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“Análise crítica dos Projetos Político-pedagógicos de dois Programas de
Residência Multiprofissional em Saúde da Família”
por
Fernanda Almeida dos Santos
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em
Ciências na área de Saúde Pública.
Orientador: Prof. Dr. Antenor Amâncio Filho
Rio de Janeiro, maio de 2010.
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Esta dissertação, intitulada
“Análise crítica dos Projetos Político-pedagógicos de dois Programas de
Residência Multiprofissional em Saúde da Família”
apresentada por
Fernanda Almeida dos Santos
será avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof.ª Dr.ª Ana Estela Haddad
Prof.ª Dr.Sergio Tavares de Almeida Rego
Prof. Dr. Antenor Amâncio Filho – Orientador
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Aos meus pais Valmir e Tânia, pelo suporte, pelo afeto.
Aos meus irmãos, os que ganhei e o que escolhi: Bruno, Júnior e Igor.
A minha avó Cida, que me mostrou a sabedoria que não vem dos livros.
“(...) Minha segurança se funda na convicção de que sei algo e de que ignoro algo, a que se
junta a certeza de que posso saber melhor o que já sei e conhecer o que ainda não sei.
Minha segurança se alicerça no saber confirmado pela própria experiência de que, se minha
inconclusão, de que sou consciente, atesta, de um lado, minha ignorância, me abre, de
outro, o caminho para conhecer (...) ”.
Paulo Freire.
AGRADECIMENTOS
Os que estiveram por perto conheceram, a fundo, as inquietações que me trouxeram
até a Escola e, principalmente, os questionamentos e afetos que me fizeram permanecer por
dois anos no desenvolvimento desta pesquisa.
É lugar comum falar sobre as dificuldades do percurso, mas não posso deixar de
fazê-lo, pois a superação de cada um destes percalços simboliza a grande alegria da
conclusão de mais um ciclo.
Foram incontáveis os momentos de fragilidade, de dúvidas sobre as direções a
seguir e, sobretudo, de receio pela grande responsabilidade implicada no trabalho. Por tudo
isso, os que se fizeram presentes não podem deixar de ser, carinhosamente, lembrados.
Agradeço ao meu querido orientador Antenor, por ter feito o caminho mais leve e
mais bonito. Pelo conhecimento partilhado, pelos livros, músicas, pela alegria, otimismo e
companheirismo. Um grande parceiro de trabalho que me mostrou as vantagens da
serenidade (que um dia, quem sabe, terei). Mil vezes senti que os passos eram grandes
demais para mim e mil vezes você esteve por perto, me ajudando a construir um chão mais
seguro. Por essas e outras razões, tem minha gratidão e admiração sem medida.
À Maria Alice Pessanha (ENSP) e Ana Luísa Vilasbôas (UFBA), coordenadoras
dos Programas de Residência envolvidos, grandes incentivadoras e colaboradoras da
pesquisa.
À Lilian Koifman, pela honra de participar da banca de qualificação e pela ajuda
extra, com importantes referências para leitura.
À Alexandra e ao Rafa, pelos sorvetes, mesas de bar, palpites e pelo apoio aos meus
(necessários) devaneios.
À amiga Isabella, porque sua determinação me inspira e encoraja; porque sua
doçura dissipa qualquer tempestade mais forte que teime em chegar.
Ao amigo Léo, por tantas vezes, há tantos anos, ser meu alicerce.
À Karlinha, pela lealdade e amizade inestimáveis.
À Dani e Jessica, porque estiveram presentes nos momentos cruciais e me ajudaram
a enxergar soluções para as questões da vida, que atravessaram o caminhar do Mestrado.
À Hayda, Priscila, Cris e Janaína, por dividirem comigo a casa, as angústias,
sorrisos, entre erros e acertos.
À Valéria, amiga querida, que em Niterói ou no Acre, ensina-me muito sobre o que
é ser pesquisadora e o que é ser mulher.
À Samantha, pela companhia divertida, que me revigorou em instantes de desânimo.
Ao Felipe, que partilhou comigo os mais recentes nós, da escrita e da vida.
À Tamis, por nunca ter saído do meu lado, do começo ao fim.
À Jandira, pela hospedagem carinhosa no período de trabalho de campo.
À Stella, por todas as vezes que me abriu as portas e os braços.
À Jorgana e Tom, que me abrigaram durante as entrevistas em Salvador e me
mostraram, nos períodos de descanso, o que mais havia na Bahia.
Ao Gui, que de tão querido, se tornou presente e importante, mesmo na ausência.
À Danubia e Flávia, que chegaram no fim do trajeto, mas foram determinantes na
manutenção do meu entusiasmo.
Aos meus amigos de todos os cantos, pelo tanto que vivemos juntos, por todos os
sonhos que tentamos construir e por tudo que ainda virá.
RESUMO
A discussão sobre a multiprofissionalidade na formação é tema recorrente no campo da
saúde, desde meados da década de 70. Apesar do considerável tempo de acúmulo do
debate, somente na década de 90 foram implementadas políticas públicas coerentes com o
anseio de se alcançar as mudanças tidas como necessárias. Neste sentido, a Estratégia de
Saúde da Família – ESF – configurou-se como um importante passo rumo à construção de
novos valores e objetivos para o trabalho e a educação no setor.
A partir de 2002, o Ministério da Saúde passou a financiar diversos programas de
Residência Multiprofissional e (uniprofissional) em Área da Saúde, em distintos níveis de
atenção, entre os quais estavam os programas direcionados à formação para a Atenção
Básica. Cabe ao profissional formado para atuação na Atenção Básica comprometer-se com
os princípios norteadores da ESF e ser capaz de diagnosticar, planejar, intervir e avaliar as
questões de saúde que acometem os sujeitos, as famílias e comunidades adscritas.
A educação profissional, conforme prevê a Constituição Federal da República e a Lei de
Diretrizes e Bases da Educação – LDB, é um subsistema de ensino, regido por normas
semelhantes às dos outros processos educacionais. A elaboração do Projeto político-
pedagógico, atualmente, consiste em determinação legal e deve ser vista como uma
construção coletiva, de elaboração processual, imbuída de preceitos teóricos, filosóficos e
políticos, que se materializam na prática pedagógica.
O objetivo desta pesquisa é, por meio da análise crítica dos Projetos político-pedagógicos
de dois Programas de Residência Multiprofissional em Saúde da Família, contribuir para a
continuidade e aprofundamento do debate sobre o aspecto pedagógico dos cursos, partindo
da premissa de que este é um ponto crucial para as ações futuras de aprimoramento,
credenciamento e avaliação das Residências.
Foram realizadas entrevistas com os coordenadores de curso e preceptores das duas
instituições participantes, além da exploração de seus Projetos político-pedagógicos
escritos, instrumentos de avaliação empregados e demais documentos considerados
pertinentes.
No que se refere aos marcos conceituais estruturantes dos Programas, ambos
evocaram conceitos, direcionamentos teóricos, recomendações políticas e estratégias
didáticas semelhantes em suas falas e documentos, convergência que se justifica por se
tratarem de idéias atualmente legitimadas e valorizadas no campo da saúde e,
especialmente, na atenção básica. As diferenças mais significativas encontradas entre os
cursos relacionam-se às singularidades das características locorregionais.
Palavras-chave: Saúde da Família; equipe multidisciplinar; parceria ensino-
serviço.
ABSTRACT
The discussion about the multiprofessional training has been a recurring theme in the
Health Field since the mid 70s. Despite the considerable accumulation of time in the
debate, only in the 90s coherent public policies were implemented willing to achieve the
changes seen as needed, Regarding this, the Family Health Strategy – FHS – was set up as
an important step towards the construction of new values and targets for the field’s work
and education.
Since 2002, the Health Ministry has decided to fund several, in different levels of attention,
programs of Multidisciplinary and (uniprofessional) Residency in the Health Area. Among
those were the ones related to the training in Primary Health care. The responsibility of the
Professional, graduated in Primary Health care, is the commitment to the principles of the
FHS and to be able to diagnose, plan, interfere and evaluate the health issues that affect the
individuals, the families and the delocalized communities.
The professional education, as presented by the Constitution of the Republic and the Law
of Directives and Bases of Education – LDB, is a subsystem of teaching, governed by rules
similar to those of other educational processes. Nowadays, the planning of the Political-
pedagogical Project consists in legal determination and must be seen as a collective
construction, of procedure preparation. Imbued by theoretical, philosophical and political
principles, which are materialized in the classroom.
The objective of this research is through critical analysis of the political-pedagogic Projects
of two programs of Multidisciplinary Residency in Family Health care, to contribute with
the maintenance and deepening of the debate on the pedagogical character of the courses,
emerging from the premise that this is a crucial point for future actions of improvement,
accreditation and evaluation of Residencies.
Interviews were performed with the courses coordinators and tutors from two participators
institutions, as well as the exploration of its political-pedagogic Projects, the assessment
tools used and the additional documents considered relevant.
Regarding the structuring conceptual framework of the Programs, both brought concepts,
theoretical directions, policy recommendations and teaching strategies alike in their
speeches and documents, in which the convergence is justified by the way it deals with the
ideas now legitimized and valued in the health field. Especially in Primary care. The most
significant differences found between the related courses are the uniqueness of the loco
regional characteristics.
Key words: Family Health,multidisciplinaty team,teaching- service partnership.
1
INTRODUÇÃO
Ingressei no curso de graduação em Fonoaudiologia no ano de 2001, na cidade
de Juiz de Fora – Minas Gerais, e concluí o curso no ano de 2004. Construí nestes
quatro anos de formação bases técnicas sólidas sobre a atuação clínica do fonoaudiólogo
e a respeito das mazelas que poderiam interferir na comunicação humana e de que
forma eu, como clínica, poderia intervir terapeuticamente nestes processos. Lembro-me
com perfeição da primeira vez em que ouvi um professor da faculdade fazer alusão a
algum conceito da Saúde Coletiva. Foi em uma aula de Avaliação Vocal, na qual me
deparei com a seguinte frase: “não somos somente terapeutas da voz, somos promotores
de saúde, como deveria ser qualquer profissional da área”. Frase simples, mas de efeito
crucial para minha trajetória. Não por acaso, permanece até hoje no arcabouço de
minhas memórias. Atribuo a este momento o início mais remoto, o embrião de meu
desejo de conhecer essa maneira diferente de pensar e fazer saúde, que é objeto de meu
interesse e estudo até os dias de hoje.
Após o término da graduação, me inscrevi no concurso para Residência
Multiprofissional em Saúde da Família. Aprovada, estava um mês depois na cidade de
São Paulo, disposta a me envolver em outro projeto de formação no qual, conforme
minhas expectativas, aprenderia mais que fonoaudiologia; aprenderia a produzir saúde.
No percurso da Residência, me envolvi ativamente nas discussões a respeito
desta modalidade de formação e, em decorrência disto, na criação do Fórum Nacional
de Residentes Multiprofissionais em Saúde e em Área da Saúde - FNRMS, que ainda
existe e possui representantes na Comissão Nacional de Residência Multiprofissional e
em área da Saúde - CNRMS.
2
Foram muitos encontros, muitos debates, consonâncias e dissonâncias, tudo
direcionado ao desejo conjunto de construção de parâmetros operacionais e pedagógicos
para este tipo de formação, bastante familiar aos médicos, porém em estágio de
amadurecimento teórico e filosófico para os demais profissionais de saúde.
Imbuída de intensas inquietações a respeito da formação de profissionais de
saúde, ingressei no Curso de Pós-graduação em Saúde Pública da Escola Nacional de
Saúde Pública Sergio Arouca– ENSP - no ano de 2008. Escolhi a subárea de Saúde e
Sociedade – Educação e Trabalho - a fim de aguçar meus questionamentos, aprofundar
meus conhecimentos e conseguir, em alguma medida, continuar minha contribuição
para o tema. A dissertação intitulada “Análise crítica dos Projetos Político-pedagógicos
de dois programas de Residência Multiprofissional em Saúde da Família” é, portanto,
fruto de minha breve trajetória como profissional de saúde e, sobretudo, de minha
história como sujeito social.
Na Medicina, a necessidade de capacitação dos profissionais para o manejo hábil
das novas tecnologias consagrou as Residências e a lógica da formação em serviço, com
a demanda por formação de especialistas nos hospitais de ensino. A lógica instituída de
expansão dos serviços hospitalares orientou, por conseqüência, o crescimento das vagas
nas diferentes Residências. Por sua vez, os residentes passaram a representar mão-de-
obra especializada incorporada ao serviço e vital para a manutenção de uma assistência
de qualidade
1.
Os primeiros programas de Residência médica do país foram aqueles
implantados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo e no Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro. Em 1976 foi criada a
primeira Residência em Medicina Comunitária pela secretaria Estadual de Saúde do Rio
Grande do Sul, com a finalidade de formar clínicos com visão mais integrada da saúde,
perfil humanista e destreza para resolver problemas da comunidade
2.
A princípio, a Residência ocupava-se apenas da formação de médicos. Com o
aumento da preocupação em relação ao trabalho interdisciplinar, tornou-se
multiprofissional no ano de 1978. No ano de 1979, o Programa de apoio às Residências
3
de Medicina Preventiva e Social – PAR – foi criado pelo Instituto Nacional de
Assistência Médica e Previdência Social – INAMPS, aproveitando o Treinamento
Avançado em Serviço, desenvolvido pela Escola Nacional de Saúde Pública desde
1977, que já era multiprofissional. Três anos mais tarde, o financiamento foi
interrompido para residentes não-médicos, que apresentavam dificuldades para inserção
num campo de ação multiprofissional
3
.
O decreto de 80.281, de 1977, instituiu a Residência Médica como modalidade
de pós-graduação lato sensu, realizada por meio da formação em serviço, vinculada ou
não às escolas médicas. Constituiu a Comissão Nacional de Residência Médica
(CNRM), responsável por estabelecer normas de funcionamento, avaliação e
credenciamento dos programas de Residência médica, processo pelo qual passam,
atualmente, os programas de Residência Multiprofissional em Saúde
4
.
Em 1981 a Residência Médica foi regulamentada pela Lei 6.932, como uma
modalidade de pós-graduação destinada a médicos, pautada pelo treinamento em
serviço, em regime de dedicação exclusiva, sob a tutoria de profissionais qualificados
para tal atividade
5.
No ano de 1998, O Conselho Nacional de Saúde resolve relacionar as 14
profissões que estariam sob sua atuação: Serviço Social, Biologia, Biomedicina,
Educação Física, Enfermagem, Farmácia, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Medicina,
Medicina Veterinária, Nutrição, Odontologia, Psicologia e Terapia Ocupacional. A
inclusão de um número ampliado de categorias simboliza o esforço conjunto de
valorização das ações interdisciplinares, com a finalidade de construção de um cuidado
integral, de acordo com o preconizado pelo Sistema Único de Saúde – SUS
6
.
As Residências Multiprofissionais em Saúde passaram a receber apoio do
Ministério da Saúde – MS - desde 2002, quando foi lançado o Projeto Refor SUS. Em
2003, com a criação da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde –
SGTES - instituiu-se a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde, expressa
na Portaria n. 198, de 13 de fevereiro de 2004. O processo de regulamentação dos
programas, caminho esperado pelo qual também passaram as Residências médicas, foi
iniciado com a promulgação da Lei n. 11.129, de 2005, que criou a Residência em Área
Profissional da Saúde e instituiu a Comissão Nacional de Residência Multiprofissional
em Saúde (CNRMS), Adiante, o Departamento de Gestão da Educação em Saúde do
Ministério da Saúde (Deges/SGTES - MS) elaborou as portarias que regulamentam a
4
lei e subsidiam o financiamento das Residências. Foram elas: Portaria n. 1.111, de
2005; Portaria n. 1.143, de 2005; Portaria Interministerial n. 2. 117 de 2005
2
.
Além destas, foram sancionadas a Portaria Interministerial nº 45, de 2007; a
Portaria Interministerial nº 698, de 2007, a Portaria Interministerial 506, de 2007 e
Portaria Interministerial 593, de 2008. Em 2009, foi revogada a portaria 45/2007 (acima
citada) e sancionada a portaria Nº 1.077
7, 8, 9, 10,11
.
A regulamentação das Residências foi acompanhada por intensos debates,
promovidos com o intuito de disparar reflexões e construir consensos sobre o que se
desejava para os programas. Os temas em debate eram: estratégias para construção da
multidisciplinaridade fundamentada na integralidade; de estabelecimento de diretrizes
nacionais para os cursos; composição da Comissão Nacional (CNRMS) e criação do
Sistema Nacional de Residência Multiprofissional em Saúde (SNRMS), cuja função
seria a de registrar informações sobre as instituições e os profissionais residentes,
permitindo a gestão de todo o sistema
2.
No ano de 1997 foram realizados vários encontros para debates sobre a
Residência em Saúde da Família, coordenados pela Secretaria de Assistência à Saúde e
Coordenação de Saúde da Comunidade, com participação da Coordenação Geral de
desenvolvimento de Recursos Humanos para o SUS e Coordenação de Recursos
Humanos OPAS/OMS. No fim deste mesmo ano, no relatório final do Seminário sobre
Saúde da Família, foi apresentada a proposta de criação da Residência Multiprofissional
em Saúde da Família, voltada à formação de um profissional preparado para integrar as
equipes de Saúde da Família
2
.
Em 2002 foram criadas 19 Residências desta natureza, financiadas pelo
Ministério da Saúde, com estruturas e funcionamento diferentes, ainda que adotando
como eixo norteador as diretrizes da Comissão Nacional de Residência Médica
(CNRM). Na ausência de uma Comissão própria que regulamentasse suas atividades, as
Residências Multiprofissionais se constituíram desta forma e os profissionais formados
por elas receberam o certificado de especialistas, graças ao vínculo estabelecido com
uma instituição de Ensino Superior. Em 2006, a SGTES apoiou 22 Residências e
financiou 1558 bolsas, por acreditar na potencialidade pedagógica e política das
Residências na redefinição do modelo tecno-assistencial do SUS
2
.
Como tentativa de ruptura com a lógica biomédica hegemônica, foi lançado no
ano de 1994 o Programa de Saúde da Família – PSF. A Estratégia de Saúde da Família
5
pode ser considerada um modelo de atenção primária, concretizado por meio de tarefas
específicas, realizadas por equipes comprometidas com os princípios colocados pelo
SUS. Como particularidades, tem-se o foco na unidade familiar e a tentativa de coesão
entre as práticas de saúde e o contexto social, econômico, cultural e epidemiológico da
comunidade em que está inserida
12
.
Pensar na Estratégia de Saúde da Família – ESF - como um instrumento de
transformação significa acreditar na necessidade de adoção de um modelo de educação
em saúde coerente com esse desejo. Nesse contexto, exige-se que os profissionais
disponham de apurada capacidade de diagnóstico, de tomada de decisões,
desenvolvimento de trabalho em equipe e enfrentamento de constantes mudanças no
cenário real de emergência dos problemas
13
. Esse pensamento está diretamente
relacionado ao conceito de formação por competências, cuja premissa básica é de que o
processo educativo deve privilegiar a aprendizagem em ritmo particular, gradual, com
estímulo à capacidade de auto-avaliação dos “formandos” e deslocamento de ações
pedagógicas para o espaço de realização do trabalho
14.
Apesar do reconhecimento consensual da importância da renovação das práticas
pedagógicas na formação do profissional de saúde, ainda existe um hiato entre o que a
sociedade demanda e o que as instituições formadoras oferecem
15
.
Assim como no caso de outros formatos de Residência, as multiprofissionais em
Saúde da Família começaram a ser implantadas em diversas partes do território
nacional, com orientações pedagógicas pensadas pelas instituições de ensino e sob a
influência de contextos particulares. Desde os encontros que discutiam a
regulamentação das Residências e a criação da Comissão Nacional de Residências em
Área da Saúde, debatia-se a questão de que características gerais seriam pertinentes a
um curso deste tipo, respeitando-se as especificidades locorregionais. Em conformidade
com este fato e com os direcionamentos da Lei de Diretrizes e Bases da Educação
Nacional - LDB, cada programa elaborou um Projeto Político-pedagógico, a fim de
demonstrar os eixos norteadores e a organização de cada curso.
Pretende-se, com esta dissertação, contribuir para o enriquecimento das
discussões referentes à implantação das Residências, com enfoque no caráter
pedagógico, por meio da análise criteriosa dos Projetos Político-pedagógicos de dois
Programas de Residência Multiprofissional em Saúde da Família e do conhecimento
sobre seus históricos de concepção. É importante salientar que a pesquisa não tem como
6
objetivo (neste momento) estabelecer comparações entre os dois casos e sim descrever
as situações, analisar as duas experiências e, a partir dos diferentes elementos
encontrados, construir bases para uma discussão sobre eixos pedagógicos para os
Programas de Residência Multiprofissional em Saúde da Família.
Como condutora da pesquisa, penso que existe a necessidade de
amadurecimento deste tema no campo científico, a partir do momento em que debates
sobre credenciamento e avaliação são disparados. Não entendo como prudente ou
tomado de sentido que a avaliação, indiscutivelmente necessária, seja realizada sem o
conhecimento aprofundado acerca das situações pedagógicas dos Programas em
funcionamento e sem a discussão sobre o que se espera, pedagogicamente, destes
processos de formação. Neste sentido, este estudo assume o intuito de contribuir para
que as realidades dos Programas sejam conhecidas e entende sua limitação, a partir da
constatação de que irá analisar apenas dois casos, em um universo numericamente
significativo de cursos em andamento.
Por razões de credibilidade, viabilidade e expectativa de riqueza de
singularidades nos dois casos, foram selecionados como participantes do estudo dois
Programas de Residência Multiprofissional em Saúde da Família: o da Escola Nacional
de Saúde Pública Sergio Arouca, no Rio de Janeiro, e o do Instituto de Saúde Coletiva
da Universidade Federal da Bahia.
Foram realizadas entrevistas com os coordenadores de curso e também com os
profissionais envolvidos nas atividades de tutoria/preceptoria. Além disso, utilizou-se a
técnica de Análise Documental para a exploração dos Projetos Político-pedagógicos e
instrumentos de avaliação adotados pelos cursos estudados.
Nas entrevistas e na análise documental, o olhar se direcionou para buscar
informações sobre as singularidades dos processos de implementação dos programas, os
objetivos de aprendizagem expressos, os pressupostos teórico-metodológicos eleitos e a
organização didático-pedagógica vigente.
A dissertação está organizada em quatro capítulos. No primeiro, será exposto o
percurso metodológico da pesquisa, com o relato dos aspectos éticos, de seleção de
sujeitos, da análise e tratamento dos dados. No segundo capítulo, será dado enfoque ao
histórico da formação de profissionais de saúde e, especialmente, à modalidade de
Residência em saúde, seus marcos legais e conceituais, além da caracterização
específica dos Programas de Residência Multiprofissional em Saúde da Família. A
7
terceira parte busca refletir sobre a questão pedagógica na saúde, as tendências
metodológicas em curso e a concepção teórica de Projeto Político-pedagógico, suas
raízes históricas, o compromisso com a mudança, o caráter político e ideológico que
possui. O quarto capítulo se propõe a apresentar e discutir os dois casos estudados,
valendo-se da análise dos Projetos Político-pedagógicos escritos e das entrevistas
realizadas, apoiando-se no eixo das seguintes categorias de análise: particularidades
locorregionais; matriz teórica; organização didático-pedagógica e sistema de avaliação.
Por fim, a partir das reflexões trazidas pela análise, são traçadas as considerações finais
a respeito do estudo.
8
CAPÍTULO 1 – CONSIDERAÇÕES METODOLÓGICAS
1.1 – O percurso
A pesquisa teve início com a busca por livros relacionados ao tema das
Residências multiprofissionais e da formação em saúde. Em seguida, foram pesquisadas
fontes eletrônicas de dados (Lilacs, Bireme, Portal Capes, Scielo) com a intenção de
encontrar publicações nacionais sobre o assunto.
O estudo vale-se da abordagem qualitativa, que apresenta como especificidade a
possibilidade de reflexão acerca de elementos imateriais e não mensuráveis, como as
crenças, regras sociais, idéias e as próprias relações humanas
16
.
No arcabouço de recursos da abordagem qualitativa, optou-se pelo uso da
técnica de entrevista semi-estruturada, com apoio de um roteiro. O instrumento foi
construído pela pesquisadora e contou com a elaboração prévia de alguns pontos-chave,
fundamentados pela pesquisa teórica anterior. Nos momentos das entrevistas, novas
perguntas emergiram do contexto e foram incorporadas.
A Entrevista, definida como processo abrangente de comunicação verbal para
coleta de informações, é uma técnica primordial para o desenvolvimento do trabalho de
campo e tem a função de captar aspectos objetivos e subjetivos acerca do tema em
investigação. A técnica, adequadamente aplicada, é capaz de fornecer dados primários e
secundários sobre fatos, idéias, crenças, opiniões, sentimentos e comportamentos
17
.
Além das entrevistas, realizou-se Análise Documental dos projetos político-
pedagógicos dos cursos e dos demais registros pertinentes, como os protocolos de
avaliação dos residentes. Estudos baseados em documentos como material primordial,
extraem deles toda a análise, organizando-os e interpretando-os segundo os objetivos da
investigação proposta
18
.
1.2 – Campo do Estudo e a coleta de dados
Neste caso, o campo delimitado é formado por dois espaços: o curso de
Residência Multiprofissional em Saúde da Família do ISC – UFBA e o curso de mesma
natureza da ENSP-FIOCRUZ.
O projeto desta pesquisa foi apresentado para a banca de qualificação no mês de
março de 2009. Após aprovação dos membros da banca, foi encaminhado para
apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa da ENSP, tendo sido aprovado no mês de
maio de 2009. As entrevistas foram realizadas entre os meses de Junho e Setembro e
9
obtiveram consentimento prévio das instituições e dos sujeitos envolvidos. Em média,
tiveram duração de 50 minutos e foram totalmente registradas por aparelhos captadores
de áudio. É importante salientar que as observações pertinentes à coleta de dados foram
anotadas em um diário de campo.
