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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
INSTITUTO DE PATOLOGIA TROPICAL E SAÚDE PÚBLICA
Vânia Lúcia Dias Soares
Avaliação Neuropsicológica e Diagnóstico Diferencial das Demências
Infecciosas e Degenerativas
Dissertação de Mestrado
Orientador: Prof. Dr. Leonardo Ferreira Caixeta
Goiânia
2010
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“De tudo só ficam três coisas:
A certeza de que estamos sempre começando
A certeza de que é preciso continuar
A certeza de que seremos interrompidos antes de terminar
Portanto devemos
fazer da interrupção um novo caminho
Da queda, um passo de dança
Do medo, uma escada
Do sonho, uma ponte
Da procura, um encontro.”
Fernando Sabino
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Dedicatória
À minha família.
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Agradecimentos
Ao Dr. Leonardo Caixeta, mestre dedicado, amigo incondicional, serei eternamente grata.
Obrigada por tudo! Por quem és, pelo que fazes, pelo que representas.
Aos pacientes do Hospital de Doenças Tropicais, pela generosidade de aceitarem participar
da pesquisa.
À Diretoria do Hospital de Doenças Tropicais do Estado de Goiás e do Hospital das
Clínicas, que possibilitaram o estudo realizado.
Ao Dr. Edésio, pelo suporte com a análise estatística.
Ao Cláudio Reimer, pela colaboração valiosa,
À Emanuela Torreão Brito e Silva, pela carinhosa cooperação,
Ao meu esposo, João Paulo, pela paciência e exemplo de dedicação, que permitiram a
conclusão deste projeto.
Aos meus queridos filhos, Cândida, Clara, Pedro, bênçãos divinas, pelo carinho e afeto
infinito.
À minha adorada mãe, genitora guerreira e amorosa, meu eterno carinho.
Ao meu pai, onde quer que estejas...
Aos meus irmãos, manancial de amor, carinho e cumplicidade;
A todos meus amigos, que se mantiveram presentes no meu coração;
Ao meu sobrinho, Alexandre Holland, pois com seu brilhantismo e boa vontade, colaborou
prontamente com todas as solicitações, a ele endereçadas;
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Tem um agradecimento muito especial: Cândida, colaboradora prestimosa nas avaliações e
durante as noites de trabalho;
A Deus, nosso Pai, pela bênção da vida!
À Mãe Natureza! Pelo Sol que nos aquece, pela água que nos sacia, pela luz que irradia,
pelo pão de cada dia!
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Lista de Abreviaturas
ADAS Alzheimer’s Disease Assessment Scale
AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
APP Afasia Progressiva Primária
CID-10 Classificação Internacional das Doenças
DA Doença de Alzheimer
DIP Demência infecto-parasitária
DFT Demência Frontotemporal
DLFT Degeneraçao Lobar Frontotemporal
DP Desvio Padrão
DS Demência Semântica
DSM-IV Diagnóstico Estatístico
DCB Degeneração Córtico Basal
HDT Hospital de Doenças Tropicais do Estado de Goiás
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
OMS Organização Mundial de Saúde
PP Parkinsonismo Plus
RAVLT Rey Auditory Verbal Learning Test
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SUMÁRIO
Lista de abreviaturas.............................................................................................................06
Resumo.................................................................................................................................08
Abstract.......................................................................................................................... ......09
1 Introdução..........................................................................................................................10
1.1- Detecção da Demência e Diagnósticos Diferenciais....................................... 12
1.1.2-Déficits Cognitivos Associados a Demências.................................................14
1.1.3-Padrões de Déficits Neuropsicológicos em Demências..................................19
.
2. Justificativa.......................................................................................................................32
3. Objetivos.......................................................................................................................... 33
4 Sujeitos e Métodos............................................................................................................ 34
5 Resultados......................................................................................................................... 41
6 Discussão...........................................................................................................................48
7 Conclusão.......................................................................................................................... 53
8 Fatores Limitantes da Pesquisa........................................................................................ 54
9 Referências Bibliográficas................................................................................................ 55
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Resumo
A avaliação neuropsicológica constitui importante suporte no diagnóstico diferencial entre
as diversas formas de demência. Ainda não existem estudos comparando o perfil
neuropsicológico de pacientes com demência infecto-parasitária (DIP) e outras formas de
demência primariamente degenerativa. Os objetivos desta pesquisa foram comparar as
alterações neuropsicológicas presentes em quatro grupos de pacientes com demência em
relação ao grupo de pacientes com DIP e comparar o perfil neuropsicológico do grupo DIP
com um grupo controle constituído por sujeitos saudáveis, pontuando os elementos
neuropsicológicos diferenciadores entre eles. Para tanto, foram avaliados prospectivamente
130 indivíduos portadores de demência do ambulatório de Demências do Hospital das
Clínicas da Universidade Federal de Goiás e do Hospital de Doenças Tropicais, Goiânia,
com idade acima de 18 anos divididos no seguintes grupos:demência infecto parasitária
(DIP), doença de Alzheimer (DA), degeneração lobar frontotemporal (DLFT) ,
parkinsonismo plus (PP) e controles normais. Todos realizaram avaliação neuropsicológica
extensa, contemplando todos os domínios cognitivos (memória verbal e visual, atenção,
funções executivas, gnosias, praxias, habilidades vísuo-espaciais, linguagem). As
produções foram transcritas em tabelas e quantificadas por meio de testes específicos
(Stroop, Trail Making A/B, Sinos, Labirinto, Dígitos, Figura Rey, RAVLT, Memória
Lógica, Fluência Verbal, Hooper e Provérbios do WAIS). O grupo DIP apresentou
desempenho cognitivo prejudicado em praticamente todos os domínios, quando comparado
ao grupo controle normal. O grupo DIP apresentou maior tempo de execução e cometeu
muito mais erros no teste de cancelamento dos sinos que o grupo controle (p < 0,001),
indicando déficits na seletividade e no planejamento sugestivos de comprometimento de
áreas fronto-subcorticais. No geral, o grupo DIP apresentou desempenho em tarefas de
memória superior ao grupo DA, igual ao grupo DLFT e inferior ao grupo PP e controle,
sugerindo a presença heterogênea de patologia hipocampal no grupo DIP.
Os resultados ressaltam que as avaliações neuropsicológicas auxiliam no diagnóstico
diferencial das demências e na localização topográfica das lesões associadas ao perfil
predominante de disfunções cognitivas.
Palavras Chave: Doenças Infecciosas e Parasitárias, Demências, Neuropsicologia,
Diagnóstico Diferencial, Doença de Alzheimer, Funções Executivas.
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Abstract
Neuropsychological assessment and differential diagnosis between infective and
degenerative dementias.. There are no studies comparing the neuropsychological profile of
patients with parasitic infectious dementia (DIP) and other forms of primarily degenerative
dementia. The objectives were to compare the neuropsychological deficits present in three
groups of patients with dementia and a normal control group in relation to the DIP group.
For this purpose, we prospectively evaluated 130 individuals with dementia from Dementia
Unit, Hospital das Clinicas, Federal University of Goias and from the Tropical Diseases
Hospital, Goiânia, aged above 18 years, divided in the following groups: infectious
dementia (DIP), Alzheimer's disease (AD) , frontotemporal lobar degeneration(DLFT) ,
parkinsonism plus (PP) and normal controls. All underwent extensive neuropsychological
assessment, addressing all cognitive domains (verbal and visual memory, attention,
executive functions, gnosis, praxis, visuospatial skills, language). The productions were
transcribed into tables and quantified by specific tests (Stroop, Trail Making A / B,
Cancelation Test, Maze, Digit Span, Rey Figure, RAVLT, Logical Memory, Verbal
Fluency, Hooper and Proverbs from WAIS). The DIP group generally presented with
severe neuropsychological deficits present in multiple cognitive domains, and possibly
even higher than those presented by primarily degenerative dementia in the elderly. These
cognitive deficits can signal that the functional and / or lesional disturbances in DIP group
undertake extensive brain areas or even that are impaired basic neuropsychological
functions (attention, executive functions) that support the other functions with which are
interdependent (memory, visuospatial functions). The DIP group had a higher run time,
and committed more errors in the bell cancellation test than the control group (p <0.001),
indicating deficits in selectivity and planning suggestive of involvement of fronto-
subcortical areas. Overall, the DIP group had a performance in memory tasks higher than
the AD group, equal to the DLFT group and lower than the PP group, suggesting the
presence of heterogeneous hippocampal pathology in DIP group. The results emphasize
that the neuropsychological assessments aid in the differential diagnosis of dementia and
the topographic location of lesions associated with the predominant profile of cognitive
dysfunction.
Keywords: Infectious and Parasitic Disease, Dementia, Neuropsychology, Differential
Diagnosis, Alzheimer's Disease,Cognitive Functions
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1 -Introdução
O crescimento da população de idosos é um fenômeno mundial e vem ocorrendo
aceleradamente nos países em desenvolvimento – é a chamada transição demográfica, que
advém do aumento da expectativa de vida e da redução das taxas de fecundidade (Torreão,
2009).
Segundo estatísticas do IBGE, as estimativas indicam que em 2025, o Brasil terá
cerca de 34 milhões de pessoas acima de 60 anos, sendo o país com a sexta maior
população de idosos em todo o mundo (IBGE, 2009). A expectativa de vida da população
no Brasil atualmente já superou os 70 anos. Este fato levará o país da 16ª para 6ª posição
mundial em número absoluto de indivíduos com 60 anos ou mais, para o período
correspondente a 1960 a 2025 (Ferri et al., 2005).
É fato que, com o envelhecimento populacional e a expectativa de vida
elevada haverá aumento significativo do número de idosos com doenças em relação à
população em geral, principalmente as doenças de caráter crônico-degenerativo (Abreu,
2005). Assim, com o acentuado envelhecimento da população brasileira, nos últimos 40
anos, torna imprescindível o melhor conhecimento dos quadros de demência no Brasil,
exigindo, dos profissionais da área da saúde, medidas preventivas que possam assegurar-
lhes uma melhor qualidade de vida (Argimon & Stein, 2005).
A prevalência de demência, segundo estudos de Jorm (1990), dobra a cada 5
anos após os 65 anos, dado este constatado pelos estudos de Lopes e Bottino (2002). A
definição de demência caracteriza-se pelo declínio cognitivo e/ou comportamental crônico
e geralmente progressivo, que causa restrições graduais nas atividades de vida diária e não
pode ser explicado por modificações na consciência, na mobilidade ou no sistema sensório
(Mesulam, 2000). As demências têm sido tradicionalmente vistas como prejuízos
intelectuais e da memória indiferenciados e globais. A implicação desta visão é que
pacientes com demência comungam uma mesma síndrome clínica.
Na atualidade é reconhecido que diferentes formas de demência dão ensejo a
distintos padrões de modificações mentais, refletindo diferenças na distribuição topográfica
das modificações patológicas do cérebro. Contrariamente ao que se acreditava
tradicionalmente, a análise das características das demências pode contribuir
substancialmente para seu diagnóstico diferencial (Hampel et al. 2004). É notório que os
10
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pacientes com uma doença demenciante exibem poucos sinais físicos. Sendo assim, a
avaliação das alterações mentais pode ser essencial na construção de um diagnóstico
preciso. Com o advento de novos tratamentos para demência, diagnósticos diferenciais
vêm se tornando cada vez mais importantes. Além disso, a compreensão do conjunto de
sintomas dos pacientes proporciona uma base racional para o manejo dos pacientes e para
o aconselhamento aos seus cuidadores. Desta forma, para que se faça o diagnóstico
preciso das síndromes demenciais é importante detectar causas reversíveis de demência,
permitindo ao médico predizer o curso da doença, facilitando o planejamento do paciente e
da família quanto a suas atividades sociais (Bertolucci et al., 2001).
