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Giselle Gasparino dos Santos
A INFLUÊNCIA DO SORRISO GENGIVAL NO VEDAMENTO LABIAL
Tese apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências da Saúde da
Universidade Federal do Rio Grande do
Norte como requisito da obtenção do título
de Doutor em Ciências da Saúde.
Natal – RN
2006
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Giselle Gasparino dos Santos
A INFLUÊNCIA DO SORRISO GENGIVAL NO VEDAMENTO LABIAL
Tese apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências da Saúde da
Universidade Federal do Rio Grande do
Norte como requisito da obtenção do título
de Doutor em Ciências da Saúde.
Orientadora: Profª Drª Delane Maria Rêgo
Natal – RN
2006
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Santos, Giselle Gasparino
A Influência do Sorriso Gengival no Vedamentos Labial / Giselle
Gasparino dos Santos. – Natal, RN, 2006.
41 f.
Orientadora: Delane Maria Rego.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Centro de Saúde. Programa de Pós-Graduação em Ciências da
Saúde.
1. Sorriso Gengival – Tese. 2. Vedamento Labial. 3.
Eletromiografia. 4. Cirurgia Periodontal. I. Rego Delane Maria. II.
4
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Coordenador do Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde
Prof. Dr. Aldo da Cunha Medeiros
iii
5
Giselle Gasparino dos Santos
A INFLUÊNCIA DO SORRISO GENGIVAL NO VEDAMENTO LABIAL
Presidente da Banca: Profª. Drª Delane Maria Rêgo
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Bruno César de Vasconcelos Gurgel ...........................................
Prof. Dr. Hilton Justino da Silva ..................................................................
Profª. Drª Edna Maria da Silva....................................................................
Profª Drª Hebel Cavalcanti Galvão..............................................................
Aprovada em 11/12/ 2006
iv
6
Dedicatória
Aos meus pais, Sergio e Iveti, pelo apoio e
incentivo incondicionais, em todas as minhas escolhas, meu orgulho e gratidão.
Às minhas irmãs Cristiane e Adriane, pelo amor,
amizade a carinho me todos os momentos.
Às amigas-irmãs Ana Maria, Roberta e Cândida,
pelo companheirismo, amizade, cumplicidade, que fazem a caminhada mais leve.
Ao Conde, pelo amor e dedicação em todos os
momentos.
v
7
AGRADECIMENTOS
À Profª Drª Delane Maria Rego, por acreditar
na possibilidade da transdisciplinaridade e aceitar o desafio desse trabalho,
pela amizade e admiração construídas ao longo desse percurso. Repetidos
muito obrigada seriam poucos para expressar a gratidão pela condução desse
trabalho. “Ser mestre não é apenas mostrar o caminho e sim trilhar junto rumo
ao conhecimento”.
Aos voluntários, pela disponibilidade e
paciência em todas as etapas, sem os quais não seria possível a realização
deste trabalho.
Aos cirurgiões dentistas, Brazil, Manoela,
George, Carolina, Ligia e Luana, pela realização das cirurgias, pelo apoio e
amizade cultivados neste período.
Ao Fisioterapeuta Dr. Silvestre da Clínica
Médico Infantil (AMI)pela realização das eletromiografias e pela disponibilidade,
mesmo em meio a contratempos, sempre presente. Minha eterna gratidão.
À fonoaudióloga Patrícia Danielle, pelo auxílio
na coleta de dados e por sua constante disponibilidade em todas as etapas do
mesmo.
vi
8
Ao Prof. Marcos Eugênio, pelas análises
estatísticas.
Ao Curso de Odontologia da Universidade
Potiguar, em nome dos Profs. Tarso e Socorro, pela realização das
radiografias.
À Associação Brasileira de Odontologia
(ABO), por disponibilizar o espaço para a realização das cirurgias.
À Direção do Curso de Fonoaudiologia e
meus alunos, pela compreensão, nos momentos de ausência e atrasos. Pela
oportunidade de transmitir os conhecimentos adquiridos ao longo dessa
jornada.
Aos amigos que, mesmo distantes estiverem
sempre presentes.
A todos que, direta ou indiretamente,
contribuíram para que este projeto fosse desenvolvido, meu muito obrigado.
vii
9
10
SUMÁRIO
1. Introdução.................................................................................................1
2. Revisão Bibliográfica.................................................................................4
3. Anexação do Artigo Aceito para Publicação.............................................7
4. Comentários, Críticas e Conclusões.......................................................21
5. Referências Bibliográficas.......................................................................29
6. Anexos....................................................................................................32
7. Tabelas...................................................................................................42
viii
11
RESUMO
Este projeto consagrou o encontro de duas áreas do conhecimento: Periodontia
e Fonoaudiologia, sendo o mesmo orientado por uma cirurgiã dentista, doutora
em Odontologia e realizado por uma fonoaudióloga mestre em Distúrbios da
Comunicação. Os experimentos foram realizados por uma equipe
multidisciplinar, composta por fonoaudiólogo e cirurgiões dentistas que
buscaram a relação em indivíduos portadores de sorriso gengival e as
implicações miofuncionais orais.
Objetivo: A proposta deste estudo foi verificar a influência do sorriso gengival
no vedamento labial. Metodos: 18 indivíduos com sorriso gingival e dificuldade
no vedamento labial foram submetidos a avalição oromiofuncional e
eletromiografia de superfície parea verificar o esforço do músculo mentual para
a realização do vedamento labial nas condições pré e pós cirúrgica. Foi
realizada cirurgia periodontal para remover o excesso de tecido gengival e/ou
volume ósseo da pré-maxila e, após 6 meses os pacientes foram reavaliados.
Resultados: Diminuição da contração e tensão do musculo mentual foi
clinicamente observado durante o vedamento labial e a análise eletromiográfica
revelou uma diferença estatisticamente significante (27.67 µRMS - 6.46 µRMS,
p=0.004) no esforço do músculo mentual para o vedamento labial após a
cirurgia. Conclusão: O vedamento labial é infuenciado pelo volume ósseo e/ou
gingival e a cirurgia periodontal contribiu para um contato mais suave entre os
lábios.
ix
12
13
1. INTRODUÇÃO
A medicina, de uma forma geral, em seu histórico evolutivo relacionado
à sua segmentação em especialidades, dividiu a face humana, assim como as
demais partes do corpo, de tal maneira que cada setor dela é tratado de forma
isolada, quando, na realidade, o enfoque terapêutico deveria ser
multidisciplinar. O paradigma para o tratamento das desarmonias faciais deve
ser mudado, para que se possa entendê-la em sua totalidade e, assim, tratá-la
estrutural e funcionalmente
1
, o que, por sua vez, só é possível com uma
abordagem transdisciplinar.
De acordo com a idéia de pesquisadores que estudam a face durante
seu período de crescimento e desenvolvimento, é preciso que especialistas
que se dedicam à atividade clínica da diagnose e terapêutica das anomalias
morfofuncionais da face, tenham uma compreensão ampla da multifatoriedade
que atua nessa área, considerada como a “mais dinâmica de todo o corpo
humano”
2
. Essa compreensão faz-se necessária para que se possa
sistematizar condutas terapêuticas que sejam cada vez mais efetivas, quanto à
normalização das inadequações funcionais que estejam presentes e sejam de
caráter perturbador da normalidade
3
.
