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HOSPITAL HELIÓPOLIS
MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
PASCHOAL PIPPA NETO
A IMPORTÂNCIA PARA A IMPLANTODONTIA DA
AVALIAÇÃO DE OSTEOPOROSE EM MULHERES
DIABÉTICAS TIPO II EM PÓS-MENOPAUSA
SÃO PAULO
2009
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PASCHOAL PIPPA NETO
A IMPORTÂNCIA PARA A IMPLANTODONTIA DA
AVALIAÇÃO DE OSTEOPOROSE EM MULHERES
DIABÉTICAS TIPO II EM PÓS-MENOPAUSA
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Curso de Pós-Graduação em Ciências da
Saúde do Hospital Heliópolis – HOSPHEL,
para a obtenção do Título de Mestre em
Ciências da Saúde
Orientador: Prof. Dr. Jozias de Andrade
Sobrinho
SÃO PAULO
2009
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Pippa Neto, Paschoal
A Importância para a Implantodontia da Avaliação de
Osteoporose em Mulheres Diabéticas Tipo II em Pós-
Menopausa. / Paschoal Pippa Neto - São Paulo, 2009.
vii, 47 f.
Dissertação (Mestrado) - Hospital Heliópolis. Curso de Pós-
Graduação em Ciências da Saúde.
Orientador: Jozias de Andrade Sobrinho
Título em inglês: Importance for the Implantodontia of the
Evaluation of Osteoporose in Diabetic Women Type II in
After-Menopause.
1. Osteoporose. 2. Diabetes. 3. Implante.
Ficha Catalográfica
“A DEUS, por sempre iluminar o meu caminho!”
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Ernando e Maria Izabel, que um dia sonharam e hoje
compartilham este importante momento comigo.
A minha esposa, Regina, meu presente, sem ela nenhum sonho seria possível
ou valeria a pena.
Aos meus filhos, Ana Carolina, Paschoal e Hernando, aos quais dedico minha
vida.
Ao meu irmão, Fernando, pelo incentivo e carinho constantes.
A minha cunhada Maria Guadalupe, pela paciência e colaboração sincera na
confecção deste trabalho.
i
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Jozias de Andrade Sobrinho, orientador, pelo cuidado e a
dedicação durante a realização desta Dissertação, assim como os conselhos
que, de uma forma ou de outra, contribuíram para os resultados do presente
trabalho.
Ao Prof. Dr. Abrão Rapoport, Coordenador do Curso de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis, São Paulo, exemplo de professor,
que permitiu o meu ingresso na Pós-Graduação.
Ao Prof. Dr. Odilon Victor Porto Denardin, pela sua paciência e importante
participação na orientação deste trabalho.
À equipe de professores e funcionários do Curso de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis, São Paulo, pelo convívio e
aprendizado.
À amiga Rosicler Aparecida de Melo, pela sua colaboração e paciência.
Aos Cirurgiões Dentistas, meus amigos, Dr. Carlos Ademar Ferreira, Dr. João
Pedro Aloise, Dra. Michele de Paula Alves, que sempre estiveram do meu lado
dando força e apoio.
ii
LISTA
DE
TABELAS
Tabela 1
Distribuição das pacientes diabéticas tipo 2 quanto à
presença de osteoporose, segundo a faixa etária subdividida
em décadas.
29
Tabela 2
Distribuição das mulheres com seu respectivo tempo de
menopausa divididos em décadas.
30
Tabela 3
Distribuição das mulheres com seu respectivo índice de
massa corpórea, divididos em décadas.
30
iii
LISTA E SIGLAS DE ABREVIATURAS
ARE Heliópolis Ambulatório Regional de Especialidades Heliópolis
BMPs Proteínas ósseas morfogenéticas
cm² Centímetro quadrado
DM Diabetes mellitus
DM1 Diabetes mellitus 1
DM2 Diabetes mellitus 2
DMO Densidade mineral óssea
DMOCF Densidade mineral óssea de colo do fêmur
DMOCL Densidade mineral óssea de coluna lombar
DMOFT Densidade mineral óssea de fêmur total
g/cm² Grama por centímetro quadrado
HAS Hipertensão arterial sistêmica
HOSPHEL Hospital Heliópolis
H.U. Unidades Hounstield
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IGF1 Insulin-like growth factor-1
IMC Índice de massa corpórea
kg Kilograma
m² Metro quadrado
NIH National Institute Health
OMS Organização Mundial da Saúde
PTH Paratormônio
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
TGFβ Fator de crescimento transformador beta
TNFα Fator de necrose tumoral-alfa
iv
SUMÁRIO
Dedicatória......................................................................................................................... i
Agradecimentos................................................................................................................. ii
Lista de Tabelas................................................................................................................. iii
Lista de Abreviaturas......................................................................................................... iv
Resumo.............................................................................................................................. vi
Summary............................................................................................................................ vii
1 Introdução..................................................................................................................... 01
2 Objetivo.......................................................................................................................... 06
3 Revisão da Literatura................................................................................................... 07
3.1 Etiopatogenia da osteoporose ................................................................................ 07
3.2 Conceito de osteoporose e remodelação óssea...................................................... 07
3.3 Perda óssea na menopausa ……………………...................................................... 09
3.4 Perda óssea com o envelhecimento........................................................................ 11
3.5 Diabetes mellitus e osteoporose.............................................................................. 12
3.6
Alteração óssea no diabetes mellitus....................................................................
16
3.7 Implantes osseointegrados...................................................................................... 17
3.8 Relação entre osteoporose, diabetes mellitus e implantes osseointegrados.......... 20
4 Casuística e Métodos................................................................................................... 24
4.1 Casuística............................................................................................................ 24
4.1.1 População de estudo........................................................................................... 24
4.1.2 Critérios para inclusão......................................................................................... 25
4.2 Métodos............................................................................................................... 25
4.2.1 Densitometria óssea............................................................................................ 25
4.2.2 Medidas antropométricas..................................................................................... 26
4.2.3 Variáveis do estudo............................................................................................. 26
4.2.4 Método estatístico................................................................................................ 27
5 Resultados..................................................................................................................... 29
6 Discussão...................................................................................................................... 31
7 Conclusão...................................................................................................................... 39
8 Referências Bibliográficas........................................................................................... 40
9 Fontes Consultadas...................................................................................................... 46
10 Apêndice...................................................................................................................... 47
v
RESUMO
PIPPA NETO, PASCHOAL. A Importância para a Implantodontia da
Avaliação de Osteoporose em Mulheres Diabéticas Tipo II em Pós-
Menopausa. São Paulo, 2009. 47p. Tese (mestrado) – Curso de Pós-
Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis - Hosphel, São Paulo.
Introdução: O aumento da expectativa de vida da população mundial,
acompanhado por hábitos sedentários e prejudiciais à saúde, tende a levar a
uma presença crescente de patologias típicas de idades avançadas, como a
osteoporose e a diabetes mellitus tipo 2, importantes problemas de saúde
pública mundiais, sobretudo em mulheres pós-menopausa. Objetivo: Estudar a
prevalência de osteoporose em mulheres com diabetes mellitus tipo 2 de
acordo com a idade, índice de massa corpórea (IMC) e tempo de menopausa
das mulheres avaliadas, bem como estudar os efeitos negativos dessas
doenças na reabilitação oral com implantes osseointegrados. Método: De um
total de 22.902 mulheres pós-menopausa que passaram pelo exame de
densitometria óssea, 3446 apresentavam diabetes mellitus tipo 2, e dessas,
686 eram também portadoras de osteoporose. Resultados: A prevalência de
osteoporose em diabéticas tipo 2 é maior dos 60 aos 80 anos de vida, com a
chance de se ter osteoporose aumentando em 7,9% a cada ano. Quanto ao
tempo de menopausa,
i
i
n
n
d
d
i
i
v
v
í
í
d
d
u
u
o
o
s
s com 20 a 29 anos de menopausa
apresentaram uma maior prevalência de ocorrência de osteoporose, e
indivíduos com IMC entre 25 e 29,9 foram os mais acometidos pelas duas
doenças de forma concomitante, com a chance para a presença de
osteoporose reduzindo em 6% para cada unidade aumentada no IMC.
