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ANTONIO EDUARDO PAGLIUSO ASCENCIO
A INFLUÊNCIA DA FONTE FOTOATIVADORA E DE DIFERENTES
PRODUTOS DE USO PROFISSIONAL SOBRE O CLAREAMENTO DE
DENTES DESVITALIZADOS: ESTUDO EX VIVO
CAMPO GRANDE
2009
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ANTONIO EDUARDO PAGLIUSO ASCENCIO
A INFLUÊNCIA DA FONTE FOTOATIVADORA E DE DIFERENTES
PRODUTOS DE USO PROFISSIONAL SOBRE O CLAREAMENTO DE
DENTES DESVITALIZADOS: ESTUDO EX VIVO
Dissertação apresentada ao Programa
de Pós-graduação em Saúde e
Desenvolvimento na Região Centro-
Oeste da Universidade Federal de Mato
Grosso do Sul, para obtenção do título
de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. José Luiz Guimarães
de Figueiredo
CAMPO GRANDE
2009
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FOLHA DE APROVAÇÃO
ANTONIO EDUARDO PAGLIUSO ASCENCIO
A INFLUÊNCIA DA FONTE FOTOATIVADORA E DE DIFERENTES
PRODUTOS DE USO PROFISSIONAL SOBRE O CLAREAMENTO DE
DENTES DESVITALIZADOS: ESTUDO EX VIVO
Dissertação apresentada ao Programa
de Pós-graduação em Saúde e
Desenvolvimento na Região Centro-
Oeste da Universidade Federal de Mato
Grosso do Sul, para obtenção do título
de Mestre.
Resultado ____________________________
Campo Grande (MS), 30 de julho de 2009.
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________________
Prof. Dr. José Luiz Guimarães de Figueiredo
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
__________________________________________________
Prof. Dr. Danilo Mathias Zanello Guerisoli
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
__________________________________________________
Prof. Dr. Gérson Hiroshi Yoshinari
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a minha família, minha mulher e esposa Ana
Fernanda, meus filhos Eduardo e Pedro, a minha mãe Rosely e em memória a
meu pai Antonio que foi essencial na construção do meu caráter, dignidade e
honestidade.
Ao meu orientador, professor Dr. José Luiz Guimarães de Figueiredo,
que não poupou esforços e incentivos para a realização deste trabalho e para o
alcance de novos objetivos. Agradeço pela paciência e dedicação, tornando-se um
grande amigo e companheiro.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pela saúde que me possibilitou concretizar este projeto.
Ao professor Dr. José Luiz Guimarães de Figueiredo pela cooperação e
conhecimentos adquiridos na realização deste trabalho.
A minha esposa Ana Fernanda pela sua dedicação e colaboração.
Ao professor Dr. Danilo Mathias Zanello Guerisoli que se tornou um
grande amigo colaborando e dedicando-se plenamente ao projeto executado e a sua
esposa Laíse Daniela Carrasco Guerisoli.
Aos companheiros professor Dr. Marcelo Bichat Pinto de Arruda,
professor Dr. Gérson Hiroshi Yoshinari, professor M.Sc. Edílson José Zafalon,
professor M.Sc. Jair Jatobá Chita, Eduardo Fialho de Almeida Braga e Walter
Leonardo Siqueira Zaia, pelo incentivo e ajuda de todas as formas possíveis.
A FUNDECT pelo apoio financeiro, possibilitando a execução deste projeto
de pesquisa através da bolsa de estudos concedida e do financiamento para
aquisição de material.
Ao Programa de Pós Graduação em Saúde e Desenvolvimento na
Região Centro-Oeste, pela oportunidade de conclusão do curso de mestrado.
A Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS) e a Faculdade
de Odontologia (FAODO), que disponibilizaram todos os recursos necessários para
realização deste trabalho.
A todos os funcionários da UFMS, especialmente ao Nori do laboratório
de prótese, pela ajuda e contribuição.
RESUMO
Ascencio AEP. A influência da fonte fotoativadora e de diferentes produtos de
uso profissional sobre o clareamento de dentes desvitalizados: estudo ex vivo.
Campo Grande; 2009. [Dissertação - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul].
Atualmente existem controvérsias sobre a utilização de fontes fotoativadoras para
aceleração dos agentes clareadores em dentes submetidos ao tratamento
endodôntico. O objetivo deste trabalho foi analisar quantitativamente a capacidade
de clareamento de diferentes produtos de uso profissional fotoativados ou não, em
dentes bovinos manchados artificialmente. Foram utilizados 5 grupos de 10 dentes
incisivos bovinos com coroas hígidas seccionados a 1 mm da junção amelo-
cementária e com abertura coronária para tratamento endodôntico. Todos os grupos
foram submetidos ao processo de manchamento artificial com sangue bovino,
exceto o Grupo E. No Grupo A foi aplicado Whiteness HP
®
(FGM Produtos
Odontológicos, Joinville, SC, Brasil) no interior da câmara pulpar e na face vestibular
do dente. A fotoativação foi realizada com um aparelho do tipo LED Bright LEC
®
de
alta potência (MM Optics, São Carlos, SP, Brasil), durante 1 minuto para a face
lingual e mais 1 minuto na face vestibular. O agente clareador foi deixado em
posição por mais 13 minutos, seguindo as recomendações do fabricante, sendo
então removido. Foram realizadas mais duas repetições deste procedimento,
totalizando três aplicações do agente clareador. No Grupo B foi executado o mesmo
procedimento do Grupo A, exceto a aplicação do aparelho fotoativador. No Grupo C
o agente clareador utilizado foi o Mix One
®
(Villevie, Joinville, SC, Brasil), seguindo-
se a mesma metodologia empregada no Grupo B. O Grupo D foi manchado e não foi
submetido a qualquer agente clareador, atuando como controle negativo. No Grupo
E, controle positivo, não foi realizado manchamento nem clareamento. Foram
realizadas leituras espectrofotométricas, iniciais, após o manchamento e após os
procedimentos de clareamento. Os resultados foram submetidos à análise estatística
(one-way ANOVA), com teste de comparações múltiplas (Tukey) e nível de
significância de 5%. Os valores de ∆E foram calculados seguindo o padrão CIE Lab
e apresentaram-se semelhantes ao controle positivo (P>0,05), mostrando a eficácia
dos produtos e procedimentos utilizados, que causaram o retorno à cor inicial do
elemento dental. Após a obtenção dos resultados e análise estatística dos mesmos
pode-se concluir que não houve diferenças significantes nos valores de ∆E (unidade
de diferença de cor) entre os grupos experimentais A, B e C (P>0,05).
Palavras-chave: clareamento dental, espectrofotômetro, fotoativação, peróxido de
hidrogênio.
ABSTRACT
Ascencio AEP. The influence of light source and different products for
professional use on the bleaching of devitalized teeth: ex vivo study. Campo
Grande; 2009. [Dissertação - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul].
There are controversies about the use of light sources to accelerate the bleaching
agents in teeth submitted to endodontic treatment. The objective of this study was to
analyse quantitatively the bleaching ability of different products for professional use,
photoactivated or not, on bovine teeth stained artificially. Fifty bovine incisor were
divided on five groups of ten teeth with healthy crowns sectioned at the 1 mm of the
amelo-cementum junction and with coronal opening for endodontic treatment. All
groups were submitted to artificial staining process with bovine blood, except the
Group E. In Group A was applied Whiteness HP
®
(FGM Dental Products, Joinville,
SC, Brazil) within the pulp chamber and the vestibular face of the tooth. The curing
was performed with an equipment of the type of high power LED (Bright LEC
®
, MM
Optics, São Carlos, SP, Brazil), for 1 minute in the lingual face and plus 1 minute in
vestibular face. The bleaching agent was left in position for another 13 minutes,
following the manufacturer's recommendations, and then removed. Were performed
two repetitions of this procedure, amounting to three applications of the bleaching
agent. In Group B the same procedure was performed in Group A, except the
application of the light source. In Group C the bleaching agent was used Mix One
®
(Villevie, Joinville, SC, Brazil), following the same methodology used in Group B.
Group D was stained and was not subjected to any bleaching agent, acting as a
negative control. In Group E, positive control, no staining was not clearing.
Spectrophotometric readings were performed, starting after staining and after
bleaching procedures. The results were submitted to one-way ANOVA with Tukey
post-test, with significance level of 5%. The values of ΔE were calculated using the
standard CIE Lab and showed up like the positive control (P> 0.05), showing the
effectiveness of products and procedures, which caused the return to the original
color of the dental element. After obtaining the results and statistical analysis of the
same can be concluded that there were no significant ∆E (unit of colour difference)
among the experimental groups A, B and C differences in the values of (P> 0.05).
Keywords: dental bleaching, spectrophotometer, curing, hydrogen peroxide.
LISTA DE TABELAS
Tabela 2.1 – Opções de tratamento de manchamentos extrínsecos ................. 16
Tabela 2.2 – Classificação das manchas intrísecas ........................................... 17
Tabela 2.3 – Opções de tratamento de manchamentos intrínsecos .................. 18
Tabela 4.1 – Técnica e material clareador aplicados a cada grupo ................... 39
Tabela 5.1 – Leitura inicial antes do manchamento .......................................... 40
Tabela 5.2 – Leitura após o manchamento ........................................................ 40
Tabela 5.3 – Leitura após o clareamento ........................................................... 41
Tabela 5.4 - Valores de ∆L, ∆a, ∆b e ∆E obtidos no experimento no Grupo A .. 42
Tabela 5.5 - Valores de ∆L, ∆a, ∆b e ∆E obtidos no experimento no Grupo B .. 42
Tabela 5.6 - Valores de ∆L, ∆a, ∆b e ∆E obtidos no experimento no Grupo C .. 42
Tabela 5.7 - Valores de ∆L, ∆a, ∆b e ∆E obtidos no experimento no Grupo D .. 43
Tabela 5.8 - Valores de ∆L, ∆a, ∆b e ∆E obtidos no experimento no Grupo E .. 43
Tabela 5.9 - Análise estatística (Tukey) dos valores de ∆E após o
manchamento experimental dos espécimes (∆E
manchamento
) ............................... 43
Tabela 5.10 - Análise estatística (Tukey) dos valores de ∆E após o
clareamento experimental dos espécimes (∆E
clareamento
) .................................... 44
LISTA DE FIGURAS
Figura 2.1 – Representação gráfica das três cores primárias: vermelha, verde
e azul .................................................................................................................. 25
Figura 2.2 – Espaço de cor CIE Lab ................................................................... 26
Figura 4.1 – Dente bovino .................................................................................. 34
Figura 4.2 – Espécime com coroa seccionada ................................................... 34
Figura 4.3 – Espécime com abertura coronária .................................................. 35
Figura 4.4 – Espécime posicionado na moldeira de acetato .............................. 36
Figura 4.5 – Espectrofotômetro (Shade Eye NCC
®
, Tóquio, Japão) ....................... 36
Figura 4.6 – Whiteness HP
®
............................................................................... 38
Figura 4.7 – Bright LEC
®
, MM Optics …………………………………………….. 38
Figura 4.8 – MIX ONE
®
…………………………………………………………….. 38
Figura 5.1 - Gráfico ilustrando a média e desvio padrão dos valores
encontrados para ∆E
manchamento
………………….......……………………………... 45
Figura 5.2 - Gráfico ilustrando a média e desvio padrão dos valores
encontrados para ∆E
clareamento
……………………….......………………………….. 45
Figura 5.3 - Gráfico ilustrando a média e desvio padrão dos valores
encontrados para ∆L
manchamento
………………........………………………………... 47
Figura 5.4 - Gráfico ilustrando a média e desvio padrão dos valores
encontrados para ∆L
clareamento
……………………......……………………………… 47
Figura 5.5 - Gráfico ilustrando a média e desvio padrão dos valores
encontrados para ∆a
manchamento
…………………...........…………………………… 48
Figura 5.6 - Gráfico ilustrando a média e desvio padrão dos valores
encontrados para ∆a
clareamento
………………….......……………………………….. 49
Figura 5.7 - Gráfico ilustrando a média e desvio padrão dos valores
encontrados para ∆b
manchamento
……………………........…………………………... 50
Figura 5.8 - Gráfico ilustrando a média e desvio padrão dos valores
encontrados para ∆b
clareamento
……………………………......……………………… 50
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ANOVA Análise de variância
CIE Comissão Internacional de l’Eclairage
EDTA Ácido Etilenodiamino Tetracético
Er:YAG Erbium: Yttrium Aluminiun Garnet
FAODO Faculdade de Odontologia Prof. Albino Coimbra Filho
LASER Amplificação da luz por emissão estimulada de radiação
LED Diodo emissor de luz
min Minuto
ml Mililitro
mm Milímetro
nm Nanômetro
mW Miliwatt
pH Potencial hidrogeniônico
rpm Rotações por minuto
UFMS Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
W Watt
LISTA DE SÍMBOLOS
o
C Graus Celsius
L* Luminosidade
a* Cromaticidade
b* Cromaticidade
∆E
Unidade de diferença de cores
∆a
Unidade de diferença de cor da coordenada de cromaticidade a*
∆b
Unidade de diferença de cor da coordenada de cromaticidade b*
∆L
Unidade de diferença de luminosidade
Marca registrada
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ……………………………………………………………………... 13
2 REVISÃO DA LITERATURA …………………………………………………….. 15
2.1 Manchas extrínsecas ………………………………………………………….. 15
2.2 Manchas intrínsecas …………………………………………………………… 16
2.3 Tratamentos clareadores……………………………………………………… 18
2.4 Substâncias básicas utilizadas no clareamento dental …………………. 19
2.4.1 Peróxido de hidrogênio ……………………………………………………….. 20
2.4.2 Peróxido de carbamida ……………………………………………………….. 21
2.4.3 Perborato de sódio …………………………………………………………….. 22
2.5 Técnicas de escurecimento dental in vitro ………………………………... 22
2.6 Cor e instrumentos de medição ……………………………………………... 24
2.7 Técnicas de clareamento dental …………………………………………….. 26
2.8 Clareamento dental fotoativado ……………………………………………... 28
3 OBJETIVOS ……………...………………………………………………………… 33
3.1 Objetivo geral …………………………………………………………………… 33
3.2 Objetivo específico …………………………………………………………….. 33
4 MATERIAL E MÉTODO .................................................................................. 34
4.1 Seleção dos dentes .................................................................................... 34
4.2 Preparo dos dentes .................................................................................... 34
4.3 Divisão dos grupos .................................................................................... 36
4.4 Manchamento dos dentes in vitro ............................................................. 37
4.5 Clareamento ................................................................................................ 37
4.6 Análise do clareamento ............................................................................. 39
5 RESULTADOS ................................................................................................ 40
6 DISCUSSÃO ................................................................................................... 51
7 CONCLUSÕES ............................................................................................... 57
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................. 58
1 INTRODUÇÃO
Os padrões de beleza atuais são bastante rigorosos e influenciados pela
mídia que dita o que deve ou não ser aceito pela sociedade. A imagem
contemporânea de beleza inclui, entre outros quesitos, dentes brancos e sem
manchas, que são associados com saúde e bem-estar.
