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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
FACULDADE DE MEDICINA
ALEITAMENTO MATERNO EM CRIANÇAS
NASCIDAS COM PESO INFERIOR À 2000G ATÉ
SEIS MESES DE VIDA
Bianca Venâncio Romanini
Belo Horizonte – MG
2006
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2
Bianca Venâncio Romanini
Aleitamento Materno em Crianças Nascidas com Peso
Inferior à 2000g até Seis Meses de Vida
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Ciências da
Saúde da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais, como
requisito parcial para a obtenção do título de
Mestre em Ciências da Saúde.
Área de concentração: Saúde da Criança e do
Adolescente
Orientador: Prof.Dr.César Coelho Xavier
Belo Horizonte
Faculdade de Medicina da UFMG
2006
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Romanini, Bianca Venâncio.
R758a Aleitamento materno em crianças nascidas com peso inferior à 2000g até
seis meses de vida [manuscrito]. /Bianca Venâncio Romanini. - - Belo
Horizonte: 2006.
63f. :
Orientador: César Coelho Xavier.
Área de concentração: Saúde da Criança e do Adolescente.
Dissertação (mestrado): Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade
de Medicina.
1. Aleitamento Materno. 2. Recém-Nascido de Baixo Peso. 3. Prevalência.
4. Dissertações Acadêmicas. I. Xavier, César Coelho. II. Universidade
Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina. III. Título.
NLM: WS 125
4
Dedico este trabalho aos meus pais, irmãos,
sobrinho, companheiro e à memória do Fox.
5
AGRADECIMENTOS
Às crianças e seus familiares que participaram deste estudo.
Ao Prof. César Coelho Xavier, pela orientação e aprendizado.
À Profª Maria Regina de Almeida Viana e À Profª Lúcia Horta Figueiredo Goulart, pelo
apoio.
À Suzana, pela revisão do texto.
À Lenize, pela análise estatística.
À Dona Dina, pela solidariedade.
À amiga Bel, pelo empenho na formatação do texto.
Às funcionárias da biblioteca da UFMG pela ajuda na revisão de bibliografia, em especial, à
Maria do Rosário.
À toda equipe do Hospital Sofia Feldman, pelo auxílio na realização deste trabalho.
Aos meus pais, pelo exemplo, amor, confiança, incentivo, dedicação e solidariedade.
Aos meus irmãos, em especial Breno, pelo apoio.
Ao meu namorado Vanderlei pelo incentivo e companherismo.
Ao meu sobrinho João Raphael, pela torcida.
Ao meu primo Paulo Antônio, pela ajuda constante.
Às minhas amigas, em especial à Cleise, pela ajuda e carinho.
Ao Fox, pelo aprendizado e persistência.
A todos aqueles que de maneira direta ou indireta contribuíram para a realização desse
trabalho.
6
LISTA DE ABREVIAÇÕES
ENDEF: Estudo Nacional de Despesa Familiar
PNSN: Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição
PNDS: Plano Nacional de Desenvolvimento Social
7
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
Figura 1 – Diagrama da dinâmica da população nascida no Hospital Sofia Feldman no período
estudado
Tabela 1 – Distribuição das crianças quanto a duração do aleitamento materno de acordo com
as categorias de peso de nascimento
Tabela 2 – Duração do aleitamento materno em recém-nascido pré-termo de muito baixo peso
(< 1500g ao nascer) em relação à época, local e idade
8
SUMÁRIO
9
SUMÁRIO
RESUMO..................................................................................................................................8
ABSTRACT.............................................................................................................................10
1 – INTRODUÇÃO.................................................................................................................12
1.1 – Importância do aleitamento materno...............................................................................13
1.2 – Situação do aleitamento materno.....................................................................................15
1.3 – Aleitamento materno em crianças prematuras e crianças com baixo peso ao nascer......17
2 – OBJETIVOS......................................................................................................................24
2.1 – Objetivo geral..................................................................................................................25
2.2 – Objetivos específicos.......................................................................................................25
3 – METODOLOGIA.............................................................................................................26
3.1 – O desenho do estudo........................................................................................................27
3.2 – A população.....................................................................................................................27
3.3 – O Hospital Sofia Feldman................................................................................................29
3.4 – O protocolo e as variáveis estudadas...............................................................................30
3.5 – As definições e o critério.................................................................................................30
3.6 – A coleta dos dados...........................................................................................................31
3.7 – As dificuldades e os vieses...............................................................................................32
3.8 – A análise dos dados..........................................................................................................33
3.9 – A questão ética.................................................................................................................34
4 – RESULTADOS.................................................................................................................35
Artigo original: Aleitamento materno em crianças nascidas com peso inferior à
2000g........................................................................................................................................36
4.1 – Resumo............................................................................................................................36
4.2 – Abstract ...........................................................................................................................37
4.3 – Introdução........................................................................................................................37
4.4 – Metodologia.....................................................................................................................39
4.5 – Resultados........................................................................................................................40
4.6 – Discussão.........................................................................................................................41
5 – CONCLUSÕES.................................................................................................................48
REFERÊNCIAS......................................................................................................................50
APÊNDICES............................................................................................................................57
10
RESUMO
11
RESUMO
Trata-se de um estudo descritivo longitudinal do aleitamento materno em crianças nascidas
com peso inferior à 2000g, nos primeiros seis meses de vida realizado no Hospital Sofia
Feldman. A população estudada foi de 89 crianças. A alimentação dessas crianças foi
verificada em quatro momentos: no nascimento, na alta do hospital, no 3º e 6º meses de vida.
Foi verificada uma freqüência de 79,8% de aleitamento materno exclusivo no momento da
alta, taxa esta considerada satisfatória. As freqüências de aleitamento materno exclusivo no 3º
e 6º mês de idade cronológica foram, respectivamente, 40,5% e 4,5%. As taxas de aleitamento
materno encontradas foram de 93,3% na alta da internação e 74,3 % no 6º mês de idade
cronológica. A duração média do aleitamento materno foi de 5,3±1,4 meses. Do total de 25
crianças menores de 1500 g ao nascer, 92,0% crianças foram amamentadas até a alta sendo
que 56,0% crianças ainda estavam sendo amamentadas ao seis meses de vida. Este estudo
evidencia que a situação ideal está longe de ser alcançado, embora tenham ocorrido melhoras
em relação ao incentivo ao aleitamento materno em crianças de baixo peso ao nascer.
12
ABSTRACT
13
ABSTRACT
This survey is about a descriptive and longitudinal study from breastfeeding with children
born with less than 2000g, in their six months of life, accomplished at Sofia Feldman
Hospital. The population studied was of 89 children. These children’s feeding was verified in
four moments: at the birth, hospital charging and at the 3rd and 6rd monts of life. It was
verified at the moment of charging, this rate being considered satisfactory. The frequencies of
only breastfeeding in the 3rd and 6rd months of age were respeccively 40,5% and 4,5%. The
rates of breastfeeding found were of 93,3% at the charging and 74,3% in the 6th month of
chronological age. The mean duration of mother’s breastfeeding was 5,3±1,4 months. From
the total of 25 children with less than 1500g when born, 92% were breastfeeding until their
hospital charging and 56% from the children, were being breastfeeding at 6 months old. This
study shows that ideal situation is far from being reached, in spite of the improvements that
have been occurred in relation to the incentive of breastfeeding for children with low weight
when they are born.
14
INTRODUÇÃO
15
1 – INTRODUÇÃO
O aumento da sobrevida de crianças com baixo peso ao nascer, com a expansão e adequação
tecnológica das unidades neonatais, resultou em um desafio político-social. A qualidade de
vida dessas crianças, com sua adequada inserção na sociedade e desempenho da cidadania,
sobrepôs preocupações iniciais da sobrevida. A questão principal, hoje, é evitar a morte e
viver com dignidade.
Políticas de humanização da assistência foram implementadas com o objetivo de favorecer os
laços afetivos e, conseqüentemente, a inserção da criança em seu meio sócio-cultural. Aos
pais e familiares, garantiu-se a participação no cuidado da criança e no acompanhamento da
assistência oferecida pelos profissionais de saúde.
Entre os cuidados especializados prestados a essa população destaca-se a alimentação, que
deve ser adequada para favorecer o crescimento e o desenvolvimento individual satisfatórios.
Crianças nascidas com peso inferior à 2000g, geralmente permanecem internadas em
unidades neonatais, ficando afastadas de seu núcleo familiar. Apresentam dificuldades para o
alcance do aleitamento materno exclusivo - alimentação exclusiva através da sucção no peito
da mãe - devido às suas características funcionais para a alimentação. Suas mães têm
produção láctea menor, pois esta é, principalmente, estimulada pela sucção da criança no
peito e diminui na ausência da sucção ou quando a sucção é inadequada. A ordenha manual
do leite materno, realizada com freqüência, embora seja menos eficiente do que a sucção da
criança, objetiva manter a produção do leite.
