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JULIO DAVID SPAGNOLO
Avaliação do implante de pericárdio homólogo no
recobrimento de anel vaginal de equino por laparoscopia.
São Paulo
2010
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JULIO DAVID SPAGNOLO
Avaliação do implante de pericárdio homólogo no
recobrimento de anel vaginal de equino por laparoscopia.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Clínica Cirúrgica Veterinária da
Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da
Universidade de São Paulo para obtenção do título de
Mestre em Ciências.
Departamento:
Cirurgia Veterinária
Área de concentração:
Clínica Cirúrgica Veterinária
Orientador:
Prof. Dr. Luis Claudio Lopes Correia da Silva
São Paulo
2010
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Autorizo a reprodução parcial ou total desta obra, para fins acadêmicos, desde que citada a fonte.
DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO-NA-PUBLICAÇÃO
(Biblioteca Virginie Buff D’Ápice da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da
Universidade de São Paulo)
T.2362 Spagnolo, Julio David
FMVZ Avaliação do implante de pericárdio homólogo no recobrimento de anel
vaginal de equino por laparoscopia / Julio David Spagnolo. -- 2010.
83 f. : il.
Dissertação (Mestrado) - Universidade de São Paulo. Faculdade de
Medicina Veterinária e Zootecnia. Departamento de Cirurgia, São Paulo,
2010.
Programa de Pós-Graduação: Clínica Cirúrgica Veterinária.
Área de concentração: Clínica Cirúrgica Veterinária.
Orientador: Prof. Dr. Luis Claudio Lopes Correia da Silva.
1. Equino. 2. Hernia inguinal. 3. Laparoscopia. I. Título.
FOLHA DE AVALIAÇÃO
Nome do autor: Spagnolo, Julio David
Título: Avaliação do implante de pericárdio homólogo no recobrimento de anel vaginal de
equino por laparoscopia.
Data:___/___/___
Banca Examinadora
Prof. Dr.:__________________________ Instituição:_______________________________
Assinatura:________________________ Julgamento:______________________________
Prof. Dr.:__________________________ Instituição:_______________________________
Assinatura:________________________ Julgamento:______________________________
Prof. Dr.:__________________________ Instituição:_______________________________
Assinatura:________________________ Julgamento:______________________________
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Clínica Cirúrgica Veterinária da
Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da
Universidade de São Paulo para obtenção do título
de Mestre em Ciências.
DEDICATÓRIAS
À minha companheira Ângela, que me apoiou
incondicionalmente em todas as horas.
Minha mãe Dalva, que infelizmente não pode saborear mais
essa vitória comigo, sem ela jamais estaria aqui.
Meu Pai Nelson e meus irmãos Carla e Tobias, que me
ajudam muito e acompanham sempre.
A todos os meus amigos que contribuíram para a realização
deste projeto.
Agradecimentos
Ao meu orientador Prof. Dr. Luis Claudio Lopes Correia da Silva, que compartilhou
seus conhecimentos, oportunizou e orientou durante esta etapa.
Aos Profs. Drs. Idércio L. Sinhorini, Raquel Y. Baccarin, Wilson R. Fernandes, que
muito auxiliaram nas análises e discussão dos dados laboratoriais.
As Profas. Dras. Aline M. Ambrósio e Denise T. Fantoni, pelo grande apoio e trabalhos
prestados durante as turbulentas anestesias, juntamente com as colegas de pós-graduação,
Keila Kazue e Teresa Souto.
Aos Profs., Drs. André L. Do V. De Zoppa, Stefano C. F. Hagen e Carla B. Belli por
compartilharem seus conhecimentos.
Aos colegas Paulo Leiria, Edivaldo Martins e todos os colegas de pós-graduação que
enriqueceram as discussões e compartilharam seus conhecimentos, além das experiências
relatadas.
Às pós-graduandas da Patologia, Maria Luiza e Adriana, que colaboraram com o corte
dos materiais.
Aos funcionários do Laboratório de Clínica Médica Maria Luiza, Maria Helena, Marli,
Claudia, Cleide e Dinha e do Laboratório de Patologia Animal, Cláudio, pelo processamento
dos materiais obtidos durante o experimento.
Aos residentes do HOVET-USP 2009 (Leandro, Carolina, Patrícia e Pedro), e 2010
(Cássia, Daniel, Kaio e Mariana), que auxiliaram no cuidado dos animais na fase
experimental.
Aos funcionários do HOVET-USP, Cícero, Henrique, Gervásio, José Antonio,
Marquinhos, Rosendo e Osmar que auxiliaram no manejo dos animais.
Ao CNPQ, que concedeu a bolsa de estudos.
À FAPESP que financiou o projeto.
À direção e funcionários do HOVET-USP, que colaboraram para a realização do
experimento.
A todos que ajudaram para a realização deste projeto.
Agradeço imensamente,
a contribuição de todos durante esta etapa.
RESUMO
SPAGNOLO, J.D. Avaliação do implante de pericárdio homólogo no recobrimento de
anel vaginal de equinos por laparoscopia: estudo experimental. [Use of homologous
pericardium for laparoscopic vaginal ring closure in horses]. 2010. 83 f. Dissertação (Mestrado
em Ciências) – Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de São Paulo,
São Paulo, 2010.
As hérnias inguino-escrotais afetam principalmente equinos machos, sendo caracterizadas
como diretas ou indiretas e congênitas ou adquiridas. O emprego da laparoscopia para o
fechamento do anel vaginal permite a fixação de implantes e retalhos peritoneais para recobrir
a entrada do canal inguinal. As membranas biológicas empregadas como enxerto tecidual
apresentam vantagens como baixo custo, fácil armazenamento, pouca reação tecidual, boa
incorporação, elasticidade e resistência. Este estudo teve como objetivo avaliar a fixação e a
presença do implante de pericárdio homólogo em anel vaginal de equino, realizado por sutura
laparoscópica mecânica ou manual por um período de 11 semanas. Neste estudo foram
utilizados seis equinos, machos inteiros, da raça Mangalarga, entre três e 12 anos, submetidos
à anestesia inalatória, posicionados em Trendelenburg com elevação de 25 º da porção pélvica.
Foram criados cinco portais, sendo um na cicatriz umbilical para entrada do laparoscópio e
dois portais em cada hemi-abdômem, para acesso dos instrumentais. Em cada animal fixaram-
se dois implantes de pericárdio, com medidas de 4 x 5 cm. Em um dos anéis a fixação foi
realizada através de sutura manual e no contralateral por sutura mecânica. Avaliou-se o tempo
cirúrgico, eventuais complicações, custo, eficiência, processo inflamatório e cicatrização. O
tempo necessário para a realização da sutura manual em padrão contínuo simples foi em média
4,7 vezes maior (P > 0,05) que na sutura mecânica, apesar do tempo de sutura manual
corresponder a apenas 40% do tempo total do procedimento. Porém, a sutura manual
apresentou melhor ancoragem e estabilidade do implante quando comparado com a fixação
mecânica. A fixação com endogrampeador aumentou em 50 % o custo total do procedimento
quando comparado à sutura manual. Na avaliação macroscópica todos os implantes foram
recobertos por tecido cicatricial, apresentando coloração esbranquiçada, difícil delimitação das
margens e incorporação do implante pelo peritônio parietal. Os seis implantes fixados com
sutura manual permaneceram no local, com boa oclusão do anel vaginal, sendo que em dois
foi visualizada, aderência de epíplon e em outro uma sinéquia entre a cicatriz inguinal e o
colón maior. Em dois dos seis implantes fixados por sutura mecânica ocorreu deiscência
parcial, ocasionando migração de uma das margens e oclusão incompleta do anel vaginal.
Uma aderência de epíplon foi observada no implante fixado por grampeamento. O líquido
peritoneal no pós-operatório apresentou coloração avermelhada, aspecto turvo e alta
celularidade, com diferença significativa (P >0,05), sendo basicamente neutrófilos. Essas
alterações diminuíram gradativamente até a quarta semana quando os valores apresentaram-se
normais para a espécie. Na avaliação histológica os implantes fixados pelos dois tipos de
sutura apresentaram alterações similares, sendo identificado tecido cicatricial em fase de
remodelação com moderado infiltrado de células mononucleares, apresentando discreta
neovascularização e intensa fibroplasia. O uso de pericárdio homólogo para recobrimento do
anel vaginal de equino, fixado através de sutura laparoscópica, manual ou mecânica,
proporcionou oclusão satisfatória do anel vaginal, com vantagem para o uso de sutura manual
quanto à fixação e custo e para a sutura mecânica quanto ao tempo operatório.
Palavra-chave: Equinos. Hérnia inguinal. Laparoscopia.
ABSTRACT
SPAGNOLO, J.D. Use of homologous pericardium for laparoscopic vaginal ring closure
in horses. [Avaliação do implante de pericárdio homólogo no recobrimento do anel vaginal de
equinos por laparoscopia.]. 2010. 83 f. Dissertação (Mestrado em Ciências) – Faculdade de
Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2010.
The inguinal hernias affect mainly equine males, being classified as direct or indirect and
congenital or acquired. The use of laparoscopy for vaginal ring closure allows the fixation of
implants and peritoneal flaps to recover the vaginal canal. The biological membranes
employed like flap tissue present advantages such as low cost, easy storage, mild reaction
tissue, complete incorporation, elasticity and resistance. The aim of this study was to evaluate
the homologous pericardium implanted at equine vaginal ring, carried out by mechanical or
manual laparoscopic suture during and after a period of 11 weeks. Six males Mangalarga
breed horses between three and 12 years old were used. They underwent general anesthesia,
positioned in Trendelenburg with elevation of 25 º of the pelvic region. Five laparoscopic
portals were created, one being in the umbilical scar for the entry of the laparoscope and two
in each hemi-abdomen for access of the laparoscopic instruments. On each horse two
pericardium implants measuring 4 x 5 cm were attached at the vaginal ring regions. In one of
the rings the fixation was carried out through manual suture and the contra lateral using
mechanical suture. The surgical time, complications, costs, efficiency, inflammatory response
and healing were evaluated. The time to carry out the manual suture was 4,7 times longer (P>
0,05) than the mechanical suture. The time for manual suture execution was 40 % of the total
time spent for the surgical and anesthetic procedures. However, the manual suture presented
better anchorage and stability of the implant when compared with the mechanical fixation. The
fixation with intracorporeal staples increased the total cost of the procedure in 50 % when
compared to the manual suture. All the implants were covered and incorporated by scar tissue
presenting whitish color, without graft definition. Six implants attached by manual suture
remained at the place with adequate occlusion of the vaginal ring, and in two of them epiplon
adhesions was visualized and in other one a synechia was identified between the inguinal scar
and the large colon. In two of six implants attached by mechanical suture, partial dehiscence
was occurred, as a result of implant migration and incomplete occlusion of the vaginal ring.
An epiplon adhesion was observed in the implant attached by intracorporeal staple. The
peritoneal fluid presented changes in color (reddish), aspect (turbidity) and cellularity with
significant difference (P> 0, 05), being basically neutrophils. These changes reduced gradually
up to the normal values at the fourth week. In the histological evaluation of the implants
attached using both types of sutures the aspects were similar presenting healing in remodeling
phase with moderate mononuclear cells infiltration, mild neovascularization and intense
fibroplasia. The use of homologous pericardium for equine vaginal ring covering, attached by
laparoscopic suture, manual or mechanical, provided satisfactory occlusion of the vaginal ring
with advantage for the manual suture relative to efficiency and cost and for the mechanical
suture relative to reduced surgical time.
