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UNIVERSIDADE METODISTA DE PIRACICABA
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS - GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Análise da Pressão Plantar em Mulheres Diabéticas após Intervenção
Fisioterapêutica
Aline Alcoforado dos Santos Gasparini
2007
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
ALINE ALCOFORADO DOS SANTOS GASPARINI
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ANÁLISE DA PRESSÃO PLANTAR EM
MULHERES DIABÉTICAS APÓS
INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
.
PIRACICABA
2007
Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduaç
ão em
Fisioterapia, da Universidade Metodista de Piracicaba, para
obtenção do título de Mestre em Fisioterapia. Área de
concentração: Intervenção Fisioterapêutica. Linha de
Pesquisa: Saúde da Mulher
Orientadora: Profª Drª Elaine Caldeira de Oliveira Guirro
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Ficha Catalográfica
Gasparini, Aline Alcoforado Santos.
Análise da pressão plantar em mulheres
diabéticas após intervenção fisioterapêutica. Piracicaba, 2007
88p.
Orientadora: Elaine Caldeira de Oliveira Guirro
Dissertação (Mestrado)- Programa de Pós–graduação em
Fisioterapia, Universidade Metodista de Piracicaba.
1.Diabetes 2. Neuropatia periférica 3. Fisioterapia .
I.Guirro, Elaine Caldeira de Oliveira. II. Universidade Metodista de
Piracicaba, Programa de pós-graduação em Fisioterapia.
III.Título.
Dedico este trabalho à vocês, pacientes
acometidas pelo Diabetes, que diariamente, lutam
contra a evolução das conseqüências desta
silenciosa doença.Vocês foram o meu incentivo a
criar e a encontrar maneiras eficazes de
tratamento fisioterapêutico, isto poderá beneficiar
outras populações. Tudo isso só se torna possível,
graças a vocês.
A todas vocês, minha admiração e gratidão.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por toda caminhada conquistada, por iluminar meus passos e fazer
deles um instrumento de paz e alegria.
Aos meus grandes mestres, Erli e Sheidi. Heróis que vencem com
dignidade, amor e muita batalha. Ensinam como conquistar, compreender e
compartilhar. Admiro muito vocês.
Aos meus irmãos, Eric e Celina por todo carinho, compreensão nas horas
de muito stress e de angústia, e pelos constantes gestos de amor. Um viva a
nossa cumplicidade.
Ao meu esposo Edenilson por todo amor, pelas risadas, carinho,
compreensão, incentivo e apoio oferecido em todas as etapas da minha vida.
Vencemos mais esta!
À professora Drª Elaine Caldeira de Oliveira Guirro por compartilhar comigo
a sua sabedoria, e por sua amizade.
À minha querida bolsista da graduação, Flávia Teixeira Bertato, por toda
dedicação, amizade e apoio para a realização deste trabalho.
Em especial aos Professores Drª Rosana Macher Teodori e Dr. Carlos
Alberto Silva, pela presença constante e indireta (afinal, todas as idéias
inovadoras e mirabolantes foram feitas nos corredores da UNIMEP) por vocês,
para a melhoria deste trabalho.
À professora Maria Imaculada Montebelo, por toda amizade, pelos
momentos de muito companheirismo, pela orientação e execução da estatística.
À Secretaria Municipal de Saúde de Piracicaba, especialmente à
fisioterapeuta Júlia Raquel Negri, por todo apoio.
Às “minhas meninas” que sempre dispostas a vencer obstáculos do
Diabetes, concluíram esta pesquisa com muita dignidade e persistência.
À equipe de enfermagem e às agentes de Saúde do Posto do Eldorado I,
que com muita alegria e vontade, foram as responsáveis pelo recrutamento das
voluntárias – “minhas meninas”.
Às eternas e queridas amigas, Lílian e Sabrina, pela maravilhosa e
indescritível amizade, auxílio nas coletas, nas avaliações, no recrutamento das
voluntárias. Vocês compartilharam, dividiram e somaram momentos únicos.
Às secretárias do Programa de Pós Graduação da UNIMEP, Dulce,
Angelise e Mírian pelo dinamismo, paciência, amizade e confiança.
Ao Tobias, companheiro intrépido de todas as horas.
Amo a todos, e sem vocês eu nada seria.
“Os alquimistas sempre buscaram a capacidade de
transformar metais comuns em ouro. Mas, talvez a
grande obra seja esta nossa capacidade de
transformar a situações desfavoráveis em
momentos preciosos, inspiradores e divertidos”...
Roberto Lopes
RESUMO
O diabetes é uma das doenças comuns na população idosa, e
representa um dos principais problemas de saúde pública em todo o mundo. Os
indivíduos acometidos pelo diabetes apresentam predisposição a desenvolver
neuropatias, que podem ser diagnosticadas através da detecção de pontos de
maior pressão e sensibilidade tátil diminuída. O objetivo deste estudo foi avaliar a
distribuição da pressão plantar, centro de massa e sensibilidade tátil plantar após
12 semanas de treinamento proprioceptivo. Para tanto, foram recrutadas 13
voluntárias diabéticas com idade média de 62 (±7,55 anos). A avaliação
baropodométrica e sensitiva foi realizada pré e após 6 e 12 semanas de
intervenção cinesioterapêutica. Os valores referentes à pressão de contato, centro
de massa, sensibilidade tátil plantar e área de contato foram submetidos ao teste
ANOVA de Friedman, com nível de significância de 5%. A pressão de contato e
centro massa foram modificados ao longo do tempo de forma significativa, quando
comparados pré, após 6 e 12 semanas, tanto na posição bipodal com os olhos
abertos (BA) quanto na posição bipodal com os olhos fechados (BF). Não foram
encontradas alterações na distribuição da pressão plantar. Os resultados apontam
melhora significativa (p<0,05) na sensibilidade tátil plantar dos pontos analisados.
Diante dos resultados obtidos, pode-se inferir que o treinamento utilizado foi
efetivo na sensibilidade tátil para população estudada.
Palavras-chave: Diabetes, Neuropatia Periférica, Fisioterapia.
ABSTRACT
The diabetes is one of the common diseases of elderly and represents one
of the mainly public’s health problems all over the world. People who suffers from
diabetes presents predisposition to develop neuropathies that can be diagnosed
through detection of points of mayor pressure and tactical sensibility diminished.
The aim of this work was evaluate the distribution of the plantar pressure, center of
mass and tactical plantar sensibility after 12 weeks of proprioceptive training. For
that there were recruited thirteen 62 years old diabetic volunteers. The
baropodometry and sensitive evaluation was fulfilled pre and post 6 and 12 weeks
of kinesiotherapy intervention. The values related to the contact pressure, center
of mass, tactical sensibility and contact area were submitted to ANOVA of
Friedman test, with 5% of significance level. The contact pressure and center of
mass were modified during the time in a significant way, if compared to pre, post 6
and 12 weeks, both in bipodal position with opened eyes (BA) and in bipodal
position with closed eyes (BF). There weren’t found any alteration in the
distribution of pressure plantar. The results shows significant evolution (p<0,05) on
the tactical plantar sensibility of the analyzed points. In the presence of the
obtained results, it’s possible to infer that the utilized training was effective for the
tactical sensibility to the analyzed population.
Key-words: Diabetes, Neuropathy peripheral, Physiotherapy.
SUMÁRIO
1 Introdução
9
2 Revisão da Literatura
12
2.1 Diabetes Mellitus 12
2.1.1 Fatores de risco 15
2.1.2 Complicações do diabetes 17
2.1.3 Prevenção e tratamento 18
2.2 Neuropatia periférica 20
2.3 Propriocepção e Diabetes 26
2.4 Condutas Fisioterapêuticas para tratamento de indivíduos
diabéticos
30
3 Objetivo 33
4 Material e Métodos 34
4.1 Amostragem 34
4.2 Anamnese 35
4.2.2 Avaliação Baropodométrica 37
Análise da Pressão de Contato e Pico de Pressão 38
Análise do Centro de Força 39
4.3 Treinamento 40
4.4 Análise Estatística 48
5 Resultados 49
5.1 Caracterização da Amostra 49
5.2 Sensibilidade Tátil 50
5.3 Sensibilidade Vibratória 51
5.4 Escala Visual Analógica 52
5.5 Barapodometria 53
5.5.1 Distância do Centro de força 53
5.5.2 Pico de Pressão de Contato 57
5.5.3 Área de contato 58
6 Discussão 59
7 Conclusão 69
Referências 70
Anexos
79
Apêndice
80
1 INTRODUÇÃO
O relatório mundial sobre doenças não transmissíveis (DNT) aponta uma
abrangente definição de doenças crônicas. Constituem condições crônicas os
problemas de saúde que persistem e requerem gerenciamento clínico constante
(Organização Mundial da Saúde - OMS, 2003). As DNT de maior importância na
América Latina e Caribe são as doenças cardiovasculares, o câncer e diabetes
mellitus - DM (International Diabetes Federation, 2002).
Para a Organização Mundial de Saúde, o número de diabéticos no Brasil
irá dobrar até 2030, alcançando a marca de 11,3 milhões de brasileiros afetados.
Em 2000, eram 4,6 milhões de diabéticos no Brasil e em 30 anos esse número
aumentará em 148,3%. No mundo são 177 milhões de pessoas com diabetes e,
até 2030, serão 370 milhões, um aumento de 109,6% (OMS, 2006).
Dentre as complicações clínicas do DM destacam-se a cegueira, a
insuficiência renal, a nefropatia e a neuropatia periférica (Guyton e Hall, 2002;
Kwon et al., 2003). Em 68% dos casos, o diagnóstico do DM é feito após a
manifestação clínica de alguma de suas complicações crônicas, sendo que
aproximadamente dois terços da população de diabéticos têm o risco de
apresentar estas complicações (Gagliardino, Galidez e Gonzalez, 2002).
A neuropatia periférica parece surgir como um distúrbio sensorial,
autonômico e como uma doença motora progressiva e irreversível (Leonard et al.,
2004).
A neuropatia periférica pode interromper as aferências e eferências da
extremidade inferior, responsáveis por manter a postura e o passo normal
(Cavanagh, Hewitt e Perry, 1992). Com isso, perde-se a propriocepção.
A propriocepção é a capacidade de perceber a posição e o movimento,
permitindo que haja monitoração da progressão de qualquer seqüenciamento
deste, possibilitando assim movimentos subsequentes. Os mecanorreceptores
são aqueles receptores localizados em músculos e em órgãos neurotendinosos e
que têm a função de discriminar a informação temporal e espacial a partir da
pressão de contato nos pés (Machado, 2000; Perry, McIlroy e Maki, 2000).
O padrão de marcha neuropática é definido atualmente como sendo um
padrão conservativo, visto que seus portadores revelaram menor velocidade
durante a deambulação, menor comprimento da passada, menor amplitude do
ciclo, maior tempo gasto em uma única fase e reduzido tempo de apoio simples,
em relação àquelas pessoas não portadoras de diabetes e neuropatia periférica.
Tais modificações se devem aos déficits somatosensoriais da região plantar
nessa população (Cavanagh, Hewitt e Perry, 1992; Sacco e Amadio, 2000; Kwon
et al., 2003).
Mecanismos musculoesqueléticos são desenvolvidos para compensar
alterações das características físicas no corpo humano. Sacco e Amadio (2000)
relatam que os parâmetros biomecânicos de reação de força e de distribuição
plantar se modificam tanto na forma dinâmica quanto na forma estática.
Durante a caminhada, indivíduos diabéticos aumentam o contato com o
solo em algumas áreas e diminuem o contato em áreas opostas da superfície
plantar. Existem vários fatores que podem modificar o pico de pressão plantar,
durante um passo. Incluem-se a própria estrutura dos pés, o estilo do passo,
características físicas, ações intrínsecas e extrínsecas da própria musculatura.
Com a diminuição da sensação plantar, há também restrições sobre o equilíbrio,
nas quais ocorrem de forma imprevisível, alterações multi-direcionais (Perry,
McIlroy e Maki, 2000).
Estudos longitudinais mostraram relações entre os picos de pressão
plantar, diminuição de sensibilidade tátil plantar e desenvolvimento de regiões
ulceradas, sendo estes, importantes fatores para alteração no comportamento da
marcha, principalmente em indivíduos diabéticos (Sacco e Amadio, 2000; Kwon et
al., 2003).
Nesse contexto, este trabalho mostra-se relevante, visto que aponta a
importância e a necessidade de desenvolvimento de métodos confiáveis para o
atendimento de pessoas idosas diabéticas, bem como o aperfeiçoamento de
formas de intervenção fisioterapêutica direcionada às possíveis adaptações
neuromusculares e proprioceptivas, frente a um programa de exercícios
específicos.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Diabetes Mellitus
Deficiências genéticas, insuficiência na produção de insulina e resistência à
insulina são as principais causas de uma doença que atinge o mundo inteiro: o
diabetes.
Por definição, o diabetes mellitus (DM) é um grupo de doenças metabólicas
que se caracterizam pela hiperglicemia, resultante dos defeitos da secreção de
insulina e da ação da insulina diminuída nos tecidos periféricos (Associação
Americana de Diabetes - ADA, 2006).
Para a Organização Mundial de Saúde - OMS (2005), o DM é uma doença
crônica, causada pela inabilidade ou pela deficiência adquirida na produção de
insulina pelo pâncreas.
O diabetes, segundo a literatura, divide-se amplamente em dois grupos, o
diabetes mellitus insulino-dependente, também denominada de tipo I (DMI), e o
diabetes não insulino-dependente, também denominado de tipo II - DMII (OMS,
2006).
O DMI corresponde a 5-10% da população diabética existente
mundialmente. É causado pela absoluta deficiência de insulina ocasionada pela
destruição auto-imune das ilhotas pancreáticas e determinada por marcadores
genéticos nas células beta do pâncreas, o que representa maiores dificuldades de
homeostasia para os pacientes (McArdle, Katch e Katch, 2003; ADA, 2006).
As modificações nos estados nutricionais, nos estilos de vida e a
inatividade física, associadas a um desequilíbrio energético, levam a um aumento
da resistência à insulina e a um pobre controle glicêmico, favorecendo o
aparecimento do DM, levando a importantes modificações sócio-econômicas
mundiais (ADA, 2005).
Um estado universal de sedentarismo, associado a um aumento do
consumo energético, principalmente de alimentos industrializados e fatores
limitantes para a prática da atividade física, levam ao aumento da obesidade
juntamente com a incidência de diabetes, podendo ser consideradas como
epidemia de escala mundial (Stubbs e Lee, 2004; Pinheiro, Freitas e Corso,
2004).
