ads:
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO
PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
RAIDELINE LOPES NEGREIROS
Agravos provocados por medicamentos em crianças até
12 anos de idade, no Estado do Rio de Janeiro, entre os
anos 2000 e 2001
NITEROI
2006
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
2
RAIDELINE LOPES NEGREIROS
Agravos provocados por medicamentos em crianças até
12 anos de idade, no Estado do Rio de Janeiro, entre os
anos 2000 e 2001
Dissertação apresentada ao curso de Pós-
Graduação em saúde da criança e do
adolescente, como requisito parcial para
obtenção do Grau de Mestre. Sub área de
atuação: Atenção integrada a criança e ao
adolescente.
Orientadora: Prof. Dra Selma Rodrigues Castilho
Co-orientadora: Prof. Dra Suely Rozenfeld
Niterói,
2006
ads:
3
RAIDELINE LOPES NEGREIROS
Agravos provocados por medicam
entos em crianças até 12 anos de idade, no Estado do Rio
de Janeiro, entre os anos 2000 e 2001
Dissertação apresentada ao curso de Pós-
Graduação em saúde da criança e do
adolescente, como requisito parcial para
obtenção do Grau de Mestre. Sub área de
atuação: Atenção integrada a criança e ao
adolescente.
Aprovada em abril de 2006
_________________________________________________
Orientadora: Prof. Dra Selma Rodrigues Castilho
__________________________________________________
Co-orientadora: Prof. Dra Suely Rozenfeld
__________________________________________________
Prof Dr João Raphael Bokehi
__________________________________________________
Prof Dra Rejane Sobrino Pinheiro
__________________________________________________
Dra Rosany Bochner
Niterói,
2006
4
Dedicatória
A Durval, minha mãe Maria de Lourdes, e minhas irmãs Rísia, Rivani, Rinara, Ruth,
Rejane e Riane, pelo amor e apoio incondicional.
5
Agradecimentos
À Universidade Federal Fluminense,
Ás minhas orientadoras Selma Castilho e Suely Rozenfeld, pelos ensinamentos e
paciência durante a realização deste trabalho,
À Claudinha e Vera, por terem me ensinado a dar os primeiros passos na pesquisa
em farmacovigilância,
Aos amigos do IPEC,
A Beth e Tina, pela amizade e apoio.
6
Resumo
Introdução: O estudo dos agravos relacionados ao uso de medicamentos tem
importância social à medida em que podem apoiar as ações de redução da
morbimortalidade relacionada ao uso dos medicamentos. Esses estudos podem ser
realizados através da farmacoepidemiologia. Objetivo: Identificar e quantificar os
Agravos provocados por medicamentos (APM) ocorridos em crianças de zero até
doze anos de idade, através do banco de dados da Autorização de Internação
Hospitalar (AIH) no Estado do Rio de Janeiro no período de janeiro de 2000 a
dezembro 2001. Metodologia: foram selecionados APM constantes na AIH, no
período de estudo, e foram analisados quanto à idade, sexo e tempo de
permanência das crianças nos hospitais, tipos de APM, natureza, localização e tipo
de serviços prestados pelos hospitais. Resultados: foram identificados 357 APM, 1,2
por 1.000 crianças internadas. A proporção de casos nas crianças internadas, por
faixa etária foi de 0,4; 1,8; 1,4 e 1,4 para crianças com menos de 1 ano, 1-4 anos, 5-
8 anos e de 9-12 anos de idade respectivamente. As meninas apresentaram risco,
de sofre APM, 25% maior que os meninos. Os agravos mais freqüentes foram as
intoxicações 246 (68,9%) casos, seguido pelas reações adversas a medicamentos
(RAM), 46 (12,9%). A mediana do número de dias de hospitalização foi 2,0. A
maioria dos hospitais dispunham de emergência 79,7%. Discussão: a baixa
incidência de APM identificado neste trabalho demonstra a pequena percepção das
equipes de saúde sobre a ocorrência dos mesmos. As crianças entre 1-4 anos estão
mais sujeitas a sofrer APM visto que são curiosas e estão na fase oral, tendendo a
levar objetos e substâncias à boca. A alta incidência de intoxicações pode ser
explicada pela imaturidade do sistema de detoxicação das crianças. O pequeno
período de internação nos casos deve-se ao fato de que as intoxicações e as RAM
geralmente são quadros agudos. Conclusão: A AIH revelou se um bom instrumento
para identificação dos principais tipos de APM que afetam as crianças até 12 anos
de idade, porém estudos complementares de busca ativa são necessários para
identificação da incidência real desses APM.
7
Abstract
Introduction: The study of disorders relating to the use of medicaments is of social
importance inasmuch as it can help support actions to reduce medication-related
morbimortality. These studies can be undertaken by means of
pharmacoepidemiology. Objective: To identify and quantify medication-adverse
events (MAE) in children from birth to twelve years old, through the Hospital
Admission Authorization (AIH) database in the State of Rio de Janeiro for the years
2000 and 2001. Methodology: some MAE were selected from the AIH during the
study period and analyzed with regard to the children’s age, gender and length of
hospital stay, types of MAE, nature, location and kind of hospital services. Results:
357 MAE were identified - 1.2 per 1,000 children in hospital. The proportion of cases
for children admitted to hospital by age group was 0.4; 1.8; 1.4; and 1.4 for children
of less than one year old, 1-4, 5-8 and 9-12 years old, respectively. Girls had a 25%
higher risk of suffering MAE than boys. The most frequent disorders were cases of
intoxication – 264 (68.9%) – followed by medication adverse reactions (MAE) - 46
(12.9%). The average hospital stay was two days. Most hospitals provide emergency
care - 79.7%. Discussion: The low rate of MAE identified in this study demonstrates
how little health teams perceive in relation to adverse events. Children in the 1-4 age
group are more likely to suffer MAE since they are curious and at the oral phase,
tending to put objects and substances in their mouth. The high incidence of
intoxications can be explained because of the immaturity of the children’s
disintoxication system. The short hospital stay in the cases is due to the fact that
intoxications and MAE generally have severe symptoms. Conclusion: The AIH
proved to be a good instrument for identifying the main kinds of MAE affecting
children of 12 or under, but complementary studies of active search are required to
identify the actual incidence of these MAE.
8
Lista de Tabelas
TABELA 1 - Número de casos de Agravos provocados por medicamentos,
proporção entre as internações e razão de prevalência, crianças até 12 anos de
idade, Estado do Rio de Janeiro, 2000 e 2001
TABELA 2 - Número de casos de Agravos provocados por medicamentos,
incidência acumulada e razão de prevalência, crianças até 12 anos de idade, Estado
do Rio de Janeiro, 2000 e 2001
TABELA 3 - Número de casos de Agravos provocados por medicamentos segundo
o sexo, crianças até 12 anos de idade, Estado do Rio de Janeiro, 2000 e 2001
TABELA 4 - Freqüência de Agravos provocados por medicamentos, por
tipo*,crianças até 12 anos de idade, Estado do Rio de Janeiro, 2000 e 2001
TABELA 5 - Agravos provocados por medicamentos mais freqüentes*, crianças até
12 anos de idade, Estado do Rio de Janeiro, 2000 e 2001
TABELA 6 - Número de crianças em função do tempo de internação, crianças até 12
anos de idade, Estado do Rio de Janeiro, 2000 e 2001
TABELA 7 - Freqüência de Agravos provocados por medicamentos segundo a
natureza do hospital, crianças até 12 anos de idade, Estado do Rio de Janeiro, 2000
e 2001
TABELA 8 - Os dez hospitais onde ocorreram maior número de Agravos provocados
por medicamentos, crianças até 12 anos de idade, Estado do Rio de Janeiro, 2000 e
2001
TABELA 9 - Os dez hospitais com maior incidência de Agravos provocados por
medicamentos, crianças até 12 anos de idade, Estado do Rio de Janeiro, 2000 e
2001
TABELA 10 - Característica e número de leitos disponíveis nos dez hospitais mais
envolvidos com Agravos provocados por medicamentos, crianças até 12 anos de
idade, Estado do Rio de Janeiro, 2000 e 2001
TABELA 11 - Freqüência e incidência de Agravos provocados por medicamentos,
crianças até 12 anos de idade, Estado do Rio de Janeiro, 2000 e 2001
9
Lista de abreviaturas
AIH Autorização de Internação Hospitalar
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
APM Agravos Provocados por Medicamentos
ATC
Anatomical Therapeutic Chemical
CID Código Internacional de Doença
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
CNMM Centro Nacional de Monitorização de Medicamentos
CVS Centro de Vigilância Sanitária
DATASUS Departamento de Informática do SUS
EAM Eventos Adversos a Medicamentos
EMEA Agência Européia de Avaliação de Produtos Medicinais
ENSP Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca
FDA
Food and Drug Administration
FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz
NOAS Normas Operacionais de Assistência à Saúde
OMS Organização Mundial de Saúde
OPAS Organização Pan - americana de Saúde
PRMC Centro de Monitoramento Regional de Pediatria
RAM Reações Adversas a Medicamentos
10
SES Secretaria de Estado de Saúde
SIA – SUS Sistema de Informações Ambulatorial do SUS
SIH Sistemas de Informação Hospitalar
SIM Sistema de Informação em Mortalidade
SINAN Sistema de Informações de Agravos de Notificação
SINASC Sistema de Informações de Nascidos Vivos
SINITOX Sistema Nacional de Informações Toxicológicas
SIS Sistemas de Informação em Saúde
SUS Sistema Único de Saúde
Ufarm Unidade de Farmacovigilância
UMC
Uppsala Monitoring Centre
11
Sumário
1 INTRODUÇÃO
XII
2 REVISÃO DA LITERATURA
XIV
2.1 Epidemiologia das reações adversas a medicamentos em
crianças
XIV
2.2 Farmacovigilância
XXIII
2.3 Sistema de informação hospitalar
XXX
3 PROBLEMA DO ESTUDO
XXXV
4 HIPÓTESE
XXXV
5 OBJETIVOS
XXXV
5.1 Geral
XXXV
5.2 Específicos
XXXVI
6 METODOLOGIA
XXXVII
6.1 Desenho e população
XXXVII
6.2 Fonte de dados
XXXVII
6.3 Definição e identificação de casos
XXXVIII
6.4 Seleção de casos e extração de dados
XXXVIII
6.5 Análise
XXXIX
7 RESULTADOS
XLI
8 DISCUSSÃO
L
9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
LVI
XII
1. INTRODUÇÃO
Se por um lado os medicamentos têm a possibilidade de solucionar vários
problemas de saúde, minimizar o sofrimento, melhorar a qualidade e aumentar a
expectativa de vida dos indivíduos, por outro têm contribuído para o aumento dos
custos em saúde e com o surgimento de agravos à saúde.
Embora os ensaios toxicológicos e pré-clínicos preconizados para a
aprovação da comercialização de um novo produto farmacêutico contribuam
significativamente para minimizar os riscos relacionados a medicamentos, suas
características intrínsecas fazem com que apresentem algumas limitações na
detecção de reações adversas, sobretudo aquelas que têm uma baixa incidência e
aquelas relacionadas ao uso crônico dos medicamentos. Ademais, no tocante ao
uso de medicamentos em crianças, há ainda que se considerar o limitado número de
estudos clínicos, sobretudo em função das questões éticas envolvidas.
A sociedade moderna ainda enfrenta as questões do uso indiscriminado de
medicamentos e de associações de fármacos, o que aumenta a morbi-mortalidade
devido aos eventos adversos e à toxicidade destes, com um custo elevado para o
sistema de saúde. Outro aspecto importante é o fato dos medicamentos estarem
associados a uma parcela significativa dos casos de intoxicação.
A farmacoepidemiologia se preocupa em conhecer, analisar e avaliar o
impacto dos medicamentos sobre as populações humanas, sendo útil para prover
informações dos efeitos benéficos e maléficos de qualquer medicamento, permitindo
avaliar melhor sua relação risco/benefício.
XIII
O presente trabalho se caracteriza como um estudo farmacoepidemiológico, e
visa analisar, com base na Autorização de Internação Hospitalar (AIH), a ocorrência
de agravos relacionados com a utilização de medicamentos.
XIV
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Epidemiologia das reações adversas a medicamentos em
crianças
As Reações adversas a medicamentos (RAM) representam parte considerável
do custo com os medicamentos, e estima-se que cerca de 3% a 8% das internações
em enfermaria de medicina interna são relacionadas com RAM. (CARVALHO, 2002)
CIPOLLE et al. (1998), discutem a qualidade dos fármacos, não questionando
a qualidade dos produtos farmacêuticos, mas sim a qualidade da decisão para
escolha dos mesmos na aplicação clínica. Embora freqüentemente tais decisões
sejam positivas, algumas vezes podem estar associadas a hospitalizações, aumento
das visitas médicas ou, no mínimo, algum tipo de inconveniente para o paciente. O
medicamento prescrito ou recomendado pode ser desnecessário, ou não apresentar
resultado terapêutico favorável para a doença do paciente. Por outro lado, o
medicamento recomendado pode ser necessário e capaz de promover resultados
positivos para o tratamento daquela doença, mas ser indicado numa posologia ou
dose errada, podendo resultar em doses subterapêuticas, ou em efeitos tóxicos,
acarretando agravos à saúde dos pacientes, e conseqüente aumento nos custos do
cuidado à saúde. MATOS et al. (2002), analisando dados do Sistema Nacional de
Informações Toxicológicas (SINITOX), apontam os medicamentos como a principal
causa de intoxicação humana no Brasil. Segundo os autores, a tendência de
ocorrência de eventos causados por medicamentos tem aumentado, chegando em
1998 a representar 28,2% do total de notificações ao SINITOX. As crianças de 0 a 4
anos de idade e as mulheres representaram os grupos populacionais mais atingidos,
XV
sendo que 35,17% dos casos de intoxicação ocorreram em crianças com menos de
5 anos, e deste total 39,2% ocorreram por exposição a medicamentos.
