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Faculdade de Ciências da Saúde
Programa de Pós-graduação em Fisioterapia
(Mestrado Acadêmico)
PROGRAMA DE REABILITAÇÃO PULMONAR COM E SEM TREINAMENTO
MUSCULAR INSPIRATÓRIO EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR
OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)
Piracicaba, 2006
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KARLA PAIVA RIBEIRO
PROGRAMA DE REABILITAÇÃO PULMONAR COM E SEM TREINAMENTO
MUSCULAR INSPIRATÓRIO EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR
OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)
Dissertação de mestrado apresentada ao Programa
de Pós-graduação em Fisioterapia da Faculdade de
Ciências da Saúde (FACIS) da Universidade
Metodista de Piracicaba (UNIMEP), como parte dos
requisitos para a obtenção do título de mestre em
Fisioterapia, área de concentração: Processos de
Intervenção Fisioterapêutica nos Sistemas
Cardiovascular, Respiratório, Muscular e
Metabólico.
Orientador: Prof. Dr. Dirceu Costa
Piracicaba, 2006
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Ribeiro, Karla Paiva
Programa de reabilitação pulmonar com e sem treinamento muscular inspiratório
em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). Piracicaba, 2006.
67p.
Orientador: Prof. Dr. Dirceu Costa
Dissertação (mestrado) – Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia –
Universidade Metodista de Piracicaba
1-DPOC. 2- Reabilitação pulmonar. 3- Treinamento muscular inspiratório.
AGRADECIMENTOS
A todos os pacientes que participaram do estudo, pela disposição e boa vontade
durante o tratamento, e por tornarem possível a realização desse trabalho.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Dirceu Costa, pela dedicação, paciência e apoio
prestado, e também por me transmitir um pouco de seus conhecimentos, sem os quais não
seria possível a conclusão desse trabalho.
À UNIMEP, pela oportunidade de realizar o mestrado, uma etapa muito importante da
minha vida profissional.
À Universidade de Taubaté (UNITAU), especialmente à Clínica de Fisioterapia da
UNITAU, por me oferecer seus recursos durante o estudo, aos meus alunos e aos colegas que
trabalharam comigo durante o tempo em que estive por lá, pela amizade, colaboração e
incentivo prestados.
Às amigas Juliana, Lorena e Karla Garcez, que trabalharam diretamente comigo no
Ambulatório de Fisioterapia Cardio-respiratória da UNITAU, e que contribuíram na
realização do estudo. Devo muito a vocês, por me apoiarem sempre, pela colaboração, pela
paciência (que não era pouca), principalmente pela amizade e pelos momentos que passamos
juntas.
Às amigas Karla Cavalcante e Janaína (UNITAU), por me incentivarem a realizar o
mestrado, e pela amizade que formamos, que fez com que os dias de trabalho fossem muito
mais divertidos.
À amiga Andreza, pela amizade iniciada nas aulas do mestrado e pela convivência
durante esse tempo.
À amiga Tania (PUC-Campinas), por estar sempre disposta a conversar, mesmo de
longe, e por me proporcionar conhecimentos com seus estudos importantes para a realização
do meu trabalho.
Agradeço especialmente aos meus pais, Maria Teresa e José Carlos, que me
permitiram concluir mais essa etapa de minha vida, sempre me apoiando com muito amor e
me incentivando a nunca desistir.
Aos meus irmãos, Karina, Zé, Kátia, e Dudu, meu cunhado Flávio e meus sobrinhos,
Leonardo e Diogo, pela amizade e união que faz nossa família tão feliz. E também por
agüentarem meus momentos de mau humor e as horas que passei em frente ao computador,
sem que eles pudessem utilizá-lo.
Ao meu noivo, Leonardo, que há mais de 4 anos me apóia e me incentiva em todos os
caminhos que quero seguir. Obrigada pela compreensão e pelo amor, que tornam a minha
vida muito mais feliz.
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS............................................................................................................ i
LISTA DE FIGURAS............................................................................................................. iv
LISTA DE ABREVIAÇÕES.................................................................................................. v
RESUMO................................................................................................................................ vii
ABSTRACT..........................................................................................................…............. viii
INTRODUÇÃO....................................................................................................................... 01
REVISÃO DE LITERATURA................................................................................................ 03
OBJETIVO............................................................................................................................... 14
MATERIAIS E MÉTODOS.................................................................................................... 15
RESULTADOS........................................................................................................................ 24
DISCUSSÃO........................................................................................................................... 41
CONCLUSÃO......................................................................................................................... 46
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................................... 47
ANEXOS................................................................................................................................. 56
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Sexo, idade, variáveis antropométricas e espirométricas dos grupos RR e
TMI+RR....................................................................................................................................16
Tabela 2 - Variáveis espirométricas antes da intervenção entre os grupos RR e
TMI+RR....................................................................................................................................24
Tabela 3 - Variáveis DP no TC6 e DP, dispnéia, FC, PAS, PAD e SpO
2
no TIE, antes da
intervenção entre os grupos RR e TMI+RR..............................................................................25
Tabela 4 - Força muscular respiratória antes da intervenção entre os grupos RR e
TMI+RR....................................................................................................................................26
Tabela 5 – IA axilar, xifoidiano e umbilical antes da intervenção entre os grupos RR e
TMI+RR....................................................................................................................................26
Tabela 6 - Domínios do QQVSG antes da intervenção entre os grupos RR e
TMI+RR....................................................................................................................................27
Tabela 7 - Variáveis espirométricas antes e após a intervenção no grupo RR.......................27
Tabela 8 - Variáveis espirométricas antes e após a intervenção no grupo TMI+RR................28
Tabela 9 - Variáveis espirométricas após a intervenção nos grupos RR e
TMI+RR....................................................................................................................................29
Tabela 10 - Variáveis DP no TC6 e DP, dispnéia, FC, PAS, PAS e SpO
2
no TIE antes e após a
intervenção no grupo RR..........................................................................................................30
Tabela 11 - Variáveis DP no TC6 e DP, dispnéia, FC, PAS, PAD e SpO
2
no TIE antes e após
a intervenção no grupo TMI+RR..............................................................................................31
Tabela 12 - Variáveis DP no TC6 e DP, dispnéia, FC, PAS, PAD e SpO
2
no TIE, após a
intervenção nos grupos RR e TMI+RR.....................................................................................33
Tabela 13 - Força muscular respiratória antes e após a intervenção no grupo
RR.............................................................................................................................................34
Tabela 14 - Força muscular respiratória antes e após a intervenção no grupo
TMI+RR....................................................................................................................................34
Tabela 15 - Força muscular respiratória após a intervenção nos grupos RR e
TMI+RR....................................................................................................................................35
Tabela 16 - IA axilar, xifoidiano e umbilical antes e após a intervenção no grupo
RR.............................................................................................................................................35
Tabela 17 - IA axilar, xifoidiano e umbilical antes e após a intervenção no grupo
TMI+RR....................................................................................................................................36
Tabela 18 – IA axilar, xifoidiano e umbilical após a intervenção nos grupos RR e
TMI+RR....................................................................................................................................36
Tabela 19 - Domínios do QQVSG antes e após a intervenção no grupo RR..........................37
Tabela 20 - Domínios do QQVSG antes e após a intervenção no grupo
TMI+RR....................................................................................................................................37
Tabela 21 - Domínios do QQVSG após a intervenção nos grupos RR e
TMI+RR....................................................................................................................................37
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Espirômetro Vitalograph 2120.................................................................................17
Figura 2 - Oxímetro NONIN Onyx
®
9500................................................................................18
Figura 3 - Esteira ergométrica Moviment.................................................................................19
Figura 4 - Treinamento em esteira............................................................................................21
Figura 5 - Treinamento de MMSS............................................................................................22
Figura 6 - Threshold
®
IMT........................................................................................................22
Figura 7 – Distância percorrida no TC6 antes e após o PRP no grupo RR..............................31
Figura 8 – Distância percorrida no TC6 antes e após o PRP no grupo TMI+RR.....................32
LISTA DE ABREVIAÇÕES
AACVPR - American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation.
ACCP - American College of Chest Physicians Committee.
ATS - American Thoracic Society.
AVD - Atividades de Vida Diária.
bpm - Batimentos por Minuto.
cmH
2
O - Centímetros de Água.
CNS - Conselho Nacional de Saúde.
CPT - Capacidade Pulmonar Total.
CV - Capacidade Vital.
CVF - Capacidade Vital Forçada.
CVL - Capacidade Vital Lenta.
DP - Distância Percorrida.
DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.
EXP - Expiração.
FC - Freqüência Cardíaca.
FR - Freqüência Respiratória.
IA - Índice de Amplitude.
IMC - Índice de Massa Corpórea.
INS - Inspiração.
Kg - Kilogramas.
l - Litros
l/min - Litros Por Minuto
m - Metros.
mmHg - Milímetros de Mercúrio.
MMII - Membros Inferiores.
MMSS - Membros Superiores.
PA - Pressão Arterial.
PAD - Pressão Arterial Diastólica.
PAS – Pressão Arterial Sistólica.
PEmáx - Pressão Expiratória Máxima.
PF - Pico de Fluxo.
PImáx - Pressão Inspiratória Máxima.
PRP - Programa de Reabilitação Pulmonar.
QQVSG - Questionário de Qualidade de Vida do Saint-George Hospital
RR - Reeducação Respiratória.
SpO
2
- Saturação Periférica de Oxigênio.
TC6 - Teste de Caminhada de Seis Minutos.
TIE - Teste Incremental em Esteira.
TMI - Treinamento Muscular Inspiratório.
VEF
1
- Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo.
VEF
1
/CVF – Relação Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo e Capacidade Vital
Forçada.
VR - Volume Residual.
VVM - Ventilação Voluntária Máxima.
RESUMO
Os programas de reabilitação pulmonar (PRP) têm por objetivo aliviar os sintomas e
otimizar a função, restaurando ao paciente o nível mais alto possível de independência
funcional. Os benefícios do treinamento aeróbio no PRP já são bem definidos na literatura,
porém os benefícios do treinamento muscular inspiratório (TMI) ainda são controversos. O
objetivo desse estudo foi comparar o treinamento físico (TF) com reeducação respiratória
(RR), associados ou não ao TMI em pacientes com DPOC moderada a grave. Dezenove
pacientes foram divididos em 2 grupos: RR e TMI+RR. Todos os pacientes foram submetidos
a uma avaliação, realizada antes e após o tratamento, que consistiu de espirometria, teste de
caminhada de 6 minutos (TC6), sensação de dispnéia através da Escala de Borg, teste
incremental em esteira (TIE), pressão inspiratória máxima (PImáx), pressão expiratória
máxima (PEmáx), cirtometria e Questionário de Qualidade de Vida do Saint-George Hospital
(QQVSG). O PRP teve duração de 6 semanas, com 3 sessões semanais. O grupo RR realizou
30 minutos de exercício em esteira, exercícios com halteres para membros superiores e RR. O
grupo TMI+RR realizou os mesmo exercícios, porém com associação de 15 minutos de TMI
com o Threshold
®
IMT, com carga de 40% da PImáx. Foi observado aumento do VEF
1
, VVM
e PF na espirometria do grupo RR, e quando comparado os 2 grupos, apenas o PF apresentou
aumento significativo. Os 2 grupos apresentaram um aumento nas distâncias percorridas no
TC6 e no TIE, sem diferença entre eles. A sensação de dispnéia reduziu significativamente
nos 2 grupos estudados, sem diferença entre eles. Aumento significativo da PImáx e PEmáx
após o PRP foram observados nos 2 grupos, com melhora significativa da PImáx no grupo
TMI+RR quando comparado com o grupo RR. Os 2 grupos apresentaram redução no domínio
sintomas do QQVSG, sem diferença entre eles. O grupo TMI+RR apresentou redução
também na pontuação total do QQVSG. Com base nos resultados obtidos, conclui-se que o
PRP melhorou a tolerância aos esforços físicos, a sensação de dispnéia, a força muscular
respiratória (PImáx e PEmáx) e a qualidade de vida em pacientes com DPOC. A associação
do TMI aos outros componentes do PRP, embora não tenha sido suficiente para promover
melhora adicional na tolerância aos esforços físicos, sensação de dispnéia e qualidade de vida,
trouxe importante benefício aos pacientes com DPOC na melhora da força muscular
inspiratória, destacando-se como um item a mais a ser acrescentado no PRP.
ABSTRACT
Pulmonary rehabilitation programs (PRP) aim to relieve symptoms and optimize
function, geaving to patients the most functional independence possible. Aerobic training
benefits are stabilished in the literature, but inspiratory muscle training (IMT) benefits remain
controverse. The aim of this study was to compare physical training (PT) with respiratory
reeducation (RR) associated or not to IMT in moderate to severe COPD patients. Nineteen
patients were randomized in 2 groups: RR and IMT+RR. Before and after treatment, patients
were submitted to an evaluation, consisted by spyrometry, six minute walk test (6MWT),
dyspnea perception by Borg scale, treadmill incremental test (TIT), maximal inspiratory
pressure (PImax) and maximal expiratory pressure (PEmax), thoraco-abdominal mobility and
Saint-George Respiratory Questionary of Quality of Life (SGRQ). PRP was realized for 6
weeks, 3 times per week, in both groups. RR group performed treadmill exercise for 30
minutes, exercises for upper limbs and RR. IMT+RR group performed the same exercises,
associated with IMT by Threshold
®
IMT device, with 40% of PImax. Spyrometric values,
FEV
1
, MVV and PF, increased in RR group, and when compared with IMT+RR group, only
PF increased significantly. Walking distances in 6MWT and in TIT increased in both groups,
with no differences between them. Dyspnea perception reduced significantly in both groups,
with no differences between them. PImax and PEmax increased in both groups, and PImax
showed significant increase in IMT+RR group when compared with RR group. SGRQ
showed reduction in symptoms in both groups, with no differences between them. IMT+RR
group showed reduction in total score from SGRQ. With these results, is possible to conclude
that PRP improves exercise tolerance, dyspnea perception, respiratory muscle strength (PImax
and PEmax) and quality of life in COPD patients. The association of IMT to other
components of PRP, although it was not enought to improve exercise tolerance, dyspnea and
quality of life, brought important benefit to COPD patients in inspiratory muscle strength,
rising as an additional resource in PRP.
INTRODUÇÃO
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) caracteriza-se pela presença de
obstrução ao fluxo aéreo, não totalmente reversível, sendo essa limitação geralmente
progressiva (American Thoracic Society - ATS, 1995). Ocorre um aumento da resistência ao
fluxo expiratório, irregularidade na distribuição ventilatória e destruição alveolar, levando a
distúrbios de ventilação (TARANTINO e SOBREIRO, 1997).
A taxa de mortalidade em conseqüência da DPOC tem aumentado nas últimas duas
décadas, e muitos fatores de risco que podem contribuir para essa mortalidade tem sido
identificados, como, por exemplo, tempo de tabagismo, hipertensão pulmonar, diminuição do
estado funcional e outras comorbidades associadas (HERSH et al, 2004).