Em 2004, havia 1.4 milhão de adultos com idades entre 18 e 79 anos que
tinham o diagnóstico de diabetes. Os dados comprovam que, de 1997 a 2004, o
número de novos casos diagnosticados teve um aumento de 54% (Centers for
Disease Control and Prevention-CDC, 2005). Mais de 177 milhões de indivíduos
vivem com a doença em torno do mundo e há aproximadamente quatro milhões
de mortes a cada ano relacionadas às complicações do DM (OMS, 2006).
Bloomgarden (2000), analisando os documentos do Encontro Anual da
Associação Americana de Diabetes, realizada em 1999, notou que a prevalência
do DM é de 42 % em torno do mundo, o que aumentará para 172% nos próximos
30 anos. No mundo existem 63 milhões de indivíduos caracterizados como
sobrepeso. A obesidade afeta 80% dos indivíduos com diabetes e, por
conseguinte, a prevenção do ganho de peso é considerada como sucesso para
amenizar a hipertensão, a dislipidemia e o diabetes (OMS, 2006).
A doença afeta vários grupos étnicos, de forma bem diferenciada. Afeta
também vários grupos etários, ocorrendo 10 vezes mais em indivíduos acima de
65 anos, se comparado com a incidência em indivíduos abaixo de 45 anos
(Permutt, Wasson e Cox, 2005).
Os sintomas do DMI, segundo a OMS (2005), caracterizam-se por
hiperglicemia, excessiva excreção de urina (poliúria), sede (polidipsia), diminuição
de peso, acompanhada da polifagia, visão turva e cansaço.
O DMII ocorre principalmente como conseqüência do metabolismo anormal
dos carboidratos, gorduras e do metabolismo das proteínas (ADA, 2006). Isso
leva à redução de sensibilidade à insulina dos tecidos periféricos, como fígado,
músculos e tecido adiposo, desencadeando a resistência a esse hormônio e
inadequada compensação da resposta secretória insulínica, na qual há
incapacidade do corpo em responder aos efeitos da insulina, caracterizando
níveis plasmáticos de insulina normais e altos (Guyton e Hall, 2002; McArdle,
Katch e Katch, 2003; ADA, 2006).
Aproximadamente 85% dos indivíduos portadores de diabetes são DMII, e
destes, 90% são obesos ou encontram-se na condição de sobrepeso (OMS,
2006). O DMII não apresenta nenhum sintoma aparente, a não ser aqueles que
são conseqüentes às complicações crônicas da própria doença, tais como o
excesso de peso, dores e parestesias em membros inferiores (MMII), feridas que
não cicatrizam, fadiga e infecções de repetição (Sociedade Brasileira de Diabetes-
SBD, 2005).
Não se sabe ao certo quem induz a quem, se é a resistência à insulina que
se torna o fator promotor do aumento de peso ou se o aumento de peso promove
resistência à insulina (Gagliardi, 2003). Para o autor, na obesidade e em
situações de resistência à insulina, ocorre deterioração progressiva da função da
célula-beta secundária à exposição crônica de ácidos graxos livres. Em situações
de exposição crônica aos ácidos graxos livres, principalmente os de cadeia longa,
associada a altos níveis de leptina, ocorre um aumento de estresse oxidativo e da
ativação das vias inflamatórias, causando, a longo prazo, a lipoapoptose, ou seja,
a morte celular programada induzida por altos níveis circulantes de ácidos graxos
livres, afetando patologicamente as células beta do pâncreas.
O sobrepeso e a obesidade têm efeitos metabólicos adversos sobre a
pressão sanguínea, sobre o colesterol, triglicérides e sobre a resistência à
insulina. O DM II e a hipertensão arterial têm relação com o aumento da gordura
corporal (OMS, 2005).
2.1.1 Fatores de risco
Todas as populações diabéticas estudadas por Cheng (2005) demonstram
que indivíduos diabéticos têm fatores predisponentes, tais como mudanças para o
sedentarismo resultante da industrialização dos alimentos, obesidade,
hipertensão arterial e síndromes metabólicas. A migração para os centros
urbanos vem aumentando acentuadamente o desenvolvimento de diabetes
devido à mudança de estilo de vida e de alimentação.
Segundo Villareal et al. (2004), o excesso de gordura corporal,
principalmente a abdominal, está diretamente relacionada a alterações do perfil
lipídico, ao aumento da pressão arterial e ao crescimento da hiperinsulinemia, que
são considerados fatores de risco para o desenvolvimento de doenças crônicas
como diabetes mellitus e doenças cardiovasculares. Para Wilmore e Costill (2002)
tais fatores podem ser responsáveis pelo aumento de mortalidade.
Segundo a SBD (2005), os fatores de risco para DM são: obesidade,
dislipidemia (HDL baixo e triglicérides elevados), hipertensão arterial, doenças
cardiovasculares, antecedentes familiares de diabetes e diabetes gestacional
prévio com história de macrossomia e abortos de repetição.
Existem muitos outros tipos específicos de causas de diabetes e entre eles
estão os defeitos genéticos nas células beta, defeitos genéticos da ação insulínica
levando a mutações no receptor periférico; doenças dos pâncreas exócrino, como
pancreatites e pancreatectomia, que diminuem a função das células beta; os
hormônios como cortisol, glucagon, hormônios de crescimento, que em excesso,
agem antagonizando a ação insulínica; doenças auto-imunes que aumentam a
intolerância à glicose, desencadeando quadros hiperglicêmicos e posteriormente
o aparecimento do diabetes (ADA, 2006).
A hiperglicemia crônica e a produção de metabólitos glicolíticos aumentam
o perigo para o tecido vascular e a função endotelial. O DNA e as mitocôndrias no
cérebro aumentam os radicais livres circulantes, influenciando os receptores
carotídeos, promovendo o desenvolvimento de hipertensão arterial. A lesão renal
por sua vez, ocasiona um distúrbio de filtração e aumento da volemia,
ocasionando também aumentos da pressão arterial (Gregg e Brown, 2003; OMS,
2005).
A associação dos fatores de risco para DM pode desencadear o que os
estudiosos chamam de Síndrome Metabólica. Para a OMS (2004) e a ADA
(1998), são considerados portadores de síndrome metabólica indivíduos com
intolerância normal à glicose, tolerância normal à glicose com resistência
insulínica ou diabetes e mais duas das seguintes alterações: uso de anti-
hipertensivos e/ou pressão arterial elevada (>140/90 mmHg), obesidade
(IMC>30kg/m
2
), razão cintura quadril (RCQ>90 no homem e >89 mg/dl na
mulher), níveis de triglicérides (>150 mg/dl), HDL-colesterol baixo (<35 mg/dl no
homem e <39 mg/dl na mulher) e microalbuminúria (excreção urinária de
albumina >20 g/min).
2.1.2 Complicações do diabetes
A glicemia promove a reação da glicose com os componentes arteriais,
levando, principalmente, a glicolisação de produtos vasculares. Os produtos se
cruzam com os filamentos colágenos, aumentando a espessura dos grandes
vasos. Na dislipidemia, aumenta-se a quantidade das lipoproteínas de baixa
densidade (LDL-colesterol), promovendo aterogênese da parede vascular. A
hipertensão, decorrente da lesão renal e da formação de aterosclerose,
secundária ao metabolismo dos lipídeos, promove o desenvolvimento e a
progressão das doenças vasculares (Bate e Jerums, 2003).
O aumento da glicemia leva à destruição tecidual, disfunção e insuficiência
de vários órgãos, principalmente olhos, rins, nervos e coração (ADA, 2006).
Dentre as complicações macrovasculares do diabetes, encontram-se a
nefropatia (lesão tecidual renal), a neuropatia periférica e a retinopatia
(Bloomgarden, 2004).
As complicações crônicas do DM têm como determinantes o tempo de
acometimento, o grau metabólico, a susceptibilidade genética, o tabagismo, o
etilismo e a hipertensão arterial. Dentre as complicações crônicas do diabetes
destacam-se as microangiopatias (retinopatia e nefropatia), as macroangiopatias
(coronária, cerebral e periférica), além das neuropatias - polineuropatias
simétricas distal, focal e autonômica (SBD, 2005).
A neuropatia periférica é a mais comum complicação do diabetes. Os altos
níveis de glicemia associados à duração dessa doença diminuem a sensibilidade
nas pernas e pés dos indivíduos acometidos.
O pé diabético promove modificações nas veias e nervos periféricos,
levando a úlceras e subseqüentes amputações nos dedos, pés e pernas (Skyler,
2004).
Além de todas as complicações relacionadas ao diabetes, observa-se
também declínio cognitivo, dificuldade física, quedas e fraturas, além de outras
condições associadas com as síndromes geriátricas (Gregg e Brown, 2003).
2.1.3 Prevenção e Tratamento
Ferreira et al. (2005) observaram que é possível reduzir em 50-60% a
incidência de DM, intervindo-se no estilo de vida por meio de modificações
dietéticas e do aumento da atividade física regular.
Sabe-se que a freqüência de atividade física é importante para a saúde,
principalmente para reduzir o aumento de peso e que o sedentarismo e a
obesidade são fatores causais para o desenvolvimento de diabetes e para as
doenças cardiovasculares, aumentando-se a morbidade e a mortalidade mundial
(Sullivan et al., 2005).
O tratamento do indivíduo obeso-diabético envolve o controle glicêmico e a
redução de peso, porém encontra-se como um desafio para a sociedade. Devido
à progressiva disfunção da célula beta, aumenta-se a resistência à insulina, o que
leva ao aumento de peso. No entanto, modificações no estilo de vida com dietas e
exercícios são essenciais para o tratamento do paciente obeso-diabético. O
tratamento ideal para esse tipo de paciente é justificado pela combinação de
hipoglicemiantes com modificações nos estilos de vida e na dieta, que minimizam
a necessidade da utilização da insulina (Albu e Raja, 2003).
Dentre os medicamentos hipoglicemiantes orais mais utilizados,
encontram-se as sulfoniluréias, que têm a função de aumentar a secreção
insulínica e reduzir a resistência à insulina nos tecidos periféricos; as biguanidas,
que têm a função de diminuir a resistência à insulina, reduzir a produção hepática
de glicose e diminuir a absorção intestinal dos hidratos de carbono; os inibidores
da alfa-glicosidase são utilizados apenas para diminuir a absorção de
carboidratos pela alça intestinal. Há ainda as glitazonas, que promovem
acentuada diminuição da resistência periférica à insulina. Finalmente, encontra-se
a classe das glinidas que têm a função de aumentar a secreção insulínica pelas
células pancreáticas (SBD, 2005).
Numa pesquisa realizada por Oglesby et al. (2006), sobre os altos custos
dos medicamentos diabéticos, observou-se que os indivíduos com bom controle
glicêmico e com níveis de hemoglobina glicosilada (HbA
1c
<7%) tiveram menores
gastos com medicamentos do que aqueles com péssimo e médio controle da
glicemia. A hemoglobina glicosilada indica o controle do açúcar no sangue de um
paciente nos últimos 2-3 meses. É formada quando a glicose no sangue se liga
irreversivelmente à hemoglobina, para formar um complexo estável de
hemoglobina glicosilada (OMS, 2006).
No trabalho realizado por Skyler (2004), indivíduos diabéticos receberam
prevenção primária intensiva, com administração de 3-4 injeções de insulina por
dia no tecido subcutâneo. Alguns indivíduos foram tratados através da
intervenção secundária, que consistia em no máximo duas aplicações de insulina
por dia. Notou-se que os indivíduos que receberam a prevenção primária
diminuíram progressivamente as taxas de retinopatia e nefropatia sendo, portanto,
extremamente importante controlar a glicemia em estados pré-diabéticos e
quando houver tolerância diminuída à glicose.
Numa pesquisa executada por Ross et al. (2004), 54 mulheres na pré-
menopausa e apresentando obesidade abdominal foram divididas em 4 grupos:
15 faziam tratamento apenas com dieta para redução de massa corpórea,
consistindo de 50 a 60% de carboidrato,15 a 20% de proteína e 20 a 30% de
gordura; 17 faziam o uso desta dieta e exercícios como caminhadas rápidas ou
leves corridas, utilizando-se 80% da freqüência cardíaca máxima; 12 faziam
apenas exercícios sem dieta e 14 representavam o grupo controle. Concluiu-se
que houve um incremento da atividade cardiorrespiratória, assim como a redução
da gordura abdominal e a diminuição de peso somente no grupo submetido ao
exercício sem a dieta e no grupo submetido aos exercícios associados à dieta.
Apenas no grupo de exercício associado à dieta, houve aumento significativo da
sensibilidade à insulina, quando comparado ao grupo controle.
2.2 Neuropatia Periférica
A “Neuropatia Periférica (NP) é a presença de sinais e sintomas
decorrentes da disfunção de um nervo periférico em indivíduos com diabetes,
depois da exclusão de outras causas”. Dentre os sinais e sintomas que se
destacam na disfunção, encontram-se: torpor, irritação, dor nas extremidades,
parestesias, hipotensão postural, sensação de frio, queimação, cãimbras,
fissuras, isquemias, que como conseqüência levam à presença de calos, feridas e
diminuição da sensibilidade (SBD, 2005; Boulton, 1998; Cimbiz e Cakir, 2004;
Kästenbauer et al., 2004; Boulton, 2005).
A NP é uma condição comum entre indivíduos portadores de DM,
aumentando o risco de desenvolvimento de úlceras plantares, que geralmente
são acompanhados por sintomas que podem levar os indivíduos a possíveis
amputações (Kästenabauer et al., 2004; Leonard et al., 2004).
A NP tem se tornado predominantemente, a longo prazo, uma das
principais complicações do diabetes, acometendo mais de 50% da população
mundial (OMS, 2005).
Com o aumento da idade, o aumento da duração do diabetes e o baixo
controle glicêmico, aumenta-se consideravelmente o risco de desenvolvimento da
doença arterial periférica. Num estudo realizado por Leibson et al. (2004), por um
período de quatro anos, analisou-se a relação entre diabetes e doença arterial
periférica, observando-se que com o passar dos anos e com o aumento da
duração do diabetes, há um aumento da probabilidade dos indivíduos afetados
em desenvolver uma doença arterial periférica.
Kästenbauer et al. (2004) compararam indivíduos diabéticos tipo I e tipo II e
observaram que há uma elevação da freqüência de fissuras, micoses e
deformidades, bem como aumento no predomínio de polineuropatias periféricas,
parestesias e dor em queimação nos pés de pacientes diabéticos tipo II.
