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Universidade Federal de Minas Gerais
Efeitos da Ativina A, Inibina A e folistatina sobre
células endometriais em um modelo de adesão e
invasão peritoneal in vitro
Márcia Cristina França Ferreira
Belo Horizonte
2007
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Márcia Cristina França Ferreira
Efeitos da Ativina A, Inibina A e folistatina sobre
células endometriais em um modelo de adesão e
invasão peritoneal in vitro
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação
do Departamento de Fisiologia e Biofísica da
Universidade Federal de Minas Gerais para
obtenção do Título de Doutor em Ciências.
Orientador: Prof. Dr. Fernando Marcos dos Reis
Co-orientadores: Prof. Robert S. Schenken, MD
Prof. Craig A. Witz, MD
Belo Horizonte
Instituto de Ciências Biológicas da UFMG
2007
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Aos meus pais e irmãos, presença e amor incondicional
sempre. “You’re my everything...”
Às mulheres, que possam ter suas dores amenizadas,
sem que se perca a magia de seus enigmas...
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos que contribuíram para a realização deste trabalho:
Ao meu orientador, Professor Fernando Marcos dos Reis, por acreditar
em mim e aceitar orientar este trabalho, pelos inúmeros ensinamentos, pela
sabedoria, paciência e dedicação. Por ser sempre para mim um exemplo a ser
seguido.
Aos Professores Craig A. Witz e Robert S. Schenken, por me receberem e
co-orientarem em San Antonio e por todo o suporte e disposição nesta jornada.
Ao Dr. Nameer Kirma, pelas discussões e orientações fundamentais.
Ao Dr. Richard S. Lucidi e a Peter Binkley, por me ensinarem o cotidiano
do trabalho no laboratório de cultura celular.
A Anitha Nair e Luciano Hammes, dois grandes colaboradores que
caminharam e sofreram comigo durante os experimentos. Verdadeiros
presentes que este trabalho me trouxe: amigos que estarão sempre em minhas
lembranças.
A Juliana Carneiro, Virgínia Pereira e Helen Del Puerto, pela solicitude e
por dividirem comigo sua experiência.
Ao Dr. Wylie Vale, pelos anticorpos que tão gentilmente nos cedeu.
Aos Professores Adelina, Cândido e Umeko, pela acolhida no laboratório e
por todos os ensinamentos.
Ao Dr. Rajeshwar R. Tekmal, por me abrir as portas de seu laboratório
para a realização de partes dos experimentos.
À Professora e amiga Márcia Mendonça, pelas inúmeras colaborações e
pelas discussões sempre tão produndas e embasadas. Aos amigos Juliana
Barra, Daniela Bouissou e Eric, pelo suporte em momentos difíceis.
Aos amigos do Laboratório de Endocrinologia e Metabolismo, em especial
a Cláudio, Laura, Renato, Daniel, Luciana, Janine, André, Patrícia, Kinulpe e
Samuel.
Aos amigos do Laboratório de Reprodução Humana, pelo estímulo na
busca do conhecimento científico e pela amizade.
Ao Enrico, grande amigo, pelo incentivo e apoio constantes.
A Philip Pauerstein, Joe England, Jaspreet Shidu, Alisson Kischner, Ya
Guang e Hareesh Nair, pela ajuda e pelo bom humor de sempre.
A Lynda Barnett, Javette Sheppard-Dukes, April McClease, Noemi
Ortiguerra, que sempre me atenderam tão bem no Departamento e se tornaram
amigas.
Aos amigos Fabiano Nery, Serap, Benício, Daniela, Renato Natalino,
Sheila, Terri Binkley, Mark Lane, Jani Jensen, Alex Märtins, Renata Prado e
“aos brasileiros de San Antonio”.
Aos meus pais, Cornélio e Geralda, base sólida, origem de ensinamentos
para toda a vida.
Aos meus irmãos, Marisa, Bráulio e Breno, que me ensinaram a apreciar
a diversidade.
Ao Professor Aroldo Camargos, impulso na direção do academicismo e da
ciência, por me ensinar que a gratidão é a maior virtude que uma pessoa pode
possuir.
Creio ter aprendido... Sou grata à vida, com todas as suas vicissitudes,
por me trazer até aqui hoje.
“Como se o insólito da invenção fosse a única coisa que
importasse, testemunho do poder infinito dos mágicos...
Vocês podem alterar o cenário à vontade, em todo o lugar
é sempre a mesma coisa: tudo vai bem enquanto se
discutem os objetos. Mas a coisa começa a ficar
complicada se o intrometido começa a percorrer o
caminho que vai dos obejtos produzidos ao sonho dos
produtores.”
Rubem Alves
“Não era à toa que ela entendia os que buscavam seu
caminho. Como buscava arduamente o seu! E como
hoje buscava com sofreguidão e aspereza o seu
melhor modo de ser, o seu atalho, já que não
ousava mais falar em caminho.”
Clarice Lispector
Trabalho realizado no Laboratório de Cultura Celular da Divisão de
Endocrinologia Reprodutiva e Infertilidade do Departamento de Ginecologia e
Obstetrícia da Universidade do Texas em San Antonio e no Laboratório de
Endocrinologia e Metabolismo do Departamento de Fisiologia e Biofísica da
Universidade Federal de Minas Gerais.
Apoio financeiro: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico (CNPq), Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
Superior (CAPES).
Pág.
ÍNDICE GERAL i
ÍNDICE DE FIGURAS iv
ÍNDICE DE TABELAS v
LISTA DE ABREVIATURAS vi
RESUMO viii
ABSTRACT x
INTRODUÇÃO 1
1. Ativinas, Inibinas e Folistatinas 2
Ativina A 4
Proteínas ligadoras de ativina 8
Inibinas 10
2. Endometriose 12
Conceito, manifestações e epidemiologia 12
Histórico e teorias 13
Mecanismos etiopatogênicos 16
3. Ativina A, endométrio e endometriose 24
OBJETIVOS 29
MATERIAIS E MÉTODOS 31
1. Cultura de células 32
Cultura de células mesoteliais 32
Cultura de células endometriais 33
2. Tratamentos 36
Ativina A 36
Antagonistas: Folistatina e Inibina A 36
3. Ensaios 38
Preparo das células endometriais 38
Ensaio de invasão 38
Ensaio de adesão 43
Ensaio de proliferação 45
4. Imunocitoquímica 46
5. PCR em tempo real 48
6. Análise estatística 50
RESULTADOS 51
1. Efeitos da ativina A na taxa de invasão de células
endometriais no modelo de peritôneo 52
2. Efeitos da ativina A nas taxas de adesão de células
endometriais às células mesoteliais 55
3. Efeitos da ativina A nas taxas de proliferação de células
endometriais 56
4. Efeitos da ativina A na expressão de caderina E e
caderina N em células endometriais 57
5. Demonstração dos receptores de ativina nas células
endometriais 60
DISCUSSÃO 61
CONCLUSÃO 75
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 77
ÍNDICE DE FIGURAS
N˚ Pág.
1
Representação esquemática de inibinas e ativinas [extraída de
Ethier JF and Findlay JK, Reproduction (2001), 121: 667-675].
3
2
Representação da cascata intracelular de sinalização da ativina
[extraída de Ethier JF and Findlay JK, Reproduction (2001),
121: 667-675]
7
3
Representação do mecanismo de ação da folistatina e da
inibina no antagonismo da ativina [extraída de Ethier JF and
Findlay JK, Reproduction (2001), 121: 667-675]
11
4
Preparação dos modelos de invasão e adesão. Incubação das
placas de 24 poços e 96 poços com células mesoteliais.
40
5
Diagrama usado para fotografar câmaras de invasão na
quantificação do ensaio
41
6
Processo de contagem das células no ensaio de invasão I
42
7
Processo de contagem das células no ensaio de invasão II
43
8
Gráficos mostrando as taxas de invasão de células
endometriais epiteliais e estromais através do modelo de
peritôneo
54
9
Gráficos representando taxas de adesão de células
endometriais epiteliais e estromais à monocamada de células
mesoteliais
55
10
Gráficos mostrando leituras de absorbância proporcionais às
taxas proliferação de células endometriais epiteliais e estromais
56
11
Gráficos de amplificação do PCR em tempo real
58
12
Gráficos representando a expressão de RNAm de caderinas E e
N por células endometriais epiteliais e estromais
59
13
Fotomicrografia mostrando localização imunocitoquímica dos
receptores de ativina em células endometriais
60
ÍNDICE DE TABELAS
N˚ Pág.
1
Conjuntos de oligonucleotídeos usados no PCR em tempo real
49
LISTA DE ABREVIATURAS
ActRI (A ou B) – Receptor de Ativina Tipo I (A ou B)
ActRII (A ou B) – Receptor de Ativina Tipo II (A ou B)
ALK – do ingles, activin receptor-like kinase
BAMBI – do ingles, BMP and Activin Membrane-Bound Inhibitor
BMP – do inglês, Bone Morphogenetic Protein
CA 125 – do inglês, Cancer Antigen 125, marcador tumoral
CD 44 – do inglês, Cluster of Differentiation 44, molécula de adesão
cDNA – DNA complementar
CDS – Solução de Dissociação Celular
CMFDA – Diacetato de 5 clorometilfluoresceína
CO
2
– Dióxido de carbono
C-Smads – do inglês, Common-Smads
csFCS – do inglês, heat inactivated charcoal stripped Fetal Calf Serum
DAB – 3,3'-diaminobenzidina
DMEM – Dulbecco’s Modified Eagle Medium
DMEM/F-12 – Meio composto de partes iguais dos meios DMEM e F-12
DMSO – Dimetil Sulfóxido
DNA – Ácido Desoxirribonucléico
DNAse – Desoxirribonuclease
D-PBS – Tampão fosfato de Dulbecco, sem cálcio ou magnésio
EGF – Fator de Crescimento Epitelial
FAST – do inglês, Forkhead Activin Signalling Transducer
FLRG – do inglês, Follilstatin Related Gene
FS-288 – folistatina, forma curta
FS-303 – folistatina, forma intermediária
FS-315 – folistatina, forma longa
FSH – Hormônio Folículo Estimulante
GnRH – Hormônio Liberador de Gonadotrofinas
HEPES – ácido 4-(2-hidroxietil)-1-piperazinetanosulfônico
IL – Interleucina
INhBP/p20 – Proteína ligadora de inibina/p120
I-Smads – do inglês, Inhibitory-Smads
JPEG – do inglês, Joint Photographic Experts Group
LP9 – linhagem de células mesoteliais peritoneais
LPS – Lipopolissacáride
MEM – Minimal Essential Medium α-modification
MMP – Matriz-metaloproteinase
MTT – Brometo de 3-(4,5-dimetiltiazol-2-il)-2,5-difeniltetrazólio
NK – Natural killer
PCR – Reação em cadeia da polimerase
PRA – Receptor tipo A da progesterona
PRB – Receptor tipo B da progesterona
RGB – do inglês, Red-Blue-Green
RNA – Ácido ribonucléico
mRNA – Ácido ribonucléico mensageiro
R-Smads – do inglês, Receptor-Smads
SBF – Soro bovino fetal
SPARC – do inglês, Secreted Protein Acidic and Rich in Cystein
TGF β – Fator de crescimento e transformação beta
TIMP – Inibidor tecidual de metaloproteinase
TNF-α – Fator de necrose tumoral alfa
RESUMO
Objetivo: Este estudo visa investigar se ativina A tem efeito na adesão e
invasão de células endometriais em um modelo de peritônio in vitro.
Métodos: Células endometriais estromais e epiteliais em cultura foram
tratadas com ativina A (concentrações de 6.25 a 50 ng/ml) e com ativina A 25
ng/ml isolada em associação com inibina A ou folistatina. As células foram
marcadas com fluorescência verde e colocadas sobre uma monocamada de
células mesoteliais LP-9 num ensaio de invasão em Matrigel®. A expressão de
moléculas de adesão, caderinas E e N, foi avaliada por Real Time PCR.
Resultados: Ativina A (25 ng/ml) promoveu um aumento na invasão de
células endometriais através do modelo de peritôneo (211 ± 36 percento do
controle, p<0.05), e este efeito foi parcialmente revertido por seus antagonistas
naturais inibina A e folistatina. Ativina A não teve nenhum efeito na adesão das
células endometriais às células mesoteliais ou na proliferação in vitro das
células endometriais. Além disto, ativina A promoveu a diminuição da
expressão do mRNA da caderina E em células epiteliais em cultura (p<0.05).
Conclusão: Ativina A aumenta invasão de células endometriais
epiteliais e estromais através do modelo de peritôneo humano, e este efeito pode
ser, ao menos em parte, relacionado à down-regulation da expressão de
caderina E nas células endometriais epiteliais. Estes achados sugerem que
ativina A é capaz de facilitar o processo pelo qual células endometriais invadem
o peritôneo para formar os implantes endometrióticos.
Palavras-Chave: Ativina, inibina, folistatina, endometriose, endométrio,
peritôneo, caderinas.
ABSTRACT
Objective: The aim of this study was to investigate whether activin A
has an effect in the attachment and invasion of endometrial cells in a modeled
peritoneum in vitro.
