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ADAPTAÇÃO PSICOSSOCIAL EM MÃES DE CRIANÇAS COM TRANSTORNO DE
DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE
Andressa Henke Bellé
Dissertação apresentada como requisito parcial
para obtenção do Grau de Mestre em Psicologia
Sob Orientação da
Profª . Dr.ª. Cleonice Alves Bosa
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)
Instituto de Psicologia
Programa de Pós-Graduação em Psicologia do Desenvolvimento
Março, 2007.
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Agradecimentos:
Meus sinceros agradecimentos a minha querida orientadora,
a Drª Cleonice Alves Bosa, por toda dedicação, paciência,
prontidão, ensinamentos e incentivo ao longo deste trabalho.
Também agradeço as instituições que permitiram a realização
do estudo que originou esta dissertação, em especial, ao
Hospital de Clínicas de Porto Alegre, à direção das escolas
Cruz Vermelha e Pedro Schneider, e à coordenação do
Centro Clínico Bem-Estar e do Centro de Psicoterapia
Cognitiva – RS. Obrigada também aos pesquisadores que
auxiliaram na realização do estudo: Ana Cristina Andreazza,
Cátula Pelisoli, Jan Ruschel e Juliane Lima. Agradeço, ainda,
a minha sócia e amiga Ana Karina Fuelber dos Santos, que
além de pesquisadora deste trabalho, forneceu-me todo
suporte necessário para viabilizá-lo. Por fim, agradeço a
minha querida mãe Lucia Henke e ao meu esposo Cleber
Prado, pelo apoio emocional ao longo desta trajetória.
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SUMÁRIO
Página
RESUMO............................................................................................................................05
ABSTRACT......................................................................................................................06
APRESENTAÇÃO...........................................................................................................07
ARTIGO 1: Adaptação psicossocial em familiares de crianças com Transtorno
de Déficit de Atenção/Hiperatividade: revisão crítica da literatura.................................. 10
ARTIGO 2: Estresse e Adaptação Psicossocial em mães de crianças com Transtorno
de Déficit de Atenção/Hiperatividade........................................................................... 27
CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................... 53
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 59
ANEXOS..................................................................................................................... 68
Anexo A. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido I........................................... 68
Anexo B. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido II...........................................69
Anexo C. Ficha sobre Dados Demográficos, Dados sobre a Criança com TDAH e
Identificação de Estressores........................................................................................70
Anexo D. Questionário de Suporte Social – SSQ.........................................................72
Anexo E. Inventário de Coping Parental- área da saúde – CHIP...............................81
4
Anexo F. Questionário de Estresse para Pais de crianças com Transtorno
de Desenvolvimento........................................................................................................83
Anexo G. MTA (SNAP)-IV (Escala de Pontuação para Pais
e Professores)...............................................................................................................85
Anexo H. Self-Report Questionnaire (SRQ) ………………………………………....87
Anexo I. Adult Self-Report Scale (ASRS, versão, 1.1)…………………………...…..88
5
RESUMO
Este trabalho apresenta dois artigos sobre a adaptação psicossocial de mães de crianças
com TDAH. O primeiro corresponde a uma revisão de literatura sobre o TDAH, fundamentada
no Modelo de Estresse e Adaptação Familiar. Foram identificadas limitações metodológicas (e.g.
ausência de grupos controle e exame de co-morbidades). O segundo artigo investigou o estresse
parental em mães de crianças com TDAH combinado (n=30), mães de crianças com TDAH e
comorbidade com o Transtorno Opositor Desafiador (TOD) (n=30), e de crianças com
desenvolvimento típico (n=30). Foram também investigadas possíveis correlações do estresse
parental, com as estratégias de coping, apoio social e severidade do TDAH. Dentre outros
fatores, os resultados indicaram que as mães das crianças com TDAH combinado e TDAH +
TOD apresentaram mais estresse parental do que mães de crianças com desenvolvimento típico e
que o apoio social, o coping auto-estima e médico atuaram como moderadores do estresse
parental.
Palavras-chave: Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Estresse, Apoio Social,
Coping e Modelo de Adaptação Familiar.
6
ABSTRACT
This paper present two articles about psychosocial adaptation’s mothers of the children
with ADHD. The first is a literature review about ADHD, fundaments of the Stress and Family
Adaptation Model. Were identified methodological limitations (e.g. absence of the control
groups and examination of the co morbidity). The second article has investigated the parental
stress in mothers of children with Attention Deficit / Hyperactivity Disorder (ADHD) (n=30), in
mothers of children with co morbidity with the Oppositional Defiant Disorder (ODD) (n=30),
and in mothers of children with typical development (n=30). In addition, possible correlations of
parental stress with coping strategies, social support and ADHD severity have been investigated.
The results indicated if mothers of children with ADHD and ADHD + ODD presented more
parental stress than mothers of children with typical development. In addition, the social support,
coping self-esteem and coping medical moderated the parental stress effect.
Keywords: Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Stress, Social Support, Coping and Family
Adaptation Model
7
APRESENTAÇÃO
O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) se manifesta através dos
sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade. Estas características costumam
repercutir de maneira adversa no desempenho escolar, na capacidade cognitiva e nas interações
sociais de crianças que apresentam o transtorno (Rohde & Mattos, 2003). Por outro lado, as
famílias destas crianças também são afetadas, especialmente as mães (Taylor, 1994), pois estas
tendem a ser “acusadas” pela falta de controle sobre os comportamentos diruptivos dos filhos
(Barkley, 2002). Assim, há indícios de que o TDAH represente um evento estressor para as mães
(Barkley, 2002; Taylor, 1994).
Embora diversas pesquisas investiguem aspectos etiológicos e abordagens terapêuticas
para o TDAH, há poucos estudos dedicados a investigar o impacto deste transtorno sobre as
mães em termos de estresse e adaptação psicossocial (Jones & Passey, 2004; Rashap, 1998).
Entre as razões que justificam a realização destes estudos, há duas que podem ser especialmente
apontadas: 1) As mães ainda assumem maior responsabilidade nos cuidados com o filho,
podendo ocorrer sobrecarga (Wagner, Predebon, Mosmann & Verza, 2005); e, 2) Os prejuízos à
saúde mental das mães, decorrentes desta sobrecarga, podem comprometer o seu envolvimento
positivo com o filho e, conseqüentemente, o desenvolvimento da criança (Kashdan e cols.,
2004).
O presente trabalho será apresentado em dois artigos, que focalizam a adaptação
psicossocial de mães de crianças com TDAH. O primeiro artigo constitui-se de uma revisão da
literatura acerca do impacto do TDAH no contexto familiar. Este discute criticamente os estudos
sobre a adaptação familiar ao TDAH, especialmente a materna, fundamentados, em sua maioria,
no Modelo de Estresse e Adaptação Familiar (McCubbin, 1995). Para tanto, foram identificados
pontos teórico-metodológicos de consenso ou de controvérsia, assim como áreas carentes de
maior investigação. Uma análise das limitações metodológicas destes estudos revelou, entre
8
outros aspectos, a necessidade de inserção de grupos-controle para a investigação da adaptação
materna ao TDAH, e de um maior rigor na escolha dos mesmos. Por exemplo, a inclusão de
mães de crianças com desenvolvimento típico, em estudos comparativos, é fundamental para
identificar se a adaptação familiar resultante se deve especificamente ao TDAH, ou a outras
características presentes em crianças com desenvolvimento típico.
Por outro lado, também é necessário inserir grupos-controle nos quais o subtipo de
TDAH e algumas de suas co-morbidades sejam controlados. Isso porque uma criança com
TDAH do subtipo combinado (sintomas de desatenção e hiperatividade), por exemplo,
provavelmente exercerá um impacto diferenciado sobre suas mães, em comparação a crianças
nas quais somente os sintomas de desatenção são predominantes (Andrade, 2003). Além disso,
se uma criança com TDAH combinado também for diagnosticada com o Transtorno Opositor
Desafiador (uma de suas principais co-morbidades) poderá apresentar problemas
comportamentais adicionais que influenciem nas respostas maternas ao filho (Rohde & Mattos,
2003).
Ao mesmo tempo, os estudos sobre esta temática requerem a utilização de instrumentos
sobre estresse que sejam específicos ao contexto de transtornos do desenvolvimento.
Especialmente no Brasil, a maioria dos estudos que investigam a adaptação materna utiliza
escalas gerais, pouco qualificadas para revelar o impacto que os transtornos ou problemas dos
filhos exercem sobre as famílias (Padovani, Linhares, Carvalho, Duarte & Martinez, 2004).
Além disso, constatou-se que há estudos que apresentam conclusões reducionistas sobre o
estresse materno relativo aos filhos com TDAH. Estes modelos teóricos indicam simplesmente
que é o TDAH que gera o estresse materno, não identificando as relações entre os diferentes
fatores que contribuem para exacerbá-lo ou amenizá-lo (Biederman e cols., 1995).
Com base nestas reflexões, foi proposto um estudo empírico, apresentado no segundo
artigo. Este estudo teve como objetivo investigar o estresse parental em mães de crianças com
TDAH combinado (n=30), mães de crianças com TDAH e co-morbidade com o Transtorno
9
Opositor Desafiador (TOD) (n=30), e de crianças com desenvolvimento típico (n=30). Além
disso, foram investigadas possíveis correlações do estresse parental, com as estratégias de
coping, apoio social e severidade do TDAH. Os instrumentos utilizados na avaliação das mães
foram os seguintes: 1) Ficha sobre Dados Sociodemográficos e Identificação de Estressores; 2)
Questionário de Suporte Social (SSQ); 3) Inventário de Coping Parental – Área da Saúde -
CHIP; 4) Questionário de Estresse Parental para Pais de Criança com Transtorno de
Desenvolvimento; 5) MTA SNAP-IV Escala de pontuação para pais e professores; 6)
Questionário de Déficit de Atenção/Hiperatividade para Adultos (ASQRS); e, Self-Report
Questionnaire (SRQ).
Os dois artigos serão articulados através de uma discussão crítica que será apresentada
junto às considerações finais deste trabalho. Nessa, serão abordadas reflexões acerca do
contexto familiar de crianças com TDAH, do impacto deste transtorno sobre as mães, bem como
do papel das variáveis moderadoras do estresse na adaptação materna a esta psicopatologia. O
Modelo de Estresse e Adaptação Familiar (McCubbin, 1995) será utilizado para embasar
teoricamente os resultados obtidos, expandindo a discussão dos artigos.
