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Autarquia Associada à Universidade de São Paulo
Análise da influência do calor residual na adesão
dentinária após a irradiação com o laser de
Er,Cr:YSGG
Juliana de Almeida Barros
Dissertação apresentada como parte dos
requisitos para obtenção do Grau de
Mestre Profissional na área de Lasers em
Odontologia
Orientadora:
Profa. Dra. Denise Maria Zezell
Co-Orientador:
Prof. Dr. Carlos de Paula Eduardo
São Paulo 2007
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- 2 -
Autarquia Associada à Universidade de São Paulo
Análise da influência do calor residual na adesão
dentinária após a irradiação com o laser de
Er,Cr:YSGG
Juliana de Almeida Barros
Dissertação apresentada como parte dos
requisitos para obtenção do Grau de
Mestre Profissional na área de Lasers em
Odontologia
Orientadora:
Profa. Dra. Denise Maria Zezell
Co-Orientador:
Prof. Dr. Carlos de Paula Eduardo
São Paulo 2007
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- 3 -
MESTRADO PROFISSIONALIZANTE
LASERS EM ODONTOLOGIA
- 4 -
DEDICATÓRIA
Aos meus queridos pais, Afrânio e Beatriz, que estão sempre presentes nos
momentos importantes da minha vida e me fortalecem com seu apoio
incondicional. Obrigada por me ensinar a lutar pelos meus sonhos e objetivos.
Obrigada por tudo, amo vocês.
Ao meu marido Laerte, obrigada pelos pequenos e grandes momentos, pelos
gestos, companheirismo, carinho e afeto. É maravilhoso saber que existimos um
para o outro a todo momento. Obrigada pela paciência, suporte e amor.
Ao meu filho Felipe, razão da minha vida, saiba que aonde você estiver,
sempre estarei ao seu lado
- 5 -
AGRADECIMENTO ESPECIAL
To my dear friend and mentor Dr. Tilly Peters,
Thanks for giving me joys and smiles
Thanks for sharing my trouble's pile
Thanks for showing me the glad view of sky
Thanks for lending me your shoulders to lean
Thanks for giving my words a proper mean
Thanks for telling me the value of life
Thanks for showing me the rules to survive
Thanks for lending me the sympathetic ears
Thanks for showing how much you care
From all this what I mean in the end
Is thanks for being my special friend.
(Seema Chowdhury)
- 6 -
AGRADECIMENTOS
Ao IPEN pelo desenvolvimento deste trabalho.
Ao Laboratório de Biofotônica pelo laser de Er,Cr:YSGG (projeto CEPID/FAPESP
05/51689-2),
Ao Departamento de Dentística da FOUSP pelos equipamentos utilizados na
preparação das amostras.
Ao Prof. Dr. Carlos de Paula Eduardo, obrigada por ter me recebido tão bem e
me apresentado à família LELO, o seu amor pela profissão e pelo laser é
contagiante.
À querida amiga Ana Cecília, que se mostrou uma irmã, sempre ajudando nos
momentos mais difíceis; sua amizade é insubstituível.
À Profa. Dra. Denise Zezell, professora e orientadora, pela sabedoria e
orientação revelada durante este trabalho.
Aos professores do mestrado profissionalizante pela dedicação e ensinamentos.
Aos funcionários do LELO (Liliane, Joelma e Haroldo) e do CLA (Andréa e Elza)
pela presença constante, suporte e amizade.
Aos colegas do mestrado profissionalizante, pela excelente companhia e
amizade, intercâmbio de ideias, horas de estudo e diversão durante todo o curso.
À Carol, Tiago, Waldir e John pela enorme ajuda durante os experimentos, vocês
foram maravilhosos. Desejo à vocês muito sucesso.
À Andréa Malavazi, pelo auxílio prestado na reta final deste trabalho.
À Dra. Helena Ritchie, pela ajuda durante os experimentos.
- 7 -
À querida amiga Fang Gu, pelo auxílio e orientação na análise estatística deste
trabalho.
- 8 -
ANÁLISE DA INFLUÊNCIA DO CALOR RESIDUAL NA ADESÃO DENTINÁRIA
APÓS A IRRADIAÇÃO COM O LASER DE Er,Cr:YSGG
Juliana de Almeida Barros
RESUMO
Este estudo teve o objetivo de analisar a influência do aquecimento na superfície
dentinária, causada pela irradiação laser de Er,Cr:YSGG, na adesão dentinária. Foram
utilizados neste estudo 49 fatias de dentina de 2 mm de espessura obtidas de terceiros
molares. Este estudo foi dividido em duas fases. A primeira fase foi a avaliação da
temperatura. Nove fatias de dentina foram divididas aleatoriamente por termografia no
infravermelho em 3 grupos de acordo com o parâmetro de irradiação utilizado (G1- 44,3
J/cm
2
, G2 – 47,8 J/cm
2
, G3 -54,9 J/cm
2
). Cada irradiação foi feita durante 5s juntamente
com refrigeração de ar e água. Cada fatia foi dividida em 4 quadrantes, possibilitando
12 leituras de temperatura por grupo. Na segunda fase foi testada a resistência adesiva
ao teste de microtração. Quarenta fatias de dentina foram divididas aleatoriamente em 4
grupos (n=10), sendo 3 grupos (G1, G2 e G3) irradiados com o laser nos parâmetros
descritos acima e o grupo G4 não recebeu irradiação laser (controle). Após o preparo,
as amostras foram restauradas utilizando ácido fosfórico à 35%, adesivo Single Bond e
resina composta Z-350. Após armazenamento de 24 horas à 37
o
C e 100% de
humidade, as amostras foram seccionadas em paralelepípedos (1 mm
2
) e submetidas à
força de tração. A área de superfície na região de adesão de cada amostra foi medida e
a força de adesão calculada. Modo de fratura das amostras foi analisado por
microscopia óptica. Apresentando-se segura para o complexo dentino-pulpar nos
grupos G1 e G2. Entretanto, um aumento de mais de 13
o
C foi registrado nas amostras
do grupo G3. A maior força de adesão foi observada no grupo controle G4 quando
comparada com os grupos irradiados com o laser. Os efeitos causados pelo calor
propagado na dentina, resultante da irradiação com o laser de Er,Cr:YSGG, demonstrou
afetar o substrato dentinário para procedimentos restauradores adesivos independente
do parâmetro utilizado. O tipo de fratura predominante nos grupos laser foi a falha
mista, sendo esta falha adesiva parcial entre sistema adesivo e dentina e falha coesiva
parcial no sistema adesivo.
- 9 -
THE EFFECT OF RESIDUAL HEAT IN DENTIN ADHESION AFTER
Er,Cr:YSGG LASER IRRADIATION
Juliana de Almeida Barros
ABSTRACT
The purpose of this in vitro study is to evaluate the residual heat on dentin
surface irradiated with Er,Cr:YSGG laser within different parameters using a
thermographic camera and the influence in dentin adhesion using a microtensile bond
strength test. Forty-nine dentin slices (2 mm) were obtained from third molars. This
study was divided in two parts. The first part was the temperature analyses through a
thermographic camera. Nine slices of dentin were randomly distributed in 3 groups
according to the parameters used (G1- 44,3 J/cm
2
, G2 - 47,8 J/cm
2
, G3 - 54,9 J/cm
2
).
The occlusal side of the dentin slice was divided in four quadrants, allowing 4
irradiations of 5 seconds (each) in the same sample, resulting into twelve measurements
per group. The second part of the experiment was the microtensile bond strength test.
Forty slices of dentin were randomly distributed into 4 groups (n=10), being G1, G2 and
G3 the same as described previously. Group 4 did not receive laser irradiation and
served as a control group. After laser irradiation or not, the samples were restored using
35% phosphoric acid, Single Bond dental adhesive and Z-350 composite resin. After
storage of 24 hours at 37
o
C and 100% humidity, the samples were sectioned into beams
(1mm
2
) and exposed to the tensile strength test. The area of each sample was
measured and the bond strength calculated. Mode of fracture of each sample was
observed by an optical microscope (50x). The heat transmission in dentin (2mm thick)
demonstrated safe in the groups G1 and G2. However, an increase of more than 13
o
C
was observed in G3. The highest bond strength was observed in the control group G4
when compared to all laser treated groups. The residual heat in dentin created by the
Er,Cr:YSGG laser, within the parameters of this study, showed an unfavorable effect on
adhesive procedures. The predominant failure mode for the laser treated dentin was
partially cohesive in dentin and partially cohesive in the bonding system.
- 10 -
Lista de Abreviaturas
Cálcio.........................................................................................................................
Ca
Comprimento de onda.....................................................
..........................................
λ
Exposição radiante
....................................................................................................
H
Diferença de temperatura................................................................
..........................
∆
t
Energia
radiante.........................................................................................................
Q
Fósforo.............................................................................................
..........................
P
Taxa de repetição
......................................................................................................
TR
Graus centígrados.....................................................................................
.................
o
C
Hertz...........................................................................................................................
Hz
Infravermelho.......................................................................................
......................
IV
Joule...........................................................................................................................
J
Kilograma
-força..........................................................................................................
k
gf
Megapascals..............................................................................................................
MPa
Metro..............................................................................................
............................
m
Micrometros................................................................................................................
µm
Microsegundos...................................................................................
........................
µs
Milijoules.....................................................................................................................
mJ
Mililitro......................................................................................
...................................
ml
Milímetros...................................................................................................................
mm
Miliwatts.............................................................................
.........................................
mW
Nan
ômetros................................................................................................................
nm
Nanosegundos.......................................................................
....................................
ns
Percentagem..............................................................................................................
%
Potência radiante
........................................................................................................
P
Segundo....................................................................................................................
.
s
Ultravioleta.................................................................................
.................................
UV
Watts..........................................................................................................................
.
W
- 11 -
SUMÁRIO
Página
1
. INTRODUÇÃO ......................................................................................................
11
2
. OBJETIVOS ..........................................................................................................
13
3
. REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................
14
3.1
Laser e suas propriedades...................................................................................
14
3.1.1 Interação da luz com a matéria....................................................................
....
14
3.1.2 Absorção........................................................................................................
...
15
3.2
Lasers de Érbio....................................................................................................
16
3.2.1
Laser de Er:YAG...............................................................................................
17
3.2
.2 Laser de Er,Cr:YSGG........................................................................................
20
3.3 Adesão den
tinária.................................................................................................
23
4.
MATERIAL E MÉTODOS .....................................................................................
25
4.1
Preparo dos dentes .............................................................................................
25
4.2
Fase A..................................................................................................................
27
4.
2.1 Avaliação da temperatura por termografia no infravermelho............................
27
4.
2.2 Descrição da câmera......................... ..............................................................
31
4.
2.3 Descrição do software............. .......................................................................
31
4.
3 Fase B..................................................................................................................
31
4.
3.1 Irradiação das amostras para o teste de microtração.......................................
31
4.
3.2 Restauração das amostras...............................................................................
34
4.
3.3 Teste de microtração.........................................................................................
35
5.
RESULTADOS .....................................................................................................
38
5.1
Avaliação da temperatura por termografia no infravermelho...............................
38
5.2 Teste de microtração............................
................................................................
38
5.3 Modo de fratura....................................................................................................
39
6. DISCUSSÃO ..................................................
......................................................
47
7.
CONCLUSÃO ........................................................................................................
52
8.
APÊNDICE...........................................................................................................
53
9.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .....................................................................
56
- 12 -
1. INTRODUÇÃO
A forma de confecção dos preparos cavitários tem apresentado mudanças
profundas nas últimas décadas, especialmente devido à evolução dos materiais
adesivos. Esse progresso enfatiza a técnica de intervenção mínima, na qual
somente a dentina infectada é removida, sem a necessidade de retenção
mecânica nos preparos cavitários
1
. Dentre esses novos métodos de preparo
cavitário pode-se incluir a abrasão a ar, o preparo químico-mecânico, como
também o laser
2
. O procedimento realizado com laser é seguro para o
complexo pulpar
3
e bem aceito pelo paciente
4
. Estudos têm demonstrado que a
utilização do laser em alta intensidade também diminui substancialmente a
população bacteriana do preparo cavitário
5,6
. Dentre os diversos lasers utilizados
em odontologia, os lasers de érbio
7,8
têm demonstrado ser os mais adequados
para preparos cavitários. Os lasers de érbio têm uma grande afinidade pela água
e hidroxiapatita. A interação desses lasers acontece quando a água contida no
tecido evapora subitamente levando à ablação explosiva. Os lasers de Er:YAG e
de Er,Cr:YSGG são exemplos de lasers de érbio usados para tratamento de
tecido duro dental. Estes lasers são muito similares, exceto no seu comprimento
de onda, de 2,94 µm e 2,78 µm, respectivamente.
