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Marcos Fabio Henriques dos Santos
ANÁLISE DA POSTURA DA CABEÇA E DA
MORFOLOGIA DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS E
SUAS CORRELAÇÕES DURANTE O PERÍODO
DE CRESCIMENTO
ORIENTADORES: PROFESSOR MÁRIO ARY PIRES NETO
DEPARTAMENTO DE ANATOMIA – UFRJ
PROFESSOR RICARDO DE ARY PIRES
DEPARTAMENTO DE ANATOMIA – UFRJ
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Programa de Pós-Graduação em Ciências Morfológicas
2007
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ii
Análise da postura da cabeça e da morfologia das
vértebras cervicais e suas correlações durante o
período de crescimento
ALUNO: Marcos Fabio Henriques dos Santos
Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em Ciências
Morfológicas do Instituto de Ciências Biomédicas, da Universidade
Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à
obtenção do grau de Mestre em Ciências Morfológicas.
ORIENTADORES: PROFESSOR MÁRIO ARY PIRES NETO
DEPARTAMENTO DE ANATOMIA – UFRJ
PROFESSOR RICARDO DE ARY PIRES
DEPARTAMENTO DE ANATOMIA – UFRJ
Rio de Janeiro
Junho
2007
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iii
Santos, Marcos Fabio Henriques dos
Análise da postura da cabeça e da morfologia das vértebras cervicais e suas
correlações durante o período de crescimento. Marcos Fabio Henriques dos Santos.
Rio de Janeiro: UFRJ/Instituto de Cências Biomédicas, 2007.
xiii, número p. 168, número il. 38.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto
de Ciências Biomédicas, 2007.
1. Anatomia Humana. 2. Ortodontia. 3. Odontologia. 4. Postura da cabeça 5.
Vértebras cervicais 6. Osteologia. 7 Esqueleto. 8. Bioantropologia – Tese I.
Dissertação Mestrado – Instituto de Ciências Biomédicas. II Título.
iv
Esta dissertação foi desenvolvida no Laboratório da Unidade de
Neuroanatomia Topográfica, do Departamento de Anatomia, do Instituto
de Ciências Biomédicas, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, sob a
orientação dos professores Mário Ary Pires Neto e Ricardo de Ary Pires,
com recursos concedidos pela Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo
à Pesquisa no Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ).
v
Dedico esta este trabalho à minha mãe, ao meu pai e à minha irmã, por todo o apoio, pela
atenção e pelo incentivo, que me impulsionaram durante esta trajetória.
vi
AGRADECIMENTOS
Aos meus orientadores, professores Mário Ary Pires-Neto e Ricardo de Ary Pires por todos os
ensinamentos, por toda a atenção e paciência dispensada durante os últimos anos e por todo o
empenho e dedicação visando superar todas as dificuldades enfrentadas para a conclusão
deste estudo.
Ao professor Vivaldo Moura Neto, pelo incentivo à pesquisa científica e pelo apoio e
incentivo no desenvolvimento desta pesquisa.
À professora Ana Maria Bolognese pelo incentivo para a realização desta pesquisa.
Ao amigo Rodrigo Lopes de Lima, com quem sempre pude contar durante todos os anos de
amizade e pela sua participação fundamental na execução deste trabalho.
À professora Sheila do Nascimento Silva, por todos os ensinamentos de Anatomia Humana e
de vida, que me ajudaram a formar uma base sólida de conhecimento.
Ao professor Marcelo Daniel Faria do Departamento de Patologia e Diagnóstico Oral da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, por ter permitido a realização da pesquisa no setor de
Radiologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro e por
todo o apoio fornecido para a execução da pesquisa.
Aos pacientes que participaram da pesquisa, pela colaboração e pela paciência dispensada.
vii
À secretária Alexandra e à técnica e à bióloga e técnica de laboratório Antônia Lima Carvalho
por toda a ajuda e por toda a amizade construída durante os últimos anos.
À professora Nádia Campos de Oliveira Miguel, pela contribuição fundamental, durante o
árduo processo de revisão desse trabalho.
À professora Maira M. Fróes por todos os conselhos dados quanto à elaboração do estudo
realizado, durante sua participação na banca examinadora do projeto de mestrado.
Ao professor João Menezes pelas críticas e sugestões durante a avaliação do projeto de
mestrado para este estudo.
viii
RESUMO
As variações da morfologia das vértebras cervicais e da postura da cabeça durante o
período de crescimento, foram estudadas a partir de radiografias cefalométricas laterais. Essa
investigação apresenta relevante importância, sobretudo para a ortodontia, na determinação
dos estágios de maturação esquelética. Os objetivos deste estudo foram: estudar a morfologia
cervicovertebral e a postura da cabeça a partir de radiografias cefalométricas laterais em
postura padronizada da cabeça e propor um método inovador para a obtenção de radiografias
cefalométricas em postura padronizada da cabeça. Nosso grupo amostral foi composto por 26
indivíduos (12 meninas e 14 meninos), divididos de acordo com os estágios de maturação
esquelética baseadas nas vértebras cervicais em 2 grupos: grupo I (fase de iniciação) e grupo
II (fase de aceleração). Os resultados utilizando a técnica para a obtenção das radiografias
cefalométricas sugerem a reprodutibilidade do método. No grupo I, das 34 variáveis
morfológicas vertebrais estudadas, 24 foram maiores em meninos, enquanto no grupo II, 31
variáveis foram maiores em meninos. As medidas da morfologia cervicovertebral foram
maiores no grupo II, com exceção das medidas do espaço intervertebral e das inclinações
vertebrais. Os resultados sugerem que, além da profundidade inferior de C2, C3 e C4, outras
medidas como a profundidade inferior de C5 (PIC5), as alturas anteriores de C4 e C5 (AAC4
e AAC5) e a altura posterior de C5 (APC5) podem ser utilizadas como parâmetros
morfológicos vertebrais para determinação dos estágios de maturação esquelética. Algumas
diferenças foram encontradas entre a postura da cabeça de meninos e meninas: os ângulos
cérvico-horizontais (OPT/HOR, CVT/HOR) foram maiores nos meninos e o ângulo da
lordose cervical (OPT/CVT) foi maior nas meninas, entretanto, as diferenças não foram
estatisticamente significativas. Os ângulos cérvico-horizontais (OPT/HOR, CVT/HOR)
diminuíram com a maturação esquelética em ambos os sexos. O presente estudo não
encontrou correlações estatisticamente significativas entre as medidas lineares da primeira
vértebra cervical (CAPC1, CLC1 e AADC1) e a postura da cabeça, diferente de estudos
anteriores. Contudo, correlações entre a postura da cabeça e medidas lineares de C5 (CAPC5,
CCC5, APC5 e PIC5) foram estatisticamente significativas (p<0.05).
ix
ABSTRACT
The variations of the cervical vertebrae morphology and of the head posture during the
growth period were studied from lateral cephalometric radiographs.This investigation has a
relevant importance, mainly for orthodontists in the determination of the skeletal maturation
stages. The objectives of this study were: to study the cervicovertebral morphology and head
posture from lateral cephalometric radiographs on standardized head posture and propose an
innovative method to obtain the cephalometric radiographs on standardized head posture. Our
sample group was composed by 26 individuals (12 girls and 14 boys) divided according to the
stages of skeletal maturation based on cervical vertebrae into 2 groups: group I (initiation
phase) and group II (acceleration phase). The results found using the technique to obtain the
cephalometric radiographs suggest reproducibility of the method. On group I, 24 of the 34
vertebral variables studied were greater in boys, while on the group II, 31variables were
greater in boys. The measurements of cervicovertebral morphology have been shown to be
larger on the group II except the measurements of intervertebral space and the inclination of
the first cervical vertebrae. The results suggest that, moreover the inferior depth of C2, C3 e
C4, other measurements like the inferior depth of C5 (PIC5), the anterior height of C4 and C5
(AAC4 and AAC5) and the posterior heigh of C5 (APC5) can be used as vertebral parameters
to the determination of the skeletal maturation stages. Some differences have been found
between the head posture of boys and girls: the cervico-horizontal angles (OPT/HOR,
CVT/HOR) were larger on boys and the lordosis angle (OPT/CVT) was larger on girls, but
the differences have not been statistically significant. The cervico-horizontal angles
(OPT/HOR, CVT/HOR) decreased with skeletal maturation on both sexes. The present study
has not found statistically significant correlation between linear measurements of the first
cervical vertebrae (CAPC1, CLC1 and AADC1) and head posture, different from previous
studies. Nevertheless, correlation between head posture and linear measurements of C5
(CAPC5, CCC5, APC5 e PIC5) were statistically significant (p<0.05).
x
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 1
1.1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS 1
1.2 DESCRIÇÃO ANATÔMICA DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS 3
1.2.1 Características gerais 3
1.2.2 Vértebras cervicais típicas 3
1.2.3 Atlas (C1) 7
1.2.4 Áxis ou epistrofeu (C2) 10
1.2.5 Sexta e sétima vértebras cervicais (C6 e C7) 14
1.2.6 Ossificação das vértebras cervicais 16
1.3 CRESCIMENTO DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS 19
1.4 AVALIAÇÃO DO ESTÁGIO DE MATURAÇÃO ESQUELÉTICA POR 24
MEIO DE VÉRTEBRAS CERVICAIS
1.5 MORFOLOGIA DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS E SUAS CORRELAÇÕES 33
1.6 POSTURA DA CABEÇA 45
1.6.1 Linhas de referência intracranianas e linhas de referência extracranianas 46
1.6.2 Posição natural da cabeça e postura natural da cabeça 56
1.6.3 Técnicas para determinação da posição/postura natural da cabeça 58
1.6.4 Variáveis posturais e suas correlações 65
2 OBJETIVOS 75
xi
3 MATERIAIS E MÉTODOS 76
3.1 INDIVÍDUOS 76
3.1.1 Critérios de seleção da amostra 76
3.1.2 Critérios de exclusão da amostra 76
3.1.3 Critérios utilizados para a subdivisão dos indivíduos da amostra 77
3.2 TÉCNICA CEFALOMÉTRICA 77
3.3 REGISTRO DA POSTURA PADRONIZADA DA CABEÇA 78
3.4 DIGITALIZAÇÃO DA RADIOGRAFIA CEFALOMÉTRICA 86
3.5 ANÁLISE DAS RADIOGRAFIAS CEFALOMÉTRICAS 86
3.5.1 Análise da morfologia das vértebras cervicais 86
3.5.2 Análise da postura da cabeça 92
3.6 ANÁLISE DA TÉCNICA CEFALOMÉTRICA EMPREGADA 95
3.7 CONFIABILIDADE DAS MEDIDAS DAS VARIÁVEIS ESTUDADAS 95
3.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA 96
4 RESULTADOS 99
4.1 ANÁLISE DA TÉCNICA CEFALOMÉTRICA EMPREGADA 99
4.2 CONFIABILIDADE DAS MEDIDAS DAS VARIÁVEIS ESTUDADAS 99
4.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA DAS VARIÁVEIS QUE REPRESENTAM
A MORFOLOGIA DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS NOS GRUPOS
ANALISADOS 102
4.3.1 Comprimento ântero-posterior das vértebras cervicais (CAP C1-C5) 102
4.3.2 Comprimento do lúmen de C1 (CLC1) 103
4.3.3 Altura do arco dorsal do atlas (AADC1) 103
4.3.4 Comprimento dos corpos das vértebras cervicais (CCC2-C5) 104
4.3.5 Profundidade inferior das vértebras cervicais (PIC2-C5) 104
xii
4.3.6 Altura anterior dos corpos das vértebras cervicais (AACC2-C5) 105
4.3.7 Altura posterior dos corpos das vértebras cervicais (APCC2-C5) 106
4.3.8 Espaço intervertebral anterior das vértebras cervicais (EIVAC2-C5) 107
4.3.9 Espaço intervertebral posterior das vértebras cervicais (EIVP C2-C5) 108
4.3.10 Inclinação das vértebras cervicais (IC1-C5) 108
4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA DAS VARIÁVEIS QUE REPRESENTAM A
POSTURA DA CABEÇA 117
4.4.1 Ângulos craniocervicais 117
4.4.2 Ângulos cérvico-horizontais 117
4.4.3 Ângulos cranioverticais 118
4.4.4 Análise da curvatura da coluna cervical 118
4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA DAS CORRELAÇÕES ENTRE AS
VARIÁVEIS QUE DEFINEM A MORFOLOGIA DAS VÉRTEBRAS
CERVICAIS E AS VARIÁVEIS QUE DEFINEM A POSTURA DA CABEÇA 121
4.5.1 Meninas do grupo I 121
4.5.2 Meninas do grupo II 122
4.5.3 Meninos do grupo I 122
4.5.4 Meninos do grupo II 123
5 DISCUSSÃO 133
5.1 ANÁLISE DA TÉCNICA CEFALOMÉTRICA EMPREGADA 133
5.2 ANÁLISE DAS VARIÁVEIS QUE REPRESENTAM A MORFOLOGIA
DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS 135
5.3 ANÁLISE DAS VARIÁVEIS QUE REPRESENTAM A POSTURA DA
CABEÇA 140
5.4 ANÁLISE DAS CORRELAÇÕES ENTRE AS VARIÁVEIS QUE
DEFINEM A MORFOLOGIA DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS E AS
VARIÁVEIS QUE DEFINEM A POSTURA DA CABEÇA 142
xiii
6 CONCLUSÕES 145
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 146
ANEXO 153
1
1 INTRODUÇÃO
1.1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
O conceito de posição natural da cabeça foi estabelecido por Broca (1862) apud
Moorrees & Kean (1958). Com a introdução desse conceito na ortodontia, a partir dos
trabalhos de Downs (1956) e Moorrees & Kean (1958), diversas técnicas foram empregadas
para a obtenção de radiografias cefalométricas com o indivíduo em posição natural da cabeça.
A utilização de uma técnica baseada na postura natural da cabeça permitiu a utilização
das radiografias cefalométricas laterais para a realização de vários estudos objetivando a
caracterização da postura da cabeça e da morfologia das vértebras cervicais, nos diferentes
indivíduos, bem como a obtenção de suas correlações com outras variáveis.
Entretanto, foi a partir da década de setenta que um grande número de artigos
científicos destinados ao estudo da postura da cabeça foi publicado, com um especial destaque
para a análise das correlações entre a postura da cabeça e a morfologia craniofacial.
Grande parte desses estudos foram realizados na Noruega, Finlândia, Dinamarca e
Suécia e a influência do clima sobre a postura da cabeça também foi alvo de análise.
Trabalhos mais recentes têm buscado correlacionar a morfologia das vértebras
cervicais com a morfologia craniofacial. Já o estudo das correlações existentes entre a
morfologia vertebral cervical e a postura da cabeça é encontrado de forma escassa na
literatura, sendo destacado o trabalho de Kylamarkula & Huggare (1985), que, contudo,
limitou-se ao estudo da primeira vértebra cervical.
A análise da morfologia das quatro primeiras vértebras cervicais durante o período de
crescimento tem apresentado grande destaque nos últimos anos, com a publicação de vários
trabalhos científicos (BACCETTI et al., 2006; GANDINI; MANCINI & ANDREANI, 2006;
2
GRIPPAUDO et al., 2006; ÖZER; KAMA & OZER, 2006; SANTOS et al., 2006; UYSAL et
al., 2006).
Esses estudos objetivaram estabelecer parâmetros que possibilitassem a utilização das
alterações morfológicas das vértebras cervicais, durante o período de maturação esquelética,
para a determinação de um método de predição de crescimento, permitindo estimar o
crescimento facial e o crescimento mandibular, em substituição às radiografias carpais,
utilizadas para tal finalidade.
A utilização das vértebras cervicais ainda apresenta vantagem em relação às
radiografias carpais, pelo fato de não exigir uma radiografia adicional à documentação
requisitada para a realização de tratamento ortodôntico, uma vez que a análise é realizada por
meio de radiografias cefalométricas.
O presente estudo tem como objetivo realizar uma análise das alterações na postura da
cabeça, bem como na morfologia das cinco primeiras vértebras cervicais, em indivíduos
brasileiros, durante o período de crescimento e obter as correlações existentes entre tais
variáveis durante esta fase.
Para a realização destas análises são analisadas radiografias cefalométricas laterais e
uma nova técnica cefalométrica, desenvolvida pelo autor, é utilizada, buscando o máximo
grau de padronização e de confiabilidade na obtenção da posição da cabeça, no momento da
tomada radiográfica.
3
1.2 DESCRIÇÃO ANATÔMICA DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS
1.2.1 Características gerais
De acordo com Figún & Garino (1994) na região cervical, a coluna vertebral é
formada por sete vértebras, sendo individualizadas por diferenças morfológicas.
Figún & Garino (1994) descrevem que no plano sagital, a coluna cervical apresenta
uma curvatura de concavidade dorsal (lordose fisiológica) e no sentido ventral, uma
convexidade dirigida para a esquerda, que se estende da terceira ou quarta vértebra cervical
(C3 ou C4) até a terceira ou quarta vértebra torácica (T3 ou T4) (escoliose fisiológica). O
segmento cervical da coluna vertebral apresenta um comprimento de 13 a 14 cm e sua largura
máxima, é de até 8 cm, está no nível do atlas, que suporta o peso da cabeça; o diâmetro
ântero-posterior ou espessura é de 4 cm em média (Figura 1).
1.2.2 Vértebras cervicais típicas
De acordo com Gardner; Gray & O’ Rahilly (1988) a primeira vértebra cervical (atlas)
e a segunda vértebra cervical (áxis) são vértebras especializadas, e a sétima é uma vértebra
transicional. A terceira até a sexta vértebra cervical são consideradas vértebras típicas.
De acordo com Figún & Garino (1994) cada vértebra cervical tem a seguinte estrutura
(Figura 2):
(a) Corpo. O diâmetro transversal do corpo supera o ântero-posterior; o corpo da vértebra é
mais espesso na parte anterior. Em ambos os lados da face superior distinguem-se dois
processos semilunares. Na face inferior identificam-se chanfraduras que se articulam com os
processos semilunares da vértebra subjacente.
(b) Processo transverso. O processo transverso tem dois tubérculos (anterior e posterior), que
saem do corpo e do pedículo, respectivamente, e delimitam o forame do processo transverso
destinado à artéria vertebral.
4
A extremidade livre dos tubérculos anterior e posterior presta-se a inserções
musculares. Os processos articulares (dois superiores e dois inferiores) são planos; um se situa
sobre o outro, com direções obliquamente opostas. As lâminas são retangulares, o processo
espinhoso é curto, com margem inferior escavada e vértice bífido.
(c) Pedículos. São os setores ósseos que partem das duas faces laterais do corpo, atrás dos
tubérculos anteriores dos processos transversos.
(d) Forame vertebral. Tem aspecto triangular e base anterior.
Gardner; Gray & O’ Rahilly (1988) descrevem que as bordas superiores dos corpos
vertebrais erguem-se para trás e, especialmente dos lados, e são deprimidas na frente. Suas
margens elevadas são algumas vezes denominadas processos unciformes. As facetas dos
processos articulares se colocam mais horizontalmente do que verticalmente. As facetas
superiores são dirigidas para cima e para trás e as inferiores para baixo e para frente.
Em relação ao processo transverso das vértebras cervicais os mesmos autores
descrevem que cada forame é perfurado por um forame transverso e termina lateralmente em
duas projeções, os tubérculos anterior e posterior (escalenos). Esses tubérculos estão ligados
por uma ponte óssea sulcada. Como o tubérculo anterior corresponde a uma vértebra torácica
e o tubérculo posterior a todo o processo transverso de uma vértebra torácica, a ponte de
ligação frequentemente é denominada de barra costotransversa e apresenta sulcos para os
ramos ventrais dos nervos espinhais em suas faces superiores. Cada uma das cinco vértebras
inferiores frequentemente apresenta um tubérculo escaleno médio, para a inserção de uma
parte do músculo escaleno médio.
5
Figura 1 Vértebras cervicais numeradas (C1-C7) e articuladas entre si, mas sem os discos
intervertebrais e com a primeira vértebra torácica: A Vista frontal; B Vista posterior; C Vista
esquerda. 1 Articulação atlantoaxial lateral, 2 Úncus da quinta vértebra cervical, 3 Tubérculo
carotídeo da sexta vértebra cervical, 4 Dente do áxis, 5 Arco posterior do atlas, 6 Processo
espinhoso do áxis, 7 articulação zigapofisária ou entre os processos articulares
(zigapofisários), 8 Processo espinhoso da sétima vértebra cervical (McMINN; HUTCHINGS
& LOGAN, 1993).
6
Figura 2 Morfologia de uma vértebra cervical típica (quinta vértebra cervical – C5): A Vista
superior; B Vista inferior; C Vista frontal; D Vista posterior; E Vista direita. 1 Processo
espinhoso bífido, 2 Lâmina, 3 Processo articular superior, 4 Pedículo, 5 Tubérculo posterior (do
processo transverso), 6 Barra costal transversal (do processo transverso), 7 Tubérculo anterior
(do processo transverso), 8 úncus do corpo (borda póstero lateral), 9 Corpo, 10 Sulco do nervo
espinhal (ramo ventral), 11Forame do processo transverso, 12 Forame vertebral, 13 Processo
articular inferior, 14 Incisura vertebral superior, 15 Incisura vertebral inferior (McMINN;
HUTCHINGS & LOGAN, 1993).
7
1.2.3 Atlas (C1)
A primeira vértebra cervical é denominada atlas e o crânio repousa sobre ela; é assim
chamada em alusão ao Atlas, que de acordo com a mitologia grega, sustentava o céu
(GARDNER; GRAY & O’ RAHILLY, 1988).
Gardner; Gray & O’ Rahilly (1988) caracterizam o atlas pela ausência de um corpo e
de uma espinha, consistindo em duas massas laterais, ligadas por um curto arco anterior e por
um longo arco posterior (Figura 3).
De acordo com Figún & Garino (1994) a massa lateral corresponde aos processos
articulares das vértebras cervicais; sua face articular superior articula-se com o côndilo do
osso occipital, enquanto sua face inferior articula-se com o áxis (segunda vértebra cervical).
Gardner; Gray & O’ Rahilly (1988) descrevem a faceta superior como alongada e côncava
para o côndilo occipital correspondente, e a faceta inferior como circular para articulação com
o áxis. Figún & Garino (1994) descrevem que a superfície posterior do arco anterior articula-
se com o dente do áxis (processo odontóide), enquanto o arco posterior apresenta o tubérculo
posterior, considerado o esboço do processo espinhoso (Figura 3).
Gardner; Gray & O’ Rahilly (1988) descrevem que arco anterior possui cerca de
metade do comprimento do arco posterior, possuindo um tubérculo anterior para a inserção do
ligamento longitudinal anterior. Atrás, o arco anterior possui uma faceta (fovea dentis) para o
dente do áxis. O ligamento transverso do atlas é ligado em cada lado a um tubérculo, na
junção da superfície posterior com a massa lateral.
Os autores ainda descrevem que o arco posterior corresponde às lâminas das outras
vértebras e apresenta uma ampla goteira para a artéria vertebral sobre sua superfície superior.
O primeiro nervo cervical, também ocupa essa goteira. Uma espícula óssea algumas vezes se
projeta para trás da massa lateral e pode converter a goteira em um forame para a artéria
vertebral e primeiro nervo cervical. Esse traço é familiar e genético. Atrás, o arco posterior
8
apresenta um pequeno tubérculo para a inserção do ligamento nucal. O forame intervertebral
para o segundo nervo cervical é formado por uma incisura na superfície inferior do arco junto
com uma incisura correspondente no áxis.
Segundo Figún & Garino (1994) os processos transversos são unituberosos e suas
raízes circundam o forame do processo transverso. Gardner; Gray & O’ Rahilly (1988)
descrevem que os processos transversos do atlas são longos e suas extremidades
correspondem aos tubérculos posteriores dos processos transversos de típicas vértebras
cervicais. Gardner; Gray & O’ Rahilly (1988) ainda citam que a extremidade de cada um pode
ser indistintamente sentida através da pele por pressão profunda entre a extremidade do
processo mastóide e o ângulo da mandíbula. O processo transverso apresenta muitas inserções
musculares e se relaciona com a veia jugular interna e com o nervo acessório.
Em relação ao canal vertebral do atlas Figún & Garino (1994) descrevem que o
mesmo apresenta uma zona posterior e uma zona anterior, esta última recebendo o dente do
áxis (Figura 3).
Testut & Latarjet (1969) descrevem as variações anatômicas mais presentes na
primeira vértebra cervical. Entre essas variações encontra-se a divisão da faceta articular
superior em duas facetas secundárias, uma anterior e outra posterior. Outra variação
anatômica descrita pelos autores é a ausência do arco posterior. Ainda de acordo com Testut
& Latarjet (1969) as variações das conexões entre o atlas e o occipital podem levar à
soldadura completa, constituindo a assimilação craniana ou occipitalização do atlas.
De acordo com os autores Al-Motabagani & Surendra (2006), a occipitalização do
atlas apresenta-se como uma importante malformação congênita da região craniovertebral em
virtude da proximidade com a medula espinhal. Contudo, estudando uma amostra composta
por 109 crânios humanos adultos de origem asiática, os autores constataram essa anomalia,
caracterizada pela sinostose total do atlas com o osso occipital, em apenas 1 caso.
9
Figura 3 O Atlas (primeira vértebra cervical): A Vista superior; B Vista inferior; C Vista
frontal; D Vista posterior; E Vista direita. 1 Tubérculo posterior, 2 Arco posterior, 3 Sulco da
artéria vertebral, 4 Processo transverso e forame, 5 Massa lateral com a faceta articular
superior, 6 Arco anterior, 7 Tubérculo anterior, 8 Faceta do dente do áxis, 9 Forame vertebral,
10 Massa lateral, com a faceta lateral inferior (McMINN; HUTCHINGS & LOGAN, 1993).
10
1.2.4 Áxis ou epistrofeu (C2)
A segunda vértebra cervical é denominada áxis, porque forma um eixo em torno do
qual o atlas se move com o crânio (GARDNER; GRAY & O’ RAHILLY, 1988).
De acordo com Figún & Garino (1994) no áxis distinguem-se os seguintes elementos:
corpo, de cuja face superior sai o dente; processo espinhoso bituberoso; processos transversos
não bifurcados e forame dos processo transversos, além de quatro processos articulares: os
superiores com orientação súpero-lateral e os inferiores com a mesma direção das outras
vértebras cervicais (Figura 4).
De acordo com a descrição de Gardner; Gray & O’ Rahilly (1988) o áxis caracteriza-
se pelo dente ou processo odontóide, que se projeta para cima do corpo. O dente articula-se
em frente com o arco anterior do atlas (Figura 5). Atrás, geralmente, está separado por uma
bolsa do ligamento transverso do atlas. O ligamento apical ancora a extremidade do dente à
margem anterior do forame magno; seus ligamentos alares prendem-se às margens laterais.
Lateralmente ao processo odontóide, o corpo do áxis apresenta em cada lado uma faceta para
a superfície inferior da massa lateral do atlas.
Os autores ainda destacam no áxis: o aspecto inferior, similar ao de uma vértebra
cervical típica, com duas facetas para a articulação com os processos articulares da terceira
vértebra cervical dirigidas para frente e para baixo, como as vértebras cervicais inferiores; o
processo espinhoso bífido, que pode ser palpado logo abaixo da protuberância occipital
externa e os processos transversos, os menores de todas as vértebras cervicais, cada um com
um tubérculo na sua extremidade.
Testut & Latarjet (1969) descrevem que a anomalia mais freqüente no áxis é a
separação de sua apófise odontóide, formando um “os odontoideum”. O “os odontoideum” foi
primeiramente decrito por Giacomini 1886.
11
De acordo com Sankar et al. (2006) o “os odontoideum” é uma anomalia da coluna
cervical na qual o processo odontóide normal é substituído por um ossículo com margens
corticais circunferenciais lisas que tem continuidade óssea com o corpo do atlas (Figura 6).
Com o objetivo de revisar a origem do “os odontoideum” e fornecer evidências das
duas origens do mesmo, Sankar et al. (2006) revisaram radiografias de colunas cervicais com
anormalidades, obtidas de crianças. Destes pacientes, apenas 16 (3.1%) apresentavam “os
odontoideum”, e dos mesmos, apenas 8 apresentavam histórico de trauma, dos quais apenas 3
apresentam um intervalo de tempo suficientemente grande para permitir a remodelação do
processo odontóide em um ossículo. Seis dos dezesseis pacientes apresentavam anomalias
congênitas associadas na coluna cervical. Três dos mesmos apresentavam síndrome genética
coexistente. O autor ressalta que algumas crianças com anomalias pré-existentes, podem
desenvolver o “os odontoideum”, sem trauma prévio.
Testut & Latarjet (1969) citam os achados de Beyan, Giacomini, Romiti e D’ Ajutolo
em relação ao “os odontoideum”. No caso estudado por Giacomini o “os odontoideum”,
completamente livre, se unia ao áxis por uma articulação verdadeira do tipo diartrose. No caso
de Romit o “os odontoideum” estava soldado ao arco anterior do atlas que, assim,
reencontrava o seu corpo. Já no paciente observado por D’ Ajutolo o “os odontoideum” estava
unido ao áxis por uma cartilagem em forma de cunha.
Tassanawipas et al. (2005), estudaram a junção craniocervical através de ressonância
magnética. Neste estudo, o autor verificou a precisão de alguns parâmetros utilizados para o
diagnóstico da impressão basilar (linha de Mc Gregor, linha de Chamberlain, linha de McRae
e linha de Ranawat). De acordo com os autores, tal condição é rara e caracteriza-se por um
processo odontóide em uma posição mais cefálica que o normal, causando compressão da
medula espinhal e do tronco encefálico no forame magno, podendo apresentar a forma
primária ou a forma secundária.
12
Figura 4 O Áxis (segunda vértebra cervical): A Vista frontal; B Vista posterior; C Vista
superior; D Vista inferior; E Vista direita. 1 Ápice do dente, 2 Impressão do ligamento alar, 3
Face articular anterior do dente, 4 Processo articular superior, 5 Processo transverso, 6 Corpo, 7
Face articular posterior do dente, 8 Lâmina, 9 Processo espinhoso bífido, 10 Forame vertebral,
11 Forame do processo transverso, 12 Processo articular inferior, 13 Pedículo, 14 Dente
(McMINN; HUTCHINGS & LOGAN, 1993).
13
Figura 5 O Áxis (segunda vértebra cervical) (continuação): F Áxis articulado com o atlas,
vista superior e posterior. 15 Arco anterior do atlas, 16 Dente do áxis, 17 Articulação atlanto-
axial mediana (McMINN; HUTCHINGS & LOGAN, 1993).
Figura 6 Radiografia lateral da coluna cervical, demonstrando um ossículo, com margens
corticais bem circunscritas, correspondente ao “os odontoideum” (SANKAR et al. 2006).
14
Vários autores explicam os fatores responsáveis pela identidade regional das vértebras
ao longo do eixo cefalocaudal (KESSEL, 1992; CONDIE E CAPECCHI, 1994; CARLSON
1996; GILBERT 2000; GREER ET AL., 2000; WOLPERT, 2000; SADLER, 2005).
Carlson (1996) explica a morfologia incomum do atlas e do áxis, a partir da origem
embrionária dessas vértebras. De acordo com o autor, o centrum do atlas é deficiente, mas o
processo odontóide do áxis faz protrusão, penetrando na área do centrum. O processo
odontóide do áxis consiste em três centros fundidos, presumivelmente equivalentes a: (1)
meio segmento do centrum de um osso de transição (o pró-atlas) não encontrado nos seres
humanos, (2) o centrum que deveria ter pertencido ao atlas e (3) o centrum normal do áxis.
Esta disposição possibilita uma rotação maior da cabeça em torno da coluna cervical.
O’ Rahilly; Muller, & Meyer (1983) estudaram a região occipitocervical no final do
período embrionário. Segundo os autores, a coluna mediana do áxis compreende três partes: o
“pró-atlas” (designado X pelos autores), o centrum do atlas (designdo Y) e o centrum do áxis
(designado Z). Essas três divisões persistem durante o período fetal e estão relacionadas com
o primeiro, o segundo e o terceiro nervos cervicais, respectivamente.
1.2.5 Sexta e sétima vértebras cervicais (C6 e C7)
De acordo com Testut & Latarjet (1969) apesar da discordância de alguns autores, o
certo é que a sexta vértebra cervical não oferece nenhuma particularidade tão marcada que,
em uma coluna vertebral desarticulada, permita distingui-la das vértebras localizadas acima
dela. Em uma análise muito minuciosa, encontra-se em sua apófise transversa um tubérculo
anterior um pouco mais desenvolvido e um canal um pouco mais amplo. Os autores concluem
que tais diferenças estão muito distantes de serem decisivas.
