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DIOGO BARROS DE MOURA LIMA
ANÁLISE DA EFICÁCIA DE UM PROGRAMA DE
INTERVENÇÃO NA MODIFICAÇÃO DA POSTURA DE
PROTRUSÃO DE OMBRO POR MEIO DE EXERCÍCIOS PARA
A ALTERAÇÃO DE PROPRIEDADES MUSCULARES
Belo Horizonte
2007
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Diogo Barros de Moura Lima
ANÁLISE DA EFICÁCIA DE UM PROGRAMA DE
INTERVENÇÃO NA MODIFICAÇÃO DA POSTURA DE
PROTRUSÃO DE OMBRO POR MEIO DE EXERCÍCIOS PARA
A ALTERAÇÃO DE PROPRIEDADES MUSCULARES
Dissertação apresentada ao Programa de
Mestrado em Ciências da Reabilitação da
Escola de Educação Física, Fisioterapia e
Terapia Ocupacional da Universidade Federal
de Minas Gerais, como requisito parcial para
obtenção do grau de Mestre em Ciências da
Reabilitação.
Área de Concentração: Desempenho Motor e
Funcional Humano
Orientador: Prof. Dr. Sérgio Teixeira da Fonseca
Belo Horizonte
2007
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AGRADECIMENTOS
A Deus Pai, por seu Amor que me trouxe à vida e criou todas as coisas para maravilhar todos
os seres humanos e, em especial, por fazer do movimento humano àquilo que me deslumbra.
A Jesus, meu Senhor e meu Deus, meu irmão e meu maior amigo, pela misericórdia e
compaixão que O leva a me amar muito do mais do que um dia o poderei amar.
Ao Santo Espírito, doce hóspede de minha alma, força nas minhas fraquezas, consolação em
minhas aflições, inspiração nos momentos de seca, Vida Divina em meu coração, a Ti minha
eterna gratidão, pois sem Sua Sabedoria nada sou.
À Maria Mãe Santíssima, pelas garças concedidas por meio de sua poderosa intercessão de
seu Coração Imaculado junto a Jesus, seu filho.
Ao Prof. Sérgio Teixeira da Fonseca, meu exemplo por toda a vida de orientador, pesquisador,
professor e fisioterapeuta. Agradeço por ter me despertado para a beleza e perfeição do
movimento humano. Agradeço ainda por ser um verdadeiro mestre e uma pessoa fantástica
que me ensinou a humildade sem nunca ter falado nela. Obrigado de coração!
À Profa. Marisa Cotta Mancini, pelas ajudas e conselhos, e pela generosidade de partilhar o
tempo do prof. Sérgio.
Ao Prof. Anderson Aurélio da Silva, pelas oportunidades e por todo exemplo de valorização e
defesa de nossa profissão.
Aos professores coordenadores dos laboratórios de Desempenho Humano e Análise do
Movimento Humano pela organização e presteza, principalmente Profa. Renata Noce Kirkwood
e Prof. João Marcos Domingues Dias.
Aos professores do Departamento de Fisioterapia pelos conhecimentos e exemplos.
À minha esposa, Carol, por me amar e aceitar com minhas qualidades, defeitos e limitações,
sendo para mim uma imagem do Amor incondicional de Deus. TE AMO, GRACINHA!!!!
À minha mãe, pelo amor, pelo carinho e pelo exemplo de fé e entrega a Deus.
Ao meu pai, por ser o homem que sonho ser.
Ao meu irmão, Hugo, pelo companheirismo de toda a vida, e às minhas irmãs, Keicy e Paloma,
por aturar meus momentos de impaciência e nervosismo.
À minha cunhada, Flavianne, por fazer de meu irmão um homem ainda melhor e por carregar
meu afilhado, Mateus, em sua barriga.
Ao meu irmão de Mestrado, Marco Túlio, grande amigo, companheiro de trabalho insuperável,
pela sabedoria de não ter medo de duvidar.
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Aos meus colaboradores Leandro, Daniel e Cristiane, pela colaboração que tornou possível
este trabalho, não só física, mas intelectual. Obrigado também pela paciência e pelas
colocações. Este trabalho não seria possível sem vocês!
Ao “São” João Lucas, por todos os programas desenvolvidos, por todos os problemas
solucionados e por tornar possível a realização deste estudo. Você também é culpado disso!
Às voluntárias, pela paciência e disponibilidade mesmo nas horas em que os instrumentos não
colaboraram. Obrigado pela persistência, esse trabalho seria impossível sem vocês!
Aos meus sócios da Movimentum Fisioterapia, Max e Murilo pela amizade e favores. E
principalmente ao Marcelo, pelos favores oferecidos e prestados mesmo antes de serem
pedidos. Valeu, Muletas!!!
À Cecília Aquino, Rachel Brício, Daniela Vaz, Paula Lanna, Juliana Ocarino, Mariana Alencar e
Paula Arantes por estarem sempre solícitas para esclarecer dúvidas e colaborar. Valeu,
colegas!
À Newton Paiva e UNIPAC, em especial às pessoas de Geraldo Fabiano de Souza Moraes e
Gustavo Hoffmann Leão Coelho. Muito obrigado pela compreensão durante todo esse tempo.
Demais colegas da Newton e da UNIPAC, vocês também merecem meus agradecimentos.
Muito obrigado!
Aos meus pacientes, por me motivarem a continuar querendo aprender sempre mais.
Aos colegas de Mestrado, pela convivência sempre enriquecida com novos conhecimentos e
discussões.
Ao LAPREV local de trabalho acolhedor e divertido, e aos seus profissionais pela
disponibilidade e compreensão.
Aos amigos do Fanuel, pelas orações, pelo amor e por me ensinar a cada dia o que é viver em
comunidade. Deus nos faça cada vez mais irmãos!
Aos amigos da comunidade católica Shalom, pelo exemplo de serviço a Deus e ao próximo e
por minha evangelização. Deus os abençoe!
Aos padres Paulinho, Alexandre e Dalmo, por serem verdadeiros pastores.
Ao Eliezer, pela paciência, presteza, disponibilidade e atenção.
Aos funcionários Leandro e Netinho. Muito obrigado pela ajuda prestada e me desculpem os
eventuais problemas.
A todos os membros da banca, titulares e suplentes, agradeço a vocês por aceitarem a
participação nesse momento tão importante. Tenho certeza da competência de cada um para
me ajudar a desenvolver um bom trabalho.
À Marilane, pela imensa boa vontade em resolver todos os problemas e pelo bom humor. Você
é uma pessoa muito importante para que esse momento chegasse.
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RESUMO
A postura de protrusão de ombro (PO) é resultado de uma posição alterada da
escápula no gradil costal. As alterações de posição da escápula potencialmente
relacionadas à PO são os aumentos de rotação medial, translação lateral,
superiorização e inclinação anterior. A PO apresenta alta prevalência e vem sendo
associada à presença de disfunções e lesões do quadrante superior. Tradicionalmente,
a PO é considerada como resultado do desequilíbrio de força ativa dos músculos
toracoescapulares (MTE), onde os músculos anteriores estariam curtos e fortes, e os
posteriores estariam longos e fracos. Porém, o silêncio eletromiográfico dos MTE na
postura de pé relaxada associado a estudos que falham em demonstrar associação
entre força e postura sugerem que os desequilíbrios de força passiva e não ativa dos
MTE seriam responsáveis pela PO. Uma vez que a força passiva de um músculo é
dependente da sua rigidez e comprimento, o objetivo desse trabalho foi reduzir a PO
em indivíduos assintomáticos por meio da alteração desses parâmetros musculares,
através de treinos de hipertrofia em posições específicas dos MTE. Uma série de quatro
estudos experimentais de caso único foi realizada. O estudo teve três fases de seis
semanas de duração: fase A (baseline), na qual não houve intervenção; fase
intermediária, na qual se iniciou a intervenção, porém não se esperava mudanças na
PO; e fase B, na qual se esperava modificações na PO com a manutenção da
intervenção. Quatro indivíduos assintomáticos com PO participaram do estudo. As
variáveis dependentes foram as medidas semanais da posição da escápula e de PO na
posição ortostática relaxada. As medidas foram realizadas por meio de um sistema de
análise de movimento. A variável independente foi um programa de intervenção para
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modificação do comprimento e rigidez dos MTE dos voluntários. Esse programa foi
personalizado, uma vez que os exercícios foram definidos pelos resultados da
avaliação clínica de rigidez e força dos MTE de cada indivíduo. Os resultados foram
analisados pela análise visual (AV) dos gráficos construídos a partir dos dados
coletados nas três fases, associada às análises estatísticas: two band deviation method
(TB) e ANOVA para medidas repetidas. Três dos quatro indivíduos apresentaram
aumentos na superiorização e inclinação anterior escapular e na medida de PO,
contrariando o objetivo do estudo. Esses aumentos aconteceram, na maior parte das
vezes, já na fase intermediária. Além disso, essas alterações aconteceram
bilateralmente, mesmo no indivíduo 1 que realizou exercícios diferentes dos dois lados,
e até mesmo no voluntário 2 que exercitou apenas um lado. Dessa forma, o padrão de
uso dos MTE durante as demandas ocupacionais parece ser o principal responsável
pelas alterações observadas e não o programa de exercícios. Portanto, intervenções
que não modifiquem o padrão de uso dos MTE não parecem ser capazes de reduzir a
PO.
Palavras-chave: escápula, ombro, experimental de caso único, protrusão de ombro,
postura, correção postural.
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ABSTRACT
Forward shoulder position (FSP) results from an altered scapula position on the rib
cage. The scapular postural changes that potentially contribute to FSP are increases in
medial rotation, lateral translation, superior translation and anterior tipping. FSP has a
high prevalence and has been associated with dysfunctions and lesions of the upper
quarter. Traditionally, FSP is considered as a result of force imbalance in
scapulothoracic muscles (STM) where the anterior muscles are short and strong, and
the posterior muscles are weak and long. However, the observed electromyographic
silence of the STM in relaxed orthostatic posture, associated with the lack of association
between active muscle force and posture, suggest that imbalance of passive forces of
the STM, instead of active forces, could be responsible for the FSP. Considering that the
passive force of a muscle is dependent on its stiffness and length, the objective of this
study was to reduce the FSP in asymptomatic individuals, through alterations of these
muscle characteristics, by performing hypertrophy training in specific lengths of the
STM. Four studies using single-subject designs were carried out. Each study had three
phases of six weeks duration: phase A was the baseline period, without intervention;
intermediary phase, when the intervention started, but no changes in FSP were
expected; and phase B, where the changes in FSP were expected with the maintenance
of the intervention. Four asymptomatic individuals with FSP participated in this study.
The dependent variables were weekly measures of scapula position and FSP during
relaxed orthostatic posture. The measures were done by a movement analysis system.
The independent variable was an intervention program planned to change the stiffness
and length of the STM of each individual. This program was customized according to the
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participant’s needs, since the exercises were defined by the results of clinical
assessments of stiffness and strength of the STM of each individual. The results were
analyzed by visual analysis of graphics built from the time series data collected on the
three phases, associated to appropriate statistical analysis for this type of design: two
band standard deviation method (TB) e Repeated Measures ANOVA. Three out of four
individuals presented increases in superior translation, anterior tipping of the scapula
and in the measure of FSP. These increases happened, in most cases, in the
intermediary phase. In addition, these changes happened bilaterally, even in the
individual 1, who performed different exercises in each side of body, or in the individual
2, who exercised only one side. Thus, the pattern of use of the STM during occupational
demands seems to be the main factor contributing to the observed changes instead of
the exercises’ program. Therefore, interventions that do not modify the use pattern of
the STM are, probably, not capable of reducing FSP.
Key words: Forward shoulder position, shoulder, scapula, posture, single-subject
design, postural correction.
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SUMÁRIO
1 – INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 12
2 – HIPÓTESES ............................................................................................................... 24
3 – METODOLOGIA......................................................................................................... 26
3.1 – Participantes.............................................................................................. 27
3.1.1 – Indivíduo 1...................................................................................... 28
3.1.2 – Indivíduo 2...................................................................................... 29
3.1.3 – Indivíduo 3...................................................................................... 29
3.1.4 – Indivíduo 4...................................................................................... 29
3.2 - Instrumentação ............................................................................................ 30
3.2.1 – Sistema de Análise de Movimento ............................................. 30
3.2.2 - Sistema de Eletromiografia (EMG)................................................ 31
3.3 – Variáveis Dependentes................................................................................. 32
3.4 - Procedimentos .............................................................................................. 32
3.4.1 – Colocação dos Eletrodos de EMG............................................... 33
3.4.2 – Captação do sinal eletromiográfico............................................. 34
3.4.3 – Colocação dos Marcadores Refletores de Luz Infravermelha... 34
3.4.4 – Captação dos Dados Posturais.................................................... 37
3.5 – Redução dos Dados.................................................................................... 38
3.6 – Variável Independente................................................................................. 42
3.6.1 – Avaliação de Rigidez e Comprimento Muscular......
................... 43
3.6.2 – Prescrição dos Exercícios de Intervenção........
.......................... 50
3.6.3 – Programas de Intervenção........................................
.................... 61
3.6.3.1 – indivíduo 1......................................................................... 61
3.6.3.2 – indivíduo 2......................................................................... 61
3.6.3.3 – indivíduo 3.......
................................................................. 62
3.6.3.4 – indivíduo 4........................................................................ 62
3.7 – Análise dos Dados..........
............................................................................ 63
4 – RESULTADOS........................................................................................................... 65
4.1 – Indivíduo 1................................................................................................... 66
4.2 – Indivíduo 2................................................................................................... 69
4.3 – Indivíduo 3................................................................................................... 70
4.4 – Indivíduo 4................................................................................................... 73
5 – DISCUSSÃO ............................................................................................................. 74
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6 – CONCLUSÃO ............................................................................................................ 87
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................................. 89
APÊNDICE ....................................................................................................................... 96
ANEXO ............................................................................................................................. 100
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LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Posicionamento dos marcadores visuais e dos eletrodos de
EMG (vista posterior)............................................................................................. 36
FIGURA 2: Ângulo de inclinação anterior da escápula...................................... 40
FIGURA 3: Distância de translação lateral da escápula, distância de
translação inferior da escápula e ângulo de rotação superior da
escápula...................................................................................................................
40
FIGURA 4: Ângulo de rotação medial da escápula.............................................. 41
FIGURA 5: Medida de PO....................................................................................... 41
FIGURA 6: Testes de força muscular manual modificados................................ 48
FIGURA 7: Posição do teste de comprimento do músculo PM.......................... 50
FIGURA 8: Exercícios de intervenção................................................................... 60
FIGURA 9: Gráficos das variáveis modificadas no indivíduo 1.......................... 68
FIGURA 10: Gráficos das variáveis modificadas no indivíduo 2....................... 70
FIGURA 11: Gráficos das variáveis modificadas no indivíduo 3....................... 72
FIGURA 12: Gráficos das variáveis medida de PO D e distância de
translação lateral E no indivíduo 4........................................................................ 73
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LISTA DE ABREVIATURAS
ADM – amplitude de movimento
AIE – ângulo inferior da escápula
APA – ângulo posterior do acrômio
AV – análise visual
BLA – ponto médio da borda lateral do acrômio
C7 – processo espinhoso da sétima vértebra cervical
CCI – Coeficiente de Correlação Intraclasse
D – direito(a)
E – esquerdo(a)
EMG - eletromiografia
LE – músculo levantador da escápula
MTE – músculos toracoescapulares
PM – músculo peitoral menor
PO – protrusão de ombro
R1 – referência 1
R2 – referência 2
RB – músculos rombóides
REE – raiz medial da espinha da escápula
RM – repetição máxima
SA – músculo serrátil anterior
T7 – processo espinhoso da sétima vértebra torácica
TB – Two Band Deviation Method
TFMM – testes de força muscular manual
TI – músculo trapézio inferior
TMF – transmissão miofascial de força
TS - músculo trapézio superior
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1 – INTRODUÇÃO
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Protrusão de ombros (PO) é definida clinicamente como uma alteração postural
na qual, em uma análise no plano sagital da postura ortostática relaxada, há uma
anteriorização do acrômio em relação ao lóbulo da orelha ou em relação a uma
referência externa (ex: fio de prumo) (1-3). Pelo fato do acrômio ser uma superfície
óssea da escápula, a sua posição é dependente da posição da escápula no gradil
costal (4,5). Portanto, mudanças da posição do acrômio resultam de alterações na
posição escapular. Uma vez que a escápula pode rodar em qualquer um dos três
planos (transverso, frontal, sagital) e transladar no plano frontal e sagital, sua posição
final é dada pela combinação do seu ângulo de rotação em cada um dos planos com as
translações no plano frontal e sagital (5,6).