Key word: Equine. Inguinal hernia. Laparoscopy.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Retalho de membrana de pericárdio homólogo hidratada previamente à fixação
no anel vaginal de equino................................................................................ 34
Figura 2 - Animal posicionado em Trendelenburg, com elevação da porção pélvica em
inclinação de 25º............................................................................................... 37
Figura 3 - Região do anel vaginal esquerdo (AVE), observando passagem do ducto
deferente (Dd) e plexo artério-venoso.............................................................. 37
Figura 4 - O – ótica, localizada na cicatriz umbilical. Os portais de passagem dos
instrumentais estão posicionados paralelos ao prepúcio, sendo P - porta-
agulhas, K - pinça de Kelly laparoscópica e E – endogrampeador................... 38
Figura 5 - Sutura manual, em padrão contínuo simples com fio de poliglecaprone 25 nº
2-0, para fixação de pericárdio homólogo em anel vaginal de
equino.................................................................................................................. 38
Figura 6 - Sutura mecânica com endogrampeador Endo hérnia, para fixação do implante
de pericárdio homólogo em anel vaginal de equino, por
laparoscopia......................................................................................................... 39
Figura 7 - Momento da realização da biopsia, para coleta de fragmento do local de
fixação da membrana biológica......................................................................... 42
Figura 8 - Imagem digitalizada do líquido peritoneal no 7º dia do pós-operatório de
equinos submetidos à laparoscopia para implante de pericárdio homólogo em
anel vaginal (E4).................................................................................................. 47
Figura 9 - Imagem digitalizada de lâmina de líquido peritoneal corada pelo método de
Rosenfeld, com aumento de 400x sob imersão. (A) grande número de
neutrófilos observado no M 7; (B) Observação de maior número de
macrófagos no M 21 (E 2)................................................................................... 48
Figura 10 - Região do anel vaginal esquerdo 11 semanas após a fixação do implante de
pericárdio, por laparoscopia............................................................................... 53
Figura 11 - Deiscência parcial do implante de pericárdio fixado por laparoscopia............. 53
Figura 12 - Lâmina corada com hematoxilina eosina, com aumento de 400x, onde foi
observado células mononucleares, fibroblastos e fibrócitos............................. 55
Figura 13 - Lâmina com aumento de 400x, observando fibroblastos, fibrócitos e células
mononucleares................................................................................................. 56
Figura 14 - Vesículas com presença de fio de sutura em fase de absorção. Coloração de
Mallory. 400x.................................................................................................... 56
Figura 15 - Observação de grande quantidade de colágeno maduro tipo IV (seta dupla) e
menor quantidade de colágeno jovem I (seta). Lâmina corada com
Pricosírius, com aumento de 400x..................................................................... 57
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Quantificação de leucócitos no líquido peritoneal de equinos, durante o
período pós-operatório do procedimento laparoscópico para fixação de
implante de pericárdio homólogo em anel vaginal, São Paulo,
2010................................................................................................................. 48
Gráfico 2 – Contagem de leucócitos (céls/mm
3
) no sangue durante o período pós-
operatório de equinos submetidos a implante de pericárdio homólogo
fixados por laparoscopia, São Paulo, 2010....................................................... 49
Gráfico 3 – Valores médios do fibrinogênio plasmático g/dL durante o período pós-
operatório de equinos submetidos a implante de pericárdio homólogo
fixados por laparoscopia, São Paulo, 2010..................................................... 50
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Tempo necessário para realizar a fixação de retalho de pericárdio homólogo
em anel vaginal de equinos, utilizando sutura laparoscópica manual ou
mecânica, São Paulo, 2010................................................................................. 45
Tabela 2 - Resultados obtidos da contagem de leucócitos no sangue e líquido peritoneal,
e o fibrinogênio plasmático de equinos submetidos a implante de pericárdio
homólogo em anel vaginal, por laparoscopia, São Paulo,
2010.................................................................................................................... 51
Tabela 3 - Resultado da avaliação histológica quanto ao infiltrado celular,
neovascularização e fibroplasia na região dos implantes de pericárdio
homólogo, fixados através de sutura manual ou mecânica em anel vaginal de
equino, por laparoscopia. São Paulo, 2010....................................................... 54
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Identificação dos anéis vaginais de equinos recobertos por pericárdio
homólogo em que foi empregada a sutura mecânica ou manual após
sorteio, São Paulo, 2010................................................................................. 35
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
O
2
oxigênio
CO
2
dióxido de carbono
TAPP trans-abdominal pré-peritoneal
TEP total extra- peritoneal
Kg quilograma
ml/Kg mililitros por quilograma
mg/kg miligramas por quilograma
I.V. via intravenosa
cm centímetro
mm milímetro
mmHg milímetros de mercúrio
nº número
E.D.T.A. ácido dietilenodiaminotetracético
ºC graus Celsius
ANOVA análise de variância
min. minuto
Des. Pad. desvio padrão
g/dL grama por decilitro
céls/mm
3
células por milímetro cúbico
AST aspartato amino-transferase
FA fosfatase alcalina
GGT gama-gutamil-transferase
µ micrômetro
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 19
2 REVISÃO DE LITERATURA .......................................................................................... 21
2.1 ANATOMIA DA REGIÃO INGUINAL .......................................................................... 21
2.2 HÉRNIO INGUINO-ESCROTAL .................................................................................... 22
2.3 LAPAROSCOPIA ..............................................................................................................24
2.4 IMPLANTES ......................................................................................................................28
3 OBJETIVOS .........................................................................................................................30
4 MATERIAL E MÉTODOS .................................................................................................31
4.1 ANIMAIS ............................................................................................................................31
4.2 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL .............................................................................31
4.3 PREPAROS DOS ANIMAIS .............................................................................................32
4.4 PROCEDIMENTO ANESTÉSICO ....................................................................................33
4.5 EQUIPAMENTOS E INSTRUMENTAIS .........................................................................33
4.6 PREPARO DA MEMBRANA BIOLÓGICA ....................................................................34
4.7 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ......................................................................................35
4.8 EXAME FÍSICO .................................................................................................................39
4.9 COLETA DO LÍQUIDO PERITONEAL ...........................................................................40
4.10 ANÁLISE FÍSICO-QUÍMICA DO LÍQUIDO PERITONEAL........................................40
4.11 COLETA DAS AMOSTRAS SANGUÍNEAS .................................................................40
4.12 ANÁLISE DO LEUCOGRAMA ......................................................................................41
4.13 ANÁLISE DO FIBRINOGÊNIO PLASMÁTICO ...........................................................41
4.14 ANÁLISE DO PERFIL RENAL ......................................................................................41
4.15 ANÁLISE DO PERFIL HEPÁTICO ................................................................................41
4.16 AVALIAÇÃO LAPAROSCÓPICA NO LOCAL DO IMPLANTE ................................42
4.17 AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA .......................................................................................43
4.18 ANÁLISE ESTATÍSTICA ...............................................................................................44
5 RESULTADOS .....................................................................................................................45
5.1 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ......................................................................................45
5.2 EXAME FÍSICO .................................................................................................................46
5.3 AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO PERITONEAL ...................................................................46
5.4 AVALIAÇÃO DO LEUCOGRAMA .................................................................................49
5.5 AVALIAÇÃO DO FIBRINOGÊNIO .................................................................................50
5.6 AVALIAÇÃO DO PERFIL RENAL E HEPÁTICO ........................................................52
5.7 AVALIAÇÃO LAPAROSCÓPICA DO LOCAL DE IMPLANTE ..................................52
5.8 AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA .........................................................................................54
6 DISCUSSÃO .........................................................................................................................58
6.1 PROCEDIMENTO LAPAROSCÓPICO ...........................................................................59
6.2 EXAME FÍSICO .................................................................................................................63
6.3 ANÁLISE DO LÍQUIDO PERITONEAL .........................................................................64
6.4 LEUCOGRAMA ................................................................................................................65
6.5 AVALIAÇÃO MACROSCÓPICA E DA FIXAÇÃO DO IMPLANTE ...........................66
6.6 AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA .........................................................................................68
7 CONCLUSÃO ......................................................................................................................71
8 REFERÊNCIAS ...................................................................................................................72
19
1 INTRODUÇÃO
A ocorrência de hérnia inguinal ou inguino-escrotal é comum na espécie equina,
representando um total de 1,13 para cada 1000 animais internados (SUPERLOCK;
ROBERTSON, 1988). Em outro estudo, Coelho et al. (2009) observaram incidência de 2,28%
do total das cirurgias gastrointestinais relatadas.
As hérnias inguino-escrotais apresentam-se na forma de dois quadros clínicos bem
diferenciados, na dependência do encarceramento ou não do segmento intestinal herniado.
Quando o segmento não está encarcerado, opta-se pela orquiectomia com fechamento do anel
inguinal externo (VAN DER VELDEN, 1988) e ou oclusão do anel inguinal interno por
laparoscopia (MARIËN, 2001; BOENING; PERRIN; ROSSIGNOL, 2007; CARON;
BRAKENHOFF, 2008; WILDERJANS; OLIVIER; BOUSSAUW, 2007 e 2009).
Em animais em que há o encarceramento com estrangulamento do conteúdo herniário
existe grande risco de complicações e é necessária imediata intervenção, realizando
exploração da cavidade e inspeção das alças intestinais com retirada das porções
comprometidas. Em animais onde não há o encarceramento, pode-se efetuar a orquiectomia
com o fechamento ou não do anel inguinal externo. A oclusão do anel vaginal por
laparoscopia é uma alternativa que evita a passagem dos órgãos intra-abominais através do
canal inguinal evitando a recorrência da hérnia.
As hérnias caracterizam-se como diretas, quando há passagem de estrutura intestinal por
falha na musculatura, localizando-se no espaço subcutâneo, e as indiretas, que ocorrem quando
há passagem de alças intestinais através do anel inguinal, sendo a mais comumente observada
na espécie (VAN DER VELDEN, 1988; PERKINS; FRAZER, 1994;).
O tratamento cirúrgico convencional consiste em realizar o acesso através do saco
herniário pela região inguinal, liberando o conteúdo por divulsão digital, seguido de
orquiectomia e ligadura da túnica. O acesso na linha média ventral é recomendado para
realizar a drenagem do conteúdo acumulado no intestino delgado e ressecção do segmento
comprometido, aumentando a sobrevida e diminuindo complicações pós-operatórias (VAN
DER VELDEN, 1988).
A cirurgia laparoscópica foi primeiramente utilizada como ferramenta diagnóstica nas
décadas de 50 e 80, anteriormente ao desenvolvimento de novas técnicas e adaptações dos
instrumentais para a realização do tratamento cirúrgico (MEGALE; FINCHER; MCENTEE,
1956; WILSON, 2001).
20
Várias aplicações são descritas nos equinos, como: cistorrafia (EDWARDS;
DUCHARME; HACKET, 1995), nefrectomia (MARIËN, 2002), fechamento do espaço nefro-
esplênico (FARSTVEDT; HENDRICKSON, 2005), ovariectomia (PALMER, 1993; RAGLE
et al., 1996; BOURE; MARCOUX; LAVERTY, 1997; WALMSLEY, 1999), extirpação de
testículo criptorquídico (FISCHER; VACHON, 1992 e 1998; WILSON et al., 1996; DAVIS,
1997; HENDRICKSON; WILSON, 1997; RAGLE; SHOUTHWOOD; HOWLETT,, 1998;
WALMSLEY, 1999) e hernioplastia incisional (WILSON, 1983; KLOHNEN; FISCHER,
2002).
Com o objetivo de evitar as hérnias inguino-escrotais, vem sendo realizado o
fechamento dos anéis vaginais por laparoscopia, utilizando suturas intracorpóreas mecânicas e
manuais (FISCHER, 2002; CARON; MEHER, 2009), com ou sem a fixação de implantes
(FISCHER, 2002) ou aplicação de retalho peritoneal (BOENING; PERRIN; ROSSIGNOL,
2007).
As vantagens da utilização de implantes biológicos: são, baixa antigenicidade, devido a
composição ser basicamente por colágeno, apresentar boa elasticidade, resistência e fácil
obtenção (ALVARENGA, 1992).
Para tanto preconizou-se utilizar implantes de pericárdio homólogo na hernioplastia
laparoscópica, avaliando as alterações locais e sistêmicas provocadas pela presença da
membrana, além das dificuldades da técnica, eventuais complicações e efetividade da fixação
desses nos anéis vaginais de equino.
21
2 REVISÃO DE LITERATURA
Nesta revisão serão descritos os aspectos morfológicos da região inguinal do equino,
bem como a etiologia, ocorrência, sinais clínicos, possibilidades de tratamento e prevenção das
hérnias inguino-escrotais.
2.1 ANATOMIA DA REGIÃO INGUINAL
A porção pélvica do equino é composta por bexiga urinária, segmentos do trato
intestinal, ductos deferentes, mesórquio, anel vaginal ou anel inguinal interno, canal inguinal,
anel inguinal externo, bolsa escrotal e testículos (SISSON; GROSMAN, 1975; DYCE; SACK;
WENSING, 2004).
O anel inguinal interno é uma estreita fenda dilatável, recoberta pelo peritônio parietal
formando o ânulo vaginal. O anel inguinal interno é composto cranialmente pelo músculo
oblíquo abdominal interno, caudalmente pelo ligamento inguinal e na porção medial limitado
pelo músculo reto abdominal (SISSON; GROSMAN, 1975).
O anel inguinal externo é formado pelo músculo oblíquo abdominal externo na sua
porção cranial e ligamento inguinal caudalmente, formando juntamente com o anel inguinal
interno, o canal inguinal (SISSON; GROSMAN, 1975).
O canal inguinal é um termo aplicado à passagem oblíqua do anel inguinal interno até o
anel inguinal externo, medindo aproximadamente 10 a 17 cm de comprimento (DYCE;
SACK; WENSING, 2004). É o local onde geralmente as alças intestinais sofrem o
encarceramento.
No macho, o cordão espermático, a túnica vaginal, o músculo cremáster, a artéria
pudenda externa, os vasos linfáticos e os nervos ilioinguinal e genitofemoral passam pelo
canal inguinal em direção à bolsa escrotal (SISSON; GROSMAN, 1975).
22
2.2 HÉRNIA INGUINO-ESCROTAL
A definição de hérnia inguinal é a presença de conteúdo intestinal no canal inguinal e
hérnia escrotal é quando o conteúdo está presente na bolsa escrotal, entretanto a terminologia
hérnia inguinal geralmente refere-se a ambas afecções (STICK, 2006).
A correção das hérnias inguinais foram descritas pelo italiano Edoardo Bassini em
1884, que originalmente desenvolveu o tratamento cirúrgico. Os pacientes foram submetidos à
anestesia com clorofórmio, realizando o acesso na região do anel inguinal externo, seguida de
divulsão das camadas musculares até o espaço pré-peritoneal, realizando a ligadura do saco
herniário e posterior aposição das camadas musculares (READ, 2009).
As hérnias inguino-escrotais nos equinos ocorrem principalmente em garanhões e
machos jovens, podendo causar estrangulamento de alças intestinais, levando ao choque e
morte em 25% dos casos (SCHNEIDER; MILNE; KOHN, 1982; VAN DEL VELDEN 1988).
As hérnias inguino-escrotais são classificadas em indiretas, quando o conteúdo
herniário passa pelo anel inguinal interno, localizando-se no canal inguinal e ou escroto; e
hérnias diretas, quando há ruptura de fáscia muscular e ou anel inguinal, permitindo a
passagem do conteúdo herniário para o subcutâneo (PERKINS; FRAZER, 1994). Também
podem ser caracterizadas como congênitas, quando observadas em animais jovens, sendo
facilmente redutíveis e associadas a anéis inguinais internos de maior tamanho, facilitando a
passagem das alças intestinais através do canal inguinal (SHUMACKER; PERKINS, 2009).
