( PDF ) A associação entre o polimorfismo do Gene do Fator Neurotrófico Derivado do Cérebro (BDNF) e seu nível sério em pacientes com Transtorno Bipolar

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS:

PSIQUIATRIA

DISSERTAÇÃO DE MESTRADO

A ASSOCIAÇÃO ENTRE O POLIMORFISMO DO GENE DO FATOR

NEUROTRÓFICO DERIVADO DO CÉREBRO (BDNF) E SEU NÍVEL

SÉRICO EM PACIENTES COM TRANSTORNO BIPOLAR

JULIANA FERNANDES TRAMONTINA

ORIENTADOR

PROF. DR. FLÁVIO PEREIRA KAPCZINSKI

FEVEREIRO/2007

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS:

PSIQUIATRIA

DISSERTAÇÃO DE MESTRADO

A ASSOCIAÇÃO ENTRE O POLIMORFISMO DO GENE DO FATOR

NEUROTRÓFICO DERIVADO DO CÉREBRO (BDNF) E SEU NÍVEL

SÉRICO EM PACIENTES COM TRANSTORNO BIPOLAR

Juliana Fernandes Tramontina

Orientador

Prof. Dr. Flávio Pereira Kapczinski

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Ciências Médicas: Psiquiatria,

Faculdade de Medicina, Universidade Federal

do Rio Grande do Sul, como requisito parcial

para a obtenção do título de Mestre.

Porto Alegre, Fevereiro de 2007.

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T771a Tramontina, Juliana Fernandes

A Associação entre o polimorfismo do gene do fator neurotrófico derivado do cérebro

(BDNF) e seu nível sérico em pacientes com transtorno bipolar / Juliana Fernandes

Tramontina. Porto Alegre, 2007.

67 f.: graf., tab.

Orientador: Flávio Pereira Kapczinski

Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Faculdade de

Medicina. Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas – Psiquiatria, Porto

Alegre, 2007.

1.Transtorno bipolar. 2. Polimorfismo genético. 3. Fator neurotrófico derivado do

cérebro. I Kapczinski, Flávio Pereira. II. Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas –

Psiquiatria. III. Título

CDU 61

(Bibliotecária responsável: Miriam Velci Barcellos Fernandes – 10/135)

Ao Sandro,

meu lar, pelo amor e paciência.

À minha família, em especial à minha mãe.

Agradecimentos

Ao professor Flávio Kapczinski pelo exemplo de dedicação, conhecimento e

vibração com a pesquisa. A possibilidade de compartilhar seu convívio tornou

minha formação clínica e acadêmica mais instigante e proveitosa.

A todos os colegas do Laboratório de Psiquiatria Experimental e do

Programa de Atendimento de Transtorno do Humor Bipolar, em especial ao

Benício Frey, Ana Cristina Andreazza e Keila Ceresér. Ao apoio da equipe do

Laboratório de Genética da Universidade Federal do Rio Grande do Sul,

principalmente à professora Mara Hutz e Marília Zandoná.

À Márcia Sant’Anna pelo exemplo de competência e por ter me

apresentado ao Professor Flávio Kapczinski.

A todos amigos, colegas e familiares que ao longo desta etapa me

apoiaram e fizeram parte da minha formação profissional e pessoal.

Aos pacientes e voluntários que participaram do estudo, sem os quais esta

pesquisa e minhas dúvidas científicas não teriam sentido.

SUMÁRIO

SUMÁRIO...........................................................................................................................................................6

LISTA DE ABREVIATURAS...........................................................................................................................7

LISTA DE FIGURAS.........................................................................................................................................8

RESUMO.............................................................................................................................................................9

ABSTRACT...................................................................................................................................................... 11

1 INTRODUÇÃO............................................................................................................................................. 13

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA................................................................................................................15

2.1 A GENÉTICA DO TRANSTORNO BIPOLAR E O POLIMORFISMO DO GENE DO BDNF.....................................................15

2.2 O FATOR NEUROTRÓFICO DERIVADO DO CÉREBRO (BDNF)................................................................................ 18

3 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................................................ 24

4 OBJETIVOS.................................................................................................................................................. 30

4.1 OBJETIVO PRINCIPAL.................................................................................................................................... 30

4.2 OBJETIVO SECUNDÁRIO................................................................................................................................. 30

.......................................................................................................................................................................... 30

5 PROTEÇÃO DOS DIREITOS HUMANOS...............................................................................................31

6 MÉTODOS.....................................................................................................................................................32

..................................................................................................................................................................... 33

6.1 ANÁLISE DE BDNF SÉRICO...........................................................................................................................33

6.2 ANÁLISE DO DNA.......................................................................................................................................33

................................................................................................................................. 34

7 ARTIGO.........................................................................................................................................................35

7.1 VERSÃO EM PORTUGUÊS...............................................................................................................................35

.................................................................................................................................... 41

7.2 VERSÃO EM INGLÊS...................................................................................................................................... 41

....................................................................................................................................................................... 46

8 CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................................................................................47

ANEXO 1 ESCALAS....................................................................................................................................... 53

ANEXO 2 PROTOCOLOS..............................................................................................................................56

ANEXO 3 TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO.....................................................................64

LISTA DE ABREVIATURAS

ANOVA análise de variância

BDNF do inglês, brain derived neurotrophic factor - fator neurotrófico

derivado do cérebro

BDNF

Met

presença de heterozigose para o alelo met do BDNF

DNA do inglês, deoxyribonucleic acid - ácido desoxirribo nucléico

DSM-IV do inglês, diagnostic and statistical manual of mental disorders -

manual de diagnóstico e estatística de transtornos mentais, 4ª. ed

DZ gêmeos dizigóticos

Met do inglês, methionine - metionina

MZ gêmeos monozigóticos

NGF do inglês, nerve growth factor - fator de crescimento neural

NT neurotrofina

HDRS do inglês, Hamilton depression rating scale - escala de

depressão de Hamilton

RER retículo endoplasmático rugoso

TB transtorno bipolar

Trk do inglês, tyrosine kinase receptor - receptor tirosina cinase

SNP do inglês, single nucleotide polymorphism - polimorfismo de

nucleotídeo único

Val valina

YMRS do inglês, Young mania rating scale - escala de avaliação de

mania de Young

LISTA DE FIGURAS

Fundamentação teórica

Figura 1- Família das neurotrofinas e seus receptores específicos.......................20

Artigo – Versão em Português

Figura1 - Níveis de BDNF sérico em relação ao polimorfismo do BDNF val66met

em pacientes bipolares e controles........................................................................39

Artigo – Versão em Inglês

Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF

gene in bipolar and control subjects…………………………………………………...44

Considerações Finais

Tabela 1. Freqüência do sexo feminino, média da idade, média da pontuação das

escalas de depressão (HDRS)/mania (YMRS) e média do nível sérico de BDNF

em 114 pacientes bipolares e 137 controles..........................................................50

Tabela 2. Freqüência do genótipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114

pacientes bipolares e 137 controles.......................................................................50

Figura1 - Níveis de BDNF sérico em relação ao polimorfismo do BDNF val66met

em pacientes bipolares e controles........................................................................51

Figura 2- Possível influência do BDNF

Met

nos níveis séricos de BDNF..................52

RESUMO

Introdução

Existem fortes evidências de um fator genético estar envolvido na etiologia do

transtorno bipolar (TB), contudo a interação entre polimorfismos genéticos e

alterações bioquímicas permanecem desconhecidas. O fator neurotrófico derivado

do cérebro (BDNF) parece exercer um papel importante na patofisiologia do TB.

Objetivos

O presente estudo tem por objetivo avaliar a associação do polimorfismo

localizado no gene do fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) e os níveis

séricos desta substância em pacientes com transtorno bipolar.

Material e Métodos

Foram selecionados 114 pacientes com TB tipo I de acordo com critério do DSM-

IV e 137 controles pareados por sexo, idade e anos de estudo para a análise do

polimorfismo val66met do BDNF e do BDNF sérico. Suas associações foram

medidas através da análise de variância (ANOVA).

Resultados

Não houve diferenças significativas na freqüência dos genótipos do polimorfismo

val66met do BDNF entre pacientes e controles (p>0.05; teste Qui-quadrado). Não

foi encontrada associação entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnóstico

de transtorno bipolar(eutímicos) nos níveis séricos de BDNF (p=0.34; ANOVA

Fatorial)

Conclusão

O polimorfismo do BDNF val66met parece não interferir no nível sérico de BDNF

em pacientes bipolares em tratamento e controles sem TB, sugerindo que a

variante BDNF

Met

não diminui a secreção constitutiva; possivelmente este

polimorfismo do BDNF exerça alguma influencia nos níveis séricos do BDNF

durante os episódios agudos da doença.

Palavras-chave: transtorno bipolar, fator neurotrófico derivado do cérebro,

polimorfismo genético.

ABSTRACT

Introduction

There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is associated with

higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction between gene

polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown. The brain-

derived neurotrophic factor (BDNF) may play a role in the pathophysiology of BD.

Objectives

The aim of the present study was to evaluate the association between BDNF

polymorphism val66met and its serum levels in bipolar patients.

Methods

One hundred and seven Caucasian type-I bipolar patients were recruited from the

Bipolar Disorders Program and underwent Structured Clinical Interview for DSM-

IV-Axis I for diagnosis. The subjects were matched by age, gender and education

with137 controls without BD. The association between BDNF serum levels and

polymorphism was analysed by ANOVA.

