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Universidade do Vale do Paraíba
Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento
Denise Stresser
“Relevância do Diagnóstico e Tratamento Precoce das Disfunções
Temporomandibulares (DTM) para o Tratamento Ortodôntico:
Análise de um caso clínico e Revisão da Literatura”
São José dos Campos
2005
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Denise Stresser
“Relevância do Diagnóstico e Tratamento Precoce das Disfunções
Temporomandibulares (DTM) para o Tratamento Ortodôntico:
Análise de um caso clínico e Revisão da Literatura”
Dissertação de Mestrado apresentada
no Programa de Pós- Graduação em
Bioengenharia, como complementação
dos créditos necessários para
obtenção do título de Mestre em
Engenharia Biomédica.
Orientador: Prof. Doutor Vitor Alexandre Silva
São José dos Campos
2005
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Este trabalho é dedicado às pessoas que mais amo:
Ao meu pai, Rubens, pelo exemplo e pelo apoio em todas as horas de
minha vida.
Aos meus filhos, Izabel e Flávio, pelo amor, compreensão e pela força
que me deram para continuar.
À Daniele, minha irmã, pela cumplicidade e ajuda nas horas mais
difíceis.
À Eva, minha mãe de coração, pelo carinho e incentivo.
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Agradeço
À DEUS, pela vida e por ter me dado tantas pessoas a quem dedicar e a
quem agradecer por este trabalho.
Ao Prof. Dr. Vitor Alexandre Silva, orientador do trabalho, pela confiança
e auxílio.
A Geisa Cristina Souza que muito contribuiu para tornar realidade este
trabalho.
Aos professores da pós-graduação em Bioengenharia da Univap pelos
ensinamentos transmitidos.
Á secretaria do IP&D e Biblioteca Setorial;
Aos pacientes que autorizaram a utilização de suas fotos e confiaram em
nosso trabalho.
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RESUMO
O Exame Clínico Ortodôntico procura detectar quaisquer condições que
possam afetar a saúde do paciente, comprometendo o tratamento. Contudo,
este exame não inclui, rotineiramente, procedimentos que determinem a
presença de sinais e/ou sintomas relacionados com as Disfunções
Temporomandibulares (DTMs).
Devido à importância do correto diagnóstico e plano de tratamento em
ortodontia, e ao fato de uma grande parcela da população, em alguma fase da
vida, desenvolver algum sintoma ou sinal relacionado com as DTMs e à
controvérsia existente sobre a participação do tratamento ortodôntico no
desenvolvimento destas disfunções, este trabalho vem ressaltar os principais
aspectos relacionados aos procedimentos de diagnóstico e terapêutica precoce
destas disfunções. Estes procedimentos estão baseados em conceitos
inovadores de filogenia do equilíbrio muscular que vêm sugerir condutas,
buscando otimização do tratamento e interação multidisciplinar, e enfatizar a
importância da avaliação rotineira da Articulação Temporomandibular (ATM) e
da musculatura mastigatória. Sugerem-se procedimentos que devem ser
incorporados ao exame ortodôntico inicial, além do tratamento da disfunção
prévio a qualquer outro tratamento clínico ou ortodôntico, dando condições
para que a remodelação óssea articular ocorra como conseqüência do
equilíbrio muscular, postural e oclusal.
Palavras-chaves: Disfunção Temporomandibular; Relação Cêntrica;
Tratamento Ortodôntico.
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ABSTRACT
The Orthodontic examination tries to detect any conditions that can affect the
patient's health, committing the treatment. However, this exam doesn't include,
usually, procedures that determine the presence of signs and/or symptoms
related with the Temporomandibular disorders (DTMs).
Due to the importance of the correct diagnosis and treatment plan in
orthodontics, to the fact of a great portion of the population, sometime in the life,
develops some symptom or sign related with DTMs and to the existent
controversy about the participation of the orthodontic treatment in developing
these dysfunctions, this work comes to emphasize the main aspects related to
the diagnosis procedures and precocious therapeutics of these dysfunctions.
These procedures are based on innovative philogenetics concepts of the
muscular balance and suggest procedures, looking for optimization of the
treatment and multidisciplinar interaction, and emphasize the importance of the
Temporomandibular Joint's and Mastigatory Muscles routine evaluation (ATM).
They suggest procedures that should be incorporate to the initial orthodontic
evaluation, besides the treatment of the previous dysfunction the any other
clinical or orthodontic treatment, giving conditions so that the articular bone
remodeling happens as a consequence of the Muscular, Postural and Oclusal
Balance.
Key-Words: Temporomandibular Dysfunction; Centric Relation; Orthodontic
Treatment.
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LISTA DE ABREVIATURAS
ATM: ARTICULAÇÃO TÊMPORO MANDIBULAR
DTM: DISFUNÇÃO TÊMPORO MANDIBULAR
RC: RELAÇÃO CÊNTRICA
MIH: MÁXIMA INTERSCUPIDAÇÃO HABITUAL
OC: OCLUSÃO CÊNTRICA
TENS: ELETRO ESTIMULAÇÃO TRANSCUTÂNEA
MIOTENS: APARELHO QUE PERMITE A REALIZAÇÃO DE ANÁLISE
OCLUSAL, NO PROCEDIMENTO DE AJUSTE OCLUSAL.
CT: TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
DADR: DESLOCAMENTO ANTERIOR DO DISCO COM REDUÇÃO
DADSR: DESLOCAMENTO ANTERIOR DO DISCO SEM REDUÇÃO
RNM: RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA
DI: DESORDENS INTERNAS
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Achatamento da superfície ântero-superior do côndilo devido ao
remodelamento por compressão (cargas excessivas)..................................... 40
Figura 2: Deformação artrósica severa da cabeça condilar como conseqüência
da degeneração artrósica avançada................................................................ 41
Figura 3: Cascata de acontecimentos que causam a remodelamento da ATM
iniciada pela distrofia simpática reflexa (ARNETT et al.,1996)........................ 45
Figura 4: Remodelamento funcional e não funcional iniciado pelo tratamento
oclusal.............................................................................................................. 46
Figura 5: Paciente manipulado para posição de relação cêntrica................... 35
Figura 6: Técnica frontal de manipulação em relação cêntrica ....................... 36
Figura 7: Técnica bilateral de manipulação em relação cêntrica..................... 37
Figura 8: Radiografia panorâmica mostrando assimetria mandibular. ............ 54
Figura 9: Imagens de tomografias das regiões das ATMs .............................. 55
Figura 10: Imagem de tomografia computadorizada....................................... 55
Figura 11: Ressonância nuclear magnética .................................................... 56
Figura 12: Foto de rosto da paciente............................................................... 61
Figura 13: Foto da paciente sorrindo............................................................... 61
Figura 14: Perfil harmônico. ............................................................................ 61
Figura 15: Telerradiografia Lateral .................................................................. 61
Figura 16: Foto Intrabucal ............................................................................... 62
Figura 17: Foto Intrabucal Lateral Esquerda.......Erro! Indicador não definido.
Figura 18: Intrabucal Lateral Direita....................Erro! Indicador não definido.
Figura 19: Oclusal Superior .............................................................................61
Figura 20: Oclusal Inferior ...............................................................................61
Figura 21: Radiografia panorâmica. ....................Erro! Indicador não definido.
Figura 22: Detalhe do ramo e côndilo mandibular esquerdoErro! Indicador
não definido.
Figura 23: Radiografia panorâmica realizada em 04/11/2003......................... 63
Figura 24: Detalhe do côndilo mandibular direito em julho de 2002................ 63
Figura 25: Radiografia mostrando em detalhe do côndilo direito .................... 63
Figura 26: Radiografia detalhando côndilo esquerdo...................................... 63
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Figura 27: Telerradiografia frontal mostrando grande assimetria e desvio
mandibular ....................................................................................................... 64
Figura 28: Radiografia frontal mostrando em detalhe do côndilo e ramo do lado
esquerdo.......................................................................................................... 64
Figura 29: Radiografia frontal mostrando em detalhe do côndilo e ramo do lado
direito ............................................................................................................... 64
Figura 30: Foto intrabucal frontal..................................................................... 66
Figura 31: Intrabucal após a manipulação mandibular.................................... 66
Figura 32: Foto frontal vista em outro ângulo.................................................. 66
Figura 33: Foto intrabucal direita mostrando boa oclusão dentária estática em
MIH ao final do tratamento ortodôntico............................................................ 67
Figura 34: Foto intrabucal direita..................................................................... 67
Figura 35: Foto intrabucal do lado esquerdo................................................... 67
Figura 36: Foto intrabucal do lado esquerdo................................................... 67
Figura 37: Modelos iniciais.............................................................................. 67
Figura 38: Modelos iniciais.............................................................................. 67
Figura 39: Modelos iniciais.............................................................................. 68
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LISTA DE QUADROS
QUADRO I.......................................................................................................48
QUADRO II......................................................................................................51
QUADRO III.....................................................................................................52
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 16
1.1 Justificativa 17
1.2 Objetivos. 19
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.. 21
2.1 Articulação Temporomandibular (ATM) 24
2.2 DTM - Disfunção Temporomandibular 25
2.2.1 Etiologia das DTM. 27
2.2.2 Alterações Estruturais 30
2.2.3 Alterações Neuromusculares: 32
2.2.4 Alterações Posturais: 32
2.3 Relações Intermaxilares Importantes.. 33
2.3.1 Relação Cêntrica (RC) 33
2.3.2 Máxima Intercuspidação Habitual (MIH). 35
2.3.3 Relação de Oclusão Cêntrica 35
2.3.4 Cêntrica Muscular 35
2.3.5 Dimensão Vertical 35
2.3.6 Técnicas de manipulação para obtenção da Relação Cêntrica 36
2.4 Remodelamento da ATM 38
2.4.1 Alterações entre Disco Articular e Côndilo 40
2.4.2 Parafunção . 42
2.4.3 Macrotrauma 42
2.4.4 Oclusão Instável 43
2.5 Diagnóstico da DTM 47
2.5.1 Diagnóstico da DTM através de exames complementares. 53
2.5.2 Importância das imagens temporomandibulares. 53
2.6 Diagnóstico diferencial das DTM. 57
2.9.1 Desordens Musculares 57
2.9.2 Desordens Internas (DI) 58
3 CASO CLÍNICO 60
4 RESULT ADOS E DISCUSSÃO . 69
REFERÊNCIAS 87
AN EXOS 99
Anexo A. 99
Anexo B 101
16
1 INTRODUÇÃO
Uma grande parte da população, inclusive a mais jovem, em alguma
fase da vida, desenvolve algum sinal ou sintoma relacionado com as
Disfunções Temporomandibulares (DTM). A avaliação inicial das DTMs deve,
portanto, ser incluída no exame ortodôntico de rotina, observando-se a
presença de sintomas e sinais tais como:
i) Dor;
ii) Ruídos Articulares;
iii) Sensibilidade, tanto muscular como na Articulação Temporomandibular
(ATM);
iv) Amplitude dos movimentos mandibulares; e
v) Qualidade dos movimentos mandibulares.
No entanto, mesmo quando não interfiram negativamente nas funções
usuais, as suspeitas de uma DTM devem conduzir a uma avaliação mais
profunda na história clínica médica e dentária do paciente e dos sintomas e
sinais clínicos encontrados. Na presença de uma DTM, o início do tratamento
ortodôntico deverá ser adiado, ou, quando já iniciado, deverá ser suspenso até
que a terapêutica própria para a disfunção consiga a remissão dos sintomas e
a correção da disfunção muscular, com conseqüente Remodelamento Articular.
O exame ortodôntico procura detectar condições específicas que
possam afetar a saúde do paciente, comprometendo o tratamento geral.
Contudo, este exame não inclui, rotineiramente, procedimentos que
determinem a presença de sinais e/ou sintomas relacionados às Disfunções
Temporomandibulares (DTM) (MACHEN, 1989). Em alguns casos, essa
omissão tem proporcionado alguns dissabores ao ortodontista, inclusive
gerando ações legais causadoras de grandes danos morais e econômicos (LE
TOUX, DUVAL; DARNAULT, 1989; MACHEN, 1989; HUBER, 1990). O
ortodontista prudente deve identificar e documentar qualquer indicação de
comprometimento da ATM e da função mandibular antes, durante e após o
tratamento ortodôntico. A alta prevalência de sinais e sintomas relacionados
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17
com as DTM, tanto em jovens como em adultos, indica que, mesmo na
ausência de sintomas iniciais, há uma grande probabilidade do
desenvolvimento de algum destes sintomas durante o período de tratamento,
embora não seja conseqüência direta do mesmo. Esta possibilidade também
deve ser discutida com o paciente antes do início do tratamento. Contudo, a
presença isolada de algum sinal ou sintoma nem sempre é indicativa ou
predictiva de DTM.
Mesmo sendo motivo de grande controvérsia, vários estudos enfatizam
que o tratamento ortodôntico, por si só, não constitui um fator de risco no
desenvolvimento das DTM, pois a terapia ortodôntica produz alterações às
quais o sistema mastigatório vai se adaptando paulatina e gradativamente
(SADOWSKI, 1992).
1.1 Justificativa
Observa-se que o Diagnóstico Ortodôntico sem a realização de
condutas clínicas que avaliem o Remodelamento Articular e o
Reposicionamento Mandibular é inadequado. Toda a investigação inicial
necessita de uma visão mais apurada frente às cargas mastigatórias, e sua
correta homogênea distribuição junto aos elementos dentários. Em muitos
casos, este fato faz com que o procedimento corretivo fique inviabilizado pelo
acometimento articular e neuromuscular, eventos que causam dores faciais,
nas Articulações Temporomandibulares (ATMs), limitação funcional da abertura
bucal, surgimento de ruídos articulares durante a função, entre outros sintomas
e sinais indesejáveis. Como os dentes estão ocluindo em Máxima
Intercuspidação Habitual (MIH), haverá dificuldade no diagnóstico e
planejamento ortodôntico, e na movimentação dentária, principalmente em
pacientes portadores de hipertonicidade muscular. Estes efeitos impedem ou
dificultam uma abordagem ortodôntica mais apurada, finalizando os
procedimentos de maneira não desejada nestas situações, por conseqüência
causando recidivas do caso, assim como o aumento dos sinais e sintomas
mais característicos das DTMs.
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18
Quando se encontram alterações musculares muitas vezes são
observadas sobrecargas mecânicas nas articulações dentárias e
temporomandibulares, assim como nas estruturas ósseas envolvidas, podendo
ocasionar uma série de problemas funcionais como:
i) Desgaste oclusal anormal;
ii) Agravamento de condições periodontais;
iii) Mobilidade dental;
iv) Pulpite;
v) Recidiva no Tratamento Ortodôntico.
Nestes casos, não é incomum que a interpretação errônea do caso
clínico conduza a abordagens não eficientes, que colaboram com a suspeita de
que a causa do problema esteja, na realidade, diretamente relacionada com os
procedimentos ortodônticos utilizados.
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19
1.2 Objetivos
Este trabalho tem por objetivo uma abordagem revisional e conclusiva
sobre os principais aspectos clínicos e práticos referentes ao tratamento das
Disfunções Temporomandibulares (DTM), assim como suas relações com os
procedimentos ortodônticos usuais.
A importância do reposicionamento mandibular é destacada, buscando-
se o equilíbrio articular, muscular e postural, com conseqüente remodelamento
ósseo articular e distribuição homogênea de cargas, antes mesmo do
tratamento ortodôntico convencional. Observa-se que, atualmente, nos
procedimentos de diagnóstico e tratamento ortodôntico, a identificação das
DTMs é, muitas vezes, negligenciado, e não apresenta efeito corretivo prático e
eficaz frente à patologia em questão. Por outro lado, é comum o
comprometimento do resultado final do tratamento ortodôntico, com recidivas e
agravamento da disfunção.
Através da avaliação de um Caso Clínico pudemos comprovar os efeitos
do diagnóstico e tratamento ortodôntico realizado sem os conceitos de
Reposicionamento Mandibular ora reconhecidos, não alcançando a correta
relação de isotonicidade muscular devido à distribuição não homogênea de
cargas. Relacionamos também as dificuldades em conseguir a Correção
Postural Mandibular Ideal, sugerindo novas abordagens diagnóstico-
terapêuticas.