1.1 – Importância do aleitamento materno
O aleitamento materno beneficia a criança, a mãe e a sociedade. Protege contra alergias e
infecções, facilita o vínculo mãe e filho, diminui a hemorragia pós-parto, previne o câncer de
útero e ovário, promove o desenvolvimento neuropsicomotor, apresenta nutrientes perfeitos,
16
além de ser de fácil digestão. Propicia economia nos gastos relativos a consultas médicas,
medicamentos, exames laboratoriais e hospitalizações. Estimula a fala e a linguagem e
previne contra problemas ortodônticos (WHO/UNICEF, 1997). Previne a síndrome do
respirador bucal, além de estimular as musculaturas envolvidas na mastigação, favorecer a
deglutição e a fonação adequadas (Carvalho, 2003).
Apresenta vantagens de ordem nutricional, imunológica, econômica, psicológica e ecológica.
Estudos mostram sua importância na prevenção de desnutrição, de diarréias e de infecções
respiratórias. Victora et al (1987) evidenciaram uma diminuição de até 23 vezes o risco de
mortes por diarréia e Woodward et al (1990) uma diminuição das infecções respiratórias em
crianças tabagistas passivas, alimentadas com leite materno.
A Academia Americana de Pediatria (2005) relata possível diminuição da síndrome de morte
súbita da criança no primeiro ano de vida e redução da incidência de diabetes mellitus,
leucemia, obesidade e asma em crianças mais velhas e adultos que foram amamentados em
comparação com os que não foram. Além disso há uma possível diminuição do risco de
fraturas de quadril e da osteoporose no período pós-menopausa das mães que amamentaram
seus filhos.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) realizou um estudo multicêntrico, em seis países
(Brasil, Gana, Índia, Noruega, Omã e Estados Unidos da América), após reconhecer a
inadequação do padrão de referência de crescimento da NCHS/WHO (National Center for
Health Statistics/ World Health Organization) recomendada para uso internacional desde o
final da década de 70. Participaram do estudo, crianças saudáveis amamentadas no peito da
mãe, no lugar das que se alimentavam com leite de vaca. Avaliaram crianças com
representação universal em substituição das crianças/padrão locais. A nova referência aplica-
se a crianças com menos de cinco anos de idade e inclui indicadores como peso-idade, altura-
idade, peso-altura e índice de massa corporal-idade. Estabelece, assim, como modelo
normativo de crescimento e desenvolvimento crianças amamentadas e recomenda seu uso na
avaliação de crianças, independente do local, etnia, status socioeconômico e tipo de
alimentação. As curvas de crescimento são importantes para o acompanhamento do
crescimento e do desenvolvimento na infância (WHO, 2006a; WHO, 2006b).
17
O Ministério da Saúde recomenda que a criança deve ser amamentada exclusivamente no
peito materno nos seis primeiros meses de vida. Recomenda, ainda, a continuidade da
amamentação até os dois anos ou mais, com quantidades crescentes de alimentos
complementares e líquidos. Recomendam também que crianças amamentadas não devem
utilizar mamadeiras ou chupetas (Brasil, 2001b; Brasil, 2005).
A alimentação complementar adequada é fundamental para o crescimento e desenvolvimento
da criança (Monte & Giugliani, 2004). Giugliani & Victora (2000) ressaltam a importância da
introdução de alimentos complementares (qualquer alimento nutritivo, sólido ou líquido,
diferente do leite materno, oferecido à criança amamentada) em tempo oportuno, em torno
dos 6 meses de vida. Esta recomendação é baseada em evidências que a introdução antes da
época citada, geralmente, não oferece vantagens, como pode ser prejudicial à saúde da
criança.
A água não é necessária para crianças a termo, nascidas de baixo peso e que estão sendo
exclusivamente alimentadas no peito materno, mesmo em condições de calor, concluem
Cohen et al (2000). Concordando com estes autores, Black & Victora (2002) evidenciam que
a adição de água não é necessária para manter a hidratação, mesmo em países tropicais. Além
disso, a adição de água, chás e outros líquidos tem efeitos adversos na produção do leite
humano, no crescimento, na morbidade e mortalidade por doenças infecciosas.
Black & Victora (2002) discutem, também, que se a recomendação para o aleitamento
materno mudar de uma idade única para uma faixa de período de idade, adaptada de acordo
com as necessidades individuais e a variabilidade regional, possibilitaria interpretações
errôneas e pressão das indústrias de alimentos infantis. Relatam ainda que, em países em
desenvolvimento, foi verificado um sucesso nos programas de promoção de aleitamento
materno exclusivo e tendências positivas na duração deste.
1.2 - Situação do aleitamento materno
O ato de amamentar é biologicamente determinado e socioculturalmente condicionado. Deve
ser entendido como uma prática complexa e dinâmica que ocorre em um contexto, que varia
18
com o tempo e o lugar, e que é definido obedecendo a determinantes sociais e econômicos. A
mulher deve ser percebida como uma figura tridimensional, mulher, mãe e esposa, isto é,
visualizada em sua individualidade, para depois ser compreendida em suas atitudes frente à
maternidade. A mulher/mãe tem deixado de amamentar seus filhos. Sua entrada no mercado
de trabalho, a cultura ao corpo e o uso da mamadeira contribuíram, marcadamente, para o
decréscimo da amamentação (Ichisato & Shimo, 2002).
A diminuição do aleitamento materno no Brasil, na década de 70, com a prática generalizada
do desmame precoce, foi concomitante ao crescimento das indústrias produtoras de fórmulas
infantis (Silveira, 2001).
Para incentivar a prática do aleitamento materno e diminuir o desmame precoce, foi instituído,
no início do ano de 1981, o Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno
(PNIAM). A estratégia era intervir nos obstáculos ao aleitamento materno, sendo áreas
passíveis de intervenção: a educação, a organização dos serviços de saúde, o trabalho da
mulher e a falta de controle sobre a publicidade dos alimentos infantis industrializados.
Assim, treinamentos foram realizados; o alojamento conjunto tornou-se obrigatório nas
maternidades públicas brasileiras em 1982; foi incentivada a aprovação de leis que obrigam a
criação de creches nos locais de trabalho e que aumentam o tempo da licença-maternidade.
Foram aprovadas, em 1988, as Normas para Comercialização de Alimentos para Lactentes. O
Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança (PAISC) desenvolvido, em 1984, pelo
Ministério da Saúde, representou um marco no modelo de assistência à saúde infantil para
combater as altas taxas de mortalidade causadas pelo binômio desnutrição-infecção,
incentivar o aleitamento materno e introduzir a discussão sobre o processo de desmame
(Alves et al, 2003).
Barros et al (1986a) acompanharam uma coorte de 5914 crianças na cidade de Pelotas em
1982, do nascimento até a idade de 12 meses. A prevalência de aleitamento materno foi
definida a partir de 4.924 (83,3%) crianças. Destas, 92% iniciaram o aleitamento materno,
54% estavam sendo amamentadas aos três meses, 30% aos seis meses, 20% aos nove meses e
16% aos 12 meses. A duração média da amamentação foi de 3,3 meses.
Em 1990, para incentivar o aleitamento materno, foi assinada a Declaração de Innocenti, na
Itália. Com metas de proteger, promover e apoiar o aleitamento materno os países, dentre eles
19
o Brasil, tinham como um de seus objetivos operacionais garantir nas maternidades a prática
dos dez passos para o sucesso do aleitamento materno, propostos pelas World Health
Organization/The United Nations Children’s Fund (WHO/UNICEF). Resultou na criação do
programa do Hospital Amigo da Criança (HAC) e contribuiu para o aumento da prevalência
do aleitamento materno nos primeiros seis meses de vida (UNICEF, 2005).
O Ministério da Saúde estimou, em 1999, a prevalência de aleitamento materno nas capitais
brasileiras e no Distrito Federal durante a segunda etapa da Campanha Nacional de
Imunização. Foi observado um aumento significativo na duração mediana do aleitamento
materno no Brasil. Passou de 2,5 meses em 1975 (ENDEF) para 5,5 meses em 1989 (PNSN);
7 meses em 1996 (PNDS) e 9,9 meses em 1999. (Brasil, 2001a). Rea (2003) ao analisar os
dados desta pesquisa salienta que o tempo da amamentação entre uma em cada duas mulheres
aumentou de dois a três meses em 1975 para dez meses em 1999.
Alves (2005) ao estudar a prática do aleitamento materno em um centro de saúde, na cidade
de Belo Horizonte, observou que a duração mediana do aleitamento materno passou de cinco
para onze meses, entre 1980 e 2004. Relata um aumento progressivo da prevalência do
aleitamento materno em todas as idades estudadas, 1, 3, 6 e 12 meses.
O sucesso do aleitamento materno exclusivo depende da atenção qualificada e não apenas de
maior atenção às mães, concluem Agrasada et al. (2005). Estudaram em Manilha, nas
Filipinas, 204 mães de crianças a termo, de baixo peso ao nascer, divididas, aleatoriamente,
em três grupos. O primeiro recebeu orientações sobre aleitamento materno de uma equipe
treinada no assunto; o segundo recebeu orientações de uma equipe treinada em cuidados
gerais com a criança, e o terceiro não recebeu orientações. Aos seis meses de vida, 44% das
mães do primeiro grupo, 7% das mães do segundo e nenhuma mãe do terceiro grupo estavam
amamentando exclusivamente no peito materno.
