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UNIVERSIDADE DO VALE DO PARAÍBA
INSTITUTO DE PESQUISA E DESENVOLVIMENTO
IVO ILVAN KERPPERS
ANÁLISE DA VARIABILIDADE DE FREQUÊNCIA CARDÍACA EM
INDIVÍDUOS PORTADORES DE PARALISIA CEREBRAL
São José dos Campos – SP
2006
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IVO ILVAN KERPPERS
Análise da variabilidade de freqüência Cardíaca em indivíduos portadores
de Paralisia Cerebral
Analysis of Heart Rate Variability in Patients with Cerebral Palsy
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Bioengenharia do Instituto de
Pesquisa e Desenvolvimento da Universidade do
Vale do Paraíba, como complementação dos
créditos necessários à obtenção do título de Mestre
em Engenharia Biomédica.
Orientadora: Profª. Drª. Emilia Ângela Loschiavo
Arisawa.
Co-Orientadora: Profª. Drª. Claudia Santos
Oliveira.
São José dos Campos – SP
2006
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais, minha esposa e aos meus filhos pelo apoio
constante.
AGRADECIMENTOS
Ao Magnífico Reitor Baptista Gargione Filho e ao Prof. Dr. Marcos Tadeu Pacheco, diretor
do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento, pela oportunidade de estar presente nesta
instituição como aluno.
À minha orientadora Profª. Drª. Emilia Ângela Arisawa, por ter me aceitado como seu aluno e
acreditado no meu potencial.
À Profª. Drª. Claudia Santos Oliveira, pela amizade e oportunidade de poder mostrar-lhe a
dedicação sobre o assunto.
À Rúbia Gomes pela paciência e dedicação em que nos auxiliou nas horas de pesquisa na
internet.
À secretária Ivone Paranaíba V Monteiro, que sempre com sua simpatia não nos deixou
desistir de lutar.
Ao Prof. Afonso Salgado Shigueimi, por estar sempre disponível para esclarecer minhas
dúvidas.
Aos colegas de Mestrado, pelos bons e maus momentos que passamos juntos.
Aos meus alunos da Unicentro pela compreensão das minhas faltas durante todo o ano letivo.
Aos pais e pacientes envolvidos neste estudo, pela colaboração.
A DEUS, pela oportunidade.
"De tudo ficaram três coisas:
A certeza de que estava sempre começando,
A certeza de que era preciso continuar
E a certeza de que seria interrompido antes de terminar.
Fazer da interrupção um caminho novo,
Fazer da queda, um passo de dança,
Do medo, uma escada,
Do sonho, uma ponte,
Da procura, um encontro".
(Fernando Pessoa)
ANÁLISE DA VARIABILIDADE DE FREQUÊNCIA CARDÍACA EM INDIVÍDUOS
PORTADORES DE PARALISIA CEREBRAL
RESUMO
A Paralisia Cerebral (PC) é uma encefalopatia de caráter não progressivo, que acomete
principalmente o sistema motor. Pode ser do tipo espástica, atetóide, atáxica ou mista, sendo
classificada de acordo com a distribuição do tônus muscular como hemiplégica, diplégica,
quadriplégica e monoplégica. O sinal da variabilidade de freqüência cardíaca é atualmente
utilizado como ferramenta para avaliação do equilíbrio na atuação dos ramos simpático e
parassimpático do sistema nervoso autônomo. Representa a variação do período decorrido
entre batimentos cardíacos consecutivos ao longo de tempo. O teste neurodinâmico (Slump
Test) tem por finalidade verificar a integridade estrutural, através da indicação da
sensibilidade dolorosa. A limitação para este teste tem sido atribuída à restrição mecânica da
mobilidade do tecido neural. O presente estudo visou verificar as alterações do Sistema
Nervoso Autonômico em pacientes com Paralisia Cerebral, submetidos ao Slump Test por
análise da variabilidade da freqüência cardíaca. A presente pesquisa foi realizada em
Guarapuava, Pr, em 18 indivíduos portadores de PC. Como critérios de inclusão foram
observados: faixa etária; tônus muscular grau 1 /grau 1+; nível de cognição que permitia o
entendimento dos comandos verbais simples; capacidade para relatar a sensibilidade dolorosa;
sem apresentar contraturas ou deformidades nos membros superiores e inferiores; capacidade
de deambulação independentemente. Foram coletados dados relativos à antropometria tais
como: faixa etária, peso, altura e índice de massa corporal. A amostra estudada foi composta
por indivíduos portadores de paralisia cerebral, na faixa etária de 8 a 27 anos. A idade média
foi 18,7 anos e IMC de 16,0 Kg/m². A avaliação através do Gross Motor Function
Classication System demonstrou predominância, na amostra, de indivíduos com diparesia, no
nível cinco. Quanto à distribuição topográfica prevaleceu a diparesia e a classificação de
espástica. Para a coleta de dados foi utilizado o software Nerve-Express, realizando-se em
todos os indivíduos da amostra o teste ortostático, onde o indivíduo permanecia na posição
supino sobre a maca e após 192 batimentos-a-batimentos cardíacos passando para a posição
ortostática, na qual permanecia até a contagem de 448 batimentos cardíacos. Aplicou-se o
Slump Test por três vezes, com intervalos de 3 minutos cada, coletando-se os dados
novamente. A análise dos dados obtidos permitiu observar predomínio do sistema nervoso
simpático após a aplicação do teste. A análise da variabilidade da freqüência cardíaca em
indivíduos portadores de Paralisia Cerebral, através da aplicação do Slump Test, não
apresentou variações estatísticas significantes.
Palavras-Chave: Paralisia Cerebral, Variabilidade Cardíaca, Slump Test, Mobilização Neural.
ANALYSIS OF HEART RATE VARIABILITY IN PATIENTS WITH CEREBRAL
PALSY
Abstract
Cerebral palsy is a progressive encephalopathy which mainly affects the motor system. There
are different types (spastic, athetoid, ataxic or mixed cerebral palsy) and the condition is
classified according to the distribution of muscle tonus as hemiplegic, diplegic, quadriplegic
and monoplegic. The sign of heart rate variability is currently used as a tool for the
assessment of balance in the activity of the sympathetic and parasympathetic branches of the
autonomic nervous system, and corresponds to the variation in the interval between
consecutive heart beats over time. The aim of the neurodynamic slump test is to determine
structural integrity based on the indication of pain sensitivity. The limitation in this test has
been attributed to a mechanical restriction in the mobility of neural tissue. The present study
sought to verify the alterations of the Autonomous nervous system in patients with Cerebral
Palsy, submitted to Slump Test by analysis of the variability rate heart. The present study was
conducted in Guarapuava, PR, and included 18 subjects with cerebral palsy who met the
following inclusion criteria: age, muscle tonus grade 1/grade 1+, a cognitive level that
permitted the understanding of simple verbal commands, ability to report pain sensitivity, no
contractures or deformities in the upper and lower limbs, and ability of independent walking.
The following anthropometric data were collected: age, weight, height and body mass index
(BMI). The sample studied consisted of patients with cerebral palsy ranging in age from 8 to
27 years. The mean age was 18.7 years and the mean BMI was 16.0 kg/m². Evaluation using
the Gross Motor Function Classification System demonstrated a predominance of subjects
with level 5 diparesis in the sample. Regarding topographic distribution, there was a
predominance of diparesis and spastic cerebral palsy. The Nerve-Express software was used
for data collection. All patients were submitted to an orthostatic test in which the subject
remained in the supine position on a stretcher and changed to the orthostatic position after 192
heart beats in which the subject remained until 448 heart beats were counted. The slump test
was applied three times at intervals of 3 min each, and the data were again collected. Analysis
of the data permitted the observation of a predominance of the sympathetic nervous system
after application of the test. Analysis of heart rate variability in patients with cerebral palsy by
application of the slump test showed no statistically significant variations.
Key words: Cerebral Palsy, Heart Rate Variability, Slump Test, Neural Mobilization.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 O equipamento com software Nerve-Express, sensor polar.......................................25
Figura 2 Encosto de 90º para a estabilização do quadril...........................................................25
Figura 3 Posicionamento dos membros superiores para a região posterior de tronco..............27
Figura 4 Indivíduo realizando a flexão da cabeça com o queixo em direção ao
ângulo de Lui.............................................................................................................27
Figura 5 Portador de Paralisia Cerebral realizando aumento da cifose torácica ao
máximo.......................................................................................................................28
Figura 6 Extensão do membro Inferior para verificação da amplitude em indivíduo
portador de Paralisia Cerebral....................................................................................28
Figura 7 Movimento oscilatório de Dorsiflexão e Plantiflexão em um indivíduo
portador de Paralisia Cerebral....................................................................................29
Figura 8 Avaliação funcional nos níveis de 1 a 5.....................................................................31
Figura 9 Distribuição topográfica dos indivíduos portadores de Paralisia
Cerebral.....................................................................................................................31
Figura 10 Números de indivíduos distribuídos quanto a classificação da Paralisia
Cerebral.....................................................................................................................32
Figura 11 Valores de reação cronotrópica dos portadores de paralisia cerebral.......................33
Figura 12 Valores dos Parâmetros de Variabilidade Ótima em Supino nos
portadores de paralisia cerebral................................................................................34
Figura 13 Valores dos Parâmetros de Variabilidade Ótima em Ereto nos
portadores de paralisia cerebral.................................................................................35
Figura 14 Valores para Funcionamento dos Sistemas Fisiológicos nos portadores
de paralisia cerebral..................................................................................................36
Figura 15 Níveis médios de atividade total do SNS e SNPS dos sujeitos da amostra antes
e depois da aplicação do Slump Test......................................................................37
Figura 16 Nível de atividade total do SNS e SNPS dos sujeitos que compõem
a amostra estudada antes e após a aplicação do Slump Test.......................38
Figura 17 Interpretação fisiológica dos estados do Sistema Nervoso autônomo....................39
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Escala de Ashworth Modificada................................................................................23
Tabela 2 Valores das médias e desvio padrão dos sujeitos portadores de Paralisia
Cerebral......................................................................................................................30
Tabela 3 Valores das bandas de alta e baixa freqüência da variabilidade cardíaca dos
Sujeitos.......................................................................................................................37
Tabela 4 Nível de atividade total do SNPS e SNS dos portadores de paralisia cerebral..........37
LISTA DE ABREVIATURAS E SIMBOLOS
II Dois em Romanos
V Cinco em Romanos
ADM Amplitude de movimento
AVD's Atividade de vida diária
BTA Toxina Butolínica
ChMR Índice de reação miocárdica cronotrópica
GMFCS Gross Motor Function Classification System
1
ECG Eletrocardiograma
FC Freqüência cardíaca
HF/LF Relação alta e baixa freqüência
HF Alta freqüência
HFe Alta freqüência em ereto
HFs Alta freqüência em supino
HIV Vírus da Imunodeficiência adquirida
HRV Heart rate variability
2
Hz Hertz
ID Índice de discrepância
IMC Índice de massa corporal
Kg/m² Quilograma por metro quadrado
LF Baixa freqüência
LFe Baixa freqüência em ereto
LFs Baixa freqüência em supino
MAS Escala modificada de Ashworth
MV Manobra de Vasalva
NE Nerve-Express
PC Paralisia Cerebral
POVe Parâmetros de variabilidade ótimos em ereto
POVs Parâmetros de variabilidade ótimos em supino
RR Intervalos de onda R no eletrocardiograma
SN Sistema Nervoso
SNA Sistema Nervoso Autônomo
1
Sistema de Classificação da Função Motora Grossa
2
Variabilidade da freqüência cardíaca
SNPS Sistema Nervoso Parassimpático
SNS Sistema Nervoso Simpático
TCE Traumatismo Crânio-encefálico
USA Estados Unidos da América
VFC Variabilidade da freqüência cardíaca
VLF Very low frequency
3
3
Freqüência muito baixa
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 01
2 OBJETIVO 03
2.1 Objetivo geral 03
3 REVISÃO DA LITERATURA 04
3.1 PARALISIA CEREBRAL 04
3.1.1 Definição 04
3.1.2 Etiologia 05
3.1.3 Classificação quanto ao tipo de paralisia cerebral 07
3.1.4 Distribuição topográfica da paralisia cerebral 09
3.1.4.1 Hemiplegia 09
3.1.4.2 Diplegia 10
3.1.4.3 Quadriplegia 12
3.1.4.4 Deficiências associadas 13
3.2 VARIABILIDADE CARDÍACA 14
3.3 MOBILIZAÇÃO NEURAL 18
3.3.1 Teste da Inclinação Anterior (Slump Tes) 21
4. MATERIAIS E MÉTODO 23
4.1 Amostra 23
4.2 Critérios de Inclusão e Exclusão 24
4.3 Materiais e Equipamentos 24
4.4 Procedimentos 26
4.5 Análise dos Dados 29
5. RESULTADOS 30
6. DISCUSSÃO 40
7. CONCLUSÃO 44
8.SUGESTÕES PARA ESTUDOS FUTUROS 45
REFERÊNCIAS 46
ANEXOS 51
Anexo A: Comitê de Ética em Pesquisa 51
Anexo B: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 52
Anexo C: Gross Motor Function Classification System 54
APÊNDICES 57
Apêndice A: Tabela da reação cronotrópica miocárdica dos sujeitos 57
Apêndice B: Tabela dos valores de parâmetros de variabilidade ótima em supino dos
sujeitos 58
Apêndice C: Tabela dos valores de parâmetros de variabilidade ótima em ereto dos
sujeitos 59
Apêndice D: Tabela dos níveis de funcionamento dos sistemas fisiológicos 60
Apêndice E: Tabela dos valores das bandas de alta e baixa freqüência da
variabilidade cardíaca dos sujeitos 61
Apêndice F: Tabela do nível de atividade total do SNPS e SNS dos portadores de
paralisia cerebral 62
1
1. INTRODUÇÃO
Variações na freqüência cardíaca são estritamente relacionadas à variação da
atividade neural influenciando os batimentos cardíacos. A regulação neural autonômica da
função cardiovascular é um reflexo do balanço entre os sistemas simpático e parassimpático
na freqüência e ritmo cardíaco. Os sinais da variabilidade de freqüência cardíaca descrevem
um período de tempo entre batimentos cardíacos consecutivos ou a freqüência cardíaca
instantânea em cada instante de batimento (JURCA; WILKINSON; CHURCH, 2002).