1.3 – Sujeitos do estudo
Consideradas as diferenças de nomenclatura e atribuições dos
tutores/preceptores em diferentes cursos de Residência Multiprofissional em Saúde da
Família, houve significativa dificuldade para caracterização da amostra ideal para a
pesquisa.
A princípio, pensou-se em entrevistar os coordenadores dos cursos, profissionais
egressos e preceptores/tutores que declarassem envolvimento na discussão sobre Projeto
Político-pedagógico em suas instituições. No entanto, por questões de viabilidade do
estudo e preservação da identidade dos participantes, optou-se por entrevistar a
totalidade de preceptores/supervisores cujo papel fosse o de facilitador dos processos de
ensino-aprendizagem e não aquele que realiza preceptoria/supervisão direta das ações
dos residentes. Em cada curso, conforme será explicitado, esse profissional recebe uma
denominação.
É imprescindível reconhecer algumas limitações previstas da pesquisa, dado que
não foram entrevistados todos os sujeitos implicados na construção e vivência do PPP.
Não foram contemplados os residentes atuais, os egressos, docentes da instituição de
suporte acadêmico, profissionais do serviço de saúde não diretamente participantes, mas
atuantes junto às equipes, usuários dos serviços de saúde e gestores das esferas
municipal, estadual e federal. Como é possível inferir, não seria viável esgotar as
inúmeras possibilidades de observação do objeto eleito neste mesmo estudo.
Problema 1 – Quais e quantos cursos estudar?
Para que tal pergunta fosse respondida, foi realizado levantamento dos cursos de
Residência multiprofissional em Saúde da Família existentes. A questão foi lançada aos
membros do Fórum Nacional de Residentes em Saúde que, gentilmente, cederam uma
planilha com estas informações.
Alguns critérios relacionados à viabilidade do estudo foram considerados.
Tempo, investimento financeiro para as viagens, hipótese de marcantes diferenças
10
locorregionais (no intuito de assegurar uma diversidade de configurações pedagógicas)
e possibilidade de acesso às instituições, funcionários e informações registradas por
escrito.
Após sucessivas inclusões e exclusões, decidiu-se estudar dois programas, em
diferentes regiões do país, ambos com abertura para participação na pesquisa e
significativo envolvimento com as discussões nacionais sobre as Residências.
Problema 2 - Quais preceptores/tutores entrevistar?
Os cursos de Residência multiprofissional em saúde da família funcionam de
maneiras bastante distintas em todo o território nacional. Em minha experiência como
residente de um curso de mesmo enfoque, conheci uma estrutura organizada com a
presença de preceptores de categoria, preceptores de território e tutores. Os preceptores
de categoria se encontravam uma vez por semana com os residentes de sua categoria
profissional (no caso específico deste curso, eram dez profissões) para uma espécie de
supervisão técnica. Os preceptores de território eram responsáveis, cada um, por uma
equipe de residentes de determinada unidade de saúde e tinham a função de discutir com
os residentes os problemas da realidade local, dos processos de trabalho e da relação
com os outros profissionais e usuários do serviço de saúde. Por sua vez, os tutores não
eram funcionários da instituição de ensino e nem eram contratados exclusivamente para
a atividade pedagógica. Eram profissionais de saúde das unidades (geralmente,
enfermeiros) convidados a servirem de referência para os residentes no cotidiano do
serviço, sem que suas atribuições habituais fossem interrompidas. Com base nesta
experiência e no conhecimento deste modelo, foram formuladas algumas de minhas
hipóteses para a escolha dos sujeitos da pesquisa. O objetivo era entrevistar, além dos
coordenadores, preceptores/tutores/supervisores dos cursos que tivessem atribuição
semelhante a do preceptor de território no caso acima descrito. Porém, ao chegar ao
campo, percebi que as diferenças eram tantas que a transposição conceitual deveria ser
feita por aproximação, pois não havia equivalência das funções. Na ENSP, foram
escolhidos os preceptores de território e no ISC optou-se pelos supervisores de
processo.
No começo, pensou-se em entrevistar somente os sujeitos que declarassem
concreto envolvimento com a discussão dos projetos político-pedagógicos de seus
cursos. Entretanto, o Comitê de Ética em Pesquisa da ENSP, em parecer técnico,
11
apresentou objeção à escolha de uma amostra reduzida, pois isso impediria a
confidencialidade dos dados, já que as falas poderiam ser atribuídas a determinadas
pessoas. Como forma de solução desta questão ética, decidiu-se entrevistar a totalidade
de tutores/preceptores que exercessem função semelhante a do preceptor de território,
de acordo com o caso-referência apresentado.
Problema n.3 – entrevistar os egressos?
Conforme os mesmos critérios de viabilidade adotados para os outros itens,
concluiu-se que haveria grande dificuldade para a realização de entrevistas com os
egressos nesta mesma pesquisa.
Ao todo, foram entrevistados 5 preceptores no curso do ISC e 6 no curso da
ENSP. No primeiro caso, houve uma recusa de participação, sob a alegação de
problemas de saúde que impediriam a contribuição. Na ENSP, havia 1 preceptor (a) que
já não exercia a função inicial e teve sua entrevista utilizada como pré-teste. Desta
maneira, somente 5 foram analisadas.
1.4 – Tratamento dos dados
Encerradas as entrevistas, foi dado início ao processo de transcrição das mesmas.
Para o tratamento dos dados, utilizou-se a técnica de Análise Temática, segundo
as orientações de Bardin
19
, buscando compreender os conteúdos manifestos e ocultos,
organizando-os em categorias, permitindo inferir conhecimentos relativos às condições
de produção e recepção das mensagens.
Durante a análise, surgiram outras questões, além daquelas previstas nos eixos
temáticos das entrevistas. Por esta razão, a busca por novos referenciais teóricos foi
necessária. No processo de análise, também foram incluídas as informações obtidas por
meio da análise documental e das anotações do diário de campo.
Foram definidas como categorias de análise: particularidades locorregionais; matriz
teórica; organização didático-pedagógica e sistema de avaliação.
1.5 – Aspectos éticos
A estruturação e planejamento do estudo seguiram as normas dispostas na
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Ética em Pesquisa. O projeto que antecedeu
a pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde
12
Pública Sergio Arouca – CEP/ENSP – em Maio de 2009. As entrevistas foram
realizadas após este período e também foram autorizadas pelos coordenadores dos dois
Programas de Residência participantes. Além disso, cada sujeito recebeu um Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido e foi informado sobre as condutas adotadas,
objetivos do estudo e destino dos dados coletados.
13
CAPÍTULO 2 - FORMAÇÃO PARA A ATENÇÃO BÁSICA – RESIDÊNCIAS
MULTIPROFISSIONAIS EM SAÚDE DA FAMÍLIA
2.1 - A Formação em Saúde – alguns constructos históricos, políticos e normativos
A formação em Saúde tem sido influenciada por marcos teórico-conceituais que
dão origem a inúmeras orientações e normas legais. Em relação a isso, um dos
documentos mais importantes já produzidos foi o estudo: Medical Education in the
United States and Canada – A Report to the Carnegie Foundation for the Advancement
of Teaching, popularizado como Relatório Flexner, responsável pela mais importante
reforma do ensino médico nos Estados Unidos e com repercussão mundial. Apesar das
críticas que o consideram criador de um modelo de educação médica que jamais
conseguiu antender às necessidades de saúde, seus princípios ainda norteiam a maior
parte das Escolas Médicas do mundo e possuem grande impacto no modo hegemônico
de fazer e pensar saúde. O Relatório Flexner foi produzido em um período no qual não
havia obrigatoriedade de autorização Estatal para a abertura de novos cursos de
Medicina, o que tornava o panorama do ensino médico preocupante. As abordagens
terapêuticas eram diversas e encontravam-se em diferentes estágios de reconhecimento.
Neste sentido, apesar dos apontamentos sobre as graves lacunas metodológicas da
avaliação feita por Flexner, um documento deste tipo era bastante esperado, o que pode
ajudar a explicar a extensão de seu território de influências. À época, funcionavam de
forma bem estruturada escolas de Fisiomedicalismo e Botanomedicalismo, precursores
da Fitoterapia e da Homeopatia. Com o fortalecimento da lógica biomédica proposta por
Flexner, 16 das 20 Escolas desta natureza foram fechadas nos Estados Unidos entre
1910 1920, sucumbindo à nova racionalidade. Nas palavras do próprio Flexner “o
estudo da medicina deve ser centrado na doença de forma individual e concreta”
20
.
Sobre a educação médica em outros países, o modelo francês, antes centrado na
aprendizagem prática à frente do leito do paciente, passou a adotar o formato
consolidado pelos alemães, baseado nos estudos de laboratório, na hierarquia, na
especialização e nas pesquisas experimentais
20
.
Em relação ao alcance da influência de Flexner para o ensino médico, é preciso
enfatizar que ele direcionou ao campo da saúde a racionalidade que já estava em curso
nas sociedades, que era a do reconhecimento da ciência como forma legítima de
conhecimento. O ensino médico conforme concebemos hoje se deve à constituição do
14
hospital como espaço de poder/saber médico e o desejo da construção de uma medicina
científica, que solucione a precariedade dos recursos médicos disponíveis. Atualmente,
a expressão “modelo flexneriano” é usada para fazer alusão às Escolas que privilegiam
o estudo do corpo humano segundo órgãos e sistemas, concentram-se no cuidado
individual e hospitalar, estruturam-se em torno das especialidades e adotam um modelo
pedagógico mais tradicional, centrado no docente
21
.
No Brasil, o ensino médico tornou-se realidade com a chegada da família real
portuguesa. Em 1808 foram instaladas as duas primeiras escolas médicas do país, na
Bahia e no Rio de Janeiro, e somente 90 anos depois surgiu a terceira. Com a lei Carlos
Maximiliano (1915) o número de cursos subiu de 3 para 10 escolas médicas,
alimentando um forte processo de expansão. Outra característica atribuída ao percurso
de profissionalização do médico é a longa duração, haja visto que a formação não se
conclui ao término da graduação, exigindo investimentos em cursos de pós-graduação
em suas várias possibilidades
22
.
Na década de 60, com o advento do regime político autoritário implementado no
país, a saúde pública foi negligenciada, sofreu com a escassez de investimentos
públicos, restringindo-se a campanhas esporádicas de baixa eficácia. A repressão
política também surtiu efeitos no campo da saúde com a aposentadoria obrigatória de
pesquisadores tidos como contrários ao sistema imposto e a falta de financiamento de
centros de pesquisa
23
.
Lampert
24
, em sua Tese de Doutorado, confronta teoricamente o paradigma
flexneriano ao paradigma da integralidade, o segundo visto como tentativa de superação
do primeiro. Em seu texto, destaca que a idéia de formular um novo paradigma que se
opusesse ao flexneriano estava em curso desde a década de 60, com a chegada da
proposta de Medicina Preventiva.
Nos anos 70, a assistência médica se expandiu e contou com o maior orçamento
da história, até aquele momento. Porém, como os serviços eram prestados por
instituições privadas aos previdenciários e pagos por procedimentos, passaram a
representar uma fonte inesgotável de corrupção. Neste momento, o dinheiro público
financiava a construção de clínicas e hospitais particulares e fortalecia o enfoque na
medicina curativa. A rearticulação paulatina dos movimentos sociais permitiu que a
crise da saúde se evidenciasse, por meio das cada vez mais frequentes denúncias e
15
reivindicações de soluções imediatas geradas pelo modelo social, político e econômico
adotado
25
.
A segunda metade da década de 70 e os anos 80 ficaram marcados na história
pela mobilização dos profissionais de saúde, dos movimentos sociais e parte da
sociedade civil em torno das expectativas de transformação na saúde, movimento que
ficaria conhecido como a Reforma Sanitária e que daria origem ao Sistema Único de
Saúde. Em relação ao arcabouço teórico-conceitual, tentou-se construir um novo
entendimento sobreas necessidades de saúde, sustentado por dois pilares fundamentais:
a determinação social da doença e o processo de trabalho em saúde
25
. O movimento
sanitário pode ser observado sob três dimensões: a prática teórica – construção do
conhecimento, a prática ideológia – transformação da consciência, e a prática política –
transformação das relações sociais
26
. Como marcos históricos e políticos deste momento
de reforma no mundo, tem-se a Declaração de Alma-Ata (1978), sob a temática da
Saúde para Todos no ano 2000 e a Conferência de Otawa (1986), na qual formulou-se a
proposta de Promoção da Saúde, com base na noção de que saúde equivale à qualidade
de vida
27,28,24
. Conforme a Carta de Ottawa, a promoção de saúde pode ser entendida
como ato de proporcionar meios para que os indivíduos melhorem sua saúde e exerçam
maior controle seus determinantes, identificando os próprios desejos e satisfazendo suas
necessidades de mudança ou adaptação à vida. Ainda segundo o documento, a saúde é
um estado multidimensional de bem estar e transcende, portanto, as questões médico-
sanitárias.
A 8ª Conferência Nacional de Saúde (CNS) de 1986, além de representar um
divisor de águas no que se refere à participação social e à concepção de saúde como
direito civil, apresentou um conjunto de proposições para o desenvolvimento dos
Recursos Humanos em Saúde. As formulações para os Recursos Humanos refletiam o
contexto político, econômico e social do período e pautavam-se em reivindicações de
isonomia salarial, plano de cargos e salários, caráter multiprofissional, incorporação de
agentes remunerados de saúde no nível de atenção primária. O acúmulo de debates
conquistado neste evento serviu de base à 1ª Conferência Nacional de Recursos
Humanos para a Saúde (CNRHS), cujo tema foi a “Política de Recursos Humanos
Rumo à Reforma Sanitária”. No bojo da discussão sobre recursos humanos, o item da
formação ganhou destaque e foram identificados os seguintes problemas: ausência de
16
integração ensino-serviço, formação dissociada da realidade social, divergências de
interesse entre as intituições formadoras e o sistema de saúde
29
.
Em 1988, a nova Constituição brasileira incorporou princípios e direitos
pleiteados no movimento de reforma da saúde. Alguns dos avanços legais mais
significativos podem ser sintetizados em 3 artigos: 196, 198 e 200.
O artigo 196 da Constituição alça a saúde ao status de direito de cidadania, por
meio do trecho “...a saúde é direito de todos e dever do Estado...” . Em relação ao
funcionamento do sistema de saúde, são expressas no artigo 198 diretrizes
fundamentais: descentralização da gestão, atendimento integral com especial ênfase às
atividades preventivas e a participação da comunidade nas decisões e discussões sobre
temáticas da saúde. Por fim, o artigo 200 expõe diversas atribuições que competem ao
sistema único de saúde. Neste tópico, é de interesse específico do âmbito da educação
de profissionais de saúde o item III, que responsabiliza o SUS pela ordenação e
formação de recursos humanos para o setor
30
.
Em relação à formação de recursos humanos para o SUS, além do avanço em
termos legais, é necessário fortalecer a interseção entre educação, trabalho e saúde,
rumo à integralidade almejada. A urgência de modificação do padrão de formação ainda
vigente decorre da exigência de novos perfis profissionais, das transformações do
mundo do trabalho e da necessidade de que as instituições formadoras reencontrem seu
papel na sociedade, considerando-se as múltiplas vias de produção de conhecimento
disponíveis nos dias de hoje
31
.
A lei de número 8.080, do ano de 1990, “ regula, em todo o território nacional,
as ações e serviços de saúde, executados, isolada ou conjuntamente, em caráter
permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurídicas de direito público ou
privado” e dá continuidade ao processo de implementação do Sistema Único de
Saúde
32
.
Como estratégias de formação para diferentes objetivos, existem os cursos
profissionalizantes em saúde, cursos à distância, graduações, pós-graduações latu e
strictu senso, além de cursos de aperfeiçoamento e atualização. Atualmente, o
Ministério da Saúde atua em diversas frentes no que cerne ao assunto da formação.
Além das Residências Multiprofissionais, existem iniciativas como o UNA-SUS,
Telessaúde Brasil, PET Saúde, Pró-saúde (programa prioritário que investe nas
mudanças das graduações) e Educação Permanente em Saúde.
17
A Educação Permanente em Saúde constitui um importante artifício para a
realização das transformações do trabalho na saúde, elevando as práticas ao patamar da
atuação crítica, reflexiva e tecnicamente preparada para a resolutividade. Para que isto
ocorra, é necessário disseminar capacidade pedagógica no setor, em todas as suas
instâncias e atores. O diferencial essencial desta política em relação às anteriores é a
opção pela educação de profissionais de saúde como finalidade e não como meio para a
melhoria da qualidade dos serviços. Neste sentido, a educação passa a ser o cerne das
mudanças almejadas
33
.
Em recente estudo sobre a trajetória dos trabalhadores da saúde na reforma
sanitária, constata-se que o grau de escolaridade entre os trabalhadores da saúde
aumentou e que hoje o parque sanitário brasileiro é composto por 33,5% de pessoas
com nível superior; 28,6% de técnicos/auxiliares; com escolaridade elementar: 11,2%;
do ramo administrativo: 26,7%
34
.
Os cursos profissionalizantes de nível médio podem ser: biodiagnóstico,
enfermagem, estética, farmácia, hemoterapia, nutrição e dietética, radiologia e
diagnóstico por imagem em saúde, reabilitação, saúde bucal, saúde e segurança no
trabalho, saúde visual e vigilância sanitária
35
.
Os cursos superiores de saúde atualmente regulamentados são 14: Biologia,
Biomedicina, Educação Física, Enfermagem, Farmácia, Fisioterapia, Fonoaudiologia,
Medicina, Medicina Veterinária, Nutrição, Odontologia, Psicologia, Serviço Social e
Terapia Ocupacional. É possível dizer que existe consenso entre os teóricos da
formação em saúde sobre a hegemonia da abordagem biologicista, centrada em
conteúdos, compartimentalizada, com prioridade para as especialidades,
hospitalocêntrica e cujo modelo de avaliação privilegia o acúmulo de informações
técnicas padronizadas
36,37
.
Nos anos 2000 foram discutidas e aprovadas as diretrizes curriculares nacionais
dos cursos de graduação em saúde, e reafirmou-se a exigência de que a formação do
profissional de saúde abarque os princípios que regem o sistema de saúde em vigor. Na
mesma ocasião, o trabalho em equipe e a integralidade foram apresentados como
elementos importantes da formação, o que fortaleceu o debate educacional no âmbito
das 14 profissões de saúde de nível superior
37
. De acordo com dados do INEP/MEC
apresentados por Machado
38,
em 2004 o país possuía 3.223 cursos de saúde de nível
superior, dos quais: 507 eram de Biologia; 469 de Educação Física; 415 de
18
Enfermagem; 339 de Fisioterapia; 272 de Psicologia; 237 de Farmácia; 174 de
Odontologia; 201 de Nutrição; 162 de Serviço Social, 136 de Medicina; 119 de
Medicina Veterinária; 99 de Fonoaudiologia; 39 de Terapia Ocupacional e 54 de
Biomedicina.
É pertinente salientar que as diretrizes curriculares são apenas orientações,
considerando-se que no Brasil as universidades gozam de autonomia, garantida pela Lei
de Diretrizes e Bases – LDB. Conforme análise feita por Ceccim e Feuerwerker, a
autonomia dirigida às universidades necessita de limites, haja visto que a instituição
formadora não pode existir como órgão dissociado das necessidades e interesses sociais
e deve ser regulada politicamente pelo Estado. Sendo assim, o Ministério da Educação e
o Conselho Nacional de Educação impõem restrições à autonomia dada, sempre que os
temas se revelam de responsabilidade pública, como a saúde. Apesar da centralidade da
questão educacional na saúde, a formação tem sido a área menos problematizada no
bojo das políticas do SUS. Faltam proposições intelectualmente construídas e
multiplicam-se formulações espontâneas. Por sua vez, a educação como campo de
saberes e práticas não tem observado a discussão da docência e do ensino-aprendizagem
direcionada aos profissionais de saúde
37
.
2.2 - Residências Multiprofissionais em Saúde da Família
Os Programas de Residência Multiprofissional não são criações recentes na
história da formação em saúde, conforme dito no retrospecto histórico do capítulo
introdutório. Desde a década de 70, a discussão da multiprofissionalidade na formação,
como artifício de transformação das práticas de cuidado, encontra-se na agenda da
saúde. No entanto, foi somente a partir da década de 90, com o impulso gerado pela
implementação de novas políticas públicas, que a questão emergiu ao posto de
prioridade. No arcabouço dessas políticas, destaca-se a Estratégia de Saúde da Família,
que deu visibilidade à necessidade de formação específica para a consolidação das
mudanças desejadas para o Sistema de Saúde.
A Estratégia de Saúde da Família (ESF) pode ser considerada um modelo de
atenção primária, concretizado por meio de estratégias específicas, ações preventivas,
promocionais, de recuperação, reabilitação e cuidados paliativos das equipes de saúde
da família comprometidas com a integralidade da assistência à saúde. Como
particularidades, tem-se o foco na unidade familiar e a tentativa de coesão entre as
19
práticas de saúde e o contexto social, econômico, cultural e epidemiológico da
comunidade em que está inserida
39
.
Segundo documento publicado pelo Ministério da Saúde
40
, o programa tem
como principal meta melhorar o estado de saúde da população mediante a construção de
um modelo de assistência baseado nos princípios preconizados pelo SUS. A ESF tem
potencial para transformar o modelo tradicional da assistência, no qual os trabalhadores
aguardam passivamente a procura dos serviços pela população em outro, no qual os
serviços de saúde têm o papel dinâmico de também ir ao encontro da população,
sobretudo através da visita domiciliar
41
.
Um breve retrospecto histórico da idealização e implementação da ESF no Brasil
remete à inspiração do modelo nacional em movimentos internacionais da época, nos
quais ganhavam popularidade os programas de atenção primária centrados na
comunidade. Apesar da influência de fatores externos, a criação do PSF não pode ser
compreendida como mera reprodução de modelos estrangeiros, haja vista a importância
determinante da tensão gerada pela contraposição ao modelo hegemônico no mesmo
período. Algumas iniciativas que provocaram reflexos na reforma da assistência à saúde
foram o “Modelo em Defesa da Vida”, nascido em Campinas no final da década de
1980, o “Modelo de Ação Programática em Saúde”, elaborado por professores do
Departamento de Medicina Preventiva da Universidade de São Paulo, o “Modelo Silos”,
implantado nos Estados do Ceará e Bahia, além do Programa de Agentes Comunitários
de Saúde desde 1986
39
. As primeiras equipes de Saúde da Família foram formadas em
Junho de 1994, com a incorporação e ampliação da atuação dos Agentes Comunitários
de Saúde
42
. Dados apontam que o programa chegou ao fim de 2005 com mais de 24.000
equipes, 78 milhões de cidadãos atendidos e presente em 90% dos municípios
brasileiros
41
.
Os profissionais de saúde da família requerem uma formação direcionada à
compreensão da realidade de saúde da população circundante, o que exige que interajam
com as complexas tramas sociais, econômicas e culturais inerentes aos grupos
43
. O
cuidado primário à saúde é, freqüentemente, confundido com um serviço simplificado e
de menor importância. Porém, a complexidade que caracteriza este trabalho específico
está na necessidade de articulação de diversos saberes, além dos técnicos, que deverão
ser mobilizados no âmbito de uma equipe múltipla, em uma ação de abrangência
individual e coletiva, de natureza preventiva e curativa e que promova o cuidado e a
20
educação em saúde. Além disto, o profissional da atenção primária deve conhecer a rede
de saúde, seu fluxo e suas demandas, para satisfatória movimentação dos usuários entre
os níveis de atenção
44
.
As Residências multiprofissionais e em área da saúde foram instituídas a partir
da promulgação da Lei 11.129 / 2005 e abarcam as profissões de saúde (nível superior)
reconhecidas, excetuando-se a Medicina, que possui Comissão e normatização própria
para seus programas. Em seu artigo 13, a Lei define-se a Residência em Área
Profissional da Saúde como uma modalidade de ensino de pós-graduação lato sensu,
voltada à formação de profissionais de saúde, com atividades desenvolvidas nos
serviços em funcionamento. Conforme os parágrafos que se seguem na Lei, o objetivo
deste molde de formação é o preparo de jovens profissionais para que integrem o
mercado de trabalho em saúde, com conhecimento das prioridades e necessidades do
Sistema. O regime do curso é de dedicação exclusiva e as ações pedagógicas devem ser
realizadas sob supervisão docente-assistencial, cuja responsabilidade recai sobre uma
parceria entre instituições de saúde e educação. Em relação à colaboração entre
educação e saúde, em âmbito federal, cria-se no Ministério da Educação a Comissão
Nacional de Residência Multiprofissional em Saúde – CNRMS – sobre a qual legislarão
os dois setores
45
.
