( PDF ) Análise de um programa de preparo pré-operatório para cirurgia bariátrica com enfase na prática regular de atividades físicas

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

FACULDADE DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA

ANÁLISE DE UM PROGRAMA

DE PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO PARA CIRURGIA BARIÁTRICA

COM ENFASE NA PRÁTICA REGULAR DE ATIVIDADES FÍSICAS.

JOÃO RÉGIS IVAR CARNEIRO

2009

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ANÁLISE DE UM PROGRAMA

DE PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO PARA CIRURGIA BARIÁTRICA

COM ENFASE NA PRÁTICA REGULAR DE ATIVIDADES FÍSICAS

JOÃO RÉGIS IVAR CARNEIRO

Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica,

Área de concentração: Nutrologia, do Departamento de Clínica Médica da Faculdade

de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos

necessários à obtenção do Grau de Doutor em Clínica Médica.

ORIENTADOR: PROFESSOR DOUTOR JOSÉ EGÍDIO PAULO DE OLIVEIRA

RIO DE JANEIRO

2009

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iii

ANÁLISE DE UM PROGRAMA

DE PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO PARA CIRURGIA BARIÁTRICA

COM ENFASE NA PRÁTICA REGULAR DE ATIVIDADES FÍSICAS

JOÃO RÉGIS IVAR CARNEIRO

ORIENTADOR: PROFESSOR DOUTOR JOSÉ EGÍDIO PAULO DE OLIVEIRA

Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica,

Área de concentração: Nutrologia, do Departamento de Clínica Médica da Faculdade

de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos

necessários à obtenção do Grau de Doutor em Clínica Médica.

Aprovada em ___ de ___________ de 2009 pela banca examinadora

Prof. Dr. ______________________________________________________

Carneiro, João Régis Ivar

Análise de um programa de preparo pré-operatório para cirurgia bariátrica com

ênfase na prática regular de atividades físicas / João Regis Ivar

Carneiro, Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, 2009.

xvi, 79 p, il

Orientador: José Egídio de Paulo Oliveira

Dissertação: ( Doutorado em Medicina – Área de Concentração em Clínica

Médica – Nutrologia ) Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de

Medicina .

1. Obesidade Mórbida 2. Atividade física 3. Teste de seis minutos de

caminhada 4. Qualidade de vida 5. HAQ-DI 6. Moorehead-Ardelt

7 – Nutrologia

I – Tese (Doutorado)- Faculdade de Medicina II – Título

“Há aqueles que lutam um dia; e por isso são bons;

Há aqueles que lutam muitos dias; e por isso são muito bons;

Há aqueles que lutam anos; e são melhores ainda;

Porém há aqueles que lutam toda a vida; esses são os imprescindíveis”

Bertold Brecht

A Minha esposa Mônica e a meu filho Arthur

vii

AGRADECIMENTOS

Foram muitos os que participaram deste empreendimento. A realização deste

trabalho faz parte de um projeto grandioso que teve início no início dos anos 2000.

Durante pouco mais de dois anos, frequentei como fellow o serviço de cirurgia geral do

Hospital de Ipanema, pioneiro na realização de cirurgias bariátricas no estado do Rio

de Janeiro. O aprendizado no atendimento aos pacientes, adquirido através da estreita

convivência com a maravilhosa equipe cirúrgica daquele hospital foi fundamental para

que pudéssemos trazer para o Hospital Clementino Fraga Filho (HUCFF) um projeto

de atendimento ao obeso mórbido que teve início com uma equipe multidisciplinar

composta apenas por mim, uma nutricionista e uma assistente social. Hoje nosso

grupo é formado por mais de 20 profissionais de saúde das mais diversas áreas.

São sinceros meus agradecimentos aos doutores Fernando Barroso e Marco

Antônio Leite, chefe e subchefe do serviço de cirurgia do Hospital de Ipanema; pela

gentil acolhida, pelos valiosos ensinamentos e pela franca amizade que cultivamos até

os dias de hoje. Também muito importante foi o apoio que recebi quando o projeto

ainda era um sonho. Ele não teria sido possível sem a participação do professor José

Egídio, meu orientador a quem agradeço por toda ajuda e pela ampla confiança

depositada em mim. Também seria impossível chegar ao fim desta etapa sem a

amizade e o apoio do professor Vinícius da Silveira, cirurgião do HUCFF que acreditou

no trabalho desde o seu início. Agradeço também ao professor Adolpho Milech,

sempre um incentivador e à valiosa ajuda da professora Valéria Bender durante a

revisão final deste manuscrito. Não posso deixar de agradecer àqueles que me

auxiliaram na busca de uma correta adequação da metodologia estatística: doutores

Bernardo Tura, e Marco Aurélio Pereira e Mauricio Gama; e também ao doutor Marcio

Aurélio Castro pelo suporte nas dosagens laboratoriais, ao técnico de laboratório

Leomar, por ter cumprido a difícil tarefa de coleta de sangue dos pacientes e à

doutora. Ilana Dines pela ajuda logística. Por fim e não menos importante, serei

sempre grato pela oportunidade de ter encontrado em meu caminho profissionais da

mais alta competência, pelos quais nutro muita admiração, respeito e carinho: Ana

Carolina Nader Messias, Gustavo Gavina, José Quaresma, Denise Xerez, Nelson

Caldas sem esquecer dos que já encerraram sua participação no programa:

Alexandrina Queiróz, Lucy e Naira. Agradeço a secretária da pós graduação Teresa

Gouda pela ajuda logística e também a toda equipe do serviço de Medicina Fisica e

Reabilitação do HUCFF, em especial às senhoras. Rosimeri e Vera do bolo, pelo

maravilhoso e incansável trabalho voluntário que juntas realizam.

viii

SUMÁRIO

LISTA DE TABELAS ...................................................................................... xi

LISTA DE FIGURAS ...................................................................................... xii

LISTA DOS ANEXOS .................................................................................... xiii

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ......................................................... xiv

RESUMO ........................................................................................................ xv

ABSTRACT ..................................................................................................... xvi

1. INTRODUÇÃO ............................................................................................. 1

1.1 - Obesidade Mórbida e Qualidade de vida ................................................ 1

1.2 - Teste de 6 minutos de Caminhada .......................................................... 4

1.3 - Questionários de Qualidade de Vida ....................................................... 5

1.3.1 – Stanford Health Assessment Questionnaire

- Disability Index ( HAQ – DI ) .................................................….................. 5

1.3.2 - Moorehead Ardelt Quality of Life

Questionnaire II ( MA QoLQII ) .................................................................... 6

1.4 - Exercício Físico em Grandes Obesos ....................................................... 7

1.5 – Alterações metabólicas associadas à Obesidade mórbida ....................... 9

2 – OBJETIVOS ...............................................................................................

2.1 – Geral .................................................................................................. 10

2.2 – Específicos ........................................................................................ 11

3 - PACIENTES E MÉTODOS ........................................................................ 11

3.1 – Aspectos éticos ............................................................................ 11

3.2 – Delineamento do estudo ...................................................................

3.3 – Programa de atividades físicas ........................................................

3.4 – Orientação nutricional ....................................................................... 14

3.5 - Critérios de inclusão .. ....................................................................... 15

3.6 - Critérios de exclusão ......................................................................... 15

3.7 - Avaliação antropométrica .................................................................. 16

3.8 – Teste de 6 minutos de caminhada........................................................ 17

3.9 – Avaliação de qualidade de vida ........................................................... 18

3.10 - Avaliação da perda de peso ................................................................. 19

3.11 - Dosagens laboratoriais ........................................................................ 19

4 -TRATAMENTO ESTATÍSTICO ................................................................... 23

5 - RESULTADOS ........................................................................................... 24

5.1 - Analises descritivas da amostra inicial de pacientes ...............................

5.2 - Analise descritiva do grupo de pacientes que completou o estudo ........ 26

5.3 - Análise dos resultados do programa de preparo pré-operatório ............. 27

5.3.1 - Impacto no peso e no IMC .................................................................... 27

5.3.2 - Impacto no teste de 6 minutos de caminhada .....................................29

5.3.3 - Estudo das correlações entre os parâmetros utilizados

para aferição da perda de peso e as diferenças de

resultados entre o segundo e o primeiro teste

de seis minutos de caminhada. ......................................................... 32

5.3.4 - Impacto do programa nos questionários de qualidade de vida ........... 33

5.3.5 - Estudo do impacto da variação ponderal obtida com o

programa na qualidade de vida dos pacientes. ................................. 39

5.3.6 - Estudo das correlações entre as mudanças no escores das

variáveis de escala – HAQ-DI e MA QoLQII vs

diferenças entre a distância percorrida ao fim do

segundo teste e ao fim do primeiro teste ..............................................40

5.3.7 - Impacto do programa no perfil clínico e bioquímico / metabólico ......... 41

5.3.8 - Estudo do impacto da variação ponderal obtida com

o programa nas diferenças observadas nos valores de

colesterol total, do ldl-colesterol e do fibrinogênio ................................

6 – DISCUSSÃO .............................................................................................. 43

6.1 - Considerações iniciais sobre o estudo ............................................... 43

6.2 – Discussão dos resultados do T6M .......................................................... 45

6.3 - Discussão dos achados referentes aos

questionários de qualidade de vida.......................................................... 47

6.4 - Discussão dos resultados das análises clinicas e laboratoriais .............. 51

7 - CONCLUSÕES ............................................................................................53

8 – PERSPECTIVAS ........................................................................................

9 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................... 56

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Descrição da amostra inicial de pacientes ........................................... 24

Tabela 2 – Características dos pacientes que não terminaram o estudo ........ 25

Tabela 3 - Descrição da amostra que completou o estudo ........................... 26

Tabela 4 - Média do peso e do IMC no início e ao final do programa ..............27

Tabela 5 - Parâmetros do teste de 6 minutos de caminhada no início

e ao final do programa ................................................................ 30

Tabela 6 – Grau de correlação entre variáveis quantitativas –

diferença entre as performances do 2º e do 1

teste

de 6 minutos de caminhada vs Perda ponderal. ........................... 32

Tabela 7 - Parametros de avaliação da qualidade de vida – Questionários

HAQ-DI e MAQoLQII antes e após o programa ............................ 34

Tabela 8 - Grau de correlação entre as mudanças no escores das

variáveis de escala – HAQ-DI e MA QoLQII vs medidas

de Perda de peso. ......................................................................... 39

Tabela 9 – Grau de correlação entre as mudanças no escores das

variáveis de escala – HAQ-DI e MA QoLQII vs diferença

entre a distância percorrida ao fim do segundo teste e ao

fim do primeiro teste .................................................................. 40

Tabela 10 - Parâmetros Clínicos e bioquímicos antes

e depois do programa .................................................................. 41

Tabela 11 - Grau de correlação entre as diferenças encontradas

nas variáveis quantitativas bioquímicas vs

Perda de peso ............................................................................. 42

xii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Fluxograma do estudo ................................................................... 13

Figura 2 - Razões pelas quais os pacientes não terminaram o estudo .......... 26

Figura 3 – Impacto do programa na perda de peso ....................................... 28

Figura 4 – Aferição de perda de peso obtida através do programa ............. 28

Figura 5 – Classificação do grau de incapacidade física, pelo HAQ-DI

antes do início do programa. ...................................................... 35

Figura 6 – Classificação do grau de incapacidade física pelo HAQ-DI

ao fim do programa ....................................................................... 35

Figura 7 – Classificação dos pacientes com relação a média do escore

do HAQ-DI para população normal, antes do início do programa... 36

Figura 8 – Classificação dos pacientes com relação a média do escore

do HAQ-DI para população normal, ao final do programa .............. 36

Figura 9 - Classificação dos pacientes com relação a média do escore

do MA QoLQII, antes do início do programa. ................................. 37

Figura 10 - Classificação dos pacientes com relação a média do

escore do MA QoLQII, ao final do programa .............................. 38

xiii

LISTA DE ANEXOS

A.1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

A.2 - Questionário do Estudo

A.3 - Moorehead Ardelt Quality of Life Questionnaire II ( MA QoLQII )

A.4- Stanford Health Assessment Questionnaire - Disability Index ( HAQ – DI )

A.5 - Características dos pacientes ao início do estudo, variáveis clinicas e

bioquímicas .

A.6 - Características dos pacientes ao final do estudo, variáveis clinicas e

bioquímicas

A.7 - Parâmetros do teste de 6 minutos de caminhada ao início do estudo de

cada paciente.

A.8 - Parâmetros complementares do teste de 6 minutos de caminhada ao

início do estudo de cada paciente

A.9 - Parâmetros do teste de 6 minutos de caminhada ao final do estudo de

cada paciente.

A.10 - Parâmetros complementares do teste de 6 minutos de caminhada ao

final do estudo de cada paciente

A.11 - Escores dos questionários de qualidade de vida HAQ-DI e MA QoLQII

ao início do estudo para cada paciente

A.12 - Escores dos questionários de qualidade de vida HAQ-DI e MA QoLQII

ao final do estudo para cada paciente

A.13 - Outros Parâmetros estudados

A.14 - Produção científica relacionada à tese

xiv

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

IMC - Índice de Massa Corpórea

PROCIBA - Programa de preparo pré-operatório para obesos mórbidos -

UFRJ

DM2 - diabetes tipo 2

T6M - Teste de 6 minutos de caminhada

HAQ – DI - Stanford Health Assessment Questionnaire - Disability Index

MA QoLQII - Moorehead Ardelt Quality of Life Questionnaire II

TG - triglicerídeos

HDL - Lipoproteina de alta densidade

LDL - Lipoproteína de baixa densidade

PLIN - Percentual do limite inferior da distância previsto para o T6M

LIN - limite inferior da distância previsto para o teste de 6 minutos

% EPP - Percentual de excesso de peso perdido

% EIMCP - Percentual de excesso de IMC perdido

TSH - Hormônio Tireoestimulante

T4 L - fração livre da tiroxina

HB A1C - Hemoglobina glicada

fc - freqüência cardíaca

Sat O2 - Saturação de oxigênio

HOMA-R - “homeostasis model assessment” – R

PAS - Pressão arterial sistólica

PAD - Pressão arterial diastólica

TGO - Transaminase oxaloacética

TGP - Transaminase pirúvica

GGT - Gama glutamil transpeptidase

Ht - Hematócrito

Hb - hemoglobina

RESUMO

Trinta e sete pacientes portadores de obesidade severa, com Índice de Massa

Corpórea (IMC) variando de 38,82 Kg/m

a 64,59 Kg/m

na fila de espera para

realização de cirurgia bariátrica foram admitidos no Programa de Preparo para

Cirurgia Bariátrica do Hospital Clementino Fraga Filho (PROCIBA),com ênfase

na prática de atividades físicas regulares supervisionadas. Antes de iniciar as

atividades foram avaliados os seguintes parâmetros: Questionários de

qualidade de vida – Stanford Health Assessment Questionnaire - Disability

Index ( HAQ – DI ) e Moorehead Ardelt Quality of Life Questionnaire II ( MA

QoLQII ); teste de seis minutos de caminhada (T6M) e avaliação clínico

metabólica. Vinte e três pacientes completaram as atividades do programa e

foram reavaliados ao final de 90,39 dias (entre 55 e 123 dias). Dezenove

pacientes (82,6%) perderam peso com o programa. O IMC foi menor ao final do

programa se comparado ao início, respectivamente (47,98 ± 6,10 kg/m

49,66 ± 6,93 kg/m

, p <0,01). A distância percorrida durante o T6M foi superior

ao final do programa se comparada ao início, respectivamente (556,26 ± 42,27

m. vs 528,34 ± 44,56 m, p <0,01 ). A melhora na performance no T6M não se

correlacionou com a perda de peso obtida com o PROCIBA. O escore do HAQ-

DI foi menor (mais favorável) ao final do programa quando comparado ao seu

início, respectivamente (0,51 ± 0,45 vs 1,04 ± 0,68, p = 0,002). O escore do MA

QoLQII foi superior (mais favorável) ao fim do programa se comparado ao seu

início, respectivamente (1,57 ± 1,0 vs 0,078 ± 1,49, p < 0,01). As melhoras

obtidas na avaliação do HAQ-DI se correlacionaram positivamente com o

percentual de excesso de peso perdido (%EPP), ( rho = 0,51, p = 0,01). Os

valores do colesterol total e do LDL-colesterol foram menores ao final do

programa se comparados ao início deste, respectivamente (166,78 ± 22,47

mg/dl vs 179,52 ± 31,30 mg/dl, p < 0,05 e 87,02 ± 20,21 mg/dl vs 108,73 ±

31,27 mg/dl, p < 0,01). A melhora nos valores de LDL-colesterol se

correlacionou com o %EPP (r = 0,42, p< 0,05). Concluímos que a prática de

atividades físicas por obesos mórbidos é exeqüível e pode se acompanhar de

benefícios no perfil lipídico e na qualidade de vida de seus praticantes. A perda

de peso se correlacionou com a melhora no escore do HAQ-DI e do perfil

lipídico, mas não com a melhora na performance do T6M.

xvi

ABSTRACT

Thirty seven morbidly obese patients – body mass index (BMI) ranging from

38,82 Kg/m

to 64,59 Kg/m

(medium : 49,44 ± 6,46 Kg/m

), waiting for

bariatric surgery were admitted on the Bariatric Preoperative Program of

Hospital Clementino Fraga Filho ( PROCIBA ), focused on supervised and

regular practice of physical activities. Before start on the activities the following

parameters were evaluated: Quality of life questionnaires - Disability Index

( HAQ – DI ) and Moorehead Ardelt Quality of Life Questionnaire II (MA

QoLQII), six-minute walk test (T6M) and metabolic and clinical evaluation.