Atualmente, o diagnóstico de demência se faz seguindo as recomendações
propostas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) na décima Classificação
Internacional das Doenças (CID-10, 1993) e pela Associação Americana de Psiquiatria
(American Psychiatric Association), constante no Manual de Diagnóstico Estatístico
(DSM-IV, 1994).
O diagnóstico de demência segundo o Manual de Diagnóstico Estatístico
(DSM-IV, 1994) formula os seguintes critérios:
- A deterioração da memória de curto prazo se manifesta através da incapacidade
para lembrar o nome de três objetos após cinco minutos.
- A deterioração da memória em longo prazo se manifesta através da incapacidade de
lembrar fatos do próprio passado do sujeito, ou fatos conhecidos de todos (datas
importantes).
Ocorre pelo menos um dos seguintes sintomas:
- Deterioração do pensamento abstrato. Manifesta-se na incapacidade em encontrar
semelhanças e diferenças entre as palavras relacionadas entre si. Dificuldade na definição
de palavras e conceitos, bem como em outras tarefas semelhantes.
- Deterioração da capacidade de julgamento, indicada pela incapacidade de tomar
medidas racionais quanto a questões e problemas relacionados com o trabalho ou o contato
interpessoal e familiar.
- Distúrbios das funções corticais superiores, como afasia, apraxia, agnosia,
dificuldades construtivas assim como modificações na personalidade.
Sabe-se que o diagnóstico definitivo da maioria das síndromes demenciais
depende do exame histopatológico do tecido cerebral, sendo este possível após estudo do
cérebro post-mortem (Farfel, 2008). Entretanto, uma avaliação clínica cuidadosa incluindo
anamnese detalhada, exames físico e neurológico, a avaliação neuropsicológica, associados
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a determinações bioquímicas e de neuroimagem, podem possibilitar maior acurácia no
diagnóstico diferencial.
O exame neuropsicológico é um exame mais extenso e detalhado do paciente,
o qual não seria possível de ser realizado em uma única consulta. Desta forma, o
profissional tem no exame neuropsicológico uma extensão daquilo que foi avaliado
clinicamente, com maiores detalhes. Ele consiste na aplicação de testes padronizados que
permitem avaliar com maior profundidade o desempenho cognitivo, com o emprego de
baterias flexíveis administradas e escolhidas de acordo com cada paciente.(Mattos et al.,
2006).
Entre as funções corticais superiores que o enfermo vai perdendo se encontram
a memória, a compreensão, o julgamento, a fala, o cálculo, o pensamento, a orientação,
entre outras. Nem todas se deterioram simultaneamente; é um processo contínuo em que
cada vez se percebe maior número de funções afetadas e com maior deterioração. A
memória é a primeira alteração a ser observada e que é percebida pelo enfermo ou seus
parentes mais próximos. Entretanto, para se falar em demência, é necessário que haja
outras alterações cognitivas, além do déficit de memória (Caixeta, 2004).
1.1-Detecção da Demência e Diagnósticos Diferenciais
O papel da neuropsicologia é convencionalmente considerado importante na
identificação da presença da demência, pela distinção entre as funções mentais normais e
alteradas, através da mensuração da severidade e da monitoração das mudanças, com o
propósito de acompanhar a história natural da doença e avaliar a resposta à intervenção
farmacológica (Lautenschlager,2002).
A avaliação neuropsicológica nada mais é do que uma investigação para definir
possíveis problemas cognitivos e/ou alterações comportamentais gerados por disfunções
cerebrais e, segundo Gil (2005), é inseparável do exame neurológico e do exame geral
porque um deve confirmar o outro.
Portanto os objetivos principais da avaliação neuropsicológica são:
-Auxiliar no diagnóstico diferencial, permitindo uma informação fidedigna
sobre o funcionamento cognitivo do paciente;
-Estabelecer a presença ou não de déficit cognitivo ou alterações comportamentais;
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-Avaliar o nível de funcionamento cognitivo atual relacionado ao nível ocupacional
e nível pré-mórbido de funcionamento, verificando as possibilidades de retorno às
atividades anteriores;
-Detectar alterações cognitivas sutis;
-Determinar as habilidades preservadas e as funções deterioradas;
-Colaborar com o planejamento do tratamento seja psicológico, fonoaudiológico,
educacional ou ocupacional;
-Acompanhar a evolução do quadro em relação ao tratamento medicamentoso,
cirúrgico ou reabilitação cognitiva;
-Sugerir as possíveis correlações entre as alterações observadas e as áreas lesadas
(Meneses & Teive, 2003).
Uma variedade de instrumentos de testagem padronizadas serve para estes
propósitos. Esses testes envolvem a atenção e memória nos seus aspectos auditivos-verbais
e visuais, visuopercepção, gnose (é a perda da capacidade de reconhecer objetos, pessoas,
sons, formas), funções executivas, destreza visuomotora, praxia, linguagem, entre outros,
como as escalas avaliativas especialmente desenvolvidas para pessoas portadoras de
demência (Wechsler, 1981). As escalas mais conhecidas desses últimos são os Mini-
Mental State Examination ( Folstein, et.al.1975), Alzheimer’s Disease Assessment Scale
(ADAS) (Rosen, 1984) e Dementia Rating Scale (Mattis, 1988) ou, ainda, o teste de
Fluência Verbal, de Spreen e Benton (Argimon et al., 2005;Lendinez-Gonzales et al.,
2002). São instrumentos utilizados em larga escala para um rastreamento cognitivo usual
que se caracterizam pelo seu rápido manuseio e investigam aspectos cognitivos de uma
forma global.
Tais instrumentos, embora valiosos na detecção da presença da demência e
como marcadores da progressão da doença, são menos úteis para o diagnóstico diferencial.
A razão é que os instrumentos psicométricos e as escalas de mensuração tipicamente
capturam o desempenho dos pacientes por uma pontuação geral ou um conjunto de pontos
que submergem as diferenças potenciais entre os pacientes (Ingles et al., 2007;1 Elias et
al.,2000; Cellie& Maruff, 2000).
Os instrumentos psicométricos, embora aparentemente simples, exigem
múltiplas demandas cognitivas, que incluem a habilidade para ouvir, entender e seguir as
instruções, planejar, organizar e formular respostas. Performances pobres podem ser
derivadas de uma razão ou de uma combinação de razões e um idêntico padrão de
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deficiência entre dois pacientes podem refletir déficits em diferentes funções
neuropsicológicas.
O uso de uma escala de tarefas específicas, cada uma direcionada a medir uma
função psicológica particular, torna-se útil, embora isto não delimite inteiramente o
problema, se apenas a pontuação geral for levado em consideração.
Em um teste padrão de nomeação de figuras, por exemplo, as falhas podem
refletir uma desordem lingüística, percepções desajustadas, falhas no engajamento da
testagem, secundária a disfunção do lobo frontal. Erros de nomeação podem ser originados
de uma falha no vocabulário do paciente ou dificuldade de resgate do vocabulário que é
potencialmente disponível. Alterações nos resultados de testes de memória podem aparecer
devido a uma inabilidade primária para armazenar novas informações ou concentração
ineficiente durante a avaliação, comprometendo o aprendizado (Kaplan et al., 1983).
Os mesmos resultados de avaliação podem ter diferentes bases funcionais,
acarretando diferenças nas implicações para a distribuição anatômica de patologia e para a
natureza da doença estudada. Desta forma, ao se deparar com diferentes alterações
neuropsicológicas, entre as formas de demência, devem ser levado em conta não apenas os
resultados dos testes, mas, também as características qualitativas destes resultados e os
perfis de desempenho em uma faixa de tarefas (Thompson et al., 2003).
1.1.2-Déficits Cognitivos Associados a Demências
Memória
O prejuízo de memória é o evento clínico de maior magnitude para o diagnóstico de
demência. Nos estágios iniciais, geralmente encontramos perda de memória episódica e
dificuldades na aquisição de novas habilidades, evoluindo gradualmente com prejuízos em
outras funções cognitivas. Uma distinção pode ser feita entre falhas primárias de retenção,
associados com danos às estruturas do sistema límbico, problemas com recuperação e
organização, associados com lesões subcortical e do lobo frontal (Mccarthy & Warrington,
1984; Saffran & Marin, 1975; Warrington, 1974), associada com lesões corticais
temporoparietal e desajustes semânticos da memória, associados com o envolvimento de
neocortices temporais (Gallucci et al., 2005).
Desordem na retenção, exemplificado pela amnésia clássica, é caracterizada por
dificuldades em tarefas de recuperação e de reconhecimento.
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Como existe uma inabilidade fundamental para “baixar” a informação, o paciente
beneficia-se pouco de questões fechadas e alternativas de múltiplas escolhas em relação a
questões abertas. Existe uma perda de informação, por exemplo, de um pequeno relatório,
de uma recuperação imediata para uma recuperação posterior (Bradford & Eichenbaum ,
2010).
Falhas organizacionais e de recuperação originam grandes disparidades em
tarefas de recuperação aplicadas ao final. Entretanto, desde que o problema reside não em
uma inabilidade fundamental para armazenar informação, mas na estruturação ativa da
informação no momento da aquisição. A geração ativa de informação e implementação de
estratégias de busca no momento da recuperação contribui para que o desempenho de
memória possa ser aumentado por meio de pistas, questões dirigidas e a disponibilização
de alternativas de múltiplas escolhas. Uma vez que a informação for assimilada, não há
perda rápida em curto prazo (Gallucci et al., 2005).
A memória de curto prazo se apresenta como uma memória de capacidade
limitada, que engloba a análise da informação sensorial nas áreas cerebrais específicas
(visuais, auditivas, etc.) e sua reprodução imediata dentro de um prazo de um a dois
minutos. Clinicamente observa-se a falha do paciente na manutenção da sequência de uma
tarefa e na rápida perda do fio do pensamento durante uma conversa (Cherif, 1992).
A memória semântica se refere aos conhecimentos factuais de uma pessoa
sobre o mundo. Ela inclui o conhecimento do significado das palavras (afasia
semântica/amnésica) e o que os objetos representam (agnosia associativa) assim como um
conhecimento generalizado (e.x. Paris é a capital da França; camelos têm corcovas;
Churchill foi um Primeiro Ministro). Testes envolvendo o reconhecimento de faces ou
nomes famosos avaliam a memória semântica. O termo demência semântica (DS) foi
empregado pela primeira vez em 1989 (Snowden et al., 1989), e se refere a uma das três
síndromes clínicas possíveis dentro do espectro das degenerações lobares frontotemporais
(Snowden,1999), categoria que representa a terceira causa mais comum de demência
cortical (Neary et al., 1998). A DS é considerada uma forma de demência pré-senil rara,
contribuindo para 15% dos casos de degeneração lobar frontotemporal (Snowden et al.,
2002).
Linguagem
Problemas na comunicação podem ocorrer devido a uma quebra primária nos
seguintes aspectos lingüísticos: fonologia, sintaxe e semântica, ou como uma consequência
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de fatores não-linguísticos, tais como memória de curto prazo, motivação, funcionamento
estratégico, e percepção social (Jakubovicz & Meinberg, 1992). A presença de erros
gramaticais e/ou parafasias do tipo fonêmico (e.x. “rinoferonte” em lugar de “rinoceronte”)
e do tipo semântico (e.x. cachorro por camelo), sugerem uma afasia, associada com
disfunções corticais afetando as áreas clássicas da linguagem. Os pacientes obtêm
resultados pobres nos testes padrões de compreensão lingüística, de repetição e de
nomeação. Uma disparidade de semântica, na qual o paciente tem grande dificuldade tanto
em nomear como em entender o significado de palavras individuais, a despeito de uma fala
gramaticalmente fluente, sem erros baseados em som está associado com lesões
circunscritas envolvendo os giros temporal inferior e médio (Bayles, 1982).