Conclusão: Entre as mulheres idosas diabéticas tipo II a osteoporose
prevalece na sétima e oitava décadas de vida, com tempo de menopausa de
22,4 anos, com IMC médio abaixo de 27,7, constituindo-se em grupo de risco
para a implantodontia. A investigação médica prévia e o tratamento de diabetes
mellitus e de osteoporose são obrigatórios para que haja uma maior
previsibilidade no tratamento com implantes osseointegrados.
Descritores: Osteoporose; Diabetes; Implante.
vi
SUMMARY
PIPPA NETO, PASCHOAL. The Importance for the Implantodontia of the
Evaluation of Osteoporose in Diabetic Women Type II in After-Menopause.
São Paulo, 2009, 47p. Thesis Course the Post-Graduation in of the Health
Science - Hospital Heliopolis, Hosphel, São Paulo.
Introduction: The life expectancy raise, combined with a harmful and
sedentary lifestyle, takes to an increase in the presence of some specific
diseases, such as osteoporosis and type 2 diabetes, wich are typical of elderly
people, and major health problems world-wide. Objective: Our purpose in this
study was to study the prevalence of osteoporosis in women with type 2
diabetes, according to age, Body Mass Index (BMI) and time from menopause
as well as the negative effects of these diseases in a treatment using dental
implants. Method: A total of 22.902 women were submitted to a bone
densitometry evaluation 3446 had type 2 diabetes, and 686 had also
osteoporosis. Results: We found that the prevalence of osteoporosis in type 2
diabetic women is higher from 60 to 80 years, with a 7,9% increase chance of
having osteoporosis each year. Individuals with 20 to 29 years passed from the
event of menopause showed a higher chance of having both diseases, and
women with BMI between 20 and 29,9 had the higher chance of having type 2
diabetes and osteoporosis concomitantly with this chance falling 6% for each
unit of raise in BMI. Conclusions: Among elderly women with type 2 diabetes,
osteoporosis is more frequent between 60 and 80 years, with 22,4 years from
the event of menopause and average BMI of 27,7 constituting also a risk group
for implant surgery. A previous medical investigation as well as treatment for
diabetes and osteoporosis are essential for a better outcome in treatment with
dental implants.
Key-words: Osteoporosis; Diabetes; Implant.
vii
1. Introdução
O aumento da expectativa de vida da população mundial constitui uma
realidade cada vez mais presente. Consequentemente, a ocorrência de
distúrbios associados ao envelhecimento tem sido observada e morbidades
associadas a idades mais avançadas tornam-se mais prevalentes. Entre as
várias alterações associadas à menopausa e à senectude, a osteoporose tem
sido objeto de várias pesquisas. Por conta da sua alta morbi-mortalidade
associada às fraturas ósseas, particularmente as fraturas de quadril, a
osteoporose pode ser considerada um dos principais problemas de saúde
pública mundial.
O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) consideram idosa
a pessoa com 60 anos ou mais, mesmo limite de idade utilizado pela
Organização Mundial da Saúde (OMS) para os países em desenvolvimento.
No Brasil, os idosos são hoje 14,5 milhões de pessoas, o que representa
quase um décimo da população do País (IBGE, Censo 2000). Em uma
década, o número de idosos no Brasil cresceu 17%. Até 2025 o Brasil será o
sexto pais do mundo com o maior número de pessoas idosas, segundo dados
da OMS. De acordo com os dados do último censo do IBGE, existem 5,5
milhões de brasileiros com osteoporose. Kowalskí, Sjezfeld, Ferraz (2001),
estudaram a utilização de recursos e custos em osteoporose em 100
mulheres pós-menopausa, acompanhadas no Sistema Público de Saúde
(SUS). Os autores observaram que os custos médios totais anuais foram de
R$ 908,18/ paciente/ano, onde 82%
deste valor foram gastos com recursos
médico-hospitalares e 18% com recursos não médico-hospitalares.
Dados mais recentes fornecidos pelo Ministério da Saúde descrevem
que no ano de 2004 foram gastos com fraturas de quadril secundários a
osteoporose, a quantia de 28 milhões de reais. Pinheiro, Castro, Szejnfeld
(2006), através de um estudo por meio de questionário estruturado aplicado a
2.320 indivíduos acima de 40 anos e moradores de 150 municípios brasileiros,
relataram história de fratura por osteoporose em 25% da população
entrevistada.
O edentulismo é prevalente em idosos de várias partes do mundo, com
percentuais de 11% a 44%, que crescem de forma inversamente proporcional
à condição sócio-econômica. O perfil de saúde bucal dos brasileiros avaliado
em uma pesquisa coordenada pela OMS, em 2006, mostra os índices da
população sem dentição completa. Segundo este estudo cerca de 14,4%
perderam todos os dentes. Destes, 2,3% entre 18 a 34 anos; 8,2% entre 35 a
49 anos, e 37,8% com idade maior ou igual há 50 anos. Além da perda da
integridade funcional e estrutural do sistema mastigatório, a perda de um
elemento dentário ocasiona, muitas vezes, desarmonia do ponto de vista
estético, o que ocasiona prejuízo da auto-estima.
Segundo Al-Shammari, Al-Ansari, Moussa, Ben-Nakhi, Al-Arouj, Wang
(2006), o histórico médico mais comumente encontrado em pacientes com
edentulismo é a presença de diabetes mellitus (19,2%), seguido por
hipertensão (13,2%).
Independente do mecanismo responsável pela alteração da densidade
mineral óssea nos pacientes diabéticos, o resultado final é o aumento do risco
de fraturas de quadril (mais prevalente no DM1). Quanto à incidência de
fraturas vertebrais e não vertebrais a literatura necessita de dados mais
consistentes, grande desafio não consiste em identificá-las, mas sim, encontrar
os possíveis fatores associados à sua preservação, e utilizá-los como uma
ferramenta para prevenção, ou até tratamento da osteoporose (Felson, Zhang,
Hannan, Anderson, 1993; Thomas, Burguera, Melton, Atkinson, O'Fallon,
Riggs, Khosla, 2001).
A avaliação da densidade mineral óssea (DMO) representa um exame
auxiliar confiável e amplamente utilizada durante a avaliação da qualidade
óssea (Santiago e Vitral, 2006).
Diante do aumento da expectativa de vida, o crescimento da
prevalência do diabetes mellitus e suas alterações ósseas associadas a
possíveis complicações em procedimentos cirúrgicos odontológicos, tornaram-
se uma realidade nas ultimas décadas. A literatura é vasta em relação aos
diferentes métodos de densitometria e suas aplicações na medicina durante o
diagnóstico tratamento e prevenção da osteoporose, entretanto em
odontologia, os exames auxiliares para avaliação da densidade mineral óssea
passaram a ser solicitados somente após o advento da Implantodontia
(Santiago e Vitral, 2006).
A instituição de novas terapias, a importância da prevenção e
tratamento da perda de massa óssea nos direciona para um diferente
momento. O avanço tecnológico na área odontológica resultando em
importante recuperação da saúde bucal constitui, sem dúvida, uma nova
ferramenta na manutenção e melhora da qualidade de vida destes pacientes
sendo uma delas, os implantes ósseo-integrados.
O sucesso de um implante odontológico implica na ocorrência do
processo denominado osseointegração. Entende-se por osseointegração,
como a íntima relação entre o implante de titânio e o osso que se formará ao
seu redor. Múltiplos fatores, como a resistência dessa união e a qualidade e
intimidade da superfície de contato devem ser avaliados no resultado desse
evento.
A densidade mineral óssea é o parâmetro mais importante para a
fixação inicial do implante e ausência de movimento durante o primeiro estágio
de cicatrização cirúrgica (Misch, 1990; Norton e Gamble 2001), determinaram
os valores quantitativos para a densidade mineral óssea em unidades
Hounsfield (H.U), para quatro regiões diferentes dos maxilares (+ de 850 H.U)
mandíbula anterior, (+500 até +800) para mandíbula posterior e maxila anterior
e de (0 até + 500) maxila posterior. Para determinar esses valores fizeram a
avaliação de tomografias computadorizadas, que consideraram um método
apurado para avaliação da densidade óssea peri-implante.