Neste trabalho, a proposição de uma nova conceituação em termos de
identificação do problema e abordagens posturais, estabelece uma nova
direção no conceito de diagnosticar e tratar o problema das DTMs. Essa nova
conduta estabelece o Reposicionamento Postural Mandibular adequado antes
da abordagem ortodôntica, mesmo não sendo a técnica convencionalmente
usada.
Dessa forma, o presente trabalho tem como objetivo:
i) Revisar e discutir os estudos mais importantes que justifiquem a
preocupação de se verificar se os côndilos estão em Relação Cêntrica (RC) e a
neuromusculatura equilibrada ao se fazer o diagnóstico de pacientes
candidatos ao tratamento ortodôntico;
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20
ii) Apresentar, de modo sucinto, os procedimentos necessários e um
protocolo de abordagem dos pacientes e de metodologias que auxiliem o
trabalho do ortodontista e, de forma multidisciplinar, a interação com outros
profissionais e áreas técnicas correlatas;
iii) Sugerir uma proposição de terapêutica que conduza ao
remodelamento articular, pela correção funcional, antes da realização do
tratamento ortodôntico convencional.
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21
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Embora a DTM seja reconhecida como problema clínico, pouca ênfase
se deu dentro da Ortodontia ao seu diagnóstico e tratamento, até que os litígios
que atribuíram ao tratamento ortodôntico a causa provável das DTMs
despertaram o interesse da comunidade ortodôntica dos anos 80. Após vários
julgamentos de litígios (MCNAMARA JR., SELIGMAN; OKESON, 1995;
POLLACK, 1988), uma série de estudos clínicos, avalizados pela Associação
Americana de Ortodontia, e publicados no American Journal of Orthodontics
and Dentofacial Orthopedics em janeiro de 1992, consideraram que, em geral,
o tratamento ortodôntico não é o principal fator da DTM.
A meta principal do Diagnóstico e Tratamento Ortodôntico é atingir a
Máxima Intercuspidação (MI) em um relacionamento Oclusal Estático. O
trabalho clássico de Angle (ANGLE, 1899), e “As Seis Chaves de Oclusão” de
Andrews (ANDREWS, 1972), estabeleceram critérios para uma oclusão
morfológica da dentição humana. Atualmente, muitos profissionais têm
procurado alcançar, além desta relação estática, uma relação funcional,
restaurando e mantendo a posição normal de assentamento dos côndilos em
Relação Cêntrica (RC), proporcionando isometria e isotonicidade à musculatura
e permitindo movimentos livres de impedimentos, com correta distribuição de
cargas, prevenindo danos as ATMs. O posicionamento dentário prescrito por
Andrews (1972), foi enriquecido pelos preceitos de uma oclusão funcional
(ROTH, 1973, 1976, 1981a, 1981b, 1995; WOOD; ELLIOT, 1994), gerando a
conceituação corrente atual.
O planejamento ortodôntico apropriado deve buscar equilíbrio muscular
e harmonia no posicionamento mandibular proporcionado pelos dentes e
Articulações Temporomandibulares (ATMs) (SLAVICEK, 1988). Vários autores
têm recomendado que, na fase final do tratamento ortodôntico, a RC deva
coincidir com a Máxima Intercuspidação Habitual (MIH). (ROTH, 1981;
BARBOSA, 1994; BAPTISTA, 1996).
Para que se obtenha uma finalização em RC tem sido discutido e
proposto que o diagnóstico e o tratamento ortodôntico sejam realizados com a
mandíbula em RC (BARBOSA, 1994; LEARRETA, 1994; BAPTISTA, 1996; et
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22
al), porém a coincidência ou proximidade da MIH com a RC é um fato
raramente observado na clínica (ARTHUN; HOLLENDER; TRUELOVE, 1992;
et al) para diagnóstico ortodôntico são normalmente tomadas em MIH
(PEREIRA, 1993). Para que o diagnóstico seja preciso, a conversão do
traçado cefalométrico de MIH para RC é indicada por alguns autores
(BARBOSA, 1994; ROTH, 1993; SHILDKRAUT, WOOD; et al) quando a
diferença entre ambas ultrapassar dois milímetros tanto no sentido antero-
posterior (A-P) como no sentido súpero-inferior. Alguns autores recomendam
que para a determinação da discrepância entre RC e MIH, torna-se necessária
a montagem dos modelos em articulador (SHILDKRAUT, WOOD; HUNTER,
1994; SLAVICEK, 1988; BARBOSA, 1994) com o uso do indicador da posição
mandibular (SHILDKRAUT, WOOD ; HUNTER, 1994; SLAVICEK, 1988) ou
indicador da posição condilar (BARBOSA, 1994) para o correto diagnóstico da
má oclusão.
Motivados pelos aspectos positivos descritos em vários estudos sobre
diagnóstico em RC e outros sobre o uso do TENS – Estimulação Elétrica
Transcutânea (JANKELSON; RADKE, 1975, 1980; JANKELSON, 1984;
KONCHAK et al., 1988; LEARRETA, 1994) para obtenção de relaxamento,
Silva, Telles e Moro (2001), estudaram as alterações ocorridas em grandezas
cefalométricas de duas telerradiografias laterais, uma em MIH e outra em RC
obtida pelo MIOTENS 14 (GIORDANI, 1994) em 71 pacientes, concluindo que
existe diferença estatisticamente significante entre RC e MIH na maioria de seis
medidas comparadas, e diferença antero-posterior estatisticamente significante
em cinco de seis medidas para a maioria dos subgrupos estudados quando a
dimensão vertical entre RC e MIH é mantida, ou seja, RC ajustada na
dimensão vertical para valores existentes em MIH. Portanto, justificam o
diagnóstico ortodôntico através de traçado cefalométrico corrigido a fim de
conseguir um diagnóstico mais preciso da má oclusão, uma vez que a
diferença significativa entre RC e MIH é um fator importante em muitos casos
de disfunção.
O relacionamento entre oclusão e ATM tem sido controverso na
literatura odontológica. Alguns autores (COOPER, 1996; GELB, 1988;
MOLINA, 1989; et al) consideram que a oclusão tem um papel etiológico
primário no desenvolvimento da DTM. Em contraste, outros autores (LASKIN,
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23
1969; RINCHUSE, 1995; SADOWSKI, 1992) têm sugerido que a oclusão não é
envolvida ou desempenha apenas um papel menor no problema.
Para Laskin (1969) a maioria das síndromes de dor-disfunção miofacial
tem implicações emocionais antes que fatores mecânicos como principal
agente etiológico, enquanto que para Ricketts (1953) os dentes e os músculos
têm uma influência profunda sobre a ATM. Roth (1982) considerou que a dor-
disfunção é um problema multifatorial no qual a oclusão pode exercer algum
papel.
Segundo Ramfjord e Ash (1984) pequenas interferências oclusais em
pacientes com grande estresse emocional, ou grandes interferências oclusais
associadas com pequeno estresse emocional podem desencadear espasmos
musculares.
A presença de uma associação entre a perda de dentes e a disfunção
de ATM foi sugerida por Kirveskari e Alanen (1985) e rejeitada por Witter,
Elteren e Kaiser (1988).
Para Miranda (1988) a falta de coincidência entre Relação Cêntrica e
Máxima Interscupidação Habitual (MIH) aumenta o potencial para
descoordenação muscular, podendo ocasionar uma disfunção ou espasmo
muscular, principalmente em presença de estresse emocional, enquanto para
Dawson (1988) raramente o problema é puramente psicológico; no entanto,
como qualquer distúrbio dos sistemas do corpo, o estresse emocional diminui a
resistência do paciente e intensifica o dano.
Molina (1989) encontrou, como fator que mais freqüentemente podia
desencadear disfunção da ATM, a discrepância grande entre RC e MIH,
enquanto Pullinger, Seligman e Gorbein (1993) propuseram que a oclusão não
podia ser considerada como fator mais importante na definição da DTM. Por
outro lado Roth (1973) considerou extremamente raro encontrar síndrome da
dor-disfunção onde não existem interferências oclusais.
Para Cooper (1996), os achados de seu estudo, associando eletro
estimulação transcutânea (TENS) e eletromiografia com a finalidade de obter
uma posição terapêutica em 1182 pacientes com DTM, sugeriram que a
oclusão tem um papel primário na etiologia e manejo da DTM, concordando
com Jankelson (1984), Giordani (1994) e Learreta (1994) que acreditam que a
disfunção ou um potencial pré-sintomático de disfunção pode ser detectado e
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24
tratado pelo restabelecimento da oclusão com dimensão vertical adequada e
ambiente muscular relaxado.
Atualmente tem sido dada muita importância a um exame criterioso da
situação do sistema estomatognático do paciente para detectar possíveis sinais
e sintomas de DTM a fim de que o tratamento possa ser bem conduzido do
início ao fim. E também para que o estado da ATM do paciente, antes do início
do tratamento fique bem documentado. Slavicek (1988) propôs uma análise
funcional clínica do paciente que deve preceder à análise funcional
instrumental, que envolve: entrevista (história médica e dentária); exame
muscular (palpação); análise do movimento mandibular, teste de resistência,
análise da oclusão e exame neurológico (palpação dos nervos da face),
concordando com Parker (1978) que também considerou importante a história
clínica do paciente como uma questão chave para tentar descobrir alguns
problemas relacionados com essas articulações.
2.1 Articulação Temporomandibular (ATM)
A Articulação Temporomandibular (ATM) constitui-se numa parte do
Sistema Estomatognático de muito interesse para a Odontologia em razão de
sua complexidade de organização e das inúmeras patologias que nela se
instalam. A mandíbula, único osso móvel da cabeça, se articula com a parte
média da base do crânio por uma dupla articulação (direita e esquerda), tendo
a particularidade de serem as únicas que se movem simultaneamente no
organismo humano. Por outro lado, como as superfícies articulares não se
adaptam, por terem, ambas, planos convexos, existe um disco
fibrocartilaginoso interposto. Temos, assim, duas articulações: supra ou
temporomeniscal e infra ou maxilomeniscal.
A mandíbula aloja os dentes inferiores que se articulam com os
superiores. As articulações Dentárias e Temporomandibular se acham em
relação de interdependência. As mudanças de posição de uma ocasionam
variações na outra, afetando sua dinâmica de ação. Os movimentos condilares
são controlados pelos músculos masseter, pterigóide medial e temporal
(durante o fechamento), e pterigóides laterais ajudados pelo digástrico (na
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25
abertura) que têm certa adaptabilidade às mudanças fisiológicas e patológicas
da oclusão dentária, efetuando-se a compensação por mecanismos
neuromusculares. Ainda que fosse possível considerar a condição anatômica
das articulações separadamente, seus movimentos se tornam complicados
porque as duas articulações, rigidamente conectadas pela mandíbula, devem
realizar movimentos coordenados. A expressão “movimentos coordenados”
não significa direção de movimentos regulados ou definidos; as trajetórias são
complicadas porque estão influenciadas pelas superfícies oclusais e incisais
dos dentes, quando estes se articulam.
O músculo pterigóideo lateral tem duas cabeças, superior e inferior. A
cabeça superior estende-se anterior e medialmente para a superfície lateral do
processo pterigóide ao osso esfenóide. A cabeça inferior do músculo encontra
a superfície externa desse processo na fóvea pterigóide do côndilo. Estudos de
Tanaka (1995), Bittar et al. (1994), Heiylings et al. (1995), demonstraram que
uma pequena quantidade de fibras insere-se no disco, enquanto a maioria
delas inserem-se no côndilo. A quantidade de fibras musculares da cabeça
superior do músculo pterigóideo lateral que se inserem no disco pode variar
visivelmente em indivíduos diferentes (BITTAR; WONGWATANA, et al 1994).
Indivíduos com maiores quantidades de fibras inserindo-se no disco poderiam
ser mais propensos ao deslocamento anterior do disco (WONGWATANA, et al
1994).
2.2 DTM - Disfunção Temporomandibular
Atualmente, muitas pessoas estão se familiarizando com o termo
Síndrome da Articulação Temporomandibular. O termo síndrome é definido
como um grupo de sintomas que caracterizam uma determinada doença ou
problema orgânico. A Síndrome da ATM é um conjunto de sintomas
conhecidos que se relacionam a problemas funcionais e algumas vezes
estruturais da ATM.
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A ATM representa, funcionalmente, um papel muito importante na
mordida, respiração e fala. Quando a ATM se torna um problema clínico, surge
o desconforto e alguns sintomas tais como: enxaquecas, dores no pescoço,
mandíbula, costas, região lombar, bem como distúrbios visuais, digestivos,
mudanças de personalidade, ansiedade, depressão e irritabilidade. A ATM
pode também apresentar estalidos e ruídos, ou até mesmo, em casos mais
graves, ficar paralisada quando da abertura e fechamento da boca.
O termo Disfunção Temporomandibular (DTM) abrange uma variedade
de problemas clínicos que envolvem a musculatura mastigatória e/ou a
Articulação Temporomandibular, apresentando uma série de características
comuns, sendo a principal delas a dor. Esta dor geralmente localiza-se nos
músculos mastigatórios, na área pré-auricular e/ou ATM, sendo agravada pela
mastigação e outras funções mandibulares. Além da dor, os pacientes com
estes problemas, freqüentemente, apresentam movimentos mandibulares
limitados ou assimétricos e ruídos articulares. Podem ocorrer também a
hipertrofia assintomática da musculatura mastigatória e o desgaste oclusal
anormal, associados aos movimentos mandibulares parafuncionais, como o
bruxismo (apertamento ou rangido dos dentes) (MARTINS, 2000).
Em termos gerais, as DTMs classificam-se em intracapsulares , quando
envolvem diretamente as ATMs (especialmente as interferências do disco
articular), e em extracapsulares, quando afetam outros componentes do
sistema mastigatório (principalmente a musculatura mastigatória). Entretanto,
encontram-se pacientes que apresentam características associadas a ambas
as categorias, sendo difícil determinar se uma é conseqüência da outra ou se
ocorreram concomitantemente. (McNEILL, et all 1990).
Segundo a sociedade a DTM está incluída no grupo de dor de cabeça
do tipo tensional (Classificação das dores de “Desordens de Dor de Cabeça,
Neuralgias Cranianas e Dor Facial” da Sociedade Internacional de Dor de
Cabeça – IHS, 1988) como um dos seus possíveis fatores patogênicos, e é
definida por alguns destes seguintes sintomas:
Ruídos da Articulação Temporomandibular durante os movimentos
extremos da mandíbula;
Movimentos limitados e irregulares;
Dor nos movimentos extremos da mandíbula;
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Bloqueio mandibular na abertura;
Apertamento dentário ou bruxismo; e
Outras parafunções como morder ou pressionar a língua, o lábio ou a
bochecha.
Em geral o critério diagnóstico para a doença da ATM é definido como
dor leve à moderada e está localizada na ATM, a partir da qual pode se irradiar.
Pelo menos alguns dos seguintes sintomas estão presentes:
i) Sensibilidade da cápsula da ATM;
ii) Dor na mandíbula desencadeada por movimentos, amplitude de
movimento diminuída;
iii) Crepitação durante os movimentos da articulação,
iv) radiografias e/ou achados cintilográficos positivos.
Dessa forma, a situação definida como DTM é considerada mais
funcional, enquanto que a doença da ATM poderia ser mais orgânica. Na
“Classificação de Dor Crônica” da Associação Internacional para Estudo da Dor
(IASP - 1986), o termo empregado é “Síndrome da Dor-Disfunção
Temporomandibular”, mas também é mencionada a “Síndrome da Dor-
Disfunção Miofacial”.
Para uma definição taxonômica satisfatória deve haver uma distinção
definida entre três diferentes condições:
Lesões Intracapsulares com desvio da ATM;
Distúrbios de origem miogênica;
Superposição de dois distúrbios no mesmo paciente (MONGINI, 1993,
1990, 1994 et al.).
2.2.1 Etiologia das DTM
A etiologia das DTM é altamente complexa, de natureza multifatorial e
sem a determinação de um agente etiológico específico (MARBACH, LENNON;
DOHRENWEND, 1988; 1989; 1990; 1991 et al.). Contudo, alguns autores
consideram que o principal agente causal das DTM seja a Hiperatividade
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Muscular e/ou sobrecarga da ATM (PARKER, 1990; STOCKSTILL; MOHL,
1991).