No ano de 2007, a Portaria Interministerial n. 45 dispôs sobre a Residência
Multiprofissional em Saúde e a Residência em Área Profissional da Saúde e forneceu
direcionamentos sobre o funcionamento da CNRMS. Em seu texto inicial a Portaria faz
referência à política de educação e desenvolvimento para o SUS, aprovada pelo
Conselho Nacional de Saúde em 2003; aos encaminhamentos oriundos da 3ª
Conferência Nacional de Gestão do Trabalho e Educação na Saúde (2006); à Norma
Operacional Básica de Recursos Humanos para o SUS – NOB/RH-SUS (2002) e à
própria Lei 11.129 (2005), citada no parágrafo anterior; à Portaria n. 1.111/GM/MS
(2005), que determina regras para a operacionalização do Programa de Bolsas para
Educação pelo Trabalho; à Portaria Interministerial n. 2.117 MEC/MS (2005) e à
Portaria n. 399/GM/MS (2006) que publica o “Pacto pela Saúde” como bases de
sustentação política da implementação das Residências. A partir desta fundamentação,
resolve-se que os programas de Residência funcionarão como cursos de especialização,
caracterizado essencialmente pelo ensino em serviço, com carga horária entre 40
(quarenta) e 60 (sessenta) horas semanais. De acordo com o documento, os programas
21
serão desenvolvidos em parceria entre gestores e instituições formadoras, considerando-
se as realidades epidemiológicas, o modelo de gestão, a capacidade tecno-assistencial
instalada e as necessidades de saúde identificadas nos locais de implementação dos
cursos. Os Programas devem ser orientados pelos princípios e diretrizes do SUS e
contemplar vários eixos norteadores. Entre os eixos descritos, destacamos alguns,
diretamente relacionados ao aspecto pedagógico dos cursos:
- devem utilizar cenários de educação em serviço representativos da realidade sócio-
epidemiológica brasileira;
- adotar uma concepção ampliada de saúde que abarque a diversidade;
- valer-se de abordagem pedagógica que considere os atores envolvidos como sujeitos
sociais ativamente implicados no processo de ensino-aprendizagem-trabalho;
- utilizar recursos pedagógicos orientados pelo conhecimento das linhas de cuidado,
garantindo uma formação integral e interdisciplinar;
- promover a integração das dimensões de ensino-serviço-comunidade por intermédio
de parcerias estabelecidas entre os programas, gestores, trabalhadores e usuários dos
serviços;
- ter como foco a construção de competências para o trabalho em equipe;
- integrar-se aos cursos de formação em saúde de outros níveis, como os de ensino
profissional, graduação e outros cursos de pós-graduação;
- aproximar-se do Programa de Residência Médica;
- garantir meios para que os processos de avaliação sejam dialógicos e pactuados entre
instituições formadoras, coordenadores dos programas, preceptores, tutores, docentes,
residentes, gestores e controle social do SUS
7
.
As principais atribuições da CNRMS são: avaliar e acreditar os programas de
Residência Multiprofissional em Saúde e Residência em Área Profissional da Saúde,
seguindo parâmetros colocados pelos princípios e diretrizes do SUS e em compasso
com as necessidades de saúde da população; credenciar os programas de Residência
Multiprofissional em Saúde e Residência em Área Profissional da Saúde e as
instituições de ensino a eles vinculadas; registrar certificados de Programas de
Residência Multiprofissional em Saúde e Residência em Área Profissional da Saúde
46
.
Após a instituição da CNRMS e promulgação das portarias responsáveis pela
publicação dos primeiros parâmetros concretos de funcionamento dos Programas de
22
Residência Multiprofissionais e em Área da Saúde, outros passos foram dados em
direção à tentativa de consolidação deste processo.
Nos anos de 2005 e 2006 foram realizados, respectivamente, o I Seminário
Nacional de Residência Multiprofissional em Saúde e os Seminários Regionais em todo o
país, no intuito de alimentar o debate ampliado sobre as diretrizes para os programas de
Residência e de pensar a composição e funcionamento da Comissão Nacional
47
.
O texto-base do Seminário Regional Sul/Sudeste de Residências
Multiprofissionais em Saúde aponta algumas direções para as quais os programas
devem caminhar, de acordo com os consensos produzidos no debates entre os atores
envolvidos no processo de regulamentação das Residências
48
.
Sobre o controle público dos programas, entende-se que suas atividades devem
observar as necessidades de saúde locais, a serem definidas em fóruns específicos, como
os Pólos de Educação Permanente e os Conselhos de Saúde. A Educação Permanente,
por sua vez, deve ser contemplada nos projetos dos programas, por meio da criação de
dispositivos que impulsionem processos educativos com trabalhadores, usuários dos
serviços, instituições de ensino e pessoas envolvidas na gestão, ao compreender que a
responsabilidade da Residência vai além da formação dos residentes inscritos
48
.
No que se referem à Gestão, os programas de Residência devem ocupar-se da
criação de mecanismos que promovam o aumento da participação de coordenadores,
tutores, preceptores, orientadores, residentes, gestores, trabalhadores e usuários nos
processos de reflexão e decisão sobre as questões em discussão, na perspectiva de uma
gestão pedagógica
48
.
A Integralidade, Interdisciplinaridade e Intersetorialidade, como preceitos
primordiais da mudança de modelo de cuidado para o SUS, devem ser explicitamente
contempladas nos projetos dos Programas. Devem ser descritos os artifícios
pedagógicos disponíveis para a concretização destes princípios no cotidiano de ensino-
aprendizagem a ser desenvolvido
48
.
As singularidades locorregionais precisam ser conhecidas e consideradas para a
elaboração das justificativas dos projetos de Programas de Residência. A realidade
epidemiológica, situação das equipes de trabalho, capacidade tecno-assistencial
instalada e as necessidades de saúde da comunidade não podem ser negligenciadas
durante o processo de formulação dos cursos
48
.
23
No período seguinte, ocorreram outros debates no intuito de amadurecer as
questões referentes aos cursos em andamento e também aos que pleiteavam abertura.
Conforme informações disponibilizadas no sítio eletrônico do Ministério da Educação,
ocorreram em 2007 quatro reuniões Plenárias, nas quais se discutiu:
- o papel das Residências na formação dos trabalhadores para o Sistema de Saúde;
- a relação entre os programas e as mudanças nos cursos de graduação;
- a elaboração da portaria jurídica para validação do regimento interno da CNRMS;
- critérios para credenciamento e financiamento dos programas;
- informatização do sistema e convocatória para o cadastramento dos cursos em
todo o país;
- definição das prioridades de credenciamento provisório;
- e a construção do perfil de Competências para o trabalho em equipe na área da
saúde
49
.
No ano de 2008, fruto de proposições realizadas no encontro anterior, foi
organizado o 3º Seminário Nacional de Residência Multiprofissional em Saúde. Neste
encontro os participantes foram divididos em grupos de trabalho responsáveis por
formular propostas para a criação das Câmaras Técnicas e consensuar as Diretrizes
Nacionais para os Programas. Existem relatórios finalizados que descrevem os
resultados dessas discussões, porém, tais documentos não foram publicados e seus
relatores não possuem autorização para divulgá-los. A impossibilidade de divulgação de
tais informações nesta pesquisa dificulta a exposição das formulações já pensadas pelos
membros da Comissão. Apesar disso, é pertinente manifestar a existência dos
documentos, com a finalidade de sinalizar que os parâmetros e critérios pedagógicos e
estruturais das Residências não estão em seu marco zero.
Atualmente, conhecer a dimensão do processo de implementação das
Residências multiprofissionais no país constitui árdua tarefa, pois, apesar da chamada
pública para cadastro dos cursos, muitos ainda funcionam à margem desta tentativa de
organização.
No ano de 2002, conforme dito no texto introdutório da pesquisa, foram criados
19 programas de Residência Multiprofissional, com diversos enfoques e com o suporte
financeiro do governo federal. Nos dias de hoje, o Ministério da Educação disponibiliza
em seu site a informação de que 54 Programas de Residência Multiprofissional em
Saúde e em área da saúde funcionarão no ano de 2010 ou aguardam autorização para tal.
Os enfoques são diversos: Saúde da Mulher, Oncologia, Radioterapia, Enfermagem,
24
Nutrição, Obstetrícia, Atenção Básica em Saúde Coletiva e, entre outros, os programas
voltados à Saúde da Família
49
.
Algumas das questões freqüentemente suscitadas no debate sobre as Residências
multiprofissionais e em área da saúde, dizem respeito à natureza e objetivos desta
modalidade de ensino para essas categorias profissionais. Porque a Residência foi eleita
como modelo desejado de formação após a graduação? O que se deseja manter, replicar
e o que se modifica em relação aos moldes da Residência médica?
A Residência médica teve início no Brasil nos anos 40, no Hospital de Clínicas
da Universidade de São Paulo e Hospital dos Servidores do Estado – Rio de Janeiro, e
foi implementada sob os moldes norte-americanos, o que identifica sua matriz
conceitual com o já citado Relatório Flexner, de cunho biologicista. Na década de 70,
houve rápida expansão do número de programas, sem, necessariamente, funcionarem
como cursos de pós-graduação. Muitos deles operavam como agrupamento de mão-de-
obra de baixo custo.
Em virtude da preocupação com o acompanhamento da qualidade dos programas
existentes, criou-se em 1977, no Ministério da Educação e Cultura, a Comissão
Nacional de Residência Médica, cujas atribuições seriam estabelecer critérios para o
credenciamento dos cursos, prover assessoria às instituições de ensino ligadas aos
programas, realizar avaliações periódicas e indicar a suspensão dos cursos que não
atendessem aos padrões de qualidade estipulados. A partir de então, a Residência
Médica ficou conhecida como modalidade de pós-graduação destinada a médicos,
caracterizada pelo treinamento em serviço, regime de dedicação exclusiva e sob a
orientação de instituições universitárias idôneas. No ano de 1979 a Comissão Nacional
instituiu requisitos mínimos para o credenciamento dos programas de Residência
médica nos mais diversos enfoques, por meio do Decreto 80.281. A Lei 6932,
promulgada no ano de 1981, consolidou a credibilidade da Comissão ao estabelecer que
os programas só poderiam funcionar após autorização do órgão. Instituiu também
normas para a concessão de bolsas para os residentes, moradia e jornada semanal de
treinamento
50
.
A Residência multiprofissional, por sua vez, pode ser compreendida como
dispositivo de educação permanente, com o objetivo de transformação das práticas
profissionais em saúde, com a articulação cotidiana entre ensino e serviço, com base nos
princípios da integralidade do cuidado, conduzido por ações interdisciplinares. Consiste
25
em um curso de pós-graduação lato sensu, que se materializa por meio do exercício
profissional supervisionado, realizado em ambientes favoráveis à rotina da
aprendizagem. Entende-se que o programa de Residência Multiprofissional deve
oferecer aos profissionais em formação a oportunidade de desenvolver seus saberes de
núcleo e campo. O núcleo se refere ao conhecimento específico da categoria
profissional e o campo trata dos saberes comuns a serem construídos e
compartilhados
43
.
As possibilidades de materialização de uma formação multiprofissional devem
ser expressas pelos Projetos político-pedagógicos dos programas, com o objetivo de
formar sujeitos capazes de compreender os desafios colocados pelo SUS e intervir
diante destas questões com autonomia
51
.
No artigo “No olho do furacão, na ilha da fantasia: a invenção da Residência
Multiprofissional em Saúde”, Dallegrave
52
discute as relações estabelecidas entre os
diferentes atores envolvidos no processo de concepção e implementação das
Residências multiprofissionais e em área da saúde, valendo-se da noção de “invenção
cultural” para fundamentar o debate sobre o abalo provocado pelo emergente discurso
pró-Residência multiprofissional. Com a perspectiva do debate, serão aqui expostos os
argumentos de três autores que analisam, contrapõem ou corroboram os argumentos
trazidos pelo artigo: Ceccim
53
, Feuerwerker
54 e
Haddad
55
.
Ceccim enfatiza que a maneira multiprofissional de se formar especialistas em
serviço é uma proposta amplamente defendida no âmbito do SUS, como tentativa de
resposta à diretriz nacional de reestruturação das redes de serviços e cuidado sob o
prisma da integralidade. Além disto, a defesa da multiprofissionalidade vem agregada à
noção de interdisciplinaridade, compreendendo tais formas de trabalho como
construtoras do desejado trabalho em equipe, do cuidado não estritamente biológico e
da incorporação dos conceitos de prevenção, proteção e promoção da saúde no
cotidiano dos serviços. Concentrando-se no que trata o artigo de Dallegrave, Ceccim
analisa a oposição da categoria profissional médica, de uma forma geral, à criação das
Residências multiprofissionais em saúde, sob a reivindicação de exclusividade médica
para a formação nesta modalidade.
Em relação às mudanças discursivas em torno da criação das Residências
multiprofissionais, o autor destaca uma bifurcação a partir de julho de 2005, quando o
discurso das Residências em área profissional da saúde e o da singularidade
26
locorregional são substituídos pelos das Residências multiprofissionais padronizadas. É
neste momento também que, segundo o autor, surge o movimento organizado de
residentes em área profissional da saúde, em conflito direto com os movimentos já
instituídos de residentes médicos.
Por fim, Ceccim corrobora a conclusão de Dallegrave quando se posiciona a
favor da Residência como escolha pedagógica importante para a consolidação do SUS e
acrescenta que tal modelo deve dialogar, permanentemente, com o controle social, a
integralidade e o trabalho em equipe.
Feuerwerker inicia sua reflexão a respeito do mesmo artigo marcando, sob seu
ponto de vista, as limitações da abordagem conceitual construída pela autora. Questiona
o olhar “monolítico” pelo qual os atores do processo são tratados como ocupantes de
lugares determinados e sugere que tais circunstâncias sejam observadas pela ótica da
mútua afetação em um processo dinâmico de disputas e apostas. A seguir, expõe outro
questionamento relevante ao tema: qual é a contribuição concreta desta modalidade de
formação? Sobre isto, a autora afirma que a importância do trabalho vivo em ato e das
tecnologias leves para o trabalho em saúde justificam o interesse por esta modalidade de
ensino-aprendizagem. A especialização pelo trabalho, segundo ela, pode contribuir para
a inovação das práticas em saúde e tem como componente essencial o encontro entre as
profissões, oportunidade rara nas graduações, habitualmente pensadas por categoria.
Prosseguindo seu raciocínio, Feuerwerker enfatiza a importância de que a Residência
multiprofissional esteja legalmente garantida e normatizada, para que a formação não
seja, em algum momento, capturada por interesses outros que não os do sistema de
saúde.
Quando se trata da disputa e da resistência da categoria médica à implementação
dos cursos multiprofissionais, a autora levanta algumas explicações possíveis: o receio
de que a abertura das novas Residências abra precedentes para a regulação dos
programas por meio de políticas públicas; a disputa por recursos e a tentativa de
manutenção do privilégio histórico de exclusividade sobre tal mecanismo de produção
do saber.
Haddad
55,
Diretora do Departamento de Gestão da Educação na Saúde -
DEGES/SGTES, analisa o estudo do ponto de vista da gestão.
Em suas considerações,
refaz o caminho percorrido pelas políticas de saúde relacionadas à implantação das
Residências e enfatiza o estreitamento dos laços interinstitucionais entre MS e MEC nos
27
últimos anos. Como apontamento de reflexão, destaca a importância da convergência
dos diversos prismas existentes na discussão sobre os Programas, rumo ao
aprimoramento do Sistema de Saúde.
Para compreender as semelhanças e distanciamentos entre as Residências
Médicas tradicionais e as Residências Multiprofissionais, pode-se utilizar o recurso
comparativo em um olhar sobre as duas histórias. A Comissão Nacional de Residência
Multiprofissional em Saúde – CNRMS possui atribuições semelhantes à Comissão
Nacional de Residência Médica: é responsável pela avaliação e acreditação dos
programas, com o incremento da necessidade de que os processos formativos estejam
em conformidade com os princípios e diretrizes do SUS, portanto, sob a lógica da
integralidade
46
. Deste modo, a Residência Multiprofissional em Saúde nasce em um
momento da história no qual as críticas ao modelo biomédico estão postas, amplamente
debatidas e a espera de resoluções, o que confere especificidades a este processo. No
intuito de que tais especificidades das Residências Multiprofissionais em Saúde da
Família sejam conhecidas, serão expostos a seguir dois exemplos de programas em
funcionamento.
Em sua dissertação de Mestrado intitulada “Residência Multiprofissional em
Saúde da Família – limites e possibilidades para mudança na formação profissional”,
Oliveira
56
descreve e analisa a experiência do Programa de Residência Multiprofissional
em Saúde da Família da Faculdade Santa Marcelina – São Paulo – no qual se insere
como preceptora. Em seu relato, ficam evidenciadas as particularidades deste modelo de
formação aplicado a uma multiplicidade de categorias profissionais da saúde.
O programa acima referido funciona vinculado à Faculdade Santa Marcelina de
Itaquera, região leste da cidade de São Paulo. O primeiro curso multiprofissional desta
natureza criado pela instituição foi aberto em 2002, destinou-se a médicos e enfermeiros
e formou seus primeiros estudantes no ano de 2004. A experiência adquirida serviu de
base para a implementação posterior de um novo programa multiprofissional, desta vez
com a oferta de vagas para 10 categorias profissionais diferentes.
A Residência da Faculdade Santa Marcelina foi definida em seu Projeto Político-
pedagógico como um processo de formação em serviço, acompanhado por tutores e
preceptores, com funções específicas. Neste caso, os preceptores eram profissionais da
rede de saúde convidados a comporem o grupo. A princípio, pensava-se nas vantagens
de que as pessoas implicadas na formação dos residentes possuíssem larga experiência
28
prática. No entanto, logo se observou que a insuficiência de experiência pedagógica de
tais profissionais consistia em importante problema a ser solucionado. As funções de
acompanhamento foram delimitadas da seguinte maneira: preceptores de categoria;
preceptores de área e tutores.
Ao preceptor de categoria cabe o papel de supervisionar, individualmente e em
grupo, os residentes com formação profissional igual a sua. Por exemplo, os residentes
de fisioterapia têm disponíveis horários de supervisão específica com preceptores
fisioterapeutas; assim como os outros residentes. O preceptor de área tem como
atribuição acompanhar as atividades das equipes multiprofissionais de residentes,
alocadas nas unidades de saúde ou outros ambientes, por meio de encontros regulares.
Por fim, o tutor é um profissional de saúde, funcionário da unidade, responsável por
observar e auxiliar cotidianamente as tarefas, evoluções e dificuldades dos residentes.
Uma peculiaridade marcante deste programa é o fato de que, apesar do foco na
Saúde da Família, os residentes do primeiro ano de curso não são inseridos,
exclusivamente, na Unidade de Saúde da Família. Em sistema de rodízio mensal, os
residentes passam semanas na Unidade e semanas em outras instituições, como
hospitais, creches, lares para idosos e entidades de reabilitação, o que, segundo os
idealizadores, favorece a percepção da intersetorialidade como meio de trabalho
coletivo e a compreensão dos fluxos de referência e contra-referência de rede de saúde.
No segundo ano de Residência, a permanência nas Unidades de Saúde da
Família era constante, cessando o sistema anterior de rodízio. Como singularidade deste
período, destaca-se a oportunidade de realização do chamado “estágio eletivo”. Era
dado ao residente o direito de, em comum acordo com seus preceptores, escolher um
local, fora de sua área habitual de prática, para a vivência de um mês. As exigências em
torno da escolha eram que a instituição de destino estabelecesse relação com ações de
interesse da atenção primária e que o residente, ao término do estágio, confeccionasse
um relatório detalhado da experiência.
A Residência em Saúde da Família da Fundação Universidade Regional de
Blumenau – FURB – teve início no ano de 2002 e abriu vagas para as seguintes
categorias profissionais: enfermagem, psicologia, odontologia, serviço social e
medicina. Com a dificuldade de preenchimento das vagas para médicos e pela
necessidade da atuação em aspectos preventivos e de educação em saúde, optou-se pela
chamada de profissionais da Educação Física. Em sua segunda turma, foram agregados
29
os núcleos de farmácia e fisioterapia, pela necessidade identificada pelo
Pólo Regional de Educação Permanente em Saúde e pela existência de cursos de
graduação nessas áreas na Universidade. Como oportunidades de vivência fora das
Unidades de Saúde da Família, os residentes experimentam estágios relacionados ao
nível administrativo, de gestão das políticas de saúde do município e também nos
serviços de vigilância epidemiológica, sanitária e ambulatórios de referência. Uma
característica importante deste processo formador é a articulação da Residência com os
cursos de graduação em saúde, por meio do programa de extensão denominado “Liga de
Saúde Coletiva”. Em relação ao estágio realizado fora do Programa, neste caso
nomeado como “estágio optativo”, a duração estimada é de três meses, a ser realizado
no segundo ano de curso
57
.
30
CAPÍTULO 3 – A QUESTÃO PEDAGÓGICA NA SAÚDE
3.1 – Trabalho, Educação e Saúde
No campo da saúde, as práticas educativas compreendem tanto a formação
permanente dos profissionais envolvidos quanto à educação direcionada à população
usuária dos serviços. Os campos da Educação e Saúde se cruzam constantemente e são
norteados por um conjunto de princípios e a representação de sociedade que se pretende
perpetuar. Essas representações são claramente demonstradas nas abordagens
educativas dominantes no Sistema de Saúde brasileiro
58
.
A Educação e a Saúde têm em comum o desenvolvimento humano e, por essa
razão, se encontram permanentemente. Pelo mesmo motivo, ainda que de forma não
perceptível, os profissionais utilizam um ciclo ininterrupto de ensino-aprendizagem e
devem ter em mente que as ações de saúde vão além do diagnóstico ou prescrição de
cuidados; visam a promoção do bem estar e relacionam-se intimamente às condições
psicológicas, sócio-econômicas ou mesmo espirituais dos sujeitos
59
.
Pierantoni, Varella & França
60
, discorrendo sobre os recursos humanos em saúde no
Brasil, fazem conexões importantes entre a reestruturação produtiva e o trabalho destes
profissionais. Relatam que o setor saúde no Brasil sofreu, como os demais setores, as
mudanças decorrentes da nova ordem de organização produtiva e da diminuição do
poder do Estado. As transformações foram notáveis nos aspectos estruturais,
regulatórios e gerenciais. Sobre os nós críticos da rede de recursos humanos em saúde,
salientam a necessidade de preocupação quanto aos parâmetros éticos que irão nortear o
uso das descobertas, cada vez mais aceleradas, em termos tecnológicos e científicos.
Para as autoras, o modo de vida contemporâneo expressa todo o imediatismo e
distanciamento que têm como repercussão o mau uso e o não-acesso de grande parte das
pessoas às inovações.
Refletir sobre os aspectos citados leva à conclusão de que é preciso formar
profissionais diferentes, para um cenário de trabalho diferente. Nesse sentido, afirma-se
que os recursos humanos da área são diariamente desafiados a interferir nas vidas
alheias e em processos histórico-sociais, sem que para isso estejam apoiados em um
aparato além do técnico-operacional. Esse é o problema-chave que direciona as
possibilidades de solução para um caminho específico: aprender a fazer saúde no
31
cotidiano da saúde, onde os conflitos reais se apresentam e onde os saberes puramente
técnicos são insuficientes na busca de alternativas de diminuição do sofrimento.
Saviani
61
, em seu texto que discute o trabalho como principio educativo frente às
novas tecnologias, demonstra as relações de origem e continuidade entre as categorias
Trabalho e Educação. Sobre as concepções existentes, destaca que a mais difusa é
aquela que contrapõe diretamente Educação e Trabalho, ponto de vista que começou a
se alterar a partir da década de 60 com o surgimento da teoria do capital humano. Nesse
momento, a educação passou a ser entendida como algo fundamental para o trabalho,
isto é: a educação potencializaria o trabalho. É interessante enfatizar que até mesmo os
críticos da teoria do capital humano concordavam com a estreita relação estabelecida
entre os campos, advogando, com base nisto, que a educação seria um instrumento
funcional de qualificação de mão-de-obra para fortalecimento do capitalismo.
Conforme publicação do Ministério da Saúde
62
, na qual se fundamentam as
informações a seguir, a exigência atual de produtividade, além do mercado de trabalho
instável e flexível, ampliam cada vez mais os requisitos de qualificação e generalização
da implantação de modelos de formação baseados em competências profissionais.
A noção de Competências começou a ser usada na Europa, em meados dos anos
80 e se apresenta como um termo polissêmico, que envolve várias abordagens. Origina-
se nas Ciências das Organizações, em pleno quadro de crise do modelo Fordista-
Taylorista. No contexto de crise e com forte incremento da escolarização de jovens, as
empresas passaram a usar e adaptar as aquisições individuais da formação em função de
suas exigências.
O modelo de competências veio substituir a lógica de qualificação, um conceito-
chave da sociologia do trabalho. A qualificação estava vinculada à escolarização e sua
correspondência no trabalho assalariado, no qual o status social e profissional estava
inscrito na carreira escolhida. Na perspectiva atual, importa não só a formação técnica
do profissional, mas sua capacidade de mobilizar esses e outros conhecimentos para
resolução de problemas concretos do trabalho. A partir de então, assumem papel de
extrema relevância os componentes não organizados da formação, como as
qualificações tácitas ou sociais e a subjetividade do trabalhador.
Uma característica fundamental da formação por competências é que o
processo educativo deve privilegiar a aprendizagem em ritmo particular, gradual,
32
com estímulo à capacidade de auto-avaliação dos “formandos” e deslocamento de
ações pedagógicas para o espaço de realização do trabalho
14
.
Apesar dos avanços, essa opção conceitual pode apresentar algumas
armadilhas, como o risco de formar sujeitos “enquadrados” em necessidades
imediatistas do mercado, desconsideração do caráter coletivo do trabalho e
supervalorização das habilidades individuais, além da responsabilização do
trabalhador por sua inserção no mercado de trabalho e manutenção de seus
“atrativos” profissionais.
Para Ramos
63,
o conceito de qualificação pode ser compreendido como uma
relação social, composta pelas dimensões conceitual, social e experimental. Partindo
desta premissa, afirma que a noção de qualificação não foi, verdadeiramente, substituída
pela idéia de competência; houve, sim, uma valorização da dimensão experimental, em
detrimento das outras duas. Conferir maior destaque à dimensão experimental da
qualificação significa
priorizar os saberes tácitos, sobrepor a dimensão psicológica do
sujeito à dimensão sociológica do trabalho e amenizar a importância dos conceitos
técnico-científicos das profissões. Além disso, outra implicação importante é o
rompimento de modelos contratuais tradicionais de trabalho, com a introdução de novas
regras que, mesmo pactuadas coletivamente, incidem sobre o indivíduo. Conforme a
autora, o modelo de competências encontra-se em consonância exata com os anseios de
uma profissionalização liberal, marcada pelo incentivo à flexibilidade do trabalhador,
em um cenário socioeconômico instável e altamente competitivo. Nesta lógica de
pensamento, o conhecimento é validado por sua viabilidade ou utilidade para o
mercado. Como possível encaminhamento prático para a questão, Ramos sinaliza
positivamente para a idéia de uma escola viva, na qual a autonomia moral e intelectual
sejam frutos da possibilidade conquistada pelos trabalhadores-educandos de transformar
a realidade e não apenas se adaptar, incessantemente, a ela.