Com base no conceito da transdisciplinaridade, nasceu a motivação
deste trabalho, partindo da verificação clínica da condição de vedamento labial
de alguns pacientes que, mesmo com condições musculares e dento-
esqueléticas favoráveis apresentavam dificuldade em vedar os lábios,
utilizando a musculatura mentual compensatoriamente, proporcionando um
14
aspecto de tensão na região do mento. Tal manifestação é diagnosticada como
incompetência labial
4,5,6
.
São conhecidos alguns fatores etiológicos para a dificuldade de
vedamento labial, como a protrusão maxilar, o acentuado overjet, a mordida
aberta anterior, o encurtamento do lábio superior, o aumento da altura da face
e discrepância ântero-posterior
2
, além da presença da respiração oral
7,8
.
Proporcionar o selamento labial é um dos objetivos do fonoaudiólogo na
reabilitação do sistema e das funções estomatognáticas. Geralmente, o
selamento labial é alcançado apenas com a intervenção fonoaudiológica nos
casos de encurtamento ou hipofuncionamento do lábio superior ou inferior,
porém, algumas vezes os pacientes apresentam além das alterações
funcionais, inadequações estruturais que não são corrigidas com a intervenção
fonoaudiológica. Essas alterações estruturais que impedem ou dificultam o
selamento labial, dizem respeito principalmente às alterações respiratórias e
dento-esqueléticas as quais são tratadas, respectivamente, pelo
otorrinolaringologista e na Odontologia, tradicionalmente pela ortodontia e
cirurgia ortognática.
Normalmente essas intervenções são suficientes para a reabilitação do
indivíduo, porém, em alguns casos, mesmo com a intervenção de todos os
profissionais citados, após a reabilitação dentária, muscular e respiratória, não
se obtém o selamento labial, o que implica numa grande limitação para o
tratamento fonoaudiológico e ortodôntico, uma vez que dificilmente as
estruturas osséo-dentárias irão remodelar-se sem uma pressão intra-oral que
permita tal movimento. A partir deste fato surgem questionamentos à possíveis
15
condições que possam estar impedindo ou prejudicando o selamento labial e
que ainda são desconhecidos.
Um fato curioso é a presença do sorriso gengival, por coincidência ou
não, exatamente nestes casos. Sabe-se que tal condição é normalmente não
diagnosticada pelo Cirurgião-Dentista e entende-se que a falta desta percepção
é uma conseqüência da forte centralização da Odontologia na estrutura dental.
O diagnóstico e terapia odontológica ao longo da história, ciência e prática
clínica focalizaram o “dente” e demais estruturas duras, influenciando o modo
de pensar e os currículos acadêmicos de uma forma geral.
Da mesma maneira, a especialidade da Periodontia aborda a terapêutica
cirúrgica para o sorriso gengival com finalidade estética, sendo as publicações
existentes focalizadas apenas neste aspecto.
Na experiência clínica das pesquisadoras, a correção cirúrgica
periodontal do sorriso gengival, proporcionava uma maior acomodação do lábio
superior no sentido ântero-posterior. Destas observações e com sucessivos
encontros e diálogos, foi aventada a possibilidade de realizar um experimento
clínico em humanos, com o objetivo de verificar a influência da terapia cirúrgica
periodontal em pacientes portadores de sorriso gengival, no vedamento labial.
Em resumo, a relação hipotetizada partiu do raciocínio clínico segundo o
qual, se alterações oclusais e esqueléticas no sentido ântero-posterior
prejudicam o vedamento labial, outro tipo de alteração volumétrica dos tecidos
periodontais, poderia também interferir na mesma função.
16
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Durante a situação de repouso, o indivíduo deve permanecer com os
lábios ocluídos, todavia a ausência do contato labial poderá desencadear um
desequilíbrio neuromuscular afetando as funções estomatognáticas e o
crescimento harmônico da face
9
; para tanto se faz necessário o equilíbrio das
estruturas orofaciais, em seus componentes musculares, ósseo-dentários e
esqueléticos.
Por meio do vedamento labial, os dentes são mantidos em posição
devido ao complexo bucinador formado pelos músculos orbicular da boca,
mentual e bucinador que atuam como uma cinta muscular, orientando o
crescimento dos maxilares pela pressão externa de contenção da arcada
dentária e pela ação de expansão exercida internamente pela língua, além de
favorecer a pressão intra-oral requerida para o desempenho das funções
estomatognáticas de sucção, deglutição, mastigação e respiração
10,11,12,13
. O
lábio superior apresenta uma função passiva durante o vedamento labial
2
.
Nos casos em que, por algum impedimento estrutural ou funcional, os
lábios não conseguem tocar-se espontaneamente, há a necessidade de
compensação ou esforço excessivo de outros músculos para realizar a função;
este quadro é caracterizado pela incompetência labial advindo de um problema
funcional
2, 9,5,6,7
.
O diagnóstico da incompetência labial é realizado clinicamente pela
observação do padrão de vedamento labial, onde se verifica grande atividade
do músculo mentual para compensar a dificuldade de os lábios se tocarem sem
esforço, observando-se pontos de tensão na região do mento, pelo fato de este
17
músculo ter a função de elevar e fazer a protrusão do lábio inferior e, ao
mesmo tempo, contrair o mento
2,3,6,7,14
.
Quando os lábios não se tocam, ocorre uma diminuição de impulsos
sensoriais e, conseqüentemente, a diminuição de impulsos motores tornando o
lábio superior hipotrófico e o inferior flácido; nestes casos, há a necessidade de
intervenção fonoaudiológica na tentativa de alongar o lábio superior e fortalecer
o inferior, obtendo-se, assim, o vedamento labial
9
.
O sorriso apresenta três componentes básicos: os dentes, a gengiva e
os lábios. Para a definição da normalidade de um sorriso, deve-se tomar por
base o lábio superior o qual deve cobrir, de 3 a 4 mm os dentes superiores
15,16
,
quando isso não acontece, ou por encurtamento do lábio superior ou por
aumento do tecido gengival, o vedamento labial fica comprometido, assim
como o sorriso.
Para alguns autores, a exposição gengival, durante o sorriso, deve ser
de 2mm
17,18,19
, sendo que o aumento dela pode comprometer a estética do
indivíduo. A classificação da exposição gengival, durante o sorriso,
compreende três graus, a saber, I – quando a exposição é de 2 a 4 mm, II – 4 a
8 mm e III – quando >
8 mm, sendo que, para cada um destes graus, o
procedimento corretivo pode ser diferente
16
. Tal variação encontra-se na
interdependência dos fatores etiológicos. Dentre estes, encontram-se a
erupção passiva alterada, o encurtamento do lábio superior, a extrusão dento-
alveolar, o excesso vertical da maxila ou a associação de um ou mais destes
fatores
20,21.