1.3 - Aleitamento materno em crianças prematuras e crianças com baixo peso ao nascer
Lawrence (2001) salienta que, a despeito das declarações dos benefícios do aleitamento
materno e das recomendações, nem a Academia Americana de Pediatria, nem a Organização
20
Mundial de Saúde referem-se, especialmente, aos recém-nascidos de extremo baixo peso.
Relata, também, que a taxa de sucesso do aleitamento materno entre mães de crianças
prematuras é baixa, apesar de estar bem documentado o benefício da ingestão de leite
humano.
Schanler et al (2005) realizaram um estudo aleatório com 243 crianças extremamente
prematuras – 23 à 29 semanas de gestação – no Texas, com o objetivo de comparar a
incidência do início da septicemia tardia e/ou da enterocolite necrozante entre três grupo
grupos de crianças. Foram comparadas crianças que recebiam leite humano pasteurizado com
outras que recebiam leite de vaca, como suplemento, quando o leite da própria mãe não era
suficiente. Estas foram ainda comparadas com as do grupo de referência, crianças que
recebiam apenas leite da própria mãe. Não notaram diferença significante entre os grupos que
recebiam leite de vaca e leite humano pasteurizado, na repetição de episódios de início de
septicemia tardia (p=0,097) e repetição de episódios de septicemia tardia e⁄ou enterocolite
necrozante (p=0,42), porém observaram diferença significante quando comparados com o
grupo de referência. O grupo referência apresentou menos episódios de início da septicemia
tardia (OR:0,47; 95% CI:0,25-0,90), menor repetição destes episódios (OR:0,45; 95% CI:0,24
– 0,86), e ainda menor repetição de episódios de septicemia tardia e⁄ou enterocolite necrozante
(OR: 0,18; 95% CI:0,04 – 0,079), quando comparado aos outros dois grupos.
Bertino el at (2006), através de uma carta, fazem algumas críticas ao trabalho de Schanler et
al (2005). A ocorrência de troca entre os dois grupos em um único sentido, grupo que recebia
complemento com leite humano pasteurizado para o que recebia complemento com o leite de
vaca. As diferenças das características sócio-econômicas entre os dois grupos. A incidência
encontrada nas doenças estudadas foi a metade do esperado, supõe-se que o tamanho da
amostra tenha sido inadequado. Os dois grupos receberam o leite da própria mãe, dificultando
assim a comparação da influência do leite de vaca e do leite humano pasteurizado.
Concluíram, que são necessários mais pesquisas comparando leite humano pasteurizado com
leite de vaca, antes de inferir a ausência de vantagens do primeiro sobre o segundo.
Schanler, em réplica aos comentários dos autores, acima citados, fez algumas considerações.
Concordou que são necessários estudos complementares para conclusões mais definitivas.
Comenta, ainda, que a fortificação do leite humano não é uma prática na instituição onde o
estudo foi desenvolvido, embora seja mais útil. Que algumas variáveis podem diferir entre
21
grupos envolvidos no estudo aleatório, entretanto, as variáveis sócio-demográficas não
explicam as diferenças ou ausência destas, entre os grupos estudados. Que o tamanho da
amostra utilizada foi determinada por estudos prévios, realizados com a sua participação,
porém as taxas de uma ou outra doença foram menores do que o esperado, embora tenham
sido próximas entre os dois grupos. E que a intenção não era estudar cada um dos
suplementos como fonte única de alimentação, e sim, reproduzir a realidade de alimentação
nas unidades neonatais nos Estados Unidos da América.
Barros et al (1986) alertam para a possibilidade da importância do aleitamento materno ser
superestimada em crianças de baixo peso. Estudaram a associação entre peso de nascimento e
aleitamento materno de todos os bebês nascidos em hospitais na cidade de Pelotas no ano de
1982. Relatam sobre a necessidade desta associação em estudos sobre mortalidade infantil
que comparem bebês não amamentados e amamentados, pois este último grupo contém uma
proporção menor de bebês de baixo peso. Sugerem que os demais fatores correlacionados a
alta morbidade e mortalidade de crianças nascidas com baixo peso sejam estudados nas
pesquisas relativas ao aleitamento materno.
Silva & Spencer (2004), realizaram uma revisão de todas as pesquisas relativas ao leite
humano na prevenção de doenças, publicadas de 1970 à 2003, na base de dados Medline,
Embase, Cinahi e Chrocrane. Eles relatam, após comentar estes estudos, que a superioridade
do leite humano na prevenção de infecção em crianças prematuras e de muito baixo peso ao
nascer não é comprovada. Furman (2006), em carta, esclarece resultados obtidos em seu
estudo, e contrapõe as colocações dos autores anteriores. Pontua que a sucção de mais de
50ml/kg/dia de leite materno em quatro semanas de vida, diminui as taxas de septicemia em
crianças de muito baixo peso ao nascer. Relata, como a principal falha no estudo de Silva &
Spencer (2004), a falta de consistência das definições das crianças alimentadas com leite
materno e dos métodos usados para quantificar o leite materno sugado pela criança.
Heiman & Shanler (2006) relatam que embora o leite humano acentue a imunidade das
crianças, ele pode não conter todos os nutrientes necessários para crianças pré-termo (com
peso ao nascer <1500g), podendo requerer fortificantes para obter nutrição mais favorável.
Spatz (2006) ressalta que a ciência coloca o leite humano como a melhor forma de nutrir
todas as crianças, mesmo as nascidas pré-termo ou com qualquer doença. Afirma que o leite
22
humano fortificado é usualmente necessário para crianças de muito baixo peso ao nascer,
embora algumas podem ter experiência de intolerância a este leite que é feito de leite de vaca.
A freqüência de aleitamento materno em crianças com baixo peso ao nascer é variada, pois,
depende do peso dos neonatos, da definição de aleitamento materno, das informações sobre o
ambiente em que se desenvolve a pesquisa e da metodologia utilizada.
Na Finlândia, Verronen (1985) estudou a incidência e a duração do aleitamento materno em
129 crianças nascidas com peso ≤2500g. Observou um aumento da incidência de 1979 para
1982 de 78% para 91%. A prevalência das crianças amamentadas aos três meses foi de 67% e
aos seis meses de 46%. Crianças menores, com síndrome do desconforto respiratório e de
classe social mais baixa mamaram menos do que as outras. Fatores como idade da mãe,
estado civil, tipo de parto, presença do companheiro durante o parto, asfixia perinatal e
permanência hospitalar não tiveram relação com os dados obtidos.
Lefebvre & Ducharme (1989) compararam a experiência com aleitamento materno de mães
de crianças de baixo peso ao nascer (<2500g) com as de pesos superiores a 2500g, no Canadá.
Observaram que 65% destas últimas crianças receberam alta hospitalar com aleitamento
materno exclusivo, contra, apenas 3% das crianças nascidas de baixo peso. A duração média
da lactação das mães das crianças de baixo peso foi de 2,5 meses e das crianças do grupo
controle de 3,2 meses. Observou-se, ainda, a média para as crianças nascidas com peso
≤1500g, com peso entre 1501g e 2000g, entre 2001g e 2500g e para as crianças do grupo
controle. As médias foram respectivamente: 1,8 mês; 3,1 meses, 2,2 meses e 3,2 meses.
Comparando os índices de prevalências encontradas por Verronen (1985) e por Lefebvre &
Ducharme (1989) a diferença dos índices das taxas de aleitamento materno encontradas
evidencia-se desde a alta hospitalar.
Xavier et al (1991), em estudo longitudinal e prospectivo, verificaram a duração do
aleitamento materno no primeiro ano de vida de 222 recém-nascidos, com peso ≤2500g, no
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São
Paulo (USP). A incidência do aleitamento materno foi de 86,5%, com mediana de duração de
quatro meses. A prevalência para as crianças que foram amamentadas foi de 62,5% aos 3
meses, de 38,5% aos 6 meses, 28,7% aos 9 meses e 25% aos 12 meses. Concluíram que o
23
peso ao nascer mostrou associação positiva com a incidência e duração do aleitamento
materno. A idade materna, situação conjugal e o número de consultas pré-natais não
apresentaram associação com o aleitamento materno. Contrariando estes autores, Verronen
(1985) não encontrou associação da duração do aleitamento materno com o peso ao nascer e
sim, correlação positiva, com a classe social materna, determinada por sua ocupação.
Apresenta ainda índice de aleitamento materno aproximadamente dez vezes maior do que o
encontrado por Xavier et al (1991), nas crianças nascidas com peso ≤1500g, aos seis meses;
respectivamente 40% e 4,2%.