Crianças portadoras de paralisia cerebral apresentam disfunção autonômica em
relação à bexiga e ao intestino, excessiva sudorese e taquicardia durante a marcha. Os estudos
realizados através da variabilidade de freqüência cardíaca nestes sujeitos apresentam
resultados controversos e pouco explorados (PARK et al., 2002). Alterações músculo-
esqueléticas e também disfunções de funcionamento dos sistemas simpático e parassimpático
acarretam a morbidade observada nesses indivíduos, geralmente dependentes, imobilizados ou
que permanecem longos períodos numa mesma posição.
Na mudança postural, seja ela ativa ou passiva, ocorrem variações no tônus
simpático-vagal, envolvendo a ativação das vias aferentes simpáticas e diminuição da
modulação eferente parassimpática para o sistema cardiovascular. Isto desencadeia
modificações importantes das variáveis cardiovasculares, por desvios hidrostáticos e respostas
reflexas adaptativas, diminuição do volume sistólico e aumento da freqüência cardíaca na
manutenção do débito cardíaco e da pressão arterial sistêmica, ativação dos
mecanorreceptores artérias e cardiopulmonares, bem como a integração de informações
periféricas e centrais (MALIK, 1996).
O teste Neurodinâmico, também denominado teste de estiramento neural,
compreende seqüências de movimentos que visam avaliar a mecânica e a fisiologia de uma
2
parte do sistema nervoso. Os componentes mecânicos incluem a habilidade do nervo em
mover-se em relação à tensão dos tecidos que o cercam e o seu relacionamento com os
componentes fisiológicos. Alterações nesse ambiente, tais como inflamação, isquemia e
mudanças no funcionamento dos canais iônicos, resultam em geração de impulsos anormais.
O conceito subjacente deste teste é que tecidos neurais sensibilizados e dolorosos podem se
tornar não complacentes para um comprimento relativo do nervo que estaria acomodado
(PAHOR; TOPPENBERG, 1996).
A mobilização do sistema nervoso através do Slump Test permite correlações entre o
sistema nervoso periférico e o sistema nervoso central, realizando relaxamento nos pontos de
tensão muscular, permitindo estudar a correlação destes mecanismos através da freqüência
cardíaca.
Ao sistema nervoso autônomo está atribuído a manutenção da homeostase do corpo
humano quando exposto a fatores ambientais. Recentemente, as disfunções autonômicas em
pacientes com lesão do sistema nervoso central têm sido notadas. A disfunção autonômica em
portadores de paralisia cerebral pode estar associada a disfunção da bexiga, intestino,
excessiva sudorese e taquicardia durante caminhada.
O presente estudo tem por objetivo avaliar o nível de funcionamento dos sistemas
simpático e parassimpático, em portadores de paralisia cerebral, através da análise da
variabilidade da freqüência cardíaca.
3
2 OBJETIVO
2.1 OBJETIVO GERAL:
• Verificar as alterações do Sistema Nervoso Autonômico em pacientes com paralisia
cerebral, submetidos ao Slump Test por análise da variabilidade da freqüência cardíaca.
4
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Paralisia Cerebral
3.1.1 DEFINIÇÃO
Cypel e Diamant (1996) subdividem a paralisia cerebral em dois grupos, sendo o
primeiro originado por afecções de caráter progressivo com piora de forma lenta ou rápida –
incluídas neste grupo as leucoencefalites, neurolipidoses e fenilcetonúria não detectada
precocemente. O segundo grupo, de caráter não-progressivo apresenta regressão espontânea
das manifestações clínicas – em que estão incluídas as afecções adquiridas no período pré ou
pós-natal imediato, acarretando distúrbios de movimentação voluntária, do tônus muscular,
e/ou hipercinesias, e/ou um grau variável de atraso intelectual, freqüentemente, concomitantes
com problemas de aprendizagem e de comunicação pela fala.
Umphred (1994) relatou que as conseqüências geradas pela anóxia/hipóxia cerebral
antes ou imediatamente após o nascimento, podendo gerar problemas perceptivos e de
aprendizagem. Segundo Arvin, Behrman e Kliegman (1997), a paralisia cerebral é um
distúrbio da postura e do movimento, em que podem estar conjugadas a epilepsia e os déficits
da fala, da visão e da inteligência.
Rowland (1997), disse em relação à paralisia cerebral: “este termo não tem
especificidade etiológica, designando qualquer distúrbio motor não-progressivo de origem
cerebral ou cerebelar”.
Pode-se definir a Paralisia Cerebral (PC) como “uma afecção neurológica causada
por uma lesão permanente que ocorre no cérebro em desenvolvimento. Tem caráter não
progressivo, e o quadro clínico é bastante variado, assim como a etiologia”. O termo Paralisia
Cerebral pode ser descrito como sendo “o resultado do comprometimento do encéfalo, no seu
5
período da maturação, ou seja, desde a concepção, até aproximadamente seis ou sete anos de
idade” (CARVALHO; CARVALHO, 2001).
De acordo com os mesmos autores, a PC é dividida em três grupos – espástica,
atetóide e atáxica – sendo que a forma mais freqüente é a espástica com 75% dos casos,
seguida pela atetóide com 18% de freqüência e a atáxica com 2%. Dependendo da área que a
lesão atinge, pode-se distinguir a espasticidade quando há liberação piramidal; atetose e
coreoatetose quando há liberação extra piramidal e ataxia quando há lesão cerebelar.
Brouwer e Ashby apud Iwabe e Piovesana (2003) designaram paralisia cerebral (PC)
como um grupo de distúrbios cerebrais de caráter estacionário, devido a lesão ou anomalias
do desenvolvimento cerebral, ocorridas durante a vida fetal ou durante os primeiros meses de
vida. Tais distúrbios caracterizam-se pela falta de controle sobre os movimentos,
modificações adaptativas no comprimento do músculo e também pelas deformidades ósseas.
Nelson (2005) citado por Keogh e Badawi, define a PC como sendo uma lesão que
afeta o cérebro imaturo, interfere na maturação do sistema nervoso central, tendo
conseqüências específicas quanto ao tipo de paralisia cerebral desenvolvida, quanto ao
diagnóstico, avaliação e tratamento.
PC é uma patologia incapacitante devido à lesão no cérebro e tem como sintomas
principais a inabilidade para manter uma postura normal, atraso no desenvolvimento motor,
alterações psíquicas, alterações da fala, visão e audição (SELEDTSOV et al., 2005).
3.1.2 Etiologia
A etiologia da PC é muito diversa e multifatorial. As causas são congênitas,
inflamatórias, infecciosas, traumática, metabólicas e decorrentes da anóxia/hipóxia. O dano
no desenvolvimento do cérebro pode ser pré-natal, natal ou pós-natal. Em 75%-80% dos casos
6
é devida a danos pré-natais, com aproximadamente 10% sendo devido a trauma no
nascimento ou asfixia (SANKAR; MUNDKUR, 2005).
As pré-natais são responsáveis por mais ou menos 11% dos casos com etiologia
definida, sendo que as mais comuns são as malformações encefálicas e as infecções
congênitas como a sífilis, toxoplasmose, rubéola, herpes e Síndrome da imunodeficiência
Adquirida. Cerca de 30% dos casos com causa conhecida estão na categoria de peri-natais,
tendo como principais causas a anóxia peri-natal e a hiperbilirrubinemia. As pós-natais
compreendem somente cerca de 7% das paralisias cerebrais, sendo as causas mais comuns as
meningites, as lesões traumáticas e as tumorais (ROTTA, 2002; MOURA; SILVA, 2005;
MOTA; PEREIRA, 2006).
Em quase metade dos casos (47%) a etiologia da Paralisia Cerebral não se deve
apenas a um fator, e sim, a lesões ocorridas por mais de um agente causador, sendo o mais
significativo o sofrimento durante o parto (CHRISTENSEN; MELCHIOR apud CATURANI;
WAJNSZTEJN, 1999). Segundo Gianni (2005) apresentam 48% dos casos sem causa
conhecida. Costuma-se classificar a etiologia de acordo com o momento em que a agressão ao
encéfalo ocorre, ou seja, em causas pré-natais, peri-natais e pós-natais.
Ratliffe (2000) destacou entre as etiologias mais freqüentes da PC, de acordo com o
período de acometimento do Sistema Nervoso Central (SNC): (a) no período pré-natal: fatores
genéticos/hereditários, condições maternas (hemodinâmicas, infecciosas, metabólicas, tóxica)
e malformação congênita. (b) no período peri-natal: o parto distócico, asfixia
(hipóxia/anóxia), hiperbilirrubinemia, infecciosa/metabólica, hemorragia peri e
intraventricular; (c) o período pós-natal meningoencefalites, traumatismo cranioencefálico
(TCE), Síndromes epiléticas graves, acidente de submersão, desnutrição e acidentes
vasculares cerebrais.
7
Ainda crianças geradas por fertilização in vitro apresentam maiores risco de
desenvolver problemas neurológicos, em especial a paralisia cerebral, pela maior freqüência
de múltiplas gestações gemelares e aumento da prematuridade (GUAZZI; FONSECA, 2004).
3.1.3 Classificação quanto ao tipo de paralisia cerebral
Os tipos motores são descritos como espástico, discinético, atáxico, hipotônico ou
misto. Atualmente nos Estados Unidos (USA), através de patrocínios do Instituto Nacional de
Saúde, uma equipe de pesquisadores especializados em alterações motoras na infância faz um
importante trabalho sobre a classificação dos tipos motores e guias de orientação para
classificação desses indivíduos têm sido publicados (HOWARD et al., 2005).
Pfister et al. (2003) relataram que a forma espástica representa três quarto do total
dos casos de PC, abrangendo a tetraplegia, hemiplegia e diplegia como tipos clínicos.
Mencionaram ainda que as crianças com espasticidade não seguem as etapas normais do
desenvolvimento neuropsicomotor e não conseguem manipular objetos e auto-defender-se,
bem como não conseguem sentar, engatinhar, colocar-se em pé na fase normal e mastigar.
Quando suspensas pelas axilas, nota-se hipertonia dos músculos extensores e adutores dos
membros inferiores, dando origem à atitude de lâmina de tesoura. Nos membros superiores
nota-se a hipertonia em flexão do antebraço e da mão sobre o punho.
Crianças com paralisia cerebral espástica são caracterizadas pela perda do controle
seletivo dos músculos, dependendo dos padrões do reflexo primitivo para a deambulação,
tonos muscular, incoordenação entre músculos agonistas e antagonistas e deficiência nas
reações de equilíbrio (PARK et al., 2004).