As hérnias adquiridas acometem normalmente animais adultos e resultam em desconforto
abdominal devido ao estrangulamento do conteúdo herniário (VAN DEL VELDEN, 1988).
Equinos castrados (WRIGHT, 1962; SCHNEIDER; MILNE; KOHN, 1982; BICKERS
et al., 1998) e fêmeas (UMESTEAD; NYAC; PODMORE, 1986) podem ser acometidos,
porém com menor freqüência.
Os sinais clínicos geralmente incluem aumento de volume escrotal e diminuição da
temperatura testicular. Quando o conteúdo está estrangulado os animais podem apresentar
desconforto abdominal, desidratação, refluxo enterogástrico e choque (WHITE II, 1990).
As alças intestinais são as principais estruturas a compor as hérnias inguinais, sendo
jejuno e íleo as mais comumente encontradas (SCHNEIDER; MILNE; KOHN, 1982;
SCHUMACKER, 2006).
23
Outras estruturas como bexiga (COUSTY et al., 2009), epíplon e colón (ROBINSON;
CARMALAT, 2009) são raramente observadas.
O tratamento cirúrgico é indicado quando se observa alças intestinais ultrapassando o
anel inguinal interno ou presença destas na região escrotal, associada aos sinais que indicam
estrangulamento do segmento herniado (SCHUMACHER, 2006).
Várias opções de tratamento são descritas na literatura. A escolha da correção baseia-se
na apresentação do caso. A orquiectomia é indicada para animais com hérnia inguinal e que
não apresentam estruturas encarceradas ou estranguladas (MARIËN, 2005), e quando a
suspeita etiológica seja congênita (THOMASSIAN, 1990). Segundo Shoemaker (2004) este
tratamento não está isento de riscos, apresentando complicações como evisceração de intestino
delgado (4,8%) e epiplon (2,8%) do total de 568 animais castrados.
Neste mesmo estudo Shoemaker (2004) comparou as técnicas de orquiectomia aberta e
fechada com ligadura da túnica, não observando diferença na incidência das hérnias. A técnica
fechada evitou o contato do conteúdo herniário com o ambiente, mas não a recorrência.
O tratamento cirúrgico convencional consiste em realizar o acesso na região inguinal,
incisando o saco herniário, seguido de liberação das estruturas por divulsão digital, avaliação
da viabilidade do segmento e introdução na cavidade abdominal (AUER, 2006).
Celiotomia na linha média é indicada quando o conteúdo herniário apresenta-se
alterado, objetivando a drenagem do conteúdo do intestino delgado para o ceco e o
reposicionamento dos órgãos, aumentando a taxa de sobrevida e diminuindo as complicações
pós-operatórias
(VAN DEL VELDEN, 1988). Ressecção e anastomose intestinal são
necessárias em animais que apresentam comprometimento dos segmentos herniados.
Coelho et al. (2009) relataram correção cirúrgica de 28 casos de hérnias inguinais. Em
10 destes animais o conteúdo herniário encontrava-se estrangulado e foram submetidos à
laparotomia, com enterectomia.
Rio Tinto et al. (2004) descreveram experimentalmente a oclusão de 75% do anel
inguinal externo com manutenção das estruturas reprodutivas, porém a técnica não evita que
as alças passem pelo anel inguinal interno possibilitando o estrangulamento do conteúdo
herniário.
A redução manual fechada da hérnia por pressão digital local é uma alternativa
conservadora, mas não isenta de ricos (SCHNEIDER; MILNE; KOHN, 1982; VARNER et al.,
1991; WILDERJANS; OLIVIER; BOUSSAUW, 2009).
24
Wilderjans, Olivier e Boussauw (2009) relataram a redução de hérnias inguinais, em 33
de 40 casos, por manipulação manual fechada. Esses animais tinham poucas horas de evolução
do quadro e não apresentavam comprometimento do conteúdo herniário, sendo avaliados
através dos parâmetros clínicos, coleta seriada de líquido peritoneal e exame ultrassonográfico.
Os animais que apresentaram desconforto abdominal foram submetidos à laparotomia
exploratória e correção da lesão.
O tratamento das hérnias inguinais deve ser realizados o mais rápido possível,
independente da apresentação, evitando o estrangulamento (THOMASSIAN, 1990).
Intervenção de emergência deve ser realizada nos animais com quadro agudo e com risco de
morte.
2.3 LAPAROSCOPIA
A visualização das cavidades internas do corpo humano tem sido preconizada há vários
séculos, auxiliando no entendimento anatômico das afecções encontradas. Em 1805 Bozzini
desenvolveu uma cânula, utilizando vela como fonte de iluminação, para a observação da
vagina e cavidade abdominal.
A cirurgia laparoscópica requer a criação do pneumoperitônio, sendo que o alemão
Kelling, em 1902, foi o primeiro cirurgião a realizar laparoscopia em animais, empregando ar
filtrado para insuflação do abdômen, diminuindo os riscos de inoculação de microorganismos
patogênicos durante a distensão da cavidade. A criação e manutenção do pneumoperitônio são
imprescindíveis para aumentar o campo visual, facilitar a realização dos procedimentos
laparoscópicos e diminuir o risco de lesão iatrogênica.
Para a insuflação da cavidade, alguns gases já foram descritos sem maiores
complicações, como: ar ambiente (SILVA et al., 1997), oxido nitroso (WILSON, 1983), hélio
(NEUHAUS; GUPTA; WATSON, 2001), nitrogênio (ROSING et al., 2002) e dióxido de
carbono (CO
2
) (FISCHER et al., 1986).
O CO
2
foi primeiramente utilizado por Zollikofer, em 1924, e hoje é amplamente
difundido na cirurgia laparoscópica, apresentando menor risco de embolia pulmonar, rápida
eliminação pelos pulmões (GRABOWSKI; TALAMINI, 2008), além de permitir o uso de
25
equipamentos elétricos para hemostasia sem o risco de combustão (FISCHER et al., 1986;
DONALDSON; TROSTLE; WHITTE, 1999).
A pressão intracavitária causada pela infusão de gás acima de 15 a 20 mmHg causa
alterações na microvasculatura local, hipercapnia, acidose, aumento da resistência venosa e
diminuição da expansão do diafragma, reduzindo a complacência pulmonar. Segundo
Grabowski e Talamini (2008), as alterações sistêmicas estão relacionadas à pressão do
pneumoperitônio e não ao tipo de gás utilizado.
A posição tipo Trendelenburg é necessária para a visualização da região inguinal
(SILVA et al., 1997), porém, implica em algumas alterações cardiorrespiratórias: aumento da
pressão arterial, diminuição do retorno venoso, decréscimo do débito cardíaco e diminuição da
expansão pulmonar pela compressão do diafragma, também ocasionada pelas vísceras
(SAFRAN; ORLANDO,1994).
Para diminuição dos efeitos deletérios ocasionados pelo pneumoperitônio, Trostle et al.
(1998) utilizaram a ventilação mecânica em cavalos anestesiados e posicionados em decúbito
dorsal, com aumento do volume de O
2
e dos movimentos respiratórios por minuto,
compensando a hipercapnia causada pelo CO
2
na insuflação da cavidade (GRABOWSKI;
TALAMINI, 2008).
Apesar destes efeitos deletérios, o pneumoperitônio parece não ter relevância clínica
em pacientes sadios e a literatura sugere que os efeitos causados pelo pneumoperitônio e a
posição tipo Trendelenburg no sistema cardiorrespiratório podem ser contornados e são
superados pelos benefícios da cirurgia laparoscópica (SWENCK et al., 1999).
Silva et al. (2002) e Fischer et al. (1986) observaram elevação dos leucócitos e
fibrinogênio plasmático em animais submetidos a laparoscopia, com retorno aos valores
controle na primeira semana.
Aumento de leucócitos com neutrofilia foi observado após a instauração do
pneumoperitônio, estando intimamente relacionado com a pressão intra-abdominal
estabelecida (FISCHER et al., 1986).
A cirurgia laparoscópica foi utilizada primeiramente em equinos como ferramenta
diagnóstica (FISCHER et al., 1986; HASSEL; RAGLE 1994; SHOTUHWOOD; HOWLETT,
1997; WALMSLEY, 1999). Gallupo et al. (1995) e Silva et al. (1997) relataram o acesso e o
posicionamento dos órgãos abdominais, com o animal em decúbito dorsal, observando colón
menor, ceco, duodeno, fígado, mesocólon, baço, estômago, flexura pélvica e região inguinal.
26
Nos machos, as estruturas reprodutivas como mesórquio, anel inguinal interno e ductos
deferentes são bem identificáveis.
A laparoscopia foi introduzida na rotina clínico-cirúrgica devido ao melhoramento dos
instrumentais e a aceitação do seu uso no tratamento de várias afecções, sendo as seguintes
técnicas descritas para o equino: cistorrafia (EDWARDS; DUCHARME; HACKETT, 1995),
nefrectomia (MARIËN, 2002), fechamento do espaço nefro-esplênico (FARSTVEDT;
HENDRICKSON, 2005), ovariectomia (PALMER, 1993; RAGLE; SOUTHWOOD;
HOWLETT, 1996; BOURE; MARCOUX; LAVERTY, 1997; WALMSLEY, 1999),
extirpação de testículo criptorquídico (FISCHER; VACHON, 1992 e 1998; WILSON et al.,
1996; DAVIS, 1997; HENDRICKSON; WILSON, 1997; RAGLE; SOUTHWOOD;
HOWLETT, 1998; WALMSLEY, 1999), hernioplastia incisional (CARON; MEHLER, 2009),
sutura de mesentério (SUTTER; HARDY, 2004), biopsia hepática (SILVA et al., 2002),
biopsia renal (TABET et al., 2005), biopsia intestinal (WILSON; KLOHNEN, 1996;
FISCHER, 2002; SCHAMBOURG; MARCOUX, 2006) colopexia (TROSTLE et al., 1998),
adesiólise (BOURE et al., 1998) e herniorrafia inguinal (WILDERJANS; OLIVIER;
BOUSSAUW, 2008 e 2009; CARON; BRAKENHOFF, 2008; MARIËN, 2001; BOENING;
PERRIN; ROSSIGNOL, 2007).
A herniorrafia laparoscópica iniciou-se na década de 80, quando foi primeiramente
utilizada para correção de hérnias bilaterais e recorrentes em pacientes humanos (HOFFMAN,
2010).
Tratamento laparoscópico das hérnias inguinais em equinos foi descrito inicialmente
por Fischer (1995), utilizando grampos metálicos para substituição da sutura manual, com
rápida execução e boa fixação do implante. No mesmo trabalho, o autor demonstrou o uso de
malha sintética recoberta por retalho peritoneal dissecado para redução do anel vaginal em
equinos que foram previamente submetidos à laparotomia para correção de hérnia inguinais
encarceradas, sem a retirada dos testículos.
Outras técnicas laparoscópicas foram descritas para o fechamento do anel vaginal de
equinos utilizando malha de polipropileno (MARIËN, 2001 e 2005), retalho peritoneal com
sutura mecânica (WILDERJANS; OLIVIER; BOUSSAUW, 2009), sutura intracavitária
manual em padrão interrompido simples, endogrampeador helicoidal e implante de malha pré-
peritoneal (FISCHER, 1995; ROSSIGNOL; PERRIN; BOENING, 2007; CARON;
BRAKENHOFF, 2008). Estes mesmos autores ocluiram o anel vaginal de potros com hérnias
congênitas e equinos com hérnias adquiridas, sem recidivas, mas com algumas complicações
como edema no local dos portais, dor e hidrocele. Rossignol, Perrin e Boening (2007)
27
relataram aderência intestinal em um animal que recebeu o implante de malha sintética de
polipropileno, havendo a necessidade de retirada do implante.
Em pacientes humanos realiza-se o tratamento cirúrgico laparoscópico através de duas
técnicas: Trans-Abdominal Pré-Peritoneal (TAPP), onde se realiza a fixação manual ou
mecânica de uma malha sintética por acesso à cavidade abdominal, posicionando a malha no
espaço retroperitoneal (MCKERMAN; LAWS, 1993; MCCORMACK et al., 2005); e a
Totalmente Extra Peritoneal (TEP), onde não há penetração da cavidade abdominal e o
implante é posicionado na região inguinal, através do espaço criado pela infusão de gás no
espaço retro-peritoneal, diminuindo o risco de lesão de órgãos intracavitários e formação de
aderências, porém, está técnica apresenta maior dificuldade, mas com maior eficiência e
menores efeitos colaterais que a TAPP, como observado por Mccormack et al. (2005).
Fischer (1995) mimetizou a TAPP em equinos, colocando uma malha de polipropileno
no espaço pré-peritoneal do anel vaginal na tentativa de colapsar o anel e recobrir o implante
com retalho peritoneal, relatando grande dificuldade de recobrimento do implante,
aumentando o risco de aderências na região, como observado por Rossignol, Perrin e Boening
(2007).
Comparando a técnica aberta com a laparoscópica, em 1501 pacientes humanos com
hérnia inguinal, foi observada vantagem na cirurgia laparoscópica, a qual diminui o risco de
recorrência, menor tempo de hospitalização, possibilitou retorno mais rápido às atividades
diárias, apresentou decréscimo de dor e diminuiu o uso de analgésicos (LIEM et al., 1997;
WELLWOOD et al., 1998; ZACKS et al., 2002).
A utilização de endogrampeadores proporciona excelente hemostasia e aposição
tecidual, além da rápida realização das suturas. Os grampos são compostos de titânio, material
inerte ao organismo, sendo recobertos por tecido cicatricial. A forma e o tamanho devem ser
adequados ao tipo de tecido em que se irá empregar (FISCHER, 2001). Na correção de
hérnias, com ou sem aplicação de malhas, geralmente utiliza-se endogrampeadores do tipo
endohérnia ou helicoidal para fixação dos implantes ou retalhos peritoneais, diminuindo o
tempo cirúrgico, tanto em posição quadrupedal como em decúbito dorsal, ocluindo o anel
vaginal de equinos que apresentaram hérnias inguinais (WILDERJANS; OLIVIER;
BOUSSAUW, 2008).