Além disso, serão discutidas as limitações do estudo realizado, no que tange a fatores
como: 1) número de participantes; 2) instrumentos utilizados; 3) controle de variáveis
sociodemográficas, entre outros. Serão sugeridas, também, diretrizes para novas pesquisas que
avaliem e investiguem a adaptação psicossocial a crianças com TDAH, especialmente no que se
refere ao desenvolvimento de estratégias terapêuticas direcionadas às mães.
1
1
Os artigos foram redigidos com base nas normas de digitação dos respectivos periódicos para os quais serão
encaminhados: Interação em Psicologia (Artigo 1); Estudos de Psicologia de Natal (Artigo 2).
10
Artigo 1: Adaptação psicossocial em familiares de crianças com Transtorno de
Déficit de Atenção/Hiperatividade: revisão crítica da literatura
Resumo:
O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) traz dificuldades tanto para
os que apresentam essa condição, quanto para seus familiares. Neste artigo, será apresentada
uma revisão da literatura (estava escrito teórica) acerca do TDAH e do contexto familiar de
crianças com esta psicopatologia. Além disso, serão discutidos estudos sobre a adaptação
psicossocial familiar ao TDAH, especialmente os fundamentados no Modelo de Estresse e
Adaptação Familiar. Para tanto, foi realizado um levantamento de publicações nacionais e
internacionais acerca do TDAH e seu impacto nas famílias. A análise dessas demonstrou que
além do TDAH, outros fatores influenciam na adaptação familiar ao transtorno, tais como: apoio
social e estratégias de coping. Porém, tais estudos ainda são escassos e metodologicamente
limitados. Sugere-se que a adaptação familiar ao TDAH seja melhor investigada devido a suas
possíveis implicações para programas terapêuticos voltados a crianças com esta condição e seus
pais, a fim de promover qualidade de vida familiar.
Unitermos: Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, família, Modelo de Estresse e
Adaptação Familiar
11
Psychosocial adaptation of families of children with Attention Deficit
Hyperactivity Disorder: a critical review of literature
Abstract:
The Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) brings difficulties not only to the
carriers of this condition but also to the families. In this article, a literature review concerning the
ADHD and the familiar context of children with this psychopathology is presented. Moreover,
studies about the psychosocial parental adaptation to the ADHD are discussed, especially the
fundaments of the Stress and Family Adaptation Model. For this purpose, a review about
national and international publications about the ADHD and its impact on families was
conducted. This analysis showed that, besides the ADHD symptoms, other factors have influence
on the family’s adaptation to the condition, such as social support and coping strategies.
However, such studies are still scarce and methodologically limited. It is suggested that the
family’s adaptation to the ADHD be better investigated due to its possible implication to
therapeutic programs designed for children with this condition and their parents, for the purpose
of furthering the quality of family’s life.
Keywords: Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Family, Stress and Family Adaptation
Model
12
Introdução
Uma das primeiras descrições encontradas na literatura sobre os sintomas do TDAH foi
realizada por Hoffman, em 1845. Ele descreveu uma criança que nunca aprendia com seus
próprios erros, estava sempre causando tumulto e se envolvendo em confusões (Domingos &
Risso, 2000). Atualmente, o TDAH é classificado no DSM-IV-TR™, como um tipo de
transtorno geralmente diagnosticado na infância ou adolescência (APA, 2002; Trott, 2006). É
considerado um transtorno do desenvolvimento do autocontrole, que consiste em problemas
quanto aos períodos de atenção, ao controle de impulsos e ao nível de atividade (Barkley, 2002;
Campbell, 2004).
Existem três subtipos de manifestações possíveis para o TDAH: 1) com predominância
de sintomas de desatenção; 2) com predominância de sintomas de hiperatividade; e, 3)
combinado (Rohde, Barbosa, Tramontina & Polanczyk, 2000). Para definir o subtipo em que
uma criança se encontra é importante analisar os sintomas gerais do TDAH.
Quanto à desatenção, esta é expressa pelos seguintes sintomas: dificuldade de prestar
atenção a detalhes ou errar por descuido em atividades escolares e de trabalho; dificuldade para
manter a concentração em tarefas lúdicas; parecer não escutar quando lhe dirigem a palavra; não
seguir instruções e não terminar tarefas escolares, domésticas ou deveres profissionais;
dificuldade em organizar tarefas e atividades; evitar tarefas que exijam esforço mental; perda de
objetos; ser distraído por estímulos alheios à tarefa e apresentar esquecimento em atividades
diárias (APA, 2002).
Com relação à hiperatividade, esta tem como características: agitar as mãos ou pés e se
remexer na cadeira; abandonar a cadeira em situações em que se espera que se permaneça
sentado; correr e escalar em demasia em situações inapropriadas; dificuldade em envolver-se
silenciosamente em atividades de lazer; estar freqüentemente “a mil”; falar em demasia (APA,
2002).
13
Os sintomas de impulsividade são: dar respostas precipitadas antes que as perguntas
tenham sido concluídas; ter dificuldades em esperar sua vez; interromper e se intrometer nos
assuntos dos outros (APA, 2002).
Este conjunto de características aponta para um comprometimento cognitivo, escolar,
laboral e social para os portadores deste transtorno (Domingos & Risso, 2000; Campbell, 2004;
Kadesjö, 2003; Quay & Hogan, 1999). Por outro lado, o impacto do TDAH também é sentido
pelas famílias (Taylor, 1994). No presente artigo, será realizada uma revisão da literatura acerca
do contexto familiar de crianças com TDAH e da adaptação psicossocial familiar aos filhos com
este transtorno.
Método
As principais bases para a composição do presente artigo foram Scielo, Medline e
PsyInfo, a partir das seguintes palavras-chave: família (family); Modelo ABCX (ABCX Model),
Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (Attention Déficit Hiperactivity Disorder),
mãe (mother); adaptação (adaptation). A partir destas palavras-chave também foram localizados
periódicos indexados na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), além de teses e dissertações
acessados através do site da CAPES. Foram localizadas 55 referências que foram devidamente
fichadas, comparadas e avaliadas quanto a sua contribuição para os objetivos do estudo.
Contexto Familiar de Crianças com TDAH
As interações entre crianças com TDAH e seus familiares geralmente são conflituosas.
Isso porque, na interação com familiares, elas tendem a ser menos obedientes e a demandar mais
assistência do que crianças com desenvolvimento típico (Edward, Barkley, Laneri, Fletcher &
Metevia, 2001).
14
Estudos sobre a interação entre mães e crianças com TDAH demonstram que crianças
com o transtorno iniciam mais interações com a mãe e solicitam mais da ajuda delas do que
crianças sem o transtorno. Isso tende a ocorrer, sobretudo, na presença do Transtorno Opositor
Desafiador (TOD) (Barkley, 2002). Já as mães, especialmente com meninos, são mais críticas e
menos afetivas do que mães de crianças sem o transtorno (Battle & Lacey, 1972). Embora
criança e mãe contribuam para os conflitos, pesquisas indicam um incremento significativo do
TDAH nestes (Hechtman, 1996).
Assim como ocorre com as mães, pais de crianças com TDAH são mais diretivos e
críticos no cuidado com os filhos. No entanto, as crianças são mais obedientes diante do pai do
que com a mãe. Algumas hipóteses para isso podem ser levantadas: 1) as mães carregam mais
responsabilidade na interação com a criança, sendo que a sobrecarga as afeta mais
psicologicamente do que aos pais; 2) os pais impõem punição mais imediata ao comportamento
da criança e no TDAH isso funciona melhor do que as conversas com a mãe; e, 3) a força física
do pai pode intimidar a criança (Barkley, 2002).
Por apresentarem menos problemas de interação com a criança, muitos pais “acusam” a
mãe de exagerar no relato de seus sintomas. Na escola, o TDAH é considerado, muitas vezes, um
problema de falta de disciplina pela mãe, a qual é cobrada freqüentemente. Assim, há indícios de
que o TDAH seja um estressor, sobretudo para mães, impondo a necessidade de adaptação
psicossocial (Barkley, 2002).
O conceito de adaptação psicossocial e o Modelo de Estresse e Adaptação Familiar
Após o contato com um evento estressor significativo (divórcio, desemprego, morte etc.)
a família passa por um estágio de crise inicial, através do qual busca restaurar a estabilidade do
funcionamento familiar. Neste estágio, a mesma necessita modificar papéis, regras e padrões de
comportamento, a fim de reduzir o estresse. Assim, inicia o estágio de adaptação psicossocial, no
15
qual a família altera capacidades, recursos (entre os quais o apoio social), significados e
estratégias de coping, para enfrentar o estressor com o qual se depara (McCubbin & Patterson,
1983).
A adaptação psicossocial pode, então, ser definida como o resultado das estratégias
provenientes da interação entre família e ambiente, no contexto de um evento estressor, podendo
ser medida através dos níveis de estresse familiar (Folkman, Lazarus, Dunkel-Schetter, Delongis
& Gruen, 1986). Logo, a adaptação das famílias ao Transtorno de Déficit de Atenção/
Hiperatividade de um filho poderá ser visualizada através de diferentes manifestações do
estresse, e dependerá de uma interação entre múltiplos fatores. Assim sendo, um modelo
direcionado à compreensão da adaptação psicossocial em famílias deve considerar esse caráter
multifatorial (Flaherty & Gidden, 2000).
Ao longo dos últimos anos, o Modelo de Estresse e Adaptação Familiar, utilizado para
compreender a resposta das famílias ao transtorno ou doença física dos filhos, sofreu uma
evolução. Esse iniciou com o clássico modelo ABCX de Reuben Hill (1949, 1958), que foi
adaptado por McCubbin e Patterson (1983). Esses autores expandiram este modelo a partir do
Modelo ABCX Duplo, que também teve como base o modelo de estresse e coping de Lazarus e
Folkman (1984), direcionado à compreensão do estresse parental. No Modelo ABCX Duplo,
ampliou-se a compreensão do processo de adaptação das famílias após a crise através da adição
de duas variáveis ao modelo ABCX: o fator temporal, referente à adaptação familiar antes e após
a crise, e as estratégias de coping. Em função da adição do fator temporal, este modelo
acrescentou a idéia de que nenhum evento ocorre isoladamente, mas em série. Assim, no Modelo
ABCX Duplo, o elemento estressor (aA) soma-se a um acúmulo de estressores e forças. O
modelo contém duas variáveis moderadoras: presença e expansão dos recursos familiares para
lidar com demandas e necessidades (bB) e o significado atribuído pela família para sua situação
(cC). A crise familiar e a adaptação após a crise (xX) é o fator resultante (Saloviita, Itälinna &
Leinonen, 2003).