As alterações de posição escapular que possivelmente contribuem para a
anteriorização do acrômio e conseqüente PO são o aumento da rotação medial, o
aumento da translação lateral (protração escapular), a diminuição da translação inferior
(superiorização) (7) e o aumento da inclinação anterior da escápula (4). A rotação
medial da escápula ocorre no plano transverso sobre um eixo vertical que passa pela
articulação acromioclavicular e pelo ângulo inferior da escápula (8,9). Dessa forma, um
aumento da rotação medial da escápula afasta a borda medial da escápula do gradil
costal e anterioriza o acrômio no plano sagital (5,8). Devido ao formato elipsóide da
caixa torácica, um aumento da translação lateral da escápula (protração escapular)
pode levar, também, a uma anteriorização do acrômio, já que ao protrair a escápula não
só translada, mas também aumenta sua rotação medial no plano transverso para
acompanhar o formato do gradil costal (4,5). Da mesma forma, devido ao formato da
caixa torácica, a superiorização da escápula pode contribuir para a PO por levar a uma
maior inclinação anterior escapular (4,5). A inclinação anterior da escápula ocorre no
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plano sagital sobre um eixo horizontal paralelo a espinha da escápula (5,8). Dessa
maneira, um aumento da inclinação anterior afasta (posterioriza) o ângulo inferior da
escápula do gradil costal anteriorizando o acrômio e contribuindo para a PO (4).
Portanto, o termo PO não diz respeito a apenas uma alteração específica de posição
escapular, mas engloba uma variedade de alterações de posições escapulares que
podem estar presentes de maneira isolada ou como uma combinação de posturas (4).
A PO é uma alteração de postura comumente encontrada (3). Em um estudo
realizado com 88 indivíduos saudáveis de 20 a 50 anos, Griegel-Morris et al. (1992)
encontraram uma prevalência de PO de 66% no lado esquerdo (E) e de 73% no lado
direito (D) (3). Além disso, a PO e alterações da posição de escápula que contribuem
para a PO têm sido relacionadas com a presença de disfunções e patologias
musculoesqueléticas na região de ombro, pescoço e cabeça, como por exemplo,
síndrome do impacto, instabilidade anterior do ombro e lesões de nervo periférico
(2,4,10,11). Solem-Bertoft et al. (1993) observaram uma redução do espaço
subacromial anterior na postura de PO, o que pode contribuir para o aparecimento de
patologias subacromiais. A PO também está associada a uma maior tensão sobre o
nervo mediano durante o movimento de elevação do membro superior e a uma restrição
da mobilidade de deslizamento deste nervo em seu trajeto, predispondo essa estrutura
à lesão (10). Outro nervo que pode apresentar uma maior susceptibilidade à lesão
devido a PO é o torácico longo. Kaupilla (1993) baseou-se em estudos anatômicos para
propor que o afastamento da borda medial da escápula do gradil costal coloca o nervo
torácico longo em risco de lesão (12). A PO pode contribuir para o desenvolvimento de
instabilidade anterior do ombro pela alteração da orientação da cavidade glenóide e
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pela insuficiência da banda anterior do ligamento glenoumeral inferior, causada por uma
sobrecarga cronicamente aplicada sobre essa estrutura (13).
Além disso, maus alinhamentos posturais podem estar associados indiretamente
com o surgimento de patologias musculoesqueléticas. Considerando o sistema
musculoesquelético humano como similar aos sistemas mecânicos, pode-se supor que
o alinhamento ótimo do corpo favorece a realização de um movimento correto e preciso
(14,15). Assim, o mau alinhamento postural pode ser considerado como provável
contribuinte para o aparecimento de patologias musculoesqueléticas, uma vez que
pode levar a alteração dos movimentos corporais (14,15). Borstad (2006) demonstrou
que pessoas com maior PO apresentam menor comprimento do músculo peitoral menor
que pessoas sem PO (14). Ainda mais, Borstad & Ludewig (2005) demonstraram que
indivíduos com encurtamento do músculo peitoral menor apresentam um aumento da
rotação medial e uma redução da inclinação posterior da escápula durante a elevação
do braço (16). Essas alterações de movimento escapular vêm sendo associadas à
presença de impacto subacromial no ombro (9, 17-19). Os resultados desses dois
estudos reforçam o pressuposto de uma ligação indireta entre postura e patologia.
Dessa forma, baseado na relação entre PO e diversas disfunções do complexo do
ombro, a correção dessa alteração tem sido considerada como um dos objetivos de
tratamento em indivíduos que apresentam sintomas em ombros e/ou coluna cervical
(2,4,20).
Alguns pressupostos clínicos sobre as causas de maus alinhamentos posturais
têm sido utilizados na formulação de programas de tratamento para correção dessas
disfunções (2,4,20,21). Um desses pressupostos, proposto por Kendall et al. (1995),
tenta explicar os maus alinhamentos posturais como resultado de desequilíbrios de
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força ativa entre músculos agonistas e antagonistas que agem sobre uma articulação
(2). Força ativa é entendida como a força provinda das pontes cruzadas formadas entre
a miosina e a actina durante a contração muscular. Segundo os autores, esses
desequilíbrios de força estariam associados a alterações de comprimento muscular,
onde músculos curtos seriam também fortes e músculos longos apresentar-se-iam
fracos (2). Dentro dessa idéia, no caso da existência de um desequilíbrio muscular ao
redor de uma articulação, a posição das estruturas ósseas seria deslocada na direção
dos músculos fortes e curtos (2).
Na visão de Kendall et al. (1995), uma das causas da PO seria o desequilíbrio de
força entre os músculos protratores da escápula (serrátil anterior, peitoral maior e
peitoral menor), que estariam fortes e curtos, e os músculos retratores da escápula
(rombóides e trapézios) que se apresentariam longos e fracos (2). Esse desequilíbrio
resultaria em um aumento da protração escapular com conseqüente anteriorização do
acrômio. Da mesma forma, aumentos da inclinação anterior ou da rotação medial da
escápula, com conseqüente anteriorização do acrômio, seriam causados por
desequilíbrios de força entre os músculos responsáveis pela inclinação anterior (curtos
e fortes) e os músculos responsáveis pela inclinação posterior (longos e fracos) ou,
entre rotadores mediais (curtos e fortes) e rotadores laterais (longos e fracos),
respectivamente (2,4,22). No entanto, estudos eletromiográficos demonstram que na
postura ortostática relaxada os músculos da cintura escapular encontram-se em silêncio
(23), o que coloca em dúvida se a força muscular ativa é o real fator que influencia a
posição da escápula e do ombro. DiVeta et al. (1990) analisaram a associação entre a
posição escapular e a força ativa dos músculos retratores e protratores escapulares
(24). Os resultados desse estudo demonstraram uma baixa associação entre as
- 18 -
variáveis estudadas, não suportando a idéia de que a postura de um segmento é
determinada pelo equilíbrio entre as forças musculares ativas que agem sobre o
segmento.
A literatura é escassa em estudos que procuram analisar a eficácia de
programas de intervenção na modificação da postura corporal. Wang et al. (1999)
utilizando-se dos princípios de Kendall et al. (1995), analisaram a influência de um
programa de fortalecimento e alongamento muscular, com seis semanas de duração na
posição escapular de 20 indivíduos assintomáticos que apresentavam PO (25). Todos
os indivíduos realizaram exercícios de fortalecimento por meio do uso de tubos de
resistência elástica para os movimentos de elevação escapular, abdução horizontal do
ombro com retração escapular, abdução do ombro no plano da escápula e rotação
externa do ombro. Os indivíduos também realizaram exercícios de alongamento
muscular para os músculos peitorais. Ao final de seis semanas não foram identificadas
alterações na posição de repouso da escápula, apesar dos indivíduos terem
apresentado um aumento de força nos movimentos treinados (25). Assim, os resultados
desse estudo também não suportam o pressuposto de que a posição de repouso da
escápula seja resultado do equilíbrio de forças musculares ativas.
Uma alternativa para explicar a determinação da posição escapular de repouso é
que esta seja determinada pelo equilíbrio das forças e dos torques passivos gerados
pela gravidade e pelas estruturas que se inserem na escápula (15,26). Forças passivas
são todas as forças não provindas da contração muscular que atuam sobre um
segmento corporal. Dentre essas forças passivas encontram-se a gravidade e a
resistência elástica oferecida por músculos, cápsulas e ligamentos. O silêncio
eletromiográfico da musculatura escapular na postura ortostática relaxada e a ausência
- 19 -
de associação entre força ativa muscular e posição da escápula reforçam essa idéia
(23,24,26). A posição de repouso da escápula seria, então, o ponto onde o somatório
das forças passivas que atuam sobre a escápula nos diversos planos e o somatório dos
torques produzidos por essas forças nos diversos eixos seriam iguais à zero,
alcançando o equilíbrio estático. Essa explicação é uma adaptação da hipótese do
Ponto de Equilíbrio para situações de manutenção da postura estática relaxada (27),
uma vez que essa hipótese foi originalmente desenvolvida por Bizzi et al. (1992) e
Feldman (1996) para o estudo do controle motor (28,29). Utilizando a hipótese do ponto
de equilíbrio como um modelo, as alterações na posição da escápula e ombro não
seriam causadas por desequilíbrios de força ativa dos músculos que se inserem na
escápula, mas por um desequilíbrio entre as forças e torques passivos que agem sobre
ela (27). Uma intervenção que vise modificar a posição de repouso escapular deve
buscar alterar as forças e torques passivos das estruturas que se inserem na escápula,
modificando o ponto de equilíbrio estático da escápula no tórax.
As forças e torques passivos que atuam na escápula e que necessitam estar
equilibrados para alcançar-se o equilíbrio estático provêm do efeito da gravidade sobre
a massa da escápula e dos membros superiores, e da resistência elástica oferecida
pelos músculos escapulares (principalmente os toracoescapulares), pelos ligamentos e
pela cápsula articular do ombro (22). A gravidade atua tanto direta quanto indiretamente
na escápula desafiando a sua posição estática. A ação direta da gravidade se dá sobre
o centro de massa da escápula, em um vetor vertical para baixo, em direção ao centro
da terra (5). A gravidade atua também sobre a massa dos membros superiores gerando
indiretamente torque sobre a escápula por meio da cápsula do ombro (22). Os
músculos (mesmo sem apresentarem força ativa) e as estruturas conectivas (como
- 20 -
ligamentos e cápsula) oferecem resistência elástica à deformação tênsil (30). Essa
resistência elástica tem direção oposta à direção da força de deformação (30,31).
Portanto, quando a escápula é deslocada em um sentido que tensiona alguma dessas
estruturas, uma força elástica provinda da estrutura deformada tenderá a trazer a
escápula de volta à posição inicial. Quanto maior a deformação de uma dessas
estruturas, maior a força elástica produzida por ela (31,32). No ponto de equilíbrio
escapular todas as forças citadas e os torques gerados por elas se anulam.
Entre essas forças passivas, as mais susceptíveis a intervenções são as forças
elásticas musculares. A força elástica que um músculo toracoescapular em repouso
oferece em uma determinada posição da escápula depende de sua rigidez passiva e de
seu comprimento (27,32). A rigidez muscular passiva é definida como a taxa de
mudança na força elástica oferecida pelo músculo para cada unidade de aumento no
seu comprimento (32,33). Quanto maior a rigidez passiva de um músculo, mais força
elástica vai gerar para um mesmo comprimento. As estruturas responsáveis pela rigidez
passiva muscular são as proteínas que constituem o tecido muscular (ex. titina,
desmina), as estruturas conectivas que englobam a massa muscular (endomísio,
perimísio e epimísio) e o tendão (32) Portanto, o grau de trofismo muscular e a
concentração de tecido conectivo influenciam a rigidez passiva muscular (34). Por
exemplo, músculos rombóides hipertrofiados apresentarão maior força elástica de
adução escapular do que músculos rombóides hipotrofiados considerando uma mesma
posição articular da escápula.
O comprimento muscular de repouso também interfere na força elástica
oferecida por um músculo, pois ele determina a posição articular onde o músculo vai
começar a oferecer resistência elástica à deformação (32,35,36). Músculos curtos
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começam a oferecer resistência elástica à deformação em um comprimento menor do
que músculos longos (32,35,36). Portanto, para músculos de mesma rigidez, o músculo
mais curto começa a apresentar resistência elástica contra a deformação mais cedo do
que um músculo mais longo (32). Por exemplo, um músculo peitoral menor de
comprimento reduzido oferecerá maior torque elástico na direção de uma inclinação
anterior escapular do que um músculo peitoral menor de comprimento normal em uma
mesma posição articular da escápula. Esse comprimento de repouso do músculo é
dependente do seu número de sarcômeros em série e do comprimento de seu tendão
ou aponeurose (32). Quanto maior o número de sarcômeros em série maior o
comprimento inicial muscular e, portanto, maior será a deformação necessária para que
o músculo comece a apresentar resistência elástica à deformação (32,37).
O aumento de rigidez passiva de um músculo pode ser obtido por meio de
treinos de hipertrofia muscular (38,39). O aumento na massa muscular aumenta a
concentração das proteínas intramusculares capazes de resistir às forças de tensão,
além de aumentar a tensão no tecido conectivo que engloba a massa muscular (34,38).
Esse aumento de rigidez passiva contribui, então, para a modificação da posição
articular de repouso na direção do músculo hipertrofiado (27). Ocarino (2004) observou
uma modificação na posição de repouso do cotovelo, na direção de uma maior flexão,
em indivíduos saudáveis que realizaram um treino de hipertrofia muscular para os
flexores de cotovelo na amplitude completa do movimento. Esses indivíduos também
apresentaram uma maior rigidez passiva de flexores de cotovelo ao final do estudo,
demonstrando a relação entre rigidez muscular passiva e postura articular de repouso
(27).
- 22 -
O aumento ou diminuição de comprimento muscular pode ser obtido pela
alteração do seu número de sarcômeros em série. Por sua vez, a alteração do número
de sarcômeros em série do músculo modifica a sua curva comprimento-tensão ativa
(4,36,37,40,41). Músculos que apresentam comprimento de repouso aumentado devido
à adição de sarcômeros em série têm sua curva comprimento-tensão ativa deslocada
para a direita. Ou seja, esses músculos são capazes de gerar mais força na posição
alongada, porém se apresentam fracos na posição encurtada (4,36,37,41). Músculos
com comprimento de repouso reduzido se apresentam de maneira inversa, fortes na
posição encurtada e fracos na posição alongada. Isso se deve ao fato que a redução do
número de sarcômeros em série do músculo desvia sua curva comprimento-tensão
ativa para a esquerda (4,36,37,41). Uma possibilidade para explicar essas alterações é
que o número de sarcômeros em série do músculo é modificado de forma que ele
apresente maior grau de força no comprimento onde é mais utilizado (40-42). Dessa
forma, treinos de hipertrofia em comprimentos específicos do músculo podem ser
capazes de alterar o seu número de sarcômeros em série e conseqüentemente seu
comprimento de repouso (27,43).