A NP está relacionada com a diminuição do equilíbrio e da sensibilidade. O
aumento do déficit sensorial está diretamente relacionado com o aumento da
idade, aumento do índice de massa corpórea (IMC), com a deficiência de vitamina
B12, hipertensão arterial, artrite reumatóide e doença auto-imune (Mold et al.,
2004).
A estrutura anatômica dos pés pode ser modificada pela NP, produzindo
dedos em garra, pé cavo, proeminência da cabeça dos metatarsos e modificação
funcional da marcha, o que leva ao aumento da pressão plantar. Tais
modificações nos parâmetros de distribuição plantar levam a uma redução da
mobilidade da articulação metatarsofalangeana. Por conseqüência das
anormalidades teciduais, aumenta-se a tensão da fáscia plantar, o que
desencadeia aumento nas pressões plantares (D’ Ambrogi et al., 2003).
A sensação plantar contribui para detectar o contato do pé e controlar
subseqüentemente a transferência de peso. Sensações cutâneas advindas dos
mecanorreceptores aumentam a informação espacial e temporal sobre pressões
de contato nos pés em relação ao solo (Perry, McIlroy e Maki, 2000).
A área plantar é o primeiro toque com o solo e desempenha importante
papel em levar através dos receptores plantares ao sistema nervoso,
informações sobre a pressão e propriocepção. O sistema motor responde de
acordo com a carga mecânica recebida pelos pés para atenuar tal peso (Cimbiz e
Cakir, 2004).
Pressão plantar indica a força aplicada na área da região dos pés e se
alterada pode ser um fator predisponente negativo para o sistema músculo-
esquelético (Machado, Henning e Riehle, 2001).
Centro de força é variável dada pela oscilação que o corpo apresenta na
postura ereta. O balanço postural é representado pela trajetória do centro de
massa, no qual é estimado pela mensuração cinemática do corpo inteiro
(Mochizuki e Amadio,2003).
Aumentando-se o pico de pressão na região dos pés, aumenta-se a
relação entre a doença e o componente estrutural dessa região. As modificações
descritas são: aumento do comprimento do metatarso, a configuração do arco
longitudinal medial, exarcebação das proeminências ósseas, a presença de dedos
em garra, aumento do pico de pressão, o que aumenta a dor e predisposição à
artrite reumatóide (Cavanagh et al., 1997).
A severidade da dor nas extremidades, as deformidades e a presença de
neuropatia periférica aumentam a interferência na capacidade de andar,
influenciando patologicamente os padrões da marcha (Tolle, Xu e Sadosky,
2006).
Weijers et al. (2003) verificaram que o pico de pressão está localizado
diretamente abaixo das proeminências ósseas na região dos pés. Bainhas
sinoviais ao redor dos tendões flexores e da cápsula articular, não só protegem os
tendões e os nervos, mas também detectam cargas excessivas expostas à
cabeça dos metatarsos.
Úlceras de pressão são as maiores precursoras de amputação em
indivíduos com DM II e sobrepeso. A massa corporal excessiva pode alterar
pressões nos pés por exercer uma força adjacente e torna-se, assim, a chave
principal do componente pressão. Em pacientes obesas, aumenta-se a pressão
na cabeça dos metatarsos, médio pé e calcâneo. Sendo assim, obesidade é uma
das variáveis que podem levar á alterações nos pés, lembrando que, geralmente,
o indivíduo diabético é obeso, devendo ser excelente candidato à redução de
peso como tratamento com a finalidade de diminuir o pico de pressão nos pés
(Vela et al., 1998).
Devido ao crescimento do pé ser diminuído em mulheres, estas tendem a
completar o ciclo calcanhar-ponta do pé em tempo mais curto que os homens. Por
isso, a presença de neuropatia pode modificar acentuadamente o padrão da
marcha (Frey, 2000).
Zimny, Schatz e Pfohl (2004) observaram que a movimentação articular
encontra-se diminuída no grupo de diabéticos, assim como a pressão plantar
encontra-se aumentada em indivíduos classificados como tendo pé de alto risco.
Ainda assim, a diminuição da mobilidade é um dos principais fatores responsáveis
pela patogênese de úlceras plantares.
A sensação plantar é um fator importante na regulação do passo e contribui
também em certos aspectos para o controle postural. Na neuropatia periférica há
uma diminuição da sensibilidade axonal, causando atrofia e diminuição da força
muscular, principalmente na dorsiflexão, flexão plantar e na flexão de joelho
(Perry, MCIlroy e Maki, 2000).
O pé diabético é caracterizado pela redução da sensibilidade somestésica,
diminuindo a informação sensorial. Há uma alteração na distribuição de grandes
forças e na pressão plantar, principalmente durante a marcha, observando-se que
indivíduos diabéticos têm maior pressão na área medial entre a cabeça do
primeiro e segundo metatarsos, além do aumento de pressão na região do
calcâneo (Sacco e Amadio, 2000).
Cimbiz e Cakir (2004) avaliaram o equilíbrio e a atividade física em
pacientes diabéticas neuropatas e notaram que em 60 voluntárias estudadas,
houve uma redução do equilíbrio nas posições estáticas e dinâmicas, afetando
principalmente o equilíbrio e a coordenação motora da perna dominante. Isso se
deve à diminuição de propriocepção e ao aumento da reação reflexa, o que eleva
em 3,6% a associação de diabetes e o risco de fraturas para esses pacientes. O
DM II diminui ainda a capacidade aeróbica, reduz a flexibilidade e diminui a
atividade muscular principalmente na fase de balanço, o que determina sérios
problemas na coordenação motora.
Kwon et al. (2003) analisaram a atividade muscular nas extremidades
inferiores durante a caminhada em indivíduos com neuropatia periférica e em
indivíduos-controle. Concluíram que o grupo de neuropatas tem menor mobilidade
do tornozelo, menor velocidade de caminhada, ângulo de dorsiflexão, flexão
plantar e extensão de joelho que os indivíduos-controle, além de uma ativação
prematura do sóleo e do gastrocnêmio medial, o que contribui para a distribuição
de pressão plantar em áreas diferentes nos pés neuropatas, levando assim, à
diminuição de sensibilidade tátil plantar e propriocepção nas extremidades
inferiores.
Existem metodologias específicas para a formação de um diagnóstico
completo de NP. Dados na literatura recomendam, para o diagnóstico clínico e
fidedigno dessa doença, a utilização dos monofilamentos de Semmes-Weinstein
de 5,07/10g no primeiro, terceiro e quinto pododáctilos e suas irradiações
metatarsais (SBD, 2005), além da averiguação da sensibilidade vibratória com o
uso de diapasão e a verificação dos reflexos aquileu e patelar que podem ser
classificados como normais, diminuídos, ausentes ou exagerados (Kamei et al.,
2005).
Para verificar a integridade dos nervos periféricos em pacientes diabéticos,
utilizam-se, clinicamente, vários testes que incluem a utilização do diapasão 128
Hz, nas proeminências ósseas das extremidades. Especialmente os pacientes
que possuem alteração vibratória são candidatos a terem complicações do pé
diabético (Kästenbauer et al., 2004; Garg et al., 2005).
2.3 Propriocepção e Diabetes
Do latim proprius, de si mesmo, mais ceptive, receber, refere-se ao uso do
imput sensitivo a partir de receptores nos fusos musculares, tendões e
articulações, com a finalidade de discriminar a posição relativa da articulação e do
movimento articular, incluindo direção, amplitude e velocidade bem como a
tensão relativa dos tendões. Pode ser considerada como o senso de posição e
movimento advindo dos membros inferiores (MMII), através das aferências
neuronais (Grigg, 1994).
Os impulsos são transmitidos através das aferências nervosas, integrando-
se os vários centros sensitivo-motores, com o sistema vestibular, visual e
somatossensorial, com a finalidade de regular os ajustamentos nas contrações
posturais, mantendo-se o que é comumente chamado de postura (Smith,Weiss e
Lehmkuhl, 1997; Gutierrez et al., 2001).
O controle postural determina a orientação e o movimento por meio da
seleção de respostas para manter o equilíbrio corporal, agindo sobre o corpo e a
cabeça e gerando respostas aprimoradas para o movimento e para a manutenção
da postura estática (Redfern et al., 2001; Speers, Kuo e Horak, 2002).
O tônus postural é um fenômeno involuntário influenciado por impulsos
aferentes vindos dos receptores sensitivos e por mecanismos eferentes obtidos a
partir dos neurônios alfa do sistema nervoso central. Descreve o desenvolvimento
de tensão em músculos particulares cuja função é manter diferentes partes do
esqueleto em relação apropriada para manter-se em posturas particulares
adequadas (Smith, Weiss e Lehmkuhl, 1997).
Para Bloem et al. (2002), a correlação do equilíbrio depende de
informações proprioceptivas advindas de ambos os MMII e da região do tronco.
Em um estudo de caso dos mesmos autores, um paciente com gangliopatia
dorsal foi estimulado a promover rolamentos de tronco e inclinação corporal, além
de perturbações no eixo plano para a região do tornozelo. Observou-se que há
uma redução dos reflexos aquileu e patelar nos indivíduos com déficit
proprioceptivo, e ainda, a diminuição da propriocepção e diminuição de respostas
musculares locais, mas não a ausência dessas respostas.
O fator idade influencia acentuadamente nas respostas sensoriais dos
nervos periféricos. Segundo Verdú et al. (2000), tal fator influencia em diversas
condições dos nervos periféricos, havendo redução da expressão axonal de
proteínas do citoesqueleto dessas estruturas. Isso acarreta a diminuição na
velocidade de condução nervosa, a diminuição da força muscular, da
discriminação sensorial, das respostas autonômicas e do fluxo sanguíneo
endoneural. Tais modificações fisiologicamente esperadas para o aumento da
idade, geram aumento nas taxas de quedas, lentidão de movimentos e ainda
podem gerar redução de sensibilidade nas regiões periféricas dos membros
inferiores.
Déficits motores são identificados em casos severos de neuropatia
periférica, levando á algumas disfunções de movimentos de eversão e inversão
da articulação do tornozelo (Gutierrez et al., 2001).
Para Maki e McIlroy (1996), “o controle da estabilidade lateral pode ser o
maior foco na escolha de técnicas específicas para assegurar o equilíbrio e
prevenir o risco de fraturas” em pacientes diabéticos. O maior achado no estudo
de Gutierrez et al. (2001) consistem em que mulheres com neuropatia periférica
têm menor habilidade para responder rapidamente ao toque e ainda têm uma
diminuída habilidade de desenvolver força sobre a articulação do tornozelo, o que
leva à diminuição da estabilidade postural e favorece as quedas e fraturas.
Tilling, Darawil e Britton (2006) observaram que pacientes diabéticos, do
sexo feminino, com pobre controle glicêmico e hipertensão arterial,
freqüentemente perdem o equilíbrio e caem acidentalmente mais que as
populações saudáveis, devido à destruição tecidual, que leva a lesões micro e
macrovasculares decorrentes do diabetes.
Juntamente ao controle postural, a diminuição da atenção cognitiva tem
sido demonstrada como um importante fator para o aumento das quedas e
fraturas na população idosa.
Redfern et al. (2001) notaram que há um aumento no balanceio corporal e
uma diminuição do equilíbrio devido à idade.
Freitas et al. (2005) analisaram as modificações posturais relacionadas
com a idade e observaram que as quedas, principalmente na população idosa,
ocorrem devido às modificações fisiológicas e à incapacidade de gerar respostas
posturais adequadas à posição ortostática, tais como diminuição da amplitude e
fadiga da musculatura de sustentação postural.
A manutenção do equilíbrio requer mais atenção quando múltiplos
sensores estão em conflito com as outras informações sensoriais, levando às
modificações sensoriais específicas, diminuindo a estabilidade e a força muscular
antigravitacional e aumentando as dores corporais (Speers, Kuo e Horak, 2002).
O controle postural depende das aferências sensoriais e das forças
musculares advindas dos membros inferiores. Um protocolo regular proprioceptivo
aumenta a dinâmica do controle postural e a prática de atividades bioenergéticas
como natação e caminhada incrementam a força muscular, trazendo muitos
benefícios para o equilíbrio postural e para as respostas somatosensoriais
(Gauchard et al., 1999).
A estabilidade postural, tem enorme relação funcional com o sistema
sensorial. Pacientes com diminuição de sensibilidade, principalmente na região
plantar, têm performances diminuídas em testes posturais estáticos e dinâmicos
porque se acredita que, havendo diminuição das funções sensoriais, há
diminuição concomitante da atividade dos músculos antigravitacionais (Van
Deursen e Simoneau, 1999).
A neuropatia periférica aumenta o balanceio postural, especialmente na
ausência de reflexos visuais, o que resulta em assimetria na descarga de peso
em membros inferiores (Ahmmed e Mackenzie, 2003).
Em uma revisão bibliográfica executada por Schroll (2003) sobre os efeitos
da atividade em indivíduos idosos, notou-se que períodos extensos de atividade
física retardam o aparecimento de doenças e suas devidas comorbidades. A
atividade física influencia na sobrevivência e nas habilidades funcionais por dois
caminhos: um que age de forma direta, aumentando-se a massa muscular, a
massa óssea e o equilíbrio corporal e outro que, indiretamente, previne o
aparecimento de doenças crônicas.
2.4 Condutas Fisioterapêuticas para Tratamento de Indivíduos
Diabéticos
Muitos são os recursos disponíveis na fisioterapia para tratamento de
enfermidades sistêmicas.
Em indivíduos idosos, principalmente nas populações diabéticas, se fazem
necessárias intervenções fisioterapêuticas que diminuam as complicações
fisiológicas decorrentes da idade e específicas de cada doença. Sabe-se que,
umas das complicações do diabetes é a neuropatia periférica, que acarreta ao
indivíduo diabético lesões nos nervos periféricos, levando às atrofias musculares,
redução da força muscular, especialmente na musculatura do membro inferior, na
dorsiflexão e flexão plantar, bem como limitações na extensão do quadril e do
joelho, o que compromete o processo de deambulação desses indivíduos
(Andersen,1999).
Os objetivos primordiais da atividade física em doenças sistêmicas são
determinados de acordo a sintomatologia de cada indivíduo. Dentre os objetivos
destacam-se: a redução da pressão arterial, das complicações decorrentes do
diabetes, dos percentuais lipídicos, da resistência á insulina, bem como promover
o equilíbrio e a flexibilidade, manter a independência funcional, trabalhar a função
neurocognitiva e melhorar a qualidade de vida (Mcdermott e Mernitz, 2006).
