( PDF ) Características antropométricas e controle metabólico de crianças e adolescentes submetidos a dois tipos de tratamento dietético para diabetes mellitus tipo 1

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HALINE DALSGAARD PEREIRA

CARACTERÍSTICAS ANTROPOMÉTRICAS E CONTROLE METABÓLICO

DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES SUBMETIDOS A DOIS TIPOS DE

TRATAMENTO DIETÉTICO PARA DIABETES MELLITUS TIPO 1.

Orientador: Profª Drª Elizabeth Accioly

Co-orientador: Profª Drª Cláudia Saunders

IO DE

ANEIRO

Junho/2008

NIVERSIDADE

EDERAL DO

IO DE

ANEIRO

INSTITUTO DE NUTRIÇÃO JOSUÉ DE CASTRO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO

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HALINE DALSGAARD PEREIRA

CARACTERÍSTICAS ANTROPOMÉTRICAS E CONTROLE METABÓLICO

DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES SUBMETIDOS A DOIS TIPOS DE

TRATAMENTO DIETÉTICO PARA DIABETES MELLITUS TIPO 1.

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa

de Pós–Graduação em Nutrição, do Instituto de

Nutrição Josué de Castro, da Universidade Federal

do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos

necessários para a obtenção do título de Mestre em

Nutrição Humana.

Orientador: Profª Drª Elizabeth Accioly

Co-orientador: Profª Drª Cláudia Saunders

IO DE

ANEIRO

Junho/2008

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CONTROLE METABÓLICO E CARACTERÍSTICAS ANTROPOMÉTRICAS

DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES SUBMETIDOS A DOIS TIPOS DE

TRATAMENTO DIETÉTICO PARA DIABETES MELLITUS TIPO 1.

Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-Graduação em Nutrição, do Instituto de

Nutrição, da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, como parte integrante dos requisitos

necessários à obtenção do título de Mestre em Nutrição Humana.

Rio de Janeiro, 03 de junho de 2008.

___________________________________

Profa. Dra. Elizabeth Accioly

Doutora em Ciências - UNIFESP

__________________________________

Profa. Dra. Glória Valéria da Veiga

Doutora em Nutrição -UNIFESP

________________________

Profa. Dra. Lenita Zajdenberg

Doutora em Clínica Médica - UFRJ

__________________________________

Profa. Dra. Eliane Lopes Rosado

Doutora em Ciência e Tecnologia de Alimentos - UFV

NIVERSIDADE

EDERAL DO

IO DE

ANEIRO

INSTITUTO DE NUTRIÇÃO JOSUÉ DE CASTRO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO

Dedico esta dissertação a Deus e à minha família:

Aos meus pais Tânia e Góes, que me deram a vida e a oportunidade de seguir meus

estudos.

Aos meus sogros Neli e Jorge, por todo o incentivo e ajuda para que eu pudesse me

dedicar plenamente ao mestrado.

A minha doce irmã Amanda pelo carinho e apoio nos momentos difíceis.

A minha querida cunhada Carla por todo o carinho, incentivo e ajuda nos cuidados com a

minha filha.

A minha amada filha Mariana, por toda a compreensão nos muitos momentos em que a

privei da minha companhia.

Ao grande amor da minha vida, meu marido Marcus, por todo o carinho, apoio, incentivo

e estrutura para que todas as minhas tarefas fossem realizadas e cumpridas com êxito.

AGRADECIMENTOS

A minha orientadora Profª Elizabeth Accioly por todo o incentivo ao longo da minha vida

acadêmica e profissional, e pela sua competência, paciência e estímulo à minha formação como

pesquisadora.

A profª Claudia Saunders que sempre esteve pronta para responder aos meus questionamentos e

ansiedades, dando apoio e incentivo ao meu crescimento profissional.

A profª Lenita Zajdenverg por participar das minhas bancas de qualificação, contribuindo com

seus conhecimentos para o aperfeiçoamento deste trabalho.

A profª Gloria Valéria da Veiga pelas excelentes contribuições e pela revisão desta dissertação.

Aos amigos Ângela Peres de Sá e Rafael Peres de Sá Leal Porto, pelo incentivo e ajuda na

produção dos abstracts dessa dissertação.

Aos funcionários do Instituto de Nutrição

Josué de Castro,

Sr. Jorge e Sr. Germano, por toda a

paciência e carinho nas reservas de salas e auxílio no uso dos recursos visuais.

Ao meu amigo e colega de trabalho Dr. Paulo Collet-Solberg por todo o carinho, confiança e

incentivo à minha atuação profissional.

Aos meus grandes amigos e excelentes profissionais dos quais me orgulho muito: Dr. Jorge Luiz

Luescher, Dra. Claudia Castilho, Dra. Renata Szundy Berardo e Dra. Ludmila Campos, médicos

responsáveis pelo Serviço de Diabetes do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira

(IPPMG), que sempre estiveram prontos para me apoiar e incentivar. A vocês dedico tudo o que

sou hoje como profissional.

Aos especializandos e residentes do Serviço de Diabetes do IPPMG, que sempre me apoiaram

com muito carinho e contribuíram com seus conhecimentos e auxílio na coleta de dados.

A nutricionista Marlene Merino Alvarez pelos ensinamentos preciosos em Diabetes.

Ao Serviço de Nutrição Clínica do IPPMG, do qual fiz parte, pelos momentos mais importantes

da minha vida profissional, em especial às minhas grandes amigas Verônica Medeiros da Costa,

Patrícia Padilha, Raphaela Correa Monteiro Machado e Iria Garcia Faria, por toda a

demonstração de carinho, compreensão, motivação e amizade, até mesmo nos momentos mais

críticos de toda esta vivência.

Ao IPPMG, que foi a minha maior escola e local de grandes conquistas profissionais.

A todas as crianças e adolescentes diabéticos do IPPMG e seus responsáveis, pela presença e

colaboração em reuniões e comemorações do Serviço, além de todo o carinho a mim reservado

nesta trajetória inesquecível

RESUMO

O tratamento do Diabetes Mellitus sofreu avanços significativos nas últimas décadas. A

Contagem de Carboidratos é o mais recente método dietético aplicado para a manutenção do

controle glicêmico em pacientes diabéticos. O presente estudo teve como objetivo investigar o

perfil antropométrico e o controle metabólico de portadores de Diabetes Mellitus tipo 1 assistidos

no Ambulatório de Diabetes Mellitus Infanto-Puberal, do IPPMG da UFRJ, submetidos a dieta

tradicional (DT) e por contagem de carboidratos (CCHO). Foi realizado estudo longitudinal

retrospectivo, realizado no período de 2002 a 2006, a partir de banco de dados do referido

serviço. Os indivíduos foram classificados de acordo com o estadiamento puberal como pré-

púberes (crianças) e púberes (adolescentes), independente da idade cronológica. Para avaliação

do estado nutricional de crianças foi utilizado o índice peso/estatura, expresso em unidades de Z

score e, para a avaliação do estado nutricional de adolescentes foi utilizado o Índice de Massa

Corporal (IMC), expresso em percentis, com base nos valores de referência do Centers for

Diseases Control (2000). A evolução do estado nutricional ao longo dos tratamentos dietéticos

foi avaliada através dos valores médios de Z score peso/estatura para crianças e do Z score do

IMC para adolescentes. O perfil lipídico foi avaliado segundo a I Diretriz de Prevenção da

Aterosclerose na Infância e na Adolescência, proposta pela Sociedade Brasileira de Cardiologia e

o controle glicêmico foi avaliado pela dosagem da hemoglobina glicada (HbA1c), parâmetro de

escolha para o controle glicêmico a longo prazo. Foram avaliados 93 pacientes, sendo 49,4%

(n=46) do sexo masculino e 50,6% (n=47) do sexo feminino, sendo 38,7% crianças e 61,3%

adolescentes. A média de idade de crianças no momento da inclusão no estudo foi de 7,4(±2,47)

anos e adolescentes foi de 14,8 (±2,86) anos. O tempo médio de doença foi de 4,5 (±1,94) anos

em crianças e 7,3 (±3,4) anos em adolescentes. Foi encontrada diferença significativa do

percentual de adequação da HbA1c (p=0,000) e dos valores de colesterol plasmático total

(p=0,043) após 1 ano de vigência da dieta por CCHO, não ocorrendo o mesmo durante o tempo

de observação da DT. A evolução do estado nutricional antropométrico em crianças e

adolescentes não mostrou diferença significativa entre o início e o final de ambos os tratamentos

dietéticos. Os resultados do presente estudo sugerem que o estabelecimento de uma orientação

alimentar mais flexível pode ser capaz de contribuir para a melhora dos níveis glicêmicos, sem

produzir aumento do ganho ponderal ou deterioração do perfil lipídico em comparação à conduta

dietética tradicional.

ABSTRACT

The treatment of diabetes mellitus (DM) has undergone significant advances in recent decades.

The carbohydrate counting is the most recent dietary treatment to help the diabetic patient.

