ads:
INSTITUTO DE PSIQUIATRIA-IPUB
Centro de Ciências da Saúde – CCS
Universidade Federal do Rio de Janeiro
“Aspectos Translacionais do Transtorno de Ansiedade Social”
MICHELLE NIGRI LEVITAN
Dissertação de mestrado submetida ao Corpo
Docente do Programa de Pós-Graduação em
Psiquiatria e Saúde Mental - PROPSAM do Instituto
de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de
Janeiro, como parte dos requisitos necessários para a
obtenção do Grau de Mestre em Saúde Mental.
Orientador
ANTONIO EGIDIO NARDI
Professor Associado - Faculdade de Medicina - UFRJ
Instituto de Psiquiatria/UFRJ
RIO DE JANEIRO
Julho/2010
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
ii
INSTITUTO DE PSIQUIATRIA-IPUB
Centro de Ciências da Saúde – CCS
Universidade Federal do Rio de Janeiro
TÍTULO
“Aspectos Translacionais do Transtorno de Ansiedade Social”
MICHELLE NIGRI LEVITAN
Dissertação de Mestrado submetida ao Corpo Docente do Programa de Pós-Graduação em
Psiquiatria e Saúde Mental - PROPSAM do Instituto de Psiquiatria da Universidade
Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários para a obtenção do Grau
de Mestre em Saúde Mental
Aprovada por:
Antonio Egidio Nardi - Presidente
Livre-Docente e Professor Associado da Faculdade de Medicina/Universidade Federal do
Rio de Janeiro
Eliane Falcone
Professora Adjunta do Instituto de Psicologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
José Alexandre Crippa
Professor Associado – Universidade de São Paulo
RIO DE JANEIRO
Julho/2010
ads:
iii
Levitan, Michelle Nigri
(Aspectos Translacionais do Transtorno de Ansiedade Social)/Michelle Nigri
Levitan. Rio de Janeiro: UFRJ/Instituto de Psiquiatria, 2010.
(ix páginas em romanos), (88 páginas em arábicos)
Orientador: Antonio Egidio Nardi
Dissertação Mestrado. Universidade Federal do Rio de janeiro, IPUB.
1. Transtorno de Ansiedade Social; Habilidades Sociais; Controle postural;
Freezing.
I.Título: Aspectos Translacionais do Transtorno de Ansiedade Social.
II. Dissertação de Mestrado.
iv
DEDICATÓRIA
Para meus avós Juca, Moyses, Pola e Fina, por proporcionarem a certeza que
eu tenho sobre família, por terem me dado exemplos do que é ser avó e de um lar
judaico.
Para meus pais Jaime e Florinha, que me ensinaram o amor incondicional, a
luta incansável pelos objetivos e pelo esforço sem limites para me assegurarem tudo
que eu precisei ao longo da vida.
Para minha irmã Marcela, exemplo de perseverança, pelas conversas,
surpresas, amizade e equilíbrio em que chegamos hoje.
Para minhas grandes amigas, presentes em todos os momentos.
Ao meu marido, Marcelo, pela felicidade do dia-a-dia e por alimentar meus
sonhos, sempre.
v
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Antonio Egidio Nardi, pela oportunidade de me tornar uma
pesquisadora, pelas ferramentas que me proporcionaram confiança na área
acadêmica e pela compreensão e humanismo quando foram necessários.
Aos professores membros da banca de avaliação, Dr. José Alexandre Crippa
e Dra. Eliane Falcone, e às professoras suplentes, Dra. Isabella Nascimento e Dra.
Adriana Cardoso, pela possibilidade de poder usufruir de suas contribuições ao
trabalho.
Ao grupo do Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento
da Universidade de São Paulo, pela parceria e pela recepção acolhedora, além da
inspiração para novos projetos.
À equipe do Laboratório de Pânico e Respiração, pelas idéias e sugestões nas
reuniões de sexta-feira e da vontade de todos em ajudar.
À Daniele Pastore e Leandro Marchetti, que pacientemente e com humor, se
comprometeram com a pesquisa e seus detalhes, concretizando o nosso projeto.
Aos pacientes dos estudos, que compreendem a necessidade da realização de
pesquisas.
vi
RESUMO
O transtorno de ansiedade social (TAS) é caracterizado por um medo intenso de ser
humilhado ou constrangido em situações sociais. As restrições às interações podem limitar-
se a apenas uma situação ou a uma gama de situações sociais. Por ser uma entidade
diagnóstica que recebeu sua delimitação entre os transtornos psiquiátricos há apenas três
décadas, muitos estudos visam levantar aspectos do TAS ainda não delineados, como o
papel das habilidades sociais em sua etiologia e as reações vivenciadas no momento do
confronto social. Essa dissertação é composta de quatro artigos que abordam questões em
discussão pela comunidade científica. O primeiro artigo é uma revisão da literatura sobre a
prevalência do déficit em habilidades sociais em pacientes com TAS em situações
experimentais. O segundo apresenta a equivalência transcultural para a população brasileira
da Escala de Esquiva e Desconforto Social que avalia a gravidade de esquiva e mal estar
social. O terceiro objetivou detectar alterações posturográficas em pacientes com TAS ao
assistirem imagens socialmente ansiosas através do uso de um aparelho estabilométrico. O
quarto foi realizado em conjunto com outros grupos de pesquisa Brasileiros, que visou tecer
diretrizes diagnósticas e de diagnóstico diferencial do TAS. Os artigos desenvolvidos
abordam aspectos translacionais do TAS, fornecendo mais dados sobre a origem e
manifestação do TAS.
vii
ABSTRACT
The social anxiety disorder (SAD) is characterized by an intense fear of feeling
humiliated or embarrassed in social situations. The restrictions may limit interactions to
only one situation or a wide range of social situations. Because it is a diagnostic entity
separated from other psychiatric disorders only three decades ago, many studies aim to
raise aspects of SAD that have not been delineated, such as the role of social skills in their
etiology and experiential reactions at the time of social confrontation. This thesis consists
of four articles that address issues under discussion by the scientific community. The first
article is composed by a review of the literature on the prevalence of deficits in social skills
in patients with SAD in experimental situations. The second one consists of a cross-cultural
equivalence for the Brazilian population of the Social Avoidance and Distress Scale
designed to assess the severity of avoidance and distress. The third aimed to detect
posturography changes in patients with SAD while watching socially anxious images with
a stabilometric device. The fourth paper was produced in conjunction with other Brazilian
research centers, which aimed to make guidelines for diagnosis and differential diagnosis of
SAD. The articles carried on aspects of translational TAS and provide more data on the
origins and manifestation of the disorder.
viii
LISTA DE SIGLAS
TAS- Transtorno de Ansiedade Social
HS- Habilidades Sociais
DHS- Déficit em Habilidades Sociais
TP- Transtorno do Pânico
SADS- Social Avoidance and Distress Scale
DSM- Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais
ix
SUMÁRIO
Folha de rosto..............................................................................................ii
Ficha catalográfica.....................................................................................iii
Resumo.......................................................................................................vi
Abstract.....................................................................................................vii
Lista de Siglas..........................................................................................viii
Sumário......................................................................................................ix
1. Introdução.............................................................................................10
2. Transtorno de Ansiedade Social...........................................................12
3. Transtorno de Ansiedade Social e Habilidades Sociais........................14
4. Escala de Esquiva e Desconforto Social ..............................................16
5. Transtorno de Ansiedade Social e Postura Corporal............................17
6. Diretrizes para o Transtorno de Ansiedade Social...............................20
7. Artigo 1.................................................................................................21
8. Artigo 2.................................................................................................30
9. Artigo 3.................................................................................................41
10. Artigo 4...............................................................................................62
11. Discussão............................................................................................90
12. Conclusões..........................................................................................92
13. Referências..........................................................................................94
10
INTRODUÇÃO
O Transtorno de Ansiedade Social (TAS) é uma entidade diagnóstica que apenas
obteve seu merecido espaço e sua classificação mais completa no DSM III-R, em 1987
(APA, 1987) A presente dissertação visa acrescentar um maior escopo de conhecimento
sobre este transtorno através de diretrizes formalizadas sobre o mesmo, e de mais um
instrumento para o TAS adaptado ao Português, além de melhor compreender as relações
entre o TAS e aspectos psicológicos através da Teoria das Habilidades Sociais (Caballo,
2003), e com manifestações posturográficas, pela Teoria da Cascata de Defesa (Lang et al.,
1997).
A partir do conjunto de estudos presentes nesta dissertação, é possível levantar
hipóteses sobre a origem e evolução dos transtornos de ansiedade e do TAS.
Adicionalmente, fornece dados para aumento de eficácia de tratamentos psicológicos,
homogeneíza critérios diagnósticos e de tratamento para o TAS, e disponibiliza uma escala
de uso internacional para as pesquisas Brasileiras.
No primeiro artigo intitulado ―Social Skill Deficits in Socially Anxious Subjects‖,
publicado em 2008 no The World Journal of Biological Psychiatry, realizamos uma revisão
da literatura sobre a presença do déficit em habilidades sociais (DHS) em pacientes com
TAS em situações experimentais de interação social. O segundo artigo intitulado
―Equivalência semântica da versão brasileira da Social Avoidance and Distress Scale
(SADS)‖, publicado em 2008 na Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul,
apresentamos a equivalência semântica da SADS (Watson & Friend, 1969), uma escala de
11
gravidade do TAS, amplamente utilizada em estudos internacionais. Estes foram os
primeiros passos para a organização da pesquisa experimental a ser completada no meu
Doutorado, que consistirá na avaliação de habilidades sociais (HS) em participantes com
TAS através da realização de um discurso livre para o pesquisador.
O terceiro artigo intitulado ―Posturographic Behavior in Patients with Social
Anxiety disorder” foi submetido à publicação ao Journal of Affective Disorders. Este
artigo foi desenvolvido em parceria com o Departamento de Neurociências e Ciências do
Comportamento da Universidade de São Paulo. Avaliamos parâmetros relativos à
estabilidade corporal de pacientes com TAS em comparação ao grupo controle, através de
um aparelho semelhante a uma balança digital, o estabilômetro. As oscilações
posturográficas dos participantes eram detectadas enquanto estes assistiam a figuras de
valência neutra, ansiogênica e negativa.
O projeto ―Diretrizes sobre o Transtorno de Ansiedade Social‖ é uma iniciativa da
Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina, que visa à elaboração de
diretrizes médicas baseadas em evidências científicas disponíveis na atualidade. O quarto
artigo dessa dissertação intitulado “Diretrizes da Associação Médica Brasileira para
diagnóstico e diagnóstico diferencial do Transtorno de Ansiedade Social (Versão
Completa)” aceito para publicação na Revista Brasileira de Psiquiatria, trata-se de uma
revisão da literatura baseada nos critérios de busca e tópicos utilizados no ―Projeto
Diretrizes‖, que discute aspectos diagnósticos relacionados ao TAS. O mesmo teve a
colaboração de diversos grupos de pesquisa em TAS que participaram do projeto.
12
TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL
O TAS, também conhecido como ―fobia social‖, é o transtorno de ansiedade mais
comum e o terceiro transtorno psiquiátrico mais frequente, com início geralmente na
infância e adolescência (Kessler, 2005). Caracteriza-se por um medo intenso do indivíduo
ser avaliado negativamente em interações sociais, frequentemente levando à esquiva de
uma gama de situações em que a humilhação e o embaraço possam surgir (APA, 1994).
Algumas situações comumente evitadas são: falar, comer e urinar em público;
iniciar conversas; assinar documentos diante de outros e fazer provas. Esta ansiedade é
frequentemente acompanhada de sintomas somáticos como palpitações, sudorese, tensão
muscular, boca seca, náusea e cefaléia. Outros sintomas mais específicos são o rubor, o
tremor e a urgência urinária (Nardi, 2003).
Atualmente o TAS é subdividido nos subtipos circunscrito e generalizado. No
primeiro, o medo é restrito a apenas um tipo de situação social onde a pessoa teme, por
exemplo, escrever diante de outros, mas não apresenta qualquer tipo de inibição exagerada
no restante das situações sociais. Em geral, esse subtipo tem como situação temida o
desempenho na frente de outras pessoas (p.ex. falar em público, tocar instrumento). O
segundo se caracteriza pelo temor a todas ou quase todas as situações sociais. É comum o
paciente temer paquerar, dar ordens, telefonar em público, usar banheiro público, trabalhar
diante de outras pessoas, encontrar estranhos, expressar desacordo, resistir a um vendedor
insistente, entre outras situações sociais comuns. A esquiva é um sinal importante para o
diagnóstico e, em casos extremos, pode resultar em um total isolamento social. Considera-
13
se que o indivíduo com o subtipo generalizado seja um tímido patológico (Nardi, 2003;
APA, 1994).
As primeiras descrições do TAS foram feitas por Hipócrates, que relatou um
indivíduo como ―tímido, temeroso, que não ousa sair em companhia por medo de ser
humilhado, desgraçado (...) e pensa que todo homem o está observando‖. O termo ―fobia
social‖ se originou com Piere Janet (1903), que dividiu as fobias por subtipos (situacional,
corporal, de objetos e idéias), segundo a natureza da fobia (Stravinsky, 2007).
Em 1966, Marks e Gelder recuperaram o termo, fornecendo pela primeira vez
evidências para sua validação, através da distinção entre agorafobia e fobias específicas
pelo critério da idade de início do transtorno. Com o estabelecimento da neutralidade do
DSM – III (APA, 1980) a respeito de teorias etiológicas, as definições anteriores passaram
a não ser mais utilizadas e critérios específicos para o TAS baseados nos achados dos
autores, foram estruturados (Stravinsky, 2007).
A partir da presença de uma categoria diagnóstica na classificação americana, houve
um aumento de pesquisas clínicas no TAS e revisões no DSM foram realizadas até atingir o
seu formato atual, no DSM IV-T-R (APA, 2004).
14
TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL E HABILIDADES SOCIAIS
As HS são definidas como diferentes classes de comportamentos sociais presentes
no repertório do indivíduo para lidar de maneira adequada com as demandas das situações
interpessoais (Del Prette & Del Prette, 2002). É a habilidade de comunicar-se e interagir
com outros de uma maneira eficaz e apropriada, considerando-se o contexto sócio-cultural
vivido, uma vez que ser socialmente hábil em um lugar, pode não possuir o mesmo
significado em outro (Caballo, 2003). Na teoria psicológica do DHS, o indivíduo por não
possuir este repertório de comportamentos socialmente eficazes, acaba por comportar-se de
maneira inadequada, esquivando-se ou realizando previsões negativas sobre as
conseqüências de sua exposição social.
Vários estudos associam o déficit em HS aos transtornos psiquiátricos. O TAS é
comumente mais associado devido à natureza do quadro estar baseada nas dificuldades
relacionadas às interações sociais, levando autores a aventarem a hipótese dos fóbicos
sociais não possuírem um repertório adequado de HS. Outros transtornos psiquiátricos
como a agorafobia (Chambless et al. 1982), esquizofrenia (Patterson, et al., 2001), (Chien
et al. 2003) e a depressão (Segrin & Flora, 2000) também estão presentes em estudos de
avaliação de HS.
Ainda não há consenso a respeito da presença do déficit em HS no TAS,
principalmente devido a resultados positivos (Monti et al., 1980; Turner et al., 1994) e
negativos (Heimberg et al., 1990) advindos do treinamento em assertividade para estes
15
pacientes. Assim, pesquisas experimentais que investigam a hipótese do desempenho social
do indivíduo ser afetado pelo DHS vêm sendo conduzidas.
Na primeira revisão de literatura presente na dissertação de mestrado, avaliou-se o
DHS em estudos experimentais que utilizavam a metodologia de observação dos
participantes com TAS em tarefas comportamentais, como falar em público e interagir com
um colega. Foram encontrados 21 artigos, porém a falta de uma padronização na avaliação
dos estudos não permitiu uma comparação de todos os elementos observados. Estudos
infanto-juvenis com TAS encontraram, em sua maioria, um DHS nas tarefas de interação
solicitadas, assim como o único estudo que realizou uma observação naturalística do dia-a-
dia das crianças (Spence et al., 1999), quando comparados ao grupo controle. A
importância da realização de estudos com esta faixa etária se apóia na hipótese de que as
crianças e adolescentes ainda não se habituaram totalmente às imposições sociais,
evidenciando mais claramente um possível DHS do que a população adulta, que acaba por
desenvolver comportamentos de segurança para lidar com o TAS crônico.
Nos estudos com adultos socialmente ansiosos, os resultados são inconclusivos. A
tendência à demonstração do DHS no TAS parece estar associada a situações não
estruturadas, onde os participantes não sabem que estão sendo avaliados (p.ex. interagir
com alguém que está ―puxando‖ conversa), e menos evidente em situações em que há
definição do comportamento esperado (p.ex. realizar um discurso). A hipótese aventada é
que neste tipo de situação, nova e espontânea, o paciente com TAS não pode recorrer a
habilidades desenvolvidas, pois a situação não envolve regras claras e definidas. Somente
com um repertório de HS amplo e desenvolvido, é que o indivíduo pode ser considerado
socialmente eficaz.
16
QUESTIONÁRIO DE ESQUIVA E DESCONFORTO SOCIAL
Nos estudos experimentais citados, escalas são geralmente utilizadas para delimitar
o grupo controle e com TAS. Para a pesquisa experimental de DHS, a ser completado no
Doutorado, a Escala de Esquiva e Desconforto Social (EEDS) será utilizada na avaliação
dos participantes. Além disso, a disponibilização de mais um instrumento internacional
para a população Brasileira permite mais estudos comparativos entre participantes de
diferentes nacionalidades.
Desta forma, foi realizada a equivalência semântica da escala Social Avoidance and
Distress Scale (Watson & Friend, 1969) para o Português, que adquiriu o nome de Escala
de Esquiva e Desconforto Social. Este instrumento avalia o mal estar e esquiva social e
consiste de 28 itens, cada um deles classificado como ―verdadeiro‖ ou ―falso‖. O
respondente recebe um ponto para cada um dos itens classificados de ―verdadeiro‖ (15
itens) e para cada um classificado como ―falso‖ (13 itens). Pacientes com TAS geralmente
apresentam escores altos. Na versão original, testada em universidades estadunidenses, a
SADS teve excelente consistência interna de 0,94 e correlação significativa com as
medições de sensibilidade do público, ansiedade e ansiedade social. Dados de
confiabilidade teste-reteste foram obtidos de uma amostra de alunos por um período de um
mês, com variação de 68 a 79 (Orsillo, 2001).
A escala foi administrada em pessoas sem TAS com nível educacional fundamental,
médio e superior para avaliação da compreensão entre itens. Após identificação final de
possíveis melhoras dos itens, ela foi aplicada na população da pesquisa. Não foram
encontradas dificuldades para compreensão dos itens entre os participantes.
17
TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL E POSTURA CORPORAL
A oscilação postural do indivíduo enquanto mantém-se parado, em pé, é resultante
de forças desestabilizadoras atuando no corpo, como a força da gravidade, e de ações do
sistema de controle postural para impedir a perda de equilíbrio (Pavol, 2005). Prejuízos no
equilíbrio provocado por disfunções no sistema nervoso central são observados em quadros
neurológicos como a Doença de Parkinson (Maurer, 2003), porém pouco vem sendo
investigado em transtornos psiquiátricos.
Os modelos animais têm se mostrado essenciais no entendimento de mecanismos
fisiopatológicos dos transtornos de ansiedade e no desenvolvimento de terapias eficazes.
Uma limitação no delineamento de transtornos psiquiátricos é a falta de informação relativa
a sua origem e aos mecanismos neurais subjacentes (Brandão et al., 2008). O
comportamento de freezing presente em estudos sobre manifestações de ansiedade em
animais vem sendo adaptado aos seres humanos, como uma das etapas da cascata de defesa.
Na reação de congelamento ou freezing, o organismo ficaria abruptamente sem
movimento, monitorando a fonte de perigo, onde ocorreria uma ativação de certos circuitos
neurais de defesa que o preparariam para lutar ou fugir (Blanchard et al., 1986; Kalin, 1993;
Azevedo et al., 2005).
Nos estudos com transtornos psiquiátricos, esta postura de rigidez vem sendo
avaliada em vítimas de estupro, através de recordações sobre o momento da violência
(Suarez & Gallup, 1979; Mezey & Taylor, 1998). Um estudo que examinou 35
sobreviventes de estupro através de auto-relatos, evidenciou que 37% relataram ter
apresentado uma completa imobilidade durante o episódio (Galliano et al., 1993). Em outro
18
estudo, onde pacientes com TP foram avaliados através da utilização de questionários auto-
aplicáveis, identificou-se que 71% dos pacientes já tiveram episódios de imobilização
durante um ataque de pânico (Cortese & Uhde, 2006).
Outra ferramenta usada na avaliação da oscilação corporal é o estabilômetro; uma
plataforma de força, similar a uma balança digital, que quantifica o balanço corporal
enquanto o sujeito se posiciona parado em pé sobre este. Lopes et al. (2009) apresentaram
figuras de diferentes valências (neutra-ansiogênica-mutilação) para 29 pacientes com TP e
27 controles enquanto permaneciam sobre o estabilômetro, e encontraram uma redução da
área de oscilação, a postura de freezing, e uma correlação negativa entre a ansiedade
antecipatória e a área de oscilação no grupo com TP durante todo o experimento. Além
disso, o grupo com TP apresentou uma maior velocidade na oscilação corporal do que o
grupo controle na apresentação da figura ansiogênica.