A disfunção do lobo frontal está comumente associada com a redução na
produção da fala, semelhante à afasia dinâmica. O paciente fala progressivamente menos,
responde as questões de forma econômica e pode mostrar ecolalia e perseveração.
Resultados pobres nas tarefas lingüísticas podem ocorrer devido ao modo apressado de
responder (De Renzi & Faglioni, 1978). A natureza aleatória dos erros, e a ausência de
evidência positiva de parafasias ou desordens gramaticais distinguem os resultados
daqueles da afasia convencional.
Lesões subcorticais podem provocar problemas na recuperação de palavras, e
os pacientes se saem mal nas tarefas de nomeação, mas beneficiam-se de termos fonêmicos
ou da disponibilização de alternativas de múltiplas escolhas, sugerindo uma desordem no
acesso à informação que é disponível potencialmente, em lugar de uma perda primária de
vocabulário (Luria & Tsetskova, 1978). Neste caso, o desempenho em nomear em uma
tarefa fechada, assim como dar nome a uma figura, é tipicamente superior ao desempenho
em tarefas abertas envolvendo geração de informação, tal como fluência verbal. Tais
pacientes não têm dificuldade para entender o significado de palavras individuais, mas
podem cometer erros na compreensão de sintaxe complexa, devido à necessidade de
aplicar esforço mental e manipulação mental da informação (Costello & Warrington,
1989).
Percepção
Problemas na percepção podem ocorrer no nível da discriminação sensorial,
aquisição de uma percepção estruturada (agnosia perceptiva), ou atribuição de significado
16
16
a uma percepção (agnosia associativa = desordem semântica). As regiões envolvidas são
occipital, parietal e córtex temporal, respectivamente (Efron, 1968).
As desordens na discriminação sensorial podem provocar um desempenho
comprometido na detecção de formas elementares e testes combinativos, a despeito da
acuidade visual preservada dos pacientes (De Renzi et al., 1969), sendo que as desordens
perceptuais, assim como reconhecimentos de objetos, são alterados secundariamente.
Outro aspecto observado na agnosia aperceptiva é que tarefas elementares de
discriminação sensorial são executadas normalmente, mas o paciente tem dificuldade no
reconhecimento de objetos, particularmente quando o objeto está superposto em outro,
quando o objeto inacabado como no teste da figura de Gollin, ou apresentado com uma
orientação não-usual (Calderon, 2001). Ocorre que o paciente também tem dificuldade
para copiar linhas de desenho, embora na agnosia associativa (desordem semântica) os
pacientes podem discriminar entre estímulos similares de percepção, encontrar identidades,
e podem copiar desenhos de objetos que eles não reconhecem, indicando que o problema
de reconhecimento reside na atribuição de significado a uma percepção normal
(Warrington & Taylor, 1973).
Entretanto, a falha no reconhecimento de objetos, na agnosia associativa, pode
não ser total. O paciente pode ser bem sucedido ao classificar figuras de acordo com uma
taxonomia geral, tal como animal, alimento ou objeto, mas pode falhar numa identificação
mais precisa. Erros de reconhecimento são semânticos (identificar um camelo como um
cão), enquanto que erros de agnosia aperceptiva são tipicamente visuais (Benton et al.,
1978).
Orientação Espacial
A orientação espacial é dependente dos lóbulos parietais que incluem a habilidade
para localizar e apreciar os relacionamentos espaciais entre os objetos (Heilman, 1979). A
desordem espacial manifesta-se em tarefas tais como orientação linear, contagem de
pontos, combinação de localizações espaciais, e estimação cúbica. Ao desenhar e nas
tarefas de construção de blocos há uma perda da configuração espacial como um todo e um
relacionamento espacial desordenado entre os elementos. O paciente pode desenhar
sobrepondo a figura original (close in). O sujeito não consegue indicar, num grupo de
objetos, aquele que está mais longe ou mais próximo, o que está mais à direita ou mais à
esquerda, o mais comprido ou o mais curto (Crithley, 1960).
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Os resultados dos testes que avaliam orientação espacial podem ser
comprometidos por razões que não são primariamente espaciais. Em particular, tarefas
construcionais complexas, tais como desenho ou construções de blocos, podem ser mal-
sucedidas devido a habilidades estratégicas e organizacionais pobres, associadas com
disfunção do lobo frontal (Albert, 1973). Desta forma, pode ser observado desempenho
inadequado, resultante de dificuldades organizacionais, ao invés de espaciais que tem
características diferentes (Heilman & Valenstein, 1979).
Assim, o que se observa é a perda da estratégia para executar a tarefa, pois, ao
copiar, o paciente pode, por exemplo, desenhar detalhes em lugar de fazer um esboço
geral. Contudo, a configuração espacial do todo é preservada, embora possa ocorrer
perseveração de partes na figura (Lisiane et al.,2006).
Apraxias motoras
Falhas nas respostas motoras, em pacientes que estejam bem fisicamente, podem
ocorrer como resultado de uma apraxia primária associada com danos às regiões parietais
premotor e superior. Paralelamente, isso pode ser secundário a uma desordem espacial
relacionada à disfunção do lobo parietal, ou a uma dificuldade em sequenciamento
temporal associado com lesões do lobo subcortical e frontal (Warrington & James, 1991).
Enquanto alguns pacientes apráxicos têm dificuldade para conceituar a ação
apropriada (apraxia conceitual), em outros o problema reside em converter a idéia em ação
(apraxia ideomotora). Nos últimos, os pacientes podem ter um discernimento e reconhecer
a discrepância entre a intenção e a resposta executada. A apraxia pode ser assimétrica,
enquanto que as respostas motoras alteradas à disfunção espacial são tipicamente bilaterais
e simétricas (Heilman, 1979). A apraxia pode também ser distinguida da disfunção espacial
em função do desempenho preservado nas tarefas espaciais nos quais as respostas motoras
são minimizadas ou eliminadas tais como contagem de pontos e orientação esquerdo-
direita (Waldemar et al., 2007)
Pacientes com dificuldades sequenciais cronológicas secundárias à função do lobo
frontal são capazes de imitar posturas da mão corretamente, mas são incapazes de
reproduzi-las em seqüência. Pode haver perseveração de respostas de uma seqüência
motora para a próxima (Luria, 1966).
Funções executivas frontais
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Uma variedade de tarefas em virtude da necessidade de habilidades de
planejamento, abstração e estratégia, são sensíveis aos danos aos lobos frontais e àquelas
estruturas subcorticais que se projetam dos lóbulos frontais (Herrera et al., 2002).
Entretanto, os testes que avaliam os lobos frontais podem falhar por razões “não-frontais”,
devido à dependência adicional de outras habilidades cognitivas. As características do
desempenho ajudam a distinguir razões frontais e não-frontais para alteração. Desajuste na
geração de palavras em tarefas de fluência verbal é desproporcional aos desajustes nos
testes de nomeação padrões (Milner, 1964).
Se a disfunção no lóbulo frontal for primária, esta acarretará respostas concretas,
denotando inabilidade de abstrair conceitos. Outro aspecto comumente observado é a
perseveração da resposta e a inabilidade para mudança no setting mental (De Renzi et al.,
1966).
Falhas nos testes com contexto pobre de compreensão linguística, memória de curto
prazo reduzida resultam em rápidas perdas de foco, desorientação na localização espacial
ou com pobre reconhecimento perceptual. Desempenho deficitário provocado por razões
não-frontais tipicamente não tem uma permanência e os pacientes podem oscilar de uma
tarefa para a outra. ( Libon et. al.,2007).
PADRÕES DE DÉFICITS NEUROPSICOLÓGICOS EM DEMÊNCIAS
►DOENÇA DE ALZHEIMER
A doença de Alzheimer (DA) constitui a forma mais comum de demência entre
os idosos do mundo ocidental (Larson, 1992; Herrera et al., 2002).
A DA tem etiologia ainda desconhecida, excetuando-se os raros casos
familiares, de início precoce, nos quais se encontram mutação genética específica. Os
fatores genéticos parecem ser relevantes para uma história familiar positiva para DA,
sendo o único fator sistemático associado à doença, excetuando-se a idade. A DA pode ser
transmitida de forma autossômica dominante, e as características de idade de início e
evolução são determinadas pelos diferentes subtipos genéticos (Heyman, 1984, Selkoe,
2001).
A principal característica observada na DA é a perda da memória,
particularmente de amnésia límbica clássica com retenção alterada. A desorientação em
tempo e espaço é comum e a amnésia pode ocorrer no contexto em que os resultados
19
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apontam memória imediata normal. Entretanto, a presença de envolvimento cortical
têmporo-parietal são comuns, particularmente em pacientes jovens, promovendo desajustes
da memória de curto prazo, de forma que o paciente perca o andamento das tarefas
rapidamente e não possa manter instruções complexas (Logiudice, 2002).
Para uma minoria de pacientes, uma redução na memória de curto prazo pode
ocorrer com relativa preservação da capacidade de retenção de longo prazo. A redução da
memória acompanha dificuldades espaciais, resultantes de envolvimento de lobos parietais
bilaterais, levando a um prejuízo significativo das estruturações espaciais ao desenhar, mas
não há evidência de negligência.
Ocorrem problemas de percepção que são, geralmente, menos aparentes que
problemas espaciais, normalmente do tipo aperceptivo. Apraxia é comum, mas tipicamente
ocorre no contexto de desordem espacial severa.
A compreensão lingüística apresenta-se comprometida e depara-se com o
paciente sendo incapaz de assimilar instruções complexas, porque elas sobrepõem a
capacidade de memória imediata. Pode haver também um distúrbio afásico primário com a
ocorrência tanto de erros baseados em sons, quanto semânticos (Mansur et al., 2005). A
compreensão no nível individual das palavras é relativamente boa, embora as preposições
espaciais sejam mais mal entendidas do que os substantivos. Resultados pobres nos testes
que envolvam o lobo frontal estão em segundo lugar em relação a outros déficits.
►PARKINSONISMO-PLUS
Parkinsonismo-plus refere-se a um grupo de doenças degenerativas que se
expressam por síndrome acinético-rígida associada a outras manifestações
neurológicas.(Caixeta & Teles, 2008) O grupo de parkinsonismo-plus apresenta desordens
degenerativas heterogêneas. As características clínicas desse grupo incluem:
-Rigidez predominante na musculatura axial;
-Bradicinesia;
-Instabilidade Postural Precoce;
-Paralisia Ocular Supranuclear;
-Lesões Piramidais;
-Apraxia;
-Envolvimento Cerebelar;
-Sinais Piramidais;
-Mioclonias;
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-Distonias
A Demência com Corpos de Lewy, Paralisia Supranuclear Progressiva e Parkinson
Idiopático estão inseridos neste grupo.
Demência com Corpos de Lewy
Os testes psicológicos realizados em pacientes com demências com corpos de
Lewy, podem apresentar similaridades à DA, em relação aos prejuízos de memória, função
perceptuo-espacial e linguagem. Entretanto, existem diferenças qualitativas. Embora
pacientes possam se apresentar como afásicos, as emissões são mais excêntricas e
irrelevantes que parafásicos(Tang et al.,2003). Os déficits perceptuais, refletindo percepção
desorganizada, são mais evidentes do que déficits espaciais, e podem prover uma base
cognitiva para alucinações visuais. Problemas de memória e de linguagem sugerem falhas
de recuperação e de organização, e memórias têm uma qualidade confabulatória, sendo que
elementos de informações não-relacionadas são justapostos inapropriadamente (Walker,
2002).