A alteração cromática dental é um problema estético que causa desconforto
psicológico ao paciente e prejudica, em maior ou menor grau, sua integração social
plena. Para recuperar sua auto-estima, volta-se à ciência, para que esta forneça
respostas aos seus anseios.
As alterações cromáticas podem ser extrínsecas, localizadas sobre o dente,
ou intrínsecas, no íntimo da estrutura dental. As manchas extrínsecas geralmente
são adquiridas do meio, após a erupção do dente, e estão relacionadas aos
alimentos e produtos com potencial corante como o café, chá e cigarro, além de
serem associados ao acúmulo de placa, rugosidade superficial, presença de trincas
e fendas, entre outros. Já as manchas intrínsecas podem ser congênitas
(relacionadas com a formação do dente) ou adquiridas (pré ou pós-eruptivas). Nos
dentes vitais, o escurecimento pode ser natural (dentes naturalmente amarelados ou
acinzentados), fisiológico ou provocado pela ingestão excessiva de algum
medicamento (tetraciclina e fluoretos). Nos dentes não-vitais, o manchamento da
coroa dental pode ocorrer em razão da incorreta realização da cirurgia de acesso à
câmara pulpar com a remoção incompleta do teto da câmara, permitindo a retenção
de sangue e restos pulpares. Pode também ser proveniente de hemorragias, tanto
durante a pulpectomia como após traumatismos, além da decomposição da matéria
orgânica como consequência da necrose pulpar. Substâncias medicamentosas e
materiais obturadores deixados na câmara pulpar, iatrogenicamente, causam
também um escurecimento dental por transparência (Carrasco et al. 2003, Carrasco
et al. 2004).
Em muitas situações clínicas onde ocorre o manchamento dental, o
tratamento clareador torna-se a primeira alternativa, constituindo-se de uma técnica
menos invasiva e menos dispendiosa do que a execução de coroas totais ou facetas
em resina composta ou porcelana.
Muitas técnicas têm sido empregadas no clareamento dental, principalmente
de dentes submetidos a tratamento endodôntico, mas a preferência é por reações de
oxirredução entre o agente clareador (um peróxido) e o substrato pigmentado, pois,
essa reação modifica a molécula do pigmento, alterando de forma permanente ou
transitória algumas de suas características, incluindo a cor. Os materiais orgânicos
são eventualmente convertidos em dióxido de carbono e água (Pécora et al. 1996).
O sucesso da terapia de clareamento é diretamente proporcional à
capacidade da substância ativa penetrar em profundidade nos túbulos dentinários e
alcançar as moléculas do substrato pigmentado, assim, algumas pesquisas discutem
a aceleração do procedimento com o auxílio de fontes fotoativadoras (Carrasco et al.
2003), mas, a possibilidade da utilização de agentes clareadores sem a necessidade
de fotoativação representa uma economia significativa de recursos por parte do
profissional, que seria traduzida em um barateamento da técnica e conseqüente
benefício da população em geral, que teria maior acesso à terapia.
Assim, julga-se necessário a realização deste trabalho para avaliar a
influência da fonte fotoativadora e de diferentes produtos de uso profissional sobre o
clareamento de dentes desvitalizados.
Neste trabalho foi avaliada quantitativamente a alteração cromática em dentes
bovinos submetidos ao manchamento com sangue bovino e depois clareados por
agentes a base de peróxido de hidrogênio fotoativados ou não.
2 REVISÃO DA LITERATURA
A Odontologia estética tem como tópico de interesse o clareamento dentário,
que, na última década tem adquirido maior popularidade e aceitação devido às
novas técnicas que surgiram como opção aos métodos convencionais (BARATIERI
et al., 2001).
Segundo Cervantes et al. (2006), o termo clareamento, apesar de
neologismo, é amplamente utilizado na Odontologia para definir um processo de
branqueamento de dentes através de substâncias químicas associadas ou não a
agentes físicos, em dentes vitais e não vitais, com alteração de cor.
A alteração da cor natural do dente ocorre na dependência de inúmeros
fatores extrínsecos e intrínsecos, assim, há um consenso quanto à classificação das
alterações de cor da estrutura dental em manchas extrínsecas e intrínsecas
(LODOVICI, 2007).
2.1 Manchas extrínsecas
Para Touati et al. (2000), as manchas extrínsecas podem ser causadas pela
ingestão de alimentos com corantes, pelo uso excessivo do fumo, por acúmulo da
placa bacteriana e pela utilização de alguns tipos de medicamentos. Sua remoção
depende de uma boa higienização ou de profilaxia feita em consultório odontológico.
As manchas extrínsecas podem ocorrer pela ação de substâncias
cromógenas, tanto da dieta como de outros elementos externos, que possam se
depositar sobre a superfície do dente ou entre ele e a película adquirida
(SULIEMAN, 2005).
Para Lodovici (2007), na maioria das vezes, as manchas extrínsecas podem
ser tratadas através de remoção mecânica, ou seja, profilaxia dental. Por outro lado,
se a anamnese diagnosticar o uso prolongado e com alta frequência do agente
causador extrínseco, associada às manchas homogêneas e generalizadas, o
tratamento, possivelmente, deve ser feito com géis clareadores de peróxido de
hidrogênio ou carbamida e a Tabela 2.1 apresenta opções de tratamento para
manchamentos extrínsecos.
Tabela 2.1 – Opções de tratamento de manchamentos extrísecos
Alterações cromáticas extrínsecas Sugestão de tratamento
Escurecimento ocasionado por
consumo de tabaco com característica
localizada.
Profilaxia com pedra-pomes e água,
pasta profilática ou aplicação de jato de
bicarbonato.
Presença de cálculo supragengival. Raspagem coronária para remover o
cálculo e alisamento da superfície.
Presença de placa bacteriana. Profilaxia com pedra-pomes e água,
pasta profilática ou aplicação de jato de
bicarbonato.
Escurecimento causado por
substâncias cromógenas advindas da
dieta alimentar, com características
mais localizadas em determinadas
regiões.
Profilaxia com pedra-pomes e água,
pasta profilática ou aplicação de jato de
bicarbonato.
Escurecimento generalizado da arcada
por ingestão frequente de alimentos ou
bebidas com coloração forte.
Tratamento clareador externo, caseiro
ou de consultório com o uso de géis de
peróxido.
2.2 Manchas intrínsecas
Segundo Paiva & Antoniazzi (1988), uma grande variedade de agentes
etiológicos pode causar a mudança de cor dos elementos dentais. A etiologia da
alteração cromática nos dentes despolpados pode ser decorrente do conteúdo da
cavidade pulpar ou dos procedimentos operatórios. No primeiro caso, incluem-se as
causas de origem hemorrágica e a decomposição tecidual, enquanto no segundo, o
acesso inadequado à câmara pulpar, a remoção incompleta do conteúdo da
cavidade e a má utilização de fármacos e materiais de preenchimento. Assim, as
manchas intrínsecas podem ocorrer devido a diversos fatores tais como: alterações
na formação do dente, doenças ocorridas na mãe durante a gestação, traumatismos
dentais que levam ao extravasamento de sangue, mortificação pulpar, acesso
inadequado à câmara pulpar, remoção incompleta do conteúdo da cavidade, má
utilização de fármacos e de materiais de preenchimento, fluorose e envelhecimento
dos dentes. A correção destas manchas é feita por meio de tratamento clareador ou
estético.
Baratieri et al. (1993) consideram as causas relacionadas com o acesso
inadequado à câmara pulpar e a utilização de fármacos de maneira incorreta como
sendo iatrogenias que acarretam na alteração cromática dos dentes.
Entretanto, as hemorragias pulpares, com posterior oxidação da hemoglobina
no interior dos túbulos dentinários, é uma das causas mais freqüentes de alteração
cromática dental (NUTTING & POE 1967; GROSSMAN 1976; INGLE & BAKLAND
1994; ARI & ÜNGÖR, 2002). Quando a polpa é traumatizada, o sangue que
extravasa devido à ruptura dos vasos pode invadir a câmara pulpar e penetrar nos
túbulos dentinários. Os eritrócitos sofrem hemólise, decompondo-se, e liberam
hemoglobina, hematoidina e hemossiderina, que contém ferro. O ferro se combina
com o sulfeto de hidrogênio formando sulfeto de ferro, um componente escuro que
promove a alteração de cor do dente (DAHLSTRON 1993; MARIN, 1993).
Lodovici (2007) classifica as manchas intrínsecas como pré e pós-eruptivas,
exemplificando-as na Tabela 2.2.
Tabela 2.2 – Classificação das manchas intrínsecas
Alterações cromáticas intrínsecas Exemplos
Pré-eruptivas
Porfiria congênita
Hepatite neonatal
Amelogênese imperfeita
Hipoplasia de esmalte
Manchas por tetraciclina ou derivados
Manchas originadas por fluorose
Dentinogênese imperfeita
Pós-eruptivas
Hemorragia pulpar
Reabsorção dentinária interna ou
radicular
Envelhecimento fisiológico
Manchas por tetraciclina ou derivados
Lodovici (2007), apresenta ainda, na Tabela 2.3, as opções de tratamento
para manchamentos intrínsecos.