O laser de Er:YAG possui um comprimento de onda (2,94µm) ressonante
com a absorção da molécula de água presente no tecido. Devido à sua enorme
afinidade pela água e hidroxiapatita, a energia radiante deste laser sofre
transformação termomecânica assim que incide sobre a superfície dental
9
.
Desta forma sua interação é a mais indicada quando se trata de tecidos dentais
duros. O laser opera em regime pulsado e é utilizado juntamente com um spray
de água que auxilia no processo de ablação, controla a temperatura no tecido e
não causa danos morfológicos
4,10
.
O laser de Er,Cr:YSGG também utiliza um sistema pulsado, conduzido por
uma fibra e uma ponta de safira embebida em uma mistura de água e ar sob
pressão. A combinação de energia radiante laser e água é chamado de
“hydrokinetic”, tecnologia esta desenvolvida e patenteada por engenheiros da
Biolase. O equipamento trabalha de modo pulsado, com duração de 140 µs a
150µs e uma taxa de repetição de até 50Hz. A sua potência radiante pode variar
- 13 -
de 0 até 8 watts. Este sistema de laser tem demonstrado bons resultados em
esmalte, dentina e osso
8
assim como em cirurgias de tecido mole
11
.
Quando o laser de alta intensidade é utilizado para ablação em tecido
duro, efeitos térmicos colaterais têm sido o maior problema. Os lasers de érbio,
por emitirem luz na região do infra-vermelho, têm um certo grau de geração de
calor que é inevitável. Entretanto, o uso de spray de água minimiza a geração de
calor, refrigera a área irradiada e absorve a energia radiante excessiva
12,13
.
Entretanto, observações histopatológicas revelaram danos mínimos na
camada superficial do tecido irradiado. Esta camada foi considerada ligeiramente
desnaturada devido à irradiação com o laser de Er:YAG
14
. Esta injúria no tecido
já foi relatada previamente e é de aproximadamente 5 a 15 µm
15
. Estes achados
têm pouco efeito em relação ao complexo pulpar, pois como relatado
previamente em vários estudos, a irradiação com o laser de Er:YAG juntamente
com spray de água é segura e mantém a temperatura pulpar bem abaixo do
limiar de segurança de 5,5
o
C proposto por Zach e Cohen
3,16,17,18
. A camada de
tecido denaturado pode, entretanto, afetar a adesão do material restaurador,
especialmente na dentina.
O parâmetro ideal para a ablação de tecido duro deve remover o tecido
alvo e ao mesmo tempo produzir mínima quantidade de calor residual no dente
19
. A elevação térmica na superfície do tecido depende principalmente da
fluência, duração do pulso laser e do comprimento de onda
20
. Foi relatado que a
irradiação com o laser de Er:YAG no esmalte alcança uma temperatura de até
300
o
C
21
. No mesmo estudo observou-se uma elevação de temperatura de 800
o
C
com o laser de Er,Cr: YSGG utilizando fluências próximas ao limiar de ablação.
Todos os lasers que produzem efeitos térmicos podem induzir alterações
físicas e químicas no tecido alvo. A intensidade e extensão destes efeitos
dependem dos parâmetros utilizados como também das características ópticas e
térmicas do tecido. Sabe-se que o aquecimento da dentina acima de 250
o
C
produz danos irreversíveis na estrutura do colágeno
20
. Desta forma este estudo
teve o objetivo de analisar a influência do calor residual na dentina utilizando
câmera termográfica, após a irradiação/ablação com laser de Er,Cr:YSGG e teste
de adesão de microtração.
- 14 -
2. OBJETIVOS
O objetivo deste estudo in vitro foi o de analisar o calor residual na
superfície dentinária irradiada com o laser Er,Cr:YSGG com diferentes
parâmetros utilizando a câmera termográfica e a influência na adesão através do
teste de microtração.
- 15 -
3. REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Laser e suas propriedades
A palavra laser é acrônimo de Light Amplification by Stimulated Emission
of Radiation, tendo seus princípios básicos postulados por Einstein em 1917 e
colocados em prática pela primeira vez pelo físico Theodor Maiman em 1960. A
base física da função laser é a interação entre os fótons e os elétrons da camada
externa do átomo. Esta ação recíproca dá origem a uma radiação
eletromagnética que possui propriedades especiais e que se caracteriza pela
distribuição da intensidade em forma de espectro (λ).
3.1.1. Interação da luz com a matéria
Quando a luz laser interage com um tecido alvo alguns processos ocorrem
tais como: reflexão, refração, absorção e espalhamento. A interação vai depender
das propriedades ópticas do tecido e do comprimento de onda da luz laser. Os
efeitos do feixe laser dependem de uma série de fatores tais como comprimento
de onda do laser e a absorção no tecido alvo; modo de ação do laser (contínuo
(CW), interrompido, pulsado); energia radiante dos pulsos e área incidente; tempo
de duração do pulso laser; números de pulsos de laser aplicados por segundo no
tecido; modo de aplicação (com ou sem contato, focado ou não, movimentação);
duração total da exposição ao feixe laser; e dos meios circunvizinhos.
A interação da energia radiante absorvida nos tecidos pode ser dividida
em: efeitos fototérmicos, efeitos fotoquímicos e processos não lineares. No efeito
fototérmico o tecido absorve a luz, esta energia será transformada em calor que
acarretará vários efeitos. O efeito fotoquímico consiste na absorção de energia
radiante pelo tecido que ativam processos bioquímicos no interior das células.
Dentre estes processos está a terapia fotodinâmica que se resume na introdução
de moléculas fotossensibilizadoras que são ativadas sob a ação da luz. Os
processos não lineares ocorrem devido às altas densidades de potência com
pulsos de laser de curta duração, menores que 1 picosegundo.
- 16 -
3.1.2. Absorção
O corpo humano é constituído principalmente de água e sabe-se que a
absorção da luz pela água é fundamental nas aplicações biomédicas. Os
constituíntes do tecido possuem um alto coeficiente de absorção de um particular
comprimento de onda ou por uma região espectral e são chamados de
cromóforos. A absorção é causada principalmente por moléculas de água e
macromoléculas (cromóforos), como proteínas e pigmentos (adenina, melanina,
hemoglobina, oxihemoglobina, photofrin ) (Figura 2).
Vários tipos de laser são absorvidos pelos tecidos moles da cavidade oral
graças ao seu alto teor de água (com absorção na região do IV médio para
distante) e à intensa vascularização (na região do UV a IV próximo). Na região UV
(200-500nm) são as proteínas e DNA que dominam a absorção. Entretanto, existe
uma janela terapêutica entre 600nm e 1200nm em que não há forte absorção nem
das macromoléculas, nem da água. A água é considerada “transparente” à
irradiação laser na região do visível. Nesta faixa do espectro eletromagnético, a
radiação penetra mais profundamente nos sistemas biológicos com efeitos
térmicos profundos ou terapias mediadas por processos fotoquímicos. Esta região
espectral é utilizada na LILT (“Low Intensity Laser Therapy”).
0.1 0.2 0.4 0.60.8 1 2 3 4 6 8 10 20
10
-5
10
-4
10
-3
10
-2
10
-1
10
0
10
1
10
2
10
3
10
4
10
5
10
6
10
7
2,78
µ
µµ
µ
m
Proteína
Hemoglobina
Melanina
Oxihemoglobina
Hidroxiapatita
Água
Coeficiente de absorção (cm
-1
)
Comprimento de onda (µ
µµ
µm)
Figura 2- Coeficiente de absorção e profundidade de transmissão dos principais
lasers no tecido biológico. (Disciplina do Mestrado Profissional Lasers em
Odontologia IPEN/FOUSP. Interação da Luz Laser-Tecidos biológicos:
aplicações. Denise M. Zezell, Martha S. Ribeiro, Edison P. Maldonado)
- 17 -
Entretanto, na região do IV (2000nm) sabe-se que a água é o principal
absorvedor. Os tecidos duros são constituídos de água (dentina 23%, esmalte
6%), matriz orgânica (dentina 29%, esmalte 2%) e inorgânica (dentina 48%,
esmalte 92%). Além da água apresentar alta absorção nesta faixa espectral,
sabe-se que a hidroxiapatita é altamente absorvida em certos comprimentos de
onda como: 2,94µm; 9,6µm e 10,6µm.
Dentre os principais lasers utilizados em odontologia estão: argônio, CO
2
,
érbio, hólmio, neodímio, e alguns de diodo. O laser de argônio (λ= 488nm e
514,5nm) tem alta absorção pela hemoglobina, melanina e hemosiderina. Desta
forma, esse laser é bastante utilizado no diagnóstico de cáries, clareamento
dental, fotopolimerização de resinas, hemostasia e cirurgias em tecido mole. Os
lasers de CO
2
(λ= 9,3 µm; 9,6 µm e 10,6 µm) são bastante utilizados para
cirurgias em tecido mole no comprimento de onda 10,6µm, visto que esses
comprimentos de onda são altamente ressonantes com a água e com a
hidroxiapatita. O laser de neodímio (λ= 1,064 µm) é utilizado para redução
microbiana intracanal, doenças periodontais, redução da hipersensibilidade
dentinária, lesões herpéticas, como também na coagulação. O laser de hólmio (λ=
2,064 µm)tem boa interação com a água e é utilizado tanto em tecidos dentais
duros como também na prevenção de cárie e preparo cavitário. Os lasers de érbio
(λ= 2,94 µm; 2,79 µm e 2,78µm) são os mais adequados para tecido dental duro.
3.2. Lasers de érbio
Hibst e Keller (1989) foram os primeiros a apresentar o laser de érbio
como sendo um promissor comprimento de onda para tecidos duros. Seus
trabalhos demonstraram que tecido dental duro pode ser removido com o laser
pulsado de érbio.
A água é um forte absorvedor da radiação infra-vermelho próxima e tem
seu pico de absorção máximo na região de 3 µm, coincidindo assim com o
comprimento de onda de emissão dos lasers de érbio. Sabe-se que o tecido
dental duro consiste de uma quantidade de água de 2,5% em esmalte, 13,5% em
dentina e 32% em osso, matriz orgânica como proteínas ou colágeno, e
componentes inorgânicos como hidroxiapatita (esmalte - 96%, dentina - 69%, e
- 18 -
osso 46%). Por esta razão a absorção é mais acentuada em dentina do que em
esmalte, sendo esta duas vezes maior.
A ablação de tecido dental duro pelos lasers de érbio tem sido vastamente
estudada
3,4,7,22
. Estudos de microscopia eletrônica de varredura mostraram que
estes lasers produzem superfícies limpas quase sem formação de debris e smear
layer
23,24
. A energia radiante necessária para que o laser remova efetivamente
tecido dental duro pode causar alguns efeitos indesejáveis como a formação de
crateras em esmalte e dentina, derretimento da superfície e resolidificação destes
tecidos duros, além da carbonização
25,26
. Após análise morfológica de superfícies
irradiadas com os lasers de érbio em esmalte e dentina foi observado superfície
limpa, sem “debris” e sem danos às estruturas vizinhas
8,27
.
3.2.1. Laser de Er:YAG
Er:YAG é acrônimo de granada de ítrio/alumínio dopado com érbio
(Er:Y
3
Al
5
O
12
), meio de ganho de alguns lasers de estado sólido. O
desenvolvimento do sistema laser de Er:YAG ocorreu no final dos anos 80
7
. O
laser de Er:YAG é um laser de estado sólido, pulsado, que emite radiação na
região do infra-vermelho próximo, normalmente com largura temporal de 100 µs e
500 µs. Seu comprimento de onda é de 2,94µm e coincide com o pico de
absorção máximo da água (~3 µm) e por esta razão é fortemente absorvido por
ela. Este comprimento de onda é também absorvido pela hidroxiapatita. A água
do tecido alvo é vaporizada sem liquifazer os seus componentes orgânicos e
inorgânicos. A alta pressão interna resultante da irradiação leva à remoção do
substrato na forma de microexplosões.
Uma característica interessante sobre a irradiação no esmalte e dentina é a
similaridade com uma superfície condicionada com ácido. Análises morfológicas
em dentina apresentam uma superfície irregular e porosa, sem fissuras ou
rachaduras, ausência de smear layer e túbulos dentinários abertos
28,29
. A
princípio se pensou que esta superfície livre de debris era ideal para
procedimentos restauradores adesivos.