Esta aparente mescla de informação, de fontes díspares, pode levar a resultados
impróprios no estudo de pacientes. Flutuações nos resultados de um teste para outro são
características observadas na demência com corpos de Lewy, e não são vistas no mal de
Alzheimer (Byrne, 1991; Lorenzo & Fontan,2008). Estas diferenças podem ser constatadas
na avaliação neuropsicológica, sendo essenciais na construção de um diagnóstico
diferencial, facultando o prognóstico para um tratamento mais preciso.
Doença de Parkinson
Doença de Parkinson é uma condição incapacitante, progressiva, que é
predominantemente vista como uma desordem de movimento. Em 1817, James Parkinson
afirmou que as alterações cognitivas na “paralisia agitante” vão desde o prejuízo cognitivo
isolado até a uma demência grave. ( Goldmann, 2008.)
As manifestações clínicas que a demência na doença de Parkinson apresenta são as
mesmas observadas nas demências corticais, embora surjam outros aspectos que se
manifestam com o típico padrão subcortical (Weintraub et. al. 2008).
Com base em critérios clínicos e neuropatológicos, Cummings (1993), sugere que a
demência na doença de Parkinson pode apresentar as seguintes formas:
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●Demência pode ser leve e mostrar as características clínicas da demência subcortical ;
●Demência grave, com características corticais, mas com aspectos neuropsicológicos
diferentes da doença de Alzheimer.
●Demência pode ser a forma mais grave, caracterizada por alterações nos gânglios basais e
no córtex. As alterações do córtex se assemelham aos observados em doença de
Alzheimer .
Paralisia Supranuclear Progressiva
A paralisia supranuclear progressiva (PSP) pode ser descrita como um transtorno
neurológico progressivo, com rigidez extrapiramidal, bradicinesia, dificuldade na marcha,
paralisia bulbar, demência e uma oftalmoplegia supranuclear característica. Incide em
indivíduos de meia idade ou idosos, sem distinção racial ou sexual. PSP é uma importante
causa de parkinsonismo e sua etiologia permanece obscura.
Assim como acontece com a doença de Parkinson, esta doença evolui para um
estado de rigidez e de incapacidade graves. Desconhece-se a causa desta doença, que
produz uma degenerescência das células nervosas dos gânglios basais e do tronco cerebral.
Também não existe um tratamento completamente eficaz, mas os fármacos utilizados na
doença de Parkinson costumam produzir algum alívio (Chiu et. al. , 2010).
Degeneração Corticobasal
Na DCB incide uma apraxia ideomotora, que é comumente assimétrica,
contrastando com a apraxia conceitual bilateral da DA. A apraxia cortical é superposta
sobre a demência subcortical moderada, com o paciente mostrando poucas habilidades de
recuperação e organização, com execução inadequada das tarefas sensíveis à disfunção do
lóbulo frontal. Falhas de memória são do tipo de recuperação ao invés de retenção(Huey et
al.,2009) .
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►DEGENERAÇÕES LOBARES FRONTOTEMPORAIS
Recentemente, passou-se a utilizar o termo degeneração lobar frontotemporal
(DLFT), com o intuito de reunir um conjunto de doenças com manifestações clínicas
diferentes, mas com degeneração das mesmas regiões do cérebro (regiões anteriores). São
descritas três condições principais no grupo da DLFT: demência frontotemporal, demência
semântica e afasia progressiva não fluente.
Existem poucos estudos epidemiológicos sobre a DLFT. Contudo, dados obtidos
em alguns estudos sugerem que a DLFT acomete paciente com idade pré-senil (40-65
anos) com maior frequência que pacientes em idade senil
As condições classificadas como degeneração lobar frontotemporal caracterizam-se
por perda neuronal cortical, mais intensa nos lobos frontais e nas porções anteriores dos
lobos temporais, com relativa preservação da formação hipocampal (o que justifica a
menor intensidade de comprometimento de memória episódica) (Freitas, 2006).
Demência frontotemporal
A DFT tem início estabelecido nos lobos frontais e temporais anteriores e os
pacientes, nos estágios iniciais da doença, mostram discreto comprometimento da memória
episódica, exibindo importantes alterações comportamentais (Rosen et al., 2002). Tais
alterações incluem mudanças precoces na conduta social, desinibição, rigidez,
inflexibilidade mentais, hiperoralidade, comportamento estereotipado e perseverante,
comportamento de utilização de objetos no ambiente, distraibilidade, impulsividade, falta
de persistência e perda precoce da crítica. O início dos sintomas é observado antes dos 65
anos de idade com histórico familiar positivo em parentes de primeiro grau, presença de
paralisia bulbar, acinesia, fraqueza muscular e fasciculações (doença do neurônio motor)
dão suporte ao diagnóstico.
Na DFT os prejuízos cognitivos começam tipicamente nas funções executivas
(Perry & Hodges, 2000), mas podem também envolver a linguagem. A desordem,
caracterizada por alteração no comportamento e anormalidade na conduta social, é
associada por um desempenho comprometido nos testes executivos frontais com
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características de concretude, perseverança, desatenção e inflexibilidade mental (Snowden
et al., 1996). O desempenho pode ser prejudicado em testes de linguagem assim como nos
testes que requeiram habilidade de percepção e destreza que envolva capacidade em tarefas
construtivas e espaciais. O comprometimento na habilidade organizacional e precipitação
nas respostas fazem com que sejam suscitadas respostas com o mínimo esforço, embora
não estabeleçam uma perda primária de capacidades lingüísticas, perceptivas e espaciais. A
linguagem apresenta características de afasia dinâmica, e falhas de memória são advindas
de falhas na organização que possibilite a recuperação do conteúdo (Brun et al., 1994).
Degeneração focal dos lóbulos frontais e temporais, associadas com tipos não-
Alzheimer e patologias do tipo degeneração do lobo frontal, têm manifestações clínicas
distintas, a maioria sendo demência frontotemporal, afasia não-fluente progressiva e
demência semântica (Josephs et. al., 2008).
Desta foram, quando a doença é detectada através de um sintoma inicial de
transtorno de conduta, torna-se mais clara a possibilidade de ser um caso de DFT. Não
obstante, quando o sintoma é um estado de apatia e indiferença, a possibilidade de ser um
caso de DFT não é tão nítida, visto que, na enfermidade de Alzheimer, também é freqüente
a presença desses sintomas. Em ambos os casos encontram sintomas disexecutivos e,
portanto, sua presença não é um bom critério diagnóstico. Comparando-se ambos os tipos
demenciais, observam-se, entretanto, diferenças clínicas entre eles. Na DA têm-se, como
indicadores iniciais, a perda de memória, a desorientação espacial e a falta de palavras. Já
na DFT, o início é marcado por mudanças de personalidade e indiferença social. No que
diz respeito à linguagem, o paciente com DA apresenta afasia, enquanto o paciente com
DFT aparece com estereotipias, ecolalias e perseverações.
Afasia Progressiva Primária
A Afasia Progressiva Primária (APP) constitui uma das três síndromes clínicas
possíveis dentro do espectro das Degenerações Lobares Frontotemporais, que também
incluem a Demência Frontotemporal e a Demência Semântica (Snowden et al. 1996; Neary
& Snowden, 1996).
Passados vários anos após a descrição original de Pick, apenas em 1982, Mesulan
resgata o conceito de um quadro afásico associado à atrofia peri-silviana focal esquerda,
batizando-o de Afasia Progressiva Primária. Na descrição de seus seis casos iniciais de
APP, Mesulan (1982) destacou a presença dominante da alteração de linguagem no quadro
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clínico, na ausência de sinais de comprometimento cognitivo global, isto é, de demência
(Mesulan, 1982).
Atualmente, existem controvérsias sobre a posição nosográfica da forma fluente da
APP. Alguns autores como Snowden et al. (1989) e Hodges (2002) preferem situá-la no
âmbito das Degenerações Lobares Frontotemporais, denominando-a respectivamente por
“Demência Semântica” e “variante temporal da Demência Frontotemporal”, enquanto
Mesulan (2001) discorda desta terminologia e da concepção nosográfica nela embutida.
Na APP, o processo degenerativo localiza-se tipicamente na região peri-silviana do
hemisfério esquerdo, interessando a porção posterior do lobo frontal e a região temporal.
Histopatologicamente podem ser encontrados diversos padrões. Marcadores
histopatológicos de Doença de Alzheimer e patologia sugestiva de Doença de Pick têm
sido encontrados na mesma proporção de casos.
Cabe ressaltar, entretanto, que as lesões sugestivas de DA não foram encontradas
nas regiões habitualmente comprometidas nesta forma de demência (regiões mesiais
temporais) e sim nas áreas peri-silvianas associadas à linguagem. Também nos casos
sugestivos de Pick não foram encontrados os corpúsculos de Pick nem as células de Pick
(Mesulan, 1982).
Quanto ao quadro clínico, pode-se dizer que o distúrbio de linguagem na APP é
heterogêneo, motivo pelo qual se reconhece a existência de duas síndromes afásicas
distintas nesta mesma entidade nosológica:
1) Afasia Não-Fluente Progressiva
2) Afasia Fluente Progressiva.
Nesta última, o discurso permanece fluente e bem articulado, porém torna-se
progressivamente isento de palavras com conteúdo (Caixeta, 2004). Na primeira, o
discurso é hesitante e distorcido com freqüentes substituições fonológicas (parafasias
fonêmicas) e erros gramaticais, porém os aspectos semânticos da linguagem estão intactos,
diferentemente do que ocorre com a primeira síndrome afásica. Em ambas as síndromes
afásicas (fluente e não-fluente) outros componentes não-linguísticos da cognição
permanecem preservados, bem como as atividades da vida diária, afastando-as, deste
modo, do conceito tradicional de demência (Hodges, 2002).
Na afasia não-fluente progressiva, observa-se a desordem, associada com atrofia focal
do hemisfério esquerdo, sendo caracterizada por uma afasia do tipo Broca, com o discurso
reduzido, apresentando freqüentes parafasias fonêmicas, e relativa preservação da
compreensão, não compatível com um padrão típico do mal de Alzheimer (Snowden, 1996).
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Tarefas não-linguísticas são geralmente bem executadas e não há amnésia clínica; entretanto,
os resultados dos testes de memória verbal apresentam prejuízos secundários à afasia do
paciente (Mesulam, 1982).
Demência semântica
O termo “Demência Semântica” foi empregado pela primeira vez em 1989
(Snowden et al., 1989) e se refere a uma das três síndromes clínicas possíveis dentro do
espectro das Degenerações Lobares Frontotemporais (Snowden, 1999) categoria que
representa a terceira causa mais comum de demência cortical (Neary et al, 1998).
Na Demência Semântica observa-se que o comprometimento se apresenta
associado com atrofia do neocortex temporal inferior e médio, sendo caracterizado por
uma perda seletiva do conhecimento semântico, o qual inclui a dificuldade de entender o
significado de palavras e de reconhecer faces e objetos (Snowden et al., 1996). Déficits na
linguagem seletiva afeta a semântica embora a fonologia e a gramática se apresentem bem
preservados. Desordem perceptiva é do tipo associativo, contrastando com a desordem
perceptiva do DA.