Pacientes com DPOC apresentam graus variados de dispnéia e deterioração na
capacidade de realizar exercícios físicos, em associação com a função cardiovascular e
pulmonar prejudicada (RAMIREZ-SARMIENTO et al, 2002; PLANKEEL, MCMULLEN e
MACINTYRE, 2005). Esses fatores interferem de maneira significativa nas atividades de vida
diária dos pacientes (PITTA et al, 2005). A fraqueza de musculatura periférica e respiratória,
presente em indivíduos com DPOC, representa fator adicional na intolerância aos esforços
físicos e na dispnéia, bem como na qualidade de vida desses pacientes (RAMIREZ-
SARMIENTO et al, 2002; WEINER et al, 2004).
A DPOC é a patologia de maior ímpeto para o desenvolvimento de programas de
reabilitação pulmonar (PRP), que tem por objetivo aliviar os sintomas e otimizar a função,
restaurando ao paciente o nível mais alto possível de independência funcional, através de
exercícios de condicionamento físico e fortalecimento muscular (ATS, 1999; WADELL,
HENRIKSSON-LARSÉN e LUNDGREN, 2001; ATS, 2001).
A participação no PRP oferece numerosos resultados positivos para pacientes com
DPOC, entre eles a melhora da tolerância ao exercício físico (RIES et al, 1995; MIYAHARA
et al, 2000), redução da demanda ventilatória em esforço submáximo, melhora da eficiência
do trabalho (CARTER et al, 1988), diminuição da dispnéia (GUELL et al, 2000), melhora nas
atividades de vida diária e diminuição dos períodos de internação hospitalar (CARTER et al,
1988; TROOSTERS, GOSSELINK e DECRAMER, 2000). Esses benefícios são bem
demonstrados na literatura quando se fala em PRP envolvendo treinamento físico com
exercícios de condicionamento e fortalecimento de musculatura periférica.
Como a fraqueza muscular respiratória, apresentada por esses pacientes, pode estar
relacionada com a redução da tolerância aos esforços físicos, aumento da dispnéia e piora na
qualidade de vida, o treinamento específico dessa musculatura como parte integrante de um
PRP vem sendo estudado, mas ainda persistem dúvidas e existem controvérsias a respeito de
seus efeitos. Poucos estudos foram realizados comparando o treinamento físico isolado e o
treinamento físico associado ao treinamento muscular respiratório. Segundo Dekhuijzen et al
(1991), a associação do treinamento muscular respiratório ao treinamento físico potencializa
os efeitos da reabilitação pulmonar. Já Larson et al (1999) não observaram melhora
significativa na tolerância aos esforços e na qualidade de vida quando adicionaram o
treinamento muscular respiratório ao treinamento físico.
Com base nisso, justificou-se a realização desse estudo, com a aplicação do
treinamento muscular respiratório associado a outros componentes do PRP, como o
treinamento físico e a reeducação respiratória, na tentativa de observar se o mesmo apresenta
vantagens com relação aos outros componentes isolados, uma vez que os efeitos desse
treinamento ainda não estão bem definidos na literatura.
REVISÃO DE LITERATURA
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
A DPOC é a patologia mais comum e de maior impacto para o desenvolvimento dos
programas de reabilitação pulmonar (PRP). Caracteriza-se pela presença de obstrução ao
fluxo aéreo, não totalmente reversível, sendo essa limitação geralmente progressiva (ATS,
1995; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2001). Ocorre
um aumento da resistência ao fluxo expiratório, irregularidade na distribuição ventilatória e
destruição alveolar, levando a distúrbios de ventilação (TARANTINO e SOBREIRO, 1997;
VIEGAS, 2003). É a entidade patológica com maior incidência em fumantes e, embora haja
uma redução dos fumantes, a morbidade e mortalidade no paciente com DPOC continuam a
aumentar, devido ao grande período de latência da doença (RIES et al, 1995). O tabagismo é
um fator de extrema importância quando se fala em sobrevida desses pacientes, e o tempo de
consumo e o número de cigarros consumidos por dia tem forte correlação com uma menor
sobrevida em pacientes com DPOC ( HERSH et al, 2004).
Outros fatores podem contribuir para o aumento da taxa de mortalidade em
conseqüência da DPOC, como, por exemplo, hipertensão pulmonar, diminuição do estado
funcional e outras comorbidades associadas (HERSH et al, 2004). Segundo os dados atuais,
os quadros de DPOC poderão tornar-se a terceira principal causa de morte até o ano 2020
(GONZALEZ, MENEZES e JARDIM, 2000) e segundo dados da American Thoracic Society
(ATS, 1995), aproximadamente 14 milhões de pessoas nos Estados Unidos sofrem de DPOC,
sendo 12,5 milhões de bronquite crônica e 1,65 milhões de enfisema. Em 1991, a DPOC foi
responsável pela morte de 85.554 pessoas, assumindo o quarto lugar no ranking de causas de
morte nos Estados Unidos (ATS, 1995). Em estudo realizado em São Paulo, Brasil, com 963
adultos com idade superior a 40 anos, observou-se a prevalência de DPOC em 6 a 15,8% dos
indivíduos, dependendo do critério utilizado para diagnóstico (JARDIM et al, 2004).
O aspecto mais importante do diagnóstico da DPOC é a obstrução ao fluxo expiratório
forçado, detectado pela espirometria, tendo o Volume Expiratório Forçado no primeiro
segundo (VEF
1
) reduzido e a Capacidade Vital Forçada (CVF) normal ou reduzida. A relação
VEF
1
/CVF está sempre diminuída, uma vez que a obstrução ao fluxo expiratório leva a um
esvaziamento mais lento dos pulmões (GONZALES, MENEZES e JARDIM, 2000).
Pacientes com DPOC apresentam limitação ventilatória, disfunção muscular
esquelética, anormalidades de troca gasosa e descondicionamento cardiovascular, fatores que
são responsáveis pela diminuição da tolerância aos esforços físicos, dispnéia e diminuição da
qualidade de vida nesses pacientes (CHRISTENSEN et al, 2004; PLANKELL, MCMULLEN
e MACINTYRE , 2005). A fraqueza de musculatura periférica e respiratória, presentes em
indivíduos com DPOC, representa um fator adicional na intolerância aos esforços e na
dispnéia, bem como na qualidade de vida desses pacientes (RAMIREZ-SARMIENTO et al,
2002; WEINER et al, 2004; JANAUDIS-FERREIRA, 2005).
As disfunções musculares esqueléticas encontradas em pacientes com DPOC
compreendem redução de enzimas musculares aeróbias, redução na capilarização muscular,
redução de fibras tipo I e tipo IIa, que tornam essa musculatura mais suscetível à fadiga
(MALTAIS et al, 1996; O’DONNELL et al, 1998; SAEY et al, 2005).
A limitação ventilatória ao exercício físico é freqüentemente presente (GALLAGHER,
1994). Embora em indivíduos sadios a respiração dispõe de uma reserva suficiente para gerar
incrementos de fluxo aéreo capazes de atender a demanda produzida pelo exercício físico, no
paciente com DPOC essa reserva deixa de existir, e ele não consegue gerar tal fluxo de ar
necessário para realização de certas atividades físicas. Com isso, haverá um aumento na
ventilação, com aumento da freqüência respiratória (FR). Dessa forma, a inspiração começa
antes do término da expiração levando, gradativamente, a um aumento do volume de ar retido
nos pulmões (MARIN, LEVI e RODRIGUES- ROISIN, 2000). Nesses casos a maior
anormalidade da função da musculatura respiratória é devido à desvantagem mecânica, em
decorrência dessa hiperinsuflação (WEINER et al, 2004).
Para esse quadro de disfunção e dependência funcional do paciente com DPOC, o
exercício físico ainda persiste como um meio capaz de minimizar tais disfunções, senão
prevenir complicações que, normalmente, os leva a uma descompensação geral com
conseqüentes internações hospitalares.
Testes para Avaliação de Paciente com DPOC
Teste de Função Pulmonar
O teste de função pulmonar (espirometria) tem por objetivo detectar precocemente ou
confirmar as disfunções pulmonares obstrutivas e restritivas, bem como avaliar a evolução
clínica de uma pneumopatia, avaliar recursos terapêuticos e avaliar o risco cirúrgico (COSTA
e JAMAMI, 2001).
Além disso, a gravidade da obstrução respiratória, presente em pacientes com DPOC,
pode ser determinada pelo teste de função pulmonar. Esse teste avalia parâmetros como a
CVF, o VEF
1
, a relação VEF
1
/CVF e o pico de fluxo (PF), principais fatores determinantes da
obstrução ao fluxo aéreo (ATS, 1987). Com esses parâmetros é possível classificar os
pacientes em leve, moderado ou grave. Quanto maior o grau de obstrução, maiores são as
limitações ventilatórias e maior a possibilidade de deterioração da capacidade física dos
pacientes.
Teste de caminhada de seis minutos (TC6)
O comprometimento da capacidade física dos pacientes com DPOC pode ser avaliado
através de testes de esforço, como o teste de caminhada de seis minutos (TC6), e testes de
endurance e incrementais em esteira ou bicicleta ergométrica, dentre outros.
O TC6 é um teste submáximo, simples, fácil de ser executado, e que não requer
equipamentos sofisticados para sua realização, sendo, portanto, um teste com baixo custo.
Antes de iniciar o teste, o paciente deve ser orientado a percorrer a maior distância possível
em um corredor plano, previamente demarcado, em ambiente coberto e arejado. Segundo as
recomendações da ATS (2002), o ideal é que se tenha um corredor com 30 a 50 metros de
comprimento. Devem ser utilizadas frases para encorajamento verbal a cada minuto durante a
realização do teste. No TC6 é possível avaliar a distância percorrida (DP), as variáveis
fisiológicas e a sensação de dispnéia dos pacientes.
De acordo com a ATS (2002), o TC6 é indicado principalmente para avaliar a resposta
a uma intervenção terapêutica em pacientes com doenças cardíacas e respiratórias graves, mas
também é indicado para mensurar o estado funcional, bem como um preditor de morbidade e
mortalidade desses pacientes. O resultado obtido no TC6 pode ser utilizado como indicador
de sobrevida dos pacientes (PINTO’PLATA et al, 2004) e a comparação dos resultados antes
e após uma intervenção traduz uma alteração na capacidade física de indivíduos com DPOC,
sendo que de acordo com Redelmeier et al (1997), um aumento na DP maior que 54 metros
representa uma melhora clínica desses indivíduos. Segundo Pitta et al (2005), o resultado do
TC6 é um ótimo marcador da inatividade na vida diária de pacientes com DPOC.
Testes incrementais de esforço
Os testes incrementais em esteira ou bicicleta ergométrica, apesar de necessitarem de
equipamentos mais específicos, o que representa um custo mais alto quando comparado com
o TC6, também são bons indicadores da capacidade física e os resultados obtidos com o teste
podem direcionar na prescrição da intensidade do treinamento a ser realizado. Além disso,
também são utilizados para avaliar as respostas a intervenções terapêuticas, avaliar risco pré-
operatório e estabelecer prognóstico (NEDER e NERY, 2003). Durante esses testes são
avaliadas algumas variáveis fisiológicas importantes, como a pressão arterial (PA), freqüência
cardíaca (FC) e saturação periférica de oxigênio (SpO
2
), bem como a sensação de dispnéia
dos pacientes.
Existem vários protocolos de testes incrementais de esforço em bicicleta ergométrica
ou esteira. Os protocolos em bicicleta ergométrica podem ser com incrementos rápidos da
carga, ou seja, a cada 1 a 3 minutos, ou com incrementos lentos na carga, com tempo acima
de 3 minutos. Os protocolos mais comumente utilizados em esteira são: protocolo de Balke
modificado (Harbor), com incrementos apenas na inclinação a cada 1 ou 2 minutos; protocolo
de Weber, que envolve incrementos de velocidade e inclinação (NEDER e NERY, 2003).
Quando os testes são realizados em pacientes com DPOC, esses pacientes muitas vezes não
toleram aumentos na inclinação, sendo que um protocolo modificado foi desenvolvido na
Universidade Federal de São Carlos, onde o teste é realizado apenas com incrementos na
velocidade (PIRES DI LORENZO, 2001; PIRES DI LORENZO et al, 2003; BORGUI-
SILVA, 2004).
De acordo com Oga et al (2004), ainda não existe um protocolo padrão para teste de
endurance em pacientes com DPOC, sendo que os testes com alta intensidade são mais
favoráveis na detecção dos resultados. Os protocolos incrementais são úteis para definir a
tolerância máxima ao exercício e seus possíveis fatores limitantes, triar candidatos a
intervenções, como programas de reabilitação pulmonar, e avaliar as respostas máximas e
submáximas pós-intervenção (NEDER e NERY, 2003). Dessa forma, são testes bastante
utilizados em pacientes com DPOC que irão se submeter a um PRP.
Força Muscular Respiratória
Como a fraqueza muscular respiratória é um dos fatores que contribuem para a
dispnéia e a redução na capacidade física dos pacientes (WEINER et al, 2004), a avaliação da
força muscular respiratória representa um parâmetro importante em pacientes com DPOC.
Essa avaliação é realizada através de um equipamento denominado manovacuômetro, que
oferece os valores de pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima
(PEmáx), os quais representam, respectivamente, a força da musculatura inspiratória e
expiratória (BLACK e HYATT, 1969).
Sensação de Dispnéia
Na realização de um esforço, como durante os testes para avaliar a capacidade física,
ou mesmo em repouso e nas atividades de vida diária (AVD), a avaliação da sensação de
dispnéia dos pacientes com DPOC é de fundamental importância, uma vez que é a
manifestação clínica que melhor traduz o comprometimento da qualidade de vida desses
pacientes, embora exista uma dificuldade em sua avaliação por tratar-se de uma sensação e,
como tal, fornecer dados subjetivos.
Para avaliar a dispnéia no paciente em suas atividades de vida diárias, o método mais
comum foi o desenvolvido pelo Medical Research Council (MRC) com modificações pela
ATS, que consiste de um questionário com perguntas específicas sobre o assunto. Para avaliar
a dispnéia durante qualquer atividade física podem ser utilizadas escalas abertas, analógicas
ou categóricas, como a de Borg, que estabelece níveis de 0 a 10 (BORG, 1982), onde 0
significa nenhuma dispnéia e 10 significa máxima dispnéia. Essas escalas são muito úteis nas
provas de esforço físico, em que os pacientes são expostos a atividades físicas programadas.
Qualidade de Vida
O termo qualidade de vida envolve função física, bem estar emocional, função social,
satisfação com a vida e autopercepção de saúde (RODRIGUES, 2003). Todos os fatores
citados anteriormente, como a intolerância aos esforços, dispnéia e fraqueza muscular
respiratória, levam a uma piora na qualidade de vida de pacientes com DPOC, que pode ser
avaliada através de questionários específicos. Esses questionários avaliam áreas como
sintomas, independência social, estado emocional, atividades de vida diária e controle sobre a
doença.
Existem dois modelos de questionários específicos de doença respiratória que são
bastante utilizados em pacientes com DPOC, que são Chronic Respiratory Questionnaire e o
Questionário de Qualidade de Vida do Saint George Hospital (QQVSG). O QQVSG aborda
aspectos relacionados com três domínios, que são sintomas, atividades e impacto, e é o único
questionário específico validado no Brasil para aferir a qualidade de vida de pacientes com
DPOC (SOUSA, JARDIM e JONES, 2000; RODRIGUES, 2003), sendo, dessa forma,
bastante utilizado.