ROBERTS et al. (2003), em seu estudo sobre os usos inadequados e os
efeitos adversos de medicamentos na prática clínica, estimam que, nos Estados
Unidos, aproximadamente 50% a 75% dos fármacos usados na clínica pediátrica
não foram estudados adequadamente para permitir obter as informações
necessárias nas bulas (ROBERTS
1
et al, apud WONG, 2003). Outro estudo estima
que a incidência de reações adversas em crianças, nos Estados Unidos, é de 4,5% a
9,8% e que esta pode ser até maior do que em adultos, e a maior incidência de
eventos adversos e erros de medicação ocorria principalmente em recém-nascidos,
especialmente nas unidades de terapia intensiva neonatal. (KAUCHAL
2
et al, 2001
apud WONG, 2003) Outro estudo demonstrou que o uso indiscriminado de
medicamentos e de associações de fármacos nos Estados Unidos aumenta a morbi-
mortalidade devido aos eventos adversos e à toxicidade destes, com um custo
elevadíssimo, superior a três bilhões de dólares anualmente. (OLIVEIRA
3
, 1994
apud WONG, 2003)
Segundo POSSAS et al. (1988), nos países industrializados, tais como
Alemanha, França, Itália, Estados Unidos, Inglaterra e Canadá, os medicamentos
são responsáveis por um terço até a metade dos casos de intoxicações.
É importante assinalar que os estudos pré-clínicos e clínicos preconizados
para a aprovação da comercialização de um dado medicamento, incluídos aí os
ensaios clínicos controlados randomizados, apresentam algumas limitações na
detecção de reações adversas. Muitas vezes, o pequeno número de indivíduos
incluídos no estudo não permite detectar reações adversas raras; em outros, o
pequeno tempo de duração do estudo impede a detecção de reações decorrentes
do uso prolongando. Além disto, por força do próprio controle experimental, os
participantes do ensaio clínico não podem apresentar comorbidades ou utilizar
medicamentos além dos que estão submetidos ao teste. Finalmente, outro fator
limitante dos ensaios clínicos na detecção de reações adversas diz respeito à
1
ROBERTS, R.; RODRIGUES, W.; MURPHY, D.; CRESCENZI, T. Pediatric drug labeling: improving
the safety and efficacy of pediatric therapies. Jama, v. 290, n.7, p. 905-11, 2003.
2
KAUCHAL, R.; BATES, D. W.; LANDRIGAM, C.; McKENNA, K. J.; CLAPP, M. D.; FREDERICO, F.
et al. Medication errors ando adverse drug events in pediatric inpatients. JAMA, v. 285, p. 2114-
20, 2001.
3
OlIVEIRA, G. G. As reações adversas medicamentosas (RAM): o risco terapêutico. A Folha Médica,
v. 109, n. 1, p. 47-50, 1994.
XVI
restrição às pessoas a serem incluídas nos ensaios, visto que são excluídas
gestantes, crianças e idosos. (SEVALHO, 2001)
É prática corrente da medicina a avaliação da segurança dos medicamentos
prescritos para adultos, visto que algumas pesquisas sugerem que estes são
importantes causadores agravos em saúde.
(LAWSON
4
, 1997 apud IMPICCIATORE
et al., 2001) Porém a prática de avaliação da segurança dos medicamentos em
neonatos, bebês, crianças e adolescentes é pouco comum. (IMPICCIATORE
5
et al.,
1998; BONATI et al., 1990 apud IMPICCIATORE et al., 2001)
Os pacientes pediátricos constituem, no entanto, um grupo vulnerável, haja
visto que alguns fármacos são liberados no mercado sem benefício definido ou com
limitada experiência de utilização nessa população. (IMPICCIATORE, CHOONARA
6
,
1999 apud IMPICCIATORE et al., 2001) Essa deficiência causa, com freqüência, a
prescrição de fármacos fora dos termos de licença do produto (off-label),
aumentando os riscos de intoxicação dos pacientes pediátricos. CONROY
7
e
colaboradores (apud IMPICCIATORE et al., 2001) PANDOLFINI e BONATI (2005),
realizaram uma revisão bibliográfica sobre o uso off-label de medicamentos não
licenciados para uso em crianças, em ambiente hospitalar, e obtiveram como
resultado que 16% a 62% dos medicamentos prescritos, em hospitais, para crianças,
ou não possuem licença ou são off-label
8
Segundo MORALES-OLIVAS et al. (2000), vários fatores podem influenciar
na gravidade e na especificidade das RAM em crianças, tais como a diferença do
metabolismo entre as crianças e os adultos, que pode resultar em uma
susceptibilidade a certos medicamentos, e a sensibilidade de alguns órgãos em
sofrer efeitos colaterais. Além disto, o processo de desenvolvimento de RAM em
crianças pode ser influenciado pelos medicamentos que são utilizados
4
LAWSON D. H. Pharmacovigilance in the 1990s. Br J Clin Pharmacol, v. 44, p. 109-110, 1997.
5
IMPICCIATORE P. ; PANDOLFINI C.; BOSETTI, C. BONATI, M. Adverse drug reactions in children:
a systematic review off published case reports. Pediatric Perinati drug ther, v. 2, p. 27-36, 1998.
6
IMPICCIATORE, P.; CHOONARA, I. Status off new medicines approved by the Europian Medicines
Evaluation Agence Regarding paediatric use. Br J Clin Pharmacol, v. 48, p. 15-18, 1999.
7
CONROY, S. MCINTYRE, J.; CHOONARA, I.; STEPHENSON, T. Drug trials in children: problems
end the way forward. Br J. Clin Pharmacol , n. 49, p. 93-97, 2000.
8
Foram considerados medicamentos off-label aqueles cuja utilização não estava coberta pela licença
do produto, o que envolve a administração de doses maiores ou em maior freqüência, administração
de medicamento para indicação não descrita na licença, administração de medicamento em crianças
cuja faixa etária não é coberta pela licença do fármaco, utilização de vias alternativas de
administração e utilização do medicamento em situações na qual ele é contra indicado
XVII
especificamente para o tratamento de doenças pediátricas. (MORALES-OLIVAS et
al., 2000)
Segundo Buajoedet et al. (2002), estas questões levaram a Agência Européia
de Avaliação de Produtos Medicinais (EMEA) a publicar, em 1999, um documento
que discute a necessidade de condução de ensaios clínicos envolvendo pacientes
pediátricos, enfatizando que os medicamentos somente deveriam ser utilizados em
pediatria quando a segurança e eficácia estivessem apropriadamente avaliadas para
esta faixa etária.
GILL et al. (1995), visando determinar a incidência de RAM em crianças e
adolescentes, realizaram estudo prospectivo de busca ativa de RAM em pacientes
pediátricos admitidos na unidade de terapia intensiva do Hospital da Criança Alder
Hey, Liverpool, Inglaterra. No período de estudo, de 28 meses, 76 RAM foram
detectadas, em 63 dos 899 pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva. As
idades variaram entre 4 dias de vida e 16 anos de idade. Os autores observaram
que em 1,1% das admissões na unidade de terapia intensiva estavam relacionadas
a uma reação prévia a fármacos. Sete reações foram classificadas como definidas,
33 como prováveis e 36 como possíveis. A avaliação da gravidade das RAM
identificou 49 reações leves, 19 moderadas e 8 graves. A incidência total de RAM na
população de estudo foi de 7,0%, sendo maior entre os pacientes com idade entre
um e dois anos. Também entre as crianças portadoras de bronquite asmática foi
observada uma incidência maior de RAM. Midazolam, morfina, salbutamol,
vecuronium, hidrocortisona e teofilina foram os fármacos mais envolvidos nas RAM.
Um terço das reações ocorreram com utilização de substâncias off-label.
Outro trabalho de busca ativa de RAM, em pacientes pediátricos, foi realizado
no Hospital da Universidade Católica de Santiago do Chile. (GONZÁLEZ-MARTIN et
al., 1998) O foco desse estudo foi determinar a incidência e as características das
RAM na população pediátrica. Para tanto foram estudados prospectivamente todas
as crianças e adolescentes de 0 a 16 anos hospitalizadas no período de janeiro a
dezembro de 1997. A caracterização dos eventos adversos como RAM baseou-se
na definição estabelecida pela Organização Mundial de Saúde
9
. Os pacientes
incluídos no estudo tinham média de idade de 3,8 anos e 84% dos pacientes tinham
entre 1 e 4 anos. A incidência de RAM foi de 13,7%, os sistemas-órgãos mais
9
World health Organization,1966 Technical Report Service 341 :7
XVIII
afetados foram o gastrintestinal (32,5%), o sistema nervoso central (20,0%) e o
sistema metabólico (17,5%). As RAM mais freqüentes foram diarréia, dor abdominal,
emese, sonolência, dor de cabeça, hipotonia, crises convulsivas e insônia.
Aproximadamente 51% das RAM foram classificadas como leves e 27,9% como
graves. Foram classificadas como definidas 13,6% das RAM, 54,2% como prováveis
e 32,2% como possíveis. Apesar de o salbutamol ser o princípio ativo responsável
pelo maior número de RAM (oito eventos), a freqüência de ocorrência de RAM em
função da exposição a esse fármaco foi de apenas 10% ao passo que 100% dos
pacientes expostos a asparaginase, metotrexate, e fenitoina sofreram reação
adversa a medicamentos sendo o número de eventos de quatro, dois, e dois
respectivamente. (GONZÁLEZ-MARTIN et al., 1998)
Um estudo realizado por MUÑOZ et al. (1998), comparou a ocorrência de
RAM no serviço de emergência do Hospital de Cruces Vizcaya, Espanha, entre
adultos e crianças. Para tanto, os autores conduziram uma análise retrospectiva dos
diagnósticos de alta dos pacientes que deram entrada no serviço de emergência no
período de 25 meses. O diagnóstico de alta foi codificado segundo a nomenclatura
da Classificação Internacional de Doenças. Foram selecionados os diagnósticos de
alta que, de antemão, poderiam ser considerados como quadros clínicos
potencialmente relacionados a RAM. Nas 47.107 consultas pediátricas analisadas
foram identificados 451 casos (0,96%), 45,5% em crianças do sexo feminino e
54,5% em crianças do masculino. Aproximadamente 53% das RAM ocorreram em
crianças entre 1 e 4 anos de idade. Os sistemas-órgãos mais afetados foram:
afecções de pele (43,9%), distúrbios no aparelho digestivo (28,5%), distúrbios no
estado geral (12,5%), reações locais (5,7%), distúrbios do sistema nervoso e
psiquiátrico (4,3%) e distúrbios do aparelho respiratório (3%). Foram administrados,
em média, 1,1 fármacos por paciente, e os mais envolvidos com a ocorrência das
RAM foram: antiinfecciosos (49,5%), fármacos para o aparelho respiratório (19,9%),
antiinflamatórios não esteróides e analgésicos não narcóticos (10,4%), vacinas
(9,2%), hipoglicemiantes (3,9%).
TURNER et al. (1999), realizaram um estudo prospectivo para determinar a
incidência de reações adversas a medicamentos causadas pela utilização de
medicamentos sem licença para comercialização e por produtos off-label em
crianças, em 5 clínicas pediátricas. Os fármacos administrados foram classificados
como sem licença para uso pediátrico ou como off-label. Foram considerados
XIX
produtos sem licença aqueles que eram modificações dos medicamentos
licenciados, mas que eram produzidos com uma formulação particular através de
uma licença especial; medicamentos novos que eram produzidos sob licença
especial; produtos químicos utilizados como medicamento; medicamentos utilizados
antes da obtenção da concessão de licença e medicamentos importados cuja
comercialização somente era permitida no país de origem. De 1.046 pacientes
admitidos no período de estudo 936 utilizaram medicamentos (mediana de 3
fármacos por paciente). Os pacientes que entraram no estudo tinham mediana de
idade de 1 ano, e a mediana de permanência no hospital foi de 2 dias. Do total de
fármacos utilizados 35% eram produtos off-label ou não licenciados, sendo que um
ou mais desses produtos foram administrados em 48% dos pacientes admitidos no
estudo. As RAM ocorreram em 11% dos 1.046 pacientes admitidos. Cinqüenta e
cinco por cento das RAM foram classificadas como prováveis e apenas duas
definidas. A maioria das RAM foram leves (62%). As RAM mais identificadas em
ordem decrescente foram desequilíbrio eletrolítico, candidíase, erupção cutânea,
náuseas, vômitos, prurido e hipotensão. Os seis medicamentos mais envolvidos em
ordem decrescente com RAM foram antibióticos, morfina e outros opióides,
diuréticos, corticóides, antihipertensivos da classe dos vasodilatadores e sedativos.
(TUNER et al., 1999)
Um sistema de monitoramento ativo de reações adversas em crianças e
adolescentes de 0 a 14 anos foi realizado na Região de Veneto - Itália, no período
de março de 1996 a abril de 1997. Em cerca de 24.000 crianças envolvidas no
estudo, foram detectados 244 relatos que incluíam 388 eventos, com suspeita de
estarem correlacionas com 266 prescrições e 73 diferentes substâncias. A incidência
de reações adversas a medicamentos foi de 15,1 por 1.000 crianças. As reações
adversas mais freqüentes foram: gastrintestinais (39%), cutâneas (36%), neurológica
e muscular (4,5%) e hematológica (3%), todas leves e não requereram
hospitalização. (MENNITI-IPPOLITO et al., 2000)
Uma avaliação de RAM em pacientes pediátricos abaixo de 14 anos de idade,
no período de 1982 a 1991, foi realizado por MORALES-OLIVAS et al. (2000). Para
tanto foram obtidas informações através do Sistema Espanhol de Farmacovigilância,
com base nos relatos espontâneos de reações adversas a medicamentos. Do total
de 14.487 relatos de suspeita de RAM recebidas pelo centro de farmacovigilância da
Espanha, 9,8% das RAM envolviam pacientes com idade igual ou menor que 14
XX
anos, sendo 54,6% do sexo feminino As afecções de pele foram as mais comuns,
seguidas pelas do trato gastrointestinal e do sistema nervoso central e periférico,
totalizando 62,8% das RAM. Os grupos terapêuticos mais envolvidos nas RAM
foram na seqüência de aparecimento: antibióticos, medicamentos com ação no trato
respiratório, vacinas, medicamentos com ação no trato digestivo, analgésicos,
antipiréticos, e antiinflamatórios não esteróides. Quanto á gravidade, 72,9% das
RAM foram leves e 22,4% moderadas, 4,4% graves e 0,3% fatal (quatro casos).