Quando o laser de alta intensidade é utilizado para ablação em tecido duro,
efeitos térmicos colaterais têm sido o maior problema. O laser de Er:YAG por
emitir luz na região infra-vermelho tem um certo grau de geração de calor que é
inevitável. Entretanto, o uso de spray de água minimiza a geração de calor,
- 19 -
refrigera a área irradiada e absorve a energia radiante excessiva
12,13
. A
refrigeração com água é extremamente importante pois, além de resfriar o tecido
dental, é essencial no processo de ablação
12
.
Entretanto, observações histopatológicas revelaram danos mínimos na
camada superficial do tecido irradiado. Esta camada foi considerada ligeiramente
desnaturada devido a irradiação com o laser de Er:YAG
14,
e é de
aproximadamente 5 a 15 µm
15
. Estes achados têm pouco efeito em relação ao
complexo pulpar, pois como relatado previamente em vários estudos, a irradiação
com o laser de Er:YAG juntamente com spray de água é segura e mantém a
temperatura pulpar controlada
3,17,18
. Esta camada de tecido denaturado pode,
contudo, afetar a adesão do material restaurador, especialmente na dentina.
A adesão de resina composta à dentina irradiada com o laser de Er:YAG
tem sido vastamente investigada. Contudo, as causas atribuídas variam assim
como as razões dos resultados alcançados. Avaliando dentina irradiada com o
laser de Er:YAG (6Hz, 350mJ, 45J/cm
2
) sem condicionamento ácido, foram
reportado valores de resistência adesiva (12.9 ± 7.3 MPa) ao cisalhamento
melhores que o grupo controle com broca e ácido fosfórico à 10% (7.3 ± 4.3 MPa)
13
. Do mesmo modo, em outro estudo foi observado que amostras tratadas
somente com laser (10Hz, 100mJ) apresentaram uma força de adesão (11.1± 2.3
MPa) maior do que amostras irradiadas e condicionadas com ácido (5.6 ± 2.4
MPa). A explicação dada para o baixo valor de adesão conseguido se baseia no
fato de que a região imediatamente abaixo da camada do adesivo foi
enfraquecida pelo laser e o condicionamento desta superfície acentua esta
deficiência
30
.
Esta subsurperfície da dentina afetada pelo laser de Er:YAG foi também
reportada em outro estudo, contudo a força adesiva à tração foi significantemente
menor no grupo tratado com laser nos seguintes parâmetros 160 mJ e 4Hz (2.48
± 1.9 MPa versus 4.70 ± 2.5 MPa)
31
.
Sabe-se que a dentina irradiada com o laser de Er:YAG (10Hz,126 mJ)
torna a superfície mais ácido resistente
32
. Utilizando ácido fosfórico à 37% por 40
segundos resultou em resistência adesiva à microtração similar entre os grupos
estudados (laser + ácido - 28.0 ± 4.5 MPa; laser - 19.9 ± 10.0 MPa; broca + ácido
– 23.4 ± 5.6 MPa).
- 20 -
Um aumento significativo da força de adesão (16.7± 2.9 MPa) foi alcançado
na resistência de adesão ao cisalhamento quando o ácido fosfórico é usado após
irradiação com o Er:YAG (180mJ, 2Hz), no entanto os valores do grupo controle
(22.5 ± 3.4 MPa) não foram alcançados
33
. No mesmo estudo foi também
observado uma profundidade de 3 a 4 µm abaixo da dentina irradiada
apresentando fibrilas de colágeno desnaturadas, com perda das pontes de
hidrogênio e fusão. Os autores sugerem que o laser de Er:YAG afeta
adversamente a adesão na dentina e não é considerado como uma alternativa ao
condicionamento ácido como se havia pensado.
Mais um estudo cita a técnica de condicionamento ácido como mandatória
em superfícies tratadas com laser de Er:YAG (10 Hz, 80 mJ). Os sistemas
adesivos utilizados “total-etch” (Optibond FL) e “self-etch” (Clearfil SE)
apresentaram força de adesão à microtração (18.6 ± 5.5 MPa e 12.7 ± 6.9 MPa,
respectivamente) significantemente menor em dentina irradiada do que tratada
com broca (59.6 ± 16.8 MPa e 37.7 ± 10.4 MPa). Novamente foi observado a
destruição da subsuperfície da dentina ocasionada pela irradiação laser, sendo
esta a maior razão do baixo valor de microtração podendo comprometer a
restauração ao longo-prazo
34
.
As alterações na composição química da dentina após irradiação com laser
de Er:YAG são por exemplo a degradação do colágeno, a perda de água e o
aumento da OH
−
ocorrem mais na superfície e em menor grau na subsuperfície. A
intensidade e extensão dos efeitos vão depender dos parâmetros utilizados:
fluência, taxa de repetição, comprimento de onda e das características ópticas e
térmicas do tecido
20
.
Com o objetivo de investigar o dano térmico causado à matriz colágena da
dentina e sua influência na força de adesão ao cisalhamento, foi avaliada a
influência da duração de pulso e comprimento de onda, com ou sem a utilização
de água. Neste estudo foram comparados os lasers de CO
2
(100 µs, 9.6 µm),
TEA- CO
2
(6 µs, 9.6 µm), Er:YSGG (200µs, 2.79 µm), Er:YSGG (0.5 µs, 2.79 µm)
e Nd;YAG Q-switched (15 ns, 355nm). O melhor resultado em relação à força de
adesão foi obtido com os lasers de pulsos curtos de CO
2
(6 µs) com 19.4 ± 3.6
MPa e Er:YSGG (0.5 µs) com 17 ± 2.4 MPa, juntamente com irrigação de água. A
análise das superfícies irradiadas indicou a ocorrência de danos térmicos mínimos
- 21 -
nestes mesmos grupos. Foi sugerido então que o lasers de érbio de pulso curto
seria mais adequado para preparos cavitários em dentina, devido a diminuição do
dano térmico, melhorando à adesão ao material restaurador
35
.
3.2.2. Laser de Er,Cr:YSGG
O laser de Er,Cr:YSGG (granada de ítrio, escândio, gálio dopado com
érbio, cromo) é similar ao Er:YAG, com comprimento de onda de 2,78 µm. Sua
energia radiante é transmitida por fibra óptica e entregue por uma peça de mão
com um cristal de safira embebido de ar e água atomizada. A grande
característica deste sistema antes desconhecida é o seu método de cortar tecido
duro chamado de hidrocinético. O processo hidrocinético é um processo de
remoção de tecido biocalcificado através de partículas de água energizadas,
sendo estas partículas as responsáveis pela remoção do tecido alvo
36
.
O novo sistema deste laser pulsado, chamado de “Waterlase MD” tem
pulsos com duração de 140 a 150 µs, taxa de repetição de 10 a 50 Hz , sua
potência radiante pode variar de 0 até 8 watts e energia radiante por pulso de até
300mJ. Para uma boa ablação ocorrer, sua ponta de safira tem que estar
posicionada de 1 a 2 mm da superfície e acompanhada de spray de água.
Antes de usar novos sistemas lasers em pacientes é necessário investigar
a segurança deste sistema ao complexo pulpar. Desta forma, os efeitos da
irradiação com o laser de Er,Cr:YSGG sobre o periodonto e a polpa dental foram
pesquisados “in vivo” em coelhos e cães
37
. Nenhuma evidência de alterações no
periodonto, inflamação ou necrose pulpar nos dentes irradiados com o novo
sistema de laser de Er,Cr:YSGG, tanto para preparos cavitários rasos quanto
profundos. Concluíram, desta forma, ser este um sistema seguro para a utilização
clínica. Em outro estudo “in vivo” em cães, a temperatura intrapulpar de molares
submetidos a preparos cavitários com o laser de Er,Cr:YSGG foi monitorada e
comparada com os preparos convencionais, realizados com instrumento cortante
rotatório do tipo carbide, montado em turbina de alta velocidade com e sem
refrigeração de água
38
. Não foi observado nenhum aumento de temperatura
intrapulpar quando este laser foi utilizado. Os preparos com a ponta carbide e
refrigeração com água, resultaram em uma elevação média da temperatura de
menos de 3
o
C. Foi então mais uma vez comprovado que este sistema de laser,
- 22 -
chamado hidrocinético, pode ser usado para cortar tecidos dentais duros sem
induzir a um aumento de temperatura prejudicial ao complexo pulpar.
Sob microscópio eletrônico de varredura observou-se em esmalte a
formação de cortes precisos e uniformes, preservando-se a morfologia prismática.
O corte em dentina também demonstrou preservação da estrutura dos túbulos
dentinários. Em tecidos moles, o sistema de laser de Er,Cr:YSGG induziu à uma
boa cicatrização, com o mínimo de hemorragia e sem inflamação
39
.
Como a maioria dos preparos cavitários atualmente são restaurados com
materiais restauradores adesivos, é de extremo interesse conhecer a resistência
adesiva das resinas em relação à superfície irradiada.
A resistência ao cisalhamento da resina composta aderida a uma superfície
tratada pelo laser de Er,Cr:YSGG ou pela ponta carbide foi investigada utilizando
molares humanos não cariados. Estes foram restaurados com e sem a aplicação
de ácido fosfórico após utilização de ambos sistemas. Não houve nenhuma
diferença significante entre preparos em esmalte feitos com ponta carbide e laser,
seguidos de condicionamento ácido. Também não houve nehuma diferença entre
o grupo preparado com ponta carbide seguido de aplicação de ácido fosfórico
comparado com superfície em esmalte preparada somente com laser de
Er,Cr:YSGG. Concluiu-se então, que o sistema hidrocinético Er,Cr:YSGG
produziu uma superfície receptiva à adesão quando o esmalte foi condicionado ou
não com ácido fosfórico
40
.
Os limites de ablação e as mudanças morfológicas ocorridas em esmalte e
dentina após a irradiação com o laser de Er,Cr:YSGG são bem distintos quando
usados com ou sem spray de água. A profundidade da cavidade após irradiação
com o spray de água é significantemente maior do que sem água, tanto em
esmalte quanto em dentina. Isto se deve ao fato que o sistema hidrocinético do
Er,Cr:YSGG em que os tecidos duros são cortados através da interação da
energia radiante do laser com gotículas de água atomizadas disparadas na
superfície
8
.
Uma avaliação clínica da performance do laser de Er,Cr:YSGG e do
método tradicional (alta rotação) foi efetuada com o objetivo de comparar os dois
sistemas, testando a vitalidade pulpar pós-tratamento, reincidiva de cárie, dor e
desconforto e retenção do material restaurador. A avaliação foi feita
imediatamente após a inserção da restauração, após 30 dias e 6 meses. Os
- 23 -
parâmetros utilizados neste estudo foram de 5,5 a 6,0 watts para esmalte e de 4,0
a 5,0 watts para dentina. Sessenta e sete pacientes completaram o estudo, sendo
que não foi encontrado nenhuma diferença estatística entre os dois grupos para
os parâmetros avaliados, com exceção de um: o nível de desconforto durante o
procedimento. Pacientes tratados com o laser tiveram um nível de desconforto
significantemente menor quando comparado com o método tradicional. Pode-se
concluir através deste trabalho que o laser de Er,Cr:YSGG é eficaz para preparos
de classe I, III, e V, e as restaurações resultaram em boa retenção
41
.
A irradiação com o laser de Er,Cr:YSGG na superfície radicular, com
potências radiante entre 1W e 6W sem o acompanhamento de água, causa
carbonização e fissuras na superfície tratada. Entretanto, todos os espécimes
irradiados acompanhado com spray de água apresentaram superfície livre de
debris, túbulos dentinários abertos e nenhum aspecto de derretimento superficial
ou fusão. Algumas fissuras foram observadas nos grupos tratados à 5W e 6W.
Por este motivo, os autores recomendam o emprego de energia radiante abaixo
de 3W para remoção de debris e lama dentinária
42
.
Além da eficácia no corte dos tecidos dentais duros, resultando em
cavidades regulares com bordas e paredes definidas, a irradiação com laser de
Er,Cr:YSGG aumenta a quantidade de Ca e P, sugerindo assim uma diminuição
da solubilidade nos tecidos dentais duros
43
. Este resultado ocorreu quando o
esmalte foi irradiado com uma potência radiante de 6,0 W por 5 segundos e a
dentina recebeu 5,0 W por 5 segundos sempre em conjunto com o spray de água.