Ocarino (2004) submeteu indivíduos saudáveis a um treino hipertrofia muscular
para o bíceps braquial apenas nas amplitudes finais de movimento, ou seja, na
amplitude onde o músculo encontrava-se encurtado. Ao final do estudo, esse grupo de
indivíduos apresentava uma posição de repouso de cotovelo mais flexionada, mesmo
sem que os músculos treinados apresentassem aumento de rigidez passiva (27). Esse
resultado indica uma provável diminuição do comprimento muscular do bíceps braquial
por redução do número de sarcômeros em série, resultando em uma modificação do
ponto de equilíbrio da articulação e, conseqüentemente, em uma alteração da postura
- 23 -
de repouso do cotovelo (27). Portanto, a alteração do comprimento muscular também
pode contribuir para a modificação da posição articular de repouso (27).
O aumento do comprimento muscular também pode ser uma estratégia válida
para a modificação da posição de uma articulação (43). Esse aumento do comprimento
é resultado da adição de sarcômeros em série do músculo. Essa adição de sarcômeros
em série pode ser conseguida por meio de um treino de hipertrofia muscular realizado
na amplitude inicial de movimento, ou seja, a amplitude na qual o músculo se encontra
em posição alongada (43). Aquino (2005) realizou um treino de hipertrofia na posição
alongada dos músculos isquiotibiais de indivíduos saudáveis e demonstrou que os
ângulos de pico de torque desses músculos foram deslocados para uma posição de
maior alongamento muscular (43). Esse achado indica uma provável adição do número
de sarcômeros em série dos músculos submetidos à intervenção, com conseqüente
aumento do comprimento muscular (43). Deste modo, treinos de hipertrofia muscular
para aumento de rigidez passiva, para diminuição de comprimento muscular ou para
aumento de comprimento muscular, podem ser combinados de forma que os seus
efeitos na alteração das forças elásticas musculares modifiquem a posição de repouso
de uma articulação de uma maneira intencional e planejada.
De acordo com o modelo do ponto de equilíbrio, a alteração da posição de
repouso da escápula pode ser obtida por meio de modificações na rigidez e no
comprimento dos músculos que se inserem nela. Uma PO resultante do aumento do
grau de inclinação anterior da escápula pode, por exemplo, ser causada por aumento
de rigidez passiva e/ou diminuição de comprimento da musculatura responsável pela
inclinação anterior da escápula (peitoral menor), e por uma diminuição da rigidez e/ou
aumento do comprimento da musculatura responsável pela inclinação posterior
- 24 -
(digitações inferiores do serrátil anterior). Nesse caso, a intervenção para diminuir a
inclinação anterior da escápula pode ser focada no aumento de rigidez e/ou diminuição
do comprimento do músculo serrátil anterior (SA), e no aumento do comprimento do
músculo peitoral menor (PM). Por outro lado, uma PO resultante do aumento da rotação
medial da escápula, provavelmente, necessitaria de uma intervenção para aumentar a
rigidez e/ou diminuir o comprimento da musculatura rotadora lateral e para aumentar o
comprimento da musculatura rotadora medial da escápula. No caso de uma PO
decorrente do aumento de translação lateral escapular, a intervenção deve buscar
aumentar a rigidez e/ou diminuir o comprimento da musculatura retratora da escápula e
aumentar o comprimento da musculatura protratora da escápula. Dessa forma, a
existência de um programa de intervenção que seja adequado para todas as pessoas
que apresentam PO é improvável. Cada indivíduo necessitaria de um programa de
intervenção específico para modificar a rigidez e o comprimento dos músculos capazes
de influenciar a posição escapular.
Baseado na contribuição das propriedades passivas musculares para a
manutenção da postura de escápulas e ombros, o objetivo desse estudo foi analisar a
eficácia de um programa intervenção de 12 semanas de duração que visa modificar a
PO de indivíduos assintomáticos, pela alteração das forças passivas dos músculos
toracoescapulares (MTE). Esse programa foi baseado na utilização de treinos de
hipertrofia para alterar a rigidez e/ou o comprimento muscular. O desenho metodológico
proposto para atingir esses objetivos foi uma série de estudos experimentais de caso
único, de forma a considerar a variabilidade intra e inter-indivíduo na formulação e na
análise da eficácia do programa de intervenção (44,45). Esse tipo de estudo também
favorece o acompanhamento das mudanças ao longo do tempo, permitindo definir
- 25 -
quando e como elas acontecem (46). O estudo também foi realizado com programas de
intervenção individualizados e personalizados, determinados por meio de uma
avaliação que visou identificar as alterações de rigidez e comprimento dos MTE que
contribuem para a PO em cada indivíduo.
- 26 -
2 – HIPÓTESES
- 27 -
H1: O programa de intervenção, constituído de treinos de hipertrofia muscular
realizados em comprimentos específicos dos MTE, reduzirá a PO dos indivíduos do
estudo.
H2: As alterações de postura do ombro dos indivíduos iniciarão após seis semanas de
intervenção, que é o tempo mínimo para ocorrência de adaptações musculares (fase B
do estudo).
- 28 -
3 – METODOLOGIA
- 29 -
O desenho metodológico utilizado neste estudo foi uma série de quatro estudos
experimentais de caso único, A-B com a presença de uma fase intermediária. Cada
uma das três fases teve uma duração de seis semanas. Durante a fase A, os indivíduos
participantes do estudo não receberam intervenção, sendo esse o período de baseline.
Após as primeiras seis semanas, os participantes começaram a ser submetidos a um
programa de intervenção para alteração da postura de escápula e ombro. O início da
intervenção marcou o começo da fase intermediária. Essa fase foi considerada
intermediária porque apesar da intervenção já estar sendo aplicada, não era esperada
alteração de postura nesse período, pois ainda não haveria tempo suficiente de
intervenção para adaptações estruturais dos músculos treinados ocorrerem (47). A fase
B foi a última e nessa fase era esperado que modificações posturais resultantes de
adaptações de rigidez e comprimento musculares ocorressem (47). Assim, os
indivíduos participantes do estudo foram acompanhados por 18 semanas no total.
3.1 Participantes
Quatro indivíduos assintomáticos foram selecionados para esse estudo. Os
indivíduos foram recrutados por meio de cartazes afixados na Universidade Federal de
Minas Gerais (UFMG) ou por meio de comunicação verbal. Os critérios de inclusão
foram a presença de protrusão de ombros, a ausência de sintomas dolorosos, de
sintomas de origem neural ou de sintomas de origem vascular nos membros superiores
ou na coluna cervical, e a não realização de esportes, exercícios de força ou
- 30 -
alongamento para membros superiores nos últimos dois meses antes do estudo. O
indivíduo foi considerado como tendo protrusão de ombro, em uma análise no plano
sagital da sua postura ortostática de repouso, quando o ângulo posterior do acrômio se
apresentou anterior a um fio de prumo que foi alinhado com o maléolo lateral do
indivíduo (3). Griegel-Morris et al. (1992) consideram que se o ângulo posterior do
acrômio está anterior ao fio de prumo, o indivíduo apresenta uma protrusão de ombro
moderada (3). Os critérios de exclusão foram o aparecimento de sintomas dolorosos,
sintomas de origem neural ou de origem vascular em algum dos membros superiores, o
início de atividades esportivas ou da realização de exercícios de força ou alongamento
para membros superiores, a falta à duas sessões de tratamento consecutivas, e a não
realização das medidas de posição escapular por mais de uma vez em uma mesma
fase do estudo. Antes do início do estudo todos os indivíduos foram informados a
respeito da natureza da pesquisa e assinaram um termo de consentimento.
3.1.1 Indivíduo 1
O indivíduo 1 era do sexo feminino, tinha 21 anos, pesava 59 kg, media 1,74 m,
e seu membro superior dominante era o direito (D). Esse indivíduo era estudante do 6°
período do curso de fisioterapia da instituição onde o estudo foi realizado e realizava
estágio extracurricular em clínica de fisioterapia cinco dias por semana no período da
noite.
- 31 -
3.1.2 Indivíduo 2
O indivíduo 2 era do sexo feminino, tinha 24 anos, pesava 61 kg, media 1,68 m,
e seu membro superior dominante era o D. Esse indivíduo era estudante do 9° período
do curso de fisioterapia da instituição onde o estudo foi realizado, participando de
estágio curricular em fisioterapia durante cinco dias por semana no período da manhã.
3.1.3 Indivíduo 3
O indivíduo 3 era do sexo feminino, tinha 26 anos, pesava 68 kg, media 1,68 m,
e seu membro superior dominante era o D. Esse indivíduo era fisioterapeuta e aluno de
mestrado, realizando suas atividades referentes ao seu mestrado durante o dia e
atendimentos de pacientes domiciliares durante a noite.
3.1.3 Indivíduo 4
O indivíduo 4 era do sexo feminino, tinha 22 anos, pesava 58 kg, media 1,65 m,
e seu membro superior dominante era o D. Esse indivíduo era estudante do 9° período
- 32 -
do curso de fisioterapia da instituição onde o estudo foi realizado, participando de
estágio curricular em fisioterapia durante cinco dias por semana no período da manhã.
3.2 Instrumentação
3.2.1 Sistema de Análise de Movimento
Os dados cinemáticos da postura da cintura escapular foram obtidos por meio do
sistema de captura de movimento ProReflex (Qualisys Medical AB, Suécia). O sistema
ProReflex é composto por quatro câmeras compostas de um conjunto de emissores de
luz infravermelha em torno de sua lente. A luz infravermelha projetada de cada câmera
é refletida por marcadores passivos esféricos aderidos a pontos específicos do corpo
dos indivíduos. Essa luz infravermelha refletida é captada pelas mesmas câmeras que a
emitiram inicialmente. Os dados captados foram processados pelo software de
aquisição Qualisys Track Manager 1.6.0.x – QTM que calcula a posição de cada marca
em duas dimensões. Através da combinação das posições das marcas obtidas por pelo
menos duas das quatro câmeras, as coordenadas de cada marca são reconstruídas em
três dimensões por procedimentos de fotogrametria (48). O sistema utilizou um
computador com processador Pentium 4®, com 1GB de memória RAM e uma interface
de plataforma Windows XP Professional®.
- 33 -
O processo de calibração foi realizado através do posicionamento na passarela
de uma estrutura metálica em forma de L, com três marcas afixadas no eixo X e duas
marcas no eixo Y. As coordenadas de referência global são determinadas pela leitura
das marcas sobre a estrutura metálica definindo o eixo X como o médio-lateral, o Y
como ântero-posterior e Z como o proximal-distal. Em seguida, é feita a varredura da
área de coleta com uma haste em forma de “T” que contém duas marcas localizadas
em seus extremos distanciadas por 300,1 mm. A varredura foi realizada por 30
segundos, de acordo com as instruções do manual do sistema de análise de
movimento. Os dados foram capturados em uma freqüência de 120 Hz.
3.2.2 Sistema de Eletromiografia (EMG)
Um eletromiógrafo (MP150WSW - Biopac Systems
®
, Goleta, CA, EUA) ligado a
um microcomputador, foi utilizado neste estudo, durante as medidas de postura,
visando monitorar, por meio de um sinal elétrico, o silêncio eletromiográfico em oito
músculos que envolvem o complexo do ombro. Esse aparelho tem capacidade para
detectar freqüências de coleta de até 200 kHz, com impedância de entrada de 2 MΩ e
com capacidade de rejeição do modo comum de 1000 MΩ. O aparelho eletromiógrafo
foi conectado a um computador Athlon® xp/700x, com 256 MB RAM e sistema
operacional Windows 98®, com o programa de análise de sinal eletromiográfico
Acknowledge® versão 3.72 (Biopac System
®
, Goleta, CA, EUA).
- 34 -
Oito canais de eletrodos ativos foram utilizados na coleta de dados, cada um
deles com duas superfícies de detecção (i.e., configuração bipolar) e um circuito
eletrônico associado. Além disso, um eletrodo passivo (prata/cloreto de prata)
conectado a um amplificador foi utilizado como eletrodo terra. A função da utilização
deste eletrodo de referência é excluir os ruídos, ou seja, os sinais não provenientes de
contração muscular.
3.3 Variáveis Dependentes
As variáveis dependentes desse estudo foram as medidas que determinam à
posição de repouso da escápula e a medida de PO. A posição de repouso da escápula
foi determinada pelas medidas dos ângulos de rotação medial, inclinação anterior e
rotação superior escapulares, associadas às medidas de translação lateral e inferior. A
PO foi medida por meio da distância ântero-posterior, no plano transverso, do processo
espinhoso da sétima vértebra cervical (C7) ao ponto médio da borda lateral do acrômio
(BLA).
- 35 -
3.4 Procedimentos
Inicialmente, os indivíduos foram informados de todos os procedimentos que
seriam realizados durante o estudo. Eles concordaram em participar do estudo e
assinaram termo de consentimento esclarecido (Apêndice). O projeto e o formulário de
consentimento livre e esclarecido foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade Federal de Minas Gerais (Anexo).
3.4.1 Colocação dos Eletrodos de EMG
Eletrodos de superfície foram colocados bilateralmente sobre os músculos
trapézio superior (TS) (paralelo às fibras musculares, ao longo da crista do ombro, na
metade da distância entre C7 e acrômio), retratores de escápula (trapézio médio e
rombóides) (horizontalmente, meio da distância entre a coluna torácica e a borda
medial da escápula, na altura da espinha da escápula), SA (horizontalmente, abaixo da
linha axilar, medial ao grande dorsal, no nível do ângulo inferior da escápula) e peitoral
maior (horizontalmente, na parede do tórax, medial à prega axilar anterior) do indivíduo
(49). Um eletrodo de referência (eletrodo terra) foi colocado sobre a extremidade
esternal da clavícula. Todos os eletrodos foram afixados por meio de fita adesiva dupla
face e esparadrapo anti-alergênico, logo após a limpeza da pele com álcool para
redução da impedância. Esses músculos foram selecionados por poderem estar ativos
- 36 -
durante a manutenção da postura ortostática em pessoas que não se apresentam
completamente relaxadas (23).
3.4.2 Captação do Sinal Eletromiográfico de Repouso
Após a colocação dos eletrodos de EMG o indivíduo deitou-se em decúbito
ventral e foi instruído a permanecer relaxado por 3 segundos, enquanto coletou-se os
sinais eletromiográficos dos músculos analisados. Basmajian & DeLuca (1985)
reportam que na posição deitada os músculos encontram-se em silêncio
eletromiográfico, uma vez que nessa posição a ação da gravidade sobre o corpo está
sendo contrabalanceada por restrições passivas (23). Dessa forma, esses sinais
eletromiográficos coletados durante a permanência do indivíduo deitado foram
considerados os sinais de repouso das musculaturas analisadas.
3.4.3 Colocação dos Marcadores Refletores de Luz Infravermelha
Marcadores refletores de luz infravermelha foram afixados pelo primeiro
examinador nas superfícies ósseas de interesse do indivíduo, por meio de fita dupla
face. Essa afixação foi feita com o indivíduo em posição ortostática e a determinação da
localização das superfícies óssea foi feita por meio de palpação. As superfícies ósseas
marcadas foram: processo espinhoso de C7 (C7), processo espinhoso de T7 (T7), raiz
- 37 -
medial da espinha da escápula (REE), ângulo inferior da escápula (AIE), ângulo
posterior do acrômio (APA) e ponto médio da borda lateral do acrômio (BLA). Todas as
proeminências escapulares foram marcadas bilateralmente. A validade da palpação
para determinação da localização de superfícies ósseas na escápula foi determinada
por Lewis et. al (2002) (50). As identificações das superfícies ósseas por meio da
palpação seguiram os procedimentos descritos por Junqueira (2004) e Tixa (2000)
(51,52). A ordem e o procedimento de marcação das superfícies foram os seguintes:
C7 - primeiro o examinador localizou e palpou os processos espinhosos mais
proeminentes da região cérvico-torácica, depois para distinguir entre C7 e o processo
espinhoso da primeira vértebra torácica, o examinador, enquanto palpava os processos
espinhosos, solicitou ao indivíduo a realização dos movimentos de flexo-extensão e
rotação cervical. O processo espinhoso de C7 foi considerado aquele que se
movimentava.