Os benefícios da atividade física no organismo já vêm sendo relatados
extensamente na literatura científica. Destacam-se as melhoras das capacidades
cardiovasculares, respiratórias, motoras, osteomusculares e mentais
(McArdle,2003; Cimbiz e Cakir,2004; ADA,2006;)
O sucesso de um programa de exercícios aplicados à população idosa
deve-se quando são levados em consideração o tempo da atividade exercida, a
intensidade, a freqüência e a progressão do exercício (Mcdermott e Mernitz,
2006).
Vieira (2004) estudou os efeitos da estimulação elétrica neuromuscular em
mulheres diabéticas. Os resultados demonstraram que a estimulação elétrica
modificou positivamente valores glicêmicos das voluntárias.
Menard et al., (2005) estabeleceram um protocolo utilizando por 12
semanas atividades aeróbicas na bicicleta e exercícios de alongamento e
fortalecimento de membros inferiores com faixas elásticas para uma população
idosa. Observou-se em sua amostragem, diminuição da pressão arterial, redução
das lipoproteínas de baixa densidade e triglicérides, diminuição de episódios de
hipoglicemia e acentuada redução do peso corporal.
Richardson, Sandman e Vela, 2001, aplicaram por um período de 3
semanas, em indivíduos diabéticos, exercícios de equilíbrio, de dorsiflexão, flexão
plantar, inversão e eversão nas posições unipodal e bipodal juntamente ao
intenso trabalho de coordenação em membros inferiores. Observou-se
eletromiograficamente melhora na força e no equilíbrio corporal.
O sedentarismo e o alto consumo energético vêm sendo descritos como
fatores de risco para o desenvolvimento de doenças crônicas nas quais estão
incluídas: problemas cardiovasculares, obesidade e diabetes mellitus tipo II.
Desta forma, estudos acreditam que a diminuição modesta do peso associada às
dietas balanceadas e atividade física reduzem a probabilidade de
desenvolvimento do diabetes Tipo II (ADA, 2005; Ozdirenç, Biberoglu e Ozcan,
2003).
Desta forma, este estudo direcionou suas perspectivas para um maior
conhecimento a respeito da intervenção cinesioterapêutica em mulheres
diabéticas sobre as variáveis de sensibilidade tátil, sensibilidade vibratória e
disposição do centro de força, após treinamento proprioceptivo.
3 OBJETIVO
Verificar a distribuição da pressão plantar, centro de força e a sensibilidade
tátil e vibratória de mulheres sedentárias, portadoras de diabetes tipo II, antes e
após 6 e 12 semanas de intervenção cinesioterapêutica.
4 MATERIAL E MÉTODOS
Esta pesquisa foi realizada de acordo com a Resolução nº 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde (CNS) e aprovada pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Metodista de Piracicaba-UNIMEP, sob protocolo nº
89/04 (Anexo 1).
4.1 Amostragem
No período de março a julho de 2005, foram executadas palestras
voluntárias sobre Diabetes e mediante convite, foram recrutadas e avaliadas
inicialmente, 21 mulheres portadoras de diabetes melittus tipo II provenientes do
Programa de Saúde da Família da Secretaria Municipal de Saúde, da cidade de
Piracicaba-SP.
Participaram do estudo 13 voluntárias diabéticas, com idade variando entre
50 e 70 anos (627,55), sedentárias, que faziam uso de hipoglicemiantes orais.
Foram considerados fatores de exclusão: portadoras de neuropatias
periféricas de outras etiologias, cegueira, e a falta a duas sessões consecutivas
de fisioterapia.
Do total da amostra inicial, duas voluntárias apresentaram retinopatia e
nefropatia diabética, respectivamente, sendo que outras 6 voluntárias, foram
excluídas por excesso de faltas.
As voluntárias deste estudo não tinham orientações nutricionais por parte
do posto de saúde. Foram realizadas palestras informativas sobre alimentação
saudável, pé diabético, circulação e aspectos físicos e fisiológicos do diabetes.
4. 2 Anamnese
As voluntárias foram submetidas à avaliação fisioterapêutica prévia, na
qual foram coletados: massa corporal e altura. Calculou-se o índice de massa
corpórea (IMC), a razão circunferência cintura quadril (RCQ) e foi executada a
aferição da pressão arterial (PA) – Apêndice1.
Aplicou-se um questionário específico com itens relacionados ao diabetes,
tais como: doenças cardíacas, metabólicas, vasculares, dermatológicas entre
outras. Foram avaliadas ainda as condições da pele e da circulação, presença ou
não de edemas, de varizes etc. (Apêndice 1).
A sensibilidade tátil na região plantar foi avaliada através do monofilamento
de Semmes-Weistein de 10 gramas, marca SORRI
,
segundo critério adotado
pela ADA (2004).
As polpas do primeiro, terceiro e quinto pododáctilos e as respectivas
projeções das cabeças dos metatarsos, foram tocadas por 2 segundos. A prova
foi considerada ausente quando a voluntária não sentia o toque em qualquer um
dos pontos examinados (Figura 1).
Figura 1
- Foto ilustrativa dos pontos especificados para a análise
da sensibilidade tátil plantar. Notam-se 12 pontos
estipulados para o primeiro, terceiro e quinto
pododáctilos e suas irradiações metatarsais.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Em seguida, as voluntárias foram submetidas à prova da sensibilidade
vibratória. Para tanto, utilizou-se o diapasão de freqüência de 128 Hertz (Figura 2)
em vibração, na extremidade distal do hálux, maléolo medial, patela e crista ilíaca
ântero-superior em ambos os membros inferiores. O teste foi considerado ausente
quando ocorreu diminuição da sensibilidade nos pontos distais aos proximais
tocados, seguindo-se os critérios adotados pela OMS, 2006 (Figura 2).
Os reflexos patelar e aquileu foram verificados com o uso do martelo
neurológico, sendo considerado positivo se houvesse ausência do reflexo em pelo
menos um dos membros inferiores (MMII).
Para avaliação do bem-estar global, aplicou-se uma escala visual analógica
(EVA) de 10 cm, nos períodos pré, e após 6 e 12 semanas de intervenção
fisioterapêutica.
Figura 2
– Diapasão de 128 Hz para teste de sensibilidade
vibratória.
4.2.2 Avaliação Baropodométrica
A análise da pressão plantar foi efetuada utilizando-se a Plataforma de
Pressão Matscan (Tekscan
)
com 2288 sensores, resolução de 1.4 sensor/cm
2
,
medindo 436 mm X 369 mm, por meio de um software em ambiente Windows,
com monitoração em tempo real, acoplado a um microcomputador Pentium IV
padrão.
Os dados foram coletados em duas posições: bipodal com olhos abertos
(BA) e bipodal com olhos fechados (BF), seguindo uma seqüência aleatória, com
tempo de tomada de seis segundos e três repetições, considerando-se os frames
(quadros) 1, 100, 200.
Análise da Pressão de Contato e Pico de Pressão
Para a análise desses dados, os pés foram divididos em região anterior
(AP) e região posterior (RP). Considerou-se como anterior a área anterior ao
centro de gravidade e como posterior a área posterior ao centro de gravidade
(Perry, McIlroy e Maki, 2000) como pode observado na Figura 3. Posteriormente,
foram anotados os valores numéricos das duas variáveis (“pressão de contato” e
“pico de pressão de contato”).
Figura 3- Software em ambiente Windows do Sistema de
Baropodometria computadorizada MatScan (Tekscan)
demonstrando a impressão plantar e o modelo de
análise do pico de pressão de contato para a região
anterior e posterior do pé.
Análise do Centro de Força
Os dados foram coletados nas posições BA e BF nos mesmos parâmetros
das variáveis supra citadas.
Foram analisados os deslocamentos do centro de força em cada um dos
três frames em cada tomada. Consideraram-se as seguintes distâncias: distância
lateral direita (LLD), distância lateral esquerda (LLE), distância anterior (AP frente)
e distância posterior (AP atrás). Para isso, foram traçadas quatro retas. A primeira
foi traçada nos dois pontos mais mediais da borda medial do pé direito; a segunda
nos mesmos pontos do pé esquerdo; a terceira tangenciando as proeminências
dos pododáctilos e a quarta tangenciando as proeminências dos calcanhares.
Uma quinta reta foi traçada, saindo do meio do centro de gravidade até cada uma
das quatro paralelas acima descritas, sendo anotado o valor numérico das
variáveis (Figura 4).
Figura 4- Software em ambiente Windows do Sistema de Baropodometria
computadorizada MatScan (Tekscan) demonstrando a
impressão plantar e o modelo de análise para as semi-retas
laterais ao centro de força.
4.3 Treinamento
O treinamento foi aplicado separadamente em grupos compostos por 6 e 7
voluntárias, para melhor monitoramento das mesmas.
O procedimento foi embasado nas técnicas de Frenkel (apud Sullivan
2003) adaptadas, duas vezes por semana, durante 50 minutos, por um período de
doze (12) semanas, sendo dividido em três fases: 15 minutos de aquecimento, 26
minutos de treinamento proprioceptivo fisioterapêutico e 10 de desaquecimento,
com monitoramento da pressão arterial.
Durante o aquecimento, realizou-se alongamentos de MMII, seguidas da
decomposição da marcha utilizando-se o comando verbal: “Dobra o joelho, tira o
pé do chão, apóia o calcanhar e a ponta dos pés.
As voluntárias percorriam um circuito composto por exercícios que priorizavam
estimular a coordenação e o equilíbrio, descrito por Frenkel, adaptado e
modificado para indivíduos portadores de diabetes com alteração de sensibilidade
plantar. Exigia-se desta forma um elevado grau de concentração e de controle
visual dos movimentos e das repetições, alcançando a efetividade na aquisição
dos movimentos funcionais.
O treinamento de equilíbrio se estabeleceu através de exercícios em circuitos
associados aos exercícios de Frenkel (Figuras 5 e 6), caracterizados por:
Caminhar colocando um pé à frente do outro, sobre uma linha reta;
Andar com um pé diretamente à frente do outro, de modo que o calcanhar
do pé anterior toque os dedos do pé posterior;
Andar ao longo de uma linha reta;
Alternar velocidade de deambulação;
Andar em círculos, alternando direções;
Figura 5. Fase do circuito utilizado para treino de
equilíbrio.
Figura 6. Exercício de Frenkel
adaptado. Voluntárias
percorriam no sentido
ântero-posterior.
O treinamento proprioceptivo envolveu a decomposição da marcha,
equilíbrio e propriocepção, com a finalidade de proporcionar uma estimulação
sensorial da superfície plantar. Utilizou-se um circuito com diferentes texturas,
composto por treze (13) estações. O tempo de permanência em cada estação foi
de dois minutos, sendo o ritmo estabelecido por músicas que se alternavam entre
rápidas e lentas, sugeridas pelas voluntárias.
A seqüência do circuito com diferentes texturas foi distribuída da seguinte
maneira:
Primeira estação: espuma de 10 centímetros de espessura, envolvida em
saco plástico com finalidade de facilitar a limpeza do material, conseqüentemente
prevenindo infecções aos pés das voluntárias (Figura 7).
Figura 7. Espuma com 10 centímetros de espessura para
treinamento proprioceptivo e decomposição da
marcha.
Com a finalidade de se estimular as habilidades sensório-motoras, utilizou-
se uma caixa de madeira contendo grãos de feijão para a segunda estação
(Figura 8).
Figura 8. Caixa com grãos de feijões para estímulos
proprioceptivos.
A terceira estação era composta por um colchonete com espessura de 2cm
(Figura 9).
Figura 9. Voluntária sobre o colchonete com
espessura de 2cm .
A sensibilidade tátil plantar também estimulada na quarta estação, mediada
por uma caixa de madeira contendo algodão (Figura 10).
Figura 10 - Algodão na caixa de madeira
Na quinta estação, o colchonete com 2cm de espessura foi novamente
utilizado. Na sexta estação, realizou-se o treino de equilíbrio, que envolveu como
dispositivo uma prancha (Pró Fisiomed
) para promover balanceios látero-laterais.
(Figura 11).
Figura 11. Estimulação sobre a prancha de equilíbrio.
Na sétima estação, utilizou-se toalha para fortalecimento dos músculos
plantares intrínsecos. As voluntárias, em posição sentada, foram estimuladas a
contrair a musculatura flexora da região plantar, movimentando a toalha com os
pododáctilos (Figura 12).
Figura 12. Exercícios de fortalecimento da região
plantar com toalha.
Na oitava estação, repete-se a espuma com 10 cm de espessura e na nona
estação, utilizaram-se duas bolinhas de propriocepção com projeções externas,
de 8 cm de diâmetro (Figura 13). As voluntárias, em posição sentada, deveriam
apoiar cada um de seus pés sobre as bolas e executar movimentos ântero-
posteriores e látero-laterais, rolando-as.
Figura 13. Exercícios com bolas de propriocepção.
Com a finalidade de propiciar uma sensação fina diferenciada das
anteriores, a décima estação consistia em uma caixinha de madeira contendo um
saco de pano com painço (Figura 14).
Figura 14. Caixa com painço para estímulo da
sensibilidade tátil plantar.
Na décima primeira estação, empregou-se novamente a estimulação
utilizando-se a espuma com 2 cm de espessura.
O equilíbrio, os deslocamentos látero-laterais e ântero-posteriores da pelve,
movimentos circulares e de “quicar” foram trabalhados na décima segunda
estação (Figura 15), com a utilização de duas bolas terapêuticas (bolas “suíças”
com 75 cm de diâmetro).
Figura 15. Treinamento de equilíbrio sobre a bola suíça.
Na décima terceira estação foi utilizada “lixa-ferro" de pedreiro, número 34,
sobre a qual as voluntárias deslizavam os pés alternadamente, como se
estivessem “limpando os pés” sobre um tapete (Figura 16).
Figura 16. Lixa-ferro de pedreiro utilizada para
estímulo tátil plantar.
Nos quinze minutos finais, realizou-se exercícios de relaxamento por meio
de treinamento respiratório (inspiração e expiração profundas), movimentos ativos
lentos e alongamento da musculatura de membros inferiores e região lombar.
O controle da pressão arterial foi efetuado antes e após aplicação do
treinamento estipulado (Apêndice 2).
Após 12 semanas de treinamento proprioceptivo, as voluntárias passaram
pela reavaliação de sensibilidade tátil-vibratória e pela análise na plataforma de
pressão.