Tabela 2.3 - Opções de tratamento de manchamentos intrísecos
Alterações cromáticas intrínsecas Sugestão de tratamento
Amelogênese imperfeita leve. Microabrasão ou procedimento
Fluorose leve a moderada. restaurador
Amelogênese imperfeita severa.
Dentinogênese imperfeita.
Fluorose severa.
Clareamento externo e/ou facetas
Escurecimento generalizado
ocasionado por antibióticos
(tetraciclina, minociclinas); porfíria
congênita, hepatite neonatal.
Clareamento externo e/ou facetas
Escurecimento decorrente de
hemorragia pulpar por traumatismo
com calcificação radicular.
Clareamento externo e/ou facetas
Escurecimento localizado em dente
não vital por hemorragia pulpar,
necrose pulpar e cimentos
endodônticos para obturação.
Clareamento interno e externo e/ou
facetas
Escurecimento fisiológico generalizado
(envelhecimento).
Clareamento externo e/ou facetas
2.3 Tratamentos clareadores
O início do tratamento clareador ocorreu na metade do século XIX
(HAYWOOD, 1992; SULIEMAN, 2004). O primeiro tratamento clareador
documentado (1848) se baseava no uso de um cloreto aplicado sobre um dente não
vital (HAYWOOD, 1992). Inúmeras substâncias com potencial oxidante foram
propostas para tal uso: cloreto de alumínio, ácido oxálico, pirozona, peróxido de
hidrogênio, peróxido de sódio, entre outros. Um agente redutor, o ácido sulfúrico,
também chegou a ser utilizado. Os agentes clareadores eram classificados de
acordo com sua efetividade sobre as diferentes manchas. Por exemplo, o ácido
oxálico era um eficaz removedor de manchas metálicas. Aos poucos, grande parte
dessas substâncias caiu em desuso devido aos seus efeitos adversos às estruturas
dentárias. Apesar da maioria dos estudos se concentrar no clareamento de dentes
não-vitais, o clareamento de dentes vitais data de 1868 (HAYWOOD, 1992).
O clareamento dental interno é um procedimento consagrado, simples, seguro
e econômico, que visa melhorar o aspecto estético do dente tornando-o
cromaticamente compatível com os elementos vizinhos (LEE et al.; LIM et al., 2004).
A preocupação com o clareamento de dentes desvitalizados não é recente, pois
Bogue (1872) e Charple (1877) preconizavam o uso do ácido oxálico como agente
clareador. Truman (1881) indicava o uso do hipoclorito de cálcio; Kirk (1893), o
dióxido de sódio e Westlake (1895), do peróxido de hidrogênio com éter
(CARRASCO, 2004).
Durante todo o século XX, diferentes técnicas e substâncias químicas foram
utilizadas para o clareamento de dentes com alterações cromáticas, em especial os
dentes desvitalizados. Em 1950, Pearson administrou peróxido de hidrogênio e calor
no clareamento de dentes não vitais. Em 1976, Nutting & Poe introduziram a técnica
walking bleach, que utilizava peróxido de hidrogênio e perborato de sódio para
clareamento de dentes desvitalizados (CARRASCO, 2004).
Em vários estudos realizados com tratamentos clareadores, muitos itens são
avaliados, tais como: aumento da permeabilidade dentinária (CARRASCO, 2004),
sensibilidade dental (ZAIA, 2009), satisfação dos pacientes submetidos aos
processos clareamento dental (ZAIA, 2009), efeitos dos procedimentos clareadores
sobre a estrutura dental e os tecidos, e efetivo branquemento dos dentes, ou seja,
alteração na cor dos dentes (MARSON, 2006).
2.4 Substâncias básicas utilizadas no clareamento dental
Segundo Lodovici (2007), existem no mercado três substâncias básicas
utilizadas no clareamento de dentes: peróxido de hidrogênio, peróxido de carbamida
e o perborato de sódio, com apresentação e mecanismos de ação apresentados a
seguir.
2.4.1 Peróxido de hidrogênio
O peróxido de hidrogênio apresenta-se na forma de gel incolor com alto
potencial oxirredutor. Pode ser encontrado em baixas concentrações (de 1% a 10%)
sendo indicado para uso caseiro em curtos períodos (de 1 a 4 horas diárias)
(HAYWOOD, 2000). Apresentado na forma de géis em seringas, tiras auto-adesivas,
vernizes aplicados com pincéis ou canetas. Em altas concentrações (de 30% a
38%), sendo indicado para uso em âmbito profissional, por curtos períodos (a
aplicação leva de 10 a 15 minutos, totalizando cerca de 2 a 3 aplicações, por sessão
de 1 hora). Sendo apresentado em forma líquida, deve ser misturada com um
espessante em gel ou pó.
O peróxido de hidrogênio age como um forte agente oxidante através da
formação de radicais livres, moléculas de oxigênio reativas e ânions de peróxido de
hidrogênio. As moléculas reativas atacam as longas cadeias dos pigmentos escuros
e as transformam em moléculas menores e menos saturadas, portanto, menos
coloridas e mais difusíveis.
Lima & Araújo (2006), avaliaram, in vitro, a eficácia do peróxido de hidrogênio
a 35% nos 3 terços dentários. Faces vestibulares de pré-molares de humanos,
hígidos, escurecidos durante 96 horas numa mistura de café, chá preto, bebida à
base de cola, vinho e solução de tabaco, foram submetidos a dois clareamentos pelo
gel de peróxido de hidrogênio a 35% com intervalo de 7 dias. A eficácia clareadora
foi determinada através do espectrofotômetro Easyshade - Vita – sistema CIELab.
Concluíram que: (a) a remoção da pigmentação escurecedora é alcançada,
satisfatoriamente, após dois procedimentos de aplicação química com intervalo de 7
dias; (b) após o primeiro procedimento de aplicação, ocorre aumento de
luminosidade (parâmetro L*) e eliminação da pigmentação de cor vermelha,
permanecendo, entretanto, alguma pigmentação com tendência ao verde (parâmetro
a*); (c) após o segundo procedimento de aplicação, obtém-se luminosidade mais
acentuada (parâmetro L*) e severa redução da pigmentação de cor amarela
(parâmetro b*); (d) o grau de luminosidade é decrescente do terço médio para o
cervical e deste para o incisal, enquanto é acentuada a redução das colorações
vermelha e amarela do terço incisal para o médio e deste para o cervical,
respectivamente e (e) as unidades ∆E referentes aos terços cervical, médio e incisal
das amostras originais de esmalte e do esmalte tratado, embora apresentem valores
numéricos correspondentes à possível percepção visual, a variação dos valores L*,
a* e b* que lhes deram origem não foi considerada estatisticamente significativa.
2.4.2 Peróxido de carbamida
O peróxido de carbamida é mais comumente encontrado em concentrações
de 10% a 37%. Quando de 10% a 16%, é indicado para tratamentos caseiros
durante a noite, por um período de 4 a 8 horas (HAYWOOD & HEYMAMN, 1989); já
de 20% a 22% é indicado também para tratamentos caseiros, porém, durante o dia
por um período de 2 a 4 horas. Quando em concentrações acima de 30%, seu uso
deve ser feito sob supervisão do profissional, com tempo de aplicação em torno de 1
hora, mas, pode variar de acordo com a recomendação de cada fabricante. Em altas
concentrações, também é indicado dentro da câmara pulpar em dentes
desvitalizados. Independente da concentração apresenta-se na forma de gel em
seringa.
O peróxido de carbamida apresenta-se na forma de um gel que, em contato
com umidade, rapidamente se dissocia em uréia (64%) e peróxido de hidrogênio
(36%). Enquanto o peróxido de hidrogênio atua ativamente sobre os pigmentos, a
uréia ainda irá se dissociar em amônia e gás carbônico. A amônia aumenta o pH
favorecendo a reação de clareamento (SUN, 2000), uma vez que, em soluções
básicas, menos energia de ativação é requerida para a formação de radicais livres a
partir do peróxido de hidrogênio, além disso, o grau de reação também é maior,
resultando em mais rendimento quando comparado com o meio ácido. Já o gás
carbônico, com seu efeito borbulhante, favorece o deslocamento das moléculas de
pigmento (DAHL & PALLESEN, 2003).
Barreiros et al. (2002) utilizaram peróxido de carbamida Whiteness Super
Endo (FGM) a 37% em 30 pacientes, registraram a cor inicial do dente a ser
clareado com base na escala VITA e uma tomada radiográfica periapical. Na
primeira sessão o material foi aplicado externamente por 40 minutos e,
posteriormente, o material foi colocado dentro da câmara coronária, selado e trocado
a cada 7 dias, até que se obtivesse uma resposta favorável quanto à cor.
Concluíram que: (a) todos os dentes tratados sofreram alteração de cor significativa;
(b) todos os pacientes ficaram satisfeitos com os resultados clínicos alcançados; (c)
a média de sessões foi de 5,1; (d) é uma técnica simples, conservadora e eficaz e
que não apresenta efeito adverso, se o material for utilizado corretamente e (e) com
a técnica empregada, não existe a necessidade de utilização de calor, diminuindo
assim os riscos de reabsorção radicular.
2.4.3 Perborato de sódio
O perborato de sódio pode ser utilizado sozinho ou associado às substâncias
já citadas, por exemplo, peróxido de hidrogênio ou água (HOLMSTRUP et al., 1988).
Seu uso é específico para clareamento endógeno, sobretudo na técnica walking
bleaching, ou seja, aquela em que o paciente fica com um curativo de demora por
alguns dias dentro da câmara pulpar, a fim de que o clareamento gradualmente se
processe. Apresenta-se na forma de pó que deve ser misturado com líquido, que
pode ser água ou peróxido de hidrogênio.
Quando o perborato de sódio entra em contato com a água, passa por um
processo de decomposição e essa reação libera os produtos: metaborato de sódio,
peróxido de hidrogênio e oxigênio. O peróxido de hidrogênio é responsável pelo
clareamento e o oxigênio descola as moléculas de pigmento através do
borbulhamento.
Macey-Dare & Williams (1997) comprovaram clinicamente que o perborato de
sódio misturado com água é um agente clareador efetivo. A pasta foi mantida no
interior da câmara pulpar por 7 dias e após 6 meses não houve recidiva de
escurecimento. Recomendam o uso do perborato de sódio com água ao invés de
peróxido de hidrogênio pois este apresenta um componente cáustico e uma forte
associação com reabsorção radiculares.
Para que seja possível avaliar diferentes técnicas, agentes clareadores e sua
eficácia no clareamento dental, algumas metodologias foram propostas e vários
trabalhos foram desenvolvidos buscando o escurecimento in vitro (CARRASCO et
al., 2007).
2.5 Técnicas de escurecimento dental in vitro
Freccia & Peters (1982) descreveram uma técnica para o escurecimento de
dentes in vitro, utilizando sangue hemolisado. Após cirurgia de acesso pela face
lingual, os dentes foram centrifugados juntamente com o sangue hemolisado a
10000 rpm, por 10 minutos a 37°C, por 3 dias consecutivos. Para obtenção do
sangue hemolisado, o sangue foi centrifugado da mesma maneira e separou-se
então o soro das células sanguíneas. Às células foi acrescentado água destilada e
realizada nova centrifugação. Isto resultou em duas fases: o precipitado contendo as
membranas celulares e o hemolisado contendo as proteínas da hemoglobina. O
hemolisado foi colocado em tubos individuais contendo os dentes e centrifugado da
maneira descrita. Realizaram-se tomadas de cor por meio de uma escala de cores,
sendo relatado que todos os dentes escureceram satisfatoriamente.
A partir da metodologia de escurecimento proposta por Freccia & Peters em
1982, outros trabalhos foram desenvolvidos buscando o escurecimento de dentes in
vitro, sendo alguns destes apresentados a seguir.
Van Der Burgt et al. (1986), desenvolveram um método in vitro para produzir
mudanças de cores nas coroas dos dentes. O agente descolorante foi um
concentrado hemolisado contendo 10% de hemoglobina introduzido na cavidade
pulpar dos dentes. Estes foram incubados a 37°C, por 4 dias.