IMPICCIATORE et al. (2001), realizaram uma revisão sistemática sobre RAM
em crianças. Para tanto, consideraram estudos envolvendo RAM em pacientes
pediátricos hospitalizados, ambulatoriais, e trabalhos que relacionavam as RAM às
causas de admissão hospitalar. Foram avaliados 70 estudos prospectivos,
constantes das bases de dados do MEDLINE e EMBASE database. Os autores
apontam uma incidência de RAM em pacientes hospitalizados de 9,53%, sendo
12,29% graves. A taxa de admissão hospitalar por RAM foi 2,09% sendo que 39,3%
representavam ameaça à vida dos pacientes. A incidência de RAM em pacientes
ambulatoriais foi 1,46%. Os autores enfatizam ainda que a incidência da RAM está
altamente relacionada ao número de substâncias utilizadas em cada paciente (1,7
reação adversa por fármaco adicionado) e que até 50% das variações de incidência
de RAM ocorrem em função dos diferentes números de fármacos prescritos nos
diferentes estudos analisados. (IMPICCIATORE et al., 2001)
CLARRKSON et al. (2001), visando avaliar a influência de atividades de
conscientização e estimulação da equipe de profissionais de saúde na notificação
espontânea das RAM pediátricas no Reino Unido, realizaram um trabalho de
divulgação que envolveu palestras em hospitais, distribuição de formulários de
notificação, estímulo a notificação por meio eletrônico e via postal,
encaminhamentos de cartas para as equipes de saúde focando a importância dos
relatos de determinas reações ou graves associadas a medicamentos. Após um ano
de trabalho, os autores encontraram resultados positivos: as regiões alvo do
programa notificaram um número maior de reações adversas que as demais. As 95
notificações recebidas pelo PRMC referiam-se a crianças e adolescentes,
envolvendo 171 suspeitas de reações adversas, o equivalente a 1,8 relatos por
formulário, e envolvendo 105 medicamentos (1,1 por formulário), um total de 54
especialidades farmacêuticas. Os médicos pediatras foram responsáveis por 59%
XXI
das notificações, os farmacêuticos pediatras 36%, e os anestesistas e imunologistas
pelo restante dos relatos. (CLARRKSON et al., 2001)
Na Alemanha, um estudo através da busca ativa de casos de RAM (LEWIS et
al., 2001) envolveu 20 pediatras. Dos pacientes atendidos, foram selecionados para
análise 12.628, entre os quais identificaram-se 152 reações adversas a
medicamentos, em 150 crianças. A maioria da RAM (83%) foram leves e 85%
puderam ser atribuídas aos medicamentos. Os antibióticos estavam envolvidos em
47% dos relatos, 31% estavam relacionados às imunizações e 11% à utilização de
substâncias para problemas respiratórios. A análise permitiu estimar uma incidência
de 1,0% de RAM leves a moderadas
BUAJORDET et al. (2002), realizaram monitoramento intensivo de pacientes
de 0 a 16 anos de idade, com câncer, admitidas, num hospital universitário, em Oslo,
na Noruega. Dos pacientes que sofreram intervenção medicamentosa 28%
experimentaram EAM. Dos EAM identificados, 78% foram classificados como
prováveis e 22% possíveis, e 19% considerados graves. Os sistemas órgãos mais
afetados foram: distúrbios do sistema nervoso central (28%), distúrbios do sistema
gastrintestinal (27%), distúrbios da pele (11%), distúrbios do estado geral (8%),
distúrbios hematológicos (6%), distúrbios cardiovasculares (5%). Os grupos
farmacológicos mais envolvidos foram: quimioterápicos, antiinfecciosos,
antiasmáticos e medicamentos que afetam o sistema nervoso.
WEISS et al. (2002), realizaram busca ativa com o auxílio de um sistema de
monitoramento computadorizado, em dez leitos de um hospital universitário da
Alemanha. Uma adaptação do algoritimo de Naranjo
10
foi utilizada para avaliar a
probabilidade de ocorrência de cada reação adversa. Entre os 214 pacientes, foram
identificadas 68 RAM em 46 pacientes equivalendo a 21,5% dos pacientes
avaliados. Das RAM encontradas 27 (40%) foram baseadas somente nos achados
laboratoriais (identificadas a partir do sistema de monitoramento computadorizado) e
34 (50%) foram identificadas somente pela equipe médica e 3 RAM foram
identificadas tanto pela equipe médica quanto pelo sistema computadorizado. Dez
por cento das RAM foram classificadas como graves 41% como moderadas e 49%
como leves. Foram classificadas como possíveis 4% das RAM, 78% foram definidas
com prováveis e 18% como muito prováveis. Por se tratar de uma enfermaria que
10
EVANS, R. S. PESTOTNIK, S. L. , CLASSEN, D. C. HORN, S. D. , BASS, S. B., BURKE, J. P. Preventing
adverse drug events in hospitalizad patients. Ann Pharmacother. 1994; 28: 523-527.
XXII
atende pacientes com doenças infecciosas e pacientes imunossuprimidos, as RAM
ocorreram, em sua maioria, devido à utilização de antibióticos seguidos pelos
glicocorticoides, tuberculostáticos e agentes imunossupressores.
Sendo o potencial dos fármacos em causar reações adversa em crianças de 0
a 2 anos de idade maior que na população pediátrica em geral, em função da
imaturidade do sistema de detoxicação. MOORE et al. (2002), verificaram a
necessidade de caracterizar o grau de risco de exposição dos pacientes dessa faixa
etária através de avaliação das notificações RAM relatadas ao FDA (Food and Drug
Administration). (MOORE et al., 2002) Dos mais de 500.000 eventos adversos
recebidos pelo FDA de novembro de 1997 até dezembro de 2000, foram
identificados 7.111 relatos envolvendo crianças jovens. Trinta e um por cento dos
relatos ocorreram no primeiro mês de vida da criança, 50% entre um mês a um ano
e 18% ocorreram de 13 a 23 meses. Dentre os eventos mais graves foram
identificados 769, 13% do total, referentes a casos de óbito, sendo que destes
20,0% ocorreram por exposição materna no período perinatal e 80,0% por exposição
direta; dos casos de anomalia congênita ou imcapacidade (664 casos, 11% do total),
87,8% ocorreram por exposição materna e 12,2% por exposição direta; dos efeitos
não fatais sérios (2.315, 39% do total) foram identificados 81,3% devido a exposição
direta e 18,7% devido a exposição materna; dos demais casos desconhecidos
(2.228, 37% do total) 82,2% ocorreram devido a terapia direta e 11,8% devido a
exposição materna. (MOORE et al., 2002)
TOLEDO (2003) realizou um estudo transversal, descritivo, com o objetivo de
avaliar a ocorrência de eventos adversos a medicamentos entre as crianças com
menos de 15 anos de idade, atendidas no Hospital das Clínicas da Unicamp. Para
tanto foram avaliadas as fichas do Pronto Socorro de Pediatria (PS-pediatria) e do
Centro de Controle de Intoxicações (CCI) do hospital. Os resultados obtidos com a
análise das fichas revelaram que, 38 (1,9%) dos atendimentos permitiram suspeitar
de EAM. A principal classe de medicamento envolvida foi os antiinfecciosos. Foi
observado que 63% dos casos ocorreram em crianças e adolescentes do sexo
masculino, e 36,8% com idade entre 1 e 4 anos, 26 (68,4%) dos eventos eram RAM
e 12 (31,6%) ineficácia terapêutica. Os dados do CCI sugeriram que, 524 (35,5%)
das intoxicações observadas, envolviam crianças e adolescentes com menos de 15
anos, 57,1% entre crianças e adolescentes do sexo masculino e 37,1% entre
aqueles com idade entre 1 e 4 anos.
XXIII
2.2 Farmacovigilância
Histórico - com a administração de determinado medicamento pretende-se obter um
efeito benéfico. Contudo, nenhum medicamento é desprovido do risco de causar
efeitos indesejáveis. (FIGUEIRAS et al., 2002) A preocupação com os efeitos
indesejados dos medicamentos alopáticos somente ocorreu após a chamada
“invasão farmacêutica”, que se deu no período pós-guerra, por volta de 1940.
(SEVALHO, 2001) A partir de então, a indústria farmacêutica passa por um período
de franca expansão, e procura, não somente descobrir e desenvolver novos
princípios ativos, mas também produzir medicamentos diferenciados dos
patenteados, muitas vezes sem vantagem clínica sobre os já existentes, nem
sempre levando em consideração a relação eficácia-segurança-custo. Desta forma,
criou-se um ambiente propício tanto ao uso indiscriminado de medicamentos quanto
à ocorrência de reações adversas. (SEVALHO, 2001)
Mesmo antes da Segunda Guerra, o uso indiscriminado de medicamentos,
sem a mínima comprovação de toxicidade, causaram os primeiros grandes
episódios de morbimortalidade, como o ocorrido pelo uso do etilenoglicol como
excipiente do xarope de sulfanilamida, em 1937. Esse produto conduziu à morte de
dezenas de crianças e ajudou a fomentar novas ações reguladoras, mas não
impediu que novas tragédias acontecessem. (OSÓRIO DE CASTRO, 2000)
Os casos de malformações congênitas gerados pelo uso da talidomida, por
volta de 1960, podem ser considerados como um marco no processo do surgimento
da farmacovigilância. (SEVALHO, 2001) Em torno de 10.000 a 15.000 crianças
foram afetadas em todo o mundo pelo efeito teratogênico desse medicamento.
(OLIVEIRAS et al., 1999) Como conseqüência, a talidomida foi retirada do mercado.
Nos Estados Unidos O Food and Drug Administration (FDA) não havia permitido a
comercialização da talidomida devido ao não cumprimento das exigências de
comprovação de segurança do fármaco, uma vez que estudos experimentais
apontavam efeitos teratogênicos em animais, o que fez com que este órgão saísse
fortalecido desse episodio, e passasse a coordenar a política regulatória de
medicamentos e alimentos dos Estados Unidos. (OLIVEIRAS et al., 1999)
Os primeiros casos de malformações congênitas provenientes do uso da
talidomida foram relatados por carta a uma revista médica internacional, o que foi,
XXIV
durante muito tempo, a única forma de relato de reações adversas a medicamentos.
A primeira tentativa de coleta sistemática de notificações, nos EUA, foi o registro das
discrasias sangüíneas, que teve início em 1952. Os trabalhos pioneiros de vigilância
sistemática sobre os medicamentos surgiram durante os anos 1960. (SEVALHO,
2001) E culminam com a implantação do Programa Internacional de
Farmacovigilância da Organização Mundial de Saúde. (MARIN et al., 2003)
Previamente à implantação do Programa Internacional, é realizada a 16°
Assembléia Mundial de Saúde em 1963. Desse evento surgiu a resolução WHA
16.36
11
que reafirmou a necessidade de ações que permitissem uma disseminação
rápida de informações sobre reações adversas a medicamentos, e que conduziu à
criação do Projeto de Pesquisa Piloto para a Monitorização Internacional de
Medicamentos da OMS, em 1968. Desse começo emergiram a prática e as técnicas
da Farmacovigilância. (OMS/OPAS, 2005) O projeto piloto ampliou seu escopo de
ação e passou a compor o Programa Internacional de Monitorização de
Medicamentos da OMS, sendo desde então coordenado pelo Uppsala Monitoring
Centre (UMC) em Uppsala, na Suécia, que possui hoje mais de sessenta países-
membros. (OMS/OPAS, 2005)
No Brasil, as ações de monitoramento começaram oficialmente em 2001, com
a criação do Centro Nacional de Monitorização de Medicamentos (CNMM), sediado
na Unidade de Farmacovigilância (Ufarm) da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA), por meio da portaria MS/GM nº. 696 ANVISA/MS, de 7 de maio
de 2001. O CNMM tem como objetivo identificar, precocemente, uma nova reação
adversa ou aumentar o conhecimento de uma reação adversa pouco descrita que
tenha uma possível relação de causalidade com os medicamentos comercializados.
O Brasil foi admitido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como o 62º país a
fazer parte do Programa Internacional de Monitoramento de Medicamentos. Até o
ano de 2004 a Ufarm recebeu 3.585 notificações de RAM e 1.745 notificações de
desvio de qualidade. Uma estratégia da Ufarm é o desenvolvimento da
farmacovigilância descentralizada, através da criação das unidades estaduais de
farmacovigilância. (BEPA, 2005)
11
Handbook of resolutions and decisions of the World Health Assembly and Executive Board, Vol 11948 1972.
Geneva: World Health Organization, 1973. WHA16.36 Clinical and pharmacological Evaluation of Drugs.
XXV
O Centro de Vigilância Sanitária (CVS) do Estado do Rio de Janeiro, em
parceria com a Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz
(ENSP/FIOCRUZ), promoveram uma oficina de trabalho para discutir as estratégias
de desenvolvimento do programa de farmacovigilância estadual. Essa oficina
resultou na criação de um grupo de trabalho, que desde então vem apoiando o CVS
na elaboração do programa. Através da resolução SES N°2.697, de 28 de março de
2005, foi instituído o programa de farmacovigilância do Estado do Rio de Janeiro,
integrado ao Sistema Nacional de Farmacovigilância, com o objetivo de monitorar os
eventos adversos associados a medicamentos no âmbito estadual. Os métodos
utilizados pelo programa incluem a coleta e análise das notificações espontâneas de
eventos adversos a medicamentos e, complementarmente, a realização de estudos
farmacoepidemiológicos. (RJ, 2005)
Conceito e objetivos - não há na literatura unanimidade na definição de
farmacovigilância, nem tão pouco na delimitação de seu campo de ação e objetivos.
A farmacoepidemiologia se preocupa em conhecer, analisar e avaliar o
impacto dos medicamentos sobre as populações humanas (MARIN et al. 2003),
sendo útil para prover informações dos efeitos benéficos e maléficos de qualquer
medicamento, permitindo avaliar os seus riscos versus benefícios. (STROM, 1994)
Para STROM (1994), a farmacoepidemiologia pode ser definida como o estudo do
uso e dos efeitos dos medicamentos em um grande número de pessoas.
Segundo MARIN et al. (2003), a farmacovigilância constitui um dos campos
de atuação da epidemiologia de medicamentos (farmacoepidemiologia), que por sua
vez compreende também os estudos de utilização de medicamentos e, segundo
alguns autores, os farmacoeconômicos.
LAPORTE et al. (1989), definem farmacovigilância como: “identificação e
avaliação dos efeitos do uso, agudo ou crônico, dos tratamentos farmacológicos no
conjunto da população ou em grupos de pacientes expostos a tratamentos
específicos”.
Segundo CASTRO (2001), a OMS, em 1996, através de sua norma 425,
definiu farmacovigilância como:
O conjunto de procedimento de detecção, registro e avaliação das
reações adversas para determinação de sua incidência, gravidade e relação de
XXVI
causalidade com a forma de dosificação de um medicamento ou fórmula
magistral com o objetivo último de prevenção, com base no estudo sistemático
e pluridisciplinar, das ações dos medicamentos.