Results

No significant differences were found in the frequency of the BDNF val66met

genotype or allele distribution between patients and controls (p>0.05; Chi-square

test). We have found no significant interaction between BDNF polymorphism and

diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum BDNF levels (p=0.34;

Factorial ANOVA)

Conclusion

BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a sample of

mostly euthymic BD subjects currently on medication. Considering that the

BDNF

Met

variant decreases only the activity-dependent but not the constitutive

BDNF secretion, it is conceivable that BDNF polymorphism may exert some

influence on serum BDNF levels during acute mood episodes.

Key-words: bipolar disorder, brain-derived neurotrophic factor, genetic

polymorphism

1 INTRODUÇÃO

O Transtorno Bipolar (TB) é um transtorno do humor grave, crônico,

recorrente e com aumento progressivo da gravidade dos episódios, afetando

igualmente homens e mulheres, com início de sua sintomatologia entre 15-30

anos de idade. É caracterizado por episódios recorrentes de mania e depressão,

podendo ser subdividido em duas entidades diagnósticas: TB tipo I (episódios

depressivos maiores recorrentes com episódios maníacos) e TB tipo II (episódios

depressivos maiores recorrentes com episódios hipomaníacos). Ambos

apresentam sintomas que envolvem alterações no humor, cognição e

comportamento. A intensidade dos sintomas é variável, acarretando prejuízos no

desempenho das atividades diárias e em sofrimento pessoal (1, 2, 3, 4).

A base fundamental do THB é seu caráter cíclico, pois normalmente um

episódio maníaco ou hipomaníaco promove um novo episódio no futuro. Além das

altas taxas de recorrência (50-90%), a persistência dos sintomas é outra

característica desta patologia, pois apesar do tratamento farmacológico, os

pacientes podem apresentar sintomas durante metade das suas vidas (5).

Um estudo multicêntrico realizado no Brasil em 1992, estima a prevalência

de 0,7% da população de Porto Alegre/RS portadora de TB; entretanto, quando

são também consideradas formas mais leves desse transtorno (o assim chamado

espectro bipolar), estudos indicam uma prevalência de até 3 a 6% na população

em geral (6, 7).

A causa precisa do TB não foi estabelecida. Sabe-se que múltiplos fatores

podem estar envolvidos (genéticos, bioquímicos, psicodinâmicos e sócio-

ambientais) (7).

Estudos de famílias, gêmeos e adoção mostraram forte evidência de um

componente genético para a etiologia do TB (8, 9).

Sabe-se que o fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) possui um

papel relevante na patofisiologia dos transtornos de humor. Este fator neurotrófico

protege o cérebro de dano neuronal e parece afetar a neurogênese no hipocampo,

o qual está envolvido na patogênese dos transtornos de humor. Dessa forma, o

gene do BDNF é um forte candidato que provavelmente deve causar

susceptibilidade ao TB ou influenciar no fenótipo clínico da doença (9, 10).

Estudos que permitam uma melhor especificação do TB poderiam contribuir

para um melhor entendimento desta psicopatologia. Além disso, acredita-se que a

descoberta de alterações genéticas no TB possa auxiliar em uma terapêutica mais

eficaz no futuro.

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1 A genética do transtorno bipolar e o polimorfismo do gene do BDNF

Diversas características de padrão de herança familiar do TB indicam um

envolvimento de genes que conferem suscetibilidade a este transtorno. Na prática

clínica observa-se que o TB geralmente ocorre em famílias e com um modo de

herança complexo, não seguindo simplesmente o padrão de herança Mendeliana,

mas provavelmente uma herança multifatorial poligênica. Ocasionalmente

algumas famílias podem ser afetadas com um único gene que confere

suscetibilidade, contudo a maioria dos indivíduos com transtorno bipolar apresenta

um transtorno com transmissão genética mais complexa, como a interação de

múltiplos genes e ambiente. Estas observações clínicas foram confirmadas em

estudos genéticos que indicaram um aumento significativo do risco de TB ao longo

da vida em parentes de primeiro grau de probandos bipolares. Estes resultados

variam, de acordo com a metodologia do estudo, entre um risco de 5 a 10 vezes

maior que o da população em geral (11, 12).

Estudos com gêmeos também demonstram uma maior concordância do TB

em gêmeos monozigóticos (MZ) em comparação com gêmeos dizigóticos (DZ)

(11, 12, 13).

Bertelsen et al (apud 12, 13) primeiramente investigaram 123 pares de

gêmeos e observaram que probandos bipolares tinham uma concordância para TB

de 62% para MZ e de 8% para DZ. Além disso, o TB é mais comum em pais

biológicos de crianças bipolares adotadas em comparação com pais adotivos

(apud 12, 13).

Dado que estudos de famílias, gêmeos e adoção não são suficientes para a

identificação de um gene específico de vulnerabilidade, estudos de ligação e

associação são realizados para elucidação de bases genéticas mais específicas

do TB.

Os estudos de ligação avaliam a localização de genes vulneráveis através da

análise de fragmentos de cromossomos que são herdados juntamente com a

doença. Estes estudos no TB inicialmente mostraram resultados promissores, mas

que não se confirmaram posteriormente. A variedade de loci potencialmente

relacionados ao TB reflete em parte a heterogeneidade fenotípica e a

complexidade da interação gênica na determinação da suscetibilidade às doenças

mentais (14). Dentre as regiões, até o momento, identificadas mostraram-se

promissoras: 2p, 4p, 4q, 6q, 8q, 11p, 12q, 13q, 16p, 16q, 18p, 18q, 21q, 22q e Xq

(15).

Os estudos de associação examinam se uma variação específica de um

gene está associada à doença. Os genes candidatos hipoteticamente contribuem

para a doença devido a sua participação em um caminho metabólico importante

para o fenótipo.

Vários genes candidatos foram investigados em estudos de associação no

TB. Contudo, até o momento não há um gene causador ou um fator de risco

genético determinado para o TB. Alguns genes candidatos, definidos através de

estudos de genética molecular, podem ser citados: PERIOD3, RGS4, DISC1, IL-1

cluster, SST, WFS1, PDLIM5, FAT, DRD1, GRM3, GRM4, NRG1, HSPA5,

ARNTL, NCAM1, HTR3B, GRIN2B, TIMELESS, CUX2, FLJ32356, DAO, Citron,

G72(DAOA), GCH1, GABRA5, SLC12A6, NAPG, CHMP1.5, PIK3C3, AD4D2,

TRPM2, BCR, MLC1, SYNGR1, GPR50, mtDNA3644, mtDNA3243, TAAR6,

ADRA1C, CHRNA2, PIP5K2A, ADRA2A, BDNF, TPH1, DRD4, DRD2, FEZ1,

NTF3, TPH2, NOS1, HTR2A, HTT, ERDA1, CTG18.1, SYNJ1, ZDHHC8, XBP1,

MAOA, PCDH11Y (16).

Dentre muitos destes genes candidatos para o fenótipo de transtorno de

humor destaca-se o do BDNF que parece estar envolvido na patofisiologia do TB

(17).

O polimorfismo do BDNF val66met é um polimorfismo de nucleotídeo único

(SNP) que na posição 196/758 produz uma substituição do aminoácido valina por

uma metionina no codon 66 (val66met) do cromossomo 11p13 (NCBI SNP Cluster

ID: rs6265).

Existem algumas evidências da associação deste polimorfismo com doenças

do sistema nervoso central como em um estudo recente de Gratacos et al. (18),

onde foi verificada, através de uma metanálise, a associação entre o polimorfismo

do BDNF val66met com transtornos alimentares, transtorno relacionados a

substâncias e esquizofrenia. Apesar disso, Lee et al. (19) demonstraram em um

estudo post mortem em pacientes com Alzheimer que os níveis cerebrais de

BDNF não diferem entre os diferentes genótipos do polimorfismo.

No TB, Neves–Pereira et al. (20) e Sklar et al. (21) mostraram uma

associação do polimorfismo do BDNF com TB em estudos de associação com

famílias. Estudos posteriores confirmaram tal associação (22).

Esta alteração da expressão do BDNF também foi vista em algumas

especificações do TB como em recentes estudos de Green B et al. (23) e de

Muller DJ et al. (24) que demonstraram uma associação do polimorfismo val66met

do BDNF com pacientes cicladores rápidos.

Além disso, outros estudos demonstraram associação deste polimorfismo

com doença de início precoce (25, 26) e alterações cognitivas em TB (27). A

presença de heterozigose em humanos para o alelo Met do BDNF (BDNF

Met

)

demonstrou um prejuízo na memória (28). Este polimorfismo representa a primeira

associação de uma alteração no BDNF com uma disfunção clínica.

Apesar desses achados que fortalecem a associação, existem também

alguns resultados contraditórios negativos que não encontraram esta associação

entre o polimorfismo do alelo val66met e TB. (29, 30, 31, 32). Estes resultados

talvez sejam explicados pela diferença na etnia dos grupos em estudo, pois foram

realizados, na sua maioria, com populações orientais.