Methods: Cultured endometrial stromal and epithelial cells were treated
with activin A (concentration range 6.25 to 50 ng/ml) and with activin A 25
ng/ml alone or associated to inhibin A or follistatin. Cells were labeled
fluorescent green and added to a monolayer of confluent LP-9 mesothelial cells
in a Matrigel® invasion assay. The expression of cell adhesion proteins N-
cadherin and E-cadherin was evaluated by Real Time PCR.
Results: Activin A (25 ng/ml) promoted an increase in invasion of the
endometrial cells through the modeled peritoneum (211 ± 36 percent of control
levels, p<0.05), and this effect was partially reversed by its natural antagonists
inhibin A and follistatin. Activin A had no effect in the attachment of the
endometrial cells to the mesothelial cells or in the in vitro proliferation of
endometrial cells. In addition, activin A induced a decreased mRNA expression
of E-cadherin in cultured endometrial epithelial cells ( p<0.05).
Conclusion: Activin A increases invasion of endometrial epithelial cells
and endometrial stromal cells into modeled human peritoneum, and this effect
may be at least in part related to down-regulation of E-cadherin expression in
endometrial epithelial cells. These findings suggest that activin A is able to
facilitate the process by which endometrial cells invade the peritoneum to form
endometriotic implants.
Key-words: Activin, inibin, follistatin, endometriosis, endometrium,
peritoneum, cadherins.
1. INTRODUÇÃO
1. ATIVINAS, INIBINAS E FOLISTATINAS
A descoberta, há cerca de 70 anos, da inibina como um supressor da
secreção hipofisária de hormônio folículo-estimulante (FSH) e as tentativas de
purificação da molécula levaram ao isolamento de frações capazes de estimular
a produção de FSH por células da hipófise e à identificação da ativina como um
homodímero de subunidades β da inbina. Subseqüentemente, identificou-se o
receptor de ativina e foi também isolada a folistatina, que provou ser um
neutralizador da ativina, através de ligação de alta afinidade com a mesma. Os
avanços na pesquisa destas moléculas mostraram que elas são produzidas e
secretadas conjuntamente numa variedade de tecidos. Este fato tem atraído a
atenção para as ações autócrinas e parácrinas de ativina, inibina e folistatina,
mais do que seus papéis como reguladores endócrinos (Buster, 2003).
As ativinas e inibinas são membros da superfamília do Transforming
Growth Factor-β (TGF-β), assim como o hormônio antimülleriano e as Bone
Morphogenetic Proteins (BMPs) (Chen et al., 2006). Inibinas e ativinas são
glicoproteínas diméricas resultantes de combinações distintas de subunidades
α (18 kDa) e β (14 kDa). Existem 02 tipos de subunidade β (βA e βB) e uma
subunidade α que, combinados, formam 02 tipos de inibina e 03 tipos de
ativina. As inibinas A e B são formadas pela união entre uma cadeia α a cadeia
β correspondente. Já as ativinas A, AB e B são formadas por diferentes
combinações de 2 cadeias β, respectivamente, βA + βA, βA + βB, e βB + βB
(Ethier e Findlay, 2001).
Recentemente, foi descrita a existência de outras três subunidades β de
ativina: βC, clonada de DNA humano, βD, clonada em Xenopus laevis e βE,
clonada em DNA de ratos. Entretanto, a atividade biológica destas moléculas
ainda está para ser determinada. A descoberta destas subunidades nos dá a
possibilidade de existirem 5 homodímeros e 10 heterodímeros de ativina (Fig 1).
Em seres humanos, a subunidade βD ainda não foi demonstrada, mas os
dímeros ativina C, ativina E, ativina AC, ativina AE e ativina BC são descritos.
Se estes dímeros são funcionais é um ponto obscuro, assim como seus
possíveis papéis, entretanto, a subunidade βC parece atenuar as funções da
ativina A, formando o dímero AC e subseqüentemente evitando a formação de
formas biologicamente ativas de ativina (Chen et al., 2006; Fang et al., 1996;
Oda et al., 1995; Schmitt et al., 1996).
Figura 1 – Representação esquemática de inibinas e ativinas. Os peptídeos sintetizados como
precursores são processados, produzindo as porções C-terminais maduras. A associação de
subunidades α e β produz inibinas e de duas subunidades β produz as ativinas [extraída de
Ethier JF and Findlay JK, Reproduction (2001), 121: 667-675].
1.1 Ativinas
Além de sua ação endócrina estimuladora da produção de
gonadotrofinas, as ativinas têm sido relacionadas à neoangiogênese, ao controle
de tônus vascular, neuroproteção, secreção hormonal, diferenciação e
crescimento celular e modulação imunológica, sendo presentemente
considerada um fator de crescimento/citocina, atuando também como
mediador autócrino e parácrino.
A ativina A, assim como a folistatina, parece estar intimamente ligadas à
proliferação de células endoteliais e à regulação da angiogênese (Kozian et al.,
1997). O endotélio endometrial produz subunidades βA e βB, receptores de
ativina e folistatina. Nestas células, a ativina A age como inibidor autócrino e
parácrino da angiogênese, ao contrário da folistatina, que está presente em
maiores proporções durante a proliferação e migração de células endoteliais.
Estudos mostram que ativina tem efeitos importantes no processo de
cicatrização cutânea, levando a uma aceleração do mesmo e resultando em
espessamento da epiderme e maior área cicatricial em ratos. Além disto, ativina
parece diminuir o dano isquêmico cerebral e aumentar a sobrevivência de
neurônios mesencefálicos e hipocampais, atuando como agente neuroprotetor
(Sulyok et al., 2004).
A ativina A tem sido ainda associada com processos inflamatórios,
incluindo artrite reumatóide, doença inflamatória intestinal e processos
inflamatórios e regenerativos cíclicos do endométrio. Entretanto, seu papel
exato nas respostas inflamatórias ainda é desconhecido, pois têm sido
descobertas ações pró e anti-inflamatórias.
Estudos demonstraram que a expressão de mRNA da ativina A é
estimulada por mediadores pró-inflamatórios, como interleucina-1 (IL-1), fator
de necrose tumoral-α (TNF-α), γ-interferon e lipopolissacáride (LPS). Em
resposta a estímulo com LPS em modelo experimental de inflamação aguda, a
ativina é secretada juntamente com proteínas de fase aguda, como TNF-α e
interleucina-6 (IL-6). Ações anti-inflamatórias foram propostas, tendo em vista
a capacidade da ativina A de antagonizar as ações biológicas da IL-6 (Jones et
al., 2004; Phillips et al., 2001).
Este complexo milieu de ações na resposta inflamatória está ainda longe
de ser universalmente esclarecido; entretanto, pode-se afirmar que as ações
modulatórias sobre a produção de citocinas pró- e anti-inflamatórias
dependem, em grande parte, do tipo celular envolvido (Jones et al., 2004;
Phillips et al., 2001).
No sistema reprodutor feminino, a ativina exerce funções marcantes no
controle da secreção hormonal, atuando nos gonadotropos hipofisários e
promovendo a secreção de FSH induzida pelo hormônio liberador de
gonadotrofinas (GnRH) (Bilezikjian et al., 2004). A ativina B se constitui num
produto primordialmente hipofisário, com ações autócrinas e parácrinas,
enquanto a ativina A é produzida pelo ovário, pelo endométrio, pela placenta,
pelo tecido mamário e pela hipófise (Ethier e Findlay, 2001; Luisi et al., 2001).
No endométrio humano, a produção de ativina A varia em função do
ciclo menstrual, com quantidades crescentes durante a fase folicular, atingindo
um platô na fase secretora (Florio et al., 2003; Jones et al., 2000; Jones et al.,
2002a; Jones et al., 2002c).
O mecanismo clássico de ação celular da ativina envolve a ligação a
receptores transmembrana, que desencadeiam uma cascata de fosforilação
proteica intracelular. Existem dois tipos de receptores de ativina: Activin
Receptor Type II (ActRII) e Activin Receptor Type I (ActRI). A ligação da ativina se
faz com o ActRII, acontecimento que recruta o ActRI e promove sua ativação. O
ActRI ativado fosforila uma molécula de transdução da família Smad (Smad 2
ou Smad 3), que então interage com a Smad 4 e este complexo se transloca
para o núcleo, onde promove expressão gênica. O complexo ativado de Smads
pode se ligar ao DNA diretamente ou requerer um co-fator, como por exemplo o
FAST (Forkhead Activin Signalling Transducer), para promover a transcrição
gênica (Attisano et al., 2001; Attisano e Tuen Lee-Hoeflich, 2001; Chen et al.,
2006).
A família Smad é um conjunto de moléculas responsáveis pela
sinalização intracelular da ativina e de outros membros da família do TGF-β.
Existem três classes dessas moléculas de transdução: as Receptor Smads (R-
Smads), que são as proteínas ativadas pela subunidade RI do receptor, as
Common Smads (C-Smads), mediadores comuns que formam um complexo
heteromérico com as R-Smads e translocam para o núcleo para ativar respostas
gênicas específicas, e as Inhibitory Smads (I-Smads), que são potentes
inibidores do sinal da ativina. As R-Smads envolvidas na sinalização da ativina
são as Smads 2 e 3; a C-Smad é a Smad 4 e as I-Smads são as de número 6 e 7.
BMPs e outras moléculas da família do TGF-β sinalizam preferencialmente via
diferentes Smads (Attisano et al., 2001; Attisano e Tuen Lee-Hoeflich, 2001).
Já foram identificados dois subtipos de receptores tipo II (ActRIIA e
ActRIIB) e dois subtipos de receptores tipo I (ActRIA ou ALK2 – activin receptor-
like kinase 2 – e ActRIB ou ALK4). Entretanto, o ActRIA parece ser um receptor
intimamente relacionado às BMPs e ao hormônio antimülleriano, indicando que
o ActRIB é o principal receptor tipo I envolvido no mecanismo de ação da
ativina (Ethier e Findlay, 2001; Harrison et al., 2004).
Figura 2 – Representação da cascata intracelular de sinalização da ativina [extraída de Ethier
JF and Findlay JK, Reproduction (2001), 121: 667-675].
1.2 Proteínas ligadoras de ativina
Várias proteínas ligadoras de ativina, que apresentam papéis
importantes na regulação da sua sinalização, já foram identificadas, com ações
extracelulares ou intracelulares. Embora apresentem funções semelhantes, os
padrões de expressão e as ações apresentam diferenças potencialmente
significativas.
1.2.1 Folistatina
A folistatina é uma glicoproteína produzida juntamente com a ativina.
No endométrio, é produzida nas células epiteliais glandulares e nas células
estromais decidualizadas. Além de sua ação endócrina de inibição da síntese e
secreção de FSH e da resposta do FSH ao GnRH, a folistatina tem o importante
papel de antagonizar as ações promovidas pela ativina. A folistatina é o
principal regulador da bioatividade da ativina, ligando-se a ela com alta
afinidade e impedindo sua interação com o ActRII (Fig. 3).
Existem 3 isoformas de folistatina: FS-315 e FS-288, geradas por
diferenças no processamento pós-transcricional (splicing variants), e FS-303,
gerada por clivagem proteolítica a partir da FS-315 (de Winter et al., 1996). A
forma longa, FS-315, por não se ligar aos proteoglicanos de membrana, é a
principal forma circulante; a forma curta FS-288, que se liga aos proteoglicanos
das membranas celulares, parece ter um importante papel no clareamento do
excesso de ativina, por internalização e degradação do complexo folistatina-
ativina (Chen et al., 2006; Ethier e Findlay, 2001; Jones et al., 2002b). A FS-
303 é a principal forma encontrada no líquido folicular (de Winter et al., 1996).
Parece haver uma diferença significativa na ligação da folistatina com as
isoformas de ativina, uma vez que a afinidade da folistatina pela ativina A é
cerca de 10 vezes maior que sua afinidade pela ativina B (Chen et al., 2006), de
forma que a folistatina é particularmente importante no antagonismo da ativina
A.
1.2.2 Gene relacionado à folistatina (Follistatin-related gene,
FLRG)
Moléculas semelhantes à folistatina têm sido descritas, como o
Follistatin-Related Gene, FLRG (também chamado de follistatin like-3) e a SPARC
(secreted protein acidic and rich in cysteine, também conhecida como
osteonectina). Entretanto, o FLRG é a que apresenta maior homologia e
semelhança funcional com a folistatina (Schneyer et al., 2001; Wang et al.,
2003). Embora o FLRG se ligue à ativina da mesma forma que a folistatina, tem
padrão de expressão distinto, sendo abundante na placenta, nos testículos, na
pele e nos tecidos cardiovasculares, enquanto a expressão de folistatina é maior
na hipófise e nos ovários. No endométrio, a produção de FLRG parece ser
coordenada pelos esteróides sexuais, havendo um estímulo à sua produção por
células estromais sob efeito de estradiol e progesterona, enquanto, durante a
fase proliferativa, o FLRG é observado somente em células endometriais
epiteliais (Wang et al., 2003).