Um estudo foi realizado
22
com o objetivo de verificar a acomodação
muscular dos lábios após a correção da forma do arco dentário. Os autores
18
observaram que, a partir da expansão da maxila, os lábios exerceram maior
pressão comparando-se com a situação prévia ao procedimento, o que nos
leva a admitir que a musculatura acompanha as modificações estruturais
realizadas. Assim, como no sorriso gengival normalmente evidencia-se um
aumento volumétrico do periodonto, seja pela quantidade excessiva de
gengiva, seja pela erupção tardia do elemento dental de seu alvéolo,
acarretando numa maior concentração de tecido ósseo ao nível da junção
cemento-esmalte, procurou-se nesta investigação buscar uma resposta
científica para os questionamentos que nos inquietava: Por que após cirurgia
periodontal para a correção do sorriso gengival, o lábio apresenta uma
acomodação clínica mais satisfatória?
19
3. ANEXAÇÃO DO ARTIGO ACEITO PARA PUBLICAÇÃO
© International Academy of Periodontology
Journal of the International Academy of Periodontology 2007 9/0: 00–00
Correspondence to: Giselle Gasparino dos Santos, Av. Gal.Gustavo Cordeiro
de Farias S/N Caixa Postal 244, CEP 59010-180, Natal-RN-Brazil. E-Mail:
The Influence of a Gummy Smile on Lip Seal
Giselle Gasparino dos Santos1 and Delane Maria Rego2
1Masters in Communication Disorders, Doctoral student- Postgraduate
Program in Health Sciences, Universidade Federal do Rio Grande do Norte –
UFRN;
2 PhD in Periodontics, Associate Profesor- Universidade Federal do Rio
Grande do Norte, Postgraduate Program in Health Sciences
Abstract
Objective: The purpose of this study was to verify the influence of excessive
gingival display on lip seal. Methods: Eighteen individuals with gummy smiles
and poor lip seal were submitted to orofacial myofunctional assessment and
surface electromyography in order to verify the action potential amplitude of
mentalis muscle action generated during muscular exertion. Periodontal surgery
was performed to remove excessive gingival tissue and bone volume from the
pre-maxilla, and after 6 months, the patients were re-evaluated. Results:
Decreased contraction and tensing of the mentalis muscle (chin dimpling) was
clinically observed when attempting lip seal and electromyographical analysis
revealed a statistically significant difference among action potential values
during muscular exertion to achieve lip contact. Conclusion: It was concluded
that lip seal is influenced by gingival bone volume and that surgical removal
contributed to a smoother contact between the lips.
Key words: Gummy smile, lip seal, electromyography
20
Introduction
At rest, an individual should ideally maintain the lips in an occluded
position, since this stimulates nasal breathing and helps stabilize the position of
the teeth, due to muscular exertion applied externally by the orbicularis oris and
buccinator muscles and internally by the expanding action of the tongue
(Gonzáles and Lopes, 2000; Tomé and Marchiori, 1998; Dawson, 1995). The
articulation of this complex contributes to neuromuscular equilibrium and the
performance of stomatognathic functions (Marchesan, 1998).
In cases in which the lips do not spontaneously touch, because of some
structural or functional constraint, other muscles must exert excessive force in
order to perform the function. The condition is characterized by lip
incompetence (Yamaguchi et al., 2000; Schievano et al. 1999; Tallgren et al.,
1998). In this situation, a decrease in sensory and motor impulses occurs,
causing the upper lip to become hypotrophic and the inferior lip flaccid.
Myologic intervention is then required to elongate the upper lip and strengthen
the lower, as well as relaxing the
mentalis muscle, thus achieving lip seal (Felicio, 1999).
A number of treatment strategies are used by dentistry, especially by
orthodontics and orthognathic surgery, in cases of oral bone misalignment and
asymmetry that impede proper lip seal. After the causative factor has been
removed, these therapies normally require myologic intervention to restore
equilibrium in muscular tone and function, since neuromuscular memory
maintains the pattern of previous muscular contraction.
21
These interventions are sufficient to rehabilitate the individual, but, in some
cases, even with this multidisciplinary approach, lip incompetence remains.
Such a fact
limits myologic intervention, since oral bone structures rarely reshape
themselves without intraoral pressure.
A clinical manifestation is the difficulty of individuals with excessive gingival
display to achieve lip seal. These patients often display an open mouth with the
lips apart
in a resting posture, and during lip seal exhibit the same lip incompetence
characteristics, even when dentalskeletal conditions would permit normal lip
contact.This was apparent in a speech therapy clinic, where the observation of
the horizontal dimension of the anterior lingual vestibule led us to associate the
consequence of a gummy smile with lip seal.
Therefore, this study was aimed at verifying the existence or not of a
relation between a gummy smile and lip seal through electromyographic
assessment of the force exerted by the mentalis muscle at rest and during lip
sealing, before and after periodontal surgery.
Materials and methods
The study sample consisted of 18 males and females between the ages
of 19 and 37 years with gummy smiles and difficulty in achieving lip seal. All
participants signed an informed consent form for the procedures and publication
of images. The project was approved by the institutional ethics committee.
22
Criteria for inclusion and exclusion
According to questionnaire responses, individuals using dental
prostheses or dental appliances, those with systemic diseases that
contraindicated periodontal surgery, or who were pregnant or nursing were
excluded.
The individuals selected were submitted to orofacial myofunctional and
dental assessment with the following criteria for exclusion: short upper lip,
severe periodontal disease, atypical deglutition, oral parafunctions, nasal
obstruction or maxillomandibular disproportion that compromised lip seal.
As criteria for inclusion, the subjects had to be in good general health,
have excessive contraction in the mentalis muscle, making lip sealing difficult
and a gummy smile caused by altered passive eruption (APE). All the patients
had angle type I occlusion, without vertical and transversal dimension alteration
and without previous orthodontic treatment.
Periodontal assessment
Gingival indices were measured and a smile was considered “gummy”
when the gingival display was greater than 3.5 mm during the smile (Garber
and Salama, 1996). A periodontal probe (PCP 11 Hu Friedy®) was used to
measure smiles, and the gingival zenith of an upper lateral incisor along with
the lower edge of the upper lip became the fixed reference point.
Periapical radiographs were obtained to confirm the relation between the
bone crest and cemento-enamel junction and the Coslet (1977) classification
system (APE - 1A, APE - 1B and APE 2) was used. Radiographic images
23
suggestive of short anatomic crown and with no indication of restorative
dentistry were excluded. Measures from gingival margin to mucogingival
junction, clinical and anatomic crown were previously obtained and confirmed
during the surgical procedures. Local bleeding scores (Ainamo and Bay, 1975)
and probing depths were obtained at four surfaces of all anterior upper teeth
(mesio-buccal, mid-buccal, disto-buccal, and lingual).
Periodontal surgery procedure
After careful diagnosis that confirmed periodontal indication, a surgical
technique was selected according to the type of altered passive eruption. Four
individuals underwent gingivectomy (APE-1A) and 14 were submitted to flap
surgery with osteotomy (APE-1B, n = 13; APE 2, n = 1).