Contudo, Testut & Latarjet (1969) descrevem que na coluna vertebral articulada, o
tubérculo em questão aparece mais saliente, constituindo um excelente ponto de referência,
15
utilizado na medicina operatória para a ligadura da artéria carótida comum. Em virtude disso,
foi dado a ele o nome de tubérculo carotídeo ou tubérculo de Chassaignac. De acordo com os
autores, o desenvolvimento especial que apresenta, ou aparenta apresentar tal tubérculo é
devido a duas causas extrínsecas: a primeira é que abaixo da sexta vértebra cervical a coluna
vertebral se inclina normalmente para trás e a segunda é que a apófise transversa da sétima
vértebra cervical (que esta inclinação da coluna vertebral oculta em relação à sexta) não
apresenta tubérculo anterior e seu vértice é suavizado pela passagem da artéria vertebral.
De acordo com Testut & Latarjet (1969) a sétima vértebra cervical ou vértebra
proeminente é intermediária entre as regiões cervical e torácica. Ela apresenta características
mistas, em alguns aspectos lembra as vértebras precedentes enquanto em outros se assemelha
às vértebras que a sucedem. Será sempre reconhecida pela sua apófise espinhosa (processo
espinhoso) e por suas apófises transversas (processos transversos).
Segundos os autores citados anteriormente, a apófise espinhosa é notada
principalmente por seu comprimento, motivo pelo qual é nomeada vértebra proeminente.
Além disso, é unituberosa, assim como as vértebras torácicas e como essas últimas é inclinada
para baixo e para trás. Já a apófise transversa não apresenta bifurcação em seu vértice. Sua
face superior apresenta escavação em forma de canal e sua base encontra-se perfurada, apesar
de a artéria vertebral não atravessar tal abertura. Além disso, esta abertura é menor que as
suas similares das vértebras superiores.
Figún & Garino (1994) ao descreverem o processo transverso de tal vértebra ressaltam
que o mesmo é estreito, em virtude de não ser percorrido pela artéria vertebral.
Gardner; Gray & O’ Rahilly (1988) descrevem que o processo transverso é grande, o
processo costal é pequeno e o tubérculo anterior frequentemente não existe. Os autores ainda
relatam que o processo costal pode ser desenvolvido separadamente e formar uma costela
cervical.
16
Testut & Latarjet (1969) ainda chamam a atenção para a possível presença de uma
superfície articular muito pequena, localizada na parte inferior do seu corpo vertebral e
destinada à articulação com a primeira costela.
1.2.6 Ossificação das vértebras cervicais
De acordo com Goss (1988) cada vértebra cartilagínea é ossificada a partir de três
centros primários (Figura 7A), dois para o arco vertebral e um para o corpo. A ossificação dos
arcos vertebrais inicia-se por volta da sétima ou oitava semana da vida fetal. Os grânulos de
ossificação aparecem primeiro nos pontos em que mais tarde se projetarão os processos
transversos, propagam-se dorsalmente para o processo espinhoso, ventralmente para os
pedículos, e lateralmente para os processos transversos e articulares. A ossificação dos corpos
vertebrais inicia-se ao redor da oitava semana. O centro para o corpo não dá origem a todo o
corpo da vértebra do adulto; as porções dorsolaterais são ossificadas por extensões dos centros
dos arcos vertebrais. Portanto, durante os primeiros anos de vida, o corpo da vértebra mostra
duas sincondroses neurocentrais atravessando-o ao longo dos planos de união dos três centros
(Figura 7B).
Ao nascimento a vértebra consiste em três peças (o corpo e as duas metades do arco
vertebral). As metades do arco unem-se dorsalmente durante o primeiro ano. Antes da
puberdade, ocorre um aumento gradativo destes centros primários enquanto que as faces
caudais e craniais dos corpos e as extremidades dos processos transversos e espinhosos
permanecem cartilaginosas. Por volta do décimo sexto ano aparecem cinco centros
secundários, um para a ponta de cada processo transverso, um para a extremidade do processo
espinhoso, um para a face cranial e um para a face caudal do corpo (Figura 7B). Estes
fundem-se ao resto do corpo por volta dos vinte e cinco anos.
17
Segundo Goss (1988) ocorrem exceções nesse modo de desenvolvimento na primeira,
segunda e sétima vértebras cervicais e nas vértebras lombares.
De acordo com o autor o atlas em geral ossifica-se a partir de três centros. Dois deles
aparecem nas massas laterais por volta da sétima semana de vida fetal. Ao nascimento, as
porções laterais do osso estão separadas uma da outra por um pequeno intervalo preenchido
de cartilagem. Entre o terceiro e o quarto ano unem-se diretamente ou por meio de um centro
isolado que se desenvolve na cartilagem. O arco ventral, ao nascimento, é constituído de
cartilagem; um centro isolado aparece por volta do fim do primeiro ano após o nascimento e
une as massas laterais entre o sexto e o oitavo ano.
Já o áxis ossifica-se a partir de cinco centros primários e dois centros secundários. O
corpo e o arco ossificam-se da mesma maneira que as partes correspondentes em outras
vértebras. Ao redor da sétima ou oitava semana de vida fetal aparecem os centros para o arco
e por volta do quarto ou quinto mês, o do corpo. O dente consiste originalmente de uma
continuação cranial da massa cartilagínea na qual se forma a parte caudal do corpo. Por volta
do sexto mês de vida fetal aparecem dois centros na base deste processo; situam-se
lateralmente e se juntam antes do nascimento para formar uma massa cônica, bilobada e
profundamente fendida cranialmente; o intervalo entre os lados da fenda e o ápice do processo
é formado por uma porção de cartilagem em forma de cunha. A base do processo está
separada do corpo por um disco cartilagíneo que se ossifica gradativamente na sua
circunferência mas permanece cartilaginoso no centro até uma idade avançada. Nesta
cartilagem pode-se encontrar, às vezes, restos da lamela epifisial caudal do atlas e da lamela
epifisal cranial do áxis. O ápice do dente tem um centro separado que aparece por volta do
segundo ano e se junta por volta do décimo ano; é a lamela epifisial cranial do atlas. Além
destes, há um centro secundário para uma fina placa epifisial, na face caudal do corpo do
osso.
18
Figura 7 Processo de ossificação vertebral (GOSS, 1988).
19
1.3 CRESCIMENTO DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS
Knutsson (1961) estudou o crescimento e a diferenciação vertebral através do
crescimento vertical e horizontal do corpo vertebral e do desenvolvimento do canal espinhal.
Em relação ao crescimento vertical do corpo vertebral o autor comparou o crescimento
das superfícies superior e inferior. De acordo com o autor, observações anteriores verificaram
que a velocidade de crescimento é maior na superfície superior do corpo vertebral, se
comparado com o crescimento da superfície inferior.
Segundo Knutsson (1961) há um indicativo que o crescimento é igual para ambas as
superfícies. O autor baseia-se no fato de que ao nascimento a radiografia lateral revela um
equador translúcido envolvendo o corpo vertebral cilíndrico e dividindo o mesmo em uma
superfície superior e uma inferior. Tal estrutura aparece como um sulco, torna-se menor com
o desenvolvimento e finalmente desaparece, podendo persistir até os 14 anos. Os vestígios do
sulco podem ser ocasionalmente vistos em adultos e o autor relata ter encontrado tal sulco
eqüidistante das superfícies superior e inferior. Se o crescimento fosse mais rápido na
superfície superior, o sulco presente no adulto deslocaria-se em direção à superfície inferior.
Em relação ao crescimento horizontal do corpo vertebral Knutsson (1961) descreve
que o mesmo não é igual ao redor do cilindro, ocorrendo apenas anteriormente e nos lados. O
autor relata ter traçado tal crescimento, observando que o mesmo não ocorreu posteriormente.
O autor realizou ainda medidas transversas e sagitais do corpo vertebral da primeira
vértebra lombar através de radiografias laterais de 175 indivíduos normais, com idade entre 1
e 20 anos. Os resultados mostraram que o crescimento ocorre continuamente através da
infância e da adolescência, durando o período de crescimento do indivíduo.
Em relação ao desenvolvimento do canal espinhal, Knutsson (1961) observou os
diâmetros sagital e transverso do canal vertebral da primeira vértebra lombar durante o
período de crescimento. O autor descreve que como o crescimento horizontal do corpo
20
vertebral só ocorre anteriormente e lateralmente a posição da sua superfície posterior está
estabelecida ao nascimento e o desenvolvimento do canal espinhal é determinado pelo
crescimento do arco vertebral. O crescimento do arco origina-se da conexão cartilagínea com
o corpo vertebral.
De acordo com o autor, as duas metades do arco uniram-se através de fusão óssea no
primeiro ou segundo ano de vida, quando o ângulo entre eles é estabelecido. Entretanto, o
arco pode ser deslocado para trás como resultado de crescimento adicional na junção
cartilagínea, resultando no alargamento do diâmetro transverso e sagital do canal espinhal.
Como resultado do seu estudo o autor relata que as dimensões do canal espinhal
aumentam rapidamente do nascimento até os cinco anos de idade e de forma considerável
entre 5 e 10 anos. Então, completado seu desenvolvimento o seu lúmen atinge a forma adulta.
Assim, o canal espinhal apresenta dimensões consideráveis ao nascimento e pouco
crescimento ocorre subsequentemente.
De acordo com Knutsson (1961) o crescimento do canal espinhal é similar ao da
medula espinhal. A medula espinhal apresenta um estágio de desenvolvimento considerável
ao nascimento, e consequentemente o lúmen do canal espinhal apresenta dimensões
correspondentes. O mesmo continua alargando-se lentamente durante os primeiros cinco anos
de vida, continuando de forma bastante lenta o desenvolvimento ocorre até a idade de 10
anos, quando o crescimento se completa.
Bench (1963) realizou um estudo longitudinal das vértebras cervicais, com o objetivo
de encontrar as relações do crescimento do esqueleto axial com o crescimento da face e as
mudanças na língua e no osso hióide. Foram utilizadas radiografias cefalométricas laterais de
165 pacientes, dos quais, 115 indivíduos de ambos os sexos foram estudados seriadamente
(15 de dentição decídua, 50 de dentição mista e 50 com idade entre 12,2 e 19 anos) e 50 eram
adultos (todos do sexo masculino).
21
O autor ressalta que o crescimento das vértebras cervicais pode ser medido nas
radiografias cefalométricas laterais quando é utilizada uma técnica cefalométrica apropriada,
permitindo a obtenção da mais consistente relação possível.
Os seguintes resultados foram encontrados: no grupo de dentição decídua o básio
deslocou-se para baixo e para trás uma média de 0.9 mm por ano, a segunda vértebra cervical
cresceu aproximadamente 2.1 mm por ano, enquanto a terceira, a quarta e a quinta cresceram
2.9, 3.5 e 4.0 mm, respectivamente. No grupo de idade entre 7 e 12 anos (dentição mista)
ocorreu deslocamento de 0.6 mm para o básio. Já a segunda, a terceira, a quarta e a quinta
vértebras cervicais mostraram um consistente aumento, com valores de 2.1, 2.2, 2.9 e 3.2 mm
por ano, respectivamente. Já no grupo de idade entre 12 e 18 anos foi revelado que o básio
deslocou-se apenas 0.3 mm por ano, enquanto a segunda, a terceira, a quarta e a quinta
vértebras cervicais apresentaram medidas de 1.2, 1.6, 2.3 e 2.5, respectivamente (Figura 8).
O autor ainda descreve que aos dois anos de idade a morfologia da primeira, segunda e
terceira vértebras cervicais estão estabelecidas. Depois disso, com exceção das duas primeiras
vértebras cada vértebra mais baixa na coluna cervical cresce mais que a imediatamente acima,
da infância até a fase adulta. De acordo com o autor, o crescimento vertical da face apresenta
uma baixa correlação com o crescimento do pescoço em crianças pré-escolares (r = 0.1).
Entretanto, uma alta correlação existe após a puberdade (r = 0,7).
Bench (1963) ainda relata que em pacientes com faces dolicocefálicas há uma
tendência para que a coluna cervical seja reta e longa. Entretanto, houve outros casos em que
a coluna pareceu curvada. Estes casos (coluna curvada) tenderam ser encontrados em padrões
braquicefálicos ou pessoas com forte musculatura. Contudo, o autor relata que tal fato
necessita de mais investigação. De acordo com o autor, faces curtas e quadradas são raras em
pessoas com pescoço longo, assim como, faces estreitas são raras em pescoços curtos e
robustos.
22
Figura 8 Crescimento das vértebras cervicais nos grupos estudados seriadamente, comparado
à amostra de adultos. Notar como o crescimento vertical progrediu mais rapidamente nos
primeiros anos mais continuou crescendo na fase adulta (modificado de BENCH, 1963).
23
Kasai et al. (1996) realizaram um estudo a respeito do crescimento da coluna cervical,
com referência especial para sua lordose e mobilidade, a partir de radiografias laterais
funcionais de 360 japoneses saudáveis (180 meninos e 180 meninas), com idade entre 1 e 18
anos.
Os resultados mostraram que a média do ângulo de lordose cervical (medido entre C3
e C7) e o índice da altura do corpo vertebral (razão entre as alturas anterior e posterior do
corpo vertebral) sofreram redução gradualmente até os nove anos de idade e então
aumentaram. Os ângulos das facetas articulares diminuíram rapidamente até os 5 anos de
idade em todas as vértebras cervicais em ambos os sexos, continuaram reduzindo até os dez
anos de idade e depois permaneceram quase inalterados.
O ângulo de lordose cervical apresentou correlações significativas com o comprimento
cervical, com o índice de altura do corpo vertebral e com o ângulo da faceta articular.
Entratanto, segundo os autores, os determinantes da lordose cervical não podem ser
estabelecidos a partir dos resultados deste estudo.
Vara e Thompson (2006) analisaram a morfologia do pedículo vertebral utilizando
radiografias de 47 colunas cervicais intactas obtidas a partir de cadáveres (25 do sexo
feminino e 22 do sexo masculino). A média de idade foi de 13 anos. Foi realizada a análise de
228 espécimes das vértebras C3-C7 nos planos axial e sagital. Os resultados mostraram um
aumento do comprimento do eixo do pedículo com o avanço da idade, o comprimento do
pedículo permaneceu relativamente constante durante o crescimento, o diâmetro do pedículo
mostrou um aumento significativo com a idade e o diâmetro antero-posterior do canal
espinhal permaneceu relativamente constante com o aumento da idade. A distância
interpedicular alcançou 80% do seu tamanho adulto entre 3 e 5 anos de idade. O corpo
vertebral contribuiu com uma maior porcentagem de todo o crescimento do eixo do pedículo
com a idade, enquanto o próprio pedículo contribuiu com uma menor porcentagem.
24
1.4 AVALIAÇÃO DO ESTÁGIO DE MATURAÇÃO ESQUELÉTICA POR MEIO DE
VÉRTEBRAS CERVICAIS
De acordo com Fishman (1982) a importância clínica da avaliação da maturação
esquelética tem sido reconhecida por muitos autores.
Segundo Özer; Kama & Ozer (2006) os aspectos biológicos do crescimento facial são
fundamentalmente importantes na ortopedia dentofacial. De acordo com os autores estudos
cefalométricos indicam que o crescimento facial não é constante através do período de
desenvolvimento. O início, a intensidade, o impulso e a duração do pico puberal de
crescimento facial apresenta grandes variações entre os indivíduos.
Özer; Kama & Ozer (2006) citam que a idade cronológica, o desenvolvimento dental,
o peso corpóreo, a altura e a menarca, bem como as alterações na voz não têm mostrado ser
confiáveis nem práticos para estimar o surto de crescimento puberal. Entretanto, segundo os
autores, os estágios de maturação dos ossos do punho e mão e das vértebras cervicais têm
mostrado estar correlacionados com as alterações esqueléticas durante a puberdade. Os
autores ainda relatam que a utilização das vértebras cervicais apresenta a vantagem de não
requisitar um radiografia adicional. Estudos dos estágios de maturação das vértebras cervicais
têm mostrado correlação com os estágios de maturação do punho e mão, o que proporciona
um método prático para estimar o crescimento facial e o crescimento mandibular.
Com o objetivo de realizar a predição da idade de máximo crescimento puberal na
altura do corpo, Bjork & Helm (1967) realizaram um estudo com crianças dinamarquesas (32
meninos e 20 meninas). Os critérios de maturação analisados foram: o máximo crescimento
puberal na altura corpórea, a ossificação do sesamóide ulnar na articulação
metacarpofalângica do polegar, a menarca e dois estágios de maturação dental: DS4 (todos os
caninos e pré-molares totalmente irrompidos) e DSM2 (todos os segundos molares totalmente
irrompidos).
25
De acordo com os autores, há uma forte associação entre a idade de máximo
crescimento na altura do corpo e a idade na qual ocorre a ossificação do sesamóide ulnar da
articulação metacarpofalângica e a idade da menarca, em meninas. Entretanto, o
desenvolvimento dental mostrou pequeno valor como um critério de puberdade.
Grave & Brown (1976) realizaram um estudo com o objetivo de correlacionar a
ossificação esquelética e o surto de crescimento na adolescência. Os autores utilizaram uma
amostra de 52 meninos e 36 meninas aborígenes, envolvidos em um estudo longitudinal do
crescimento. Foram estudados 14 eventos na ossificação de punho e mão em relação à idade
de pico de velocidade de crescimento na altura do corpo. O autor relata que o pico de
velocidade de crescimento e os eventos de ossificação ocorrem na mesma idade em crianças
aborígenes e caucasianas e a seqüência de ossificação não difere muito entre meninos e
meninas. O intervalo de idade entre o primeiro e o último evento foi de aproximadamente 7
anos e em todos os eventos a ossificação foi mais precoce em meninas.
De acordo com os autores, a fase de aceleração do surto de crescimento puberal é
acompanhada pelo evento onde a largura da epífise atinge a largura da diáfise nos dedos e no
rádio, bem como pela ossificação do osso hamato (estágio1) e do osso pisiforme (eventos 1-
5); o pico de velocidade de crescimento ocorre aproximadamente no período do capeamento
das epífises nos dedos e no rádio e a ossificação do hamato (estágio 2) e do sesamóide
(eventos 6-10). Já a fase de desaceleração é indicada pela união epifisária no terceiro dedo
(nas falanges distal, proximal e média) e no rádio.
Fishman (1982) desenvolveu um sistema de avaliação da maturação esquelética a
partir de radiografias de punho e mão. O sistema utiliza apenas 4 estágios de maturação óssea,
todos encontrados em 6 locais anatômicos, localizados no polegar, no terceiro dedo, no quinto
dedo e no rádio. Onze indicadores de maturação esquelética (SMI’s) cobrindo todo o período
de desenvolvimento da adolescência são encontrados nestes locais.
26
O autor relata que a seqüência dos onze indicadores é excepcionalmente estável. Os
indicadores de maturidade esquelética (SMI) estão listados em ordem cronológica: A- Largura
da epífise igual à largura da diáfise: 1- Terceiro dedo – falange proximal, 2- Terceiro dedo –
falange média, 3- Quinto dedo – falange média; B- Ossificação: 4- Sesamóide adutor do
polegar; C- Capeamento das epífises: 5- Terceiro dedo – falange distal, 6- Terceiro dedo –
falange média, 7- Quinto dedo – falange média; D- Fusão de epífise e diáfise: 8- Terceiro
dedo – falange distal, 9- Terceiro dedo – falange proximal, 10- Terceiro dedo – falange
média, 11- Rádio.
Fishman (1982) ainda relata em seu trabalho que os resultados encontrados suportam a
conclusão que a organização dos dados com base na maturação esquelética propicia uma
disposição mais homogênea que uma disposição cronológica.
Hassel & Farman (1995) realizaram um estudo com o objetivo de criar um método para
avaliar a maturação esquelética de pacientes ortodônticos com a radiografia cefalométrica que
é rotineiramente obtida com a documentação pré-tratamento. Neste trabalho foram realizadas
correlações entre a maturação das vértebras cervicais e a maturação esquelética de punho e
mão.
A amostra deste trabalho foi constituída por 220 indivíduos, com idades entre 8 e 18
anos, divididos em 11 grupos, composto por 10 indivíduos do sexo masculino e 10 indivíduos
do sexo feminino. Foram utilizadas radiografias de punho e mão do lado esquerdo e
cefalogramas laterais. Os registros foram selecionados aleatoriamente e a única segregação
dos indivíduos foi baseada no sexo.
O sistema desenvolvido por Fishman (1982) foi utilizado para determinar a maturação
esquelética através da avaliação de punho e mão de cada paciente. Em relação às vértebras
cervicais, três partes das mesmas foram traçadas: o processo odontóide, o corpo da terceira
vértebra cervical e o corpo da quarta vértebra cervical. Dez indivíduos de cada sexo foram
27
colocados em cada grupo SMI, numerado de 1 a 11. As vértebras cervicais traçadas foram
pareadas com suas respectivas radiografias de punho e mão, que foram agrupadas pelas
categorias SMI. Estes traçados foram fotocopiados. As fotocópias dos traçados vertebrais
foram avaliadas para observar se as alterações na forma e nas dimensões das vértebras
poderiam ser observadas entre os grupos SMI. Foi obtido o erro intraoperador e o erro
interoperador para a categoria de radiografias de punho e mão (SMIs) e para a categoria de
radiografias cefalométricas (CVMIs), a partir de 11 indivíduos do sexo feminino e 9
indivíduos do sexo masculino.
As vértebras cervicais C2, C3 e C4 foram observadas e cada paciente foi colocado em
uma categoria CVMI através dos critérios explicados detalhadamente mais abaixo e
mostrados na figura 9. Foi observada então, a correlação entre os indicadores de maturação
vertebral (CVMI) e os indicadores de maturação propostos por Fishman (1982) para punho e
mão (SMI).
De acordo com Hassel & Farman (1995) as características de cada fase são as seguintes
(Figura 9):
Fase 1 (iniciação): bordas inferiores de C2, C3 e C4, planas ou achatadas; bordas superiores
de C3 e C4 afuniladas de posterior para anterior; as vértebras apresentavam neste estágio um
formato de cunha; o crescimento da adolescência está apenas começando, expectativa de
crescimento puberal de 80% a 100%. Corresponde a uma combinação de SMI 1 e 2.
Fase 2 (aceleração): início de concavidade nas bordas inferiores de C2 e C3; borda inferior de
C4 plana ou achatada; corpos das vértebras C3 e C4 com formatos tendendo a retangulares; a
aceleração do crescimento está começando neste momento, expectativa de crescimento
puberal de 65% a 85%. Corresponde a uma combinação de SMI 3 e 4.
Fase 3 (transição): presença de concavidades distintas nas bordas inferiores de C2 e C3; início
do desenvolvimento de uma concavidade na borda inferior de C4; os corpos das vértebras C3
28
e C4 apresentam-s retangulares em seu formato; o crescimento neste estágio está ainda
acelerando, em direção ao pico de velocidade, expectativa de crescimento puberal de 25% a
65%. Corresponde a uma combinação de SMI 5 e 6.
Fase 4 (desaceleração): presença de concavidades distintas nas bordas inferiores de C2, C3 e
C4; formato do corpo de C3 e C4 aproximando-se de um quadrado; o crescimento começa a
desacelerar dramaticamente neste período, expectativa de crescimento puberal de 10% a 25%.
Corresponde a uma combinação de SMI 7 e 8.
Fase 5 (maturação): presença de concavidades acentuadas nas bordas inferiores de C2, C3 e
C4; formato de quadrado dos corpos das vértebras C3 e C4; expectativa de crescimento
puberal de 5% a 10%. Corresponde a uma combinação de SMI 9 e 10.
Fase 6 (finalização): presença de concavidades profundas nas bordas inferiores de C2; C3 e
C4; corpos das vértebras C3 e C4 quadrados ou altura ultrapassando sua largura; crescimento
puberal completo nesta fase; pouco ou nenhum crescimento esperado nesta fase. Corresponde
a SMI 11.
De acordo com Hassel & Farman (1995) a avaliação do erro intraoperador em seu
trabalho mostrou uma variação insignificante, tanto na determinação da categoria SMI, quanto
na determinação da categoria CVMI. Neste estudo, a determinação da categoria SMI por 3
avaliadores mostrou pequena discrepância de pessoa para pessoa. Estatisticamente, o critério
para determinação da categoria CVMI foi consistentemente aplicado entre 2 avaliadores.
29
Figura 9 Indicadores de maturação das vértebras cervicais, utilizando a vértebra C3 como guia
(modificado de HASSEL & FARMAN, 1995).
30
Hellsing (1991) realizou um estudo com o objetivo de medir a altura e o comprimento
das vértebras cervicais em crianças de 8, 11 e 15 anos de idade e comparar com os valores de
adultos, e avaliar se as dimensões das vértebras cervicais poderiam estar correlacionadas com
a estatura em diferentes idades. Para tal estudo foram avaliadas 107 crianças, divididas em
três grupos de idade: 8, 11 e 15 anos, respectivamente, e 22 adultos. Os indivíduos não
apresentavam histórico de tratamento ortodôntico e apresentavam saúde normal, sem sinais ou
sintomas de desordens na coluna vertebral. Foram utilizadas radiografias laterais de crânio
com os sujeitos em pé, em posição orto, olhando para um espelho, assim como descrito por
Sollow & Tallgren (1971). Também foi registrada a estatura dos pacientes.
Os pontos de referência para as medidas utilizadas neste estudo foram: o ápice do
processo odontóide (cv2ap), os pontos ínfero-anterior (cvia), súpero-anterior (cvsa) e súpero-
posterior (cvsp) da terceira até a sexta vértebra cervical, bem como o ponto mais ínfero-
posterior (cvip) da segunda até a sexta vértebra cervical.
A partir desses pontos foram traçadas as seguintes medidas: altura da segunda vértebra
cervical (2vert: cv2ap-cv2ip), a altura posterior da terceira até a sexta vértebra cervical (pvert:
cvsp-cvip), altura anterior da terceira até a sexta vértebra cervical (avert: cvsa-cvia) e
comprimento vertebral, medido da terceira até a sexta vértebra cervical (comprimento: cvip-
cvia).
De acordo com os resultados obtidos, foi observado que a altura do corpo vertebral foi
maior entre as meninas do que entre os meninos em cada idade, com exceção da altura de C2
(2vert), que apresentou-se maior nos meninos, analisando-se o grupo de 15 anos (34,2
milímetros nos meninos e 33,5 milímetros nas meninas). As meninas com 15 anos de idade
alcançaram os valores adultos para as medidas do corpo vertebral. A autora relata que os
meninos de 15 anos não haviam completado o crescimento vertebral, apresentando desta
31
forma, valores menores para a altura do corpo vertebral quando comparados com os valores
dos homens adultos.
Os resultados deste estudo mostraram que não houve diferença significativa na
estatura entre meninos e meninas nas faixas de idade de 8, 11 e 15 anos, enquanto o homem
adulto foi significativamente mais alto que a mulher adulta.
A autora relata que uma vez que os valores da estatura não diferiram
significativamente dentro dos grupos de idade, os meninos e meninas foram reunidos em cada
grupo etário antes da análise de correlação entre a estatura e as variáveis de altura e
comprimento para as vértebras cervicais. Os resultados demonstraram que entre os indivíduos
de 8 e 11 anos de idade as alturas e os comprimentos das vértebras cervicais mostraram
correlações significativas com a estatura. Isto, de acordo com a autora, ilustra que o aumento
dos corpos das vértebras cervicais acompanha a estatura em indivíduos em crescimento.
Entretanto, entre os indivíduos de 15 anos de idade não foi encontrada correlação entre o
tamanho do corpo vertebral e a altura corpórea. Segundo a autora, isto pode ser devido ao
decréscimo da velocidade de crescimento após o pico puberal.
De acordo com a autora, os resultados do estudo sugerem a possibilidade da utilização
da altura e do comprimento das vértebras cervicais como preditores de crescimento.
Recentemente vários trabalhos têm sido publicados em relação à maturação
esquelética determinada pelas vértebras cervicais (ROMÁN et al., 2002; MINARS et al.,
2003; BACCETTI et al., 2006; GANDINI; MANCINI & ANDREANI, 2006; GRIPPAUDO
et al., 2006; ÖZER; KAMA & OZER, 2006; SANTOS et al., 2006; UYSAL et al., 2006).
Román et al. (2002) realizaram um estudo com o objetivo de determinar a validade da
avaliação das radiografias das vértebras cervicais para predição da maturação esquelética.
Utilizando uma amostra de radiografias cefalométricas laterais e radiografias de punho e mão
32
de 958 indivíduos espanhóis, com idade entre 5 e 18 anos os autores desenvolveram um novo
método para avaliação da maturação cervical.
Para avaliação de tal método foram avaliadas as seguintes alterações anatômicas:
concavidade da borda inferior das vértebras cervicais (considerada presente quando havia uma
distância maior que 1 mm entre o meio da borda inferior das vértebras cervicais e a linha
traçada entre o ângulo ântero-inferior e o ângulo póstero-inferior do corpo vertebral), altura
do corpo vertebral, calculada para C3 e C4, no meio do corpo vertebral e a forma do corpo
vertebral de C3 e C4.
De acordo com o autor, coeficientes de correlação foram calculados para estabelecer a
relação entre os valores de maturação esquelética obtidos a partir de três classificações de
maturação esquelética vertebral (método utilizado por LAMPARSKI et al., 1972 apud
ROMÁN et al., 2002, método utilizado por HASSEL & FARMAN, 1995 e novo método
descrito pelo autor) e a maturação esquelética medida no punho (classificação de GRAVE &
BROWN, 1976).
O autor relata que na população investigada, o método proposto é tão preciso quanto à
classificação de Hassel e Farman (1995) e é superior à classificação de Lamparski et al.
(1972) apud Román et al. (2002). De acordo com o autor, a classificação de Hassel & Farman
(1995) pode ser utilizada para estimar o estágio de maturação esquelética, tanto em homens
quanto em mulheres, enquanto a classificação de Lamparski et al. (1972) apud Román et al.
(2002) não é suficientemente precisa em homens e pode ser utilizada somente em mulheres.
Román et al. (2002) ainda descreve que o melhor parâmetro morfológico vertebral
para estimar a maturação esquelética é a concavidade da borda inferior do corpo vertebral.
Este pode ainda substituir a radiografia de punho e mão na determinação do estágio de
maturação esquelética.
33
1.5 MORFOLOGIA DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS E SUAS CORRELAÇÕES
De acordo com Huggare (1995), a junção craniocervical humana é composta de uma
unidade occipitoatlantoaxial, que foi desenvolvida para fornecer suporte e movimento para a
cabeça. Baseando-se nas características morfológicas desta junção é plausível esperar que
haja uma relação entre a função e a morfologia da junção craniovertebral.
Kylamarkula (1988) estudou as relações existentes entre as alterações de crescimento
no esqueleto cervical superior e distúrbios de função da articulação craniovertebral em 56
ratos de 14 dias. Foi constatado que a separação dos músculos do pescoço induziu a alterações
na postura e após 360 dias o arco dorsal do atlas estava mais extenso no sentido crânio-caudal
nos ratos operados, que nos ratos controle, não tratados.
Kylamarkula & Huggare (1985) realizaram um estudo com o propósito de detectar
possíveis correlações entre certos aspectos morfológicos da primeira vértebra cervical e a
postura da cabeça em humanos. Foram utilizados cefalogramas em posição natural da cabeça
de 72 adultos jovens saudáveis do norte da Finlândia, sendo 38 mulheres 34 homens, com
idade entre 18 e 43 anos. As radiografias foram obtidas em postura natural da cabeça,
utilizando o método do nível fluido, descrito por Showfety et al. (1983).
As medidas utilizadas para obter postura da cabeça foram: o ângulo entre a linha sela-
násio e a linha tangente posterior ao processo odontóide (NSL/OPT), o ângulo do plano do
forame magno com a linha vertical verdadeira (FM/VERT) e com a linha tangente posterior
ao processo odontóide (FM/OPT). As medidas em relação ao atlas e aos espaços
intervertebrais foram três medidas paralelas à linha vertical verdadeira: dimensão vertical do
arco dorsal do atlas (y), distância entre a borda inferior do osso occipital e o ponto extremo
superior do arco dorsal do atlas (x) e distância entre o ponto extremo inferior no arco dorsal
do atlas e o ponto extremo superior no processo espinhoso do áxis (z) e duas medidas
34
paralelas ao plano horizontal verdadeiro: a extensão ântero-posterior do atlas (a-p) e extensão
sagital do lúmen do atlas (lum). Tais medidas são representadas na figura 10.
Análises de correlação foram realizadas para toda a amostra, com o objetivo de
descrever as associações entre a postura da cabeça e os aspectos morfológicos da primeira
vértebra cervical. Todas as medidas do atlas e o espaço intervertebral entre a primeira e a
segunda vértebra foram consideravelmente maiores em homens enquanto a postura da cabeça
foi vista mais estendida em mulheres. Isto foi visto particularmente evidente a partir dos altos
valores do ângulo entre o plano do forame magno e a linha tangente posterior ao processo
odontóide (FM/OPT).