Outros autores também investigaram os efeitos morfológicos e analíticos
atômicos na superfície radicular após a irradiação com o laser Er,Cr:YSGG
44
. A
superfície radicular foi irradiada com spray de ar e água à uma potência radiante
de 5 W e 20 Hz, por 5 segundos. Defeitos em forma de crateras foram
observados através da microscopia eletrônica de varredura. As superfícies destas
crateras pareciam escamas, irregulares e rugosas, mas demonstrou-se ser uma
superfície homogênea, limpa e praticamente livre de debris. Os resultados
mostraram que a quantidade de Ca nos espécimes foi aumentado
significantemente nas áreas irradiadas. Isto confima os achados do estudo acima
mencionado, sugerindo ainda que a irradiação com laser pode ser usada para
diminuir a solubilidade dos tecidos dentais duros.
- 24 -
O tratamento com o laser de Er,Cr:YSGG em tecidos duros pode reduzir
notadamente a dissolução ácida nestes tecidos. Baseado neste fato, este laser
pode ser indicado na prevenção da cárie dental, prevenção da cárie secundária
em preparos cavitários, remoção de tecido cariado e tratamento de cárie
incipiente em esmalte (oclusal) ou dentina (cárie de colo)
45
. Ao contrário, outra
investigação demonstrou que as cavidades em esmalte preparadas com o laser
de érbio não são mais resitentes ao ácido do que as cavidades preparadas pelo
método convencional (ponta diamantada)
46
.
A aplicação do laser de Er,Cr:YSGG para remoção de tecido cariado e
confecção de preparos cavitários foi
analisada clinicamente
47
. Quarenta e quatro
participantes receberam restaurações classe I e V. Em 68% dos casos não houve
nenhuma dor durante o procedimento, seguido de 22% com ligeira dor, 4% dor
tolerável e 6% intolerável. Relacionado ao barulho emitido pelo aparelho, 84% dos
pacientes não tiveram reclamações. A análise do tempo gasto para confeccionar
os preparos foi a seguinte: cavidades pequenas foram executadas em poucos
minutos, classe I de 10-15 minutos, e classe II de 13-20 minutos. Concluiu-se
através deste estudo que este tipo de laser é eficiente e seguro para preparos
cavitários. A aceitação dos pacientes foi excelente e sem nenhum efeito adverso.
O laser de Er,Cr:YSGG pode ser utilizado para uma variedade de
tratamentos. A maior característica do sistema de Er,Cr:YSGG inclui um método
utilizado para cortar tecido duro chamado hidrocinético. Se a potência radiante do
laser for diminuída, e quase nenhuma água utilizada enquanto uma pequena
quantidade de ar é direccionada à ponta do sistema, este laser pode também ser
utilizado em tecidos moles. Pode-se dizer que a maior vantagem deste sistema é
a sua habilidade de tratar ambos tecidos moles quanto duros utilizando o mesmo
instrumento
36
.
3.3. Adesão dentinária
A adesão de materiais restauradores em esmalte se tornou um
procedimento de rotina na clínica atual e é bem previsível. Entretanto, a adesão
dentinária é considerada mais difícil e menos previsível. A dificuldade da adesão
em dentina é devido a sua estrutura histológica variável. Enquanto o esmalte é
composto de 92% de material inorgânico (hidroxiapatita) por volume, a dentina
possui em média somente 45%, sendo que sua hidroxiapatita é distribuida em
- 25 -
uma matriz orgânica que consiste principalmente de colágeno
48
. A adesão
dentinária é ainda mais dificultada pela formação da lama dentinária ou “smear
layer”. A smear layer é criada sempre que um instrumento manual ou rotatório é
usado para cortar tecido dental. Os debris produzidos pela instrumentação, com
espessura de 0.5 a 5 µm, cobrem a superfície dentinária e oblitera os túbulos
dentinários
49
. A presença da smear layer diminui a permebilidade dentinária e
influencia o resultado das restaurações adesivas
50
.
A adesão em dentina é obtida quando a smear layer é completamente
removida ou modificada por um condicionador ácido expondo a dentina
intertubular e peritubular
51-53
. O sucesso das restaurações adesivas em dentina
depende da hibridização dos agentes adesivos nesta dentina parcialmente
desmineralizada. A literatura tem demonstrado a importância da remoção ou
modificação da “smear layer” para formação da camada híbrida resultando em
uma adesão estável
50,54
.
A dentina irradiada pelo laser de érbio juntamente com spray de água
apresenta uma superfície irregular e livre de smear layer. Tendo em vista estas
características, acreditou-se que esta superfície era adequada para retenção
micromecânica dos materiais adesivos
22
. Entretanto, a força de adesão é
superior quando a superfície irradiada, esmalte ou dentina, recebe
condicionamento ácido
33,34
.
- 26 -
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1. Preparo dos dentes
Foram utilizados neste estudo 49 terceiros molares hígidos com raízes
completas obtidos através do Banco de Dentes da FOUSP após aprovação pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia da Universidade de
São Paulo (Protocolo 177/06). Os dentes foram limpos com curetas periodontais
Gracey Duflex ( SSWhite, Rio de Janeiro – RJ, Brasil) e polidos com pedra
pomes(Hergos, Vigodent S/A, Rio de Janeiro – RJ, Brasil) e água com auxílio de
escova tipo Sweeney (KG Sorensen Ind e Com Ltda, São Paulo-SP, Brasil) e
taças de borracha (Dentamerica, California, USA) montadas em contra-ângulo
de baixa rotação (Kavo Inc., Joinville-SC, Brasil). Os dentes foram então
armazenados em água destilada sob refrigeração (4
o
C) até o momento da sua
utilização (ISO/TS 11405:2003 (E)).
Os dentes foram incluídos em resina acrílica epóxica (Buehler, Lake Buff,
USA) para auxiliar na obtenção das fatias de dentina. Utilizando uma máquina de
corte seriados (Labcut 1010 – Extec, São Paulo, SP, Brasil) os dentes foram
seccionados primeiramente a 1 mm abaixo das cúspides de trabalho visando
obter a exposição da dentina superficial / média (figura 3a). Um segundo corte foi
feito e fatias com espessura de 2mm em dentina foram obtidas (figura 3b) e
medidas com paquímetro digital (Digimatic Micrometer, Mitutoyo Corporation,
Japão).
Estes discos de dentina foram analisados através de Lupa Estereoscópica
(MEIJI 2000, Japão) com aumento de 40x para avaliação de possíveis trincas ou
tecido desmineralizado. Caso alguma alteração estivesse presente, o disco de
dentina seria desprezado.
- 27 -
Figura 3(a) Primeiro corte na face oclusal foi feito imediatamente abaixo das
cúspides, (b)seguido de um outro corte 2 mm abaixo.
A dentina da face oclusal exposta foi polida com lixas de Carbeto de
Silício, de diferentes granulações (400 e 600, Carborundum Abrasivos, Recife,PE
-Brasil) em uma máquina politriz (Maxigrind, Solotest, São Paulo, SP –Brasil) em
presença abundante de água sobre as lixas, criando uma superfície de dentina
uniforme e padronizada (figura 4). As fatias de dentina foram então armazenadas
em água destilada sob refrigeração (4
o
C) até o momento do seu uso.
Figura 4. Fatia de dentina de 2mm de espessura.
b
a
- 28 -
O laser de alta intensidade Er,Cr:YSGG foi utilizado neste estudo. O laser
de Er,Cr:YSGG (Milennium, Biolase Technology, San Clemente, CA) obtido
através do projeto CEPID/FAPESP 98/04303-9, trabalha de modo pulsado, com
duração de 140 a 150 µs e uma taxa de repetição de 20Hz. A sua potência
radiante pode variar de 0 até 6 watts. A ponta utilizada foi a G6 com 600µm de
diâmetro.
Este estudo foi dividido em duas fases:
Fase A - Avaliação da temperatura por termografia no infravermelho.
Fase B - Avaliação da força de adesão entre resina composta e dentina irradiada
através do teste de microtração, e determinação do modo de fratura das
amostras.
4.2. FASE A
4.2.1. Avaliação da temperatura por termografia no infravermelho
Nove fatias de dentina de 2mm foram utilizadas para a avaliação da
temperatura através da câmera termográfica (Thermacam SC 3000, Flir System,
Boston, EUA) (projeto FAPESP - 98/04303-9). As fatias foram distribuídas
aleatoriamente em 3 grupos seguindo os parâmetros descritos na tabela 1.
Tabela 1 . Parâmetros utilizados para irradiação das fatias em dentina para a
avaliação da temperatura.
Grupo TR
(Taxa de
repetição)
Q
(Energia
Radiante)
H
(Exposição
radiante)
G1(n=12) 20 Hz 125 mJ 44,3 J/cm
2
G2(n=12) 20 Hz 135 mJ 47,8 J/cm
2
G3(n=12) 20 Hz 155 mJ 55 J/cm
2
- 29 -
O lado oclusal da fatia de dentina foi dividido em quatro quadrantes,
possibilitando assim 4 leituras de temperatura em uma mesma amostra. Foram
feitos 12 registros de variação de temperatura por grupo.
A amostra foi posicionada atrás de uma peça metálica preta com um furo
de 4 mm
2
, deixando somente a área a ser irradiada exposta à câmera. Tanto a
peça de mão do laser Er,Cr:YSGG quanto a amostra foram fixadas durante a
irradiação de 5 segundos (figura 5a e 5b). Para irradiar as amostras utilizou-se
90% de água (1,5 ml/s) e 90% de ar para resfriá-las. A ponta de safira G6 estava
posicionada a 1mm de distância da superfície a ser irradiada. Entre uma
irradiação e outra na mesma amostra era permitido um tempo de
aproximadamente 1 minuto para resfriamento. Desta forma, não houve
interferência na leitura da temperatura dentro da mesma amostra. Todos os dados
obtidos foram armazenados pelo computador e posteriormente avaliados. A
energia de saída do laser foi ajustada de acordo com o protocolo citado
anteriormente utilizando-se um Energy Meter (Coherent Inc, Santa Clara-CA,
USA), sendo que, a cada troca de amostra a energia radiante do laser era medida
novamente, a fim de garantir que a energia radiante com que as amostras foram
irradiadas fosse sempre à mesma, independente da perda da fibra (figura 6).
- 30 -
Figura 5 (a) Placa metálica com furo de 4 mm
2
; (b) Amostra posicionada atrás da
placa metálica.
a
b
a
- 31 -
Figura 6 – Energy meter utilizado durante o experimento.
Figura 7 – Imagem da leitura termográfica em tempo real feita pelo computador.
- 32 -
4.2.2. Descrição da câmera
A Thermacam SC 3000, é uma câmera infravermelha projetada pela
AGEMA (Suécia) e comercializada pela Flir System (Boston, EUA). Foi
desenvolvida para aplicações científicas com uma grande precisão na medida de
temperatura sem contato (20mK a 30 ºC). Um programa para análise (Thermacam
Reseacher) e um “PC card” permitem uma rápida transferência para o
computador e uma fácil transferência dos dados para outros programas de análise
de dados como Excel, Matlab e Origin (figura 7). As especificações gerais desta
câmera estão descritas na tabela 2.
Tabela 2. Especificações da câmera infravermelha Thermacam SC 3000
Sensibilidade térmica
20 mK a 30 ºC
Campo de visão distância mínima
20’ X 15’ e 0.3 m
Precisão da medida
±
1% ou
±
1ºC ( temperaturas até 150 ºC)
Zoom
Eletrônico 4X
Correção emissividade
Automaticamente, varia de
0.1 a 1 ou
seleciona
uma lista de materiais predefinida na
câmera.
4.2.3. Descrição do software
O software utilizado para o processamento das imagens térmicas é o
“ThermaCAM Researcher”. Esse software que é baseado na plataforma Microsoft
Windows desenvolvido para aplicações científicas, contém um vasto conjunto de
ferramentas (isotérmicas, histogramas área por temperatura, dentre outros) que
permite uma análise precisa tanto de imagens térmicas estáticas como também
imagens em tempo real, aliado a uma aquisição de dados em alta velocidade.
4.3 FASE B
4.3.1 Irradiação das amostras para o teste de microtração
Quarenta fatias de dentina foram utilizadas para o teste de microtração.
As fatias de dentina foram divididas aleatoriamente em 4 grupos (n=10) de
- 33 -
acordo com o parâmetro utilizado (Tabela 3). Uma área de 6 x 9 mm foi
delimitada em cada amostra para receber a irradiação laser.