Os pacientes executam normalmente tarefas espaciais e motoras, desde que
seja garantido que eles entenderam o que foi pedido (Nilsson,2006 ). Testes formais de
memória, os quais tipicamente envolvem palavras ou figuras que os pacientes podem não
entender, são executados pobremente. Acrescente-se a isto, o fato de que os pacientes com
prejuízos na memória semântica comumente resultam em falsos diagnósticos de DA
(Hodges et al., 1992). Entretanto, resultados pobres em testes de memória contrastam com
a orientação preservada do paciente e a memória do dia-a-dia.
A preservação da memória cotidiana e as habilidades espaciais e a exuberância das
alterações quanto aos aspectos semânticos da linguagem e da percepção distinguem a
demência semântica da DA (Snowden et al., 1999).
►DEMÊNCIAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS
As demências reversíveis representam um universo de 10 a 20% do total de
casos de demência, na dependência do país considerado. Uma fatia substancial das
demências reversíveis é constituída pelas demências de etiologia infecciosa, as quais
parecem ostensivamente menos prevalentes nos países desenvolvidos e com clima diverso
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do tropical (em que pese o fato de que, com as migrações, este panorama tem sido
progressivamente alterado). Para efeito de comparação, podemos citar o trabalho (Caixeta,
2004) com 70 pacientes portadores de demência com 10% dos casos apresentando
etiologia infecciosa como causa isolada ou associada de demência (1 com Encefalite
Herpética, 3 com Neurossífilis, 1 com seqüela de meningites bacterianas de repetição, 2
com neurocisticercose associada a doenças degenerativas primárias). Do outro lado do
mundo, também num país tropical e subdesenvolvido como o Brasil, na Índia, Jha (2002)
constatou que 16% da sua amostra de 124 pacientes portadores de demência possuíam
etiologia infecciosa (sendo 8% por neurocisticercose e 8% por neurotuberculose). Já nos
países desenvolvidos e de clima temperado, a realidade é outra. Assim, Marsden (1985) em
uma meta-análise de sete estudos que reuniram 708 casos de demência, identificou tão-
somente um caso de etiologia infecciosa (Encefalite Herpética) na amostra considerada.
O grupo de demências infecciosas, como um todo, tem sua prevalência mais
representativa nas faixas etárias pré-senis e adultas, podendo, entretanto também ocorrer
entre as crianças, adolescentes e idosos. Diante disto, todo caso de demência ou
comprometimento cognitivo em pessoas jovens e de meia-idade deve ser obrigatoriamente
investigado do ponto de vista infeccioso. Nas demências degenerativas primárias (Doença
de Alzheimer, Demência na Doença de Parkinson, etc.), ao contrário, as idades mais
avançadas apresentam maior risco de doença (Almeida & Lautenschlager, 2005; Ironside
& Bell, 2007).
A descoberta da etiologia infecciosa para determinadas formas de demência
deu ensejo à esperança de terapêuticas que promovam a cura de doenças previamente
consideradas idiopáticas, como por exemplo a Neurossífilis. A descoberta de etiologia viral
para doenças neurológicas crônicas tem estimulado investigações virológicas para outras
doenças degenerativas como é o caso para a Doença de Alzheimer e Doença de Pick
(Almeida & Lautenschlager, 2005; Ironside & Bell, 2007).
A Demência Associada ao HIV apresenta comprometimento subcortical, tendo
por isso um quadro clínico distinto, caracterizado por lentificação dos processos mentais. É
uma particularidade que se apresenta de forma contrária à Demência de Alzheimer, que se
caracteriza por proeminentes distúrbios de memória e que atinge principalmente o córtex
cerebral (Almeida & Lautenschlager, 2005). O quadro apresentado nos pacientes com HIV
ou com AIDS já deflagrada pode se manifestar, inicialmente, por lentificação psicomotora,
delirium ou até quadros psicóticos. Alguns autores usam a denominação de Complexo
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Cognitivo-Motor Relacionado ao HIV (CCMHIV) e Demência Associada ao HIV para
descrever a demência que é causada pelo HIV.
Dentre as queixas comuns das pessoas com demência pela AIDS, observa-se
que a dificuldade de concentração e memória são as queixas que interferem de forma
ostensiva nas atividades cotidianas, profissionais, familiares e sociais. Tudo isto propicia
uma dificuldade em manter o desempenho profissional e tendência ao isolamento social,
pois, de uma forma gera,l promove um estado de apatia e empobrecimento das respostas
emocionais. Observa-se, outrossim, que os pacientes são acometidos por irritabilidade,
comportamento social inadequado e períodos de desorientação temporal e
espacial.Convém ressaltar que o HIV não é a única causa da demência em pessoas que têm
AIDS. O declínio imunológico progressivo do organismo abre as portas para infecções
cerebrais por outros vírus e bactérias . Essas infecções secundárias do SNC são chamadas
de infecções oportunistas e se tratam de efeitos colaterais da presença de HIV. Uma
importante infecção viral oportunista que pode causar demência na AIDS é a encefalite
pelo vírus do herpes. Outra infecção oportunista relacionada à demência na AIDS, esta não
viral, mas por bactéria, é a neurossífilis, que estava em declínio até o início da epidemia de
AIDS, quando ressurgiu exuberantemente (Ballone, 2005).
As principais doenças infecciosas e parasitárias que podem causar distúrbios
cognitivos e/ou demência são:
►BACTERIANAS- Neurossífilis, Doença de Lyme, Neurotuberculose, Meningite/
Encefalite, Bacteriana Aguda, Doença de Whipple;
►VIRAIS- NeuroAIDS, Encefalite Herpética, Panencefalite Esclerosante Subaguda,
Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva;
►PRIÔNICAS- Doença de Creutzfeldt-Jakob, Kuru;
►PARASITÁRIAS- Neurocisticercose, Neurotoxoplasmose, Malária Cerebral;
►FÚNGICAS- Neurocriptococose,Neuroparacoccidioidomicose,Histoplasmose Cerebral,
Candidíase Cerebral, Esporotricose Cerebral, Actinomicose Cerebral, Aspergilose
Cerebral, Cromomicose Cerebral, Nocardiose Cerebral, Clodosporiose .
Nas doenças relacionadas acima, são encontradas:
• doenças muito prevalentes em nosso meio e que geralmente se manifestam
por meio de uma síndrome demencial (Neurocisticercose, Neurossífilis,
AIDS);
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• doenças raras, mas cuja forma de apresentação é especialmente manifestada
por meio de uma síndrome demencial (Panencefalite Esclerosante
Subaguda, Doenças Priônicas)
●doenças comuns, porém cuja manifestação clínica principal raramente recai
sobre uma síndrome demencial (Meniningite Bacteriana Aguda, Malária, Doença de
Chagas) (Nitrini, 1996, Reimer, 2010).
Encefalite Herpética
Ao lado da Neurossífilis, a Encefalite Herpética, possivelmente, seja a doença
infecciosa mais estudada, nos aspectos cognitivos e comportamentais (Rose &
Symonds,1960). Não é uma doença comum, mas, é considerada como causa mais comum
de encefalite esporádica na América do Norte e se não tratada precocemente, tem
prognóstico desfavorável (McGrath et al., 1997).
Cerca de metade dos pacientes morre em dias ou poucas semanas. Dos que
sobrevivem, a maioria tem seqüelas significativas, tais como as síndromes de Korsakoff e
Kluver-Bucy, sinais neurológicos focais como hemiparesia e afasia, tiques vocais e
motores, e demência (Mcgrath et al., 1997, Obrecht & Patrick, 2002).
Neurocisticercose
Dentre as demências infecto parasitárias, a demência por Neurocisticercose é
considerada como um marcador biológico de subdesenvolvimento econômico (Carpio,
2002). O declínio cognitivo é uma manifestação relatada em estudos desde o século XIX.
Para Bedaque (2003), Forlenza (2001), Pedretti Jr. e cols.(2005) a neurocisticercose (NCC)
é a mais freqüente parasitose do sistema nervoso central humano. Apresenta-se como a
doença característica de países e regiões onde existe precárias condições gerais de
saneamento básico, assim como cuidados higiênicos inadequados. Braude (1982), Canelas
(1962), Tavares (1994) apontam a ocorrência endêmica da neurocistecercose em países do
continente africano, da Ásia, América Latina e especialmente México e Brasil. Apesar de
sua incidência estar mais concentrada no meio rural, com a crescente população das
grandes cidades e as condições sanitárias e higiênicas inadequadas, vem aumentando no
meio urbano.
O diagnóstico diferencial se torna mais difícil porque pode ser confundida com
nosologias como a DA, Demência Vascular, Demência por Neurossífilis( Ramires et al.,
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29
2005). Tavares Júnior (1994), realizou estudos que mostraram que ao acompanhar a
evolução do processo demencial facilita a distinção desta doença com DA.
A utilização da avaliação neuropsicológica para diagnóstico da forma psíquica
da neurocisticercose é reconhecida como complementar (Cendes & Caixeta, 1986.).O
processo demencial associado a esta patologia pode manifestar-se a partir das infestações e
das múltiplas áreas encefálicas atingidas.
Em nosso meio, a neurocisticercose é considerada doença endêmica e pode
levar a comprometimento cognitivo por inflamação crônica das meninges, hidrocefalia
obstrutiva e pela presença de cistos corticais (Caixeta, et., al.2004). O quadro clínico
resulta do próprio processo inflamatório, do número e localização das lesões, além de
prejuízos secundários a infecções prévias (Sotelo et al., 1985).São comuns manifestações
típicas da demência vascular (Alarcón et al., 1992).
Neurossífilis
Era causa freqüente de demência antes do aparecimento e disseminação do uso da
penicilina no tratamento das fases iniciais da doença. Embora incomum nos dias de hoje, a
demência por neurossífilis ainda constitui diagnóstico diferencial a considerar-se diante de
síndromes demenciais atípicas ou com manifestações frontais, particularmente em
populações menos favorecidas socialmente (Simon, 1994; Nitrini, 2005).
A neurossífilis, segundo estudo levantado por Nogueira(2004),ainda constitui
como doença presente no Brasil, sendo que não caberia a denominação de doença rara,
pois foram levantados sete casos em pouco mais de um ano.
Podem ocorrer alterações na personalidade, hiperatividade, alucinações,
delírios, diminuição da capacidade de julgamento, perda da memória recente, devido a
neurossífilis (Uribe & Garcia, 1998).
Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva
A leucoencefalopatia multifocal progressiva é uma doença neurológica rara e fatal
de adultos, causada pela infecção oportunista do papovavírus,o vírus JC no sistema
nervoso central, mais especificamente nos oligodendrócitos, causando desmielinização
progressiva (Du Pasquier et. al.,2004). A doença geralmente está associada à
imunodeficiência relacionada a neoplasias, auto-imunidade, iatrogenia e, atualmente, à
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Perrons et. al., 1995).
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Segundo estudos de Petty (1994), caracteriza-se que a freqüência dos pacientes
com LMP varia de 2% a 5% dos casos com AIDS, com demência, podendo ocorrer em até
metade dos casos, nas fases mais tardias.
Meningoencefalite
A meningoencefalite é um processo inflamatório envolvendo o cérebro
(encefalite) e meninges (meningite), geralmente produzido por organismos patogênicos
que invadem o sistema nervoso central, e ocasionalmente por toxinas, transtornos auto-
imunes e outras condições. É infecção oportunista do sistema nervoso central, ocorrendo
em indivíduos imunocomprometidos.
Uma das principais formas de acometimento parenquimatoso é representada
pela Neurossífilis (NS) parética, também denominada Paralisia Geral Progressiva, Paralisia
Geral dos Dementes, Demência Paralítica ou Meningoencefalite sifilítica. Na história da
Neurologia, a NS parética foi o primeiro distúrbio mental para o qual se encontrou um
substrato orgânico específico (Victor et al.,2008) .