The patients were instructed to undergo thermotherapy in the first 48
hours post-surgery and ingest an analgesic (paracetamol 750 mg, q 6 h). It was
also recommended that they rinse the treated areas with 0.12% chlorhexidine
solution daily for one week.
Myologic assessment
The assessment of lip seal was performed clinically through orofacial
myofunctional evaluation and was considered normal when lip incompetence
was absent.
The individual was considered normal when there was no need for
compensatory muscle exertion (Yamaguchi et al., 1999). The individuals
maintained the lips at the rest position for the measurement of upper lip height,
which was considered normal between 20 and 22 mm for women and between
24
22 and 24 mm for men (Robins, 1999; Rifkin, 2000). Upper incisor display was
measured, using as a reference 3.5 mm for women and 1.5 mm for men, as
well as interlabial distance (Vig and Brundo, 1978; Peck et al., 1992).
The faces of the individuals were photographed with a Yashika Dental Eye II
and the photographs were standardized in the following situations: lips at rest,
attempt
at lip sealing and smile.
Electrophysiological Assessment
To assess mentalis muscle activity, surface electromyography was used
for because it is non-invasive and reliable (Degan, 2003).
A portable electromyographic biofeedback device (EMG, Brazil) was
used, with an analog/digital (A/D) conversion card with a dynamic range of 12
bits of resolution and 1 kHz sample frequency, simultaneous display of several
channels and signal treatment (mean, minimum and maximum RMS values and
standard deviation) with sample frequency of 1000 Hz. Aqdados software
version 4.18 and a 4-channel amplifier with active electrodes, shielded cable
and silver contacts
were used.
Collection procedures followed the norms established by SENIAM
(surface electromyograph for non-invasive assessment of muscles). The skin of
the individuals was cleaned with hydrated ethyl alcohol at 92.8° at the labial
philtrum, chin and wrist areas, inorder to facilitate electrode fixation and
decrease skin impedance.
25
During electromyographic assessment, the individuals remained
comfortably seated in a chair, looking straight ahead, with their hands resting on
their lower limbs and palms upturned. A reference electrode was Influence of
Gummy Smile on Lip Seal 3 fixed to the wrist and surface electrodes with silver
plates 1 cm apart were fixed to the central portion of the mentalis muscle with
translucent tape (Degan, 203; Genaro et al., 1994).
The individuals were instructed to maintain their lips at rest and sealed
for 10 seconds while results were recorded. This procedure was repeated three
times to ensure reliability of the findings.
For analysis of the electromyographic results, mean mentalis muscle
activity was considered, at rest and during lip sealing, and before and after
surgery. To obtain the value of muscular force exerted by the mentalis muscle
to achieve lip seal, the difference was calculated between the
electromyographic activity of this muscle at rest and during lip sealing both prior
to and following surgery.
After the raw myoelectric signals (RMS) were collected, the amplitudes
were evaluated at maximum contraction (Portney, 1993).
After assessment, the individuals underwent periodontal surgery to
remove excess gingival tissue from the upper arch extending from canine to
canine (Figures 1 and 2).
Fig.1 - Gummy Smile, Before Aesthetic Periodontal Therapy Fig. 2 - 6 months After Aesthetic Periodontal Therapy
26
Statistical analysis
Shapiro-Wilk’s test for normality was applied and it was verified that most
of the data did not have normal distribution. Thus Wilcoxon’s non-parametric
test was applied, with the level of significance set at p < 0.05.
RESULTS
It was possible to clinically verify the change in lip seal, where the upper
lip was in a more inferior position and the mentalis muscle had less
hyperactivity, observed by decreased chin dimpling (figure 3 and 4).
Fig. 3 - Chin Dimpling Pre-Surgery Fig. 4- Chin Dimpling Post-Surgery
Electromyographic results during lip sealing showed a mean of 27.67P
RMS to assist in pre-surgery lip sealing. After surgical correction the mean
action potential amplitude decreased significantly (p < 0.05) to 6.46P RMS,
indicating decreased mentalis muscle activity in performing lip sealing (Table 1).
27
Table 1 – Mentalis Muscle Activity During Lip Sealing
Variable N Pre-surgery Post-surgery Calculated
Value (T)
P Value
Lip Sealing Exertion
18
24.64 P RMS 6.46 PRMS*
20.00000 0.004340*
*p<0.05 statistically significant difference
In relation to structural measures, no statistically significant difference
was found with respect to upper lip, dental display and interlabial distance. All
the values had p value > 0.05, indicating a non-significant difference (Table 2).
Table 2 – Measures Of Pre And Post-Surgery Labial Structures
Variable N Pre-surgery Post-surgery Calculated
Value (T)
P Value
Height of Upper
Lip
18 21mm 21mm -0.848875 0.407099
Dental Display 18 5.5 mm 4.9 mm 1.874274 0.077218
Interlabial Distance 18 4mm 4mm 40.00000 0.147670
p>0.05 no statistically significant difference
Student’s t-Test
Discussion
A gummy smile is a clinical condition characterized by excessive gingival
display that compromises facial esthetics (Robins, 1999; Garber and Salama,
1996). For this reason individuals seek corrective dental procedures.
28
Periodontal plastic surgery, increasing clinical crown height, has been
traditionally concerned with morphologic esthetics and not functionality.
There are no studies in the scientific literature on the functional
implications of gummy smile for lip seal, the object of this study in humans.
During pre-surgery
assessment, the individuals with gummy smiles had lip incompetence
characterized by chin dimpling and perioral muscle participation in lip sealing
(Yamaguchi et al., 1996; Schievano et al., 1999; Tosello et al., 1999;
Warwick and Willians, 1979).
When analyzing the aspect of the upper lip during pre-surgical
assessment, a protrusion due to excessive gingival tissue was observed. With
decreased volume and extension after surgical removal, improved contact
between the upper lip and anterior incisors was observed.
After this new upper lip positioning, a regression of lip incompetence was
clinically verified by decreased chin dimpling and lip sealing without excessive
participation of the mentalis muscle. Chin dimpling was not totally eliminated,
since no myologic intervention was given to the muscles involved during the
adaptation
period. This finding can be verified in studies related to soft-tissue adaptation
during bone repositioning, such as in cases of orthognathic surgery, where the
upper lip shows immediate post-operatory results (Mobarak et al., 2001).
Increased lip competence was confirmed with electromyography by
comparing the force exerted by the mentalis muscle during lip sealing before
and after surgery.
29
Reduced mentalis muscle activity as compensation for lip sealing after
surgery was verified by significantly decreased (p = 0.004) RMS values. A study
performed in a group of individuals submitted to dental arch expansion showed
that lips adapt themselves to the procedure, exerting greater pressure
compared to the pre-treatment situation, leading us to conclude that
musculature adaptation accompanies structural modifications (Moawad et al.,
1996).
The vertical dimension of the lip remained equal in both situations, since
the periodontal surgery performed restricted horizontal bone volume reduction
(lingual
vestibule), without acting on dental structure and occlusion.