Sabe-se que tanto fatores que envolvam a técnica cirúrgica (mínimo de
trauma, biossegurança adequada), como fatores relacionados ao tratamento e
qualidade do implante, têm influência no tempo recomendado e necessário
para que ocorra a osseointegração. Além disso, fatores inerentes ao paciente,
como qualidade óssea, o estado local e geral de saúde também devem ser
considerados e vêm sendo estudados (Abdulwassie e Dhanrajani, 2002). A
osseointegração e o tempo necessário para que ela ocorra, tem relação direta
com a capacidade de cicatrização óssea do paciente, o que novamente coloca
em pauta a necessidade de se avaliar as condições do controle metabólico
equilibrado em pacientes diabéticos antes de se realizar atos cirúrgicos
(Abdulwassie e Dhanrajani, 2002).
Estas evidências, ou seja, aumento da expectativa de vida e a busca
por uma qualidade de vida melhor destes pacientes associados a um grande
aumento da prática da implantodontia nesta faixa etária da população, nos
motivaram a realização deste estudo visando classificar possíveis grupos de
risco principalmente em mulheres diabéticas tipo 2 em pós menopausa.
Assim, esperamos que os nossos resultados possam ser aplicados
principalmente, na orientação de profissionais da área odontológica quanto a
medidas preventivas que devam ser tomadas contra a perda de massa óssea,
seu diagnóstico precoce e correções prévias dessas patologias por
profissionais que cuidem especificamente dessa área. Pretendemos desta
forma, evitar a perda dos implantes dentários pelo prejuízo da
osseointegração devido a alterações metabólicas e falta de controle em
pacientes diabéticos (Mellado-Valero, Ferrer García, Herrera Ballester, Labaig
Rueda, 2007).
2. Objetivos
Avaliar a freqüência de osteoporose por meio de densitometria óssea e
da densidade mineral óssea em mulheres na pós-menopausa portadoras de
diabetes mellitus, tipo II com relação à idade, índice de massa corpórea (IMC) e
tempo de menopausa em décadas.
3. Revisão da Literatura
3.1 Etiopatogenia da osteoporose
Reconhecida como a doença metabólica mais prevalente nos países
desenvolvidos, a ocorrência da osteoporose depende da combinação da
quantidade de massa óssea obtida na idade adulta, da intensidade da sua
perda e da desorganização micro estrutural do osso. Segundo o National
Institute Health (NIH, 2001), a massa óssea obtida na idade adulta parece ser
o determinante mais importante para a saúde do osso ao longo da vida. A
obtenção de um ótimo pico de massa óssea no início da vida reduz o impacto
da perda óssea associada ao envelhecimento. Por sua vez, o ganho total de
massa óssea associa-se a fatores hereditários, nutricionais, intensidade da
atividade física e hábitos de vida, além de fatores hormonais, presença de
doenças crônicas e uso de medicamentos.
3.2 Conceito de osteoporose e remodelação óssea
A osteoporose é definida como uma desordem esquelética
caracterizada por força óssea comprometida predispondo a um aumento do
risco de fratura. Força óssea primariamente reflete integração entre densidade
óssea e qualidade óssea (Nelson e Jacober, 2001).
Acredita-se que o incremento de massa óssea ocorra de forma
progressiva até a adolescência, sendo que a formação total do esqueleto
ocorre ao redor dos 20 anos (Vestergaard, 2007). No entanto, existem
informações conflitantes quanto ao ganho de massa óssea após este período.
Alguns autores ainda consideram importante o ganho de massa óssea até a 4ª
década (Dobnig, Piswanger-Sölkner, Roth, Obermayer-Pietsch, Andreas Tiran,
Strele, Maier, Maritschnegg, Sieberer, Fahrleitner-Pammer, 2006). A partir de
então, inicia-se uma fase de quiescência que vai até o período peri-
menopausa. Neste momento a perda óssea se dá de forma lenta, sendo
intensificada com a instalação da menopausa propriamente dita, estendendo-
se até o final da vida.
A perda óssea não se dá de maneira uniforme entre os dois tipos de
ossos. No osso cortical, é lenta entre os 35 e 40 anos (0,3 – 1% /ano), com um
incremento nos primeiros cinco anos após a menopausa (2-8%/ano), para
então novamente diminuir até cessar. No osso trabecular a perda é contínua
com início nos dez anos que antecedem a menopausa, dando lugar a uma
fase de perda rápida e autolimitante. Dois tipos de ossos compõem o
esqueleto humano: o osso cortical (compacto), e o osso trabecular
(esponjoso). Na cavidade oral, podemos interligar essas informações, sabendo
que o osso que compõe a maxila é predominantemente medular e trabeculado,
e a mandíbula é constituída de um osso mais compacto, com um maior volume
de cortical (Ma, Jing, Qin, Chai, Xu, Zhou, Yang, 2001).
Estes dois tipos de osso se encontram em estado dinâmico, marcado
por um processo contínuo de formação e reabsorção, ao qual chamamos de
remodelação óssea. A remodelação óssea ou “turnover” ósseo é a alternância
da formação óssea realizada pelos osteoblastos com a reabsorção realizada
pelos osteoclastos ocorrendo de maneira acoplada.
Quando há um desequilíbrio deste acoplamento surge à osteoporose
(Ma et al., 2001).
Os osteoblastos, originários de células mesenquimais da medula óssea,
são responsáveis pela síntese da matriz orgânica óssea. A modulação da
osteoblastogênese ocorre por recrutamento de novos osteoblastos e por
alteração da sua função. Este processo é regulado por hormônios sexuais,
calciotrópicos, fatores de crescimento como IGF1 e TGFβ, proteínas ósseas
morfogenéticas (BMPs). Quando os osteoblastos não estão neste processo de
formação da matriz óssea, transformam-se em células de repouso, conhecidas
como “lining cells”. O maior estímulo para que uma superfície de repouso
torne-se uma superficie de remodelação é a remoção do dano. Para que o
osso reconheça o sítio do dano, o quanto tem que remover e o quanto de osso
precisa ser reposto uma outra célula, os osteócitos, iniciam a sua atividade
(Kobayashi, Takagi, Sakai, Hashimoto, Mataki, Kobayashi, Kato,1998).
Os osteoclastos são originários do compartimento hematopoiético.
Habitualmente são multinucleados e situam-se na superfície, dentro da cortical
ou no osso trabecular. O controle da osteoclastogênese (formação de
osteoclastos) é regulado por hormônios, citocinas, fator de necrose tumoral
(TNF)α, TGFβ, prostaglandina E
2
(Brown e Sharpless, 2004).
3.3 Perda óssea na menopausa
Em mulheres saudáveis a menopausa é marcada pelo término da
menstruação ocorrendo normalmente ao redor dos 49 anos (Brown e Josse,
2002), sendo os limites 40 e 55 anos. A falência da produção hormonal
ovariana, entretanto, tem início alguns anos antes. Esta é acompanhada da
diminuição progressiva dos níveis de estrógeno, resultando em um aumento
contínuo da remodelação óssea e conseqüente perda de massa óssea
(Vestergaard, 2007).
A deficiência estrogênica permite maior liberação de interleucina I e
interleucina 6, potentes estimuladores do recrutamento e da atividade dos
osteoclastos (Ma et al., 2001).
A falta destes hormônios também é responsável por uma diminuição da
absorção do cálcio intestinal, possivelmente por causa de uma redução das
concentrações da 1,25 – dihidroxivitamina D [1,25 (OH)2D] total.
Observa-se ainda um aumento da excreção urinária de cálcio (Brown e
Sharpless, 2004). Na menopausa a perda óssea é mais evidente no osso
trabecular do que no osso cortical, o que explica a maior freqüência de fraturas
vertebrais e de antebraço distal (Dobnig et al., 2006).