Literature rewiew on the historical evolution of the nutritional treatment of the DM and then

investigate the metabolic control and anthropometric profile of people with type 1 diabetes

mellitus assisted in Ambulatory of Diabetes Mellitus Infanto-Puberal of Institute of Child Care

and Pediatrics Martagão Gesteira of Federal University of Rio January, submitted the traditional

diet (TD) and carbohydrates counting (CCHO). The study was based on series retrospective

longitudinal study, carried out from 2002 to 2006, from ambulatory`s data. Individuals were

classified according to the staging as pre-pubescent (children) and pubescent (adolescents),

regardless of chronological age. The nutritional status of children was available by the

weight/height relation (W/H), expressed in Z score units, and nutritional status of adolescents was

available by body mass index (BMI), expressed in percentiles, based on the reference of Centers

for Disease Control (2000). The evolution of nutritional status over both dietary treatments was

assessed by the average values of Z score of W/H for children and the Z score of BMI for

adolescents. The lipidogram was assessed according to I Guideline on Prevention of

Atherosclerosis in Childhood and Adolescence, proposed by the Brazilian Society of Cardiology

and glycemic control was assessed by the strength of glycated hemoglobin (HbA1c), choice for

the long-term glycemic control. The study has 93 patients in which 49,4% are male and 50.6%

are female; 38.7% are children and 61.3% are adolescents. The average age of children in the

study was 7.4 (± 2.47) years and adolescents was 14.8 (± 2.86) years on the recruitment for the

study. The average history of disease was 4.5 (± 1.94) years in children and 7.3 (± 3.4) years in

adolescents. We found a significant difference in percentage of HbA1c (p = 0000) and the serum

cholesterol (p = 0043) after 1 year of CCHO. We don’t found this result in DT. The

anthropometric nutritional in children and adolescents showed no significant difference between

the beginning and end of both dietary treatments. The results of this study suggest that the use of

a more flexible choice a food, based on nutritional guidance, may be able to contribute the

improvement of glycemic levels, without necessarily producing increase in weight gain or

deterioration of the lipididogram compared to DT .

LISTA DE QUADROS

Página

Quadro 1 – Classificação do Diabetes Mellitus

Quadro 2 – Critérios de Diagnóstico do Diabetes Mellitus e seus Estágios Pré-

clínicos

Quadro 3 – Evolução das Recomendações Nutricionais para Diabéticos de 1930 a

1997, segundo a ADA (1997)

Quadro 4 – Classificação dos Alimentos segundo o Índice Glicêmico

Quadro 5 – Níveis de Hemoglobina Glicada por Idade

Quadro 6 – Variáveis do Estudo

LISTA DE TABELAS

Página

Tabela 1 – Distribuição por sexo e valores médios e desvio-padrão da idade e

tempo de doença dos pacientes acompanhados no serviço de DM do IPPMG-UFRJ

no momento inicial de observação (DT

)

Tabela 2 – Valores Médios e desvio-padrão de variáveis antropométricas e

bioquímicas dos pacientes acompanhados no serviço de DM do IPPMG-UFRJ nos

tempos iniciais de dieta (DT

e CCHO

)

Tabela 3 – Valores médios das variáveis antropométricas e bioquímicas, segundo o

tipo de dieta de pacientes acompanhados no serviço de DM do IPPMG-UFRJ

Tabela 4 – Distribuição de eutrofia, risco de baixo peso e risco de sobrepeso

segundo o tipo de dieta em crianças e adolescentes acompanhados no serviço de

DM do IPPMG-UFRJ

LISTA DE ANEXOS

Página

Anexo 1

Instrumento de Coleta de Dados

Anexo 2

Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa

Anexo 3

Evolução do Tratamento Nutricional no Diabetes Mellitus

Tipo 1; revisão da literatura.

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

DM Diabetes Mellitus

CCHO Contagem de Carboidratos

DCCT Diabetes Control and Complications Trial

DM1 Diabetes Mellitus tipo 1

SIC Sistema de Infusão Contínua

OMS Organização Mundial de Saúde

ADA Associação Americana de Diabetes

DM2 Diabetes Mellitus tipo 2

SBD Sociedade Brasileira de Diabetes

CHO Carboidratos

FDA Food and Drug Administration

IG Índice Glicêmico

CG Carga Glicêmica

IPPMG Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira

UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro

IMC Índice de Massa Corpórea

SBC Sociedade Brasileira de Cardiologia

HbA1c Hemoglobina Glicada

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

NPQM Núcleo de Pesquisa em Micronutrientes

DMIP Diabetes Mellitus Infanto Puberal

APRESENTAÇÃO

O interesse pelo objeto de estudo da presente dissertação resulta de minha experiência

pessoal como nutricionista pediátrica, no ambulatório de Diabetes Infanto–Puberal no

IPPMG/UFRJ, na busca da oferta de alternativa de tratamento nutricional que permita o

atendimento às metas de controle clínico-metabólico do Diabetes Mellitus (DM) em crianças e

jovens e aos princípios da alimentação saudável, permitindo maior flexibilidade de escolhas

alimentares. Tal interesse moveu-me a buscar ferramentas metodológicas e aperfeiçoamento

acadêmico junto ao curso de Mestrado do Programa de pós-Graduação em Nutrição da UFRJ.

Esta dissertação foi desenvolvida através da parceria entre o Núcleo de Pesquisas em

Micronutrientes-NPqM, do Instituto de Nutrição Josué de Castro, do qual fui bolsista de Iniciação

Científica no período 1995-1997 e o Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira-

IPPMG, ambos da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

A presente dissertação será apresentada na modalidade dissertação por artigo, composta

de introdução, objetivos, metodologia, com a inclusão de dois manuscritos: sendo um artigo de

revisão, já encaminhado para apreciação pelo Comitê Editorial da Revista Arquivos Brasileiros

de Endocrinologia e Metabologia e um artigo sobre o estudo longitudinal realizado a ser

encaminhado a um periódico incluído na base Qualis/CAPES, após apreciação e sugestões da

Banca Examinadora. Finalmente, são apresentadas as conclusões e as considerações finais do

trabalho.

O manuscrito de revisão intitulado “Evolução do Tratamento Nutricional no Diabetes

Mellitus Tipo 1”, apresentado no Anexo 3, aborda aspectos relacionados ao diagnóstico e

tratamento do diabetes mellitus tipo 1, além da evolução histórica da conduta nutricional.

O manuscrito de dados, que carrega o título da dissertação, representa a análise de um

recorte do banco dados do serviço de Diabetes Infanto Puberal do IPPMG, com ênfase no

comportamento de variáveis relacionadas ao controle metabólico do DM em pacientes

submetidos à dieta tradicional e, posteriormente, à dieta por contagem de carboidratos.

A dissertação deu origem, também, a trabalhos apresentados em eventos científicos

nacionais e internacionais.

Esperamos que os resultados aqui apresentados possam contribuir para o reconhecimento

da contagem de carboidratos como alternativa no planejamento dietético, de crianças e jovens

diabéticos, e para a prática do nutricionista no atendimento a essa clientela.

SUMÁRIO

Página

1. INTRODUÇÃO 18

2. REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Diabetes Mellitus: aspectos epidemiológicos

2.2 Diabetes Mellitus: classificação, diagnóstico e aspectos

metabólicos

2.3 Recomendações nutricionais para o DM

2.4 Histórico do tratamento nutricional

2.5 Estratégias alimentares

2.5.1 Indice Glicêmico

2.5.2 Carga glicêmica

2.5.3 Contagem de carboidratos

2.5.3.1 Método de substituição de CHO

2.5.3.2 Método de gramas de CHO

3. JUSTIFICATIVA 42

4. OBJETIVOS

4.1 Objetivo Geral

4.2 Objetivos Específicos

5. METODOLOGIA

5.1 Tipo de estudo

5.2 Local do estudo

5.3 População e Amostra

5.4 Critérios de inclusão e exclusão

5.5 Coleta de dados

5.6 Tratamento dietético

5.7 Descrição das variáveis

5.7.1 Classificação etária

5.7.2 Dados antropométricos

5.7.3 Dose de insulina

5.7.4 Exames bioquímicos

5.7.4.1 Perfil lipídico

5.7.4.2 Controle glicêmico

5.7.5 Dados sócio-demográficos e de acompanhamento

5.8 Análise estatística

5.9 Aspectos éticos

Página

6. RESULTADOS (Artigo Científico)

ARTIGO 1 – Artigo de Dados

Resumo

Abstract

Introdução

Metodologia

Resultados

Discussão

Conclusão

Referências Bibliográficas

Página

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANEXO 1. Instrumento de Coleta de Dados 80

ANEXO 2. Memorando de Aprovação do Comitê de Ética 81

ANEXO 3

ARTIGO 2 – Artigo de Revisão

Resumo

Abstract

Introdução

Material e Métodos

Resultados e Discussão

Considerações Finais

Referências Bibliográficas

101

102

1. INTRODUÇÃO

O Diabetes Mellitus (DM) é um grupo de doenças metabólicas caracterizado por

hiperglicemia, resultante da deficiência na secreção e/ou ação da insulina (National Diabetes Data

Group, 1979).

A hiperglicemia é a causa de sintomas agudos associados ao diabetes, como

polidipsia, poliúria e polifagia. As complicações a longo prazo (retinopatia, nefropatia e

neuropatia), associadas ao DM, são resultado de elevações crônicas das concentrações de glicose

sanguínea (DCCT, 1993; UKPDS, 1998). Além disso, a hiperglicemia pode contribuir para o

desenvolvimento de doenças macrovasculares, as quais são associadas ao desenvolvimento de

doenças cardiovasculares, contribuindo como causa de morte em indivíduos portadores da

doença. Desta forma, o principal controle do DM está na regulação da hiperglicemia obtida com

concentrações normais de glicose sanguínea (ADA, 2004).

Apesar do aumento do DM2 na infância e na adolescência, nesta faixa etária o tipo 1

ainda é o predominante, estando presente em cerca de 90 a 95% destes indivíduos, com pico de

incidência dos 10 aos 14 anos de idade (SBD, 2006).

O tratamento do DM sofreu avanços significativos nos últimos anos. Com a descoberta da

insulina em 1921 foi possível melhorar o controle glicêmico, ocorrendo aumento da sobrevida e

melhora da qualidade de vida em indivíduos diabéticos (Hill & Beaser, 2001; Maia & Araújo,

2002).

