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Wellington Fabiano Gomes
IMPACTO DE UM PROGRAMA ESTRUTURADO DE FISIOTERAPIA AQUÁTICA
EM IDOSAS COM OSTEOARTRITE DE JOELHO
Belo Horizonte
Universidade Federal de Minas Gerais
2007
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Wellington Fabiano Gomes
IMPACTO DE UM PROGRAMA ESTRUTURADO DE FISIOTERAPIA AQUÁTICA
EM IDOSAS COM OSTEOARTRITE DE JOELHO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências da Reabilitação da Escola
de Educação Física, Fisioterapia e Terapia
Ocupacional da Universidade Federal de Minas
Gerais, como requisito parcial à obtenção do título
de Mestre em Ciências da Reabilitação.
Área de concentração:
Desempenho Motor e Funcional Humano.
Orientador: Prof. Dr. João Marcos Domingues Dias
Co-orientadora: Profª. Dra. Lígia de Loiola Cisneros
Belo Horizonte
Universidade Federal de Minas Gerais
2007
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G633i
2007
Gomes, Wellington Fabiano
Impacto de um programa estruturado de fisioterapia aquática em idosas com
osteoartrite de joelho [manuscrito] / Wellington Fabiano Gomes. – 2007.
100 f., enc.: il.
Orientador: Prof. Dr. João Marcos Domingues Dias
Co-orientadora: Profa Dra. Lígia de Loiola Cisneiros
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de
Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional.
Bibliografia: f. 54-58
1. Exercícios físicos aquáticos – Teses. 2. Joelhos – Teses. 3. Mulheres idosas -
Teses. 4. Artrite - Teses I.Dias, João Marcos Domingues. II.Cisneiros, Lígia de Loiola
III.Universidade Federal de Minas Gerais. Escola de Educação Física, Fisioterapia e
Terapia Ocupacional. IV.Título.
CDU: 615.838
Ficha catalográfica elaborada por Márcia Cristina de Andrade. Bibliotecária CRB6 – 1846
iii
DEDICATÓRIA
Especialmente à minha maravilhosa esposa Luciana,
pelo amor, companheirismo e pela paciência – essa
que diz não ter, mas comigo ela a tem de sobra. E por
ter segurado toda a barra durante a minha ausência
em casa em períodos de tantas mudanças.
À minha filha Laura. Um presente, uma dádiva que nos
aconteceu meio a todo o processo de mestrado e suas
viagens infinitas. Nada e nunca atrapalhou. Ao
contrário somente deu-me forças, alimentando meu
desejo de avançar e minha credulidade no homem e
na vida.
Aos meus pais e meus irmãos, que mesmo longe
apoiaram todas as minhas ações de hoje e sempre, e
acreditaram em todas as minhas decisões. A distância
é curta para os corações.
À vida, pela simples possibilidade de viver e nela
envelhecer.
iv
“Palavras significam emoções e conceitos, portanto também
preconceitos. Por isso quero falar da minha implicância com a
implicância que temos com os vocábulos – e a realidade – velho, velhice.”
“Para a maioria, ela (a velhice) traz a marca da incapacidade, do feio e da
deterioração. É algo a ser evitado como uma doença, um defeito. Não
deixa de ser fútil, encarar a vida como um conjunto de gavetas
compartimentadas nas quais somos jovens, maduros ou velhos – porém
só em uma delas, a da juventude, com direito a alegria e realizações. A
possibilidade de ter qualidade de vida, saúde, projetos e ternura até os
noventa anos é real, desde que levando em conta as limitações de cada
período.”
Lya Luft, tradutora e escritora; formada em Pedagogia e Letras Anglo-
germânicas, gaúcha nascida na cidade de Santa Cruz do Sul em 15/09/38
(atualmente com 68 anos).
Livro: Pensar é transgredir
. Ed. Record, 2005. Cap. 23: Velhice, por que não?
v
AGRADECIMENTOS
Ao professor Dr. João Marcos Domingues Dias pela orientação, não
somente da dissertação, mas também da minha vida profissional. Apoio,
confiança e respeito.
À professora Dra. Lígia de Loiola Cisneros pela insubstituível co-
orientação e pelo zelo que a conduziu. Uma verdadeira “madrinha” desde a
graduação.
À colega de luta Mary Luci Avelar. Uma pessoa ímpar, colocada em
meu caminho por nobres feitores, com quem aprendi e construí uma amizade
para sempre. Fisioterapeuta como poucos. Tão empenhada na coleta dos
dados.
À colega Daniela Oliveira pelo trabalho árduo nas coletas dos dados,
pelas conversas sempre proveitosas e companheirismo evidente.
Às alunas de iniciação científica Bárbara e Mayra. Sempre disponíveis,
alegres, participativas e que evoluíram academicamente a olhos vistos durante
todo o processo de pesquisa.
Ao colega Leonardo Simões pelo auxílio nas coletas e pelo apoio.
A todos os colegas alunos de mestrado da UFMG. Espaço onde mais
vi pessoas que realmente entregam-se à profissão. Em especial ao amigo
Alexandre, parceiro da mesma orientação, “dono proprietário” de um inglês
impecável e invejável.
Aos funcionários da UFMG, especialmente José Antônio (técnico
responsável pela piscina terapêutica) quem “irritei” frequentemente com
solicitações e problemas e sempre fui muito bem atendido. Não poderia
esquecer das funcionárias da higiene que também “sofreram” comigo.
vi
Aos colegas professores da UFVJM – Universidade Federal dos Vales
do Jequitinhonha e Mucuri – Diamantina, pela compreensão e apoio.
À UFVJM pelo apoio institucional.
Aos professores Dr. Marcos Resende e Dra. Renata Kirkwood pelas
correções e sugestões durante os ajustes na construção do projeto de
pesquisa, como membros da banca avaliadora dos Seminários de Dissertação.
Ao acadêmico Rafael de Menezes Reis pelas excelentes ilustrações.
Ao jornal Estado de Minas (Caderno Bem-Viver), à TV-UFMG e à
Rádio Educativa-UFMG pela excelente divulgação e conseqüente sucesso de
procura pelas voluntárias.
À minha sogra pelas estadias e também aos amigos Waldyr e Ivanilde
pela infra-estrutura disponibilizada em BH.
À equipe envolvida ao L.E.R.A. (Laboratório de Estudos em Reabilitação
Aquática) da UFVJM pelo apoio e principalmente por sonhar junto um futuro
brilhante para a Fisioterapia Aquática.
Aos amigos da Rede Sarah de Hospitais, pelos oito anos de
convivência e pela amizade que perdura.
Aos amigos de Diamantina pelo acolhimento e incentivo.
E por fim e não menos importante, às idosas voluntárias que
participaram da pesquisa com quem mais aprendi que ensinei. Minha sincera
gratidão.
vii
SUMÁRIO
RESUMO .......................................................................................................... ix
ABSTRACT ...................................................................................................... x
Capítulo 1 – INTRODUÇÃO ............................................................................ 11
1.1 – Osteoartrite (AO) ............................................................................ 13
1.1.1 – Diagnóstico da OA ................................................................. 20
1.1.2 – Tratamento da OA .................................................................. 21
1.2 – Fisioterapia Aquática (FA) .............................................................. 23
1.2.1 – Princípios físicos da água e suas influências na FA .............. 25
1.2.2 – Indicações e contra-indicações da FA ................................... 30
1.2.3 – Fisioterapia Aquática e osteoartrite ........................................ 32
1.3 – Objetivos do estudo ....................................................................... 35
1.4 – Hipóteses do estudo ...................................................................... 36
Capítulo 2 – MATERIAL E MÉTODOS ........................................................... 37
2.1 – Amostra .......................................................................................... 37
2.2 – Instrumentos .................................................................................. 41
2.2.1 – Mini-exame do Estado Mental (MEEM) ................................. 41
2.2.2 – Ficha de Avaliação ................................................................. 41
2.2.3 – Dinamômetro Isocinético ........................................................ 42
2.2.4 – Questionário WOMAC ............................................................ 45
2.3 – Procedimentos ............................................................................... 46
2.3.1 – Grupo Intervenção ................................................................. 49
2.3.1.1 – Fisioterapia Aquática ........................................................ 49
2.3.2 – Grupo Controle ....................................................................... 52
2.4 – Análise Estatística .......................................................................... 53
viii
Capítulo 3 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................... 54
Capítulo 4 – Artigo: “IMPACTO DE UM PROGRAMA ESTRUTURADO DE
FISIOTERAPIA AQUÁTICA EM IDOSAS COM OSTEOARTRITE DE
JOELHO” ..........................................................................................................
59
Capítulo 5 – CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................ 80
APÊNDICES
Apêndice A – Ficha de Avaliação .......................................................... 82
Apêndice B –.Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................ 84
Apêndice C –.Programa Estruturado de Fisioterapia Aquática ............. 87
ANEXOS
Anexo A – Documento de Aprovação do Comitê de Ética ..................... 89
Anexo B – Mini-exame do Estado Mental (MEEM) ................................ 90
Anexo C – Índice WOMAC para osteoartrose ........................................ 92
Anexo D – Normas da Revista Brasileira de Fisioterapia ...................... 95
ix
RESUMO
A osteoartrite de joelho é uma síndrome articular freqüente em idosos que
acomete principalmente as mulheres e pode causar graves limitações
funcionais, tornando-se um sério problema de saúde pública com o aumento da
população idosa. A Fisioterapia Aquática é comumente indicada para o
tratamento de doenças reumáticas, especialmente para a osteoartrite.
Objetivo: investigar o impacto da Fisioterapia Aquática sobre a dor,
funcionalidade e função muscular de idosas com osteoartrite de joelho.
Métodos: Setenta e três voluntárias com 65 anos e mais foram distribuídas
aleatoriamente entre o grupo intervenção (37) que realizou tratamento em
piscina aquecida (2x/semana, 6 semanas, 50 minutos) e grupo controle (36)
que recebeu somente protocolo educacional. Foram analisados o desempenho
muscular (força, potência e resistência) do quadríceps e isquiosurais por meio
do dinamômetro isocinético, além da dor, rigidez articular e função física pelo
do questionário WOMAC. Resultados: Os dados foram analisados com o
pacote estatístico SPSS 12.0 e foi considerado um nível de significância
estatística de 5% (valor-α =0,05). Na avaliação final, após seis semanas, o
grupo que recebeu Fisioterapia Aquática apresentou melhora da dor (p=0,008),
funcionalidade (p=0,004), força e potência dos isquiosurais (p=0,005 e
p=0,001). Conclusão: este estudo demonstrou que um programa de
Fisioterapia Aquática resulta em melhora significativa da dor, funcionalidade,
força e potência dos isquiosurais em idosas com osteoartrite de joelho.
Palavras-chave: Exercícios físicos aquáticos, Joelhos, Mulheres idosas, Artrite.
x
ABSTRACT
Knee osteoarthritis (OA) is a joint syndrome that has a high incidence among
the elderly population, especially women, and may cause severe functional
impairments, becoming a serious public health issue due to the increasing
number of the elderly population. Aquatic Physical Therapy is commonly
indicated for the treatment of rheumatic diseases, especially for OA. Objective:
to investigate the impact that Aquatic Physical Therapy has on pain,
functionality and muscle function of elderly women with knee OA. Method: 73
volunteers being 65 years old and over were randomly assigned to the
intervention group (n=37), that went through treatment in a warm pool
(twice/week, 6 weeks, 50 minutes/session) or to the control group (n=36) that
only went through an educational program. Muscular performance (strength,
power and endurance) of the quadriceps and hamstrings muscles were
assessed using an isokinetic dynamometer. Pain, joint stiffness and
functionality were also assessed, using the WOMAC questionnaire. Results:
the data were analyzed using the SPSS 12.0 statistics program and a
significance level of 5% (α-value = 0,05) was considered. On the final
assessment, after six weeks, the group that received Aquatic Physical Therapy
presented a statistically superior improvement in pain (p=0,008), functionality
(p=0,004), strength and power of the hamstrings (p=0,005 and p=0,001).
Conclusions: this study demonstrated that an Aquatic Physical Therapy
program results in a significant improvement of pain, functionality, strength and
power of the hamstrings of elderly women with knee OA.
Key-words: Aquatic physical exercises, Knee, Elderly Women, Arthritis.
11
Capítulo 1 – INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional mundial é uma realidade que demanda
cada vez mais eficiência no cuidado ao idoso
1,2
. No Brasil, este fato se dá
principalmente pelo rápido e sustentável declínio da fecundidade de sua
população
3,4
. No final da década de 90 os idosos já representavam entre 6 e
10% da população brasileira, estimando-se cerca de 15,5 milhões de pessoas
com 65 anos e mais, com uma previsão de alcançar cerca de 20% no ano de
2050
1,4
. O aumento do número e da proporção de idosos repercute diretamente
na demanda e nos gastos com saúde. O surgimento de doenças crônico-
degenerativas aumenta exponencialmente após os 45 anos de idade e podem
atingir quase que 50% da população brasileira em faixas etárias mais
avançadas, quando o envelhecimento passa a ser acompanhado por uma
elevação significativa das taxas de morbi-mortalidade da população
4
. Os
gastos com a saúde tendem a crescer nas próximas décadas mais que o
próprio crescimento econômico de nosso país
1,4
.
Além de políticas públicas mais adequadas serão necessárias ações
terapêuticas mais precisas, baseadas em evidências científicas, já que se trata
de um claro problema de saúde pública
5,6
. Neste contexto, a Fisioterapia
aprimora suas ações no sentido de oferecer intervenções mais humanas e
eficientes. É fundamental direcionar esforços na busca destas soluções para
todas as doenças, principalmente para aquelas com grandes repercussões na
vida do indivíduo, como é o caso da osteoartrite (OA). A OA é uma doença
articular crônico-degenerativa que evidencia desgaste da cartilagem articular,
na qual, dentre as articulações de sustentação de peso, o joelho é a mais
12
frequentemente afetada
6,7
. A doença acarreta principalmente dor articular e
pode sucumbir em graves limitações funcionais e declínio da qualidade de vida
dos idosos
7
.
A hidroterapia é uma intervenção terapêutica que utiliza piscinas
aquecidas para o tratamento de pacientes com diversas disfunções. O uso da
água para o tratamento de doenças e para a prática de atividades físicas
remonta ao tempo da Grécia e Roma antigas
8
. Nas últimas décadas é
crescente a indicação deste recurso para o tratamento da população idosa
principalmente por ser um ambiente seguro, menos sujeito às quedas, e por se
tornar uma alternativa de prevenção e reabilitação, além de contar com altos
índices de aceitação e adesão ao tratamento
9,10,11
. Em adição, os profissionais
fisioterapeutas buscam conquistar um embasamento teórico para todas as
suas intervenções clínicas, como é o caso da Fisioterapia Aquática.
A Fisioterapia Aquática, hidroterapia realizada pelos fisioterapeutas,
incorporou os recentes avanços do conhecimento de avaliação físico-funcional,
da prática baseada em evidências e a experiência clínica aos princípios da
hidrostática, hidrodinâmica e fisiologia de imersão para traçar e embasar os
planos de tratamentos dos pacientes na piscina terapêutica
12,13,14
.
Neste contexto do envelhecimento populacional associado ao aumento
das doenças crônico-degenerativas limitantes, da necessidade de alternativas
de tratamentos, e dos resultados incipientes das pesquisas na área da
Fisioterapia Aquática torna-se relevante e clinicamente aplicável o objetivo
deste estudo que é avaliar o impacto de um programa estruturado de
exercícios terapêuticos subaquáticos em mulheres idosas com OA de joelho,
13
especificamente a repercussão desse programa sobre a dor e rigidez
articulares, a funcionalidade e o desempenho muscular desta população.
Vale ressaltar que, apesar do estudo enfocar, principalmente, a estrutura
e função do corpo, domínio específico de saúde, não perde a premissa de
soluções mais próximas às demandas específicas dos idosos para obtenção de
adequadas condições de vida, e até quem sabe, contribuir para políticas
públicas de oferta de piscinas terapêuticas comunitárias, pois ainda é pequena
a parcela da população idosa brasileira que tem acesso a este recurso, na
maioria das vezes limitado à hospitais, clínicas particulares, centros de
referência e universidades. O foco na verdade é, portanto, o indivíduo idoso.
1.1 Osteoartrite
A OA, também denominada osteoartrose ou artrose, é uma doença
crônico-degenerativa caracterizada por alterações na integridade da cartilagem
articular e do osso subcondral, que tem início insidioso e pode levar a perda
funcional grave
7,15,16
. Das doenças reumáticas, é a de maior incidência na
população idosa
17
. É uma doença que acomete as articulações principalmente
pela degeneração da cartilagem hialina e lesões ósseas nas margens
articulares. Especificamente é uma doença articular que além do dano e da
perda da cartilagem articular, apresenta alteração da remodelação e da
distribuição de forças no osso subcondral, e pode levar à formação de
osteófitos, espessamento da cápsula articular, frouxidão dos ligamentos e
fraqueza dos músculos periarticulares
6,7
. Envolve, portanto, toda articulação e
também os tecidos adjacentes podendo ser descrita como a “falência
articular”
6
.
14
A articulação do joelho está entre as mais acometidas, juntamente com
quadril, mãos e coluna vertebral
6,7,18
. O desgaste articular do joelho com
erosão, reações do osso subcondral e osteófitos estão presentes em torno de
60% dos homens e 70% das mulheres que estão na sétima ou oitava década
de vida, caracterizado por uma variável gravidade de osteoartrite
6
. As mulheres
têm de uma forma geral, 1,5 a 4 vezes mais chances de desenvolver a OA de
joelho se comparadas aos homens
6
.
Como inicialmente descrito, a incidência e a prevalência da OA estão
diretamente relacionadas com a idade
6,7
. A OA de joelho com repercussões
clinicas relevantes acomete entre 17% e 30% dos idosos com idade acima de
65 anos, sendo de maior incidência, prevalência e gravidade nas mulheres em
relação aos homens
7,15,18
. Nos países desenvolvidos a incidência de OA
sintomática de joelho está algo em torno de 240 casos/ano por 100.000
pessoas
6
. A sinovite presente é caracterizada por um leve infiltrado focal de
histiócitos, linfócitos e plasmócitos diferente do aspecto inflamatório intenso e
generalizado da artrite reumatóide
7
. A inflamação é um fator importante no
desenvolvimento da doença e na sua repercussão clínico-funcional
19
.
