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CLEUSA EMA QUILICI BELCZAK
AVALIAÇÃO CLÍNICA E LINFOCINTILOGRÁFICA DOS MEMBROS
INFERIORES PÓS-EXÉRESE DE VEIA SAFENA MAGNA PARA
REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO POR TÉCNICA
DE INCISÕES ESCALONADAS
Tese apresentada ao Curso de Pós-graduação da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo para obtenção do título de Doutor em
Medicina.
Área de Concentração: Cirurgia Geral.
Orientador:
Prof. Dr. Roberto Augusto Caffaro
Co-orientador:
Prof. Dr. Henrique Jorge Guedes Neto
São Paulo
2010
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Livros Grátis
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Milhares de livros grátis para download.
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Belczak, Cleusa Ema Quilici
Avaliação clínica e linfocintilográfica dos membros inferiores pós-
exérese de veia safena magna para revascularização do miocárdio por
técnica de incisões escalonadas./ Cleusa Ema Quilici Belczak. São
Paulo, 2010.
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Medicina
Área de Concentração: Cirurgia Geral
Orientador: Roberto Augusto Caffaro
Co-orientador: Henrique Jorge Guedes Neto
1. Sistema linfático/lesões 2. Cintilografia 3. Linfedema 4. Veia
safena 5. Revascularização miocárdica
BC-FCMSCSP/39-10
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iii
À minha mãe, Maria Antonieta Russo Quilici, bela mulher,
modelo de sabedoria, bondade e perseverança, sem dúvida a
coluna dorsal de toda a família.
Aos meus filhos, Rafael Belczak e Sergio Quilici Belczak,
cuja presença tem me ensinado a ser uma eterna aprendiz do
amor.
iv
O mundo precisa de palavras e de atitudes de otimismo, de
soluções e de esperanças. O mundo só será melhor quando
entendermos que não adianta amaldiçoar a escuridão, mas sim
acender uma luz!
(J. Alberto).
v
AGRADECIMENTOS
Sou infinita e perenemente grata a Deus, por Ele ter me permitido que, mesmo
frente a tantos obstáculos, sem esmorecer, eu chegasse até aqui.
Agradeço, também, à Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
e à Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, por esta chance
para meu desenvolvimento acadêmico e científico.
Minha eterna e imensa gratidão ao grande professor de todos nós, o líder e
amigo Professor Doutor Roberto Augusto Caffaro. Sua generosidade ao me
conceder tal oportunidade muito me sensibilizou. Reitero mais uma vez a grande
admiração que todos compartilhamos pela inusitada autoridade elegante que o
caracteriza.
Meu muito obrigada também ao Professor Doutor Henrique Jorge Guedes
Neto. Seu estímulo e espírito científico e político muito têm contribuído para o meu
progresso na subespecialidade da Linfologia.
Sinto-me profundamente grata também à minha amiga pessoal, a Professora
Doutora Walkíria Ciappinna Hueb. Sem sua amizade, seu apoio e participação nas
bases deste sonho e projeto, certamente eu não teria conseguido este marco em
minha vida profissional.
Meu reconhecimento e meu muitíssimo obrigada ao Professor Doutor José Maria
Pereira de Godoy e à sua esposa, Professora Doutora Maria de Fátima Guerreiro de
Godoy, pela direção intelectual e pelo apoio incondicional na realização desta tese e
na de muitos outros trabalhos científicos, por uma parceria simbiótica e altamente
profícua, e pela constante presença e amizade incondicional em todos os momentos
difíceis que tivemos que enfrentar em nossa vida pessoal.
vi
Ao Professor Doutor José Luis Ciucci, o meu obrigada por todo o conhecimento
linfológico que me passou em seu país, a Argentina, e também por seus préstimos
em me ceder suas impecáveis e incomparáveis pranchas anatômicas realizadas na
Cátedra de Anatomia da Universidade de Buenos Aires. Sem esse tesouro gráfico,
certamente as ilustrações de minha tese não teriam o mesmo brilho e nível científico.
Sou igualmente grata às fisioterapeutas de nossa clínica, Márcia Aparecida de
Oliveira, por seu apoio constante nas buscas de Internet, nas horas de estudo, na
sua dedicação com os linfopatas carentes, assim como a Rubiana Neves Ramos,
por ter executado com tanto esmero as medidas de volumetria utilizadas nesta tese.
As tantas noites e domingos passados frente ao computador serão sempre
lembrados com grande carinho e consideração a vocês, pela companhia e pelo
apoio moral demonstrado à minha pessoa.
Quero também reiterar minha eterna gratidão ao renomado cirurgião cardíaco,
Doutor André Luiz Tyszka, pela participação nesta tese colocando à nossa
disposição sua clínica e os pacientes de seu serviço. Somente com sua colaboração
e competência foi possível selecionar, a partir dos rígidos critérios impostos, os
indivíduos para a nossa amostra. Vale lembrar, também, que muito nos orientou na
pesquisa bibliográfica, e certamente ajudou de forma notável para convencer os
pacientes sobre a importância do projeto.
Meu muito obrigada também ao Professor Doutor Antonio Carlos Fiel Cruz,
especialista em Medicina Nuclear, pela análise gabaritada das linfocintilografias, e
por permitir a realização dos exames sob técnica adequada e em equipamentos de
última geração no seu serviço – o Núcleo Diagnóstico de Maringá.
Agradeço do fundo de meu coração e intelecto à Professora Doutora Esther
Azoubel, de Recife, pela imensa e abalizada colaboração nos questionamentos e
detalhes finais desta tese. A senhora tem sido meu modelo de ser humano e de
profissional impecável!
Todo o meu carinho e gratidão pela paciência, competência e conhecimento da
Professora Doutora Ana Paula Sampaio, ao esclarecer minhas constantes e
intermináveis dúvidas sobre sua especialidade da Medicina Nuclear, parte integrante
de nosso estudo.
vii
Meu muito obrigada a todos os trabalhadores do escritório que cuida da Pós-
graduação da Faculdade de Ciências Médicas de São Paulo. Vocês foram
extremamente gentis para comigo sempre que precisei de algum esclarecimento
e/ou favor.
Minha gratidão aos colegas cirurgiões vasculares do Serviço da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo, por terem me recebido tão cordialmente no meio deles.
Agradeço, imersa em silêncio emocionado, ao meu falecido esposo, o saudoso
Doutor João Belczak Neto. Grande médico, amigo respeitoso de seus pacientes.
Homem de caráter ilibado, esposo e pai exemplar. Fizemos, os dois, uma parceria
de trabalho perfeita e imbatível. Seu estímulo para a minha carreira científica
alicerçou a base de todo o meu sucesso dentro da especialidade. Ele desejava este
Doutorado como uma questão de honra profissional para nós.
A meu pai, Sergio Quilici, ausente no físico, mas sempre presente e firme como
quando estava entre nós. Ele me acompanhou nos primeiros passos desta pós-
graduação com seu indisfarçável entusiasmo pela minha carreira médica. Meu
sincero e profundo agradecimento pelo amor e suporte. O senhor foi o pai mais
presente de que se tem conhecimento!
Externo aqui meu muito obrigada ao Professor Doutor Eugenio Oscar Brizzio,
pelos conselhos sábios ao direcionar meu trabalho intelectual tanto na flebologia
quanto na linfologia com seu espírito científico e político, e pelo invejável e constante
bom humor sempre a amenizar todos os momentos de dúvida.
Jamais esquecerei a presença amiga e cooperadora de meus assistentes,
cirurgiões vasculares e angiologistas, Doutora Andréia Gineste da Cunha Tyzska e
Doutor Paulo Suzuki, sempre prontos para me substituir no trabalho e cobrir, com
competência e dedicação, meus horários e dias de afastamento de nosso serviço no
Centro Vascular João Belczak de Maringá.
Quero também demonstrar minha gratidão às minhas secretárias, Mara
Lourdes de Araújo, Ledenir Rosa de Miranda, Nilza Tavares, Rosângela Maria Vieira
de Oliveira, Ivonilde Carvalho Martins, Maria Gomes Galvão Santos Castro, Lourdes
Sesmilo Camargo, Elizete de Castro e Rosangela Aparecida Dias, pela paciente
reação ao terem que enfrentar constantes situações embaraçosas na tentativa de
viii
coordenar minha agenda de trabalho na clínica, permitindo que ela fosse compatível
com as horas em que precisei me ausentar e dar continuidade aos trabalhos desta
tese.
Agradeço a companhia, a solicitude e o carinho de minhas funcionárias Fátima
Lopes, Benedita de Oliveira e Maria Porfírio de Souza, que tão docilmente me
acompanham por décadas, torcendo pela minha realização pessoal e profissional.
Seria pouco dizer muito obrigada a meus queridos amigos, os Professores
Doutores Anacleto de Carvalho e Solange Gomes, de Pernambuco, por terem me
introduzido no mundo da Linfologia com seu exemplo, experiência e dedicação.
Agradeço a boa vontade e a colaboração dos pacientes que participaram de
nosso projeto. A todos, o meu muito obrigada pela atitude civilizada de querer ajudar
nesta empreita científica.
À Senhora Ana Bracht, pelo carinho e competência com que me ajudou a
organizar meu currículo.
À minha amada irmã Cleide Ema Quilici que, com sua força interior e
dinamismo, sempre me auxiliou nos momentos mais difíceis. Agradeço pelo
incentivo, paciência e confiança. Sem a sua dedicação e eficiência nos interesses da
família eu não teria como me dedicar a este trabalho.
Meu reconhecimento, afeto e gratidão a meu marido, Doutor Valdemar
Rodrigues de Lima, pelo companheirismo, pela compreensão e pela tolerância neste
árduo período que antecede à defesa de uma tese deste porte. Sem seu apoio
incondicional teria sido ainda mais difícil concluir os trabalhos e estudos necessários.
ix
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Parâmetros e valores utilizados na determinação do índice
semiquantitativo (ISQ) resultante da análise visual das linfocintilografias,
conforme Kleinhans et al. (1985) ...............................................................
21
Tabela 2 Médias e desvios-padrão relativos ao tempo de captação da cadeia
inguinal nos membros operados e não operados .....................................
25
Tabela 3 Comparação das frequências relativas aos achados da avaliação
linfocintilográfica qualitativa distribuídas nos membros operados e não
operados no grupo geral ............................................................................
27
Tabela 4 Distribuição das frequências relativas aos achados normais e anormais
da avaliação linfocintilográfica qualitativa nos lados não operado e
operado em membros pareados por paciente ...........................................
29
Tabela 5 Comparação das frequências relativas aos pacientes com número
adequado de linfáticos no lado não operado, e os mesmos achados
linfocintilográficos alterados no lado operado (n = 33), distribuídas de
acordo com características da amostra, da técnica cirúrgica empregada
e complicações clínicas .............................................................................
30
Tabela 6 Comparação das frequências relativas aos pacientes com trajeto
linfático linear no lado não operado, e os mesmos achados
linfocintilográficos alterados no lado operado (n = 22), distribuídas de
acordo com características da amostra, da técnica cirúrgica empregada
e complicações clínicas .............................................................................
31
Tabela 7 Comparação das frequências relativas aos pacientes sem refluxo
dérmico no lado não operado, e os mesmos achados linfocintilográficos
alterados no lado operado (n = 41), distribuídas de acordo com
características da amostra, da técnica cirúrgica empregada e
complicações clínicas ................................................................................
32
Tabela 8 Comparação das frequências relativas aos pacientes sem linfonodo
poplíteo no lado não operado, e os mesmos achados linfocintilográficos
alterados no lado operado (n = 39), distribuídas de acordo com
características da amostra, da técnica cirúrgica empregada e
complicações clínicas ................................................................................
33
Tabela 9 Comparação das frequências relativas aos pacientes sem
colateralização na coxa no lado não operado, e os mesmos achados
linfocintilográficos alterados no lado operado (n = 42), distribuídas de
acordo com características da amostra, da técnica cirúrgica empregada
e complicações clínicas .............................................................................
34
x
Tabela 10 Comparação das frequências relativas aos pacientes sem
colateralização na perna no lado não operado, e os mesmos achados
linfocintilográficos alterados no lado operado (n = 21), distribuídas de
acordo com características da amostra, da técnica cirúrgica empregada
e complicações clínicas .............................................................................
35
Tabela 11 Comparação entre as médias relativas à diferença dos valores
volumétricos encontrados no membro operado e no membro não
operado pareados por paciente, de acordo com os parâmetros
linfocintilográficos ......................................................................................
37
xi
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Representação em molde anatômico da veia safena magna esquerda
(Cortesia do Prof. Dr. José Luis Ciucci, Cátedra de Anatomia Linfática e
Venosa da Universidade de Buenos Aires) ...................................................
2
Figura 2 Representação em molde anatômico das vertentes linfáticas do feixe
anteromedial ou feixe safenomagnofemoral. (Preparados anatômicos
obtidos por meio de injeção de massa de Gerota modificada) ......................
3
Figura 3 Cuba de vidro para Prova de Volumetria por Deslocamento Líquido,
também denominada de pletismografia de água à moda grega ....................
23
Figura 4 Representação gráfica das médias e desvios-padrão relativos ao Índice de
Kleinhans em membros operados e não operados .......................................
26
Figura 5 Imagens linfocintilográficas do paciente ACP, evidenciando a entrada do
radiotraçador diretamente na corrente venosa durante a realização do
primeiro exame. Note-se o acúmulo do radiotraçador na corrente sanguínea
venosa e no fígado aos 15 minutos do primeiro exame, e, ao lado, exame
realizado normalmente com injeção intradérmica uma semana depois do
primeiro .............................................................................................................
46
xii
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
cm centímetro
et al. e outros
F análise paramétrica da variância
kev kiloeletronvolt
IP índice de probabilidade
ISQ índice semiquantitativo
MBq megaBecquerel
m metro
mCi miliCurrie
min minutos
ml mililitros
n número amostral
nm nanometros
OR odds ratio
p probabilidade associada à ocorrência
p. página
99m
Tc tecnécio 99 meta-estável
χ
2
qui-quadrado
% porcentagem
xiii
SUMÁRIO
Lista de Tabelas ................................................................................................................. ix
Lista de Figuras .................................................................................................................. x
Lista de Abreviaturas e Símbolos........................................................................................ xi
1. INTRODUÇÃO ...............................................................................................................
1
2. OBJETIVO ...................................................................................................................... 13
3. CASUÍSTICA E MÉTODO .............................................................................................. 14
3.1 Casuística ................................................................................................................. 14
3.2 Método ...................................................................................................................... 17
3.2.1 Exérese de veia safena magna ....................................................................... 17
3.2.2 Linfocintilografia ............................................................................................... 18
3.2.2.1 Análise semiquantitativa das imagens linfocintilográficas .................... 20
3.2.3 Volumetria ....................................................................................................... 22
3.2.4 Estudo estatístico ............................................................................................ 23
4. RESULTADOS ............................................................................................................... 25
4.1 Achados linfocintilográficos ..................................................................................... 25
4.1.1 Membros operados e não operados no grupo geral ....................................... 26
4.1.2 Lado não operado e lado operado em membros pareados por paciente ........ 28
4.2 Resultados volumétricos .......................................................................................... 36
5. DISCUSSÃO .................................................................................................................. 38
6. CONCLUSÃO ................................................................................................................. 63
7. ANEXOS ........................................................................................................................ 64
Anexo 1. Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo ................................................................
65
Anexo 2. Modelo do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado por todos os
pacientes incluídos no estudo .............................................................................
66
Anexo 3. Ficha de coleta de dados .................................................................................... 67
Anexo 4. Dados de identificação dos 44 pacientes que integraram a amostra deste
estudo ..................................................................................................................
68
Anexo 5. Dados operatórios dos 44 pacientes que integraram a amostra deste estudo ... 69
Anexo 6. Dados pós-operatórios dos 44 pacientes que integraram a amostra deste
estudo ..................................................................................................................
70
xiv
Anexo 7. Achados linfocintilográficos: Tempo de captação da cadeia inguinal e Índice de
Kleinhans .............................................................................................................
71
Anexo 8. Achados linfocintilográficos qualitativos .......................................................... 72
Anexo 9. Achados de hipercaptação do radiotraçador no ducto torácico ...................... 75
Anexo 10. Representação dos achados linfocintilográficos qualitativos em paciente com
lado não operado (direito) normal e lado operado (esquerdo) com padrões
linfocintilográficos patológicos ......................................................................
76
Anexo 11. Imagens linfocintilográficas dos pacientes deste estudo .............................. 77
Anexo 12. Valores obtidos na Prova de Volumetria por Deslocamento Líquido ............
92
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................... 93
Fontes consultadas ............................................................................................................ 101
Resumo .............................................................................................................................. 103
Abstract .............................................................................................................................. 104
1
1. INTRODUÇÃO
Desde o início do tratamento cirúrgico da isquemia miocárdica proposto há
quatro décadas, a cirurgia para revascularização do miocárdio se tornou um dos
procedimentos mais estudados e executados de toda a história da cirurgia
contemporânea (Favaloro, 1998; Tyszca et al., 2001). A quantidade dessas
intervenções cresce cada vez mais no mundo ocidental, estimando-se que, apenas
nos Estados Unidos da América, sejam realizadas mais de 500.000 intervenções por
ano, número que se aproxima em todo o planeta a 800.000 (De Milto e Costello,
2008). Este número tende a se elevar ainda mais por razões que incluem,
especialmente, o aumento crescente da vida média da população humana,
inovações sempre mais sofisticadas nas técnicas diagnósticas e terapêuticas, e a
ênfase crescente em se viver mais e com qualidade de vida cada vez melhor
(Borovoy et al., 1995).
Técnicas e estudos que possam minimizar a frequência de complicações desse
procedimento operatório resultarão, indubitavelmente, em impacto dramático na
quantidade de pacientes beneficiados.
Mesmo com a maior aplicação de revascularizações arteriais, a veia safena
magna continua sendo o substituto vascular mais frequentemente empregado
(Tyszca, 1999). Na técnica tradicional, ainda bastante utilizada, a retirada da veia
safena magna é realizada por uma única e longa incisão que acompanha o trajeto
venoso.
2
Foi demonstrado que a obtenção do segmento necessário de veia safena magna
através de mini-incisões é possível, resulta em substituto venoso de qualidade (Dias et
al., 1997; Tyszca, 1999; Tyszca et al., 2001), além de apresentar índices menores de
complicações da ferida operatória. As incisões escalonadas com extensões menores
têm sido realizadas com o intuito de reduzir as intercorrências, simplificar o
procedimento, minimizar o trauma operatório e tornar as cicatrizes mais estéticas.