Segundo Karim e Judith (1999) a forma atetóide não é comum, devido aos avanços
de tratamento e prevenção, relacionados ao excesso de bilirrubina sangüínea, e a degeneração
8
dos neurônios cerebrais (kernicterus). As crianças que apresentam esta forma de paralisia
cerebral são hipotônicos e sem controle da cabeça. A fala está comprometida, há sialorréia,
protusão da língua – o que impede a deglutição – e o comprometimento dos músculos
orofaríngeos pode impedir que os portadores de paralisia cerebral atetóide cheguem a
mastigar.
Identifica-se a criança atetóide com mais de um ano de idade (coincidindo com a
hipermielinização dos núcleos da base – estado marmóreo), sendo que, nesta forma de PC,
geralmente não se encontram convulsões e a inteligência não é afetada (ARVIN; BEHRMAN;
KLIEGMAN, 1997).
A paralisia cerebral discinética apresenta movimentos e posturas anormais devido a
incoordenação motora e alteração na regulação do tônus muscular ineficientes. Cerca de oito a
15% dos casos estão neste grupo e a incidência de fatores pré-natais é maior do que em outras
formas de paralisia cerebral, sendo a hiperbilirrubinemia e a encefalopatia hipóxico-isquêmica
as principais causas. O paciente apresenta dificuldades na programação e execução adequada
dos movimentos voluntários e na ação da musculatura agonista e antagonista (LIMA;
FONSECA, 2004).
A forma hipotônica é incomum, sendo um desafio de diagnóstico, já que o baixo
tônus é característica de afecções periféricas. Geralmente é um diagnóstico transitório, porque
a maior parte das crianças evolui para as formas discinéticas ou atáxicas (KOK, 2005).
De acordo com Kok (2005) a forma atáxica corresponde a 13% dos casos de PC,
geralmente decorrente de fatores pré-natais, e muitas vezes com contribuição de fatores
genéticos. Com freqüência é possível definir a presença de ataxia somente por volta do
segundo ou terceiro ano de vida. Em certas crianças o sintoma inicial mais marcante é o baixo
tônus.
9
A PC corresponde a 20% dos casos, nos quais há alterações dos sistemas piramidais,
extrapiramidal e cerebelar, coexistindo espasticidade, movimentos involuntários e ataxia
(GIANNI, 2005).
Distonia é definida como uma síndrome de contração sustentada muscular que
frequentemente causa torcedura e movimentos repetitivos ou posturas anormais,
frequentemente aumentados durante o movimento voluntário. Movimentos distônicos são
caracterizados pela co-contração dos músculos antagonistas e atividades anormais dos
músculos durante o movimento voluntário ou manutenção da postura (LEBIEDOWSKA et
al., 2004).
Crianças com PC são frequentemente avaliadas pela postura e movimentos. Estas
observações são importantes na avaliação da postura e movimentos da criança com suspeita
de PC. O Teste da idade Motora de Johnson, a Escala de desenvolvimento de Denver e a
Gross Motor Function Clasification System
4
. São escalas designadas a determinar o atraso no
desenvolvimento normal de base. (NITTA et al., 2003; PELISANO et al., 1997).
Os termos utilizados acordo com a distribuição topográfica são empregados como
hemiplegia, diplegia e quadriplegia. Os termos monoplegia e triplegia podem ser separados ou
agrupados com hemiplegia e quadriplegia respectivamente (HOWARD et al., 2005).
3.1.4 Distribuição Topográfica da paralisia cerebral
3.1.4.1 Hemiplegia
Vaz et al. (2006) relataram que quando há hemiparesia/hemiplegia estritamente
motora, esta se deve à lesão da cabeça do núcleo caudado e cápsula interna. As lesões mais
4
Avaliação da função motora disponível em http//www.canchild.ca
10
abrangentes acarretam perda sensorial cortical que envolve o sentido da posição,
estereognosia, negligência e o não uso da mão afetada.
Zelst et al. (2006) mencionaram que a hemiplegia é a forma mais freqüente e
manisfesta-se a partir do quinto mês de vida, sendo que as crianças têm evolução normal até
o sexto mês de vida, isto porque até esta fase, os movimentos são automáticos e não
dependem dos circuitos corticais.
As crianças hemiplégicas ficam em pé e iniciam a marcha até os dois e três anos de
idade e tendem a rejeitar o hemicorpo comprometido, inclinando-se para o não comprometido
(SUNG et al., 2005).
PC hemiparética é uma forma espástica na qual um braço e uma perna ou lado
direito ou esquerdo do corpo são afetados. Hemiparesia é comum em crianças nascidas a
termo, e é mais freqüente do que a diplegia espástica entre crianças pré-termo. Pacientes com
hemiparesia apresentam disfunção de preensão como conseqüência da lesão no córtex
sensoriomotor e tracto corticoespinhal (KULAK; SOBANIEC, 2004).
3.1.4.2 Diplegia
Rose et al. (1999) citaram que é evidenciada a diplegia espástica quando a criança,
ao tentar engatinhar, arrasta suas pernas e usa os membros superiores de maneira normal. O
exame físico revela além da hiperreflexia, clônus de tornozelo e sinal de Babinski em ambos
os membros inferiores. As crianças começam a andar em uma idade mais avançada do que o
normal e a marcha é realizada nas pontas dos pés, que estão na posição equinovaro. Segundo
esse mesmo autor, o desenvolvimento intelectual é normal e a diplegia geralmente ocorre
devido à leucomalácia ventricular que atinge a cápsula interna comprometendo,
consequentemente, os membros inferiores.
11
Stott et al. (2005) relataram que os portadores de diplegia parecem normais nos
primeiros meses, entretanto, nota-se o atraso do desenvolvimento das atividades motoras, tais
como: a criança quase não rola, apresenta pouca movimentação das pernas ao tomar banho ou
ser trocada, demora para adquirir da posição sentada e apresenta apoio plantar falho. A
marcha só se evidenciará aos trinta ou trinta e seis meses, sendo de caráter espástico com as
pernas rígidas, genu recurvatum e balanço exacerbado do quadril.
As causas mais freqüentes da diplegia/diparesia espástica (Doença de Little) são a
prematuridade associada à hemorragia bilateral na matriz geminal, apresentando hemorragia
intraventricular e hidrocefalia ou não; e isquemia durante o parto, entre os territórios das
artérias cerebral anterior e posterior. A inteligência e a fala geralmente são normais
(WRIGHT; HUNT; STANLEY, 2005).
Stokes (2000) menciona que os mecanismos causadores da diplegia são a
leucomálacia e infarto venoso hemorrágico periventriculares, e destaca que este tipo clínico
de PC não tem relação com a asfixia peri-natal. A autora relata que, de forma geral, estas
crianças não têm problemas com a fala e a comunicação.
A diplegia é a forma mais comum com uma representação de 32% dos casos. O
andar do diplégico caracteriza-se como sendo de baixa velocidade, posição de eqüino no pé, a
adução dos membros inferiores pela espasticidade, sendo comum a deformidade de pé eqüino
para os portadores da patologia (LAM et al., 2005).
3.1.4.3 Quadriplegia
A quadriplegia/tetraplegia é a forma mais grave de PC. O desenvolvimento
psicomotor é quase nulo e a microcefalia é comum. Estas crianças apresentam-se com os
membros superiores flexionados e membros inferiores estendidos, não manipulam objetos,
12
não se alimentam sozinhos, conseguem no máximo ficar sentados com apoio (NAGANUMA
et al,. 2005).
Os bebês nascidos a pré-termo quadriplégicos, apresentam concomitantemente
hidrocefalia pós-hemorrágica. Para estes autores, anormalidades genéticas devem ser
consideradas, desde que não se tenha história de complicações peri-natais significantes
(PARK, et al., 2006).
A PC quadriplégica é considerada a mais grave e acomete 9% a 43% dos pacientes,
com acometimento bilateral (simétrico ou assimétrico) e, em geral, extenso do encéfalo.
Caracterizada por aumento do tônus da musculatura extensora e adutora dos membros inferior
e flexora dos membros superiores, com maior acometimento dos membros superiores. Em
geral, ocorre diminuição do tônus dos músculos flexores cervicais e do tronco. A hipertonia
pode flutuar, tornando-se mais evidente durante o choro, podendo a criança assumir postura
de descerebração e tendência a opistótono, com movimentos voluntários pobres e limitados
(GUAZZI; FONSECA, 2004).
Crianças com paralisia cerebral quadriplégica espástica apresentam dificuldade com
a função motora, incluindo severa disfunção na deglutição, devido a espasticidade orofaríngea
e da musculatura esofágica, bem como disfunção sensorial e coordenação das mãos
dificultadas. A sialorréia é um problema significativo em 10% a 37% das crianças afetadas
(KIM et al., 2006).
3.1.4.4 Deficiências Associadas
As deficiências associadas à PC podem ser déficits do desenvolvimento como
retardo mental, epilepsia, deficiências visuais, de aprendizado, da fala, de cognição e
13
comportamental, e expõem que a deficiência motora pode ser o menor dos déficits da criança
portadora de PC (YANG et al., 2001).
As crises de epilepsia chegam a atingir um terço dos pacientes, iniciando-se até os
dois anos de idade. O retardo mental, de leve a profundo, ocorre em torno de um quarto dos
pacientes e varia de acordo com a gravidade da PC. Os portadores de PC quadriplégica são
mais acometidos mentalmente, tendo um atraso na cognição; nas formas coreoatetósica e
atáxica a gravidade é menor, entretanto, nos pacientes com coreoatetose a movimentação
voluntária e as AVD´s são comprometidas pela movimentação involuntária (CARVALHO;
CARVALHO, 2001).
De acordo com Drouet (2001), déficits de cognição podem ter como conseqüência o
retardo no aprendizado da leitura e escrita. Cita como distúrbios neurológicos de
aprendizagem, o retardamento mental, sendo este uma complicação em função da falta de
maturidade no cérebro, assim como de um desenvolvimento cerebral deficitário.
Apesar da paralisia cerebral ser caracterizada por uma disfunção motora, é comum
que venha acompanhada por outros distúrbios associados à função cerebral, que podem ser
deficiência cognitiva, visual, auditiva, lingüística, sensitivas corticais, de atenção ou
vigilância e de acompanhamento. Também é freqüente a presença de epilepsia, assim como
disfunções gastrintestinais e de crescimento (LIMA; FONSECA, 2004; MOTA; PEREIRA,
2006).
3.2 VARIABILIDADE CARDÍACA
A variabilidade da freqüência cardíaca (VFC) pode ser caracterizada por variações
na duração dos intervalos entre duas ondas R (iR-R) do eletrocardiograma, onde a
estimulação ou inibição do simpático e do parassimpático no coração modulam a resposta da
14
freqüência cardíaca, adaptando-a as necessidades de cada momento (MALLIANI et al. 1991
apud SILVA, 2002).
Uma das condições onde a VFC pode ser utilizada para verificar o controle
autonômico sobre o coração é a mudança postural. Quando um indivíduo muda de postura, o
sistema nervoso autonômico atua sobre o coração para conduzir o órgão aos ajustes
necessários para suprir as demandas metabólicas do organismo (MARTINELLI, 1996 apud
SILVA, 2002).
Segundo Lindqvist et al. 1990, citado por Silva, 2002, observaram em estudo
realizado que a VFC apresentou-se maior na posição supina, e que a simples transferência
para a postura em pé, produzia uma diminuição da mesma.
Alguns estudos investigaram o comportamento da VFC durante o repouso na
posição supina e sentada, encontrando uma maior VFC em supino quando comparada com a
posição sentada (MARAES et al, 2004; SILVA et al., 2001 apud SILVA, 2002)
O sistema nervoso autônomo (SNA) desempenha um papel fundamental no controle
da pressão arterial e da freqüência cardíaca, podendo, portanto, ser relacionado como um
importante fator fisiopatológico no desenvolvimento da hipertensão arterial. Atualmente, é
possível conhecer o estado de ação autonômica em que se encontra o coração, estudando a
VFC. A freqüência cardíaca varia batimento a batimento como conseqüência das adaptações
constantes promovidas pelo SNA para manter o equilíbrio do sistema cardiovascular podendo,
estas alterações, ser avaliadas através das variações nos intervalos RR, constituindo assim a
variabilidade da freqüência cardíaca. Representa a integração entre a modulação simpática e
parassimpática que determina a variabilidade da freqüência cardíaca (JUNIOR; MOREIRA;
DAHER, 2004).