T7 - após o examinador ter localizado C7 o indivíduo flexionou anteriormente o tronco.
Nessa posição, então, o examinador palpou seqüencialmente os processos espinhosos
torácicos contando-os do primeiro até o sétimo. Após a localização de T7 o indivíduo
retornou a posição ereta e o examinador afixou um marcador sobre o processo
espinhoso.
REE - o examinador palpou a espinha da escápula superior e inferiormente e seguiu
medialmente até encontrar uma região aplainada com formato triangular próxima à
borda medial da escápula, onde afixou o marcador.
AIE - o examinador palpou as bordas medial e lateral da escápula e as seguiu
inferiormente até o ponto onde elas se encontram, formando um vértice. Esse vértice foi
marcado como o AIE.
- 38 -
APA - o examinador palpou a espinha da escápula e deslizou seus dedos sobre sua
superfície em direção lateral até perceber uma mudança brusca de direção da espinha
da escápula, que passa a se orientar anteriormente, formando com a borda lateral do
acrômio, o ângulo acromial posterior, onde foi afixado o marcador.
BLA - o examinador identificou por palpação o APA e o ângulo anterior do acrômio e
colocou sobre essas superfícies as pontas de um paquímetro, medindo dessa forma o
comprimento da borda lateral do acrômio. O examinador, então, colocou o marcador no
ponto médio da distância entre o APA e o ângulo anterior do acrômio.
Uma haste, com marcadores refletores de luz infravermelha presos às suas
extremidades, foi afixada horizontalmente ao tronco do indivíduo, por meio de uma cinta
elástica. Essa haste foi colocada ao nível do processo espinhoso de T10, de forma que
acompanhava a rotação de tronco do indivíduo. O objetivo desse procedimento foi
possibilitar o alinhamento do tronco do indivíduo ao plano frontal do laboratório,
eliminando a influência da rotação do tronco nas medidas dos ângulos de rotação
medial e de inclinação anterior da escápula. Os dois pontos captados nas extremidades
da haste foram chamados referência1 (R1) e referência2 (R2). Na FIG. 1 está
demonstrado o posicionamento dos marcadores refletores de luz infravermelha e dos
eletrodos de EMG nos voluntários.
- 39 -
FIGURA 1: Posicionamento dos marcadores visuais e dos eletrodos de EMG (vista posterior)
3.4.4 Captação dos Dados Posturais
Com os marcadores refletores de luz infravermelha colocados sobre as
superfícies ósseas, o indivíduo foi instruído a permanecer de pé sobre uma folha de
papel afixada ao chão, olhando para frente com os braços ao lado do corpo e mantendo
sua postura relaxada. A posição dos seus pés foi, então, marcada de forma que a cada
repetição da medida, nos diferentes dias, o indivíduo pisou sobre essa mesma folha,
com os pés posicionados da mesma forma. Em seguida, o indivíduo foi solicitado a
interromper a respiração ao final da expiração e a estender o segundo dedo da mão
direita para informar o momento em que a respiração foi interrompida. Nesse instante,
os dados cinemáticos foram captados por quatro câmeras do sistema de análise de
- 40 -
movimento. Duas câmeras foram posicionadas lateralmente ao indivíduo e outras duas
póstero-lateralmente, em um ângulo de 45°, convergindo para às costas do indivíduo. A
duração da coleta foi de três segundos, em uma freqüência de coleta de 120 Hz,
totalizando uma coleta de 360 quadros. Uma vez que a freqüência máxima de oscilação
postural do corpo é de 1,5 Hz (53), o período de coleta de três segundos foi escolhido
para se captar a posição escapular durante dois ciclos completos de oscilação do
corpo. Esse procedimento visou minimizar as variações na posição escapular
resultantes da oscilação do corpo. Três períodos de captação foram realizados com
cada indivíduo, para minimizar, também, as variações decorrentes de pequenas
mudanças na postura que poderiam ocorrer com a manutenção da postura ortostática.
Durante o período de captação o sinal de EMG de cada um dos músculos foi
coletado concomitantemente. Com o propósito de confirmar se esses músculos se
mantiveram em repouso durante a mensuração, cada 300 ms do sinal de EMG de cada
músculo na posição ortostática foi comparado, por meio de um programa de
computador desenvolvido em MATLAB®, aos sinais de EMG coletados na posição
deitada. Durante coletas de postura o silêncio eletromiográfico foi caracterizado por
níveis de ativação muscular de no máximo dois desvios padrões acima da média (54).
Assim, o programa descartou o silêncio eletromiográfico sempre que a média de um
dos 300 ms de coleta de sinais de EMG na posição ortostática foi maior que a média
mais dois desvios padrões do tempo total de coleta dos sinais de EMG em decúbito
ventral. Nessa situação, o indivíduo foi novamente instruído a relaxar e a mensuração
repetida.
- 41 -
Após três mensurações consideradas válidas, os três arquivos contendo as
coordenadas cartesianas tridimensionais dos pontos marcados foram exportados para
um programa de análise da posição escapular desenvolvido em MATLAB® e os
marcadores refletores de luz infravermelha foram retirados.
Os indivíduos foram submetidos semanalmente a esse procedimento por 18
semanas, pelo mesmo examinador.
3.5 Redução dos Dados
Um programa de computador desenvolvido em MATLAB® analisou os dados
exportados do sistema de análise de movimento. Primeiramente, o ponto central
(centróide) da escápula foi determinado tirando-se a média dos componentes x, y, z dos
pontos APA, REE e AIE. Posteriormente, as cinco variáveis descrevendo a posição e
orientação escapular e a variável descrevendo o grau de protrusão de ombro foram
calculadas da seguinte forma:
• Ângulo de inclinação anterior da escápula: O ângulo no plano sagital formado
entre a coluna (reta passando por C7 e T7) e uma reta que passa pelo centróide
da escápula e pelo APA (FIG. 2).
• Distância de translação lateral da escápula: A distância horizontal entre C7 e o
centróide da escápula (FIG. 3).
- 42 -
• Distância de translação inferior da escápula: A distância vertical entre C7 e o
centróide da escápula (FIG. 3).
• Ângulo de rotação superior da escápula: O ângulo no plano frontal formado entre
a coluna (reta que passa por C7 e T7) e a borda medial da escápula (reta que
passa pela REE e pelo AIE) (FIG. 3).
• Ângulo de rotação medial da escápula: O ângulo entre a reta que passa pelos
marcadores R1 eR2 e uma reta que passa pela REE e pelo APA (FIG. 4).
• Medida de PO: a distância ântero-posterior entre C7 e BLA, no plano transverso
(FIG. 5).
FIGURA 2: Ângulo de inclinação anterior da escápula
ÂIA: Ângulo de inclinação anterior da escápula
C7: processo espinhoso da sétima vértebra cervical;
T7: processo espinhoso da sétima vértebra torácica;
APA: ângulo posterior do acrômio;
centróide: centróide dos pontos digitalizados da escápula.
FONTE: Anjos, 2006 (7)
- 43 -
FIGURA 3: Distância de translação lateral da escápula, distância de translação inferior da
escápula e ângulo de rotação superior da escápula
DTL: distância de translação lateral;
DTI: distância de translação inferior;
ÂRS: ângulo de rotação superior;
C7: processo espinhoso da sétima vértebra cervical;
T7: processo espinhoso da sétima vértebra torácica;
APA: ângulo posterior do acrômio;
AIE: ângulo inferior da escápula;
REE: raiz medial da espinha da escápula
FONTE: Anjos, 2006 (7)
FIGURA 4: Ângulo de rotação medial da escápula
 RM: Ângulo de rotação medial da escápula;
REE: raiz medial da espinha da escápula;
APA: ângulo posterior do acrômio;
R1: referência 1;
R2: referência 2.
FONTE: Anjos, 2006 (7)
- 44 -
FIGURA 5: Medida de PO
MPO: medida de protrusão de ombro;
BLA: ponto médio da superfície lateral do acrômio;
C7: processo espinhoso da sétima vértebra cervical;
R1: referência 1;
R2: referência 2.
FONTE: Adaptado de Anjos, 2006 (7)
Cada valor de posição escapular, em cada medida realizada, refletiu a média dos
valores obtidos nos 360 quadros captados, minimizando-se dessa forma as variações
provindas da oscilação do corpo. As médias obtidas entre os três períodos de captação,
para cada posição escapular, foram utilizadas na análise estatística. Um estudo piloto
(n=10) foi realizado para se determinar a confiabilidade intra-examinador do
procedimento de mensuração de posição escapular de repouso, com um intervalo de
sete dias entre as medidas. Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) foi aplicado
para se determinar a confiabilidade. Os resultados demonstraram uma alta
confiabilidade para a medida de PO (CCI=0.92) e para as medidas da distância de
translação lateral (CCI=0.98), distância de translação inferior (CCI=0.91) e ângulo de
inclinação anterior (CCI=0.94) da escápula, uma boa confiabilidade para a medida de
rotação medial da escápula (CCI=0.87), e uma confiabilidade moderada para a medida
de rotação superior (CCI=0.77).
- 45 -
3.6 Variável independente
A variável independente do estudo foi um programa de intervenção para
modificação da posição de repouso escapular e da PO. O programa de intervenção
consistiu em treinos de hipertrofia muscular para alterar a rigidez e o comprimento dos
MTE dos indivíduos de forma planejada e intencional. O programa foi individualizado e
personalizado. Cada indivíduo foi submetido a treinos de hipertrofia muscular,
específicos para alterar a rigidez e/ou comprimento dos MTE que necessitavam de
adaptações, para a conseqüente correção da posição de repouso da escápula e da PO.
A determinação dos músculos que necessitavam de intervenções para aumento da
rigidez e/ou para aumento do comprimento e/ou para diminuição do comprimento, em
cada indivíduo, foi feita a partir de uma avaliação clínica de rigidez e comprimento dos
músculos que influenciam na posição da escápula.
3.6.1 Avaliação de Rigidez e Comprimento Muscular
A avaliação da rigidez e do comprimento muscular, devido a limitações
metodológicas, foi feita de forma indireta, por meio da avaliação da força muscular. A
força muscular ativa é proporcional ao grau de trofismo do músculo que, por sua vez,
está associado à rigidez muscular (34). Portanto, quando um músculo perde trofismo,
ele perde rigidez e também se apresenta com baixo grau de força ativa em qualquer
- 46 -
ponto da amplitude de movimento (4). O comprimento muscular também influencia no
grau de força ativa que um músculo é capaz de gerar em uma determinada amplitude.
Músculos com comprimento de repouso diminuído, mas com bom trofismo, apresentam
fraqueza apenas na posição em que se encontram alongados (4,36,37). Por outro lado,
músculos com comprimento de repouso aumentado e com bom trofismo apresentam
fraqueza apenas na posição em que se encontram encurtados (4,36,37). Dessa forma,
músculos com comprimento de repouso alterado e sem diminuição do trofismo
apresentarão fraqueza em regiões específicas da amplitude movimento (4,36,37).
Fundamentando-se nessas informações, testes de força muscular manual
(TFMM) propostos por Kendall et al. (1995) foram modificados de forma a serem
aplicados tanto na posição em que o músculo se encontrava encurtado quanto na
posição em que o músculo se encontrava alongado. Esses TFMM modificados foram
realizados para cada um dos músculos considerados capazes de influenciar a posição
de repouso da escápula. Esses músculos foram o SA, o trapézio inferior (TI), o TS e os
rombóides (RB). Essa forma de avaliação foi realizada por se aproximar dos tipos de
testes de força realizados nas clínicas de fisioterapia, além de ser passível de
replicação em qualquer ambiente de intervenção terapêutico. Todos os testes foram
realizados por um segundo examinador.
O TFMM para o SA em sua posição encurtada foi realizado com o indivíduo na
posição de pé com o membro inferior contralateral um pouco a frente do corpo, de
forma a se aumentar a estabilidade da posição ortostática. O membro superior a ser
testado foi posicionado passivamente pelo examinador em 150° de flexão de ombro e
com máxima abdução de escápula (FIG. 6). Essa posição foi escolhida por proporcionar
um alto grau de encurtamento do SA. O indivíduo foi instruído a manter a posição do
- 47 -
teste, enquanto o examinador, segurando no punho do sujeito, realizou uma força na
direção do eixo longitudinal do membro superior no sentido de tentar produzir uma
adução escapular. O examinador observou a escápula durante a aplicação da força
verificando se o sujeito apresentava sinais de fraqueza muscular. Os sinais
considerados de fraqueza nesse teste foram adução, rotação medial (afastamento da
borda medial da escápula do gradil costal) e/ou inclinação anterior (afastamento do AIE
do gradil costal) da escápula.
O TFMM para o SA em sua posição alongada foi realizado com o indivíduo na
mesma posição corporal do teste anterior, com modificação apenas na posição do
membro superior a ser testado. Nesse teste, o membro superior foi posicionado
passivamente pelo examinador em 90° de flexão de ombro e com máxima adução de
escápula (FIG. 6). A realização da força pelo examinador, as instruções ao indivíduo e
os sinais de fraqueza foram os mesmos do teste para SA encurtado.
O TFMM do TI em sua posição encurtada foi realizado com o indivíduo em
decúbito ventral com o membro superior a ser testado fora da maca. O membro
superior do sujeito foi posicionado passivamente pelo examinador em 140° de abdução
de ombro e com a escápula maximamente aduzida e deprimida no sentido das fibras do
TI (FIG. 6). Essa posição foi escolhida por produzir um alto grau de encurtamento do TI.
O indivíduo foi instruído a manter a posição do teste, enquanto o examinador,
segurando na região lateral da espinha da escápula do indivíduo, realizou uma força na
direção do eixo longitudinal do membro superior tentando produzir um movimento de
abdução e elevação escapular associadas. O examinador observou a escápula durante
a aplicação da força verificando se o sujeito apresentava sinais de fraqueza muscular.
- 48 -
Os sinais considerados de fraqueza nesse teste foram abdução e/ou elevação da
escápula.
O TFMM do TI em sua posição alongada foi realizado com o indivíduo em
decúbito ventral. O indivíduo deitou-se na beirada lateral da maca de forma a deixar a
escápula do lado de fora da maca. O membro superior do sujeito foi posicionado
passivamente pelo examinador em extensão e rotação medial de ombro, em 90° flexão
de cotovelo e com a escápula rodada inferiormente e abduzida. Garantia-se também
que a mão do membro superior a ser testado não estivesse apoiada sobre o corpo do
indivíduo. O indivíduo foi orientado a trazer a sua escápula levemente na direção de
adução com depressão, de modo a requisitar uma contração do TI (FIG. 6). A
manutenção dessa posição foi escolhida por requerer a contração do TI em uma
posição de alongamento. O sujeito foi instruído a manter a posição do teste, enquanto o
examinador, segurando na região lateral da espinha da escápula do sujeito, realizou
uma força tentando produzir um movimento de abdução e elevação escapular
associadas. Os sinais considerados de fraqueza nesse teste foram os mesmos do teste
do TI encurtado.
O TFMM do TS em sua posição encurtada foi realizado com o indivíduo sentado.
A escápula do indivíduo foi posicionada passivamente pelo examinador em elevação e
a coluna cervical foi posicionada também passivamente pelo examinador em rotação
para o lado oposto a ser testado e extensão. O indivíduo foi instruído a manter a
posição do teste, enquanto o examinador, com uma mão sobre o acrômio e outra mão
na região occipital da cabeça, realizou força para depressão de escápula e flexão
cervical (FIG. 6). O examinador observou a escápula e a coluna cervical durante a
aplicação da força, verificando se o sujeito apresentava sinais de fraqueza muscular.