16
Em 1987, McCubbin e McCubbin acrescentaram dimensões ao Modelo ABCX Duplo,
aperfeiçoando o Modelo de Estresse e Adaptação Familiar. Esta nova versão do modelo
acrescentou a regeneratividade familiar (R) e tipos de família (T) como variáveis que explicam o
comportamento familiar em resposta aos eventos de vida estressantes. Além disso, este modelo
expandiu a compreensão de elementos associados a forças e capacidades, já presentes nos
modelos anteriores. Para isso, acrescentou ao significado atribuído pela família à situação (cC), o
conceito de esquema familiar, o qual corresponde à visão de mundo e senso de coerência da
família (CCC). Concedeu, também, um maior destaque às estratégias de coping e resolução de
problemas (PSC). Além disso, atribuiu uma importância maior ao apoio social (BBB),
aprofundando seu conceito (McCubbin, 1995). Embora a compreensão da adaptação familiar ao
Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade envolva uma interação entre múltiplos fatores,
coping e apoio social receberão maior ênfase pela posição de destaque que ocupam no Modelo
de Estresse e Adaptação Familiar (Lescke & Juricka, 1998).
Coping pode ser definido como um conjunto de esforços de controle, emitidos como uma
resposta comportamental ou cognitiva ao estresse, visando reduzir seu efeito aversivo.
Corresponde, então, a uma resposta que visa à ampliação, criação ou manutenção da percepção
de controle pessoal (Lazarus & Folkman, 1984). De acordo com o Modelo de Estresse e
Adaptação Familiar, coping é definido como uma tentativa da família de manejar a demanda
colocada sobre o sistema familiar e mobilizar recursos para melhor lidar com uma determinada
situação de crise (McCubbin, 1995).
Um estudo que investigou coping e sofrimento parental, em pais de crianças com TDAH,
demonstrou que estratégias de coping foram associadas a níveis altos de satisfação por pais e
mães (Podolski & Nigg, 2001). Por outro lado, um estudo conduzido por Bailey, Barton e
Vignola (1999) indicou uma tendência de mães de crianças com TDAH de utilizar estratégias de
coping mais deficitárias e indiretas do que mães de crianças sem o transtorno.
17
O apoio social pode ser definido como o conteúdo funcional composto das seguintes
dimensões: 1) provisão de intimidade; 2) integração social; 3) disponibilidade para receber
cuidados; 4) reafirmação da capacidade individual frente a acontecimentos; e, 5) disponibilidade
para ajuda informacional, emocional e material (Brandt & Weinert, 1981). Na visão de Savoia
(1999), o apoio social assume um papel importante na redução do impacto de um evento
estressor, tanto nos indivíduos, quanto nas famílias, influenciando diretamente na percepção da
experiência vivenciada. (McCubbin, 1995).
Um estudo que investigou níveis de estresse parental em pais de crianças com TDAH,
com outros transtornos e com desenvolvimento típico, demonstrou que houve correlação
negativa entre apoio social informal e o estresse parental de mães e pais de crianças com TDAH
(Walker, 2005). No entanto, há evidências de que pais de crianças com TDAH costumam receber
menos apoio social do que pais de crianças sem transtornos. Isso porque características
diruptivas da criança podem levar estas famílias a um afastamento social (Barkley, 2002;
Brewer, 1997; Lange e cols., 2005).
São poucos os estudos que avaliam coping e apoio social como variáveis moderadoras do
estresse entre familiares de crianças com TDAH. Além disso, embora a maioria dos estudos
citados esteja fundamentada em modelos teóricos de estresse e coping, poucos se fundamentam
nas versões deste modelo adaptadas especificamente a famílias. Identifica-se, também, que as
pesquisas que fazem uso de modelos de estresse e coping direcionados a famílias, utilizam, em
sua maioria, versões pouco desenvolvidas do modelo, ou se detém em pequenas particularidades
do mesmo na análise dos resultados, não utilizando-os como fundamento para objetivos ou
hipóteses dos estudos em si. Há, ainda, estudos fundamentados em outros modelos familiares
que não o Modelo de Estresse e Adaptação Familiar (Avery, 2001; Brewer, 1997).
Adaptação psicossocial ao TDAH a partir do Modelo de Estresse e Adaptação Familiar
18
O Modelo de Estresse e Adaptação Familiar é um dos modelos mais completos para a
compreensão do impacto que os transtornos de desenvolvimento ou doenças físicas dos filhos
exercem sobre as famílias. Dentre os problemas mais estudados com base neste modelo estão:
Doenças Crônicas, Síndrome de Down, Autismo e déficits intelectuais (Han, 2003; Salovvita &
Leinonen, 2003; Walker, Van Slyke & Newbrough, 1992; Webster, Feiler, Webster & Lovell,
2004).
Quanto à compreensão da adaptação em mães de crianças com TDAH, foram
encontrados poucos estudos inteiramente fundamentados na versão mais atualizada e complexa
do Modelo de Estresse e Adaptação Familiar, e que incluem as variáveis coping e apoio social.
Um dos poucos estudos fundamentados nesse modelo foi desenvolvido por Rashap (1998). Esse
teve como objetivo examinar fatores de risco e resitência na adaptação materna a crianças com
TDAH. Além disso, o mesmo avaliou o impacto do ajustamento materno no funcionamento
psicológico das crianças. Participaram do estudo 107 mães, tanto casadas, quanto solteiras, com
idades entre 27 e 54 anos, com filhos entre 5 e 12 anos, diagnosticados com TDAH. As mães
foram avaliadas através de um questionário confidencial contendo variáveis demográficas,
severidade do TDAH, eventos de vida estressantes, estratégias de coping, apoio social percebido
de amigos e família, satisfação conjugal, Apoio Percebido do esposo, auto-eficácia parental,
depressão e ansiedade materna e funcionamento psicológico da criança. O estudo foi conduzido
a partir de um delineamento correlacional para investigar a relação entre variáveis de risco e
fatores de resistência com depressão e ansiedade materna, além do funcionamento psicológico da
criança. Os resultados deste estudo demonstraram que o número de eventos estressantes, uso de
estratégias de coping de fuga e conflitos familiares foram positivamente correlacionados com a
depressão nas mães. Já o apoio social percebido, oriundo dos membros da família e amigos,
satisfação conjugal, apoio conjugal percebido e coesão no ambiente familiar foram inversamente
relacionados à depressão e ansiedade materna. A expressividade materna foi negativamente
correlacionada com a depressão materna, mas não teve correlação com a ansiedade. Como foi
19
hipotetizado, os problemas de comportamento da criança foram positivamente correlacionados a
depressão e ansiedade materna. Dois estudos simultâneos de regressão múltipla foram
conduzidos (um para depressão e um para ansiedade) no intuito de testar a aplicabilidade do
modelo de estresse, coping e adaptação para predizer os sintomas apresentados pelas mães. Esta
análise confirmou a hipótese de que variáveis psicológicas como, estratégias de coping
evitativas, felicidade conjugal e estresse dos eventos de vida podem influenciar na variância
significativa da depressão e da ansiedade. A partir deste estudo, o autor concluiu que
intervenções com mães podem melhorar seu processo de adaptação ao TDAH dos filhos.
Outro estudo fundamentado no Modelo de Estresse e Adaptação Familiar foi
desenvolvido por Jones e Passey (2004). O objetivo deste estudo foi investigar o estresse
parental em famílias de crianças com transtornos de desenvolvimento e problemas de
comportamento em relação a certas características da criança, recursos, percepção dos pais e
estilo de coping. Além do TDAH, outros transtornos foram investigados, tais como: problemas
de aprendizagem, transtornos de espectro autista, paralisia cerebral, síndrome de Down e
transtornos genéticos e metabólicos. Foram entrevistados 48 cuidadores primários de 51
crianças, meninos e meninas (m= 8 anos), com transtorno de desenvolvimento e problemas de
comportamento, sendo que 16 das famílias estudadas possuíam um cuidador e 32 famílias dois
cuidadores. Os pais responderam aos seguintes instrumentos: Inventário de Dificuldades
Comportamentais, Questionário de Estresse e Suporte Familiar, Escala de Suporte Familiar,
Inventário de Saúde de Coping para Pais e Escala de Locus de Controle Parental. Os resultados
demonstraram que os preditores mais fortes do estresse parental foram o estilo de coping e locus
de controle interno dos pais. Os pais que acreditavam que suas vidas não eram controladas pelos
filhos com transtorno e que enfrentavam o problema com base na integração familiar,
cooperação e otimismo demonstraram menor estresse. O apoio social foi relacionado à redução
do estresse financeiro. Os problemas de comportamento da criança não emergiram como um
preditor significativo da adaptação. Esses resultados divergem da maioria da literatura que indica
20
que os transtornos, per se, são a causa do estresse familiar. Com relação a amigos, parentes e
vizinhos, a maioria dos pais concorda que explicar seu problema aos outros é uma boa estratégia
para amenizar o sofrimento. Quanto a médicos e outros profissionais, a maioria dos pais
demonstrou dificuldade de obter o diagnóstico junto a eles, bem como de obter informações
sobre o problema da criança. Percebe-se que uma das limitações deste estudo é não abordar o
TDAH separadamente, nem na revisão de literatura e tampouco na análise estatística dos dados,
tendo como foco os transtornos do desenvolvimento ou problemas de comportamento de modo
geral. Assim, o estudo não permite identificar se os resultados encontrados refletem as
repercussões do TDAH sobre as famílias, ou se estes estão mais associados a outros transtornos
ou problemas investigados. Além disso, os subtipos de TDAH e co-morbidades associadas ao
mesmo não foram controlados neste estudo. Também não houve controle dos participantes da
pesquisa, quanto ao sexo dos seus filhos. Esse controle teria sido importante no caso do TDAH,
porque este se manifesta diferentemente em meninos e meninas, o que pode repercutir de modo
distinto na interação com os pais e, provavelmente, no impacto que o transtorno dos filhos exerce
sobre os mesmos. Nesse estudo, esse fator não foi considerado nem mesmo na análise dos
resultados.
