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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
INSTITUTO DE PSICOLOGIA
MIRELLA BAISE
Avaliação dos traços de personalidade em pacientes com anorexia
nervosa, segundo o Inventário de Temperamento e Caráter de
Cloninger
São Paulo
2008
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MIRELLA BAISE
Avaliação dos traços de personalidade em pacientes com anorexia
nervosa, segundo o Inventário de Temperamento e Caráter de
Cloninger
Dissertação apresentada ao Instituto de
Psicologia da Universidade de São Paulo como
requisito para obtenção do título de Mestre.
Área de concentração: Neurociências e
Comportamento.
Orientador: Prof. Dr. Táki Athanássios Cordás
São Paulo
2008
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AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA
FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Catalogação na publicação
Serviço de Biblioteca e Documentação
Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo
Baise, Mirella.
Avaliação dos traços de personalidade em pacientes com anorexia
nervosa, segundo o Inventário de Temperamento e Caráter de
Cloninger / Mirella Baise; orientador Táki Athanássios Cordás. -- São
Paulo, 2008.
107 p.
Dissertação (Mestrado – Programa de Pós-Graduação em
Psicologia. Área de Concentração: Neurociências e Comportamento) –
Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo.
1. Anorexia nervosa 2. Personalidade 3. Inventário da
personalidade I. Título.
RC552.A5
FOLHA DE APROVAÇÃO
Mirella Baise
Avaliação dos traços de personalidade em pacientes com anorexia nervosa,
segundo o Inventário de Temperamento e Caráter de Cloninger.
Dissertação apresentada ao Instituto de
Psicologia da Universidade de São Paulo
para obtenção do título de Mestre.
Área de Concentração: Neurociências e
Comportamento
Aprovada em:
BANCA EXAMINADORA
Prof. ___________________________________________________________
Instituição: ____________________ Assinatura: ________________________
Prof. ___________________________________________________________
Instituição: ____________________ Assinatura: ________________________
Prof. ___________________________________________________________
Instituição: ____________________ Assinatura: ________________________
Prof. ___________________________________________________________
Instituição: ____________________ Assinatura: ________________________
Prof. ___________________________________________________________
Instituição: ____________________ Assinatura: ________________________
Ao Paulo, por seu amor, paciência e por
estar ao meu lado em todos os momentos;
aos meus pais, por acreditarem em mim;
aos meus irmãos, pessoas especiais e a
essa nova vida que pulsa em mim.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Táki Athanássios Cordás pelo carinho, contribuição no meu processo de
aprendizado e ajuda constante durante a execução deste trabalho;
À Profa. Dra. Wilze Laura Bruscatto pelo apoio, incentivo à produção científica e
amor à psicologia;
Aos meus pais, pelo amor e apoio incondicional e por me oferecerem as condições
necessárias para minha formação pessoal e profissional;
Ao Paulo, meu eterno amor;
Às colegas do Serviço de Psicologia Hospitalar da Santa Casa de Misericórdia de
São Paulo, em especial, a Elen e Juliana pelo apoio, amizade e companheirismo;
À Elaine e Nyara pessoas especiais e aos membros do Ambulim – IPq - FMUSP;
A todos aqueles que contribuíram nessa caminhada, cada qual à sua importância:
Tatiana Almeida, Adriana Furer, Fernanda Boneto e Erlei Sassi Jr.
Aos amigos fiéis que sempre vibraram e estiveram comigo.
RESUMO
RESUMO
BAISE, M. Avaliação dos traços de personalidade em pacientes com anorexia
nervosa, segundo o Inventário de Temperamento e Caráter de Cloninger. 2008.
126p. Dissertação (Mestrado) - Instituto de Psicologia - Neurociências e
Comportamento, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2008.
Os transtornos alimentares se caracterizam por comportamentos inadequados
no consumo e padrão alimentar, além de crenças equivocadas sobre alimentação,
que ocasionam uma piora da qualidade nutricional. Os Transtornos alimentares são
determinados por uma etiologia multifatorial, onde os fatores socioculturais, as
diferenças étnicas e psicossociais, associados à vulnerabilidade biológica, tem
grande importância no desencadeamento, manutenção e perpetuação dos sintomas
alimentares. Na Anorexia Nervosa o medo intenso ou mórbido de engordar
representa o aspecto psicopatológico central desta doença. Estes pacientes
caracterizam-se por uma excessiva perturbação da imagem corporal e pela busca
incessante da magreza. Em função do medo de engordar, são incapazes de manter
o peso em medidas ideais, além de apresentarem comportamentos alimentares
inadequados na intenção de perpetuar o baixo peso. Para a compreensão dinâmica
da personalidade destes pacientes é de extrema importância o conhecimento da
personalidade na patogênese e patoplastia deste transtorno. Neste sentido, o
Inventário de Temperamento e Caráter avalia fatores de temperamento e caráter
aplicados à percepção dos traços de personalidade de pacientes com o transtorno
alimentar, no caso, Anorexia Nervosa. Este trabalho teve como o objetivo avaliar os
traços de personalidade, segundo o Inventário de Temperamento e Caráter (ITC),
em pacientes com anorexia nervosa e compara-los a um grupo controle. Os
RESUMO
resultados indicaram que estes pacientes apresentam características sócio-
demográficas de uma população jovem, com início do transtorno na adolescência,
composta por mulheres, de etnia branca e solteiras. Os pacientes com Anorexia
Nervosa diferenciam-se do grupo controle devido à presença de sintomatologia
depressiva moderada pelo BDI. Além disso, na avaliação de personalidade
confirmou-se a presença de elevados traços em esquiva ao dano e diminuídos em
autodirecionamento nos pacientes com AN comparados aos controles normais.
Houve diferenciação entre o grupo restritivo e purgativo na dimensão busca de
novidades. A exclusão de pacientes com sintomatologia depressiva grave não
interferiu na análise dos resultados dos traços de personalidade.
Palavras-Chave: anorexia nervosa; personalidade, inventário de personalidade.
ABSTRACT
ABSTRACT
BAISE, M. Evaluation of personality traits in patients with nervous anorexy,
according to the inventory of Temperament and Character of Cloninger.
2008. 126p. Master’s Degree Ditssertartion - Instituto de Psicologia – Universidade
de São Paulo, São Paulo, 2008.
The eating disorders are characterized by behavior not good in consumption
and dietary patterns, and wrong beliefs about diet that cause a worser nutritional
quality. The Eating disorders are determined by a multifactorial etiology, where the
sociocultural factors, psychosocial and ethnic differences associated to the biological
vulnerability, have been great importance in triggering, maintenance and
perpetuation of food´s symptoms. In anorexia nervosa the intense fear or morbid to
be fat is the psychopathological central aspect of this disease. These patients are
characterized by an excessive disturbance of theirs body image and the incessant
quest for thinness. Depending on the fear of fat, are unable to keep the weight on
measures ideals, and doing inadequate eat in order to perpetuate the low weight. To
understand the dynamics of personality of these patients is very important knowledge
of the personality and patoplasty in the pathogenesis of this disorder. In this case the
Inventory of Temperament and Character value factors of temperament and
character applied to the perception of the personality traits of patients with the eating
disorder, in the case, anorexia nervosa. This study have been evaluate how the traits
of personality, according to the inventory of Temperament and Character (ITC) in
patients to anorexia nervosa and compares them to a control group. The results
indicated that these patients present social-demographic characteristics of a young
population, beginning the disorder in adolescence, composed of women, which
ethnic white and single. Patients with anorexia nervosa are differentiated from the
ABSTRACT
control group because of the presence of moderate depressive symptoms by BDI.
Also, the personality avaliation is confirmed the presence of high traits damage and
reduced in selfdirection in patients with AN compared with normal controls. There
was differentiation between the restrictive group and purgative in a dimension a
search of news. The exclusion of patients with severe depressive symptoms had not
been interfered in the analysis of the results in a personality traits.
Keywords: nervous anorexy; personality, inventory of personality.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Revisão sistematizada por Tavares (2006) com relação aos fatores
dimensionais nos estudos de personalidade ........................................................... 20
Figura 2 - Traço de Personalidade – ITC - Esquiva ao dano .................................. 72
Figura 3 - Traço de Personalidade – ITC - Autodirecionamento. ............................ 73
Quadro 1 - Critérios Diagnósticos para Anorexia Nervosa pelo DSM-IV ................. 24
Quadro 2 - Critérios Diagnósticos para Anorexia Nervosa pela CID-10 .................. 25
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Instrumentos de avaliação de personalidade ......................................... 19
Tabela 2 - Resumo dos principais estudos que utilizaram o ITC – Fatores de
temperamento ......................................................................................................... 51
Tabela 3 - Resumo dos principais estudos que utilizaram o ITC – Fatores de caráter
................................................................................................................................. 52
Tabela 4 - Fatores dimensionais de temperamento e caráter de Cloninger ............. 61
Tabela 5 - Pacientes com Anorexia Nervosa com relação à variável etnia ............. 63
Tabela 6 - Pacientes com Anorexia Nervosa com relação à variável idade e anos de
escolaridade ............................................................................................................ 63
Tabela 7 - Pacientes com Anorexia Nervosa com relação à variável estado civil ... 64
Tabela 8 - Pacientes com Anorexia Nervosa com relação à variável religião ......... 64
Tabela 9 - Pacientes com Anorexia Nervosa com relação à variável atividade
profissional .............................................................................................................. 64
Tabela 10 - Idade e anos de escolaridade de controle normais. ............................. 65
Tabela 11 - Pacientes com Anorexia Nervosa - variável diagnóstico ...................... 66
Tabela 12 - Pacientes com Anorexia Nervosa - variável Comorbidade de eixo I .... 66
Tabela 13 - Pacientes AN - sintomas depressivos (BDI), IMC e tempo de doença.. 67
Tabela 14 - Controles normais - sintomas depressivos (BDI) .................................. 68
Tabela 15 - Variáveis relacionadas ao BDI e traços de personalidade de pacientes
com AN e controles normais ................................................................................... 68
Tabela 16 - Medidas descritivas das variáveis relacionadas aos traços de
personalidade e sintomas depressivos – BDI de pacientes com AN e subtipos ...... 70
Tabela 17 – Medidas descritivas das variáveis relacionadas aos traços de
personalidade e sintomas depressivos – BDI de pacientes com ANP, ANR e grupo
controle ................................................................................................................... 71
Tabela 18 - Resultados da comparação entre o grupo de pacientes com AN e o
grupo controle quanto às variáveis BDI e traços de personalidade ......................... 74
Tabela 19 - Comparação entre os traços de personalidade e o BDI de pacientes com
AN e seus subtipos, excluindo os oito pacientes com sintomas depressivos graves e
os controles normais ............................................................................................... 75
Tabela 20 - Resultados da comparação entre o grupo controle e os grupos de ANP e
ANR ......................................................................................................................... 77
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 16
1.1 Transtornos Alimentares na Atualidade .......................................................... 16
1.2 Importância da Avaliação dos traços de personalidade nos transtornos
alimentares ..................................................................................................... 18
1.3 Conceito histórico de Anorexia Nervosa ......................................................... 21
1.3.1 Critérios diagnósticos da Anorexia Nervosa .................................................. 22
1.3.2 Fatores de Risco .......................................................................................... 25
1.3.3 Incidência e Prevalência ............................................................................... 26
1.3.4 Evolução e Prognóstico ................................................................................ 27
1.3.5 Comorbidade ................................................................................................ 27
1.4 Personalidade ............................................................................................... 29
1.4.1 Abordagem dimensional e categorial de personalidade ............................... 31
1.5 O modelo de Cloninger e o Inventário de Temperamento e Caráter ............... 35
1.5.1 O modelo de Cloninger e a influência do estado de humor nos traços de
personalidade ............................................................................................... 39
1.5.2 Personalidade e o modelo de Cloninger na Anorexia Nervosa .................... 39
2 OBJETIVOS ....................................................................................................... 41
2.1 Objetivo geral .................................................................................................. 41
2.2 Objetivos específicos ...................................................................................... 41
2.3 Hipóteses experimentais .................................................................................. 42
3 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................... 43
3.1 Anorexia Nervosa: tipo purgativo e restritivo e as dimensões de Personalidade
...........................................................................................................................47
3.2 Resultados nos traços de personalidade após melhora do quadro clínico ...... 53
3.3 Justificativa para o estudo .............................................................................. 56
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS ............................................................................... 58
4.1 Sujeitos ........................................................................................................... 58
4.2 Critérios de inclusão ...................................................................................... 59
4.3 Critérios de exclusão ....................................................................................... 60
4.4 Instrumentos de Avaliação .............................................................................. 60
4.5 Análise Estatística ........................................................................................... 62
5 RESULTADOS ................................................................................................... 63
5.1 Características Sociodemográficas ................................................................ 63
5.2 Características diagnósticas e aspectos clínicos: comorbidades, sintomas
depressivos tempo de doença e Índice de Massa Corpórea .......................... 65
5.3 Características dos traços de personalidade e sintomas depressivos - BDI de
pacientes com AN e controles normais ........................................................... 68
5.4 Características dos traços de personalidade e sintomas depressivos - BDI de
pacientes com AN segundo o subtipo – ANP e ANR ...................................... 69
5.5 Análise descritiva das variáveis: sintomas depressivos e traços de
personalidade ................................................................................................. 73
6 DISCUSSÃO ...................................................................................................... 78
6.1 Características sociodemográficas .................................................................. 78
6.2 Traços de personalidade e sintomas depressivos na amostra de pacientes com
AN......................................................................................................................78
6.3 Traços de personalidade e sintomas depressivos, segundo os subtipos ANP e
ANR ................................................................................................................ 81
6.4 Traços de personalidade de AN e seus subtipos e a exclusão de oito pacientes
com sintomas depressivos graves .................................................................. 82
7 CONCLUSÕES .................................................................................................. 85
8 REFERÊNCIAS ................................................................................................. 87
9 ANEXOS .......................................................................................................... 105
INTRODUÇÃO
16
1 INTRODUÇÃO
1.1 Transtornos Alimentares na Atualidade
Os transtornos alimentares (TAs) se caracterizam por comportamentos
inadequados no consumo e padrão alimentar, além de crenças equivocadas sobre
alimentação, as quais ocasionam uma piora da qualidade nutricional (CASPER,
1983).
Os TAs são determinados por uma etiologia multifatorial, em que fatores
socioculturais, as diferenças étnicas e psicossociais, associados à vulnerabilidade
biológica, têm grande importância no desencadeamento, na manutenção e na
perpetuação dos sintomas alimentares (CORDÁS; NEVES, 1999; GEORGE;
HARRIS; CASAZZA, 2007; MORGAN; VECCHIATTI; NEGRÃO, 2002; WAGNER et
al., 2006).
Estudos que utilizam como critério diagnóstico o Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM-IV) - APA (American Psychiatric Association,
1994) apontam que o transtorno alimentar ocorre entre 2% e 5% das mulheres
jovens (HAY, 1998; HOEK, et al., 1998; HOEK; HOEKEN, 2003; MARKEY, 2004).
Nos atuais sistemas classificatórios, DSM-IV (1994) e o da Classificação
Internacional de Doenças - CID-10 (Organização Mundial de Saúde, 1996), fazem
parte dos TAs duas importantes síndromes: a Anorexia Nervosa (AN) e a Bulimia
Nervosa (BN); e ainda um terceiro diagnóstico, presente em caráter experimental no
DSM-IV (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1994), o Transtorno de
Compulsão Alimentar Periódica (TCAP).
INTRODUÇÃO
17
O fato de não caber em um vestido, o rompimento com o primeiro namorado
ou um comentário de alguém sobre a forma do corpo e o peso podem transformar-
se em um estímulo para iniciar uma dieta, prática bastante difundida entre as
mulheres (CORDÁS et al., 1998).
Essa busca pela magreza acentuou-se a partir dos anos de 1960, muitas
vezes representada a partir do sucesso da modelo inglesa Twiggy, e ganhou força
nos anos de 1980 e 1990 com um de seus clones, Kate Moss. Os clínicos têm
intensificado as pesquisas, e a Anorexia Nervosa tem sido largamente reconhecida
como um transtorno grave, crônico, de elevada mortalidade com significativas
comorbidades psiquiátricas e dificuldades terapêuticas (HERZOG et al.,1992).
O medo intenso ou mórbido de engordar representa o aspecto
psicopatológico central da anorexia. São pacientes que se caracterizam por uma
excessiva perturbação da imagem corporal e pela busca incessante da magreza,
freqüentemente ao ponto da inanição. Por causa do medo de engordar, são
incapazes de manter o peso em medidas ideais, além de apresentarem
comportamentos alimentares inadequados na intenção de perpetuar o baixo peso
(CORDÁS; BUSSE, 1995; GABBARD, 1998; KAPLAN; SADOCK; GREBB, 1997).
INTRODUÇÃO
18
1.2 Importância da Avaliação dos traços de personalidade nos transtornos
alimentares
Nas últimas duas décadas houve crescente interesse no estudo de diferentes
aspectos clínicos e conceituais da personalidade e sua relação com os transtornos
psiquiátricos, incluindo os TAs. Os modelos atuais incluem traços pré-mórbidos na
etiologia, a saber: expressão sintomática, funcionamento geral, fenomenologia
clínica, manutenção, prognóstico e tratamento (CASSIN; RANSON, 2005). Uma
questão relevante a se esclarecer é se as características de personalidade
observadas antecedem o início do TA ou são meramente correlacionadas e
resultados do processo de adoecimento (KLEIFIELD et al., 1994b).
Para acessar os traços de personalidade e verificar suas relações e
interações nos quadros alimentares, os questionários de autopreenchimento têm
sido utilizados, nestes últimos anos, como fonte eficaz e facilitadora para a
compreensão do perfil desses pacientes (FREITAS; GORENSTEIN; APPOLINÁRIO,
2002). Os instrumentos de avaliação de personalidade enumerados aqui foram
utilizados nos últimos anos e publicados em língua inglesa (TAVARES, 2006):
INTRODUÇÃO
19
Tabela 1 - Instrumentos de avaliação de personalidade
INSTRUMENTO ANO /AUTOR OBJETIVO
NEO PI
Personality
Inventory
COSTA; MCCRAE, 1985. Modelo dos 5-fatores. Avalia
neuroticismo, extroversão,
conscienciosidade, abertura
para experiências e
cordialidade.
Eysenck
Personality
Questionnaire –
EPQ
EYSENCK; EYSENCK;
BARRANTT, 1985.
Avaliar o temperamento:
neuroticismo e extroversão.
Multidimensional
Personality
Questionnaire
MPQ
TELLEGEN, 1982. Avaliar emocionalidade
(disposição para o prazer,
gratificação, felicidade) nas
atitudes e comportamentos
alimentares.
Minnesota
Multiphasic
Personality
Inventory MMPI
HATHAWAY; MCKINLEY,
1975.
Determinar o perfil de
personalidade.
Tridimensional
Personaity
Questionnaire –
TPQ
CLONINGER, 1987. Avaliar traços dimensionais.
Temperament and
Character
Inventory - TCI
CLONINGER; SVRAKIC;
PRZYBECK, 1993.