- 49 -
Os sinais considerados de fraqueza nesse teste foram depressão da escápula e/ou
flexão cervical. O TFMM do TS foi realizado apenas em sua posição encurtada devido à
impossibilidade de priorizar a ação desse músculo em relação à ação de outros
músculos cervicais e escapulares na sua posição de alongamento.
O TFMM dos RB em sua posição encurtada foi realizado com o indivíduo em
decúbito ventral. O membro superior do indivíduo foi posicionado passivamente pelo
examinador em extensão, adução e rotação medial de ombro, em 90° flexão de
cotovelo e com a escápula maximamente aduzida e rodada inferiormente, de forma a
elevar a escápula da maca. Garantia-se também que a mão do membro superior a ser
testado não estivesse apoiada sobre o corpo do sujeito (FIG. 6). Essa posição foi
escolhida por produzir um alto grau de encurtamento dos RB. O indivíduo foi instruído a
manter a posição do teste, enquanto o examinador, segurando com uma das mãos na
região axilar e com a outra sobre a região lateral da EE, realizou, ao mesmo tempo,
uma força de rotação superior da escápula com a mão posicionada na axila e uma força
de abdução da escápula com a mão posicionada na EE. O examinador observou a
escápula durante a aplicação da força verificando se o sujeito apresentava sinais de
fraqueza muscular. Os sinais considerados de fraqueza nesse teste foram abdução
e/ou rotação superior da escápula.
O TFMM dos RB em sua posição alongada foi realizado indiretamente por meio
da ação da força de contração do redondo maior na escápula. O indivíduo foi
posicionado em decúbito ventral com o membro superior a ser testado fora da maca. O
membro superior do indivíduo foi posicionado passivamente pelo examinador em 100°
flexão de ombro com leve abdução horizontal e com a escápula abduzida e rodada
superiormente (FIG. 6). Essa posição foi escolhida por requerer uma contração dos RB
- 50 -
em uma posição de alongamento. O indivíduo foi instruído a manter a posição do teste,
enquanto o examinador, segurando na região distal do úmero do indivíduo, realizou
uma força na direção de flexão e adução horizontal do ombro. Para a manutenção da
posição do teste contra força do examinador, o indivíduo teve que realizar uma força de
extensão e abdução horizontal de ombro, realizando força com o músculo redondo
maior. Esse músculo, por sua vez, aplica força, em sua inserção proximal, para
abdução e rotação superior da escápula (5). Uma vez que o úmero manteve-se imóvel
a força do músculo redondo maior foi em grande parte direcionada para movimentar a
escápula. Portanto, para a escápula manter sua posição foi necessário à contração dos
RB para cancelarem a força de abdução e rotação superior aplicada sobre a escápula
(5). Os sinais considerados de fraqueza nesse teste foram os mesmos do teste para RB
encurtados.
O examinador realizou a força contra o indivíduo durante dez segundos em todos
os testes de força. Além disso, todos os testes foram realizados três vezes consecutivas
para cada músculo, com intervalo de um minuto entre as repetições. Um músculo foi
considerado fraco clinicamente quando não foi capaz de manter a posição articular do
teste contra a resistência externa manual aplicada pelo examinador durante os dez
segundos, na segunda ou na terceira repetição, uma vez que a primeira repetição foi
realizada como aprendizagem.
- 51 -
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
FIGURA 6: Testes de força muscular manual modificados.
a) SA encurtado; b) SA alongado; c) TI encurtado; d) TI alongado;
e) TS encurtado; f) RB encurtado; g) RB alongado.
A partir dos resultados dos TFMM, um sistema foi desenvolvido para classificar
os músculos em uma das quatro categorias: músculo normal, músculo hipotrofiado,
- 52 -
músculo longo e músculo curto. O músculo que foi capaz de manter a posição articular
do teste contra a resistência manual aplicada pelo examinador por dez segundos, em
todas as repetições, tanto na posição encurtada como alongada foi classificado como
normal. O músculo que se apresentou fraco no teste muscular manual, tanto na sua
posição encurtada quanto na sua posição alongada, foi classificado como músculo
hipotrofiado e, portanto, de baixa rigidez. O músculo que se apresentou com força
normal na posição alongada, mas se apresentou fraco quando encurtado foi
classificado como músculo longo. O músculo que se apresentou com força normal no
teste muscular manual em posição de encurtamento, mas se apresentou fraco na
posição de alongamento foi como músculo curto.
Um estudo piloto (n=16) foi realizado para determinar a confiabilidade intra-
examinador do procedimento de classificação muscular descrito acima. A estatística
Kappa foi aplicada para se determinar essa confiabilidade. Valores de Kappa menores
que 0,40 foram considerados ruins, valores entre 0,40 e 0,60 foram considerados
moderados, valores entre 0,60 e 0,80 foram considerados bons e valores acima de 0,80
foram considerados excelentes (55). O procedimento de classificação para o SA
apresentou um valor de Kappa de 0,62, para o TI o valor de Kappa foi de 0,81, para o
TS o valor de Kappa foi de 1,00, e para os RB o valor de Kappa foi de 0,75. Dessa
forma, o procedimento de classificação apresentou um índice de confiabilidade intra-
examinador de bom a excelente para todos os músculos avaliados.
A diminuição do comprimento do músculo PM também é um fator que
potencialmente influencia na posição de repouso da escápula (14). Teste para a
avaliação do comprimento muscular do PM foi realizado, uma vez que ele é passível de
ser submetido a esse tipo de teste, diferentemente dos demais músculos
- 53 -
toracoescapulares (2). No teste de comprimento para o PM o sujeito foi posicionado em
decúbito dorsal com os braços ao lado do corpo e com as palmas das mãos voltadas
para o teto. O examinador se posicionou na cabeceira da maca e observou a altura da
borda posterior do acrômio em relação à maca. Teste com resultado positivo para
encurtamento de PM foram aqueles em que a borda posterior do acrômio ficava
completamente elevada da maca. Músculos que apresentaram encurtamento nesse
teste foram classificados como músculos curtos.
FIGURA 7: Posição do teste de comprimento do músculo PM
A confiabilidade desse procedimento de classificação também foi avaliada no
estudo piloto por meio da estatística Kappa. O valor obtido foi de 0,87, demonstrando
uma confiabilidade intra-examinador excelente.
3.6.2 Prescrição dos Exercícios de Intervenção
Os músculos classificados como hipotrofiados, longos ou curtos foram submetidos a
um treino de fortalecimento muscular específico para correção da disfunção observada.
Os músculos classificados como normais não foram submetidos à intervenção.
- 54 -
Músculo hipotrofiado: todo músculo que se encaixou nessa classificação foi
submetido a um treino de hipertrofia muscular em amplitude completa de
movimento (27,56). Esse treino visou o aumento do volume muscular e, por
conseqüência, o aumento da rigidez passiva. O programa de treinamento
consistiu na realização, com carga, do movimento que ativa, o mais
especificamente possível, o músculo hipotrofiado. Foram realizadas três séries
de 8 repetições da amplitude completa do movimento, tanto na fase concêntrica
quanto excêntrica. Dois minutos de repouso foram dados entre cada série. Esses
parâmetros são indicados pelo American College of Sports Medicine para
treinamento de hipertrofia muscular (56). A execução cinemática correta do
exercício foi avaliada visualmente pelo examinador (25,57) e a ação do músculo
alvo foi conferida por meio de palpação (25). A avaliação da execução
cinemática teve por objetivo evitar ações compensatórias de outros músculos,
que não o músculo alvo, durante o exercício. Uma vez que não ocorresse
nenhum tipo de compensação, se garantia que o músculo alvo era o principal
responsável pela execução do exercício. A carga do exercício foi dada pela
própria gravidade, por tubos de resistência elástica ou por halteres. A carga
determinada para a realização do exercício foi a maior carga com a qual o
participante conseguiu realizar as três séries de 8 repetições com qualidade no
movimento e com ação do músculo alvo (25). A progressão da carga foi feita
aumentando-se o peso do halter ou a resistência elástica dos tubos, quando o
participante conseguisse realizar duas repetições corretas do movimento, além
do número estabelecido em cada série, em duas sessões de treinamento
consecutivas (27).
- 55 -
Músculo longo: todo músculo que foi classificado como longo foi submetido a um
programa de treinamento de hipertrofia apenas na sua posição encurtada. Esse
tipo de treino objetivou a redução do número de sarcômeros em série do
músculo e, consequentemente, a diminuição do seu comprimento (27). O
programa de treinamento consistiu na realização, com carga, do movimento que
ativa, o mais especificamente possível, o músculo longo. Esse movimento foi
realizado de maneira isotônica nos graus finais da amplitude de movimento
(ADM), nos quais o músculo se encontra encurtado (27). Foram realizadas três
séries de 8 repetições, com dois minutos de repouso entre as séries (27). A
execução cinemática correta do exercício foi avaliada visualmente pelo
examinador (25,57) e ação do músculo alvo foi conferida por meio de palpação,
para evitarem-se compensações (25). Os parâmetros de determinação e de
progressão da carga foram os mesmos do exercício anterior. Um indivíduo não
conseguiu realizar corretamente o exercício prescrito para o TI de maneira
isotônica. Nesse caso foi prescrito um exercício isométrico para o fortalecimento
do determinado músculo. Esse exercício foi realizado na amplitude final do
movimento e consistiu em três séries de 10 contrações isométricas máximas de
6 segundos de duração com 30 segundos de repouso entre as repetições (58).
Músculo curto: todo músculo que foi classificado como curto foi submetido a um
treino de hipertrofia apenas na sua posição alongada. Esse tipo de treino
objetivou a adição do número de sarcômeros em série do músculo (43). O
programa de treinamento consistiu na realização, com carga, do movimento que
- 56 -
ativa, o mais especificamente possível, o músculo curto. Esse movimento foi
realizado de maneira isotônica apenas nos graus iniciais da ADM, nos quais o
músculo se encontra alongado (43). Foram realizadas três séries de 12
repetições, com dois minutos de repouso entre as séries (43). A execução
cinemática correta do exercício foi avaliada visualmente pelo examinador (25,57)
e ação do músculo alvo foi conferida por meio de palpação para evitarem-se
compensações (25). Os parâmetros de determinação e de progressão da carga
foram os mesmos dos exercícios anteriores.
Os quatro indivíduos compareceram a uma clínica de fisioterapia três vezes por
semana para a realização dos exercícios prescritos sob a supervisão de um
fisioterapeuta (segundo examinador). Com o objetivo de analisar se a adição de
orientações domiciliares ao programa de exercícios promoveria um maior efeito na
modificação da postura de protrusão de ombro, dois dos quatro indivíduos (indivíduos 1
e 2) receberam orientações para a manutenção da postura de ombro correta durante as
suas atividades de vida diária. O indivíduo 1 ainda recebeu orientações para realizar os
exercícios na clínica de fisioterapia onde fazia estágio nos dois dias úteis da semana
em que não comparecia ao tratamento. Os dois indivíduos restantes (voluntários 3 e 4)
não receberam orientações domiciliares e realizaram os exercícios apenas na clínica.
As determinações de quais indivíduos receberiam orientações foi feita por meio de
sorteio.
O exercício para SA na posição encurtada foi realizado com o indivíduo
posicionado em decúbito dorsal com quadris e joelhos flexionados e com as plantas dos
pés apoiadas sobre a maca. O indivíduo mantendo seu ombro a 90° de flexão e o
cotovelo em extensão completa levantava sua mão em direção ao teto, realizando um
- 57 -
movimento de “soco anterior”. Esse movimento de “soco anterior” era produzido,
portanto, por uma abdução da escápula. Decker et al. (1999) demonstraram que esse
exercício de “soco anterior” é capaz de produzir uma grande ativação eletromiográfica
do SA. Além disso, esse estudo também demonstrou que o TS não apresenta grande
ativação durante esse movimento (59). O indivíduo realizava esse movimento apenas
nos graus finais da ADM de abdução da escápula. De forma a garantir que o exercício
foi realizado nos graus finais da ADM, ele foi sempre iniciado com a escápula já
levantada da maca. Além disso, o indivíduo foi instruído a levar sua mão o mais alto
possível sem realizar rotação de coluna na fase de subida do movimento e não permitir
que a escápula entrasse em contato com a maca na fase de descida. Assim, foi
considerado que o músculo SA gerava força ativa apenas em posição encurtada.
A carga nesse exercício foi dada pelo peso do membro superior mais o peso de
um halter seguro pelo indivíduo, quando necessário. O peso do membro superior mais
o peso do halter geravam uma força de adução escapular, resistindo ao movimento do
“soco anterior”. A progressão da carga foi feita por meio da utilização de um halter mais
pesado.
O exercício para SA na posição alongada foi realizado com o indivíduo
posicionado em pé de costas para o espaldar com o ombro a 90° de flexão, cotovelo
em extensão completa e escápula totalmente aduzida. O indivíduo executava o
exercício levando sua mão na direção anterior, realizando um movimento de “soco
anterior”, semelhante ao exercício anterior (59). O indivíduo realizava esse movimento
apenas nos graus iniciais da ADM de abdução da escápula. De forma a garantir a
execução do exercício apenas na ADM desejada, o indivíduo foi instruído a realizar o
movimento apenas até o momento em que seu ombro alinhava-se com seu tronco e,
- 58 -
então, retornar a posição inicial. Além disso, o indivíduo foi orientado a não realizar
rotação de coluna e não permitir que a escápula se elevasse durante o exercício.
Assim, foi considerado que o músculo SA gerava força ativa apenas em posição
alongada.
A carga nesse exercício foi aplicada por meio de faixa de resistência elástica da
marca Thera Band@. Essa faixa elástica era afixada no espaldar, na altura do ombro
do indivíduo, e segura pela mão do membro superior a ser exercitado. Assim, quando o
indivíduo executava o movimento do “soco anterior” a faixa realizava uma força elástica
na direção oposta ao movimento. A distância do indivíduo ao espaldar foi mantida
constante durante os dias de intervenção para não se alterar a força elástica realizada
pela faixa. A progressão da carga foi feita pela utilização de faixas elásticas mais
rígidas.
A execução cinemática correta dos exercícios para SA encurtado e alongado foi
garantida por meio de inspeção visual por parte do examinador. Elevação da escápula
e/ou rotação de coluna durante o movimento foram considerados erros de execução. A
elevação da escápula foi considerada erro de execução por indicar, possivelmente, uma
ativação excessiva do TS e ou do músculo levantador da escápula (LE) durante o
exercício. A rotação de coluna foi evitada por ser uma forma de levar a mão na direção
anterior, sem realizar a abdução de escápula. Nos casos onde foi percebido erro de
execução o indivíduo foi informado sobre o erro e instruído a corrigir o exercício.
Quando o indivíduo foi incapaz de corrigir o erro, o exercício foi suspenso e a carga
diminuída. Uma vez que a palpação das digitações do músculo SA nos indivíduos foi
considerada difícil e pouco informativa, ela não foi realizada. Ao invés disso, foi
realizada a palpação dos músculos considerados como possíveis substitutos para a
- 59 -
realização do movimento (TS e LE) (57), para verificar se eles não se apresentavam
ativados. Uma vez que o TS e/ou o LE não se apresentavam ativos e a execução
cinemática era correta, foi considerado que o SA era o principal agonista do movimento
escapular.
O exercício para TI foi realizado apenas na posição encurtada, uma vez que
nenhum indivíduo apresentou fraqueza do TI na posição alongada. Esse exercício para
TI na posição encurtada foi realizado com o indivíduo posicionado em pé de frente para
o espaldar com o ombro elevado a 140° no plano da escápula e com o cotovelo
estendido. O indivíduo, mantendo a rotação superior da escápula durante todo
exercício, executava um movimento de adução e depressão escapular associadas
(movimento em diagonal da escápula). Dessa forma, o exercício era realizado apenas
nos graus finais da ADM, com o TI trabalhando apenas em sua posição encurtada.