Twenty three patients completed the program and were re-evaluated after a

period of 90,39 days (between 55 and 123 days). Nineteen patients (82,6%)

had lost weight at the end of the program. BMI were lower at the end of the

program when compared to its start, respectively (47,98 ± 6,10 Kg/m

vs 49,66

± 6,93 Kg/m

, p <0,01). The distance covered during the T6M were higher at the

end when compared to the start of the program, respectively (556,26 ± 42,27

mts vs 528,34 ± 44,56 mts , p <0,01). The improvement on the performance of

T6M didn’t correlate with the percent excess weight loss (%EWL). The score of

HAQ-DI was lower (better) at the end of the program when compared to its

start, respectively (0,51 ± 0,45 vs 1,04 ± 0,68, p< 0,01 ). The score of MA

QoLQII was higher ( better ) at the end of the program when compared to its

start, respectively (1,57 ± 1,0 vs 0,078 ± 1,49 , p < 0,01). The improvement on

HAQ-DI had a positive correlation with the %EWL (rho = 0,51, p = 0,01).

Cholesterol and LDL-cholesterol levels were lower at the end when compared

to the start of the study, respectively (166,78 ± 22,47 mg/dl vs 179,52 ± 31,30

mg/dl, p < 0,05 and 87,02 ± 20,21 mg/dl vs 108,73 ± 31,27 mg/dl, p < 0,01).

The improvement on LDL-cholesterol correlated with the %EWL ( r = 0,42, p<

0,05 ). We conclude that a program focused on exercises practice is applicable

for morbidly obese patients and can lead to benefic effects on lipid profile and to

an improvement on quality of life of this population. The %EWL correlated with

the improvements on HAQ – DI scores and with the lipid profile, but with the

improvement on T6M performance.

1 - INTRODUÇÃO:

1.1 - OBESIDADE MÓRBIDA E QUALIDADE DE VIDA

Nos últimos anos, a obesidade vem ganhando espaço na mídia e no meio

científico. Antes, considerada um distúrbio de pouca importância clinica - a própria

comunidade científica considerava a obesidade um distúrbio relacionado a maus

hábitos e pouca determinação - o obeso seria então um indivíduo sem força de

vontade e totalmente responsável pela sua condição clínica. Hoje, sabe-se que o

excesso de peso é um distúrbio de origem multifatorial

[1]

. Em sua gênese estão

envolvidos fatores genéticos

[2]

; culturais e socioeconômicos

[3]

; metabólicos

[4]

psíquicos

[5]

. O excesso ponderal é, portanto uma condição crônica, extremamente

difícil de tratar, sobretudo se considerarmos resultados mantidos após longos

períodos de observação

[6],[7]

O conceito de obesidade mórbida, revisto pela Organização Mundial de Saúde

[8]

corresponde àqueles que têm seu índice de massa corporal ( IMC em Kg/m

)

superior à 40 Kg/m

. A partir de 50 e 60 Kg/m

, o indivíduo é considerado super-

obeso ou super-super obeso respectivamente

[9]

Nos EUA, a prevalência da obesidade mórbida é de aproximadamente 4,8%

[10]

No Brasil, observam índices de prevalência mais modestos – 0,3% da população

[11].

Este dado se torna mais significativo quando transformado em número absoluto, o

que corresponderia a um número aproximado de 600 mil obesos mórbidos vivendo

em nosso país. Os obesos mórbidos têm sua expectativa de vida abreviada por sua

condição clínico-metabólica

[12]

. Podem apresentar um risco para mortalidade até 12

vezes superior a indivíduos não obesos, se considerada a faixa etária dos 25 aos 34

anos

[13]

. São mais propensos ao desenvolvimento de hipertensão arterial

[14]

resistência insulínica e diabetes do tipo 2 ( DM 2 )

[15]

;distúrbios respiratórios

[16]

ortopédicos

[17]

e são sabidamente menos sensíveis a terapêutica comportamental

ou medicamentosa

[18]

. Não menos importante é o significativo impacto que o

excesso ponderal pode exercer na qualidade de vida dos grandes obesos, sobretudo

no que se refere às questões de mobilidade e deambulação. Tanto que o hoje

consagrado termo “obesidade mórbida” foi concebido a partir de 1963, quando

Payne e DeWind procuravam uma forma de justificar às seguradoras de saúde

americanas o uso de recursos cirúrgicos para o tratamento de grandes obesos

[18].

Muitos trabalhos já foram publicados celebrando os benefícios clínico-

metabólicos decorrentes da perda de peso obtida com as chamadas cirurgias

bariátricas, entretanto poucos se interessaram por avaliar o impacto da realização de

atividades físicas de forma rotineira neste segmento da população - Talvez pela

dificuldade em se imaginar um grande obeso com todas suas possíveis limitações e

co-morbidades realizando exercícios de maneira segura e obtendo benefícios a

partir desta prática. Entretanto, no início dos anos 2000, durante a fase inicial de

implantação do Programa de Cirurgia Bariátrica do HUCFF / UFRJ (PROCIBA),

observamos nos pacientes que durante a fase de preparo pré-operatório

freqüentaram o programa de exercício físico do serviço de Fisiatria (concebido e

desenvolvido especialmente para obesos mórbidos) uma importante melhora em

vários parâmetros clínico-metabólicos tais como: IMC, níveis de Pressão arterial,

glicemia, além de uma melhora subjetiva na qualidade de vida. A partir destas

observações procuramos desenvolver um trabalho que nos permitisse verificar o

impacto que este modelo de preparo pré-operatório pudesse exercer na qualidade

de vida desses indivíduos.

Em fevereiro de 2007 publicamos o primeiro caso na literatura mundial de um

procedimento cirúrgico bariátrico em uma portadora de nanismo acondroplásico;

utilizando o teste de 6 minutos de caminhada como parâmetro de mobilidade e de

qualidade de vida. A paciente em questão, na ocasião de sua primeira avaliação, em

maio de 2004 pesava 144 Kg o que correspondia a um IMC de 95,18 Kg/m

. Suas

limitações eram tão grandes que ela precisava do auxílio permanente de um apoio

para manter-se de pé. Após o programa de reabilitação com ênfase em atividades

físicas aquáticas ela perdeu peso suficiente para ter otimizada a deambulação e

pôde ser submetida à gastroplastia sem intercorrências em setembro de 2005, então

com 125 Kg ( IMC – 82,26 Kg/m

)

[19]

. Esta paciente encontra-se hoje em

acompanhamento em nosso ambulatório. Em Março de 2007, época de sua última

consulta estava com 70,600 Kg (IMC – 45,55 Kg/m

) e demonstrou evolução

favorável nos parâmetros do teste de 6 minutos.

Promover melhorias na qualidade de vida nos portadores de obesidade mórbida

através de medidas não cirúrgicas é de fundamental importância, sobretudo pela

dificuldade que estes indivíduos enfrentam quando procuram o sistema de saúde

público brasileiro visando o tratamento cirúrgico do seu problema. Dados do

ministério da saúde informam que no ano de 2006 o SUS realizou pouco mais de

2500 cirurgias bariátricas em todo o território nacional

[20]

. Ainda que subestimado,

este número é muito pequeno, tendo em vista a crescente prevalência do problema

em nosso país e justifica o porquê da formação de imensas filas de pacientes

aguardando o tratamento cirúrgico nos diversos centros credenciados do Brasil.

Embora carentes de estudos mais detalhados sobre a situação dos pacientes nas

filas de espera para a cirurgia, sabemos que são poucos os serviços que oferecem

através de abordagem multidisciplinar uma oportunidade de melhora nas condições

de saúde dos grandes obesos.

1.2 - TESTE DE 6 MINUTOS DE CAMINHADA

O surgimento de testes de caminhada data da década de 60. Por serem mais

precisos do que inquéritos do tipo “self report”, ganharam popularidade no meio

científico como instrumentos de avaliação da capacidade de o indivíduo realizar

atividades do dia-dia, portanto indicativos de qualidade de vida

[21]

. O teste de seis

minutos de caminhada ( T6M ) vem sendo celebrado como uma técnica de fácil

aplicação e reprodutibilidade

[22]

. É considerado também mais bem tolerado pelo

paciente do que seus precursores, que por terem maior duração submetiam

pacientes com limitações respiratórias a uma exaustão desnecessária

[23]

. Ao

submetermos o paciente ao exercício de caminhada, avaliamos a integração de

diversos sistemas: aparelhos respiratório e cardiovascular, equilíbrio e sistema

músculo esquelético; atuando em uma capacidade funcional sub-máxima, que

corresponde justamente aos limites alcançados em nossas atividades rotineiras

[24]

Atualmente o teste de 6 minutos de caminhada é utilizado como instrumento de

avaliação do tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e da

insuficiência cardíaca congestiva ( ICC ); em pacientes submetidos a transplante

pulmonar, portadores de doença vascular periférica, fibrose cística e também como

indicativo de qualidade de vida de idosos

[21]

. Pode ainda ter papel preditor de

hospitalização e morte por ICC, DPOC e Hipertensão pulmonar

[21]

. O teste é contra-

indicado em pacientes com angina instável ou naqueles que sofreram evento

coronariano isquêmico há menos de um mês e deve ser evitado nos que

apresentarem freqüência cardíaca basal superior a 120 batimentos por minuto (bpm)

ou hipertensão arterial descompensada no momento do exame

[21]

O T6M já foi utilizado anteriormente para avaliação da qualidade de vida e

mobilidade em obesos e obesos mórbidos

[25]

. Maniscalco e colaboradores

publicaram recentemente, trabalho avaliando o impacto da perda de peso decorrente

da cirurgia bariátrica em 15 obesos mórbidos, que tiveram sensível melhora na

capacidade funcional após um ano de observação

[26]

O excesso de peso pode ser

considerado um fator de má performance no teste

[27]

, o que justifica sua utilização

em grandes obesos, sobretudo como instrumento de avaliação do impacto de

determinada intervenção terapêutica.

1.3 - QUESTIONÁRIOS DE QUALIDADE DE VIDA

1.3.1 – Stanford Health Assessment Questionnaire - Disability Index ( HAQ

– DI )

O HAQ é um questionário previamente validado e traduzido para o português e

exaustivamente utilizado como avaliador de qualidade de vida em portadores de

diversas doenças crônicas, apesar de ter sido concebido para ser aplicado em

pacientes com artrite reumatóide

[28]

. O índice de incapacidade do questionário HAQ

(HAQ-DI) contempla oito parâmetros de atividades: vestir-se, levantar-se, comer,

caminhar, cuidar da higiene pessoal, alcançar objetos e pegá-los e ainda o

desempenho de atividades rotineiras não específicas. A pontuação do questionário

varia de zero (paciente sem comprometimento) a 3 (paciente com o máximo de

incapacidade). Considera-se um escore de “leve incapacidade” de 0 – 1; entre 1 – 2

: moderado a severo ; entre 2 – 3 : severo a muito severo. A média para população

normal é de 0,49; para populações com artrose é de 0,80 e para artrite reumatóide é

de 1,20.

Não encontramos na literatura trabalhos visando avaliar pacientes obesos

mórbidos através deste questionário, entretanto Oeser e colaboradores utilizaram

uma versão modificada deste instrumento para avaliar o impacto da obesidade na

capacidade funcional de pacientes com Lupus Eritematoso Sistêmico

[29]

. A

utilização deste questionário em portadores de obesidade mórbida apesar da

carência de estudos prévios pode ser interessante uma vez que é inequívoco o

impacto que o excesso de peso pode trazer na realização de atividades ditas

rotineiras

[30]

1.3.2 - Moorehead Ardelt Quality of Life Questionnaire II ( MA QoLQII )

Em 2003 foi publicado no periódico Obesity Surgery o artigo que estabeleceu a

validação do MA QoLQLII como instrumento de avaliação de qualidade de vida em

obesos mórbidos

[31]

. Desenvolvido a partir do Bariatric Analyses and Reporting

System (BAROS)

[32]

- um instrumento de avaliação dos resultados da cirurgia

implantado a partir de 1998 – o MA QoLQLII tem sido utilizado como instrumento de

avaliação do impacto da cirurgia bariátrica na qualidade de vida dos pacientes

[33],[34]

Baseia-se na visualização de uma escala de figuras, é de fácil aplicação, seu

preenchimento é muito simples e não dura muito mais que 1 minuto. Contempla seis

aspectos: 1- auto-avaliação do estado geral, 2 - realização de atividades físicas, 3 -

contato social, 4 - desempenho no trabalho, 5 - prazer em afetividade e/ou sexo; e 6

- relação do paciente com a comida. Ao final, a soma dos resultados é calculada e

considerada para análise. A escala varia de um escore mínimo de 3 pontos

negativos, até o máximo de 3 pontos. Classifica-se a qualidade de vida do paciente

como muito ruim quando o somatório dos escores varia entre – 3 a – 2,1. Escores

entre – 2 e –1,1 correspondem a uma qualidade de vida ruim. Entre –1 e 1

satisfatória; entre 1,1 e 2; boa e entre 2,1 e 3; muito boa. Não encontramos relatos

da utilização deste questionário como instrumento de avaliação de medidas não

cirúrgicas para o tratamento da obesidade mórbida. Este questionário já vem sendo

utilizado por alguns grupos no nosso país, porém a versão em português ainda não

foi validada.

1.4 - EXERCÍCIO FÍSICO EM GRANDES OBESOS:

A prática de atividades físicas regulares constitui importante componente de

qualquer estratégia que vise sucesso no controle ponderal de longo prazo. O

exercício otimiza os resultados da fase inicial do tratamento

[35]

e também dificulta o

reganho de peso, comum no acompanhamento crônico

[36]

. A prática regular de

atividades físicas, de fato possibilita melhor controle do peso a longo-prazo, e é

capaz de influenciar na prevenção do ganho ponderal que ocorre com o passar dos

anos na maioria dos indivíduos. Haapanen e colaboradores

[37]

publicaram em 1997

um trabalho que avaliou a variação do peso de mais de 5000 indivíduos após 10

anos de observação (entre 1980 e 1990) e que foram classificados da seguinte

maneira : 1 - aqueles que iniciaram a década de 80 sem atividades físicas e

entraram nos anos 90 praticando exercícios regularmente, 2 - os que iniciaram os

anos 80 praticando e finalizaram a década sedentários, 3 - os que permaneceram

com atividades regulares no decorrer da década e 4 - os que permaneceram

sedentários do início ao fim da década de 80. A análise dos resultados mostrou

importante correlação entre ganho de peso no decorrer desses 10 anos, não

somente com a ausência de realização de exercícios, mas especialmente com a

cessação desta prática no decorrer dos anos de estudo. Isto justifica pensar que

para aproveitar o efeito benéfico que o exercício físico pode trazer à saúde, é de

fundamental importância o fomento de estratégias que facilitem a aderência ao

programa de exercícios; promovendo a realização de atividades compatíveis com as

limitações e interesses do paciente evitando o desgaste, estimulando a manutenção

das atividades em casa ou nas proximidades, facilitando e estimulando contato

freqüente com a equipe de apoio.