De acordo com os mesmos autores é utilizada como ferramenta de pesquisa, visto
que, a avaliação da variabilidade da freqüência cardíaca tem permitido um melhor
15
entendimento da participação do SNA em diferentes situações fisiológicas e patológicas do
sistema cardiovascular. Seu uso tem estimulado grande número de observações, indicando o
valor potencial desta abordagem na expansão dos conhecimentos sobre as alterações dos
mecanismos de controle da pressão arterial envolvidos na hipertensão.
O sinal de VFC é atualmente usado como uma ferramenta para a avaliação do
equilíbrio na atuação dos ramos simpático e parassimpático do sistema nervoso autônomo no
controle da freqüência cardíaca. O sinal mostra a variação do período decorrido entre
batimentos cardíacos consecutivos ao longo do tempo (CARVALHO et al. 2001).
Segundo os mesmos autores a análise espectral desse sinal apresenta de forma direta
as intensidades de atuação simpática e parassimpática na freqüência cardíaca, uma vez que
normalmente se vê claramente dois grandes picos de energia no espectro. O de mais baixa
freqüência indica atividade simpática e o de freqüência mais alta indica atividade
parassimpática.
A VFC tem sido utilizada como meio não-invasivo de avaliação do controle neural
do coração. Estudos recentes têm demonstrado que a diminuição da VFC está relacionada a
um maior índice de morbidade e mortalidade cardiovascular. Por essas razões, muitos autores
têm se ocupado em utilizar manobras respiratórias, mudanças de posição e bloqueios
farmacológicos do sistema nervoso simpático e parassimpático, na tentativa de investigar a
VFC (ALONSO, 1998).
A análise de sinais de VFC é importante quando se estuda o sistema nervoso
autônomo, pois ajuda a avaliar o equilíbrio entre a influência simpática e parassimpática no
ritmo cardíaco. O ramo simpático do sistema nervoso aumenta a freqüência cardíaca,
implicando em intervalos mais curtos entre batimentos. Por sua vez, o ramo parassimpático a
desacelera, resultando em intervalos maiores entre os batimentos. Assim, a variabilidade da
freqüência cardíaca pode ser medida com base nos intervalos entre batimentos, os quais são
16
mais facilmente observados como intervalos RR. No entanto, a medição manual de intervalos
RR, a partir de ECG em rolos de papel, consome muito tempo. Além disso, um leigo em
processamento digital de sinais pode achar muito difícil calcular os vários parâmetros que
podem ser obtidos de um sinal de HRV. Existem programas que implementam alguns dos
algoritmos disponíveis, mas não todos eles (CARVALHO et al, 2001)
A análise tradicional da VFC tem sido realizada através de métodos no domínio do
tempo (análise tacográfica) e da freqüência (análise espectral) e utilizada como meio auxiliar
de diagnóstico médico, nomeadamente na estratificação do risco e na detecção de patologias
em adultos humanos, em particular da disfunção autonômica (GONÇALVES, 2004).
A resposta dos sistemas de regulação cardiovascular inclui, por exemplo, o reflexo
baroceptor arterial para modular a freqüência cardíaca com a resistência vascular periférica.
Portanto, ao estudarmos esta variabilidade, temos a oportunidade de avaliar a hemodinâmica,
isto é, o conjunto dos processos dinâmicos envolvidos na manutenção da homeostase
(SOARES et al., 1999).
Segundo a mesma autora calculam-se, geralmente, os índices de variabilidade no
domínio do tempo (intervalo R-R médio, desvio padrão dos intervalos R-R, intervalo R-R
máximo, intervalos R-R mínimo, razão entre os intervalos R-R máximo e mínimo,
percentagem de batimentos sucessivos que variam entre si mais de 50 mseg), e por vezes, os
índices de variabilidade no domínio da freqüência: componentes de alta freqüência (HF),
baixa freqüência (LF), muito baixa freqüência (VLF) e razão HF/LF, este último podendo
traduzir o balanço simpático-vagal.
A VFC pode ser estudada por meio de diferentes métodos, desde o mais simples,
como a comparação entre o menor e o maior ciclo, o estudo das variações da duração de cada
ciclo em relação à média ou a outro intervalo padronizado até análise espectral (LONGO;
FERREIRA; CORREIA, 1995).
17
A VFC foi a parâmetro utilizado no estudo, que através das variações dos intervalos
R-R, pode realizar os testes de significância. Clinicamente, a prevalência de distúrbios de
bexiga e intestino se estende em 70-80% para portadores de PC. Fadiga fácil e taquicardia
enquanto caminham são notados frequentemente, até mesmo com trabalhos moderados. Além
de contribuir para fatores como: imobilidade prolongada, espasmos extensores, deformidade
músculo-esquelético, trocas de fluidos ineficaz, e controle motor prejudicado possibilitando
resultados de disfunção autonômica (YANG et al., 2002).
A variabilidade da taxa cardíaca é causada por flutuações dos batimentos no
eletrocardiograma (ECG) intervalo RR, que mudam para manter a homeostase. A análise da
variabilidade cardíaca é uma forma de verificar o balanço autonômico, controlado pelo
sistema nervoso simpático e parassimpático. A verificação da variabilidade cardíaca é um
método seguro, que permite quantificar e não é invasivo. Representa uma ferramenta para
avaliar a função autonômica e simpático-vagal, e foi extensamente usado até agora (PARK et
al., 2002).
Para análise da variabilidade de freqüência cardíaca podem ser utilizados alguns
equipamentos sendo mais comum o eletrocardiograma. O Nerve-Express (NE) é um sistema
computadorizado totalmente automático e não-invasivo, destinado a análise quantitativa da
atividade do sistema nervoso autônomo simpático e parassimpático pela análise da
variabilidade da freqüência cardíaca.
A resposta autonômica é a primeira resposta humana para uma intervenção ou para
uma atividade física, fisiológica ou físico-emocional. Processos patológicos provocam
imediatamente respostas do SNA, que é o mecanismo regulador da variabilidade cardíaca.
A forma de análise da VFC, pelo Nerve Express, é utilizada por uma representação
visual conhecida como Método de Ritmografia analisando os intervalos R-R. No ritmograma
são apresentados 448 intervalos R-R, demonstrando a baixa freqüência no intervalo 0.04 -
18
0.15 Hz para o sistema autonômico parassimpático e a alta freqüência para o simpático (0.15
- 0.5 Hz).
3.3 MOBILIZAÇÃO NEURAL
Para que haja movimento os músculos têm que ser capazes de encurtar e alongar
com resistência mínima em todas as amplitudes de movimento. Essa contração depende, além
dos impulsos motores gerados pelo sistema nervoso, de três fatores, (a) elasticidade e
completa extensibilidade dos músculos, (b) amplitude completa das articulações e (c) um
sistema nervoso livremente móvel e extensível. O Sistema Nervoso (SN), tanto central como
periférico, compreendem um só sistema, considerado contínuo como tecido, eletricamente e
quimicamente. Portanto, qualquer alteração ocorrida em uma parte dele ocasionará
repercussões em todo o sistema. Não cabe ao sistema nervoso somente conduzir impulsos
através de grandes amplitudes e complexidades de movimento, mas também adaptar-se
mecanicamente a esses movimentos retraindo e alongando-se, podendo até mesmo limitar
essas amplitudes em certas combinações de movimentos (DAVIES, 1997; BUTLER, 2003).
O tecido conjuntivo do Sistema Nervoso protege os componentes neurais de modo a
assegurar que os impulsos sejam transmitidos ao mesmo tempo em que o ser humano assume
as mais diversas posturas com amplitudes, por vezes, extremas. Este tecido protege ainda os
axônios das forças compressivas. Graças aos mecanismos de desenvolvimento de tensão
dentro do SN e o seu movimento em relação as suas interfaces é permitido a ele, mover-se
acompanhando os movimentos do corpo (BESSA, 2004).
"A mobilização neural, também conhecida como tensão neural adversa é definida por Butler
como uma série de respostas mecânicas e fisiológicas anormais das estruturas do sistema
nervoso quando suas amplitudes normais de movimento e capacidade de alongamento são
testadas. Quando comparado aos outros tratamentos para desordens neuromusculares, os
testes de tensão neural são relativamente novos, pois começaram a ser reconhecidos como
terapia somente a partir de 1970. O tratamento é feito partindo da posição tolerada pelo
paciente estabelecida durante o teste (BUTLER, 2003; SCHACKLOCK, 2005)."
19
O teste Neurodinâmico, ou teste de tensão neural, é também denominado teste de
estiramento neural. São seqüências de movimentos, realizados para avaliar a mecânica e a
fisiologia de uma parte do sistema nervoso. Considera-se o teste positivo; se houver
diminuição da amplitude de movimento ou sintomas dolorosos e de alongamento profundo, a
resposta no lado envolvido variar unilateralmente entre respostas normais, e se houver
diferenciação estrutural de uma fonte neurogênica. Sabe-se que nem todos os sintomas
provocados pelos testes podem ser considerados patológicos, pois como o tecido neural
também é inervado, seu estiramento pode causar dor, sendo, portanto, necessário que se
conheça tais respostas e as diferenças entre indivíduos sintomáticos e assintomáticos (BESSA,
2004; SCHACKLOCK, 1995; BUTLER, 2000 apud COPPIETERS et al., 2005; MAHMUD
et al., 2006).
Uma lesão local em um nervo afeta todo o nervo, provavelmente pela diminuição do
fluxo axoplasmático, alterações na irrigação sangüínea do nervo e na condução de impulsos,
além do efeito mecânico de má distribuição de tensão ao longo do nervo. O nervo fica
susceptível a lesões em outros locais. Esse fenômeno é conhecido como double crush
5
. Um
tratamento baseado na mobilização do sistema nervoso está sendo desenvolvido com
observações clínicas e pesquisas experimentais. Comprometimentos na mecânica e fisiologia
do sistema nervoso tais como o movimento, elasticidade, condução e fluxo axoplasmático
podem resultar em mais disfunções no sistema nervoso ou nas estruturas músculo-esquelético
que recebem a sua inervação. A mobilização neural procura restaurar o movimento e a
elasticidade do sistema nervoso, o que acaba por promover, portanto, o retorno às suas
funções normais (BESSA, 2004; MARINZECK, 2005; MAKOFSKY, 2006).
5
Duplo esmagamento
20
Os fatores mecânicos ou vasculares que levam ao aparecimento dos sintomas podem
levar a patologias intra e extra-neurais. A patologia intra-neural pode ter origem em
interferências na condução nervosa como desmielinização e hipóxia das fibras nervosas, ou
em alterações do tecido conjuntivo cicatricial em nível do epineuro e aracnoidite. A patologia
extra-neural está relacionada com o leito nervoso ou com as interfaces mecânicas, sendo
alguns exemplos, um osteófito comprimindo uma raiz nervosa, presença de sangue no leito do
nervo ou um edema num músculo comprimindo um nervo. Esses processos podem ocorrer
separada ou simultaneamente (BUTLER, 2003; BESSA, 2004).
Após a lesão nervosa ocorre uma tensão adversa em todo o sistema nervoso, o que
limita o movimento e interfere na sua capacidade de adaptação em todo o corpo e não
somente no local da lesão. Os padrões de limitação de movimento assemelham-se com as
causadas por aumento da tensão muscular ou pela hipertonia muscular. Pacientes com lesão
central são mais suscetíveis à tensão neural adversa do sistema nervoso, o que pode ser
agravado pela imobilidade comum nessas lesões. Com o aumento da tensão nervosa os
membros e o tronco são levados a manter posturas semelhantes as da espasticidade, sendo que
esta tensão adversa parece, portanto, não somente provocar perda da amplitude de
movimento, mas também aumentar o tônus muscular, provocar parestesia ou anestesia, dor e
transtornos circulatórios pelo SNA como sudorese. A partir disso a mobilização do sistema
nervoso, restaurando a mobilidade e a elasticidade, se torna parte integrante do tratamento de
lesões nervosas centrais, devendo ser incluída desde o início (DAVIES, 1997; BUTLER,
2003).