Ho & Goerig (1989) escureceram os dentes in vitro por meio da centrifugação
com sangue total a 2500 rpm, por 20 minutos, duas vezes ao dia, durante seis dias.
Warrem et al. (1990) utilizaram células vermelhas do sangue para se obter o
escurecimento dos dentes. Os espécimes foram centrifugados duas vezes por dia, a
3500 rpm, por 20 minutos.
Weiger et al. (1994) utilizaram para escurecimento uma técnica onde cada
dente foi colocado em um tubo teste contendo eritrócitos e centrifugados a 10000
rpm, por 30 minutos, três vezes ao dia, durante dez dias.
Kaneko et al. (2000) obtiveram o escurecimento dos dentes imergindo-os em
sangue humano misturado com sulfeto de ferro supersaturado e agitando-se
continuamente durante um mês, a 37°C.
Franco de Carvalho (2000) obteve o escurecimento dos espécimes por meio
de centrifugação a 10000 rpm, em sangue hemolisado, durante 10 minutos, a 37°C.
Os espécimes foram mantidos no sangue a 37°C, por 24 horas.
Gióia (2000) utilizou uma técnica de escurecimento onde dentes bovinos
foram escurecidos artificialmente com sangue também bovino. O sangue foi
preparado sendo submetido à congelamento e descongelamento espontâneo e os
dentes ficaram imersos no sangue até que se obtivesse um grau de escurecimento
satisfatório, o que totalizou 18 dias.
Em 2002, Carvalho et al. apresentaram uma metodologia de escurecimento
dental. Ao sangue humano foi adicionado o citrato de sódio. A hemólise foi obtida
pelo processo de congelamento e descongelamento espontâneo. O sangue foi
filtrado em gaze e centrifugado a 3500 rpm, por 15 minutos e acrescentado
Tiomersal (conservante) para evitar contaminação. Foi acrescentado 10% de água
ao sangue hemolisado. Os dentes (caninos humanos) foram colocados em tubos
individuais contendo o sangue e centrifugados à 10000 rpm, por 10 minutos, a 30°C,
e mantidos a 36°C, por 24 horas no sangue.
Em 2003, Cardoso et al. propuseram alterações nas técnicas de
escurecimento de dentes in vitro para utilizá-las em pesquisa de clareamento dental
interno. Avaliaram diferentes velocidades de centrifugação (3000 e 15000 rpm), vias
de acesso do sangue à câmara pulpar (apical ou lingual) e imersão ou não em
sangue hemolisado nos intervalos entre os procedimentos. O melhor resultado foi
obtido com a centrifugação dos dentes em sangue hemolisado a 15000 rpm, durante
1 hora a 37°C uma vez ao dia, durante 2 dias, sendo que nos intervalos entre os
procedimentos os dentes foram mantidos no sangue por 48 horas. Entretanto, a
simples permanência dos dentes no sangue por 4 dias resultou em alteração de cor.
A velocidade e a via de acesso do sangue não interferiram significativamente no
resultado final do grau de escurecimento.
2.6 Cor e instrumentos de medição
Segundo Ahmad (2008), semelhante a um cubo de três dimensões, altura,
comprimento e profundidade, a cor também tem três dimensões: valor, matiz e
croma. O valor é a quantidade de luz refletida por um objeto, assim, se um objeto
reflete a maior parte da luz que incide em sua superfície, ele aparece mais claro, isto
é, tem um valor mais alto. Inversamente, um objeto escuro absorve a maior parte da
luz incidente e aparece sombrio, isto é, tem um baixo valor. Entre estes dois
extremos, está uma graduação de valores chamada escala de cinza. A segunda
dimensão da cor é o matiz ou comprimento de onda da luz; esta é dependente da
refletância espectral (do espectro visível) de um objeto. Assim, um objeto opaco
reflete um comprimento de onda específico e produz uma curva de refletância
espectral, enquanto um objeto colorido transparente cria uma curva de transmitância
espectral. Um objeto translúcido, como um dente, produz as duas curvas de
refletância e transmitância. O croma é o último componente da cor, ou seja, é a
profundidade da cor, assim, um objeto com aparência vívida apresenta-se com o
croma maior.
Ainda segundo Ahmad (2008), os instrumentos populares para a medição
objetiva da cor são o colorímetro e o espectrofotômetro. O colorímetro utiliza o
método do triplo estímulo, compreendendo três filtros coloridos correspondentes às
sensibilidades espectrais seletivas às três cores primárias, vermelho, verde e azul,
como ilustra a Figura 2.1. As leituras X, Y e Z são a quantidade das três cores
primárias de um dado objeto que são convertidas em um espaço de cor
determinado. O espectrofotômetro, por outro lado, mede a distribuição espectral
(reflectância ou transmitância) de um objeto e não apenas as três cores. Esse
método é mais descritivo e é capaz de identificar a cor utilizando diferentes
iluminadores. As leituras das curvas de um espectrofotômetro podem ser impressas
ou convertidas em coordenadas de cor para espaços de cor particulares.
Figura 2.1 – Representação gráfica das três cores primárias: vermelho, verde e azul
A partir do espectro de reflectância da amostra, pode-se obter os parâmetros
colorimétricos L*, a* e b* determinados pela CIE (Comission International de
l’Eclairage) (CIE, 1986). Esses parâmetros representam os eixos de um diagrama
tridimensional, Figura 2.2, onde valores positivos de a* indicam cores vermelhas,
enquanto que valores negativos representam cores verdes. Da mesma forma,
valores positivos de b* demonstram cores amarelas e valores negativos demonstram
cores azuis. L* é uma medida da escala de cinza, entre o preto e o branco, em uma
faixa de medida que varia de 0 a 100. O encontro dos três valores define uma cor.
Diferenças de cor (∆E), que são importantes para avaliar relações visuais e
numéricas (CIE, 1995), podem ser calculadas pelas distâncias entre dois pontos no
espaço tridimensional definido pelos parâmetros a*, b* e L*. Matematicamente, o
parâmetro colorimétrico ∆E é descrito pela equação ((∆L)
2
+(∆a)
2
+(∆b)
2
)
1/2
onde os
valores de ∆L, ∆a e ∆b foram calculados pela diferença de valores medidos na
primeira e última leitura.
Figura 2.2 – Espaço de cor CIE Lab
A análise da diferença de cores em estudos experimentais pode ser feita de
duas maneiras: visual ou por instrumentos (espectrofotometria). A leitura de cor
através do espectrofotômetro vem sendo utilizada por apresentar valores numéricos
que permitem comparar as diferenças de cores em uma situação inicial e final
(CARVALHO et al., 2002).
Horn et al. (1998) fizeram um estudo no qual avaliaram a cor de 20 dentes
extraídos através da espectrofotometria e a avaliação humana. Os resultados
mostraram que a avaliação através do espectrofotômetro é mais precisa do que a
avaliação humana.
2.7 Técnicas de clareamento dental
Segundo Sulieman (2004), existem inúmeras classificações para designar o
clareamento dental e as técnicas podem ser divididas de acordo com muitos fatores
tais como: (a) o tipo do produto empregado: se peróxido de hidrogênio, carbamida
ou perborato de sódio; (b) a via de ação do produto durante o tratamento (por via
extrínseca o produto é dito exógeno e por via intrínseca o produto é dito endógeno e
é restrito a dentes não vitais); (c) a forma de apresentação do produto: cremes
dentais, enxaguantes bucais, gomas de mascar, líquidos ou géis clareadores, com
ou sem moldeiras; (d) a vitalidade do dente (vitais ou não vitais) e (e) o âmbito em
que o tratamento é realizado (caseiro ou de consultório).
Segundo Carrasco (2004), nos novos sistemas clareadores, unidades
fotoativadoras de resina composta são empregadas para iniciar o processo de
clareamento em substâncias à base de peróxido de hidrogênio (35 a 50%),
associadas a fotoiniciadores que agem como gatilho, ou seja, o processo clareador é
acelerado e intensificado quando se expõe o gel à fontes emissoras de luz visível na
faixa de 450 a 500 nm.
Dentre as técnicas de clareamento de dentes vitais, Lodovici (2007) cita: (a)
clareamento caseiro convencional ou com moldeiras; (b) clareamento caseiro sem
moldeiras; (c) clareamento em consultório assistido (in Office Bleaching); (d)
clareamento em consultório com fontes de luz (in Office Power Bleaching) e (e)
clareamento conjugado (Jump-start). Entre as técnicas para dentes não vitais cita:
(a) Walking Bleaching e (b) Power Bleaching. Atualmente, as pesquisas envolvendo
técnicas e materiais utilizados para o clareamento dental voltam-se à proposição de
métodos que não causem danos às estruturas dentais, à mucosa bucal e à saúde do
paciente e, além disso, tenham rapidez e eficácia em restabelecer a cor natural dos
dentes. Lodovici (2007) alerta que uma forma de acelerar o procedimento clareador
no consultório (Office Bleaching) é utilizar fontes luminosas que forneçam calor
(Power Bleaching).
Segundo Riehl (2007), a cinética da reação do clareamento dental obedece
algumas leis da química que envolvem a difusão do peróxido de hidrogênio para a
intimidade da estrutura dental, seguida de uma equação de equilíbrio químico que
leva em consideração a pressão osmótica exercida pelo agente clareador,
geralmente ditada pela sua concentração, pelo seu potencial oxidativo e,
fundamentalmente, pelo tempo que esse agente clareador ficará em contato com a
superfície dos dentes. Entretanto, devido às diferenças entre pacientes, mais
especificamente, ao tipo de esmalte, à idade do mesmo, à composição e pH do
agente clareador, ao tempo de contato do clareador com o substrato, à temperatura
do agente de clareamento, entre outras condições, não se pode padronizar
genericamente os resultados.
A velocidade da maioria das reações químicas pode ser aumentada pela
elevação da temperatura, e também pode-se afirmar que com o passar do tempo a
velocidade de reação tende a diminuir, pois os reagentes tendem a se esgotar.
Verifica-se ao longo da história que a aceleração da decomposição dos peróxidos
muitas vezes foi feita com o emprego de calor, através da utilização de instrumentos
aquecidos ou fontes de luz, explicando a aceleração inicial na decomposição dos
agentes clareadores, ainda que não existam evidências científicas de que isto
potencializaria ou aceleraria o clareamento dos dentes efetivamente (RIEHL, 2007).
2.8 Clareamento dental fotoativado
O uso de agentes clareadores fotoativados em dentes submetidos a
tratamento endodôntico permite um retorno mais rápido à cor inicial do que as
alternativas convencionais, com a vantagem de ser executado no consultório
dentário e com o acompanhamento do cirurgião-dentista, o que minimiza os
possíveis danos às estruturas dentais (PELINO et al., 2001, BAIK et al., 2001,
ZANIN & BRUGNERA, 2002).
Carvalho et al. (2002) fizeram um experimento onde 24 caninos humanos
foram hidratados e mantidos em câmara úmida, tiveram suas coroas limpas com
ultrassom, sendo as raízes removidas a 3 mm do colo anatômico. A seguir, dois
critérios de avaliação da cor foram utilizados: a espectrofotometria e a observação
visual pela escala VITA, obtendo uma leitura denominada inicial. Após este
procedimento os espécimes foram submetidos ao contato com sangue e então
realizada uma segunda leitura, após o escurecimento. Os espécimes foram divididos
em 2 grupos nos quais foi aplicada a técnica de clareamento interno com a
associação de peróxido de hidrogênio a 30% e perborato de sódio. No primeiro
grupo foi aplicado um pirógrafo com temperatura em torno de 123
o
C como fonte
catalisadora, enquanto que no segundo grupo a fonte catalisadora utilizada foi laser
de Er:YAG. Os agentes clareadores foram selados na câmara pulpar e mantidos por
7 dias em estufa, a uma temperatura de 37
o
C. Uma terceira leitura foi então
realizada após o clareamento e finalmente, após 15 e 30 dias foram realizadas
leituras para verificar a manutenção da cor obtida pelo clareamento. Neste
experimento pode-se concluir que: (a) os resultados obtidos pela espectrofotometria
não apresentaram diferenças estatísticas significantes, na comparação dos agentes
clareadores ativados pelo calor e pelo laser; (b) o clareamento dental interno
utilizando peróxido de hidrogênio a 30% associado ao perborato de sódio, mostrou-
se efetivo, independente do recurso utilizado para ativação dos agentes clareadores
e (c) a análise visual demonstrou-se eficiente para avaliação da alteração de cor dos
espécimes testados, tendo sua comprovação numérica, pela espectrofotometria.
