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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
ESCOLA DE NUTRIÇÃO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ALIMENTOS, NUTRIÇÃO E SAÚDE
CURSO DE MESTRADO
P
OLIANA DE ARAÚJO PALMEIRA
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SALVADOR - BAHIA
2008
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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
ESCOLA DE NUTRIÇÃO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ALIMENTOS, NUTRIÇÃO E SAÚDE
CURSO DE MESTRADO
P
OLIANA DE ARAÚJO PALMEIRA
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Trabalho de conclusão apresentado sob a
forma de artigo como requisito parcial para
obtenção do título de Mestre junto ao
Programa de Pós-graduação em Alimentos,
Nutrição e Saúde da Escola de Nutrição da
Universidade Federal da Bahia.
Orientadora: Prof. Dra. Sandra Maria Chaves dos
Santos
Co-orientador: Prof. Dr. Rodrigo Pinheiro de
Toledo Vianna
SALVADOR - BAHIA
2008
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Palmeira, Poliana de Araújo
Análise da segurança alimentar e nutricional: uma contribuição na perspectiva da criança /
Poliana de Araújo Palmeira. – Salvador: UFBA / Escola de Nutrição, 2008.
151f.
Orientadora: Sandra Maria Chaves dos Santos
Co- orientador : Rodrigo Pinheiro de Toledo Vianna
Dissertação (mestrado) – UFBA / Escola de Nutrição / Mestrado em Alimentos Nutrição e
Saúde, 2008.
Se
g
urança Alimentar e Nutricional, criança, avaliação, indicadores
“Aprender é a única coisa de que a
mente nunca se cansa, nunca tem
medo e nunca se arrepende”.
(Leonardo da Vinci)
DEDICATÓRIA
À Painho, Mainha, Bobos e Kão.
Minha família que num
exercício constante de
tolerância me apoiou nesta
caminhada.
AGRADECIMENTOS
Á Deus que me protegeu até mesmo quando eu não esperava...
Aos mestres...
À minha mais que orientadora Professora Sandra Chaves, que foi além das
minhas expectativas e demonstrou muita sensibilidade e respeito durante esta
convivência. Agradeço a confiança e o conhecimento compartilhado, e levo comigo seu
exemplo;
Ao Professor Rodrigo Vianna que iniciou a minha formação na pesquisa e
me ensinou dentre outras coisas o significado da ética. Grande incentivador do meu
crescimento e muito contribuiu para esta realização;
As professoras Ana Segall e Ana Marlúcia pelo empenho demonstrado na
avaliação deste trabalho, no período de qualificação, de fundamental importância para a
apresentação final deste manuscrito;
Aos paraibanos...
Ás minhas grandes amigas Fernanda e Onicéia que há muito tempo
compartilham dos meus sonhos e vibram com minhas conquistas;
Aos amigos Fernanda, Julio, Ozelita, Crau, Rodrigo, Adelaide, Felipe,
Arthur (cabe um etc.), pelo incentivo constante e pelos momentos de extrema alegria
que foram tão importantes neste processo;
Aos amigos do Grupo Sebosão Joana, Joan, Dan, Wal e Júnior por tudo que
vivemos e estudamos na graduação em nutrição. Em especial, ao amigo Joan meu
companheiro fiel presente em todos os momentos;
Ao meu cunhado Maurício que sempre se mostrou disposto a contribuir;
À Poly morena minha companheira paraibana em Salvador;
Aos baianos...
À minha amiga Luiza pela paciência nos períodos de stress e incentivo;
Ao Paulo que foi um pouco de tudo e preencheu diversos espaços. Hoje
ninguém preenche o espaço dele;
Aos colegas do mestrado (Amanda, Andréa, Beth, Carine, Cláudia,
Efigênia, Jaque, Jô, Juliana, Osvaldo, Priscila, Regiane, Valquíria). Um agradecimento
especial à Albanita que se tornou uma amiga fundamental;
À galera do Núcleo de Estudos em Nutrição e Políticas Publicas (Bárbara,
Bartira, Diana, Elisa, Fátima, Liliane, Marlus, Nathália) que convivi cotidianamente
neste período, com momentos de grande crescimento e alegria. Além de Nilza que devo
agradecer todo apoio;
À Beth da estatística que sempre esteve disposta a me ajudar e aos
funcionários da Escola de nutrição da UFBA;
À galera do “meio do caminho” Juliana, Suellen, galera de Sacramento e
Red´s House, que surgiram no último momento para encher de leveza esta reta final;
Além de...
As agências de financiamento FAPESB e CAPES pelas bolsas de auxílio
recebidas no período do mestrado. E CNPQ pelo apoio a pesquisa sobre a insegurança
alimentar na Paraíba.
LISTAS DE ABREVIATURAS
AMC – Aleitamento Materno Complementado
AME – Aleitamento Materno Exclusivo
DHAA – Direito Humano à Alimentação Adequada
FAO – Organização das Nações Unidas para a Agricultura e Alimentação
IRA – Insuficiência Respiratória Aguda
ISAN – Insegurança Alimentar e Nutricional
LOSAN – Lei Orgânica da Segurança Alimentar e Nutricional
MS – Ministério da Saúde
OMS/WHO – Organização Mundial de Saúde
RFPC – Renda Mensal Familiar per-capita
SAN – Segurança Alimentar e Nutricional
SISVAN – Sistema Nacional de Vigilância Alimentar e Nutricional
UFPB – Universidade Federal da Paraíba
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
ARTIGO 1:
Análise da Segurança Alimentar e Nutricional na perspectiva da criança: uma
proposta metodológica
Quadro 1: Segurança Alimentar e Nutricional de crianças menores de dois anos de
idade: esquema da proposta conceitual, Salvador, 2008 ............................................
35
Quadro 2: Segurança Alimentar e Nutricional de crianças menores de dois anos de
idade: matriz de indicadores referente às dimensões Condições de vida na família e
Estado de saúde, Salvador, 2008 ................................................................................
41
Quadro 3: Segurança Alimentar e Nutricional de crianças menores de dois anos de
idade: matriz de indicadores referente a dimensão Prática de cuidado e atenção à
saúde, Salvador, 2008 .................................................................................................
44
Quadro 4: Segurança Alimentar e Nutricional de crianças menores de dois anos de
idade: matriz de indicadores referente à dimensão Prática alimentar, Salvador,
2008 ............................................................................................................................
46
Tabela 1: Segurança Alimentar e Nutricional de crianças menores de dois anos de
idade: síntese da matriz de indicadores segundo dimensões de análise e subgrupos
etários, Salvador, 2008 ................................................................................................
47
Quadro 5: Segurança Alimentar e Nutricional de crianças menores de dois anos de
idade: escala de pontuação e classificação, Salvador, 2008 .......................................
49
ARTIGO 2:
Segurança Alimentar e Nutricional: análise da aplicação de uma matriz de
indicadores em crianças de municípios paraibanos
Quadro 1: Segurança Alimentar e Nutricional de crianças menores de dois anos de
idade: síntese da matriz de indicadores segundo dimensões de análise e subgrupos
etários, Salvador, 2008 ................................................................................................
62
Quadro 2: Segurança Alimentar e Nutricional de crianças menores de dois anos de
idade: escala de pontuação e classificação, Salvador, 2008 .......................................
64
Tabela 1: Situação de Segurança Alimentar e Nutricional e Insegurança Alimentar
e Nutricional em uma amostra de crianças menores de dois anos de famílias
residentes no interior do estado da Paraíba, 2005 .......................................................
65
Quadro 3:Situação de Segurança Alimentar e Nutricional de uma amostra de
crianças menores de dois anos de idade do estado da Paraíba: resultados dos
indicadores segundo dimensão de análise e subgrupos etário, Salvador, 2008 ..........
70
Quadro 4: Situação de Segurança Alimentar e Nutricional de crianças menores de
dois anos de idade: síntese das principais características observadas segundo
subgrupos etário, Salvador, 2008 ................................................................................
77
Quadro 5: Segurança Alimentar e Nutricional de crianças menores de dois anos de
idade: avaliação dos indicadores segundo a especificidade, Salvador, 2008 .............
78
Quadro 6: Segurança Alimentar e Nutricional de crianças menores de dois anos de
idade: avaliação da matriz dos indicadores segundo as propriedades selecionadas
Salvador, 2008 ............................................................................................................
82
SUMÁRIO
1 APRESENTAÇÃO.....................................................................................................
14
2 CARACTERIZAÇÃO DO PROBLEMA ...............................................................
16
3 OBJETIVOS...............................................................................................................
22
3.1 OBJETIVO GERAL...............................................................................................
23
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.................................................................................
23
4 RESULTADOS...........................................................................................................
24
4.1 ARTIGO 1: ANÁLISE DA SEGURANÇA ALIMENTAR E NUTRICIONAL
NA PERSPECTIVA DA CRIANÇA: UMA PROPOSTA METODOLÓGICA ...........
25
Resumo/ Asbtract ................................................................................................
26
Introdução ............................................................................................................
27
Aspectos teórico-metodológicos ..........................................................................
28
A escolha por uma matriz de indicadores .....................................................
28
A matriz de indicadores .................................................................................
29
Plano de análise da matriz de indicadores .....................................................
31
Resultados e Discussão ........................................................................................
32
Um conceito-guia de SAN para crianças menores de dois anos de idade .....
32
Proposição de uma matriz de indicadores para avaliação da SAN de
crianças menores de dois anos .......................................................................
36
Considerações finais ............................................................................................
49
Referências ..........................................................................................................
51
4.2 ARTIGO 2: SEGURANÇA ALIMENTAR E NUTRICIONAL: ANÁLISE DA
APLICAÇÃO DE UMA MATRIZ DE INDICADORES EM CRIANÇAS DE
MUNICÍPIOS PARAIBANOS ...............................................................................
55
Resumo/ Abstract .................................................................................................
56
Introdução ............................................................................................................
57
Metodologia ..........................................................................................................
58
Resultados/ Discussão ..........................................................................................
64
Uma visão geral da situação de SAN em crianças menores de dois anos de
idade .............................................................................................................
64
Dimensão Condições de vida na família e na comunidade ...........................
66
Dimensão Prática do cuidado e atenção à saúde ...........................................
67
Dimensão Estado de saúde ............................................................................
70
Dimensão Pratica alimentar ...........................................................................
71
Uma análise geral da matriz de indicadores de SAN para crianças menores
de dois anos ....................................................................................................
78
Considerações finais ............................................................................................
82
Referências ...........................................................................................................
84
5 CONCLUSÕES GERAIS .........................................................................................
88
6 REFERÊNCIAS ........................................................................................................
92
7 APÊNDICE ................................................................................................................
95
7.1 APÊNDICE 1: QUESTIONÁRIO DE PESQUISA ..............................................
96
7.2 APÊNDICE 2: PROJETO DE QUALIFICAÇÃO ................................................
111
1. APRESENTAÇÃO
14
O interesse por estudar a Segurança Alimentar e Nutricional - SAN surgiu ainda
na graduação em nutrição no ano de 2004. Na época o debate acerca desta temática
alcançou efetivamente a agenda política brasileira, e a garantia do Direito Humano à
Alimentação Adequada – DHAA se conformou como a principal estratégia de ação do
governo brasileiro.
Em meio a este cenário tive a oportunidade de participar de um projeto de
pesquisa que objetivava mensurar a extensão da insegurança alimentar em domicílios do
estado da Paraíba. Na qualidade de bolsista de iniciação científica fui motivada a
agregar a este projeto uma pesquisa interessada sobre as condições de vida, nutrição e
alimentação de crianças menores de dois anos de idade residentes nos domicílios
pesquisados. Desta maneira a temática da SAN e da problemática alimentar e
nutricional de crianças acompanharam e embasaram a minha formação como
nutricionista.
Ao ingressar no curso de mestrado, a experiência compartilhada no Núcleo de
Estudos em Nutrição e Políticas Públicas na Universidade Federal da Bahia me
proporcionou uma aproximação maior com o estudo das políticas públicas de
alimentação e nutrição, especialmente com os processos de planejamento e avaliação.
O conjunto destas experiências harmonizou a decisão de reunir neste manuscrito
um debate inicial sobre a avaliação do fenômeno da SAN na perspectiva do grupo
infantil.
Neste estudo tem-se como premissa norteadora a qualificação da SAN como um
fenômeno social complexo e multifacetado, e que deste modo, se expressa de maneira
diversa na população. Em se tratando de crianças menores de dois anos de idade, grupo
populacional marcado pela vulnerabilidade biológica e social – decorrente, dentre
15
outros fatores, das características fisiológicas próprias do organismo humano nesta faixa
de idade e da incapacidade do indivíduo para o auto-cuidado – reconhece-se que a
expressão deste fenômeno é específica ao grupo e ainda mais complexa em sua causal.
Considerando a atual motivação do governo brasileiro para o desenvolvimento
de programas de SAN entende-se como oportuna a discussão apresentada neste
trabalho, e com vistas a este processo traz-se como contribuição para o planejamento e
avaliação destes programas a proposição de um método para avaliação do fenômeno da
SAN no grupo das crianças menores de dois anos de idade.
Este manuscrito encontra-se dividido em cinco seções. Na seqüência, a segunda
seção argumenta acerca do problema de investigação – a avaliação da SAN em crianças.
A terceira apresenta os objetivos do estudo e a terceira expõe os resultados encontrados,
sob a forma de dois artigos. Finaliza-se o manuscrito com a apresentação das
considerações gerais do estudo.
Os resultados são apresentados no formato de dois artigos científicos. O
primeiro versa sobre as decisões metodológicas tomadas no processo de construção de
uma matriz de indicadores para avaliação da SAN de crianças menores de dois anos de
idade e como produto apresenta a proposta metodológica. O segundo artigo aborda a
aplicação da metodologia construída em uma amostra de crianças paraibanas e discute
os resultados obtidos pelo método quanto a condição de evidenciar a situação de SAN
de crianças
16
2. CARACTERIZAÇÃO DO PROBLEMA
Segurança Alimentar e Nutricional em crianças: um
problema de investigação
17
Desde que emergiu no período após a Primeira Guerra Mundial o conceito de
Segurança Alimentar vem sendo discutido por acadêmicos, governos e agências
internacionais. Este processo tem como um de seus marcos principais a realização, em
Roma, da Cúpula Mundial sobre Alimentação, em 1996
1
. Na oportunidade, reconheceu-
se a SAN como a garantia do acesso de todos aos alimentos, em harmonia com as
premissas do DHAA
i
, assim como, firmou-se o compromisso político pela SAN da
população e a erradicação da fome
2
.
No panorama atual a promoção da SAN ocupa um espaço privilegiado na
agenda governamental brasileira. Dentre outras iniciativas destacam-se a formulação da
Política Nacional de Alimentação e Nutrição (1999)
3
e a Estratégia Fome Zero (2003)
4
,
que se inspiram nos princípios da SAN. Ressalta-se ainda a recente promulgação da Lei
Orgânica de Segurança Alimentar e Nutricional (LOSAN, 2006)
5
, que criou o Sistema
Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional, por meio do qual o poder público, com
a participação da sociedade civil organizada, formulará e implementará políticas,
planos, programas e ações com vista a assegurar o DHAA.
De acordo com o estabelecido na LOSAN (2006)
5
a SAN consiste na realização
do direito de todos ao acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em
quantidade suficiente, sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais,
tendo como base práticas alimentares promotoras de saúde, que respeitem a diversidade
cultural e que sejam ambiental, cultural, econômica e socialmente sustentáveis.
Observa-se que amplas dimensões conceituais englobam o fenômeno da SAN.
São considerados desde aspectos referentes à disponibilidade, acesso e consumo dos
i
O DHAA é entendido como um direito humano básico, e abrange o direito ao acesso, o direito de comer de
acordo com os próprios valores e normas, o direito ao alimento seguro, o direito a receber informação correta a
respeito do conteúdo do alimento, e de hábitos de alimentação e estilos de vida saudáveis (LOSAN, 2006).
18
alimentos, até condições de vida e saúde da população, tornando complexo o processo
de diagnóstico e análise de situações de Insegurança Alimentar e Nutricional - ISAN.
Sendo assim, combater a ISAN por meio da formulação e implementação de
políticas públicas é um grande desafio para lideranças governamentais, não apenas pela
abrangência dos elementos que se relacionam com o fenômeno social, como também
pela heterogeneidade e especificidade com que este se expressa e se distribui nos
diversos grupos populacionais.
Diante disso, o governo brasileiro tem reconhecido a importância da formulação
de políticas focadas em grupos e comunidades vulneráveis, e nas últimas décadas, tem
considerado o curso da vida um importante corte na definição da população-alvo das
ações e programas sociais e de saúde, e também de SAN.
Dentre os grupos populacionais prioritários destacam-se as crianças menores de
dois anos de idade, foco deste estudo. Reconhece-se que este grupo representa uma
parcela da população em plena vulnerabilidade social determinada tanto pela
imaturidade fisiológica e imunológica do organismo humano no início da vida
6,7
, quanto
pela dependência do cuidado
8,9
, características que expõem a criança a situações de
ISAN. A sensibilidade da criança aos fatores próprios do meio em que cresce e se
desenvolve justifica a adoção da análise das condições de vida deste grupo como um
consistente indicador de desenvolvimento de um país
10
. Assim, entende-se a constante
presença deste grupo como prioridade nas políticas sociais e de SAN do Governo
Federal.
Na atualidade as ações públicas do governo brasileiro que envolvem a criança
têm adquirido caráter intersetorial, a exemplo da Estratégia Fome Zero
5
, uma política de
SAN que engloba ações de caráter estrutural e emergencial, dirigida a grupos
19
populacionais, famílias e indivíduos, sob responsabilidade de diferentes áreas
governamentais.
É reconhecido que o adequado planejamento e a eficiente e eficaz
implementação de ações capazes de promover a SAN não prescindem de instrumentos
metodológicos que realizem os diagnósticos populacionais da situação e a avaliação dos
resultados das iniciativas implementadas.
Neste sentido, metodologias têm sido propostas e indicadas para mensurar a
distribuição da situação da SAN na população. Algumas são iniciativas recentes, outras
utilizam indicadores clássicos e historicamente adotados para medir risco de exposição
à ISAN, conseqüências e/ou o convívio com o fenômeno, seja em nível nacional,
domiciliar ou individual
11
. Entretanto, é preciso reconhecer que a maioria dos métodos
em uso não se propõe a realizar avaliações e diagnósticos da situação de SAN no grupo
de crianças ou não demonstra capacidade para representar o fenômeno em sua
complexidade, tendo em vista as especificidades do grupo em foco.
Dentre os métodos existentes, a estimativa da disponibilidade per-capita de
calorias de um país e os inquéritos de renda e gastos no domicílio são métodos não-
recomendados para o diagnóstico e a avaliação do fenômeno em nível do indivíduo
11, 12
.
De outra parte, métodos que abordam o consumo de alimentos e a avaliação do estado
nutricional por antropometria em indivíduos, conceitualmente não possibilitam uma
interpretação global do fenômeno da SAN
11, 13
.
Como método destaca-se ainda a Escala de Percepção da Insegurança Alimentar
que investiga situações de restrição e de privação qualitativa e quantitativa dos
alimentos no âmbito domiciliar, por meio de perguntas que buscam captar as
experiências dos diferentes membros da família
14
.
20
Diagnósticos realizados com o uso desta escala têm mostrado que a ISAN pode
atingir de maneira diferenciada os integrantes do domicilio, adultos e
crianças/adolescentes, e que apesar da existência de questões específicas que abordam a
experiência de moradores com menos de 18 anos de idade, a análise desta escala deve
ser realizada conjuntamente para o domicílio. Desta forma não é recomendado o uso de
perguntas de maneira isolada, o que impossibilita conhecer a situação específica de
SAN ou ISAN da criança
15-20
.
Por fim, importa relatar uma experiência recente, a construção de um método
para avaliação da SAN em nível municipal que conta com a proposição de uma matriz
de indicadores com base em dados disponíveis periodicamente no município. A
aplicação deste método apresentou como vantagem principal a possibilidade de
reconhecer as causas reais do problema, e não apenas o diagnóstico da situação de SAN
ou ISAN nas regiões do município
21
. Os resultados desta experiência motivaram a
escolha da metodologia adotada no presente estudo.
Com o exposto argumenta-se pela inexistência de um método específico para a
análise da SAN no grupo das crianças menores de dois anos de idade. Diante desta
lacuna, e considerando o atual contexto político brasileiro favorável ao desenvolvimento
de políticas públicas de SAN, reconhece-se a importância de contribuir com o processo
de avaliação da SAN em grupos populacionais específicos, visando embasar a
construção e avaliação de políticas e programas mais adequados às necessidades do
grupo de crianças menores de dois anos de idade.
Para tanto este estudo apresenta os procedimentos metodológicos adotados no
desenvolvimento de uma matriz de indicadores de avaliação da SAN em crianças
menores de dois anos de idade. Neste processo, orientaram a presente proposta as
21
seguintes perguntas de investigação: Que aspectos se relacionam com a situação de
SAN da criança? Que situações podem se caracterizar como expressões da ISAN neste
grupo? Como aperfeiçoar a mensuração de situações de SAN e ISAN neste grupo
etário?
22
3. OBJETIVOS
23
3.1 OBJETIVO GERAL
Contribuir com o processo de avaliação da situação da Segurança Alimentar e
Nutricional e Insegurança Alimentar e Nutricional em crianças menores de dois anos de
idade.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Estabelecer um conceito-guia de Segurança Alimentar e Nutricional voltado
para crianças menores de dois anos;
• Identificar indicadores que possam refletir a Segurança Alimentar e Nutricional
para crianças menores de dois anos, de acordo com o conceito-guia estabelecido;
• Compor uma matriz de indicadores para avaliar a Segurança Alimentar e
Nutricional em crianças;
• Aplicar a matriz em uma amostra de crianças;
• Discutir sobre fatores relacionados com a situação de Segurança Alimentar e
Nutricional e Insegurança Alimentar e Nutricional no grupo estudado;
• Analisar as propriedades dos indicadores que compõe a matriz desenvolvida.
24
4. RESULTADOS
25
4.1 ARTIGO 1
Análise da Segurança Alimentar e Nutricional na perspectiva da criança:
uma proposta metodológica
26
Resumo
A Segurança Alimentar e Nutricional (SAN) ocupa espaço privilegiado na agenda
governamental configurando um momento favorável à formulação de políticas neste
campo. Por se caracterizar como um fenômeno complexo e multifacetado são
necessárias metodologias específicas capazes de identificar como se dá a tradução deste
nos diferentes ciclos da vida. Este trabalho propõe uma metodologia de avaliação da
SAN e Insegurança Alimentar e Nutricional (ISAN) no grupo de crianças menores de
dois anos de idade. Para tanto, inicialmente foi definido um conceito-guia de SAN para
o grupo estudado e identificadas dimensões de análise, a saber: Condições de vida na
família e na comunidade, Prática de cuidado e atenção à saúde, Estado de Saúde e
Prática alimentar. Para cada dimensão foram selecionados/construídos indicadores e
estabelecidos parâmetros e critérios de sucesso. Ao final, para crianças menores de seis
meses construiu-se uma matriz com 15 indicadores, 18 indicadores para crianças entre 6
e 12 meses de idade, e 17 indicadores para crianças maiores de 12 meses. O método
proposto parece representar o fenômeno estudado, assim como demonstra capacidade
para ser incorporado no processo de construção de políticas públicas de SAN.
Palavras-chaves: Segurança Alimentar e Nutricional, Criança, Indicador, Avaliação
Abstract
The Food Security and Nutrition occupies a privileged space on the governmental
agenda, setting a favorable time for policy-making in this field. As it is characterized as
a complex and multifaceted phenomenon, specific methodologies capable of identifying
how to translate the various cycles of life are required. This paper proposes a
methodology for assessing the Food Security and Nutrition and Food Insecurity and
Nutrition in the group of children under two years old. For both it was originally
defined a guide-concept of Food Security and Nutrition for the studied group and
identified dimensions of analysis, namely: Living conditions in the family and in the
community, Practices of health care and attention, State of health and Practice food. For
each dimension were selected /constructed indicators and set parameters and criteria of
success. At the end, for children under six months it was built up a matrix of 15
indicators, 18 indicators for children between 6 and 12 months of age and 17 indicators
for children older than 12 months. The proposed method seems to represent the
phenomenon studied, as well as demonstrates ability to be incorporated in the
construction of public policies of Food Security and Nutrition.
Keywords: Food Security and Nutrition, Child, Indicator, Evaluation
Este artigo será submetido à Revista Ciência e Saúde Coletiva.
27
INTRODUÇÃO
No panorama atual a promoção da Segurança Alimentar e Nutricional (SAN)
ocupa um espaço privilegiado na agenda governamental brasileira, configurando um
momento político favorável à formulação de programas e intervenções de SAN
1,2
. Neste
sentido, se faz necessária a disponibilização de instrumentos metodológicos que
auxiliem os diagnósticos populacionais e a avaliação das iniciativas implementadas.
Segundo Valente e Beghin (2006)
3
o processo de avaliação e monitoramento da
SAN deve contar com informações capazes de expressar as múltiplas demandas da
sociedade que se diferenciam em função de variáveis como gênero, raça/etnia, idade,
localização, orientação sexual, origem e cultura. A diversidade com que os componentes
da SAN se traduzem nos diferentes segmentos e contextos da sociedade surge como um
dos principais desafios no processo de avaliação.
No enfrentamento deste desafio a comunidade científica tem se mobilizado em
torno da construção de métodos para mensurar a distribuição da SAN no âmbito
nacional, municipal ou domiciliar
4,5
. Considerando que a SAN é um fenômeno
complexo, constituído nas dimensões do acesso e disponibilidade dos alimentos,
consumo alimentar e utilização biológica dos nutrientes, se reconhece que atualmente
não existem métodos que avaliem o fenômeno em nível individual de maneira a
englobar todos os seus aspectos, inviabilizando assim a realização de análises que
valorizem as especificidades de alguns subgrupos populacionais
6
.
Nesta perspectiva, este estudo elege como prioritário o grupo das crianças
menores de dois anos de idade, especialmente pela imaturidade fisiológica e
imunológica do seu organismo
7,8
e pela dependência do cuidado
9, 10
que caracterizam o
grupo como um dos mais vulneráveis à Insegurança Alimentar e Nutricional (ISAN)
11
.
28
Historicamente a situação de saúde e nutrição da criança tem sido analisada
como um preditivo da qualidade de vida da população em geral, sendo assim um
importante indicador para orientação de ações especialmente no âmbito do setor saúde.
Entretanto, tendo em vista o contexto de valorização da SAN, torna-se relevante
conhecer a situação da criança, para assim possibilitar a realização de novas
intervenções.
Com o exposto objetiva-se contribuir com a avaliação da SAN no grupo das
crianças menores de dois anos de idade, e assim possibilitar a formulação de políticas
públicas para este grupo. Este artigo, portanto, apresenta o processo de elaboração de
uma metodologia de avaliação, com o uso de indicadores, visando mensurar atributos
que aproximam o conceito de SAN das especificidades do grupo das crianças menores
de dois anos de idade.
ASPECTOS TEÓRICO-METODOLÓGICOS
A escolha por uma matriz de indicadores
Os indicadores são medidas-síntese comumente adotadas em processos de
planejamento e avaliação de políticas públicas. A análise de um conjunto de indicadores
disponibiliza uma matéria-prima essencial para avaliação das condições de vida de uma
população; além disso, pode facilitar o monitoramento de objetivos e metas e promover
a construção de sistemas de informação e avaliação de política pública
12, 13
.
29
Em 2005 uma equipe de pesquisadores da Universidade Federal da Bahia
desenvolveu um protocolo de indicadores para avaliação da SAN em âmbito municipal.
Os resultados apontaram para uma matriz de indicadores viáveis e capazes de
representar o fenômeno, possibilitando além da avaliação da situação de SAN a
identificação dos determinantes do problema o que soma para uma ação mais
responsável
5
.