Mesmo em face da aplicação de técnicas menos agressivas para a retirada da
veia safena magna, a íntima relação embriológica, anatômica e funcional que
guardam entre si os sistemas linfático e venoso (Porter et al., 1972; Ciucci et al.,
2005), especialmente os dos membros inferiores (Kubik e Manestar, 1995; Allen et
al., 2000; Kubik et al., 2004), propicia que pacientes submetidos a este procedimento
apresentem com certa frequência linfedema secundário no pós-operatório imediato
e/ou tardio, provavelmente consequente às lesões linfáticas oriundas do trauma
cirúrgico (Haaverstad et al., 1993) (Figuras 1 e 2).
Figura 1.
Representação em molde anatômico de veia safena
magna esquerda. (Cortesia do Prof. Dr. José Luis Ciucci,
Cátedra de Anatomia Linfática e Venosa da Universidade
de Buenos Aires).
3
Figura 2.
Representação em molde anatômico das
vertentes linfáticas do feixe anteromedial ou
feixe safenomagnofemoral. (Preparados
anatômicos obtidos por meio de injeção de
massa de Gerota modificada).
Ainda assim, as complicações que ocorrem no membro em que se realiza a
exérese da veia safena magna têm sido subestimadas, pois não foram devidamente
estudadas nem valorizadas (Garland et al., 2003; Belczak et al., 2009c). Dentre
essas complicações, além da infecção com deiscência de sutura que ocorre em pós-
operatório mais precoce, surgem, posteriormente, parestesias e edema distal (Lavee
et al., 1989; Bräutigam et al., 1998).
Em estudo conduzido por L'Ecuyer et al. (1996) envolvendo 1.554 pacientes
submetidos à revascularização do miocárdio, foi observada taxa total de infecção
pós-operatória de 11,7%. Foram identificados 182 pacientes com infecção no tórax
tanto superficial como profunda, e 163 com infecção no membro inferior, sendo
superficial em 4,6% e profunda em 2,2%.
O diabetes melito é descrito como fator de risco para ocorrência de complicações
na ferida operatória (Allen et al., 2000; Tyszca et al., 2001). Thomas et al. (1999)
revisaram 1.090 casos consecutivos de revascularização miocárdica e observaram que
4
cicatrização tardia do membro operado, formação de úlceras de decúbito e lesões
isquêmicas frequentemente ocorrem em pacientes diabéticos do sexo feminino em que
não se identificou doença vascular periférica previamente. Segundo os autores, um
terço dessas complicações não teria ocorrido caso se tivesse diagnosticado
previamente a insuficiência vascular periférica, evitando-se principalmente a incisão na
região da pele do tornozelo. Nguyen et al. (2007) também observaram maior frequência
de complicações da ferida operatória decorrentes de exérese de veia safena magna no
sexo feminino e em pacientes em uso de anticoagulantes.
Embora as causas da maior parte das complicações da ferida operatória em
membros inferiores de pacientes submetidos à revascularização miocárdica sejam
multifatoriais, recomendam-se avaliações prévias das condições vasculares do
paciente e cuidadosa seleção da técnica e do sítio doador antes da extração da veia
safena magna (Paletta et al., 2000).
Garland et al. (2003) relataram a ocorrência de parestesia após exérese de
veia safena magna em 61% dos pacientes no pós-operatório imediato, com
persistência após dois anos em 41% deles. Hipotetiza-se que essa complicação
deva decorrer de lesão do nervo safeno magno durante a retirada da veia safena
(Mountney e Wilkinson, 1999).
O edema é a manifestação clínica mais comum entre as que surgem nos
membros inferiores submetidos à exérese de veia safena magna para
revascularização arterial (Husni, 1967; Eickhoff e Engel, 1982; Aburahma et al., 1990)
e ainda constitui causa significativa de morbidade pós-operatória (Porter et al., 1972;
Olszewski, 1973). Essa complicação surge quando as forças fisiológicas que
controlam o volume extracelular, denominadas filtração capilar e drenagem linfática,
estão comprometidas (Bull et al., 1993).
5
O sistema linfático tem participação importante na regulação e na manutenção
do espaço intersticial em condições fisiológicas. Considera-se que a relação entre
fluxo linfático e as pressões hidrostática e osmótica do interstício sejam os principais
mecanismos na prevenção de edema tecidual (Andrade, 2000). Quando ocorre
ruptura das vertentes linfáticas por trauma cirúrgico de qualquer origem, é frequente a
ocorrência de edema rico em proteínas e de fluxo baixo de difícil tratamento.
Tem sido observado que o edema distal dos membros submetidos à exérese
de veia safena magna para revascularização do miocárdio, apesar de causar em
longo prazo grande desconforto para o paciente, nem sempre é queixa espontânea
e se apresenta com frequência provavelmente maior do que a relatada na literatura
(Garland et al., 2003). Este edema pode surgir no pós-operatório tanto imediato
quanto tardio, e parece ser mais acentuado em pacientes que tenham apresentado
algum tipo de processo inflamatório e/ou infeccioso do tipo linfangítico local, com ou
sem a presença de linforréia (Belczak et al., 2009b).
Foram relatados episódios de linfangites e/ou erisipelas de repetição em
membros submetidos à exérese de safena magna para sua utilização no miocárdio
(Dan et al., 1987; Castelli Jr., 1994; Schoppelrey e Breit, 1996), o que seguramente
agrava e favorece ainda mais o quadro edematoso (Belczak e Cunha, 2009). Por
sua vez, na presença de edema, a disfunção dos linfáticos cutâneos compromete
essencialmente a resposta imunológica local, resultando em infecções recorrentes
comuns que insultam ainda mais o tecido e pioram sobremaneira o quadro
edematoso (Szuba et al., 2003).
O edema de origem linfática, ou linfedema, deriva do acúmulo de líquido
intersticial de alta concentração proteica que não pode ser drenado pelas vias
linfáticas (Szuba et al., 2003). Em seus estágios iniciais, o diagnóstico é difícil. Sem
6
diagnóstico apropriado, a terapia costuma ser retardada, o que pode levar ao
desenvolvimento de fibrose secundária e à deposição de gordura, bem como facilitar
o aparecimento de episódios infecciosos recorrentes que, como se sabe, a cada
novo surto provocam grande atraso no transporte da linfa, gerando mais edema de
forma cíclica e viciosa (Gloviczki et al., 1989).
A alta incidência de insuficiência linfática em indivíduos assintomáticos aponta
para alto risco de linfedema em indivíduos anteriormente considerados fora de risco,
o que implica que a escolha da área doadora no momento de uma revascularização
do miocárdio deva ser orientada pelo conhecimento prévio da presença de
insuficiência linfática em membros inferiores de determinados pacientes, de modo a
reduzir o risco de linfedema pós-cirúrgico (Bacelar et al., 2005).
A maioria dos trabalhos publicados se refere a lesões linfáticas após extração
de safena magna para tratamento de varizes – hipertensão venosa superficial (Van
Bellen et al., 1977; Timi et al., 1999), ou para sua utilização em revascularizações
arteriais periféricas, como as femoropoplíteas (Hannequin et al., 1988; Haaverstad et
al., 1993). Nestas situações, o edema é justificado não só pela ruptura das vertentes
linfáticas no nível do joelho e do terço distal da face medial da coxa, como também
por outros fatores como a presença de trombose venosa profunda e/ou em resposta
à exposição rápida à elevada pressão hidrostática com aumento da filtração capilar
em leito distal arterial submetido previamente de forma crônica à condição isquêmica
(Husni, 1967; Porter et al., 1972; Stranden e Kramer, 1982).
Estudo realizado por Terada et al. (1999) não conseguiu, todavia, evidenciar
com Eco-Doppler venoso a presença de insuficiência venosa crônica como causa de
edema tardio em membros submetidos à retirada da veia safena magna para
revascularização coronariana.
7
Os testes normalmente utilizados para a quantificação do edema consistem de
medidas da circunferência (perimetria) e/ou do volume (volumetria) do membro
inferior. A perimetria, que usualmente não inclui o pé na medida e, quando o faz,
enfrenta a dificuldade de depender do local exato de colocação da fita métrica,
fornece o volume apenas aproximado do membro acometido, além de requerer
cálculos matemáticos sofisticados. A volumetria (ou pletismografia de água à moda
grega), por sua vez, é método simples, de baixo custo, seguro, reprodutível, não
invasivo e pode ser realizada por profissionais da saúde não médicos. Necessita
espaço adequado com disponibilidade de água, e não pode ser realizada em
pacientes com úlcera ativa (Belczak et al., 2004; 2008; 2009b).
A linfografia com contraste oleoso, embora confirme o diagnóstico, gradue a
capacidade de função residual do sistema linfático e evidencie o local da má função
do sistema (Schmidt et al., 1978; Weissleder e Weissleder, 1988; Proby et al., 1990),
tem sido raramente indicada na atualidade nos casos de linfedema. Este exame
permite a visualização de parte dos canais linfáticos e fornece informações sobre o
calibre e sobre as anormalidades estruturais (Vaughan et al., 1970). Mesmo assim, é
difícil de ser executado, dispendioso, consome muito tempo e pode abrir porta de
entrada para infecção (linfangites ocorrem em 15% dos casos), além de produzir
reações adversas, como linfadenites granulomatosas (Persson et al., 1989;
Perrymore e Harolds, 1996).
A linfocintilografia ou linfografia radioisotópica é, no momento, o método de
escolha na avaliação da função linfática (Carena et al., 1988; Gomes, 1990; Perez,
1996). Baseia-se no fato de a remoção de macromoléculas presentes no interstício
ser responsabilidade exclusiva do sistema linfático.
8
Apesar de os princípios da linfocintilografia terem sido descritos há mais de 50
anos, somente nas últimas décadas é que vem sendo empregada em larga escala.
Isto se deve ao fato de o método, quando comparado à linfografia convencional, ser
relativamente mais simples, seguro e reprodutível, proporcionando informações
sobre a anatomia dos vasos linfáticos e linfonodos e sobre a absorção e o transporte
da linfa (Howarth, 1997). Apresenta grandes vantagens sobre a linfografia
radiológica, podendo descrever e confirmar precocemente a suspeita clínica de
insuficiência linfática, além de orientar e seguir as possíveis terapêuticas a serem
instituídas (Gomes, 2006).
Enquanto a linfografia convencional permite a caracterização da morfologia
linfática, a linfocintilografia quantitativa possui acurácia considerável na detecção de
linfedemas incipientes (Szuba et al., 2003) nas mãos de um profissional experiente.
A linfocintilografia é método com sensibilidade de 97% e especificidade de
100% para linfedema (Stewart et al., 1985; Gloviczki et al., 1989), razão pela qual
tem sido proposta como método inicial para confirmar ou afastar a presença de lesão
linfática (Cambria et al., 1993; Bräutigam et al., 1998; Scarsbrook et al., 2007). A
técnica pode ser realizada ambulatorialmente, e fornece resultados consistentes na
avaliação de edemas mesmo em fase inicial com quadro clínico duvidoso (Khan et
al., 2003). Além disso, permite a avaliação quantitativa e qualitativa dos achados
(Gomes, 2006; Sapienza et al., 2006).
A principal vantagem da linfocintilografia é a possibilidade de visualização de
refluxo linfático, dos linfonodos receptores, de mecanismos compensadores que
ocorrem antes da deterioração do sistema linfático, e de respostas às manobras de
estímulo, sem a necessidade de dissecções, canalizações ou de sobrepressão nos
capilares, preservando a integridade canicular. Aplica-se atualmente tanto para o
9
estudo funcional do paciente com linfedema quanto para a identificação de linfonodo
sentinela (Zarlenga, 2009).
Após a injeção de radiotraçador, captam-se imagens em diferentes intervalos
de tempo, sendo importante na obtenção de imagens tardias para a identificação de
determinados casos de linfedema em fases iniciais (Kleinhans et al., 1985; Esato et
al., 1991; Larcos e Foster, 1995).
A interpretação qualitativa das imagens linfocintilográficas estáticas devem
determinar (1) a perviedade dos vasos linfáticos; (2) a presença de vias colaterais;
(3) o número e o trajeto dos vasos linfáticos; (4) a presença de refluxo e (5) a
visualização de linfonodos regionais. Alterações morfológicas anormais são
facilmente reconhecidas em formas moderadas e severas de linfedema, mas a
técnica é menos sensível para a detecção de linfedemas incipientes ou leves
(Weissleder e Weissleder, 1988; Weissleder e Thrall, 1989).
Na interpretação das imagens linfocintilográficas dinâmicas, são fornecidos dados
quantitativos que incluem o tempo de captação do radioisótopo na região inguinal, o seu
consumo após exercícios físicos passivos e após atividade física máxima. A avaliação
semiquantitativa representada pelo Índice Semiquantitativo de Kleinhans (ISQ) relaciona
dados da dinâmica do transporte do radiotraçador e o tempo de aparecimento da
radioatividade na região inguinal, com parâmetros qualitativos de análise visual (fluxo
dérmico, refluxo dérmico, aspecto dos linfonodos e dos vasos linfáticos), aos quais são
atribuídos valores que se somam para a composição final do índice. Na verdade, esta
avaliação analisa a cinética do transporte e possui alto grau de reprodutibilidade
interobservador (Kleinhans et al, 1985; Kafejian-Haddad et al., 2006).
Van Bellen et al. (1977) pesquisaram lesões linfáticas em sete pacientes
submetidos à fleboextração da veia safena magna para tratamento de varizes
10
mediante linfografias realizadas antes e imediatamente após o ato cirúrgico.
Constataram em 100% dos indivíduos locais de extravasamento do contraste
correspondentes ao local de ruptura dos vasos linfáticos e correlacionaram esse
achado com a presença de edema no pós-operatório.
Ao analisarem pacientes com edema no pós-operatório de revascularização
arterial femoropoplítea bem sucedida, Schmidt et al. (1978) realizaram linfografias
em 37 pacientes, 27 dos quais apresentaram rupturas completas dos vasos
linfáticos. Constataram que os edemas pós-operatórios especialmente pronunciados
são independentes do estágio pré-operatório da doença obstrutiva arterial, e
observaram inequívoca dependência entre o aumento do volume da parte inferior da
perna e da coxa e a quantidade de vasos linfáticos rotos na altura da prega inguinal
e do joelho.
Hannequin et al. (1988) estudaram lesões linfáticas superficiais e profundas
antes e após cirurgia de revascularização distal mediante revascularização
femoropoplítea em 35 membros de 33 pacientes. Dos membros avaliados, 17
apresentaram edema pós-operatório, dentre os quais 13 tinham interrupção da
circulação linfática ou atividade difusa intersticial do radiotraçador à linfocintilografia
superficial e/ou profunda. Essa proporção foi de 1:18 nos membros sem edema e de
13:17 naqueles com edema. Todos os pacientes que apresentaram alterações
morfológicas linfáticas desenvolveram edema do membro ipsilateral.
Na avaliação linfocintilográfica de 20 membros (10 pacientes) submetidos ao
tratamento cirúrgico de varizes, Timi et al. (1999) encontraram lesões linfáticas
traumáticas em oito pacientes, ou seja, em 40% deles. Sete desses membros faziam
parte de um grupo de 11 membros em que se procedeu à exérese da veia safena
magna por fleboextração invertida; do grupo de nove membros em que se efetuou
11
apenas a retirada de colaterais, observou-se ruptura linfática em apenas em um deles.
Concluíram que a lesão linfática é fato comum após a cirurgia de varizes, sendo
especialmente mais evidente quando da retirada da veia safena magna.
Também com uso da linfocintilografia, Hachul-Moreno (2007) estudou, mais
recentemente, o impacto da dermolipectomia crural na drenagem linfática dos
membros inferiores. Uma das principais complicações dessa cirurgia, por ser efetuada
na face medial do membro inferior, local por onde passam as vertentes linfáticas do
feixe anteromedial, que é exatamente o que acompanha o trajeto da veia safena
magna, é o linfedema. Para tanto, a linfocintilografia foi realizada no pré-operatório,
para excluir os casos com imagens alteradas, e seis meses após a cirurgia; achados
alterados foram encontrados em 30,8% nos exames pós-operatórios.
Heitink et al. (2009) estudaram linfocintilograficamente três pacientes
portadores de linfedema pós-exérese de veia safena magna. Dois deles haviam sido
submetidos à cirurgia de varizes e um, à revascularização de miocárdio. Em dois
desses pacientes, detectaram à linfocintilografia comprometimento da drenagem
linfática em ambos os membros, sugerindo a existência de displasia linfática prévia.
O edema de membro inferior submetido à safenectomia para revascularização
miocárdica constitui causa de grande desconforto para o paciente, além de acarretar
círculo vicioso na recorrência de infecções e agravamento dos edemas. Urge a
necessidade de pesquisas que identifiquem e descrevam de forma sistematizada,
específica, instrumental e mensurável as lesões linfáticas remanescentes após o
trauma cirúrgico, e que também as relacionem com as manifestações clínicas
apresentadas por esses pacientes.
Estudar esta condição pode acrescentar conhecimento sobre a fisiopatologia
deste linfedema secundário e, assim, facilitar seu diagnóstico precoce, orientar o
12
paciente na prevenção do estabelecimento de um quadro linfedematoso irreversível,
estimular a busca de técnicas cada vez menos lesivas para a obtenção do enxerto
venoso, além de alertar para a realização de exame vascular cuidadoso prévio à
exérese da veia safena nos casos suspeitos de insuficiência linfática, de modo a
orientar a escolha do melhor sítio doador.
13
2. OBJETIVO
Avaliar a presença de lesões linfáticas em membros inferiores de pacientes
submetidos à exérese da veia safena magna para revascularização do miocárdio por
técnica de incisões escalonadas e estabelecer as associações clínicas de suas
intercorrências.
14
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
A realização deste estudo foi devidamente aprovada pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo,
conforme protocolo número 137/07, datado de 30 de abril de 2007 (Anexo 1).
3.1 Casuística
Nos arquivos da Clínica de Cirurgia Cardíaca de Maringá, onde são realizadas
em média 200 cirurgias de revascularização de miocárdio por ano, sorteou-se
aleatoriamente, por ordem alfabética, 90 fichas de pacientes atendidos nesse
serviço e submetidos pelo menos três meses antes à revascularização do miocárdio
com utilização da veia safena magna unilateral como substituto arterial, extraída por
técnica de incisões escalonadas. Após a adoção dos critérios de inclusão e
exclusão, permaneceram no estudo 44 desses pacientes, com os quais se realizou
estudo quantitativo, observacional e transversal.
Os pacientes aceitaram participar da pesquisa após terem recebido os devidos
esclarecimentos sobre os seus objetivos e assinado Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido (Anexo 2).