1.3 Inibinas
Além de atuar na hipófise, inibindo a secreção de FSH, e desta forma
participando do controle hormonal do ciclo menstrual, a inibina é um
antagonista de ativina em muitos outros tecidos. Uma vez que nenhum receptor
de inibina foi identificado até o momento, sua ação parece ser decorrente de
interação com o ActRII. De fato, a inibina é capaz de ligar-se ao receptor tipo II
da ativina, sem, entretanto, disparar a cascata de eventos intracelulares que
resultam no efeito final da ativina (Welt et al., 2002) (Fig. 3). No entanto, o
modelo de inibição competitiva não explica satisfatoriamente a ação da inibina,
porque sua afinidade pelo ActRII é muito baixa, se comparada àquela da ativina
(Gray et al., 2001).
A descoberta de proteínas ligadoras de inibina, inicialmente estudadas
como potenciais receptores, tornou possível o entendimento do mecanismo pelo
qual a inibina é capaz de antagonizar as ações da ativina: a proteína ligadora de
inibina (INhBP/p120 – Inhibin binding protein/p120, que se liga à inibina B) e o
betaglicano (que se liga à inibina A) parecem aumentar a afinidade da inibina
pelo ActRII, possibilitando o mecanismo de inibição competitiva. O betaglicano,
anteriormente chamado de receptor tipo III do TGFβ, é produzido nas mesmas
células endometriais que produzem os receptores de ativina/inibina e as
subunidades da inibina. Sua produção aumenta consideravelmente na decídua
da gravidez inicial (Bernard et al., 2001; Gray et al., 2001).
O betaglicano age como um co-receptor e, através de ligação de alta
afinidade com a inibina, forma um complexo inativo com o receptor tipo II da
ativina (ActRII ou ActRIIB). Assim, o receptor fica seqüestrado nesse complexo e
impedido de se ligar à ativina (Fig. 3) (Bernard et al., 2001; Gray et al., 2001).
Figura 3 – Representação do mecanismo de ação da folistatina e da inibina no antagonismo da
ativina [extraída de Ethier JF and Findlay JK, Reproduction (2001), 121: 667-675].
2. ENDOMETRIOSE
2.1 Conceito, manifestações e epidemiologia
A endometriose é uma doença caracterizada pela presença de implantes
ectópicos de glândulas endometriais e/ou estroma. É uma moléstia com
potencial de complicações graves e repercussões importantes, além de se
configurar num desafio aos médicos e pesquisadores.
Sua manifestação clínica é geralmente progressiva. Estima-se que entre
3 e 10% das mulheres férteis em idade reprodutiva e cerca de 20 a 40% das
mulheres inférteis tenham endometriose. As duas principais manifestações da
endometriose são a dor pélvica e a infertilidade (Murphy, 2002; Speroff e Fritz,
2005; Speroff et al., 1999).
A dor geralmente é referida como dismenorréia e dispareunia, de caráter
progressivo e com início após alguns anos de ciclos e coitos livres de dor.
Embora algumas mulheres com endometriose sejam assintomáticas, a dor pode
ser difusa ou localizada e pode ainda advir do envolvimento retal, vesical ou
ureteral. Entretanto, a correlação entre a intensidade da dor e o grau de
acometimento pélvico e/ou estadiamento da doença é pobre (ASRM, 2006b). O
tratamento cirúrgico pode levar à melhora dos sintomas, mas as taxas de
recorrência aumentam com o tempo após a cirurgia, chegando a atingir cerca
de 40% com cinco anos (ASRM, 2006b).
Mulheres portadoras de endometriose tendem a apresentar taxas de
fecundidade mais baixas que as da população geral. Este comprometimento da
fertilidade, óbvio nos casos em que há aderências e alterações estruturais da
pelve, pode ocorrer mesmo nos casos de endometriose mínima. Acredita-se que
a endometriose esteja envolvida na etiologia da infertilidade por afetar a função
tubária, a qualidade dos gametas e a receptividade endometrial. De fato, o
diagnóstico de endometriose à laparoscopia é muito mais freqüente em
pacientes inférteis que em pacientes férteis (ASRM, 2006a; Speroff e Fritz,
2005; Speroff et al., 1999).
As controvérsias acerca das classificações e do estadiamento da doença
são grandes, devido à heterogeneidade da morfologia e à localização das lesões,
aliadas à diversidade de manifestações clínicas (Brosens e Brosens, 2000b). Os
estudos tendem a considerar endometriose pélvica, ovariana e do septo
retovaginal como entidades diferentes (Nisolle e Donnez, 1997). Recentemente,
uma classificação baseada no padrão histológico das lesões foi proposta,
apresentando correlação com a localização das lesões, a presença de
sintomatologia dolorosa e o prognóstico reprodutivo (Abrao et al., 2003).
2.2 Histórico e teorias
As lesões peritoneais que hoje reconhecemos como endometriose foram
primeiramente descritas no século XVIII. Diversos pesquisadores, como
Rokitansky em 1860, Russel, von Herff, Cullen, Meyer e Jong, deram
importantes contribuições na descrição das lesões pélvicas que continham
elementos glandulares semelhantes à mucosa do útero. Os trabalhos destes e
de outros autores deram origem a uma série de teorias para explicar a
patogênese da endometriose: a metaplasia celômica, a persistência de células
embrionárias, a disseminação hematogênica e linfática e o transplante de tecido
endometrial. Embora nenhuma teoria isoladamente possa explicar todos os
casos de lesões endometrióticas nas diferentes localizações (Brosens e Brosens,
2000a; Gazvani e Templeton, 2002), atualmente acredita-se que mecanismos
propostos por cada uma delas possam estar envolvidos no surgimento dos
diferentes tipos de lesão encontrados na clínica.
A metaplasia celômica foi a primeira teoria proposta para a patogênese
da endometriose. O epitélio celômico, que origina as células dos ductos de
Müller e também os epitélios pleural e peritoneal, poderia, sob ação de um fator
indutor de metaplasia, originar focos de endometriose. Esta teoria é capaz de
explicar a ocorrência de endometriose em quase todos os sítios distantes e os
raros casos em mulheres sem útero e homens, porém, falta-lhe confirmação
científica (Gazvani e Templeton, 2002).
Remanescentes de células embrionárias também foram propostos como
causadores de endometriose, com base na idéia de que, em áreas adjacentes
aos ductos de Müller, duplicações rudimentares do sistema mülleriano podem
existir, sendo capazes de originar endométrio funcionante. Entretanto, estes
remanescentes celulares incidentais não foram identificados na pelve ou no
tórax, tornando esta teoria improvável (Gazvani e Templeton, 2002; Murphy,
2002).
A disseminação de células endometriais por via linfática ou
hematogênica é, há longo tempo, considerada plausível e é capaz de explicar a
existência de focos extra-pélvicos e mesmo ovarianos (Gazvani e Templeton,
2002; Speroff e Fritz, 2005; Speroff et al., 1999).
A teoria do transplante de tecido endometrial foi proposta por Sampson
em 1927, que introduziu o termo endometriose e propôs o fluxo retrógrado de
tecido endometrial pelas trompas de Falópio, para dentro da cavidade
abdominal, como fator causal inicial da doença (Brosens e Brosens, 2000a;
Gazvani e Templeton, 2002; Sampson, 1927).
A teoria do transplante de tecido endometrial prevalece como a hipótese
mais aceita para explicar a etiopatogenia da endometriose pélvica, suportada
por vários estudos que, além de confirmar com a laparoscopia a existência de
fluxo menstrual retrógrado através das fímbrias em quase todas as mulheres,
fornecem outras evidências favoráveis a este modelo (Brosens e Brosens,
2000a; Gazvani e Templeton, 2002; Speroff e Fritz, 2005; Speroff et al., 1999).
2.3 Mecanismos etiopatogênicos
Entretanto, surge a seguinte questão: por que, então, apenas 3 a 10 %
das mulheres têm endometriose, e não a maioria, visto que o fluxo de sangue
pelas trompas no período menstrual é encontrado em cerca de 90% das
mulheres? Várias explicações são propostas. Primeiramente, a quantidade de
células endometriais que refluem para a cavidade peritoneal parece ser maior
em pacientes com endometriose, conceito originado dos estudos com mulheres
com obstrução ao fluxo menstrual, que têm incidência aumentada de
endometriose (Brosens e Brosens, 2000a; Gazvani e Templeton, 2002; Murphy,
2002; Speroff e Fritz, 2005; Speroff et al., 1999).
Fatores menstruais têm sido implicados também na patogênese da doença
(ciclos curtos, fluxo aumentado, nuliparidade), além do que a ciclicidade hormonal
parece ter papel fundamental, porquanto é de conhecimento geral que a endometriose
é rara após a menopausa e que a gravidez tem efeito benéfico em pacientes portadoras
de endometriose (Gazvani e Templeton, 2002).
Alterações na produção e na ação dos esteróides sexuais têm grande
importância na fisiopatologia da endometriose, doença conhecidamente
dependente de estrogênio. Contudo, recentemente, os estudos apontam
também alterações na resposta endometrial à progesterona, na síntese e no
metabolismo do estrogênio. Já foi descrita uma diminuição da expressão de
receptores tipo B da progesterona (PRB), com predomínio do tipo A (PRA) no
endométrio de mulheres com endometriose. Esta forma truncada do receptor de
progesterona é, na verdade, um repressor do PRB, que é um ativador dos
genes-alvo da progesterona (Attia et al., 2000). Tal alteração na expressão dos
receptores de progesterona seria a base da resistência à ação desse hormônio
no endométrio de mulheres com endometriose (Osteen et al., 2005).
Além disto, células endometrióticas e o endométrio de mulheres com
endometriose expressam aromatase, enzima envolvida na síntese de estradiol
(Dheenadayalu et al., 2002). Outros estudos mostraram uma expressão
reduzida da 17-hidroxiesteróide desidrogenase tipo 2, no tecido endometriótico,
enzima responsável pela conversão do estradiol em estrona (Zeitoun et al.,
1998). Este achado, contudo, não foi confirmado por estudo posterior, que
encontrou, na verdade, aumento da expressão desta enzima no tecido
endometriótico obtido de lesões peritoneais e de endometriomas (Carneiro et al.,
2007). Embora haja ainda alguma controvérsia nos mecanismos moleculares,
estas alterações seriam suficientes para gerar um ambiente altamente
estrogênico, e a deficiência de receptores de progesterona ocasionaria uma
resistência à ação deste hormônio no endométrio de pacientes com a doença,
configurando assim alterações hormonais locais importantes na manutenção
dos implantes (Giudice e Kao, 2004).
Há ainda, possivelmente, fatores genéticos envolvidos na patogenia da
endometriose, haja vista a alta concordância descrita em gêmeas monozigóticas
e a prevalência de endometriose, 6 a 7 vezes mais alta em parentes de primeiro
grau de mulheres afetadas que na população geral (Speroff e Fritz, 2005).
Mediadores inflamatórios também contribuem, senão na patogênese, na
fisiopatologia da doença. Há evidências claras de que a função imunológica de
pacientes com endometriose difere da de mulheres sadias.
Estudos têm mostrado alterações na resposta humoral por alterações
nos linfócitos B e na produção de citocinas. Elevações nas concentrações
peritoneais de interleucinas como IL-1, IL-2, IL-6, IL-8 e fator de necrose
tumoral-α (TNF-α ) têm sido relatadas em pacientes com endometriose e
sugeridas como potencialmente envolvidas na fisiopatologia da doença (Oral et
al., 1996). Elevações nas concentrações peritoneais de TNF-α e séricas de IL-6
são bem documentadas e estas citocinas foram propostas como possíveis
marcadores com aplicação diagnóstica, uma vez que o marcador convencional,
CA125, um antígeno expresso por células endometriais, apresenta problemas
com sensibilidade e especificidade (Bedaiwy e Falcone, 2004; Bedaiwy et al.,
2002). Quanto à resposta celular, há uma diminuição da citotoxicidade
mediada por linfócitos T, incluindo diminuição da atividade de células natural
killer (NK) no líquido peritoneal de mulheres com endometriose (Gazvani e
Templeton, 2002; Oral et al., 1996).
Nesta complexa rede de influências hormonais, genéticas e
imunológicas, diversos fatores de crescimento, citocinas e moléculas de adesão
celular têm sido exaustivamente estudados, abrindo enorme campo de pesquisa
sobre a doença e realçando o importante papel dos mecanismos de
comunicação celular. O estudo dos diversos mediadores possivelmente
envolvidos na gênese e na fisiopatologia da endometriose pode ser uma
importante ferramenta para o desenvolvimento de novas estratégias de
tratamento e prevenção da formação de novas lesões, levando a importantes
repercussões na clínica ginecológica.
De acordo com o mecanismo proposto na teoria de Sampson, para que
se estabeleça uma lesão endometriótica a partir das células descamadas do
endométrio menstrual, estas devem apresentar capacidade de adesão, migração
e invasão. Uma vez implantadas no peritônio, proliferação e vascularização
tornam-se pontos cruciais para a sobrevivência do implante endometriótico.
Diferenças na capacidade de adesão, invasão e sobrevivência das células
endometriais podem ser determinantes da presença ou não da doença (Giudice
e Kao, 2004; Sampson, 1927).
Estudos publicados nas últimas duas décadas têm procurado esclarecer
os mecanismos moleculares envolvidos na interação endométrio-peritônio, ou
seja, nos processos de adesão e invasão do peritônio pelo foco endometriótico.