De acordo com os resultados obtidos, os espaços intervertebrais mostraram uma
correlação negativa com a postura da cabeça. A distância entre o osso occipital e a primeira
vértebra (x) também mostrou uma forte correlação negativa com a postura da cabeça medida
através do ângulo FM/OPT e uma correlação negativa menor com a postura medida através
do ângulo FM/VERT ou através do ângulo NSL/OPT.
Uma forte correlação negativa foi notada entre a postura da cabeça, medida tanto com
o ângulo craniocervical (FM/VERT) quanto com os ângulos craniocervicais (NSL/OPT,
FM/OPT) e a altura do arco posterior do atlas. O autor então conclui que a morfologia da
primeira vértebra cervical está associada com a postura da cabeça.
O comprimento total do atlas mostrou uma leve correlação negativa com a postura da
cabeça o que não foi o caso do lúmen (lum). De acordo com os autores é esperado que a parte
vertebral responsável por suportar e proteger a medula espinhal não seja afetada por
influências do ambiente circundante. Ainda segundo os autores, fica evidente que o
crescimento do lúmen do atlas na direção ântero-posterior está submetido a um controle
diferente ao do crescimento vertical do seu arco dorsal.
35
Figura 10 Medidas lineares e angulares caracterizando a postura da cabeça e os aspectos
morfológicos do atlas e da parte superior da coluna cervical. Medidas lineares medidas como
distâncias projetadas (modificado de KYLAMARKULA & HUGGARE, 1985).
36
Huggare (1989) realizou um estudo com o objetivo de avaliar a função da primeira
vértebra cervical como um indicador do crescimento mandibular em uma amostra composta
por 18 crianças finlandesas acompanhadas de 8 a 18 anos e mais 18 indivíduos selecionados
com base na rotação mandibular de crescimento durante o tratamento ortodôntico. Foi
encontrada uma correlação significativa (r = 0,68) entre a quantidade de crescimento
horizontal da mandíbula e a altura inicial do arco dorsal do atlas. Pacientes com rotação das
suas mandíbulas para trás, durante o tratamento ortodôntico, apresentaram um arco dorsal
baixo, quando comparados com aqueles que expressaram uma rotação mandibular para frente.
Sanddikçioglu; Skov & Solow (1994) estudaram as associações existentes entre as
dimensões da primeira vértebra cervical e um grupo de variáveis representando a postura
craniocervical e a morfologia craniofacial. A amostra foi composta por indivíduos adultos do
sexo masculino e a análise foi realizada por meio de radiografias cefalométricas laterais
obtidas em posição natural da cabeça (técnica do espelho). A morfologia do atlas foi
expressada por nove variáveis, a morfologia craniofacial por vinte e sete variáveis e sete
variáveis posturais foram utilizadas.
Os resultados do estudo de Sanddikçioglu; Skov & Solow (1994) mostraram
correlações negativas entre a altura do arco posterior do atlas e a inclinação da mandíbula e da
maxila em relação à porção anterior da base do crânio. Também foram encontradas baixas
correlações positivas entre a altura do arco anterior do atlas e as dimensões verticais da face,
refletindo a relação do crescimento vertical da face com a coluna cervical. Ainda foram
encontradas correlações entre a morfologia facial e o ângulo entre o atlas e o crânio.
Huggare & Cooke (1994) realizaram um estudo com o objetivo de estimar o valor da
combinação da anatomia cervicovertebral e as variáveis de postura da cabeça para a predição
do crescimento mandibular em uma amostra de 20 meninos e 16 meninas chinesas com idade
de 12 anos. Todos apresentavam radiografias em posição natural da cabeça, com base em
37
Solow & Tallgren (1971). Os pacientes foram re-examinados 2 e 5 anos depois. Nenhum dos
indivíduos realizou tratamento ortodôntico durante o período.
As variáveis posturais foram medidas através dos seguintes ângulos: ângulos
cranioverticais (NSL/VER; C1/VER), ângulos craniocervicais (NSL/OPT; C1/C2) e ângulo
cérvico-horizontal (OPT/HOR) (Figura 11). As variáveis morfológicas da região da junção
craniocervicais foram medidas através das dimensões atlantoaxiais (VENTR; DORS C1; AP;
DORS C2; DENS; (Figura 12A) e dos espaços intervertebrais (OP-C1; C1-C2; OP-C2);
(Figura 12B). O crescimento mandibular foi estimado como a direção de deslocamento do
prognátio em relação à linha sela-násio quando feita superposição em estruturas estáveis da
base do crânio.
Os resultados revelaram não haver diferença significativa entre os sexos com relação à
postura da cabeça e da coluna cervical. Com relação às medidas cervicovertebrais e
intervertebrais, apenas o atlas foi significatimanete mais longo (P 0.01; teste t) nos meninos.
As alturas dos arcos dorsais do atlas e do áxis mostraram correlação estatisticamente
significativa com a direção do crescimento mandibular em ambos os sexos (para meninos r =
-0.54; para meninas r = -0.62, p 0,01). Segundo Huggare & Cooke (1994), quanto mais alto
o arco posterior do atlas, mais horizontal o crescimento mandibular. Os autores relacionam
este resultado com aquele obtido no trabalho de Huggare (1989) com crianças finlandesas e
relata que a correlação mais baixa encontrada no seu grupo poderia ser atribuída ao fato de
todos os indivíduos, no grupo de crianças finlandesas, apresentarem oclusão classe I de
Angle, enquanto em seu estudo, o padrão oclusal era variado.
Outros fatores que podem ter contribuído para a variação da intensidade de correlação
foram: o fato das crianças chinesas serem mais velhas e pelo menos as meninas terem passado
do surto de crescimento puberal e o fato de as crianças chinesas terem sido acompanhadas em
38
períodos diferentes (2-5 anos), enquanto as crianças finlandesas terem sido acompanhadas
pelo mesmo período (2 anos).
A postura da cabeça em termos de angulação craniovertical correlacionou-se
significativamente com a direção de crescimento mandibular apenas em meninos (NSL/VER,
r = 0.59, p 0.01; C1/VER, r = 0.49, p 0.05). Não houve correlação significativa entre o
espaço intervertebral e a direção de crescimento mandibular.
A altura do arco dorsal combinada com as variáveis de postura da cabeça aumentou a
correlação com a direção de crescimento mandibular significantemente (p 0.01 em meninos
e p 0.05 em meninas). Nos meninos a maior correlação foi encontrada na combinação com a
angulação craniovertical (r = 0,71) e garotas com a inclinação da coluna cervical (r = 0,76).
Nenhum aumento significativo na correlação foi encontrado pela entrada de uma terceira
variável (espaço intervertebral) no modelo de regressão. Nenhuma correlação significativa
entre a postura da cabeça ou cervical e a altura do arco dorsal do atlas foi encontrada.
39
Figura 11 Ângulos representando a relações posturais: NSL/VER (ângulo entre a linha sela
násio e a vertical verdadeira); C1/VER (ângulo entre o eixo do comprimento médio-horizontal
do atlas e a verdadeira vertical); NSL/OPT (ângulo entre a linha sela-násio e a tangente dorsal
ao processo odontóide); C1/C2 (ângulo entre o ângulo entre o eixo do comprimento médio-
horizontal do atlas e o comprimento médio-vertical do dente do áxis); OPT/HOR (ângulo
entre a linha tangente ao processo odontóide e a verdadeira horizontal) (HUGGARE &
COOKE, 1994).
Figura 12 Variáveis das dimensões atlantoaxiais e espaços intervertebrais. Em A: AP
(distância dos extremos anterior e posterior do atlas); DENS (altura do dente do áxis); DORS
C1 (altura do arco dorsal do atlas); DORS C2 (altura do arco dorsal do áxis); VENTR (altura
do tubérculo anterior do atlas); Em B: Op-C1 (distância entre o opístio e o ponto mais
superior do arco dorsal do atlas); Op-C2 (distância entre o opístio e o ponto mais superior do
arco dorsal do áxis); C1-C2 (distância entre o ponto mais inferior do arco dorsal do atlas e o
ponto mais superior do arco dorsal do áxis) (modificado de HUGGARE & COOKE, 1994).
40
Huggare e Houghton (1996) estudaram as correlações existentes entre a morfologia
craniofacial e atlantoaxial em observações macroscópicas de material esquelético de 38
polinésios pré-históricos e 53 pessoas Thai pré-históricas. As duas vértebras cervicais mais
superiores e a mandíbula de cada indivíduo foram estudadas macroscopicamente e cada base
do crânio foi analisada a partir de radiografias cefalométricas em projeções laterais.
As alturas dos arcos anterior e posterior do atlas mostraram uma significativa
correlação negativa com a angulação da base do crânio. A altura do arco posterior do atlas foi
também associada com o comprimento mandibular, altura do ramo e ângulo do gônio. O autor
conclui que de uma maneira geral, um alto arco foi visto em conjunção com uma mandíbula
longa, alta e quadrada ao passo que um arco baixo foi usualmente encontrado em conjunto
com uma mandíbula baixa e pequena, caracterizada por um ângulo mandibular obtuso. A
altura anterior do áxis (massa vertebral + dente) foi significativamente associada com o
comprimento mandibular e a altura do ramo.
Segundo os autores, os resultados sugerem o íntimo desenvolvimento ontogenético do
atlas e da base do crânio, refletindo a relação funcional entre essas duas estruturas.
Grave; Brown & Townsend (1999) compararam as dimensões cervicovertebrais em
caucasianos e aborígines australianos. A análise cefalométrica foi realizada em filmes laterais
da cabeça padronizados de adultos jovens aborígenes (30 homens e 30 mulheres com idade
entre 17 e 21 anos) e caucasianos (30 homens e 30 mulheres, com idade entre 17 e 19 anos).
As sete vértebras cervicais foram definidas por 22 dimensões lineares, expressando
comprimentos sagitais e alturas (Figura 13). As variáveis craniofaciais foram limitadas a 14
dimensões lineares relacionadas à base do crânio, maxila, mandíbula e alturas faciais.
Os resultados mostraram que as dimensões vertebrais foram significativamente
maiores nos homens aborígenes em comparação com as mulheres (p 0,05) em todas as
variáveis, com exceção do comprimento do corpo de C2 e a altura do arco posterior de C1 e
41
C2. As dimensões cervicovertebrais também foram significativamente maiores em homens
caucasianos que em mulheres (p 0.05), com exceção para a altura do arco posterior de C1 e
a altura do corpo de C5. A magnitude do dimorfismo sexual foi maior nos caucasianos. O
autor considera que essa diferença na extensão do dimorfismo é provavelmente explicada pela
relativa homogeneidade dos dois grupos; enquanto os aborígines eram membros de uma tribo,
os caucasianos representavam uma larga extensão de diversidade étnica.
De acordo com os resultados, as diferenças étnicas na morfologia cervicovertebral
foram evidentes, sobretudo nos segmentos mais superiores da coluna. Os comprimentos
sagitais tenderam se mais curtos em aborígenes, comparados com os caucasianos.
Contrastando com isto, vários comprimentos de corpos vertebrais foram maiores em
aborígines. Consequentemente, os comprimentos dos corpos vertebrais em aborígines tendem
a compor uma maior porcentagem do comprimento sagital total em relação aos caucasianos.
Com exceção da altura do arco anterior de C1 que foi similar nos valores das médias
para cada grupo étnico, tanto em homens quanto mulheres, todas as alturas dos arcos e alturas
dos corpos foram menores em aborígines. Utilizando os valores das médias como uma guia, a
altura total das vértebras cervicais de C2 até C6 foi aproximadamente 10 mm mais curta em
homens e mulheres aborígines comparada com os caucasianos. De acordo com os autores,
este trabalho junta-se às descrições de vários autores de que a coluna cervical é mais curta em
homens e mulheres aborígines que em caucasianos.
As correlações entre as medidas das duas primeiras vértebras cervicais e as dimensões
craniofaciais em aborígines e caucasianos mostrou poucos padrões de associação que fossem
consistentes em ambos os grupos e em homens e mulheres de cada grupo. Entretanto, as
alturas das vértebras C1 e C2 tenderam estar associadas com o comprimento do crânio, as
dimensões da mandíbula tenderam estar correlacionadas com o arco posterior de C1 em
mulheres aborígines e com o arco posterior de C2 em homens caucasianos.
42
Figura 13 Dimensões cervicovertebrais horizontais: S-LenC1 (comprimento sagital de C1);
S-LenC2 (comprimento sagital de C2); S-LenC3 (comprimento sagital de C3), S-LenC4
(comprimento sagital de C4); S-LenC5 (comprimento sagital de C5); S-LenC6 (comprimento
sagital de C6); S-LenC7 (comprimento sagital de C7); B-Len C2 (extensão do dente de C2);
B-Len C3 (comprimento do corpo de C3); B-Len C4 (comprimento do corpo de C4); B-Len
C5 (comprimento do corpo de C5); B-Len C6 (comprimento do corpo de C6); B-Len C7
(comprimento do corpo de C7). Dimensões cervicovertebrais verticais: A Ar-C1h (altura do
arco anterior de C1); Par-C1h (altura do arco posterior de C1); Dens-C2h (altura do processo
odontóide de C2); P Ar-C2h (altura do arco dorsal de C2); Body-C3h (altura do corpo de C3);
Body-C4h (altura do corpo de C4); Body-C5h (altura do corpo de C5); Body-C6h (altura do
corpo de C6); Body-C7h (altura do corpo de C7) (modificado de GRAVE; BROWN &
TOWNSEND, 1999).
43
A correlação entre a morfologia cervicovertebral e os padrões de crescimento
esquelético sagital facial foi estudada por Baydas et al. (2004). Neste estudo a morfologia
cervicovertebral foi examinada e comparada em indivíduos com diferentes padrões
esqueléticos sagitais. A amostra foi composta por 90 indivíduos não submetidos a tratamento
ortodôntico, consistindo em 45 meninos e 45 meninas, com idade entre 13 e quinze anos. As
radiografias foram obtidas em posição natural da cabeça usando o método de nível fluido,
descrito por Showfety; Vig & Matteson (1983). Os indivíduos foram divididos em três
grupos, de acordo com o ângulo ANB, utilizando as normas de Grazilerli (1976) para crianças
turcas: ângulo ANB entre 1 e 5 graus (indivíduo classe I esqueletal), ângulo ANB maior que 5
graus (classe II) e ângulo ANB menor que 1 grau (classe III). Cada grupo ANB foi constituído
por 30 indivíduos (15 meninos e 15 meninas). Vinte e nove medidas lineares e quatro medidas
de área foram utilizadas para observar a morfologia cervicovertebral (Figura 14).
O comprimento do lúmen de C1, espaço intervertebral anterior de C2 e C3 e o espaço
intervertebral posterior de C3 foram encontrados maiores nos indivíduos classe II esquelética
em relação aos outros grupos. Entretanto, a profundidade inferior de C2 e C4 e a altura
anterior e posterior do corpo de C4 foram encontradas menores nos indivíduos classe II.
O comprimento total de C1, profundidade inferior de C2-C5, espaço intervertebral
anterior de C2-C4, espaço intervertebral posterior de C2, altura anterior do corpo de C4 e C5
e altura posterior do corpo de C3-C5 demonstraram diferenças significativas entre os sexos.
Os autores relatam que diferenças significativas entre os sexos, na maioria das
dimensões cervicovertebrais, foram encontradas. Entretanto, a tendência geral, relatada por
vários autores para meninos exibirem dimensões cervicovertebrais maiores que as meninas
não foi observada. De acordo com o autor, tal inconsistência poderia ser atribuída para a
diferença entre os grupos etários. A variação de idade dos indivíduos foi de 13-15 anos,
enquanto outros estudos foram realizados com indivíduos adultos.
44
Figura 14 Medidas cefalométricas utilizadas para definir a morfologia cervicovertebral:
comprimento total das cinco primeiras vértebras cervicais: (TL C1-C5): 1-5; comprimento do
lúmen de C1 (LL C1): 6; altura do arco dorsal do atlas (DAHC1): 7; comprimento do corpo
das vértebras cervicais (BLC2-C5): 8-11; profundidade inferior de C2-C5 (ID C2-C5): 12-15;
altura anterior do corpo de C2-C5 (ABH C2-C5): 16-19; altura posterior do corpo de C2-C5
(PBH C2-C5): 20-23; espaço intervertebral anterior de C2-C4 (AIS C2-C4): 24-26; espaço
intervertebral posterior de C2-C4 (PIS C2-C4): 27-29; áreas dos corpos de C2-C5 (A C2-C5):
30-33 (BAYDAS et al., 2004).
45
1.6 POSTURA DA CABEÇA
Segundo Moorrees (1985), tradicionalmente os clínicos, os antropologistas e os
artistas utilizam de forma universal a posição natural da cabeça para o estudo da configuração
facial. De acordo com o autor, a posição natural da cabeça é uma orientação da cabeça, que é
facilmente admitida pela focalização em um ponto distante no nível dos olhos.
Moorrees (1985) relata que os clínicos concordam que os pacientes deveriam ser
examinados em posição natural da cabeça, ao invés de reclinados em uma cadeira
odontológica, para o estudo de suas faces. Contudo, após o estabelecimento da cefalometria,
os ortodontistas apresentaram a tendência de confiar menos nos exames clínicos de seus
pacientes, uma vez que uma avaliação tanto do tecido duro, quanto do tecido mole, pode ser
feita simultaneamente através do cefalograma. No entanto, o clínico é frequentemente
confrontado com resultados contraditórios quando compara os achados clínicos com os dados
cefalométricos, o que é extremamente perturbador para cirurgiões maxilofaciais, podendo ser
realizadas drásticas alterações, quando combinados os tratamentos de ortodontia e de cirurgia
ortognática.
O mesmo autor ainda relata que resultados conflitantes entre os achados clínicos e
cefalométricos ocorrem quando as linhas de referência intracranianas desviam em suas
inclinações, daquelas mostradas nas normas cefalométricas. Segundo o autor, os ortodontistas
aprenderam a reconhecer a ampla variação normal no desenvolvimento facial, a configuração
do perfil, a relação entre maxila e mandíbula, os arcos dentais e a dentição. Entretanto, os
ortodontistas falham na compreensão que variações biológicas também se aplicam à
localização dos pontos que definem as linhas intracranianas.
46
1.6.1 Linhas de referência intracranianas e linhas de referência extracranianas
De acordo com Moorrees & Kean (1958), desde 1860 foi constatado que para estudo
cefalométricos, os crânios deveriam estar orientados de maneira a aproximar-se da posição
natural da cabeça em vida. Broca (1862) apud Moorrees & Kean (1958) definiu a posição
natural da cabeça da seguinte forma: quando um homem está em pé e seu eixo visual é
horizontal ele (sua cabeça) está em posição natural.
Moorrees & Kean (1958) descrevem que para determinar o equilíbrio natural da
cabeça uma linha de referência vertical ou horizontal externamente ao crânio era utilizada,
sendo a preferência geralmente dada para a horizontal. Entretanto, foi reconhecido que uma
linha horizontal verdadeira não poderia passar de dois pontos anatômicos iguais em todos os
indivíduos.
Schmidt (1876), apud Moorrees & Kean (1958) relatou que a posição natural da
cabeça é um conceito fisiológico e que a tarefa era aplicar tal conceito em craniologia, ou
seja, dizer qual plano anatômico dentro do crânio mais corresponderia à horizontal fisiológica.
Segundo Moorrees (1994) após consideráveis deliberações, em 4 congressos
antropológicos, um consenso foi finalmente atingido na conferência de craniometria de
Frankfourt em 1884, para aceitar o plano através do pório direito e esquerdo e do orbitário
esquerdo, proposto no encontro de 1882, como o melhor acordo para a orientação do crânio.
Este Frankfourt Horizontal supostamente permitiria máximas diferenças entre grupos raciais e
uma menor variabilidade dentro de cada grupo.
De acordo com Krogman (1951) apud Moorrees & Kean (1958) quando a técnica de
radiografia cefalométrica foi introduzida, os ortodontistas tornaram-se interessados em
craniologia. Muitos métodos foram desenvolvidos para estudar a configuração da face,
utilizando o Frankfourt Horizontal assim como várias linhas de referência intracranianas. De
acordo com Moorrees & Kean (1958) originalmente planejado para orientar crânios, o
47
Frankfourt Horizontal era agora utilizado para orientar a cabeça do indivíduo em vida no
cefalostato.
Bjork, 1950 apud Moorrees & Kean (1958) em seus estudos do prognatismo facial,
ilustrou a falibilidade das linhas de referência intracranianas. Ele selecionou 2 indivíduos para
representar “máximo e mínimo prognatismo facial em homens Bantus adultos” relativo à
linha násio - sela túrcica, mas sem nenhuma referência para a posição natural da cabeça. Esses
dois indivíduos apresentavam perfis faciais quase idênticos e apresentavam grandes variações
na inclinação da base do crânio, ao invés de diferenças no prognatismo.
Moorrees & Kean (1958) relatam que é inevitável que indivíduos prognatas com uma
base do crânio baixa sejam agrupados na categoria ortognata e indivíduos ortognatas com uma
base do crânio alta na categoria prognata, a menos que a posição natural da cabeça seja levada
em consideração. Moorrees (1985) exemplifica tal fato a partir do ângulo SNA (Sela Túrcica-
Násio-Subespinhal). De acordo com o autor, o ângulo SNA representa não apenas a
quantidade de prognatismo maxilar, mas também a inclinação da base do crânio anterior. Se o
referido ângulo apresenta uma marcante inclinação para baixo (caudal) devido a uma posição
inferior da sela em relação ao násio, o ângulo SNA será reduzido. Nesse exemplo, um
marcante prognatismo maxilar é interpretado como uma maxila ortognática, por que o ângulo
SNA foi reduzido do seu valor normal (80 graus). Além disso, o ângulo SN-Pog é também
menor que o normal, indicando uma mandíbula retrusiva, embora de modo algum a
mandíbula seja retrusiva (Figura 15).
Mc Namara (1981) realizou um estudo transversal para a avaliação da distribuição de
relações específicas em indivíduos com maloclusão do tipo classe II. Foram utilizadas
radiografias cefalométricas laterais de 277 crianças, 153 do sexo masculino e 124 do sexo
feminino. Os resultados deste trabalho ilustram a variação da inclinação das linhas de
referência intracranianas. Neste estudo, foram mostradas diferenças marcantes no
48
desenvolvimento maxilar de pacientes com maloclusão do tipo classe II, divisão 1. O ângulo
SNA compreendeu uma variação de prognatismo maxilar à retrognatismo maxilar. A posição
média encontrada para a maxila foi neutra em relação à base do crânio. Dos casos onde a
maxila apresentava uma posição anormal, havia mais casos de retrusão esquelética da maxila
que protrusão esquelética da maxila (Figura 16). Segundo Moorrees (1985) esta frequência de
distribuição do ângulo SNA representa variação, tanto no prognatismo maxilar quanto na
inclinação da base do crânio anterior. O pequeno ângulo SNA em uma não esperada larga
porcentagem de indivíduos é explicada pela baixa inclinação da base do crânio nestes
indivíduos, ao invés de uma retrusão de suas maxilas. Assim, o lado esquerdo da distribuição,
ilustrada na figura 16, representa indivíduos com baixa inclinação da base do crânio o que
reduz o ângulo SNA da maxila ortognática para uma condição retrognática.
Moorrees & Kean (1958) demonstraram a vantagem do registro da posição natural da
cabeça por meio de uma linha vertical verdadeira, comparando dois cefalogramas de duas
mulheres com a mais próxima similaridade nos seus perfis. A marcada diferença nas
inclinações tanto da linha sela-násio quanto no Frankfourt Horizontal dos indivíduos
analisados é mostrada na figura 17. Análises cefalométricas convencionais utilizando essas
linhas intracranianas de referência produziriam achados marcadamente diferentes para as
configurações das duas faces.
49
Figura 15 Variações na posição da sela túrcica em relação ao násio em indivíduos, afetam a
inclinação da base do crânio anterior (N-S). Consequentemente, avaliações errôneas do
desenvolvimento mandibular podem ser feitas com a utilização da linha sela násio para
determinar o ângulo facial (MOORREES, 1985).
Figura 16 Distribuição do ângulo SNA em pacientes com maloclusão do tipo classe II, divisão
1 (Mc NAMARA, 1981).
50
Figura 17 Diferenças marcantes na inclinação da base do crânio e Frankfourt Horizontal em
duas mulheres com similaridade no perfil facial. A radiografia foi obtida em posição natural
da cabeça. A vertical é mostrada por objetivos de referência (MOORREES & KEAN, 1958).
51
Downs (1956) realizou uma análise do plano facial em relação ao plano de Frankfourt.
De acordo com o autor, o ângulo facial (Figura 18) mostra o prognatismo da mandíbula,
utilizando a seguinte terminologia: mesognática para a média, retrognática para mandíbula
retrocedida e prognática para a mandíbula proeminente.
Segundo Downs (1956), embora tenha encontrado uma boa correlação do prognatismo
mandibular em radiografias e fotografias de pacientes utilizando o Frankfourt horizontal como
um plano de referência, houve algumas discrepâncias. Ou seja, alguns pacientes apresentavam
ângulos faciais indicando tipos faciais que eles obviamente não possuíam. Isto levou a uma
investigação do plano Frankfourt horizontal como um plano de referência.
O autor descreve que o Frankfourt horizontal é dito como horizontal quando uma
pessoa está de pé olhando retilineamente para frente. Isto foi testado fotografando 100
crianças em pé e olhando para seus próprios olhos em um espelho. De acordo com a descrição
do autor, o plano de Frankfourt pode ser traçado em uma fotografia de perfil da margem
superior do meato acústico ao ponto orbital, o que é facilmente palpado, e sua localização
transferida para a pele. O resultado desta verificação mostrou que a posição média do plano
de Frankfourt apresentava inclinação de 1,3 graus para cima, com um desvio padrão de 5. A
utilização de dois desvios padrão (95% da amostra) indicou que pode ser esperado que o
plano de Frankfourt desvie 10 graus para cima ou para baixo da posição horizontal. Supondo
que uma pessoa não assumiria exatamente a mesma postura todas às vezes, três ou mais
fotografias foram tiradas em 15 membros da amostra. Em nenhum caso, o paciente apresentou
exatamente a mesma postura, com a diferença variando de 1 a 3 graus.
Downs (1956) descreve que as ocasionais discrepâncias entre tipos faciais
cefalométricos e fotográficos desaparecem quando uma correção é feita para aquelas pessoas
que não apresentam um plano de Frankfourt horizontal.
52
Para ilustrar tal situação, a figura 19 apresenta os perfis fotográficos posturais de três
indivíduos. A paciente A apresenta um ângulo facial de 81 graus. A mesma deveria apresentar
um mento retrocedido o que não é observado. Quando realizada a correção para o desvio do
Frankfourt horizontal de + 9 graus, o ângulo facial torna-se 90 graus, um pouco acima da
média. Agora, há uma correlação fotográfica e cefalométrica para o seu tipo facial.
Já a paciente B, apresenta um ângulo facial de 81 graus e um plano de Frankfourt
horizontal. A mesma deveria ter um mento retrocedido, o que é verificado através da
fotografia.
O paciente C, com um ângulo facial de 90 graus, deveria apresentar o perfil da média.
Sua fotografia mostra um queixo retrocedido. Visto que o Frankfourt horizontal inclina-se 7
graus para baixo, este valor deve ser subtraído de 90 graus dando um ângulo facial correto de
83 graus, o que denota um mento retrocedido.
53
Figura 18 Variação do plano facial em oclusão normal (modificado de DOWNS, 1956).
Figura 19 Variação da inclinação do plano de Frankfourt. Desvios do plano de Frankfourt em
relação à horizontal: A= +9
o
, B= 0, C= -7
o
; Ângulo facial cefalométrico: A= 81
o
, B= 81
o
e C=
90
o
; Leitura corrigida para o tipo facial: A= 90
o
, B= 81
o
e C= 83
o
(modificado de DOWNS,
1956).
54
Moorrees & Kean (1958) verificaram a hipótese da posição natural da cabeça ser
relativamente constante, bem como a confiabilidade das linhas intracranianas de referência
com relação à vertical. Duas radiografias foram realizadas para cada indivíduo participante do
estudo, com um intervalo de uma semana entre as mesmas. O desvio padrão encontrado para a
posição da cabeça foi de 1.54 graus para um grupo de 61 estudantes avaliados. A variação das
linhas intracranianas (desvio padrão de 3.55 a 6.69 graus) foi maior que a variação (desvio
padrão de 1.54 graus) no registro da posição da cabeça (p 0.01). Assim, o autor conclui que
a utilização da linha vertical como referência mostrou-se mais confiável que a utilização das
linhas intracranianas de referência, tais como Frankfourt horizontal ou linha sela-násio.
Lundström & Lündstrom (1992) realizaram uma comparação entre variabilidade de
três linhas cefalométricas de referência (Sela-Násio, Básio-Násio e Pório-Orbitário) e a linha
horizontal (HOR, definida como uma linha horizontal através da sela, com a cabeça em uma
posição natural) em posição natural da cabeça como linhas de referência para análises
cefalométricas. No mesmo trabalho, ainda foi estudada a covariação entre os ângulos S-
N/HOR, Ba-N/HOR e Po-Or/HOR. O estudo foi realizado com 2 registros fotográficos e 1
registro radiográfico de 27 meninos e 25 meninas com idade entre 10 e 14 anos. A
reprodutibilidade da posição natural da cabeça foi medida como a diferença entre dois
registros fotográficos do ângulo S-N/HOR (chamado de ângulo c pelo autor). Este ângulo foi
calculado pela diferença entre dois ângulos: o ângulo entre a linha conectando násio e
pogônio no tecido mole e a linha em ângulo reto com a corrente metálica representando a
vertical (chamado de ângulo a pelo autor, medido em cada registro fotográfico) e o ângulo
entre a linha Sela-Násio e a linha conectando násio e pogônio no tecido mole (chamado de
ângulo b pelo autor, medido na radiografia cefalométrica).
Os desvios padrão encontrados para os ângulos entre as linhas de referência e a
horizontal foram altos (4,5 a 5,6 graus), confirmando resultados anteriores. A
55
reprodutibilidade da posição natural da cabeça foi de 2,0 graus. Dois indivíduos mostraram
erros grosseiros entre as observações (8 e 7 graus). Quando os mesmos foram excluídos da
amostra o valor encontrado foi de 1,8 graus. Quando variâncias de erro, devido a diferenças
na posição natural da cabeça entre as observações são subtraídas da variância totais, desvios
padrão corrigidos são obtidos, para as três linhas de referência estudadas, com uma variação
de 4.0 a 5.2 graus. Tais valores são considerados mais extensos que o erro da linha horizontal
(HOR), de aproximadamente 2.0 graus para meninos. A partir dos resultados, o autor conclui
que a linha horizontal (HOR) representa uma linha mais estável para análises cefalométricas
que qualquer uma das outras linhas de referência utilizadas no estudo.
Foi encontrado um alto coeficiente de correlação para as três variáveis, indicando uma
forte interdependência entre as diferentes partes da base do crânio. De acordo com o autor, a
pesquisa não oferece nenhum fundamento para a preferência de qualquer uma das três linhas
de referência.
Segundo Moorrees (1994) os achados cefalométricos podem ser mascarados, quando
usada a linha sela-násio (s-n), localizada na porção anterior da base do crânio, como uma
linha de referência, uma vez que os pontos para todas as linhas intracranianas de referência
não são pontos estáveis no crânio, estando sujeitos à variações biológicas na relação vertical
de seus pontos isto é, Sela (S) e Násio (N) e para o plano de Frankfourt pório e orbitário.
Ainda de acordo com Moorrees (1994) a parte anterior da base do crânio, representada
pela linha sela-násio (s-n), é presumidamente estável em pessoas em crescimento o que não é
o caso, uma vez que o násio é um ponto em um ativo crescimento de sutura e ele se move para
frente, para cima ou para baixo, em crianças em crescimento, durante o período da
adolescência. Apenas o aspecto anterior da sela é estável, mas não o seu centro geométrico,
uma vez que a hipófise expande-se durante o crescimento. Com isso, a linha sela-násio (s-n)
pode sofrer leve rotação com o passar do tempo.
56
Cooke & Wei (1988) descreveram uma análise cefalométrica constituída de cinco
fatores, baseada na linha horizontal verdadeira e na postura natural da cabeça. De acordo com
o autor, em comparação com análises baseadas nos planos intracranianos de referência
convencionais, os novos métodos são mais válidos em dois importantes aspectos: (1) o plano
de referência horizontal verdadeiro exibe menor variação quando a cabeça é observada em
postura natural; (2) os novos métodos melhor descrevem os aspectos dentoesqueletais e o
perfil como eles aparecem em vida. Consequentemente eles são clinicamente mais
significativos.