Nas fases iniciais (pré-paralítica) as manifestações são características dos quadros
de demência, com perturbação do raciocínio, irritabilidade, comprometimento da memória
e distúrbios de comportamento e conduta. Nas fases mais avançadas (fase paralítica) ocorre
agravamento das alterações mentais (deterioração das funções intelectuais com surgimento
de apraxias, agnosias e afasias), e outras manifestações como hipotonia muscular, disartria,
tremores labiais e de língua, face e extremidades, paralisia de nervos cranianos, alterações
pupilares, convulsões, hemiplegia (Gastal,1995).
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2 JUSTIFICATIVA
O universo de demências causadas por agentes infecciosos e parasitários é
expressivo nos países tropicais de forma geral. No Brasil, de forma particular, este dado é
marcante , uma vez que nosso país apresenta extensão continental, possibilitando o achado
de uma gama enorme de potenciais agentes causadores de danos diretos ou indiretos ao
sistema nervoso central. Infelizmente, pouco ainda se sabe do perfil neurocognitivo destas
formas de demência e, menos ainda, são conhecidos os aspectos diferenciadores entre estas
e as doenças demenciantes do tipo degenerativo.
Este trabalho, portanto, justifica-se na medida em que há uma carência, no
âmbito científico brasileiro, de descrição pormenorizada das repercussões que diversos
agentes infecciosos e parasitários têm sobre as funções mentais superiores. Acresce-se a
isto, o fato de que trabalhos desta natureza dificilmente surgirão no Primeiro Mundo, uma
vez que os países desenvolvidos não apresentam muito interesse em doenças que não
fazem parte de sua realidade, como pode atestar o discreto montante de verbas que as
agências financiadoras internacionais dedicam às experiências com doenças tropicais
(Aksoy,2010; Conteh et al., 2010).
Além desse fato, cabe a nós, construirmos conhecimento relativo à nossa
realidade ainda tão desconhecida, pois, até onde é do nosso conhecimento, este é o
primeiro estudo que endereça especificamente diferenças nos perfis neuropsicológicos
entre demências de causas infecciosas e outras demências de etiologia degenerativa. Este
fato, que pode ser interpretado como uma vantagem do trabalho, ironicamente poderia se
revestir em desvantagem na medida em que não existem trabalhos prévios com esta mesma
metodologia para efeito de comparação.
Mesmo quando se procura apenas trabalhos que enfoquem as alterações
neuropsicológicas em demências infecciosas, o número de artigos encontrados é muito
reduzido, com exceção dos que versam sobre a demência associada ao HIV (Brito e Silva,
32
32
2009). O motivo de tal carência se justifica pela negligência de estudos versando sobre
alterações cognitivas em doenças tropicais (p.ex. neurocisticercose, neurochagas) ou
doenças infecciosas que praticamente inexistem na atualidade em países desenvolvidos
(p.ex. neurossífilis).
Podemos citar como raros exemplos de trabalhos nesta área, duas dissertações
defendidas recentemente que enfocam os transtornos cognitivos decorrentes de
neuroinfecções (Reimer, 2009) e o prejuízo cognitivo e demência em idosos HIV positivos
(Brito e Silva, 2009). O presente estudo se diferencia destes trabalhos, pois além de
apresentar os transtornos cognitivos decorrentes das neuroinfecções e demência em idosos
HIV positivos, traça o perfil neuropsicológico de uma forma mais abrangente,
contemplando todos os domínios cognitivos, nos pacientes com demência infecto-
parasitárias e demência degenerativa primária, não se restringindo a pacientes idosos, na
tentativa de visualizar diferenças e semelhanças entre os primeiros e os demais grupos de
pacientes com demência.
Desta forma, a partir dos resultados observados através dos aspectos
diferenciadores das demências, acreditamos que os mesmos serão úteis como forma de
possibilitar maior acurácia nos diagnósticos de demência, levando em consideração a
singularidade que envolve cada uma.
33
33
3 OBJETIVOS
3.1- Comparar as alterações neuropsicológicas dos pacientes do grupo Infecto-
Parasitário com o grupo Parkinsonismo-plus, Doença de Alzheimer e Degenerações
Lobares Frontotemporais;
3.2- Realizar um estudo comparativo do perfil neuropsicológico entre o grupo
Infecto-Parasitário com o Grupo Controle.
4- SUJEITOS E MÉTODOS
4.1-Sujeitos
O estudo é prospectivo, desenvolvido junto ao ambulatório de Demências do
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás e do Hospital de Doenças
Tropicais, realizado nos anos de 2008 a 2010 .
Participaram do estudo 130 indivíduos, com idade acima de 18 anos. Os
participantes foram divididos em cinco grupos:
Grupo I → 35 pacientes com Doença de Alzheimer (DA)
Grupo II → 30 pacientes com Degenerações Lobares Frontotemporais (DLFT)
Grupo III →14 pacientes com Parkinsonismo-Plus (PP)
Grupo IV→18 pacientes com Demências Infecto-Parasitárias (DIP)
Grupo V → 30 pacientes do Grupo Controle (GC).
O diagnóstico da síndrome demencial foi realizado de acordo com os critérios do
DSM-IV (1994) e o diagnóstico específico de cada forma de demência de acordo com os
critérios individuais para cada grupo: NINCDS-ADRDA para DA (McKhann et al., 1984),
Neary et al. (1998) para DLFT, e para Parkinsonismo Plus (Mitra et al., 2003). O
diagnóstico de cada doença infecto-pararasitária foi realizado de acordo com os achados
clínico-laboratoriais necessários para a formulação do diagnóstico de cada entidade
nosológica.
34
34
Os sujeitos portadores de DIP foram avaliados fora do período agudo de suas
doenças, sem a presença da síndrome infecciosa, já num contexto ambulatorial de
acompanhamento de suas seqüelas cognitivas.
4.2-Critérios de Inclusão e Exclusão
Para compor os grupos experimentais, foram incluídos sujeitos com idade
mínima de 18 anos, sem distinção de gênero, escolaridade, nível socioeconômico,
gravidade e tempo de evolução da doença em diferentes estágios, presença de
comorbidades diversas, hábitos de vida variados e poderão apresentar déficits físico-
funcionais.
Os critérios de exclusão utilizados foram de indivíduos com déficit auditivo
intenso, compreensão insuficiente do português, impossibilidade de obter informações do
acompanhante, apresentar idade inferior a 18 anos, pacientes com psicose crônica,
pacientes com sintomas indicativos de delírio e que façam uso de drogas ilícitas ou
medicações que comprometam o desempenho cognitivo.
Para compor o grupo controle foram incluídos sujeitos saudáveis, com
características sociodemográficas semelhantes aos grupos experimentais, excluindo-se
aqueles com histórico de afecções neurológicas ou psiquiátricas.
4.3-Instrumentos
Os pacientes foram submetidos à avaliação neuropsicológica extensa que
contemplou todos os domínios cognitivos. Foram comparados nas suas variáveis
demográficas e todos contaram com diagnóstico clínico auxiliado por exames laboratoriais
e de neuroimagem.
Os instrumentos utilizados na avaliação neuropsicológica foram:
► STROOP- Pontos Coloridos→ Se propõe a medir a facilidade com que uma pessoa
pode mudar seu ponto de vista conforme vão mudando as exigências e controlar uma
resposta habitual em favor de uma não usual. Ou seja, avalia a capacidade de atenção e
flexibilidade de pensamento (Lesak, 1995).
35
35
►TRAIL MAKING A/B →Avalia atenção e sequenciamento, rapidez motora e agilidade.–
O indivíduo é solicitado a ligar itens em uma série (ou seja 1-2-3; 1a- 2b- 3c-).Esse teste se
refere à capacidade atentiva, rapidez de processamento, capacidade de alternar
continuamente conceitos distintos e resistência à interferência ( Reitan RM, 1958).
►LABIRINTO- (WISC III) Tempo 60 segundos. Envolve planejamento e previsão, pois, ao
traçar um labirinto o paciente deve “escolher, tentar, rejeitar ou adotar cursos alternativos
de conduta de pensamento”. Avalia aspectos visuo – espaciais.
►TESTE SINOS →Avalia percepção visual, orientação espacial, atenção seletiva, atenção
sustentada, disfunção do hemisfério direito com negligência à esquerda (Gauthier et al.;
1989).
►SUBTESTE DE DÍGITOS- WAIS R→ Avalia Atenção, memória verbal e imediata
(Ordem Direta) e memória operacional, concentração e vigilância (Ordem Inversa)
(Wechesler, 1997).
►FIGURA DE REY- Rey Complex Figure- RCFT (Não verbal/Visual- Icônico) → avalia
Memória e praxias motoras construtivas (Lezak , 1995; Spreen e Strauss, 1997).
►RAVLT - Rey Auditory Verbal Learning Test (Verbal/auditiva ) → Elaborado por Rey
em 1964 consiste em um teste de aprendizagem de lista de 15 palavras não relacionadas
apresentadas oralmente 5 vezes com evocação após cada leitura, seguidas de 15 palavras
como estímulo distrativo. São contabilizados resultados de aprendizagem, evocação
imediata, evocação após estímulo distrativo e evocação tardia. O reconhecimento é
realizado com palavras semelhantes semântica e foneticamente (Lezak ,1995; Spreen e
Strauss, 1997).
►TESTE DE MEMÓRIA LÓGICA (Teste das duas histórias) → avalia armazenamento,
recuperação, memória lógica (Wechsler, 1997) .
36
36
►TESTES DE FLUÊNCIA VERBAL(FV) e FLUÊNCIA SEMÂNTICA/FLUÊNCIA
FONÊMICA(FAS)→ avaliam o fluxo verbal, a capacidade de planejar estratégias para
expressar palavras de acordo com a categoria semântica e letras iniciais solicitadas.
(Spreen e Strauss, 1998)
►HOOPER VISUAL ORGANIZATION TEST(VOT)→ Consiste em 30 desenhos de
objetos simples, os quais foram cortados em pedaços como um quebra cabeça. É um
instrumento breve de “screening” planejado para medir a habilidade de adolescentes e
adultos de organizar estímulos visuais (H. Elaton Hooper, 1983) .
►PROVÉRBIOS →Consiste na adaptação de sete provérbios com sentenças de caráter
prático e popular, os quais deverão ser interpretados (Gorham, D.R. Proverbs Test.
Missoula Mont: Psychological - Test Specialists, 1956).
►SEMELHANÇAS (WAIS) →Neste subteste apresenta-se oralmente duas palavras que
representam objetos ou conceitos comuns. O examinando é solicitado a dizer o que estes
objetos ou conceitos têm em comum, em que são semelhantes. Este teste abrange três
níveis: concreto, abstrato e funcional, medindo a inteligência de uma forma global.
O Quadro abaixo apresenta os instrumentos utilizados, discriminados segundo a
função neuropsicológica que avalia, modalidade, tipo de teste, item.