Programa de Reabilitação Pulmonar (PRP)
O PRP tem por objetivo aliviar os sintomas e otimizar a função, restaurando ao
paciente o nível mais alto possível de independência funcional, através de treinamento físico
supervisionado, com exercícios de condicionamento e fortalecimento, cuidados respiratórios e
educação (JARDIM e CENDOM, 1997; ATS, 1999; WADELL, HENRIKSSON-LARSÉN e
LUNDGREN, 2001; PLANKEEL, MCMULLEN e MACINTYRE, 2005). A prevenção e a
redução da intensidade da dispnéia proporciona uma melhora na qualidade de vida dos
pacientes, sendo um fator muito importante da reabilitação pulmonar.
Com base nisso, o American College of Chest Physicians Committee (ACCP) e
American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR) definem
a Reabilitação Pulmonar como sendo “uma arte da prática médica, na qual se realiza um
tratamento individualizado, formulado através de um diagnóstico preciso, realizado por uma
equipe multidisciplinar, na tentativa de proporcionar ao paciente a maior independência
funcional possível” (JOINT ACCP/AACVPR, 1997). Uma definição mais atualizada é da
ATS (1999), que diz que “reabilitação pulmonar é um programa multidisciplinar de
assistência ao paciente com doença respiratória crônica, moldado individualmente para
otimizar seu rendimento físico, social e sua autonomia”.
Segundo a ATS (1999), para a realização do PRP é necessário uma equipe composta
por médico, fisioterapeuta, enfermeiro, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional e
assistente social. Atualmente, os PRP, em sua maioria, exigem uma participação intensa da
Fisioterapia Respiratória, especialmente na realização de treinamento físico, exercícios
respiratórios e treinamento muscular respiratório. De acordo com Hui e Hewitt (2003), é
possível se obter uma melhora da tolerância aos esforços físicos e da qualidade de vida de
pacientes com DPOC, mesmo quando o PRP for realizado sem uma equipe multidisciplinar
completa, caracterizando um PRP mais simples, com menor custo.
A participação no PRP oferece importantes resultados para pacientes com DPOC,
entre eles a melhora da tolerância ao exercício físico (RIES et al, 1995; MIYAHARA et al,
2000; PROBST et al, 2004; PUHAN et al, 2005), redução da demanda ventilatória em esforço
submáximo (CARTER et al, 1988), diminuição da dispnéia (GUELL et al, 2000), melhora
nas atividades de vida diária e diminuição dos períodos de internação hospitalar (CARTER et
al, 1988; TROOSTERS, GOSSELINK e DECRAMER, 2000). Apesar desses dados,
persistem dúvidas, provavelmente relacionadas às variações individuais.
As variações nas respostas ao PRP, de um indivíduo para outro, resultam das
diferenças individuais, sobretudo nos fatores que os limitam ao exercício físico. Plankell,
McMullken e MacIntyre (2005) realizaram um estudo descrevendo a relação entre a limitação
inicial ao exercício e a resposta ao PRP e observaram que pacientes com pobre capacidade
aeróbia respondiam melhor ao tratamento que pacientes com limitação principalmente
ventilatória.
Além desses aspectos, existem alguns fatores menos fisiológicos, porém não menos
importantes, que contribuem para o sucesso de um PRP, tais como: individualidade,
multidisciplinaridade e conhecimento fisiopatológico da doença (ATS, 2001). Cada paciente
tem seu grau de limitação e, dessa forma, o PRP é montado de acordo com as necessidades
individuais ou de pequeno grupo bastante homogêneo de pacientes com DPOC.
O PRP compreende qualquer exercício físico terapêutico e a intensidade desse irá
variar conforme a tolerância de cada paciente. Contudo, para promover um condicionamento
cardio-respiratório são necessários exercícios aeróbios. Os exercícios que atingem limiares
anaeróbios são utilizados no PRP para exercitar vários grupos musculares e principalmente
para treinar os músculos respiratórios (COSTA, 1999). Dentro deste contexto, a Fisioterapia
Respiratória convencional, especialmente a reeducação respiratória e a higiene brônquica,
associada a esses exercícios físicos, complementam o PRP. Da mesma forma, o
posicionamento corporal adequado é utilizado para aumentar a vantagem mecânica do
diafragma, e exercícios para o controle do padrão respiratório no repouso e no exercício físico
podem ser realizados na tentativa de diminuir a retenção de ar e diminuir o trabalho da
respiração (COSTA, 1999). A respiração diafragmática pode ser utilizada com o objetivo de
aumentar a eficiência mecânica do músculo diafragma, aumentando assim, a eficiência
ventilatória do paciente com DPOC (RODRIGUES, 2003; GOSSELINK, 2004).
Treinamento Físico Aeróbio
O treinamento físico aeróbio, realizado em esteira, bicicleta ergométrica ou
caminhada, é o principal componente do PRP e, conforme observado em alguns estudos,
promove aumento da atividade das enzimas oxidativas mitocondriais, aumento no tamanho
das fibras musculares do tipo I e no número de capilares musculares em pacientes com DPOC
(MALTAIS et al, 1996; MONTES DE OCA et al, 2005), fatores estes que, em parte, são
responsáveis pela melhora na tolerância aos esforços físicos. Ainda assim não existe um
consenso sobre qual a melhor intensidade, duração e freqüência para a realização deste
treinamento físico aeróbio. Segundo a ATS (1999), o treinamento deve ser realizado com
intensidade de 60 a 75% da intensidade máxima tolerável, com duração de 20 a 30 minutos e
freqüência de 2 a 5 sessões semanais.
No que se refere ao número total de sessões, Rossi et al (2005) realizaram um estudo
para comparar os resultados obtidos com a realização do PRP entre 10 e 20 semanas, na
tentativa de verificar a melhor duração para o tratamento de pacientes com DPOC. Esses
autores observaram que após um PRP de 10 semanas seus pacientes apresentaram melhora
significativa da tolerância aos esforços, avaliada pelo TC6, e da qualidade de vida, avaliada
pelo QQVSG. Porém, tais melhoras foram superiores nos pacientes que realizaram um PRP
de 20 semanas. Mesmo assim, esses autores ponderam e alertam para o fato de que o sucesso
do PRP depende também da gravidade da doença e das condições do local onde é realizado.
Alguns estudos tem sido realizados na tentativa de buscar maior esclarecimento sobre
as características dos reais benefícios do PRP, sobretudo quando empregado o treinamento
aeróbio. Punzal et al (1991), ao avaliarem a resistência a exercícios físicos de alta intensidade,
em 46 pacientes com DPOC submetidos a um PRP com duração de 8 semanas, envolvendo
exercício aeróbio em esteira ergométrica, constataram um aumento significativo da resistência
ao exercício físico, com um menor desconforto respiratório e fadiga muscular, porém não
observaram alteração significativa na função pulmonar de seus pacientes.
Apesar do aumento da tolerância ao exercício físico, nem sempre isso ocorre
acompanhado de mudanças na função pulmonar. No entanto Carter et al (1988) submeteram
pacientes com DPOC um treinamento de 11 dias com exercício aeróbio, realizados 2 vezes
por dia com duração de 30 a 40 minutos, e constataram um aumento do pico de fluxo
expiratório (PF) em seus pacientes. Este resultado pode não representar grandes mudanças na
função pulmonar, mas sugere uma diminuição na obstrução de vias aéreas, ainda que naquelas
de maior calibre.
A maioria dos estudos foram realizados com treinamento aeróbio de forma contínua,
com tempo de exercício variando entre 30 a 50 minutos. Pacientes com DPOC grave podem
não suportar esse treinamento contínuo, e uma alternativa para isso seria o treinamento
intervalado, onde os pacientes intercalam períodos em atividade física com períodos em
repouso, porém os resultados desse tipo de treinamento ainda não são conclusivos
(VOGIATZIS et al, 2005).
Um outro importante elemento que pode influenciar no desempenho dos pacientes que
realizam um PRP é o uso de oxigenoterapia. Contudo, existem controvérsias sobre a questão.
Davidson et al (1988) relataram um aumento significativamente maior da DP no TC6 em
pacientes que fizeram uso de oxigênio durante o exercício. Wadell, Henriksson-Larsén e
Lundgren (2001) compararam 2 grupos de pacientes que foram submetidos a um PRP, sendo
que um dos grupos fazia uso de oxigênio suplementar durante os exercícios físicos e o outro
não. As sessões consistiam de caminhada em esteira ergométrica, sendo realizadas 3 vezes por
semana, com duração de 30 minutos, durante 8 semanas. Os dois grupos apresentaram um
aumento significativo da resistência ao exercício, demonstrada pelo aumento na DP no TC6, e
melhora significativa da dispnéia, porém sem diferença significativa entre os dois grupos.
Treinamento de Membros Superiores (MMSS)
Segundo Ries et al (1995) o PRP deve conter, além do treinamento aeróbio,
treinamentos específicos para diferentes grupos musculares. O treinamento de MMSS é
importante porque melhora a performance dos exercícios físicos e reduz a demanda
ventilatória dos pacientes ao realizarem atividades físicas com os braços (COUSER,
MARTINEZ e CELLI, 1993; GIGLIOTTI et al, 2005). Alguns músculos dos MMSS
participam indiretamente em ações ventilatórias durante exercício físico intenso e, assim, o
treinamento desses músculos pode favorecer a redução da dispnéia durante o exercício físico
(MADOR et al, 2004). Esse treinamento pode ser realizado com exercícios sem apoio,
utilizando halteres ou faixas elásticas, ou exercícios com apoio, através do cicloergômetro de
braço (RODRIGUES, 2003).
Zanchet, Viegas e Lima (2005) ao estudarem a eficácia de seis semanas de um PRP,
com três sessões semanais que consistiam de aquecimento, treinamento aeróbio, treinamento
de MMSS e desaquecimento, constataram uma melhora na força muscular respiratória,
capacidade física e qualidade de vida após o PRP.
Treinamento de Membros Inferiores (MMII)
O treinamento de força de membros inferiores (MMII) também pode ser parte
integrante do PRP, porém seus benefícios adicionais com relação ao treinamento aeróbio
ainda não são bem definidos na literatura. Mador et al (2004) realizaram um estudo
comparando treinamento aeróbio isolado e treinamento aeróbio associado com treinamento de
força de MMII e concluíram que, apesar da melhora na força muscular, essa terapia
combinada não se traduziu em efeitos adicionais com relação à dispnéia, capacidade física e
qualidade de vida. Resultados semelhantes foram encontrados por O’Shea, Taylor e Paratz
(2004).
Treinamento Muscular Respiratório
Um dos fatores mais críticos para a disfunção da musculatura respiratória é a
hiperinsuflação pulmonar (OROZCO-LEVI, 2003), pois essa leva a uma diminuição do
comprimento das fibras do diafragma, que é o principal músculo da inspiração, levando a uma
diminuição na tensão gerada para a sua contração, resultando, conseqüentemente, numa
desvantagem mecânica (TROYER, 1993; OROZCO-LEVI, 2003). A desvantagem mecânica
é um dos fatores responsáveis pelo desenvolvimento de fraqueza muscular respiratória
(WEINER et al, 2004). Os efeitos da hiperinsuflação em outros músculos inspiratórios, como
os intercostais externos, escalenos e esternocleidomastóide, são menos estudados, mas
acredita-se que o aumento do diâmetro da caixa torácica também causa uma limitação na
efetividade mecânica desses músculos durante a inspiração (OROZCO-LEVI, 2003).
A fraqueza da musculatura respiratória, por sua vez, é um fator agravante para a
dispnéia e intolerância aos esforços físicos, sendo assim, os exercícios específicos de
treinamento da musculatura respiratória podem contribuir para os benefícios de um PRP e
devem fazer parte do mesmo (RIERA et al, 2001). O objetivo desse treinamento é melhorar a
força e resistência dos músculos ventilatórios, e essa melhora na função muscular pode refletir
numa maior eficácia ventilatória durante o repouso e durante o exercício (RODRIGUES,
2003).
A carga que deve ser utilizada para o treinamento muscular inspiratório (TMI) ainda
não é bem definida na literatura. Acredita-se que quando a carga desse treinamento é
suficiente para aumentar a força muscular respiratória, existe um aumento associado na
capacidade de exercícios e uma redução na dispnéia (JOINT ACCP/AACVPR, 1997). Lotters
et al (2002) concluíram, através de uma meta-análise, que o treinamento deve ser realizado
com uma carga de no mínimo 30% da pressão inspiratória máxima (PImáx) dos pacientes
para se obter os benefícios desejados. Sturdy et al (2003) observaram que pacientes com
DPOC moderado a severo toleram bem o TMI intervalado com cargas altas, sendo esta uma
alternativa para sua realização.
Alguns estudos demonstraram que o TMI é capaz de aumentar a força muscular
respiratória, aumentar a capacidade física, reduzir a dispnéia e melhorar a qualidade de vida
de pacientes com DPOC (WEINER et al 2004; MADOR et al, 2005; BECKERMAN et al,
2005). Ramirez-Sarmiento et al (2002) constataram que o TMI aumentava a força muscular
inspiratória e promovia adaptações nas fibras dos músculos intercostais, como aumento do
número de fibras tipo I e aumento do tamanho das fibras tipo II, levando-os a sugerir que esse
treinamento deve ser parte integrante do PRP.
Apesar desses resultados sobre o TMI, permanecem controvérsias. Dekhuijzen et al
(1991), ao realizarem um estudo comparando o treinamento físico isolado e este associado ao
TMI em pacientes com DPOC moderada a severa, durante um período de 10 semanas de
tratamento, puderam constatar que a associação do TMI ao treinamento físico resultou na
melhora bem mais acentuada da força muscular respiratória e da tolerância aos esforços
físicos do que com treinamento físico isolado. Por outro lado, Larson et al (1999) ao
compararem o treinamento em cicloergômetro isolado com o treinamento em cicloergômetro
associado com o TMI e também com o TMI isolado, constataram que os pacientes que
realizaram cicloergômetro, associado ou não ao TMI, apresentaram aumento da tolerância aos
esforços físicos e redução da dispnéia, sem diferenças entre os grupos, e os pacientes que
realizaram TMI isolado apresentaram aumento da força muscular respiratória, mas não
apresentaram melhora da dispnéia ou da tolerância aos esforços físicos.
De qualquer forma, os efeitos do TMI na capacidade física de pacientes com DPOC
ainda continuam sendo estudados, porém com resultados controversos. Alguns estudos
demonstram melhora da capacidade física dos pacientes com o TMI (LOTTERS et al, 2002;
WEINER et al, 2003), enquanto outros não encontram os mesmos resultados (LARSON et al,
1999). Este aspecto tem reforçado as justificativas para a realização de novos estudos sobre
esse tema e configurou-se como um dos mais importantes estímulos para a realização desse
nosso estudo.
OBJETIVO
Os objetivos do estudo foram:
• Investigar as possíveis alterações após um PRP com treinamento físico e reeducação
respiratória, associados ou não ao treinamento muscular inspiratório, em pacientes
com DPOC nas seguintes variáveis:
- Variáveis fisiológicas
- Função pulmonar
- Desempenho físico
- Sensação de dispnéia
- Índice de amplitude tóraco-abdominal
- Força muscular respiratória
- Qualidade de vida
• Comparar os efeitos acima citados entre o PRP com treinamento físico e reeducação
respiratória e o PRP com treinamento físico, reeducação respiratória e treinamento
muscular inspiratório.