2.2 O fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF)

Apesar de diversas evidências de um fator genético estar envolvido na

etiologia do TB, o papel das alterações bioquímicas na predisposição ao TB não

foi totalmente elucidado. A regulação do humor envolve uma interação de

múltiplos sistemas e a maioria das drogas efetivas provavelmente não atua sobre

um sistema de neurotransmissão particular isoladamente, mas modula o balanço

funcional entre os diversos sistemas que interagem. Evidências experimentais

sugerem uma alteração no sistema de neurotransmissão de monoaminas, na

cascata de regulação e transdução sinais, bem como uma modificação da

neuroplasticidade (33).

A neuroplasticidade refere-se à capacidade dos neurônios de se

transformar e de adaptar a sua estrutura e função em resposta às exigências

externas e internas do organismo.

Os fatores tróficos são substâncias responsáveis pela neuroplasticidade,

estando também envolvidas no processo de formação da sinapse. Estas

moléculas estimulam e permitem que os neurônios recebam nutrição adequada

para que cresçam, se regenerem e se desenvolvam. A ausência destes fatores em

níveis fisiológicos faz com que as células neurais diminuam sua atividade

metabólica e as conexões sinápticas com as células adjacentes (34, 35).

As neurotrofinas são primeiramente sintetizadas como pré-pró neurotrofinas

no reticulo endoplasmático rugoso (RER) e clivadas no complexo de Golgi pela

furina ou nos grânulos secretores pelas pró-proteínas convertases, adquirindo

então sua forma madura de neurotrofinas. Em geral, elas são armazenadas no

trans-Golgi e então transportadas para o terminal axônico pré-sináptico ou

dendritos pós-sinápticos para secreção local. A secreção celular de neurotrofinas

pode ocorrer espontaneamente ou em resposta a um estímulo (36, 37).

As neurotrofinas podem ser liberadas de sítios extra-sinápticos ou

sinápticos, exercendo diferentes funções, dependendo de seu local de secreção.

As pró-neurotrofinas, como por exemplo, pró-NGF se liga ao receptor. p75 NTR e

é a forma predominante na doença de Alzheimer, indicando que existe um balanço

entre a forma pró e a madura e que a descompensação deste equilíbrio pode levar

a eliminação das sinapses, degeneração dos neurônios e conseqüentemente a um

estado patológico (36).

A pró e a neurotrofina madura parecem interagir com diferentes receptores

e exercer efeitos biológicos opostos. Diversas propriedades têm demonstrado que

as neurotrofinas participam da plasticidade sináptica: liberação pós-sináptica das

neurotrofinas e pré-sináptica de seus receptores; liberação de neurotrofinas

durante o processo de despolarização; ação preferencial nos neurônios ativos;

indução da sinapse junto com a síntese e liberação de neurotransmissores;

ausência de neurotrofinas em sinapse deficiente (36).

O BDNF pertence à família das neurotrofinas juntamente com o fator de

crescimento neural (NGF), neurotrofina-3 (NT-3), NT-4, NT-5 e NT-6. Elas são

agrupadas em uma mesma família, todas elas se ligam ao receptor p75

NTR

e cada

uma delas se liga com alta afinidade a um receptor específico. O NGF liga-se em

alta afinidade ao receptor Trk-A, o BDNF e o NT-4 ligam-se ao Trk-B e o NT-3 liga-

se ao Trk-C (Fig 1) (36, 37, 38, 40).

Figura-1: Família das neurotrofinas e seus receptores específicos

P 75 NTR

Trk-B

Trk-A

Trk-C

BDNF NT-4 NGF NT-3

A estrutura do BDNF em solução observada em espectroscopia (FTIR) é

compatível com a estrutura cristálica, contendo predominantemente fitas beta

(aproximadamente 53%) e relativamente pouca concentração de outras estruturas

secundárias incluindo beta turns (aproximadamente 16%), desordem estrutural

(aproximadamente 12%) e rotações (aproximadamente 18%) e possui deficiência

em alpha helix (39).

No cérebro o BDNF é ativado em algumas regiões como hipocampo, córtex

cerebral e prosencéfalo — áreas vitais para o aprendizado e memória. O BDNF

modula a plasticidade sináptica e a liberação de neurotransmissores através de

múltiplos sistemas de neurotransmissão, bem como o sistema intracelular de

transdução de sinais (40).

Podemos resumir alguns efeitos sinápticos importantes do BDNF:

1) Aumenta de forma marcada a freqüência espontânea de potenciais de ação nos

neurônios do hipocampo;

2) Potencia circuitos inibitórios e excitatórios através de mecanismos diferentes;

3) Interfere na neuromodulação de inter-neurônios gabaérgicos, colinérgicos,

dopaminérgicos e noradrenérgicos;

4) Estes efeitos sinápticos acontecem independentemente da sua ação ser aguda

ou prolongada (40).

Ou seja, o BDNF é um fator necessário para sobrevivência, diferenciação e

crescimento neuronal, sendo produzido nas plaquetas periféricas e no sistema

nervoso central (41). Karege F et al. (42) demonstraram uma alta correlação

positiva (r=0,81) entre os níveis séricos e corticais do BDNF, uma vez que esta

substância atravessa a barreira hematoencefálica. Desta forma, pode-se

correlacionar os níveis corticais de BDNF com sua concentração sanguínea.

Chen et al. (43) verificaram que a presença do polimorfismo do BDNF altera

o trafego e a regulação da secreção do BDNF em neurônios corticais e células

neurosecretórias, mas sem esta alteração nas células endoteliais ou vasculares.

Este achado é compatível com o prejuízo funcional associado com a presença do

polimorfismo do BDNF em humanos, em que indivíduos BDNF

Met

possuem um

prejuízo em tarefas cognitivas (10).

Alguns estudos apontam um papel importante do BDNF no mecanismo de

ação de estabilizadores do humor, eletroconvulsoterapia e antidepressivos. A

administração repetida de medicamentos antidepressivos aumenta a expressão do

BDNF nas regiões límbicas, principalmente hipocampo, tanto em modelo animal

quanto em humanos, sustentando a hipótese que o BDNF está envolvido na

patogênese dos transtornos do humor e na ação terapêutica de alguns

medicamentos (44, 45, 46, 47, 48). O valproato é capaz de proteger os neurônios

dopaminérgicos em cultura de células neurônio-glia e o provável mecanismo de

proteção é a estimulação de fatores neurotróficos, BDNF e GDNF (49).

Além disso, parece existir uma diminuição do nível sérico de BDNF em

pacientes com depressão unipolar (50, 8). Associado a estes achados, Cunha AB

et al. (51) evidenciaram uma diminuição do BDNF nas fases agudas de mania e

depressão em pacientes bipolares quando comparados a controles; também

Machado-Vieira R et al. (52) avaliaram pacientes bipolares especificamente na

fase maníaca, apoiando esses estudos prévios, identificou, da mesma forma, uma

diminuição dos níveis séricos do BDNF.

Todas estas particularidades do BDNF apontam uma contribuição desta

substância na patofisiologia do transtorno bipolar.

3 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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4 OBJETIVOS

4.1 Objetivo Principal

• Avaliar a associação entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com o

nível sérico de BDNF em pacientes com TB estabilizados

4.2 Objetivo Secundário

• Avaliar a associação entre o polimorfismo val66met do gene do BDNF com a

presença de TB em uma amostra de pacientes do programa de atendimento do

transtorno de humor bipolar

5 PROTEÇÃO DOS DIREITOS HUMANOS

Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado

(ANEXO 1) previamente ao estudo. Foi assegurada a ausência de vinculação da

concordância em participar do estudo com a continuidade do atendimento no

programa de atendimento de transtorno de humor bipolar (PROTAHBI).

Posteriormente foram coletados dos pacientes 5mL de sangue venoso em

tubos EDTA. As amostras foram armazenadas de forma a assegurar que a

identificação de cada participante fosse possível apenas por um pesquisador.

Este estudo abrangeu os princípios bioéticos de autonomia, beneficência,

não-maleficência, veracidade e confidencialidade, sendo aprovado pelo Comitê de

Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre sob o protocolo de

número 05069.

6 MÉTODOS

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Clínicas de

Porto Alegre, Brasil. Todos os indivíduos deram seu consentimento informado

após uma explicação clara sobre os procedimentos a serem realizados no estudo.

Devido a restrições editoriais do artigo que segue, a metodologia do estudo será

descrita neste item.

Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo I

foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de

Clínicas de Porto Alegre, Brasil). Os diagnósticos psiquiátricos foram realizados

através de uma entrevista clínica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-

I). Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por idade, sexo e grau

de escolaridade. Os controles eram não-fumantes, não estavam sob o uso de

medicação e não tinham história prévia e/ou atual de transtornos psiquiátricos,

demência, retardo mental, câncer e não possuíam tais transtornos em familiares

de primeiro grau.

Os sintomas maníacos e depressivos foram avaliados através da Escala de

Mania de Young (YMRS) (53) e da Escala de Depressão de Hamilton (HDRS)

(54), respectivamente.

Foram retirados de cada indivíduo por venopunção 5mL de sangue em um

tubo a vácuo com anticoagulante para análises bioquímicas e 5mL em um tubo a

vácuo com EDTA para análise de DNA.