Vários estudos demonstram que pacientes com TAS apresentam uma
hipersensibilidade para experenciar desafios sociais (McTeague et al., 2008), porém não há
pesquisas que visaram avaliar a postura corporal nos pacientes TAS quando expostos a
estímulos socialmente ansiogênicos.
Na presente pesquisa, foram selecionados através da Structured Clinical Interview
Diagnostic (SCID) para o DSM-IV (First et al., 1997), 30 participantes com TAS e 35
controles sem transtornos psiquiátricos prévios ou em remissão. Todos os participantes
completaram o experimento no qual observaram figuras neutras, aversivas e socialmente
ansiogênicas enquanto permaneciam sobre a plataforma estabilométrica. Pacientes com
TAS exibiram uma menor oscilação nas figuras neutras e ansiogênicas, além de manterem
19
uma menor velocidade da oscilação durante todo o experimento. Não houve diferenças
entre os grupos nas figuras aversivas. A gravidade do TAS foi negativamente
correlacionada com a idade, onde menor idade dos pacientes, maior a gravidade do TAS.
Apesar dos grupos não terem apresentado diferenças na ansiedade pré-experimento, o
grupo com TAS terminou mais ansioso.
Os resultados indicam uma maior rigidez do tônus muscular em pacientes com TAS
ao visualizarem imagens neutras e socialmente ansiogênicas. Desta forma, oscilaram
menos, permanecendo com uma postura mais rígida, de freezing, até as figuras de
mutilação, onde não se era esperada diferença entre os grupos. A menor área de oscilação
do grupo com TAS nas figuras neutras pode ser explicada pelo confrontamento social
inicial e expectativas de apresentarem uma boa performance. Na figuras ansiogênicas, o
comportamento a postura rígida foi mantida, corroborando a hipótese animal de que ao ser
confrontado com o estímulo ameaçador, o organismo avalia o ambiente e seus mecanismos
de defesa, se preparando para lutar ou fugir. Nas figuras de mutilação, a resposta de horror
era esperada entre todos os participantes.
20
DIRETRIZES PARA O TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL
A partir do ―Projeto Diretrizes‖, de levantamento de dados e consenso sobre
orientações aos profissionais de saúde, o grupo de pesquisa formado por Rio de Janeiro
(UFRJ), do Rio Grande do Sul (UFRGS), e de Ribeirão Preto (USP-RP) preparou a
―Diretriz para o Transtorno de Ansiedade Social‖. A busca sistemática na literatura utilizou
a estratégia PICO (paciente-intervenção-comparação-desfecho) da melhor evidência
científica disponível, levando-se em consideração: o desenho da pesquisa, a consistência
das medidas e a validade dos resultados dos trabalhos levantados, contemplando os
desfechos clínicos de natureza diagnóstica, terapêutica, preventiva e prognóstica.
Os resultados desta busca também estão sob a forma de um artigo, que estruturou as
orientações e dados obtidos de forma que possa ser facilmente utilizado pelos profissionais
de saúde. As diretrizes também serão disponibilizadas pela Associação Médica Brasileira e
pelo Conselho Federal de Medicina.
21
Artigo 1: Social Skill Deficits in Socially Anxious Subjects. The World Journal of
Biological Psychiatry, 10(4 Pt 3):702-9, 2008.
Downloaded By: [Nardi, Antonio Egidio] At: 18:02 30 July 2008
REVIEW
Social skill deficits in socially anxious subjects
MICHELLE N. LEVITAN & ANTONIO E. NARDI
Laboratory of Panic & Respiration, Institute of Psychiatry, Federal University of Rio de Janeiro, Brazil
Abstract
Research into the aetiology of social phobia can contribute to the prevention and treatment of socially anxious people. Based
on the theory of social skills deficits, we reviewed several studies that examined the adequacy of social behaviour through
behavioural experiments with the purpose of evaluating the existence of lack of social skills in socially anxious people
compared with the general population. In addition to electronic searches for papers published since 1970, using Medline,
Scielo and Lilacs, references from articles were identified. In general, the results indicate that socially anxious people
perform poorly in spontaneous social interactions than control participants, are classified by observers as less assertive,
friendly and shy but present only discrete differences in structured situations. Social skills deficit seems to be more easily
identified when children and adolescents are observed, since they probably still have not developed coping strategies.
Differences between social phobics appear to be found on the more global measures of performance rather than specific
skills measures.
Key words: Social phobia, social anxiety, social skill, social disability
Introduction
Social anxiety disorder (SAD) is characterized by an
experience of intense fear of being humiliated or
judged negatively in social situations. In a feared
situation, people experience symptoms such as
blushing, palpitations, and trembling. The anxiety
often leads to avoidance of the feared settings that
ranges from discrete situations to all interpersonal
contacts (Heckelman and Schneier 1995).
It has been well recognized that social phobics
have fewer social interactions, friends, dates and
sexual relationships when compared to the general
population and patients with other anxiety disorders
(Turner et al. 1986; Alden and Taylor 2004). The
social skills deficit (SSD) theory, one of the major
hypotheses that possibly justifies this limited social
circle in individuals with SAD, is considered.
In the SSD model, the person would have failed to
learn effective social behaviour, through not fitting
into environmental demands and experiencing ex-
treme anxiety (Curran 1977; Segrin 2000). This
deficit, often defined by ‘‘the lack of the ability to
interact with other people in a way that is appro-
priate and effective’’ (Spitzberg and Cupach, 1989)
would lead to failure in social interactions, attacking
the self efficacy of subjects, who would not see
themselves as capable of dealing with the situations
(Rapee and Spence 1994). When SAD subjects
perceive they have SSDs, they are likely to expect
to make unsatisfactory impressions on others. Peo-
ple with SSD have difficulty in managing their
interaction with others, leading to awkwardness
and occasionally social rejection. As a result, the
socially unskilled person comes to dread interperso-
nal encounters (Leary 1995).
The measurement of these skills varies between
studies. Authors can chose between levels of measure-
ment that range from a macro approach, where global
performance is observed, to a micro approach, in
which behaviours are more specific, such as
eye contact and number of smiles (Curran and
Wessberg 1981). The adequacy of the performance
exhibited is based on sociocultural standards estab-
lished in accordance with the values and costumes of a
particular society (Butcher et al. 1993). In this way,
the observers and participants must share a similar
culture, otherwise a behaviour could be misinter-
preted and considered inadequate or deficient.
It is difficult to affirm that social phobics actually
have SSD, especially because of mixed results
Correspondence: Michelle N. Levitan, Laboratory of Panic & Respiration, Federal University of Rio de Janeiro, R. Visconde de Piraja´ 407/
702, Rio de Janeiro, RJ 22410Á003, Brazil. Tel: '55Á21Á2521Á6147. Fax: '55Á21Á2523Á6839. E-mail: [email protected]
The World Journal of Biological Psychiatry
2008, 1Á8, iFirst article
(Received 9 April 2008; accepted 1 June 2008)
ISSN 1562-2975 print/ISSN 1814-1412 online # 2008 Informa UK Ltd. (Informa Healthcare, Taylor & Francis AS)
DOI: 10.1080/15622970802255919
Downloaded By: [Nardi, Antonio Egidio] At: 18:02 30 July 2008
concerning the efficacy of social skills training in
these patients (Heimberg et al 1980; Monti et al
1980; Turner et al 1994). The response to SS
training, characterized by an improvement in SS,
might hypothesize the role of the SSD in the
aetiology and maintenance of the SAD. The results
of this review can shed some light on this issue, since
the finding of the existence of an SSD in socially
anxious people should be improved with social skills
training. A possible failure could be explained by
non-structured or untested protocols of social skills
training, or the difference in the severity of the social
limitations within the group, and especially the
absence of other techniques well recognized in the
treatment SAD. It might be interesting to add some
cognitive behavioural techniques to reach negative
thoughts and avoidance behaviour that, even though
they may not be involved in the aetiology of the
disturbance, certainly contribute to the continuation
of the problem (Baker and Edelman 2002).
This article aims to perform an update on the
existence of SSD in social phobics through natur-
alistic and structured experiments, which are exten-
sively used to measure this variable.
Methods
We searched the PubMed/Medline, Lilacs and Scielo
databases for the period from 1970 to May 2008. We
also used references from selected papers as com-
plementary literature. We used the key words social
phobia and social anxiety crossed with social skill,
social skill deficit, social disability, social perfor-
mance, social impairment and social functioning.
The papers were selected in English.
We found 21 articles with the criteria above. They
were divided into articles related to performance and
social skills in social anxiety disorder in general
and related to social skills in children, adolescents
and adults.
Selection of participants
Children and adolescents
The seven studies found can be divided in two types
according the selection of socially phobic children
and adolescents: using reports of treatment of
social phobia and recruitment from school. Partici-
pants from school (Cartwright-Hatton et al. 2003;
Cartwright-Hatton et al. 2005; Erath et al. 2007;
Inderbitzen-Nolan et al. 2007) were asked to com-
plete scales to distinguish controls from social
phobics. Only Inderbitzen et al. (2007) recruited
the participants from schools and also interviewed
parents and adolescents using structured interviews.
Participants from the research centres and their
parents (Beidel et al. 1999; Spence et al. 1999;
Alfano et al. 2006) were interviewed using struc-
tured interviews and some specific questionnaires for
SAD.
The four studies that took place in schools did not
evaluate psychiatric comorbities in the SAD group,
with the exception of Inderbitzen et al. (2007) who
included adolescents who received a primary com-
posite diagnosis of SAD and no other diagnosis. The
no diagnosis group was composed of only those
adolescents who did not receive any psychiatric
diagnosis.
In the treatment centres, all studies evaluated
comorbid psychiatric disorders with a structured
interview, but the co-existence of SAD and other
psychiatric disorders was used as an exclusion
criterion by Spence et al. (1999). They included
children with SAD if they held a primary diagnosis
of SAD from the structured interview with the
parents and excluded children with secondary diag-
nosis other than SAD.
Adults
The majority of studies recruited people from
university based on their answers to specific ques-
tionnaires for SAD. Borkovec et al. (1974) and
Arkowitz et al. (1975) recruited participants from
their answers regarding social fear on two items of
the same fear survey schedule: item 14 ‘‘meeting
someone for the first time’’ and item 47 ‘‘being with
a member of the opposite sex’’.
Five studies (Rapee and Lim 1992; Alden and
Wallace 1995; Hoffman et al. 1997; Baker and
Edelman 2001; Voncken and Bo
¨
gels 2008) used
structured clinical interviews to select socially an-
xious participants, and only Baker and Edelman
(2001) and Rapee and Lim (1992) used exclusion
criteria for clinical participants. The first authors
excluded panic disorder, current major depression,
psychotic disturbance and substance abuse. The
second authors excluded affective disorders. The
study of Beidel et al. (1985) does not make reference
to the manner in which participants were recruited.
Alden and Wallace (1995) and Voncken and Bo
¨
gels
(2008) were the only authors who recruited socially
phobic participants. They interviewed individuals
who sought treatment for social fear and presented
generalized social phobia as their predominant pro-
blem, using an exclusion criteria for controls, who met
no criteria for an anxiety or affective disorder. More-
over, four studies (Halford and Foddy 1982; Hoffman
et al 1997; Beidel et al 1999; Baker and Edelman
2002) identified subgroups in the socially anxious
subjects. The first separated the groups as high,
2 M.N. Levitan & A.E. Nardi
Downloaded By: [Nardi, Antonio Egidio] At: 18:02 30 July 2008
moderate and low anxious, and the others as general-
ized social anxiety or non-social generalized anxiety.
Rating of participants
Children and adolescents
Two studies did not describe the assessment of the
participants’ performance by videotape. Spence
et al. (1999) used a naturalistic behavioural observa-
tion of the children’s school routine, and Inderbit-
zen-Nolan et al. (2007) rated the behaviour on the
moment of the exposure. In the other five studies,
the observation was performed by raters after the
experiment using the videotape.
Regarding the experience of the observers to rate
social skills (SS), two studies (Alfano et al. 2005;
Erath et al. 2007) point out that the observers were
trained to code and identify SS. Four studies (Beidel
et al. 1999; Spence et al. 1999; Alfano et al. 2006;
Erath et al. 2007) emphasized the observer’s un-
awareness of the participant’s social anxiety level,
and three provided training for the confederate
(Beidel et al. 1999; Cartwright-Hatton et al. 2005;
Inderbitzen-Nolan et al. 2007). Besides, the majority
of the studies do not specify the number of observers
involved in the SS observation, although they
emphasize the existence of more than one. Spence
et al. (1999) and Inderbitzen-Nolan et al. (2007)
specified that they used one observer.
Four studies (Beidel et al. 1999; Spence et al.
1999; Alfano et al. 2006; Inderbitzen-Nolan et al.
2007) recruited children and adolescents to act as
confederates. Inderbitzen-Nolan et al. (2007) also
provided training for these confederates. The study
by Hatton et al. (2003) did not include any
confederate in the task regarding delivering a speech.
In the studies of Hatton et al. (2005) and Erath et al.
(2007), the confederates were adults.
Adults
Arkowitz et al. (1975), Clark and Arkowitz (1975),
Strahan and Conger (1998) and Borkovec et al.
(1994) conducted their studies with male partici-
pants, and Thompson and Rapee (2002) and
Glasgow and Arkowitz (1995) with female partici-
pants. The other studies included subjects from both
sexes.
Six studies (Clark and Arkowitz 1975; Beidel et al.
1985; Hoffman et al. 1997; Strahan and Conger
et al. 1998; Baker and Edelman 2002; Thompson
and Rapee 2002) used audiotape or videotape
recording techniques as their only tools of observa-
tion. Three (Borkovec et al. 1974; Arkowitz et al.
1975; Clark and Arkowitz 1975) were only able to
record the subject’s verbalization in the experiments,
probably due to the period of time when the study
was conducted. Five studies (Borkovec et al. 1974;
Arkowitz et al. 1975; Pilkonis 1977; Halford and
Foddy 1982; Voncken and Bo
¨
gels 2008) used the
recording as an additional tool of rating in parallel
with ‘‘in vivo’’ observation and three (Glasgow and
Arkowitz 1975; Rapee and Lim 1992; Alden and
Wallace 1995) only used ‘‘in vivo’’ observation.
Rapee and Lim (1992) did not make it clear how
the observation was conducted.
Regarding the experience of the observers in
rating the SS, Clark and Arkowitz (1975), Halford
and Foddy (1982), Alden and Wallace (1995),
Beidel et al. (1985) and Thompson and Rapee
(2002) reported providing training for their judges.
Some studies made an attempt to generate a more
naturalistic procedure for behavioural assessment.
For example, Baker and Edelman (2002) opted for
not training the observers, and Rapee and Lim
(1992) were the only authors who transformed the
participants into SS raters of other participants, and
did not recruit any outside observers.
In the Borkovec et al. (1974) and Voncken and
Bo
¨
gels (2008) studies, the confederates also rated
the subjects. In the Glasgow and Arkowitz (1975)
study, they chose to recruit opposite sex partners
who were subjects rather than confederates. Eight
studies (Clark and Arkowitz 1974; Pilkonis 1977;
Halford and Foddy 1982; Beidel et al 1985; Alden
and Wallace 1995; Baker and Edelman 2002;
Thompson and Rapee 2002; Voncken and Bo
¨
gels
2008) also reported providing training for the
confederates. The majority of the authors specified
to their observers what kind of SS they should focus
on and rate.
Children and adolescents
Social interaction. Six studies (Beidel et al. 1999;
Spence et al. 1999; Cartwright-Hatton et al. 2005;
Alfano et al. 2006; Erath et al. 2007; Inderbitzen-
Nolan et al. 2007) evaluated social interaction in
children and adolescents. In general, the interaction
includes a request to maintain a conversation with
the confederate. Four (Beidel et al. 1999; Spence
et al. 1999; Alfano et al. 2006; Inderbitzen-Nolan
et al. 2007) included a same-age peer confederate
and two (Cartwright-Hatton et al. 2005; Erath et al.
2007) used an adult (experimenter). In the first
group, socially phobic youths had significantly
longer speech latencies, and were rated as less
friendly and less skilled when compared to the
control group. In the second group, both studies
(Cartwright-Hatton et al. 2005; Erath et al. 2007)
found no differences between the groups.
Social skill deficits in socially anxious subjects 3
Downloaded By: [Nardi, Antonio Egidio] At: 18:02 30 July 2008
Performance task. Three studies evaluated SS in an
experiment using a read-aloud task (Beidel et al.
1999; Spence et al. 1999; Alfano et al. 2006) and
two (Cartwright-Hatton et al. 2003; Inderbitzen-
Nolan et al. 2007) evaluated an impromptu speech
task. The read-aloud studies found that SAD
children responded with fewer words, interacted
less and were rated as less socially effective. The
studies with impromptu speech task did not find any
significant differences in SS between the groups.
Naturalistic behavioural observation. Spence et al.
(1999) were the only authors who evaluated children
on their school routine in order to obtain responses
of peers regarding the social competence of SAD
children. It was found that they were classified as
unassertive by their peers and parents and partici-
pated in fewer interactions with other children.
Adults
Social interactions. In the adult studies, the experi-
ments specially focus on the behaviours of the
participants in heterosexual interactions, which is a
situation that occasionally causes anxiety for most
people (Leary 1995) and on social display such as an
impromptu speech. This type of situation may be
chosen because it reflects a typical adult confronta-
tion and the performance exhibits evidence as to
how the person reacts to this interaction.
Opposite-sex interaction. Seven studies (Borkovec
et al. 1974; Arkowitz et al. 1975; Clark and Arkowitz
1975; Glagow and Arkowitz 1975; Pilkonis 1977;
Beidel et al. 1985; Alden and Wallace 1995) used an
opposite-sex interaction as a main purpose or as part
of their experiment. In this type of situation, which
included an attempt to maintain a brief conversation
with a confederate from the opposite sex, two studies
(Glagow and Arkowitz 1975; Pilkonis 1977) found
no difference between the performances of the
socially anxious (SA) group when compared to the
non-socially anxious (NSA) group. Five studies
(Borkovec et al. 1974; Arkowitz et al. 1975; Clark
and Arkowitz 1975; Beidel et al. 1985; Alden and
Wallace 1995) found that highly socially anxious
(HSA) subjects tended to talk less, exhibited sig-
nificantly less eye contact, had a great number of
disfluences, emitted fewer positive verbal behaviours
and was less likeable.
Strahan and Conger (1998), using a different
structure of opposite-sex interaction, asked low
anxious (LSA) and 27 HSA men to respond to
open-ended questions made by attractive female
research assistants. The overall performance includ-
ing content, fluency, nonverbal behaviour or global
skills, did not differ significantly between the groups.
Same-sex interaction. Halford and Foddy (1982)
oriented the subjects to respond to the confederate
prompt as if they were in the situations described by
the audiotape. The observers rated the HSA group
as less skilled and less verbally assertive. In the
Voncken and Bo
¨
gels (2008) study, the interaction
occurred with a same-sex confederate and an oppo-
site-sex confederate at the same time. The confed-
erates rated the patients with SAD as showing less
adequate social behaviour during the ‘‘get to know
each other’’ task.
Unstructured experiment. Pilkonis (1977) and
Thompson and Rapee (2002) used the unstructured
methodology. In this model, the person does not
know that he/she is being filmed, so probably
interacts more naturally. While the participant waits
for the experimenter, a confederate who supposedly
is another participant walks into the room and the
possible spontaneous interaction is observed. In
both studies, the participants were given instruction
to wait for the test in a room where a confederate
appeared as another participant. The possible inter-
action consists in a demonstration of some level
of SS.
Pilkonis (1977) observed that non-shy partici-
pants showed a shorter latency to their first utter-
ance, spoke more frequently and for a larger
percentage of time. Shy men did the least looking
and shy women nodded and smiled frequently,
probably due to the necessity to be pleasant. In the
Thompson and Rapee (2002) study longer latencies
in the SP group and a necessity for more prompts
from the confederate were found. Besides, the
number of micro and macro social skills exhibited
was superior on the control group.
Speech delivery. Regarding the public-speaking task,
Pilkonis (1977), Rapee and Lim (1992) and
Voncken and Bo
¨
gels (2008) found no differences
between the clinical and control groups. Theses
results contrast with Beidel et al. (1985) and Hoff-
man et al. (1997), who found more frequent and
longer pauses during the speech in the HSA group.
Discussion
Despite many studies having examined the factors
associated to the development of SAD, the results
are not conclusive (Hopko et al. 2001). In the
studies analysed, it is clear that there is also not yet
a ‘‘gold standard’’ method to evaluate SSD. In the
majority, a scale is constructed for the experiment to
4 M.N. Levitan & A.E. Nardi
Downloaded By: [Nardi, Antonio Egidio] At: 18:02 30 July 2008
Table I. Studies on social skills in socially anxious subjects.