Há uma série de fatores contribuintes que podem predispor, iniciar e/ou
perpetuar as DTM. Qualquer fator predisponente ou iniciante pode se tornar
perpetuante após o seu estabelecimento. A adaptabilidade do paciente
determina o desenvolvimento ou não de uma DTM, pois a presença de fatores
contribuintes não pressagia, necessariamente, a existência ou o futuro
estabelecimento de uma DTM (MARBACH, LENNON ; DOHRENWEND, 1988;
MCNEILL, et al.). Mesmo assim, segundo o guia da American Academy of
Craniomandibular Disorders (1990), a detecção e a eliminação ou o controle
destes fatores são importantes para sua prevenção e tratamento.
Considerando os fatores etiológicos em qualquer Disfunção da ATM
(DTM), podemos dividi-los em três categorias:
1- Predisponentes;
2- Psicológicos;
3- Alterações teciduais;
Os fatores predisponentes podem ser Sistêmicos, Psicológicos ou
Estruturais (American Academy of Craniomandibular Disorders, 1990). Com
relação aos sistêmicos, Marbach et al. (1988) encontraram uma maior
prevalência de enfermidades e traumas durante e após a adolescência, num
grupo de pacientes com DTM, quando comparado com um grupo sem DTM.
Entre os psicológicos incluem-se as características emocionais e de
personalidade, assim como as atitudes que dificultam a adaptação do paciente
às circunstâncias que o afetam. A depressão, a ansiedade e outras alterações
relacionadas com o estresse, não só predispõem as DTM, como alteram a
percepção e a tolerância aos sintomas. Dentre os fatores predisponentes
estruturais, tradicionalmente, atribui-se aos oclusais um importante papel no
desenvolvimento das DTM. Okeson (1996) considerou que a má oclusão
morfológica desempenha apenas um papel contribuinte secundário nas DTM,
embora isto continue a ser matéria de grande discussão e controvérsia.
Fatores gerais ou sistêmicos que podem agravar a situação são:
Alterações Hormonais;
Alterações Vasculares;
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Alterações do Sistema Nervoso (central e/ou periférico);
Distúrbios Psicológicos.
Fatores predisponentes em DTM incluem sexo, história familiar, má
oclusão e hábitos parafuncionais. É bem conhecido que 80-90% dos pacientes
que apresentam clinicamente DTM são do sexo feminino, razões para isto não
são claras. Estudos primários têm mostrado uma incidência maior de
receptores para estrógenos em tecidos de ATM das mulheres.
Hábitos parafuncionais podem estar relacionados com o
desenvolvimento e exacerbação de disfunções da ATM. Apertamento dos
dentes é um procedimento anormal que pode gerar força sobre os meniscos. A
média dos adultos que não têm parafunções tem seus dentes em contato entre
7 e 11 minutos por dia. O paciente com apertamento ou bruxismo,
freqüentemente tem contato dos dentes por várias horas no dia. O apertamento
descreve aproximação vigorosa dos dentes sem movimentos laterais. O
desgaste nas superfícies dos dentes podem ou não ser significantes em termos
para determinar se um paciente tem ou não hábitos parafuncionais.
Fatores psicológicos devem ser considerados nas DTM em termos de
alteração do limiar de dor e parafunção. Distúrbios psicológicos comuns como
depressão e ansiedade são conhecidos por diminuir o limiar doloroso.
Entretanto, qualquer dor que o paciente esteja experimentando subjetivamente
é mais intensa durante situação do stresse psicológico. Em adição, certamente
pacientes com desordens psicológicas clinicamente significantes apertam seus
dentes como uma manifestação somática de stress. Isto obviamente pode
exacerbar a condição de DTM pré-existente. Nas alterações teciduais, o
mecanismo de lesão pode ser trauma ou hipermobilidade de articulações. As
causas de uma ruptura ligamentar podem ser: fraqueza da estrutura
ligamentar, trauma facial, hiperextensão da mandíbula devido a: tratamentos
dentários prolongados, extração do terceiro molar, entubação difícil, e
subluxação durante amigdalectomia.
A desordem na ATM pode ser atribuída a mudanças patológicas na
articulação, mas, mais freqüentemente, é devido à fadiga muscular, espasmo e
dor resultante. Os pacientes com dor nos músculos quase sempre têm histórias
de bruxismo, estalido ou atividades parafuncionais, provavelmente em resposta
ao estresse.
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Segundo OKESON (1996), algumas características oclusais aparecem
freqüentemente associadas as DTM, principalmente:
i) Trespasse horizontal acentuado;
ii) Mordida cruzada posterior unilateral;
iii) Diferença entre a Relação Cêntrica (RC) e a Máxima Intercuspidação
Habitual (MIH) maior que 2mm;
iv) Falta de contatos oclusais posteriores.
Os fatores desencadeantes relacionam-se fundamentalmente com o
trauma ou a sobrecarga do sistema mastigatório, podendo resultar de
impactos, da abertura bucal prolongada ou excessiva, movimentos
mandibulares parafuncionais, contatos prematuros em relação cêntrica ou
interferências durante os movimentos mandibulares funcionais (OKESON,
1996; PARKER, 1990; STOCKSTILL; MOHL, 1991).
Os fatores etiológicos locais estão quase sempre presentes em
pacientes com disfunção da ATM e/ou músculos crânio-cervico-faciais, porém
fatores sistêmicos podem agravar a situação.
Os principais fatores etiológicos locais são:
Alterações da estrutura mandibular;
Alterações neuromusculares;
Alterações posturais da cabeça, do pescoço e dos ombros..
2.2.2 Alterações Estruturais:
Segundo Mongini (1994), Costen em 1934 primeiramente descreveu a
síndrome da Dor-Disfunção da ATM (Síndrome de Costen), caracterizada por
diversos sintomas que poderiam incluir:
i) Dor temporal;
ii) Dor articular;
iii) Hipoacusia;
iv) Tontura;
v) Dor de cabeça;
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vi) Sensação de queimação da língua; e
vii) Dificuldade na mastigação.
Neste estudo fica estabelecido claramente que a perda dos dentes
posteriores e a conseqüente perda da dimensão vertical, com deslocamento do
côndilo mandibular para cima e para trás era provavelmente a causadora da
Síndrome de Costen. Neste caso, pode-se produzir compressão contra o
meato auditivo externo, o nervo Auriculotemporal, a corda do tímpano e os
vasos sanguíneos relacionados, ocasionando, portanto, a disfunção.
No que diz respeito à ausência de dentes, a presença de uma
associação entre a perda de dentes e a disfunção de ATM foi sugerida por
Kirveskari e Alanen (1985) e rejeitada por Witter et al. (1988).
Da mesma forma, é debatida a importância de fatores oclusais em
condições diferentes da máxima intercuspidação e as denominadas
interferências oclusais. Vários autores (SOLBERG et al., 1979; BUSH, 1985;
RIOLO et al., 1987; ACKERMAN et al., 1988; KIVERSKARI et al., 1989)
mantêm que a presença de contato no lado de balanceio pode causar
disfunção, enquanto que Bush et al. (1981) e Bush (1985) rejeitam esta
hipótese. De acordo com Kirveskari et al. (1989), a remoção de tais
interferências oclusais, com alteração no plano sagital, poderia ser benéfica no
sentido de reduzir a possibilidade de disfunção adicional articular e muscular
em adultos jovens.
Posteriormente, a importância dos contatos em Máxima Intercuspidação
Habitual (MIH) foi considerada por vários autores como possível fator
predisponente ou desencadeante da disfunção da ATM, muscular local. Assim,
foi sugerida uma relação entre a disfunção da ATM e muscular e a presença de
mordida aberta (SELIGMAN; PULLINGER, SOLBERG 1988), de uma
sobressaliência excessiva (MOHLIN et al., 1980; RIOLO et al., 1987) ou
mordida cruzada (MOHLIN et al., 1980). Por outro lado, Seligman e Pullinger
(1991) inferiram que no caso de mordida aberta, a maloclusão poderia ser a
conseqüência ao invés da causa das alterações esqueléticas articulares.
Outros pesquisadores não poderiam confirmar um causa-efeito da
relação entre maloclusão e disfunção da ATM ou muscular (LIEBERMAN et al.,
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1985; RUNGE et al., 1989), ou poderiam confirmar isso apenas parcialmente
(SELIGMAN et al., 1988).
2.2.3 Alterações Neuromusculares:
São condições que levam à atividade quantitativa e/ou qualitativa
anormal dos músculos do crânio, do pescoço e dos ombros. Vários autores
apóiam que o bruxismo e a conseqüente abrasão dentária são fatores
etiológicos da disfunção (LASKIN, 1969; MOSS; GARRET, 1984; LIEBERMAN
et al., 1985; RUNGE et al., 1989; PARKER, 1990), enquanto outros autores
colocam em dúvida acerca da existência de uma estrita relação causa-efeito
entre ambos os fatores (MENG et al., 1987; ROBERTS et al., 1987; SELIGMAN
et al., 1988). Pullinger e Seligman (1993) enfatizam que a abrasão dentária
como uma variável isolada pode não ser necessariamente considerada como
causa ou efeito da disfunção de ATM ou muscular.
2.2.4 Alterações Posturais:
No plano sagital a coluna tem normalmente uma convexidade anterior
(lordose cervical fisiológica). O crânio está conectado à coluna cervical pela
articulação atlanto-occipital. O baricentro do crânio está situado
aproximadamente na sela túrcica, e dessa forma, à frente do fulcro
craniovertebral. Dessa forma, a força da gravidade tenderá a inclinar a cabeça
para frente, mas é contrabalançada pela ação dos músculos posteriores do
pescoço. Quando essa ação fracassa, há perda parcial ou total da curva
cervical. Em casos extremos é observada inversão da curva. No plano sagital
um desnivelamento do ombro é freqüentemente observado, com escoliose
compensatória da coluna cervical. Esses problemas podem induzir disfunção,
seja favorecendo a fadiga dos músculos cervicais, aparecimento de áreas de
disparo (“trigger points”) e indução de dores craniofaciais, seja determinando
um deslocamento do osso hióide e, indiretamente uma alteração de posição
postural da mandíbula (ROCABADO, 1983).
A Articulação Temporomandibular é caracterizada por movimentos
eqüitativos com a do lado oposto. Esta característica é responsável pelo fato de
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muitas desordens da ATM serem bilaterais. Uma alteração unilateral pode
eventualmente envolver o lado oposto, visto que, dor articular resultará em
padrão de movimentação diferente na tentativa de diminuir a dor, isto
freqüentemente resultará em stresse do outro lado e eventual alteração do
disco articular. Em pacientes com boa oclusão (oclusão cêntrica), há somente
um único encaixe do côndilo dentro da fossa articular. Deste modo, qualquer
maloclusão adquirida ou desenvolvida pode resultar numa relação traumática
entre o disco, côndilo e fossa (MONGINI, 1994).
2.3 Relações Intermaxilares Importantes
2.3.1 Relação Cêntrica (RC)
Relação Cêntrica é uma posição de referência entre os dois arcos
dentais. No passado, tal posição foi definida como a posição mais retruída da
mandíbula em relação à maxila, na qual os côndilos estão na posição mais
retruída, sem esforço, na cavidade articular, de onde os movimentos de
lateralidade podem ser realizados (Academy of Denture Prosthetics, 1960). Por
muitos anos tal visão tem orientado as técnicas para reabilitação oral como:
Tratamento Protético, Ortodôntico ou Desgaste Seletivo.
A ATM é caracterizada, assim como as outras articulações, por certo
grau de resiliência. Em conseqüência, quando é aplicada uma força sobre as
cabeças articuladoras (côndilos mandibulares), elas podem se deslocar uma
em relação à outra, isto é, podem ser pressionadas uma contra a outra. Tal
deslocamento pode ocorrer em qualquer direção dependendo de como a carga
é aplicada. Dessa forma ele pode ocorrer também em direção posterior e ser a
fonte de processos adaptativos (remodelamento) ou alterações patológicas da
Articulação Temporomandibular (MONGINI, 1994). Segundo este autor, parece
mais apropriado tomar como referência uma posição fisiológica dos maxilares,
na qual as cabeças articulares estejam reciprocamente numa tal posição, que a
resiliência fisiológica normal da articulação temporomandibular esteja presente
em qualquer direção e uma função ótima do disco-côndilo esteja assegurada
durante o movimento articular (MONGINI, 1994). As alterações, de qualquer
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tipo, do arco dental podem ou não levar a uma perda desta posição fisiológica,
dependendo se tais alterações levam ou não ao deslocamento mandibular na
posição de Máxima Intercuspidação e, como conseqüência, a uma relação
alterada dos componentes articulares (cabeças e disco articulares). Dessa
forma, a presença de maloclusão pode ter significância diferente para uma
disfunção da ATM, dependendo se isso leva ou não a um deslocamento da
mandíbula em máxima intercuspidação numa posição diferente da posição
fisiológica, com a musculatura sendo encurtada ou alongada
disfuncionalmente. Somente se tal deslocamento mandibular ocorresse, a
maloclusão poderia ser um fator etiológico da disfunção, pois a musculatura
funcionaria de forma alterada (MONGINI, 1994).
Alterações significativas no conceito de RC estão relacionadas às
teorias da posição condilar, isto é, ao posicionamento antero-posterior e
súpero-inferior do côndilo na fossa mandibular, chamada de relação
gnatológica, que usa movimentos manipulados da mandíbula em oposição à
teoria neuromuscular, que sugere que o relaxamento muscular é pré-requisito
na obtenção da posição de oclusão, que, em troca, sustentará a musculatura
relaxada (JANKELSON; RADKE, 1980).
Dawson (1996) definiu RC como a posição mais superior que os
côndilos podem assumir nas fossas mandibulares e argumentou ser impossível
forçar os côndilos mais distalmente sem que ocorra um movimento destes
para baixo.
Maciel (1996) propôs que seja a relação da mandíbula quando o
conjunto côndilo-disco está em uma posição mais anterior e superior,, em
relação à parede posterior da eminência articular. Esta definição leva em
consideração as relações anatômicas e funcionais temporomandibulares que
participam desta importante postura. Afirma que, como em qualquer outra
articulação, a estabilidade posicional é determinada pelos músculos que
cruzam a articulação e impedem o seu deslocamento nas superfícies
articulares. Deste modo, afirmou que as relações côndilo-disco, quando
estáveis, são resultado das contrações dos músculos de fechamento.
Tripodakis et al. (1995) concluíram que a posição neuromuscular é
capaz de prover adequada reprodutibilidade e pode ser usada como um ponto
de referência em manejo clínico oclusal.
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Figura 1: Paciente manipulado para posição de relação cêntrica
2.3.2 Máxima Intercuspidação Habitual (MIH)
Posição da mandíbula na qual a relação das superfícies oclusais
opostas proporcionam máxima intercuspidação. É uma posição determinada
pelos músculos, pelos proprioceptores e pelos planos inclinados dos dentes. É
considerada uma posição de constantes mudanças, podendo ser alterada por
qualquer interferência oclusal, seja em cêntrica ou na habitual (MACIEL, 1996).
Representa a posição mais fechada entre a mandíbula e a maxila quando os
dentes estão presentes.
2.3.3 Relação de Oclusão Cêntrica
É a posição maxilo-mandibular em que a relação cêntrica é coincidente
com a máxima intercuspidação habitual.
2.3.4 Cêntrica Muscular
É a posição na qual há isotonicidade muscular, isto é, arranjo condilar
com a mandíbula na posição em que o músculo obtiver a melhor distância de
trabalho e postura corrigida. Este equilíbrio de músculos, ATM e postura, deve
ocorrer, obedecendo as regras de oclusão dentárias.
2.3.5 Dimensão Vertical
É a distância entre pontos anatômicos/radiográficos localizados na face,
superior e inferior, (ex: da ponta do nariz à ponta do mento) quando os dentes
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estão ocluídos (Dimensão Vertical de Oclusão) e quando os músculos estão
em repouso (Dimensão Vertical de Repouso).
2.3.6 Técnicas de manipulação para obtenção da Relação Cêntrica
Existiam basicamente duas técnicas para manipulação da mandíbula em
relação cêntrica:
a) Frontal
coloca-se o paciente na posição horizontal com a cabeça para trás, para
evitar a ação muscular com a boca aberta no máximo 1 cm. O polegar direito é
colocado na região cervical dos incisivos inferiores, enquanto os outros três
dedos firmam o mento. No arco superior, o polegar e o indicador da mão
esquerda apóiam-se na região cervical dos caninos, com leve pressão e, com
movimentos oscilatórios, manipula-se delicadamente a mandíbula para RC, até
a observação do primeiro contato.