Bressel et al. (2001) demonstraram, em seu estudo eletromiográfico, que a realização
da adução escapular com o ombro elevado a 140° no plano da escápula é a maneira
mais efetiva de ativar o músculo TI, suportando a escolha dessa posição para a
execução do exercício (60).
A carga nesse exercício foi aplicada por meio de faixa de resistência elástica da
marca Thera Band@. Essa faixa elástica era afixada na região superior do espaldar,
acima e levemente lateral a mão do indivíduo. Dessa forma, a faixa elástica era
disposta no mesmo sentido das fibras do TI e do alinhamento do membro superior.
Essa faixa era segura pelo indivíduo, por meio da mão do membro superior a ser
exercitado. Assim, quando o indivíduo executava a adução com depressão da escápula
a faixa realizava uma força elástica na direção oposta ao movimento. A distância do
indivíduo ao espaldar foi mantida constante durante os dias de intervenção para não se
- 60 -
alterar a força elástica realizada pela faixa. A progressão da carga foi feita pela
utilização de faixas elásticas mais rígidas.
A execução cinemática correta do exercício foi garantida por meio de inspeção
visual por parte do examinador. Elevação e/ou rotação inferior da escápula, e/ou
adução da articulação glenoumeral durante o movimento foram considerados erros de
execução. A elevação da escápula foi considerada erro de execução por indicar,
possivelmente, uma ativação excessiva do TS e/ou do LE durante o exercício. A
rotação inferior da escápula foi evitada por indicar uma possível ativação excessiva dos
RB durante o exercício. A adução da articulação glenoumeral durante o exercício indica
um possível uso excessivo do grande dorsal, por isso também foi evitada. Além da
inspeção visual, a palpação do TI inferior foi realizada pelo examinador para garantir a
ação do músculo alvo. Do mesmo modo, foi realizada a palpação dos músculos
considerados como possíveis substitutos para a realização do movimento (TS e LE),
para verificar se ele não se apresentava excessivamente ativado. Nos casos onde foi
percebido erro de execução ou ativação excessiva do TS e/ou do LE, o indivíduo foi
informado sobre o erro e instruído a corrigir o exercício. Quando o indivíduo foi incapaz
de corrigir o erro, o exercício foi suspenso e a carga diminuída.
O indivíduo 4 não foi capaz de realizar, inicialmente, o exercício para TI na
posição encurtada de forma isotônica. Esse indivíduo realizou durante a primeira
semana de intervenção um exercício isométrico para TI na posição encurtada. Esse
exercício foi realizado na mesma posição do TFMM para TI na posição encurtada e a
carga foi dada pela resistência manual do examinador. Os erros de execução foram os
mesmos do exercício isotônico.
- 61 -
O exercício para RB também só foi realizado na posição encurtada, pois nenhum
dos indivíduos apresentou fraqueza desses músculos na posição alongada. Esse
exercício para RB na posição encurtada foi realizado com o indivíduo em decúbito
ventral com o membro superior a ser exercitado fora da lateral da maca. O membro
superior a ser exercitado era posicionado com o ombro em 90° de elevação no plano da
escápula, com o cotovelo flexionado a 90° e com a escápula em neutro, sem apresentar
rotação superior ou inferior. A partir dessa posição, o indivíduo realizava adução
associada com extensão de ombro e adução com rotação inferior da escápula, em um
movimento similar ao de uma remada. Depois, o indivíduo retornava o seu membro
superior para a posição inicial. Desse modo, os RB trabalhavam para movimentar a
escápula gerando força apenas em sua posição encurtada. Esse movimento de
remada, no estudo eletromiográfico de Moseley et al. (1992), foi capaz de produzir uma
grande ativação dos RB (61).
A carga nesse exercício foi aplicada por meio do peso do membro superior mais
o peso de um halter seguro pelo indivíduo. O peso do membro superior mais o peso do
halter geravam uma força de abdução escapular e um torque para rotação superior da
escápula, flexão de ombro e extensão de cotovelo, resistindo, dessa forma ao
movimento do exercício. A progressão da carga foi feita por meio da utilização de um
halter mais pesado.
A execução cinemática correta do exercício foi garantida por meio de inspeção
visual por parte do examinador. Os erros de execução foram os mesmos do SA. Além
da inspeção visual, a palpação dos RB, do TS e do LE foi realizada pelo examinador
para garantir a ação do músculo alvo e evitar ação excessiva dos músculos que
possivelmente poderiam ser substitutos do movimento.
- 62 -
O exercício para PM na posição alongada foi realizado com o indivíduo
posicionado em decúbito dorsal com quadris e joelhos flexionados, com as plantas dos
pés apoiadas sobre a maca e com os braços ao lado do corpo e as palmas das mãos
voltadas para cima. Um rolo foi colocado debaixo da coluna torácica para aumentar a
amplitude de movimento da escápula, na direção da inclinação posterior, permitindo um
maior alongamento do PM. O examinador posicionava sua mão sob o processo
coracóide e o empurrava superior e lateralmente na direção oposta das fibras do PM.
Esse movimento era realizado até o máximo de amplitude possível ou até o momento
em que o indivíduo relatava uma sensação clara de alongamento na região do PM.
Nessa posição de alongamento o indivíduo era requisitado a realizar uma força máxima
contra a mão do examinador tentando realizar uma inclinação anterior da escápula. O
examinador resistia a essa força não permitindo o movimento escapular. Dessa forma,
o exercício era realizado de forma isométrica no final da ADM do PM.
Uma vez que esse exercício foi realizado de maneira isométrica e a força foi
sempre máxima, a progressão da carga não pode ser feita. Porém, a progressão do
exercício era feita por meio de um maior alongamento do PM, sempre que se tornava
possível. A execução cinemática correta do exercício foi garantida por meio de
inspeção visual por parte do examinador. Abdução da escápula e/ou rotação medial da
glenoumeral durante o movimento foram considerados erros de execução. A abdução
da escápula foi considerada erro de execução por indicar, possivelmente, uma ativação
excessiva do SA durante o exercício. A rotação medial da glenoumeral foi evitada por
indicar uma possível ativação excessiva de peitoral maior. Nos casos onde foi
percebido erro de execução o indivíduo foi informado sobre o erro e instruído a corrigir
o exercício.
- 63 -
a)
b)
c)
d)
e)
FIGURA 8: Exercícios de intervenção
a) exercício SA encurtado; b) exercício SA alongado; c) exercício TI encurtado
d) exercício RB encurtado; e) exercício PM alongado
- 64 -
3.6.3 Programas de Intervenção
O programa de exercícios de intervenção em posições específicas de cada um
dos músculos toracoescapulares, prescrito para cada um dos indivíduos, a partir dos
resultados dos testes de força muscular manual modificados, encontra-se na tabela 1.
Tabela 1
Exercícios de fortalecimento realizados em posições específicas musculares para cada um dos indivíduos
do estudo
Indivíduo SA
encurtado
SA
alongado
TI
encurtado
RB
encurtado
PM
alongado
Indivíduo 1
D E E D e E
Indivíduo 2
D D D D
Indivíduo 3
D e E D e E D e E
Indivíduo 4
D e E D e E D e E D e E
3.7 Análise dos Dados
As medidas de rotação medial, rotação superior, inclinação anterior, translação
lateral e translação inferior da escápula, e a medida de PO, de ambos os lados de cada
indivíduo, coletadas durante as três fases do estudo, foram plotadas em gráficos,
somando um total de 48 gráficos. Cada um dos gráficos foi analisado visualmente e
estatisticamente para determinar se ocorreu mudança na posição escapular entre as
três diferentes fases (62). Os dados de um estudo experimental de caso único podem
apresentar uma dependência serial, uma vez que são observações sucessivas em uma
série temporal. A existência de uma dependência serial entre os dados limita a
- 65 -
utilização de alguns métodos estatísticos, além de dificultar a análise visual (AV) (63).
Portanto, primeiramente foi utilizado um teste para verificar se existia autocorrelação
entre os dados a serem analisados (64). Os resultados demonstraram que não houve
autocorrelação dos dados possibilitando a utilização da AV e dos testes estatísticos
sem restrições.
A AV dos gráficos verificou se aconteceu mudança de nível entre as fases do
estudo e em que fase essa mudança se iniciou. Além da AV, os dados foram
analisados estatisticamente pelo two-band standard deviation method (TB) para verificar
se ocorreram mudanças significativas na posição escapular ou na medida de protrusão
de ombro (62). Esse método estatístico é baseado no cálculo da média e desvio padrão
dos valores dos pontos da fase A (baseline). Uma vez calculado o desvio padrão dos
dados da fase A, foram desenhados em cada gráfico um limite superior, que está dois
desvios padrões acima da média, e um limite inferior, que está dois desvios padrões
abaixo da média. Esses limites foram estendidos para as demais fases do estudo.
Quando dois pontos consecutivos do gráfico na fase intermediária ou na fase B
estiveram acima do limite superior ou abaixo do limite inferior foi considerado que
ocorreu uma mudança significativa no comportamento observado (62).
Nos casos onde a AV dos gráficos indicou uma mudança de postura da
escápula, mas o TB não confirmou tal mudança, foi realizada uma ANOVA com
medidas repetidas como critério de desempate. O resultado da ANOVA determinou se
ocorreu ou não mudança na variável analisada. Contrastes foram aplicados para
determinar entre quais fases essa mudança se deu. O nível de significância foi
estabelecido em α=0,05.
- 66 -
4 - RESULTADOS
- 67 -
A análise cinemática da postura escapular no final do período de intervenção
indicou que ocorreram mudanças na posição da escápula e na postura de ombro em
todos os indivíduos. Os indivíduos 1, 2 e 3 apresentaram aumento no ângulo de
inclinação anterior da escápula, diminuição na translação inferior da escápula
(superiorização da escápula) e um aumento na medida de protrusão de ombro. Todas
essas mudanças ocorreram bilateralmente nos três indivíduos. No entanto, quando se
analisa a fase ou as fases em que as modificações ocorreram, existem diferenças entre
esses indivíduos. O indivíduo 4, por outro lado, comportou-se de maneira
completamente diferente dos indivíduos 1, 2 e 3. As mudanças significativas da postura
escapular e do ombro são apresentadas para cada indivíduo a seguir:
4.1 Indivíduo 1
A AV e o TB demonstraram em conjunto aumento no ângulo de inclinação
anterior da escápula, diminuição no valor da translação inferior da escápula
(superiorização da escápula) e um aumento no valor da medida de PO bilateralmente
ao final do período de intervenção (FIG. 9). A AV apontou que, com exceção do ângulo
de inclinação anterior E, as mudanças observadas aconteceram na fase intermediária.
No entanto, o TB não apontou esse fato (FIG. 9). Dessa forma, foi realizada uma
ANOVA com medidas repetidas como forma de testar a AV. O resultado da ANOVA
- 68 -
demonstrou a existência de diferenças significativas entre as fases para as variáveis:
ângulo de inclinação anterior D (p= 0,047; F= 4,21); distância de translação inferior E
(p= 0,036; F= 4,7); distância de translação inferior D (p= 0,026; F= 5,38); medida de PO
E (p= 0,002; F= 13,2); medida de PO D (p= 0,032; F= 11,64). Os Contrastes apontaram
que essa diferença significativa aconteceu entre a fase A e a fase intermediária, e entre
a fase A e a fase B para todas as variáveis. Não houve diferença significativa entre a
fase intermediária e fase B. Nenhuma outra alteração nas variáveis estudadas foi
identificada.
As medidas da protrusão de ombro e do ângulo de inclinação anterior da
escápula do lado E, da segunda semana do estudo, e a medida de PO do lado D da
sexta semana, tiveram de ser descartadas devido a problemas na captação, por parte
do sistema de análise de movimento, do marcador refletor de luz infravermelha da
superfície óssea BLA do lado E, na segunda semana e do lado D na sexta semana.
Esse marcador não foi captado pelas câmeras durante todos os quadros e como as
medidas de protrusão de ombro e do ângulo de inclinação anterior da escápula utilizam-
se desse ponto nos seus cálculos, o valor final delas ficou comprometido. Por isso, não
estão apresentadas nos gráficos as medidas com problema na segunda semana, assim
como na sexta semana (FIG. 9).
- 69 -
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
123456789101112131415161718
20
25
30
35
40
Ângulo de inclinação anterior E (graus)
Semanas
Fase A
Fase intermediária Fase B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
25
30
35
40
45
50
Ângulo de inclinação anterior D (graus)
Semanas
Fase A
Fase intermediária
Fase B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
123456789101112131415161718
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
Medida de protrusão E (mm)
Semanas
Fase A Fase intermediária
Fase B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
123456789101112131415161718
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
Medida de protrusão D (mm)
Semanas
Fase A Fase intermediária Fase B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
95
100
105
110
115
120
125
130
Distância de translação inferior E (mm)
Semanas
Fase A
Fase intermediária
Fase B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718
95
100
105
110
115
120
125
130
135
Distância de translação inferior D (mm)
Semanas
Fase A
Fase intermediária
Fase B
FIGURA 9: Gráficos das variáveis modificadas no indivíduo 1
─── média fase A;
─── média fase Intermediária;
─── média fase B;
- - - média fase A ± dois devios-padrão (TB);
* Contraste apontou diferença significativa entre fase intermediária e A;
** Contraste apontou diferença significativa entre fase A e B;
a
)
b
)
c
)
d
)
e
)
f
)
*
* *
*
*
**
**
**
**
**
- 70 -
4.2 Indivíduo 2
A AV e o TB demonstraram em conjunto aumento no ângulo de inclinação
anterior da escápula, diminuição no valor da translação inferior da escápula
(superiorização da escápula) e um aumento no valor da medida de protrusão de ombro
bilateralmente (FIG. 10). A AV e o TB apontaram à existência de diferenças
significativas nas variáveis citadas entre a fase A e a fase intermediária, e entre a fase
A e a fase B, com exceção do ângulo de inclinação anterior da escápula E, que
apresentou diferença apenas entre a fase A e a fase B (FIG. 10). Nenhuma outra
alteração nas variáveis estudadas foi identificada.
Assim como no indivíduo 1, as medidas da protrusão de ombro e do ângulo de
inclinação anterior da escápula do lado E, da sétima semana do estudo, tiveram de ser
descartadas devido a problemas na captação do marcador refletor de luz infravermelha
da superfície óssea BLA do lado E, por parte do sistema de análise de movimento.
Portanto, essas medidas da sétima semana não estão apresentadas nos gráficos
correspondentes (FIG. 10).
- 71 -
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
123456789101112131415161718
20
25
30
35
40
45
Ângulo de inclinação anterior E (graus)
Semanas
Fase A
Fase Intermediária Fase B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
30
35
40
45
50
Ângulo de inclinação anterior D (graus)
Semanas
Fase A
Fase Intermediária
Fase B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
123456789101112131415161718
40
50
60
70
80
90
Medida de protrusão E (mm)
Semanas
Fase A
Fase Intermediária Fase B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
123456789101112131415161718
65
70
75
80
85
90
95
100
Medida de protrusão D (mm)
Semanas
Fase A
Fase Intermediária
Fase B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718
90
95
100
105
110
115
120
125
130
Distância de translação inferior E (mm)
Semanas
Fase A
Fase Intermediária
Fase B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
123456789101112131415161718
90
95
100
105
110
115
120
125
130
Distância de translação inferior D (mm)
Semanas
Fase A
Fase Intermediária
Fase B
FIGURA 10: Gráficos das variáveis modificadas no indivíduo 2
─── média fase A;
─── média fase Intermediária;
─── média fase B;
- - - média fase A ± dois devios-padrão (TB);
a
)
b
)
c
)
d
)
e
)
f)
- 72 -
4.3 Indivíduo 3
A AV apontou que aconteceram aumentos nos ângulos de inclinação anterior em
ambos os lados na fase B em relação à fase A e em relação à fase intermediária. Uma
vez que, o TB não identificou essas mudanças, uma ANOVA com medidas repetidas foi
aplicada nessas variáveis (FIG. 11). A ANOVA demonstrou diferenças significativas no
ângulo de inclinação E (p= 0,035; F=4,92) e no ângulo de inclinação D (p= 0,015;
F=6,95). As análises de Contraste indicaram que essas diferenças ocorreram apenas
entre a fase B e a fase intermediária, não apontando diferenças entre as fases A e a B,
ou entre as fases A e intermediária.