Considerando a capacidade demonstrada pelo método referido para mensurar
conceitos abstratos expressos em uma realidade social, optou-se por adotar também
neste estudo a proposição de uma matriz de indicadores.
A matriz de indicadores
Segundo Guimarães (2004)
14
, o escopo teórico da construção de uma matriz de
indicadores contempla escolhas conceituais que orientam a construção de um conceito-
guia e de indicadores. Neste estudo este processo se constituiu no enfrentamento de pelo
menos três etapas metodológicas, a saber: concepção de um conceito-guia de SAN para
a criança menor de dois anos de idade, seleção/construção de indicadores para a
composição da matriz e definição de um plano de análise.
Concepção do conceito-guia
A concepção do conceito-guia partiu do levantamento e revisão de estudos
científicos e de normas e recomendações que orientam o planejamento de políticas
30
públicas para o grupo infantil. Com base nestas informações foram identificados
diferentes atributos, considerados capazes de contribuir com a compreensão da
problemática alimentar e nutricional do grupo estudado, e que conseqüentemente,
apresentaram potencial para compor o conceito-guia SAN para a criança menor de dois
anos de idade que orientou a continuidade do trabalho.
Construção da matriz de indicadores
Tendo como ponto de partida o conceito-guia antes formulado, foram extraídas
dimensões de análises e destacados pontos importantes a serem avaliados em cada uma
delas.
A partir de então foram iniciadas as etapas de seleção e construção dos
indicadores, elaboração de descrições, estabelecimento de critérios de sucesso e
parâmetros. Isto se fez com base em premissas fundamentadas na literatura científica
que visam estabelecer um elo entre o resultado do indicador e o conceito-guia. Neste
processo de construção foram valorizadas informações disponíveis e que pudessem ser
coletadas por instrumentos simplificados com o objetivo de viabilizar a aplicação desta
proposta por outros pesquisadores e pelo governo.
Como em toda avaliação foi necessário estabelecer um resultado ótimo esperado
para cada indicador, ou seja, o critério de sucesso e os parâmetros de avaliação. Esta
definição possibilita emitir um juízo de valor, adequado ou inadequado, ao resultado
emitido pelo indicador
14, 15
.
Importante destacar que, em se tratando da avaliação de um fenômeno complexo
como a SAN e ainda não estudado no grupo de crianças menores de dois anos de idade,
31
uma das maiores dificuldades desta construção referiu-se à escolha e decisão sobre
quais critérios e parâmetros adotar.
Plano de análise da matriz de indicadores
Se avaliar consiste em atribuir um juízo de valor sobre o que é examinado, no
caso deste estudo a situação de SAN da criança menores de dois anos de idade, não
interessa conhecer apenas o resultado isolado dos indicadores que compõem a matriz,
mas principalmente a resposta conjunta de seus resultados que, assim, possibilita o
julgamento da situação de SAN da criança
14,16
.
Na metodologia elaborada importa também que, ao produzir uma resposta, o
plano de análise da matriz de indicadores possibilite a identificação de quais os atributos
ou variáveis comprometeram ou favoreceram a SAN da criança, com base no
desempenho de cada indicador. Este retorno aos resultados viabiliza a identificação de
variáveis causais importantes para o fenômeno observado, o que pode orientar a tomada
de decisão e o planejamento de políticas públicas.
Sendo assim, para análise da matriz de indicadores proposta inicialmente se
atribui uma pontuação para cada resultado do indicador, ou seja, no caso de alcance ou
não dos critérios de sucesso estabelecidos. A seguir, com base no somatório máximo de
pontos a ser alcançado na matriz, realiza-se o julgamento do desempenho de cada
criança, classificando-a segundo a situação de SAN, como exposto na seção de
Resultados e Discussão.
32
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Um conceito-guia de SAN para crianças menores de dois anos de idade
Como estabelecido na LOSAN (2006)
1
a SAN contempla a realização do direito
de todos ao acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em quantidade
suficiente, sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais, tendo como
base práticas alimentares promotoras de saúde, que respeitem a diversidade cultural e
que sejam ambiental, cultural, econômica e socialmente sustentáveis. Observa-se então,
que o conceito de SAN transita por diversas esferas da problemática do Direto Humano
à Alimentação Adequada (DHAA) de uma população, perpassando pela produção,
disponibilidade, acesso e consumo dos alimentos, e utilização biológica dos nutrientes.
Apesar da notória abrangência e completude dos aspectos que compõem o
fenômeno da SAN, considerando o objetivo deste estudo, admite-se que esta definição
acima apresenta-se pouco específica, visto que a expressão da SAN em crianças pode
ser condicionada por fatores intrínsecos ao grupo, como exposto a seguir:
- A imaturidade fisiológica e imunológica do organismo da criança, além de predispor o
desencadeamento de morbidades, condiciona o desenvolvimento de uma importante
sensibilidade aos fatores próprios do meio em que a criança cresce e se desenvolve,
sendo assim a SAN pode ser fortemente determinada por tais fatores
17-20
.
- A incapacidade para o auto-cuidado transporta à mãe e aos demais membros da família
a responsabilidade por otimizar os recursos disponíveis no lar e na comunidade para a
saúde e nutrição da criança; desta forma, a situação de SAN de uma criança pode ser
condicionada pelo cuidado dispensado a esta
9, 10, 17
.
33
- O organismo humano nos dois primeiros anos de vida apresenta um desenvolvimento
acelerado, este processo pressupõe práticas alimentares específicas a cada estágio de
desenvolvimento. Esta característica atribui à dieta da criança uma complexidade
importante para a discussão da SAN neste grupo
21-23
.
Tendo em vista as características indicadas argumenta-se neste estudo que o
estado de SAN da criança menor de dois anos de idade relaciona-se a quatro elementos
principais, a saber: condições adequadas de vida na família e na comunidade; práticas
apropriadas de cuidado e atenção à saúde; prática alimentar oportuna e saudável e
estado de saúde satisfatório.
O primeiro elemento se refere à condição de salubridade ambiental no domicílio
e na comunidade a qual a criança está exposta, assim como aos recursos financeiros e
materiais que a sua família dispõe. O segundo diz respeito às práticas de cuidado
dispensadas à criança por parte da mãe/cuidador e à devida utilização pelo binômio
mãe-filho dos serviços básicos de atenção à saúde. Ambos os elementos englobam
aspectos que relacionam a SAN com fatores sociais e externos à criança, ou seja, de
caráter estrutural (Quadro 1).
A prática alimentar oportuna e saudável é o terceiro elemento destacado.
Relaciona-se com o acesso da criança a alimentos adequados ao estágio de
desenvolvimento e maturação de seu organismo, e a uma dieta alimentar de boa
qualidade nutricional e inócua. Por fim, o estado de saúde satisfatório refere-se à
ausência de morbidades. Estes elementos estão relacionados aos atributos observados no
nível individual, entretanto, em sua rede causal, são socialmente determinados.
34
Na proposta metodológica, como apresentado no Quadro 1, observam-se as
relações de interdependência dos elementos selecionados para compor este conceito-
guia.
Então, a partir do exposto, define-se para os objetivos deste estudo que a SAN
da criança menor de dois anos de idade é modulada pela exposição desta ao consumo de
alimentos inócuos e de qualidade nutricional, adaptados às necessidades de cada idade,
que contribuam com a promoção, manutenção e recuperação da sua saúde, sendo estas
práticas proporcionadas pelo convívio, desde sua vida intra-uterina, em um ambiente
intrafamiliar e comunitário saudável, no qual esta desfrute, dentre outros benefícios, do
afeto e de cuidados adequados para o seu pleno crescimento e desenvolvimento.
35
Quadro 1: Segurança Alimentar e Nutricional de crianças menores de dois anos de
idade: tradução da proposição conceitual, Salvador, 2008.
Fonte: elaborado pela autora
36
Proposição de uma matriz de indicadores para avaliação da SAN em
crianças menores de dois anos de idade
Definições metodológicas
Partindo do conceito de SAN para a criança menor de dois anos de idade fez-se
necessário desagregar o mesmo em dimensões de análise, a partir do que se fez a
seleção e construção de indicadores. Ao final foram estabelecidas quatro dimensões de
análise, as quais a partir da revisão bibliográfica realizada, contemplam os seguintes
aspectos:
- Condições de vida na família e comunidade: Importa avaliar as condições de acesso no
domicílio à água, esgotamento sanitário e coleta do lixo, renda familiar; condições de
habitação; número de moradores do domicílio; além da participação em programas de
transferência de renda e dos bens pertencentes à família
20, 24-28
.
- Práticas de cuidado e atenção à saúde: No âmbito do cuidado interessa avaliar os
atributos da mãe/cuidador para a execução do cuidado, a exemplo da formação escolar e
idade. Além de controle de recursos, autonomia e condições de trabalho da mãe; estado
de nutrição e saúde mental da mãe; apoio do pai e o cuidado provido à criança
9, 29-31
. No
contexto da atenção à saúde destacam-se os aspectos relacionados com a utilização pela
mãe e criança dos serviços básicos de atenção à saúde, condições de parto e atenção pré-
natal
13, 25, 32
.
- Estado de saúde: Importa considerar as principais morbidades relacionadas à prática
alimentar e à vulnerabilidade do organismo da criança, a exemplo da desnutrição,
37
diarréia, carências nutricionais, doenças infecciosas e respiratórias, além do peso ao
nascer
13, 25
.
- Prática Alimentar: Relevante observar a prática do aleitamento materno, qualidade
nutricional dos alimentos complementares consumidos, e adequação da dieta alimentar
à idade da criança. Além de outros aspectos relacionados ao consumo alimentar:
consistência, variedade, freqüência e higiene durante preparo e consumo das refeições, e
a utilização de mamadeiras e/ou chupetas
21, 33-36
.
Durante a elaboração da matriz de indicadores observou-se a heterogeneidade
existente entre as crianças menores de dois anos de idade, tendo em vista as intensas
mudanças fisiológicas e de comportamento observadas, as quais geram demandas
variadas. Esta característica dificultou a escolha de alguns parâmetros para os
indicadores da dimensão prática alimentar. Sendo assim, optou-se por dividir o grupo de
crianças menores de dois anos de idade em subgrupos com o objetivo de homogeneizar
características e recomendações para determinadas faixas etárias. Esta decisão
possibilitou formular indicadores e parâmetros mais específicos.
Na definição dos subgrupos foram adotadas como ponto de corte as diferentes
orientações para a prática alimentar das crianças menores de dois anos de idade
21,33
,
como descrito a seguir:
- Subgrupo 1 (Crianças com idade entre 0 e 5,9 meses): Prática do aleitamento materno
exclusivo.
- Subgrupo 2 (Crianças com idade entre 6 e 8,9 meses): Prática do aleitamento materno
associada à introdução gradual de uma variedade de alimentos complementares de
transição.
38
- Subgrupo 3 (Crianças com idade entre 9 e 11,9): Prática do aleitamento materno
associada a incrementos na quantidade e variedade no consumo de alimentos
complementares.
- Subgrupo 4 (Crianças com idade entre 12 e 23,9 meses): Prática do aleitamento
materno associada ao consumo de alimentos complementares típicos da família.
Seleção e formulação dos indicadores em cada dimensão
Dimensão Condições de vida na família e na comunidade
Esta dimensão é representada por três indicadores comuns aos quatro subgrupos
(Quadro 2). Para o indicador Índice de salubridade ambiental foi definido como critério
de sucesso o convívio da criança em um ambiente salubre, de acordo com os requisitos
apresentados no Quadro 2. Compõem ainda esta dimensão os indicadores Condições de
habitação da família e Renda mensal familiar per-capita.
Com o objetivo de não sobrepor informações ao interior da matriz foram
priorizados indicadores que expressam aspectos mais sensíveis à SAN da criança,
conforme registrado na literatura pertinente. Assim, por exemplo, optou-se por não
traduzir o quesito bens pertencentes à família como um indicador, na medida em que
este aspecto está subentendido no resultado apresentado pelos demais indicadores desta
dimensão como Habitação e Renda mensal familiar per-capita.
Na escolha dos componentes desta dimensão foi discutida a inclusão de um
indicador relacionado à participação da família em programas de transferência de renda.
39
Estudos demonstram que as crianças residentes em domicílios pobres contempladas por
programas de transferência de renda possuem uma dieta alimentar de maior qualidade
nutricional e variedade, quando comparadas a crianças de famílias em condições
semelhantes. Sendo assim o recebimento deste benefício se apresenta como um fator
favorável a SAN da criança e da família
27, 28, 37
.
Reconhece-se neste estudo a importância de considerar esta política na avaliação
e discussão sobre condições que somam para a SAN de crianças. No entanto avaliou-se
como impróprio na construção da matriz incluir um indicador que caracterizasse esta
condição – de acesso ao benefício – como favorável à SAN na medida em que ter ou
não acesso à transferência de renda, exatamente por expressar a condição de
vulnerabilidade social e de insegurança alimentar das famílias, é um requisito básico
para o recebimento de benefícios. Assim, a adoção do indicador Participação em
Programas de Complementação de Renda gerou uma inconsistência conceitual interna
no confronto com os demais indicadores da matriz. De tal modo, optou-se por não
adicionar esta informação no formato de um indicador e sim utilizá-la em análises finais
da matriz de indicadores como uma variável externa, buscando problematizar os
resultados obtidos em função do recebimento destes benefícios.
Quadro 2: Segurança Alimentar e Nutricional de crianças menores de dois anos de idade: matriz de indicadores referente a dimensão Condições de
vida na família e Estado de saúde, Salvador, 2008..
DIMENSÃO: CONDIÇÕESDEVIDANAFAMÍLIAENACOMUNIDADE
PREMISSA PERGUNTA INDICADOR FORMULA/CRITÉRIODESUCESSO PARÂMETRO/PONTUAÇÃO
TODOSOSSUBGRUPOS
A condição de salubridade ambiental potencializa os riscos para as doenças infecto‐
parasitárias, o que repercute nos indicadores nutricionais e no crescimento e
desenvolvimentodacriança,comprometendoasuaSAN.
Acriançaestávivendosob
condiçãodesalubridade
ambientaladequada?
Índicede
salubridade
ambiental
Critério: Criança convive em
um ambiente salubre
(preenche os requisitos
abaixo).
Sim(Adequado)............1p
Não(Inadequado).........0p
Critériosparacaracterizaçãodoambientesalubre
Númerodemoradosporcômodosparadormir
Fórmula:Númerodemoradoresdodomicílio/pornúmerodecômodosparadormir
Critériodesucesso:Acriançadormecomaté2moradoresporcômodosparadormir
Sanitáriocomdescarga Critério:Existênciadesanitáriocomdescarganodomicílio
Abastecimentodeágua Critério:Existênciadeáguaencanadanodomicílio.
Coletadelixo Critério:Existênciadeserviçodecoletadelixonacomunidade.
Arendafamiliarpercapitaestáassociadacomapossibilidadedeaquisiçãoeutilização
de bens e serviços essenciais para a manutenção da saúde da criança, sendo assim
fundamentalparaagarantiadaSANdesta.
Arendamensalper
capitadafamíliada
criançaésatisfatória?
Rendafamiliar
mensalper
capita
(RFPC)
Critério:ARFPCultrapassa120
reais por morador do
domicílio.
Fórmula: Renda total do
domicílio/nºmoradores
Sim(Adequado).............1p
Não(Inadequado)..........0p
Ascondiçõesdehabitaçãonãosãoapenasindicadoressocioeconômicos, mas também
se relacionam causalmente com a morbidade infantil, sendo assim um importante
preditordaSANdacriança.
Acriançaresideemuma
casacomalvenariacom
acabamentocompleto?
Habitação
Critério: A habitação que a
criançaresidepossuialvenaria
comacabamentocompleto.
Sim(Adequado).............1p
Não(Inadequado)..........0p
DIMENSÃO : ESTADODESAÚDE
PREMISSA PERGUNTA INDICADOR
FORMULA/CRITÉRIODE
SUCESSO
PARÂMETRO/PONTUAÇÃO
TODOSOSSUBGRUPOS
A ocorrência da diarréia reflete o convívio da criança com fatores de risco, como a
inadequadapráticaalimentar,quecomprometemsuaSAN.
Acriançatevealgum
episódiodediarréianas
últimasduassemanas?
Ocorrência
dediarréia
Critério: Mãe/cuidador afirma
que o filho não teve diarréia
nasduasúltimassemanas
Sim(Inadequado).........0p
Não(Adequado)...........1p
Aanemiapordeficiênciadeferroéumamorbidadecaracterísticadepopulaçõesmenos
desenvolvidaseeminsegurançaalimentar,assimcomoestáassociadaaoutrasdoenças
como desnutrição e infecções, sendo assim um reflexo do convívio da criança com
fatoresderiscoparaaISAN.
Acriançatemouteve
anemianos
últimos
trêsmeses?
Anemia
referenciada
Critério: Mãe/cuidador afirma
que o filho não tem ou nunca
teveanemia.
Sim(Inadequado)........0p
Não(Adequado)..........1p
Odeficientecrescimentointra‐uterinoserelacionacomfatoressocioeconômicosecom
o acesso aos serviços de saúde e atenção pré‐natal de qualidade, ambos atributos
necessáriosparaaSANdacriança,sendoassimobaixopesoaonasceréumreflexoda
faltadessesrecursos,comotambémumriscoaoplenocrescimentoedesenvolvimento
dacriança.
Opesoaonascerda
criançafoiadequado?
Pesoao
nascer
Critério: Peso ao nascer maior
que2.500g.
Sim(Inadequado)........0p
Não(Adequado)..........1p
Oestado nutricional antropométricoquandoadequado indicaquea criança dispõede
recursos ambientais esociais favoráveisaoseu plenocrescimento edesenvolvimento,
associadoaumapráticaalimentaradequada,sendoassimumimportanteindicadorda
SANdacriança.
Oestadonutricionalda
criançaestaadequado?
Estado
nutricional
antropomé‐
trico
Critério: A criança tem peso
adequado(percentilentre10e
97) para a idade, segundo o
indicadorpeso/idade.
Sim(Inadequado).........0p
Não(Adequado)..........1p
Dimensão Práticas de cuidado e atenção à saúde
Representam esta dimensão seis indicadores distribuídos em dois eixos
temáticos de avaliação, a prática do cuidado e a atenção à saúde (Quadro 3). O primeiro
eixo é composto por três indicadores relacionados aos atributos da mãe para a execução
do cuidado, são eles: Anos de estudo da mãe e Idade precoce da mãe. Além do
indicador Licença maternidade, que avalia o acesso de mães de crianças do subgrupo 1
a este benefício.
Assume-se que a análise da prática do cuidado não se limita aos aspectos
incorporados na matriz. Todavia, a mensuração de questões como auto-confiança e
autonomia materna, estado de saúde mental da mãe/cuidador, e apoio do pai na provisão
do cuidado, exige a adoção de metodologias de cunho qualitativo, que não se
enquadram nesta proposta. Quanto ao trabalho materno ainda não existe consenso sobre
os malefícios e/ou benefícios deste na execução do cuidado para com a criança, sendo
que esta relação parece prender-se mais a dimensão econômica do que à presença ou
ausência da mãe
9
. Assim optou-se por não considerar este aspecto.
Os indicadores Atenção pré-natal, Utilização dos serviços básicos de saúde e
Atenção no parto se referem ao segundo eixo temático. Considerando a dificuldade de
coletar as informações referentes ao parto e realização do pré-natal para as crianças de
maior idade, o indicador Atenção pré-natal não foi incluído na matriz do subgrupo 4,
assim como o indicador Atenção no parto se refere apenas ao subgrupo 1. Para o
indicador Utilização dos serviços básicos de saúde classificou-se em situação adequada
crianças que possuem o cartão/caderneta da criança, vacinação em dia e pelo menos um
registro de avaliação do peso pelo sistema de saúde nos últimos três meses. Além disso,
considerou-se também o acesso ao programa de suplementação de vitamina A (exceto
42
para crianças do subgrupo 1 para as quais este programa não faz parte do protocolo de
atenção à saúde)
Dimensão Estado de Saúde
Para esta dimensão foram selecionados os indicadores que avaliam a
ausência/presença de morbidades típicas dos quadros de insegurança alimentar. Foram
selecionados quatro indicadores, são estes: Ocorrência de diarréia nos últimos quinze
dias, Anemia referenciada segundo as informações atuais e pregressas da mãe/cuidador,
Estado nutricional antropométrico e Peso ao nascer (Quadro 2).
Foram excluídos do modelo alguns indicadores como hipovitaminose A e a
infecção respiratória aguda. As manifestações clínicas que caracterizam estas
morbidades são diversas, o que dificulta o julgamento do dado coletado e atribui
subjetividade à interpretação. Além disso, ainda no âmbito da ausência de doenças,
optou-se por não incluir no modelo a variável número de internações hospitalares, pois
em se tratando do Brasil, onde o acesso aos hospitais não é universal, a interpretação do
resultado deste indicador pode mascarar o real estado de saúde da criança
25
.
Quadro 3: Segurança Alimentar e Nutricional de crianças menores de dois anos de idade matriz de indicadores referente a dimensão Prática de cuidado
e atenção à saúde, Salvador, 2008.
DIMENSÃO : PRÁTICADECUIDADOEATENÇÃOÀSAÚDE
PREMISSA PERGUNTA INDICADOR FORMULA/CRITÉRIODESUCESOO PARÂMETRO/PONTUAÇÃO
TODOSOSSUBGRUPOS
A aptidão da mãe para leitura e escrita e a formação escolar influi diretamente na
melhorcompreensãodas recomendaçõesparaaprática do cuidadoinfantil ena sua
adequada execução, contribuindo assim com a prevenção, promoção e manutenção
dasaúdedacriança,econseqüentementeparaagarantiadasuaSAN.
Amãedacriançasoma
quantosanosdeestudo?
Anosde
estudodamãe
Critério: A mãe possui quatro
anosdeestudooumais.
Sim(Adequado)........1p
Não(Inadequado).....0p
A imaturidade e inse gurança características expressadas por mães jovens podem
comprometeraprestaçãodecuidadosadequadosàcriança,eassimexporestegrupo
asituaçõesquecomprometamasuaSAN.
Qualaidadedamãeda
criança?
Idade
precoce
materna
Critério:Mãedacriançacom20
anosoumais.
Sim(Adequado)
........1p
Não(Inadequado).....0p
Cada contato entre a criança e os serviços de saúde, independente do fato, queixa ou
doençaqueomotivou,pressupõeumaoportunidadeparaaanáliseintegradaepreditiva
de sua saúde, e para uma ação resolutiva, de promoção da saúde, com forte caráter
educativo,sendoassimummeioparaasseguraraSANdacriança.
Acriançatemsidoexposta
àsaçõesdeatençãobásica
àsaúde?
Utilização
dosserviços
básicosde
saúde
Critério: A criança tem contato
com os serviços de atenção
básica à saúde (preenche os
requisitosabaixo).
Sim(Adequado)...........1p
Não(Inadequado).......0p
Critériosparaavaliaçãodocontatodacriança/mãecomosserviçosbásicosdesaúde
Cartãodacriança Critériodesucesso:Criançatemocartãodacriança
Vacinação Critériodesucesso:Avacinaçãodacriançaestáemdia
Avaliaçãodopeso Critériodesucesso:Opesodacriançafoiavaliadopelosistemadesaúdepelomenosumaveznosúltimos3meses.
SuplementaçãodevitaminaA Critériodesucesso:Recebesuplementaçãodevitamina A(excetoparaascriançasdosubgrupo1)
SUBGRUPOS1E2
A utilização dos serviços de pré‐natal‐PN destaca‐se como uma importante medida de
prevenção das intercorrências gestacionais e conseqüentemente para a garantia da saúde
intra‐uterina da criança, sendo assim um requisito básico para assegurar a SAN da criança
duranteosprimeirosanosdevida.
Amãedacriança
recebeuaatençãopré‐
natalnecessária?
Atençãopré‐
natal
Critério: A mãe recebeu a
atenção pré‐natal necessária
durante a gestação (preenche
osrequisitosabaixo).
Sim(Adequado)..........1p
Não(Inadequado).......0p
Critériosparaavaliaçãodaatençãopré‐natalrecebidaduranteagestação
Númerodeconsultas Critériodesucesso:Mãerefereterrealizado6oumaisconsultas
Iníciodopré‐natal Critériodesucesso:Mãerefereteriniciadoopré‐natalnoprimeirotrimestre
Orientaçãosobrealeitamentomaterno Critériodesucesso:Recebeuinformaçãosobreoaleitamentomaternoporalgumprofissionaldesaúde
SUBGRUPO1
A atençãoà saúde adequada e humanizada no parto, o acesso ao protocolo preventivo de
avaliação da saúde da criança após o nascimento, assim como o estímulo ao aleitamento
maternonopósparto,sãofatoresqueprevinemaexposiçãodacriançaàdeterminadosrisco
eassimcontribuemparaagarantiadaSANdacriança.
Amãeeacriança
receberamatençãono
partoadequada?
Atençãono
parto
Critério: Recebeu atenção
adequada
durante o parto
(preencheosrequisitosabaixo).
Sim(Adequado)............1p
Não(Inadequado).......0p
Critériosparaavaliaçãodaatençãorecebidanoparto
Quemrealizouoparto Critériodesucesso:Partorealizadopormédicoouenfermeiro
Bebêjuntodamãenasaladeparto Critériodesucesso:Bebêfoicolocadojuntodamãenasaladeparto
O benefícioda licença do trabalho remunerado logo após a maternidade éum importante
recurso que disponibiliza à mãe o tempo necessário para o cuidado, assim como, é uma
medida fundamental de incentivo à prática do aleitamento materno exclusivo e
conseqüentementeàpromoçãodaSANdacriança.
Amãeébeneficiáriada
licençamaternidade?
Licença
maternidade
Critério: Mãe beneficiária da
licençamaternidade.
Sim(Adequado)........1p
Não(Inadequado).....0p
Dimensão Prática Alimentar
Esta dimensão é composta por indicadores que avaliam a qualidade nutricional e
microbiológica dos alimentos consumidos de acordo com as diferentes recomendações
para cada faixa de idade (Quadro 4). Assim, para o subgrupo 1 propõem-se dois
indicadores, Aleitamento materno exclusivo e Uso de mamadeiras e/ou chupetas. Para
os demais subgrupos etários foram formulados um conjunto de oito indicadores. No
caso dos indicadores Variedade, Consistência e Consumo de frutas julgou-se necessário
definir critérios de sucesso diferentes para alguns subgrupos etários, com o objetivo de
tornar o indicador mais específico e proporcionando uma avaliação condizente com o
processo de introdução gradativa dos alimentos na dieta alimentar da criança. Os demais
indicadores, Aleitamento materno complementado, Consumo de alimentos fontes de
ferro, Consumo de alimentos industrializados, Freqüência Alimentar possuem
parâmetros comuns para os grupos.
Outros aspectos relacionados à inocuidade durante o preparo das refeições e do
próprio alimento oferecido à criança não foram abordados na matriz. Os dados
necessários para este tipo de avaliação são em geral coletados por meio de observação
participante e análises microbiológicas, assim a avaliação deste aspecto da alimentação
saudável se restringe ao indicador Uso de mamadeiras e/ou chupetas.
Quadro 4: Segurança Alimentar e Nutricional de crianças menores de dois anos de idade matriz de indicadores referente a dimensão Prática
alimentar, Salvador, 2008.
DIMENSÃO : PRÁTICAALIMENTAR
PREMISSA PERGUNTA INDICADOR FORMULA/CRITÉRIODESUCESSO PARÂMETRO/PONTUAÇÃO
TODOSOSSUBGRUPOS
Mamadeiras e chupetas são algumas das principais vias de transmissão de
doenças diarréicas para a criança, além de desestimularem o aleitamento
materno,sendoassimumriscoparaamanutençãodaSANdacriança.
Acriançausachupeta
e/oumamadeira?
Usode
chupetae/ou
mamadeira
Critério: Criança não usa chupeta e / ou
mamadeira.