Critérios de inclusão
Foram adotados os seguintes critérios para inclusão dos pacientes no estudo, a
15
saber: condições clínicas gerais adequadas para a realização da linfocintilografia e
da volumetria do membro inferior (sem doenças limitantes da mobilização).
Critérios de exclusão
Foram excluídos do estudo os indivíduos:
- com retirada bilateral das veias safenas magnas;
- submetidos previamente à safenectomia para tratamento de varizes (hipertensão
venosa superficial) ou para enxerto arterial distal no membro contralateral;
- portadores de edemas de causa sistêmica (insuficiência cardíaca, renal, tireoidiana,
hepática etc.) ou localizada (trauma, afecções reumáticas e/ou ortopédicas);
- em uso de medicação diurética ou hormonal;
- com clínica prévia de insuficiência venosa e/ou linfática nos membros inferiores;
- portadores de isquemia de membros inferiores;
- portadores de lesões dermatológicas nos membros inferiores com solução de
continuidade;
- com quadro de infecção aguda em qualquer setor do organismo;
- com idade superior a 75 anos;
- e que não pudessem ser submetidos ao exame linfocintilográfico por
problema emocional de claustrofobia.
Os pacientes foram entrevistados e avaliados clinicamente pela pesquisadora
antes da realização dos exames linfocintilográficos e volumétricos. Foram preenchidas
fichas protocolares para a coleta dos dados de cada um dos pacientes (Anexo 3).
Este grupo de 44 pacientes foi formado por 32 indivíduos do sexo masculino
(72,7%) e 12 do sexo feminino (27,3%), com idade média de 62,7+7,8 (variação de
16
47 a 75 anos), que se mostrou similar para ambos os gêneros. A maioria dos
pacientes era de raça branca (81,8%); quatro pacientes (9,1%) pertenciam ao grupo
étnico mulato; três (6,8%) eram negros; e um (2,3%) era da raça amarela. Os
pacientes faziam parte do mesmo grupo populacional urbano. Todos os indivíduos
eram destros, e nenhum era obeso mórbido. Dezenove pacientes (43,1%) eram
diabéticos, e duas mulheres (4,5%) tinham lipedema (lipodistrofia) familiar de
membros inferiores.
Os dados de identificação dos 44 pacientes se encontram no Anexo 4.
Em relação aos dados operatórios que caracterizaram esta amostra (Anexo 5),
a cirurgia do membro inferior foi realizada no lado direito em cinco pacientes; nos
demais 39, por facilidade técnica foi efetuada no lado esquerdo.
A incisão foi realizada na coxa (65,9%), seguida da coxa e perna (22,7%) e
apenas da perna (11,4%). O número de incisões variou entre uma e sete incisões
em cada paciente (média de 2,9 incisões), com extensões que variaram entre 10 cm
e 50 cm (média de 23,1 cm).
O tempo decorrido entre a cirurgia e os exames realizados para este estudo
variou entre três e 188 meses (média de 46,0+43,1 meses).
Conforme as informações pós-operatórias desses pacientes (Anexo 6), 12
(27,3%) desenvolveram infecção com deiscência da sutura. Dois pacientes (4,5%)
referiram linforréia pós-operatória, quatro pacientes (9,0%) apresentaram erisipela,
13 (29,6%) apresentavam parestesias no momento da entrevista, e 25 (56,8%)
referiram presença de edema no membro operado à entrevista. Nenhum paciente
referiu edema no lado contralateral.
17
3.2 Método
3.2.1 Exérese de veia safena magna
Os pacientes selecionados haviam sido submetidos à cirurgia de revascularização
miocárdica com a utilização da veia safena magna como substituto arterial no
Hospital Santa Rita de Maringá, seguindo técnica operatória de incisões escalonadas
(Dias et al., 1997; Tyszka, 1999), sempre pela mesma equipe cirúrgica.
Após tricotomia da região operatória, os pacientes eram encaminhados ao
centro cirúrgico. A antibioticoterapia profilática foi realizada por via intravenosa 1,0 g
de cefazolina sódica durante a indução anestésica. Com o paciente sob anestesia
geral, eram realizadas a limpeza da região a ser operada com solução de Povidine
Degermante® e a antissepsia com solução de Povidine Tintura®.
Com o paciente em decúbito dorsal, após preparo habitual de antissepsia, o
membro inferior a ser operado era posicionado em leve abdução da coxa, rotação
externa e leve flexão do quadril, obtida com auxílio de dois campos cirúrgicos.
Utilizando-se bisturi de lâmina 21, foram realizadas incisões escalonadas com cerca
de 3 cm a 10 cm cada, no trajeto habitual da veia safena magna, sendo a primeira
10 cm abaixo da prega inguinal, a segunda 10 cm abaixo da primeira, e assim
sucessivamente.
Depois de localizada a veia safena magna, com o auxílio de afastador de
lâmina longa e estreita (Sauerbruch, BOSS Instruments Ltd.), a região abaixo da
pele intacta era tunelizada para proceder à sua completa dissecção e excisão. O
plano anterior da veia safena magna, que geralmente não apresenta colaterais, era
dissecado com tesoura de Metzenbaum e manobras digitais. A dissecção lateral e
18
inferior era realizada sob visão direta. Os ramos colaterais eram identificados e
ligados na sua porção distal com clipe metálico e, a seguir, seccionados. A ligadura
dos ramos era realizada posteriormente, durante a preparação ex situ. O número de
incisões era determinado pelo comprimento necessário de veia. As duas extremidades
eram ligadas com fio de algodão trançado número 2-0, e a veia retirada de seu leito. A
síntese da ferida era realizada por planos com sutura contínua de fio polifilamentoso
absorvível de Vicryl® 2-0 e 4-0, após cuidadosa hemostasia. Ao final da cirurgia o
membro era enfaixado com duas ataduras de crepe de 20 cm. Em todos os
pacientes foi realizada profilaxia de Trombose Venosa Profunda aguda com
Liquemine subcutâneo a cada oito horas, desde o primeiro dia de pós-operatório até
iniciada a deambulação. Nos casos de maior risco para tromboembolismo, utilizou-
se também a colocação de meias antitrombo por pelo menos dez dias.
3.2.2 Linfocintilografia
Para a detecção das lesões linfáticas no membro operado, os pacientes foram
submetidos ao exame linfocintilográfico (ou linfografia radioisotópica), considerando
sempre ambos os membros inferiores, de modo que os achados linfocintilográficos
no membro contralateral normal foram os que atuaram como controle para os
achados no membro operado.
Os exames linfocintilográficos foram realizados sempre no mesmo horário
(período da manhã) e local (Núcleo Diagnóstico de Maringá), pela mesma equipe
multidisciplinar, no período de junho de 2007 a janeiro de 2008.
Os resultados obtidos foram armazenados em computador no Núcleo
Diagnóstico e no Centro Vascular João Belczak de Maringá, assim como todos os
19
exames linfocintilográficos e fichas de coletas se encontram impressas e igualmente
armazenadas nos dois estabelecimentos.
Nenhum paciente apresentou reação adversa durante a realização do exame.
Para este exame, era administrada injeção intradérmica de Dextran 70
marcado com
99m
Tc (IPEN, São Paulo, Brasil) no espaço interdigital (entre o I e o II
pododáctilos). A atividade por ponto de injeção era de 1 mCi, com volume de 0,2 ml,
correspondendo a 18,5 MBq. A seguir, realizava-se sequência rápida de imagens
dinâmicas durante 15 minutos (um frame por minuto), com a gama-câmara
posicionada na região inguinal, visando a identificação dos linfonodos inguinais.
Utilizou-se matriz de 64 x 64 pixels.
Na sequência, realizavam-se imagens de varredura do corpo inteiro 15
minutos, uma hora e três horas após a administração do material radioativo. Nas
imagens estáticas, foi utilizada matriz de 128 x 128 pixels. Durante a aquisição das
imagens, o paciente permanecia em decúbito dorsal e era orientado a movimentar
os pés durante os primeiros 15 minutos, executando rotação e flexoextensão a cada
três minutos, e era posicionado numa gama-câmara de campo amplo de visão, com
duas cabeças (Apex Helix, Elscint, Israel), equipada com colimador de baixa energia,
alta resolução com janela de fotopico de 20%, centrada em 140 keV e interface com
sistema computacional (Xpert versão 5.5). Entre as tomadas de uma e três horas, o
paciente era solicitado a caminhar normalmente sem fazer nenhum esforço físico
mais forte.
Foram analisados os seguintes aspectos linfocintilográficos qualitativos (Anexo 8):
- Número de linfáticos (nenhum, um, múltiplos);
- Fluxo linfático (ausente, normal, reduzido);
- Trajeto (ausente, linear, tortuoso);
20
- Refluxo dérmico (ausente, presente);
- Identificação de linfonodo poplíteo (na perna) e de linfonodos inguinais (na
prega inguinal) (ausente, presente)
- Colateralização na perna e na coxa (ausente, presente);
- Aspecto dos vasos linfáticos (normal; reduzido);
- Aspecto dos linfonodos inguinais (normal, reduzido).
- Presença de hipercaptação do radiotraçador em ducto torácico (presente,
ausente).
O padrão qualitativo linfocintilográfico normal inclui simetria de ambos os
membros; ausência de duplicação de vasos; ausência de linfonodos poplíteos; trajeto
medial linear na veia safena magna; e ausência de refluxo dérmico (Weissleder &
Thrall, 1988; Cestari et al., 1994; Howarth, 1997).
A representação indicativa dos achados linfocintilográficos normais e anormais se
encontra no Anexo 10, e as imagens linfocintilográficas de cada paciente, no Anexo 11.
Todas as linfocintilografias foram analisadas pela pesquisadora e por dois outros
observadores especialistas em Medicina Nuclear, em consenso simultaneamente. Os
laudos foram efetuados de forma cega, isto é, sem que se conhecesse a qual
paciente os exames pertenciam durante a avaliação qualitativa e semiquantitativa
linfocintilográfica.
3.2.2.1 Análise semiquantitativa das imagens linfocintilográficas
Foi registrado o tempo de captação da cadeia inguinal e verificada a presença
de retardo nesse tempo (Anexo 7).
Para a avaliação semiquantitativa dos achados linfocintilográficos, calculou-se
21
o Índice Semiquantitativo (ISQ) de Kleinhans modificado a partir do estudo de
Kleinhans et al. (1985) (Anexo 7).
Esse índice foi obtido, primeiramente, pela soma de valores atribuídos a
parâmetros da análise visual (fluxo linfático, refluxo dérmico, aspecto dos linfáticos e
linfonodos e tempo de aparecimento dos linfonodos), com o mesmo peso na
composição final do índice (Tabela 1).
Tabela 1. Parâmetros e valores utilizados na determinação do índice semiquantitativo
(ISQ) resultante da análise visual das linfocintilografias, conforme Kleinhans
et al. (1985).
Parâmetros Análise visual Valores
Fluxo linfático Fluxo normal 0
Redução discreta a moderada 3
Redução acentuada 5
Fluxo ausente 9
Refluxo dérmico Ausente com fluxo 0
Discreta 3
Moderado e acentuado 5
Ausente sem fluxo 9
Aspecto dos vasos linfáticos Normal 0
Reduzidos 3
Pouco visíveis 5
Não visíveis 9
Aspecto dos linfonodos Normal 0
Reduzidos 3
Pouco visíveis 5
Não visíveis 9
Tempo de aparecimento do linfonodo Até 15 minutos 0
Presente uma hora 4,5
Ausente em uma hora 9
A análise semiquantitativa relacionou dados da dinâmica do transporte do
radiotraçador e tempo de aparecimento da radioatividade na região inguinal, com
dados obtidos pela análise dos observadores segundo critérios definidos para o
cálculo do índice de transporte de Kleinhans et al. (1985). Este número foi obtido
pela multiplicação dos valores correspondentes ao tempo de aparecimento de
radioatividade, em minutos, nos linfonodos inguinais, por uma constante 0,075
22
(Sapienza et al., 2001). Os valores obtidos foram somados aos escores assinalados
pelos observadores, obtendo-se, assim, o ISQ total que, quando maior que 10, é
considerado patológico.
3.2.3 Volumetria
Para a pesquisa de edema quantificável no membro operado, os pacientes
foram submetidos à Prova de Volumetria por Deslocamento Líquido (pletismografia
de água à moda grega de Arquimedes) no Centro Vascular João Belczak de
Maringá, PR, que foi realizada no mesmo dia do exame linfocintilográfico, pela
manhã, durante o intervalo das tomadas de uma e três horas.
Foi utilizada cuba de vidro especial com 45 cm de altura (Figura 3), para
possibilitar a mensuração de todo o pé e da perna até a altura imediatamente abaixo
do joelho (Belczak et al., 2004; 2008; 2009a; 2009d; 2009e). A cuba foi preenchida
com água morna a 30°C, por se tratar de temperatura que exclui respostas
vasomotoras cutâneas (Partsch et al., 2004; Belczak et al., 2009d).
Uma das saídas da cuba permite o nivelamento e a estabilização do nível
líquido antes do exame, e a outra saída, mais alta, permite a passagem do volume
de água excedente (após a imersão do pé e da perna) para uma proveta graduada,
cujo valor numérico coletado, quando somado ao volume deslocado dentro da cuba
(previamente calculado), fornece o valor absoluto do volume do membro.
Considerou-se o deslocamento de cada grama de água equivalente a 1 ml de
volume (Belczak et al., 2009a).
23
Figura 3.
Cuba de vidro para Prova de Volumetria por
Deslocamento Líquido, também denominada
de pletismografia de água à moda grega.
Os valores obtidos nos membros inferiores operados e não operados de cada
paciente na Prova de Volumetria por Deslocamento Líquido se encontram no Anexo 12.
A presença de edema quantificável foi considerada quando a diferença dos
volumes dos membros inferiores operados e não operados foi igual ou maior (>) que
100 ml.
Todas as volumetrias foram realizadas sempre pela mesma fisioterapeuta do
serviço.
3.2.4 Estudo estatístico
Para a análise estatística dos dados obtidos nesta investigação, interessou
comparar os achados volumétricos e linfocintilográficos semiquantitativos e
qualitativos entre membros operados com edema e sem edema, e entre o lado
operado e não operado, considerando tanto a amostra como um todo como os pares
de membros de cada paciente.
24
Os dados expressos em médias e desvios-padrão foram analisados com a
aplicação do Teste t de Student, conforme a variância (F) encontrada nos grupos e
subgrupos estudados. Os valores que deram origem a essas médias e desvios-
padrão também foram correlacionados, quando possível, aplicando-se a prova de
Correlação de Pearson. Os dados expressos em frequências absolutas e
percentuais foram analisados e comparados com a aplicação da Prova do Qui-
quadrado ou do Teste Exato de Fisher, conforme o "n" total dos grupos e subgrupos
de estudo. Também foram calculados os índices de probabilidade (IP), ou odds ratio
(OR), de ocorrência das alterações linfocintilográficas observadas nos membros
operados em relação aos não operados.
25
4. RESULTADOS
4.1 Achados linfocintilográficos
Não houve diferença no tempo médio de captação da cadeia inguinal quando
comparados os membros operados e não operados do grupo geral (Tabela 2).
Tabela 2. Médias e desvios-padrão relativos ao tempo de captação da
cadeia inguinal nos membros operados e não operados.
Grupo geral Tempo de captação
da cadeia inguinal
Membros
operados
(n = 44)
Membros
não operados
(n = 44)
Total Estatística
Menor 3 4 3
Maior 60 60 60
Média 17,5 12,6 15,1 F = 0,02
Desvio-padrão 21,9 15,5 19,0 p = 0,23
Os achados linfocintilográficos semiquantitativos revelaram que os valores
médios dos índices de Kleinhans apresentaram variância significativamente ampla
(F = 0,04) na comparação entre os membros operados e não operados e se
mostraram significativamente maiores (p = 0,01) nos membros operados (4,2+4,3)
em comparação aos não operados (2,1+3,2) no grupo geral (Figura 4).
26
4,3
3,2
4,2
2,1
0
1
2
3
4
5
Índice de Kleinhans
Membros operados Membros não operados
Média
Desvio-padrão
Figura 4. Representação gráfica das médias e desvios-padrão relativos ao
Índice de Kleinhans em membros operados e não operados.
Seis pacientes (13,6%) apresentaram ISQ >10 no membro operado. Dois deles
(33,3%) também apresentavam ISQ patológico no membro não operado.
4.1.1 Membros operados e não operados no grupo geral
A distribuição dos achados linfocintilográficos nos membros operados ou não
operados no grupo geral (Tabela 3) evidenciou frequências significativamente
maiores de alterações nos membros operados no que se refere ao número de
linfáticos (p = 0,00), ao trajeto linfático (p = 0,00), à presença de refluxo dérmico (p =
0,00) e de colateralização em coxa (p = 0,00).
Com base nos cálculos do IP, alterações linfáticas em membros operados
foram especialmente representadas por presença de refluxo dérmico (IP = 8,6) e de
colateralização em coxa (IP = 7,9). Número de linfáticos e trajeto linfático também se
mostraram alterados no membro operado com frequência até quase quatro vezes
maior (IP = 3,6 e 3,9, respectivamente) do que nos membros não operados.
27
Tabela 3. Comparação das frequências relativas aos achados da avaliação
linfocintilográfica qualitativa distribuídas nos membros operados e não
operados no grupo geral.
Membros Achados
linfocintilográficos
Operados
(n = 44)
Não operados
(n = 44)
Estatística RR IP
n % n %
Número de linfáticos
Único 20 45,4 33 75,0 χ
2
= 9,29
Múltiplos 24 54,5 11 25,0 p = 0,00 1,6 3,6
Fluxo linfático
Normal 35 79,5 35 79,5
Reduzido + 4 9,1 4 9,1
Reduzido ++ 2 4,5 3 6,9
Reduzido ++++ 3 6,9 2 4,5 χ
2
= 0,06
p = 0,81 1,0 1,0
Trajeto linfático
Linear 9 20,4 22 50,0
Tortuoso 35 79,6 22 50,0 χ
2
= 9,76
- p = 0,00 2,5 3,9
Refluxo dérmico
Ausente 27 61,4 41 93,2 χ
2
= 10,93
Presente 17 38,6 3 6,8 p = 0,00 2,2 8,6
Linfonodos poplíteos
Ausentes 32 72,7 39 88,6 χ
2
= 2,62
Presentes 12 27,3 5 11,4 p = 0,10 1,6 2,9
Colateralização em perna
Ausente 14 31,8 21 47,7 χ
2
= 1,70
Presente 30 68,2 23 52,3 p = 0,19 1,4 1,9
Colateralização em coxa
Ausente 32 72,7 42 95,5 χ
2
= 6,88
Presente 12 27,3 2 4,5 p = 0,00 2,0 7,9
RR – Risco Relativo. IP – Índice de Probabilidade (ou Odds Ratio – OR).