Os fatores de risco para a ocorrência da OA podem ser divididos entre
fatores sistêmicos e fatores mecânicos. Idade, sexo, desequilíbrio hormonal
(menopausa), hereditariedade, nutrição e densidade óssea (osteoporose) são
exemplos dos fatores sistêmicos. Já obesidade, trauma e cirurgia articular,
fraqueza muscular, deformidade articular e sobrecarga repetitiva articular são
exemplos dos fatores mecânicos que associados aos sistêmicos irão delinear
os locais e a gravidade desta doença articular
6
. A presença de outras doenças
15
como a artrite reumatóide, gota e artrite séptica também são determinantes
nesta ocorrência
7,20
.
O principal sintoma da OA que leva o paciente a procurar atendimento
de saúde é a dor. Porém cerca de 40% das pessoas com significativas
mudanças radiográficas estão livres deste sintoma. É inconsistente a relação
entre a magnitude das mudanças radiográficas e a gravidade da dor articular e
das incapacidades que a acompanham
21
. Portanto, há uma disparidade entre a
condição clínica e os exames por imagens dos indivíduos com OA. Nem todos
os indivíduos com OA diagnosticada ao exame radiográfico têm manifestações
clínicas da doença, ou nas proporções apresentadas
7
.
A dor na OA normalmente está relacionada com a atividade, mas dor em
repouso e à noite podem estar presentes principalmente nos casos mais
avançados da doença. Este sintoma em geral é descrito como um
“dolorimento” ou “latejamento” e episódios de dor aguda “em pontadas”
relacionadas ao esforço físico. Apesar dos fatores de risco para a OA estarem
mais bem descritos isto ainda não acontece com os fatores de risco para a dor
articular. O estado geral de saúde dos pacientes e as variáveis psicológicas
(ansiedade, depressão) estão relacionadas à gravidade da dor experimentada
por eles
21
. A dor pode ter um mecanismo de contribuição local, relacionado
ao dano à própria estrutura, ou mecanismo de contribuição distante ao local
onde a dor é observada (dor referida). A OA de quadril pode levar à dor referida
no joelho, por exemplo.
A dificuldade de movimentação das articulações após períodos de
inatividade (rigidez) e na realização das tarefas funcionais, a presença de
crepitação e a limitação da amplitude de movimento (ADM) também são
16
queixas freqüentes
6,7,22
. Os indivíduos com OA de joelho apresentam redução
da força muscular do quadríceps, podendo ou não estar associada à atrofia da
muscular, à dor e ao edema
23
.
A fraqueza isolada do quadríceps tem sido associada a achados de OA
em radiografias de joelho de idosos sem historia de dor nesta articulação, que
a torna de alguma forma conseqüência de, ou fator de risco para, OA e não é
simplesmente devido aos pacientes pouparem a articulação dolorosa
13,16,23
.
A OA tende a se agravar ou, em caso de intervenções, estabilizar. A
história de evolução da doença é bastante variada de indivíduo para
indivíduo
15
. As intervenções terapêuticas visam impedir principalmente que as
alterações arquiteturais da cartilagem articular e do osso sub-condral progridam
e reduzam ainda mais sua resistência mecânica
15,16
. De um a dois terços dos
pacientes tendem a ter piora da condição do seu Raio-x e uma melhora
detectável com este exame de imagem é pouco provável
6
.
Apesar dos três compartimentos da articulação do joelho (tibiofemoral
lateral, tibiofemoral medial e patelofemoral) poderem apresentar OA e suas
conseqüências, é o compartimento patelofemoral que mais leva à queixa de
dor por parte dos pacientes
15
. O osso e a cápsula articular via inflamação
sinovial são as possíveis fontes de dor, visto que a cartilagem articular hialina é
desprovida de fibras nocipectivas
15
.
Dentre as diversas funções prejudicadas com o avanço da idade está a
função muscular, que, quando diminuída, afeta significativamente a qualidade
de vida dos idosos, levando a que tenham dificuldades para a realização das
17
atividades cotidianas e, muitas vezes, tornando-os dependentes do auxílio de
outros
24
.
O desempenho muscular pode ser mensurado por testes isométricos,
isotônicos e isocinéticos. O teste isométrico, que avalia a contração isométrica
do músculo, ou seja não tem movimento articular, é também chamado de teste
estático. A principal desvantagem deste teste é que os valores de forças
registrados são específicos dos pontos da zona de movimento nos quais a
contração isométrica ocorreu, e escores de força em uma posição podem estar
mal relacionados a escores de força em outras posições. O teste isotônico,
também conhecido como teste de resistência externa dinâmica constante, é
aquele referente a contrações nas quais um objeto de massa fixa é
movimentado e geralmente é realizado com auxílio de aparelhos. Já o teste
isocinético é, por definição, de velocidade pré-selecionada constante e
representa a combinação entre a velocidade mecanicamente imposta e o
movimento do indivíduo. Necessita de equipamento específico de alto custo,
geralmente encontrado em centros de referências
25,26
.
A força muscular pode ser definida como a capacidade do músculo, ou
do grupo muscular, de gerar trabalho. O pico de torque é definido como o
produto da massa, aceleração e tamanho do braço de alavanca. Este é o
máximo de torque produzido na ADM. Já o trabalho rotacional é definido como
o produto do torque e da distância percorrida, e é mais facilmente computado
como a área graficamente representada abaixo da curva de torque. Uma vez
que o trabalho leva em conta a distância percorrida, ele revela a habilidade do
indivíduo produzir torque durante toda a ADM
25
.
18
Se a força e a distância de uma determinada contração são conhecidas,
a quantidade de tensão produzida (trabalho), pode ser obtida. Trabalho total é
o conjunto de trabalho executado em todas as repetições do teste isocinético,
para cada velocidade pré-determinada, ou seja, é a força gerada pelo músculo
durante toda a ADM. A unidade de medida é joule (J).
26
A força muscular atinge o seu pico por volta dos trinta anos de idade e é
satisfatoriamente preservada até os cinqüenta anos. Um declínio da força
ocorre entre os cinqüenta e sessenta anos de idade, seguindo um grau bem
mais rápido de diminuição após os sessenta anos. Todas as formas de
expressão da força são afetadas negativamente, mas a força excêntrica parece
ser mais resistente aos efeitos adversos do envelhecimento. A taxa de
progressão de redução da força se dá em torno de 8 a 15% por década de
vida, tanto para homens quanto para mulheres. Obviamente o envelhecimento
e o conseqüente padrão de redução de força muscular variam de indivíduo
para indivíduo, segundo sua condição biológica, o meio onde vive, estilo de
vida e nível de atividade física. A unidade de medida é Newton/metro (N/m).
23,24
Os idosos têm uma redução da massa muscular (sarcopenia) associada
à redução de solicitação muscular (nível de atividade física), dentre outros
fatores, que levam a conseqüências limitantes como dor, redução do
desempenho funcional e da qualidade de vida
24
.
Resistência muscular é a capacidade do músculo gerar força (torque)
por um período máximo de tempo, ou seja sustentar em longo prazo a sua ou
suas contrações
25
. O declínio da resistência muscular é um aspecto que
contribui para a perda funcional e para a incapacitação dos idosos. Se
comparada aos adultos jovens, esta população apresenta fadiga muscular
19
precoce para atividade de mesma intensidade, visto que é obrigada a ativar um
percentual maior de massa muscular reduzida para produzir a mesma força. A
unidade de medida é Joules (J)
24
.
A potência muscular é definida como o quociente trabalho/tempo, de
uma forma simples a capacidade de um músculo gerar uma quantidade de
força (torque) em alta velocidade, ou a habilidade de expressar a força de
explosão. A potência é uma variável de grande alcance pois considera o
torque, a distância e o tempo
24
. Se a quantidade de tempo requerida para
produzir trabalho é conhecida, a habilidade do músculo gerar potência pode ser
determinada. A potência média é o trabalho executado por unidade de tempo.
A unidade de medida é watts (w).
26
A potência muscular tem relevante importância clínica quando
imaginamos algumas atividades de vida diária, como levantar rapidamente da
cadeira ou atravessar uma rua também rapidamente, e a capacidade do idoso
em realizá-las, o seu desempenho e sua independência. Com o
envelhecimento a potência declina mais rápido que a força e a resistência,
tanto para homens quanto para mulheres; provavelmente associado à redução
do desempenho neural além das alterações locais musculares
24
. O tecido
muscular esquelético tem a capacidade de se adaptar à demanda recebida,
podendo alterar assim a incidência dos tipos de fibras que o compõe. Grupos
musculares em desuso tendem a apresentar maior incidência de fibras de
contração rápida (tipo II). Contudo no envelhecimento temos a redução da
incidência deste tipo de fibras. Além da redução da atividade contrátil pela
redução do nível de atividade física, tem-se a perda seletiva e remodelamento
de unidades motoras vinculadas às fibras glicolíticas, de contração rápida.
27
20
1.1.1 Diagnóstico da OA
O diagnóstico da OA baseia-se em critérios clínicos e realização de
exames de imagem. O Colégio Americano de Reumatologia (The American
College of Rheumatology - ACR) estabeleceu os critérios clínicos e
radiográficos para o diagnóstico de OA de joelho
6,7,16,28
. O paciente terá
diagnóstico de OA caso preencha os critérios listados ou uma combinação
deles, descritos na Tabela 1. Diagnóstico clínico de OA de joelho se os itens 1,
2, 3 e 4 ou 1, 2 e 5 ou ainda se 1, 4 e 5 estiverem presentes. Diagnóstico
clínico e radiográfico de OA de joelho se os itens 1 e 2 ou 1, 3, 5 e 6 ou 1, 4, 5
e 6 estiverem presentes.
Um sistema amplamente utilizado para a classificação radiográfica da
OA de joelho foi descrita por Kelgreen e Lawrence (1957) com quatro níveis de
gravidade
6,29
: Grau I (Duvidoso): com pequenos osteófitos e significância
clínica duvidosa; Grau II (Médio): com osteófitos claros e redução leve do
espaço articular; Grau III (Moderado): com redução moderada do espaço
articular; Grau IV (Grave): com grande redução do espaço articular com
esclerose subcondral. Além das classificações da OA por gravidade clínica ou
radiográfica existem classificações relacionadas à sua origem e sua
distribuição topográfica (monoarticular e poliarticular), dentre outras
6
.
A OA é dividida em duas grandes classes segundo sua origem: primária
e secundária. A OA primária ou idiopática apresenta manifestações clínicas
com a idade mais avançada e não tem causa aparente. A OA secundária tem
início relativamente precoce e se associa a uma causa identificável como lesão
traumática ou uma anormalidade de desenvolvimento ósseo
7
.
21
Tabela 1. Critérios para diagnóstico de osteoartrite do joelho segundo o Colégio
Americano de Reumatologia
a
Diagnóstico Clínico Condições
b
1. Dor no joelho na maioria dos dias do mês anterior 1, 2, 3, 4
2. Crepitação durante o movimento ativo da articulação 1, 2, 5
3. Rigidez matinal de duração menor ou igual a 30 minutos 1, 4, 5
4. Idade ≥ 38 anos
5. Alargamento ósseo do joelho ao exame físico
Diagnóstico Clínico e Radiográfico Condições
b
1. Dor no joelho na maioria dos dias do mês anterior 1, 2
2. Osteófitos nas margens articulares (aos raios X) 1, 3, 5, 6
3. Líquido sinovial típico da OA (laboratório) 1, 4, 5, 6
4. Idade ≥ 40 anos
5. Rigidez matinal de duração menor ou igual a 30 minutos
6. Crepitação durante o movimento ativo
a
Adaptada de Arden, 2006. Seqüências de itens necessários (condições) para as três
possibilidades de diagnóstico clínico e de diagnóstico clínico e radiográfico de OA de joelho.
1.1.2 Tratamento da OA
O tratamento não-famacológico para OA de joelho tem tido cada vez
mais respaldado na literatura deixando de ser somente uma alternativa, sendo
composto por programas educativos, exercícios terapêuticos, dispositivos de
auxílio à marcha e dispositivos de proteção articular
17,22,30
. Controle ponderal,
exercícios aeróbios e a adaptação do ambiente são também descritos e o
repouso cada vez menos indicado, exceto em situações claras de sinais e
sintomas agudos
7,15,31
. Vários recursos da fisioterapia têm uso clínico freqüente
22
como a termoterapia por adição (banhos de parafina), termoterapia por
subtração (crioterapia), ultra-som, diatermia por ondas-curtas e microondas,
eletroterapia e laser. Estudos relacionados à eficácia destas intervenções são
cada vez mais freqüentes, principalmente em relação à termoterapia profunda
(ondas curtas e microondas), mas evidências científicas que suportem o uso
destes recursos são escassas e não fazem parte da análise deste
estudo.
31,32,33
Um recente consenso sobre o tratamento de fisioterapia para a OA,
publicado em 2005, confirma a cinesioterapia (exercícios terapêuticos) como
uma ação comprovadamente indicada para tratamento dos pacientes visando
controle da dor e melhora da condição funcional
32
. A presente redução da força
e da resistência dos músculos relacionados à articulação osteoartrítica e
redução da capacidade cardiovascular (aeróbia) reforçam a importância dos
exercícios terapêuticos progressivos na reversão destas situações clínicas e
colocam a abordagem fisioterapêutica como uma das primeiras opções no
tratamento não-farmacológico da OA
31,34
.
A terapêutica farmacológica inclui principalmente o uso de analgésicos e
antiinflamatórios não hormonais. Em casos de maior gravidade, a cirurgia é
uma conduta realizada e mais recentemente o uso de condroprotetores,
antiartrósicos e a própria cultura de condrócitos tem feito parte das
possibilidades terapêuticas para os pacientes com osteoartrite.
15,20,35
É neste contexto que a Fisioterapia Aquática vem se desenvolvendo e
se firmando como um tratamento de escolha para as doenças reumáticas.
Especialistas afirmam ser a hidroterapia um dos tratamentos com menos
chance de efeitos adversos para o tratamento da OA de joelho
36
.
23
1.2 Fisioterapia Aquática (FA)
A FA, recurso terapêutico da fisioterapia e parte de um grupo de
possibilidades de intervenções clínicas chamadas de hidroterapia, é uma forma
de cinesioterapia em imersão na água de piscinas. Entende-se por
cinesioterapia o tratamento com o movimento
12
. Apesar de o exercício na água
ser utilizado para tratamento de doenças reumáticas há décadas, inclusive para
a OA, não tem consistência no respaldo teórico de sua utilização e somente
nos últimos anos têm surgido mais e melhores estudos na área. Entretanto,
ainda são necessárias evidências científicas sobre as vantagens,
desvantagens, conseqüências e precauções na utilização do meio aquático
como tratamento, contudo, pelas evidências clínicas de seu uso, esta forma de
tratamento é uma opção terapêutica válida.
8,9
Os termos empregados para descrever o tratamento aquático são
constantemente confundidos. Para evitar tal situação, utilizou-se neste estudo a
recente descrição de Bender (2005) para definição destas práticas
9
. Segundo o
autor a balneoterapia, também citada frequentemente na literatura, é o
emprego das águas minerais das termas e está mais relacionada aos banhos
(imersão) em águas minerais aquecidas de fontes naturais, muito utilizados por
pacientes com doenças reumatológicas em estâncias hidrominerais. A base do
tratamento está relacionada à presença de elementos químicos (cátions e
ânions) na água, que muitas vezes é inclusive ingerida. Já a hidroterapia é a
utilização da água comum, proveniente das torneiras, para o tratamento. É uma
intervenção terapêutica que pode ser realizada por uma diversidade de
profissionais, onde o componente exercício associado aos efeitos fisiológicos
da imersão, é base do tratamento. Quando a hidroterapia é realizada pelo
24
fisioterapeuta chamamos de FA. O termo spa terapia, bastante citado na
literatura, é também um método de tratamento que consiste em um conjunto de
recursos além da água e dos exercícios subaquáticos: lamas aquecidas,
massagens, relaxamento e caminhadas. A base do tratamento é a harmonia do
ambiente e seu papel redutor de estresse do cotidiano e seu efeito placebo é
bem mais evidente
9,37
.
Destaca-se então que o termo mais recente e coerente para designar o
tratamento de fisioterapia na água é FA, que passa a ser utilizado no presente
estudo. Porém no texto o termo hidroterapia pode se tornar recorrente em
virtude de que muitos autores citados ainda usavam este termo como sinônimo
de FA.
A FA é realizada em piscinas especialmente projetadas para os
atendimentos. A piscina terapêutica geralmente está situada em uma ambiente
fechado e coberto, sua água é aquecida (em torno de 33°C), possui rampa de
acesso e corrimão. São piscinas menores e mais rasas do que as observadas
em provas de natação, onde o fisioterapeuta utiliza-se de várias técnicas e
equipamentos com objetivos diversos: relaxamento, reforço muscular,
condicionamento cardio-respiratório, alongamento muscular, treino de equilíbrio
e controle motor, entre outros
12
.
Um dos efeitos mais reconhecidos e obtidos com a hidroterapia é o alívio
da dor
9
. Este efeito é atribuído ao aumento das informações sensoriais pela
turbulência e pressão sobre o corpo e pela temperatura da água. Há ainda uma
diminuição da atividade muscular com conseqüente relaxamento, e também
redução da pressão articular pela flutuabilidade
9,38
. Não são totalmente claras
as influências e as repercussões dos exercícios terapêuticos subaquáticos na
25
rigidez articular e na funcionalidade dos indivíduos com OA de joelho, sendo os
achados ainda controversos
13,39
.
Um organismo em imersão está sujeito a várias forças físicas sobre ele e
às conseqüências das suas ações e reações. As mudanças no sistema
músculo-esqueléticas são mais sutis do ponto de vista sistêmico, mas de
grande valia no processo de reabilitação. A redução progressiva da carga nas
articulações com o aumento da profundidade e a redução da força de reação
ao solo são as principais. A graduação do nível de imersão corporal favorece o
dimensionamento de carga e solicitação muscular, e o conhecimento destas
referências é fundamental para o profissional que trabalha em piscina.
8,12,40
Para compreendermos melhor os efeitos da imersão e do próprio
exercício dentro da água, temos que entender quais as leis da física que regem
este meio.
1.2.1 Princípios físicos da água e suas influências na FA
Densidade é uma grandeza física que mede quanto de massa (m) de um
corpo tem por unidade de volume (v) e matematicamente é dada por: d=m/v
(Kg/m
3
).
A densidade é uma grandeza derivada, ela depende da massa e do
volume. Um objeto pesado (muita massa) não obrigatoriamente é mais denso
que o objeto leve (pouca massa).