Sim(Adequado).............1p
Não(Inadequado)...........0p
SUBGRUPO1:CRIANÇASCOMIDADEENTRE0E5,9MESES
Oleitematernoexclusivamentenos6primeirosmesesdevidaecomplementado
atéosdoisanosédefundamentalimportânciaparagarantirasaúdedacriançaa
curtoelongoprazo,sendoassimumcomponenteessencialparaaSANdesta.
Acriançaestáem
AleitamentoMaterno
Exclusivo–AME?
AME
Critério: A criança amamenta
exclusivamente.
Sim(Adequado)..............7p
Não(Inadequado)...........0p
SUBGRUPOS2,3e4
Acomplementaçãodoleitematernocomoconsumodealimentosdetransiçãoe
dafamíliaapartirdosseismesesdeidadegaranteoaportecalóriconecessárioao
crescimentodacriança,eassimumimportantecomponentedaSANdesta.
Acriançaestáem
Aleitamentomaterno
complementar‐AMC?
AMC
Critério: A criança se alimenta do leite
maternoealimentoscomplementares.
Sim(Adequado)...............1p
Não(Inadequado)...........0p
OconsumodealimentosfontesdeferroprevineaanemiafavorecendoaSANda
criança.
Acriançaconsome
alimentosfontesde
ferropelomenos
umavezaodia?
Consumode
alimentos
fontesde
ferro
Critério: A criança consome alimentos
fontesdeferropelomenosumavezaodia.
Sim(Adequado................1p
Não(Inadequado)...........0p
A freqüência com que a criança é alimentada, um aspecto da prática alimentar,
dependedadisponibilidade doalimentonodomicílioedotempodispensadopela
mãeparapreparareoferecerrefeições,refletindoaSANdacriança.
Quantasvezesaodia
acriançaé
alimentada?
Freqüência
alimentar
Critério: A criança realiza entre 5 e 6
refeiçõespordia
Sim(Adequado)...............1p
Não(Inadequado............0p
A opção por alimentos do tipo industrializado pode prejudicar a formação de
hábitosalimentaressaudáveis,alémde,competircomalimentosmaisnutritivose
agregarnadietanutrientes,comosódio,queelevamoriscodaISANnacriança.
Acriançaconsome
alimentos
industrializadosno
períododeumdia?
Consumode
alimentos
industrializados
Critério:Acriançanãoconsumiualimentos
industrializados
*
.
Sim(Adequado)...............1p
Não(Inadequado)...........0p
*Refrigerantes,salgadinhos,guloseimas,condimentos,dentreoutros.
SUBGRUPOS2,3E4:COMDIFERENCIAÇÃODEPARÂMETROS
O consumo variado dos grupos de alimentos, em quantidades adequadas,
promoveamanutençãodasaúdeeprevine doençassomandoparaocrescimento
eSANdacriança.
Aalimentaçãoda
criançaévariada?
Variedade
Critério:Subgrupo2e3:Criançaconsome4‐
5tiposdealimentos*aodia.
Subgrupo 4: Criança consome 5‐6 tipos de
alimentosaodia
Sim(Adequado)............1p
Não(Inadequado)........0p
**Paraesteestudoconsiderou‐seosseguintesgruposdealimentos:Leitematerno;Cereais/pães/tubérculos;Leiteederivados;Leguminosas;Verdurasefrutas;eCarneseovos.
O consumo de alimentos de consistência sólida pressupõe preparações com
maior densidade energética, proporcionando o alcance do aporte calórico
necessárioaocrescimentoedesenvolvimentoadequadodacriançaeSAN.
Acriançaconsome
alimentosde
consistênciasólidano
mínimoumavezao
dia?
Consistência
Critério: Subgrupo 2
: Criança consome
alimentos de consistência pastosa ou semi‐
sólida de sal, no mínimo uma vez ao dia.
Subgrupo 3 e 4: Criança consome alimentos
de consistência sólida, no mínimo uma vez
aodia.
Sim(Adequado).........1p
Não(Inadequado)......0p
As frutas são uma das principais fontes de vitaminas, minerais e fibras, assim o
consumo destes alimentos contribui com a prevenção de doenças em crianças,
contribuindocomaSANnestegrupo.
Acriançaconsomeuma
quantidadesatisfatória
defrutasnoperíodode
umdia?
Consumo
defrutas
Critério: Subgrupo 2 e
3: Criança consome
frutas,no mínimo umavezaodia. Subgrupo
4: Criança consome frutas no mínimo duas
vezesaodia.
Sim(Adequado).........1p
Não(Inadequado).......0p
46
A Tabela 1 apresenta uma síntese da matriz de indicadores e expõe, para cada
subgrupo, a quantidade de indicadores por dimensão de análise e o somatório de pontos
máximo da matriz.
Ressalta-se que dentre os indicadores apenas ao Aleitamento materno exclusivo
foi atribuída uma pontuação diferenciada (sete pontos), em contrapartida ao valor de um
ponto indicado para os demais (Quadro 4). Esta decisão se fundamenta no entendimento
de que outros aspectos da alimentação saudável da criança, considerados para os demais
subgrupos, estão embutidos na realização da amamentação exclusiva.
Tabela 1: Segurança Alimentar e Nutricional de crianças menores de dois anos de idade:
síntese da matriz de indicadores segundo dimensões de análise e subgrupos etários,
Salvador, 2008.
Subgrupos Dimensão
Totalde
Indicadores
Totalmáximo
depontos
Subgrupo
1
Condiçõesdevidanafamíliaena
comunidade
3 3
Práticadecuidadoeatençãoàsaúde 6 6
Estadodesaúde 4 4
Práticaalimentar 2 8
Total 15 21
Subgrupos
2e3
Condiçõesdevidanafamíliaena
comunidade
3 3
Práticadecuidadoeatençãoàsaúde 4 4
Estadodesaúde 4 4
Práticaalimentar 8 8
Total 19 19
Subgrupo
4
Condiçõesdevidanafamíliaena
comunidade
3 3
Práticadecuidadoeatençãoàsaúde 3 3
Estadodesaúde 4 4
Práticaalimentar 8 8
Total 18 18
47
Plano de análise da matriz de indicadores
Com base no percentual de desempenho obtido nos resultados da análise da
matriz de indicadores a criança será avaliada quanto a sua situação de SAN. As crianças
que alcançarem um percentual igual ou superior a 75% dos pontos máximos possíveis
são classificadas em situação favorável a SAN, enquanto que as crianças que obtiverem
entre 74 e 50% de desempenho como expostas a ISAN leve. Os percentuais entre 49 e
25% qualificam a criança em ISAN moderada e os casos encontrados entre os
percentuais 0 e 24% em ISAN grave (Quadro 5). Esta metodologia ainda possibilita
conhecer os determinantes da situação encontrada com a observação do comportamento
dos indicadores nas dimensões.
Toda classificação é arbitrária, sendo que apenas o acúmulo de utilização da
metodologia poderá responder se os pontos de corte adotados são os mais adequados. A
preocupação foi a de permitir que uma escala de pontos seja capaz de sinalizar para a
SAN e os três momentos da ISAN. Com base em testes empíricos e no aprofundamento
dos resultados será possível desvendar que indicadores estão fazendo a situação da
criança mudar de um pólo a outro.
48
Quadro 5: Segurança Alimentar e Nutricional de crianças menores de dois anos de
idade: escala de pontuação e classificação, Salvador, 2008.
Fonte: Elaborado pela autora.
49
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este artigo apresenta o processo de construção de uma matriz de indicadores
para avaliação da SAN em um grupo populacional, as crianças menores de dois anos de
idade. O esforço conceitual de interpretar como o complexo fenômeno da SAN pode se
traduzir em um grupo populacional repleto de especificidades representou um grande
desafio.
Na construção o confronto entre SAN e ISAN se constituiu como um importante
dilema. O pensamento e a formação científica ainda continuam voltados para a
perspectiva da doença e do risco, sendo assim refletir sobre a SAN e a idéia positiva da
promoção da saúde e dos direitos humanos foi outro desafio enfrentado no processo.
Com relação ao conceito-guia formulado e tomado como referência acredita-se
que este demonstra conformidade com os princípios e diretrizes da SAN, na medida em
que reconhece a criança como um ser social e transita, em suas dimensões, pelo
exercício do Direito Humano à Alimentação Adequada e a Amamentação.
No âmbito das políticas públicas a incorporação da perspectiva do direito
humano possibilita planejar ações e projetos específicos de caráter universal e inclusivo,
ultrapassando os modelos clássicos de intervenção voltados para a população infantil
em risco, em geral acometida pela desnutrição.
Poucos foram os estudos encontrados no Brasil e nas bases internacionais que
procuravam realizar uma análise global da situação de nutrição e saúde da criança. De
um modo geral, a maioria apresenta avaliações e diagnósticos que contemplam alguns
aspectos específicos da SAN. Muitos dos indicadores foram escolhidos com base nestes
estudos e em matrizes já indicadas para avaliação de políticas públicas no mundo.
50
Sendo assim, acredita-se que o produto apresenta grande potencial para utilização, seja
por pesquisadores ou pelo governo.
Apesar de não ter sido o foco do estudo, observa-se que os indicadores que
compõe a matriz estão, em sua maioria, disponíveis na nova base de dados municipal do
Sistema Nacional de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN, ainda em
implantação.
Por fim, esta construção deve ser entendida como um processo contínuo, não
sendo este um produto acabado, e sim uma primeira aproximação de uma proposta de
avaliação do fenômeno da SAN em crianças. Apenas testes e aplicações do método
levarão a uma reflexão da validade dos caminhos adotados durante o processo.
51
REFERÊNCIAS
1. Lei Orgânica de Segurança Alimentar e Nutricional (LOSAN). Brasil.2006.
[Acesso em: 2007 Dez 11] Disponível em:
http://www.planalto.gov.br/consea/static/documentos/Tema/Losan/losanfinal.pdf.
2. Instituto da Cidadania. Projeto Fome Zero: uma proposta de política de segurança
alimentar e nutricional para o Brasil. São Paulo: Instituto de Saúde, 2001.
3. Valente, F. L.S. e Beghin, N. Realização do Direito Humano à Alimentação
Adequada e a Experiência Brasileira: Subsídios para a Replicabilidade. Maysa
Provedello editor. Brasília. 2006.
4. Segall-Correa AM, Pérez–Escamilla R, Maranha LK, Sampaio MFA. (In)
Segurança Alimentar no Brasil: Validação de Metodologia para acompanhamento e
avaliação Campinas: Ministério da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde,
Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, Universidade Estadual de
Campinas. 2003.
5. Panelli-Martins BE, Santos SMC, Assis AMO. Segurança alimentar e nutricional:
desenvolvimento de indicadores e experimentação em um município da Bahia,
Brasil. Rev. Nutr. 2008; 21 (Supl): 65-81.
6. Pérez–Escamilla R, Melgar-Quiñonez H, Nord M, Álvarez MCU, Segall-Correa
AM. Escala Latino Americana y Caribeña de Seguridad Alimentaria (ELCSA). In:
Peréz-Escamilla R, Uribe MCA, Segall-Correa AM, Melgar-Quiñónez H, editores.
Memorias: 1ª Conferência en America Latina y el Caribe sobre a la medición de la
seguridad alimentaria en el hogar. Antioquia: Perspectivas em Nutrición Humana,
Escuela de Nutritión e Dietética de La Universidad de Antioquia. 2007. p. 117-134.
7. Mahan LK, Scott-Stump. [Traduzido por Andréa Favano]. Alimentos, Nutrição &
Dietoterapia. 11ª ed. São Paulo: ROCA, 2005.
8. Monte CMG, Giugliani ERJ. Recomendações para alimentação complementar da
criança em aleitamento materno. J. Pediatr. 2004; 80 (5 Supl): 131-141.
9. Carvalhaes, MABL, Benício MHD. Capacidade Materna de cuidar e desnutrição
infantil. Rev Saúde Pública. 2002; 36(2):188-97.
10. Engle PL, Purnima M, Haddad L. Care and nutrition: concepts and measurement.
Washington (USA): Food Consumption and Nutrition Division, International Food
Policy Research Institute. 1997.
11. Beurlen, A, Pessoa CSM, Fonseca DL, Farena DVM, Leivas PGC, D JÁ, et al
Grupo de Trabalho: Direito Humano à Alimentação Adequada [Manual de
Atuação] Brasília: Ministério Público Federal, Procuradoria Federal dos Direitos do
52
Cidadão.2006. [Acesso em: 2008 Ago] Disponível em:
http://www.fianbrasil.org.br/publicações/Manual
_dir_hum%20alim%20PFDC.pdfP.
12. Jannuzzi, PM.. Indicadores sociais no Brasil: conceito, fontes de dados e
aplicações.Campinas: Alínea. 2001.
13. Organização Pan-Americana da Saúde. Indicadores básicos de saúde no Brasil:
conceitos e aplicações. Rede Interagencial de Informações para a saúde 2002
[acesso em 2007 jan 22]. Disponível
em:<http://www.tabnet.datasus.gov.br/cgi/ibd2001/aspectos.pdf>.
14. Guimarães MCL, Santos SMC, Melo C, Filho AS. Avaliação da capacidade de
gestão de organizações sociais: uma proposta metodológica em desenvolvimento.
Cad. Saúde Pública. 2004; 20(6):1642-1650.
15. Santos SMC, Guimarães MCL, Melo C, Sanches Filho A. Subsídios para avaliação
da gestão pública: processo de constituição de indicadores para avaliação da
capacidade de gestão de organizações sociais. Org & Soc. 2006; 13(13):109-24.
16. Serra MG. Evaluación de los servicios sociales. Barcelona: Gedisa. 2003.
17. Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Departamento de Atenção
Básica. Saúde da criança: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento
infantil. Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde,
Departamento de Atenção Básica. 2002.
18. Olinto, MTA, Victora CG, Barros FC, Tomasi E. Determinantes da Desnutrição
Infantil em uma população de baixa renda: um modelo hierarquizado. Cad. Saúde
Pública.2003; 9(Supl): 14-27.
19. Fuchs, SC, Victora CG, Fachel J.. Modelo Hierarquizado: Uma proposta de
modelagem aplicada a investigação de fatores de risco relacionados a diarréia
grave. Rev. de Saúde Pública.1996; 30 (2): 168-78, 1996.
20. Oliveira LPM, Barreto ML, Assis AMO, Braga-Junior ACR, Nunes MFFP,
Oliveira NF et al. Preditores do retardo de crescimento linear em pré-escolares:
uma abordagem multinível.Cad Saúde Pública. 2007; 23(3): 601-613.
21. Ministério da Saúde, Secretaria de Política de Saúde, Organização Pan Americana
da Saúde. Guia alimentar para crianças menores de dois anos. Brasília: Ministério
da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Organização Pan Americana da Saúde.
Brasília. 2002.
53
22. World Health Organization. Complementary feeding of young children in
developing countries: a review of current scientific knowledge. Geneva: World
Health Organization. 1998.
23. Kramer MS, Kakuma R. The optimal duration of exclusive breastfeeding: a
systematic reviem. Geneva: World Health Organization, Department of Nutrition
for Health and Development, Department of Child and Adolescent Health and
Development. 2002.
24. Issler RMS e Giugliani ERJ. Identificação de grupos mais vulneráveis a desnutrição
infantil pela medição do nível de pobreza. J. Pediatr. 1997; 73: 101-5.
25. Barros FC, Victora CG. Epidemiologia da saúde infantil: um manual para
diagnósticos comunitários.São Paulo: Hucitec. 1991.
26. Rissin, A, Batista Filho M, Benicio, MHA, Figueirosa, JN. Condições de moradia
como preditores de riscos nutricionais em crianças de Pernambuco. Rev. Bras. de
Saúde Matern. Infant. 2006; 6 (1): 59-67.
27. Pérez-Escamilla R, Ferris AM, Drake L, Haldeman L, Peranick J, Campbell M, et
al.Food stamps are associated with food security and dietary intake of inner-city
preschoolers from Hartford, Connecticut. J. Nutr; 2000. 130:2711-7.
28. Favaro T, Ribas DLB, Zorzatto JR, Segall-Correa AM, Panigassi G. Segurança
alimentar em famílias indígenas Teréna, Mato Grosso do Sul, Brasil Cad. Saúde
Pública. 2001; 23(4): 785-93.
29. Vieira MLF, Pinto e Silva JLC, Barros Filho AA. Amamentação e a alimentação
complementar de filhos de mães adolescents são diferentes das de mães adultas?. J
Pedratr. 2003; 79(4): 317-24.
30. Saldiva SRDM, Escuder MM, MOndini L, Levy RB, Venancio SI. Práticas
alimentares de crianças de 6 a 12 meses e fatores materno associados. J. Pedrit.
2007; 83(1): 53-8.
31. Vianna, RPT, Rea MF, Venâncio SI, Escuder MM. A prática de amamentar entre
mulheres que exercem trabalho remunerado na Paraíba, Brasil: um estudo
transversal. Cad Saúde Pública. 2007; 23 (10): 2403-2409.
32. Victora C, César J. Saúde materno-infantil: padrões de morbi mortalidade e
possíveis intervenções. In: Rouquayrol MZ, Almeida FN, organizadores.
Epidemiologia & Saúde. Rio de Janeiro: Medsi. 2003. p. 415-53.
33. World Health Organizations, Pan American Health Organization, Division of
Health Promotion Food and Nutrition Program. Guiding Principles for
Complementary Feeding of the Breastfed Child. Washington (DC): World Health
54
Organizations, Pan American Health Organization, Division of Health Promotion
Food and Nutrition Program. 2003.
34. Monte C, SÁ MLB. Guia alimentar para crianças menores de 6-23 meses no
Nordeste do Brasil: Da teoria à prática. Fortaleza: The British Council, 1998.
35. World Health Organizations, Regional Office for the Americas, Food and Nutrition
Program. Report of: informal meeting to review and develop indicators for
complementary feeding. Washington (D.C.): World Health Organizations, Regional
Office for the Americas, Food and Nutrition Program, 2002.
36. Ruel MT, Menon P. Child feeding practices are associated with child nutritional
status in Latin America: innovative uses of the demographic and Health Surveys. J.
Nutr. 2002; 132: 1180-87.
37. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção
Básica. Avaliação do Programa Bolsa- Alimentação: Segunda-fase. Brasília:
Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção
Básica, 2005.[2008 mar 21]. Disponível em:
http://dtr2004.saude.gov.br/nutrição/documentos/av_pba2.pdf.
55
4.2 ARTIGO 2
Segurança Alimentar e Nutricional: análise da aplicação de uma matriz de
indicadores em crianças de municípios paraibanos
56
Resumo
O espaço consolidado que programas de Segurança Alimentar e Nutricional (SAN)
encontram na agenda política incentiva a proposição de métodos avaliativos. Diversas
são as facetas expressas pela SAN nos grupos populacionais, assim, importa dispor de
metodologias que considerem as especificidades existentes. Este trabalho aplica uma
matriz de indicadores de avaliação da SAN em crianças menores de dois anos
objetivando analisar a capacidade do método de medir o fenômeno e seus
determinantes. Foram utilizados dados do estudo transversal desenvolvido em 14
municípios da Paraíba/Brasil. Avaliou-se desempenho e especificidade dos indicadores
no conjunto da matriz e em dimensões de análise, segundo faixa etária. A maioria das
crianças classificou-se em Insegurança Alimentar e Nutricional (ISAN) leve ou
moderada. As menores de 6 meses apresentaram maior proteção. Neste grupo destacou-
se fatores determinantes para SAN: boa formação da mãe e prática do aleitamento
materno exclusivo; enquanto em crianças maiores de 6 meses: renda familiar
satisfatória, prática alimentar adequada e boa formação materna. A maioria dos
indicadores demonstrou especificidade dentre as faixas etárias avaliadas.
Palavras-chaves: Segurança Alimentar e Nutricional, Criança, Indicador, Avaliação
Abstract
The consolidated space that programs of Food Security and Nutrition find on the
political agenda encourages the proposal of evaluation methods. Several facets are
expressed by Food Security and Nutrition in population groups, thus, it is important to
have procedures that consider the specificities of these segments. This work applies an
matrix of indicators for assessing Food Security and Nutrition in children under two
years, aiming to examine the ability of the method of measuring the phenomenon and its
determinants. It was used data from the cross-sectional study conducted in 14
municipalities of Paraíba/Brazil. It was evaluated performance and specificity of
performance indicators across the matrix and dimensions of analysis, according to age
group. Most children were classified into Food and Nutritional Insecurity, mild or
moderate. The ones younger than 6 months showed greater protection. In this group
stood out for Food Security and Nutrition determining factors: good education of the
mother and practice of exclusive breastfeeding, while in children older than 6 months:
family income satisfactory, appropriate feeding practices and maternal training. Most
indicators showed specificity among the age groups studied.
Keywords: Food Security and Nutrition, Child, Indicator, Evaluation
Este artigo será submetido ao Periódico Cadernos de Saúde Pública
57
INTRODUÇÃO
A inserção da temática da Segurança Alimentar e Nutricional (SAN) na agenda
de políticas públicas mundial e brasileira tem mobilizado a proposição de metodologias
para mensuração deste fenômeno
1-4
. Estas iniciativas são fundamentais para subsidiar a
definição de linhas de ação e a avaliação do impacto de programas e políticas
implementados em prol da garantida da SAN da população.
Na atualidade sabe-se que devido à complexidade dos elementos que compõem a
SAN, diversas podem ser as facetas deste fenômeno expressas na população
5,6
. Sendo
assim, reconhece-se como oportuna a construção de métodos de avaliação cada vez
mais sensíveis e específicos, focalizados em determinados grupos populacionais.
Dentre estes grupos destaca-se como um dos mais vulneráveis a Insegurança
Alimentar e Nutricional (ISAN) o grupo das crianças menores de dois anos de idade.
Isto se deve tanto à imaturidade fisiológica e imunológica do organismo da criança
7, 8
como também à dependência do cuidado
9,10
, características que tornam esta parcela da
população sensível aos fatores relacionados ao meio físico e social de seu convívio. O
reconhecimento desta vulnerabilidade impulsionou a elaboração de uma metodologia
para avaliação com base em indicadores para avaliar a situação de SAN e seus
determinantes neste grupo, o que deu formato a outro artigo
11
.
No desenvolvimento metodológico antes referido fez-se necessário elaborar um
conceito-guia de SAN de crianças. Desta forma, entende-se neste estudo que o
fenômeno SAN em crianças menores de dois anos de idade é modulado pela exposição
destas ao consumo de alimentos inócuos e de qualidade nutricional, adaptados às
necessidades de cada idade, que contribuam com a promoção, manutenção e
58
recuperação da sua saúde, sendo estas práticas proporcionadas pelo convívio, desde sua
vida intra-uterina, em um ambiente intrafamiliar e comunitário saudável, no qual esta
desfrute, dentre outros benefícios, do afeto e de cuidados adequados para o seu pleno
crescimento e desenvolvimento.
Com o exposto, este artigo tem como objetivo aplicar a matriz de indicadores de
SAN em uma amostra de crianças menores de dois anos de idade, visando analisar a
validade e a condição do método de prover respostas sobre a situação de SAN e ISAN
de crianças nesta faixa de idade.
METODOLOGIA
O banco de dados da pesquisa “Avaliação da insegurança alimentar de famílias
residentes no interior do estado da Paraíba”, desenvolvida por equipe da UFPB com o
objetivo de avaliar a situação de insegurança alimentar em domicílios do interior do
Estado
12
, foi utilizado para aplicação da matriz de indicadores. Integrando a pesquisa
indicada foi desenvolvido um estudo específico com crianças residentes nos domicílios
pesquisados.
A investigação acima referida caracterizou-se como um estudo seccional, de
base populacional, realizado em 14 municípios do interior do estado da Paraíba, dentre
os 16 identificados pelo Governo Federal em 2003 como os mais carentes do semi-árido
paraibano. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética do Centro de Ciências da
Saúde da Universidade Federal da Paraíba de acordo com a resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde/MS.
59
No cálculo da amostra da pesquisa acima utilizou-se a técnica de amostragem
aleatória estratificada. Para cada município calculou-se a amostra adotando-se uma
partilha proporcional por área urbana e rural. A pesquisa de campo ocorreu durante os
meses de maio a agosto de 2005. No total foram visitados 4.533 domicílios. Destes, 539
são considerados neste estudo, pois em sua composição apresentavam pelo menos uma
criança menor de dois anos de idade à época do trabalho de campo.
Foram realizadas entrevistas domiciliares com mães ou o responsável pela
criança. Além da caracterização sócio-demográfica, investigou-se o consumo alimentar
das crianças por meio de um recordatório de 24h, que avalia qualitativamente o
consumo de alguns alimentos, como o leite materno, leites não-maternos (leite de vaca
ou modificado) e frutas; e de preparações como mingau ou papa (refeição pastosa
preparada com farinha ou espessante), sopas (refeição de sal semi-sólida, de legumes ou
carne) e comida de panela (refeição de sal, de consistência sólida, que contenha pedaços
de alimentos inteiros ou amassados, e que se assemelha à comida dos adultos).
Os dados referentes à vacinação e o estado nutricional (idade e peso da última
avaliação) foram coletados com base nos registros do Cartão da Criança (Apêndice 1).
A metodologia de avaliação da SAN de crianças aplicada neste estudo consiste
em uma matriz de indicadores que, em sua totalidade, se propõe a representar e avaliar a
SAN no grupo das crianças menores de dois anos de idade. A elaboração dos
indicadores decorreu sob a orientação de um conceito-guia de SAN construído para o
grupo, tendo em vista os objetivos deste estudo. Para fins metodológicos o referido
conceito foi desconstruído em quatro dimensões de análise, a saber: Condições de vida
na família, Prática de cuidado e atenção à saúde, Estado de saúde e Prática alimentar.
Para cada uma destas dimensões foram elaboradas perguntas que deram origem a
indicadores e seus parâmetros
11
.
60
A matriz de indicadores foi desenvolvida considerando a heterogeneidade do
grupo de crianças menores de dois anos de idade, e assim, este grupo foi desagregado
em quatro subgrupos etários: Subgrupos 1 composto por crianças menores de 6 meses
de idade; Subgrupo 2 referente a crianças com idade entre 6 e 8,9 meses de idade;
Subgrupo 3 com crianças de 9 a 11,9, meses de idade; e Subgrupo 4 formado por
crianças com idade entre 12 e 23,9 meses. Alguns indicadores são comuns a todas as
crianças, enquanto que outros específicos a determinado subgrupo etário.
A aplicação desta metodologia requer que para cada caso de criança estudado
todas as informações necessárias para o cálculo dos indicadores que compõem a matriz
estejam disponíveis. Assim, ocorreu uma importante perda de amostra, especialmente
pela dificuldade de coleta de informações referentes à renda da família e o peso da
criança, o que resultou em 301 crianças menores de dois anos de idade participantes do
estudo.
Na análise dos dados a reduzida amostra de crianças integrantes aos subgrupos 2
e 3 dificultou o manejo e interpretação dos dados. Sendo assim, optou-se por unir a
apresentação dos dados destes subgrupos, contudo mantendo os critérios de sucesso
específicos. Portanto, os resultados e análises apresentados referem-se aos seguintes
grupos:
• Subgrupo 1: Crianças com idade entre 0 e 5,9 meses;
• Subgrupo 2: Crianças com idade entre 6 e 11,9 meses;
• Subgrupo 3: Crianças com idade entre 12 e 23,9 meses.
A matriz original foi concebida com 22 indicadores
11
. No entanto, a decisão de
trabalhar esta análise com dados secundários resultou em limites na obtenção de
informações necessárias para cálculo de todos os indicadores previstos. Neste caso
61
deixaram de ser considerados os seguintes: Licença maternidade, Peso ao nascer,
Atenção no parto, Uso de chupetas e/ou mamadeiras e Consumo de alimentos
industrializados, entende-se que sem prejuízo da análise (Quadro 1).
Quadro 1: Segurança Alimentar e Nutricional de crianças menores de dois anos de
idade: síntese da matriz de indicadores segundo dimensões de análise e subgrupos
etários, Salvador, 2008.