Similarly, no change was found in the degree of dental display or
interlabial distance at rest.
CONCLUSION
It can be concluded that periodontal surgical therapy for gummy smile,
besides providing esthetic benefits, has a functional influence on lip seal. This
implies a paradigm change in the planning of dental and myologic treatment.
BIBLIOGRAPHIC REFERENCES
1. Dawson, P.E. Avaluacion, Diagnostico y Tratamiento de los Problemas
Oclusales. ed. Masson-Salvat-Odontologia, 1995; 305-315.
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Terapia Miofuncional nas Alterações Musculares, Funcionais e Oclusais. PhD,
Piracicaba: UNICAMP. 2003.
30
3. Felício, C.M. Fonoaudiologia Aplicada à Casos Odontológicos: Motricidade
Oral e Audiologia. 1nd. ed. São Paulo: Pancast. 1999; 93-125.
4. Garber, D.A. and Salama, M.A. The Aesthetic Smile: Diagnosis and
Treatment. Periodontology 2000 1996; 11: 18-28.
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6. Gonzáles, Z.T. and Lopes, L.D. Fonoaudiologia e Ortopedia Maxilar na
Reabilitação Orofacial. 1nd rev. ed. São Paulo: Santos, 2000; 29-31.
7. Marchesan, I.Q. Fundamentos em Fonoaudiologia: Aspectos Clínicos da
Motricidade Oral. ed Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998; 23-47.
8. Mobarak, K.A. Krogstad, O. Espeland, L. and Lyberg, T. Factors Influencing
the Predictability of Soft Tissue Profile Changes Following Mandibular Setback
Surgery. The Angle Orthodontist 2001; 71(3): 216-227.
9. Moawad, M.I. Shellhart, W.C. Matheny, J. Paterson, R.L. and Hicks, E.P. Lip
adaptation to simulated dental arch expansion. Part 2: one week of simulated
expansion. The Angle Orthodontist 1996; 66(4): 255-260.
10. Peck, S. Peck, L. and Kataja, M. The Gingival Smile Line. The Angle
Orthodontist 1992; 62(2):9-100.
11. Portney, L. Eletromiografia e Teste de Velocidade de Condução Nervosa.
Fisiologia, Avaliação e Tratamento. 2nd. ed.Manole. São Paulo, 1993; 123-145.
12. Rifkin, R.G. Facial Analysis: A Comprehensive Approach to Treatment
Planning in Aesthetic Dentistry. Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry
2000; 12(9):865-887.
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13. Robins, J.W. Differential Diagnosis and Treatment of Excess Gingival
Display. Practical Periodontics and Aesthetic Dentistry 1999;. 11(2): 265-272.
14. Schievano, D. Rontani, R.M.P. and Bérzin, F. Influence of Myofunctional
Therapy on the Perioral Muscles: Clinical and Electromyographic Evaluations.
Journal of Oral Rehabilitation 1999; 26: 564-569.
15. Tallgren, A. Christiansen, R.L. Ash, M. and Miller, R.L. Effects of a
Myofunctional Appliance on Orofacial Muscle Activity and Structures. The Angle
Orthodontist 1998; 68(3):249-258.
16. Tomé, M.C. and Marchiori, S.C. Análise Eletromiográfica dos Músculos
Orbiculares Superior e Inferior da Boca em Crianças Respiradoras Nasais e
Bucais Durante a Deglutição e Sopro. Revista da Sociedade Brasileira de
Fonoaudiologia 1998; 2(4): 16-21.
17. Tosello, D.O. Vitti, M. and Berzin, F. EMG Activity of Orbicularis Oris and
Mentalis Muscles in Children with Malocclusion, Incompetent Lips and Atypical
Swallowing – Part II. Journal of Oral Rehabilitation 1999; 26: 644-649.
18. Vig, R.G. and Brundo, G.C. The Kinetics of Anterior Tooth Display. Journal
of Prosthetic Dentistry 1978; 39:502-504.
19. Yamaguchi, K. Morimoto, Y. Nanda, R.S. Ghosh, J. and Tanne, K.
Morphological differences in individuals with lip seal and incompetence based
on electromyographic diagnosis. Journal of Oral Rehabilitation 1999; 27: 893-
901.
20. Warwick, R. Willians, P.L. Miologia. ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan
1979; 32-42.
32
4. COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E CONCLUSÕES
O trabalho interdiscipinar entre a Fonoaudiologia e a Odontologia vem
consolidando nas últimas décadas, a partir do crescente número de trabalhos
científicos e da atuação clínica conjunta, uma vez que o objeto de estudo de
ambas constitui o sistema estomatognático, o qual é composto por estruturas
estáticas e dinâmicas, interdependentes e sua sinergia favorece o desempenho
das funções estomatognáticas, a saber: respiração, sucção, deglutição,
mastigação e fonação.
Se por um lado a Odontologia visa ao equilíbrio das estruturas estáticas,
como ossos e dentes, utilizando recursos mecânicos da Ortodontia para
nivelamento e alinhamento dentários, ou reposicionando as bases
maxilomandibulares por meio da Cirurgia Bucomaxilofacial, a Fonoaudiologia
atua diretamente nas estruturas dinâmicas, constituídas pelos músculos que
envolvem o complexo cérvico-orofacial, e no restabelecimento das funções
estomatognáticas.
Dessa maneira, estabelece-se o binômio forma x função, onde
alterações estruturais dento-esqueléticas influenciam diretamente a execução
das funções estomatognáticas, que passam a ser realizadas
compensatoriamente, assim como comprometimentos musculares e funcionais
podem alterar a forma do arco dentário, promovendo movimentações dentárias
e esqueléticas atípicas, justificando, assim, a necessidade da atuação em
conjunto.
Alterações de posicionamento dentário estão intimamente relacionadas
com desarmonias musculares e funcionais, já que os lábios servem de
33
contenção anterior para os dentes e a língua como força de expansão interna.
Nos casos em que há desequilíbrio desses músculos em situação de repouso
ou durante a realização das funções estomatognáticas, é comum haver
movimentação dentária pela ação muscular. Por outro lado, comprometimentos
dentários de ordem genética também podem influenciar na realização das
funções estomatognáticas devido à falta de estrutura, gerando compensações
funcionais.
Um aspecto essencial para os clínicos das áreas de Odontologia e
Fonoaudiologia é o vedamento labial competente, o qual se constitui de grande
importância para o equilíbrio harmônico do crescimento facial e a conquista de
um bom padrão oclusal.
As forças suaves e constantes, tais como as resultantes do tipo de
postura de repouso dos lábios, são muito importantes na definição da oclusão:
quando em desequilíbrio, são os mais poderosos fatores na deformação dos
arcos e posição dos dentes
23,24
.
O reflexo oral que consiste em movimentos labiais é um dos mais
precoces, constantes e definidos reflexos do feto. Na época do nascimento, a
percepção tátil na região labial é condição importante para o desenvolvimento
estomatognático, que deve ser preservado e mantido durante a vida do
indivíduo
25
.