O aumento da medida de protrusão de ombro E foi identificado pela AV e pelo
TB na fase B quando comparada à fase A. Aumento na medida de protrusão de ombro
D foi apontado pela AV entre a fase A e fase intermediária, e entre a fase A e a fase B.
No entanto, o TB demonstrou apenas diferença entre a fase A e a fase B (FIG. 11).
Assim, foi rodada uma ANOVA com medidas repetidas que apontou diferença
significativa entre as fases (p= 0,0024; F= 12,67). Os Contrastes identificaram que
essas diferenças ocorreram entre fase A e a fase intermediária, entre a fase A e a fase
B, e entre a fase intermediária e a fase B.
Diminuições das translações inferior das escápulas (superiorização das
escápulas) de ambos os lados foram identificadas pelo TB e pela AV na fase B quando
comparada à fase A (FIG. 11). Entretanto, uma ANOVA com medidas repetidas teve de
ser aplicada, uma vez que somente a AV apontava uma mudança na fase intermediária
(FIG. 11). Os resultados da ANOVA demonstraram a existência de diferença
significativa entre as fases tanto no lado E (p= 0,0028; F= 11,17) quanto no lado D (p=
0,0018; F= 12,65). Os Contrastes apontaram diferença apenas entre a fase A e fase B,
- 73 -
não demonstrando diferenças significativas entre a fase A e a fase intermediária ou
entre a fase intermediária e a fase B.
As medidas da protrusão de ombro e do ângulo de inclinação anterior da
escápula dos lados E e D, da segunda semana do estudo, tiveram de ser descartadas
devido aos mesmos problemas descritos para os indivíduos 1 e 2. Assim, essas
medidas da segunda semana não estão apresentadas nos gráficos correspondentes
(FIG. 11).
- 74 -
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
123456789101112131415161718
35
40
45
50
Ângulo de inclinação anterior E (graus)
Semanas
Fase A
Fase Intermediária Fase B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718
35
40
45
50
55
Ângulo de inclinação anterior D (graus)
Semanas
Fase A
Fase Intermediária Fase B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
Medida de protrusão E (mm)
Semanas
Fase A
Fase Intermediária Fase B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
Medida de protrusão D (mm)
Semanas
Fase A
Fase Intermediária
Fase B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718
80
85
90
95
100
105
110
115
120
125
130
Distância de translação inferior E (mm)
Semanas
Fase A
Fase Intermediária
Fase B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718
65
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120
Distância de translação inferior D (mm)
Semanas
Fase A
Fase Intermediária Fase B
FIGURA 11: Gráficos das variáveis modificadas no indivíduo 3
─── média fase A;
─── média fase Intermediária;
─── média fase B;
- - - média fase A ± dois devios-padrão (TB);
* Contraste apontou diferença significativa entre fase intermediária e A;
** Contraste apontou diferença significativa entre fase A e B;
° Contraste apontou diferença significativa entre fase intermediária e B
a
)
b
)
c
)
d
)
e
)
f
)
*
**°
**°
**°
° °
- 75 -
4.4 Indivíduo 4
A AV e o TB apontaram modificação na posição escapular indicando uma
diminuição da translação lateral da escápula esquerda. Essa modificação aconteceu
entre a fase A e a fase intermediária (FIG. 12). A AV demonstrou um aumento da
medida de protrusão D (FIG. 12). Como o TB não concordou cm a AV foi rodada uma
ANOVA para testar a AV. O resultado da ANOVA não apontou diferença significativa
entre as fases (p= 0,11; F= 2,66). Nenhuma outra alteração nas variáveis estudadas foi
identificada no indivíduo 4. Esse indivíduo apresentou uma maior variabilidade nas
medidas na fase A do que os demais, fato que aumentou os desvios-padrão das
medidas na fase A, dificultando a identificação de diferenças significativas entre as
fases, tanto pela AV quanto pelo TB.
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
123456789101112131415161718
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
Medida de protrusão D (mm)
Semanas
Fase A Fase Intermediária Fase B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
123456789101112131415161718
100
105
110
115
120
125
Distância de translação lateral E (mm)
Semanas
Fase A Fase Intermediária
Fase B
FIGURA 12: Gráficos das variáveis medida de PO D e distância de translação lateral E no indivíduo 4
─── média fase A;
─── média fase Intermediária;
─── média fase B;
- - - média fase A ± dois devios-padrão (TB);
a
)
b
)
- 76 -
5 - DISCUSSÃO
- 77 -
O presente estudo teve como objetivo reduzir a PO em indivíduos assintomáticos
por meio de um programa de fortalecimento muscular que visava alterar a rigidez
passiva dos MTE. Os resultados demonstraram que, ao contrário do esperado, três dos
quatro indivíduos apresentaram um aumento do ângulo de inclinação anterior e um
aumento na superiorização da escápula, com conseqüente aumento na medida de
protrusão de ombros. O indivíduo restante não apresentou mudança na medida de
protrusão de ombro. Dessa forma, a primeira hipótese do estudo de que o treino de
fortalecimento muscular produziria uma redução na medida de protrusão do ombro não
foi suportada. Além disso, a segunda hipótese do estudo de que haveria alterações na
posição da escápula apenas na fase B também não foi suportada, uma vez que a
maioria das modificações observadas aconteceu, pelo menos em parte, durante a fase
intermediária.
Mudanças na posição escapular promovem modificações na posição do acrômio
em relação à coluna vertebral alterando a medida de protrusão de ombro. Anjos (2006)
demonstrou que os componentes da postura escapular mais associados à PO são o
ângulo de rotação medial, a medida de superiorização e a medida de translação lateral
da escápula, nessa ordem (7). Além disso, Finley e Lee (2003) demonstraram que
quando indivíduos simulam uma PO, a escápula apresenta um menor grau de
inclinação posterior durante os movimentos de elevação do ombro, sugerindo que a PO
é acompanhada de uma maior inclinação anterior da escápula (65). Portanto, é possível
que aumentos nos valores dessas medidas levem a aumentos nos valores na medida
de protrusão de ombro. Assim, o aumento na medida de protrusão de ombro dos
- 78 -
indivíduos no presente estudo pode ser explicado pelo aumento da superiorização e da
inclinação anterior da escápula. A superiorização da escápula é, possivelmente,
produzida por uma maior rigidez passiva e/ou menor comprimento do músculo TS e ou/
do músculo LE, uma vez que esses músculos são capazes de elevar a escápula (26).
Da mesma forma, o aumento da inclinação anterior da escápula observado nos
indivíduos 1,2 e 3 pode ser devido a um aumento na rigidez passiva e/ou diminuição do
comprimento do músculo PM (9,14). Considerando que durante as medidas de posição
escapular e de postura de ombro o repouso muscular dos indivíduos foi garantido por
meio de eletromiografia, as alterações da posição da escápula e da postura de ombro
identificadas foram provavelmente causadas pelo aumento da força passiva, e não
necessariamente da força ativa, desses músculos.
A força passiva que um músculo exerce em um determinado grau de
alongamento é dependente de sua rigidez passiva, que por sua vez é dependente da
área de secção transversa (trofismo) do músculo, e de seu comprimento (32). Quanto
menor o comprimento e maior a área de secção transversa (trofismo) maior a força
passiva de um músculo toracoescapular em uma determinada posição da escápula.
Desse modo, uma explicação para as modificações da posição da escápula seria um
aumento do trofismo e/ou uma diminuição do comprimento dos músculos TS e LE, no
caso do aumento de superiorização, e do músculo PM, no caso da inclinação anterior.
No entanto, em nenhum dos indivíduos os músculos TS e LE foram submetidos à
intervenção por parte programa de exercícios do estudo. Na verdade, durante os
exercícios foi buscada a não utilização desses dois músculos. Porém, é possível que os
indivíduos tenham apresentado ativação desses músculos durante os exercícios como
forma de compensar a fraqueza dos músculos envolvidos no exercício selecionado e
- 79 -
essa ativação tenha sido suficiente para estimular adaptações musculares. Contudo,
para se manter baixo o nível de ativação desses músculos, a elevação da escápula e a
ativação excessiva desses músculos foram considerados erros de execução e o
exercício corrigido ou até mesmo interrompido. Do mesmo modo, o PM pode ter
recebido estímulos para adaptação muscular durante os exercícios de fortalecimento do
SA, uma vez que ele também possui ação na abdução da escápula. Além disso, o
exercício de fortalecimento do PM na posição alongada pode ter contribuído para o
aumento do trofismo desse músculo e conseqüente aumento de rigidez passiva (43).
Entretanto, o indivíduo 2 realizou esse exercício apenas em um ombro e somente
durante as duas primeiras semanas do estudo e apresentou aumento da inclinação
anterior da escápula bilateralmente. Dessa forma, sobrecargas sobre os músculos TS,
LE e PM provindas de outras fontes que não os exercícios de intervenção devem ser
consideradas.
A utilização freqüente, por parte dos indivíduos do estudo, dos músculos TS, LE
e PM durante as atividades ocupacionais e de vida diária podem ter sido responsável
pelo estímulo para adaptação desses músculos (4). Todos os indivíduos eram
fisioterapeutas ou estudantes de fisioterapia que ao iniciarem o estudo estavam
retornando de um período de férias e não praticavam esportes ou atividades físicas
com os membros superiores a pelo menos dois meses. Com o início do estudo, esses
indivíduos reiniciaram ou iniciaram também suas atividades profissionais ou de estágio
acadêmico ou extracurricular. Os indivíduos 2 e 4 iniciaram atividades que consistia no
atendimento de pacientes em ambulatórios e hospitais, o indivíduo 1 atendia à
pacientes em uma clínica de fisioterapia à noite e o indivíduo 3 atendia pacientes
domiciliares. Assim sendo, os indivíduos do estudo tiveram um aumento de suas
- 80 -
demandas físicas ocupacionais dos membros superiores junto com o início do estudo,
seis semanas antes do início do programa de intervenção. Portanto, a sobrecarga
muscular provinda do uso ocupacional e não dos exercícios de intervenção pode ter
sido responsável por possíveis adaptações musculares dos músculos TS, LE e PM.
Desequilíbrios no recrutamento de músculos sinergistas para a realização de um
movimento podem causar ou serem causados por fraquezas específicas de um ou mais
músculos participantes do movimento (4). Na presença da fraqueza de um ou mais
músculos sinergistas, os demais músculos responsáveis pelo movimento aumentam
seu grau de ativação para compensar a diminuição da contribuição por parte do(s)
músculo(s) fraco(s) (4,66). Tendo em vista que todos os indivíduos apresentavam
fraqueza em mais de um dos MTE avaliados, mas nenhum deles apresentava fraqueza
do músculo TS, pode se considerar que durante as atividades ocupacionais dos
membros superiores esses indivíduos tenham empregado um padrão de uso no qual se
favorecia o recrutamento do músculo trapézio superior e se evitava a ativação dos
músculos fracos (57). Esse uso desequilibrado dos MTE nos movimentos cotidianos
estimularia o fortalecimento do TS, enquanto os demais MTE não receberiam estímulos
para fortalecimento, uma vez que a força e o trofismo de um músculo são dependentes
da demanda de trabalho sobre ele (67). Assim, as próprias atividades ocupacionais
podem ter sido as responsáveis pela sobrecarga dos músculos TS, LE e PM. Essa idéia
é suportada pelas mudanças na posição escapular e na postura de ombro observadas
já na fase intermediária. Nessa fase não haveria tempo para a ocorrência de
adaptações de trofismo muscular decorrentes de sobrecargas provindas dos exercícios
de intervenção, uma vez que eles teriam sido iniciados a menos de seis semanas, que
é o tempo mínimo necessário para alterações de trofismo muscular ocorrerem (47).
- 81 -
Porém, na fase intermediária haveria tempo para a ocorrência de adaptações de
trofismo muscular decorridas do aumento de sobrecarga resultante do aumento de
atividades ocupacionais, visto que esse aumento de atividade já teria mais de seis
semanas de duração na fase intermediária, uma vez que as atividades ocupacionais
tiveram seu aumento no início da fase A (baseline). Esse fato também fornece uma
explicação para as mudanças bilaterais acontecidas no indivíduo 2 que foi submetido à
intervenção unilateralmente, assim como para o indivíduo 1 que realizou exercícios
diferentes, mas apresentou mudanças semelhantes nos dois lados. Portanto, o padrão
de uso e não os exercícios de intervenção parece ser a fonte dos estímulos
responsáveis pela geração das mudanças de postura observadas no atual estudo.
Intervenções realizadas apenas no ambiente terapêutico e que não modifiquem o
padrão de uso dos indivíduos durante suas atividades ocupacionais e de vida diária
podem não serem capazes de induzir modificações posturais, uma vez que o padrão de
uso fornece estímulos mais freqüentes do que aqueles dos exercícios (4). A aplicação
de intervenções ergonômicas que possibilitem a alteração do padrão de uso dos
indivíduos, associadas a orientações que eduquem o indivíduo a procurar realizar suas
atividades na postura correta, somadas aos exercícios terapêuticos, poderem
apresentar melhores resultados na alteração postural (4). No estudo atual, os indivíduos
1 e 2 receberam orientações posturais. Esses dois indivíduos informaram que a
manutenção ativa da postura correta estava facilitada com o decorrer do estudo. No
entanto, apesar da maior facilidade de manter a postura correta, ambos relataram que
não estavam seguindo as orientações durante suas atividades ocupacionais por
diminuir a eficiência do trabalho. Dessa forma, a realização isolada dos exercícios de
intervenção não parece ser capaz de alterar o padrão de uso e, consequentemente, a
- 82 -
postura estática. Porém, pode se considerar que o papel dos exercícios de intervenção
seja o de fornecer as condições musculares mínimas aos indivíduos, de forma a
possibilitar a realização correta das orientações transmitidas. Portanto, a associação
dos exercícios, intervenções ergonômicas e orientações posturais é, possivelmente, o
mais indicado quando se objetiva a modificação postural.
Outro fator a ser considerado é que a avaliação do comprimento e da rigidez
muscular passiva foi realizada de forma indireta por meio de testes de força muscular
manual. Esses TFMM foram modificados de Kendall et al. (1995) para serem aplicados
em diferentes comprimentos musculares de forma a possibilitar a identificação indireta
de alterações de comprimento dos MTE, uma vez que alguns desses músculos não são
passíveis a uma mensuração direta de comprimento. Os exercícios de intervenção para
cada voluntário foram prescritos com base nos resultados encontrados nessa avaliação.
Dessa maneira, se os TFMM modificados não tiverem sido capazes de possibilitar ao
avaliador a determinação correta das alterações de trofismo e comprimento muscular, e
conseqüentemente, de rigidez passiva dos MTE, a prescrição dos exercícios também
pode ter sido comprometida. Esses TFMM modificados têm a sua validade provinda de
um raciocínio cinesiológico baseado na relação comprimento-tensão muscular e
buscam identificar alterações de comprimento por meio de ocorrências de fraquezas em
posições específicas do comprimento do músculo (4). Os TFMM são amplamente
utilizados clinicamente e em pesquisas científicas, sendo considerados ferramentas
válidas na avaliação da função muscular pelos fisioterapeutas (2,4,68). Além disso, a
classificação dos músculos avaliados como normal, alongado, encurtado ou
hipotrofiado, por meio dos resultados dos TFMM modificados, apresentou grau de
concordância intra-examinador de bom a excelente, dependendo do músculo avaliado.
- 83 -
Assim, esses testes podem ser considerados como adequados para a realização do
estudo.