Linfonodos poplíteos foram identificados mais frequentemente em membros
operados (27,3%) do que nos não operados (11,4%). Entretanto, essa diferença não
se mostrou significativa (p = 0,10) ao nível de probabilidade de 95% (p < 0,05)
adotado neste estudo. Tanto o aspecto dos vasos linfáticos quanto o aspecto dos
linfonodos se mostraram predominantemente normais, sem diferenças entre
membros operados e não operados.
28
4.1.2 Lado não operado e lado operado em membros pareados por paciente
Na maioria dos pacientes (77,3 %), o tempo de captação da cadeia inguinal se
mostrou normal em ambos os membros; seis pacientes (13,6%) com tempo de
captação normal no membro não operado apresentaram retardo no tempo de
captação no membro operado; e em outros três pacientes (6,8%), foi observado
retardo no tempo de captação da cadeia inguinal em ambos os membros.
Conforme dados descritos na Tabela 4, a maioria dos pacientes apresentou
parâmetros linfocintilográficos normais nos membros inferiores, tanto no lado
operado quanto no lado não operado, no que se refere ao fluxo linfático (70,4%) e à
ausência de refluxo dérmico (56,8%), de linfonodos poplíteos (68,1%) e de
colateralização em coxa (70,4%).
No que concerne ao número de linfáticos, esse parâmetro linfocintilográfico se
apresentou normal ou anormal (único ou múltiplos) em ambos os membros em
45,4% e 25,0% dos pacientes, respectivamente.
Maior número de pacientes apresentou, em ambos os membros, trajeto linfático
tortuoso (47,7%) e presença de colateralização em perna (38,6%).
29
Tabela 4. Distribuição das frequências relativas aos achados normais e anormais da
avaliação linfocintilográfica qualitativa nos lados não operado e operado em
membros pareados por paciente.
Lado Achados linfocintilográficos
Não Operado Operado
n %
Número de linfáticos Normal Normal 20 45,4
Anormal Anormal 11 25,0
Normal Anormal 13 29,6
Fluxo linfático Normal Normal 31 70,4
Anormal Anormal 4 9,1
Normal Anormal 4 9,1
Anormal Normal 5 11,4
Trajeto linfático Normal Normal 8 18,2
Anormal Anormal 21 47,7
Normal Anormal 14 31,8
Anormal Normal 1 2,3
Refluxo dérmico
Ausente Ausente 25 56,8
Ausente Presente 16 36,4
Presente Presente 1 2,3
Presente Ausente 2 4,5
Linfonodos poplíteos Ausente Ausente 30 68,1
Ausente Presente 9 20,5
Presente Presente 3 6,9
Presente Ausente 2 4,5
Colateralização em perna Ausente Ausente 8 18,2
Ausente Presente 13 29,5
Presente Presente 17 38,6
Presente Ausente 6 13,6
Colateralização em coxa Ausente Ausente 31 70,4
Ausente Presente 11 25,0
Presente Presente 1 2,3
Presente Ausente 1 2,3
Assim, quando os pacientes sem alterações linfáticas no membro não operado
foram distribuídos de acordo com os achados linfocintilográficos no lado operado
(Tabelas 5 a 10), puderam ser evidenciadas associações entre os parâmetros
linfocintilográficos e varáveis clínicas e cirúrgicas, a saber:
30
- linfáticos múltiplos no membro operado de pacientes com linfático único no
membro não operado foram associados com o sexo feminino (p = 0,04) e com
ocorrência pós-operatória de erisipela (p = 0,05) (Tabela 5);
Tabela 5. Comparação das frequências relativas aos pacientes com número adequado de
linfáticos no lado não operado, e os mesmos achados linfocintilográficos alterados no
lado operado (n = 33), distribuídas de acordo com características da amostra, da
técnica cirúrgica empregada e complicações clínicas.
Variáveis Número de linfáticos
Lado não operado / Lado operado
Estatística
Único/Único (n = 20) Único/Múltiplos (n = 13)
Sexo
Feminino 4 (20,0%) 6 (46,1%)
Masculino 16 (80,0%) 7 (53,9%) p = 0,04
1
Idade 63,3+8,4 63,2+8,6 p = 0,97
2
Tempo decorrido entre a
cirurgia e a realização da
Linfocintilografia (meses) 52,7+46,8 50,7+43,7 p = 0,90
2
Número de incisões 3,1+1,4 3,1+1,3 p = 0,96
2
Extensão das incisões 24,0+9,7 22,4+10,0 p = 0,65
2
Diabete melito
Presente 6 (30,0%) 5 (38,4%)
Ausente 14 (70,0%) 8 (61,6%) p = 0,38
1
Infecção e deiscência
Presente 6 (30,0%) 5 (38,4%)
Ausente 14 (70,0%) 8 (61,6%) p = 0,38
1
Erisipela
Presente 0 (-) 3 (23,1%)
Ausente 20 (100,0%) 10 (76,9%) p = 0,05
1
Parestesias
Presente 5 (25,0%) 5 (38,4%)
Ausente 15 (75,0%) 8 (61,6%) p = 0,11
1
(1) Teste Exato de Fisher.
(2) Teste t de Student.
31
- trajeto linfático tortuoso no membro operado de pacientes com trajeto linear
no membro não operado foi associado com ocorrência de infecção e deiscência da
ferida cirúrgica no pós-operatório (p = 0,05) (Tabela 6);
Tabela 6. Comparação das frequências relativas aos pacientes com trajeto linfático linear no
lado não operado, e os mesmos achados linfocintilográficos alterados no lado
operado (n = 22), distribuídas de acordo com características da amostra, da técnica
cirúrgica empregada e complicações clínicas.
Variáveis Trajeto linfático
Lado não operado / Lado operado
Estatística
Linear/Linear (n = 8) Linear/Tortuoso (n = 14)
Sexo
Feminino 3 (37,5%) 3 (21,4%)
Masculino 5 (62,5%) 11 (78,6%) p = 0,27
1
Idade 65,1+6,5 61,7+8,3 p = 0,33
2
Tempo decorrido entre a
cirurgia e a realização da
Linfocintilografia (meses) 44,5+35,2 45,9+52,2 p = 0,94
2
Número de incisões 3,1+1,8 2,8+1,1 p = 0,66
2
Extensão das incisões 20,7+8,9 23,4+11,4 p = 0,58
2
Diabete melito
Presente 5 (62,5%) 6 (42,8%)
Ausente 3 (37,5%) 8 (57,2%) p = 0,23
1
Infecção e deiscência
Presente 1 (12,5%) 6 (42,8%)
Ausente 7 (87,5%) 8 (57,2%) p = 0,05
1
Erisipela
Presente 0 (-) 1 (7,1%)
Ausente 8 (100,0%) 13 (92,9%) p = 1,00
1
Parestesias
Presente 2 (25,0%) 4 (28,6%)
Ausente 6 (75,0%) 10 (71,4%) p = 0,37
1
(1) Teste Exato de Fisher.
(2) Teste t de Student.
32
- presença de refluxo dérmico no membro operado de pacientes sem refluxo
dérmico no lado não operado foi associada com maior número de incisões
escalonadas realizadas na cirurgia (p = 0,03) (Tabela 7);
Tabela 7. Comparação das frequências relativas aos pacientes sem refluxo dérmico no lado
não operado, e os mesmos achados linfocintilográficos alterados no lado operado (n
= 41), distribuídas de acordo com características da amostra, da técnica cirúrgica
empregada e complicações clínicas.
Variáveis Refluxo dérmico
Lado não operado / Lado operado
Estatística
Ausente/Ausente
(n = 25)
Ausente/Presente
(n = 16)
Sexo
Feminino 5 (20,0%) 4 (25,0%) χ
2
= 0,58
Masculino 20 (80,0%) 12 (75,0%) p = 0,44
1
Idade 62,4+8,1 62,1+7,5 p = 0,91
2
Tempo decorrido entre a
cirurgia e a realização da
Linfocintilografia (meses) 43,3+34,2 49,5+53,2 p = 0,64
2
Número de incisões 2,7+1,3 3,6+1,1 p = 0,03
2
Extensão das incisões 21,2+9,1 26,4+11,2 p = 0,10
2
Diabete melito
Presente 9 (36,0%) 7 (43,7%) χ
2
= 0,67
Ausente 16 (64,0%) 9 (56,3%) p = 0,41
1
Infecção e deiscência
Presente 7 (28,0%) 4 (25,0%) χ
2
= 0,02
Ausente 18 (72,0%) 12 (75,0%) p = 0,89
1
Erisipela
Presente 1 (4,0%) 2 (12,5%) χ
2
= 2,67
Ausente 24 (96,0%) 14 (87,5%) p = 0,10
1
Parestesias
Presente 6 (24,0%) 6 (37,5%) χ
2
= 1,63
Ausente 19 (76,0%) 10 (62,5%) p = 0,20
1
(1) Prova do Qui-quadrado.
(2) Teste t de Student.
33
- presença de linfonodos poplíteos no membro operado de pacientes sem
identificação de linfonodos poplíteos no lado não operado foi associada com maior
extensão das incisões cirúrgicas (p = 0,01), ressaltando-se a tendência de também
estar associada com maior número de incisões (p = 0,08), em probabilidade de 92%
(Tabela 8);
Tabela 8. Comparação das frequências relativas aos pacientes sem linfonodo poplíteo no lado
não operado, e os mesmos achados linfocintilográficos alterados no lado operado (n
= 39), distribuídas de acordo com características da amostra, da técnica cirúrgica
empregada e complicações clínicas.
Variáveis Linfonodos poplíteos
Lado não operado / Lado operado
Estatística
Ausentes/Ausentes
(n = 30)
Ausentes/Presentes
(n = 9)
Sexo
Feminino 8 (26,7%) 2 (22,2%)
Masculino 22 (73,3%) 7 (77,8%) p = 0,33
1
Idade 62,5+7,4 64,2+9,4 p = 0,57
2
Tempo decorrido entre a
cirurgia e a realização da
Linfocintilografia (meses) 43,0+41,7 58,1+50,4 p = 0,37
2
Número de incisões 2,7+1,2 3,6+1,3 p = 0,08
2
Extensão das incisões 21,3+9,6 30,6+9,7 p = 0,01
2
Diabete melito
Presente 16 (51,6%) 2 (22,2%)
Ausente 14 (48,4%) 7 (77,8%) p = 0,08
1
Infecção e deiscência
Presente 7 (23,3%) 3 (33,3%)
Ausente 23 (76,7%) 6 (66,7%) p = 0,27
1
Erisipela
Presente 1 (3,3%) 2 (22,2%)
Ausente 29 (96,7%) 7 (77,8%) p = 0,12
1
Parestesias
Presente 9 (30,0%) 2 (22,2%)
Ausente 21 (70,0%) 7 (77,8%) p = 0,31
1
(1) Teste Exato de Fisher.
(2) Teste t de Student.
34
- presença de colateralização em coxa no membro operado de pacientes sem
colateralização em coxa no lado não operado foi associada, novamente, com o sexo
feminino (p = 0,05) (Tabela 9).
Tabela 9. Comparação das frequências relativas aos pacientes sem colateralização na coxa no
lado não operado, e os mesmos achados linfocintilográficos alterados no lado operado
(n = 42), distribuídas de acordo com características da amostra, da técnica cirúrgica
empregada e complicações clínicas.
Variáveis Colateralização em coxa
Lado não operado / Lado operado
Estatística
Ausente/Ausente
(n = 31)
Ausente/Presente
(n = 11)
Sexo
Feminino 7 (22,6%) 5 (45,5%) χ
2
= 3,85
Masculino 24 (77,4%) 6 (54,5%) p = 0,05
1
Idade 62,5+7,8 62,1+8,3 p = 0,88
2
Tempo decorrido entre a
cirurgia e a realização da
Linfocintilografia (meses) 45,6+33,9 53,6+64,8 p = 0,70
2
Número de incisões 3,0+1,4 2,8+1,1 p = 0,64
2
Extensão das incisões 22,5+9,3 25,6+11,9 p = 0,38
2
Diabete melito
Presente 13 (41,9%) 5 (45,5%) χ
2
= 0,31
Ausente 18 (58,1%) 6 (54,5%) p = 0,58
1
Infecção e deiscência
Presente 10 (32,3%) 3 (27,8%) χ
2
= 0,00
Ausente 21 (67,7%) 8 (72,2%) p = 1,00
1
Erisipela
Presente 2 (6,5%) 2 (18,2%) χ
2
= 3,01
Ausente 29 (93,5%) 9 (81,8%) p = 0,08
1
Parestesias
Presente 8 (25,8%) 4 (36,4%) χ
2
= 1,11
Ausente 23 (74,2%) 7 (64,6%) p = 0,29
1
(1) Prova do Qui-quadrado.
(2) Teste t de Student.
35
Presença de colateralização em perna não foi associada com nenhuma das
variáveis clínicas e cirúrgicas (Tabela 10).
Tabela 10. Comparação das frequências relativas aos pacientes sem colateralização na perna no
lado não operado, e os mesmos achados linfocintilográficos alterados no lado operado
(n = 21), distribuídas de acordo com características da amostra, da técnica cirúrgica
empregada e complicações clínicas.
Variáveis Colateralização em perna
Lado não operado / Lado operado
Estatística
Ausente/Ausente
(n = 8)
Ausente/Presente
(n = 13)
Sexo
Feminino 4 (50,0%) 4 (30,8%)
Masculino 4 (50,0%) 9 (69,2%) p = 0,25
1
Idade 64,5+8,0 64,8+7,4 p = 0,94
2
Tempo decorrido entre a
cirurgia e a realização da
Linfocintilografia (meses) 56,7+32,5 48,8+48,9 p = 0,68
2
Número de incisões 3,7+1,7 2,6+1,3 p = 0,09
2
Extensão das incisões 25,6+10,3 23,8+12,3 p = 0,73
2
Diabete melito
Presente 2 (25,0%) 7 (53,8%)
Ausente 6 (75,0%) 6 (46,2%) p = 0,16
1
Infecção e deiscência
Presente 3 (37,5%) 6 (46,2%)
Ausente 5 (62,5%) 7 (53,8%) p = 0,33
1
Erisipela
Presente 0 (-) 2 (15,4%)
Ausente 8 (100,0%) 11 (84,6%) p = 0,37
1
Parestesias
Presente 4 (50,0%) 4 (30,8%)
Ausente 4 (50,0%) 9 (69,2%) p = 0,25
1
(1) Teste Exato de Fisher.
(2) Teste t de Student.
36
Não foi possível realizar esta análise em relação com o fluxo linfático, devido
ao pequeno número de pacientes que apresentou fluxo reduzido no membro
operado e fluxo normal no membro não operado.
Embora dois pacientes tenham mencionado episódios de linforréia no pós-
operatório imediato durante o retardo da cicatrização da ferida operatória, essa
pequena frequência (n = 2) não permitiu a análise desse dado em relação às demais
variáveis estudadas.
4.2 Resultados volumétricos
Na entrevista, 25 pacientes apresentaram queixa compatível com edema no
lado operado. A volumetria por deslocamento líquido evidenciou que 35 pacientes
(79,5%) apresentavam volume maior no membro operado em relação ao não
operado. Todavia, ao se determinar a presença de edema apenas nos casos em que
essa diferença foi >100 ml, foram identificados 14 membros operados (31,8%) com
edema assim mensurado quantitativamente.
O volume médio medido nos membros operados e nos não operados foi de
3.147,2 ml + 470,0 ml e 3.069,1 ml + 423,7 ml, respectivamente. A diferença média
do volume medido foi significativamente maior (p = 0,00) no grupo de pacientes com
edema no lado operado (210,0 ml + 142,8 ml) do que no grupo de pacientes sem
edema no lado operado (16,5 ml + 54,4 ml).
Tanto na análise do grupo geral quanto no estudo de membros pareados por
paciente, não houve diferenças na comparação de membros operados com e sem
edema quando consideradas variáveis clínicas e cirúrgicas nem no estudo dos
parâmetros linfocintilográficos analisados, à exceção da identificação de linfonodos
37
poplíteos, que foi significativamente mais frequente (p = 0,05) nos membros
operados com edema (42,8%) do que nos membros operados sem edema (20,0%).
Além disso, o ISQ médio dos 14 pacientes com edema medido foi de 5,2.
A diferença média dos volumes dos membros operados em relação aos não
operados foi sempre maior nos pacientes com achados linfocintilográficos normais
no lado não operado e anormais no lado operado, conforme valores descritivos
apresentados na Tabela 11. Neste sentido, a presença de refluxo dérmico foi
significativamente (p = 0,05) associada com maiores valores médios relativos à
diferença de volume entre o membro não operado e o membro operado.
Tabela 11. Comparação entre as médias relativas à diferença dos valores volumétricos
encontrados no membro operado e no membro não operado pareados por paciente,
de acordo com os parâmetros linfocintilográficos.
Parâmetros Lado não operado / Lado operado Estatística
linfocintilográficos Normal/Normal Normal/Anormal
Número de linfáticos 65,2 ml 121,4ml p = 0,19
Fluxo linfático 62,8 ml 105,0 ml p = 0,53
Trajeto linfático 45,7 ml 60,7 ml p = 0,75
Refluxo dérmico 48,6 ml 118,1 ml p = 0,05
Linfonodos poplíteos 49,2 ml 115,6 ml p = 0,14
Colateralização em perna 41,2 ml 83,4 ml p = 0,29
Colateralização em coxa 79,7 ml 86,4 ml p = 0,88
Em doze (86,7%) dos 14 pacientes com edema medido no lado operado, as
linfocintilografias revelaram hipercaptação do radiotraçador no ducto torácico. Esse
fenômeno foi observado em 15 (50,0%) dos 30 pacientes sem edema no lado
operado. Essa diferença se mostrou significativa (p = 0,03), evidenciando
associação entre presença de edema no lado operado e hipercaptação do
radiotraçador no ducto torácico.
38
5. DISCUSSÃO
Este estudo foi desenvolvido para investigar os aspectos clínicos e
linfocintilográficos tardios em 44 pacientes selecionados aleatoriamente que foram
submetidos à exérese de veia safena magna, por técnica de incisões escalonadas,
para revascularização de miocárdio.
Nossas observações mostram que a exérese de veia safena magna, mesmo
quando executada por técnica escalonada, menos agressiva que a anteriormente
utilizada de uma única e longa incisão, lesa os vasos linfáticos que acompanham
esta veia, podendo propiciar o aparecimento de insuficiência linfática no membro
operado que pode evoluir para um linfedema secundário.