Inicialmente, os trabalhos mostravam que o endométrio menstrual era
capaz de aderir ao âmnio, utilizado como substituto do peritônio, somente em
locais em que o mesotélio estava ausente ou danificado (Groothuis et al., 1998).
A idéia da necessidade de uma solução de continuidade no mesotélio peritoneal
para que as células endometriais pudessem aderir foi contestada pela
comprovação da adesão de células endometriais estromais e epitelais ao
mesotélio íntegro (Witz et al., 1999; Witz et al., 2001).
Estudos subseqüentes mostraram então que, num período de 18 a 24
horas, já se podia observar a invasão transmesotelial das células estromais e
epiteliais em explantes de peritônio e culturas de células mesoteliais in vitro
(Witz et al., 2003; Witz et al., 2002c).
Moléculas de adesão presentes na superfície das células endometriais e
mesoteliais vêm, então, sendo estudadas nos fenômenos de adesão e invasão,
utilizando modelos de peritônio in vitro (Lucidi et al., 2005a; Lucidi et al.,
2005b; Witz et al., 2002a; Witz et al., 2003; Witz et al., 2002c; Witz et al., 1999;
Witz et al., 2001). Uma dessas moléculas é o CD44, ligante do ácido
hialurônico, presente na superfície do mesotélio peritoneal, que mostrou
participar no processo de adesão das células endometriais, pois o tratamento
do mesotélio com hialuronidase diminuiu significativamente a taxa de adesão
das células endometriais (Dechaud et al., 2001). Diferentemente, as integrinas
α
2
β
1
α
3
β
1
, que se pensou estarem envolvidas no fenômeno de adesão, quando
neutralizadas por anticorpos específicos, não provocaram nenhum decréscimo
na taxa de adesão (Witz et al., 2002b; Witz et al., 1998; Witz et al., 2000).
Além dessas, as caderinas, moléculas de adesão dependentes de cálcio,
responsáveis por ligação homofílica, têm sido estudadas em doenças
envolvendo adesão, migração e invasão, como cânceres e endometriose. Trata-
se de uma família de proteínas distintas, cujo domínio intracelular liga-se às
cateninas, que estabelecem a conexão entre as caderinas e o citoesqueleto, e
que estão também envolvidas na regulação transcricional.
As caderinas E e N são os membros mais bem caracterizados do
subgrupo denominado de caderinas clássicas. A caderina E é uma glicoproteína
de 120 kDa, encontrada em células epiteliais. Já a caderina N é uma proteína
de 135 kDa, expressa em tecidos de origem neuroectodérmica e mesodérmica
(Peralta Soler et al., 1997). Entretanto, estudos posteriores observaram a
presença destas caderinas em outros tecidos e tipos celulares. De fato, ambas
as glicoproteínas são expressas no endométrio humano normal: caderina E,
durante todo o ciclo, e caderina N, principalmente na fase proliferativa (Poncelet
et al., 2002; Tsuchiya et al., 2006).
Evidências recentes apontam para a perda da expressão de caderina E
(epitelial) como responsável parcialmente pelas capacidades de invasão e
metástases, fenômenos comuns na progressão de cânceres, fato que a levou a
ser considerada um gene supressor de tumor (Leblanc et al., 2001).
Além disso, uma “troca” de caderina E para caderina N tem sido
observada em alguns carcinomas. Acredita-se que a caderina N pode conferir
um comportamento invasivo à célula e prover interações com os componentes
endotelial e estromal (Witz, 2005; Yoshinaga et al., 2004).
Há relatos também de diminuição da expressão de ambas as caderinas
E e N no adenocarcinoma endometrial (Leblanc et al., 2001). A menor expressão
de caderina E nestes carcinomas está relacionada a maior invasão miometrial e
mortalidade pelo câncer aumentada (Mell et al., 2004).
Acredita-se que células endometrióticas e cancerosas compartilhem
mecanismos moleculares de invasão e metástases, envolvendo a expressão de
caderinas (Starzinski-Powitz et al., 1999). De fato, vários estudos têm
investigado o papel das caderinas na endometriose, sendo que proporções
aumentadas de células positivas para caderina N foram encontradas em
endometriomas, em comparação com carcinoma ovariano, e proporções maiores
de células negativas para caderina E, em comparação com cistadenomas
ovarianos (Darai et al., 1998).
A expressão de caderina E no tecido endometriótico é menor, se
comparada ao endométrio eutópico (Poncelet et al., 2002). Os estudos sugerem
haver uma gradação decrescente na expressão de caderina E entre endométrio
de mulheres sem endometriose, endométrio eutópico de pacientes com
endometriose e tecido de lesão endometriótica (Scotti et al., 2000).
Contraditoriamente, porém, outros pesquisadores encontraram
expressão semelhante de caderinas E e N em endometriomas e endométrio
eutópico de pacientes com endometriose (Chen et al., 2002).
Ainda corroborando a importância dos fenômenos de invasão e
remodelação tecidual na gênese da lesão endometriótica, as metaloproteinases
(MMPs) também têm sido alvo de vários estudos. Sua função primordial, a
digestão das proteínas da matriz extracelular, é parte imprescindível do
processo de formação do implante.
Estas enzimas, presentes no endométrio normal, vêm sendo
encontradas em níveis aumentados na endometriose. De fato, a MMP-9 é
expressa em níveis elevados no tecido endometrial eutópico de mulheres com
endometriose, assim como a relação desta com seu principal inibidor, TIMP-1
(tissue inhibitor of metalloproteinase-1), a relação MMP-9/TIMP-1, denotando
aumento da atividade desta enzima (Collette et al., 2006). Outro estudo
mostrou expressão aumentada de mRNA de MMP-9 no implante
endometriótico, comparado ao endométrio eutópico, juntamente com
diminuição da expressão de TIMP-3 (Chung et al., 2001). Além disto, um estudo
em mulheres com endometriomas mostrou que a concentração sérica de MMP-
9 diminuiu após cirurgia para remoção do endometrioma (Abdallah et al.,
2006).
Outros estudos mostram que células endometriais de pacientes com
endometriose apresentam menor sensibilidade à progesterona, não exibindo
diminuição significativa da expressão de MMP-3 e MMP-7, como acontece em
células endometriais de mulheres sem endometriose (Bruner-Tran et al., 2006).
A inibição da atividade de metaloproteinases parece diminuir a formação de
lesões endometrióticas em modelos experimentais (Bruner-Tran et al., 2006;
Nap et al., 2004).
Durante o ciclo menstrual, a expressão das MMPs pelo endométrio é
regulada pelos esteróides ovarianos, envolvendo também mediadores
parácrinos como TGF-β e citocinas. Sua atividade é inibida pela progesterona
durante a fase secretora. A resistência à ação da progesterona no endométrio
de mulheres com endometriose pode, de fato, ter importância crucial na
expressão destas enzimas, promovendo a formação dos implantes
endometrióticos (Osteen et al., 2005).
3. ATIVINA A, ENDOMÉTRIO E ENDOMETRIOSE
Ativina A é produzida tanto pelo endométrio normal quanto pelas
células das lesões endometrióticas. No endométrio, ativina tem sido implicada
no fenômeno da decidualização e tem expressão variável ao longo do ciclo
(Florio et al., 2003; Jones et al., 2006b; Jones et al., 2000; Jones et al., 2002a;
Mylonas et al., 2004; Otani et al., 1998).
As subunidades α, βA e βB foram detectadas através de
imunohistoquímica, principalmente nas células epiteliais glandulares e de
superfície durante a fase proliferativa. Na fase secretora tardia e no primeiro
trimestre da gravidez, a expressão das três subunidades torna-se marcante nas
células endometriais estromais e mantém-se nas células epiteliais, à exceção da
subunidade α, que sofre um decréscimo importante com a decidualização,
chegando a uma expressão quase nula no primeiro trimestre da gravidez. A
maior expressão do mRNA da subunidade βA favorece a produção de dímeros
de ativina A na fase secretora (Jones et al., 2000; Petraglia et al., 1998).
Os achados relativos à produção de ativina e inibina pelo endométrio da
fase secretora e do primeiro trimestre da gravidez são consistentes com aqueles
verificados em pacientes usando contracepção com progestagênios isolados
(implantes subdérmicos e sistema intra-uterino liberador de levonorgestrel).
Isto, somado às modificações quantitativas e qualitativas na expressão
endometrial das subunidades da inibina que se seguem à elevação da
progesterona na fase secretora, implica um presumível papel regulatório da
progesterona. Aparentemente, a progesterona estimula a produção de ativina A
nas células endometriais e esta, por uma ação parácrina, promove a
decidualização de células estromais vizinhas (Jones et al., 2000). De fato, a
adição de ativina A a células estromais in vitro tratadas com estrógeno e
progesterona estimula o fenômeno de decidualização, provocando um aumento
na produção de prolactina no meio de cultura e as alterações morfológicas
características. A adição de folistatina ao meio de cultura reverte o efeito da
ativina na produção de prolactina (Jones et al., 2002a).
Além de promover a decidualização, a ativina A parece ter outras
funções importantes na implantação e invasão da decídua pelo trofoblasto. A
ativina A promove a diferenciação das células do citotrofoblasto, tornando-as
mais invasivas, com aumento da produção de marcadores de diferenciação e
invasividade, como integrina α5β1, fibronectina e MMP-2 (Caniggia et al.,
1997).
A ativina A, produzida essencialmente pelas células endometriais
epiteliais e estromais decidualizadas, estimula também a produção in vitro de
MMPs 2 e 3 pelas células endometriais estromais e das MMPs 2, 3, 7, 9 e MMP-
2 ativa pelas células epiteliais, efeitos revertidos pela adição de inibina A (Jones
et al., 2006a). Estas enzimas participam não só de processos fisiológicos de
remodelação endometrial (decidualização, implantação, menstruação e
reestruturação cíclica do endométrio), mas são também implicadas em
processos de invasão, como ocorre em neoplasias e metástases. Seu
envolvimento na endometriose se relaciona ao potencial de invasão do peritônio
pelas células endometriais, após a adesão inicial ao mesotélio peritoneal.
O estímulo à produção de MMPs pode ser um dos mecanismos pelos
quais a ativina vem sendo implicada em doenças como câncer e endometriose.
De fato, as concentrações séricas de ativina A estão aumentadas no
adenocarcinoma endometrial e no câncer cervical, e decrescem logo após a
cirurgia para retirada do tumor (Petraglia et al., 1998). Da mesma forma, a
expressão da subunidade βA mostrou-se aumentada à imunohistoquímica em
amostras de adenocarcinoma endometrial comparadas a amostras de
endométrio normal (Otani et al., 2001).
Em outros tumores, a ativina A também tem sido relacionada a
comportamento invasivo. A ativina A promove aumento na expressão de
caderina N em linhagens celulares de câncer de esôfago. A expressão desta
molécula nos tumores mostrou-se relacionada à invasão em profundidade e a
um pior prognóstico para os pacientes portadores deste tipo de câncer
(Yoshinaga et al., 2004; Yoshinaga et al., 2003).
Altas concentrações de ativina A, inibina A e inibina B foram
encontradas no líquido peritoneal em pacientes inférteis com endometriose. Nas
pacientes com endometriose, a concentração peritoneal destas substâncias foi
semelhante à encontrada em mulheres sem a doença, sendo, entretanto, muito
superior à concentração sanguínea. Verificou-se que tanto o peritônio das
mulheres saudáveis quanto as células endometrióticas extraídas de focos
pélvicos nas mulheres acometidas expressaram mRNA específico para
subunidade α, βA e βB de inibina/ativina e para os receptores tipo II da ativina,
ActRIIA e ActRIIB (Florio et al., 1998).
Evidências apontam para a existência de produção local de inibina A e
ativina A em pacientes com endometriose ovariana, pois concentrações das
subunidades α e βA nas lesões endometrióticas são superiores às
concentrações peritoneais e cinco vezes maiores que as sangüíneas. A presença
das subunidades α e βA nas células epiteliais e estromais dos cistos
endometrióticos e dos focos ileais de endometriose foi demonstrada por meio de
imunohistoquímica. Interessantemente, as células estromais de cistos
endometrióticos expressaram menores quantidades da subunidade βA que as
células estromais endometriais em fase proliferativa (Reis et al., 2001).
Outros estudos encontraram maior expressão da subunidade βA em
células glandulares do endométrio de mulheres com endometriose graus I e II,
em relação ao mesmo tipo celular do endométrio de mulheres sem
endometriose. Já nas células estromais e leucócitos endometriais, a expressão
de βB se mostrou maior nas mulheres acometidas do que mulheres saudáveis.
Além disso, em cultura, as células endometrióticas, endometriais epiteliais e
estromais provenientes de mulheres com endometriose produzem mais ativina
A que as mesmas células provenientes de mulheres sem a doença (Rombauts
et al., 2006).
Além disto, estudos recentes mostram uma desregulação na expressão
de antagonistas de ativina nas lesões endometrióticas, com aumento da
expressão de folistatina e diminuição de FLRG, reforçando o envolvimento deste
sistema na fisiopatologia da endometriose (Torres et al., 2007).