A modificação da posição escapular e da postura do ombro é dependente de
mudanças na rigidez passiva dos MTE. Essas mudanças de rigidez passiva muscular
foram buscadas por meio de exercícios de intervenção tidos como capazes de provocar
alterações de trofismo e comprimento dos músculos trabalhados. No entanto, a eficácia
desses exercícios pode não ter sido suficiente para produzir alterações posturais. Os
exercícios de intervenção utilizados foram desenvolvidos por meio de um raciocínio
cinesiológico e suportados por estudos de eletromiografia (59-61). Além disso, a ação
do músculo alvo durante o exercício foi conferida por meio de palpação, com exceção
dos exercícios para o SA. Entretanto, a carga submetida aos músculos alvos durante
esses exercícios pode não ter sido na duração ou freqüência necessária para estimular
as adaptações musculares pretendidas. Contudo, os parâmetros de número de séries e
repetições utilizados no atual estudo seguiram aqueles empregados por estudos que
obtiveram alterações de comprimento muscular por meio de treinos de hipertrofia com o
músculo em posição de alongamento ou encurtamento (27,43).
A prescrição convencional da quantidade de carga necessária para promover
adaptações de trofismo ou comprimento muscular não atende as demandas do
presente estudo. Convencionalmente, a carga do exercício é prescrita com base na
determinação da repetição máxima (RM), ou seja, a carga máxima que o indivíduo
consegue levantar em uma única repetição (69). O procedimento da determinação da
RM é denominando teste de 1RM. A partir do teste de 1RM a carga de trabalho para o
exercício é definida como 60% a 80% da carga determinada pelo teste (43,56). No
estudo atual, o teste de 1RM foi considerado inadequado, pois esse teste requer do
- 84 -
indivíduo a realização de uma força máxima para movimentação da carga aplicada sem
considerar qual ou quais músculos são os responsáveis pelo movimento. Desse modo,
esse teste de 1RM estimula o recrutamento de todos os músculos capazes de ajudar no
movimento, possibilitando a realização de compensações para a execução do teste.
Assim, durante o teste de 1RM está se avaliando e, conseqüentemente, se
prescrevendo a carga ideal para o grupo de músculos capazes de realizar o movimento
solicitado, e não está se avaliando e se prescrevendo a carga para o músculo alvo da
intervenção. Por isso, no presente estudo, utilizou-se o parâmetro de aplicar a maior
carga que o indivíduo conseguia movimentar com ação do músculo alvo sem
apresentar compensações. Assim, não há como se garantir que a carga aplicada sobre
cada músculo alvo tenha sido alta o suficiente para gerar as alterações de comprimento
e trofismo muscular pretendidas. No entanto, considera-se que durante os exercícios de
intervenção foi aplicada a carga mais alta possível sobre o músculo alvo, uma vez que,
aumentando a carga, compensações aconteciam, reduzindo a ação do músculo alvo e
a carga sobre ele. Dessa maneira, o procedimento de prescrição de carga no presente
estudo foi considerado mais adequado que o procedimento de 1RM para se atingir os
objetivos propostos.
Intervenções que visem à correção postural de forma global podem apresentar
melhores resultados na modificação da posição da escápula e da postura de ombro,
uma vez que os alinhamentos da coluna vertebral e do gradil costal influenciam na
posição da escápula e na postura de ombro. Os MTE, principais responsáveis pela
posição da escápula, têm sua origem no gradil costal e na coluna vertebral, assim,
alterações no alinhamento dessas estruturas podem ocasionar mudanças no
comprimento e, conseqüentemente, na força passiva gerada por esses músculos,
- 85 -
modificando o ponto equilíbrio das forças passivas na escápula e alterando a posição
escapular. A postura da coluna vertebral é dependente da posição da cintura pélvica.
Uma vez que a postura da pelve é dependente da postura dos membros inferiores, a
posição de escápula e a postura do ombro são resultados da postura global do corpo
humano, e não meros achados locais. Assim, exercícios de intervenção apenas locais,
que busquem modificar a posição da escápula e a postura de ombro sem alterar a
postura corporal globalmente, podem ser insuficientes para atingir os objetivos
desejados. Assim como no presente estudo, Wang et al. (1999) não foram capazes de
modificar a postura de ombro por meio de intervenções locais, baseadas em
fortalecimento e alongamento dos músculos toracoescapulares (25). Dessa forma, um
programa de intervenção abrangente que vise à modificação da postura corporal e não
apenas de uma região específica do corpo pode ser mais eficaz.
Novos conhecimentos sobre os mecanismos de transmissão de força pelos
músculos reforçam a necessidade de uma estratégia de intervenção mais global para
modificação postural. Diversos estudos têm demonstrado que a transmissão de força
pelos músculos não se dá apenas pela via miotendínea, ou seja, de sarcômero para
sarcômero e, então, para o tendão, mas parte da força gerada pelos músculos é
transmitida pelo tecido conectivo em paralelo (70-74). Isso é possível porque os
sarcômeros são conectados, por meio do citoesqueleto, à lâmina basal da fibra
muscular, que é conectada ao endomísio por meio de proteoglicanas (73). Dessa
forma, quando os sarcômeros se contraem, parte da força gerada é transmitida para o
endomísio. Considerando a continuidade entre endomísio, perimísio e epimísio, parte
da força gerada pelos sarcômeros é transmitida por todo tecido conectivo em paralelo
do músculo (daqui em diante chamado de tecido conectivo intramuscular) (70,71,74).
- 86 -
Esse processo de transmissão força por meio do tecido conectivo intramuscular é
denominado transmissão miofascial de força (TMF) (70-72). A TMF pode ser
classificada em intramuscular, intermuscular ou extramuscular, dependendo da rota de
transmissão de força considerada (71,72).
A TMF intramuscular é caracterizada pela transmissão de parte da força gerada
por meio do tecido conectivo intramuscular para os tendões de origem ou inserção do
próprio músculo (71,72). A TMF intermuscular é aquela transmissão que acontece entre
tecidos conectivos intramusculares de músculos adjacentes, por meio de curtas
ligações de tecido conectivo existentes entre seus epimísios. Nesse tipo de
transmissão, a força gerada por um músculo atua também sobre músculos adjacentes
(70-72). A parte da força muscular que é transmitida do tecido conectivo intramuscular
para tecidos conectivos extramusculares, como fáscias compartimentais ou tratos
neurovasculares, é denominada TMF extramuscular (71,72). Essas fáscias
compartimentais e tratos neurovasculares, por sua vez podem transmitir a força
recebida da contração muscular para estruturas (músculos, cápsulas, ligamentos) não
necessariamente adjacentes ou próximas ao músculo de origem. Portanto, um músculo
não deve ser considerado uma unidade de geração de força independente, uma vez
que ele exerce e recebe força de músculos adjacentes, de fáscias compartimentais e de
tratos neurovasculares (72). De acordo com o conceito de TMF, o fortalecimento ou
hipertrofia de um músculo não altera apenas a capacidade de geração de força dele,
mas altera também a capacidade de geração de força de músculos adjacentes ou até
distantes da área de intervenção. Além disso, a fraqueza de um músculo pode causar
ou ser causada, pelo menos em parte, por fraqueza de músculos adjacentes ou até
mesmo distantes. Assim, no presente estudo, os sinais de fraqueza identificados nos
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testes do SA podem não ser resultado apenas da fraqueza desse músculo, mas de
outros músculos que deveriam transferir força miofascial para o SA, como por exemplo,
os músculos peitorais ou o músculo oblíquo externo do abdome, uma vez que esses
músculos são conectados ao SA por meio da fáscia peitoral (75). Dessa forma,
intervenções para músculos específicos podem não ser adequadas para a correção das
alterações de trofismo e comprimento muscular objetivadas no atual estudo.
Os conhecimentos de TMF também podem contribuir para a formulação de outra
explicação para os resultados do presente estudo. A condição para que a TMF ocorra
é que haja uma rigidez suficiente do tecido conetivo (seja ele intra, inter ou
extramuscular) ou do tecido muscular para transmitir a força (74). Sabendo-se que
quanto maior a rigidez de uma estrutura maior é sua capacidade de transmissão de
força, o aumento da rigidez de um músculo pode alterar a capacidade de geração de
força de outro músculo, seja ele adjacente ou até distante, uma vez que mais força vai
ser transferida dele ou para ele, desde que haja ligações de tecido conectivo entre
esses músculos (74). Assim, no presente estudo, o provável aumento da força e da
rigidez do SA devido aos exercícios de fortalecimento pode ter contribuído para o
aumento da força do músculo LE, apesar desse último não ter sido exercitado. Esses
dois músculos apresentam inserções no ângulo superior da escápula e apresentam
conexões de tecido conectivo nessa região (76), possibilitando TMF entre esses dois
músculos. Desse modo, um aumento da força e rigidez do SA pode aumentar também a
força do LE, uma vez que mais força do SA seria transferida para o LE. A partir dessa
idéia pode-se supor que esse aumento da força do LE favoreceria ainda mais o uso
desse músculo durante as atividades cotidianas e ocupacionais dos indivíduos,
acarretando sua hipertrofia e, conseqüente, aumento da superiorização da escápula na
- 88 -
postura de repouso. Da mesma forma, pode-se fazer essa relação entre o SA e os
músculos peitorais, uma vez que esses músculos estão conectados por meio da fáscia
peitoral (75). Assim sendo, o aumento da inclinação anterior da escápula seria causado
por uma hipertrofia do PM devido ao aumento de sua utilização nas atividades
cotidianas e ocupacionais, favorecida pela maior força provinda do SA por meio da
fáscia peitoral. Portanto, o fortalecimento de um músculo ou mais músculos sem a
modificação do padrão de uso do indivíduo pode, até mesmo, reforçar esse padrão
devido a TMF, contribuindo para a manutenção ou para o aumento dos desvios
posturais.
Intervenções fisioterapêuticas para modificação de postura ou de movimento
corporal devem considerar a existência da TMF, sendo sempre planejadas e
implementadas de maneira global. O desenvolvimento de testes de força muscular
manual e de exercícios que utilizem abordagens mais globais, baseados nos conceitos
de TMF, possibilitará avanços nos procedimentos de avaliação e de intervenção
fisioterapêuticos, podendo contribuir para um aumento na eficácia dos tratamentos que
buscam a mudança da postura e dos padrões de movimento corporal.
- 89 -
6 – CONCLUSÃO
- 90 -
A partir dos resultados encontrados neste estudo, pode-se concluir que um
programa de intervenção, de 12 semanas de duração, constituído de treinos de
hipertrofia em posições específicas dos músculos toracoescapulares, não é capaz de
reduzir a protrusão de ombro. O aumento da protrusão de ombro bilateral observada
em três dos quatro indivíduos do estudo já na fase intermediária e independente do
lado tratado ou do programa de exercícios utilizado, sugere que o principal fator
responsável pela mudança não tenha sido a intervenção, mas o padrão de uso
muscular utilizado durante as demandas ocupacionais e cotidianas.
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transmission: a review and some new experimental results. Scand. J. Med. Sci.
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and length determine agonist and synergist muscle force. J. Appl. Physiol., v. 94, p.
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- 98 -
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75. JINDE, L., JIANLIANG, S., XIAOPING, C., XIAOYAN, T., JIAQING, L., QUN, M., BO,
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scapula. Surg. Radiol. Anat., v. 8, n. 1, p. 71-73. 1986.
- 99 -
APÊNDICE
- 100 -
FORMULÁRIO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do Estudo: Modificação da postura de protrusão de ombro e da posição de
repouso da escápula por meio da alteração de propriedades musculares utilizando-se
de treinos de hipertrofia muscular
Investigador Principal: Diogo Barros de Moura Lima
Orientador: Prof. Sérgio Teixeira da Fonseca, ScD
O objetivo deste estudo é analisar a eficácia de um programa de exercícios de 12
semanas de duração na modificação da postura de protrusão de ombros de indivíduos
que não apresentam sintomas. Este estudo vai fornecer informações para se entender
como a mudança de características musculares influencia a postura de repouso do
ombro.
Procedimento: Os testes serão realizados no Laboratório de Análise do Movimento
situado na Universidade Federal de Minas Gerais. Para definir a sua participação ou
não no estudo, será avaliada sua postura do ombro e da coluna durante a manutenção
da posição de pé relaxada. Essa avaliação consiste na inspeção visual da sua postura
de pé por parte do examinador. Caso você seja incluído na pesquisa, você terá sua
postura de ombro analisada por meio de um sistema de análise de movimento, uma vez
por semana, durante 18 semanas. Para essa análise postural, eletrodos serão
colocados nas regiões posterior, lateral e anterior do seu tronco para medir a ação dos
seus músculos do tronco e pescoço. Este procedimento não causa dor. Após a
colocação dos eletrodos, você deitará de bruços sobre uma maca e será instruído a
permanecer deitado relaxado por alguns segundos para medir o seu nível de atividade
muscular nessa posição. Logo após, você ficará de pé, de costas para quatro câmeras.
Nesse momento, o examinador irá grudar por meio de fita dupla face, marcadores
arredondados sobre a sua pele, em regiões localizadas na coluna e no ombro. Esse
procedimento também não causa dor. Em seguida, ainda mantendo a mesma posição
você será instruído a relaxar os músculos do seu pescoço e ombro e a prender a sua
respiração por três segundos. Durante esse tempo será captada a sua postura de
ombro. Esse processo será repetido até que três medidas sejam bem realizadas em um
mesmo dia. O tempo diário necessário para a realização desse procedimento de
medida é de aproximadamente 60 minutos.
- 101 -
No primeiro dia que você comparecer ao laboratório, após ser incluído no estudo,
além de ser submetido ao procedimento de medida de postura, você também será
submetido a uma avaliação de força e comprimento dos seus músculos da região do
ombro. Baseado nessa avaliação será formulado um programa de exercícios que você
deverá realizar três vezes por semana durante 12 semanas, sob supervisão e
orientação do examinador. A duração diária do programa de exercícios é de
aproximadamente 30 minutos. A realização dos exercícios iniciará seis semanas após o
início do estudo. Esses exercícios poderão ser realizados no Laboratório de Prevenção
e Reabilitação Esportiva da UFMG, localizado na Escola de Educação Física,
Fisioterapia e Terapia Ocupacional da UFMG, ou na clínica Movimentum Fisioterapia,
localizada na Avenida Afonso Pena 748, próximo à Praça Sete. Você poderá escolher o
local de acordo com sua conveniência. É necessário que você não realize exercícios
para os membros superiores, além daqueles prescritos, durante as 18 semanas de
realização do estudo e também é necessário que você não falte as sessões de
exercício ou de medida de postura.
Riscos e desconfortos: Não existe risco quanto a sua participação no estudo, com
exceção de uma possível irritação na pele devido ao procedimento de limpeza da
mesma para colocação dos eletrodos. Além disso, você poderá sentir um leve
desconforto nas musculaturas de ombro após realizar os exercícios e após a avaliação
da força muscular.
Confidencialidade: Para garantir a confidencialidade da informação obtida, seu nome
não será utilizado em qualquer publicação ou material relacionado ao estudo.
Recusa ou desistência da participação: sua participação é inteiramente voluntária e
você está livre para recusar participar ou desistir do estudo a qualquer hora que
desejar.
Você pode solicitar mais informações sobre o estudo a qualquer momento,
através do investigador principal do projeto, pelos telefones 3287-0712 ou 9698-7394,
ou através do orientador pelo telefone 3499-4781. Após a leitura completa deste
documento, se você aceitar participar, você deverá assinar o termo de consentimento
abaixo.
- 102 -
TERMO DE CONSENTIMENTO
Eu li e entendi toda a informação acima. Todas as minhas dúvidas foram
satisfatoriamente respondidas. Eu concordo em participar do estudo.
______________________________________________ ____________
Assinatura do Voluntário Data
______________________________________________ _____________
Assinatura da Testemunha Data
______________________________________________ _____________
Assinatura do Pesquisador Data
- 103 -
ANEXO
- 104 -
Livros Grátis
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