Sobre a ocorrência dos processos de ensino-aprendizagem nos cenários de
prática, é preciso diferenciar duas visões a esse respeito. A primeira, comum em
cursos de graduação em saúde, entende o cenário de prática como espaço oportuno
para aplicação dos conhecimentos teóricos anteriormente incorporados; seriam os
“estágios” em moldes tradicionais. A segunda compreende o cenário de práticas
como uma instância de aprendizagem em serviço, potente na articulação de novos
saberes e de socialização e construção de outros conhecimentos
64.
33
3.2 – Concepções pedagógicas em Saúde
Para a compreensão das propostas pedagógicas adotadas nos processos de
ensino-aprendizagem em saúde, seus procedimentos e seus “porquês”, faz-se necessário
entender, anteriormente, o momento histórico no qual se encontra o campo da Saúde,
caracterizado pela disputa de hegemonia entre duas racionalidades: a biomédica e a da
integralidade.
Koifman
65
descreve o modelo biomédico como aquele em que o corpo humano é
visto como uma complexa máquina, composta por partes que se relacionam, segundo
leis naturais de funcionamento. Sob esta lógica, a máquina-corpo consiste em objeto
sujeito a constantes inspeções por parte de especialistas, considerando as recorrentes
falhas operacionais que apresenta. Como os fenômenos biológicos – funcionamento da
máquina – são explicados exclusivamente do ponto de vista físico-químico, não é
reservado espaço para a observação dos aspectos psicológicos, sociais e
comportamentais dos processos de adoecimento. Por conseqüência da concepção
mecanicista do organismo, as intervenções terapêuticas baseiam-se na manipulação
puramente técnica do sujeito, em detrimento das outras dimensões envolvidas. Com o
advento do movimento de reforma sanitária no país, reivindicador de mudanças no
modo de fazer saúde, e com a promulgação da Constituição de 1988, berço do Sistema
Único de Saúde, oficializou-se a disputa pela hegemonia do discurso do setor, por meio
da incorporação do princípio da integralidade.
O paradigma da integralidade deve induzir a construção de uma alternativa
pedagógica, que estabeleça equilíbrio entre a apurada capacidade técnica do profissional
e a relevância social dos elementos envolvidos na situação a ser tratada. Tal mudança,
para ser efetivada, necessita apoiar-se na integração curricular, com a formulação de
estratégias pedagógicas mais participativas e com a opção por metodologias de ensino-
aprendizagem que enxerguem o estudante como sujeito ativo do processo e o docente
como facilitador da incorporação do saber
66
.
Lampert
24
enfatiza que, apesar da clara insatisfação com a insuficiência das
explicações tradicionais para as questões da saúde, a mudança do paradigma
flexneriano-biomédico rumo à integralidade ainda encontra dificuldades para
concretização nos serviços e nos processos de formação de recursos humanos para o
sistema.
34
Inúmeras são as nomenclaturas encontradas na literatura para designar as
tendências pedagógicas em saúde; neste caso, optou-se pela utilização dos termos
descritos por Bordenave
67
: pedagogia da transmissão, do condicionamento e da
problematização.
Na pedagogia da transmissão, tradicionalmente usada nos cursos de saúde, o
foco são os conteúdos e as idéias, que deverão ser transpostos aos educandos, por sua
vez considerados escassos de conhecimento prévio. As informações transmitidas pelos
educadores são tidas como o saber correto e há pouco espaço para o questionamento e
reflexão. O objetivo geral é, portanto, transmitir aos estudantes conceitos e idéias, não
para que sejam repensadas, mas para que sejam replicadas.
Uma importante crítica a esta abordagem pedagógica é relativa à sua tendência à
formação de sujeitos com pouca habilidade de observação, avaliação, extrapolação e
compreensão, indispensáveis às atitudes de recriação da realidade.
A escolha de determinada abordagem pedagógica acarreta conseqüências de
cunho individual e social. Em termos individuais, a pedagogia da transmissão corre o
risco de formar sujeitos passivos, com pouca atitude crítica diante do que observam, que
valorizam excessivamente o saber individual e são pouco hábeis para a modificação da
realidade. No âmbito social, constitui grupos acríticos, que tendem a incorporar
modelos pré-estabelecidos de conduta e que são mais vulneráveis à manipulação
promovida pelos veículos de comunicação em massa.
Em perspectiva semelhante a de Bordenave, Luckesi
68
& MEC
69
afirmam que na
Pedagogia Tradicional o ensino está predominantemente pautado na transmissão oral de
conteúdos pelo professor, que é visto como figura de autoridade máxima e detentor do
conhecimento. A intenção primordial da escola nessa forma de educar é repassar
informações de formação geral do aluno, preparando-o para futura escolha de uma
profissão valorizada pelo mercado.
A pedagogia do condicionamento, também freqüentemente utilizada, possui um
enfoque de cunho tecnicista. Nesta lógica, o primordial é que as tarefas pedagógicas
tenham por objetivo desenvolver a capacidade de operacionalização dos educandos,
tornando-os indivíduos eficientes, produtivos, com apurada capacidade técnica, em
compasso com as exigências dos moldes econômicos capitalistas. Neste caso, o mais
importante não são as idéias, mas os resultados comportamentais adquiridos por meio
35
de um jogo de estímulos-respostas conduzido pelo professor. De acordo com
Bordenave, a proposta se baseia nos conceitos do behaviorismo de Watson e Skinner,
conhecidos por seus experimentos com animais, que incorporavam os comportamentos
desejados mediante estímulos determinados. Em relação à educação humana, caberia ao
professor estabelecer passos e metas a serem atingidas, recompensando prontamente o
desempenho dos estudantes que alcançassem êxito. Esta concepção exerceu forte
influência na chamada Educação Moderna e pode ser identificada em alguns projetos
pedagógicos baseados na obtenção de competências, além de determinados cursos
baseados em módulos, desde que tais módulos estejam atrelados a metas pré-
estabelecidas. A escolha desta abordagem pode levar à formação de indivíduos
altamente competitivos, inseridos em grupos sociais conformados com a realidade e
dependentes dos aparatos tecnológicos para o desenvolvimento do trabalho.
Como terceira alternativa, Bordenave traz a noção de pedagogia da
problematização, que tem como objetivo formar sujeitos sociais ativos, conhecedores da
realidade, reflexivos, criativos e capazes de intervir e modificar questões que requerem
soluções. Nessa proposta, o educando não é visto como receptor de informações ou
replicador de técnicas, mas sim como construtor de seu próprio conhecimento, a partir
do questionamento das idéias e de sua própria conduta. O aspecto fundamental dessa
abordagem é o desenvolvimento de grupos capazes de observar e avaliar a realidade do
entorno, além de buscar alternativas e recursos para a reorganização do processo de
trabalho. O pilar da proposta é que os sujeitos por ela formados sejam aptos não para
memorizar procedimentos ou idéias, mas para formular soluções que estejam em
conformidade com o problema que se apresenta, com toda a sua imprevisibilidade.
Em uma perspectiva semelhante à de Bordenave quando trata da pedagogia
problematizadora, Freire
70
, sob a denominação de pedagogia crítica, diz que esta
abordagem está atrelada a valores como: respeito aos saberes e autonomia dos
educandos, criticidade, corporeificação das palavras pelo exemplo, aceitação do novo,
rejeição da discriminação e, essencialmente, a disponibilidade para o diálogo.
3.3 – O enfoque problematizador
O avanço científico e a coexistência de múltiplas realidades sociais e políticas
implicam em novos sentidos para a educação humana, que passa a se fundamentar em
36
práticas pedagógicas que instigam a participação crítico-reflexiva. Cada período da
história possui suas inspirações e, com base nas circunstâncias que se apresentam, faz
escolhas e propõe inovações que dialogam com as propostas anteriores. No caso da
formação de profissionais de saúde, as dimensões problematizadoras assumem a função
de edificar o conhecimento que ajuda a explicar e intervir em questões reais, por meio
do movimento de ação-reflexão-ação
71
.
A educação possui a responsabilidade sobre a construção de redes de mudanças
sociais, implicadas na transformação individual e coletiva, impulsionadas pela busca de
métodos inovadores de ensino-aprendizagem, que valorizem a postura crítica, reflexiva,
ética e transformadora dos educandos
72
.
É possível identificar na literatura duas propostas problematizadoras de ensino-
aprendizagem, freqüentemente adotadas nos cursos de saúde: a Pedagogia da
Problematização e a Aprendizagem Baseada em Problemas. Embora os termos sejam
comumente utilizados como sinônimos, trata-se de um equívoco enquadrá-los como
opções não diferenciadas.
O ensino pela problematização (originalmente, Inquiry Based Learning) foi
pensado na década de 80, na Universidade do Havaí, com o objetivo de instituir
currículos orientados para os problemas e com definição das habilidades cognitivas e
afetivas a serem adquiridas pelos estudantes. Os alicerces teóricos da proposta são a
Pedagogia Libertadora de Paulo Freire, o materialismo histórico-dialético e o
construtivismo de Jean Piaget
73
.
Freire
74
, em sua proposta de uma prática educativa libertadora, destaca a
oposição entre o que denomina educação “bancária”, perpetuadora da dominação, e a
educação problematizadora, que propõe a superação da relação verticalizada entre
educadores e educandos e sua substituição por práticas pedagógicas dialógicas e
libertadoras dos sujeitos. Segundo o autor, o educador não é o que detém o
conhecimento e o transfere; na relação estabelecida com o educando, ele considera os
saberes do outro e também se educa. O educando, por sua vez, ao ser educado e tornar-
se sujeito deste processo, educa a si e ao educador.
O método do materialismo histórico-dialético permite que se conheça, por meio
da materialidade histórica da vida humana, as formas de organização da sociedade ao
longo do tempo. Incorporando o princípio da contradição, tem-se que só é possível
37
pensar a realidade por meio da aceitação das contradições e da reflexão sobre o objeto
real, conforme este se apresenta. Para que a ação sobre o concreto se dê, é necessário,
então, elaborar abstrações e pressupostos teóricos que a viabilizem
75
.
Em relação ao construtivismo, uma das bases da proposta problematizadora, a
teoria rompe com duas concepções anteriores: a apriorista ou inatista, que enxerga o
sujeito como detentor inato de habilidades que somente precisam ser despertadas, além
da empirista, que sustenta a tese de que o sujeito é vazio de conhecimento prévio, o que
o faz dependente do saber externo. A primeira lógica, a apriorista, acarreta a não
responsabilização da docência por possíveis dificuldades discentes. No segundo caso,
quando se adota a perspectiva empirista, a conseqüência é a formação de sujeitos de
reprodução ou replicação do que já está estabelecido
76
.
O construtivismo, que tem como principal representante Jean Piaget, postula que
o conhecimento não está previamente acabado e nem parte da replicação, mas se inicia
na interação. Ao entrar em contato com o outro, o sujeito realiza ações e interpreta o
objeto para que consiga incorporar novas estruturas de saber àquelas que já possui,
processo conhecido como assimilação. Adiante, é preciso que as novas estruturas sejam
compreendidas e agregadas, fase denominada acomodação. Para Piaget, o contínuo
processo de assimilação-acomodação é responsável pelo desenvolvimento cognitivo do
sujeito. Partindo da premissa construtivista, portanto, o conhecimento não é algo
acabado, pronto, necessita ser construído ativamente pelo sujeito, por meio de suas
ações, em conformidade com suas necessidades. Neste caso, o educador tem seu papel
transformado e cabe a ele propiciar situações favoráveis para que o educando construa
seus saberes
76
.
A Metodologia da Problematização teve seu primeiro esquema representativo
formulado por Charles Maguerez e apresentado por Bordenave e Pereira
77
. Conforme
ilustração a seguir, o esquema é composto por cinco etapas: observação da realidade,
pontos-chave, teorização, hipóteses de solução e aplicação à realidade. A Metodologia
da Problematização pode ser utilizada como alternativa metodológica adequada para
casos de estudos relativos à vida em sociedade, aos aspectos éticos, políticos e
econômicos, mas que não se trata de uma opção interessante para todos os casos,
principalmente aqueles em que o tema de estudo tem bases mais exatas ou objetivas
77
.
38
Teorização
Pontos-chave Hipóteses de solução
Observação da realidade Aplicação à realidade
(problema) (prática)
Figura 1 - Arco de Maguerez. Fonte: Bordenave & Pereira
77
.
Na primeira etapa, a tarefa dos estudantes consiste na observação da realidade
circundante, que pode ser conduzida por questões norteadoras, atreladas a determinada
unidade de estudo. As questões pertinentes encontradas serão transformadas em
problemas, a serem devidamente registrados, pois apoiarão o restante do processo.
Em um segundo momento, serão discutidos os determinantes envolvidos nos
problemas identificados e serão elaborados pontos-chave a serem estudados de forma
mais aprofundada.
A terceira fase do processo consiste em teorizar a respeito dos pontos-chave
escolhidos, o que exigirá que os estudantes se organizem e pesquisem a respeito do
assunto, valendo-se dos mais variados recursos, conforme a disponibilidade: consulta à
literatura, entrevista com especialistas, participação em grupos de estudo e seminários.
Na quarta etapa, com base nas informações colhidas e nas análises realizadas,
deverão ser formuladas soluções hipotéticas para os problemas apresentados. Por fim,
em um quinto momento, quando o arco se fecha, as alternativas construídas deverão ser
postas em prática
78
.
Realidade
39
A experiência inicial com a metodologia da Aprendizagem Baseada em
Problemas – ABP ou PBL – ocorreu no Canadá, na década de 60. No Brasil, difundiu-se
largamente na década de 90, aplicada a cursos superiores em saúde. Citando Dewey
(1959), Mitre et al.
72
afirmam que a expansão do uso do PBL se deve, em certa medida,
à percepção da necessidade de uma formação diferente para os profissionais, com o
intuito de que se tornem, gradualmente, mais autônomos e participativos. Segundo os
autores, o PBL se aproxima em teoria à proposta formulada por John Dewey e, como
proposta problematizadora, tem como referenciais o construtivismo piagetiano e a
abordagem de Paulo Freire.
Os mesmos autores apontam como aspectos essenciais do PBL: (1) a
aprendizagem significativa; (2) a impossibilidade de dissociação entre teoria e prática;
(3) valorização da autonomia do estudante; (4) o trabalho em grupos pequenos; (5) a
educação permanente como princípio; (6) o processo de avaliação formativa.
A filosofia pedagógica fundamental do PBL é a aprendizagem centrada no
estudante e sua estratégia consiste na construção de problemas pensados para o estudo
de determinadas unidades de aprendizagem
79
. São previamente preparadas situações de
aprendizagem, consideradas de importante domínio para o educando. Cada situação
constituirá um tema de estudo que, por sua vez, será problematizado em um grupo
tutorial. A discussão do problema acontece em duas etapas. No primeiro momento, os
estudantes possuem a tarefa de formular objetivos de aprendizagem e hipóteses
explicativas, de acordo com o problema apresentado. A seguir, devem realizar pesquisa
individual sobre o tema, para uma segunda discussão em grupo, teoricamente
fundamentada. Sobre o processo de avaliação, o conhecimento é avaliado ao final de
cada módulo, tendo como parâmetro os objetivos de aprendizagem traçados
78
.
3.4 – A construção do Projeto Político-pedagógico
“Uma proposta pedagógica é um caminho, não é um lugar (...). Toda proposta pedagógica tem uma
história que precisa ser contada. Toda proposta contém uma aposta. Nasce de uma realidade que
pergunta e é também busca de uma resposta. Toda proposta é situada, traz consigo o lugar de onde fala
e a gama de valores que a constitui; traz também as dificuldades que enfrenta (...)”.
Kramer, 1997.
40
O termo Projeto vem do latim projectu, que significa seguir para frente. Possui
ainda o sentido de intento, plano, desígnio
80
. Qualquer projeto supõe rupturas com o
presente e implica no abandono de um estado confortável em direção ao risco de fazer
diferente
81
.
O Projeto Político-pedagógico não se resume a um conjunto de planos de
capacitação e nem deve simplesmente ser arquivado depois de pronto ou encaminhado
às autoridades interessadas, como prova de cumprimento de uma atribuição. Deve ser
visto como uma construção coletiva, a ser vivenciada em todo o processo educativo e
por todos os atores nele inseridos
82
. A construção de uma proposta pedagógica não é
uma questão meramente formal, da escolha de conteúdos curriculares, dos instrumentos
e processos de avaliação, da seleção do material, mas é, essencialmente, uma questão
política e ideológica, na qual são confrontados valores, objetivos e concepções sobre
educação e sociedade
83
.
Além do caráter pedagógico, todo Projeto de Ensino é político, na medida em
que exibe um compromisso com a formação de um cidadão, imbuído de determinados
valores e conceitos, pactuados por um grupo majoritário, concretizados como prática
pedagógica
84
. As dimensões política e pedagógica possuem um significado
indissociável, definido como um processo permanente de reflexão em busca da
efetivação das intenções do Projeto
82
.
A palavra currículo tem origem na palavra latina Scurrere – correr – e refere-se
ao curso de algum fenômeno, o que tem como implicação o entendimento do currículo
como um curso a ser seguido. Analisar a história dos currículos auxilia a compreensão
de seu conteúdo não como algo fixo, mas como um elemento social e histórico, sujeito a
mudanças constantes. Outro fator importante é não considerá-lo, conforme é concebido
atualmente, como resultado de um processo evolutivo e sim produto de diversas
rupturas e pontos de continuidade, que coexistem. Nesta perspectiva, o foco consiste na
observação dos diferentes significados atribuídos aos conceitos ao longo da história.
Partindo desta premissa, o Projeto Político-pedagógico pode ser visto como um termo
atual para representação de perguntas antigas: o que ensinar; como ensinar e com que
finalidade ensinar
85
.
As formas curriculares em voga não devem ser vistas como inocente processo
epistemológico no qual acadêmicos, cientistas e educadores dotados de imparcialidade
determinam o que merece ser ensinado. O processo de confecção do currículo não é
41
lógico e sim social; envolve interesses, rituais, conflitos simbólicos e culturais,
necessidades de legitimação e controle. Nas palavras do próprio Goodson
85
:
“O currículo não é constituído de conhecimentos válidos, mas
de conhecimentos considerados socialmente válidos”.
Kramer
86
, eu seu artigo intitulado “Propostas Pedagógicas ou Curriculares:
subsídios para uma leitura crítica”, disserta a respeito das subjetividades que permeiam
o surgimento de novas propostas, os elementos que constituem uma proposta
pedagógica e de que maneira podem ser orientados seus processos avaliativos.
Sobre a primeira questão, afirma que as novas propostas educacionais sempre
são vistas como promessas de solução para os problemas e, conseqüentemente, são tidas
como mais eficientes que as formulações anteriores. O novo, neste caso, é
automaticamente tomado como sinônimo de melhor, o que se configura contraditório,
haja vista que a modernidade não trouxe, necessariamente, melhores condições de vida
à parcela significativa da sociedade. No campo da educação costuma-se denominar
como “tradicional” aquilo que não é considerado adequado e o novo surge como uma
promessa sedutora, a partir da negação do conteúdo que é chamado de velho. As
políticas públicas devem garantir condições de implementação de seus preceitos e
gerenciar as expectativas sobre a capacidade de resolução imediata dos problemas,
impedindo que o desejo de respostas rápidas apague a história e prejudique a construção
do novo, a partir da reflexão sobre o vivido
86
.
A concepção de uma nova proposta educacional sempre se apresenta como uma
aposta, pois está contida em uma política pública que se insere em um projeto de
sociedade, em um contexto político particular, permeada por conceitos determinados de
cidadania e cultura. Por essa razão, a proposta pedagógica não fornece respostas prontas
e só pode ser concretizada a partir de seu elo com a realidade, da participação dos
sujeitos e do entendimento de que a multiplicidade de cenários impossibilita a
existência de uma proposta padronizada
86
.
No mesmo artigo, a autora elenca itens que, segundo ela, são essenciais à análise
de um projeto pedagógico e que serão úteis a esta pesquisa no momento da discussão
dos projetos político-pedagógicos selecionados. Sobre os formuladores da proposta,
coloca como questões importantes: quem produziu? De que maneira? Em que
42
condições? A proposta tem como base experiências anteriores ou parte da concepção de
modelo a ser seguido?
Em relação ao texto da proposta, enfatiza que devem ser observados os objetivos
expostos no documento, a relação estabelecida entre a proposta e a situação
locorregional, a existência ou não de diagnóstico do cenário, a demanda por vagas, as
parcerias institucionais concretizadas, o público a que se destina o curso e o perfil dos
docentes. Também ressalta que devem ser identificados os pressupostos teóricos e
filosóficos que fundamentam a proposta pedagógica.
Por fim, Kramer salienta que uma proposta necessita conter, minimamente,
quatro dimensões básicas: (1) perceber a realidade que se apresenta; (2) refletir sobre os
problemas existentes e as possibilidades de solução; (3) elaborar uma proposta coerente
com os problemas identificados; (4) manter a capacidade de adaptação frente ao novo e
possuir flexibilidade para romper com práticas anteriores, quando necessário.
Uma forma de construção de Projetos Político-pedagógicos é por meio da
definição de marcos, que são fronteiras daquilo que se pretende desenvolver no âmbito
do conhecimento e da ação
87.
Os marcos mais freqüentemente utilizados em projetos
político-pedagógicos são: marco referencial, marco filosófico, marco conceitual e marco
estrutural.
O marco referencial está relacionado à descrição da realidade, para que a
formação do profissional esteja em sintonia com os problemas do universo social
apresentado. O marco filosófico representa os valores da comunidade envolvida na
proposta do projeto, ou seja, os preceitos ético-filosóficos que orientarão a formação do
perfil profissional idealizado. Quanto ao marco conceitual, trata-se da fundamentação
teórica do projeto e do conjunto de conceitos adotados. O marco estrutural é constituído
pela escolha metodológica que norteará a organização e desenvolvimento das
disciplinas ou temáticas a serem abordadas durante o curso
87
. Por fim, o Projeto de um
curso não pode estar desarticulado do projeto global da instituição e a coerência interna
do documento só será alcançada após inúmeras revisões
88
.
Sobre a possível dicotomia expressa entre o currículo escrito e o currículo ativo,
ou seja, o colocado em prática, o potencial para uma estreita relação entre essas duas
dimensões depende da maneira como o currículo foi concebido, isto é, de sua fase pré-
ativa, assim como de seu método de concretização
85.
É comum deparar-se com uma
negligência à etapa pré-ativa no escopo dos estudos sobre planejamento curricular, o
43
que dificulta o conhecimento das relações estabelecidas entre cada fase do processo, da
teoria à prática.
A educação é um ponto de conflito sobre o que deve ser ensinado, como a
aprendizagem deve ser avaliada e aponta para a importância da realização de estudos
críticos que ambicionem ir além das questões técnicas e se proponham a pensar a
relação entre a educação e as idéias que se pretende perpetuar
89
.
Na década de 90, a educação brasileira teve como marco a disputa entre dois
projetos de sociedade, um em consonância com os anseios dos trabalhadores da
educação, em defesa da autonomia e da liberdade de ensino e pesquisa e o outro
orientado pelos ajustes políticos macroestruturais, impulsionados pelo processo de
globalização, cuja demanda era a subordinação da educação aos interesses do mercado.
Atualmente, a educação é orientada pela Constituição Federal e pela Lei de
Diretrizes e Bases da Educação Nacional –LDB -
Lei no 9.394, de 20/12/1996. Quanto
à educação profissional, esta é considerada um subsistema de ensino, como
complemento à educação básica, e obedece a normas semelhantes a de qualquer
processo educacional do país
90
.
A reforma educacional preconizada pela LDB tem indicado uma tendência a um
controle burocrático cada vez maior sobre as instituições de ensino, os educadores,
servidores tecno-administrativos e alunos, no sentido de orientar e direcionar as
inovações do processo de ensino-aprendizagem; inovações que só possuem hipótese de
sucesso caso os atores envolvidos sejam chamados a aceitá-las e participar de suas
construções
91.
Um dos maiores ganhos trazidos pela LDB é a determinação de que os
estabelecimentos de ensino elaborem e executem sua própria proposta pedagógica, com
a participação dos docentes, fixação de currículos baseados em diretrizes nacionais
válidas e preocupação com a formação de profissionais preparados para atender às
demandas locais e regionais, mas que também sejam capazes de transitar em todo o
território nacional
92.
No entanto, tal afirmação não representa um consenso; existe uma
tensão expressa pela visão diferenciada de diversos educadores acerca desta
determinação. Para alguns, a responsabilidade da escola sobre a formulação do projeto é
uma transferência de função por parte do governo, além de concretizar o paradoxo de
instituir a autonomia e liberdade de ensino por meio de força legal. Para outros, a crítica
não procede, pois existem instâncias distintas para a execução da política educacional –
44
país, estado – município – escola – e a autonomia de cada uma deve ser preservada,
cabendo à instituição de ensino elaborar seu plano de trabalho
83
.
Bastos & Macedo
83
citam as definições de Projeto Político-pedagógico de dois
autores: Carmen M. C. Neves e Moacir Gadotti; as quais serão aqui adotadas como
referenciais.
Para Neves, “(...) é um instrumento de trabalho que mostra o que vai ser feito,
quando, de que maneira, por quem, para chegar a que resultados. Além disso, explica
uma filosofia e harmoniza as diretrizes da educação nacional com a realidade da
escola (...)”.
De acordo com Gadotti, “todo projeto supõe rupturas com o presente e
promessas para o futuro. Projetar significa tentar quebrar um estado confortável para
arriscar-se, atravessar um período de instabilidade e buscar uma nova estabilidade em
função da promessa que cada projeto contém (...)”.
É possível que em algumas instituições de ensino a formulação do Projeto
Político-pedagógico ocorra sem embates importantes, como cumprimento de tarefa
administrativa, pela percepção insuficiente do potencial político do ato em andamento.
Todavia, em outros casos, é freqüente que neste momento surjam conflitos latentes e um
grau de mobilização importante se apresente
83
.