A cirurgia laparoscópica oferece boa visualização e acesso as estruturas da região
inguinal, permitindo o tratamento cirúrgico com diminuição dos traumas teciduais e
proporcionando rápida recuperação do paciente.
28
2.4 IMPLANTES
Os implantes de malha sintética foram primeiramente utilizados na Segunda Guerra
Mundial para reparação de feridas com grande perda tecidual.
Estas próteses eram compostas de náilon (USHER; FRIES; OCHSNER, 1959). Outros
componentes a base de polipropileno, carboximetilcelulose e hialuronato foram desenvolvidos
para auxiliar na reparação tecidual, com mínima reação tecidual.
As membranas biológicas são porções teciduais compostas basicamente de colágeno,
proporcionando alta resistência, elasticidade e baixa antigenicidade (PIGOSSI, 1967).
Os implantes biológicos são utilizados na reparação de defeitos teciduais, onde não é
possível a aposição, acelerando a cicatrização. O uso de implantes biológicos é descrito em
vários órgãos como esôfago (ALVARENGA, 1982), diafragma (RANZANI, 1986), traquéia
(BRUN et al., 2004), duodeno (LANTZAN, 1986), feridas cutâneas (BELLENZANI;
MATERA; GIACÓIA, 1998), colón menor (BELLENZANI et al., 2004; LEIRIA et al., 2009)
e substituição de colédoco (ALVARENGA, 1977) .
Além de fácil obtenção, as membranas biológicas podem ser armazenas em substratos
de baixo custo, como solução alcoólica de tintura de timerosal (ALVARENGA, 1992),
solução hipersaturada de açúcar (NETO et al., 2000), mel não processado (AMENDOLA,
2000), solução hipersaturada de sal (BRUN et al., 2002), solução alcalina seguida de
liofilização (VULCANI; MARCOIS; PLEPIS, 2008) e glicerina concentrada a 98%
(ALVARENGA, 1977).
Estes componentes possuem propriedades bactericidas, que mantém o arcabouço do
tecido (PIGOSSI, 1967), sem interferir em sua elasticidade e resistência (FUENTES-REYES;
ALVARENGA; LINARES, 1998).
Peritônio (DALECK, 1992), dura-máter (PIGOSSI, 1967), centro frênico
(CONTESINI; SCHOSSLER, 2003) e submucosa intestinal de suíno (SCHALLBERGER et
al., 2008) são alguns tecidos descritos no reparo de lesões teciduais, causando pouca
inflamação, sendo progressivamente vascularizados e incorporados pelo organismo, servindo
como ponte de ligação entre as partes descontínuas, possibilitando o preenchimento da ferida.
Malhas de materiais absorvíveis, como fibrina, são menos antigênicas, apresentam
menor reação local e dor quando comparadas às não absorvíveis.
A substituição completa da membrana de pericárdio por tecido cicatricial ocorre por
volta de 60 dias (RANZANI et al., 1990), sendo observada inicialmente a migração de células
29
inflamatórias, com áreas degenerativo-necróticas, edema e tecido de granulação jovem. Estas
alterações diminuem de intensidade progressivamente e o implante é substituído por tecido
fibroso jovem, originando uma nova membrana composta por colágeno, vasos e infiltrado
celular.
Bellenzani et al. (2004) relataram a utilização de pericárdio homólogo no reparo de
intestino grosso de equinos, recobrindo as lesões, sem ocorrência de aderências de outras
estruturas da cavidade abdominal, o qual foi recoberto e incorporado ao organismo com oito
semanas após a implantação, com presença de discreto tecido cicatricial. Sendo que na quinta
semana foi observado dificuldade de diferenciação entre o implante e tecido fibroso de
cicatrização.
Portanto, o uso de membrana biológica, apresenta baixo custo, fácil obtenção e poderia
ser recomendada para reparo tecidual, auxiliando na cicatrização e aproximação dos tecidos,
sem complicações nos equinos, sendo rapidamente incorporada pelo organismo.
30
3 OBJETIVOS
O presente estudo teve como objetivo avaliar a técnica de fixação de implante de
pericárdio homólogo para o recobrimento do anel vaginal de equino por meio de laparoscopia,
utilizando sutura manual ou mecânica, avaliando o tempo cirúrgico, eventuais complicações,
custos, eficiência, processo inflamatório e cicatrização.
31
4 MATERIAL E MÉTODOS
Este trabalho de pesquisa foi aprovado pela Comissão de Bioética da Faculdade de
Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo, protocolado sob número
818/2005.
4.1 ANIMAIS
Foram utilizados seis animais da espécie equina, machos inteiros, hígidos, da raça
Mangalarga, com média de idade 5,33 (± 3,41) anos e peso médio de 363,33 (± 76,59) kg.
Para atestar a higidez dos animais e incluí-los no experimento foi realizado exame
físico, hemograma, provas de função renal e hepática, avaliação físico-química e citológica do
líquido peritoneal.
Durante a fase experimental os animais foram alojados em baias de alvenaria de 14 m
2
da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo.
Os equinos receberam alimentação à base de feno de coast cross (Cynodon dactylon),
água (ad libitum) e ração comercial
1
para manutenção própria para a espécie, na proporção
correspondente a 1% do peso vivo do animal.
4.2 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL
Durante o período experimental os animais foram avaliados através de exame físico
diário e submetidos à coleta de amostras sanguíneas para análise de fibrinogênio, hemograma,
perfil hepático e renal, e amostras de líquido peritoneal para avaliação físico-química e
citológica. As coletas foram realizadas 15 dias antes do procedimento e até 11 semanas do
período pós-operatório, nos momentos descritos a seguir:
1- Royal horse, Socil
32
2 – Ampicilina Veterinária, Univet
3 – Desflan, Ouro Fino
4- Sabaoex, Johnson Diversey
Pré-cirúrgico: 15 dias antes
M 0: dia do procedimento
M 1: 1º dia do pós-operatório
M 2: 2º dia do pós-operatório
M 3: 3º dia do pós-operatório
M 7: 7º dia do pós-operatório
M 14: 14º dia do pós-operatório
M 21: 21º dia do pós-operatório
M 28: 28º dia do pós-operatório
M 35: 35º dia do pós-operatório
M 42: 42º dia do pós-operatório
M 49: 49º dia do pós-operatório
M 56: 56º dia do pós-operatório
M 63: 63º dia do pós-operatório
M 70: 70º dia do pós-operatório
M 77: 77º dia do pós-operatório
Ao término do período de coleta de sangue e líquido peritoneal, os animais foram
submetidos a um segundo procedimento laparoscópico, para avaliação macroscópica in loco
do implante e para coleta de fragmentos para análise histológica.
4.3 PREPARO DOS ANIMAIS
Os animais foram submetidos a jejum alimentar de 24 horas e hídrico de 12 horas.
Previamente ao procedimento laparoscópico foi fixado cateter na veia jugular, para
fluidoterapia, administrando 2 ml/kg de solução de ringer com lactado para cada hora em que
os animais permaneceram sob privação de água.
Antibioticoprofilaxia foi realizada com ampicilina sódica
2
, na dose de 20 mg/kg I.V.
administrada 30 minutos antes do procedimento. Em seguida foi administrado flunixin
meglumina
3
na dose de 1,1 mg/kg I.V. como anti-inflamatório e analgésico.
Previamente à sedação e indução anestésica foi realizada ampla tricotomia da região
abdominal ventral, com higienização da área com água e sabão
4
, lavagem dos cascos e da
cavidade oral.
33
5 - Sedomin, Köning
6 – Compaz, Cristália
7 – Cetamin, Syntel
8 – EGG, Tianjin Xinxin
4.4 PROCEDIMENTO ANESTÉSICO
Os animais foram sedados com cloridrato de xilazina a 10%
5
, na dose de 1,0 mg/kg
I.V.. Após 15 minutos foi aplicado isoladamente cloridrato de diazepam
6
na dose de 0,05
mg/kg I.V., cloridrato de cetamina
7
2,0 mg/kg I.V., para decúbito do animal. Em seguida foi
infundido eterglicerilguaiacol
8
na dose de 100 mg/kg I.V., diluído em solução de ringer
lactato, para intubação orotraqueal.
Em seguida os animais foram posicionados na mesa cirúrgica e mantidos em plano
anestésico com isoflurano vaporizado em oxigênio a 100%.
Ao término do procedimento os animais foram levados para sala de recuperação, onde
foram novamente sedados com cloridrato de xilazina na dose de 0,5 mg/kg I.V. e assistidos
até permanecerem em estação.
4.5 EQUIPAMENTOS E INSTRUMENTAIS
Para realização dos procedimentos laparoscópicos utilizou-se os equipamentos e
instrumentais abaixo:
Laparoscópio de 10 mm de diâmetro, 57 cm de comprimento e lente com 30°,
marca Karl Störz.
Trocarte rombo 10 mm, marca Ethicon.
Trocarte piramidal 10 mm, com ponta retrátil, marca Asap.
Trocarte piramidal 5 mm, com ponta retrátil, marca Asap.
Videocâmera modelo telecan DX NTSC, marca Karls Störz..
Fonte de luz modelo Xenon Nova, marca Karl Störz.
Cabo de luz, com 200 cm de comprimento, marca Karl Störz.
Insuflador de CO
2
, com gás pré-aquecido, marca WISAP.
Monitor 14 polegadas modelo PVM 14 N2E, marca Sony.
Video impressora térmica modelo UP 2300, marca Sony.
Porta-agulhas laparoscópico, marca Karl Störz.
34
Pinça de Kelly laparoscópica, marca Ethicon
Pinça Babcock, marca Wisap
Endogrampeador laparoscópico, com grampos de titânio 4,8 mm, Endo hérnia
multifire 0°, marca Ehticon
Mesa cirúrgica, com inclinação de até 35 º, marca Equiboard.
Equipamentos e materiais adquiridos através do projeto financiado pela
FAPESP nº 06/52067-8
4.6 PREPARO DA MEMBRANA BIOLÓGICA
A membrana de pericárdio homólogo foi obtida de animais que vieram a óbito ou
foram submetidos a eutanásia sem causa infecto-contagiosa ou séptica no Hospital Veterinário
- USP. As membranas foram preparadas conforme descrito por Alvarenga (1977) e
armazenadas em glicerina concentrada a 98% por um período mínimo de 30 dias antes de sua
utilização. Previamente ao procedimento os retalhos foram preparados com tamanho
aproximado de 4x5 cm (Figura 1), lavados para retirada do excesso de glicerina e hidratados
por 15 minutos em solução fisiológica a 0,9%, para posterior introdução na cavidade
abdominal.
Figura 1 –
Retalho de membrana de pericárdio homólogo hidratada previamente à fixação no anel
vaginal de equino
35
4.7 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
O animal foi posicionado em decúbito dorsal. Foi realizada a antissepsia da região
inguinal com clorexidina degermante
9
e clorexidina hidroalcóolico
10
seguida de montagem do
campo operatório.
Foi realizada incisão de pele de 1,5 cm na cicatriz umbilical, seguida de incisão e
divulsão da linha alba até penetrar o dígito na cavidade peritoneal. Introduziu-se trocarte
rombo de 10 mm para posterior passagem da ótica laparoscópica.
Com o cabo do insuflador conectado à válvula do trocarte foi gradualmente criado o
pneumoperitônio, até atingir a pressão intra-abdominal de 8 mmHg.
Realizou-se a inspeção da cavidade e em seguida a mesa cirúrgica foi inclinada,
posicionando o animal em Trendelenburg com elevação da pelve em 25º (Figura 2), para
visualização dos dois anéis vaginais (Figura 3). Para entrada dos instrumentais foram criados
quatro portais, sendo um de 5 mm e outro de 10 mm em cada hemi-abdômen. Os trocartes
foram inseridos sob visualização direta, localizados paralelos ao prepúcio (Figura 4), com
espaçamento entre eles de aproximadamente 8 cm.
O tipo de sutura, manual ou mecânica, empregada para fixar o implante no anel direito
ou esquerdo foi sorteado previamente ao procedimento, sendo equitativamente distribuídos
(Quadro 1).
EQUINO IMPLANTE FIXADO COM
SUTURA MECÂNICA
IMPLANTE FIXADO
COM SUTURA MANUAL
E 1
Anel inguinal direito Anel inguinal esquerdo
E 2
Anel inguinal esquerdo Anel inguinal direito
E 3
Anel inguinal direito Anel inguinal esquerdo
E 4
Anel inguinal esquerdo Anel inguinal direito
E 5
Anel inguinal direito Anel inguinal esquerdo
E 6
Anel inguinal esquerdo Anel inguinal direito
Quadro 1 – Identificação dos anéis vaginais de equinos recobertos por pericárdio homólogo em que foi
empregada sutura mecânica ou manual após sorteio, São Paulo, 2010.
9 – Rihoex 2%, Rioquímica
10.- Riohex 0,5%, Rioquímica
36
A membrana foi introduzida na cavidade abdominal através do trocarte de 10 mm com
o auxílio de pinça tipo Babcock.
O retalho de pericárdio foi posicionado na superfície do anel vaginal, recobrindo a
entrada do canal inguinal, preservando as estruturas vasculares e reprodutivas que por ele
transpassam.