8
A densidade específica é a razão entre a densidade do corpo e a da
água. A densidade da água é 0,998 g/cm
3
sendo aceita como 1,0 g/cm
3
. Este
conceito é útil porque elimina a unidade de medida e fornece quantas vezes o
objeto é mais ou menos denso que a água.
8,12
26
A densidade do corpo humano varia para cada pessoa e para diferentes
partes do corpo, porque cada tecido humano tem diferentes densidades, e esta
constituição varia individualmente. O osso compacto tem uma densidade de 1,8
g/cm
3
, já a gordura é menos densa que a água (0,9 g/cm
3
). Por isso o indivíduo
obeso tende a ter maior facilidade para flutuar que o indivíduo com índices de
massa corporal (IMC) mais baixos. Geralmente, por causa de maior proporção
de osso, a densidade dos segmentos distais é maior que a de segmentos
proximais.
8,14
A força que tem ligação direta com a densidade do corpo, e
importantíssima de ser analisada quando estamos lidando com o meio
aquático, é o empuxo. Empuxo é a força exercida pela água com intensidade
igual ao peso do volume de água deslocado pelo corpo submerso (ou
parcialmente submerso) e com direção igual da força peso, mas com sentido
contrário (para cima). E= d
H20
. V . g, onde d
H20
é a densidade da água (fluído),
V é o volume do objeto e g é o valor da gravidade. A unidade do empuxo é
também o Newton (Kg.m/s
2
) ou kilograma-força (Kgf). Um objeto afunda em um
líquido quando a intensidade do empuxo que recebe é menor que a do seu
peso. Manter um objeto em equilíbrio, num fluído, significa tornar a resultante
das forças sobre ele nula. Em outras palavras, o peso deve ser equilibrado com
o empuxo. Ao se caminhar em uma piscina, da parte rasa para a parte funda,
tem-se a sensação de que peso corporal diminui gradativamente. Também
quando flutua-se, sente-se mais leve, do mesmo modo quando os
fisioterapeutas conseguem sozinhos suportar pacientes na piscina, situação
que não seria possível fora dela. Então, quando um corpo estiver na água ele
27
estará sobre a ação de no mínimo duas forças: seu peso e o empuxo sobre
ele.
8,14
Assim, de forma simplificada, para um corpo parado na piscina a força
total que atua sobre ele é o peso do corpo menos a força empuxo. O resultado
desta diferença pode ser chamado de peso aparente do corpo e é um valor
menor que o peso do corpo porque o empuxo e peso sempre têm sentidos
opostos. Não é correto falar que o peso diminui dentro da água, mas sim que o
peso aparente (a força que se sente) é menor. Quanto mais profundo o corpo
estiver menor será o peso sentido nos pés, por exemplo
40
.
Esta possibilidade de controlar o peso (a carga) imposto às articulações
de acordo com o nível de imersão é ferramenta valiosa para o fisioterapeuta.
Situações onde a carga deve ser progressiva, em casos de fraturas por
exemplo, ou mesmo por fraqueza da musculatura, o fisioterapeuta pode iniciar
o tratamento do paciente em uma profundidade de imersão maior e com o
avançar do tratamento treinar em ambientes mais rasos até alcançar a
realidade gravitacional do solo. Indivíduos com condições reumáticas como a
OA, também têm benefícios com a possibilidade de exercitar a sua musculatura
com menor carga em suas articulações, assim como os pacientes com
doenças degenerativas da coluna vertebral.
Pressão é uma grandeza definida como Pr= F / A, sendo F a força e A a
área onde ela é aplicada. A sua unidade de medida é o Pascal (Pa), bar ou
atmosfera (atm). Especificamente nos caso dos fluídos, da água que é o que
estamos tratando, a pressão aplicada em um recipiente é transmitida
integralmente a todos os pontos do fluído e às paredes do recipiente. Isto é, se
28
fizermos uma pressão num canto da piscina, esta pressão será sentida em
toda a piscina.
8,12
Para profundidades menores, como por exemplo 1 metro
(aproximadamente a profundidade de uma piscina terapêutica), a pressão
externa sobre o corpo é da ordem de 0,1 atmosfera (atm) ou 10.000 Pascoal
(Pa). Acredita-se que uma pressão desta ordem tem efeitos positivos na
redução de edemas, por exemplo
8,12
. Lembrando que 760 mmHg equivalem a 1
atm, a pressão à profundidade de 1 m na piscina é de 76 mmHg, maior que a
pressão fornecida pelas meias de uso clínico, o que corrobora o relato do efeito
clínico positivo da pressão da água sobre o corpo humano. Observa-se
clinicamente que os pacientes experimentam, após atividades em piscina,
imediata sensação de redução de edema
12
.
Quando na água, o corpo humano experimenta e executa diferentes
forças e de diferentes intensidades às experimentadas no meio terrestre. Estas
forças podem ser divididas entre as forças propulsivas e resistivas. As forças
propulsivas são aquelas executadas pela musculatura do corpo (membros
superiores e inferiores principalmente) para vencer a resistência, viscosidade
oferecida pela água.
8,12
Quanto às forças resistivas são divididas basicamente em três: a força
frontal que é relacionada à área de contato frontal com a pessoa; a força de
fricção relacionada ao atrito da pele com a água próxima a ela e por último a
força de sucção ou arrasto relacionada com o fato de que com a locomoção da
pessoa na água, logo atrás dela forma-se uma região de baixa pressão,
puxando a pessoa para trás.
8,14
29
As forças resistivas ao movimento estão relacionadas à velocidade do
movimento executado. Quanto maior a velocidade, muito maior será a
resistência ao movimento e maior será também a possibilidade de ocorrência
de fluxo turbulento que também é um componente resistor. Estes são dois
mecanismos que o fisioterapeuta pode manipular para dosar a carga oferecida
aos músculos do seu paciente. Normalmente os movimentos dentro da água
são executados com uma velocidade menor que fora da água, devido à
resistência oferecida.
14
Durante a movimentação na água, como na marcha, observam-se
diferentes padrões de movimentação se comparados aos observados ao andar
no solo. Há alterações nas excursões das amplitudes de movimentação
utilizadas e também nos padrões de ativação da musculatura que podem
favorecer o tratamento dos pacientes ao pensarmos na variabilidade de
estimulação e solicitação das estruturas envolvidas se compararmos a mesma
atividade no solo.
8
Durante a FA, a troca de calor do corpo humano com este meio é
proporcional à intensidade da atividade (exercícios) e à temperatura da piscina.
Vale lembrar que a capacidade de troca de calor da água, condutividade
térmica, é cerca de 23 vezes maior que a do ar. O calor é trocado entre o meio
aquático e a parte interna do corpo passando por duas resistências: uma
variável, o sistema circulatório periférico; e outra fixa, a camada de gordura
subcutânea. Os seres humanos tendem a elevar a temperatura interna
(armazenar calor) do corpo em águas com temperaturas elevadas e a baixar a
temperatura interna (perder calor) em águas com temperaturas mais baixas.
Por isto, a temperatura da água é muito crítica para a permanência confortável
30
do ser humano na água e deve ser ajustada em função da intensidade do
exercício, mas a temperatura ideal ou confortável pode variar para diferentes
pessoas.
Para a FA, temperaturas da ordem de 33°C são geralmente
recomendáveis, mas podem chegar a até 35°C. Para a prática de atividades
mais intensas, aeróbias, como corrida na água ou natação, as temperaturas
baixam consideravelmente e são da ordem de 22 a 27°C. Algumas condições
clínicas, como no caso dos pacientes com esclerose múltipla, temperaturas
mais baixas também devem ser respeitadas para que não se tenha o risco de
exacerbação de sintomas.
8,12,41
1.2.2 Indicações e contra-indicações da FA
As vantagens de se realizar os exercícios na piscina estão relacionadas
principalmente à segurança, ao conforto e à diversidade de estímulos. Com
isso a FA é indicada para o tratamento de uma diversidade de doenças que
acomete crianças, adultos e idosos além da possibilidade de indicação como
atividade de prevenção
42,43,44
. Dentro da água, sem o efeito tão direto da força
gravitacional, a interrupção abrupta de uma seqüência de exercícios por dor,
por exemplo, não deixa a articulação tão vulnerável quanto estaria se a mesma
situação ocorresse em terra firme, num ambiente gravitacional. Além do
conforto dado pela temperatura das piscinas, com uma água de morna para
quente, os pacientes experimentam um conforto e bem-estar também pela
pressão hidrostática que funciona como uma massagem natural dos tecidos
corporais em virtude do seu gradiente de pressão – quanto mais profundo
maior pressão. Por último e apesar do ambiente aquático não ser o ambiente
31
funcional dos seres humanos, ele proporciona uma realidade diferente e com
isso estimuladora tanto sensorial, quanto de requerimento de ação muscular
10
.
Com isso, com essas experiências treinadas em um ambiente aquático, tem-se
uma possibilidade maior de soluções para as ações musculares se
comparadas às treinadas em ambiente terrestre.
Na revisão de Geytenbeek (2002) fica evidente a diversidade de
indicações da hidroterapia: situações clínicas como dor, alterações ortopédicas
e neurológicas, pós-operatórios e principalmente uma gama de alterações na
grande esfera das doenças reumáticas. Os objetivos da fisioterapia aquática
geralmente estão voltados à melhora da força muscular, da ADM articular, do
equilíbrio corporal, da funcionalidade e da qualidade de vida dos pacientes.
Redução de edema, da dor e da carga nas articulações, o aumento da
capacidade aeróbia, o relaxamento corporal, a redução da rigidez articular e a
melhora do desempenho para a marcha também são alguns objetivos do
tratamento na água
11
.
Uma vertente de raciocínio de pesquisadores e fisioterapeutas questiona
a utilização da FA pelos altos custos da implementação e manutenção de uma
piscina terapêutica
45
. Em contrapartida, alguns autores têm sugerido que
pacientes submetidos à FA no seu programa de tratamento reduzem o tempo
de internação e o período total de seu programa de reabilitação corroborando
seu emprego nos tratamentos de diversas doenças.
9,12
As contra indicações da FA estão relacionadas principalmente às
condições hemodinâmicas e clínicas dos pacientes. Doenças ou instabilidades
clínicas graves podem impedir os exercícios em piscina terapêutica pelo alto
risco de complicações devido às solicitações sistêmicas da atividade. Além
32
disto, o paciente deve apresentar condições cognitivas mínimas de
entendimento pelo risco de afogamento. Alterações dermatológicas
contagiosas, incontinência urinária ou fecal, salvo casos específicos, também
estão na lista das restrições para acesso à piscina
46
.
1.2.3 Fisioterapia Aquática e osteoartrite
No caso específico do tratamento da OA de joelho, a FA é
freqüentemente recomendada para os pacientes
36
. Isto se deve aos ganhos
observados durante esta intervenção: aumento da amplitude do movimento,
redução de edema, alívio da dor e redução da carga na articulação
comprometida
13,42
.
Como descritos até agora via efeitos físicos da água no organismo
humano, a FA tem resultados adicionais aos obtidos com os exercícios de solo
para pessoas com OA de joelho
13
. O empuxo reduz a carga nas articulações
afetadas pela dor e melhora o desempenho em exercícios de cadeia cinética
fechada, os mais funcionais, o que não poderia ser executado no solo ao
menos nas mesmas intensidades. A turbulência da água pode ser usada como
recurso para aumento da resistência, o que já é também proporcionado pela
viscosidade do meio. A porcentagem de descarga de peso corporal pode ser
ajustada, para mais ou para menos, de acordo com a profundidade de imersão
do corpo
40
. A temperatura e a pressão podem promover alívio da dor, redução
de edema e facilitação do movimento
47
. Cochrane et al.(2005) encontraram
efeitos benéficos dos exercícios subaquáticos na redução da dor de pacientes
com OA de joelho e/ou quadril quando se exercitavam em piscinas públicas,
comparável aos obtidos com o uso de antiinflamatórios
45
.
33
Foley et al.(2003) não encontraram diferenças significativas que
suportassem a idéia que os exercícios de fisioterapia na piscina fossem de
resultado superior aos realizados no solo para o tratamento de OA de joelho e
quadril
42
. Contudo, os autores usaram uma intervenção em posições pouco
funcionais, decúbito dorsal por exemplo, e com limitada capacidade de
progressão na intensidade dos exercícios, o que pode ter influenciado seus
resultados. Já Hinman et al.(2007) encontraram pequena melhora da dor,
rigidez articular, força do quadril e qualidade de vida de pessoas com OA de
joelho e quadril comparado com não intervenção, com um programa de FA por
seis semanas. O efeito foi pequeno, porém mantido após seis semanas da
intervenção
13
.
Wang et al. (2007) compararam 42 indivíduos com OA de joelho e
quadril. Metade realizou atividades de recreação em piscina, 3 vezes
semanais, durante 12 semanas e a outra metade não recebeu intervenção.
Dor, rigidez articular e funcionalidade não foram diferentes entre os grupos. O
grupo intervenção obteve resultados estatisticamente superiores nas variáveis
força do quadril, flexibilidade da coxa e resistência aeróbia.
39
Observa-se que dois estudos publicados em 2004 tiveram importantes
problemas metodológicos no delineamento: Lin et al.
46
e Fisher et al.
48
. O
primeiro não distribuiu os voluntários (106) de forma aleatória nos grupos
intervenção e não-intervenção. O grupo intervenção realizou hidroterapia em
piscina comunitária duas vezes por semana por 1 ano (46 semanas) por uma
hora e obteve melhoras superiores para dor, funcionalidade, ADM e
capacidade aeróbica
46
. O segundo não teve grupo controle e o grupo
intervenção realizou atividades globais, não específicas para a OA, três vezes
34
por semana durante 8 semanas. Este grupo não apresentou melhora da
capacidade funcional e do desempenho dos músculos flexores e extensores do
joelho
48
.
Percebe-se que a possibilidade de utilização da piscina terapêutica para
tratamento é ampla, porém a baixa qualidade metodológica de alguns
estudos
43,46,48
relacionadas principalmente ao inadequado tamanho das
amostras, à alocação não aleatória dos voluntários, além da não descrição
clara dos exercícios executados; e a baixa quantidade de estudos melhor
estruturados
13,39,42,45
ainda não permitem a tomada consensual deste recurso
como tratamento de eleição para a OA de joelho, apesar de sua ampla
aceitação no meio clínico tanto por profissionais, quanto por pacientes. Na
revisão realizada não foram encontrados estudos deste tema com a população
brasileira.
35
1.3. Objetivos do estudo
1.3.1 Objetivo geral
Investigar o impacto de um programa estruturado de Fisioterapia
Aquática em idosas com osteoartrite de joelhos.
1.3.2 Objetivos específicos
1. Avaliar o impacto da FA no desempenho muscular (força, resistência e
potência) dos grupos flexores e extensores do joelho de mulheres
idosas com osteoartrite.
2. Avaliar o impacto da FA na percepção da dor no joelho de mulheres
idosas com osteoartrite.
3. Avaliar o impacto da FA na percepção da rigidez no joelho de mulheres
idosas com osteoartrite.
4. Avaliar o impacto da FA na percepção da funcionalidade de mulheres
idosas com osteoartrite de joelho.
36
1.4. Hipóteses do estudo
H
01
: Um programa estruturado de Fisioterapia Aquática de doze sessões
não promove melhora do desempenho dos músculos flexores e
extensores da coxa em idosas com OA de joelho.
H
02
: Um programa estruturado de Fisioterapia Aquática de doze sessões
não promove melhora da percepção da dor articular em idosas com OA
de joelho.
H
03
: Um programa estruturado de Fisioterapia Aquática de doze sessões
não promove melhora da percepção da rigidez articular em idosas com
OA de joelho.
H
04
: Um programa estruturado de Fisioterapia Aquática de doze sessões
não promove melhora do auto-relato de funcionalidade em idosas com
OA de joelho.
37
Capítulo 2 – MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo um ensaio clínico com alocação aleatória dos participantes
em dois grupos para análise da eficácia da intervenção terapêutica na piscina.
Um estudo piloto, pré-experimental, foi realizado para se verificar a
exeqüibilidade do delineamento da pesquisa e o andamento de todo o
processo de coleta dos dados. As voluntárias deste grupo específico (n= 5) não
foram incluídas na alocação aleatória subseqüente, mas concluíram o
tratamento como as demais, e sem quaisquer intercorrências.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética - COEP da
UFMG conforme resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, sob o
número ETIC 426/05.
2.1. Amostra
A amostra deste estudo foi composta de mulheres idosas voluntárias,
comunitárias com diagnóstico clínico e radiográfico de osteoartrite (OA) de
joelho que vivem na região metropolitana da cidade de Belo Horizonte. Optou-
se pelo gênero feminino pela maior incidência da osteoartrite de joelho nesta
população. As idosas foram recrutadas de grupos de convivência destas
comunidades (terceira idade, associações), encaminhadas pelo Projeto de
Educação Física para a Terceira Idade da Universidade Federal de Minas
Gerais (UFMG), pelo Centro de Referência do Idoso (CRI / UFMG), pelos
fisioterapeutas do serviço de Fisioterapia do Ambulatório Bias Fortes do
Hospital das Clínicas da UFMG. Folhetos de convocação foram distribuídos
pelos ambientes universitários e de atendimento à saúde. Reportagem em
38
canal de televisão e matéria em jornal de grande circulação também foram
usados para o recrutamento das voluntárias.
Todas as idosas eleitas para o estudo atenderam aos seguintes critérios
de inclusão: idade igual e superior a 65 anos; diagnóstico de OA em pelo
menos um dos joelhos, baseado nos critérios clínicos e radiográficos do
American College of Rheumatology
20
; não tinham se submetido a qualquer
procedimento cirúrgico nos membros inferiores; não apresentavam história de
trauma recente nos joelhos; não faziam uso de qualquer auxílio à locomoção
(bengalas, muletas, andadores); não tinham se submetido a tratamento de
fisioterapia ou outro qualquer procedimento de reabilitação nos últimos três
meses; apresentavam condições clínicas e cognitivas mínimas para a
realização de atividades na piscina, observada pelo mini-exame de estado
mental (MEEM)
49,50
; não apresentavam alterações dermatológicas contagiosas
ou incontinência urinária ou fecal. Além disso, apresentavam condições de
entrar e sair da piscina terapêutica com segurança. As voluntárias com
classificação IV, OA mais grave, segundo os critérios preconizados por
Kelgreen and Lawrence
29
não foram incluídas no estudo.