• Comparar os resultados obtidos no teste de caminhada de seis minutos e na avaliação
da força muscular respiratória com os valores previstos para cada paciente, de acordo
com as fórmulas propostas por Enright e Sherrill (1998) e Neder et al (1999).
MATERIAIS E MÉTODOS
AMOSTRA
Foram estudados 34 pacientes com diagnóstico clínico e espirométrico de DPOC, no
período entre setembro de 2004 a julho de 2005, encaminhados ao Ambulatório de
Pneumologia da Clínica de Fisioterapia da Universidade de Taubaté. Para inclusão no estudo
os pacientes deveriam apresentar DPOC moderada a grave, com VEF
1
<60% do previsto e
relação VEF
1
/CVF<70% (ATS, 1995), comprovando a existência do aumento da resistência
ao fluxo aéreo, diagnóstico médico e exames complementares (radiografia de tórax)
compatíveis com DPOC, estabilidade clínica, utilização de terapêutica medicamentosa
prescrita pelo médico responsável e motivação para participar deste estudo. Após serem
selecionados, os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO
1), de acordo com o que determina a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde
(CNS), disponível em 2 vias, onde uma ficou com o paciente e a outra foi arquivada no local
da realização do estudo. O respectivo projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da
Universidade Metodista de Piracicaba (ANEXO 2).
Desses 34 pacientes encaminhados, 21 foram incluídos no estudo e compuseram a
amostra, sendo que 13 foram excluídos pelos seguintes motivos: 7 apresentaram VEF
1
>70%
do previsto, 2 apresentaram seqüela de acidente vascular encefálico, 3 permaneciam
tabagistas e 1 apresentava episódio recente de infarto agudo do miocárdio.
A amostra foi dividida aleatoriamente em dois grupos, denominados grupos RR e
TMI+RR. O grupo RR foi constituído por 10 e o grupo TMI+RR por 11 pacientes. Durante a
realização do procedimento experimental, 2 pacientes foram excluídos, sendo 1 de cada
grupo, por motivo de exacerbação do quadro, necessitando de internação hospitalar, tornando
a amostra definitiva com 19 pacientes.
As características dos 2 grupos com relação a sexo, idade e variáveis antropométricas
e espirométricas, em média, desvio-padrão e resultados estatísticos, constam na tabela 1, a
seguir:
Tabela 1- Sexo, idade, variáveis antropométricas e espirométricas dos grupos RR e TMI+RR
VARIÁVEIS GRUPO RR GRUPO TMI+RR p
SEXO 5M / 4F 5M / 5F NS
IDADE
66,9±5,5 65,5±6,9
NS
PESO (Kg)
65±8,4 65±7,4
NS
ALTURA (m)
1,63±0,09 1,62±0,08
NS
IMC
24,7±3,2 24,8±2,1
NS
CVF (l)
2,11±0,78 1,96±0,62
NS
CVF (% previsto)
67±18 65±18
NS
VEF
1
(l)
1,09±0,41 0,97±0,35
NS
VEF
1
(% previsto)
43±13 39±12
NS
VEF
1
/CVF
52±10 50±8
NS
M = masculino; F = feminino; IMC = índice de massa corpórea; Kg = kilogramas; m =
metros; CVF = capacidade vital forçada; VEF
1
= volume expiratório forçado no primeiro
segundo; l = litros; % = porcentagem; VEF
1
/CVF = relação volume expiratório forçado no
primeiro segundo e capacidade vital forçada; NS = não significativo.
AVALIAÇÃO
Todos os pacientes foram submetidos a duas avaliações, sendo uma realizada antes e a
outra após o PRP. Essas avaliações consistiram de teste de função pulmonar (ANEXO 3),
TC6 (ANEXO 4), sensação de dispnéia através da Escala de Borg (ANEXO 5), teste
incremental em esteira (ANEXO 6), medida da força muscular respiratória, representada pela
pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx), através do
manovacuômetro e cirtometria (ANEXO 3). Além disso, os pacientes responderam ao
questionário de qualidade de vida do Saint-George Hospital (QQVSG), adaptado para o
Brasil (ANEXO 7), conforme descrições a seguir.
Teste de Função Pulmonar
O teste de função pulmonar (espirometria) foi realizado com o espirômetro
Vitalograph 2120, Spirotrac Lite (figura 1). Duas manobras foram realizadas: a de Capacidade
Vital Lenta (CVL) e a de Capacidade Vital Forçada (CVF). Para a realização da CVL, os
pacientes realizaram uma expiração lenta máxima a partir de uma inspiração profunda ao
nível da capacidade pulmonar total (CPT). A CVF foi realizada através de uma expiração
forçada e rápida, após uma inspiração profunda ao nível da CPT, fornecendo os valores da
CVF, volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF
1
), índice de Tiffeneau (relação
VEF
1
/CVF), pico de fluxo expiratório (PF) e ventilação voluntária máxima (VVM) indireta.
De acordo com a padronização da ATS (1987), cada manobra foi realizada 3 vezes e o maior
valor das 3 medidas foi considerado para análise. Durante as manobras os pacientes utilizaram
um clipe nasal para garantir a expiração completa pela boca. Antes de cada avaliação foi
realizada a calibração do espirômetro.
A VVM indireta foi calculada pela fórmula proposta por Bethlem (COUTINHO, DE
SOUZA e LUCAS, 1995), onde VVM = VEF
1
X 37.
Figura 1- Espirômetro
Vitalograph 2120
Teste de Caminhada de 6 Minutos
O teste de caminhada de 6 minutos (TC6), que consiste na avaliação da DP durante 6
minutos em um corredor plano, também denominado teste de esforço submáximo, foi
realizado de acordo com as recomendações da ATS (2002). Os pacientes foram orientados a
percorrer a maior distância possível durante 6 minutos em um corredor com 30 metros de
comprimento, com marcação a cada 1,5 metros. Encorajamento verbal, através de frases como
“você está indo bem”, foi realizado a cada minuto durante o teste. Os sinais vitais, como
pressão arterial (PA), frequência cardíaca (FC) e frequência respiratória (FR) foram
mensurados antes e após o teste. Os pacientes realizaram a caminhada utilizando um oxímetro
portátil, NONIN Onyx
®
, modelo 9500 (figura 2), colocado no dedo indicador da mão direita,
e a saturação periférica de oxigênio (SpO
2
) e a FC foram avaliadas durante todo o teste.
Quando a SpO
2
reduziu para valores abaixo de 88% (MARIN et al, 2001), foi administrado
oxigênio. A sensação de dispnéia foi avaliada de acordo com a escala de percepção de esforço
de Borg, que é uma escala subjetiva, onde o paciente responde sobre sua sensação de
dispnéia, com base numa escala graduada de 0 a 10. A sensação de dispnéia foi avaliada no
início, a cada 2 minutos e ao final do teste. Conforme recomenda a ATS (2002), na avaliação
antes de iniciar o PRP, o teste foi realizado duas vezes no mesmo dia para cada paciente, com
intervalo de 1 hora entre eles, sendo que o melhor desempenho foi considerado para registro e
análise.
Os valores da DP antes e após o PRP foram comparados com os valores de referência
previstos para cada paciente de acordo com a fórmula proposta por Enright e Sherrill (1998).
Figura 2- Oxímetro NONIN Onyx® 9500
Teste Incremental em Esteira
O teste incremental em esteira (TIE) foi realizado de acordo com um protocolo
adaptado para pacientes com DPOC, empregado na clínica de Fisioterapia Respiratória da
Universidade Federal de São Carlos (PIRES DI LORENZO, 2001; PIRES DI LORENZO et
al, 2003; BORGUI-SILVA, 2004). Para a realização do teste foi utilizada a esteira
ergométrica marca Moviment modelo RT300 (figura 3). O teste consistiu de caminhada na
esteira, iniciando com velocidade de 2Km/h, com incremento de 0,5 Km/h a cada 2 minutos
durante a realização do teste, o que caracterizou cada estágio do teste. A inclinação da esteira
foi mantida constante em 3%. No repouso, 30 segundos antes de mudar de estágio e na
recuperação do teste foram avaliados os seguintes parâmetros: FC (Polar modelo 1902750),
PA, SpO
2
(oxímetro EMAI OX-P-10) e sensação de dispnéia por meio da escala de Borg. Ao
final foi anotada a distância total percorrida. Os pacientes realizavam o teste com o
esfigmomanômetro ajustado ao membro superior direito, e a avaliação da PA era realizada de
forma não invasiva, pelo método auscultatório. Quando os pacientes apresentavam queda da
SpO
2
para valores abaixo de 88%, o teste era realizado com o uso de oxigenoterapia.
O teste era interrompido caso o paciente apresentasse dispnéia intensa, fadiga em
MMII, aumento da FC para além da FC máxima estimada para a idade, queda da PA sistólica
(PAS) em mais de 20mmHg, aumento da PAS para acima de 250mmHg ou da PA diastólica
(PAD) para acima de 120mmHg, tontura, palidez, ou quando o paciente solicitasse (NEDER e
NERY, 2003).
Figura 3- Esteira ergométrica Moviment
Força Muscular Respiratória
A força de musculatura respiratória foi avaliada através das medidas de pressão
inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx) realizadas com o
manuovacuômetro modelo NS 120-TRR, de acordo com as normas propostas por Black e
Hyatt (1969).
Para a avaliação da PImáx os pacientes foram orientados a realizar uma inspiração
máxima, partindo do volume residual (VR), no equipamento. Para a avaliação da PEmáx os
pacientes foram orientados a realizar uma expiração máxima, partindo da CPT, no
equipamento. Tanto para a PImáx quanto para a PEmáx, foram realizadas três manobras,
sendo considerado como resultado o melhor valor obtido. Durante as manobras, os pacientes
utilizaram um clip nasal.
Os valores obtidos para PImáx e PEmáx antes e após o PRP foram comparados com os
valores de referência previstos para cada paciente, de acordo com a fórmula proposta por
Neder et al (1999).
Cirtometria
A cirtometria foi realizada com uma fita métrica nas regiões axilar, xifoideana e
umbilical, e o paciente foi orientado a realizar uma inspiração e expiração máxima para cada
região, registrando-se os valores máximos, em centímetros, tanto da inspiração quanto da
expiração. Após a medida, foi realizado o cálculo do índice de amplitude (IA) de acordo com
a formula a seguir proposta por Jamami et al (1999):
100
2
x
EXP
EXPINS
INS
EXPINS
IA
−
+
−
=
onde INS significa inspiração e EXP significa expiração.
Questionário de Qualidade de Vida do Saint-George Hospital (QQVSG)
Todos os pacientes responderam ao QQVSG, que é o único questionário específico
para pacientes com DPOC validado para a língua portuguesa, antes de iniciar o PRP e após o
término do mesmo. O questionário compreende aspectos relacionados a três domínios, que
são: sintomas, atividades e impactos psicossociais que a doença respiratória causa ao paciente.
De acordo com as orientações do QQVSG, cada área foi pontuada separadamente, sendo que
o resultado foi apresentado em forma percentual do máximo, e depois foi realizada sua
pontuação total. A pontuação, que varia de 0 (sem redução da qualidade de vida) a 100
(máxima redução da qualidade de vida), foi aplicada, sendo que as alterações iguais ou
maiores que 4%, em qualquer domínio ou na soma dos pontos, após intervenção, representa
alteração significativa na qualidade de vida dos pacientes com DPOC (SOUSA, JARDIM e
JONES, 2000).
PROCEDIMENTO EXPERIMENTAL
Após terem sido divididos em dois grupos aleatoriamente, os pacientes realizaram o
protocolo experimental durante seis semanas, três vezes por semana, com duração de uma
hora e meia a cada sessão.
Um grupo realizou um PRP onde cada sessão consistiu de: exercício em esteira
ergométrica por 30 minutos, treinamento de MMSS com halteres, e 15 minutos de reeducação
respiratória (RR), denominado grupo RR.
O outro grupo realizou um PRP onde cada sessão consistiu de: exercício em esteira
ergométrica por 30 minutos, treinamento de MMSS com halteres, e 15 minutos de TMI com o
Threshold
®
IMT, da Respironics, associado com a RR, denominado grupo TMI+RR.
Manobras para higiene brônquica eram realizadas antes de iniciar o protocolo do PRP
sempre que necessário.
Para os dois grupos, a velocidade inicial do treinamento na esteira (figura 4) foi 50%
da velocidade atingida no TIE, e a mesma foi aumentada semanalmente em 0,5km/h ou de
acordo com a tolerância dos pacientes. Quando necessário, era administrado oxigênio para a
realização desse treinamento.
Figura 4- Treinamento em esteira
O treinamento de MMSS (figura 5) consistiu de exercícios na diagonal primitiva, com
o paciente na posição sentada, sendo realizadas 2 séries de 2 minutos em cada membro A
carga inicial do treinamento foi de 0,5Kg (RODRIGUES e SOUZA, 2003), sendo aumentada
em 0,5kg semanalmente ou de acordo com a tolerância dos pacientes.
Figura 5- Treinamento de MMSS
Para a RR, os pacientes foram orientados quanto a realização da respiração
diafragmática, e durante o PRP esse treinamento foi realizado inicialmente com o paciente na
posição semi-Fowler, e posteriormente com o paciente na posição sentado (MASSERY e
FROWNFELTER, 2004).
No grupo TMI+RR, a carga utilizada para o TMI (figura 6) foi de 40% do valor da
PImáx, sendo esta reavaliada semanalmente para reajuste da carga.
Figura 6- Threshold
®
IMT
ANÁLISE DOS DADOS
Os resultados dos diversos aspectos dos pacientes foram analisados em três dimensões,
a saber:
a) para avaliar a homogeneidade entre os grupos antes do PRP foi utilizado o teste
paramétrico de comparação entre duas medias não emparelhadas com desvio padrão
desconhecido;
b) para avaliar os resultados antes e após o PRP em cada grupo estudado, foi utilizado
o teste não-paramétrico de comparação de uma mediana igual a zero.
c) para a comparação da variação antes e após o PRP grupo RR com a variação do
grupo TMI+RR foi utilizado o teste não-paramétrico de comparação entre duas
medianas, de modo a estabelecer se o treinamento TMI+RR foi ou não mais eficaz que o
RR.
Em todas as comparações, considerou–se como estatisticamente significativo quando
p0,05.
RESULTADOS
Os resultados estão apresentados de acordo com as etapas de análises realizadas.
Assim sendo, numa primeira etapa constam os resultados dos valores das variáveis função
pulmonar, desempenho físico, força muscular respiratória, cirtometria e qualidade de vida, em
média, desvio padrão e resultados estatísticos, antes de iniciarem a intervenção propriamente
dita. Esse resultado contido nas tabelas 2 a 6, a seguir, tem o objetivo de explorar a
distribuição dos dados quanto à homogeneidade entre os grupos de pacientes.
Numa segunda etapa constam os resultados, em média e desvio padrão, e respectivos
resultados estatísticos, das variáveis estudadas antes e após o PRP em cada grupo e entre eles.