Pode-se dividir a mobilização neural em quatro categorias, (a) direta, na qual os
nervos periféricos e/ou a medula espinhal são colocados em tensão por movimentos
oscilatórios ou brevemente mantidos, através das articulações que compõem o trajeto nervoso
(b) indireta, em que os movimentos oscilatórios são aplicados às estruturas adjacentes ao
21
tecido nervoso comprometido; (c) tensionante, mobiliza-se simplesmente aumentando e
diminuindo a tensão no trato neural e (d) deslizante, em que se mobiliza o trato neural sem
provocar o aumento da tensão (BUTLER, 2003; MARINZEK, 2005).
A aplicação dos testes neurodinâmicos é contra-indicada em casos de afecções
irritativas, inflamação, sinais medulares, malignidade, compressão de raízes nervosas,
neuropatia periférica e síndrome da dor regional periférica (MAKOFSKY, 2006).
3.3.1 Teste da Inclinação Anterior (Slump Test)
É um dos mais novos testes de tensão, embora realizar a extensão do joelho na
posição sentada tenha sido sugerido por muitos anos. Butler, 2003, usou combinações de
extensão de joelho na posição sentada com flexão cervical para diagnosticar "perineurite
ciática". O Slump Test é um teste complexo que requer habilidade manual e interpretação.
O que realmente ocorre aos tecidos neuromeníngeos durante o Slump Test pode
somente ser postulado e extraído dos poucos estudos em cadáveres disponíveis e estudos in
vivo. Aparentemente na posição de Slump Test completo, qualquer aumento da flexão do
pescoço, extensão do joelho e flexão dorsal é limitado devido ao sistema nervoso central e
periférico estarem em total extensão, restringindo fisicamente qualquer movimento adicional.
Evidência disto é encontrada na resposta normal de uma ADM aumentada da extensão do
joelho e flexão dorsal do tornozelo quando a flexão cervical é liberada. O sistema nervoso é a
conexão estrutural mais direta (RIDEHALGH; GREENING; PETTY, 2004).
O Slump Test é um teste poderoso de muitas estruturas, e uma manipulação
cuidadosa se faz necessária para uma avaliação correta e assim, obter uma interpretação das
respostas. Se o sacro puder ser mantido verticalmente, a avaliação será exata e fácil. Observa-
se que o teste básico não usa total flexão de quadril, portanto, um componente de tensão do
sistema nervoso adicional não é usado (LEW; BRIGGS, 1997).
22
A incidência de lesões nervosas em pacientes com distúrbios neurológicos tem sido
estudada. Pacientes com lesão central apresentam lesões nervosas periféricas, sendo as áreas
mais comuns o nervo ulnar no túnel do carpo e o plexo braquial. A maioria das lesões está nos
membros espásticos, ocorrendo alterações músculo-esquelético (PIZZI et al., 2005).
23
4 MATERIAL E MÉTODO
O presente estudo foi desenvolvido na Escola de Educação Especial Anne Sullivan
situada na Rua Luis Ciscato, 75, bairro Santa Cruz, na cidade de Guarapuava, Paraná, sendo
um estudo de coorte transversal, analítico consecutivo, não controlado, neste trabalho foi
adotado o nível de significância de 5% (p<0,05). Este estudo foi aprovado pelo Comitê de
Ética da Universidade do Vale da Paraíba sob nº H132/2006/CEP, desenvolvendo-se em
obediência às normas para experimentação envolvendo seres humanos (ANEXO A).
4.1 Amostra
A amostra estudada foi composta por dezoito indivíduos de ambos os gêneros,
dentro de uma faixa etária entre seis e vinte e sete anos, sendo todos portadores de paralisia
cerebral, tipo espástica leve/moderada, segundo a escala de Ashworth modificada (MAS),
descrita na tabela 1. Os participantes, ou seus responsáveis, deste estudo leram e assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO B).
Tabela 1 - Escala de Ashworth Modificada
0 Sem aumento do tônus
1 Ligeiro aumento do Tônus, manifestado por uma mínima resistência no final do movimento do membro.
+1 Ligeiro aumento do tônus muscular, manifestado mínima resistência, em pelo menos, metade do arco de
movimento.
2 Aumento acentuado do tônus muscular na maior parte do arco de movimento, porém não há dificuldade
em movimentar.
3 Aumento considerável do tônus muscular, com dificuldade em realizar o movimento passivo do membro.
4 O membro afetado encontra-se rígido tanto em flexão quanto em extensão.
FONTE: CORZO, 2003.
24
4.2 Critérios de Inclusão e Exclusão
Como critérios de inclusão, foram observadas as seguintes características: faixa
etária acima mencionada, tônus muscular leve/moderado, com nível de cognição que permitia
o entendimento de comandos verbais simples como: sentar, levantar e relatar a sensibilidade
dolorosa, sem contraturas ou deformidades nos membros superiores e inferiores, capaz ou não
de realizar deambulação independentemente.
Como critérios de exclusão foram considerados de forma isolada: a existência de
patologias ortopédicas neonatais, crianças que não conseguissem se manter na posição
ortostática sem auxílio, crianças com cirurgias recentes (menos 1 ano), utilização da Toxina
Butolínica (BTA) num período de 6 meses anterior ao inicio do estudo, patologia cardíaca
congênita, arritmia cardíaca e doenças do coração e patologias associadas a estados
infecciosos ou virais.
4.3 Materiais e Equipamentos
O software Nerve-Express é um sistema computadorizado totalmente automático e
não-invasivo, destinado a análise quantitativa da atividade do sistema nervoso autônomo
simpático e parassimpático, sendo constituído por um cinto polar, um receptor de freqüência
cardíaca acoplado a um computador (Figura 1).
25
Figura 1: O equipamento com software Nerve-Express, sensor polar, cabos de conexão.
Para os procedimentos tanto de coleta de dados pelo Nerve-Express quanto para a
realização da técnica neural, foi utilizada uma maca que recebia um encosto de 90º para a
estabilização do quadril nas crianças que não conseguiam colocar seus pés no solo (Figura 2).
Figura 2: Encosto de 90º para estabilização do quadril.
Todos os procedimentos realizados foram fotografados com a autorização dos participantes
ou de seus responsáveis. Para a avaliação da função motora foi utilizado o Gross Motor
Function Classification System distribuído em cinco níveis (ANEXO C).
26
4.4 Procedimento
O estudo foi desenvolvido em sala onde estiveram presentes o pesquisador, o
indivíduo que compõe a amostra em estudo e seu acompanhante, com hora marcada
individualmente. O ambiente apresentava uma luminosidade adequada, ausência de ruídos ou
qualquer outro tipo de estímulo que pudesse alterar a atenção dos participantes do estudo. Foi,
inicialmente colocado o cinto torácico com o sensor polar que consiste em uma cinta capaz de
captar os batimentos cardíacos, sendo posicionado no corpo dos indivíduos na região do
processo xifóide.
O sensor do software foi então preso à cintura dos indivíduos, conectado a um
microcomputador através de um cabo. Este sensor enviou ao microcomputador as
informações sobre os batimentos cardíacos captados pela cinta e interpretados pelo software
Nerve-Express, que apresentou uma imagem gráfica na tela. Para a análise utilizou-se a
modalidade de Teste Ortostático, para a avaliação da freqüência cardíaca. A seguir iniciou-se
a primeira coleta de dados pelo Nerve-Express, estando o indivíduo em decúbito dorsal sobre
a maca, aguardando-se que a contagem de batimento-a-batimento cardíaco chegasse a 192.
Nesse momento foi solicitado ao mesmo que se colocasse na posição ortostática, mantendo-se
nessa posição até a contagem de 448 números de batimentos cardíacos.
Em seqüência realizou o Slump Test com o indivíduo sentado sobre a beira da maca.
Este observou a seguinte seqüência: (a) colocação dos membros superiores nas costas sobre a
região do sacro (Figura 3), (b) início da flexão da coluna cervical tentando encostar o queixo.
27
Figura 3: Posicionamento dos membros superiores para a região posterior do tronco.
no peito (ângulo de Lui - Figura 4), (c) o indivíduo realizou um aumento da cifose torácica até
Figura 4: Indivíduos realizando a flexão da cabeça com o queixo em direção ao ângulo de Lui.
o máximo possível (Figura 5), (d) no próximo passo foi realizada a dorsiflexão do tornozelo
28
Figura 5: Portador de paralisia cerebral realizando aumento da cifose torácica ao máximo.
seguida pela extensão do joelho até o seu máximo (Figura 6). O teste foi realizado em ambos
Figura 6: Extensão do membro inferior para verificação da amplitude máxima em indivíduos
portador de paralisia cerebral.
os membros inferiores, verificando-se qual deles apresentou menor extensão. A seguir
realizou-se novamente a mesma seqüência acima descrita, sendo o indivíduo orientado a
oscilar o tornozelo (dorsi e plantiflexão - figura 7) no membro que apresentou a menor
29
Figura 7: Movimento oscilatório de dorsiflexão e plantiflexao em um indivíduo portador de
paralisia cerebral.
extensão durante um minuto. Após descanso de três minutos, repetiu-se do mesmo
procedimento por três vezes.
Após o procedimento de Slump foi realizada nova coleta de dados através do Nerve-
Express. Os dados obtidos em ambas as coletas foram transformados em gráficos e
ritmograma e comparados dentro no mesmo indivíduo e entre indivíduos diferentes.
4.5 Análise dos Dados
Os dados foram analisados através do STATGRAPHICS Centurion XV.I (DAWSON;
TRAPP, 2003), aplicado teste t - pareado e Analyse-it for Microsoft Excel.Ink, para teste não
paramétrico da soma das ordens de Wilcoxon, disponível em www.analyse-it.com.
30
5 RESULTADOS
Participaram deste estudo dezoito indivíduos portadores de paralisia cerebral da
Escola de Ensino Especial Anne Sullivan, município de Guarapuava, Paraná, sendo que todos
preenchiam os critérios de inclusão.
A tabela 2 mostra a relação entre a faixa etária, peso, altura e o Índice de Massa
Corporal (IMC) dos sujeitos que compunham a amostra estudada, observando-se que a
mesma era heterogênea, sendo composta prevalentemente por adolescentes. A faixa etária
variou de 8 a 27 anos e a idade média foi 18 anos e sete meses. A altura mínima observada foi
1,32m e a máxima 1,62m. A média do IMC dos indivíduos estudados foi de 16,0 kg/m²
ficando abaixo do valor ideal entre 20-25 Kg/m².
Tabela 2 – Valores das médias e desvio padrão dos componentes
da amostra.
Dados Antropométricos N=18
Idade (anos)
18.72±4.86
Massa Corporal (kg)
48.88±10.67
Altura (cm)
1.54±0.09
IMC (kg/m
2
)
16.0±3.13
Para avaliar da função motora utilizou-se o Gross Motor Function Classification
System (GMFCS) observando-se que 38,88% dos indivíduos da amostra estudada
encontravam-se no nível cinco, 27,77% no nível três, 22,22% no quatro e 5,55% nos níveis
um e dois (Figura 8). Com relação à distribuição topográfica, 44,44% (oito indivíduos)
apresentavam diparesia, 27,77% (cinco sujeitos) quadriparesia, 16,66% (três indivíduos)
monoparesia e 11,11% (dois indivíduos) hemiparesia (Figura 9).
31
Avaliação Funcional
0
1
2
3
4
5
6
7
8
nível 1 nível 2 nível 3 nível 4 nível 5
nº de sujeitos
Figura 8: Classificação da amostra estudada quanto a avaliação funcional.
Distribuição Topográfica
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
nº de sujeitos
Hemiparesia Diparesia Quadriparesia Monoparesia
Figura 9: Caracterização da amostra estudada quanto à distribuição topográfica.
Na figura 10, observa-se a classificação dos indivíduos que compõem a amostra
estudada quanto ao tipo de paralisia cerebral, encontrando-se prevalência da forma espástica
com treze indivíduos sendo os 5 restantes apresentando a classificação atetóide.
32
0
2
4
6
8
10
12
14
n indivíduos
Espástica
Hipotônico
Atetóide
Ataxico
Misto
Figura 10: Classificação da amostra quanto ao tipo de Paralisia Cerebral.
A caracterização dos indivíduos componentes da amostra estudada com relação à
reação miocárdica cronotrópica (CHMR), antes e após a aplicação do Slump Test, pode ser
observada na figura 11. Valores normais encontram-se no intervalo 0,53 – 0,58, equivalente a
categoria dois. Antes da aplicação do Slump Test, os componentes da amostra
prevalentemente se apresentavam na categoria cinco, com sete indivíduos classificados como
apresentando CHMR moderadamente reduzida, e cinco componentes foram classificados com
categoria quatro, CHMR levemente reduzido.