Training Blindness
Type of
observation
Confederate Observer Confederate Observer Rating Type of interaction
Borkovec et al. (1974) not mentioned not mentioned yes yes in vivo'tape confederate 'observer opposite sex interaction
Glasgow and Arkowitz (1975) not used yes not used yes in vivo observer opposite sex interaction
Arkowitz et al. (1975) not mentioned yes yes yes in vivo'tape observer'confederate opposite sex interaction
Clark and Arkowitz (1975) yes yes yes yes tape observer opposite sex interaction
Pilkonis (1977) yes not mentioned not mentioned not mentioned in vivo'videotape confederate'observer opposite sex (naturalistic)'
social interaction'
impromptu speech
Halford and Foddy (1982) yes yes not mentioned yes in vivo'videotape observer social interaction
Beidel et al. (1985) yes not mentioned not mentioned yes videotape observer Opposite sex 'same sex
interaction impromptu speech
Rapee and Lim (1992) not used no not used yes in vivo participants speech task
Alden and Wallace (1995) yes not mentioned yes not mentioned in vivo observer opposite sex interaction
Hoffman et al (1997) not mentioned yes not mentioned yes videotape observer social interaction'speech
Strahan and Conger (1998) not mentioned no yes not mentioned videotape observer opposite sex interaction
Beidel et al. (1999) yes not mentioned not mentioned yes videotape observer social interaction'reading aloud
Spence et al. (1999) not mentioned not mentioned not mentioned yes videotape'
naturalistic
observer'parents
'teachers'classmates
social interaction'reading aloud
'naturalistic
Baker and Edelman (2002) yes no not mentioned not mentioned videotape observer social interaction
Thompson and Rapee (2002) yes yes yes yes videotape observer social interaction'naturalistic
Cartwright-Hatton et al. (2003) not used not mentioned not used not mentioned videotape observer impromptu speech
Cartwright-Hatton et al. (2005) yes not mentioned not mentioned not mentioned videotape observer social interaction
Alfano et al. (2006) not mentioned yes not mentioned yes videotape observer social interaction'reading aloud
Erath et al. (2007) no yes not mentioned yes videotape observer social interaction
Inderbitzen-Nolan et al. (2007) yes not mentioned yes not mentioned in vivo confederate'
observer
social interaction'
impromptu speech
Voncken and Bo
¨
gels (2008) yes not mentioned yes not mentioned in vivo'videotape confederate'observer impromptu speech'interaction
with box sexes at the same time
Social skill deficits in socially anxious subjects 5
Downloaded By: [Nardi, Antonio Egidio] At: 18:02 30 July 2008
orient the rater, or the micro behaviours are mea-
sured using frequency counts or duration (Baker and
Edelman 2002). What appears to constitute an
important point for caution on developing this kind
of study, in our opinion, is the using of at least two
blind and trained observers, a definition of which
behaviours will be observed, and structured criteria
as a scale to rate them. These cautions must be taken
to minimize the common methodological limita-
tions, like the variety of the behaviour to be
measured, the level of observation and the type of
study to be adopted.
The many micro and macro behaviours (verbal or
non verbal) in the area of SSD also emphasise the
importance of a standardisation of the elements and
procedures to be utilized. Many studies opted for
developing more than one experiment. This metho-
dology has the advantage to enable testing different
hypotheses using the same subjects. Therefore it is
possible to hypothesize that, if there is an SSD, it
may not be manifested in all the subject’s interac-
tions.
In children and adolescents studies, the low
number of articles limits the discussion. In social
interactions studies, four (Beidel et al. 1999; Spence
et al. 1999; Alfano et al. 2006; Inderbitzen-Nolan et
al. 2007) found that SP was less skilled and two
(Cartwright-Hatton et al. 2005; Erath et al. 2007)
did not. One hypothesis is that these first studies
used a same-age confederate, creating a more
natural scenario for the interaction, since the diffi-
culty with children and adolescents is mostly reliant
on their contact with the group matching their age.
On the performance task, three studies (Beidel
et al. 1999; Spence et al. 1999; Alfano et al. 2006)
point out the existence of an SSD and two did not
(Cartwright-Hatton et al. 2003; Inderbitzen-Nolan
et al. 2007). These authors did not describe the
number or the origin of their raters. By not knowing
the precedent of the raters, it remains the doubt
whether the observers were familiarized with the
rating skills.
Since Spence et al. (1999) were the only authors
who developed a naturalistic study, it is difficult to
draw conclusions based on their paper. One inter-
esting point was that the judgment of children,
adults and teacher regarding the behaviour of
children were very similar, pointing out a possible
lack of SS in the spontaneous interaction in their
routine. The type of observation (videotape or ‘‘in
vivo’’) seemed to not have an important impact on
the results.
The selection of participants seems to be an
important factor in determining SS. All the studies
that recruited children and adolescents from clinical
centres for SP found SSD. This result might be due
to the severity of the disorder in participants who
seek treatment. It is possible that subjects recruited
in schools do not have the same social impairment as
those who are referred for treatment; in this way the
SSD probably is more discrete.
In the adult studies, all the clinical subjects were
recruited by advertisement, with the exception of
Alden and Wallace (1995) and Voncken and Bo
¨
gels
(2008), who recruited people from treatment cen-
tres. In this way, the samples tended to be homo-
geneous. The main difference in the selection was
the gender chosen by some authors. Five studies
included just one gender, which limits comparison
between the samples. Besides, six studies used only
tape recording to evaluate the SS exhibited, which
can be considered a method less effective for
measuring behaviour.
Socially phobic participants showed a statistically
significant difference in the two non-structured tasks
(Pilkonis 1977; Hoffman et al. 1997). Rapee and
Heimberg (1997) suggest that the structure of the
task may be a determinant variable in social perfor-
mance of social phobics. Social phobics are more
likely to exhibit SSD in non-structured situations
than in situations that involve clear social rules.
These results might be explained by the strategies
and new abilities that social phobics develop during
their lives to face predictable situations, like safety
behaviours in predictable social situations.
Regarding the opposite-sex interaction, Clark and
Arkowitz (1975), Glasgow and Arkowitz (1975) and
Strahan and Conger (1998), did not find a signifi-
cant difference in the performance of the groups.
The other three studies (Borkovec et al. 1974;
Arkowitz et al.; Hoffman et al. 1997) did find a
significant difference in the performance of the
groups. On the public-speaking task, between six
studies, Pilkonis (1977) and Voncken and Bo
¨
gels
(2008) did not find a significant difference in the
measures of social behaviour.
The results on SS are still very mixed. In children
and adolescents studies, the participants seem to
present an important deficit in social interaction and
in naturalistic observation, but slight differences are
noticed in performance tasks, like an impromptu
speech. In the adult studies, the only significant
difference in SS is in the unstructured situation. In
the social interaction with opposite and same sex and
delivery of a speech, the number of studies favouring
SSD are almost as many as those not favouring SSD.
The aetiology of the deficit still remains uncertain.
It may be derived from extreme anxiety, negative
cognitions, social learning or a personality trait.
Some authors perceive SAD as a cognitive model,
where the person holds distorted beliefs related to
social situations (Clark and Wells 1995). In this way,
6 M.N. Levitan & A.E. Nardi
Downloaded By: [Nardi, Antonio Egidio] At: 18:02 30 July 2008
they suggest that the extreme anxiety faced in these
situations inhibits appropriate social responses
(Kashdan & Herbert, 2001). We share a similar
opinion to Rapee and Spence (2004), which suggests
that for some individuals or a specific group that
share common aspects, the SSD can be the primary
causal factor, and for others, a maintaining role. It is
not yet possible to identify the main factor, and the
disagreement between these models will exist until
longitudinal studies are performed.
SSD evaluation has implications for treatment
protocols. Once this deficit is detected in patients
with SAD, assertive training may produce the best
results, being considered the golden treatment.
Otherwise, other treatments to reduce social limita-
tions must be considered. Our study also may
contribute as an orientation to psychiatrists and
psychologists, since identifying the social areas
most affected by SAD, it becomes more feasible to
explore these difficulties and to choose a certain
treatment. In order to get more data bout SSD and
SAD, future research could focus on the examina-
tion of SS in the early stages of SAD.
Acknowledgements
Supported by the Brazilian Council for Scientific
and Technological Development (CNPq), Grant
554411/2005Á9.
References
Alden LE, Wallace ST. 1995. Social phobia and social appraisal in
successful and unsuccessful social interactions. Behav Res Ther
33(5):497Á505.
Alden LE, Taylor CT. 2004. Interpersonal processes in social
phobia. Clin Psychol Rev 24(7):857Á82.
Alfano CA, Beidel DS, Turner SM. 2006. Cognitive correlates of
social phobia among children and adolescents. J Abnorm Child
Psychol 34(2):189Á201.
Arkowitz H, Lichtenstein E, McGovern K, Hines P. 1975. The
behavioral assessment and competence in males. Behav Ther-
apy 6:3Á13.
Beidel DC, Turner SM, Dancu CV. 1985. Physiological, cognitive
and behavioral aspects of social anxiety. Behav Res Ther
23(2):109Á17.
Beidel DC, Turner SM, Morris TL. 1999. Psychopathology of
childhood social phobia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
38(6):643Á50.
Baker SR, Edelman RJ. 2002. Is social phobia related to lack of
social skills? Duration of skill-related behaviours and ratings of
behavioural adequacy. Br J Clin Psychol 41:243Á57.
Borkovec TD, Stone NM, O’Brien GT, Kaloupec DG. 1974.
Evaluation of a clinically relevant target behavior for analog
outcome research. Behav Ther 5:503Á13.
Butcher JN, Narikiyo T, Vitousek KB. 1993. Understanding
abnormal behavior in cultural context. In: Sutker PB, Adams
HE, editors. Comprehensive handbook of psychopathology.
New York: Plenum. pp 83Á105.
Cartwright-Hatton S, Hodges L, Porter J. 2003. Social anxiety in
childhood: the relationship with self and observer rated social
skills. J Child Psychol Psychiatry 44(5):737Á42.
Cartwright-Hatton S, Tschernitz N, Gomersall H. 2005. Social
anxiety in children: social skills deficit, or cognitive distortion?
Behav Res Ther 43(1):131Á141.
Clark DM, Wells A. 1995. A cognitive model of social phobia. In:
Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, Schneier FR, editors.
Social phobia: diagnosis, assessment and treatment. New York:
The Guilford Press. pp 69Á93.
Clark JV, Arkowitz H. 1975. Social anxiety and self evaluation of
interpersonal performance. Psychol Rep 36:211Á21.
Curran JP. 1977. Skills training as an approach to the treatment of
hetero-social anxiety: a review. Psychol Bull 84(1):140Á57.
Curran JP, Wessberg HW. 1981. Assessment of social inadequacy.
In: Barlow DH, editor. Behavioral assessment of adult dis-
orders. New York: The Guilford Press. pp 405Á38.
Erath SA, Flanagan KS, Bierman KL. 2007. Social anxiety and
peer relations in early adolescence: Behavioral and cognitive
factors. J Abnorm Child Psychol 35:405Á16.
Glasgow RE, Arkowitz H. 1975. The behavioral assessment of
male and female social competence in dyadic heterosexual
interactions. Behav Ther 6:488Á98.
Halford K, Foddy M. 1982. Cognitive and social skills correlates
of social anxiety. Br J Clin Psychol 21:17Á28.
Heckelman LR, Schneier FR. 1995. Diagnostic issues. In:
Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, Schneier FR, editors.
Social phobia: diagnosis, assessment and treatment. New York:
The Guilford Press. pp 3Á20.
Heimberg RG, Dodge CS, Hope DA, Kennedy CR, Zollo L J,
Becker RE. 1980. Cognitive behavioral treatment for social
phobia: comparison with a credible placebo control. Cognit
Ther Res 14:1Á23.
Hofmann SG, Gerlach AL, Wender A, Roth WT. 1997. Speech
disturbances and gaze behavior during public speaking in
subtypes of social phobia. J Anxiety Disord 11(6):573Á85.
Hopko DR, McNeil DW, Zvolensky MJ, Eifert GH. 2001. The
relation between anxiety disorders and skill in performance-
based anxiety disorders: a behavioral formulation of social
phobia. Behav Ther 32:185Á207.
Inderbitzen-Nolan HM, Anderson ER, Johnson HS. 2007.
Subjective versus objective behavioral ratings following two
analogue tasks: A comparison of socially phobic and non-
anxious adolescents. J Anxiety Disord 21:76Á90.
Leary MR, Kowalski RM. 1995. Social anxiety. New York: The
Guilford Press.
Monti PM, Curran JP, Corriveau DP, DeLancey AL, Hagerman
SM. 1980. Effects of social skills training groups and sensitivity
training groups with psychiatric patients. J Consult Clin
Psychol 48(2):241Á48.
Pilkonis PA. 1977. The behavioral consequences of shyness. J Pers
45:596Á611.
Rapee R, Lim L. 1992. Discrepancy between self and observer
ratings of performance in social phobics. J Abnorm Psychol
101(4):728Á31.
Rapee RM, Heimberg RG. 1997. A cognitive-behavioral model of
anxiety in social phobia. Behav Res Ther 35(8):741Á56.
Rapee RM, Spence SH. 2004. The etiology of social phobia:
empirical evidence and an initial model. Clin Psychol Rev
24(7):737Á67.
Segrin C, Flora J. 2000. Poor social skills are a vulnerability factor
in the development of psychosocial problems. Hum Commun
Res 26(3):489Á514.
Spence SH, Donovan C, Toussaint BM. 1999. Social skills, social
outcomes, and cognitive features of childhood social phobia. J
Abnorm Psychol 108(2):211Á21.
Spitzberg BH, Cupach WR. 1989. Handbook of interpersonal
competence research. New York: Springer-Verlag.
Strahan E, Conger AJ. 1998. Social anxiety and its effects on
performance and perception. J Anxiety Disord 12(4):293Á305.
Social skill deficits in socially anxious subjects 7
Downloaded By: [Nardi, Antonio Egidio] At: 18:02 30 July 2008
Thompson S, Rapee RM. 2002. The effect of situational structure
on the social performance of socially anxious and non-anxious
participants. J Behav Ther Exp Psychiatry 33(2):91Á102.
Turner SM, Beidel DC, Dancu DV, Keys DJ. 1986. Psycho-
pathology of social phobia and comparison to avoidant
personality disorder. J Abnorm Psychol 95(4):389Á94.
Turner S, Beidel D, Cooley M, Woody SR, Beidel DC. 1994. A
multicomponent behavioral treatment for social phobia: social
effectiveness therapy. Behav Res Ther 32(4):381Á90.
Voncken MJ, Bo
¨
gels SM. 2008.Social performance deficits in
social anxiety disorder: Reality during conversation and biased
perception during speech. J Anxiety Disord In press.
8 M.N. Levitan & A.E. Nardi
30
Artigo 2: Equivalência semântica da versão brasileira da Social Avoidance and
Distress Scale (SADS). Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, 30 (1): 49-58,
2008.
Versão brasileira da SADS – LEVITAN ET AL.
Rev Psiquiatr RS. 2008;30(1) – 49
Artigo original
Rev Psiquiatr RS. 2008;30(1):49-58
Correspondência:
MMichelle Nigri Levitan, Rua Visconde de Pirajá, 407/702, CEP 22410-003, Rio de Janeiro, RJ. Tel.: (21) 2521.6147, Fax: (21) 2523.6839. E-mail:
Apoio financeiro: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, processo nº 554411/2005-9.
Copyright © Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul – APRS Recebido em 02/01/2008. Aceito em 19/02/2008.
Equivalência semântica da versão brasileira da
Social Avoidance and Distress Scale (SADS)
Semantic equivalence of the Brazilian Portuguese Version of the Social Avoidance
and Distress Scale (SADS)
Michelle Nigri Levitan
1
, Isabella Nascimento
2
, Rafael C. Freire
3
, Marco André Mezzasalma
4
,
Antonio Egidio Nardi
5
1
Aluna, Estágio Probatório para Mestrado, Programa de Pós-Graduação, Instituto de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio
de Janeiro, RJ.
2
Doutora em Psiquiatria. Instituto de Psiquiatria, UFRJ. Bolsista de Produtividade em Pesquisa, CNPq. Médica Psiquiatra, Instituto
de psiquiatria, UFRJ.
3
Mestrando, Programa de Pós-Graduação, Instituto de Psiquiatria, UFRJ.
4
Mestre em Psiquiatria e aluno, Programa de Pós-
Graduação do Instituto de Psiquiatria, UFRJ. Médico Psiquiatra, Instituto de Psiquiatria, UFRJ.
5
Livre docente e professor associado, Instituto de
Psiquiatria, UFRJ. Professor adjunto, Faculdade de Medicina, Instituto de Psiquiatria, UFRJ.
Resumo
Introdução: É crescente a produção científica brasileira na adaptação de instrumentos internacionais da fobia social. A adaptação
transcultural é o primeiro passo na realização de comparações entre diferentes populações e se apresenta como um método que
envolve pouco custo financeiro. O presente estudo consistiu no processo de equivalência semântica da Social Avoidance and Distress
Scale para sua utilização na população brasileira de diferentes níveis socioeconômicos.
Métodos: O processo envolve duas traduções e retrotraduções realizadas por avaliadores independentes, avaliação das versões com
elaboração de uma versão sínteses e pré-teste comentado.
Resultados: Para cada item do instrumento, apresentam-se os resultados das quatro etapas. A maioria dos participantes não apresentou
dificuldades na compreensão do instrumento.
Conclusão: A utilização de duas versões de tradução e retrotradução, discussão sobre a versão síntese e a interlocução com a
população-alvo proporciona maior segurança ao processo de equivalência semântica.
Descritores: Adaptação transcultural, escalas de ansiedade social, equivalência semântica e fobia social.
Abstract
Introduction: There has been a growing scientific production on the adaptation of international instruments for social phobia. The
cross-cultural adaptation is the first stage on the comparisons between different populations and presents the advantage of a low
financial cost. This paper consisted in the process of semantic equivalence of the Social Avoidance and Distress Scale for the
Brazilian population of different sociocultural levels.
Methods: The semantic equivalence involved two translations and back-translations performed by two independent evaluators, an
evaluation of the versions and the development of a synthetic version, and a commented pretest.
Results: The results of the four stages were showed for each item of the instrument. Most participants had no difficulties in
understanding the instrument.
Conclusion: Use of two versions of translations, critical appraisal of the versions, and assessment of the target population provides
more safety to the process of semantic equivalence.
Keywords: Cross-cultural adaptation, social anxiety scales, semantic equivalence, social anxiety.
Versão brasileira da SADS – LEVITAN ET AL.
50 – Rev Psiquiatr RS. 2008;30(1)
Introdução
A fobia social (FS) caracteriza-se por uma
experiência de medo intenso de ser humilhado ou
julgado de forma negativa em situações sociais
1
. Em
uma situação de medo, as pessoas apresentam sintomas
somáticos, como rubor facial, palpitações e tremores. A
ansiedade muitas vezes leva à evitação dos ambientes
temidos, que variam de situações discretas a todos os
contatos interpessoais
2,3
.
Instrumentos auto-aplicáveis para FS estão sendo
culturalmente adaptados em muitos países
4-7
,
apresentando algumas vantagens, como tempo e custo
reduzidos na sua aplicação. Ao utilizar um instrumento
já desenvolvido e sistematicamente usado em ensaios
com FS, os pesquisadores podem facilmente comparar
os resultados entre diferentes amostras
8
e construir dados
transculturais
9
.
A validação é o processo que examina até que ponto
os resultados das medições correspondem ao estado real
e/ou presença do fenômeno sendo mensurado
10
. Estudos
de validação transcultural de escalas permitem que os
pesquisadores aumentem o conhecimento psicométrico
e façam comparações entre os dados encontrados em
diferentes países
11
.
Aspectos transculturais podem modificar os
resultados encontrados em amostras distintas, não porque
sejam realmente diferentes, mas porque podem refletir
características inerentes da amostra (não diretamente
relacionadas à condição estudada). Ao adaptar escalas
para diferentes idiomas, é importante assegurar que o
sentido das questões e as instruções das escalas estejam
sendo interpretados igualmente pelos dois idiomas
12
. O
primeiro estágio da validação é a adaptação transcultural,
que sistematicamente compara e analisa a versão da escala
a ser utilizada em uma cultura específica.
Apesar da falta de consenso em relação à melhor
metodologia indicada para conduzir uma equivalência
semântica entre escalas, a abordagem recomendada
inclui retrotradução realizada por dois tradutores
independentes
13,14
.
Neste modelo, o indivíduo bilíngüe
traduz da língua-fonte para a língua-alvo, e outro
tradutor “cego” traduz de volta para a língua-fonte. Após
este processo, comparações são realizadas para
identificar discrepâncias entre a fonte e o alvo, seguidas
de discussões com os tradutores bilíngües originais
15
e
da construção de uma versão sintética.
Embora existam algumas escalas que sirvam de
instrumentos diagnósticos para FS, poucos instrumentos
avaliam as limitações sociais e sentimentos negativos
que o sujeito pode sentir em contextos sociais. A Social
Avoidance And Distress Scale (SADS)
16
consiste de 28
itens que avaliam dois aspectos da ansiedade social
caracterizada por evitação de situações sociais e o
desconforto sentido.
A escala consiste de 28 itens, e cada um deles é
classificado como “verdadeiro” ou “falso”. O
respondente recebe um ponto para cada um dos itens
classificados de “verdadeiro” (15 itens) e para cada um
classificado como “falso” (13 itens). Pacientes
socialmente fóbicos geralmente apresentam escores
mais altos e espera-se que sintam desconforto e evitem
situações sociais
17
. Na versão original, testada em
universidades estadunidenses, a SADS teve excelente
consistência interna de 0,94 e correlação significativa
com as medições de sensibilidade do público, ansiedade
e ansiedade social. Dados de confiabilidade teste-reteste
foram obtidos de uma amostra de alunos por um período
de 1 mês, com variação de 68 a 79
17
.
Parece que a SADS é mais adequada para avaliação
de mal-estar geral e evitação do que de ansiedade
social
18
, em razão do fato de que indivíduos com outros
distúrbios de ansiedade também apresentam altos
escores nesta escala. Assim, a SADS parece ser sensível
para mal-estar emocional, mas não específica para FS,
exigindo, portanto, cuidado em seu uso
19
. A SADS foi
escolhida devido à simplicidade e boas propriedades
psicométricas do instrumento. Uma vez que não há
dados sobre adaptação cultural para o português
brasileiro, decidimos desenvolver a tradução e adaptação
cultural da versão em português brasileiro da SADS.