Foi também encontrado um estudo sobre adaptação familiar ao TDAH que, apesar de
fundamentado no Modelo de Estresse e Adaptação Familiar, não investigou as variáveis coping e
apoio social. A proposta deste estudo foi descrever quantitativa e qualitativamente informações
sobre a adaptação familiar ao TDAH e explorar melhor as características das famílias de crianças
com este transtorno. As hipóteses deste estudo se fundamentaram na descrição e avaliação de
crianças diagnosticadas com TDAH cinco anos antes da pesquisa proposta. Junto às crianças
foram investigadas as seguintes variáveis: competência social, problemas de comportamento e
auto-conceito. As variáveis familiares investigadas foram adaptação, coesão, estresse,
comunicação, solução de problemas e satisfação. Participaram do estudo 25 pré-adolescentes
meninos, diagnosticados com TDAH e seus pais, sendo que 18 já haviam participado da
21
avaliação cinco anos antes. As crianças foram comparadas com amostras normativas para
representar a população em geral, além de terem sido comparadas com crianças com Transtorno
Opositor Desafiador, Transtornos de Conduta e Transtornos de Aprendizagem. Os resultados
apontam para uma adaptação positiva nas famílias de crianças com TDAH. Sendo que, a coesão
familiar, solução de problemas e comunicação apareceram como importantes preditores dessa
adaptação. Além disso, as crianças apresentaram menos problemas de comportamento e altos
níveis de auto-conceito (Holderness, 1998).
Outro estudo baseado neste modelo, não foi direcionado especificamente ao TDAH, mas
a adaptação de pais a problemas de comportamento dos filhos. O principal objetivo do mesmo
foi utilizar este modelo para examinar a extensão com a qual os problemas de comportamento da
criança, recursos, e estratégias de coping predizem o estresse parental, e o quanto recursos e
estratégias de coping atuam como moderadores da relação entre os problemas de comportamento
e o estresse em mães. Participaram desta etapa do estudo 80 mães de crianças em idade escolar
com características de população clínica. O segundo objetivo do estudo foi comparar os níveis de
estresse em mães de crianças com comportamento internalizado (n=16) e externalizado (n=18), e
comportamentos normais (n=17). Finalmente, o estudo comparou as percepções do estresse de
crianças e problemas de comportamento das crianças entre mães (n=13) e pais (n=13). Os
resultados indicam que o apoio social moderou a relação entre problemas de comportamento
(internalização, externalização e problemas de comportamento geral) e estresse parental. A
coesão da família e sua adaptação, coping ativo e racional, e satisfação conjugal moderaram a
relação entre comportamentos internalizados e estresse parental, mas não os externalizados. Em
geral, mães de crianças com problemas de comportamento externalizados, experenciaram mais
estresse parental do que mães de crianças com comportamentos internalizados. Não houve
diferença significativa entre pais e mães quanto à percepção dos problemas de comportamento e
quanto ao estresse. Partindo da proposta deste estudo, o TDAH pode ser mais associado aos
22
problemas de comportamentos externalizados, que repercutem diferentemente nas mães do que
os comportamentos internalizados (Tsagarakis, 1999).
Os demais estudos que investigam a adaptação familiar de pais de crianças com TDAH
partem puramente de uma perspectiva de causa-efeito, desconsiderando variáveis moderadoras
do impacto ocasionado pelo mesmo. Assim, a maioria desses demonstra que as dificuldades
vivenciadas devido ao TDAH causam problemas à saúde mental dos familiares e no clima
afetivo em casa (Hechtman, 1996).
Por outro lado, também há estudos avaliando os preditores para o estresse parental, que
embora não investiguem variáveis moderadoras, analisam outras possíveis causas para o mesmo
(Anastopoulos, Guevremont, Shelton & Dupaul, 1992). Os poucos estudos que se dedicam a
investigar estas variáveis não estão fundamentados no Modelo de Estresse e Adaptação Familiar
(Michell, 2006). Além disso, são realizados estudos para corroborar a hipótese de que se a saúde
mental da mãe está afetada, isso ocasiona prejuízos ao funcionamento parental da mesma
(Kashdan e cols., 2004).
Nessa perspectiva, há também pesquisas que indicam que são os pais com estresse e
transtornos psiquiátricos, principalmente mães, os responsáveis pelo transtorno dos filhos
(Bonnin, 2004). Os mesmos demonstram que o TDAH pode ser decorrente de problemas
associados à saúde mental parental, especialmente os que acometem as mães durante o processo
gestacional.
Constata-se, ainda, que são relativamente poucos os estudos que se dedicam à
compreensão da adaptação familiar ao TDAH dos filhos, estando a literatura nessa área mais
voltada a compreensão do problema em si, ao impacto gerado aos portadores deste e às
diferentes modalidades de tratamento para o mesmo.
Limitações dos Estudos sobre Adaptação Psicossocial em Famílias de Crianças com TDAH
23
A partir do exposto é possível identificar que a maioria dos estudos que abordam a
adaptação psicossocial em famílias de crianças com TDAH não utiliza modelos teóricos
adaptados para as mesmas, mesmo quando se fundamentam em modelos de estresse e coping
(Mitchell, 2006). Identificou-se, ainda, que o Modelo de Estresse e Adaptação Familiar é um dos
que mais se aplicam à compreensão do impacto que os transtornos exercem sobre as famílias,
porque compreende esse impacto a partir de um contexto multifatorial (Han, 2002). Porém, são
poucos os estudos que utilizam as versões mais atualizadas deste modelo teórico na compreensão
de famílias de crianças com TDAH (Jones & Passey, 2004; Rashap, 1998).
Identificou-se, ainda, que as poucas pesquisas que aplicam o Modelo de Estresse e
Adaptação Familiar apresentam algumas limitações. O estudo desenvolvido por Rashap (1998),
por exemplo, utiliza um instrumento que foi utilizado somente em seu estudo, característica que
se repete em vários dos estudos encontrados. Na pesquisa realizada por Holderness (1998) as
variáveis coping e apoio social, fundamentais no processo de adaptação familiar, foram
ignoradas. Já o estudo desenvolvido por Jones & Passey (2004) investigou o TDAH juntamente
a outros transtornos do desenvolvimento e problemas de comportamento, não identificando
especificidades do impacto que o mesmo exerce sobre as famílias. Este estudo contou, ainda,
com um número pouco expressivo de participantes, sobretudo para um delineamento
quantitativo. Além disso, não controlou duas variáveis importantes na compreensão do TDAH,
que foram o subtipo de TDAH e o sexo das crianças. O controle dessas variáveis é fundamental
porque, conforme já foi mencionado, a manifestação dos sintomas do TDAH difere entre
meninos e meninas, bem como de acordo com o subtipo de TDAH, o que possivelmente gera nas
famílias um impacto diferenciado. Estas variáveis, aliás, não foram controladas em muitos dos
estudos encontrados. Além disso, alguns dos estudos não utilizaram grupos-controle constituídos
de pais de crianças com desenvolvimento típico, dificultando a identificação das especificidades
da adaptação familiar ao TDAH.
24
Outro estudo que aplicou o Modelo de Estresse e Adaptação Familiar foi desenvolvido
por Tsagarakis (1999) e investigou somente o impacto de problemas comportamentais infantis
nas mães. Embora este estudo auxilie na compreensão do TDAH, pelos inúmeros problemas em
nível comportamental envolvidos no mesmo, o impacto deste diagnóstico nas famílias não pode
ser compreendido somente a partir desta característica do transtorno, fazendo deste um estudo
bastante limitado (Bullard, 1997). Além disso, o próprio Modelo de Estresse e Adaptação
Familiar não considera algumas características específicas do TDAH, o que aponta para a
necessidade de que sejam desenvolvidos outros modelos que indiquem as especificidades da
adaptação materna a este transtorno (Jones & Passey, 2004).
Identificou-se, ainda, que na literatura internacional há uma escassez de estudos que
investigam as famílias das crianças com TDAH. A importância de explorar esse campo localiza-
se na intensa convivência das famílias com a criança, sendo fundamental a atenção à saúde
mental familiar. Além disso, esse campo deve ser explorado, pois a maioria dos modelos
psicoterápicos direcionados a crianças com TDAH envolve a intensiva participação dos pais
(Bellé & Caminha, 2005). Essa é importante, pois os sintomas comuns ao transtorno exigem dos
pais um controle comportamental contínuo junto à criança, durante e após a psicoterapia. Nesse
sentido, para que estes pais consigam colaborar efetivamente com o tratamento dos filhos, é
necessário que cuidem de sua própria saúde mental (Barkley, 2002; Knapp & Rhode, 2002).
Especificamente com relação às mães, duas razões são apontadas para que se ampliem os
estudos voltados a elas: 1) em muitas famílias ainda são as mães as grandes responsáveis pelos
cuidados com a criança com TDAH (Barkley, 2002; Wagner, Pedrebon, Mosmann & Verza,
2005); e, 2) a ansiedade materna leva a diminuição do calor parental e do envolvimento positivo
com o filho (Kashdan e cols., 2004). Em outras palavras, quando problemas de adaptação afetam
as mães de crianças com TDAH, esses afetam também a criança.
Se em estudos internacionais percebe-se ser essa uma questão pouco investigada, no
Brasil, famílias de crianças com TDAH praticamente não foram estudadas. Em uma pesquisa
25
aprofundada nos diversos sistemas de busca na Internet, incluindo procura por artigos nas
principais revistas brasileiras e por teses e dissertações, nada foi encontrado sobre o impacto que
o TDAH exerce junto às famílias. Com relação à temática do TDAH, os artigos encontrados
estão mais relacionados ao tratamento do mesmo, sobretudo o medicamentoso. São também
encontrados artigos relacionando TDAH e escola. Já as teses localizadas voltam-se mais a
questões de ensino-aprendizagem e a levantamentos epidemiológicos referentes ao TDAH. Há
também alguns estudos no Brasil que investigam a adaptação materna aos filhos com outros
problemas ou doenças, mas estes geralmente utilizam escalas gerais, pouco qualificadas para
revelar o impacto dos transtornos nas famílias (Padovani, Linhares, Carvalho, Duarte &
Martinez, 2004).