Tabela 3 . Divisão dos grupos e os parâmetros utilizados para irradiação das
fatias em dentina
Grupo TR
(Taxa de
repetição)
Q
(Energia
Radiante)
H
(Exposição
radiante)
G1 - laser 20Hz 125 mJ 44,3 J/cm
2
G2 - laser 20 Hz 135 mJ 47,8 J/cm
2
G3 - laser 20 Hz 155 mJ 55 J/cm
2
G4 - controle sem irradiação
Para padronizar a irradiação das amostras com o laser de Er,Cr:YSGG foi
utilizado um estágio de motorização de movimento contínuo “Universal Motion
Controllers ESP-300” (Newport, Irvine, CA, USA) (figura 8), que permitiu o
deslocamento da amostra no eixo x e y, com uma precisão de 5x10
-4
mm. Foi
fixada no estágio de motorização uma chapa acrílica a fim de que as amostras
pudessem ser irradiadas sem que o estágio de motorização fosse atingido pela
água utilizada no resfriamento. Com o mesmo objetivo o estágio de motorização
foi coberto com plástico transparente, sem que isso prejudicasse a
movimentação dos eixos.
Figura 8. Estágio de motorização de movimento contínuo “Universal Motion
Controllers ESP-300”.
- 34 -
Figura 9 (a e b). Fatia de dentina sendo irradiada pelo laser de Er,Cr:YSGG, com
o auxilio do estágio de motorização.
As amostras foram fixadas na chapa acrílica utilizando-se cera de uso
odontológico. O laser foi posicionado sobre a amostra de forma que a ponta da
fibra ficasse perpendicular ao dente, pouco mais de um milímetro do mesmo
(figura 9a e 9b). Para irradiar as amostras utilizou-se 90% de água (1,5 ml/s) e
90% de ar para resfriá-las. A potência radiante do laser foi ajustada de acordo
com o protocolo citado anteriormente (tabela 2) utilizando-se um Energy Meter
(Coherent Inc, Santa Clara-CA, USA), sendo que, a cada troca de amostra, a
energia radiante do laser era medida novamente, a fim de garantir que a energia
radiante com que as amostras foram irradiadas fosse sempre à mesma,
independente da perda da fibra.
O estágio de motorização foi ajustado para se movimentar com uma
velocidade de 3mm/s, para que um pulso laser não atingisse duas vezes um
mesmo lugar. Pelo mesmo motivo a distância entre cada linha de radiação
utilizada foi 0,275mm. Ao término da irradiação de uma amostra, a fibra era limpa
utilizando-se “lens cleaning paper” e a amostra irradiada colocada em água
destilada e imediatamente restaurada.
O grupo controle (G4) não recebeu nenhuma irradiação.
a
b
- 35 -
4.3.2. Restauração das amostras
Os procedimentos de adesão e restauração foram feitos de acordo com a
instrução do fabricante. As superfícies oclusais das fatias de dentina foram então
submetidas ao condicionamento com ácido fosfórico a 35% (3M, St Paul, MN,
EUA), na forma gel, durante 15 segundos. Decorrido este tempo a amostra era
lavada por 15 segundos em água corrente e seca com um leve jato de ar de 5
segundos. Após o condicionamento ácido da superfície, aplicou-se duas camadas
de adesivo - Single Bond (composição - Bis-GMA, HEMA, diuretano dimetacrilato,
copolímero do ácido polialcenóico, canforoquinona, água, etanol e glicerol
dimetacrilato; 3M, St Paul, MN, EUA), com o auxílio de pincel descartável e o
mesmo foi deixado em repouso por 20 segundos. Em seguida o adesivo foi
fotopolimerizado por 20 segundos. O aparelho de fotopolimerização utilizado para
este experimento foi o Ultralux (Dabi Atlante, Ribeirão Preto - SP, Brasil) com
potência radiante entre 350 e 500 mW/cm² e filtro de luz que produz luz de
comprimento de onda na faixa entre 400 e 500 nm (Rueggeberg et al, 1994). A
inserção da resina composta Z-350 (composição - Bis-GMA, Bis-EMA, UDMA e
TEGDMA; 3M, St Paul, MN, EUA) foi feita em incrementos de não mais que 2 mm
e polimerizada por 40 segundos cada até atingir uma altura de aproximadamente
6 mm (figura 10).
Figura 10. Amostra restaurada imediatamente após a irradiação com o laser
Er,Cr:YSGG
- 36 -
Figura 11. Corte transversal da amostra restaurada, antes da obtenção dos
amostras para o teste de Microtração. Seta: Interface a ser investigada, R: resina
composta, D: dentina, S: suporte de resina composta.
Adicionalmente, utilizando-se o mesmo procedimento restaurador descrito
acima, foi feito uma reconstrução em resina composta de 6mm de altura no outro
lado não irradiado da fatia de dentina para dar suporte e facilitar no teste de
microtração (Figura 11).
Após terminada a confecção das restaurações, as amostras ficaram
imersas em água destilada durante 24 horas em temperatura ambiente (37 ± 2
o
C), antes de serem submetidas ao preparo para o teste de microtração.
4.3.3. Teste de microtração
Após 24 horas, as amostras restauradas foram seccionadas utilizando um
disco diamantado com granulação 320 (CO-152-DIA Wafering, Mager Scientific
Inc., Dexter, MI,) com o auxílio de uma máquina de corte seriados (Labcut 1010 –
Extec, São Paulo, SP, Brasil) (figura 12). Cada amostra foi seccionada
verticalmente em vários fatias de aproximadamente 1mm de espessura. A
amostra foi girada 90
o
e seccionada novamente, de modo a obter múltiplos
paralelepípedos com volume aproximada de 1x1x10 mm. A parte central dos
palitos era composta de dentina, enquanto que a parte superior e inferior de
resina composta (figura 12).
Todos as amostras foram avaliados com Lupa Estereoscópica (MEIJI
2000, Japão) para checar a integridade da amostra. Caso algum defeito se
R
D
S
- 37 -
apresentasse a amostra seria descartado antes do teste de microtração. Um
número heterogêneo de amostras nos 4 grupos foram testados utilizando a
microtração através da “Universal Testing Machine” (Compact Gauge-Dillon,
Braintree Scientific Inc., Braintree, MA-USA), com um total de 248 espécimes. A
interface a ser testada era posicionada perpendicularmente à força de tração. As
extremidades da amostra foram cuidadosamente coladas no dispositivo metálico
com cianoacrilato - Zapit (Dental Ventures of America, Inc., Corona-CA, USA)
(figura 13). Uma força de tração foi aplicada em cada espécime a uma velocidade
de 1,0 mm/min até ocorrer fratura. No momento da fratura a carga de quebra
máxima em Kgf foi gravada. Os fragmentos foram cuidadosamente retirados do
dispositivo metálico com o auxílio de uma lâmina. A medida da área do corte
transversal da amostra foi registrada com um paquímetro digital (Digimatic
Micrometer, Mitutoyo Corporation, Japao). Os dados em Kgf foram então
convertidos em MPA utilizando a equação MPa = Kgf/area * 0.0981.
Figura 12. Amostra sendo seccionada em paralelepípedos de aproximadamente
1mm
2
.
Resina Dentina suporte
- 38 -
Figura 13 – Amostra sendo posicionada e colada para o teste de microtração
Após verificar as medidas por uma distribuição normal, a diferença nos
valores da força de adesão entre os grupos foi testada com “one-way ANOVA”
utilizando o programa SAS/STAT (SAS/STAT® Software, SAS Americas, Cary,
NC, USA) com nível de significância de 5%, descrito no Apêndice A.
Cada palito foi observado através de microscópio óptico com aumento de
50x (NI-150 High Intensity Illuminator-Nikon Inc, Melville, NY, USA) para
determinar o modo de fratura. Em seguida, algumas amostras foram selecionadas
e preparadas para Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV) (Hitachi S3200N,
Tokyo, Japão) para avaliação dos tipos de fratura obtida.
- 39 -
5 . RESULTADOS
5.1 Avaliação da temperatura por termografia no infravermelho
Foi observado um aumento de temperatura estatísticamente significante
p<0.0001 (∆t = 13.83
o
C) do grupo G3 (55 J/cm
2
) em relação aos dois grupos G1 e
G2. Os grupos G1 e G2 tiveram um aumento de temperatura similar (G1 - ∆t =
3.96
o
C e G2 - ∆t = 3.62
o
C) não apresentando nenhuma diferença estatística.
(figura 14).
Análise estatística (Apêndice A)
Figura 14. Resultado final do aumento de temperatura durante irradiação com o
laser de Er,Cr:YSGG por 5s. * Estatísticamente significante p<0.0001
5.2 Teste de Microtração
Os valores das médias e desvio padrão do teste de microtração estão
dispostos abaixo na tabela 3 . Nos grupos G1,G2 e G3, que foram irradiados com
o laser de Er, Cr:YSGG, os valores obtidos não foram significantemente
diferentes (p = 0.87) entre si independente do parâmetro utilizado (figura 15).
Entretanto, o grupo controle (G4) apresentou maior força de adesão (média -
29.20 MPa) e quando comparado com os grupos G1, G2 e G3 foi
estatísticamente diferente (p<0.0001).
*
44,3 J/cm
2
47,8 J/cm
2
55 J/ cm
2
Variação de Temperatura
3.96
3.62
13.837
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
44.3 J/cm2 47.9 J/cm2 55 J/cm2
Densidade de Energia
o
C
Exposição
r
adiante
44,3
J/
cm
2
47,9
J/
cm
2
55
J/
cm
2
- 40 -
Tabela 3. Resultados do teste de microtração à dentina irradiada com o laser de
Er,Cr:YSGG ou não.
Er,Cr:YSGG MPa
G1 – 44,3 J/ cm
2
10.89 ± 6.16
G2 – 47,8 J/ cm
2
10.68 ± 5.20
G3 – 55 J/ cm
2
10.27 ± 6.73
G4 – sem laser
29.20 ± 11.81
10.89
10.68
10.27
29.20
0.00
5.00
10.00
15.00
20.00
25.00
30.00
35.00
40.00
44,3 J/cm2 47.8 J/cm2 55 J/cm2 controle
Densidade de Energia
MPa
Figura 15. Representação das médias de resistência à microtração (MPa) para
as amostras dos grupos irradiados pelo laser de Er,Cr:YSGG e para o grupo
controle restaurados com sistema adesivo Single Bond e resina composta Z-350.
* Estatísticamente diferente (p<0.0001).
5.3. Modo de fratura
O modo de fratura foi classificado como: tipo 1- falha adesiva, entre a
resina adesiva e a dentina; tipo 2 - falha mista, falha adesiva parcial entre
sistema adesivo e dentina e falha coesiva parcial no sistema adesivo (dentro da
camada híbrida); tipo 3 – falha coesiva completa em resina; ou tipo 4 – falha
*
55
J/
cm
2
47,8
J/
cm
2
44,3 J/cm
2
Exposição
r
adiante
- 41 -
coesiva completa em dentina. Os resultados da classificação do modo de fratura
das amostras estão resumidos na figura 16.
0
20
40
60
80
100
%
Modo de Fratura
Tipo 1 - Adesiva
20 0 0 11
Tipo 2 - Mista
80 98 100 47
Tipo 3 - Resina
0 0 0 41
Tipo 4 - Dentina
0 2 0 1
G1(35) G2(72) G3(61) G4(80)
Figura 16. Representação gráfica (%) do tipo de fratura (adesiva, mista, coesiva
em resina ou coesiva em dentina) ocorrida em cada grupo após o teste de
microtração.
Os grupos irradiados com laser, independente do parâmetro utilizado,
apresentaram em sua grande maioria fratura tipo 2 (figura 17a), classificada
como sendo um padrão de fratura coesiva-adesiva mista. Entretanto o grupo G1
apresentou também 20% de falha tipo 1 (figura 18). O grupo que não sofreu
irradiação laser (G4) apresentou porcentagem de fratura similares distribuídas
em dois tipos, sendo 47% tipo 2 e 41% tipo 3 (figura 19).
Algumas amostras foram analisadas através do microscópio eletrônico de
varredura (MEV). A topografia da superfície após a fratura apresentou distintas
circunferências de aproximadamente 214 microns (figura 17b) devido a
padronização da irradiação visando que o feixe laser não atingisse a mesma
àrea. A interface fraturada apresentou aspecto ondulado com fragmentos de
dentina aderidos à resina (figura 17) .