A dificuldade de aproximação dos lábios e seu contato são atribuídos a
desvios estruturais, tais como desproporções verticais entre o comprimento do
lábio superior e a altura facial inferior, discrepâncias esqueléticas ântero-
posteriores além da presença de respiração oral
26
.
34
Tais condições apresentam sua resolução definida por meio da
Ortodontia e/ou Cirurgia Bucomaxilofacial e Fonoaudiologia. Porém uma
condição clínica, ainda não descrita na literatura pelo ângulo funcional,
envolvendo a condição de vedamento labial, motivou o encontro da
Fonoaudiologia com outra especialidade odontológica, a Periodontia.
Inicialmente reuniões e discussões foram necessárias para a
aproximação destas duas áreas de conhecimento e definição do objeto de
estudo, chegando-se, então, ao tema proposto: Implicação do Sorriso Gengival
no Vedamento Labial. A idéia inovadora e o caráter transdisciplinar do
programa impulsionou as pesquisadoras na concretização de um estudo que
teve sua aprovação pelo Comitê de Ética da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte ( CEP - 45/2002), a partir da demanda clínica de pacientes
com sorriso gengival, sem outros impedimentos estruturais e que
apresentavam dificuldade no vedamento labial.
Para a pré-seleção dos indivíduos anúncios foram afixados em 400
ônibus da cidade de Natal (ANEXO 1), identificando pessoas com sorriso
gengival e com interesse na correção cirúrgica. Estes deveriam telefonar para
um número a fim de obter e fornecer informações para serem submetidos ao
procedimento. Indivíduos com alterações sistêmicas, usuários de próteses e
aparelho ortodôntico eram neste momento excluídos através de um
questionário elaborado para esta pesquisa (ANEXO 2). Após essa pré-seleção
52 indivíduos foram agendados e submetidos a exame clínico odontológico e
fonoaudiológico. Previamente a realização destes exames os voluntários
assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO 3) além de
assinarem um termo de autorização para a divulgação das imagens (ANEXO 4)
35
e responderam a um histórico médico (ANEXO 5). A avaliação odontológica
incluiu a aplicação de índices periodontais (PSR-Registro Periodontal
Simplificado, Índices de Placa e Gengival) com o intuito de analisar o estado
periodontal e tomar as providências necessárias. Todos os voluntários
receberam instrução de higiene bucal e profilaxia profissional na Clínica de
Odontologia Preventiva e Social da UFRN. A demanda clínica de pacientes
com periodontite foi excluída do experimento e absorvida por cursos
coordenados pela orientadora desta pesquisa (DMR), e, as demais
necessidades odontológicas identificadas, encaminhadas para os setores afins.
Concomitante a esta consulta foi realizada também a avaliação
fonoaudiológica com o objetivo de determinar as condições clínicas e o
vedamento labial. (ANEXO 6), bem como o registro fotográfico em 5 diferentes
visões frontais (face sorrindo, face em repouso, terço inferior da face em
repouso e com lábios ocluídos, sorriso aproximado). Em seguida, os portadores
de sorriso gengival sem vedamento labial selecionados foram submetidos a
tomadas radiográficas (periapicais e cefalométricas) no Departamento de
Odontologia da Universidade Potiguar.
Nessa etapa, algumas dificuldades foram encontradas, principalmente
para a realização das radiografias cefalométricas porque somente era possível
a realização de duas radiografias por dia. Além disso, o fato de os pacientes
terem que se deslocar para vários lugares prolongou a coleta de dados.
Depois de realizadas as análises cefalométricas, os indivíduos
portadores de desproporções dento-esqueléticas foram excluídos, constituindo-
se, assim, o universo amostral de 20 pacientes.
36
Com a amostra definida, a condição de vedamento labial se deu
clinicamente pela verificação dos sinais descritos na literatura que apontam
para a incompetência labial. Porém para traçar um comparativo entre as
condições pré e pós-cirúrgicas, houve a necessidade de mensurar estes dois
momentos objetivamente pela avaliação eletromiográfica. A inexistência de um
eletromiógrafo nas universidades representou outra dificuldade, pois, para a
realização deste exame foi necessário recorrer a um profissional autônomo da
Clinica de Atendimento Médico Infantil (AMI), acarretando assim numa
responsabilidade extra para as pesquisadoras, no sentido de cobrir qualquer
ônus no reparo de algum dano ao equipamento. Por outro lado, tanto o
examinador quanto os voluntários da pesquisa precisaram se organizar em
função da disponibilidade do profissional. Os dados foram arquivados para a
comparação e os indivíduos receberam por escrito os cuidados pré e pós-
cirúrgicos e foram acompanhados para a realização dos procedimentos
cirúrgicos. Foram atendidos por uma equipe de 5 cirurgiões dentistas com
formação em cirurgia periodontal, sendo os mesmos, ex-bolsistas ou alunos da
orientadora. A padronização tomou como base as medidas dos parâmetros
clínicos registrados previamente ao ato cirúrgico como profundidade à
sondagem, dimensões de gengiva inserida, coroa clínica e anatômica. (ANEXO
7). O sangramento gengival
27
também foi registrado para fins de reavaliação
posterior. Para cada passo técnico foi cuidadosamente feito o registro
fotográfico (ANEXO 8).
Todos os indivíduos receberam analgésicos para serem administrados
no pós-operatório e retornaram após 8 dias para remoção de sutura.
37
Após 6 meses da realização do procedimento cirúrgico, 18 voluntários
foram novamente avaliados e submetidos à eletromiografia final, visando
verificar a atividade exercida pelos músculos nas atividades de repouso e
vedamento labial. A acomodação do lábio foi também observada e novos
registros fotográficos efetuados.
A satisfação dos indivíduos foi notória, frente a depoimentos dos
mesmos a cerca da melhora estética, sendo que foi comum o relato que
anteriormente a cirurgia, os mesmos apresentavam baixa auto-estima, não
sorriam para fotografias e, após a cirurgia sentiam-se melhor nas situações
mencionadas.
A partir dessa reavaliação, foi possível realizar a comparação dos
resultados com os dados iniciais e aplicar os testes estatísticos. A perda
amostral de 02 (dois) indivíduos deu-se em função de mudança no endereço
dos voluntários sem aviso prévio à equipe.
A partir da análise dos resultados, foi possível a constatação da hipótese
levantada pela verificação clínica (fotográfica), de uma acomodação do lábio
superior, diminuindo o aspecto de tensão no músculo mentual, além da
diminuição significativa (pré-cirúrgico - 27.67 µRMS, pós-cirúrgico - 6.46
µRMS, p=0.004) da atividade eletromiográfica no esforço muscular para a
realização do vedamento labial.
Assim, foi possível constatar que frente a diminuição do volume ósseo e
gengival obtido com a ressecção cirúrgica houve melhor acomodação do lábio
superior no sentido ântero-posterior, permitindo seu toque suave com o inferior,
sem a necessidade de recrutamento do músculo mentual para compensar a
dificuldade de vedamento labial.