De forma geral, os estrogênios estão relacionados à produção de
colágeno, particularmente do colágeno tipo I, que está presente nos ossos,
músculos, pele, vasos e mucosas. O hipoestrogenismo prolongado pode
acabar por predispor ao aparecimento de osteopenia/osteoporose (Silva,
Sauerbronn, Romito, 2006).
O índice de massa corporal está diretamente relacionado à densidade
mineral óssea, sendo que os indivíduos obesos têm maior proteção contra
osteoporose. Fatores ambientais como hábitos nutricionais, sedentarismo e
tabagismo, além de doenças e drogas, também podem estar associados à
redução da massa óssea
(Holm, Dan, Wilbur, Li, Walker, 2002; Brown e
Sharples , 2004).
3.4 Perda óssea com o envelhecimento
Passada a fase de perda óssea acelerada típica da menopausa, tem
início uma fase de perda mais lenta relacionada à idade caracterizada por uma
baixa remodelação. O osteoblasto trabalha de forma lenta e não consegue
preencher eficazmente as lacunas produzidas pelos osteoclastos. Outro fator
que contribui para o aparecimento da osteoporose senil é a deficiência da ação
da vitamina D. Esta deficiência consiste na queda da hidroxilação renal da
vitamina D que resulta numa diminuição da absorção intestinal de cálcio e
redução de sua reabsorção renal, promovendo assim, um aumento dos níveis
e da ação do paratormônio (PTH). Este leve hiperparatireoidismo secundário
causa um incremento da reabsorção óssea, com a perda da massa óssea
progressiva (Dobnig et al., 2006).
Morin, Tsang, Leslie (2009), em estudo retrospectivo confirmam que a
relação peso e índice de massa corpórea estão associados com baixa ou alta
densidade mineral óssea em mulheres acima de 40 a 59 anos, baixo peso e
índice de massa corpórea são preditores de osteoporose e estão associados
ao aumento do risco a fraturas. Índice de massa corpórea de 25 kg/m2 foi
identificado como uma referência abaixo da qual o risco para qualquer fratura
osteoporótica aumenta.
Baixo peso e índice de massa corpórea em um ponto específico de 70
kg ou 26 kg/m2 predizem osteoporose com grande sensibilidade (Morin et al.,
2009).
3.5 Diabetes mellitus e osteoporose
O diabetes mellitus, desordem crônica onde existe um desequilíbrio
hormonal entre a secreção de insulina pelo pâncreas e utilização de glicose
pelas células do corpo, está aumentando de forma exponencial, adquirindo
características epidêmicas em vários países, inclusive naqueles em
desenvolvimento. Este fato deve-se ao aumento da expectativa de vida e da
adoção de maus hábitos como a má alimentação e o sedentarismo (Schwartz,
2003).
A Organização Mundial de Saúde, estima que a prevalência do
diabetes deva alcançar 370 milhões em 2030. O número de pessoas com
diabetes no Brasil vai mais do que dobrar até 2030, chegando a 11,3 milhões,
segundo estimativas divulgadas (OMS, 2008).
Embora a freqüência das complicações crônicas da diabetes mellitus
varie de acordo com as populações estudadas, os eventos cardiovasculares
são responsáveis pela maior morbimortalidade destes pacientes (Lipscombe,
Jamal, Booth, Hawker, 2007). A instituição de novas terapias em pacientes
diabéticos tem aumentado de forma significativa a expectativa de vida nos
portadores desta enfermidade. Por outro lado, o aumento da longevidade
associa-se com envelhecimento ósseo, perda de massa óssea e aumento da
prevalência de osteoporose.
A associação entre diabetes mellitus, alteração da massa óssea e a
ocorrência de fraturas já é bem reconhecida (Cutrim, Pereira, de Paula, Foss,
2007), mas a natureza desta relação ainda não está esclarecida.
A maioria dos estudos tem descrito baixos valores de massa óssea em
pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 1 (DM1) (Ikeda, Manabe, Iwata,
2004).
A literatura questiona se a baixa massa óssea observada nestes
pacientes é decorrente de baixo pico de massa óssea secundário à falha da
aquisição do osso endosteal durante o crescimento ósseo, ou se é resultado
de perda óssea aumentada. Por outro lado, no diabetes tipo 2 (DM2) existem
um estado de hiperinsulinemia e resistência à insulina que está associado ao
aumento de massa óssea. No entanto, uma diminuição da resistência óssea
nestes pacientes estaria associada a um risco aumentado de fraturas (Forsén,
Meyer, Midthjell, Edna, 1999).
Segundo Hildebolt (1997), a possível associação entre osteoporose e a
perda óssea bucal foi descrita por Groen, Duyvensz, Halsted (1960). Apesar
das pesquisas cientificas que buscam esclarecer a osteoporose /osteopenia
sistêmica e a osteopenia bucal, Chesnut (2001) e von Wowern, Klausen,
Kollerup (1994), mencionam que muitas questões ainda necessitam de
esclarecimento.
Ao investigarem a relação entre a osteoporose e o grau de perda óssea
alveolar em mulheres, von Wowern et al. (1994), revelaram que a osteoporose
severa reduz significativamente a densidade mineral óssea (DMO) da
mandíbula.
A maior prevalência do diabetes e o aumento da longevidade parecem
compartilhar complicações semelhantes, como por exemplo, uma maior
fragilidade óssea e conseqüentemente, maior risco de fraturas. Acrescenta-se
ainda, que o prejuízo da saúde bucal incluindo perdas dentárias tem sido
observado de forma relativamente freqüente nestas populações (Colussi e
Freitas, 2002).
Porém, estudos clínicos mostraram ausência de correlação entre a
DMO e a doença periodontal (Weyant, Pearlstein, Churak, Forrest, Famili,
Cauley,1999), enquanto outros revelaram uma significativa correlação
(Mohammad, Brunsvold, Bauer,1996). Assim, os dados dos estudos clínicos
com pacientes com periodontite e osteoporose pós menopausa não são
conclusivos (Lener, 2006).
Somada à perda da integridade funcional e estrutural do sistema
mastigatório, a perda de um elemento dentário ocasiona muitas vezes,
desarmonia do ponto de vista estético, levando muitas vezes ao prejuízo da
auto estima (Nicodemus e Folsom (2001); Janghorbani, Van Dam, Willett, Hu,
2007).
Diante deste cenário, surgiu um novo desafio: o implante de dentes em
pacientes diabéticos. Para se fazer um implante dentário, é necessário ter
mais de 18 anos e um leito ósseo adequado para recebê-lo. Com a idade e a
falta dos dentes, ocorrem perdas ósseas. Se a perda óssea ocorrer de forma
muito significativa, será preciso preparar o leito receptor do implante através
de enxertos ósseos ou outras cirurgias que aumentem a espessura dos ossos
da maxila e da mandíbula (Ivers, Cumming, Mitchell, Peduto 2001;
Janghorbani et al. 2006). Problemas como cardiopatias ou diabettes mellitus
não controlado podem inviabilizar a cirurgia. Sabendo-se que o diabetes
claramente altera o osso, o impacto desta enfermidade na cicatrização óssea
associada a implantes de dentes ainda não está completamente elucidado.
As populações que mais podem se beneficiar dessa modalidade de
tratamento odontológico é, sobretudo, as populações idosas. As melhorias nos
cuidados médicos têm resultado em uma maior porcentagem de pessoas
idosas e portadoras de alguma doença crônica, como diabetes e doenças
crônicas do osso, que podem influenciar no sucesso do tratamento com
implantes (Umino e Nagao, 1993).
Segundo ainda Umino e Nagao (1993),
foram investigados 1012
pacientes idosos e descobriram que uma ou mais doenças sistêmicas estavam
presentes em aproximadamente 65% dos pacientes. Neste estudo, doenças
cardiovasculares foram as mais freqüentes, seguidas de diabetes mellitus, a
terceira maior causa de morte nos Estados Unidos da América. É dito que
pacientes diabéticos estão mais susceptíveis a desenvolver infecções e
complicações vasculares. Perfusão tecidual e doenças microvasculares têm um
papel muito importante na reparação de feridas. Como a diabetes está
relacionada com alterações microvasculares, pacientes com diabetes tem um
pobre ou reduzido potencial de reparação.