Dimensãodeanálise Subgrupo1 Subgrupo2 Subgrupo3
Condiçõesdevidana
famíliaena
comunidade
‐Índicedesalubridade
‐Habitação
‐Rendafamiliarmensal
per‐capita
‐Índicedesalubridade
‐Habitação
‐Rendafamiliarmensal
per‐capita
‐Índicedesalubridade
‐Habitação
‐Rendafamiliarmensal
per‐capita
Práticadocuidadoe
atençãoàsaúde
‐Anosdeestudodamãe
‐Idadeprecocedamãe
‐Utilizaçãodosserviçosde
saúde
‐Atençãopré‐natal
‐Anosdeestudodamãe
‐Idadeprecocedamãe
‐Utilizaçãodosserviçosde
saúde
‐Atençãopré‐natal
‐Anosdeestudodamãe
‐Idadeprecocedamãe
‐Utilizaçãodosserviçosde
saúde
Estadodesaúde
‐Ocorrênciadediarréia
‐Anemiareferenciada
‐Estadonutricional
Antropométrico
‐Ocorrênciadediarréia
‐Anemiareferenciada
‐Estadonutricional
antropométrico
‐Ocorrênciadediarréia
‐Anemiareferenciada
‐Estadonutricional
antropométrico
PráticaAlimentar
Oportunae
Saudável
‐Aleitamentomaterno
exclusivo
‐Aleitamentomaterno
complementado
‐Consumodealimentos
fontesdeferro
‐Freqüência
‐Variedade
‐Consistência
‐Consumodefrutas
‐Aleitamentomaterno
complementado
‐Consumodealimentos
fontesdeferro
‐Freqüência
‐Variedade
‐Consistência
‐Consumodefrutas
O modelo de análise da matriz prevê a classificação da situação de SAN e
gradientes de ISAN (leve, moderada e grave) da criança com base em uma escala de
pontuação. Atribuiu-se o valor de um ponto caso o critério de sucesso estabelecido no
indicador seja alcançado, com exceção do indicador Aleitamento Materno Exclusivo -
AME para o qual foi atribuído um valor de sete pontos. Ao final, com o somatório de
pontos dos indicadores faz-se a classificação da situação da criança
11
.
62
Neste trabalho optou-se por atribuir o valor de três pontos para o indicador AME
referente ao subgrupo 1 com o objetivo de ponderar esta pontuação com o valor máximo
que possa ser alcançado pelas demais dimensões da matriz, buscando assim não
concentrar os resultados da matriz em função do desempenho deste indicador.
Por fim, a partir do somatório de pontos de todos os indicadores calcula-se o
percentual de desempenho obtido na matriz de indicadores referente a cada criança. São
classificadas em situação favorável à SAN as crianças que alcançarem um percentual
igual ou superior a 75% dos pontos máximos possíveis, enquanto que as crianças que
obtiveram entre 74 e 50% de desempenho como expostas a ISAN leve. Os percentuais
entre 49 e 25% qualificam a criança em ISAN moderada e os casos encontrados entre os
percentuais 0 e 24% em ISAN grave.
Os resultados dos indicadores e da matriz foram calculados utilizando os pacotes
estatísticos SPSS for Windows (versão 11.0) e Epi info (versão 5.0). Os critérios de
sucesso de cada indicador foram codificados de acordo com os parâmetros: Adequado
(um ou três) ou Inadequado (0). Em seguida, com base nestes parâmetros, foram
somados os pontos de todos os indicadores e classificou-se a situação de SAN ou
gradientes de ISAN de cada criança, segundo a categorização disposta no Quadro 2.
Os indicadores foram avaliados com base em propriedades que qualificam o
grau de excelência do indicador, são elas: Factibilidade (capacidade de ser aplicado
com baixo investimento de tempo e recursos), Inteligibilidade (capacidade de ser
reproduzido, devido à transparência com o qual foi construído), Historicidade
(capacidade de ser reaplicado ao longo do tempo) e Especificidade (capacidade de
medir o fenômeno e os seus diferentes níveis)
2,13, 14
.
Para avaliação da propriedade Especificidade observou-se, em cada indicador, o
percentual de crianças que alcançaram o resultado Adequado segundo a classificação de
63
SAN e gradientes da ISAN. Sendo assim, os indicadores foram classificados como
Específicos, quando o percentual de crianças com resultado Adequado foi diferenciado
em situações de SAN e nos demais níveis da ISAN; Pouco específicos, quando não foi
observado um percentual diferenciado entres os quatro níveis do fenômeno; e
Inespecífico, no caso de indicadores com percentual semelhante independente da
classificação da criança em SAN ou gradientes de ISAN.
Quadro 2: Segurança Alimentar e Nutricional de crianças menores de dois anos de
idade: escala de pontuação e classificação, Salvador, 2008.
Fonte: Elaborado pela autora
64
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Uma visão geral da situação de SAN em crianças menores de dois anos de idade
A tabela 1 expõe os resultados encontrados para a situação de SAN e ISAN de
crianças menores de dois anos de idade segundo subgrupos etários na população
estudada. Os dados revelam a concentração dos resultados em valores intermediários da
escala de pontos estabelecida. Sendo assim a maioria das crianças classificou-se em
ISAN leve ou ISAN moderada.
Observou-se, com os resultados, que foi possível diferenciar a situação de SAN
entre os subgrupos estudados (Tabela 1). Considerando o subgrupo 1, este se
caracterizou como o mais protegido dos fatores de risco relacionados à ISAN. Este
resultado se atribui tanto ao maior percentual de crianças classificadas na direção da
SAN (17,3%), como pela menor gravidade da ISAN quando comparado, aos demais
subgrupos. Destaca-se apenas um caso de ISAN grave nesta faixa de idade.
Tabela 1: Situação de SAN e ISAN de uma amostra de crianças menores de dois anos
de famílias residentes no interior do estado da Paraíba, 2005.
Classificação
SAN ISANLEVE ISANMODERADA ISANGRAVE
N % N % N % N %
Subgrupo1
(N=75)
13 17,3 36 48,0 25 33,3 1 1,3
Subgrupo2
(N=82)
7 8,5 30 36,6 41 50,0 4 4,9
Subgrupo3
(N=144)
12 8,3 72 50,0 55 38,2 5 3,5
Totaldecrianças
(N=301)
32 10,6 138 45,8 121 40,2 10 3,3
65
O subgrupo 2 conformou-se como o mais exposto à ISAN em suas formas mais
graves. Destaca-se que 50% destas crianças foram classificadas em ISAN moderada,
36,6% em ISAN leve. No subgrupo 3 registrou-se um comportamento inverso com 50%
das crianças em ISAN leve e 38,2% em ISAN moderada. Com relação à SAN ambos os
subgrupos apresentaram percentuais semelhantes.
A situação de SAN encontrada neste estudo é condizente com os estudos sobre
desnutrição infantil, que afirmam que as crianças inclusas na faixa etária de seis a 24
meses de idade estão mais expostas a desenvolver esta morbidade
15-17
. Este cenário tem
suas raízes na pobreza, entretanto, o período entre seis e 24 meses de idade compreende
um momento crítico da alimentação da criança. No Brasil a alimentação nesta faixa de
idade se caracteriza pelo desmame e pela substituição do leite materno por alimentos
complementares, em sua maioria, pobres em proteínas e micronutrientes
17
. Sendo assim,
a alimentação inadequada se destaca como uma das principais causas deste quadro de
desnutrição.
Para elucidar os determinantes da situação de SAN e ISAN encontrados neste
estudo, a seguir, são discutidos, para as quatro dimensão de análise, os resultados
segundo subgrupos etários e classificação da SAN.
O exercício de fazer dialogar os resultados obtidos a partir da matriz de
indicadores com estudos científicos diversos, que estabelecem as inter-relações causais
entre morbidades na infância, prática alimentar inadequada e fatores de risco
relacionados ao meio social e cultural da criança, possibilitaram a reflexão sobre a
plausibilidade biológica e social dos achados. Como apresentado no decorrer da
discussão que se segue.
66
Dimensão Condições de vida na família e na comunidade
Os três indicadores que compõem esta dimensão apresentaram especificidade
para medir o fenômeno, tendo um comportamento mais positivo para as crianças
classificadas em situações de SAN (Quadro 3).
Os resultados dos indicadores Renda mensal familiar per-capita (RFPC) e
Índice ambiental, conforme apresentados no Quadro 3, foram mais importantes para a
classificação da SAN nos subgrupos 2 e 3. Destaca-se ainda que no subgrupo 1 os
percentuais de crianças em situação de SAN e ISAN leve são semelhantes entre os
domicílios com renda adequada.
Um melhor resultado no indicador RFPC apresentou-se mais relacionado com a
SAN entre crianças com maior idade. Entende-se que a partir dos seis meses de idade,
com a necessidade de introduzir a alimentação complementar na dieta da criança, a
disponibilidade de recursos financeiros para a aquisição dos alimentos no domicílio
torna-se um fator limitante do acesso da criança a alimentos de qualidade nutricional,
fundamentais para um crescimento e desenvolvimento adequado. Estudos relatam que
crianças que residem em domicílios com melhores condições de vida e renda
apresentam uma prática alimentar mais próxima do recomendado, especialmente para o
consumo de alimentos protéicos e vitamina A
18-22
.
67
Dimensão Prática de cuidado e atenção à saúde
Dentre os indicadores que fazem parte desta dimensão destaca-se que o
indicador Anos de estudo da mãe apresentou uma importante relação com a
classificação da SAN e ISAN leve entre as crianças de todos os subgrupos (Quadro 3).
A relação entre educação materna e bom estado nutricional e de saúde da criança têm
sido retratada na literatura científica. Alguns destes estudos põem em evidência que esta
relação mostra-se mais independente de condições de renda e de vida da família em
ambientes com recursos escassos, caso da população em estudo
9, 23-25
O indicador Idade precoce da mãe não demonstrou especificidade no grupo
estudado, especialmente nos subgrupos 1 e 2. Para o subgrupo 3 observou-se um
percentual pouco superior de desempenho positivo no indicador para crianças
classificadas em SAN. Pesquisas científicas têm estudado a influência da idade materna
na boa alimentação e nutrição da criança. Os resultados destes estudos apresentam
divergências, alguns demonstram que não existem diferenças entre a prática alimentar
de filhos de mães adolescentes e adultas
26, 27
, enquanto que outro estudo indica que as
mães adolescentes têm uma maior dificuldade no manejo da alimentação de crianças,
especialmente no período de transição alimentar
28
.
Com relação ao indicador Atenção pré-natal observou-se que este apresenta uma
maior especificidade dentre as crianças do subgrupo 2 quando comparado as crianças do
subgrupo 1, visto que, os resultados apontam para o acesso semelhante às condições
adequadas de atenção pré-natal de mães de crianças classificadas em SAN e ISAN leve
neste subgrupo.
68
No subgrupo 1, tanto para crianças em situação de SAN como em ISAN, o
indicador Utilização dos serviços de saúde apresentou um bom resultado. Para os
demais subgrupos este comportamento se mostrou diferenciado e o indicador tornou-se
específico para discriminar o fenômeno. Com estes achados entende-se que, após o
parto, a grande maioria das crianças é atendida nos serviços de atenção básica à saúde,
entretanto a continuidade deste acompanhamento parece ainda prejudicada.
Assim como observado na dimensão referente às condições de vida na família da
criança os indicadores referentes ao cuidado e à atenção à saúde estiveram mais
relacionados com a SAN de crianças com maior idade.
69
Quadro 3:Situação de Segurança Alimentar e Nutricional de uma mostra de crianças
menores de dois anos de idade do estado da Paraíba: Resultados dos indicadores
segundo dimensão de análise e subgrupos etário, Salvador, 2008.
Fonte: Elaborado pela autora
70
Dimensão Estado de saúde
Os indicadores que compõem esta dimensão apresentam um melhor resultado
para as crianças do subgrupo 1 quando comparados aos subgrupos 2 e 3 (Quadro 3).
Para o subgrupo 1 o indicador Diarréia foi o único que demonstrou
especificidade. Os demais indicadores apresentaram comportamento semelhante tanto
para situações de SAN como gradientes da ISAN.
Cabe ressaltar que a morbidade por diarréia é avaliada neste estudo na sua forma
aguda, os demais indicadores desta dimensão, que consideram o estado nutricional
inadequado e a carência de ferro, avaliam doenças que requerem um tempo maior para
se desenvolverem. Sendo assim a falta de especificidade destes indicadores entre as
crianças menores de seis meses parece estar mais relacionada com o pouco tempo de
exposição destas aos fatores de risco para o desenvolvimento dessas doenças do que
com boas condições de vida e saúde das crianças.
A morbidade por diarréia em crianças está relacionada diretamente com as
condições de renda e saneamento básico nas quais a criança convive
29
. Sendo assim, os
resultados obtidos na dimensão Condições de vida na família e comunidade, que
evidenciam as condições desfavoráveis de salubridade e renda das famílias estudadas,
reforçam esta hipótese.
De um modo geral o indicador Estado nutricional antropométrico apresentou
resultados satisfatórios em todos os subgrupos. Observou-se um ganho de
especificidade com o aumento na idade das crianças estudadas. Para as crianças do
subgrupo 3 o desempenho inadequado relaciona-se de maneira mais evidente com a
ISAN grave.
71
Segundo Monteiro et al
30
as crianças com idade entres 0 e 5,9 meses apresentam
uma menor vulnerabilidade para alterações no estado nutricional, dentre outras razões
provavelmente pela proteção do AME. Outro estudo realizado em Campinas (2003)
31
com crianças menores de seis meses observou que apesar da inadequação da prática do
aleitamento materno, dentre as crianças estudadas não foram verificados casos de
desnutrição protéico-energético. Pesquisadores ainda referem que, embora haja
evidências comprovadas da relação entre os episódios diarréicos e estado nutricional
inadequado, no caso de crianças menores de seis meses, esta relação ainda não é bem
definida
31
. Estas evidências podem justificar o comportamento não específico deste
indicador entre as crianças do subgrupo 1.
Por fim, complementa esta dimensão o indicador Anemia Referenciada. O
desempenho adequado deste indicador não evidencia a relação da ausência da anemia
com a SAN da criança como esperado, tendo em vista, a importante prevalência desta
carência nutricional em populações pobres
32
. Atribui-se esta inconsistência à
subjetividade do dado coletado que conta com a referência da mãe sobre episódios de
morbidade da criança por anemia.
Dimensão Prática Alimentar
Subgrupo 1: Crianças com idade entre 0 e 5,9 meses;
No subgrupo 1 esta dimensão é representada pelo indicador AME. Os dados
revelam que o desempenho adequado neste indicador parece estar estritamente
relacionado à classificação das crianças em SAN, visto que um pequeno percentual de
72
crianças que realizam esta prática foi classificado em situação de ISAN (Quadro 3).
Entende-se que este comportamento se deve principalmente à relação da variável AME
com os demais indicadores que compõem a matriz. Estudos demonstram a proteção
contra morbidades em crianças que realizam esta prática. Além disso, as mães que
aderem ao AME são em geral as que possuem alguma formação escolar e participam
das consultas de pré-natal. Sendo assim, pressupõe-se que o bom desempenho neste
indicador esteja atrelado ao bom desempenho de outros indicadores
22, 33-35
.
Subgrupo 2 e 3: Crianças com idade entre 6 e 11,9 meses; e crianças com idade entre
12 e 23,9 meses.
Para estes subgrupos compõe a dimensão prática alimentar um total de seis
indicadores. No subgrupo 2 observou-se que os indicadores Aleitamento Materno
Complementado (AMC), Variedade, Consistência, Consumo de alimentos fonte de ferro
e Consumo de frutas apresentaram inter-relação com a SAN da criança. Para o subgrupo
3 esta relação revelou-se para os indicadores Freqüência alimentar, Consistência e
Consumo de alimentos fontes de ferro (Quadro 3).
Com relação ao indicador Variedade observou-se que dentre as crianças do
Subgrupo 2 os resultados positivos deste indicador estiveram relacionados à
classificação de crianças em situações de SAN e ISAN leve. Para as crianças do
subgrupo 3 registrou-se uma menor variedade da dieta, dado que um menor percentual
de crianças obtive bons resultados neste indicador, o que mostra a monotonia da dieta
alimentar destas crianças.
73
A monotonia da alimentação das crianças a partir dos seis meses de idade foi
relatada por outro estudo realizado com crianças nordestinas. Segundo Monte e Sá
(1998) na dieta alimentar destas crianças predomina a escolha por preparações do tipo
lácteas e pobres em frutas, verduras e alimentos de origem animal
36
.
Com os resultados deste indicador observou-se ainda que durante o período de
introdução dos alimentos complementares (6 – 12 meses de idade)
17
, caracterizado pelo
consumo de alimentos de transição, as crianças deste estudo consumiam uma maior
variedade de alimentos quando comparadas às crianças no segundo ano de vida. Estas
evidências permitem pressupor que com a adaptação do hábito alimentar da criança ao
da família ocorra a restrição na diversidade do consumo de alimentos.
O Estudo Nacional Qualitativo de Práticas Alimentares (1998)
17
identificou que
as mães de crianças menores de dois anos de idade se referem às frutas como alimentos
leves – “alguma coisinha” –, e que devem ser oferecidos entre as principais refeições do
dia na forma de lanches. Os resultados obtidos com o indicador Consumo de frutas
reforçam a hipótese acima citada, pois observou-se, com o aumento da idade da criança,
uma importante redução no percentual de consumo destes alimentos.
O indicador Freqüência alimentar apresentou especificidade apenas entre as
crianças do subgrupo 3. A falta de especificidade demonstrada pelo indicador no
subgrupo 2 parece relacionar-se com a prática continuada do aleitamento materno.
Neste estudo a freqüência do consumo de alimentos foi avaliada considerando todos os
alimentos consumidos pela criança durante o período de um dia, incluindo o leite
materno. Para as crianças com idade entre 6 e 11,9 meses estudadas o consumo deste
alimentos ainda ocupa uma importante espaço em sua dieta alimentar, o que implica em
mamadas freqüentes durante o dia. Sendo assim, justifica-se o grande número de
crianças nesta faixa de idade que apresentam uma freqüência alimentar satisfatória.
74
Os indicadores Consistência e Consumo de alimentos ricos em ferro
apresentaram-se específicos para ambos os subgrupos. Ressalta-se que um desempenho
inadequado nestes indicadores relacionou-se com uma maior gravidade da ISAN, visto a
proximidade do percentual de crianças em SAN e ISAN leve que alcançaram os
requisitos deste indicador. A escolha por alimentos de consistência semi-sólida e a
introdução tardia de alimentos como feijão e carne são problemas da alimentação
infantil, discutidos por outros pesquisadores
20,28,36
.
A partir desta discussão o Quadro 4 sistematiza e apresenta a classificação de
cada indicador segundo a especificidade. Ressalta-se que, como destacado na
apresentação e discussão dos resultados, os indicadores integrados à matriz
demonstraram bons resultados quanto à especificidade de uma forma geral, mas com
desempenhos diferenciados entre o subgrupo 1 e os demais.
Dos 11 indicadores que se referem à matriz do subgrupo 1, cinco não
demonstraram especificidade para medir os diferentes níveis do fenômeno, como
discutido anteriormente. A escolha por atribuir uma pontuação diferenciada ao
indicador AME pode estar relacionada com a perda de especificidade de outros
indicadores. Mesmo assim, avaliou-se que devido a relevância dos elementos favoráveis
à SAN que estão embutidos na realização desta prática, se faz necessária esta
valorização.
Para os demais subgrupos analisados a apenas três dos indicadores não
demonstraram especificidade.
Com relação aos indicadores Idade precoce da mãe e Anemia referenciada não
se descarta a hipótese de que tais comportamentos estejam relacionados a problemas da
amostra que gerou os dados primários, visto que não foi desenhada com os objetivos
deste trabalho.
75
Outras propriedades importantes dos indicadores são destacadas no Quadro 5.
Com base nesta avaliação é possível realizar uma análise global da matriz e observar
propriedades importantes do método proposto.
Todos os indicadores foram avaliados como factíveis e apresentaram potencial
para produzir tendências históricas sobre o fenômeno. A factibilidade da metodologia
contribui com a operacionalização de avaliações em nível local, sendo assim, uma
possível contribuição para as políticas públicas locais.
Apenas o indicador Anemia referenciada não atendeu a todas as propriedades
avaliadas. Os resultados expressados por este indicador não possibilitaram uma leitura
consistente da resposta do indicador.
76
Quadro 4: Segurança Alimentar e Nutricional de crianças menores de dois anos de idade: síntese da
qualificação dos indicadores segundo a propriedade especificidade, Salvador, 2008.
Matrizdeindicadores Subgrupo1 Subgrupo2 Subgrupo3
Condiçõesdevidanafamíliaenacomunidade
ÍndiceAmbiental Específico Específico Específico
Habitação Específico Específico Específico
RendaMensalFamiliarPercapita Inespecífico Específico Específico
Práticadecuidadoeatençãoàsaúde
AnosdeEstudodaMãe Específico Específico Específico
IdadePrecocedaMãe Inespecífico Inespecífico Poucoespecífico
AtençãoPré‐natal Poucoespecífico Específico Nãoseaplica
UtilizaçãodosServiçosBásicosdesaúde Inespecífico Específico Específico
DimensãoEstadodesaúde
EstadoNutricionalAntropométrico Inespecífico Específico Específico
Anemia Inespecífico Inespecífico Específico
Diarréia Específico Específico Específico
DimensãoPráticaAlimentar
AME Específico Nãoseaplica Nãoseaplica
AMC Nãoseaplica Específico Poucoespecífico
Variedade Nãoseaplica Específico Específico
Freqüência Nãoseaplica Inespecífico Específico
Consistência Nãoseaplica Específico Específico
ConsumodeAlimentosFontesdeFerro
Nãoseaplica Específico Específico
ConsumodeFrutas Nãoseaplica Específico Específico
77
Quadro 5: Segurança Alimentar e Nutricional de crianças menores de dois anos de idade: avaliação
da matriz dos indicadores para análise da situação de SAN de crianças menores de dois anos de idade
segundo as propriedades selecionadas, Salvador, 2008.
Matrizdeindicadores Factível Inteligível Historicidade
Condiçõesdevidanafamíliaenacomunidade
ÍndiceAmbiental Sim Sim Sim
Habitação Sim Sim Sim
RendaMensalFamiliarPercapita Sim Sim Sim
Práticadecuidadoeatençãoàsaúde
AnosdeEstudodaMãe Sim Sim Sim
IdadePrecocedaMãe Sim Sim Sim
AtençãoPré‐natal Sim Sim Sim
UtilizaçãodosServiçosBásicosdesaúde Sim Sim Sim
DimensãoEstadodesaúde
EstadoNutricionalAntropométrico Sim Sim Sim
Anemia Sim Não Sim
Diarréia Sim Sim Sim
DimensãoPráticaAlimentar
AME Sim Sim Sim
AMC Sim Sim Sim
Variedade Sim Sim Sim
Freqüência Sim Sim Sim
Consistência Sim Sim Sim
ConsumodeAlimentosFontesdeFerro
Sim Sim Sim
ConsumodeFrutas Sim Sim Sim
.
78
Uma análise geral da matriz de indicadores de SAN para crianças menores
de dois anos
A partir dos resultados apresentados pelos indicadores nas quatro dimensões de
análise extraídas do conceito de SAN da criança menor de dois anos de idade, expõe-se
no Quadro 6 uma síntese das principais características da situação de SAN e de
gradientes da ISAN, segundo subgrupos etários. Além disso, apresenta-se uma análise
transversal da situação e são destacados os elementos que compõem e caracterizam o
fenômeno em seus diferentes níveis.
Observou-se que os determinantes da SAN são diferenciados para os subgrupos
etários. No subgrupo 1 este fenômeno parece estar mais relacionado com a prática do
aleitamento materno exclusivo e com o maior tempo de estudo da mãe. Os resultados
obtidos pelo indicador RMFP, neste subgrupo, não permitiram a associação do melhor
acesso financeiro da família com a segurança da criança, apesar da vulnerabilidade
econômica da amostra de crianças estudadas.
No subgrupo referido a ISAN em seus níveis mais graves (moderada e grave) foi
atribuída tanto à não realização do AME, quanto às condições desfavoráveis de vida na
família desfavoráveis. O acesso da mãe à atenção pré-natal adequada foi importante na
classificação da criança em situações de ISAN leve.
Para as crianças do subgrupo 2 observou-se a inclusão da renda familiar como
um fator determinante para a SAN. Com relação à ISAN, as suas formas mais graves
estavam atreladas as condições precárias de vida da família e a falta de estudo da mãe.
O melhor desempenho nos indicadores referentes à prática alimentar foi importante para
a classificação de crianças em ISAN do tipo leve.
79
O comportamento dos indicadores da dimensão Prática alimentar gerou
resultados interessantes para a reflexão do modelo. A continuidade da prática do
aleitamento materno e a variedade da dieta alimentar foram as principais características
apresentadas pelas crianças em SAN. Estes achados são consistentes com os resultados
de outros indicadores da matriz, visto que, as crianças deste subgrupo classificadas
como seguras também apresentaram um melhor estado de saúde e uma situação
financeira na família mais favorável, quando comparado às crianças em ISAN.
O subgrupo 3 apresentou características semelhantes ao observado no subgrupo
discutido anteriormente. Entretanto, destacou-se um peso maior da baixa renda familiar
para a classificação da criança em ISAN. Com relação à prática alimentar foi possível
observar uma redução na variedade dos alimentos consumidos na dieta da criança,
expressa principalmente no consumo inferior do leite materno e de frutas.
Como apresenta o Quadro 6 foi possível, a partir dos registros deste estudo,
realizar uma análise transversal do fenômeno entre os subgrupos, e assim, compilar
informações aproximadas sobre a SAN e níveis da ISAN.
As situações de ISAN grave caracterizaram-se pela privação no acesso das
famílias as necessidades mínimas de sobrevivência, das mães à informação e das
crianças a uma alimentação adequada, condições que se somam e se manifestam com o
desencadeamento de morbidades.
A ISAN moderada, assim como a ISAN grave, também tem suas raízes na
pobreza, entretanto, o principal reflexo desta situação – as morbidades – se expressa
com uma gravidade inferior.
80
No caso da ISAN leve, as crianças apresentaram um melhor desempenho dos
indicadores da dimensão Prática alimentar quando comparado às demais em situação de
ISAN.
Por fim, a partir desta discussão, nota-se que a SAN esteve atrelada e
condicionada à grande parte dos elementos avaliados. No entanto, ainda assim, foi
possível destacar atributos de maior relevância na caracterização do fenômeno. Foi
interessante observar que a SAN em crianças de menor idade se relaciona mais
fielmente com a prática do AME e a formação da mãe, enquanto que para as crianças de
maior idade com a renda da família.
81
Quadro 6: Situação de Segurança Alimentar e Nutricional de crianças menores de dois anos de idade: síntese das principais características observadas
segundo subgrupos etário, Salvador, 2008.
AM:AleitamentoMaterno;AMC:AleitamentoMaternoComplementado;AME:AleitamentoMaternoExclusivo;PN:Pré‐natal; PA:PráticaAlimentar,EN:EstadoNutricional
Fonte:Elaboradopelaautora
82
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este artigo apresenta os resultados da aplicação de uma metodologia de
avaliação da SAN em crianças menores de dois anos de idade. Esta experiência
demonstrou que a estratégia de avaliação – matriz de indicadores – foi adequada para os
objetivos deste estudo, visto que, com os resultados dos indicadores foi possível
mensurar o fenômeno da SAN e ISAN em seus diferentes níveis, assim como identificar
as causas fundamentais desta situação nos subgrupos estudados.