A prática regular de atividades físicas pelo portador de obesidade mórbida é um

desafio que merece uma investigação mais profunda. O obeso mórbido apresenta

inúmeros distúrbios clínico-metabólicos, que justificam a procura de medidas

terapêuticas para melhorar sua saúde através da perda de peso; entretanto estes

mesmos problemas podem dificultar sobremaneira a execução de atividades até

mesmo ditas rotineiras. Distúrbios osteoarticulares

[38]

, cardiovasculares

[39]

, diabetes

e dislipidemias

[40]

; são associados ao estado de obesidade mórbida e impõem riscos

à realização de exercícios por este grupo de indivíduos. Portanto é necessário,

quando da concepção de um programa de exercícios específico para obesos

mórbidos, adaptações na maneira de execução das atividades a fim de se respeitar

limitações impostas pelo grande acúmulo de gordura no organismo, estabelecendo

assim expectativas e metas tangíveis, sem abrir mão da segurança. Muitas vezes a

realização de simples caminhada ou de exercícios leves na água podem trazer

grandes benefícios ao paciente. Portanto durante a concepção e condução do

programa de atividades físicas para obesos mórbidos do PROCIBA, procuramos

desenvolver uma programação de exercícios compatíveis com as condições clínicas

de cada paciente e também estimular a realização de atividades leves em casa ou

nas proximidades visando aumentar o gasto energético diário. Além disso, contamos

com o apoio de dois cardiologistas, sendo um deles especialista em medicina do

exercício.

1.5 – ALTERAÇÕES METABÓLICAS ASSOCIADAS À OBESIDADE

MÓRBIDA

O impacto do excesso de peso nos níveis de glicemia plasmática já foi

exaustivamente demonstrado. A obesidade interfere sobremaneira na fisiopatologia

do Diabetes Mellitus do tipo 2 (DM2). Elegante estudo longitudinal iniciado na

década de setenta

[41]

mostrou que o risco relativo de apresentar DM2 clinicamente

manifesta em mulheres variou de 0,13 – nas que perderam em média mais de 20 kg

durante os 14 anos de observação; a 12,3 – nas que ganharam mais de 20 kg no

decorrer do mesmo período. Indivíduos obesos, em especial aqueles com

diminuição da sensibilidade à insulina apresentam alterações no metabolismo dos

lipídios, caracterizadas pelo aumento das concentrações de triglicerídeos (TG) e

lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL - colesterol) e redução de lipoproteína

de alta densidade (HDL-colesterol)

[42, 43]

, elevação dos níveis de pressão arterial,

[44],[45],[46]

estando portanto predispostos ao desenvolvimento de coronariopatia

isquêmica

[47]

. A distribuição da gordura corporal merece atenção especial uma vez

que a chamada obesidade andróide (distribuição “central” da gordura) guarda maior

relação com o desenvolvimento de diabetes

[48]

, hipertrigliceridemia e redução dos

níveis plasmáticos de HDL-colesterol

[49]

, hipertensão

[50]

e doença coronariana

[51]

Em obesos mórbidos a medida da cintura não parece ter a mesma importância

que em pacientes com índices menores de IMC, quando da sua correlação com as

variáveis componentes da chamada “síndrome metabólica”

[52], [53]

. Neste grupo de

pacientes, além da dificuldade técnica na medida e reprodutibilidade, encontramos

uma heterogeneidade que pode ter relação no padrão de distribuição de gordura

troncular, uma vez que pelo menos três importantes sítios de deposição de gordura

– subcutânea, pré-peritoneal e visceral podem interferir significativamente na

aferição do perímetro da cintura de determinado paciente

[53]

Recente trabalho mostrou diferença na expressão do RNA mensageiro ( mRNA )

dos peroxisome proliferator-activated receptors ( PPAR) do tipo PPAR β/δ nestes

diferentes reservatórios de gordura em pacientes portadores de obesidade mórbida

submetidos a cirurgia bariátrica

[54]

. Os até então pouco estudados PPAR β/δ podem

modular o aumento do catabolismo de ácidos graxos e a geração de energia no

tecido adiposo e muscular, e são capazes de suprimirem atividade inflamatória

mediada por macrófagos

[55]

2 - OBJETIVOS

2.1 – GERAIS:

• Avaliar a possibilidade da prática regular de atividades físicas com segurança

por portadores de obesidade mórbida.

• Avaliar o efeito de um programa voltado a pratica regular de exercícios físicos

desenvolvido para portadores de obesidade severa em fase preparatória para

cirurgia bariátrica sobre parâmetros metabólicos, de perda de peso, de

capacidade funcional e de qualidade de vida.

2.2 – ESPECÍFICOS :

• Determinar as alterações decorrentes do programa de exercícios físicos no

peso, no IMC e em parâmetros clínico metabólicos.

• Avaliar a qualidade de vida de grandes obesos antes e depois de participarem

do programa de exercícios físicos, através da análise dos escores dos

questionários HAQ-DI e MA QoLQII.

• Avaliar os parâmetros do teste de 6 minutos de caminhada em indivíduos com

IMC superior a 35 Kg/m

antes e depois de participarem do programa pré-

operatório.

• Determinar o grau de associação entre as variáveis estudadas e a evolução

ponderal dos pacientes.

3 - PACIENTES E MÉTODOS :

3.1 ASPECTOS ÉTICOS

O estudo teve início após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em

Pesquisa do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – Universidade Federal

do Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ) (Projeto nº CAAE 1041.0.197.000-05). A inclusão

de cada paciente no estudo foi feita mediante autorização formal, por meio de

assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo A.1), após

esclarecimentos sobre os objetivos e procedimentos do estudo por parte do

pesquisador, de acordo com as normas estabelecidas pelo Conselho Nacional de

Ética em Pesquisa (CONEP - lei 196/1996) e Conselho Nacional de Saúde (1987).

3.2 – DELINEAMENTO DO ESTUDO

Foram avaliados inicialmente 37 pacientes com IMC entre 35 e 70 Kg/m

que

estavam em fila de espera para gastroplastia no Hospital Universitário Clementino

Fraga Filho (HUCFF – UFRJ) entre 11/05/2005 a 10/07/2006 e que foram incluídos

no trabalho conforme a chegada no serviço. Os 23 pacientes que permaneceram no

estudo até sua conclusão tiveram seus dados coletados na fase inicial do estudo e

em média 90,39 ± 20,53 dias após o primeiro (entre 55 e 123 dias).

Após a avaliação clínica, a coleta do sangue, a realização do teste de seis minutos

de caminhada e a aplicação dos questionários de qualidade de vida, (respeitando-se

um intervalo máximo de 15 dias), iniciou-se o período de atividade física

supervisionada.

Foi estabelecido o prazo mínimo de 50 dias para a participação no programa de

atividade física supervisionada. Este prazo foi instituído uma vez que após a

implantação do programa de preparo físico pré-operatório realizado pelos Serviços

de Fisiatria e de Nutrologia do HUCFF-UFRJ, chamou-nos atenção o bem estar

gerado pela atividade física regular supervisionada com reflexos positivos na perda

de peso e na condição clínica pré-operatória nos primeiros pacientes acompanhados

por um período inferior a dois meses.

Em todos os pacientes, foi realizada avaliação prévia pelo cardiologista da

equipe a fim de avaliar a possibilidade de execução do programa de atividade física

proposto. Esta avaliação incluiu eletrocardiograma de repouso e foi repetida

novamente ao final do estudo, com o mesmo examinador. Todos os parâmetros

avaliados antes do início do programa foram reavaliados após seu encerramento,

seguindo a mesma metodologia. Os dados referentes ao fim do programa foram

coletados em um período inferior a 15 dias do término das atividades.

Chegada do paciente

ao servi

Avaliação cardiológica,

Eletrocardiograma,

T6M

Avaliação clinica

Coleta de sangue

para análises

laboratoriais

Aplicação dos

questionários de

qualidade de vida

Programa de atividade físicas – PROCIBA

3 palestras com nutricionista

Avaliação cardiológica

Eletrocardiograma,

T6m

Avaliação

clinica

Coleta de sangue

para análises

laboratoriais

Aplicação dos

questionários de

qualidade de vida

Figura 1 – Fluxograma do estudo.

3.3 - PROGRAMA DE ATIVIDADE FÍSICA:

O programa de atividades físicas foi dividido em duas fases. A primeira com

duração média de 30 dias, consistiu em atividades específicas de trabalho e

estímulo da dinâmica respiratória, alongamento e exercícios de flexibilidade. Na

segunda fase do programa, os pacientes realizaram atividades predominantemente

aeróbicas como caminhadas e ginásticas de solo de baixo impacto. As atividades

foram desenvolvidas em grupo com aulas de uma hora de duração, no turno da

manhã, duas vezes por semana no ginásio do serviço de Fisiatria do HUCFF,

sempre com a supervisão de profissionais da fisioterapia e com o apoio da equipe

médica - clínica do serviço. Foram considerados aptos para permanecerem no

estudo e terem seus dados avaliados ao final do programa, aqueles que

freqüentaram pelo menos 2/3 das atividades programadas. Os pacientes receberam

material educativo e foram incentivados a manter a pratica de atividades físicas

enquanto estivessem ausentes do programa.

3.4 - ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL

Os pacientes participaram de três palestras com a nutricionista do serviço sobre

a adoção de bons hábitos alimentares e orientados no sentido de seguir uma dieta

de aproximadamente 2000 Kcal. As palestras tiveram duração média de 30 minutos.

Estes encontros se repetiram uma vez por mês até o final do estudo.

3.5 - CRITÉRIOS DE INCLUSÃO :

* Ter IMC entre 35 e 70 Kg/m

* Estar inserido no programa de pré-operatório de gastroplastia do Hospital

Clementino Fraga Filho – UFRJ.

* Ter entre 20 e 55 anos.

* Ter freqüentado pelo menos 2/3 das sessões do programa de exercícios.

* Concordância pelo cardiologista da equipe para participação no programa de

exercícios.

* A não realização de atividades físicas regulares pelo menos nos últimos três

meses antecedentes ao início do estudo.

* Participação em pelo menos duas palestras com a nutricionista.

3.6 - CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO:

* Paciente que já tenha sido submetido a alguma técnica de cirurgia bariátrica

anteriormente.

* Paciente que não tenha completado o programa ou tenha apresentado alguma

intercorrência infecciosa ou inflamatória que possa ter afetado de forma significativa

sua participação no estudo.

* Paciente que tenha tido a necessidade de alterar as doses de medicamentos para

controle de co-morbidades, ou teve suspenso o uso, ou iniciada nova medicação no

curso da programação de exercícios, ou aqueles que por ventura eram tabagistas e

deixaram de fumar durante o estudo.

* Paciente que por algum motivo não tenha aceitado participar do estudo ou não

tenha concordado com o termo de consentimento livre e esclarecido.

3.7- AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA :

O Peso foi aferido em balança pré-calibrada, marca Fillizola com capacidade

para até 300 kg, com subdivisões de 100 gramas. Os pacientes foram pesados pela

manhã, descalços e vestindo roupas de passeio. A estatura foi aferida com a

utilização de um estadiometro modelo Harpender, com subdivisões de até 0,1 cm.

Foi calculado o IMC a partir dos resultados do peso e da altura. A avaliação

antropométrica foi realizada no início e ao final do estudo.

3.8 - TESTE DE 6 MINUTOS DE CAMINHADA :

O teste de 6 minutos de caminhada foi realizado em pista de 26 metros, com o

monitoramento de pelo menos 1 médico e 1 profissional de educação física. Durante

o teste, o paciente caminha em linha reta por uma pista, sem inclinação sendo

acompanhado por um profissional que o estimula através de palavras de incentivo, o

que pode fazer diferença de até 30% em sua performance

[21]

. Todos os pacientes

tiveram o teste repetido após 30 minutos de descanso. Consideramos para análise

os dados obtidos do teste de melhor performance. A pressão arterial foi aferida

antes de cada teste e 1 minuto após a sua realização no braço dominante, com o

paciente sentado em repouso e com o braço sob apoio. Foi utilizado manguito marca

Tycos modelo large adult. Os valores da pressão de repouso foram utilizados no

estudo. Em todos os testes foi aferida também a freqüência cardíaca, a saturação de

oxigênio através de oxímetro de pulso calibrado marca Nonin, modelo Onyx Finger

Pulse Oximeter 9500, e a tolerância subjetiva ao esforço físico através da escala de

Borg

[56]

nos tempos: zero, 2 minutos, 4 minutos e 6 minutos e 1 minuto após o teste.

O teste de 6 minutos de caminhada foi realizado no início e ao final do estudo.

Para melhor avaliação do teste foram calculadas as seguintes variáveis:

- Distância percorrida ( em metros ) , Velocidade média ( em km/h ) e o gasto

energético ( em Mets ) após 2, 4 e 6 minutos e entre os intervalos compreendidos

entre o 2

e o 4

minuto e entre o 4

e 6

minuto de teste.

PLIN = Percentual do limite inferior da distância previsto para o teste de 6 minutos

de caminhada, que é calculado a partir da fórmula

[57]

LIN =

Para homens: (7,57 x estatura em cm) – ( 5,02 x idade ) - ( 1,76 x peso em kg ) –

309 metros.

Para mulheres : (2,11 x estatura em cm) – (2,29 x peso em kg ) – ( 5,78 x idade ) +

667 metros.

3.9 - AVALIAÇÃO DE QUALIDADE DE VIDA:

Foram aplicados os seguintes questionários de qualidade de vida antes e ao final do

estudo, ambos previamente validados:

* Stanford Health Assessment Questionnaire - Disability Index ( HAQ – DI )

[28]

* Moorehead Ardelt Quality of Life Questionnaire II ( MA QoLQII )

[31]

São questionários auto-explicativos de fácil compreensão e que foram

respondidos pelos pacientes após breve explicação pelo profissional de saúde.

3.10 - AVALIAÇÃO DA PERDA DE PESO:

A perda de peso obtida através do cumprimento do período de estudo no

PROCIBA, além da própria medida da quantidade de peso perdido em kg, foi

avaliada segundo as recomendações da International Federation for the Surgery of

Obesity para avaliação de resultado de procedimentos cirúrgicos; através do cálculo

do percentual de excesso de peso perdido ( %EPP ) e também pelo cálculo do

percentual de excesso de IMC perdido ( %EIMCP )

[58]

Onde:

%EPP = peso início do programa - peso final do programa x 100

peso início do programa – “peso ideal”

Considera-se “peso ideal” como o peso necessário para o paciente apresentar

um IMC de 25 Kg/m

. Peso ideal = 25 x A

( A = estatura do paciente em metros )

% EIMCP = IMC pré programa – IMC pós programa

x 100

IMC pré-programa – 25

3.11 - DOSAGENS LABORATORIAIS:

- Foram coletadas amostras de sangue que foram estocadas a menos 70

C para

posteriores dosagens.

As dosagens laboratoriais foram realizadas no grupo DNA sob a responsabilidade

do Dr. Marcio Aurélio Pereira de Castro.

A hemoglobina glicada foi dosada por cromatografia líquida de alta performance por

troca iônica, fabricado pela Katal Biotecnolócica.

Valores de Referência : entre 5 e 7 % = indivíduos sadios ou diabéticos bem

controlados; entre 7 e 8 % = indivíduos intolerantes;

Acima de 8 % = diabetes descontrolado.

Coeficiente de variação intra-ensaio (repetitividade) = 3,03 %

Coeficiente de variação inter-ensaio (reprodutibilidade) = 3,71 %

A glicemia foi dosada pelo método enzimático colorimétrico automatizado, fabricado

pela Katal Biotecnológica. Unidade : mg/dl

Coeficiente de variação intra-ensaio (repetitividade) = 1,33 %

Coeficiente de variação inter-ensaio (reprodutibilidade) = 2,34 %

O Colesterol total foi dosado pelo método enzimático colorimétrico automatizado,

fabricado pela Katal Biotecnológica. Unidade : mg/dl

Coeficiente de variação intra-ensaio (repetitividade) = 1,34 %

Coeficiente de variação inter-ensaio (reprodutibilidade) = 4,50 %

Os triglicerídeos foram dosados pelo método enzimático colorimétrico automatizado,

fabricado pela Katal Biotecnológica.

Unidade : mg/dl

Coeficiente de variação intra-ensaio (repetitividade) = 1,37 %

Coeficiente de variação inter-ensaio (reprodutibilidade) = 3,12 %

A fração HDL do colesterol foi dosada pelo método com precipitação para a

determinação enzimática automatizada, fabricado pela Katal Biotecnológica.

Unidade : mg/dl

Coeficiente de variação intra-ensaio (repetitividade) = 2,00 %

Coeficiente de variação inter-ensaio (reprodutibilidade) = 3,2 %

A Gama glutamil transferase ( Gama-GT ) foi dosada pelo método cinético, fabricado

pela Katal Biotecnológica.