O número necessário de voluntárias (tamanho da amostra) foi obtido por
cálculo estatístico tendo como base a prevalência de OA de joelho em idosas,
a variabilidade das medidas das variáveis em estudo e em efeitos similares
documentados na literatura
42
. Foram considerados o nível de significância
estatística de 5% (α = 0,05) e o poder do estudo de 80% (β = 0,20). O número
obtido foi de 32 voluntárias para cada grupo, próximo dos observados em
estudos anteriores
42,43
. Prevendo perdas durante a pesquisa determinou-se um
39
número mínimo de 72 voluntárias, sendo trinta e seis para cada grupo
(intervenção e controle).
O recrutamento das voluntárias iniciou em janeiro de 2006 e foi
completado em 27 de julho do mesmo ano. Das 291 voluntárias contatadas
para fazer parte do estudo, 87 foram consideradas elegíveis após seleção por
telefone. Destas voluntárias elegíveis setenta e três foram selecionadas para a
pesquisa conforme observado no fluxograma da Figura 1. Como mencionado,
cinco (5,7%) foram excluídas por terem participado do estudo piloto da
pesquisa, também cinco (5,7%) não foram incluídas por não terem conseguido
completar a avaliação de função muscular no dinamômetro isocinético, três
(3,4%) não consentiram na participação ao tomar conhecimento mais amplo do
estudo e da necessidade de comparecimento regular, se fosse o caso de
alocada no grupo intervenção e uma (1,1%) não foi incluída por ter realizado
infiltração articular de medicação na semana anterior à avaliação,
As voluntárias que compuseram a amostra final (n= 73), foram
distribuídas de forma aleatória, entre os grupos intervenção (n= 37) e o grupo
controle (n= 36), por meio de um programa computadorizado. O grupo
intervenção ou experimental realizou FA, duas vezes por semana durante seis
semanas e o grupo controle ou não-intervenção não teve qualquer tipo de
tratamento específico, somente o acompanhamento semanal por telefone.
Todas as voluntárias, antes da distribuição entre os grupos, submeteram-se a
um protocolo educacional de esclarecimentos, informações e cuidados
relacionados com a doença.
40
Perda Controle
(n = 4)
1 abandono espont.
1 dificuldade acesso
2 altera
ç
ões clínicas
População de acesso
Idosas da região metropolitana de Belo Horizonte
(≥ 65 anos)
Figura 1. Fluxograma de participação das voluntárias no estudo
Perda Intervenção
(n = 4)
2 ≥ 3 faltas
2 alterações clínicas
Voluntária em potencial
(n = 291)
Voluntárias para admissão
(n = 87)
Grupo Intervenção
(n = 37)
Inicial
Grupo Controle
(n = 36)
Inicial
Exclusão
(n = 14)
5 grupo piloto
5 s/ isocinético
3 não consentiram
1 infiltraç. joelho
Exclusão
via
telefone
Grupo Controle
(n = 32)
Final
Grupo Intervenção
(n = 33)
Final
Voluntárias do estudo
(n = 73)
41
2.2 Instrumentos
2.2.1 Mini-exame do Estado Mental (MEEM)
O MEEM foi publicado inicialmente por Folstein et al. em 1975 e desde
então se tornou um importante instrumento de rastreio de comprometimento
cognitivo, tanto na prática clínica quanto em pesquisas. Em 1994, Bertollucci et
al.
49
publicaram uma versão adaptada à população brasileira e mais
recentemente Brucki et al.
50
discutiram sugestões um uso homogêneo deste
instrumento. Em nosso estudo o MEEM foi utilizado como critério de exclusão e
para comparabilidade entre os grupos intervenção e controle (Anexo B). Este
exame é composto várias categorias que incluem a memória, orientação
espacial e temporal, capacidade de julgamento, resolução de problema e
raciocínio; com 19 itens para pontuação e escore máximo de 30. As
pontuações obtidas pelos indivíduos nas questões são somadas, sendo que,
quanto menor a pontuação, maior o déficit cognitivo. Como os pontos de corte
com maiores estratificações para escolaridade de Brucki et al. (2003)
49
não
estão totalmente consolidados na literatura, manteve-se neste estudo os
valores de referência originais de Bertollucci et al. (1994)
49
, com o ponto de
corte para analfabetos de 13 e para as idosas escolarizadas de 21 pontos.
2.2.2 Ficha de Avaliação
A ficha de avaliação constou de dados demográficos, clínicos e
antropométricos das voluntárias. Foi criado um questionário para investigação
e coleta desses dados (Apêndice A). Massa corporal, altura e lado dominante
forma coletados. Para definição do lado dominante foi questionado à voluntária
42
sobre qual perna chutaria uma bola. Dados para confirmação dos critérios de
inclusão, como ocorrência de procedimentos cirúrgicos prévios. Também
alguns dados clínicos relevantes como a pressão arterial, a freqüência cardíaca
de repouso, o joelho mais sintomático e a presença de grandes deformidades
angulares faziam parte da avaliação. Na estrutura da aplicação da avaliação
inicial estava incluído o Mini-Exame do Estado Mental como critério de
inclusão.
O índice de massa corporal (IMC) foi usado com indicador do estado
nutricional, sendo calculado dividindo o peso corporal do indivíduo pela sua
estatura ao quadrado. Vários autores
6,15,34
descrevem que a obesidade
apresenta forte associação com a osteoartrite de joelho e, portanto com base
neste dado realizamos a avaliação do IMC para comparabilidade entre os
grupos e também para controlar a influência do peso corporal na doença e nos
resultados da intervenção.
Os pontos de corte do IMC para a população idosa utilizados neste
estudo foram baseados nos estudos de Lipschitz
51
e Cervi et al. (2005)
52
. Os
idosos com índices inferiores a 22 kg/m
2
foram classificados como hipotróficos;
entre 22 kg/m
2
e 27 kg/m
2
classificados como eutróficos, entre 27 kg/m
2
e 30
kg/m
2
classificados como sobrepeso e acima de 27 kg/m
2
como obesos.
2.2.3 Dinamômetro Isocinético
Para avaliação do desempenho muscular foi utilizado o dinamômetro
isocinético Biodex System 3 Pro® (Biodex Medical Systems Inc., Shirley, NY,
USA). O dinamômetro isocinético é um equipamento eletromecânico controlado
por microcomputador que oferece a possibilidade de avaliar, objetiva e
43
quantitativamente, parâmetros físicos da função muscular tais como força,
potência e resistência em diversas velocidades angulares pré-selecionadas.
Este instrumento tem sido aceito como representativo da realidade e
representa o “padrão ouro” na avaliação do desempenho muscular
26
. O
equipamento é composto por uma cadeira, um dinamômetro e um
microcomputador para o processamento dos dados (Figura 2). A voluntária foi
instruída a realizar força máxima para mover a alavanca do dinamômetro e que
se move a uma velocidade constante previamente determinada. A resistência
oferecida por esta alavanca é acomodativa, ou seja, tem intensidade igual à
força exercida pela participante. Como a velocidade é mantida constante não
há aceleração e desaceleração de movimentos e o risco de lesão é, portanto,
mínimo.
23,26,53,54
.
Figura 2. Dinamômetro Isocinético
Todos os cuidados e ações do protocolo de avaliação sugerido
pelo fabricante, como posicionamento da voluntária, manutenção das marcas e
44
referências anatômicas, familiarização e incentivo verbal vigoroso foram
tomadas. Além disso, o exame foi realizado por fisioterapeuta experiente e
treinado no procedimento.
Foram analisadas as seguintes variáveis do teste de desempenho
muscular: trabalho normalizado por massa corporal, potência média e índice de
fadiga.
A variável gerada no equipamento isocinético “trabalho total / massa
corporal” foi obtida com contrações concêntricas a uma velocidade angular de
60°/segundo com cinco repetições para caracterizar o parâmetro força
muscular. Como o trabalho foi calculado proporcional ao peso corporal (J/Kg)
seus valores são descritos em porcentagem (%).
A segunda variável do equipamento isocinético, “índice de fadiga”, foi
obtida com contrações concêntricas a uma velocidade de 180°/segundo com
15 repetições para caracterizar o parâmetro do estudo resistência muscular.
Como a resistência muscular foi calculada proporcional ao peso corporal (J/Kg)
seus valores são segundo esta porcentagem (%) e inversamente proporcional
ao índice de fadiga, ou seja, quanto maior os valores apresentados menor a
resistência muscular.
Já a “potência média”, terceiro parâmetro da função muscular gerado no
equipamento isocinético, foi obtida com contrações concêntricas a uma
velocidade de 180°/segundo com 15 repetições para caracterizar a variável do
estudo potência muscular.
O trabalho é graficamente representado pela área abaixo da curva de
torque (Joules), a potência média (Watts) é dada pelo produto da força pela
45
velocidade e o índice de fadiga é a comparação entre o trabalho do primeiro
terço e do último terço do exame
26
.
Foi utilizado trabalho normalizado por massa corporal, pois representa a
força produzida em situações dinâmicas, ou seja, a capacidade de um
indivíduo de produzir torque durante uma determinada ADM e as diferenças de
massa entre os indivíduos passam a não interferir na variável
26
.
Os grupos musculares avaliados foram o quadríceps e os isquiosurais,
ambos relacionados diretamente com a estabilidade da articulação do joelho. O
lado dominante foi escolhido por não apresentar diferenças estatísticas
significantes na análise entre os membros para os parâmetros isocinéticos
26,55
.
O cálculo do desempenho muscular dos flexores e extensores do joelho
e as respectivas normalizações pela massa corporal foram realizados pelo
software do próprio dinamômetro. Por exemplo, o trabalho por massa corporal
é calculado dividindo-se a área abaixo da curva torque/ângulo (Joules) pela
massa corporal (Kg) e multiplicando este valor por cem (%)
26
.
A calibração do equipamento isocinético foi realizada conforme instrução
do fabricante, antes da avaliação, e todos os valores obtidos foram corrigidos
pela gravidade, isto é, o membro foi pesado a cada avaliação para que o
equipamento efetuasse os cálculos e as compensações.
26
2.2.4 Questionário WOMAC
As variáveis dor, rigidez articular e funcionalidade foram avaliadas com
os 24 itens do questionário Western Ontario and McMaster Universities
Osteoarthritis Index (WOMAC), que é um instrumento válido e confiável,
específico para OA
56,57,58
. O Womac é um questionário composto por três
46
domínios [Seção A – Dor (5 questões), Seção B – Rigidez (2 questões) e
Seção C – Atividade Física (17 questões)], cujas questões devem ser
respondidas de acordo com a percepção de dor, rigidez articular e nível de
função física (funcionalidade) percebidas pela voluntária nas últimas 72 horas
(Anexo C). Os escores do WOMAC são apresentados em escala Likert, na qual
cada questão recebe um escore que varia de 0 a 100, distribuído da seguinte
forma: nenhuma = 0; leve = 25; moderada = 50; grave = 75; extrema = 100.
Somam-se os valores de todas as voluntárias em cada questão, obtém-se a
média e os valores são apresentados para cada seção ou domínio.
2.3 Procedimentos
Em primeiro lugar foi executada uma grande estratégia de divulgação da
pesquisa e incentivo à participação voluntária das idosas e encaminhamento
pelos profissionais. Estas voluntárias foram contatadas, via telefone, visando a
primeira certificação de sua inclusão no projeto, de tal forma a excluir aqulas
que não atendiam aos critérios de inclusão. Foi agendada, então, a data da
avaliação e exames das voluntárias selecionadas que aceitaram participar.
Os testes foram realizados no Laboratório de Desempenho Motor e
Funcional Humano da UFMG, quando receberam uma explicação detalhada
sobre os objetivos e procedimentos de avaliação. Aquelas que consentiram em
participar voluntariamente na pesquisa assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido - TCLE (Apêndice B) que foi previamente aprovado pelo
COEP-UFMG.
47
Inicialmente, as participantes tiveram os dados de identificação e demais
informações colhidas no questionário de avaliação (Apêndice A). Em seguida
responderam ao questionário WOMAC (Anexo C), e ao MEEM (Anexo B).
A próxima etapa foi o exame da função muscular com o dinamômetro
isocinético Biodex System 3 Pro®. As voluntárias foram avaliadas no modo
concêntrico nas velocidades angulares de 60 e 180° por segundo. Cada uma
destas etapas da avaliação foi realizada sempre pelo mesmo examinador. Três
fisioterapeutas estavam diretamente envolvidos e responsáveis por estas
etapas: um para a avaliação inicial e aplicação do questionário, um para
realização do exame de função muscular e o terceiro para realização do
protocolo educacional e da intervenção. Todos os profissionais tinham ampla
experiência clínica e estavam treinados no uso dos respectivos instrumentos.
Na avaliação isocinética da musculatura flexora (isquiosurais) e
extensora (quadríceps) dos joelhos as voluntárias realizaram três repetições
sub-máximas antes dos testes para familiarização com o equipamento. Foi
dado um intervalo de 30 segundos entre a familiarização e o teste. Durantes a
realização dos testes foi dado estímulo verbal padronizado para obtenção de
força máxima. O teste foi realizado com o encosto da cadeira a 85° e com os
segmentos da coxa, pelve e tronco estabilizados por faixas do aparelho. O eixo
rotacional do aparelho foi alinhado ao epicôndilo lateral do fêmur e o braço de
alavanca fixado acima do maléolo lateral. O teste foi realizado dentro de uma
ADM de 5° a 90° de flexo-extensão de joelho.
54
Após a aplicação dos questionários e da realização do teste de função
muscular foi um protocolo educacional. Este protocolo constou de uma
atividade em grupo de no máximo doze pessoas, onde as voluntárias
48
receberam informações acerca da OA de joelho e os principais cuidados no
seu cotidiano, incluindo orientações sobre proteção e economia articular. Em
seguida foi realizada uma exposição dos pontos relevantes sobre o assunto e
um debate final entre o grupo.
A próxima etapa foi a distribuição sigilosa e aleatória das voluntárias em
dois grupos. Um programa computadorizado gerou uma lista de alocação
aleatória, atividade esta executada por um profissional não envolvido
diretamente com a pesquisa, quando as voluntárias foram distribuídas entre o
grupo intervenção e o grupo controle. Esta alocação só era informada à
voluntária após sua participação na reunião do protocolo educacional.
Os testes foram realizados no Laboratório de Desempenho Motor e
Funcional Humano da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia
Ocupacional (EEFFTO) da UFMG, no campus universitário da Pampulha na
cidade de Belo Horizonte. O protocolo educacional foi realizado em uma sala
de aula da mesma escola.
Os avaliadores (do questionário WOMAC e do dinamômetro isocinético)
eram mascarados em relação a qual grupo as voluntárias pertenciam, tanto na
avaliação inicial quanto na avaliação final.
O fisioterapeuta responsável pelo protocolo educacional e pela
intervenção não teve acesso aos dados das avaliações até o término de todas
as coletas. Após cada avaliação as fichas eram arquivadas e não eram mais
manipuladas por qualquer integrante da pesquisa. Ao final construiu-se o banco
de dados que foi submetido à análise e interpretação estatística.
49
2.3.1 Grupo Intervenção (GI)
O GI foi acompanhado regularmente na piscina terapêutica, duas vezes
por semana durante seis semanas conforme programa estruturado de FA
(Apêndice C). O período entre a avaliação de admissão e o início da
intervenção não excedeu a duas semanas. Esse mesmo período de intervalo
foi respeitado como limite máximo de tempo entre o término da intervenção e a
avaliação final.
Previamente todas as voluntárias foram orientadas em relação às roupas
e equipamentos de uso pessoal na piscina e em relação aos cuidados com a
pele e hidratação via oral após a atividade.
2.3.1.1 Fisioterapia Aquática
O programa estruturado de FA constitui-se de uma série de exercícios
progressivos (Apêndice C) executados duas vezes por semana, em dias
alternados, durante seis semanas ininterruptas. A estrutura do programa foi
desenvolvida e executada previamente em hospital de reabilitação tendo como
base os princípios físicos da água e as alterações pertinentes à OA de joelho
As atividades foram em grupo com no máximo oito integrantes por sessão. O
número máximo de participantes foi definido no estudo piloto diante do espaço
disponível na piscina para realização dos exercícios sem interferências entre as
voluntárias.
Este protocolo de intervenção, durante a pesquisa, foi realizado no
Laboratório de Hidroterapia do Departamento de Fisioterapia da EEFFTO-
UFMG, no campus Pampulha. Este Laboratório abriga uma piscina terapêutica
adaptada às necessidades do tratamento de idosos: com rampa de acesso,
50
corrimão, piso antiderrapante, água tratada e aquecida (Figura 3-A). Está em
um ambiente fechado com iluminação e ventilação adequados e com vestiários
específicos para banho e troca das voluntárias (Figura 3-B).
O atendimento constava de três etapas distintas: aquecimento (5
minutos), exercícios de fortalecimento muscular (30 minutos) e resfriamento (5
minutos). Dez minutos antes e após a atividade eram voltados para banho e
troca nos vestiários, totalizando assim sessenta minutos, dentro da realidade
do cotidiano dos atendimentos de fisioterapia em piscina.
A
B
Figura 3. Piscina terapêutica (A) e vestiário adaptado (B).
A primeira etapa, o aquecimento, envolvia exercício de caminhada
dentro da piscina em velocidade progressiva, mas mantendo ao final de cinco
voltas uma velocidade ainda confortável segundo auto-avaliação de cada
voluntária. E também de exercícios de alongamento da cadeia muscular
posterior e anterior dos membros inferiores (três séries de 30 segundos).
A segunda etapa constou de cinco exercícios de fortalecimento dos
músculos dos membros inferiores: cadeia anterior, posterior, medial e lateral,
51
treino de resistência do tríceps sural, exercícios em cadeia cinética fechada
com uso de flutuador tubular, conhecido no mercado como “espaguete”, e
caminhada multidirecional (Apêndice C).
A terceira e última etapa, denominada “resfriamento”, era composta de
uma caminhada leve pela piscina em velocidades regressivas. A voluntária era
orientada a parar ao final da quinta volta pela piscina. Também eram realizados
exercícios respiratórios visando uma maior adaptação da voluntária ao meio
quando eram solicitadas a realizar dez expirações pelas narinas sob a água
piscina. Em seguida todas eram conduzidas ao relaxamento por meio de uma
bóia circular sob os braços (axilas) que sustentavam seus corpos.
A atividade tinha uma progressão a cada sessão onde era incluído um
novo exercício do programa ou mudavam-se os números de séries e
repetições; e uma progressão também em cada atendimento quando a
voluntária era incentivada a executar os exercícios com o máximo de empenho
possível a cada dia. Assim os exercícios de treinamento muscular eram
incluídos sequencialmente a cada sessão, e as atividades de aquecimento e
resfriamento estiveram presentes em todas as sessões. Da sétima à décima
segunda sessão o corpo das atividades já estava completo e a progressão dos
exercícios era individual quando de cada voluntária era exigido o máximo de
empenho na execução e a quantidade de séries executadas passou a ser 4 no
sétimo dia e o número de repetições passou a ser 25 na 10ª sessão.