Desse modo, sendo produzida no endométrio e nas lesões
endometrióticas, encontrando em células mesoteliais e endometriais receptores
prontos a desencadear a cascata de eventos intracelulares, e estando implicada
na expressão de moléculas envolvidas em processos de adesão e invasão
celular, nossa hipótese é que ativina teria efeito promotor na gênese da lesão
endometriótica.
O estudo do envolvimento do sistema ativina-inibina-folistatina na
fisiopatologia da endometriose pode resultar, no futuro, não só em um melhor
entendimento dos mecanismos de estabelecimento da doença, como também
em potenciais avanços no seu diagnóstico e tratamento.
2. OBJETIVOS
1. OBJETIVO GERAL
O objetivo geral deste estudo é avaliar o papel da ativina A na
patogênese da lesão endometriótica através de modelos in vitro, estudando seus
efeitos nos fenômenos de adesão e invasão peritoneal pelas células
endometriais.
2. OBEJTIVOS ESPECÍFICOS
• Avaliar os efeitos da ativina A na taxa de invasão
transmesotelial de células endometriais num modelo in vitro;
• Verificar se ativina A é capaz de promover aumento na taxa
de adesão de células endometriais às células mesoteliais peritoneais;
• Verificar se ativina A é capaz de promover aumento na taxa
de proliferação de células endometriais;
• Comprovar se a inibina A e a folistatina são capazes de,
separadamente, antagonizar os efeitos da ativina A;
• Avaliar a expressão dos receptores de ativina (ActRIIB,
ActRIA) nas células mesoteliais e endometriais, através de
imunocitoquímica;
• Verificar se o tratamento das células endometriais com
ativina A, isoladamente ou em combinação com inibina A ou folistatina,
promove alteração na expressão celular do mRNA para caderinas E e N.
3. MATERIAIS E
MÉTODOS
1. CULTURA DE CÉLULAS
1.1 Cultura de Células Mesoteliais
Células mesoteliais estabelecidas LP9, obtidas do National Institutes of
Health Aging Cell Repository (Coriell Institute for Medical Research, Camden,
NJ, USA), foram cultivadas em meio composto de MCDB 131/ Medium 199
(Sigma) suplementado com fator de crescimento epitelial (EGF, 20 ng/ml;
Invitrogen, Carlsbad, CA, USA), L-glutamina 2mM (Gibco, Grand Island, NJ,
USA), hidrocortisona 400 ng/ml, antibiótico/antimicótico 1% (Gibco), tampão
HEPES [ácido 4-(2-hidroxietil)-1-piperazinetanosulfônico] (Mediatech) e soro
bovino fetal (SBF) 10%. Amostras eram congeladas para estoque e repicadas
sucessivamente até a 10ª passagem no laboratório, após a aquisição do banco
de células (P=n+10). Estudos conduzidos anteriormente no laboratório
mostraram que a monocamada de LP9s se constitui num bom substituto para o
explante de peritônio (Lucidi et al., 2005a).
Quando a monocamada se tornava confluente, as células eram
repicadas e plaqueadas em placa de 96 poços tratada para cultura de tecidos
(BD Falcon, BD Biosciences, San Jose, CA, USA), numa contagem inicial de
3.500 células por poço, onde eram incubadas a 37° C por 3 a 4 dias até a
confluência. Essas placas eram posteriormente usadas no ensaio de adesão.
Para o ensaio de invasão, as LP9s eram plaqueadas em câmaras de
invasão com poros de 8.0 μm cobertas por Growth Factor-Reduced Matrigel (BD
Bio Coat, BD Biosciences, San Jose, CA, USA) numa concentração de 20.000
células por câmara, em 500 μL. As câmaras de invasão eram colocadas então
em uma placa de 24 poços e continham, no seu interior, a suspensão celular e,
no seu lado externo (interior dos poços), 500 μL de meio de cultura para células
mesoteliais. Assim eram incubadas por 48 horas a 37°C, para atingirem
confluência.
1.2 Cultura de Células Endometriais
Células endometriais epiteliais e estromais foram obtidas do banco de
células do laboratório de cultura celular do Departamento de Ginecologia e
Obstetrícia da Medical School of the University of Texas Health Science Center at
San Antonio. Essas células eram congeladas após a primeira ou segunda
passagem para uso posterior em experimentos, sendo todas derivadas de
biópsias endometriais (n= 15) realizadas em fase proliferativa do ciclo
menstrual de pacientes não portadoras de endometriose em investigação para
infertilidade, ou durante cirurgias para prolapso uterino ou miomatose.
Pacientes que haviam feito uso de tratamento hormonal nos 3 meses anteriores
à coleta do endométrio eram excluídas do estudo.
As alíquotas celulares mantidas em nitrogênio líquido em 1 ml de meio
de cultura com dimetilsulfóxido (DMSO) 10%, eram descongeladas e
plaqueadas em frascos de 75 cm
2
, com 10 ml do respectivo meio de cultura. O
meio era trocado após incubação overnight e, daí em diante, as células eram
cultivadas até atingirem confluência, tendo o meio trocado a cada 2 ou 3 dias.
Ao atingirem a confluência, as células eram repicadas e plaqueadas em vários
frascos de 25 cm
2
, para os diversos tratamentos, e deixadas crescerem até
atingirem o estado de subconfluência.
O processamento inicial das biópsias foi realizado como descrito a
seguir:
Endométrio em fase proliferativa foi obtido imediatamente após
histerectomia ou por biópsia aspirativa com Pipelle (Unimar Inc., Prodimed,
Neuilly-en-Thelle, France), durante cirurgias para condições benignas em
mulheres sem endometriose. O endométrio era transportado ao laboratório em
Dulbecco’s Modified Eagle’s Medium (DMEM, Sigma, St. Louis, MO) acrescido de
SBF 10% (HyClone, Logan, UT).
O endométrio foi inicialmente seccionado em pequenos fragmentos com
o auxílio de uma lâmina de bisturi. Em seguida, realizou-se digestão enzimática
com colagenase tipo 1 a 0,1% (Worthington Biomedical, Freehold, NJ) e DNAase
0,5% (Sigma). As células endometriais epiteliais eram assim separadas das
células estromais por sedimentação pela gravidade. O sobrenadante rico em
células estromais era colocado em frascos de cultura e deixado por 20 minutos,
para que ocorresse a aderência das células. As células estromais aderentes
eram cultivadas em monocamadas em frascos com DMEM/F-12 (1:1) (GIBCO,
Invitrogen, CA, USA) contendo antibióticos/antimicóticos, insulina (Sigma) e
SBF 10%.
O pellet rico em células epiteliais era ressuspendido e mantido em
frascos por 20 minutos. O sobrenadante não-aderente rico em células epiteliais
era recuperado e colocado em um novo recipiente. As células endometriais
epiteliais eram então cultivadas como monocamadas em Minimum Essential
Medium (MEM, JRH Biosciences, Lenexa, KS) contendo
antibiótico/antimicótico, 10 μg/ml de insulina, 0,3μg/ml de D-glicose (Sigma)
e SBF 10%.
Após a segunda passagem, uma amostra das células epiteliais e
estromais foi colocada em câmaras de microscopia. A pureza das culturas foi
demonstrada morfologicamente pela coloração de hematoxilina-eosina e
imunohistoquimicamente por incubação com anticorpos monoclonais para
citoqueratina humana (Oncogene Science, Uniondale, NY, USA), vimentina
(Oncogene Science), CD45 (The Binding Site, San Diego, CA, USA) e fator de
Von Willebrand (Dako, Carpinteria, CA, USA). Usando estas técnicas, estudos
prévios têm mostrado pureza superior a 97% para células endometriais
epiteliais e estromais (Irwin et al., 1989; Witz et al., 2002b).
2. TRATAMENTOS
24 horas antes dos ensaios, o meio de cultura das células endometriais
era trocado por meio composto por DMEM/F-12 e heat inactivated charcoal
stripped fetal calf serum (csFCS, Trace Biosciences) a 10%, no grupo controle.
Para os demais grupos, este meio era suplementado com ativina A, inibina A ou
folistatina, conforme descrito a seguir.
2.1 Ativina A
As células endometriais estromais (n= 6 culturas) e epiteliais (n=5
culturas) foram incubadas, acrescidas ou não de ativina A (Recombinant
Human Activin A, 338-AC-005, R&D Systems, MN, USA) em concentrações
crescentes de 6,25 ng/ml até 50 ng/ml, por 24 horas. Em seguida, os ensaios
eram realizados como descrito anteriormente, persistindo o tratamento durante
cada ensaio. A dose na qual verificamos maior intensidade de efeito foi então
utilizada na etapa seguinte: comparação dos efeitos da ativina A isoladamente e
em associação com seus antagonistas, inibina A e folistatina.
2.2 Antagonistas: Folistatina e da Inibina A
Nesta etapa, culturas de células endometriais epiteliais (n=10) e
estromais (n=8) foram tratadas com ativina A isoladamente e associada aos
antagonistas.
Para avaliar se inibina A e folistatina eram capazes de antagonizar os
efeitos da ativina, essas substâncias foram adicionadas às células
endometriais, juntamente com ativina A a 25 ng/ml.
Foi usada folistatina-300 (Peso Molecular = 31kDa), uma forma
recombinante truncada da FS-315, em que faltam os 15 aminoácidos carboxi-
terminais (Recombinant Human Follistatin 669-FO-025 R&D Systems, MN,
USA) na concentração de 250 ng/ml e inibina A (DSL-R05140 Diagnostic
Systems Laboratories, TX, USA) na concentração de 50 ng/ml.
A concentração de inibina A utilizada corresponde a uma concentração
supramolar em relação à concentração de ativina A (1,56 nM x 0,96 nM,
respectivamente). Da mesma forma, a concentração de folistatina usada
corresponde, grosseiramente a cerca de 8 vezes a concentração molar inicial de
ativina. Apesar do aparente excesso, tal relação folistatina / ativina encontra
respaldo na literatura (Jones et al., 2002a).
3. ENSAIOS
O estudo das taxas de adesão e invasão de células endometrais a
modelos de peritônio in vitro foi realizado através de ensaios previamente
descritos (Lucidi et al., 2005a; Nair et al., 2006).
3.1 Preparo das Células Endometriais
Ao atingirem o estágio de subconfluência, as células eram incubadas
por 24 horas com o tratamento apropriado.
A seguir, as células estromais e epiteliais eram coletadas usando
solução de dissociação celular não-enzimática (CDS, Sigma) e lavadas com seu
respectivo meio completo. O volume total obtido era dividido em alíquotas,
conforme os ensaios a serem realizados (adesão, invasão e proliferação, e ainda
amostras para extração de mRNA para reação em cadeia da polimerase (PCR) e
confecção de lâminas de cytospin). As células de cada alíquota recebiam, a
seguir, tratamento adequado a cada ensaio.
3.2 Ensaio de Invasão
A alíquota das células endometriais destinada ao ensaio de invasão era
incubada em uma solução 20 μM de Cell Tracker ™ Green CMFDA (Invitrogen,
Carlsbad, CA, USA) em D-PBS por 20 minutos a 37°C. A seguir, os tubos eram
centrifugados e o sobrenadante aspirado. As células eram ressuspendidas em
DMEM/F-12 acrescido de csFCS 10% e incubadas novamente por 30 minutos a
37°C. Logo após, as células eram contadas em câmara de Neubauer e o volume
final da suspensão celular era ajustado com meio de cultura até que se
obtivesse a concentração final de 50.000 células/ml.
Então, 500 μL de suspensão eram adicionados à câmara de invasão
contendo uma monocamada confluente de células mesoteliais, após retirada do
meio de células mesoteliais de dentro e fora das câmaras. O lado externo da
câmara (fundo de cada um dos poços da placa de 24 poços) era preenchido com
500 μL do meio de cultura adequado a cada condição em teste.
As placas eram incubadas por 24 horas, para que ocorresse invasão, e
após esse intervalo, as células que não haviam invadido (no lado interno das
câmaras de invasão) eram removidas com auxílio de 3 swabs de algodão. Para
fixação, mergulhavam-se as câmaras de invasão em formaldeído 3%, a 4°C por
no mínimo 2 horas.
Subseqüentemente, as membranas eram retiradas do formaldeído e
mergulhadas em solução 1:1000 de Hoescht® blue dye (Molecular Probes,
Invitrogen, OR, USA) em D-PBS e fotografadas em microscópio de fluorescência
Nikon DXM 1200F com câmera digital, utilizando o software Nikon ACT1 versão
2.63 com objetiva de 20 vezes (Nikon; Melville, NY).
Figura 4 – Preparação dos modelos de invasão e adesão. Incubação da placa de 24 poços usada
no ensaio de invasão. Ao fundo, placa de 96 poços com células mesoteliais em incubação,
sendo preparadas para o ensaio de adesão.
As imagens foram gravadas em modo de cor RGB (Red-Blue-Green),
formato JPEG (Joint Photographic Experts Group) em arquivos pequenos (1.028
x 1.024 pixels). A exposição era calculada de forma a oferecer a menor
coloração de fundo possível, distinguindo-se as células, e era mantida para todo
o experimento.
Obtinham-se 8 fotos de cada câmara de invasão, seguindo o diagrama
representado na figura 5.