Segundo SEVALHO (2001), os estudos de farmacovigilância referem-se ao
processo de detecção, acompanhamento e controle de problemas do uso já
legalmente autorizado e generalizado dos medicamentos. Esses estudos são
considerados essenciais em relação aos medicamentos novos, pois permitem
avaliar seu uso em grandes populações, sem o controle experimental do ensaio
clínico.
OSÓRIO DE CASTRO (2000) aponta ainda o papel da farmacovigilância na
racionalização do uso dos medicamentos, através da influência positiva na alteração
dos padrões de uso, visto que a disseminação da informação gerada por esta
ciência pode influenciar tanto os hábitos de prescrição quanto os de dispensação e
uso dos medicamentos.
Segundo MARIN et al. (2003), os principais objetivos da farmacovigilância são
a identificação dos efeitos indesejáveis e desconhecidos, a quantificação do risco
desses efeitos associados ao uso de determinados fármacos, a informação e
educação dos profissionais sanitários e a identificação dos fatores de risco e
mecanismos subjacentes aos efeitos indesejáveis dos medicamentos.
Segundo a OMS/OPAS (2005) fatores como a venda ilegal de medicamentos
e drogas de abuso pela internet, a prática crescente da automedicação, as práticas
irracionais e potencialmente inseguras de doação de medicamentos, o uso crescente
de medicamentos tradicionais fora do âmbito da cultura de uso, têm gerado a
necessidade crescente de ampliação do escopo de atuação da farmacovigilância.
Estes fatos levaram a OMS a alterar a própria definição de farmacovigilância, que
passou a ser considerada como a ciência e as atividades relativas à detecção,
avaliação, compreensão e prevenção de efeitos adversos ou quaisquer outros
possíveis problemas relacionados a medicamentos. (OMS/OPAS, 2005) O campo de
ação da farmacovigilância passou a englobar produtos fitoterápicos, hemoterápicos,
produtos biológicos, produtos para a saúde e vacinas. Muitas outras questões
começaram a ser consideradas de relevância, a partir de 2005, pela OMS, entre as
quais se destacam a existência de medicamentos de baixa qualidade, os erros de
medicação, as notificações de perda de eficácia, o uso de medicamentos para
XXVII
indicações não aprovadas e para as quais não há base científica adequada (off-label
use), o abuso e o uso indevido de medicamentos e as notificações de casos de
intoxicação aguda e crônica. Aspectos como a falta de definição clara das fronteiras
entre alimentos e medicamentos, produtos para a saúde e cosméticos, também
influenciaram a alteração da definição do termo farmacovigilância. (OMS/OPAS,
2005).
A ampliação do conceito da farmacovigilância, que passa a lidar com outras
questões que não apenas as reações adversas a medicamentos, também repercutiu
na definição de seus objetivos que passaram a ser considerados como:
• melhorar o cuidado com o paciente e a segurança em relação ao uso de
medicamentos e a todas as intervenções médicas e paramédicas;
• melhorar a saúde pública e a segurança em relação ao uso de
medicamentos;
• contribuir para a avaliação dos benefícios, danos, efetividade e riscos dos
medicamentos, incentivando sua utilização de forma segura, racional e
mais efetiva (inclui-se o uso custo-efetivo); e
• promover a compreensão, educação e capacitação clínica em
farmacovigilância;
• promover comunicação efetiva ao público. (OMS/OPAS, 2005)
Estruturação da farmacovigilância e metodologias de ação - o sistema de
farmacovigilância pode ser considerado a combinação de três macro-elementos: as
fontes sobre reações adversas a medicamentos e seus sistemas de coleta; os
procedimentos de análise dos dados; a comunicação dos resultados aos grupos de
interesse. (OMS, 1972)
Fontes e sistemas de coleta - segundo MARIN et al. (2003), as informações sobre
as reações adversas a medicamentos podem ser obtidas de três formas principais: o
sistema de notificação espontânea, na qual existe um centro designado para
recolher e analisar as notificações; estudos epidemiológicos clássicos como os de
caso controle, coorte, e mistos como os estudos de vigilância caso-controle e de
caso controle aninhado em uma coorte; e o emprego de técnicas específicas de
XXVIII
monitoramento como o monitoramento intensivo de pacientes hospitalizados, o
seguimento de sinais, o sistema de monitoramento pós-marketing etc.
BREWER e COLDITZ (1999) apontam como métodos de coleta de
informações sobre as reações adversas a medicamentos (RAM) os ensaios clínicos
pré-comercialização, os relatos de casos, a utilização de fontes de dados agregados
de base populacional, a busca sistemática em bancos de dados computadorizados
provenientes de programas de cuidados médicos, e estudos pós-comercialização.
Nos parágrafos seguintes serão descritas algumas das principais formas de coleta
de informações sobre RAM incluindo o método que será aplicado nesse trabalho.
O sistema de notificação espontânea se baseia na existência de um centro
designado para recebimento das suspeitas de RAM, cuja função é receber e avaliar
as notificações de suspeitas de reações adversas fornecidas por profissionais de
saúde que, voluntariamente, as efetue com base em suas atividades clínicas diárias.
(OMS, 2005b) No âmbito internacional esta função cabe ao Centro de
Monitoramento Internacional de Uppsala, para o qual os países membros
encaminham as suspeitas de RAM, via formulários de notificação. Esse centro
encarrega-se da divulgação dos resultados aos interessados e do envio periódico de
normatização e informações atualizadas aos centros nacionais a ele ligados.
(SEVALHO, 2001)
Para CASTRO (2001), a grande vantagem do sistema de notificação
espontânea é permitir obter, de maneira prática e contínua, as informações sobre as
RAM de todos os medicamentos comercializados e abranger a totalidade das
populações expostas, sem interferir nos hábitos de prescrição. Outro aspecto
importante é que este sistema envolve todo tipo de doença e de paciente, não se
restringindo ao ambiente ambulatorial ou hospitalar. Contudo, Castro (2001)
considera que o sistema não é capaz de sozinho permitir uma boa quantificação da
freqüência das reações adversas ou uma prova definitiva de sua causalidade, por
isso a importância de aplicação em farmacovigilância de um conjunto de técnicas
epidemiológicas. (CASTRO, 2001) SEVALHO (2001), aponta o sub registro como
uma das limitações da notificação voluntária, mas ressalta que a ampla cobertura
permite detectar efeitos raros e que o baixo custo do sistema pode suplantar as
desvantagens.
Dentre as técnicas epidemiológicas deve-se considerar os estudos de coorte
cuja metodologia de execução parte da estratificação de dois grupos de indivíduos:
XXIX
expostos e não expostos aos agentes etiológicos suspeitos. Efetiva-se o seguimento
prospectivo ou retrospectivo e avalia-se a incidência das doenças nos dois grupos
(CARNÉ e VECCHIA, 1989)
Nos estudos caso–controle são identificados pacientes com uma determinada
doença, os casos, que serão comparados a um grupo de pessoas semelhantes nos
demais aspectos, mas que não possuem o problema de saúde em estudo (controles)
(SHAPIRO, et al. 1989)
A vigilância intensiva de pacientes hospitalizados, por sua vez, pode ser
utilizada como técnica complementar para identificação de RAM. Um dos programas
de monitoramento intensivo bastante conhecido é o Boston Collaborative Drug
Surveilance Program (BCDSP). Neste programa os dados são coletados por
farmacêuticos e enfermeiros, integrados na equipe médica, e filtrados pelos
médicos, interessando apenas os relatos que são considerados como possíveis
RAM nos diagnósticos de alta hospitalar. (LAPORTE et al. 1989). Entre as
vantagens do monitoramento intensivo de pacientes hospitalizados encontram-se: a
possibilidade de coletar informações mais completas e seguras sobre a
farmacoterapia dos pacientes; o seguimento contínuo dos pacientes e a agregação
de custo muitas vezes menor do que na atenção extra hospitalar, além de ser um
excelente indicador de novas reações, podendo assim gerar sinais de alerta.
(LAPORTE et al. 1989) Entre as desvantagens do monitoramento intensivo
encontram-se as seguintes: não permitir a detecção de eventos que ocorrem em
função do uso prolongado de medicamentos; a possibilidade de que fatores de
confundimento sejam gerados em função da politerapia e a ausência do método de
aleatorização. Muitas vezes a identificação das RAM se limita a medicamentos de
uso hospitalar em detrimento dos demais medicamentos disponíveis no mercado.
(LAPORTE et al. 1989)
O sistema de vigilância de base populacional permite a identificação tanto de
reações que ocorrem após um longo período de utilização de determinado
medicamento quanto as que ocorrem num curto espaço de tempo. Possibilita ainda
a identificação de RAM novas e raras. (BREWER e COLDITZ, 1999)
Os procedimentos de análise dos dados - segundo MARIN et al. (2003) e a OMS
(2005)
2
após a identificação de uma suspeita de RAM deve-se efetuar a codificação
XXX
dos medicamentos de forma sistemática utilizando, por exemplo, a classificação ATC
(Anatomical Therapeutic Chemical); codificar os eventos adversos, utilizando a
Terminologia de Reações Adversas da OMS (WHO-ART) ou outra terminologia
internacionalmente reconhecida (por exemplo, MedDRA); investigar o grau de
conhecimento sobre a suspeita através de consulta a fontes confiáveis de
informação sobre medicamentos, e, finalmente, realizar a avaliação da causalidade,
que permitirá classificar as reações em definida, provável, possível, duvidosa,
improvável, impossível. Algumas destas etapas são dependentes do acesso à
informação clínica sobre os usuários e os medicamentos envolvidos.
Formas de comunicação dos resultados aos grupos de interesse - cabe aos
profissionais envolvidos com a análise e processamentos dos dados referentes às
notificações recebidas disseminar as informações, o que pode ser efetuado através
boletim ou informativo e publicações regulares em revistas
médicas e
farmacêuticas. Deve-se considerar ainda a possibilidade de alertar os profissionais
de saúde através de comunicação direta. As inclusões de atualizações nas bulas de
medicamentos são importantes, mas o fato de muitas destas não serem impressas
com freqüência, podem gerar um impacto educacional de pequena amplitude.
(OMS, 2005b)
2.3 Sistema de Informações Hospitalar
A informação em saúde tem por finalidade identificar problemas individuais e
coletivos da população e, subsidiar o processo de definição de estratégias para
resolução desses problemas. Para tanto, os Sistemas de Informação em Saúde
(SIS) devem contemplar dados de caráter administrativos e os relativos ao processo
saúde/doença, visto que ambos são importantes para a tomada de decisão.
(BRANCO, 1996)
Os SIS são definidos por CARVALHO (2000), como:
Todo e qualquer sistema que permite a coleta, armazenamento,
processamento, recuperação e disseminação de informações, baseadas em
computador, e que apóiam as funções operacionais, gerencias, e de tomada de
decisão de interesse da saúde.
XXXI
A autora considera que tais sistemas têm por objeto apoiar atividades
voltadas para a saúde coletiva, no âmbito da gestão, da vigilância ou da pesquisa.
Através do SIS é possível obter informações em saúde desde o âmbito nacional até
o local . (CARVALHO, 2000)
O Brasil possui SIS desde o final da década de 1970, o primeiro desenvolvido
foi o Sistema de Informação em Mortalidade (SIM). Com a criação do Departamento
de Informática do SUS (DATASUS) novos sistemas de informação foram criados, e
dentre os mais conhecidos estão: o Sistema de Informações de Nascidos Vivos
(SINASC), o Sistema de Informações Ambulatorial (SIA–SUS), o Sistema de
Informações de Agravos de Notificação (SINAN) e o Sistema de informações
Hospitalar (SIH – SUS) que será abordado com maior ênfase nesse capítulo.
(CARVALHO, 2000)
O aumento dos gastos com a atenção médica resultou na busca de novos
métodos para avaliação da assistência dos serviços de saúde, principalmente, no
que se refere à qualidade e ao custo dessa atenção. A busca das novas
metodologias de avaliação tem focado na atenção hospitalar, pela necessidade de
conhecer melhor sobre a efetividade dos serviços prestados, e propiciar que os
programas de avaliação e controle executem seu trabalho com maior eficiência, de
forma a permitir a comparação de desempenho entre os hospitais. (GOUVEA et al.,
1997) Os Sistemas de Informação Hospitalar (SIH) têm sido uma das ferramentas
bastante empregadas para este fim.
No Brasil, nas ultimas décadas, tem sido observado maior interesse na
utilização dos grandes bancos de dados como ferramenta na elaboração de
políticas publicas e no planejamento e gestão de serviços de saúde. Alguns fatores
contribuíram para este fato como a democratização da informática, que passou a
permitir o acesso às informações em grande parte do território nacional, e a
implementação das Normas Operacionais de Assistência a Saúde (NOAS), cujo
objetivo principal foi descentralizar as ações dos serviços de saúde, para as
estâncias estaduais e municipais. (BITTENCOURT et al., 2006)
O SIH-SUS constitui-se em um banco de dados administrativo, e sua principal
finalidade é efetuar o pagamento dos serviços hospitalares prestados pelo SUS,
através da captação de dados pela movimentação de Autorização de Internação
XXXII
Hospitalar (AIH). Apesar de não ter sido desenvolvido para a execução de controle e
avaliação da assistência hospitalar, e possuir algumas limitações inerentes a um
banco administrativo, é possível utilizá-lo também para este fim. (PORTELA et al.,
1997)
O SIH–SUS dispõe de dados sobre cerca de 1.300.000 internações/mês, com
informações sobre recursos destinados a cada hospital que integra a rede do SUS,
as principais causas de internações no Brasil, a relação dos procedimentos mais
freqüentes realizados mensalmente em cada hospital, município e estado, a
quantidade de leitos existentes para cada especialidade, e o tempo médio de
permanência do paciente no hospital. Suas informações estão disponíveis para
consulta em produtos desenvolvidos pelo DATASUS e disponibilizados na internet
através do site: www.datasus.gov.br. (DATASUS, 2005) O SIH abrange cerca de
70% das internações realizadas no país, permitindo sua utilização para gerar
indicadores de planejamento, gerenciamento e avaliação da produção de serviços.