Os achados deste estudo indicaram que as situações de SAN e ISAN alcançam
de maneira diferenciada os subgrupos etários. As crianças com idade inferior a seis
meses apresentaram-se menos expostas aos fatores de risco relacionados à ISAN,
quando comparadas às crianças com maior idade. A discussão acerca da plausibilidade
desta observação teve como principal argumento o fato das crianças mais jovens
estarem expostas por um menor tempo aos fatores de risco para a ISAN. Aliado a este
argumento, soma-se também a reflexão sobre a proteção imunológica proporcionada à
criança que realiza a prática do aleitamento materno, mais prevalente neste grupo.
Esta investigação enunciou que os fatores determinantes desta situação de SAN
e ISAN também divergem dentre os subgrupos. As crianças com maior idade
apresentaram uma sensibilidade maior às condições de renda da família, o que não foi
encontrado para o subgrupo 1. No que tange a prática alimentar a situação de SAN
mostrou uma importante relação com a prática do aleitamento materno exclusivo e com
a diversidade dos alimentos consumidos.
Com relação às propriedades de qualificação dos indicadores observou-se que a
maioria destes apresentou um comportamento compatível com o esperado. Os
indicadores que demonstraram um comportamento inconsistente ou irregular, segundo o
confronto com outros estudos científicos deverão ser reavaliados em outras populações.
83
Importa realçar que este estudo não objetiva ser conclusivo, apenas o acúmulo
de utilização do método poderá estimular a reflexão sobre quais indicadores merecem,
pelas suas propriedades, continuar no modelo proposto.
Uma possível limitação deste trabalho se refere à amostra de crianças utilizada
para aplicação da matriz. Em primeiro lugar o banco de dados adotado não possuía
informações suficientes para compor todos os indicadores, sendo assim, foi necessário
adaptar a metodologia original. Além disso, ocorreu uma importante perda de amostra o
que dificultou o manejo dos dados. Entretanto, ressalta-se que este estudo não se propõe
a realizar um diagnóstico da situação de SAN das crianças estudadas e inferir os
resultados para a população da Paraíba ou outra semelhante, sendo o foco deste trabalho
a avaliação do método. Outro ponto a ser destacado são as características de pobreza e
vulnerabilidade da população do estudo, composta por crianças residentes em
domicílios de 14 dos 16 municípios mais pobres do estado da Paraíba. Sendo assim, não
se pode rejeitar a possibilidade dos resultados encontrados estarem atrelados a estas
condições.
Contudo vale ressaltar que, no campo da avaliação das políticas públicas, um
dos principais atributos que qualificam a adequação de um método é a universalidade,
ou seja, a capacidade de produzir respostas independentemente do contexto cultural e
social que está inserida a população do estudo, de tal modo, que permita a comparação
de resultados. Desta forma, se faz necessária a realização de outras investigações para a
efetiva análise do método proposto e de suas propriedades.
Considerando o exposto acredita-se que esta experimentação inicial consiste no
primeiro passo para a validação deste método, que pelos resultados apresentados,
demonstra potencial para se conformar como um importante instrumento de diagnóstico
e monitoramento da situação de SAN em crianças.
84
REFERÊNCIAS
1. Pérez–Escamilla R, Melgar-Quiñonez H, Nord M, Álvarez MCU, Segall-Correa
AM. Escala Latino Americana y Caribeña de Seguridad Alimentaria (ELCSA). In:
Peréz-Escamilla R, Uribe MCA, Segall-Correa AM, Melgar-Quiñónez H, editores.
Memorias: 1ª Conferência en America Latina y el Caribe sobre a la medición de la
seguridad alimentaria en el hogar. Antioquia: Perspectivas em Nutrición Humana,
Escuela de Nutritión e Dietética de La Universidad de Antioquia. 2007. p. 117-134.
2. Panelli-Martins, BE. Analise de métodos de avaliação de Segurança Alimentar e
Nutricional: Uma contribuição à política municipal de SAN [Dissertação de
mestrado]. Salvador: Universidade Federal da Bahia, Pós-graduação em Alimentos
Nutrição e Saúde, Curso de Mestrado, 2007.
3. Segall-Correa AM, Pérez–Escamilla R, Maranha LK, Sampaio MFA. (In)
Segurança Alimentar no Brasil: Validação de Metodologia para acompanhamento e
avaliação Campinas: Ministério da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde,
Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo,Universidade Estadual de
Campinas. 2003.
4. Frongillo EAJr. Validation of Measures of food Insecurity and Hunger. J. Nutr.
1999. 129: 506-09.
5. Valente, F. L.S. e Beghin, N. Realização do Direito Humano à Alimentação
Adequada e a Experiência Brasileira: Subsídios para a Replicabilidade. Maysa
Provedello editor. Brasília. 2006.
6. CONSEA, Brasil. II Conferencia Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional –
Relatório final. Olinda, Pernambuco, 2004. Disponível em:
www.fomezero.gov.br/download/relatorio_final_IICNSAN.pdf. Acesso em:
11/12/2007.
7. Monte CMG, Giugliani ERJ. Recomendações para alimentação complementar da
criança em aleitamento materno. J. Pediatr. 2004; 80 (5 Supl): 131-141.
8. Mahan LK, Scott-Stump. [Traduzido por Andréa Favano]. Alimentos, Nutrição &
Dietoterapia.11ª ed. São Paulo: ROCA, 2005.
9. Carvalhaes, MABL, Benício MHD. Capacidade Materna de cuidar e desnutrição
infantil. Rev Saúde Pública. 2002; 36(2):188-97.
85
10. Engle PL, Purnima M, Haddad L. Care and nutrition: concepts and measurement.
Washington (USA): Food Consumption and Nutrition Division, International Food
Policy Research Institute. 1997.
11. Palmeira PA, Santos SMC. Análise da Segurança Alimentar e Nutricional na
perspectiva da criança: uma proposta metodológica. 2008. Artigo não publicado.
12. Vianna RPT. Avaliação da insegurança alimentar e nutricional de famílias
residentes no estão da Paraíba [Relatório de pesquisa]. João Pessoa: Conselho
Nacional de Pesquisa, Universidade Federal da Paraíba, Departamento de Nutrição.
2005.
13. Jannuzzi, PM.. Indicadores sociais no Brasil: conceito, fontes de dados e
aplicações.Campinas: Alínea. 2001.
14. Organização Pan-Americana da Saúde. Indicadores básicos de saúde no Brasil:
conceitos e aplicações. Rede Interagencial de Informações para a saúde 2002
[acesso em 2007 jan 22]. Disponível
em:<http://www.tabnet.datasus.gov.br/cgi/ibd2001/aspectos.pdf>.
15. Victora CG. Crescimento e desnutrição. In: Victora CG; Barros FC, Vaughan, J P
editors. Epidemiologia da desigualdade.. São Paulo: Hucitec, 1988. P 94-116.
16. Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil. Pesquisa Nacional sobre
Demografia e Saúde, 1996: amamentação e situação nutricional das mães e
crianças. Brasília: Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil. 1997. [Acesso em
2008 out]. Disponível em:
http://www.bemfam.org.br/up/09Capitulo9%20amamentacao%20situacao%20nutri
cional.pdf.
17. Ministério da Saúde, Secretaria de Política de Saúde, Organização Pan Americana
da Saúde. Guia alimentar para crianças menores de dois anos. Brasília: Ministério
da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Organização Pan Americana da Saúde.
Brasília. 2002
18. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção
Básica. Avaliação do Programa Bolsa- Alimentação: Segunda-fase. Brasília:
Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção
Básica. 2005.[2008 mar 21]. Disponível em:
http://dtr2004.saude.gov.br/nutrição/documentos/av_pba2.pdf.
19. Giugliani ERJ, Victora CG. Alimentação Complementar. J pediatr. 2000; 76(Supl.
3): 253-262.
86
20. Simon VGN, Souza JMP, Souza SB. Introdução de alimentos complementares e
sua relação com variáveis demográficas e socioeconômicas, em crianças no
primeiro ano de vida, nascidas em Hospital Universitário no município de São
Paulo. Rev. Bras. Epidemiol.2003; 6(1): 29-38
21. Favaro T, Ribas DLB, Zorzatto JR, Segall-Correa AM, Panigassi G. Segurança
alimentar em famílias indígenas Teréna, Mato Grosso do Sul, Brasil Cad. Saúde
Pública. 2001; 23(4): 785-93.
22. Oliveira LPM, Assis AMO, Gomes GSS, Prado MS, Barreto ML. Duração do
aleitamento materno, regime alimentar segundo condições de vida em Salvador,
Bahia, Brasil. 2005. Cad. Saúde Pública. 21(5):1519-1530.
23. Victora CG; Huttly SRA, Barros FC, Lombardi C, Vaughan, JP.Maternal
Education in relation to early and the late health outcomes findings from a brazilian
cohort study. Soc Sci Med. 1992; 34: 899-905
24. Oliveira LPM, Barreto ML, Assis AMO, Braga-Junior ACR, Nunes MFFP,
Oliveira NF et al. Preditores do retardo de crescimento linear em pré-escolares:
uma abordagem multinível. Cad Saúde Pública. 2007; 23(3): 601-613.
25. Vasconcelos MGL, Lira PIC, Lima MC. Duração e fatores associados ao
aleitamento materno em crianças menores de 24 meses de idade no estado de
Pernambuco. Rev. Bras. Saude Matern. Infant.2006; 6(1): 99-105
26. Vieira MLF, Pinto e Silva JLC, Barros Filho AA. Amamentação e a alimentação
complementar de filhos de mães adolescentes são diferentes das de mães adultas?. J
Pedratr. 2003: 79(4): 317-24.
27. Chaves RC, Lamounier JA, César CC. Fatores associados com a duração do
aleitamento materno. J Pediatr. 2007; 83 (3): 241-46
28. Saldiva SRDM, Escuder MM, Mondini L, Levy RB, Venancio SI. Práticas
alimentares de crianças de 6 a 12 meses e fatores materno associados. J. Pedrit.
2007; 83(1): 53-8
29. Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, Caulfield LE, Onis M, Ezzati M. et al. Maternal
and Child Nutrition 1: Maternal and child undernutrition: global and regional
exposures and health consequences. Lancet. 2008; 371: 243-60.
30. Monteiro CA, Conde W, Konno SC. Análise do inquérito “Chamada Nutricional
2005” realizado pelo Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome e
Ministério da Saúde.São Paulo: Núcleo de pesquisas epidemiológicas em nutrição e
87
saúde, Departamento de nutrição da faculdade de saúde pública, Universidade de
São Paulo. 2006.
31. Carletti ALM. Características do consumo de alimentos complementares e
substitutos do leite materno de crianças menores de seis meses de idade
[Dissertação de mestrado].Campinas: Universidade Estadual de Campinas,
Faculdade de Ciências Médicas. 2003.
32. Batista Filho M, Rissin A. A transição nutricional no Brasil: tendências temporais e
regionais. Cad. Saúde Pública. 2003; 19(1): 181-91
33. Lima TML, Osório MM. Perfil e fatores associados ao aleitamento materno em
crianças menores de 25 meses da região Nordeste do Brasil. Rev.Bras. Saude
Matern. Infant. 2003; 3(3): 305-314
34. Carvalhaes MABL, Parada CMGL, Costa MP. Factors Associeted with exclusive
breastfeeding in children under four months old in Botucatu – SP, Brazil. Rev.
Latino-am Enfermagem. 2007; 15(1): 62-9.
35. Volpini CCA, Moura EC. Determinantes do desmame precoce no distrito noroeste
de Campinas. Rev. Nutr, 2005; 18(3): 311-19.
36. Monte C, SÁ MLB. Guia alimentar para crianças menores de 6-23 meses no
Nordeste do Brasil: Da teoria à prática. Fortaleza: The British Council, 1998.
88
5. CONCLUSÕES GERAIS
89
Este estudo tem o olhar voltado para a criança menor de dois anos de idade,
parcela da população que, devido à vulnerabilidade a situações de ISAN carece de uma
atenção especial das instituições públicas.
De fato, reconhece-se que os governos e as organizações mundiais têm se
mobilizado para a formulação e implementação de políticas e programas direcionados à
SAN deste grupo. A comunidade científica também vem cumprindo o seu papel e tem
procurado contribuir com a produção de conhecimentos importantes para subsidiar o
planejamento e implementação destas ações.
No que tange a SAN um dos argumentos sustentados neste trabalho é que para
compreender e avaliar este fenômeno é preciso contextualizá-lo, seja no campo
biológico, social ou político. A partir deste exercício é possível refletir sobre quais as
facetas deste fenômeno expressas em uma população com tantas especificidades.
Nesta perspectiva é possível afirmar que o conhecimento científico produzido
sobre a SAN em crianças ainda é incipiente. Na atualidade pouco se tem discutido sobre
a tradução da complexidade de elementos que englobam este fenômeno no grupo de
crianças, nem tampouco até a conclusão deste estudo, foi possível identificar outros, que
apresentassem métodos para avaliação da distribuição da SAN em crianças.
Com base nesta lacuna se desenvolveu este estudo que apresenta como produto
uma proposta metodológica de avaliação da SAN em crianças menores de dois anos de
idade. Esta iniciativa representa uma primeira aproximação, tanto no campo teórico e
como da avaliação, do fenômeno com as especificidades deste grupo.
Nesta construção muitos foram os desafios enfrentados. Cabe destacar, dentre
estes, a reflexão realizada durante a concepção do conceito-guia de SAN para crianças
90
(pautado no DHAA), que representou a superação do pensamento científico focado na
doença e no risco.
A formulação da matriz de indicadores propriamente dita, com a seleção e
formulação de indicadores, se constituiu como um processo contínuo de aprendizado.
Muitas são as variáveis relacionadas com a problemática alimentar e nutricional da
criança, sendo assim a decisão de incluir ou excluir alguma informação da matriz de
indicadores foi tomada com muita cautela. Optou-se por adotar informações essenciais
com o objetivo de não sobrepor variáveis ao interior da matriz e, principalmente,
garantir a operacionalidade da proposta.
A análise da aplicação desta proposta mostrou as potencialidades do método
para representar e avaliar o fenômeno. Com o estudo específico dos indicadores que
representam cada dimensão do conceito de SAN pode-se observar, no diálogo com a
literatura científica atualizada, a plausibilidade biológica e social dos resultados
encontrados.
Apesar das crianças do estudo empírico estarem inseridas em um contexto social
e econômico semelhante, em consonância com o pressuposto inicial deste estudo, o
fenômeno da SAN se expressou de maneira diferenciada entre as diferentes faixas de
idade da criança. Do mesmo modo os determinantes desta situação também foram
distintos.
As crianças menores de seis meses apresentaram-se mais protegidas da ISAN e
como determinantes desta situação foram identificados principalmente a prática do
AME e o tempo de estudo da mãe.
As crianças que estavam no período de introdução dos alimentos
complementares, conhecido como transição alimentar, classificaram-se com maiores
91
níveis de ISAN do tipo moderada. Como fatores protetores desta situação foram
identificados a continuidade da prática do aleitamento materno, e a melhor diversidade
dos alimentos e renda familiar.
No segundo ano de vida metade das crianças foram classificadas em ISAN leve
e o principal aspecto destacado foi o comportamento dos indicadores da prática
alimentar. As crianças com esta faixa de idade encontram-se, em sua maioria, em
processo de adaptação dos seus hábitos alimentares aos da família; foi curioso observar
a redução da diversidade dos alimentos consumidos e da freqüência alimentar na dieta
destas crianças, quando comparado às crianças no período de transição alimentar.
Outro ponto que merece destaque é a evolução gradativa da importância do
indicador RFPC para as situações de SAN com o aumento da idade criança e a
conseqüente redução do consumo do leite materno.
Por fim, acredita-se que a fundamentação teórica que norteou a construção deste
método e os primeiros resultados apresentados na sua utilização qualificam o potencial
do mesmo em desenvolver-se como um importante instrumento de monitoramento e
avaliação da SAN em crianças.
Com esta contribuição, pretende-se ainda conduzir a um novo olhar sobre o pensar
da política pública de SAN para a criança, na perspectiva de incorporar novos contornos
para a avaliação da problemática alimentar e nutricional deste grupo pautados nos
princípios do DHAA.
92
6. REFERÊNCIAS
93
1. Fundação para a Agricultura e Alimentação; Organização Mundial de Saúde.
Declaración de Roma sobre la seguridad alimentaria mundial. Roma (Itália): Cumbre
mundial sobre la alimentación, 1996.
2. Valente FLS. Do combate a fome à Segurança Alimentar e Nutricional: o direito à
alimentação adequada. Rev Nutri. 2002; 10(1): 20-36.
3. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica.
Política nacional de alimentação e nutrição. 2ª ed. rev. Brasília: Ministério da Saúde;
2003.
4. Instituto da Cidadania. Projeto Fome Zero: uma proposta de política de segurança
alimentar e nutricional para o Brasil. São Paulo: Instituto de Saúde, 2001.
5. Lei Orgânica de Segurança Alimentar e Nutricional. 15 set 2006. [Acesso em: 2007
Dez] Disponível em:
http://www.planalto.gov.br/consea/static/documentos/Tema/Losan/losanfinal.pdf
[Citado em: 11/12/2007].
6. Monte CMG, Giugliani ERJ. Recomendações para alimentação complementar da
criança em aleitamento materno. J. Pediatr. 2004; 80 (5 Supl): 131-141.
7. Mahan LK, Scott-Stump. [Traduzido por Andréa Favano]. Alimentos, Nutrição &
Dietoterapia. 11ª ed. São Paulo: ROCA, 2005.
8. Carvalhaes, MABL, Benício MHD. Capacidade Materna de cuidar e desnutrição
infantil. Rev Saúde Pública. 2002; 36(2):188-197.
9. Engle PL, Purnima M, Haddad L. Care and nutrition: concepts and measurement.
Washington (USA): Food Consumption and Nutrition Division, International Food
Policy Research Institute. 1997.
10. World Health Organization, United Nations Children’s Fund. Global strategy for infant
and young child feeding. Geneva: World Health Organization, 2003.
11. Pérez–Escamilla R, Melgar-Quiñonez H, Nord M, Álvarez MCU, Segall-Correa AM.
Escala Latino Americana y Caribeña de Seguridad Alimentaria (ELCSA). In: Peréz-
Escamilla R, Uribe MCA, Segall-Correa AM, Melgar-Quiñónez H, editores. Memorias:
1ª Conferência en America Latina y el Caribe sobre a la medición de la seguridad
alimentaria en el hogar. Antioquia: Perspectivas em Nutrición Humana, Escuela de
Nutritión e Dietética de La Universidad de Antioquia. 2007. p. 117-134.
12. Panelli-Martins, BE.. Analise de métodos de avaliação de Segurança Alimentar e
Nutricional: Uma contribuição à política municipal de SAN [Dissertação de Mestrado].
Salvador: Universidade Federal da Bahia, Pós-graduação em Alimentos Nutrição e
Saúde, Curso de Mestrado, 2007.
94
13. Fisberg RM, Slater BM, Dirce ML, Martini LA. Inquéritos alimentares: Métodos e
bases científicas. Barueri (SP): Manole, 2005.
14. Segall-Correa AM, Pérez–Escamilla R, Maranha LK, Sampaio MFA. (In) Segurança
Alimentar no Brasil: Validação de Metodologia para acompanhamento e avaliação
Campinas: Ministério da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde, Fundação de
Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo,Universidade Estadual de Campinas. 2003.
15. Nord M, Bickel G. Measuring Childern´s food security in U.S. Households 1995-99.
Washington, DC: United States Department of Agriculture, Economic Research
Service. 2002 Nº.25.
16. Frongillo EAJr. Validation of Measures of food Insecurity and Hunger. J. Nutr. 1999.
129: 506-9.
17. Favaro T, Ribas DLB, Zorzatto JR, Segall-Correa AM, Panigassi G. Segurança
alimentar em famílias indígenas Teréna, Mato Grosso do Sul, Brasil Cad. Saúde
Pública. 2001; 23(4): 785-793.
18. Pérez-Escamilla R, Ferris AM, Drake L, Haldeman L, Peranick J, Campbell M, et
al.Food stamps are associated with food security and dietary intake of inner-city
preschoolers from Hartford, Connecticut. J. Nutr; 2000. 130:2711-7.
19. Melgar-Quiñones H, Kaiser L, Martin A, Metz D, Olivares A. Inseguridad alimentaria
en latinos de California: observaciones de grupos focales. Salud Pública de México.
2003; 45(3): 188-205.
20. Alvarado BE, Zunzunegui MV, Delisle H. Validación de escalas de seguridad
alimentaria y apoyo social em población afro-colombianas: aplicaión en el estudio de
prevalencia del estado nutricional en ninos de 6 a 18 meses. Cad. Saúde Pública. 2005;
21 (3): 724-736.
21. Panelli-Martins BE, Santos SMC, Assis AMO. Segurança alimentar e nutricional:
desenvolvimento de indicadores e experimentação em um município da Bahia, Brasil.
Rev. Nutr. 2008; 21 (Supl): 65-81.
95
7. APÊNDICE
96
7.1 APÊNDICE 1
Questionário de Pesquisa
97
UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Meu nome é ____
_________________________________ e gostaria de conversar com o(a)
senhor(a) sobre uma pesquisa que estamos fazendo pela UFPB. Esta pesquisa é sobre a situação de
segurança alimentar das famílias residentes em municípios do interior do estado da Paraíba.
A segurança alimentar é um direito de toda a população e significa ter acesso a alimentos de
qualidade, em quantidade suficiente e de modo permanente.
Será realizada uma entrevista com o(a) senhor(a) onde serão perguntadas questões para se obter
informações sobre: a família – número de pessoas, idade e sexo; o consumo alimentar – quais alimentos mais
consumidos, alimentação de crianças pequenas e aleitamento materno; as características sócio-econômicas –
profissão, escolaridade, rendimentos; saúde – pessoas doentes na família; tamanho e peso das crianças e,
principalmente sobre características de segurança e insegurança alimentar.
Este trabalho está sendo realizado pela Universidade e não tem nenhuma relação com governo ou
outra instituição. Nossa finalidade única é obter informações sobre as condições de saúde e alimentação da
população e a participação do(a) senhor(a) e da sua família não implica em nenhum benefício material como
o recebimento de doações de alimentos ou a inclusão em programas governamentais.
O(a) senhor(a) não é obrigado (a) a participar da pesquisa e se não participar isto não vai lhe trazer
prejuízos. O(a) senhor(a) poderá desistir de participar da pesquisa a qualquer momento e por qualquer
motivo.
Porém, se o(a) senhor(a) aceitar ser entrevistado(a), o resultado dessa pesquisa vai ser muito
importante para que se conheça mais sobre a situação de alimentação da população do nosso Estado.
Nós garantimos que apenas os pesquisadores vão ter conhecimento das informações que o(a)
senhor(a) nos der. Os resultados deste trabalho deverão ser divulgados em revistas científicas, mas com a
garantia de que, em nenhuma circunstância, os entrevistados poderão vir a ser identificados.
Se todas as suas dúvidas foram esclarecidas, pedimos o seu consentimento para incluir o(a)
senhor(a) como participante da pesquisa.
Responsável pela Pesquisa
Prof. Dr. Rodrigo Pinheiro de Toledo Vianna
Centro de Ciências da Saúde / Departamento de Nutrição - Tel: (83) 216-7499
AUTORIZAÇÃO DE CONSENTIMENTO
Eu _________________________________________________________________, concordo
em participar da pesquisa “Avaliação da Insegurança Alimentar de Famílias Residentes no Estado
da Paraíba”.
_________________,_________de___________________________de2005.
Assinatura do entrevistador Assinatura da(o) entrevistada(o)
98
MÓDULO 1 . INFORMAÇÕES INICIAIS
i.0. Entrevistador: _________________________________________ Nº QUEST:_____
i1. Município _____________________________ Data ______ / ________ / ____
i2. Endereço ________________________________________________________
i2A.Telefone_________
i2B. Área: 1
Urbano 3 Rural
i3. Qual o seu nome? (primeiro
nome)__________________________________________________
i4. Qual a sua idade? _________________ i5. Sexo: 1
M 2 F
i6. A sra. (sr) é o chefe do domicílio? 1
Sim 0 Não
i7. Tipo de moradia: (OBSERVAR E ANOTAR, na dúvida perguntar para o entrevistado )
1 Alvenaria acabada 5 Madeira
2 Alvenaria inacabada 6 Outra (especifique)
3 Taipa revestida i6E. __________________________
4 Taipa não revestida
i8. Quantos cômodos existem na casa? _______ i9. Quantos cômodos são usados para dormir? _____
i10. A água utilizada neste domicílio é proveniente de:
1
Rede pública
2
Cisterna na própria casa
3
Poço artesiano na própria casa
4
Busca água fora (especifique) i4E. ________________________________
i4D. Distância aprox. da casa :
metros
i11. A água utilizada neste domicílio está disponível diariamente?
1
Sim 0 Não - Tempo que fica sem água: i0D.
dias
i12. Qual o tipo de esgoto sanitário que há na casa?
1
Rede pública
2
Fossa séptica
3
Fossa negra ou rudimentar
4
Esgoto a céu aberto
5
Outro (especifique) i5E. ___________________________
9
Não sabe / não respondeu
i13. Qual o destino dado ao lixo do domicílio?
1
Coletado pela prefeitura ou empresa
2
Queimado ou enterrado na propriedade
3
Jogado em terreno baldio ou outro local próximo à
casa
4
Outro (especifique)
i4E. __________________________
9
Não sabe / não respondeu
i14. Quantas pessoas moram neste domicílio? ______________ pessoas
i15. Agora vou fazer algumas perguntas sobre os moradores deste domicílio, começando pelo
chefe da família.
Preencha o quadro de características sócio-demográficas, localizado na próxima página, com muita
atenção para que as informações de todos os moradores do domicílio sejam contempladas.
Observe que o chefe do domicílio deverá ser preenchido na 1ª linha e os demais nas linhas
subseqüentes. Os moradores passarão a ser identificados, ao longo do questionário, pelo seu
numero de ordem, listado na primeira coluna à esquerda.
99
Nº
de
ordem
Nome Sexo
Idade
em
anos
Cor ou Raça
Relação de
parentesco com o
chefe do domicílio
Sabe ler
e
escrever
Freqüenta
escola ou
creche
Escolaridade
Condição de
atividade e a
ocupação
Especificar
ocupação
Renda
(perguntar no
final da
1-M
1-Branca
1-Chefe do domicílio 1-Sim 1-Sim 1-Sem escolaridade 1-Tem trabalho
entrevista a
2-F
2-Preta 2-Esposo(a)/ 0-Não 0-Não 2-Primário incomp.
(espec. ocupação)
renda de cada
3-Oriental
Companheiro(a)
3-Primário completo 2-Procura trabalho
morador)
4-Morena 3-Filho(a)/Enteado(a)
4-Secundário incomp. 3-Aposentado
5-Indígena 4-Pai, Mãe, Sogro(a)
5-Secundário compl. 4-Pensionista
9-Não 5-Irmão(ã)
6-Curso técnico ou 5-Estudante
Sabe / NR
6-Outro(a) parente
profissionalizante
6-Dona de casa
7-Agregado 7-Curso superior 7- Toca Lavoura
9-Não Sabe / NR 9-Não sabe / NR 9-Não sabe / NR
1 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
100
MÓDULO 2:CARACTERÍSTICAS DE SEGURANÇA ALIMENTAR / FOME
Agora vou ler para o (a) senhor (a) algumas perguntas sobre alimentação em sua casa. Elas
podem ser parecidas umas com as outras, mas é importante que o (a) senhor (a) responda todas
elas.
S. COLOCAR O NÚMERO DE ORDEM DO ENTREVISTADO:
____________________
S0. Na sua casa mora alguém com menos de 18 anos de idade?
1
Sim
0
Não
(O ENTREVISTADOR DEVE NOMEAR OS ÚLTIMOS 3 MESES PARA SITUAR MELHOR
O ENTREVISTADO)
S1. Nos últimos 3 meses a(o) senhora (sr) TEVE PREOCUPAÇÃO de que a
comida na sua casa acabasse antes que a(o) senhora(sr) tivesse condição de
comprar, receber ou produzir mais comida?
1
Sim (siga 2)
0
Não (passe ao 3)
9
Não sabe ou recusa responder (passe ao 3)
S2. Com que freqüência isto ocorreu?