Figura 2: Técnica frontal de manipulação em relação cêntrica
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b) Bilateral
A cabeça é posicionada entre os braços e o peito do operador para
oferecer estabilidade, estando o paciente numa condição mais relaxada
possível. Os polegares são postos sobre o queixo e os demais dedos suportam
o corpo da mandíbula. Com leve pressão dos polegares para baixo e pressão
dos dedos para cima, a mandíbula é delicadamente manipulada com pequenos
movimentos oscilatórios, para a posição de relaxamento cêntrica. O paciente,
relaxado, vai fechando a boca até que o contato oclusal seja sentido.
Figura 3: Técnica bilateral de manipulação em relação cêntrica
Celenza (1973) contestou a validade do método de se registrar a RC
através de pressão posterior do mento, levando-se o côndilo para uma posição
retrusiva. Para este autor, a imutabilidade da posição dos ligamentos tem sido
dogmaticamente aceita pela escola gnatológica, mas de modo algum
estabilizada cientificamente.
A teoria neuromuscular é relativamente nova. A estimulação elétrica
transcutânea (TENS) foi usada inicialmente no controle da dor pós-operatória .
Jankelson; Radke (1978) descreveram que a TENS estimula
transcutaneamente os ramos motores do V e VII nervos cranianos, relaxa a
musculatura associada e permite o registro em posição oclusal de relaxamento.
Giordani (1994) desenvolveu o MIOTENS 14 que apresenta a
conjugação simultânea de alta freqüência contínua, ou modulada e baixa
freqüência, necessárias para a obtenção do relaxamento e desprogramação
muscular. Apenas quinze minutos de aplicação simultânea da alta freqüência
contínua ou modulada e baixa freqüência são necessários para obtenção do
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relaxamento e desprogramação muscular pela diminuição da tensão das fibras
musculares.
Para Learreta (1994), a TENS permite a recuperação do comprimento
muscular, trazendo descanso mandibular que permite recria o espaço articular
para recolocação normal e regeneração das estruturas articulares.
Jankelson (1984) descreveu o uso do eletromiógrafo (EM2) e
cinesiógrafo (MKG), que, respectivamente, medem a atividade elétrica dos
músculos e a relação esquelética da mandíbula ao crânio, uma abordagem
diagnóstica tridimensional que objetiva o tratamento para uma posição de
oclusão neuromuscularmente relaxada (miocêntrica). Segundo este autor, o
mero ato de reposicionar verticalmente a mandíbula para uma maior abertura,
na posição relaxada, pode alterar a classificação de Angle.
2.4 Remodelamento da ATM
A estrutura da ATM parece ser muito sensível à carga funcional, Mongini
(1980) demonstrou tomograficamente as alterações condilares após o ajuste
oclusal. Peltola (1993) encontrou uma maior variação na forma do côndilo entre
pacientes tratados ortodonticamente comparado com controles. Estas
alterações morfológicas representam remodelamento funcional estimulada
pelas alterações nas tensões mecânicas impostas sobre a ATM após o ajuste
oclusal ou tratamento ortodôntico. Qualquer fator que contribua para uma
alteração na biomecânica do sistema mastigatório pode provocar uma
alteração na estrutura da ATM.
É concebível que as alterações na oclusão isto é, por perda de
elementos dentários, manipulações ortodônticas/ortognáticas.. Hábitos para-
funcionais excessivos, e alteração prejudicial entre disco articular e côndilo,
poderiam contribuir para o remodelamento das estruturas da articulação
temporomandibular. A resposta tecidual a estes fatores potenciais de stresse
pode ser variável e amplamente dependente dos fatores do paciente. Portanto,
uma pessoa pode exibir sinais e sintomas de remodelamento não funcional
invasivo, enquanto outra pessoa, dado um trauma físico semelhante na
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articulação, pode ser capaz de se adaptar às mudanças da tensão mecânica
com remodelamento funcional (ARNETT et al., 1996).
Os fatores mecânicos que podem causar alterações na estrutura
condilar são:
1. Terapia oclusal,
2. Distúrbio interno,
3. Parafunção,
4. Macrotrauma,
5. Oclusão instável
Os fatores mecânicos podem ocorrer isolados ou inter-relacionados,
interdependentes, e coexistentes. Quando dois ou mais fatores biomecânicos
coexistem, é mais provável que ocorra uma alteração morfológica. Além disso,
quando a capacidade adaptativa do paciente é limitada, as alterações
morfológicas estão acentuadas, se os fatores mecânicos estão ativos.
Os efeitos da compressão ou estiramento mecânicos são influenciados
por sua magnitude e duração e a capacidade adaptativa do paciente. A
compressão da ATM é a fonte mais comum de alteração da estrutura da
articulação.
A terapia oclusal pode produzir a compressão da articulação através da
alteração da posição condilar durante ou após o tratamento. A compressão
resulta, em certo grau, em reabsorção do côndilo. A reabsorção é funcional,
mantendo a oclusão, ou não funcional, com alteração contínua na oclusão. Os
estímulos do remodelamento coexistentes (distúrbio interno, parafunção,
macrotrauma, oclusão instável, hormônios, doenças sistêmicas ou condições
neurogênicas) podem acentuar o remodelamento condilar, produzindo
disfunção. Quanto maior a magnitude e duração das tensões mecânicas, mais,
prováveis e maiores as alterações da estrutura da ATM. Os cuidados no
tratamento protético e ortodôntico podem também produzir alterações na
posição do côndilo. A mecânica ortodôntica usada para corrigir más-oclusões
esqueléticas (elásticos para Classe II e Classe III, elásticos cruzados) pode ser
capaz de maiores alterações na posição do côndilo e associar compressão
com reabsorção. Devido ao fato dos côndilos mandibulares fornecerem suporte
posterior para a mandíbula, as forças reativas são supostamente transferidas
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para estruturas articulares com as cargas sobre a articulação na remodelação
observada (ARNETT et al., 1996).
Figura 4: Achatamento da superfície ântero-superior do côndilo devido ao remodelamento por
compressão (cargas excessivas).
2.4.1 Alterações entre Disco Articular e Côndilo
O Distúrbio Interno é suspeito de causar reabsorção condilar e, portanto,
afeta negativamente o crescimento mandibular. É possível que quando o
Distúrbio Interno existe, o crescimento anterior geneticamente codificado
diminui.
A relação entre o Distúrbio Interno e o Remodelamento Condilar em
adultos ainda não é compreendida. A relação Causa-Efeito parece não estar
esclarecida entre o Distúrbio Interno e as alterações na forma do côndilo e da
fossa articular. Por exemplo, Debont e Stegenga (1993) mostraram que as
alterações morfológicas do côndilo mandibular (osteoartrose) podem ocorrer
em seres humanos que apresentam uma relação disco articular-côndilo normal.
Além disso, 20% dos cadáveres humanos estudados com más relações entre
disco articular e côndilo não apresentaram alterações condilares (osteoartrose).
Com base nestas observações, concluíram que a osteoartrose (remodelamento
não funcional) pode levar a um distúrbio interno da ATM. Assim, nesse caso, o
deslocamento do disco articular pode ser um sinal de remodelamento não
funcional, e não sua causa.
Quando o Distúrbio Interno e a alteração morfológica ocorrem, o
distúrbio interno pode provocar alteração morfológica condilar por compressão.
Katzberg et al. (1983) estudaram os efeitos dos deslocamentos do disco
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articular sobre a mobilidade do côndilo. Quando ocorria deslocamento anterior
do disco com redução, o côndilo mandibular apresentava hipermobilidade. Ao
contrário, a translação condilar estava notavelmente reduzida com o
deslocamento anterior do disco sem redução. Nesta condição, a translação
prejudicada do côndilo mandibular pode ser atribuída a uma obstrução física do
movimento condilar pelo disco articular deslocado. A obstrução produz forças
compressivas que são distribuídas no contato das estruturas da articulação.
Portanto o Distúrbio Interno pode produzir remodelamento condilar através da
contribuição à carga compressiva dos tecidos articulares. Esta noção é apoiada
por estudos (LINK; NICKERSON, 1992; NICKERSON Jr.; BOERING, 1989)
que têm mostrado que o remodelamento condilar está provavelmente mais
associado com a DADR (deslocamento anterior do disco com redução) do que
com a DADSR (deslocamento anterior do disco sem redução)
Figura 5: Deformação artrósica severa da cabeça condilar como conseqüência da
degeneração artrósica avançada.
Alternativamente, DeBont e Stegenga (1993) propuseram que os
deslocamentos do disco articular resultam de, e não são as causas de
alterações degenerativas que afetam a ATM. Estes pesquisadores
especularam que a lubrificação reduzida da articulação leva a alterações na
estrutura das superfícies articulares (irregularidades) que podem aumentar as
forças friccionais entre o côndilo mandibular, osso temporal, e disco articular,
portanto tracionando o disco para frente com um movimento de translação. O
resultado final destas alterações adversas na biomecânica da articulação leva a
um deslocamento do disco articular.
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42
2.4.2 Parafunção
Definir parafunção
A parafunção pode produzir compressão que é capaz de iniciar a
reabsorção condilar. É provável que estas forças contribuam para a reabsorção
condilar pela tensão biomecânica direta que pode romper a integridade do
Tecido Articular e inibir funções de síntese importantes de populações de
células afetadas. A tensão biomecânica excessiva pode danificar fisicamente
moléculas em tecidos afetados (GRAY, 1986).
As pressões intra-capsulares registradas em ATM submetidas a
apertamento dentário, em geral, estão em torno de 200 mm Hg. Estas pressões
intra-capsulares excederam a pressão de perfusão capilar estimada e podem,
portanto prejudicar o fluxo sanguíneo para os tecidos intra-capsulares levando
à isquemia. A parafunção pode aumentar as pressões intra-capsulares ao inibir
a saída do sangue dos vasos capilares desta região e, portanto, criar uma
lesão isquêmica devida ao excesso de líquidos ocasionando aumento da
pressão e perda contínua de volume da ATM (ARNETT et al., 1996).
2.4.3 Macrotrauma
O macrotrauma pode também ocasionar a reabsorção condilar (SUSAMI
et al., 1995; ARNETT et al., 1996). O macrotrauma consiste de episódio
(compressão ou estiramento) de uma força com ampla magnitude que é
transmitida para as estruturas articulares da ATM, geralmente de magnitude
suficiente sendo prejudicial aos tecidos articulares afetados. A oclusão não é
alterada durante o macrotrauma. As alterações da ATM ocorrem com o tempo
após o macrotrauma. A reabsorção desta natureza tem sido associada com a
remoção dos terceiros molares (ARNETT; TAMBORELLO, 1990.), trauma na
mandíbula sem fratura (SUSAMI et al.,1992; ARNETT et al., 1996), cirurgia
ortognática, cirurgia articular (ARNETT, 1993), trauma na cabeça e pescoço e
tratamento com splint protrusivo. A reabsorção condilar pode ser o resultado de
dano físico ou funções celulares prejudicadas. Após o trauma acentuado do
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tecido mole ocorrem numerosos sintomas, sendo os mais importantes a
imobilização das articulações, vasoconstrição, disfunção muscular, atrofia
muscular, e alterações osteoporóticas no osso. A imobilização da ATM provoca
a diminuição da espessura da cartilagem articular, desorganização da camada
da fibrocartilagem articular, adesões, e alterações generalizadas consistentes
com doença degenerativa articular (GLIBER et al., 1982).
2.4.4 Oclusão Instável
A Oclusão Instável pode contribuir para a reabsorção condilar. Existem
duas formas de oclusão independentes da classificação de Angle (1899): (1)
estável e (2) instável. Uma oclusão estável não altera a posição do côndilo
durante a intercuspidação dentária. Enquanto uma oclusão instável produz
deflexão compressiva do côndilo durante a intercuspidação dentária (ARNETT
et al., 1996).
Gazit et al. (1987) observaram alterações estruturais da ATM que
estavam associadas com a oclusão instável, incluindo a reabsorção óssea e
calcificação da fibrocartilagem.
A oclusão Classe I com compressão condilar é, por definição, uma
oclusão instável. A correção ortodôntica, cirúrgica ou protética das
discrepâncias oclusais para uma relação dentária Classe l, se associada com a
compressão da articulação, pode resultar em uma reabsorção condilar. Arnett e
Tamborello (1990) observaram reabsorção condilar quando uma oclusão
Classe I era obtida com o deslocamento posterior do côndilo mandibular após
cirurgia ortognática. O tratamento ortodôntico e protético pode potencialmente
alterar a posição condilar, não necessariamente na mesma extensão como
observada após cirurgia ortognática. Portanto esses procedimentos não
cirúrgicos podem contribuir para um significante remodelamento condilar,
especialmente em pacientes susceptíveis (predisposição para uma resposta
tecidual mais agressiva secundária aos fatores do paciente).
A oclusão instável pode resultar de um remodelamento não funcional do
côndilo mandibular. O remodelamento não funcional pode ser secundário aos
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44
fatores mecânicos ou do paciente. Quando o suporte condilar para os dentes é
alterado por qualquer razão, a posição muscular de intercuspidação dentária
pode comprimir o côndilo na fossa articular, conduzindo a uma alteração
condilar adicional.
Tensões mecânicas são provavelmente as fontes mais comuns de
reabsorção condilar. A terapia oclusal e possível continuidade da compressão
da ATM deveriam ser reconhecidas como causas de reabsorção condilar,
especialmente associadas com a capacidade adaptativa do paciente diminuída.
Se o tratamento com compressão é evitado, os côndilos geralmente
permanecem estáveis durante o tratamento. Um Distúrbio Interno é uma fonte
potencial de reabsorção condilar. Quando o Distúrbio Interno está presente, a
terapia oclusal sem carga é obrigatória para evitar a reabsorção. As terapias
oclusais por tratamento ortodôntico na presença de Distúrbio Interno não
deveriam ser iniciadas até que as articulações estejam estáveis. A parafunção
devem ser controlada quando se suspeita que possa ser um agente na
reabsorção condilar. Dispositivos interoclusais, medicamentos, e biofeedback
podem ser necessários quando a parafunção é a causa da reabsorção condilar.
Após o macrotrauma, o paciente pode necessitar de medicamentos
antiinflamatórios e possivelmente estabilização com splint para controlar as
alterações na articulação. A oclusão instável que resulta de todas as fontes de
reabsorção condilar deve ser estabilizada para permitir que a ATM cicatrize.
Sem a estabilização o côndilo continua a modificar sua forma e alterar a
oclusão.
A causa da remodelação condilar é claramente multifatorial. A
remodelação é baseada na interação de dois grupos de fatores: a capacidade
adaptativa do paciente e estímulo mecânico. A despeito da causa, o
remodelamento funcional é caracterizado pela adaptação das estruturas
articulares da ATM em resposta à tensão mecânica. O remodelamento
funcional preserva as relações estruturais, permitindo a manutenção das
funções biomecânicas normais dos maxilares, e é normalmente associado com
altura do ramo estável, oclusão estável no adulto e crescimento mandibular
normal juvenil. A despeito da causa, o remodelamento não funcional é
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45
tipicamente diferenciado do remodelamento funcional pela significante
alteração associada com a relação espacial dos maxilares. Essas alterações
podem incluir a redução na altura do ramo e má-oclusão Classe II progressiva.
Para evitar estas seqüelas, a estabilização das ATMs deve ser realizada antes
da correção oclusal (ARNETT; TAMBORELLO, 1990).
Figura 3: Cascata de acontecimentos que causam o remodelamento da ATM iniciado pela
distrofia simpática reflexa (ARNETT et al.,1996).
Trauma acentuado do tecido mole
Vasoconstrição
Disfunção muscular
Atrofia muscular
Imobilização Suprimento sanguíneo
ATM reduzido na ATM
Remodelamento da articulação
Perda de tecido articular resultante
Retrusão Mandibular progressiva
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46
Quando fatores predisponentes do paciente não estão presentes, as
terapias oclusais normalmente resultam em remodelamento funcional.
A Oclusão Instável é o final do remodelamento não funcional.
Independente do estímulo original que gera a reabsorção condilar, a oclusão
instável resultante estimula alterações condilares adicionais. A oclusão,
portanto, necessita de estabilização para interromper uma reabsorção condilar
com oclusão instável.