Figura 5 – Diagrama usado para fotografar câmaras de invasão na quantificação do ensaio
Eram obtidas sempre 2 fotos para cada campo, uma com o filtro para
verde (Celltracker™ Green CMFDA) e outra com o filtro para o azul (Hoescht®
blue dye). As fotos eram posteriormente sobrepostas com o uso do software
Adobe Photoshop® e tinham sua curva de intensidade de cor ajustada para
permitir melhor contraste, possibilitando a contagem. As células eram
marcadas manualmente e, a seguir, as marcas eram contadas pelo programa
Corel Draw 10® .
D
C
A
B
Figura 6 – Processo de contagem das células no ensaio de invasão - I: A e B) fotos obtidas com
o microscópio Nikon DXM1200F, com filtros para verde (A) e azul (B); C) resultado da
superposição das fotos com Adobe Photoshop, após correção do background; D) marcação
manual das células a serem contadas
Figura 7 – Processo de contagem das células no ensaio de invasão – II: A) Resultado da
conversão em preto e branco com o Adobe Photoshop; B) Conversão em Bitmap e contagem dos
8 campos de cada câmara de invasão com Corel Draw
3.3 Ensaio de Adesão às Células Mesoteliais
O pellet de células endometriais estromais (n=5 culturas) ou epiteliais
(n=7 culturas) era ressuspendido em Dulbecco’s Phosphate Buffer Saline (D-
PBS) sem cálcio ou magnésio (GIBCO, Invitrogen, Carlsbad, CA, USA) contendo
calceína fluorescente, 5 μM (Calcein-AM, Molecular Probes
TM
Invitrogen,
Carlsbad, CA, USA) e incubado por 20 minutos a 37°. Posteriormente, os tubos
eram centrifugados novamente e, removido o sobrenadante, o pellet era
ressuspendido em DMEM/F-12 (GIBCO, Invitrogen, CA, USA) acrescido de
csFCS 10%, contendo 1% de antibiótico/antimicótico. As células eram contadas
A
B
em câmara de Neubauer e a quantidade de meio ajustada para que se atingisse
a concentração de 200.000 células/mL. Em seguida, 100 μL eram colocados
em cada um dos 96 poços da placa confluente de LP9s, após descarte do meio
que se encontrava em cada poço.
Como controles positivos do experimento, células das linhagens EM42,
derivada de células endometriais epiteliais que sofreram imortalização
espontaneamente, e SKOV-3, derivadas de carcinoma ovariano, eram
submetidas ao mesmo processo de marcação e contagem e adicionadas ao
ensaio, em replicatas.
Após a adição das células endometriais estromais e epiteliais às células
mesoteliais confluentes, as placas eram cultivadas a 37°C por uma hora, em atmosfera
a 5% de CO
2
.
Em seqüência, uma leitura da fluorescência total de cada poço era
obtida, usando-se um leitor de fluorescência (Fluoroskan Ascent, Thermo
Scientific, FL, USA) com filtros para absorção e emissão de 485 nm and 538
nm, respectivamente. A leitura obtida era diretamente proporcional ao número
de células em cada poço (Lucidi et al., 2005a).
A seguir, o meio nos poços era desprezado e a placa mergulhada e
invertida em num banho de D-PBS a 37°C e colocada no agitador orbital
(Barnstead/Thermolyne, Dubuque, IA, USA), calibrado para 20.000 rpm, por
20 minutos, numa atmosfera com 5% de CO
2
. Durante esse período, as células
não aderentes eram precipitadas pela gravidade, indo da placa para o fundo do
recipiente contendo o banho. A solução de lavagem era então cuidadosamente
desprezada e cada poço era preenchido com DMEM/F-12, para nova leitura. A
porcentagem de células aderidas era calculada como sendo a razão entre a
segunda e a primeira leituras obtida para cada poço.
Estudos prévios mostram um coeficiente de variabilidade intra-ensaio de
menos que 7%.
3.4 Ensaio de Proliferação
Células endometriais epiteliais (n=8 culturas) ou estromais (n=7
culturas) eram colocadas em uma placa de 96 poços, numa contagem de
20.000 células por poço, e tratadas por 24 horas. A seguir, a solução de MTT
[brometo de 3-(4, 5 dimetiltiazol-2-yl)-2,5-difeniltetrazólio] era adicionada aos
poços, na dose recomendada pelo fabricante (ATCC, Manassas, VA USA). O
MTT era então convertido a formazan, composto arroxeado que se precipita na
célula. O formazan era, solubilizado pela adição de detergentes ao ensaio,
conferia a cada um dos poços tonalidade arroxeada, de intensidade variada. A
quantificação era feita através de espectrofotometria.
4. IMUNOCITOQUÍMICA
Para imunocitoquímica, células endometriais epiteliais e estromais
foram cultivadas em chamberslides e fixadas em acetona fria. Além disto,
amostras das células endometriais foram centrifugadas em Cytospin sobre
lâminas de vidro, deixadas secar ao ar. Posteriormente, as lâminas foram
cobertas com fina camada de parafina e mantidas a 4º C até o processamento
por imunocitoquímica.
Inicialmente, as lâminas foram colocadas em estufa a 60° C por 5
minutos, para remoção da cobertura de parafina. A seguir, foram mergulhadas
em 2 banhos de xilol e a hidratação foi obtida com banhos de concentrações
decrescentes de álcool etílico (de absoluto a 75%), de 5 miuntos cada,
terminando com banho de 1 minuto em água destilada. O bloqueio da
peroxidase endógena foi feito com peróxido de hidrogênio 0,3% por 10 minutos.
Em seguida, era feito o bloqueio da biotina endógena com kit comercialmente
disponível, conforme instruções do fabricante (DAKO Biotin Blocking System,
DAKO Corporation, Carpinteria, CA, USA).
Seguiu-se o bloqueio de ligações inespecíficas com soro eqüino (1:30).
Utilizando o Kit Vectastain Elite Universal (Vector Laboratories, Burlingame CA,
EUA), obtivemos a coloração pela técnica da avidina-biotina-peroxidase. Os
anticorpos para ActRIIA e ActRIB (gentilmente fornecidos pelo Dr. W. Vale, Salk
Institute, EUA) foram aplicados em condições previamente padronizadas
(incubação overnight, a 4°C), em diluições de 1:50 e 1:25, respectivamente,
seguidos pelo anticorpo biotinilado e pelo complexo avidina-biotina-peroxidase.
Como cromógeno, utilizamos 3,3'-diaminobenzidina (DAB - Sigma Chem. CO,
St Louis, MO, USA).
A coloração obtida foi classificada como ausente (0), fraca (+), moderada
(++) ou forte (+++), conforme a intensidade.
5. ANÁLISE DA EXPRESSÃO GÊNICA DE CADERINAS E E N POR
PCR EM TEMPO REAL
Células endometriais epiteliais (n=7 culturas) e estromais (n=6 culturas)
foram centrifugadas e imediatamente misturadas com tampão de lise (Ambion,
Austin TX), contendo tiocianato de guanidina, que lisa membranas celulares e
rapidamente inativa ribonucleases. Posteriormente, o RNA foi extraído destas
amostras, utilizando o kit RNAqueous® - Micro (Ambion, Austin, TX), no qual o
lisato é misturado com etanol e aplicado a filtros de sílica que se ligam
seletivamente ao RNA. O mRNA foi quantificado por espectroscopia a 260 e 280
nm e armazenado a -80ºC, para posterior transcrição reversa.
Para a transcrição reversa, foi utilizado o kit Clontech Sprint PowerScript
Single Shots (Clontech Laboratories, Mountain View, CA). O cDNA foi então
congelado a -80ºC, até o momento da amplificação. Os oligonucleotídeos
iniciadores para caderinas E e N e para a proteína ribossomal S26 foram
desenhados de forma a evitar a amplificação de contaminantes genômicos
(intron-spanning) e encontram-se listados na Tabela 1.
O PCR em tempo real foi conduzido no Abi-Prism 7700 Sequence
Detection System, usando o corante fluorescente SYBR Green (Applied
Biosystems, Foster City, CA, USA). Todas as amostras foram testadas em
duplicatas em placas de 96 poços apropriadas para PCR (Applied Biosystems).
O volume final foi 25 μL, sendo 2 μL de cDNA, 2 μL do iniciador senso, 2 μL do
iniciador anti-senso (ambos na concentração de 10 μg/ml), 2 μL de água
super-filtrada e 17 μL de SYBR Green Master Mix. Os parâmetros de PCR foram
um ciclo a 50
o
C por 2 minutos, 1 ciclo a 95
o
C por 10 minuntos, 40 ciclos a
95
o
C por 30 segundos e 60
o
C por 1 minuto.
Tabela 01 – Conjuntos de oligonucleotídeos iniciadores usados no PCR em tempo real
Seqüência (5’ to 3’) Produtos
(pares de bases)
Código de acesso
no GenBank
Caderina N
senso
anti-senso
accagcctccaactggtatc
gcatgtgccctcaaatgaaac
109
NM001792
Caderina E
senso
anti-senso
ttctgctgctcttgctgtttc
agtcaaagtcctggtcctctt
135
NM004360
RPS26
senso
anti-senso
tgtgcttcccaagctgtatgtgaag
cgattcctgactactttgctgtgaa
75
NM001029
6. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os ensaios de adesão, invasão e proliferação foram feitos em triplicata
ou quadruplicata, enquanto o PCR em tempo real foi feito em duplicata. A
média das replicatas foi computada como um dado único (n=1). Foram
utilizadas 08 culturas de células estromais e 10 culturas células epiteliais de
pacientes diferentes.
Os dados dos ensaios de invasão, adesão e proliferação foram testados
para normalidade e homogeneidade das variâncias e não diferiram
significativamente da distribuição normal. Assim, os resultados foram
apresentados como média ± erro padrão da média (SEM) e as diferenças entre
os tratamentos foram avaliadas pelo teste t pareado com correção de
Bonferroni. P<0,05 foi considerado estatisticamente significante.
Os resultados do PCR em tempo real foram também testados para
normalidade e homogeneidade das variâncias e apresentaram distribuição
normal. As comparações foram feitas usando-se análise de variância (ANOVA)
de medidas repetidas, preservando o pareamento das amostras de cada
paciente.
4. RESULTADOS
1. EFEITOS DA ATIVINA A NA TAXA DE INVASÃO DE CÉLULAS
ENDOMETRIAIS NO MODELO DE PERITÔNIO
O modelo usado mostrou foi testado anteriormente com células
estromais e células epitelióides da linhagem EM42 (Nair et al., 2007). A
interação das células endometriais com uma monocamada confluente de
células mesoteliais se mostrou imprescindível para a ocorrência de invasão e
consistência dos resultados. Assim, um ensaio com células epiteliais e um com
células endometriais foram excluídos do presente estudo devido a um
crescimento não-uniforme das células LP9 na câmara de invasão, que resultou
na presença de pequenos agrupamentos de células mesoteliais, e não numa
monocamada confluente.
Em todos os demais experimentos, obteve-se a monocamada de células
mesoteliais uniforme e as contagens celulares nas condições controle foram
semelhantes às descritas anteriormente (Nair et al., 2007).
Ativina A promoveu um aumento na taxa de invasão de células
endometriais através do modelo de peritônio in vitro, de modo dependente da
dose, alcançando as maiores taxas de invasão como a dose de 25 ng/ml. A
contagem de células endometriais epiteliais foi, em média, 800 ±188 células por
câmara de invasão, no grupo controle, enquanto, em presença de ativina A a 25
ng/ml, a contagem foi 1600 ± 388 (211 ± 36 por cento a contagem do controle,
p<0,05, figura 8A). Para as células estromais, a contagem foi, em média 648 ±
166 para o grupo controle e 1443 ± 373 no grupo tratado com ativina A 25
ng/ml (195 ± 28 por cento a contagem do controle, p<0,05, figura 8B).
A seguir, testamos os efeitos desta dose de ativina em comparação com
esta mesma dose acrescida de Inibina A na dose de 50 ng/ml ou folistatina na
dose de 250 ng/ml. Nesta segunda série de experimentos, ativina A novamente
promoveu um aumento na taxa de invasão, tanto de células epiteliais quanto
estromais. Este efeito foi parcialmente revertido com a adição dos antagonistas,
inibina A ou folistatina, atingindo significância estatística em células epiteliais
tratadas com ativina A e folistatina (p<0,05 comparado ao grupo ativina A,
figura 8 C).
A
Control Act 6.25 Act 12.5 Act 25 Act 50
0
50
100
150
200
250
*
Invasão
(percentagem do controle)
B
Control Act 6.25 Act 12.5 Act 25 Act 50
0
50
100
150
200
250
*
Invasão
(percentagem do controle)
C
Control Act Act+Inh Act+Fst
0
50
100
150
200
250
*
#
Invasão
(percentagem do controle)
D
Control Act Act+Inh Act+Fst
0
50
100
150
200
250
*
Invasão
(percentagem do controle)
Figura 8 - Aumento percentual na taxa de invasão de células endometriais epiteliais
(A e C) e estromais (B e D). Em A e B, efeito de diferentes concentrações de ativina A (de 6,25 a
50 ng/ml) em comparação ao controle. Em C e D, efeitos de ativina A a 25 ng/ml isoladamente
(Act) ou em associação com inibina A 50 ng/ml (Act+Inh) ou folistatina 250 ng/ml (Act+Fst).