1
Em quase todos os dias
3
Em alguns dias
5
Em apenas 1 ou 2 dias
9
Não sabe ou recusa responder (siga 3)
S3. Nos últimos 3 meses a COMIDA ACABOU ANTES que a(o) senhora(sr) tivesse
dinheiro para comprar ou produzir mais comida?
1
Sim (siga 4)
0
Não (passe ao 5)
9
Não sabe ou recusa responder (passe ao 5)
S4. Com que freqüência isto ocorreu?
1
Em quase todos os dias
3
Em alguns dias
5
Em apenas 1 ou 2 dias
9
Não sabe ou recusa responder (siga 5)
S5. Nos últimos 3 meses a(o) senhora(sr) ficou SEM DINHEIRO OU SEM
PRODUÇÃO para ter uma ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL E VARIADA?
1
Sim (siga 6)
0
Não (passe ao 7 se tiver morador abaixo de 18 anos)
9
Não sabe ou recusa responder (passe ao 7 se tiver morador abaixo de
18 anos)
S6 Com que freqüência isto ocorreu?
1
Em quase todos os dias
3
Em alguns dias
5
Em apenas 1 ou 2 dias
Se não existem moradores menores de 18 anos no domicílio e o entrevistado
respondeu NÃO ou NÃO SABE nas questões S1, S3 e S5, encerre este módulo, caso
contrario siga o módulo
101
9
Não sabe ou recusa responder (siga 7)
MENOR
18
ANOS
S7. Nos últimos 3 meses a(o) senhora(sr) TEVE QUE SE
ARRANJAR COM APENAS ALGUNS ALIMENTOS, para
alimentar algum morador com menos de 18 anos, porque o
dinheiro ou a produção acabou?
1
Sim (siga 8)
0
Não
9
Não sabe ou recusa responder
S8. Com que freqüência isto ocorreu?
1
Em quase todos os dias
3
Em alguns dias
5
Em apenas 1 ou 2 dias
9
Não sabe ou recusa responder
MENOR
18
ANOS
S9. Nos últimos 3 meses a(o) senhora(sr) NÃO PODE
OFERECER a algum morador com menos de 18 anos de idade
UMA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL E VARIADA porque não tinha
dinheiro ou produção?
1
Sim (siga 10)
0
Não (passe ao 11)
9
Não sabe ou recusa responder (passe ao 11)
S10. Com que freqüência isto ocorreu?
1
Em quase todos os dias
3
Em alguns dias
5
Em apenas 1 ou 2 dias
9
Não sabe ou recusa responder (siga 11)
MENOR
18
ANOS
S11.Nos últimos 3 meses algum morador de sua casa com
menos de 18 anos de idade NÃO COMEU QUANTIDADE
SUFICIENTE porque não havia produção ou dinheiro para
oferecer mais comida?
1
Sim (siga 12)
0
Não (passe ao 13)
9
Não sabe ou recusa responder (passe ao 13)
S12. Com que freqüência isto ocorreu?
1
Em quase todos os dias
3
Em alguns dias
5
Em apenas 1 ou 2 dias
9
Não sabe ou recusa responder (siga 13)
S13.Nos últimos 3 meses a(o) senhora(sr) ou algum adulto em sua casa
DIMINUIU, ALGUMA VEZ, A QUANTIDADE DE ALIMENTOS nas refeições ou
DEIXARAM DE FAZER ALGUMA REFEIÇÃO, porque não havia produção ou
dinheiro suficiente para a comida?
1
Sim (siga 14)
0
Não (passe ao 15)
9
Não sabe ou recusa responder (passe ao 15)
Se tem moradores menores de 18 anos no domicílio e o entrevistado respondeu
NÃO ou NÃO SABE nas questões S1, S3, S5 e S7, encerre este módulo
Os quesitos S9 a S30 devem ser respondidos apenas por moradores que tenham
102
S14. Com que freqüência isto ocorreu?
1
Em quase todos os dias
3
Em alguns dias
5
Em apenas 1 ou 2 dias
9
Não sabe ou recusa responder (siga 15)
S15. Nos últimos 3 meses, a(o) senhora(sr) alguma vez COMEU MENOS DO
QUE ACHOU QUE DEVIA porque não havia produção ou dinheiro suficiente
para a comida?
1
Sim (siga 16)
0
Não (passe ao 17)
9
Não sabe ou recusa responder (passe ao 17)
S16. Com que freqüência isto ocorreu?
1
Em quase todos os dias
3
Em alguns dias
5
Em apenas 1 ou 2 dias
9
Não sabe ou recusa responder (siga 17)
S17. Nos últimos 3 meses, a(o) senhora(sr) alguma vez SENTIU FOME MAS NÃO
COMEU porque não podia produzir ou comprar comida suficiente?
1
Sim (siga 18)
0
Não (passe ao 19)
9
Não sabe ou recusa responder (passe ao 19)
S18. Com que freqüência isto ocorreu?
1
Em quase todos os dias
3
Em alguns dias
5
Em apenas 1 ou 2 dias
9
Não sabe ou recusa responder (siga 19)
S19. Nos últimos 3 meses, a(o) senhora(sr) PERDEU PESO porque não tinha
produção ou dinheiro suficiente para a comida?
1
Sim (siga 20)
0
Não (passe ao 21)
9
Não sabe ou recusa responder (passe ao 21)
S20. A quantidade de peso que perdeu foi: (de acordo com a opinião do
entrevistado)
1
Muita
3
Média
5
Pouca
9
Não sabe ou recusa responder (siga 21)
S21. Nos últimos 3 meses, a(o) senhora(sr) ou algum adulto em sua casa ficou,
alguma vez, UM DIA INTEIRO SEM COMER ou, teve APENAS UMA REFEIÇÃO
AO DIA, porque não tinha produção ou dinheiro para comprar a comida?
1
Sim (siga 22)
0
Não (passe ao 23)
9
Não sabe ou recusa responder (passe ao 23)
S22. Com que freqüência isto ocorreu?
1
Em quase todos os dias
3
Em alguns dias
5
Em apenas 1 ou 2 dias
9
Não sabe ou recusa responder (siga 23)
Os quesitos S23 a S30 (próxima página) só devem ser respondidos se houver
moradores menores de 18 anos no domicílio.
103
MENOR
18
ANOS
S23. Nos últimos 3 meses a(o) senhora(sr) alguma vez
DIMINUIU A QUANTIDADE DE ALIMENTOS DAS REFEIÇÕES
de algum morador com menos de 18 anos de idade, porque não havia
produção ou dinheiro suficiente para a comida?
1
Sim (siga 24)
0
Não (passe ao 25
9
Não sabe ou recusa responder (passe ao
25)
S24. Com que freqüência isto ocorreu?
1
Em quase todos os dias
3
Em alguns dias
5
Em apenas 1 ou 2 dias
9
Não sabe ou recusa responder (siga 25)
MENOR
18
ANOS
S25. Nos últimos 3 meses, alguma vez, algum morador com
menos de 18 anos de idade, teve que DEIXAR DE FAZER
ALGUMA REFEIÇÃO porque não havia produção ou dinheiro
para a comida?
1
Sim (siga 26)
0
Não (passe ao 27)
9
Não sabe ou recusa responder (passe ao 27)
S26. Com que freqüência isto ocorreu?
1
Em quase todos os dias
3
Em alguns dias
5
Em apenas 1 ou 2 dias
9
Não sabe ou recusa responder (siga 27)
MENOR
18
ANOS
S27. Nos últimos 3 meses, algum morador com menos de 18
anos de idade TEVE FOME mas a(o) senhora(sr) simplesmente
não podia comprar mais comida?
1
Sim (siga 28)
0
Não (passe ao 29)
9
Não sabe ou recusa responder (passe ao 29)
S28. Com que freqüência isto ocorreu?
1
Em quase todos os dias
3
Em alguns dias
5
Em apenas 1 ou 2 dias
9
Não sabe ou recusa responder (siga 29)
MENOR
18
ANOS
S29. Nos últimos 3 meses, algum morador com menos de 18
anos de idade, FICOU SEM COMER POR UM DIA INTEIRO
porque não havia produção ou dinheiro para a comida?
1
Sim (siga 30)
0
Não (encerre o questionário)
9
Não sabe ou recusa responder (encerre o questionário)
S30. Com que freqüência isto ocorreu?
1
Em quase todos os dias
3
Em alguns dias
5
Em apenas 1 ou 2 dias
9
Não sabe ou recusa responder
104
MÓDULO 3: VARIEDADE / QUANTIDADE ALIMENTOS E LOCAL DE COMPRA
T1. Vou dizer alguns motivos que algumas pessoas usam como explicação por
não ter a variedade ou a quantidade de alimentos desejada. Após eu ler cada uma das
explicações, gostaria que o Sr (a) me dissesse se cada uma destas razões também
aconteceu para a sua família, fazendo com que não tivesse a variedade ou a
quantidade de alimentos que vocês gostariam de haver comido nos últimos três
meses.
Motivos SIM NÃO NÃO SABE
1 Faltou dinheiro para a comida 1 0 9
2 Faltou variedade de sua preferência no mercado / feira / armazém / venda 1 0 9
3 É muito difícil chegar até a feira, mercado, venda ou armazém 1 0 9
4 Faltou tempo para fazer compras ou cozinhar 1 0 9
5 Faltou produção de alimentos suficientes para o sustento 1 0 9
6 Estou/estamos endividados, sem crédito 1 0 9
7 Faltou água para cozinhar 1 0 9
8
Faltou gás, lenha ou álcool para cozinhar
1 0 9
9 Problemas de saúde impediram que pudesse cozinhar ou comer 1 0 9
10 Estou/estamos em dieta especial 1 0 9
T2. Aonde normalmente a(o) Srª (Sr) compra a maior parte dos alimentos?
LOCAL DE COMPRA DOS ALIMENTOS NÃO
SIM N° de vezes por mês
1 Supermercado 1 0
2 Mercadinho 1
0
3
Quitanda/ venda
1 0
4 Feira/mercado livre 1 0
5 Taberna/bar/bodega/boteco 1 0
6 Outro (especifique) T2E______________________ 1 0
A questão T1 só deve ser respondida se o entrevistado respondeu as questões S9
para frente ou seja respondeu algum SIM nas questoes S1 S3 S5 ou S7
A questão T2 deve ser perguntada para todos os entrevistados!
105
MÓDULO 4: CARACTERÍSTICAS DA ÁREA RURAL
R1. Nesta propriedade, existe alguma atividade de agricultura, silvicultura,
extrativismo vegetal, pecuária, pesca, piscicultura ?
1 Sim 0 Não (fim deste módulo)
Qual(ais) o(s) produto(s) obtido(s) desta(s) atividade(s), em ordem de prioridade?
R11__________________; R12_______________________; R13___________________;
R14_________________; R15_______________________; R16____________________;
R2. Os últimos três meses foram:
1
Chuva 2 Seca 9 NS/ NR
R3. Com relação à sua principal produção, este período correspondeu a:
1
Safra 2 Entressafra 9 NS/ NR
R4. Ainda em relação aos últimos 3 meses, como o Sr(a) considera a produção?
1
Abundante 2 Normal 3 Escassa 9
NS/ NR
R5. Nesta propriedade existe alguma benfeitoria?
1
Sim, qual(is)? R11 ______________________; R12 _______________________;
0
Não
R6. Nesta propriedade existem animais que servem para a alimentação?
1
Sim (preencher o quadro abaixo) 0 Não 9 NS/ NR
R7. Número de animais existentes na propriedade que servem para a alimentação:
A
nimal
Quantidade
Vaca
R71
Frango/Galinha R72
Cabra R73
Porco
R74
Outros:
Este módulo só deve ser preenchido para os domicílios da área rural
106
MÓDULO 5: MATERNO-INFANTIL
PERGUNTAS PARA MÃES COM FILHOS MENORES DE 1 ANO
Se houver mais de uma criança menor de 1 ano, perguntar a respeito da criança
mais nova..
COLOCAR O NÚMERO DE ORDEM DA MÃE: ____________________
COLOCAR O NÚMERO DE ORDEM DO BEBÊ MENOR DE 1 ANO: ___________
C1. Data de nascimento do bebê: __________ / __________ / _____________
C2. Quantas gestações a senhora já teve? _______________________________
C3. Quantos filhos estão vivos (no momento da entrevista)?
____________________________________
C4. A Sra. fez o Pré-Natal deste bebê?
1 Sim 0 Não (Passe ao C6)
C5. Com quantos meses iniciou o Pré-Natal? ________________________________
C6. Recebeu alguma orientação durante a gravidez sobre a amamentação?
1 Sim 0 Não (Passe ao C8) 9 Não sabe / NR (Passe ao C8)
C7. Se sim, de quem? (pode marcar mais de uma resposta)
1
Médico 2 Nutricionista 3 Enfermeiro 4 Familiares/Amigos 5 Outro
C8. Qual foi o tipo de parto quando nasceu este bebê?
1
Normal 2 Cesárea
C9. O bebê foi colocado junto da senhora na sala de parto, logo após o nascimento?
1
Sim 0 Não 9 Não sabe / NR
C10. Agora a senhora deve falar se as coisas que eu for falando AJUDAM na
amamentação, muito, mais ou menos, pouco ou nada:
Nada Pouco Mais ou
menos Muito
NS
Ter amamentado outro filho.
Fazer o Pré-Natal.
Boa alimentação da mãe.
Quando o pai da criança apóia.
Ter mais tempo pra cuidar do bebê.
Começar a amamentar na sala de parto.
Receber orientação individual sobre
amamentação no serviço de saúde.
Propaganda sobre aleitamento.
Ter apoio de outra mãe que amamenta.
Parto normal.
Ter freqüentado a escola.
C11. O seu bebê mama no peito atualmente?
1 Sim (passe para C14) 0 Não (siga para
C12)
C12. Até que idade seu bebê mamou no peito?
_______ meses _______ dias 0 Nunca mamou (passe para
C14)
C13. Acha que seu bebê mamou por:
1
muito tempo
2
tempo necessário
3
tempo que foi possível
4
pouco tempo
107
C14. A senhora dá algum destes alimentos ao seu filho?
Água
Chá
Suco
Fruta
Leite (pó ou fluido)
Papinha
Vitamina de fruta (com leite)
Alimentos da família
Outro____________
0
Não
0
Não
0
Não
0
Não
0
Não
0
Não
0
Não
0
Não
0
Não
1
Sim
1
Sim
1
Sim
1
Sim
1
Sim
1
Sim
1
Sim
1
Sim
1
Sim
desde ____ meses _____ dias
desde ____ meses _____ dias
desde ____ meses _____ dias
desde ____ meses _____ dias
desde ____ meses _____ dias
desde ____ meses _____ dias
desde ____ meses _____ dias
desde ____ meses _____ dias
desde ____ meses _____ dias
C15. Agora a senhora deve falar se as coisas que eu for falando PREJUDICAM na
amamentação, muito, mais ou menos, pouco ou nada:
Nada Pouco Mais ou
menos Muito
NS
Trabalhar fora de casa.
Ter crianças pequenas.
Ouvir ou ver propaganda de leites
infantis.
Não fazer Pré-Natal.
Freqüentar pouco a escola.
Ter parto cesariano.
Mamas empedradas.
Inflamação das mamas.
Receber mamadeiras de presente.
Bebê doente.
Mãe doente.
Falta de apoio do pai do bebê.
Falta de apoio familiar.
C16 A senhora poderia me dizer tudo que a criança menor de 1 ano comeu ontem?
Alimento
Manhã Almoço Tarde Jantar Noite Madrugada
Leite materno
Leite da vaca
Leite de saco (fluido)
Leite em pó
Formula Infantil
Fruta
Mingau ou papa
Sopa de legumes
Sopa de carne
Comida sem carne e sem feijão
Comida com carne
Comida com feijão
Pão / bolacha
Água
Chá
Outros líquidos
C17. A criança foi internada alguma vez?
0 Não (siga para C19) 1 Sim, quantas vezes? ________
108
C18. Qual o motivo e duração da internação ou quais os motivos mais freqüentes das
diversas internações?
Motivo Duração Idade
01.
02.
03.
04.
05.
06.
C19.Alguma vez o medico disse que a criança tinha anemia?
1
Sim 0 Não 9 NS/NR
C20.O seu filho já tomou algum suplemento de vitamina A?
1
Sim 0 Não 9 NS/NR
C21.Nas duas últimas semanas a criança teve diarréia?
1
Sim 0 Não 9 NS/NR
C22.Nas duas últimas semanas a criança, teve algum outro problema de saúde?
1
Sim 0 Não 9 NS/NR
C23.Algum médico já disse que seu filho tem algum problema de saúde?
1
Sim, Qual? _______________________ 0 Não 9 NS/NR
C24.Seu filho tem o Cartão da Criança? 1 Sim 0 Não (siga para questão
C36) 9 NS/NR
As perguntas C25 até C35 deverão ser respondidas com o auxílio do Cartão da
Criança
C25.Peso ao nascer: ______________ gramas
C26.Comprimento ao nascer: ___________ centímetros
C27. A vacinação esta em dia? (Verificar no cartão)
1 Sim 0 Não 9 NS/NR
C28. O peso da criança é registrado na curva de crescimento?(Verificar no cartão)
1 Sim 0 Não 9 NS/NR
C29. Quem realiza a pesagem da criança:
1
ACS 2 Funcionário da UBS 3 Outro:_______________ 9 NS/NR
C30. Onde é freqüentemente realizada a pesagem?
1
Domicilio 2 UBS 3 Outro:______________.
C31. O peso está sendo registrado mensalmente? (Verificar no cartão)
1 Sim 0 Não 9 NS/NR
C32.Quantos registros de pesagem têm no cartão da criança? (Verificar no cartão)
____________________
C33. Mãe, você sabe se o peso da criança está normal?
1
Sim 0 Não 9 NS/NR
ANTROPOMETRIA (Verificar no cartão)
C34. Data da ultima avaliação
C35. Peso (em gramas) da ultima
avaliação
109
PERGUNTAS PARA MÃES OU RESPONSÁVEIS DE CRIANÇAS ENTRE 1 E 2
ANOS
COLOCAR O NÚMERO DE ORDEM DA MÃE OU RESPONSÁVEL: ______________
COLOCAR O NÚMERO DE ORDEM DA CRIANÇA ENTRE 1 E 2 ANOS: __________
C36. Data de nascimento da criança: __________ / __________ / _____________
C37. A criança foi internada alguma vez?
0 Não (siga para C39) 1 Sim, quantas vezes? ______
C38. Qual o motivo e duração da internação ou quais os motivos mais freqüentes das
diversas internações?
Motivo Duração Idade
01.
02.
03.
04.
05.
06.
C39.Alguma vez o médico disse que a criança tinha anemia?
1
Sim 0 Não 9 NS/NR
C40.O seu filho já tomou algum suplemento de vitamina A?
1
Sim 0 Não 9 NS/NR
C41.Nas duas últimas semanas a criança teve diarréia?
1
Sim 0 Não 9 NS/NR
C42.Nas duas últimas semanas a criança, teve algum outro problema de saúde?
1
Sim 0 Não 9 NS/NR
C43.Algum médico já disse que seu filho tem algum problema de saúde?
1
Sim, Qual? _______________________ 0 Não 9 NS/NR
C44.Seu filho tem o Cartão da Criança?
1
Sim 0 Não 9 NS/NR
As perguntas C45 até C53 deverão ser respondidas com o auxílio do Cartão da
Criança
C45. A vacinação esta em dia? (Verificar no cartão)
1 Sim 0 Não 9 NS/NR
C46. O peso da criança é registrado na curva de crescimento?(Verificar no cartão)
1 Sim 0 Não 9 NS/NR
C47. Quem realiza a pesagem da criança:
1
ACS 2 Funcionário da UBS 3 Outro:_______________ 9 NS/NR
C48. Onde é freqüentemente realizada a pesagem?
1
Domicilio 2 UBS 3 Outro:______________.
C49. O peso está sendo registrado mensalmente? (Verificar no cartão)
1 Sim 0 Não 9 NS/NR
110
C50.Quantos registros de pesagem têm no cartão da criança? (Verificar no cartão)
____________________
C51. Mãe, você sabe se o peso da criança está normal?
1
Sim 0 Não 9 NS/NR
ANTROPOMETRIA (Verificar no cartão)
C52. Data da ultima avaliação
C53. Peso (em gramas) da última
avaliação
C54. A senhora poderia me dizer tudo que a criança entre 1 e 2 anos comeu ontem?
Tipo de comida
Manhã Almoço Tarde Jantar Noite Madrugada
Leite materno
Leite da vaca
Leite de saco (fluido)
Leite em pó
Formula Infantil
Fruta
Mingau ou papa
Sopa de legumes
Sopa de carne
Comida sem carne e sem feijão
Comida com carne
Comida com feijão
Pão / bolacha
Água
Chá
Outros líquidos
111
7.2 APÊNDICE 2:
PROJETO DE QUALIFICAÇÃO
Análise da Segurança Alimentar e Nutricional: Uma contribuição na
perspectiva da criança
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
ESCOLA DE NUTRIÇÃO
MESTRADO EM ALIMENTOS NUTRIÇÃO E SAÚDE
Análise da Segurança Alimentar e Nutricional: Uma Contribuição na Perspectiva
da Criança
Aluna: Poliana de Araújo Palmeira
Orientadora: Prof. Dra. Sandra Maria Chaves dos Santos
Co-orientador: Prof Dr. Rodrigo Pinheiro de Toledo Vianna
Salvador - Ba
Dezembro / 2007
POLIANA DE ARAÚJO PALMEIRA
Análise da Segurança Alimentar e Nutricional: Uma Contribuição na Perspectiva
da Criança.
Projeto de dissertação de mestrado
submetido à Comissão Examinadora
como requisito parcial para o exame de
qualificação no Programa de Pós-
Graduação em Alimentos, Nutrição e
Saúde.
Salvador - Ba
Dezembro / 2007
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................................
4
2 DELIMITAÇÃO DO PROBLEMA....................................................................................
7
2.1 Segurança Alimentar e nutricional: conceito e inserção na agenda política do Brasil .......
7
2.2 Políticas Públicas: o enfoque na criança menor de dois anos .............................................
10
2.3 Segurança Alimentar e Nutricional: análise e diagnóstico em crianças .............................
12
3. OBJETIVOS .......................................................................................................................
17
4 ABORDAGEM TEÓRICO-METODOLÓGICA ............................................................
18
4.1 ELEMENTOS TEÓRICOS ................................................................................................
18
4.1.1 Avaliação da Segurança Alimentar e Nutricional em crianças : breve revisão e
variáveis de interesse ................................................................................................................
18
4.12 Avaliação com uso de protocolo de indicadores: justificativas da escolha ......................
21
4.2 ELEMENTOS METODOLÓGICOS .................................................................................
23
4.2.1 Procedimentos metodológicos .........................................................................................
23
4.2.2 Primeiras aproximações: proposição de um conceito-guia de SAN para crianças
menores de dois anos ................................................................................................................
25
5 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES................................................................................
30
6. REFERÊNCIAS .................................................................................................................
31
1 INTRODUÇÃO
Este projeto tem o objetivo de contribuir com o processo de avaliação da situação de
Segurança Alimentar e Nutricional - SAN de um grupo específico, as crianças menores
115
de dois anos de idade. Para tanto, propõe a construção de um protocolo de indicadores
sensível a problemática da Insegurança Alimentar e Nutricional- ISAN neste grupo.
Desde de que emergiu no período após a 1ª guerra mundial o conceito de Segurança
Alimentar vem sendo discutido por acadêmicos, governos e agências internacionais.
Este processo tem como um de seus marcos principais a realização, em Roma, da
Cúpula Mundial sobre Alimentação, em 1996. Na oportunidade, reconheceu-se a SAN
como a garantia do acesso de todos aos alimentos, em harmonia com as premissas do
Direito Humano à Alimentação Adequada – DHAA
2
, assim como, firmou-se o
compromisso político pela SAN da população e a erradicação da fome (FAO/ OMS,
1996; Valente, 1997).
No panorama atual a promoção da SAN ocupa um espaço privilegiado na agenda
governamental brasileira. Dentre outras iniciativas destacam-se a formulação da Política
Nacional de Alimentação e Nutrição (1999) e a Estratégia Fome Zero (2003), que se
inspiram nos princípios da SAN. Ressalta-se ainda a recente promulgação da Lei
Orgânica de Segurança Alimentar e Nutricional (LOSAN, 2006), que criou o Sistema
Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional – SISAN, por meio do qual o poder
público, com a participação da sociedade civil organizada formulará e implementará
políticas, planos, programas e ações com vista a assegurar o DHAA.
Acompanhando este momento político favorável à formulação de políticas e
programas no âmbito da SAN é de fundamental importância que sejam desenvolvidos,
conjuntamente, instrumentos metodológicos que auxiliem os diagnósticos populacionais
da situação e a avaliação das iniciativas implementadas na direção de superar os
2
O DHAA é entendido como um direito humano básico, e abrange o direito ao acesso, o direito de
comer de acordo com os próprios valores e normas, o direito ao alimento seguro, o direito à receber
informação correta a
respeito do conteúdo do alimento, e de hábitos de alimentação e estilos de vida
saudáveis (LOSAN, 2006)
116
problemas de insegurança alimentar, subsidiando o julgamento e direcionamento das
ações.
Neste sentido, metodologias para mensurar a distribuição e causas da SAN na
população vêm sendo construídas. Existem pelo menos cinco métodos consolidados
internacionalmente para avaliação da SAN. Estes métodos perpassam por propostas que
se concentram em medir risco de exposição, conseqüências e/ou o convívio com o
fenômeno, seja em nível nacional, domiciliar ou individual (Peréz-Escamilla, 2007).
Entretanto, é preciso reconhecer que a maioria dos métodos possui limitações no
campo metodológico e/ ou de representação deste fenômeno (Peréz-Escamilla, 2007).
Argumenta-se neste projeto que os métodos em uso têm pouca sensibilidade em realizar
análises direcionadas a subgrupos específicos da população, em especial os grupos
etários.
Desta forma e considerando ainda que a ISAN como um fenômeno social se
distribui de maneira diferenciada na população, admite-se que a expressão deste
fenômeno em determinados grupos populacionais pode ser condicionada por fatores
específicos e característicos destes grupos. Reforça-se assim a necessidade de criar
metodologias para avaliação que comportem as peculiaridades de cada estrato
populacional.
Na perspectiva acima este projeto elege como prioritário o grupo da crianças
menores de dois anos de idade, período de maior vulnerabilidade da infância.
Importante frisar que a análise das condições de vida de crianças é apontada como um
consistente indicador de desenvolvimento de um país (WHO, 2005), justificando a
constante presença deste grupo nas políticas de Governo Federal, inclusive nas
direcionadas a SAN.
117
Este estudo, portanto, parte do entendimento de que não existem na atualidade
métodos bem definidos de avaliação das condições de vida na infância que contemplem
a abrangência do conceito de SAN. Além disso, estudos científicos que buscam elucidar
as possíveis relações entre a insegurança alimentar e as variáveis da criança são recentes
e pontuais.
Diante da lacuna acima indicada e julgando que a avaliação da SAN no grupo das
crianças menores de dois anos de idade é fundamental para a construção de políticas
públicas adequadas as necessidades deste grupo, este projeto tem como proposta a
construção de um protocolo de indicadores capaz de expressar a situação de SAN e seus
determinantes no grupo das crianças menores de dois anos de idade.
Neste projeto os indicadores propostos serão aplicados e analisados em uma amostra
de crianças menores de dois anos de idade, residentes em 14 municípios de interior do
estado da Paraíba. Os dados secundários são oriundos da pesquisa “Avaliação da
insegurança alimentar nas famílias residentes no interior do estado da Paraíba”,
desenvolvida em 2004/ 2005 por equipe da Universidade Federal da Paraíba - UFPB,
com o apoio financeiro do Conselho Nacional de Pesquisa – CNPq (Vianna, et al,
2005). A autora integrou esta equipe como aluna bolsista de iniciação científica, e na
oportunidade desenvolveu um subprojeto intitulado “Padrão alimentar de crianças
menores de dois anos de idade residentes no interior do estado da Paraíba” (Palmeira e
Vianna, 2005), referente às práticas de aleitamento materno, alimentação complementar,
morbidade e condições de vida de crianças menores de dois anos de idade.