Papathanasiou et al. (2002) analisaram a eficiência da utilização ou não de
fonte ativadora, para o clareamento com peróxido de hidrogênio a 35% (clareamento
no consultório). Foram selecionados 20 pacientes com critérios pré-estabelecidos.
No grupo 1 foi utilizada luz halógena para ativar o gel de peróxido de hidrogênio. No
grupo 2 não foi utilizada luz adicional. Todos os pacientes retornaram após 24 horas
ao clareamento, para avaliação da cor. Através dos resultados os autores
concluíram que não houve diferença estatística na utilização ou não de fonte
ativadora.
Zanin et al. (2003) relataram sobre a técnica de clareamento dental em uma
única sessão (técnica no consultório), associados aos equipamentos ativadores
laser e LED‘s, simultaneamente. Concluíram que as vantagens são de melhor
conforto, segurança e o tempo reduzido de tratamento.
Hein et al. (2003) verificaram o clareamento no consultório com e sem adição
de fontes ativadoras. Avaliaram três fontes ativadoras (LumaArch
®
, Optilux 500
®
e
Zoom!
®
) em dentes humanos (incisivos centrais, laterais e caninos) dividindo a
arcada de cada paciente em 2 grupos: clarearam uma hemiarcada com adição de
luz e outra hemiarcada sem fonte adicional. Os resultados mostraram que a adição
das três luzes testadas não aumentou o grau de clareamento.
Dostalova et al. (2004) avaliaram dois tipos de laser para ativação do agente
clareador a base de peróxido de hidrogênio a 38% (Opalescence
®
X Extra Boost -
Ultradent
®
). Foram selecionados incisivos maxilares humanos, extraídos. Dois
sistemas diferentes de diodo laser foram avaliados: laser de Diodo (970 nm) e o
laser infravermelho de Diodo (790 nm), divididos em 7 grupos. A superfície do
esmalte foi avaliada com microscópio eletrônico de varredura. O método de
clareamento sem luz resultou em mudança de cor quando utilizado por 15 min,
porém não foi eficaz em 5 min. O laser de Diodo (970 nm) e o laser infravermelho de
Diodo (790 nm) produziram o mesmo efeito quando o tempo de utilização foi menor
(5 min - 40 mW; 5 min - 1 W; 2,5 min - 2 W). Concluíram que o laser é indicado
como fonte ativadora para o clareamento no consultório, pois diminui o tempo de
aplicação do produto.
Wetter et al. (2004) avaliaram a eficiência de dois géis clareadores utilizados
na técnica de consultório, Opalescence Xtra
®
e o Opus White
®
, analisando a
mudança de cor e o aumento de temperatura dentro da câmara pulpar. Compararam
a eficiência do uso do Arco de Plasma e Diodo Laser para potencializar os agentes
clareadores. A mudança de cor foi avaliada e medida a temperatura dentro da
cavidade pulpar. A alteração de cor foi avaliada com espectrofotômetro CIE L* a* b*
e nenhuma diferença estatística significativa foi obtida entre os grupos irradiados.
Lima (2005) avaliou a mudança de cor do elemento dental, após a técnica de
clareamento dental, variando o tipo de agente clareador e a fonte de luz
catalisadora. Foram utilizados dentes humanos divididos em 15 grupos (n=5) com a
interação do agente clareador e fontes auxiliares. Peróxido de Hidrogênio a 35%
(Opalescence Xtra
®
, Ultradent), Peróxido de Hidrogênio a 35% (Whiteness HP
®
,
FGM) e Peróxido de Carbamida a 37% (Whiteness Super
®
, FGM) e a fonte
catalisadora: Luz Halógena alta intensidade (Optilux 501C
®
, Demetron), LED
associado ao Laser de Diodo (Ultrablue IV
®
, DMC), Laser de Argônio (Spectra
Physics - Stabilite 2071) e Arco de Plasma modo clareamento (Apollo 95E, DMD). O
gel clareador peróxido de carbamida a 37% apresentou as menores médias de
reflectância comparado ao peróxido de hidrogênio a 35%. Para o agente clareador
Opalescence Xtra
®
, a fonte halógena de alta intensidade apresentou as maiores
médias de reflectância. Para o clareador Whiteness HP
®
, o laser apresentou as
menores médias de reflectância diferindo da fonte halógena e do não uso de fonte.
Para o clareador peróxido de hidrogênio a 35% houve regressão da cor obtida,
porém, para o peróxido de carbamida a 37% não foi observada. A fonte LED/laser
apresentou as maiores médias de aumento de temperatura. Concluiu-se que o
desempenho da fonte catalisadora foi dependente do agente clareador utilizado,
assim como o comportamento do agente clareador foi dependente da fonte
catalisadora empregada.
Sulieman et al. (2005) avaliaram, in vitro, os efeitos obtidos com e sem luz no
clareamento dental. Foram utilizados espécimes de cor C4, três produtos
clareadores a base de peróxido de hidrogênio a 35% e testados com e sem a
utilização de quatro fontes ativadoras. As avaliações das cores foram através da
escala de cor (SG), sistema de avaliação visual (SVS) e o colorímetro. Para SG,
todos os tratamentos com luz resultaram na melhoria da mensuração da cor que
variou de 4,6 a 14,6 cores na escala. Similares resultados foram encontrados com o
SVS e o colorímetro. Nenhuma mudança foi verificada comparando os tratamentos
com luz no SVS ou no SG com pequenas mudanças no colorímetro. Em termos
médios com os três géis, a menor mudança verificada foi quando nenhuma luz foi
utilizada. Dentro do tratamento do produto clareador as diferenças foram
significativas com gel, com e sem ativação. As diferenças entre os géis com e sem
aplicação de luz ativadora revelaram algumas diferenças significativas em relação
ao SG e ao colorímetro, porém, não significativas no SVS.
Para Marson (2006), existe uma preconização de associação de fontes
auxiliares de energia (Luz Halógena, Arco de plasma, LED, LED+Laser, Laser) às
técnicas de clareamento dental no consultório com o objetivo de acelerar a reação
de oxirredução do gel clareador (ZANIN, 2003; LUK et al., 2004). Entretanto, os
resultados clínicos obtidos não são previsíveis em relação à estabilidade da cor em
longo prazo (ROSENSTIEL et al., 1991), não tendo assim, um consenso na literatura
científica da necessidade do seu uso (PAPATHANASIOU et al., 2002; HEIN et al.,
2003).
Marson et al. (2007) realizaram um estudo clínico com 40 pacientes, onde
foram comparados diferentes tipos de fontes auxiliares: luz halógena, LED de alta
potência e LED/LASER, em relação ao clareamento na técnica no consultório.
Foram realizadas duas sessões de clareamento com peróxido de hidrogênio a 35%
(intervalo de 1 semana), com 3 aplicações do gel em cada sessão (90 minutos total).
Para avaliação da cor obtida antes e após a 1ª e 2ª semana, 1º mês e 6º mês do
tratamento clareador, foram utilizados dois métodos de avaliação: espectrofotômetro
VITA Easyshade (Vita-Zahnfabrik, Alemanha) e escala de cor Vita Classic (Vita-
Zahnfabrik, Alemanha). Uma das conclusões foi que o tratamento de clareamento de
dentes vitais não foi mais efetivo com o uso de fontes auxiliares, ou seja, nenhum
dos tipos de luzes testadas teve algum efeito no resultado do clareamento e este
resultado foi similar ao de outras pesquisas. Entretanto, a única coisa que a
utilização de fontes auxiliares pode afetar durante o clareamento é, na verdade, o
grau de sensibilidade, pela geração de calor.
Matis et al. (2007) citam que, enquanto o uso de fontes de luz no clareamento
dental vem demonstrando ser efetivo em alguns estudos, em outros não demonstrou
efetividade. Assim, uma sistemática revisão de clareamento em consultório concluiu
que o benefício adicional com o uso de luz é limitado.
Carrasco et al. (2007) avaliaram a eficácia do clareamento interno com
peróxido de hidrogênio a 35% ativado por diferentes fontes catalisadoras. Foram
utilizados 40 incisivos centrais humanos que tiveram suas coroas seccionadas a 1
mm abaixo da junção amelo-cementária, os quais foram submetidos ao
manchamento artificial com sangue hemolisado de rato. Os espécimes foram
divididos em 5 grupos. No grupo I a fonte catalisadora utilizada foi o LED. No grupo
II a fonte catalisadora foi unidade de luz halógena. No grupo III não foram utilizadas
fontes catalisadoras, seguindo a técnica walking bleach. No grupo IV não houve
manchamento nem clareamento (controle positivo). No grupo V houve
manchamento, mas não houve clareamento (controle negativo). A coloração dos
dentes foi avaliada visualmente antes e após o clareamento. Pode-se concluir que o
clareamento interno utilizando peróxido de hidrogênio a 35%, quando ativado por
diferentes fontes catalisadoras ou com a técnica walking bleach, apresentam eficácia
semelhante.
Entretanto, existem controvérsias quanto à real necessidade de um
fotoativador para catalisar a reação entre o peróxido e o substrato pigmentado.
Carrasco et al. (2007) relataram que a permanência do agente clareador no interior
da câmara pulpar por um período de tempo, seria suficiente para provocar uma
alteração de cor de magnitude semelhante ao clareamento fotoativado.
Marson et al. (2008), em atual estudo, realizaram clareamento dental com
peróxido de hidrogênio a 35% em 4 grupos composto por 10 pacientes em cada
grupo. No grupo I não foram utilizadas fontes de luz, enquanto que nos grupos II, III
e IV foram utilizadas respectivamente: lâmpada halógena, Demetron LED (Kerr) e
LED/LASER (Bio-art). O clareamento foi avaliado pelo espectrofotômetro e pela
escala VITA Classic, ao longo de um período de 6 meses, sendo que não houve
diferença significativa entre os grupos pela avaliação instrumental (p = 0.281394) e
pela avaliação visual (cor guia) (p> 0.3895787). Assim, a utilização das fontes
ativadoras (luz halógena, LED e LED/Laser) com o objetivo de acelerar o
clareamento para a obtenção de melhores resultados não foi confirmada
clinicamente.
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Analisar quantitativamente a alteração cromática em dentes submetidos a
diferentes sistemas clareadores comerciais, fotoativados ou não.
3.2 OBJETIVO ESPECÍFICO
Comparar a capacidade de clareamento dental de um sistema fotoativado
(Whiteness HP
®
, FGM Produtos Odontológicos, Joinville, SC, Brasil) utilizando um
aparelho do tipo LED Bright LEC
®
de alta potência (MM Optics, São Carlos, Brasil)
com um sistema onde não seja necessária a fotoativação (Mix One
®
– Villevie,
Joinville, SC, Brasil), na técnica imediata de clareamento dental interno.
4 MATERIAL E MÉTODO
4.1 Seleção dos dentes
Para o desenvolvimento deste estudo in vitro foram utilizados cinqüenta
incisivos bovinos hígidos e recém extraídos de carcaças de animais abatidos em
frigoríficos, ilustrado na Figura 4.1.
Figura 4.1 – Dente bovino
4.2 Preparo dos dentes
Os cinquenta espécimes tiveram suas coroas seccionadas a 1 mm da junção
amelo-cementária com disco de carborundum ativado por micromotor e foram
submetidos à análise prévia em microscópio clínico para constatação da integridade
do esmalte coronário na face vestibular. Dentes com fraturas ou trincas no esmalte
foram substituídos. Um espécime seccionado está ilustrado na Figura 4.2.