Este estudo integra o grande volume de produção
científica brasileira sobre FS
19-30
. Alguns desses
estudos
19,24,25,29,30
concentraram-se na validação e
adaptação transcultural de escalas, o que nos permite
expandir os achados de estudos internacionais, uma vez
que podemos replicar o estudo na população brasileira.
Esses artigos apresentam notoriedade importante, já que
reforçam a pesquisa sobre FS em centros especializados.
Este estudo tem por objetivo realizar uma
equivalência semântica da versão em inglês da SADS
para o português em uma amostra heterogênea da
população brasileira.
Métodos
O processo de equivalência semântica adotado é
parte da adaptação transcultural baseada no roteiro
proposto por Herdman et al.
31
. Este processo,
recentemente empregado no Brasil por Reichenheim et
al.
32
, consiste de quatro etapas: tradução, retrotradução,
avaliação de equivalência semântica e pré-teste na
população-alvo com a elaboração de uma versão sintética.
Na primeira etapa, duas traduções do instrumento
original em inglês foram realizadas por dois tradutores
bilíngües (IN, MN), ambos fluentes na língua inglesa.
Na segunda etapa, as duas traduções foram
retrotraduzidas para o inglês, também de forma
independente e cega à escala original, por dois tradutores
Versão brasileira da SADS – LEVITAN ET AL.
Rev Psiquiatr RS. 2008;30(1) – 51
bilíngües (RF, BN), que também eram fluentes em
inglês. Três dos tradutores eram da área de psiquiatria,
e um era falante fluente de inglês.
A terceira etapa consistiu da avaliação de
equivalência semântica, realizada pelos dois autores
(ML, AE), e da elaboração de uma versão sintética. A
equivalência entre o instrumento original e cada uma
das retrotraduções foi primeiramente avaliada e, a seguir,
cada item do instrumento original foi comparado a seu
correspondente na versão em português. Para compor a
versão sintética, alguns itens foram incorporados de uma
das duas versões, integralmente ou modificados pelo
grupo, ao passo que outros itens se originaram da
combinação de duas versões. O resultado desta
combinação era por vezes modificado para melhor
atender aos critérios de equivalência semântica.
Foi realizado um pré-teste com a versão sintética,
aplicado a oito pessoas com escolaridade elementar (8
anos de estudo), oito com escolaridade intermediária
(11 anos de estudo) e oito com ensino superior (diploma
universitário). Os indivíduos eram adultos selecionados
entre os estudantes e funcionários de nossa universidade.
Eles não apresentavam histórico de distúrbios mentais
e foram submetidos a uma entrevista aberta pelos autores
através de entrevista clínica estruturada para o DSM-
IV
33
para eliminar qualquer possibilidade de diagnóstico.
Todos os participantes comentaram sobre a versão
sintética, apontando dificuldades e sugerindo palavras
ou termos que pudessem ser entendidos com maior
facilidade. Considerando essas sugestões, desenvolveu-
se uma versão final da SADS para o português brasileiro.
Resultados
A Tabela 1 mostra o instrumento original, as
traduções (T1 e T2), suas respectivas retrotraduções (B1
e B2) e a versão sintética (antes das alterações pré-teste).
Tabela 1 - Instrumento original, traduções, retrotraduções e a versão sintética da Social Avoidance and Distress Scale
Versão brasileira da SADS – LEVITAN ET AL.
52 – Rev Psiquiatr RS. 2008;30(1)
Versão brasileira da SADS – LEVITAN ET AL.
Rev Psiquiatr RS. 2008;30(1) – 53
Versão brasileira da SADS – LEVITAN ET AL.
54 – Rev Psiquiatr RS. 2008;30(1)
A versão feita pelos tradutores para os itens 2, 3,
13, 14, 16, 24 e 27 foram idênticas ou muito
semelhantes. Em alguns itens, uma versão teve
prioridade sobre outra, ou ambas foram combinadas.
No item 1, “I feel relaxed even in unfamiliar social
situations”, mantivemos a tradução T2, ao invés da T1,
uma vez que o termo “não-familiar” em português
brasileiro também significa “uma pessoa que não é
parente”, e poderia causar alguma confusão no
entendimento da frase. O termo “não-familiaridade” em
português brasileiro refere-se a “não conhecer alguém
muito bem” e pareceu mais adequado quando
comparado ao termo original “unfamiliar”.
No item 4, embora a tradução T2 de “special desire”
para “desejo especial” seja uma tradução literal, o termo
T1 “desejo qualquer” parece mais adequado à língua
portuguesa.
No item 5, não concordamos com os tradutores em
relação à palavra “upsetting”, que foi traduzida por
“transtorno” e “desconcertante”. Durante o
desenvolvimento da versão sintética, em nossa opinião,
a palavra original referia-se a “algo que incomoda”.
Desta forma, substituímos por “chateação”, que parece
ter o mesmo significado de “upsetting”.
No item 6, “I usually feel calm and comfortable at social
occasion,” substituímos as duas traduções do termo “social
occasion”, uma vez que o termo usado em português,
“acontecimentos sociais”, parece indicar “um grande evento
social”. O termo foi substituído por “situações sociais”. Além
disso, mantivemos a estrutura da tradução T2, uma vez que
a T1 não traduziu a palavra “comfortable”.
Os enunciados 1, 7, 12, 15, 23 e 28 contêm os
termos “relaxed” e “at ease”, traduzidos por palavras
semelhantes, como “tranqüilo” e “relaxado”. Entretanto,
optamos pela tradução “à vontade”, que significa “sentir-
se confortável”, diferente das primeiras traduções,
expressando “sonolento ou mal vestido”.
Nos itens 8 e 11, as duas traduções T1 não incluíram
a tradução literal da palavra “unless”, mas substituíram
a palavra por termos semelhantes em português.
Consideramos a tradução T2 “a menos que” mais
adequada para preservar a estrutura da frase.
Versão brasileira da SADS – LEVITAN ET AL.
Rev Psiquiatr RS. 2008;30(1) – 55
No item 9, optamos pela palavra T1 “aproveito”,
que tem significado semelhante ao de “take it”, ao invés
da palavra “aceito”. Também optamos por outra
estrutura da sentença, já que as opções sugeridas pelos
tradutores eram um tanto “pomposas”. Elaboramos a
frase da seguinte forma: “Eu freqüentemente aproveito
a oportunidade de conhecer novas pessoas”.
No item 10, optamos pela tradução T2, já que o
termo “reuniões informais” parecia mais semelhante à
expressão inglesa “casual get together” do que a
tradução T1, que optou por “encontros casuais”. Em
português brasileiro, “casual” é uma palavra com
significado semelhante à “informal”, e pode não ser
completamente entendida.
No item 17, escolhemos a tradução T1 devido à
falta de tradução da palavra “easily”. Também
substituímos as duas traduções da palavra inglesa
“strangers” pela palavra “desconhecidos”. T1 e T2
utilizaram a palavra “estranhos”, que pode denotar
“pessoas bizarras”.
O item 18 foi particularmente difícil para os
tradutores. O termo “walk up” não pôde ser
completamente entendido, uma vez que a maioria dos
dicionários não contém este verbo. O verbo é mais
freqüentemente traduzido por “caminhar”. Fomos
orientados por um falante nativo dos EUA para traduzir
o verbo por “abordar”.
No enunciado 19, a palavra “willingly” teve duas
traduções distintas: “com gosto” e “bom grado”. As
traduções apresentam o mesmo significado, mas a
primeira parecia se adequar melhor somente porque é
uma palavra mais usual em português brasileiro para
denotar alguém que não tem nenhum problema em fazer
algo, e por isso o faz com prazer.
O termo “on the edge” no item 20 também
apresentou duas traduções: “nervosa” e “impaciente”.
Para a versão sintética, os autores criaram outra
expressão, “extremamente nervosa”, que dá a impressão
de uma pessoa que fica verdadeiramente incomodada
pela situação, com a sensação de estar em seu limite, e
considerou-se que esta teria um significado mais
próximo do termo original.
No item 21, a sentença “I tend to withdraw from
people” foi melhor traduzida na tradução T2, “eu tendo
a me afastar da pessoas,” do que na T1, “eu tenho a
tendência a afastar as pessoas”. Na primeira tradução,
o indivíduo voluntariamente se isola das pessoas, é ativo
no processo de isolamento; na segunda, o indivíduo é
isolado independente de sua vontade.
No enunciado 22, a expressão “I don’t mind” tem
duas traduções para o português brasileiro: “eu não me
importo” (T1) e “eu não faço questão” (T2). A primeira
tradução indica que “eu não tenho problema em fazer
algo”, e a segunda, que “fazer algo não é importante
para mim”. A primeira tradução pareceu mais próxima
do significado em língua inglesa, que parece se referir
a “uma falta de problema em fazer algo”.
No item 25, “introducing people to each other” foi
traduzido por T1 como “apresentar pessoas” e, de acordo
com T2, como “apresentar pessoas umas às outras”. As
duas têm o mesmo significado de “apresentar pessoas”;
no entanto, a segunda tradução não foi considerada
gramaticalmente correta porque, em português
brasileiro, representa uma sentença redundante.
No item 26, a expressão “social occasions” foi
traduzida por “ocasiões formais” (T1) e “compromissos
formais” (T2). A primeira refere-se a “encontros
formais”, e a segunda, a “compromissos formais”.
Considerou-se que a T1 apresentava significado mais
semelhante a “ocasiões sociais”.
Durante o pré-teste com os participantes, nosso
objetivo foi modificar qualquer termo ou sentença que
pudesse ser de difícil compreensão. A maioria das
sugestões derivou do grupo com ensino superior em
relação à similaridade dos enunciados, que pareceram
um tanto repetitivos. Esta alegação não se observou nos
outros grupos. Houve somente uma pessoa no grupo de
estudo básico que apresentou alguma dificuldade de
compreensão do significado de “ocasiões sociais”.
Como este caso representou uma exceção no grupo de
pessoas com o mesmo nível de escolaridade, optamos
por não incluir uma explicação do significado desta
expressão na escala. As pessoas com nível universitário
pareceram ser os participantes mais exigentes no estudo,
e isso pode ser considerado um viés, uma vez que eles
naturalmente se sentiram mais propensos a prestar
atenção a qualquer possível problema com os itens do
que as pessoas com nível mais baixo de escolaridade,
que geralmente prestam mais atenção ao sentido geral
das sentenças.
Discussão
Ainda é difícil apontar a melhor metodologia para
realizar equivalência semântica. Nosso trabalho
destacou este processo utilizando duas traduções
independentes e duas retrotraduções. Com base nas
diretrizes propostas na literatura, enfatizamos a
equivalência semântica, ao invés da equivalência literal
dos termos para expressar conceitos da nova
população
29
.
Diferenças em definições, crenças e
comportamentos em relação a muitas populações
exigem que os instrumentos desenvolvidos para outros
contextos culturais sejam precedidos por avaliação
meticulosa da equivalência entre o original e sua versão
adaptada
34
. O uso de um instrumento para outra cultura
é uma tentativa de investigar um sintoma em uma cultura
específica, porém pode por vezes ser questionado, uma
Versão brasileira da SADS – LEVITAN ET AL.
56 – Rev Psiquiatr RS. 2008;30(1)
vez que nunca removerá todos os vieses quando
adaptado para uso em outra população
35
.
Em nosso estudo, tivemos que discutir algumas
questões relativas a termos específicos da língua inglesa,
como “on the edge” e “to walk up”, que não foram
facilmente traduzidos para o português brasileiro.
Portanto, foram transformados em termos locais de acordo
com nossa cultura. Também verificamos que alguns
tradutores tendem a excluir algumas palavras que no
português brasileiro corrente podem ser omitidas; no
entanto, optamos pela manutenção da estrutura do
instrumento original com o mínimo possível de alterações.
Alguns problemas geralmente encontrados na
tradução de instrumentos do idioma original para a língua-
alvo resultam do desconhecimento por parte dos
tradutores em relação à área de pesquisa. A diferença em
termos de significado subjetivo de palavras e termos que
existem em inglês para outra língua e cultura pode não
fazer sentido em uma tradução direta, retendo muitas das
formas literalmente gramaticais da língua-fonte
13,36
.
Problemas como esse têm sido uma causa potencial de
contaminação de dados em muitos estudos transculturais,
além de serem um obstáculo contra a equivalência
15
.
Observamos que o uso de dois tradutores foi
extremamente útil na construção da versão sintética, uma
vez que as versões puderam ser confrontadas e
discutidas. Quando discrepâncias foram identificadas,
discutimos extensamente as razões e propusemos
soluções. Weeks et al.
15
orientam os autores a repetir o
procedimento por diversas etapas, já que os tradutores
trabalham com os esforços de seus predecessores. Uma
limitação de nosso estudo foi o pequeno número de
indivíduos (n = 24) que leram e avaliaram o instrumento.
Esta limitação foi atenuada pelo uso de pessoas de
diferentes níveis de escolaridade que desconheciam
qualquer versão da SADS.
Apesar de termos recrutado avaliadores
independentes e “cegos”, seria interessante pedir a um
especialista que auxilie os autores no processo de
equivalência semântica. O especialista poderia lançar
luz sobre questões que não pudemos identificar, uma
vez que é raro que os autores sejam inteiramente cegos
ao estudo. Esta pode ser considerada outra limitação de
nosso estudo.
A aplicação do pré-teste mostrou que os
participantes entenderam as situações descritas na
escala, e muitas vezes se identificaram como tendo ações
ou sentimentos semelhantes aos dos enunciados em
relação à evitação e mal-estar social. É possível que
este instrumento, ao invés de diagnosticar fobia social,
identifique dificuldades sociais comuns apresentadas
por um grande grupo de pessoas.
A adaptação transcultural e a equivalência
semântica são apenas a primeira etapa na validação de
um instrumento em qualquer idioma. Para um uso
adequado do instrumento, este deve ter boa
confiabilidade e validade, além de boa sensibilidade e
especificação
24
. Este estudo é o primeiro passo rumo à
determinação desses fatores com a aplicação da versão
em português brasileiro da SADS em uma grande
amostra da população brasileira.
Referências
1. American Psychiatric Association (APA). DSM IV-TR Manual
diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM IV-TR. Porto
Alegre: Artmed; 2003.
2. Marks IM, Gelder MG. Different ages of onset in varieties of
phobia. Am J Psychiatry. 1966;123:218-21.
3. Heckelman LR, Schneier FR. Diagnostic issues. In: Heimberg RG,
Liebowitz MR, Hope DA, Schneier FR, editors. Social phobia:
diagnosis, assessment and treatment. New York: Guilford; 1995. p.
165-85.
4. Bobes J, Badía X, Luque A, Garcia M, Paz Gonzalez M, Dal-Re R.
Validación de las versiones en español de los cuestionarios
Liebowitz social anxiety scale, Social Anxiety and Distress Scale y
Sheehan Disability Inventory para la evaluación de la fobia social.
Med Clin (Barc). 1999;112:530-8.
5. Yao SN, Note I, Fanget F, Albuisson E, Bouvard M, Jalenques I, et
al. Social anxiety in patients with social phobia: validation of the
Liebowitz social anxiety scale: the French version. Encephale.
1999;25:429-35.
6. Soykan C, Ozgüven HD, Gençöz T. 2003. Liebowitz Social Anxiety
Scale: the Turkish Version. Psychol Rep. 2003;93:1059-69.
7. Terra MB, Barros HM, Stein AT, Figueira I, Athayde LD, Gonçalves
Mde S, et al. Internal consistency and factor structure of the
portuguese version of the Liebowitz Social Anxiety Scale among
alcoholic patients. Rev Bras Psiquiatr. 2006;28:265-9.
8. Mas Pons R, Escriba Agüir V. La versión castellana de la escala The
Nursing Stress Scale. Proceso de adaptación transcultural. Rev Esp
Salud Publica. 1998;72:529-38.
9. Yu DS, Lee DT, Woo J. Issues and challenges of instrument
translation. West J Nurs Res. 2004;26:307-20.
10. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia clínica.
Barcelona: Consulta; 1989.
11. Lima LA, Gonçalves S, Lovisi G, Pereira BB. Validação
transcultural da Escala de Avaliação de Limitações do
Comportamento Social - SBS-BR. Rev Psiq Clin. 2003;30:126-38.
12. Picon P. A publicação de estudos brasileiros de validação de
medidas de aferição em psiquiatria. Rev Psiq RS. 2006;28:117-9.
13. Brislin RW. Back-translation for cross-cultural research. J Cross
Cult Psychol. 1970;1(3):185-216.
14. Werner O, Campbell D. Translating, working though interpreters
and the problem of decentering. In: Naroll R, Cohen R, editors. A
handbook of method in cultural anthropology. New York: American
Museum of Natural History; 1970. p. 398-420.
15. Weeks A, Swerissen H, Belfrage J. Issues, challenges, and solutions
in translating study instruments. Eval Rev. 2007;31;153-65.
16. Watson D, Friend R. Measurement of social-evaluative anxiety. J
Consult Clin Psychol. 1969;33:448-57.
17. Orsillo SM. Measures for social phobia. In: Antony MM, Orsillo
SM, Roemer L, editors. Practitioner’s guide to empirically based
measures of anxiety. New York: Kluwer; 2001. p. 165-85.
18. Turner SM, McCanna M, Beidel DC. Validity of the social
avoidance and distress and the fear of negative evaluation scales.
Behav Res Ther. 1987;25:113-5.
19. Gauer GJ, Picon P, Vasconcellos SJ, Turner SM, Beidel DC.
Validation of the social phobia and anxiety inventory for children
(SPAI-C) in a sample of Brazilian children. Braz J Med Biol Res.
2005;38:795-800.
20. Versiani M, Nardi AE, Mundim FD, Pinto S, Saboya E, Kovacs R.
The long-term treatment of social phobia with moclobemide. Int
Clin Psychopharmacol. 1966;11:Suppl 3:83-8.
Versão brasileira da SADS – LEVITAN ET AL.
Rev Psiquiatr RS. 2008;30(1) – 57
21. Versiani M, Mundim FD, Nardi AE, Liebowitz M. Tranylcypromine
in social phobia. J Clin Psychopharmacol. 1988;8:279-83.
22. Versiani M, Nardi AE, Mundim FD, Alves AB, Liebowitz M,
Amrein R. Pharmacotherapy of social phobia. Br J Psychiatry.
1992;161:353-60.
23. Nardi AE. Social anxiety disorder has social and economic burden.
BMJ. 2003;29:327:1287.
24. Berger W, Mendlowicz MV, Souza WF, Figueira I. Equivalência
semântica da versão em português da Post-Traumatic Stress
Disorder Checklist-Civilian Version (PCL-C) para rastreamento do
transtorno de estresse pós-traumático. Rev Psiquiatr RS.
2004;26:167-5.
25. Picon P, Gauer GJC, Fachel JMG, Manfro GG. Desenvolvimento da
versão em portugues do Social Phobia and Anxiety Inventory
(SPAI). Rev Psiquiat RS. 2005;27:40-50.
26. Menezes GB, Fontenelle LF, Versiani M. Early-onset social anxiety
disorder in adults: clinical and therapeutic features. Rev Bras
Psiquiatr. 2005;27:32-6.
27. Nardi AE. Early diagnosis can decrease the social and economic
burden of social anxiety disorder. Aust N Z J Psychiatry.
2005;39:641-2.
28. Valença AM, Nardi AE, Nascimento I, Lopes FL, Freire RC,
Mezzasalma MA, et al. Do social anxiety disorder patients belong
to a bipolar spectrum subgroup? J Affect Disord. 2005;86:11-8.
29. Vilete L, Figueira I, Coutinho E. Adaptação transcultural para o
português do Social Phobia Inventory (SPIN) para utilização entre
estudantes adolescentes. Rev Psiquiatr RS. 2006;28:40-8.
30. de Lima Osorio F, Crippa JA, Loureiro SR. A study of the
discriminative validity of a screening tool (MINI-SPIN) for social
anxiety disorder applied to Brazilian university students. Eur
Psychiatry. 2007;22:239-43.
31. Herdman M, Fox-Rushby J, Badia X. A model of equivalence in the
cultural adaptation of HRQoL instruments: the universalist
approach. Qual Life Res. 1998;7:323-35.
32. Reichenheim ME, Moraes CL, Hasselmann MH. Semantic
equivalence of the Portuguese version of the Abuse Assessment
Screen tool used for the screening of violence against pregnant
women. Rev Saude Publica. 2000;34:610-6.
33. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. Structured clinical
interview for DSM-IV axis I disorders: patient edition (SCID I/P,
Version 2.0). Washington: APA; 1996.
34. Reichenheim ME, Moraes CL. [Operationalizing the cross-cultural
adaptation of epidemiological measurement instruments]. Rev
Saude Publica. 2007;41:665-73.
35. Smit J, van den Berg C, Bekker LG, Seedat S, Stein Dj. Translation
and cross-cultural adaptation of a mental health battery in an African
setting. Afr Health Sci. 2006;6:215-22.
36. Guillemin F. Cross-cultural adaptation and validation of health
status measures. Scand J Rheumatol. 1995;24:61-3.
Versão brasileira da SADS – LEVITAN ET AL.