37
37
BATERIA NEUROPSICOLÓGICA UTILIZADA
FUNÇÃO
NEUROPSICOLÓGICA
MODALIDADE TESTE ITEM
ATENÇÃO
SPAN
ATENCIONAL
Span Dígitos →Ordem Direta
(OD)
→Ordem Inversa
(OI)
SUSTENTADA
Sinos
Span Dígitos
→Completo
→Ordem Direta
(OD)
→Ordem Inversa
(OI)
RACIOCÍNIO
CONCEITUAÇÃO E
ABSTRAÇÃO
Semelhanças →Completo
PERCEPÇÃO VISUAL
DISCRIMINAÇÃO
DE DETALHES
Hooper →Completo
VISUOCONSTRUÇÃO
CÓPIA DE FIGURA
COMPLEXA
Figura Complexa
de Rey
→Cópia
→Evocação
LINGUAGEM
FLUÊNCIA VERBAL
FAS
→Completo
Categoria Animal
→Completo
ABSTRAÇÃO
Provérbios
Semelhanças →Completo
38
38
MEMÓRIA
E
APRENDIZAGEM
MEMÓRIA LÓGICA WMS-R →I e II
APRENDIZAGEM
DE PALAVRAS
RAVLT →Completo
MEMÓRIA
OPERACIONAL
Dígitos →Ordem Inversa
FUNÇÕES MOTORAS
E
EXECUTIVAS
RESISTÊNCIA À
INTERFERÊNCIA
Stroop Test
→Cartões 2 e 3
Trail (tempo e
erros) →A/B
PLANEJAMENTO
Labirinto/ Sinos
→1
39
39
4.4- Tratamento Estatístico
Foram realizadas análises de freqüências para todas as variáveis e análises de
tendência central para a determinação da média da idade e do desvio padrão dos testes
Stroop, Trail Making A/B, Sinos, Labirinto, Dígitos, Figura Rey, Ravlt, Memória Lógica,
Fluência Verbal, Hooper, Provérbios entre os grupos DA, DLFT, PP, DIP e GC. Foram
utilizados os testes não paramétricos, Mann Whitney e Kruskal Wallis .
A Estatística não-paramétrica é uma ferramenta muito útil na análise de dados,
quando as pressuposições básicas para o ajuste de um determinado modelo matemático não
se verifica, ou seja, quando os dados provenientes de algum experimento não satisfazem a
suposição de normalidade e homogeneidade de variâncias. Em geral, os métodos em
estatística não-paramétrica são baseados em postos, o que conduz a uma ordenação dos
dados. Isso faz com que as novas observações sejam dependentes, dificultando a obtenção
das estatísticas de testes e uma possível distribuição para essa estatística.
O teste U de Mann Whitney serve para comparar se dois grupos têm a mesma
distribuição, sendo uma alternativa não paramétrica do teste T de student para amostras
independentes para o valor de p usou-se o teste z com o valor critico dado em tabelas de
distribuição. O teste de Kruskal Wallis segue a mesma lógica do U de Mann Whitney, é
teste equivalente ao Teste ANOVA (Analise de Variância). Utiliza-se para testar a hipótese
de que várias populações ou grupos têm a mesma distribuição. Seu valor de p é calculado
utilizando-se o valor calculado de H como valor critico de x
2
.
Utilizou-se o software SPSS
®
(Statistical Package for the Social Sciences)
versão 15.0 para a confecção do banco de dados e para as análises estatísticas e o Editor de
Planilhas Excel® 2003 para confecção das tabelas.
40
40
RESULTADOS
Neste estudo foram avaliados 130 indivíduos,sendo trinta e cinco pacientes com
DA,trinta e dois pacientes com DLFT, doze pacientes com PP, dezoito pacientes com DIP
e trinta e três pacientes do grupo controle.
Tabela 1- Distribuição da amostra segundo variáveis sócio-demográficas
DA- Doença de Alzheimer. DLFT- Degeneração Lobar Frontotemporal. PP- Parkinsonismo Plus DIP- Doenças
infecto parasitárias. GC- Grupo Controle
Observou-se predominância do sexo feminino na DA (62,9 %), DLFT (71,9 %) e
GC (66,7%). Na DIP houve prevalência do sexo masculino (61,1%) e no grupo PP as
médias foram equivalentes.
A escolaridade dos pacientes variou entre analfabetos até mais de 12 anos. A
maior parte dos sujeitos dos grupos DA apresentavam escolaridade baixa (até 4 anos) .Os
sujeitos do grupo DIP apresentaram, em sua maioria, escolaridade entre 5 e 9 anos,
enquanto os pacientes com PP exibiram escolaridade variável de 1 a mais de 12 anos. Os
pacientes com DLFT apresentaram, em sua maioria, a escolaridade de 1 a 4 anos. O grupo
controle apresentou, em sua maioria, escolaridade acima de 12 anos (tabela 1).
Tabela 2- Médias e o valor de p significante para idade
Teste
Grupos p
DA DLFT PP DIP GC
N µ ± DP N µ ± DP N µ ± DP N µ ± DP N µ ± DP
Idade 35
76,2
(8,53) 30
66,03
(12,96) 14
68,33
(5,54) 18
42,94
(15,42) 33
64,64
(13,71) 0,000
41
41
DA- Doença de Alzheimer. DLFT- Degeneração Lobar Frontotemporal. PP-
Parkinsonismo Plus. DIP- Doenças infecto parasitárias. GC- Grupo Controle
As médias das idades entre os cinco grupos avaliados apresentou nível significante
representativo(p=0,000).
O Grupo DA apresentou idade mais avançada que os demais grupos e o grupo DIP,
apresentou a média mais baixa .
Analisando a composição da amostra estudada, nota-se que a idade dos sujeitos
(Tabela 2), foi bastante variada, sendo que no grupo DA a média de idade foi 76,2; no
grupo PP a média de idade foi 68,33; no grupo com DLFT a média foi 66,03; no grupo
com DIP a média foi 42,94 e no grupo controle a média foi de 64,64.
42
42
Tabela 3 - Padrões neuropsicológicos na DIP, DA, PP, DLFT
Teste de Kruskal-Wallis
DA- Doença de Alzheimer. DLFT- Degeneração Lobar Frontotemporal. PP- Parkinsonismo
Plus.DIP- Demência Infecto Parasitárias
A comparação de desempenho entre os quatro grupos, nos testes de avaliação
neuropsicológica apontam diferenças significativas na avaliação da memória imediata
(RAVLT-A1-A5 p= 0,002), sendo que os pacientes com DA apresentaram um declínio
mais acentuado e os pacientes com PP obtiveram melhor desempenho.
Observou-se diferença significativa no teste que avalia memória lógica,
memória imediata e armazenamento(p=0,025). O grupo DA apresentou maiores prejuízos
e o grupo PP obteve melhor desempenho.
Na avaliação da atenção concentrada, sustentada e memória imediata,
mensurada através do teste Span de Dígitos, na ordem direta, foi caracterizado diferença
significativa(p=0,047).O grupo que apresentou desempenho mais rebaixado foi DLFT e o
grupo PP apresentou melhor desempenho.
43
43
Tabela 4- Comparação das Alterações Neuropsicológicas entre as
Demências Infecto Parasitárias e a doença de Alzheimer
DA- Doença de Alzheimer. DIP- Demência Infecto Parasitárias
A comparação entre o grupo com as Demências Infecto Parasitárias e o grupo com Doença
de Alzheimer apresentou diferenças estatisticamente significativas no teste RAVLT, que
avalia memória imediata (p=0,001) e no Stroop erros (p=0,022) que avalia flexibilidade
de pensamento e na atenção seletiva, avaliada pelo teste Sinos tempo(p=0,013). O grupo
DA apresentou o maior comprometimento, apresentando maior índice de erros no Stroop e
déficits acentuados na memória imediata.
44
44
Tabela 5 - Comparação das alterações Neuropsicológicas entre as Demências Infecto
Parasitárias e as Degenerações Lobares Frontotemporais
45
45
DIP- Demência Infecto Parasitárias. DLFT- Degeneração Lobar Frontotemporal
A comparação entre os grupos com Demências Infecto Parasitárias e o grupo com
Degeneração Lobar Frontotemporal apresentou diferenças estatisticamente significativas
no teste Stroop erros (p=0,031), que avalia flexibilidade de pensamento e no teste de
Fluência Verbal (p=0,032), que avalia o fluxo verbal, capacidade de acesso lexical,
memória operacional e planejamento.
No teste Stroop o grupo DLFT obteve maior índice de erros e no teste de Fluência Verbal
o grupo DLFT também apresentou resultado inferior, tendo menor produção de fluxo
verbal.
Tabela 6 - Comparação das alterações Neuropsicológicas entre as Demências Infecto
Parasitárias e o grupo do Parkinsonismo-plus
46
46
DIP- Demência Infecto Parasitárias. PP- Parkinsonismo Plus
A comparação entre o grupo com Demências Infecto Parasitárias e o grupo com
Parkinsonismo Plus apresentou diferenças estatisticamente significativas nos testes que
avaliam memória imediata, Span Dígitos Ordem Direta (=0,041) e no teste que avalia
capacidade de abstrair conceitos, Provérbios(p=0,035).
No teste Span de Dígitos o grupo DIP apresentou resultado inferior ao grupo PP e no teste
Provérbios, o grupo DIP também obteve o resultado inferior ao grupo PP.
47
47
Tabela 7- Comparação do Perfil Neuropsicológico entre as Demências Infecto
Parasitárias e o Grupo Controle
DIP- Demência Infecto Parasitárias. GC- Grupo Controle
A comparação entre as Demências Infecto Parasitárias e o Grupo Controle só não
apresentou resultados estatisticamente significativos no teste que avalia atenção seletiva,
Sinos (tempo); no teste que avalia flexibilidade de pensamento, Trilhas B(tempo) e no teste
que avalia orientação visuoespacial, Labirinto (tempo).
Nos demais testes, todos apresentaram resultados estatisticamente significativas.
48
48
DISCUSSÃO
Este é o primeiro estudo a endereçar o status cognitivo de uma amostra de pacientes
portadores de demência de causa infecto-parasitária em comparação com o perfil
neuropsicológico de doenças demenciantes primariamente degenerativas, no intuito de
produzir informações sobre as semelhanças e diferenças de padrões e composições de
sintomas em doenças com etiologias substancialmente diferentes. Esta abordagem
representa a extensão de uma linha de pesquisas de nosso grupo que já endereçou, através
de outras teses, questões neuropsicológicas relativas a outras doenças infecto-parasitárias,
tais como: neurossífilis (Nogueira, 2004), neurocisticercose (Cruvinel, 2007), demência
associada ao HIV (Brito e Silva, 2009) e formas variadas de neuroinfecção (Reimer, 2009).
Um primeiro aspecto a ser discutido é a presença de uma diferença significativa
entre os grupos quanto à idade, encontrada principalmente entre o grupo DA e os pacientes
com DIP. Tal diferença é inevitável e se justifica pelo próprio perfil dos pacientes destes
grupos: o grupo DA (uma síndrome cuja incidência e prevalência aumentam com a idade)
composto predominantemente por pacientes acima de 65 anos e o grupo com DIP,
caracterizado por uma população mais jovem.
Com relação ao grau de escolaridade, os grupos com demência revelaram menor
escolaridade que o grupo controle. Em um estudo epidemiológico realizado em Catanduva,
verificou-se que a baixa escolaridade é um fator de risco para o desenvolvimento de
demência, enquanto a escolaridade mais alta parece ter um efeito protetor. Enquanto 12,2%
dos analfabetos avaliados apresentavam demência, somente 3,5% daqueles com
escolaridade de oito anos ou mais a manifestavam (Nitrini, 2002). Portanto, a baixa
escolaridade de nossa população idosa a coloca em situação de maior risco para a
ocorrência de demência.
A melhor escolaridade do grupo controle poderia favorecer o melhor desempenho
neuropsicológico deste grupo em relação ao DIP, causando um viés nos resultados.