6.1 Análise de BDNF sérico

O sangue foi imediatamente centrifugado a 3000 r.p.m. por 5 minutos e o

soro foi congelado a -80

C até a realização das análises bioquímicas. Os níveis

séricos de BDNF foram aferidos através de um kit comercial sandwich-ELISA de

acordo com as instruções do fabricante (Chemicon, USA). Micro placas de

titulação (96-well flat-bottom) foram revestidas por 24h com as amostras diluídas

em 1:2 em diluente de amostras, a curva padrão variou de 7,8 a 5000pg de BDNF.

As placas foram, então, lavadas quatro vezes com solução tampão, sendo

adicionado anticorpo monoclonal anti-BDNF de coelho (dissolvido 1:1000 com

diluente de amostra) e incubados por 3h a temperatura ambiente. Após a lavagem,

foi realizada uma segunda incubação com anticorpo anti-rabbit peroxidase

conjugada (diluído em 1:1000) por 1h a temperatura ambiente. Após a adição de

enzima-estreptavidina, substrato e solução de parada a concentração de BDNF foi

determinada (absorbância definida em 450 nm). A curva padrão demonstrou uma

relação direta entre a densidade óptica e a concentração de BDNF. A

concentração de proteínas total foi quantificada pela técnica de Lowry, usando

albumina bovina sérica como padrão.

6.2 Análise do DNA

O DNA foi extraído conforme o protocolo de Miller et al. (55). O DNA

genômico purificado foi mantido à temperatura de -20ºC até a amplificação por

PCR. Um fragmento de 113 pares de bases do gene do BDNF foi amplificado por

PCR com o primer descrito conforme Neves-Pereira et al. (20) em um termo

ciclador PTC-200 (MJ Research, Watertown, MA, USA). Uma solução amplificada

de 20 µL contendo 150–300ng de DNA genômico, 0.3 µM de cada primer, 0.17

mM de cada dNTP, 1.5 mM de MgCl2, 75 mM de Tris-HCl, 20 mM de (NH4)2SO4,

0.01% Tween 20 and 0.4 U de Taq DNA polimerase (MBI Fermentas, Vilnius,

Lithuania). As condições de ciclagem foram as seguintes: desnaturação inicial a

C por 2min seguido de 35 ciclos a 94ºC por 30 s, 60ºC por 30 s, 72ºC por 30 s,

e extensão final a 72ºC por 5min. Um volume de 6,5lL do produto do PCR foi

digerido overnight em um volume total de 10 lL a 37ºC com 0.7 U da

endonuclease de restrição Eco72I (MBI Fermentas). Os produtos da digestão

foram separados em gel de agarose 2,5% (Prona, Spain) a 90 V e visualizado pela

coração do brometo de etídio. O tamanho das bandas foi comparado ao DNA

ladder pUC19DNA/MspI (MBI Fermentas). O produto media 113 pb (alelo A) para

metionina. O alelo G (valina) correspondia a bandas de 78 e 35 pb. Testes para

homozigose Met/Met foram repetidos para diminuir possíveis erros de

genotipagem no momento da digestão. Todas as análises foram realizadas com o

cegamento do estado dos indivíduos.

7 ARTIGO

7.1 Versão em Português

O polimorfismo val66met do fator neurotrófico derivado do cérebro e seus

níveis séricos no transtorno bipolar

Molecular Psychiatry

Submetido em Dezembro 2006, aceito em Dezembro 2006

Juliana F Tramontina; Benício N Frey; Ana C Andreazza; Marília Zandona; Aida

Santin; Flávio Kapczinski

Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas: Psiquiatria, Universidade

Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil

Programa de Transtorno Bipolar, Centro de Pesquisas, Hospital de Clínicas de

Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil

Departamento de Bioquímica, Instituto de Ciências Básicas da Saúde,

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil

Departamento de Genética, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto

Alegre, RS, Brasil

Palavras-chave: transtorno bipolar, fator neurotrófico derivado do cérebro,

polimorfismo genético.

Existem fortes evidências que demonstram uma associação da herança

genética com uma maior suscetibilidade ao transtorno bipolar (TB), contudo a

interação entre polimorfismos genéticos e alterações bioquímicas permanecem

desconhecidas. Um polimorfismo único do gene do fator neurotrófico derivado do

cérebro (BDNF) que substitui uma valina por uma metionina no códon 66

(val66met) parece estar envolvido no TB

. Especificamente, o polimorfismo do

BDNF val66met foi associado com pacientes bipolares cicladores rápidos

e com

alterações cognitivas no funcionamento

Achados recentes do nosso grupo mostraram que os níveis séricos de

BDNF estão diminuídos durante as fases agudas de mania e depressão,

sugerindo que a regulação do BDNF pode estar envolvida na estabilização do

humor

. Uma vez que o polimorfismo val66met do BDNF interfere no

empacotamento e na secreção atividade-dependente do BDNF

e que existe uma

forte correlação positiva entre os níveis séricos e cerebrais do BDNF

, foi

investigado neste trabalho se o polimorfismo val66met está associado com

alterações nos níveis séricos de BDNF em pacientes bipolares e controles. A

hipótese inicial foi que sujeitos portadores do alelo met (met/met + val/met

genótipos) apresentariam níveis mais baixos de BDNF sérico em relação ao grupo

val/val.

Cento e quatorze pacientes caucasianos com transtorno afetivo bipolar tipo

I foram selecionados do Programa do Transtorno de Humor Bipolar (Hospital de

Clínicas de Porto Alegre, Brasil). Os diagnósticos psiquiátricos foram realizados

através de uma entrevista clínica estruturada de acordo com DSM-IV Eixo I (SCID-

I) e os sintomas maníacos e depressivos foram avaliados através da Escala de

Mania de Young (YMRS) e da Escala de Depressão de Hamilton (HDRS),

respectivamente. Cento e trinta e sete controles sem TB foram pareados por

idade, sexo e grau de escolaridade. Os controles eram não-fumantes, não

estavam sob o uso de medicação e não tinham história prévia e/ou atual de

transtornos psiquiátricos, demência, retardo mental, câncer e não possuíam tais

transtornos em familiares de primeiro grau.

Foram retirados de cada indivíduo por venopunção 5mL de sangue em um

tubo a vácuo com anticoagulante para análises bioquímicas e 5mL em um tubo a

vácuo com EDTA para análise de DNA. Os níveis séricos de BDNF foram aferidos

através de um kit comercial sandwich-ELISA de acordo com as instruções do

fabricante (Chemicon, USA). A curva padrão demonstrou uma relação direta entre

a densidade óptica e a concentração de BDNF. A proteína total foi medida pelo

método de Lowry, sendo utilizada albumina sérica bovina como padrão. O DNA foi

extraído utilizando-se procedimento padrão e o polimorfismo do BDNF val66met

foi genotipado de acordo com Neves-Pereira et al.

. Todas as análises foram

realizadas com o cegamento do estado dos indivíduos.

Não foi detectado desvio do equilíbrio de Hardy-Weinberg nos grupos de

pacientes nem de controles (p>0.05; teste Qui-quadrado). A freqüência dos alelos

foi a mesma freqüência apresentada previamente para população caucasiana

[pacientes bipolares: val/val=73 (64%); val/met=37 (32.5%); met/met=4 (3.5%);

controles: val/val=95 (69.3%); val/met = 40 (29.2%); met/met=2 (1.5%)]. Não

houve diferenças significativas na freqüência dos genótipos do polimorfismo

val66met do BDNF entre pacientes e controles (p>0.05; teste Qui-quadrado). Não

foi encontrada associação entre o polimorfismo do gene do BDNF e o diagnóstico

de transtorno bipolar nos níveis séricos de BDNF (p=0.34; ANOVA Fatorial; Figura

1), indicando desta forma que o polimorfismo do BDNF val66met não interfere no

nível sérico de BDNF em pacientes bipolares e controles sem TB. Os resultados

foram mantidos após controle estatístico para os resultados da YMRS e da HDRS.

Estudos recentes demonstraram que os níveis séricos de BDNF estão

diminuídos durante episódios agudos do TB

4,8

e durante o transtorno depressivo

maior

. Além disso, a regulação dos níveis séricos de BDNF tem uma correlação

negativa com a gravidade dos sintomas maníacos e depressivos

4,8

, sendo também

associada à resposta clínica do tratamento com antidepressivos

, sugerindo que a

medida de BDNF periférico possa ter um papel de marcador biológico nos

transtornos de humor. Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF

val66met não afeta os níveis séricos do BDNF em uma amostra de indivíduos com

TB eutímicos (média YMRS = 3.92; média HDRS = 9.27). Desta forma, podemos

considerar que a variante BDNF

Met

diminui apenas a atividade dependente do

BDNF, mas não a secreção constitutiva

5,10

; possivelmente este polimorfismo do

BDNF exerça alguma influencia nos níveis séricos do BDNF durante os episódios

agudos da doença.