Avaliar traços dimensionais
INTRODUÇÃO
20
Figura 1 - Revisão sistematizada por Tavares (2006) com relação aos fatores
dimensionais nos estudos de personalidade
Afetividade
Negativa:
suscetibilidad
e à
ansiedade,
medo e
tristeza
Impulsividade:
reatividade a
estímulos
Integração do
Self: auto-
imagem,
identidade,
objetividade
Empatia e
Tolerância:
afabilidade e
ternura
Dimensões
Constrição
Neuroticismo
Cordialidade
Revisão de
Waller e
Esquiva ao
Dano
Busca de
Novidades
Autodireciona
mento
Cooperatividade
Revisão de
Cloninger
Neuroticismo
Psicoticismo
---
---
Modelo
Tri
-
fatorial
Neuroticismo
Psicoticismo
---
Cordialidade
Modelo
5
-
fatorial
T
E
M
P
E
R
A
M
E
N
T
O
C
A
R
Á
T
E
R
Convencionali
smo versus
Liberalismo
Autotranscendência
Abertura
---
Abertura
Valência
Positiva
Valência
Negativa
INTRODUÇÃO
21
1.3 Conceito histórico de Anorexia Nervosa
O termo anorexia deriva do grego “an” deficiência ou ausência de, e “orexis”,
apetite, cujo significado seria aversão à comida, enjôo do estômago ou inapetência
(CORDÁS; CLAUDINO, 2002).
A denominação adotada atualmente - Anorexia Nervosa (AN) - teve sua
origem em estudos do médico londrino William Whitney Gull (1874) e do
neuropsiquiatra parisiense Ernest Charles Lasègue (1873), na segunda metade do
século XIX, quando descreveram, quase simultaneamente, mulheres que se
recusavam a comer, tinham baixo peso e amenorréia, e que, apesar desse estado
de caquexia, se dedicavam à prática de atividade física e apresentavam uma quase
indiferença em relação ao seu estado clínico. Tais descrições se assemelham ao
que conhecemos hoje por anorexia nervosa.
Ao que parece, os TAs sempre existiram com os mesmos sintomas
nucleares, no entanto a época e as razões para esse emagrecimento mudaram. Na
Idade Média, os jejuns foram interpretados como práticas utilizadas por santas em
resposta à estrutura social patriarcal a qual estavam submetidas, e hoje passou a
ser designado como “anorexia sagrada”. Embora não seja possível afirmar que a
atual concepção de AN se relacione aos casos de “anorexia sagrada”, podem-se
traçar alguns paralelos: em ambas as descrições, essas mulheres não toleram as
conseqüências do “comer”, representam “estados ideais” e evitação da sexualidade,
do egoísmo e do alimento (CORDÁS; CLAUDINO, 2002).
Até os achados de Lasègue e Gull, os dados diagnósticos e as características
clínicas não eram tão claros. No entanto, na concepção atual, o termo AN é utilizado
INTRODUÇÃO
22
em medicina como perda ou redução do apetite e pode ocorrer em diferentes
quadros clínicos.
Discussões atuais questionam o termo “anorexia” no quadro alimentar no
sentido etimológico de perda do apetite, visto que pacientes anoréxicos apresentam
uma recusa alimentar deliberada, com intuito de emagrecer ou por medo de
engordar; e, pelo menos no início da doença, não há perda do apetite (CORDÁS;
CLAUDINO, 2002).
Na década de 1970, surgiram os primeiros critérios padronizados para o
diagnóstico dos transtornos psiquiátricos, incluindo o diagnóstico de AN, com base
nas características psicobiológicas e psicopatológicas observadas e para atender às
necessidades clínicas e de pesquisa. Os critérios ressaltam a perda considerável de
peso, a preocupação mórbida com o risco de engordar, alterações na percepção
corporal e disfunções endócrinas (ex. amenorréia).
1.3.1 Critérios diagnósticos da Anorexia Nervosa
A AN é caracterizada pela deliberada perda de peso induzida e/ou mantida
pelo paciente, associada à desnutrição de gravidade variável, resultando em
alterações endócrinas, metabólicas e perturbações de função corporal secundária
(OMS-1996).
Os critérios diagnósticos para AN no DSM-III R (1987) e no DSM-IV (1994)
são praticamente os mesmos. No atual Manual Diagnóstico e Estatístico dos
Transtornos Mentais - DSM-IV (1994), consistem na recusa persistente em manter o
peso corporal acima do peso mínimo esperado (menos de 85% do peso esperado),
ou fracasso em ganhar o peso durante um período de crescimento. O paciente tem
INTRODUÇÃO
23
medo intenso de ficar gordo, mesmo quando está drasticamente abaixo do peso e,
em mulheres na pós-menarca, verifica-se a ausência de, pelo menos, três ciclos
menstruais consecutivos.
Baseados na forma de apresentação existem dois subtipos de AN – a AN
purgativa (ANP) e a AN restritiva (ANR). Esta diferença categorial supõe também
uma diferença estrutural de traços de personalidade, que pode influenciar a
expressão e a manutenção do modelo alimentar. Estas distinções, que não faziam
parte dos critérios no DSM-III, foram acrescentadas no DSM-IV.
Tipo restritivo: o indivíduo restringe o consumo de alimento e não se envolve
em episódios de compulsão alimentar ou purgação.
Tipo purgativo: o indivíduo se engaja regularmente em episódios de purgação
pelo vômito, uso de laxantes ou diuréticos.
A CID-10 optou por não criar subtipos de AN. Desse modo, nesta
classificação, os pacientes que apresentam episódios bulímicos e têm baixo peso
recebem o diagnóstico de “bulimia nervosa”, o que representa uma divergência
relevante entre as duas classificações.
Controvérsias também permanecem na classificação de anoréxicos que
purgam, mas não apresentam episódios bulímicos, ou seja, mantêm dieta restritiva e
valem-se de algum método purgativo para evitar o ganho de peso. Tais pacientes
têm sido classificados como anoréxicos do tipo purgativo no DSM-IV.
INTRODUÇÃO
24
Quadro 1 - Critérios Diagnósticos para Anorexia Nervosa pelo DSM-IV
Critérios Diagnósticos DSM
-
IV
A
Perda de peso e recusa em manter o peso corporal dentro da faixa
normal ( > 85% do esperado).
B
Medo intenso de ganhar peso ou de se tornar gordo, mesmo estando
com peso abaixo do normal.
C
Perturbação no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo,
influência indevida do peso ou da forma do corpo sobre a auto-
avaliação, ou negação do baixo peso corporal atual.
D
Nas mulheres pós-menarca, amenorréia, isto é, ausência de pelo
menos três ciclos menstruais consecutivos.
Subtipos:
1) Tipo Restritivo: faz uso de dietas e exercícios apenas ; durante o
episódio atual de Anorexia Nervosa, o indivíduo não se envolveu
regularmente em um comportamento de comer compulsivamente ou
de purgação.
2) Tipo Compulsão Periódica/Purgativo: durante o episódio atual de
Anorexia Nervosa, o indivíduo envolveu-se regularmente em um
comportamento de comer compulsivamente ou de purgação (isto é,
auto-indução de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou
enemas).
INTRODUÇÃO
25
Quadro 2 - Critérios Diagnósticos para Anorexia Nervosa pela CID-10
Critérios Diagnósticos CID-10
A
Perda de peso e manutenção abaixo do normal (IMC<17,5kg/m
2
).
B
Perda de peso auto-induzida pela evitação de alimentos que
engordam.
C
Medo de engordar e percepção de estar muito gorda (o).
D
Distúrbio endócrino envolvendo o eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal
(amenorréia) e atraso do desenvolvimento puberal.
* vômitos auto-induzidos, purgação e uso de inibidores do apetite e/ou
diuréticos podem estar presentes.
1.3.2 Fatores de Risco
A AN geralmente se inicia na adolescência, em jovens com idade média de 17
anos (WILLI; GIACOMETTI; LIMACHER, 1990), e é mais comum em mulheres do
que em homens (GOTESTAM et al., 1998). Há questionamentos na literatura de que
privilégios quanto à classe socioeconômica favoreçam o desenvolvimento da AN
(MCCLELLAND; CRISP, 2001).
Em um dos estudos sobre a personalidade desses pacientes, Halvorsen e
Heyerdahl (2006) referem que jovens pacientes são quase universalmente descritos
por seus pais como “crianças perfeitas”.
Casper (1983) relatou alguns casos de pacientes anoréxicas, referindo-se a
elas com os adjetivos “sensíveis, obstinadas e difíceis”. A personalidade de
pacientes com AN é comumente caracterizada pelo perfeccionismo,
INTRODUÇÃO
26
comportamentos obsessivos, baixa auto-estima, conformismo e rigidez (BULIK et al.,
2005b; FASSINO et al., 2002a; HALVORAEN; HEYERDAHL, 2006; WONDERLICH
et al., 2005).
Além dos fatores socioculturais e biológicos envolvidos na AN, essas
descrições da personalidade são consideradas como possíveis fatores
predisponentes: traços obsessivos e de perfeccionismo, rigidez, sentimento de
ineficiência, falta de confiança e baixa auto-estima (HALMI, 2005a; KAPLAN,
SADOCK; GREBB 1997; SOHLBERG; STROBER, 1994).
1.3.3 Incidência e Prevalência
Embora a AN seja considerada, de modo bastante discutível, um transtorno
pouco comum, com prevalência entre 0,3% e 1% (DE FILIPPO et al., 2000; KLUMP
et al., 2000, AALTO-SETALA et al., 2001) e taxas de incidência de 8 casos por
100.000 (HOEK; HOEKEN, 2003), as conseqüências são extremamente graves não
somente para os indivíduos doentes, mas também para os familiares e para a
sociedade (LINDBERG; HJERN, 2003).
São poucos os estudos epidemiológicos em TAs em países em
desenvolvimento. Em função da experiência clínica, proliferação de serviços
especializados e grande procura por tratamento. Moya e Fleitlich-Bilyk (2003)
sugerem que os TAs tenham uma significativa prevalência no Brasil, embora os
índices ainda são sejam conhecidos.
INTRODUÇÃO
27
1.3.4 Evolução e Prognóstico
A evolução dos TAs geralmente é incerta e variável e, muitas vezes, o
prognóstico é reservado, a evolução pode ocorrer com um único episódio, com
recuperação ponderal e psicológica completa, o que é raro, até evoluções crônicas
com inúmeras internações e recaídas sucessivas (KAPLAN, SADOCK, GREBB,
1997).
Sugerem-se como indicadores de bom prognóstico na AN o início precoce e a
curta história da doença, enquanto o mau prognóstico estaria relacionado à duração
prolongada da doença, o início tardio, presença de sintomas bulímicos e o baixo
peso inicial ou na alta hospitalar (FAIRBURN; HARRISON, 2003; HERZOG, 2000).
Os pacientes com AN apresentam elevado risco de morbidades (MOYA,
2003), o que está freqüentemente associado a altas taxas de mortalidade, cerca de
4,9 a 9,6 dentre todos os transtornos psiquiátricos. Este valor é doze vezes maior
que a mortalidade de mulheres jovens na população geral (APA, 2000; CORDÁS et
al., 2004; HERZOG et al., 2002), sendo as principais causas de morte: complicações
cardiovasculares, insuficiência renal e suicídio (APA, 2000; HALMI, 2002).
1.3.5 Comorbidade
Mais de 50% dos pacientes com AN em tratamento psiquiátrico recebem mais
de um diagnóstico, dentre os quais a comorbidade é mais uma regra do que uma
exceção (ANDRADE et al., 1993).
Pacientes com AN apresentam elevada prevalência de comorbidades com os
transtornos do humor (depressão maior, distimia e transtorno bipolar) e transtornos
INTRODUÇÃO
28
de ansiedade (fobia social, TOC, ansiedade generalizada) em mais de 50% dos
casos (CORDÁS et al., 1998; HERZOG, 1984; HERZOG et al., 1992; KAPLAN et al.,
1997; KARWATZ et al., 2003; SKODOL et al., 1993; SVRAKIC et al., 1993).
Embora seja constante a presença de transtornos do humor e ansiosos, não
se conhece a natureza dessa associação e com que seqüência tais transtornos
tendem a se desenvolver (BRAUN; SUNDAY; HALMI, 1994).
Os Transtornos de Personalidade (TP) ou transtornos do eixo II também
apresentam taxas significativamente maiores nos TAs do que em populações
controle, e o curso e a evolução do TA ocorrem em conjunto com o TP, quatro vezes
mais do que somente o transtorno alimentar (BRAUN; SUNDAY; HALMI, 1994;
HALMI et al., 2005; KARWATZ et al., 2003). Dentre os TPs, os mais observados na
AN são os do cluster C do DSM-IV, ou seja, transtorno de personalidade evitativo,
transtorno de personalidade dependente e transtorno de personalidade obsessivo-
compulsivo (APA, 2000; HERZOG, 1992; ROSENVINGE, MARRTINUSSEN,
OSTENSEN, 2000; WONDERLICH, 1990).
Como a personalidade e os traços que a compõem exercem forte influência
nos TAs, os traços de personalidade na AN serão discutidos detalhadamente, a
partir do capítulo 3.
INTRODUÇÃO
29
1.4 Personalidade
A palavra Personalidade deriva do latim - persona - que significa máscara, ou
seja, como nos apresentamos ou nos mostramos aos outros. Para a psicologia,
personalidade é uma organização dos vários sistemas físicos, fisiológicos, psíquicos
e morais que se interligam, determinando o modo como o indivíduo se ajusta ao
ambiente em que vive (TAVARES, 2006).
A Personalidade pode ser definida como um conjunto de características que
conferem uma identidade e um padrão de relacionamento únicos e próprios a cada
indivíduo. Estas características correspondem ao modo como esse indivíduo
processa, armazena e responde à informação e a estímulos externos, ao longo do
tempo, e são proporcionadas pela interação entre as disposições naturais e as
experiências individuais para garantir o melhor ajuste ao meio ambiente (TAVARES,
2006).
O interesse na personalidade ressurgiu na década de 1980, quando foi
publicada a 3ª edição do Manual Estatístico e Diagnóstico dos Transtornos Mentais
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM-III), com o uso da
classificação em diferentes eixos, iniciada primeiramente no DSM-III (1980) e DSM-
III R (1987) (LORANGER, 2005; CLARK, 2005).
Isso determinou o resgate de linhas importantes de investigação da
personalidade iniciadas por Allport e seguidores na década de 1940. Allport, após
extensa revisão de personalidade, sintetizou-a, definindo-a como “a organização
dinâmica dentro do indivíduo dos sistemas psicofísicos que determinam seu
ajustamento único ao seu ambiente” (TAVARES, 2006).
INTRODUÇÃO
30
Ainda na década de 1940, Cattell deu início a um processo que originou um
dos dois modelos teóricos mais importantes de personalidade que é estudado até
hoje. O autor partiu de uma base empírica (descritores da personalidade existentes
na linguagem comum) para chegar a uma estrutura, da qual, se derivou uma teoria
sobre a organização da personalidade (TAVARES, 2006).
Eysenck, na década de 1950, supôs uma estrutura dinâmica inicial bastante
simples. A hipótese era a de que os sistemas cerebrais envolvidos na organização
da personalidade e do comportamento estavam divididos em duas dimensões:
Ativação e Inibição do comportamento. Ao investigar teorias sobre a organização
dinâmica da personalidade e buscar paralelos em estudos do comportamento
animal, ele criou itens sobre a suscetibilidade individual a estímulos provocativos e
inibidores. A resposta aos itens era binária, por exemplo: “gosto de viajar para
lugares novos e desconhecidos”. A opção de resposta seria “verdadeiro” ou “falso”.
Ao contrário da tradição empírica iniciada por Cattell, neste caso, o modelo foi
construído com base em um corpo teórico para se chegar à estrutura (TAVARES,
2006).
Para Widiger (1991) e Rogers (1989), traços de personalidade são definidos
como padrões persistentes de funcionamento do indivíduo.
A fim de aperfeiçoar a compreensão sobre personalidade, novas teorias e
métodos de avaliação foram desenvolvidos com o objetivo de avaliar as qualidades
estruturais existentes e integrar os aspectos psicobiológicos da personalidade e
suas relações entre fatores temperamentais e de caráter (CLONINGER et al., 2005;
SVRAKIC; SVRAKIC; CLONINGER, 1996).
No Brasil, os estudos referentes à avaliação psicológica apresentam
dificuldades básicas em seu desenvolvimento. Um dos principais problemas
INTRODUÇÃO
31
apresentados pelos autores diz respeito à qualidade e à quantidade de instrumentos
de avaliação disponíveis para a realidade brasileira (ANDRIOLA, 1996; HUTZ e
BANDEIRA, 1993). O processo de construção de instrumentos de avaliação é
complexo, trabalhoso e caro. De maneira geral, os estudos psicológicos não
dispõem de suporte tecnológico para avaliação, e de uma forma específica, na área
da personalidade essas dificuldades se acentuam (GUZZO; PINHO; CARVALHO,
2002).
Neste estudo, optamos pela teoria biopsicossocial de Cloninger e seu
Inventário de Temperamento e Caráter (ITC), por causa de sua importância como
constructo teórico e por ser um dos instrumentos mais validados e utilizados em todo
o mundo e, a nosso ver, com uma visão ampla e abrangente sobre personalidade
(BRÄNDSTRÖM et al., 1998; DE LA RIE et al., 1998; TANAKA et al., 1998;
PÉLISSOLO; LÉPINE, 2000).
De acordo com Cloninger (1993), podemos caracterizar a personalidade como
uma entidade dinâmica, em constante desenvolvimento e mudança, apresentando
uma estabilização ao redor dos 50 anos de idade. O modelo proposto por Cloninger
é tridimensional, biopsicossocial e será detalhado posteriormente.
1.4.1 Abordagem dimensional e categorial de personalidade
Inconsistências na identificação de tipos de personalidade, seja ao utilizar a
abordagem categorial (DSM), seja na abordagem dimensional (diferentes traços),
refletem os diferentes critérios de diagnóstico e a ênfase (ou não) nos conceitos de
personalidades anormais ou psicopáticas. Neste sentido, o método de diagnóstico
utilizado vai influenciar de maneira direta os resultados e a confiabilidade do estudo.
INTRODUÇÃO
32
A abordagem dimensional difere do método categorial no que diz respeito à
tentativa de medir traços de personalidade como um continuum. Os resultados
devem ser acrescidos de informações adicionais sobre os pacientes, realçar a
avaliação, contribuir com o clínico nas pesquisas e na análise da avaliação
(LORANGER, 2005). Assim, colhem-se maiores informações que permitem
identificar quem é o paciente e quais os níveis de desordem, bem como diferenciar
pacientes limiares daqueles casos protótipos (CLARK, 2005; TOMOTAKE; OHMORI,
2002).
Na literatura, há discussões sobre a melhor maneira de abordar e concretizar
o diagnóstico médico, quer se baseie na abordagem categorial, quer na dimensional.
De acordo com Widiger (1991), as vantagens da abordagem categorial referem-se:
1) à facilidade na forma de conceituar e comunicar a informação, ou seja, o
paciente apresenta ou não apresenta um determinado transtorno;
2) à familiaridade, ou seja, tal abordagem é familiar ao clínico; e
3) à consistência com as decisões clínicas.