Após a aplicação do Slump Test, apenas quatro dos sete indivíduos classificados com
CHMR cinco, permaneceram nessa faixa enquanto dois deles foram para a categoria seis e um
para a categoria três. Dos sujeitos classificados como CHMR quatro, dois permaneceram na
mesma e os demais foram para as categorias três ou dois (Figura 11). Cabe ressaltar que ao
analisarmos os indivíduos que foram para uma categoria mais próxima do normal (três ou
dois) notou-se que os mesmos eram indivíduos classificados como espásticos (Apêndice A).
33
Reação Cronotrópica
0.53
0.58
0.63
0.68
0.73
0.78
0.83
1357911131517
nº de Indivíduos
Valores dos Níveis
CHMRa
CHMRd
Figura 11: Resultados obtidos ante e após o Slump Test na amostra estudada.
Observa-se, através da análise da figura 12 que, quanto aos Parâmetros de
Variabilidade Ótima em Supino (POVs), antes da aplicação do Slump Test nove indivíduos da
amostra analisada encontravam-se na categoria cinco, que representa desvio significante dos
valores ótimos. Cinco indivíduos apresentavam-se na categoria seis (desvio agudo dos valores
ótimos) e os demais distribuíam-se nas demais categorias. Após a aplicação do Slump Test,
sete indivíduos permaneceram na mesma categoria, um foi para a categoria quatro (desvio
moderado dos valores ótimos) e um para a três (desvio discreto dos valores ótimos). Cabe
ressaltar que após a aplicação do teste três indivíduos, classificados anteriormente nas
categorias cinco e quatro, passaram para a categoria três, que apresenta desvio discreto dos
valores ótimos (Apêndice B).
34
Parâmetros de Variabilidade Ótima em Supino
0
2
4
6
8
10
34 - 38 30 – 33 24 – 29 17 – 23 08 – 16 0 - 07
média= -2,556 SD= 7,816 p= 0,480
n de sujeitos
Antes
Depois
Figura 12: Classificação da amostra quanto aos Valores dos Parâmetros de Variabilidade
Ótima em Supino, antes e após o Slump Test.
Quanto aos parâmetros de variabilidade ótima em ereto, apresentados na figura 13,
antes da aplicação do Slump Test encontravam-se dez indivíduos na categoria seis, que
corresponde ao desvio agudo dos valores ótimos, cinco indivíduos na categoria cinco (desvio
significante dos valores ótimos) e os demais na categoria quatro (desvio moderado dos valores
ótimos).
Após a aplicação do teste todos os indivíduos que se apresentavam na categoria seis
permaneceram na mesma, acrescidos de um indivíduo da categoria cinco e outro da categoria
quatro.
Aqui também cabe ressaltar que antes da aplicação do teste os indivíduos
classificados na categoria seis apresentavam equivalência quanto à distribuição do tônus, em
diparesia e quadriparesia, além do predomínio do tipo espástico. Após a aplicação do Slump
Test observou-se que os indivíduos com quadriparesia prevaleceram em decorrência da
migração de dois indivíduos (categorias quatro e cinco) do tipo atetóide (Apêndice C).
35
Parâmetros de Variabilidade Ótima em Ereto
0
2
4
6
8
10
12
14
34 - 38 30 – 33 24 – 29 17 – 23 08 – 16 0 - 07
média= 2,611 SD= 5,078 p= 0,043
nº de sujeitos
Antes
Depois
Figura 13: Classificação da amostra quanto ao Valores dos Parâmetros de Variabilidade Ótima
em Ereto antes e após o Slump Test.
Analisando-se níveis de funcionamento dos sistemas fisiológicos, apresentados na
figura 14, notando-se que seis indivíduos encontravam-se no nível dez (sistemas fisiológicos
funcionando a nível significantemente reduzido), no nível seis (Sistemas fisiológicos
funcionando a nível levemente aumentado), um indivíduo; nos níveis sete (sistemas
fisiológicos funcionando a um nível médio) e 11 (sistemas fisiológicos funcionando a nível
extremamente reduzidos), quatro indivíduos em cada e no nível oito (sistemas fisiológicos
funcionando a nível significantemente reduzido), três indivíduos.
Após a aplicação do Slump Test observou-se que entre os indivíduos classificados no
nível dez, três permaneceram nesse nível e um migrou do nível sete. Os sujeitos classificados
no nível seis, permaneceram nesse nível; do nível sete, permaneceram três e um do nível oito,
migrou para esse nível; um indivíduo do nível 11 migrou para o oito. No nível nove, onde não
havia nenhum indivíduo anteriormente, notam-se três indivíduos que migraram dos níveis oito
(dois) e 11 (um).
36
Com relação ao tipo de PC os indivíduos atetóides predominavam no nível 11 antes
da aplicação do Slump Test, e após, os do tipo espásticos migraram do nível dez para 11,
distanciando-se do nível médio (Apêndice D).
Funcionamento dos Sistemas Fisiológicos
0
1
2
3
4
5
6
7
12345678910111213
Média= 0,111 SD= 1,278 p= 0,716
nº de sujeitos
Antes
Depois
Figura 14: Classificação da amostra quanto aos níveis de funcionamento dos sistemas fisiológicos
antes e após a aplicação do slump Test.
Na tabela 3, estão demonstrados os valores absolutos das médias e desvio padrão em
relaçao a alta frequência em posição supino e ortostático e baixa frequência em supino e
ortostático. Os valores apresentados são absolutos, obtidos a partir do próprio equipamento
após a Transformada Rápida de Fourier. A alta frequência (HF) representa o domínio do
sistema nervoso simpático e a baixa frequência (LF) o predomínio do parassimpático, a
posição supino está representada pela letra "s" e ereta pela letra "e". Observa-se que a média
dos valores obtidos com relação à alta freqüência cardíaca antes da aplicação do Slump Test
era 612,27, na posição supino, e 431,44, na posição ereto. Após a aplicação do teste as médias
desses valores passaram para 734,83, em supino, e 229,16, em ereto.
Com relação à baixa freqüência cardíaca observa-se que na posição supino a média
era 882,83 e na ereta, 899,72 antes da aplicação do Slump Test. Após o teste esses valores
passaram para 1033,72 e 674,61, respectivamente (Apêndice E).
37
Tabela 3 – Valores das bandas de alta e baixa freqüência da variabilidade cardíaca da amostra
estudada.
HFs HFe LFs LFe
Antes
612,27±576,34 431,44±539,68 882,83±841,09 899,72±890,82
Depois
734,83±640,44 229,16±273,69 1033,72±811,92 674,61±563,21
A tabela 4 e a figura 15, apresentam os valores de atividade dos Sistemas Simpático
e Parassimpático antes e após a aplicação do Slump Test. Observa-se que a média dos valores
da amostra estudada demonstra um decréscimo da atividade parassimpática e um incremento
da atividade simpática. Por outro lado a avaliação a média referente ao SNS mostrou-se
similar antes e após a aplicação do Slump Test (Apêndice F).
Tabela 4 – Nível de atividade total do SNPS e SNS da amostra
estudada.
SNPS TOTAL SNS TOTAL
Antes
-1,02±1,63 2,25±1,06
Depois
-1,36±1,35 2,22±1,08
Nota 1: Valores expressos em média e desvio padrão, intervalo de confiança
de 95%, p < 0,05.
-4
-2
0
2
4
SNPS TOTAL SNS TOTAL
Antes
Depois
Figura 15 – Níveis médios de atividade total do SNS e SNPS dos sujeitos da amostra antes
e depois da aplicação do Slump Test.
38
A análise da figura 16 permite observar a prevalência na região quatro, das médias
dos valores das condições do SNA nos indivíduos da amostra estudada, tanto antes da
aplicação do Slump Test (10 indivíduos) quanto após (12 indivíduos). A região quatro sugere
disfunções temporárias ou crônicas, tais como exaustão, intoxicação, infecção e estado
tensional (Figura 17).
Observa-se, ainda, que cinco indivíduos que se encontravam na região sete, que
caracteriza uma região de equilíbrio entre SNS e SNPS, antes do Slump Test, passou a
apresentar somente um indivíduo, tendo os demais migrado, dois para a região quatro e nas
regiões 1 e 3, 1 indivíduo. Por outro lado a região 3, que representa a prevalência de
funcionamento do SNS associada a diminuição da atuação do SNPS, que apresentava um
sujeitos da amostra, pasou a ter três indivíduos migrados da região 2, 4 e 7.
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4
SNPS
SNS
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4
SNPS
SNS
Figura 16 – Nível de atividade total do SNS e SNPS dos sujeitos que compõem a amostra estudada
antes e após a aplicação do Slump Test.
Nota-se que a amostra analisada apresentou crescimento negativo na atividade do
sistema nervoso parassimpático após a aplicação do Slump Test, mantendo a atividade do
sistema nervoso simpático nos mesmos valores, embora a diferença encontrada não tenha sido
estatisticamente significativa.
A figura 17 mostra a distribuição das nove categorias para condições do SNA.
39
Figura 17: Interpretação fisiológica dos estados do Sistema Nervoso Autônomo.
Fonte: Tutorial Nerve-Express
40
6 DISCUSSÃO
A análise do IMC dos indivíduos portadores de paralisia cerebral envolvidos neste
estudo revelou um valor médio de IMC igual a 16,00 Kg/m². Comparando os resultados do
presente estudo com os obtidos por Anjos, Veiga e Castro (1998), que referiam o IMC ideal
entre 18,50 Kg/m² e 24,90 Kg/m², observa-se que a amostra estudada apresentou indivíduos
de baixo peso.
Bodkin, Robison e Perales (2003) realizaram estudo com 50 indivíduos, 33 com
paralisia cerebral e 27 Síndrome de Down, visando avaliar portadores de paralisia cerebral
para certificar a confiabilidade no uso da classificação motora grossa. Realizaram avaliação
em crianças com diagnóstico de PC e Síndrome de Down a idade média dos indivíduos
estudados foi de treze anos e nove meses. Os autores obtiveram maior incidência da amostra
estudada no nível II.
No presente estudo optou-se pela observação dos indivíduos da amostra livremente
nas suas atividades, resultando em maior número de indivíduos no nível V, na categoria entre
seis a doze anos.
Brunetto et al. (2005) realizaram estudo de variabilidade cardíaca em 34
adolescentes obesos e não-obesos do sexo masculino e obtiveram no grupo obeso uma
hiporesponsividade autonômica cardíaca ao estresse ortostático quando comparados ao grupo
não-obeso.
Neste estudo pode-se observar que os indivíduos portadores de PC também
apresentaram uma hiporesponsividade, tanto antes quanto após a aplicação do Slump Test,
apresentando níveis de funcionamento do sistema fisiológico em níveis extremamente
reduzidos.
Tonhajzerová et al. (2002) realizaram estudo visando evidenciar uma correlação
entre a faixa etária e a variabilidade na freqüência cardíaca após teste cardiovascular em
41
indivíduos entre 15 e 19 anos. Obtiveram como resultado que não ocorreu nenhuma relação
direta entre essas variáveis nas condições estudadas. Os dados obtidos na presente pesquisa
revelaram resultados semelhantes com relação à associação entre a variação na freqüência
cardíaca e a faixa etária dos indivíduos que compunham a presente amostra.
A variabilidade da freqüência cardíaca é caracterizada por uma variedade de
oscilações periódicas e não periódicas. A análise de sua dinâmica tem sido considerada como
uma fonte provedora de importantes informações a respeito do controle cardiovascular
autonômico. Em particular, a análise espectral dos componentes harmônicos envolvidos na
VFC, que parece mensurar o estado do equilíbrio simpático-vagal em várias condições
fisiológicas e patofisiológicas (GAUZZETTI et al., 2001).
No presente estudo observou-se uma reação cronotrópica moderadamente reduzida
na maioria dos indivíduos, sugerindo que estes indivíduos encontram-se três níveis abaixo da
reação cronotrópica normal.
Os resultados obtidos pela avaliação do Nerve-Express nas bandas de altas e baixas
freqüências do funcionamento fisiológico antes e após o Slump Test não apresentaram
diferenças estatisticamente significantes exceto com relação à alta freqüência. Nesse caso
notou-se que os valores médios após a aplicação do Slump Test foram 9,57 e 6,33. Park et al.
2002, em estudo realizado em crianças com paralisia cerebral e um grupo controle normal
também não encontraram diferença significante na resposta cardíaca autonômica.