Figura 1 - Níveis de BDNF sérico em relação ao polimorfismo do BDNF val66met

em pacientes bipolares e controles

0,02

0,04

0,06

0,08

0,1

0,12

0,14

0,16

0,18

0,2

Met/Met+Val/Met Val/Val

BDNF serum levels / ug protein

Bipolar

Healthy Controls

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7.2 Versão em Inglês

Brain-derived neurotrophic factor val66met polymorphism and serum

levels in bipolar disorder

Molecular Psychiatry

Submitted in December 2006, accepted in December 2006

Juliana Tramontina

1,2

, Benício N Frey

2,3

, Ana C Andreazza

2,3

, Marília Zandona

Aida Santin

, Flávio Kapczinski

1,2,3

Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas: Psiquiatria, Universidade

Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brazil

Programa de Transtorno Bipolar, Centro de Pesquisas, Hospital de Clínicas de

Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brazil

Departamento de Bioquímica, Instituto de Ciências Básicas da Saúde,

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brazil

Departamento de Genética, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto

Alegre, RS, Brazil

Key-words: bipolar disorder, brain-derived neurotrophic factor, genetic-

polymorphism, biologic marker

There is strong evidence demonstrating that genetic inheritance is

associated with higher susceptibility to bipolar disorder (BD) but the interaction

between gene polymorphisms and biochemical changes remains largely unknown.

A common polymorphism in the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene,

which substitutes a valine for a methionine at the codon 66 (val66met), has been

implicated to play a role in BD.

Specifically, the BDNF val66met polymorphism is

associated with susceptibility to rapid-cycling

and altered cognitive performance in

BD subjects

. Our group has recently reported that serum BDNF levels are

decreased during acute manic and depressive BD patients, suggesting that the

regulation of BDNF might be implicated in mood stabilization.

Considering that the

val66met polymorphism affects intracellular packaging and activity-dependent

secretion of BDNF

and that there is a strong positive correlation between brain

and serum BDNF levels

, we have investigated whether the val66met

polymorphism is associated with changes in serum BDNF levels in BD patients and

controls without BD. We hypothesized a priori that met carriers (met/met + val/met

genotypes) would present lower levels of serum BDNF than the val/val group.

One hundred and fourteen Caucasian type-I bipolar patients were recruited

from the Bipolar Disorders Program (Hospital de Clinicas de Porto Alegre, Brazil).

Psychiatric diagnoses were carried out using the Structured Clinical Interview for

DSM-IV-Axis I, and manic and depressive symptoms were assessed using the

Young Mania Rating Scale (YMRS) and the Hamilton Depression Rating Scale

(HDRS), respectively. One hundred thirty-seven controls without BD were matched

by age, gender and education. Control subjects were non-smokers, were not on

medication, and had no history of major psychiatric disorders, dementia, mental

retardation, cancer or tumor, and no such disorders in their first-degree relatives.

Ten milliliters of blood were withdrawn from each subject by venipuncture into a

free-anticoagulant vacuum tube for biochemical analyses and 5mL into an EDTA

vacuum tube for DNA analyses. BDNF serum levels were measured using a

commercial kit of sandwich-ELISA according to the manufacturer’s instruction

(Chemicon, USA). The standard curve demonstrated a direct relationship between

optical density and BDNF concentration. Total protein was measured by Lowry’s

method using bovine serum albumin as a standard. The genomic DNA was

extracted using standard procedures, and the BDNF val66met polymorphism was

genotyped according to Neves-Pereira et al.

. All the assays were performed blind

to the subject’s status.

There were no significant deviations of patients and control groups from

Hardy-Weinberg equilibrium (p>0.05; Chi-square test), and the prevalence of allele

frequencies were consistent with those previously reported for Caucasian

population [bipolar patients: val/val=73(64%); val/met=37(32.5%);

met/met=4(3.5%); controls: val/val=95(69.3%); val/met=40(29.2%);

met/met=2(1.5%)]. No significant differences were found in the frequency of the

BDNF val66met genotype or allele distribution between patients and controls

(p>0.05; Chi-square test). We have found no significant interaction between BDNF

polymorphism and diagnostic status (bipolar disorder and controls) on serum

BDNF levels (p=0.34; Factorial ANOVA; Figure 1), indicating that the BDNF

val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in bipolar subjects and

controls without BD. Results were kept unchanged when YMRS and HDRS scores

were controlled for.

Recent studies showed that serum BDNF levels are decreased during acute

major mood episodes in BD

4,8

and in major depressive disorder

. In addition the

regulation of serum BDNF levels is negatively correlated to the severity of manic

and depressive symptoms

4,8

, and is associated with clinical response to

antidepressant treatment

, suggesting that peripheral BDNF measure could play a

role as a neurobiological marker in major mood disorders. Here we demonstrate

that the BDNF val66met polymorphism does not affect serum BDNF levels in a

sample of mostly euthymic BD subjects (mean YMRS = 3.92; mean HDRS = 9.27).

Considering that the BDNFmet variant decreases only the activity-dependent but

not the constitutive BDNF secretion

5,10

, it is possible that this polymorphism may

exert some influence on serum BDNF levels during acute mood episodes.

Figure 1 - The results of serum BDNF levels and val66met polymorphism of BDNF

gene in bipolar and control subjects

0,02

0,04

0,06

0,08

0,1

0,12

0,14

0,16

0,18

0,2

Met/Met+Val/Met Val/Val

BDNF serum levels / ug protein

Bipolar

Healthy Controls

REFERENCES

1. Craddock N et al. The genetics of schizophrenia and bipolar disorder: dissecting

psychosis. J Med Genet 2005; 42:193–204.

2. Green EK et al. Genetic variation of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in

bipolar disorder: case-control study of over 3000 individuals from the UK. Br J

Psychiatry 2006; 188:21-25.

3. Rybakowski JK et al. Illness-specific association of val66met BDNF

polymorphism with performance on Wisconsin Card Sorting Test in bipolar mood

disorder. Mol Psychiatry 2006; 11(2):122-124.

4. Cunha ABM et al. Serum brain-derived neurotrophic factor is decreased in

bipolar disorder during depressive and manic episodes. Neurosci Lett 2006;

398:215-219.

5. Chen ZY et al. Variant brain-derived neurotrophic factor (BDNF) (Met66) alters

the intracellular trafficking and activity-dependent secretion of wild-type BDNF in

neurosecretory cells and cortical neurons. J Neurosci 2004; 24(18):4401-4411.

6. Karege F et al. Postnatal developmental profile of brain-derived neurotrophic

factor in rat brain and platelets. Neurosci Lett 2002; 328:261-264.

7. Neves-Pereira M et al. The brain-derived neurotrophic factor gene confers

susceptibility to bipolar disorder: evidence from a family based association study.

Am J Hum Genet 2002; 71:651-665.

8. Machado-Vieira R et al. Decreased Plasma Brain Derived Neurotrophic Factor

Levels in Unmedicated Bipolar Patients During Manic Episode. Biol Psychiatry, in

press.

9. Gonul AS et al. Effect of treatment on serum brain-derived neurotrophic factor

levels in depressed patients. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005; 255(6):381-

386.

10. Egan MF et al. The BDNF val66met polymorphism affects activity-dependent

secretion of BDNF and human memory and hippocampal function. Cell 2003;

112(2):257-269.

8 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este estudo demonstra que o polimorfismo do BDNF val66met não afeta os

níveis séricos do BDNF em uma amostra de indivíduos com TB eutímicos (média

YMRS = 3.92; média HDRS = 9.27) (Figura 1). Não houve diferença

estatisticamente significativa entre a idade e freqüência do sexo feminino na

amostra estudada (Tabela 1). Até onde sabemos, não há outro estudo publicado

que tenha demonstrado que o polimorfismo val66met do BDNF altera as

concentrações séricas do BDNF em indivíduos bipolares nem em indivíduos sem

TB. Lee et al. (19) demonstraram em um estudo post mortem em pacientes com

Alzheimer que os níveis cerebrais de BDNF não diferem entre os diferentes

genótipos. Curiosamente, o TB tem sido associado tanto com a presença do

polimorfismo do BDNF como com baixas concentrações de BDNF sérico. Estudos

recentes mostraram que os níveis séricos de BDNF estão diminuídos nos

episódios agudos do humor no TB e no Transtorno Depressivo Maior. Além disso,

os níveis séricos de BDNF possuem uma correlação negativa com a gravidade

dos sintomas maníacos (51) e depressivos (10, 50) sugerindo que a medida de

BDNF periférico possa ter um papel de marcador neurobiológico nos transtornos

do humor.

Talvez a interferência do polimorfismo seja percebida clinicamente apenas

nos momentos de episódios do humor em que a produção deste fator neurotrófico

não compensa os danos causados em tal estado, possivelmente desencadeando

os sintomas clínicos associados com a diminuição do BDNF. Ou seja, é possível

que este polimorfismo exerça alguma influência nos níveis séricos de BDNF

apenas durante os episódios agudos da doença, em que existe uma grande

necessidade de ativação da plasticidade neuronal e possivelmente os BDNF

Met

carriers não conseguem suprir (Figura 2). Esta hipótese pode ser auxiliada pelo

fato de que a variante BDNF

Met

diminui apenas a atividade dependente do BDNF,

mas não a secreção constitutiva como revisado em estudo prévio de Chen et al.

(42).

Além deste achado, vimos que não houve diferença significativa na

freqüência dos genótipos do polimorfismo val66met do BDNF entre pacientes e

controles. Os grupos BDNF

Val/Met

e BDNF

Met/Met

foram unidos em um mesmo grupo,

denominado BDNF Met carriers, uma vez que não houve diferença entre os

grupos (p > 0,05) em cálculo de análise de resíduos. Este dado está de acordo

com as especulações atuais de que este polimorfismo provavelmente não está

associado com o TB como um todo, mas provavelmente com subtipos de doença,

como início precoce e cicladores rápidos, que provavelmente não foram vistos

neste estudo devido ao baixo poder do tamanho amostral destes subgrupos

(Tabela 2).