A temperatura ambiente teve pouca oscilação, pois se tratava de um
ambiente fechado. As atividades sempre foram realizadas no mesmo período
do dia, pela manhã. A profundidade da piscina e o nível da água foram
52
mantidos, garantindo que todas as voluntárias estavam imersas acima da altura
da cicatriz umbilical (imersão completa dos membros inferiores e pelve).
A qualidade da execução dos movimentos foi enfatizada e o
fisioterapeuta realizava as correções durante todo o período do atendimento.
As voluntárias eram constantemente encorajadas a soltar o corrimão da piscina
visando aumentar a exigência de controle muscular durante o exercício e
também o treino de equilíbrio corporal.
A posição estável e neutra da coluna vertebral foi exigida e as correções
posturais também foram constantes e de acordo com a necessidade de cada
voluntária. Foi solicitada ainda uma contração isométrica leve da musculatura
abdominal durante a execução dos exercícios de membros inferiores, para
maior estabilização da coluna lombar.
Além dos controles citados anteriormente, as atividades foram
executadas por um único profissional, sendo este fisioterapeuta com ampla
experiência clínica em FA. As contagens de tempo dos exercícios
(alongamentos) foram executadas pelo fisioterapeuta visando minimizar
diferenças entre as voluntárias e a progressão dos exercícios foi realizada de
acordo com a percepção subjetiva de esforço das voluntárias, onde cada uma
delas foi orientada a aumentar a intensidade dos exercícios conforme fossem
percebendo que estavam “ficando fáceis”.
2.3.2 Grupo Controle (GC)
O GC não recebeu FA ou qualquer outro tipo de intervenção
fisioterapêutica durante as seis semanas da pesquisa, ficando a intervenção
neste grupo restrita à educação terapêutica.
53
Para assegurar ainda mais a manutenção da condição deste grupo,
ligações telefônicas semanais (seis ligações) foram realizadas para cada
participante, visando acompanhar e reforçar a manutenção das atividades
relatadas na avaliação inicial. Nestas ligações foram enfatizadas a necessidade
de não inclusão de qualquer intervenção terapêutica adicional para OA e a data
de comparecimento para a reavaliação. Esta estratégia foi utilizada para dar
um controle maior à manutenção da condição deste grupo, à semelhança de
outros trabalhos, entretanto não foi objetivo deste estudo analisar os efeitos
diretos da mesma
45,59
. Os telefonemas foram realizados no mesmo dia da
semana e no mesmo período do dia, por um único examinador em cuja
conversação foi utilizada uma seqüência semi-estruturada de perguntas.
2.4. Análise Estatística
Os dados foram analisados com o pacote estatístico SPSS 12.0 for
Windows (Chicago Illinois Software) e foi considerado um nível de significância
estatística de 5% (valor-α =0,05). A hipótese de distribuição normal de cada
uma das variáveis estudadas foi verificada pelo teste Shapiro-Wilk. Como os
dados não apresentaram distribuição normal, a comparação entre os grupos foi
feita utilizando o teste não paramétrico de Mann-Whtiney U para as variáveis
quantitativas contínuas e o teste Qui-Quadrado para variáveis categóricas.
Para a comparação dos resultados intra grupo (avaliação e reavaliação)
utilizou-se o teste não paramétrico de Wilcoxon.
54
Capítulo 3 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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59
Capítulo 4 – ARTIGO: “IMPACTO DE UM PROGRAMA ESTRUTURADO DE
FISIOTERAPIA AQUÁTICA EM IDOSAS COM OSTEOARTRITE DE
JOELHO”
WELLINGTON FABIANO GOMES
1,2
, JOÃO MARCOS DOMINGUES DIAS
3
,
LÍGIA DE LOIOLA CISNEROS
3
, MARY LUCI AVELAR Di SABATINO SANTOS
2
1
Docente do curso de Fisioterapia, Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e
Mucuri - UFVJM, Diamantina, MG – Brasil
2
Discente do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação, Universidade
Federal de Minas Gerais – UFMG, Belo Horizonte – Brasil
3
Docente do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação, Universidade
Federal de Minas Gerais – UFMG, Belo Horizonte – Brasil
Endereço para correspondência:
Prof. João Marcos Domingues Dias, Ph.D.
Departamento de Fisioterapia - Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG.
Avenida Antônio Carlos, 6627 – Pampulha. CEP: 31270-010. Belo Horizonte – MG –
Título em inglês:
Impact of an Aquatic Physical Therapy Program for elderly women with knee
osteoarthritis
Títulos para as páginas do artigo:
Fisioterapia Aquática em idosas com osteoartrite de joelho
Aquatic Physical Therapy for elderly knee osteoarthritis
Palavras-chave: Exercícios físicos aquáticos, Joelhos, Mulheres idosas, Artrite.
Key-words: Aquatic physical exercises, Knee, Elderly Women, Arthritis.
60
RESUMO
A osteoartrite de joelho é uma síndrome articular freqüente em idosos que acomete
principalmente as mulheres e pode causar graves limitações funcionais, tornando-se um
sério problema de saúde pública com o aumento da população idosa. A Fisioterapia
Aquática é comumente indicada para o tratamento de doenças reumáticas,
especialmente para a osteoartrite. Objetivo: investigar o impacto da Fisioterapia
Aquática sobre a dor, funcionalidade e função muscular de idosas com osteoartrite de
joelho. Métodos: Setenta e três voluntárias com 65 anos e mais foram distribuídas
aleatoriamente entre o grupo intervenção (37) que realizou tratamento em piscina
aquecida (2x/semana, 6 semanas, 50 minutos) e grupo controle (36) que recebeu
somente protocolo educacional. Foram analisados o desempenho muscular (força,
potência e resistência) do quadríceps e isquiosurais por meio do dinamômetro
isocinético, além da dor, rigidez articular e função física pelo do questionário WOMAC.
Resultados: Os dados foram analisados com o pacote estatístico SPSS 12.0 e foi
considerado um nível de significância estatística de 5% (valor-α =0,05). Na avaliação
final, após seis semanas, o grupo que recebeu Fisioterapia Aquática apresentou melhora
da dor (p=0,008), funcionalidade (p=0,004), força e potência dos isquiosurais (p=0,005
e p=0,001). Conclusão: este estudo demonstrou que um programa de Fisioterapia
Aquática resulta em melhora significativa da dor, funcionalidade, força e potência dos
isquiosurais em idosas com osteoartrite de joelho.
61
ABSTRACT
Knee osteoarthritis (OA) is a joint syndrome that has a high incidence among the
elderly population, especially women, and may cause severe functional impairments,
becoming a serious public health issue due to the increasing number of the elderly
population. Aquatic Physical Therapy is commonly indicated for the treatment of
rheumatic diseases, especially for OA. Objective: to investigate the impact that
Aquatic Physical Therapy has on pain, functionality and muscle function of elderly
women with knee OA. Method: 73 volunteers being 65 years old and over were
randomly assigned to the intervention group (n=37), that went through treatment in a
warm pool (twice/week, 6 weeks, 50 minutes/session) or to the control group (n=36)
that only went through an educational program. Muscular performance (strength, power
and endurance) of the quadriceps and hamstrings muscles were assessed using an
isokinetic dynamometer. Pain, joint stiffness and functionality were also assessed,
using the WOMAC questionnaire. Results: the data were analyzed using the SPSS 12.0
statistics program and a significance level of 5% (α-value = 0,05) was considered. On
the final assessment, after six weeks, the group that received Aquatic Physical Therapy
presented a statistically superior improvement in pain (p=0,008), functionality
(p=0,004), strength and power of the hamstrings (p=0,005 and p=0,001). Conclusions:
this study demonstrated that an Aquatic Physical Therapy program results in a
significant improvement of pain, functionality, strength and power of the hamstrings of
elderly women with knee OA.
62
INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional mundial é uma realidade que demanda cada vez
mais eficiência no cuidado ao idoso
1,2
. No Brasil, este fato se dá principalmente pelo
rápido e sustentável declínio da fecundidade de sua população
3,4
, sendo que no final da
década de 90 os idosos já representavam entre 6 e 10% da população brasileira O
aumento do número e da proporção de idosos repercute diretamente na demanda e nos
gastos com saúde. O surgimento de doenças crônico-degenerativas aumenta
exponencialmente após os 45 anos de idade e podem atingir quase que 50% da
população brasileira em faixas etárias mais avançadas, quando o envelhecimento passa a
ser acompanhado por uma elevação significativa das taxas de morbi-mortalidade da
população
4
.
A OA é uma doença articular crônico-degenerativa que evidencia desgaste da
cartilagem articular, na qual, dentre as articulações de sustentação de peso, o joelho é a
mais frequentemente afetada
5,6,7
. A doença acarreta principalmente dor articular e pode
sucumbir em graves limitações funcionais e declínio da qualidade de vida dos idosos
6
.
A Fisioterapia Aquática (FA), hidroterapia realizada pelos fisioterapeutas, é
frequentemente indicada para o tratamento da população idosa principalmente por ser
realizada em um ambiente seguro, menos sujeito às quedas, e por se tornar uma
alternativa de prevenção e reabilitação, além de contar com altos índices de aceitação e
adesão ao tratamento
8,9,10,11
.
Considerando o aumento das doenças crônico-degenerativas limitantes, a
necessidade de alternativas de tratamentos, e os resultados incipientes das pesquisas na
área da FA torna-se relevante e clinicamente aplicável o objetivo deste estudo que é
avaliar o impacto de um programa estruturado de exercícios terapêuticos subaquáticos
em mulheres idosas com OA de joelho.
63
MATERIAIS E MÉTODOS
Este foi um ensaio clínico com alocação sigilosa e aleatória para análise da
eficácia da intervenção terapêutica na piscina em pacientes com OA de joelhos. Foi
realizado um estudo piloto para checar a exeqüibilidade do delineamento da pesquisa e
o andamento de todo o processo de coleta dos dados, cujas voluntárias (n= 5) não foram
incluídas na alocação aleatória subseqüente. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo
Comitê de Ética sob o número ETIC 426/05.
Amostra
A amostra deste estudo foi composta de mulheres idosas comunitárias com
diagnóstico clínico e radiográfico de osteoartrite (OA) de joelho. Todas as idosas
selecionadas para o estudo atenderam aos seguintes critérios de inclusão: idade igual e
superior a 65 anos; diagnóstico de OA em pelo menos um dos joelhos, baseado nos
critérios clínicos e radiográficos do American College of Rheumatology
5
, não tinham se
submetido a qualquer procedimento cirúrgico nos membros inferiores; não
apresentavam história de trauma recente nos joelhos; não faziam uso de qualquer auxílio
à locomoção (bengalas, muletas, andadores); não tinham se submetido a tratamento de
fisioterapia ou qualquer outro procedimento de reabilitação nos últimos três meses;
apresentavam condições clínicas e cognitivas mínimas para a realização de atividades
na piscina, observada pelo Mini-Exame do Estado Mental (MEEM)
12,13
; não
apresentavam alterações dermatológicas contagiosas e nem incontinência urinária ou
fecal. Além disso, não foram incluídas as voluntárias que não possuíam condições de
entrar e sair da piscina terapêutica com segurança e também com classificação
radiográfica IV (grave), segundo os critérios preconizados por Kelgreen and
Lawrence
14
.
64
Das 291 voluntárias contatadas para fazer parte do estudo, 87 foram
consideradas elegíveis após seleção por telefone e setenta e três foram selecionadas para
a pesquisa conforme observado no fluxograma da Figura 1. As voluntárias que
compuseram a amostra final (n= 73) foram distribuídas de forma aleatória, entre os
grupos intervenção (n= 37) e controle (n= 36), por meio de um programa
computadorizado. Todas as voluntárias, antes da distribuição entre os grupos,
submeteram-se a um protocolo educacional de esclarecimentos, informações e cuidados
relacionados com a doença.
Instrumentos
Mini-Exame do Estado Mental (MEEM): é instrumento de rastreio de
comprometimento cognitivo, tanto na prática clínica quanto em pesquisas
13
. Em nosso
estudo o MEEM foi utilizado como critério de exclusão e para comparabilidade entre os
grupos. Manteve-se como parâmetro os valores de referência originais de Bertollucci et
al
12
com o ponto de corte para analfabetos de 13 e para as idosas escolarizadas de 21
pontos.
Dinamômetro Isocinético: Para avaliação do desempenho muscular foi utilizado o
dinamômetro isocinético Biodex System 3 Pro® (Biodex Medical Systems Inc., Shirley,
NY, USA). O dinamômetro isocinético é um equipamento eletromecânico controlado por
microcomputador que oferece a possibilidade de avaliar, objetiva e quantitativamente,
parâmetros físicos da função muscular tais como força, potência e resistência em
diversas velocidades angulares pré-selecionadas. Este instrumento tem sido aceito como
representativo da realidade e representa o “padrão ouro” na avaliação do desempenho
muscular. Todos os cuidados e ações do protocolo de avaliação sugerido pelo
fabricante, como posicionamento da voluntária, manutenção das marcas e referências
anatômicas, calibração, correção pela gravidade, familiarização e incentivo verbal
65
vigoroso foram observados. Foram analisadas as seguintes variáveis do teste de
desempenho muscular no modo concêntrico: trabalho normalizado por massa corporal
(5 repetições a 60°/s), potência média (15 repetições a 180°/s) e índice de fadiga (15
repetições a 180°/s), refletindo respectivamente força, potência e resistência
muscular.
15,16,17,18
Questionário WOMAC: As variáveis dor, rigidez articular e funcionalidade foram
avaliadas com os 24 itens do questionário Western Ontario and McMaster Universities
Osteoarthritis Index (WOMAC), que é um instrumento válido e confiável, específico
para OA
19,20,21
, traduzido e adaptado para a língua portuguesa. O WOMAC é composto
por três domínios (Dor: 5 questões, Rigidez: 2 questões e Funcionalidade: 17 questões),
cujas questões devem ser respondidas pela voluntária sobre a sua percepção nas últimas
72 horas. Os escores do WOMAC são apresentados em escala Likert, que varia de 0 a
100, distribuídos da seguinte forma: nenhuma = 0; leve = 25; moderada = 50; grave =
75; extrema = 100. Somam-se os valores de todas as voluntárias em cada questão,
obtém-se a média e os valores são apresentados para cada domínio.
Procedimentos
As voluntárias receberam uma explicação detalhada sobre os objetivos e
procedimentos de avaliação e assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido. Foram colhidos os dados clínicos e demográficos das participantes pelo
questionário de avaliação, foi aplicado o MEEM e o questionário WOMAC. A próxima
etapa foi o exame da função muscular com o dinamômetro isocinético Biodex. Três
fisioterapeutas estavam diretamente envolvidos e responsáveis pelas seguintes etapas:
um para a avaliação inicial e aplicação do questionário, um para realização do exame de
função muscular e o terceiro para realização do protocolo educacional e da intervenção,
todos com ampla experiência clínica e treinados no uso dos respectivos instrumentos.
66
Após a aplicação dos questionários e da realização do teste de função muscular
foi realizado um protocolo educacional que constou de uma atividade em grupo de no
máximo doze pessoas, onde as voluntárias receberam informações acerca da OA de
joelho e os principais cuidados no seu cotidiano, incluindo orientações sobre proteção e
economia articular.
A próxima etapa foi a distribuição aleatória das voluntárias em dois grupos, um
de intervenção (GI) e outro controle (GC) feita por um programa computadorizado.
Os avaliadores estavam cegados quanto a alocação das voluntárias nos grupos.
O GI foi então acompanhado regularmente na piscina terapêutica, duas vezes por
semana durante seis semanas conforme programa estruturado de FA. Já o GC não
recebeu FA ou qualquer outro tipo de intervenção fisioterapêutica durante as seis
semanas da pesquisa. Para assegurar ainda mais a manutenção da condição deste grupo,
ligações telefônicas semanais (seis ligações) foram realizadas para cada integrante
visando acompanhamento das suas atividades rotineiras.
22,23
.
Intervenção: O programa estruturado de FA constitui-se de uma série de exercícios
progressivos executados duas vezes por semana, em dias alternados, durante seis
semanas ininterruptas (Tabela 1). As atividades constavam de três etapas distintas:
aquecimento (5´), exercícios de fortalecimento muscular (30´) e resfriamento (5´). A
primeira etapa, o aquecimento, envolvia exercício de caminhada pela piscina em
velocidade progressiva, seguida de exercícios de alongamento da cadeia muscular
posterior e anterior dos membros inferiores (três séries de 30´´). A segunda etapa
constou de cinco exercícios de fortalecimento dos músculos dos membros inferiores:
cadeia anterior, posterior, medial e lateral, treino de resistência do tríceps sural,
exercícios em cadeia cinética fechada com uso de flutuador tubular e caminhada
multidirecional. A terceira e última etapa, denominada “resfriamento”, era composta de
67
uma caminhada leve pela piscina em velocidades regressivas até completar cinco voltas,
seguida de exercícios respiratórios realizando dez expirações pelas narinas sob a água.
Em seguida todas eram conduzidas ao relaxamento com bóia circular. A temperatura da
água foi mantida em torno de 32°C e a profundidade não foi alterada, garantindo que
todas as voluntárias estavam imersas acima da altura da cicatriz umbilical.
Análise Estatística: Análises descritivas e testes de normalidade (Shapiro-Wilk) foram
realizados para todas as variáveis, utilizando o pacote estatístico SPSS 12.0 for
Windows (Chicago Illinois Software). Foi considerado um nível de significância
estatística de 5% (valor-α = 0,05) e como os dados não apresentaram distribuição
normal utilizou-se o teste não paramétrico de Mann-Whtiney U para as variáveis
quantitativas contínuas e o teste Qui-Quadrado para variáveis categóricas, na
comparação entre grupos. Para a comparação dos resultados intra grupo (avaliação e
reavaliação) utilizou-se o teste não paramétrico de Wilcoxon.
RESULTADOS
As voluntárias tinham média de idade de 70,8 (±5,1) anos, média de peso
corporal de 71,7 (±10,9) Kg, média de estatura de 1,54 (±0,06) metros e média de IMC -
índice de massa corporal de 30,3 (±4,7) Kg/m
2
.
Quatro voluntárias de cada grupo (10,8% intervenção; 11,1% controle)
interromperam o acompanhamento, restando ao final da pesquisa 33 no GI e 32 no GC.