A personalidade, segundo a abordagem categorial, é agrupada em três
clusters (grupos): Cluster A- (distantes) - Transtorno de personalidade paranóide,
esquizóide e personalidade esquizotípica; Cluster B – (impulsivos)- Transtorno de
personalidade anti-social, borderline, histriônico e narcisista; Cluster C- (evitativos) -
Transtorno de personalidade evitativo, dependente, obsessivo-compulsivo e passivo-
agressivo.
Com relação aos diagnósticos categoriais de personalidade, mais de 60% das
pacientes com TA apresentam TP, e as porcentagens nos estudos variam de 53% a
INTRODUÇÃO
33
93% (DIÁZ-MARSÁ et al., 1999; WONDERLICH et al., 1990). Diagnósticos de
Cluster C (anancásticos, dependentes e ansiosos) são observados em 22 % dos
pacientes com AN (KARWAUTZ et al., 2003).
Para os autores Widiger (1991), Watson, Clark e Harkness (1994) e Tomotake
e Ohomori (2002), as vantagens da abordagem dimensional seriam as seguintes:
1) resolução de dilemas classificatórios, ou seja, diagnósticos fronteiriços são
facilitados por esta abordagem, pois permitem diferenciar nuances de traços
de personalidade;
2) retenção da informação, isto é, não simplifica o comportamento e há
possibilidade de inúmeras combinações de traços para um mesmo
diagnóstico;
3) teoricamente são consistentes com a complexidade de sintomas observados
clinicamente;
4) confiabilidade, pois há estabilidade temporal;
5) base para compreender a heterogeneidade do sintoma dentro do diagnóstico
e informações sobre traços leves.
A abordagem categorial é mais utilizada, quando existe um único diagnóstico,
porque categorias ou tipos de personalidades simplificam as decisões de tratamento;
entretanto, as críticas com relação a esta abordagem são decorrentes das limitações
de seus critérios e da quantidade de diagnósticos de TA não-especificados em
crianças e adolescentes (MITCHELL; COOK-MYERS; WONDERLICH, 2005).
INTRODUÇÃO
34
A abordagem dimensional é mais usada pelos clínicos, quando há múltiplos
diagnósticos e é mais familiar para descrições de personalidade (BATTAGLIA et al.,
1996).
Além disso, essa abordagem serve-se de instrumentos auto-aplicáveis com
propriedades psicométricas adequadas que permitem aos pacientes revelar
comportamentos que, por vezes, poderiam considerar vergonhosos na avaliação
face-a-face; são fáceis de administrar, eficientes e econômicos na avaliação de um
número considerável de indivíduos (FREITAS; GORENSTEIN; APPOLINÁRIO,
2002).
O ITC é um tipo de abordagem dimensional baseada nos traços de
personalidade. Ou seja, trata-se de um processo de avaliação, em que não se
identifica o perfil do diagnóstico, mas o perfil do traço de personalidade (CLARK,
2005).
Podem-se correlacionar as dimensões de temperamento do ITC aos clusters:
Cluster A (distantes) - diminuída Dependência de Gratificação; Cluster B (impulsivos)
- aumento da Busca de Novidade; Cluster C (evitativos) - aumento da Esquiva ao
Dano e aumento na dimensão Persistência que sugere traços obsessivo–
compulsivos e maior dependência de gratificação e Cooperatividade à personalidade
dependente (KARWATZ et al., 2003; SVRAKIC et al., 2002).
Portanto, a abordagem utilizada para avaliação e diagnóstico de
traços/transtornos de personalidade, dimensional ou categorial, vai influenciar uma
maior ou menor probabilidade de doença em determinada população. O ideal seria a
possibilidade de complementaridade de ambos os critérios. Para Clark, Livesly e
Morey (1997), os dois modelos têm uma relação hierárquica entre eles, em que o
INTRODUÇÃO
35
fator dimensional seria constituído pelos blocos nos quais as categorias seriam
construídas.
1.5 O modelo de Cloninger e o Inventário de Temperamento e Caráter
A compreensão dinâmica dos fatores de temperamento e caráter é de
interesse da psiquiatria contemporânea e traduz a importância dos traços de
personalidade na patogênese, patoplastia e no curso dos transtornos psiquiátricos
(FASSINO et al., 2004). Nesse sentido, o ITC também tem sido aplicado para a
percepção dos traços de personalidade de pacientes com TA e inferências para
estudos neuropsicológicos, terapêuticos e prognósticos (BULIK et al., 1998;
CLONINGER; SVRAKIC, 1999; FASSINO et al., 2001a).
O ITC é utilizado internacionalmente, incluindo países como Suécia, França,
Japão, Espanha (BRÄNDSTRÖM et al., 1998; DE LA RIE et al., 1998; TANAKA et
al., 1998; PÉLISSOLO; LÉPINE, 2000) e seu uso mostrou-se útil na avaliação de
pacientes com transtornos psiquiátricos, incluindo raros estudos com TA
(KLEIFIELD; SUNDAY; HURT, 1993; KLUMP et al., 2000).
Em nosso meio, o ITC foi traduzido e validado por um grupo de
pesquisadores do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (FUENTES et al., 2000), possibilitando o
estudo dos traços de personalidade por meio da abordagem dimensional.
Cloninger e colaboradores (CLONINGER et al., 1993) se propuseram a
abordar a personalidade de maneira interativa e não-linear, na qual fatores
hereditários de temperamento inicialmente motivassem a aprendizagem de
INTRODUÇÃO
36
autoconceitos que modificariam a significância e a saliência dos estímulos aos quais
o indivíduo responde (traços de caráter).
Os traços de temperamento foram construídos com base em informações de
estudos genéticos e filogenéticos e definidos como diferenças individuais,
moderadamente hereditárias, estáveis desde a infância até a idade adulta. Envolve o
processo de sensações, associações e emoções que regulam as diferenças
individuais associadas aos hábitos. Quanto ao temperamento, seria a porção da
personalidade menos mutável e intimamente ligada aos neurotransmissores e às
vias neuronais.
Cada um dos fatores do ITC divide-se em subfatores que expressam
conceitos particulares, conforme descritos a seguir (SVRAKIC et al., 1993).
Fatores de Temperamento:
- Busca de Novidade (BN) - tendência hereditária de ativação e iniciação de
comportamentos por estímulos novos e suscetibilidade comportamental à
estimulação ambiental; reflete o comportamento diante de estímulos novos, decisões
impulsivas e extravagância.
-Esquiva de Dano (ED) – tendência hereditária a inibir ou cessar
comportamentos ante os sinais de estímulos aversivos, a fim de se evitar punição;
envolve inibição do comportamento em resposta à punição, comportamentos
evitativos (como ter medo da incerteza e timidez em frente de estranhos).
- Dependência de Gratificação (DG) – tendência hereditária a responder de
maneira intensa a sinais de recompensa, visando à obtenção de prêmios; esse traço
de personalidade versa sobre a resposta à pista social relacionada a recompensas,
sentimentalismo, apego social e dependência ou aprovação dos demais.
INTRODUÇÃO
37
- Persistência (P) – tendência hereditária a persistir em responder de
determinada forma, a despeito de reforços intermitentes; refere-se à manutenção do
comportamento, a despeito de frustrações ou fadiga.
Os traços de caráter foram construídos por meio do desenvolvimento de
estudos cognitivos, sociais e de personalidade e representam a porção aprendida da
personalidade, que se forma mediante as experiências individuais. O caráter, por
conseguinte, seria moderadamente influenciado pela aprendizagem social e cultural
e envolveria a cognição de processos lógicos, construção, evolução e invenção de
símbolos abstratos que regulam as diferenças individuais no processamento de
objetivos e de valores (CLONINGER, 1987; CLONINGER; SVRAKIC; PRZYBECK,
1993).
O caráter é definido em termos de três aspectos de autoconceito, incluindo a
conceitualização (ou identificação) do self como indivíduo autônomo
(Autodirecionamento), como parte integrante da sociedade (Cooperatividade) e do
universo (Autotranscendência) (CLONINGER et al., 1993, 2005).
Fatores de Caráter:
- Autodirecionamento (AD) – identificação de si como um indivíduo autônomo;
quantifica os ideais e as concepções que um indivíduo tem em relação a si mesmo;
o quanto as pessoas se responsabilizam por seus atos ou culpam as outras pessoas
ou circunstâncias externas por isso (responsabilidade x culpabilidade); senso de
direção de suas vidas ou dúvidas e incertezas com objetivos em longo prazo
(determinação x falta de autodirecionamento); capacidade de resolver, ter iniciativa e
identificar oportunidades (desembaraço x apatia) (CLONINGER et al., 2005).
INTRODUÇÃO
38
Estudos de Cloninger, Svrakic e Przybeck (1993) indicam que o Autodirecionamento
determina a presença ou a ausência de Transtorno de Personalidade.
- Cooperatividade (C) – identificação de si mesmo como uma parte integrante
da sociedade e da humanidade; reflete a concepção de um indivíduo referente à
sociedade. Avalia a extensão de como os indivíduos aceitam e toleram as demais
pessoas que têm opiniões e comportamentos diferentes dos seus (aceitação social x
intolerância), como consideram os sentimentos dos demais comparados aos deles
(empatia x desinteresse social); descreve pessoas que gostam de ajudar os outros,
distintas daquelas que tentam tirar proveito (sentimento de utilidade x inutilidade).
Todas as categorias de TP são associadas com baixa cooperatividade.
- Autotranscendência (AT) – identificação de si mesmo como uma parte
integrante da unidade de todas as coisas, de um todo interdependente e reflete o
sistema de ideais do indivíduo em relação ao universo e a Deus.
De maneira geral, conforme essa abordagem, os pacientes com TP
apresentam traços de evitativos, evidenciados por elevada Esquiva ao Dano, não
assumem responsabilidades, caracterizados por diminuído Autodirecionamento e
pouco participam como partes integrantes da sociedade e humanidade, com índices
menores em Cooperatividade (SVRAKIC et al., 1993).
No entanto, o fato de alguns indivíduos se identificarem como sujeitos
autônomos e responsáveis por seus atos, com traço aumentado em
Autodirecionamento, também pode indicar TP, pois são indivíduos pouco
cooperativos, excessivamente autocentrados, socialmente intolerantes e pouco
empáticos (SVRAKIC et al., 1993).
INTRODUÇÃO
39
1.5.1 O modelo de Cloninger e a influência do estado de humor nos traços de
personalidade
Diferentes estudos (CASPER et al., 1992; CLONINGER et al., 1998;
KLEIFIELD et al., 1994a; SRVAKIC; PRZYBECK; CLONINGER et al., 1993)
destacam a interferência dos transtornos de humor nos domínios da personalidade e
sua influência no quadro clínico e gravidade na apresentação das alterações de
personalidade. No TA, a avaliação da personalidade pode ser influenciada pela
inanição, dieta caótica ou estado de humor (HALMI et al., 1991).
No modelo dimensional, o traço esquiva ao dano e Autodirecionamento (ITC),
são importantes marcadores da vulnerabilidade para o estado de ansiedade e
depressão (CLONINGER; SVRAKIC; PRZYBECK, 2005, 2006). Com a melhora dos
sintomas, verifica-se, também, melhora nestes fatores, o que sugere que estas
dimensões são modificáveis e variáveis, ao se avaliar personalidade.
O estudo de Bataglia et al. (1996) contempla como os traços de
personalidade podem estar sujeitos ao estado de humor do paciente. Para chegar a
essa conclusão, o autor estudou a co-ocorrência de múltiplas síndromes clínicas e
os TP e avaliou 164 pacientes psiquiátricos, com idades entre 15 e 72 anos, com
diferentes diagnósticos: transtornos de humor, quadros ansiosos, transtornos de
personalidade, abuso de substâncias químicas (álcool, drogas, etc.), transtornos
alimentares entre outros de Eixo I e comparou-os a um grupo de 36 indivíduos
controles composto por empregados do hospital e enfermeiros. Baseando-se na
teoria de Cloninger, verificou que estes pacientes apresentavam elevados índices de
esquiva ao dano (ITC), com tendência a evitar situações de estresse, com exceção
do grupo de abuso, sugerindo que o referido traço fosse um fator predisponente,
INTRODUÇÃO
40
bem como conseqüência do estado clínico ou subclínico da ansiedade/depressão
que influenciaria a magnitude dos traços.
OBJETIVOS
41
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
O objetivo geral consiste no estudo dos traços de personalidade, segundo o
Inventário de Temperamento e Caráter (ITC), em pacientes com anorexia nervosa.
2.2 Objetivos específicos
1. Identificar os traços de temperamento e caráter associados à Anorexia
Nervosa, quando comparados aos controles normais.
2. Diferenciar Anorexia Nervosa restritiva e purgativa entre si, nos fatores de
temperamento e caráter (ITC) e na comparação ao grupo controle.
3. Relacionar os traços de personalidade aos dados sociodemográficos
(etnia e estado civil) e aos aspectos clínicos, como tempo de doença,
comorbidades e Índice de Massa Corpórea (IMC).
4. Relacionar os traços de personalidade de pacientes com anorexia nervosa
e seus subtipos aos sintomas depressivos avaliados pela escala de Beck.
OBJETIVOS
42
2.3 Hipóteses experimentais
a) Pacientes com anorexia nervosa podem ser diferenciados dos controles
normais quanto aos traços de personalidade nas dimensões de
temperamento e caráter. Evidenciariam menor impulsividade, tendendo a
evitar situações novas, sendo persistentes e não se responsabilizariam
por seus atos.
b) Pacientes anoréxicas com sintomatologia purgativa apresentam perfil de
personalidade diferenciado dos pacientes com comportamento restritivo,
principalmente nas dimensões Busca de Novidade e Persistência.
c) Maior tempo de doença, baixo peso e existência de outros diagnósticos e
comorbidades de eixo I e II podem contribuir para alterações nos
diferentes traços de personalidade desta população.
d) Pacientes com anorexia nervosa sofrem influência, principalmente, nos
traços de personalidade Esquiva ao Dano e Autodirecionamento em
decorrência de sintomas depressivos, quando comparados ao grupo
controle.
REVISÃO DA LITERATURA
43
3 REVISÃO DA LITERATURA
Foi realizada revisão de literatura de estudos que utilizaram o Inventário de
Temperamento e Caráter (ITC) de Cloninger et al. (1993) na avaliação de pacientes
com AN. A revisão foi feita por intermédio da pesquisa de artigos publicados até
2007, nos bancos de dados Medline, Lilacs, PsycInfo, Scielo, utilizando as palavras-
chave: “anorexia nervosa”, “TCI”, “Cloninger”, “temperament”, “character”. Foi
realizada, também, procura nas principais revistas que abordam assuntos relativos a
transtornos alimentares (International Journal Eating Disorder, Eating Behaviors, Eat
Weight Disorder) e por referência de relevância nos artigos pesquisados. Em 1987,
Cloninger desenvolveu o Tridimensional Personality Questionnaire (TPQ),
instrumento dimensional que tinha como objetivo investigar traços de personalidade,
aliando aspectos comportamentais ao sistema neurobiológico envolvido.
O primeiro estudo em TA, utilizando o TPQ, foi realizado por Waller e
colaboradores (1993) com pacientes bulímicos. Posteriormente, Brewerton e outros
autores (1993) aplicaram o inventário em pacientes com AN e BN e verificaram que
todos os subtipos de TAs apresentavam tendência elevada à esquiva ao dano. Na
seqüência, Kleifield et al. (1994b) subdividiram o grupo de AN em restritivo e
purgativo e evidenciaram que os pacientes restritivos apresentavam menor índice de
busca de novidades, enquanto os pacientes com AN e BN mostravam elevada
Esquiva ao Dano e Dependência de Gratificação.
Os estudos que se referem à utilização do ITC na Anorexia Nervosa se
iniciaram em 1994, com a publicação de Sohlberg e Strober (1994) “Personality in
Anorexia Nervosa: An update and a theorical integration”, em que os autores
abordam a importância da personalidade na etiologia da AN e integram, em sua
REVISÃO DA LITERATURA
44
análise, técnicas psicométricas, entrevistas e investigações projetivas. Sohlberg e
Strober (1994) sugerem a abordagem de Cloninger, Svrakic, Przybeck (1993) e seu
instrumento de avaliação de personalidade para a compreensão da personalidade
nos moldes dimensionais de temperamento e caráter e referem que pacientes
anoréxicos podem ser indivíduos com diminuída Busca de Novidades, mas elevada
Esquiva ao Dano e Dependência de Gratificação – I TC.
Para elucidar as principais diferenças psicopatológicas entre os TAs, Fassino
et al. (2001b) realizaram um estudo com o ITC, cuja amostra incluiu 50 pacientes do
sexo feminino, com idades de 16 a 32 anos, e 15 do sexo masculino com AN, cujas
idades que variavam de 18 a 31 anos para homens e compararam ao grupo controle
constituído por 58 universitárias de enfermagem (15 a 34 anos) e 28 soldados do
exército (18 a 32 anos). Ambos os grupos apresentavam comorbidade com
diferentes transtornos do eixo II. O grupo de mulheres pacientes apresentou
diferenças significativas nos traços de temperamento: Busca de Novidade
(diminuído), Esquiva ao Dano (elevada) e Persistência (elevada), quando
comparado ao grupo controle; porém quando comparados a mulheres com AN aos
seus pares masculinos com AN, os autores verificaram que as mulheres
apresentavam menor Busca de Novidade, aumentada Esquiva ao Dano e
Dependência de Gratificação. A Cooperatividade foi menor nos homens. O achado
de elevada Esquiva ao Dano no grupo de pacientes com AN em relação aos
controles dá suporte à teoria de que pacientes com AN tendem a reprimir
comportamentos, sofrer por antecipação, além de apresentarem dificuldade para
adaptar-se às mudanças. Como foi proposto por Bulik e demais autores (1995b), o
traço Esquiva ao Dano aumentado (temperamento - ITC) é um importante marcador
de pacientes crônicos.
REVISÃO DA LITERATURA
45
Fassino et al. (2002b) diferenciaram os traços de temperamento e caráter no
ITC de pacientes com AN e BN. A amostra foi composta por 70 pacientes com AN e
102 com BN. Os pacientes com AN apresentaram diminuída Busca de Novidade,
elevada Esquiva ao Dano (particularmente a preocupação antecipatória e
fadigabilidade), elevada Persistência e diminuído Autodirecionamento. Nos
pacientes com BN evidenciou-se aumento na Busca de Novidade e Esquiva ao
Dano (particularmente a preocupação antecipatória) e diminuído Autodirecionamento
e Cooperatividade (particularmente em empatia).
Os traços, elevada Esquiva ao Dano e diminuído Autodirecionamento, podem
ser tomados como base para o espectro dos TAs, além do maior tempo de doença
influenciar esses resultados ( Tomotake e Ohomori, 2002).