- 42 -
Figura 17.
a) amostra do grupo G1(44,3 J/cm
2
) – 8 MPa, fratura tipo 2 (mista). Interface
fraturada com padrão ondulado (aumento original de 50x)
b) microscopia eletrônica de varredura do lado da dentina, observe dentro da
área delimitada o padrão circular (diâmetro de 214 µm) presente na superfície
devido a irradiação laser. Seta - dentina aderida à resina após fratura, R - resina,
D – dentina.
Figura 18 . Amostra do grupo controle G4 (16,47 MPa), fratura tipo 1 (adesiva).
R - resina, D – dentina (aumento original de 50x)
R
D
D
R
D
a
b
- 43 -
Figura 19. Amostra do grupo G4 (55,75 MPa), fratura tipo 3 (coesiva em resina).
R- resina, D- dentina; Seta- Interface resina/dentina. (aumento original de 50x).
a) Amostra lado resina b) amostra lado dentina
D
R
a
b
- 44 -
Figura 20. Amostra do grupo 2 (48 J/cm2) – 7.12 MPa. Microscopia eletrônica de
varredura da amostra do lado da resina após fratura. a) aspecto ondulado da
superfície; b) tags de resina localizados nas paredes laterais da ondulação.
Figura 21 . Aumento da figura 20 . Tags de resina com formato de funil, indicando
uma boa penetração da resina nos túbulos dentinários. Seta- resina fraturada.
Analisando a superfície fraturada do lado da resina, notou-se que tags de
resina extruídos eram freqüentes nas paredes laterais da superfície ondulada
(figura 20). Ao contrário, no topo da ondulação (lado resina) os tags de resina
estavam fraturados. Os tags visualizados na parede lateral apresentavam
comprimento variável de 16 à 20 microns e forma de funil (figura 21). A MEV
a
- 45 -
revelou que uma pequena camada de dentina estava sempre presente na
amostra do lado da resina após o teste de microtração (figura 21).
Observando a mesma amostra do lado da dentina, o mesmo padrão
ondulado está presente, entretanto os tags de resina são mais escassos ou com
aspecto fraturado dentro do túbulo dentinário (figura 22 e 23).
Figura 22 . Amostra do grupo 2 (48 J/cm2) – 7.12 MPa. Microscopia eletrônica de
varredura da amostra do lado da dentina. a) aspecto ondulado na superfície, b)
visualização de túbulos dentinários abertos com tags de resina presentes ou não.
Figura 23. Aumento da figura 20 . Túbulos dentinários abertos contendo ou não
tags de resina.
a
b
- 46 -
Algumas amostras apresentaram sinais de carbonização vísiveis (figura
24). Entretanto, a presença de sinais de carbonização na dentina não se
identificou com um único grupo, visto que este fato foi detectado aleatoriamente
nos grupos irradiados. Quando a amostra tinha áreas de carbonização, os tags
de resina eram pouco visualizados e a dentina apresentava uma caracteristica
desorganizada e não homogênea (figura 25).
Figura 24 . Amostra do grupo G3 (55 J/cm2) – 4,7 MPa, fratura tipo 2 (mista)
Dentina com sinais de carbonização. R- resina, D – dentina ;
* Marca para identificação da amostra, lado dentina durante o experimento
a) Amostra lado resina, b) amostra lado dentina. (aumento original de 50x)
R
D
D
a
b
*
- 47 -
Figura 25 . Microscopia eletrônica de varredura da amostra do grupo G3 (55
J/cm2) – 4,7 MPa, fratura tipo 2 (mista). Dentina apresenta um padrão
desorganizado. a) Amostra lado resina, b) amostra lado dentina.
Pôde-se relacionar que as amostras que apresentavam superfície bem
definida com visualização de tags de resina e/ou túbulos dentinários, os valores
em MPa obtidos eram maiores. Enquanto, que uma superfície desorganizada,
com aspecto de dentina “solta” ou até mesmo carbonizada, os valores em MPa
eram baixos.
b
a
- 48 -
6. DISCUSSÃO
A primeira fase do presente estudo avaliou a temperatura resultante da
propagação do calor na dentina após irradiação com o laser de Er,Cr:YSGG
juntamente com spray de refrigeração de água utilizando uma fatia de 2mm de
espessura. Dentre os três grupos analisados foi constatado um aumento médio
de temperatura de 13
o
C, no grupo com exposição radiante mais elevada (55
J/cm
2
), mesmo utilizando refrigeração de 90% de ar e 90% de água (1,5 ml/s).
Apesar de vários estudos
42,45
utilizarem uma quantidade menor de água, (32% à
50%) a quantidade de ar e água recomendada pelo fabricante para preparos
cavitários varia para água de 70-86% e ar de 60-100%. A maior quantidade de
refrigeração e água utilizada neste estudo foi devido à observação de
carbonização na superfície dentinária irradiada durante o estudo piloto no qual,
foram utilizados percentuais recomentados pelo fabricante. Nos grupos com
menores valores de exposição radiante (44,3 J/cm
2
e 47,8 J/cm
2
) o aumento da
temperatura, atingiu valores que poderiam ser considerados seguros em futuros
estudos clínicos, ou seja, abaixo de 5,5°C
16
. De acordo com estes autores, a
elevação da temperatura acima de 6
o
C pode ser associada a completa necrose
pulpar. Devido à micro-estrutura do substrato a temperatura é mais elevada para
a ablação em esmalte do que para a dentina
16
, entretanto, a polpa dental está
mais próxima à dentina. Por este motivo o superaquecimento em dentina é
preocupante.
Quando um estudo de análise de temperatura é feito utilizando dentes
extraídos, existem variáveis de difícil controle. Por exemplo, cada dente tem
características individuais, como sua massa, volume, distância da dentina e
esmalte até a polpa, e todos estes fatores podem afetar o resultado. É importante
ressaltar que a temperatura no presente estudo foi medida em fatias de dentina
padronizadas de 2mm de espessura. Esta espessura pode ser relacionada com
uma cavidade em dentina de tamanho médio. Outra consideração a ser feita é o
local da cavidade a ser preparada, pois dependendo da região (vestibular,
oclusal, etc.) a orientação dos túbulos dentinários são diferentes podendo
transportar mais profundamente o calor gerado pela irradiação, se os túbulos
estiverem paralelos ao feixe laser. Neste estudo os túbulos dentinários eram
- 49 -
razoavelmente paralelos ao feixe laser, podendo assim ter auxiliado na
transmissão do calor.
Estudo prévios em animais demonstraram que o dano pulpar pode ser
evitado quando se utiliza parâmetros corretos. A localização do preparo, em
esmalte ou dentina, assim como a presença ou ausência de água são fatores
essenciais quando se considera o dano pulpar
37,38
.
O resultado do presente estudo não recomenda a exposição radiante de
55 J/cm
2
para cavidades médias e profundas em dentina. Entretanto, existe um
intervalo de exposição radiante entre os grupos G2 (47,8 J/cm
2
) e G3 (55 J/cm
2
)
que não foi avaliado neste estudo, que seria de grande interesse quando se
considera a aplicação clínica.
Apesar de seguro para o complexo dentino-pulpar em determinados
parâmetros como demonstrado, a irradiação laser de Er,Cr:YSGG necessita de
uma temperatura mais elevada (~800
o
C) para o processo de ablação quando
comparado com o laser de Er:YAG (~300
o
C)
21
. Isto se deve ao fato que o laser
de Er,Cr:YSGG é mais absorvido pelo conteúdo mineral (OH
-
) do que o laser de
Er:YAG
56
. Por isso a absorção da radiação do laser de Er,Cr:YSGG é distribuída
em um maior volume no tecido, diminuindo a exposição radiante espacial
resultando em maior deposição de calor
57
. Esta deposição de calor pode não
afetar a vitalidade pulpar, contudo pode causar danos à estrutura da dentina
afetando a adesão dentinária.
Sabe-se que o colágeno tem um papel importante na adesão dos
materiais restauradores à dentina. A literatura mostra muitos trabalhos
relacionados a este mecanismo e demonstra a importância da penetração da
resina na matriz orgânica e formação da camada híbrida, no qual sela a interface
e cria uma retenção micromecânica entre a resina e dentina
51, 52 e 53
. O trabalho
de Benazzato & Stefani (2003)
58
, observou-se que a superfície dentinária
intertubular irradiada com laser de Er:YAG apresenta mudanças morfológicas e
que após o condicionamento ácido, estas mudanças podem ser reduzidas. No
entanto, Dela Rosa et al (2004)
59
foi demonstrado que o dano térmico na matriz
do colágeno é mais extenso do que se suspeitava
59
. Estes danos à matriz
colágena podem ser reduzidos quando laser infra-vermelho de pulsos curtos (<
35µs) são utilizados juntamente com spray de água
60
.
- 50 -
O teste de força de adesão é o método mais freqüentemente utilizado
para se testar a resistência adesiva entre o substrato dentinário e o biomaterial.
Diferentes métodos foram desenvolvidos e atualmente os mais utilizados são o
teste de cisalhamento e o teste de microtração
61, 62, 63
. Apesar dos sistemas
adesivos serem sensíveis ao fenômeno de fatiga, o fator mais importante em
termos de durabilidade in vivo é a hidrólise dos componentes da interface, tais
como resina e colágeno. Desta maneira a integridade da matriz colágena antes
da adesão é de extrema importância.
Para avaliar a resistência adesiva entre a dentina irradiada pelo laser de
Er,Cr:YSGG, foi utilizado neste estudo o teste de microtração introduzido por
Sano et al
64
. O método de teste de microtração oferece versatilidades que não
podem ser alcançadas por métodos convencionais. Este teste pode medir a
resistência adesiva em espécimes com uma pequena área (~1mm
2
). Como a
superfície irradiada pelo laser é bastante irregular, o teste de microtração pode
ser vantajoso.
O teste de microtração feito nas superfícies de dentina irradiadas com
laser de Er,Cr:YSGG neste estudo revelaram uma força de adesão
significantemente inferior ao grupo controle, independente do parâmetro
utilizado. Apesar de estudos prévios demonstrarem que as amostram irradiadas
com laser podem alcançar força de adesão comparável à dentina tratada com
broca
13,32,65
, os resultados do presente estudo estão de acordo com vários
autores
31,33,66,67
.
Dentre os vários resultados em relação à adesão em dentina irradiada
com os lasers de érbio, algumas observações devem ser levadas em
consideração. A variedade de resultados positivos ou negativos dependem do
parâmetro do laser utilizado, do sistema adesivo escolhido, e se a superfície foi
condicionada com o laser, com ácido ou sem condicionamento algum. Todos
estes fatores devem ser analisados quando se avalia adesão. O sistema
adesivo escolhido para este estudo foi o sistema de condicionamento total com
ácido fosfórico seguido da aplicação do agente adesivo. Este sistema adesivo é
bastante conhecido e resulta em ótima adesão em dentina como demonstrado
na literatura
33,36,67
.
Após a fratura das amostras no teste de microtração, estas foram
avaliadas por meio de microscópia óptica e eletrônica de varredura. Observou-
- 51 -
se que a maioria das fraturas, nos grupos irradiados com laser, ocorreu abaixo
da camada híbrida, confirmando que a irradiação laser penetra mais criando uma
camada de dentina desestruturada
15
. O sistema adesivo penetra, mas a dentina
alterada termicamente pelo laser, não é resistente. Este fato se deve à
diminuição da água e do conteúdo orgânico do tecido irradiado
20
. Com a
diminuição de água na dentina a estrutura do colágeno se modifica, reduzindo o
número de fibras colágenas a serem expostas pelo condicionamento afetando
consequentemente a hibridização. Este dano na dentina ultrapassa o
comprimento da camada híbrida, deixando um substrato enfraquecido para a
adesão sem o reforço da resina
34,66
. Acredita-se que a fragilidade da dentina
irradiada é a região abaixo da infiltração da resina.
Em um estudo feito por Kameyama et al (2001)
30
foi descoberto que o uso
de glutaraldeído por 10 minutos na dentina irradiada melhora significantemente a
força de adesão na dentina. No estudo acima o tipo de fratura predominante foi
em resina, mostrando que a interface resina-dentina irradiada não estava mais
tão vunerável.
O modo de fratura das amostras irradiadas no presente estudo foi em sua
maioria mista, pois apresentou falha parcial na dentina e parcial no sistema
adesivo, ao contrário das amostras do grupo controle que apresentaram falha
adesiva e coesiva em resina. Estes achados estão de acordo com a literatura
67,68
.