No GC uma perda se deu por desistência espontânea, uma por dificuldade de acesso ao
local e duas por condições clínicas não relacionadas à atividade (trombose venosa
profunda do membro inferior e descontrole da hipertensão arterial sistêmica por
descontinuidade de uso de medicação). Já no GI duas voluntárias tiveram mais que as
três faltas permitidas e duas apresentaram complicações clínicas (intoxicação alimentar
e cirurgia para retirada de nódulo uterino) não relacionadas à atividade.
68
A maioria das voluntárias (84,6%) apresentava acometimento bilateral, ou seja,
OA em ambos os joelhos. Trinta e seis (55,4%) tinham mais dor no joelho direito, 27
(41,5%) no joelho esquerdo e apenas duas (3,1%) referiram que ambas as articulações
as incomodavam em mesma intensidade. Mesmo o lado esquerdo representando apenas
menos de 5% do lado dominante, contribuía com mais de 40% das queixas de joelho
mais dolorido.
Os grupos GC e GI não apresentaram diferenças estatisticamente significantes
(p< 0,05) em nenhuma das variáveis demográficas e clínicas coletadas na avaliação
inicial (Tabela 2). As variáveis dependentes (dor, rigidez, função física, força, potência,
resistência) também não apresentaram diferença significativa entre os grupos na
avaliação inicial.
Segundo os pontos de corte de IMC para adultos descritos inicialmente por
Lipschtitz e analisado por Cervi (2002)
24
, duas voluntárias (3,1%) tinham baixo peso
(IMC<22), 15 voluntárias (23,1%) foram classificadas como eutróficas (IMC entre 22 e
27) e 48 voluntárias (73,8%) tinham sobrepeso (IMC>27). Não houve diferença
estatística da distribuição desta variável entre os grupos controle e experimental (p=
0,344).
Em relação à comparação entre os grupos das variáveis dependentes, objeto
primário deste estudo, foi observado que as participantes do grupo que receberam o
programa de FA apresentaram uma redução estatisticamente significante da dor no
joelho (p=0,08) e um ganho funcional estatisticamente significate (p=0,004) ao serem
comparadas com as participantes do GC (Tabela 3). Para os músculos flexores do
joelho, também o GI teve melhora superior em relação à potência (p=0,001) e força
(p=0,005) (Tabela 4).
69
Não foram encontradas diferenças estatísticas significativas entre os grupos para
força, potência e resistência dos músculos extensores do joelho e para resistência dos
flexores (Tabela 4). Os dados revelam que apesar da não existência de diferença entre
os grupos, na comparação entre a avaliação inicial e a avaliação final o GI teve melhora
do parâmetro potência do quadríceps (p<0,001) e para este mesmo parâmetro o GC
apresentou piora do desempenho.
DISCUSSÃO
Os resultados do presente estudo, demonstraram que o programa de FA em
grupo promoveu melhora da dor e aprimorou a função física a curto prazo, além de ter
aumentado o desempenho dos músculos flexores do joelho, verificado pelo aumento dos
parâmetros trabalho / massa corporal e potência média obtidos no dinamômetro
isocinético. Nas medidas da linha de base do estudo não foram encontradas diferenças
estatisticamente significantes entre o GC e o GI.
Os achados do presente estudo, mostraram uma redução significativa de dor no
GI quando comparado ao GC (p= 0,008), corroborando com os achados de outros
estudos
11,25,26
. Foley et al. (2003) conduziram uma pesquisa com 105 participantes com
OA clínica de joelho e quadril, onde não foi encontrada diferença significativa entre os
voluntários dos grupos FA, exercício em ginásio e controle, o que foi contrário ao
observado neste estudo, exceto para a variável rigidez articular
27
.
Observou-se também que houve redução da dor sem ganho de força do
quadríceps, contudo obteve-se melhora da força e potência dos isquiosurais. Por esta
musculatura ter papel fundamental na estabilização do joelho, especula-se que isto possa
ter contribuído para a melhora nos quadros de dor. Uma explicação possível para a
melhora no desempenho dos flexores do joelho e não dos extensores é o efeito dos
exercícios de quadril nestas musculaturas. Os músculos que compõem o grupo dos
70
isquiosurais são biarticulares e teriam maiores benefícios com os exercícios de quadril
que o quadríceps, no qual somente o músculo retofemoral é biarticular, reforçando a
possível influência do programa de exercícios nos resultados.
16
Dentre as justificativas para melhora da dor apresentada pelas voluntárias do GI,
deve-se reportar ao estudo de Hinman et al. (2007) que afirmam ser possivelmente o
empuxo o mais importante aspecto do meio aquático que ao reduzir o estresse articular
causado pela descarga de peso corporal promove a melhora da dor e maior efetividade
na realização dos exercícios
11
. A melhora da dor ainda reporta à segurança dos
exercícios realizados na piscina, por ser uma atividade com menor risco de exacerbação
do processo inflamatório articular
11,28,29
.As informações sensoriais aumentadas com a
pressão hidrostática e o aquecimento da água são também fatores importantes na análise
do quadro doloroso. Estes fatores foram descritos por Kidd (2006) como primordiais no
controle do quadro álgico da OA, e que a atividade na piscina terapêutica tem uma
ampla possibilidade de estimulação sensorial
30,31
.
Revela-se com os dados obtidos que a força muscular dos isquiosurais melhorou
significantemente (p= 0,005) no GI em relação ao GC, como nos achados de Wang et
al. (2007)
28
. Já o quadríceps, não apresentou diferenças estatisticamente significantes na
comparação entre grupos. Este dado na literatura é bastante conflituoso: alguns
autores
27,28
reportam melhora da força muscular do quadríceps com a atividade na água
e outros
11,25
não encontram diferenças nesta musculatura após a intervenção.
O programa de FA englobava exercícios para a musculatura do quadril. Sabe-se
que há uma associação entre a força dos músculos abdutores do quadril e o momento
adutor do joelho
32
o que poderia ser uma justificativa para os afeitos analgésicos
encontrados, entretanto a musculatura do quadril não foi analisada no presente estudo.
Hinman et al. (2007) encontraram melhora da força dos músculos abdutores do quadril
71
e não encontraram melhora da força dos extensores do joelho e, apesar disso, as
voluntárias reduziram o quadro de dor articular
11
.
Os grupos musculares analisados não apresentaram alterações significativas do
parâmetro resistência muscular. Limita-se a comparabilidade dos dados encontrados
neste parâmetro, pela ausência de estudos prévios que analisaram estas variáveis para
população idosa com OA e que se exercitaram na piscina.
Outra variável investigada neste estudo foi a funcionalidade auto-relatada,
também com o questionário WOMAC. Evidencia-se pelos resultados uma melhora
superior do GI (p= 0,004), reforçando os achados semelhantes em pesquisas
anteriores
11,25,26
. A funcionalidade é uma das mais importantes repercussões que a
intervenção terapêutica em idosos pode gerar. Está diretamente relacionada à
independência para a realização das tarefas do cotidiano e com isso pode contribuir para
a melhora da qualidade de vida desta população
33
.
A potência muscular destaca-se como uma importante variável analisada, mas
nenhum dos estudos encontrados a incluiu no delineamento de suas pesquisas. O GI
apresentou ganhos estatisticamente significantes na potência dos flexores (p=0,001) e
dos extensores (p= 0,007) do joelho. Estes achados são clinicamente relevantes, pois
segundo Lacourt (2006) a potência é importante para o desempenho das atividades do
cotidiano pelos idosos, como a tarefa de se levantar rapidamente da cadeira ou
recuperar-se de uma situação de desequilíbrio postural ou mesmo para atravessar
rapidamente uma rua
34
.
Um dos temas que não se apresenta tão controverso na literatura é a rigidez
articular. Nota-se que esta variável não sofreu alteração no GI na presente investigação
o que corrobora com os achados de vários autores
25,27,29
. A água aquecida pode ter
72
reduzido momentaneamente a rigidez, mas não manteve este ganho nas atividades
subseqüentes.
As diferenças entre os delineamentos dos estudos incluindo as amostras
pesquisadas, podem ser uma justificativa para alguns resultados conflitantes obtidos. A
média de idade das voluntárias do presente estudo (70,8 ± 5,0) foi superior a de Hinman
et al.
11
(63,3 ± 9.5). Além disso, este estudo foi o único que investigou exclusivamente
a OA de joelho enquanto outros
11,22,25,28
associaram a OA de quadril, que podem ter
repercussões totalmente diferentes na funcionalidade do indivíduo e necessidades
diversificadas de intervenção
5
.
O programa de FA que foi executado neste estudo manteve como base principal
a posição ortostática na execução dos exercícios e o aumento progressivo da resistência
e da carga, diferentemente dos programas executados por Foley et al.
27
e Lin et al.
25
.
Este delineamento pode justificar os achados significativos no GI, pois a intervenção foi
direcionada especificamente para a OA de joelho.
CONCLUSÕES
O presente estudo demonstrou que 12 sessões de um programa estruturado de
Fisioterapia Aquática resulta em uma significativa melhora da dor, funcionalidade, força
e potência dos isquiosurais em idosas com osteoartrite de joelho. A Fisioterapia
Aquática é uma opção que deve ser considerada no momento da construção do plano de
tratamento de idosas com osteoartrite de joelho e deve ter destaque no escopo das
futuras pesquisas na área.
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literatura. Rev Bras Cien Envelh Hum, 3, n. 1, p. 114-121, 2006
76
Tabela 1. Programa de Fisioterapia Aquática
a
Semana Sessão Exercícios para os membros inferiores Séries e repetições
1 1ª Adaptação -
2ª
Cadeia muscular anterior
Cadeia muscular posterior
2 x 20
2
3ª
Exercícios da 2ª sessão acrescidos de:
Cadeia muscular lateral e medial (abdução e adução)
2 x 20
4ª
Exercícios da 3ª sessão acrescidos de:
Elevação na ponta dos pés (plantiflexão)
3 x 20
3
5ª
Exercícios da 4ª sessão acrescidos de:
Exercício de cadeia cinética fechada (flutuador)
3 x 20
6ª
Exercícios da 5ª sessão acrescidos de:
Caminhada multidirecional
3 x 20
4 7ª Exercícios da 6ª sessão 4 x 20
8ª Exercícios da 6ª sessão 4 x 20
5 9ª Exercícios da 6ª sessão 4 x 20
10ª Exercícios da 6ª sessão 4 x 25
6 11ª Exercícios da 6ª sessão 4 x 25
12ª Exercícios da 6ª sessão 4 x 25
a
Em todas as sessões eram incluídos 5 minutos de aquecimento e 5 minutos de resfriamento compostos de
caminhadas, alongamentos musculares, exercícios respiratórios de adaptação e técnicas de relaxamento corporal. O
tempo total de realização dos exercícios para os membros inferiores foi de 40 minutos.
77
Tabela 2. Comparabilidade entre os grupos controle e experimental na avaliação inicial
a
Controle
(n=32)
Experimental
(n=33)
Total
(n=65)
Valor-p
b
Idade (anos) 71,0 (5,2) 70,8 (5,0) 70,8 (5,1) 0,787
IMC (kg/m
2
) 30,0 (5,2) 30,5 (4,3) 30,3 (4,7) 0,712
Lado dominante Direito 30 (93,8%) 32 (97,0%) 62 (95,4%) 0,613
Esquerdo 2 (6,3%) 1 (3,0%) 3 (4,6%)
Acometimento Bilateral 29 (90,6%) 26 (78,8%) 55 (84,6%) 0,303
Unilateral 3 (9,4%) 7 (21,2%) 10 (15,4%)
Joelho > queixa Ambos 2 (6,3%) - 2 (3,1%) 0,314
Direito 18 (56,3%) 18 (54,5%) 36 (55,4%)
Esquerdo 12 (37,5%) 15 (45,5%) 27 (41,5%)
WOMAC Dor (0-100) 50,94 (19,49) 51,06 (20,45) 57,70 (31,50) 0,869
Rigidez (0-100) 46,09 (32,60) 35,98 (31,52) 41,0 (32,20) 0,214
Função Física (0-100) 55,33 (21,33) 52,76 (20,56) 50,0 (20,80) 0,499
FM Extensão 100,91 (34,35) 97,80 (32,36) 99,33 (33,13) 0,948
Flexão 52,55 (21,11) 49,85 (16,87) 51,18 (18,97) 0,416
PM Extensão 57,03 (17,05) 58,04 (15,99) 57,54 (16,40) 0,844
Flexão 35,43 (55,82) 25,20 (11,79) 30,24 (40,06) 0,870
RM Extensão 22,20 (15,66) 20,35 (21,92) 21,26 (18,97) 0,990
Flexão 21,35 (27,06) 19,22 (31,34) 20,27 (29,10) 0,694
a
Os dados são apresentados como média (desvio padrão) ou ocorrência (freqüência). IMC= Índice de Massa
Corporal (com maiores valores indicando maior porcentagem de gordura corporal). FM= Força Muscular (%),
PM= Potência Muscular (Watt) e RM= Resistência Muscular (%).
b
Nenhuma das variáveis apresentou diferença estatística (nível de significância p< 0,05).
78
Tabela 3. Resultados do WOMAC: mudanças dos grupos (experimental e controle) após seis
semanas
a
Controle (n=32) Experimental (n=33)
Inicial 6 sem.
≠
Inicial 6 sem.
≠
Valor-p
b
Dor
(0-100)
50,94
(19,49)
48,59
(22,12)
-2,3
(15,1)
51,06
(20,45)
37,73
c
(16,49)
-13,3
(16,2)
0,008*
Rigidez
(0-100)
46,09
(32,60)
33,59
c
(26,69)
-12,5
(23,1)
35,98
(31,52)
29,17
(23,11)
-6,8
(33,2)
0,460
Função Física
(0-100)
55,33
(31,33)
50,18
c
(22,76)
-5,1
(9,7)
52,76
(20,56)
36,32
c
(19,06)
-16,4
(17,5)
0,004*
a
Escores referentes ao questionário WOMAC para osteoartrite na avaliação inicial (inicial), na avaliação final
após seis semanas (6sem.) e a diferença entre ambas (≠).
b
Valores-p para comparação entre grupos de mudança pré-pós, com significância estatística se p< 0,05.
* Valores estatisticamente significantes.
c
p< 0,05 em comparação com a avaliação inicial.
79
Tabela 4. Resultados do Dinamômetro Isocinético: mudanças dos grupos (experimental e
controle) após seis semanas
a
Controle (n=32) Experimental (n=33)
Inicial 6 sem.
≠
Inicial 6 sem.
≠
Valor-p
b
Força Extensão (%)
100,91
(34,35)
102,69
(35,21)
1,8
(15,2)
97,80
(32,36)
105,43
(27,54)
7,6
(22,1)
0,689
Flexão (%)
52,55
(21,11)
54,50
(22,99)
1,9
(17,2)
49,85
(16,87)
56,81
c
(17,63)
7,0
(9,1)
0,005*
Potência Extensão (Watts)
57,03
(17,05)
59,76
(16,26)
2,7
(9,2)
58,04
(15,99)
62,42
c
(16,66)
4,4
(9,8)
0,288
Flexão (Watts)
35,43
(55,82)
25,89
(12,39)
-9,5
(53,6)
25,20
(11,79)
30,56
c
(11,02)
5,4
(7,3)
0,001*
Resistência Extensão (%)
22,20
(15,66)
21,71
(20,55)
-0,5
(18,3)
20,35
(21,92)
27,49
(10,05)
7,1
(19,8)
0,390
Flexão (%)
21,35
(27,06)
21,97
(40,21)
0,6
(40,9)
19,22
(31,34)
25,06
(14,18)
5,8
(33,2)
0,632
a
Valores referentes ao exame dos músculos isquiosurais (Flexão) e quadríceps (Extensão) no dinamômetro
isocinético da avaliação inicial (inicial), da avaliação final após seis semanas (6sem.) e a diferença entre
ambas (≠). Força muscular (trabalho / massa corporal a 60°/seg.), potência muscular (potência média a
180°/seg.) e resistência muscular (índice de fadiga a 180°/seg.).
b
Valores-p para comparação entre grupos de mudança pré-pós, com significância estatística se p< 0,05.
* Valores estatisticamente significantes.
c
p< 0,05 em comparação com a avaliação inicial.
80
Capítulo 5 – CONSIDERAÇÕES FINAIS
Como em todo trabalho de investigação, os achados e
principalmente as perguntas referentes ao assunto extrapolam as afirmativas
conclusivas, cabe destacá-las na perspectiva de auxílio à estruturação dos
trabalhos vindouros.
Algumas limitações, muitas vezes inerentes aos ensaios clínicos na
área de fisioterapia, estiveram presentes também em nossa pesquisa. A falta
de um grupo placebo pode ter influenciado este estudo, mas do ponto de vista
prático esta condição nem sempre é passível de exeqüibilidade. O
mascaramento das voluntárias foi impossível neste tipo de intervenção, mas
todo cuidado para minimizar este viés foi tomado.
O efeito placebo não pode ser descartado em nenhum tratamento
ou cuidado instituído, porém, no presente estudo além da existência do grupo
controle acompanhado semanalmente via telefone, observou-se a melhora de
parâmetros objetivos no grupo intervenção, como a força e potência dos
isquiotibiais, que direciona os resultados como efeitos próprios da intervenção
e justifica a manutenção desta estratégia de controle.
Um período maior de acompanhamento dos resultados (follow up) não
aconteceu, o que poderia diferenciar os efeitos da intervenção à médio e à
longo prazo. Sugere-se que outros trabalhos acompanhem os resultados da
Fisioterapia Aquática após o término da intervenção.
Outro ponto importante quando avaliamos o impacto da FA em qualquer
doença é sua superioridade às atividades ou exercícios realizados no solo.
Tem-se aí o fator custo-benefício, a efetividade da intervenção visto que os
custos de implementação e manutenção de uma piscina são superiores à de
81
um ginásio. Estudos também devem dar vistas ao fator econômico e de
exeqüibilidade da atividade aquática quando realizadas em ambientes públicos.
Os programas devem ser treinamento-específico (força, resistência,
potência) e com uma progressividade adaptada à realidade não gravitacional
do meio aquático e com relações diretas às progressões de carga em meio
terrestre para efeitos de comparabilidade.
Futuras pesquisas sobre Fisioterapia Aquática devem estruturar seus
programas de exercícios para maximizar os resultados, considerando as
propriedades hidrostática e hidrodinâmica da água e seus resultados em
pessoas com OA. Além do mais, refinar as estratégias de intervenção para
grupos específicos de pessoas, tanto pela doença de base quanto pela sua
gravidade, pois cada um deles pode ter níveis de sucesso diferentes com um
mesmo programa.