A Contagem de Carboidratos (CCHO) é o mais recente método dietético, cuja aplicação

visa manter o controle glicêmico do paciente diabético. Esta terapia é utilizada desde 1935 na

Europa e foi uma das estratégias utilizadas no estudo multicêntrico randomizado, norte-

americano, intitulado Diabetes Control and Complications Trial - DCCT (1993), concebido para

avaliar os efeitos de diferentes tipos de terapia insulínica (intensiva e convencional) e de

intervenção dietética, no desenvolvimento e progressão de complicações vasculares e

neurológicas do DM1. No Brasil, a CCHO já vem sendo empregada com êxito para os portadores

de DM1 (Costa & Franco, 2005; Alves et al, 2007), principalmente em terapia de múltiplas doses

de insulina e em uso de sistema de infusão contínua (SIC) desse hormônio, como proposto pelo

DCCT (1993). A nova proposta tem, ainda, uma grande vantagem que é a flexibilidade no estilo

de vida e na escolha dos alimentos, podendo-se fazer uso racional do açúcar comum (sacarose)

em quantidades limitadas como recomendado em qualquer plano alimentar, mesmo para

indivíduos não diabéticos, tendo em vista seu baixo valor nutricional (Costa, 2001).

Embora a literatura médica especializada contenha alguns trabalhos com análise crítica

sobre a qualidade de vida em diabéticos como o de Mayou et al (1990), o do DCCT (1998) e o de

Rendeli et al (2003), poucos abordam especificamente os aspectos dietéticos, principalmente em

relação à terapia por CCHO. Hissa et al (2004) avaliaram o grau de satisfação do uso da CCHO

em 50 portadores de DM1 e concluiram que o método permitiu uma grande flexibilidade na

escolha dos alimentos aliada a poucas restrições alimentares, contribuindo para a melhora da

aceitação da doença pelo paciente com DM e, consequentemente, a sua qualidade de vida.

Contudo, os benefícios da aplicação deste método dietético ainda são bastante

questionados no meio acadêmico e na prática clínica, em função da falta de estudos a médio e

longo prazo que demonstrem a influência de um plano alimentar mais flexível no ganho ponderal

e no perfil lipídico do paciente diabético e, mais especificamente na criança e no adolescente

diabético, uma vez que a proposta foi lançada para atendimento de adultos jovens e pouco se tem

disponível em pacientes pediátricos.

A adesão aos princípios da nutrição adequada e do planejamento dietético é um dos aspectos

mais desafiantes e parece melhorar o nível de hemoglobina glicada em adultos, como

demonstrado no estudo de Delahanty & Halford (1993), além de ter sido correlacionada com

melhor controle da glicose sanguínea na criança (Burroughs et al, 1993; Cherron-Prochownik

et al, 1993). Desta forma, o estabelecimento de uma terapia nutricional que garanta boa

adesão aliada ao bom controle metabólico, além de permitir adequação do ganho ponderal em

função do crescimento, se faz necessário.

São escassos, em nosso meio, estudos com crianças e adolescentes diabéticos,

relacionados à conduta de maior flexibilidade alimentar com possibilidade de consumo de

alimentos contendo sacarose. Numa fase da vida em que são intensas as modificações na

composição corporal e no crescimento, o conhecimento do impacto da CCHO, a curto e médio

prazo, no controle metabólico e antropométrico desta clientela reveste-se de importância para

subsidiar a prática clínica relativa ao seu cuidado nutricional, sendo este o objetivo do presente

estudo.

2. REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Diabetes Mellitus: Aspectos epidemiológicos

O DM1 se constitui a segunda doença crônica mais prevalente na infância, de distribuição

universal, independente do grau de desenvolvimento do país (WHO, 1990). Sua importância se

torna ainda maior se consideradas as complicações crônicas e a crescente incidência registrada

em vários países. Atualmente sabe-se que a incidência do DM1 vem aumentando

particularmente, na população infantil com menos de 5 anos de idade (SBD, 2006).

A incidência do DM1 demonstra acentuada variação geográfica, apresentando taxas por

100.000 indivíduos com menos de 15 anos de idade: de 38,4 na Finlândia, de 11,5 em Portugal,

de 7,6 no Brasil e de 0,5 na Coréia (EURODIAB, 2000; Karvonen et al, 2000). Estima-se no

mundo que, anualmente, 65 mil crianças com menos de 15 anos desenvolvam diabetes tipo 1

(Eurotrials, 2007).

Dados sobre DM1 no Brasil são escassos, com prevalência estimada de 0,2% e incidência

variável: de 3,5/100.000 indivíduos em Campina Grande (PB); de 5,8/100.000 indivíduos em

Londrina (PR) (Campos et al, 1998); de 7,6/100.000 indivíduos em São Paulo (SP) e de

9,8/100.000 indivíduos em Bauru (SP) (Ferreira et al, 1993); e de 12,4/100.000 indivíduos em

Passo Fundo (RS) (Silveira et al, 2001). Estas variações de incidência observadas em várias

regiões podem estar associadas aos critérios de diagnóstico da doença diferenciados em cada

região, bem como o acesso da população ao sistema de saúde.

De acordo com o Vigitel 2006 - Sistema de Monitoramento de Fatores de Risco e

Proteção para Doenças Crônicas Não Transmissíveis estima-se que, atualmente no Brasil cerca

de 700.000 indivíduos sejam portadores de DM1 (Ministério da Saúde, 2007).

2.2 Diabetes Mellitus: classificação, diagnóstico e aspectos metabólicos

A classificação atual do DM é baseada na etiologia e não no tipo de tratamento, portanto

os termos DM insulinodependente e não insulinodependente devem ser eliminados. A

classificação proposta pela Organização Mundial de Saúde (OMS) (Alberti & Zimmet, 1999),

revista pela Associação Americana de Diabetes (ADA) (2005) inclui dois tipos principais da

doença: o tipo 1 e o tipo 2, além do gestacional e tipos específicos (Quadro 1). Existem, ainda,

duas categorias referidas como pré-diabetes, que são a glicemia de jejum alterada e a tolerância à

glicose diminuída. Essas categorias não são entidades clínicas, mas fatores de risco para o

desenvolvimento do DM e de doenças cardiovasculares.

Quadro 1 – Classificação do Diabetes Mellitus

I. Diabetes Mellitus tipo 1

II. Diabetes Mellitus tipo 2

III. Outros tipos de diabetes

A. Defeitos genéticos da célula beta (MODY 1, MODY 2, MODY 3)

B. Defeitos genéticos da ação da insulina (Leprechaunismo, resistência à insulina

tipo A, etc.)

C. Doenças do pâncreas exócrino (pancreatites, trauma, hemocromatose, etc)

D. Endocrinopatias (acromegalia, Síndrome de Cushing, feocromocitoma,

glucagonoma, etc.)

E. Induzido por drogas ou substâncias químicas (diazoxido, vacor, pentomidine,

ácido nicotínico)

F. Infecções (rubéola congênita, citomegalovírus, etc.)

G. Formas incomuns de diabetes imuno-mediadas (Stiff-man Syndrome,

anticorpos anti receptores de insulina, etc.)

H. Outras síndromes genéticas associadas ao diabetes (Síndrome de Down,

Kinefelder, Turner, Wolfran, etc.)

IV. Diabetes Gestacional

Fonte: ADA, 2005.

O DM1 é responsável por 5 a 10% dos casos de DM. É causado pela destruição auto-

imune das células β pancreáticas produtoras de insulina, ocorrendo principalmente na infância e

juventude (Eiselen et al, 2004). A natureza auto-imune é evidenciada pela presença de infiltração

linfocitária nas células de Langerhans e detecção de anticorpos contra a estrutura das ilhotas. O

componente genético mais documentado é a associação com os antígenos de

histocompatibilidade (HLA) (Nepom & Kwok, 1998). Fatores ambientais como exposição

precoce à proteína do leite de vaca (albumina sérica bovina) e infecções virais (caxumba,

Coxsackie vírus), têm sido apontado como fatores desencadeadores (Vaarala, 2005; Devendra et

al, 2004; Morales et al, 2002).

O critério diagnóstico foi modificado em 1997 pela ADA e, posteriormente, aceito pela

OMS e pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). As modificações foram realizadas com a

finalidade de prevenir, de maneira eficaz, as complicações micro e macrovasculares do DM.

Atualmente são três os critérios diagnósticos aceitos para o DM (Quadro 2).

Quadro 2 – Critérios de Diagnóstico do Diabetes Mellitus e seus Estágios Pré-Clínicos

Categoria Jejum *

mg/dl

2h após 75g de

glicose

mg/dl

Casual **

mg/dl

Glicemia normal < 100 < 140

Tolerância à glicose

diminuída

> 100 a < 126

≥ 140 e < 200

Diabetes Mellitus

≥ 126 ≥ 200 ≥ 200 com sintomas

clássicos ***

Fonte: ADA, 2008.

* O jejum é definido como a falta de ingestão energética por, no mínimo, 8 horas; ** Glicemia plasmática casual é

aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo de tempo com relação à última refeição; *** Os

sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda de peso não explicada.

Após o diagnóstico, o controle do paciente diabético é avaliado pela dosagem da

hemoglobina glicada. Em um indivíduo não-diabético, cerca de 4% a 6% do total de HbA1c

apresenta-se glicada, enquanto que no diabético com descontrole acentuado esta porcentagem

pode atingir níveis duas a três vezes acima do normal (Sacks, 1999). Níveis elevados de HbA1c

estão associados ao risco progressivamente maior de complicações crônicas. Por isso, o conceito

atual de tratamento do diabetes define 7% de HbA1c como valor limite, acima do qual está

indicada a revisão do esquema terapêutico em vigor (ADA, 2008).