Além da escassez de estudos dedicados à adaptação familiar ao TDAH na área da
psicologia, uso de modelos teóricos e instrumentos deficitários, problemas amostrais e pouco
controle sobre variáveis importantes, percebe-se uma carência na literatura de estudos acerca do
papel do apoio social e estratégias de coping na adaptação psicossocial de mães aos filhos com
TDAH (Rashap, 1998). Isso porque, são poucos os estudos que avaliam os moderadores de
estresse. Além disso, ainda não há um consenso na literatura quanto ao papel da severidade dos
sintomas de TDAH na adaptação familiar a este transtorno. Enquanto alguns estudos defendem
que a mesma é um preditor significativo para o estresse, outros demonstram exatamente o
contrário, indicando que coping e apoio social podem predizer melhor o processo de adaptação
familiar ao TDAH, considerando que, na presença destas e outras variáveis moderadoras, esta
pode ser muito positiva (Holderness, 1998).
Conclusão
26
O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade envolve diversos problemas não
somente para aqueles que apresentam esta psicopatologia, mas também para os que convivem
com eles. As famílias de crianças com TDAH, pela intensa convivência com as mesmas, são
diretamente afetadas pelos problemas comuns a este transtorno. Por tal razão, o TDAH vem
sendo considerado pela literatura um evento estressor para as famílias, especialmente para as
mães, impondo uma necessidade de adaptação psicossocial familiar.
No presente artigo foram apresentados estudos sobre a Adaptação Psicossocial ao
TDAH, especialmente os fundamentados no Modelo de Estresse e Adaptação Familiar. Esses
têm demonstrado que, além do TDAH, fatores como estratégias de coping, apoio social e
familiar, entre outros, também influenciam na adaptação das famílias ao transtorno dos filhos.
No entanto, apesar de importantes para a compreensão mais ampla do TDAH, tais estudos ainda
são escassos nacional e internacionalmente, e apresentam algumas limitações, tais como: uso de
instrumentos deficitários, problemas amostrais e pouco controle sobre determinadas variáveis.
Além disso, ainda há muitos estudos baseados em modelos teóricos restritos e que defendem que
o TDAH, per se, causa estresse e transtornos psiquiátricos. Portanto, é fundamental que o
impacto do TDAH nas famílias seja compreendido de forma mais abrangente.
A partir do exposto, sugere-se que novos estudos sobre a adaptação familiar aos filhos
com TDAH sejam conduzidos, sobretudo no Brasil, onde esta questão tem sido pouco
investigada. Isso porque quando problemas de adaptação afetam aos familiares de crianças com
TDAH, a criança também é afetada. Além disso, uma exploração mais intensiva deste campo em
nosso país pode contribuir no avanço de programas terapêuticos que contemplem crianças com
TDAH e seus pais, corroborando na melhoria da qualidade de vida familiar.
27
Artigo 2: Estresse e Adaptação Psicossocial em mães de crianças com
Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade
Resumo:
O presente estudo investigou o estresse parental em mães de crianças com Transtorno de Déficit
de Atenção/Hiperatividade (TDAH) (n=30), mães de crianças com TDAH e co-morbidade com o
Transtorno Opositor Desafiador (TOD) (n=30), e de crianças com desenvolvimento típico
(n=30). Além disso, foram investigadas possíveis correlações do estresse parental, com as
estratégias de coping, apoio social e severidade do TDAH. As mães foram avaliadas a partir de
vários instrumentos, entre os quais destaca-se: 1) Questionário de Suporte Social (SSQ); 3)
Inventário de Coping Parental – Área da Saúde - CHIP; 4) Questionário de Estresse Parental
para Pais de Criança com Transtorno de Desenvolvimento; 5) MTA SNAP-IV Escala de
pontuação para pais e professores; Os resultados indicaram que as mães das crianças com
TDAH combinado e TDAH + TOD apresentaram mais estresse parental do que mais de crianças
com desenvolvimento típico. Além disso, o suporte social percebido e satisfação, o coping auto-
estima e o coping médico atuaram como moderadores do estresse parental. Os principais
preditores do estresse parental foram a hiperatividade da criança e o suporte social percebido.
Estes e outros resultados serão discutidos a partir do Modelo de Estresse e Adaptação Familiar.
Palavras-chave: transtorno de déficit de atenção/hiperatividade; estresse; apoio social, estratégias
de coping, adaptação familiar.
28
Stress and psychosocial adaptation in mothers of children with
Attention Deficit Hyperactivity Disorder
Abstract:
The present study has investigated the parental stress in mothers of children with Attention
Deficit / Hyperactivity Disorder (ADHD) (n=30), in mothers of children with co morbidity with
the Oppositional Defiant Disorder (ODD) (n=30), and in mothers of children with typical
development (n=30). In addition, possible correlations of parental stress with coping strategies,
social support and ADHD severity have been investigated. The mothers have been evaluated
using the following instruments: 1) Demographic and Stressors Identification Forms; 2) Social
Support Questionnaire (SSQ); 3) Parental Coping Inventory – Health Area – CHIP; 4)
Questionnaire of Parental Stress for Parents of Children with Development Disorder; 5) MTA
SNAP-IV Teachers and Parents Rating Scale; 6) Attention Deficit / Hyperactivity Disorder
Questionnaire for Adults (ASQRS); and Self-Report Questionnaire (SRQ). The results indicated
if mothers of children with ADHD and ADHD + ODD presented more parental stress than
mothers of children with typical development. In addition, the social support (perceived and
satisfaction), coping self-esteem and coping medical moderated the parental stress effect. The
predicts of the parental stress were the hyperactivity of children and the perceived social support.
The results will be discussed using the Stress Model and Family Adaptation.
Keywords: Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Stress, Social Support, Coping and Family
Adaptation
29
INTRODUÇÃO
O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH)
O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) abrange dificuldades quanto
aos intervalos de atenção, controle de impulsos e nível de atividade (APA, 2002; Trott, 2006).
Em função disso, crianças com este transtorno costumam ser impacientes, desatentas e
impulsivas (Campbell, 2004). O TDAH pode ser subdividido em três subtipos: 1) com
predominância de sintomas de desatenção; 2) com predominância de sintomas de hiperatividade
e; 3) combinado, no qual predominam sintomas de desatenção e hiperatividade. Além disso, este
pode associar-se à diferentes co-morbidades, tais como: transtornos de comportamento diruptivo
(Transtorno Opositor Desafiador e de Conduta), depressão, ansiedade e problemas de
aprendizagem (Rohde, Barbosa, Tramontina & Polanczyk, 2000).
As pesquisas sobre a etiologia do TDAH não apresentam conclusões definitivas, mas
sugerem que este resulte de uma disfunção no córtex pré-frontal e em suas conexões com o
córtex parietal e com a rede subcortical (Szobot, Eizirik, Cunha, Langleben & Rohde, 2001).
Estas áreas são responsáveis pelo controle de emoções e motivações, inibição de respostas,
manutenção da atenção e planejamento (Barkley,2002). A literatura indica, ainda, que esta
disfunção pode estar associada a uma predisposição genética para o transtorno (Roman, Rohde &
Hutz, 2002).
Aproximadamente 80 % das crianças continuarão com o TDAH na adolescência e 65%
na fase adulta, podendo desenvolver transtornos psiquiátricos, acadêmicos e sociais (Rohde e
cols., 2000). Este prognóstico pode variar conforme o subtipo de TDAH. Crianças com o subtipo
combinado, por exemplo, manifestam com intensidade semelhante os sintomas de
hiperatividade/ impulsividade e desatenção. Neste caso, seus comportamentos
hiperativo/impulsivos levam à rejeição pelos pares e, somados a desatenção, a
30
comprometimentos no desempenho escolar (Andrade, 2003). Entretanto, ainda que este subtipo
de TDAH seja um dos mais freqüentes, raramente os estudos sobre interações familiares no
contexto do TDAH deixam clara a diferenciação entre este ou outros subtipos desta condição em
seus delineamentos metodológicos (Jones & Passey, 2004).
Além disso, a ocorrência de co-morbidades como, por exemplo, com o Transtorno
Opositor Desafiador (TOD) predispõem estes indivíduos a maior desadaptação psicossocial. O
TOD é um padrão recorrente de comportamento negativista, desafiador, desobediente e hostil
com figuras de autoridade (APA, 2002). Nestes casos, há indícios de um risco aumentado para o
envolvimento de adolescentes com TDAH com grupos desviantes e para o uso de substâncias
psicoativas (Marshal, Molina & Pelham, 2003).
Interações Familiares de Crianças com TDAH
Crianças com TDAH tendem a ser menos obedientes, a demandar mais assistência e a
iniciar mais interações com as mães do que crianças com desenvolvimento típico, especialmente
quando há co-morbidade com o TOD (Edward, Barkley, Laneri, Fletcher & Metevia, 2001;
Johnston, 1996). Já as mães costumam ser mais severas e menos afetivas do que mães de
crianças sem o transtorno (Battle & Lacey, 1972). Nesse sentido, pesquisas indicam uma
influência significativa do TDAH nos conflitos entre mãe e criança (Hechtman, 1996).
Assim como as mães, pais de crianças com TDAH tendem a ser mais críticos com os
filhos do que pais de crianças com desenvolvimento típico. No entanto, as crianças
possivelmente são mais obedientes ao pai do que à mãe por diferentes razões: 1) os pais impõem
punição imediata para a criança, e no TDAH essa estratégia tem relativa eficácia, 2) a força física
do pai pode intimidar a criança (Barkley, 2002); 3) as mães ainda assumem mais
responsabilidade pelos cuidados diretos da criança (Wagner, Predebon, Mosmann & Verza,
2005), experimentando maior sobrecarga. Em função disso, os pais costumam alegar que a mãe
31
“exagera” ao relatar os sintomas do filho. Além disso, o TDAH tem sido considerado, em
algumas escolas, como um problema de falta de disciplina pela mãe. Assim, há sinais de que o
TDAH seja um evento estressante para as mães, exigindo delas uma adaptação psicossocial
(Barkley, 2002).
Adaptação psicossocial familiar aos filhos com TDAH
No contato com um evento estressor, a família passa por uma crise, diante da qual
procura restabelecer o equilíbrio familiar. Então, ocorre a adaptação psicossocial, que resulta das
estratégias utilizadas na interação entre família e ambiente, frente a um evento estressor,
podendo ser mensurada pelos níveis de estresse familiar (Folkman, Lazarus, Dunkel-Schetter,
DeLongis & Gruen, 1986).