Yang e colaboradores, apud Park, 2002, mencionaram que não havia nenhuma
diferença significante na resposta simpática entre crianças com paralisia cerebral e grupo
controle normal. Além disto, reportaram que a taxa cardíaca apresentou maior variação no
grupo atetóide do que no grupo espástico, quando a verificação teve intervalos de 10
segundos. O tempo domínio utilizado por Yang et al, 2002, foi de 1 minuto e de 20 minutos.
42
Observou-se no presente estudo, que indivíduos com classificação do tipo espástica
e atetoíde não demonstraram diferenças estatísticas entre si, embora fosse observado maior
atividade do SNS em relação ao SNPS em valores absolutos.
Silva et al. (2001) realizaram estudo com voluntárias buscando avaliar os indivíduos
em repouso, nas posições supina e sentada, e durante o teste de esforço físico dinâmico, em
três períodos, manhã, tarde e noite. A VFC foi analisada pelos intervalos R-R(iR-R) em
milisegundos (ms). Em relação aos períodos do dia, foi observado que a VFC no período da
manhã, em comparação ao período da noite, nas condições de repouso supino, sentado e
durante o exercício físico, apresentou diferença estatisticamente significativa.
Maraes (2004) descreveu que a Manobra de Valsalva (MV) provoca sobrecarga no
sistema cardiovascular, ativando barorreceptores arteriais, quimiorreceptores e receptores
cardiopulmonares. Esta ativação induz a interação entre os receptores sensitivos e o sistema
nervoso central, desencadeando respostas autonômicas que modulam a resposta da freqüência
cardíaca.
Butler (2003), após estudo realizado com o Slump Test com indivíduos normais,
relatou que o SNA deve adaptar-se aos movimentos do corpo para funcionar corretamente. As
fibras autonômicas do sistema nervoso periférico e do neuroeixo devem adaptar-se de modo
similar às fibras sensoriais e motoras vizinhas. O mesmo autor afirmou que os movimentos da
coluna torácica cifosada, com flexão da coluna lombar e extensão da cervical alta,
possivelmente poderiam colocar o tronco simpático sob tensão. Sintomas excitatórios e
déficits do SNA podem ser provocados por irritação química ou estímulos mecânicos, como o
estiramento e a compressão.
No presente estudo, semelhante ao relatado por Butler (2003) e Maraes (2004),
também se observou diminuição da função do SNPS e aumento da atividade do SNS, após a
flexão do tronco nos indivíduos portadores de paralisa cerebral.
43
Winsley et al. (2003) realizaram estudo de curto prazo (cinco minutos) estudando as
ondas de alta e baixa freqüência da VFC, em 12 crianças, na faixa etária entre 11 e 12 anos.
Foram coletados os dados de medidas de VFC em repouso e em supino, e os autores relataram
que as correlações de coeficientes foram baixas.
No presente estudo, observou-se que alguns indivíduos obtiveram melhora quanto à
reação miocárdica cronotrópica, sugerindo uma melhor resposta fisiológica quando alterada
sua posição de supino para ereto, o mesmo sendo observado no POVs. Porém, quando
analisado os níveis de atividade total do SNS e SNPS, observou-se que os indivíduos
apresentaram tendência a um nível tensional maior, com predominância da atividade do SNS.
É sabido que os indivíduos que compunham a amostra, por serem portadores de PC,
apresentam uma patologia crônica. No entanto a análise dos resultados obtidos não apresentou
diferença estatística significante entre a atividade do SNS e SNPS.
Portanto os resultados obtidos no presente estudo permitiram observar que, embora a
atividade do SNS apresentasse alterações no nível de funcionamento, a análise da
variabilidade da freqüência cardíaca em indivíduos portadores de paralisia cerebral, através da
aplicação do Slump Test, não apresentou variações estatísticas significantes.
44
7 CONCLUSÃO
Os resultados obtidos nas condições experimentais utilizadas no presente estudo,
permitem concluir que:
- as crianças portadoras de paralisia cerebral componentes da amostra apresentaram diferenças
estatísticas significantes entre si, com relação à análise das funções do SNS, que apresentou
elevado nível da atividade após a aplicação do Slump Test;
- as crianças portadoras de paralisia cerebral na amostra estudada não apresentaram diferenças
estatísticas significantes entre si com relação à análise da variabilidade cardíaca.
45
8 SUGESTÕES PARA ESTUDOS FUTUROS
-
Desenvolvimento de pesquisa com objetivo e metodologia semelhante em um número maior
de indivíduos.
- Inclusão de grupo controle.
- Aplicação da mobilização neural (Slump Test) com maior número de repetições.
46
REFERÊNCIAS
ALONSO, D.O. Comportamento da Freqüência Cardíaca e da Sua Variabilidade Durante as
Diferentes Fases do Exercício Físico Progressivo Máximo. Arq Bras Cardiol., v. 71, n 6, p.
787-792, 1998.
ANJOS, L. A dos; VEIGA, G. V. da; CASTRO, R. R. de. Distribuição dos valores do índice
de massa corporal da população brasileira até 25 anos. Rev Panam Salud Publica, v. 3,
supl.3, p. 164-173, 1998.
ARVIN, A. M.; BEHRMAN, R. E.; KLIEGMAN, R. M. Tratado de Pediatria. 15. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997, p. 1980-1982.
BESSA, I. M. Testes Neurodinâmicos do Membro Superior. EssFisioONLINE., v. 1, p. 234-
238, Nov, 2004.
BODKIN, A. W.; ROBISON, C.; PERALES, F. P. Reliability and Validity of the Gross
Motor Function Classification System for Cerebral Palsy. Pediatric Physical Therapy. v. 15,
p. 247-252, 2003.
BRUNETTO, A. F. et al. Respostas autonômicas cardíacas à manobra de tilt em adolescentes
obesos. Rev. Ass. Méd. Bras., v 51, n. 5, p. 74- 82, sept/oct 2005.
BUTLER, David S. Mobilização do Sistema Nervoso. São Paulo: Manole, 2003.
CARVALHO, E. S.; CARVALHO, W. B. Terapêutica e Prática Pediátrica. 2. ed. São
Paulo: Atheneu, 2001, p. 1980-1982.
CARVALHO, J. L. A de. et al. Avaliação de Métodos de Interpolação do Sinal de
Variabilidade da Freqüência Cardíaca. 7º Congresso de iniciação Científica da Universidade
de Brasília. Anais, p. 488, UnB/CNPQ, ago. 2001.
CATURINI, A. B.; WAJNSTEJN, R. Neurologia: Uma Visão Multidisciplinar na
Aprendizagem. 2. ed. São Paulo: Olavobrás, 1999, p. 173-177.
COPPIETERS, M. W. et al. The impact of neurodynamic testing on the perception of
experimentally induced muscle pain. Manual Therapy. v. 10, p. 52-60, 2005.
47
CYPEL, S.; DIAMENT, A. Neurologia Infantil. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 1996, p. 2006.
DAVIES, P. M. Recomeçando Outra Vez: Reabilitação precoce após Lesão Cerebral
Traumática ou outra Lesão Cerebral Severa. São Paulo: Manole, 1997.
DAWSON, B.; TRAPP, R. G. Bioestatística: básica e clínica. 3 ed. Rio de Janeiro: Mcgraw-
Hill Interamericana do Brasil Ltda, 2003, 364 p.
DROUET, R. C. R. Distúrbios de Aprendizagem. 4. ed. São Paulo: Ática, 2001, p. 127-128.
GIANNI, M. A. C. Aspectos clínicos. In: MOURA, E. W.; SILVA, P. A. C. Fisioterapia:
Aspectos clínicos e práticos da reabilitação. São Paulo, SP: Artes Médicas, 2005, p. 13-26.
GONÇALVEZ, H.M.L.S.M. Caracterização da variabilidade da freqüência cardíaca
através de métodos lineares e não-lineares. 2004, 139f. Dissertação de Mestrado em
Métodos Computacionais em Ciências e Engenharia. Julho, Universidade de São Carlos,
2004.
GUAZZI, L. D. V.; FONSECA, L. F. Classificação da paralisia cerebral. In: LIMA, C. L. F.
A.; FONSECA, L. F. Paralisia Cerebral: neurologia, ortopedia, reabilitação. Rio de Janeiro,
RJ: Guanabara Koogan, 2004, p. 37-44.
GUAZZETTI, S. et al. Heart rate variability in chronic heart failure. Autonomic
neuroscience: basic and clinical, v. 90, p.102-105, 2001.
HOWARD, J. et al. Cerebral palsy in Victoria: Motor types, topography and gross motor
function. J. Paediatr. Child Health. v. 41, p. 479-483, 2005.
IWABE, C.; PIOVESANA, A. M. S. G. Estudo comparativo do tono muscular na paralisia
cerebral tetraparética em crianças com lesões predominantemente corticais ou subcorticais na
tomografia computadorizada de crânio. Arq. Neuropsiquiatria. v.6, supl 3-A, p. 617-620,
2003.
JURCA, R.; WILKINSON, W. J.; CHURCH, T. S. Heart rate variability across levels of
fitness in physical fit individuals. Medicine & Science in Sports & Exercise. v. 34, n 5, p.
40-49, may, 2002.
JUNIOR, A. S. M.; MOREIRA, H.G.; DAHER, M.T. Análise da Variabilidade da Freqüência
Cardíaca em Pacientes Hipertensos, Antes e Depois do Tratamento com Inibidores da Enzima
Conversora da Angiotensina II. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. v. 83, n. 2, Agosto
2004.
48
KARIM, N.; JUDITH, G. Causes of cerebral palsy. Current Opinion in Pediatrics. v. 11, n
6, p.487, December 1999.
KEOGH, J. M.; BADAWI, N. The origins of cerebral palsy. Current Opinion in Neurology.
v. 19, p. 129-134, 2006.
KIM, H. et al. Botulinum Toxin Type A Injections to Salivary Glands: Combination
WithSingle Event Multilevel Chemoneurolysis in 2 Children With Severe Spastic
Quadriplegic Cerebral Palsy. Arch. Phys. Med. Rehabil., v. 87, January 2006.
KOK, F. As principais afecções em neurologia infantil - encefalopatias não progressivas:
deficiência mental e paralisia cerebral. In: NITRINI, R.; BACHESCHI, L. A. A neurologia
que todo médico deve saber. São Paulo, SP: Atheneu, 2005, p. 441-445.
KULAK, W.; SOBANIEC, W. Comparisons of Right and Left Hemiparetic Cerebral Palsy.
Pediatric neurology. v. 31, n 2, p. 101-108, 2004.
LAM, W. K.et al. Biomechanical and eletromyographic evaluation of ankle foot orthosis and
dynamic ankle foot orthosis in spastic cerebral palsy. Gait & Posture. v. 22, p. 189-197,
2005.
LEBIEDOWSKA, M.et al. Biomechanic Characteristics of Patients With Spastic and
Dystonis Hypertonia in Cerebral Palsy. Arch. Phys. Med. Rehabil., v. 85, p. 875-880, June
2004.
LEW, P. C.; BRIGGS, C. A. Relationship between the cervical component of the slump test
and change in hamstring muscle tension. Manual Therapy. v.2, n. 2, p. 98-105, 1997.
LIMA, C. L. F. A.; FONSECA, L. F. Paralisia cerebral: Neurologia, ortopedia, reabilitação.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 2004, 492p.
LONGO, A.; FERREIRA, D.; CORREIA, M.J. Variabilidade da frequência cardíaca. Rev.
Port. Cardiol., v.14, n.3, p.241–262, 1995.
MAHMUD, M. A. I. et al. Relação entre Tensão Neural Adversa e estudos de Condução
Nervosa em Pacientes com Sintomas da Síndrome do Túnel do carpo. Arquivos de
Neuropsiquiatria. v. 64, supl 2-A, p. 277-282, 2006.
MAKOFSKY, H. W. Coluna Vertebral: Terapia Manual. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2006.
49
MALIK, M. Heart Rate Variability. Eur Heart J., v. 17, p. 354-381, 1996.
MARAES, V. R. F. S. et al. Modulação do sistema nervoso autonômico na resposta da
freqüência cardíaca em repouso e a manobra de valsalva com o incremento da idade. Rev.
Brás Fisioter., v. 8, n 2, p. 97-103, maio/ago., 2004.