82
Apêndice A – Ficha de Avaliação
Impacto de um programa estruturado de fisioterapia aquática
em idosas com osteoartrite de joelho.
FICHA DE AVALIAÇÃO
Número de identificação da voluntária: ______
Data da avaliação: ___ / ___ / ______
Data de nascimento: ___ / ___ / ______
Peso: __________ Altura: __________
Membro inferior dominante ( ) Direito ( ) Esquerdo
Possui um RX recente do joelho (menos
de um ano)?
( ) Sim
( ) Não*
Realizou algum procedimento cirúrgico
nos membros inferiores?
( ) Sim*
( ) Não
Faz uso de algum tipo de auxílio para
locomoção?
( ) Sim*
( ) Não
Faz ou fez algum tratamento fisioterápico
ou de reabilitação nos últimos três
meses?
( ) Sim*
Qual?
( ) Não
Tem algum problema de coração ou outro
problema clínico que impeça de fazer
exercícios?
( ) Sim*
Qual?
( ) Não
Faz uso de algum medicamento
controlado não relacionado com a
osteoartrite?
( ) Sim
Qual?
( ) Não
Tem algum problema contagioso de pele,
como micose?
( ) Sim*
Qual?
( ) Não
A paciente respondeu as questões de
forma coerente, aparentado boa condição
cognitiva básica?
( ) Sim
( ) Não*
*Critérios de exclusão. A voluntária não participará do estudo caso tenha uma
destas respostas assinaladas.
83
Dados clínicos PA: FC:
Acometimento da OA de joelho ( ) Unilateral ( ) Bilateral
Joelho mais sintomático ( ) Direito ( ) Esquerdo
Joelho D ( ) Presente ( ) Ausente
Sinovite
Joelho E ( ) Presente ( ) Ausente
Joelho D ( ) Valgo ( ) Varo
Deformidade angular
Joelho E ( ) Valgo ( ) Varo
Analgésicos ( ) Sim
Quais?
( ) Não
Utilização de
medicamentos para a
osteoartrite de joelho
Antiinflamatórios ( ) Sim
( ) Hormonal
( ) Não-
hormonal
Quais?
( ) Não
Perguntas para elaboração do Protocolo Educacional (PE)
Tem alguma informação ou dúvida sobre osteoatrite que joelho que você
gostaria de saber e/ou discutir no grupo que faremos?
84
Apêndice B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Impacto de um programa estruturado de exercícios terapêuticos
subaquáticos em mulheres idosas com osteoartrite de joelho.
RESPONSÁVEIS:
Pesquisador: Wellington Fabiano Gomes (31)3373-7082; 9991-6250
Orientador: Prof. Dr. João Marcos Domingues Dias (31)3499-4783
Co-orientadora: Profa. Dra. Lígia de Loiola Cisneros (31) 3481-2950
INSTITUIÇÃO:
Universidade Federal de Minas Gerais
Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional
Laboratório de Desempenho Motor e Funcional Humano
Departamento de Fisioterapia
ENDEREÇO:
Departamento de Fisioterapia: Escola de Educação Física, Fisioterapia e
Terapia Ocupacional. Universidade Federal de Minas Gerais, Campus
Pampulha. Avenida Antônio Carlos, n° 6627. Cep: 31270-010
Fones: 3499 – 4783, 3499-4778, Fax: 3499 – 4783
Comitê de Ética em Pesquisa: 3499-4592
7° Andar da Reitoria da UFMG
Prezada participante,
Obrigado pelo seu interesse neste estudo. O objetivo desta pesquisa é
investigar o impacto de um programa de exercícios dentro da piscina em
mulheres com 65 anos ou mais que tenham osteoartrite, artrose, do joelho.
Serão investigadas a dor, a rigidez (dificuldade de movimentação) e a força
dos músculos do joelho e sua capacidade de realizar suas tarefas diárias.
Procedimento do estudo:
O estudo constará de quatro etapas a serem realizadas no mesmo local, no
campus da Pampulha da UFMG. Estas etapas encontram-se descritas a
seguir na seqüência em que serão executadas em dias diferentes.
1
ª
etapa: Será composta de uma avaliação clínica que verificará sua idade,
seu peso, altura, medicamentos em uso e a movimentação da sua
85
articulação do joelho e tornozelo. Será aplicado um questionário que você
deverá responder ao examinador. As perguntas são referentes à dor, rigidez
da junta e à sua capacidade de realizar tarefas diárias. Será realizada
também, neste dia, uma avaliação da força da musculatura do seu joelho
num aparelho apropriado para isto.
2
ª
etapa: Realizaremos uma atividade em grupo onde serão discutidos
temas sobre a artrose de joelho, aberta à perguntas. Serão fornecidas
informações sobre artrose por um profissional fisioterapeuta, qualificado.
Ao término dessa etapa será feito um sorteio para definir um grupo que fará
exercícios na água.
3
ª
etapa: Nesta fase da pesquisa, as voluntárias que forem selecionadas,
comparecerão regularmente à piscina de exercícios da Escola de Educação
Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da UFMG, no campus
Pampulha. Os encontros acontecerão duas vezes por semana, durante seis
semanas (um mês e meio). As voluntárias deverão comparecer no horário
programado com toalha, roupa e touca de banho. As voluntárias não
selecionadas para as atividades na piscina deverão aguardar contato para
realizar a próxima etapa.
4
ª
etapa: O questionário e a avaliação da força da musculatura do joelho, já
descritos na 1ª etapa, serão novamente realizados.
Riscos e Desconfortos:
Esclarecemos que os riscos de participação são mínimos. Algum cansaço
na avaliação da força da musculatura poderá ser sentido, mas deve
desaparecer em algumas horas. Se, no entanto, houver prejuízo à saúde
comprovadamente causada pelos procedimentos deste estudo, a voluntária
será encaminhada a tratamento médico adequado. Este tratamento será de
responsabilidade do pesquisador, sem custos para a voluntária.
Todos os cuidados de segurança serão tomados para a realização das
atividades na piscina. A piscina tem água aquecida (morna), está em um
ambiente fechado (coberta), tem rampa para entrada e corrimão em toda a
sua volta. A sessão será supervisionada diretamente pelo fisioterapeuta.
Para assegurar o anonimato e confidencialidade das informações obtidas,
todas as voluntárias receberão um número de identificação ao entrar no
estudo. Dessa forma, nomes ou qualquer outro dado que possa identificar a
voluntária nunca serão revelados, em qualquer situação.
A participação neste estudo é voluntária, não tendo qualquer
compensação financeira. Caso a voluntária tenha dificuldade financeira
com o deslocamento até o local da pesquisa, o transporte (coletivo) poderá
ser coberto pelo pesquisador e por verba de bancada do Orientador.
Benefícios:
86
As voluntárias terão como benefício uma avaliação detalhada da
musculatura, dor e rigidez do joelho e da sua movimentação. Este estudo
também ajudará profissionais da área de geriatria/gerontologia e
reabilitação a compreender melhor as mudanças que podem ocorrer com o
tratamento de artrose de joelho na piscina.
Recusa ou Abandono:
Caso a voluntária não deseje mais participar do estudo, terá a
liberdade de se retirar, sem que recaia sobre ela nenhuma penalização.
Depois de ter lido as informações acima, se for de sua vontade
participar, por favor, preencha o consentimento abaixo.
CONSENTIMENTO
Declaro que li e entendi as informações contidas acima. Todas as minhas
dúvidas foram esclarecidas e recebi uma cópia deste formulário de
consentimento.
Assim, eu
__________________________________________________ abaixo
assinado, concordo em participar, de livre e espontânea vontade
deste estudo.
Belo Horizonte, _____de ________________de ______.
Responsáveis:
_______________________________ _______________________________
Assinatura do participante
Wellington Fabiano Gomes
Pesquisador
_______________________________ _______________________________
Testemunha
Prof. Dr. João Marcos Domingues Dias
Orientador
87
Apêndice C – Programa de Fisioterapia Aquática
Programa de Fisioterapia Aquática
a
Semana Sessão Exercícios para os membros inferiores
Séries e
repetições
b
1 1ª Adaptação -
2ª
Cadeia muscular anterior
Cadeia muscular posterior
2 x 20
A + B
2
3ª
Exercícios da 2ª sessão acrescidos de:
Cadeia muscular lateral e medial (abdução e adução)
2 x 20
C + D
4ª
Exercícios da 3ª sessão acrescidos de:
Elevação na ponta dos pés (plantiflexão)
3 x 20
E
3
5ª
Exercícios da 4ª sessão acrescidos de:
Exercício de cadeia cinética fechada (flutuador)
3 x 20
F
6ª
Exercícios da 5ª sessão acrescidos de:
Caminhada multidirecional
3 x 20
G
4 7ª Exercícios da 6ª sessão 4 x 20
8ª Exercícios da 6ª sessão 4 x 20
5 9ª Exercícios da 6ª sessão 4 x 20
10ª Exercícios da 6ª sessão 4 x 25
6 11ª Exercícios da 6ª sessão 4 x 25
12ª Exercícios da 6ª sessão 4 x 25
a
Em todas as sessões eram incluídos 5 minutos de aquecimento e 5 minutos de resfriamento compostos
de caminhadas, alongamentos musculares, exercícios respiratórios de adaptação e técnicas de
relaxamento corporal. O tempo total de realização dos exercícios para os membros inferiores foi de 40
minutos.
b
Número de séries e repetições e letras de indicação das ilustrações dos exercícios
88
Programa de Fisioterapia Aquática para Osteoartrite de Joelho
Wellington F. Gomes
89
Anexo A – Documento de Aprovação do Comitê de Ética
90
Anexo B – Mini-exame do Estado Mental (MEEM)
Sugestões para uso do mini-exame do estado mental no Brasil
Bertollucci., Arq Neuropsiquiatr 1994; 52 : 1-7
Brucki et al., Arq Neuropsiquiatr 2003; 61 (3-B):777-781
Orientação temporal - pergunte ao indivíduo: (dê um ponto para cada resposta correta)
Que dia é hoje?
Em que mês estamos?
Em que ano estamos?
Em que dia da semana estamos?
Qual a hora aproximada? (considere a variação de mais ou menos uma hora)
Orientação espacial - pergunte ao indivíduo: (dê um ponto para cada resposta correta)
Em que local nós estamos? (consultório, dormitório, sala – apontando para o
chão)
Que local é este aqui? (apontando ao redor num sentido mais amplo: hospital,
casa de repouso, própria casa).
Em que bairro nós estamos ou qual o nome de uma rua próxima?
Em que cidade nós estamos?
Em que Estado nós estamos?
Memória imediata: Eu vou dizer três palavras e você irá repeti-las a seguir: carro,
vaso, tijolo (dê 1 ponto para cada palavra repetida acertadamente na 1ª vez, embora
possa repeti-las até três vezes para o aprendizado, se houver erros). Use palavras não
relacionadas.
Cálculo: subtração de setes seriadamente (100-7, 93-7, 86-7, 79-7, 72-7, 65). Considere
1 ponto para cada resultado correto. Se houver erro, corrija-o e prossiga. Considere
correto se o examinado espontaneamente se autocorrigir.
Evocação das palavras: pergunte quais as palavras que o sujeito acabara de repetir – 1
ponto para cada.
Nomeação: peça para o sujeito nomear os objetos mostrados (relógio, caneta) – 1 ponto
para cada.
Repetição: Preste atenção: vou lhe dizer uma frase e quero que você repita depois de
mim: “Nem aqui, nem ali, nem lá.”. Considere somente se a repetição for perfeita (1
ponto)
Comando: Pegue este papel com a mão direita (1 ponto), dobre-o ao meio (1 ponto) e
coloque-o no chão (1 ponto). Total de 3 pontos. Se o sujeito pedir ajuda no meio da
tarefa não dê dicas.
Leitura: mostre a frase escrita “FECHE OS OLHOS” e peça para o indivíduo fazer o
que está sendo mandado. Não auxilie se pedir ajuda ou se só ler a frase sem realizar o
comando (1 ponto).
Frase: Peça ao indivíduo para escrever uma frase. Se não compreender o significado,
ajude com: alguma frase que tenha começo, meio e fim; alguma coisa que aconteceu
hoje; alguma coisa que queira dizer. Para a correção não são considerados erros
gramaticais ou ortográficos (1 ponto).
Cópia do desenho: mostre o modelo e peça para fazer o melhor possível. Considere
apenas se houver 2 pentágonos interseccionados (10 ângulos) formando uma figura de
quatro lados ou com dois ângulos (1 ponto)
91
MEEM
Voluntária: ____________________________________________________ N°: ________
Máx. Pont.
Orientação temporal
Que dia é hoje? 1
Em que mês estamos? 1
Em que ano estamos? 1
Em que dia da semana estamos? 1
Qual a hora aproximada? 1
Orientação espacial
Em que local nós estamos? 1
Que local é este aqui? 1
Em que bairro nós estamos ou qual o nome de uma rua próxima? 1
Em que cidade nós estamos? 1
Em que Estado nós estamos? 1
Memória imediata
Eu vou dizer três palavras e você irá repeti-las a seguir: carro, vaso, tijolo 3
Cálculo
Subtraia (100-7, 93-7, 86-7, 79-7, 72-7, 65) 5
Evocação das palavras
Quais as palavras que você acabou de repetir 3
Nomeação
Qual é o nome desse objeto? (relógio, caneta) 2
Repetição
Preste atenção: vou lhe dizer uma frase e quero que você repita depois de mim: “Nem aqui,
nem ali, nem lá.”
1
Comando
Pegue este papel com a mão direita, dobre-o ao meio e coloque-o no chão. 3
Leitura
FECHE OS OLHOS 1
Frase
Escreva uma frase (que tenha começo, meio e fim) 1
Cópia do desenho
Copie este desenho o melhor possível (2 pentágonos interseccionados) 1
TOTAL 30
Feche os olhos
92
Anexo C – Índice WOMAC para Osteoartrite
ANONIMATO E CONFIDENCIALIDADE
Toda informação que você fornecer será considerada estritamente
confidencial e será apresentada apenas como estatística do grupo de
indivíduos. Nenhum dado que identifique um indivíduo com uma resposta
específica ou genérica será apresentado.
Se você tem alguma pergunta ou comentários sobre esta pesquisa,
por favor, sinta-se a vontade para escrever ou telefonar :
Ft. Wellington Fabiano Gomes
Universidade:
Avenida Antônio Carlos, n° 6627, Pampulha. Belo Horizonte – MG
Cep: 31270-010
Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional
Departamento de Fisioterapia
Residência:
Rua Boturobi, n°330, apto. 701. Jardim América. BH – MG
Cep: 31460-480
Telefones: (31) 3373-7082 ou (31) 9991-6250
INSTRUÇÕES PARA OS PACIENTES
Nas seções A, B e C as perguntas serão feitas da seguinte forma e você
deverá respondê-las colocando um “X” em um dos quadrados.
NOTA:
1. Se você colocar o ”X” no quadrado da extrema esquerda, ou seja:
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
Então você está indicando que você não tem dor.
2. Se você colocar o “X” no quadrado da extrema direita, ex.:
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
Então você está indicando que sua dor é muito intensa.
3. Por favor observe:
a. Que quanto mais à direita você colocar o “X”, maior a dor que você
está sentindo.
b. Que quanto mais à esquerda você colocar o “X”, menor a dor que
você está sentindo.
c. Favor não coloque o “X” fora dos quadrados.
Você será solicitado a indicar neste tipo de escala a intensidade
de dor, rigidez ou incapacidade que você está sentindo. Por favor lembre
que quanto mais à direita você colocar o “X”, você está indicando que está
sentindo maior dor, rigidez ou incapacidade.
93
SEÇÃO A
INSTRUÇÕES PARA OS PACIENTES
As perguntas a seguir se referem a intensidade da dor que você está
atualmente sentindo devido a artrite de seu joelho. Para cada situação, por
favor, coloque a intensidade da dor que sentiu nas últimas 72 horas (Por
favor, marque suas respostas com um “X”).
Pergunta: Qual a intensidade da sua dor?
1-Caminhando em um lugar plano.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
2- Subindo ou descendo escadas.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
3- A noite deitado na cama.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
4-Sentando-se ou deitando-se.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
5. Ficando em pé.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
SEÇÃO B
INSTRUÇÕES PARA OS PACIENTES
As perguntas a seguir se referem a intensidade de rigidez nas junta
(não dor), que você está atualmente sentindo devido a artrite em seu joelho nas
últimas 72 horas. Rigidez é uma sensação de restrição ou dificuldade para
movimentar suas juntas (Por favor, marque suas respostas com um “X”).
1. Qual é a intensidade de sua rigidez logo após acordar de manhã?
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
2. Qual é a intensidade de sua rigidez após se sentar, se deitar ou
repousar no decorrer do dia?
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
SEÇÃO C
INSTRUÇÕES PARA OS PACIENTES
As perguntas a seguir se referem a sua atividade física. Nós
chamamos atividade física, sua capacidade de se movimentar e cuidar de você
mesmo(a). Para cada uma das atividades a seguir, por favor, indique o grau de
dificuldade que você está tendo devido à artrite em seu joelho durante as
últimas 72 horas (Por favor, marque suas respostas com um “X”).
Pergunta: Qual o grau de dificuldade que você tem ao:
1 - Descer escadas.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
94
2- Subir escadas.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
3- Levantar-se estando sentada.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
4- Ficar em pé.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
5- Abaixar-se para pegar algo.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
6- Andar no plano.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
7- Entrar e sair do carro.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
8- Ir fazer compras.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
9- Colocar meias.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
10- Levantar-se da cama.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
11- Tirar as meias.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
12- Ficar deitado na cama.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
13- Entrar e sair do banho.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
14 - Se sentar.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
15- Sentar e levantar do vaso sanitário.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
16- Fazer tarefas domésticas pesadas.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
17- Fazer tarefas domésticas leves.
Nenhuma Pouca Moderada Intensa Muito intensa
OBRIGADO POR RESPONDER ESTE QUESTIONÁRIO
95
Anexo D – Normas Editoriais da Revista Brasileira de Fisioterapia
REVISTA BRASILEIRA DE FISIOTERAPIA
NORMAS EDITORIAIS
OUTUBRO 2006
OBJETIVOS, ESCOPO E POLÍTICA
A Revista Brasileira de Fisioterapia - RBF publica relatos originais de pesquisa
concernentes ao objeto principal de estudo da Fisioterapia e ao seu campo de atuação
profissional, veiculando estudos básicos sobre a motricidade humana e investigações clínicas
sobre a prevenção, o tratamento e a reabilitação das disfunções do movimento. Será dada
preferência de publicação àqueles manuscritos que contribuam significativamente para o
desenvolvimento conceitual dos objetos de estudo da Fisioterapia ou que desenvolvam
procedimentos experimentais novos, não sendo meros repositórios de dados científicos ou de
conceitos já consagrados.