Unidade : U/L

Coeficiente de variação intra-ensaio (repetitividade) = 2,30 %

Coeficiente de variação inter-ensaio (reprodutibilidade) = 3,00 %

Valores de referência (37 graus Celsius): homens de 7 a 45 U/L; mulheres de 5 a 26

U/L.

A Aspartato Amino Transferase (AST/TGO) foi dosada pelo método cinético UV,

fabricado pela Katal Biotecnológica.

Unidade : U/L

Coeficiente de variação intra-ensaio (repetitividade) = 1,3 %

Coeficiente de variação inter-ensaio (reprodutibilidade) = 3,9 %

Valores de referência (37 graus Celsius) : homens até 38 U/L; mulheres até 31 U/L.

A Alanina Amino Transferase (ALT/TGP) foi dosada pelo método cinético UV,

fabricado pela Katal Biotecnológica.

Unidade : U/L

Coeficiente de variação intra-ensaio (repetitividade) = 1,91 %

Coeficiente de variação inter-ensaio (reprodutibilidade) = 4,5 %

Valores de referência (37 graus Celsius): homens até 38 U/L; mulheres até 31 U/L.

O fibrinogênio foi dosado pelo método coagulométrico, fabricado pelos Laboratórios

Wiener.

Unidade : mg/dl

Valor de referência: adultos de 200 a 450 mg/dl; crianças de 150 a 300 mg/dl

Hemograma:

Realizado por sistema automatizado: citometria de fluxo, laser, absorção

espectrofotométrica, dispersão óptica/fluorescência e impedância.

Insulina:

Dosado pelo método de quimioluminescência, fabricado por DPC Laboratories.

Unidade : mcU/ml

Valor de referência : 5,0 a 25,0 mcU/ml

O Hormônio Tireoestimulante ( TSH Ultra – Sensível ) foi dosado pelo método de

quimioluminescência, fabricado por BPC Laboratories.

Unidade : uUI/ml

Coeficiente de variação intra-ensaio (repetitividade) = 6,4 a 12,5 %

Valores de referência : 0,15 a 7,0 uUI/ml

A fração livre da tiroxina ( T4 L ) foi dosada pelo método de quimioluminescência,

fabricado por BPC Laboratories.

Unidade : ng/dl

Coeficiente de variação intra-ensaio (repetitividade) = 4,8 a 6,3 %

Valor de referência : 0,8 a 2,2 ng/dl

Cálculo do índice HOMA R

[59]

insulina (mcU/ml) x glicemia (mmol/l) / 22,5. para conversão de mg/dl para mmol/ml;

os resultados da glicemia (mg/dl) foram multiplicados por 0,05551.

4 -TRATAMENTO ESTATÍSTICO:

Os dados coletados de todos os pacientes foram arquivados no programa Excel

e analisados pelo programa SPSS versão 11.0. Para comparações entre grupos

( início vs final do programa) foi utilizado o teste t de Student pareado. Para análise

de variáveis de escala foram aplicados testes não paramétricos – O teste de

Wilcoxon para amostras dependentes. Para análise de correlação foi utilizada a

medida do R de Pearson ou do rho de Spearman segundo o tipo de variável

(paramétrica ou não-paramétrica respectivamente). O coeficiente de determinação

foi calculado para melhor entender o impacto da perda de peso nas eventuais

diferenças encontradas nas correlações estudadas entre variáveis numéricas.

- Considerou-se como significante um valor de p bicaudal < 0,05 .

5 - RESULTADOS:

5.1 - ANALISE DESCRITIVA DA AMOSTRA INICIAL DE PACIENTES ( n = 37 ) :

A amostra inicial constituiu-se de 37 pacientes de 24 a 53 anos (36,8 ± 8,0 anos),

com peso entre 99,4 e 209,3 kg ( 133,9 ± 23,1 kg ) e IMC entre 38,8 e 64,6 kg/m

(49,5 ± 6,5 kg/m

). Da amostra, 29 pacientes (78,4 %) eram do sexo feminino e 8

( 21,6 % ) do sexo masculino; 64,9 % ( 24 ) brancos e 35,1 % ( 13 ) não brancos.

(tabela 1)

Tabela 1 – Descrição da amostra inicial de pacientes ( n = 37 )

Gênero

(feminino/masculino)

Idade

(anos)*

Peso

( kg )*

IMC

( kg/m

Cor

( branco/não branco)

29 / 8

36,8 ± 8,0

133,9 ± 23,1

49,5 ± 6,5

24 / 13

* Valores expressos em média ± DP.

Dos pacientes que não completaram o estudo, seis não citaram qualquer motivo

que pudesse ter justificado o abandono, quatro cumpriram o programa na sua

totalidade, mas não retornaram para realização das avaliações finais. Duas

pacientes não completaram o estudo em função da dificuldade em conciliar as

atividades físicas com seus problemas particulares e de família - uma delas é

portadora do vírus de Hepatite C. Uma paciente foi excluída do estudo por ser

portadora de hipotireoidismo que estava descompensado na ocasião da avaliação

inicial e foi tratado no decorrer do programa. Outra paciente abandonou o grupo já

na fase 2 em função de dores decorrentes de osteófito de tração do osso calcâneo.

( Tabela 2 e figura 2 )

Tabela 2 – Características dos pacientes que não terminaram o estudo.

Paciente

( iniciais )

Sexo idade

Motivo da exclusão do estudo

A.S.R.

Abandonou o programa de exercício sem esclarecer os

motivos

M.S.C.N.R. F 50 Abandonou o programa de exercício sem esclarecer os

motivos

L.J.S. F 35 Terminou o programa, mas não compareceu para

avaliações finais.

D.A.S. F 24 Terminou o programa, mas não compareceu para

avaliações finais.

S.R.A. F 44 Terminou o programa, mas não compareceu para

avaliações finais.

W.S.T. F 38 Hipotireoidismo compensado durante o programa

M.S.R. M 43 Abandonou o programa de exercício sem esclarecer os

motivos

K.C.S. F 29 Abandonou por motivos particulares - Hepatite C +

F.P.R F 39 Abandonou o programa de exercício sem esclarecer os

motivos

F.S.M. F 33 Abandonou o programa em função de osteófito de

calcâneo.

M.G F 43 Abandonou o programa de exercício sem esclarecer os

motivos

D.L.S.T. F 24 Terminou o programa, mas não compareceu para

avaliações finais

C.M.L. F 30 Abandonou o programa de exercício sem esclarecer os

motivos

E.G. F 39 Abandonou por motivos particulares

faltaram

hipotireoidismo

esporão do

calcâneo

s em motiv o /

motivo particular

4 (28,57% )

1 ( 7,14 % )

1( 7,14 % )

8( 57,14 % )

Figura 2 – Razões pelas quais os pacientes não terminaram o estudo ( n = 14 ).

5.2 - ANALISE DESCRITIVA DO GRUPO DE PACIENTES QUE COMPLETOU O

ESTUDO ( n = 23 ).

Os 23 pacientes que completaram o programa na sua totalidade constituíram um

grupo com média de idade de 37,6 ± 8,1 anos (24 a 53 anos), sendo 16 (69,5 %) do

sexo feminino e 7 ( 30,4 % ) do sexo masculino; com o peso variando entre 99,4 e

209,3 kg ( 137,2 ± 26,4 kg) e IMC entre 38,8 e 64,5 kg/m

(49,6 ± 6,9 kg/m

). Neste

grupo, onze pacientes ( 47,8%) tinham hipertensão arterial e apenas um paciente

( 4,3% ) era diabético ( tabela 3 ).

Tabela 3 – Descrição da amostra que completou o estudo ( n = 23 )

Gênero

(feminino/masculino)

Idade

(anos)*

Peso

( kg )*

IMC

( kg/m

Hipertensão/diabetes

n ( % )

16 / 7

37,6 ± 8,1

137,2 ± 26,4

49,6 ± 6,9

11 ( 47,8 %) / 1 (4,3%)

* Valores expressos em média ± DP.

5.3 – ANÁLISE DOS RESULTADOS DO PROGRAMA DE PREPARO PRÉ-

OPERATÓRIO:

5.3.1 – IMPACTO NO PESO E NO IMC.

A tabela 4 ilustra a comparação entre as médias do peso e do IMC no início e ao

final do programa.

Tabela 4 – Média do peso e do IMC no início e ao final do programa. ( n = 23 )

Parâmetro Início do

programa

Final do

programa

Valor de p

Peso (kg )

137,20 ± 26,42

132,11 ± 25,28

0,0032

IMC (kg/m

)

49,66 ± 6,93 47,98 ± 6,10

0,0038

Valores expressos em média ± DP.

O peso e o IMC dos pacientes foram inferiores ao fim do programa de exercícios

quando comparados ao início deste, respectivamente (132,113 ± 25,28 kg vs

137,208 ± 26,42 kg, p =0,0032) e (47,98 ± 6,10 kg/m

vs 49,66 ± 6,93 kg/m

, p =

0,0038).

As figura 3 e 4 ilustram o impacto do programa no peso e no IMC dos pacientes

que completaram o estudo, bem como a análise do % EPP e do %EIMCP com o

programa.

19 ( 82,6% )

3 ( 13 % )

1 ( 4,4 % )

perdeu peso ganhou peso manteve peso

Figura 3 - Impacto do programa na perda de peso.

perda de peso

% EPP

%EIMCP

5,09 ± 7,43

6,91 ± 9,32

6,43 ± 8,73

Figura 4 - Aferição de perda de peso obtida através do programa.

Legenda : Perda de peso ( em kg )

Do grupo de 23 pacientes que completou o estudo, 19 ( 82,6 % ) perderam peso

com o programa, 3 ( 13,04% ) ganharam peso e uma paciente ( 4,44 % ) não

apresentou alteração em seu peso. A média de perda de peso perdido da amostra

foi de 5,09 ± 7,43 kg; variando de um mínimo de – 10,5 kg ( referente ao paciente

que ganhou o maior número de kg durante o preparo ) a um máximo de 23,0 kg

perdidos por uma paciente. Quando avaliamos o %EPP, encontramos uma média de

6,91 ± 9,32 % ( mínimo de – 14,3 % e máximo de 30,10 %). Na avaliação %EIMCP,

encontramos uma média de 6,43 ± 8,73 % (mínimo de – 14,1 % e máximo de

25,51 %).

5.3.2 – IMPACTO NO TESTE DE 6 MINUTOS DE CAMINHADA.

A tabela 5 ilustra o impacto do programa de exercícios nos parâmetros do teste de

6 minutos de caminhada.

Tabela 5 - Parâmetros do teste de 6 minutos de caminhada no início e ao final

do programa ( n = 23 )

Parâmetro Início do

programa

Final do

programa

Valor de p

Distância 0 - 2 min ( m )

177,56 ± 15,65 182,04 ± 14,93

0,0002

Distância 2 – 4 min ( m )

173,65 ± 17,15 183,95 ± 14,23

0,0004

Distância 4 min ( m )

351,21 ± 32,44 370 ± 28,13

0,0002

Distância 4 – 6 min ( m )

177,13 ± 15,07 186,26 ± 16,17

0,0056

Distância 0- 6 min ( m )

528,34 ± 44,56 556,26 ± 42,27

0,00006

Velocidade 0- 2 min (km/h)

5,33 ± 0,47 5,58 ± 0,44

0,0002

Velocidade 2 – 4 min(km/h)

5,20 ± 0,51 5,51 ± 0,42

0,0004

Velocidade 0- 4 min ( km/h)

5,26 ± 0,48 5,55 ± 0,42

0,0002

Velocidade 4 - 6 min (km/h)

5,31 ± 0,45 5,58 ± 0,48

0,0056

Velocidade 0 - 6 min (km/h)

5,28 ± 0,44 5,56 ± 0,42

0,00006

Mets 0-2 min

3,54 ± 0,22 3,67 ± 0,21

0,0002

Mets 2 – 4 min

3,49 ± 0,24 3,64 ± 0,20

0,0004

Mets 0-4 min

3,52 ± 0,23 3,65 ± 0,20

0,0002

Mets 4 - 6 min

3,54 ± 0,21 3,67 ± 0,23

0,0056

Mets 0-6 min

3,52 ± 0,21 3,66 ± 0,20

0,00006

PLIN

141,81 ± 17,38 145,24 ± 20,12

0,07

FC basal (bpm) 89,17 ± 13,41 86,91 ± 13,96 0,46

FC 6 min (bpm) 141,82 ± 18,01 139,04 ± 16,77 0,56

FC rebote (bpm) 112 ± 17,20 108,82 ± 18,44 0,46

Queda da FC 1 minuto (bpm) 29,82 ± 13,98 30,21 ± 11,75 0,91

Sat O2 basal ( % ) 97,13 ± 1,45 97,39 ± 1,33 0,37

Sat O2 6 min ( % ) 95,56 ± 2,35 95,65 ± 2,67 0,86

Sat O2 rebote ( % ) 97,30 ± 1,01 97,73 ± 0,91 0,08

Borg basal 0,30 ± 0,61 0,15 ± 0,27 0,37

Borg 6 min 3,15 ± 1,78 2,45 ± 1,61 0,15

Borg rebote 1,97 ± 1,25 1,78 ± 1,52 0,57

Valores expressos em média ± DP

Quando comparados resultados do teste de 6 minutos de caminhada antes e

após o cumprimento do programa, encontramos um aumento na distância percorrida

em metros ao final do programa se comparado ao início deste em todos os períodos

de tempo avaliados: entre o início e o segundo minuto de teste; entre o segundo e o

quarto minuto; entre o início e o quarto minuto; entre o quarto e o sexto minuto e

entre o início e o sexto minuto do teste; respectivamente (182,0 ± 14,9 m. vs 177,5 ±

15,6 m, p = 0,0002 ); (183,9 ± 14,2 m. vs 173,6 ± 17,1 m, p = 0,0004 ); ( 370 ± 28,1

m. vs 351,2 ± 32,4 m, p = 0,0002 ); (186,2 ± 16,1 m, vs 177,1 ± 15,07 m, p = 0,0056 )

e (556,2 ± 42,2 m. vs 528,3 ± 44,5 m, p = 0,00006 ). Da mesma forma, a média da

velocidade e o gasto energético em Mets nestes mesmos períodos do teste também

foram superiores ao final do programa quando comparadas ao início deste;

respectivamente: (5,6 ± 0,4 Km/h vs 5,3 ± 0,4 Km/h , p = 0,0002 ); ( 5,5 ± 0,4 Km/h

vs 5,2 ± 0,5 Km/h, p = 0,0004 ); ( 5,5 ± 0,4 Km/h vs 5,2 ± 0,5 Km/h, p = 0,0002 );

(5,6 ± 0,5 Km/h vs 5,3 ± 0,4 Km/h, p = 0,0056 ) ; ( 5,5 ± 0,4 Km/h vs 5,3 ± 0,4 Km/h ,

p = 0,00006 ) e ( 3,6 ± 0,2 Mets vs 3,5 ± 0,2 Mets, p = 0,0002 ) ; ( 3,6 ± 0,2 Mets vs

3,4 ± 0,2 Mets, p = 0,0004 ); ( 3,6 ± 0,2 Mets vs 3,5 ± 0,2 Mets, p = 0,0002 ) ; (3,6 ±

0,2 Mets vs 3,54 ± 0,21 Mets, p = 0,0056 ); ( 3,6 ± 0,20 Mets vs 3,5 ± 0,21 Mets, p =

0,00006 ). Encontramos uma tendência para que o PLIN e a saturação de oxigênio

após 1 minuto de repouso pós-teste tenham sido maiores ao fim do programa se

comparado ao início deste, respectivamente: ( 145,2 ± 20,1 % vs 141,8 ± 17,4 % , p

= 0,07 ) e ( 97,73 ± 0,91 vs 97,30 ± 1,01, p = 0,08 ). Não foram encontradas

diferenças nos outros parâmetros estudados quando comparamos resultados do

inicio e do final do programa.

5.3.3 – ESTUDO DAS CORRELAÇÕES ENTRE OS PARÂMETROS UTILIZADOS

PARA AFERIÇÃO DA PERDA DE PESO, E AS DIFERENÇAS DE RESULTADOS

ENTRE O SEGUNDO E O PRIMEIRO TESTE DE SEIS MINUTOS DE

CAMINHADA.

A tabela 6 ilustra os resultados obtidos quando correlacionamos as diferenças de

resultados entre o segundo e o primeiro teste de seis minutos de caminhada com os

parâmetros utilizados para aferição da perda ponderal.