Esses resultados estão apresentados nas tabelas 7 a 21.
PRIMEIRA ETAPA
Função Pulmonar
Na tabela 2 constam os resultados, em média e desvio padrão, do teste de função
pulmonar, realizado antes da intervenção nos grupos RR e TMI+RR, bem como o resultado
estatístico da comparação das variáveis entre eles.
Tabela 2- Variáveis espirométricas antes da intervenção entre os grupos RR e TMI+RR.
VARIÁVEIS GRUPO RR GRUPO TMI+RR P
CV (l)
2,19±0,71 2,20±0,50
NS
CV (% previsto)
71±18 71±13
NS
CVF (l)
2,11±0,78 1,96±0,62
NS
CVF (% previsto)
67±18 65±18
NS
VEF
1
(l)
1,09±0,41 0,97±0,35
NS
VEF
1
(% previsto)
43±13 39±12
NS
VEF
1
/CVF (%)
52±10 50±8
NS
VVM (l/min)
40±15 36±13
NS
PF (l/min)
137±68 138±53
NS
PF (% previsto)
36±17 35±14
NS
CV = capacidade vital; l = litros; % = porcentagem; CVF = capacidade vital forçada; VEF
1
=
volume expiratório forçado no primeiro segundo; VEF
1
/CVF = relação volume expiratório
forçado no primeiro segundo e capacidade vital forçada; VVM = ventilação voluntária
máxima; l/min = litros por minuto; PF = pico de fluxo; NS = não significativo.
Desempenho Físico
O desempenho físico foi avaliado através do TC6 e do TIE. Na tabela 3 constam os
resultados, em média e desvio padrão, da DP no TC6 e do valor previsto dessa variável para
cada grupo, e DP, sensação de dispnéia e variáveis fisiológicas no TIE antes da intervenção
nos grupos RR e TMI+RR, bem como o resultado estatístico da comparação entre grupos.
Tabela 3- Variáveis DP no TC6 e DP, dispnéia, FC, PAS, PAD e SpO
2
no TIE, antes da
intervenção entre os grupos RR e TMI+RR.
VARIÁVEIS GRUPO RR GRUPO TMI+RR P
DP (m)
351±114 325±106
NS
DP (valor previsto)
505±52 515±40
NS
TC6
DP (% previsto) 69 63 NS
DP (m)
408±207 305±209
NS
Escala de Borg
0,7±0,9 0,8±0,9
NS
FC (bpm)
89±11 98±11
NS
PAS (mmHg)
120±13 124±9
NS
PAD (mmHg)
72±6 74±8
NS
Repouso
SpO
2
(%)
94±2 94±3
NS
Escala de Borg
2,3±0,6 1,9±0,8
NS
FC (bpm)
106±13 110±11
NS
PAS (mmHg)
126±15 129±14
NS
PAD (mmHg)
75±10 81±16
NS
Mesma
intensidade
de esforço
SpO
2
(%)
92±2 92±6
NS
Escala de Borg
2,5±1,3 2,1±1,5
NS
FC (bpm)
110±17 117±19
NS
PAS (mmHg)
128±18 133±16
NS
PAD (mmHg)
75±10 80±15
NS
TIE
Intensidade
máxima de
esforço
SpO
2
(%)
91±5 90±5
NS
TC6 = teste de caminhada de seis minutos; DP = distância percorrida; m = metros; TIE = teste
incremental em esteira; FC = freqüência cardíaca; bpm = batimentos por minuto; PAS =
pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica; mmHg = milímetros de mercúrio;
SpO
2
= saturação periférica de oxigênio; NS = não significativo.
Força Muscular Respiratória
Os resultados da força muscular respiratória, avaliada através do manovacuômetro,
gerando os valores de PImáx e PEmáx, e os valores previstos para cada grupo, constam na
tabela 4, a seguir, em média e desvio padrão, bem como os resultados estatísticos entre os
grupos RR e TMI+RR antes da intervenção.
Tabela 4- Força muscular respiratória antes da intervenção entre os grupos RR e TMI+RR
VARIÁVEIS GRUPO RR GRUPO TMI+RR p
PImáx (cmH
2
O)
-61±18 -63±14
NS
valor previsto
-90±11 -90±10
NS
% previsto 67 70 NS
PEmáx (cmH
2
O)
73±31 89±20
NS
valor previsto
94±17 93±16
NS
% previsto 77 95 NS
PImáx = pressão inspiratória máxima; PEmáx = pressão expiratória máxima; cmH
2
O =
centímetros de água; NS = não significativo.
Cirtometria
O produto final dos resultados da cirtometria, que é o índice de amplitude (IA) axilar,
xifoidiana e umbilical, em médias e desvio padrão, bem como os resultados estatísticos da
comparação entre os grupos RR e TMI+RR antes da intervenção, constam na tabela 5 a
seguir.
Tabela 5- IA axilar, xifoidiano e umbilical antes da intervenção entre os grupos RR e
TMI+RR
VARIÁVEIS GRUPO RR GRUPO TMI+RR p
IA axilar
2,31±2,17 2,13±1,40
NS
IA xifoidiano
3,07±2,35 2,05±1,31
NS
IA umbilical
0,76±2,46 1,04±1,94
NS
IA = índice de amplitude; NS = não significativo.
Qualidade de Vida
Os resultados da qualidade de vida, avaliada pelo QQVSG constam, em média e
desvio padrão, e resultados estatísticos sobre a porcentagem dos domínios sintomas, atividade
e impacto, e da pontuação total do questionário, antes da intervenção, entre os grupos RR e
TMI+RR, na tabela 6 a seguir.
Tabela 6- Domínios do QQVSG antes da intervenção entre os grupos RR e TMI+RR.
VARIÁVEIS GRUPO RR GRUPO TMI+RR p
Sintoma (%)
58±12 56±16
NS
Impacto (%)
49±16 51±22
NS
Atividade (%)
55±21 54±19
NS
Total (%)
54±11 54±17
NS
% = porcentagem; NS = não significativo.
SEGUNDA ETAPA
Nesta etapa constam, nas tabelas 7 a 21, as avaliações antes e após o PRP para cada
grupo, bem como a comparação entre os dois grupos após o PRP.
Função Pulmonar
Na tabela 7 constam os resultados, em média e desvio padrão, e os resultados
estatísticos das variáveis espirométricas no grupo RR antes e após a intervenção.
Tabela 7- Variáveis espirométricas antes e após a intervenção no grupo RR.
GRUPO RRVARIÁVEIS
ANTES APÓS
↑↓ (%)
p
CV (l)
2,19±0,71 2,32±0,90
NS
CV (% previsto)
71±18 73±18
NS
CVF (l)
2,11±0,78 2,16±0,80
NS
CVF (% previsto)
67±18 69±18
NS
VEF
1
(l)
1,09±0,41 1,11±0,38 ↑ (1%)
*
VEF
1
(% previsto)
43±13 45±12 ↑(4%)
*
VEF
1
/CVF (%)
52±10 53±10
NS
VVM (l/min)
40±15 41±14 ↑(1%)
*
PF (l/min)
137±68 150±75 ↑(9%)
*
PF (% previsto)
36±17 44±17 ↑(23%)
*
CV = capacidade vital; l = litros; % = porcentagem; CVF = capacidade vital forçada; VEF
1
=
volume expiratório forçado no primeiro segundo; VEF
1
/CVF = relação volume expiratório
forçado no primeiro segundo e capacidade vital forçada; VVM = ventilação voluntária
máxima; l/min = litros por minuto; PF = pico de fluxo;↑ = aumenta; ↓ = diminui; NS = não
significativo; * = estatisticamente significativo.
Como pode ser observado na tabela 7, o grupo RR apresentou aumento significativo
das variáveis VEF
1
,VVM e PF (p<0,05) após o PRP.
Na tabela 8 constam os resultados, em média e desvio padrão, e os resultados
estatísticos das variáveis espirométricas no grupo TMI+RR antes e após a intervenção.
Tabela 8- Variáveis espirométricas antes e após a intervenção no grupo TMI+RR.
GRUPO TMI+RRVARIÁVEIS
ANTES APÓS
P
CV (l)
2,20±0,50 2,25±0,57
NS
CV (% previsto)
71±13 74±16
NS
CVF (l)
1,96±0,62 2,07±0,62
NS
CVF (% previsto)
65±18 68±17
NS
VEF
1
(l)
0,97±0,35 1,01±0,34
NS
VEF
1
(% previsto)
39±12 41±11
NS
VEF
1
/CVF (%)
50±8 49±8
NS
VVM (l/min)
36±13 37±13
NS
PF (l/min)
138±53 144±47
NS
PF (% previsto)
35±14 38±16
NS
CV = capacidade vital; l = litros; % = porcentagem; CVF = capacidade vital forçada; VEF
1
=
volume expiratório forçado no primeiro segundo; VEF
1
/CVF = relação volume expiratório
forçado no primeiro segundo e capacidade vital forçada; VVM = ventilação voluntária
máxima; l/min = litros por minuto; PF = pico de fluxo; NS = não significativo.
O grupo TMI+RR não apresentou alteração significativa em nenhuma das variáveis da
espirométricas, como pode ser observado na tabela 8.
Os resultados da comparação da avaliação após a intervenção das variáveis
espirométricas entre os 2 grupos, RR e TMI+RR, estão apresentadas na tabela 9, com
resultados expressos em média e desvio padrão, bem como resultados estatísticos.
Tabela 9- Variáveis espirométricas após a intervenção nos grupos RR e TMI+RR.
VARIÁVEIS GRUPO RR GRUPO TMI+RR P
CV (l)
2,32±0,90 2,25±0,57
NS
CV (% previsto)
73±18 74±16
NS
CVF (l)
2,16±0,80 2,07±0,62
NS
CVF (% previsto)
69±18 68±17
NS
VEF
1
(l)
1,11±0,38 1,01±0,34
NS
VEF
1
(% previsto)
45±12 41±11
NS
VEF
1
/CVF (%)
53±10 49±8
NS
VVM (l/min)
41±14 37±13
NS
PF (l/min)
150±75 144±47
NS
PF (% previsto)
44±17 38±16
*
CV = capacidade vital; l = litros; % = porcentagem; CVF = capacidade vital forçada; VEF
1
=
volume expiratório forçado no primeiro segundo; VEF
1
/CVF = relação volume expiratório
forçado no primeiro segundo e capacidade vital forçada; VVM = ventilação voluntária
máxima; l/min = litros por minuto; PF = pico de fluxo; NS = não significativo; * =
estatisticamente significativo.
Quando comparado os 2 grupos, o grupo RR apresentou aumento significativo apenas
do PF (% do previsto), com p<0,05, como pode ser observado na tabela 9.
Desempenho Físico
Na tabela 10 constam os resultados, em média e desvio padrão, da DP no TC6, e DP,
sensação de dispnéia e variáveis fisiológicas no TIE antes e após a intervenção no grupo RR,
bem como o resultado estatístico da comparação das variáveis.
Tabela 10- Variáveis DP no TC6 e DP, dispnéia, FC, PAS, PAS e SpO
2
no TIE antes e após a
intervenção no grupo RR.
GRUPO RR
↑↓ (%)
pVARIÁVEIS
INICIAL FINAL
TC6 DP (m)
351±114 409±160 ↑(17%)
*
DP (m)
408±207 850±380 ↑(108%)
*
Escala de Borg
0,7±0,9 0,4±0,6 ↓ (40%)
*
FC (bpm)
89±11 84±14
NS
PAS (mmHg)
120±13 117±11
NS
PAD (mmHg)
72±6 73±5
NS
Repouso
SpO
2
(%)
94±2 95±2
NS
Escala de Borg
2,3±0,6 1,2±0,5 ↓ (48%)
*
FC (bpm)
106±13 99±18
NS
PAS (mmHg)
126±15 124±12
NS
PAD (mmHg)
75±10 73±9
NS
Mesma
intensidade de
esforço
SpO
2
(%)
92±2 93±6
NS
Escala de Borg
2,5±1,3 1,6±1,7
NS
FC (bpm)
110±17 115±14
NS
PAS (mmHg)
128±18 132±16
NS
PAD (mmHg)
75±10 78±10
NS
TIE
Intensidade
máxima do
esforço
SpO
2
(%)
91±5 91±5
NS
TC6= teste de caminhada de seis minutos; DP= distância percorrida; m= metros; TIE= teste
incremental em esteira; FC= freqüência cardíaca; bpm = batimentos por minuto; PAS=
pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica; mmHg = milímetros de mercúrio;
SpO
2
= saturação periférica de oxigênio; % = porcentagem; ↑= aumenta; ↓= diminui; *=
estatisticamente significativo; NS- não significativo.
Como pode ser observado na tabela 10, os pacientes do grupo RR apresentaram
aumento significativo da distância percorrida no TC6 e no TIE (p<0,05), e redução
significativa da dispnéia, avaliada pela escala de Borg, no repouso e na mesma intensidade de
esforço do TIE. Os demais parâmetros não mostraram diferenças significativas.
O valor, em média e desvio padrão, de comparação com indivíduo saudável da DP no
TC6 para os pacientes do grupo RR era 505±52 m, sendo que antes do PRP os pacientes
percorreram uma distância de 351±114 m (69% do previsto), e após o PRP houve um
aumento para 409±160 m (80% do previsto).
A figura 7 mostra os resultados individuais da DP no TC6 dos pacientes do grupo RR,
para uma melhor visualização dos dados.
Figura 7 – Distância percorrida no TC6 antes e após o PRP no grupo RR.
Na tabela 11 constam os resultados, em média e desvio padrão, da DP no TC6, e DP,
sensação de dispnéia e variáveis fisiológicas no TIE antes e após a intervenção no grupo
TMI+RR, bem como o resultado estatístico da comparação das variáveis.
Tabela 11- Variáveis DP no TC6 e DP, dispnéia, FC, PAS, PAD e SpO
2
no TIE antes e após
a intervenção no grupo TMI+RR.
GRUPO TMI+RR
↑↓ (%)
pVARIÁVEIS
INICIAL FINAL
TC6 DP (m)
325±106 447±115 ↑(37%)
*
DP (m)
305±209 669±373 ↑(119%)
*
Escala de Borg
0,8±0,9 0,2±0,6 ↓ (75%)
*
FC (bpm)
98±11 89±12 ↓ (9%)
*
PAS (mmHg)
124±9 123±9
NS
PAD (mmHg)
74±8 81±9
NS
Repouso
SpO
2
(%)
94±3 95±3
NS
Escala de Borg
1,9±0,8 1,2±0,9 ↓ (37%)
*
FC (bpm)
110±11 101±12
NS
PAS (mmHg)
129±14 124±12
NS
PAD (mmHg)
81±16 84±11
NS
Mesma
intensidade de
esforço
SpO
2
(%)
92±6 93±4
NS
Escala de Borg
2,1±1,5 1,7±1,6
NS
FC (bpm)
117±19 112±17
NS
PAS (mmHg)
133±16 131±14
NS
PAD (mmHg)
80±15 83±11
NS
TIE
Intensidade
máxima do
esforço
SpO
2
(%)
90±5 93±4 ↑(2%)
*
TC6= teste de caminhada de seis minutos; DP= distância percorrida; m= metros; TIE= teste
incremental em esteira; FC= freqüência cardíaca; bpm = batimentos por minuto; PAS=
pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica; mmHg = milímetros de mercúrio;
SpO
2
= saturação periférica de oxigênio; % = porcentagem; ↑= aumenta; ↓= diminui; *=
estatisticamente significativo; NS- não significativo.