(Médias ± Erro Padrão da Média; *p<0,05 vs. Control e # p<0,05 vs. Act – Teste T com correção
de Bonferroni).
2. EFEITOS DA ATIVINA A NAS TAXAS DE ADESÃO DE CÉLULAS
ENDOMETRIAIS ÀS CÉLULAS MESOTELIAIS
Para avaliar se o efeito encontrado no ensaio de invasão era devido a
um aumento na adesão de células endometriais às mesoteliais, previamente à
invasão, foram realizados ensaios de adesão com células endometriais tratadas
com ativina e antagonistas, como descrito anteriormente. Nem ativina A
isoladamente, nem combinações de ativina A com inibina A ou folistatina
provocaram efeito significante nas taxas de adesão de células endometriais
epiteliais ou estromais à monocamada de células mesoteliais (figura 9).
A
S
KOV-
3
EM42 Control Act
A
ct+Inh
A
ct+Fs
t
0.00
0.25
0.50
0.75
Attachment (%)
B
S
KOV-
3
EM42 Control Act
A
ct+Inh
A
ct+Fs
t
0.00
0.25
0.50
0.75
Attachment (%)
Figura 9 – Efeitos da ativina A isolada (Act), ou combinada com inibina A (Act+Inh) ou
folistatina (Act+Fst) nas taxas de adesão de células endometriais (A) epiteliais e (B) estromais à
monocamada de células mesoteliais (Média ± Erro Padrão da Média). SKOV-3 e EM42:
linhagens celulares usadas como controles internos do ensaio, não tratadas.
3. EFEITOS DA ATIVINA A NAS TAXAS DE PROLIFERAÇÃO DAS
CÉLULAS ENDOMETRIAIS
Para excluir a possibilidade de uma interferência de alterações nas taxas
de proliferação das células endometriais nos resultados obtidos nos ensaios de
invasão, utilizamos ensaios de proliferação com MTT para células epiteliais e
estromais tratadas com ativina A e seus antagonistas. Nenhum efeito
significativo foi observado nas taxas de proliferação de células endometriais
epiteliais e estromais em resposta aos diferentes tratamentos (Figura 10).
A
Control Act Act+Inh Act+Fst
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
Absorvância
B
Control Act Act+Inh Act+Fst
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
Absorvância
Figura 10 – Efeitos da ativina A isolada (Act), ou combinada com inibina A (Act+Inh)
ou folistatina (Act+Fst) na proliferação de células endometriais (A) epiteliais e (B) estromais.
Absorbância (Média ± Erro Padrão da Média).
4. EFEITOS DA ATIVINA A NA EXPRESSÃO DE CADERINA E E
CADERINA N EM CÉLULAS ENDOMETRIAIS
Todas as culturas de células endometriais epiteliais expressaram
caderina E e caderina N e S26, produzindo curvas de amplificação no PCR em
tempo real como as observadas na figura 11. Células epiteliais tratadas com
ativina A mostraram uma diminuição significativa na expressão de caderina E,
em comparação com o grupo controle (p<0,05), e este efeito foi revertido pela
associação de folistatina, embora a adição de inibina A não tenha produzido
retorno da expressão de caderina E aos níveis iniciais. Os tratamentos não
apresentaram qualquer efeito significativo na expressão de caderina N em
células epiteliais (Figura 12).
Todas as culturas de células endometriais estromais expressaram
caderinas E, caderina N e S26, entretanto, os tratamentos com ativina A,
ativina A associada a inibina A e ativina A associada à folistatina não causaram
nenhum efeito significativo na expressão de mRNA das caderinas (Figura 12).
A
B
C
Figura 11 – Gráficos de amplificação do PCR em tempo real de uma amostra de células
epiteliais. A) caderina E, B) caderina N, C) S26.
Control Act Act + Inh Act + Fst
0
1
2
3
*
*
A
Fold increase mRNA
over control
Control Act Act + Inh Act + Fst
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
B
Fold increase mRNA
over control
Control Act Act + Inh Act + Fst
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
C
Fold increase mRNA
over control
Control Act Act + Inh Act + Fst
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
D
Fold increase mRNA
over control
Figura 12 – Efeitos da ativina A, inibina A e folistatina na expressão de mRNA de caderinas E
(A, C) e N (B, D) por células endometriais epiteliais (A, B) e estromais (C,D), estimuladas por
ativina A 25 ng/ml isoladamente (Act) ou em combinação com inibina A 50 ng/ml (Act + Inh) ou
Folistatina 250 ng/ml (Act+Fst) (Média ± Intervalo de Confiança).
5. DEMONSTRAÇÃO DOS RECEPTORES DE ATIVINA NAS
CULTURAS DE CÉLULAS ENDOMETRIAIS
Células epiteliais e estromais de todas as culturas coraram
positivamente para receptores ActRIIA e ActRIB (Figura 12). A intensidade da
coloração foi classificada como moderada, em média, sendo semelhante para
ambos os receptores, nas células estromais e epiteliais.
Figura 13: Localização imunocitoquímica dos receptores de ativina ActRIIA (A, D) e
ActRIB (B, E) em células endometriais epiteliais (A-C) e células endometriais estromais (D-F)
imediatamente antes da estimulação com ativina A e seus antagonistas. C, F: controles
negativos.
5. DISCUSSÃO
A patogênese e a fisiopatologia da endometriose não são completamente
compreendidas até o presente. Em relação à endometriose superficial, o fluxo
menstrual retrógrado parece ser o evento inicial, mas o que desencadeia a
doença permanece obscuro, considerando que aproximadamente 90% das
mulheres em idade reprodutiva apresentam fluxo retrógrado e apenas 3 a 10%
têm endometriose (Speroff et al., 1999).
Conforme a teoria de Sampson, seguindo o fluxo retrógrado pelas tubas
uterinas, as células endometriais no sangue menstrual escapam dos
mecanismos de defesa, aderem ao mesotélio peritoneal e então invadem o tecido
peritoneal, dando origem a uma nova lesão endometriótica. Posteriormente, a
geração de um suprimento sangüíneo adequado e a capacidade de escapar dos
mecanismos de defesa imunológicos ou a geração de respostas sub-ótimas
garantiriam a persistência das lesões (Giudice e Kao, 2004).
Entretanto, o estudo de cada uma das variáveis envolvidas nos
processos acima em mulheres acometidas ou em modelos animais é
extremamente difícil, dadas a diversidade e a simultaneidade dos eventos
fisiopatológicos envolvidos.
A criação de ensaios in vitro para avaliar e quantificar separadamente a
adesão e a invasão das células endometriais em modelos de peritônio
representou uma ferramenta importante para o estudo de citocinas e moléculas
de adesão potencialmente envolvidas nesses processos. Os primeiros modelos
utilizaram explantes de endométrio e peritônio humanos e, a seguir, foram
utilizadas células endometriais e mesoteliais humanas em cultura.
Posteriormente, a utilização da linhagem de células mesoteliais LP9 mostrou-se
adequada, com resultados reprodutíveis e semelhantes aos obtidos nos ensaios
com células mesoteliais de biópsia de peritônio, apresentando ainda a
vantagem de menor variabilidade entre os ensaios (Lucidi et al., 2005a; Witz et
al., 2002a; Witz et al., 2002c; Witz et al., 1999; Witz et al., 2001).
Outros pesquisadores têm usado âmnio como modelo de peritônio
(Groothuis et al., 1998). Entretanto, tal modelo, apesar de apresentar
semelhanças com o peritônio humano, poderia introduzir outras variáveis no
estudo, devido a características próprias da membrana amniótica. Apesar de
apresentar semelhanças com as células mesoteliais peritoneais,
morfologicamente e na expressão de moléculas de adesão, as células da
membrana amniótica derivam de um ambiente muito particular, estando
sujeitas a condições não encontradas na cavidade peritoneal.
A interação das células endometriais com as células mesoteliais no
processo de adesão e invasão peritoneal tem se mostrando de extrema
importância na patogênese da endometriose, uma vez que esta interação, por si
só é capaz de potenciar o fenômeno invasivo in vitro e estimular a expressão de
vários genes possivelmente envolvidos (Nair et al., 2007).
Apesar dos efeitos dos esteróides sexuais descritos na evolução da
endometriose, estudo conduzido com biópsias endometriais de pacientes com
ou sem endometriose, em diferentes fases do ciclo menstrual, e avaliando
histologicamente áreas de adesão e/ou invasão, não observou diferenças
significativas nos resultados conforme as fases do ciclo, a presença de
endometriose ou o estágio da mesma (Debrock et al., 2002). Isto pode ser
atribuído a uma “de-diferenciação” possivelmente sofrida pelas células
endometriais in vitro, sem adição de esteróides ao meio de cultura.
Assim, os modelos usados neste estudo para avaliar adesão e invasão de
células mesoteliais ao peritônio utilizam células endometriais epiteliais e
estromais obtidas de biópsias endometriais de pacientes sem endometriose, em
fase proliferativa, e células mesoteliais LP9. Tais ensaios, obviamente, não
representam a totalidade de células e os fatores humorais presentes no
ambiente peritoneal, que podem favorecer o aparecimento da endometriose. No
entetanto, representam poderoso instrumento para o estudo isolado de fatores
potencialmente envolvidos, facilitando sobremaneira o estudo dos fenômenos
adesivos e invasivos.
Ativina A é uma das citocinas recentemente descritas na lesão
endometriótica. O presente estudo provê evidências para a estimulação de
propriedades invasivas nas células endometriais pela ativina A. Células
endometriais epiteliais e estromais tratadas com ativina A por 24 horas foram
mais invasivas no modelo in vitro de peritônio, de modo dependente da dose,
alcançando as maiores taxas de invasão com a dose de 25 ng/ml. O aumento
nas taxas de invasão foi superior a 100%, considerando ambos os tipos
celulares (epiteliais e estromais). Além disso, inibina A e folistatina, adicionadas
às células tratadas com ativina, reverteram, ainda que parcialmente, o efeito da
ativina. Interessantemente, com a dose de ativina A de 50ng/ml, observamos
uma diminuição não significativa do efeito provocado pela dose de 25 ng/ml.
Além disto poder se dever à variabilidade inerente ao modelo, há que se
considerar a possibilidade de que esse incremento de 100% na concentração de
ativina possa ativar outras respostas celulares que determinem um fenótipo
menos invasor.
Altas doses de ativina A podem, por exemplo, ter estimulado a produção
celular de Smad 7, inibitória, e de folistatina, um mecanismo fisiológico já
descrito, que é responsável pela modulação da ação da ativina (Bilezikjian et
al., 2004). A comprovação desta hipótese poderia ser obtida através da dosagem
de folistatina no meio de cultura após as 24 horas de tratamento com as
diferentes doses de ativina A.
O antagonismo parcial dos efeitos da ativina A, observado quando as
células endometriais foram tratadas também com inibina A, na concentração de
50 ng/ml pode estar relacionado à expressão de betaglicano nestas células. Isto
porque a existência deste co-receptor é a condição que propicia que a inibina
seja um antagonista competitivo da ativina, a despeito de sua reduzida
afinidade pelo receptor tipo II. Alteração na expressão de betaglicano pelas
células endometriais em cultura poderia ser comprovada através de
imunocitoquímica.
Há ainda a possibilidade de que a ativina A tenha efeitos nas células
mesoteliais, levando a produção de citocinas que atuem nas células
endometriais promovendo assim a invasão através de uma ação parácrina. Tal
hipótese confere ao mesotélio peritoneal um papel mais ativo, ao invés de
“sofrer passivamente” a invasão pelas células endometriais. Estudos anteriores
mostraram, por exemplo que, em co-cultura com células endometriais, as
células mesoteliais exibem uma produção aumentada de CSF-1, um potencial
agente pró-invasão (dados não publicados). O estudo das células mesoteliais,
que expressam os receptores da ativina e se constituem assim em potenciais
alvos de sua ação, poderia revelar efeitos na produção de marcadores de
invasão.
Nossos resultados são concordantes com estudos prévios, em outros
tipos celulares, que verificaram que a ativina A promove aumento na invasão de
células de carcinoma ovariano através de membranas porosas cobertas com
Matrigel®, efeito antagonizado pela inibina (Steller et al., 2005). Também no
carcinoma esofageano, a maior expressão de ativina A parece estar ligada à
invasão em profundidade e a um pior prognóstico (Yoshinaga et al., 2004).
Em outros tipos de cânceres, um papel da ativina A vem sendo
proposto. Em pacientes com adenocarcinoma endometrial, a concentração
sérica de ativina A está aumentada, se comparada a mulheres de mesma faixa
etária sem carcinoma, ao passo que a remoção do tumor promove a queda dos
níveis séricos de ativina. Nos carcinomas de colo do útero, apesar de as
concentrações séricas de ativina A não diferirem significativamente dos
controles, as mesmas diminuíram após cirurgia para remoção do tumor
(Petraglia et al., 1998).
Desse modo, vem sendo estabelecida, de forma consistente, uma
associação entre ativinas e doenças envolvendo fenômenos de invasão celular.