A amostra fraturada após o teste de microtração apresenta círculos bem
definidos com aspecto de cratera, já relatado em estudo de Yamazaki et al, 2001
42
. Se relacionarmos este círculo ao diâmetro do feixe laser, que possui um perfil
gaussiano, portanto uma exposição radiante mais elevada no centro, a adesão
neste local deveria ser reduzida pois o substrato estaria mais alterado
termicamente. Esta hipótese pode ser confirmada através das imagens obtidas
neste estudo. O perfil das interfaces fraturadas era ondulado (figura 17) sendo
que do lado da resina eram encontrados fragmentos de dentina. Nas amostras
com resistência adesiva mais alta o centro da cratera apresentava uma falha em
dentina, ao oposto que nas bordas da cratera a falha era adesiva. Pode-se
concluir que a dentina do centro da cratera foi termicamente mais afetada.
Apesar do valor da resistência adesiva em superfícies irradiadas com o
laser de Er,Cr:YSGG ser inferior ao tratamento convencional, talvez a adesão
- 52 -
obtida seja suficiente para as cavidades conservadoras atuais. Sabe-se que o
uso do laser de érbio tem algumas vantagens em relação ao instrumento
rotátorio tradicional. Como por exemplo, remoção seletiva da cárie, visando um
tratamento minimamente invasivo; disinfecção da cavidade, com redução
bacteriana de 99% e resistência ácida aumentando a proteção contra cáries
secundárias. Além disso, os pacientes reportam a ablação à laser como sendo
mais confortável ao tratamento convencional.
Diante do exposto e dentro dos limites de um trabalho in vitro, recomenda-
se para o preparo cavitário e remoção de tecido cariado, o uso de protocolos
seguros que não danifiquem a estrutura dentinária, obtendo-se assim uma
adesão satisfatória ao substrato. Estudos com outros parâmetro de indicação,
condições de refrigeração e protocolos clínicos devem ser realizados para
avaliação da longevidade do procedimento restaurador realizado com os lasers
de érbio.
- 53 -
7. CONCLUSÃO
O efeito do calor residual na superfície dentinária demonstrou afetar o
substrato dentinário influenciando os procedimentos restauradores adesivos em
todos os grupos, independente do parâmetro utilizado.
Os valores de temperatura após propagação de calor em 2 mm de dentina
mostrou valores seguros para o complexo dentino pulpar nos grupos G1 (44,3
J/cm
2
) e G2 (47,8 J/cm
2
) para futura utilização clínica. Entretanto, um aumento de
mais de 13
o
C foi registrado nas amostras do grupo G3 (55 J/cm
2
), com exposição
radiante mais elevada.
A irradiação com o laser de Er,Cr:YSGG, com os parâmetros utilizados
neste estudo, afetou negativamente a adesão à dentina, resultando em valores de
resistência à microtração inferiores quando comparados com o grupo controle.
- 54 -
8. APÊNDICE A
Os valores obtidos no teste de microtração foram submetidos à teste de
aderência à curva normal. Foram utilizados dois testes para checar a
normalidade com o valor em MPa e log MPa.
1. One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
mpa
N
247
Média 16.60718
74097030
Parâmetros
Normais(a,b)
Devio Padrão 12.04465
39862263
9
Absoluto
.128
Positivo
.128
Diferenças mais
extremas
Negativo
-.087
Kolmogorov-Smirnov Z
2.017
Asymp. Sig. (2-tailed)
.001
a Distribuição do teste é Normal.
b Calculado através dos dados.
60300
Observed Value
60
40
20
0
-20
Expected Normal Value
Normal Q-Q Plot of mpa
__
Figura 26. Distribuição gráfica do teste de normalidade com valores em MPa.
- 55 -
Utilizando nova variável: logMPA= log 10(mpa). Apesar de não ser totalmente
perfeita a curva de normalidade, o teste K-S demosntrou ser normal.
2. One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
logmpa
N
246
Média
1.0994
Parâmetros Normais
(a,b)
Devio Padrão
.36607
Absoluto
.071
Positivo
.041
Diferenças mais
extremas
Negativo
-.071
Kolmogorov-Smirnov Z
1.120
Asymp. Sig. (2-tailed)
.163
a Distribuição do teste é Normal.
b Calculado através dos dados.
2.52.01.51.00.50.0-0.5-1.0
Observed Value
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
Expected Normal Value
Normal Q-Q Plot of logmpa
Figura 27. Distribuição gráfica do teste de normalidade com valores em logMPa
- 56 -
Após confirmar a normalidade foi utilizando logMpa para análise de “one-way
ANOVA” , e foi observado diferença significante entre os grupos.
Teste one-way ANOVA
logmpa
Soma dos quadrados df
Quadrado
médio F Sig.
Entre Grupos
13.153
3
4.384
53.915
.000
Dentro dos Grupos
19.679
242
.081
Total
32.832
245
Comparações Múltiplas
Variável dependente: logmpa
95% Intervalo de Confiança
(I) grupo
(J) grupo
Diferença
Média
(I-J)
Erro
Padrão
Sig.
Lower Bound
Upper Bound
2 -.04419
.05982
1.000
-.2033
.1149
3
-.00220
.06180
1.000
-.1666
.1622
1
4
-.51243(*)
.05900
.000
-.6694
-.3555
1
.04419
.05982
1.000
-.1149
.2033
3
.04199
.04969
1.000
-.0902
.1742
2
4 -.46824(*)
.04616
.000
-.5910
-.3455
1
.00220
.06180
1.000
-.1622
.1666
2
-.04199
.04969
1.000
-.1742
.0902
3
4
-.51022(*)
.04870
.000
-.6398
-.3807
1
.51243(*)
.05900
.000
.3555
.6694
2 .46824(*)
.04616
.000
.3455
.5910
Bonferroni
4
3
.51022(*)
.04870
.000
.3807
.6398
2
-.04419
.08167
.995
-.2687
.1803
3
-.00220
.08583
1.000
-.2365
.2321
1
4
-.51243(*)
.07772
.000
-.7280
-.2969
1 .04419
.08167
.995
-.1803
.2687
3 .04199
.05205
.961
-.0972
.1812
2
4
-.46824(*)
.03718
.000
-.5676
-.3688
1
.00220
.08583
1.000
-.2321
.2365
2
-.04199
.05205
.961
-.1812
.0972
3
4
-.51022(*)
.04561
.000
-.6329
-.3875
1 .51243(*)
.07772
.000
.2969
.7280
2
.46824(*)
.03718
.000
.3688
.5676
Dunnett T3
4
3
.51022(*)
.04561
.000
.3875
.6329
* A diferença da média é significante ao nível de .05.
- 57 -
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. PETERS, M.C.; MCLEAN, M.E. Minimally invasive operative care I.
Minimal intervention and Concepts for Minimally Invasive Cavity
Preparations. J Adhes Dent, v. 3, p. 7-16, 2001.
2. PETERS, M.C.; MCLEAN, M.E. Minimally invasive operative care II.
contemporary techniques and materials: an overview. J Adhes Dent , v. 3,
p. 17-31, 2001.
3. GLOCKNER, K.; RUMPLER, J.; EBELESEDER, K.; STÄDTLER, P.
Intrapulpal temperature during preparation with the Er:YAG laser
compared to the conventional bur: an in Vitro Study. J Clin Laser Med
Surg, v. 16, p. 153-157, 1998.
4. CLARKSON, D. M. A review of technology and safety aspects of erbium
lasers in dentistry. Dent Update. v. 28, p. 298-302, 2001.
5. MORITZ, A.; SCHOOP, U.; GOHARKHAY, K.; JAKOLITSCH, S.;
KLUGER, W.; WERNISCH, J.; SPERR, W. The bactericidal effect of
Nd:YAG, Ho:YAG, and Er:YAG laser irradiation in the root canal: an in vitro
comparison. J Clin Laser Med Surg, v. 17, p. 161-164, 1999.
6. BLAY, C.C. Análise comparativa da redução bacteriana com
irradiação do laser de Er:YAG ou ponta montada em alta rotação
após remoçãode tecido cariado em dentina: estudo in anima nobile.
2001. Tese (Mestrado Profissionalizante Lasers em Odontologia) - IPEN,
Instituto de Pesquisas Energéticsa e Nucleares, São Paulo.
7. HIBST, R.; KELLER, U. Experimental studies of the application of the
Er:YAG laser on dental hard substances: I. Measurements of the ablation
rate. Lasers Surg Med, v. 9, p. 338-344, 1989.
8. HOSSAIN, M.; NAKAMURA, Y.; YAMADA, Y.; KIMURA, Y.;
MATSUMOTO, N.; MATSUMOTO, K. Effects of Er,Cr:YSGG laser
irradiation in human enamel and dentin: ablation and morphological
studies. J Clin Laser Med Surg,v. 17(4), p. 155-159, 1999.
9. GUTKNECHT, N.; FRANZEN, R. O Laser: Função, Interação e segurança.
In: Gutknecht N, Eduardo C.P. A Odontologia e o Laser , Quintessence
Editora Ltda 2004, p. 25-39.
10. KUMAZAKI, M. Removal of hard dental tissue (cavity preparation) with the
Er:YAG laser. In 4
th
International Congress on Lasers in Dentistry.
Singapore 6-10, August.
11. RIZOIU, I. M.; EVERSOLE, L. R.; KIMMEL, A. I. Effects of an erbium,
chromium: yttrium, scandium, gallium, garnet laser on mucocutanous soft
tissues. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v. 82, p.
386-95, 1996.
12. BURKES, E. J. JR.; HOKE, J.; GOMES, E.; WOLBARSHT, M. Wet versus
dry enamel ablation by Er:YAG laser. J Prosthet Dent, v. 67, p. 847-51,
1992.
13. VISURI, S. R.; GILBERT, J. L.; WRIGHT, D. D.; WIGDOR, H. A.; WALSH,
J. T. JR. Shear bond strength of composite bonded to Er:YAG laser-
prepared dentin. J Dent Res, v. 75, p. 599-605, 1996.
14. AOKI, A.; ISHIKAWA, I.; YAMADA, T.; OTSUKI, M.; WATANABE, H.;
TAGAMI, J.; ANDO, Y.; YAMAMOTO, H. Comparison between Er:YAG
- 58 -
laser and conventional technique for root caries treatment in vitro. J Dent
Res, v. 77, p. 1404-14, 1998.
15. LI, Z. Z.; CODE, J. E.; VAN DE MERWE, W. P. Er:YAG laser ablation of
enamel and dentin of human teeth: determination of ablation rates at
various fluences and pulse repetition rates. Lasers Surg Med, v.12(6), p.
625-30,1992.
16. ZACH, L.; COHEN, Z. Pulp response to externally applied heat. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol. v. 19, p. 515-30, 1965.
17. DOSTALOVA, T.; JELINKOVA, H.; KREJSA, O.; HAMAL, K.; KUBELKA,
J.; PROCHAZKA, S.; HIMMLOVA, L. Dentin and pulp response to
Erbium:YAG laser ablation: a preliminary evaluation of human teeth. J Clin
Laser Med Surg, v.15(3), p.117-21, 1997.
18. COZEAN, C.; ARCORIA, C. J.; PELLAGALLI, J.; POWELL, G. L. Dentistry
for the 21
st
century? Erbium:YAG laser for teeth. JADA, v. 128, p. 1080-
1087, 1997.
19. FRIED, D.; RAGADIO, J.; CHAMPION, A. Residual heat deposition in
dental enamel during IR laser ablation at 2.79, 2.94, 9.6, and 10.6 µm.
Lasers Surg Med, v. 29, p. 221-229, 2001
20. BACHMANN, L.; DIEBOLDER, R.; HIBST, R.; ZEZELL, D. M. Changes in
chemical composition and collagen structure of dentine tissue after erbium
laser irradiation. Spectrochim Acta A Mol Biomol Spectrosc., v. 61(11-
12), p. 2634-9, 2005.
21. SEKA, W.; FEATHERSTONE, J. D. B.; FRIED, D.; VISURI, S. R.; WALSH,
J. T. Laser ablation of dental hard tissue: from explosive ablation to plasma
mediated ablation. SPIE, v. 2672, p. 144-158, 1996.
22. MATSUMOTO, K.; HOSSAIN, M.; TSUZUKI, N.; YAMADA, Y.
Morphological and compositional changes of human dentin after Er:YAG
laser irradiation. J Oral Laser Applications, v. 3, p.15-20, 2003.