A seguir apresenta-se a delimitação do problema em estudo, nesta será debatido a
inserção do conceito de SAN e do grupo infantil na agenda política brasileira, serão
apresentados ainda os principais métodos de avaliação da SAN adotados atualmente.
Em seguida, serão traçados os objetivos deste estudo e definidos os elementos teóricos e
118
metodológicos adotados. Por fim serão expostos os resultados preliminares deste projeto
e o cronograma de execução.
2 DELIMITAÇÃO DO PROBLEMA
2.1 SEGURANÇA ALIMENTAR E NUTRICIONAL: CONCEITO E INSERÇÃO NA
AGENDA POLÍTICA DO BRASIL.
O termo Segurança Alimentar - SA surge após a Primeira Guerra Mundial.
Neste período a alimentação adquiriu significado estratégico de segurança nacional de
um país (Instituto da cidadania, 2001), o que despertou para a busca da auto-suficiência
na produção agrícola e da formação de estoques de alimentos, como estratégia de defesa
contra a dependência econômica imposta pelas potências políticas da época.
Esta preocupação com o abastecimento alimentar soberano em cada país restringiu
a discussão da questão alimentar à capacidade de produção agrícola (Instituto da
cidadania, 2001; Valente, 1997). Desta forma, a construção do conceito de SA não
acompanhou a evolução em torno dos direitos humanos que pautaram as discussões nas
décadas de 40, que culminou com a Declaração Universal dos Direitos Humanos, em
1948; e na década de 60 com a posterior reafirmação da alimentação como um desses
diretos, durante o Pacto Internacional sobre Direitos, Econômicos, Sociais e Culturais,
em 1966 (CONSEA, 2004).
Na década de 70 a Revolução Verde favoreceu o movimento de incentivo a
produção de alimentos, com o uso maciço de agrotóxicos e fertilizantes. Neste período,
se fortaleceu a concepção de que a fome e a desnutrição mundiais, principais
manifestações de insegurança alimentar na época, desapareceriam com o aumento da
produção de alimentos (Valente, 1997).
119
Entretanto, após a recuperação mundial da capacidade de produção, observou-se
a manutenção da alta prevalência destes agravos. Diante disso, associou-se que a
capacidade de acesso aos alimentos era a dificuldade crucial para a segurança alimentar
por parte dos povos, mais do que a oferta de alimentos (Instituto da Cidadania, 2001).
Na década de 80 e 90, o termo segurança alimentar expande suas dimensões,
incorporando conceitos de qualidade, sustentabilidade, assistência básica à saúde e
plano político. Em 1992 com a realização da Conferência Internacional de Nutrição,
promovida pela Organização Mundial de Saúde - OMS e Fundação das Nações Unidas
para a Agricultura e Infância - FAO reafirmou-se a importância desses novos aspectos
na formulação de um conceito de SA e destacou-se a idéia de segurança alimentar
domiciliar (Panelli-Martins e Santos, 2007a).
Na década de 90 o debate sobre a existência da fome e desnutrição no mundo
alarmou a população mundial. Este fato contribuiu para a construção de um conceito
amplo e complexo de SA pautado no DHAA.
Desta forma, em 1996 durante a Cúpula Mundial sobre Alimentação, realizada
em Roma, a FAO/OMS ampliou o conceito de SAN e afirmando que que existe
segurança alimentar quando todas as pessoas têm acesso físico e econômico a alimentos
suficientes, inócuos e nutritivos para satisfazerem suas necessidades alimentares e suas
preferências em relação aos alimentos a fim de levarem uma vida ativa e sadia (FAO/
OMS, 1996).
No contexto brasileiro a ascensão do conceito de SAN em toda a sua
integralidade acontece tardiamente (Instituto da Cidadania, 2001). Entretanto a
discussão em torno da situação de fome e desnutrição no país ocupa espaço no cenário
político desde da década de 30 e 40. Naquela época Josué de Castro trouxe à tona o
120
debate sobre a fome e problemas das carências nutricionais específicas,
sob uma
perspectiva política (Panelli-Martins e Santos, 2007a).
Em meados da década de 80, com os movimentos de redemocratização do país e
o fim da ditadura militar, o repúdio à situação de pobreza e subnutrição da população
brasileira fundamentam a retomada das discussões acerca da SAN.
Entretanto a preocupação com esta temática apenas se consolida em 1989,
quando o Partido dos Trabalhadores incorpora o conceito de SAN a uma proposta de
Governo Paralelo (Panelli-Martins e Santos, 2006), posteriormente adotada pelo
governo de Itamar Franco, com a criação do Conselho Nacional de Segurança
Alimentar e Nutricional – CONSEA, extinto em 1995.
O tema da SAN retorna ao cenário político brasileiro com a formulação da
Política Nacional de Alimentação e Nutrição - PNAN, em 1999; e consolida o seu
espaço, em 2003, quando o Presidente Luiz Inácio Lula da Silva, recém eleito, lança
como proposta de governo, a Estratégia Fome Zero, uma política pública baseada e
orientada pelos princípios da SAN, e que apresenta como objetivo central exterminar
com a fome enfrentando a pobreza.
Em 2006, foi elaborado o Projeto de Lei Orgânica de Segurança Alimentar e
Nutricional - LOSAN, sancionada pelo presidente da república no mesmo ano. Esta se
consolida como um marco histórico do Brasil na medida que assume a garantia,
proteção, fiscalização e avaliação da realização do DHAA por meio de políticas de
promoção da SAN como dever do Estado, criando o Sistema Nacional de Segurança
Alimentar e Nutricional (LOSAN, 2006).
A LOSAN define que SAN consiste na realização do direito de todos ao
acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, sem
comprometer o acesso a outras necessidades essenciais, tendo como base práticas
121
alimentares promotoras de saúde, que respeitem a diversidade cultural e que sejam
ambiental, cultural, econômica e socialmente sustentáveis.
Observa-se que amplas dimensões conceituais englobam o fenômeno da SAN.
São considerados desde aspectos referentes à disponibilidade, acesso e consumo dos
alimentos como condições de vida e saúde da população, tornando complexo o processo
de diagnóstico e análise de situações de ISAN populacional.
Combater a ISAN, por meio da formulação e implantação de políticas públicas
se concretiza como um desafio às lideranças governamentais, não apenas pela
abrangência dos elementos envolvidos com o fenômeno, como também pela
heterogeneidade e especificidade com que se expressa nos diversos grupos
populacionais.
Desta forma, o governo brasileiro tem reconhecido a importância da formulação
de políticas focadas a grupos e comunidades vulneráveis e nas últimas décadas tem
considerado o curso da vida um importante corte na definição da população-alvo das
ações e programas sociais e de saúde, e recentemente de SAN.
2.2 POLITICAS PÚBLICAS: O ENFOQUE NA CRIANÇA MENOR DE DOIS
ANOS
O enfoque do curso da vida e a idéia de grupos-alvo se incorpora à política
pública no Brasil em meados de 1953. Na época, o extinto Comitê Nacional da
Organização da Alimentação e Agricultura das Nações Unidas – CNA/FAO lançou o
primeiro Plano Nacional de Alimentação e Nutrição – PNA considerado um marco das
políticas sociais no Brasil (Vasconcelos, 2005).
O PNA definiu como meta central das suas ações o combate à desnutrição,
priorizou a atenção às crianças pré-escolares e escolares, gestantes, nutrizes e
122
trabalhadores. Desde então o governo brasileiro tem adotado este modelo de intervenção
focado em grupos vulneráveis na construção de suas políticas públicas (Santos 2001).
Dentre os grupos populacionais vulneráveis destaca-se o grupo infantil. Segundo
Monteiro et al. (1995) o acompanhamento da situação nutricional das crianças de um
país constitui um instrumento essencial para a aferição da evolução das condições de
vida da população em geral. Esta inferência deve-se principalmente a origem
multicausal da desnutrição e da relação que a nutrição infantil mantém como fatores
associados com o ambiente no qual a criança cresce e se desenvolve.
O período compreendido do nascimento até os 24 meses é considerado o mais
vulnerável do curso da vida. A alimentação e nutrição, o contexto ambiental e os
padrões de crescimento durante a vida intra-uterina e nos dois primeiros anos de vida
podem ter efeitos importantes sobre as condições de saúde do adulto.
Em virtude, da rápida taxa de crescimento a primeira infância é um dos períodos
mais críticos no ciclo da vida. As necessidades nutricionais são altas; neste período os
lactentes precisam de maior cota de energia por unidade de peso que as crianças mais
velhas (Anderson, 1988).
Nos dois primeiros anos de vida o organismo humano ainda ultrapassa por
processos de maturação. Assim, as defesas imunológicas, a capacidade fisiológica,
neurológica, e cognitiva estão em desenvolvimento (Monte e Giugliani, 2004; Maham
Escott- Stump, 2005).
A vulnerabilidade na qual a criança se encontra no início da vida, a torna muito
sensível à influência de fatores referentes ao meio físico e social no qual convive. Desta
forma, traduzir ações para a proteção da saúde e do pleno crescimento e
desenvolvimento da criança em políticas públicas efetivas, é um desafio a ser
enfrentado.
123
Neste sentido, a WHO e o Fundo das Nações Unidas para Infância - UNICEF
em 2003, produziram a Estratégia Global para a Alimentação de Lactentes e Crianças de
Primeira Infância, um documento que tem a finalidade de orientar as ações públicas em
prol da criança.
A Estratégia Global traz como inovação para o estudo da problemática da
criança a abordagem abrangente e integrada dos aspectos que se relacionam com sua
alimentação e nutrição, assemelhando-se as questões incorporadas na conceituação de
SAN.
No Brasil, com a inserção da SAN na agenda política, as ações públicas que
envolvem a criança têm adquirido caráter intersetorial, a exemplo da Estratégia Fome
Zero que engloba políticas estruturais e emergenciais sob responsabilidade de diferentes
áreas governamentais, assim como programas voltados à promoção da SAN familiar e
outros específicos para a proteção da saúde e nutrição das crianças.
Desta forma, reforça-se a necessidade de criar uma metodologia de avaliação
capaz de subsidiar a formulação de políticas de SAN para a criança. Permitindo a
avaliação e identificação de fatores determinantes no desenvolvimento de problemas de
nutrição e saúde nesta fase da vida.
2.3 SEGURANÇA ALIMENTAR E NUTRICIONAL: ANÁLISE E
DIAGNÓSTICO EM CRIANÇAS.
Atualmente algumas metodologias têm sido propostas e indicadas para a
avaliação da SAN. Algumas são iniciativas recentes, outras utilizam indicadores
clássicos e historicamente adotados para medir o estado nutricional da população e o
acesso e consumo dos alimentos.
124
Alguns destes métodos serão brevemente descritos a seguir. Serão apresentadas
vantagens, limitações metodológicas e o potencial de cada método para expressar o
fenômeno da SAN em crianças menores de dois anos, foco deste estudo.
1.Estimativa da disponibilidade per capita de calorias de um país
Adotado pela FAO, este método estima para um país as calorias disponíveis por
pessoa, por meio de referências sobre disponibilidade dos alimentos, renda e gastos no
domicilio. Internacionalmente esta estimativa é bastante utilizada. Periodicamente os
países dispõem dos dados necessários para a sua aplicação, permitindo análises de
tendências seculares, além da comparação dos resultados entre os países (Pérez-
Escamilla, 2007; Pérez-Escamilla, 2005).
Entretanto, existem significativas limitações no campo metodológico e da coleta
dos dados (Pérez-Escamilla, 2007). O método utiliza dados agregados por país, e não
viabiliza a identificação de regiões, domicílios ou indivíduos acometidos pela ISAN, o
que pode mascarar a real situação de grupos etários, como as crianças.
2, Inquéritos de renda e gastos no domicílio
São métodos que buscam estimar os gastos (semanal/ mensal) com alimentos e
outras necessidades básicas. Como vantagem fornecem informação sobre o acesso aos
alimentos no nível familiar, sendo úteis para planejar intervenções no nível local,
regional ou nacional. Também podem ser usados para identificar causas e
conseqüências da ISAN à medida que possibilitam mensurar o risco para o baixo
consumo calórico, avaliam a qualidade da alimentação e vulnerabilidade intradomiciliar
(Pérez-Escamilla, 2007, Panelli-Martins e Santos, 2006 ).
Porém, estes métodos são baseados nos alimentos que estão disponíveis dentro
do domicílio e não nos que realmente são consumidos pelos indivíduos. Apresentam
inúmeras dificuldades metodológicas referentes à coleta de dados, principalmente sobre
125
o consumo e gastos com alimentos fora do ambiente familiar (Pérez-Escamilla, 2007,
Panelli-Martins e Santos, 2006). No tocante a criança, estes métodos não permitem
identificar o risco para a ISAN de cada integrante do domicílio.
3, Inquéritos de consumo alimentar
Estes são métodos identificam o consumo alimentar individual, por meio de
diversos tipos de inquéritos alimentares, como o recordatório de 24hs, freqüência do
consumo alimentar, registros do consumo de alimentos, dentre outros. Cada tipo de
inquérito possui especificidades de cunho metodológico que podem se concretizar como
vantagens ou limitações para o uso. Entretanto de um modo geral, por meio destes
estudos é possível detectar problemas nutricionais na população, decorrentes da
quantidade, qualidade e/ ou variedade dos alimentos consumidos. São assim,
importantes ferramentas para a compreensão das práticas alimentares a nível individual
ou em grupo (Pérez-Escamilla, 2007, Fisberg 2005).
A discussão acerca da limitação destes métodos se coloca principalmente na
incapacidade de representação do fenômeno em sua amplitude. O consumo alimentar
isoladamente não seria um método capaz de medir a expressão da SAN nos indivíduos,
pois outros fatores, como a biodisponibilidade e inocuidade dos alimentos, podem
ocultar a real qualidade deste consumo referido (Pérez-Escamilla, 2007).
Para este estudo acredita-se que o inquérito de consumo alimentar seja uma
importante ferramenta para identificar crianças em situação de vulnerabilidade para a
ISAN. Entretanto, deve ser utilizado em conjunto com outras informações pertinentes
para a compreensão global do fenômeno.
4. Avaliação do estado nutricional por antropometria
126
O estado nutricional da população, em especial de crianças, é um importante
indicador da exposição a situações de ISAN e pobreza. Os métodos antropométricos
permitem o monitoramento de grupos e indivíduos em vulnerabilidade.
As limitações deste método, salvo as relacionadas com a coleta de dados, se
referem à incapacidade de expressar o fenômeno em toda a sua abrangência, assim
como os inquéritos de consumo alimentar. O estado nutricional, não varia apenas em
função do acesso ao consumo de alimentos, mas também de outros fatores, a exemplo
do padrão de morbidade da criança (Oliveira e Assis et al, 2007, Monteiro et al, 1986,
Issler e Giugliane, 1997).
5. Escala de percepção da Insegurança Alimentar
Este método se propõe a medir diretamente a SAN em nível domiciliar, por meio
de perguntas sobre a experiência dos membros da família com situações de restrição e
de privação alimentar e incorpora em sua análise uma dimensão subjetiva da fome, na
qual pode-se avaliar desde da preocupação com a falta de alimentos à situações reais de
fome, sendo sensível a dimensões psicológicas e físicas da ISAN (Pérez-Escamilla,
2007; Segall-Corrêa A. M., et al, 2003).
Como desvantagens, a escala de ISAN não mede dimensões da segurança
microbiológica e da composição dos alimentos. Além disso, apresenta limitações na
avaliação do acesso aos alimentos (Pérez – Escamilla, 2007).
Na atualidade, este método tem sido o mais indicado para medir a ISAN. Esta
escala foi desenvolvida inicialmente nos Estados Unidos, na década de 80, por Radimer/
Cornell. Desde então foi adaptada e validada em alguns países, a exemplo do Brasil,
Colômbia, Costa Rica e Canadá (Pérez-Escamilla, 2007; Segall-Corrêa A. M., et al,
2003; Kendall, et. al, 1995).
127
No Brasil, em 2003, uma equipe do Departamento de Medicina Preventiva e
Social da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP (Segall-Corrêa A. M., et al,
2003) adaptou e validou esta metodologia, resultando na criação da Escala Brasileira de
Insegurança Alimentar – EBIA.
A EBIA classifica os domicílios de acordo com a situação de SAN em seguros
ou inseguros, sendo estes distribuídos em níveis de severidade: leve, moderado ou
grave. Esta é composta por 15 perguntas centrais, referentes aos três meses que
antecedem a entrevista. envolvendo questões relacionadas à preocupação do
entrevistado de que o alimento venha a acabar antes que haja dinheiro para a compra de
novos alimentos, sobre o comprometimento da qualidade da dieta e as dificuldades de
manter uma alimentação saudável e variada; e conclui com perguntas sobre as
experiências dos membros da família com a privação concreta dos alimentos, ou seja,
fome.
Dentre as 15 questões que compõe a escala, nove são direcionadas aos adultos
do domicílio, enquanto 6 às crianças e/ou adolescentes com idade menor de 18 anos.
Esta diferenciação permite classificar os domicílios segundo a presença ou não de
indivíduos com menos de 18 anos de idade, e assim favorece uma análise distinta da
ISAN de acordo com os moradores do domicílio.
A aplicação desta escala tem mostrado que a insegurança alimentar atinge de
maneira diferenciada os diversos integrantes do domicilio, adultos e crianças/
adolescentes de uma mesma família. A hipótese é a de que as crianças seriam
privilegiadas na oferta dos alimentos dentro do domicílio em detrimento dos adultos
(Nord, e Bickel, 2002; Forgiollo, 1998, Favaro et al., 2007; Kendall, et. al, 1995; Segall-
Corrêa A. M., et al, 2003)
128
Apesar da existência de questões específicas que abordam a experiência de
moradores com menos de 18 anos de idade com a ISAN, a análise desta escala é
realizada conjuntamente para o domicílio, não sendo recomendado o uso de perguntas
contidas na escala isoladamente. Desta forma, não possibilita uma classificação
específica da ISAN em criança e/ou adolescente. (Segall-Corrêa A. M., et al, 2007).
6. Protocolo de indicadores de SAN municipal
Este método, proposto em 2006, por pesquisadores da Escola de Nutrição da
Universidade Federal da Bahia – UFBA, objetiva avaliar a situação de SAN municipal,
por meio de um protocolo de indicadores que conta com informações disponíveis
periodicamente no município.
A utilização do protocolo de indicadores tem como vantagem principal, a
possibilidade de reconhecer as causas reais do problema, e não apenas o diagnóstico da
situação de SAN ou ISAN nas regiões do município.
Este método não se propõe a enquadrar grupos etários nesta classificação, já que
o protocolo de indicadores é direcionado ao município. Entretanto, é capaz de
reconhecer a importância das condições de vida e saúde da criança no diagnóstico
encontrado, visto que foram adotados indicadores que contam com dados referentes às
crianças na construção do protocolo (Panelli-Martins e Santos, 2006).
Diante do exposto argumenta-se neste projeto pela inexistência de um método
específico para a análise da SAN no grupo das crianças menores de dois anos. Os
métodos apresentados não são propostos com este objetivo, assim como não
demonstram sensibilidade para avaliar o fenômeno da SAN neste grupo.
Esta lacuna metodológica impossibilita a compreensão das causas determinantes
deste fenômeno em crianças, sendo estas informações fundamentais na construção de
políticas públicas eficazes.
129
Diante do exposto considera-se que o atual contexto político brasileiro é
favorável ao desenvolvimento de políticas públicas voltadas a garantia da SAN da
população, e que este processo deve ser embasado por diagnósticos prévios da
distribuição da ISAN na população, bem como dos seus fatores determinantes.
Reconhece-se também que as crianças configuram um grupo da população
em risco para situações de ISAN, principalmente pela vulnerabilidade, à imaturidade
fisiológica e imunológica do organismo e dependência pelo cuidado. Desta forma
configuram-se como foco privilegiado das políticas públicas de SAN no Brasil.
E, finalmente, a inexistência de um método de análise da SAN específico para
este grupo, que responda sobre as dimensões do fenômeno, motivam a proposta deste
projeto. Para o seu desenvolvimento contou-se com o auxílio de algumas perguntas
iniciais de investigação: Que aspectos podem ser considerados como preditores da
situação de SAN da criança menor de dois anos? Que situações podem se caracterizar
como expressões da ISAN neste grupo? Como medir a SAN, em sua complexidade
conceitual, para este grupo etário?
130
3 OBJETIVOS
Objetivo geral
Contribuir com o processo de avaliação da Segurança Alimentar e Nutricional
no grupos das crianças menores de dois anos de idade
Objetivosespecíficos
• Estabelecer conceito-guia de SAN voltado para crianças menores de dois anos;
• Identificar indicadores que possam refletir a SAN para a criança menor de dois
anos, de acordo com o conceito-guia estabelecido;
• Compor um protocolo de indicadores para avaliar a SAN em crianças;
• Aplicar o protocolo para uma amostra de crianças;
• Avaliar a situação de SAN em uma amostra de crianças menores de dois anos
• Identificar as causas fundamentais da ISAN nas crianças;
• Analisar a aplicabilidade do protocolo desenvolvido para a avaliação da SAN
em crianças menores de dois anos.
131
4 ABORDAGEM TEÓRICO-METODOLÓGICA
4.1 ELEMENTOS TEÓRICOS
4.1.1 AVALIAÇÃO DA SEGURANÇA ALIMENTAR E NUTRICIONAL EM
CRIANÇAS: BREVE REVISÃO E VARIÁVEIS DE INTERESSE
Apesar da inexistência de métodos específicos para a avaliação da SAN da
criança, alguns estudiosos já despertaram o interesse para esta problemática, e têm
desenvolvido estudos em domicílios com crianças, na busca de identificar as condições
de vida e saúde destas.
No panorama internacional, em 1998, foi desenvolvido um estudo no Estados
Unidos que pesquisou famílias com crianças com idade entre 2 e 5 anos de idade,
beneficiadas pelo programa assistencial do Governo Federal, “Food Stamps”. O
objetivo central foi de avaliar o impacto do programa na segurança alimentar da família
e no consumo alimentar da criança (Pérez-Escamilla R., et. Al, 2000)
Os achados indicaram que participar do Programa “Food Stamp” foi um preditor
independente para a SAN no domicílio; além disso, se associou positivamente ao
consumo de micronutrientes nas crianças do domicilio.
Em 2000 foi realizado um estudo que buscava, dentre outros objetivos, conhecer
as estratégias para o enfrentamento da ISAN dentro do domicílio de um grupo de
indivíduos latinos residentes na Califórnia. Para tanto, utilizaram a metodologia
qualitativa, por meio da realização de grupos focais. Os resultados mostraram que
dentre as estratégias a proteção da criança da privação alimentar foi fortemente relatada.
132
Dentro do domicílio as crianças têm prioridade no consumo dos alimentos (Melgar-
Quinõnez, 2003).
Mais recentemente, em 2005, Alvarado et al. utilizou uma escala de medição da
insegurança alimentar (adaptada do modelo validado por Lourenzana e Sanjur,
Venezuela, 1999), em uma população de mulheres afro-colombianas, mães de crianças
com idade entre 6 e 18 meses no município de Guapi, na Colômbia. O estudo teve como
objetivo identificar possíveis determinantes da deficiência no estado nutricional de
crianças, dentre elas a ISAN. Os resultados mostraram que 83% dos domicílios estavam
inseguros Além disso, a ISAN domicíliar esteve relacionada com a deficiência de altura
para a idade das crianças e a baixa escolaridade e renda materna.
Os pesquisadores concluem recomendando que novas pesquisas sejam
desenvolvidas com o propósito de identificar o papel do cuidado na amamentação e
alimentação complementar nestas relações observadas.
No cenário brasileiro, em 2002, o Ministério da Saúde publicou o relatório de
Avaliação do Programa Bolsa – Alimentação. Os resultados apontaram para uma
diferenciada distribuição qualitativa e quantitativa dos alimentos dentro do domicílio,
no qual as crianças seriam privilegiada no consumo dos alimentos. Este privilégio
esteve relacionado com o crescimento favorável das crianças menores de dois (Brasil,
2002).
Em 2004 a equipe do IBGE realizou a Pesquisa Nacional por Amostra de
Domicílios – PNAD. Foi inserido em seu protocolo de pesquisa um módulo especial
sobre a SAN da população, e adotou o método da EBIA.
133
A análise destes dados aponta para a influência da composição intrafamiliar na
situação de SAN do domicílio. Observou-se que a proporção de SAN aumenta de
acordo com a idade dos moradores, supondo que os domicílios compostos por
moradores mais jovens são mais sujeitos a ISAN (IBGE, 2004).
Os resultados da pesquisa acima indicada mostraram que na região Sudeste,
80,4% dos domicílios estavam em situação de SAN, porém quando foram selecionados
apenas domicílios com moradores menores de 18 anos, esta proporção baixou para
66,8%. Na região Nordeste, esta redução se mostrou ainda mais expressiva: estavam em
situação de SAN 61,2% dos domicílios, reduzindo este número para 38,9%, em famílias
compostas por pelo menos um morador com idade inferior a 18 anos (IBGE, 2004).
Ainda referido na PNAD, observou-se que na região Nordeste cerca de 17% das
crianças com menos de 5 anos de idade viviam em condição de insegurança alimentar
grave, ou seja, conviveram com a fome, “em quase todo dia”, “em alguns dias” ou “em
um ou dois dias”, nos três meses que antecedem a entrevista (IBGE, 2004)
Sobre o resultado anterior é importante refletir que esta análise se refere à
condição de ISAN das famílias com crianças menores de 5 anos, não representando a
situação específica desta faixa etária, já que este diagnóstico requer uma metodologia
direcionada as necessidades e especificidades deste grupo.
Outro estudo, foi realizado em famílias com crianças menores de 5 anos de um
comunidade indígena no Mato Grosso do Sul, utilizando a EBIA adaptada à população
estudada. A análise da aplicação da escala mostrou que a situação de insegurança
alimentar é sentida em diferentes níveis de severidade pela família, atingindo de
maneira diferenciada os seus diversos integrantes, adultos e crianças (Fávaro, 2007).
134
Observou-se que as situações mais graves de ISAN foram apontadas em famílias
com menor escolaridade e renda e cuja dieta das crianças era pobre em proteínas e ferro.
O consumo alimentar mostrou-se comprometido em grande parte das crianças,
independente da classificação da família como segura ou não.
Diante do exposto observa-se que os estudos que relacionam a SAN e a criança
são pontuais e pouco abrangentes, ou seja, não englobam em suas variáveis de interesse
a complexidade do conceito de SAN.
Identificou-se ainda algumas variáveis de interesse para a compreensão da
ISAN em crianças, como o crescimento linear, estado nutricional e consumo alimentar,
em especial o consumo de alimentos fontes de proteínas e micronutrientes, a exemplo
do ferro. Outras variáveis importantes são as relacionadas com as condições de renda e
escolaridade da família e da mãe da criança.
4.1.2 AVALIAÇÃO COM USO DE PROTOCOLO DE INDICADORES:
JUSTIFICATIVAS DA ESCOLHA
A metodologia adotada neste projeto propõe a construção de um protocolo
de indicadores capaz de representar e identificar causas do fenômeno da SAN em
crianças menores de dois anos. A escolha por esta metodologia foi motivada pelas
possibilidades de análise que um protocolo de indicadores permite, conforme
demonstrado em outros estudos do gênero (Rede Interagencial de Informações para a
Saúde, 2002; Guimarães, 2004 e Panelli-Martins e Santos, 2007b).