0
100
200
300
400
500
600
ANTES APÓS
metros (m)
+55,5m
0m
+21m
+166,5m
+55,5m
+148,5m
-2,5m
+82m
+39m
Os pacientes do grupo TMI+RR apresentaram aumento significativo após a
intervenção da DP no TC6, DP no TIE e da SpO
2
na intensidade máxima de esforço no TIE
(p<0,05), como pode ser observado na tabela 11. Apresentaram também redução significativa
da sensação de dispnéia, avaliada pela escala de Borg, no repouso e na mesma intensidade de
esforço do TIE, e redução da FC no repouso (p<0,05).
O valor, em média e desvio padrão, de comparação com indivíduo saudável da DP no
TC6 para os pacientes do grupo TMI+RR era 515±40 m, sendo que antes do PRP os pacientes
percorreram uma distância de 325±106 m (63% do previsto), e após o PRP houve um
aumento para 447±115 m (86% do previsto).
A figura 8 mostra os resultados individuais da DP no TC6 dos pacientes do grupo
TMI+RR, para uma melhor visualização dos dados.
Figura 8 – Distância percorrida no TC6 antes e após o PRP no grupo TMI+RR.
Os resultados da comparação entre os grupos RR e TMI+RR constam na tabela 12, em
médias e desvio padrão, e os resultados estatísticos.
0
100
200
300
400
500
600
ANTES APÓS
metros (m)
+70m
+13m
+189m
+267,2m
+34,5m
+179,5m
+100m
+22,5m
+300m
+9m
Tabela 12- Variáveis DP no TC6 e DP, dispnéia, FC, PAS, PAD e SpO
2
no TIE, após a
intervenção nos grupos RR e TMI+RR.
VARIÁVEIS GRUPO RR GRUPO TMI+RR P
TC6 DP (m)
409±160 447±115
NS
DP (m)
850±380 669±373
NS
Escala de Borg
0,4±0,6 0,2±0,6
NS
FC (bpm)
84±14 89±12
NS
PAS (mmHg)
117±11 123±9
NS
PAD (mmHg)
73±5 81±9
NS
Repouso
SpO
2
(%)
95±2 95±3
NS
Escala de Borg
1,2±0,5 1,2±0,9
NS
FC (bpm)
99±18 101±12
NS
PAS (mmHg)
124±12 124±12
NS
PAD (mmHg)
73±9 84±11
NS
Mesma
intensidade
de esforço
SpO
2
(%)
93±6 93±4
NS
Escala de Borg
1,6±1,7 1,7±1,6
NS
FC (bpm)
115±14 112±17
NS
PAS (mmHg)
132±16 131±14
NS
PAD (mmHg)
78±10 83±11
NS
TIE
Intensidade
máxima de
esforço
SpO
2
(%)
91±5 93±4
*
TC6 = teste de caminhada de seis minutos; DP = distância percorrida; m = metros; TIE = teste
incremental em esteira; FC = freqüência cardíaca; bpm = batimentos por minuto; PAS =
pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica; mmHg = milímetros de mercúrio;
SpO
2
= saturação periférica de oxigênio; % = porcentagem; * = estatisticamente significativo;
NS = não significativo.
Quando comparados os 2 grupos, o grupo TMI+RR apresentou aumento significativo
apenas para a variável SpO
2
(p<0,05).
Força Muscular Respiratória
Na tabela 13 constam os resultados, em média e desvio padrão, e os resultados
estatísticos da avaliação da força muscular respiratória antes e após a intervenção no grupo
RR.
Tabela 13- Força muscular respiratória antes e após a intervenção no grupo RR.
GRUPO RRVARIÁVEIS
ANTES APÓS
↑↓(%)
p
PImáx (cmH
2
O)
-61±18 -78±20 ↑ (30%)
*
PEmáx (cmH
2
O)
73±31 88±33 ↑(20%)
*
PImáx = pressão inspiratória máxima; PEmáx = pressão expiratória máxima; cmH
2
O =
centímetros de água; ↑ = aumenta; ↓ = diminui; % = porcentagem; * = estatisticamente
significativo.
Na tabela 14 constam os resultados, em média e desvio padrão, e os resultados
estatísticos da avaliação da força muscular respiratória antes e após a intervenção no grupo
TMI+RR.
Tabela 14- Força muscular respiratória antes e após a intervenção no grupo TMI+RR.
GRUPO TMI+RRVARIÁVEIS
ANTES APÓS
↑↓(%)
p
PImáx (cmH
2
O)
-63±14 -90±12 ↑(43%)
*
PEmáx (cmH
2
O)
89±20 98±18 ↑(10%)
*
PImáx = pressão inspiratória máxima; PEmáx = pressão expiratória máxima; cmH
2
O =
centímetros de água; ↑ = aumenta; ↓ = diminui; % = porcentagem; * = estatisticamente
significativo.
.
Como pode ser observado nas tabelas 13 e 14, os grupos RR e TMI+RR apresentaram
melhora significativa das variáveis PImáx e PEmáx (p<0,05).
O valor esperado de normalidade, em média e desvio padrão, da PImáx e da PEmáx
para os pacientes do grupo RR era de -90±11 cmH
2
O e 94±17 cmH
2
O, respectivamente.
Antes do PRP os pacientes apresentaram PImáx de -61±18 cmH
2
O (67% do previsto) e
PEmáx de 73±31 cmH
2
O (77% do previsto), e após o PRP esses valores aumentaram para -
78±20 cmH
2
O (86% do previsto) e 88±33 cmH
2
O (93% do previsto), respectivamente.
Para os pacientes do grupo TMI+RR, o valor esperado de normalidade, em média e
desvio padrão, da PImáx e da PEmáx era de -90±10 cmH
2
O e 93±16 cmH
2
O,
respectivamente. Antes do PRP os pacientes apresentaram PImáx de -63±14 cmH
2
O (70% do
previsto) e PEmáx de 89±20 cmH
2
O (95% do previsto), e após o PRP esses valores
aumentaram para -90±12 cmH
2
O (100% do previsto) e 98±18 cmH
2
O (105% do previsto),
respectivamente.
A comparação dessas variáveis entre os grupos após a intervenção está apresentada na
tabela 15.
Tabela 15- Força muscular respiratória após a intervenção nos grupos RR e TMI+RR
VARIÁVEIS GRUPO RR GRUPO TMI+RR p
PImáx (cmH
2
O)
-78±20 -90±12
*
PEmáx (cmH
2
O)
88±33 98±18
NS
PImáx = pressão inspiratória máxima; PEmáx = pressão expiratória máxima; cmH
2
O =
centímetros de água; * = estatisticamente significativo; NS = não significativo.
O grupo TMI+RR apresentou melhora significativa da PImáx (p<0,05) quando
comparado com o grupo RR após a intervenção, conforme demonstra a tabela 15.
Cirtometria
Na tabela 16 constam os resultados, em média e desvio padrão, dos índices de
amplitude torácicos e abdominais avaliados pela cirtometria nos pacientes do grupo RR, bem
como os resultados estatísticos, antes e após a intervenção.
Tabela 16- IA axilar, xifoidiano e umbilical antes e após a intervenção no grupo RR.
GRUPO RRVARIÁVEIS
ANTES APÓS
P
IA axilar
2,31±2,17 2,46±2,30
NS
IA xifoidiano
3,07±2,35 3,19±2,37
NS
IA umbilical
1,87±1,68 2,39±1,52
NS
IA = índice de amplitude; NS = não significativo.
Na tabela 17 constam os resultados, em média e desvio padrão, dos índices de
amplitude torácicos e abdominais avaliados pela cirtometria nos pacientes do grupo TMI+RR,
bem como os resultados estatísticos, antes e após a intervenção.
Tabela 17- IA axilar, xifoidiano e umbilical antes e após a intervenção no grupo TMI+RR.
GRUPO TMI+RRVARIÁVEIS
ANTES APÓS
P
IA axilar
2,13±1,40 2,93±1,78
NS
IA xifoidiano
2,05±1,31 3,06±1,94
NS
IA umbilical
1,04±1,94 2,72±1,85
NS
IA = índice de amplitude; NS = não significativo.
Os grupos RR e TMI+RR não apresentaram alteração significativa nos índices de
amplitude avaliados pela cirtometria após o tatamento, como pode ser observado nas tabelas
16 e 17.
A comparação entre os grupos RR e TMI+RR após a intervenção está apresentada na
tabela 18.
Tabela 18- IA axilar, xifoidiano e umbilical após a intervenção nos grupos RR e TMI+RR.
VARIÁVEIS GRUPO RR GRUPO TMI+RR p
IA axilar
2,46±2,30 2,93±1,78
NS
IA xifoidiano
3,19±2,37 3,06±1,94
NS
IA umbilical
2,39±1,52 2,72±1,85
NS
IA = índice de amplitude; NS = não significativo.
Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos RR e TMI+RR com
relação aos índices de amplitude torácicos e abdominais avaliados pela cirtometria após a
intervenção, como pode ser observado na tabela 18.
Qualidade de Vida
Os resultados da qualidade de vida, avaliada pelo QQVSG, em média e desvio padrão,
e os resultados estatísticos do grupo RR constam na tabela 19.
Tabela 19- Domínios do QQVSG antes e após a intervenção no grupo RR.
GRUPO RRVARIÁVEIS
ANTES APÓS
↑↓(%)
p
Sintoma (%)
58±12 44±13 ↓(24%)
*
Impacto (%)
49±16 49±22
NS
Atividade (%)
55±21 57±22
NS
Total (%)
54±11 50±16
NS
% = porcentagem; ↑ = aumenta; ↓ = diminui; * = estatisticamente significativo; NS = não
significativo.
Os resultados, em média e desvio padrão, e os resultados estatísticos do QQVSG do
grupo TMI+RR constam na tabela 20.
Tabela 20- Domínios do QQVSG antes e após a intervenção no grupo TMI+RR.
GRUPO TMI+RRVARIÁVEIS
ANTES APÓS
↑↓(%)
p
Sintoma (%)
56±16 42±8 ↓(23%)
*
Impacto (%)
51±22 49±23
NS
Atividade (%)
54±19 52±18
NS
Total (%)
54±17 48±14 ↓(11%)
*
% = porcentagem; ↑ = aumenta; ↓ = diminui; * = estatisticamente significativo; NS = não
significativo.
O grupo RR apresentou uma redução significativa (p<0,05) na pontuação do
questionário para o domínio sintomas, como pode ser observado na tabela 19. O grupo
TMI+RR apresentou redução significativa (p<0,05) na pontuação do questionário para o
domínio sintomas e total dos pontos, conforme demonstra a tabela 20.
A comparação entre os grupos após a intervenção para as variáveis do QQVSG
constam na tabela 21.
Tabela 21- Domínios do QQVSG após a intervenção nos grupos RR e TMI+RR.
VARIÁVEIS GRUPO RR GRUPO TMI+RR p
Sintoma (%)
44±13 42±8
NS
Impacto (%)
49±22 49±23
NS
Atividade (%)
57±22 52±18
NS
Total (%)
50±16 48±14
NS
% = porcentagem; NS = não significativo.
Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos para nenhum dos
domínios do QQVSG, bem como para a pontuação total após a intervenção do PRP, conforme
demonstra a tabela 21.
Após apresentados todos os resultados por agrupamento de dados, resolveu-se uni-los
de forma resumida num único quadro, o quadro 1, a seguir, com o objetivo de facilitar uma
visão mais geral do conjunto de resultados desse estudo.