O Modelo de Estresse e Adaptação Familiar é utilizado na compreensão da resposta das
famílias ao transtorno ou doença física dos filhos. O modelo ABCX pioneiro foi o de Reuben
Hill (1949, 1958), adaptado por McCubbin e Patterson (1983) através do Modelo ABCX Duplo,
que adicionou duas variáveis ao modelo: o fator temporal (adaptação antes e após a crise) e as
estratégias de coping. Neste modelo, o estressor (aA) soma-se a um acúmulo de estressores e
forças, aos recursos familiares (bB) e ao significado atribuído para a situação de crise (cC). A
adaptação após a crise (xX) é o fator resultante da interação entre estes aspectos (Saloviita,
Itälinna & Leinonen, 2003).
Em 1987, McCubbin e McCubbin acrescentaram dimensões ao Modelo de Estresse e
Adaptação Familiar, tais como: 1) Regeneratividade familiar (capacidade da família de restaurar
o equilíbrio frente a crise) (R); 2) Tipos de família (por exemplo, equilibrada,vulnerável, etc.)
(T); 3) Esquema familiar - visão de mundo e senso de racionalidade da família (CCC). Além
disso, os autores atribuíram mais destaque às estratégias de coping e resolução de problemas
32
(PSC), bem como ao apoio social (BBB) do que no modelo anterior, por sua importância neste
referencial teórico (McCubbin, 1995; Lescke & Juricka, 1998).
O apoio social apresenta as seguintes dimensões: 1) integração social; 2) provisão de
intimidade; 3) disponibilidade para ser cuidado; 4) reafirmação da capacidade frente a
acontecimentos; 5) disponibilidade para ajuda informacional, emocional e material (Brandt &
Weinert, 1981). Um estudo que investigou o estresse em pais de crianças com TDAH
demonstrou uma correlação negativa entre apoio social informal e o estresse parental (Walker,
2005). No entanto, há evidências de que as características diruptivas da criança com TDAH
podem levar seus pais a um isolamento social (Brewer, 1997; Lange, e cols., 2005).
Já o Coping pode ser definido como um conjunto de esforços de controle em resposta ao
estresse, para minimizar seu efeito (Lazarus & Folkman, 1984). No Modelo de Estresse e
Adaptação Familiar, coping é uma tentativa da família de mobilizar recursos para melhor
manejar uma situação (McCubbin, 1995). Um estudo que investigou coping e sofrimento
parental demonstrou que estratégias de coping foram associadas a níveis altos de qualidade de
vida pelos pais de filhos com TDAH (Podolski & Nigg, 2001). Por outro lado, um estudo indicou
uma tendência de mães de crianças com TDAH de utilizar estratégias de coping deficitárias e
indiretas (Bailey, Barton & Vignola, 1999). Porém, são poucos estudos que avaliam apoio social
e coping como moderadores do estresse entre familiares de crianças com TDAH.
Além disso, há poucos estudos sobre o TDAH fundamentados no Modelo de Estresse e
Adaptação Familiar. Um destes estudos examinou fatores de risco e resistência na adaptação
materna ao TDAH (Rashap, 1998). Participaram do estudo 107 mães, entre 27 e 54 anos, que
foram avaliadas através de um questionário confidencial. Os resultados demonstraram que
eventos estressantes, estratégias de coping de fuga e conflitos familiares foram positivamente
correlacionados à depressão nas mães. Já o apoio social, satisfação conjugal, e coesão familiar
foram inversamente correlacionados à depressão e ansiedade materna.
33
Outro estudo fundamentado neste modelo teórico foi desenvolvido por Jones e Passey
(2004), que teve como objetivo investigar o estresse parental em famílias de crianças com
transtornos de desenvolvimento (dentre os quais o TDAH) e problemas de comportamento.
Foram entrevistados 48 cuidadores através dos seguintes instrumentos: Inventários de
Dificuldades Comportamentais, Questionário de Estresse e Suporte Familiar, Escala de Suporte
Familiar, Inventário de Saúde de Coping para Pais, Escala de Locus de Controle Parental. Os
resultados indicaram que os preditores mais significativos do estresse foram estilo coping e locus
de controle interno, que corresponde à capacidade das famílias de considerar que suas vidas não
eram controladas pela criança. O apoio social reduziu o estresse financeiro. Já os problemas de
comportamento não representaram um preditor significativo da adaptação.
Foi também encontrado um estudo baseado neste modelo, mas que não investigou as
variáveis coping e apoio social. A proposta foi descrever a adaptação familiar ao TDAH e
explorar as características das famílias de crianças com o transtorno. Participaram da pesquisa 25
pré-adolescentes com TDAH e seus pais, sendo que 18 já haviam participado de uma avaliação
relativa a adaptação ao TDAH realizada cinco anos antes. Os resultados indicam uma adaptação
positiva nas famílias de crianças com TDAH, predita pela coesão familiar e capacidade de
solução de problemas (Holderness, 1998).
Outro estudo examinou em que medida os problemas de comportamento, recursos, e
estratégias de coping predizem o estresse parental, e o quanto recursos e coping moderam a
relação entre os problemas de comportamento e o estresse em 80 mães de crianças com
características de população clínica. Foram comparadas mães de crianças com comportamento
internalizado (n=16), externalizado (n=18), e normais (n=17) em relação ao estresse. Os
resultados indicam que o apoio social moderou a relação entre problemas de comportamento e
estresse parental. O coping moderou a relação entre comportamentos internalizados e estresse
parental. As mães de crianças com comportamento externalizado apresentaram mais estresse do
que as de crianças com comportamento internalizado (Tsagarakis, 1999).
34
Outros estudos sobre adaptação a crianças com TDAH, não estão fundamentados no
Modelo de Estresse e Adaptação Familiar (ex.:Michell, 2006), tratando esta questão de uma
forma reducionista. Por exemplo, ora demonstram que as dificuldades impostas pela criança
causam estresse e problemas de adaptação aos pais (Biederman e cols., 1995; Fischer, 1990) ou,
ao contrário, demonstrando que são os pais com estresse e ambientes familiares inadequados, os
responsáveis pelo TDAH dos filhos (Khamis, 2006). Com isso, desconsideram os moderadores
do impacto deste transtorno e a interação entre os mesmos.
Além de serem poucos os estudos internacionais sobre famílias de crianças com TDAH,
baseados no Modelo de Estresse e Adaptação Familiar, estes apresentam limitações como: 1)
Uso de Instrumentos pouco publicados e imprecisos psicometricamente (Rashap, 1998); 2)
ausência de investigação das variáveis coping e apoio social (Holderness, 1998); 3) Investigação
do TDAH juntamente a outros transtornos, em um grupo único, não identificando as
especificidades do mesmo (Jones & Passey, 2004); e, 4) ausência de maior rigor na escolha dos
grupos-controle. No Brasil, os estudos sobre este tema são ainda mais escassos.
A importância de explorar esse campo está na intensa convivência das famílias com a
criança, sendo fundamental a atenção à saúde mental familiar. Com relação às mães, duas razões
são apontadas para que se ampliem os estudos voltados a elas: 1) são as mães as maiores
responsáveis pelo cuidado com a criança (Barkley, 2002); e, 2) a ansiedade materna leva a
diminuição do envolvimento com o filho (Kashdan e cols., 2004). Além disso, são necessários
outros estudos sobre o papel da severidade do TDAH na adaptação familiar, pois não há um
consenso sobre isso na literatura (Holderness, 1998; Jones & Passey, 2004).
Assim, o objetivo deste estudo é investigar estresse parental em mães de crianças com
TDAH combinado, de crianças com TDAH + Transtorno Opositor Desafiador (TOD) e de
crianças com desenvolvimento típico. Além disso, serão examinadas possíveis associações do
estresse parental com estratégias de coping, apoio social e severidade do TDAH.
35
Hipóteses
1) Mães dos grupos clínicos (TDAH combinado e TDAH + TOD) apresentam mais estresse
parental do que mães de crianças do grupo não clínico (desenvolvimento típico).
2) Mães de crianças com TDAH + TOD apresentam mais estresse parental do que as mães de
crianças com TDAH combinado.
3) Quanto maior for o escore de apoio social e coping menor será o estresse parental,
independente do subgrupo clínico.
4) Quanto maior for a severidade dos sintomas de TDAH maior o estresse parental, independente
do subgrupo clínico
MÉTODO
Delineamento
Foi utilizado um delineamento de grupos contrastantes (Naschmias & Naschmias, 1996),
para comparar os grupos clínicos e o grupo não clínico quanto ao estresse parental. Para
investigar a relação entre a) coping; b) apoio social; e, c) severidade do TDAH, com o estresse
parental, o delineamento foi correlacional (Naschmias & Naschmias, 1996).
Participantes
Participaram do estudo 90 mães entre 25 e 48 anos (m=36,81; dp=6,37), divididas em três
grupos: 1) Mães de crianças com TDAH do tipo combinado (n=30); 2) Mães de crianças com
TDAH + TOD (n=30) e; 3) Mães de crianças com desenvolvimento típico (n=30). Não foi
encontrada uma diferença significativa entre os três grupos de mães quanto as variáveis
sociodemográficas (p<0,05). Quanto ao estado civil, a maioria das mães era casada ou com
36
companheiro (65,6%). Com relação à escolaridade, 13,3% das mães cursaram entre 1ª e 4ª série,
36,7% entre 5ª e 8ª série, 38,9% entre 1º e 3º ano do segundo grau e 11,1% universitário. Além
disso, a maioria das mães exercia ocupação (73,3%): grupos clínicos (66,7%) e grupo não clínico
(86,7%).
Nos três grupos, a idade dos filhos variou entre 8 e 11 anos (m=9,63; dp=1,03), sendo que
todos eram do sexo masculino. Sobre a ocorrência de atendimentos clínicos, 58,9% das crianças
com TDAH combinado e 49,1% das com TDAH + TOD recebiam algum tipo de tratamento, tais
como: psicológico, psiquiátrico, pedagógico e psicopedagógico. Quanto ao uso de medicação
para o TDAH (metilfenidato), os resultados foram de 38,9% para crianças com TDAH
combinado e 50% para TDAH + TOD. O tempo de diagnóstico das crianças (em meses) não
diferiu significativamente (p<0,05) entre o grupo TDAH combinado (m=35,07) e TDAH +TOD
(m= 32,5).