Panelli-Martins e Santos, em 2007, utilizaram a metodologia de aplicação
de um protocolo de indicadores para medir SAN em municípios. A construção e
aplicação deste protocolo mostraram a capacidade do método em expressar situações de
135
SAN no município e seus determinantes (Panelli-Martins, 2007b). Assim por meio dos
indicadores pretende-se classificar a criança de acordo com o seu estado de SAN, como
também identificar os principais fatores que exercem influência sobre este estado.
Um indicador social é uma medida dotada de significado substantivo, usado para
substituir, quantificar ou operacionalizar um conceito social abstrato (Januzzi, 2001).
Este pode ser representado por um número, por uma relação entre dois eventos ou por
uma qualidade ou atributo do fenômeno em observação (Panelli-Martins e Santos,
2007b).
A formulação de um indicador exige etapas e decisões metodológicas que cabem
ao formulador decidir. De um modo geral, é preciso partir de uma premissa, ou seja, um
referencial teórico encontrado na literatura que embasa a construção de uma pergunta, a
qual o indicador se propõe a responder, justificando a premissa. Este mecanismo
representa o caminho de ida e volta que um indicado deverá realizar (Guimarães, 2004).
Após a produção do indicador, para que este permita uma leitura do
fenômeno será necessário definir parâmetros de análise. Obtido um determinado
resultado é essencial estabelecer um ótimo esperado (SAN das crianças), e outras
gradações (níveis de ISAN em diversos graus de severidade), como referência para a
emissão do juízo de valor (Guimarães, 2004).
A qualidade de um indicador depende das propriedades dos componentes
utilizados em sua formulação e da precisão dos dados utilizados. O grau de excelência
de um indicador deve ser definido por sua validade (capacidade de medir o que se
pretende) e confiabilidade (reproduzir os mesmos resultados quando aplicado em
condições similares). Em geral, a validade de um indicador é determinada pelas
136
características de sensibilidade (medir as alterações do fenômeno) e especificidade
(medir somente o fenômeno analisado). Outros atributos de qualidade de um indicador
são sua mensurabilidade (basear-se em dados disponíveis ou fáceis de conseguir),
relevância (responder a prioridades de saúde) e custo-efetividade (os resultados
justificam o investimento de tempo e recursos) (Rede Interagencial de Informações para
a Saúde, 2002).
Segundo Januzzi 2001, um conjunto de indicadores que representam um
fenômeno compõe um protocolo. No processo de construção de um protocolo de
indicadores, há pelo menos dois momentos iniciais de decisão a serem enfrentados. O
primeiro corresponde à definição operacional do conceito abstrato ao qual se referem os
indicadores, e o segundo se refere a especificação das diferentes formas de interpretação
do mesmo, ou seja, suas diferentes dimensões de análise, as quais serão compostas por
uma série de indicadores formulados de acordo com as etapas anteriormente descritas.
Para um protocolo de indicadores, são atributos de qualidade importantes
integridade (dados completos) e consistência interna (valores coerentes e não
contraditórios) (Rede Interagencial de Informações para a Saúde, 2002).
4.2 ELEMENTOS METODOLÓGICOS
4.2.1 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Para a realização deste estudo serão cumpridas 4 etapas metodológicas, a saber:
discussão e definição inicial de um conceito-guia de SAN para a criança menor de dois
anos; construção do protocolo de indicadores; aplicação do protocolo proposto em uma
137
amostra de crianças paraibanas; e análise dos resultados indicados pelo uso do protocolo
e avaliação da aplicabilidade do método proposto.
Aplicação do protocolo de indicadores: O cenário do estudo
Para a aplicação do protocolo de indicadores proposto, como citado
anteriormente, serão utilizados dados secundários coletados durante a pesquisa de
“Avaliação da insegurança alimentar nas famílias residentes no interior do estado da
Paraíba”, desenvolvida por equipe de pesquisa da UFPB, com o apoio financeiro do
CNPq. Esta pesquisa teve como principal objetivo avaliar a distribuição da insegurança
alimentar em domicílios do interior do Estado, utilizando a EBIA, na época recém-
validada.
Integrando esta pesquisa foi desenvolvido o subprojeto intitulado “Padrão
alimentar de crianças menores de dois anos residentes no interior do estado da Paraíba”,
que buscava conhecer as práticas de aleitamento materno e de alimentação
complementar, condições de vida e saúde, de crianças menores de 24 meses
pertencentes aos domicílios pesquisados no projeto principal.
Nesta pesquisa, foi realizado um estudo desenho transversal, com base
populacional representativa de 14 municípios do interior do estado da Paraíba, que
foram identificados pelo Governo Federal em 2003, como os mais carentes do Estado e
foram escolhidos para integrar as ações iniciais do programa Fome Zero.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências
da Saúde da Universidade Federal da Paraíba de acordo com a resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde-MS.
138
A pesquisa de campo ocorreu durante os meses de maio a agosto de 2005. No
cálculo da amostra, utilizou-se a técnica de Amostragem Aleatória Estratificada, onde
cada município foi dividido por área urbana e rural. Os tamanhos das amostras dos
estratos foram calculados adotando-se uma partilha proporcional (Vianna, et al, 2005).
Baseado nos dados populacionais do censo demográfico de 2000 (IBGE) foram
calculados os tamanhos das amostras para cada município. Utilizou-se erro amostral
máximo de 5% sob nível de confiança de 95%. A estimativa esperada de segurança
alimentar foi de 50% para maximizar o tamanho da amostra, finalizando 4.644
domicílios.
A partir dos mapas cartográficos de cada município foram sorteados
aleatoriamente quarteirões na área urbana e aglomerados residenciais na área rural. O
número de quarteirões necessários em cada município foi estimado de acordo com a
densidade de famílias dos respectivos setores censitários. Na área rural procurou-se
visitar o maior número possível de aglomerados residenciais (Vianna e Segall-Correa,
2007).
Para o subprojeto compõe a amostra todos os domicílios que em sua composição
apresentavam pelo menos uma criança com idade entre 0 e 24 meses de idade. Nestes
domicílios, a mãe ou responsável pela criança foi convidada a participar da pesquisa e
em caso de aceitação foram realizadas as entrevistas.
Os entrevistadores foram previamente escolhidos no município, e tinham de
obedecer aos requisitos mínimos de ter completado o ensino médio, ter disponibilidade
de tempo e não ser Agente Comunitário de Saúde. Posteriormente, todos os
entrevistadores foram submetidos e aprovados em um treinamento de 16 horas.
139
O questionário de coleta de dados utilizado na pesquisa de campo foi
previamente testado, em um estudo piloto realizado em um dos municípios, não incluso
nos dados a serem usados neste estudo.
O protocolo de pesquisa utilizado contém informações sobre as características da
família e condições sócio-demográficas da mãe da criança, além de informações a cerca
da prática do aleitamento materno, consumo alimentar, assistência à saúde e morbidade
referida (Apêndice 1).
Ao final da pesquisa de campo, totalizou-se a pesquisa de 4533 domicílios no
interior do estado da Paraíba, destes 553 eram compostos por pelo menos uma criança
com idade entre 0 e 24 meses, que assim compõe a amostra de crianças no qual serão
aplicados e analisados indicadores de SAN propostos neste estudo.
4.2.2 PRIMEIRAS APROXIMAÇÕES: PROPOSIÇÃO DE UM CONCEITO-
GUIA DE SAN PARA CRIANÇAS MENORES DE DOIS ANOS
O conceito de SAN disponível na literatura científica pode ser considerado
pouco sensível a problemática infantil, tendo em vista as especificidades deste grupo,
particularmente quanto à alimentação e nutrição. Desta forma, optou-se por construir
um novo conceito de SAN adaptado a esta realidade que pudesse servir de guia para a
formulação dos indicadores.
Para tanto partiu do conceito amplo de SAN, posteriormente foram definidas
algumas formas de expressão da ISAN no grupo das crianças menores de dois anos.Ao
final, foram problematizadas as causas destes problemas a fim de selecionar os
possíveis determinantes da ISAN em criança, e conseqüentemente, fatores com
potencial para compor o conceito formulado.
140
Apesar do novo formato pretende-se construir um conceito em conformação
com as premissas originais da SAN. Desta forma, mantém-se à indivisibilidade ao
exercício do DHAA e abordagem multisetorial à cerca da temática, conservando a
natureza complementar e interdependente dos fatores que compõe este fenômeno.
Entende-se que qualquer tentativa de recortar a SAN em dimensões e variáveis
passíveis de serem observadas e medidas se configura como um risco de reduzir este
fenômeno. No entanto, se o que se objetiva é viabilizar a mensuração do fenômeno
como forma de melhor orientar as políticas públicas, faz-se necessário assumir este
risco.
Com base nas recomendações e normas que orientam a construção de políticas
públicas para o grupo infantil foram identificadas variáveis descritoras das condições de
vida e estado de saúde da criança.
É importante salientar que durante o processo de seleção destes fatores
compreendeu-se que mãe/ cuidador e crianças formam uma unidade biológica e social
inseparável, ou seja, o estado de saúde e nutrição de um grupo não pode ser separado do
estado de saúde e nutrição do outro (Brasil/OPAS 2002), o que motivou a inclusão de
variáveis relacionadas ao cuidado na infância no modelo.
Identificando situações de ISAN e suas causas
Considerando que a ISAN pode expressar-se na população em diferentes níveis de
severidade foram detectadas situações de ISAN, a partir de vários problemas. Desde a
identificação de uma estrutura precária de produção e comercialização de alimentos, e
141
bens essenciais; passando pelo consumo de alimentos de qualidade duvidosa e
prejudicial à saúde ou que não respeitem a diversidade cultural; e finalizando na
identificação de situações de privação da qualidade e/ou quantidade de alimentos,
pobreza, ou fome, com o conseqüente desenvolvimento de morbidades, desde da
desnutrição à obesidade (CONSEA, 2004).
Para as crianças menores de dois anos, considerou-se que a ISAN pode
expressar-se na exposição da criança a um ambiente desfavorável ao seu pleno
crescimento e desenvolvimento, passando por uma prática alimentar inadequada e o
desencadeamento de morbidades, possíveis reflexos deste somatório de fatores.
Ambiente físico e social desfavorável
Considerando que o organismo humano, após o nascimento e durante os
primeiro anos de vida, atravessa por significativas mudanças decorrentes do processo de
maturação biológica e imunológica, entende-se que a criança menor de dois anos
encontra-se em um estado de vulnerabilidade natural que a predispõe ao
desenvolvimento de doenças decorrentes do meio em que esta cresce e se desenvolve.
Segundo o Ministério da Saúde e a Organização Pan-americana de Saúde –
OPAS, (Brasil/ OPAS 2002), quanto mais jovem a criança, mais esta se torna
dependente e vulnerável em relação ao ambiente que habita. Neste sentido, não apenas
os recursos materiais e institucionais com que a criança pode contar, a exemplo da
moradia, condições de salubridade do meio, renda familiar, e serviços de saúde, devem
ser considerados; como também os cuidados gerais, como a atenção e o afeto que a mãe,
a família e a sociedade como um todo lhe dedicam.
142
Neste sentido pesquisadores afirmam que crianças que vivem em ambientes e
condições de vida insalubre apresentam um maior risco de desenvolver morbidades e
retardos no crescimento linear (Brasil/ OPAS, 2002; Oliveira, 2007, Romani e Lira,
2004), justificando a importância de considerar a influências destes aspectos, e todos os
fatores que o compõe na compreensão da ISAN na criança.
Com relação às práticas de cuidado, a OMS define cuidado como a provisão
dentro do lar e da comunidade a todo o tempo, de atenção e suporte psicológico, mental
e social necessário para o crescimento e desenvolvimento pleno da criança (Engle P. L.,
Menon, P., Haddad, L, 1996).
Diante da incapacidade da criança para o auto cuidado, reconhece-se esse
aspecto como fundamental para a otimização dos recursos que a criança dispõe (Brasil/
OPAS, 2002), assim como para a segurança e qualidade do alimento consumido, sendo
este um aspecto central no entendimento da SAN da criança.
Prática alimentar inadequada
A alimentação da criança, nos primeiros anos de vida, tem forte influência no
estado de saúde, inclusive na vida adulta, sendo assim uma importante aliada no
combate de doenças a curto e longo prazo. A alimentação ótima para esta faixa etária já
está consolidada como um componente essencial na garantia da SAN de uma população
(Brasil, 2002).
A inadequação do consumo alimentar aborda aspectos quantitativos, de
qualidade higiênico-sanitária e nutricional dos alimentos ingeridos, como exposto
abaixo.
143
A privação quantitativa dos alimentos é sem dúvida uma das mais graves
expressões da ISAN. O convívio com a fome seja esta crônica ou não, se configura
como um grande risco para o desenvolvimento de doenças típicas da ISAN, como a
desnutrição.
Entretanto estudos também evidenciam o papel determinante da composição e
qualidade nutricional da alimentação neste processo, de tal forma que, mesmo que estas
doenças tenham raízes na pobreza, a prática alimentar inadequada desponta como uma
das principais razões para o início da doença (KUMAR, 1992).
No Brasil é evidente as reduções no número de desnutridos, porém observa-se
que estes têm se concentrado na faixa etária de crianças entre 6 e 18 meses (Brasil,
2002), acusando por um lado a deficiente prática do aleitamento materno exclusivo, e
por outro, a dificuldade do manejo da introdução de novos alimentos na dieta da
criança.
A contaminação dos alimentos, principalmente após os 6 meses de vida
acompanhando a tendência pelo aumento do consumo dos alimentos típicos da família,
é um importante fator de risco para as doenças, em especial as diarréias. A manipulação
inadequada dos alimentos, associado à falta de recursos, a exemplo de água limpa,
sabão e utensílios, são fatores a serem considerados no comprometimento da qualidade
higiênico-sanitária dos alimentos.
Morbidade
O desencadeamento do processo saúde-doença é uma das principais
conseqüências da exposição da criança a um contexto favorável a ISAN. Entende-se que
144
tanto um ambiente físico e social desfavorável, como o consumo alimentar inadequado
podem ter como desfecho direto o desenvolvimento de morbidades.
Deficiências no potencial de crescimento linear e desenvolvimento cognitivo da
criança, apesar de em muitos casos, não evoluírem para um estado de doença, podem
ser considerados reflexos da ISAN.
A figura 1 apresenta um modelo analítico para interpretação da problemática da
insegurança alimentar e nutricional em crianças menores de dois anos, no qual observa-
se a interdependência das situações de ISAN, como apontado ao longo desta discussão.
Diante do exposto, podemos concluir que para o enfoque dado neste estudo a
Segurança Alimentar e Nutricional da criança pode ser entendida como a exposição da
criança ao acesso permanente, desde sua vida intra-uterina, a um ambiente físico e
social saudável que favoreça o seu pleno crescimento e desenvolvimento, e no qual esta
desfrute do afeto e de cuidados adequados, que proporcionem, dentre outros benefícios,
o consumo de alimentos inócuos e de qualidade, adaptados às necessidades de cada
idade, que contribuam com a promoção, manutenção e recuperação da sua saúde.
145
Figura 1: Esquema analítico simplificado para interpretação da Insegurança Alimentar e
Nutricional e suas causas potenciais em crianças menores de dois anos.
Ambiente
desfavorável
Consumo alimentar
inadequado
Morbidades
Ambiente físico
desfavorável
Comprometimento
da quantidade de
ingestão
Comprometimento
da qualidade
hi
g
iênico sanitária
Comprometimento
da qualidade
nutricional
Insalubridade
da
comunidade/
domicílio
Poucos recursos
materiais e
financeiros no
domicílio
Baixa
disponibilidade
de recursos
institucionais
Inadequada
prática do
cuidado
dispensada a
criança
Ambiente Social
desfavorável
146
5 CRONOGRAMA DE ATIVIDADES
• Quadro de atividades ano 2008
Etapas
Ano 2008 (Meses)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pesquisa bibliográfica /// /// /// /// /// /// /// /// /// ///
Construção dos indicadores /// /// /// /// ///
Análise dos indicadores (dados secundários) /// /// /// /// ///
Análise da EBIA (dados secundários) /// ///
Analise comparada (Indicadores X EBIA) /// /// /// /// ///
Publicação de resultados preliminares /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// ///
Confecção da dissertação /// /// /// /// /// /// /// /// /// /// ///
• Quadro de atividades ano 2009
Etapas
Ano 2009 (Meses)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Confecção da dissertação /// ///
Defesa da dissertação /// ///
6 REFERENCIAS
FAO/OMS. Declaración de Roma sobre la Seguridad Alimentaria Mundial. Cumbre
Mundial sobre la Alimentación, Roma – Itália, 1996. Disponível em:
http://www.fao.org/docrep/003/w3613s/w3613s00.htm
. Acesso: 11/12/2007.
Lei Orgânica de Segurança Alimentar e Nutricional, Brasil, 15/06/2006. Disponível em:
http://www.planalto.gov.br/consea/static/documentos/Tema/Losan/losanfinal.pdf
.
Acesso em: 11/12/2007.
Valente, F. L. S. Do combate a fome à Segurança Alimentar e Nutricional: o direito a
alimentação adequada. Revista de Nutrição, PUCCAMP, Campinas, 10 (1), 20-36
jan/jun, 1997.
Política nacional de alimentação e nutrição/ Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção
à Saúde, Departamento de Atenção Básica. 2. ed. rev., Brasília: Ministério da Saúde,
2003.
147
Instituto da Cidadania. Projeto Fome Zero: uma proposta de política de Segurança
Alimentar e Nutricional para o Brasil. Instituto da Cidadania, São Paulo, 2001. 118p.
Peréz–Escamilla, R. et al. Escala Latino Americana y Caribeña de Seguridad
Alimentaria (ELCSA). In: Peréz-Escamilla R., Uribe, M. C. A., Segall-Corrêa, A. M.,
Melgar- Quiñónez, H. Memorias: 1ª Conferência en America Latina y el Caribe sobre a
la medición de la seguridad alimentaria en el hogar. Perspectivas en Nutrición Humana.
Antioquia, Colombia, 2007. p. 117-134.
WHO/ UNICEF. Estratégia Global para a Alimentação de Lactentes e Crianças de
Primeira Infância. I Encontro Nacional sobre Segurança Alimentar e Nutricional na
Primeira Infância – I ENSAPI. São Paulo, 2005. Edição especialmente produzida pela
Internacional Baby Food Action Network – IBFAN - Brasil, para o I ENSAPI.
Vianna, R. P. T. et al. Avaliação da insegurança alimentar de famílias residentes no
estado da Paraíba. [Relatório técnico]. Universidade Federal da Paraíba. Departamento
de Nutrição. João Pessoa. Paraíba. 2005.
Palmeira, P. A.; Vianna, R. P. T. et al. Padrão alimentar de crianças menores de dois
anos residentes no interior do estado da Paraíba. [Relatório técnico]. Universidade
Federal da Paraíba. Departamento de Nutrição. João Pessoa. Paraíba. 2005.
CONSEA, Brasil. II Conferencia Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional –
Relatório final. Olinda, Pernambuco, 2004. Disponível em:
www.fomezero.gov.br/download/relatorio_final_IICNSAN.pdf. Acesso em:
11/12/2007.
Panelli – Martins, B. E., Santos, S.M.C. Conformação de uma agenda para a avaliação
de Segurança Alimentar e Nutricional no Brasil: Uma revisão. No prelo, 2007a.
Panelli-Martins, B. E. E., Santos, S. M. C. Analise de métodos de avaliação de
Segurança Alimentar e Nutricional: Uma contribuição à política municipal de SAN.
Projeto de qualificação. Mestrado em Alimentos, Nutrição e Saúde. UFBA. Salvador,
Bahia, 2006.
Vasconcelos Francisco de Assis Guedes de. Fighting hunger in Brazil: a historical
analysis from Presidents Vargas to Lula. Rev. Nutr. [periódico na internet]. 2005 Aug
[citado 2007 Dez 11]; 18(4):439-457.: Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-
52732005000400001&lng=en&nrm=iso. doi: 10.1590/S1415-52732005000400001
Santos, S.M.C. Fome e cidadania: a comunidade solidária e a participação em
programas de nutrição em municípios baianos. Salvador, 2001. 335p. Tese (Doutorado
em Administração Pública) - Escola de Administração, Universidade Federal da Bahia,
2001.
Monteiro, C. A. et al. Evolução da desnutrição infantil. In: Monteiro, C. A. Velhos e
novos males da saúde no Brasil. Editora HUCITEC, São Paulo, 1995.p. 93
148
Anderson, L. et al. [Traduzido por Nádia Maria Frizzo Trugo]. Nutrição. Ed;
Guanabara. 17ª ed. Rio de Janeiro. 1988. pg, 281.
Monte Cristina M. G., Giugliani Elsa R. J. Recomendações para alimentação
complementar da criança em aleitamento materno. J. Pediatr. (Rio J.) [periódico na
Internet]. 2004 Nov [citado 2007 Dez 11]; 80(5): . Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-
572004000700004&lng=pt&nrm=iso. doi: 10.1590/S0021-75572004000700004.
Mahan, L. K. e Scott-Stump. [Traduzido por Andréa Favano]. Alimentos, Nutrição &
Dietoterapia. São Paulo: ROCA. 2005. p. 203
Pérez – Escamilla, R. Experiência Internacional com a Escala de percepção da
Insegurança Alimentar. Cadernos de Estudos e Desenvolvimento Social em Debate. –
n.2 (2005) – Brasília: Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome,
Secretaria de Avaliação e Gestão da Informação, 2005.
Fisberg, R. M, et. al. Inquéritos alimentares: Métodos e bases científicas. Barueri, São
Paulo:Manole, 2005
Oliveira, LPM, Assis, A.M.O., et al . Preditores do retardo de crescimento linear em
pré-escolares: uma abordagem multinível. Cad. Saúde Pública [periódico na Internet].
2007 Mar [citado 2007 Dez 11]; 23(3):601-613. Disponível em:
http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-
311X2007000300019&lng=pt&nrm=iso. doi: 10.1590/S0102-311X2007000300019
Monteiro CA, et al. Estudo das condições de saúde das crianças do município de São
Paulo (SP), Brasil, 1984-85. II - Antropometria nutricional. Rev Saúde Públ.
1986;20:446-53
Issler, RM, Giugliane ERJ. Identificação de grupos mais vulneráveis à desnutrição
infantil pela medição do nível de pobreza. J. Pediatr. Rio de Janeiro, 1997. 73: 101-5
Disponível em:http://br.monografias.com/trabalhos901/grupos-desnutricao-
infantil/grupos-desnutricao-infantil.shtml Acesso em: 11 dez 2007]
Segall-Corrêa A. M., et al. Acompanhamento e Avaliação da Segurança Alimentar em
Famílias Brasileiras: Validação de Metodologia e de Instrumento de Coleta de
Informação. [Relatório técnico] UNICAMP/OPAS/ Ministério da Saúde, Campinas
2003.
Kendall, A. et. al. Validation of the Radimer/ Cornell Measures of Hunger and food
Insecurity. J. Nutr. p. 2793 -2801, 1998. Disponível em:
http://jn.nutrition.org/cgi/content/abstract/125/11/2793#otherarticles
Acesso em:
01/12/2007
Nord, M. e Bickel, G. Measuring Childern´s food security in U.S. Households 1995-99.
[Relatório Técnico]. Food and Rural Economics Division, Economic Research Service,
U. S. Department of Agriculture. Food Assistance and Nutrition Research Report No.
25. p. 1 -3;
149
Frongillo, E. A. Jr. Validation of Measures of food Insecurity and Hunger. Symposium:
Advanced in Measuring Food Insecurity and Hunger in the U.S.. J. Nutr. Ithaca, New
York, 1998.
Favaro, T.,et al. Food security in Teréna indigenous families, Mato Grosso do Sul,
Brazil. Cad. Saúde Pública [Periódico da internet]. 2007 Abr [citado em 2007 Dec
18]; 23(4): 785-793. Disponível em:
http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-
311X2007000400006&lng=en&nrm=iso. doi: 10.1590/S0102-311X2007000400006
Segall-Corrêa. et al. Validación de instrumento de medida de la inseguridad alimentaria
y hambre, en el contexto de las políticas brasileñas de combate al hambre: Brasil 2003 -
2004. In: Peréz-Escamilla R., Uribe, M. C. A., Segall-Corrêa, A. M., Melgar- Quiñónez,
H. Memorias: 1ª Conferência en America Latina y el Caribe sobre a la medición de la
seguridad alimentaria en el hogar. Perspectivas en Nutrición Humana. Antioquia,
Colombia, 2007. p. 117-134.
Pérez-Escamilla R., et. al..Food stamps are associated with food security and dietary
intake of inner-city preschoolers from Hartford, Connecticut. Journal of Nutrition,
130:27-117, 2000.
Melgar-Quiñones, H. et. al.. Inseguridad alimentaria en latinos de Califónia:
observaciones de grupos focales. Salud Pública México, 2003. 45: 198-205.
Alvarado, B. E., et. al.. Validación de escalas de seguridad alimentaria y apoyo social
em población afro-colombianas: aplicaión en el estudio de prevalencia del estado
nutricional en ninos de 6 a 18 meses. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 21 (3): 724 –
736, 2005.
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística/IBGE. Segurança Alimentar e Nutricional.
Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Brasil, 2004. 140p. Disponível em:
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad2004/supl
alimentar2004/supl_alimentar2004.pdf . Acesso em: 11/12/2007.
Rede Interagencial de Informações para a Saúde. Indicadores básicos de saúde no
Brasik: Conceito e aplicações/ Rede Interagencial de Informações para a saúde no Brasil
– Ripsa – Brasília: Organização Pan Americana de Saúde, 2002. 299p.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Avaliação do Programa Bolsa-Alimentação: segunda fase / Ministério da Saúde,
Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Brasília: Ministério
da Saúde, 2005. 208 p.: il – (Série C. Projetos, Programas e Relatórios). [ Acessado em
17 dez 2007]. Disponível em:
http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/documentos/av_pba2.pdf
Guimarães, M. C. L, et al. Avaliação da capacidade de gestão de organizações sociais:
uma proposta metodológica em desenvolvimento. Cad. Saúde Pública [periódico na
Internet]. 2004 Dez [citado 2007 Dez 11]; 20(6): 1642-1650. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-
311X2004000600023&lng=pt&nrm=iso. doi: 10.1590/S0102-311X2004000600023
150
Panelli – Martins, B. E., Santos, S.M.C. Desenvolvendo uma metodologia para a
avaliação da SAN municipal: A experiência de Mutuípe, Bahia, Brasil. No prelo, 2007b.
Jannuzzi, P. M.. Indicadores Sociais no Brasil. Ed: Línea. Campinas. São Paulo.2001.
141p
Vianna, R. P. T.; Segall-Correa, A. M.. Avaliação (In) Segurança Alimentar das
famílias residentes em municípios do interior do estado da Paraíba. No prelo, 2007.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção
Básica/ OPAS. Saúde da Criança: Acompanhamento do Crescimento e
Desenvolvimento Infantil. Brasília, 2002. 100 p.
Romani, S. A. M.; Lira, P. I. C. Fatores Determinantes do Crescimento Infantil. Rev.
Bras. Saude Mater. Infant. [Periódico da internet]. 2004 Mar [Citado em 2007 Dez 11];
4(1): 15-23. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1519-
38292004000100002&lng=en&nrm=iso. doi: 10.1590/S1519-38292004000100002
Engle P. L., Menon, P., Haddad, L. Care and Nutrition: Concepts And Measurement.
Discussion Paper N. 18 Food Consumption and Nutrition Division. International Food
Policy Research Institute. Washington, U.S.A, 1996. Disponível em:
http://www.ifpri.org/divs/fcnd/dp/papers/dp18.pdf
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Política de Saúde. Organização Pan
Americana da Saúde. Guia alimentar para crianças menores de dois anos. Secretaria de
Políticas de Saúde, Organização Pan Americana da Saúde. Brasília: Ministério da
Saúde, 2002.
Kumar S; Nath LM; Reddaiah VP. Supplementary feeding pattern in children living in a
resettlement colony. Indian Pediatrics, 1992 Feb;29(2):219-22.
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