Figura 4.2 – Espécime com coroa seccionada
Foi realizada a abertura coronária convencional para tratamento endodôntico
e todo o tecido pulpar foi removido com o auxílio de instrumentos, conforme Figura
4.3. Os espécimes foram submersos em hipoclorito de sódio a 2,5% por 1 hora para
eliminação de restos pulpares. Em seguida, foram submersos por 5 minutos em
EDTA (ácido etilenodiamino tetracético) para remoção de smear layer.
Figura 4.3 – Espécime com abertura coronária
Previamente às leituras espectrofotométricas, foi preconizada pelo
pesquisador a confecção de moldeiras em acetato, como ilustra a Figura 4.4, em
uma máquina plastificadora, com espessura de 0,5 mm e realizado um orifício com
ponta diamantada esférica 1016 para peça de mão no terço médio da face vestibular
dos dentes, a fim de padronizar as leituras com o espectrofotômetro.
Figura 4.4 – Espécime posicionado na moldeira de acetato
4.3 Divisão dos grupos
Os espécimes foram divididos em cinco grupos distintos com dez elementos e
então foi realizada uma leitura inicial espectrofotométrica com o Shade Eye NCC
(Tóquio, Japão) ilustrado na Figura 4.5, onde seguiu-se o padrão Cielab (Comission
International L’Eclaraige).
Figura 4.5 – Espectrofotômetro (Shade Eye NCC
®
, Tóquio, Japão)
4.4 Manchamento dos dentes in vitro
O manchamento dos dentes foi realizado com sangue bovino proveniente de
frigorífico, no qual foi adicionado heparina (Parinex, Hipolabor, Sabará, MG, Brasil)
como anticoagulante na proporção de 1%. Logo após, o sangue foi mantido sob
refrigeração e a hemólise foi obtida pelo processo de congelamento e
descongelamento para a execução do manchamento. Esta metodologia é baseada
no trabalho de Gióia (2000), descrita na Revisão da Literatura.
Os dentes foram avaliados diariamente para observação do grau de
manchamento e a cada dia o recipiente foi fechado e agitado para melhor
penetração do sangue no interior dos dentes. O tempo de manchamento foi de 20
dias, quando se obtivesse um grau de escurecimento satisfatório visualmente.
Ao fim deste período, um tampão cervical de 2 mm de espessura,
confeccionado com Coltosol
®
(Vigodent
®
, Bonsucesso, RJ, Brasil), foi colocado no
interior da cavidade pulpar, ao nível da junção amelo-cementária visando simular
uma situação clínica.
4.5 Clareamento
No Grupo A foi aplicado Whiteness HP
®
(FGM Produtos Odontológicos,
Joinville, SC, Brasil), ilustrado na Figura 4.6, no interior da câmara pulpar e na face
vestibular do dente. A fotoativação foi realizada com um aparelho do tipo LED de
alta potência (Bright LEC
®
, MM Optics, São Carlos, Brasil), ilustrado na Figura 4.7,
durante 1 minuto para a face lingual e mais 1 minuto na face vestibular. O agente
clareador foi deixado em posição por mais 13 minutos, sendo então removido com
jato de spray de ar/água por um minuto e depois lavado em água corrente. Foram
realizadas mais duas repetições deste procedimento, totalizando três aplicações do
agente clareador, esta metodologia foi indicada no manual de instruções que
acompanha o produto.
Figura 4.6 – Whiteness HP
®
Figura 4.7 - Bright LEC
®
, MM Optics
No Grupo B foi executado o mesmo procedimento que o descrito no Grupo A,
exceto a aplicação do aparelho fotoativador.
No Grupo C o agente clareador utilizado foi o Mix One
®
(Villevie
®
, Joinville,
SC, Brasil), ilustrado na Figura 4.8, seguindo-se a mesma metodologia empregada
no Grupo B.
Figura 4.8 - Mix One
®
O Grupo D foi manchado e não foi submetido a qualquer agente clareador,
atuando como controle negativo. No Grupo E (controle positivo) não foi realizado
manchamento nem clareamento. A Tabela 4.1 resume os grupos.
Tabela 4.1 – Técnica e material clareador aplicados a cada grupo
Grupo Manchamento
Tratamento
Clareador
Unidade de
Fotoativação
A Sim Whiteness HP LED de alta potência
B Sim Whiteness HP -
C Sim Mix One -
D
Controle negativo
Sim - -
E
Controle positivo
Não - -
4.6 Análise do Clareamento
Os dentes tiveram a cor novamente avaliada com o espectrofotômetro digital,
e a diferença numérica entre a cor inicial e a final dos espécimes foi calculada (∆E).
Os dados foram analisados através de testes paramétricos (one-way ANOVA, com
pós-teste de Tukey).
5 RESULTADOS
Os valores iniciais de L*, a* e b* estão na Tabela 5.1.
Tabela 5.1 – Leitura inicial antes do manchamento
Grupos
Espécimes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A
L* 76.7 80.7 79.9 77.7 80.0 81.2 83.2 78.7 82.8 81.5
a* -3.5 -3.2 -2.8 -2.7 -3.1 -3.4 -3.6 -3.3 -3.2 -3.1
b* 14.1 9.5 10.9 9.4 16.6 13.0 12.2 8.4 15.2 13.4
B
L* 78.2 83.5 81.7 87.4 81.3 84.8 82.8 78.6 78.0 82.5
a* -2.4 -4.1 -3.1 -2.8 -2.6 -3.5 -3.3 -3.6 -4.1 -3.7
b* 17.1 13.5 9.8 8.5 10.2 11.5 16.9 9.9 11.7 11.8
C
L* 80.6 89.2 77.7 86.4 82.9 76.9 83.1 80.8 80.6 82.7
a* -3.0 -3.2 -3.6 -2.7 -2.9 -4.3 -3.9 -3.1 -3.1 -3.2
b* 15.8 17.2 11.3 14.4 9.6 11.8 12.3 13.9 12.2 8.7
D
L* 80.0 84.4 81.6 83.3 82.3 79.5 86.8 81.0 83.1 82.0
a* -3.9 -3.3 -2.8 -3.1 -2.5 -3.4 -3.3 -3.8 -2.5 -3.8
b* 9.5 11.5 14.3 6.8 10.0 10.8 20.1 13.6 10.5 9.9
E
L* 85.9 81.0 76.8 81.2 79.9 82.1 82.8 80.4 84.3 85.5
a* -3.5 -3.2 -3.2 -2.7 -1.5 -2.9 -3.3 -2.8 -3.1 -3.1
b* 9.4 7.6 8.6 13.6 20.6 14.5 8.8 9.7 11,8 13.3
A Tabela 5.2 mostra as leituras realizadas após o processo de manchamento.
Tabela 5.2 – Leitura após o manchamento
Grupos
Espécimes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A
L* 50.7 64.3 61.4 65.6 61.8 61.0 57.3 66.2 62.4 61.4
a* 4.2 5.1 4.5 2.2 4.3 4.0 7.5 1.4 6.6 4.4
b* 1.9 3.1 3.4 1.0 8.6 1.8 3.0 2.3 0.3 7.3
B
L* 56.7 54.9 60.2 67.4 71.5 63.9 63.3 62.3 62.7 68.6
a* 6.7 9.2 6.8 5.0 0.6 4.4 4.6 4.9 2.4 3.6
b* 1.7 3.4 -3.1 -3.6 1.3 -1.2 2.5 -1.0 3.1 1.8
C
L* 66.2 46.9 62.0 76.2 72.7 64.4 56.8 62.7 60.8 62.8
a* 2.3 16.3 3.2 0.1 0.6 2.7 8.9 4.4 4.3 5.0
b* 5.8 5.9 -0.4 12.2 7.9 2.5 -2.0 0.2 2.7 -4.4
D
L* 66.0 65.6 61.2 60.3 63.4 67.4 49.5 60.4 63.6 62.9
a* 2.4 5.8 7.2 7.4 3.7 1.5 12.4 4.9 7.0 4.8
b* 2.0 0.6 -1.6 -3.7 6.7 2.7 4.0 4.0 -2.3 -1.2
E
L* 84.7 79.2 78.0 80.3 82.2 81.4 80.5 81.2 85.2 87.2
a* -3.0 -3.2 -3.1 -3.1 -2.5 -3.4 -3.0 -2.8 -2.5 -2.0
b* 10.2 8.4 7.0 13.4 15.0 12.6 7.8 8.4 13.5 13.8
A Tabela 5.3 mostra as leituras após os processos de clareamento.
Tabela 5.3 – Leitura após o clareamento
Grupos
Espécimes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A
L* 78.1 80.8 78.4 80.9 81.2 77.1 74.1 77.8 79.3 75.9
a* -2.8 -2.2 -1.3 -1.9 -2.0 -1.9 -0.8 -2.7 -1.5 -1.2
b* 7.1 5.9 4.2 6.1 8.0 4.0 5.0 3.6 7.8 3.8
B
L* 76.0 78.0 77.7 79.1 80.7 80.1 78.2 77.1 79.4 83.4
a* -1.6 -1.0 -1.5 -1.3 -1.9 -3.1 -2.0 -1.9 -3.0 -3.1
b* 12.1 3.5 5.5 3.4 6.2 8.9 10.7 3.6 5.2 5.3
C
L* 82.7 85.5 79.3 87.3 84.7 79.2 79.3 82.1 77.3 76.3
a* -3.1 -3.1 -4.4 -3.9 -4.2 -3.5 -1.9 -3.5 -2.1 -0.9
b* 11.6 12.0 9.1 11.4 10.0 5.0 9.1 10.3 8.2 3.6
D
L* 69.8 70.0 67.0 66.1 71.0 73.1 50.6 64.1 66.2 70.6
a* 3.1 7.0 9.1 9.0 3.1 -1.3 15.3 6.4 10.0 6.3
b* 7.1 4.1 7.0 2.5 15.3 11.4 8.0 6.6 1.6 6.4
E
L* 85.0 76.3 76.6 79.6 82.1 81.4 82.7 80.3 84.6 87.6
a* -3.6 -3.2 -3.5 -3.6 -2.5 -3.6 -3.8 -3.2 -2.6 -2.4
b* 10.5 9.4 8.1 13.7 15.9 14.3 8.1 10.4 14.7 14.9
As Tabelas 5.4, 5.5, 5.6, 5.7 e 5.8 mostram os resultados obtidos no
experimento, contendo os valores de ∆E encontrados após o manchamento
experimental dos espécimes (∆E
manchamento
), bem como estes valores após o
clareamento (∆E
clareamento
). Os resultados de ∆L, ∆a e ∆b nos diferentes estágios
experimentais também são indicados.