Dados de cefalometrias de uma ampla população ilustraram os benefícios do novo
método. Análises cefalométricas convencionais de chineses do sexo masculino mostraram um
padrão esquelético classe II, com uma mandíbula retrognática, quando comparados com
caucasianos do mesmo sexo. Entretanto, quando observados em postura natural da cabeça e
utilizando os métodos baseados na horizontal verdadeira o padrão esquelético mostrou ser
classe III.
1.6.2 Posição natural da cabeça e postura natural da cabeça
Os termos posição natural da cabeça e postura natural da cabeça são amplamente
encontrados na literatura, sendo em alguns artigos utilizados como sinônimos.
Moorrees (1994) descreve que a posição natural da cabeça é uma posição padronizada
e reprodutível da cabeça em uma postura vertical, com os olhos focalizados em um ponto
distante no nível dos olhos, o que deduz que o eixo visual está horizontal.
Segundo o autor, a postura natural da cabeça é uma posição fisiológica da cabeça,
quando dado o primeiro passo para frente, a partir de uma posição ereta em pé, para uma
postura de movimento ou de caminhada. Chamada de “ortoposição”, é característica de cada
pessoa e reprodutível, entretanto, difere entre pessoas e é aparentemente diferente entre
57
aqueles com respiração nasal livre ou obstruída. Esta posição foi descrita por Molhave (1958)
apud Moorrees (1985).
De acordo com Lündstrom (1982) a postura natural da cabeça é uma posição média da
cabeça quando o indivíduo está em pé, em uma posição relaxada com o eixo visual horizontal.
Para propósitos de padronização, isto pode ser efetuado olhando para um horizonte distante
ou olhando para os olhos refletidos em um espelho vertical a pelo menos um metro de
distância.
De acordo com Cole (1986) a posição natural da cabeça descreverá a relação da
cabeça com a vertical verdadeira, enquanto a postura natural da cabeça descreverá a relação
da cabeça com a coluna cervical.
De acordo com Lündstrom et al (1995) apesar do princípio da posição natural da
cabeça seja reconhecido na literatura ortodôntica, seu registro pode conter um elemento de
erro inevitável que requer correção. Assim, um novo conceito de orientação natural da cabeça
foi introduzido para maximizar a contribuição da posição natural da cabeça para a
cefalometria.
O autor define a posição natural da cabeça como uma posição registrada. Segundo o
autor, é uma posição orientada da cabeça a partir de um espelho, em uma postura relaxada da
cabeça e do corpo. Já a orientação natural da cabeça é definida como a posição da cabeça
estimada por um clínico treinado ou a orientação da cabeça do indivíduo percebida pelo
clínico.
58
1.6.3 Técnicas para determinação da posição/postura natural da cabeça
De acordo com Moorrees (1985) o caminho mais simples para obter fotografias e
radiografias da cabeça em posição natural da cabeça é instruir o paciente a sentar ereto e olhar
para frente em linha reta para um ponto no nível dos olhos em um espelho em frente a ele. De
acordo com o autor, técnicos de radiologia experientes, auxiliares de odontologia e fotógrafos
profissionais mostraram que, após uma breve sessão de treinamento, resultados satisfatórios
podem ser produzidos.
Moorrees & Kean (1958) relatam que em seu estudo para estudo da reprodutibilidade
da posição natural da cabeça algumas modificações foram feitas no cefalostato de Broadbent
(1931) para permitir radiografias sem fixação e para registrar a vertical verdadeira em cada
filme. De acordo com o autor, as modificações não transgridem os princípios da radiografia
cefalométrica.
Um fio metálico é colocado próximo ao cassete para o registro da vertical no filme.
Não foram utilizadas olivas auriculares para a estabilização da cabeça. Assim, o plano sagital
mediano da cabeça foi alinhado por meio de duas barras verticais, para manter uma distância
constante (100 mm) deste plano para o local do filme.
Os sujeitos foram instruídos a sentar-se confortavelmente e relaxadamente em um
banco, que foi elevado até que a linha interpupilar seja trazida até o nível de uma marca na
coluna esquerda do cefalostato, que representava a distância do espelho fixado à parede até o
chão. Então, eles foram instruídos a olhar para a imagem dos seus olhos no espelho localizado
no mesmo nível das pupilas dos seus olhos. O espelho era redondo, apresentava um diâmetro
de 100 mm e foi fixado na parede em frente ao eixo transmeatal original do cefalostato, em
um plano paralelo a este eixo.
De acordo com Fjellvang & Sollow (1986) em princípio, a postura da cabeça e do
corpo em repouso e em locomoção é controlada por dois sistemas de reflexos. O primeiro
59
reflexo consiste de reflexos iniciados por estímulos proprioceptivos gravitacionais e
musculares. O segundo sistema ocorre logo após o nascimento na obtenção da visão binocular
quando os estímulos visuais são adicionados ao estímulo proprioceptivo. Uma vez que os
estímulos visuais são necessários para um ajuste fino da postura da cabeça, uma postura
anormal da cabeça está frequentemente em conexão com defeitos no órgão visual. Assim, a
ausência do estímulo visual em pessoas cegas pode envolver postura anormal da cabeça.
Os autores estudaram a postura da cabeça e da coluna cervical e a morfologia
craniofacial em indivíduos cegos e compararam com indivíduos normais. A amostra foi de 30
indivíduos cegos, 18 homens e 12 mulheres, com idade entre 15 e 35 anos e que não
apresentavam percepção da luz desde o nascimento. As radiografias foram em posição natural
da cabeça, utilizando a posição do auto-equilíbrio (Solow e Tallgren, 1971) O grupo controle
foi de 120 estudantes do sexo masculino (idade entre 22 e 30 anos) e 51 estudantes do sexo
feminino (idade entre 22 e 27 anos). Em média a cabeça mostrou uma posição 4,3 graus mais
baixa e o pescoço foi inclinado 4,5 graus mais para frente nos cegos. Não foram encontradas
diferenças na posição da cabeça em relação à coluna cervical entre os dois grupos.
Solow e Tallgren (1971) realizaram um estudo para obtenção da posição natural da
cabeça em sujeitos em pé. A amostra foi de 120 estudantes dinamarqueses do sexo masculino
com idade entre 22 e 30 anos. Ainda foram comparados dois métodos para a obtenção da
posição natural da cabeça: no primeiro a posição natural da cabeça foi obtida pela percepção
do próprio sujeito a ser radiografado (posição de auto-equilíbrio) e no segundo, a posição foi
obtida pelo sujeito olhando em linha reta para um espelho (posição do espelho). Os resultados
mostraram que utilizando a técnica do espelho, a cabeça encontrava-se em uma posição mais
elevada, quando feita a comparação com a técnica de posição de auto-equilíbrio.
Os autores relataram que os resultados mostraram que ambas as posições da cabeça
puderam ser reproduzidas sem erros sistemáticos. Para o ângulo entre a linha sela-násio e a
60
vertical a reprodutibilidade, s(i) da posição de auto-equilíbrio foi de 2.48
o
e para a posição
com a utilização do espelho foi de 1,43
o
, incluindo o erro do método, considerado baixo.
Showfety; Vig & Matteson (1981, 1983) desenvolveram um método simples para
obter radiografias cefalométricas em posição natural da cabeça. O método baseia-se na
utilização de um aparelho desenvolvido pelos autores, denominado nível fluido.
De acordo com Showfety; Vig & Matteson (1983) o princípio físico em que se baseia
o nível fluido é que em um sistema fluido sem aceleração (hidrostático), a superfície do
líquido é horizontal e tende a alinhar-se em ângulo reto com a força da gravidade.
O aparelho é fixado na região temporal do paciente a ser radiografado, este é instruído
a ficar de pé ereto, com os braços ao lado do corpo e olhar para uma longa distância. O
mesmo é instruído a dar um passo e o nível fluido é rotacionado em seu pivô, até que a bolha
no interior do mesmo encontre-se alinhada com um fio metálico acoplado no aparelho. A
reprodutibilidade é testada orientando-se o paciente a dar um novo passo e novamente
rotacionado em seu pivô, até que a bolha no interior do mesmo encontre-se alinhada com um
fio metálico acoplado no aparelho Após isto, o paciente é colocado no cefalostato e as olivas
auriculares são acopladas no mesmo. A cabeça do paciente é inclinada para cima ou para
baixo, até que a bolha esteja novamente alinhada com o fio metálico.
Por último é controlada a posição da cabeça em relação aos planos sagital e coronal,
para que seja assegurado que as estruturas craniofaciais do lado esquerdo e do lado direito
estejam alinhadas, permitindo deste modo, que as análises cefalométricas sejam realizadas.
Uma corrente metálica é fixada ao cefalostato e esta deve estar visível na radiografia.
Estando todos os passos corretamente executados, o pedaço fio metálico colocado no
aparelho de nível fluido, estará formando um ângulo de noventa graus, com a corrente
metálica de referência vertical e a imagem da bolha estará muito próxima de estar centrada no
fio metálico na radiografia. A reprodutibilidade do método foi avaliada 28 pacientes
61
selecionados para cirurgia ortognática e o fio metálico horizontal apresentou em média 89,75
graus em relação à corrente de referência vertical, com um erro padrão de ± 0.25 graus.
Segundo o autor, para uma descrição completa da posição natural da cabeça em todos
os planos do espaço, seria necessário ter três planos externos de referência, os quais seriam
mutuamente perpendiculares.
O método desenvolvido por Showfety; Vig & Matteson (1981,1983) foi utilizado por
Huggare (1985, 1993). Huggare (1985) testou a reprodutibilidade do registro da postura da
cabeça usando o aparelho de nível fluido descrito por Showfety; Vig & Matteson (1981,
1983) de duas formas: por radiografias cefalométrica em adultos e por perfis fotográficos de
crianças.
O estudo com adultos inclui duas radiografias cefalométricas de 60 indivíduos (30
homens e 30 mulheres) pela técnica do nível fluido. A reprodutibilidade foi dada pela
diferença entre os ângulos entre a linha sela násio e a linha vertical verdadeira, com um
intervalo de uma semana. A reprodutibilidade s(i) foi 1,7
o
para toda a amostra, sendo
levemente, mas não significativamente menor nas mulheres (1,6
o
) que nos homens (1,9
o
).
O estudo em crianças foi a partir de perfis fotográficos de 18 indivíduos (10 meninos e
8 meninas), com 11 anos de idade, obtidos em intervalos de aproximadamente trinta minutos
e três meses. Três fotografias foram obtidas para cada criança, sendo uma com a postura da
cabeça registrada com um espelho em frente à criança, uma com o aparelho de nível fluido e
uma com a criança olhando para uma longa distância em um corredor, sem o espelho. A
postura da cabeça foi calculada pelo ângulo entre a vertical verdadeira e a linha entre do ponto
subnasal e da borda inferior do lobo da orelha. O valor para o método do nível fluido foi de 2
o
com um intervalo de 30 minutos e 2.8
o
com um intervalo de três meses. Houve uma diferença
significativa na reprodutibilidade da cabeça entre o método com o nível fluido e o método
62
sem o nível fluido. A reprodutibilidade foi levemente melhor utilizando o nível fluido que
utilizando o espelho, entretanto as diferenças não foram significativas.
De acordo com o autor, os resultados indicaram que a alta reprodutibilidade obtida
usando o método do nível fluido corrobora com sua aceitação para uso clínico e pesquisas.
Murphy; Preston & Evans (1991) desenvolveram um método capaz de medir
continuamente e registrar a postura da cabeça durante um intervalo de tempo. Este sistema é
composto de um inclinômetro associado a cada haste de um óculos e ligado a um aparelho
que informa os ângulos da posição da cabeça. Esta técnica, segundo Murphy et al (1991) deve
possibilitar a mensuração da postura da cabeça de uma maneira mais dinâmica e fisiológica.
Üsümez e Orthan (2001) também desenvolveram um aparelho para registro da posição
natural da cabeça, similar ao construído por Murphy; Preston & Evans (1991).
Üsümez et al (2006) realizaram um estudo com o objetivo de determinar se havia
diferenças significativas entre as médias das medidas estática e dinâmica (medida durante a
marcha) da postura da cabeça. A amostra foi de 50 indivíduos (25 mulheres e 25 homens)
com idade entre 20 e 25 anos de idade. A medida estática foi registrada na posição de auto-
equilíbrio, enquanto a medida dinâmica foi realizada com um inclinômetro, estando o
indivíduo caminhando de uma maneira relaxada por cinco minutos. A média da posição
dinâmica foi inclinada para frente, em relação à média da posição estática da cabeça. O valor
médio da posição estática menos as medidas da posição dinâmica foi de + 4,6 graus. As
diferenças entre os dois registros foram significativamente grandes (p 0.001).
Segundo os autores, as posições não são permutáveis, sendo assim, é aconselhável
utilizar a média da medida dinâmica da posição da cabeça para obter o posicionamento,
quando levados em conta registros como: cefalogramas ântero-posteriores e laterais,
fotografias clínicas extra-orais, ou imagens tridimensionais.
63
Solow & Sandham (2002) relatam que a postura da cabeça pode ser determinada de
dois modos: com uma referência externa ou sem uma referência externa, ou seja, posição de
auto-equilíbrio e posição do espelho. A posição de auto-equilíbrio é obtida pela ativação do
sistema proprioceptivo, sendo um sistema de posicionamento não refinado. Já a posição do
espelho é dada pela ativação subseqüente do sistema visual, quando o sujeito fixa o olhar em
um objeto externo sendo um sistema refinado de ajuste postural.
Os autores descrevem uma metodologia para se obter cefalogramas padronizados. O
objetivo é obter uma postura da cabeça e da coluna cervical no plano sagital que é
determinada pelos sistemas posturais próprios dos indivíduos. De acordo com os autores, esta
posição é reprodutível sem erro sistemático, e com um erro de método que é suficientemente
pequeno para fazer registros úteis clinicamente. Os autores ressaltam que esses procedimentos
posturais complementam os requisitos para registros cefalométricos padronizados mas não
substituem os mesmos.
Segundo Solow & Sandham (2002) a requisição convencional básica das radiografias
cefalométricas é que o procedimento seja padronizado e reprodutível a fim de permitir
superposição de filmes laterais em série da cabeça para análise de crescimento e do
tratamento. Isto requer que a distância do plano mediano para o chassi porta filme seja
constante para assegurar ampliação consistente. As olivas auriculares devem ser usadas para
permitir que o plano mediano da cabeça esteja a uma distância constante do filme e a postura
da cabeça deve ser corrigida para inclinação lateral e rotação a fim de obter máxima
coincidência de estruturas bilaterais.
De acordo com Solow & Sandham (2002) o registro da postura padronizada introduz
alguns requisitos adicionais, isto é, um estágio de ensaio fora do cefalostato e o estágio de
posicionamento efetivo, no cefalostato.
64
Um estudo da postura do corpo de Molhave (1958) apud Solow & Sandham (2002)
mostrou que a mais reprodutível posição em pé, chamada de ortoposição ocorre na transição
da posição de pé para uma posição de marcha. De acordo com Solow & Sandham (2002)
crianças jovens habitualmente não necessitam de instruções particulares com respeito à
postura do corpo, exceto por colocar os calcanhares juntos e os braços suspensos. Pacientes
mais velhos e tensos ou pacientes altos podem ser instruídos a caminhar no mesmo lugar
algumas vezes, e instruído a elevar e abaixar os ombros para aliviar a tensão.
A posição e auto-equilíbrio da cabeça será normalmente alcançada em crianças jovens
sem qualquer instrução especial. Pacientes mais velhos e mais ansiosos posem ser instruídos a
encontrar sua posição pela inclinação da cabeça ligeiramente para cima e para baixo
diminuindo a amplitude e então encontrar a posição mais confortável.
Depois deste estágio de ensaio o paciente é posicionado no cefalostato onde a
seqüência para postura é dividida em quatro fases: posicionamento dos pés, do corpo, da
cabeça, e finalmente o ajuste da simetria. O paciente caminha no cefalostato e é colocado
debaixo do cefalostato elevado. Os autores relatam que é importante que o operador não
segure ou empurre a cabeça ou o pescoço com as mãos, visto que isto irá alterar o ângulo
crânio-cervical. Ao invés disso, o operador coloca um pé em frente aos pés do paciente que é
então instruído a mover levemente para frente para tocar os pés do operador. O
posicionamento do corpo e o posicionamento da cabeça que foram ensaiados fora do
cefalostato são então repetidos, se necessário.
A posição do espelho é então definida pela instrução do paciente para olhar para seus
próprios olhos em um espelho. O cefalostato é então abaixado e as olivas auriculares são
suavemente inseridas para apenas tocar o interior do meato. É realizado o ajuste final da
simetria.
65
1.6.4 Variáveis posturais e suas correlações
Solow & Sandham (2002) dividem as variáveis posturais em três categorias principais:
(1) aquelas que relacionam a postura da cabeça com a linha representando a coluna cervical,
isto é ângulos craniocervicais (NSL/OPT, NSL/CVT), (2) aquelas que expressam a inclinação
cervical em relação ao ambiente determinado vertical verdadeira, isto é, ângulos cérvico-
horizontais (OPT/HOR, CVT/HOR) e (3) aquelas que relacionam a postura da cabeça com o
meio ambiente, determinado linha vertical, isto é, ângulos cranioverticais (NSL/VER,
NL/VER). Elas são representadas na figura 20.
As definições dessas linhas e pontos podem ser encontradas no trabalho de Solow e
Tallgren (1976), onde: NSL representa a linha sela-násio, que passa pelos pontos s (sela,
formado pelo centro da sela túrcica) e n (násio, formado pelo ponto mais anterior da sutura
frontonasal), NL representa a linha nasal, que passa pelos pontos sp (ponto espinhal, formado
pelo ápice da espinha nasal anterior) e pm (pterigomaxilar, formado pela interseção entre o
soalho nasal e o contorno posterior da maxila), CVT representa a tangente vertebral cervical,
sendo formada pela tangente posterior ao processo odontóide (cv2tg), passando pelo ponto
cv4ip (ponto mais póstero-inferior no corpo da quarta vértebra cervical), OPT representa a
tangente do processo odontóide, sendo formada pela tangente posterior do processo odontóide
(cv2tg), passando pelo ponto cv2ip(ponto mais póstero-inferior do corpo da segunda vértebra
cervical), HOR representa a linha horizontal verdadeira e VER representa a linha vertical
verdadeira.
66
Figura 20 Ângulos craniocervicais (NSL/OPT, NSL/CVT), cérvico-horizontais (OPT/HOR,
CVT/HOR) e cranioverticais (NSL/VER, NL/VER) (modificado de SOLOW & SANDHAM,
2002).
67
Hellsing et al. (1987a) apud Hellsing et al. (1987b) em estudo envolvendo 125
indivíduos com idades de 8, 11 e 15 anos observaram o desenvolvimento da lordose cervical,
da cifose torácica e da lordose lombar. A lordose cervical foi medida da segunda até a sexta
vértebra em radiografias laterais do crânio através do ângulo entre as linhas CVT e EVT, onde
CVT foi traçada por uma linha tangente à extremidade póstero-superior do processo
odontóide (cv2tg) passando pelo ponto mais ínfero-posterior do corpo da quarta vértebra
cervical (cv4ip) e EVT foi traçada por linha estendendo-se de cv4ip ao ponto mais ínfero-
posterior do corpo da sexta vértebra cervical (cv6ip). Os resultados mostraram que a lordose
diminuiu com o aumento da idade em ambos os sexos. O decréscimo foi 16.5-8.4 graus para
os meninos (SE 1.6-2.2) e 16.5-1.9 graus para meninas (SE 1.4-2.4). Resultados similares
foram encontrados similares foram encontrados por Heeboll-Nielsen (1958) apud Hellsing et
al. (1987b) onde em um estudo com 201 indivíduos do sexo masculino, com idade entre 7 e
17 anos, um alinhamento da coluna cervical com o aumento da idade foi relatado.
Hellsing et al. (1987b) realizaram um estudo com 125 indivíduos, 63 do sexo
masculino e 62 do sexo feminino, igualmente divididos em três grupos de 8, 11 e 15 anos de
idade. A lordose cervical foi medida em radiografias laterais do crânio através das inclinações
das linhas CVT, OPT e EVT em relação à verdadeira vertical (VER), utilizando a convenção
de ângulos formados atrás da linha vertical verdadeira (VER) foram considerados negativos e
ângulos formados à frente da mesma forram considerados positivos e através do ângulo entre
as linhas CVT e EVT, que definiu a lordose cervical. Neste estudo, a postura craniocervical
foi determinada por variáveis descrevendo a inclinação da base do crânio anterior em relação
a diferentes partes da coluna cervical (NSL/OPT, NSL/CVT e NSL/EVT) e por variáveis
descrevendo a inclinação da base do crânio anterior, da linha nasal, da linha mandibular e da
linha do forame magno em relação à linha vertical verdadeira (NSL/VER, NL/VER, ML/VER
68
e FML/VER). Ainda neste estudo, foram realizadas medidas da morfologia craniofacial e
medidas registros da cifose da coluna torácica e lordose da coluna lombar.
De acordo com os resultados encontrados, os valores médios das variáveis CVT/VER
e OPT/VER mostraram um decréscimo da lordose cervical com o aumento da idade,
entretanto, o ângulo EVT/VER permaneceu praticamente constante. De acordo com os
autores tal fato poderia sugerir que alterações na lordose cervical ocorrem principalmente na
parte superior da coluna cervical. Ao mesmo tempo, um aumento correspondente no ângulo
NSL/OPT pôde ser visto. De acordo com os autores, isto poderia sugerir que a morfologia da
parte superior da coluna cervical desenvolve-se em união com os requisitos funcionais do
complexo craniofacial. Suportando tal hipótese, pôde ser notado que a postura craniana
(NSL/VER) permaneceu constante com o aumento da idade.
A lordose cervical medida da segunda até a sexta vértebra (CVT/EVT) mostrou
correlações significativas com as variáveis posturais expressando a inclinação craniofacial em
relação à coluna cervical (NSL/OPT, NSL/CVT), onde uma lordose cervical mais retilínea
correlaciona-se com a extensão da cabeça em relação à coluna cervical.
A inclinação das linhas craniofaciais de referência em relação à vertical verdadeira
(NSL/VER, NL/VER, ML/VER) aumentou com o aumento da lordose cervical. Um aumento
da lordose cervical foi então correlacionado com a extensão da cabeça.
Não foram encontradas correlações significativas entre as variáveis posturais e a cifose
torácica ou lordose lombar.
Vários trabalhos são encontrados na literatura correlacionando a postura da cabeça
com a morfologia craniofacial e com a oclusão dental (SOLOW & TALLGREN, 1976, 1977;
MARCOTTE, 1981; ÖZBEK & KÖKLÜ, 1993; HUGGARE, 1986, 1987A, 1987B; SOLOW
& SIERSBAEK-NIELSEN, 1986; HELLSING et al., 1987B; SOLOW & SIERSBAEK-
69
NIELSEN, 1992; ÖZBEK & KÖKLÜ, 1993; HUGGARE, 1998; SOLOW & SONNESEN,
1998; LEITÃO & NANDA, 2000; AKÇAM & KÖKLÜ, 2004).
Solow e Tallgren (1976) realizaram um estudo transversal com o objetivo de
correlacionar a postura da cabeça e a morfologia craniofacial. A amostra foi composta por 120
estudantes dinamarqueses do sexo masculino, com idade entre 20 e 30 anos. As radiografias
cefalométricas dos indivíduos foram obtidas utilizando as posições de auto-equilíbrio e do
espelho. As variáveis descrevendo postura foram correlacionadas com as variáveis
descrevendo a morfologia craniofacial.
Neste estudo Solow e Tallgren (1976) dividiram os indivíduos em dois grupos:
indivíduos com extensão da cabeça em relação à coluna cervical (primeiro grupo) e
indivíduos exibindo flexão da cabeça em relação à coluna cervical (segundo grupo).
O primeiro grupo apresentou a seguinte morfologia craniofacial: grande altura facial
anterior, pequena altura facial posterior, pequena dimensão craniofacial ântero-posterior, alta
inclinação da mandíbula em relação à base do crânio anterior e ao plano nasal, retrognatismo
facial, alta base do crânio anterior e um giro para trás e para cima da linha do forame magno
em relação à base do crânio, e espaço nasofaríngeo pequeno.
Já o segundo grupo exibiu uma altura facial anterior pequena e uma altura facial
posterior grande, grande extensão ântero-posterior do esqueleto craniofacial, uma pequena
inclinação da mandíbula com a base do crânio anterior e com o plano nasal, prognatismo
facial, um pequeno ângulo da base do crânio, um giro para trás e para baixo da linha do
forame magno em relação à base do crânio, e um grande espaço nasofaríngeo.
De acordo com Solow & Sandham (2002) baseados nos resultados de Solow e
Tallgren (1976), as diferenças na morfologia craniofacial média dos indivíduos com grandes e
pequenos ângulos craniocervicais podem ser representados por diagramas dos dois subgrupos
posturais extremos de 10 indivíduos, superpostos na linha sela násio (NSL) (Figura 21).
70
Figura 21 Diagrama ilustrando os resultados do estudo de Solow e Tallgren (1976): (A)
Indivíduos com um pequeno ângulo crânio-cervical (NSL/OPT) apresentaram em média uma
pequena altura facial anterior, com aumento do prognatismo mandibular e pequena inclinação
do plano mandibular; (B) Indivíduos com grande ângulo crânio-cervical (NSL/OPT)
apresentaram em média uma altura facial grande, retrognatismo maxilar e mandibular, e uma
grande inclinação do plano mandibular (modificado de SOLOW & SANDHAM, 2002).
71
No trabalho realizado por Hellsing et al. (1987b) foi demonstrada a associação entre o
decréscimo da lordose cervical e o aumento da inclinação da mandíbula (NSL/ML) e da altura
facial anterior (n-gn). De acordo com os autores, esses resultados, juntamente com a
correlação entre a diminuição da lordose cervical e o aumento da inclinação do complexo
craniofacial em relação à coluna cervical (NSL/OPT) correspondem até certo ponto, com os
tipos posturais extremos selecionados do estudo de Solow e Tallgren (1976).
No estudo de Hellsing et al. (1987b) foi encontrado um aumento da cifose torácica
associado com o prognatismo facial (s-n-ss, s-n-sm, s-n-pg) e as dimensões ântero-posteriores
da mandíbula (pg-tgo). Segundo os autores a curvatura da coluna torácica apresenta um
mecanismo compensatório na manutenção do equilíbrio do corpo, podendo explicar tal fato.
Solow & Siersbaek-Nielsen (1992) realizaram um estudo com o objetivo de
determinar se alterações do crescimento na estrutura craniofacial poderiam ser preditas por
variáveis expressando a postura da cabeça e da coluna cervical. A amostra foi de 34 crianças,
16 meninas e 18 meninos. Foram obtidas 2 radiografias cefalométricas em posição natural da
cabeça (posição do espelho) antes do tratamento ortodôntico. A idade média foi de 9,9 anos
no primeiro momento e 12,7 anos no segundo momento. A seleção da amostra foi baseada na
maturação esquelética no segundo momento, indicando pico de atividade no crescimento
puberal. O possível valor preditivo das variáveis posturais foi examinado através da análise
das correlações entre 11 variáveis posturais no primeiro momento e o subseqüente ritmo de
crescimento em 36 variáveis durante o período do primeiro ao segundo momento.
Os resultados mostraram que indivíduos com inclinação para trás da coluna cervical e
pequeno ângulo crânio-cervical exibirão reduzido deslocamento posterior da ATM,
crescimento aumentado no comprimento da maxila, aumento no prognatismo maxilar e
mandibular, e uma rotação verdadeira da mandíbula para frente maior que a média. Indivíduos
com uma posição retilínea da coluna cervical e um grande ângulo craniocervical apresentam
72
maior probabilidade de apresentar deslocamento da ATM, reduzido crescimento da maxila em
comprimento, redução do prognatismo maxilar e mandibular e uma rotação verdadeira da
mandíbula para frente menor que a média. Assim, um pequeno ângulo crânio-cervical foi em
média associado com um padrão de crescimento facial horizontal, ao passo que, um ângulo
crânio-cervical grande, em média, foi associado com um desenvolvimento facial vertical.
Segundo Solow & Sandham (2002) algumas formas de respostas fisiológicas
invariavelmente seguem a obstrução das vias aéreas. Parece que um tipo comum de resposta
é de natureza postural e é vista como um aumento na postura crânio-cervical.
Solow; Siersbaek-Nielsen & Greve (1984) estudaram 24 crianças com idade variando
entre 7 e 9 anos sem quadros patológicos e sem história de obstrução da via aérea. Foram
obtidas radiografias em posição natural da cabeça (posição do espelho) e registros
rinomanométricos para determinação da resistência respiratória nasal. As correlações foram
calculadas entre 27 variáveis morfológicas, 8 variáveis posturais e 2 variáveis para via aérea.
Vias aéreas nasofaríngeas obstruídas (definida como uma pequena distância entre os pontos
pm e ad2 medida na radiografia cefalométrica e por uma grande resistência respiratória nasal,
determinada rinomanometricamente) apresentaram conexão com o ângulo crânio-cervical.
Wenzel; Hojensgaard & Henriksen (1985) avaliaram a morfologia craniofacial e a
postura da cabeça a partir de radiografias laterais de crânio de 50 indivíduos, com idade entre
6 e 16 anos, com asma brônquica e rinite alérgica recorrente, obtidas em posição natural da
cabeça (posição do espelho) e compararam com 50 indivíduos controle, com idade e sexo
parelhos. As radiografias do grupo controle não foram obtidas em posição natural da cabeça.
A morfologia craniofacial foi descrita por nove variáveis esqueletais e dento-alveolares e a
postura da cabeça por duas variáveis.
Não foram encontradas diferenças significativas na morfologia esqueletal entre
crianças asmáticas e crianças controle. Entretanto, as crianças asmáticas mostraram uma
73
inclinação aumentada dos incisivos superiores e uma inclinação diminuída dos incisivos
inferiores e a inclinação do plano oclusal foi diminuída nas crianças asmáticas. Mandíbulas
mais retrognáticas foram vistas em associação com o aumento da severidade da asma.
Correlações foram encontradas entre a postura da cabeça e a morfologia craniofacial em
crianças asmática, onde a extensão da cabeça foi associada com mandíbulas retrognáticas e
inclinação posterior do plano nasal e do plano mandibular.
Huggare & Laine-Alava (1997) estudaram a função naso-respiratória e a postura da
cabeça em 58 adultos jovens saudáveis, 48 mulheres e 10 homens, com média de idade de
24.1 anos (com variação entre 19 e 33 anos). O objetivo do estudo foi verificar se havia
relação entre a função naso-respiratória (medida pela menor área de secção transversal da via
aérea nasal) e variáveis da postura da cabeça. Foi utilizada uma técnica de posição natural da
cabeça com o sujeito sentado para medir a angulação crânio-vertical (NSL/VER), angulação
crânio-cervical (NSL/OPT) e a inclinação da coluna cervical (OPT/HOR). Os resultados
mostraram uma tendência de aumento da angulação crânio-cervical e uma inclinação da
coluna cervical para frente em indivíduos com uma área de secção transversal nasal
relativamente grande. Entretanto, a opinião geral no efeito de reduzido tamanho da via aérea
superior na postura da cabeça é oposta.
O autor explica a controvérsia da seguinte maneira: para proporcionar uma função
respiratória normal, um espaço de via aérea menor que a média é compensado pela extensão
da cabeça. Em indivíduos sem obstrução, isto amplia a via aérea consideravelmente,
entretanto, em sujeitos com obstrução, este mecanismo compensatório não é suficiente para
promover um padrão normal de respiração.
Considerando a influência da obstrução das vias aéreas sobre a postura da cabeça,
alguns trabalhos demonstram a influência do clima frio sobre a postura da cabeça,
destacando-se os trabalhos de Huggare (1986, 1987) e Huggare e Rönning (1986).
74
Solow e Kreiborg (1977) descrevem a hipótese do estiramento do tecido mole como
um possível fator de controle na morfogênese craniofacial. De acordo com os autores, os
resultados do estudo de Solow e Tallgren (1976), sugerem que as associações observadas
podem ser devido a uma restrição dorsal e caudal do desenvolvimento facial durante uma
extensão prolongada da cabeça em relação à coluna cervical. Deste modo, uma restrição pode
ser provocada pela camada de tecido mole, cobrindo a face e continuando na fáscia de
cobertura do pescoço. De modo inverso, uma diminuição da tensão nesta camada de tecido
mole, pode potencialmente permitir um maior desenvolvimento craniofacial sagital.
Os autores sugerem então, uma cadeia de fatores, composta por 6 pontos relacionando
a postura da cabeça e a morfologia craniofacial. A princípio, qualquer ponto nesta cadeia pode
ser acometido, o que então, iniciará o ciclo. Os possíveis fatores de iniciação seriam: (1)
desordens de crescimento sutural, desordens do crescimento condilar, discrepâncias entre os
componentes verticais do crescimento condilar e do crescimento vertebral cervical, (2) tecidos
da adenóide, condições de alergias recorrentes, (3) distúrbios nos sistemas visual,
proprioceptivo, utricular ou do canal semicircular e (5) tecidos cicatriciais.