(GOUVÊA et al., 1997)
BITTENCOURT et al. (2006), levantaram a produção científica envolvendo a
aplicação dos dados do SIH na saúde coletiva. Os objetivos dos autores foram
identificar as vantagens e limitações do SIH como fonte de informação em saúde
coletiva. Foram identificados 76 trabalhos no período de 1984 a 2003. Os trabalhos
foram classificados em cinco categorias: (i) qualidade das informações do SIH
(3,9%); (ii) estratégias para potencializar o uso das informações para pesquisa,
gestão e atenção médico-hospitalar (10,5%); (iii) descrição do padrão de morbi–
mortalidade hospitalar e da assistência médica prestada (34,2%); (iv) vigilância
epidemiológica e validação de outros sistemas de informação em saúde (19,7%); e
(v) avaliação do desempenho da assistência hospitalar (31,7%). Os temas
predominantes foram violência (13), doenças infecciosas e parasitarias (12) e
doenças crônicas (10).
A primeira categoria foi abordada em três trabalhos, que mediram a
confiabilidade da AIH através da comparação dos dados da AIH com o prontuário
dos pacientes. Os três trabalhos identificaram sub registro do diagnostico
secundário. O estudo mais completo ocorreu na década de 1980, identificou grande
variação de confiabilidade em diferentes itens da AIH. Quanto ao preenchimento do
diagnóstico principal foi observado, em dois artigos, grande variação para
determinados diagnósticos. O artigo que centrou na qualidade da AIH no infarto
XXXIII
agudo do miocárdio, identificou alta concordância em diversos itens, como idade,
sexo e diagnóstico principal. (BITTENCOURT et al., 2006)
Na segunda categoria foi abordado o potencial da AIH para a realização de
pesquisas, na gestão e na atenção médico hospitalar. Esses artigos contribuíram
para compreensão do funcionamento da AIH, visto que descreveram os objetivos,
instrumentos, fluxo de documentos, indicadores, abrangência e desempenho do
SIH–SUS. (BITTENCOURT et al., 2006)
A terceira categoria focalizou nas mudanças dos padrões de morbi-
mortalidade ao longo do tempo, e nas comparações das causas de internação de
acordo com as regiões geográficas do País. Outras análises centraram na descrição
das internações por grupos etários, causas e procedimentos de alta complexidade.
Observou-se que as causas de internação foram influenciadas por transformações
demográficas, epidemiológicas e de práticas médicas. A análise espacial identificou
desigualdades na situação de saúde e no acesso aos serviços hospitalares.
(BITTENCOURT et al., 2006)
A quarta categoria apresentou publicações que retrataram a AIH como fonte
complementar de dados em vigilância epidemiológica, e na validação de outros
sistemas de informação. Os resultados demonstraram o potencial do SIH-SUS como
adjuvante na vigilância de doenças de notificação compulsória. Os trabalhos
apresentaram as formas que a AIH pode auxiliar na identificação da magnitude e
distribuição das doenças na população. Dentre as motivações para utilização do
SIH-SUS na vigilância epidemiológica foram citados o grande volume de dados
disponíveis e a facilidade de acesso. (BITTENCOURT et al., 2006)
Na quinta categoria, cujos trabalhos abordaram a assistência hospitalar, os
autores dos trabalhos, avaliaram o desempenho dos hospitais em função da
efetividade, adequação, acesso e eficiência. (BITTENCOURT et al., 2006)
Finalmente BITTENCOURT et al. (2006) apresentam as principais limitações
dos formulários da AIH e ou da estrutura de arquivos do SIH/SUS, identificados em
diversos trabalhos: a) Contém apenas dois diagnósticos, representando limitação na
identificação de condições de saúde sub registradas, co-morbidades e
complicações, principalmente nos idosos. b) utilização como unidade de análise a
internação e não o indivíduo, que pode resultar na superestimação de determinados
agravos, pois indivíduos reinternados com o mesmo problema de saúde serão
computados mais de uma vez. Essa limitação também não permite avaliação das
XXXIV
taxas de reinternação e transferência. C) ausência de informações sobre condição
social e econômica conduz a incerteza sobre a representatividade da população
estudada.
XXXV
3 PROBLEMA DO ESTUDO
Escassez de informações sobre a ocorrência de agravos provocados por
medicamentos (APM) em crianças até doze anos de idade, durante a internação
hospitalar.
4 HIPÓTESE
O número de agravos relacionados ao uso de medicamentos no período de
internação hospitalar é expressivo, sendo muitas vezes subestimado em função não
apenas da falta de notificação, mas também de sua própria percepção como causa
de problemas de saúde.
5 OBJETIVOS
5.1 Geral
Identificar e quantificar os agravos relacionados à utilização de medicamentos em
crianças até doze anos de idade, no Estado do Rio de Janeiro, no período de janeiro
de 2000 a dezembro de 2001.
5.2 Específicos
• Investigar as internações das crianças até doze anos de idade que sofreram
agravos relacionados ao uso de medicamentos prévios ou durante a
internação hospitalar.
XXXVI
• Realizar uma análise exploratória da potencialidade do Sistema de
Informações Hospitalares do SUS como fonte de identificação agravos
relacionados ao uso de medicamentos em crianças até doze anos de idade,
nas unidades de internação hospitalar do Estado do Rio de Janeiro.
XXXVII
6 METODOLOGIA
6.1 Desenho e população
Trata-se de um estudo transversal, descritivo, das internações de crianças até 12
anos de idade, realizadas no Estado do Rio de Janeiro, entre 2000 e 2001, nos
hospitais do Sistema Único de Saúde.
6.2 Fonte de dados
A fonte de dados foi o conjunto de bancos de dados do Movimento de Autorização
de Internação Hospitalar do SUS, com as informações das guias de Autorizações de
Internações Hospitalares (AIH), do Rio de Janeiro, nos anos de 2000 e 2001. Os
dados fazem parte do Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS) e são
processados e divulgados, de forma agregada, por município e por mês. Este banco
permite identificar o paciente e os serviços prestados sob regime de internação
hospitalar, fornecendo informações para o gerenciamento de sistema. (SUS, 2000)
A AIH contém informações sobre aproximadamente 15 milhões de internações/ano,
sendo uma fonte de dados extremamente relevante para a programação, gerência e
avaliação dos serviços hospitalares, tendo grande utilidade na investigação dos
serviços de saúde, estudos epidemiológicos e atividades de vigilância em saúde.
(VERAS et al., 1994)
XXXVIII
6.3 Definição e identificação de casos
Foram considerados “casos” as internações que apresentavam, no diagnóstico
principal e/ou no diagnóstico secundário, um dos códigos da categoria “Efeitos
adversos de drogas, medicamentos e substâncias biológicas usadas com finalidade
terapêutica”, da X Classificação Internacional de Doenças (CID-10, 2000). Em
função do objetivo de ampliar o estudo para os demais agravos provocados por
medicamentos, foram incluídos os códigos correspondentes a: Intoxicações e
seqüelas de intoxicações; Erros na prescrição ou na administração, diluição ou
dosagem; Lesões auto-provocadas intencionalmente; Envenenamentos cuja
intenção é indeterminada; Envenenamentos acidentais; Complicações conseqüentes
à infusão, transfusão ou injeção terapêutica. O conjunto desses códigos recebeu o
nome de Agravos Provocados por Medicamentos (APM), e inclui sinais, síndromes,
alterações laboratoriais ou radiológicas, disfunções, alterações de comportamento,
manifestações clínicas, ou erros de prescrição, dispensação, adesão ou
monitoramento relacionados à exposição aos medicamentos. Além disso, foram
selecionados casos de doenças, em cujo enunciado, na CID-10, figura a solicitação
de código adicional de causa externa, para identificar o fármaco responsável.
6.4 Seleção de casos e extração de dados
A fim de revisar a lista de CID elaborada, foram consultados três pediatras, aos
quais se solicitou apontar a plausibilidade da ocorrência dos eventos selecionados
em crianças, e sua relação com a utilização de medicamentos. Os especialistas
foram escolhidos com base nos seguintes critérios: curso formal de
especialização/residência ou mestrado em pediatria, com pelo menos 5 anos de
prática clínica. O pesquisador perguntou ao primeiro entrevistado se ele vislumbrava
possibilidade de ocorrência em cada um dos eventos na população alvo. Quando a
resposta era negativa o evento era marcado com um x. Ao segundo entrevistado, foi
perguntado apenas sobre os eventos que o primeiro entrevistado não via
possibilidade de ocorrência, caso o entrevistado respondesse positivamente, com
algum deles, a marcação do x era apagada. O mesmo foi realizado com o último
XXXIX
entrevistado. Assim, foram mantidos na lista todos os códigos para os quais, pelo
menos um especialista, indicou plausibilidade.
Com base na lista revisada pelos especialistas, foram extraídos do banco as
informações sobre as internações hospitalares em que os códigos de interesse
apareciam nos campos como diagnóstico primário e/ou secundários.
6.5 Análise
A unidade de análise foi a internação hospitalar. O banco de dados foi preparado
para evitar a dupla contagem de um mesmo indivíduo, visto que poderia haver casos
em que tanto o diagnóstico primário quanto o secundário fossem um código de
interesse, o que conseqüentemente superestimaria o número de indivíduos. Por
tanto foi criada uma variável (diag_ram) no banco de dados do SPSS. O Quadro 1
apresenta a estratégia utilizada para este procedimento.
Quadro1
Estratégia de análise da duplicidade de códigos de interesse
EVENTO 1 EVENTO 2 Resultado
Ignorado Código de interesse Código de interesse
Código de interesse Sem interesse Código de interesse
Código de interesse Código de interesse *“Critério dos autores ”
Código de interesse Ignorado Código de interesse
Sem interesse Código de interesse Código de interesse
Código de interesse = código pertencente a lista de CID selecionados
Código sem interesse = demais códigos excluindo os prováveis e possíveis
Ignorado = códigos não informados que aparecem no campo do código secundário
Critério dos Autores = privilegiar os códigos de reações adversas (Y40 – Y57) e de
complicações de assistência médica (T80 – T88); Privilegiar os códigos T (intoxicação)
quando no outro campo havia código X ou Y (exceto os de eventos adversos), pois os
códigos T especificam o medicamento e os outros dois privilegiam o tipo de lesão
(acidental, intencional, indeterminada).
Foram selecionadas as seguintes variáveis: código_idade, idade, natureza do
hospital, tipo de APM, municípios onde se localizam os hospitais nos quais
ocorreram APM, e dias de permanência no hospital.
Complementarmente, uma consulta ao Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Saúde (CNES) foi realizada, no intuito de caracterizar os
hospitais envolvidos com os APM.
XL
A análise dos dados constituiu na distribuição de freqüências das variáveis
supracitadas, na comparação entre grupos, e no cálculo da razão de prevalência,
segundo sexo e idade. As análises foram realizadas no programa EPIINFO, versão
6.0 e no programa SPSS, versão 11.0.
Segue as análises executadas:
¾ freqüência de ocorrência dos eventos segundo a idade, que foi
realizada através do cruzamento de dados entre o código-idade e a idade. No
banco da AIH existem três códigos idade: código 2, referente aos neonatos (
crianças entre 0 e 29 dias), código 3, referente as crianças entre 1 e 11
meses de vida, e código 4, para as crianças com 1 ano e mais. Desta forma
para obter a idade das crianças foi preciso cruzar os dados código_idade com
idade.
¾ freqüência de ocorrência de cada um dos eventos;
¾ freqüência de ocorrência dos agravos agrupados até o terceiro dígito
dos códigos de doença: efeitos adversos, erros de prescrição ou
administração, intoxicações, lesões autoprovocadas, envenenamento
acidental, envenenamentos cuja intenção é indeterminada;
¾ freqüência de ocorrência de APM, global, por tipo, e segundo a
natureza, a localização do hospital e a unidade hospitalar ;
¾ tempo de permanência no hospital;
¾ razão de prevalência para a análise da associação entre a ocorrência
de APM e a idade, e o sexo.
XLI
7 RESULTADOS
Do universo de 1.762.131 internações hospitalares no Estado do Rio de
Janeiro, nos anos de 2000 e 2001, foram registradas 289.726 Autorizações de
Internação Hospitalar (AIH) envolvendo crianças de até 12 anos de idade. A seleção
dos casos referentes a Agravos provocados por medicamentos (APM) permitiu
identificar 357 agravos.
Os dados apresentados são de base hospitalar permitindo assim calcular a
proporção de casos nas crianças internadas, que foi 1,23 APM por 1.000 crianças
internadas. A incidência de casos na população de crianças residentes no Estado
do Rio de Janeiro (média dos anos de 2000 e 2001), foi de 0,11 por 1.000 crianças.
Não foi possível identificar pelas informações disponibilizadas no banco de
dados da AIH a idade exata das crianças através de um único parâmetro. Isto
porque apenas para as crianças com menos de 1 mês sabe-se o número de dias de
vida. Para as demais, é realizada uma aproximação pelos meses ou anos de vida.
Por exemplo, tanto para uma criança com 1 ano e oito meses quanto para outra que
tenha um ano exato, constará apenas a informação de 1 ano de vida.
A média de idade foi de 3,9 anos. A distribuição dos casos segundo a faixa
etária e a proporção de crianças internadas que sofreram APM é apresentado na
Tabela 1. Observa-se que a probabilidade de uma criança internada apresentar um
APM diminui com a idade a partir de um ano de vida.
XLII
Tabela 1
Número de casos de Agravos provocados por medicamentos,
proporção entre as internações e razão de prevalência, crianças até
12 anos de idade, Estado do Rio de Janeiro, 2000 e 2001
Idade
em
anos
Casos
de
EAM
Número
de
interna
ções
*Proporção
de casos
por 1000
internações
Razão de
p
revalência
IC 95%
< 1 38 95.623 0,40
1 a 4 205 113.309 1,81 4,55 3,22 -6,44
5 a 8 71 49.323 1,44 3,62 2,44 -5,37
9 a 12 43 31.471 1,37 3,44 2,22 - 5,32
p valor =0,00, qui quadrado 88,98, 3 graus de liberdade
A Tabela 2 apresenta a incidência de APM na população total de crianças residentes
no Estado do Rio de Janeiro (média dos anos de 2000 e 2001).