58 – Rev Psiquiatr RS. 2008;30(1)
Anexo
Escala de esquiva e desconforto social
Por favor, responda se as seguintes afirmações são verdadeiras ou falsas para você. Circule V para verdadeiro
e F para falso.
1. Eu me sinto à vontade em situações sociais que não tenho familiaridade VF
2. Eu tento evitar situações que me obriguem a ser muito sociável VF
3. É fácil ficar à vontade quando estou com estranhos VF
4. Eu não tenho desejo especial de evitar pessoas VF
5. Eu freqüentemente acho situações sociais uma chateação VF
6. Eu geralmente me sinto calmo e confortável em situações sociais VF
7. Eu geralmente fico à vontade conversando com alguém do sexo oposto VF
8. Eu tento evitar conversar com pessoas, a menos que as conheça bem VF
9. Eu freqüentemente aproveito a oportunidade de conhecer novas pessoas VF
10. Eu freqüentemente me sinto nervoso ou tenso em reuniões informais onde pessoas de VF
ambos os sexos estão presentes
11. Eu geralmente fico nervoso com pessoas, a menos que as conheça bem VF
12. Eu geralmente fico à vontade quando estou com um grupo de pessoas VF
13. Eu freqüentemente quero fugir das pessoas VF
14. Eu geralmente me sinto desconfortável quando estou em um grupo de pessoas que não conheço VF
15. Eu geralmente me sinto à vontade quando conheço alguém pela primeira vez VF
16. Ser apresentado a pessoas me deixa tenso e nervoso VF
17. Mesmo com uma sala cheia de desconhecidos, eu consigo entrar com facilidade VF
18. Eu evitaria abordar um grande grupo de pessoas e me juntar a elas VF
19. Quando os meus superiores querem falar comigo, falo de bom grado VF
20. Eu freqüentemente me sinto extremamente nervoso quando estou em um grupo de pessoas VF
21. Eu tendo a me afastar das pessoas VF
22. Eu não me importo em falar com pessoas em festas ou encontros sociais VF
23. Eu raramente fico à vontade em um grande grupo de pessoas VF
24. Eu freqüentemente invento desculpas para evitar compromissos sociais VF
25. Às vezes assumo a responsabilidade de apresentar pessoas VF
26. Eu tento evitar ocasiões sociais formais VF
27. Eu geralmente vou a qualquer compromisso social que eu tenha VF
28. Eu acho fácil ficar à vontade com outras pessoas VF
41
Artigo 3: Posturographic Behavior in Patients with Social Anxiety disorder. Em
submissão no Journal of Affective Disorders
1
POSTUROGRAPHIC BEHAVIOR IN PATIENTS WITH SOCIAL ANXIETY
DISORDER
Levitan MN
1,2
, Crippa JA
2,3
, Bruno LM
4
, Pastore DL
4
, Freire R
1,2
, Arrais KC
3
, Hallak J
2,3
, Nardi AE
1,2
1
Laboratory of Panic and Respiration, Institute of Psychiatry, Federal University of Rio de
Janeiro.
2
National Science and Technology Institute (INCT) for Translational Medicine, Brazil
3
University Hospital of the Ribeirão Preto Medical School, Department of Neuroscience
and Behavior, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil.
4
Federal University of Rio de Janeiro
Michelle Nigri Levitan- Laboratory of Panic & Respiration, Federal University of Rio de Janeiro, R.
Visconde de Pirajá 407/702, Rio de Janeiro, RJ 22410-003, Brazil. Tel: 55 21 2521-6147. E-mail:
Corresponding author
Jose Alexandre Crippa- Hospital das Clínicas – 3 Andar- Av. Bandeirantes, 3900 14048-900-Ribeirão Preto -
SP – Brasil- Phone: +55 16 36022201-Email: jcri[email protected]
Leandro Marchetti Bruno- Federal University of Rio de Janeiro, R. Visconde de Pirajá 407/702, Rio de
Janeiro, RJ 22410-003, Brazil. Tel: 55 21 2521-6147.Email: [email protected]
Daniele Lauriano Pastore- Federal University of Rio de Janeiro, R. Visconde de Pirajá 407/702, Rio de
Janeiro, RJ 22410_003, Brazil. Tel: 55 21 2521-6147.Email: [email protected]
Rafael Freire- Laboratory of Panic & Respiration, Federal University of Rio de Janeiro, R. Visconde de Pirajá
407/702, Rio de Janeiro, RJ 22410_003, Brazil. Tel: 55 21 2521-6147. Email: [email protected]
Katia Cruvinel Arrais- Hospital das Clínicas – 3 Andar- Av. Bandeirantes, 3900 14048-900-Ribeirão Preto -
SP – Brasil- Phone: +55 16 36022201-Email: k[email protected]
Jaime Hallak- Hospital das Clínicas – 3 Andar- Av. Bandeirantes, 3900 14048-900- Ribeirão Preto - SP –
Brasil- Phone: +55 16 36022201-Email: jhallak@fmrp.usp.br
Antonio Egidio Nardi- Laboratory of Panic & Respiration, Federal University of Rio de Janeiro, R. Visconde
de Pirajá 407/702, Rio de Janeiro, RJ 22410-003, Brazil. Tel: 55 21 2521-6147. Email:
2
ABSTRACT
Body stability is controlled by the postural system and can be affected by factors such as
fear and anxiety. By studying postural control in psychiatric disorders, it is possible to
detect defensive behavior underlying the disorder that due to its discrete manifestation, is
hardly noticed. The purpose of the present study was to assess posturographic behavior in
patients with social anxiety disorder (SAD) during presentation of visual stimuli. Patients
with (n = 30) and without (n = 35) SAD completed an experiment in which they observed
neutral, negative and anxiogenic images while standing in a force platform. We found that
the SAD group exhibited a lower sway area in the neutral and anxiogenic block and a lower
velocity of sway throughout the experiment. Prior to the experiment, there was no
significant difference in anxiety between the groups; after the experiment, people in the
SAD group were more anxious. Our data suggest that people with SAD present body
immobility consistent with a posture of defense, which prepares them to react when facing
a situation interpreted as dangerous or frightening. This study is the first to analyze postural
control in patients with SAD and to use a stabilometric device to capture this reaction.
Keywords: Social Anxiety Disorder; Postural Control; Freezing; Stabilometry;
Social Exposure.
3
INTRODUCTION
Postural sway during quiet standing reflects the interplay between the destabilizing
forces acting on the body, such gravity and external environment, and the reaction of the
postural control system to prevent the loss of balance. Balance impairments caused by
central nervous malfunction are reflected in altered postural sway (Pavol, 2005), such as in
Parkinson’s disease (Maurer et al., 2003). The best measures of normal and altered
postural sway are still being investigated (Pavol, 2005).
Few studies have investigated the effect of muscle stiffness on sway amplitude.
Animal models suggest that different defensive patterns might be associated with specific
anxiety disorders (Brandão et al., 2008). For example, threatening cues activate defensive
neural circuits in animals that facilitate the processing of the threat context, thus preparing
the organism for overt defensive behavior (Le Doux, 1996). The freezing response is a
behavior in the defensive cascade where the postural sway area is reduced and the animal
abruptly stops, monitors the source of danger, and prepares for fight or flight (Azevedo et
al., 2005; Blanchard et al., 1986; Kalin, 1993).
The rigid posture present in freezing has received relatively little scientific attention
in humans (Schimdt et al., 1986). A few studies have focused on aversive stimuli
presentation (Lopes et al., 2009; Azevedo et al., 2005) or on reports from victims of sexual
abuse (Mezey and Taylor, 1998; Suarez and Gallup, 1979). In the first case, balance,
postural sway, and freezing-like-posture were assessed while the subject stood on a force
platform (i.e., stabilometric device; Azevedo et al., 2005). In the second case, researchers
tried to identify if, during the assault, victims felt an inability to move, to call out, or both, a
4
phenomenon referred to as rape-induced paralysis (Heidt et al., 2005; Burgess and
Holmstrom, 1976).
Galliano et al. (1993) examined the prevalence of tonic immobility in 35 rape
survivors based on self-reported degree of paralysis and freezing experienced during the
rape. Results showed that 37% of participants experienced complete immobility during
their sexual assaults. Another study based on self-reports from a large sample population
with Panic Disorder (PD) found that 71% of people had episodes of immobilization during
panic attacks (Cortese and Uhde, 2006).
Using a stabilometric device, Lopes et al. (2009) found that 29 patients with PD
showed significantly reduced body sway and a negative correlation of and mean sway area
and anticipatory anxiety (based on the presentation of pictures with different valences, e.g.,
neutral, mutilation, and anxiogenic for PD, such being in a crowded place). Twenty-seven
control participants did not show this effect. In addition, patients with PD presented an
increased body sway velocity compared to the healthy controls while viewing the
anxiogenic images.
Studies indicate that patients with Social Anxiety Disorder (SAD) show
physiological hypersensitivity to a range of socially relevant external challenges
(McTeague et al., 2008). The aim of this study was to analyze the postural control response
in SAD patients and healthy controls viewing affective pictures (anxiogenic, negative and
neutral) with a stabilometric method. Studying the defense manifestations involved with
SAD will enable new perspectives and researches about etiological hypothesis of SAD and
other anxiety disorders, specially directed to the moment of monitoring the source of
danger. It is possible that we behave very similar to animals in situations interpreted as
5
dangerous. To our knowledge, there is no research examining the postural behavior in SAD
subjects.
Based on previous research (Lissek et al., 2008; Cornwell et al., 2006), we expect
that patients with SAD should demonstrate heightened defense circuit activation (indexed
by reduced amplitude and increased velocity of sway) when confronting social threat (i.e.,
anxiogenic pictures) compared to controls. Patients with SAD should show similar
reactivity to control participants during imagined fear contexts in which defensive
mobilization is normal and adaptive, such as when viewing negative pictures (McTeague et
al., 2008; Cornwell et al., 2006).
METHODS
All the subjects were recruited from the sample of an epidemiologic survey in
which 2.319 university students completed self assessment diagnostic instruments (Osório
et al., 2007; Crippa et al., 2007). Out of those, 474 were selected and ascribed to two
groups: (i) 237 individuals with a probable SAD diagnosis who, screened with the reduced
version of the Social Phobia Inventory (MINI-SPIN – Connor et al., 2001), had a score of
at least six points in the three items; and (ii) 237 volunteers with similar sociodemographic
characteristics who scored zero in the three items of the MINI-SPIN.
Afterwards, all 474 subjects were contacted by telephone and completed the
Portuguese version (Del-Ben et al., 2001) of the anxiety mode of the Structured Clinical
Interview for DSM-IV, clinical version (SCID-CV – First, 1997). Following the completion
of the interview, the subjects were again distributed in two groups: (i) an experimental
group composed by individuals with SAD; and (ii) a control group formed by health
individuals. Finally, the full version of the SCID-CV was used for diagnostic confirmation
6
and exclusion of comorbid conditions (Crippa et al., 2008). The Subjective Units of
Disturbance Scale (Bech et al., 1986) was administered to measure anxiety before and after
the experiment.
Subjects were excluded from the sample who presented other psychiatric disorders,
except for previous depressive episode, since it is a frequently comorbid condition with
SAD (Filho et al., 2010). We also excluded subjects based on the following criteria:
cardiovascular, respiratory, vestibular or orthopedic diseases, hypertension, pregnancy and
epilepsy. The research protocol was approved by the local ethics committee and all
volunteers gave their signed informed consent to participate.
Thirty SAD outpatients (18 women and 12 men) and 35 healthy control subjects
(22 women and 13 men) were able to participate in this study.
Materials and Procedure
Subjects were instructed to stand barefoot on a force platform and to remain quiet
with their feet together and arms relaxed along the trunk while looking at a screen. A
mobile AccuSway Plus force platform created by Advanced Mechanical Technology, Inc.
measured postural sway.
Visual Stimuli
The emotional visual stimuli consisted of 48 pictures (16 neutral 16 of social threat
and 16 of physical threat). The negative block consisted of mutilation pictures selected
from International Affective Picture System (Lang et al., 2008). Objects and utensils, also
drawn from this catalog, were used as a neutral category. The anxiogenic pictures consisted
of distressing situations for the SAD patients, such as social presentations, get-togethers
7
and interview scenarios. The anxiogenic pictures were evaluated by an independent sample
of patients with SAD from a group of 30 pictures regarding social encounters, rated from 0-
10 according the degree of discomfort they caused in the evaluators. The 16 pictures with
the highest scores were included in the experiment.
Experimental Design
The experimental protocol consisted of the blocked presentation of 16 pictures of
each category in a permanent order as neutral- anxiogenic- negative. The negative block
was the last to appear since the reaction of horror to the physical threats pictures can
interfere with the rest of the experiment. Pictures were presented for 3 s each (48 s per
block), and each block was preceded and followed by a stationary gray screen for 48 s. The
session on the platform lasted for 5 minutes and 36 seconds without interruption. Since
there are no other works with psychiatric disorders, the length of the experiment was based
on Lopes et al. (2009) who used successfully this design for PD.
Physiological Response Measurement
Stabilometric signals were sampled at 50 Hz, using an anti-aliasing filter with a cut-
off frequency of 5 Hz. Based on the displacement of the center of pressure in the medial-
lateral and anterior-posterior directions, we calculated standard deviation, mean velocity,
mean power frequency and elliptical sway area.
Statistical Analyses
The posturographic data were evaluated using a two-way fixed-effects ANOVA.
The factors analyzed were group (SAD and control) and valence (neutral, anxiogenic and
8
negative). A t-test was used to compare pre- and post-experiment anxiety levels between
the groups. Chi-square tests compared demographic data. The Pearson correlation
coefficient tested correlations between variables. Linear regression (Stepwise Method) was
used to test the relationship between anxiety and time (before and after the experiment).
RESULTS
Posturography
From the total sample of 65 subjects, we excluded two people from the SAD group
and one person from the control group since they would not stand still on the platform. In
addition, three people from the SAD group and two people from the control group showed
stabilometric parameters of more than 3 standard deviations away from the respective
group average and were excluded from the analysis.
Descriptive data/Independent variables
There were no statistical differences in demographic data between the groups. The
total sample was comprised of 66.1% women (P = .159) with a mean age of 26 ± 4.8 SD (P
= .541). Furthermore, 73.2% of the sample was single (P = .275) and 60.7% had high levels
of education (P = .211).
There was a significant difference between the groups in the use of antidepressants
(6.7% and 32% for controls and patients respectively; P ≤ .05). There was no
significant difference between groups in the state of anxiety before the experiment, as
evaluated by The Subjective Units of Disturbance Scale 4.3 ± 2.5 SD (P = .137) and the
Subjective Units of Disturbance Scale variable was negatively correlated with age (r = -
.376, P ≤ .01).
9
Experimental data
TABLE 1
Gray Screen
There was no significant difference between groups in sway area, but the SAD
group exhibited a lower medial-lateral standard deviation (3.2 ± 0.87 SD and 3.7 ± 0.90
SD, P ≤ .05) and a lower mean velocity in the medial-lateral direction (8.3 ± 1.48 SD and
9.2 ± 1.93 SD, P ≤ .05) compared to controls during the first gray screen (table 1).
Neutral pictures
While viewing neutral pictures, the SAD group exhibited a reduced sway area (98 ±
35.2 SD and 137.2 ± 72.1 SD, P ≤ .05) compared to the control group. Figure 1 depicts one
SAD patient with a lower sway area, compared to a control subject during the first gray
screen.
Anxiogenic pictures
Compared with the control group, the SAD group exhibited a reduced sway area
(110.3 ± 46.5 SD and 158.4 ± 101.3 SD, P ≤ .05), a reduced medial-lateral standard
deviation (3.1 ± 0.7 SD and 3.9 ± 1.7 SD, P ≤ .05) and a lower velocity in the medial-
lateral direction (7.9 ± 1.2 SD and 9 ± 2, P ≤ .05) in the anxiogenic block (table 1).
10
Negative pictures
There was no significant difference between the two groups in sway area in the
negative (e.g., images of mutilation) block, but the SAD group exhibited a lower mean
velocity in the medial-lateral direction (7.9 ± 1.4 SD and 9 ± 1.9 SD, P ≤ .05) compared to
the control group (table 1).
Correlations
Sway area X Blocks
Sway area was significantly correlated across all the blocks and the first gray screen
in the control group; the more the people moved in the gray screen, the more they tended to
move in the neutral, anxiogenic and negative blocks respectively (r = .598, P < .0001; r =
0.487, P = .005; r = .545, P = .001). In the SAD group, there was a positive correlation in
sway area between neutral and anxiogenic, neutral and negative and anxiogenic and
negative but not with the first gray screen (r = .617, P = .001; r = .566, P = .003; r = .666, P
< .001).
Anxiety before the experiment
In the SAD group, the state of anxiety before the experiment was negatively
correlated with sway area on neutral (r = -.444; P ≤ .05) and anxiogenic pictures (r = -.416,
P ≤ .05) and with medial-lateral standard deviation in both blocks respectively (r = -.406
and r = -.477, P ≤ .05). Additionally, the state of anxiety before the experiment was also
negatively correlated with anterior-posterior frequency of sway on the gray screen (r = -
.582, P ≤ .01).
11
In the control group, the state of anxiety before the experiment was positively
correlated with the anterior-posterior frequency of sway during the gray screen (r = .369, P
≤ .05), with the anxiogenic block (r = .382, P ≤ 0,05) and with the mean velocity of medial-
lateral direction during the gray screen. (r = .363; P ≤ .05)
Anxiety after the experiment
The SAD group ended the experiment more anxious than the control group (4.5 ±
2.4 and 3.2 ± 1.9, p = .027). Moreover, we found a positive correlation between the state of
anxiety after the experiment and anxiety before the experiment in the SAD group (r = .522,
P ≤ .01).
DISCUSSION
The main findings of our study are that patients with SAD showed significantly
lower sway area and standard deviation during presentation of neutral and anxiogenic
pictures, and a lower velocity in the medial-lateral direction during presentation of neutral,
anxiogenic and negative pictures. Patients with SAD showed greater sway area when
viewing anxiogenic images compared to neutral images. These data may suggest that
patients initiated a posture of rigidity as the figures appeared, maintained until the
anxiogenic pictures finished, preparing to fight or flight in the negative block, in which they
tended not to distinguish from controls. It is possible that SAD patients are more alert to
new situations in general, and tend to monitor the danger earlier than the controls. As we
hypothesized, there was no statistical difference in the negative block, because all
12
participants were uncomfortable with the pictures. The SAD subjects showed reduced sway
area compared to the control group throughout the experiment.
In accordance to our study, Lopes et al. (2009) observed a smaller area among those
with PD compared to healthy controls during all image presentations except when
presenting mutilation pictures. However, we did not find a significant difference between
groups in anxiety before the experiment, possibly because a part of SAD participants may
were on medication that could control their anxiety. In contrast, Azevedo et al. (2005)
found that participants showed a reduced body sway and an increase in mean power
frequency for the mutilation pictures.
Because we did not find, as Lopes et al. (2009) and Azevedo et al. (2005), an
increased velocity of sway in the SAD group and a lower velocity in all the blocks
compared to healthy controls, we hypothesized that SAD may have a different associated
posturographic behavior, characterized by a lower sway area and a higher sway velocity.
As Pavol (2005) has pointed out, the best parameters to measure postural body sway are
still under investigation and may vary between conditions. SAD is associated with
personality and is part of the biological constitution of the individual; it often restrains
people from confronting daily social situations and may habituate the person not to fight or
flight, but to remain static.
In addition, the significant higher anxiety before the experiment found in youths
could have occurred because many adults have learned how to cope with the disorder and
to become more comfortable to social exposure or to abandon opportunities (La Greca and
Lopez, 1998; Rappe and Spence, 2004; Levitan and Nardi, 2009).
Our study has some limitations. Since we did not recruit participants free from
medication, it is possible that patients without drugs would be more alert to neutral and
13
social threat cues, evidencing more clearly the freezing-like behavior. Second, we did not
use physiological measures, such as skin conductance, which are directly associated with
extreme anxiety and may confound the measurement of postural control. We also did not
use a randomly-mixed design for the presentation of blocks, where additional results could
be found.
In conclusion, this study found that patients with SAD tend to adopt a freezing-like-
posture in neutral and anxiogenic pictures, what was not observed in controls. Viewing
pictures of social exposure or being in the eminence of something unfamiliar can be as
anxiogenic for SAD patients as for an animal being confronted by a real danger. It is
possible that the mechanism of freezing integrates the process of development of an anxiety
disorder and shares similarities with animal reactions to predators. By this way, new ideas
concerning etiological origins of SAD and other anxiety disorders can be developed, based
on animals models.
It would also be an important issue, reflect about adapted treatments focusing in the
moment that precedes flight-or-fight, improving the chances for a patient to face social
threat and to become less alert to new confrontation. This study is also important since it is
the first to investigate posturographic behavior in SAD patients and integrates the few
studies that use the stabilometric device (Carpenter et al., 2001; Lopes et al., 2009).
14
CONCLUSION
Our findings provide information about the mechanisms experienced by subjects
with SAD related to social exposure. According to data obtained, they tend to adopt a rigid
posture at the beginning of the experiment, where they possible feel threatened by social
exposure, and to maintain this posture until the end of the ansiogenic pictures, that might
have evoked embarrassment or fear. By this way it is hypothesized that when confronted to
social challenges, before the fight or flight, they adopt a freezing behavior, associated to an
abrupt interruption of movements and monitoring the source of danger.