A sutura manual foi realizada com auxílio de porta-agulhas e pinça tipo Kelly
laparoscópicas. Iniciou-se a sutura no antímero caudal do anel inguinal interno, ancorando a
membrana na fáscia fibrosa do músculo oblíquo abdominal interno, peritônio parietal e tecido
conjuntivo do mesórquio, utilizando padrão de sutura contínuo simples (Figura 5), e fio
absorvível de poliglecaprone 25 nº 2-0
12
.
No anel contralateral, a fixação do retalho de mesma dimensão foi realizada por sutura
mecânica (Figura 6), utilizando pinça tipo Kelly laparoscópica e endogrampeador descartável
Endo Hernia multifire 0º com grampos de titânio. Primeiramente promoveu-se a fixação nos
vértices e posterior contorno das bordas da membrana. Para a fixação de cada membrana
foram necessários 14 a 16 grampos com 4,8 mm de tamanho.
Ao término da fixação dos retalhos de pericárdio, em ambos os anéis, a cavidade foi
despressurizada e o excesso de CO
2
drenado da cavidade por compressão manual da parede
abdominal.
Os trocartes foram retirados e as feridas ocluídas em dois planos, sendo a camada
muscular em padrão colchoeiro em cruz, com fio inabsorvível de polipropileno número 2
13
e
pele com pontos interrompidos simples utilizando fio de náilon número 0
14
.
Durante os três primeiros dias do período pós-operatório os animais receberam anti-
inflamatório a base de flunixin meglumina na dose de 1,1 mg/kg I.V..
As feridas foram higienizadas diariamente com solução fisiológica até a retirada dos
pontos de sutura, que ocorreu no 14º dia do período pós-operatório.
Os animais foram mantidos em baias durante todo o período experimental.
12 – Caprofill, Ethicon
13 – Prolene, Ethicon
14
–
Nailon, Ethicon
Figura 2 -
Animal posicionado em
Figura 3 -
Região do anel vaginal
Animal posicionado em
Trendelenburg, com elevação
da porção pélvica em
Região do anel vaginal
esquerdo (AVE), observando passagem do ducto deferente (Dd) e plexo
artério-venoso
AVE
Dd
37
da porção pélvica em
inclinação de 25º
esquerdo (AVE), observando passagem do ducto deferente (Dd) e plexo
38
Figura 4 - O – ótica, localizada na cicatriz umbilical. Os portais de passagem dos instrumentais estão
posicionados paralelos ao prepúcio, sendo P - porta-agulhas, K - pinça de Kelly laparoscópica e E –
endogrampeador
Figura 5 - Sutura manual, em padrão contínuo simples com fio poliglecaprone 25 nº 2-0, para fixação de
pericárdio homólogo em anel vaginal em equino
O
E
K
P
K
39
Figura 6 - Sutura mecânica com endogrampeador Endo hérnia, para fixação do implante de pericárdio homólogo
em anel vaginal de equino, por laparoscopia
.
4.8 EXAME FÍSICO
Os animais foram examinados duas vezes ao dia, no período da manhã e à tarde, sendo
observado: frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura retal, defecação, micção,
comportamento do animal e avaliação subjetiva de ruídos intestinais dos quadrantes do flanco
esquerdo e direito.
40
4.9 COLETA DO LÍQUIDO PERITONEAL
Para a coleta do líquido peritoneal nos momentos anteriormente descritos foi realizado
antissepsia com clorexidina degermente e clorexidina hidroalcoólico em região 10 cm caudal
ao apêndice xifóide. Com agulha hipodérmica 40 x 12 mm foi realizada paracentese através
da linha média ventral.
O líquido foi acondicionado em tubos com E.D.T.A. para contagem global e
diferencial das células nucleadas e quantificação de proteína, e em tubos secos para realização
da análise físico-química.
4.10 ANÁLISE FÍSICO-QUÍMICA DO LÍQUIDO PERITONEAL
O líquido peritoneal foi analisado quanto a coloração, classificando-o em translúcido,
amarelado, alaranjado ou avermelhado e quanto ao aspecto, em límpido, semi-turvo e turvo
imediatamente após cada coleta.
Os valores de proteína total e densidade foram determinados pelo método de
refratometria segundo Jain (1993).
A contagem das células nucleadas foi realizada por contador automático de células
15
, e
a avaliação diferencial foi realizada através de microscopia ótica com aumento de 400x, em
lâminas coradas pelo método de Rosenfeld.
4.11 COLETA DAS AMOSTRAS SANGUÍNEAS
Foram colhidas amostras de sangue por punção da veia jugular e acondicionadas em
tubos com E.D.T.A e seco.
15 – BC 2800VET, Mindray
41
4.12 ANÁLISE DO LEUCOGRAMA
A contagem global das células foi realizada através de contador automático de
células
15
, com contagem diferencial em lâmina corada com corante de Rosenfeld, analisadas
por microscopia ótica, com aumento de 400 vezes.
4.13 ANÁLISE DO FIBRINOGÊNIO PLASMÁTICO
A quantificação do fibrinogênio foi obtida por refratometria a partir da diferença da
proteína plasmática anterior e após o aquecimento por 3 minutos à temperatura de 37 ºC.
4.14 ANÁLISE DO PERFIL RENAL
A determinação de valores de uréia sérica foi realizada com kit e a de creatinina pelo
método de Jafee.
4.15 ANÁLISE DO PERFIL HEPÁTICO
As provas hepáticas foram realizadas através do método colorimétrico, utilizando kit
comercial, sendo SASZ modificado, Diasys para determinação dos valores de AST e o ISCC,
Biosystens para determinação dos valores séricos de GGT.
42
4.16 AVALIAÇÃO LAPAROSCÓPICA NO LOCAL DO IMPLANTE
Após a colheita de amostras sanguíneas e do líquido peritoneal por 11 semanas no
período pós-operatório, os animais foram novamente submetidos a procedimento
laparoscópico com o intuito de avaliar macroscopicamente o local da fixação do retalho de
pericárdio, assim como coleta de fragmentos para avaliação histológica.
Durante a avaliação laparoscópica observou-se a coloração local, incorporação do
implante pelo peritônio, presença e delimitação das margens das membranas, presença ou
ausência de aderências e do material de sutura, deiscência total ou parcial da fixação e
recobrimento adequado do anel vaginal.
Após a avaliação foram colhidos fragmentos de aproximadamente 3 x 3 cm (Figura 7),
abrangendo parte do implante e de peritônio adjacente. Os fragmentos foram armazenados em
solução de formol à 10% até o processamento.
Figura 7 - Momento da realização da biopsia, para coleta de fragmento do local de fixação da membrana
biológica
43
4.17 AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA
Os fragmentos foram fixados e submetidos à inclusão em parafina, para posterior corte
com micrótomo. Foram retiradas 3 amostras representativas e correspondentes a cada
implante para realização das três colorações.
As lâminas foram coradas com Hematoxilina eosina, Mallory e Pricosírius e avaliadas
por microscopia ótica com aumento de 400x.
Os cortes foram avaliados semiquantitativamente, por critério relativo, onde o escore
variou de 4+ a 1+ em intensidade decrescente observando infiltrado celular, vasos
neoformados, grau de fibroplasia.
As lâminas coradas com Pricosírius foram analisadas por microscopia ótica de
polarização, com aumento de 400x, para observação subjetiva da quantidade e tipo de
colágeno por campo de visualização.
44
4.18 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os resultados obtidos nos momentos descritos foram confrontados através da ANOVA
(Análise de Variância) para medidas pareadas, aplicando teste de Tukey, considerando
significância de 5% (p < 0,05). Para isto foi usado um programa computacional
16
e os
resultados foram descritos em médias e desvio padrão da média.
16 – Instat, Graphpad software
45
5 RESULTADOS
Abaixo estão descritos os resultados obtidos dos parâmetros pré-estabelecidos pelo
estudo, sendo descritos e ilustrados por figuras e tabelas.
5.1 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
Os procedimentos decorreram em tempos variados (Tabela 1), sendo o tempo médio
necessário para fixação dos retalhos com sutura manual de 67,83 min. (± 15,30) e nos retalhos
de pericárdio fixados por sutura mecânica de 14,16 min. (± 2,13). A sutura mecânica foi
significativamente mais rápida para P < 0,05 que a sutura manual, porém, o custo é 50%
maior considerando o custo total do procedimento.
Tabela 1 – Tempo necessário para realizar a fixação de retalho de pericárdio homólogo
em anel vaginal de equinos, utilizando sutura laparoscópica manual e
mecânica - São Paulo - 2010
Animais Sutura Manual Sutura Mecânica
E 1 55 15
E 2 60 15
E 3 75 15
E 4 90 14
E 5 50 16
E 6 77 10
MÉDIA
DES. PAD.
67,83
15,30
14,16
2,13
O decúbito dorsal e a posição do Trendelenburg permitiram boa visualização da região
inguinal e facilitou a execução das suturas. O posicionamento dos portais paralelos ao
prepúcio possibilitou a realização das suturas mecânica e manual.
46
5.2 EXAME FÍSICO
Nas primeiras 24 horas os animais se apresentaram apáticos, com elevação das
frequências cardíaca e respiratória, e diminuição do apetite. Dois animais E 1 e E 4
demonstraram desconforto abdominal, apresentando-se inquietos, com melhora após
administração de analgésicos. Esses dois animais foram tratados com cimetidina na
dose de 6,6 mg/kg I.V. por 48 horas e omeprazol 4 mg/kg V.O. a cada 24 horas, por um
período de 15 dias e não apresentaram sinais de desconforto até o término da avaliação.
Foi observado edema de subcutâneo localizado nas feridas cirúrgicas em dois
animais (4 e 5), com resolução no 10º dia do pós-operatório.
5.3 AVALIAÇÃO DO LÍQUIDO PERITONEAL
O líquido peritoneal foi avaliado através de análise físico-química e citológica,
descrevendo os resultados em gráficos e tabelas.
O líquido peritoneal apresentou-se alterado nas primeiras quatro semanas do
pós-operatório, com pico no segundo dia do período pós-operatório, diminuindo
gradativamente com normalização no 28º dia do período pós-operatório.
Nos momentos M 1, M 2, e M 3, o líquido peritoneal apresentou-se de coloração
avermelhada, colhido com facilidade, por vezes em jato, com alta turbidez (+++).
No sétimo dia (M 7), o líquido apresentou coloração alaranjada e aspecto turvo
(++) (Figura 8).
As alterações diminuíram gradativamente de intensidade e no M 14 observou-se
coloração amarelo-palha e aspecto pouco turvo (+), com retorno aos valores normais no
M 28 do período pós-operatório em todos os equinos.
Os valores de ph e proteína total elevaram-se significativamente em M 1, M 2 e
M 3 (P > 0,05), retornando aos valores normais no M 14 e mantendo-se assim até o
término da avaliação.
47
O líquido peritoneal apresentou altas contagens de leucócitos na primeira e
segunda semana no período pós-operatório (Gráfico 1), com maior aumento em dois
animais (E1 e E2). Foi observado diferença significativa (P > 0,05) no M 1 até o M7 em
todos os animais. A contagem celular reduziu acentuadamente na primeira semana,
retornando aos valores observados no início do experimento no M 28 do período pós-
operatório.
Na avaliação citológica do líquido peritoneal observou-se predomínio absoluto
de neutrófilos do M 1 até o M 7, com média de 85% de neutrófilos e 22% de
macrófagos, sendo os 3% restantes composto por linfócitos, eosinófilos e células
gigantes (Figura 9).
Houve diferença significativa na contagem de leucócitos em M 1, M 2, M 3 e M
7, para P > 0,05.
No M 14 foi observado redução na contagem dos leucócitos e aumento no
percentual de macrófagos, retornando aos valores normais em M 28.
Figura 8 – Imagem digitalizada do líquido peritoneal no 7º dia do pós-operatório de equinos submetidos a
laparoscopia para implante de pericárdio homólogo em anel vaginal (E 4)
Gráfico 1 –
Quantificação de leucócitos no líquido
durante o período pós
laparoscópico para fixação de implante de pericárdi
homólogo em anel vaginal
Figura 9 – Imagem
digitalizada de lâmina de líquido peritoneal corada pelo método de Rosenfeld, com aumento
de 400x
sob imersão. (A) grande número de neutrófilos observado no M 7; (B) Observação de maior núm
0
20.000
40.000
60.000
80.000
100.000
120.000
140.000
160.000
180.000
200.000
Leucócitos / mm
3
Quantificação de leucócitos no líquido
peritoneal de equinos,
durante o período pós
-
operatório do procedimento
laparoscópico para fixação de implante de pericárdi
homólogo em anel vaginal
- São Paulo - 2010
digitalizada de lâmina de líquido peritoneal corada pelo método de Rosenfeld, com aumento
sob imersão. (A) grande número de neutrófilos observado no M 7; (B) Observação de maior núm
macrófagos no M 21 (E 2)
A
48
peritoneal de equinos,
operatório do procedimento
laparoscópico para fixação de implante de pericárdi
o
digitalizada de lâmina de líquido peritoneal corada pelo método de Rosenfeld, com aumento
sob imersão. (A) grande número de neutrófilos observado no M 7; (B) Observação de maior núm
ero de
Animal 1
Animal 2
Animal 3
Animal 4
Animal 5
Animal 6
MÉDIA
B
Durante as colh
eitas das amostras do líquido peritoneal por paracentese
enterocentese acidental
em dois momentos em animais diferentes. Um dos animais não
manifestou nenhuma alteração clínica (E 3) e o segundo (E 5) apresentou formação de lojas
no tecido subcutân
eo, com drenagem de líquido serosanguinolento pelo local, sem
comunicação com a cavidade abdominal
5
.4 AVALIAÇÃO DO LEUCOGRAMA
No leucograma foi observado leve neutropenia nos primeiros 3
operatório e leucocitose com neutrofilia nos momentos M 7 e M 14, com diferença
significativa (P > 0,05) quando comp
normalizando no M 28.