A concentração de hemoglobina glicada é resultado de todas as hemácias circulantes no

organismo, desde as mais velhas (120 dias) às mais jovens. Porém, a glicose dos últimos 30

dias antes de sua dosagem contribui com, praticamente, 50% da HbA1c, enquanto as

concentrações glicêmicas dos últimos dois a quatro meses contribuem com, aproximadamente,

25%. Desta forma, a hemoglobina glicada reflete a média ponderada das concentrações

glicêmicas de 60 a 90 dias antes da realização do exame (Bem & Kunde, 2006).

A dosagem da hemoglobina glicada tem sido apontada no acompanhamento de indivíduos

diabéticos, sendo o resultado encontrado determinante na conduta clínico-nutricional a ser

adotada para estes pacientes. É o exame mais informativo disponível no momento com vistas à

prevenção de complicações crônicas e no controle do DM (Bem & Kunde, 2006). Há disponíveis

métodos de laboratório que medem o conjunto de moléculas de hemoglobina e outros medem

apenas a HbA1C, porém todos fornecem a mesma importante informação indireta sobre as

concentrações de glicemia. Tal fato resulta em diferentes padrões de referência, na dependência

da metodologia empregada (SBD, 2006).

Os estudos prospectivos de intervenção, DCCT (1993) e UKPDS (1998) demonstraram, de

forma inequívoca, que taxas glicêmicas em valores próximos das concentrações desejáveis,

avaliadas pela HbA1c são acompanhadas de redução significativa do surgimento e da

progressão das complicações microvasculares, tanto no DM1 quanto no DM2. A hemoglobina

glicada deve ser medida rotineiramente em todos os pacientes com DM para documentar o

grau de controle glicêmico. Os testes de HbA1c devem ser realizados, pelo menos, duas vezes

ao ano por todos os pacientes diabéticos (Sacks, 2002).

Outros exames, como a glicemia de jejum e a glicemia capilar (punção digital) podem sofrer

oscilações importantes por influência de diversos fatores (alimentação, exercícios, medicação,

etc.), mas não deixam de ter importância e devem continuar a fazer parte do acompanhamento

dos portadores de DM. Vale ressaltar o papel da glicemia capilar para os pacientes insulino-

dependentes, permitindo o ajuste pontual das doses de insulina (SBD, 2006).

A elevada freqüência de complicações associadas à doença reduz significativamente a

esperança de vida do paciente diabético. O DM, por acometer o sistema microvascular, é causa

freqüente da perda de visão em adultos (retinopatia diabética). Da mesma forma, pode causar

falência renal (nefropatia diabética) ou amputações (pé diabético). A complicação microvascular

mais freqüente é a neuropatia diabética, uma doença dos nervos sensoriais que se manifesta nos

pés e nas mãos, pela perda de sensibilidade a vibrações, temperatura ou dor (SBD, 2006).

Além das complicações microvasculares, o DM pode acometer o sistema macrovascular,

aumentando de duas a cinco vezes o risco de doenças cardiovasculares, principalmente infarto

agudo do miocárdio e acidente vascular encefálico, sendo estas responsáveis pelo aumento da

morbi-mortalidade nestes pacientes (Home, 2002). Portanto, todo programa de controle deve

contemplar outros alvos além do glicêmico, relativos à pressão arterial, LDL colesterol (low

density lipoprotein), HDL colesterol (high density lipoprotein), triglicerídeos séricos e estado

nutricional (Home, 2002).

Na presença de hiperglicemia, a glicose pode ser incorporada às cadeias polipeptídicas das

hemoglobinas. As proteínas, assim glicadas, têm sua estrutura e funções alteradas. O aumento da

hemoglobina glicada diminui sua capacidade de liberar oxigênio aos tecidos, levando à disfunção

do endotélio em geral podendo, ainda, se tornarem antigênicas, desencadeando a formação de

anticorpos e resposta inflamatória. Desta forma, há a instalação das complicações

microvasculares da doença, que podem ser minimizadas por meio da manutenção de

concentrações satisfatórias de HbA1c (Bem & Kunde, 2006).

Por muito tempo considerou-se que as complicações do DM, tanto micro quanto

macroangiopáticas, seriam decorrentes de predisposição genética, não tendo relação com o

controle adequado do paciente diabético. Em 1993, os resultados do DCCT demonstraram que o

controle mais rigoroso do DM1 associava-se à redução substancial na incidência de complicações

e, mesmo em casos em que a retinopatia ainda incipiente (não proliferativa) já estava instalada,

observou-se regressão do quadro. O mesmo foi também constatado para o DM2, através do

estudo United Kingdom Prospective Diabetes Study – UKPDS (1998), estudo longitudinal

realizado no Reino Unido que acompanhou uma coorte de 5 mil diabéticos do tipo 2 durante 10

anos. A partir de então, vários esquemas terapêuticos foram implementados com o objetivo de

melhor controlar o paciente diabético.

Existem evidências de que o tratamento insulínico intensivo (três ou mais administrações

diárias de insulina) ajustado ao esquema alimentar e ao programa de exercício físico, tem papel

importante na prevenção do surgimento ou da progressão de suas complicações crônicas,

conforme ficou demonstrado pelo DCCT (1993). Os resultados apresentados no DCCT indicaram

que os pacientes com tratamento insulínico intensivo associado a uma boa adesão ao plano

alimentar individualizado tinham, em média, nível de redução da hemoglobina glicada (HbA1c)

de 0,9%, em comparação àquelas com baixa adesão dietética, reforçando a importância da terapia

nutricional e do tratamento intensivo no DM1 (DCCT,1993).

2.3 Recomendações Nutricionais para o DM

Desde a década passada, segundo a ADA (1994), as recomendações dietéticas para os

indivíduos diabéticos são as mesmas dos indivíduos não portadores da doença.

Abaixo são descritas as recomendações atuais de macro e micronutrientes atualmene

proposta pela ADA (2008):

Proteínas - as necessidades de proteínas variam de acordo com a idade, devendo compor 15-20%

do total da ingestão energética diária. A ingestão protéica é reportada como sendo similar em

pacientes com ou sem nefropatia. Porém, os efeitos em longo prazo de uma ingestão maior que

20% do total energético diário no desenvolvimento de nefropatia não foram determinados e,

dessa maneira, seria prudente evitar ingestões protéicas acima desse valor.

Lipídeos - no que se refere à gordura dietética, o objetivo primário é limitar a gordura saturada e

a ingestão de colesterol na dieta. A gordura saturada é considerada o principal determinante

dietético do LDL-colesterol plasmático. Somente 7% do valor energético total devem ser

provenientes deste tipo de gordura. A ingestão de colesterol deve ser menor que 200mg/dia.

Pessoas diabéticas parecem ser mais suscetíveis às complicações associadas a

hipercolesterolemia do que a população em geral. São recomendadas 2 ou mais porções de peixe

como fonte de ácidos graxos polinsaturados ϖ3.

Carboidratos (CHO) - são a principal fonte de energia da alimentação e sua recomendação é

igual a de indivíduos não diabéticos, devendo fornecer cerca de 55% do valor energético total. A

ingestão de frutas, vegetais, grãos, leguminosas e leite deve ser encorajada para a promoção de

hábitos alimentares saudáveis e da ingestão diária de fibras. Alimentos contendo sacarose podem

ser incluídos, desde que em substituição aos outros carboidratos.

O uso do índice glicêmico (IG) e

da carga glicêmica (CG) é sugerido como uma complementação da contagem de carboidratos,

porém não devem ser usados isoladamente.

Fibras - indivíduos com DM, assim como a população em geral, devem ser encorajados a ter um

consumo variado de alimentos que contenham fibras, tais como cereais integrais, frutas e

verduras. A quantidade de fibras recomendada para a criança maior do que 2 anos é equivalente à

sua idade adicionada de 5 gramas por dia, até um valor máximo de 20 a 35g/dia, recomendados

para adultos, sendo 25 a 50% de fibras solúveis (Franz & Horton, 1994). Estudo realizado por

Giacco et al (2000) avaliou a eficácia da dieta rica em fibras comparada à dieta pobre em fibras e

sua relação com o controle da glicemia e a incidência de episódios de hipoglicemia em adultos

com DM1. Tal estudo mostrou que, em pacientes com DM1, um aumento no consumo diário de

alimentos naturalmente ricos em fibras e com baixos índices glicêmicos pode ser efetivo para o

controle, em longo prazo, da glicemia.

Vitaminas e Minerais - as recomendações de consumo para crianças e adolescentes com DM1

são similares às para a população em geral. Deve ser garantida oferta adequada de cálcio, fósforo,

ferro, zinco e vitaminas, sendo os valores recomendados os mesmos que os de não diabéticos.

Nutrientes com ação antioxidante, como as vitaminas C e E, o beta-caroteno (precursor da

vitamina A) e o mineral selênio são reconhecidamente importantes na prevenção de doenças

cardiovasculares, porém não há evidências sobre a necessidade de suplementação para indivíduos

diabéticos. A adoção de uma dieta equilibrada garante a ingestão de vários micronutrientes

oferecidos naturalmente pelos alimentos.