Existem argumentos relevantes sobre a pertinência do Projeto Político-
pedagógico como espaço de formação política. Em primeiro lugar, a elaboração
democrática e participativa da proposta pode auxiliar na produção de identidade política
da instituição, compreendendo essa identidade como fruto da intervenção e reflexão
permanentes dos sujeitos, individuais e coletivos, implicados no processo.
Outro fator importante é a necessidade de organização e integração do debate
sobre os conteúdos curriculares a elementos diversos da cultura e das necessidades
populares. Anualmente, a comunidade escolar (aqui entendida como comunidade de
ensino de qualquer natureza, não só da escola propriamente dita) se depara com a
exigência de revisão de suas escolhas, de avaliação, registro e reformulação dos planos
traçados. Esta espécie de exigência provoca o movimento constante e desejável de
transformação das relações de poder estabelecidas.
Como terceiro argumento, tem-se que a construção do projeto pedagógico pode
conduzir a instituição à busca de identificação política externa, seja com partidos
45
políticos afins ou por meio de relações com representantes dos movimentos sociais, da
comunidade ou mesmo de outros espaços educativos formais.
Por fim, quando construído coletivamente, o projeto é capaz de alimentar e
amadurecer a discussão sobre a democracia no cotidiano institucional, dando voz ativa
aos sujeitos implicados
83
.
46
CAPÍTULO 4 - TRAJETÓRIAS QUANTO À CONSTRUÇÃO DO PROJETO
POLÍTICO-PEDAGÓGICO: DISCUSSÃO
4.1 - Residência Multiprofissional em Saúde da Família – Universidade Federal da
Bahia (UFBA) / Instituto de Saúde Coletiva (ISC)
Neste momento, será descrito o curso de Residência Multiprofissional em Saúde
da Família do ISC/BA, com base no que foi exposto na publicação comemorativa “10
Anos da Residência Multiprofissional em Saúde da Família. Contando uma história”
93
,
uma iniciativa da Universidade Federal da Bahia, Instituto de Saúde Coletiva, Secretaria
de Saúde do Estado da Bahia e Escola Estadual de Saúde Pública, com o apoio do
Ministério da Saúde. Para a mesma finalidade, também serão apresentadas as
informações contidas no Projeto Político-pedagógico do referido programa.
4.1.1 – Contextualização e singularidades do processo de implementação do
Programa
As tentativas de integração da formação em saúde à realidade dos serviços,
realizadas principalmente nos cursos de graduação, têm se configurado como iniciativas
pouco efetivas, apesar dos esforços institucionais e dos profissionais envolvidos. Uma
hipótese para explicar tal fato é o caráter isolado das experiências que, sozinhas, mesmo
com padrões adequados de execução, não são capazes de promover transformações nas
estruturas acadêmicas, cristalizadas sob a lógica da formação centrada no cuidado
individual, direcionada à atenção à doença e com uso de tecnologias de alto custo
93
.
No ano de 1980, definido como Residência Multiprofissional, mas em
funcionamento como Residência médica em Medicina Social, foi criado o curso do
Instituto de Saúde Coletiva que daria origem, posteriormente, ao curso de Residência
Multiprofissional atualmente existente. Na década de 90, começou-se a questionar a
pertinência da continuidade da Residência com enfoque em saúde coletiva, por três
razões. Em primeiro lugar, o curso passou a ser comparado, em termos de custo e tempo
de duração, às pós-graduações em formato de especialização, mais curtas e menos
dispendiosas do ponto de vista financeiro, além da comparação em relação aos cursos de
mestrado, cada vez mais procurados e de extrema relevância para a formação de
quadros acadêmicos na área. Como segundo fator desencadeante da discussão,
47
apresentou-se o fato da diminuição crescente da procura pelo ingresso na Residência,
não só na Bahia, mas em todo o país. Tal fenômeno pode ser explicado pelo
desinteresse dos profissionais pela carreira de sanitarista, frequentemente mal
remunerada, pouco valorizada e pouco atraente quando se trata de condições de
trabalho. Como terceiro elemento, tem-se a discussão gerada pela criação do próprio
ISC, que disparou processo de reflexão acerca do papel da transdisciplinaridade na
formação em saúde
93
.
A conjuntura da saúde na Bahia confere especificidades ao curso de Residência
e por isso deve ser conhecida. O programa de Residência se fortalece à medida que
cresce a necessidade de apoio técnico-pedagógico à implementação da Estratégia de
Saúde da Família no Estado; surge, portanto, de uma demanda política específica e de
uma dificuldade de reorientação do modelo assistencial. A oferta de vagas para um
curso dessa natureza, no caso desse Estado, partiu da compreensão de que a formação
de especialistas qualificaria o processo de implantação da ESF, não somente no âmbito
do cuidado, mas também das práticas de coordenação e gestão das esferas
administrativas
93
.
No bojo do desafio que se colocou, a questão da multiprofissinalidade e da
formação para a atenção básica se tornaram prioritárias, culminando no debate que
gerou o novo projeto da Residência. Como mote da discussão, abria-se a questão do
perfil profissional desejado para a ESF e das possibilidades de concretização da
articulação entre cuidado clínico e conhecimentos da saúde coletiva. Como justificativas
para a eleição do molde de Residência como alternativa ideal, tem-se a importância da
dedicação exclusiva e da extensa carga horária, que propiciem reflexão aprofundada
sobre os processos de trabalho em saúde, a multiprofissionalidade e abram espaço para
o fazer criativo, capaz de inovar as práticas sanitárias instituídas. Além disso, o público-
alvo da Residência consiste em recém-formados, ainda fora do mercado de trabalho, em
contraste com o perfil dos que buscam os cursos de especialização tradicionais, em geral
trabalhadores em busca de qualificação profissional
93
.
A favor da multiprofissionalidade, as experiências com a equipe mínima
instituída pelo Ministério da Saúde (médicos, enfermeiros, auxiliares de saúde e agentes
comunitários de saúde) mostraram a insuficiência desta gama de profissionais para o
alcance do cuidado integral resolutivo. Não se trata da defesa da idéia de que todos os
profissionais de saúde componham a equipe mínima, mas da percepção da necessidade
48
de definição de uma rede preparada para dispor de referências para estes outros
profissionais
93.
Como resultado dos debates disparados pela elaboração do projeto do novo
curso de Residência, concluiu-se que o profissional a ser formado pelo programa
deveria estar apto ao atendimento clínico, mas possuir competências de manejo das
questões comunitárias, familiares, das ações intersetoriais, aliando técnica a outras
habilidades, de ordem relacional e política
93
.
4.1.2 – Objetivos
Existem três pilares que devem fundamentar a formação de profissionais para a
ESF. O primeiro se refere ao reconhecimento do processo de trabalho como eixo
norteador da formação. É preciso desenvolver novas práticas sanitárias, tanto no âmbito
da gestão quanto no âmbito do cuidado, que estejam em acordo com as mudanças
almejadas para o modelo tecno-assistencial. Em segundo lugar, a compreensão de que
as práticas da atenção básica apresentam complexidades e requerem a incorporação de
novos valores, no intuito de que os profissionais consigam apoiar a construção da
autonomia dos sujeitos em relação as suas vidas e seus processos de saúde e
adoecimento. Cabe também a estes profissionais incorporarem um novo padrão ético,
em que predominam os princípios da humanização e do acolhimento e no qual se
valoriza a dimensão subjetiva do cuidado como tecnologia de trabalho, evitando a
freqüente dicotomização entre a técnica e o caráter humano
93
.
Informações contidas no Projeto Político-pedagógico do curso afirmam que,
desde o ano de 1997, nove turmas concluíram a Residência, totalizando um número de
184 egressos. Destes egressos, 71 eram enfermeiros, 34 odontólogos, 31 médicos, 17
psicólogos, 17 assistentes sociais, 7 nutricionistas, 5 farmacêuticos e 2 fisioterapeutas.
Atualmente, cada ano de Residência conta com uma turma de 12 residentes, sendo
metade deles odontólogos e a outra metade enfermeiros. É relevante salientar que os
médicos foram retirados do Programa por força da Lei 11.129/05
94
.
Um estudo de egressos realizado no ano de 2006 e referenciado no projeto do
curso, diz que dos 91 profissionais formados pelo Programa 42% atuam na assistência e
na gestão da Atenção Básica; 19,8% nos níveis de média e alta complexidade; 16% na
gestão do sistema de saúde e 14% na docência
94
.
49
O programa de Residência do ISC tem como principal objetivo “qualificar
profissionais de saúde, de modo a desenvolverem competências para a execução
coordenação de práticas de saúde integrais, oportunas, contínuas e de qualidade,
destinadas a territórios-populações delimitados, no espaço de atuação do Programa de
Saúde da Família”. A expectativa é a de que, ao final do curso, os profissionais sejam
capazes de diagnosticar e intervir nos problemas de saúde das famílias e dos indivíduos,
valendo-se do instrumental fornecido pela clínica e pelo conhecimento epidemiológico,
“solicitando e interpretando exames laboratoriais básicos” e garantindo resolutividade
adequada. Os objetivos específicos do curso, por sua vez, foram delineados com base na
concepção de vigilância à saúde, que norteia a organização das atividades e todo o
processo de trabalho dos residentes
92
.
O Projeto Político-pedagógico do Programa de Residência em Saúde da Família
do ISC refere-se ao curso como processo de formação de especialistas em Medicina
Social no primeiro ano e com ênfase em Saúde da Família no segundo ano. Por essa
razão, separa os objetivos específicos para os dois momentos
94
.
Os objetivos específicos pensados para a formação do primeiro ano, em
conformidade exata com a listagem apresentada no Projeto Político-pedagógico, são os
seguintes:
- Analisar as tendências atuais das políticas de saúde e suas repercussões sobre o
sistema local de saúde.
- Organizar e gerenciar ações e serviços de saúde em unidades básicas e sistemas locais
de saúde.
- Compreender a noção de território e suas relações com o processo saúde-doença e
aplicar técnicas de territorialização em saúde.
- Utilizar a informação como ferramenta para conhecimento da realidade, identificando
as fontes de informação em saúde, calculando e interpretando indicadores de saúde.
- Utilizar técnicas de planejamento e programação local em saúde.
- Diagnosticar os problemas de saúde das famílias e indivíduos assistidos, utilizando o
instrumental da clínica, da epidemiologia e das ciências sociais em saúde, assegurando
resolutividade adequada à atenção primária à saúde.
50
- Reconhecer e encaminhar adequadamente os pacientes cujos problemas apresentados
ultrapassam o alcance de atuação da equipe multiprofissional de saúde.
- Desenvolver intervenções para promoção da saúde, prevenção e tratamento da
doença, adequadas aos recursos disponíveis.
- Executar ações de vigilância epidemiológica, sanitária e de saúde do trabalhador.
- Executar ações educativas junto à comunidade.
- Mostrar uma visão interdisciplinar, reconhecendo e valorizando as competências
específicas dos outros profissionais da equipe de saúde.
- Trabalhar de forma cooperativa e sinérgica em equipe.
- Desenvolver atitudes que favoreçam a comunicação interativa, respeitando os valores
e crenças dos diversos atores sociais em situação.
- Demonstrar uma atitude empática frente ao paciente e seus familiares.
- Articular ações intersetoriais para intervenção sobre os determinantes dos problemas
prioritários.
- Aplicar instrumentos para identificar as formas de organização social no território.
- Lidar com pessoas de diferentes idades, crenças, níveis de instrução e
comportamentos, respeitando a sua diversidade.
- Conhecer as diversas peculiaridades do ser humano nas diferentes fases do ciclo
biológico.
- Expressar-se adequadamente através de registros científicos e técnicos.
- Desenvolver habilidades para administrar situações de conflito e atuar em conjunturas
adversas.
- Desenvolver ações educativas em equipes multiprofissionais, utilizando-se das
oportunidades pedagógicas do processo de trabalho.
Para o segundo ano de curso, foram elaborados os objetivos específicos abaixo
descritos, também apresentados aqui exatamente como no projeto do programa:
- Compreender a família como um sistema aberto em permanente interação com o
mundo exterior.
51
- Caracterizar fatores de riscos que ameaçam o equilíbrio da família.
- Caracterizar as necessidades da família nas diversas fases de seu ciclo vital.
- Reconhecer aspectos da dinâmica familiar que agravam ou mantêm doenças físicas e
mentais.
- Utilizar e desenvolver tecnologias de gestão para apoiar o processo de planejamento e
programação em saúde de equipes de saúde da família e de gestão da atenção básica nos
âmbitos municipal, regional e estadual.
- Construir e utilizar instrumentos e indicadores de monitoramento e avaliação da
atenção básica.
- Desenvolver e utilizar instrumentos de supervisão ao trabalho de equipes de saúde da
família e das coordenações municipais, regionais e estaduais de atenção básica.
- Desenvolver e participar de processos de qualificação profissional de equipes de
saúde da família
94.
4.1.3 – Pressupostos teórico-metodológicos
O programa de Residência multiprofissional do ISC adota como eixo
estruturante o modelo de vigilância à saúde, caracterizado pela seleção de problemas de
saúde de territórios adscritos, objetos de intervenção nos níveis de promoção,
prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, com práticas sanitárias organizadas em
forma de operação, com o intuito de melhorar as condições de vida das populações
atendidas.
Em relação à abordagem familiar, o programa pretende oferecer recursos para
que os estudantes possam perceber a família como um “sistema aberto em permanente
interação com o mundo exterior, identificando os fatores de riscos que ameaçam o
equilíbrio da família, suas necessidades nas diversas fases de seu ciclo vital”
92
.
4.1.4 – Organização didático-pedagógica
O programa de Residência do ISC conta com uma estrutura curricular que soma
5.550 horas, divididas entre 870 horas de atividades denominadas “disciplinares” e
4.680 horas de atividades nomeadas como “obrigatórias”. O conteúdo do curso é,
52
portanto, apresentado no Projeto Político-pedagógico no formato de disciplinas
integradas e de ações obrigatórias.
Abaixo, quadro de atividades dos residentes do primeiro ano:
DISCIPLINAS E ATIVIDADES OBRIGATÓRIAS – R1
DISCIPLINA
CARGA HORÁRIA
CREDI-
TAÇÃO
TEORIA
PRÁTICA
TOTAL
Clínica da Família
90
90
180
06.03.00
Ciências sociais em saúde
45
30
75
03.01.00
Educação, comunicação e práticas
pedagógicas aplicadas à saúde
60
30
90
04.01.00
Epidemiologia em saúde coletiva
90
90
180
06.03.00
Planejamento e administração em saúde
60
60
120
04.02.00
TOTAL I
345
300
645
23.10.00
ATIVIDADES OBRIGATÓRIAS
Estágio
Total
Práticas em ações básicas de saúde
1.680
1.680
00.00.28
Estágios clínicos em áreas básicas I
420
420
00.00.07
TOTAL II
2100
2100
00.00.35
TOTAL R1
---
2.745
23.10.35
Quadro 1 - Fonte: UFBA/ISC
94.
No segundo ano, os residentes devem participar de seminários temáticos
quinzenais, previstos para a disciplina de Tópicos em Saúde da Família, organizados
conforme a demanda trazida por eles, com duração de 8 horas.
A seguir, quadro com a organização curricular para os residentes do segundo
ano, conforme apresentado no Projeto Político-pedagógico:
53
DISCIPLINAS E ATIVIDADES OBRIGATÓRIAS – R2
DISCIPLINA
CARGA HORÁRIA
CREDI-
TAÇÃO
TEORIA
PRÁTICA
TOTAL
Tópicos em Saúde da Família
225
--
225
15.00.00
TOTAL I
225
--
225
15.00.00
ATIVIDADES OBRIGATÓRIAS
Estágio
Total
Práticas em saúde da família I
1.080
1.080
00.00.18
Práticas em saúde da família II
1.080
1.080
00.00.18
Estágios clínicos em áreas básicas II
420
420
00.00.07
TOTAL II
2.580
2.580
00.00.43
TOTAL R2
--
2.805
15.00.43
TOTAL GERAL
--
5.550
38.10.78
Quadro2 - Fonte: UFBA/ISC
94.
No primeiro ano de formação, os residentes são inseridos em equipes de saúde
da família e realizam práticas de cuidado à saúde, específicas de suas respectivas
profissões, além das ações conjuntas com a equipe multiprofissional. Quando alcançam
o segundo ano do curso, passam por blocos de estágio referentes à implantação e
acompanhamento de equipes de Saúde da Família do Estado, atuam em centros de
referência existentes nos municípios e são inseridos no cotidiano de trabalho da
Coordenação Estadual do Programa de Agentes Comunitários de Saúde e Programa de
Saúde da Família
94
.
As atividades teóricas do Programa são conduzidas por docentes da
Universidade Federal da Bahia e por membros da Secretaria de Saúde do Estado da
Bahia. Quanto ao acompanhamento dos cenários de prática, é realizado por supervisores
de processo, responsáveis pelo contato mais próximo e cotidiano com os residentes, e
também pelos supervisores específicos, que têm o papel de prestar auxílio sobre as
questões particulares de cada profissão. Segundo o Projeto Político-pedagógico, a
abordagem metodológica do curso privilegia a integração teoria-prática, por meio de
discussões em grupo, valendo-se de um modelo denominado “tutorial". A avaliação dos
residentes pretende ser processual e considera como prioritária a observação de
54
critérios, como: “responsabilidade, interesse, pontualidade, criatividade, capacidade de
liderança e qualidade na execução das tarefas”. O acompanhamento do curso, por sua
vez, é realizado por meio de avaliação conjunta do Colegiado de curso, composto por
coordenação, corpo docente e discentes. Ao final de cada ano, é realizado um seminário
no qual os nós críticos do Programa são discutidos, com a finalidade de aprimorar o
processo para o ano seguinte
94
.
4.2 - Residência Multiprofissional em Saúde da Família – Escola Nacional de
Saúde Pública Sergio Arouca/ Rio de Janeiro
4.2.1 – Contextualização local e singularidades do processo de implementação do
Programa
As informações apresentadas a seguir têm como fonte o Projeto Político-
pedagógico
95
elaborado para o Programa de Residência Multiprofissional da Escola
Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca– ENSP, da cidade do Rio de Janeiro, na
versão redigida para o biênio 2009-2011 . Assim como no caso descrito anteriormente,
será utilizado o recurso do destaque visual no texto de trechos relevantes para a análise
a ser realizada em momento seguinte.
Desde a promulgação da Constituição Federal de 1988, estabeleceu-se que a
ordenação da formação de recursos humanos para o SUS é de responsabilidade do
próprio sistema. Apesar da definição legal, não foram construídas relações diretas entre
as diretrizes para formação de profissionais de saúde e as necessidades da rede de
serviços. Existe uma demanda por “qualificação de profissionais de saúde com um
perfil de competências que possa atender e viabilizar a renovação das teorias e das
práticas no campo da Saúde Pública no Brasil”.
Como marco legal importante para o processo de Educação na Saúde, o
documento referencia o decreto de 2007 que institui a Comissão Interministerial de
Gestão da Educação na Saúde, que demarcou a parceria entre Ministério da Saúde e
secretarias municipais e estaduais de saúde, com o objetivo de traçar metas conjuntas
para o setor. A tentativa do Ministério da Saúde de promover mudanças abrangentes em
relação à saúde e o advento da Estratégia de Saúde da Família – ESF – colocam em
pauta o desafio da concretização de um conceito ampliado de saúde, compreendido aqui
como uma prática que “ considere as necessidades sócio-epidemiológicas do país; que
55
ajude na reorientação do processo de trabalho em saúde; considere a integralidade do
cuidado e das ações interdisciplinares e objetive a qualidade de vida e saúde dos
cidadãos brasileiros”.
Conforme o documento, o potencial transformador da ESF está relacionado a
elementos como: “prática da equipe multi e interdisciplinar da ESF; envolvimento forte
da comunidade; assistência individual de qualidade contemplando a promoção da saúde
nos diversos ciclos de vida e uma assistência clínica resolutiva; uma vigilância em
saúde que monitore e execute ações com ênfase na atenção e cuidado coletivo; um
processo de educação e do trabalho intersetorial que transforme a realidade local e não
reproduza a desigualdade e iniquidade das sociedades complexas”.
O município do Rio de Janeiro é habitado por cerca de 6 milhões de pessoas
(IBGE – 2000), das quais 30% utilizam serviços privados de saúde e somente 6% são
cobertos pela ESF. De acordo com dados citados pelo PPP, fornecidos pela Secretaria
Municipal de Saúde – RJ em julho de 2008, a cidade está habilitada em Gestão Plena e
possui uma rede de saúde composta por 10 hospitais gerais, 5 de emergência, 12
hospitais especializados, 5 maternidades, 1 casa de parto, 54 postos de saúde, 18 centros
municipais de saúde, 15 Policlínicas, 13 CAPS, 63 módulos de saúde da família e 28
módulos com 35 PACS. O município é dividido em dez áreas programáticas (AP`s),
cada qual com sua Coordenação de Área (CAP), cuja função é acompanhar e
supervisionar as ações de saúde da região a que se remete.
A ESF na cidade do Rio de Janeiro teve início no ano de 1999 e contava com
122 equipes no ano de 2006; 155 em 2007 e 220 em 2008, perfazendo um incremento
quantitavo de 98 equipes no período de três anos (SMS-RJ, 2010). Sobre a estrutura de
apoio da ESF na cidade, foram criados os GAT`s, grupos de apoio técnico, vinculados à
Coordenação da ESF da SMS-RJ, responsáveis pela implantação de novas equipes,
processos seletivos de profissionais, processos de educação permanente e ações diretas
de apoio técnico.
É pertinente ressaltar como especificidades do processo de implantação da ESF
na cidade do Rio de Janeiro a realidade da pobreza das comunidades, a insuficiência de
infraestrutura básica, a influência determinante do tráfico de drogas e da violência
urbana, a terceirização e precarização dos vínculos trabalhistas. Além destes, existem
fatores como: alta rotatividade dos profissionais das equipes, escassas iniciativas de
atualização, predominância de profissionais formados sob uma lógica assistencial e a
56
multiplicidade de modelos de saúde ocupando os mesmos espaços e gerando conflitos
significativos.
4.2.2 – Objetivos
O programa de Residência da ENSP direciona-se à formação multiprofissional
em serviço, sob orientação docente-assistencial, com a oferta de 21 vagas distribuídas
entre enfermeiros, odontólogos, psicólogos, nutricionistas e assistentes sociais,
apresentando-se na interseção ensino-trabalho-cidadania, com base na Política Nacional
de Atenção Básica.
O objetivo geral circunscrito para o programa é o de “promover o
desenvolvimento de competências e atributos à equipe multiprofisional de saúde de
nível superior (...) para atuarem nas atividades de cuidado, supervisão e gestão junto às
equipes de saúde da família com desempenhos de excelência nas áreas de competência
da organização do processo de trabalho, cuidado à saúde (individual, familiar e coletivo)
e nos processos de educação e formação em saúde (...)”.
Em relação aos objetivos específicos traçados para o curso, o documento divide,
didaticamente, as competências a serem desenvolvidas em dua esferas: o campo e o
núcleo.
Seriam competências a serem construídas no campo:
- Organização do processo de trabalho utilizar satisfatoriamente as
ferramentes disponíveis para avaliação e tomada de decisão, como, por exemplo, os
sistemas de informação; promover a produção de orientada na defesa da vida;
desenvolver postura agregadora que possibilite a tomada de decisão compartilhada e
negociada; capacidade de avaliação de riscos físicos e sociais, na perspectiva da
integralidade.
- Cuidado à saúde individual, familiar e coletiva Quando se tratam de
questões individuais ou familiares, é necessário reconhecer situações-problema de
saúde, nas dimensões psico-cognitivas, sócio-culturais e de constituição familiar e atuar
resolutivamente sobre elas. Ademais, é preciso ser capaz de obter de forma organizada
informações sobre as famílias, utilizando ferramentas específicas, como familiograma,
história de vida e observação. Se o alvo é a saúde coletiva, é essencial que exista
habilidade para coleta de dados primários e utilização de dados secundários para o
57
estabelecimento das prioridades de saúde do território, identificação de demandas,
avaliação de riscos e mobilização de recursos sociais disponíveis.
- Educação e formação em saúde na esfera educativa, é fundamental que as
necessidades de aprendizagem dos profissionais sejam identificadas e abarcadas por um
processo de formação permanente e adequado ao contexto das necessidades que se
apresentam.
- Atenção à saúde da família frente as fases do ciclo de vida o residente deve
estar apto a desenvolver ações planejadas de promoção da saúde, prevenção e
monitoramento das doenças prevalentes em cada ciclo, além da identificação de agravos
e recuperação da saúde, consideradas as singularidades das fases de infância,
adolescência, idade adulta e do idoso.
Quando se trata do conhecimento de núcleo, o PPP divide as competências
almejadas por categoria profissional.
- Médico Sobre o processo de trabalho, deve participar dos processos de
educação permanente, acompanhar a execução dos protocolos, potencializar o trabalho
em equipe e contribuir par ao gerenciamento adequado dos insumos da Unidade de
Saúde da Família - USF. Em relação ao cuidado à saúde, deve realizar assistência
integral aos indivíduos, famílias, em todas as fases da vida; realizar consultas clínicas e
procedimentos na USF ou em domicílio, quando necessário; referenciar os usuários do
serviço para atendimento de média e alta complexidade, quando identificada tal
necessidade.
- Enfermeiro Na organização do processo de trabalho o enfermeiro é ator
fundamental, dado o direcionamento de sua formação de base para as ações gerenciais.
Por isso, cabe a este profissional planejar, gerenciar, coordenar, executar e avaliar o
cuidado prestado pela equipe de enfermagem; organizar ações programáticas de saúde
nos diversos ciclos de vida, conforme o perfil de adoecimento dos grupos prioritários. O
enfermeiro também deve supervisionar as ações de EPS dos agentes comunitários e
equipe de enfermagem, além de gerenciar os insumos da USF.
O cuidado em enfermagem consiste na assistência integral aos indivíduos e
famílias, por meio de consultas de enfermagem, solicitação de exames e prescrição de
medicamentos, em todas os ciclos de vida; execução de cuidados de enfermagem na
atenção básica, em urgências e emergências clínicas e realização de atividades de
vigilância epidemiológica e sanitária.