Figura 4: Remodelamento funcional e não funcional iniciado pelo tratamento oclusal. O
remodelamento funcional ocorre rotineiramente com o tratamento da compressão e capacidade
adaptativa adequada do paciente. O remodelamento não funcional ocorre quando a maior
compressão acontece, a capacidade adaptativa inadequada do paciente existe, e outros
estímulos de remodelamento existem ou se desenvolvem. O resultado de todo remodelamento
não funcional é a oclusão instável que comprime o côndilo, resultando em remodelamento
adicional (ARNETT et al.,1996).
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47
2.5 Diagnóstico da DTM
Tradicionalmente o diagnóstico ortodôntico e o plano de tratamento do
paciente são feitos utilizando o registro de mordida em máxima intercuspidação
habitual, para articular manualmente os modelos de gesso, juntamente com os
dados iniciais do paciente e a telerradiografia, também realizada nessa posição
de MIH (máxima intercuspidação habitual). A mordida em máxima
intercuspidação habitual é aquela com a qual o paciente se apresenta ao
profissional, geralmente com acomodações disfuncionais por maus
posicionamentos dentários, hábitos perniciosos, ou falta de elementos
dentários. Entretanto, atualmente, já se reconhece que os pacientes devem ser
analisados em RC para revelar as discrepâncias dentoesqueléticas reais para
um correto diagnóstico e plano de tratamento. Se o paciente for tratado em
mordida habitual, conseqüentemente irá continuar com a disfunção não
corrigida, provocando insucessos futuros devido à função inadequada. Estes
insucessos apresentam-se na forma de sobrecargas nas ATM, músculos
mastigatórios e elementos dentários e manifestam-se através dores
miofasciais, recidivas no tratamento ortodôntico, pulpites, etc. (JANSON et al.,
2003).
Janson et al. (2003) recomendam a adoção do seguinte protocolo:
Todo paciente deve ser submetido a uma análise clínica funcional a
fim de identificar aqueles que possuem sinais e sintomas de disfunção
temporomandibular ou desvios significativos de RC para MIH;
Os pacientes que apresentarem sinais e sintomas de disfunção ou
não permitirem uma correta manipulação mandibular devem ser
submetidos ao uso de um dispositivo interoclusal a fim de se
identificar a verdadeira relação interdentária e maxilomandibular
quando os côndilos estão bem posicionados na fossa articular;
Nos pacientes que apresentarem discrepância entre RC e MIH maior
que 2 mm, aconselha-se a montagem dos modelos em articulador e
conversão do cefalograma de MIH para RC a fim de analisar a má
oclusão do paciente nos três planos do espaço.
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48
Silva, Telles e Moro (2001), comparando medidas cefalométricas obtidas
em relação cêntrica utilizando a TENS, com medidas em máxima
intercuspidação habitual. Concluíram que existe diferença significante entre RC
e MIH para as medidas SNB, Profundidade Facial, Eixo Facial, NPerp-Pog,
Plano Mandibular e Witts, medidas essenciais para o diagnóstico e correto
planejamento ortodôntico.
O diagnóstico pode ser definido com a identificação de anormalidades
pelo cruzamento de dados obtidos na entrevista, no exame clínico e nos
recursos auxiliares. Nos problemas temporomandibulares a história clínica e o
protocolo radiográfico assumem relevante importância. No exame clínico uma
ênfase especial deve ser dada nos testes de reprodução dos sintomas.
História Clínica
A história clínica constitui a base não só para um direcionamento do
diagnóstico, como também para o estabelecimento de uma relação favorável
profissional-paciente. A tomada da história deve ser sistemática e seguir um
esquema definido. O registro dos dados iniciais sugeridos na ficha do paciente
foi desenvolvido com suporte na literatura (MACIEL, 1996). Nela colocou-se em
destaque inicial a queixa do paciente, o que permite que ele descreva, com
suas próprias palavras, as ocorrências que o trouxeram ao profissional
(MACIEL, 1996).
A história dentária procura focalizar tratamentos executados
anteriormente. Extrações dentárias complicadas, tratamentos reabilitadores,
terapêuticas ortodônticas, podem indicar possíveis fatores iatrogênicos. São
comuns relatos de que estalidos articulares, abrasão, mobilidade e diastemas
foram desenvolvidos a partir de tratamentos odontológicos. Uma análise
funcional da oclusão, sua relação com a condição estrutural presente, seja
prótese, seja ausência de elementos dentários, inclinações etc., o confronto
com os sintomas e a queixa do paciente formarão o perfil biomecânico do
mesmo.
Finalmente, a história clínica médica levanta dados sistêmicos presentes
e passados que possam atuar como fatores agravantes ou complicadores.
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Aspectos hereditários reumáticos, distúrbios nervosos, acidentes traumáticos e
tratamentos cirúrgicos são também relacionados e registrados e completam a
história do paciente.
QUADRO I
Registro de Dados Nº ________ Data ________
Nome ________________________________________
Idade ____ Sexo _____ Estado Civil _______ Filhos ___
Profissão ______________________________________
End. Comercial _________________________________
End. Residencial _______________________________
Queixa
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
História
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
As questões subseqüentes referem-se às ocorrências gerais ou locais,
presentes ou passadas, que possam estar relacionadas ao quadro clínico.
O quadro II resume alguns sintomas, cuja incidência é grande na
população geral e que, de fato, podem apresentar alguma relação com as
disfunções do complexo mastigatório.
Quando o paciente relata presença crônica de dor ( questões 1 e 2 ),
provavelmente é portador de disfunções neuromusculares, principalmente as
causadas por hiperatividade muscular. Essas dores são irradiadas por regiões
como frontal, lateral do crânio, occipital, na face e em geral apresentam
localização constante, porém numa área maior que os limites intra-articulares.
São relatadas dores fortes e podem durar horas e até dias. De modo
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50
característico, são agravadas com estímulos emocionais, hormonais, ou com a
função.
As questões 4, 5 e 6, no entanto, se positivas, podem de fato estar
relacionadas a alterações nas estruturas temporomandibulares.
Em relatos de problemas no ouvido, a participação médica é importante.
Entretanto, se o paciente já passou por avaliação médica deve ser
encaminhado para um cuidadoso exame diferencial.
As questões 5 e 6 quase sempre estão diretamente relacionadas a
problemas intra-articulares. As causas principais da dificuldade do paciente em
abrir a boca, excluídos fatores estruturais como anquilose, impedimento
coronóide, são as contraturas musculares e as interferências discais. Uma
abertura interincisal abaixo dos limites de normalidade (35 mm, por exemplo)
provavelmente indica alguma destas causas. Igualmente quando há relato de
dificuldade de mastigação de alimentos duros, indica níveis inflamatórios nos
tecidos temporomandibulares.
Uma observação clínica significativa é a de que o paciente com dor-
disfunção intra-articular quase sempre mastiga unilateralmente apenas no lado
da ATM afetada. A explicação aceitável desta situação clínica é que no lado da
mastigação o conjunto côndilo-disco faz apenas um pequeno movimento, não
chegando a provocar desconforto ou dor, mesmo na presença de inflamação.
Se o paciente mastiga no lado contrário, o mesmo côndilo-disco, inflamado,
segue um trajeto longo provocando forte contato entre superfícies inflamadas e
gerando dor, sobretudo com alimentação dura. Desta forma, o paciente através
do arco reflexo passa a mastigar apenas no lado problemático. O teste de
manipulação pode confirmar esta situação (MACIEL, 1996).
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51
QUADRO II
Questionário I
As informações solicitadas têm o propósito de obter dados para estabelecer o
correto diagnóstico do seu problema. Estes serão arquivados com caráter
confidencial.
1- Sente dor de cabeça Sim ___ Não ___
Freqüente
Forte
Leve
Bilateral
Unilateral
Frontal
Occipital
Localização variável
2- Sente dor na face?
Sim ___ Não ___
Unilateral ___ Bilateral ___
3- É respirador bucal? Sim ___ Não ___
4- Tem algum problema no ouvido?
Sim ___ Não ___
Dor ___
Barulho ___
Perda de audição ___
5- Tem dificuldade para abrir a boca? Sim ___ Não ___
6- Tem dificuldade na mastigação de alimentos duros?
Sim ___ Não ___
Mastigação unilateral____
Mastigação bilateral ____
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O questionário III é usado para levantar dados comportamentais e suas
possíveis influências agravantes no curso do problema principal. As questões
tratam de problemas posturais crônicos, distúrbios de sono, ingestão de
medicamentos como tranqüilizantes, e possíveis hábitos que, como
mencionado anteriormente, apresentam reconhecidamente efeitos negativos na
somatória dos fatores causais das disfunções do aparelho mastigatório
(MACIEL, 1996).
QUADRO III
Questionário II
Dorme bem à noite? Sim ___ Não ___
Posição de dormir
De lado
De lado alternadamente
De costas
Ventral
Posição de trabalho
Toma algum medicamento? Sim ___ Não ___
Acorda com algum desconforto facial ou nas articulações? Sim ___Não ___
Possui algum hábito? Sim ___ Não ___
Morder lábios ____
Roer unhas ____
Morder objetos ____
Outros hábitos: _____________________________________________
Bebidas alcoólicas: _____________________________________________
Exame Clínico
Os processos de dor e/ou disfunções temporomandibulares são
provocados pela função. Deste modo, o paciente desenvolve limitações
funcionais, pois, geralmente, em repouso não ocorrem os sintomas. Desta
forma, é de relevante importância no exame clínico proceder a testes de
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53
manipulação, de carga e palpação na expectativa de reproduzir os sintomas
específicos. Entretanto, o exame deve seguir uma ordem lógica, detectando-se
inicialmente dados mais simples de serem observados: simetria facIal,
palpação muscular e das ATMs, auscultação dos sons e ruídos articulares
(estalidos e crepitação), teste dos limites e conforto de movimentos
mandibulares (MACIEL, 1996).
2.5.1 Diagnóstico da DTM através de exames complementares
O diagnóstico da DTM é difícil, pois devem ser afastadas,
primeiramente, todas as causas orgânicas. Radiografias simples
(transcraniana, transfaríngea ou panorâmica), tomografia computadorizada e
ressonância nuclear magnética para determinar a posição do disco
interarticular podem ajudar no diagnóstico. Exames laboratoriais também
podem ser úteis para se afastar doenças sistêmicas como, por exemplo, a
artrite reumatóide.
2.5.2 Importância das imagens temporomandibulares
Há uma tendência de ao se examinar uma imagem radiografia
considerar basicamente as estruturas do ponto de vista anatômico, o que
demonstra as limitações na identificação de problemas funcionais e/ou
biomecânicos das articulações temporomandibulares. Variações anatômicas de
paciente para paciente, diferentes níveis de adaptação estrutural e funcional
dos tecidos, angulações das tomadas, posição da cabeça, etc, são fatores que
dificultam uma definição diagnóstica. Desta forma, as imagens isoladas não
definem diagnósticos biomecânicos e funcionais, são apenas auxiliares e
apenas terão importância combinadas com um rigoroso exame clínico, bem
como do histórico do paciente. Entretanto, quando existem indícios de
alterações temporomandibulares significativas baseadas na queixa de dor, na
história, no exame clínico, eventualmente do diagnóstico diferencial, a imagem
reveste-se de relevante importância diagnóstica, pois uma queixa de dor tanto
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54
pode ser um problema biomecânico-funcional comum, como pode ser um
problema grave como, por exemplo, um tumor. Pode-se concluir assim que no
diagnóstico de problemas temporomandibulares o protocolo radiográfico é
importante para: registro - documento do ponto de vista legal, para exclusão de
fatores não relacionados (fraturas, tumores, objetos etc.), no auxílio diagnóstico
e para o correto espaço dos côndilos e os tecidos articulares na cavidade
articular (MACIEL, 1996).
A indicação dos exames segue uma ordem crescente à medida que as
técnicas mais simples não apresentam suficiência de informações. Desta
forma, tomografias computadorizadas e ressonância magnética são
relativamente pouco indicadas, reservadas apenas quando se necessita dados
fundamentais que as outras técnicas não oferecem.
Os exames de imagem comumente utilizados incluem radiografias
simples, planigrafia, artrogramas, CT (Tomografia Computadorizada) e RNM
(Ressonância Nuclear Magnética).
Os exames mais comuns são:
a) Radiografias Convencionais (radiografias planas, inclusive
panorâmicas): são rápidas e relativamente baratas, porém mostram somente
as estruturas ósseas da articulação, sendo úteis para avaliar mudanças
morfológicas e processos degenerativos da doença (fig. 8).
Figura 8: Radiografia panorâmica mostrando assimetria mandibular.
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55
b) Tomografia Linear ou Planigrafia: este exame mostra "fatias" da
articulação. Quando realizado corretamente e com precisão, permite melhor
visualização que nas radiografias convencionais. As principais desvantagens
da tomografia são o tempo e o custo elevado e, como as radiografias
convencionais, mostram somente estruturas ósseas (fig. 9).
Figura 9: Imagens de tomografias das regiões das ATMs mostrando aplainamento condilar (A)
e diminuição do espaço articular posterior (B).
c) Tomografia Computadorizada: mostram os mínimos detalhes do osso,
com uma dose mínima de radiação. Os custos são bastante altos e oferecem
uma visão limitada do disco articular e dos tecidos moles (fig. 10).
Figura 10: Imagem de tomografia computadorizada mostrando fratura de colo de côndilo do
lado direito.
d) Ressonância Magnética: produz imagens detalhadas e precisas do
tecido mole e é considerado o melhor método para estudar a ATM. Nenhuma
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56
radiação é usada, mas, como o equipamento é sofisticado, os custos são altos
(fig. 11)
Figura 11: Ressonância nuclear magnética da região da ATM mostrando detalhes de tecidos
duros e moles.
e) Artrotomografia: permite o estudo posicional e funcional da
articulação, inclusive do disco articular. O procedimento é realizado pela
injeção de um material de contraste na articulação, seguida por radiografias ou
tomografias, vídeo ou uma combinação. Um profissional qualificado é
imperativo para interpretação do exame. O procedimento pode ser muito
incômodo, mas, quando feito corretamente pode ser uma ferramenta de
diagnóstico extremamente precisa.
Foram desenvolvidas várias outras técnicas para diagnosticar DTM,
inclusive para localizar as contrações musculares, como a eletromiografia de
superfície, a sonografia (SonoPak), a termografia e a cinesiografia. São
exames que detalham com precisão as estruturas afetadas.
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57
2.6 Diagnóstico diferencial das DTM
2.9.1 Desordens Musculares
Nas desordens musculares estão incluídas tanto as desordens
dolorosas como não dolorosas; as condições incomuns devem ser excluídas,
como espasmo muscular, miosite e contratura:
Dor Miofascial
Dor de origem muscular, incluindo queixa de dor associada a áreas
localizadas no músculo e de sensibilidade à palpação. O paciente queixa-se
principalmente de dor na mandíbula, região temporal, face, área pré-auricular
ou dentro do ouvido, em repouso ou durante função e também em resposta à
palpação.
Fibromialgia:
Até pouco tempo, os distúrbios musculares eram classificados como
Disfunção Miofascial Dolorosa, que seriam dores dos músculos da mastigação,
entretanto, com a consideração de inúmeros fatores a ela associados, preferiu-
se nomear esta síndrome como fibromialgia, sendo o distúrbio da ATM o
sintoma mais comum. Esse distúrbio acomete principalmente mulheres entre
os 20 e 40 anos de idade.
O quadro consiste em dor da ATM, geralmente referida como dor mal
localizada que se irradia para a orelha, mandíbula, pode limitar a abertura da
boca e acomete, na maioria das vezes, uma das articulações apenas. Podem
estar associados a outros sintomas como: cefaléia (do tipo tensional),
diminuição da audição, zumbido e dor neurálgica, mas que não são explicadas
fisiopatologicamente. Muitos pacientes apresentam bruxismo, mas podem estar
desavisados quanto a isso, e ainda distúrbios do sono.
Acredita-se que esse quadro seja um distúrbio associado ao stresse,
com aumento da tensão muscular e associado ao bruxismo causando fadiga
muscular e espasmos que resultam em dor e disfunção da articulação.
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58
2.9.2 Desordens Internas (DI)
Dentre as desordens internas podemos considerar:
Deslocamentos de Disco
- Deslocamento de Disco com Redução: O disco está deslocado da sua
posição entre o côndilo e a eminência para uma posição anterior e medial ou
lateral, mas com redução em abertura total, geralmente resultando em um
ruído.
Sinais e sintomas principais:
a) Ruído recíproco na ATM
b) Ruído na ATM nos movimentos de abertura ou durante excursão
lateral ou protrusão.