Solow & Sandham (2002) explicam a cadeia da seguinte maneira: a obstrução da via
aérea superior pode levar a uma alteração postural (extensão do ângulo crânio-cervical), sendo
dada a designação geral de “retroalimentação neuromuscular”. A próxima conexão da cadeia
é o “estiramento do tecido mole”. Segundo a descrição do autor, as diferenças na morfologia
craniofacial poderiam ser explicadas pelas forças que a camada de tecido mole e os músculos
exercem no esqueleto facial. A idéia é que esta camada poderia ser passivamente estirada
quando a cabeça fosse estendida em relação à coluna cervical. Isto iria aumentar as forças nas
estruturas esqueléticas, e tais forças restringiriam o crescimento anterior da maxila e da
mandíbula, e redireciona-lo mais caudalmente. A última conexão na cadeia poderia ser
chamada de forças diferenciais no esqueleto.
75
2 OBJETIVOS
O estudo das alterações na morfologia das vértebras cervicais e na postura da cabeça,
durante o período de crescimento, apresenta relevante importância, sobretudo para a
ortodontia. Considerando que tal estudo é realizado por meio de radiografias cefalométricas
laterais em postura natural da cabeça e tendo em vista a ausência de um consenso na literatura
a respeito da técnica a ser empregada para o posicionamento do indivíduo durante a tomada
radiográfica, o presente estudo tem como objetivos:
1 Desenvolver uma técnica cefalométrica buscando o máximo grau de padronização e de
confiabilidade na obtenção da postura da cabeça, no momento da tomada radiográfica.
2 Analisar as variações na morfologia das vértebras cervicais e na postura da cabeça, em
indivíduos brasileiros, de ambos os sexos, na faixa etária de seis a dezesseis anos, a partir de
radiografias cefalométricas laterais, obtidas em postura padronizada da cabeça e correlacionar
as variáveis utilizadas para definir a morfologia das vértebras cervicais com as variáveis
utilizadas para definir a postura da cabeça.
76
3 MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 INDIVÍDUOS
O material utilizado foi constituído por 26 radiografias cefalométricas laterais, obtidas
em postura padronizada da cabeça, de 26 indivíduos, encaminhados ao Serviço de Radiologia
da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Esta pesquisa está baseada nas normas de bioética para área de saúde da WMA (World
Medical Association) – declaração de Helsinque (1990) e do National Institutes of Health,
USA.
A pesquisa foi submetida ao comitê de ética em pesquisa do Hospital Universitário
Clementino Fraga Filho (CEP-HUCFF/ UFRJ) e sua realização foi aprovada.
3.1.1 Critérios de seleção da amostra
A- Indivíduos brasileiros de ambos os sexos
B- Idade variando entre 6 e 16 anos.
3.1.2 Critérios de exclusão da amostra
Os indivíduos foram considerados inelegíveis para o estudo quando apresentaram:
A- História prévia de tratamento ortodôntico ou estarem em tratamento ortodôntico.
B- Respiração bucal.
C- Deformações congênitas.
D- Deformidades causadas por trauma.
E- Sinais de distúrbios funcionais no sistema mastigatório
F- Histórias prévias de cirurgias feitas no pescoço e/ou na cabeça.
77
3.1.3 Critérios utilizados para a subdivisão dos indivíduos da amostra
Os indivíduos foram divididos de acordo com o estágio de maturação esquelética e de
acordo com o sexo.
Para a obtenção do estágio de maturação esquelética foi adotada a classificação de
Hassel & Farman (1995), baseada na análise das alterações sofridas pelas vértebras cervicais
durante o período de crescimento. Assim, os indivíduos foram inicialmente divididos em dois
grupos: indivíduos que estejam na fase 1 de maturação esquelética (fase de iniciação) e
indivíduos que já tenham alcançado a fase 2 de maturação esquelética (fase de aceleração).
Para confirmação da divisão dos grupos baseada no estágio de maturação esquelética,
foi realizada uma comparação com a divisão baseada na idade cronológica, descrita por
Fishman (1982), verificando-se uma equivalência entre as duas divisões.
Posteriormente os indivíduos de cada grupo foram subdivididos com base no sexo.
Assim, o grupo I foi composto por 15 indivíduos, sendo 5 meninas e 10 meninos, enquanto o
grupo II foi composto por 11 indivíduos, sendo 7 meninas e 4 meninos.
3.2 TÉCNICA CEFALOMÉTRICA
Os exames radiográficos foram realizados no Serviço de Radiologia da Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
As radiografias cefalométricas foram realizadas em cefalostato Rotograph Plus
®
(Villa
Sistemi Medical, modelo: 82099150) utilizando filmes radiográficos Kodak T-MAT 6/RA
®
(24x30 cm). Um fio metálico delgado, com 30 cm de comprimento foi adaptado ao
cefalostato, com o objetivo de representar a linha vertical verdadeira na radiografia. Uma
régua metálica calibrada foi adaptada no chassi, de modo a permitir que fosse aferida a
ampliação das medidas lineares quando as cefalometrias fossem digitalizadas. A exposição foi
de 80 KV durante 2 segundos. A distância filme-foco foi de 150 cm e a distância entre o plano
78
sagital mediano do paciente até o filme foi de 18 cm. As radiografias foram reveladas pelo
método temperatura-tempo. Para o registro da postura padronizada da cabeça, foi utilizado um
espelho oval com diâmetro longitudinal de 53 cm e diâmetro transverso de 44 cm. A distância
do indivíduo ao espelho foi de 150 cm.
As exposições foram realizadas com o indivíduo em pé. A posição da cabeça e o ajuste
do indivíduo no cefalostato foram sempre determinados pelo próprio autor.
3.3 REGISTRO DA POSTURA PADRONIZADA DA CABEÇA
Este estudo utilizou a técnica descrita por Solow & Sandham (2002), com algumas
modificações. A técnica utilizada pode ser dividida em três fases: a primeira fase ou fase
preparatória, a segunda fase ou fase de coleta de dados e a terceira fase ou fase da tomada
radiográfica.
Inicialmente cada indivíduo a ser radiografado passou por uma fase preparatória. Esta
fase era realizada fora do cefalostato e teve como objetivo alcançar a melhor postura do corpo
e a posição de auto-equilíbrio da cabeça. O indivíduo era instruído a caminhar em um
corredor longo a fim de estabelecer a postura do corpo, seguindo o princípio de Molhave
(1958) apud Solow & Sandham (2002). Neste momento, indivíduos mais tensos ou mais altos
eram instruídos a caminhar no mesmo lugar algumas vezes, e a elevar e abaixar os ombros
para aliviar a tensão, de acordo com as orientações de Solow & Sandham (2002).
Depois de alcançada a postura do corpo, ainda na fase preparatória, o indivíduo era
instruído a inclinar a cabeça ligeiramente para cima e para baixo diminuindo a amplitude até
encontrar a posição mais confortável. Todos os pacientes realizaram tal procedimento,
entretanto, aqueles pacientes mais tensos ou ansiosos foram instruídos a repetir o processo. O
objetivo deste procedimento foi que o indivíduo atingisse a posição e auto-equilíbrio da
cabeça (Figura 22).
79
Figura 22 Fotografia da posição de auto-equilíbrio, obtida após a fase preparatória, de um dos
indivíduos analisados na pesquisa.
80
Após a realização da fase preparatória, iniciava-se a fase de coleta de dados. Esta fase
era realizada com o indivíduo posicionado sob o cefalostato elevado. Do lado direito, a uma
distância de aproximadamente 100 cm do indivíduo era colocada uma câmera digital, modelo
Samsung Digimax 530, com resolução de 5.2 megapixels, apoiada em um tripé de altura
ajustável.
O indivíduo era instruído a alinhar os calcanhares e colocar os braços suspensos ao
lado do corpo. Após este procedimento era pedido para o indivíduo dar um passo para frente,
posicionando-se abaixo do cefalostato. Então, o indivíduo era instruído a inclinar a cabeça
ligeiramente para cima e para baixo diminuindo a amplitude até encontrar a posição mais
confortável, alcançando assim a posição de auto-equilíbrio da cabeça, olhando para o reflexo
dos seus olhos no espelho localizado à sua frente. O procedimento para alcançar a posição da
cabeça era repetido 5 vezes e as cinco posições alcançadas eram registradas pela filmagem da
câmera digital (filme no formato AVI).
Realizados esses procedimentos, era pedido ao paciente para aguardar. O filme obtido
era transferido para um computador onde, através do programa Image Pro Plus
(Mediacybernetics, EUA) eram traçadas 5 linhas estendendo-se do ponto mais proeminente na
fronte (ponto glabela no tecido mole, SGLB) (Bhatia & Leighton, 1993 apud Miyashita
1996), ao ponto mais proeminente no tecido mole do mento (ponto pogônio no tecido mole,
PG’) (Bhatia & Leighton, 1993 apud Miyashita 1996). Cada uma dessas linhas correspondia a
uma das posições previamente obtidas pelo indivíduo. A partir da imagem do fio metálico
visualizada no filme era traçada a linha vertical verdadeira.
Os ângulos entre cada linha glabela-pogônio e a linha vertical verdadeira eram
medidos no programa Image Pro Plus (Mediacybernetics, EUA) e os valores exportados para
o programa Excel, para posterior análise (Figura 23).
81
Os dois ângulos mais extremos eram descartados e dos três ângulos restantes, os dois
com maior valor eram registrados. Com o auxílio do programa Meazure (C Thing software)
esses dois ângulos eram registrados e deste modo ficavam traçados sobre a tela do
computador. Tal procedimento era importante para o reposicionamento do paciente (Figura
24).
82
Figura 23 Ilustração da filmagem de um dos indivíduos, durante a fase de coleta de dados. No
programa Image Pro Plus (Mediacybernetics, EUA) são traçadas as cinco linhas estendendo-
se da glabela ao pogônio, bem como a linha vertical verdadeira, obtida a partir da corrente
metálica acoplada ao cefalostato.
Figura 24 Com o auxílio do programa Meazure (C Thing software) são traçados os dois
ângulos extremos obtidos no posicionamento da cabeça, a partir das linhas traçadas no
programa Image Pro Plus (Mediacybernetics, EUA).
83
Na terceira fase o indivíduo era reposicionado no cefalostato, para a tomada
radiográfica.
Primeiramente, a câmera digital utilizada na fase anterior era substituída por uma
Webcam, modelo Genius Express II que era adaptada ao tripé e conectada ao computador.
Através da imagem capturada pela webcam, era possível acompanhar todo o processo de
reposicionamento do paciente no cefalostato para a tomada radiográfica.
Seguindo as instruções de Solow & Sandham (2002) a seqüência para obtenção da
postura era dividida em quatro fases: posicionamento dos pés, do corpo, da cabeça, e
finalmente o ajuste da simetria. O paciente caminhava no cefalostato e era posicionado
debaixo do cefalostato elevado. Não se realizava nenhum tipo de ajuste na cabeça do paciente,
visto que isto iria alterar o ângulo crânio-cervical. Ao invés disso, o operador colocava um pé
na posição onde o paciente deveria estar para a tomada radiográfica, e o último era instruído a
mover-se levemente para frente até tocar os pés do operador. O posicionamento do corpo e o
posicionamento da cabeça, anteriormente realizados, eram então repetidos.
A posição do espelho era então definida pela instrução dada ao paciente para olhar
para o reflexo de seus olhos, no espelho localizado à frente do cefalostato. O cefalostato era
então abaixado e as olivas auriculares suavemente inseridas para apenas tocar o interior do
meato. A haste vertical anterior do cefalostato era adaptada suavemente na região do ponto
násio sobre os tecidos moles. Deste modo, eram obtidos três pontos de contato.
Com a imagem fornecida pela Webcam, modelo Genius Express II, previamente
posicionada sobre o tripé, a postura da cabeça do paciente era observada pela angulação entre
linha glabela-pogônio e a vertical verdadeira quando feita a sobreposição da imagem
fornecida pela webcam com a faixa de variação desta mesma angulação, previamente traçada
com o auxílio do programa Meazure (C Thing software). Na ausência do programa Meazure o
84
procedimento pode ser realizado com o auxílio de uma tela anti-reflexiva, posicionada sobre a
tela do computador utilizado.
Estando a angulação glabela-pogônio do indivíduo dentro da faixa de variação
previamente encontrada, o tripé era abaixado e a radiografia cefalométrica realizada (Figura
25).
Antes de cada tomada radiográfica, era fixada uma régua milimetrada sobre o chassi
do filme radiográfico, em um local que não interferisse na imagem final obtida (Figura 26).
85
Figura 25 Fotografia de um dos pacientes examinados, durante o posicionamento final para a
tomada radiográfica.
Figura 26 Radiografia de um dos indivíduos analisados na posição padronizada da cabeça.
86
3.4 DIGITALIZAÇÃO DA RADIOGRAFIA CEFALOMÉTRICA
A partir das radiografias cefalométricas obtidas foi feita a digitalização, utilizando-se
um scanner modelo Hp Scanjet 4890, com uma proporção de 1:1. Cada radiografia foi
digitalizada com resolução de 75 dpi.
3.5 ANÁLISE DAS RADIOGRAFIAS CEFALOMÉTRICAS
As radiografias cefalométricas laterais foram analisadas para realização de medidas
com o objetivo de determinar a morfologia das vértebras cervicais e a postura da cabeça.
A morfologia das vértebras cervicais foi determinada por meio de medidas envolvendo
as vértebras cervicais, com base principalmente no trabalho de Baydas et al. (2004).
Para a obtenção da postura da cabeça foram analisadas variáveis posturais angulares
com base no trabalho de Solow e Tallgren (1976).
Para a realização de tais análises, serão utilizados os programas de computador Image-
ProPlus (Mediacybernetics, EUA) e Onyx CephImage (Instruments GmbH, Alemanha).
3.5.1 Análise da morfologia das vértebras cervicais
A morfologia das vértebras cervicais foi avaliada através de 29 medidas lineares e 5
medidas angulares.
As medidas lineares, ilustradas na figura 27, são definidas abaixo:
A Comprimento ântero-posterior das vértebras cervicais (CAP C1-C5)
É obtido pela medida da distância vertebral ântero-posterior, de C1 até C5.
87
Para a primeira vértebra cervical (C1) o ponto anterior utilizado foi o ponto mais
proeminente desta vértebra. Da segunda até a quinta vértebra cervical (C2-C5) o ponto
anterior selecionado foi o ponto médio anterior dessas mesmas vértebras.
O ponto posterior utilizado foi o ponto mais posterior dessas vértebras.
B Comprimento do lúmen de C1 (CLC1)
É obtido pela medida da distância da borda dorsal do processo odontóide de C2 até a
borda anterior do arco dorsal de C1 (Baydas et al., 2004).
C Altura do arco dorsal do atlas (AADC1)
Definida como a máxima altura vertical do arco dorsal de C1 (Baydas et al., 2004).
D Comprimento dos corpos das vértebras cervicais (CCC2-C5)
Definida como a distância do ponto médio anterior ao ponto médio posterior do corpo
vertebral, medida de C2 até C5 (Baydas et al., 2004).
O ponto médio anterior é obtido pela metade da distância entre os pontos ântero-
superior e ântero-inferior do corpo vertebral, projetada sobre a face anterior do corpo
vertebral.
O ponto médio anterior é obtido pela metade da distância entre os pontos póstero-
superior e póstero-inferior do corpo vertebral, projetada sobre face posterior do corpo
vertebral.
E Profundidade inferior das vértebras cervicais (PIC2-C5)
Definida como a distância perpendicular entre os pontos extremos superiores das
bordas inferiores dos corpos das vértebras cervicais e a linha tangente aos pontos ântero-
88
inferior e póstero-inferior dos corpos das mesmas vértebras, medida de C2 até C5 (Baydas et
al., 2004).
F Altura anterior dos corpos das vértebras cervicais (AACC2-C5)
Definida como a distância entre os pontos ântero-superior e ântero-inferior dos corpos
das vértebras cervicais, medida de C2 até C5 (Baydas et al., 2004).
G Altura posterior dos corpos das vértebras cervicais (APCC2-C5)
Medida pela distância entre os pontos póstero-superior e póstero-inferior dos corpos
das vértebras cervicais, de C2 até C5 (Baydas et al., 2004).
H Espaço intervertebral anterior das vértebras cervicais (EIVAC2-C4)
Obtido pela medida da distância entre o ponto ântero-inferior de uma vértebra, ao
ponto ântero-superior da vértebra subjacente, de C2 até C4.
G Espaço intervertebral posterior das vértebras cervicais (EIVP C2-C4)
Obtido pela medida da distância entre o ponto póstero-inferior de uma vértebra, ao
ponto póstero-superior da vértebra subjacente, de C2 até C4.
As medidas angulares, ilustradas na figura 28, são definidas pelas inclinações de cada
uma das cinco vértebras cervicais no plano sagital (IC1-C5). A inclinação de cada vértebra é
obtida pela mensuração do ângulo entre a linha que define o comprimento vertebral antero-
posterior e a linha horizontal verdadeira. Quando a inclinação póstero-anterior da linha de
referência utilizada está voltada superiormente à linha horizontal verdadeira, o ângulo é
89
considerado positivo (ângulo de extensão), quando a mesma inclinação está direcionada
inferiormente o ângulo é considerado negativo (ângulo de flexão).
90
Figura 27 Ilustração das variáveis lineares utilizadas para definir a morfologia das vértebras
cervicais: Comprimento ântero-posterior das vértebras cervicais (CAPC1-C5): 1-5;
Comprimento do lúmen de C1 (CLC1): 6; Altura do arco dorsal do atlas (AADC1): 7;
Comprimento do corpo das vértebras cervicais (CCC2-C5): 8-11; Profundidade inferior de
C2-C5 (PIC2-C5): 12-15; Altura anterior do corpo de C2-C5 (AACC2-C5): 16-19; Altura
posterior do corpo de C2-C5 (APCC2-C5): 20-23; Espaço intervertebral anterior de C2-C4
(EIVAC2-C4): 24-26; Espaço intervertebral posterior de C2-C4: 27-29 (EIVP C2-C4).
91
Fig. 28 Ilustração das variáveis angulares utilizadas para definir a morfologia das vértebras
cervicais: Inclinação de C1 (IC1); Inclinação de C2 (IC2); Inclinação de C3 (IC3); Inclinação
de C4 (IC4); Inclinação de C5 (IC5).
92
3.5.2 Análise da postura da cabeça
Para a determinação da postura da cabeça foram utilizados os seguintes pontos de
referência:
A cv2tg: ponto tangente na extremidade superior posterior do processo odontóide da segunda
vértebra cervical (Hellsing et al., 1987b).
B cv2ip: ponto mais póstero-inferior no corpo da segunda vértebra cervical. (Solow &
Tallgren, 1976).
C cv4ip: ponto mais póstero-inferior no corpo da quarta vértebra cervical. (Solow & Tallgren,
1976).
D gn: Gnátio. Ponto mais inferior na sínfise mandibular. (Solow & Tallgren, 1976).
1
E mlp: ponto tangente posterior da Linha Mandibular (LM) (Solow & Tallgren, 1976).
F n: Násio. Ponto mais anterior na sutura frontonasal (Solow & Tallgren, 1976).
G rli: ponto tangente mais inferior da Linha do Ramo (LR) (Solow & Tallgren, 1976).
H rls: ponto tangente mais superior da Linha do Ramo (LR) (Solow & Tallgren, 1976).
I s: Sela. O centro da sela túrcica. (Solow & Tallgren, 1976).
A partir desses pontos e da imagem do fio metálico no filme radiográfico foram
traçadas as seguintes linhas de referência (Solow & Tallgren, 1976):
A Linha Mandibular (LM): tangente à borda inferior da mandíbula, passando por gn.
B Linha do Ramo (LR): tangente à borda posterior da mandíbula.
C Linha Sela-Násio (LSN): linha passando pelos pontos s e n.
D Tangente do processo odontóide (OPT): tangente posterior do processo odontóide através
de cv2ip.
1
Outros autores não apresentam a mesma definição para Gnátio. De acordo com Moyers; Bookstein &
Hunter (1991) Gnátio (Gn) é o ponto mais ântero-inferior na imagem do mento. Segundo o autor, o
gnátio pode ser localizado aproximadamente pelo ponto médio entre o pogônio e o mental.
93
E Tangente vertebral cervical (CVT): tangente posterior do processo odontóide através de
cv4ip.
F Linha vertical verdadeira (VER): linha vertical projetada no filme.
G Linha horizontal verdadeira (HOR): linha traçada perpendicularmente à linha vertical
verdadeira.
A postura da cabeça foi estabelecida através de três categorias principais de variáveis
posturais ilustradas na figura 29.
A primeira categoria relaciona a postura da cabeça com uma linha representando a
coluna cervical, sendo representada pelos ângulos craniocervicais: LSN/OPT, LSN/CVT,
LR/OPT, LR/CVT, LM/OPT, LM/CVT. Para os ângulos LR/OPT e LR/CVT, será
considerado positivo o ângulo onde a linha OPT ou CVT apresentar inclinação súpero-inferior
direcionada anteriormente à linha do Ramo (LR) e será considerado negativo o ângulo que
apresentar inclinação súpero-inferior das mesams linhas, direcionada posteriormente à linha
do Ramo (LR).
A segunda categoria expressa a inclinação cervical em relação à linha horizontal
verdadeira, sendo representada pelos ângulos cérvico-horizontais: OPT/HOR e CVT/HOR.
A terceira categoria relaciona a postura da cabeça com a linha vertical verdadeira, que
é representada pelos ângulos cranioverticais: LSN/VERT, LR/VERT e LM/VERT.
Ainda será feita a análise da curvatura da coluna cervical, dada pelo ângulo OPT/CVT.
Será considerado positivo o ângulo OPT/CVT quando a inclinação súpero-inferior da linha
OPT estiver direcionada anteriormente à inclinação súpero-inferior da linha CVT e será
considerado negativo o ângulo OPT/CVT quando a inclinação súpero-inferior da linha OPT
estiver direcionada posteriormente à inclinação súpero-inferior da linha CVT.
94
Figura 29 Ilustração das variáveis utilizadas para definir a postura da cabeça: LSN (Linha
Sela-Násio), LR (Linha do Ramo), LM (Linha Mandibular), OPT (Tangente do processo
odontóide), CVT (Tangente vertebral cervical), HOR (linha horizontal verdadeira), VER
(linha vertical verdadeira). Também são ilustrados os ângulos formados, com exceção
daqueles formados com a Linha do Ramo (LR).
95
3.6 ANÁLISE DA TÉCNICA CEFALOMÉTRICA EMPREGADA
Para realizar uma análise da técnica cefalométrica empregada, foram utilizadas as
documentações geradas por 11 indivíduos participantes do estudo.
Durante o procedimento para a obtenção da postura padronizada da cabeça, com o
objetivo de realizar a técnica cefalométrica, o programa Image Pro Plus (Mediacybernetics,
EUA) foi utilizado para traçar 5 linhas estendendo-se da glabela (SGLB) ao pogônio (PG’),
no tecido mole, a partir das posições obtidas por cada paciente durante a filmagem.
Os ângulos entre cada linha glabela-pogônio e a linha vertical verdadeira foram
medidos e a partir daí os dois ângulos com maior valor foram descartados e, dos três ângulos
restantes, os dois com maior valor foram utilizados para a obtenção da radiografia
cefalométrica.
A média dos três ângulos foi obtida para cada um desses 11 indivíduos e o valor foi
comparado com o mesmo ângulo medido radiograficamente, obtendo-se a diferença entre o
ângulo radiográfico e a média dos ângulos da filmagem, com o intuito de verificar o
reposicionamento do paciente no cefalostato.
Com o objetivo de verificar a faixa de variação do ângulo SGLB-PG’/VER, utilizada
para o reposicionamento do paciente, foi obtida a diferença, em valor absoluto entre os dois
ângulos com maior valor, obtidos na filmagem.
3.7 CONFIABILIDADE DAS MEDIDAS DAS VARIÁVEIS ESTUDADAS
Com o objetivo de verificar a confiabilidade das medidas das variáveis estudadas, 5
radiografias foram escolhidas aleatoriamente e sobre as imagens das radiografias digitalizadas
as medidas lineares e angulares foram novamente realizadas pelo mesmo operador, em duas
oportunidades, com um intervalo de 2 semanas entre as medidas.
96
As medidas registradas foram submetidas à análise estatística, realizando-se a análise
da variância.
3.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise estatística obedeceu a parâmetros científicos internacionais, envolvendo
primeiramente a avaliação da normalidade (testes de Shapiro-Wilk e de Kolmogorov-
Smirnov) e da homoscedasticidade (avaliada, sobretudo, pelo teste de Bartlett). Os testes
acima mencionados foram utilizados com o intuito de definir, de modo criterioso, os testes
paramétricos e/ou não-paramétricos mais adequados para cada comparação específica. Foram
realizados testes paramétricos (“t” de Student, ANOVA One-Way e Two-Way, seguidos pelos
testes “post hoc” de Bonferroni, Tukey e Duncan para comparações múltiplas). Os testes não-
paramétricos utilizados foram os de Mann-Whitney, Wilcoxon, Friedmann e Kruskal-Wallis
(com teste “post hoc” de Dunn e teste de Dwaas-Steel-Critchlow-Fligner para comparações
múltiplas). Os testes somente foram considerados significativos quando p < 0,05. Foram
utilizados os pacotes estatísticos MedCalc 7.42 for Windows (MedCalc Cie, Bélgica) e
SigmaStat 3.0 e SPSS for Windows v. 11.0 (SPSS Corporation, EUA). Os gráficos
produzidos a partir dos dados coletados foram elaborados com a utilização do software
SigmaPlot para Windows versão 9.0 (SPSS Corporation, EUA).
Procedimentos Estatísticos Detalhados:
I. Análise da Normalidade e da Homogeneidade de Variância Amostral
(Homoscedasticidade)
Os dados obtidos foram inicialmente submetidos à análise da normalidade amostral
pelos testes “D” de Kolmogorov-Smirnov (K-S), Kolmogorov-Smirnov-Lilliefors (K-S-L) e
pelo teste ¨W¨ de Shapiro-Wilks (S-W). A igualdade da variância amostral
(homoscedasticidade) é feita pelos testes de Bartlett, “F” de Fisher e de Snedecor.
97
Os dados que se demonstraram normais e homoscedásticos foram submetidos a testes
paramétricos para análise das medidas de tendência central e da variância discriminadas
abaixo. Em caso contrário (dados não-gaussianos e/ou heteroscedásticos) foram realizados os
testes não-paramétricos correspondentes descritos nesta seção.
II. Métodos Estatísticos Descritivos, Testes Paramétricos e Não-paramétricos.
Foram analisados os resultados obtidos com a utilização da metodologia estatística
esboçada abaixo:
1. Dados estatísticos descritivos (média, mediana, desvio-padrão, erro padrão da média,
dispersão amostral).
2. Testes de comparação de duas médias (teste ¨t¨de Student; n < 30).
3. Análise de variância (ANOVA) e comparação de mais de duas médias populacionais
pelo teste de Levene.
a. São realizadas comparações múltiplas das médias populacionais a
posteriori (ou post hoc) utilizando-se os testes de Duncan,
Bonferroni, Tukey e Newman-Keuls (para comparações
paramétricas) e de Dunn (para comparações não-paramétricas).
b. Teste de Regressão Linear (Cálculo do ¨R¨ de Pearson e teste de
Durbin-Watson).
4. Testes Não-paramétricos ou Testes de Distribuição Livre:
Para amostragens que não sejam confirmadas como normais ou gaussianas (pelos
testes de Shapiro-Wilks e de Kolmogorov-Smirnov) e que sejam heteroscedásticas (pelos
testes de Bartlett e teste ¨F¨ de Fisher ou teste de Snedecor) procedemos à investigação
estatística utilizando os seguintes testes não-paramétricos:
98
a. Para comparação de duas médias populacionais independentes:
Testes de Mann-Whitney (MW) ou teste ¨U¨ de Wilcoxon.
b. Para comparação de mais de duas médias populacionais: Teste ¨H¨
de Kruskal-Wallis ou pelo teste de Friedman. As comparações
múltiplas serão feitas pelo teste de Dunn e/ou pelo teste de Dwaas-
Steel-Critchlow-Fligner.
c. Teste do Sinal para amostras pareadas.
d. Teste de associação entre populações contínuas (teste de Spearman)
ou entre populações quaisquer (teste do qui-quadrado).
e. Teste de Comparação por Nível de Kendall.
f. Testes de Regressão Linear e Não-linear (Teste de Levenberg-
Marquardt).
g. Teste da Curva ROC (Receiver Operating Characteristic) para
definição dos pontos de cut-off para padronização morfológica em
tipos masculino e feminino.
99
4 RESULTADOS
4.1 ANÁLISE DA TÉCNICA CEFALOMÉTRICA EMPREGADA
Os resultados da análise da técnica cefalométrica mostraram que dos 11 indivíduos
analisados 3 (27,27%) apresentavam diferença entre o ângulo SGLB- PG’/VER radiográfico e
a média dos três ângulos SGLB- PG’/VER obtidos por filmagem menor que 0,5 graus, 3
(27,27%) apresentavam diferença entre 0,5 e 1,0 graus, 3 (27,27%) entre 1,5 e 2,0 graus e 2
(18,18 %) apresentaram diferença entre 1,5 e 1,8 graus. Em nenhum dos 11 indivíduos a
diferença alcançou 2,0 graus (Tabela 1).
A análise da faixa de variação do ângulo SGLB-PG’/VER obtido na filmagem
mostrou que dos 11 indivíduos analisados 1 (9,09%) apresentou diferença entre os valores
extremos menor que 1,5 graus, 2 (18,18 %) apresentaram esta diferença entre 1,5 e 2,0 graus,
1 (9,09%) apresentou a diferença no valor de 2,1489 graus, 2 (18, 18%) apresentaram a
diferença entre 2,5 e 3,0 graus, 2 (18,18 %) entre 3,0 e 3,5 graus e em 2 indivíduos (18,18 %)
a diferença ficou entre 3,5 e 4 graus. Em nenhum paciente a faixa de variação alcançou 4
graus (Tabela 2).
4.2 CONFIABILIDADE DAS MEDIDAS DAS VARIÁVEIS ESTUDADAS
Os resultados do teste de Kruskal-Wallis (ANOVA on Ranks) não mostraram
diferença estatisticamente significativa entre as 3 medidas realizadas para cada uma das 5
radiografias analisadas, conferindo assim, confiabilidade às medidas das variáveis utilizadas
para a realização do estudo.
100
Tabela 1: Comparação entre a média do ângulo SGLB-PG'/VER obtido por filmagem, com o mesmo registrado radiograficamente
Indivíduo Ângulos registrados na filmagem Ângulo radiográfico /Diferença â rad - média â filmagem/
Ângulo 1 Ângulo 2 Ângulo 3 Média
1 7,91 7,01 5,76 6,89 7,73 0,84
2 1,21 2,10 1,41 0,18 1,10 0,92
3 5,58 8,90 9,57 8,02 8,95 0,93
4 1,32 1,39 2,28 0,14 1,15 1,30
5 2,16 4,62 1,91 2,90 4,68 1,78
6 3,24 4,02 4,61 3,96 3,51 0,45
7 6,12 7,70 7,97 7,26 6,81 0,45
8 5,03 1,75 2,37 3,05 4,57 1,52
9 7,24 9,08 10,13 8,82 10,07 1,26
10 3,96 5,92 5,04 4,98 3,92 1,05
11 18,46 15,83 17,90 17,40 17,75 0,36
Onde os ângulos em cor preta representam inclinação súpero-inferior da linha SGLB-PG' posterior à linha vertical verdadeira.
Os ângulos em cor vermelha representam inclinação súpero-inferior da linha SGLB-PG' anterior à linha vertical verdadeira.
101
Tabela 2: Faixa de variação do ângulo SGLB-PG'/VER obtido por filmagem para cada paciente
Indivíduo Ângulos registrados na filmagem Valor máximo Valor mínimo / Diferença máx- mín/
Ângulo 1
Ângulo 2
Ângulo 3
1 7,91 7,01 5,76 7,91 5,76 2,15
2 1,21 2,10 1,41 2,10 1,21 3,31
3 5,58 8,90 9,57 9,57 5,58 3,99
4 1,32 1,39 2,28 2,28 1,32 3,61
5 2,16 4,62 1,91 4,62 1,91 2,71
6 3,24 4,02 4,61 4,61 3,24 1,38
7 6,12 7,70 7,97 7,97 6,12 1,85
8 5,03 1,75 2,37 5,03 1,75 3,29
9 7,24 9,08 10,13 10,13 7,24 2,89
10 3,96 5,92 5,04 5,92 3,96 1,96
11 18,46 15,83 17,90 18,46 15,83 2,63
Onde os ângulos em cor preta representam inclinação súpero-inferior da linha SGLB-PG' posterior à linha vertical verdadeira.