Em outros estudos que utilizaram o ITC na AN (DIÁZ-MARSÁ et al., 1999;
DIÁZ-MARSÁ et al., 2000; KARWATZ et al., 2003; KLUMP et al., 2000; SOHLBERG;
STROBER, 1994), ficou evidente que alguns traços, a exemplo da Dependência de
Gratificação (ITC - temperamento), ainda não são bem esclarecidos quanto à sua
intensidade. Alguns demonstraram que os pacientes anoréxicos eram caracterizados
por não responderem de maneira intensa aos sinais de recompensa (Dependência
de Gratificação (BREWERTON; HAND; BISHOP, 1993; BULIK et al., 1995b;
CLONINGER; PRZYBECK; SVRAKIC, 1993; DIÁZ-MARSÁ, et al., 2000; FASSINO
et al., 2001b; FASSINO et al., 2002a; KLUMP et al. 2000), porém, em outros (BULIK
et al., 1995a; SOHLBERG; STROBER, 1994), este traço era mais intenso.
Com relação ao traço Autodirecionamento (ITC), se encontra diminuído em
todos os TAs e em outros transtornos psiquiátricos, porém em diferentes graus
(DIÁZ-MARSÁ et al. 2000; FASSINO et al., 2001b, FASSINO et al., 2002a), o que
denota baixa auto-estima, falha na autocrítica, dificuldade em assumir
REVISÃO DA LITERATURA
46
responsabilidades e identificar objetivos, sugerindo imaturidade (BULIK et al., 1999;
CLONINGER; SVRAKIC, 1999; KLUMP et al., 2000).
Karwatz et al. (2003) avaliaram as relações entre TP e modelos de traços de
personalidade em mulheres com AN. Pacientes com ou sem TP diferem quanto ao
perfil de temperamento e caráter. A presença de algum TP está associada à maior
Esquiva ao Dano e ao menor Autodirecionamento, bem como tendência à menor
Busca de Novidade - ITC. Além disso, os autores ressaltam que nem a depressão
nem o IMC influenciaram esses resultados. Importa esclarecer que, neste estudo,
não foram consideradas as diferenças entre ANR e ANP.
A personalidade de pacientes com AN é marcada pela constrição de afeto,
pobre interação, perfeccionismo, sofrimento por antecipação, tentativa em evitar
situações de estresse, resistência a mudanças, persistência em seus objetivos e
dificuldade em assumir responsabilidades (SOHLBERG e STROBER, 1994).
Nas dimensões do ITC, tais traços são traduzidos pela diminuída Busca de
Novidade e Cooperatividade, tendência à Esquiva ao Dano e Persistência (BLOKS
et al., 2004; DIÁZ-MARSÁ et al., 1999, DIÁZ-MARSÁ et al., 2000; FASSINO et al.,
2001b; KARWAUTZ et al., 2003). Tais dimensões implicam no desenvolvimento e
manutenção do TA (WONDERLICH, 2005).
REVISÃO DA LITERATURA
47
3.1 Anorexia Nervosa: tipo purgativo e restritivo e as dimensões de
Personalidade
Na literatura, os estudos que utilizam o Inventário de Temperamento e
Caráter (ITC) como base para investigação dos traços de personalidade não são
uniformes. Alguns dividem os TAs em três grupos: AN purgativa (ANP), AN restritiva
(ANR) e bulimia nervosa (BN) (DIÁZ-MARSÁ et al., 1999, DIAZ-MARSÁ et al., 2000;
FASSINO, 2001B; KLUMP et al., 2000; NAGATA et al., 2003), enquanto outros
mantêm somente duas principais categorias - AN e BN (BREWERTON et al., 1993;
KLEIFIELD et al., 1994a, KLEIFIELD et al., 1994b; SOHLBERG e STROBER, 1994)
Quando à subdivisão dos pacientes restritivos e purgativos com AN,
consideram-se as diferenças em medidas fisiológicas e comportamentais, além de
permitirem diferenciações e refinamento na avaliação dos tipos de personalidade
(CLAUDINO; BORGES, 2002; GARFINKEL; MOLDOFSKY; GARNER, 1980;
SOHLBERG e STROBER, 1994). Os pacientes com ANR são os que mais se
diferenciam nos estudos, seja com relação aos controles, seja com relação à ANP.
O tipo restritivo é caracterizado por traços de ineficiência, organização
excessiva, persistência, tendência ao autocontrole (CASPER; HEDEKER;
MCCLOUGH, 1992) e pelo menos um traço de personalidade que reflete rigidez na
infância e traços obsessivos (ANDERLUH et al., 2003).
Nas escalas de temperamento do ITC, estes pacientes apresentam traços de
ansiedade, persistência e perfeccionismo; quanto ao caráter, são intolerantes,
ineficientes e críticos (KLUMP et al., 2000). Estes traços podem ser interpretados, se
considerarmos os elevados índices de Persistência (ITC) e Esquiva ao Dano (ITC)
REVISÃO DA LITERATURA
48
em oposição à impulsividade com diminuída Busca de Novidade (ITC) (FASSINO et
al., 2004).
As personalidades de agrupamento C, principalmente a evitativa e a
dependente, são comuns em pacientes restritivos; nas dimensões do ITC, esses
traços são evidenciados pela tendência à Esquiva ao Dano, Persistência
(BREWERTON; HAND; BISHOP, 1993; DIÁZ-MARSÁ et al., 2000; KLEIFIELD,
1994b; KLUMP et al., 2000) e diminuída Busca de Novidade (DÍAZ-MARSÁ et
al.,1999, DÍAZ-MARSÁ et al.; 2000; KARWAUTZ et al., 2003). Para Karwatz et al.
(2003), pacientes com TP anancástico caracterizaram-se por elevados traços em
Persistência (ITC), enquanto que pacientes com TP dependente apresentaram
traços elevados em Dependência de Gratificação e diminuídos em Cooperatividade.
As características clínicas de pacientes com ANP apresentaram resultados
mais próximos aos obtidos com pacientes com Bulimia Nervosa, isto é, geralmente
são pacientes mais velhos e com maior tempo de doença (VERVAET; HEERINGEN;
AUDENAERT, 2004), apresentam comportamento impulsivo, incluindo roubo, abuso
de drogas, tentativas de suicídio, automutilação, labilidade de humor (GARFINKEL;
MOLDOFSKY; GARNER, 1980) e maior risco para desenvolver TP, evidenciando
menor escore para Autodirecionamento, quando comparados aos restritivos (KLUMP
et al., 2000).
Diáz-Marsá et al. (2000) avaliaram 72 pacientes, segundo os critérios
diagnósticos do DSM-IV (25 ANR, 17 ANP e 30 BN e 30 controles normais), em
busca de correlações com os transtornos de personalidade (TP). Destes pacientes,
61,8% apresentaram critérios para algum TP, os pacientes com ANR preenchiam
critérios para o TP evitativo (25%) e TP obsessivo-compulsivo (20%); na ANP
constam com maior freqüência TP borderline (37,7%) e TP histriônico (28,6%). De
REVISÃO DA LITERATURA
49
forma geral, todos os pacientes caracterizaram-se por baixos níveis de
autodirecionamento.
Klump et al. (2000) compararam diferenças dimensionais em pacientes com
AN e o ITC, segundo os critérios do DSM-IV. A amostra foi composta por 146
mulheres com AN restritiva (ANR), 117 com AN purgativa (ANP), 60 bulímicas (B) e
827 controles. Pacientes com AN apresentaram elevados traços em esquiva ao
dano e menor em cooperatividade quando comparados aos controles. O traço busca
de novidades em pacientes com ANR e ANP apresentaram baixos índices com
relação aos controles e bulímicos. Pacientes com ANR apresentaram maior
persistência e diminuído autodirecionamento, enquanto os pacientes com ANP
apresentaram maior esquiva ao dano. Na amostra de pacientes com AN, foram
encontrados índices elevados de Dependência de Gratificação com relação aos
controles. No referido estudo foi observado o IMC, o qual não influenciou os
resultados da análise de personalidade, porém, não foi observada a influência de
comorbidades ou sintomas depressivos.
Outro estudo que divide os TAs em restritivo e purgativo é o de Fassino em
colaboração com outros autores (2001b), com 135 pacientes ambulatoriais, 50 com
ANR, 40 com ANP e 45 com BN. Pacientes com BN apresentaram tendência à
Busca de Novidades maior do que os com ANR; na escala Esquiva ao Dano, todos
os grupos de TAs demonstraram índices elevados, quando comparados ao grupo
controle. Em Autodirecionamento, todos os TAs apresentaram índices menores que
os controles e, em Cooperatividade, os pacientes com ANR e BN evidenciaram
escores menores que os controles e os pacientes com ANP, escore
significativamente maior do que BN.
REVISÃO DA LITERATURA
50
Para estes autores, o fator Persistência (ITC) aumentado, associado ao traço
Autodirecionamento (ITC) diminuído, constitui a considerada díade temperamento e
caráter na ANR, na qual se evidenciam traços obsessivos, como os rituais para o
corpo e alimentação, além da dificuldade em estabelecer metas e responsabilizar-se
por elas. O traço Autodirecionamento mostrou-se comprometido nos pacientes do
grupo restritivo comparado ao grupo purgativo (KLUMP et al., 2000), porém tal
resultado não foi confirmado pelos demais estudos (DIÁZ-MARSÁ et al., 2000,
FASSINO et al., 2002a).
Críticas na literatura com relação à metodologia utilizada nos trabalhos de
investigação de personalidade e TAs acontecem por causa da pouca uniformidade
do método (SKODOL et al., 1993), seja no tipo de entrevista (estruturada ou não),
nos instrumentos utilizados, na escolha da amostra, seja na divisão diagnóstica de
pacientes em AN, ANP, ANR (BREWERTON et al., 1993; DIÁZ-MARSÁ et al., 1999;
KLEIFIELD et al., 1994a, KLEIFIELD, 1994b). No uso do ITC, alguns autores citam
as nuances e os resultados nas subdimensões, outros fornecem apenas os fatores
dimensionais totais; quanto aos limites do instrumento (ITC), considera-se que a
auto-administração pode fornecer medidas relativamente parciais, em virtude da
influência da ansiedade, da depressão, do estado nutricional e do insight limitado
(FASSINO et al., 2004).
Na tabela a seguir, constam os fatores de Temperamento do ITC observados
nos diferentes estudos de AN.
REVISÃO DA LITERATURA
51
Tabela 2 - Resumo dos principais estudos que utilizaram o ITC – Fatores de
temperamento
Busca de Novidade (BN)
ANR - ↓ BN comparados ao grupo controle ou outros
TAs (kleifield, 1994b e Klump et al, 2000).
ANR - ↓ BN comparados aos pacientes bulímicos
(Brewerton et al, 1993; Bulik, 1999; Casper, 1990; Fassino,
2002b).
ANR e ANP - ↓BN (Vervaet, Heeringen, Audenaert, 2004).
ANP - ↑ BN (Klump et al, 2000, Fassino 2002a, Fassino 2001c).
Esquiva ao Dano (ED) ANR e ANP - ↑ ED caracterizado pela preocupação
antecipatória e fadigabilidade (Brewerton et al, 1993;
Casper, 1990; Diáz-Marsá, 1999; Diáz-Marsá, 2000; Fassino,
2001b; Fassino, 2002 b; Kleifield, 1994b; Klump et al, 2000).
Dependência de
Gratificação (DG)
AN - ↑ DG (Bulik et al.,1995b; Klump et al. 2000; Sohlberg;
Strober 1994).
AN - ↓ DG (Brewerton et al, 1993; Cloninger et al, 1994;
Fassino, 2001b; Fassino, 2002; Klump et al, 2000).
Persistência (P)
ANR - ↑ P comparado ao grupo controle (Fassino, 2001b;
Fassino, 2002; Kleifield, 1994b) e ao grupo purgativo (Klump
et al, 2000).
ANP e ANR - ↑ P (Díaz-Marsá et al., 1999; Díaz-Marsá et al,
2000).
Legenda: ANR - Anorexia Restritiva; ANP – Anorexia Purgativa; BN – Busca de
Novidade; ED - Esquiva ao Dano; DG – Dependência de Gratificação;
P - Persistência; ↑elevado; ↓diminuído.
REVISÃO DA LITERATURA
52
Tabela 3 - Resumo dos principais estudos que utilizaram o ITC – Fatores de caráter
Autodirecionamento (AD)
AD ↓ - em todos os estudos com ITC que utilizam
grupo controle (Diáz-Marsá, 2000; Fassino, 2001b;
Fassino, 2001c; Fassino, 2002; Klump et al, 2000; Vervaet,
Heeringen, Audenaert, 2004).
ANR - ↓ responsabilidade (AD) e segunda
natureza congruente (AD), quando comparadas
ao grupo controle (Fassino, 2002).
Cooperatividade (C)
ANR = ↓ C (Diáz-Marsá, 2000; Fassino, 2001c).
ANP= ↓ C (Fassino, 2002; Klump et al, 2000; Vervaet,
Heeringen, Audenaert, 2004).
Auto-Transcendência (AT)
São limitados os estudos nesta dimensão.
ANR = ↓ AT (Klump et al., 2000)
ANR = ↑ AT pode representar fator de risco para
tentativa de suicídio, devido pensamento mágico
e fantasias (Fassino, 2004 e Hoek, Callewaert, Van Furth,
2004).
ANP = ↓ AT (Vervaet, Heeringen, Audenaert, 2004).
Legenda: ANR - Anorexia Restritiva; ANP – Anorexia Purgativa; AD -
Autodirecionamento; C- Cooperatividade; AT- Auto-Transcendência; ↑elevado
↓diminuído.
REVISÃO DA LITERATURA
53
3.2 Resultados nos traços de personalidade após melhora do quadro clínico
O conceito de recuperação, melhora clínica e remissão em quadro
habitualmente crônico como o da AN oferece dificuldades adicionais de
conceituação.
Autores como Fassino et al. (2001a) consideraram pacientes “recuperadas”
ou no “pós-tratamento”, após restabelecimento do peso e desempenho, depois dos
acompanhamentos médico, psicológico e nutricional ao final de seis meses. Bloks et
al. (2004) julgaram seus pacientes recuperados após dois anos e meio do início do
tratamento e, de modo distinto, Wagner et al. (2006) consideraram o
restabelecimento do paciente após um ano de tratamento. Como se observa, a
interpretação desses dados é igualmente difícil, já que alguns autores não explicitam
o tempo de reavaliação, apenas indicam o restabelecimento do peso como medida
de recuperação em detrimento de outros parâmetros clínicos, psicológicos e
familiares (BULIK et al., 2000; KLUMP et al., 2004).
Fassino e outros autores (2001a) compararam a avaliação de personalidade
no início e após tratamentos médico, psicológico e nutricional de seus pacientes.
Concluíram que aqueles que apresentaram menor “aproveitamento” após
tratamento, foram pacientes que tiveram menor Busca de Novidades (ITC) na
semana zero, o que sugere que esses pacientes tendem à menor exploração do
ambiente, à pobre iniciativa e também são pouco responsivos a mudanças.
Os mesmos autores realizaram em 2002 um estudo comparativo entre
pacientes com AN que desistiram de tratamento psicoterápico e aqueles que
concluíram o tratamento, utilizando o ITC. Observou-se que desistentes do
tratamento apresentaram escore diminuído nos traços Autodirecionamento e
REVISÃO DA LITERATURA
54
Cooperatividade e foram caracterizados por imaturidade e dificuldade em manifestar
sentimentos agressivos (FASSINO, et al.,2002a).
Bloks et al. (2004), em pesquisa sobre a estabilidade dos traços de
personalidade de pacientes com AN submetidos a tratamento intensivo, avaliaram a
estabilidade dos traços de personalidade e sua relação com a recuperação de
pacientes com AN. A amostra foi composta por ANR (35), ANP (37), BN (47) e
TANE, e a avaliação foi realizada em quatro etapas: 1- no início do tratamento, 2- ao
final do tratamento, 3- após um ano do início do tratamento, 4- após dois anos e
meio do início do tratamento. A recuperação foi associada a mudanças nos traços
de personalidade, quando comparados ao grupo controle; os pacientes recuperados
apresentaram menores desvios nos escores de Esquiva ao Dano e
Autodirecionamento (ITC), o que indica que pacientes que iniciaram o tratamento
com menores distúrbios de personalidade tiveram melhor prognóstico, e que
mudanças na sintomatologia do TA estão associadas a alterações nos traços de
personalidade. Esses achados sustentam a idéia de que certos traços de
personalidade podem contribuir para o transtorno alimentar.
No estudo dos referidos autores, observou-se que os traços obsessivos,
perfeccionismo, pensamentos inflexíveis, introversão social, inibição e evitação
persistem, mesmo após tratamento ou restabelecimento do peso após os dois anos
e meio de tratamento, e sugere-se que tais traços de personalidade são
característicos da AN e não produtos da desnutrição.
A constatação de traços alterados nas dimensões de temperamento, em
Esquiva ao Dano (ITC), mesmo após recuperação do peso e sintomatologia
depressiva, demonstra uma possível contribuição deste fator na patogênese do
transtorno (KLUMP et al., 2004). Além disso, sintomas depressivos, ansiosos e
REVISÃO DA LITERATURA
55
obsessivo-compulsivos são persistentes mesmo depois de um ano de tratamento,
sugerindo a presença de traços e não estados no transtorno alimentar (WAGNER et
al., 2006).
De maneira geral, os estudos apontam diminuídos escores nos traços de
caráter definidos como Autodirecionamento e Cooperatividade (ITC) sendo
preditores de pobre prognóstico, mau funcionamento social e aumentado risco de
recaídas (BLOKS et al., 2004; FASSINO et al., 2002b; VITOUSEK; MANKE, 1994). A
tendência em inibir comportamentos, Esquiva ao Dano (elevada), está associada às
desistências no tratamento, predisposição para o pessimismo ou depressão severa
(BULIK et al., 2000; KLUMP et al., 2000; STROBER, 1983). Geralmente, os
pacientes que desistem do tratamento são descritos como imaturos e têm
dificuldade de manifestar sentimentos agressivos (FASSINO, et al., 2002a).
Pacientes que apresentaram menores índices nos traços de Esquiva ao Dano
e maiores em Autodirecionamento, Dependência de Gratificação (BLOKS et al.,
2004) e Cooperatividade (BULIK et al., 2000) foram aqueles que tiveram melhor
prognóstico ao final do tratamento.
De fato, uma diminuição no traço Autodirecionamento e aumento no de
Esquiva ao Dano (aumentado) foram correlatados como traços patológicos de
personalidade e refletem alterações do humor e ansiedade. Esses achados
sustentam a noção de que distúrbios de personalidade em pacientes com TA são
exageros de certos traços de personalidade, resultando em dieta caótica e precário
comportamento alimentar (BLOKS et al., 2004).
Após apresentar tais dados, ainda é possível dizer que são inconclusivos os
estudos que comparam traços de personalidade no pré e pós-tratamento (CASPER,
1990; KLIENFELD, 1994b; KLUMP et al., 2004), e muitos resultados podem ser
REVISÃO DA LITERATURA
56
efeito da diminuição da sintomatologia alimentar e do tratamento intensivo aos quais
os pacientes são submetidos. Haveria necessidade de trabalhos controlados, porém,
por razões éticas, estudos desse porte podem ser difíceis de realizar (BLOKS et al.,
2004).