Tabela 6 - Grau de correlação entre variáveis quantitativas – diferença entre as

performances do 2º e do 1

teste de 6 minutos de caminhada vs Perda

ponderal.

Variável Perda de peso

R valor de p

% EPP

R valor de p

% EIMCP

R valor de p

Distância 0 –

6 min ( m )

0,21

0,33

0,24

0,26

0,13

0,54

Velocidade

0 -6 min

(km/h)

0,21

0,33

0,24

0,26

0,13

0,54

Mets 0-6 min

0,20 0,34 0,22 0,27 0,13 0,55

Quando analisamos a correlação entre os três parâmetros utilizados para avaliação

da perda ponderal (diferença de peso, % EPP e % EIMCP) e as diferenças

encontradas nos parâmetros do teste de 6 minutos, obtivemos os seguintes

resultados:

Para a diferença da distância total percorrida entre os dois testes de 6 minutos

( ao fim e ao início do programa), a relação com o peso perdido, com o %EPP e com

o % EIMCP foram de respectivamente : ( r = 0,21, r

= 0,04, p = 0,33 ; r = 0,24; r

= 0,05, p = 0,26; r = 0,13, r

= 0,007, p = 0,58). Quando calculado o coeficiente de

determinação, vimos que estes parâmetros tiveram muito pouca participação no

aumento da distância percorrida entre os dois testes. Também não encontramos

correlação entre o peso perdido, o % EPP e o %EIMCP e as diferenças observadas

na velocidade média e no gasto energético durante os testes.

5.3.4 – IMPACTO DO PROGRAMA NOS QUESTIONÁRIOS DE QUALIDADE DE

VIDA.

A tabela 7 ilustra o impacto do programa nos escores dos questionários de avaliação

de qualidade de vida.

Tabela 7 : Parametros de avaliação da qualidade de vida - Questionários HAQ-

DI e MAQoLQII antes e após o programa (n = 23 )

Parâmetro Início do

programa

Final do

programa

Valor de p

HAQ-DI

1,04 ± 0,68

0,51 ± 0,45

0,002

MA QoLQII ( somatório )

0,078 ± 1,49 1,57 ± 1,0

0,0002

Valores expressos em média ± DP

Quando avaliamos o escore do questionário HAQ-DI, encontramos valores

inferiores e, portanto indicativos de menor gravidade de comprometimento após o

programa se comparado a valores de antes do seu início, respectivamente: (0,51 ±

0,45 vs 1,04 ± 0,68, p = 0,002 ). Quando avaliados a evolução dos escores do

Moorehead Ardelt Quality of Life Questionnaire II (MA QoLQII) com o programa de

exercícios, encontramos valores superiores ( indicativos de melhora ) ao final do

programa se comparados ao início deste, respectivamente (1,57 ± 1,0 vs 0,078 ±

1,49, p = 0,0002 ).

As figuras de 5 a 8 ilustram a classificação dos pacientes com relação ao grau de

incapacidade física conforme resultados obtidos através da aplicação do

questionário HAQ-DI, bem como as análises comparativas dos resultados deste

grupo de pacientes com escores médios para população normal.

12 ( 52,2%)

9( 39,1% )

2 ( 8,7 % )

leve moderado grave

Figura 5 : Classificação do grau de incapacidade física, pelo HAQ-DI antes do

início do programa.

22 ( 95,7%)

1 ( 4,3%)

leve moderado grave

Figura 6 : Classificação do grau de incapacidade física pelo HAQ-DI ao fim do

programa.

(

26,1 %

)

17 ( 73,9%)

abaixo acima

Figura 7 : Classificação dos pacientes com relação a média do escore do

HAQ-DI para população normal, antes do início do programa.

(

47,8%

)

(

52,2 %

)

10,4

10,6

10,8

11,2

11,4

11,6

11,8

abaixo acima

Figura 8 : Classificação dos pacientes com relação a média do escore do HAQ-

DI para população normal, ao final do programa.

Ao início do programa, 12 ( 52 % ) pacientes foram classificados como

portadores de incapacidade leve, 9 ( 39% ) com moderada incapacidade e 2 ( 8,7% )

com grave incapacidade ( figura 9 ). Ao final do programa, 22 ( 95,7% ) pacientes

foram considerados portadores de incapacidade leve e apenas um ( 4,3 % ) foi

classificado como portador de incapacidade moderada ( p = 0,003 ) (figura 10).

Considerando o escore médio (average) para população normal ( = 0,49 )

[28]

, vimos

que antes do início do programa, 6 pacientes ( 26% ) obtiveram escores inferiores a

este valor ( melhor qualidade de vida ), enquanto que ao fim do programa, 11

pacientes (48 %) obtiveram escores inferiores a este valor .

As figuras 9 e 10 ilustram a classificação dos pacientes com relação ao escore do

questionário MA QoLQII ao início e ao final do programa.

satisfatória

ruim

boa

muito boa

12 ( 52,17%)

5 ( 21,73 %)

2 ( 8,7%)

4 ( 17,3 % )

Figura 9 - Classificação dos pacientes com relação à média do escore do MA

QoLQII, antes do início do programa.

satisfatória

boa

muito boa

7 ( 30,4%)

8( 34,6% )

8 ( 34,6 % )

6,4

6,6

6,8

7,2

7,4

7,6

7,8

Figura 10 - Classificação dos pacientes com relação à média do escore do MA

QoLQII, ao final do programa.

Antes do início do programa, 5 pacientes ( 21,73% ) foram classificados como

portadores de uma qualidade de vida ruim. Em 12 pacientes ( 52,77 % ) a qualidade

de vida foi considerada satisfatória; em 2 ( 8,7 % ) boa e em 4 ( 17,3 % ) muito boa.

Ao final do programa, nenhum paciente foi classificado como portador de qualidade

de vida ruim. Em 7 pacientes ( 30,4 % ) a qualidade de vida foi considerada

satisfatória; em 8 ( 34,6 % ) boa e em 8 ( 34,6 % ) muito boa. Na nossa amostra

de pacientes, em nenhum momento da análise os valores dos escores do MA

QoLQII foram suficientemente baixos para indicar uma qualidade de vida muito

ruim.

5.3.5 – ESTUDO DO IMPACTO DA VARIAÇÃO PONDERAL OBTIDA COM O

PROGRAMA NA QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES.

A tabela 8 ilustra os resultados das correlações entre as diferenças nos escores

dos questionários HAQ-DI e MA QoLQII quando comparamos o início e o final do

programa e os parâmetros utilizados para aferição da perda de peso - perda de peso

em kg, percentual de excesso de peso perdido ( % EPP ) e percentual de excesso

de IMC perdido ( % EIMCP ) .

Tabela 8 - Grau de correlação entre as mudanças no escores das variáveis de

escala – HAQ-DI e MA QoLQII vs medidas de Perda de peso.

Variável Perda de

peso (kg)

Rho valor de p

% EPP

Rho valor de p

% EIMCP

Rho valor de p

HAQ-DI

0,52

0,01

0,51

0,01

0,42

0,04

MA QoLQII 0,31 0,14 0,35 0,09 0,21 0,32

Quando analisamos a correlação entre a diferença do escore do questionário

HAQ-DI e o peso perdido com o programa terapêutico, encontramos significativa e

positiva correlação entre a melhora do escore deste questionário e a perda de peso

avaliada através da diferença de peso, do %EPP e do % EIMCP, respectivamente

( rho = 0,52, p = 0,01; rho = 0,51 p = 0,01 e rho = 0,42 p = 0,04). Quando

analisamos a correlação entre a diferenças do escore do questionário MA QoLQII e

o peso perdido com o programa terapêutico, não encontramos correlação entre a

melhora do escore deste questionário e a perda de peso avaliada através da

diferença de peso, do % EPP e do % EIMCP.

5.3.6 – ESTUDO DAS CORRELAÇÕES ENTRE AS MUDANÇAS NO ESCORES

DAS VARIÁVEIS DE ESCALA – HAQ-DI E MA QoLQII VS DIFERENÇAS ENTRE

A DISTÂNCIA PERCORRIDA AO FIM DO SEGUNDO TESTE E AO FIM DO

PRIMEIRO TESTE.

A tabela 9 ilustra os resultados das correlações entre as diferenças de

performance no T6MC entre o fim e o início do programa e as diferenças nos

escores dos questionários de qualidade de vida no mesmo período.

Tabela 9 - Grau de correlação entre as mudanças no escores das variáveis de

escala – HAQ-DI e MA QoLQII vs diferença entre a distância percorrida ao fim

do segundo teste e ao fim do primeiro teste

Variável

Diferença entre o escore

da segunda e o da

primeira avaliação

Diferença entre a distância percorrida ao fim

do segundo teste e a distância percorrida ao

fim do primeiro teste

Rho valor de p

HAQ-DI

0,23

0,28

MA QoLQII 0,23 0,28

Não encontramos correlação significativa entre as diferenças de escores dos

questionários HAQ-DI e MA QoLQII e a diferença entre as distâncias percorridas ao

fim dos T6M.

5.3.7 – IMPACTO DO PROGRAMA NO PERFIL CLÍNICO E BIOQUÍMICO /

METABÓLICO.

A tabela 10 ilustra as comparações entre os parâmetros clínicos e laboratoriais

realizados antes do início e ao final do programa de exercícios.

Tabela 10 - Parâmetros Clínicos e bioquímicos antes e depois do programa:

Parâmetro Início do

programa

Final do

programa

Valor de p

PAS ( mmHg )

123,30 ± 14,73

123,56 ± 16,60

0,92

PAD ( mmHg)

84,34 ± 11,60 82,26 ± 12,15

0,28

HB A1C ( % )

6,47 ± 1,04 6,18 ± 0,85

0,27

INSULINA (mcU/ml )

11,84 ± 4,69 13,76 ± 9,00

0,86

Glicose ( mg/dl )

90,69 ± 17,55 91,86 ± 17,95

0,78

Colesterol ( mg/dl )

179,52 ± 31,30 166,78 ± 22,47

0,0364

Triglicerídeos ( mg/dl)

105,56 ± 35,07 98,13 ± 39,20

0,40

LDL – colesterol (mg/dl)

108,73 ± 31,27 87,02 ± 20,21

0,00014

HDL – colesterol (mg/dl)

49,69 ± 11,49 51,92 ± 8,45

0,36

GGT ( U / L )

35,13 ± 26,01 29,56 ± 15,09

0,34

TGO ( U / L )

24,56 ± 14,88 22,82 ± 11,56

0,34

TGP ( U / L )

24,95 ± 14,99 23,30 ± 11,02

0,38

Fibrinogênio ( mg / dl )

253,56 ± 21,87 266,34 ± 23,57

0,0481

Índice HOMA R

2,72 ± 1,67 2,86 ± 1,99

0,78

Valores expressos em média ± DP

Quando comparamos os resultados das avaliações laboratoriais antes e depois

do programa pré-operatório, encontramos valores inferiores de colesterol total e LDL

colesterol ao fim do programa se comparados aos valores de antes do início deste,

respectivamente: (166,8 ± 22,4 mg/dl vs 179,5 ± 31,3 mg/dl, p = 0,0364 ) e ( 87,0 ±

20,2 mg/dl vs 108,7 ± 31,2 mg/dl, p = 0,0001 ). Os valores do fibrinogênio foram

superiores ao final do programa se comparados ao início deste, respectivamente

(266,3 ± 23,5 vs 253,5 ± 21,8 mg/dl, p = 0,0481). Não foram encontradas diferenças

quando comparados valores das demais variáveis estudadas ao início do programa

de atividade física.

5.3.8 – ESTUDO DO IMPACTO DA VARIAÇÃO PONDERAL OBTIDA COM O

PROGRAMA NAS DIFERENÇAS OBSERVADAS NOS VALORES DE

COLESTEROL TOTAL, DO LDL-COLESTEROL E DO FIBRINOGÊNIO.

A tabela 11 ilustra os resultados das correlações entre a perda de peso, o %

EPP e o % EIMCP e as diferenças nos valores de colesterol, LDL-colesterol e

fibrinogênio entre o fim e o início do programa.

Tabela 11 - Grau de correlação entre as diferenças encontradas nas variáveis

quantitativas bioquímicas vs Perda de peso.

Diferença entre os

valores no final do

programa e os

valores no início do

programa

Perda de peso

( kg )

R / valor de p

% EPP

R / valor de p

% EIMCP

R / valor de p

Colesterol

0,37

0,07

0,37

0,08

0,36

0,08

LDL-colesterol

0,40 0,05

0,42 0,04 0,41 0,04

Fibrinogênio

- 0,22 0,31 - 0,26 0,22 - 0,13 0,53

Nas variáveis que apresentaram mudança entre o início e o fim do programa,

realizamos correlações com as medidas de aferição de perda ponderal:

A diferença observada nos valores do colesterol total entre o fim e o final do

programa correlacionou-se (tendência) com a perda de peso, com o %EPP e com o

%EIMC, respectivamente ( r = 0,37, p = 0,07 ; r = 0,37, p = 0,081 e r = 0,36, p =

0,088 ).

A diferença observada nos valores do LDL-colesterol entre o fim e o final do

programa correlacionou-se com a perda de peso (tendência), com o %EPP e com o

%EIMC, respectivamente ( r = 0,40, p= 0,052 ; r = 0,42, p = 0,043 e r = 0,41, p =

0,047 ).

Não encontramos correlações significativas quando analisamos as diferenças nos

valores de fibrinogênio.

6 – DISCUSSÃO:

6.1 - CONSIDERAÇÕES INICIAIS SOBRE O ESTUDO:

O estudo em questão fora concebido e realizado a partir da implantação de um

serviço de assistência ao obeso mórbido visando o preparo para cirurgia bariátrica.

Durante a fase de implantação do Programa de Cirurgia Bariátrica (PROCIBA) do

HUCFF, tivemos a oportunidade de iniciar nossas atividades já com certa

experiência no acompanhamento clínico pré e pós-operatório de gastroplastia, em

função de o autor do trabalho já ter tido vivência prévia de pelo menos dois anos no

serviço de cirurgia bariátrica do Hospital de Ipanema, pioneiro na realização destas

técnicas cirúrgicas em nosso estado. O fato de ter acompanhado mais de 300

pacientes antes de iniciar os trabalhos no HUCFF pode ter nos ajudado a

ultrapassar algumas etapas da chamada curva de aprendizado, que é considerada

importante parâmetro na determinação da ocorrência de complicações decorrentes

da cirurgia bariátrica

[60],[61]

. Poucos meses após o início dos trabalhos do PROCIBA,

tivemos a oportunidade de trabalhar em conjunto com o serviço de medicina física e

reabilitação do hospital. Chamou-nos atenção o fato de que o trabalho de

recuperação focado na prática de exercícios respiratórios e motores, aplicado em

alguns poucos pacientes no pré-operatório provocava uma sensível melhora no

quadro clínico e também no humor destas pessoas. Esta observação foi o ponto de

partida para este estudo.

Quando analisamos as características dos pacientes estudados, notamos que

mais de 70 % de nossa amostra conseguiu completar o programa de atividade física

proposto pelo serviço, embora tenhamos perdido da análise quatro pacientes que

não compareceram ao serviço a fim de completar as avaliações referentes ao

estudo. A adesão a programas de atividade física, sobretudo as que contemplam

orientações para a pratica de exercícios a nível domiciliar pode ser

surpreendentemente elevada quando avaliados pacientes obesos

[36]

. A pratica

regular de exercícios tem sido amplamente recomendada e pode interferir

positivamente na expectativa de vida dos seus praticantes e esta constatação

também se estende aos indivíduos obesos

[62]

. Apesar de existirem evidências de

que o excesso de peso pode interferir negativamente na pratica de exercícios

[63]

; até

mesmo obesos mórbidos, apesar de sua condição limitante, podem ter sua

capacidade cardio-respiratória dentro dos limites da normalidade

[64]

, o que justifica a

aplicabilidade de um programa de atividades físicas para este grupo de pacientes.

Apenas uma paciente abandonou o estudo em função de problema osteo-muscular.