3.6 Alteração óssea no diabetes mellitus
Os mecanismos através dos quais a densidade mineral pode alterar a
massa óssea são variados. A literatura tem sido concordante na maioria dos
estudos, onde se observa que pacientes com diabetes mellitus tipo 1(DM1)
apresentam diminuição de densidade mineral, associado a aumento da
reabsorção óssea. O diabetes mellitus tipo 2 (DM2), habitualmente associado
à obesidade, tem o fator mecânico exercido pelo peso e as alterações
hormonais como principais fatores associados ä manutenção da massa óssea
O aumento da insulina observado nestes pacientes, exerce um efeito
anabólico sobre o osso.
Também o IGF1 (Insulin-like growth factor-I), outro hormônio com
características anabólicas, parece estar diminuído nos pacientes portadores de
diabetes mellitus (DM). Outras alterações metabólicas, tais como a
hipercalciúria e glicosúria podem ser responsáveis por perda óssea. Citocinas
inflamatórias alterações da função renal, e complicações microvasculares
parecem exercer influência na qualidade óssea (Felson et al., 1993; Thomas et
al., 2001).
Admite-se que o indivíduo obeso tenha maior proteção contra
osteoporose, já que o índice de massa corpórea está diretamente relacionado
à densidade mineral óssea. Estudo brasileiro com 724 mulheres observou que
o peso corporal é importante na aquisição e perda de massa óssea, além de
influenciar a relação da DMO-idade (Lewin, Gouveia, Marone, Weba,
Malvestiti, Bianco,1997).
3.7 Implantes osseointegrados
Esposito, Hirsch, Lekholm, Thomsen (1998) e Costa e Vaz (2000), citam
que excessivos traumas cirúrgicos, contatos prematuros e infecções são
geralmente os causadores mais comuns da perda precoce de implantes. Além
disto, esses mesmos autores afirmam que a carga imediata é um dos fatores
que poderiam afetar o processo de osseointegração, juntamente com o estado
de saúde do paciente, qualidade óssea, hábitos parafuncionais, irradiação,
experiência e habilidade do profissional, contaminação bacteriológica, número
de implantes suportes de uma prótese e grau de trauma cirúrgico.
Novas técnicas de implantes osseointegrados estão sendo descritas.
Branemark (2001) sugeriu um protocolo clínico onde os implantes deveriam
permanecer imóveis por um período que poderia variar de 4 a 6 meses,
dependendo da qualidade óssea. Esse protocolo afirma que os princípios
fundamentais para a colocação de uma prótese sobre implante incluem a
utilização de um material biocompatível, dois procedimentos cirúrgicos e um
período prolongado de cicatrização.
Autores como Chiapasco, Abati, Romeo, Vogel (2001), demonstraram
que entre as duas técnicas do sistema Branemark, com e sem carga imediata,
não houve diferenças nos índices de sucesso, além da redução significativa,
no sistema com carga imediata, da duração do tratamento, com relevante
satisfação por parte dos pacientes. A carga imediata é uma técnica recente,
utilizada quando o intuito é reduzir as etapas de colocação de implantes. A
reabilitação oral por meio do implante osseointegrado com carga imediata é
uma forma prática e segura de repor a falta de dentes, corrigindo a estética
bucal e a função mastigatória. Esses mesmos autores verificaram que
implantes em função imediata, quando rigidamente ferulizados e com uma
sobredentadura, atuam de forma similar a implantes restaurados de maneira
convencional.
Este período corresponde a três meses na mandíbula e cinco a seis
meses na maxila, durante o qual cargas funcionais devem ser evitadas (Grisi e
Marcantonio Jr., 2002).
O elevado nível de segurança e sucesso apresentado por vários centros
de pesquisas encorajou pesquisadores a realizarem algumas modificações em
relação ao protocolo original, que incluem a instalação de fixações após a
exodontia, em um estágio cirúrgico e carga imediata (Nishioka, Bottino, Souza,
Lopes, 2003). Em estudo longitudinal de cinco anos este mesmo autor
demonstrou semelhante nível de reabsorção óssea comparado ao protocolo
original.
A previsibilidade do tratamento com implantes levou ao
desenvolvimento de técnicas cujos objetivos eram de simplificar os
procedimentos, reduzir o período de cicatrização, baixar custos e proporcionar
maior conforto para o paciente. Contudo, um dos objetivos foi seguir uma
importante tendência iniciada nos anos 80, a grande valorização da estética,
estudando-se então a aperfeiçoada e inovada técnica chamada carga imediata
(Santos, Machado, Ribeiro, Cunha, Marchini, 2003).
Grisi e Marcantonio (2002), relataram que as falhas relacionadas aos
implantes de carga imediata são observadas com maior freqüência durante o
primeiro ano subseqüente à aplicação dos mesmos, podendo estar
relacionadas à ausência de estabilidade mecânica inicial, falta de esplintagem,
ausência de uma quantidade e qualidade óssea, perfuração bucal ou lingual e
higiene bucal insatisfatória (Martins, Amaral, Massote, Mendes, Franco, 2003;
Grisi e Marcantonio, 2002).
A boa saúde sistêmica do paciente, mantendo suas funções fisiológicas
normais, somadas ao antitabagismo, são fatores que também devem ser
avaliados no emprego desta técnica. Distúrbios envolvendo o metabolismo
ósseo e processos cicatriciais já são contra-indicações relativas ao uso de
implantes de acordo com o protocolo original de duas etapas. A osteopenia e
osteoporose localizada, por exemplo, são considerados possíveis fatores de
risco para o sucesso da osseointegração; e o fumo foi associado com altíssima
ampliação da inflamação dos tecidos moles e perda óssea marginal (Rezende,
2003).
Em odontologia, os exames auxiliares para avaliação da densidade
mineral óssea passaram a ser solicitados somente após o advento da
Implantodontia (Santiago e Vitral, 2006).
O advento dos implantes osseointegrados de titânio na década de 70
despontou como uma taxa média de sucesso observado ao longo dos anos
(Mellado-Valero et al., 2007), mesmo após a utilização de princípios rígidos
firmados em protocolos para a colocação de implantes osseointegrados.
3.8 Relação entre osteoporose, diabetes mellitus e implantes osseointegrados
Estudos cuja relação implantes osseointegrados e diabetes mellitus tipo
II indicam um índice de 2,2% de falha em implantes em diabéticos tipo 2 em
curto prazo, mas que subiu para 7,3% de falha após 1 ano da colocação dos
implantes levantando a questão sobre a relação entre falhas na
osseointegração de implantes e diabetes (Shernoff, Colwell, Bingham, 1994).
O potencial reparador tanto de tecidos moles como duros é deficiente
em pacientes diabéticos devido à diminuição do metabolismo protéico,
microcirculação periférica e deficiência na função dos leucócitos neutrofilicos,
além de diversas outras alterações. Devido a tantas considerações, a diabetes
tem sido às vezes considerada uma contra-indicação para implantes
odontológicos (Balshi e Wolfinger, 1999).
O sucesso de um implante odontológico implica na ocorrência do
processo denominado ósseo integração. Entende-se por osseointegração,
como a íntima relação entre o implante de titânio e o osso que se formará ao
seu redor. Múltiplos fatores, como a resistência dessa união e a qualidade e
intimidade da superfície de contato devem ser avaliados no resultado desse
evento. Sabe-se que tanto fatores que envolvam a técnica cirúrgica (mínimo de
trauma, biossegurança adequada), como fatores relacionados ao tratamento e
qualidade do implante, têm influência no tempo recomendado e necessário
para que ocorra a osseointegração. Além disso, fatores inerentes ao paciente,
como qualidade óssea, o estado local e geral de saúde também devem ser
considerados e vêm sendo estudados (Abdulwassie e Dhanrajani, 2002).