Tabela 5.4 - Valores de ∆L, ∆a, ∆b e ∆E obtidos no experimento no Grupo A
GRUPO A
Espécimes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Após o
manchamento
∆L
-26.00 -16.40 -18.50 -12.10 -18.20 -20.20 -25.90 -12.50 -20.40 -20.10
∆a
7.70 8.30 7.30 4.90 7.40 7.40 11.10 4.70 9.80 7.50
∆b
-12.20 -6.40 -7.50 -8.40 -8.00 -11.20 -9.20 -6.10 -14.90 -6.10
∆E
29.73 19.46 21.26 15.52 21.21 24.25 29.64 14.68 27.10 22.30
Após o
clareamento
∆L
1.40 0.10 -1.50 3.20 1.20 -4.10 -9.10 -0.90 -3.50 -5.60
∆a
0.70 1.00 1.50 0.80 1.10 1.50 2.80 0.60 1.70 1.90
∆b
-7.00 -3.60 -6.70 -3.30 -8.60 -9.00 -7.20 -4.80 -7.40 -9.60
∆E
7.17 3.74 7.03 4.67 8.75 10.00 11.94 4.92 8.36 11.28
Tabela 5.5 - Valores de ∆L, ∆a, ∆b e ∆E obtidos no experimento no Grupo B
GRUPO B
Espécimes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Após o
manchamento
∆L
-21.50 -28.60 -21.50 -20.00 -9.80 -20.90 -19.50 -16.30 -15.30 -13.90
∆a
9.10 13.30 9.90 7.80 3.20 7.90 7.90 8.50 6.50 7.30
∆b
-15.40 -10.10 -12.90 -12.10 -8.90 -12.70 -14.40 -10.90 -8.60 -10.00
∆E
27.97 33.12 26.96 24.64 13.62 25.70 25.50 21.37 18.72 18.61
Após o
clareamento
∆L
-2.20 -5.50 -4.00 -8.30 -0.60 -4.70 -4.60 -1.50 1.40 0.90
∆a
0.80 3.10 1.60 1.50 0.70 0.40 1.30 1.70 1.10 0.60
∆b
-5.00 -10.00 -4.30 -5.10 -4.00 -2.60 -6.20 -6.30 -6.50 -6.50
∆E
5.52 11.83 6.09 9.86 4.10 5.39 7.83 6.70 6.74 6.59
Tabela 5.6 - Valores de ∆L, ∆a, ∆b e ∆E obtidos no experimento no Grupo C
GRUPO C
Espécimes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Após o
manchamento
∆L
-14.40 -42.30 -15.70 -10.20 -10.20 -12.50 -26.30 -18.10 -19.80 -19.90
∆a
5.30 19.50 6.80 2.80 3.50 7.00 12.80 7.50 7.40 8.20
∆b
-10.00 -11.30 -11.70 -2.20 -1.70 -9.30 -14.30 -13.70 -9.50 -13.10
∆E
18.32 47.93 20.73 10.80 10.92 17.08 32.56 23.91 23.17 25.20
Após o
clareamento
∆L
2.10 -3.70 1.60 0.90 1.80 2.30 -3.80 1.30 -3.30 -6.40
∆a
-0.10 0.10 -0.80 -1.20 -1.30 0.80 2.00 -0.40 1.00 2.30
∆b
-4.20 -5.20 -2.20 -3.00 0.40 -6.80 -3.20 -3.60 -4.00 -5.10
∆E
4.70 6.38 2.84 3.35 2.26 7.22 5.36 3.85 5.28 8.50
Tabela 5.7 - Valores de ∆L, ∆a, ∆b e ∆E obtidos no experimento no Grupo D
GRUPO D
Espécimes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Após o
manchamento
∆L
-14.00 -18.80 -20.40 -23.00 -18.90 -12.10 -37.30 -20.60 -19.50 -19.10
∆a
6.30 9.10 10.00 10.50 6.20 4.90 15.70 8.70 9.50 8.60
∆b
-7.50 -10.90 -15.90 -10.50 -3.30 -8.10 -16.10 -9.60 -12.80 -11.10
∆E
17.09 23.56 27.73 27.38 20.16 15.36 43.55 24.34 25.19 23.71
2ª leitura
∆L
-10.20 -14.40 -14.60 -17.20 -11.30 -6.40 -36.20 -16.90 -16.90 -11.40
∆a
7.00 10.30 11.90 12.10 5.60 2.10 18.60 10.20 12.50 10.10
∆b
-2.40 -7.40 -7.30 -4.30 5.30 0.60 -12.10 -7.00 -8.90 -3.50
∆E
12.60 19.19 20.20 21.46 13.68 6.76 42.46 20.94 22.83 15.63
Tabela 5.8 - Valores de ∆L, ∆a, ∆b e ∆E obtidos no experimento no Grupo E
GRUPO E
Espécimes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1ª leitura
∆L
-1.20 -1.80 1.20 -0.90 2.30 -0.70 -2.30 0.80 0.90 1.70
∆a
0.50 0.00 0.10 -0.40 -1.00 -0.50 0.30 0.00 0.60 1.10
∆b
0.80 0.80 -1.60 -0.20 -5.60 -1.90 -1.00 -1.30 1.70 0.50
∆E
1.53 1.97 2.00 1.00 6.14 2.09 2.53 1.53 2.01 2.09
2ª leitura
∆L
-0.90 -4.70 -0.20 -1.60 2.20 -0.70 -0.10 -0.10 0.30 2.10
∆a
-0.10 0.00 -0.30 -0.90 -1.00 -0.70 -0.50 -0.40 0.50 0.70
∆b
1.10 1.80 -0.50 0.10 -4.70 -0.20 -0.70 0.70 2.90 1.60
∆E
1.42 5.03 0.62 1.84 5.28 1.01 0.87 0.81 2.96 2.73
A análise estatística (Tukey) dos dados obtidos para ∆E após o manchamento
dos espécimes encontra-se na Tabela 5.9, enquanto a Tabela 5.10 mostra a análise
dos dados após o clareamento.
Tabela 5.9 - Análise estatística (Tukey) dos valores de ∆E após o manchamento experimental dos
espécimes (∆E
manchamento
)
Tabelas analisadas: Leitura inicial x Leitura após manchamento
Valor de P: P<0.0001
Resumo do valor de P: ***
As médias são estatisticamente diferentes? (P < 0.05) Yes
Número de grupos 5
F 18,84
R
2
0,6261
Resultados da análise de variância SQ GL QM
Tratamentos (entre colunas): 3629 4 907,1
Resíduo: 2167 45 48,15
Total: 5795 49
Teste de comparações múltiplas (Tukey)
Diferença
entre
médias
Resumo
Intervalo de
confiança (95%)
Controle positivo vs Controle negativo -22,52 *** -31.35 a -13.69
Controle positivo vs Mix One sem fotoativação -20,77 *** -29.60 a -11.94
Controle positivo vs Whiteness sem fotoativação -21,33 *** -30.16 a -12.50
Controle positivo vs Whiteness com fotoativação -20,23 *** -29.05 a -11.40
Controle negativo vs Mix One sem fotoativação 1,745 ns -7.084 a 10.57
Controle negativo vs Whiteness sem fotoativação 1,186 ns -7.643 a 10.01
Controle negativo vs Whiteness com fotoativação 2,292 ns -6.537 a 11.12
Mix One sem fotoativação vs Whiteness sem fotoativação -0,5590 ns -9.388 a 8.270
Mix One sem fotoativação vs Whiteness com fotoativação 0,5470 ns -8.282 a 9.376
Whiteness sem fotoativação vs Whiteness com fotoativação 1,106 ns -7.723 a 9.935
SQ = soma dos quadrados, GL = graus de liberdade, QM = quadrado médio
Tabela 5.10 - Análise estatística (Tukey) dos valores de ∆E após o clareamento experimental dos
espécimes (∆E
clareamento
)
Tabelas analisadas: Leitura após manchamento x Leitura após clareamento
Valor de P: P<0.001
Resumo do valor de P: ***
As médias são estatisticamente diferentes? (P < 0.05) Yes
Número de grupos 5
F 20,20
R
2
0,6422
Resultados da análise de variância SQ GL QM
Tratamentos (entre colunas): 1765 4 441,2
Resíduo: 983,1 45 21,85
Total: 2748 49
Teste de comparações múltiplas (Tukey) Diferença Resumo Intervalo de
entre
médias
confiança (95%)
Controle positivo vs Controle negativo -17,32 *** -23.26 a -11.37
Controle positivo vs Mix One sem fotoativação -2,717 ns -8.664 a 3.230
Controle positivo vs Whiteness sem fotoativação -4,808 ns -10.75 a 1.139
Controle positivo vs Whiteness com fotoativação -5,529 ns -11.48 a 0.4180
Controle negativo vs Mix One sem fotoativação 14,60 *** 8.654 a 20.55
Controle negativo vs Whiteness sem fotoativação 12,51 *** 6.563 a 18.46
Controle negativo vs Whiteness com fotoativação 11,79 *** 5.842 a 17.74
Mix One sem fotoativação vs Whiteness sem fotoativação -2,091 ns -8.038 a 3.856
Mix One sem fotoativação vs Whiteness com fotoativação -2,812 ns -8.759 a 3.135
Whiteness sem fotoativação vs Whiteness com fotoativação -0,7210 ns -6.668 a 5.226
SQ = soma dos quadrados, GL = graus de liberdade, QM = quadrado médio
As Figuras 5.1 e 5.2 ilustram de forma gráfica os resultados obtidos pela
análise estatística dos valores encontrados para ∆E
manchamento
e ∆E
clareamento
,
respectivamente.
Figura 5.1 - Gráfico ilustrando a média e desvio padrão dos valores encontrados para
∆E
manchamento
Figura 5.2 - Gráfico ilustrando a média e desvio padrão dos valores encontrados para
∆E
clareamento
De acordo com os resultados obtidos pela análise estatística para os valores
de ∆E
manchamento
, não foram encontradas diferenças entre o grupo controle negativo e
os grupos a serem tratados com os agentes clareadores (P>0,05), o que atesta que
o manchamento experimental foi eficaz e semelhante em todos os grupos
experimentais, sendo estatisticamente diferentes do grupo controle positivo, que não
sofreu manchamento (P<0,001).
Após os procedimentos clareadores, os valores de ∆E
clareamento
mostraram-se
semelhantes ao controle positivo (P>0,05), mostrando a eficácia dos produtos e
procedimentos utilizados, que causaram o retorno à cor inicial do elemento dental.
Não houve diferenças estatísticas entre os grupos (P>0,05).
A fim de determinar de modo separado as alterações que cada elemento da
cromaticidade sofria, foram plotados gráficos que ilustram ∆L, ∆a e ∆b antes e após
o procedimento clareador. Ao contrário dos valores de ∆E, que traduzem a distância
entre dois pontos em um espaço tridimensional euclidiano (sempre expressos como
sendo o módulo de um número), os valores separados de ∆L, ∆a e ∆b estão
confinados em um espaço unidimensional (uma reta). Com o intuito de determinar o
sentido da alteração cromática nos eixos do sistema CIE-Lab, optou-se por utilizar
os resultados numéricos originais, e não seus módulos.
Assim sendo, resultados negativos de ∆L indicam menor luminosidade, e vice-
versa. No eixo “a”, resultados positivos indicam o deslocamento do croma para
vermelho, enquanto números negativos representam o deslocamento da cor para o
verde. De forma similar, no eixo “b” os deslocamentos da cor para amarelo ou azul
são representados por números positivos ou negativos, respectivamente.
As Figuras 5.3 e 5.4 ilustram, de forma gráfica, os resultados obtidos para
∆L
manchamento
e ∆L
clareamento
.
Figura 5.3 - Gráfico ilustrando a média e desvio padrão dos valores encontrados para
∆L
manchamento
Figura 5.4 - Gráfico ilustrando a média e desvio padrão dos valores encontrados para
∆L
clareamento
Embora os procedimentos clareadores experimentais não tenham conseguido
retornar totalmente os valores de luminosidade aos resultados iniciais (Figura 5.4),
as diferenças mostram-se não significantes quando comparadas ao grupo controle
positivo (P>0,05).
As Figuras 5.5 e 5.6 ilustram os resultados obtidos para ∆a
manchamento
e
∆a
clareamento
.
Figura 5.5 - Gráfico ilustrando a média e desvio padrão dos valores encontrados para
∆a
manchamento
Figura 5.6 - Gráfico ilustrando a média e desvio padrão dos valores encontrados para
∆a
clareamento
A análise estatística dos resultados obtidos para ∆a
clareamento
indicam não haver
diferenças entre o controle positivo e os grupos onde foi executado o clareamento
experimental (P>0,05).
As Figuras 5.7 e 5.8 ilustram os resultados obtidos para ∆b
manchamento
e
∆b
clareamento
.
Figura 5.7 - Gráfico ilustrando a média e desvio padrão dos valores encontrados para
∆b
manchamento
Figura 5.8 - Gráfico ilustrando a média e desvio padrão dos valores encontrados para
∆b
clareamento
6 DISCUSSÃO
Neste trabalho foi realizado o clareamento interno em dentes bovinos, tendo
em vista a dificuldade em se conseguir dentes humanos íntegros e por alguns
trabalhos já terem sido realizados com estes espécimes e os resultados obtidos
serem compatíveis cientificamente (HELING et al., 1995; CARRASCO et al., 2007).
O manchamento dental interno pode ser causado por vários fatores, sendo o
mais frequente a hemorragia pulpar (GROSSMAN, 1976), pois quando a polpa é
traumatizada ocorre a ruptura dos vasos sanguíneos e extravasamento de sangue,
que invade a câmara pulpar e penetra nos túbulos dentinários; assim, a hemoglobina
sofre oxidação formando um componente que promove o escurecimento dental.
