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ANEXO A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Esquema Corporal, Imagem Corporal e Aspectos Motivacionais na Dança de Salão
Eu, ______________________________________________________________ portador de RG
________________________, abaixo assinado, dou meu consentimento livre e esclarecido para participar como
voluntário do projeto de pesquisa supracitado, sob responsabilidade do pesquisador Dra. Eliane Florencio Gama
e da discente Cristiane Costa Fonseca da Universidade São Judas Tadeu.
Assinando este Termo de Consentimento, estou ciente de que:
1) O objetivo da pesquisa é avaliar se existe influência da dança de salão no esquema e na imagem corporal e
seus aspectos motivacionais;
2) Durante o estudo será realizada avaliação do esquema e imagem corporal dos alunos iniciantes na prática da
dança e desses mesmos indivíduos após conclusão do módulo Iniciante;
3) Para avaliação do esquema corporal os sujeitos devem estar trajados com roupa justa, estar com os olhos
vendados e de frente para uma parede. O examinador tocará em determinados pontos (cabeça, ombros, cintura e
quadril) do corpo do indivíduo e esse deverá apontar na parede onde está sentindo cada ponto. A medida (largura
entre os pontos) obtida será, então, comparada com a real dimensão do indivíduo. Para a avaliação de
lateralidade será utilizando um software que apresenta fotos das mãos direita e esquerda em diferentes posições e
mensura o tempo que o indivíduo leva para determinar que mão está sendo observada. A análise da imagem
corporal será avaliada por meio da apresentação de uma seqüência de figuras de imagens corporais com nove
variações em ordem crescente de tamanho corporal onde o avaliado deverá apontar aquela figura que o
representa no momento atual e qual das silhuetas gostaria de ter. A avaliação motivacional será realizada por
meio de aplicação de questionário constando de perguntas sobre os motivos que levaram o indivíduo a praticar a
dança de salão.
4) A presente pesquisa apresenta riscos mínimos para os participantes estando especificamente relacionado ao
resultado da avaliação, onde o indivíduo pode se sentir inadequado em relação ao padrão de percepção corporal
esperado;
5) Obtive todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente sobre a minha participação na
referida pesquisa;
6) Estou livre para interromper a qualquer momento minha participação na pesquisa;
7) Meus dados pessoais serão mantidos em sigilo e os resultados gerais obtidos por meio da pesquisa serão
utilizados apenas para alcançar os objetivos do trabalho, expostos acima, incluída sua publicação na literatura
científica especializada;
9) Poderei contatar o Comitê de Ética em Pesquisa Universidade São Judas Tadeu para apresentar recursos ou
reclamações em relação à pesquisa ou ensaio clínico por meio do telefone (11) 6099-1665.
10) Poderei entrar em contato com o responsável pelo estudo, Profa Dra Eliane Florêncio Gama, sempre que
julgar necessário pelo telefone (11) 6099-1690;
11) Este Termo de Consentimento é feito em duas vias que uma permanecerá em meu poder e outra com o
pesquisador responsável.
São Paulo, __________de _______________ de 2008.
__________________________________________________________________________________
Nome do voluntário e assinatura
__________________________________________________
Dra. Eliane Florencio Gama
__________________________________________________
Cristiane Costa Fonseca