Os valores de linfócitos mantiveram
experimento. Alguns eosinófilos e monócitos também foram visualizados.
animais houve retorn
o aos valores normais em
Gráfico 2 – Contagem de
leucócitos
período pós-
operatório de equinos submetidos a implante
de pericárdio ho
2010
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
Período de avaliação (dias)
Células/mm
3
eitas das amostras do líquido peritoneal por paracentese
em dois momentos em animais diferentes. Um dos animais não
manifestou nenhuma alteração clínica (E 3) e o segundo (E 5) apresentou formação de lojas
eo, com drenagem de líquido serosanguinolento pelo local, sem
comunicação com a cavidade abdominal
,
observado pelo exame ultrassonográfico.
.4 AVALIAÇÃO DO LEUCOGRAMA
No leucograma foi observado leve neutropenia nos primeiros 3
operatório e leucocitose com neutrofilia nos momentos M 7 e M 14, com diferença
significativa (P > 0,05) quando comp
arados com o momento controle (G
Os valores de linfócitos mantiveram
-se normais dura
nte todo o período do
experimento. Alguns eosinófilos e monócitos também foram visualizados.
o aos valores normais em
M 28.
leucócitos
(céls/mm
3
) no sangue durante o
operatório de equinos submetidos a implante
de pericárdio ho
mólogo por laparoscopia - São Paulo -
Período de avaliação (dias)
49
eitas das amostras do líquido peritoneal por paracentese
ocorreu
em dois momentos em animais diferentes. Um dos animais não
manifestou nenhuma alteração clínica (E 3) e o segundo (E 5) apresentou formação de lojas
eo, com drenagem de líquido serosanguinolento pelo local, sem
observado pelo exame ultrassonográfico.
No leucograma foi observado leve neutropenia nos primeiros 3
dias do período pós-
operatório e leucocitose com neutrofilia nos momentos M 7 e M 14, com diferença
arados com o momento controle (G
ráfico 2),
nte todo o período do
experimento. Alguns eosinófilos e monócitos também foram visualizados.
Em todos os
Leucócitos totais
5.5 AVALIAÇÃO DO FIBRINOGÊNIO
Os valores de fibrinogênio plasmático elevaram
inicial, ficando acima dos valores de referência até o M 7, com diferença significativa (P >
0,05) no M 2 quando comparado com o momento controle.
Os valores correspondent
g/dL, permanecendo dentro dos valores considerados normais para espécie .
durante o perí
odo avaliado encontram
Gráfico 3 –
Valores médios do
durante o período pós
submetidos a implante de pericárdio ho
fixados por laparoscopia
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
CONTROLE
M 0
M 1
g
/
d
L
5.5 AVALIAÇÃO DO FIBRINOGÊNIO
PLASMÁTICO
Os valores de fibrinogênio plasmático elevaram
-se no
período do pós
inicial, ficando acima dos valores de referência até o M 7, com diferença significativa (P >
0,05) no M 2 quando comparado com o momento controle.
Os valores correspondent
es aos momentos M 14 até o M 77
oscilaram entre 0,2 a 0,4
g/dL, permanecendo dentro dos valores considerados normais para espécie .
odo avaliado encontram
-se no gráfico 3 e na tabela 2.
Valores médios do
fibrinogênio plasmático g/dL
durante o período pós
-
operatório de equinos
submetidos a implante de pericárdio ho
mólogo
fixados por laparoscopia
- São Paulo - 2010
M 1
M 2
M 3
M 7
M 14
M 21
M 28
M 35
M 42
M 49
M 56
M 63
M 70
M 77
Período de avaliação (dias)
50
período do pós
-operatório
inicial, ficando acima dos valores de referência até o M 7, com diferença significativa (P >
oscilaram entre 0,2 a 0,4
g/dL, permanecendo dentro dos valores considerados normais para espécie .
Os dados obtidos
fibrinogênio plasmático g/dL
operatório de equinos
mólogo
M 77
Fibrinogênio
51
Tabela 2 - Resultados obtidos da contagem de leucócitos no sangue e líquido
peritoneal e de fibrinogênio plasmático de equinos submetidos a
implante de pericárdio homólogo em anel vaginal, por laparoscopia -
São Paulo - 2010
Momentos Leucócitos
Céls/mm
3
Líquido
peritoneal
céls/mm
3
Fibrinogênio
g/dL
Controle
10516,67 a
± 2920,559
950 a
± 234,52
0,33 a
± 0,10
M 0
9316,667 a
± 2582,57
1066,667 a
± 838,25
0,4 a
0
M 1
9683,33 a
±2986,24
162500 b
± 27665
0,5 a
± 0,16
M 2
9616,667 a
± 2552,18
114091,7 c
± 42161,05
0,55 b
± 0,17
M 3
9550 a
± 2265,17
72533,33 d
± 36392,12
0,5 a
± 0,10
M 7
14133,33 b
± 2171,32
39266,67 e
± 20413,49
0,5 a
± 0,10
M 14
14216,67 c
± 1638,8
5283,33 a
± 1438,63
0,36 a
± 0,08
M 21
11600 a
± 1157,58
3566,667 a
± 852,44
0,4 a
0
M 28
10333,33 a
± 1074,554
2350 a
± 909,39
0,36 a
± 0,08
M 35
10000 a
± 1589,969
1550 a
± 766,15
0,36 a
± 0,08
M 42
10466,67 a
± 1675,311
1083,33 a
± 495,64
0,33 a
± 0,10
M 49
10450 a
± 1539,805
2250 a
± 2182,43
0,36 a
± 0,08
M 56
10450 a
± 1539,805
1266,66 a
± 700,47
0,3 a
± 0,10
M 63
9533,333 a
± 1050,079
1100 a
± 562,13
0,33 a
± 0,10
M 70
9850 a
± 2013,703
1083,33 a
± 470,81
0,36 a
± 0,08
M 77
8750 a
± 1839,293
2380 a
± 3410,80
0,26 a
± 0,10
*As letras a,b,c,d,e acompanham as médias e representam diferenças
significativas entre os momentos.
52
5.6 AVALIAÇÃO DO PERFIL RENAL E HEPÁTICO
Os valores séricos das enzimas (AST e GGT), uréia e creatinina não apresentaram
diferenças significativas e não ultrapassaram os valores normais de referência para a espécie
durante o período avaliado.
5.7 AVALIAÇÃO LAPAROSCÓPICA DO LOCAL DE IMPLANTE
Na avaliação macroscópica do local não foi possível definir a presença ou não do
implante, identificando-se apenas área de cicatrização com coloração esbranquiçada, com
áreas de maior vascularização. Não foi observada presença de exsudato, áreas enegrecidas ou
alterações que caracterizassem processo inflamatório ativo ou rejeição do implante.
Três animais apresentaram aderências, sendo dois (E 5 e E 6) entre o epíplon e o
retalho fixado através de sutura manual e no E 4 observou-se uma sinéquia entre a borda
caudal do anel e o cólon maior e no anel contralateral, fixado por sutura mecânica, aderência
de epíplon.
O material de sutura foi observado em apenas um animal (E 1), onde os grampos
metálicos apresentavam-se visíveis (Figura 10). Nos outros os grampos foram observados
durante a retirada dos fragmentos, apresentando-se completamente recobertos pelo tecido
cicatricial. Não foi visualizado fio de sutura em nenhum implante fixado por sutura manual.
Na avaliação da eficácia das suturas, os seis implantes suturados em padrão contínuo
simples mantiveram-se aderidos e foram incorporados ao local previamente fixado (Figura
11), recobrindo o anel vaginal.
Nos anéis contralaterais, onde a fixação dos implantes foi através de sutura mecânica,
quatro destes permaneceram no local da fixação e dois migraram parcialmente. Um foi
localizado aderido ao mesórquio (E 2) e o outro migrou parcialmente permanecendo lateral ao
anel vaginal (E 1) (Figura 10), não ocorrendo o recobrimento adequado do anel vaginal nesses
dois casos.
Figura 10 –
Deiscência parcial do implante de peric
Figura 11 -
Região do anel vaginal esquerdo 11 semanas após a fixação do implante
Deiscência parcial do implante de peric
árdio fixado por laparoscopi
Região do anel vaginal esquerdo 11 semanas após a fixação do implante
laparoscopia
53
árdio fixado por laparoscopi
a
Região do anel vaginal esquerdo 11 semanas após a fixação do implante
de pericárdio, por
54
5.8 AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA
Na avaliação histológica das amostras do tecido cicatricial coletado da região dos
anéis vaginais dos equinos submetidos previamente a fixação da membrana de pericárdio, foi
observado alterações em graus variados.
No lado onde o implante foi fixado por sutura manual observou-se grau mínimo (+) de
fibroplasia e neovascularização nos animais E 1, E 2, E 3 e E 4, intensa (4+) no E 5 e discreta
(2+) no E 6. Quanto ao infiltrado celular observou-se mínimo (1+) infiltrado celular nos
animais E 1, E 2, E 3, moderado (3+) no E 4, intenso (4+) no E 5 e discreto (2+) no E 6
(Tabela 3).
No lado contralateral onde o implante foi fixado por sutura mecânica foi observado
discreta (2+) fibroplasia nos animais E 1, E 2 e E 4, e moderada (3+) nos animais E 3, E 5 e E
6. Observou-se grau moderado (3+) no que se refere à neovascularização nos animais E 1, E
3, E 5 e E 6 e discreto (2+) nos animais E 2 e E 4.
Quanto ao infiltrado celular observou-se intenso (4+) no E 1, discreto (2+) no E 2 e E
4, mínimo (1+) no E 3 e moderado(3+) no E 5 e E 6.
Tabela 3 - Resultado da avaliação histológica quanto ao infiltrado celular, neovascularização e
fibroplasia na região dos implantes de pericárdio homólogo, fixados através de
sutura manual ou mecânica em anel vaginal de equino, por laparoscopia - São
Paulo - 2010
Animais Tipo de sutura Infiltrado celular Neovascularização Fibroplasia
Animal 1 Manual 1 + 1+ 1+
Mecânica 4+ 3+ 2+
Animal 2 Manual 1+ 1+ 1+
Mecânica 2+ 2+ 2+
Animal 3 Manual 1+ 1+ 1+
Mecânica 1+ 3+ 3+
Animal 4 Manual 3+ 1+ 1+
Mecânica 2+ 2+ 2+
Animal 5 Manual 4+ 4+ 4+
Mecânica 3+ 3+ 3+
Animal 6 Manual 2+ 2+ 2+
Mecânica 3+ 3+ 3+
55
A grande maioria do infiltrado celular foi composto de células mononucleares,
localizadas na periferia dos vasos neoformados.
Foi observada grande quantidade de fibroblastos e fibrócitos circundados por
colágeno, preenchendo a maior parte dos campos analisados (Figura 12).
Nos dois grupos não foi observada a presença da membrana biológica e apenas um
animal (E 5) foi observado vesículas com resíduos de fio de sutura (Figura 13) em fase de
absorção, no anel onde o implante foi fixado por sutura manual.
A análise do tipo de colágeno realizada através da coloração de Pricosírius demonstrou
homogeneidade entre os grupos de sutura, apresentando grande quantidade de colágeno
maduro (tipo IV) em forma de feixes (Figura 14).
Foi observada presença de pequena quantidade de colágeno jovem (tipo I),
identificado pela coloração esverdeada (Figura 15), localizado em áreas aleatórias distribuídas
por todo o perímetro das lâminas, considerado pouco representativo quando comparado à
totalidade do tecido cicatricial e entremeando-se aos enovelados do colágeno maduro.
Em menores proporções que o colágeno jovem, foram visualizadas pequenas áreas
com colágeno em fase de transição, supostamente tipos II e III, em todas as lâminas.
Na avaliação histopatológica observou-se um processo cicatricial em fase de
remodelação, com presença de infiltrado celular adjacente aos vasos neoformados e intensa
fibroplasia composta basicamente por colágeno tipo IV.
Figura 12 – Lâmina corada com hematoxilina eosina, com aumento de 400x, onde foi observado células
mononucleares, fibroblastos e fibrócitos
10 µ
56
Figura 13 - Lâmina com aumento de 400x, observando fibroblastos, fibrócitos e células mononucleares
Figura 14 – Vesículas com presença de fio de sutura em fase de absorção. Coloração de Mallory. 400x
10 µ
10 µ
57
Figura 15 - Observação de grande quantidade de colágeno maduro tipo IV (seta dupla) e menor quantidade de
colágeno jovem I (seta). Lâmina corada com Pricocírius, com aumento de 400x
10 µ
58
6 DISCUSSÃO
Há uma ampla variedade de tratamentos para hérnias inguino-escrotais, dependendo
da apresentação do caso clínico, sendo a oclusão parcial ou total da entrada do canal inguinal
uma alternativa mais recentemente estudada para animais que apresentam aumento do anel
vaginal ou recorrência de hérnia inguinal (ROSSIGNOL; PERRIN; BOENING, 2007;
WILDERJANS; OLIVIER; BOUSSAUW, 2008; CARON; BRAKENHOFF, 2008).