Na fase inicial, todos os pacientes conseguiram ultrapassar o limite mínimo de

distância ao final do teste estipulado através de cálculo especifico

[57]

Quando analisamos a perda de peso atingida ao final do programa, observamos

que a maioria (82,6%) dos pacientes conseguiu perder peso. O papel da pratica

regular de exercícios físicos no tratamento da obesidade já foi citado neste trabalho

[35], [36, 37]

. Até mesmo a realização de atividades físicas envolvendo pequeno gasto

energético, quando sustentada por alguns meses pode ser considerada importante

diferencial em estratégias terapêuticas que visam perda de peso

[65]

. Os efeitos da

pratica de atividades físicas no emagrecimento e também no controle das co-

morbidades associadas à obesidade, são observados em ambos os gêneros

[66],[67]

inclusive quando avaliado o impacto na prevenção do ganho de peso

[68]

Acreditamos que o exercício físico quando praticado de forma regular e com

segurança pode ser recomendável também aos portadores de obesidade mórbida.

6.2 – RESULTADOS DO TESTE DE 6 MINUTOS DE CAMINHADA (T6M)

Quando analisamos as diferenças encontradas nos parâmetros estudados no

T6M, encontramos melhora significativa na performance dos pacientes ao final do

estudo. A medida do PLIN foi superior no segundo teste (tendência), apesar do limite

mínimo da normalidade (LIN) ter sido maior nos pacientes que perderam peso, uma

vez que a medida do peso é utilizada para o cálculo desta variável

[57]

. Já foi

demonstrado haver relação inversa entre a distância percorrida ao final do T6M e a

mortalidade em portadores de insuficiência cardíaca congestiva

[69]

e hipertensão

pulmonar

[70]

. Apesar de não dispormos na literatura de estudos semelhantes em

obesos mórbidos, podemos considerar esta melhora um achado importante, até

porque a otimização da deambulação no pós-operatório imediato de cirurgia

bariátrica pode contribuir favoravelmente para a diminuição da incidência de

trombose venosa profunda

[71],[72],[73]

, fator de risco inequívoco para embolia

pulmonar, uma das complicações mais temidas das técnicas cirúrgicas empregadas

no tratamento da obesidade mórbida

[72],[73]

. Estudo realizado por Maniscalco e

colaboradores

[26]

demonstrou melhora evolutiva dos parâmetros do T6M no pós-

operatório tardio de cirurgia bariátrica. Neste caso observou-se uma positiva

correlação entre a perda de peso decorrente da cirurgia e a melhora dos parâmetros

analisados. Em nosso estudo, encontramos uma fraca correlação entre a perda de

peso, o %EPP e o %EIMCP obtidos com o programa e a melhora dos parâmetros

analisados no T6M; o que justifica pensar que talvez o melhor condicionamento

físico decorrente do treinamento e não a perda de peso poderia ter sido o fator

determinante para a melhora de tais parâmetros. Outrossim, a melhora na distância

percorrida, na velocidade e no gasto energético que observamos quando

comparados o T6M do início com o realizado ao final do programa, não implicou em

mudanças nos valores da frequência cardíaca, e de saturação de oxigênio. Pelo

contrário, encontramos uma tendência para que a saturação de oxigênio ao final do

primeiro minuto de repouso pós-teste tenha sido maior ao final do programa pré-

operatório realizado neste estudo. Acreditamos que um estudo maior e talvez

envolvendo análise comparativa com um grupo controle teria melhor potencial para

confirmar tal suposição.

6.3 - ACHADOS REFERENTES AOS QUESTIONÁRIOS DE QUALIDADE DE

VIDA.

Não é difícil imaginar o impacto que o estado de obesidade mórbida pode trazer

à qualidade de vida de seus portadores. Diretamente associado a inúmeros

distúrbios clinico-metabólicos, dentre os quais podem ser citados: hipertensão

arterial, diabetes mellitus, asma brônquica, apnéia do sono dislipidemias e certas

neoplasias (cólon, próstata, endométrio e mama)

[8]

; o excesso de peso também

impõe a quem se encontra nesta situação outras inconveniências não menos

importantes. Nos Estados Unidos das Américas, a obesidade distribui-se

preferencialmente pelas camadas da população de menor poder aquisitivo e

também com menor nível de escolaridade e esta característica é especialmente

notada nas mulheres americanas

[74]

. No estado do Rio de Janeiro, ao fim da

década de 90 já se constatava importantes prevalências de excesso de peso e

obesidade nas camadas menos favorecidas da população

[75]

. O acesso aos

alimentos de menor teor energético e a prática regular de atividade física - fatores

importantes na manutenção de um peso saudável; e indicativos de uma melhor

qualidade de vida - não fazem parte da rotina de grande parte da população do

nosso estado. Interessante também a observação citada por Yach e colaboradores

[76]

, de que elementos associados a prejuízo na qualidade de vida poderiam ser

também considerados fatores implicados no aumento da prevalência da obesidade

nas sociedades modernas. Em seu artigo, foram considerados responsáveis por

este fenômeno: o aumento da jornada de trabalho feminino, o hábito de se alimentar

fora de casa, o aumento do custo de alimentos ditos saudáveis e a redução do gasto

energético com atividades de lazer e do cotidiano.

Pessoas obesas geralmente são discriminadas por seus pares

[77],[78]

, e isto

costuma ocorrer desde a infância

[79]

. Grandes obesos têm dificuldade em ingressar

no mercado de trabalho em igualdade de condições das dos indivíduos magros

[80]

Já foi demonstrado que a perda de peso decorrente da cirurgia bariátrica é capaz de

otimizar as condições de trabalho e consequentemente levar a um aumento nos

rendimentos financeiros anuais daqueles que passaram por este procedimento

cirúrgico

[81]

Outro aspecto que chama atenção é o impacto do excesso de peso na qualidade

da vida sexual. Obesos mórbidos têm sua atividade sexual prejudicada e isto pode

estar associado a uma redução da libido por este grupo de indivíduos

[82]

. Quando

analisamos a qualidade de vida dos pacientes estudados e o impacto do programa

pré-operatório nos escores dos questionários utilizados para avaliar esta questão,

notamos uma significativa melhora nos escores do questionário HAQ-DI após o

programa. No grupo estudado, notamos também uma melhora a classificação do

grau de incapacidade física quando adotado este critério. A perda de peso se

correlacionou positivamente com a melhora obtida no questionário HAQ-DI. Como

se trata de um instrumento de avaliação que se baseia em perguntas que avaliam

dificuldade na execução de tarefas do cotidiano, apesar de não ser específico para

obesos; não nos surpreendeu a constatação de que a perda de peso pôde facilitar o

desempenho de ações simples como: se vestir, tomar banho e se secar sozinho,

entrar e sair de um meio de transporte e caminhar pelas redondezas de sua casa.

De fato, já foi demonstrado que o excesso de peso pode influenciar negativamente

na execução de tarefas do dia-dia, em função de estar associado a uma pior

evolução na sarcopenia que caracteriza o envelhecimento do ser humano

[83]

. Uma

explicação para esta associação poderia residir no estado inflamatório crônico

associado à obesidade, caracterizado por índices elevados de Interleucina 6 ( IL-6 ),

fator de necrose tumoral alfa ( TNF-α ), Proteína C reativa ( PCR ) e do inibidor da

ativação do plasminogênio 1 ( PAI – 1 ), neste grupo de pacientes

[84],[85]

O questionário MA QoLQLII, conforme já exposto neste trabalho é um

instrumento de avaliação de qualidade de vida específico para aplicação em obesos

mórbidos

[31]

. Os quesitos contemplados neste questionário procuram avaliar de

forma abrangente a qualidade de vida dos grandes obesos, que pode ser

comparada a dos portadores de outras condições clínicas de grande impacto na

saúde, como: artrite reumatóide, neoplasias e lesões da medula espinhal

[86]

. A

pontuação do escore do MA QoLQLII foi significativamente melhor ao final do

programa e em nosso grupo esta melhora não se correlacionou com a perda de

peso.

Já foi demonstrado que a perda de peso decorrente da cirurgia bariátrica acarreta

uma reversão de uma situação desfavorável, ao melhorar a qualidade de vida

daqueles que passaram por este tipo de procedimento

[87],[88],[89]

; principalmente

naqueles submetidos a técnicas ditas mistas ou combinadas (bypass gástrico

associado a gastroplastia)

[88]

Segundo a Organização Mundial de Saúde, o ser humano para ter uma boa

saúde, deve estar em equilíbrio com seu estado físico e mental, além de interagir

com a sociedade de forma favorável

[90]

. Uma vez que em tempos atuais as

limitações impostas pelo excesso de peso desviam os obesos mórbidos desta

definição e as aparentes características comportamentais destes indivíduos

conferem-lhes um papel de vilão na atual crise de alimentos que assombra nosso

mundo

[91],[92]

, podemos encontrar justificativa na verdadeira corrida em busca de

soluções para perda de peso pela sociedade moderna. Obesos mórbidos

geralmente carregam consigo uma longa história de tratamentos variados muitas

vezes acompanhados de um potencial de risco para sérias complicações

[93]

. A

perspectiva de perda de peso e conseqüente otimização da saúde, se tornou real

para estas pessoas na medida em que se observou um significante aumento do

emprego da cirurgia bariátrica no tratamento da obesidade mórbida

[60],[94]

Entretanto até mesmo em países desenvolvidos esta opção terapêutica não é

acessível à maioria absoluta dos obesos mórbidos

[95],[96]

. Um número significativo de

pacientes, apesar da indicação cirúrgica, não desejam submeter-se a tal

procedimento ou não possuem condições psíquicas ou emocionais para tanto

[97]

. O

Brasil do século 21 convive com uma realidade na qual a prevalência da obesidade

e do excesso de peso supera a da desnutrição

[75]

. Estamos longe de resolver o

problema das enormes filas que se formam nos hospitais credenciados pelo Sistema

Único de Saúde (SUS), credenciados para a realização de cirurgia bariátrica.

O programa desenvolvido e adotado pelo PROCIBA, pôde melhorar as condições

de vida daqueles que estão aguardando a oportunidade de um tratamento mais

eficaz para sua doença. A promoção da perda de peso e a consequente melhora da

qualidade de vida da população estudada justificam a recomendação da implantação

de programas semelhantes nos serviços/programas que prestam assistência a

obesos mórbidos. Acreditamos que a adoção de hábitos mais saudáveis pelos

pacientes que estão se preparando para cirurgia bariátrica, além do potencial de

redução nos riscos associados ao procedimento cirúrgico, poderá facilitar a

manutenção destes hábitos na fase de pós-operatório. Isto se torna particularmente

importante, uma vez que a pratica regular de exercícios, é considerado importante

fator relacionado à perda ponderal no seguimento de longo prazo deste grupo de

pacientes

[98]

6.4 - RESULTADOS DAS ANÁLISES CLINICAS E LABORATORIAIS:

Os pacientes estudados compõem um grupo que se caracteriza por uma

prevalência de co-morbidades significativa. Pouco menos da metade (47,82%) eram

hipertensos, e apenas um (4,34%) sabidamente diabético. Entretanto, todos

estavam sob uso de medicamentos, em função do controle de suas doenças

crônicas ter sido pré-condição para a pratica de exercícios com segurança. Não

encontramos alterações nas medidas de pressão arterial sistólica e diastólica

quando comparados valores do início e do fim do programa. A análise do uso de

medicamentos e os ajustes terapêuticos para controle da pressão não foram

detalhados neste estudo, entretanto nenhum paciente precisou de significativo

ajuste, sobretudo pelo fato de que eventuais alterações nas doses foram feitas -

quando necessário – no período de avaliação; realizado antes da liberação para a

participação no estudo.

Quando analisamos o impacto do programa nas variáveis clinicas e metabólicas,

vimos que os níveis de TGO e TGP não se modificaram ao fim do programa. Em

obesos mórbidos, a prevalência de esteatose hepática pode chegar a mais de

90%

[99]

e a presença de diabetes, hipertensão e trigliceridemia são fortemente

associadas a esta condição

[100],[101]

. Não foi analisado o consumo de álcool que

também é importante causa de alteração dos níveis de enzimas hepáticas

[102]

Observamos uma redução dos níveis do colesterol total e do LDL-colesterol ao

fim do estudo. Já foi demonstrado anteriormente, que a pratica regular de atividades

físicas pode exercer efeito modulador nos níveis séricos dos lipídeos, favorecendo a

redução dos níveis de triglicerideos, do colesterol e do LDL-colesterol e podendo

levar a um aumento dos níveis de HDL

[103]

. Encontramos uma tendência para

correlação entre a perda de peso e a melhora do perfil lipídico e dependendo da

variável de mensuração de perda ponderal a correlação foi significativa com a queda

observada no LDL. Desde a década de 80 é sabido que, apesar dos efeitos

benéficos nos níveis sanguíneos de lipídios, a atividade física apresenta melhores

resultados quando acompanhada da perda de peso

[104]

. Outrossim, apesar do efeito

de uma eventual mudança nos hábitos alimentares que possa ter ocorrido no grupo

de pacientes estudados; sabe-se que a adição do exercício é capaz de otimizar os

resultados da dieta na abordagem terapêutica não medicamentosa das

dislipidemias

[105]

e os resultados do nosso estudo sugere que isto possa acontecer

também nos portadores de obesidade mórbida.

Os valores de fibrinogênio foram superiores ao fim do programa. Não houve

correlação entre as mudanças observadas nos valores desta variável com a perda

de peso obtida com o programa. A dosagem do fibrinogênio tem sido considerada

marcador de risco para doença vascular coronariana, cerebral e periférica

[106],[107]

O sedentarismo e o excesso de peso estão associados a valores mais elevados de

fibrinogênio na circulação

[107]

. O fato de termos observado uma elevação dos níveis

deste marcador após o programa de atividade física causou-nos certa surpresa, uma

vez que a pratica de exercícios regulares implica em uma redução dos níveis

plasmáticos deste marcador

[108]

. Em nosso estudo, vários pacientes tiveram a

segunda amostra de sangue colhida alguns dias após determinada atividade do

programa de exercícios e isto pode ter tido influência nos resultados, uma vez que já

foi demonstrada elevação dos níveis de fibrinogênio nos primeiros dias

subseqüentes a pratica de atividade física mais vigorosa

[109]

7 - CONCLUSÕES

- A pratica de atividade física regular e sob supervisão pode ser aplicada com

segurança a pacientes portadores de obesidade mórbida.

- O programa de preparo pré-operatório resultou na redução do IMC, na melhora da

qualidade de vida, na melhora da performance do T6M e dos valores do colesterol

total e do LDL-colesterol dos pacientes estudados.

- A perda de peso se correlacionou positivamente com a melhora nos escores dos

questionários HAQ-DI e com a redução nos valores de LDL-colesterol. Não houve

correlação da perda ponderal com a melhora na performance do T6M.

8 - PERSPECTIVAS:

O programa de preparo pré-operatório para grandes obesos, desenvolvido pelos

serviços de nutrologia e fisiatria do HUCFF-UFRJ em funcionamento desde 2002,

vem se aperfeiçoando a cada ano. A dedicação dos profissionais que compõem

nossa equipe multidisciplinar, hoje composta de 3 médicos com formação em clinica

médica e nutrologia, 2 residentes do serviço de nutrologia, 2 cardiologistas, 1 fisiatra,

3 professores de educação física, 4 fisioterapeutas, 1 psiquiatra, 2 psicólogos e 2

nutricionistas, sem dúvida contribuiu para que apesar de todas as dificuldades que

temos enfrentado na condução de um programa desta natureza, possamos hoje

oferecer ao paciente que busca nosso hospital com o objetivo de se preparar para a

cirurgia bariátrica, uma expectativa de risco cirúrgico comparável a dos melhores

centros de cirurgia do mundo. Apesar de o nosso hospital ter realizado até o término

deste estudo um número ainda pequeno de cirurgias (pouco mais de 100 pacientes

operados), nossa taxa de mortalidade cirúrgica é zero. Apesar de não ter sido este o

objetivo deste estudo, acreditamos que qualquer investimento no sentido de

melhorar as condições de saúde do paciente portador de obesidade mórbida antes

da cirurgia pode ser de grande valia para obter bons resultados no pós-operatório,

reduzindo-se assim riscos de complicações que possam alterar esta estatística até

então favorável, sobretudo considerando-se a cirurgia bariátrica um procedimento de

caráter eletivo. Obesos mórbidos têm sim condições de praticar atividades físicas de

forma regular desde que respeitadas suas limitações e sempre sob supervisão e

sem a necessidade de intervenções radicais no consumo diário de calorias.

Conseqüentemente podem vir a perder peso e melhorar sua qualidade de vida antes

mesmo do procedimento cirúrgico.

Sabe-se que o bem estar gerado pelo estímulo das atividades em grupo e

também a expectativa provocada pela participação em estudos desta natureza

podem causar significativa interferência na análise final dos resultados.