3.3 Justificativa para o estudo
Os recentes avanços na investigação da etiopatogenia dos TAs têm proposto
a relação entre traços de personalidade e as desordens desta natureza. Portanto,
alguns traços de personalidade podem desempenhar importante papel na
patogênese e patoplastia da AN.
No entanto, poucas pesquisas abordam as correlações entre características
de personalidade da AN e seus subtipos e sua influência no tratamento e
manutenção dos distúrbios alimentares; as medidas de avaliação, geralmente são
limitadas, e os comprometimentos metodológicos dificultam melhores elucidações
(WONDERLICH et al., 2005).
Com base nos dados de literatura, podemos observar que as alterações de
personalidade são freqüentemente associadas aos pacientes com TAs
(BORNSTEIN, 2001) e aparentemente mais comuns do que com outros diagnósticos
de Eixo I, tornando imprescindíveis medidas de personalidade no estudo desta
população (GRILO et al., 2003).
Este trabalho tem como embasamento o modelo teórico de Cloninger (1987),
Cloninger, Svrakic e Przybeck (1993), que evidencia os aspectos dimensionais e
propõe a avaliação dos traços de temperamento e caráter, por meio do Inventário de
Temperamento e Caráter (ITC). Por isso, não há interesse no diagnóstico de
REVISÃO DA LITERATURA
57
transtornos de personalidade, mas a observação e a compreensão dos traços de
temperamento e caráter como um continuum na vida dos pacientes (KLEIFIELD et
al.,1994b) como importante indicador de saúde mental (CLONINGER; SVRAKIC;
PRZYBECK, 1993).
CASUÍSTICA E MÉTODO
58
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS
4.1 Sujeitos
Amostra de pacientes com Anorexia Nervosa: A amostra foi composta por 32
pacientes com AN, do sexo feminino, com 8 anos, no mínimo, de educação formal.
Os indivíduos foram selecionados entre os pacientes que buscaram tratamento no
Ambulatório de Transtornos Alimentares (Ambulim) do Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-
FMUSP), de fevereiro de 2006 a maio de 2007, e receberam diagnóstico médico de
Anorexia Nervosa, baseado no DSM-IV (APA, 1994) e corroborado por dois médicos
psiquiatras, sendo um deles sênior.
Após diagnóstico médico, os pacientes preenchiam o protocolo de avaliação,
composto pelo termo de consentimento, escala de auto-aplicação para avaliação de
sintomas depressivos Inventário de Depressão de Beck (anexo A) e o Inventário de
Temperamento e Caráter - ITC (anexo B), explicitados a seguir. Informações como:
idade, etnia, estado civil, atividade profissional, tempo de doença, diagnóstico de AN
do tipo purgativo ou restritivo, outro diagnóstico de Eixo I, diagnóstico de Eixo II e
Índice de Massa Corpórea (IMC), faziam parte da avaliação médica e nutricional
inicial.
Amostra de pacientes sem diagnóstico psiquiátrico: A amostra foi constituída de 34
indivíduos, do sexo feminino, com 8 anos, no mínimo de escolaridade e que não
preenchiam critérios para diagnóstico psiquiátrico de acordo com o DSM-IV
(American Psychiatric Association, 1994), ou seja, não apresentavam qualquer
CASUÍSTICA E MÉTODO
59
prejuízo das funções cognitivas, como lesões cerebrais, nem diagnóstico atual de
abuso de álcool e drogas, ou uso de medicamentos sedativos. Os indivíduos foram
selecionados na região sudeste do Brasil, particularmente no estado de Mina Gerais,
com anúncios locais em três universidades, contemplando os estudantes das áreas
de saúde e humanas. O período de seleção foi entre fevereiro de 2006 e
Junho de 2007.
Aprovação do estudo pela Comissão de Ética e Termo de Consentimento
O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética para Análise de
Projetos de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Clínicas da FMUSP (protocolo
1245/05 - anexo C) sob o nome “Avaliação do tratamento estruturado cognitivo-
construtivista em Anorexia Nervosa”, trabalho no qual esta pesquisa está inserida.
4.2 Critérios de inclusão
1. Pacientes do sexo feminino;
2. Idade entre 18 e 40 anos;
3. Diagnóstico de Anorexia Nervosa, restritiva ou purgativa, segundo critérios do
DSM-IV (APA, 1994);
4. Pacientes capazes de compreender e responder aos instrumentos de
avaliação, com escolaridade mínima de oito anos;
5. Aceitação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido de Participação.
CASUÍSTICA E MÉTODO
60
4.3 Critérios de exclusão
1. Indivíduos que estivessem recebendo outro tratamento simultâneo (médico e
psicofármaco);
2. Indivíduos que apresentassem quadros psicóticos e cérebro-orgânicos, abuso
e dependência de substâncias psicoativas, como álcool e drogas.
4.4 Instrumentos de Avaliação
- Ficha sóciodemográfica – composta pela primeira parte (parte A) do protocolo do
Ambulim, que inclui, dentre outras informações, dados de identificação, etnia, idade,
escolaridade, estado civil e religião (Anexo A).
- Inventário de Temperamento e Caráter – (ITC) Temperament and Character
Inventory - é composto por 240 questões de autopreenchimento, do tipo “verdadeiro”
ou “falso”, desenvolvido por Cloninger, Svrakic e Przybeck (1993), para acessar e
quantificar diferenças individuais das dimensões de temperamento e caráter. Cada
dimensão compõe-se de subescalas, totalizando 25, sendo 12 de temperamento e
13 de caráter, as quais oferecem medidas quantitativas da personalidade e que são
usadas com sucesso em psicologia e psiquiatria (CLONINGER e SVRAKIC, 1997;
SVRAKIC et al., 2002).
Estudos psicométricos e neurobiológicos confirmam a confiabilidade do
instrumento com a entrevista clínica (CLONINGER, 1987) e a estrutura do modelo
de Cloninger (CLONINGER; SVRAKIC; PRZYBECK, 1993). O ITC tem sido utilizado
na literatura científica para estudos dos transtornos psiquiátricos, entre eles, os
CASUÍSTICA E MÉTODO
61
alimentares, conforme descrito em revisão dos principais artigos na literatura, entre
1999 e 2004 (FASSINO et al., 2004).
O modelo de Cloninger (CLONINGER; SVRAKIC; PRZYBECK, 1993) baseia-
se no modelo de personalidade psicobiológico e na divisão da personalidade em
dois componentes: Temperamento (traços herdados geneticamente) e Caráter
(diferenças individuais quanto a conceitos a respeito de si mesmo e à percepção dos
próprios objetivos e valores).
A personalidade é conceituada como um sistema completo adaptativo,
dirigido por múltiplos fatores (internos e externos), que interagem de modo não-
linear para, finalmente, produzir o comportamento (SVRAKIC et al., 2002).
O referido modelo é composto por sete fatores e concebe o desenvolvimento
da personalidade como sendo um processo epigenético interativo, em que os fatores
de temperamento (busca de novidade, esquiva de dano, dependência de prêmio e
persistência) inicialmente motivam o desenvolvimento dos fatores de caráter
(autodirecionamento, cooperatividade e autotranscendência), que modificam o
significado e a saliência dos estímulos percebidos aos quais a pessoa responde.
Assim, o temperamento colabora no desenvolvimento do caráter e vice-versa
(FUENTES et al., 2000). Esse instrumento foi traduzido e validado para a população
brasileira em 2000 por Fuentes e colaboradores (Anexo B).
Tabela 4 - Fatores dimensionais de temperamento e caráter de Cloninger et al.
Fatores de Temperamento Fatores de Caráter
Busca de Novidade (BN)
Esquiva de Dano (ED)
Dependência de Gratificação (DG)
Persistência (P)
Autodirecionamento (AD)
Cooperatividade (C)
Autotranscendência (AT)
CASUÍSTICA E MÉTODO
62
- Beck Depression Inventory (BDI) O inventário de Depressão de Beck foi
originalmente criado por Beck et al. (1961), sofreu várias alterações e foi revisado
por Beck et al. em 1982. É a medida de auto-avaliação de depressão mais usada em
pesquisa e clínica; foi traduzido para vários idiomas e validado em diferentes países
(GORENSTEIN e ANDRADE, 2000); na população brasileira foi validado por
Gorenstein e Andrade (1996).
Consiste numa escala de auto-relato, de 21 itens, cada um com 4 alternativas,
que apontam graus crescentes de sintomas depressivos, com escores de 0 a 3, para
uso em população adulta, entre 17 e 80 anos (CUNHA, 2001). De acordo com Beck,
Steer e Garbin, (1988), o ponto de corte define se os sintomas depressivos são
mínimos (0 a 11 pontos), leves (12 a 19 pontos), moderados (20 a 35 pontos) ou
graves (36 a 63) (Anexo C).
4.5 Análise Estatística
Para a análise estatística das diferentes variáveis foram empregados o Test-t, a
análise de variância, o coeficiente de correlação linear de Pearson e a análise
discriminante (JOHNSON; WICHERN, 1998; MAXWELL; SATAKE; 1997; WINER,
1971).
RESULTADOS
63
5 RESULTADOS
5.1 Características Sociodemográficas
A amostra de pacientes com anorexia nervosa foi composta por 32 sujeitos,
todos do sexo feminino, com idade média de 23,74 anos (DP 5,52); 81,3 % eram
solteiros; 87,5%, de etnia branca; 87,5% tinham uma religião, 87,5% não exerciam
uma atividade profissional e apresentavam em média 12,9 anos de escolaridade (DP
2,23).
Tabela 5 - Pacientes com Anorexia Nervosa com relação à variável etnia
Etnia Freqüência
Porcentagem
Branca 28 87,5
Parda
3 9,4
Oriental
1 3,1
Total
32 100,0
Tabela 6 - Pacientes com Anorexia Nervosa com relação a variável idade
e anos de escolaridade
Variável Média DP Mínimo Máximo
Idade 23,74 5,52 18,00 40,00
Grau de instrução 12,29 2,23 8,00 19,00
RESULTADOS
64
Tabela 7 - Pacientes com Anorexia Nervosa com relação à variável
estado civil
Estado civil
Freqüência
Porcentagem
Solteiro
26 81,3
Casado
4 12,4
Separado
2 6,3
Total 32 100,0
Tabela 8 - Pacientes com Anorexia Nervosa com relação à variável
religião
Religião
Freqüência
Porcentagem
Sim
28 87,5
Não
4 12,5
Total 32 100,0
Tabela 9 - Pacientes com Anorexia Nervosa com relação à variável
atividade profissional
Em atividade profissional
Freqüência
Porcentagem
Sim
4 12,5
Não
28 87,5
Total
32 100,0
RESULTADOS
65
A amostra dos controles normais foi composta por 34 indivíduos, todos do
sexo feminino, com idade média de 23,59 e 12,52 anos de escolaridade.
A composição do grupo controle, formada por 34 mulheres jovens, idade
média de 23,52 anos (DP 5,26) e 12,52 anos (DP 2,17) de escolaridade, teve como
objetivo selecionar indivíduos de mesma faixa etária e grau de instrução ao grupo de
pacientes com AN, a fim de manter e controlar as semelhanças estatísticas para
essa análise.
Tabela 10 - Idade e anos de escolaridade de controle normais
Variável Média DP Mínimo Máximo
Idade
23,52 5,26 18,00 37,00
Grau de instrução
12,52 2,17 9,00 17,00
5.2 Características diagnósticas e aspectos clínicos: comorbidades, sintomas
depressivos (BDI), tempo de doença e Índice de Massa Corpórea (IMC)
Do total dos 32 pacientes com Anorexia Nervosa (AN), 11 apresentaram
critérios diagnósticos, segundo o DSM-IV (APA, 1994) para Anorexia Nervosa
Restritiva (ANR) e 21, para Anorexia Nervosa Purgativa (ANP).
RESULTADOS
66
Tabela 11 - Pacientes com Anorexia Nervosa - variável diagnóstico
Diagnóstico Freqüência
Porcentagem
Anorexia Nervosa
Restritiva 11
34,4
Anorexia Nervosa
Purgativa 21
65,6
Total
32 100,0
A tabela 12 exibe as comorbidades do Eixo I, diagnosticadas entre os
pacientes com AN: o grupo de pacientes apresentou 76% de comorbidade com o
transtorno depressivo, e os demais 24% apresentaram diagnóstico de transtorno
ansioso ou transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), isolado ou associado à
depressão.
Tabela 12 - Pacientes com Anorexia Nervosa - variável Comorbidade de eixo I
Comorbidade de eixo I Freqüência
Porcentagem
Transtorno Depressivo 22 75,9
Transtorno Depressivo e Ansioso 3 10,3
T
ranstorno
Depressivo e TOC
2 6,9
T
ranstorno
Ansioso
1 3,4
TOC
1 3,4
Total
29 100,0
RESULTADOS
67
Os escores para sintomas depressivos, avaliados pelo BDI no grupo
experimental com AN, apresentaram sintomatologia depressiva com 29,56 pontos e
Desvio-Padrão (DP) de 13,15 (mínimo de 3,00 e máximo de 51,00), enquanto o
grupo controle apresentou pontuação média pelo BDI de 7,9 pontos com DP 2,5
(mínimo de 3,00 e máximo de 15,00).
O tempo de doença do grupo experimental era de 6,72 anos com DP de 5,62
(mínimo de 3,00 e máximo de 15,00) e o IMC de 15,92 com DP de 1,67 (mínimo de
10,98 e máximo de 18,29). No grupo controle, todos estavam eutróficos com IMC
entre 19,5 e 25. Esses resultados podem ser observados em conjunto, na tabela 13.
Tabela 13 - Pacientes com Anorexia Nervosa - sintomas depressivos (BDI),
IMC e tempo de doença
Variável
Média
DP
Mínimo
Máximo
BDI
29,56 10,36 3,00 51,00
Tempo de doença
6,72 5,62 1,00 26,00
IMC 15,92 1,67 10,98 18,29
RESULTADOS
68
Tabela 14 - Controles normais - sintomas depressivos (BDI).
Variável Média DP Mínimo
Máximo
BDI 7,94 2,51 3,00 15,00
5.3 Características dos traços de personalidade e sintomas depressivos -
BDI de pacientes com AN e controles normais.
Na tabela 15, estão descritas as variáveis relacionadas aos traços de
personalidade pelo Inventário de Temperamento e Caráter (ITC) e os sintomas
depressivos – BDI da amostra de pacientes com AN e controles normais. Para tanto
foi aplicado o teste t-independente e o nível de significância foi de p<0,05. Os
resultados obtidos permitem afirmar que o grupo de pacientes com AN e o grupo
controle diferem quanto às variáveis: BDI, Esquiva ao Dano e Autodirecionamento
(ITC).
Tabela 15 - Variáveis relacionadas ao BDI e traços de personalidade de pacientes
com AN e controles normais
Variável Grupo Média
DP Nível descritivo
BDI Controle 7,94 2,51 0,001
AN 29,56 10,36
Busca de Novidade Controle 18,50 6,11 0,392
AN 18,94 6,60
Esquiva ao Dano Controle 17,71 4,39 0,001
AN 23,78 6,96
co
ntinua
RESULTADOS
69
Dependência de gratificação Controle 14,91 4,85 0,451
AN 14,19 2,65
Persistência Controle 5,26 1,88 0,972
AN 5,28 1,92
Autodirecionamento Controle 28,79 6,80 0,001
AN 19,81 8,16
Cooperatividade Controle 31,32 7,48 0,091
AN 28,34 6,56
Autotranscendência Controle 17,859
6,34 0,227
AN 15,94 6,41
5.4 Características dos traços de personalidade e sintomas depressivos -
BDI de pacientes com AN segundo o subtipo – ANP e ANR
Os resultados da avaliação dos traços de personalidade - ITC, o cálculo da
Média e o Desvio-Padrão (DP) nas subamostras de pacientes com AN e os
resultados do BDI podem ser verificados na tabela 16.
Para comparar preliminarmente o grupo “Restritivo” e “Purgativo” com relação
às variáveis relacionadas aos traços de personalidade e sintomas depressivos,
utilizamos o teste t de Student para amostras não-relacionadas, e o nível de
significância foi de p<0,05.
Os pacientes com AN purgativa apresentaram escores de sintomas
depressivos (BDI) e maior Busca de Novidade pelo ITC do que o grupo com AN
restritiva.
conclusão
RESULTADOS
70
Tabela 16 - Medidas descritivas das variáveis relacionadas aos traços de
personalidade e sintomas depressivos – BDI de pacientes com AN
e subtipos
Variável
Tipo de
anorexia Média DP
Nível
descritivo
BDI Restritiva 23,45 10,70 0,013
Purgativa 32,76 8,82
Busca de novidades Restritiva 16,82 6,81 0,049
Purgativa 21,57 6,01
Esquiva ao dano Restritiva 24,27 5,95 0,778
Purgativa 23,52 7,55
Dependência de gratificação
Restritiva 13,55 1,75 0,328
Purgativa 14,52 2,99
Persistência Restritiva 5,82 2,09 0,259
Purgativa 5,00 1,82
Autodirecionamento Restritiva 19,36 8,70 0,826
Purgativa 20,05 8,07
Cooperatividade Restritiva 28,91 6,47 0,731
Purgativa 28,05 6,75
Autotranscendência Restritiva 15,09 2,88 0,597
Purgativa 16,38 7,67
RESULTADOS
71
Na tabela 17, estão descritas as variáveis relacionadas aos traços de
personalidade pelo Inventário de Temperamento e Caráter (ITC) e os sintomas
depressivos – BDI da amostra de pacientes com ANP, ANR e controles normais.
Para comparar os grupos “Controle”, “Restritivo” e “Purgativo” com relação às
variáveis relacionadas aos traços de personalidade, empregaram-se o modelo de
análise de variância com um fator fixo e o método de comparações múltiplas de
Bonferroni. Os resultados obtidos permitem afirmar que o grupo de pacientes com
ANR, ANP e o grupo controle diferem quanto às variáveis: BDI, esquiva ao dano e
autodirecionamento. O nível de significância foi de p<0,05.
Tabela 17 - Medidas descritivas das variáveis relacionadas aos traços de
personalidade e sintomas depressivos – BDI de pacientes com
ANP, ANR e grupo controle
Variável Grupo Média DP Nível descritivo
BDI
Controle
7,9 2,5 0,001
Restritiva 23,5 10,7
Purgativa 32,8 8,8
Busca de Novidades
Controle
18,6 6,1
Restritiva 16,8 6,8 0,89
Purgativa 21,6 6,0
Esquiva ao Dano Controle 17,7 4,4 0,001
Restritiva 24,3 6,0
Purgativa 23,5 7,6
Dependência de
Gratificação Controle 14,9 4,9
0,611
Restritiva 13,6 1,8
Purgativa 14,5 3,0
Persistência Controle 5,3 1,9 0,514
Restritiva 5,8 2,1
Purgativa 5,0 1,8
Autodirecionamento Controle 28,8 6,8 0,001
Restritiva 19,4 8,7
Purgativa
20,1 8,1
continua
RESULTADOS
72
Cooperatividade Controle 31,3 7,5 0,230
Restritiva 28,9 6,5
Purgativa 28,1 6,7
Autotranscendência Controle 17,9 6,3 0,419
Restritiva 15,1 2,9
Purgativa 16,4 7,7
As figuras 2 e 3 ilustram as variáveis destacadas na análise estatística quanto
aos traços de personalidade de pacientes com ANP, ANR e grupo controle.