Nesta amostra foi possível identificar que características da cirurgia, tais como
o número e a extensão das incisões, mantêm relação direta com as lesões
linfocintilográficas encontradas. Este fato permite considerar possível reduzir de forma
significativa o trauma linfático, optando-se por técnicas mais cautelosas e menos
invasivas.
O tempo médio decorrido entre a cirurgia e a realização das linfocintilografias
foi de 46,0+43,1 meses, oscilando entre três e 188 meses. O edema usual que
ocorre no pós-operatório imediato geralmente se compensa e desaparece em prazo
de até quatro a seis semanas (Olszewski, 1973); o edema que permanece a partir de
então é considerado definitivo. Por isso, neste estudo, optou-se por fazer as imagens
linfocintilográficas após três meses da cirurgia, tempo considerado suficiente para que
39
lesões linfáticas traumáticas e seus possíveis mecanismos vicariantes estejam
estabelecidos e possam ser identificados pela linfocintilografia.
Neste sentido, utilizando avaliação linfográfica convencional – que, embora
constitua exame mais invasivo realizado com contraste, revela com mais acurácia as
alterações anatômicas, Olszewski (1973) concluiu que, na presença de edema
linfático pós-traumático, a única diferença nos padrões linfográficos entre o estado
inicial latente e o crônico foi de ordem quantitativa. Segundo esse autor, quando o
membro descompensava e o edema se manifestava, foram notadas alterações
qualitativas como dilatação dos linfáticos com preenchimento retrógrado dos vasos,
incompetência valvular e acúmulo do contraste nas partes correspondentes ao trauma
no membro. Observou, ainda, correlação curiosamente pobre entre a intensidade do
edema e as alterações radiológicas; por outro lado, evidenciou que os pacientes com
alterações significativas instaladas já nos primeiros meses apresentaram mau
prognóstico, e que as alterações linfocintilográficas precediam às clínicas.
De fato, observamos que o paciente JA, apenas oito meses depois da cirurgia,
apresentava à linfocintilografia sinais relevantes de interrupção linfática, com
presença de refluxo dérmico e ISQ elevado (9,500) no membro operado, contra ISQ
de 0,975 no membro não operado e sem qualquer manifestação clínica.
Indubitavelmente, esses sinais precoces de interrupção linfática representam
prognóstico pior em longo prazo, requerem que se redobrem os cuidados e se
oriente o paciente a evitar a formação de porta de entrada que possa facilitar o
surgimento de episódio linfangítico, o que provocaria o desenvolvimento de quadro
definitivo de linfedema.
Para a seleção e formação de nossa amostra, determinamos idade superior a
75 anos como critério de exclusão, uma vez que a atividade do sistema linfático
40
diminui com o avançar dos anos (Bull et al., 1993), o que poderia interferir em
nossos achados.
Devemos ressaltar que, apesar de ter sido significativamente maior a
frequência de pacientes da raça branca (81,8%), esse dado não serve para a
compreensão epidemiológica da condição estudada, já que a etnia caucasiana é
igualmente maioria na região do sul do Brasil onde os dados para este estudo foram
colhidos.
Também salientamos que duas pacientes incluídas no estudo apresentavam
lipedema familiar de membros inferiores. Optamos por não excluir essas pacientes
do grupo de estudo, uma vez que lipedema e linfedema constituem entidades
clínicas distintas (Rudkin e Miller, 1994).
Já foi aventado que o lipedema deveria ser antes classificado como uma
lipodistrofia familiar, mais do que uma consequência direta de qualquer insuficiência
venosa ou linfática primária (Harwood et al., 1996).
Além disso, em estudo linfocintilográfico de pacientes normais (grupo-controle),
com edema cíclico idiopático, com insuficiência venosa superficial, com síndrome
pós-trombótico e com lipedema, Bräutigam et al. (1998) encontraram, em cada uma
das nove pacientes diagnosticadas com lipedema e examinadas há mais de cinco
anos, transporte linfático usualmente simétrico e normal, com atividade também
normal da drenagem dos linfonodos e sem nenhuma perturbação no transporte da
linfa tanto no compartimento epifascial quanto no subfascial; foi o único grupo de
estudo cujos achados se assemelharam aos do grupo-controle.
Supõe-se, no entanto, que na presença de lipedema exista uma compressão
dos vasos linfáticos iniciais pela adiposidade, o que resulta em diminuição no
transporte da linfa, podendo-se observar em alguns casos, com o passar dos anos,
41
tendência de se desenvolver linfedema do tipo secundário (Belczak et al, 2009b),
como se observa em indivíduos obesos, o que merece, em tempo futuro, estudo
mais acurado.
De fato, os achados linfocintilográficos da paciente MS, portadora de lipedema,
evidenciaram sinais prévios de insuficiência linfática grave também no lado não
operado, com presença de refluxo dérmico, linfonodos poplíteos e outras alterações à
linfocintilografia. Na paciente MFCO, notaram-se alterações à linfocintilografia apenas
no lado operado. Ao exame clínico, no entanto, ambas apresentavam os pés do
membro não operado preservado, isto é, sem edema. Apresentaram episódio de
erisipela no membro operado apenas depois de terem sofrido a manipulação cirúrgica.
Sugere-se, assim, que em pacientes com lipedema familiar ou obesidade se faça um
estudo angiológico do sistema linfático mais detalhado previamente à cirurgia.
Por fim, ainda em relação à amostra deste estudo, as incisões para exérese da
veia safena magna foram realizadas predominantemente na coxa. Todos os
pacientes foram submetidos à dissecção da veia safena magna pela técnica de
incisões escalonadas, como adotada por Dias et al. (1997) e Tyszka (1999).
Segundo essa técnica menos invasiva, poucas e pequenas incisões são realizadas
idealmente apenas na coxa, de modo a evitar lesões mais graves que ocorrem na
perna, perto dos maléolos, onde a concentração de número de vertentes linfáticas é
maior, e na prega inguinal, podendo afetar os linfonodos regionais. Na coxa, sempre
que possível, deve-se também manter afastamento cuidadoso da região poplítea
que constitui mais uma zona de risco no chamado gargalo fisiológico, local em que
ocorre o engarrafamento das vertentes.
A primeira incisão, com comprimento aproximado de 3 cm, idealmente, mas
podendo chegar a 10 cm, é realizada no trajeto da veia safena magna, no sentido
42
longitudinal, 10 cm abaixo da prega inguinal, de modo a se distanciar deste local de
risco para trauma linfático intraoperatório (Haaverstad et al., 1993).
Em nossa amostra, foram realizadas no máximo três incisões em 28 pacientes
(63,6%), e a soma da extensão total das incisões realizadas foi de até 25 cm em 32
pacientes (72,7%), o que se pode considerar como a denominada técnica
“minimamente invasiva” empregada em elevado percentual de nossa amostra. Essa
conduta operatória possivelmente deve ter diminuído a ocorrência de complicações
clínicas e/ou linfáticas demonstráveis pela linfocintilografia.
Aconselha-se, ainda por essa técnica, que se opere o membro inferior
esquerdo por ser mais acessível para a cirurgia em relação ao posicionamento tanto
do cirurgião quanto da instrumentadora e da mesa de instrumental cirúrgico, a
menos que se torne necessária a exploração da veia safena magna direita. Nesse
sentido, a dissecção da safena magna foi realizada no membro esquerdo de 39
(88,6%) pacientes que compuseram nosso grupo de estudo.
De toda forma, ainda hoje se utiliza a técnica tradicional descrita há mais de 40
anos para a dissecção da safena magna para revascularização do miocárdio com
uma única incisão longa acompanhando o trajeto venoso desde a região inguinal até
o maléolo, e que pode acarretar taxas de complicações maiores de 1% a 6% e taxas
de complicações menores de até 44%. Infecção na ferida operatória no membro
inferior operado chega a ser 99 vezes mais frequente em relação à incisão esternal
(Tyszka, 1999). Além disso, a incisão na pele da região do tornozelo em pacientes
com doença vascular periférica prévia aumenta em até 30% a ocorrência de
complicações como cicatrização tardia acompanhada de infecção da ferida
operatória e lesões isquêmicas (Thomas et al., 1999).
43
Com o intuito de minimizar o risco e a frequência dessas complicações são
realizadas, atualmente, mini-incisões escalonadas que, além de simplificar o
procedimento, diminuem o trauma operatório. Com esta técnica a incidência de
infecção da ferida operatória gira em torno de 10% (Tyszca, 1999; Tyszca et al.,
2001).
Em nossa amostra, quatro pacientes receberam uma única incisão cujas
extensões variaram de 10 cm a 23 cm (média de 17,5 cm) e, pelas modestas
proporções dessas incisões, foram consideradas como técnica pouco invasiva de
uma única escala, com extensão média inferior à média da amostra total,
permanecendo assim incluídos no estudo.
Com essa técnica, registramos infecção com deiscência da ferida operatória
em 12 pacientes (27,3 %); parestesias em 13 (29,6%); e erisipela em quatro (9,1%),
o que significa que, mesmo mediante técnica menos invasiva, as taxas de
complicação no membro operado ainda são importantes e preocupantes.
Muitos autores têm associado a maior incidência dessa complicação com o
sexo feminino, presença de diabetes melito, insuficiência renal, hipertensão arterial
sistêmica e idade mais avançada (Allen et al., 2000; Tyszca et al., 2001). Neste
estudo, não foi evidenciada associação da ocorrência de infecção da ferida operatória
com nenhuma outra variável clínica. Nesse sentido, já foi observado que a
safenectomia longitudinal tradicional constitui fator de risco mais importante do que
qualquer outra variável clínica para complicações na ferida operatória (Allen et al.,
2000).
Ressalte-se que Garland et al. (2003) tampouco encontraram qualquer
associação entre complicações nos membros inferiores operados, incluindo infecção
da ferida operatória e diabetes melito, e que já havia sido evidenciado por Reid et al.
44
(2002) que dois terços das ocorrências de infecção da ferida operatória se referem a
feridas completamente íntegras por ocasião da alta hospitalar, e que nenhum fator
de risco reconhecido pode predizê-las. Aventaram, antes, a possibilidade de fatores
sócio-econômicos estarem envolvidos nessa associação entre diabetes e infecção
da ferida operatória, uma vez que observaram maior frequência de complicações em
pacientes diabéticos de nível social menos privilegiado.
Nessa linha de pensamento, nossa amostra foi formada de pacientes com nível
social mais privilegiado, o que pode ter ocasionado a falta de associação entre
diabete melito e complicações na ferida operatória.
No momento da entrevista, registramos parestesias em 29,6% dos nossos
pacientes, taxa inferior aos 41% relatados por Garland et al. (2003) após dois anos
da cirurgia, provavelmente porque o nervo safeno magno está menos vulnerável a
lesões operatórias quando se utiliza a técnica menos invasiva de incisões
escalonadas.
Para a avaliação da função linfática elegemos a linfocintilografia radioisotópica,
atual método de escolha (Guedes Neto, 2002; Gomes, 2006), com sensibilidade de
97% e especificidade de 100% (Stewart et al., 1985; Gloviczki et al., 1989; Scarsbrook
et al., 2007).
A linfocintilografia surgiu como método alternativo semiológico na tentativa de
minimizar as dificuldades técnicas da linfografia (Gomes, 1990). Além de confirmar
ou afastar a hipótese de presença de lesão linfática, permite ainda a avaliação tanto
quantitativa quanto qualitativa dos achados (Gomes, 1990; Sapienza et al., 2006).
A linfocintilografia é ascendente, fisiológica, repetível, e não se descreveram
até o momento reações alérgicas nem efeitos adversos, salvo incômodo passageiro
no local da injeção (Zarlenga, 2009). Esse exame oferece imagens funcionais
45
dinâmicas do retorno linfático, permitindo identificar as correntes ou vertentes
predominantes, os respectivos linfonodos receptores e os mecanismos
compensatórios que se desenvolvem ante a deterioração do sistema (Zarlenga,
2009). Permite também que se verifique se as alterações da função e da anatomia
dos vasos linfáticos são de fato decorrentes do procedimento cirúrgico, ao se
compararem os achados no lado não operado com os do lado operado (Cestari et
al., 1994; Hachul-Moreno, 2007).
Como desvantagem da linfocintilografia, há baixa resolução anatômica,
prolongado tempo de aquisição, e reconhece-se que a radioatividade que provém
desde os locais de injeção pode mascarar os linfáticos iniciais e os primeiros coletores
(Zarlenga, 2009).
Após vários trabalhos publicados que estudaram a melhor substância para
marcar o tecnécio 99m, Henze et al. (1982) utilizaram o Dextran, uma vez que os
agentes previamente utilizados apresentavam limitações devidas à baixa migração
do local da injeção e do efeito desconhecido da fagocitose para remover partículas
marcadas. Sabe-se que a taxa de absorção de partículas injetadas é inversamente
proporcional ao seu tamanho.
O Dextran é um polissacarídeo usado como substituto do plasma, cuja
drenagem do interstício ocorre somente pelos capilares linfáticos, quando marcados
com o tecnécio 99m que, por apresentar excelente estabilidade, passou a ser usado
nos exames linfocintilográficos. O Dextran marcado com tecnécio tem se mostrado
como um dos radiotraçadores mais adequados para o diagnóstico de linfedema
(Yuan et al., 2006). Tem como característica deposição muito baixa nos tecidos e
rápida excreção urinária. No Brasil esses marcadores são produzidos pelo Instituto
de Pesquisas Energéticas e Nucleares da Universidade de São Paulo – IPEN/USP.
46
Perez (1996) utilizou a linfocintilografia com Dextran marcado com tecnécio
para estudar quantitativa e qualitativamente o efeito da compressão pneumática
intermitente sequencial em linfedema de membros inferiores, encontrando redução
efetiva na circunferência dos membros estudados, mas sem alteração no transporte
do radioisótopo.
Tanto a administração intradérmica quanto a subcutânea são relatadas na
literatura (Weissleder e Weissleder, 1988; Weissleder e Thrall, 1989), e não devem
ser comparadas. Em nossa amostra utilizamos a via intradérmica por ser mais rica
em linfáticos iniciais e permitir drenagem mais rápida (Scarsbrook et al., 2007).
O radiotraçador visto no fígado entre uma e três horas após a sua injeção é
considerado normal e indica sua passagem desde as extremidades inferiores para a
circulação linfática sistêmica pelos canais abdominais e pelo ducto torácico.
Devemos mencionar, neste ponto, que dois pacientes tiveram que repetir o
exame, uma vez que houve entrada do radiotraçador diretamente na corrente
venosa durante a realização do primeiro exame (Figura 5).
Figura 5. Imagens linfocintilográficas do paciente ACP, evidenciando a entrada
do radiotraçador diretamente na corrente venosa durante a realização
do primeiro exame. Note-se o acúmulo do radiotraçador na corrente
sanguínea venosa e no fígado aos 15 minutos do primeiro exame, e,
ao lado, exame realizado normalmente com injeção intradérmica uma
semana depois do primeiro.
47
Apesar dos bons resultados descritos na literatura, existem muitas variações da
técnica de aquisição e interpretação da linfocintilografia. Não existe um protocolo
definido de aquisição e processamento da linfocintilografia, sendo difícil a
comparação com estudos diferentes. Optamos por fazer tomadas também de três
horas, pois os achados neste tempo são importantes para o diagnóstico de linfedema
quando o radiotraçador se incorpora às imagens tardias, que devem ser sempre
obtidas mesmo quando o trânsito linfático parece normal em uma hora (Stewart et
al., 1985; Larcos e Foster, 1995).
A premissa de que partimos para tomadas de três horas se mostrou afinal
efetiva, uma vez que, em cinco pacientes, os linfonodos poplíteos só foram
visualizados nessa tomada de 180 minutos, e a presença desses linfonodos, como
mostraram nossos resultados, foi um parâmetro linfocintilográfico que pôde ser
associado com presença de edema do lado operado.
Procedemos à análise comparativa dos achados linfocintilográficos de todos os
membros operados e não operados. Nessa análise, observamos a princípio as
médias relativas ao Índice de Kleinhans, que se constitui em achado
linfocintilográfico semiquantitativo. O índice semiquantitativo (ISQ) traduz em valores
numéricos os principais critérios da análise visual, tendo boa correlação com o quadro
clínico de linfedema, com sensibilidade e especificidade de, respectivamente, 80% e
94% (Cambria et al., 1993). Apesar de a análise visual ser suficiente para a
interpretação da linfocintilografia, a análise do ISQ fornece parâmetros objetivos de
avaliação do linfedema, os quais podem auxiliar na detecção e no seguimento dos
pacientes (Sapienza et al., 2006), pois associa dados da dinâmica do transporte do
radiotraçador com o tempo de aparecimento da radioatividade (Kafejian-Haddad et al.,
2006). Em nossa amostra esses índices foram significativamente maiores nos
48
membros operados em relação aos não operados, o que indica o papel do trauma
operatório nessa avaliação.
Em relação à orientação de se considerar o membro como patológico apenas
quando o ISQ é maior que 10, podemos apontar para uma falha metodológica dessa
avaliação que deveria ser mais bem estudada para correção desse valor de corte, já
que se notam, com frequência, muitos membros clinicamente descompensados que,
assim mesmo, apresentam índices inferiores a 10, o que também ocorreu em nossa
amostra. Apenas seis pacientes apresentaram ISQ >10 no lado operado, enquanto 14
pacientes apresentaram insuficiência linfática e edema mensurável por volumetria.
Essa discrepância talvez tenha sido decorrente do fato de, na avaliação visual (parte
qualitativa na determinação desse índice), a presença ou ausência de linfonodos
poplíteos e/ou profundos não ser considerada, o que, pode-se dizer, também constitui
falha nessa aferição, uma vez que a presença desses linfonodos à linfocintilografia é
sinal de circulação linfática derivativa, ou seja, de descompensação linfática. Em
nossa amostra, portanto, o acolhimento desse dado na determinação do ISQ alteraria
esses resultados de modo relevante, pois se observou presença desses linfonodos
exatamente nos pacientes com edema mensurável.
Cambria et al. (1993) já haviam proposto pontuação >5 para determinação de
membro patológico do ponto de vista linfático. Ao estudarem 188 membros
inferiores, observaram ISQ médio de 2,6 entre 79 indivíduos assintomáticos, e de
23,8 entre 124 indivíduos com diagnóstico clínico de linfedema, dos quais 81,5%
apresentavam ISQ >5. Neste sentido, o ISQ médio dos pacientes com edema de
nossa amostra foi de 5, 2 o que de certa forma corrobora a necessidade de se
reavaliar o valor de corte para determinação de ISQ representativo de membro
inferior patológico.