Foi realizado um estudo randomizado e multicêntrico (Etiópia, Indonésia e México), com 149
recém nascidos, pesando de 1000g a 1999g, submetidos ao Método Canguru e que iniciaram o
aleitamento materno precocemente. O aleitamento exclusivo na alta hospitalar foi de 83%,
98% e 80%, respectivamente para aqueles países, com taxa geral de 88%. Comparando estas,
com 136 crianças de mesmo peso e local ao nascer, submetidas ao método de cuidados
convencionais, verificou-se que a amamentação mesmo entre culturas mais diferentes obteve
maior prevalência e duração com o cuidado mãe canguru (Cattaneo et al., 1998).
Penalva & Schwartzman (2006) estudaram, em Itapecerica da Serra, 70 crianças prematuras
que participaram do Programa Mãe Canguru. Observaram que o aleitamento materno
exclusivo iniciou-se com as crianças com peso médio de 1611g e idade gestacional média de
35,3 semanas. No momento da alta hospitalar, 85,7% estavam amamentando exclusivamente
no peito da mãe.
Boo & Goh (1999) estudaram, na Malásia, as taxas de aleitamento materno de crianças
nascidas com peso inferior à 1500g e os fatores predisponentes ao sucesso do aleitamento
materno, e à alta hospitalar. Dentre as 141 crianças com peso ao nascer inferior à 1500g, que
receberam alta com suas mães, 57 crianças (40,2%) estavam em aleitamento materno.
Encontraram como fatores significantemente associados com o sucesso do aleitamento
materno: nível de escolaridade materna entre sete e nove anos e início mais precoce da dieta
por sonda.
Rocha (2001) estudando crianças com peso menor que 1500g ao nascer, em Ribeirão Preto,
observou que a proporção de crianças que recebiam leite da própria mãe ou de banco de leite
variou de 81,1% na alta hospitalar para apenas 47,8% no primeiro retorno ambulatorial da
24
criança, entre 5 e 15 dias. Isto representou uma diferença de 58,9%, em um curto período de
tempo, sugerindo uma influência da equipe hospitalar nos resultados do aleitamento materno
encontrados no momento da alta.
Para estudar a interrupção precoce da alimentação com leite materno em crianças de muito
baixo peso de nascimento, Killersreiter et al (2001), compararam 89 crianças de muito baixo
peso de nascimento (<1500g) com 177 crianças a termo, com peso ao nascer superior à
2500g, em Berlim. Observaram que a duração média do aleitamento materno foi de 36 dias
para crianças de muito baixo peso e de 112 dias para as crianças do grupo controle.
Concluíram que a duração média do aleitamento materno, no grupo das crianças de muito
baixo peso ao nascer, foi significantemente maior (p=0,008) entre as que necessitaram de
suporte de oxigênio com 36 semanas de idade gestacional corrigida, em oposição àquelas que
sobreviveram com 36 semanas sem displasia broncopulmonar. A duração média do
aleitamento materno foi associada, negativamente, com o hábito de fumar da mãe durante a
gravidez. Gêmeos e trigêmeos, de muito baixo peso ao nascer, receberam leite de suas mães
por um período significantemente superior, contrariando gestações múltiplas de crianças a
termo.
Flacking et al (2003) compararam as taxas de aleitamento materno, na alta hospitalar, de 70
crianças de baixo peso ao nascer, com as de crianças nascidas no mesmo local e ano, em um
município da Suécia. O hospital incentivava o aleitamento materno. Encontraram, na alta
hospitalar, taxas de aleitamento materno de 93% nas crianças com baixo peso ao nascer e
97% nas do grupo controle. No 6º mês de vida estas taxas foram respectivamente 36% e 75%.
Observaram que as crianças de baixo peso de nascimento tiveram alta incidência de
aleitamento materno, porém com duração significantemente mais baixa quando comparadas
com as do grupo controle.
Smith et al (2003), fizeram uma análise retrospectiva com 361 pares de mães e crianças
nascidos com peso inferior à 1501g, acompanhados ambulatorialmente, para estudar a prática
de alimentação. Esta população participava de um estudo de seguimento para avaliar o
desenvolvimento neuropsicomotor nas idades de seis a oito anos. Observaram que 60% das
mães iniciavam a alimentação com leite materno ordenhado. Apenas 27% das mães relataram
oferta do leite materno por sucção direta no peito. Idade da mãe, seguro privado, menor
25
permanência hospitalar, experiência com aleitamento materno foram fatores associados,
positivamente, para o aleitamento materno.
Vannuchi et al (2004) realizaram um estudo em Londrina com o objetivo de avaliar o impacto
da iniciativa Hospital Amigo da Criança sobre a prática do aleitamento materno.Foram
consultados todos os prontuários de recém-nascidos internados em unidade de neonatologia,
de um hospital de ensino, durante os anos de 1994 (n=285) e 1998 (n=368). Observaram
aumento progressivo das crianças em aleitamento materno exclusivo durante o período de
internação – 1,9% em 1994, para 41,7% em 1998. Quanto à amamentação nos primeiros seis
meses de vida, o tempo mediano do aleitamento materno exclusivo aumentou de 12 para 45
dias.
Para avaliar a importância do aleitamento materno e sua promoção no manejo clínico-
hospitalar de recém-nascidos pré-termo, Nascimento & Issler (2004) revisaram a literatura
existente na base de dados Medline, publicada de 1990 a 2003. Observaram que muitos
artigos não definiram claramente aleitamento materno à alta hospitalar, não se referiam aos
estímulos à amamentação praticados e que não havia consenso sobre o início da amamentação
no prematuro. Salientam que o êxito da amamentação de prematuros é baixo, especialmente
em unidades neonatais de risco, apesar do registro de postura hospitalar favorável.
Consideraram o manejo clínico adequado como facilitador para uma amamentação bem
sucedida e que uma mudança na assistência hospitalar é necessária para melhorar o cuidado
perinatal, a humanização no nascimento e a colaboração dos pais.
Em revisão da literatura, nas bases de dados Medline, Lilacs, BDENF, PAHO, WHOLIS, não
foram encontrados estudos recentes de prevalência do aleitamento materno em crianças de
baixo peso ao nascer.
Esta pesquisa estuda o aleitamento materno de crianças com peso ao nascer inferior à 2000g
na Fundação de Assistência Integral à Saúde/Hospital Sofia Feldman (FAIS/HSF), nos
primeiros seis meses de vida. Esta população apresenta características alimentares com
dificuldades distintas das crianças com peso ao nascer entre 2000 à 2500g. Trata-se de um
estudo descritivo e prospectivo do aleitamento materno nos primeiros seis meses de vida.
26
OBJETIVOS
27
2 - OBJETIVOS
2.1 - Objetivo geral
Estudar a duração do aleitamento materno nos primeiros seis meses de vida de crianças
nascidas, com peso inferior à 2000g no Hospital Sofia Feldman (HSF).
2.2 - Objetivos específicos
Verificar a freqüência do aleitamento exclusivo no momento da alta da criança para o
ambulatório.
Verificar a duração do aleitamento materno nos primeiros seis meses de vida.
28
METODOLOGIA
2
9
3 – METODOLOGIA
3.1 – O desenho do estudo
É um estudo descritivo e prospectivo de crianças nascidas com peso inferior à 2000g, no
Hospital Sofia Feldman (HSF), com relação à alimentação nos primeiros seis meses de vida.
3.2 – A população
Participaram da pesquisa todas as crianças com peso ao nascer inferior à 2000g, nascidas no
Hospital Sofia Feldman, no período março a novembro de 2005, que receberam alta.
Foram excluídas do estudo: crianças que faleceram, foram transferidas para outra instituição
ou não receberam alta antes de 6 meses de vida, que nasceram de parto gemelar, mal
formadas, cujas mães não concordaram em participar da pesquisa ou que apresentavam
problemas que pudesse influenciar na prática do aleitamento materno ou na confiabilidade dos
dados coletados.
De acordo com o registro hospitalar, 6045 crianças nasceram no ano de 2005 no Hospital
Sofia Feldman, sendo 263 crianças (4,4%) nascidas vivas com peso inferior a 2000g e 176
(2,9%) durante o período estudado. A figura 1 mostra o diagrama da dinâmica da população
nascida neste período, 4813 crianças.
30
FIGURA 1 - Diagrama da dinâmica da população nascida no Hospital Sofia Feldman no período estudado
Setenta e quatro crianças não foram estudadas (Figura 1) atendendo aos critérios de exclusão,
relacionados as:
a) mães: 18 crianças (11 não concordaram em participar da pesquisa, 3 apresentavam
distúrbios psiquiátricos, 1 desenvolveu insuficiência renal após o parto, 1 era usuária de
droga, 1 tinha glaucoma, 1 apresentou teste rápido para HIV positivo);
b) crianças: 56 crianças (21 óbitos, 23 nasceram de partos gemelares, 8 eram mal
formadas, 3 não receberam alta antes de completarem seis meses de idade cronológica e 1 foi
transferida para outra instituição).