15
Ethical Statement
We state that the protocol of this study has been approved by the Ethics Committee
(Psychiatry Institute of the Federal University of Rio de Janeiro) and written informed
consent was obtained from all participants. The work has been carried out in accordance
with The Code of Ethics of the World Medical Association (Declaration of Helsinki)
Conflict of interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Acknowledgements
No Acknowledgements to be mentioned
Contributors
Authors Michelle Nigri Levitan and Antonio Egidio Nardi designed the study,
wrote the protocol and the first proof of the paper. Authors Bruno Leandro Marchetti,
Daniele Lauriano Pastore and Rafel Freire collected data and managed the experiment.
Authors Katia Cruvinel Arrais, Jaime Hallak and José Alexandre Crippa managed the
analyses and the improvements of the paper. All authors contributed to and have approved
the final manuscript.
Role of funding sources
16
This work is supported by the Brazilian Council for Scientific and Technological
Development (CNPq) and INCT Translational Medicine (CNPq). Research is supported in
part by a Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FAEPA, Brazil)
fellowship. JASC (1C), JEH (1C) and AEN (1A) are recipients of a CNPq Productivity
fellowship award.
REFERENCES
Azevedo, T.M., Volchan E., Imbiriba, L.A., Rodrigues, E.C, Oliveira, L.F., Lutterbach,
L.G., Vargas, C.D., 2005. A freezing-like posture to pictures of mutilation.
Psychophysiology 42, 255–260.
Bech, P., Kastrup, M., Rafaelsen, O.J., 1986. Mini-compendium of rating scales for states
of anxiety depression mania schizophrenia with corresponding DSM-III syndromes. Acta
Psychiatr. Scand. Suppl (Suppl) 326, 1-37.
Blanchard, R.J., Flannelly, K.J., Blanchard, D.C.,1986. Defensive behavior of laboratory
and wild Rattus norvegicus. J. Comp. Psychol. 100, 101-107.
Brandão, M.L., Zanoveli, J.M., Ruiz-Martinez, R.C., Oliveira, L.C., Landeira-Fernandez.,
2008. Different patterns of freezing behavior organized in the periaqueductal gray of rats:
association with different types of anxiety. Behav. Brain Res. 188, 1-13.
Burgess, A.W., Holmstrom, L.L.,1976. Coping behavior of the rape victim. Am. J.
Psychiatry. 133, 413–418.
17
Carpenter, M.G., Frank, J.S., Silcher, C.P., Peysar, G.W., 2001. The influence of postural
threat on the control of upright stance. Exp. Brain Res. 138, 210-218.
Connor, K.M., Kobak, K.A., Churchill, L.E., Katzelnick, D., Davidson, J.R., 2001. Mini-
SPIN: A brief screening assessment for generalized social anxiety disorder. Depress.
Anxiety 14, 137-140.
Cortese, B.M., Uhde, T.W., 2006. Immobilization panic.
Am. J. Psychiatry. 163, 1453-
1454.
Cornwell, B.R., Johnson, L., Berardi, L., Grillon, C., 2006. Anticipation of public speaking
in virtual reality reveals a relationship between trait social anxiety and startle reactivity.
Biol. Psychiatry. 59, 664–666.
Crippa, J.A., Loureiro, S.R., Baptista, C.A., Osório, F., 2007. Are there differences between
early- and late-onset social anxiety disorder? Rev. Bras. Psiquiatr. 29, 195-196.
Crippa, J.A., de Lima Osório, F., Del-Ben, C.M., Filho, A.S., da Silva Freitas, M.C.,
Loureiro, S.R., 2008. Comparability between telephone and face-to-face structured clinical
interview for DSM-IV in assessing social anxiety disorder. Perspect. Psychiatr. Care. 44,
241-247.
Del-Ben, C.M., Vilela, J.A.A., Crippa, J.A.S., Hallak, J.E.C., Labate, C.M., Zuardi, A.W.,
2001. Confiabilidade da "Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV - Versão Clínica"
traduzida para o português. Rev. Bras. Psiquiatr. 23, 156-159.
Filho, A.S., Hetem, L.A., Ferrari, M.C., Trzesniak, C., Martín-Santos, R., Borduqui, T., de
Lima Osório, F., Loureiro, S.R., Busatto, Filho G., Zuardi, A.W., Crippa, J.A., 2010. Social
18
anxiety disorder: what are we losing with the current diagnostic criteria? Acta Psychiatr.
Scand. 121, 216-226.
First, M.B., Spitzer, R.L., Gibbon, M., Williams, J.B.M. 1997. Structured Clinical
Interview Diagnostic (SCID) for DSM-IV axis I Disorders - Clinician Version (SCID-CV).
American Psychiatric Press, Washington DC.
Heidt, J. M., Marx, B. P., Forsyth, J. P., 2005. Tonic immobility and childhood sexual
abuse: A preliminary report evaluating the sequela of rape-induced paralysis. Behav. Res.
Ther. 43, 1157–1171.
Galliano, G., Noble, L.M., Travis, L.A., Puechl, C., 1993. Victim reactions during
rape/sexual assault: A preliminary study of the immobility response and its correlates. J.
Interpers. Violence. 8, 109–114.
Kalin, N.H., 1993. The neurobiology of fear. Sci. Am. 268, 94-101.
La Greca, A.M., Lopez, N., 1998. Social anxiety among adolescents: Linkages with peer
relations and friendships. J. Abnorm. Child Psychol. 26, 83–94.
Lang, P.J., Bradley, M.M., Cuthbert, B.N., 2008. International affective picture system
(IAPS): affective ratings of pictures and instruction manual. Technical Report A-8.
University of Florida, Gainesville (FL).
LeDoux. J., 1996. The emotional brain. Simon & Schuster , New York.
Levitan, M.N., Nardi, A.E., 2009. Social skill deficits in socially anxious subjects.
World J.
Biol. Psychiatry. 10, 702-709.
19
Lopes, F.L., Azevedo, T.M., Imbiriba, L.A., Freire, R.C., Valença, A.M., Caldirola, D.,
Perna, G., Volchan, E., Nardi, A.E., 2009. Freezing reaction in panic disorder patients
associated with anticipatory anxiety. Depress Anxiety. 26, 917-921.
Maurer, C., Mergner, T., Xie, J., Faist, M., Pollak, P., Lu¨cking, C.H., 2003. Effect of
chronic bilateral subthalamic nucleus (STN) stimulation on postural control in Parkinson’s
disease. Brain 126, 1146–1163.
Mezey, G.C., Taylor, P.J., 1998. Psychological reactions of women who have been raped—
A descriptive and comparative study. Br. J. Psychiatry. 152, 330–339.
McTeague, L.M., Lang, P.J., Laplante, M.C., Cuthbert, B.N., Strauss, C.C., Bradley, M.M.,
2009. Fearful imagery in social phobia: generalization, comorbidity, and physiological
reactivity. Biol. Psychiatry. 65, 374-382.
Osório, Fde L., Crippa, J.A., Loureiro, S.R., 2007. A study of the discriminative validity of
a screening tool (MINI-SPIN) for social anxiety disorder applied to Brazilian university
students. Eur. Psychiatry. 22, 239-243.
Pavol, M.J., 2005. Detecting and Understanding Differences in Postural Sway. Focus on “A
New Interpretation of Spontaneous Sway Measures Based on a Simple Model of Human
Postural Control”. Neurophysiology 93, 20-21.
20
Schmidt, P., Carrive, P., Di Scala, G., Jenck, F., Brandão, M.L., Bagri, A., et al., 1986. A
neuropharmacological study of the periventricular neural substrate involved in flight.
Behav. Brain Res. 22, 181–190.
Rapee, R.M., Spence, S.H., 2004. The etiology of social phobia: empirical evidence and an
initial model. Clin. Psychol. Review. 24, 737-767.
Suarez, S.D., Gallup, G.G., 1979. Tonic immobility as a response to rape in humans: A
theoretical note. Psychol. Rec. 29, 315–320.
Winter, D.A., Patla, A.E., Prince, F., Ishac, M., Gielo-Perczak, K., 1998. Stiffness control
of balance in quiet standing. J. Neurophysiol. 80, 1211–1221.
62
Artigo 4: Diretrizes da Associação Médica Brasileira para diagnóstico e diagnóstico
diferencial do Transtorno de Ansiedade Social (Versão Completa). Em submissão na
Revista Brasileira de Psiquiatria
For Peer Review
1
Diretrizes da Associação Médica Brasileira para o diagnóstico e
diagnóstico diferencial do Transtorno de Ansiedade Social (Versão
Completa)
Guidelines of the Brazilian Medical Association for the
diagnosis
and differential diagnosis of Social Anxiety Disorder (Full version)
Marcos Hortes N. Chagas
1,4
, Antonio E. Nardi
2,4
, Gisele G. Manfro
3,5
, Luiz Alberto B.
Hetem
1
, Nathalia C. Andrada
6
, Michelle N. Levitan
2,4
, Giovanni A. Salum
3,5
, Luciano
Isolan
3
, Maria Cecília Freitas Ferrari
1,4
, José Alexandre S. Crippa
1,4*
¹Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. São Paulo, Brasil
2
Laboratório de Pânico e Respiração. Instituto de Psiquiatria, Universidade Federal
do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, Brasil
3
Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal. Universidade Federal do Rio Grande
do Sul. Rio Grande do Sul, Brasil
4
INCT Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia Translacional em Medicina (CNPq)
5
INCT Instituto Nacional de Psiquiatria do Desenvolvimento para a Infância e
Adolescência (CNPq)
6
Associação Médica Brasileira
*Correspondence
José Alexandre S. Crippa
Hospital das Clínicas - Terceiro Andar
Av. Bandeirantes, 3900
14048-900-Ribeirão Preto - SP - Brasil
Phone: +55 16 36022201
Fax: +55 16 36022544
e-mail:
jcrippa@fmrp.usp.br
Page 1 of 28
http://mc.manuscriptcentral.com/rbp
Revista Brasileira de Psiquiatria
For Peer Review
2
Resumo
Introdução: O Transtorno de Ansiedade Social (TAS) é o transtorno de ansiedade
mais comum, apresenta curso crônico, freqüentemente sem remissões, sendo
comumente associado com importante prejuízo funcional e comprometimento
psicossocial. A Associação Médica Brasileira, através do projeto “Diretrizes”, busca
desenvolver guias de diagnóstico e tratamento para as doenças mais comuns. O
objetivo deste trabalho é apresentar os achados mais relevantes das diretrizes da
Associação Médica Brasileira relativas ao diagnóstico e diagnóstico diferencial do
TAS. Método: A metodologia utilizada foi a proposta pela Associação Médica
Brasileira para o projeto Diretrizes. A busca foi realizada nas bases de dados do
Medline (PubMed), Scopus, Web of Science e Lilacs, sem limite de tempo. A
estratégia utilizada baseou-se em perguntas estruturadas na forma P.I.C.O.
Resultados: São apresentados dados relativos a manifestações clínicas, prejuízos e
implicações, diferenças entre os subtipos generalizado e circunscrito e impacto com
depressão, abuso e dependência de drogas e outros transtornos de ansiedade.
Além disso, foram realizadas discussões a cerca dos principais diagnósticos
diferenciais. Conclusões: As diretrizes propõem-se a servir de referência para o
médico generalista e especialista, auxiliando e facilitando o diagnóstico do TAS.
Descritores: Fobia Social; transtorno de Ansiedade Social; diagnóstico; diagnóstico
diferencial
Page 2 of 28
http://mc.manuscriptcentral.com/rbp
Revista Brasileira de Psiquiatria
For Peer Review
3
Abstract
Background: Social Anxiety Disorder (SAD) is the most common anxiety disorder.
The condition has a chronic course usually with no remission and is frequently
associated with significant functional and psychosocial impairment. The Brazilian
Medical Association, with the project named Diretrizes (‘Guidelines’, in English),
endeavors to develop diagnostic and treatment protocols for the most common
disorders. This work presents the most relevant findings regarding the guidelines of
the Brazilian Medical Association concerning the diagnosis and differential diagnosis
of SAD. Methods: We used the methodology proposed by the Brazilian Medical
Association for the Diretrizes project. The search was performed on the online
databases Medline (PubMed), Scopus, Web of Science, and Lilacs, with no time
restraints. Searchable questions were structured using PICO format. Results: We
present data regarding the clinical manifestations of SAD, impairments and
implications related to the condition, differences between the generalized and
specific subtypes, and the relationship with depression, drug dependence and abuse,
and other anxiety disorders. Additionally, the main differential diagnoses are
discussed. Conclusions: The guidelines are intended to serve as references to the
general practitioner and the specialist as well, facilitating the diagnosis of SAD.
Keywords: Social phobia; social anxiety disorder; diagnosis; differential diagnosis
Page 3 of 28
http://mc.manuscriptcentral.com/rbp
Revista Brasileira de Psiquiatria
For Peer Review
4
Introdução
O Transtorno de Ansiedade Social (TAS, também conhecido como fobia social)
é o transtorno de ansiedade mais comum e o terceiro transtorno psiquiátrico mais
freqüente
1
, com curso crônico
2
, comumente sem remissões
2-4
, sendo
freqüentemente associado com importante prejuízo funcional e comprometimento
psicossocial
5-7
.
Os pacientes com TAS apresentam altas taxas de comorbidade psiquiátrica
5
e
importante limitação das suas atividades de interação social que, por sua vez,
ocasionam diversos prejuízos pessoais
5
e elevada utilização de serviços de saúde
8,
9
. O TAS inicia-se tipicamente na infância ou na adolescência e, em termos de
intensidade, pode ser considerado leve, moderado ou grave.
Apenas 4 a 5,6% dos pacientes com TAS são corretamente identificados
10, 11
.
Este sub-diagnóstico ocorre apesar da incapacidade, prejuízo no desempenho e
sofrimento causados pelo transtorno. Além disto, o correto diagnóstico implicaria em
indicar um tratamento específico. Os fatores relacionados com o sub-diagnóstico
incluem: (i) o mascaramento pelas freqüentes comorbidades
5
; (ii) a falha dos
médicos em reconhecer o TAS; (iii) a vergonha dos pacientes de falar de seu
problema e, (iv) o desconhecimento por parte dos mesmos de que o desconforto
intenso e o embaraço vivenciado em condições sociais é um transtorno psiquiátrico,
com terapêutica efetiva em muitos casos
12
.
Os objetivos das diretrizes são: orientar e discutir a identificação e o
diagnóstico do TAS nos diferentes contextos. Descrever aspectos clínicos relativos
às suas formas de apresentação, ao impacto das comorbidades com depressão,
Page 4 of 28
http://mc.manuscriptcentral.com/rbp
Revista Brasileira de Psiquiatria
For Peer Review
5
com outros transtornos de ansiedade e com abuso de álcool e de substâncias ilícitas
e apresentar e discutir os principais diagnósticos diferenciais e suas peculiaridades.
Método
Para desenvolvimento destas diretrizes, foram revisados artigos nas bases de
dados do Medline (PubMed), Scopus, Web of Science e Lilacs, sem limite de tempo.
A estratégia de busca utilizada baseou-se em perguntas estruturadas na forma
P.I.C.O. (das iniciais “Paciente”, “Intervenção”, “Controle”, “Outcome”) conforme
preconizado pela Associação Médica Brasileira. Foram utilizados como descritores:
“phobic disorders”, “social phobia”, “diagnosis”, “anxiety disorders”, “prognosis”,
“comorbidity”, “risk factors”, “disability evaluation”, “substance-related disorders”,
”depression”, “differential diagnosis”, “agoraphobia”, “panic attacks”. Estes
descritores foram usados para cruzamentos de acordo com o tema proposto em
cada tópico das perguntas P.I.C.O. Após análise desse material, foram selecionados
os artigos relativos às perguntas que originaram as evidências que fundamentaram a
presente diretriz. Abaixo, estão descritos os achados mais relevantes das diretrizes
da Associação Médica Brasileira relativas a diagnóstico e diagnóstico diferencial do
TAS.
Page 5 of 28
http://mc.manuscriptcentral.com/rbp
Revista Brasileira de Psiquiatria
For Peer Review
6
Resultados
Parte 1: Diagnóstico
Manifestações do TAS
Os indivíduos com TAS apresentam medo intenso de agir de forma
inadequada em determinadas situações sociais. Assim, os sujeitos com este
transtorno apresentam medo persistente de embaraço ou de avaliação negativa
durante interação social ou desempenho em público
13, 14
. Atividades como encontros
ou interações com estranhos, apresentações formais e aquelas que requerem um
comportamento assertivo são freqüentemente temidas e evitadas por indivíduos que
apresentam TAS
15
. Estes sintomas de ansiedade geralmente são acompanhados de
sintomas físicos como rubor, tremor, taquicardia, sudorese e tensão muscular entre
outros
13, 14
.
Nos indivíduos com TAS, praticamente todas as situações nas quais a pessoa
pode ser observada por outros ou possa se tornar o foco das atenções são
vivenciadas como algo problemático. Assim, as situações sociais temidas provocam
ansiedade e são evitadas ou suportadas com considerável sofrimento
15
. Das situações
sociais mais temidas e evitadas, sabe-se que o falar em público é o medo social mais
prevalente mesmo em diferentes culturas
16, 17
.
Considera-se que situações de desempenho são geralmente distintas das
situações de interação. Falar em público envolve um desempenho na frente de outras
pessoas, tanto como comer, beber, escrever, assinar, atuar, tocar um instrumento,
urinar em um banheiro público, ser observado ou ser o centro das atenções. O medo
que surge em tais situações pode ser classificado como o medo de desempenho. Por
Page 6 of 28
http://mc.manuscriptcentral.com/rbp
Revista Brasileira de Psiquiatria
For Peer Review
7
outro lado, medos de interação podem acontecer em festas, participação em reuniões
sociais, encontros de negócios ou amorosos, e conversações com estranhos ou
autoridades
15
.
Assim, o TAS pode ser caracterizado como uma resposta inadequada a
determinado estímulo social, em virtude de intensidade e duração de sintomas
específicos. Diferentemente da ansiedade social normal, a ansiedade do TAS
paralisa o indivíduo, causando prejuízo ao seu bem estar e ao desempenho, não
permitindo que ele enfrente (ou que enfrente com muito sofrimento) as situações
ameaçadoras.
Sistemas atuais para diagnóstico do TAS
Os sistemas de diagnóstico e classificação em psiquiatria atualmente em uso
são a Classificação Internacional das Doenças da Organização Mundial da Saúde,
10
a
edição (CID-10, 1993)
14
e o Manual de Diagnóstico e Classificação dos
Transtornos Mentais da Associação Psiquiátrica Americana, 4
a
edição (DSM-IV,
1994)
13
. Eles operacionalizaram o diagnóstico de TAS facilitando seu
reconhecimento, confiabilidade e a comunicação entre profissionais (Tabelas 1 e 2).
Destaca-se, entretanto, que o diagnóstico definitivo de um transtorno mental ou de
comportamento, qualquer que seja ele, só pode ser feito com base em uma
anamnese psiquiátrica cuidadosa.
<INSERIR TABELA 1>
Page 7 of 28
http://mc.manuscriptcentral.com/rbp
Revista Brasileira de Psiquiatria
For Peer Review
8
A grande diferença entre os critérios do DSM-IV e CID-10 para o TAS é que o
primeiro requer medo persistente de situações sociais, medo de humilhação e
evitação, enquanto que para o CID-10 é necessário que apenas um destes critérios
esteja presente. Adicionalmente, o CID-10 não considera o medo de falar em frente
a grandes audiências como uma condição fóbica patológica e especifica que o medo
do escrutínio deve estar relacionado a pequenos grupos de pessoas. O DSM-IV
especifica que o TAS deve estar associado a significativo prejuízo no funcionamento
e inclui especificadores para crianças, o que não ocorre com no CID-10. Por outro
lado, o CID-10 especifica sintomas de ansiedade somáticos associados, sendo que
o DSM-IV não o faz.
<INSERIR TABELA 2>
Diferenças entre o TAS de início precoce e início tardio
É considerado início precoce quando o TAS ocorre antes dos 18 anos
18
.
Apesar de não existir um consenso na literatura acerca da idade de início de
sintomas do TAS, estudos retrospectivos demonstram que este transtorno apresenta
início bem mais precoce em comparação aos outros transtornos de ansiedade,
ocorrendo em sua maioria na infância e adolescência
19,
20
.
Resultados de estudos que comparam o TAS de início precoce e de início
tardio apontam para uma maior freqüência do TAS precoce em mulheres
10
; maior
prejuízo funcional na escola ou trabalho e evasão/abandono
21, 22
; maior variedade de
restrições sociais (TAS generalizado)
22
; maior número de comorbidades
psiquiátricas como alcoolismo e depressão
21
.
Page 8 of 28
http://mc.manuscriptcentral.com/rbp
Revista Brasileira de Psiquiatria
For Peer Review
9
Em alguns estudos, o TAS de início precoce foi associado a altas taxas de
comorbidades como depressão (33%), transtorno de ansiedade generalizada (27%)
e agorafobia (18,5%), sendo que estas se desenvolveram após (76%) ou durante o
TAS (15%). Além disso, esses pacientes com início precoce apresentaram alto risco
de desenvolver episódios depressivos (70%) ou alcoolismo (40%), enquanto o grupo
com TAS tardio apresentou alto risco de desenvolver transtorno da ansiedade
generalizada (33%), mas não alcoolismo (13%)
22
.