- Deslocamento de Disco sem Redução, com Abertura Limitada: Uma
condição em que o disco é deslocado da sua posição normal entre o côndilo e
a fossa para uma posição anterior e medial ou lateral, associada à abertura
mandibular limitada.
Sinais e sintomas principais:
História de limitação significativa de abertura;
Distensão Passiva aumenta a abertura por 4 mm ou menos além
da abertura máxima não assistida;
Excursão contra lateral < 7 mm e/ou desvio não corrigido para o
lado ipsilateral na abertura;
Ausência de ruído articular ou presença de ruído articular não
satisfazendo critérios de deslocamento de disco com redução.
- Deslocamento de Disco sem Redução, sem Abertura Limitada: Uma
condição na qual o disco está deslocado da sua posição entre o côndilo e a
eminência para uma posição anterior e medial ou lateral, não associada à
abertura limitada.
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59
Sinais e sintomas principais:
História de limitação significativa da abertura mandibular;
Máxima abertura não assistida > 35 mm;
Distensão passiva aumenta a abertura em 5 mm ou mais além da
abertura máxima não assistida;
Excursão contra-lateral > = 7 mm;
Presença de ruídos articulares
Nos casos que permitem exame por imagens, pode-se utilizar o
registro radiográfico que revela posição do disco articular sem
redução.
- Artralgia, Artrite, Artrose
Artralgia: Dor e sensibilidade na cápsula articular e/ou revestimento
sinovial da ATM.
Sinais e sintomas Principais:
1.- Dor em uma ou ambas as ATMs durante palpação;
2.- Dor na região da articulação ou dor dentro da articulação durante os
movimentos mandibulares;
Osteoartrite da ATM: Condição inflamatória dentro da articulação
resultante de uma condição degenerativa das estruturas articulares.
1.- Artralgia;
2.- Crepitação evidente na articulação
Osteoartrose da ATM: Desordem degenerativa da articulação em que
forma e estrutura da articulação são anormais.
1. Ausência de todos os sinais da artralgia, ausência de dor na região da
ATM, ausência de dor na ATM a palpação, durante máxima abertura não
assistida, durante abertura assistida e em excursões laterais;
2. Crepitação evidente na articulação;
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60
3 CASO CLÍNICO
Este trabalho apresenta-se com a análise de Caso Clínico de paciente
K.B.P do sexo feminino, 34 anos e 5 meses (no início do tratamento
Ortodôntico), apresentando sinais e sintomas clássicos de DTM como:
i) dor temporal,
ii) dor em região de órbitas,
iii) limitação de abertura bucal e
iv) dor durante mastigação e Fadiga Muscular.
A queixa principal relacionada pela paciente constava de dor na região
da Articulação Temporomandibular e dores de cabeça freqüentes, dificuldade
para realizar a mastigação, sendo indicada pelo otorrinolaringologista e pelo
odontólogo clínico para avaliação e tratamento ortodôntico visando a
eliminação do quadro estabelecido. A paciente apresentava condições
odontológicas e psicológicas convencionais normais para tratamento
ortodôntico, apresentando os elementos dentários em bom estado de
conservação, com ausência do primeiro molar superior direito, terceiros
molares inferiores e superior esquerdo extraído anos antes. Após anamnese foi
solicitada a documentação para Diagnóstico Ortodôntico, incluindo radiografias
Panorâmica (Fig.21), Telerradiografias Frontal (Fig. 27) e Lateral (Fig.15),
modelos de estudo (Fig. 37, 38 e 39), fotografias intrabucais (Fig. 16 a 20) e de
rosto do paciente (Fig. 12 a 14). Radiograficamente foi observada assimetria
estrutural da mandíbula, incluindo área de ramos, corpo e, principalmente, de
côndilos mandibulares, sendo o côndilo do lado esquerdo bem menor que o do
lado direito. As demais estruturas apresentavam-se dentro do padrão de
normalidade. Ao Exame Clínico e de Modelos, foi diagnosticada maloclusão de
Classe II, divisão 1, sub-divisão esquerda, segundo molar inferior direito
cruzado com o terceiro molar superior do mesmo lado causando interferências
e dificuldades durante os movimentos mandibulares, assimetria facial, e desvio
de linha média dentária inferior para o lado esquerdo, leve apinhamento ântero-
inferior, conforme se pode observar na figura 16 a 20.
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61
Figura 12: Foto de rosto da paciente
mostrando assimetria facial.
Figura 13: Foto da paciente sorrindo,
mostrando visível assimetria do terço inferior
da face, com desvio da linha média inferior
para o lado esquerdo.
Figura 14: Perfil harmônico, sem
discrepâncias visíveis.
Figura 15: Telerradiografia Lateral realizada
em novembro de 2001 mostrando duas linhas
no plano mandibular indicando assimetria.
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Figura 16: Foto Intrabucal mostrando desvio de linha média inferior, inclinações dentárias e
cruzamento posterior do segundo molar inferior com o terceiro molar superior direito.
Figura 17: Foto Intrabucal Lateral Esquerda,
mostrando relação canina de Classe II
.
Figura 18: Intrabucal Lateral Direita com
relação molares e caninos de Classe I
Figura 19: Foto Oclusal Superior –
mostrando terceiro molar superior direito
vestibularizado
Figura 20: Foto oclusal inferior – mostrando
segundo molar direito lingualizado e
apinhamento anterior
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63
Figura 21: Radiografia panorâmica
realizada em julho de 2002 mostrando
assimetria no corpo, ramos e côndilos
mandibulares.
Figura 22: Detalhe do ramo e côndilo mandibular
esquerdo em julho de 2002.
Figura 23: Radiografia panorâmica
realizada em 04/11/2003.
Figura 24: Detalhe do côndilo mandibular direito
em julho de 2002.
Figura 25: Radiografia mostrando em
detalhe do côndilo direito, mostrando que
não houve remodelação articular visível em
novembro de 2003.
Figura 26: Radiografia detalhando côndilo
esquerdo (novembro de 2003). Nota-se a
diferença de angulação entre o ramo da
mandíbula e o côndilo e da radiopacidade
comparando com o outro lado.
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64
Figura 27: Telerradiografia frontal
mostrando grande assimetria e desvio
mandibular realizada em novembro de 2001.
Figura 28: Radiografia frontal mostrando em
detalhe do côndilo e ramo do lado esquerdo
em novembro de 2001.
Figura 29: Radiografia frontal mostrando em detalhe do côndilo e ramo do lado direito em
novembro de 2001.
Ao exame funcional a paciente apresentou restrição de mobilidade
mandibular em movimentos protrusivos e de lateralidade, com contatos nos
últimos molares do lado direito, deflexão em abertura e em fechamento, dor ao
realizar apertamento dentário e limitação de abertura aos 35mm. Durante a
palpação muscular relatou dor na região do músculo temporal anterior e médio.
Na oportunidade, a referida paciente mencionou desconhecer qualquer
tipo de trauma ou acidente anterior ao tratamento, não relacionando fraturas ou
qualquer dano ósseo sofrido. Referiu a utilização de antiinflamatórios não
esteróides - tipo diclofenaco e similares, assim como de analgésicos e
miorelaxantes durante os episódios de dor. Ao manipularmos a mandíbula para
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encontrar a posição de relação cêntrica, aparentemente, não encontramos
desvio.
Iniciando a abordagem terapêutica convencional, foi recomendada a
utilização de aparelhos fixo superior e inferior, produzido em aço inox 316L –
Brackets, bandas e fios Morelli, utilizando a Técnica de Edgewise. O aparelho
fixo foi instalado em 04/2002. Durante o tratamento foram utilizados elásticos
intermaxilares visando o descruzamento dos molares. Logo ao início do
tratamento, houve regressão dos sintomas da DTM, com a paciente não mais
relatando dores.
Passados aproximadamente um ano do início do tratamento, após a
obtenção do alinhamento e nivelamento dentário e do descruzamento dos
molares, ao manipularmos a mandíbula para conferirmos a relação interarcos,
observamos que a Máxima Intercuspidação Habitual (MIH) não coincidia com a
Relação Cêntrica (RC), provavelmente pelo fato da musculatura se encontrar
mais relaxada e sem os espasmos musculares provocados pelas dores. Havia
contato apenas dos segundos molares do lado esquerdo, aumentando a
relação de Classe II, sendo que em MIH a oclusão estava quase perfeita.
Na oportunidade, foi indicado à paciente utilizar elásticos Intermaxilares
para correção da Classe II do lado esquerdo, todavia, sua utilização não foi
possível, uma vez que a paciente começou a relatar dores na ATM deste lado e
nos músculos faciais, que regrediram após a suspensão do uso dos elásticos.
Realizadas novas fotos para verificação das Relações Oclusais em MIH
e em RC atuais, conforme demonstrado nas figuras 30 a 32.
Nova radiografia panorâmica foi solicitada para controle da normalidade
periodontal e radicular, onde novamente constatou-se grande assimetria
mandibular, principalmente na região condilar, conforme as Fig. 25 e 26.
A musculatura mastigatória da paciente não permitia a movimentação
das peças dentárias para a posição correta por se tratar de uma musculatura
comprometida em sua tonicidade, apresentando desequilíbrios estáticos e
dinâmicos consideráveis e sintomatologia dolorosa quando a mecânica
ortodôntica para correção da relação intermaxilar antero-posterior era iniciada.
Quando em MIH apresentava razoável intercuspidação após 18 meses de
tratamento ortodôntico, porém, quando a mandíbula era manipulada para uma
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posição de relação cêntrica, havia contatos prematuros nos últimos molares do
lado direito.
Após exposição da situação clínica, a paciente optou pela retirada do
aparelho fixo instalado, uma vez que se encontrava assintomática e os dentes
com boa estética.
Figura 30: Foto intrabucal frontal
demonstrando pequeno desvio de linha
média inferior e o descruzamento posterior,
antes da remoção do aparelho fixo, em
Máxima Intercuspidação Habitual.
Figura 31: Intrabucal após a manipulação
mandibular para alcançar a posição de
relação cêntrica, mostrando o aumento do
desvio da linha média inferior para o lado
esquerdo e a abertura da mordida devida ao
contato prematuro nos segundos molares do
lado esquerdo, ao final do tratamento.
Figura 32: Foto frontal vista em outro ângulo.
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Figura 33: Foto intrabucal direita mostrando
boa oclusão dentária estática em MIH ao final
do tratamento ortodôntico.
Figura 34: Foto intrabucal direita mostrando
a falta de oclusão dentária quando em
Relação Cêntrica na mesma data, ao final do
tratamento ortodôntico.
Figura 35: Foto intrabucal do lado esquerdo
mostrando bom engrenamento de molares e
pré-molares. Canino ainda em relação de
classe II de Angle ao final do tratamento.
Figura 36: Foto intrabucal do lado esquerdo
mostrando a falta de engrenamento dentário
em posição de relação cêntrica durante a
manipulação.
Figura 37: Modelos iniciais – Vista frontal
mostrando, (direito do paciente), o
cruzamento dentário dos molares do lado
direito.
Figura 38: Modelos iniciais – mostrando o
cruzamento dos molares do lado direito, o
que ocasionava desvio mandibular para o
lado contrário devido à interferência dentária
neste local.
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Figura 39: Modelos iniciais – Vista Lateral Esquerda mostrando boa relação interarcos em
máxima intercuspidação habitual.
Após a remoção do aparelho fixo e colocação da contenção, a paciente
voltou a apresentar dores na região dos músculos masseteres e enxaquecas.
Foi, então, instalada uma placa interoclusal miorelaxante, aliviando os contatos
oclusais, e permitindo o equilíbrio da neuromusculatura. Com isso, houve
remissão dos sintomas, porém com perda da relação oclusal. Sugerimos a
recolocação do aparelho fixo para melhorar a intercuspidação dentária, mas a
paciente preferiu continuar apenas utilizando o dispositivo interoclusal.
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4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os ortodontistas, tradicionalmente, têm utilizado o registro de mordida
em MIH para articular manualmente os modelos de gesso, e, juntamente com
os dados iniciais do paciente e a telerradiografia, também nessa posição,
realizar o diagnóstico e plano de tratamento dos casos. Entretanto, atualmente
já se reconhece que os pacientes devem ser analisados em RC para revelar as
reais discrepâncias dentoesqueléticas nos três planos do espaço para um
correto diagnóstico e plano de tratamento. Portanto, muitos ortodontistas estão
usando modelos articulados em RC, montados em um articulador, como
importante ponto de partida para o diagnóstico de seus casos. Isto vem
ocorrendo porque modelos montados em articulador em posição de RC podem
revelar uma má oclusão completamente diferente do que o mesmo em casos
observado em MIH.
Além do mais, vários autores têm sugerido como um dos objetivos do
tratamento ortodôntico, além do correto alinhamento, intercuspidação e
movimentos excursivos dos dentes, a recuperação e/ou manutenção da
posição assentada ou de RC dos côndilos mandibulares, com a finalidade de
evitar que os pacientes desenvolvem problemas funcionais, oclusais ou
distúrbios temporomandibulares. Estes autores afirmam que para terminar os
casos com os côndilos bem posicionados é importante levar-se em conta a
posição dos mesmos ao início e durante o tratamento.
Nos casos em que o ortodontista não manipula a mandíbula do paciente
antes e durante o tratamento, os côndilos podem ser excessivamente
deslocados de sua posição normal para que os dentes se encaixem. Este
deslocamento funcional tende a sobrecarregar a articulação excentricamente o
que pode colocar o disco articular em trauma e, posteriormente, deslocá-lo
(HANSSON; NORDSTRON, 1977).
É difícil registrar a posição de relação cêntrica corretamente porque os
músculos estão “programados” para evitar contatos oclusais prematuros,
devido à estimulação constante durante a disfunção que vêm perturbando há
meses. Quando o paciente fazer a oclusão dentária ou mesmo com a
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manipulação da mandíbula, os reflexos de proteção entram em ação a fim de
evitar qualquer ponto de contato potencialmente deletério (BARNETT, 1978).
A maior dificuldade de se avaliar a necessidade de tratamento
ortodôntico é que a condição aceitável de uma pessoa pode ser o problema de
outra. Maloclusões anatomicamente similares podem causar dificuldades para
uma pessoa, mas não para outra. A maloclusão cria problemas em três
circunstâncias maiores:
Quando acusa ou predispõe a doenças;
Quando leva a distúrbios na função mandibular - disfunção da
articulação temporomandibular (DTM) e condições correlacionadas,ou
afeta outras funções orais (ex. mastigação, fala); e
Quando seu efeito na estética facial causa problemas psicossociais.
Alguns profissionais afirmam que pequenas imperfeições na oclusão
podem servir como gatilho para a parafunção, o que, se verdadeiro, indicaria a
necessidade de aperfeiçoar a oclusão em todos, porém, o número de pessoas
com grau moderado de maloclusão excede em muito o número de pacientes
com problemas na ATM. No entanto, se um paciente responde ao estresse
pela atividade muscular aumentada, as relações oclusais desequilibradas
podem tornar o problema mais difícil de ser controlado.
O papel do tratamento ortodôntico como causa da disfunção na ATM
também tem sido controverso. As razões desta falta de consenso podem ser:
Diferentes fatores etiológicos podem estar presentes no mesmo
paciente;
Fatores etiológicos idênticos podem afetar, por meio de diferentes
mecanismos patogênicos, tanto as estruturas da articulação quanto
dos músculos e, conseqüentemente, podem levar a diferentes
conjuntos de sintomas;
Problemas originários das estruturas craniofaciais podem ser
complicados pela superposição de fatores sistêmicos;
Tais fatores sistêmicos podem prevalecer, mas podem mimetizar a
presença de fatores locais.
Dessa forma, pode ser difícil para o paciente uma correta diferenciação
das patologias caracterizadas por dores craniocervical crônica e facial.
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A Maloclusão pode levar a problemas funcionais; no entanto, a relação
entre os desvios morfológicos da função ideal e patológica não foi estudada
adequadamente. É certo que se somente alguns dentes se encontram
presentes, o paciente pode ter dificuldades na mastigação; os pacientes com
maloclusão grave freqüentemente reclamam de dificuldade ao comer; e muitos
relatam que aprenderam a evitar certos alimentos que não podem mastigar e
indicam que podem comer melhor depois do tratamento ortodôntico, porém o
problema funcional de maior preocupação para os ortodontistas, e cuja relação
com a maloclusão é menos estabelecida, é a dificuldade na função mandibular
manifestada como dor em volta da articulação temporomandibular.