74 crianças (42,0%)
excluídas
População do estudo: 89
crianças
83 crianças foram
amamentadas
06 CRIANÇAS NÃO FORAM
AMAMENTADAS
176 crianças com peso de
nascimento <2000g
População inicial: 102 crianças
13 crianças (12,7%):
perdas durante o
seguimento
4813 crianças nascidas
no período estudado
31
A perda no seguimento foi de 10 crianças (9,8%). Assim, 92 crianças pesando menos de
2000g, foram estudadas.
3.3 – O Hospital Sofia Feldman
Trata-se de uma instituição filantrópica, não-governamental, situada no Distrito Sanitário
Norte de Belo Horizonte, Minas Gerais, cuja clientela é usuária do Sistema Único de Saúde.
O Hospital incentiva e apóia o aleitamento materno e prioriza a atenção humanizada no parto,
nascimento e durante a permanência de mãe e filho na instituição. Possui alojamento
conjunto, unidade neonatal e alojamento materno, para mães de crianças internados nessa
unidade. A unidade neonatal tinha 50 leitos no ano de 2005; hoje tem 67 leitos. O Hospital
dispunha de 24 leitos de terapia intensiva e 26 leitos de cuidados intermediários. O Cuidado
Mãe Canguru é realizado desde a Unidade de Terapia Intensiva e a presença da família é
incentivada pela Instituição.
O Hospital foi agraciado com o título de Hospital Amigo da Criança (HAC) no ano de 1995,
sendo o primeiro da cidade de Belo Horizonte a recebê-lo do Ministério da Saúde/UNICEF.
Também, recebeu o Prêmio Professor Galba de Araújo, do Ministério da Saúde, em 1999, em
reconhecimento ao atendimento humanizado, ao estímulo ao parto normal e ao aleitamento
materno.
A Instituição realiza, desde junho de 2004, um Programa de Internação Domiciliar Neonatal
(PID/NEO). Visa facilitar, sobretudo, a integração do binômio mãe-filho no contexto social
em que vivem, favorecer o aleitamento materno exclusivo, integrar a família nos cuidados
com o recém-nascido e garantir uma assistência integral e humanizada.
Participam do PID/NEO crianças que necessitam ganhar peso, em tratamento com fototerapia,
em uso de antibiótico oral e com síndromes. A inclusão das crianças nesse programa ocorre,
apenas, após a concordância médica e a anuência do responsável através da assinatura do
termo de adesão. A família necessita morar no município de Belo Horizonte ou em
municípios próximos e estar preparada para realizar os cuidados com a criança.
32
Existe na Instituição um posto de coleta de leite humano, mas não um banco de leite. A
quantidade de leite ordenhada, que é pasteurizada na Maternidade Odete Valadares, é
insuficiente para a demanda do HSF.
3.4 – O protocolo e as variáveis estudadas
O protocolo, montado para esta pesquisa (Apêndice A), contém dados de identificação
individual, da mãe e da criança, e que possibilitam a localização e o contato com os
indivíduos envolvidos na pesquisa. Contêm também informações sobre características sócio-
culturais, experiência com aleitamento materno, expectativas quanto à amamentação, bem
como sobre fatores perinatais, internação hospitalar, participação no Programa de Internação
Domiciliar, tipo de alimentação e uso de mamadeira.
3.5 – As definições e os critérios
Os critérios referentes ao aleitamento materno e alimentação complementar, usados nesse
estudo, são baseados em alguns dos critérios definidos pelo grupo de trabalho da Organização
Mundial de Saúde (WHO, 1991).
• Aleitamento materno: a criança recebe leite humano (diretamente do peito ou ordenhado) da
sua mãe ou leite de banco de leite.
• Aleitamento materno exclusivo: a criança recebe apenas o leite humano (diretamente do
peito ou ordenhado) da sua mãe ou leite de banco de leite, e nenhum outro líquido ou sólido,
com exceção de gotas ou xaropes de vitaminas, suplementos minerais ou remédios.
Este estudo baseou-se em Rocha (2001) para definir crianças amamentadas e não
amamentadas.
33
• Crianças amamentadas: crianças que foram amamentadas por suas mães, por no mínimo 14
dias após a alta hospitalar.
• Crianças não amamentadas: crianças que não foram amamentadas por suas mães, por até 14
dias após a alta hospitalar.
Nesse trabalho, foram consideradas ainda, as seguintes definições:
• Desmame: a criança não se alimenta mais de leite materno.
• Idade gestacional: a utilizada pelo HSF, obtida pelo método Capurro considerando apenas as
semanas completas.
3.6 – A coleta dos dados
As crianças nascidas com peso inferior a 2000g no Hospital Sofia Feldman foram
identificadas através de pesquisa do Livro de registro da maternidade.
Suas mães eram informadas e convidadas a participar da pesquisa. Era feita a leitura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice B); as dúvidas esclarecidas e, então,
era solicitada a concordância formalizada através de assinatura da mãe.
Com a anuência materna, as crianças eram incorporadas ao estudo, e as mães entrevistadas.
As informações eram registradas no protocolo de pesquisa.
A coleta de dados foi feita em quatro momentos: no nascimento, na alta do hospital, no 3º e 6º
meses de vida, para dados relativos ao tipo de leite e peso. Estas coletas foram feitas na
maternidade, no ambulatório, e foram realizados contatos telefônicos com as famílias para
diminuir as perdas e obter as informações relativas ao desmame.
34
Durante a internação, foram coletados os dados relativos à mãe e informações sobre o
nascimento e o período perinatal da criança, através de entrevistas com as mães e de análises
dos prontuários da mãe e da criança.
As consultas e entrevistas, realizadas durante o acompanhamento, foram agendadas para o
período compreendido entre uma semana antes e uma depois do dia em que a criança
completava o seu 3º ou 6º mês de vida. Essas eram realizadas no HSF, ou nos domicílios,
quando crianças ou mães estavam impossibilitadas de comparecer ao hospital.
Para completar o protocolo, foram realizados levantamentos no Livro de registro do PID/NEO
e no prontuário dos recém-nascidos (especialmente para obter dados relativos à alimentação
da criança e sua permanência no PID/NEO).
As crianças foram pesadas - nos quatro momentos - no Hospital, com balança eletrônica
Filizola Baby, ou em casa, com a balança cegonha marca Caudura, utilizada no Programa
Viva Vida, da Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais. Essa balança é do tipo mola,
constituída por um tubo de alumínio quadrado, de uma polegada de lado, com altura de 63,5
cm, peso de 725g, carga máxima de 25kg, divisões de 100g e suporte para pesagem.
Foi garantido às mães o transporte para as consultas.
Todos os encontros foram feitos pessoalmente pela autora da pesquisa, que é fonoaudióloga
do HSF. São funções da pesquisadora no hospital, orientar, auxiliar na prática de aleitamento
materno e avaliar a sucção e a produção láctea materna para definição de condutas
relacionadas à dieta das crianças pela equipe responsável.
3.7 – A análise dos dados
Um banco de dados foi construído no programa Epi-Info, versão 6.04, e os dados digitados
foram revisados para assegurar melhor qualidade.
35
Os dados armazenados foram processados para a obtenção de listagens, distribuições de
freqüência, cálculos de média, mediana, desvio padrão e realização de outros cálculos
estatísticos. Para comparar as médias entre os grupos, utilizou-se o teste Anova e para a
distribuição dos dados não homogênea, o teste de Kruskal-Wallis. Para testar a existência de
associação entre as variáveis, utilizaram-se o teste Yates corrigido e o Exato de Fisher.
Considerou-se como significante p<0,05.
3.8 – As dificuldades e os vieses
Uma das dificuldades para realizar a pesquisa foi o período limitado de tempo da coleta dos
dados, de março a novembro de 2005, resultando em um número pequeno da amostra
(amostra casuística de 89 crianças).
O número de indivíduos da amostra e a sua variação dificultaram as análises estatísticas. A
variação do número de pessoas ocorreu no seguimento devido a duas perdas e uma entrada
tardia de criança. Nesta última poderia ocorrer um viés de lembrança dos dados relatados.
Entretanto, Huttly et al (1990) ao investigarem o problema do viés de lembrança da duração
do aleitamento materno, relatado pelas mães, na cidade de Pelotas, em mais de 1000 crianças,
concluíram que estas não tenderam a errar na classificação, nem para mais e nem para menos,
nos tempo de duração.
A análise dos dados estudados por categoria de peso foi prejudicada pela proporção de
crianças nascidas com peso inferior à 1500g ter sido menor que 30%. O quê influenciou na
consistência dos dados, mesmo após realização do teste Exato de Fisher.
O fato desta pesquisa trabalhar com idade cronológica e não idade gestacional corrigida,
como o usual, dificultou a comparação das médias e freqüências do aleitamento materno. A
pesquisadora não tinha experiência para a realização do exame clínico neurológico de
Capurro, o que resultaria em um baixo grau de confiança. Este exame, com o objetivo de
pesquisa, deve ser realizado por um único avaliador, o que não ocorreu no HSF.