Algumas limitações do estudo devem ser levadas em consideração. Neste

estudo todos os pacientes bipolares estavam em tratamento medicamentoso e

não foram analisadas as diferentes categorias das medicações devido à

variabilidade de esquemas terapêuticos utilizados; sendo, na maioria das vezes,

mais de uma medicação. Desta forma, não podemos excluir a possibilidade do

nível sérico do BDNF estar sendo influenciado pelo uso de antidepressivos e

estabilizadores do humor. Alguns estudos demonstraram que os níveis de BDNF

podem ser alterados pelo uso de antidepressivos e estabilizadores de humor; esta

situação poderia, assim, mascarar uma possível diferença entre indivíduos

bipolares e controles neste estudo. Apesar disto, pode-se observar neste estudo a

ausência da associação do BDNF

Met

com alteração dos níveis séricos em

indivíduos normais. Deve-se também levar em consideração o fato dos pacientes

selecionados estarem em diferentes estágios da doença, apesar do controle para

os sintomas maníacos e depressivos, os diferentes números de episódios e

duração de doença podem influenciar nos níveis séricos de BDNF. Uma afinidade

diferente por diferentes genótipos (BDNF

Val

e BDNF

Met

) nos anticorpos do ELISA

do BDNF poderia ser uma limitação, contudo epitopos genéricos englobam

diferenças muito pequenas nos diversos aminoácidos da seqüência do BDNF que

esta não seria detectada pelo anticorpo.

Ou seja, o polimorfismo val66met do BDNF não afeta o nível sérico do

BDNF em uma amostra de indivíduos bipolares tratados, possivelmente este

polimorfismo possa exercer alguma influência no nível sérico do BDNF apenas

durante os episódios agudos do transtorno de humor. Este estudo sugere uma

integração dos achados genéticos aos achados bioquímicos no TB. Estudos

futuros que avaliem esta integração entre genética e alterações bioquímicas

poderiam esclarecer a possível influência do polimorfismo do BDNF em relação ao

seu nível sérico. O recrutamento de indivíduos bipolares sem medicação é um

desafio na maioria dos estudos. A realização de estudos com pacientes não-

medicados ou na mesma população de bipolares em episódio agudo da doença,

poderia esclarecer esta questão, sendo de extrema utilidade para esta hipótese.

Além disso, poderiam ser comparadas diferentes patologias com a população de

bipolares, para um melhor entendimento da patofisiologia destas doenças.

Tabela 1. Freqüência do sexo feminino, média da idade, média da pontuação das

escalas de depressão (HDRS)/mania (YMRS) e média do nível sérico de BDNF

em 114 pacientes bipolares e 137 controles.

Grupo Controle Pacientes Bipolares P

Idade 44,08(13,81) 42,54 (11,51) 0,866*

Sexo

Feminino

Masculino

67,2%

32,8%

72,0%

28,0%

0,677**

Média da HDRS - 9.27 -

Média da YMRS - 3.92 -

Média da concentração

sérica do BDNF (DP)

Pg/µl protein

0,16 (0,08) 0,1473 (0,08) 0,34*

* Teste t

**Qui-quadrado

Tabela 2. Freqüência do genótipo e dos alelos do SNP val66met do BDNF em 114

pacientes bipolares e 137 controles

Freqüência de Genótipos

Val/Val Val/Met Met/Met

Freqüência

dos alelos

Val Met P

Bipolares 114 73 (64%) 37 (32.5%) 4 (3.5%)

Controles 137 95 (69.3%) 40 (29.2%) 2 (1.5%)

0.456* 183 45

230 44

0.4761

* Qui-quadrado

** P de Fischer

Figura 1 – Resultados do nível sérico e do polimorfismo val66met do BDNF em

pacientes bipolares e controles

0,02

0,04

0,06

0,08

0,1

0,12

0,14

0,16

0,18

0,2

Met/Met+Val/Met Val/Val

BDNF serum levels / ug protein

Bipolar

Healthy Controls

p = 0.34

Figura 2- Possível influência do BDNF

Met

nos níveis séricos de BDNF. A.

Indivíduos com transtorno bipolar eutímicos e sem transtorno bipolar com BDNF

Met

apresentam uma diminuição da secreção do BDNF atividade-dependente que,

através de um possível mecanismo de compensação, apresentam o nível sérico

de BDNF inalterado. B. Indivíduos com transtorno bipolar com BDNF

Met,

episódio agudo do humor, apresentam uma diminuição da secreção do BDNF

atividade-dependente com um possível mecanismo de compensação ineficiente,

diminuindo os níveis séricos de BDNF.

↓

da secreção do

BDNF atividade-

dependente

BDNF

Met

Indivíduos com transtorno bipolar eutímicos e

indivíduos sem transtorno bipolar

Mecanismo de

compensação?

(bipolares em

medicação?)

BDNF

sérico

inalterado

↓

da secreção do

BDNF atividade-

dependente

BDNF

Met

Indivíduos com transtorno bipolar eutímicos e

indivíduos sem transtorno bipolar

Mecanismo de

compensação?

(bipolares em

medicação?)

BDNF

sérico

inalterado

↓

da secreção do

BDNF atividade

dependente

BDNF

Met

Indivíduos com transtorno bipolar em

episódio agudo

Mecanismo de

compensação

ineficiente?

↓

do BDNF

sérico

PRESENÇA DE EPISÓDIO DO HUMOR

ANEXO 1 Escalas

 Escala de Hamilton - Depressão

Todos os itens devem ser preenchidos. Assinalar o número apropriado.

1. HUMOR DEPRIMIDO (Tristeza, desesperança, desamparo, inutilidade)

0. Ausente.

1. Sentimentos relatados apenas ao ser inquirido.

2. Sentimentos relatados espontaneamente com palavras.

3. Comunica os sentimentos não com palavras, isto é, com a expressão

facial, a postura, a voz e a tendência ao choro.

4. Sentimentos deduzidos da comunicação verbal e não-verbal do paciente.

2. SENTIMENTOS DE CULPA

0. Ausente

1. Auto-recriminação; sente que decepcionou os outros.

2. Idéias de culpa ou ruminação sobre erros passados ou más ações.

3. A doença atual é um castigo.

4. Ouve vozes de acusação ou denúncia e/ou tem alucinações visuais

ameaçadoras.

3. SUICÍDIO

0. Ausente.

1. Sente que a vida não vale a pena.

2. Desejaria estar morto ou pensa na probabilidade de sua própria morte.

3. Idéias ou gestos suicidas.

4. Tentativa de suicídio ( qualquer tentativa séria, marcar 4).

4. INSÔNIA INICIAL

0. Sem dificuldades para conciliar o sono.

1. Queixa-se de dificuldade ocasional para conciliar o sono, isto é, mais de

meia hora.

2. Queixa-se de dificuldade para conciliar o sono todas as noites.

5. INSÔNIA INTERMEDIÁRIA

0. Sem dificuldades.

1. O paciente se queixa de inquietude e perturbação durante a noite.

2. Acorda à noite - qualquer saída da cama marcar 2(exceto p/ urinar).

6. INSÔNIA TARDIA

0. Sem dificuldades.

1. Acorda de madrugada, mas volta a dormir

2. Incapaz de voltar a conciliar o sono se deixar a cama.

7. TRABALHO E ATIVIDADES

0. Sem dificuldades.

1. Pensamento e sentimentos de incapacidade, fadiga ou fraqueza

relacionada a atividades, trabalho ou passatempos.

2. Perda de interesse por atividades (passatempos ou trabalho) quer

diretamente relatada pelo paciente, quer indiretamente por desatenção,

indecisão e vacilação (sente que precisa esforçar-se para o trabalho ou

atividade).

3. Diminuição do tempo gasto em atividades ou queda de produtividade. No

hospital, marcar 3 se o paciente não passar ao menos 3 horas por dia em

atividades externas (trabalho hospitalar ou passatempo).

4. Parou de trabalhar devido à doença atual. No hospital, marcar 4 se o

paciente não se ocupar com outras atividades, além de pequenas tarefas

do leito, ou for incapaz de realizá-las sem ajuda.

8. RETARDO (lentidão de idéias e fala; dificuldade de concentração; atividade

motora diminuída)

0. Pensamento e fala normais.

1. Leve retardo à entrevista.

2. Retardo óbvio à entrevista.

3. Entrevista difícil.

4. Estupor completo.

9. AGITAÇÃO

0. Nenhuma.

1. Inquietude.

2. Brinca com as mãos, com os cabelos, etc.

3. Mexe-se, não consegue sentar quieto.

4. Torce as mãos, rói as unhas, puxa os cabelos, morde os lábios.

10. ANSIEDADE PSÍQUICA

0. Sem dificuldade.

1. Tensão e irritabilidade subjetivas.

2. Preocupação com trivialidades.

3. Atitude apreensiva aparente no rosto ou na fala.

4. Medos expressos sem serem inquiridos.

11. ANSIEDADE SOMÁTICA

Concomitantes fisiológicos de ansiedade, tais como:

Gastrointestinais: boca seca, flatulência, indigestão, diarréia, cólicas, eructação;

Cardiovasculares: palpitações, cefaléia;

Respiratórios: hiperventilação, suspiros; Freqüência urinária; Sudorese

0. Ausente :

1. Leve

2. Moderada

3. Grave

4. Incapacitante

12. SINTOMAS SOMÁTICOS GASTRINTESTINAIS

0. Nenhum

1. Perda de apetite, mas alimenta-se voluntariamente. Sensações de peso

no abdomen

2. Dificuldade de comer se não insistirem. Solicita ou exige laxativos ou

medicações para os intestinos ou para sintomas digestivos.