58
- Cirurgião dentista A contribuição deste profissional na organização do
processo de trabalho se dá no acompanhamento e desenvolvimento de atividades
relacionadas à saúde bucal; análise do perfil epidemiológico em saúde bucal da
comunidade atendida; planejamento das ações de saúde bucal e capacitação dos demais
profissionais da equipe multiprofissional e realização de supervisão dos técnicos
diretamente envolvidos no cuidado à saúde bucal. No que tange o cuidado em si, cabe
ao cirurgião dentista diagnosticar e tratar as afecções bucais, desenvolver trabalho
educativo e preventivo, na perspectiva da integralidade e também realizar
encaminhamentos a outros níveis de assistência, quando pertinente.
- Assistente Social a atuação do assistente social no âmbito da organização
do processo de trabalho consiste na divulgação de informações sobre políticas e
programas sociais; colaboração com o processo de levantamento dos equipamentos
sociais existentes no território; elaboração conjunta com a equipe multidisciplinar do
diagnóstico de riscos sociais, ambientais e de saúde; mapeamento das redes de apoio,
governamentais ou não; fortalecimento das instâncias de participação da comunidade e
dos profissionais da equipe. Sobre o cuidado, este profissional deve orientar indivíduos,
famílias e comunidade acerca de seus direitos sociais e possibilidades de mobilização
organizada para o exercício da cidadania e construção da autonomia.
- Psicólogo Este profissional deve estar apto a identificar os aspectos
psicológicos envolvidos no processo saúde-doença; intervir diretamente na organização
do processo de trabalho e reflexão sobre suas possibilidades de aprimoramento;
promover ações que difundam uma cultura da assistência não manicomial; promover a
inclusão de informações sobre saúde mental nos sistemas da atenção básica;
potencializar o trabalho em equipe. Quanto ao cuidado, o psicólogo deve definir
diagnóstico e conduta terapêutica para casos de sua alçada, realizar atendimento
individual ou conjunto; trabalhar os vínculos com as famílias adscritas, desenvolver
ações psicoeducacionais junto à comunidade.
- Nutricionista contribui para a organização do processo de trabalho ao
elaborar protocolo de orientação alimentar na atenção básica; apoiar tecnicamente as
equipes de saúde da família na execução da assistência nutricional e, assim como os
demais profissionais, fortalecer o trabalho em equipe. No cuidado à saúde deve
desenvolver atividades educativas em sua área de conhecimento; assessorar as
59
instituições do território no que diz respeito à área de nutrição; prestar atendimento
clínico e colocar em prática o Programa de Vigilância Alimentar e Nutricional.
4.2.3 – Pressupostos teórico-metodológicos
O programa em questão tem por finalidade desenvolver três áreas de
competência: a organização do processo de trabalho, o cuidado à saúde em todas as
dimensões e a Educação na saúde. De acordo com o PPP, a formação baseada em
competências abre espaço para o papel ativo dos sujeitos envolvidos no processo
educativo, o que se aproxima da concepção construtivista, adotada neste caso como
parâmetro teórico. A competência não pode ser observada de forma direta, mas pode ser
avaliada, processualmente, por meio do desempenho em tarefas determinadas.
O programa de Residência da ENSP vale-se da problematização como
metodologia de ensino-aprendizagem, pela qual o estudante deve ser capaz de detectar
problemas reais e construir soluções criativas, coerentes com a realidade na qual serão
implementadas. É característica desta metodologia, segundo o documento, a
consideração do estudo como “ato intencional, consciente, metódico, organizado e
dirigido no sentido de resolver problemas”.
4.2.4 – Organização didático-pedagógica
O programa curricular elaborado para a Residência da ENSP é composto por
cinco unidades temáticas: 1-Seminários temáticos; 2 – Identificação de necessidades de
saúde, da oferta / utilização dos serviços e das equipes; 3 – Análise de dados; 4 –
Planejamento de ações; 5 – Execução das ações e avaliação. A carga horária prática
prevista é de 4.098 horas; a carga teórica, de 1.176 horas e o tempo reservado à
elaboração da monografia é de 326 horas, perfazendo uma carga horária total de 5.600
horas durante os dois anos de curso. Semanalmente, o número de horas de atividades
dos residentes, somando-se momentos teóricos e práticos, é de sessenta horas.
A semana típica de atividades dos residentes mescla práticas pedagógicas
denominadas “estruturadas”, realizadas na própria ENSP, e atividades de práticas de
saúde, a serem desenvolvidas nos cenários de prática dos residentes. As ações
estruturadas representam cerca de 20% da carga horária total, ao passo que as atividades
não estruturadas nas unidades de saúde abarcam 80% do tempo.
60
As atividades estruturadas acontecem no espaço físico da ENSP e consistem na
apresentação de seminários, discussão de casos e “aulas expositivas dialogadas”.
Diariamente, os residentes têm a tarefa de elaborar um relatório de atividades,
denominado como Diário Reflexivo, e para isso contam com duas horas reservadas. Os
dias de sábado são destinados à participação em atividades culturais, pedagógicas,
políticas, campanhas e reuniões diversas.
O programa é gerenciado por um colegiado de coordenação, do qual fazem parte
membros da coordenação geral e executiva, docentes, preceptores e residentes do
primeiro e segundo ano, que se reunem quinzenalmente com a finalidade de
monitoramento avaliação para tomada de decisão. Bimensalmente, esta Coordenação
Colegiada deve listar os problemas que surgiram no percurso e as propostas de solução
serão debatidas em um encontro anual, o Seminário da Residência.
O acompanhamento dos residentes é realizado em algumas instâncias: existem
os preceptores de equipe – profissionais de saúde membros da equipe envolvida no
módulo corrente, que se responsabilizam pelo acompanhamento das atividades de
campo; os preceptores de território, profissionais que integram a equipe de supervisão
local e oferecem apoio pedagógico e suporte técnico assistencial em determinada área
programática; e a tutoria acadêmica, realizada pelos docentes da Escola, cuja função é a
de propor ações de aprendizagem e orientar a elaboração dos trabalhos de conclusão de
curso.
Para que seja efetivado o acompanhamento e avaliação dos residentes, existem
alguns mecanismos de avaliação contínua, aliados a momentos de sistematização dos
achados. Os diários reflexivos de campo são analisados mensalmente pelos docentes e
dão origem a um condensado das questões de aprendizagem identificadas. A idéia é que
esta síntese seja apresentada nas atividades de educação permanente desenvolvidas com
as equipes.
Semestralmente, compete ao Colegiado convocar um Conselho de Classe, no
qual serão discutidos os conceitos alcançados pelos residentes, com base no
desempenho observado acerca dos seguintes eixos: relação com a comunidade,
produção de conhecimento científico, atendimento dos preceitos éticos,
responsabilidade e compromisso com o trabalho.
Em relação à avaliação das atividades teóricas, serão realizados Seminários de
Síntese ao fnal de cada unidade temática, haverá elaboração de trabalhos de grupo após
61
cada módulo de aprendizagem, além do preenchimento individual de um formulário de
avaliação dos momentos teóricos.
O trabalho de conclusão de curso consiste na elaboração de um plano de ação,
com a finalidade de solucionar um problema detectado pelos residentes em seus
processos de trabalho.
4.3 – Discussão
Propõe-se, nesta etapa da pesquisa, a realização da análise dos PPP’s estudados,
com base nas seguintes categorias temáticas criadas: particularidades locorregionais;
matriz teórica, organização didático-pedagógica e sistema de avaliação. Para tanto, é
pertinente reafirmar que o estudo não tem como objetivo realizar uma avaliação dos
cursos, mas sim possibilitar o conhecimento das realidades que se apresentam, por meio
da descrição e análise crítica das situações. A avaliação, considerando-se todas as suas
dimensões, requer parâmetros e opções metodológicas diferentes das adotadas neste
caso.
4.3.1 – Particularidades locorregionais
A expressão “particularidades locorregionais”, frequentemente utilizada nas
discussões acerca do tema das Residências Multiprofissionais, pode se referir a um
número indeterminado de elementos que caracterizam um Programa. Podem ser fatores
relacionados às especificidades do município de implementação: de ordem política,
econômica, geográfica, social; e também questões de cunho interno, como as posturas
ideológicas institucionais e a organização do processo de trabalho local. Neste momento
da presente pesquisa, a proposta é que as particularidades locorregionais sejam
compreendidas como o contexto histórico-político das cidades nas quais os Programas
funcionam, principalmente no que se refere ao panorama da Estratégia de Saúde da
Família, e os fatores de motivação que impulsionaram a criação dos cursos.
Como recurso para facilitação da leitura, considerando-se que serão transcritas
falas de duas intituições em um mesmo bloco de discussão, os trechos de entrevista
serão expostos com identificação, por sigla, da Escola a que pertencem e não por sujeito
entrevistado.
62
A história é a seguinte: o curso... Na verdade, essa Residência em medicina social ela
começa em 1981, com uma Residência já multi (...). A primeira turma teve enfermeiros
e médicos e ela tinha, na época, o primeiro ano obrigatório e o segundo ano opcional
com três áreas de concentração: planejamento e administração, que era “o novo” de
saúde, epidemiologia e saúde do trabalhador. Quando a Comissão Nacional de
Residência Médica veio credenciar o programa, exigiu a retirada dos enfermeiros. Aí
ficou um programa para profissionais médicos até 1996 (...). ISC
O retrospecto da construção do Programa de Residência do ISC demonstra sua
vocação multiprofissional inicial, mas também as mudanças, motivadas por razões
externas, que levaram o curso a funcionar como uniprofissional por grande parte de sua
história. O nascimento do Programa como modalidade de formação voltada para
médicos e enfermeiros, torna compreensível sua forte ligação, até os dias de hoje, com a
área do Planejamento e da Epidemiologia, vertentes tradicionais de atuação destas duas
categorias profissionais. Verifica-se, no caso do ISC, a existência de uma discussão que
freqüentemente emerge em fóruns sobre as Residências Multiprofissionais: a
possibilidade de formação em conjunto de todos os profissionais de saúde, tendo como
finalidade a construção da integralidade almejada. A resistência da corporação médica à
inserção da categoria em Programas de formação desta ordem, por razões expostas no
terceiro capítulo desta pesquisa, representa um entrave significativo a esse objetivo.
Em 96, o Instituto tinha um convênio grande de cooperação técnica com a Secretaria
Estadual, e o secretário da época decidiu finalmente pela implantação do Programa de
Saúde da Família na Bahia, e aí procurou o Instituto pra dar um suporte... Na verdade,
o que ele queria, inicialmente, era uma Residência médica para os médicos que iram
pro PSF (...) As primeiras equipes de saúde da família que foram implantadas na
Bahia, foram implantadas em 97 com o apoio dos residentes, que foram fazer estágios
municipais nesses municípios, e ficaram de três a quatro meses. ISC
Neste ponto, nota-se o impulso embrionário para a realização das mudanças que,
a seguir, transformariam o Programa novamente em multiprofissional: a demanda
política, levantada pela Secretaria Estadual de Saúde, no momento do esforço coletivo
para implementação da Estratégia de Saúde da Família no Estado da Bahia. Fica
claramente expresso o desejo, por parte do poder público, de formação apenas de
profissionais médicos. Neste sentido, tornou-se fundamental a parceria da Secretaria
com o ISC, que, como espaço de reflexão acadêmica, trouxe à tona a necessidade de
formação multiprofissional para a Atenção Básica. Desta maneira, do ano de 1997 até
2005, o curso funcionou com a inserção de seis categorias profissionais: medicina,
enfermagem, odontologia, nutrição, serviço social e psicologia.
63
Em 2002, foi quando nós decidimos submeter, né, modificar o, o projeto original da
Residência em medicina social, tornando o segundo ano obrigatório e abrindo mais
uma área de concentração em saúde da família. ISC
Apesar do longo período de existência do curso, do desígnio político da
implementação do então Programa de Saúde da Família no ano de 1994 e da
participação dos residentes na efetivação da Estratégia no Estado da Bahia a partir de
1997, apenas no ano de 2002, conforme trecho em destaque, o projeto da Residência foi
alterado, passando a contemplar a área de concentração em Saúde da Família. Pode-se
inferir que, neste caso, a transformação foi resultado da experiência e do acúmulo
reflexivo, que deu origem à percepção da lacuna de formação para a Atenção Básica no
Estado. A Residência em Saúde da Família não surgiu como ponto de partida para a
implementação da ESF; foi, sim, fruto do processo em andamento e não o contrário.
É relevante lembrar que, conforme citado no texto introdutório, são de 2002 as
iniciativas políticas que passaram a abarcar os Programas de Residência
Multiprofissional e em Área da Saúde em seu orçamento, arcando com a oferta de
bolsas para os residentes e representando um importante incentivo ao fortalecimento
desta proposta de formação. Esta informação não pode ser negligenciada na análise
contextual dos fatores que influenciaram a modificação do projeto original do Programa
do ISC.
Não é um PSF qualquer o daqui, né?! É uma cidade que tem dois, 3% de cobertura,
três milhões de habitantes. Então, as Unidades não conseguem ter, é, por exemplo,
população adscrita, que é a coisa básica. Tem, tem que atender quem aparece. E aí
como é que organiza..., né?! Como é que desenvolve as ações, é..., ma..., ao menos
usuais, né?! Porque aqui sempre foi, a rede básica aqui sempre foi uma rede básica de,
de queixa conduta. (...) A própria estrutura da Unidade, às vezes, também não
estimula... O pessoal fica bravo, querendo atenção..., problemas da gestão mesmo, né?!
(...) Foi a... A primeira vez que a Secretaria Municipal de Saúde teve quatro secretários
ISC
Uma fala recorrente nas entrevistas realizadas na instituição pode ser
representada pelo trecho acima exposto. Parte dos entrevistados relatou a dificuldade de
inserção dos residentes nos cenários de prática, pela escassez, não de locais ideais, pois
não seria a intenção, mas de locais passíveis de observação e vivência dos princípios
preconizados pela ESF, dado o enfoque do curso e a conseqüente expectativa de
cumprimento de alguns objetivos de ensino-aprendizagem. Tal relato evidencia as
64
fragilidades do sistema de saúde local e também torna visível a indissociabilidade entre
trabalho e educação, não só como categorias conceituais, mas como molas propulsoras
da modificação de modelo tecno-assistencial em saúde. Não é possível discutir e (re)
ordenar os processos de formação profissional sem que sejam consideradas as questões
relativas ao processo de trabalho instituído. Sobre isso, é possível citar o alarmante
problema da precarização dos vínculos de trabalho, o investimento insuficiente em
recursos materiais e imateriais (humanos), a alta rotatividade de profissionais, tanto
gestores quando profissionais ligados ao cuidado, além das improbidades gerencias
cronificadas do Sistema Único de Saúde.
O que era normal era você propor um currículo e, é..., a... Desenvolver os programas
de curso para o... o sistema. A gente a... a gente acredita e acreditava mais piamente
naquela época que era necessário dialogar com os profissionais e identificar quais
eram suas necessidades de aprendizado. Pra isso a gente montou um...um...uma...um
modelo, né, uma reestruturação que é, que “tava” baseada na...nas competências
profissionais (...)Ao mesmo tempo, o...a Secretaria de Saúde do Rio de Janeiro, é...,
e...chegou, através de um dos profissionais com uma demanda, é...., pra desenvolver
uma Residência multiprofissional em saúde da família. ENSP
No ano de 2003, uma das Coordenações Programáticas do município do Rio de
Janeiro levantou a necessidade de expansão da ESF na cidade e, por conseqüência, do
aumento do número de equipes em atuação. Com a finalidade de prestar apoio a esta
ação, foi estabelecida uma parceria entre ENSP, Secretaria Municipal de Saúde do Rio
de Janeiro – SMS/RJ – e o Núcleo Regional do Ministério da Saúde na cidade. Para
concretização do intento de construção coletiva do projeto do Programa de Residência,
ocorreram oficinas de identificação das competências necessárias à formação do
profissional em Saúde da Família em um grande centro urbano, como o Rio de Janeiro.
Além da escuta presencial dos profissionais, desenvolveu-se uma metodologia de coleta
de informações por meio da descrição de semanas-padrão dos trabalhadores das
equipes
96
.
O curso nasce em meio ao período de mais intensa efervescência das discussões
sobre a regulamentação das Residências Multiprofissionais em Saúde e em Área da
Saúde. Já nasce impregnado dos preceitos filosóficos, conceituais e normativos
característicos desse momento político. Quase no mesmo período no qual ocorre a
mudança do projeto original do ISC, o que chama a atenção para a força do contexto
político nacional nas definições locais. Assim como convergem estes dois cursos, outros
65
muitos requerem abertura na mesma época, sinalizando para o status de prioridade dada
à Residência como modalidade de formação para o SUS. Atualmente, no entanto, o que
se repete em oficinas sobre Residências multiprofissionais é a fala descontente de
coordenadores, preceptores e residentes sobre o que percebem como uma mudança de
prioridade política. São citados como indícios de tal afirmação a morosidade das
atividades da CNRMS, a não publicação de relatórios importantes e grave irregularidade
no financiamento dos Programas, o que incide na qualidade da proposta, pela ameaça à
continuidade dos cursos. Tal questão não foi diretamente abordada no estudo, pois foge
ao objetivo traçado de se ater às questões estritamente pedagógicas; no entanto, dada
sua pertinência, era indispensável problematizá-la em momento oportuno. Por respeito
ao rigor metodológico e coerência com os objetivos traçados, não foram incluídos no
instrumento de entrevista questionamentos relativos ao financiamento, mas a queixa
sobre tal fato foi anotação recorrente nos diários de campo referentes às entrevistas
realizadas no Rio de Janeiro e nas oficinas de discussão sobre as Residências (vide
relatório – não publicado – da Oficina de Residências realizada no Congresso da Rede
Unida em Salvador, 2009).
Então, aí a gente ficou mobilizado por pensar esse modelo de competência, construir
um currículo baseado em competência pra funcionar, que já era algo que eu vinha
discutindo com uma escola de Governo, e aí vamos fazer essa experiência..., começar
pela Residência. ENSP
O Projeto de ensino-aprendizagem pensado para a Residência da ENSP partiu,
desde o início de sua concepção, de uma base teórica da formação por competências.
Neste caso, a elaboração do PPP do curso estava inscrita em um contexto de (re) pensar
as práticas educativas da Escola de Governo-Ensp, razão pela qual se nutria a
expectativa de que, caso a experiência obtivesse êxito, pudesse servir de inspiração para
a elaboração de outros cursos da instituição.
A gente já nasceu com a perspectiva multiprofissional. Como a escola tem umas...uma
tradição de Residência desde 74, multiprofissional, e nós tínhamos, assim, esse lance
da saúde pública, da saúde coletiva, a gente tinha uma proposta de, é..., dar
continuidade a essa perspectiva multiprofissional para a estratégia de saúde da família.
E aí a gente fez o Projeto Político-pedagógico de elaboração de um...de um currículo,
é..., onde houvesse uma relação estreita com os profissionais da estratégia do Rio de
Janeiro, um...tentando na formação da saúde da família numa área urbana. ENSP
66
A ENSP possui um histórico conhecido de formação multiprofissional pela
modalidade de Residência, no entanto, o projeto do curso que existe atualmente não foi
concebido como continuação ou reformulação do Programa anterior, que já havia sido
extinto. O curso é pensado em um momento favorável para a saúde, do ponto de vista
das idéias. Na data de sua abertura, eram passados 15 anos desde a promulgação da
Constituição de 1988 e, portanto, da instituição do SUS. O Projeto Político-pedagógico,
neste caso, é fruto do arcabouço teórico acumulado desde os debates do movimento
sanitário, da difusão dos princípios da equidade, integralidade e universalidade, fato que
traz consigo a vantagem de não carregar resquícios estruturais ou filosóficos de um
modo de fazer saúde que já não atende aos anseios do sistema. Os ganhos surgem do
fato de que, ao menos para o projeto escrito, a ampla circulação das idéias que advogam
em favor da integralidade e da multiprofissionalidade torna muito evidente o conjunto
de concepções que se coloca em voga e é visto como ideal. A possibilidade de que
alguma instituição, atualmente, redija um PPP para um Programa em Saúde Coletiva,
independente do enfoque, sem contemplar as concepções correntes de saúde, educação
na saúde e trabalho em saúde, é remota. Partindo da compreensão de que existe um
projeto escrito, como necessidade de planejamento de ações e de formação de uma
identidade teórica para o curso, e de que existe um projeto vivo, pode-se entender os
desdobramentos dessa questão. O projeto escrito não é apenas uma formalidade, um
registro; por sua vez, o projeto aqui chamado de “vivo” não é um conjunto de atitudes
tomadas à parte do que foi teoricamente elaborado para o curso. Os dois projetos se
entrecruzam, se complementam e seu ponto de convergência é a visão de que o
documento orienta, direciona, identifica e toma vida quando posto em prática, quando
escapa da dimensão das idéias e se materializa na dimensão da realização, sujeito às
interferências externas que irão conferir movimento às suas características. Tal
movimento explica as aparentes lacunas encontradas entre os projetos escritos e os
relatos de prática dos cursos; na verdade, não são brechas, mas a concretização da
inegável natureza dinâmica de um projeto que se pretende político e pedagógico. O
processo cotidiano de educar e ser educado, formar e ser formado, não pode prescindir
de seu componente criativo, pois esse constitui seu mais importante elemento
transformador.
67
Então a gente, com essa perspectiva, a gente montou, então, um...um instrumento que
era chamado de “semana padrão”, né, dos profissionais do PSF. Então a gente, esses
profissionais preencheram essa semana padrão, desde o agente comunitário...
Pra conhecer o cotidiano deles. O que que eles faziam...,como eles faziam..., quais
eram as dificuldades..., quais eram as potencialidades.... Então a gente fez esse
diagnóstico inicial e conseguimos então, é é é..., mapear quais eram as competências
da saúde da família. ENSP
O relato indica a preocupação com uma construção participativa e coletiva do
PPP. A coleta de informações sobre a rotina dos trabalhadores do serviço, denominada
“semana padrão”, possibilitou a elaboração de um planejamento coerente com os
processos de trabalho correntes.
4.3.2 - Matriz Teórica
A categoria analítica aqui denominada como Matriz Teórica refere-se aos
marcos conceituais expressos pelo Programa de Residência. Foram destacadas das falas
dos entrevistados, dos projetos escritos e demais publicações consultadas, os
componentes teóricos recorrentes, que caracterizam e posicionam o curso em
determinada linha de pensamento e opção pedagógica.
O programa da ENSP tem por finalidade desenvolver três áreas de competência:
a organização do processo de trabalho, o cuidado à saúde em todas as dimensões e a
Educação na saúde. De acordo com o PPP, a formação baseada em competências abre
espaço para o papel ativo dos sujeitos envolvidos no processo educativo, o que se
aproxima da concepção construtivista, adotada neste caso como parâmetro teórico. A
competência não pode ser observada de forma direta, mas pode ser avaliada,
processualmente, por meio do desempenho em tarefas determinadas
94
.
Em relação à metodologia de ensino-aprendizagem, a ENSP se apóia na
problematização, pela qual o estudante deve ser capaz de detectar problemas reais e
construir soluções criativas, coerentes com a realidade na qual serão implementadas. É
característica desta metodologia, segundo o documento, a consideração do estudo como
“ato intencional, consciente, metódico, organizado e dirigido no sentido de resolver
problemas”
94.
O programa de Residência multiprofissional do ISC adota como eixo
estruturante o modelo de vigilância à saúde, caracterizado pela seleção de problemas de
saúde de territórios adscritos, objetos de intervenção nos níveis de promoção,
prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, com práticas sanitárias organizadas em
68
forma de operação, com o intuito de melhorar as condições de vida das populações
atendidas
93
. Em relação à abordagem familiar, o programa pretende oferecer recursos
para que os estudantes possam perceber a família como um “sistema aberto em
permanente interação com o mundo exterior, identificando os fatores de riscos que
ameaçam o equilíbrio da família, suas necessidades nas diversas fases de seu ciclo
vital”
92
.
É a maior parte das mudanças no projeto, né, o rompimento com o formato
disciplinar em saúde coletiva..., a utilização do tutorial..., né, a própria distribuição da
supervisão específica de processo que, no início, não, não era... ISC
Foi necessário haver um movimento de revisão dos valores que norteariam o
trabalho, o que pode representar um ganho mais abrangente, se inferirmos que a
iniciativa pode gerar mudanças em outras ramificações da instituição. Uma
singularidade visível do Programa do ISC é a preocupação permanente com a realização
de processos avaliativos e a consideração de sés resultados para a tomada de decisões e
modificação de caminhos.
A gente trabalha numa perspectiva construtivista e, problematizadora, né?!
Então a gente tem essa inspiração, não é?! São os problemas da prática que devem
orientar o processo de ensino-aprendizagem. ISC
O trecho acima explicita o posicionamento teórico do curso em uma perspectiva
construtivista e problematizadora da realidade, sob a compreensão de que os objetos de
reflexão teórica devem partir do processo de trabalho observado e vivido pelos
residentes e suas equipes.
Formação e, e, e trabalho, articulação de formação e trabalho, né?! É, é, é..., a
compreensão que não existe separação entre formação e trabalho. Na verdade, essas
coisas estão implicadas, né?! ENSP
Quando questionados sobre os marcos conceituais do curso, a maior parte dos
entrevistados elaborou articulação entre as categorias Formação/educação e trabalho,
demonstrando novamente a preocupação com a concretização de um processo formativo
vinculado às demandas diretas apresentadas pelo sistema de saúde, neste caso
específico, pela atenção básica.
69
A nossa compreensão era que, não é só formar o residente, mas o residente vai me
dizer que ele faz o processo de educação permanente, ele também forma o serviço.