36
As distintas definições dos indicadores do aleitamento materno encontradas na literatura,
resultaram em uma limitação nas comparações dos estudos Essa limitação foi citada pela
OMS (2001) ao relatar que estas definições são imprecisas.
Outra dificuldade, foi manter o contato com as mães após a alta hospitalar. A inexistência de
telefones e o fornecimento de endereços incompletos dificultaram o contato da
mãe/pesquisadora e a perda dos contatos existentes, acarretava a interrupção do seguimento.
A coleta de dados foi feita por uma funcionária da Instituição que realizava a assistência - a
autora - o que pode ter constrangido as mães durante as entrevistas. Para minimizar o risco
deste viés, as mães foram auxiliadas e orientadas apenas durante a permanência na Instituição.
Após alta hospitalar, as orientações ficaram a cargo de outros profissionais do Hospital.
3.9 – A questão ética
O projeto foi submetido e recebeu aprovação da Fundação de Assistência Integral à
Saúde/Hospital Sofia Feldman (Anexo A) e do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal de Minas Gerais (nº 125-05) (Anexo B).
A criança somente foi incluída na pesquisa mediante a autorização da mãe através da
assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, em duas vias, após explicação
completa sobre a pesquisa e o esclarecimento das dúvidas.
Foram assegurados ao paciente e seus familiares a confidencialidade e a privacidade dos
dados, que, após coletados, foram registrados no protocolo.
Foi garantida a liberdade do responsável de recusar-se a participar ou retirar seu
consentimento, em qualquer momento, sem penalização alguma e sem prejuízo ao cuidado do
paciente no HSF.
37
RESSULTADOS
38
4 – ARTIGO ORIGINAL: ALEITAMENTO MATERNO EM CRIANÇAS
NASCIDAS COM PESO INFERIOR À 2000G
4.1 – Resumo
Objetivo: Verificar a duração do aleitamento materno, nos primeiros seis meses de vida, em
crianças com peso ao nascer inferior que 2000 g em um hospital com amplas práticas de
incentivos à amamentação.
Métodos: Estudo observacional de 89 crianças nascidas e acompanhadas em um Hospital
Amigo da Criança na cidade de Belo Horizonte. Foram avaliados o aleitamento materno, a
época do desmame e a evolução ponderal. Os dados foram coletados no nascimento, na alta
do hospital e no 3º e 6º meses de idade cronológica.
Resultados: Foram amamentadas 83/89 (93,3 %) crianças, das quais 61/83 (73,5%)
permaneceram em aleitamento materno até o 6º mês de idade cronológica. A duração média
do aleitamento materno neste período foi de 5,3±1,4 meses. Do total de 25 crianças menores
de 1500 g ao nascer, 23/25 (92,0%) crianças foram amamentadas até a alta sendo que 14/25
(56,0%) crianças ainda estavam sendo amamentadas ao seis meses de vida. Das 89 crianças
estudadas, 71(79,8%), no momento da alta, estavam em uso de aleitamento materno
exclusivo. Queda acentuada do uso do leite materno exclusivo foi observada durante o
seguimento; 36/89 (40,5%) das crianças no 3º mês de vida e apenas 4/89 (4,5%) no 6º mês.
Conclusões: Este estudo, apesar de utilizar idade cronológica e não idade gestacional
corrigida, apresenta taxas interessantes de aleitamento materno no 6º mês de seguimento:
61/89 (68,5%) das acompanhadas e 14/25 (56,0%) das nascidas com peso inferior à 1500g.
Evidencia um aumento nas taxas e na duração do aleitamento materno principalmente nas
crianças com menos de 1500 g ao nascer, em relação à experiência observada nas duas
últimas décadas. Importante ressaltar que esta pesquisa foi realizada em um hospital que
realiza várias práticas em prol do aleitamento materno.
39
4.2 – Abstract
Goal: To verify the length of breastfeeding, in the first six months of life, in children Who
were Born with less than 2000g in a hospital with great practices of iniciting breastfeeding.
Methods: An observing study from 89 children who were born an followed in a Friend Child
Hospital in Belo Horizonte city. Theyy were evaluated through breastfeeding, weaning time
and the measured evolution, the data were collected at the birth, hospital discharge and in the
3
rd
and 6
rd
months of chonological age.
Results: 83/89 children (93,3%) were breastfeeding and 61/83 (73,5%) remained with
breastfeeding until they were 6 months old. The breastfeeding mean duration in the period
was 5,3±1,4 months. From the total of 25 children born with less than 1500g, 23/25 (92%)
were breastfeeding until the diacharge and 14/25 (56%) were still being breastfeeding with 6
months old. From 89 children studied, 71(79,8%) at the hospital discharge were only in use of
breastfeeding. Remarkable falling from the use of only breastfeeding was observed during the
follow-up: 36/89 (40,5%) from children in the 3
rd
month of life and only 4/89 (4,5%) in the 6
th
months.
Conclusions: This survey, notwithstanding making use of chronological age instead of
corrected pregnancy age, presents interesting rates of breastfeeding in the 6
th
month of
following-up: 61/89 (68,5%) with less than 1500g. It shows an increase in the rates and
duration of breastfeeding, mainly in the children with less than 1500g when they were born,
in relation to the observed experience in the last two decadaes. It’s important to emphasize
that the survez was accomplished in a hospital that performs many practices pro
breastfeeding.
4.3 – Introdução
Os benefícios e as vantagens do aleitamento materno, amplamente descritos na literatura
1-4
,
são incontestáveis. O crescimento adequado
das crianças alimentadas exclusivamente com
40
leite materno nos primeiros seis meses de vida
5-7
evidencia suas vantagens nutricionais e
proteção à obesidade
8
. O ato de amamentar é uma prática complexa e dinâmica que ocorre em
um contexto, que varia com o tempo e o lugar, e é definido obedecendo a determinantes
sociais e econômicos
9
e certamente pode sofrer influências das práticas de incentivo e atenção
humanizadas. Observou-se um aumento nas taxas de aleitamento materno, no Brasil
10-13
, de
crianças a termo com peso ao nascer superior à 2500g.
O aleitamento materno de crianças nascidas com baixo peso é uma prática mais difícil e que
necessita de maior apoio para ocorrer
14
. Esta prática pode ser estabelecida com sucesso
.
em
crianças nascidas prematuras e em neonatos doentes
15
, quando comparados com a duração do
aleitamento materno em crianças saudáveis. Recente trabalho
16
associa a duração do
aleitamento materno à fatores sócio-econômicos como educação materna, benefício de
desemprego, bem-estar social e renda familiar disponível e não a prematuridade, tamanho ao
nascimento e doenças neonatais. Entretanto, estudo
17
brasileiro relaciona o baixo peso ao
nascer com menor duração do aleitamento materno exclusivo.
As pesquisas relativas a duração do aleitamento materno, em crianças nascidas com baixo
peso, apresentam resultados diversos
18-25
. Pesquisa realizada na Finlândia, em 1982-1984
18
,
mostrou proporção de aleitamento materno para crianças nascidas com peso inferior à 1500g
dez vezes maior em relação à pesquisa realizada no sudeste do Brasil
20
no período de 1985-87.
Em 2001, nova pesquisa
26
realizada no mesmo hospital do sudeste do Brasil, apresenta
duplicação das taxas de aleitamento materno no momento da alta da internação, evidência a
influência do tipo de alimentação neste período com a manutenção do aleitamento em
prematuros e a repercussão positiva do apoio às mães nas taxas do aleitamento materno.
Entretanto, poucos são os estudos apresentados na literatura analisando especificamente o
aleitamento materno em crianças nascidas com peso inferior à 2000g ou 1500g.
Esta pesquisa investiga a duração do aleitamento materno, deste grupo de crianças mais
vulneráveis, nascidas em um Hospital Amigo da Criança.
41
4.4 – Metodologia
Trata-se de um estudo
27
descritivo de acompanhamento, até o 6º mês de idade cronológica, do
aleitamento materno de 89 crianças nascidas com peso inferior à 2000g no Hospital Sofia
Feldman (HSF).
O hospital incentiva e apóia o aleitamento materno, prioriza a atenção humanizada, realiza o
Cuidado Mãe Canguru desde a Unidade de terapia intensiva e estimula a presença da família
na Instituição. Possui alojamento materno para mães de crianças internadas na Unidade de
terapia intensiva e acomodação junto ao leito das crianças na Unidade de cuidados
intermediários. O HSF é um Hospital Amigo da Criança (HAC) desde 1995 e que realiza,
desde 2004, um Programa de Internação Domiciliar Neonatal (PID/NEO).
Participaram da pesquisa, crianças nascidas no período de março a novembro de 2005. Neste
período, 176 crianças nasceram vivas com peso inferior a 2000g. Foram excluídas as crianças
que: faleceram, foram transferidas, não receberam alta antes de 6 meses de vida, gemelares,
mal formadas e que apresentavam problemas que pudessem influenciar na prática do
aleitamento materno. Setenta e quatro (42,0%) crianças foram excluídas da pesquisa e 13
(12,7%) crianças foram as perdas durante o seguimento.