Em um estudo realizado com jovens pacientes com TAS, o subtipo
circunscrito apresentou idade de início de TAS variando entre 10-21 anos e o grupo
generalizado entre 11-15 anos, indicando uma média de início do grupo
generalizado mais precoce. Porém a gravidade de sintomas não vem sendo
associada _a idade de início, nem o subtipo precoce é apontado como preditor de
resposta ao tratamento
21, 23
. Para alguns autores, é possível afirmar que o TAS
precoce é um subtipo clínico de TAS que está associado a altas taxas de
absenteísmo, grande número de sintomas fóbicos sociais e comorbidades
psiquiátricas.
Diferenças entre o TAS generalizado e circunscrito
Na terceira edição revisada do Manual Estatístico e Diagnóstico das Doenças
Mentais (DSM-IIIR, 1987) foram apresentados subtipos para o TAS. O TAS
generalizado é caracterizado por medo dominante e persistente da maioria das
situações sociais e pode ser considerado a forma mais incapacitante de TAS
13
. O
TAS específico, também chamado de circunscrito, é definido como medo de
Page 9 of 28
http://mc.manuscriptcentral.com/rbp
Revista Brasileira de Psiquiatria
For Peer Review
10
situações de desempenho ou temor de um limitado número de situações sociais
24
(A). O subtipo circunscrito não é atualmente reconhecido na nomenclatura do DSM-
IV (1994). Na literatura clínica e nos estudos científicos, entretanto, a distinção entre
os subtipos generalizado e circunscrito é uma prática comum e uma série de
diferenças já foram verificadas:
(1) Associação do subtipo generalizado a maiores prejuízos funcionais
25
(B) e maior
freqüência de comorbidades, como transtorno de humor e alcoolismo
26, 27
,
(2) Nos testes experimentais de falar em público, o subtipo circunscrito apresenta
uma maior reatividade autonômica, com sintomas semelhantes a ataque de
pânico
28
,
(3) Maior prevalência de TAS do subtipo generalizado nos familiares de primeiro
grau, demonstrando uma maior influência genética nessa apresentação
29
.
É importante fazer a distinção entre os subtipos de TAS, pois esta
diferenciação pode fornecer informações quanto à extensão de gravidade,
incapacidade e prejuízos, às comorbidades psiquiátricas; sempre maiores no subtipo
generalizado
30
. Igualmente, sugere-se que esta diferenciação pode determinar
diferentes abordagens medicamentosas e/ou psicoterápicas
31
.
Prejuízos e implicações na vida do portador de TAS
Estudos populacionais evidenciam uma associação entre TAS e pior
performance no trabalho, interação social reduzida e maiores problemas durante a
Page 10 of 28
http://mc.manuscriptcentral.com/rbp
Revista Brasileira de Psiquiatria
For Peer Review
11
adolescência
32
. Os parâmetros de qualidade de vida prejudicados foram: saúde
32
,
limitações devido a problemas emocionais
32
, funcionamento social
33
, saúde mental
32
e vitalidade
32
.
Além disto, no TAS generalizado, observou-se maior utilização dos serviços
de saúde se comparados ao controle. Da mesma forma, a probabilidade de
completar a graduação em ensino superior foi 10% menor do que pessoas sem o
TAS generalizado e a probabilidade de atividade laboral estável foi 14% menor do
que nos controles
33
. O grupo com TAS generalizado parece ser mais prejudicado no
âmbito social e funcional do que o grupo com TAS circunscrito
34
.
Em relatos dos pacientes, em sua maioria com TAS generalizado,
freqüentemente o abuso de álcool e substâncias psicotrópicas foram descritos como
estratégias utilizadas pelos pacientes para lidar com o TAS e também foram
encontrados uma maior ideação suicida e menor desejo de viver nestes pacientes
32
.
Impacto do abuso e dependência de álcool e drogas ilícitas
A comorbidade entre dependência de álcool e outras drogas ilícitas tem um
impacto relevante no diagnóstico e prognóstico de pacientes com TAS. Em um
estudo brasileiro, a prevalência de TAS em uma amostra de alcoolistas foi de
24,6%
35
. A presença do TAS está associado a uma maior chance de dependência
de álcool (OR=4,47; IC 95%=1,48-13,45; p<0,01) e de maconha (OR=6,58; IC
95%=1,94-22,34; p<0,01)
36
.
Do mesmo modo, a presença de TAS sub-clínico (TAS sem prejuízo ou
evitação significativa) também aumenta a probabilidade de abuso ou dependência
Page 11 of 28
http://mc.manuscriptcentral.com/rbp
Revista Brasileira de Psiquiatria
For Peer Review
12
de álcool com risco relativo de 2,30 (IC 95%=1,00-5,29), assim como aumenta o
consumo abusivo (beber cinco doses ou mais em uma ou mais ocasiões) com risco
relativo de 2,41 (IC 95%=1,11-5,22)
37
.
Além disso, o TAS, geralmente, precede o abuso e a dependência do álcool e
outras substâncias ilícitas. Entre pacientes com TAS e comorbidade com abuso ou
dependência de álcool, 87,5% apresentavam o diagnóstico de TAS antes ou
concomitante ao início da dependência ou abuso. De forma semelhante, o
diagnóstico de TAS precede ou ocorre concomitantemente ao abuso e dependência
de maconha, sedativos e tabaco, com taxas respectivamente de 80%; 71,4% e
64,7%
38
.
Impacto da presença de outros transtornos de ansiedade
O TAS está freqüentemente associado com outros transtornos de
ansiedade
45
, aumentando o prejuízo e o impacto deste transtorno
24
. Os transtornos
de ansiedade mais comumente encontrados são: transtorno de ansiedade
generalizada, fobia específica e transtorno do pânico com agorafobia. A presença de
comorbidades está freqüentemente associada à gravidade do quadro, no entanto, o
impacto relacionado à presença dessas comorbidades é variável entre os pacientes.
Estudos apontam para uma maior presença de comorbidades no grupo do
TAS generalizado. Além disso o TAS precede o surgimento das comorbidades em
64,4% dos casos
46
. A comorbidade com outros transtornos de ansiedade foi
associada a maiores prejuízos sociais e a maiores prejuízos no trabalho e escola,
como o absenteísmo e faltas às aulas. Em contrapartida, o grupo com TAS
Page 12 of 28
http://mc.manuscriptcentral.com/rbp
Revista Brasileira de Psiquiatria
For Peer Review
13
generalizado e comórbido com transtornos de ansiedade foi o que mais procurou
tratamento, quando comparado com o TAS generalizado puro, TAS circunscrito puro
e comórbido com transtornos de ansiedade
42
(B).
Um outro estudo demonstrou que a co-ocorrência com o transtorno de
ansiedade generalizada foi associado a um início precoce do TAS, uma maior
evitação e ansiedade social, maior ansiedade geral, prejuízo funcional e humor
deprimido, quando comparado ao TAS puro
47
.
Impacto da comorbidade com depressão
O TAS é um transtorno precoce relacionado de forma substancial e
consistente ao risco de depressão subseqüente
39
. Os sintomas depressivos são
muito freqüentes em pacientes com TAS e mesmo em pacientes sem depressão, é
comum observar um grau de sintomas depressivos, que podem confundir o
diagnóstico dessa condição clínica, menos conhecida pelo médico generalista. No
entanto, tão comum quanto a confusão diagnóstica é a co-ocorrência desses dois
transtornos. Quase dois terços dos pacientes com TAS apresentam comorbidades
psiquiátricas, sendo que após a comorbidade com os outros transtornos ansiosos a
co-ocorrência com depressão é a mais freqüente nesses pacientes (OR=4,6; IC95%
3,9 a 5,4%), aumentando para os subtipos generalizados com maior número de
sintomas fóbicos (OR=6,4 IC95% 4,9 a 8,3)
40
. Cerca de 30% dos deprimidos
preenchem critérios para TAS e um número semelhante (35%) dos pacientes com
TAS preenchem critérios para depressão
41
. A prevalência de depressão em
pacientes com TAS em atenção primária chega a cerca de 60%, ultrapassando a
comorbidades com outros transtornos ansiosos em freqüência
9
.
Page 13 of 28
http://mc.manuscriptcentral.com/rbp
Revista Brasileira de Psiquiatria
For Peer Review
14
A depressão torna o TAS mais grave, piora seu prognóstico
40
e está
associado a início mais precoce dos sintomas
42
. Da mesma forma, o TAS torna o
quadro depressivo mais grave, com curso crônico, persistente e recorrente,
aumentando o risco de suicídio
43
. No entanto, há que salientar, que o TAS está
associado à ideação suicida e a tentativas de suicídio de forma independente da
depressão
44
.
Parte 2: Diagnóstico diferencial
TAS e timidez
A timidez e o TAS possuem determinadas características em comum que
incluem sintomas cognitivos (como o medo da avaliação negativa), sintomas
somáticos (como tremores, rubores, sudorese) e sintomas comportamentais (como a
evitação de situações sociais)
48
. No entanto, a grande maioria dos estudos parece
convergir para o fato de que a timidez é um traço de personalidade comum e por si
só não pode ser considerada como patológica, porém quando associada a
preocupações intensas que causam sofrimento psíquico e a prejuízos em áreas
importantes da vida do indivíduo, não deve ser vista como algo normal e o
diagnóstico de transtorno de ansiedade social deve ser suspeitado
12
.
Page 14 of 28
http://mc.manuscriptcentral.com/rbp
Revista Brasileira de Psiquiatria
For Peer Review
15
Diferenças entre TAS e transtorno de personalidade evitativo
Há uma grande sobreposição sintomatológica entre os diagnósticos de
Transtorno de Personalidade Evitativa e o TAS, subtipo generalizado, com
evidências de que os dois representem apresentações clínicas de um mesmo
transtorno
49
. Pacientes com Transtorno de Personalidade Evitativo, entretanto,
apresentam maiores déficits nas habilidades sociais e maior freqüência de
comorbidades com transtornos de humor e ansiedade, configurando um quadro
geralmente mais disfuncional e crônico do que o TAS
50
. No entanto, ainda não há
consenso acerca da possibilidade de que as duas condições representarem uma
única entidade nosológica ou acerca da classificação das entidades dentro dos
transtornos de eixo I e eixo II.
TAS e depressão
O TAS e depressão estão inseridos em classes de transtornos diferentes,
porém algumas características presentes nos dois transtornos, às vezes, tornam
difícil sua diferenciação. Por exemplo, o isolamento social e a esquiva de situações
podem ocorrer nos dois transtornos, e o que os diferenciará é a razão subjacente
pela qual isso está ocorrendo
51
. No TAS, esta ocorrerá por medo da avaliação
externa, da ineficácia social, envolvendo extrema ansiedade; já na depressão está
associado ao humor deprimido e à falta de prazer em socializar-se. Além disso, a
ansiedade antecipatória, presente no TAS frente às situações sociais, não é
característica da depressão. As crenças a respeito de si mesmo e auto-estima
também podem ser afetadas nos dois transtornos. No caso do TAS, elas estão
Page 15 of 28
http://mc.manuscriptcentral.com/rbp
Revista Brasileira de Psiquiatria
For Peer Review
16
diretamente associadas à falta de confiança em sua competência social, com
sentimentos de inferioridade: a síndrome de desmoralização
52
. Na depressão, os
sentimentos de auto-crítica e fracasso pessoal perpassam os aspectos da vida do
paciente de uma maneira geral. Uma boa maneira de se diferenciar um paciente
com TAS de um com depressão é perguntar o que precede o quadro de isolamento
social e o humor deprimido.
Um estudo que avaliou pensamentos e sentimentos negativos em pacientes
com TAS e depressão evidenciou que os pacientes deprimidos pontuaram mais nas
escalas referentes à auto-crítica em relação aos pacientes com TAS, embora os
pacientes com TAS também obtiveram uma pontuação alta
51
. Outro estudo avaliou a
categorização de pacientes com TAS sobre figuras ambíguas e evidenciou que este
apresentava interpretações negativas sobre os cenários mesmo quando a
interpretação positiva estava disponível
53
. É possível que o estilo de crenças dos
pacientes com TAS estejam direcionadas para a superestimação de conseqüências
negativas de interações sociais
54
.
TAS e Transtorno de ansiedade generalizada
O TAS e o transtorno de ansiedade generalizada (TAG) são prevalentes,
crônicos e disfuncionais, que muitas vezes ocorrem de forma co-mórbida
40
.
Enquanto o TAS é caracterizado pela presença do medo de ser embaraçado e
humilhado em situações sociais e pela evitação destas situações, o TAG é
caracterizado por preocupações excessivas sobre situações de vida corriqueiras,
acompanhadas de tensão, apreensão e temor pelo pior
55
.
Page 16 of 28
http://mc.manuscriptcentral.com/rbp
Revista Brasileira de Psiquiatria
For Peer Review
17
Alguns autores sugerem que as altas taxas de comorbidade encontradas
entre estes transtornos indicam que a distinção entre eles é muito sutil
56
. Por outro
lado, estudos de agregação familiar e de terapêutica descrevem duas entidades
distintas
4, 56
.
TAS e Transtorno de pânico
O diagnóstico diferencial entre TAS e transtorno de pânico nem sempre é
uma tarefa fácil, principalmente quando ataques de pânico estão presentes em
virtude da situação social temida. De modo geral, se comparados aos pacientes com
transtorno do pânico, os indivíduos com TAS têm um início do transtorno mais
precoce, uma tendência maior a não se casarem, maiores níveis de esquiva de
situações sociais e de avaliação negativa do medo
57
. As preocupações em errar e
dúvidas sobre a ação em público são mais comuns no TAS que no transtorno de
pânico com agorafobia
58
.
Quando os ataques de pânico estão presentes nos indivíduos com TAS, estes
apresentam maior sensibilidade à ansiedade, de forma que os sintomas somáticos
de ansiedade como: sensação de síncope, taquicardia e falta de ar geralmente estão
mais presentes
59
, dificultando o diagnóstico de TAS.
Portanto, deve-se avaliar em quais contextos ocorrem os ataques de pânico
para uma definição diagnóstica mais precisa. No TAS, os ataques de pânico
geralmente ocorrem em situações sociais e associam-se a avaliação negativa e
medo de escrutínio, enquanto no transtorno de pânico, os ataques em sua maioria
são recorrentes e espontâneos
13
.
Page 17 of 28
http://mc.manuscriptcentral.com/rbp
Revista Brasileira de Psiquiatria
For Peer Review
18
TAS e agorafobia
A agorafobia refere-se à esquiva fóbica na qual pacientes, por medo de
apresentarem um ataque de pânico, caracterizado pela apresentação de sintomas
agudos de ansiedade, evitam estar em locais ou situações de onde seja difícil ou
embaraçoso escapar ou obter ajuda, caso sejam acometidos por um ataque. A
distinção entre o TAS e a agorafobia, que na grande maioria dos casos ocorre
associada ao transtorno do pânico, se torna difícil quando o paciente apresenta
ataques de pânico no TAS
13
.
A exposição social pode ser tão intensa e amedrontadora, que pode resultar
em ataque de pânico
60
e esquiva a situações sociais onde há chance de ser
observado com estes sintomas. Na agorafobia, o medo de situações sociais ocorre
secundário ao estímulo não social, como estar confinado a um espaço estreito na
presença de outras pessoas. Desta forma, é comum que pacientes também
comecem a desenvolver uma esquiva a situações sociais por medo ou
constrangimento em apresentar algum mal estar
13
.
Além disso, a idade de início do TAS tende a ser mais precoce e a
distribuição entre os sexos é mais homogênea, enquanto na agorafobia, a idade de
início da doença é bastante variável, sendo mais rara entre crianças, e a maioria é
do sexo feminino
61
. A melhor maneira de se diferenciar os dois transtornos é
determinar a razão do medo da situação social.
Page 18 of 28
http://mc.manuscriptcentral.com/rbp
Revista Brasileira de Psiquiatria
For Peer Review
19
Conclusões
O diagnóstico do TAS apresenta particularidades que muitas vezes dificultam
o seu diagnóstico A alta prevalência de comorbidades psiquiátricas é um fator de
confusão adicional, além de estar associada a outras implicações e prejuízos para o
indivíduo. O diagnóstico diferencial com outros transtornos mentais também merece
destaque pois dele depende o tratamento adequado dos portadores do TAS bem
como o sucesso terapêutico da intervenção. A apresentação de diretrizes para
diagnóstico pode ser útil no intuito de facilitar o reconhecimento do TAS tanto pelo
médico generalista quanto pelo especialista.
Referências Bibliográficas
1. Kessler RC, Demler O, Frank RG, Olfson M, Pincus HA, Walters EE, Wang P,
Wells KB, Zaslavsky AM. Prevalence and treatment of mental disorders, 1990 to
2003. N Engl J Med 2005;352(24):2515-2523.
2. Menezes GB, Fontenelle LF, Mululo S, Versiani M. [Treatment-resistant
anxiety disorders: social phobia, generalized anxiety disorder and panic disorder].
Rev Bras Psiquiatr 2007;29 Suppl 2:S55-60.
3. Beidel DC. Social anxiety disorder: etiology and early clinical presentation. J
Clin Psychiatry 1998;59 Suppl 17:27-32.
4. Massion AO, Dyck IR, Shea MT, Phillips KA, Warshaw MG, Keller MB.
Personality disorders and time to remission in generalized anxiety disorder, social
phobia, and panic disorder. Arch Gen Psychiatry 2002;59(5):434-440.
Page 19 of 28
http://mc.manuscriptcentral.com/rbp
Revista Brasileira de Psiquiatria
For Peer Review
20
5. Filho AS, Hetem LA, Ferrari MC, Trzesniak C, Martín-Santos R, Borduqui T,
de Lima Osório F, Loureiro SR, Busatto Filho G, Zuardi AW, Crippa JAS. Social
anxiety disorder: what are we losing with the current diagnostic criteria? Acta
Psychiatr Scand [Epub ahead of print] 2009.
6. Crippa JAS. Does social phobia remain the ‘Ugly Duckling’ of anxiety
disorders? Rev Bras Psiquiatr 2009;31:297-299.
7. Maia CR, Rohde LA. [Pharmacotherapy for the treatment of anxiety disorders
in children and adolescents: a sistematic review]. Rev Bras Psiquiatr 2007;29(1):72-
79.
8. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB, Monahan PO, Lowe B. Anxiety disorders
in primary care: prevalence, impairment, comorbidity, and detection. Ann Intern Med
2007;146(5):317-325.
9. Stein MB, McQuaid JR, Laffaye C, McCahill ME. Social phobia in the primary
care medical setting. J Fam Pract 1999;48(7):514-519.
10. Magee WJ, Eaton WW, Wittchen HU, McGonagle KA, Kessler RC.
Agoraphobia, simple phobia, and social phobia in the National Comorbidity Survey.
Arch Gen Psychiatry 1996;53(2):159-168.
11. Davidson JR, Hughes DC, George LK, Blazer DG. The boundary of social
phobia. Exploring the threshold. Arch Gen Psychiatry 1994;51(12):975-983.
12. Stein MB, Stein DJ. Social anxiety disorder. Lancet 2008;371(9618):1115-
1125.
13. Association AP, ed. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th
ed. Washington DC: American Psychiatric Press, 1994.
Page 20 of 28
http://mc.manuscriptcentral.com/rbp
Revista Brasileira de Psiquiatria
For Peer Review
21
14. Organization WH, ed. Classificação de Transtornos Mentais e de
Comportamento da CID-10: Descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Genebra,
1993.
15. Hofmann SG, Heinrichs N, Moscovitch DA. The nature and expression of
social phobia: toward a new classification. Clin Psychol Rev 2004;24(7):769-797.
16. Tillfors M, Furmark T. Social phobia in Swedish university students:
prevalence, subgroups and avoidant behavior. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol
2007;42(1):79-86.
17. Osorio Fde L, Crippa JA, Loureiro SR. Cross- cultural validation of the
Brazilian Portuguese version of the Social Phobia Inventory (SPIN): study of the
items and internal consistency. Rev Bras Psiquiatr 2009;31(1):25-29.
18. Segui J, Marquez M, Garcia L, Canet J, Salvador-Carulla L, Ortiz M.
Differential clinical features of early-onset panic disorder. J Affect Disord 1999;54(1-
2):109-117.
19. Beesdo K, Knappe S, Pine DS. Anxiety and anxiety disorders in children and
adolescents: developmental issues and implications for DSM-V. Psychiatr Clin North
Am 2009;32(3):483-524.
20. Crippa JA, Loureiro SR, Baptista CA, Osorio F. Are there differences between
early- and late-onset social anxiety disorder? Rev Bras Psiquiatr 2007;29(2):195-196;
author reply 196-197.
21. Menezes GB, Fontenelle LF, Versiani M. Early-onset social anxiety disorder in
adults: clinical and therapeutic features. Rev Bras Psiquiatr 2005;27(1):32-36.
22. Lecrubier Y. Implications of early onset social phobia on outcome. Eur
Neuropsychopharmacol 1997;7(Suppl 2):S85.
Page 21 of 28
http://mc.manuscriptcentral.com/rbp
Revista Brasileira de Psiquiatria
For Peer Review
22
23. Reich J, Goldenberg I, Goisman R, Vasile R, Keller M. A prospective, follow-
along study of the course of social phobia: II. Testing for basic predictors of course. J
Nerv Ment Dis 1994;182(5):297-301.
24. Schneier FR, Johnson J, Hornig CD, Liebowitz MR, Weissman MM. Social
phobia. Comorbidity and morbidity in an epidemiologic sample. Arch Gen Psychiatry
1992;49(4):282-288.
25. Schneier FR, Heckelman LR, Garfinkel R, Campeas R, Fallon BA, Gitow A,
Street L, Del Bene D, Liebowitz MR. Functional impairment in social phobia. J Clin
Psychiatry 1994;55(8):322-331.