A osseointegração é o tempo necessário para que ela ocorra, tem
relação direta com a capacidade de cicatrização óssea do paciente, o que
novamente coloca em pauta a necessidade de se avaliar as condições do
controle metabólico equilibrado em pacientes diabéticos antes de se realizar
atos cirúrgicos (Abdulwassie e Dhanrajani, 2002).
Estudos experimentais têm mostrado uma cicatrização óssea
prejudicada na área de implante em animais diabéticos. A cicatrização da
fratura óssea encontra-se freqüentemente retardada, possivelmente por causa
de uma diminuição na perfusão periférica e alterações metabólicas existentes.
A menor queratinização epitelial, retardos na biossíntese do colágeno e da
velocidade de maturação do fibroblasto do ligamento periodontal, dificultam a
reparação pós-cirúrgica (Abdulwassie e Dhanrajani, 2002). Além do mais, o
osso neoformado ao redor do implante apresenta-se de forma menos
organizada e mais imatura sugerindo que as alterações qualitativas ocorrem
no osso neo formado (Abdulwassie e Dhanrajani, 2002).
O diabetes mellitus parece não afetar diretamente o sucesso ou o
fracasso dos implantes, visto que a colocação de implantes em pacientes com
diabetes metabolicamente controlados não resulta em maior risco de falhas do
que na população geral (Peled, Ardekian, Tagger-Green, Gutmacher, Machtei,
2003). Já os pacientes diabéticos descompensados apresentam maior risco de
desenvolver infecções e complicações vasculares, com maior risco de perda
do implante.
O baixo turnover ósseo, associado à redução da matriz não
mineralizada e ao aumento da glicolização do colágeno podem contribuir para
o aumento da fragilidade óssea no osso diabético e mais dificuldade na
osseointegração (Miao, Brismar, Nyrén, Ugarph-Morawski, Ye, 2005).
Mombelli e Cionca (2006), descreveram que a tendência de pacientes
com diabetes a ter maiores perdas de implantes é equivocada. O maior estudo
relativo ao tema indicou não haver maior chance de perda de implantes. A
maioria dos pacientes diabéticos apresentaram bom controle de glicose
durante a cirurgia ou imediatamente após a mesma. Diferentemente da
qualidade óssea local, o exame da densidade de ossos periféricos mostrou
apenas uma pequena relação com o aumento da chance de perda de
implantes.
Dowell et al. (2007), afirmaram que outra questão importante a ser
considerada é que quando o paciente apresenta uma quantidade insuficiente
de osso para receber o implante, os pacientes são submetidos a outro
procedimento cirúrgico, o enxerto ósseo. Na grande maioria das vezes é
possível regenerar osso através de técnicas pouco invasivas e pouco
dolorosas, utilizando materiais artificiais (osso artificial e membrana) ou osso
da própria pessoa (enxerto autógeno). Esta intervenção objetiva aumentar a
altura ou a espessura do osso no sítio que receberá o implante, para que os
estes possam ser posicionados de maneira ideal na maxila ou mandíbula, afim
de promover resultados estéticos e funcionais adequados na fase de
confecção da prótese odontológica .
O equilíbrio existente entre fatores mecânicos e biológicos relacionados
à osseointegração parece ser um fator determinante do sucesso clínico.
Assim, quesitos como quantidade e qualidade óssea disponíveis, comprimento
do implante, limitações anatômicas, grau de fixação inicial e o período entre
colocação do implante e reabilitação protética devem ser sempre lembrados
(Dowell, Oates, Robinson, 2007).
4. Casuística e Método
4.1 Casuística
Este é um estudo observacional, do tipo transversal.
4.1.1 População do estudo
Esta pesquisa foi desenvolvida pelo Centro Paulista de Investigação
Clínica, em conjunto com o Serviço de Reumatologia do Hospital Heliópolis na
cidade de São Paulo. As voluntárias eram procedentes da Unidade de
Densitometria do Ambulatório Regional de Especialidades (ARE) Heliópolis,
São Paulo. As informações foram obtidas a partir do banco de dados
pertencente ao Centro de Estudos de Doenças Osteometabólicas, parte
integrante do Serviço de Reumatologia do Hospital Heliópolis, São Paulo.
Um total de 22.902 mulheres realizou exame de densitometria óssea no
período de setembro de 2005 a janeiro de 2008. Deste grupo, 19.381 mulheres
(84,6%) não eram portadoras de diabetes mellitus, enquanto que 3.521 eram
portadoras desta enfermidade (15,3%). Entre as portadoras de diabetes
mellitus, 3.446 apresentavam DM tipo 2(97,8%) e apenas 75 portadoras de
diabetes mellitus tipo 1(2,2%). Observamos diferente prevalência de
osteoporose entre os grupos supracitados.
Todas as pacientes cadastradas neste banco de dados forneceram a
assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), antes da
realização de qualquer procedimento. Foram avaliadas as voluntárias na pós-
menopausa que realizaram exame de densitometria óssea no período de
setembro de 2005 a janeiro de 2008.
4.1.2 Critérios de inclusão
• Mulheres diabéticas tipo 2 com diagnóstico de osteoporose de acordo
com os critérios da OMS (T- score ≤ -2.5 DP) totalizando 686 pessoas.
• História de menopausa há pelo menos 1 ano.
• O diagnóstico de diabetes mellitus, a presença de menopausa e a
história de fratura atraumática, fizeram parte dos quesitos de
questionário de saúde presentes no banco de dados utilizado.
4.2 Métodos
4.2.1 Densitometria óssea
A densidade mineral óssea da coluna lombar (L1-L4), colo do fêmur e
fêmur total foram realizadas em um densitômetro de dupla emissão de raios-X,
modelo DPX IQ (LUNAR Corp, Madison, WI, fabricado nos Estados Unidos).
Mensalmente foi realizado um controle de calibração de funcionamento do
aparelho utilizando um modelo de alumínio fornecido pelo próprio fabricante.
Este apresenta um valor nominal de densidade de 1, 215 g/cm2. O coeficiente
de variação das medidas densitométricas na Unidade de Densitometria do
Ambulatório Regional de Especialidades (ARE) Heliópolis, São Paulo, foi
inferior a 1% para a região da coluna lombar e do corpo inteiro, e menor do
que 2% para a região proximal do fêmur.
4.2.2 Medidas antropométricas
A aferição do peso foi feita utilizando balança de consultório (Filizola), e
da altura por um estadiômetro (Seca). O peso foi medido em quilos (kg) com
aproximação de 100 g.e a altura em centímetros com aproximação de 1 cm.
Todas as medidas foram realizadas seguindo o mesmo padrão. O índice de
massa corporal foi calculado pela razão do peso em kilogramas (kg) e o
quadrado da altura (m
2
).
4.2.3 Variáveis do estudo
Variáveis dependentes
• Densidade mineral óssea de coluna lombar (DMOCL)
• Densidade mineral óssea de colo do fêmur (DMOCF)
• Densidade mineral óssea de fêmur total (DMOFT)
Variáveis independentes
• • Idade: expressa em anos
• • Raça: Branca e não branca
• • Medidas antropométricas: peso (kg), altura (cm), índice de massa
corpórea (IMC), expresso em kg/cm2
• • Tempo de menopausa: expresso em anos
• • Hábitos: fumo, álcool
• • Co=morbidades: hipertensão arterial sistêmica (HAS), doenças
coronarianas, dislipidemias, insuficiência renal, insuficiência vascular
periférica, doenças pulmonares, tonturas, hipertireoidismo, depressão,
hepatite, câncer.
4.2.4 Método estatístico
Inicialmente as variáveis foram analisadas de forma descritiva,
utilizando médias, desvios padrão, mediana e valores mínimos e máximos. Foi
avaliada a diferença de médias de idade, idade de menarca, idade de
menopausa, peso, índice de massa corpórea e altura entre as mulheres com
diabete mellitus 2 portadoras de osteoporose (com e sem fratura clinica não
vertebral), utilizando o teste t-Student. A associação entre cada covariável e a
variável resposta binária foi avaliada segundo método de regressão logística
binária uni variada.