4.4 Análise Estatística
Os valores referentes à sensibilidade tátil e à escala visual analógica (EVA)
foram avaliados pela aplicação do teste de Friedman, considerando-se o nível de
significância de 5%.
Para a homocedasticidade das variâncias ao longo do tempo para pressão
de contato e centro de força, utilizou-se o teste de Friedman com p<0,05.
Verificaram-se as pressuposições da normalidade intragrupos pré e 6, 6 e
12 e pré e 12 semanas de treinamento, aplicando-se os testes Rank e Wilcoxon.
Os valores referentes à pressão de contato e centro de força foram
avaliados pela aplicação do teste de Friedman, para homocedasticidade das
variâncias estatísticas ao longo do tempo (pré x 6 semanas x 12 semanas), com
nível de significância de 5%. Para a verificação da normalidade das variáveis,
utilizou-se o teste de Shapiro Wilk.
Para a variável área de contato, analisando-se os pés separadamente
(parte anterior e posterior), utilizou-se o teste de Wilcoxon com nível de
significância de 5%.
5 RESULTADOS
5.1 Caracterização geral da Amostra
As 13 voluntárias que participaram desta pesquisa apresentaram idade
média de 62+7,55 anos e os principais dados antropométricos encontram-se
demonstrados na Tabela 1.
Tabela 1. Caracterização da amostra
Pré treinamento Após 6 semanas Após 12 semanas
Idade
61,77 + 7,55 anos 61,77 + 7,55 anos 62 + 7,55 anos
IMC
31,19 + 4,20 31,00 + 4,43 31,00 + 4,43
RCQ
0,87 + 0,13 0,88 + 0,07 0,89 + 0,07
* IMC: índice de massa corpórea;RCQ : razão de circunferência cintura /quadril;
Os tipos de medicamentos utilizados pela população em estudo
encontram-se representados na Tabela 2.
Tabela 2 – Classificação, nomenclatura e quantificação dos medicamentos utilizados pelas
voluntárias .
Classe Nome Número de voluntárias*
Hipoglicemiantes Insulina 4
Metformina 7
Glibenclamida 2
Glucobay 1
Antihipertensivos Captopril 8
Propanolol 1
Metildopa 1
Antinflamatório – Antiagregante
plaquetário
Acido Acetil Salicílico 1
Tireoidiano Puran T4 1
Vitamina Aderogil D3 1
Antinflamatórios não
esteroidais
Diclofenaco
1
Corticóide Dexametazona 1
5.2 Sensibilidade tátil
Comparando-se a sensibilidade pré, pós 6 semanas e pós 12 semanas
de treinamento proprioceptivo notou-se significativa melhora da sensibilidade tátil
na região plantar (p=0,0016), Figura 17.
No teste de sensibilidade tátil plantar, dos 12 pontos inicialmente
estipulados, apenas 15% das voluntárias sentiam todos os pontos examinados.
Após 6 semanas de treinamento proprioceptivo esse índice elevou-se para 46%, e
após 12 semanas o índice atingiu 85%.
Figura 17
– Evolução da insensibilidade tátil plantar (n=13), de um
total de 12 pontos testados, antes e após 6 e 12
semanas de intervenção fisioterapêutica. (*)p<0,05.
*
5.3 Sensibilidade Vibratória
A Tabela 3 corresponde aos pontos que, na avaliação, foram percebidos
pelas voluntárias, dados que se encontram expressos em porcentagem.
Tabela 3. Dados de sensibilidade vibratória, correspondente aos pontos sentidos pelas voluntárias
no pré-treinamento, na sexta semana e após 12 semanas de treinamento proprioceptivo.
Os pontos estipulados para a verificação com o diapasão, foram o hálux direito e
esquerdo, maléolo medial direito e esquerdo, patela esquerda e direita, crista ilíaca
direita e esquerda.
Período de avaliação
Pré -
treinamento
Pós 6 semanas Pós 12 semanas de
treinamento
Teste de sensibilidade
Vibratória em membro inferior
n % n % n %
Hálux direito
5 41 10 77 12 93
Hálux esquerdo
5 41 11 86 12 93
Maléolo medial direito
3 27 11 86 13 100
Maléolo medial esquerdo
5 41 10 79 13 100
Patela direita
4 34 10 79 13 100
Patela esquerda
4 34 10 79 13 100
Crista ilíaca direita
2 14 11 86 12 93
Crista ilíaca esquerda
3 27 11 86 12 93
Média - 32,37 - 82,25 - 96,5
A análise da sensibilidade vibratória aponta que, inicialmente, muitas
voluntárias não sentiam todos os pontos estipulados. Após 6 semanas de
treinamento, não houve melhora significativa (p=0,07). Após 12 semanas de
treinamento proprioceptivo, persistia a insensibilidade de alguns pontos,
principalmente do hálux e da crista ilíaca para duas voluntárias.
5.4 Escala Visual Analógica (EVA)
A escala visual analógica foi utilizada de uma forma adaptada para o bem-
estar das voluntárias deste estudo, com a finalidade de mostrar como estas se
sentiam em relação ao treinamento proprioceptivo utilizado por um período de 12
semanas. Era executada a seguinte pergunta “Como a senhora se sente hoje,
data da avaliação em relação ao treinamento proprioceptivo?”. As voluntárias
marcavam na escala analógica visual, graduada de 0 a 10, o bem-estar
correspondente aos três períodos de avaliação: pré, 6 semanas e 12 semanas de
treinamento. Notou-se uma melhora no bem-estar das pacientes (Figura 19). As
médias de valores foram: pré-treinamento (2,61+1,75 cm), 6 semanas de
treinamento proprioceptivo (8,92+1,03 cm), e após 12 semanas (10+0,00 cm).
Figura 19
– Médias referentes aos dados de bem-estar (n =13). Pré-
treinamento, após 6 e 12 semanas de treinamento
proprioceptivo. (*) p < 0,05.
*
5.5 Baropodometria
Para os dados da plataforma de pressão, somaram-se os dados dos pés
direito e esquerdo, comparadas antes e após o treinamento proprioceptivo,
obtendo-se o valor de significância para cada posicionamento das voluntárias. Os
resultados não foram significativos para todas as variáveis (força, área de contato,
pressão de contato, pico de força). Houve significância apenas na posição bipodal
aberto para a região posterior na pressão pico de contato (p<0,05).
5.5.1 Distâncias do Centro de Força
Em relação às distâncias DLD (distância lateral direita), DLE (distância
lateral esquerda), DA (distância anterior) e DP (distância posterior), houve
diferença significativa (p<0,05) apenas na DLE, quando comparados os tempos
pré e após 12 semanas de intervenção fisioterapêutica, tanto na posição BA
quanto na posição BF (Figura 20).
Distância Lateral Esquerda em BA e BF
0
2
4
6
8
pré após 6 após 12
Intervenção Fisioterapêutica em Semanas
DLE (centímetros)
DLE BA
DLE BF
Figura 20 - Comparação entre a distância lateral esquerda (DLE) do centro de força até a
reta paralela à borda medial do pé esquerdo nas posições BA e BF (n=13),
pré e após 6 e 12 semanas de intervenção fisioterapêutica. (*) p<0,05.
* *
As alterações das distâncias foram analisadas em relação às respectivas
retas paralelas. A Figura 21 explicita a distância lateral direita nas posições
bipodal com os olhos abertos e bipodal com os olhos fechados. Não houve
diferença significativa entre os valores ao longo do tempo.
Distância Lateral Direita em BA e BF
0
2
4
6
8
pré após 6 após 12
Intervenção Fisioterapêutica em Semanas
DLD(centimetros)
DLD - BA
DLD - BF
Figura 21-Comportamento da distância do centro de força das
pacientes (n=13) até a reta da borda medial do pé
direito (DLD), nas posições BA e BF ao longo do
tempo.
A Figura 22 mostra a evolução da distância posterior do centro de massa
nas posições bipodal com os olhos abertos e bipodal com os olhos fechados. Não
houve diferença significativa entre os valores ao longo do tempo.
Distância Posterior em BA e BF
0
2
4
6
8
10
12
pré após 6 após 12
Intervenção Fisioterapêutica em Semanas
DP (centímetros)
DP - BA
DP - BF
Figura 22 - Comportamento da distância do centro força
(n=13) à reta dos calcâneos (DP), nas
posições BA e BF, ao longo do tempo.
A Figura 23 mostra a evolução da distância anterior do centro de massa
nas posições bipodal com os olhos abertos e bipodal com os olhos fechados. Não
houve diferença significativa (p>0,05) entre os valores ao longo do tempo.
Distância Anterior em BA e BF
0
2
4
6
8
10
12
14
16
pré após 6 após 12
Intervenção Fisioterapêutica em Semanas
DA (centímetros)
DA - BA
DA - BF
Figura 23- Comportamento da distância (cm) do centro de força
(n=13) na região anterior (DA), nas posições BA e BF,
ao longo do tempo.
5.5.2 Pico de Pressão de Contato
O pico de pressão de contato na região posterior foi modificado de forma
significativa ao longo do tempo (p<0,05) - Figura 24. Para a análise desta variável,
considerou-se os dados referentes aos pés direitos e esquerdos.
Pico de pressão de contato na região posterior
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
pré após 6 após 12
Intervenção Fisioterapêutica em
Semanas
pico de pressão de
contato(Kg/cm
2
)
Pressão pico de
contato-BA
Figura 24 - Variação do pico de pressão de contato (Kg/cm
2
) na
região posterior ao longo do tempo, na posição
bipodal com os olhos abertos (BA), (*) p<0,05.
*
5.5.3 Área de contato
Para a área de contato considerou-se a variação entre o pré-treinamento
com a 6ª semana, bem como o pré-treinamento com a 12ª semana, avaliando-se
os pés de forma isolada (direito e esquerdo).
Os resultados apontaram que a mediana para o pé direito no pré-
treinamento com a 6ª semana foi de 0,6 cm
2
(p=0,56), e a mediana do pré-
treinamento com a 12ª semana foi de 3,74 cm
2
(p=0,05). Para o pé esquerdo, a
mediana do pré-treinamento com a 6ª semana foi de 1,75 cm
2
(p=0,92), e a
mediana do pré-treinamento com a 12ª semana foi de 0,025 cm
2
(p=0,66).
6 DISCUSSÃO
O diabetes mellitus (DM) acomete no Brasil cerca de 7,6% da população,
com idade entre 30 e 69 anos, sendo que cerca de 50% dos pacientes
desconhecem o diagnóstico, e 24% daqueles reconhecidamente portadores de
DM não fazem qualquer tipo de tratamento (Gross, 1999).
Os métodos atualmente disponíveis para a análise da pressão plantar
podem ser classificados em semi-quantitativos e quantitativos; no primeiro grupo,
incluem-se sistemas onde não há valores apresentados sobre a pressão plantar,
enquanto que, com o segundo, é possível obter valores numéricos sobre esse
dado, essencial para o tratamento do pé diabético (Cavanagh et al., 1997; Silvino,
Evanski e Waugh, 1980). A Plataforma de Pressão MatScan (Tekscan), utilizada
no presente estudo, pode ser incluída no segundo grupo.
O componente sensitivo da neuropatia periférica (NP) implica em perda
gradual da sensibilidade à dor, diminuição da percepção da pressão plantar, da
temperatura e propriocepção (Pedrosa, Néri e Sena, 1998).
As complicações do diabetes podem levar ao desenvolvimento de úlceras
plantares e a possíveis amputações de membros inferiores (SBD, 2005).
Os resultados encontrados neste estudo apontam para os benefícios decorrentes
do treinamento proposto após seis e principalmente após 12 semanas de
treinamento na sensibilidade tátil plantar, fato que pode implicar na redução do
risco de úlceras plantares, considerando que os resultados demonstram aumento
da sensibilidade cutânea plantar em 85% das voluntárias, além da diminuição do
pico de pressão plantar no retropé. O aumento na sensibilidade tátil plantar, pode
ter ocorrido, possivelmente por aumentar a velocidade de condução nervosa e por
facilitar as vias aferentes em membros inferiores.
As pressões plantares aumentadas aliadas à neuropatia periférica em
indivíduos diabéticos, também são fatores desencadeantes de úlceras plantares
(Frykberg et al., 1998).
O incremento da sensibilidade reduz a possibilidade de aparecimento de
úlceras plantares (Berardis et al., 2005). Dickstein et al. (2003) constataram
redução da sensibilidade tátil nos pés de indivíduos com neuropatia diabética,
porém esta é mais evidente na planta que no dorso, quando o teste é realizado
utilizando-se o monofilamento de Semmes - Weinstein.
McGill et al. (2001) demonstraram que o monofilamento de 10 g apresenta
88% de grau de sensitividade e 68% de grau de especificidade. Apresenta
aplicabilidade eficaz na avaliação da sensibilidade plantar no indivíduo diabético
(Nagai et al., 2001; Miranda-Palma et al., 2005; Kamei et al., 2005), fato
observado na avaliação tátil plantar antes do treinamento e também nas
reavaliações após seis e doze semanas de aplicação do programa proposto.
A diminuição do pico de pressão plantar na região posterior, apresentada
no presente estudo é de grande relevância, pois o calcâneo é uma área com pico
de pressão plantar mais elevado como relatam Cavanagh, Ulbrecht e Caputo,
(2000), portanto com maior risco de desenvolvimento de úlcera plantar. Hills et
al.(2001) estudaram a pressão plantar em indivíduos obesos e afirmam que a
maior descarga de peso se dá também na região do calcâneo, o que promove
aumento de força exercida nas articulações, diminuição das forças ligamentares
bem como aumento na probabilidade de osteoartrite na articulação do tornozelo.
Sabe-se também que um aumento no peso corporal eleva
significativamente a pressão na cabeça dos metatarsos, no calcanhar e na região
plantar de médio pé, ocasionando deformidades plantares e limitação articular no
tornozelo, o que facilita o aparecimento de lesões plantares (Vela et al., 1998). O
IMC elevado de grande parte das voluntárias desta pesquisa e inicialmente maior
descarga de peso e força na região anterior e na região posterior dos pés,
concordam assim com as afirmações destes autores.
Quando se fala em neuropatia periférica, é imprescindível lembrar que
alterações no sistema nervoso periférico repercutem no sistema nervoso central.
Isso ocorre porque a captação e a transferência de informações sensórias são
baseadas em um complexo mecanismo de adaptações rápidas e lentas de
mecanoceptores, localizados em camadas da pele, que respondem à pressão,
vibração e alongamento (Johanson, 2000). Quando essas informações
encontram-se diminuídas, o controle motor é reduzido, promovendo desequilíbrios
e maiores tendências ás quedas.