Então, é..o processo de formação de educação permanente no serviço. Ao formar o
residente, a gente também tá formando o..é..o..por relação indireta os profissionais que
estão na rede. ENSP
Sobre os possíveis impactos da inserção de residentes na rede de saúde, todos os
entrevistados do curso da ENSP, de alguma maneira, alegaram perceber mudanças
significativas no processo de trabalho das unidades, tempos depois da chegada dos
residentes.
4.3.3 – Organização didático-pedagógica
Na subdivisão anterior do capítulo, foram analisados os marcos conceituais dos
cursos, intimamente ligados ao que agora será abordado: as opções didático-
pedagógicas dos Programas. Pretende-se verificar de que forma o cotidiano de ensino-
aprendizagem dos residentes se organiza, para além dos conteúdos previstos. De que
maneira são desenvolvidas as atividades de cunho teórico? Como tais situações são
articuladas à prática vivenciada? Quais são as estratégias adotadas para o alcançe dos
objetivos pedagógicos elaborados? São os questionamentos a serem discutidos neste
momento.
Acho que foi a turma de 2000, que a gente insere supervisores específicos por categoria
profissional, assegurando essa, esse acompanhamento, não é, dos estudantes no campo
de prática...do ponto de vista também da, do próprio conteúdo da clínica da família.
ISC
A Residência do ISC apresenta uma particularidade importante em relação ao
curso da ENSP: a existência de orientação profissional específica por categoria. Em
alguns momentos das entrevistas, o desejo de instituir tal prática foi, inclusive, citado
como justificativa para a não oferta de vagas para profissionais não inseridos nas
equipes mínimas da ESF.
Eles trabalham hoje, né, com na verdade três, três principais atividades pedagógicas na
clínica da família. É a apresentação do caso família, trabalhando com todos aqueles
instrumentos de abordagem familiar, é, com mapa, genograma e, e outras questões,
né?! Associam à isso seminários temáticos multiprofissionais, voltados pra problemas
de saúde prioritários. Além disso, eles têm um momento específico a cada três semanas,
que é a questão da, da consultoria, a gente chama de consultoria específica, mas é o
70
momento que o supervisor es..., é..., é..., específico de clínica discute com os alunos da
categoria temas de clínica que esteja necessitando de discutir, né?! E na segunda-feira
à tarde, a gente trabalha com tutorial. ISC
O curso do ISC conta com uma estrutura didática que contempla discussões de
cunho clínico, com momentos específicos e gerais, além das atividades do que
denominam “Modelo Tutorial”. O Modelo Tutorial se baseia nos princípios da
problematização, utiliza alguns preceitos da Metodologia da Aprendizagem Baseada em
Problemas, mas possui identidade própria, dado que também engloba sugestões e
modificações realizadas pelos sujeitos envolvidos.
A gente associou os objetivos de aprendizagem dos alunos..., esses objetivos é que
constroem toda a matriz pedagógica do tutorial. A partir desses objetivos, a gente
define os conceitos-chave e, a partir desses conceitos, a gente define o que é leitura
mínima e obrigatória que os residentes precisam ler. O tutorial, né, era um pouco
baseado na, na idéia do PBL, né, que o pessoal tem feito nas faculdades de medicina
novas que vão abrir agora.ISC
A situação de ensino-aprendizagem proporcionada pelo Tutorial se relaciona à
tentativa de construção de arcabouço teórico que sustente a prática dos residentes e
forneça subsídios reflexivos à elaboração de soluções criativas para os problemas de
saúde identificados nos cenários de vivência.
Então, da pesquisa, porque nós trabalhamos com pesquisas e atenção primária. Então,
essa já foi a segunda experiência. Há uns dois anos atrás, a gente “tava”...pesquisando
modalidade de atenção primária em dois municípios maiores. Eles foram pra esses
locais. ISC
Outra característica que identifica e diferencia o curso do ISC é a prática comum
de inserção dos residentes em pesquisas realizadas por órgãos diversos do município e
do Estado, principalmente no segundo ano, quando os residentes costumam dedicar
tempo significativo à experiência em instâncias gestoras. Muitas vezes, a participação
nessas pesquisas institucionais dá origem aos temas de interesse para elaboração do
trabalho final de curso.
A gente tendo a UFBA, tem a rigidez de apresentar o projeto. Mas no desenvolvimento
da, da..., das atividades pedagógicas, a gente acaba tendo muita flexibilidade, né,
porque o programa vai evoluindo... É lógico que dois, de 2002 pra cá, muita coisa
mudou. Por exemplo, o tutorial, ele não “tá” registrado no projeto político pedagógico
da forma... Ele “tá” lá, as disciplinas são todas lá, porque a UFBA só aceita assim.
Então, a gente não vai dizer: “Olha, estamos fazendo, né, estamos rompendo com todo
71
o esquema disciplinar...”. Eles vão, eles vão mandar a gente procurar fazer outra coisa
melhor na vida. ISC
É interessante observar a relação estabelecida entre o Projeto Político-
pedagógico da UFBA, que seria o projeto institucional, e o Projeto Político-pedagógico
da Residência, que representa os anseios do curso. Apesar da incompatibilidade teórico-
conceitual entre os dois projetos, existe a flexibilidade de concretização dos preceitos do
curso, desde que não estejam assim descritos no documento escrito. Nota-se, por
questões de cunho burocrático, um distanciamento entre o que se planeja e o que se
pretende realizar.
A gente tinha, na verdade a gente tem, um problema muito grande pra preceptores
específicos daquela, dessas áreas, porque elas não são áreas que estão no PSF, né?!
Por isso não tem pessoas que tenham formação, é, e muito menos, ações dentro do PSF
que, envolvendo esses profissionais. ISC
Como citado anteriormente, evidencia-se na fala dos entrevistados a
preocupação com dificuldade de ampliação das vagas para outros profissionais de
saúde, não membros das equipes mínimas da ESF e, muitas vezes, dificilmente
encontrados na rede de saúde como um todo. Como o curso expressa o desejo de
realizar supervisões específicas por categoria, a questão é vista como importante
entrave.
Então, são, são duas épocas. Na minha época, era aula mesmo. Tinha aula de
epidemiologia, aula de educação em saúde, aula de planejamento. Eram aulas mesmo,
na sala de aula... De dois e..., 2003, somente o ano que eu entrei, é...pouco. Deixou de
ser aula expositiva, passou a ser tutorial. No tutorial, a gente monta a programação, e
a cada semana a gente debate os temas..., com base no PSF, trabalho em equipe,
planejamento, epidemiologia, indicadores, sistema de informação..., educação e saúde,
controle social, tem... Então, tem vários temas. Então, os alunos lêem os artigos, fazem
fichamento e trazem pra discussão. ISC
A concepção problematizadora passou a ser adotada, sob a forma de Tutorial,
recentemente no curso do ISC. No entanto, apesar do pouco tempo de experiência com a
metodologia, os entrevistados se declaram satisfeitos com seus resultados. Alguns
ressaltam, porém, que o grande número de pessoas presentes durante o Tutorial é fator
de inibição para a participação dos residentes.
É porque no R1 eles participam, né, de toda a, toda a, a, a..., o funcionamento da
Unidade. Então, por exemplo, eles têm consultas... Então atendem como profissionais...
72
E aí, é , também contribuem para o planejamento das ações na unidade, né, nas
equipes... Quando eles estão no segundo ano que é na...na...na gestão, é o, é muito
mais, assim, de, é..., levantar as informações relacionadas àquele tipo de tratamento
específico do setor que ele “tá” fazendo estágio. ISC
A Residência do ISC demonstra uma diversificação significativa entre as ações
do residente do primeiro ano (R1) e do segundo ano (R2). A princípio, o residente é
integrado à Unidade de Saúde da Família, na qual realiza, essencialmente, mas não
exclusivamente, atividades clínicas. Em contrapartida, no segundo ano, é claro o
direcionamento dos processos de ensino-aprendizagem para o espaço da gestão.
E aí no tutorial, aquele docente responsável fica, é..., também, é, flexível à metodologia
que ele vai utilizar. Então tem uns que dão, tipo, aula expositiva, fazendo slides e tal.
Tem outros que utilizam outras dinâmicas. A..a..o...objetivo é que eles possam abordar
o tema de tal forma que permita a participação dos residentes, pra que eles possam
esclarecer as dúvidas. ISC
Em relação aos recursos didáticos adotados, os entrevistados declararam que
utilizam desde estratégias expositivas tradicionais, até rodas de conversa sobre temas
específicos. Foi recorrente a declaração de que muitos residentes não se sentem à
vontade para participarem das situações de debate e são muito resistentes às aulas que
exigem participação ativa.
E assim, eu como preceptora de equipe, né, eu...eu...eu assim, eu...eu tenho a
preocupação de “tá” sempre falando com a minha equipe assim: olha, os residentes
vão criticar. Olha, os residentes vão falar. Olha, mas não vamos olhar pra eles como as
pessoas que “tão” aqui para colocar o dedo no nosso nariz. A gente faz coisa errada
sim, né, por que que a gente faz coisa errada?! Por que que a gente pode fazer melhor,
né?! Por que que a gente pode melhorar?! ENSP
Existe uma diferença fundamental entre os entrevistados da Residência do ISC e
do programa da ENSP, que confere singularidade às declarações feitas. No ISC, os
supervisores de processo são profissionais intimamente vinculados às tarefas
acadêmicas, ao passo que na ENSP os preceptores participantes são membros do serviço
de saúde, ligados a tarefas administrativas e gerenciais, e entram em contato cotidiano
com questões de outra natureza e, portanto, trazem isso em suas falas.
O trecho em destaque acima demonstra que a proximidade com a rotina do
serviço potencializa o olhar sobre as relações estabelecidas entre residentes, equipe,
73
gestores e usuários, tornando imprescindível que este preceptor atue como mediador das
subjetividades que permearão estas convivências de trabalho.
Minha função é abrir portas, abrir caminhos, né, mediar, levar, é..é.., apresentar, fazer
conhecimento. Só que...que, na verdade, acaba que esse, acaba que, é.., na prática, isso
é muito complicado de você, de..de fazer, entendeu? Por quê? Porque eu acho que o
preceptor de equipe é que “tá” sacando qual é o dia-a-dia dos residentes ali, e qual a
necessidade deles. Eu acho que acaba que o preceptor de território fica tão distante,
é.., e..., é..é...em mergulhar em tantas outras funções na coordenação, que ele não
consegue abrir essas portas de forma adequada. ENSP
Apesar de ficarem próximos do cenário de prática, se comparados aos
supervisores do ISC, os preceptores de território consideram-se bastante distantes dos
residentes, quando os mesmos se comparam aos preceptores de equipe, os que lidam
diariamente com os residentes, formulam conjuntamente as agendas e constroem
vínculos mais estreitos. Na fala de metade das pessoas entrevistadas surgiu a declaração
de que o preceptor de território não faria falta ao funcionamento do programa, caso sua
função fosse extinta. Tal afirmação pode apontar para a necessidade de que seja
repensada a atuação deste facilitador, para que o mesmo se sinta mais implicado no
processo de ensino-aprendizagem.
Então a gente, é..., verificou que nutrição, psicologia e serviço social eram três pro...,
eram três categorias profissionais que eram necessárias, naquele período, para apoiar
matricialmente os cursos. ENSP
Ao contrário do curso do ISC, no programa da ENSP não existe a intenção de
instituição de uma prática de supervisão por categoria profissional. Foi recorrente a fala
de que os residentes se queixam significativamente do que consideram uma importante
lacuna de formação. Porém, existe a visão dos profissionais de que as aprendizagens de
ordem específica são de responsabilidade da graduação. Essa particularidade, ao mesmo
tempo que mantém a tensão da insatisfação de alguns residentes, permite que o curso
receba profissionais de um número maior de categorias.
Só que a experiência mostrou o seguinte, os médicos, é..., logo na primeira turma, eles
sofreram muita pressão do Conselho Regional de Medicina, né?! ENSP
É pertinente demarcar que os entrevistados do Programa de Residência da ENSP, assim
como os do ISC, também afirmam ter que contornar problemas relacionados à
74
dificuldade de inserção dos profissionais médicos, o que consideram uma perda
substancial para a construção da integralidade almejada pelo SUS.
É, pra que os profissionais que estão em serviço possam ser preceptores, a gente faz um
curso de formação de preceptores, é..., para dar sus...para que eles possam dar suporte
ENSP
Uma singularidade do curso da ENSP é a realização de processo formativo e
preparatório para os profissionais que irão exercer a função de preceptoria. No ISC, não
existe formação específica para tal, o que se justifica pela proximidade que os chamados
supervisores já mantêm das discussões acerca da Residência.
Então, o R1, ele, ele é distribuído em cinco territórios, tá? E nesses cinco territórios,
é..., porque que são cinco? A gente divide equipes multiprofissionais (...)Essas cinco
equipes, elas têm o...o preceptor de equipe, que é um profissional, independente de
categoria profissional, da equipe, é, é, é...da...do município. ENSP
No início, eles até fazem mais no momento diagnóstico, eles tem processos pedagógicos
predefinidos para se desenvolver, mas inclui o atendimento, se for pra conhecer o
serviço, então aprender, tem que também atender. É..agora, o psicólogo, não tem o
atendimento do psicólogo na guia, mas ele tem a oportunidade de fazer um
acompanhamento matricial, então ele pode trabalhar com a equipe discutindo as
questões ...é..de saúde mental. O nutricionista a mesma coisa. ENSP
Os residentes do primeiro ano são agregados a outros residentes, formando
equipes de múltiplos profissionais, que se integram a equipes das Unidades de Saúde da
Família. Neste período são realizadas, essencialmente, atividades ligadas aos módulos
estudados nas aulas teóricas, além de ações de cuidado clínico, no caso dos residentes
cujos pares estão inseridos na equipe mínima.
Essas aulas teóricas procuram fazer uma, uma, uma, uma metodologia mais dialógica,
voltada para refletir sobre essa necessidade que ele “tá” tendo de elaborar esse
diagnóstico... Agora, a gente convida diferentes a...profissionais do, do, é..., do país,
que possa vir falar sobre uma determinada coisa. ENSP
São variados os recursos didáticos utilizados nas aulas teóricas da ENSP. Nas
aulas expositivas e em seminários, é comum a participação de docentes convidados,
especialistas nos temas em debate.
No primeiro ano, eles chegam muito arre...carregados da sua categoria (...)Ao longo
desse primeiro ano, isso vai..., elas agora já “tão”..., começaram em abril, essa semana
75
ela já “tavam” falando: “Ai, eu esqueci qual é minha profissão. Então eu, enfermeira,
estou virando dentista, num sei quê. Começa a haver um, um, uma, uma construção,
uma..., borrar essa linha de que separa as diferentes categorias. ENSP
Alguns acham que a, a Residência tinha que dar uma formação técnica pra cada
categoria. A gente discorda disso, mas existe essa tensão, né?! Porque, é, essa
formação é uma formação em serviços. Nós, da escola, temos a capacidade de dar essa,
essa, essa, é, formação no âmbito da saúde coletiva, né?! E essa especificidade, né,
colher é, é, é, material gastrointerino..., ou fazer algum tipo de procedimento
odontológico... Isso ou o profissional já vem com essa formação, ou ele tem a
possibilidade de fazer isso no serviço. Mas a gente não pode, aqui na escola, ensinar
e..., é..., de...técnicas, porque essas técnicas deveriam ter sido ou ensinadas na
graduação ou aprendidas durante a, o, a estada deles no serviço. ENSP
No caso da ENSP, percebe-se uma forte inclinação à formação mais voltada aos
saberes de campo e não aos saberes de núcleo. A especificidade da opção de não
realizar preceptoria por categoria, fortalece esse traço.
4.3.4 – Sistema de Avaliação
Para a pesquisa, o sistema de avaliação será visto como a gama de recursos
disponíveis para o planejamento, execução e análise dos processos avaliativos
implementados. Não se pretende, somente, conhecer os instrumentos formais de
avaliação criados, mas, principalmente, compreender a concepção do Programa acerca
da avaliação e o esforço institucional e pessoal direcionado a ações desta ordem.
Foi um trabalho de construir o projeto político pedagógico numa parceria muito
próxima especialmente com os professores, né, docentes, preceptores, supervisores..., e
a gente também sempre teve o cuidado de proceder uma avaliação anual do curso pelos
alunos. ISC
A história da concepção do PPP do ISC remete a um processo de construção
coletiva entre docentes, preceptores e tutores da instituição, configurando uma dinâmica
predominantemente interna, institucional, de elaboração do planejamento. O curso foi
pensado sob o eixo da Vigilância em Saúde, certamente fundamentado no conhecimento
da realidade regional e das necessidades de saúde formalmente registradas pelos
sistemas de informação. Todavia, não participaram ativamente, no momento da
construção, os trabalhadores das Unidades de Saúde.
Em relação à avaliação do andamento do curso, as entrevistas evidenciaram uma
tradição sólida de realização de processos avaliativos permanentes, além da
76
sistematização das informações e abertura para discussão com os residentes. Tal
realidade dá mostras de que, em comparação ao momento de construção do PPP, a
participação de outros atores foi sensivelmente ampliada.
A gente tem, na prática, eles têm um diário de campo que eles mandam, por e-mail, é,
tanto para o supervisor clínico quanto pro supervisor de saúde coletiva.
O diário de campo é descrito como um instrumento de extremo valor para o
acompanhamento do desenvolvimento das competências desejadas para os residentes.
Esse, aliás, é o artifício que possibilita a avaliação processual e não somente em
momentos reservados para essa atividade.
E, ao final do ano, se dá uma, se atribui uma nota à essa participação, e o
supervisor toda semana “tá” dando o retorno do desempenho dos alunos, né?! Isso
“tá” sempre sendo feito. Na clínica da família, é, aí essa avaliação é feita pelo
desempenho dos alunos na, na apresentação dos casos de família..., na discussão dos
seminários e na discussão dos artigos ou dos textos, ou capítulos de livro que
conformam o conteúdo da consultoria específica. E no tutorial, a gente tem um
processo bem interessante de avaliação, porque o, é, é, os alunos têm, além de
apresentar o, o, tu..., os artigos ou os capítulos de livros, eles têm que fichar. A gente
tem um roteiro do fichamento e tem um roteiro pra avaliação do fichamento. Então,
cada tutor, supervisores ficam com 34 alunos acompanhando ao longo do tempo e
avaliando com critérios objetivos o fichamento. ISC
Os instrumentos de avaliação adotados pelo curso variam conforme o momento
da rotina dos residentes. Existem, como já foi visto, os diários de campo, potentes no
conhecimento da rotina dos residentes; o desempenho na apresentação dos casos de
famílias identificadas como prioritárias; a participação nos debates e seminários, além
do fichamento dos textos-base dos tutoriais.
Cada TCC é feito em dupla ou trio de residentes, e ele é um recorte..., cada TCC é um
recorte dessa pesquisa maior que foi feita ano passado. Então a gente tem, toda
segunda-feira, a orientação dos trabalhos pelos professores que “tão” dando
Residência aos alunos, e à tarde eles têm o seminário de saúde da família, tópicos de
saúde da família. ISC
77
O Trabalho de Conclusão de Curso, no caso do ISC, está diretamente ligado à
participação dos residentes nas pesquisas realizadas pelos órgãos de gestão. Em geral,
os temas escolhidos são recortes das pesquisas maiores.
Desse segundo ano, ela é, assim, a gente não tem, não tem um instrumento específico
tão bem detalhado como tem no R1. É muito mais um processo... Assim, a gente tem a
avaliação seminários, né, em relação ao desempenho deles, e tem a própria avaliação
do supervisor de processo. ISC
Como o trecho em destaque esclarece, existem diferenças entre o
acompanhamento direcionado aos R1’s e aos R2’s, o que pode ser atribuído à maior
autonomia dos residentes no segundo ano de curso.
Tá precisando mudar. “Tá” um negócio muito morno, né?! Eu acho que precisa
dar uma mudança. Eu, na reunião eu comentei essa história, eu sei que precisa. Agora,
eu não sei o que fazer ainda. “Tô” buscando, a gente “tá” olhando aí outras
Residências, pesquisando. ISC
Anualmente, são realizadas oficinas de avaliação do Programa do ISC, com a
participação aberta à coordenação, supervisores, docentes e residentes. Destes
momentos de encontro, emergem os principais nós identificados ao longo do período de
trabalho e são apresentados e discutidos os resultados sistematizados das avaliações
anteriores.
É..., eu gostaria de...dizer pra você, que uma das características interessantes desse
curso, é..., é a mudança. Eles sempre queriam mudanças e...acho que cada versão dele,
como cada momento dele, é um momento novo, certo?! Eu diria que ele..., a gente
poderia estar falando de um currículo aberto, né?! Eles dialogam com, com a
realidade. ISC
A fala transcrita sintetiza o conceito de PPP, quando o considera algo que
ultrapassa os limites do documento redigido e o vê como fruto da interação cotidiana
entre o que se planeja e o que se vive. Não são elementos concorrentes e sim
convergentes.
Tem, tem uma instrumento, né, que aí você preenche junto com os residentes, né?! A
função é de você mostrar: “olha, é isso que você precisa saber”, né? E tem questões
como pontu...pontualidade.., integração do residente com a equipe, né, integração do
residente com o próprio processo de trabalho. ENSP
78
Perguntados sobre os processos de avaliação dos quais dispõem, os entrevistados
da ENSP se remeteram com mais freqüência aos instrumentos formais de avaliação.
Foram levantadas questões como a pontualidade, as relações estabelecidas entre
residentes e equipes das Unidades e o desempenho quanto ao processo de trabalho,
considerando-se as competências almejadas.
A avaliação teórica, eles fazem várias atividades, né?! São várias, é..., e não é, é...,
uniforme em todas as Unidades de aprendizagem não. Alguns alunos até reclamam,
dizem: “Ah, é muito coletivo demais da conta”. Então, é, a gente não tem prova, a
gente não faz nenhuma atividade individual de avaliação. ENSP
Assim como no curso do ISC, não existe uma uniformidade dos meios de
avaliação no transcorrer do tempo. O caráter coletivo também se reafirma neste sentido,
já que não são realizadas tarefas individuais para fins de avaliação.
A gente vive, a gente, a gente faz, todo ano, uma oficina de avaliação. São três anos,
são, são três dias..., a gente pára tudo e faz uma oficina de avaliação (...) Esse ano, os
alunos começaram a sugerir que essas avaliações fossem..., é..., mais amiúdes e não
deixar pra fazer só uma vez por ano e tal, que, que houvesse a cada três meses. Aí a
gente montou um grupo de trabalho pra aju..., pra elaborar. ENSP
A tentativa de resposta às críticas dos residentes demonstra que, mesmo fora dos
limites formais da avaliação, seus anseios, críticas e sugestões de aprimoramento abrem
espaço para diálogo. A possibilidade de realização de avaliações em intervalos de tempo
mais curtos pode ser promissora, ao evitar que falhas importantes sejam negligenciadas
e se cronifiquem no processo de ensino-aprendizagem.
A gente faz a, a avaliação dos docentes que ministram as aulas...semanalmente. A gente
tem um instrumento que a gente encaminha pros alunos e é quantitativa, quali-
quantitativa... Eles elaboram também, é..., redigem o que que eles avaliaram dos
docentes, então esses docentes que ministram as... Agora a gente não tem, por exemplo,
instrumento pra avaliar o tutor, o, o tutor..., o preceptor, o de território e o de equipe.
É, é, a gente não tem instrumento pra avaliar o cenário de aprendizagem, que é lá o
campo. ENSP
O conteúdo do trecho transparece o esforço de implementação de processos
avaliativos não unilaterais, que dêem voz a todos os interessados. No entanto, os
próprios entrevistados identificam uma lacuna, quando percebem que os profissionais
mais diretamente ligados aos residentes, no cotidiano do trabalho, não são
contemplados.
79
A análise dos PPP’s e entrevistas realizadas com sujeitos dos dois Programas
possibilita a identificação de similaridades e distanciamentos entre os dois casos. A
Residência do ISC, bem mais antiga, surgiu como uma tentativa de implementação de
práticas formativas multiprofissionais, porém, por interferência de fatores alheios aos
objetivos dos idealizadores do curso, funcionou como Residência uniprofissional por
quase 20 anos, o que, provavelmente, teve implicações na configuração de sua
identidade. É possível identificar no discurso de seus atores e na descrição da
organização didático-pedagógica do Programa um forte componente teórico do
Planejamento e Gestão em Saúde de conteúdo epidemiológico.
O Programa da ENSP, bastante recente, se comparado ao do ISC, teve início em
um contexto mais favorável ao desenvolvimento de ações pedagógicas norteadas pelo
eixo da integralidade. A Residência da ENSP passa a funcionar no período de expansão
nacional de cursos dessa natureza, com o suporte financeiro disponibilizado pelo
Ministério da Saúde.
Os dois Programas começaram a ser idealizados a partir de uma demanda
política, mas seguiram caminhos diferentes na condução do processo. Em Salvador, as
discussões que deram origem ao PPP ocorreram, predominantemente, em um espaço
acadêmico e político mais reservado, ao passo que no Rio de Janeiro, foram envolvidos
mais atores, de diferentes instâncias, na reflexão sobre as necessidades de formação dos
profissionais para a ESF.
A questão da resistência dos profissionais médicos à integração com outros
profissionais de saúde em processos educacionais foi levantada por entrevistados dos
dois Programas como algo preocupante, no que se refere à concretização de uma
formação integral para um trabalho em saúde que se pretende integral.
No que se refere aos marcos conceituais estruturantes dos Programas, ambos
evocaram conceitos, direcionamentos teóricos, recomendações políticas e estratégias
didáticas semelhantes em suas falas e documentos, convergência que se justifica por se
tratarem de idéias atualmente legitimadas e valorizadas no campo da saúde e,
especialmente, na atenção básica. Foram citados com frequência a integralidade,
promoção da saúde, a problematização, o construtivismo, formação por competências,
abordagem sistêmica de família, consideração de ciclos de vida no cuidado, a Educação
Permante e a noção de avaliação processual. As diferenças, neste sentido, ficaram a
80
cargo da matriz teórica principal, eleita por cada Programa: no caso do ISC, o modelo
de vigilância à saúde; no caso da ENSP, a formação por competências.