.
Figura 2 – Traço de Personalidade – ITC - Esquiva ao dano de pacientes com AN e
controles normais
Controle
Restritiva
Grupo
Purgativa
Esquiva ao Dano
10
15
20
25
30
conclusão
RESULTADOS
73
Figura 3 - Traço de Personalidade – ITC - Autodirecionamento.
5.5 Análise descritiva das variáveis: sintomas depressivos e traços de
personalidade, excluindo oito pacientes com sintomas depressivos
graves.
Foram excluídos dessa etapa da análise estatística, segundo o BDI, oito
pacientes com sintomatologia depressiva grave. Todos os pacientes excluídos
faziam parte do grupo de ANP, resultando em uma amostra composta por um total
de 13 pacientes com ANP e 11 com ANR, com a finalidade de averiguar se
pacientes com sintomatologia depressiva grave interferiam nos resultados do ITC.
Controle
Restritiva
Grupo
Purgativa
10
15
20
25
30
5
40
35
Autodirecionamento
RESULTADOS
74
Quanto à idade, à escolaridade e aos aspectos clínicos, o grupo experimental
apresentou idade média de 21,75 anos (DP 5,00); escolaridade de 11,12 anos (DP
2,23); IMC de 16,03 (DP 1,41); tempo de doença de 4,25 anos (DP 2,54).
Os resultados obtidos permitem afirmar que o grupo de pacientes com AN
difere do grupo controle quanto à variável BDI, esquiva ao dano e
autodirecionamento, mesmo quando se excluem os pacientes com quadros
depressivos mais graves (Tabela 18).
Tabela 18 - Resultados da comparação entre o grupo de pacientes com AN
e o grupo controle quanto às variáveis BDI e traços de personalidade,
excluindo oito pacientes com sintomas graves
Variável Grupo Média DP
Nível
descritivo
BDI AN 25,87 8,96 0,001
Controle 7,94 2,51
Busca de novidades AN 19,04 6,59 0,789
Controle 18,59 6,11
Esquiva ao dano AN 22,04 6,52 0,005
Controle 17,71 4,39
Dependência de gratificação
AN 14,25 2,75 0,513
Controle 14,91 4,85
Persistência AN 5,67 1,71 0,409
Controle 5,26 1,88
Autodirecionamento AN 21,00 8,16 0,001
Controle 28,79 6,80
continua
RESULTADOS
75
Cooperatividade AN 28,67 6,43 0,164
Controle 31,32 7,48
Autotranscendência AN 15,75 6,622 0,227
Controle 17,85 6,34
Para comparar os grupos “Controle”, “Restritivo” e “Purgativo” com relação às
variáveis relacionadas aos traços de personalidade e sintomas depressivos, foram
empregados o modelo de análise de variância com um fator fixo e o método de
comparações múltiplas de Bonferroni.
É possível afirmar que pacientes com ANR diferem do grupo controle quanto
às variáveis BDI, esquiva ao dano e autodirecionamento, e o grupo com ANP difere
apenas quanto às variáveis BDI e autodirecionamento. O detalhamento dessas
diferenças e o nível de significância (p<0,05) encontram-se na seqüência nas
tabelas 19 e 20.
Tabela 19 - Comparação entre os traços de personalidade e o BDI de pacientes com
AN e subtipos e os controles normais, excluindo os oito pacientes com
sintomas depressivos graves
Variável Grupo Média DP Mínimo Máximo
BDI Controle 7,94
2,51
3,00
15,00
Restritiva 23,45
10,70
9,00
35,00
Purgativa 27,92
6,96
7,00
34,00
Busca de Novidade Controle 18,59
6,11
4,00
30,00
Restritiva 16,82
6,81
11,00
30,00
Purgativa 20,92
6,02
13,00
32,00
conclusão
continua
RESULTADOS
76
Esquiva ao Dano Controle 17,71
4,39
10,00
25,00
Restritiva 24,27
5,95
14,00
33,00
Purgativa 20,15
6,61
11,00
32,00
Dependência de Controle 14,91
4,85
6,00
23,00
Gratificação Restritiva 13,55
1,75
12,00
16,00
Purgativa 14,85
3,34
10,00
20,00
Persistência Controle 5,26
1,88
1,00
8,00
Restritiva 5,82
2,09
1,00
8,00
Purgativa 5,54
1,39
3,00
8,00
Autodirecionamento Controle 28,79
6,79
8,00
40,00
Restritiva 19,36
8,70
11,00
38,00
Purgativa 22,38
7,74
10,00
38,00
Cooperatividade Controle 31,32
7,48
15,00
40,00
Restritiva 28,91
6,47
17,00
37,00
Purgativa 28,46
6,65
17,00
37,00
Autotranscendência Controle 17,85
6,34
4,00
30,00
Restritiva 15,09
2,88
10,00
18,00
Purgativa 16,31
8,74
3,00
30,00
conclusão
RESULTADOS
77
Tabela 20 - Resultados da comparação entre o grupo controle e os
grupos de ANP e ANR.
Variável Controle x Restritiva Controle x Purgativa
BDI 0,001 0,001
Esquiva ao dano
0,002 0,474
Autodirecionamento 0,002 0,031
DISCUSSÃO
78
6 DISCUSSÃO
6.1 Características sociodemográficas
Na população em estudo, o quadro alimentar iniciou-se na adolescência (16,8
anos), são mulheres solteiras com idade média de 23,74 anos, de etnia branca,
semelhante à população de outros estudos internacionais (DIAZ-MARSÁ, 2000;
KUMPL et al., 2000; FASSINO et al., 2001; FASSINO et al., 2002; VERVAET, 2004).
Além disso, se observa a ausência de uma atividade profissional na atualidade, em
virtude do acometimento físico e psicológico.
Os sujeitos que fizeram parte da amostra de pacientes com AN e os controles
normais apresentaram características sociodemográficas homogêneas entre si e
refletem uma população jovem.
Ademais, a composição da amostra de pacientes formada exclusivamente por
jovens do sexo feminino pretende minimizar diferenças entre os gêneros e oferecer
maior fidedignidade ao estudo.
6.2 Traços de personalidade e sintomas depressivos na amostra de
pacientes com AN.
Em nossa amostra, evidenciou-se a elevada ocorrência de comorbidade
(praticamente em todos os pacientes) com os transtornos do humor e de ansiedade,
resultado condizente com os encontrados na literatura (CORDÁS et al., 1998;
HERZOG, 1984; HERZOG et al., 1992; KAPLAN et al., 1997; KARWATZ et al., 2003;
DISCUSSÃO
79
SKODOL et al., 1993; SVRAKIC et al., 1993).Embora seja constante e marcante a
presença desses transtornos, os atuais estudos de transtornos alimentares e
personalidade nem sempre controlam estas variáveis.
No presente estudo, pacientes com AN, independentemente do subtipo,
diferenciam-se dos controles normais, pois apresentam significativa sintomatologia
depressiva moderada pelo BDI, a qual reflete elevada comorbidade com outras
doenças psiquiátricas e tempo prolongado de doença (média de 6,72 anos – DP
5,62)
Foi constatada a presença expressiva de traços de Esquiva ao Dano (ITC)
nos pacientes com AN, o que revela tendência a evitar situações estressantes, com
maior preocupação antecipatória, menor tolerância à frustração e fadigabilidade,
com necessidade de controle das situações.
Esses traços podem ser encontrados na literatura, caracterizados como
compulsivos (Bataglia et al., 1996) e preponderantes na população com AN
(BREWERTON et al., 1993; KLEIFIELD et al., 1994; KUMPL et al., 2000; FASSINO
et al., 2001; FASSINO et al., 2002; DIAZ-MARSA et al., 2000).
Associada aos traços de Esquiva ao Dano (ITC), observou-se em nossa
população uma diferença significativa no fator Autodirecionamento, o que pode
corresponder a uma dificuldade em reconhecer-se como um indivíduo autônomo e a
uma ineficácia na capacidade de aceitar-se e responsabilizar-se.
Na literatura, o traço de caráter Autodirecionamento do ITC é menor em
pacientes com AN do que em controles normais, o que pode ser indicativo de
imaturidade emocional, da presença de sintomatologia depressiva e de baixo
reconhecimento de si como indivíduo capaz de realizar escolhas para a sua vida
DISCUSSÃO
80
(DIÁZ-MARSÁ, 2000; KUMPL, 2000; FASSINO et al., 2001b; FASSINO et al.,
2002b).
O traço Autodirecionamento (ITC) diminuído nos pacientes com AN, em
relação ao grupo controle, parece ser um consenso nos estudos que utilizam o ITC
em pacientes com AN (KLUMP et al., 2000; FASSINO et al., 2001a; FASSINO et al.,
2001b; FASSINO et al., 2002; DIÁZ-MARSÁ, 2000). Karwautz et al. (2003)
correlacionam tais achados do ITC à presença de transtornos de personalidade.
No ITC, o traço de personalidade Esquiva ao Dano e Autodirecionamento
podem ser importantes marcadores da vulnerabilidade para o desenvolvimento de
estados de ansiedade e depressão, segundo estudos de Cloninger, Svrakic,
Przybeck (2005, 2006), em população psiquiátrica. Para os autores, a melhora dos
sintomas reflete, também, na melhora destes fatores, o que sugere que estas
dimensões são modificáveis e variáveis ao se avaliar personalidade.
Em nossa população, verificamos alterações nos dois traços de personalidade
(ITC), Esquiva ao Dano e Autodirecionamento, semelhança que ocorreu,
provavelmente, por tratar-se de uma população psiquiátrica, com comorbidade,
transtornos de humor e ansiedade. No entanto, ao excluirmos de nosso estudo
pacientes com sintomatologia depressiva grave, estes dois traços permaneceram
alterados, podendo sugerir um padrão mais estável e persistente de personalidade
desses pacientes e/ou a influência do transtorno de humor e transtorno ansioso.
Na amostra de pacientes com AN, não encontramos diferenças significativas
entre o grupo experimental e o grupo controle com relação ao traço de
temperamento Busca de Novidade, que se traduz numa menor impulsividade, com
tendência a evitar situações novas (CLONINGER, 1993; SVRAKIC et al., 1993). Na
literatura (KLEIFIELD et al., 1994; KLUMP et al., 2000) não há um consenso entre os
DISCUSSÃO
81
estudos sobre este traço, seja ao compará-lo a um grupo controle, seja entre os
subtipos de AN.
6.3 Traços de personalidade e sintomas depressivos, segundo os subtipos
ANP e ANR
Na literatura científica, há um crescente interesse no estudo da personalidade
de pacientes com AN e seus subtipos. Observa-se, ainda, que a subdivisão entre
pacientes restritivos e purgativos permite diferenciações e refinamento na avaliação
dos tipos de personalidade (CLAUDINO e BORGES, 2002; GARFINKEL;
MOLDOFSKY; GARNER, 1980; SOHLBERG e STROBER, 1994).
Embora os dois grupos apresentem, de acordo com o BDI, uma média
compatível com sintomas depressivos considerados moderados (ANR de 23,45 e
ANP 32,76), os pacientes com ANP exibiram uma diferença expressiva, ou seja,
p<0,05.
O traço de temperamento denominado Busca de Novidade do ITC mostrou-se
significativo no grupo de pacientes com ANP, sugerindo que tais pacientes
apresentavam tendência à extravagância e impulsividade, se comparados a
pacientes com padrão restritivo. O resultado encontrado, no entanto, não é um
consenso na literatura, uma vez que diferentes estudos como os de Diáz-Marsá et
al. (2000) e Vervaet et al. (2004) não encontraram diferenças significativas entre
pacientes com padrão purgativo e restritivo, a não ser quando comparados a
pacientes com diagnóstico de Bulimia Nervosa.
Em contraste, a amostra de pacientes com ANP estudada por Klump et al.
(2000) e Fassino et al. (2002) foi caracterizada como impulsiva, excitável e
DISCUSSÃO
82
intolerante, traços que podem contribuir para o comportamento purgativo além de
outros comportamentos impulsivos.
Quanto ao tipo restritivo, se caracteriza por traços de ineficiência, organização
excessiva, persistência, tendência ao autocontrole (CASPER; HEDEKER;
MCCLOUGH, 1992) e pelo menos um traço de personalidade que reflete rigidez na
infância e traços obsessivos (ANDERLUH et al., 2003).
Nos achados de revisão de literatura, como o estudo de Klump et al. (2000),
foi observado que os pacientes com ANR apresentavam maior Persistência dentre
os subtipos de AN, com o objetivo de evitar mudanças e manter o inadequado
comportamento alimentar. No entanto, em nossa amostra não foi possível identificar
alterações nesta comparação, apesar da observação clínica, de pacientes pouco
impulsivos e persistentes em seus propósitos, como manter o baixo peso, apesar de
contrariar orientações da família e da equipe médica.
6.4 Traços de personalidade de AN e seus subtipos e a exclusão de oito
pacientes com sintomas depressivos graves
Para melhor observar e descrever os referidos achados, e na tentativa de
afastar qualquer possibilidade de influência da sintomatologia depressiva nos traços
de personalidade dos pacientes com AN, principalmente nos subfatores esquiva ao
dano e autodirecionamento, por se destacarem como importantes marcadores da
vulnerabilidade para o desenvolvimento de estados de ansiedade e depressão e por
sua variabilidade na avaliação de personalidade, optou-se por excluir oito deles, por
mostrarem sintomatologia grave no BDI.
DISCUSSÃO
83
Os pacientes excluídos apresentavam diagnóstico de ANP, eram mais
impulsivos e pouco reflexivos, ou seja, com tendência exagerada na busca de
novidades.
Com a exclusão de pacientes com sintomatologia depressiva grave, os traços
de personalidade que estavam alterados na comparação AN e subtipos com o grupo
controle mantiveram-se alterados.
Não foi observada diferença significativa, ao se comparar idade, escolaridade
e aspectos clínicos destes pacientes, isto é, tempo de doença e IMC, tampouco se
tratava de uma população mais velha ou com sintomas clínicos mais severos e
maior tempo de doença. Ao contrário, os traços de personalidade significativos
foram os mesmos da amostra sem sintomatologia depressiva grave, ou seja,
elevada Esquiva ao Dano e diminuído Autodirecionamento (ITC). Portanto é possível
destacar que a sintomatologia depressiva grave não influenciou a análise desta
população, o que nos leva a pensar num padrão mais duradouro e estável de
personalidade destes pacientes e/ou a influência do transtorno de humor e ansioso,
que não foi excluído neste trabalho.
O grupo com ANR apresentou traços elevados em esquiva ao dano, quando
comparados aos controles normais, porém ambos os grupos de ANP e ANR
apresentaram dificuldade em aceitar-se como são. Cabe ressaltar que o traço
esquiva ao dano não se mostrou significativo na comparação controles normais e
ANP sem depressão grave, o que, provavelmente, reflete que este grupo apresenta
menor preocupação antecipatória, menor incerteza e timidez, se comparado ao
grupo dos pacientes com ANR.
As características significativas apresentadas neste trabalho quanto aos
traços de personalidade (ITC), a saber, Esquiva ao Dano e Autodirecionamento, a
DISCUSSÃO
84
presença elevada de comorbidade com os transtornos de humor e ansiosos, a
presença de sintomatologia depressiva moderada a grave, IMC abaixo do esperado
com relação à população saudável (acima de 19,5), podem indicar alterações
estruturais de personalidade, influência de outros diagnósticos psiquiátricos e pior
prognóstico.
CONCLUSÕES
85
7 CONCLUSÕES
• A população de pacientes com AN foi composta por jovens mulheres de etnia
branca, solteiras e que, no momento, não estavam exercendo atividades
profissionais, semelhantes às pacientes observadas em estudos da literatura.
• Pacientes com AN diferenciaram-se dos controles normais pela presença de
sintomatologia depressiva moderada pelo BDI e comorbidade semelhante a
outras populações.
• Confirmou-se a presença de elevados traços de Esquiva ao Dano e diminuído
Autodirecionamento (ITC) nos pacientes com AN, quando comparados aos
controles normais, mas não foram percebidas diferenças no traço Busca de
Novidades, sugerindo uma população com tendência a comportamentos
evitativos, ineficiência em identificar-se como um indivíduo autônomo, além de
incapacidade de planejar e manter ideais e concepções em relação a si
mesmo.
• Houve diferenciação entre os subtipos restritivo e purgativo na dimensão
Busca de Novidade, mas não em Persistência, sugerindo um padrão mais
impulsivo entre os pacientes com AN purgativa, semelhantes aos
apresentados em estudos da literatura.
• A exclusão de pacientes com sintomatologia depressiva grave não interferiu
na análise dos resultados dos traços de personalidade, principalmente nos
CONCLUSÕES
86
traços do ITC Esquiva ao Dano e Autodirecionamento, descritos na literatura
científica.
REFERÊNCIAS
87
8 REFERÊNCIAS
*
Aalto-Setala T, Matrunnen M, Tuulio-Henriksson A, Poiloiainen K, Lonnqvist J.
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ANEXOS
105
9 ANEXOS
ANEXO A – Dados Sociodemográficos
ANAMNESE CLÍNICA – Parte A
IDENTIFICAÇÃO
Nome: ____________________________________________________________
RG: ______________________________________________
Nascimento: _______/_______/_______ Idade: __________ anos Sexo: (1) M (2) F
Raça: (1) Branca (2) Negra (3) Amarela (4) Outros
Endereço:
____________________________________________________________________
Bairro: ___________________________________ Fone:____________________
CEP: _____________________ Cidade: ___________________________________
Religião atual:
(1) Católica (2) Protestante (3) Judaica (4) Espírita (5) Ateu (6) Outra
Estado civil:
(1) Casado(a) (2) Solteiro(a) (3) Concubinato (4) Viúvo(a) (5) Separado(a)
Grau de instrução: ________________Profissão atual: __________________________
Profissão exercida dos últimos 6 meses: ___________________________
1. Quem pediu que você viesse para essa consulta?
(1) Veio por desejo próprio
(2) Pais
(3) Namorado(a)
(4) Cônjuge
(5) Irmãos
(6) Médico
(7) Psicólogo
(8) Outros _______________________________________
2. Você julga existir algum problema ou dificuldade em seu comportamento alimentar?
(1) Sim (2) Não
Justifique:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________
3. Você está envolvida com alguma profissão que requeira de você a manutenção de um
certo peso?
(1) Sim (2) Não Explique: _______________________________
ANEXOS
106
4. Você acredita que algum acontecimento positivo ou negativo da sua vida pessoal
influenciou o início de sua doença?