Adoçantes Dietéticos - Os adoçantes dietéticos têm seu consumo permitido, desde que não

ultrapasse as doses máximas de ingestão preconizadas pela “Food and Drug Administration”

(FDA). Estes são, em sua maioria, compostos a partir de substâncias não energéticas, naturais ou

sintéticas, conhecidas como edulcorantes (ADA, 2006). Dentro das dosagens permitidas, essas

substâncias ainda são opções consideradas mais recomendáveis para o paciente diabético do que

o açúcar refinado. Classificam-se em dois grupos principais: artificiais ou sintéticos e naturais.

— Artificiais ou Sintéticos: são obtidos de produtos naturais ou não através de reações

químicas apropriadas, sem valor energético. São eles: Aspartame, Sacarina, Ciclamato,

Sucralose, Acessulfame K (Franz, 1994), e mais recentemente o Neotame (Agência Nacional de

Vigilância Sanitária, 2008).

— Naturais: são obtidos a partir de plantas ou de alimentos de origem animal, com menor

valor energético do que a glicose. São eles: Frutose, Manitol, Sorbitol e Steviosídeo (Franz,

1994).

O uso indiscriminado dos adoçantes não é indicado devendo, portanto, haver moderação.

Alguns adoçantes sintéticos como aspartame, sacarina, acesulfame-K, sucralose e neotame são

aprovados pela FDA têm suas doses máximas recomendadas definidas em regulamentação

própria. Os estevosídeos (stévia), apesar de muito utilizados na América do Sul, não são

aprovados pelo FDA e, portanto, não têm uma regulamentação específica quanto a doses

máximas permitidas. O ciclamato de sódio foi proibido pelo FDA, mas cogita-se sua liberação

uma vez que novos estudos comprovaram que a dose tóxica é muito alta (Franz, 1994, Arruda et

al, 2003).

Ao longo dos anos, as recomendações em relação ao consumo de adoçantes dietéticos

vêm sofrendo modificações baseadas em achados de estudos científicos da época vigente. Como

não há, no Brasil, a proibição do uso dos adoçantes dietéticos, a recomendação mais adequada

seria a variação no consumo dos mesmos, a fim de evitar o acúmulo de uma única substância

química no organismo em razão de exposição prolongada a esses produtos.

2.4 Histórico do Tratamento Nutricional

Durante o século 20, a dieta recomendada para o portador de DM sofreu várias alterações,

principalmente em relação ao uso de CHO. As primeiras recomendações dietéticas preconizavam

consumo elevado de CHO, a fim de repor a perda de açúcar pela urina. Mais tarde, essa prática

mudou e os CHO passaram a ser evitados (Costa & Franco, 2005). Em 1912, Frederick M. Allen,

desenvolveu a "Terapêutica da fome de Allen", na qual se oferecia 1.000 kcal/dia e 10 g de

CHO/dia, com o objetivo de manter os indivíduos vivos até que, supostamente, a insulina

voltasse a ser produzida. Deste modo, até o surgimento da insulina exógena em 1921, os

portadores de DM eram tratados com dietas muito baixas em CHO e em regime de semi-inanição

(Geli, 1996). O DM representava uma doença relacionada à incapacidade do organismo utilizar

os CHO como fonte de energia, tendo como tratamento sua eliminação da dieta (Hissa et al,

2004).

Mesmo após o advento da terapia com insulina, os estudiosos ainda recomendavam dieta

pobre em CHO e rica em lipídios. Entretanto, no decorrer das décadas, as recomendações

nutricionais indicadas pela ADA foram sendo modificadas à luz de novos conhecimentos

(Viggiano, 2001).

De dietas extremamente restritas em energia e CHO e muito ricas em lipídios e colesterol,

passou-se a recomendar dietas suficientes em proteínas (10-20% da ingestão energética diária) e

o valor energético restante (80-90%) distribuído entre CHO e lipídios, sendo lipídios saturados

menor que 10% da energia total da dieta e colesterol inferior a 300 mg/dia (Costa, 2001).

Surgiram outras estratégias, com o passar dos anos, que tornaram o plano alimentar mais

flexível como: o aumento gradativo das quantidades de CHO da dieta; o plano dietético

convencional, baseado nas listas de substituições dos alimentos, proposto pela ADA, a partir da

década de 50; e estratégias alimentares baseadas no índice glicêmico dos alimentos (IG). O

Quadro 3 demonstra, resumidamente, como ocorreram essas mudanças em relação à distribuição

energética entre os macronutrientes e as recomendações de fibras dietéticas e colesterol

(Viggiano, 2001).

Quadro 3 – Evolução das recomendações nutricionais para diabéticos de 1930 a 1997,

segundo a ADA (1997)

Nutrientes 1930 1955 1970 1990 1997

CHO total g/dia

% energia

176

225

290

280

Lipídeos totais g/dia

% energia de lipídios

AG Saturados g/dia

AG Monoinsaturados g/dia

153

AG Polinsaturados g/dia

Colesterol mg/dia

1060

690

550

150

Proteínas g/dia

% energia de proteína

101

Fibras dietéticas g/dia 8 15 20 40 35

Valores para dieta com 2000kcal.

Fonte:Viggiano, 2001.

Em 1994 um comitê da ADA observou que existiam poucas evidências científicas que

sustentassem a conduta de restringir alimentos com CHO simples para portadores de DM. Estes

especialistas partiram do princípio que 10 gramas de CHO, independente do tipo e da fonte,

resultaria no mesmo efeito sobre a glicemia do indivíduo, e que para o controle glicêmico o mais

importante seria a quantidade de CHO ingerida por este indivíduo, já que quase a totalidade desta

se transformaria em glicose (ADA, 1994).

A ênfase na quantidade de CHO se deu em função de

ser esse o principal nutriente a elevar a glicose sanguínea após a refeição. Independente se

proveniente de frutas, pães, doces ou leite, 90 a 100% dos CHO são convertidos em glicose nas

primeiras duas horas após o seu consumo, sendo liberados na corrente sanguínea em 15 minutos.

Cerca de 60% das proteínas e 10% dos lipídios irão se converter em glicose, dependendo, ainda,

de outros fatores como a digestão, a absorção e a interação com outros nutrientes que compõem a

refeição. Como a quantidade de CHO de uma refeição é a que tem maior impacto sobre a

glicemia, poder-se-ia calcular a quantidade necessária de insulina a ser administrada à partir da

quantidade de CHO ingerida, para sua adequada metabolização (Hissa et al, 2004).

2.5 Estratégias Alimentares

2.5.1 Índice Glicêmico (IG):

O IG é um marcador da glicose sanguínea após a ingestão de alimentos contendo CHO

(ADA, 2004). Consiste numa escala de resposta glicêmica para uma quantidade fixa de CHO

(50g) de um dado alimento quando comparado à resposta glicêmica de um alimento padrão,

geralmente glicose ou pão. O conceito do IG pode ser considerado uma extensão da hipótese da

fibra dietética, sugerindo que a absorção lenta dos nutrientes de alguns alimentos seria benéfica à

saúde. O IG da dieta habitual é um indicador da qualidade do CHO da dieta consumida (Jenkins

et al, 2002).

IG = área da curva glicêmica do alimento x 100

área correspondente do alimento controle

David et al (1981) e Brand-Miller & Gilbertson (2001), testaram variedade de alimentos

de consumo habitual e elaboraram tabelas com o IG dos alimentos comparados à glicose pura, a

qual se estabeleceu IG de 100. Os alimentos podem ser classificados segundo o IG da seguinte

forma: alto (≥ 85), moderado (60 a 85) e baixo (< 60) (Wolever & Bolognesi, 1996). No Quadro

4 é apresentada a classificação de alimentos de uso corrente, segundo o IG.

Quadro 4 – Classificação dos alimentos segundo o Índice Glicêmico

Índice Glicêmico Alimento

Alto Pães em geral, biscoitos, bolos, cereais

matinais, banana, batatas e tubérculos,

cenoura, farinha de trigo, mel, milho

Moderado Aveia, arroz, fubá, laranja, macarrão,

manga, kiwi

Baixo Arroz integral, arroz parboilizado, feijões,

iogurte, leite, maçã, pêra

Adaptado de Wolever,1996

Segundo a ADA (2004), um grande número de fatores influencia a resposta glicêmica dos

alimentos, incluindo a quantidade de CHO, tipo de açúcar (glicose, frutose, sacarose, lactose),

natureza do amido (amilose, amilopectina, amido resistente), cozimento e processamento dos

alimentos (grau de gelatinização do amido, tamanho da partícula, forma celular) e forma do

alimento, assim como a presença de outros componentes como as gorduras e outras substâncias

naturais que tornam a digestão mais lenta (pectinas, fitatos, taninos e combinações de lipídio-

amido e proteína-amido).

O consumo de alguns alimentos resulta em marcante elevação glicêmica, seguida de

maior ou menor rapidez na diminuição da glicemia, enquanto outros produz menor pico com

declínio mais gradual da glicose sangüínea.

Embora as dietas de baixo IG possam reduzir a glicemia pós-prandial, a capacidade dos

indivíduos de manter essas dietas em longo prazo e alcançar o benefício glicêmico não foi

estabelecido. Baseada em vários estudos científicos, a ADA não encontrou evidências na

recomendação de dietas com baixo IG como estratégia primária de terapia nutricional para o

indivíduo diabético (ADA, 2004).

Estudos realizados com portadores de DM1 e DM2, em que dietas de baixo e alto IG

foram comparadas, fornecem evidências distintas. Franz (2002) descreveu 5 estudos realizados

com portadores de DM1, comparando estes dois tipos de dietas durante 2 a 5 semanas, e não

encontraram diferenças significativas entre os valores de HbA1c e glicose plasmática sendo, no

entanto, estas diferenças encontradas em 3 destes estudos, com relação aos valores de

frutosamina (Lafrance et al, 1998; Collier et al, 1988; Calle-Pascual et al, 1988; Fontvielle et al,

1988; Fontvielle et al, 1992), que foram menores no grupo que recebia dieta de baixo IG. Já

Heilborn et al (2002), avaliando o efeito destas dietas no ganho ponderal e na glicose e lipídios

plasmáticos de portadores de DM2, não encontraram diferença significativa em nenhum dos

parâmetros pesquisados.