Tabela 2
Número de casos de Agravos provocados por medicamentos, incidência acumulada
e razão de prevalência, crianças até 12 anos de idade, Estado do Rio de Janeiro,
2000 e 2001
Idade em
anos
Número de
casos
Número de
crianças
residentes no
Estado*
Incidência
por 10.000
Razão de
prevalência
IC 95%
< 1 38 241.903 1,57
1 a 4 205
986.761
2,08 1,32 0,94 - 1,87
5 a 8 71 970.382 0,73 0,47
0,31 - 0,69
9 a 12 43 961.713 0,45 0,28
0,18 - 0,44
p valor = 0,00, qui quadrado 135,95, 3 graus de liberdade,
*DATASUS
A razão de prevalência de sofrer APM em função do sexo também foi
calculada considerando a população de crianças internadas (Tabela 3). As meninas
internadas tem a probabilidade 25% maior de apresentar APM.
XLIII
Tabela 3
Número de casos de Agravos provocados por medicamentos segundo o sexo,
crianças até 12 anos de idade, Estado do Rio de Janeiro, 2000 e 2001
Sexo Casos Número de
internações
Proporção
por 1000
Razão de
prevalência
IC 95%
Masculino 183 164.628 1,11
Feminino 174 125.098 1,39 1,25 1,02 - 1,54
p valor = 0,03, qui quadrado 4,51.
Entre as internações com código de APM 96,9 % dos campos de diagnóstico
secundário foram preenchidos. Os grupamentos de diagnóstico secundário mais
freqüentes foram: Envenenamento [intoxicação] acidental por exposição a
substâncias nocivas, com 133 (38,4%) casos, seguido por Eventos (fatos) cuja
intenção é indeterminada, 89 (25,7%), e Efeitos adversos de drogas, medicamentos
e substâncias biológicas usadas com finalidade terapêutica, com 43 (12,4%), e
quedas com 14 (4%) casos.
Em se tratando da freqüência da ocorrência de evento, a categoria de
Intoxicação por drogas, medicamentos e substâncias biológicas (T36 a T50) do
Capítulo XIX CID 10 (2003), foi a que apresentou maior freqüência de ocorrência,
sendo responsável por 246 (68,9%) eventos, seguido do grupamento Efeitos
adversos de drogas, medicamentos e substâncias biológicas usadas com finalidade
terapêutica (Y40 a Y59), do Capítulo XX, responsável por 46 (12,9%) agravos
(Tabela 4 ).
Tabela 4
Freqüência de Agravos provocados por medicamentos, por tipo*,crianças até 12
anos de idade, Estado do Rio de Janeiro, 2000 e 2001
APM
Freqüência Percentagem
Intoxicações 246 68,9
Efeitos adversos 46 12,9
Envenenamentos cuja intenção é
indeterminada
37
10,4
Envenenamentos acidentais 14 3,9
Complicações de cuidado médico 8 2,2
Envenenamentos intencionais 3 0,8
Outros** 3 0,8
Total 357 100,0
XLIV
*
Eventos agrupados até o 3° dígito
**Transtorno hemorrágico devido a anticoagulante circulante = 2 casos
Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de opiáceos =1caso
Na Tabela 5 observa-se que os diagnósticos concentra-se nas intoxicações 140
(39,5%) casos e nos envenenamentos 37 (10,5%) casos.
Tabela 5
Agravos provocados por medicamentos mais freqüentes*, crianças até 12 anos de
idade, Estado do Rio de Janeiro, 2000 e 2001
EAM Freqüência Percentagem
Intoxicação por outras drogas, medicamentos e
substâncias biológicas e as não especificadas
140 39,2
Envenenamento [intoxicação] por exposição a
analgésicos, antipiréticos e anti-reumáticos não-
opiáceos, intenção não determinada
37 10,4
Intoxicação por outros parassimpaticolíticos
[anticolinérgicos e antimuscarínicos] e
espasmolíticos, não classificados em outra parte 15 4,2
Intoxicação por antibióticos sistêmicos, não
especificados
12 3,4
Efeito adverso de droga ou medicamento, não
especificado 12 3,4
Efeito adverso de outras drogas e medicamentos 7 2,0
Intoxicação por benzodiazepínicos 7 2,0
Intoxicação por drogas antialérgicas e
antieméticas
7 2,0
Envenenamento acidental por exposição a
anticonvulsivantes, sedativos, hipnóticos
antiparkisonianos e psicotrópicos não
classificados em outra parte 7 2,0
Efeitos adversos não especificado de droga ou
medicamento
7 2,0
Intoxicação por substância não especificada que
atua primariamente sobre o aparelho
gastrointestinal 7 2,0
Outros 99 27,7
*considerando os códigos internacionais de doença até o 4° dígito
Com relação à duração da internação, observou-se que a mediana de dias de
permanência no hospital foi 2,0 e a moda 1,0, o que significa que a maioria das
crianças (113) permaneceu apenas um dia no hospital. Uma única criança
permaneceu 154 dias, o que torna o resultado do cálculo da média pouco
representativo. Trata-se de um neonato de dois dias de vida, do sexo masculino,
com diagnóstico principal de Choque anafilático, não especificado, e diagnóstico
secundário de Envenenamento [intoxicação] por exposição a analgésicos,
XLV
antipiréticos e anti-reumáticos, não-opiáceos, intenção não determinada, local não
especificado. A Tabela 6 apresenta a distribuição dos casos segundo categorias de
tempo de internação. Observa-se que 62,2% das internações duraram até 2 dias.
Tabela 6
Número de crianças em função do tempo de internação, crianças até 12 anos de
idade, Estado do Rio de Janeiro, 2000 e 2001
Dias de permanência Número de crianças Percentagem
0--2 222 62,2
3--5 107 30,0
6--8 11 3,1
9--11 6 1,7
12 e mais 11 3,1
Total 357 100,0
A Tabela 7 apresenta a distribuição dos agravos segundo a natureza da
instituição. Pode-se observar que os hospitais municipais, filantrópicos isentos de
tributos e contribuições sociais, e os contratados foram os que registraram o maior
número de casos de APM.
Tabela 7
Freqüência de Agravos provocados por medicamentos segundo a natureza do
hospital, crianças até 12 anos de idade, Estado do Rio de Janeiro, 2000 e 2001
Natureza do hospital Freqüência Percentagem
Municipais 148 41,5
Filantrópicos isentos de tributos e
contribuições sociais
81 22,7
Contratados 65 18,2
Universitários de pesquisa 35 9,8
Estaduais 17 4,8
Federal com verba própria 5 1,4
Filantrópicos, isento de imposto
de renda e de contribuição sobre
o lucro líquido
4 1,1
Federais 1 0,3
Filantrópicos 1 0,3
Total 357 100,0
Foram registrados APM em 25,7% dos hospitais do Estado do Rio de Janeiro,
com registros de internações pediátricas no sistema SIH-SUS. A análise da
XLVI
distribuição da freqüência de agravos, por unidade hospitalar, mostra que foi
registrado um APM em vinte e nove hospitais (8,19%). O gráfico 1 apresenta a
concentração de eventos em poucos hospitais.
Gráfico 1
29
88
7
1
6
4
2
1
2
11111
8,1
4,5
6,7
7,8
10,1
7,8
4,5
2,8
6,2
3,6
4,5
5,0
10,9
16,0
1,4
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Número de hospitais Percentagem de APM
Numero de Agravos provocados por medicamentos identificados por hospitais, crianças até 12 anos
de idade, Estado do Rio de Janeiro, 2000 e 2001
Número de Agravos provocados por medicamentos
1
2
3
4 5 6 7
8 10
11
13 16 18 39 57
A Tabela 8 apresenta a freqüência de agravos entre os hospitais que
apresentaram maior número de casos. A posição relativa destes hospitais se
modifica ao considerar a incidência de agravos por 1.000 internações (Tabela 9).
Por exemplo, a unidade de saúde 1, que ocupou o primeiro lugar em número de
casos, passou a ocupar o quarto lugar entre os hospitais que tiveram maior
incidência de casos. O hospital 2, que ocupou no Estado o segundo lugar em
XLVII
número de casos, por ter efetuado um grande número de internações no período de
estudo (21.848 internações), não esteve entre os dez hospitais de maior incidência
de casos.
Tabela 8
Os dez hospitais onde ocorreram maior número de Agravos provocados por
r
medicamentos, crianças até 12 anos de idade, Estado do Rio de Janeiro, 2000 e 2001
Hospital Freqüência Percentagem
1 municipal 57 16,0
2 privado 39 10,9
3 municipal 18 5,0
4 privado 16 4,5
5 privado 13 3,6
6 municipal 11 3,1
7 privado 11 3,1
8 estadual 10 2,8
9.privado 8 2,2
10 privado 8 2,2
Tabela 9
Os dez hospitais com maior incidência de Agravos provocados por medicamentos,
crianças até 12 anos de idade, Estado do Rio de Janeiro, 2000 e 2001
Número de
casos
Número de crianças
internadas
Proporção por 1000
crianças internadas
11 privado 1 4 250,0
12 privado 1 64 15,6
10 privado 8 605 13,2
1 municipal 57 5020 11,4
3 municipal 18 2392 7,5
13 municipal 1 162 6,2
14 privado 3 514 5,8
15 privado 5 926 5,4
16 privado 1 191 5,2
17 municipal 11 2175 5,1
18 privado 6 1224 4,9
A consulta ao Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES),
forneceu as informações referentes ás característica dos hospitais envolvidos em
APM, como por exemplo, a esfera administrativa e o tipo. Também foram
identificados o número de leitos disponibilizados em cada uma das unidades de
saúde (Tabela 10).
XLVIII
Tabela 10
Característica e número de leitos disponíveis nos dez hospitais mais envolvidos
com Agravos provocados por medicamentos, crianças até 12 anos de idade, Estado
do Rio de Janeiro, 2000 e 2001
Hospital Número de casos tipo Emergência Numero de leitos
1 municipal 57 especializado sim 74
2 privado 39 especializado não 346
3 municipal 18 geral sim 56
4 privado 16 geral sim 39
5 privado 13 geral sim 30
6 municipal 11 especializado sim 31
7 privado 11 geral sim 69
8 estadual 10 geral não 58
9 privado 8 geral sim 20
10 privado 8 geral sim 17
*Somatória dos leitos pediátricos, neonatologia, UTI infantil, UTI neonatal e unidade intermediária
neonatal
A média de número de leitos da pediatria clínica, nos 73 hospitais com
registros de casos de APM, foi 27,4 (DP= 39,1) e mediana 20,0. Ao considerar os
dez hospitais mais envolvidos em APM observa-se que a média passa a ser 64,5
(DP = 91,5) e a mediana 41,0.
Quanto à esfera administrativa 48,6% (36/73) são privados, seguidos pelos
municipais 36,5%(27/73), estaduais 9,5% (7/73), e federais 4,1% (3/73). Quanto à
disponibilidade de serviços prestados pelos hospitais, 79,7% deles dispõe de
atendimento de emergência.
Em 34,2% (13/38) dos municípios onde há hospitais com registro de APM
ocorreu um caso por município. De maneira geral, os casos se concentram em
algumas cidades. Ao considerar os dez municípios onde ocorreu maior número de
casos é possível observar que, Niterói ocupou o primeiro lugar, seguido por Rio de
Janeiro e Nova Iguaçu. Porém, ao calcular a incidência considerando a população
total internada, nas unidades de saúde de cada um desses municípios, observa-se
que o Rio de Janeiro e Nova Iguaçu não estão entre os municípios com maior
incidência. Petrópolis, que ocupa o quarto lugar em número de casos esta em 6° em
incidência e Teresópolis que ocupa 6° lugar em número de casos é o 5° em
incidência.
XLIX
Tabela 11
Freqüência e incidência de Agravos provocados por medicamentos, crianças até
12 anos de idade, Estado do Rio de Janeiro, 2000 e 2001
Município
Número de
casos
Número de crianças
internadas
Incidência por
1000 crianças
Niterói 69 10.555 6,5
Rio de Janeiro 55 87.574 0,6
Nova Iguaçu 41 26.187 1,6
Petrópolis 27 6.451 4,2
Campos dos Goytacazes 23 11.439 2,0
Teresópolis 19 4.239 4,5
Itaperuna 13 4.090 3,2
Volta Redonda 11 5.834 1,9
Barra do Piraí 10 2.540 3,9
Bom Jardim 8 605 13,2
Duque de Caxias 8 6.878 1,2
Itaboraí 8 6.303 1,3
Rio Bonito 8 2.375 3,4
Barra Mansa 7 2.392 2,9
Bom Jesus do Itabapoana 5 3.133 1,6
Três Rios 5 2.194 2,3
Valença 5 1.682 3,0
São Gonçalo 4 14.803 0,3
Cabo Frio 3 2.702 1,1
Marica 3 659 4,6
São João de Meriti 3 16.072 0,2
Vassouras 3 1.142 2,6
Magé 2 1.298 1,5
Miguel Pereira 2 996 2,0
Resende 2 2.086 1,0
Araruama 1 896 1,1
Cachoeiras de Macacu 1 932 1,1
Cantagalo 1 577 1,7
Casimiro de Abreu 1 557 1,8
Conceição de Macabu 1 443 2,3
Itaguaí 1 1.278 0,8
Nova Friburgo 1 2.044 0,5
Paracambi 1 9.137 0,1
Santo Antônio de Pádua 1 998 1,0
São Fidélis 1 1.307 0,8
São João da Barra 1 389 2,6
Saquarema 1 808 1,2
Sumidouro 1 162 6,2
Total 357
L
8 DISCUSSÃO
A proporção de Agravos provocados por medicamentos (APM) identificada
neste trabalho foi de 1,2 (0,12%) eventos prováveis por 1.000 crianças internadas.
Esta proporção de APM nas crianças internadas foi menor do que aquela observada
por ROZENFELD (2006) ao trabalhar com adultos. Esta autora, utilizando a mesma
metodologia empregada neste trabalho, pesquisou os APM em adultos com idade
acima de 19 anos, nos anos de 1999 a 2003 e identificou proporção de 1,8 APM
para cada 1.000 adultos internados. Nestes dois trabalhos baseados na AIH a
proporção de APM identificada foi inferior àquela citada por autores que realizaram
busca ativa de Eventos Adversos a medicamentos (EAM) como, por exemplo, GILL
(1995), que identificou 7% de EAM e BUAJORDET et al. (2002), que observaram
28% de EAM.
A maioria das crianças internadas com diagnóstico de APM possuíam entre 1
e 2 anos. O risco de sofrer APM, para as crianças com idade entre 1 e 4 anos foi
4,53 maior do que para aquelas com menos de um anos, e esse risco tendeu a
diminuir com o aumento da idade. Considerando apenas os casos de intoxicação foi
observado que dos 246 casos 200 (81,3%) ocorreram em crianças com idade até 5
anos. Resultados semelhantes foram obtidos por ALCÂNTARA et al. (2003), que ao
identificarem os medicamentos indutores de intoxicação exógenas em crianças
atendidas em um hospital de emergência, obtiveram maior incidência de eventos
nas crianças com idade entre 1 e 4 anos (77%), seguida por aquelas com idade
entre 5 e 9 anos (22%), e nos menores de um ano (1%).