Quadro 1 - Quadro Geral de Resultados
GRUPO RR GRUPO TMI+RRVARIÁVEIS
ANTES APÓS
↑
↑↑
↑↓
↓↓
↓ (%)
ANTES APÓS
↑
↑↑
↑↓
↓↓
↓ (%)
COMPARAÇÃO
ENTRE GRUPOS
CV (l)
2,19±0,71 2,32±0,90 ↑(5%)
NS
2,20±0,50 2,25±0,57 ↑(2%)
NS
RR > TMI+RR
NS
CV (% previsto)
71±18 73±18 ↑(3%)
NS
71±13 74±16 ↑(4%)
NS
RR < TMI+RR
NS
CVF (l)
2,11±0,78 2,16±0,80 ↑(2%)
NS
1,96±0,62 2,07±0,62 ↑(5%)
NS
RR > TMI+RR
NS
CVF (% previsto)
67±18 69±18 ↑(1%)
NS
65±18 68±17 ↑(4%)
NS
RR > TMI+RR
NS
VEF
1
(l)
1,09±0,41 1,11±0,38 ↑ (1%)* 0,97±0,35 1,01±0,34 ↑(4%)
NS
RR > TMI+RR
NS
VEF
1
(% previsto)
43±13 45±12 ↑(4%)* 39±12 41±11 ↑(5%)
NS
RR > TMI+RR
NS
VEF
1
/CVF (%)
52±10 53±10 ↑(2%)
NS
50±8 49±8 ↓(1%)
NS
RR > TMI+RR
NS
VVM (l/min)
40±15 41±14 ↑(1%)* 36±13 37±13 ↑(3%)
NS
RR > TMI+RR
NS
PF (l/min)
137±68 150±75 ↑(9%)* 138±53 144±47 ↑(5%)
NS
RR > TMI+RR
NS
Função
Pulmonar
PF (% previsto)
36±17 44±17 ↑(23%)* 35±14 38±16 ↑(8%)
NS
RR > TMI+RR *
TC6 DP (m)
351±114 409±160 ↑(17%)* 325±106 447±115 ↑(38%)*
RR < TMI+RR
NS
DP (m)
408±207 850±380 ↑(108%)* 305±209 669±373 ↑(119%)*
RR > TMI+RR
NS
Escala de Borg
0,7±0,9 0,4±0,6 ↓(40%)* 0,8±0,9 0,2±0,6 ↓(75%)
*
RR > TMI+RR
NS
FC (bpm)
89±11 84±14 ↓ (6%)
NS
98±11 89±12 ↓(9%)
*
RR < TMI+RR
NS
PAS (mmHg)
120±13 117±11 ↓(3%)
NS
124±9 123±9 ↓ (1%)
NS
RR < TMI+RR
NS
PAD (mmHg)
72±6 73±5 ↑(1%)
NS
74±8 81±9 ↑(9%)
NS
RR < TMI+RR
NS
Repouso
SpO
2
(%)
94±2 95±2 ↑(1%)
NS
94±3 95±3 ↑(1%)
NS
RR = TMI+RR
NS
Escala de Borg
2,3±0,6 1,2±0,5 ↓(48%)
* 1,9±0,8 1,2±0,9 ↓(37%)
*
RR = TMI+RR
NS
FC (bpm)
106±13 99±18 ↓(7%)
NS
110±11 101±12 ↓(9%)
NS
RR < TMI+RR
NS
PAS (mmHg)
126±15 124±12 ↓(2%)
NS
129±14 124±12 ↓(4%)
NS
RR = TMI+RR
NS
PAD (mmHg)
75±10 73±9 ↓(3%)
NS
81±16 84±11 ↑(3%)
NS
RR < TMI+RR
NS
Mesma
intensidade
de esforço
SpO
2
(%)
92±2 93±6 ↑(1%)
NS
92±6 93±4 ↑(1%)
NS
RR = TMI+RR
NS
Escala de Borg
2,5±1,3 1,6±1,7 ↓(36%)
NS
2,1±1,5 1,7±1,6 ↓(19%)
NS
RR < TMI+RR
NS
FC (bpm)
110±17 115±14 ↑(4%)
NS
117±19 112±17 ↓(4%)
NS
RR > TMI+RR
NS
PAS (mmHg)
128±18 132±16 ↑(3%)
NS
133±16 131±14 ↓(2%)
NS
RR > TMI+RR
NS
PAD (mmHg)
75±10 78±10 ↑(4%)
NS
80±15 83±11 ↑(3%)
NS
RR < TMI+RR
NS
Desempenho
Físico
TIE
Máxima
intensidade
de esforço
SpO
2
(%)
91±5 91±5
=
NS
90±5 93±4 ↑(2%)*
RR < TMI+RR *
PImáx
-61±18 -78±20 ↑(30%)* -63±14 -90±12 ↑(43%)*
RR < TMI+RR *
Força Muscular
Respiratória
PEmáx
73±31 88±33 ↑(20%)* 89±20 98±18 ↑(10%)*
RR < TMI+RR
NS
IA axilar
2,31±2,17 2,46±2,30 ↑(6%)
NS
2,13±1,40 2,93±1,78 ↑(37%)
NS
RR < TMI+RR
NS
IA xifoidiano
3,07±2,35 3,19±2,37 ↑(3%)
NS
2,05±1,31 3,06±1,94 ↑(49%)
NS
RR > TMI+RR
NS
Cirtometria
IA umbilical
1,87±1,68 2,39±1,52 ↑(28%)
NS
1,04±1,94 2,72±1,85 ↑(162%)
NS
RR < TMI+RR
NS
Sintoma (%)
58±12 44±13 ↓(24%)* 56±16 42±8 ↓(23%)*
RR > TMI+RR
NS
Impacto (%)
49±16 49±22 ↑(1%)
NS
51±22 49±23 ↓(4%)
NS
RR = TMI+RR
NS
Atividade (%)
55±21 57±22 ↑(4%)
NS
54±19 52±18 ↓(4%)
NS
RR > TMI+RR
NS
Qualidade
de Vida
Total (%)
54±11 50±16 ↓(6%)
NS
54±17 48±14 ↓(11%)*
RR > TMI+RR
NS
CV = capacidade vital; CVF = capacidade vital forçada; VEf
1
= volume expiratório forçado no primeiro segundo; VEF
1
/CVF = relação entre volume expiratório forçado no
primeiro segundo e capacidade vital forçada; VVM = ventilação voluntária máxima; PF = pico de fluxo; l = litros; % = porcentagem; l/min = litros por minuto; TC6 = teste de
caminhada de seis minutos; DP = distância percorrida; m = metros; TIE = teste incremental em esteira; FC = freqüência cardíaca; bpm = batimentos por minuto; PAS =
pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica; mmHg = milímetros de mercúrio; SpO
2
= saturação periférica de oxigênio; PImáx = pressão inspiratória máxima;
PEmáx = pressão expiratória máxima; IA = índice de amplitude; ↑ = aumenta; ↓ = diminui; > = maior; < = menor; NS = não significativo; * = estatisticamente significativo.
DISCUSSÃO
Pacientes com DPOC apresentam deterioração da função pulmonar e fraqueza de
musculatura periférica e respiratória, fatores que são responsáveis pelo desenvolvimento de
dispnéia e intolerância aos esforços, comprometendo também as atividades de vida diária,
com prejuízo na sua qualidade de vida (CHRISTENSEN et al, 2004; PLANKELL,
MCMULLEN e MACINTYRE , 2005). Os PRP são realizados com o objetivo de reduzir os
sintomas, principalmente a dispnéia, promover maior independência funcional e maior
tolerância aos esforços físicos, melhorando, dessa forma, a qualidade de vida dos pacientes
(ATS, 1999).
Os dois grupos de pacientes com DPOC que participaram deste estudo foram
submetidos a um PRP, e como pode ser observado pelos resultados das tabelas 2, 3, 4, 5 e 6,
não foram encontradas diferenças significativas em nenhuma das variáveis antes da
intervenção nos 2 grupos estudados, o que indica a existência de homogeneidade da amostra,
tornando os resultados comparativos intergrupos, após o PRP, mais consistentes.
Função Pulmonar
Diversos estudos são realizados para avaliar os efeitos dos PRP em pacientes com
DPOC, e a função pulmonar permanece inalterada mesmo após o tratamento (PUNZAL et al,
1991; WIJKSTRA et al, 1995; WADELL, HENRIKSSON-LARSÉN e LUNDGREN, 2001;
STURDY et al, 2003; MADOR et al, 2004; MONTES DE OCA et al, 2005; ZANCHET,
VIEGAS e LIMA, 2005).
Embora tenhamos encontrado aumento significativo em algumas variáveis
espirométricas (VEF
1
, VVM e PF), com maior expressão no PF, dos nossos pacientes do
grupo RR, a maioria das variáveis espirométricas desse grupo e do grupo TMI+RR
permaneceram inalteradas, de acordo com a grande maioria dos registros encontrados na
literatura. Cabe ainda ressaltar que os poucos aumentos significativos encontrados não se
constituem em alterações clinicamente expressivas. Carter et al (1988) observaram aumento
de variáveis espirométricas, como PF, após um programa de treinamento aeróbio em
pacientes com DPOC. Segundo esses autores, essa alteração pode ser conseqüente a uma
redução da obstrução de vias aéreas de maior calibre, com melhora da força muscular
respiratória. Gallagher (1994) relatou em seu estudo que a melhora do VEF
1
e da VVM após
um PRP pode ser conseqüência de um melhor uso de broncodilatadores após orientação ou a
uma melhora da força muscular respiratória, a qual também pudemos observar em nossos
pacientes.
De um modo geral, a espirometria tem se apresentado mais como uma ferramenta de
medidas para classificar os nossos pacientes quanto ao grau de deficiência pulmonar que
como um elemento mensurador de alterações provenientes de intervenções terapêuticas.
Desempenho Físico
Pudemos constatar que houve um aumento da tolerância aos esforços físicos
após a realização do PRP tanto em nossos pacientes do grupo RR como naqueles do
TMI+RR. Esse resultado foi constatado pelo aumento significativo da DP durante o TC6 e
durante o TIE que ambos os grupos apresentaram. Esses achados estão de acordo com vários
estudos (RIES et al, 1995; GUELL et al, 2000; WADELL, HENRIKSSON-LARSÉN e
LUNDGREN, 2001; HUI e HEWITT, 2003; PIRES DI LORENZO et al, 2003; MADOR et
al, 2004; MONTES DE OCA et al, 2005). Acreditamos que o treinamento físico em esteira,
realizado por todos os pacientes, pode ter sido o principal fator responsável pelo aumento da
tolerância ao exercício físico em nossos pacientes.
Segundo Redelmeier et al (1997), um aumento de 54 metros na DP no TC6 representa
uma melhora clínica em pacientes com DPOC. A média da DP no TC6 pelos nossos pacientes
do grupo RR aumentou de 351±114 para 409±160 metros (diferença média de 58 metros), e
do grupo TMI+RR aumentou de 325±106 para 447±115 metros (diferença média de 122
metros), o que caracteriza uma melhora clínica nos dois grupos estudados. Esses resultados
estão de acordo com a literatura. Contudo, cabe esclarecer que no grupo RR 5 pacientes
aumentaram mais do que 54 metros na DP no TC6, como pode ser observado na figura 7, e no
grupo TMI+RR o mesmo aconteceu com 6 pacientes, como pode ser observado na figura 8.
Além disso, os pacientes do grupo TMI+RR apresentaram também uma redução
significativa da FC em repouso após o PRP, fator que demonstra uma melhora no
condicionamento cardiovascular desses pacientes. Quando comparados os dois grupos, não
foi observada diferença significativa nesse aspecto.
A capacidade funcional tem forte correlação com as atividades de vida diária (AVD),
pois, segundo Carlson (1995), a melhora na distância percorrida no TC6 pode refletir um
aumento na habilidade de realizar as AVDs, o que foi relatado pela maioria de nossos
pacientes após o término do PRP. Todavia, como tal correlação não foi feita, não podemos
estabelecer tal conclusão.
Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos em relação à DP no
TC6 e no TIE. De acordo com nossos resultados, o TMI associado ao treinamento físico não
oferece benefícios adicionais na tolerância aos esforços físicos quando comparado com o
treinamento físico isolado, o que está de acordo com os resultados apresentados por Larson et
al (1999), porém diferem dos resultados de Dekhuijzen et al (1991), que demostraram que a
associação do TMI ao treinamento físico resultou em melhora significativa da tolerância aos
esforços quando comparado com o treinamento físico isolado. Os efeitos do TMI sobre a
tolerância aos esforços físicos ainda são controversos e estas divergências de resultados
demonstram a necessidade de novos estudos para se determinar, dentre outros elementos, a
melhor forma e a melhor carga para treinar a musculatura respiratória, com vistas a aumentar
a tolerância aos exercícios físicos, ou não.
No que diz respeito à dispnéia, alguns estudos mostram sua redução após um PRP em
pacientes com DPOC (GUELL et al, 2000; WADELL, HENRIKSSON-LARSÉN e
LUNDGREN, 2001; MADOR et al, 2004), enquanto outros estudos não mostraram tal
alteração (PUNZAL et al, 1991; PIRES DI LORENZO et al, 2003; MONTES DE OCA et al,
2005). Observamos, em nosso estudo, redução significativa na sensação de dispnéia, avaliada
pela escala de Borg, no repouso e na mesma intensidade de esforço no TIE nos dois grupos
estudados. A sensação de dispnéia na intensidade máxima do TIE não mostrou diferença
significativa, porém, o fato dos pacientes percorrerem uma maior distância e suportarem um
maior tempo de teste com a mesma sensação de dispnéia também ajuda a demonstrar que o
PRP proporcionou uma influência eficaz nesse aspecto (PIRES DI LORENZO et al, 2003).
Força Muscular Respiratória
A melhora da força muscular inspiratória, constatada pelo aumento da PImáx, tem sido
demonstrada através de diversos estudos que avaliaram os benefícios do treinamento muscular
inspiratório (DEKHUIJZEN et al, 1991; RIERA et al, 2001; RAMIREZ-SARMIENTO et al,
2002; STURDY et al, 2004; WEINER et al, 2004; BECKERMAN et al, 2005).
Nossos pacientes, dos grupos RR e TMI+RR, apresentaram um aumento significativo
da PImáx após o PRP, sendo que o grupo TMI+RR apresentou melhor resultado quando
comparado com o grupo RR, como já era de se esperar. Acredita-se que o aumento da PImáx
no grupo RR, que não realizou treinamento específico de musculatura inspiratória, pode ter
ocorrido em conseqüência de uma provável melhora da mecânica respiratória, causada pela
RR, fator responsável, em parte, pela função dos músculos respiratórios (BEGIN e
GRASSINO, 1991), ou também em decorrência do condicionamento geral do paciente
(ZANCHET, VIEGAS e LIMA, 2005).
De acordo com Porszasz et al (2005), após o treinamento físico, existe uma redução da
ventilação e da frequência respiratória para um mesmo nível de exercício, com um aumento
da capacidade inspiratória. Esse resultado, que normalmente envolve tanto os músculos
inspiratórios como expiratórios, sugere uma redução da hiperinsuflação, fator responsável
pela melhora da mecânica do diafragma e, conseqüentemente, da força muscular respiratória.
Apesar de termos treinado apenas os músculos inspiratórios, constatamos que a
PEmáx também teve aumento significativo em ambos os grupos estudados. Isso confirma,
mais uma vez, a hipótese de que houve uma melhora da mecânica respiratória.
De acordo com o American College of Chest Physicians Committee e American
Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (1997), quando o treinamento
muscular respiratório é suficiente para aumentar a força da musculatura inspiratória, existe um
aumento associado na capacidade de exercício e uma redução da dispnéia. Nesse estudo,
foram observadas melhora na capacidade de exercício e redução da dispnéia nos dois grupos
estudados, e ambos apresentaram aumenta da força muscular respiratória.
Cirtometria
Diferentemente dos resultados de Paulin, Brunetto e Carvalho (2003), que mostraram
um aumento da mobilidade toraco-abdominal avaliada pela cirtometria, após um programa de
reeducação funcional respiratória, não constatamos alterações significativas nos índices de
amplitude, após o PRP, em nenhum dos grupos estudados, embora nossos pacientes tenham
apresentado um aumento, em média, bastante expressivos no IA abdominal.
Esses resultados demonstram que provavelmente alguns pacientes apresentam uma
grande sensibilidade de movimentação do tórax e do abdômen com esse tipo de intervenção
terapêutica, especialmente com a RR. Todavia, não se pode estabelecer tal afirmação com
base em nossos resultados e sim sugerir novos estudos, se possível com maior exploração do
tipo de respiração que cada paciente apresenta.
Qualidade de Vida
Constatamos uma redução significativa na pontuação dos ítens relacionados a
sintomas, em ambos os grupos, sendo que o grupo TMI+RR apresentou também uma redução
significativa na pontuação total do questionário, o que indica que houve uma melhora da
qualidade de vida desses pacientes. Esses resultados estão de acordo com diversos outros
estudos, envolvendo diferentes formas de treinamento no PRP, nos quais foram detectadas
melhoras na qualidade de vida dos pacientes com DPOC (HUI e HEWITT, 2003; MADOR et
al, 2004; MONTES DE OCA et al, 2005; ROSSI et al, 2005; ZANCHET, VIEGAS e LIMA,
2005). Embora subjetivo, os resultados dos questionários de qualidade de vida tem sido
importante elemento da avaliação do tratamento físico de pacientes com DPOC, sobretudo
quando associados com outros elementos da avaliação, como por exemplo, a força muscular
respiratória, o desempenho físico geral, dentre outros.
Limitações do Estudo
Uma limitação a ser considerada no estudo é a ausência de equipamentos sofisticados
para avaliar parâmetros fisiológicos como o aumento do consumo de oxigênio e redução da
ventilação/minuto, entre outros, pois a falta de recursos e equipamentos com melhores
possibilidades de monitoramento dos esforços na oportunidade não tornou possível essa
avaliação. Além disso, um maior número de pacientes certamente poderia ter contribuído para
melhor exploração de algumas variáveis, como é o caso do índice de amplitude abdominal,
que sofreu grande variação. Todavia, o tempo limitado para a conclusão do mestrado impediu
a obtenção de um número maior de pacientes com DPOC com o devido atendimento aos
critérios de inclusão estabelecidos.
Assim sendo, e considerando nossos resultados, sugerimos que novos estudos possam
ser realizados, com maior disponibilidade de tempo, e conseqüentemente maior número de
pacientes.