(1) Sim (2) Não
(1) Morte de pessoa próxima
(2) Saída de casa
(3) Doença ou acidente pessoal
(4) Problemas na escola
(5) Problemas no trabalho
(6) Dificuldades sexuais
(7) Doença ou acidente de familiares
(8) Problemas amorosos
(9) Problemas familiares
(10) Preocupações com a aparência pessoal
(11) Após período de dieta
(12) Casamento
(13) Gravidez
(14) Mudança de emprego
(15) Outros:_______________________________________________________
5. Qual é a renda financeira somada de todos os moradores da sua casa?
________________________
6. Com quem mora atualmente?
(1) Pais (2) Parentes (3) Amigos (4) Cônjuge (5) Sozinho(a)
7. Índices da moradia (especificar No.)
( ) Habitantes
( ) Cômodos (quartos, salas e cozinhas excluir banheiros)
( ) Banheiros
( ) Automóvel de passeio
( ) TV a cores
( ) Empregada mensalista
( ) Aparelho se som
( ) Máquina de lavar
( ) Vídeo cassete ou DVD
( ) Micro-computador
( ) Geladeira e/ ou freezer
( ) Forno ou microondas
8. Grau de Instrução:
1 – analfabeto
2 – primário incompleto
3 – primário completo
4 – ginásio incompeto
5 – ginásio completo
6 – segundo grau incompleto
7 – segundo grau completo
8 – superior incompleto
9 – superior complerto
9. Número de anos de educação forma:
10. Grau de instrução do pai:
(usar a mesma escala de pontuação da questão “8”)
ANEXOS
107
11. Grau de instrução da mãe:
(usar a mesma escala de pontuação da questão “8”)
HISTÓRIA PESO
1. Infância:
1.1. Como você percebia sua forma física entre 6 e 12 anos?
(1) Muito magro(a)
(2) Magro(a)
(3) Normal
(4) Um pouco gordo(a)
(5) Muito gordo(a)
1.2. Sua forma física despertava comentários de outras pessoas?
(1) Não (2) Sim, por ser gordo(a) (3) Sim, por ser magro(a)
1.3. Havia alguém em sua família cuja forma física o incomodava?
(1) Não (2) Sim: (a) Pai (b) Mãe (c) Irmão / irmã (d) Tio / tia (e) Outros
Justifique: ______________________________________________
2. Adolescente (12 / 18 anos): Peso máximo: ____________ aos _______ anos
Peso mínimo: ____________ aos ______ anos
3. Adulto (maior 18 anos): Peso máximo: ____________ aos ______ anos
Peso mínimo: _________ aos ______anos
4. Peso atual: __________________ Altura atual: __________________
5. Você está satisfeito (a) com seu corpo atual?
(1) Sim (2) Não Peso desejado: ____________________
Por que? Que parte do corpo mais o (a) insatisfaz?
_______________________________________________________________________
ANEXOS
108
ANEXO B – Inventário de Temperamento e Caráter – Cloninger (Temperament and
character Inventory; CLONINGER, R.C.; SVRAKIC, M.D, PRZYBECK,R.T, 1993).
Neste encarte você encontrará afirmações que as pessoas usam para
descrever suas ações, opiniões, interesses e outros sentimentos pessoais.
Cada afirmação pode ser respondida como VERDADEIRO ou FALSO. Leia
as afirmações e decida qual alternativa descreve melhor você. Tente descrever como você
NORMALMENTE ou GERALMENTE age e sente e não apenas como você está se sentindo
exatamente agora.
Nós pedimos que você preencha este questionário à caneta. Quando você
tiver terminado, por favor, devolva o encarte.
COMO RESPONDER O QUESTIONÁRIO
Para responder cada questão, basta fazer NA FOLHA DE RESPOSTAS um círculo
ao redor da letra V, que significa VERDADEIRO, ou da letra F, que significa FALSO, no
número correspondente à questão.
Leia cada frase com atenção, mas não perca tempo demais para decidir a resposta.
Responda TODAS as questões, mesmo que você não tenha certeza se a resposta
melhor é VERDADEIRO ou FALSO.
Lembre-se, não há respostas certas ou erradas – apenas descreva suas opiniões
pessoais e sentimentos.
1 - Muitas vezes tento coisas novas apenas por divertimento ou emoção, mesmo que a
maioria das pessoas ache isso uma perda de tempo.
2 - Em geral sou confiante que tudo vai dar certo, mesmo em situações que deixam muitas
pessoas preocupadas.
3 - Muitas vezes fico profundamente comovido por uma fala delicada ou por uma poesia.
4 - Muitas vezes sinto que sou vítima das circunstâncias
5 - Geralmente consigo aceitar as pessoas como elas são, mesmo quando elas são muito
diferentes de mim.
6 - Acredito que milagres acontecem.
7 - Gosto de me vingar de quem me agride.
8 - Muitas vezes, quando estou concentrado em alguma coisa, perco a noção da passagem
do tempo.
9 - Freqüentemente sinto que minha vida tem pouco objetivo ou significado.
10 - Gosto de ajudar a encontrar soluções para problemas para que todo mundo possa
seguir em frente.
ANEXOS
109
11 - Eu provavelmente conseguiria realizar mais do que faço, mas não vejo finalidade para
me esforçar mais do que o necessário para ir levando.
12 - Muitas vezes me sinto tenso e preocupado em situações novas, mesmo quando os
outros acham que há pouco com o que se preocupar.
13 - Muitas vezes faço as coisas baseado em como me sinto no momento, sem pensar em
como elas eram feitas no passado.
14 - Geralmente faço as coisas à minha maneira — ao contrário de ceder às vontades das
outras pessoas.
15 - Muitas vezes me sinto tão ligado às pessoas ao meu redor que é como se não
houvesse separação entre nós.
16 - Em geral não gosto de pessoas que tenham idéias diferentes de mim.
17 - Na maioria das situações minhas reações naturais são baseadas em bons hábitos que
eu tenha desenvolvido.
18 - Eu faria praticamente qualquer coisa dentro da lei para me tornar rico e famoso, mesmo
que perdesse a confiança de muitos dos velhos amigos.
19 - Sou muito mais reservado e controlado do que a maioria das pessoas.
20 - Com frequência tenho que parar o que estou fazendo porque começo a me preocupar
sobre o que pode estar errado.
21 - Gosto de discutir abertamente minhas experiências e sentimentos com meus amigos ao
invés de guardá-los comigo.
22 - Tenho menos energia e me canso mais rapidamente do que a maioria das pessoas.
23 - Muitas vezes sou chamado de “distraído”, pois fico tão envolvido no que estou fazendo
que perco de vista todo o resto.
24 - Raramente me sinto à vontade para escolher o que eu quero fazer.
25 - Muitas vezes levo em consideração os sentimentos dos outros tanto quanto os meus
próprios.
26 - Na maior parte do tempo eu preferiria fazer alguma coisa um pouco arriscada (como
correr de automóvel em descidas muito altas e curvas fechadas) ao contrário de ficar
quieto e inativo por algumas horas.
27 - Muitas vezes evito encontrar estranhos porque fico inseguro com pessoas que não
conheço.
28 - Gosto de agradar os outros o tanto quanto posso.
29 - Gosto muito mais das maneiras “antigas e comprovadas” de fazer as coisas do que
experimentar maneiras “novas e melhoradas”.
30 - Em geral não sou capaz de fazer as coisas segundo a prioridade que elas têm para
mim devido à falta de tempo.
ANEXOS
110
31 - Frequentemente faço coisas para ajudar a proteger animais e plantas da extinção.
32 - Muitas vezes gostaria de ser mais esperto que todos os outros.
33 - Me dá satisfação ver meus inimigos sofrerem.
34 - Gosto de ser muito organizado e , sempre que posso, estabelecer regras para as
pessoas.
35 - É difícil para mim manter os mesmos interesses por muito tempo porque minha atenção
frequentemente se desloca para outras coisas.
36 - Pela repetição de certas práticas adquiri bons hábitos que são mais fortes que muitos
impulsos momentâneos ou que a persuasão.
37 - Em geral sou tão determinado que continuo a trabalhar muito depois de várias pessoas
terem desistido.
38 - Fico fascinado por muitas coisas na vida que não podem ser explicadas cientificamente.
39 - Tenho inúmeros maus hábitos que gostaria de poder superar.
40 - Muitas vezes espero que alguém providencie uma solução para meus problemas.
41 - Com frequência gasto dinheiro até “ficar liso” ou então ficar cheio de dívidas.
42 - Acho que terei muita sorte no futuro.
43 - Recupero-me mais devagar de pequenas doenças ou do estresse do que a maioria das
pessoas.
44 - Não me aborreceria de ficar sozinho o tempo todo.
45 - Muitas vezes tenho lampejos inesperados da clareza de algo ou intuições enquanto
estou descansando.
46 - Não me importa muito se os outros gostam de mim ou da maneira como faço as coisas.
47 - Em geral tento conseguir o que quero para mim mesmo pois, de qualquer modo, não é
possível satisfazer a todos.
48 - Não tenho paciência com pessoas que não aceitam minhas opiniões.
49 - Acho que não compreendo muito bem as pessoas.
50 - Não é preciso ser desonesto para ter sucesso nos negócios.
51 - Algumas vezes me sinto tão ligado à natureza que tudo parece fazer parte de um único
organismo vivo.
52 - Nas conversas me saio muito melhor ouvindo do que falando.
53 - Perco a paciência mais depressa do que a maioria das pessoas.
ANEXOS
111
54 - Quando tenho que encontrar um grupo de estranhos, fico mais tímido que a maioria das
pessoas.
55 - Sou mais sentimental que a maioria das pessoas.
56 - Pareço ter um “sexto sentido” que algumas vezes me permite saber o que está para
acontecer.
57 - Quando alguém me machuca de alguma forma, geralmente tento revidar.
58 - Minhas atitudes são em grande parte determinadas por influências fora do meu
controle.
59 - A cada dia procuro dar mais um passo em direção aos meus objetivos.
60 - Muitas vezes gostaria de ser mais forte do que todos os outros.
61 - Gosto de pensar a respeito das coisas por um longo tempo antes de tomar uma
decisão.
62 - Sou mais trabalhador do que muita gente.
63 - Muitas vezes preciso tirar um cochilo ou um período de descanso extra, pois me canso
facilmente.
64 - Gosto de ser útil aos outros.
65 - Mesmo que exista algum problema temporário que eu precise resolver, eu sempre acho
que tudo acabará bem.
66 - É difícil para mim gostar de gastar dinheiro comigo, mesmo tendo economizado
bastante.
67 - Em geral fico calmo e seguro em situações que para muitas pessoas representariam
perigo físico.
68 - Gosto de guardar meus problemas para mim mesmo.
69 - Não me importo em discutir meus problemas pessoais com pessoas que conheci há
pouco tempo ou superficialmente.
70 - Gosto mais de ficar em casa do que viajar ou conhecer novos lugares.
71 - Não acho que seja inteligente ajudar pessoas fracas que não podem ajudar-se elas
mesmas.
72 - Não consigo ficar com a consciência tranqüila se eu tratar outras pessoas injustamente,
mesmo que sejam injustas comigo.
73 - As pessoas geralmente me dizem como se sentem.
74 - Muitas vezes gostaria de ficar jovem para sempre.
75 - Normalmente fico mais aborrecido pela perda de um grande amigo do que a maioria
das pessoas.
ANEXOS
112
76 - Algumas vezes me senti como se fizesse parte de algo sem limites ou fronteiras no
tempo e no espaço.
77 - Algumas vezes sinto uma ligação espiritual com outras pessoas que não posso explicar
em palavras.
78 - Tento ser atencioso aos sentimentos dos outros, mesmo que eles tenham sido injustos
comigo no passado.
79 - Gosto quando as pessoas podem fazer tudo o que querem sem regras rígidas ou
regulamentos.
80 - Provavelmente ficaria descontraído e seguro ao encontrar um grupo de estranhos,
mesmo se eu fosse comunicado que eles não eram cordiais.
81 - Normalmente fico mais preocupado que alguma coisa possa dar errado no futuro do
que a maioria das pessoas.
82 - Em geral penso sobre todos os fatos detalhadamente antes de tomar uma decisão.
83 - Acho mais importante ser simpático e compreensivo com os outros do que ser prático e
racional.
84 - Muitas vezes sinto uma forte sensação de unidade com tudo que está ao meu redor.
85 - Muitas vezes gostaria de ter poderes especiais como o Super-Homem.
86 - As pessoas me controlam demais.
87 - Gosto de compartilhar o que aprendi com outras pessoas.
88 - As experiências religiosas me ajudaram a compreender o verdadeiro propósito de
minha vida.
89 - Frequentemente aprendo muito com as pessoas.
90 - A repetição de certas práticas tem me permitido ficar bom em muitas coisas que me
ajudam a ser bem sucedido.
91 - Em geral consigo fazer os outros acreditarem em mim, mesmo quando sei que o que
estou dizendo é exagerado ou mentiroso.
92 - Preciso de muito descanso extra, de apoio ou de que me transmitam confiança para me
recuperar de pequenas doenças ou tensões.
93 - Sei que há regras no modo de viver que ninguém pode violar sem que venha a sofrer
mais tarde.
94 - Não quero ser mais rico do que todos.
95 - Eu arriscaria de bom grado a própria vida para fazer do mundo um lugar melhor.
96 - Mesmo depois de pensar a respeito de alguma coisa por um longo tempo, aprendi a
confiar mais nos meus sentimentos do que em minhas razões lógicas.
ANEXOS
113
97 - Algumas vezes senti que minha vida estava sendo dirigida por uma força espiritual
maior do que qualquer ser humano.
98 - Geralmente gosto de ser malvado com quem foi malvado comigo.
99 - Tenho reputação de ser muito prático e de não agir pelas emoções.
100 - É fácil para mim organizar meus pensamentos enquanto falo com alguém.
101 - Muitas vezes reajo tão fortemente à notícias inesperadas que digo ou faço coisas de
que me arrependo.
102 - Fico profundamente comovido por apelos sentimentais (por exemplo, quando me
pedem para ajudar crianças aleijadas).
103 - Normalmente me esforço muito mais do que a maioria das pessoas, pois quero
sempre fazer o melhor de que sou capaz.
104 - Tenho tantos defeitos que não gosto muito de mim.
105 - Tenho pouquíssimo tempo para procurar soluções a longo prazo para meus
problemas.
106 - Muitas vezes não posso lidar com os problemas porque não sei o que fazer.
107 - Muitas vezes gostaria de poder parar o tempo.
108 - Odeio tomar decisões baseadas somente em minhas primeiras impressões.
109 - Prefiro gastar dinheiro do que economizá-lo
110 - Normalmente tenho facilidade em exagerar a verdade para contar uma história mais
engraçada ou fazer uma piada com alguém.
111 - Mesmo havendo problemas numa amizade, quase sempre tento mantê-la apesar de
tudo.
112 - Se eu ficar embaraçado ou humilhado, supero isso rapidamente.
113 - É extremamente difícil ajustar-me a mudanças em minha forma costumeira de fazer as
coisas porque fico muito tenso, cansado ou preocupado.
114 - Normalmente exijo razões práticas muito boas antes de aceitar mudar minhas antigas
maneiras de fazer as coisas.
115 - Preciso muito da ajuda dos outros para me treinar a adquirir bons hábitos.
116 - Acho que percepção extrasensorial (PES, como telepatia ou premonição) é realmente
possível.
117 - Gostaria de ter amigos próximos e calorosos ao meu lado a maior parte do tempo.
118 - Com freqüência fico tentando a mesma coisa repetidas vezes, mesmo não tendo tido
muito sucesso por um longo tempo.
ANEXOS
114
119 - Quase sempre estou relaxado e despreocupado, mesmo quando quase todos estão
com medo.
120 - Acho filmes e canções tristes um tanto chatos.
121 - As circunstâncias muitas vezes me forçam a fazer coisas contra a minha vontade.
122 - Sinto dificuldade em tolerar pessoas que sejam diferentes de mim.
123 - Acho que a maioria das coisas tidas como milagres são apenas acaso.
124 - Eu gostaria mais de ser gentil do que me vingar quando alguém me agride.
125 - Muitas vezes fico tão encantado com o que estou fazendo que fico totalmente
concentrado naquilo — é como se eu estivesse “desligado” do tempo e do espaço.
126 - Não acho que eu tenha um verdadeiro sentido de objetivo para minha vida.
127 - Tento cooperar com os outros tanto quanto é possível.
128 - Estou satisfeito com as minhas realizações e tenho pouco desejo de fazer melhor.
129 - Muitas vezes me sinto tenso e preocupado em situações desconhecidas, mesmo
quando os outros acham que não há risco algum.
130 - Muitas vezes sigo meus instintos, palpites ou intuições sem examinar completamente
todos os detalhes.
131 - As outras pessoas muitas vezes acham que sou independente demais porque não
faço o que elas querem.
132 - Muitas vezes sinto uma forte ligação espiritual ou emocional com todos que me
cercam.
133 - Em geral é fácil para mim gostar de pessoas que tenham valores diferentes dos meus.
134 - Tento trabalhar o mínimo possível, mesmo quando os outros esperam mais de mim.
135 - Ter bons hábitos tornou-se uma “segunda natureza” em mim — eles são ações
espontâneas e automáticas quase que o tempo todo.
136 - Não me preocupa o fato de que, muitas vezes, os outros sabem mais do que eu a
respeito de alguma coisa.
137 - Em geral tento me imaginar no lugar da outra pessoa, para poder realmente
compreendê-la.
138 - Princípios como justiça e honestidade desempenham papel pequeno em alguns
aspectos da minha vida.
139 - Sei economizar dinheiro melhor que a maioria das pessoas.
140 - Raramente deixo-me aborrecer ou frustrar: quando as coisas não vão bem,
simplesmente passo para outras atividades.
ANEXOS
115
141 - Mesmo quando os outros acham que isso não é importante, frequentemente insisto
em fazer as coisas de modo rigoroso e ordeiro.
142 - Sinto-me muito confiante e seguro em quase todas as situações sociais.
143 - Meus amigos têm dificuldades em saber como me sinto porque raramente lhes falo a
respeito das minhas opiniões pessoais.
144 - Odeio mudar meu modo de fazer as coisas, mesmo se muita gente me diz que há um
modo novo e melhor de fazê-las.
145 - Acho tolice acreditar em coisas que não podem ser explicadas cientificamente.
146 - Gosto de imaginar meus inimigos sofrendo.
147 - Tenho mais energia e demoro mais a cansar do que a maioria das pessoas.
148 - Gosto de prestar muita atenção aos detalhes em tudo o que faço.
149 – Muitas vezes paro o que estou fazendo porque fico preocupado, mesmo quando meus
amigos me dizem que tudo vai dar certo.
150 - Muitas vezes gostaria de ser mais poderoso do que todo mundo.
151 - Em geral sou livre para escolher o que vou fazer.
152 - Com freqüência fico tão envolvido no que estou fazendo que, por algum tempo,
esqueço de onde estou.
153 - Membros de uma equipe raramente recebem sua parte justa.
154 - Na maior parte do tempo, eu preferiria fazer alguma coisa arriscada (como saltar de
pára-quedas ou voar de asa delta) do que ficar quieto e inativo por algumas horas.
155 - Como eu, frequentemente, gasto muito dinheiro impulsivamente, fica difícil para mim
economizar dinheiro, mesmo para algum projeto especial como umas férias.