Em seguida, foi determinado um modelo de regressão logística binária
múltipla, utilizando-se procedimento “stepwise” para seleção das variáveis. As
variáveis que apresentaram probabilidade de significância (valor-p) menores
que 0.25 na análise univariada foram consideradas no modelo de regressão
múltipla.
Este critério de entrada na analise multivariada é apropriado para
controlar efeitos de confusão. A adequação do modelo de regressão múltipla
foi avaliada segundo estatística Hosmer-Lemeshow cujo valor-p maior que
0.05 indica bom ajuste. A suposição de linearidade de covariaveis contínuas
na escala ‘logit’ foi testada utilizando-se análise polinomial fracional. Odds
ratios e seus respectivos intervalos de confiança 95% foram estimados pela
regressão logística.
Todas as probabilidades de significância (valores de p) apresentadas
são do tipo bilateral e valores menores que 0.05 considerados estatisticamente
significantes. A realização da analise estatística utilizou o software SAS 9.1.3
(Statistical Analysis System, Cary, NC, USA).
5. Resultados
Com referência à idade, encontramos que a prevalência de osteoporose
foi da sexta e sétimas décadas sendo que este efeito mostrou-se significativo,
e para esta co-variável a chance de ocorrência de osteoporose aumentou em
7.9%, de acordo com cada incremento de um ano na idade, como se pode
observar abaixo na tabela 1.
Tabela 1. Distribuição das pacientes diabéticas tipo 2 quanto à presença
de osteoporose, segundo a faixa etária subdivididas em décadas.
Com referência ao tempo de menopausa indivíduos na terceira década
(20 a 29 anos de menopausa) apresentaram uma chance de ocorrência de
osteoporose 1.69 vezes maior quando comparados aos indivíduos com tempo
de menopausa na primeira década (valores entre 1 e 9 anos de menopausa),
conforme tabela 2.
Idade
Nº de
mulheres
%
50 a 59 anos
72
10,64
60 a 69 anos 295 43.0
70 a 79 anos 242 35,3
80 a 89 anos 72 10,5
90 a 99 anos 5 0,7
TOTAL 686 100,0
Indivíduos com tempo de menopausa na quarta década (30 a 39 anos
de menopausa) apresentaram uma chance de osteoporose 3.35 vezes maior
quando comparados aos indivíduos com tempo de menopausa na primeira
década (valores entre 1 e 9 anos de menopausa), conforme tabela 2.
Tabela 2.
Distribuição das mulheres com seu respectivo tempo
de menopausa divididos em décadas.
Com referência ao IMC (índice de massa corpórea), a chance de
ocorrência de osteoporose foi reduzida em 6% para cada incremento de 1
unidade de IMC, como apresenta a tabela 3.
Tabela 3.
Distribuição das mulheres com seu respectivo índice de
massa corpórea divididos em décadas.
Tempo de menopausa
Nº de
mulheres
%
1 a 9 anos 61 8,9
10 a 19 anos 212 31.0
20 a 29 anos 240 35,1
30 a 39 anos 141 20,6
40 a 49 anos 24 3,5
50 a 59 anos 5 0,7
TOTAL 683 100
Valor de IMC Freqüência
%
< 18,5 10 1,5
18,5 a 24,9 180 27,6
25,0 a 29,9 266 40,9
30,0 a 34,9 149 22,9
35,0 a 39,9 33 5,1
> 40,0 13 2,0
< 18,5 10 1,5
Total 651 100,0
6. Discussão
Nossos resultados sugerem cifras razoavelmente elevadas de diabetes
mellitus em mulheres na pós-menopausa. Observe-se ainda, que os resultados
do censo de 2006 incluíram homens e mulheres, com idade ≥ 30 anos,
portanto uma amostra de paciente muito mais abrangente.
O diabetes mellitus, desordem crônica onde existe um desequilíbrio
hormonal entre a secreção de insulina pelo pâncreas e utilização de glicose
pelas células do corpo, está aumentando de forma exponencial, adquirindo
características epidêmicas em vários países, inclusive naqueles em
desenvolvimento.
Este fato deve-se ao aumento da expectativa de vida e da adoção de
maus hábitos como a má alimentação e o sedentarismo (Schwartz, 2003). A
Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que a prevalência do diabetes
deva alcançar 370 milhões em 2030. O número de pessoas com diabetes no
Brasil vai mais do que dobrar até 2030, chegando a 11,3 milhões, segundo
estimativas divulgadas (OMS, 2008).
Embora a freqüência das complicações crônicas da densidade mineral
varie de acordo com as populações estudadas, os eventos cardiovasculares
são responsáveis pela maior morbimortalidade destes pacientes (Lipscombe et
al., 2007). A instituição de novas terapias em pacientes diabéticos tem
aumentado de forma significativa a expectativa de vida nos portadores desta
enfermidade. Por outro lado, o aumento da longevidade associa-se com
envelhecimento ósseo, perda de massa óssea e aumento da prevalência de
osteoporose.
Em nosso estudo, com relação à osteoporose, o efeito da idade
mostrou-se significativo, e para esta covariavel a chance de ocorrência de
osteoporose aumentou em 7.9%, de acordo com cada incremento de 1 ano na
idade (tabela 1).
Observamos que a prevalência de osteoporose nas pacientes com
diabetes mellitus 2 foi maior nas sétima e oitava décadas, ou seja, 60 a 80
anos. Estes dados mostram que em diabéticos, o aparecimento da
osteoporose também apresenta uma estreita associação com idades mais
avançadas. Em nosso estudo, a análise de regressão logística nos sugere que
a variável idade, índice de massa corpórea e tempo de menopausa
apresentam uma correlação significante com o binômio osteoporose-diabetes
mellitus 2 (tabela 1).
Segundo autores como Vestergaard (2007), Ma et al. (2001), a falência
da produção hormonal ovariana e a diminuição progressiva dos níveis de
estrógeno, com o avanço da idade, resultam em um aumento contínuo da
remodelação óssea e conseqüente perda de massa óssea (Vestergaard,
2007). A deficiência estrogênica característica na pós menopausa, permite
maior liberação de interleucina I e interleucina 6, potentes estimuladores do
recrutamento e da atividade dos osteoclastos (Ma et al. 2001).
A maior prevalência do diabetes e o aumento da longevidade parecem
compartilhar complicações semelhantes, ou seja, a osteoporose é mais
prevalente com o aumento da idade (Colussi e Freitas, 2002), estando em
concordância com nossos achados.
Passada a fase de perda óssea acelerada típica da menopausa, tem
início uma fase de perda mais lenta relacionada à idade caracterizada por uma
baixa remodelação. O osteoblasto trabalha de forma lenta e não consegue
preencher eficazmente as lacunas produzidas pelos osteoclastos. Outro
fator que contribui para o aparecimento da osteoporose senil é a deficiência da
ação da vitamina D. Esta deficiência consiste na queda da hidroxilação renal
da vitamina D que resulta numa diminuição da absorção intestinal de cálcio e
redução de sua reabsorção renal, promovendo assim, um aumento dos níveis
e da ação do paratormônio (PTH). Este leve hiperparatireoidismo secundário
causa um incremento da reabsorção óssea, com a perda da massa óssea
progressiva (Dobnig et al., 2006).
Acrescenta-se ainda, que o prejuízo da saúde bucal incluindo perdas
dentárias tem sido observado de forma relativamente freqüente nestas
populações mais idosas (Colussi e Freitas, 2002).
De forma geral, o estrogênio está relacionado à produção de colágeno,
particularmente do colágeno tipo I, que estão presente nos ossos, músculos,
pele, vasos e mucosas. O hipoestrogenismo prolongado pode acabar por
predispor ao aparecimento de osteopenia/osteoporose
(Silva et al., 2006),
o
que está de acordo com nossos achados na referida tabela 1, onde nota-se,
nota-se claramente uma maior prevalência de osteoporose em relação ao
avanço da idade.
Em relação ao binômio tempo de menopausa/osteoporose, constatamos
em nosso estudo que indivíduos com tempo de menopausa na terceira década
(22 a 29 anos de menopausa) apresentaram uma chance de ocorrência de
osteoporose 1.69 vezes maior quando comparados aos indivíduos na primeira
década (tabela 2).