Os artigos submetidos à RBF devem preferencialmente enquadrar-se na categoria de
artigos científicos (novas informações com Materiais e métodos e Resultados
sistematicamente relatados).
Artigos de revisão (síntese atualizada de assuntos bem estabelecidos, com análise
crítica da literatura consultada e conclusões) são publicados apenas a convite dos editores
estimulando a submissão por autores de reconhecimento internacional; Artigos de revisão
passiva não serão aceitos; Artigos de Revisão Sistemática e Metanálises, Artigos
Metodológicos (apresentando aspectos metodológicos de pesquisa ou de ensino) e Estudos de
Caso (acompanhados de breve revisão do assunto e materiais e métodos pertinentes) são
publicados num percentual de até 20% do total de manuscritos.
A RBF publica ainda uma Seção Editorial, Resenhas de Livros (por solicitação dos
editores) e, eventualmente, Agenda de Eventos Científicos Próximos e Cartas ao Editor (de
críticas às matérias publicadas – com réplica dos autores – referentes a assuntos gerais da
Fisioterapia, publicadas a critério dos editores).
A Revista Brasileira de Fisioterapia publica resumos de eventos como Suplemento,
após submissão e aprovação de proposta ao Conselho Editorial. A submissão de proposta será
anual e realizada por edital, atendendo às “Normas para publicação de suplementos” que
podem ser obtidas no site da RBF (http://www.ufscar.br/rbfisio).
Os artigos submetidos são analisados pelos editores e pelos revisores das áreas de
conhecimento, que estão assim divididas: Fundamentos e História da Fisioterapia;
Anatomia, Cinesiologia e Biomecânica; Controle Motor,Comportamento e Motricidade;
Recursos Terapêuticos Físicos e Naturais; Recursos Terapêuticos Manuais;
Cinesioterapia; Prevenção em Fisioterapia/Ergonomia; Fisioterapia nas Condições
Musculoesqueléticas; Fisioterapia nas Condições Neurológicas; Fisioterapia nas
Condições Cardiovasculares e Respiratórias; Fisioterapia nas Condições
Uroginecológicas e Obstétricas; Ensino em Fisioterapia; Administração, Ética e
Deontologia; Registro/Análise do Movimento; Fisioterapia nas Condições Geriátricas e
Medidas em Fisioterapia.
Cada artigo é analisado por pelo menos três revisores, os quais trabalham de maneira
independente e fazem parte da comunidade acadêmico-científica, sendo especialistas em suas
respectivas áreas de conhecimento. Os revisores permanecerão anônimos aos autores, assim
como os autores não serão identificados pelos revisores, por recomendação expressa dos
editores. Os editores coordenam as informações entre os autores e os revisores, cabendo-lhe a
decisão final sobre quais artigos serão publicados, com base nas recomendações feitas pelos
revisores. Quando aceitos para publicação, os artigos estarão sujeitos a pequenas correções
ou modificações que não alterem o estilo do autor. Eventuais modificações na forma, estilo ou
interpretação só ocorrerão após a devida consulta aos autores. Quando recusados, os artigos
podem ser acompanhados por justificativa do editor.
96
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
INFORMAÇÕES GERAIS
Os manuscritos e toda a correspondência devem ser encaminhados para:
Revista Brasileira de Fisioterapia
Secretaria Executiva
Departamento de Fisioterapia
Universidade Federal de São Carlos
Rodovia Washington Luís, km 235, Caixa Postal 676
CEP 13565-905, São Carlos-SP-Brasil.
Tel.: (0xx16) 3351-8755
Para outras informações consultar http://www.ufscar.br/rbfisio
A submissão dos manuscritos implica que o trabalho não
tenha sido publicado e não
esteja sob consideração para publicação em outro periódico. Quando parte do material
já tiver
sido apresentada em uma comunicação preliminar em Simpósio, Congresso, etc., deve ser
citada como nota de rodapé na página de título e uma cópia
deve acompanhar a submissão do
manuscrito.
FORMA E PREPARAÇÃO DOS MANUSCRITOS
Os manuscritos devem ser submetidos preferencialmente em inglês
e devem ser
enviados em duas vias impressas e em versão eletrônica (CD-ROM).
Os manuscritos devem ser digitados em espaço duplo, tamanho 12, fonte Times New
Roman com amplas margens (superior e inferior = 3 cm; laterais = 2,5 cm) em papel A4 (21,0 x
29,7 cm) de boa qualidade e com todas as cópias nítidas e totalmente legíveis, não
ultrapassando 20 (vinte) páginas (incluindo referências, figuras, tabelas e anexos). Estudos de
caso não devem ultrapassar 10 (dez) páginas digitadas em sua extensão total (incluindo
referências, figuras, tabelas e anexos).
Um manuscrito submetido para publicação deve vir acompanhado por:
1) Uma carta de encaminhamento
do material, contendo as seguintes informações:
nomes completos dos autores e titulação de cada um; área principal do artigo (ver em
OBJETIVOS, ESCOPO E POLÍTICA) e número e nome da Instituição que emitiu o parecer do
Comitê de Ética para pesquisas em seres humanos e para os experimentos em animais.;
2) Declaração de responsabilidade de conflitos de interesse
. Os autores devem
declarar a existência ou não de eventuais conflitos de interesse (profissionais, financeiros e
benefícios diretos e indiretos) que possam influenciar os resultados da pesquisa;
3) Declaração assinada
por todos os autores com o número de CPF indicando a
responsabilidade do(s) autor(es) pelo conteúdo do manuscrito e transferência de direitos
autorais (copyright) para a Revista Brasileira de Fisioterapia, caso o artigo venha a ser aceito
pelos Editores. Os modelos de carta e das declarações
encontram-se disponíveis no site da
RBF (http://www.ufscar.br/rbfisio
).
Os manuscritos publicados são de propriedade da RBF e é vedada tanto a reprodução,
mesmo que parcial em outros periódicos, como a tradução para outro idioma sem a
autorização dos Editores.
As datas de recebimento e aceite dos artigos serão publicadas. Se o artigo for
encaminhado aos autores para revisão e não retornar à RBF dentro de 3 (três) meses, o
processo de revisão será considerado encerrado. Caso o mesmo artigo seja re-encaminhado,
um novo processo será iniciado, com data atualizada. A data do aceite será registrada quando
os autores retornarem o manuscrito, após a correção final aceito pelos Editores.
As provas finais serão remetidas aos autores somente para correção de possíveis erros
de impressão, não sendo permitidas quaisquer outras alterações. Manuscritos em prova final
não devolvidos em dois dias terão sua publicação postergada para um próximo número.
A versão corrigida, após o aceite dos editores, deve ser enviada em CD-ROM usando o
programa Word em qualquer versão, padrão PC e uma cópia em papel. As figuras, tabelas e
anexos devem ser colocadas em folhas separadas, no final do texto. Após publicação do artigo
97
ou processo de revisão encerrado, toda documentação referente ao processo de revisão será
incinerada.
Formato do manuscrito
O manuscrito deve ser elaborado na seqüência abaixo, com todas as páginas
numeradas consecutivamente na margem superior direita, com início na página de título1.
Página de título e Identificação (1ª página)
A página de identificação deve conter os seguintes dados:
a) Título do manuscrito em letras maiúsculas;
b) Autor: nome e sobrenome de cada autor, em letras maiúsculas sem titulação,
seguido por número sobrescrito (expoente), identificando a afiliação institucional/vínculo
(Unidade/ Instituição/cidade/estado/país); Para mais que um autor, separar por vírgula;
c) Nome e endereço completo (incluindo número de telefone e e-mail do autor para
envio de correspondência). É de responsabilidade do autor correspondente manter atualizado o
endereço e e-mail para contatos.
ATENÇÃO: A RBF recomenda fortemente inclusão de no máximo 6 (seis) autores
em um artigo. Se mais de 6 (seis) autores forem listados, a carta de encaminhamento do
manuscrito deve esclarecer, detalhadamente, qual a contribuição individual de cada um
deles ao manuscrito, a qual será avaliada pelos Editores. Outras Pessoas que
contribuíram para o trabalho podem ser incluídas no item “Agradecimentos”;
d) Título para as páginas do artigo: indicar um título curto, para ser usado no cabeçalho
das páginas do artigo (língua portuguesa e inglesa), não excedendo 60 caracteres;
e) Palavras-chave: uma lista de termos de indexação ou palavras-chave (máximo seis)
deve ser incluída (versões em português e inglês). A RBF recomenda o uso do DeCS –
Descritores em Ciências da Saúde (http://decs.bvs.br/) para consulta aos termos de
indexação (palavras-chave) a serem utilizados no artigo.
Resumo (2ª página)
Para autores brasileiros, o resumo deve ser escrito em língua portuguesa e língua
inglesa. Para os demais países, apenas em língua inglesa. Uma exposição concisa, que não
exceda 250 palavras em um único parágrafo digitado em espaço duplo, deve ser escrito em
folha separada e colocada logo após a página de título. Os resumos são escritos em forma
estruturada, incluindo os seguintes itens separadamente: contextualização (opcional), objetivo,
método, resultados e conclusões. Notas de rodapé e abreviações não definidas não devem ser
usadas. Se for preciso citar uma referência, a citação completa deve ser feita dentro do
resumo. Uma vez que os resumos são publicados separadamente pelos Serviços
de Informação, Catalogação e Indexação Bibliográficas, e eles devem conter dados
suficientemente sólidos para ser apreciados por um leitor que não teve acesso ao artigo como
um todo.
Abstract (3ª página)
Em caso de submissão em língua portuguesa, o título, o título curto e o resumo
estruturado e as palavras-chave do artigo devem ser traduzidos para o inglês sem alteração
do conteúdo.
Introdução, Materiais e métodos, Resultados e Discussão (a partir da 4ª página)
Após o Resumo e o Abstract devem-se incluir em itens destacados a Introdução,
Materiais e métodos, Resultados e a Discussão.
Introdução - deve conter os objetivos da investigação, suas relações com outros trabalhos da
área e os motivos que levaram o(s) autor(es) a empreender a pesquisa;
Materiais e métodos
- descrever de modo a permitir que o trabalho possa ser inteiramente
repetido por outros pesquisadores. Devem-se incluir todas as informações necessárias – ou
fazer referências a artigos publicados em outras revistas científicas – para permitir a
98
replicabilidade dos dados coletados. Recomenda-se fortemente que estudos de intervenção
apresentem grupo controle e, quando possível, aleatorização da amostra.
Resultados
- devem ser apresentados de forma breve e concisa. Tabelas, Figuras e Anexos
podem ser incluídos quando necessários (Indicar onde devem ser incluídos e anexar no final)
para garantir melhor e mais efetiva compreensão dos dados, desde que não ultrapassem o
número de páginas permitido.
Discussão
- o objetivo da discussão é interpretar os resultados e relacioná-los aos
conhecimentos já existentes e disponíveis, principalmente àqueles que foram indicados na
Introdução do trabalho. As informações dadas anteriormente no texto (na Introdução, Materiais
e métodos e Resultados) podem ser citadas, mas não devem ser repetidas em detalhes na
discussão.
Após a Introdução, Materiais e Métodos, Resultados e Discussão, incluir:
a) Agradecimentos
Quando apropriados, os agradecimentos poderão ser incluídos, de forma concisa, no
final do texto, antes das Referências Bibliográficas especificando: assistências técnicas,
subvenções para a pesquisa e bolsa de estudo, e colaboração de pessoas que merecem
reconhecimento (aconselhamento e assistência). Os autores são responsáveis pela obtenção
da permissão, por escrito, das pessoas cujo nome consta dos Agradecimentos.
b) Referências Bibliográficas
O número recomendado é de no mínimo 30 (trinta) referências bibliográficas e devem
ser organizadas em seqüência numérica, de acordo com a ordem em que forem mencionadas
pela primeira vez no texto seguindo os Requisitos Uniformizados para Manuscritos Submetidos
a Jornais Biomédicos, elaborado pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas
(International Committee of Medical Journal Editors – ICMJE – http://www.icmje.org/index.html
).
Ver exemplos no endereço http://www.ufscar.br/rbfisio.
Os títulos de periódicos devem ser referidos de forma abreviada, de acordo com a List
of Journals do Index Medicus (http://www.index-medicus.com). As revistas não indexadas não
deverão ter seus nomes abreviados. As citações devem ser mencionadas no texto em
números sobrescritos, sem datas (expoente). A exatidão das referências bibliográficas
constantes no manuscrito e a correta citação no texto são de responsabilidade do(s) autor(es)
do manuscrito.
c)Notas de Rodapé
As notas de rodapé do texto, se imprescindíveis, devem ser numeradas
consecutivamente em sobrescrito no manuscrito e escritas em uma folha separada, colocada
no final do material após as referências.
d)Tabelas e Figuras
Tabelas
Todas as tabelas devem ser citadas no texto em ordem numérica. Cada tabela deve
ser digitada em espaço duplo, em uma página separada. As tabelas devem ser numeradas
consecutivamente com algarismos arábicos e inseridas no final. Um título descritivo e legendas
devem tornar as tabelas compreensíveis, sem necessidade de consulta ao texto do artigo. As
tabelas não devem ser formatadas com marcadores horizontais nem verticais, apenas
necessitam de linhas horizontais para a separação de suas sessões principais. Use parágrafos
ou recuos e espaços verticais e horizontais para agrupar os dados.
Figuras
Digite todas as legendas em espaço duplo. Explique todos os símbolos e abreviações.
As legendas devem tornar as figuras compreensíveis, sem necessidade de consulta ao texto.
Todas as figuras devem ser citadas no texto, em ordem numérica e identificadas.
Figuras - arte final
Submeta uma versão original e três cópias, para avaliação dos revisores. Todas as
figuras devem ter aparência profissional. Figuras de pouca qualidade podem resultar em
atrasos na aceitação e publicação do artigo. Prefira produzir a arte final das figuras em
computador. Use letras em caixa altas (A, B, C, etc.) para identificar as partes individuais de
99
figuras múltiplas. Se possível os símbolos devem aparecer nas legendas. Entretanto, símbolos
para identificação de curvas em um gráfico podem ser incluídos no corpo de uma figura, desde
que isso não dificulte a análise dos dados. Cada figura deve estar claramente identificada. As
figuras devem ser numeradas, consecutivamente, em arábico, na ordem em que aparecem no
texto. Não agrupar diferentes figuras em uma única página. Confira cuidadosamente cada
figura, para certificar-se de que não há erros nas legendas e que estão sendo enviadas para a
RBF as figuras mais apropriadas.
e) Tabelas, Figuras e Anexos- inglês:um conjunto adicional com legendas em inglês
deve ser anexado para artigos submetidos em língua portuguesa.
OUTRAS CONSIDERAÇÕES
Unidades
Usar o Sistema Internacional (SI) de unidades métricas para as medidas e abreviações das
unidades.
Artigos de Revisão Sistemática e Metanálise
Devem incluir uma seção que descreva os métodos empregados para localizar, selecionar,
obter e sintetizar as informações.
Estudos de Casos
Os relatos de casos clínicos não precisam necessariamente seguir a estrutura canônica dos
artigos científicos, mas devem apresentar um delineamento metodológico o mais exaustivo
possível, para permitir a reprodutibilidade das intervenções relatadas. Recomenda-se muito
cuidado ao propor generalizações de resultados a partir dos estudos de casos.
Cartas ao Editor
Críticas a matérias publicadas, de maneira construtiva, objetiva e educativa, consultas às
situações clínicas e discussões de assuntos específicos à Fisioterapia serão publicados a
critério dos editores. Quando a carta referir-se a comentários técnicos (réplicas) aos artigos
publicados na RBF, esta será publicada junto com a tréplica dos autores do artigo objeto de
análise e/ou crítica.
Conflitos de interesse
Não é recomendável a utilização de nomes comerciais de equipamentos e drogas (marcas
registradas). Quando sua utilização for imperativa, os nomes dos produtos e de seus
fabricantes deverão vir entre parênteses, após o nome genérico do tipo de equipamento ou da
droga utilizada.
Considerações Éticas e Legais
Evite o uso de iniciais, nomes ou números de registros hospitalares dos pacientes. Um
paciente não poderá ser identificado em fotografias, exceto com consentimento expresso, por
escrito, acompanhando o trabalho original. As tabelas e/ou figuras publicadas em outras
revistas ou livros devem conter as respectivas referências e o consentimento, por escrito, do
autor ou editores. Estudos realizados no homem devem estar de acordo com os padrões éticos
e com o devido consentimento livre e esclarecido dos participantes (reporte-se à Resolução
196/96, do Conselho Nacional de Saúde, que trata do “Código de Ética para Pesquisa em
Seres Humanos”). Para as pesquisas em humanos, deve-se incluir o número do Parecer da
aprovação da mesma pela Comissão de Ética em Pesquisa, a qual seja devidamente
registrada no Conselho Nacional de Saúde do Hospital ou Universidade, ou o mais próximo da
localização de sua região. Para os experimentos em animais, considere as diretrizes
internacionais (por exemplo, a do Committee for Research and Ethical Issues of the
International Association for the Study of Pain, publicada em PAIN, 16: 109-110, 1983). A RBF
reserva-se o direito de não publicar trabalhos que não obedeçam às normas legais e éticas
para pesquisas em seres humanos e para os experimentos em animais. É recomendável que
estudos relatando resultados eletromiográficos sigam os “Standards for Reporting EMG Data”
recomendados pela ISEK.
100
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao enviar o original e as cópias do trabalho (na versão inicial) em papel e em formato
eletrônico, procure acondicioná-los adequadamente, para evitar rasuras e danos. Prefira a
remessa via Sedex ou carta registrada.
É de responsabilidade dos autores a eliminação de todas as informações (exceto
na página do Título e identificação) que possam identificar a origem ou autoria do artigo. Como
exemplo, deve-se mencionar o número do parecer, mas o nome do Comitê de Ética deve ser
mencionado de forma genérica, sem incluir a Instituição ou Laboratório, bem como outros
dados. Esse cuidado é necessário para que os assessores que avaliarão o manuscrito não
tenham acesso à identificação do(s) autor (es). (Os dados completos sobre o Parecer do
Comitê de Ética devem ser incluídos na versão final, em caso de aceite do manuscrito).
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