Avaliou-se a prática do aleitamento materno em três momentos: alta do hospital, no 3º e 6º
meses de idade cronológica. Foram avaliados o aleitamento materno, a época do desmame e a
evolução ponderal. O acompanhamento foi realizado através de consultas no ambulatório do
hospital, se necessário no domicílio, e por contatos telefônicos.
Foram consideradas amamentadas as crianças que faziam uso do leite humano, por no mínimo
até 14 dias após a alta hospitalar. As crianças que estavam em uso de leite humano exclusivo
foram classificadas em aleitamento materno exclusivo e as que tinham cessado
completamente o uso do leite humano, desmamadas.
Os dados foram analisados através do programa Epi Info versão 6.04. Para comparação de
médias utilizou-se o teste T-Student (Anova) e para a de medianas, o teste de Kruskal-Wallis.
42
Para testar a existência de associação entre as variáveis, utilizaram-se o teste Yates corrigido e
o Exato de Fisher. Considerou-se como significante p < 0,05.
O estudo foi submetido e recebeu aprovação da Fundação de Assistência Integral à
Saúde/Hospital Sofia Feldman e do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de
Minas Gerais (nº. 125-05).
4.5 – Resultados
As 89 crianças, que participaram da pesquisa, apresentaram idade gestacional mediana de 33
semanas, sendo 82/89 (92,1%) RNPT, 7/89 (7,9%) RNT. Vinte e cinco (28,1%) crianças
tiveram peso ao nascer inferior à 1500g. As medianas de ganho ponderal mensal no 3º e 6º
mês de vida foram, respectivamente, de 760g e 727g. Participaram do Programa de Internação
Domiciliar Neonatal 49/89 (55,1%) crianças.
Considerando a prática do aleitamento materno no momento da alta da internação, 87/89
(97,8%) crianças estavam em uso do leite humano. No 3º e 6º mês, respectivamente, 76/89
(85,4%) e 61 (68,5%) crianças.
No entanto, considerando que o critério utilizado nesta pesquisa de serem crianças
amamentadas somente aquelas em aleitamento 14 dias após a alta hospitalar, encontramos que
foram amamentadas 83/89 (93,3%) crianças, das quais 61/83 (74,7%) permaneceram em
aleitamento materno até o 6º mês de idade cronológica. A duração média do tempo de
aleitamento materno das crianças que foram amamentadas foi de 5,3±1,4 meses durante os
seis primeiros meses de vida.
Do total das crianças estudadas, 76/89 (85,4%) crianças usaram leite humano exclusivo.
Destas, 43/76 (56,6%) iniciaram o uso do leite de vaca após um mês e uma semana, em
média. No momento da alta da internação, 71/89 (79,8%) crianças estavam em aleitamento
materno exclusivo, 41/49 (83,7%) que participaram do PID/NEO e 31/40 (77,5%) que não
participaram.
43
Vinte e três (92,0%) crianças, dentre as nascidas com peso inferior a 1500g, estavam em
aleitamento materno na alta da internação. A tabela 1 apresenta a duração do aleitamento
materno de acordo com as categorias de peso ao nascimento durante o seguimento.
Tabela 1 – Distribuição das crianças quanto a duração do aleitamento materno de
acordo com as categorias de peso de nascimento
______________________________________________________________________
Aleitamento materno <1500g 1500g a 1999g Total
n = 25 (%) n = 64 (%) n(%)
______________________________________________________________________
Alta da internação 23 (92,0) 64 (100,0) 87 (97,8)
3º mês 20 (80,0) 56 (87,5) 76 (85,4)
6º mês 14 (56,0) 47 (73,4) 61 (68,5)
______________________________________________________________________
Observa-se um declínio acentuado nas proporções de aleitamento materno exclusivo, no
decorrer do estudo: 71 (79,8%) crianças na alta da internação, 36 (40,5%) no 3º mês de vida e
4 (4,5%) no 6º mês de vida.
O declínio das taxas do aleitamento materno ocorreu independente da categoria de peso de
nascimento e da participação ou não no PID/NEO. Entretanto, vale ressaltar que a
participação no PID/NEO não teve uma distribuição aleatória.
4.3 – Discussão
Esta pesquisa apresenta que 61/89 (68,5%) das crianças acompanhadas e 14/25 (56,0%) das
nascidas com peso inferior à 1500g estavam em aleitamento materno na idade cronológica de
6 meses. Mostra satisfatória duração média do aleitamento materno, 5,3±1,4 meses, com
87/89 (97,8%) das crianças sendo amamentadas no momento da alta da internação, embora
evidencie queda acentuada nas freqüências de aleitamento materno exclusivo. Na alta da
internação, 71/89 (79,8%) das crianças estudadas estavam em aleitamento materno exclusivo,
e no 3º e 6º mês, respectivamente, 36/89 (40,5%) e apenas 4/89 (4,5%) delas.
44
Este estudo apresenta proporções semelhantes de aleitamento materno no momento da alta,
entretanto, maior porcentagem de aleitamento materno no 3º e 6º mês quando comparada com
os trabalhos de Verronen
18
e Xavier et al
20
. Os autores estudaram a prevalência do
aleitamento materno na década de 80, respectivamente na Finlândia e no Brasil, de crianças
nascidas com peso inferior à 2500g. Em relação à proporção do aleitamento materno na alta,
no 3º e 6º mês, o presente estudo encontrou taxas de 97,8%, 85,4% e 68,5%, respectivamente.
O estudo finlandês apresentou 91,0% das crianças em aleitamento materno na alta hospitalar,
67,0% no 3º mês e 46,0% no 6ºmês e o trabalho brasileiro, também realizado há 20 anos,
incidências de 86,5% na alta hospitalar e 62,5% e 38,5% nos 3º e 6º mês respectivamente.
Uma possível explicação, para os melhores índices de aleitamento materno encontrados neste
trabalho, é a política de incentivo ao aleitamento materno.
Quando comparada com trabalho desenvolvido com crianças prematuras nascidas em um
Hospital Amigo da Criança na cidade de Londrina, em 2002-2003
28
, esta pesquisa mostra
melhor prevalência de aleitamento materno no sexto mês, 68,5%, e menor duração média
desta prática, 5,3±1,4 meses. Este trabalho paranaense apresenta prevalência de 54,7% de
crianças sendo amamentadas nos primeiros seis meses de vida e duração média de aleitamento
materno maior que 180 dias. Provavelmente, a proximidade nas taxas de aleitamento materno
se deva ao fato dos dois trabalhos utilizarem idade cronológica, serem realizados em Hospital
Amigo da Criança e na mesma época.
A freqüência do aleitamento materno exclusivo satisfatória no momento da alta, observada
neste estudo, não se manteve no 3º e 6º meses de idade cronológica. Divergindo desta
pesquisa, Lefebvre & Ducharme
19
, em 1989, observaram que no momento da alta apenas 3%
das crianças nascidas com baixo peso estavam em aleitamento materno exclusivo.
Possivelmente isso se explica pelo tempo decorrido e pelas características prol aleitamento
materno do Hospital Sofoia Feldman.
Entretanto, verifica-se concordância deste trabalho com os de Cattaneo et al
21
e Flacking et
al
23
, em relação as taxas de aleitamento materno exclusivo. O estudo de Cattaneo et al
21
apresentou freqüências de 83,0% na Etiópia, 98% na Indonésia e 80% no México.
Provavelmente a prática do Método Canguru, que também é realizada no Hospital Sofia
Feldman, justifique esta semelhança. A pesquisa de Flacking et al
23
mostra um índice de 74%
45
das crianças de peso ao nascer <2500g em aleitamento materno exclusivo no momento da alta
da internação.
Para melhor evidência da evolução da duração do aleitamento materno em recém-nascidos
com peso inferior à 1500g, em diversos contextos, é mostrada a tabela 2.
Tabela 2 – Duração do aleitamento materno em recém-nascido pré-termo de muito
baixo peso (< 1500g ao nascer) em relação à época, local e idade
______________________________________________________________________
Autor n época local alta / 40sem > 6m
______________________________________________________________________
Verronen
18
15 1982-3 Finlândia 73,0 40,0
Xavier et al
20
24 1985-6 Rib. Preto 41,7 4,2
Rezende
25
31 1996-7 B. Horizonte 87,5* 7,7
53 49,2
†
7,7
Rocha
22
32 1998-0 Rib. Preto 87,5 18,7
‡
47,5
§
Santoro J&Martinez
26
36 2001 Rib. Preto 80,5
Estudo
27
23 2005 B. Horizonte 92,0 56,0
______________________________________________________________________
*maternidade com rotina do copo + participação da mãe;
†
maternidade com rotina da
mamadeira;
‡
3 meses;
§
1 semana após a alta
Verifica-se uma melhora nas taxas do aleitamento materno no decorrer das duas décadas
confrontadas nos estudos apresentados na tabela 2. O trabalho de Xavier et al
20
mostrava
proporção de aleitamento materno dez vezes menor do que o estudo finlandês. Entretanto, o
estudo atual apresenta proporção maior do que o de Verronen
18
, embora, seja a Finlândia um
país de elevada preocupação com o aleitamento materno e com a interação da criança com seu
núcleo familiar. Possivelmente, uma justificativa para esta discrepância se deva a diferença da
46
época de realização dos estudos e ao bom resultado do incentivo ao aleitamento materno nos
últimos anos, no Brasil, principalmente em hospitais credenciados como Hospital Amigo da
Criança.