[110]

Entretanto, não acreditamos que os resultados deste estudo possam ser atribuídos

somente à empolgação decorrente da prática de atividades em grupo. Em especial,

a melhora nos parâmetros do T6M nos levam a crer que a pratica regular de

exercícios pôde contribuir significativamente para uma melhoria na mobilidade e na

qualidade de vida do grupo de obesos mórbidos estudado por nós. Sendo assim,

nossos achados podem servir de estímulo para o desenvolvimento de outros

estudos mais esclarecedores.

Nosso objetivo é insistir na terapêutica da obesidade mórbida utilizando uma

estratégia que contemple a abordagem multidisciplinar destes pacientes, buscando

sempre a melhora dos nossos serviços através de muito trabalho e dedicação e

beneficiados pelo excelente entrosamento entre os profissionais que compõem

nossa equipe.

9 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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10. ANEXOS

A.1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Trabalho:

IMPACTO CLÍNICO-METABÓLICO E NA QUALIDADE DE VIDA DE UM PROGRAMA

DE PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO ESPECÍFICO PARA OBESOS MÓRBIDOS COM

ENFASE NA PRÁTICA REGULAR DE ATIVIDADES FÍSICAS.

Pesquisador Responsável: Dr. João Régis Ivar Carneiro

Prezado (a) Paciente

Algumas informações sobre esta pesquisa são importantes e você deve saber: A obesidade

mórbida é um grave problema de saúde pública com importantes conseqüências negativas

na saúde de seus portadores. Obesos mórbidos podem ter maiores possibilidades de

sofrerem de hipertensão, diabetes, além de infarto e derrame. Os riscos para o

desenvolvimento dessas complicações podem ser estimados através da dosagem de

glicose, colesterol, triglicerídeos, além da medida da pressão arterial. Recentemente novos

marcadores de risco foram descobertos, porém não estão disponíveis para utilização em

larga escala. Temos percebido na literatura médica um grande número de trabalhos

mostrando um importante papel do exercício no controle e prevenção dos problemas de

saúde causados pela obesidade. Desde o início de nossas atividades no serviço de cirurgia

bariátrica do HUCFF, notamos uma melhora considerável na saúde e qualidade de vida dos

pacientes que realizam nosso programa de atividade física direcionada para grandes

obesos. A grande maioria perde peso e reduz os riscos para cirurgia além de conseguir um

melhor controle da glicose e da pressão arterial. Não se sabe ainda o impacto desse

programa nos novos marcadores mais recentemente descobertos e tampouco foi avaliado o

impacto do exercício na qualidade de vida dos pacientes obesos. Neste estudo, estaremos

tentando estimar o impacto de um programa de 3 meses de exercício na qualidade de vida,

na realização de atividades do cotidiano; nas dosagens de glicose, colesterol, triglicerídeo e

de novos marcadores metabólicos e na pressão arterial além de avaliar a perda de peso

decorrente desta atividade. Sendo assim todos terão uma amostra de seu sangue colhido no

início e ao final da pesquisa. A coleta será feita por um profissional do HUCFF com material

estéril e descartável. O local da punção pode ficar dolorido por alguns minutos – é

aconselhável exercer uma certa pressão neste local por aproximadamente 3 minutos após a

coleta. Todos vocês serão avaliados clinicamente e também por um cardiologista. A

realização das atividades se dará sob supervisão e após liberação médica que incluirá a

realização de Eletrocardiograma ( Eletro ). Será seguido o protocolo estabelecido pelo

serviço de fisiatria do HUCFF ( Em anexo ), divididos em 2 fases : A primeira de duração de

4 semanas envolve atividades de auto massagem, reconhecimento dos limites corporais,

alongamento e exercícios respiratórios. A segunda, com duração de dois meses envolverá

atividades aeróbicas de baixo impacto. Todos os pacientes receberão instruções com um

manual para realização de exercícios complementares em casa de forma apropriada.

Espera-se que com a realização dos exercícios você melhore sua qualidade de vida e

otimize sua condição metabólica ( o que já tivemos a oportunidade de constatar porém sem

avaliação adequada que é justamente o objetivo deste trabalho ).

Em qualquer etapa do estudo você terá acesso ao profissional responsável que pode ser

encontrado no endereço: Hospital Universitário Clementino Fraga Filho 2

andar S. de

Fisiatria telefones : 2562-2390 / 22747545, email : [email protected].br . Se vc tiver

alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê

de Ética em Pesquisa (CEP) – sala 01D - 46- 1

andar, fone 2562-2480 – email

[email protected]

A sua participação nessa pesquisa é voluntária e saiba que, se por qualquer motivo você

não quiser participar ou tiver que interromper o programa antes de seu término, isso em

nada intervirá no seu atendimento neste hospital. As informações obtidas serão analisadas

em conjunto com informações obtidas de outros pacientes, não sendo divulgada a

identificação de nenhum paciente. Os resultados dos exames e os dados da pesquisa são

de inteira responsabilidade dos pesquisadores e poderão ser publicados em revistas

cientificas.

Não haverá nenhuma remuneração para que você participe do estudo, assim como nada

lhe será cobrado em qualquer fase do estudo. Você também não será discriminado pela sua

condição de obeso mórbido ou por qualquer problema ou dificuldade na realização das

atividades.

Acredito ter sido suficientemente informado(a) a respeito das informações sore o estudo

acima citado, que li ou que foram lidas para mim.

Eu discuti com o Dr. João Régis Ivar Carneiro sobre minha decisão em participar desse

estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a

serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e

esclarecimento permanentes. Ficou claro também que a minha participação é isenta de

despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário.

Concordo voluntariamente em participar desse estudo e poderei retirar meu consentimento a

qualquer momento antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de

qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento nessa instituição.

___________________________________________________

Nome / Assinatura do Paciente

DATA: ______/______/__________

____________________________________________

Pesquisador: Dr. João Régis Ivar Carneiro

Telefone: 2562-2390 - 2274 7545

A.2 - Questionário do Estudo

- Identificação :

* Nome: _________________________________________________ * N

_________

* Idade: ______ * Sexo : _______ * Cor : _________ * Data : ____ / ____ / _____

- HDA :

* Peso máximo : ________ Kg Quando ? : _______________________________

* Está em seu Peso máximo ? Sim ____ não _____

* Desde quando vc. é obeso ? desde a infância ____ adolescência ____

depois dos 20 anos _____

* Sem atividade física : há + de 3 meses _ há + de 6 meses ___ há + de 1 ano___

HPP –

*HAS ? : S _____ N _____ Δt : _______ * DM ? : S _____ N _____ Δt: _______

* Dor lombar : S _____ N ____ * Artralgia Joelhos : S ____ N ____

* Roncos noturnos : S ____ N ____ * Dificuldade na higiene diária : S ____ N _____

* Tabagismo: S ____ N _____ Ex ______ obs : ___________________________

*Dor no peito : S ___ N ___ obs : _________________________________________

*Dispnéia : S ____ N _____ obs : _____________________________________________

- H. familiar :

* Pai obeso : S ____ N _____ * Mãe obesa : S ____ N ____

* Pai diabético : S ____ N ____ * Mãe diabética : S ____ N ____

* Pai HAS : S ____ N ____ * Mãe HAS : S ____ N ____

Hábitos de vida :

* Trabalha : S ____ N ____

* Obesidade interfere :

___ _____ _____

nada pouco muito

* Medicamentos atuais : S ____ N ____ * Quais : ______________________________

_________________________________________________________________________

* Gasto com medicamentos / mês ( em reais ) : ____________________________

- Exame

Físico :

* Peso : ___________ * Estatura : __________ * IMC : ___________

* C. abdominal : ___________ * C. Quadril : ___________

* PAS : ___________ * PAD : ____________ FC : _____________

* Acanthosis : S _____ N _____

QUESTIONÁRIO – 3 meses

* Peso : ___________ * IMC : ___________

* C. abdominal : ___________ * C. Quadril : _____________

* PAS : ___________ * PAD : ____________ FC : _____________

* Acanthosis : S _____ N _____

* Dor lombar : S _____ N ____ * Artralgia Joelhos : S ____ N ____

* Roncos noturnos : S ____ N ____

* Tabagismo : S _____ N _____ Ex ______ obs :

___________________________

* Dificuldade na higiene diária : S ____ N _____

A.3 - Moorehead Ardelt Quality of Life Questionnaire II ( MA QoLQII )

A.4- Stanford Health Assessment Questionnaire - Disability Index ( HAQ – DI )

HAQ: Questionário de Avaliação de Saúde: Você é capaz de?

Instruções: Para cada um dos 8 itens computa-se 01 valor (a pior performance)

0-faz sem nenhuma dificuldade 1-com alguma dificuldade 2-com muita dificuldade 3- não faz

C1-Vestir-se e cuidar-se 0 / 1 / 2 / 3

1. Vestir-se, inclusive amarrar os cordões dos sapatos e abotoar suas roupas?

2. Lavar sua cabeça e seus cabelos?

C2– Levantar-se 0 / 1 / 2 / 3

3. Levantar-se de maneira ereta de uma cadeira de encosto reto e sem braços?

4. Deitar-se e levantar-se da cama?

C3– Comer 0 / 1 / 2 / 3

5. Cortar um pedaço de carne?

6. Levar à boca um copo ou uma xícara cheia de café, leite ou água?

7. Abrir um saco de leite comum?

C4 – Caminhar 0 / 1 / 2 / 3

8. Caminhar em lugares planos?

9. Subir 5 degraus?

C5– Higiene 0 / 1 / 2 / 3

10. Lavar seu corpo inteiro e secá-lo após o banho?

11. Tomar um banho de chuveiro?

12. Sentar-se e levantar-se de um vaso sanitário?

C6– Alcançar 0 / 1 / 2 / 3

13. Levantar os braços e pegar um objeto de aproximadamente 2,5 quilos que está posicionado

pouco acima da cabeça?

14. Curvar-se para pegar suas roupas no chão?

C7– Preensão 0 / 1 / 2 / 3

15. Segurar-se em pé no ônibus ou metrô?

16. Abrir potes ou vidros de conservas que tenham sido previamente abertos?

17. Abrir e fechar torneiras?

C8 – Outras atividades 0 / 1 / 2 / 3

18. Fazer compras nas redondezas aonde mora?

19. Entrar e sair de um ônibus?

20. Realizar tarefas tais como usar a vassoura para varrer e rodo para puxar a água?

Pontuação: (C1+C2+C3+C4+C5+C6+C7+C8 ÷ 8)

Total: ____________ (0-3)

A5 - Características dos pacientes ao início do estudo, variáveis clinicas e bioquímicas .

Paciente

idade

sexo cor estat IMC Peso PAS PAD Ht

Fibr

Glic

HBA1C

insul

colest

LDL

HDL

TGO

TGP

GGT

TSH

T4L

1 MCN 33 F NB 159 48,0 122,000 120 80 41 13,6 261 99 6,3 7,5 204 147,6 38,8 88 12 14 18 2,59 1,17

2 DMS 31

NB 165 50,6 137,500 110 80 40 13,3 231 92 6,4 11,3 149 74 65,2 49 26 34 34 2,3 0,97

3 EBS 33

NB 162 53,8 142,000 110 70 42 14 242 100 6,9 7,3 203 146,7 38,1 91 24 28 47 5,32 0,96

4 LNS 27

NB 160 42,6 109,200 105 60 42 14 277 87 6,2 10,3 195 139,8 38 86 24 26 52 0,78 1,61

5 FEP 32

B 168 57,1 161,000 110 70 37 12,3 292 71 5,7 13,8 262 166,6 68,8 133 16 20 18 3,64 1,16

6 NN 28

B 171 47,7 138,700 110 90 46 15,3 252 63 5,4 13,9 210 124,1 66 99 24 27 31 1,2 1,26

7 MFS 30

NB 158 58,2 145,500 130

90 46 15,3 261 88 5,6 9,2 156 82,9 58,9 71 16 13 23 2,02 1,31

8 MG 42

B 180 64,5 209,300 130 80 46 15,3 256 96 6,4 11,7 173 106,7 40,7 128 22 24 27 0,9 1,49

9 ADZ 33

B 169 63,0 180,000 146 100 42 14 232 80 5,2 12 161 93,3 36,9 154 18 22 26 3,06 1,08

10 CAS 24

B 179 47,7 153,000 130 90 45 15 241 100 6,8 17,7 131 66,6 46,8 88 34 30 49 2,09 1,11

11 EMM 39

B 175 53,8 165,000 140 100 45 15 255 115 8,2 24,9 161 77,7 64,7 93 80 76 50 3,8 1,14

12 CAC 53

B 168 43,1 121,800 110 70 50 16,6 211 80 5,4 15,7 164 86,7

61,3 80 41 39 138 1,59 1,28

13 LSM 43

B 158 43,7 109,300 110 80 42 14,4 309 96 6,6 11,2 229 176,6 36 82 28 32 57 1,92 1,37

14 JPMS 41

B 165 40,8 111,300 115 80 41 13,6 261 88 6,4 11,4 199 135,5 42,1 107 20 22 15 1,54 1,47

15 RSB 39

B 158 46,7 117,000 120 80 43 14 227 89 8,2 8,8 183 107,7 57,2 94 17 14 28 2,58 1,29

16 MEG 48

B 160 38,8 99,400 120 80 38 12,6 234 101 8,6 8,8 159 99,9 40,3 94 20 22 16 1,76 1,46

17 RSOS 44 F NB 158 47,1 117,700 160 100 39 13 256 74 5,5 10,9 204 117,5 63,1 117 14 12 18 3,66 0,97

18 VLM

NB 158 57,1 142,800 140 90 38 12,6 268 86 5,3 9 146 71,7 56 91 15 12 19 3,13 1,27

19 AM 52

B 167 44,6 124,500 110 70 44 14 231 149 8,6 22 199 120,3 36 213 20 19 23 2,28 1,17

20 MJMS 39

B 156 49,5 120,500 140 100 35 11,6 268 74 6,3 10,7 149 89,7 46,3 65 14 10 16 1,43 1,41

21 EFA 45

B 160 42,6 115,000 110 90 41 13,6 260 100 6,7 3,7 151 79,4 43,6 140 15 12 23 0,87 1,58

22 VLPSB 37

B 174 52,6 159,300 130 100 47 15,6 246 83 6,7 9 184 101,7 56,1 131 47 51 41 2,5 1,18

23 LVAS 28

B 180 47,5 154,000 130 90 44

14,6 261 75 5,6 11,7 157 88,3 42 134 18 15 39 2,85 1,14

Legenda : cor

: NB – não branco; B – branco estat : estatura em cm; Fibr: fibrinogênio; Glic : glicose; insul : insulina; colest: colesterol.