Os ângulos em cor vermelha representam inclinação súpero-inferior da linha SGLB-PG' anterior à linha vertical verdadeira.
102
4.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA DAS VARIÁVEIS QUE REPRESENTAM A
MORFOLOGIA DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS NOS GRUPOS ANALISADOS
As médias dos valores obtidos para as variáveis lineares que definem a morfologia das
vértebras cervicais são encontradas na tabela 3 e para as variáveis angulares na tabela 4.
4.3.1 Comprimento ântero-posterior das vértebras cervicais (CAP C1-C5)
Os resultados do presente estudo mostraram que todas as medidas de comprimento
ântero-posterior das cinco primeiras vértebras cervicais foram maiores nos meninos, tanto
para o grupo I, quanto para o grupo II, sendo estatisticamente significativas as diferenças nos
valores de CAPC1 entre meninos e meninas pertencentes ao grupo II, considerando p < 0.05,
teste ¨t¨de Student.
Em relação influência do estágio de maturação esquelética sobre o comprimento
antero-posterior das cinco primeiras vértebras cervicais foi observado aumento dos valores
com o avanço do estágio de maturação esquelética, constatado por maiores valores no grupo
II, em comparação com o grupo I, para todas as vértebras analisadas.
Foram constatadas diferenças estatisticamente significativas entre as médias obtidas
para meninos do grupo I e meninos do grupo II em relação às seguintes medidas: CAPC1
(considerando p < 0.01, teste ¨t¨de Student); CAPC2 (considerando p < 0.01, teste ¨t¨de
Student); CAPC3 (considerando p < 0.05, teste ¨t¨de Student) e CAPC5 (considerando p <
0.05, teste ¨t¨de Student).
Entre as vértebras estudadas a segunda vértebra cervical foi a que apresentou maior
aumento no comprimento ântero-posterior com o avanço do estágio de maturação esquelética
nos meninos. A terceira vértebra cervical foi aquela que apresentou maior aumento no
comprimento ântero-posterior com o avanço do estágio de maturação esquelética, em
meninas.
103
Tanto em meninas quanto em meninos a quarta vértebra cervical foi a que apresentou
menor aumento do comprimento ântero-posterior com o avanço do estágio de maturação
esquelética.
4.3.2 Comprimento do lúmen de C1 (CLC1)
Em relação ao comprimento do lúmen de C1 (CLC1) foi constatado um aumento
discreto com o avanço do estágio de maturação esquelética em meninas, enquanto um
aumento maior foi observado nos meninos (Tabela 3). Os meninos apresentaram medidas
maiores que as meninas tanto no grupo I quanto no grupo II.
Foi constatada diferença estatisticamente significativa para os valores de CLC1 entre
os meninos pertencentes ao grupo I e os meninos pertencentes ao grupo II, considerando-se o
valor de p < 0.05, teste¨t¨de Student. Também foi constatada diferença estatisticamente
significativa entre os meninos e as meninas do grupo II, considerando-se o valor de p < 0.05,
teste de Mann-Whitney.
4.3.3 Altura do arco dorsal do atlas (AADC1)
A análise dos valores obtidos para as medidas da altura do arco dorsal do atlas
(AADC1) revelou que os meninos apresentaram medidas maiores que as meninas no grupo II.
Contudo, no grupo I as meninas apresentaram medidas superiores aos meninos.
A altura do arco dorsal do atlas (AADC1) apresentou diferença estatisticamente
significativa entre meninos com estágios de maturação esquelética precoce (Grupo I) e
avançado (Grupo II), considerando p < 0.05, teste ¨t¨de Student.
104
4.3.4 Comprimento dos corpos das vértebras cervicais (CCC2-C5)
Todas as medidas de comprimento ântero-posterior da segunda até a quinta vértebra
cervical (CCC2-C5) foram maiores nos meninos, tanto para o grupo I, quanto para o grupo II.
Contudo, as diferenças entre os valores encontrados para as meninas e os valores encontrados
para os meninos não foram estatisticamente significativas.
Foi observado aumento dos valores com o avanço do estágio de maturação esquelética
para o comprimento do corpo das quatro vértebras analisadas (CCC2-CCC5), sendo
estatisticamente significativas as diferenças entre meninos do grupo I e meninos do grupo II,
para todas as medidas, considerando p < 0.05, teste¨t¨de Student. Nas meninas não foram
encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos.
A média do comprimento do corpo de C4 encontrada nos meninos do grupo II foi a
maior entre todas as vértebras dos quatro grupos observados, contribuindo para o aumento do
comprimento do corpo desta vértebra observado em meninos, o maior entre todas as vértebras
estudadas. A terceira vértebra cervical foi aquela que apresentou o maior crescimento do
corpo em meninas.
4.3.5 Profundidade inferior das vértebras cervicais (PIC2-C5)
Para a segunda vértebra cervical a média da profundidade inferior do corpo vertebral
(PIC2) apresentou valor ligeiramente superior nas meninas no grupo I, enquanto no grupo II
os meninos apresentaram um valor superior para a medida. Em relação à profundidade
inferior do corpo vertebral da terceira vértebra cervical (PIC3) em ambos os grupos as
meninas apresentaram valores superiores aos meninos. Já em relação à profundidade inferior
do corpo de C4 (PIC4) as medidas foram superiores nos meninos para ambos os grupos, assim
como a profundidade inferior do corpo vertebral da quinta vértebra cervical (PIC5).
105
Foi observado aumento nas medidas da profundidade inferior de todas as vértebras
analisadas com o avanço do estágio de maturação esquelética, sendo todas as diferenças
estatisticamente signifativas, tanto em meninos quanto em meninas, com exceção da
profundidade inferior de C2 (PIC2) em meninas. Esses resultados são ilustrados nos gráficos
1-7.
Assim, constatou-se diferença estatisticamente significativa ente os meninos do grupo
I e meninos do grupo II para a medida da profundidade inferior de C2, considerando p < 0.05,
teste ¨t¨de Student (Gráfico 1).
A profundidade inferior de C3 apresentou diferenças estatisticamente significativas
entre meninos dos grupos I e II (p < 0.01, teste ¨t¨de Student), ilustrada no gráfico 2, bem
como entre meninas dos grupos I e II (p < 0.01, teste ¨t¨de Student), ilustrada no gráfico 5.
A profundidade inferior de C4 apresentou diferenças estatisticamente significativas
entre meninos dos grupos I e II, considerando p < 0.001, teste ¨t¨de Student (Gráfico 3), bem
como entre meninas dos grupos I e II, considerando p < 0.01, teste ¨t¨de Student (Gráfico 6).
A profundidade inferior de C5 apresentou diferenças estatisticamente significativas
entre meninos dos grupos I e II (p < 0.05, teste ¨t¨de Student), ilustrada no gráfico 4, bem
como entre meninas dos grupos I e II (p < 0.05, teste ¨t¨de Student), ilustrada no gráfico 7.
A profundidade inferior do corpo da terceira vértebra cervical (PIC3) registrou o maior
aumento com o avanço do estágio de maturação esquelética, para todas as vértebras
analisadas, no grupo das meninas. Já nos meninos o maior aumento foi o registrado pela
quarta vértebra cervical (PIC4).
4.3.6 Altura anterior dos corpos das vértebras cervicais (AACC2-C5)
Para a segunda vértebra cervical a média da altura anterior do corpo vertebral (AAC2)
apresentou valor superior nas meninas no grupo I, enquanto no grupo II os meninos
106
apresentaram um valor superior para a mesma medida. Em relação à altura anterior do corpo
da terceira vértebra cervical (AAC3) em ambos os grupos as meninas apresentaram valores
superiores aos meninos. Já em relação à altura anterior do corpo de C4 (AAC4) e também de
C5 (AAC5) as medidas foram superiores nos meninos para ambos os grupos.
Foi observado aumento nas medidas da altura anterior do corpo para todas as vértebras
analisadas, com o avanço do estágio de maturação esquelética.
Houve diferença estatisticamente significativa entre os meninos dos grupos I e II para
a medida da altura anterior do corpo de C2 (AACC2) (p < 0.01, teste ¨t¨de Student).
Houve diferença estatisticamente significativa entre as meninas dos grupos I e II para
a medida da altura anterior do corpo de C3 (AACC3), considerando p < 0.05, teste ¨t¨de
Student.
A altura anterior do corpo de C4 apresentou diferenças estatisticamente significativas
entre meninos dos grupos I e II (p < 0.001, teste ¨t¨de Student), bem como entre meninas dos
grupos I e II (p < 0.05, teste ¨t¨de Student).
A altura anterior do corpo de C5 apresentou diferenças estatisticamente significativas
entre meninos dos grupos I e II (p < 0.01, teste ¨t¨de Student), bem como entre meninas dos
grupos I e II (p < 0.05, teste ¨t¨de Student).
Tanto em meninos quanto em meninas a segunda vértebra cervical foi a que
apresentou maior crescimento da altura anterior do corpo vertebral em relação ao conjunto de
vértebras estudadas.
4.3.7 Altura posterior dos corpos das vértebras cervicais (APCC2-C5)
Os resultados do presente estudo mostraram que todas as medidas da altura posterior
dos corpos das vértebras cervicais analisadas foram maiores nos meninos, tanto para o grupo
107
I, quanto para o grupo II, com exceção à medida da altura posterior do corpo de C3 (APC3),
que mostrou maior valor nas meninas, considerando-se o grupo I.
Foi observado aumento nas medidas da altura posterior do corpo para todas as
vértebras analisadas, com o avanço do estágio de maturação esquelética.
Houve diferença estatisticamente significativa entre os meninos dos grupos I e II para
a medida da altura posterior do corpo de C2 (APCC2) (p < 0.05, teste ¨t¨de Student ).
A altura posterior do corpo de C3 apresentou diferenças estatisticamente significativas
entre meninos dos grupos I e II (p < 0.01, teste ¨t¨de Student) bem como entre meninas dos
grupos I e II (p < 0.05, teste ¨t¨de Student).
A altura posterior do corpo de C4 apresentou diferenças estatisticamente significativas
entre meninos dos grupos I e II, considerando p < 0.05, teste de Mann-Whitney.
A altura posterior do corpo de C5 apresentou diferenças estatisticamente significativas
entre meninos dos grupos I e II, p < 0.05, teste de Mann-Whitney, bem como entre meninas
dos grupos I e II, considerando p < 0.05, teste ¨t¨de Student.
Tanto em meninos quanto em meninas a segunda vértebra cervical foi a que
apresentou maior crescimento da altura posterior do corpo vertebral, assim como ocorrido
com a altura anterior do corpo, em relação às vértebras estudadas.
4.3.8 Espaço intervertebral anterior das vértebras cervicais (EIVAC2-C5)
Os resultados do presente estudo mostraram que todas as medidas dos espaços
intervertebrais anteriores das vértebras cervicais foram maiores nos meninos, tanto para o
grupo I, quanto para o grupo II, com exceção à medida do espaço intervertebral anterior entre
a terceira e a quarta vértebra cervical (EIVAC3-C4), que mostrou maior valor nas meninas,
considerando-se o grupo I.
108
Todas as medidas de espaços intervertebrais anteriores das vértebras cervicais
mostraram redução com o avanço da maturação esquelética, com exceção do espaço
intervertebral entre a segunda e a terceira vértebra cervical (EIVAC2-C3), em meninos e
meninas e do espaço intervertebral anterior entre a terceira e a quarta vértebra cervical
(EIVAC3-C4) em meninos.
4.3.9 Espaço intervertebral posterior das vértebras cervicais (EIVP C2-C5)
Os resultados do presente estudo mostraram que todas as medidas dos espaços
intervertebrais posteriores das vértebras cervicais foram maiores nos meninos, tanto para o
grupo I, quanto para o grupo II, com exceção à medida do espaço intervertebral posterior
entre a terceira e a quarta vértebra cervical (EIVPC4-C5), que mostrou maior valor nas
meninas, considerando-se o grupo I.
Todas as medidas de espaços intervertebrais posteriores das vértebras cervicais
mostraram redução com o avanço da maturação esquelética, tanto em meninos, quanto em
meninas.
4.3.10 Inclinação das vértebras cervicais (IC1-C5)
Os resultados do presente estudo mostraram que todas as inclinações das vértebras
cervicais foram maiores nos meninos, tanto no grupo I, quanto no grupo II, com exceção da
inclinação da primeira vértebra cervical, que foi maior nas meninas, em ambos os grupos.
A inclinação de C3 (IC3) bem como inclinação de C4 (IC4) apresentaram diferenças
estatisticamente significativas entre meninos e meninas pertencentes ao grupo II,
considerando p < 0.05, teste ¨t¨de Student.
Apresentaram aumento dos valores com o avanço do estágio de maturação esquelética
as inclinações da segunda, terceira, quarta e quinta vértebras cervicais em meninos e a
109
inclinação da quinta vértebra cervical em meninas. Já as outras inclinações vertebrais
analisadas apresentaram redução com o avanço do estágio de maturação esquelética.
A inclinação de C5 (IC5) apresentou diferenças estatisticamente significativas entre
meninos pertencentes aos grupos I e II, considerando p < 0.05, teste ¨t¨de Student.
110
Tabela 3: Medidas das variáveis morfológicas lineares nos grupos estudados
Meninas Meninas Meninos Meninos
Medidas Grupo I (1) Grupo II (2) Grupo I (3) Grupo II (4)
Nível de significância (p)
Média SD Média SD Média SD Média SD 1x2 3x4 1x3 2x4
CAPC1 41,463 2,834 44,183 3,919 42,693 4,29 52,384 5,995 0,217 0,005* 0,759 0,022*
CAPC2 38,443 3,191 42,4 7,184 39,028 4,654 50,816 6,399 0,28 0,002** 0,759 0,085
CAPC3 34,513 4,946 39,024 6,518 35,555 4,875 43,471 6,667 0,224 0,029* 0,704 0,308
CAPC4 34,342 3,4 37,044 5,748 35,142 5,241 40,005 7,359 0,373 0,185 0,759 0,475
CAPC5 34,616 3,581 37,726 6,785 36,096 4,289 45,754 9,69 0,375 0,02* 0,52 0,138
CLC1 22,793 1,718 24,335 2,072 23,877 3,962 28,59 2,066 0,106 0,046* 0,574 0,024*
AADC1 6,569 1,724 8,757 2,382 5,576 1,99 9,909 4,227 0,112 0,02* 0,361 0,57
CCC2 9,609 1,365 10,81 1,871 10,306 0,814 12,923 2,505 0,252 0,01* 0,232 0,143
CCC3 11,606 1,018 13,207 2,032 12,293 1,531 15,899 3,867 0,139 0,023* 0,384 0,157
CCC4 11,999 1,322 13,429 1,618 12,323 1,614 16,139 3,948 0,136 0,021* 0,705 0,135
CCC5 12,32 0,919 13,351 1,989 12,592 0,942 16,076 3,69 0,31 0,013* 0,604 0,139
PIC2 0,453 0,289 1,061 0,835 0,38 0,377 1,191 0,973 0,153 0,037* 0,713 0,82
PIC3 0,334 0,224 1,321 0,638 0,323 0,368 1,285 0,771 0,008* 0,007* 0,953 0,935
PIC4 0,144 0,115 1,115 0,613 0,223 0,202 1,461 0,354 0,006* <0,001*** 0,436 0,333
PIC5 0,327 0,434 1,094 0,577 0,437 0,355 1,306 0,809 0,032* 0,014* 0,624 0,622
AACC2 31,423 2,495 36,312 5,957 30,888 3,847 39,921 7,209 0,118 0,009* 0,784 0,392
AACC3 7,337 0,904 10,417 2,202 7,05 0,92 9,8 2,568 0,015* 0,138 0,576 0,682
AACC4 6,372 1,225 9,447 2,518 6,626 1,057 9,549 1,241 0,031* <0,001*** 0,683 0,942
AACC5 6,659 0,99 9,591 2,157 7,055 1,033 10,105 2,027 0,019* 0,002** 0,491 0,707
APCC2 27,898 2,083 32,914 4,745 27,959 3,665 35,543 7,193 0,053 0,02* 0,668 0,479
APCC3 8,939 1,307 11,657 1,917 8,228 1,118 12,154 3,678 0,021* 0,008* 0,291 0,77
APCC4 8,441 1,957 11,962 3,471 8,535 1,296 12,929 3,42 0,07 0,028* 0,912 0,666
APCC5 8,665 2,125 11,603 2,174 7,951 1,057 12,667 3,416 0,042* 0,028* 0,391 0,539
111
Meninas Meninas
Meninos
Meninos
Medidas Grupo I (1) Grupo II (2) Grupo I (3) Grupo II (4)
Nível de significância (p)
Média SD Média SD Média SD Média SD 1x2 3x4 1x3 2x4
EIVAC2-C3 6,464 1,474 7,188 1,228 7,432 1,101 8,563 1,5 0,375 0,141 0,173 0,132
EIVAC3-C4 7,171 1,191 6,705 1,906 7,013 0,9 7,077 1,291 0,641 0,917 0,776 0,739
EIVAC4-C5 6,204 0,641 5,603 0,847 6,82 1,052 6,663 1,334 0,212 0,818 0,256 0,137
EIVPC2-C3 4,245 1,332 3,831 0,681 4,622 1,093 4,408 1,093 0,494 0,747 0,566 0,302
EIVPC3-C4 3,446 1,085 3,213 1,017 4,135 0,868 3,774 0,926 0,711 0,502 0,204 0,388
EIVPC4-C5 3,268 1,314 3,14 0,618 3,187 0,819 3,16 1,591 0,825 0,966 0,885 0,976
* p< 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001
112
Tabela 4: Medidas das variáveis morfológicas angulares nos grupos estudados
Meninas Meninas Meninos
Meninos
Medidas Grupo I (1) Grupo II (2) Grupo I (3) Grupo II (4)
Nível de significância (p)
Média SD Média SD Média SD Média SD 1x2 3x4 1x3 2x4
IC1 19,636 4,167 17,411 5,846 19,603 13,07 14,471 13,2 0,485 0,52 0,996 0,614
IC2 22,189 11,161 20,978 6,982 26,141 10,81 28,035 7,65 0,821 0,757 0,52 0,153
IC3 -3,833 8,25 -7,633 9,684 1,169 10,57 7,371 5,157 0,494 0,292 0,374 0,02*
IC4 -12,248 3,222 -14,548 10,62 -8,085 12,63 2,846 11,48 0,653 0,16 0,488 0,032*
IC5 -20,165 3,693 -17,437 9,803 -18,907 9,292 -3,892 11,52 0,571 0,025* 0,778 0,068
* p < 0,05; **p< 0,01; ***p < 0,001
113
114
115
116
117
4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA DAS VARIÁVEIS QUE REPRESENTAM A POSTURA DA
CABEÇA
As médias dos valores obtidos para as variáveis que definem a postura da cabeça são
encontradas na tabela 5. As variáveis que apresentaram diferenças estatisticamente
significativas entre os grupos são ilustradas nos gráficos 8 e 9.
4.4.1 Ângulos craniocervicais
Os resultados do presente estudo mostraram que no grupo I os ângulos craniocervicais
foram maiores nos meninos, com exceção do ângulo LSN/CVT e dos ângulos LR/OPT e
LR/CVT (maiores nas meninas). Já no grupo II os ângulos craniocervicais foram maiores nas
meninas, com exceção dos ângulos LR/OPT e LR/CVT (maiores nos meninos).
Os ângulos LSN/OPT, LSN/CVT, LM/OPT e LM/CVT apresentaram tendência de
diminuição dos seus valores com o avanço do estágio de maturação esquelética em meninos e
aumento com o avanço do estágio de maturação esquelética em meninas. Em relação aos
ângulos LR/OPT e LR/CVT as relações foram opostas.
A inclinação LSN/CVT apresentou diferenças estatisticamente significativas entre
meninos e meninas pertencentes aos grupos II, considerando p < 0.05, t¨de Student (Gráfico
8).
4.4.2 Ângulos cérvico-horizontais
Os ângulos cérvico-horizontais analisados (OPT/HOR e CVT/HOR) apresentaram
maiores valores em meninos para ambos os grupos e foi observada uma redução dos valores
desses ângulos com o avanço do estágio de maturação esquelética, tanto em meninos, quanto
em meninas.
118
4.4.3 Ângulos cranioverticais
Os ângulos cranioverticais (LSN/VER, LM/VER e LR/VER) apresentaram maiores
valores nos meninos, considerando-se o grupo I e em meninas, considerando-se o grupo II.
Todos os ângulos cranioverticais mostraram diminuição com o avanço do estágio de
maturação esquelética em meninos. Nas meninas houve aumento nos ângulos LM/VER e
LR/VER e diminuição no ângulo LSN/VER.
4.4.4 Análise da curvatura da coluna cervical
O ângulo OPT/CVT mostrou maiores valores nos meninos de ambos os grupos,
quando comparados com os valores obtidos para as meninas, sendo a diferença
estatisticamente significativa no grupo I (Gráfico 9).
Tanto em meninos quanto em meninas foi observada diminuição do ângulo OPT/CVT
com o avanço do estágio de maturação esquelética.
119
Tabela 5: Medidas das variáveis posturais nos grupos estudados
Meninas Meninas Meninos
Meninos
Medidas Grupo I (1) Grupo II (2) Grupo I (3) Grupo II (4)
Nível de significância (p)
Média
SD Média SD
Média
SD Média SD 1x2 3x4 1x3 2x4
LSN/VERT 98,17 2,728 97,289 4,417 102,44 9,502 93,457 6,168 0,703 0,11 0,098 0,258
LM/VERT 59,086 2,884 64,954 6,232 67,773 8,881 62,327 10,16 0,081 0,138 0,056 0,602
LR/VERT 9,235 5,851 11,434 5,718 13,466 7,596 6,53 5,549 0,53 0,127 0,297 0,2
LSN/OPT 92,351 12,529 96,504 6,802 96,289 15 87,601 6,094 0,473 0,293 0,623 0,059
LSN/CVT 99,942 10,581 102,46 7,577 98,952 13,53 92,334 4,738 0,64 0,368 0,582 0,041*
LM/OPT 54,068 12,049 63,597 8,085 61,619 11,18 56,83 10,16 0,13 0,289 0,25 0,252
LM/CVT 61,659 10,176 69,551 7,512 64,281 9,969 61,205 9,039 0,151 0,603 0,641 0,133
LR/OPT -1,524 13,86 -8,945 8,513 -6,493 14,31 -0,783 6,928 0,275 0,468 0,533 0,139
LR/CVT -4,742 16,868 -13,441 12,43 -9,117 12,95 -5,407 5,337 0,325 0,596 0,585 0,257
OPT/HOR 95,046 10,656 91,056 4,188 96,154 13,56 95,922 7,666 0,384 0,975 0,876 0,315
CVT/HOR 87,466 8,84 84,816 4,314 93,577 12,47 91,127 4,754 0,503 0,715 0,349 0,051
OPT/CVT 7,57 2,228 5,953 2,649 2,666 2,121 4,624 2,927 0,293 0,184 0,001** 0,46
* p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001
120
121
4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA DAS CORRELAÇÕES ENTRE AS VARIÁVEIS QUE
DEFINEM A MORFOLOGIA DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS E AS VARIÁVEIS
QUE DEFINEM A POSTURA DA CABEÇA
As correlações existentes entre as variáveis que definem a morfologia das vértebras
cervicais e as variáveis que definem a postura da cabeça são mostradas nas tabelas 6, 7, 8 e 9.
4.5.1 Meninas do grupo I
Nas meninas pertencentes ao grupo I as correlações descritas abaixo foram
estatisticamente significativas: a profundidade inferior da quinta vértebra cervical (PIC5)
mostrou correlações negativas com os ângulos craniocervicais LSN/OPT, LSN/CVT,
LM/OPT e LM/CVT (p < 0,05) e correlações positivas com os ângulos cérvico-horizontais
OPT/HOR e CVT/HOR (p < 0,05). O espaço intervertebral posterior entre C4 e C5 (EIVP
C4-C5) apresentou correlações positivas com os ângulos craniocervicais LSN/OPT e
LSN/CVT (p < 0,05) e correlação negativa com o ângulo craniocervical LR/OPT (p < 0,05).
A inclinação da primeira vértebra cervical (IC1) apresentou correlação negativa com os
ângulos craniocervicais LSN/CVT, LM/OPT, LM/CVT (p < 0,05) e correlações positivas com
o ângulo craniocervical LR/OPT (p < 0,05) e com os ângulos cérvico-horizontais OPT/HOR,
onde p < 0,05 e CVT/HOR, onde p < 0,001. A inclinação da terceira vértebra cervical (IC3)
apresentou correlação negativa com o ângulo craniocervical LM/CVT (p < 0,05).
Os ângulos cranioverticais (LSN/VERT, LM/VERT e LR/VERT) bem como a
curvatura da coluna cervical (OPT/CVT) e o ângulo LR/CVT não mostraram correlações
estatisticamente significativas com as medidas que definem a morfologia das vértebras
cervicais em meninas do grupo I.
122
4.5.2 Meninas do grupo II
As seguintes correlações foram estatisticamente significativas nas meninas do grupo
II: o comprimento do corpo da quinta vértebra cervical (CCC5) e a altura posterior da mesma
vértebra (APC5) mostraram correlações positivas com o ângulo craniovertical LM/VER (p <
0,05). A profundidade inferior de C2 (PIC2) mostrou correlação positiva com o ângulo
craniovertical LSN/VER (p < 0,05). O espaço intervertebral anterior entre C2 e C3 (EIVA
C2-C3) mostrou correlação negativa com o ângulo cérvico-horizontal CVT/HOR (p < 0,05).
Já o espaço intervertebral anterior entre C3 e C4 (EIVA C3-C4) mostrou correlações positivas
com o ângulo craniocervical LSN/CVT (p < 0,05) e com a curvatura da coluna cervical
OPT/CVT (p < 0,05).
As inclinações vertebrais também apresentaram correlações significativas com as
variáveis posturais em meninas do grupo II: a inclinação de C1 (IC1) mostrou correlações
negativas com o ângulo craniovertical LM/VER (p < 0,05) e com o ângulo craniocervical
LM/OPT (p < 0,01), enquanto a inclinação de C2 (IC2) mostrou correlações negativas com o
ângulo craniovertical LSN/VER e com os ângulos craniocervicais LSN/OPT, LSN/CVT e
LM/CVT (p < 0,05). A inclinação de C3 (IC3) mostrou correlação negativa com o ângulo
craniocervical LSN/CVT (p < 0,05) e correlação positiva com o ângulo cérvico-horizontal
CVT/HOR (p < 0,01). A inclinação de C4 (IC4) apresentou correlação negativa com o ângulo
OPT/CVT (p < 0,05). A inclinação de C5 (IC5) também mostrou correlação com o ângulo
OPT/CVT (p < 0,01).
4.5.3 Meninos do grupo I
Em relação aos meninos do grupo I as seguintes correlações foram estatisticamente
significativas: a altura posterior da quinta vértebra cervical apresentou correlações negativas
com os ângulos craniocervicais LM/OPT e LM/CVT (p < 0,05). A inclinação de C1 (IC1)
123
apresentou correlações positivas com os ângulos LM/VER, OPT/HOR e CVT/HOR (p <
0,001). A inclinação de C2 (IC2) mostrou correlação negativa com os ângulos LSN/OPT,
LSN/CVT, LM/OPT e LM/CVT (p < 0,05) e correlação positiva com os ângulos LR/OPT e
LR/CVT (p < 0,05). Também houve correlação positiva com os ângulos cérvico-horizontais
OPT/HOR e CVT/HOR (p < 0,001). A inclinação de C3 (IC3) foi correlacionada
negativamente com os ângulos craniocervicais LSN/CVT, LM/OPT, LM/CVT (p < 0,05) e
positivamente com os ângulos craniocervicais LR/OPT e LR/CVT (p < 0,05) e cérvico-
horizontais OPT/HOR e CVT/HOR (p < 0,01).
A inclinação de quarta vértebra cervical (IC4) e a inclinação da quinta vértebra
cervical (IC5) apresentaram correlações estatisticamente significativas com os ângulos
craniocervicais: LSN/OPT (p < 0,05), LSN/CVT (p < 0,05), LM/OPT (p < 0,01) e LM/CVT
(p < 0,01). A inclinação de C4 (IC4) ainda apresentou correlação com os ângulos cérvico-
horizontais OPT/HOR e CVT/HOR (p < 0,05)
.
4.5.4 Meninos do grupo II
Nos meninos do grupo II as variáveis descritas abaixo mostraram correlações
estatisticamente significativas: o comprimento antero-posterior da segunda vértebra cervical
(CAPC2), o comprimento antero-posterior de C5 (CAPC5) e a altura anterior do corpo de C4
(AAC4) mostraram correlações positivas com o ângulo craniovertical LM/VER (p < 0,01),
assim como o comprimento do corpo de C2 (CCC2), o comprimento do corpo de C3 (CCC3)
e a altura posterior do corpo de C5 (APC5) (p < 0,05). O espaço intervertebral posterior entre
C4 e C5 (EIVP C4-C5) mostrou correlação negativa com o ângulo craniovertical LSN/VER
(p < 0,01). Já as inclinações de C1 e C2 (IC1 e IC2) mostraram correlações positivas com o
ângulo LSN/VER (p < 0,05). A profundidade inferior de C5 (PIC5) e a altura anterior do
corpo de C5 (AAC5) mostraram correlações positivas com o ângulo craniocervical LM/CVT
124
(p < 0,05). A inclinação de C2 (IC2) mostrou correlação positiva com o ângulo craniovertical
LR/VER (p < 0,05) e a inclinação de C3 (IC3) mostrou correlação positiva com o ângulo
LSN/OPT (p < 0,05). A inclinação de C3 (IC3) mostrou ainda correlação negativa com o
ângulo LR/OPT (p < 0,05), enquanto inclinação de C5 (IC5) mostrou correlação negativa com
o ângulo LR/OPT (p < 0,01).