13. SINTOMAS SOMÁTICOS EM GERAL

0. Nenhum

1. Peso nos membros, nas costas ou na cabeça. Dores nas costas,

cefaléia, mialgias.Perda de energia e cansaço.

2. Qualquer sintoma bem caracterizado e nítido, marcar 2.

14. SINTOMAS GENITAIS

Sintomas como: perda da libido, distúrbios menstruais

0. Ausentes

1. Leves

2. Intensos

15. HIPOCONDRIA

0. Ausente

1. Auto-observação aumentada (com relação ao corpo)

2. Preocupação com a saúde

3. Queixas freqüentes, pedidos de ajuda,etc.

4. Idéias delirantes hipocondríacas.

16. PERDA DE PESO (Marcar A ou B)

A - Quando avaliada pela história clínica:

0. Sem perda de peso.

1. Provável perda de peso associada à moléstia atual.

2. Perda de peso definida ( de acordo com o paciente)

3. Não avaliada.

B - Avaliada semanalmente pelo psiquiatra responsável, quando são medidas

alterações reais de peso:

0. Menos de 0,5 Kg de perda por semana.

1. Mais de 0,5 Kg de perda por semana.

2. Mais de 1 Kg de perda por semana.

3. Não avaliada.

17. CONSCIÊNCIA

0. Reconhece que está deprimido e doente.

1. Reconhece a doença, mas atribui-lhe a causa à má alimentação, ao

clima, ao excesso de trabalho, a vírus, à necessidade de repouso, etc.

2. Nega estar doente.

ANEXO 2 Protocolos

Protocolo de pacientes

Data do preenchimento: _____/_____/_____

Entrevistador: ________________________

1. Identificação

1.1. Prontuário HCPA: ________________________

1.2. Nome Completo:_______________________________________________________

1.3. Sexo: 1- masculino 2- feminino

1.4. Data de nascimento: _____/_____/_____

1.5. Idade: ______ anos

1.6. Etnia: 1- branco 2- não-branco

1.7. Situação Conjugal: 1- solteiro 2- casado ou companheiro fixo

3- separado ou divorciado 4- viúvo

1.8. Ocupação: 1- estudante 2- com ocupação (remunerada): _____________________

3- sem ocupação (não aposentado) 4- dona de casa

5- em auxílio-doença 6- aposentado por invalidez

7- aposentado por tempo serviço

1.9. Renda Individual: 1- sim 2- não

1.10. Renda Familiar: R$ _________________ (U$ ________________)

1.11. Escolaridade: _____Grau 1-Completo 2- Incompleto

( ____ anos de estudo completos)

1.12. Repetência escolar:________ anos repetidos

1.13. Sabe ler e escrever? 1- sim 2- Não

1.14. Endereço : ____________________________________________________

1.15. Cidade: ___________________________________CEP: ___________-____

Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Serviço de Psiquiatria

Programa de Tratamento do Transtorno de Humor Bipolar

Laboratório de Psiquiatria Experimental

Protocolo n°

1.16. Telefone para contato: 1- _________________________

2 - _________________________

1.17. Peso atual (medido): ________ Kg Altura (medida):_________ m

IMC: _________ [Peso ÷ (altura)

]

1.18. Menor peso da vida adulta (acima 18 anos): __________Kg / idade _______

1.19. Maior peso ao longo da vida: ____________Kg / idade _______

1.20. Mudança no tamanho da roupa antes e depois do tratamento psiquiátrico:

1-sim 2-não 9-não sei Se sim, do tamanho ______ para tamanho_____

2. Características da Doença

2.1. Idade do 1º episódio: ________ anos (Tempo de evolução da doença: ________anos)

2.2. Tipo do 1° episódio: 1 – Mania 2 – Depressão 3 – Misto

4- Hipomania 9- Não sabe

2.3. Idade que recebeu diagnóstico médico: _______ anos

2.4. Idade que usou medicação psiquiátrica pela primeira vez: ________ anos

(com indicação médica) Qual: ______________________________________

2.5. Idade que usou estabilizador do humor pela primeira vez: ________ anos

(com indicação médica) Qual: ______________________________________

2.6. Presença psicose no 1° episódio: 1-Sim 2-Não 9- Não sabe

2.7. 1° crise desencadeada por substância: 1- Sim 2- Não

Se sim: 1- Antidepressivo, Qual:

2- Maconha

3- Cocaína

4- Álcool

5 - Anorexígeno, qual: ( ) Anfetamina ( ) Sibutramina

6- Estimulantes (energéticos)

7- Hormônios, qual: ( ) anabolizantes ( ) tireóide

7- Outros, Qual: ____________________________

2.8. Hospitalizações Psiquiátricas: 1- sim 2- não Se sim, quantas: _______

2.9. Idade na 1ª hospitalização psiquiátrica: ________ anos

Tipo de episódio(DSM-IV): 1 – Mania 2 – Depressão 3 – Misto

4- Hipomania 9- Não sabe

2.10. Idade na última hospitalização: _______ anos

Tipo de episódio (DSM-IV): 1 – Mania 2 – Depressão 3 – Misto

4- Hipomania 9- Não sabe

2.11. Ciclador rápido (4 ou mais episódios em um ano): 1- sim 2- não

2.12. Realizou ECT: 1-sim 2- não

Se sim, quantas séries: ______

2.13. Tentativa de suicídio: 1-sim 2-não

Se sim, número: __________vezes

Tipo tentativa: 1- arma fogo 2- enforcamento 3-cortar pulsos 4- medicação

5- pular de local alto 6-outro, qual: _____________

3. Hábitos

3.1. Tabagismo Passado: 1- sim 2- não Se sim, tempo uso: __________anos

Tabagismo Atual: 1 – sim 2 - não Se sim, maior n° cigarros/dia: _________

3.2. Uso Atual Chá: 1 – sim 2 – não

Chimarrão: 1 – sim 2 – não

Café: 1 – sim 2 – não

4. Tratamento Psiquiátrico

4.1. Você já foi submetido a algum tratamento psiquiátrico?  Sim  Não

Quais medicamentos você tomou para qualquer dos comportamentos/ problemas psiquiátricos?

Nome da Medicação

Já usou alguma vez?

Uso Atual Dose Atual (total/dia)

Alprazolan (Frontal) Sim Não Sim Não

Ac. Valpróico (Depakene) /

Divalproato (Depakote)

Sim Não Sim Não

Amitriptilina (Tryptanol) Sim Não Sim Não

Biperideno (Akineton) Sim Não Sim Não

Bupropiona (Zyban) Sim Não Sim Não

Carbamazepina (Tegretol) Sim Não Sim Não

Citalopram (Cipramil) Sim Não Sim Não

Clomipramina (Anafranil) Sim Não Sim Não

Clonazepan (Rivotril) Sim Não Sim Não

Clonidina (Atensina) Sim Não Sim Não

Clorpromazina (Amplictil) Sim Não Sim Não

Clozapina (Leponex) Sim Não Sim Não

Diazepan (Valium) Sim Não Sim Não

Escitalopram (Lexapro) Sim Não Sim Não

Fluoxetina (Prozac) Sim Não Sim Não

Haloperidol (Haldol) Sim Não Sim Não

Imipramina (Tofranil) Sim Não Sim Não

Lítio (Carbolitium) Sim Não Sim Não

Levomepromazina

(Neozine)

Sim Não Sim Não

Lamotrigina (Lamictal) Sim Não Sim Não

Metilfenidato (Ritalina) Sim Não Sim Não

Mirtazapina (Remeron) Sim Não Sim Não

Olanzapina (Zyprexa) Sim Não Sim Não

Paroxetina (Aropax) Sim Não Sim Não

Pimozida (Orap) Sim Não Sim Não

Quetiapina (Seroquel) Sim Não Sim Não

Risperidona (Risperdal) Sim Não Sim Não

Sertralina (Zoloft) Sim Não Sim Não

Sulpirida (Equilid;Sulpan) Sim Não Sim Não

Venlafaxina (Efexor) Sim Não Sim Não

Outras: Sim Não Sim Não

Sim Não Sim Não

5. História Familiar de Doença Psiquiátrica:

1- BipV: com diagnóstico de TH Bipolar validado 5- Alucinações / “ficou louco”

2- Internações psiquiátricas 6- Suicídio

3- Uso de Lítio 7- Tentativas de suicídio

4- Uso de antipsicótico 8- Álcool e drogas

Parentes + - ? Transtorno psiquiátrico

Mãe

Pai

Irmãos

N° Total:

Filhos

N° Total:

Avó materna

Avô materno

Avó paterna

Avô paterno

Tios maternos

N° Total:

Tios paternos

N° Total

Primos Maternos

Primos Paternos

5.1. N° familiares de 1° grau acometidos por Transtorno Bipolar (BipV): ______membros

5.2. N° familiares de 1° grau acometidos por outras doenças psiquiátricas: ______membros

6. Fatores relacionados ao sexo feminino

(Obs: codificar para sexo masculino: 9- não se aplica)

6.1. Uso atual de método anticoncepcional: 1-sim 2-não

Se sim, Qual (is): 1-Anticoncepcional oral (pílula) 2- DIU

3-Camisinha 4- Diafragma 5- coito interrompido 6- L.Tubária

7- Vasectomia do marido 8- tabelinha _10- outro, qual: ________

6.2. Gestações: ________

6.3. Partos Normais: _________

6.4. Partos cesáreos: __________

6.5. Abortos: _________ espontâneos

__________ provocados

6.6. Menopausa: 1-sim 2-não Se sim, idade: ______anos.

6.7. Terapia de Reposição Hormonal (atual): 1-sim 2-não

7. História de Doenças Clínicas (atual e passada)

Use Quadro.