Foram recrutadas mães de crianças diagnosticadas com TDAH em programas de
referência para o transtorno de Porto Alegre e região metropolitana e escolas da rede pública e
municipal. Já as mães de crianças com desenvolvimento típico foram recrutadas somente em
escolas da rede pública e municipal, também de Porto Alegre e região metropolitana. Foram
selecionadas mães cujos filhos tivessem freqüentado atendimento médico ambulatorial nos
últimos 40 dias, sem, contudo tratar-se de doença crônica (ex.: asma, diabetes, etc.).
Foram excluídas da amostra mães que passaram por eventos estressores significativos nos
últimos seis meses, tais como: 1) doença física da mãe; 2) desemprego dos pais; 3) mudança de
residência da família; 4) morte de um ente querido; 5) ou doença grave/crônica do filho ou de
outro membro da família nuclear. Além disso, nos três grupos avaliados, foram excluídas mães
que preenchessem os critérios diagnósticos para o TDAH e para outros distúrbios psiquiátricos, e
que tivessem outros filhos com TDAH. Os critérios sintomatológicos para o TDAH materno
foram identificados através da Adult Self-Report Scale (Adler, Kessler e Spencer, 2003) e os
possíveis distúrbios psiquiátricos através do Self-Report Questionnaire (Harding e cols., 1980).
37
Materiais e Instrumentos
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido: Este protocolo teve como objetivo informar as
participantes sobre os objetivos e procedimentos do estudo. Foram desenvolvidos dois termos de
consentimento, um para os grupos clínicos e um para o grupo não clínico.
Ficha sobre Dados Sociodemográficos, Dados sobre a Criança com TDAH e Identificação de
Estressores (Gomes, 2001): O objetivo desta ficha é coletar dados sobre a família, tais como:
idade, escolaridade e profissão dos pais, características da criança e identificação de estressores.
Junto às mães de crianças com TDAH foram obtidas, ainda, informações sobre o diagnóstico do
filho, tempo de diagnóstico e tipo de encaminhamento recebido.
Questionário de Suporte Social - SSQ (Sarason, Levine, Basham & Saranson, 1983): Este
questionário tem 27 questões, administradas aos pais em duas etapas. Na primeira, deve ser
indicado o número de fontes de apoio social percebido (SSQ-N). Na segunda, o respondente
informa sobre sua satisfação com esse apoio (SSQ-S), através de uma escala de seis pontos, que
varia de ‘muito satisfeito’ a ‘muito insatisfeito’. O coeficiente alfa de Kronbach foi de 0,97 para
o SSQ-N e de 0,94 para o SSQ-S. Já fidedignidade teste-reteste foi de 0,90 para o SSQ-N e de
0,83 para o SSQ-S. A adaptação para o português indicou uma fidedignidade teste-reteste
aceitável e um alto nível de consistência interna (Matsukura, Marturano & Oishi, 2002).
Inventário de Coping Parental- área da saúde - CHIP (McCubbin, 1987): Este inventário avalia
estilos de coping e utilidade de certas estratégias. O instrumento possui uma escala de quatro
pontos que vai de ‘ não ajuda’ (0), até ajuda extremamente (3). Seus 45 itens são divididos em
três subescalas: 1) Família (integração familiar, cooperação e definições otimistas); 2) Auto-
estima (auto-eficácia, estabilidade psicológica e apoio social); 3) Médico (entendimento médico
da situação e comunicação com outros pais e profissionais). A consistência destas três escalas é
38
satisfatória (McCubbin, 1987). Para utilização neste estudo, o inventário foi traduzido para o
português, através de dois tradutores bilíngües. A comparação das duas versões permitiu o
exame da acurácia da versão em português.
Questionário de Estresse para Pais de crianças com Transtorno de Desenvolvimento (Friedrich,
Greenberg, & Crnic, 1993): Este instrumento avalia o estresse e os recursos dos pais de crianças
com transtornos do desenvolvimento, e foi adaptado para o Brasil por Freitas e cols., (2005).
Este possui 32 itens e quatro fatores: 1) Sobrecarga Emocional (preocupação com o futuro da
criança e da família, tensão em função da criança e ressentimento na família); 2) Restrições
Comportamentais (limitações da criança na execução de tarefas e preocupação dos pais); 3)
Pessimismo (interpretação familiar do problema da criança e dificuldades na convivência com a
mesma); e, 4) Incapacidades da Criança (incapacidades associadas ao transtorno da criança).
Estes fatores explicam 38,5% da variância com alfa de 0,85. A versão brasileira apresentou
índices de confiabilidade e validade satisfatórios (Freitas e cols., 2005).
MTA (SNAP)-IV (Escala de Pontuação para Pais e Professores) (Swanson, 1992): Este
instrumento contém 26 itens que avaliam Desatenção (9 itens), Hiperatividade/impulsividade (9
itens) e Oposicionismo (8 itens). Os itens são distribuídos em uma escala de quatro pontos que
vai de ‘ nenhum pouco’ (0), até ‘demais’ (3). A consistência interna da SNAP-IV varia de boa a
excelente (Stevens, Quittner & Abikoff, 1998). Foi obtido um coeficiente alpha de Crombach de
0,74 para a escala completa (26 itens) em diferentes amostras (Correa-Filho e cols., 2005).
Self-Report Questionnaire (SRQ) (Harding e cols., 1980): Este é um questionário de 20 questões
que identificam distúrbios psiquiátricos em nível de atenção primária, validado no Brasil por
Mari e Willians (1986). Este estudo de validação demonstrou índices de validade e
confiabilidade satisfatórios (Mari & Willians, 1986). Neste estudo, o SRQ foi utilizado como
critério de exclusão de participantes.
39
Adult Self-Report Scale (ASRS, versão, 1.1) (Adler, Kessler e Spencer, 2003): Esta é uma escala
desenvolvida por Adler, Kessler e Spencer (2003), utilizada para fins de critérios de exclusão,
identificando possíveis sintomas de TDAH das mães. Esta contempla os sintomas do DSM-IV-
TR (APA, 2002) no contexto da vida adulta, e foi adaptada para o português por Mattos e cols.
(2006). A versão em Português apresenta 18 itens, distribuídos em uma escala que vai de nunca
(0) até muito freqüentemente (4).
Procedimentos
Foram identificados programas de referência no atendimento do TDAH e escolas da rede
pública e municipal, na cidade de Porto Alegre e região metropolitana, para as quais foram
encaminhadas crianças com diagnóstico de TDAH. Após a obtenção de autorização destas
instituições para a realização do estudo, foi efetuado um contato telefônico com as mães para a
apresentação do estudo e agendamento das entrevistas.
As mães do grupo com desenvolvimento típico foram selecionadas com auxílio da
direção das escolas, que indicou crianças que faltaram aula nos últimos 40 dias, em função de
atendimento médico ambulatorial (mediante a apresentação de atestado). Já as mães de crianças
dos grupos clínicos foram selecionadas de duas maneiras: 1) Por indicação da equipe técnica dos
programas de referência no atendimento do TDAH; e, 2) Por indicação da direção das escolas de
crianças diagnosticadas em programas de referência no atendimento deste transtorno.
A administração dos instrumentos foi realizada individualmente com as mães, no Núcleo
Integrado de Estudos e Pesquisa em Transtornos do Desenvolvimento (NIEPED) da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), e no Centro Clínico Bem-Estar,
localizado em São Leopoldo / RS. Os instrumentos foram aplicados por estudantes e pós-
graduandos em psicologia. A seqüência de administração dos instrumentos foi balanceada, para
controlar o efeito de um procedimento sobre outro.
40
Análise dos Dados
Os dados da ficha sociodemográfica foram analisados através de estatística descritiva. A
comparação entre os grupos se deu através do Teste One-Way ANOVA com pós-teste de
TUKEY. Já as possíveis correlações entre Estresse parental e, a) Coping; b) Apoio Social e c)
Severidade do TDAH, foram examinadas através do teste de Correlação de Pearson. Uma
análise de regressão linear múltipla foi conduzida para identificar os preditores do estresse
parental.
RESULTADOS
Diferenças entre os Grupos quanto ao Estresse Parental
Os resultados do Questionário de Estresse para Pais de crianças com Transtorno de
Desenvolvimento revelaram que as mães dos grupos clínicos apresentaram mais estresse
parental do que o grupo não clínico em todas as dimensões de estresse, conforme a Tabela 1:
1) Sobrecarga Emocional (F= 23,96; df= 2,87; p<0,01); 2) Restrições Comportamentais (F=
50,64; df= 2,87; p<0,01); 3) Pessimismo (F= 42,50; df= 2,87; p<0,01); e, 4) Incapacidades da
Criança (F= 37,7; df= 2,87; p<0,01). No entanto, não houve diferença entre os dois grupos
clínicos em nenhuma destas dimensões (p>0,05).
Uma análise das médias de estresse, a partir do Teste ANOVA seguido do pós-teste
de Tukey indicou que, dentre as dimensões deste questionário, a Sobrecarga Emocional foi a
que apresentou a média mais alta entre as mães dos grupos clínicos: TDAH combinado (m=
3,57; dp=2,00) e TDAH + TOD (m=3,57; dp=2,12). Isso significa que estas mães tendem a
41
se preocupar com o futuro da criança e da família, a sentir tensão em momentos de lazer, a
apresentar cansaço frente às demandas da criança e a experimentar ressentimento na família.