As diferenças mais significativas encontradas entre os cursos confirmam as
hipóteses levantadas no período de elaboração do projeto desta pesquisa. Pensava-se
que, devido à ampla circulação de informações, à participação dos coordenadores,
preceptores, supervisores e residentes destes e de outros cursos em espaços comuns de
debate sobre as Residências Mulprofissionais, haveria convergência dos valores
expressos pelos Projetos político-pedagógicos dos Programas. Desta maneira, supunha-
se que as singularidades mais visíveis estariam no campo das características
locorregionais, o que, de fato, ocorreu.
A conjuntura política de cada cidade, suas dimensões geográficas e culturais, o
histórico específico de desenvolvimento de cada Programa, além das normas
institucionais a que se submetem, conferem marcos particulares a cada um. O que se
pode inferir das informações analisadas é que, para o curso de Salvador, coloca-se
fortemente o desafio da superação de entraves políticos e de gestão, que provocam
instabilidades e incertezas no cotidiano da rede de saúde. No caso da Residência do Rio
de Janeiro, apresenta-se como ponto crucial a dificuldade de integração entre os sujeitos
implicados no funcionamento do curso, dada o número maior de residentes e
preceptores, com acúmulo de funções, além dos percalços inerentes à implantação da
ESF em um grande centro urbano.
81
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nesta etapa do estudo, não posso deixar de me remeter, não só aos meus
questionamentos iniciais como condutora desta pesquisa, mas também aos porquês que
perpassaram todo o processo. Ao tratar disso, não me refiro apenas às dúvidas que
partiram de minhas reflexões, mas agrego ao conjunto os questionamentos que me
foram feitos por terceiros e que, deste movimento de fora para dentro, ajudaram-me na
construção de novas perguntas e, por consequência, na busca por caminhos.
Entre 2005 e 2007, período no qual fui residente em Saúde da Família, tive a
oportunidade de participar dos Seminários Regionais e Nacional que discutiram as
Residências Multiprofissionais e em Área da Saúde e de atuar junto ao grupo inicial de
residentes que compuseram o FNRMS. Desde então, foi crescente meu envolvimento
com as questões relacionadas às Residências e, concretizados os primeiros avanços
rumo à regulamentação dos Programas, passei a me interessar mais precisamente pelo
aspecto pedagógico dessa modalidade de formação.
No âmbito das micro-relações, como residente de um Programa de grande
dimensão, formado por 10 categorias profissionais, inserido em uma realidade de gestão
repleta de particularidades, vivi com meus colegas as angústias de pensar e fazer uma
Residência em andamento, na tentativa constante e estafante de resolução dos
problemas de nosso grupo sem, contudo, nos isolarmos das pautas nacionais.
Mais recentemente, nesse percurso do Mestrado, pude perceber que as lacunas
que me mobilizavam nos tempos de residente ainda permaneciam. Pensávamos, à
época, que um dia a Residência estaria simplesmente “pronta” a existir, como uma
invenção. Na verdade, ainda fazemos e pensamos as Residências à medida que elas
caminham, o que é desejável, se considerarmos que o trajeto deve ser revisto sempre
que possível. Todavia, é urgente a necessidade de maturação da discussão pedagógica
relativa a estes cursos. Pensar uma Residência, ou qualquer projeto educativo, sem
considerar seriamente seus aspectos pedagógicos, é reproduzir a concepção de educação
anteriormente criticada. Diante disso, recupero algumas indagações centrais:
A Residência existe para suprir carências formativas trazidas da graduação?
Em que se diferenciam os Programas de Residência Médica e os Programas
Multiprofissionais?
O que deve pautar a construção de diretrizes nacionais para os Programas?
82
A discussão sobre Projetos político-pedagógicos é, realmente, importante?
Responder prontamente a essas perguntas ultrapassa os objetivos traçados para a
pesquisa, mas refletir a respeito, ainda que para apontar direções para investigações
futuras, é essencial para a compreensão do que foi objeto de análise.
A Residência Multiprofissional tem sido vista por aqueles que a consideram uma
estratégia de formação promissora, desde as primeiras discussões acerca de sua
regulamentação, como um dispositivo de Educação Permanente para os profissionais do
SUS. Sob essa ótica, o objetivo da Residência Multiprofissional não é o de preencher
vazios deixados pelas etapas anteriores de formação, mas sim promover a continuidade
do processo. A Residência em saúde não só se articula aos saberes anteriormente
construídos, como depende de boas bases formativas para obter êxito. Existem
variações quanto a esta realidade, mas grande parte dos cursos de Residência não
oferece preceptoria específica por categoria profissional. Isto porque o Programa, apesar
de não negligenciar a centralidade do domínio técnico, compreende que a proposta da
Residência é promover a aquisição de competências de outra ordem que, quando
incorporadas, se aliarão ao conhecimento específico de cada área. Sob esse ponto de
vista, caberia à graduação, então, construir a identidade profissional do sujeito, ao passo
que a Residência promoveria a capacidade de mobilização dos saberes formais e não
formais, na resolução dos problemas de saúde. O debate sobre as transformações
desejadas para os cursos de graduação em saúde não se encerra com a consolidação das
Residências; aliás, não é neste ponto que a discussão da formação se inicia, pois a
graduação é precedida por etapas educacionais fundamentais e a integração de todos
esses períodos deve ser observada.
As Residências Multiprofissionais consistem, assim como as Residências
Médicas ou uniprofissionais de outras categorias, em cursos de pós-graduação
caracterizados pela articulação ensino-serviço. No entanto, os Programas
Multiprofissionais se fortaleceram em um período recente da história, marcado por
mudanças de valores no campo da saúde e pela tentativa de reordenação dos parâmetros
de educação, trabalho, gestão e participação popular no setor. Por sua afinidade com o
princípio da integralidade, a proposta da Residência Multiprofissional conquistou
espaço nas esferas política e acadêmica e passou a ser vista como uma alternativa
potencialmente transformadora para a formação de profissionais para o SUS.
83
Em um esforço para estabelecer uma diferenciação sintética entre a Residência
Médica e a Residência Multiprofissional, podemos recorrer ao artifício dos
antagonismos, sabendo que essa polarização só nos serve do ponto de vista didático,
pois as duas concepções transitam nesse eixo, ora com aproximações, ora com
distanciamentos entre si. Além disso, serão descritos os conceitos de origem das duas
modalidades, mas é reconhecido o fato de que mudanças estão em curso dos dois lados.
Residência Médica Residência Multiprofissional
Cenário, predominantemente, hospitalar Cenários diversificados
Lógica do Treinamento em serviço Lógica da Educação na Saúde
Paradigma Biológico Paradigma da Integralidade
Atuação uniprofissional Trabalho em equipe
Princípio da reprodução de práticas Incentivo à problematização da realidade
As dúvidas acerca da necessidade ou não de definição de parâmetros nacionais
para os Programas de Residência Multiprofissional e, além disso, sobre de que maneira
tais orientações devem ser pensadas, estão presentes desde os primeiros trâmites de
regulamentação. Após a criação da CNRMS, nutriu-se a expectativa de avanço neste
sentido, porém somente parte do objetivo foi alcançado. De fato, do ponto de vista do
aprofundamento filosófico-conceitual, os membros da Comissão puderam dar alguns
passos. Também conseguiram caminhar na dimensão operacional do processo, pois
instituíram as Câmaras Técnicas, responsáveis pelos direcionamentos pedagógicos
específicos de determinadas áreas do conhecimento. Entretanto, na dimensão prática, da
concretização do que se pactuou, não houve avanços, até o momento.
A definição de parâmetros pedagógicos nacionais para os Programas de
Residência Multiprofissional deve ser balizada pela consideração das especificidades
locorregionais. Conforme visto nos dois casos descritos pela presente pesquisa, são
esses marcos referenciais que conferem identidade aos cursos e os colocam em sintonia
84
com as necessidades da rede de saúde circundante. A análise destes dois casos,
evidentemente, não pode ser generalizada para os diversos Programas existentes, mas
pode alertar sobre a relevância de que a realidade dos programas em andamento seja
conhecida.
Tratando de singularidades, é válido enfatizar que o currículo ou o Projeto
Político-pedagógico é pensado para ter efeitos sobre pessoas. É possível inferir,
portanto, que currículos diferentes produzem pessoas diferentes, com identidades e
subjetividades particulares. O currículo escrito constitui um documento visível, público
e sujeito a modificações, um roteiro cuja função é legitimar uma escolarização coerente
com os anseios institucionais, políticos, científicos e sociais vigentes
84
.
As Residências Multiprofissionais não devem simbolizar uma saída para todos
os males da formação em saúde, sob o risco de que sejam negligenciadas as urgentes
necessidades de adequação em outros aspectos dos Sistemas de Saúde e Educação. É
preciso reconhecer seu potencial transformador sem, contudo, superestimar seu campo
de ação. Partindo da premissa de que a implementação das Residências
Multiprofissionais causa impacto positivo nos serviços de saúde, por modificar os
processos de trabalho instituídos e disparar situações reflexivas entre os profissionais da
rede, justifica-se que os cursos em andamento sejam amplamente conhecidos, discutidos
e forneçam, mais adiante, subsídios para a elaboração de processos de credenciamento e
avaliação dos Programas.
Por fim, opto por encerrar essas considerações citando Feuerwerker
97
, que nos
leva a pensar nos desafios que estão por vir e nas perguntas que nunca cessam.
“(...) Houve quem pensasse que esse compromisso ético-político genericamente
traduzido num conceito ampliado de saúde e no compromisso com a construção do SUS
fosse suficiente para orientar mudanças na formação. Houve quem pensasse que a
questão central fosse a transformação das concepções pedagógicas, do papel e das
relações entre docentes e estudantes no processo de produção do ensino-aprendizagem.
Houve quem destacasse a complexidade da transformação institucional implicada em
mudanças profundas na formação construídas no interior de instituições de ensino
bastante tradicionais e conservadoras, atravessadas por compromissos e interesses
corporativos e privatistas. Houve quem percebesse ser muito difícil mudar a formação
sem, simultaneamente, transformar as práticas de saúde. É necessário, então,
compreender a natureza do trabalho em saúde e suas especificidades, a conformação
dos diferentes arranjos tecnológicos envolvidos em sua produção e os diferentes
compromissos ético-políticos que eles implicam. Mas como produzir essas
transformações trabalhando com mais indagações do que com respostas?(...)”
85
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93
ANEXO I - INSTRUMENTO ORIENTADOR PARA A ANÁLISE
DOCUMENTAL
Projeto Pedagógico do curso (atual)
- Pressupostos teóricos adotados;
- Metodologia de ensino-aprendizagem;
- Objetivos do curso;
- Organização didático-pedagógica.
94
ANEXO II - INSTRUMENTO ORIENTADOR PARA AS ENTREVISTAS
* Entrevista com Coordenador ou Responsável pelo Programa de
Residência
* Entrevista com Tutor de Prática dos Residentes
Número para Controle:
Programa:
Data:
Dados de Identificação do Entrevistado
Nome:
Cargo:
Funcionário desde:
Todo o tempo na mesma função?
S ( ) N ( )
1 – Qual é sua concepção sobre Projeto Político-pedagógico (o que é; função;
relevância)?
2 – Existe um Projeto Político-pedagógico da Instituição e outro, separado, do
Programa de Residência? Se sim, de que forma eles se articulam?
3 – Quando surgiu a demanda pela construção de um Projeto Político
Pedagógico para o Curso?
4 - De que forma se deu a construção do Projeto e que grupo de pessoas foi
responsável pela tarefa?
5 – Quando foi concluída a redação primária do documento?
6 – Quais são os marcos conceituais essenciais (fundamentação teórica) do
Projeto deste Programa?
7 – As particularidades locais, que mantêm relação com a forma de condução
prática das atividades de ensino, foram abarcadas no projeto? Se sim, de que
forma?
8 – Que estratégias metodológicas foram pensadas para a implementação, na
prática, do Projeto escrito?
9 – Após a redação, o Projeto já foi revisto? Se sim, como e por qual razão?
10 – O Projeto atual atende às necessidades de formação apresentadas pelo
cotidiano dos residentes?
95
11 – Quais seriam os pontos positivos e o que poderia ser diferente no Projeto
Político-pedagógico deste Programa, em dois sentidos: 1 – processo de
construção (foi o ideal?); 2 – Documento redigido (atende às necessidades
apresentadas? Articula-se com a prática?).
96
ANEXO III - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA SERGIO AROUCA
COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA (CEP)
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Você está sendo convidado a participar da pesquisa “Residência
Multiprofissional em Saúde da Família e a construção do Projeto Político-pedagógico
– análise de duas experiências”.
Sua participação não é obrigatória. A qualquer momento você pode desistir de
participar e retirar seu consentimento; sua recusa não lhe trará nenhum prejuízo.
O principal objetivo do estudo é promover entendimento dos sentidos dos
Projetos Político-pedagógicos de dois programas de Residência Multiprofissional em
Saúde da Família , suas contribuições, limitações e necessidades de aprimoramento para
a formação do profissional desejado.
Sua participação nesta pesquisa consistirá no fornecimento de informações
através de entrevista. A entrevista será composta por 11 perguntas abertas e será
gravada em áudio para posterior uso na pesquisa.
A instituição em que você trabalha será identificada na pesquisa, mediante
prévia autorização, mas seu nome ou qualquer característica que o identifique não serão
expostos.
A pesquisadora se compromete a oferecer um retorno à sociedade sobre as
conclusões obtidas por meio da pesquisa, por publicação de artigo, participação em
congressos, seminário ou similares, salvaguardando sempre o sigilo a respeito dos
sujeitos entrevistados. Se for do seu interesse particular, disponho-me a oferecer uma
cópia das conclusões e dos resultados da pesquisa.
Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone e o endereço
institucional do pesquisador principal e do CEP, podendo tirar suas dúvidas sobre o
projeto e sua participação, agora ou a qualquer momento.
_____________________________________
Fernanda Almeida dos Santos
Escola Nacional de saúde Pública Sergio Arouca (ENSP/FIOCRUZ)
Rua Leopoldo Bulhões, 1480, 7º andar. Manguinhos, RJ. CEP: 21041210
Tel: 2598-2557 – Ramal: 2604.
Comitê de Ética em Pesquisa:
Rua Leopoldo Bulhões, 1.480 - Andar Térreo. Manguinhos - RJ / CEP. 21041-
210
Tel e Fax - (21) 2598-2863
cep@ensp.fiocruz.br ou http://www.ensp.fiocruz.br/etica
97
Declaro que entendi os objetivos e benefícios de minha participação na pesquisa e
concordo em participar.
Sujeito da pesquisa
98
ANEXO IV – PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DA SUPERVISÃO DE
PROCESSOS – ISC.
- AVALIAÇÃO DA SUPERVISÃO DE PROCESSO –
ALUNO:__________________________________________________________
SUPERVISOR:____________________________________________________
Conceito
Dimensão/critérios/subcritérios
insuficiente
regular
bom
Ótimo
1. Ética (saber ser)
1.1 Pontualidade
1.2 Assiduidade (freqüência)
1.3 Grau de participação/ envolvimento
nas atividades
1.4 Compromisso e responsabilidade no
desenvolvimento das tarefas/atividades
assumidas com os supervisores (diários
de campo, relatórios..)
1.5 Compromisso e responsabilidade no
desenvolvimento das tarefas/atividades
assumidas com os profissionais e
usuários da Unidade SF
1.6 Desenvolver atitudes de respeito na
relação com os profissionais e usuários
da USF
1.7 Desenvolver atitudes de respeito na
relação com os supervisores
2. Técnica (saber fazer)
2.1 Habilidades básicas
Ler e interpretar (textos, tabelas,
gráficos, diagramas...)
Escrever, descrever
Saber falar e ouvir
2.2 Habilidades de pensamento
Propor ações criativas
Tomar decisões
Resolver problemas
2.3 Habilidades interpessoais
Capacidade de coordenação/condução
(protagonismo na condução das
atividades desenvolvidas na Unidade
SF)
Capacidade de trabalhar em equipe
(compreender a especificidade do
trabalho de cada membro da equipe e
buscar a articulação entre os mesmo
visando a complementariedade das
ações)
Desenvolver tolerância frente a pessoas
com opiniões, interesses e/ou culturas
diferentes
99
Capacidade de negociação (habilidade
de negociar com pessoas de opiniões e
interesses diferentes, frente a uma
situação/problema)
Estabelecer bom relacionamento com
usuários da Unidade SF
Estabelecer bom relacionamento com
profissionais da Unidade SF
Habilidades específicas em Saúde
Coletiva
Utilizar as fontes de informação em
saúde e os métodos básicos de coleta,
processamento, análise e interpretação
de dados para a análise da situação de
saúde e para o planejamento e avaliação
dos serviços de saúde.
Aplicar técnicas do planejamento e
programação local para a seleção de
intervenções, construção de viabilidade
e enfrentamento dos problemas da área
de abrangência da equipe e da Unidade
SF.
Selecionar equipamentos e ferramentas
tecnológicas adequadas ao
desenvolvimento de tarefas específicas
(ex: uso de computadores para
processar informações, acesso a bases
de dados..)
Freqüência/
Pontualidade
Participação/
Interesse na
Discussão
Entrega das
F. de
Leitura
Relatoria
Nota Parcial
100
ANEXO V – EXEMPLO DE ATIVIDADE DIRECIONADA AOS RESIDENTES
ENSP.
Curso de Residência Multiprofissional em Saúde da Família
Roteiro de Observação Participante
II Unidade: Identificação de necessidades e potencialidades em saúde, da
oferta/utilização dos serviços e das equipes
Você está iniciando uma atividade de Observação Participante desenvolvida no
âmbito da II Unidade de Aprendizagem: Identificação de necessidades e potencialidades
em saúde, da oferta/utilização dos serviços e das equipes. Tem como objetivo a
realização de um Diagnóstico Participativo da equipe do cenário de prática. Este será
realizado por meio de levantamento de informações e dados sobre o território que
possibilite identificar potencialidades e necessidades. Esta proposta será desenvolvida
pela equipe de alunos junto com a equipe da Estratégia de Saúde da Família do território
onde será desenvolvida sua prática. É uma atividade que envolve múltiplas operações,
sentidos e percepções sobre o território e que será completada ao longo de todo o curso.
Para esta atividade é importante perceber que envolve um olhar para o que observar?
Quem observar? Como observar? Para que observar?
Segue um Roteiro de Observação com orientações gerais a serem sistematizadas
e entregues a coordenação da Unidade de Aprendizagem e apresentada em forma de
seminário. O trabalho corresponde a avaliação desta unidade.
Atividade: Observar, identificar e descrever necessidades e potencialidades do território, de acordo com o
roteiro abaixo.
1- Aspectos físicos na Comunidade
1. Características Geográficas –localização
2. História da comunidade
3. Distribuição da população pelo território (história de ocupação do território)
4. Qualidade e tipos de habitações
5. Necessidades ambientais
6. Instituições coletivas importantes – (sentimento de pertencimento)
2- Aspectos Sócios econômicos
1- Características Sócio-econômicas
2- Origem dos habitantes
2- Principais meios de comunicação utilizados pela comunidade
3- Equipamentos sociais existentes e formas de organização – importância para a comunidade
4- A vida cultural, religiosa e sexual
5- Dinâmica da comunidade (vida, trabalho, lazer)
6- Rede de Apoio social
101
3 - Dados demográficos (incluir outros quee achar necessário)
1-População adscrita
1. masculina
2. feminina
3. famílias
4. Distribuição por faixas etárias
2-Grau de escolaridade
1. crianças de 7 a 14 anos
2. na escola
3. fora da escola
3- Crianças, mulheres e gestantes (dados referidos)
1. crianças < 1 ano
2. mulheres 15-49 ano
3. gestantes < 20 ANOS
4. gestantes > 20 ANOS
5. Principais agravos e morbidades
3- Aspectos do processo de Trabalho da Equipe de Saúde da Família
1- Relação da equipe com as organizações populares e equipamentos sociais da comunidade
2- Reconhecer documentos produzidos pela equipe (mapas, relatórios, atas de reuniões, etc...)
3- Identificar como a equipe organiza o seu processo de trabalho (fluxos, reuniões, agenda,
acolhimento, etc...)
4- Conhecer a percepção da comunidade a cerca do serviço de saúde
5- Conhecer a relação da equipe com a rede de saúde da área (CAP, UBS, Hospitais, Unidades de
Saúde Privadas, CMS)
6- Registrar impressões subjetivas do trabalho da equipe na comunidade. Propostas e sugestões.
7- Identificar quais os problemas mais importantes para a equipe.
4- Como realizar
1- Conversar com pessoas da comunidade, profissionais e informantes privilegiados e buscar
identificar as percepções do território e do módulo
2- Identificar como foi realizado o cadastramento, mapeamento e divisão em microáreas.
3- Propor a realização, junto com a equipe, de novo mapeamento, quando necessário.
4- Identificar e registrar as sensações e sentimentos dos Agentes Comunitários de Saúde frente a
Estratégia Saúde da Família.
5- Certificar-se da possibilidade de fotografar ou realizar vídeos. Caso for utilizar essas fontes peça
autorização com documento de consentimento livre e esclarecido aos participantes (ver do Cep-
Ensp)
Apresentação do Diagnóstico: Será realizada uma Apresentação livre pela equipe de residentes por
cenário de prática durante o dia 15 de setembro de 2009 de 9 às 17 horas. Cada equipe de residentes terá
1 hora para cada apresentação, seguida de 30 minutos de debate. A apresentação oral pode ser livre,
criativa, incluindo diversas metodologias ou com auxílio do Power-point. Deverá ser entregue, neste
mesmo dia, um relatório do Diagnóstico de Necessidades Potencialidade, por escrito, produzido em
equipe de trabalho. Esta atividade configura uma das estratégias de avaliação desta unidade.
102
ANEXO VI – PROJETO DE RESIDÊNCIA INTEGRADA EM SAÚDE DA
FAMÍLIA.
Fonte: Site do Ministério da Educação.
http://portal.mec.gov.br/index.php?option=com_content&view=article&id=12501&Itemid=813
1- Identificação do Programa de Residência Multiprofissional
1.1- Instituição Formadora:
1.2- Unidade Responsável/ Instituição Executora:
1.3 – Nome do Programa:
1.4- Coordenador do Programa:
1.4.1- E-mail:
1.4.2- Telefones: Comercial: Celular:
1.4.3- Formação:
1.4.4- Titulação:
1.4.5- Registro Profissional:
*Link para currículo na plataforma Lattes
1.5 - Preceptores/ Tutores/ Docentes do Programa: (Especificar área)
2- Caracterização do Programa
2.1. Área de Concentração:
2.2- Período de Realização:
2.3- Carga Horária Total (da Área de Concentração):
2.3.1- Carga Horária Teórica:
2.3.2- Carga Horária Prática:
2.4- Modalidade do Curso: Tempo Integral
2.5- Número de Vagas Anuais
Áreas Profissionais: ( ) Biologia ( ) Nutrição
( ) Biomedicina ( ) Medicina Veterinária
( ) Educação Física ( ) Odontologia
( ) Enfermagem ( ) Psicologia
( ) Farmácia ( ) Serviço Social
( ) Fisioterapia ( )Terapia Ocupacional
( ) Fonoaudiologia
Total: ( )
3- Projeto Político Pedagógico (PPP)
3.1- Justificativa:
( Caracterização da sua locorregião, utilizando dados do IBGE, MS, MEC e outros
oficiais disponíveis; justificar a necessidade do
programa, embasando-se no seu perfil epidemiológico; indicar a função formadora do
Hospital Universitário através de sua
caracterização, inserção no SUS e articulação com a gestão local)
3.2- Objetivos:
3.2.1- Objetivo Geral:
3.2.2- Objetivos Específicos:
3.3- Diretrizes Pedagógicas:
3.4- Articulação com as Políticas de Saúde Locorregionais:
3.5- Parcerias:
3.6- Núcleo Docente Estruturante:
3.7- Cenários de Prática:
103
3.8- Infraestrutura do Programa:
( Apoio Administrativo, Salas de Aulas, Biblioteca, Acervo Bibliográfico,
Equipamentos, Recursos Audiovisuais, Laboratórios. Toda
infraestrutura necessária para o desenvolvimento do programa proposto, considerando
sua amplitude e especificidades.)
3.9- Metodologia de Avaliação:
3.10- Perfil de Egresso:
3.11- Matriz Curricular:
3.11.1- Programa de Residência:
3.11.1.1- Eixo Transversal:
3.11.1.1.1- Conteúdo Teórico:
Carga Horária
Metodologias de Ensino
Metodologias de Avaliação
3.11.1.1.2- Conteúdo Prático:
Carga Horária
Metodologias de Ensino
Metodologias de Avaliação
3.11.2- Área de Concentração:
3.11.2.1- Eixo Transversal:
3.11.2.1.1- Conteúdo Teórico:
Carga Horária
Metodologias de Ensino
Metodologias de Avaliação
3.11.2.1.2- Conteúdo Prático:
Carga Horária
Metodologias de Ensino
Metodologias de Avaliação
3.11.2.2- Eixo Específico:
3.11.2.2.1- Conteúdo Teórico:
Carga Horária
Metodologias de Ensino
Metodologias de Avaliação
3.11.2.2.2- Conteúdo Prático:
Carga Horária
Metodologias de Ensino
Metodologias de Avaliação
3.11.3- Semana Padrão:
( Mostra as atividades desenvolvidas pelos residentes em cada período e dia da semana.)
4- Processo Seletivo:
4.1- Período de Inscrição:
4.2- Perfil Inicial dos Candidatos para Ingresso:
4.3- Documentação Necessária:
4.4- Critérios/ Etapas de seleção:
(Prova, Entrevista, Análise Curricular...)
104
ANEXO VII - PROGRAMAS DE RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL E EM ÁREA
PROFISSIONAL DA SAÚDE AGUARDANDO AVALIAÇÃO PELA CNRMS.
Fonte: Site do Ministério da Educação.
http://portal.mec.gov.br/index.php?option=com_content&view=article&id=12501&Itemid=813
105
Livros Grátis
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