Os sinais mais comuns percebidos pelo paciente são ruídos na região
da articulação durante a mastigação e abertura bucal, estalos perceptíveis, às
vezes, até à distância, deslocamentos laterais da mandíbula durante a abertura
e fechamento da boca, entre outros. Todos esses sinais podem sofrer
variações de intensidade e duração, de um indivíduo para outro. Os sintomas
normalmente são associados à dor, que pode ser muscular, durante os
movimentos de mastigação ou abertura da boca, dores na região da
articulação, próximo ao ouvido, assim como dores de cabeça na região
temporal, na nuca e nos olhos.
As Desordens Temporomandibulares (DTMs) constituem um assunto
bastante controvertido dentro da Odontologia, a começar pelas suas inúmeras
terminologias, além da problemática em relação aos fatores etiológicos e sinais
e sintomas que as caracterizam.
Várias são as teorias que tentam elucidar a etiologia das DTMs, embora
exista uma tendência em creditar à hiperatividade muscular como sendo a
causa primária no surgimento destas desordens. Todavia, esta hiperatividade
pode ser gerada pelo estresse emocional, sendo este, um fator de extrema
importância no surgimento da DTM e suas conseqüências.
Molina (1996) ressalta que os efeitos do estresse são muito
abrangentes, podendo promover hiperatividade muscular em vários músculos
do corpo, inclusive, nos músculos mastigatórios, principalmente o masseter e o
temporal. Em pacientes estressados, a contração prolongada dos músculos
acima citados é o fator responsável pelos sintomas de fadiga crônica, falta de
mobilidade, sensação de desconforto e dor.
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Tradicionalmente os ortodontistas têm utilizado o registro de mordida,
em MIH, para articular manualmente os modelos de gesso e, juntamente com
os dados iniciais do paciente e a telerradiografia também nessa posição,
realizar o diagnóstico e plano de tratamento dos casos. Entretanto, atualmente
já se reconhece que os pacientes devem ser analisados em RC para revelar as
reais discrepâncias dentoesqueléticas nos três planos do espaço para um
correto diagnóstico e plano de tratamento.
Após o caso Michigan (POLLACK, 1988), em que o ortodontista foi
processado por ter sido responsabilizado por causar desordens
temporomandibulares em uma paciente, diversas pesquisas foram
desenvolvidas para elucidar o relacionamento entre o tratamento ortodôntico e
os problemas de ATM. Grande parte desses trabalhos foram publicados no
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, edição de
janeiro de 1992.
As principais conclusões dessas investigações foram que:
i) A prevalência de sintomas de desordens temporomandibulares
(DTMs) aumenta com a idade; portanto, as DTMs podem se iniciar durante o
tratamento ortodôntico, mas podem não estar relacionadas com o mesmo;
ii) O tratamento ortodôntico por si só não provoca DTMs;
iii) As evidências suportam a natureza benéfica do tratamento
ortodôntico - a Ortodontia, como parte de um protocolo de tratamento, pode
ajudar no alívio dos sintomas (BEHRENTS, 1992).
Durante o exame clínico de rotina deve-se pesquisar sinais e sintomas
de disfunção para que seja possível identificar os casos potencialmente
problemáticos. Roth (1981) fornece uma lista de características que devem ser
pesquisadas:
i) Desgaste oclusal;
ii) Excessiva mobilidade dentária;
iii) Dor na ATM;
iv) Limitação da abertura bucal;
v) Dor miofascial;
vi) Contratura da musculatura mandibular, fazendo que a manipulação
seja difícil ou impossível (WILLIAMSON, 1981); e
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73
vii) Alguns tipos de deglutição e posição de língua.
Roth afirma que, se o paciente apresentar alguma destas
características, e a mandíbula for difícil de manipular é aconselhável prosseguir
cautelosamente e usar uma placa miorrelaxante para ver se os sinais e
sintomas podem ser eliminados ou aliviados e quais mudanças ocorrem na
posição mandibular, antes de instalar o aparelho ortodôntico (ROTH, 1981). A
maioria destes sinais não é detectada quando a harmonia oclusal se faz
presente.
É importante lembrar que a maior parte dos pacientes ortodônticos são
crianças ou adolescentes que apresentam um alto grau de adaptação, podendo
tolerar bem as alterações na oclusão. Entretanto, o nível de tolerância diminui
com a idade, podendo tornar pacientes assintomáticos em sintomáticos,
quando apresentarem 25 ou 30 anos. Desta forma, constitui-se
responsabilidade do ortodontista deixar o paciente livre de contatos prematuros
e das interferências oclusais (ROTH, 1981).
Estudando um grupo de jovens candidatos ao tratamento ortodôntico,
Williamson (1977) encontrou sinais incipientes de disfunção em 33% dos
pacientes da amostra e reforçou a necessidade de se diagnosticar este
problema antes de se iniciar o tratamento ortodôntico.
Hansson e Nordstrom (1977) afirmaram que, muitas vezes, nos casos
em que o ortodontista não manipula a mandíbula do paciente antes e durante o
tratamento, os côndilos podem ser excessivamente deslocados de sua posição
normal para que os dentes se encaixem. Este deslocamento funcional tende a
sobrecarregar a articulação excentricamente o que pode colocar o disco
articular em trauma e, posteriormente, deslocá-lo.
Barnett (1978) citou que muitas vezes é difícil registrar a posição de RC
corretamente porque os músculos estão “programados” para evitar contatos
oclusais prematuros.
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Beard e Clayton (1980) afirmaram que pacientes com DTM só devem ter
o seu tratamento ortodôntico iniciado sem qualquer interferência de dor
muscular. Neste trabalho sugerem que é fundamental o uso de uma placa
miorrelaxante que facilita o diagnóstico e a elaboração do plano de tratamento.
Williamson (1983) exaltou a importância de se incluir uma avaliação
funcional na consulta inicial do ortodontista. Recomendou que na anamnese o
paciente seja questionado sobre seu estado emocional, sobre trauma ou dor
facial e sobre hábitos como o bruxismo e apertamento dos dentes. Alertou que,
além do exame clínico de rotina, o ortodontista deve pesquisar sinais e
sintomas de disfunção como sons na ATM, limitação da abertura de boca e dor
à palpação nos músculos da mastigação. Nos casos em que se detecta a
presença de estalidos, deve-se tentar recapturar o disco antes de iniciar o
tratamento, e quando o paciente já se encontra com travamento bucal fechado,
indica-se o tratamento para estabilizar a oclusão e aliviar a dor antes de
procedimentos irreversíveis.
Bandeen (1985) apresentou um relato de caso clínico no qual a paciente
foi submetida ao retratamento ortodôntico por problemas na ATM. Concluíram
que a indicação de tratamento ortodôntico devido aos problemas na ATM está
se tornando cada vez maior, devendo-se atentar quanto ao exame desta
articulação antes, durante e após o tratamento ortodôntico.
Torres (1994) afirmou que a meta final do tratamento ortodôntico deve
ser a obtenção de um relacionamento oclusal funcional, bem como a
restauração e preservação da relação centrada dos côndilos, possibilitando
uma atividade muscular mínima durante a função. Isto é obtido a partir de
dados fornecidos pelo diagnóstico cuidadoso, em relação cêntrica.
Alexander (1995) descreveu sua rotina de atendimento e citou que o
registro maxilo-mandibular pode ser obtido, solicitando-se que o paciente
posicione sua língua na junção do palato mole com o palato duro antes de
morder a cera a fim de se obter o registro em RC. Sugeriu que, durante o
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tratamento, quando a oclusão é verificada, deve-se solicitar ao paciente para
proceder da mesma maneira.
Janson et al. (1998) afirmaram que a análise inicial em RC é essencial
para que o ortodontista avalie as reais discrepâncias dento-esqueléticas, da má
oclusão, nos três sentidos dimensionais.
Mcnamara; Seligman; Okeson (1995) realizaram uma extensa revisão
de literatura e estabeleceram cinco fatores de risco quando se relaciona a
oclusão com a DTM, sendo classificados em:
i) Mordida aberta anterior esquelética;
ii) Trespasse horizontal maior que 6 a 7mm;
iii) Diferença maior que 4mm entre RC e MIH;
iv) Mordida cruzada unilateral;
v) Perda de cinco ou mais dentes posteriores.
Como conclusões, verificaram que: a) os sinais e sintomas de DTM
podem ocorrer em pacientes com oclusão normal e quando submetidos ao
tratamento ortodôntico; b) a terapia ortodôntica não causa nem previne a DTM
na idade adulta; c) a extração dentária como parte do tratamento ortodôntico
não aumenta o risco de DTM; d) não existe diferença no tipo de mecânica
ortodôntica que possa provocar DTM; e) embora uma oclusão estável seja a
meta do tratamento ortodôntico, quando não conseguida, não é o gatilho para
sinais e sintomas da DTM; f) o tratamento ortodôntico não é preventivo para
DTM e, quando sinais e sintomas de DTM estão presentes, uma simples
terapêutica pode aliviá-los.
Neste mesmo ano de 1995, McLaughlin; Bennet (1995) realizaram uma
revisão sobre o tratamento ortodôntico com ou sem extrações e sua relação
com a DTM. Pelo raciocínio lógico exposto, uma discrepância entre a posição
de MIH e a posição de RC deve ser sempre considerada na elaboração do
plano de tratamento. É importante lembrar que, ao iniciar o tratamento
ortodôntico, os pontos de contatos entre os dentes podem mudar, assim como
os pontos de contatos prematuros que provocam o desvio da mandíbula,
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podendo desaparecer a oclusão que o paciente apresentava em MIH. Como os
dentes continuam se movimentando ao longo da mecânica ortodôntica, a
obtenção da RC serve de referência para o ortodontista durante todo o
tratamento ortodôntico, pois independe da posição dentária. (BENNET;
MCLAUGHLIN, 1998; CHIAPPONE, 1976; GREGORETTI, 1999; ROTH, 1981;
SLAVICEK, 1988; WOOD; ELLIOT, 1994).
A fim de facilitar a manipulação da mandíbula e evidenciar a verdadeira
relação entre os dentes superiores e inferiores nos três sentidos do espaço é
interessante que se faça uma rápida desprogramação neuromuscular no
exame inicial de todos os pacientes ortodônticos. Esta desprogramação inicial
pode ser realizada com dispositivos interoclusais como rolete de algodão,
espátula de madeira, calibradores de Long (MACIEL, 1996) ou Jig de Lúcia.
(LÚCIA, 1960). Estes dispositivos atuam quebrando momentaneamente o
reflexo adaptativo de mudança da posição da mandíbula, causado por contatos
dentários prematuros.
Para os pacientes que, apesar desta desprogramação rápida ainda não
permitirem uma correta manipulação da mandíbula devem ser indicados outros
dispositivos desprogramadores como um front plateau ou uma placa
interoclusal hidrostática (Aqualizer - Jumar Corporation) para serem usados
durante 4 ou 7 dias a fim de conseguir um relaxamento mais adequado para o
diagnóstico da correta relação dentoesquelética (MACIEL, 1996). O Aqualizer
consiste num dispositivo que se adapta às faces vestibular e oclusal dos
molares e fundo do vestíbulo superior. Na região dos molares apresenta um
colchão de água nos lados direito e esquerdo, propiciando o contato indireto
dos dentes e, conseqüentemente, o relaxamento muscular. Deve ser utilizado
principalmente à noite, para os casos de adultos com sintomatologia dolorosa
decorrente da movimentação ortodôntica (BARBOSA, 1999).
O uso de um dispositivo interoclusal por um tempo maior está indicado
em todos os casos em que o paciente apresentar tensão ou espasmo
muscular, dor na ATM, dor miofacial, ou desgaste oclusal (ROTH, 1981). Para
estes pacientes está indicado o uso de uma placa miorrelaxante, também
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chamada de placa estabilizadora, pois sua principal função é estabilizar a
posição da mandíbula em uma posição confortável para o paciente, em que a
neuromusculatura esteja equilibrada, livre de contatos danosos. Este
dispositivo irá simular uma oclusão ótima por meio de pontos de contatos
estáveis e guias funcionais. Este dispositivo permite ao operador encontrar a
posição de relação cêntrica verdadeira (ou uma posição estável e confortável
atingida pela própria musculatura do paciente) e testar a resposta do paciente
às mudanças na oclusão antes de prosseguir com uma terapia oclusal
complexa. Desta forma, o ortodontista pode verificar, antes de iniciar o
tratamento, se os pacientes que apresentam sintomatologia, irão se beneficiar
ou não com o tratamento ortodôntico. Rotineiramente, na clínica ortodôntica, a
porcentagem de pacientes que necessitam desse tipo de procedimento é
pequena, (MAGNUSSON; EGERMARK et al, 2000) correspondendo ao
número de pacientes com distúrbios temporomandibulares e com problemas
ortodônticos associados.
Alguns pacientes sintomáticos podem revelar discrepâncias
significativas entre a posição de MIH e a posição de relação cêntrica após o
início do tratamento, suficientes para tornarem o plano e tratamento inicial
equivocado (BENNET; MCLAUGHLIN, 1998; DAWSON, 1993). Para se evitar
surpresas e erros de diagnóstico, o tratamento ortodôntico só deve ser
instituído uma vez que tenha havido remissão da sintomatologia do paciente e
que tenha sido possível manipular a mandíbula para a posição de relação
cêntrica (ROTH, 1981).
O ortodontista que não estiver habituado a trabalhar com placas
desprogramadoras e pacientes com dor e disfunção temporomandibular pode
referenciar os pacientes para um especialista nesta área, para que seja
diagnosticada a etiologia da disfunção, eliminando-se os sintomas do caso.
Então, o ortodontista poderá executar de forma segura o diagnóstico e o
tratamento destes pacientes.
Muitos fatores etiológicos como a artrite, tumores, más formações
congênitas, injúrias traumáticas, mudanças degenerativas patológicas, doenças
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78
musculares, neurológicas e cérebrovasculares e também interferências
oclusais podem causar disfunção da ATM e musculatura associada (ROTH,
1973; 1976).
Roth (1973), afirmou que a presença de interferências oclusais, durante
o período de estresse emocional, juntamente com o apertamento ou bruxismo
poderiam produzir alguns ou todos os sintomas desta síndrome. Desta forma,
investigou a presença de interferências oclusais que parecem estar mais
associadas com a dor e a DTM em pacientes tratados ortodonticamente.
Avaliou também os métodos que podem ser empregados para eliminar ou
prevenir com sucesso os sintomas associados com esta síndrome, não
somente no pós-tratamento como também durante a mecânica ortodôntica. A
amostra foi composta de nove pacientes tratados ortodonticamente pela
técnica Edgewise, sendo sete sintomáticos (grupo experimental) e dois
assintomáticos (grupo controle), compreendendo a faixa etária de 15 a 24
anos. Os pacientes selecionados tiveram seus casos finalizados num intervalo
de tempo que variou de 6-84 meses a sete anos pós-tratamento. Realizou-se a
localização do eixo terminal de rotação, a obtenção do registro interoclusal em
relação cêntrica e a montagem dos modelos em articulador. Concluiu-se que
existia uma correlação definida entre a severidade e as localizações dos
sintomas e das interferências em balanceio nas excursões mandibulares. O
local da dor ou estalido relacionava-se com a localização das interferências em
balanceio. Quanto mais posterior é a localização da interferência em balanceio,
mais severos seriam os sintomas. Os pacientes que apresentavam os sintomas
mais graves tiveram os maiores graus de desvio em cêntrica, exibiram
interferências em protrusiva e em balanceio nos primeiros e segundos molares.
Todos os pacientes sintomáticos apresentavam interferências nos movimentos
excursivos da mandíbula, entretanto, com o ajuste oclusal realizado, houve um
alívio de todos os sintomas, não apresentando recorrência dos mesmos após o
ajuste. Na maioria dos pacientes do grupo experimental, as inclinações
vestíbulo-linguais deficientes dos molares superiores foram responsáveis pela
presença de interferências em balanceio. Apesar de todos os casos serem
considerados aceitáveis para os padrões ortodônticos, de um modo geral,
havia torque lingual de coroa insuficiente nos primeiros e segundos molares
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79
superiores. As interferências em balanceio, na maioria dos casos destas
pesquisa, foram geralmente causadas pelos seguintes fatores:
i) Torque lingual de coroa insuficiente dos molares superiores;
ii) Falha no estabelecimento do correto relacionamento maxilomandibular;
iii) Falta de coordenação da largura ou forma do arco e;
iv) Torque lingual de coroa acentuado dos molares inferiores.