CONCLUSÃO
Com base nos resultados encontrados nesse estudo, é possível concluir que o PRP,
desenvolvido em dezoito sessões durante seis semanas, melhorou a tolerância aos esforços
físicos, a força muscular respiratória, a sensação de dispnéia e a qualidade de vida em
pacientes com DPOC, consistindo numa importante estratégia terapêutica empregada pela
Fisioterapia Respiratória.
A associação do TMI aos outros componentes do PRP, no caso treinamento físico e
reeducação respiratória, embora não tenha sido suficiente para se traduzir em melhora
adicional na tolerância aos esforços físicos, sensação de dispnéia e qualidade de vida nos
pacientes com DPOC quando comparado com o PRP sem TMI, trouxe um importante
benefício aos pacientes com relação à melhora da força muscular inspiratória, destacando-se
como um item a mais a ser acrescentado no PRP.
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ANEXO 1
TERMO DE CONSENTIMENTO
UNIVERSIDADE METODISTA DE PIRACICABA- UNIMEP
PPG Mestrado em Fisioterapia
Consentimento formal de participação no trabalho de mestrado: “Treinamento muscular
inspiratório em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)”.
Nome: _____________________________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________________
Cidade: __________________________ CEP: _______________ Fone: _________________
Objetivo do estudo:
A pesquisa tem por objetivo avaliar o efeito do treinamento muscular respiratório e da
reeducação respiratória associados ao programa de reabilitação pulmonar em pacientes com
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
Procedimentos
Explicação dos procedimentos:
O voluntário será submetido a uma avaliação inicial e a um programa de reabilitação
pulmonar, que consistirá de exercícios físicos e fisioterapia respiratória durante 6 semanas,
com freqüência de 3 vezes por semana. Após o término do tratamento, o voluntário será
submetido a uma nova avaliação, e os resultados serão analisados.
Possíveis benefícios:
O tratamento proposto visa melhorar os sintomas da doença respiratória, a tolerância
aos esforços e a qualidade de vida do paciente.
Das informações:
• O voluntário tem garantia que receberá resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento
quanto aos procedimentos, riscos ou benefícios da pesquisa;
• Em qualquer fase do estudo, o voluntário poderá retirar o termo de consentimento e com
isso deixar de fazer parte do estudo, sem que isso leve a penalidade;
• Durante a realização dos procedimentos o pesquisador estará sempre acompanhando o
voluntário, de maneira que não serão submetidos a riscos durante o tratamento;
• Os procedimentos dessa pesquisa estão de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo à Resolução n° 196, de
10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde- Brasília/DF;
• O pesquisador assegura a privacidade do voluntário quanto à sua identidade e os dados
envolvidos no estudo. Os resultados obtidos nesse estudo serão divulgados exclusivamente
para fins acadêmicos;
• O local da pesquisa será no Ambulatório de Pneumologia da Clínica de Fisioterapia da
Universidade de Taubaté;
• Na possibilidade de qualquer dano, o pesquisador assegura tratamento integral do voluntário
sem nenhum custo financeiro ao mesmo;
• Uma cópia do projeto de pesquisa “Treinamento muscular inspiratório em pacientes
com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)” estará à disposição do voluntário para
consulta e/ou esclarecimento de dúvidas no Ambulatório de Pneumologia.
Eu, _____________________________________, RG n° ______________________,
CPF n° _______________________, abaixo assinado, concordo em participar do estudo
“Treinamento muscular inspiratório em pacientes com doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC)”, proposto pelo Prof. Dr. Dirceu Costa e pela aluna Karla Paiva Ribeiro.
Tenho pleno conhecimento da justificativa, objetivos, benefícios esperados e dos
procedimentos a serem executados, bem como da possibilidade de receber esclarecimentos
sempre que considerar necessário. Será mantido sigilo quanto à identificação de minha pessoa
e zelo à minha privacidade. Ao mesmo tempo assumo o compromisso de comparecer nos
períodos de atividade e seguir as recomendações estabelecidas pelos pesquisadores. Também
concordo que os dados obtidos ou quaisquer outras informações permaneçam como
propriedade exclusiva dos pesquisadores. Dou pleno direito da utilização desses dados e
informações para uso no ensino, pesquisa e divulgação em periódicos científicos.
Eu li e entendi todas as informações contidas neste documento, assim como as da
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
Aluna responsável: Karla Paiva Ribeiro – Mestranda em Fisioterapia
Contato:
Orientador: Prof. Dr. Dirceu Costa – Professor do Mestrado em Fisioterapia da UNIMEP
Contato:
Piracicaba, ________ de _________________ de 200__.
______________________________
Assinatura do voluntário (a)
ANEXO 2
Piracicaba, 19 de outubro de 2004.
Para: Prof. Dirceu Costa
De: Coordenação do Comitê de Ética em Pesquisa – CEP-U
NIMEP
Ref.: Aprovação do protocolo de pesquisa nº 79/04 e indicação de formas de
acompanhamento do mesmo pelo CEP-U
NIMEP
Vimos através desta informar que o Comitê de Ética em Pesquisa da U
NIMEP
,
após análise, APROVOU o Protocolo de Pesquisa nº 79/04, com o título “Treinamento
muscular inspiratório em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)”
sob sua responsabilidade.
O CEP-U
NIMEP
, conforme as resoluções do Conselho Nacional de Saúde é
responsável pela avaliação e acompanhamento dos aspectos éticos de todas as pesquisas
envolvendo seres humanos promovidas nesta Universidade.
Portanto, conforme a Resolução do CNS 196/96, é atribuição do CEP
“acompanhar o desenvolvimento dos projetos através de relatórios anuais dos pesquisadores”
(VII.13.d). Por isso o/a pesquisador/a responsável deverá encaminhar para o CEP-U
NIMEP
um
relatório anual de seu projeto, até 30 dias após completar 12 meses de atividade,
acompanhado de uma declaração de identidade de conteúdo do mesmo com o relatório
encaminhado à agência de fomento correspondente.
Agradecemos a atenção e colocamo-nos à disposição para outros esclarecimentos.
Atenciosamente,
Gabriele Cornelli
COORDENADOR
ANEXO 3
FICHA DE AVALIAÇÃO
Data: _______________
Nome : ________________________________________ Idade: _______ Sexo: ___
Data de nascimento: ________________
Endereço: ____________________________________________________________
Telefone: _________________
Diagnóstico: ________________________________
Médico: ________________________________________ Telefone: ______________
Peso: _______________ Altura: _____________ IMC: _____________
Função Pulmonar:
espirometria Predito mensurado %
CVF
VEF
1
VEF
1
/CVF
CV (lenta)
VVM
Pico de Fluxo
PImáx
PEmáx
Cirtometria:
Axilar
Xifoideana
Umbilical
OBS:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
ANEXO 4
TESTE DE CAMINHADA DE 6 MINUTOS
Primeiro Teste
FC SpO
2
PA FR Borg
inicial
2 minutos
4 minutos
6 minutos
Recup 2 min
Recup 4 min
Recup 6 min
Distância: _____________m
Segundo Teste
FC SpO
2
PA FR Borg
inicial
2 minutos
4 minutos
6 minutos
Recup 2 min
Recup 4 min
Recup 6 min
Distância: ______________m
ANEXO 5
ESCALA DE BORG PARA AVALIAR O GRAU DE DISPNÉIA
0 - NENHUMA
0,5 - MUITO, MUITO LEVE
1 - MUITO LEVE
2 - LEVE
3 - MODERADA
4 - POUCO INTENSA
5 - INTENSA
6 - ----------------
7 - MUITO INTENSA
8 - ----------------
9 - MUITO, MUITO INTENSA
10 - MÁXIMA
ANEXO 6
TESTE INCREMENTAL EM ESTEIRA
Nome: ____________________________________ Idade: _____ Sexo: _______
Data: ___________ Hora: _____________ Última refeição: _____________
Diagnóstico: _________________
FC máxima estimada : _______bpm
FC submáxima: ________bpm
Teste: inclinação 3,0
Início 2,0 km/h
Aumenta 0,5 km/h a cada 2 minutos
Aferir sinais a cada 1,5 minutos (30 seg antes de mudar o estágio)
Recuperação por 2 minutos a 2,0 km/h
Durante o exercício
nível veloc SpO
2
FC PA Borg
repouso ------
Estag 1 2,0
Estag 2 2,5
Estag 3 3,0
Estag 4 3,5
Estag 5 4,0
Estag 6 4,5
Estag 7 5,0
Estag 8 5,5
Estag 9 6,0
Estag 10 6,5
Estag 11 7,0
Estag 12 7,5
Estag 13 8,0
Estag 14 8,5
Estag 15 9,0
Estag 16 9,5
Estag 17 10,0
recuperação 2,0
Distância percorrida :___________________
Teste interrompido por: ___________________________________________________
______________________________________________________________________
Após o exercício
minuto SpO
2
FC PA Borg
1
2
3
6
9
ANEXO 7
QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA
Questionário do Hospital Saint George na doença respiratória.
Este questionário nos ajuda a compreender até que ponto a dificuldade respiratória o perturba
e afeta sua vida.
Leia atentamente as instruções:
PARTE 1
• Nas perguntas abaixo, assinale aquela que melhor identifica seus problemas
respiratórios nos últimos 3 meses
• Assinale uma só resposta para as questões de 01 a 08
Maioria dos
dias da semana
(5- 7 dias)
Vários dias
na semana
(2- 4 dias)
Alguns
dias no
mês
Só com
infecções
respiratórias
Nunca
1- Durante os últimos 3 meses tossi
2- Durante os últimos 3 meses tive
catarro
3- Durante os últimos 3 meses tive
falta de ar
4- Durante os últimos 3 meses tive
“chiado no peito”
5- durante os últimos 3 meses, quantas vezes você teve crises graves de problemas
respiratórios?
Mais de 3 3 2 1 Nenhuma
6- Quanto tempo durou a pior dessa crises? (passe para a pergunta 7 se não teve crises graves)
1 semana ou mais 3 dias ou mais 1 ou 2 dias Menos de 1 dia
7- Durante os últimos 3 meses, em uma semana considerada como habitual, quantos dias bons
(com poucos problemas respiratórios) você teve?
Nenhum dia 1 ou 2 dias 3 ou 4 dias Quase todos os dias Todos os dias
8- Se você tem “chiado no peito” ele é pior de manhã?
Sim Não
PARTE 2
Seção 1:
A)
Assinale uma só resposta para descrever a sua doença respiratória:
É o meu maior
problema
Me causa muitos
problemas
Me causa alguns
problemas
Não me causa nenhum
problema
B)
Se você já teve um trabalho pago, assinale uma das respostas. (passe para a seção 2 se
você não trabalha).
Minha doença respiratória me obrigou a parar de trabalhar
Minha doença respiratória interfere (ou interferiu) com meu trabalho normal ou
já me obrigou a mudar de trabalho
Minha doença respiratória não afeta (ou não afetou) meu trabalho
Seção 2:
As perguntas abaixo referem- se às atividades que normalmente tem provocado falta de ar
em você nos últimos dias.
Assinale a resposta sim ou não de acordo com o seu caso:
Sim Não
Sentado (a) ou deitado (a)
Tomando banho ou vestindo
Caminhando dentro de casa
Caminhando em terreno plano
Subindo um lance de escada
Subindo ladeiras
Praticando esportes ou jogos que impliquem esforço físico
Seção 3:
Mais algumas perguntas sobre a sua tosse e a sua falta de ar nos últimos dias.
Sim Não
Minha tosse me causa dor
Minha tosse me cansa
Tenho falta de ar quando falo
Tenho falta de ar quando dobro o corpo para frente
Minha tosse ou falta de ar perturba meu sono
Fico exausto (a) com facilidade
Seção 4:
Perguntas sobre outros efeitos causados pela sua doença respiratória nos últimos dias.
Sim Não
Minha tosse ou falta de ar me deixam envergonhado (a) em público
Minha doença respiratória é inconveniente para minha família, amigos ou
vizinhos
Tenho medo ou mesmo pânico quando não consigo respirar
Sinto que minha doença respiratória escapa ao meu controle
Eu não espero nenhuma melhora da minha doença respiratória
Minha doença me debilitou fisicamente, o que faz com que eu precise da
ajuda de alguém
Fazer exercícios é arriscado para mim
Tudo o que faço parece ser um esforço muito grande
Seção 5:
Perguntas sobre sua medicação. (passe para a seção 6 se não toma medicamentos).
Sim Não
Minha medicação não está me ajudando muito
Fico envergonhado (a) ao tomar medicamentos em público
Minha medicação provoca efeitos colaterais desagradáveis
Minha medicação interfere muito com meu dia- a- dia
Seção 6:
As perguntas abaixo se referem às atividades que podem ser afetadas pela sua doença
respiratória. Se pelo menos uma parte da frase corresponde ao seu caso, assinale SIM.
Sim Não
Levo muito tempo para me lavar ou me vestir
Demoro muito tempo ou não consigo tomar banho de chuveiro ou na banheira
Ando mais devagar que as outras pessoas ou tenho que parar para descansar
Demoro muito tempo para realizar as tarefas como o trabalho da casa, ou tenho
que parar para descansar
Quando subo um lance de escada vou muito devagar ou tenho que parar para
descansar
Se estou apressado (a) ou caminho mais depressa, tenho que parar para
descansar ou ir mais devagar.
Por causa da minha doença respiratória, tenho dificuldade para fazer atividades
como: subir ladeiras, carregar objetos subindo escadas, dançar
Por causa da minha doença respiratória, tenho dificuldade para fazer atividades
como: carregar grandes pesos, fazer “cooper”, andar muito rápido ou nadar
Por causa da minha doença respiratória, tenho dificuldade para fazer atividades
como: trabalho manual pesado, correr, nadar rápido ou praticar esportes muito
cansativos
Seção 7:
A)
Assinale as respostas para indicar outras atividades que geralmente podem ser afetadas
pela sua doença respiratória no seu dia- a- dia. A resposta SIM só se aplica ao caso
quando você não puder fazer essa atividade devido à sua doença respiratória.
Sim Não
Praticar esportes ou jogos que impliquem esforço físico
Sair de casa para me divertir
Sair de casa para fazer compras
Fazer o trabalho de casa
Sair da cama ou da cadeira
B)
A lista seguinte descreve uma série de outras atividades que o seu problema
respiratório pode impedir você de realizar (você não tem que assinalar nenhuma das
atividades, pretendemos apenas lembrá- lo das atividades que podem ser afetadas pela
sua falta de ar).
Passear a pé ou passear com seu cachorro
Fazer o trabalho doméstico ou jardinagem
Ter relações sexuais
Ir a Igreja, bar ou a locais de diversão
Sair com mau tempo ou permanecer em locais com fumaça de cigarro
Visitar a família e os amigos ou brincar com as crianças
Por favor, escreva qualquer outra atividade importante que sua doença respiratória pode
impedi-lo (a) de fazer:
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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
C)
Assinale somente a resposta que melhor define a forma como você é afetado (a) pela
sua doença respiratória.
Não me impede de fazer nenhuma das coisas que eu gostaria de fazer
Me impede de fazer 1 ou 2 coisas que eu gostaria de fazer
Me impede de fazer a maioria das coisas que eu gostaria de fazer
Me impede de fazer tudo o que eu gostaria de fazer
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