23. TOKONABE, H.; KOUJI, R.; WATANABE, H.; NAKAMURA, Y.;
MATSUMOTO, K. Morphological changes of human teeth with Er:YAG
laser irradiation. J Clin Laser Med Surg, v.17(1), p.7-12, 1999.
24. TAKEDA, F.H.; HARASHIMA, T.; ETO, J.N.; KIMURA, Y.; MATSUMOTO,
K. Effect of Er:YAG laser treatment on the root canal walls of human teeth:
an SEM study. Endod Dent Traumatol, v.14(6), p.270-3, 1998.
25. TURKMEN, C.; GUNDAY, M.; KARACORLU, M.; BASARAN, B. Effect of
CO2, Nd:YAG, and ArF excimer lasers on dentin morphology and pulp
chamber temperature: an in vitro study. J Endod, v. 26(11), p. 644-8,
2000.
26. PELINO, J.E.; MELLO, J.B.; EDUARDO, C.P.; JORGE, A.O. In vitro study
of the Nd:YAG laser effect on human dental enamel: optical and scanning
electron microscope analysis. J Clin Laser Med Surg. v.17(4), p. 171-7,
1999.
27. KELLER, U.; HIBST, R. Experimental studies of the application of the
Er:YAG laser on dental hard substances: II. Light microscopic and SEM
investigations. Lasers Surg Med. v.9(4), p. 345-51, 1989.
28. SCHEIN, M.T.; BOCANGEL, J.S.; NOGUEIRA, G.E.; SCHEIN, P.A. SEM
evaluation of the interaction pattern between dentin and resin after cavity
preparation using ER:YAG laser. J Dent, v. 31(2), p.127-135, 2003.
- 59 -
29. ALMEIDA, J.; PETERS, M.C.; NÖR, J.E.; MYAKI, S.I.; TANJI, E.Y. The
effect of laser and surface treatement on dentin and resin/dentin interface.
J Dent Res, v. 81, n. Spec Iss A, p. A-248. 2002.
30. KAMEYAMA, A.; ODA, Y.; HIRAI, Y.; KAWADA, E.; TAKIZAWA, M. Resin
bonding to Er: YAG laser-irradiated dentin: combined effects of pre-
treatments with citric acid and glutaraldehyde. Eur J Oral Sci, v. 109(5), p.
354-60, 2001.
31. MARTINEZ-INSUA, A.; DA SILVA DOMINGUEZ, L.; RIVERA, F.G.;
SANTANA-PENIN, U.A. Differences in bonding to acid-etched or Er:YAG-
laser-treated enamel and dentin surfaces. J Prosthet Dent, v. 84(3), p.
280-8, 2000.
32. KATAUMI, M.; NAKAJIMA, M.; YAMADA, T.; TAGAMI, J. Tensile bond
strength and SEM evaluation of Er:YAG laser irradiated dentin using dentin
adhesive. Dent Mat J, v. 17(2), p. 125-138, 1998.
33. CEBALLOS, L.; TOLEDANO, M.; OSORIO, R.; TAY, F.R.; MARSHALL,
G.W. Bonding to Er-YAG-lasertreated dentin. J Dent Res.v. 81(2), p.119-
122, 2002.
34. DE MUNCK, J.; VAN MEERBEEK, B.; YUDHIRA, R.; LAMBRECHTS, P.;
VANHERLE, G. Micro-tensile bond strength of two adhesives to Er:YAG-
lased vs. bur-cut enamel and dentin. Eur J Oral Sci, v.110, p. 322–329,
2002.
35. SHETH, K.K.; STANINEC, M.; SARMA, A.V.; FRIED, D. Selective
targeting of protein, water, and mineral in dentin using UV and IR pulse
lasers: the effect on the bond strength to composite restorative materials.
Lasers Surg Med, v. 35(4), p. 245-53, 2004.
36. GOLDSTEIN, R.E. Multipurpose laser offers unique approach to
restorative dentistry. Dent Today, v. 18(10), p. 78-81, 1999.
37. EVERSOLE, L. R.; RIZOIU, I.; KIMMEL, A. I. Pulpal response to cavity
preparation by an erbium, chromium:YSGG laser-powered hydrokinetic
system. J Am Dent Assoc, v. 128(8), p. 1099-106, 1997.
38. RIZOIU, I. M.; KOHANGHADOSH, F.; KIMMEL, A.I.; EVERSOLE, L.R.
Pulp thermal response to an erbium, chromium: YSGG pulsed laser
hydrokinetic system. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod, v. 86(2), p. 220-223, 1998.
39. EVERSOLE, L.R.; RIZOIU, I.M. Preliminary investigations on the utility of
an erbium, chromium YSGG laser. J Calif Dent Assoc, v. 23(12), p. 41-7,
1995.
40. LIN, S.; CAPUTO, A.A.; EVERSOLE, L.R.; RIZOIU, I. Topographical
characteristics and shear bond strength of tooth surfaces cut with a laser-
powered hydrokinetic system. J Prosthet Dent, v. 82(4), p. 451-5, 1999.
41. HADLEY, J.; YOUNG, D.A.; EVERSOLE, L.R.; GORNBEIN, J.A. A laser-
powered hydrokinetic system for caries removal and cavity preparation. J
Am Dent Assoc, v. 131(6), p.777-85, 2000.
42. YAMAZAKI, R.; GOYA, C.; YU, D. G.; KIMURA, Y.; MATSUMOTO, K.
Effects of erbium,chromium:YSGG laser irradiation on root canal walls: a
scanning electron microscopic and thermographic study. J Endod, v.
27(1), p. 9-12, 2001.
43. YU, D. G.; KIMURA, Y.; KINOSHITA, J.; MATSUMOTO, K. Morphological
and atomic analytical studies on enamel and dentin irradiated by an
- 60 -
erbium, chromium:YSGG laser. J Clin Laser Med Surg, v.18(3), p. 139-
43, 2000.
44. KIMURA, Y.; YU, D.G.; FUJITA, A.; YAMASHITA, A.; MURAKAMI, Y.;
MATSUMOTO, K. Effects of erbium,chromium:YSGG laser irradiation on
canine mandibular bone. J Periodontol, v. 72(9),p. 1178-82, 2001.
45. HOSSAIN, M.; KIMURA, Y.; NAKAMURA, Y.; YAMADA, Y.; KINOSHITA,
J.; MATSUMOTO, K. A study on acquired acid resistance of enamel and
dentin irradiated by Er,Cr:YSGG. J Clin Laser Med Surg, v. 19(3), p. 159-
163, 2001.
46. APEL, C.; SCHAFER, C.; GUTKNECHT, N. Demineralization of Er:YAG
and Er,Cr:YSGG laser-prepared enamel cavities in vitro. Caries Res, v.
37(1), p. 34-7, 2003.
47. MATSUMOTO, K.; HOSSAIN, M.; HOSSAIN, M.M.; KAWANO, H.;
KIMURA, Y. Clinical assessment of Er,Cr:YSGG laser application for cavity
preparation. J Clin Laser Med Surg, v. 20(1), p. 17-21, 2002.
48. AASEN, S.M. History of dentinal bonding. Esthet Dent Update, 1900: 43-
46.
49. EICK, J.D.; WILKO, R.A.; ANDERSON, C.H. SEM of cut tooth surfaces
and identification of debris J Dent Res; v. 49, p.1359-68, 1970.
50. EICK, J.D.; GWINNETT, A.J.; PASHLEY, D.H.; ROBINSON, S.J. Current
concepts on adhesion to dentin. Crit Rev Oral Biol, Med, v. 8(3), p. 306-
335, 1997.
51. PERDIGÃO, J.; LOPES, M. Dentin Bonding – State of the Art 1999. Comp
Dec, v. 20(12), p. 1151-1164, 1999.
52. PASHLEY, D.H. Dentin Bonding: Overview of the substrate with respect to
adhesive material. J Esthet Dent, v. 3(2), p. 46-50, 1991.
53. SWIFT, E. J.; PERDIGÃO, J.; HEYMANN, H. O. Bonding to enamel and
dentin: a brief history and state of art. Quintessence Int, v. 26, p. 95-110,
1995.
54. BLUNK, U. In: Roulet J.F.; Degrange M. (Ed) Adhesion – The silent
revolution in Dentistry, Carol Stream, IL. Quintessence Publishing. 2000.
p. 29-44.
55. HIBST, R.; KELLER, U. Heat effect of pulsed Er:YAG laser irradiation. In:
Laser Surgery: Advance characterization, therapeutics, and system II,
Proc SPIE 1200, p. 379-386.
56. APEL, C.; MEISTER, J.; IOANA, R.S.; FRANZEN, R.; HERING, P.;
GUTKNECHT, N. The ablation threshold of Er:YAG and Er:YSGG laser
radiation in dental enamel. Lasers Med Sci, v.17, p. 246-52, 2002.
57. FRIED, D.; VISURI, S. R.; FEATHERSTONE, J. D. B.; WALSH, J. T.;
SEKA, W.; GLENA, R. E.; MCCORMACK, S. M.; WIDGOR, W. A. Infrared
radiometry of dental enamel during Er:YAG and Er,Cr:YSGG laser
irradiation. J Biomed Opt, v. 1(4), p. 455-465, 1996.
58. BENAZZATO, P.; STEFANI, A. The effect of Er:YAG laser treatment on
dentin collagen: an SEM investigation. J Oral Laser Applications, v. 3, p.
79-81, 2003.
59. DELA ROSA, A.; SARMA, A.V.; LE, C.Q.; JONES, R.S.; FRIED, D.
Peripheral thermal and mechanical damage to dentin with microsecond
and sub-microsecond 9.6 microm, 2.79 microm, and 0.355 microm laser
pulses. Lasers Surg Med. 2004;35(3):214-28.
- 61 -
60. STANINEC, M.; GARDNER, A. K.; LE, C. Q.; SARMA; A. V.; FRIED, D.
Adhesion of composite to enamel and dentin surfaces irradiated by IR
laser pulses of 0.5-35 micros duration. J Biomed Mater Res B Appl
Biomater, v. 79, p. 193-201, 2006.
61. PASHLEY, D.H.; SANO, H.; CIUCCHI, B.; YOSHIYAMA, M.; CARVALHO,
R.M. Adhesion testing of dentin bonding agents: a review. Dent Mater, v.
11(2), p.117-25, 1995.
62. PASHLEY, D.H.; CARVALHO, R.M.; SANO, H.; NAKAJIMA, M.;
YOSHIYAMA, M.; SHONO, Y.; FERNANDES, C.A.; TAY, F. The
microtensile bond test: a review. J Adhes Dent, v. 1(4), p. 299-309, 1999.
63. DE MUNCK, J.; VAN LANDUYT, K.; PEUMANS, M.; POITEVIN, A.;
LAMBRECHTS, P.; BRAEM, M.; VAN MEERBEEK, B. A Critical Review of
the Durability of Adhesion to Tooth Tissue: Methods and Results. J Dent
Res, v. 84(2), p. 118-132, 2005.
64. SANO, H.; SHONO, T.; SONODA, H.; TAKATSU, T.; CIUCCHI, B.;
CARVALHO, R.; PASHLEY, D. H. Relationship between surface area for
adhesion and tensile bond strength--evaluation of a micro-tensile bond
test. Dent Mater, v. 10(4), p. 236-40, 1994.
65. LEE, B. S.; LIN, P. Y.; CHEN, M. H.; HSIEH, T. T.; LIN, C. P.; LAI, J. Y.;
LAN, W. H. Tensile bond strength of Er,Cr:YSGG laser-irradiated human
dentin and analysis of dentin-resin interface. Dent Mater, v. 23(5), p. 570-
8, 2007.
66. KAMEYAMA, A.; KAWADA, E.; TAKIZAWA, M.; ODA, Y.; HIRAI, Y.
Influence of different acid conditioners on the tensile bond strength of 4-
META/MMA-TBB resin to Er:YAG laser-irradiated bovine dentin. J Adhes
Dent, v. 2(4), p. 297-304, 2000.
67. DUNN, W. J.; DAVIS, J. T.; BUSH, A. C. Shear bond strength and SEM
evaluation of composite bonded to Er:YAG laser-prepared dentin and
enamel. Dent Mater, v. 21(7), p. 616-24, 2005.
68. TRAJTENBERG, C. P.; PEREIRA, P. N.; POWERS, J. M. Resin bond
strength and micromorphology of human teeth prepared with an
Erbium:YAG laser. Am J Dent, v.17(5), p. 331-6, 2004.
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