A orquiectomia fechada é a opção cirúrgica mais amplamente empregada em casos de
hérnia encarcerada ou recorrente, a qual visa o tamponamento do canal inguinal através da
ligadura da túnica. Esse procedimento não evita a passagem das estruturas para o canal
inguinal, pois não oclui o anel vaginal, mas impede o contato das vísceras com o ambiente
externo (SHOEMAKER et al., 2004). Os mesmos autores relataram o risco de evisceração
após a orquiectomia de animais que já apresentavam a afecção, observando uma taxa de 4,8%
de incidência das hérnias inguino-escrotais causadas pela apresentação de alças intestinais e
epíplon. Esses animais foram submetidos à imediata correção cirúrgica com 72,2% de
sobrevida. Nesse contexto, o recobrimento do anel vaginal, internamente, permite vislumbrar
uma possibilidade de tratamento com menor risco de complicações pós-operatórias, algumas
vezes fatais. A preservação da função reprodutiva deve ser discutida com o proprietário, já
que esta característica pode ser herdada pelos descendentes, e nesses casos a orquiectomia
pode ser considerada como primeira opção, e subseqüente oclusão do canal inguinal por
laparoscopia, diferentemente de quando há necessidade de preservação do cordão espermático
e ducto deferente.
A oclusão do anel vaginal pela técnica aberta através do acesso inguinal é dificultosa
devido à profundidade do anel vaginal, havendo o risco de lesão de vasos e outras estruturas
que transcorrem pelo e próximo ao anel vaginal, reforçando o conceito de ser mais viável e
simples o procedimento realizado internamente, no caso por laparoscopia, técnica essa que
tem sido mais empregada para herniorrafia em humanos.
O fechamento do anel inguinal externo descrito por Spurlock e Robertson (1988) e
Schumaker (2006), preservando as estruturas reprodutivas, evita a passagem das alças
intestinais até o subcutâneo, mas não impede o encarceramento dos segmentos no canal
inguinal. Rio Tinto et al. (2004) realizaram a mesma técnica com manutenção dos órgãos
reprodutivos dos garanhões apresentando degeneração testicular, aderências entre a túnica
59
vaginal e parietal do escroto, podendo comprometer o suprimento vascular e a
termorregulação dos testículos, o que corrobora com nossa proposta de investimento em
técnicas laparoscópicas para o fechamento do anel vaginal.
O acesso cirúrgico através da região inguinal é recomendado na cirurgia aberta para
avaliar a viabilidade do conteúdo herniário. Este acesso cirúrgico aumenta o risco de
complicações pós-operatórias, ocasionando dor, edema local, hematomas, demora no retorno
a função e infecção da ferida cirúrgica (FISCHER, 2001), sendo a cirurgia laparoscópica uma
alternativa na reparação das hérnias redutíveis ou que não se apresentam encarceradas.
O uso da cirurgia laparoscópica no tratamento de hérnias inguino-escrotais é
amplamente utilizado na medicina humana e as técnicas mais comuns são as técnicas TAPP e
TEP, com resultados semelhantes entre si, não diferindo no tempo trans-operatório,
complicações pós-operatórias, recorrência da hérnia, custo de internação, tempo de
convalescência e retorno às atividades (McCORMACK et al., 2005), com a possibilidade de
tratamento de hérnias bilaterais com menor trauma (DEDEMADI et al., 2010). O conceito de
hereditariedade em medicina veterinária, nem sempre bem esclarecido ou comprovado, leva à
decisão pela orquiectomia pelo acesso inguinal ou escrotal, não se considerando aí o
desenvolvimento de tratamento alternativo para garanhões. Além disso, mesmo com a
castração estes animais estão expostos ao risco de evisceração como descrito por Shoemaker
(2004) ou mesmo a recorrência da hérnia, incluindo encarceramento e óbito.
Nesse enfoque, o recobrimento do anel vaginal com suturas intracorpóreas
laparoscópicas aproximando as bordas do anel ou com a fixação de implantes ou retalhos
peritoneais tem sido eficaz e não foi relatado o comprometimento da função reprodutiva
(FISCHER, 1995; MARIEN, 2001; ROSSIGNOL; PERRIN; BOENING, 2007; CARON;
BRAKENHOFF, 2008; WILDERJANS; OLIVIER; BOUSSAUW, 2008 e 2009).
6.1 PROCEDIMENTO LAPAROSCÓPICO
A cirurgia laparoscópica causa menor trauma tecidual (LIEM et al., 1997;
WELLWOOD et al., 1998; SWENCK et al., 1999; ZACKS et al., 2002) e proporciona boa
visualização e acesso cirúrgico à região inguinal, principalmente quando os animais são
posicionados em decúbito dorsal do tipo Trendelenburg (FISCHER, 1995; SILVA et al.,
60
1997), o que pôde ser bem observado neste estudo, até mesmo com angulação inferior à citada
na literatura, talvez em decorrência do jejum efetivo ao qual os animais foram submetidos.
Fischer (2001) relatou a instauração do pneumoperitônio com agulha de Veress para
introdução do primeiro trocarte, seguido de visualização direta para inserção dos dois
trocartes adicionais empregados para acesso dos instrumentais. Diferentemente, nesse estudo
realizamos a incisão na linha alba e perfuração digital do peritônio na altura da cicatriz
umbilical, seguido de introdução da cânula com obturador rombo e posteriormente da ótica,
para só então iniciar o pneumoperitônio, que possibilitou visão adequada para introdução dos
trocartes adicionais.
Uma vez que o acesso foi bilateral, na técnica que descrevemos empregou-se cinco
portais, sendo um na cicatriz umbilical de posicionamento da ótica laparoscópica, empregado
para visualização de ambos os anéis vaginais, e quatro posicionados paralelos ao prepúcio,
que permitiram a triangulação e a realização das suturas nos anéis vaginais direito e esquerdo,
sendo abordados frontalmente pelos instrumentais.
O acesso por divulsão romba através da cicatriz umbilical, descrito por Hasson (1999),
foi seguro, reduzindo o risco da lesão iatrogênica, não havendo hemorragia durante os
procedimentos ou punção de órgãos intracavitários, que são as principais críticas à cirurgia
laparoscópica.
O posicionamento dos trocartes na forma empregada pode dificultar as manobras de
sutura devido à angulação da ótica laparoscópica, particularmente se os portais dos
instrumentais são introduzidos muito próximos, diminuindo o espaço para manipulação intra e
extra-corpóreo, aumentando o tempo de procedimento e o grau de dificuldade da técnica.
Estas dificuldades podem ser contornáveis com o treinamento e o ganho de experiência para
escolha do melhor ponto de criação dos portais em cada animal.
Outros autores (CARON; BRAKENHOFF, 2008) empregaram portais ipsilateriais ao
anel em que se realizou a sutura, relatando melhora na movimentação motora para realização
do nó, quando comparado com um portal em cada hemi-abdômen (FISCHER, 1995).
O pneumoperitônio realizado com dióxido de carbono aquecido, utilizando pressão
intracavitária de 8 mmHg, e o esvaziamento das alças intestinais promovido pelo jejum
alimentar de 24 horas e hídrico de 12 horas possibilitou boa visualização das estruturas
inguinais e distensão suficiente para a manipulação do implante e dos instrumentais de sutura,
61
porém, seria dificultosa ou mesmo inviável a visualização dos anéis inguinais internos sem o
posicionamento de Trendelenburg como descrito por Silva (1997).
Devido ao jejum hídrico, os animais foram reidratados previamente ao procedimento
cirúrgico, evitando possíveis complicações anestésicas, como queda de pressão arterial,
diminuição do débito cardíaco e perfusão inadequada dos tecidos periféricos. Apesar de não
termos submetido um grupo controle para verificação da efetividade da reidratação na
prevenção de complicações, consideramos uma etapa preventiva e importante.
A opção pela abertura prévia da linha alba e passagem de trocarte rombo traz
confiança ao cirurgião e segurança ao procedimento durante criação do primeiro portal, sendo
que após a formação do pneumoperitônio não houve dificuldade ou risco na passagem dos
demais quatro trocartes.
Um portal de 10 mm foi suficiente para a introdução da membrana na cavidade
abdominal e a passagem do fio de sutura agulhado com o auxílio de pinça laparoscópica.
A sutura manual exigiu maior tempo cirúrgico devido à maior dificuldade da técnica,
tanto na passagem da agulha através do peritônio ou membrana como na realização dos nós,
diferentemente da sutura mecânica, onde é necessário apenas o posicionamento e disparo do
gatilho. A grande mobilidade e flexibilidade da membrana biológica dificultou ambas
modalidades de sutura, particularmente na manual, havendo necessidade de reposicionamento
a cada um dos pontos aplicados. Uma possibilidade a ser considerada é a aplicação de um
grampo em cada um dos vértices, seguido de sutura manual, facilitando a técnica sem
elevação excessiva de custo e garantindo a eficácia da fixação.
Caron e Brakenhoff (2008) realizaram a oclusão dos anéis vaginais em animais com
hérnias inguino-escrotais e necessitaram em média de 110 minutos para execução de suturas
intracorpóreas em padrão interrompido simples em ambos anéis vaginais. O número de
pontos foi avaliado conforme o tamanho do anel, variando de 3 a 6 por anel vaginal. De forma
simplificada, Rossignol, Perrin e Boening, (2007) realizaram a oclusão do anel vaginal em 45
minutos, com possibilidade de realização da sutura intracorpórea em 25 minutos. Esses
autores fixaram o retalho peritoneal com apenas dois pontos interrompidos simples,
ancorando os dois vértices do retalho no peritônio parietal e mesórquio, com boa oclusão do
anel vaginal e sem complicações. Isto posto, se pode considerar que o tempo médio em nosso
62
estudo esteve dentro da expectativa, devendo-se considerar ainda sua redução após maior
treinamento da técnica.
O tempo trans-operatório diminui conforme se ascende na curva de aprendizado,
sendo que na medicina humana é citado a necessidade de realização de 50 herniorrafias para
adquirir segurança, redução do tempo cirúrgico e na ocorrência de complicações pós-
operatórias (VOITIK, 1998). Acreditamos que o mesmo deva ocorrer na herniorrafia
laparoscópica dos equinos, apesar de não ter ocorrido redução significativa do tempo ao longo
do experimento, provavelmente em decorrência do treinamento prévio, que permitiu bom
aprendizado.
A ancoragem dos implantes na porção fibrosa do músculo oblíquo abdominal interno e
a porção do mesórquio, ambos recobertos pelo peritônio, proporcionaram resistência
suficiente para a seguridade e manutenção da sutura com o fio de poliglecaprone 25 nº2-0.
Este fio causa mínima reação tecidual e é completamente absorvido pelo organismo entre 90 e
120 dias (BLACKFORD et al., 2006). Como somente em um animal foi observada a presença
do fio de sutura, acreditamos que a inflamação ocorrida na cavidade abdominal e no local do
implante possa ter acelerado o processo de hidrólise e absorção do fio, ou seu tempo de
absorção deva ser reconsiderado por novos estudos.
Caron e Brakenhoff (2008) utilizaram poligalactina 910, nº 0, para o fechamento do
anel vaginal em seis potros e dois cavalos em padrão interrompido simples, facilitando a
visualização e manipulação devido à característica de baixa memória do material, ocorrendo
boa oclusão do anel inguinal. Ao analisarmos essa característica no fio por nós empregado, se
por um lado a maior memória prejudica a manutenção de tensão e acomodação do ponto, por
outro facilita a confecção de nó com porta-agulhas.
Os endogrampeadores são amplamente utilizados para realização de anastomoses e
desvios intestinais em cirurgia laparoscópica humana, e os grampeadores (TA 90; GIA 50 e
80; ILA 100) também são descritos nas cirurgias gastrointestinais dos equinos, facilitando as
entero-anastomoses (BLACKFORD; BLACKFORD, 2006; WHITE, 1990). Durante o
experimento a sutura mecânica realizada com grampeador Endo Hernia multifire 0° foi de
fácil aplicação, auxiliou no posicionamento da membrana e rapidamente executou-se a
fixação do implante.
A desvantagem do uso deste material foi o aumento do custo, sendo necessária a
aplicação de 14 a 16 grampos para a fixação de cada implante, encarecendo o procedimento
63
total em torno de 50 % quando comparado à sutura manual, apesar de diminuir o tempo
anestésico.
Como as feridas dos portais são localizadas na porção ventral dos equinos,
consideramos necessária a oclusão das fáscias externas do músculo reto abdominal, evitando
desta forma os seromas subcutâneos e a possibilidade de complicações das feridas cirúrgicas.
6.2 EXAME FÍSICO
Durante a avaliação física foram observadas alterações nos parâmetros clínicos dos
animais, como elevação das frequências cardíaca e respiratória, assim como apatia nas
primeiras 24 horas. Tais alterações podem ser atribuídas ao longo procedimento cirúrgico, a
aplicação de sutura peritoneal e ao pneumoperitônio residual, que pode levar até 72 horas para
ser totalmente absorvido, causando irritação principalmente na porção sensorial do centro
frênico do diafragma, ocasionada pela interação do CO
2
com o liquido peritoneal ocorrendo a
conversão em ácido carbônico (DRAPER et al., 1997; GRABOWSKI; TALAMINI, 2008;).
Dois animais apresentaram desconforto abdominal no primeiro dia (E 1) e segundo dia
(E 5) do pós-operatório, controlado no momento da aplicação de flunixim meglumine como já
previsto nos primeiros três dias do pós-operatório. Outra possibilidade é a injúria ocasionada
pela sutura nos ramos dos nervos genitofemoral ou ilioinguinal, sendo a causa de dor crônica
as principais complicações da herniorrafia em pacientes humanos (SMEDS; LOFSTROM;
ERIKSSON, 2010), o que não nos parece pertinente para explicar os quadros de desconforto
observados, já que a dor não foi persistente, mas tal possibilidade deve ser levada em
consideração, principalmente quando a herniorrafia exige dissecção das estruturas locais
(FISCHER, 1995; ROSSIGNOL; PERRIN; BOENING, 2007; CARON; BRAKENHOFF,
2008).