Giacco et al (2000) avaliaram o controle glicêmico e a freqüência de episódios de

hipoglicemia em portadores de DM1, com uso de fibra dietética na quantidade de 50 g de

fibras/dia e 15 g/dia, respectivamente. Os autores concluíram que o uso de alimentos naturais,

com alto teor de fibras melhora, a longo prazo, o controle glicêmico destes indivíduos, porém

relatam que esta melhora pode estar associada ao alto consumo de fibras e não, necessariamente,

ao IG da dieta.

Gilbertson et al (2001) avaliaram a repercussão de dietas com baixo IG versus dietas por

CCHO sobre a HbA1c de crianças diabéticas. Os autores encontraram concentrações de HbA1c

menores na primeira dieta em detrimento da segunda, porém relataram a dificuldade de atribuir

esta redução exclusivamente ao método dietético em função de não haver diferença aparente

entre o consumo de alimentos em ambos os planos dietéticos.

Tanto a quantidade quanto a fonte de CHO são determinantes da glicemia pós-prandial e

fornecem cerca de 90% do total de variação da resposta glicêmica, indicando um efeito

cumulativo de ambos os fatores na concentração da glicose sangüínea (Shikany et al, 2006). O IG

leva em conta somente o tipo de CHO, ignorando a quantidade total desse macronutriente em

uma porção, apesar de, tanto o tipo quanto a quantidade influenciarem a glicemia pós-prandial e a

resposta insulínica de um dado alimento.

Portanto, o IG não deveria ser usado isoladamente

como estratégia de dieta para o diabético, contudo, poderia ser usado em conjunto com outras

estratégias nutricionais (Franz et al, 2003).

2.5.2 Carga glicêmica

Em 1997, epidemiologistas da Escola de Saúde Pública de Harvard introduziram o

conceito da carga glicêmica (CG) num esforço de predizer a resposta glicêmica de uma dada

dieta, ao invés da utilização isolada da quantidade ou do tipo de CHO (Salmeron et al, 1997).

Como definição, a CG de um alimento particular é o produto do IG do alimento e da quantidade

de CHO de uma porção e pode ser calculada para um alimento individualmente, para uma

refeição ou para toda a dieta.

CG = IG x quantidade de CHO

100

Foi demonstrado que porções de diferentes alimentos com a mesma carga glicêmica

produzem efeitos similares na glicemia, parecendo haver relação entre a CG, concentrações de

glicose sangüínea e resposta insulínica (Wolever & Bolognesi, 1996).

Brand-Miller et al (2003) validaram o conceito da CG como preditor da resposta

glicêmica mostrando que quanto maior a carga glicêmica do alimento ou refeição, maior será a

resposta glicêmica pós-prandial.

Wolever & Bolognesi (1996), em estudo com sete indivíduos não diabéticos, verificaram

que a análise individual do tipo ou quantidade do CHO ingerido de um alimento isolado

apresentou um baixo valor preditivo da resposta glicêmica e insulínica. Porém, ao se avaliar estes

fatores em conjunto (tipo e quantidade), observou-se maior predição da resposta glicêmica,

destacando a possibilidade de resposta glicêmica similar em diabéticos.

Mais estudos são necessários para validar o efeito da CG, já que os estudos realizados

apresentam pequenas amostras e, predominantemente, composta por adultos jovens e saudáveis.

A resposta glicêmica de indivíduos obesos com resistência insulínica ou diabéticos pode

apresentar diferenças em relação aos indivíduos saudáveis.

2.5.3 Contagem de Carboidratos (CCHO)

A CCHO é uma estratégia de plano alimentar que focaliza, inicialmente, a quantidade

total de CHO, enfatizando a relação entre alimentos, atividade física, glicemia e medicação

(Gouveia & Bruno, 2001).

O método pode ser utilizado por pacientes com DM2 ou com DM1 e, principalmente,

pelos que fazem terapia intensiva, utilizando doses variadas de insulina de ação rápida / ultra-

rápida, e por aqueles que usam a bomba de infusão subcutânea contínua de insulina (DCCT,

1993). Com as muitas opções de insulinas disponíveis atualmente, um regime de insulina

adequado pode ser desenvolvido para se moldar à rotina de refeições e a escolha de alimentos

preferidos pelo indivíduo (ADA, 2004).

O nutricionista determinará a quantidade de CHO que o paciente deve ingerir em

determinada refeição, com base nas necessidades energéticas, visando controle de peso e bom

controle glicêmico (Gouveia & Bruno, 2001).

Para se obter a quantidade total de CHO é necessário, primeiramente, calcular o valor

energético total em relação à recomendação para a faixa etária e o sexo, partindo-se do peso

ideal. Para a obtenção deste, deve-se identificar o peso correspondente ao percentil 50 para a

altura, no caso de pré-púberes, ou considerar o percentil 50 do índice de massa corporal, no caso

de púberes e adultos. Após determinar as necessidades energéticas diárias, deve-se distribuir o

valor energético na proporção ideal de CHO (50-60%), transformá-la em unidade de peso e

distribuí-la entre as refeições (Damiani, 2003).

O planejamento da refeição deve ser baseado na ingestão habitual de alimentos de cada

indivíduo. Deve ser realizado o fracionamento da dieta em várias refeições, adaptado à

insulinização, à atividade física e à disponibilidade de horário para refeições (Costa, 2001). A

CCHO é uma extensão da lista de substituições, porém focada nos CHO, já que estes são os

nutrientes que mais influenciam a elevação glicêmica e, por conseguinte, as necessidades de

insulina (Damiani, 2003).

Um fator importante neste método é conhecer os valores absolutos de CHO dos alimentos

e preparações através de consulta às tabelas de composição de alimentos a aos rótulos de

alimentos, e a partir da quantidade de CHO expressa, realizar a troca de alimentos pela

quantidade de CHO pré-estipulada ou aumentar o bolus de insulina da refeição (quantidade de

insulina rápida/ultra-rápida administrada antes da refeição) para atender à quantidade adicional de

CHO consumida (Damiani, 2003).

A CCHO deve ser utilizada como uma alternativa terapêutica para auxiliar no controle

glicêmico do paciente diabético, porém seu uso deve ser avaliado individualmente. Por se tratar

de um método que exige habilidade matemática, leitura de rótulos de produtos e um grau de

conhecimento sobre grupos de alimentos, a motivação do paciente tem importância fundamental

no sucesso da terapia. Portanto, cabe ao profissional avaliar qual o método dietético mais

indicado para o seu paciente.

Atualmente, existem duas formas de orientar a CCHO: método de substituições de CHO e

o método de gramas de CHO (Costa, 2001).

2.5.3.1 Método de substituição de CHO:

No método de substituição os alimentos são divididos em grupos nos quais cada porção de

alimento tem, aproximadamente, 15g de CHO, o que possibilita a troca entre os mesmos.

As listas de substituições são baseadas nas porções da pirâmide dos alimentos e seus

grupos principais são: cereais, massas e leguminosas; pães e biscoitos; frutas; hortaliças; leite e

derivados; carnes e doces, nos quais os grupos poderão ser medidos em 15 gramas de carboidrato,

se contiverem CHO, e seu correspondente em medida caseira (Kulkarni, 2005).

Trabalha-se, assim, com tabelas de CHO a fim de flexibilizar a qualidade dos alimentos,

dentro do esquema de substituição bem mais eficaz do que em outros métodos com base em

calorias totais (Yukiro, 2002).

2.5.3.2 Método de gramas de CHO:

Neste método, são considerados os valores exatos de CHO de cada alimento através da

consulta de rótulos e tabelas de composição dos alimentos. O paciente pode, a rigor, utilizar

qualquer alimento, de acordo com sua preferência, com base na lista de substituições de

alimentos.

A escolha do método deverá ser sempre articulada entre o profissional de saúde e o

paciente, de forma individualizada sendo que, em alguns casos, ambos os métodos podem ser

utilizados de forma complementar para o mesmo indivíduo (SBD, 2004).

A orientação da CCHO é interpretada de formas diversas pelos profissionais de saúde. Na

prática clínica encontram-se várias listas com os teores de CHO dos alimentos. Há profissionais

que fornecem a lista para seus pacientes e apenas informam a quantidade de insulina necessária

para determinada quantidade de CHO ingerida, deixando a critério do paciente a escolha da

quantidade e do tipo de alimento a ser consumido, não levando em consideração as necessidades

nutricionais individuais. Esta prática acaba levando a uma interpretação distorcida do método, em

que se tem a sensação que o indivíduo pode “comer de tudo, a qualquer hora” bastando aplicar a

dose necessária de insulina para metabolizar estes CHO ingeridos. Esta orientação pode estimular

a obesidade e/ou dislipidemia, dependendo dos hábitos alimentares e da escolha alimentar do

indivíduo.

Por se tratar de um método dietético, a CCHO deve ser orientada por nutricionistas, pois é

evidente que não se deve substituir alimentos saudáveis por alimentos de alta densidade

energética e baixo valor nutricional. O método leva em conta apenas as quantidades de CHO, por

isso as substituições de alimentos nem sempre têm equivalência energética, e de macro e

micronutrientes (Alvarez et al, 2005).