125
Tabela 6: Correlações entre as variáveis morfológicas e posturais em meninas do grupo I
LSN/VERT LM/VERT LR/VERT LSN/OPT LSN/CVT LM/OPT LM/CVT LR/OPT LR/CVT OPT/HOR CVT/HOR OPT/CVT
CAPC1 -0,122 -0,114 0,247 0,493 0,433 0,451 0,376 -0,587 -0,492 -0,542 -0,473 -0,709
CAPC2 -0,0192 -0,171 -0,286 -0,00512 -0,0993 -0,0654 -0,174 -0,0665 -0,258 0,0246 0,141 -0,44
CAPC3 -0,00529 -0,276 -0,447 0,24 0,157 0,211 0,117 -0,316 -0,492 -0,317 -0,229 -0,611
CAPC4 0,0878 -0,213 -0,604 0,0499 -0,0426 0,0118 -0,0918 -0,107 -0,389 -0,0755 0,0313 -0,487
CAPC5 0,203 -0,0742 -0,564 0,13 0,0354 0,0853 -0,0223 -0,179 -0,469 -0,122 -0,00441 -0,565
CLC1 0,559 0,754 0,417 0,54 0,512 0,483 0,439 -0,526 -0,504 -0,345 -0,266 -0,588
AADC1 0,641 0,572 -0,105 0,636 0,566 0,582 0,494 -0,645 -0,806 -0,509 -0,391 -0,877
CCC2 0,0476 -0,277 -0,562 0,28 0,207 0,268 0,187 -0,343 -0,539 -0,382 -0,31 -0,601
CCC3 0,16 -0,222 -0,791 0,0651 -0,0143 0,0492 -0,0368 -0,103 -0,427 -0,121 -0,035 -0,444
CCC4 0,193 -0,158 -0,706 0,148 0,0628 0,123 0,0287 -0,192 -0,497 -0,187 -0,0899 -0,542
CCC5 0,259 -0,154 -0,851 0,182 0,132 0,197 0,147 -0,19 -0,492 -0,269 -0,224 -0,407
PIC2 -0,866 -0,613 0,593 -0,538 -0,485 -0,519 -0,456 0,496 0,824 0,429 0,335 0,723
PIC3 -0,375 -0,266 0,125 -0,557 -0,476 -0,503 -0,404 0,604 0,736 0,502 0,386 0,866
PIC4 0,366 0,354 -0,328 -0,507 -0,492 -0,509 -0,49 0,599 0,362 0,671 0,679 0,513
PIC5 -0,591 -0,542 -0,0288 -0,907* -0,926* -0,934* -0,953* 0,872 0,822 0,914* 0,925* 0,7
AACC2 -0,301 -0,45 -0,248 -0,168 -0,254 -0,218 -0,316 0,0759 -0,0565 0,124 0,216 -0,263
AACC3 -0,665 -0,406 0,581 -0,459 -0,471 -0,501 -0,517 0,389 0,594 0,462 0,468 0,358
AACC4 -0,196 -0,414 -0,486 -0,348 -0,436 -0,395 -0,493 0,282 0,0328 0,333 0,43 -0,115
AACC5 -0,306 -0,384 -0,223 -0,503 -0,578 -0,56 -0,645 0,439 0,269 0,529 0,617 0,0834
APCC2 -0,308 -0,481 -0,277 -0,118 -0,204 -0,163 -0,26 0,0233 -0,104 0,0531 0,14 -0,303
APCC3 -0,29 -0,348 -0,277 -0,737 -0,792 -0,784 -0,845 0,706 0,505 0,793 0,859 0,383
APCC4 -0,458 -0,665 -0,448 -0,534 -0,606 -0,566 -0,643 0,456 0,268 0,46 0,524 0,117
APCC5 -0,305 -0,508 -0,514 -0,599 -0,673 -0,638 -0,718 0,545 0,29 0,584 0,661 0,168
EIVAC2-C3 0,328 0,0435 -0,639 0,0752 -0,0182 0,0288 -0,0774 -0,104 -0,449 -0,0264 0,0968 -0,511
EIVAC3-C4 -0,518 -0,485 0,0465 -0,562 -0,619 -0,616 -0,681 0,486 0,446 0,567 0,628 0,222
EIVAC4-C5 -0,117 -0,246 -0,37 -0,452 -0,533 -0,51 -0,602 0,406 0,156 0,509 0,611 0,0106
EIVPC2-C3 0,199 0,0911 -0,0881 0,495 0,413 0,443 0,344 -0,562 -0,654 -0,48 -0,372 -0,817
EIVPC3-C4 0,39 0,596 0,559 0,726 0,701 0,678 0,638 -0,744 -0,607 -0,607 -0,545 -0,733
EIVPC4-C5 0,667 0,8 0,381 0,903* 0,894* 0,877 0,856 -0,883* -0,804 -0,779 -0,731 -0,817
IC1 -0,175 -0,275 -0,458 -0,881 -0,904* -0,899* -0,92* 0,898* 0,642 0,943* 0,971** 0,652
IC2 -0,491 -0,293 0,27 -0,813 -0,804 -0,838 -0,828 0,804 0,856 0,873 0,862 0,756
IC3 -0,632 -0,494 0,184 -0,85 -0,858 -0,878 -0,886* 0,813 0,85 0,864 0,864 0,707
126
LSN/VERT LM/VERT LR/VERT LSN/OPT LSN/CVT LM/OPT LM/CVT LR/OPT LR/CVT OPT/HOR CVT/HOR OPT/CVT
IC4 0,0901 0,129 -0,152 -0,586 -0,621 -0,636 -0,677 0,608 0,399 0,754 0,821 0,35
IC5 0,882* 0,777 -0,314 0,483 0,429 0,44 0,372 -0,439 -0,715 -0,294 -0,184 -0,673
* p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001
127
Tabela 7: Correlações entre as variáveis morfológicas e posturais em meninas do grupo II
LSN/VERT LM/VERT LR/VERT LSN/OPT LSN/CVT LM/OPT LM/CVT LR/OPT LR/CVT OPT/HOR CVT/HOR OPT/CVT
CAPC1 0,404 0,529 -0,22 0,225 0,0846 0,311 0,216 0,0704 0,0565 -0,0362 0,255 -0,335
CAPC2 0,442 0,468 -0,0393 0,292 0,161 0,279 0,198 -0,0922 -0,0688 -0,0895 0,161 -0,289
CAPC3 0,677 0,505 0,239 0,404 0,268 0,305 0,233 -0,455 -0,444 -0,0285 0,208 -0,27
CAPC4 0,449 0,344 0,272 0,159 -0,00714 0,163 0,024 -0,379 -0,346 0,148 0,455 -0,429
CAPC5 0,437 0,495 0,175 0,198 -0,00408 0,287 0,125 -0,371 -0,332 0,0965 0,437 -0,521
CLC1 0,483 0,392 -0,16 0,377 0,28 0,316 0,281 0,0721 0,0938 -0,263 -0,00697 -0,166
AADC1 -0,0051 0,362 0,0014 -0,0655 -0,315 0,265 0,0268 -0,141 -0,0514 0,115 0,531 -0,734
CCC2 0,509 0,672 -0,29 0,447 0,329 0,488 0,452 0,0136 0,00237 -0,275 -0,0617 -0,208
CCC3 0,67 0,606 0,0617 0,505 0,344 0,477 0,402 -0,343 -0,312 -0,225 0,0687 -0,314
CCC4 0,646 0,681 -0,128 0,633 0,473 0,596 0,546 -0,164 -0,101 -0,473 -0,178 -0,273
CCC5 0,611 0,793* -0,35 0,714 0,566 0,741 0,722 -0,0296 0,0193 -0,635 -0,372 -0,216
PIC2 0,819* 0,461 0,278 0,549 0,495 0,288 0,311 -0,497 -0,516 -0,138 -0,0384 0,00469
PIC3 0,513 0,201 0,25 0,274 0,205 0,0621 0,0259 -0,24 -0,209 -0,0176 0,156 -0,116
PIC4 0,395 0,122 0,0658 -0,012 0,0168 -0,162 -0,146 -0,0142 -0,135 0,354 0,369 0,0788
PIC5 0,536 0,595 -0,037 0,403 0,224 0,424 0,317 -0,176 -0,129 -0,186 0,144 -0,395
AACC2 0,277 0,441 -0,303 -0,00889 -0,0691 0,147 0,0961 0,147 0,0162 0,261 0,395 -0,175
AACC3 0,148 0,377 -0,161 -0,0426 -0,21 0,134 -0,0293 0,127 0,137 0,177 0,509 -0,491
AACC4 0,0851 0,368 -0,243 -0,0891 -0,273 0,148 -0,0356 0,223 0,238 0,174 0,554 -0,553
AACC5 0,15 0,353 -0,188 -0,00434 -0,195 0,185 0,00634 0,174 0,216 0,0763 0,482 -0,547
APCC2 0,291 0,411 -0,255 -0,029 -0,0765 0,0912 0,0473 0,124 -0,0148 0,311 0,423 -0,144
APCC3 0,0963 0,424 -0,315 -0,0779 -0,25 0,181 0,0125 0,253 0,242 0,176 0,526 -0,516
APCC4 -0,0309 0,326 -0,248 -0,221 -0,379 0,0511 -0,127 0,238 0,221 0,32 0,623 -0,516
APCC5 0,414 0,77* -0,409 0,356 0,184 0,554 0,46 0,084 0,0697 -0,207 0,0917 -0,389
EIVAC2-C3 0,595 0,372 -0,146 0,693 0,847 0,399 0,657 -0,198 -0,303 -0,54 -0,864* 0,644
EIVAC3-C4 0,74 0,11 0,343 0,632
0,843*
0,125 0,412 -0,582 -0,702 -0,289 -0,713 0,788*
EIVAC4-C5 0,502 0,351 -0,0433 0,428 0,539 0,209 0,381 -0,222 -0,347 -0,164 -0,424 0,444
EIVPC2-C3 0,274 0,376 0,199 0,103 -0,141 0,242 0,0244 -0,301 -0,197 0,0751 0,51 -0,669
EIVPC3-C4 0,574 -0,0407 0,316 0,545 0,726 0,103 0,349 -0,465 -0,531 -0,352 -0,682 0,678
EIVPC4-C5 0,302 -0,359 0,532 0,351 0,52 -0,114 0,0848 -0,489 -0,464 -0,292 -0,597 0,587
IC1 -0,111 -0,774* 0,374 -0,528 -0,259 -0,89** -0,741 0,097 -0,0746 0,72 0,346 0,616
IC2 -0,758* -0,613 -0,14 -0,841* -0,846* -0,62 -0,759* 0,647 0,66 0,575 0,705 -0,26
IC3 -0,542 -0,248 0,0232 -0,673 -0,847* -0,349 -0,62 0,301 0,389 0,548 0,918** -0,694
128
LSN/VERT LM/VERT LR/VERT LSN/OPT LSN/CVT LM/OPT LM/CVT LR/OPT LR/CVT OPT/HOR CVT/HOR OPT/CVT
IC4 -0,243 0,149 -0,0642 -0,322 -0,579 0,0412 -0,248 0,149 0,264 0,261 0,75 -0,829*
IC5 -0,426 0,151 -0,173 -0,34 -0,636 0,121 -0,202 0,256 0,429 0,122 0,665 -0,945**
* p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001
129
Tabela 8: Correlações entre as variáveis morfológicas e posturais em meninos do grupo I
LSN/VERT LM/VERT LR/VERT LSN/OPT LSN/CVT LM/OPT LM/CVT LR/OPT LR/CVT OPT/HOR CVT/HOR OPT/CVT
CAPC1 0,35 0,086 0,153 0,0885 0,0442 -0,11 -0,197 0,0375 0,102 0,142 0,224 -0,34
CAPC2 0,47 0,103 0,0362 0,289 0,254 0,071 -0,0111 -0,0634 0,00544 0,00731 0,0899 -0,424
CAPC3 0,0425 -0,137 -0,193 0,159 0,108 0,069 -0,0162 -0,0212 0,0552 -0,148 -0,0806 -0,438
CAPC4 -0,0637 -0,108 -0,228 0,00966 -0,0351 -0,0185 -0,083 0,097 0,16 -0,059 -0,00704 -0,29
CAPC4 -0,00391 -0,173 -0,144 -0,114 -0,165 -0,288 -0,375 0,225 0,294 0,12 0,183 -0,244
CLC1 0,54 0,319 0,332 0,232 0,194 0,106 0,0329 -0,159 -0,106 0,118 0,209 -0,403
AADC1 0,188 0,0884 0,41 0,024 -0,0313 -0,0576 -0,143 -0,0876 -0,0329 0,104 0,173 -0,366
CCC2 0,0108 -0,107 -0,00739 -0,262 -0,293 -0,447 -0,504 0,281 0,316 0,298 0,341 -0,0176
CCC3 0,0677 -0,128 -0,00871 0,231 0,222 0,151 0,123 -0,225 -0,209 -0,209 -0,178 -0,22
CCC4 -0,176 -0,333 -0,384 0,345 0,32 0,348 0,305 -0,264 -0,224 -0,505 -0,472 -0,396
CCC5 -0,266 -0,371 -0,602 0,205 0,178 0,206 0,165 -0,0464 0,00283 -0,416 -0,388 -0,311
PIC2 0,431 0,278 -0,141 0,406 0,402 0,399 0,383 -0,129 -0,0864 -0,144 -0,112 -0,307
PIC3 -0,346 -0,246 -0,238 -0,0831 -0,0368 -0,0129 0,0606 0,048 -0,00753 -0,152 -0,232 0,353
PIC4 -0,445 0,00973 -0,68 -0,251 -0,21 0,049 0,148 0,356 0,325 -0,0312 -0,116 0,433
PIC5 -0,297 -0,209 -0,371 -0,233 -0,224 -0,226 -0,206 0,277 0,273 0,0455 0,0175 0,223
AACC2 0,365 0,0779 0,107 0,19 0,169 0,00559 -0,0489 -0,0291 0,0118 0,042 0,1 -0,255
AACC3 0,202 -0,162 -0,273 0,192 0,18 -0,0422 -0,0931 0,109 0,162 -0,0694 -0,0411 -0,214
AACC4 -0,104 -0,131 -0,149 -0,275 -0,312 -0,385 -0,441 0,368 0,42 0,228 0,26 -0,0452
AACC5 0,0399 -0,0668 -0,109 -0,318 -0,352 -0,514 -0,575 0,446 0,497 0,376 0,419 0,0062
APCC2 0,355 0,0411 0,104 0,252 0,233 0,0688 0,0148 -0,0969 -0,0587 -0,0351 0,0217 -0,288
APCC3 0,269 0,159 -0,0675 -0,232 -0,265 -0,413 -0,473 0,419 0,477 0,443 0,5 -0,0484
APCC4 -0,327 -0,511 -0,604 -0,115 -0,13 -0,283 -0,32 0,309 0,348 -0,103 -0,102 -0,0132
APCC5 -0,251 -0,294 -0,128 -0,508 -0,533 -0,701* -0,746* 0,498 0,523 0,383 0,394 0,19
EIVAC2-C3 -0,0326 0,262 0,266 -0,27 -0,272 -0,127 -0,104 0,105 0,0883 0,273 0,262 0,18
EIVAC3-C4 0,462 0,472 0,352 0,477 0,468 0,622 0,615 -0,48 -0,47 -0,206 -0,157 -0,384
EIVAC4-C5 0,036 0,136 0,0327 -0,309 -0,339 -0,338 -0,374 0,271 0,299 0,364 0,403 0,0212
EIVPC2-C3 -0,41 -0,449 0,227 0,00188 -0,0161 -0,00545 -0,0308 -0,302 -0,317 -0,289 -0,294 -0,114
EIVPC3-C4 0,266 0,214 0,656 0,141 0,0881 0,133 0,0567 -0,363 -0,329 0,0278 0,107 -0,43
EIVPC4-C5 0,0221 -0,276 0,561 0,0867 0,0546 -0,122 -0,193 -0,384 -0,382 -0,0811 -0,0296 -0,265
IC1 0,591 0,88*** 0,508 -0,374 -0,367 -0,305 -0,279 0,411 0,406 0,827*** 0,844*** 0,299
IC2 0,334 0,502 0,225 -0,64* -0,638* -0,744* -0,737* 0,736* 0,742* 0,94*** 0,948*** 0,456
IC3 0,218 0,363 0,184 -0,628 -0,636* -0,739* -0,748* 0,67* 0,68* 0,847** 0,861** 0,376
130
LSN/VERT LM/VERT LR/VERT LSN/OPT LSN/CVT LM/OPT LM/CVT LR/OPT LR/CVT OPT/HOR CVT/HOR OPT/CVT
IC4 -0,0579 0,00459 0,144 -0,657* -0,679* -0,828** -0,862** 0,579 0,592 0,686* 0,701* 0,307
IC5 -0,448 -0,396 -0,134 -0,634* -0,668* -0,785** -0,833** 0,508 0,529 0,388 0,396 0,216
* p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001
131
Tabela 9: Correlações entre as variáveis morfológicas e posturais em meninos do grupo II
LSN/VERT LM/VERT LR/VERT LSN/OPT LSN/CVT LM/OPT LM/CVT LR/OPT LR/CVT OPT/HOR CVT/HOR OPT/CVT
CAPC1 0,4 0,928 0,357 0,205 0,211 0,765 0,88 -0,113 -0,0964 0,154 0,299 -0,0924
CAPC2 0,743 0,996** 0,697 0,233 0,43 0,638 0,837 -0,0983 -0,247 0,406 0,527 0,218
CAPC3 0,542 0,8 0,389 -0,326 -0,0976 0,237 0,478 0,444 0,309 0,7 0,797 0,487
CAPC4 0,666 0,875 0,536 -0,188 0,0728 0,316 0,567 0,32 0,148 0,686 0,787 0,488
CAPC5 0,68 0,996** 0,633 0,228 0,387 0,674 0,858 -0,1 -0,215 0,359 0,487 0,156
CLC1 0,545 0,906 0,432 -0,107 0,056 0,469 0,676 0,224 0,131 0,523 0,644 0,291
AADC1 0,282 0,476 0,0781 -0,69 -0,479 -0,132 0,0919 0,771 0,67 0,787 0,844 0,604
CCC2 0,53 0,972* 0,486 0,227 0,299 0,741 0,887 -0,118 -0,159 0,24 0,379 0,00964
CCC3 0,497 0,954* 0,435 0,134 0,208 0,688 0,842 -0,0275 -0,0628 0,289 0,428 0,0493
CCC4 0,393 0,927 0,372 0,297 0,28 0,824 0,92 -0,209 -0,181 0,0733 0,22 -0,165
CCC5 0,352 0,909 0,324 0,258 0,227 0,809 0,901 -0,175 -0,132 0,0717 0,219 -0,174
PIC2 -0,619 0,0863 -0,565 0,239 -0,21 0,603 0,409 -0,314 0,0587 -0,69 -0,601 -0,85
PIC3 0,0152 0,507 -0,152 -0,532 -0,525 0,153 0,284 0,58 0,642 0,446 0,54 0,202
PIC4 0,384 0,923 0,359 0,278 0,26 0,814 0,912 -0,19 -0,159 0,0819 0,229 -0,159
PIC5 0,449 0,939 0,455 0,426 0,414 0,879 0,966* -0,335 -0,322 0,0132 0,158 -0,205
AACC2 0,593 0,862 0,458 -0,218 0,00583 0,33 0,568 0,343 0,204 0,653 0,758 0,438
AACC3 0,794 0,973 0,726 0,13 0,385 0,523 0,753 0,0127 -0,178 0,53 0,64 0,355
AACC4 0,678 0,999** 0,651 0,317 0,457 0,731 0,899 -0,193 -0,299 0,285 0,415 0,0887
AACC5 0,373 0,887 0,409 0,533 0,465 0,941 0,986* -0,458 -0,407 -0,135 0,00875 -0,341
APCC2 0,546 0,789 0,389 -0,343 -0,107 0,214 0,459 0,462 0,321 0,717 0,811 0,508
APCC3 0,214 0,778 0,104 -0,159 -0,163 0,516 0,643 0,233 0,283 0,301 0,433 0,0345
APCC4 0,758 0,997 0,731 0,32 0,508 0,683 0,87 -0,186 -0,335 0,347 0,467 0,17
APCC5 0,688 0,985* 0,696 0,464 0,583 0,8 0,943 -0,343 -0,445 0,174 0,302 -0,000665
EIVAC2-C3 0,898 0,82 0,795 -0,0766 0,317 0,19 0,475 0,23 -0,0699 0,782 0,846 0,671
EIVAC3-C4 0,334 0,285 0,121 -0,803 -0,497 -0,415 -0,167 0,884 0,701 0,921 0,932 0,814
EIVAC4-C5 -0,02 0,575 -0,154 -0,361 -0,424 0,343 0,437 0,402 0,514 0,278 0,392 0,0153
EIVPC2-C3 -0,188 -0,227 0,0294 0,856 0,616 0,413 0,196 -0,918 -0,795 -0,848 -0,862 -0,723
EIVPC3-C4 -0,289 -0,644 -0,113 0,501 0,36 -0,137 -0,338 -0,586 -0,536 -0,639 -0,731 -0,411
EIVPC4-C5 -0,991** -0,667 -0,942 -0,104 -0,551 -0,0961 -0,362 -0,0452 0,323 -0,709 -0,734 -0,697
IC1 0,974* 0,599 0,914 0,0262 0,493 -0,00518 0,267 0,12 -0,262 0,759 0,771 0,762
IC2 0,987* 0,808 0,95* 0,214 0,606 0,299 0,552 -0,0607 -0,385 0,616 0,672 0,559
IC3 -0,0278 0,187 0,174 0,962* 0,71 0,775 0,602 -0,985* -0,844 -0,805 -0,752 -0,794
132
LSN/VERT LM/VERT LR/VERT LSN/OPT LSN/CVT LM/OPT LM/CVT LR/OPT LR/CVT OPT/HOR CVT/HOR OPT/CVT
IC4 -0,0881 0,263 0,0966 0,912 0,617 0,853 0,679 -0,937 -0,75 -0,813 -0,739 -0,85
IC5 -0,0537 0,0902 0,157 0,958 0,712 0,696 0,511 -0,99** -0,857 -0,823 -0,787 -0,781
* p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001
133
5 DISCUSSÃO
5.1 ANÁLISE DA TÉCNICA CEFALOMÉTRICA EMPREGADA
A técnica utilizada para a obtenção da postura da cabeça empregada nesse estudo tem
como objetivos alcançar o máximo grau de confiabilidade e padronização possível, durante o
posicionamento do indivíduo para a tomada radiográfica.
Para que esses objetivos sejam alcançados, é fundamental que seja realizada uma fase
preparatória, buscando a obtenção da faixa de variação da postura da cabeça de cada
indivíduo. A obtenção dessa faixa de variação deve ser documentada, permitindo assim, não
só o reposicionamento do indivíduo para a tomada radiográfica, como também a avaliação de
possíveis alterações da postura da cabeça de cada indivíduo com o passar do tempo, sem a
obrigatoriedade da realização de uma nova radiografia cefalométrica para essa avaliação.
Um detalhe importante da técnica empregada é o fato de em nenhum momento haver
interferência externa sobre o indivíduo, durante o posicionamento da cabeça, uma vez que
tanto na fase preparatória, quanto na fase de reposicionamento, a verificação da postura da
cabeça é feita por filmagem, sem a necessidade de nenhum aparelho colocado sobre a cabeça
do indivíduo. Assim, a técnica utilizada permite a obtenção da faixa de variação da postura da
cabeça e o controle do reposicionamento do indivíduo para a tomada radiográfica, sem
provocar nenhum tipo de interferência no posicionamento da cabeça.
No presente estudo a reprodutibilidade da técnica cefalométrica não foi estabelecida.
Entretanto, os resultados da análise da diferença entre a média das posições obtidas por
filmagem e a posição obtida na radiografia em 11 indivíduos da amostra mostraram que em
nenhum dos mesmos a diferença alcançou os 2,0 graus, em mais de 80% a diferença não
alcançou 1,5 graus e em mais de 50% dos mesmos a diferença foi menor que 1,0 graus Estes
resultados foram similares aos encontrados por outros autores e demonstraram que se
134
seguindo a técnica utilizada o reposicionamento da cabeça pode ser facilmente alcançado,
sugerindo uma alta reprodutibilidade da técnica empregada.
A análise da faixa de variação do ângulo SGLB-PG’/VER obtido na filmagem
mostrou que dos 11 indivíduos analisados em mais de 50% dos mesmos a variação da postura
da cabeça foi menor que 3,0 graus, também sugerindo reprodutibilidade à técnica utilizada.
Vários estudos encontrados na literatura mostraram alta reprodutibilidade no
posicionamento da cabeça, utilizando outras técnicas. Moorrees & Kean (1958) encontraram
reprodutibilidade de 1.54 graus. Lundström F. & Lündstrom A. (1992) encontraram 2.0 graus.
Contudo em 2 indivíduos participantes da pesquisa houve erros grosseiros entre as
observações (8 e 7 graus). Solow e Tallgren (1971) encontraram 2.48
o
para a posição de auto
equilíbrio e 1.43
o
para a técnica do espelho. Contudo, em nenhumas das técnicas utilizadas
por esses autores, houve qualquer tipo de mensuração da faixa de variação da postura da
cabeça, permitindo assim, grandes variações no reposicionamento do indivíduo, como
ocorrido em dois indivíduos da amostra de Lundström F. & Lündstrom A. (1992).
Algumas técnicas foram utilizadas buscando um maior controle e padronização do
método para a obtenção da postura da cabeça para a realização de radiografias cefalométricas
laterais, existindo métodos mais simples, como o proposto por Showfety; Vig & Matteson
(1981, 1983) e métodos mais complexos, como os propostos por Murphy; Preston & Evans
(1991) e Üsümez e Orthan (2001). Esses métodos apresentam a vantagem de padronização da
técnica, entretanto, em todos eles há um aparelho acoplado à cabeça do indivíduo, podendo
gerar algum tipo de interferência na postura da cabeça.
135
5.2 ANÁLISE DAS VARIÁVEIS QUE REPRESENTAM A MORFOLOGIA DAS
VÉRTEBRAS CERVICAIS
Os resultados do nosso estudo mostraram que na comparação entre os indivíduos do
sexo masculino e os indivíduos do sexo feminino, no grupo I as meninas apresentaram
medidas maiores que os meninos para as seguintes variáveis morfológicas: AADC1, PIC2,
PIC3, AAC2, AAC3, APC3, APC5, EIVA C3-C4, EIVP C4-C5 e IC1, enquanto todas as
outras variáveis apresentaram-se maiores nos meninos. Já no grupo II das 34 variáveis
morfológicas estudadas apenas 3 (PIC3, AAC3 e IC1) apresentaram valores maiores nas
meninas. Todas as outras 31 variáveis mostraram-se maiores nos meninos, sendo as
diferenças estatisticamente significativas para as variáveis CAPC1 CLC1, IC3 e IC4 (p <
0,01).
Kylamarkula & Huggare (1985) realizaram um estudo envolvendo os aspectos
morfológicos da primeira vértebra cervical. Participaram homens e mulheres com idade entre
18 e 43 anos e os resultados mostraram que todas as medidas do atlas e o espaço intervertebral
entre a primeira e a segunda vértebra foram consideravelmente maiores nos homens. Já o
estudo de Huggare & Cooke (1994), envolvendo 20 meninos e 16 meninas chinesas com
idade de 12 anos mostrou que em relação às medidas cervicovertebrais e intervertebrais,
apenas o atlas foi significativamente mais longo (P 0.01) nos meninos. Os resultados do
presente estudo estão em concordância com os resultados desses trabalhos, tendo em vista que
as medidas de C1 (CCC1 e CLC1) apresentaram-se consideravelmente maiores nos homens,
em ambos os grupos, sendo a diferença estatisticamente significativa no grupo II (p 0,05).
Grave; Brown & Townsend (1999) realizaram um estudo comparativo das dimensões
cervicovertebrais em caucasianos com idade entre 17 e 19 anos e aborígines australianos com
idade entre 17 e 21 anos. Os resultados mostraram que as dimensões vertebrais foram
significativamente maiores nos homens aborígines, em comparação com as mulheres
136
aborígines (p 0,05) em todas as variáveis, com exceção do comprimento do corpo de C2 e a
altura do arco posterior de C1 e C2. As dimensões cervicovertebrais também foram
significativamente maiores em homens caucasianos que em mulheres (p 0.05), com exceção
para a altura do arco posterior de C1 e a altura do corpo de C5.
No estudo de Baydas et al. (2004) participaram indivíduos com idade entre 13 e 15
anos para análise da morfologia cervicovertebral. Os resultados mostraram diferenças
estatisticamente entre os sexos para as seguintes medidas: comprimento total de C1,
profundidade inferior de C2-C5, espaço intervertebral inferior de C2-C4, espaço intervertebral
posterior de C2, altura anterior do corpo de C4 e C5 e altura posterior do corpo de C3-C5. O
autor relata que diferenças significativas entre os sexos na maioria das dimensões
cervicovertebrais foram encontradas. Entretanto, a tendência geral, relatada por vários autores
para meninos exibirem dimensões cervicovertebrais maiores que as meninas não foi
observada. De acordo com o autor, tal inconsistência poderia ser atribuída para a diferença
entre os grupos etários. A variação de idade dos indivíduos foi de 13-15 anos, enquanto outros
estudos foram realizados com indivíduos adultos.
No presente estudo, foi utilizada uma amostra com idade entre 7 e 16 anos. No grupo
I, das 34 variáveis morfológicas, 24 foram maiores em meninos, enquanto no grupo II, 31
variáveis foram maiores em meninos. Assim, foi observado que no grupo I houve um menor
predomínio das medidas da morfologia das vértebras cervicais no sexo masculino em relação
ao sexo feminino, ao passo que no grupo II o predomínio do sexo masculino foi bem maior.
Os resultados encontrados estão em concordância com a explicação dada por Baydas et al.
(2004), para a diferença dos resultados de seu estudo, realizado em uma amostra com idade
entre 13 e 15 anos, e os resultados de estudos desenvolvidos com indivíduos de idade mais
avançada, como o de Grave; Brown & Townsend (1999). Assim, podemos sugerir que, de
acordo com o estágio de maturação esquelética observado, diferentes resultados podem ser
137
alcançados para as diferenças das medidas que definem a morfologia das vértebras cervicais
entre indivíduos do sexo masculino e indivíduos do sexo feminino.
Hellsing (1991) realizou um estudo com o objetivo de medir a altura e o comprimento
das vértebras cervicais em indivíduos de 8, 11 e 15 anos de idade. De acordo com os
resultados obtidos pela autora, foi observado que a altura do corpo vertebral foi maior entre as
meninas do que entre os meninos, em cada idade, com exceção da altura de C2 (2vert) medida
do ápice do processo odontóide (cv2ap) até o ponto mais ínfero-posterior de C2, que se
apresentou maior nos meninos, no grupo de 15 anos (34,2 milímetros nos meninos e 33,5
milímetros nas meninas).
Nossos resultados mostraram que a altura anterior de C3 foi maior nas meninas em
ambos os grupos. Já a altura anterior de C2 e as alturas posteriores de C3 e C5 foram maiores
nas meninas apenas no grupo I. Assim, a tendência para maiores alturas vertebrais nas
meninas, em todas as idades, mostrada nos resultados de Hellsing (1991), foi confirmada
apenas para a altura anterior de C3 (AAC3). Entretanto, a altura posterior de C2 (APC2) do
presente estudo, que utiliza os mesmos pontos da altura de C2 (2vert) do estudo de Hellsing
(1991), apresentou-se maior nos meninos, em ambos os grupos, sendo a diferença no grupo II
(2,69 milímetros), maior que a encontrada no grupo I (0,061 milímetros), confirmando assim,
o resultado encontrado no trabalho de Hellsing (1991) para esta medida.
A análise da influência do estágio de maturação esquelética sobre as variáveis
morfológicas nas meninas mostrou que todas as medidas aumentaram com a o avanço da
maturação esquelética, com exceção das seguintes: EIVAC3-C4, EIVAC4-C5, EIVPC2-C3,
EIVPC3-C4, EIVPC4-C5, IC1, IC2, IC3 E IC4. Foram estatisticamente significativos os
aumentos de PIC3 e PIC4 (p < 0,01) bem como os aumentos de PIC5, AACC3, AACC4,
AACC5, APCC3 e APCC5 (p < 0,05).
138
Nos meninos, a análise mostrou que houve aumento para todas as variáveis, com
exceção EIVAC4-C5, EIVPC2-C3, EIVPC3-C4, EIVPC4-C5 e IC1. Todos os aumentos
registrados mostraram-se estatisticamente significativos (p < 0,05), com exceção de CAPC4,
AACC3, EIVAC2-C3, EIVAC3-C4, IC2, IC3 e IC4.
A partir do exposto, pode ser observado que, com exceção dos espaços intervertebrais
e das inclinações vertebrais, todas as outras medidas que definem a morfologia das vértebras
cervicais apresentaram aumento do grupo I para o grupo II. Tal resultado ilustra o crescimento
das vértebras cervicais durante o processo de maturação esquelética.
Ainda deve ser ressaltado, que apesar de algumas medidas de espaços intervertebrais e
de inclinações vertebrais apresentarem redução de seus valores com o avanço da maturação
esquelética, em nenhuma delas, a diferença entre os grupos I e II foi estatisticamente
significativa, tanto em meninos como em meninas.
Os resultados do presente estudo mostram que o comprimento do lúmen de C1
(CLC1) mostrou aumento com o avanço do estágio de maturação esquelética em meninas e
em meninos, sendo constatada diferença estatisticamente significativa para os valores de
CLC1 entre os meninos pertencentes ao grupo I e os meninos pertencentes ao grupo II. Esses
resultados divergem de Knutsson (1961). O autor relata que as dimensões do canal espinhal
aumentam rapidamente do nascimento até os cinco anos de idade e de forma considerável
entre 5 e 10 anos. Então, completado seu desenvolvimento o seu lúmen atinge a forma adulta.
O aumento na profundidade inferior de C2, C3 e C4 (PIC2, PIC3 e PIC4) do grupo I
para o grupo II está de acordo com o critério utilizado por Hassel & Farman (1995), para a
sequência do processo de maturação esquelética (desenvolvimento de concavidade nas bordas
inferiores de C2, C3 e C4). Assim, o aumento registrado para a profundidade inferior de C2,
C3 e C4 (PIC2, PIC3 e PIC4) do grupo I para o grupo II, registrada neste estudo, demonstra a
eficácia do método utilizado para divisão da amostra a partir do estágio de maturação
139
esquelética, baseando-se na morfologia das vértebras cervicais. Cabe lembrar, que todos os
aumentos registrados para a profundidade inferior de C2, C3 e C4 apresentaram significância
estatística, tanto em meninas (PIC3 e PIC4, p < 0,01), quanto em meninos (PIC2, p < 0,05;
PIC3, p < 0,01 e PIC4, p < 0,001), com exceção do aumento registrado em PIC2 nas meninas.
No presente estudo, a profundidade inferior de C5 (PIC5) apresentou aumentos
estatisticamente significativos, tanto para meninas (p < 0,05), quanto para meninos (p < 0,05).
Assim, os resultados deste estudo sugerem que a quinta vértebra cervical, pode ser utilizada,
em conjunto com a segunda, a terceira e a quarta vértebra com o objetivo de determinar o
estágio de maturação esquelética, tanto em meninos, quanto em meninas.
Assim, os resultados encontrados no presente estudo apresentam concordância com
Román et al. (2002), o qual descreve que o melhor parâmetro morfológico vertebral para
estimar a maturação esquelética é a concavidade da borda inferior do corpo vertebral. Este
pode ainda substituir a radiografia de punho e mão na determinação do estágio de maturação
esquelética.