Observa-se semelhança nas taxas do aleitamento materno no momento da alta da internação
ao comparar este estudo com o realizado em Ribeirão Preto em 2001
26
. Santoro Junior &
Martinez avaliaram o impacto do incentivo ao aleitamento materno nas taxas de amamentação
de recém-nascidos de muito baixo peso, no mesmo hospital onde, há aproximadamente quinze
anos, Xavier et al realizaram seu estudo. Decorrido este período, observamos que as taxas de
aleitamento materno praticamente duplicaram no momento da alta daquele hospital.
Rezende
25
apresenta taxa de aleitamento materno em crianças, com 40 semanas de idade
gestacional corrigida, de uma maternidade com rotina de utilização de copo para dieta e
incentivo de participação da mãe, similar a encontrada neste estudo no momento da alta da
internação. Ressalta-se que os dois estudos ocorreram em hospitais com rotinas pró-
aleitamento materno. Contudo, grande diferença é observada no período de 6 meses.
As proporções de aleitamento materno apresentadas nos estudo de Rocha
22
, na alta hospitalar
e após uma semana desta, sugerem que algum fator hospitalar possa influenciar positivamente
para a amamentação. A taxa do aleitamento materno no 3º mês após a alta, evidência queda
maior do que o observado nesta pesquisa.
Este trabalho apresenta como limitação a utilização da idade cronológica e não da idade
gestacional corrigida. Logo, as crianças que participaram desta pesquisa apresentaram idade
gestacional mediana de 33 semanas, e são comparáveis com as de idade gestacional corrigida
de 3 meses dos estudos citados. Apesar de uma defasagem de aproximadamente 2 meses entre
as crianças deste trabalho com as relatadas na literatura, verifica-se melhora acentuada nas
taxas de aleitamento materno.
Os resultados deste estudo sugerem que possivelmente o conjunto das práticas de incentivo ao
aleitamento materno impactaram positivamente na prevalência da amamentação de crianças
nascidas de baixo peso, principalmente para as com peso ao nascer inferior a 1500 g.
Evidencia a necessidade de novas medidas para a expansão do aleitamento materno exclusivo.
47
É possível que a melhor compreensão da dinâmica do aleitamento materno, considerando o
contexto histórico, sócio-econômico e questões relacionadas ao gênero, possam contribuir
para o desenvolvimento de modelos intervencionistas mais eficazes para o incentivo desta
prática.
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50
CONCLUSÕES
51
6 – CONCLUSÕES
Observou-se que a duração média do aleitamento materno foi de 5,3±1,4 meses e a
prevalência no 6º mês de idade cronológica alcançou o índice de 74,3%. Entretanto estas
apresentam-se distantes do recomendado pela OMS para a população de recém-nascidos à
termo, que recomenda aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida e
complementado até os dois anos de idade.
Este trabalho sugere que as práticas em prol do aleitamento materno influenciaram
positivamente nas taxas de aleitamento materno de crianças com peso ao nascer inferior à
1500g ao observar que 56% dessas crianças estudadas ainda estavam em aleitamento materno
com 6 meses de idade cronológica.
Sugere também, que as práticas favoráveis ao aleitamento materno embora influenciam
positivamente em sua prevalência e duração do aleitamento materno, ainda não sejam o
suficiente para a sua manutenção idealizada. Sinaliza para a necessidade de realização de
pesquisas qualitativas para melhor compreensão desta realidade e, posteriormente, realização
de condutas mais efetivas para a prática do aleitamento materno.
52
REFERÊNCIAS
53
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59
APÊNDICES
60
APÊNDICES
APÊNDICE A
IDENTIFICAÇÃO INDIVIDUAL
Nome da mãe:
Nº do Paciente:
Data do Parto: PID:
Endereço Residencial/CEP/referência de ônibus e de local:
Telefone Residencial: Telefone do Trabalho: Celular:
Endereço para contato (pais, tios, sogras, irmãos):
Endereço 1:
Endereço 2:
Telefones para contato (pais, tios, sogra, irmãos):
Nome:
Telefone:
Nome:
Telefone:
Nome:
Telefone:
Nome:
Telefone:
61
DADOS DA MÃE
Qual o seu nome completo?
Quantos anos você tem?
Você tem companheiro? sim não
Você mora sozinha, com o seu companheiro, com a sua família ou com seu
companheiro e sua família?
sozinha
com o companheiro
com a família
com o companheiro e com a família
O pai do bebê apóia o aleitamento materno? sim não
Você tem outros filhos? sim não
Quantos filhos, além desse, você tem?
Por quanto tempo você amamentou cada filho?
□□m □□m □□m □□m □□m □□m □□m □□m □□m
Você foi amamentada por sua mãe?
não sei informar não sim quanto tempo? □□m
O pai da criança foi amamentado pela mãe?
não sei informar não sim quanto tempo? □□m
Você trabalha fora? sim não
Quantas horas seguidas você fica fora de casa para trabalhar? □□hs
Você estuda? sim não
Qual a última série que você completou?
Você pretende amamentar seu filho? sim não
Quando você decidiu amamentar seu bebê?
durante a gravidez
após o parto
62
DADOS DA CRIANÇA
Data de nascimento: _____/_____/______
Peso de nascimento: __________________
Sexo: feminino masculino
Dias de internação no ambiente hospitalar: □□dias
Participação no PID: sim não □□dias
Utilizou leite artificial durante a internação hospitalar em algum momento:
sim não
Leite materno da própria mãe independente de ser ordenhado ou não:
sim não □□dias
Alimentação exclusiva da criança no peito da própria mãe:
sim não □□dias
Quando iniciou com leite artificial após se alimentar apenas no seio materno em
livre demanda:
□□meses
Quando parou de mamar:
□□meses
63
Itens coletados a partir de dados de
papeletas, entrevistas com a mãe,
medição realizada pelas pesquisadoras
1º Dia
de vida
Alta da
internação
3º Mês
de vida
6º Mês
de vida
Peso
(Qual é o peso de seu filho?)
Aleitamento materno
(Seu filho está amamentando em você?)
Leite de vaca (Seu filho toma outro leite
que não o seu?)
64
APÊNDICE B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Senhora mãe,
Meu nome é Bianca Venâncio Romanini e estou realizando um estudo aqui no
Hospital Sofia Feldman. Meu objetivo é conhecer a situação do aleitamento materno
(alimentação no peito da mãe), nos primeiros seis meses de vida, de crianças nascidas nesse
hospital pesando menos que 2000g e saber se existe relação dessa alimentação com algumas
questões sobre a criança, você sua família. O interesse nessas informações é para ter melhores
condições de atender os bebês e suas famílias no aleitamento materno.
As crianças serão pesquisadas na sua alimentação nos primeiros seis meses de vida e
se não estiverem sendo acompanhadas por um serviço de saúde, serão encaminhadas.
Irei pesquisar por quanto tempo cada criança irá amamentar e quando as mães
começam a dar outros alimentos para seu filho que não o peito. Serão realizadas quatro
pequenas entrevistas com você, uma no primeiro dia de vida da criança, outra na alta da
criança, no terceiro mês de vida e a última no sexto mês de vida. Nessas entrevistas serão
feitas perguntas sobre seu estudo, trabalho, vida familiar, como planeja alimentar seu filho,
uso de mamadeira e chupeta e desde quando.
Estou pedindo a sua autorização para realizar entrevistas com você e acompanhar a
alimentação de seu filho.
Você pode recusar a participação de seu filho nesse estudo ou desistir no momento que
quiser sem que isso influencie no atendimento realizado pelos profissionais que trabalham
nesse hospital.
Todas as informações serão secretas não havendo risco de você ser identificada.
65
Após o estudo os resultados encontrados estarão a sua disposição e serão divulgados
para fins científicos.
Eu___________________________________________ mãe do recém-
nascido_____________________________________________entendi tudo o que foi dito e
explicado.
Autorizo a incluir meu filho nesse estudo.
Assino e recebo uma cópia deste documento.
__________________________________________
Local e data
__________________________________________
Assinatura da mãe
__________________________________________
Assinatura da autora da pesquisa
Endereço da Pesquisadora:
Rua Rio de Janeiro, 1023 apto 201 – Centro
Telefone: (31)9983-1529
Comitê de Ética
Av. Presidente Antônio Carlos, 627 – Prédio da Reitoria 7º andar, sala 7018
Telefone (31) 3499-4592
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