49
Ressalte-se, ainda, que dois dos pacientes que apresentaram ISQ mais altos
do lado operado (respectivamente, 14,5 e 12,5) também o apresentaram do lado não
operado. ISQ de 14,5 em ambos os membros foi observado na paciente MS,
portadora de lipodistrofia familiar (lipedema) cujas imagens linfocintilográficas
evidenciaram sinais claros de insuficiência linfática prévia subclínica. Ressalte-se
que a outra paciente também portadora de lipedema (MFCO) apresentou índice de
5,6 no membro operado e de 0,3 no não operado. Assim, pode-se deduzir que esta
paciente não apresentava doença linfática prévia contralateral, tratando-se de um
caso puro de lipedema familiar como os descritos nos estudos de Gloviczki et al.
(1989) e de Bräutigam et al. (1998), caracterizando neste caso o papel traumático da
cirurgia no membro operado.
O paciente LB de 69 anos curiosamente apresentou ISQ patológico de 12,5 em
ambos os membros inferiores e nenhuma manifestação clínica, como se se tratasse
de um linfedema subclínico compensado. Estudos têm descrito a presença de lesões
importantes detectáveis à linfocintilografia sem manifestações clínicas (Cestari et al,
1994; Kafejian-Haddad et al, 2005). Esse fato demonstra que, em certos indivíduos,
mecanismos compensatórios ainda necessitam estudos mais acurados que possam
esclarecer o comportamento caprichoso e amiúde incompreensível do sistema
linfático. Importante observar que foram expressivas as frequências de pacientes
que apresentaram alterações linfáticas no membro operado e parâmetros
linfocintilográficos adequados no membro não operado, o que permitiria ponderar
nesses casos que a lesão linfática no membro operado teria de fato decorrido do
trauma cirúrgico. Foi a análise desse grupo de pacientes que possibilitou estabelecer
associações entre os achados linfocintilográficos e variáveis clínicas e cirúrgicas.
50
Importa lembrar, antes de se analisarem qualitativamente as linfocintilografias,
que os trajetos linfáticos normais são semelhantes e simétricos em relação ao membro
contralateral, se bem que estão constituídos por vários vasos linfáticos paralelos e
muito próximos uns aos outros, no qual nem sempre se consegue individualizá-los,
dada a baixa resolução anatômica da linfocintilografia. Esse fato seria mais bem
visualizado na linfografia convencional radiológica, que dá melhor resolução
anatômica.
No linfedema mais grave, entretanto, os vasos linfáticos das distintas correntes
vão se dilatando e se tornando tortuosos por aumento da motilidade e inotropismo
do linfangiom (esse último considerado como a unidade funcional do sistema, e está
constituído pelo espaço entre duas válvulas de um vaso linfático), que logo se
dilatam apresentando áreas de ectasias intracanaliculares, tornando-se tortuosos e
constituindo as chamadas varizes linfáticas ou megalinfáticos, que se distanciam
entre si por aumento do líquido intersticial (Zarlenga, 2009). De toda forma, a
tortuosidade dos trajetos linfáticos é característica relevante, uma vez que
representa varicosidade linfática (Gomes, 1990).
O fluxo linfático, que é centrípeto e independente do profundo, ao se produzir
uma hipertensão linfática, pode se reorganizar segundo os gradientes de pressão
instalados, e o trânsito pode derivar-se a outras correntes ou colaterais alternativas
superficiais e através de vasos perfurantes ao sistema profundo ou através do plexo
dérmico. Pela técnica descrita e utilizada em nosso estudo, se se evidencia a
presença de linfonodos poplíteos, é sinal de circulação derivativa que se realiza
através da corrente de safena parva
30
.
Em relação aos achados linfocintilográficos qualitativos, as frequências de
lesões linfáticas foram significativamente maiores nos membros operados no que
51
concerne a linfáticos múltiplos, ao trajeto linfático tortuoso, à presença de refluxo
dérmico e de colateralização em coxa (Tabela 3). Nesse sentido, ainda, os cálculos
para determinação do IP (ou OR – odds ratio) revelaram que a presença de refluxo
dérmico pode ser achado 8,6 vezes mais frequente em membros operados do que
nos não operados; a presença de colateralização em coxa pode ocorrer 7,9 vezes
mais em membros operados; linfáticos múltiplos e trajeto linfático tortuoso são
identificados em membros operados até quase quatro vezes mais frequentemente
do que nos membros não operados.
Não encontramos diferenças entre os membros operados e não operados no
que concerne ao tempo de captação da cadeia inguinal, ao fluxo linfático, à
identificação de linfonodos poplíteos e à presença de colateralização em perna.
Em muitos indivíduos, logo após o trauma, há aumento inicial paradoxal na
velocidade de captação para compensar o sistema (Howarth, 1997), ou seja, em
uma primeira etapa, o linfático aumenta seu transporte tentando compensar o
excesso aquoso, quando se observa à linfocintilografia hiperfluxo linfático, e
somente ante claudicação linfática (quando se supera a capacidade de transporte
linfático) é que se desenvolverá clinicamente o linfedema. Assim, com o passar do
tempo e com a instalação de fato do edema, esse tempo de captação da cadeia
inguinal se torna mais prolongado (Zarlenga, 2009). A ampla variância no tempo
decorrido entre a cirurgia e a realização da linfocintilografia observada em nossa
amostra pode ter influenciado as médias desse tempo, resultando em valores
homogêneos quando comparados membros operados e não operados de modo
geral.
Numa segunda etapa, com o intuito de ratificar esses achados, mas
considerando as condições linfáticas individuais de cada paciente, procedemos à
52
nova análise comparativa de membros operados e não operados, só que os
pareando por paciente, por considerar que pacientes com anormalidades linfáticas
no lado não operado poderiam as estar apresentando também no lado operado.
Também em pacientes com linfedema unilateral decorrente de erisipela, tanto
Cestari et al. (1994) quanto Damstra et al. (2008) observaram padrões de
insuficiência linfática também no membro contralateral.
De fato, conforme dados apresentados na Tabela 4, observamos percentuais
importantes de anormalidades linfocintilográficas em ambos os membros, o que poderia
estar representando pacientes caracterizados por capital linfático reduzido
(predisposição congênita), motivo pelo qual os excluímos da análise seguinte, já que
interfeririam no entendimento dos achados de fato relacionados com o objetivo deste
estudo, ou seja, a investigação de padrões linfocintilográficos em membros submetidos
à exérese da veia safena magna, cuja acurácia só pode ser obtida se considerarmos
que haja normalidade dos padrões linfáticos antes da cirurgia, o que, em tese, só é
possível mediante achados de normalidade linfática no membro contralateral.
Em nosso estudo este grupo de pacientes com padrões linfáticos anormais em
ambos os membros merece, inclusive, cuidadosa investigação posterior que venha a
respaldar a realização de avaliação do sistema linfático prévia à realização de
exérese de veia safena magna com o intuito de se redobrarem os cuidados na
técnica operatória e de se selecionar o melhor sítio doador.
De fato, em pacientes como EJO se observaram alterações linfocintilográficas
condizentes com disfunção linfática prévia, como é a presença de colateralizações e
linfonodo poplíteo no membro não operado. Levantou-se aqui a hipótese de que,
talvez pelo trauma cirúrgico, possam ter ocorrido lesões linfáticas severas
demonstradas pela presença de grande refluxo dérmico no membro operado.
53
Deste modo, entendendo que pacientes com padrões linfáticos anormais no
lado operado, mas normais no lado não operado, seriam mais rigorosamente
representativos de lesões linfáticas de fato decorrentes de trauma cirúrgico,
observamos, no lado operado, linfáticos múltiplos em 29,6%; fluxo linfático reduzido
em 9,1%; trajeto linfático tortuoso em 31,8%; presença de refluxo dérmico em
36,4%; linfonodos poplíteos em 20,5%; e presença de colateralização em perna e
coxa em 29,5% e 25,0%, respectivamente.
Como a distribuição dessas frequências, em que se consideraram os padrões
linfáticos pareados por membro operado e seu colateral, não evidenciou diferenças
significativas, é possível deduzir que os padrões linfocintilográficos anormais no lado
operado muito possivelmente decorreram do trauma operatório. Para confirmar que
o trauma operatório não teria sido responsável pelas anormalidades
linfocintilográficas, seriam necessárias frequências significativamente maiores de
normalidade em ambos os membros, o que não foi observado. No mesmo rigor
analítico, investigamos, assim, todos os pacientes com padrões linfáticos normais no
lado não operado, e analisamos comparativamente aqueles que apresentaram
esses mesmos padrões normais ou padrões anormais no lado operado. E nessa
investigação foi possível estabelecer associações entre variáveis clínicas e
cirúrgicas e lesões linfáticas provavelmente decorrentes do trauma cirúrgico nos
membros operados.
Deste modo, linfáticos múltiplos foram significativamente mais frequentes nos
membros operados de pacientes do sexo feminino e nos pacientes que desenvolveram
erisipela pós-operatória. Trajeto linfático tortuoso foi significativamente mais frequente
em pacientes que desenvolveram infecção e deiscência da ferida cirúrgica. Também
observamos que quanto maior o número de incisões escalonadas, maior a
54
frequência de refluxo dérmico no lado operado, e que quanto maior a extensão total
dessas incisões, maior a frequência de identificação de linfonodos poplíteos. A
identificação de colateralização em coxa no membro operado foi significativamente
associada com pacientes do sexo feminino.
É interessante ressaltar o fato de o sexo feminino ter sido associado com maior
frequência de linfáticos múltiplos e colateralização em coxa. Muitos autores
associam o sexo feminino com maior taxa de complicações no membro operado
após exérese de veia safena magna (Thomas et al., 1999; Nguyen et al., 2007).
Neste estudo não foi possível evidenciar qualquer associação entre complicações
clínicas e número de linfáticos ou presença de colateralização em coxa, mas, talvez,
essas alterações linfáticas significativamente mais frequentes em pacientes do sexo
feminino de alguma forma expliquem a correlação entre complicações em membros
inferiores e sexo feminino encontrada por outros autores.
A maior frequência significativa de erisipela em pacientes com linfáticos múltiplos
no lado operado (mas com linfáticos únicos no lado não operado) poderia
eventualmente ser entendida como comprometimento da resposta imunológica local
decorrente da disfunção de linfáticos cutâneos, e, assim, agravando também o risco
para o desenvolvimento de edema representado por número inadequado de linfáticos
(Szuba et al., 2003). Por outro lado, como veremos mais adiante, a presença de
edema nos membros operados de nossos pacientes não pôde ser correlacionada com
a presença de erisipela nem com número de linfáticos, embora tenhamos encontrado
as maiores diferenças de volume entre membros operados e não operados
exatamente nos pacientes que apresentaram erisipela (Belczak et al., 2009c), o que
possivelmente comprometeu o sistema linfático do membro, perpetuando e agravando
o edema.
55
Já foi relatada drenagem linfática alterada em 77% dos pacientes com dois ou
mais episódios de erisipela, o que ratifica o seu potencial para desenvolvimento de
linfedemas tanto primários quanto secundários (Godoy et al., 2000). Sabe-se que há
pacientes que, com uma única crise de linfangite, evoluem para linfedema, enquanto
outros, com vários episódios, não o fazem.
Em nossa amostra, os quatro pacientes que tiveram erisipela, o fizeram na
forma reticular, e três deles apresentaram edema quantificável. A paciente MFCO,
que apresentou dois episódios no pós-operatório, é a mesma que apresentou a
maior diferença volumétrica entre os membros operado e não operado,
caracterizando, assim, o desenvolvimento de um linfedema mais grave. Saliente-se
que essa paciente apresentou o lado contralateral não operado sem alterações
linfocintilográficas importantes.
Dentre os pacientes que tiveram erisipela, apenas o paciente APA não
apresentou refluxo dérmico à linfocintilografia nem edema quantificável. Sabe-se que
o edema só se desenvolve quando a quantidade de líquido filtrado pelos capilares
excede o poder de reabsorção do sistema venoso e linfático.
As imagens linfocintilográficas pós-erisipela demonstram frequentemente
refluxo dérmico, que é um sinal de difusão intersticial da linfa, com aparência de
nuvem, caracterizando a presença de uma obstrução ao fluxo linfático, com
dificuldade de passagem da linfa pelos canais competentes. Dos quatro pacientes
de nossa amostra que tiveram episódio de erisipela, três apresentaram refluxo
dérmico à linfocintilografia, exatamente no setor comprometido pelo surto
linfangítico. O único paciente (APA) que não apresentou refluxo dérmico é
exatamente aquele no qual não se detectou edema matinal quantificável. Segundo
Dalia et al. (2005), a presença de refluxo dérmico representa mau prognóstico. Além
56
disso, sabe-se que, ao extravasar a linfa para o interstício, o refluxo dérmico
representa obstrução ou dificuldade de drenagem nas vias linfáticas aferentes
(Gomes, 1990). Ressalte-se que presença de refluxo dérmico já foi associada com
linfedemas de membros superiores decorrentes de tratamento de câncer mamário
(Guedes Neto, 2002).
Devemos salientar, ainda, que constaram de nossa amostra dois pacientes do
sexo feminino que apresentavam lipodistrofia familiar (lipedema) e que eram
diabéticas, desenvolveram erisipela e parestesias pós-operatórias. Esse fato faz
refletir sobre a importância da suscetibilidade genética como fator facilitador do
desenvolvimento de linfedema secundário após exposição ao trauma cirúrgico. Uma
dessas pacientes apresentou, em ambos os membros, linfáticos múltiplos, presença
de refluxo dérmico e de linfonodos poplíteos. De modo evidente, foram as duas
pacientes cujas diferenças entre os volumes do membro operado para o não
operado foram maiores que 400 ml, ou seja, aquelas em que o trauma operatório
produziu grande efeito deletério na circulação linfática.
Esse fato vem ao encontro da colocação de Carena et al. (1988), segundo a
qual o linfedema secundário seria geralmente resultado de predisposição genética, ou
seja, consequência de má formação do sistema vascular linfático. Do mesmo modo,
Damstra et al. (2008) observaram à linfocintilografia que episódios de erisipela quase
sempre ocorrem em membros operados de pacientes que já apresentam previamente
linfedema incipiente compensado.
Na última etapa de análise dos dados, avaliamos os resultados da volumetria e,
assim, encontramos edema medido em 14 membros operados (31,8%). Ressalta-se
que a presença de edema foi determinada quando a diferença de volume do
membro operado para o não operado foi maior ou igual a 100 ml. Garland et al.
57
(2003) encontraram edema tardio em 23% dos pacientes após exérese de veia
safena magna; no entanto, os dados para esse achado provieram de questionários,
e não de aferição quantificável do edema.
Vale lembrar que, por ocasião da entrevista, 25 indivíduos desta amostra
relataram sentir a presença de edema no membro operado, mas, pelos nossos
rígidos critérios, só o constatamos objetivamente pela volumetria em 14. Em função
de a volumetria ter sido executada pela manhã, podemos afirmar que esses 14
pacientes são portadores de linfedema grau II, ou seja, aquele que não reduz com o
repouso noturno e, por isso, é espontaneamente irreversível, conforme a classificação
clínica já bem estabelecida para linfedemas proposta por Mowlen (1948).
Essa nossa taxa com certeza seria maior se tivéssemos adotado o valor de
corte de 50 ml ou se nossos pacientes tivessem apresentado processos
inflamatórios ou infecciosos do tipo linfangíticos locais e/ou linforreia (Belczak et al.,
2009b). Apenas dois pacientes (MS e MA) relataram episódio de linforreia por
ocasião do pós-operatório, número esse surpreendentemente baixo em relação aos
12 pacientes que tiveram infecção pós-operatória com deiscência de sutura. Além
disso, muitas enfermidades sistêmicas e aspectos locais associados ao edema
constituíram fatores rígidos de exclusão em nosso estudo. Por outro lado, as
medidas volumétricas foram sempre realizadas no período da manhã, quando a
pressão intersticial se encontra baixa em função da reabsorção noturna dos edemas
pelo decúbito, evitando-se, assim, a interferência e /ou presença do edema
gravitacional fisiológico vespertino (Belczak et al., 2009d).
Outro aspecto que merece ser comentado se refere ao fato de que a maioria
absoluta dos pacientes teve o membro esquerdo operado. Como toda a nossa
amostra é destra, seria de se esperar volumes maiores no lado direito (Nilsson et al.,
58
1981), o que não ocorreu, já que os maiores volumes foram observados justamente
no lado esquerdo operado em 35 de 44 pacientes, o que deve, portanto, ser
atribuído ao trauma cirúrgico sofrido pela circulação linfática.
A escolha pela volumetria por deslocamento de água para medir a formação de
edema foi devida ao fato de ser método seguro, de baixo custo, reprodutível e de
fácil execução, e por constituir o padrão-ouro para esse tipo de aferição (Perrin e
Guex, 2000; Belczak et al., 2008). Medidas repetidas por deslocamento líquido
brindam acurácia de aproximadamente 100% (Persson et al., 1989).
Na comparação de pacientes com edema e sem edema no membro operado,
foi identificada presença mais frequente de linfonodos poplíteos nos membros com
edema medido. Sendo o edema um sinal de descompensação linfática, a presença
desses linfonodos poplíteos à linfocintilografia confirma, então, a existência de
insuficiência linfática, ainda que incipiente, pois eles já representam uma falha na
drenagem superficial do membro na qual a linfa busca um caminho de escoamento
pelo sistema profundo.
Embora se saiba que o edema surge em consequência ao comprometimento
da filtração capilar e da drenagem linfática (Bull et al., 1993), que a insuficiência
linfática aponta alto risco para o desenvolvimento de linfedema (Guedes Neto et al.,
2004; Bacelar et al., 2005) e que geralmente decorre da lesão das vertentes
linfáticas da transição da perna para a coxa (Godoy et al., 2000), a ocorrência de
edema tardio medido por volumetria em nosso estudo se relacionou
linfocintilograficamente apenas com presença de linfonodos poplíteos.
Importante ressaltar que Terada et al. (1999) não conseguiram estabelecer
qualquer correlação entre insuficiência venosa e desenvolvimento de edema tardio
após exérese de veia safena magna em população japonesa.
59
Também é digno de nota o relato de Bräutigam et al. (1998), segundo o qual
houve captação do radiotraçador na porção distal do ducto torácico em 40% dos
casos de edema estudados por esses autores, os quais propuseram esse padrão
linfocintilográfico visual para determinar insuficiência linfática dinâmica, representada
por transporte linfático acelerado.
Nossos achados ratificam de modo notavelmente contundente essa
observação de Bräutigam et al. (1998), já que observamos captação do
radiotraçador no ducto torácico em 86,7% dos pacientes com edema medido,
enquanto esse parâmetro foi observado em apenas 50% dos pacientes sem edema (p
= 0,03). Devemos, assim, ressaltar que esse parâmetro linfocintilográfico foi
significativo na comparação de pacientes com e sem edema.