38
As medidas do lábio superior, distância interlabial e exposição dentária
em repouso, não apresentaram diferença, o que pode entendido pela ausência
de mudança no sentido vertical.
Um dado interessante a ser relatado se refere à análise das médias da
atividade eletromiográfica nas condições pré e pós-cirúrgica, pois, quando
examinadas individualmente em relação ao lábio superior e mentual, não houve
diferença. Entretanto, ao analisar a diferença entre o esforço realizado pelo
músculo nas duas condições, a diferença tornou-se significante. Estes dados
levam-nos a inferir que o fato de não ter associado nenhum procedimento
fonoaudiológico para o relaxamento da musculatura, ela não se modificou no
aspecto tensional, mesmo havendo pequena diferença. Tal aspecto pode
tornar-se um novo objeto de estudo a ser explorado.
Em relação à estabilidade dos resultados cirúrgicos foi observado após 3
anos que não houve recidiva significativa quanto ao volume gengival. Estes
dados foram apresentados no EUROPERIO V, realizado em Madri-Espanha e
o abstract publicado no Journal of Clinical Periodontology-Special Edition,JUN-
2006 (ANEXO 9). O trabalho principal foi aceito na Íntegra para publicação pelo
The International Journal of Academy of Periodontology.
O estudo apresentado permitiu, então, o encontro da Fonoaudiologia e
Periodontia, possibilitando uma nova abordagem funcional em pacientes
portadores de sorriso gengival e incompetência labial, além de outras fronteiras
no âmbito científico das especialidades. Outro estudo envolvendo graduandos
do Curso de Fonoaudiologia com o intuito de verificar o padrão de vedamento
dos diferentes tipos faciais, foi publicado no Jornal Brasileiro de
Fonoaudiologia.
39
É compreensível a publicação de trabalhos relativos a Fonoaudiologia,
área recente do conhecimento, na mencionada revista porque ela se encontra,
como demais periódicos congêneres, em consolidação no que diz respeito à
indexação.
40
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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dentofacial development. Am. J. Orthod, St Louis. 83(4). 334-40. 1983.
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Oral Rehabilitation 1999; 26: 564-569.
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Motricidade Oral. ed Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998; 23-47.
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Oral e Audiologia. 1nd. ed. São Paulo: Pancast. 1999; 93-125.
10. Meridth G. Airway and dentofacial development. Folha Medica. 97:33-40.
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12. Tomé MC, Marchiori SC. Análise Eletromiográfica dos Músculos
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Fonoaudiologia 1998; 2(4): 16-21.
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21. Robins JW. Differential Diagnosis and Treatment of Excess Gingival
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22. Moawad MI, Shellhart WC. Matheny, J. Paterson, R.L. and Hicks, E.P. Lip
adaptation to simulated dental arch expansion. Part 2: one week of simulated
expansion. The Angle Orthodontist 1996; 66(4): 255-260.
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24. HANSON ML, Barret RH. Fundamentos da Miologia Orofacial. Trad. Neuma
Gloria D. Pereira. Rio de Janeiro. 1995.
25. Gessel, A. Studies in child development. New York: Hoper. 1948. 35-55.
26. Camargo MFC, Azevedo Jr. O, Vedovello FM. Dispositivo indutor de
vedamento labial – DIVEL. São Paulo: 1998.
27. Ainamo J, Bay I. Problems and proposals for recording gingivitis and
plaque. Int Dent J.1975; 25:229-35.
43
ANEXOS
ANEXO1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
SORRIA....
SUA GENGIVA APARECE MUITO QUANDO VOCÊ SORRI?
SAIBA QUE É POSSÍVEL FAZER UMA PLÁSTICA NA SUA GENGIVA!!
Entre em contato conosco pelo telefone: 215-1237 (de 15/05 a 15/06)
44
ANEXO 2
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
QUESTIONÁRIO DE SELEÇÃO – SORRISO GENGIVAL
Nome Completo:
Idade: Data de nascimento:
Endereço:
Telefones: / / Profissão:
Você está usando aparelho ortodôntico? Sim ( ) Não ( )
Você usa prótese total ou removível? Qual o tipo? Sim ( ) Não ( )
A prótese é nos dentes da frente ou de trás? Frente ( ) Trás ( )
Você tem algum problema de saúde atualmente? Sim ( ) Não ( )
Qual_______________________________________________________________
Você já teve algum problema de saúde sério no passado? Sim ( ) Não ( )
Qual_______________________________________________________________
45
ANEXO 3
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ES ESCLARECIDO
Nº____
TERMO DE CONSENTIMENTO
I – Dados de Identificação do Paciente
Nome do Paciente:
Documento de Identidade: Gênero: Data de Nasciemento
Endereço: Cidade: U.F.
Telefone: CEP:
II – Dados de Identificação do Responsável Legal
Nome do Responsável Legal:
Documento de Identidade: Gênero: Data de Nascimento:
Endereço: Cidade: U.F.
Natureza (grau de parentesco):
III – Dados do Pesquisador Responsável
Nome:
Cargo/Função: Inscr. Cons. Regional: Unidade ou Departamento
VI – Dados sobre a Pesquisa Científica
Título
“A Presença do Sorriso Gengival e Suas Implicações No Selamento Labial”
Justificativas
Ao submeter a uma avaliação multidisciplinar foi verificado que você apresenta sorriso gengival com dificuldade para fechamento da boca.
Sorriso gengival é um aumento da dimensão vertical da gengiva, ficando esta exposta no momento do sorriso o que pode estar impedindo o
selamento labial. Você de acordo com a necessidade e com o seu consentimento irá ser submetido à intervenção fonoaudiológica e periodontal
para a adequação das alterações dentarias e musculares e, possivelmente, se necessário, à uma cirurgia reparadora com o objetivo de verificar a
relação entre o sorriso gengival e o fechamento da boca
Natal,
Rubrica do Responsável pelo Paciente_____________________________
46
ANEXO 4
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA A DIVULGAÇÃO DE IMAGENS
Nº______
Eu, _____________________________________________________,
portador(a) do R.G. de nº ___________________, declaro ter aceito participar da
pesquisa intitulada: “A Presença do Sorriso Gengival e Suas Implicações no Selamento
Labial”. Estou ciente de que as documentações fotográficas realizadas poderão ser
utilizadas como forma de divulgação científica, podendo ser apresentadas em
congressos científicos, revistas especializadas e outros meios que forem necessários
para o estudo.
Natal,
Assinatura do Paciente _________________________
Assinatura Testemunha 1______________________________
Assinatura Testemunha 2______________________________
47
ANEXO 6
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
HISTÓRIA MÉDICA
Nº______
Iniciais:
Data de Nascimento: / /
Você tem alguma das seguintes doenças? Sim Não Não sei
8.1 Diabetes 1 2 3
8.2 Asma, alergia a alimentos, pó, etc. 1 2 3
8.3 Infecções respiratórias recorrentes (3 ou mais por ano) 1 2 3
8.4 Doença cardíaca ou arterial 1 qual? ....................................... 2 3
8.5 Anemia 1 2 3
8.6 Artrite reumatóide 1 2 3
8.7 Outras 1 qual? .......................................
Sim Não Se sim, por quê?