A prática da atividade física aumenta significativamente o controle da
visão e a estabilização postural, pelo incremento de informações ao sistema
vestíbulo-espinhal, vestíbulo-ocular e reflexos visuais oculares (Gauchard et al.,
2003; Seidler e Martin, 1997).
O pobre controle glicêmico, diminuição da sensibilidade plantar, velocidade
de marcha e a diminuição do comprimento da passada podem favorecer o
aumento de quedas e conseqüentes fraturas na população diabética (Tilling,
Darawill e Britton, 2006; Gutierrez et al., 2001; Menz et al., 2004).
A glicemia não foi verificada nas voluntárias do presente estudo, pois o
objetivo do mesmo foi verificar a influência da intervenção fisioterapêutica sobre a
sensibilidade tátil plantar e parâmetros baropodométricos.
Seidler e Martin (1997) avaliaram um treinamento de equilíbrio em
adultos idosos e notaram maior independência funcional desses indivíduos, além
de melhora no equilíbrio e conseqüente diminuição de quedas e fraturas a longo
prazo.
O treinamento aplicado, embasado nas técnicas de Frenkel de forma
adaptada foi centrado em oportunidades para os participantes utilizarem de uma
maneira funcional e contextualizada, suas habilidades de orientação e equilíbrio.
A estratégia deste treinamento envolveu atividades físicas dentro de contextos de
mobilidade em ambiente complexo (diferentes texturas), controle postural
(diferentes circuitos e dispositivos), promovendo alterações significativas da
distância lateral (DLE), bem como alteração da sensibilidade plantar nos 12
pontos testados, estabelecendo, assim, uma correlação clínica e fisiológica entre
eles.
Em posição ortostática, as informações proprioceptivas são recebidas
pelos pés. A pressão plantar e a ativação muscular podem ser modificadas pela
alteração de respostas em determinadas áreas sensitivas dos pés. Sendo assim,
qualquer alteração em um ou mais desses sistemas, como déficit sensitivo nos
pés, resulta em instabilidade postural e anormalidades no processo da marcha
(Simmons, Richardson e Pozos, 1997; Nurse e Nigg, 2001).
Entende-se que a manutenção do equilíbrio estático acontece quando o
centro de força está posicionado dentro de uma área descrita como um cone
invertido, com seu ápice centrado sob os pés e seus vértices, formando uma
forma elipse de 12,5
o
na direção ântero-posterior e 16
o
na lateral (Nasher, 1993).
Ao se observar um aumento da área de contato no pé direito e
conseqüentemente o deslocamento do centro de gravidade para este lado, pode-
se inferir que houve uma interferência positiva relacionada à intervenção
fisioterapêutica aplicada, provavelmente pelo incremento da sensibilidade cutânea
plantar e da propriocepção das voluntárias, fato que necessita de uma análise
complementar para fundamentá-lo.
Em condições normais, as informações provindas dos sistemas vestibular,
visual e somato-sensitivo são utilizadas no controle do centro de gravidade na
base de suporte, isto é, nos pés, quando o indivíduo se encontra em posição
ortostática. Qualquer alteração em um ou mais desses sistemas, como déficit
sensitivo nos pés, resulta em instabilidade postural (Simmons, Richardson e
Pozos, 1997). Estudo de Dickstein, Peterka e Horak (2003) aponta alterações na
latência das respostas posturais em pacientes com neuropatia diabética,
demonstrando que este tipo de complicação ocasiona instabilidade postural.
Richardson, Sandman e Vela (2001) avaliaram o efeito decorrente da
aplicação de um programa de exercícios proprioceptivos em voluntários
diabéticos. Os autores observaram que os parâmetros de equilíbrio e manutenção
postural podem ser otimizados por provável aumento das aferências periféricas,
reduzindo quedas por perda sensitiva. Justifica-se, assim, a proposta de novos
programas de atividade física, visto que as rotinas clínicas baseiam-se em
técnicas antigas, uma vez que Lundborg (2003) afirma que deveriam ser
propostas técnicas novas, com enfoque na plasticidade do sistema nervoso
central e na sensibilidade funcional.
Cimbiz e Cakir (2005) avaliaram o equilíbrio e o desempenho nos
exercícios físicos em uma população diabética com neuropatia periférica e
compararam com um grupo sem neuropatia. Os resultados mostraram que, para o
grupo neuropata, houve diminuição do equilíbrio e velocidade de caminhada.
Baseados nesses achados foram inseridos no presente estudo um programa de
treinamento específico envolvendo exercícios de aquecimento e exercícios de
Frenkel, de uma forma adaptada, visando um treinamento de equilíbrio e
coordenação motora.
Alfieri (2004) analisou o controle postural de idosos não diabéticos
submetidos a um protocolo proprioceptivo por um período de três meses, com três
sessões semanais de uma hora. Concluiu que a intervenção fisioterapêutica
aplicada pode beneficiar o controle da postura estática, favorecendo o controle
postural.
O uso de bolas suíças favorece a execução de pequenos movimentos,
capazes de promover a contração e o relaxamento da musculatura paravertebral,
estimulando a propriocepção e o equilíbrio de indivíduos portadores de diabetes
(Carriére, 1999). A eleição de dispositivos para o treino de equilíbrio utilizados
neste estudo, como a bola suíça, pode ter influenciado nos resultados referentes
á pressão pico de contato e DLE na análise baropodométrica.
Dentre os benefícios da atividade física em indivíduos diabéticos
encontram-se o aumento da captação de glicose periférica, o aumento do volume
de oxigênio máximo e o aumento da liberação de endorfinas, que bloqueiam as
sensações de dor e possibilitam maior controle do estado emocional desses
indivíduos. Os benefícios psicológicos são determinados pelo aumento de
hormônios, que reduzem a ansiedade, diminuem a depressão e melhoram a auto-
estima (McArdle, Katch e Katch, 2003). Os resultados positivos obtidos pelo
exercício, visualizados pela aplicação da EVA para o bem-estar perante a
atividade física, estão de acordo com os resultados encontrados nesses estudos.
Gauchard et al. (1999) notaram os benefícios das atividades físicas e
proprioceptivas em três grupos de idosos, diferenciados pela atividade que
praticavam, com uma freqüência de duas vezes por semana. Notou-se que o
grupo que participou de atividades físicas como caminhada e natação obteve
mais força e alongamento. No entanto, aqueles indivíduos que praticaram
atividades proprioceptivas como yoga e ginásticas leves obtiveram melhores
resultados na dinâmica postural.
Para a investigação clínica do pé diabético, utiliza-se como recursos
diagnósticos de inspeção de reflexos e percepção vibratória utilizando-se o
martelo neurológico e o diapasão em vibração, respectivamente. Indivíduos que
têm a sensibilidade vibratória diminuída tendem a desenvolver parestesia e
sintomas de neuropatia periférica (Kästenbauer et al., 2004). Os dados da
sensibilidade vibratória, correspondentes ao período pré e pós-treinamento, foram
alterados, porém, não de forma significativa. Entretanto, somando-se aos dados
da sensibilidade tátil plantar, mostraram-se como eficientes recursos diagnósticos.
Ao se executar as análises da variável, somaram-se os resultados
pertinentes ao hálux, maléolo medial, patela e crista ilíaca direita e esquerda. O
resultado não significativo atribui-se, possivelmente, ao fato da percepção
vibratória na crista ilíaca ser prejudicada pelo acúmulo de gordura abdominal e
pelo alto índice da razão circunferência cintura quadril.
Num trabalho executado por Simoneau et al. (1995 e 1996), em pacientes
diabéticos neuropatas e não neuropatas notou-se que o grupo neuropata tem
sensibilidade vibratória reduzida na região do tornozelo e abaixo do hálux e que a
resposta de latência do nervo tibial é bem maior para o grupo neuropata, fazendo
com que a velocidade de condução nervosa possa ser comprovadamente menor
para o grupo neuropata, pois aferências nervosas podem ser parcial ou
totalmente destruídas pela doença diabética.
As conseqüências do pé diabético podem ser prevenidas na maioria dos
casos. A identificação de pacientes de alto risco, tais como os que apresentam
sensibilidade tátil e vibratória diminuída, torna-se o primeiro passo para prevenir e
reduzir as amputações de membros inferiores decorrentes das complicações do
DM (Berardis et al., 2005).
A atividade física juntamente com outras medidas gerais de orientação
nutricional e terapêutica medicamentosa na população diabética apresenta-se
como importante papel no tratamento do DM. Estudos mostram que a atividade
física pode reduzir a resistência à insulina nas células, uma vez que aumenta a
massa muscular e a captação de glicose e diminui a pressão arterial. Exercícios
aeróbicos e uma alimentação saudável, são capazes de prevenir a obesidade, as
doenças cardiovasculares e as possíveis complicações do DM (Sichieri et al.,
2000; OMS, 2005; Wilmore,1994).
Fritz et al. (2006) executaram um programa de atividade física para
indivíduos diabéticos que se constituía de caminhadas por 3 vezes/semana por
um período de 4 meses. Notaram um aumento no controle da pressão arterial e
do colesterol total e diminuição do índice de massa corpórea. Não se notou
alterações significativas na pressão arterial e no IMC das voluntárias estudadas,
provavelmente pelo controle da pressão arterial ser efetuado por meio de
medicamentos, e pelo não acompanhamento nutricional específico de cada
voluntária.
Evidências de estudos realizados nos três continentes mostram claramente
que uma diminuição modesta de peso, por meio de dietas e de atividade física,
reduz a incidência de alto risco de diabetes de 40-60% acima de 3-4 anos de
atividade. Portanto, modificações no estilo de vida, incluindo o controle de peso e
aumento da atividade física são também fatores essenciais para o controle do
diabetes e suas complicações (ADA, 2005).
Sabe-se que períodos curtos de atividade física modificam modestamente
variáveis estruturais corporais. Seidler e Martin (1997) com um período curto de
treinamento (cinco semanas de treinamento, de 3 a 5 sessões semanais de uma
hora cada) notaram uma melhora na organização sensorial e na funcionalidade do
equilíbrio de indivíduos idosos.
A fisiopatologia da neuropatia periférica envolve desmielinização a longo
prazo de segmentos de nervos periféricos, ocasionando progressiva
desensibilização no sentido distal para proximal (Cavanagh, Ulbrecht e Caputo,
2000). Muitas dessas lesões tornam-se irrecuperáveis, levando a amputações
drásticas em membros inferiores. A atividade física, quando praticada por um
período regular, pode minimizar os efeitos da hiperglicemia, favorecendo a
diminuição da resistência à insulina e a captação de glicose periférica.
A atividade física na população idosa influencia na execução das
habilidades funcionais. Tais habilidades podem ser modificadas diretamente pelo
aumento da massa muscular, da deposição óssea e pelo próprio equilíbrio,
facilitando a coordenação e o desempenho das funções (Schroll, 2003).
Quando se trata de estudos em seres humanos, é extremamente
complicado o recrutamento de tais voluntárias, o que pode, muitas vezes, implicar
dificuldades para mantê-las num programa em longo prazo. Encontram-se como
desafios: a dificuldade de acessos a alguns médicos da cidade de Piracicaba, a
necessidade da presença contínua das pacientes, a própria doença, o
comodismo, a falta de conhecimento das complicações do diabetes e a
heterogeneidade da população.
É preciso ressaltar que não são necessários instrumentos e materiais caros
para o tratamento de indivíduos afetados pelo diabetes, que impliquem dispêndio
financeiro para a melhora física, psíquica e social de uma população.
A exemplo de Lira et al. (2005), que propuseram uma forma de baixo custo
para prevenção de amputações em diabéticos por meio do diagnóstico precoce
da polineuropatia diabética, o presente estudo também contempla o aspecto
social, na medida em que propõe procedimentos viáveis, de custo reduzido, com
finalidade de minimizar e/ou retardar as complicações decorrentes do diabetes.
Utilizando-se como princípio a promoção da propriocepção através de custos
diminuídos, fez se uso de materiais de diferentes texturas, facilmente encontrados
em todas as porções sociais.
Faz-se necessária uma maior conscientização do fundamental papel do
fisioterapeuta em doenças sistêmicas que acometem um vasto público que não
tem, muitas vezes, qualquer recurso financeiro.
7 CONCLUSÃO
Os resultados permitem concluir que a intervenção cinesioterapêutica
aplicada trouxe melhora na sensibilidade tátil, com melhora na distribuição do
centro de força, o que possivelmente poderá reduzir a probabilidade de
desenvolvimento de úlceras plantares.
REFERÊNCIAS
*
Ahmmed AU, Mackenzie JJ. Posture changes in Diabetes Mellitus. J. Laryngol
Otol. 2003; 5 (117): 358-364.
Albu J, Raja KN. The managment of obese diabetic patient. Prim care. 2003; 30
(2): 465-491.
Alfieri FM. Análise do controle postural de idosos submetidos à intervenção
fisioterapêutica.dissertação de mestrado em fisioterapia [dissertação]. Piracicaba :
UNIMEP; 2004.
Andersen H, Gadeberg PC, Brock, Jakobsen J. Muscular atrophy in diabetic
neuropathy: a stereological magnetic resonance imaging study. Diabetologia.
1997; 40: 1062-9.
Andersen H, Poulsen PC, Mogensen J, Jakobsen J . Isokinetic muscle strength in
long term of patients in relation to diabetic complication. Diabetes. 1998; 45: 440-
5.
Andersen H.Motor function in diabetic neuropathy.Acta Neurol. 1999; 100:221-
220.
Associação Diabética Americana. Diagnosis and classification of diabetes
mellitus.Diabetes Care. 2006; 29 (1 Suppl): 543-548.
Associação Diabética Americana. [2005 Abril 25] Disponível em:
http://www.diabetes.org.
Associação Diabética Americana. Economic costs of diabetes in the U.S in
2002. Diabetes Care. 2003; 26 (3): 917-932.
Associação Diabética Americana. Diagnostic criteria for diabetes mellitus and
other categories of glucose intolerance. Diabetes research and clinical
practice.1998; 44 (1): 21-26.
Bate KL, Jerums G. Preventing complications of diabetes. Medical Journal of
Australia. 2003; 179 (9): 498-503.
Berardis G, Pellegrini F, Franciosi M, Belfiglio M, Nardo B, Greenfield S et al. Are
type 2 diabetic patients offered adequate foot care? The role of physician and
patients characteristics. Journal of Diabetes and its Complications. 2005; 19: 319-
327.