Por fim, quando comparamos as médias relativas às diferenças volumétricas
do membro não operado para o membro operado, considerando o grupo sem lesões
linfáticas no lado não operado, e distribuindo-o em subgrupos de acordo com os
achados linfocintilográficos no lado operado (normais ou anormais), essas médias
foram sempre mais altas nos pacientes sem lesões no membro não operado, mas
com padrões linfocintilográficos alterados no lado operado, merecendo destaque a
associação significativa encontrada entre presença de refluxo dérmico e maior
diferença de volume entre os membros não operados (sem lesões linfáticas) e os
membros operados (com esse padrão linfocintilográfico alterado). Vale lembrar,
também, que a paciente JSD, única em que se observou edema igual ou maior que
100 ml no membro não operado (diferença de 180 ml), apresentou à linfocintilografia
refluxo dérmico no membro edemaciado não operado e hipercaptação no ducto
torácico, fato que confirma o valor da correlação entre esses achados e a presença
de edema.
60
Em face desses achados, podemos inferir que a presença de edema tardio em
membros operados pode ser caracterizada também pela presença de linfonodos
poplíteos ausentes no membro não operado, ou vislumbrada por maiores diferenças
nos volumes na presença de refluxo dérmico no membro operado em pacientes sem
esse refluxo no membro contralateral.
Nossos achados permitem, portanto, algumas inferências relevantes.
Primeiramente, as altas porcentagens de membros não operados com alterações
linfáticas tornam lícita a recomendação de que se faça uma avaliação prévia do
estado da circulação linfática nos membros inferiores de pacientes que serão
submetidos à exérese da veia safena magna, de modo a revelar a possível presença
de patologia linfática pré-existente compensada e, assim, não só direcionar a
escolha do local doador mais adequado como também orientar sobre técnica
cirúrgica cautelosa a ser adotada.
Em segundo lugar, não fica dúvida de que membros operados apresentam
alterações linfocintilográficas significativamente representadas por linfáticos
múltiplos, trajeto linfático tortuoso, presença de refluxo dérmico e de colateralização
em coxa. Todavia, porcentagem importante dessas alterações também pode estar
presente no membro não operado.
Em membros pareados por paciente, atitude analítica que dá maior fidedignidade
aos achados, frequências importantes de anormalidades linfáticas no lado operado
confirmaram linfáticos múltiplos, trajeto tortuoso e presença de refluxo dérmico e
colateralização em coxa, acrescendo, ainda, a presença de linfonodos poplíteos.
Além disso, puderam-se determinar associações entre parâmetros
linfocintilográficos anormais após exérese de veia safena magna e características da
amostra, manifestações clínicas e características da cirurgia, a saber:
61
a) sexo feminino foi significativamente associado com linfáticos múltiplos e com
colateralização em coxa;
b) erisipela pós-operatória pôde ser associada com linfáticos múltiplos;
c) infecção e deiscência da ferida operatória foram associadas com trajeto
linfático tortuoso;
d) quanto maior o número de incisões, maior a frequência de refluxo dérmico e
e) quanto mais extensas as incisões, maior a frequência de visualização de
linfonodos poplíteos.
Por último, observou-se que:
f) 31,8% dos pacientes apresentaram edema quantificável no membro operado
que, por sua vez, foi representado linfocintilograficamente pela presença de
linfonodos poplíteos;
g) refluxo dérmico foi mais frequentemente observado em pacientes com
diferenças volumétricas mais altas entre os membros não operado e operado.
h) hipercaptação de radiotraçador no ducto torácico foi significativamente
relacionada à presença de edema no lado operado.
Assim, pelo ineditismo que o caracteriza, nosso estudo vem preencher uma
lacuna no que se refere às complicações tardias dos membros inferiores dos
pacientes submetidos à revascularização do miocárdio utilizando-se a veia safena
magna extraída por técnica de incisões escalonadas. Nossos resultados merecem
especial atenção, sobretudo se considerarmos que, à exceção de relato de um caso
isolado (Heitink et al., 2009), não se encontram pesquisas que tenham se voltado
tanto para a análise linfocintilográfica dos membros inferiores destes pacientes,
quanto para a identificação de associações entre alterações linfocintilográficas e
aspectos cirúrgicos e clínicos nesse mesmo grupo. Ademais, em nosso estudo
62
focalizamos a presença de edemas apenas quando objetivamente mensurados por
volumetria, e não edemas declarados pelos pacientes, o que também confere
fidedignidade mais ampla aos referidos achados.
63
6. CONCLUSÃO
Existe associação significativa entre alterações linfocintilográficas encontradas em
membros inferiores submetidos à exérese de veia safena magna para revascularização
do miocárdio por técnica de incisões escalonadas e intercorrências clínicas, como a
presença de edema, episódios de erisipela, infecção com deiscência de sutura, bem
como com as características da cirurgia, como o número e a extensão das incisões
64
7. ANEXOS
65
ANEXO 1.
APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA FACULDADE DE
CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO.
66
ANEXO 2.
MODELO DO TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ASSINADO POR TODOS OS PACIENTES INCLUÍDOS NO ESTUDO.
Compreendo que as complicações clínicas que podem surgir no membro onde foi retirada a veia safena
para ser usada como ponte na circulação cardíaca, devem ser mais bem investigadas, para que a partir destes
estudos, possam surgir novas opções de tratamento que tragam melhora na qualidade de vida das pessoas que
são submetidas a este tipo de cirurgia. Declaro que fui satisfatoriamente esclarecido pela pesquisadora, em
relação a minha participação no projeto de investigação chamado “Avaliação clínica e linfocintilográfica dos
membros inferiores submetidos à exérese de veia safena magna para revascularização de miocárdio por técnica
se incisões escalonadas”, cujo objetivo é demonstrar que graças à proximidade existente entre a veia safena e
os vasos da circulação linfática, podem aparecer sintomas clínicos como inchaço e infecções no membro
operado, que são resultado do trauma cirúrgico que sofrem os vasos linfáticos no momento da retirada da veia
para usá-la como enxerto no coração. Serei submetido a um exame de Medicina Nuclear chamado
Linfocintilografia, não havendo riscos para mim e apenas um pequeno desconforto no momento da injeção que
será feita na base dos primeiro e segundo dedos de meus pés. Compreendi que o exame será realizado
bilateralmente para que o membro não operado sirva como modelo de comparação. O exame será realizado em
hora e lugar previamente marcado e sem jejum.
Também serei submetido ao exame de Volumetria que vai avaliar de modo comparativo o volume de
minhas pernas, assim como à Perimetria, ou seja, à medida da circunferência de minhas pernas, com o auxílio
de uma fita métrica, exames esses que serão realizados antes da Linfocintilografia sem nenhum desconforto
para mim em local e hora marcados.
O laudo do exame será fornecido a minha pessoa. As informações coletadas e mantidas pelos
investigadores terão apenas identificações pelas iniciais de meu nome, preservando minha privacidade.
Compreendo que a minha participação neste estudo não irá me beneficiar imediatamente. Estou ciente que os
benefícios futuros podem incluir o avanço do conhecimento médico científico, possibilitando que os médicos
possam compreender melhor as alterações que ocorrem na circulação linfática dos membros inferiores destes
pacientes e que, com este conhecimento, será possível pesquisar novas possibilidades de diagnóstico precoce e
tratamento para o membro inferior acometido, a que poderei oportunamente ser submetido.
Estou ciente e autorizo a realização dos procedimentos acima citados e a utilização dos dados originados
destes procedimentos para fins didáticos e de divulgação em revistas científicas brasileiras ou estrangeiras,
contanto que sejam mantidas em sigilo informações relacionadas à minha privacidade, bem como garantido meu
direito de receber resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento de dúvidas acerca dos procedimentos, riscos
e benefícios relacionados à pesquisa, além de que se cumpra a legislação em caso de dano.
Caso haja algum efeito inesperado que possa prejudicar meu estado de saúde físico e/ou mental, poderei
entrar em contato com o pesquisador responsável e/ou com demais pesquisadores. É possível retirar o meu
consentimento a qualquer hora e deixar de participar do estudo sem que isso traga qualquer prejuízo à minha
pessoa.
Desta forma, concordo voluntariamente e dou meu consentimento, sem ter sido submetido a qualquer tipo
de pressão ou coação.
______________________, ______ de __________________ de 200___.
_____________________________ ________________________________
Assinatura do Participante Cleusa Ema Quilici Belczak
ou Representante Legal Av. Tiradentes, 1081 – 87.013-260 – Maringá - PR
Fone/Fax: (44) 3224.5171
e-mail: [email protected].
Qualquer dúvida ou maiores esclarecimentos, procurar um dos membros da equipe do projeto ou o Comitê
Permanente de Ética em Pesquisa da Santa Casa de São Paulo.
67
ANEXO 3.
FICHA DE COLETA DE DADOS DOS PACIENTES
Nome
Sexo
F M
Idade
anos
Raça
Profissão
Endereço
Procedimento realizado EXERESE DE VEIA SAFENA MAGNA PARA SUA UTILIZAÇÃO NA REVASCULARIZAÇÃO DO
MIOCÁRDIO
Data do procedimento
Lado da retirada da veia safena magna Membro inferior direito Coxa Perna
Membro inferior esquerdo Coxa Perna
Número de incisões Comprimento total das incisões cm.
Evolução da ferida operatória do membro inferior Complicações Não Sim
Tempo de pós-operatório para
o aparecimento da complicação
Tipo de complicação Infecção local
Linforreia (fístula)
Deiscência de sutura
Manifestações clínicas no membro operado Ausentes
Presentes Tipo
Trombose venosa profunda
Setor venoso acometido do membro
Tempo de pós-operatório de aparecimento
Edema unilateral
Maleolar Perna Coxa
Início Pós-operatório imediato (sete dias)
Pós-operatório mediato (30 dias)
Pós-operatório tardio (seis meses)
Tempo de duração Até 30 dias
Até seis meses
Persiste até o momento
Episódio de Erisipela / Linfangite Não Sim Local Perna Coxa
Número de episódios
Data de aparecimento do primeiro
episódio
ANÁLISE LINFOCINTILOGRÁFICA
Índice de Kleinhans
Membro operado
(semiquantificação)
Membro não operado
Tempo de aparecimento inguinal Retardo na captação inguinal
Análise qualitativa
Fluxo linfático Normal Reduzido
Trajeto linfático Linear Tortuoso Ausente
Aspecto dos vasos linfáticos Normal Anormal
Número de vasos linfáticos Nenhum Único Múltiplos
Refluxo dérmico Presente Ausente
Aspecto dos linfonodos Normal Anormal
Linfonodo poplíteo Presente Ausente
Colateralização na perna Presente Ausente
Colateralização na coxa Presente Ausente
Atividade no ducto torácico Presente Ausente
68
ANEXO 4.
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DOS 44 PACIENTES QUE INTEGRARAM A
AMOSTRA DO ESTUDO.
INICIAIS
SEXO
IDADE
COR
DM
DATA DA
CIRURGIA
DATA DO
EXAME
TEMPO ENTRE
CIRURGIA E EXAME
(MESES)
AAP F 65 N s 00.09.06 24.10.07 13
AC M 67 B n 02.04.04 07.08.07 40
ACP M 63 B n 10.01.05 19.09.07 31
ADC F 67 B s 00.04.05 28.11.07 31
AM M 67 B n 00.10.05 11.07.07 21
AP M 70 B n 14.06.05 29.08.07 26
APA M 64 B n 00.05.96 16.10.07 137
CS M 60 B s 00.09.03 11.07.07 46
CV M 62 B n 31.04.07 10.10.07 5
DFB M 58 B s 00.10.97 20.11.07 121
EGS M 55 B s 24.04.06 22.08.07 16
EJO M 65 B n 22.11.06 17.10.07 11
EST M 57 B n 00.11.04 20.11.07 36
GF M 48 B n 15.03.04 18.09.07 42
GJR M 51 B s 00.03.05 02.10.07 17
GL M 73 B s 00.00.98 04.09.07 108
ID M 54 B n 10.11.05 11.09.07 22
JA M 56 B n 12.01.07 04.09.07 08
JAFS m 63 B s 00.09.04 24.01.08 40
JFL M 63 B n 12.04.00 03.10.07 90
JG M 74 B s 25.04.06 25.07.07 9
JGS M 56 B s 24.05.07 02.10.07 4
JSD F 64 B s 16.03.06 05.06.07 15
LAV M 75 B n 17.06.04 04.07.07 25
LB M 69 B n 28.03.03 10.07.07 44
LFV F 75 B s 01.05.97 06.11.07 126
LLS F 59 N n 04.08.01 19.09.07 71
MANR F 53 P n 16.03.06 27.06.07 15
MCM M 68 B n 21.09.01 26.09.07 72
MDG F 61 B s 26.06.07 25.09.07 3
MFCO F 53 B s 07.12.00 08.08.07 80
MGSG F 47 P n 24.07.06 18.07.07 12
MM M 66 A n 22.04.00 11.09.07 89
MS F 67 B s 08.12.05 22.06.07 19
NBB F 75 B n 30.09.98 21.11.07 110
NP M 60 P s 24.07.06 23.10.07 15
OL M 51 B n 09.06.05 31.07.07 25
PCM M 61 B s 25.10.04 13.11.07 37
PF M 74 B n 20.05.02 05.09.07 64
RMV M 69 B n 28.01.92 12.09.07 188
TSM F 70 B n 13.06.07 25.09.07 3
VGA M 51 P s 11.04.05 31.07.07 27
VUS M 72 B s 00.03.06 07.11.07 20
WB M 60 B n 00.05.00 28.11.07 90
LEGENDA: (F) feminino; (M) masculino; (N) negra; (B) branca; (P) parda; (A) amarela; (DM) diabete melito; (s) sim; (n) não.
69
ANEXO 5.
DADOS OPERATÓRIOS DOS 44 PACIENTES QUE INTEGRARAM A AMOSTRA DO
ESTUDO.
INICIAIS LADO DA INCISÕES
CIRURGIA QUANTIDADE LOCAL EXTENSÃO (cm)
AAP Esquerdo 2 coxa / perna 15
AC Esquerdo 3 coxa / perna 19
ACP Esquerdo 4 perna 38
ADC Esquerdo 3 coxa 18
AM Direito 2 coxa 20
AP Esquerdo 3 coxa 16
APA Direito 4 coxa 50
CS Esquerdo 2 coxa 23
CV Esquerdo 2 coxa 10
DFB Esquerdo 1 perna 12
EGS Esquerdo 2 coxa 17
EJO Esquerdo 4 coxa / perna 18
EST Direito 3 coxa 21
GF Esquerdo 2 perna 17,5
GJR Esquerdo 2 coxa 19
GL Esquerdo 2 coxa 10
ID Esquerdo 4 perna 33
JÁ Esquerdo 3 coxa 19,5
JAFS Esquerdo 2 coxa / perna 50
JFL Esquerdo 3 coxa 16
JG Esquerdo 4 coxa 20
JGS Esquerdo 4 coxa 20
JSD Esquerdo 2 coxa 18
LAV Esquerdo 5 coxa / perna 29
LB Esquerdo 2 coxa 18
LFV Esquerdo 1 coxa 22
LLS Esquerdo 7 coxa / perna 38
MANR Esquerdo 2 coxa 25
MCM Esquerdo 1 coxa 23
MDG Esquerdo 4 coxa 17
MFCO Esquerdo 2 coxa 16
MGSG Esquerdo 2 coxa 16
MM Esquerdo 4 coxa 26,5
MS Direito 2 coxa 20
NBB Esquerdo 4 coxa / perna 38
NP Direito 4 coxa / perna 17
OL Esquerdo 5 coxa / perna 34
PCM Esquerdo 4 coxa / perna 30
PF Esquerdo 2 coxa 17
RMV Esquerdo 3 coxa 45
TSM Esquerdo 4 coxa 18
VGA Esquerdo 3 coxa 30
VUS Esquerdo 1 coxa 15
WB Esquerdo 5 coxa 18
70
ANEXO 6.
DADOS PÓS-OPERATÓRIOS DOS 44 PACIENTES QUE INTEGRARAM A
AMOSTRA DO ESTUDO.
ERISIPELA LINFORREIA PARESTESIAS
INICIAIS
INFECÇÃO E
DEISCÊNCIA
DA SUTURA
AAP não não não sim
AC não não não sim
ACP sim não não sim
ADC não não não não
AM sim não sim não
AP não não não não
APA sim sim não não
CS não não não não
CV não não não não
DFB não não não não
EGS não não não não
EJO não não não não
EST não não não não
GF sim não não não
GJR não não não não
GL não não não não
ID não não não não
JÁ não não não sim
JAFS não não não não
JFL não não não não
JG sim não não não
JGS não não não não
JSD não não não não
LAV não não não não
LB não não não não
LFV não não não não
LLS sim não não sim
MANR não não não sim
MCM não não não não
MDG não não não não
MFCO não sim não sim
MGSG não não não não
MM sim não não sim
MS sim sim sim sim
NBB não não não não
NP sim não não sim
OL sim sim não sim
PCM não não não não
PF não não não não
RMV não não não não
TSM sim não não sim
VGA sim não não não
VUS não não não sim
WB não não não não
71
ANEXO 7.
ACHADOS LINFOCINTILOGRÁFICOS: TEMPO DE CAPTAÇÃO DA CADEIA
INGUINAL E ÍNDICE DE KLEINHANS.