7.1. Você já teve alguma destas doenças? Marcar com um X

(Por favor, não deixe nada em branco)

sim Não não sei

Quando Infecção SNC (Poliomielite, encefalite,

meningite)

sim Não não sei

Quando Infecção freqüente da garganta

sim Não não sei

Quando Coma

4 sim Não não sei Quando Convulsão/ataques

sim Não não sei

Quando Ferimentos na cabeça (com perda de

consciência)

sim Não não sei

Quando

Enxaqueca

sim Não não sei

Quando

Asma

sim Não não sei

Quando Diabetes

sim Não não sei

Quando Hipotireoidismo

sim Não não sei

Quando Hipertireoidismo

1 sim

Não não sei

Quando

Febre Reumática

sim Não não sei

Quando

Derrame cerebral

sim Não não sei

Quando

sim Não não sei

Quando

Se SIM para qualquer dos itens acima,

Qual (is) doença (s) foi (ram) diagnosticada(s) por um médico?

Anote o (s) n° correspondentes (linhas acima):

______,______,______,______,______

Você é portador de alguma doença não perguntada?

Qual?_______________________________

8. Desenvolvimento

8.1. Qual a idade da sua mãe quando você nasceu? _______ (marque 99 se não souber)

8.2. Existiu alguma intercorrência durante a sua gestação? (infecções, traumas)

( ) sim ( ) não ( ) não sei

Se sim, qual? ___________________________________________________________

8.3. Durante a sua gestação sua mãe fez uso de

Medicações? ( ) sim ( ) não ( ) não sei

Se sim, qual? ___________________________________________________________

Drogas? ( ) sim ( ) não ( ) não sei

Se sim, qual? ___________________________________________________________

Cigarro? ( ) sim ( ) não ( ) não sei

Álcool? ( ) sim ( ) não ( ) não sei

8.6.Seu parto foi 1-normal ou 2- cesariana ?

8.7. Existiu alguma complicação durante o seu nascimento como

Prematuridade ( ) sim ( ) não ( ) não sei

Circular de cordão ( ) sim ( ) não ( ) não sei

Uso de fórceps ( ) sim ( ) não ( ) não sei

8.8. Você teve alguma complicação após o nascimento, necessitando hospitalização?

( ) sim ( ) não ( ) não sei

8.9. Você teve algum atraso no desenvolvimento? (sentar, caminhar, falar)

( ) sim ( ) não ( ) não sei

Protocolo de controles

Nome completo: _________________________________________________

Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Serviço de Psiquiatria

Programa de Tratamento do Transtorno de Humor Bipolar

Laboratório de Psiquiatria Experimental

Protocolo

controle n

Sexo:  feminino Idade: ____________

 masculino

Endereço: ______________________________________________________

Cidade: ________________________________________________________

Telefones para contato: 1) ________________________________________

2) ________________________________________

Etnia:  branco

 não branco

Renda familiar: R$ ____________________ (U$ ___________________)

Uso atual de medicamentos psiquiátricos?  sim  não

Uso atual de drogas (cocaína, crack, maconha, etc.)?  sim  não

Uso atual de cigarro?  sim  não

Diagnóstico pelo SCID de Transtorno Bipolar I ou II?  sim  não

Doença neurológica?  sim  não

História familiar de doença neurológica?  sim  não

ANEXO 3 Termo de Consentimento Informado

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO:

Nome: Data de Nascimento:

Médico Supervisor: Juliana Tramontina

Antes de participar deste estudo, gostaríamos que você tomasse conhecimento do

que ele envolve. Damos abaixo alguns esclarecimentos sobre dúvidas que você

possa ter. Em caso de qualquer outra dúvida quanto ao estudo e o que ele

envolve e sobre os seus direitos, você deverá contatar a médica Juliana

Tramontina pelo telefone (051)84013233, segundas e sextas-feiras.

Qual o objetivo desta pesquisa?

Conhecer características clínicas dos pacientes e sua possível relação com

alterações genética. Existe uma possibilidade de associação dessa alteração

genética com o transtorno bipolar, mas mais estudos devem ser feitos para

constatar tal afirmação. Ou seja, este estudo tem por objetivo, de uma forma geral,

conhecer um pouco melhor como “funciona” o transtorno bipolar.

O que acontecerá neste estudo?

Após os pacientes responderem às questões em estudo através de questionários

será feito um exame de sangue. Este exame será utilizado apenas para observar

uma alteração chamada polimorfismo em um local do gene chamado val66met.

Quais os benefícios em participar deste estudo?

A sua participação neste estudo poderá proporcionar, no âmbito pessoal, a

identificação de algum problema não antes conhecido, e no âmbito coletivo,

poderá ajudar no desenvolvimento de maior conhecimento do transtorno bipolar

principalmente em relação às causas da doença e como ela funciona.

Quais são os direitos dos participantes?

Os pesquisadores deste estudo podem precisar examinar os seus registros, a fim

de verificar as informações para o objetivo deste estudo. No entanto, os seus

registros médicos serão sempre tratados confidencialmente. Os resultados deste

estudo poderão ser enviados para publicação em um jornal científico, mas você

não será identificado por nome. Sua participação no estudo é voluntária, de forma

que caso você decida não participar, isto não afetará o tratamento normal ao qual

você tem direito.

Quais são os riscos que envolvem este estudo?

Este estudo possui riscos mínimos que são inerentes do procedimento de punção

venosa.

Quais são as responsabilidades dos participantes?

Os participantes deste estudo comprometem-se a comparecer às consultas

marcadas, bem como responder fidedignamente as escalas aplicadas pelos

médicos pesquisadores e as escalas auto-aplicáveis.

1. Recebi uma explicação completa do objetivo do estudo, dos procedimentos

envolvidos e o que se espera de minha pessoa.

2. Estou ciente de que tenho total liberdade de desistir do estudo a qualquer

momento e que esta desistência não irá, de forma alguma, afetar meu

tratamento ou administração médica futura na instituição.

3. Estou ciente de que a informação nos meus registros médicos é essencial para

a avaliação dos resultados do estudo. Concordo em liberar esta informação

sob o entendimento de que ela será tratada confidencialmente, ou seja, não

serei referido por nome em qualquer relatório relacionado a este estudo. Da

minha parte, não devo restringir, de forma alguma, o uso dos resultados que

possam surgir deste estudo.

4. Concordo total e voluntariamente em fazer parte deste estudo; tenho mais de

18 anos.

Assinatura do Paciente Assinatura do Médico Supervisor

Ass: Ass:

Data: Data:

Assinatura do Familiar Responsável pelo Paciente

Ass:

Data:

Se você tiver qualquer dúvida poderá ligar para a médica Juliana Tramontina no telefone

(051)84013233, segundas ou sextas-feiras, das 16hs às 20hs.

Data:

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA VOLUNTÁRIOS:

Nome: Número do protocolo:

Pesquisador:

Esta é uma pesquisa para identificar substâncias que podem estar alteradas no sangue de

indivíduos portadores de Transtorno de Humor Bipolar. Nesta pesquisa os voluntários

serão convidados a participar através da coleta de uma amostra de sangue e do

preenchimento de algumas questões. O sangue coletado será armazenado e essas

substâncias serão avaliadas em conjunto com alguns dados coletados de pacientes.

Esta pesquisa é considerada como de risco mínimo para a saúde, podendo

ocorrer apenas um mal-estar passageiro ou manchas roxas no local da coleta de

sangue. Seu nome e seus dados serão mantidos em sigilo pelos pesquisadores do

PROTAHBI, sendo estes dados utilizados somente para pesquisa.

Eu, _________________________________________________________,

fui informado(a) dos objetivos especificados acima e da justificativa desta

pesquisa, de forma clara e detalhada. Recebi informações específicas sobre cada

procedimento no qual estarei envolvido, dos desconfortos ou riscos previstos,

tanto quanto dos benefícios esperados. Todas as minhas dúvidas foram

respondidas com clareza e sei que poderei solicitar novos esclarecimentos a

qualquer momento. Além disso, sei que terei liberdade de retirar meu

consentimento de participação na pesquisa de acordo com essas informações,

sem que isto me traga prejuízos.

Assinatura do voluntário Assinatura do pesquisador

Local e data

Em caso de qualquer outra dúvida quanto ao estudo e o que ele envolve e sobre os seus

direitos, você deverá contatar a médica Juliana Tramontina pelo telefone (051)84013233

ou o Dr. Flávio Kapczinski pelo telefone (51)32227309.

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