Também não se deve ignorar proteínas e lipídios no

planejamento dietético por terem menor efeito sobre a glicemia. A alimentação saudável deve ser

sempre o objetivo principal e a educação alimentar torna-se fundamental para garantir o

equilíbrio na composição das refeições o que permite, não apenas, o controle glicêmico, como

também, a manutenção de peso adequado e perfil lipídico na faixa de normalidade (Gouveia &

Bruno, 2001).

A CCHO também pode ser relacionada diretamente com doses de insulina rápida/ultra-

rápida, dependendo do tipo de terapia insulínica estabelecida para cada indivíduo.

Hissa et al (2004), em estudo feito na Universidade Federal do Ceará, avaliou o grau de

satisfação com a adoção do método de CCHO em pacientes com DMI que usavam bomba de

insulina ou faziam múltiplas doses de insulina ao dia. Os pacientes respondiam a um questionário

referente às últimas quatro semanas de tratamento. Em referência ao grau de liberdade para evitar

a hipoglicemia, 74% dos pacientes estudados se posicionaram favoravelmente. É provável que

isso se deva à facilidade de articulação entre a quantidade de CHO ingerida e a dose de insulina

administrada, propiciada por esse programa alimentar. Quanto à decisão do número e horário de

refeições, a liberdade de se alimentar fora de casa e o planejamento das atividades diárias e

sociais, aproximadamente 80% dos diabéticos responderam favoravelmente a esses itens. Os

autores atribuíram tais fatos à possibilidade de administração de insulina à hora da refeição, sem

a obrigação do cumprimento de horários pré-estabelecidos, em doses proporcionais a quantidade

de CHO ingerido, através do conhecimento prévio da relação insulina/CHO.

3. JUSTIFICATIVA

Após os resultados do DCCT, no qual foram comprovados os benefícios da adequação da

dose de insulina com a quantidade de CHO ingerida em cada refeição, aumentou o interesse

acerca da influência dos CHO sobre os níveis de glicose sanguínea.

No segundo semestre de 2002 deu-se a implementação da terapia dietética por CCHO no

Serviço de Diabetes Mellitus Infanto-Puberal do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão

Gesteira (IPPMG) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), considerado centro de

referência para o tratamento de diabetes infantil no Município do Rio de Janeiro. Sendo

experiência recente no Brasil ainda há relativa falta de estudos, a médio prazo, que demonstrem a

influência da CCHO no controle glicêmico, no ganho ponderal e no perfil lipídico do paciente, o

que torna a sua aplicação ainda questionada no meio acadêmico e na prática clínica.

Esse estudo é o primeiro realizado com crianças e jovens diabéticos submetidos à dieta

por CCHO, em instituição de referência no tratamento do DM infanto-puberal no Rio de Janeiro.

Pretende-se, com seus achados, aportar subsídios para consolidar essa alternativa no esquema

terapêutico do DM1 e, conseqüentemente, contribuir para a melhora da qualidade de vida dos

pacientes, do controle metabólico e para redução dos riscos de complicações futuras da doença.

4. OBJETIVOS

4.1 Geral

Avaliar o efeito da dieta tradicional (DT) e da dieta por contagem de carboidratos

(CCHO) sobre o controle metabólico e condições antropométricas de portadores de Diabetes

Mellitus tipo 1 assistidos no Serviço de Diabetes Mellitus Infanto-Puberal, do IPPMG–UFRJ.

4.2 Específicos

• Descrever a adequação e a evolução da hemoglobina glicada dos pacientes no início da

observação e após 6 e 12 meses da DT e da CCHO;

• Descrever a adequação e a evolução dos valores médios de colesterol total, LDL

colesterol, HDL colesterol e triglicerídeos dos pacientes no início da observação e 12 meses da

DT e da CCHO;

• Avaliar o estado nutricional através de medidas antropométricas dos pacientes no início

da observação e após 6 e 12 meses da DT e da CCHO;

• Verificar a evolução da insulinização no início da observação e após 6 e 12 meses da DT e

da CCHO;

5. METODOLOGIA

5.1 Tipo de estudo

Estudo longitudinal retrospectivo, com base em banco de dados produzido pelo serviço de

Diabetes Melitus Infanto-Puberal (DMIP) do IPPMG/UFRJ, tendo sido extraídas dos prontuários

informações de pacientes em acompanhamento no referido serviço entre os anos de 2002 e 2006.

5.2 Local do estudo

O estudo foi realizado no serviço de DMIP do IPPMG, hospital pediátrico que compõe o

complexo hospitalar da UFRJ. Esse serviço é considerado centro de referência para o tratamento

de diabetes infantil no Município do Rio de Janeiro, recebendo pacientes residentes na área

programática e de outros municípios. São atendidas crianças e adolescentes até a idade de 18

anos, com acompanhamento bimestral realizado por equipe multidisciplinar composta de

médicos, residentes e especializandos em medicina, nutricionistas, enfermeiros e psicólogos,

estando o nutricionista presente em todas as consultas médicas.

5.3 População e Amostra

O banco de dados do referido serviço produzido a partir de janeiro de 1999 contava,

inicialmente, com cerca de 450 pacientes, representando toda a clientela assistida por esse serviço

até 31/12/06.

Conforme a rotina do serviço todos os pacientes, no momento da admissão ao serviço de

DMIP recebem, num primeiro momento, orientação de dieta tradicional (DT), e de acordo com a

evolução do tratamento e da avaliação da equipe multidisciplinar, parte deles passa a receber

orientação dietética por CCHO. O método da CCHO, portanto, esteve acessível a todos os

pacientes, os quais foram informados sobre o método através de palestras educativas e durante as

consultas no referido serviço.

Neste estudo foram avaliados os mesmos indivíduos em 2 períodos de observação: 1 ano

em acompanhamento dietético com DT, subsequentemente, em acompanhamento dietético por

CCHO no período estudado. A casuística inicial incluiu todos os portadores de DM1 que

iniciaram orientação dietética por CCHO (n=147), sendo eliminados 54 pacientes por não

atenderem aos critérios de inclusão no estudo, sendo a casuística final composta por 93 pacientes.

5.4 Critérios de inclusão e exclusão

Foram incluídos no estudo todos os pacientes portadores de DM1, diagnosticados segundo

critérios estabelecidos pela American Diabetes Association do ano vigente, acompanhados há,

pelo menos, 2 anos ininterruptos, no serviço de DMIP do IPPMG, de modo que pudessem ser

avaliados pelo período de 1 ano em DT e, subsequentemente, por mais 1 ano em CCHO.

Foram excluídos os pacientes com tempo de doença inferior a 2 anos e superior a 15 anos

no momento inicial do estudo (DT

). A exclusão dos pacientes com menos de 2 anos de doença

justifica-se devido à fase de remissão parcial da doença, “fase de lua-de-mel”, que ocorre entre

dois a seis meses de diagnóstico e pode durar 1 a 2 anos (Berardo & Luescher, 2004). Nesta fase,

as doses de insulina necessárias para manter a normoglicemia caem para 0,1 a 0,4 U/Kg/dia e o

estoque remanescente de células beta pancreáticas responde adequadamente às elevações

glicêmicas pós-prandiais com aumento da produção de insulina endógena, tornando fácil a

obtenção de um controle metabólico satisfatório (Gross et al, 2002).

A exclusão dos pacientes com mais de 15 anos de doença justifica-se em razão do possível

aparecimento de complicações crônicas, que parecem relacionar-se com o tempo total de

doença e que, normalmente, ocorrem após 10 a 15 anos de evolução da doença, quando quase

todos os pacientes desenvolvem uma forma leve de retinopatia. A exclusão destes pacientes

ocorre em razão da possibilidade de existência de uma ou mais complicações da doença, o que

poderia interferir no estado nutricional do paciente diabético, influenciando, assim, a sua

avaliação.

Foram excluídos pacientes com outras doenças crônicas e endocrinopatias que não fossem

o DM1, em função das possíveis influências das mesmas sobre o estado nutricional e controle

metabólico do paciente diabético.

5.5 Coleta de Dados

O banco de dados do presente estudo foi construído a partir da consulta aos prontuários

dos pacientes acompanhados no Serviço de Diabetes Mellitus Infanto-Puberal. As informações

foram registradas em instrumento previamente testado e ajustado. (ANEXO 1 )

A coleta de dados foi feita pela pesquisadora e autora do estudo, que compunha o quadro

de nutricionista da instituição onde foi realizada a pesquisa.

5.6 Tratamento Dietético

Todos os pacientes que ingressaram no serviço de Diabetes do IPPMG passaram pela

avaliação nutricional detalhada que inclui avaliação dietética através do recordatório de 24 horas

e do questionário de freqüência alimentar (QFA). A partir da avaliação nutricional elaborou-se o

cuidado nutricional individualizado baseado nas respectivas recomendações da ADA para

indivíduos com DM (ADA, 2002, ADA, 2003, ADA, 2004; ADA, 2005; ADA, 2006),

denominada no presente estudo como DT. No tratamento com DT foi realizado o cálculo do valor

energético total da dieta (VET) segundo as recomendações da FAO/OMS (1985) para sexo e

idade, sendo este distribuído em 5 a 6 refeições diárias. Os pacientes receberam plano alimentar

individualizado e lista de substituições de alimentos, baseada em grupos alimentares, com valores

energéticos semelhantes, sendo permitidas trocas apenas entre alimentos do mesmo grupo. Os

pacientes foram orientados sobre a necessidade de restrição de uso do açúcar simples (refinado)

ou alimentos que o continham, apenas, para o manejo da hipoglicemia.