26. Mannuzza S, Schneier FR, Chapman TF, Liebowitz MR, Klein DF, Fyer AJ.
Generalized social phobia. Reliability and validity. Arch Gen Psychiatry
1995;52(3):230-237.
27. Nardi AE, Lopes FL, Freire RC, Veras AB, Nascimento I, Valenca AM, de-
Melo-Neto VL, Soares-Filho GL, King AL, Araujo DM, Mezzasalma MA, Rassi A, Zin
WA. Panic disorder and social anxiety disorder subtypes in a caffeine challenge test.
Psychiatry Res 2009;169(2):149-153.
28. Hughes AA, Heimberg RG, Coles ME, Gibb BE, Liebowitz MR, Schneier FR.
Relations of the factors of the tripartite model of anxiety and depression to types of
social anxiety. Behav Res Ther 2006;44(11):1629-1641.
29. Stein MB, Chartier MJ, Hazen AL, Kozak MV, Tancer ME, Lander S, Furer P,
Chubaty D, Walker JR. A direct-interview family study of generalized social phobia.
Am J Psychiatry 1998;155(1):90-97.
30. Filho AS, Hetem LA, Ferrari MC, Trzesniak C, Martin-Santos R, Borduqui T,
de Lima Osorio F, Loureiro SR, Busatto Filho G, Zuardi AW, Crippa JA. Social
Page 22 of 28
http://mc.manuscriptcentral.com/rbp
Revista Brasileira de Psiquiatria
For Peer Review
23
anxiety disorder: what are we losing with the current diagnostic criteria? Acta
Psychiatr Scand 2009.
31. Clinical practice guidelines. Management of anxiety disorders. Can J
Psychiatry 2006;51(8 Suppl 2):9S-91S.
32. Wittchen HU, Fuetsch M, Sonntag H, Muller N, Liebowitz M. Disability and
quality of life in pure and comorbid social phobia. Findings from a controlled study.
Eur Psychiatry 2000;15(1):46-58.
33. Simon NM, Otto MW, Korbly NB, Peters PM, Nicolaou DC, Pollack MH.
Quality of life in social anxiety disorder compared with panic disorder and the general
population. Psychiatr Serv 2002;53(6):714-718.
34. Weinshenker NJ, Goldenberg I, Rogers MP, Goisman RM, Warshaw MG,
Fierman EJ, Vasile RG, Keller MB. Profile of a large sample of patients with social
phobia: comparison between generalized and specific social phobia. Depress Anxiety
1996;4(5):209-216.
35. Terra MB, Barros HM, Stein AT, Figueira I, Jorge MR, Palermo LH, Athayde
LD, Goncalves MS, Spanemberg L, Possa MA, Daruy Filho L, Da Silveira DX. Social
anxiety disorder in 300 patients hospitalized for alcoholism in Brazil: high prevalence
and undertreatment. Compr Psychiatry 2006;47(6):463-467.
36. Buckner JD, Schmidt NB, Lang AR, Small JW, Schlauch RC, Lewinsohn PM.
Specificity of social anxiety disorder as a risk factor for alcohol and cannabis
dependence. J Psychiatr Res 2008;42(3):230-239.
37. Crum RM, Pratt LA. Risk of heavy drinking and alcohol use disorders in social
phobia: a prospective analysis. Am J Psychiatry 2001;158(10):1693-1700.
Page 23 of 28
http://mc.manuscriptcentral.com/rbp
Revista Brasileira de Psiquiatria
For Peer Review
24
38. Merikangas KR, Avenevoli S, Acharyya S, Zhang H, Angst J. The spectrum of
social phobia in the Zurich cohort study of young adults. Biol Psychiatry
2002;51(1):81-91.
39. Beesdo K, Bittner A, Pine DS, Stein MB, Hofler M, Lieb R, Wittchen HU.
Incidence of social anxiety disorder and the consistent risk for secondary depression
in the first three decades of life. Arch Gen Psychiatry 2007;64(8):903-912.
40. Ruscio AM, Brown TA, Chiu WT, Sareen J, Stein MB, Kessler RC. Social fears
and social phobia in the USA: results from the National Comorbidity Survey
Replication. Psychol Med 2008;38(1):15-28.
41. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshleman S,
Wittchen HU, Kendler KS. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric
disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch
Gen Psychiatry 1994;51(1):8-19.
42. Erwin BA, Heimberg RG, Juster H, Mindlin M. Comorbid anxiety and mood
disorders among persons with social anxiety disorder. Behav Res Ther
2002;40(1):19-35.
43. Stein MB, Fuetsch M, Muller N, Hofler M, Lieb R, Wittchen HU. Social anxiety
disorder and the risk of depression: a prospective community study of adolescents
and young adults. Arch Gen Psychiatry 2001;58(3):251-256.
44. Cougle JR, Keough ME, Riccardi CJ, Sachs-Ericsson N. Anxiety disorders and
suicidality in the National Comorbidity Survey-Replication. J Psychiatr Res
2009;43(9):825-829.
45. Turkiewicz G, Castro LL, Morikawa M, Costa CZ, Asbahr FR. Selective
mutism and the anxiety spectrum--a long-term case report. Rev Bras Psiquiatr
2008;30(2):172-173.
Page 24 of 28
http://mc.manuscriptcentral.com/rbp
Revista Brasileira de Psiquiatria
For Peer Review
25
46. Wittchen HU, Stein MB, Kessler RC. Social fears and social phobia in a
community sample of adolescents and young adults: prevalence, risk factors and co-
morbidity. Psychol Med 1999;29(2):309-323.
47. Mennin DS, Heimberg RG, Jack MS. Comorbid generalized anxiety disorder in
primary social phobia: symptom severity, functional impairment, and treatment
response. J Anxiety Disord 2000;14(4):325-343.
48. Turner SM, Beidel DC, Townsley RM. Social phobia: relationship to shyness.
Behav Res Ther 1990;28(6):497-505.
49. McGlashan TH, Grilo CM, Skodol AE, Gunderson JG, Shea MT, Morey LC,
Zanarini MC, Stout RL. The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study:
baseline Axis I/II and II/II diagnostic co-occurrence. Acta Psychiatr Scand
2000;102(4):256-264.
50. Lampe L, Slade T, Issakidis C, Andrews G. Social phobia in the Australian
National Survey of Mental Health and Well-Being (NSMHWB). Psychol Med
2003;33(4):637-646.
51. Ducharme J, Varin F, Bevan DR, Donati F. Importance of early blood sampling
on vecuronium pharmacokinetic and pharmacodynamic parameters. Clin
Pharmacokinet 1993;24(6):507-518.
52. Spurr JM, Stopa L. Self-focused attention in social phobia and social anxiety.
Clin Psychol Rev 2002;22(7):947-975.
53. Amin N, Foa EB, Coles ME. Negative interpretation bias in social phobia.
Behav Res Ther 1998;36(10):945-957.
54. Foa EB, Franklin ME, Perry KJ, Herbert JD. Cognitive biases in generalized
social phobia. J Abnorm Psychol 1996;105(3):433-439.
Page 25 of 28
http://mc.manuscriptcentral.com/rbp
Revista Brasileira de Psiquiatria
For Peer Review
26
55. Association AP, ed. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 3th
ed. Washington DC: American Psychiatric Press, 1980.
56. Blair K, Shaywitz J, Smith BW, Rhodes R, Geraci M, Jones M, McCaffrey D,
Vythilingam M, Finger E, Mondillo K, Jacobs M, Charney DS, Blair RJ, Drevets WC,
Pine DS. Response to emotional expressions in generalized social phobia and
generalized anxiety disorder: evidence for separate disorders. Am J Psychiatry
2008;165(9):1193-1202.
57. Gelernter CS, Stein MB, Tancer ME, Uhde TW. An examination of syndromal
validity and diagnostic subtypes in social phobia and panic disorder. J Clin Psychiatry
1992;53(1):23-27.
58. Saboonchi F, Lundh LG, Ost LG. Perfectionism and self-consciousness in
social phobia and panic disorder with agoraphobia. Behav Res Ther 1999;37(9):799-
808.
59. Scott EL, Heimberg RG, Jack MS. Anxiety sensitivity in social phobia:
comparison between social phobics with and without panic attacks. Depress Anxiety
2000;12(4):189-192.
60. Segui J, Salvador L, Canet J, Aragon C, Herrera C. [Comorbidity of panic
disorder and social phobia]. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afines
1995;23(2):43-47.
61. Mannuzza S, Fyer AJ, Liebowitz MR, Klein DF. Delineating the boundaries of
social phobia: Its relationship to panic disorder and agoraphobia J Anxiety Disord
1990;4:41-59.
Page 26 of 28
http://mc.manuscriptcentral.com/rbp
Revista Brasileira de Psiquiatria
For Peer Review
27
Tabela 1 - Critérios para o diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Social ou Fobia
Social segundo a CID-10
• Medo de escrutínio pelas outras pessoas que leva a evitação de situação
sociais. As fobias mais pervasivas são freqüentemente associadas com baixa auto-
estima e medo de ser criticado.
• Os pacientes podem apresentar uma queixa de rubor facial, tremor das mãos,
náusea, ou urgência urinária, algumas vezes se convencendo de que uma destas
manifestações secundárias de sua ansiedade é o problema primário.
• Os sintomas podem progredir para ataques de pânico.
Page 27 of 28
http://mc.manuscriptcentral.com/rbp
Revista Brasileira de Psiquiatria
For Peer Review
28
Tabela 2 - Critérios para o diagnóstico de transtorno de ansiedade social segundo o
DSM-IV
• Medo acentuado e persistente de situações sociais ou de desempenho (como
falar ou comer em público), onde o indivíduo é exposto a pessoas estranhas ou ao
possível escrutínio por outras pessoas.
• A exposição à situação social temida provoca ansiedade.
• A pessoa reconhece que o medo é excessivo ou irracional.
• Estas situações sociais e de desempenho temidas são evitadas ou
suportadas com intensa ansiedade ou sofrimento.
• Os sintomas causam sofrimento significativo ou prejuízo no desempenho
social/ocupacional, não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância
(por ex., droga de abuso ou medicamento) ou de uma condição médica geral (por
ex. doença de Parkinson) e não são melhor explicados por outro transtorno mental
como por exemplo, Transtorno de Pânico ou Transtorno Dismórfico Corporal.
• Em indivíduos com menos do que 18 anos, a duração tem que ser de, no
mínimo, seis meses.
Page 28 of 28
http://mc.manuscriptcentral.com/rbp
Revista Brasileira de Psiquiatria
90
DISCUSSÃO
Embora os estudos apresentados percorram aspectos distintos do TAS, todos foram
realizados com o mesmo objetivo: contribuir para o maior entendimento dos fatores
psicológicos, fisiológicos ou comportamentais associados ao TAS. Desta forma,
profissionais de diferentes especialidades poderão beneficiar-se dos dados.
Os resultados a respeito do DHS em diferentes grupos com TAS, podem ajudar
terapeutas a escolher ferramentas de atuação clínica ao tratarem o TAS, incluindo ora o
treino em HS, ora o tratamento cognitivo padronizado. Espera-se também, que os dados
possam contribuir para um maior consenso sobre hipóteses psicológicas do TAS. Uma
limitação da revisão foi a inclusão de estudos experimentais das HS, independente do tipo
de HS e dos métodos de avaliação. Como poucos estudos lançaram mão da mesma
metodologia, não seria possível fazer uma análise do DHS com os mesmos critérios.
A realização da equivalência transcultural da Escala de Esquiva e Desconforto
Social disponibiliza mais um instrumento psicométrico relacionado ao TAS para a
população Brasileira. Instrumentos auto-aplicáveis para TAS estão sendo culturalmente
adaptados em muitos países apresentando algumas vantagens, como tempo e custo
reduzidos na sua aplicação. Ao utilizar um instrumento já desenvolvido e sistematicamente
usado, pode-se mais facilmente comparar os resultados entre diferentes amostras e obter
dados transculturais. Além disso, será um instrumento utilizado na pesquisa experimental
do DHS, referente ao meu Doutorado.
91
Apesar da sintomatologia do TAS já ter sido bastante descrita, pouco ainda se sabe
sobre manifestações sub-clínicas envolvidas na cascata defensiva vivenciada pelos seres
humanos em situações de ansiedade. É possível que diferentes transtornos de ansiedade
estejam associados a mecanismos de defesa específicos. Neste estudo, a postura mais rígida
encontrada na apresentação de imagens neutras e ansiogênicas nos pacientes com TAS é
similar ao comportamento de freezing, observado nos animais, que prepara para a luta ou
fuga. Nosso estudo ainda é o segundo, de que nós temos conhecimento, a ser realizado com
transtornos psiquiátricos. Mais estudos que avaliem alterações posturográficas em pacientes
com TAS e outros transtornos ansiosos são necessários.
Projetos como o das ―Diretrizes para o Transtorno de Ansiedade Social‖, delineiam
de forma estruturada desfechos clínicos de natureza diagnóstica, terapêutica, preventiva e
prognóstica do TAS. A partir da base teórica e do melhor conhecimento sobre o transtorno,
fornecido por este tipo de estudo, conseguimos levantar hipóteses e idéias a partir dos
dados obtidos e desenvolver o artigo.
92
CONCLUSÕES
Acredito que os estudos realizados poderão contribuir para o constante
desenvolvimento de hipóteses terapêuticas, diagnósticas e epidemiológicas do TAS.
Através dos resultados sobre as alterações posturais no TAS adaptado dos modelos animais,
pela hipótese de freezing, a origem e evolução do TAS poderá ser mais bem compreendida.
Com o uso da Escala de Esquiva e Desconforto Social, é possível rastrear
comportamentos associados ao TAS e quando necessário, realizar o encaminhamento de
pessoas não diagnosticadas à rede de atendimento, já que muitas vezes o TAS é associado à
timidez e não é devidamente tratado.
Além disso, com o consenso sobre as diretrizes envolvidas na avaliação e
tratamento do TAS, proporciona-se uniformidade de atuação aos profissionais de saúde. No
campo psicológico, a revisão da literatura provê mais informações sobre situações e grupos
de pacientes que estão associados ao DHS, possibilitando a discussão de tratamentos
adequados para o TAS.
Algumas pesquisas futuras já se encontram em discussão pelo grupo, como o uso do
estabilômetro em situações de exposição ao vivo, onde os participantes com TAS
assistiriam a cenas de interação social, ao invés de apenas imagens em slides. Outra
perspectiva seria a realização de experimentos de realidade virtual com elementos
específicos ao TAS enquanto o individuo permanece sobre o estabilômetro.
Adicionalmente, o estudo experimental de avaliação das HS em adultos com TAS e um
grupo controle já está sendo conduzido, com a colaboração do Departamento de Psiquiatria
93
da USP-RP e do Instituto de Psicologia da UERJ. Atualmente conta com 18 pacientes com
TAS e 18 controles avaliados por três observadores independentes.
94
REFERÊNCIAS
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental
disorders, 3
rd
ed. Washington DC: American Psychiatric Press, 1980.
2. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 3
rd
ed. - revised. (DSM-III-R). Washington DC: American Psychiatric
Press, 1987.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental
disorders, 4
th
ed. Washington DC: American Psychiatric Press, 1994.
4. American Psychiatric Association. DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, 4
th
ed. text revision. Washington DC: American Psychiatric
Press, 2000.
5. Beidel DC, Turner SM, Dancu CV. Physiological, cognitive and behavioral aspects
of social anxiety. Behav Res Ther 1985; 23(2):109-17.
6. Blanchard RJ, Flannelly KJ, Blanchard DC. Defensive behavior of laboratory and
wild Rattus norvegicus. J Comp Psychol 1986; 100: 101-7.
7. Brandão ML, Zanoveli JM, Ruiz-Martinez RC, Oliveira LC, Landeira-Fernandez J.
Different patterns of freezing behavior organized in the periaqueductal gray of rats:
Association with different types of anxiety. Behav Brain Res 2008; 188(1):1-13.
8. Caballo, V.E . Manual de avaliação e treinamento em habilidades sociais. São
Paulo: Santos, 2003.
95
9. Chambless D.L., Hunter K. & Jackson A. Social anxiety and assertiveness: a
comparison of the correlations in phobic and college student samples. Behav Res
Ther 1982; 20 (4): 403-404.
10. Chien, H. C., Ku, C. H., Lu, R. B., Chu, H., Tao, Y. H. & Chou, K. R. (2003).
Effects of social skills training on improving social skills of patients with
schizophrenia. Arch Psychiatr Nurs 2003; 17(5): 228-236.
11. Clark D, Wells AA. A cognitive model of social phobia. In: Heimberg RG,
Liebowitz MR, Hope DA, Schneier FR (Eds). Social Phobia: diagnosis, assessment
and treatment. New York: Guilford Press, 1995.
12. Del Prette ZAP, Del Prette A. Transtornos psicológicos e habilidades sociais. Em:
HJ Guilhardi, MBBP Madi, PP Queiroz, MC Scoz (Orgs.). Sobre comportamento e
cognição. Contribuições para a construção da teoria do comportamento. Santo
André: ESETec, 2002.
13. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBM. Structured Clinical Interview
Diagnostic (SCID) for DSM – IV Axis I Disorders- Clinical Version (SCID-CV).
Washington, DC: American Psychiatric Press, 1997
14. Galliano G, Noble LM, Travis LA, Puechl, C. Victim reactions during rape/sexual
assault: A preliminary study of the immobility response and its correlates. J
Interpers Violence 1993; 8: 109–14.
15. Heimberg RG, Dodge CS, Hope DA, Kennedy CR, Zollo L J, Becker RE. .
Cognitive behavioral treatment for social phobia: comparison with a credible
placebo control. Cogn Ther Res 1980; 14:1-23.
96
16. Hofmann SG, Gerlach AL, Wender A, Roth WT. Speech disturbances and gaze
behavior during public speaking in subtypes of social phobia. J Anxiety Disord
1997; 11(6):573-85.
17. Kalin NH. The neurobiology of fear. Sci Am 1993; 268: 94-101.
18. Kessler RC, Demler O, Frank RG, Olfson M, Pincus HA, Walters EE, Wang P,
Wells KB, Zaslavsky AM. Prevalence and treatment of mental disorders, 1990 to
2003. N Engl J Med 2005; 16:352(24): 2515-23.
19. Levitan MN, Nascimento I, Freire RC, Mezzazalma MA, Nardi AE . Equivalência
semântica da versão brasileira da Social Avoidance and Distress Scale (SADS). Rev
Psiquiatria RS 2008; 30 (1): 49-58.
20. Lang PJ, Bradley MM, Cuthbert BN. Motivated attention: affect, activation and
action. In: Lang PJ, Simons RF, Balaban MT, eds. Attention and orienting: sensory
and motivational processes. Mahwah NJ: Erlbaum, 1997.
21. Levitan M.N. and Nardi A.E. Social skill deficits in socially anxious subjects.
World J Biol Psychiatry 2009; 10:702-709.
22. Lopes FL, Azevedo TM, Imbiriba LA, Freire RC, Valença AM, Caldirola D, Perna
G, Volchan E, Nardi AE. Freezing reaction in panic disorder patients associated
with anticipatory anxiety. Depress Anxiety 2009; 26 (10):917-21.
23. Marks IM, Gelder MG. Different ages of onset in varieties of phobia. Am J
Psychiatry 1966; 123: 218-221.
24. McTeague LM, Lang PJ, Laplante MC, Cuthbert BN, Strauss CC, Bradley MM.
Fearful imagery in social phobia: generalization, comorbidity, and physiological
reactivity. Biol Psychiatry 2009; 65(5):374-82.
97
25. Mezey GC, Taylor PJ. Psychological reactions of women who have been raped—A
descriptive and comparative study. Br J Psychiatry 1998; 152: 330–9.
26. Nardi AE. Transtorno da ansiedade social. Em: Graeff FG, Hetem LAB (orgs.).
Transtornos de Ansiedade. Rio de Janeiro: Atheneu, 2003.
27. Orsillo SM. Measures for social phobia. In: Antony MM, Orsillo SM, Roemer L,
editors. Practitioner’s guide to empirically based measures of anxiety. New York:
Kluwer, 2001.
28. Patterson TL, Moscona S, McKibbin CL, Davidson K, Jeste DV. Social skills
performance assessment among older patients with schizophrenia. Schizophr Res
2001; 30:48 (2-3), 351-360.
29. Pilkonis PA. The behavioral consequences of shyness. J Pers 1977; 45:596-611.
30. Rapee R, Lim L. Discrepancy between self and observer ratings of performance in
social phobics. J Abnorm Psychol 1992; 101(4):728-31.
31. Segrin C, Flora J. Poor social skills are a vulnerability factor in the development of
psychosocial problems. Hum Comm Res 2000; 26(3):489-514.
32. Spence SH, Donovan C, Toussaint BM. Social skills, social outcomes, and
cognitive features of childhood social phobia. J Abnorm Psychol 1999; 108 (2):
211–221.
33. Voncken MJ, Bo¨gels SM. Social performance deficits in social anxiety disorder:
Reality during conversation and biased perception during speech. J Anxiety Disord
2008, In press.
34. Suarez SD,Gallup GG. Tonic immobility as a response to rape in humans: A
theoretical note. Psychol Rec 1979; 29: 315–20.
98
35. Stravynski A. Fearing Others: the nature and treatment of social phobia. New York:
Cambridge University Press, 2007.
36. Watson D, Friend R. Measurement of social-evaluative anxiety. J Consult Clin
Psychol 1969; 33 (4): 448-457.
99
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