A.6 - Características dos pacientes ao final do estudo, variáveis clinicas e bioquímicas

Paciente

idade

sexo cor estat IMC Peso PAS PAD Ht

Fibr

Glic

HBA1C

insul

colest

LDL

HDL

TGO

TGP

GGT

1 MCN 33 F NB 159 47,5 120,200 110 80 38 12,6 284 72 6 6,8 174 99,9 54,4 98 14 18 12

2 DMS 31

NB 165 46,5 131,300 125 90 39 13 302 74 6 7,3 145 74,6 55,2 76 18 20 13

3 EBS 33

NB 162 46,5 119,000 95 65 43 14,3 248 77 6 4,9 186 102,8 64,2 95 20 24 16

4 LNS 27

NB 160 39,7 103,000 100 60 42 13,6 266 95 6,7 9,2 176 106,9 53,3 79 14 16 19

5 FEP 32

B 168 51,7 142,000 95 60 37 12,3 271 92 5,5 8,2 185 109,7 53,7 108 18 20 13

6 NN 28

B 171 47,7 138,700 120 90 47 15,6 253 109 7,9 29,1 240 142,6 57,8 198 20 23 29

7 MFS 30

NB 158 57,3 143,100 150 110 46 15,3 261 86 5,4 7,9 164 66,3 45,1

63 32 33 29

8 MG 42

B 180 63,1 204,500 140 80 47 15,6 267 91 5,6 10,2 181 103,2 58,6 96 21 24 52

9 ADZ 33

B 169 57,5 164,400 140 100 43 14,3 257 96 7,1 11,6 147 61,2 45,4 202 21 27 14

10 CAS 24

B 179 50,9 163,300 130 84 45 15 280 91 5,7 10,6 153 78,9 51,3 64 21 22 36

11 EMM 39

B 175 53,6 164,400 160 100 46 15,3 212 105 6,9 18,1 156 70,2 53,8 110 67 63 79

12 CAC 53

B 168 42,6 120,400 126 80 48 16 281 102 6,1 26,7 164 87,9 64,1 60 40 38 33

13 LSM 43

B 158 42,5 106,300 110 75 44 14,6 316 67 5,9

8 178 109,8 49,2 92 22 26 30

14 JPMS 41

B 165 39,4 107,500 122 78 42 14 259 71 5,4 13,9 163 90,9 56,3 79 18 16 23

15 RSB 39

B 158 46,0 115,000 115 80 40 13,3 266 77 5,7 10,4 152 71 63,8 96 18 17 21

16 MEG 48

B 160 38,4 98,400 120 80 41 13,6 238 111 6,2 9,4 161 89,4 51,6 100 26 22 33

17 RSOS 44 F NB 158 48,1 120,100 150 100 39 13 284 108 7,5 4,4 201 105 63,8 161 15 13 40

18 VLM 44

NB 158 52,5 131,300 120 80 97 12,3 230 84 5,6 9,8 159 62,6 43,8 63 17 15 47

19 AM 52

B 167 44,8 125,100 120 80 46

15,3 261 148 8,2 21,1 136 74,2 40,2 108 14 10 26

20 MJMS 39

B 156 48,6 118,500 120 80 40 13,3 291 89 4,9 11 158 73,4 39,6 75 12 10 22

21 EFA 45

B 160 41,7 107,000 124 80 43 14,3 246 79 5,6 9,4 155 80,8 37,6 83 27 25 31

22 VLPSB 37

B 174 47,7 144,600 120 80 47 15,6 291 105 6,8 13 140 74,5 53,9 58 23 29 31

23 LVAS 28

B 180 46,4 150,500 130 80 47 15,6 262 84 5,6 15,9 162 65,8 37,6 93 27 25 31

Legenda : cor

: NB – não branco; B – branco estat : estatura em cm; Fibr: fibrinogênio; Glic : glicose; insul : insulina; colest: colesterol.

A.7- Parâmetros do teste de 6 minutos de caminhada ao início do estudo de cada paciente.

Paciente dist2min1 dist24min dist46min dist4min dist6min

plin

veloc2

min

veloc2-4 min veloc4-6 min

veloc4

min

veloc6

min

met2

min

Met 2-

4 min

Met4-6

min

met4min met6min

1 MCN 177,00 166 144 343 487 126,32 5,30 4,98 4,32 5,15 4,87 3,54 3,38 3,07 3,46 3,33

2 DMS 176 171 176 347 523 137,26 5,30 5,13 5,28 5,21 5,23 3,53 3,46 3,53 3,49 3,50

3 EBS 172 166 164 338 502 143,70 5,20 4,98 4,92 5,07 5,02 3,47 3,38 3,35 3,43 3,40

4 LNS 197 193 194 390 584 128,51 5,90 5,79 5,82 5,85 5,84 3,83 3,77 3,79 3,80 3,79

5 FEP 191 186 182 377 559 166,95 5,70 5,58 5,46 5,66 5,59 3,74 3,67 3,61 3,71 3,68

6 NN 197 188 190 385 575 137,88 5,90 5,64 5,70 5,78 5,75 3,83 3,70 3,73 3,76 3,75

7 MFS 170 168 164 338 502 147,90 5,10 5,04 4,92 5,07 5,02 3,44 3,41 3,35 3,43 3,40

8 MG 144 147 150 291 441 132,36 4,30 4,41 4,50 4,37 4,41 3,07 3,11 3,15 3,09 3,11

9 ADZ 182 185 191 367 558 137,97

5,50 5,55 5,73 5,51 5,58 3,61 3,66 3,74 3,63 3,67

10 CAS 196 194 196 390 586 106,05 5,90 5,82 5,88 5,85 5,86 3,81 3,79 3,81 3,80 3,80

11 EMM 193 189 194 382 576 139,09 5,80 5,67 5,82 5,73 5,76 3,77 3,71 3,79 3,74 3,76

12 CAC 188 182 182 370 552 146,38 5,60 5,46 5,46 5,55 5,52 3,70 3,61 3,61 3,66 3,64

13 LSM 187 184 186 371 557 157,29 5,60 5,52 5,58 5,57 5,57 3,68 3,64 3,67 3,66 3,67

14 JPMS 175 176 175 351 526 137,02 5,30 5,28 5,25 5,27 5,26 3,51 3,53 3,51 3,52 3,52

15 RSB 161 160 171 321 492 137,06 4,80 4,80 5,13 4,82 4,92 3,31 3,30 3,46 3,30 3,35

16 MEG 174 166 168 340 508 142,73 5,20 4,98 5,04 5,10 5,08 3,50 3,38 3,41

3,44 3,43

17 RSOS 182 191 204 373 577 176,30 5,50 5,73 6,12 5,60 5,77 3,61 3,74 3,93 3,68 3,76

18 VLM 138 122 170 260 430 162,50 4,10 3,66 5,10 3,90 4,30 2,98 2,75 3,44 2,87 3,06

19 AM 160 154 159 314 473 159,64 4,80 4,62 4,77 4,71 4,73 3,30 3,21 3,28 3,25 3,26

20 MJMS 182 178 181 360 541 158,33 5,50 5,34 5,43 5,40 5,41 3,61 3,56 3,60 3,58 3,59

21 EFA 169 163 171 332 503 149,99 5,10 4,89 5,13 4,98 5,03 3,43 3,34 3,46 3,38 3,41

22 VLPSB 185 179 174 364 538 123,67 5,60 5,37 5,22 5,46 5,38 3,66 3,57 3,50 3,61 3,57

23 LVAS 188 186 188 374 562 106,84 5,60 5,58 5,64 5,61 5,62 3,70 3,67 3,70 3,68 3,69

A.8- Parâmetros complementares do teste de 6 minutos de caminhada ao início do estudo de cada paciente

Paciente Fc basal Fc final Fc rebote Sat O2 basal Sat O2 final Sat O2 rebote Borg basal Borg final Borg rebote

1 MCN 88 143 81 100 94 98 0 4 1

2 DMS 92 119 100 96 93 96 0 1 1

3 EBS 88 150 113 97 96 98 1 7 4

4 LNS 80 145 103 98 98 98 0 2 3

5 FEP 99 117 119 99 98 98 0 5 3

6 NN 106 155 122 97 96 98 0 4 0,5

7 MFS 104 158 126 97 98 97 0 3 2

8 MG 85 134 107 95 95 95 0,5 3 1

9 ADZ 118 138 139 97 95 98 0 3 3

10 CAS 90 143 131 98 90 95 0 5 2

11 EMM 85 174 131 96 95 97 0 1 1

12 CAC 70 134 104 95 89 96 0 3 3

13 LSM 107 168 134 98 96 98 2 4 3

14 JPMS

65 116 89 97 96 98 0 0 0

15 RSB 74 140 110 98 96 98 1 4 2

16 MEG 94 142 102 98 97 98 0 6 0,5

17 RSOS 81 132 95 95 95 98 2 4 3

18 VLM 82 134 100 97 97 98 0,5 4 4

19 AM 98 130 110 97 96 97 0 0,5 0,5

20 MJMS 73 125 98 98 97 97 0 1 1

21 EFA 75 125 91 98 98 98 0 2 2

22 VLPSB 94 154 127 94 95 96 0 4 4

23 LVAS 103 186 144 99 98 98 0 2 1

A.9- Parâmetros do teste de 6 minutos de caminhada ao final do estudo de cada paciente.

Paciente dist2min1 dist24min dist46min dist4min dist6min

plin

veloc2

min veloc2-4 min veloc4-6 min

veloc4

min

veloc6

min

met2

min

Met 2-

4 min

Met4-6

min met4min met6min

1 MCN 171 167 171 338 509 130,86 5,13 5,01 5,13 5,07 5,09 3,46 3,40 3,46 3,43 3,44

2 DMS 179 168 175 347 522 128,26 5,37 5,04 5,25 5,21 5,22 3,57 3,41 3,51 3,49 3,50

3 EBS 181 174 173 355 528 133,56 5,43 5,22 5,19 5,33 5,28 3,60 3,50 3,48 3,55 3,53

4 LNS 206 203 199 409 608 128,65 6,18 6,09 5,97 6,14 6,08 3,96 3,91 3,86 3,94 3,91

5 FEP 193 196 196 389 585 158,82 5,79 5,88 5,88 5,84 5,85 3,77 3,81 3,81 3,79 3,80

6 NN 213 204 211 417 628 149,13 6,39 6,12 6,33 6,26 6,28 4,06 3,93 4,03 3,99 4,01

7 MFS 170 162 155 332 487 140,99 5,10 4,86 4,65 4,98 4,87 3,44 3,33 3,23 3,38 3,33

8 MG 156 180 160 336 496 142,38 4,68 5,40 4,80 5,04 4,96 3,24 3,58 3,30 3,41 3,37

9 ADZ 195 193 187 388 575 128,86

5,85 5,79 5,61 5,82 5,75 3,80 3,77 3,68 3,79 3,75

10 CAS 199 198 195 397 592 110,75 5,97 5,94 5,85 5,96 5,92 3,86 3,84 3,80 3,85 3,83

11 EMM 193 196 197 389 586 141,14 5,79 5,88 5,91 5,84 5,86 3,77 3,81 3,83 3,79 3,80

12 CAC 202 194 195 396 591 155,58 6,06 5,82 5,85 5,94 5,91 3,90 3,79 3,80 3,84 3,83

13 LSM 185 184 182 369 551 156,90 5,55 5,52 5,46 5,54 5,51 3,66 3,64 3,61 3,65 3,64

14 JPMS 178 175 203 353 556 142,72 5,34 5,25 6,09 5,30 5,56 3,56 3,51 3,91 3,53 3,66

15 RSB 175 162 162 337 499 136,05 5,25 4,86 4,86 5,06 4,99 3,51 3,33 3,33 3,42 3,39

16 MEG 171 177 204 348 552 154,06 5,13 5,31 6,12 5,22 5,52 3,46 3,54 3,93

3,50 3,64

17 RSOS 189 191 189 380 569 177,11 5,67 5,73 5,67 5,70 5,69 3,71 3,74 3,71 3,73 3,72

18 VLM 162 163 165 325 490 170,46 4,86 4,89 4,95 4,88 4,90 3,33 3,34 3,37 3,33 3,35

19 AM 182 170 176 352 528 179,02 5,46 5,10 5,28 5,28 5,28 3,61 3,44 3,53 3,53 3,53

20 MJMS 208 202 203 410 613 176,77 6,24 6,06 6,09 6,15 6,13 3,99 3,90 3,91 3,94 3,93

21 EFA 189 192 193 381 574 161,76 5,67 5,76 5,79 5,72 5,74 3,71 3,76 3,77 3,74 3,75

22 VLPSB 200 198 204 398 602 132,23 6,00 5,94 6,12 5,97 6,02 3,87 3,84 3,93 3,86 3,88

23 LVAS 182 182 189 364 553 104,5 5,46 5,46 5,67 5,46 5,53 3,61 3,61 3,71 3,61 3,65

A.10- Parâmetros complementares do teste de 6 minutos de caminhada ao final do estudo de cada paciente

Paciente Fc basal Fc final Fc rebote Sat O2 basal Sat O2 final Sat O2 rebote Borg basal Borg final Borg rebote

intervalo de dias

entre os testes

1 MCN 62 126 73 99 98 99 0,5 3 2 123

2 DMS 76 132 108 99 99 99 0,5 0 0 123

3 EBS 74 131 94 98 97 98 0 3 2 110

4 LNS 90 154 109 98 96 98 0 2 3 121

5 FEP 87 149 102 97 97 98 0 1 0 103

6 NN 103 153 122 96 95 97 0 3 0,5 89

7 MFS 118 166 132 99 98 98 0,5 4 3 97

8 MG 78 107 91 95 94 97 0 2 1 69

9 ADZ 97 140 126 98 97 97 0 3 2 85

10 CAS 86 133 102 98 93 98 0 0 0 81

11 EMM 98 142 134 95 92 97 0 2 3 69

12 CAC 70 138 106 95 88 95 0 3 3 81

13 LSM

78 133 89 98 95 98 0 3 3 116

14 JPMS 76 114 81 98 97 98 0 0 0 83

15 RSB 63 110 90 96 96 98 0 1 3 62

16 MEG 85 133 99 98 98 98 0,5 4 1 55

17 RSOS 100 169 138 98 97 98 0 6 5 119

18 VLM 85 120 106 98 92 99 0,5 4 2 83

19 AM 91 149 119 96 97 97 0 1 0,5 97

20 MJMS 103 162 138 99 92 99 0 3 1 74

21 EFA 82 149 111 98 97 97 1 5 5 81

22 VLPSB 94 142 103 96 97 97 0 0,5 0 89

23 LVAS 103 146 130 98 98 98 0 3 1 69

A.11- Escores dos questionários de qualidade de vida HAQ-DI e MA QoLQII ao início do estudo para cada paciente

Paciente HAQ-DI MA QoLQII

1 MCN 1,375 -0,2

2 DMS 0,5 0,8

3 EBS 2,375 -2

4 LNS 0,125 2,7

5 FEP 1,625 -1,7

6 NN 1,875 -0,8

7 MFS 1,375 -0,8

8 MG 1,125 - 0,6

9 ADZ 1,125 0,6

10 CAS 0 1

11 EMM 0,375 - 0,1

12 CAC 1,875 - 1

13 LSM 0,125 1,2

14 JPMS 0 - 0,8

15 RSB 0,375 2,4

16 MEG 1,25 2,4

17 RSOS 1 0,6

18 VLM 1 2,2

19 AM 1 1,2

20 MJMS 1 - 1,4

21 EFA 2,125 -2

22 VLPSB 0,75 0,1

23 LVAS 1,625 - 2

A.12- Escores dos questionários de qualidade de vida HAQ-DI e MA QoLQII ao final do estudo para cada paciente

Paciente HAQ-DI MA QoLQII

1 MCN 0 2,4

2 DMS 0 -0,1

3 EBS 0,625 1,5

4 LNS 0,125 3

5 FEP 0,25 2,4

6 NN 2 0,1

7 MFS 0,625 - 0,5

8 MG 0,75 0,2

9 ADZ 0,875 2,4

10 CAS 0,625 2

11 EMM 0,875 2,5

12 CAC 0,75 -0,2

13 LSM 0,125 2,3

14 JPMS 0 1,5

15 RSB 0,375 2,8

16 MEG 0,625 2

17 RSOS 1 1

18 VLM 0,25 2,5

19 AM 0,625 2

20 MJMS 0,375 1,5

21 EFA 0,75 1,6

22 VLPSB 0 1,7

23 LVAS 0,25 0,8

A.13 - Outros Parâmetros estudados

Paciente HOMA R início HOMA R final perda de peso diferença peso % EPP %EIMCP

1 MCN 1,83 1,2 Sim 1,8 3,06 2,38

2 DMS 2,56 1,33 Sim 6,2 8,92 16,19

3 EBS 1,8 0,93 Sim 23 30,1 25,51

4 LNS 2,21 2,15 Sim 6,2 13,71 16,48

5 FEP 2,41 1,86 Sim 19 21 16,7

6 NN 2,14 7,82 manteve 0 0 0

7 MFS 1,61 1,67 Sim 2,4 2,88 2,88

8 MG 2,77 2,28 Sim 4,8 3,89 3,59

9 ADZ 2,52 2,74 Sim 15,6 14,36 14,36

10 CAS 4,36 2,37 Ganhou peso -10,3 -14,13 -14,1

11 EMM 7,06 4,68 Sim 0,6 0,67 0,65

12 CAC 3,33 6,71 Sim 1,4 2,73 2,75

13 LSM 2,65 1,32 Sim 3 6,39 6,38

14 JPMS 2,47 2,43 Sim 3,8 8,79 8,81

15 RSB 1,93 1,97 Sim 2 3,66 3,12

16 MEG 2,17 2,57 Sim 1 2,82 2,82

17 RSOS 1,97 1,17 Ganhou peso -2,4 -4,34 -4,28

18 VLM 1,9 2,03 Sim 11,5

14,3 14,29

19 AM 8,08 7,7 Ganhou peso -0,6 -1,09 -1,06

20 MJMS 1,95 2,41 Sim 2 3,35 3,34

21 EFA 0,91 1,83 sim 8 15,68 4,81

22 VLPSB 1,82 3,36 sim 14,7 17,58 17,59

23 LVAS 2,16 3,29 sim 3,5 4,79 4,79

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