A menor ocorrência de agravos nas crianças com até um ano pode ser
atribuída ao fato de que elas, geralmente, não possuem independência física e
LI
motora. Na faixa de 1 a 4 anos as crianças adquirem maior habilidade e agilidade,
conseguem abrir a maioria dos recipientes e embalagens, alcançar gavetas e
armários onde os pais costumam guardar os medicamentos. Os acidentes de
intoxicação nas crianças com idade entre um e três anos de idade são mais
comuns, sendo os medicamentos os principais causadores desses eventos.
(TOLEDO, 2003) De acordo com RAMOS et al. (2005) as crianças com idade até 5
anos além de serem muito curiosas estão na fase oral e portanto tendem a levar
objetos e substâncias à boca, possível justificativa para a ocorrência das
intoxicações.
Para MATOS et al. (2002), as crianças com mais de 4 anos compreendem
melhor a orientação dos pais e possuem paladar mais seletivo o que justifica a
redução da ocorrência dos agravos em maiores de 5 anos de idade. Segundo
RODRIGUES (2003 apud TOLEDO, 2003) o número de intoxicações dobrou na
última década, sendo a maioria das vítimas crianças com menos de 5 anos. Para o
autor os medicamentos com sabor adocicado representam perigo para as crianças
assim como aqueles destinados às crianças que possuem embalagens semelhantes
aos de emprego em adultos.
Analisando os casos segundo o gênero observa-se que nos meninos ocorreu
maior número de APM 183 (51,3%), porém a análise da razão de prevalência
demonstrou que existe associação de maior risco para as meninas (1,25). O estudo
de ALCÂNTARA et al. (2003), também identificou maior freqüência de casos
envolvendo o sexo masculino 111 (54%). RAMOS et al. (2005), ao pesquisarem as
intoxicações em crianças de 0 a 4 anos na cidade de Porto Alegre, utilizando os
dados do Centro de controle de intoxicações, identificaram incidência de 52,4% para
o sexo masculino.
Foi identificado que 96,9% dos campos de diagnóstico secundário foram
preenchidos, valor alto tendo em vista que este campo não é de preenchimento
obrigatório. O elevado número de intoxicações identificadas no presente trabalho é
uma das possíveis explicações para tal achado, pois as intoxicações fazem parte do
Capítulo XIX do CID10, composto por códigos de tipos de lesão. A busca da
identificação das causas destas lesões pode ter resultado no preenchimento do
diagnóstico secundário com o referido código de causa, disponíveis no Capítulo XX
do CID 10 (2003). O fato de que apenas 8 (2,31%) dos diagnósticos secundários
preenchidos não pertenciam ao Capítulo XX do CID 10 (2003) reforça essa tese. A
LII
portaria n°142/MS de 13/11/ 1997, que dispõe sobre o preenchimento de
Autorização de Internação Hospitalar (AIH), em casos de quadro compatível com
causas externas, tornam obrigatório o preenchimento do diagnóstico secundário
com o código da causa externa da lesão, sempre que o diagnóstico principal for
uma lesão externa. (MELIONE, 2002)
As Intoxicações por outras drogas, medicamentos substâncias biológicas e as
não especificadas representou cerca de 40% dos APM identificados. A utilização tão
expressiva deste código sugere a impossibilidade ou dificuldade do
profissional/codificador fazer um diagnóstico mais preciso das causas de
intoxicação.
A maioria dos APM identificados são intoxicações, 246 (68,9%), seguidos
pelos Efeitos adversos de drogas, medicamentos e substâncias biológicas usadas
com finalidade terapêutica, 46 (12,88%). Observa-se que mesmo em um estudo que
empregou o método de busca ativa as intoxicações ocuparam posição importante
em freqüência de casos. WEISS et al. (2002), realizaram um estudo de busca ativa
de APM em enfermaria pediátrica e identificaram 63 APM, destes 27 (42,9%) eram
efeitos secundários, 20 (31,8%) intoxicações, e 14 (22,2%) reações alérgicas.
MATOS et al. (2002) identificaram que 15.599 (35,67%) dos casos de intoxicação
notificados ao SINITOX, no período de 1997 a 1998, ocorreram em crianças,
39,60% deles tiveram causa atribuída aos medicamentos.
MOORE et al. (2002), apontam como possível explicação para tal achado o
fato de que o sistema de detoxicação das crianças é imaturo, principalmente entre
aquelas com idade entre 0 a 2 anos, estando portando, mais sujeitas à ocorrência
de intoxicações.
Não foi possível identificar através deste trabalho as classes de
medicamentos mais envolvidas em APM, visto que o banco de dados da AIH não
contempla as informações quanto à terapia medicamentosa utilizada. Os APM mais
freqüentes dentre as intoxicações identificadas é inespecífico, Intoxicação por outras
drogas, medicamentos substâncias biológicas e as não especificadas. Os casos que
ocuparam o segundo lugar em ocorrência, Envenenamento [intoxicação] por
exposição a analgésicos, antipiréticos e anti-reumáticos não-opiáceos, intenção não
determinada englobam três classes de medicamentos não contribuindo, também,
para a análise de freqüência segunda uma classe específica.
LIII
Quanto aos dias de permanência no hospital, entre os casos, foi identificada
mediana de 2,0 dias, moda de 1,0 dia e média de 2,9 dias de permanência
(excluindo o caso que ficou 154 dias internado), esse resultado pode ser explicado
pelo fato de as intoxicações envolverem quadros agudos requerendo tempo curto de
internação. Os valores de mediana e moda obtidos entre os casos são menores do
que no calculo que considerou a população total de crianças e adolescentes de 0 a
12 anos de idade internadas no Estado do Rio de Janeiro, mediana 4 dias e a moda
de 3 dias. O cálculo da média, neste último caso, não foi efetuado, visto que o
desvio padrão da média foi alto, pelo fato de 7 indivíduos terem permanecido mais
de 800 dias interando. CORREIA et al. (2005), ao investigarem as intoxicações
agudas na infância, segundo consulta ao centro de intoxicação de Londrina, Paraná,
identificaram média de dias de permanência no hospital de 2,35, reforçando a tese
de que casos de intoxicação exigem período curto de internação.
A pequena percepção das equipes de saúde sobre a necessidade de
registrar os APM é demonstrada pelo baixo número de unidade de saúde onde
foram identificados casos, 25,7% (73/284) hospitais onde foram internadas crianças
no período de estudo. O mesmo ocorre com relação ao número de municípios, visto
que em 41,3% (38/92) dos municípios do Estado foram identificados casos.
Percebe-se o quanto é importante estimular as equipes de saúde no sentido de
registrarem os APM e notificarem os casos de reações adversas a medicamentos.
CLARRKSON et al. (2001), realizou um trabalho de conscientização com
profissionais de saúde, no Reino Unido, na região de Trent. A avaliação após um
ano de execução do trabalho demonstrou resultados positivos, visto que 95
notificações foram encaminhadas ao centro de monitoramento de EAM do Reino
Unido contra 26 relatos no mesmo ano no Oeste Oxford e Anglia (regiões onde
nenhum trabalho de conscientização foi realizado), e 40 notificações no ano
precedente ao trabalho na região de Trent. (CLARRKSON et al., 2001)
A consulta ao Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES)
permitiu avaliar as características dos hospitais envolvidos com os APM. Foi
identificado número maior de leitos de pediatria clínica nos hospitais com maior
número de casos. Esse fato deve-se provavelmente à maior disponibilidade de leitos
de pediatria nesses hospitais. Os dois hospitais, onde foram identificados o maior
número de casos, são especializados em pediatria porem, no que apresentou maior
número de leitos, 346 (hospital 2), foram identificados 39 casos, enquanto no que
LIV
possui 74 leitos (hospital 1) foi identificado 57 APM, o que pode ser explicado pelo
fato de o hospital B não possuir emergência, enquanto que o A possui. Quanto à
disponibilidade de serviços prestados pelos hospitais foi observado que 79,7% deles
dispõe de emergência, o que reforça a idéia de que os casos identificados
necessitavam de atendimento de emergência .
Ao realizar o cruzamento dos dados: tipos de APM com unidades
hospitalares envolvidas foi identificado a ocorrência de possíveis falhas de
diagnóstico, visto que todos os 7 casos ocorridos na unidade (i) foram classificados
como T36.9. Os 7 casos ocorridos Na unidade (ii) foram classificados como T50.9,
no Hospital (iii) 9 dos 11 casos ocorridos foram classificado como T50.9; no Hospital
(iv) todos os 39 casos diagnosticados foramT50.9, e finalmente a unidade de saúde
(v) em que dos 57 casos diagnosticados 13 foram T44.3 e 30 foram Y10.9.
É importante discutir a qualidade das informações contidas no SIH-SUS, visto
que, foram as informações disponibilizadas nesta base de dados que serviram de
fonte para realização deste trabalho. BITTENCOURT et al. (2006), ao pesquisarem
as publicações que utilizaram dados da AIH, em saúde coletiva, identificaram
apenas 3,9% (3/76) de publicações que avaliavam a qualidade das informações
disponibilizadas na SIH-SUS. Dois desses artigos identificaram grande variação na
confiabilidade dos dados, no preenchimento das informações da AIH, ao compará-
las com os prontuários. Contudo, os autores alertam que apesar de as discussões
sobre a utilidade da AIH na saúde coletiva terem ocorrido principalmente em função
da confiabilidade, é preciso considerar que poucos estudos abordaram esse tema e
que, estes trabalhos ocorreram em apenas duas áreas urbanas, limitando a
generalização dos resultados.
É importante avaliar a forma como a normatização, dos mecanismos de
reembolso do SIH, pode refletir sobre a qualidade das informações contidas nesse
banco. A portaria MS/SAS n°111 de 03/04/2001, por exemplo, determinou que nas
internações de longa duração as AIH tipo 5 passassem a ter a mesma numeração
da AIH tipo 1, o que fornece maior confiabilidade às informações contidas nas
internações longas. Contudo, existem casos em que a normatização pode refletir de
forma negativa na qualidade dos dados. Um exemplo é a portaria MS/GM 2.816 de
29/08/1998 que passou a limitar o pagamento do número de cesarianas por hospital.
No intuito de não extrapolar a sua cota os hospitais poderiam efetuar registros de
LV
cesariana utilizando o código de parto normal, resultando em valores não
condizentes com a realidade. (BITTENCOURT et al., 2005)
O questionamento sobre a qualidade do preenchimento dos diagnósticos dos
pacientes hospitalizados apresentados em outros trabalhos, visto pela precariedade
das informações dos prontuários, dos problemas identificados com a codificação,
segundo a CID 10, e as fraudes para aumentar o reembolso, nos levou a centrar as
discussões em grupos de causa.
Apesar de a maioria dos trabalhos sobre reações adversas e intoxicações por
medicamentos representarem a realidade de outros países, é possível verificar que
existem problemas relativos à prescrição e uso de medicamentos também no Brasil,
tais como o hábito de automedicação, o freqüente uso de associações e o grande
número de medicamentos alopáticos, homeopáticos e fitoterápicos disponíveis, e
que os mesmos podem causar prejuízos econômicos e sociais à saúde ainda mais
significativos. (WONG, 2003) Portanto, há necessidade de quantificar o problema.
A disponibilidade no SIH-SUS de apenas dois campos para diagnostico, é um
limitante para identificação dos APM, pois muitos eventos podem estar descritos nos
prontuários, mas não serem apresentados nos formulários de alta. Porém,
simultaneamente à incersão de mais campos nos formulários de alta, torna-se
necessário realizar trabalhos de educação e sensiblilizão dos profissionais de saúde
sobre a importância do preenchimento dos diagnósticos, visto que em outros
trabalhos foram identificados baixo índice de preenchimento do diagnóstico
secundário. A inserção de um novo campo sem a execução de trabalhos de
sensibilização resultaria em mais campos sem preenchimento.
A baixa incidência de RAM identificada neste trabalho e nos trabalhos de
notificação espontânea, reforça a idéia sobre o pequeno empenho dos profissionais
de saúde em informar aos órgãos de interesse sobre as RAM identificadas nos
hospitais. Esse fato reforça ainda mais a necessidade de trabalhos de educação e
sensibilização dos profissionais de saúde sobre a importância da identificação e
notificação das suspeitas de RAM às unidades de farmacovigilância estaduais, e na
ausência destas, à Unidade de Farmacovigilância da Agencia Nacional de vigilância
Sanitária (UFARM/ANVISA).
Seria interessante que a base de dados da AIH passasse a fornecer também
as informações quanto à terapia medicamentosa, pois assim seria possível realizar
LVI
trabalhos de avaliação de consumo, interações medicamentosas, dentre outros, no
intuito de buscar a melhor racionalização no uso dos medicamentos.
Apesar das ponderações de Bitencout et al (2006), sobre as limitações das
informações contidas nos formulários da AIH e ou da estrutura de arquivos do
SIH/SUS, a AIH se mostrou uma estratégia interessante para identificação dos
principais tipos de APM que afetam as crianças até 12 anos de idade. Porém, faz-se
necessária a realização de estudos posteriores de busca ativa de APM, em
prontuários, nos hospitais onde foram identificados os casos, para que se possa ter
uma visão real do problema.
9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALCÂNTARA, Denise Alves; VIEIRA, Luiza Jane Eyre de Souza; ALBUQUERQUE,
Vera Lígia Montenegro. Intoxicação medicamentosa em criança. SBPS, v. 16,
n. 1, p. 10-16, 2003.
AZAZ-LIVSHITS, Tatyana; LEVY, Micha; SADAN, Batami; SHALIT, Meir;
GEISSLINGER, Gerd; BRUNE, Kay. Computadorized surveillance of adverse
drug reaction in hospital: pilot study. Br J Clin Pharmacol, v. 45, p. 309-314,
1998.
BITTENCOURT, Sonia Azevedo; CAMACHO, Luiz Antonio Bastos; LEAL, Maria do
Carmo. O Sistema de Informação Hospitalar e sua aplicação na saúde coletiva.
Cadernos de Saúde Pública, Rio de janeiro:
Escola Nacional de Saúde Pública
Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, v. 22, n.1, p. 19-30, jan, 2006.
BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO PAULISTA. Disponível em:
<
http://www.anvisa.gov.br/farmacovigilancia/trabalhos/bol_bepa.pdf >. Acessado em
30 janeiro 2006.
BRANCO, Maria Alice Fernandes. Sistema de Informação em saúde no nível local.
Cadernos de saúde Pública, Rio de janeiro:
Escola Nacional de Saúde Pública
Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz
, v.12, n. 2, p. 267-270, abr-jun, 1996.
BREWER, Timothy; COLDITZ, Graham. A. Postmarketing Surveillance and Adverse
Drug Reactions: Current Perspectives and Future Needs. Jama, v. 281, n. 9, p.
824-829, mar, 1999.
BUAJORDET, I.; WESENBERG, F.; BRORS.; LANGSLET, A. Adverse drug events
in children during hospitalization and after discharge in Norwerian University
Hospital. Acta paediatr, v. 91, p. 88-94, 2002.
LVII
CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE (CNES). Disponível
em: <http://cnes.datasus.gov.br>. Acessado em 5 de novembro de 2005.
CARNÉ, X., VECCHIA, La C. O papel dos estudos de coorte na análise dos efeitos
indesejáveis In Epidemiologia do Medicamento: Princípios gerais. São Paulo:
Ed. HUCITEC-ABRASCO, 1989. 263 p. Cap. 11, p.195-206.
CARVALHO, Marilha Sá. Informação: da Produção á utilização in Fundamentos da
Vigilância Sanitária. Rio de Janeiro: Ed. FIOCRUZ, 2000. 301 p., p. 235 – 256.
CASTRO, Lia Luzitana Cardoso. Fundamentos de Farmacoepidemiologia. Campo
Grande: Ed. Grupo de Pesquisa em Uso Racional de Medicamentos
(GRUPORAM), 2000. 180 p.
CIPOLLE, R. J.; STRAND, L. M.; MORLEY, P. C. Pharmaceutical care practice. Ed:
McGraw-Hill, Health Professions Division, 1998. 359 p.
CLARKSON, A.; IMGLEBY, E.; CHOONARA, I.; BRYAN, P.; ARLETT, P. A Novel
sheme for the reporting of adverse drug reactions. Arch Dis Child; v. 84, p.337-
339, 2001.
CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS
RELACIONADOS À SAÚDE: CÓDIGO INTERNACINAL DE DOENÇA DÉCIMA
REVISÃO (CID -10). São Paulo: Ed. Edusp, v. 1, 2003, 1191 p.
CONROY, Sharon; CHOONARA, Imti; IMPICCIATORE, Piero; MOHN, Angelika;
ARNELL, Henrik; RANE, Anders; KNOEPPEL, Carmen; SEYBERTH,
Hannsjoerg; PANDOLFINI, Chiara; RAFFAELLI, Maria Pia; ROCCHI,
Francesca; BONATI, Maurizio; JONG, Geert T; HOOG, Matthijs de; VAN DEN
ANKER, John.
Survey of unlicensed and off label drug use in paediatric wards
in European countries
. British Medical Journal, v.320, p.79-82, jan, 2000.
CORREIA, D. R.; TURINI, C. A.; BOPP, P. F. F. Intoxicações agudas na infância
segundo consulta ao Centro de Controle de Intoxicações de Londrina, Paraná,
no período de 1985- 2002. In: Congresso Brasileiro de Toxicologia, Revista.
Brasileira de Toxicologia,14., 2005, Recife. Anais do Congresso Brasileiro de
Toxicologia, Revista. Brasileira de Toxicologia, 2005, v. 18, p. 289.
DEPARTAMENTO DE INFORMAÇÃO E INFORMÁTICA DO SUS (DATASUS).
Disponível em: <
http://datasus.gov.br>. Acessado em 10 de outubro 2005.
ESCOSTEGUY, Claudia Caminha et al. O Sistema de Informações Hospitalares e a
assistência ao infarto agudo do miocárdio. Revista de Saúde Pública, São
Paulo, v. 36, n. 4, p. 491-9, ago, 2002.
FIGUEIRAS, A., NAPCHAN, B. M., BERGSTEN-MENDES, G. Farmacovigilância
Ação na Reação. Programa de Farmacovigilância. Centro de farmacovigilância.
Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. 2002.
LVIII
GILL, A. M.; LEACH, H. J.; HUGHES, J.; BARKER, C.; NUNN, A.J.; CHOONARA, I.
Adverse drug reaction in a paediatric intensive care unit. Acta paediatr, v. 84, p.
438-41, 1995.
GONZÁLEZ-MARTIN, G.; CAROCA, C. M.; PARIS, E. Adverse drug reactions in
hospitalizes pediatric patients: a prospective study. International Journal of
Clinical Pharmacology therapeutics, v. 36, n. 10, p. 530-533, 1998.
GOUVÊA, Carla Simone de; TRAVASSOS, Claudia; FERNANDES, Criatiano.
Produção de serviços e qualidade da assistência hospitalar no Estado do Rio
de Janeiro, Brasil - 1992 a 1995. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 31, n.
6, p. 601-17, 1997.
IMPICCITORE, Piero; CHOONARA, Imti; CLARKSON, Amanda; PROVASI, Davide;
PANDOLFINI, Chiara; BONATI, Maurizio. Incidence of adverse drug reactions
in paedriatric in/out-patients; a systematic review and meta-analysis of
prospective studies. Br J Clin pharmacol, v. 52, p. 77-83, 2001.
LAPORTE, J. R.; ARNAU, J. M. A detecção de reações adversas por vigilância
intensiva de pacientes hospitalizados. In: Epidemiologia do Medicamento:
Princípios gerais. São Paulo: Ed HUCITEC- ABRASCO, 1989. 263 p. Cap. 13,
p. 225-233.
LAPORTE, J.R.; TOGNONI, G. Estudos de Utilização de medicamentos e de
farmacovigilância. In: Epidemiologia do Medicamento: Princípios gerais. ed.
HUCITEC-ABRASCO, São Paulo – Rio de janeiro, 1989. 263 p. Cap 2, p. 43-
55.
MARIN, Nelly et al. Assistência Farmacêutica para gerentes municipais. Organizado
por Nelly Marin et al. Rio de janeiro: Ed. OPAS/OMS, 2003. 336 p.
MATHIAS, Tais. A. de F.; Soboll, Maria Lúcia de M. S. Confiabilidade de
diagnósticos nos formulários de autorização de internação hospitalar. Revista.
De Saúde Pública, São Paulo, v. 32, n. 6,p. 526-32, 1998.
MATOS, Guacira Corrêa; ROZENFELD, Suely; BORTOLETTO, Elide Maria.
Intoxicações medicamentosas em crianças menores de cinco anos. Revista
Brasileira de Saúde Materno Infantil, Recife, v. 2 n. 2, p. 167-176, mai-ago,
2002.
MELIONE, L. P. R. Utilização de Informações Hospitalares do Sistema Único de
Saúde para Vigilância Epidemiológica e Avaliação de Serviços Ambulatoriais
em São José do Campos São Paulo. Informe epidemiológico do SUS; v.11 n. 3,
p 215-225, 2002.
MENNITI-IPPOLITO, Francesca; RSCHETTI, Roberto; CAS, Da Roberto;
GIAQUINTO, Carlo; CANTARUTTI, Luigi. Active monitoring of adverse drug
reactions in children. The Lancet,. v. 355, n. 6, p.1613-1614, maio, 2000.
LIX
MOORE, Thomas, J.; WEISS, Sheila R.; KPLAN, Sigal; BLAISDELL, Carol J.
Reported Adverse Drug Events in Infants and Children Under 2 Yeares of Age.
Pediatrics, v.110, n. 5, nov., 2002.
MORALES-OLIVAS, F. J.; MARTINEZ-MIR, I.; FERRER, J. M.; RUBIO, E.; PALOP,
V. Adverse drug reactions in children reported by means of the yellow card in
spain. Journal of Epidemiology, v. 53, p. 1076-1080, 2000.
MUÑOZ, M. J.; AYANI, I.; RODRÍGUEZ-SASIAIN, J. M. GUTIÉRREZ, G.; AGUIRRE,
C. Monitorización en un servicio de urgencias de reacciones adversas
causadas por medicamentos en niños y adultos. Med clin (barc), v. 111, p. 92-
98, 1998.
OLIVEIRA, Maria Auxiliadora, BERMUDEZ, Jorge Antônio Zepeda, SOUZA, Arthur
Custódio Moreira de. A talidomida no Brasil: Vigilância com responsabilidade
compartilhada? Cadernos de. Saúde Pública, Rio de janeiro:
Escola Nacional
de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz,
v.15, n.1, p.99-112,
Jan/Mar, 1999.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Vigilancia farmacológica Internacional:
Función de los centros nacionales. Genebra, 1972, 498 p.
________. A Importância da Farmacovigilância: Monitorização da segurança dos
medicamentos. Brasília: Organização Mundial da Saúde/ Organização Pan-
Americana da Saúde, 2005. 51 p.
________. Monitorização da Segurança de Medicamentos: Diretrizes para criação e
funcionamento de um Centro de Farmacovigilância. Brasília, 2005b, 31 p.
OSÓRIO - DE - CASTRO, Claudia Garcia Serpa. Estudos de Utilização de
Medicamentos: Noções Básicas. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2000. 92p.
PANDOLFINI, Chiara; BONATI, Maurizio. A literature review on off-label drug use in
children. 2005
British Journal of Clinical Pharmacology . European Journal of
Pediatrics, v. 164, n. 9, p. 552 – 558, sep, 2005.
PFAFFENBACH, Grace; CARVALHO, Olga Maria; BERGSTEN-MENDES, Gun.
Reações adversas a medicamentos como determinantes da admissão
hospitalar. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 48, n. 3, p. 237-241,
jul/set, 2002.
PORTELA, Margareth Crisóstomo; SCHRAMM, Joyce Mendes de Andrade; PEPE,
Vera Lúcia Edais; NORONHA, Marina Ferreira; PINTO, Carlos Alberto Marins;
CIANELI, Marialva Passos. Algoritmo para a composição de dados por
internação a partir do sistema de informações hospitalares do sistema único de
saúde (SIH/SUS) - Composição de dados por internação a partir do SIH/SUS.
Cadernos de. Saúde Pública, Rio de janeiro:
Escola Nacional de Saúde Pública
Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz
, v.13, n.4, p.771-774, out/dez, 1997.
LX
POSSAS, C. A., BORTOLETTO, M. E., ALBUQUERQUE, D. T. C., MARQUES, M.
B. Intoxicação e envenenamentos acidentais no Brasil, uma questão de saúde
pública. Previdência dados, Rio de Janeiro, v.3, n.1, p. 5-18, 1988.
RAMOS, Carla Luiza Job; TARGA, Maria Beatriz Mostardeiro; STEIN, Airton
tetelbom. Perfil das Intoxicações na infância atendidas pelo Centro de
Informação Toxicológica do Rio Grande do SUL (CIT/RS), Brasil. Cadernos de
saúde Pública, Rio de janeiro:
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio
Arouca, Fundação Oswaldo Cruz,
v. 21, n. 4, p. 1134-1141, jul/ago, 2005.
RIO DE JANEIRO. Resolução SES n° 2.697, de 28 de março de 2005. Cria o
programa de farmacovigilância do Estado do Rio de Janeiro, a unidade de
farmacovigilância, o comitê técnico de farmacovigilância e institui o modelo de
ficha de notificação de eventos adversos com medicamentos e da outras
providências. Diário Oficial [do Estado do Rio de Janeiro], Rio de Janeiro, n. 58,
p. 26-28, 28 mar. 2005. pt.1.
ROZENFELD, Suely. Agravos provocados por medicamentos em base de dados
hospitalar-sistema SIH-SUS, Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Submetido a
avaliação para publicação, 2006.
SEVALHO, Gil. Farmacovigilância: Bases Históricas, Conceituais e Operacionais in
Ciências Farmacêuticas Uma Abordagem em Farmácia Hospitalar. São Paulo:
Ed. Atheneu, 2001. 559 p. Cap.6, p.109-124.
SHAPIRO, S.; SLONE, D.; LAPORTE, J.R. A estratégia de caso e controles em
farmacovigilância. In: Epidemiologia do Medicamento: Princípios gerais. São
Paulo: Ed. HUCITEC-ABRASCO, 1989. 263 p. Cap 12, p. 207-223.
STROM, Briam L. What is pharmacoepidemiology? In: Pharmacoepidemiology. New
York: Ed Churchill, Livingstone,1994. 867 p., p. 3-12.
CARVALHO, Marilha Sá. Informação: da Produção á utilização in Fundamentos da
Vigilância Sanitária. Rio de Janeiro: Ed. FIOCRUZ, 2000. 301 p., p. 235 – 256.
TOLEDO, Adriana Safioti de. Eventos adversos a medicamentos em crianças
Avaliação de fichas de atendimento de urgência, Hospital de Clínicas, Unicamp,
2001. Campinas, São Paulo, 2003,133 p. Dissertação - Faculdade de Ciências
Médicas, UNICAMP, Campinas, 2003.
TUNER, S.; NUNN, A. J.; FIELDING, K.; CHOONARA, I. Adverse drug reactions to
unlicensed and off-label drugs on paediatric wards: a prospective study. Acta
paediatr, v. 88, p. 965-8, 1999.
VERAS, Claudia Maria T.; MARTINS, Mônica S. A confiabilidade dos dados nos
formulários de Autorização de Internação Hospitalar (AIH), Rio de Janeiro,
Brasil. Cadernos de. Saúde Pública, Rio de janeiro:
Escola Nacional de Saúde
Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz
, v. 10, n. 3, p. 339-355, jul/set,
1994.
LXI
WEISS, Juta; KREBS, Sabine; HOFFMANN, Claudia; WERNER, Ulrike.; NEUBERT,
Antje; BRUNE, Kay; RHASCHER, Wolfgang. Survey of Adverse Drug Reactions
on a Pedriatric ward: A Strategy for early and Detailed Detection. Pediatrics, v.
110, n.2, p.254-257, 2002.
WONG, Anthony. Os usos inadequados e os efeitos adversos de medicamentos na
prática clínica. Jornal de Pediatria, v. 79, n. 5, p. 379-380, 2003.
ZUBIOLI, A. A farmácia clínica na Farmácia comunitária. Brasília: Ethosfarma, 2001.
194 p.
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