Chiappone (1976) considerou que, algumas vezes, há problemas no
diagnóstico de pacientes adultos por se pesquisar inadequadamente a história
pregressa do paciente e não se conseguir identificar que os mesmos já têm
problemas subclínicos na ATM. Segundo este autor, pode-se começar o
tratamento e depois descobrir que o diagnóstico estava incompleto, que, na
verdade, havia um deslize suficientemente grande para levar o caso ao
fracasso. Um desvio de relação cêntrica para oclusão habitual pode significar a
diferença entre extrações ou cirurgia em um paciente adulto. O autor
recomenda, nos casos em que o paciente apresenta a musculatura da
mastigação muito tensa ou que possui sintomas significativos na ATM, que se
utilize uma placa miorrelaxante (também chamada de placa estabilizadora
(DAWSON, 1993) ou placa de reposicionamento mandibular (BANDEEN;
TIMM, 1985) para que a musculatura relaxe e a mandíbula possa se conduzir
para a posição de relação cêntrica. Relata que em sua experiência já
diagnosticou pacientes adultos com Classe I, utilizando os meios convencionais
de diagnóstico e que, depois de iniciado o tratamento, por meio do relaxamento
muscular induzido pela mecânica ortodôntica, descobriu que o paciente
apresentava na verdade uma Classe II esquelética. Concluiu que é muito
importante que se faça um diagnóstico, considerando-se a posição de relação
cêntrica antes do início do tratamento.
Alguns pacientes sintomáticos podem revelar discrepâncias
significativas entre a posição de MIH e a posição de RC, após o início do
tratamento, suficientes para tornarem o plano de tratamento inicial equivocado.
Para se evitar erros de diagnóstico, o tratamento ortodôntico só deve ser
instituído uma vez que tenha havido remissão da sintomatologia do paciente e
que tenha sido possível manipular a mandíbula para a posição de RC por meio
dos desprogramadores (ROTH, 1981).
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80
De acordo com eminentes autores (DAWSON, 1993; OKESON, 1998), a
obtenção da relação cêntrica, em pacientes assintomáticos pode ser alcançada
simplesmente pela técnica de manipulação bilateral. Entretanto, ROTH (1981)
tem preconizado a utilização de placas desprogramadoras durante um período
de 3 a 6 meses com a finalidade de obter um relaxamento muscular para a
obtenção da relação cêntrica, mesmo em pacientes assintomáticos.
Fantini (1999) encontrou diferenças significantes entre os registros da
posição condilar realizados sem e com a desprogramação.
Por outro lado, Kinderknecht et al. (1992), não consideram justificável a
desprogramação em pacientes assintomáticos porque, em seu trabalho, os
desvios obtidos com os desprogramadores foram menores do que 0,5mm, não
sendo clinicamente significantes. Assim não se justificaria a realização da
desprogramação nestes casos assintomáticos. Da mesma forma, Contin (1997)
constatou que apenas o Jig foi suficiente para levar a mandíbula para sua
posição de eixo terminal de rotação, em pacientes assintomáticos.
Além do mais, já foi demonstrado que a alteração da posição condilar
por um período de tempo prolongado pode induzir a uma remodelação da fossa
articular (O'BYRN, 1995; SOLBERG et al., 1986). Dessa forma, questiona-se a
necessidade imprescindível de se realizar a desprogramação por meio de
placas oclusais em casos ortodônticos assintomáticos para a realização do
diagnóstico e plano de tratamento. Esse procedimento demanda de três
(ROTH, 1981) a sete meses (FANTINI, 1999), em média, e pelos resultados
dos estudos mencionados, não proporcionaria uma diferença clinicamente
significante entre a posição de RC obtida sem a desprogramação (DAWSON,
1993; MACIEL, 1996). Portanto, em pacientes ortodônticos jovens
assintomáticos, a instalação de uma placa desprogramadora não é
imprescindível para a obtenção da relação cêntrica, que pode ser obtida com a
utilização da técnica de manipulação bilateral.
Por outro lado, nos casos de pacientes ortodônticos que apresentam
sintomatologia de distúrbios temporomandibulares a utilização de uma placa
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desprogramadora é aconselhada para eliminar os sintomas do paciente e obter
um relaxamento da musculatura, com a finalidade de obter a correta relação
cêntrica (CHIAPPONE, 1990).
Felício (1994) demonstrou a importância da terapia miofuncional nas
desordens da ATM, quando afirma que a normalização das funções,
geralmente, não se dá apenas em conseqüência da correção ortodôntica,
porque os músculos tendem a manter os mesmos níveis e padrões de
atividade. Com o objetivo de evitar a manutenção dos padrões musculares
inadequados e desenvolver as funções, a terapia miofuncional faz-se
necessária.
A escolha do caso clínico apresentado neste trabalho deveu-se à
dificuldade de diagnóstico por meios convencionais, isto é, fazendo a análise
dos modelos de gesso confeccionados em MIH e telerradiografia lateral com
traçado cefalométrico, realizados também nessa posição. Ao início do
tratamento, o espasmo da musculatura não permitia a manipulação para a
posição de RC, simulando não haver diferença entre RC e MIH.
Neste caso, a paciente apresentou interferências nos últimos molares do
lado direito que se encontravam cruzados, com excessivo torque vestibular do
molar superior e lingual do molar inferior do mesmo lado, além do
relacionamento maxilomandibular deficiente quando em RC e a discrepância
significativa entre MIH e RC levando ao estabelecimento da DTM. Como a
musculatura encontrava-se tensa, o correto diagnóstico da má oclusão sem o
uso de um dispositivo interoclusal tornou-se inviável, até o descruzamento
dentário ser conseguido.
A existência de mordida cruzada unilateral poderia ser um fator
relacionado aos sinais e sintomas evidentes de DTM, porém a implantação da
terapêutica ortodôntica não foi suficiente para a regressão destes. Apesar da
satisfação da paciente com o resultado clínico obtido, a musculatura continuou
desequilibrada. O alívio das dores na ATM ocorreu somente pela
descompressão causada pelo descruzamento dentário e liberação dos
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movimentos excursivos mandibulares, e pelo aumento da dimensão vertical
permitindo a manipulação mandibular para a posição de RC. Também a
sensação dolorosa que os ajustes mensais causavam impedia o apertamento
dentário excessivo, causando relaxamento da musculatura. Porém, somente o
ato de ficar com a boca aberta durante curto período de tempo já provoca
espasmos, relatados pela paciente como “cãibras” nos músculos masseteres.
Foi necessária a desprogramação da neuromusculatura com dispositivo
interoclusal, promovendo isometria e isotonicidade muscular, para a remissão
dos sintomas da DTM.
Devido ao fato da paciente ter iniciado seu tratamento ortodôntico após
os 30 anos de idade e de apresentar o terceiro molar superior direito cruzado
vestibularmente ao segundo molar inferior, sua mandíbula apresentava-se
desviada para o lado esquerdo, com conseqüente compressão da ATM deste
lado. O travamento mandibular devido ao cruzamento destes dentes não
permitia a mastigação no lado do cruzamento, o que era feito unilateralmente
no lado oposto.
Radiograficamente a paciente apresentou grande assimetria condilar
entre o lado direito e esquerdo, porém não relatou a existência de trauma na
região da face ou mandíbula. Realizou consulta com reumatolologista, e os
exames não acusaram a existência de alterações nesta área. Assim,
poderíamos sugerir a presença de reabsorção condilar não funcional,
ocasionada pelo excesso de carga compressiva na ATM esquerda. Esta
compressão e a mastigação unilateral levaram ao quadro reabsortivo condilar,
à assimetria, e à conseqüente disfunção muscular e das ATMs.
Para a correta terapêutica ortodôntica, seria necessário que o
diagnóstico e o planejamento tivessem sido realizados após desprogramação
neuromuscular pelo uso de placa interoclusal ou de eletroestimulação
transcutânea (TENS) permitindo a correta avaliação das relações esqueléticas
e dentárias. Também o tratamento com equipe multidisciplinar envolvendo
fisioterapia (terapia postural e antiinflamatória) e medicina (uso de ansiolíticos)
seria essencial desde o início do tratamento.
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CONCLUSÕES
Com base na literatura e da paciente K.B.P:
- Apesar das articulações serem extremamente adaptáveis, alguns
indivíduos estão sujeitos a dores e/ou limitações na função. Outros adquirem
posições condilares que, se não diagnosticadas em tempo - oportunamente,
podem levar a sérias alterações no plano de tratamento original. Torna-se
essencial combinar um minucioso protocolo diagnóstico com a terapêutica
correta, buscando estabelecer uma posição condilar e oclusal estável, guiada
pela neuromusculatura, permitindo alcançar condição de isometria e
isotonicidade antes do início do tratamento.
- Em geral os pacientes com DTM procuram o tratamento ortodôntico
após terem consultado vários especialistas da área médica como
otorrinolaringologistas e neurologistas até chegar ao ortodontista para que este
resolva o problema fisiopatológico/funcional do paciente, com o uso de
aparelhos ortodônticos. Este especialista tem, na visão dos que o indicaram, a
obrigação de resolver o problema o mais rápido possível. Porém, esse
imediatismo, na maioria das vezes, é a causa de vários dissabores entre
ortodontistas e pacientes quando ocorrem recidivas ou não há a remissão dos
sintomas e sinais da DTM.
- Estabelecer um protocolo bem embasado para tratamento ortodôntico
de pacientes com, ou mesmo sem, história prévia de Disfunção
Temporomandibular pode alertar o clínico para as dificuldades potenciais no
tratamento antes que elas aconteçam. É ideal que, na presença de sinais e
sintomas de DTM, o tratamento ortodôntico seja postergado até a remissão
completa deste quadro, utilizando placas miorelaxantes ou reposicionadoras,
deixando que a musculatura alcance uma condição de isometria e
isotonicidade, permitindo, assim, a remodelação condilar. Quando isso não
ocorre, após a colocação do aparelho fixo esse quadro pode agravar-se e,
mesmo depois do tratamento concluído, o paciente continuará com a
musculatura em desequilíbrio, perpetuando o problema e causando recidiva no
tratamento ortodôntico e no quadro disfuncional.
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- Abordagem multidisciplinar da DTM, estabelecendo relações com
outros campos de interesse Médico-Odontológico como Ortodontia,
Odontologia Restauradora e Reabilitadora, Implantodontia, Ortopedia,
Fonoaudiologia, Otorrinolaringologia, Psicologia e Fisioterapia o que favorece o
posicionamento ideal dos elementos anatômicos envolvidos e a melhora da
sintomatologia.
- Como um dos objetivos do tratamento ortodôntico, além do correto
alinhamento, intercuspidação e movimentos excursivos dos dentes, a
recuperação e/ou manutenção da posição assentada ou de relação cêntrica
neuromuscular dos côndilos mandibulares, com a finalidade de evitar que os
pacientes apresentem o potencial de desenvolver problemas funcionais,
oclusais ou distúrbios temporomandibulares.
- Em conseqüência desses requisitos, para um bom diagnóstico e plano
de tratamento, várias são as metodologias recomendadas para sua execução.
Com isso, percebe-se que muitos profissionais encontram dificuldades em
selecionar a melhor metodologia para aplicar rotineiramente em seus pacientes
com o objetivo de lhes proporcionar o melhor tratamento possível, aliado à
eficiência clínica.
- Verificação de diagnóstico dos pacientes quanto a problemas sub-
clínicos na ATM como fator que pode mascarar outros problemas e possíveis
DTMs é de fundamental importância.
- Utilizar a desprogramação neuromuscular por Estimulação Elétrica
Transcutânea (TENS) para realização de radiografias para cefalometria com
finalidade diagnóstica, evitando erros no planejamento ortodôntico.
- Guiar a mandíbula até uma posição mais retruída (Relação Cêntrica)
evitando que o paciente “morda” ou desprogramar a musculatura mastigatória,
porque, quando o profissional solicita que este oclua, o mesmo mostra quase
sempre a posição de MIH, podendo esta posição ser coincidente com a RC ou
não, sendo difícil para o ortodontista fazer esta distinção, o que levará a um
falso diagnóstico. Caso seja encontrada resistência em manipular a mandíbula,
deve-se suspeitar de espasmo muscular e de deslize de cêntrica para a
posição de MIH.
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- Placas miorelaxantes ou reposicionadoras devem ser utilizadas antes
do tratamento ortodôntico em casos de DTM, para permitir o remodelamento
articular.
- Fazer Análise Clínica Funcional, observando prematuridades e
interferências dentárias durante os movimentos mandibulares excursivos para
correto diagnóstico, antes, durante e ao final do tratamento ortodôntico. Nestes
casos a musculatura pode estar ainda disfuncionada, posicionando a
mandíbula incorretamente e dificultando alguns movimentos dentários
importantes para a correta finalização do trabalho ortodôntico, condicionando
recidivas e perpetuando os problemas de DTM nestes pacientes.
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99
ANEXOS
Anexo A
“QUESTIONÁRIO PARA TRIAGEM PARA DOR OROFACIAL E DTM”,
recomendado pela Academia Americana de Dor Orofacial
O questionário é útil e viável para uma pré-triagem das chamadas DTM,
principalmente para os distúrbios miogênicos, mas não deve ser o único
recurso utilizado para diagnóstico.
As dores descritas como faciais, nos maxilares, dores pré-auriculares,
dores de ouvido, dores de cabeça, são comumente exacerbadas pela função
da mandíbula e são conhecidas como distúrbios extra-capsulares. Desvios nos
movimentos mandibulares, movimentos mandibulares limitados ou assimétricos
podem ser resultado de hiperatividade dos músculos responsáveis pelo
fechamento da mandíbula, mas também podem ser resultado de “desordens
intra-capsulares” (GRIFFITHS, 1983).
Nestes casos, os sons da ATM como clique e/ou crepitação, mais
descritos como estalos, são os sinais mais freqüentes.
O sinal mais freqüente dos distúrbios extra-capsulares ou miogênicos é
a dor facial difusa. Historicamente, o trabalho muscular excessivo foi
considerado como causador de fadiga, que então levava à dor. Estudos
mostraram que em indivíduos normais (não pacientes), ao se apertar os dentes
voluntariamente (CLARK; JOU; LEE, 1989) ou forçar a protrusão (SCOTT;
LUNDEEN, 1980) mandibular, apresentavam dor aguda. Além disso,
Christensen (1986) relatou que o ranger de dentes, os movimentos de
lateralidade da mandíbula envolviam alongamento dos músculos masseter e
pterigóideo medial, enquanto estes estavam se contraindo.
Os distúrbios internos ou intra-capsulares são todos os processos
anormais que ocorrem nos limites das ATM, incluindo não somente os
deslocamentos discais, mas também a osteoartrose, artrite inflamatória,
deformidades congênitas e anormalidades traumáticas, neoplásicas e do
desenvolvimento (LASKIN; GREENE, 1992). Avaliar estes pacientes requer
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100
atenta análise multidisciplinar. Perceber na anamnese a possibilidade de DTM
direciona o restante do procedimento. O correto uso da abordagem clínica do
paciente com dor facial permite o encaminhamento terapêutico adequado.
Tendo observado que médicos e dentistas têm dificuldade em encaminhar
corretamente os casos de dores orofaciais, o uso de anamnese dirigida pode
facilitar este trabalho, orientando a pesquisa clínica e apressando o diagnóstico
e a terapêutica.
A relação oclusão/desordem temporomandibular já foi muito maior
(GRIFFITHS, 1983), e o tratamento ortodôntico era a única forma de
tratamento para as dores orofaciais, mas estudos recentes mostraram que,
ocasionalmente, após mudanças na oclusão dental, os pacientes desenvolviam
bruxismo e dor em conseqüência destas mudanças (OKESON, 1995).
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101
Anexo B
QUESTIONÁRIO AUTO-EXPLICATIVO DE TRIAGEM
O questionário é sensível e correlato para patologias extra-capsulares ou
distúrbios miogênicos onde a queixa principal é a dor facial difusa e irradiada.
Não define presença e gravidade de patologias intra-capsulares.
Indica a necessidade de avaliação multidisciplinar para pacientes com queixas
de dores de cabeça, dores na face, dores nas regiões auricular e pré-auricular
e estalidos nas articulações.
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