Contudo, nossos achados também são sugestivos que outras variáveis morfológicas
das vértebras cervicais podem fornecer dados para a determinação do estágio de maturação
esquelética, sobretudo: AACC3, AACC4, AACC5, APCC3 e APCC5 nas meninas e CAPC1,
CAPC2, CAPC3, CAPC5, CLC1, AADC1, CCC2, CCC3, CCC4, CCC5, AACC2, AAC4,
AAC5, APCC2, APC3, APC4 e IC5 em meninos.
Assim, as alturas anteriores de C4 e C5 (AAC4 e AAC5) e a altura posterior de C5
(APC5) demonstraram boa confiabilidade na determinação do grau de maturação esquelética,
corroborando com a utilização dessas medidas para tal finalidade. Já os espaços
intervertebrais anterior e posterior, bem como as inclinações das vértebras cervicais não
demonstram ser bons parâmetros para a determinação do estágio de maturação esquelética.
140
5.3 ANÁLISE DAS VARIÁVEIS QUE REPRESENTAM A POSTURA DA CABEÇA
Em relação à análise da postura da cabeça é importante destacar que a maior parte dos
estudos encontrados na literatura foram realizados em países com predomínio de clima frio,
como Dinamarca, Suécia e Finlândia e a influência do clima sobre a postura da cabeça
também foi alvo de alguns estudos. Assim, os resultados encontrados no presente estudo são
de relevada importância, uma vez que sendo a pesquisa realizada no Brasil, a influência do
clima frio sobre a postura da cabeça não está presente e diferenças climáticas poderiam, em
parte, explicar diferentes resultados encontrados em nosso, em relação à estudos anteriores,
considerando-se a avaliação da postura da cabeça.
No estudo realizado por Kylamarkula & Huggare (1985), com uma amostra de idade
entre 18 e 43 anos, a postura da cabeça foi vista mais estendida em mulheres. Isto foi
particularmente evidente a partir dos altos valores do ângulo entre o plano do forame magno e
a linha tangente posterior ao processo odontóide (FM/OPT).
No presente estudo, os ângulos LSN/OPT e LM/OPT apresentaram maiores valores
nas meninas, avaliando-se o grupo II (grupo com idade mais próxima da amostra de
Kylamarkula & Huggare (1985)). Assim, os resultados obtidos, apresentam concordância com
aquele obtido por Kylamarkula & Huggare (1985), utilizando o ângulo FM/OPT. Contudo, as
diferenças entre os sexos, encontradas para estes dois ângulos, não foram estatisticamente
significativas. No grupo I (com idade mais distante da amostra de Kylamarkula & Huggare
(1985)), os ângulos LSN/OPT e LM/OPT apresentam-se maiores nos meninos.
Através da avaliação dos ângulos cranioverticais (NSL/VER; C1/VER),
craniocervicais (NSL/OPT; C1/C2) e do ângulo cérvico-horizontal (OPT/HOR), em uma
amostra com idade de 12 anos, Huggare & Cooke (1994) relataram não haver diferença
significativa entre os sexos, com relação à postura da cabeça e cervical.
141
No atual estudo, analisando-se os ângulos cranioverticais, craniocervicais e cérvico-
horizontais, apenas o ângulo LSN/CVT apresentou diferença estatisticamente significativa
entre meninos e meninas. Analisando-se o grupo II, o ângulo mostrou-se 10,123 graus maior
nas meninas (p < 0,05).
Em nosso estudo, os ângulos cranioverticais (LSN/VER, LM/VER e LR/VER), no
grupo I, apresentaram-se maiores nos meninos em relação às meninas. Já no grupo II, os
mesmos ângulos foram maiores nas meninas. Entretanto, as diferenças entre meninos e
meninas para estes ângulos não foram estatisticamente signficativas.
O ângulo de lordose cervical apresentou-se maior nas meninas, tanto para o grupo I,
quanto para o grupo II, sendo a diferença entre os sexos estatisticamente significativa no
grupo I (p < 0,01).
Hellsing et al. (1987a) apud Hellsing et al. (1987b), em um estudo envolvendo
crianças com idades de 8, 11 e 15 anos observaram o desenvolvimento da lordose cervical, da
cifose torácica e da lordose lombar. A lordose cervical foi medida da segunda até a sexta
vértebra em radiografias laterais do crânio, através do ângulo entre as linhas CVT e EVT. Os
resultados mostraram que a lordose diminuiu com o aumento da idade em ambos os sexos.
Resultados similares foram encontrados foram encontrados por Heeboll-Nielsen (1958) apud
Hellsing et al. (1987b) onde em um estudo com 201 meninos com idade entre 7 e 17 anos,
onde um alinhamento da coluna cervical com o aumento da idade foi relatado.
Hellsing et al. (1987b) realizaram um estudo com crianças divididas em três grupos de
8, 11 e 15 anos de idade. De acordo com os resultados encontrados, os valores médios das
variáveis CVT/VER e OPT/VER mostraram um decréscimo da lordose cervical com o
aumento da idade, entretanto, o ângulo EVT/VER permaneceu praticamente constante. De
acordo com os autores tal fato poderia sugerir que alterações na lordose cervical ocorrem
principalmente na parte superior da coluna cervical. Ao mesmo tempo, um aumento
142
correspondente no ângulo NSL/OPT pôde ser visto. De acordo com os autores, isto poderia
sugerir que a morfologia da parte superior da coluna cervical desenvolve-se em união com os
requisitos funcionais do complexo craniofacial. Suportando tal hipótese, pôde ser notado que
a postura craniana (NSL/VER) permaneceu constante com o aumento da idade.
Os resultados obtidos neste estudo revelaram que a lordose cervical, medida pelo
ângulo OPT/CVT diminuiu nas meninas do grupo II, em relação às meninas do grupo I. Já
nos meninos, houve aumento do grupo II em relação ao grupo I. Entretanto, as diferenças
entre os grupos I e II não foram estatisticamente significativas. A diferença em relação aos
resultados anteriores, para o comportamento da lordose cervical com a idade, pode estar
relacionada ao fato do ângulo utilizado para a mensuração da lordose cervical, ser diferente
dos trabalhos anteriores, que utilizaram a linha EVT, não utilizada no presente estudo.
Neste estudo não foi estabelecida a angulação das vértebras cervicais com a linha
vertical verdadeira, como no trabalho de Hellsing et al. (1987b), mas sim a angulação cérvico-
horizontal (OPT/HOR e CVT/HOR). Essas angulações mostraram diminuição dos valores
com a idade em ambos os sexos. Apesar das diferenças entre os grupos I e II não serem
estatisticamente significativas, os resultados apresentaram correlação com aqueles
encontrados por Hellsing et al. (1987b), utilizando os ângulos CVT/VER e OPT/VER.
O aumento relatado por Hellsing et al. (1987b) no ângulo LSN/OPT foi observado nas
meninas, entretanto, nos meninos, houve redução do ângulo no grupo II em relação ao grupo
I. Contudo, a diferença não foi estatisticamente significativa para ambos os sexos.
Já o ângulo NSL/VER, diferente dos resultados obtidos por Hellsing et al. (1987b),
apresentou redução dos seus valores em ambos os sexos, na transição do grupo I para o grupo
II. Contudo, a diferença encontrada não foi estatisticamente significativa.
143
5.4 ANÁLISE DAS CORRELAÇÕES ENTRE AS VARIÁVEIS QUE DEFINEM A
MORFOLOGIA DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS E AS VARIÁVEIS QUE
DEFINEM A POSTURA DA CABEÇA
Kylamarkula & Huggare (1985) realizaram um estudo com o propósito de detectar
possíveis correlações entre certos aspectos morfológicos da primeira vértebra cervical e a
postura da cabeça em humanos. Participaram do estudo 72 indivíduos com idade entre 18 e 43
anos. De acordo com os resultados obtidos, os espaços intervertebrais mostraram uma
correlação negativa com a postura da cabeça. A distância entre o osso occipital e a primeira
vértebra também mostrou uma forte correlação negativa com a postura da cabeça, medida
através do ângulo FM/OPT e uma correlação negativa menor com a postura, medida através
do ângulo FM/VERT ou através do ângulo NSL/OPT.
No presente estudo, as meninas do grupo I apresentaram correlação estatisticamente
significativa positiva do espaço intervertebral posterior entre C3 e C4 (EIVP C3-C4) com os
ângulos LSN/OPT e LSN/CVT (p < 0,05), além de uma relação estatisticamente significativa
negativa com o ângulo LR/OPT (p < 0,05). Não foram encontradas outras correlações
estatisticamente significativas envolvendo a postura da cabeça e os espaços intervertebrais.
Uma forte correlação negativa foi notada entre a postura da cabeça, medida tanto com
o ângulo craniocervical (FM/VERT) quanto com os ângulos craniocervicais (NSL/OPT,
FM/OPT) e a altura do arco posterior do atlas, foi encontrada por Kylamarkula & Huggare
(1985). O autor então conclui que a morfologia da primeira vértebra cervical está associada
com a postura da cabeça.
No trabalho de Kylamarkula & Huggare (1985), o comprimento total do atlas mostrou
uma leve correlação negativa com a postura da cabeça o que não foi o caso do lúmen. De
acordo com o autor é esperado que a parte vertebral responsável por suportar e proteger a
medula espinhal não seja afetada por influências do ambiente circundante. Ainda segundo o
144
autor, fica evidente que o crescimento do lúmen do atlas na direção ântero-posterior está
submetido a um controle diferente ao do crescimento vertical do seu arco dorsal.
Em nosso estudo não se encontrou correlação estatisticamente significativa entre as
medidas lineares da primeira vértebra cervical (CAPC1, CLC1 e AADC1) e a postura da
cabeça. Já a medida da inclinação da primeira vértebra cervical (IC1), mostrou algumas
correlações estatisticamente significativas com medidas da postura da cabeça. Nas meninas do
grupo I houve correlações negativas de IC1 com LSN/CVT, LM/OPT e LM/CVT (p < 0,05) e
correlações positivas de IC1 com LR/OPT, OPT/HOR (p < 0,05) e com CVT/HOR (p < 0,01).
Nas meninas do grupo II houve correlações negativas LM/VER (p < 0,05) e LM/OPT (p <
0,01). Nos meninos do grupo I houve correlações positivas com os ângulos LM/VER,
OPT/HOR e CVT/HOR (p < 0,001). Já nos meninos do grupo II IC1 mostrou-se
correlacionada apenas com o ângulo LSN/VER (p < 0,05).
Diferentemente de C1, as outras vértebras cervicais apresentaram correlações
estatisticamente significativas com a postura da cabeça. Nas meninas pertencentes ao grupo I,
a profundidade inferior da quinta vértebra cervical (PIC5) mostrou correlações negativas com
os ângulos craniocervicais LSN/OPT, LSN/CVT, LM/OPT e LM/CVT (p < 0,05) e
correlações positivas com os ângulos cérvico-horizontais OPT/HOR e CVT/HOR (p < 0,05).
Nas meninas do grupo II: o comprimento do corpo da quinta vértebra cervical (CCC5) e a
altura posterior da mesma vértebra (APC5) mostraram correlações positivas com o ângulo
craniovertical LM/VER (p < 0,05). A profundidade inferior de C2 (PIC2) mostrou correlação
positiva com o ângulo craniovertical LSN/VER (p < 0,05). Nos meninos do grupo I a altura
posterior da quinta vértebra cervical (APC5), apresentou correlações negativas com os
ângulos craniocervicais LM/OPT e LM/CVT (p < 0,05). Nos meninos do grupo II o
comprimento antero-posterior da segunda vértebra cervical (CAPC2), o comprimento antero-
posterior de C5 (CAPC5) e a altura anterior do corpo de C4 (AAC4) mostraram correlações
145
positivas com o ângulo craniovertical LM/VER (p < 0,01), assim como o comprimento do
corpo de C2 (CCC2), o comprimento do corpo de C3 (CCC3) e a altura posterior do corpo de
C5 (APC5) (p < 0,05).
Assim, para a análise dos possíveis fatores determinantes da postura da cabeça, fica
evidente a necessidade de atenção para a análise da morfologia das cinco primeiras vértebras
cervicais e não apenas da primeira vértebra cervical (C1). Destaca-se a quinta vértebra
cervical, que mostrou um número expressivo de variáveis (CAPC5, CCC5, APC5 e PIC5)
apresentando correlações estatisticamente significativas com variáveis posturais.
146
6 CONCLUSÕES
1- Os resultados obtidos com a técnica utilizada para obtenção de radiografias
cefalométricas em posição padronizada da cabeça sugerem eficácia e confiabilidade ao
método empregado.
2- Os resultados sugerem que de acordo com o estágio de maturação esquelética
observado, diferentes resultados podem ser alcançados para as diferenças das medidas que
definem a morfologia das vértebras cervicais entre indivíduos do sexo masculino e indivíduos
do sexo feminino.
3- Os resultados sugerem que, além da profundidade inferior de C2, C3 e C4, outras
medidas podem ser utilizadas como parâmetros morfológicos vertebrais para estimar a
maturação esquelética, como a profundidade inferior de C5 (PIC5), as alturas anteriores de C4
e C5 (AAC4 e AAC5) e a altura posterior de C5 (APC5).
4- O presente estudo mostrou uma diminuição dos ângulos cérvico-horizontais
(OPT/HOR e CVT/HOR) com o avanço do estágio de maturação esquelética, em ambos os
sexos, confirmando estudos anteriores. Assim, os resultados encontrados sugerem a
possibilidade de utilização desses ângulos como parâmetros morfológicos posturais, para
estimar a maturação esquelética.
5- Os resultados do presente estudo não mostraram correlações estatisticamente
significativas entre as medidas lineares da morfologia da primeira vértebra cervical e a
postura da cabeça. Contudo, correlações entre a postura da cabeça e medidas lineares de C5
(CAPC5, CCC5, APC5 e PIC5) foram estatisticamente significativas (p<0.05). Assim, para a
análise dos possíveis fatores determinantes da postura da cabeça, fica evidente a necessidade
de atenção para a análise morfológica das cinco primeiras vértebras cervicais e não apenas da
primeira vértebra (C1).
147
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AL-MOTABAGANI, M. A.; SURENDRA, M. (2006) Total occipitalization of the atlas.
Anat. Sci. Int. v. 81, n.3, p. 173- 180, Sept. 2006.
AKÇAM, M. O.; KÖKLÜ, A. Investigation of natural head posture in different head types. J.
Oral Sci. v.46, n.1, p. 15-18, Mar. 2004.
BACCETTI, T. et al. The diagnostic performance of chronologic age in the assessment of
skeletal maturity. Prog. Orthod. v. 7, n.2, p. 176-188, 2006.
BAYDAS, B; YAVUZ, I; DURNA, N; CEYLAN, I. An investigation of cervicovertebral
morphology in different sagittal skeletal growth patterns. Eur. J. Orthod. v.26, n. 1, p.43-49,
Feb. 2004.
BENCH, R. W. Growth of the cervical vertebrae as related to tongue, face, and denture
behavior.Am. J. Orthod. v.49, n.3, p. 183-214, Mar. 1963.
BHATIA, S.N.; LEIGHTON, B.C. A manual of facial growth: a computer analysis of
longitudinal cephalometric data. London: Oxford University Press, 1993 apud MIYASHITA,
K. Contemporary Cephalometric Radiography. Tokyo: Quintessence, 1996. 292 p.
BJÖRK, A. Some biological aspects of prognathism and ocllusion of the teeth. Acta Odontol.
Scand. v. 9, n.1, p. 1-40, Marc. 1950. apud MOORREES, C.F.; KEAN, M.R. Natural head
position, a basic consideration in the interpretation of cephalometric radiographs. Am. J.
Phys. Anthropol. v.16, n.2, p.213-234, June, 1958.
BJÖRK, A. HELM, S. Prediction of the age of maximum puberal growth in the body height.
Angle Orthod. v.37, n.2, p. 134- 143, Jan. 1967.
BROADBENT, B. H. A new x-ray technique and its application to orthodontia Angle
Orthod. v.1, n.2, p. 45-66, Apr. 1931.
BROCA, M. Sur les projections de la tête, et sur um nouvean procede de céphalométrie. Bull.
De la Société d’ Antropologie de Paris, 3: 514- 544. 1862 apud MOORREES, C.F.; KEAN,
M.R. Natural head position, a basic consideration in the interpretation of cephalometric
radiographs. Am. J. Phys. Anthropol. v.16, n.2, p.213-234, June, 1958.
CARLSON, B.M. Embriologia humana e biologia do desenvolvimento. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1996. 408 p.
COOKE, M. S.; WEI, S. H. Y. A summary five-factor cephalometric analysis based on
natural head posture and the true horizontal. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. v.23. n.3,
p.213-223, Mar. 1988.
COLE, S.C. Natural head position, posture, and prognathism: the Chapman Prize Essay,
1988. Br. J. Orthod. v. 15, n.4, p. 227-239, Nov. 1988. Abstract.
148
CONDIE, B.G.; CAPECCHI, M.R. Mice with targeted disruptions in the paralogous genes
hoxa-3 and hoxd-3 reveal synergistic interactions. Nature. v. 28, n.370 (6487), p. 304-307,
July. 1994.
DOWNS, W. B. Analysis of the dentofacial profile. Angle Orthod. v.26, n.4, p. 191-212,
Oct. 1956.
FISHMAN, L. S. Radiographic evaluation of skeletal maturation: a clinically oriented method
based on hand-wrist films. Angle Orthod. v.52, n.2, p. 88-112, Apr. 1982.
FJELLVANG, H.; SOLOW, B. Craniocervical postural relations and craniofacial
morphology in 30 blind subjects. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. v.90, n.4, p.327-334,
Oct. 1986.
FIGÚN, M. E.; GARINO, R. R. Anatomia Odontológica funcional e aplicada. 3. ed. São
Paulo: Panamericana, 1994, 668 p.
GANDINI, P.; MANCINI, M.; ANDREANI, F. A comparison of hand-wrist bone and
cervical vertebral analyses in measuring skeletal maturation. Angle Orthod. V.76, n.6, p. 984-
989, Nov. 2006.
GARDNER, E.; GRAY, D.J.; O’ RAHILLY, R. Anatomia: estudo regional do corpo
humano. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. 815 p.
GILBERT, S.F. Developmental Biology. 6. ed. Sunderland: Sinauer Associates, 2000.
GOSS, C.M. Gray anatomia. 29. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. 1147.
GRAVE, K. C.; BROWN, T. Skeletal ossification an the adolescent growth spurt. Am. J.
Orthod. v. 69, n. 9, p. 611- 619, June, 1976
GRAVE, B; BROWN, T; TOWNSEND, G. Comparison of cervicovertebral dimensions in
Australian Aborigines and Caucasians.Eur. J. Orthod. v. 21, n. 2, p.127-35, Apr. 1999.
GREER, J.M.; PUETZ, J.; TOMAS, K.R.; CAPECCHI, M.R. Maintence of functional
equivalence during paralogous Hox gene evolution. Nature. v. 10, n. 403 (6770), P. 609-610.
Feb, 2000.
GRIPPAUDO, C. et al Comparative evaluation between cervical vertebral morphology and
hand-wrist morphology for skeletal maturation assessment. Minerva Stomatol. v. 55, n. 5, p.
271-280, May, 2006.
HASSEL, B.; FARMAN, A. G. Skeletal maturation evaluation using cervical vertebrae. Am.
J. Orthod. Dentofacial Orthop. v. 107, n.1, p. 58-66, June, 1995.
HEEBOLL- NIELSEN, K. Holdningsanalyse ved hjaelp af inclinometer, sammenholdt med
borns fysiske praestationer. Tidskritt for Legemsovelser, no. 2, 1958. apud HELLSING, E. et
al The relationship between craniofacial morphology, head posture and spinal curvature in 8-,
11-, and 15-year-old children. Eur. J. Orthod. v.9, n.4, p.254-264, Nov. 1987b.
149
HELLSING, E. et al Cervical and lumbar lordosis and thoracic kyphosis 8-, 11-, and 15-year-
old children.Eur. J. Orthod. v.9, n.2, p. 129-138, May, 1987a.
HELLSING, E. et al The relationship between craniofacial morphology, head posture and
spinal curvature in 8-, 11-, and 15-year-old children. Eur. J. Orthod. v.9, n.4, p.254-264,
Nov. 1987b.
HELLSING, E. Cervical vertebral dimensions in 8-, 11-, and 15-year-old children. Acta
Odontol. Scand. v.49, n.4, p.207-213, Aug. 1991.
HUGGARE, J. The “fluid – method” for recording natural head posture. Proc. Finn. Dent.
Soc. v.81, n.4, p.199-203, 1985.
HUGGARE, J. Head posture and craniofacial morphology in adults from northern Finland.
Proc. Finn. Dent. Soc. v.82, n.4, p.199-208, 1986.
HUGGARE, J; RÖNNING, O. The effect of cold air on head posture. Eur. J. Orthod. v.8,
p.17-20, 1989.
HUGGARE, J. A cross – sectional study of head posture and craniofacial growth in children
from the north of Finland. Proc. Finn. Dent. Soc. v. 83, n.1, p. 5-14, 1987a.
HUGGARE, J. A roentgenocephalometric study of head posture and craniofacial
morphogenesis in the cold environment of northern Finland. Supervisor: Olli Rönning.
Oulu, 1987. 59 f. Academic Dissertion - Institute of Dentistry, University of Oulu, 1987b.
HUGGARE, J. The first cervical vertebra as an indicator of mandibular growth. Eur. J.
Orthod. v.11, n.1, p.6-10, Feb. 1989.
HUGGARE, J. A natural head position technique for radiographic cephalometric.
Dentomaxillofac.Radiol. v.22, n.2, p.74-76, May, 1993.
HUGGARE, J.; COOKE, M. S.; Head posture and cervicovertebral anatomy as mandibular
growth predictors. Eur. J. Orthod. v.16, n.3, p. 175-180, June. 1994.
HUGGARE, J. Craniocervical junction as a focus for craniofacial growth studies. Acta
Odontol. Scand. v.53, n.3, 186-191, June. 1995.
HUGGARE, J; HOUGHTON, P. Associations between atlantoaxial and craniomandibular
anatomy. Growth Dev. Aging, v.60, n.1, p.21-30, Spring. 1996.
HUGGARE, J; LAINE-ALAVA, M.T. Nasorespiratory function and head posture. Am. J.
Orthod. Dentofacial Orthop. v.112, n.5, p. 507-511, Nov. 1997.
HUGGARE, J. Postural disorders and dentofacial morphology. Acta Odontol. Scand.
v. 56, n.6, p. 383-386, Dec. 1998.
KASAI, T. et al. Growth of the cervical spine with special reference to its lordosis and
mobility. Spine, v. 21, n. 18, p. 2067-2073, Sept. 1996.
150
KESSEL, M. Respecification of vertebral identities by retinoic acid. Development, v.115,
n.5, p. 487-501, Jun. 1992.
KNUTSSON, F. Growth and differentiation of the postnatal vertebra. Acta Radiologica,
v.55, fasc. 6, June. 1961.
KROGMAN, W. M. Craniometry and cephalometry as research tools in growth of head and
face. Am. J. Orthod. v. 37, n.6, p. 406-414, June,1951. apud MOORREES, C.F.; KEAN,
M.R. Natural head position, a basic consideration in the interpretation of cephalometric
radiographs. Am. J. Phys. Anthropol. v.16, n.2, p.213-234, June, 1958.
KYLÄMARKULA, S.; HUGGARE, J. Head posture and the morphology of the first cervical
vertebra. Eur. J. Orthod. v.7, n.3, p. 151-156, Aug. 1985.
KYLAMARKULA, S. Growth changes in the skull and upper cervical skeleton after partial
detachment of neck muscles: an experimental study in the rat. J.Anat. v. 159 p. 197-205,
Aug. 1988.
LAMPARSKI, D. Skeletal age assessment utilizing cervical vertebrae. Thesis, University
of Pittsburg, Pennsylvania, 1972 apud ROMÁN, P.S. et al. Skeletal maturation determined by
cervical vertebrae development. Eur. J. Orthod. v.24, n.3, p. 303-311, June, 2002.
LEITAO, P.; NANDA, R. S. Relationship of natural head position to craniofacial
morphology. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. v. 117, n.4, p. 406-417, Apr. 2000.
LUNDSTRÖM, A. Head posture in relation to sloope of the sella-nasion line. Angle Orthod.
v.52, n.1, p.79-82, Jan. 1982.
LUNDSTRÖM, F.; LUNDSTRÖM, A. natural head position as a basis for cephalometric
analysis. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. v.101, n.3,
p.244-247, Mar. 1992.
LUNDSTRÖM, A. et al. A. Natural head position and natural head orientation: basics
considerations in cephalometric analysis and research. Eur. J. Orthod. v.17, n.2, p.111-120,
Apr. 1995.
MARCOTTE, M. R. Head posture and dentofacial proportions. Angle Orthod. v.51, n.3, p.
208-213, July. 1981.
MCNAMARA, J. A. Components of class II malocclusion in children 8-10 years of age.
Angle Orthod. v. 51, n.3, p. 177- 202, July, 1981.
McMINN, R.M.H.; HUTCHINGS, R.T.; LOGAN, B.M. Atlas colorido de anatomia da
cabeça e do pescoço. São Paulo: Artes Médicas, 1993. 240 p.
MINARS, M. Predicting skeletal maturation using cervical vertebrae. Todays FDA, v. 15, n.
10, p.17-19, Oct. 2003.
151
MOLHAVE, A. En biostatisk undersogelse. Menneskets stende stiling teoretisk og
statometrisk belyst. With an English summary (A biostatistik investigation of the human erect
posture). Munksgard, Copenhagen, 1958 apud MOORREES, C.F.A. Natural head position.
In: JACOBSON, A; CAUFIELD, P.W. Introduction to radiographic cephalometry.
Philadelphia: Lea & Febiger, 1985. p. 84-89.
MOLHAVE, A. En biostatisk undersogelse. Menneskets stende stiling teoretisk og
statometrisk belyst. With an English summary (A biostatistik investigation of the human erect
posture). Munksgard, Copenhagen, 1958 apud SOLOW, B.; SANDHAM, A. Cranio-cervical
posture: a factor in the development and function of the dentofacial structures. Eur. J.
Orthod. v. 24, n.5, p. 447-456, Oct. 2002.
MOORREES, C.F.; KEAN, M.R. Natural head position, a basic consideration in the
interpretation of cephalometric radiographs. Am. J. Phys. Anthropol. v.16, n.2, p.213-234,
June, 1958.
MOORREES, C.F.A. Natural head position. In: JACOBSON, A; CAUFIELD, P.W.
Introduction to radiographic cephalometry. Philadelphia: Lea & Febiger, 1985. p. 84-89.
MOORREES, C.F. Natural head position – a revival. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. v.
105, n.5, p.512-513, May, 1994.
MOYERS, R. E.; BOOKSTEIN, F. L.; HUNTER, W. S. Ortodontia. 4. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1991. 483 p.
MURPHY, K.E.; PRESTON, C.B.; EVANS, W. G. The development of instrumentation for
the dynamic measurement of changing head posture. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. v.
99, n.6, p.520-526, June. 1991.
MIYASHITA, K. Contemporary Cephalometric Radiography. Tokyo: Quintessence,
1996. 292 p.
O’ RAHILLY, R.; MULLER, F.; MEYER, D. B. The human vertebral column at the end of
the embryonic period proper. 2. The occipitocervical region. Am. J. Anat. v. 136, n. 1, p.
181-195, Jan. 1983.
ÖZBEK, M. M.; KÖKLÜ, A. Natural cervical inclination and craniofacial structure. Am. J.
Orthod. Dentofacial Orthop. v.104, n.6, p. 584-591, Dec. 1993.
ÖZER, T; KAMA, J.D.; OZER, S. Y. A practical method for determining pubertal growth
spurt. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. v.130, n.2, p. 131. el- 6, Aug. 2006.
ROMÁN, P.S. et al. Skeletal maturation determined by cervical vertebrae development. Eur.
J. Orthod. v.24, n.3, p. 303-311, June, 2002.
SADLER, T.W. Langman embriologia médica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2005. 347 p.
SANDDIKÇIOGLU, M.; SKOV, S.; SOLOW, B. Atlas morphology in relation to
craniofacial morphology and head posture. Eur. J. Orthod. v.16, n.2, p. 96-103, Apr. 1994.
152
SANKAR, W. N. et al. Os odontoideum revisited: the case for a multifactorial etiology.
Spine, v. 31, n. 9, p. 979-984, Apr. 2006.
SANTOS, E. C. Skeletal maturation analysis by morphological evaluation of the cervical
vertebrae. J. Clin. Pediatr. Dent. v. 30, n.3, p. 265-270, Spring, 2006.
SCHMIDT, E. Die Horizontalebene des menschlichen Schädels. Archiv. F. Antrhopologie, 9:
25-60. 1876. apud MOORREES, C.F.; KEAN, M.R. Natural head position, a basic
consideration in the interpretation of cephalometric radiographs. Am. J. Phys. Anthropol.
v.16, n.2, p.213-234, June, 1958.
SHOWFETY, K. J.; VIG, P.S.; MATTESON, S. Associations between cranial posture and
cephalometric features; application of a new positioning device. J. Dent. Res. v.60, special
issue A, p. 474, Mar. 1981. Abstract.
SHOWFETY, K. J.; VIG, P.S.; MATTESON, S. A simple method for taking natural-head-
position cephalograms. Am. J. Orthod. v. 83, n.6, p. 495-500, June. 1983.
SOLOW, B.; TALLGREN, A. Natural head position in standing subjects. Acta Odontol.
Scand. v.29, n.5, p. 591-607, Nov. 1971.
SOLOW, B.; TALLGREN, A. Head posture and craniofacial morphology. Am. J. Phys.
Anthropol. v.44, n.3, p. 417-436, May. 1976.
SOLOW, B.; TALLGREN, A. Dentoalveolar morphology in relation to craniocervical
posture. Angle Orthod. v. 47, n.3, p. 157-164, July, 1977.
SOLOW, B.; KREIBORG, S. Soft-tissue stretching: a possible control factor in craniofacial
morphogenesis. Scand. J. Dent. Res. v.85, n.6, p. 505-507, Sep. 1977.
SOLOW, B.; SIERSBAEK-NIELSEN, S. GREVE, E. Airway adequacy, head posture and
craniofacial morphology. Am. J. Orthod. v.86, n.3, p.214-223, Sept. 1984.
SOLOW, B.; SIERSBAEK-NIELSEN, S. Growth changes in head posture related to
craniofacial development. Am. J. Orthod. v.89, n.2, p.132-140, Feb. 1986.
SOLOW, B.; SIERSBAEK-NIELSEN, S. Cervical and craniocervical posture as predictors of
craniofacial growth. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. v. 101, n.5, p. 449-458, May,
1992.
SOLOW, B.; SONNESEN, L. Head posture and malocclusion. Eur. J. Orthod.V.20. n.6,
p.685-693, Dec. 1998.
SOLOW, B.; SANDHAM, A. Cranio-cervical posture: a factor in the development and
function of the dentofacial structures. Eur. J. Orthod. v. 24, n.5, p. 447-456, Oct. 2002.
TARVONEN, P.L.; KOOSKI, K. Craniofacial skeleton of 7-year-old children with enlarged
adenoids. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. v.91, n.4, p.300-304, Apr. 1987.
153
TASSANAWIPAS, A. et al. Magnetic resonance imaging study of the craniocervical
junction. J. Orthop. Surg. (Hong Kong), v. 13, n. 3, p. 228- 231, Dec. 2005.
TESTUT, L.; LATARJET, A. Tratado de anatomia humana. 9. ed. Barcelona: Salvat,
1969. 4v.
USÜMEZ, S.; ORHAN, R. Inclinometer method for recording and transferring natural head
position in cephalometrics. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. v.120, n.6, p. 664-670, Dec.
2001.
USÜMEZ, S. et al. Relationship between static natural head position and head position
measured during walking. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. v. 129, n.1, p. 42-47, Jan.
2006.
UYSAL, T. et al. Chronologic age and skeletal maturation of the cervical vertebrae and hand-
wrist: is there a relationship? Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. v. 130, n.5, p. 622-8,
Nov. 2006.
VARA, C.S. & THOMPSON, G. H. A cadaveric examination of pediatric cervical pedicle
morphology. Spine, v. 31, n.10, p. 1107-112, May, 2006.
WENZEL, A.; HÖJENSGAARD, E.; HENRIKSEN, J. M. Craniofacial morphology and head
posture in children with asthma and perennial rhinitis. Eur. J. Orthod. v.7, n.2, p. 83-92,
May. 1985.
WOLPERT, L. et al. Princípios de biologia do desenvolvimento. Porto Alegre: Artmed,
2000. 484 p.
154
ANEXO
Folha de aprovação do comitê de ética em pesquisa do Hospital Universitário Clementino
Fraga Filho (CEP-HUCFF/ UFRJ)
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