Infelizmente, a criação de um grupo de controles normais é um processo difícil, oneroso e
complexo, uma vez que são poucos os indivíduos que concordam em participar de estudos
sem envolvimento de ganho, motivo que obviamente dificulta arregimentar sujeitos com
características ideais para efeito de comparação. O fato dos indivíduos do GC serem mais
velhos que aqueles do grupo DIP, pode, por outro lado, contrabalançar um pouco as
49
49
vantagens proporcionadas pela maior escolaridade do GC, uma vez que o desempenho
cognitivo piora com a idade (Charchat-Fichman et al., 2005).
O grupo DIP de forma geral se apresentou com déficits neuropsicológicos
graves, presentes em múltiplos domínios cognitivos e, eventualmente, até superiores que
aqueles apresentados por demências primariamente degenerativas em pessoas mais velhas,
como aquelas do grupo PP. Estes déficits cognitivos podem sinalizar que os distúrbios
funcionais e/ou lesionais no grupo DIP comprometem extensas áreas cerebrais ou ainda
que são comprometidas funções neuropsicológicas básicas (atenção, funções executivas)
que dão suporte a outras funções as quais lhe são interdependentes (memória, funções
vísuo-espaciais).
Os pacientes com DA apresentaram um declínio mais acentuado em todos os testes
de memória quando comparados ao grupo DIP, ainda que este último também tenha
apresentado pontuação baixa em toda a avaliação de memória, significativamente menor
que o grupo controle. Segundo Bradford & Eichenbaum (2010), a principal característica
observada na DA é a perda da memória, particularmente de amnésia límbica clássica com
retenção alterada e reconhecimento comprometido. Desta forma, observa-se marcante
prejuízo da memória episódica, como um sintoma precoce da doença. As diferenças
encontradas são justificáveis provavelmente porque a patologia hipocampal na DA é mais
seletiva e universal que no heterogêneo grupo DIP (o qual reúne doenças com e sem
patologia nesta estrutura límbica). Interessante notar que o grupo DIP obteve desempenho
muito ruim na etapa de reconhecimento do RAVLT, tão deficitário quanto do grupo DLFT,
atestando dificuldades na estocagem de informações, função relacionada ao hipocampo.
Isto provavelmente se deve ao fato de que muitos pacientes do grupo DIP (sobretudo
aqueles portadores de encefalite herpética) apresentam também patologia hipocampal,
como no caso dos pacientes com DA. Os pacientes com DA tem dificuldades na aquisição
e na consolidação da informação por falhas de codificação e, conseqüentemente, a
informação não é transferida da memória de curto prazo à memória de longo prazo
(característica "amnésica"). Este mesmo fenômeno provavelmente ocorre com os pacientes
do grupo DIP com patologia hipocampal.
De forma geral, os pacientes do grupo PP tiveram melhor desempenho em todos os
testes de memória quando comparados ao grupo DIP. O grupo PP demonstrou melhor
desempenho na memória imediata, na capacidade de abstrair conceitos e na atenção, em
relação ao grupo DIP. Naqueles indivíduos (grupo PP) o conteúdo aprendido tende a ser
preservado, embora a aprendizagem seja lenta (Summerfield et al., 2002). Já no que se
50
50
refere ao grupo DIP, a memória verbal assim como as funções semânticas verbais
(auxiliam no processo de abstração de conceitos) e atenção apresentam-se bastante
comprometidas em pacientes com Encefalite Herpética (Mendez & Cummings, 2003).
A avaliação da atenção concentrada, sustentada e memória imediata apresentou-se
com desempenho mais comprometido no grupo DLFT, comparando-se com grupo DIP,
porém tal achado não atingiu significância estatística. O pior desempenho é esperado, pois
os déficits atencionais geralmente associam-se à patologia frontal, sempre presente em
pacientes com DLFT. A comparação com o grupo DIP não resultou em diferença
estatisticamente relevante provavelmente porque a patologia frontal também é muito
comum neste grupo, ainda que menos universal que no grupo DLFT.
Os valores referentes à Fluência Verbal (p=0,032) e à flexibilidade de pensamento
(p=0,031) apresentaram-se com maiores alterações nos sujeitos do grupo DLFT
comparando-se com o grupo DIP. No que diz respeito às tarefas de Fluência Verbal, as
principais capacidades executivas que se lhe encontram associadas são: a atenção, a
iniciativa, a abstração, o planejamento, a flexibilidade mental e as estratégias de busca e de
recuperação (Simões, 2003). As demências do grupo DLFT promovem uma precoce
diminuição da linguagem expressiva, e as capacidades executivas associadas à fluência
verbal, uma vez que a patologia associada atinge estruturas relevantes para tais funções,
qual seja, o córtex pré-frontal, o córtex temporal lateral e áreas adjacentes (Diehl et al.,
2005). Nas DIP tais estruturas são acometidas apenas eventualmente, segundo o capricho
do agente etiológico considerado, sendo natural, portanto, o achado de alteração da
fluência verbal mais freqüente no grupo DLFT que no DIP.
Às vezes, indivíduos dos grupos DIP e DLFT apresentam desempenhos
prejudicados nos mesmos testes, porém os escores semelhantes podem esconder
informações preciosas sobre o “como se errou”, isto é, um mesmo erro pode ter motivações
cognitivas diferentes. Por exemplo, no grupo com DLFT muitas respostas são impulsivas
enquanto no grupo DIP ocorre um aumento na latência do tempo de respostas e
dificuldades em provas que testam atenção concentrada, pelo fato dos pacientes serem
mais lentificados.
O tempo utilizado na execução do teste que avalia a atenção seletiva não apresentou
resultados estatisticamente significativos (p = 0,055) na comparação do grupo DIP com o
GC, apesar de quase ter atingido a significância. Além do grupo DIP ter apresentado maior
tempo de execução do que o grupo controle, ele cometeu muito mais erros que este grupo
(p < 0,001). Este dado indica o quanto o grupo DIP apresenta déficits na seletividade e no
51
51
planejamento em relação aos indivíduos normais, apontando para comprometimento de
áreas fronto-subcorticais, aliás muito freqüentemente envolvidas nas DIP consideradas
nesta casuística (encefalite herpética, demência pelo HIV, neurotoxoplasmose,
neurocriptococose) (Caixeta, 2006).
O desempenho satisfatório na execução dos testes neuropsicológicos requer
planejamento, seletividade, sustentação atencional e coordenação motora, além de
colaboração comportamental. Os pacientes com DIP apresentam geralmente alterações de
comportamento como irritabilidade, atitudes inconvenientes, apatia e incoordenação
motora, os quais podem justificar o baixo rendimento em alguns destes testes (Gonzalez et
al.; 2004).
Não houve resultados estatisticamente significativos na comparação do grupo DIP
com o GC com relação ao tempo de execução do teste que avalia flexibilidade de
pensamento, entretanto, com relação à capacidade de alternância de pensamento frente a
vários estímulos concorrentes e à compreensão do comando do teste, o grupo DIP
demonstrou pior desempenho, pois os números de erros apresentados foram superiores.
Segundo dados apontados na pesquisa de Reimer (2009), estes resultados são compatíveis
com os achados do nosso trabalho.
Na avaliação da orientação visuoespacial, embora a avaliação do tempo de
execução do teste não tenha demonstrado relevância estatística, o resultado do desempenho
do mesmo no grupo DIP apontou maior índice de erros na execução do teste com relação
ao grupo GC, denotando comprometimento nesta função cognitiva.
Segundo Damásio & Hoensen (1985), em uma determinada forma de DIP, a
Encefalite Herpética, ocorrem alterações das estruturas encefálicas dos lobos temporais e
frontais, possivelmente ocasionadas pela proximidade destas regiões com o local de
entrada do vírus herpes no encéfalo, através das vias olfatórias. Nesta etiologia comumente
ocorre maior comprometimento nas habilidades visuoespaciais, na memória verbal e nas
funções semânticas (Hokkanen et, al., 1990).
Os sujeitos com DIP apresentam comprometimentos subcorticais, tendo por isso
quadros clínicos variados de acordo com a topografia das lesões, sendo que a maioria deles
pode ser caracterizada por lentificação dos processos mentais. Associado a isto pode ser
observado comprometimento da memória que se apresenta sob a forma de perda gradual da
memória para fatos recentes e também dificuldades na linguagem (dificuldade para
encontrar palavras e para lidar com conceitos abstratos).
52
52
Pode ser levantada a tese de que o processo de lentificação do processamento
motor interferiu sobremaneira no desempenho do grupo DIP, o qual fez uso do tempo, em
muitos testes, acima dos demais grupos. Quando o uso do tempo era proporcional ao GC, o
desempenho do grupo DIP apontava déficits.
A alteração da linguagem (abstração, fluência) foi importante no grupo DIP,
como caracterizado pela dificuldade de organizar e evocar informações, dentro de um
tempo limitado.
53
53
7 CONCLUSÕES
Este trabalho evidencia e individualiza as alterações neuropsicológicas do grupo DIP,
quando comparadas com o desempenho dos grupos DLFT, PP e DA e de controles
normais.
Nossos resultados replicam os achados de que as avaliações neuropsicológicas
auxiliam no diagnóstico diferencial das demências e na localização topográfica das lesões
associadas ao perfil predominante de disfunções cognitivas.
O grupo DIP de forma geral se apresentou com déficits neuropsicológicos graves,
presentes em múltiplos domínios cognitivos e, eventualmente, até superiores que aqueles
apresentados por demências primariamente degenerativas em pessoas mais velhas, como
aquelas do grupo PP. Estes déficits cognitivos podem sinalizar que os distúrbios funcionais
e/ou lesionais no grupo DIP comprometem extensas áreas cerebrais ou ainda que são
comprometidas funções neuropsicológicas básicas (atenção, funções executivas) que dão
suporte a outras funções as quais lhe são interdependentes (memória, funções
visuoespaciais).
No geral, o grupo DIP apresentou desempenho em tarefas de memória superior ao
grupo DA, igual ao grupo DLFT e inferior ao grupo PP, sugerindo a presença heterogênea
de patologia hipocampal no grupo DIP.
A neuropsicologia exerce um papel importante no diagnóstico e no diagnóstico
diferencial das demências. Testes estruturados elucidam perfis de desempenho que
permitem predição das principais distribuições topográficas das disfunções cerebrais, e em
conjunção com o conhecimento da anamnese e sinais neurológicos, é possível realizar
inferências diagnósticas precisas.
O futuro progresso na diferenciação neuropsicológica de demências dependerá de
subdivisões mais refinadas de grandes áreas da função cognitiva no processo de seus
componentes e maior compreensão da contribuição das diversas disciplinas do cérebro
para a efetiva implantação dessas funções. As pesquisas permitem a formulação de
diagnósticos iniciais mais sofisticados que contribuem para os conhecimentos e técnicas
assim como para a obtenção do diagnóstico diferencial.
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54
FATORES LIMITANTES DA PESQUISA
Os testes aplicados não foram exatamente os mesmos para todos os pacientes,
uma vez que variações no estádio da demência, o nível de escolaridade, o grau de
colaboração de cada caso, entre outros fatores, não permitem uma completa
homogeneização das baterias neuropsicológicas utilizadas.
Os grupos não foram controlados por idade, escolaridade e nível social.
A carência de pesquisas nesta área dificultou a discussão em termos
comparativos.
Como já citado na discussão, a maior escolaridade do GC pode ter produzido
resultados enviesados na comparação com o grupo DIP, não obstante esta vantagem poder
ser sobrepujada pela desvantagem da maior idade no GC.
O grupo DIP foi constituído de forma heterogênea, com doenças de diferentes
etiologias. Cabe lembrar, entretanto, que também doenças degenerativas que se colocam
debaixo de uma mesma rubrica (por exemplo a doença de Alzheimer) são
reconhecidamente heterogêneas do ponto de vista clínico e até genético.
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