156 - Eu não mudo meu jeito de ser para agradar outras pessoas.
157 - Não fico tímido com estranhos de jeito nenhum.
158 - Frequentemente cedo aos desejos dos amigos.
159 - Gasto a maior parte do tempo fazendo coisas que parecem necessárias mas não
realmente importantes para mim.
160 - Não acho que princípios religiosos ou éticos acerca do que é certo ou errado devam
ter muita influência em decisões de negócio.
161 - Muitas vezes tento colocar de lado meus próprios julgamentos, de modo que eu
consiga compreender melhor o que as outras pessoas estão vivenciando.
162 - Muitos dos meus hábitos tornam difícil para mim realizar objetivos que valem a pena.
ANEXOS
116
163 - Tenho feito verdadeiros sacrifícios pessoais com a intenção de fazer do mundo um
lugar melhor — como tentar evitar guerras, pobreza e injustiças.
164 - Nunca me preocupo com coisas terríveis que poderiam acontecer no futuro.
165 - Quase nunca fico tão agitado a ponto de perder o controle.
166 - Muitas vezes desisto de um trabalho se ele demora muito mais do que pensei que
fosse demorar.
167 - Prefiro começar uma conversa do que ficar esperando que os outros falem comigo.
168 - Na maior parte do tempo perdôo logo qualquer um que tenha agido errado comigo.
169 - As minhas ações são em grande parte determinadas por influências fora do meu
controle.
170 - Muitas vezes tenho de mudar minhas decisões, porque eu tivera um palpite falso ou
me enganara em minha primeira impressão.
171 - Prefiro esperar que alguém tome a iniciativa e indique o modo de fazer as coisas.
172 - Em geral respeito as opiniões dos outros.
173 - Tive algumas experiências que tornaram meu papel na vida tão claro para mim que
me senti muito entusiasmado e feliz.
174 - Me divirto em comprar coisas para mim.
175 - Acredito ter eu mesmo experimentado a percepção extrasensorial.
176 - Acredito que meu cérebro não esteja funcionando adequadamente.
177 - Meu comportamento é fortemente guiado por certos objetivos que estabeleci para
minha vida.
178 - De modo geral é tolice promover o sucesso de outras pessoas.
179 - Muitas vezes gostaria de poder viver para sempre.
180 - Normalmente gosto de ficar indiferente e “desligado” das outras pessoas.
181 - É mais provável eu chorar em um filme triste do que a maioria das pessoas.
182 - Recupero-me de pequenas doenças ou estresse mais rapidamente do que a maioria
das pessoas.
183 - Muitas vezes quebro regras e regulamentos quando acho que posso me safar bem
disso.
184 - Preciso exercitar muito mais o desenvolvimento de bons hábitos antes que seja capaz
de confiar em mim mesmo em diversas situações tentadoras.
185 - Gostaria que as pessoas não falassem tanto quanto falam.
ANEXOS
117
186 - Todos deveriam ser tratados com dignidade e respeito, mesmo que eles pareçam ser
insignificantes ou maus.
187 - Gosto de tomar decisões rápidas para que eu possa levar adiante o que tem que ser
feito.
188 - Em geral tenho sorte em tudo o que tento fazer.
189 - Em geral, estou certo de que posso facilmente fazer coisas que muitas pessoas
considerariam perigosas (como, por exemplo, dirigir um automóvel em alta velocidade
numa pista molhada ou escorregadia).
190 - Não vejo sentido em continuar trabalhando em algo a não ser que haja uma grande
possibilidade de que dê certo.
191 - Gosto de explorar novas maneiras de fazer as coisas.
192 - Gosto mais de economizar dinheiro do que gastá-lo com divertimentos ou emoções.
193 - Os direitos individuais são mais importantes do que as necessidades de qualquer
grupo.
194 - Já tive experiências pessoais nas quais me senti em contato com um poder espiritual
divino e maravilhoso.
195 - Já tive momentos de muita alegria nos quais subitamente tive uma sensação clara e
profunda de estar intimamente ligado a tudo o que existe.
196 - Bons hábitos tornam mais fácil para mim fazer as coisas da maneira que quero.
197 - A maioria das pessoas parecem mais desembaraçadas do que eu.
198 - Os outros e as circunstâncias, muitas vezes, são os responsáveis por meus
problemas.
199 - Tenho muito prazer em ajudar os outros, mesmo que eles tenham me tratado mal.
200 - Muitas vezes me sinto como parte da força espiritual da qual depende toda a vida.
201 - Mesmo quando estou com amigos, prefiro “não me abrir muito”.
202 - Em geral posso ficar ocupado o dia inteiro sem ter que me forçar a isso.
203 - Quase sempre penso a respeito de todos os fatos detalhadamente antes de tomar
uma decisão, mesmo quando as pessoas exigem uma decisão rápida.
204 - Não sou muito bom em me justificar para me livrar das enrascadas quando sou
apanhado fazendo algo errado.
205 - Sou mais perfeccionista que a maioria das pessoas.
206 - O fato de algo estar certo ou errado é apenas uma questão de opinião.
207 - Acho que minhas reações naturais são agora, em geral, condizentes com meus
princípios e meus objetivos de longo prazo.
ANEXOS
118
208 - Acredito que toda vida depende de algum poder ou ordem espiritual que não pode ser
completamente explicada.
209 - Acho que eu ficaria confiante e relaxado ao encontrar estranhos, mesmo se eu fosse
informado que eles estão zangados comigo.
210 - As pessoas acham fácil recorrer a mim em busca de ajuda, apoio e um “ombro amigo”.
211 - Demoro mais que a maioria das pessoas para me empolgar com novas idéias e
atividades.
212 - Tenho problemas em mentir, mesmo quando pretendo poupar os sentimentos de
alguém.
213 - Existem algumas pessoas de quem eu não gosto.
214 - Não quero ser mais admirado do que todos os outros.
215 - Muitas vezes quando olho alguma coisa comum, ocorre algo maravilhoso — tenho a
sensação de estar vendo essa novidade pela primeira vez.
216 - As maiorias das pessoas que conheço preocupam-se apenas com elas mesmas, não
importa quem fique ferido.
217 - Em geral me sinto tenso e preocupado quando tenho que fazer algo novo e
desconhecido.
218 - Muitas vezes me esforço ao ponto da exaustão ou tento fazer mais do que realmente
posso.
219 - Algumas pessoas acham que eu sou muito avarento ou pão-duro com meu dinheiro.
220 - Relatos de experiências místicas são provavelmente apenas interpretações de desejos
ou esperanças.
221 - Minha força de vontade é fraca demais para vencer as fortes tentações mesmo
sabendo que sofrerei as conseqüências.
222 - Odeio ver alguém sofrer.
223 - Sei o que quero fazer na minha vida.
224 - Regularmente levo um tempo considerável avaliando se o que estou fazendo é certo
ou errado.
225 - As coisas costumam dar errado para mim a menos que eu seja muito cuidadoso.
226 - Se estou me sentindo aborrecido, em geral me sinto melhor ao redor de amigos do
que sozinho.
227 - Não acho que seja possível compartilhar sentimentos com alguém que não tenha
passado pelas mesmas experiências.
ANEXOS
119
228 - Muitas vezes as pessoas acham que estou em outro mundo porque fico
completamente desligado de tudo que está acontecendo ao meu redor.
229 - Gostaria de ter aparência melhor do que todos os outros.
230 - Menti bastante nesse questionário.
231 - Geralmente evito situações sociais onde teria que encontrar estranhos, mesmo se
estou seguro de que eles serão amigáveis.
232 - Adoro o desabrochar das flores na primavera tanto quanto adoro rever um velho
amigo.
233 - Em geral encaro uma situação difícil como um desafio ou oportunidade.
234 - As pessoas envolvidas comigo precisam aprender como fazer as coisas do meu modo.
235 - A desonestidade só causa problemas se você for apanhado.
236 - Em geral me sinto muito mais confiante e com energia que a maioria das pessoas,
mesmo depois de uma pequena doença ou estresse.
237 - Gosto de ler tudo quando me pedem para assinar qualquer papel.
238 - Quando nada de novo está acontecendo, geralmente, começo a procurar algo que
seja emocionante ou excitante.
239 - Às vezes fico aborrecido.
240 - De vez em quando falo das pessoas “por trás”.
ANEXOS
120
FOLHA DE RESPOSTAS
1. V F 50 V F 99 V F 148 V F 197 V F
2. V F 51 V F 100 V F 149 V F 198 V F
3. V F 52 V F 101 V F 150 V F 199 V F
4. V F 53 V F 102 V F 151 V F 200 V F
5. V F 54 V F 103 V F 152 V F 201 V F
6.
V
F
55
V
F
104
V
F
153
V
F
202
V
F
7. V F 56 V F 105 V F 154 V F 203 V F
8. V F 57 V F 106 V F 155 V F 204 V F
9. V F 58 V F 107 V F 156 V F 205 V F
10. V F 59 V F 108 V F 157 V F 206 V F
11. V F 60 V F 109 V F 158 V F 207 V F
12. V F 61 V F 110 V F 159 V F 208 V F
13.
V
F
62
V
F
111
V
F
160
V
F
209
V
F
14. V F 63 V F 112 V F 161 V F 210 V F
15. V F 64 V F 113 V F 162 V F 211 V F
16. V F 65 V F 114 V F 163 V F 212 V F
17. V F 66 V F 115 V F 164 V F 213 V F
18. V F 67 V F 116 V F 165 V F 214 V F
19. V F 68 V F 117 V F 166 V F 215 V F
20.
V
F
69
V
F
118
V
F
167
V
F
216
V
F
21. V F 70 V F 119 V F 168 V F 217 V F
22. V F 71 V F 120 V F 169 V F 218 V F
23. V F 72 V F 121 V F 170 V F 219 V F
24. V F 73 V F 122 V F 171 V F 220 V F
25.
V
F
74
V
F
123
V
F
172
V
F
221
V
F
26. V F 75 V F 124 V F 173 V F 222 V F
27.
V
F
76
V
F
125
V
F
174
V
F
223
V
F
28. V F 77 V F 126 V F 175 V F 224 V F
29. V F 78 V F 127 V F 176 V F 225 V F
30. V F 79 V F 128 V F 177 V F 226 V F
31. V F 80 V F 129 V F 178 V F 227 V F
32.
V
F
81
V
F
130
V
F
179
V
F
228
V
F
33. V F 82 V F 131 V F 180 V F 229 V F
34.
V
F
83
V
F
132
V
F
181
V
F
230
V
F
35. V F 84 V F 133 V F 182 V F 231 V F
36. V F 85 V F 134 V F 183 V F 232 V F
37. V F 86 V F 135 V F 184 V F 233 V F
38. V F 87 V F 136 V F 185 V F 234 V F
39.
V
F
88
V
F
137
V
F
186
V
F
235
V
F
40. V F 89 V F 138 V F 187 V F 236 V F
41.
V
F
90
V
F
139
V
F
188
V
F
237
V
F
42. V F 91 V F 140 V F 189 V F 238 V F
43. V F 92 V F 141 V F 190 V F 239 V F
44. V F 93 V F 142 V F 191 V F 240 V F
45. V F 94 V F 143 V F 192 V F
46.
V
F
95
V
F
144
V
F
193
V
F
47. V F 96 V F 145 V F 194 V F
48. V F 97 V F 146 V F 195 V F
49. V F 98 V F 147 V F 196 V F
ANEXOS
121
ANEXO C – Escala Beck para Depressão (BECK et al., 1961).
Este questionário consiste em 21 grupos de afirmações. Depois de ler
cuidadosamente cada grupo, faça um círculo em torno do número (0, 1, 2 ou 3),
próximo à afirmação, em cada grupo, que descreve melhor a maneira como você tem
se sentido na última semana, incluindo hoje. Se várias afirmações num grupo
parecerem se aplicar igualmente bem, faça um círculo em cada uma. Tome o cuidado
de ler todas as afirmações, em cada grupo, antes de fazer a sua escolha.
1. 0 Não me sinto triste.
1 Eu me sinto triste.
2 Estou sempre triste e não consigo sair disso.
3 Estou tão triste ou infeliz que não consigo suportar.
2. 0 Não estou especialmente desanimado quanto ao futuro.
1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro.
2 Acho que nada tenho a esperar.
3 Acho o futuro sem esperança e tenho a impressão de que as coisas não
podem melhorar.
3. 0 Não me sinto um fracasso.
1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum.
2 Quando olho para trás, na minha vida, tudo o que posso ver é um monte
de fracassos.
3 Acho que, como pessoa, sou um completo fracasso.
4. 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes.
1 Não sinto mais prazer nas coisas como antes.
2 Não encontro um prazer real em mais nada.
3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo.
5. 0 Não me sinto especialmente culpado.
1 Eu me sinto culpado às vezes.
2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo.
3 Eu me sinto sempre culpado.
6. 0 Não acho que esteja sendo punido.
1 Acho que posso ser punido.
2 Creio que vou ser punido.
3 Acho que estou sendo punido.
7. 0 Não me sinto decepcionado comigo mesmo.
1 Estou decepcionado comigo mesmo.
ANEXOS
122
2 Estou enojado de mim.
3 Eu me odeio.
8. 0 Não me sinto de qualquer modo pior que os outros.
1 Sou crítico em relação a mim devido a minhas fraquezas ou meus erros.
2 Eu me culpo sempre por minhas falhas.
3 Eu me culpo por tudo de mal que acontece.
9. 0 Não tenho quaisquer idéias de me matar.
1 Tenho idéias de me matar, mas não as executaria.
2 Gostaria de me matar.
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade.
10. 0 Não choro mais que o habitual.
1 Choro mais agora do que costumava.
2 Agora, choro o tempo todo.
3 Costumava ser capaz de chorar, mas agora não consigo mesmo que o
queira.
11. 0 Não sou mais irritado agora do que já fui.
1 Fico aborrecido ou irritado mais facilmente do que costumava.
2 Agora, eu me sinto irritado o tempo todo.
3 Não me irrito mais com coisas que costumavam me irritar.
12. 0 Não perdi o interesse nas outras pessoas.
1 Estou menos interessado pelas outras pessoas do que costumava estar.
2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas.
3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas.
13. 0 Tomo decisões tão bem quanto antes.
1 Adio as tomadas de decisões mais do que costumava.
2 Tenho mais dificuldades de tomar decisões do que antes.
3 Absolutamente não consigo mais tomar decisões.
14. 0 Não acho que de qualquer modo pareço pior do que antes.
1 Estou preocupado em estar parecendo velho ou sem atrativos.
2Acho que há mudanças permanentes na minha aparência, que me fazem
parecer sem atrativos.
3 Acredito que pareço feio.
15. 0 Posso trabalhar tão bem quanto antes.
1 É preciso algum esforço extra para fazer alguma coisa.
2 Tenho que me esforçar muito para fazer alguma coisa.
3 Não consigo mais fazer qualquer trabalho.
ANEXOS
123
16. 0 Consigo dormir tão bem como o habitual.
1 Não durmo tão bem quanto costumava.
2 Acordo uma ou duas horas mais cedo do que habitualmente e acho difícil
voltar a dormir.
3 Acordo várias horas mais cedo do que costumava e não consigo voltar a
dormir.
17. 0 Não fico mais cansado do que o habitual.
1 Fico cansado mais facilmente do que costumava.
2 Fico cansado em fazer qualquer coisa.
3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa.
18. 0 Meu apetite não está pior do que o habitual.
1 Meu apetite não é tão bom quanto costumava ser.
2 Meu apetite está muito pior agora.
3 Absolutamente não tenho mais apetite.
19. 0 Não tenho perdido muito peso se é que perdi algum ultimamente.
1 Perdi mais de 2,5 Kg.
2 Perdi mais de 5,0 Kg.
3 Perdi mais de 7,0 Kg.
Estou tentando perder peso de propósito comendo menos: SIM ( ) NÃO ( )
20. 0 Não estou mais preocupado com a minha saúde do que o habitual.
1 Estou preocupado com problemas físicos, tais como dores, indisposição
do estômago ou constipação.
2 Estou muito preocupado com problemas físicos e é difícil pensar em outra
coisa.
3 Estou tão preocupado com meus problemas físicos que não consigo
pensar em outra coisa.
21. 0 Não notei qualquer mudança recente no meu interesse por sexo.
1 Estou menos interessado por sexo do que costumava.
2 Estou muito menos interessado por sexo agora.
3 Perdi completamente o interesse por sexo.
ANEXOS
124
ANEXO D – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
HOSPITAL DAS CLÍNICAS
DA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL
1.NOME DO PACIENTE.:............................................................................. ...................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO : .M F
DATA NASCIMENTO: ......../......../......
ENDEREÇO ................................................................................ Nº ........ APTO: ..................
BAIRRO: ................................................................... CIDADE ...................................................
CEP:......................................... TELEFONE: DDD (............) ....................................................
2.RESPONSÁVEL LEGAL
..............................................................................................................................
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ..............................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M F
DATA NASCIMENTO.: ....../......./......
ENDEREÇO:................................................................................ Nº ........ APTO: ..................
BAIRRO:..........................................................................CIDADE: ............................................
CEP:..............................................TELEFONE:DDD (...........).....................................................
____________________________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: “Avaliação do tratamento estruturado
cognitivo-construtivista em Anorexia Nervosa”,
PESQUISADOR: Cristiano Nabuco de Abreu
CARGO/FUNÇÃO: Psicólogo
2. UNIDADE DO HCFMUSP: Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares do Instituto
de Psiquiatria do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São aulo.
3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO RISCO MÍNIMO RISCO MÉDIO RISCO BAIXO RISCO MAIOR
(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como conseqüência imediata ou tardia do
estudo)
4. DURAÇÃO DA PESQUISA: 3 anos
ANEXOS
125
III - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO:
1. Justificativa e os objetivos da pesquisa 2. Procedimentos que serão utilizados e
propósitos, incluindo a identificação dos procedimentos que são experimentais 3.
Desconfortos e riscos esperados 4. Benefícios que poderão ser obtidos 5.
Procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indivíduo.
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO
SUJEITO DA PESQUISA CONSIGNANDO:
1. Acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e benefícios
relacionados à pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dúvidas.
2. Liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar
do estudo, sem que isto traga prejuízo à continuidade da assistência.
3. Salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade.
4. Disponibilidade de assistência no HCFMUSP, por eventuais danos à saúde, decorrentes
da pesquisa.
5. Viabilidade de indenização por eventuais danos à saúde decorrentes da pesquisa.
V. INFORMAÇÕES DE NOMES, ENDEREÇOS E TELEFONES DOS RESPONSÁVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E REAÇÕES ADVERSAS.
Dr.Táki A. Cordas - Rua Capote Valente, 432 – 3068.0150.
Dr. Rafael Vilanacci – Rua Caiubi, 962 – 3873.0517.
Dr. Cristiano Nabuco de Abreu – Rua Pará, 50 – 3257.8102.
VI. OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES:
VII - CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me
foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa.
São Paulo, de de 2007.
_____________________________ _________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa assinatura do pesquisador
ou responsável legal
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