INICIAIS
TEMPO DE CAPTAÇÃO DA
CADEIA INGUINAL (MINUTOS)
RETARDO NA CAPTAÇÃO
DA CADEIA INGUINAL
ÍNDICE DE KLEINHANS
MEMBRO
OPERADO
MEMBRO
NÃO
OPERADO
MEMBRO
OPERADO
MEMBRO
NÃO
OPERADO
MEMBRO
OPERADO
MEMBRO
NÃO
OPERADO
AAP 4 5 não não 0,375 0,375
AC 60 13 sim não 13,500 0,975
ACP 7 5 não não 0,525 0,375
ADC 3 11 não não 0,225 5,825
AM 60 5 sim não 7,500 0,375
AP 6 7 não não 0,420 0,525
APA 4 4 não não 0,300 0,300
CS 6 9 não não 0,450 0,675
CV 4 4 não não 0,300 0,300
DFB 5 4 não não 3,375 0,300
EGS 6 11 não não 0,450 0,825
EJO 8 6 não não 5,600 0,450
EST 10 5 não não 3,750 0,375
GF 6 8 não não 0,450 0,600
GJR 7 6 não não 0,525 0,450
GL 5 8 não não 0,375 0,600
ID 10 9 não não 3,750 0,675
JA 60 13 sim não 9,500 0,975
JAFS 11 11 não não 3,825 3,825
JFL 10 8 não não 3,750 0,300
JG 4 7 não não 0,300 0,525
JGS 11 6 não não 3,825 0,600
JSD 5 8 não não 0,375 3,600
LAV 60 60 sim sim 7,500 4,500
LB 60 60 sim sim 12,500 12,500
LFV 5 6 não não 3,375 3,450
LLS 60 15 sim não 14,500 7,125
MANR 5 4 não não 3,375 0,300
MCM 60 15 sim não 7,500 4,125
MDG 8 8 não não 3,600 0,600
MFCO 8 4 não não 5,600 0,300
MGSG 5 15 não não 0,375 1,125
MM 6 60 não sim 3,450 7,500
MS 60 60 sim sim 14,500 14,500
NBB 8 5 não não 3,600 0,375
NP 6 8 não não 10,450 0,600
OL 60 11 sim não 12,500 0,825
PCM 6 5 não não 8,450 0,375
PF 14 6 não não 4,050 4,450
RMV 8 12 não não 3,600 0,900
TSM 3 10 não não 3,225 3,750
VGA 4 6 não não 0,300 0,450
VUS 5 8 não não 0,375 0,600
WB 7 6 não não 0,525 0,450
72
ANEXO 8.
ACHADOS LINFOCINTILOGRÁFICOS QUALITATIVOS.
NÚMERO DE LINFÁTICOS
FLUXO LINFÁTICO
TRAJETO LINFÁTICO
INICIAIS
MEMBRO
OPERADO
MEMBRO
NÃO
OPERADO
MEMBRO
OPERADO
MEMBRO
NÃO
OPERADO
MEMBRO
OPERADO
MEMBRO
NÃO
OPERADO
AAP Múltiplos Único Normal Redução discreta Linear Linear
AC Único Único Redução discreta Normal Tortuoso Tortuoso
ACP Único Único Normal Normal Tortuoso Tortuoso
ADC Múltiplos Único Normal Redução moderada Tortuoso Linear
AM Único Único Normal Normal Tortuoso Linear
AP Múltiplos Único Normal Normal Tortuoso Linear
APA Múltiplos Único Normal Normal Tortuoso Tortuoso
CS Múltiplos Único Normal Normal Tortuoso Tortuoso
CV Único Único Normal Normal Linear Tortuoso
DFB Múltiplos Múltiplos Normal Normal Tortuoso Linear
EGS Múltiplos Múltiplos Normal Normal Tortuoso Tortuoso
EJO Múltiplos Múltiplos Normal Normal Tortuoso Tortuoso
EST Múltiplos Múltiplos Normal Normal Tortuoso Tortuoso
GF Múltiplos Único Normal Normal Tortuoso Linear
GJR Único Único Normal Normal Tortuoso Linear
GL Único Único Normal Normal Linear Linear
ID Múltiplos Múltiplos Normal Normal Tortuoso Tortuoso
JÁ Múltiplos Múltiplos Normal Normal Tortuoso Tortuoso
JAFS Múltiplos Múltiplos Normal Redução discreta Tortuoso Linear
JFL Múltiplos Único Redução discreta Normal Tortuoso Linear
JG Único Único Normal Normal Tortuoso Linear
JGS Único Único Normal Normal Linear Linear
JSD Múltiplos Múltiplos Normal Normal Linear Linear
LAV Múltiplos Único Normal Normal Tortuoso Tortuoso
LB Único Único Redução acentuada Redução acentuada Linear Linear
LFV Múltiplos Único Normal Normal Tortuoso Tortuoso
LLS Único Único Redução acentuada Redução moderada Linear Linear
MANR Único Único Normal Normal Tortuoso Linear
MCM Único Único Redução moderada Redução discreta Tortuoso Tortuoso
MDG Múltiplos Múltiplos Normal Normal Tortuoso Tortuoso
MFCO Múltiplos Único Normal Normal Tortuoso Tortuoso
MGSG Único Único Normal Normal Tortuoso Tortuoso
MM Único Único Normal Redução moderada Tortuoso Tortuoso
MS Múltiplos Múltiplos Redução acentuada Redução acentuada Tortuoso Tortuoso
NBB Único Único Normal Normal Tortuoso Tortuoso
NP Múltiplos Único Normal Normal Tortuoso Linear
OL Múltiplos Único Redução moderada Normal Tortuoso Linear
PCM Único Único Normal Normal Linear Linear
PF Único Único Redução discreta Normal Linear Linear
RMV Único Único Normal Normal Tortuoso Linear
TSM Múltiplos Único Normal Redução discreta Tortuoso Linear
VGA Único Único Normal Normal Tortuoso Tortuoso
VUS Múltiplos Múltiplos Normal Normal Tortuoso Tortuoso
WB Único Único Normal Normal Tortuoso Tortuoso
73
ANEXO 8.
ACHADOS LINFOCINTILOGRÁFICOS QUALITATIVOS (continuação).
REFLUXO DÉRMICO
LINFONODO POPLÍTEO
INICIAIS
MEMBRO
OPERADO
MEMBRO NÃO
OPERADO
MEMBRO
OPERADO
TEMPO DE
IDENTIFICAÇÃO
MEMBRO NÃO
OPERADO
TEMPO DE
IDENTIFICAÇÃO
AAP Ausente Ausente Ausente Ausente
AC Ausente Ausente Ausente Ausente
ACP Ausente Ausente Ausente Ausente
ADC Ausente Ausente Ausente Ausente
AM Ausente Ausente Presente 180 Ausente
AP Ausente Ausente Ausente Ausente
APA Ausente Ausente Presente 15 Ausente
CS Ausente Ausente Ausente Ausente
CV Ausente Ausente Ausente Ausente
DFB Presente Ausente Ausente Ausente
EGS Ausente Ausente Ausente Ausente
EJO Presente Ausente Presente 180 Presente 150
EST Ausente Ausente Ausente Ausente
GF Ausente Ausente Ausente Ausente
GJR Ausente Ausente Ausente Ausente
GL Ausente Ausente Ausente Ausente
ID Presente Ausente Presente 60 Ausente
JÁ Presente Ausente Presente 180 Ausente
JAFS Presente Ausente Ausente Ausente
JFL Ausente Ausente Ausente Ausente
JG Ausente Ausente Ausente Ausente
JGS Presente Ausente Ausente Ausente
JSD Ausente Presente Ausente Ausente
LAV Presente Ausente Presente 180 Ausente
LB Ausente Ausente Ausente Ausente
LFV Ausente Presente Presente 15 Ausente
LLS Ausente Ausente Ausente Ausente
MANR Ausente Ausente Ausente Ausente
MCM Ausente Ausente Ausente Ausente
MDG Presente Ausente Ausente Ausente
MFCO Presente Ausente Ausente Ausente
MGSG Ausente Ausente Ausente Presente 60
MM Presente Ausente Presente 60 Presente 60
MS Presente Presente Presente 60 Presente 60
NBB Presente Ausente Presente 15 Ausente
NP Presente Ausente Ausente Ausente
OL Presente Ausente Presente 180 Ausente
PCM Presente Ausente Presente 60 Ausente
PF Ausente Ausente Ausente Ausente
RMV Presente Ausente Ausente Ausente
TSM Presente Ausente Ausente Ausente
VGA Ausente Ausente Ausente Ausente
VUS Ausente Ausente Ausente Ausente
WB Ausente Ausente Ausente Presente 15
74
ANEXO 8.
ACHADOS LINFOCINTILOGRÁFICOS QUALITATIVOS (continuação).
COLATERALIZAÇÃO
ASPECTO DOS VASOS
LINFÁTICOS
ASPECTO DOS
LINFONODOS INGUINAIS
MEMBRO OPERADO
MEMBRO NÃO
OPERADO
INICIAIS
PERNA COXA PERNA COXA
MEMBRO
OPERADO
MEMBRO
NÃO
OPERADO
MEMBRO
OPERADO
MEMBRO
NÃO
OPERADO
AAP Presente Presente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal
AC Ausente Ausente Ausente Ausente Reduzido Normal Reduzido Normal
ACP Ausente Ausente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal
ADC Ausente Ausente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal
AM Presente Ausente Ausente Ausente Normal Normal Reduzido Normal
AP Presente Ausente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal
APA Presente Presente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal
CS Presente Presente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal
CV Ausente Ausente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal
DFB Presente Ausente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal
EGS Presente Ausente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal
EJO Presente Presente Presente Presente Normal Normal Normal Normal
EST Presente Ausente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal
GF Presente Ausente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal
GJR Ausente Ausente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal
GL Ausente Ausente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal
ID Presente Presente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal
JA Presente Presente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal
JAFS Presente Ausente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal
JFL Presente Ausente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal
JG Presente Ausente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal
JGS Presente Presente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal
JSD Presente Ausente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal
LAV Presente Ausente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal
LB Presente Ausente Presente Ausente Reduzido Reduzido Normal Normal
LFV Presente Presente Ausente Ausente Normal Normal Normal Reduzido
LLS Ausente Ausente Ausente Ausente Reduzido Reduzido Normal Normal
MANR Ausente Ausente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal
MCM Presente Ausente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal
MDG Presente Ausente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal
MFCO Ausente Ausente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal
MGSG Presente Presente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal
MM Presente Ausente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal
MS Presente Presente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal
NBB Ausente Ausente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal
NP Presente Ausente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal
OL Presente Ausente Presente Ausente Normal Normal Reduzido Normal
PCM Presente Ausente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal
PF Ausente Ausente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal
RMV Presente Presente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal
TSM Presente Presente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal
VGA Ausente Ausente Presente Ausente Normal Normal Normal Normal
VUS Ausente Ausente Presente Presente Normal Normal Normal Normal
WB Ausente Ausente Ausente Ausente Normal Normal Normal Normal
75
ANEXO 9.
ACHADOS DE HIPERCAPTAÇÃO DO RADIOTRAÇADOR NO DUCTO TORÁCICO.
INICIAIS
HIPERCAPTAÇÃO DO
RADIOTRAÇADOR NO
DUCTO TORÁCICO
AAP Ausente
AC Ausente
ACP Presente
ADC Presente
AM Ausente
AP Presente
APA Presente
CS Presente
CV Ausente
DFB Presente
EGS Ausente
EJO Ausente
EST Ausente
GF Presente
GJR Presente
GL Ausente
ID Presente
JA Presente
JAFS Ausente
JFL Presente
JG Presente
JGS Presente
JSD Presente
LAV Ausente
LB Ausente
LFV Presente
LLS Presente
MANR Ausente
MCM Ausente
MDG Presente
MFCO Presente
MGSG Ausente
MM Presente
MS Presente
NBB Presente
NP Ausente
OL Presente
PCM Presente
PF Ausente
RMV Ausente
TSM Presente
VGA Presente
VUS Presente
WB Presente
76
ANEXO 10.
REPRESENTAÇÃO DOS ACHADOS LINFOCINTILOGRÁFICOS QUALITATIVOS
EM PACIENTE COM LADO NÃO OPERADO NORMAL (DIREITO) E LADO
OPERADO PATOLÓGICO (ESQUERDO).
Linfocintilografia de membros inferiores. No membro inferior esquerdo (operado) nota-se
atraso na captação dos linfonodos inguinais que aparecem apenas na tomada de 60
minutos hora. Presença de colateralização em ambas as pernas (na direita aos 15 minutos e
na esquerda nos tempos posteriores). Presença de refluxo dérmico acentuado na perna
esquerda e presença de linfonodo poplíteo aos 60 minutos. Observa-se hipercaptação do
radiotraçador no ducto torácico na imagem de 60 minutos.
77
ANEXO 11.
IMAGENS LINFOCINTILOGRÁFICAS DOS PACIENTES DESTE ESTUDO.
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
AAP
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
AC
78
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
ACP
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
ADC
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
AM
79
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
AP
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
APA
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
CS
80
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
CV
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
DFB
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
EGS
81
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
EJO
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
EST
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
GF
82
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
GJR
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
GL
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
ID
83
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
JA
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
JAFS
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
JFL
84
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
JG
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
JGS
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
JSD
85
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
LAV
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
LB
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
LFV
86
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
LLS
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
MANR
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
MCM
87
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
MDG
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
MFCO
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
MGSG
88
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
MM
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
MS
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
NBB
89
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
NP
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
OL
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
PCM
90
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
PF
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
RMV
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
TSM
91
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
VGA
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
VUS
INICIAIS
15 MINUTOS
UMA HORA TRÊS HORAS
WB
92
ANEXO 12.
VALORES OBTIDOS NA
PROVA DE VOLUMETRIA POR DESLOCAMENTO LÍQUIDO.
INICIAIS MEMBRO OPERADO (ml) MEMBRO NÃO OPERADO (ml) DIFERENÇA (ml)
AAP 2.610 2.610 0
AC 2.950 2.930 20
ACP 2.660 2.610 50
ADC 2.600 2.600 0
AM 3.460 3.400 60
AP 3.120 2.990 130
APA 2.820 2.740 80
CS 3.190 3.090 100
CV 3.540 3.590 -50
DFB 3.890 3.940 -50
EGS 3.260 3.190 70
EJO 2.980 2.940 40
EST 3.530 3.550 -20
GF 3.190 3.160 30
GJR 3.040 2.990 50
GL 2.820 2.700 120
ID 3.990 3.980 10
JÁ 3.190 3.020 170
JAFS 2.630 2.610 30
JFL 3.640 3.480 160
JG 2.950 2.840 110
JGS 2.940 2.890 50
JSD 3.310 3.490 -180
LAV 3.040 2.980 60
LB 2.610 2.600 10
LFV 2.820 2.710 110
LLS 2.860 2.770 90
MANR 2.600 2.610 -10
MCM 2.870 2.810 60
MDG 3.140 3.090 50
MFCO 4.490 3.920 570
MGSG 3.440 3.390 50
MM 3.450 3.120 330
MS 4.340 3.940 400
NBB 2.610 2.600 10
NP 3.990 3.880 100
OL 3.470 3.240 230
PCM 3.020 2.710 310
PF 2.610 2.600 10
RMV 3.180 3.240 -60
TSM 2.640 2.600 40
VGA 3.190 3.170 20
VUS 2.795 2.820 -25
WB 3.000 2.900 100
93
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103
RESUMO
Belczak CEQ. Avaliação clínica e linfocintilográfica dos membros inferiores submetidos à
exérese de veia safena magna para revascularização do miocárdio por técnica de incisões
escalonadas [tese]. São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo; 2010.
Devido à íntima relação embriológica, anatômica e funcional entre os sistemas linfático
e venoso dos membros inferiores, mesmo com o emprego da técnica menos invasiva de
incisões escalonadas para a exérese da veia safena magna para revascularização do
miocárdio, podem ocorrer alterações linfáticas significativas e frequências preocupantes de
complicações clínicas pós-operatórias, dentre as quais se destaca o desenvolvimento tardio
de edema. Este estudo objetivou avaliar, por linfocintilografia, a eventual presença de lesões
linfáticas em membros inferiores de 44 pacientes destros (32 homens e 14 mulheres, com
média de idade de 62,7 anos) submetidos à exérese da veia safena magna para
revascularização do miocárdio por técnica de incisões escalonadas, e relacionar as lesões
linfáticas encontradas com o quadro clínico e as informações cirúrgicas dos pacientes. Foi
realizada linfocintilografia para identificar lesões linfáticas, e volumetria por deslocamento
líquido para a quantificação de edema dos membros inferiores. Os resultados
linfocintilográficos evidenciaram que, nos membros operados, foram significativamente mais
frequentes linfáticos múltiplos, trajeto tortuoso, presença de refluxo dérmico e de
colateralização em coxa, embora em muitos casos essas alterações também tenham se
mostrado presentes no membro contralateral. O edema medido no membro operado em
31,8% dos pacientes foi significativamente relacionado com achados linfocintilográficos de
presença de linfonodos poplíteos e hipercaptação do radiotraçador no ducto torácico, quando
comparados os membros com e sem edema do lado operado. Presença de refluxo dérmico
também foi associada a valores volumétricos maiores no lado operado. Estes achados
apontam que a ocorrência de lesões linfáticas no membro operado provavelmente seja
decorrente do trauma cirúrgico. O edema medido sugere a presença de linfedema secundário
às lesões linfáticas demonstradas à linfocintilografia. Parâmetros linfocintilográficos
anormais foram significativamente associados com o sexo feminino, a presença de edema,
erisipela pós-operatória, infecção com deiscência da ferida operatória e número e extensão
de incisões cirúrgicas.
Palavras-chave:
Sistema linfático/lesões, Cintilografia, Linfedema, Veia safena, Revascularização miocárdica.
104
ABSTRACT
Belczak CEQ. Clinical and lymphoscintigraphic assessment of lower limbs submitted to the
bridge technique for harvesting great saphenous vein to be used in myocardial
revascularization [thesis]. São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo; 2010.
Even with the use of less aggressive bridge technique for harvesting great saphenous
vein to be used in myocardial revascularization, the intimal embryologic, anatomic and
functional relationship between lower limbs lymphatic and venous systems does not avoid
important lymphatic alterations as well as worrying rates of post-operative clinical
complications including late development of edema. Lymphoscintigraphic assessment for
identifying eventual lymphatic lesions in 44 right-handed patients (32 men and 14 women,
with mean age of 62.7 years) after great saphenous vein harvesting for myocardial
revascularization carried out by bridge technique were analyzed, and lymphatic lesions were
associated with patients' clinical and surgical data. Volumetry using water displacement
technique was carried out for identifying measurable edema in lower limbs.
Lymphoscintigraphic findings evidenced that multiple lymphoducts, tortuous pathway,
presence of dermal reflux and collateralization in thigh were significantly more observed in
operated limbs, although theses alterations were also present in non operated limbs in many
cases. Edema measured in operated limbs of 31.8% of the patients was significantly
associated with presence of popliteal lymphatic nodules and with radiopharmaceutical
activity in the thoracic duct, when compared lower limbs with and without edema in the
operated side. Dermal reflux showed to be associated to higher volumes in the operated
limb. These findings reveal that lymphatic lesions in the operated lower limb probably are
consequence of the surgical trauma. The measured edema suggests the presence of
lymphedema secondary to the lymphatic lesions demonstrated by lymphocintigraphy.
Abnormal lymphoscintigraphic parameters could be significantly associated with female
gender, post-operative erysipelas, surgical wound infection with dehiscence, and number
and extension of the incisions.
Keywords:
Lymphatic system/lesions, Cintigraphy, Lymphedema, Saphenous vein, Myocardial
revascularization.
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