O não fechamento da camada muscular nas feridas cirúrgicas permitiu que o líquido
peritoneal extravazasse para o tecido subcutâneo, formando seromas em dois animais, isso
porque a reparação do defeito peritoneal ocorre em 36 a 48 horas (PALMA; FOZ FILHO,
2005). Não foi observado seroma nos amimais em que se realizou a sutura da fáscia externa
do músculo reto abdominal.
64
Hidrocele foi observada em dois animais, a qual foi atribuída à longa manipulação do
mesórquio no momento da sutura do implante, podendo causar diminuição da drenagem
linfática pela inflamação local. Caron e Brakenhoff (2008) também observaram estas
complicações e tiveram resolução em aproximadamente 4 dias sem graves consequências, já
que a hidrocele geralmente não interfere na fertilidade dos garanhões (Auer, 2006).
6.3 ANÁLISE DO LÍQUIDO PERITONEAL
As alterações observadas no líquido peritoneal foram mais intensas que as observadas
por outros autores em procedimentos laparoscópicos (FISCHER, 1986), assim como as
citadas em pacientes humanos (LATIMER, 2000; MCCORMACK et al., 2005).
Foi observada inflamação prolongada, extendendo-se até os primeiros 14 dias do
período pós-operatório, com migração inicial de neutrófilos e tardia de células
mononucleares.
A coloração avermelhada e alta turbidez está relacionada à elevada celularidade e
concentração protéica do líquido peritoneal, causada pelo procedimento cirúrgico e
principalmente pelo pneumoperitônio (FISCHER, 1986).
O pico de elevação de células leucocitárias no líquido peritoneal ocorreu em média no
1º e 2º dia do pós-operatório, o que corrobora com o observado em laparotomias exploratórias
por Lopes et al. (1999), diferente do que foi relatado por outros estudos, ou seja, 4º dia
(SANTSCHI; GRINDEN; TATE, 1988) e 5º dia (BLACKFORD et al., 1986).
Após 15 dias o líquido peritoneal apresentou coloração amarelada, ainda turvo, com
diminuição da proteína e da contagem de leucócitos totais, principalmente neutrófilos, com
aumento na porcentagem dos macrófagos, como observado nas laparotomias por Lopes et al.
(1999).
Na terceira semana os neutrófilos apresentaram-se em apoptose e fagocitados por
macrófagos e células gigantes, o que pode ser compatível com a retirada de restos celulares e
65
materiais estranhos ao organismo, já em fase de resolução da inflamação intracavitária. A
partir da quarta semana o líquido encontrava-se normal à avaliação macroscópica, físico-
química e citológica.
A grande elevação da quantidade e celularidade no líquido peritoneal é devido ao
aumento na permeabilidade do peritônio e liberação local de substâncias quimiotáticas,
mecanismo que pode ser desencadeado pelo tempo de cirurgia, trauma cirúrgico,
pneumoperitônio (LATIMER, 2003; LOPES et al., 1999) e acidose ocasionada pelo CO
2
infundido na cavidade peritoneal (VOLZ, 1996).
A ocorrência de coleta de líquido peritoneal improdutiva também foi relatada por
Blackford et al., (1986); Lopes et al., (1999) no pós-operatório imediato de laparotomia
exploratória. Esses autores não encontraram explicação para este fato.
As enterocenteses ocorridas neste experimento totalizaram 2,08%, abaixo do
percentual relatado de 4,21% (LOPES et al., 1999) e 3,21% (WILSON e SIEX, 1991). Devido
às alterações do líquido peritoneal ocasionadas pelo procedimento laparoscópico não foi
possível a observação das alterações que poderiam ser atribuídas às enterocenteses.
6.4 LEUCOGRAMA
Na avaliação do leucograma foi observada leve leucopenia com neutropenia na
primeira semana do período pós-operatório, uma vez que ocorreu sequestro destas células
para a cavidade peritoneal. Em resposta a esta demanda houve leucocitose com neutrofilia
posterior, liberando neutrófilos dos compartimentos medulares, com pico aos 7 e 14 dias do
período pós-operatório, se observando a normalização em M 21.
A elevação do fibrinogênio reforça a observação de ocorrência de inflamação
ocasionada pelas microlesões no peritônio pela infusão do gás, que apesar da pressão ser
estabelecida abaixo dos índices recomendados, também podem causar danos pela conversão
do CO
2
, o que aumenta a inflamação do peritônio.
Hipotetizamos que a sutura também pode
66
ser uma das causas da elevação destes parâmetros, sendo que o material empregado na sutura
mecânica é inerte e o fio de sutura é pouco reativo. Fato que não podemos comprovar, já que
utilizamos os mesmos animais nos mesmos momentos para realização da avaliação das
suturas.
6.5 AVALIAÇÃO MACROSCÓPICA E DA FIXAÇÃO DO IMPLANTE
As suturas intracorpóreas vêm sendo utilizadas em diversos procedimentos, porém o
grau de dificuldade para execução e a longa curva de aprendizado podem comprometer a
eficácia da sutura e prolongar o procedimento cirúrgico, aumentando o risco de complicações
pós-operatórias.
Durante a avaliação do local de implante observou-se, para ambas as modalidades de
sutura, a ausência de pericárdio homólogo, que deve ter completamente incorporado ao
organismo, com impossibilidade de diferenciação entre o retalho e o peritônio parietal,
encontrando-se apenas tecido cicatricial de coloração levemente esbranquiçada, como descrito
por Bellenzani et al., (2004), que observou a integração completa do retalho de pericárdio
homólogo implantado em colón menor de equino com oito semanas do período pós-
operatório.
Nos dois tipos de fixação observou-se aderências de epíplon. Nenhuma das aderências
apresentou significado clínico no período acompanhado pelo experimento. Estas aderências
justificam-se devido à predisposição do omento em aderir-se a locais onde existe alteração
tecidual. Essas aderências podem ser parcialmente atribuídas pela presença de fio de sutura, já
que três das quatro aderências foram observadas nos implantes fixados por sutura manual.
Duas das seis membranas fixadas com endogrampeador apresentaram deiscência
parcial da fixação, o que pode ser atribuído ao tamanho do grampo, havendo pouca
penetração no tecido adjacente ao anel vaginal, permitindo a migração da membrana durante
esforços ou tensões excessivas (ROSSIGNOL; PERRIN; BOENING, 2007), o que pode ter
ocorrido já na recuperação anestésica, já que os animais permaneceram estabulados e não
67
foram submetidos a esforços após a realização do procedimento. O uso somente de grampos
de titânio para a oclusão do anel vaginal pode ser insuficiente devido à pressão abdominal
exercida durante exercícios intensos ou no momento da cópula (FISCHER et al., 1995;
FISCHER, 2002).
Wilderjans, Olivier e Boussaw (2007) descreveram a utilização de grampos de titânio
de mesmo tamanho com a aplicação em 28 equinos adultos em posição quadrupedal, sem
complicações e com apenas uma recorrência da hérnia. Para a realização destes
procedimentos, com os animais em estação, recomenda-se a utilização do endogrampeador
descartável Endo Universal 65º com grampos de titânio, que possibilita correta angulação
para a realização dos disparos com o animal em estação.
O uso de implantes proporciona maior segurança na oclusão da entrada do canal
inguinal, diminuindo a tensão e o risco de deiscência parcial ou total das suturas. Em animais
adultos onde o anel inguinal interno apresenta-se aumentado de tamanho ou rompido
recomenda-se a utilização de implantes para a oclusão do anel.
Mesmo em animais onde as hérnias são indiretas, a utilização de implante evita maior
tensão da musculatura local, evitando dor crônica e claudicação, como relatado por Mariën
(2001). Wilderjans, Olivier e Boussauw (2009), empregaram retalho peritoneal para
recobrimento do anel vaginal, sem interferência na dinâmica funcional da região inguinal,
com rápida cicatrização.
As malhas sintéticas para reforço ou preenchimento da parede abdominal são
preconizadas desde a segunda guerra mundial (USHER; FRIER; OCHSNER, 1959), com boa
incorporação e poucas complicações (DEDEMADI et al., 2010). Malha de polipropileno e
retalho peritoneal são técnicas descritas para oclusão do anel vaginal em equinos
(ROSSIGNOL; PERRIN; BOENING, 2007; WILDERJANS; OLIVIER; BOUSSAUW,
2008; CARON; BRAKENHOFF, 2008). Porém, o uso de malhas sintéticas está associado a
aderências e infertilidade em humanos e aderências em equinos, podendo causar orquite
isquêmica, reação imunológica ao implante e trauma do cordão espermático no momento da
divulsão do espaço pré-peritoneal para implantação da malha (ROSSIGNOL; PERRIN;
BOENING, 2007).
68
O mesmo foi relatado por Mariën (2001 e 2005), que implantou a malha de
polipropileno no canal inguinal, fixando-a com grampos de titânio, com o intuito de provocar
injúria, inflamação e fibrose local, obliterando o canal inguinal com intuito de evitar
recorrência de hérnia.
A utilização do pericárdio homólogo como implante na região do anel vaginal ocorreu
proporcionando boa cicatrização e recobrimento da região, sem comprometimento das
estruturas adjacentes. O pericárdio equino já tem sido utilizado em cirurgias reparadoras,
sendo pouco reativo, atuando como excelente material de reconstituição, sendo
progressivamente vascularizado e integrado ao local fixado (RANZANI et al., 1990).
A fácil obtenção e praticidade para imersão em solução de glicerina a 98% permite a
conservação por longos períodos, existindo relatos do uso de pericárdio equino conservado
em glicerina a 98% após 11 anos (BRUN et al., 2002).
A lavagem e imersão por 15 minutos em solução fisiológica a 0,9% foi suficiente para
a retirada do excesso de glicerina e reidratação da membrana, para posterior implantação.
As duas técnicas de sutura apresentaram alterações similares nos parâmetros
macroscópicos, sendo que a vantagem da técnica manual foi a ausência de deiscência da
sutura e da migração do implante, além de proporcionar baixo custo, com a desvantagem de
prolongar o tempo cirúrgico e aumentar o grau de dificuldade para execução.
6.6 AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA
Todos os implantes levaram a boa cicatrização, sem rejeição, pouca reação
inflamatória local, indicando boa incorporação do implante pelo organismo, e apresentando-se
em fase avançada de reparação, o que corrobora com Bellenzani et al. (2004), que utilizou
pericárdio homólogo para recobrimento de lesões induzidas em colón menor.
Na avaliação histológica realizada com as colorações Hematoxilina eosina, Mallory e
Pricosírius, observou-se tecido cicatricial em fase de remodelação, apresentando fibroblastos
69
e colágeno jovem em menor proporção, e maior quantidade de fibrócitos e grandes
enovelados de colágeno maduro.
Estas características condizem com um tecido cicatricial estável, mas em constante
remodelação devido à síntese de colágeno jovem realizada pela presença de fibroblastos
ativos.
Alguns implantes apresentaram aumento de infiltrado celular, sendo principalmente
localizados na periferia dos vasos neoformados. Não foi observada a presença da membrana,
o que vai ao encontro da afirmação de Ranzani et al. (1990), de que o pericárdio equino é
incorporado pelo organismo em aproximadamente 60 dias após a implantação.
As células mononucleares visualizadas no local foram associadas, em outros estudos,
com aumento da neovascularização na reparação tecidual, e com a principal função de
fagocitar restos celulares e estruturas indesejáveis para a cicatrização tecidual (THEORET,
2006).
Os macrófagos sintetizam elastase, colagenase e ativador de plasminogênio; recrutam
células mesenquimais e são indutores da angiogênise e fibroplasia, acelerando o processo
cicatricial (THEORET, 2006).
Em todos os implantes houve formação de membrana neofibrosa, assumindo a forma
do material implantado, composta por menor quantidade de fibroblastos, com síntese de
pequena quantidade de colágeno imaturo, e maior quantidade de fibrócitos, apresentando
morfologia alongada com grandes áreas de colágeno maduro, atuando como uma extensão da
membrana peritoneal, caracterizado por remodelação tecidual, o qual ocorre por vários meses
após a lesão, com posterior contração e estabilização da cicatriz.
Não foram observadas áreas de necrose, tecido de granulação ou elevada concentração
de células inflamatórias nos materiais coletados, sendo que esta fase cicatricial deve ocorrer
na segunda e terceira semanas (RANZANI et al., 1990), predispondo a aderências e
deiscência das suturas, período em que provavelmente ocorreu a deiscência parcial na sutura
mecânica.
70
Um dos animais (E 1) apresentou maior quantidade de infiltrado celular no local que
ocorreu a deiscência, porém, em um dos animais de sutura manual (E 5) ocorreu intensa
inflamação e manutenção do implante no local previamente fixado.
Houve grande similaridade no tecido cicatricial encontrado nos locais de fixação dos
implantes pelos dois tipos de suturas, apresentando-se em fase de remodelação para posterior
retração.
Mais estudos são necessários para avaliação da oclusão do anel vaginal com
membrana biológica, analisando outras formas de fixação para diferentes apresentações de
hérnias inguinais, observando as consequências provocadas nas estruturas reprodutivas
envolvidas.
71
7 CONCLUSÃO
O implante de pericárdio homólogo em anel vaginal de equino possibilitou a oclusão
da entrada do canal inguinal, sem comprometer as estruturas circunvizinhas, com a
possibilidade de manutenção dos órgãos reprodutivos. Os melhores resultados foram obtidos
na fixação realizada por sutura manual, na qual todos os implantes permaneceram no local
previamente fixado, apresentando menor custo, porém com maior tempo cirúrgico. A
ausência de complicações pós-operatórias, resolução em curto período do processo
inflamatório e boa cicatrização, com incorporação da membrana biológica, aliados à
eficiência da técnica, nos permite indicar o uso da mesma em casos onde há necessidade de
oclusão do anel vaginal de equinos.
72
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