* Baseadas na norma International Committee of Medical Journal Editors-Grupo de Vancouver;
2005.Abreviatura dos periódicos em conformidade com o Medline
Bloem BR, Allum JR, Carpenter MG, Verschuuren JI, Honegger F. Trigerring of
balance corrections and compensatory strategies in a patient with total leg
proprioceptive loss . Exp Brain Res. 2002; 142 (1): 91-107.
Bloomgarden ZT. American Diabetes Association Annual Meeting. Diabetes Care.
2000; 23(1): 118-124.
Bloomgarden ZT. Diabetes Complications. Diabetes Care. 2004; 27(6): 1506-
1514.
Boulton AJM. Management of diabetic peripheral neuropathy.Clinical Diabetes.
wntr. 2005; 23: 9-15.
Boulton AJM, Vinik A, Arezzo JC, Bril V, Feldman E, Freeman R, et al. Diabetic
Neurophaties : A statement by the American Diabetes Association. Diabetes
Care. 2005; 28(4): 956-962.
Boulton AJM.Guidelines for Diagnosis and outpatient management of diabetic
peripheral neuropathy. Diabetes Metab. 1998; 24(3 Suppl): 55-65.
Carriére B. Bola Suiça. São Paulo: Manole; 1999. 384p.
Cavanagh PR, Hewitt FG, Perry JE. In shoe plantar pressure measurement: a
review. The foot. 1992; 12: 185-194.
Cavanagh PR, Morag E, Boulton AI, Young ME, Deffner KT, Pammert SE. The
relationship of static foot structure to dynamic foot function. J. Biomechanics.
1997; 30: 3243-250.
Cavanagh PR, Ulbrecht, JS, Caputo GM. Foot biomechanics. In: Boulton, AGM,
Connor H, Cavanagh PR (eds). The foot in diabetes. 2000 (3), Wiley, Chichester.
Centers for disease control and prevention [2005 jun 16] Disponível em:
http://www.cdc.gov/diabetes.
Cheng D. Prevalence, predisposition and prevention of type II Diabetes. Nutrition
& Metabolism. 2005; 2: 29.
Chiari L, Rocchi I, Cappello A. Stabilometric parameters are affected by
antropometry and foot placement. Clinical biomechanics. 2002; 17: 666 -677.
Cimbiz A, Cakir O. Evaluation of balance and physical fitness in diabetic
neuropathic patients. Journal of diabetes and its complications. 2004; 19: 160-164.
D’ambrogi E, Giurato I, D’agostino MA, Giacomozzi C, Mellari V, Caselli A,
Uccioli,l. Contribution of plantar fascia to the increased forefoot pressures in
diabetics patients. Diabetes Care. 2003; 26(5): 1525-1529.
Dickstein R, Peterka RJ, Horak FB. Effects of light fingertip touch on postural
responses in subjects with diabetic neuropathy. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.
2003; 74: 620-626.
Ferreira SRG, Almeida B, Siqueira AFA, Khawal I. Intervenções na prevenção do
diabetes mellitus tipo 2 : é viável um programa populacional em nosso meio?. Arq.
Bras. Endocrinol. Metab. 2005; 49(4): 479-483.
Fenster CP, Weinsier RL, Usmar VMD, Patel RP. Obesity, aerobic exercise, and
vascular disease: the role oxidant stress.obesity research. 2002; 10: 964-968.
Freitas SMS, Wiieczoreck SA, Marchetti PH, Duarte M. Age – related changes in
human postural control of prolonged standing. Gait & Posture. 2005; 22: 322-330.
Frey C. Foot health and shoewear for women. Clinical Orthopaedics and related
research. 2000; 372: 32-44.
Fritz T, Wandell P, Aberg H, Engfeldt, T. Walking for exercise- does three times
per week influence risk factors in type 2 diabetes?. Diabetes research and clinical
practice. 2006; 71: 21-27.
Frykberg RG, Lavery LA, Pham H, Harvey C, Harkless l, Veves A. Role of
neuropathy and high foot pressures in diabetic foot ulceration. Diabetes care.
1998; 21(10): 1714-9.
Gagliardi ART. Neuropatia diabética periférica. J.Vasc. Bras. 2003; 2 (1): 67-74.
Gagliardino JJ, Galidez A, Gonzáles M. Avaliação da qualidade da assistência ao
diabético na américa latina. Diabetes clínica. 2002; 6: 46-54.
Gauchard GC, Ganglo FP, Jeandel C, Perrin PP. Physical activity improves gaze
and posture control in the elderly. Neuroscience research. 2003; 45: 409-417.
Gauchard GC, Jeandel C, Tessier A, Perrin PP. Beneficial effect of proprioceptive
physical activities on balance control in elderly human subjects. Neuroscience
Letters. 1999; 273 : 81-84.
Garg R, Agarwal AK, Barker A, Patel V. The ABC approach to preventing diabetic
foot problems. The diabetic foot. 2005; 8 (2) : 94-100.
Gregg EW, Brown A. Cognitive and physical disabilities and aging-related
complications of Diabetes. Clinical Diabetes. 2003; 21: 113-116.
Grigg P. Peripheral neural mechanisms in proprioception. Journal of Sports
Rehabilitation. 1994; 3(1).
Gross JL. Detecção e tratamento das complicações crônicas do Diabete Melito:
consenso brasileiro. Arq. Bras. Endocrinol. Metab. 1999; 43(1): 7-13.
Gutierrez EM, Helber MD, Dealva D, Miller JAA, Richardson JM. Mild diabetic
neuropathy affects motor function. Clinical Biomechanics. 2001; 16: 522-528.
Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiologia Médica. 10ª. ed. Rio de Janeiro: editora
Guanabara Koogan; 2002.1152p.
Hills AP,Henning EM,McDonald M, Bar-Or O. Plantar pressure differences
between obese and non-obese adults:a biomechanical analysis. International
Journal of Obesity.2001;25:1674-1679.
International Diabetes Federation. Complicações do Diabetes e educação.
Diabetes clínica. 2002; 6: 217-220.
Johanson BB. Brain plasticity and stroke rehabilitation. The Eillis Lecture. Stroke,
2000; 31: 223-230.
Kamei N, Yamane K, Nakanishi S, Yamashita Y, Tamura T, Ohshita K , et al.
Effectivess of semmes-weisntein monofilament examination for diabetic peripheral
neuropathy screening. Journal of diabetes and its Complications. 2005; 19: 47-53.
Kästenbauer T, Irsigler P, Sauseng S, Grimm A, Prager R .The prevalence of
symptoms of sensoriomotor and autonomic neuopathy in type 1 and type 2
diabetic subjects. Journal of Diabetes and its Complications. 2004; 18: 27-31.
Kwon OV, Minor SD, Maluf KS, Mueller MJ. Comparison of muscle activity during
walking in subjects, with and without diabetic neuropathy. Gait and Posture. 2003;
18: 105 -113.
Leibson Cl, Ransom JE, Olson W, Zimmerman BR, O’fallon WM, Palumbio PJ.
Peripheral arterial disease, diabetes, and mortality. Diabetes Care. 2004; 27(12):
2843-2849.
Leonard DR, Farooqui H, Myers F, Myers S. Restoration of sensation, reduced
pain, and improved balance in subjects with diabetic peripheral neuropathy.
Diabetes care. 2004; 27: 168-172.
Lira JRS, Castro AA, Pitta GBB, Figueiredo LFP, Lage VMM, Junior FM.
Prevalência de polineuropatia sensitivo-motora nos pés no momento do
diagnóstico do Diabetes Melito. J Vasc Br. 2005; 4(1): 22-26.
Lord M. Spatial resolution in plantar pressure measurement. Medical Engineering
and Physics. 1997; 19(2) : 140-144.
Lundborg G. Nerve injury and repair – a challenge to the plastic brain. Journal of
the Peripheral Nervous System. 2003; 8: 209-226.
Machado A. Neuroanatomia funcional. 2ª edição. São Paulo: editora Atheneu;
2000. 364p.
Machado BD, Henning E, Riehle H. Plantar pressure distribution in children:
movement patterns and footwear influences. Brazilian journal of biomechanics.
2001; 2(2).
McArdle WD, Katch FI, Katch VI. Fisiologia do exercício – energia, nutrição e
desempenho humano. 5ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003.695p.
Mcdermott AY, Mernitz H. Exercise and older patients: Prescribing Guidelines.
American Family Physician.2006; 74 (3).
McGill M, Molyneaux L, Spencer R, Heng LF, Yue DK. Possible sources of
discrepancies in the use of the Semmes-Weinstein monofilament. Impact on
prevalence of insensate foot and workload requirements.Diabetes
Care.2001;24(1):183-184.
Maki BE, McIlroy WE. Postural control in older adult. Clinics in Geriatric Medicine.
1996; 12: 655.
Menard J, Payette H, Baillargeon JP, Maheux P,Tessier D, Ardilouze JL.Efficacy
of intensive multitheraphy for patients with type 2 diabetes mellitus: randomized
controlled trial. CMAJ.2005;12(6).
Menz HD, Lord MARS, George RS, Fitzpatrick RC. Walking stability and
sensoriomotor function in older people with diabetic peripheral neuropathy.
Archives of physical medicine and rehabilitation. 2004; 85(2): 245-252.
Miranda-Palma B, Sosenko JM, Bowker JH, Mizel MS, Boulton AJM. A
comparison of the monofilament with other testing modalities for foot ulcer
susceptibility. Diabetes Research and Clinical Practice.2005; 70: 8-12.
Mochizuki L, Amadio CA. Aspectos Biomecânicos da postura ereta:a relação entre
o centro de massa e o centro de pressão.Revista Portuguesa de Ciências do
Desporto.2003;3(3):77-83.
Mold JW, Vesely SK, Keyl B, Schenk JB, Roberts M. The prevalence, predictors,
and consequences of peripheral sensory neuropathy in older patients. JABFP.
2004; 17 (5): 309-18.
Nagai Y, Sugiyama Y, Abe T, Nomura G. 4-g monofilament is clinically useful for
detecting diabetic peripheral neuropathy. Diabetes Care.2001;24: 183-184.
Nasher LM. Computerized dynamic posturography: Clinical applications, in:
JACOBSEN, G.P.; NEWMAN, C.W.; KARTUSH, J.M. (Eds.), Handbook of
Balance Function Testing, Mosby Year Book, New York. 1993: 308-334.
Nurse MA, Nigg BM. The effect of change in foot sensation on plantar pressure
and muscle activity. Clinical Biomechanics. 2001; 16: 719-727.
Oglesby AK, Secnik K, Barron J, Zakwani JA, Lage MJ. The association between
diabetes related medical costs and glycemic control: a retrospective analysis. Cost
Effectiveness and Resource Allocation. 2006; 16(4): 1.
Ozdirenç M, Biberoglu S, Ozcan A. Evaluation of physical fitness in patients with
type 2 diabetes mellitus. Diabetes Research and Clinical Practice. 2003; 60: 171-
176.
Organização mundial de saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas:
componentes estruturais da ação. Relatório mundial, Brasília. 2003.
Organização mundial da saúde-2004 [2005 mar 04] Disponível em
http://www.who.int/healthtopics/diabetes mellitus/.
Organização mundial da saúde-2005 [2005 julho 23]. Disponível em
http:/www.who.int/health/publications/facts/obesity.
Organização mundial da saúde-2006 [2006 jun 17] Disponível em :
http/www.who.int/health/topics/diabetesmellitus/acesso.
Pedrosa HC,Néry ES, Sena FV. O desafio do Projeto: Salvando o Pé diabético.
Terapêutica em Diabetes. Boletim do Centro Brasileiro de Diabetes.1998;19:1-10.
Perry SD, Mcilroy WE, Maki BE. The role of plantar cutaneous mechanoreceptors
in the control of compensatory stepping reactions evoked by unpredictable multi
directional pertubation. Brain Research. 2000; 877: 401-406.
Permutt MA, Wasson J, Cox N. Genetic Edpidemiology of Diabetes. The Journal
of Clinical Investigation. 2005; 115(6): 1431-1439.
Pinheiro ARO, Freitas SFT, Corso ACT. Uma abordagem epidemiológica da
obesidade. Rev Nutr. 2004; 17(4): 523-533.
Pirart J.Diabetes mellitus and its degenerative complications: a prospective study
of 4.440 patients obsevered 1947 and 1973. Diabetes Metab. 1977; 3: 345-
256.1977. Apud Bpod HBM, Lord SR, George RST, Fitzpatrick RC. Walking
stability and sensoriomotor function in older people with diabetic peripheral
neuropathy.archives of physical medicine and rehabilitation. 2004; 85(2): 245-252.
Redfern MS, Jennings JR, Martin C, Furman JM. Attention influences sensory
integration for postural control in older adults. Gait and Posture. 2001; 14: 221-
216.
Richardson JK, Sandman BS, Vela S. A focused exercise regimen improves
clinical measures of balance in patients with peripheral neuropathy. Arch Phys
Med Rehabil. 2001; 82(2): 205-209.
Ross R, Jassen I, Dawson J, Kungl AM, Kuku JL, Wong SI, Duy TBN, Lee S,
Kilpatrick, K, Hudson R. Exercise-induced reduction in obesity and insulin
resistance in women: a randomized controlled trial. Obesity Research. 2004; 12:
789-798
Rossini PM, Martino G, NArici L, Pasquarelli A, Peresson M, Pizella V, Tecchio F,
TorriolI G, Romani GL. Short-term brain plasticity in humans: transient finger
representation changes in sensory cortex somatotopy following ischemic
anesthesia. Brain Research. 1994; 642: 167-177.
Sacco ICN, Amadio AC. A study of biomechanical parameters in gait analysis
and sensitive cronaxie of neurophatic patients. Clinical Biomechanics. 2000; 15:
196-202.
Schroll M. Physical activity in an ageing population. Scand J Med Sci Sports.
2003; 13: 63-69.
Seidler RD, Martin PE. The effects of short term balance training on the postural
control of older adults. Gait and Posture. 1997; 6: 224-236.
Sichieri R, Coitinho DC,Monteiro JB, Coutinho WF. Recomendações de
Alimentação e Nutrição Saudável para a População Brasileira. Arq Brás
Endocrinol Metab. 2000; 44(3): 227-232.
Silvino N, Evanski PM, Waugh TR. The Harris and Beath footprinting mat:
diagnostic validity and clinical use [abstract]. Clin Orthop Relat Res. 1980;
11(151): 265-9.
Simmons RW, Richardson C, Pozos R. Postural stability of diabetic patients with
and without cutaneous sensory deficit in foot. Diabetes Research and Clinical
Practice . 1997; 36: 153-160.