E, na falta de um antagonismo pela inibina, a atividade aumentada de ativina A
parece favorecer a gênese de tumores. De fato, a associação entre os
desbalanços no sistema ativina-inibina e diversos cânceres já foi relatada várias
vezes, indicando que ativina A parece estar relacionada a fenômenos invasivos e
metastáticos, apesar de os mecanismos serem ainda pouco esclarecidos (Florio
et al., 2005; Otani et al., 2001; Petraglia et al., 1998).
Ensaios de adesão e proliferação foram feitos para excluir a possível
interferência de um efeito da ativina A nestes fenômenos, distorcendo os
resultados do ensaio de invasão. A ausência de qualquer efeito detectado nestes
ensaios nos habilita a afirmar que o efeito da ativina é principalmente promover
o fenômeno de invasão transmesotelial que se segue à adesão incial das células
endometriais ao mesotélio peritoneal.
Embora seja possível que a ativina A influencie a expressão e a atividade
de integrinas, dados anteriores mostram que as integrinas α2β1 e α3β1 não
têm papel relevante na adesão das células endometriais às mesoteliais (Ramos
et al., 1996; Witz et al., 2002b).
Em nosso estudo, a ativina A não promoveu efeito significativo nas taxas
de proliferação das células endometriais tratadas. A literatura mostra achados
diversos a respeito dos efeitos da ativina em proliferação celular. Estes efeitos
são Smad-dependentes e específicos para cada tipo celular estudado, sendo
ainda possivelmente influenciados por fatores locais, como as concentrações de
folistatina.
Em linhagens celulares de carcinomas ovarianos, o efeito da ativina foi
heterogêneo, com aumento da proliferação celular em algumas, diminuição em
outras e ausência de efeito em outras. Além disto, ativina A mostrou-se capaz
de estimular também comportamento de invasão na linhagem SKOV-3 (Steller
et al., 2005). Em outros tipos celulares, ativina induz apoptose e reduz
angiogênese; podendo inibir a proliferação celular e a gênese tumoral (Chen et
al., 2006). Em linhagens celulares de carcinoma endometrial que possuem
receptor de estrogênio, a ativina parece diminuir a proliferação celular, ao
contrário de linhagens não responsivas ao estrogênio, nas quais a ativina
estimula a proliferação celular (Di Simone et al., 2002), sugerindo uma
complexa modulação da proliferação.
Como dito anteriormente, a ausência de efeito da ativina nas taxas de
proliferação das células endometriais, assim como nas taxas de adesão destas
ao peritônio, nos leva a crer que ações parácrinas da ativina possam estimular
o comportamento invasivo de células endometriais, promovendo a gênese da
lesão endometriótica. A existência de um papel para ativina A na endometriose
é subsidiada pela expressão de ativina e seus receptores no endométrio sadio,
em lesões endometrióticas peritoneais e nas células mesoteliais peritoneais,
assim como no endometrioma (Florio et al., 1998; Florio et al., 2003; Jones et
al., 2000; Jones et al., 2002c; Reis et al., 2001).
Além de seu papel bem estabelecido na decidualização do endométrio
(Jones et al., 2002a), ativina tem sido também implicada na diferenciação de
outros tipos celulares, como as células do trofoblasto, estimulando a migração
destas células e a produção de fibronectina e metaloproteinases (Caniggia et al.,
1997). A expressão destas moléculas tem importante papel na diferenciação e
função do trofoblasto, cujas células devem ser dotadas de capacidade de
invadir a decídua e os vasos sangüíneos maternos, formando vasos de baixa
resistência que irão compor a placenta.
Ademais, nas células endometriais, o papel da ativina parece ir além das
modificações morfológicas da decidualização desencadeadas pela progesterona.
Estudos mostram que o tratamento com a ativina A in vitro promoveu um
aumento na produção de metaloproteinases pelas células endometriais
estromais e epiteliais (Jones et al., 2006a).
A regulação da produção de metaloproteinases pelas células
endometriais é complexa, envolvendo vários fatores, dentre os quais, a
progesterona. Os estudos mostram que a progesterona é capaz de inibir a
expressão de MMPs no endométrio. Entretanto, o endométrio de pacientes com
endometriose e o tecido endometrótico apresentam aparentemente uma
diminuição na resposta à progesterona, com capacidade de decidualização
reduzida (Klemmt et al., 2006), o que pode ser uma das razões para a maior
expressão de metaloproteinases nestes tecidos (Giudice e Kao, 2004).
Assim, os achados de que células endometriais de mulheres com
endometriose produzem mais ativina A in vitro, se comparadas a células
endometriais de mulheres sadias (Rombauts et al., 2006) e os efeitos da ativina
A na expressão endometrial de MMPs sugerem que ativina está envolvida no
aumento da expressão de MMPs na endometriose, potencialmente favorecendo
o fenômeno de invasão das células endometriais através do mesotélio
peritoneal.
A participação das MMPs na endometriose tem sido intensamente
estudada e bem estabelecida, uma vez que a fisiopatologia da endometriose
envolve processos de invasão celular e remodelamento tecidual. Vários estudos
mostram alterações na expressão destas enzimas em modelos experimentais e
em pacientes com endometriose (Abdallah et al., 2006; Bruner-Tran et al.,
2002; Bruner-Tran et al., 2006; Chung et al., 2002; Chung et al., 2001; Collette
et al., 2006).
Além dos efeitos nas MMPs endometriais, têm sido relatadas ações da
ativina A na regulação da expressão de caderinas, moléculas homofílicas de
adesão celular. Desregulação nestas, por sua vez, vem sendo associada à
endometriose e a diversos tipos de cânceres, podendo favorecer fenômenos de
invasão e migração celular.
A ocorrência de alterações na expressão de caderinas é particularmente
interessante na endometriose, pois pode fornecer subsídio para duas das
teorias explicadoras da patogênese da doença: a diminuição da expressão de
caderinas pode favorecer o destacamento das células endometriais, a migração
pelas trompas e o estabelecimento de novos contatos celulares no local da lesão
futura, segundo a teoria do fluxo retrógrado. Por outro lado, a menor expressão
de caderina E e a maior expressão de caderina N na lesão endometriótica
podem também favorecer a teoria da metaplasia, uma vez que este padrão se
assemelha ao das células mesoteliais, que sofreriam metaplasia, originando a
lesão (Poncelet et al., 2002).
Os resultados dos estudos das caderinas na endometriose são variados
e algumas vezes conflitantes. Alguns estudos mostram expressão diminuída de
caderina E no tecido endometriótico comparado ao endométrio eutópico
(Poncelet et al., 2002), o que tem sido associado a um potencial invasivo
aumentado destas células. Entretanto, outros autores encontraram padrões de
expressão similares entre epitélio eutópico de mulheres com a doença e células
endometrióticas (Chen et al., 2002). É sabido que o endométrio intra-uterino
destas pacientes difere do de mulheres sadias em vários aspectos. Isto pode
explicar os resultados aparentemente discordantes dos estudos.
Aqui demonstramos que células endometriais epiteliais e estromais, em
cultura, expressam caderinas E e N, dado que corrobora estudos anteriores. A
caderina N foi identificada em cistos endometrióticos e lesões endometrióticas
peritoneais (Zeitvogel et al., 2001), assim como em endométrio eutópico
normal, principalmente em células epiteliais e em células estromais na fase
proliferativa (Tsuchiya et al., 2006). Já a caderina E tem expressão constante
nas células epiteliais do endométrio ao longo do ciclo menstrual (Tsuchiya et
al., 2006) e, embora na endometriose os estudos mostrem resultados variáveis,
acredita-se que haja uma gradação decrescente na expressão de caderina E
entre tecido de lesões endometrióticas peritoneais, endométrio eutópico de
mulheres com endometriose e em endométrio eutópico de mulheres sem
endometriose (Scotti et al., 2000).
A expressão de caderina E nas células estromais não havia sido relatada
na literatura. De fato, a caderina E é uma molécula tipicamente epitelial, e sua
expressão em células estromais era inesperada, uma vez que os métodos de
isolamento e cultura empregados no estudo fornecem uma pureza superior a
97% para células estromais. Entretanto, é possível que o cultivo in vitro destas
células, separadamente da complexa estrutura tecidual endometrial, induza
mudanças fenotípicas celulares, levando à expressão destas moléculas.
Entretanto, a expressão destas caderinas nas células estromais não se mostrou
diferente com os tratamentos empregados, e provavelmente não se constituiu
em fator determinante na invasividade das mesmas.
Dados de estudos sobre câncer sugerem que a caderina N se relaciona a
fenômenos de invasão em profundidade e migração, agindo como um “path-
finder”. De fato, é possível que caderina N contribua para o estabelecimento de
contatos estáveis entre células endometriais e mesoteliais, possibilitando a
invasão, uma vez que células mesoteliais também expressam caderina N (Witz,
2005). Em lesões endometrióticas peritoneais, células expressando caderina E
parecem ser menos freqüentes que no endométrio eutópico, e a maioria das
biópsias de lesões endometrióticas mostra células com expressão de caderina N
(Gaetje et al., 1997; Poncelet et al., 2002; Zeitvogel et al., 2001).
A presença de células com diferentes padrões de expressão de caderinas
em material obtido de lesões endometrióticas parece se correlacionar com o
comportamento invasivo destas células, tendo sido observado que células
negativas para caderina E e positivas para caderina N exibem potencial
invasivo. Isto parece refletir estágios distintos de diferenciação e
comportamento biológico das lesões (Zeitvogel et al., 2001). Células negativas
para caderina E, obtidas de focos de endometriose pélvica, são invasivas num
ensaio de invasão em colágeno in vitro, ao passo que nenhum comportamento
invasivo foi observado em células que expressavam esta caderina (Gaetje et al.,
1997). Linhagens de células endometrióticas foram obtidas através de biópsia
peritoneal, seguida de cultura primária e imortalização com o vírus SV40. As
linhagens que exibiram propriedades invasivas em membranas cobertas com
matrigel não expressavam caderina E e expressavam caderina N (Zeitvogel et
al., 2001).
O papel exato das caderinas na endometriose, entretanto, não é
completamente elucidado. Comparado a outros tumores císticos do ovário, a
expressão de caderinas pelo endometrioma é semelhante aos tumores
borderline (Darai et al., 1998). Assim, alguns autores sugerem que a expressão
comparável de caderinas E e N no endometrioma e nos tumores borderline do
ovário, apesar da origem completamente diversa destes últimos, possa refletir
uma similaridade no comportamento destas entidades (Poncelet et al., 2002).
Estudos têm ligado ativina à atividade de caderinas. Em embriões de
Xenopus laevis, ativina promove uma diminuição da atividade de caderina C
durante a gastrulação, associada a uma diminuição da expressão de caderina E
(Brieher e Gumbiner, 1994). No carcinoma do esôfago, ativina A parece
estimular a expressão de caderina N, que se correlaciona positivamente com
invasão em profundidade, sem, entretanto, apresentar correlação com a
expressão de caderina E (Yoshinaga et al., 2004).
No presente estudo, observamos que ativina A promoveu uma
diminuição da expressão de mRNA da caderina E em células endometriais
epiteliais em cultura, efeito revertido pela adição de folistatina às culturas. A
menor expressão de caderina E pode contribuir para o aumento da taxa de
invasão observado em células epiteliais tratadas com ativina A, o que encontra
respaldo em estudos anteriores.
No entanto, outros mecanismos estão provavelmente envolvidos no
efeito promotor da invasão da ativina A, particularmente em células
endometriais estromais, nas quais a expressão das caderinas não foi alterada
pelos tratamentos com ativina, inibina e folistatina.
O esclarecimento do papel exato destas moléculas na formação das
lesões endometrióticas pode resultar em descobertas de uso clínico, tanto no
auxílio ao diagnóstico, como nas opções de tratamento.
Até o momento, os estudos não nos fornecem possilidades concretas
para uso da ativina A como instrumento diagnóstico ou alvo terapêutico na
endometriose. No entanto, os desarranjos observados na expressão de
folistatina, por exemplo, no tecido endometriótico podem nos prover um
marcador viável para rastreamento da endometriose (Torres et al., 2007). De
fato, o complexo sistema ativina-inibina-folistatina pode ter aplicações práticas
no manejo da endometriose num futuro próximo.
6. CONCLUSÃO
Do presente estudo conclui-se que:
• Ativina A na dose de 25 ng/ml promoveu um aumento significativo
das taxas de invasão peritoneal por células endometriais epiteliais e
estromais;
• Não houve aumento nas taxas de adesão de células endometriais às
células mesoteliais peritoneais;
• A ativina A não promoveu alteração nas taxas de proliferação de
células endometriais epiteliais ou estromais;
• Ainda que parcialmente, inibina A e folistatina provocaram
diminuição do efeito pró-invasão causado pela ativina;
• Células endometriaias epiteliais e estromais expressam pelo menos
um receptor tipo I e um receptor tipo II de ativina;
• Ativina A na dose de 25 ng/ml provocou uma diminuição da
expressão de caderina E pelas células endometriais epiteliais, o que
pode contribuir para aquisição de propriedades invasivas por células
endometrióticas;
Assim, nossos resultados mostram que ativina A pode influenciar a
gênese da lesão endometriótica, promovendo a invasão peritoneal por células
endometriais epiteliais e estromais em um modelo de peritônio in vitro.
7. REFERÊNCIAS
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