Indivíduos com tempo de menopausa na quarta década (valores ≥30
anos) apresentaram uma chance de osteoporose 3.35 vezes maior quando
comparados aos indivíduos com tempo de menopausa na primeira década
(valores ≤15 anos), (tabela 2).
De acordo com os resultados obtidos compreendendo tempo de
menopausa e prevalência de osteoporose, observamos que, quanto maior o
tempo de menopausa, maior a prevalência e chance de aparecimento da
osteoporose estando pois em concordância com a literatura
(
Ma et al., 2001;
Dobnig 2006; Silva et al., 2006; Vestergaard, 2006).
De uma forma geral, a maior parte dos estudos descreve densidade
mineral óssea normal ou mesmo elevada em pacientes portadores de diabetes
mellitus 2, quando comparados a pacientes não diabéticos (Gallacher, Fenner,
Fisher, Quin, Fraser, Logue, Cowan, Boyle, MacCuish, 1993; Rishaug,
Birkeland, Falch, Vaaler, 1995).
Em nossos estudos, quando há ocorrência de osteoporose isso se
mostrou mais prevalente nos grupos de 20 e 39 anos, pós-menopausa.
Em nosso estudo a variável IMC mostrou-se significativa, onde a chance
de ocorrência de osteoporose foi reduzida em 6% para cada incremento de 1
unidade de índice de massa corpórea, (tabela 3).
Sabendo-se que o diabetes mellitus 2 habitualmente está associado a
maiores valores de índice de massa corpórea e obesidade, e que a obesidade
funciona como um sítio produtor de estrógeno, hormônio protetor da densidade
mineral óssea, é compreensível encontrarmos tais valores de massa óssea em
pacientes com DM2.
Acredita-se também, que na diabetes mellitus metabolicamente bem
compensado, o turn-over ósseo seja normal, ou mesmo inferior aos indivíduos
não diabéticos, (Piepkorn, Kann, Forst, Andreas, Pfützner, Beyer, 1997), um
motivo a mais para uma maior preservação da massa óssea.
Nossos resultados da análise de regressão logística confirmam a
importância da relação índice de massa corpórea sobre a densidade mineral
óssea, suportando a teoria de que menores valores de índice de massa
corpórea influenciam de forma negativa em relação à manutenção da massa
óssea, portanto, favorecem a ocorrência da osteoporose (tabela 3).
Em recente estudo, Pinto, Di Raimondo, Tuttolomondo, Fernandes,
Arnao, Licata (2006), descreveram uma relação da prevalência do diabetes
mellitus com o IMC > 25 kg/m
2
, representado por cerca de 66% da população,
particularmente do sexo masculino. É provável que os maiores valores de
índice de massa corpórea encontrados na nossa população (média de 27.7
kg/m
2
), guardem uma relação com a maior prevalência observada no nosso
estudo.
Morin, Tsang, Leslie (2009), em estudo retrospectivo confirmam que a
relação peso e índice de massa corpórea, estão associadas com baixa ou alta
densidade mineral óssea. Em mulheres com idade entre 40 a 59 anos baixo
peso e índice de massa corpórea baixa são fatores preditores de osteoporose
e existe risco aumentado de fraturas. Índice de massa corpórea de 25kg/m2 foi
identificado como um valor de referência, abaixo da qual o risco para qualquer
fratura osteoporótica aumenta.
Admite-se que o indivíduo obeso tenha maior proteção contra
osteoporose, já que o IMC está diretamente relacionado à densidade mineral
óssea. Peso corporal é importante na aquisição e perda de massa óssea, além
de influenciar a relação da densidade mineral óssea/idade (Lewin, Gouveia,
Marone, Weba, Malvestiti, Bianco, 1997).
Baixo peso e índice de massa corpórea em um ponto especifico de
70kg ou 26kg/m2 predizem osteoporose com grande sensibilidade (Morin et
al., 2009).
Sabe-se que o cálcio e a vitamina D são considerados elementos de
grande importância na saúde óssea. Os diversos estudos publicados têm sido
unânimes em confirmar a importância deste íon no tecido ósseo, em todas as
faixas etárias (Johnston Jr., Miller, Slemenda, Reister, Hui, Christian, Peacock,
1992). Na infância e adolescência o cálcio influência positivamente o pico de
massa óssea, e nas idades mais avançadas auxilia na redução da perda da
massa óssea, particularmente nas mulheres cuja ingestão diária é inferior a
400mg/d.
O aumento da prevalência do diabetes mellitus associado a alterações
da saúde oral tem sido observado nas últimas décadas. Este fato tem
contribuído para o prejuízo da arcada dentária, cujo desfecho final pode muitas
vezes ser marcado pelo edentulismo. Em indivíduos saudáveis, os implantes
dentários são às vezes antecedidos por enxertos ósseos e têm sido utilizados
de forma habitual nos consultórios odontológicos, com altos índices de
sucesso terapêutico. No entanto, em pacientes com diabetes mellitus não
controlados, a utilização destes implantes e desses enxertos não se constitui
em uma prática rotineira, visto que alterações na cicatrização óssea e de
tecidos de recobrimento peri-implante tem sido relatados, sendo muitas vezes
contra indicada (Nevins, Karimbux, Weber, Giannobile, Fiorellini, 1998; Farzad,
Anderson, Nyberg, 2002).
A osseointegração que se processa de forma habitual em implantes
dentários parece estar alterada na vigência da osteoporose. Em contra partida,
a osteoporose associada ao diabetes mellitus tem apresentado um aumento
da sua prevalência nas ultimas décadas, particularmente nas mulheres pós-
menopausa (Alsaadi, Quirynen, Komárek, van Steenberghe, 2007).
Baseado neste contexto é de se esperar que a cicatrização dos
implantes endo ósseos em diabéticos não controlados, e portadores de
osteoporose, possa estar prejudicada, inclusive nos casos em que o
profissional Implantodontista, em grandes reabilitações orais, obrigatoriamente,
tem que lançar mão de enxertos ósseos em bloco para aumento da espessura
óssea, ou que envolvam cirurgias reabilitadoras.
Tais cirurgias de aposição óssea requerem um leito receptor de
qualidade, com suas funções metabólicas equilibradas e tecidos de
recobrimento saudáveis para que haja, no decorrer do processo de reabilitação
oral a conclusão do trabalho inicialmente proposto ao paciente.
Acreditamos ser de suma importância determinar grupos de risco para a
prática da implantodontia visto que muitos tratamentos e/ou planejamentos
podem muitas vezes demandar vários meses para sua conclusão. Torna-se
então imprescindível que se tenha, mesmo respeitando os princípios básicos
da biomecânica em relação a tamanho e espessura dos implantes e
quantidade óssea, previsibilidade quanto à conclusão do trabalho no individuo
em que o mesmo será realizado.
Diante de tantas variáveis favoráveis ou não em pacientes portadores
de diabetes mellitus tipo 2 e principalmente em pós-menopausa torna-se
imprescindível uma anamnese mais cuidadosa em pacientes que se
submeterão a cirurgias para instalação de implantes, que vise à inter-relação
entre osteoporose, diabetes mellitus tipo 2 e fatores hereditários.
Acreditamos que a não observação destes fatores, principalmente
diante do crescente aumento de expectativa de vida de nossa população e sua
busca por uma qualidade de vida melhor, poderá se traduzir em insucessos na
pratica da implantodontia.
7. Conclusões
Em nosso meio podemos concluir que:
1. Entre as mulheres idosas diabéticas tipo II a osteoporose prevalece nas
décadas de vida de 60 a 80 anos, com tempo de menopausa de 22,4 anos,
com índice de massa corpórea médio abaixo de 27.7, constituindo-se em
grupo de risco para a implantodontia.
2. A investigação médica prévia e o tratamento de diabetes mellitus e de
osteoporose são obrigatórios para que haja uma maior previsibilidade de
sucesso no tratamento com implantes osseointegrados.
.
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10. APÊNDICE
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