Portanto, optou-se por realizar o manchamento dos espécimes com sangue bovino
para simular esta situação.
Freccia e Peters (1982) descreveram uma técnica para manchar dentes com
sangue, sendo esta bastante utilizada nos trabalhos que estudam clareamento
dental in vitro, como por exemplo, Weiger et al. (1994) e Horn et al. (1998). Neste
trabalho optou-se pelo manchamento com sangue bovino, embora a técnica utilizada
apresente algumas diferenças, descritas na metodologia, com relação à técnica de
Freccia e Peters, foi possível alcançar um escurecimento desejado assim como
Kaneko et al. (2000) que promoveram o manchamento por imersão dos espécimes
no sangue.
Para Ahmad (2008), os instrumentos populares para a medição objetiva da
cor são o colorímetro e o espectrofotômetro. Segundo Joiner et al. (2004), a
percepção instrumental tem sido preferida porque torna o processo objetivo e
quantitativo. Segundo Ahmad (2008), a principal vantagem da avaliação da cor por
meio de instrumentos é a eliminação da subjetividade. Entretanto, a cor não é uma
entidade completamente objetiva e sua percepção é bastante influenciada pela
interpretação individual; no entanto, para fins de comparação, a análise por
instrumentos é útil e desempenha um papel significativo.
Neste trabalho as medições foram realizadas com o espectrofotômetro Shade
Eye NCC
(Shofu, Tóquio, Japão) que, de acordo com Volpato et al. (2006),
apresenta maior precisão para a análise de cor, produzindo uma curva de
reflectância ou transmitância espectrais. Foram realizadas leituras iniciais, após o
processo de manchamento e após o clareamento, onde cada grupo foi submetido a
um procedimento clareador diferente, como descrito em materiais e métodos.
Neste estudo foi utilizado o valor de ∆E determinado a partir de L*, a* e b*,
referentes aos espécimes pigmentados e de L*, a* e b* dos mesmos espécimes
após os procedimentos de clareamento, uma vez que o principal objetivo foi o de
identificar o grau de eficácia do gel clareador catalisado ou não por fonte luminosa
sobre os espécimes manchados. Os valores de ∆E após os procedimentos
clareadores mostraram-se semelhantes ao controle positivo (P>0,05), o que atesta a
eficácia de todos os produtos testados. Entretanto, a fim de determinar de modo
separado as alterações que cada elemento da cromaticidade apresentou, foram
determinados os valores de ∆L, ∆a e ∆b separadamente, antes e após o
procedimento clareador.
Após o manchamento, detectou-se a redução da luminosidade L*, a
predominância da cor vermelha (a* positivo) e a diminuição da cor amarela (b*
positivo tendendo ao azul).
Através da análise estatística dos resultados obtidos pela espectrofotometria,
onde se aplicou o teste de análise de variância para as médias dos valores dos
diferentes clareamentos ativados ou não por luz, os resultados não foram
significantes ao nível de 95% de confiança. A análise dos resultados mostrou,
também, não haver diferença estatística significante quando comparadas às
diferenças de cor ∆E antes do manchamento e após o clareamento nos grupos
experimentais.
O valor de L* (luminosidade) apresentou grandes variações quando os
espécimes foram analisados individualmente. Houve uma diminuição no valor de L*
após o manchamento, o que indicou uma menor luminosidade dos espécimes,
porém, após o clareamento existiu um retorno próximo ao valor inicial ou um
aumento deste valor, o que indicou um ganho de luminosidade. Segundo Carvalho
et al. (2002), como a luminosidade é o fator mais importante na determinação da cor,
as leituras espectrofotométricas que mostram valores numéricos diminuídos após o
escurecimento, confirmam a afirmativa de que as cores de baixo valor ou
luminosidade parecem mais escuras.
O valor de a*, que é representado pelo matiz vermelho +a* e pelo matiz verde
-a* sofreu variações consideráveis. Após o manchamento, este valor tornou-se
positivo (tendência para o eixo vermelho) para todos os espécimes. O valor de b*,
que é representado pelo matiz amarelo +b* e pelo matiz azul –b*, também sofreu
variações embora não tenha sido registrado nenhum valor negativo (azul) para este
valor, mantendo-se, portanto, no matiz amarelo-vermelho e alterando, portanto, o
valor da saturação. Aparentemente a cor vermelha do sangue contribuiu para a
pigmentação do dente, deslocando o valor a* com maior intensidade se comparado
com o valor de b*.
O clareamento pode se manifestar de forma diferente nas diversas regiões da
coroa dental, pois, na região cervical a dentina é mais espessa dificultando seu
clareamento ao contrário da região incisal (HAYWOOD, 1996). Neste trabalho, para
a padronização das medições pelo espectrofotômetro em uma região específica dos
espécimes, foram confeccionadas moldeiras de acetato com um orifício na região
central e então realizadas as leituras com maior precisão.
No mecanismo de ação do clareamento dental, o peróxido de hidrogênio, agente
clareador mais empregado, se quebra em radicais de oxigênio livre e água. Esses radicais
livres são extremamente reativos. Eles se combinam com as estruturas corantes das moléculas
orgânicas escurecidas. Essa reação modifica a estrutura da molécula escurecida e altera
algumas de suas características, entre elas a cor (KIRK, 1889; SAQUY et al., 1992, SUN,
2000).
Além de agentes clareadores diferentes, variações nas técnicas de clareamento têm
sido estudadas para se obter um tratamento mais eficaz (ALMEIDA et al., 1988; JONES et
al., 1999). Nos últimos anos, o clareamento ativado por luzes, seja por laser, LED’s ou
lâmpadas halógenas tem se tornado muito comum apesar de existirem poucos estudos
científicos a respeito. A ativação por luz (laser, LEDs ou luz halógena) utilizada no
clareamento dental consiste em energizar o agente clareador para acelerar o processo de
liberação dos radicais livres.
A necessidade de evidências científicas robustas sobre o papel das fontes de
energia luminosa, indicadas e empregadas em diversas técnicas de clareamento
dental, a grande divergência de opiniões na literatura, o excessivo marketing feito
pela mídia e o grande interesse que o assunto desperta na comunidade
odontológica e nos pacientes, são fatores relevantes. Assim, segundo Riehl & Nunes
(2007), é fundamental identificar quais os efeitos que essas fontes causariam sobre
o agente clareador e a estrutura dental.
Para Mondelli (2003), a eficácia e a segurança de agentes clareadores de
baixa concentração para o clareamento doméstico estão muito bem documentadas
na literatura. Entretanto, uma nova categoria de agentes clareadores com maior
concentração foi desenvolvida com o intuito principal de acelerar a velocidade da
terapia clareadora com a opção de ativação por uma fonte luminosa como, por
exemplo, laser. Porém, fenômenos como o significativo aumento da sensibilidade
dental pós-operatória tornou-se um dos efeitos colaterais mais encontrados nesse
tipo de abordagem, ocorrendo muitas vezes durante e também depois do fim da
terapia.
Segundo Riehl & Nunes (2007), o calor infelizmente acompanha a maioria das
fontes luminosas empregadas na técnica de clareamento de consultório,
popularizada como power bleaching, constituindo hoje em dia em fator de
preocupação.
De maneira geral, todo tratamento clareador envolve procedimentos químicos
com substâncias oxidantes que retiram elétrons do substrato onde entram em
contato. Dentre todas as substâncias já pesquisadas, os peróxidos são considerados
os oxidantes mais efetivos e com menor potencial de efeitos colaterais indesejáveis
(RIEHL & NUNES, 2007). Sendo assim, o peróxido de hidrogênio foi o agente
clareador selecionado para a realização deste trabalho.
Para Atkins & Jones (2006), a velocidade da maioria das reações químicas
pode ser aumentada pela elevação da temperatura, e também pode-se afirmar que
com o passar do tempo a velocidade de reação tende a diminuir, pois os reagentes
tendem a se esgotar. Verifica-se ao longo da história que a aceleração da
decomposição dos peróxidos muitas vezes foi feita com o emprego de calor. Para
ganhar tempo, os clínicos tentaram apressar a degradação dos peróxidos
aumentando sua temperatura através da utilização de instrumentos aquecidos ou
fontes de luz. Luzes incandescentes, fotopolimerizadores, lasers infravermelhos e
LEDs de alta densidade de potência podem elevar a temperatura do agente
clareador, acelerando a degradação do peróxido. Entretanto, isto pode colocar em
risco a saúde pulpar. Assim, mesmo que o aquecimento produzido pelas fontes
luminosas possa explicar a aceleração inicial na decomposição dos agentes
clareadores, não existem evidências científicas de que isto potencializaria ou
aceleraria o clareamento dos dentes efetivamente, logo, os procedimentos
clareadores ativados por luz deveriam ser criticamente analisados, considerando-se
suas implicações físicas, fisiológicas e patofisiológicas.
O clareamento ativado por luz tem como vantagens um menor tempo de tratamento
(REYTO, 1998), maior comodidade do paciente e resultados imediatos (BENJAMIN, 2002).
Os LEDs e lasers geram aumento mínimo da temperatura, pois não aquecem a estrutura
dental, atuando apenas no agente clareador (ZANIN & BRUGNERA Jr, 2002).
As pesquisas utilizando fotoativadores diversos têm sido direcionadas para o
clareamento dental externo com bons resultados (SMIGEL, 1996; GARBER, 1997;
FREEDMAN & REYTO, 1997; REYTO, 1998; SUN, 2000), porém, a aplicação desta técnica
no clareamento interno tem sido pouco explorada (LORENZO et al., 1996, GIÓIA,
2000).
Segundo Carrasco (2004), o clareamento ativado por luzes, tanto os LEDs
quanto a luz halógena, mostrou-se tão eficaz quanto à técnica convencional de
clareamento dental interno, com a maioria dos dentes retornando à sua cor original
ou alcançando tonalidades mais claras. Ainda assim, o emprego de técnicas
fotoativadoras sobre a superfície de dentina, que ocorre no clareamento dental
interno, ainda é pouco explorado e necessita de maiores pesquisas científicas para
determinar suas vantagens e desvantagens bem como estabelecer parâmetros de
utilização para cada tipo de luz em condições clínicas.
Várias formas de clareamento dental já foram utilizadas de maneira efetiva,
mas, técnicas que usam fontes fotoativadoras ainda precisam ser avaliadas. A
fotoativação tem por objetivo acelerar o clareamento dental por aumento de
liberação de oxigênio (PAIVA & ANTONIAZZI, 1988). Alguns estudos comparativos
(FRECCIA & PETERS, 1982; HO & GOERING, 1989) demonstraram maiores
vantagens utilizando-se agentes químicos oxidantes associados à alguma fonte de
calor.
Por outro lado, existem autores tais como Mondelli (2003) e Pereira &
Tsubouch (2006) que investigam e recomendam a luz emitida por diodo (LED), os
LEDs associados a lasers infravermelhos (conhecidos como fontes híbridas de luz),
pois estes divulgam que as fontes luminosas atualmente disponíveis parecem ser a
melhor e mais eficiente forma de clarear dentes.
Alguns trabalhos tais como Lima & Araújo (2006) e Zaia (2009) já foram
realizados atestando a efetividade dos tratamentos clareadores, mas discute-se
ainda a eficiência das fontes luminosas para aceleração na decomposição dos
agentes clareadores, assim, este trabalho buscou verificar a influência da fonte
fotoativadora luz LED e de diferentes produtos de uso profissional sobre o
clareamento de dentes desvitalizados.
Portanto, diante da análise dos resultados e das observações discutidas, este
trabalho experimental não demonstrou vantagem na utilização da fonte fotoativadora
luz LED para o clareamento dental interno utilizando-se o peróxido de hidrogênio a
35%.
7 CONCLUSÕES
Com base na metodologia empregada e nos resultados obtidos pôde-se
concluir que:
1 – Os produtos e procedimentos testados foram igualmente eficazes em
retornar os espécimes manchados próximos à cor original.
2 – A ativação com luz LED não aumentou a eficácia do produto Whiteness
HP
®
no clareamento dental.
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