MARINZECK, S. Mobilização Neural - Aspectos Gerais. 2003. Disponível em:
<http://www.terapiamanual.com.br/br/artigos.php?v=1&pg=artigos/mobilizacaoneural.htm>
acesso em 24/11/2005.
MOTA, A. P.; PEREIRA, J.S. Influência da fisioterapia nas alterações motoras em crianças
com paralisia cerebral. Revista Fisioterapia Brasil. v. 7, n. 3, p. 209-212, mai./jun., 2006.
MOURA, E. W.; SILVA, P. A. C. Fisioterapia-aspectos clínicos e práticos da reabilitação.
São Paulo: artes Médicas, 2005, 667p.
NAGANUMA, M. et al. Two cases of top of the basilar syndrome with onset seizure. Rinsho
Shinkeigaku. v. 45, n. 9, p. 647-651, 2005.
NITTA, O. et al. Kinematic Patterns of Rolling Over in Children with Cerebral Palsy. J.
Phys. Ther. Sci., v. 15, p. 25-31, 2003.
PARK, E. S. et al. Comparison of the Ratio of Upper to Lower Chest Wall in Children with
Spastic Quadriplegic Cerebral Palsy and Normally Developed Children. Yonsei Med. J., v.
47, n 2, p 237-242, 2006.
PARK, E. S.et al. The Effect of Hinged Ankle-Foot Orthoses on Sit-to-Stand Transfer in
Children With Spastic Cerebral Palsy. Arch. Phys. Med. Rehabil., v. 85, December 2004.
PARK, E. S. et al. Assessment of Autonomic Nervous System with Analysis of Heart Rate
Variability in Children with Spastic Cerebral Palsy. Yonsei Medical Journal. v. 43, n 1, p.
65-72, 2002.
PAHOR, S.; TOPPENBERG, R. An investigation of neural tissue involvement in ankle
inversion sprains. Manual Therapy. v. 1, n 4, p. 192-197, 1996.
PELISANO, R. et al. Development and reliability of a system to classify gross motor function
in children with cerebral palsy. Dev. Med. Child Neurol., v. 29, supl. 4, p. 214-223, apr.
1997).
50
PFISTER, A. A. et al. Spasticity in Adults Living in a Developmental Center. Arch. Phys.
Med. Rehabil., v. 84, p. 1808-1812, 2003.
PIZZI, A. et al. Evaluation of Upper-Limb Spasticity after Stroke: a Clinical and
Neurophysiologic Study. Arch. Phys. Méd. Rehabil., v. 86, p. 410-415, march 2005.
RATLIFFE, K. T. Fisioterapia pediátrica. Clínica pediátrica. Guia para a equipe de
fisioterapia. Santos, SP: Editora, 2000, p. 177-197.
RIDEHALGH, C.; GREENING, J.; PETTY, N. J. Effect of straight leg raise examination and
treatment on vibration thresholds in the lower limb: a pilot study in asymptomatic subjects.
Manual Therapy. v. 10, p. 136-143, 2003.
ROSE, J. et al. Electromyographic Differentiation of Diplegic Cerebral Palsy from Idiopathic
Toe Walking: Involuntary Coactivation of the Quadriceps and Gastrocnemius. Journal of
Pediatric Orthopedics. v. 19, n. 5, p.677, 1999.
ROTTA, N.T. Paralisia cerebral, novas perspectives terapêuticas. Jornal de Pediatria. Rio de
Janeiro, v. 78, supl. 1, p. 48-54, 2002.
ROWLAND, L. P. Merrit: Tratado de Neurologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
1997, p. 805.
SANKAR, C.; MANDKUR, N. Cerebral Palsy- Definition, Classification, Etiology and Early
Diagnosis. Indian Journal of Pediatrics. v. 72, p.865-868, 2005.
SCHACKLOCK, M. Improving application of neurodynamic (neural tension) testing And
treatments: A message to researchers and clinicians. Manual Therapy. v. 10, n. 3, p. 175-
179, 2005.
SELEDTSOV, V. I. et al. Cell Therapy of Cerebral Palsy. Cell Techonologies in Biology
and Medicine. v. 1, n 2, April, 2005.
SILVA, C. S. Análise da modulação autonômica do coração em repouso e atividade
eletromiografica relacionada à variabilidade da freqüência cardíaca durante o exercício
dinâmico em cicloergonometro. 2002, 145f. Dissertação de mestrado em Bioengenharia.
Programa de pós-graduação Interunidas em Bioengenharia, 2002.
SILVA, C. S. et al. Investigação da variabilidade de freqüência cardíaca de mulheres nos
períodos da manha e noite. Rev. Bras. Fisioter., v. 5, n. 2, p. 65-71, jul/dez, 2001.
51
SOARES, I. et al. Avaliação da freqüência cardíaca em bêbes de 12 meses em situação
estranha. Revista Portuguesa de Psicossomática, v. 1, n. 1, p. 101-114, jan-jun, 1999.
STOKES, M. Neurologia para Fisioterapeutas. Colômbia: Editorial Premier, 2000, p. 255-
257.
STOTT, N. S. et al. The Reliability and validity of Assessment of Sagittal Plane Deviations in
children Who Have Spastic Diplegia. Arch Phys Med Rehabil., v. 86, p. 2337-2341, 2005.
SUNG, IN-Y. et al. Efficacy of Forced-Use Therapy in Hemiplegic Cerebral Palsy. Arch
Phys Med Rehabil., v. 86, p. 2195-2198, 2005.
TONHAJZEROVÁ, I. et al. Cardiovascular autonomic nervous system tests: reference values
in young people (15-19 years) and influence of age and gender. Clinical Physiology and
functional imaging, v. 22, n. 6, p. 398-403, 2002.
UMPHRED, D. A. Fisioterapia Neurológica. São Paulo: Manole, 2. ed., 1994, p.237-245.
VAZ, D. V. et al. Muscle stiffness and strength and their relation to hand function in children
with hemiplegic cerebral palsy. Developmental medicine & Child Neurology, v. 48, p. 728-
733, 2006.
WINSLEY, R. J et al. Reliability of heart rate variability measures at rest and during light
exercise in children. Br J Sports Méd., v. 37, p.550-552, 2003.
WRIGHT, M. G.; HUNT, L. P.; STANLEY, O. H. Object/wrist movements during
manipulation in children with cerebral palsy. Pediatr Rehabil., v. 8, n. 4, p. 263-271, 2005.
YANG, T. et al. Power spectrum analysis of heart rate variability in children with epilepsy.
Child's Nervous System, v. 17, n 10, p. 602-606, 2001.
ZELST, B. R. VAN et al. Activities of daily living in children with hemiplegic cerebral palsy:
a cross-sectional evaluation using the Assessment of Motor and Process Skills.
Developmental Medicine & Child Neurology, v. 48, p. 723-727, 2006.
52
ANEXO A
53
ANEXO B
54
55
ANEXO C
56
57
58
APÊNDICE A
Tabela da reação cronotrópica miocárdica dos sujeitos.
Nº de
sujeitos
antes
N° de
sujeitos
Depois
Categoria Valor Reação cronotrópica
0 0 1
< 0,53
Alta reação cronotrópica
1 2 2 0,53-0,58 Reação cronotrópica normal
2 4 3 0,59-0,63 Reação cronotrópica próxima do normal
5 4 4 0,64-0,69 Reação cronotrópica levemente reduzida
7 4 5 0,70-0,75 Reação cronotrópica moderadamente reduzida
2 3 6 0,76-0,81 Redução significante da reação cronotrópica
1 1 7
> 0,81
Redução aguda da reação cronotrópica
Média= 0,0177 SD= 0,063 p= 0,25112
59
APÊNDICE B
Tabela dos valores de parâmetros de variabilidade ótima em supino dos sujeitos.
N° de
sujeitos
Antes
Nº de
sujeitos
depois
Categoria Valor Parâmetros de Variabilidade Òtima
(POVs)
0 0 1 34 - 38 Valores ótimos de POV
0 0 2 30 – 33 Valores próximos da variabilidade ótima
2 5 3 24 – 29 Desvio discreto dos valores ótimos
2 2 4 17 – 23 Desvio moderado dos valores ótimos
9 7 5 08 – 16 Desvio significante dos valores ótimos
5 4 6 0 - 07 Desvio agudo dos valores ótimos
Média= - 2, 556 SD= 7,816 p=0,18329
60
APÊNDICE C
Tabela dos valores de parâmetros de variabilidade ótima em ereto dos sujeitos.
N° de
sujeitos
antes
Nº de
sujeitos
depois
Categoria Valor Parâmetros de Variabilidade Òtima
(POVe)
0 0 1 34 - 38 Valores ótimos de POV
0 0 2 30 – 33 Valores próximos da variabilidade ótima
0 0 3 24 – 29 Desvio discreto dos valores ótimos
3 2 4 17 – 23 Desvio moderado dos valores ótimos
5 4 5 08 – 16 Desvio significante dos valores ótimos
10 12 6 0 - 07 Desvio agudo dos valores ótimos
Média= 2,611 SD= 5,078 p= 0,04345
61
APÊNDICE D
Tabela dos níveis de funcionamento dos sistemas fisiológicos.
N° de
su
j
eitos
antes
Nº de
su
j
eitos
depois
Níveis Funcionamento dos Sistemas Fisiológicos
0 0 1 Mais alto nível de funcionamento dos sistemas fisiológicos
0 0 2 Próximo do mais alto nível de funcionamento dos sistemas
fisiológicos
0 0 3 Sistemas fisiológicos funcionando a um nível extremo
0 0 4 Sistemas fisiológicos funcionando a um nível significantemente
aumentado
0 0 5 Sistemas fisiológicos funcionando a nível moderadamente
aumentado
1 1 6 Sistemas fisiológicos funcionando a nível levemente aumentado
4 4 7 Sistemas fisiológicos funcionando a um nível médio
3 1 8 Sistemas fisiológicos funcionando a nível significantemente
reduzido
0 3 9 Sistemas fisiológicos funcionando a nível moderadamente reduzido
6 4 10 Sistemas fisiológicos funcionando a nível significantemente
reduzido
4 5 11 Sistemas fisiológicos funcionando a nível extremamente reduzido
0 0 12 Sistemas fisiológicos funcionando a nível perto do nível mais baixo
0 0 13 Sistemas fisiológicos funcionando a nível muito baixo
Média= - 0,111 SD= 1,278 p= 0,716
62
APÊNDICE E
Tabela dos valores das bandas de alta e baixa freqüência da variabilidade cardíaca dos
sujeitos.
Nome HF
(SUP)
HF
(SUP)
LF(SUP) LF(SUP) HF
(ORTO)
HF
(ORTO)
LF
(ORTO)
LF
(ORTO)
EFPS 796 460 1173 1620 387 139 2861 695
FDB 35 1210 3292 263 261 244 916 684
WM 1887 1991 506 2333 469 276 863 1631
AB 273 651 492 602 28 20 378 768
MSF 9 231 3 697 167 17 645 1897
SPAR 244 184 268 171 154 143 162 273
ACR 747 119 570 953 2251 76 1790 253
WR 1958 1142 794 2876 757 547 612 1207
AO 252 253 1124 603 38 40 196 384
ESS 294 533 937 588 17 7 99 218
PAP 401 1911 639 801 621 420 1403 690
VAT 449 217 852 318 4 4 40 43
JS 198 145 748 466 202 21 255 200
KF 676 493 361 644 494 259 1277 384
DN 226 658 407 1897 154 181 383 182
MSF 1363 1724 2746 1664 746 944 2991 1386
SM 506 80 201 170 59 34 190 78
MDS 707 1225 778 1941 957 753 1134 1170
63
APÊNDICE F
Tabela do nível de atividade total do SNPS e SNS dos portadores de paralisia cerebral.
Nome SNPSa SNPSd SNSa SNSd
EFPS -0.5 -1 1 1.5
FDB -2 -0.5 3 1.5
WM 0.5 0 1 1.5
AB -2.5 -1.5 2.5 2
MSF -3 -2.5 2.5 2
SPAR -2 -2.5 2.5 2
ACR 1.5 -2.5 1.5 3
WR 1.5022
AO -2.5 -2.5 2 1
ESS -3 -2 3.5 3.5
PAP -0.5 0.5 2.5 1.5
VAT -2.5 -3 3.5 4
JS -2 -2.5 4 4
KF 0.5 -1.5 1 1.5
DN -2 -1 3 3
MSF 1 1 1 0.5
SM -2 -3.5 3.5 4
MDS 10.50.51.5
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