Simoneau GG, Derr JA, Ulbrecht JS, Cavanagh PR. Role of somatosensory input
in the control of human posture. Gait & posture. 1995; (3): 115-122.
Simoneau GG, Derr JA, Ulbrecht JS, Becker MB, Cavanagh PR. Diabetic
sensory neuropathy effect on ankle joint movement-perception. Arch Phys Med
Rehabil. 1996; 77 (5): 453-60.
Skyler IS. Effects of glycemic control on diabetes complications and on the
prevention of diabetes. Clinical diabetes. 2004; 22(4): 162-166.
Smith LK, Weiss EL, Lehmkuhl LD. Cinesiologia clínica de Brunnstrom. 5ª edição.
São Paulo: Editora Manole; 1997. 538p.
Speers RA, Kuo AD, Horak FB. Contributions of altered sensation and feedback
responses to changes in coordination of postural control due to aging. Gait and
Posture. 2002; 16: 20-30.
Sociedade Brasileira de Diabetes. Curso de atualização. Associação para controle
e educação em Diabetes. 2005; Piracicaba, São Paulo: SBD.
Stubss CO, Lee A. The obesity epidemic: both energy intake and a physical
activity contribute. Med. J. Aust. 2004; 181(9): 489-491.
Sullivan PW, Morrato EH, Ghushchyan V, Wyatt H, Hill JO. Obesity, inactivity and
prevalence of diabetes and diabetes–related cardiovascular comorbidities in the
U.S 2000-2002. American Diabetes Association. 2005; 7: 1599 -1603.
Sullivan SBO, Schmitz TJ. Fisioterapia , Avaliação e Tratamento. 4. ed. São
Paulo: Manole; 2003. 1152p.
Tilling LM, Darawil K, Britton M. Falls as a complication of diabetes mellitus in
older people. Journal of diabetes and Its Complications. 2006; 20 : 158-162.
Tolle T, Xu X, Sadosky AB. Painful diabetic neuropathy: A cross- sectional survey
of health state impairment and treatment patterns. Journal of diabetes
complications. 2006; 20: 26-33.
Van Deursen RW, Simoneau GG. Foot and ankle sensory neuropathy,
proprioception and postural stability. J. Orthop Sports Phys Ther. 1999; 12: 718 -
26.
Vela SA, Lavery LA, Amstrong D,Anaim AA. The effect of increased weight on
peak pressures: implications for obesity and diabetic foot pathology. The Journal
of Foot & Ankle Surgery. 1998; 37(5): 416-420.
Vieira MDD. Estimulação elétrica muscular em mulheres portadoras de diabetes
tipo 2. dissertação de mestrado em fisioterapia [dissertação]. Piracicaba :
UNIMEP; 2004.
Villareal DT, Banks M, Siener C, Sinacore DR, Klein S. Physical frailty and body
composition in obese elderly men and women. Obesity research. 2004; 12: 913-
920.
Verdú E, Ceballos D, Vilches JL, Navarro X. Influence of aging on peripheral
nerve function and regeneration. Journal of the peripheral nervous system. 2000;
5: 1991-208.
Weijers RE, Walenkamp GHIM, Mameren HV, Kessels,AGH. The relationship of
the position of the metatarsal heads and peak plantar pressure. Foot and Ankle
International. 2003; 24(4): 349-353.
Wilmore JH, Costill DL. Fisiologia do esporte e do exercício. 2ª ed. São Paulo:
Manole; 2002.726p.
Wilmore JH. Exercise, Obesity and Weight Control. Research Digest. 1994; 6(1):
491-504.
Zimny S, Schatz H, Pfohl M. The role of limited joint mobility in diabetic patients
with an at- risk foot. Diabetes care. 2004; 27(4): 942-6.
ANEXO 1
Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa
Piracicaba, 07 de junho de 2005.
Para: Profª Elaine Caldeira de Oliveira Guirro
De: Coordenação do Comitê de Ética em Pesquisa – CEP-UNIMEP
Vimos através desta informar que o Comitê de Ética em Pesquisa da
UNIMEP, após análise, APROVOU o Protocolo de Pesquisa nº 14/05, com o título
“Análise da pressão plantar em indivíduos diabéticos após intervenção
fisioterapêutica” sob sua responsabilidade.
O CEP-UNIMEP, conforme as resoluções do Conselho Nacional de
Saúde é responsável pela avaliação e acompanhamento dos aspectos éticos de
todas as pesquisas envolvendo seres humanos promovidas nesta Universidade.
Portanto, conforme a Resolução do CNS 196/96, é atribuição do CEP
“acompanhar o desenvolvimento dos projetos através de relatórios anuais dos
pesquisadores” (VII.13.d). Por isso o/a pesquisador/a responsável deverá
encaminhar para o CEP-UNIMEP um relatório anual de seu projeto, até 30 dias
após completar 12 meses de atividade, acompanhado de uma declaração de
identidade de conteúdo do mesmo com o relatório encaminhado à agência de
fomento correspondente.
Agradecemos a atenção e colocamo-nos à disposição para outros
esclarecimentos.Atenciosamente,
Telma R. P. Souza
COORDENADORA
Ref.:
Aprovação do protocolo de pesquisa nº 89/04 e indicação de formas de
acompanhamento do mesmo pelo CEP-UNIMEP
APÊNDICE 1
FICHA DE AVALIAÇÃO PARA PACIENTES DIABÉTICAS
DADOS PESSOAIS
Nome: __________________________________________________
Idade: _____________
Sexo: _____________
Massa córporea: _____________
Altura: ____________
IMC: massa corpórea =
(altura)
2
RCQ:
Data de Nascimento: _____________
Fone para contato: _______________
Endereço: ______________________________________________________
Data de Avaliação: _______________
DADOS VITAIS
PA : __________ mmHg
FC : __________ bpm
Taxa de Glicose :________________
ANANMNESE
Queixa principal:
Doenças associadas:
( ) Cardíacas ( ) Dermatológicas
( ) Metabólicas ( ) Genito – urinárias
( ) Vasculares ( ) Neurológicas
( ) Visuais ( ) Endócrinas
( ) Respiratórias
Especificar: __________________________________________________
ANTECEDENTES PESSOAIS
Hábitos de vida
Alimentação: _____________________________________________
Sono: __________________________________________________
Tabagismo ( ) sim Freqüência : _______________
( ) não
Etilismo: ( ) sim Freqüência : ____________
( ) não
ANTECEDENTES FAMILIARES
( ) Diabetes
( ) Doenças Hereditárias
( ) Hipertensão
( ) Neoplasia
Especificar: __________________________________________________
TRATAMENTOS ANTERIORES PARA DIABETES:
_________________________________________________________________
____________________________________________________________
EXAMES COMPLEMENTARES:
_________________________________________________________________
_____________________________________________________________
MEDICAMENTOS:
EXAME FÍSICO:
Pele e circulação :
( ) manchas ( ) processo alérgico
( ) ressecadas ( ) descolorações
( ) varizes ( ) com feridas
( ) edema ( ) escaras
Reflexos :
Patelar ( ) Presente
( ) Ausente
Aquileu ( ) Presente
( ) Ausente
SENSIBILIDADE
Vibratória (Diapasão )
( ) hálux
( ) maléolo interno
( ) patela
( ) crista ilíaca antero superior
+ se houver diminuição de sensibilidade nos pontos distais em relação aos
proximais
MONOFILAMENTOS
Observações:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Aline Alcoforado dos Santos Gasparini
APÊNDICE 2
Dados da verificação da pressão arterial e da freqüência cardíaca na avaliação
pré, 6 semanas e na 12ª semana de treinamento proprioceptivo
Dados da pressão arterial avaliados diariamente no início e no término de cada
sessão de treinamento proprioceptivo
13/set 15/set 20/set 22/set
27/09
pré
27/09
pós
130/80 130/80 120/80 120/80 120/80 120/80
130/90 130/90 130/90 150/90 130/90 150/90
180/90 150/100 170/90 180/90 180/90 150/100
110/70 120/70 110/70 120/80 110/60 110/60
130/90 130/90 130/90 130/90 130/90 130/90
150/90 150/90 150/90 150/90 150/90 150/90
170/100 170/100 180/100 170/100 180/100 170/100
140/90 150/90 130/90 140/90 140/90 150/90
110/70 160/110 110/70 120/110 110/70 160/110
180/90 170/90 170/90 170/90 180/90 170/90
120/80 120/80 120/80 120/80 120/80 120/80
130/90 130/90 130/90 130/90 130/90 130/90
130/90 130/90 130/90 130/90 130/90 130/90
PA pré Fc pré PA 6 Fc 6 PA 12 Fc 12
130/90 72 115/70 72 120/80 72
120/80 80 150/80 68 120/70 68
140/90 72 110/70 88 120/80 92
110/80 98 120/80 92 110/70 82
140/90 72 150/80 70 130/80 66
120/80 60 130/80 92 130/90 96
140/80 76 140/70 62 170/80 70
130/90 76 140/60 64 130/60 68
140/80 68 150/90 76 170/90 76
155/80 72 185/90 86 170/90 88
110/60 74 110/60 74 110/70 72
150/90 80 160/90 64 110/70 74
150/80
64
145/70
74
120/80
74
29/09
pré
29/09
pós
04/10
pré
04/10
pós
06/10
pré
06/10
pós
110/60 110/70 * * 130/90 120/80
140/70 130/70 * 130/90 150/90 130/90
120/80 120/80 120/80 130/90 170/90 150/90
110/70 120/80 120/70 110/70 110/70 110/70
110/70 120/80 110/70 130/90 130/90 120/80
120/70 130/70 150/90 130/90 110/80 120/80
* * 170/90 150/90 160/90 150/90
120/70 130/90 140/90 120/80 * *
140/70 120/80 * * 150/90 150/90
170/90 170/90 150/90 150/90 130/90 150/90
120/80 110/70 110/70 120/80 110/70 110/70
150/90 150/90 160/90 150/90 * *
130/90 150/90 * * 130/90 130/90
* Utilizado para pacientes que faltaram ou que chegaram atrasadas ao
treinamento.
11/10
pré
11/10
pós
13/10
pré
13/10
pós
18/10
pré
18/10
pós
120/80 110/70 110/70 110/70 * *
* 130/90 * 130/90 130/90 150/90
150/90 130/90 120/80 120/80 120/80 120/80
* * 110/70 110/70 100/60 100/60
130/90 130/90 110/70 150/90 130/90 120/80
150/90 130/90 * 120/80 150/90 130/90
170/110 160/90 130/70 130/90 150/70 130/90
* * 130/90 130/70 130/90 120/70
160/90 130/90 140/90 130/90 * 150/90
140/70 160/90 170/90 170/90 160/90 160/90
110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70
160/90 150/90 * * 140/90 150/90
170/90 140/90 120/80 130/90 110/70 110/70
* Utilizado para pacientes que faltaram ou que chegaram atrasadas ao
treinamento.
20/10
pré
20/10
pós
25/10
pré
25/10
pós
27/10
pré
27/10
pós
* * 120/80 110/70 * *
* * * 130/90 * 130/90
120/80 120/80 130/90 120/80 * *
120/80 110/70 110/70 110/70 100/60 110/70
130/70 130/90 130/90 130/90 * *
* 150/90 * 120/80 * 130/90
150/70 140/80 160/90 150/90 150/90 150/90
150/90 150/90 130/70 130/70 150/90 150/90
150/90 150/90 150/90 130/90 150/90 *
170/90 170/90 170/90 170/90 150/90 170/90
120/80 110/70 110/70 110/70 * *
150/90 150/90 * * * *
140/90 140/90 150/90 150/90 130/90
130/90
01/11
pré
01/11
pós
03/11
pré
03/11
pós
07/11
pré
07/11
pós
* * 120/80 110/70 * *
130/90 160/90 * * 130/90 120/80
150/90 130/90 150/90 120/80 150/90 120/80
110/70 110/70 110/70 110/70 * *
140/90 130/80 130/90 130/90 120/80 130/80
130/90 120/80 140/90 130/90 130/90 120/80
* * 160/90 150/90 160/90 160/90
150/90 130/90 120/80 150/90 * *
* * 140/90 140/90 150/90 160/90
* * 160/90 170/90 170/90 170/90
120/80 130/90 120/80 110/70 * *
150/90 150/90 160/90 150/90 130/90 140/90
* * 130/90 150/90 * *
* Utilizado para pacientes que faltaram ou que chegaram atrasadas ao
treinamento.
09/11
pré
09/11
pós
14/11
pré
14/11
pós
16/11
pré
16/11
pós
22/11
pré
22/11
pós
150/90 140/90 120/80 110/70 * * 110/70 120/70
* * 130/90 130/90 130/90 150/90 120/70 120/70
150/90 130/90 * * 120/80 110/70 110/70 100/60
100/60 110/70 * 110/70 110/70 110/70 110/70 100/60
* * 120/80 110/70 150/90 130/90 * *
130/90 120/80 120/80 120/80 110/90 120/80 140/80 140/80
160/90 150/90 * 150/90 140/90 130/90 * 180/80
130/90 130/90 130/90 110/70 120/80 130/90 120/60 130/60
* * 130/90 140/90 130/90 140/90 * 180/80
180/90 150/90 170/90 170/90 170/90 150/90 170/70 160/80
110/70 110/70 120/80 110/70 110/70 110/70 110/70 100/60
* * 150/90 130/90 150/90 150/90 150/80 160/80
130/90 140/90 * * 130/90 130/90 140/70 130/70
* Utilizado para pacientes que faltaram ou que chegaram atrasadas ao
treinamento.
24/11
pré
24/11
pós
28/11
pré
28/11
pós
30/11
pré
30/11
pós
120/80 110/70 * 110/70 110/70 110/70
* * 140/90 130/90 * *
120/80 120/80 130/90 130/90 * *
100/60 100/60 110/70 110/70 * *
* * 140/90 130/90 * *
140/90 130/90 * 120/80 * 120/80
150/90 140/90 * * * *
130/90 120/80 120/80 140/90 * *
* * * * * *
150/90 150/90 170/90 150/90 170/90 160/90
110/70 110/70 * * 110/70 110/70
* * 120/80 120/80 130/90 130/90
130/90 120/80 130/90 140/90 140/90 120/80
____________________________________________________________
Cecotti HM, Sousa DD. Manual para normalização de dissertações e teses
do programa de Pós-Graduação em Fisioterapia, UNIMEP;2006.Disponível em
http://unimep.br/ppgft.
Livros Grátis
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