8.8 Você visitou o médico no último ano?
8.9 Você foi hospitalizado nos últimos 5 anos?
8.10 Você utilizou algum suplemento hormonal por mais de 1 mês nos últimos
3 anos?
8.11 Você utilizou alguma medicação por mais de 1 mês nos últimos 3 anos?
5.1 Você fuma atualmente? 1
Sim
2
Não
no. de
cigarros por dia?
Quando tempo
meses anos
Caso a resposta seja não:
5.2 Você fumou anteriormente? 1 2
por dia? meses anos
5.3 Se você parou de fumar, quanto tempo faz?
meses anos
Você tem alergia a anestesia? 1
2
Você tem alergia a antibióticos? 1 2
Você em alergia a outros medicamentos? 1 2
Eu confirmo que as informações prestadas são verdadeiras
_________________________ _____________
Assinatura do Paciente Data
48
ANEXO 6
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROTOCOLO DE AVALIAÇAO FONOAUDIOLÓGICA
Nº_______
Data:
1 – Iniciais:
2 – Data De Nascimento:
3- Frênulo Labial Limitante ( )
Sim (1) Não (2)
4– Selamento Labial Repouso ( )
Sim / sem tensão (1) Sim / com tensão (2) Não (3)
5– Tentativa de Selamento Labial ( )
com tensão (1) sem tensão (2)
6- Respiração ( )
Nasal (1) Bucal (2) Buco Nasal (3)
7 – Mastigação ( / )
Com Selamento (1) Sem selamento (2)
Tens. Ment (3) Tens. Mms Perior. (4)
8 – Deglutição ( / )
Interp. Língua (1) Interp. Lab Inf. (2) Cont. Mento (3) Contr. Mm. Periorb. (4)
Mov. Cab. (5) Ruído (6) Normal (8)
9 – Fala ( / )
Normal (1) Sigm. Ant. (2) Sigm. Lat. (3) Interp. Lg. (4)
Fonemas______________________________________________________________
10 – Tonicidade Lábios ( / )
Sup. e Inf. Nls (1) Sup. Hipo.(2) Inf. Hipo.(3) Sup. Hiper (4) Inf. Hiper (5)
11 – Mobilidade de Labios ( )
Nl (1) Alter.(2)
Obs_____________________________________________________________________
12 – Exposição Dentária ( )
0 a 3 mm (1) 3 a 5 mm (2) acima de 5 mm (3) __________
13 – Medida do Lábio Superior ( )
10 a 15 mm (1)________ 16 a 21 mm (2)________ acima de 22 mm (3)________
14 – Medida entre Lábios
0 a 3 mm (1) _______ 4 a 6 mm (2)________ 7 a 9 mm (3)________ acima de 10mm (4)
15- Medida dos Terços da Face
superior___________________ Médio ___________________
Inferior__________________
49
ANEXO 7
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROTOCOLO DE AVALIAÇAO PERIODONTAL
Nº:______
Data:
1 – Iniciais
Queixa ou expectativa do paciente:
Diagnóstico
TIPO FACIAL EXPANSÃO
SORRISO
LINHA DO
LÁBIO
TIPO DO SORRISO TÉCNICA CIRÚRGICA
( ) Mesofacial ( ) 1º pré molar ( ) Alta ( ) EPA- 1A ( ) Gengivectomia
( )
Braquifacial
( ) 2º pré molar ( ) Média ( ) EPA- 1B ( ) Retalho s/ osteot
( ) Dolicofacial ( ) 1º molar ( ) Baixa ( ) EPA- 2 ( ) Retalho c/ osteot
( ) 2º molar ( ) EVM- Grau I
( ) EVM- Grau II
( ) EVM- Grau III
Hiperplasia Gengival Sim ( ) Não ( )
Medidas clínicas
Coroa clínica
(MG-incisal)
Coroa
anatômica
(JCE-incisal)
Altura
gengival
(MG- JMG)
Sangramento à
sondagem leve
Sim ou Não
Profundidade do sulco
Fotografias
Antes-Data Depois-Data
Face Repouso
Face Sorriso
Sorriso Próximo
Selamento
Labial Próximo
Intra-Oral
50
ANEXO 8
SEQUÊNCIA EXPERIMENTAL
Sorriso Gengival por EAP com linha do sorriso alta Excesso de gengiva cobrindo a coroa anatômica do
elemento dentário e reduzida coroa clínica
Mensuração da Coroa Clínica Probe depth e Coroa Anatômica
Definição da nova margem gengival e extensão de Elevated flap e verificação da distância biológica antes da
gengiva inserida a ser removida osteotomia. Zênite do incisivo lateral
51
Uso de broca cirúrgica sob irrigação para reduzir sangramento Sutura e nova posição gengival no pós operatório imediato
reduce vestibular bone plate thickness
EAP em desarmonia entre os elementos do sorriso: dentes, 1 ano após correção cirúrgica, com aumento da coroa
gengiva e lábios clínica e harmonia gengival
52
ANEXO 9
Abstract - EUROPERIO V
DESIGNING BRAZILIAN SMILES: EXPERIENCES FROM
PERIODONTOLOGY
Key Words: periodontal surgery, gingival display, gummy smile
Abstract
Ideally the smile should expose minimal gingival, therefore patients with
gummy smile and passive eruption altered or excessive marginal gingivae,
usually excessive gingival display because incomplete anatomical crown
exposure is present. If the maxillary incisor show at rest is optimal,
active upper incisor intrusion should not be iniciated. To achieve a smile
with minimal gingival exposure, the anatomic crown should be fully exposed
by surgical crown lengthening. Precise determination of the location of
cementoenamel junction prior to surgery, precise placement of incisions
and correct establish of biological width are necessary in order to achive
this goal. One protocol is decribed and clinical results from 15 brazilian
subjects, after three years post surgery are showed.
53
TABELAS
Tabela 1 – Atividade Muscular em Situação de Repouso de Vedamento Labial
Pré e Pós-Cirúrgica
Variável N Valor Calculado (T) Valor P
Orbicular Superior Repouso 18 62,00000 0,306111
Orbicular Superior Vedamento
Labial
18 56,00000 0,198894
Mentual Repouso 18 56,00000 0,198897
Mentual Vedamento Labial 18 80,00000 0,810699
p>0,05
Tabela 2 – Atividade Muscular do Lábio Superior em Posição de Repouso Pré
e Pós-Cirúrgico
N Valor Calculado
(t)
Valor p
18 62,00000 ,306111
p>0,05
Tabela 3 - Atividade Muscular do Lábio Superior Durante Vedamento Labial Pré
e Pós-Cirúrgico
N Valor Calculado
(t)
Valor p
18 56,00000 ,198894
p>0,05
Tabela 4 – Esforço Muscular do Músculo Mentual para Realizar o Vedamento
Labial
N Valor Calculado
(t)
Valor p
18 20,00000 ,004340*
P<0,05
54
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