No tratamento com dieta por CCHO também foi feito o cálculo do VET e realizado o

cálculo da necessidade diária de CHO (em gramas). Os pacientes receberam plano alimentar

individualizado, fracionado em 5 a 6 refeições diárias, com as quantidades de CHO pré-

determinadas em cada refeição. Os pacientes receberam uma lista de substituições de alimentos

baseada em grupos alimentares, sendo permitida a troca, inclusive, entre grupos diferentes, desde

que a quantidade de CHO fosse respeitada em cada refeição. Não houve restrição de consumo de

nenhum alimento, inclusive de açúcar refinado e derivados.

Foi considerado como início da observação da DT, o período de 12 meses anteriores ao

início da orientação por CCHO (DT

). A partir deste tempo inicial, os pacientes foram avaliados

após 6 meses com a DT (DT

) e após 12 meses com a DT (DT

), quando foi introduzida a

orientação dietética por CCHO (CCHO

). Logo, o período DT

corresponde ao período CCHO

(DT

2 =

CCHO

). Uma vez introduzida a orientação por CCHO, os pacientes foram avaliados após

6 meses de CCHO (CCHO

) e após 12 meses de CCHO (CCHO

). O diagrama abaixo representa

os vários tempos de observação ao longo dos períodos estudados.

5.7 Descrição das Variáveis

5.7.1 Classificação Etária

Foram avaliados indivíduos de 2 a 19 anos. Os pacientes foram classificados em pré-

púberes (crianças) e púberes (adolescentes), de acordo com o grau de maturação sexual,

independente da idade cronológica apresentada, já que a maioria dos eventos puberais

(velocidade máxima de crescimento, menarca, aquisição da estatura final, etc.) tendem a se

correlacionar mais com determinadas fases da puberdade em detrimento da idade cronológica

(Chipkevitch, 2001).

O estadiamento da maturação sexual faz parte da avaliação clínica durante a consulta

médica. Foi considerado como pré-púbere o estágio 1 para mamas (M1) e genitais (G1) de

meninas e meninos, respectivamente e, em fase puberal, a partir dos estágios 2 para mamas de

meninas (M2) e genitália de meninos (G2) (OMS, 1995; Tanner, 1962).

CCHO

5.7.2 Dados Antropométricos

Foram coletados dados de peso e estatura para avaliação do estado nutricional

antropométrico em DT

, DT

, CCHO

e CCHO

Os pacientes foram pesados com o mínimo possível de roupas, em balança digital Filizola,

modelo baby (até 15Kg) ou Personal Line (mais de 15Kg). A altura foi medida em Estadiômetro

Tonnelli e Gomes para crianças e adolescentes.

Para avaliação do estado nutricional de crianças foi utilizado o índice peso/estatura (P/E),

expresso em Z score, com ponto de corte Z P/E > -1,0 e < +1,0 para eutrofia e Z P/E ≤ -1,0 e ≥

+1,0 para risco de baixo peso e risco de sobrepeso, respectivamente. Embora o ponto de corte

recomendado para estas classificações proposto pela OMS (WHO, 1995) seja de -2,0 e +2,0,

respectivamente, optou-se por utilizar esta classificação com o objetivo de identificar mais

precocemente os indivíduos sob risco nutricional.

Para avaliação do estado nutricional de adolescentes foi utilizado o Índice de Massa

Corpórea (IMC), expresso em percentis,

utilizando-se como ponto de corte ≥ p85 para risco de

sobrepeso; entre >p5 e < p85 para eutrofia e ≤ p5 para risco de baixo peso, respectivamente

(CDC, 2000).

Para avaliar a evolução das medidas antropométricas foi utilizada a média de Z score para

P/E em crianças e a média de Z score para IMC em adolescentes.

5.7.3 Dose de insulina

A insulinização foi avaliada pelo valor total de insulina fixa (basal + bolus) diária, em

relação ao peso ideal do paciente. Foi avaliada nos mesmos períodos de observação da avaliação

antropométrica (DT

, DT

CCHO

e CCHO

5.7.4 Exames bioquímicos

Foram considerados os exames de controle periódico da doença, conforme rotina do

serviço.

5.7.4.1 Perfil lipídico

Foram colhidos dados de colesterol total, LDLc, HDLc e triglicerídios séricos em DT

e CCHO

O perfil lipídico foi avaliado segundo a I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na

Infância e na Adolescência, proposta pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC, 2005),

sendo considerados valores adequados de colesterol total <150mg/dl, LDLc <100mg/dl, HDLc ≥

45mg/dl e triglicerídeos <100mg/dl. A determinação do perfil lipídico faz parte do protocolo de

acompanhamento dos pacientes estudados, em periodicidade anual.

5.7.4.2 Controle glicêmico

O controle glicêmico foi avaliado pela dosagem da hemoglobina glicada (HbA1c), que é

o parâmetro de escolha para o controle glicêmico a longo prazo (Gross et al, 2002). A

determinação da hemoglobina glicada faz parte do protocolo de acompanhamento periódico dos

pacientes do serviço, com periodicidade média semestral. Os dados de HbA1c foram colhidos em

DT0, DT1, DT2, CCHO1 e CCHO2.

Como a realização deste exame é feita por técnicas e laboratórios diferentes (laboratório

do IPPMG, laboratório Bronstein, laboratório Lâmina, laboratório Sérgio Franco), esta medida

foi classificada em percentual de adequação do valor de referência de cada laboratório em

adequada (bom controle) e inadequada, segundo faixa etária, alternativa referendada pela ADA,

2005 (Quadro 5).

Quadro 5 – Níveis de hemoglobina glicada por idade

Idade (anos) 2 a 5 anos 5 a 13 anos > 13 anos

Percentual do valor máximo de referência

(VMR)

Até 30%

do VMR

Até 25% do

VMR

Até 20%

do VMR

Adaptado de American Diabetes Association, 2005

5.7.5 Dados sócio-demográficos e de acompanhamento

Foram coletados dados de prontuário sobre sexo, idade e tempo de doença.

As variáveis estão sumarizadas abaixo (Quadro 6):

Quadro 6 - Variáveis do estudo

Nome da

Variável

Descrição Tipo de

Variável

Categorias

Idade Idade decimal no momento do

estudo.

Contínua Não se aplica.

Maturação

Sexual

Classificação puberal de

acordo com o grau de

Categórica Crianças – M1 (meninas) ou G1

(meninos)

maturação sexual em DT

, DT

, CCHO

e CCHO

Adolescentes –

M2 em diante

(meninas) ou G2 em diante

(meninos)

Sexo Categórica Masculino

Feminino

Tempo de

doença

Diferença entre a data no

tempo da observação e a data

de diagnóstico.

Contínua Não se aplica.

Dose de

insulina

Dose total de insulina

(insulina basal + bolus) em

dose fixa, dividida pelo peso

do paciente em DT

, DT

, CCHO

e CCHO

Contínua Não se aplica.

Peso Peso em DT

, DT

CCHO

e CCHO

Contínua Não se aplica.

Estatura Estatura em DT

, DT

CCHO

e CCHO

Contínua Não se aplica.

Classificação

Nutricional

de Crianças

Estado nutricional em DT

, DT

, CCHO

e CCHO

Categórica

Risco de baixo peso–Z P/E ≤ -1,0

Eutrofia – Z P/E > -1,0 < +1,0

Risco de sobrepeso–Z P/E ≥ +1,0

Classificação

Nutricional

Adolescentes

Estado nutricional em DT

, DT

, CCHO

e CCHO

Categórica

Risco de baixo peso – IMC ≤ p5

Eutrofia – IMC > p5 < p 85

Risco de sobrepeso - IMC≥ p85

Controle

Glicêmico

Valor de HbA1c em

percentual de adequação do

valor de normalidade em DT

, DT

, CCHO

e CCHO

Categórica Adequado – dentro do percentual

recomendado para a faixa etária.

Inadequado – acima do

percentual recomendado para a

faixa etária.

Perfil

Lipídico

Valor de colesterol LDLc,

HDLc e triglicerídeos em

, DT

e CCHO

Contínua Segundo valores de referência da

SBC (2005).

5.8 Análise Estatística

A análise estatística foi feita com o auxílio dos programa Statistical Package for the

Social Sciences (SPSS) versão 10.0 para Windows e EpiInfo (versão 2000).

Foram calculadas as medidas de tendência central (média) e de dispersão (desvio padrão)

das variáveis contínuas para cada intervalo de tempo de observação.

Uma vez verificada a normalidade dos dados, através da aderência à curva normal

Kolmogorov-Smirnov, a análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas foi utilizada para

analisar a evolução da adequação da hemoglobina glicada, da dose de insuline e dos índices

antropométricos nos indivíduos em 3 momentos diferentes (início, 6 e 12 meses), em cada

método dietético (DT e CCHO), e a evolução dos valores do CT, TG e das lipoproteínas em 2

momentos diferentes (início e 12 meses), em cada método dietético. O teste de Bonferroni foi

utilizado para examinar quais médias encontradas eram estatisticamente diferentes.

Para a análise das variáveis categóricas utilizou-se o teste de qui-quadrado e o teste exato

de Fisher (quando o n esperado em cada casela era inferior a 5). Considerou-se como

significância estatística valor de p<0,05.

5.9 Aspectos Éticos

O presente projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IPPMG/UFRJ, em

agosto de 2006, sob o número 21/06 (Anexo 2).

6. RESULTADOS

ARTIGO 1

Título: Controle Metabólico e Características Antropométricas de Crianças e Adolescentes

Submetidos a Dois Tipos de Tratamento Dietético para Diabetes Mellitus Tipo 1

Manuscrito a ser encaminhado com vistas à publicação em revista científica integrante do sistema

Qualis/CAPES