Tabela 1 Comparação do Estresse Parental entre os Grupos
Dimensões de
Estresse
Grupos Médias Dp F
df1; df2
P ES
Sobrecarga
Emocional
TÍPICO
(n=30)
TDAH
COMB
(n=30)
TDAH OPS
(n=30)
3,27
3,57
3,57
0,68
2,00
2,12
23,96
2; 87
,000
0,993
Restrições
Comportamentais
TÍPICO
(n=30)
TDAH
COMB
(n=30)
TDAH OPS
(n=30)
0,30
0,77
0,74
1,55
1,64
2,34
50,64
2; 87
,000
0,913
Pessimismo
TÍPICO
(n=30)
TDAH
COMB
(n=30)
TDAH OPS
(n=30)
0,10
0,48
0,57
0,75
1,79
2,04
42,50
2; 87
,000
0,816
Incapacidades da
Criança
TÍPICO
(n=30)
TDAH
COMB
(n=30)
TDAH OPS
(n=30)
0,12
0,42
0,41
0,98
1,57
1,67
37,78
2; 97
,000
0,839
Diferenças entre Grupos quanto ao Apoio Social e Estratégias de Coping
42
Os resultados do Questionário de Suporte Social indicaram que houve diferença
significativa entre as mães dos dois grupos clínicos e as mães de crianças com
desenvolvimento típico quanto ao Apoio Social Percebido (F = 4,586; df= 2,87; p<0,05). No
entanto, os grupos clínicos não diferiram entre si nesta dimensão (p>0,05). O mesmo ocorreu
com o Apoio Social Satisfação, que diferiu entre os dois grupos de mães de crianças com
TDAH se comparados ao grupo de mães com desenvolvimento típico (F =10,68; df= 2,87;
p<0,01), mas estes não diferiram entre si (p>0,05). Isso significa que as mães dos grupos
clínicos mencionam menos fontes de apoio social e menos satisfação com as mesmas: 1)
Apoio Percebido: grupo de mães com TDAH (m= 1,90; dp= 0,98) e TDAH + TOD (m=2,44;
dp=0,90); 2) Apoio Satisfação: grupo de mães com TDAH (m=2,72; dp= 1,20) e TDAH +
TOD (m= 1,90; dp= 0,98).
Com relação ao Inventário de Coping Parental, os resultados indicaram que a única
dimensão que distinguiu os grupos foi a de Coping Médico, sendo que a diferença ocorreu
apenas entre as mães dos dois grupos clínicos (F= 3,825; p<0,05). O grupo de mães de filhos
com TDAH combinado apresentou escore mais alto nesta subescala (m=18,73; dp=7,50) do
que o grupo de mães de filhos com TDAH e co-morbidade com o TOD (m= 14,43; dp=
6,0497). Estes resultados indicam que o grupo de mães de crianças com TDAH combinado,
se comparado às mães de filhos com TDAH + TOD, utiliza mais e percebe como mais útil a
assistência e o entendimento médico ou profissional da situação e a comunicação com outros
pais e profissionais sobre o problema da criança.
Correlações entre o Estresse Parental com Estratégias de Coping, Apoio Social e
Severidade do TDAH
A Tabela 2 apresenta uma análise dos três grupos de mães através do teste correlação
de Pearson. Os resultados indicam que quanto maior é o escore de estratégias de Coping
43
Auto-Estima das mães, menor seu o estresse relacionado à Sobrecarga Emocional (r=-0,279;
p<0,01), Restrições Comportamentais (r=-0,208; p<0,05) e Pessimismo (r= -0,316; p<0,01).
Isso significa que os cuidados das mães consigo, a busca de lazer e realização pessoal, bem
como a autoconfiança e independência, atenuam o estresse materno.
Além disso, quanto maior o Coping Médico menor o Pessimismo das mães (r=-294;
p<0,01). Isto é, quanto maior o entendimento do quadro clínico da criança menor o
pessimismo em relação aos filhos com TDAH. Por outro lado, não houve correlação
significativa do Coping Familiar com nenhuma das dimensões de estresse parental (p>0,05).
Constatou-se, ainda, que quanto maior o Apoio Social Percebido, menor o estresse
parental relacionado à Sobrecarga Emocional (r=-0,548; p<0,01), Restrições
Comportamentais (r=-0,477; p<0,01), Pessimismo (r=-0,380; p<0,01) e Incapacidades da
Criança (r=-0,362; p<0,01). Resultados semelhantes foram observados com relação ao Apoio
Social Satisfação, que foi inversamente correlacionado ao estresse parental relativo à
Sobrecarga Emocional (r=-0,517; p<0,01), Restrições Comportamentais (r=-0,413; p<0,01),
Pessimismo (r=-0, 455; p<0,01) e Incapacidades da Criança (r=-0,412; p<0,01). Isso
significa que quanto maior o número de fontes de apoio social e satisfação com as mesmas,
menor o estresse relacionado ao futuro da criança e seu funcionamento comportamental.
Os resultados indicaram, também, que quanto maior a severidade dos sintomas de
hiperatividade/impulsividade, maior o estresse parental em todas as dimensões de estresse:
Sobrecarga Emocional (r=0,730; p<0,01); Restrições Comportamentais (r= 0,759; p<0,01);
Pessimismo (r= 0,761; p<0,01) e Incapacidades da Criança (r= 0,725; p<0,01). O mesmo
ocorreu com os sintomas de desatenção e do Transtorno Opositor Desafiador (p<0,01).
Uma análise foi conduzida com os grupos de mães das crianças com TDAH + TOD, a
fim de identificar se a correlação dos sintomas opositores com o estresse se manteria sem a
presença dos demais grupos. Esta análise demonstrou que somente se manteve a correlação
dos sintomas do TOD com o estresse Sobrecarga Emocional (r=0,48, p<0,05).
44
Tabela 2 Correlação do Estresse Parental com Apoio Social, Coping e Severidade do TDAH
Subescalas Sobrecarga
Emocional
Restrições
Comportamentais
Pessimismo Incapacidades
da Criança
Coping Familiar - 0,190 - 0,053 - 0,199 0,27
Coping Auto-Estima - 0,279 ** - 0,208* - 0,316** - 0,084
Coping Médica - 0,154 -0,029 -0,294** 0,036
Apoio Percebido - 0,548** - 0,477** - 0,380** - 0, 362**
Apoio Satisfação - 0,517** - 0, 413** - 0,455** - 0,412**
Sintomas de
Hiperatividade
0, 730** 0,759** 0,761** 0,725**
Sintomas de Desatenção 0,709** 0,743** 0,777** 0,697**
Sintomas do TOD 0,521** 0,558** 0,621** 0,483**
** Correlação é significativa com significância de 0,01 (2-tailed)
* Correlação é significativa com significância de 0,05 (2 tailed)
Preditores do Estresse Sobrecarga Emocional nos Grupos de Mães de Crianças com
TDAH Combinado e TDAH + Opositor
Em função de não terem ocorrido diferenças significativas nos grupos clínicos, as
análises de regressão linear múltipla, que serão apresentadas a seguir, foram realizadas com
os dois grupos conjuntamente. Estas tiveram como referência o estresse Sobrecarga
Emocional, por ter sido a dimensão do estresse que apresentou média mais alta.
A primeira análise de regressão linear múltipla foi conduzida a fim de verificar
possíveis influências de algumas variáveis sociodemográficas e da história clínica sobre os
resultados do estudo. Para tanto, foi considerada a relação entre o estresse Sobrecarga
emocional, Coping e Apoio Social (como variáveis preditas), com escolaridade, idade, estado
civil, tratamento e uso de medicação pela criança (como preditores). Os resultados desta
análise demonstraram que a escolaridade exerceu influência sobre o Coping Familiar
(p<0,01), sendo que quanto maior o nível de escolaridade maior o escore nesta subescala de
45
coping. Além disso, o Coping Auto-Estima foi influenciado pela condição conjugal. Neste
caso, ter um companheiro reduziu a auto-estima materna (p<0,05). No entanto, os resultados
encontrados não perderam a significância em função disso.
Outra análise de regressão linear múltipla foi conduzida no intuito de investigar
possíveis variáveis preditoras do estresse relacionado à Sobrecarga Emocional (Tabela 3). Os
resultados indicaram que as variáveis que mais predisseram o estresse relacionado a
Sobrecarga Emocional foram a Hiperatividade da criança (p<0,05) e o Apoio Social
percebido pelas mães (p<0,01). Além disso, ocorreu uma influência marginal da
Hiperatividade no Apoio Social Percebido (p= 0,05), que por sua vez exerceu influência
sobre o estresse relacionado à Sobrecarga Emocional (p<0,01).
Tabela 3 Variáveis que Influenciam no Estresse Sobrecarga Emocional
Variáveis Preditoras
Coeficientes
estandardizados
Sig. 95% de Intervalo de Confiança
para B
Beta Mínimo
Máximo
SIN_DESATENÇÂO ,168 ,146 -,021 ,136
SIN_HIPERATIVIDA
DE
,250 ,042 ,004 ,193
SIN_OPOSITOR ,006 ,954 -,085 ,090
COP_FAMILIAR -,116 ,387 -,062 ,025
COP_AUTO-ESTIMA -,208 ,150 -,085 ,013
COP_MEDICO ,108 ,375 -,040 ,104
SUP_PERCEBIDO -,556 ,000 -1,720 -,572
SUP_SATISFAÇÂO -,136 ,344 -,857 ,304
a Variável Dependente: Sobrecarga Emocional
DISCUSSÃO
46
Os resultados do presente estudo são consistentes com a literatura que indica que mães de
crianças com TDAH experenciam mais estresse parental do que mães de crianças com
desenvolvimento típico (Biederman e cols., 1995; Fischer, 1990). A dimensão do estresse
materno que apresentou maior média foi a Sobrecarga Emocional, relacionada ao cansaço e à
tensão em função da criança, preocupação com seu futuro e ressentimento na família. O cansaço
e a tensão podem ocorrer porque crianças com TDAH são menos obedientes, exigindo das mães
mais ordens e reprovações do que crianças com desenvolvimento típico (Edward, Barkley,
Laneri, Fletcher & Metevia, 2001). Já a preocupação com o futuro dos filhos pode estar
relacionada às queixas freqüentes recebidas pela mãe quanto ao comportamento da criança, bem
como ao diagnóstico da mesma. O ressentimento na família, por sua vez, pode associar-se à
responsabilização da mãe, pelos familiares, quanto a falta de controle sobre o seu filho (Barkley,
2002).
Ao contrário do hipotetizado, não houve diferença significativa entre os grupos clínicos
quanto ao estresse parental. Isso pode ter ocorrido por diferentes razões: 1) Mais crianças com
TOD utilizavam medicação, o que pode ter reduzido o impacto deste transtorno sobre as mães;
2) O oposicionismo pode causar mais prejuízos na adolescência do que na faixa etária avaliada,
em função do risco para o uso de substâncias e relações com grupos desviantes nesta fase da vida
(Marshal, Molina & Pelham, 2003); e, 3) O número de participantes pode ter sido insuficiente
para demonstrar uma diferença entre os grupos.
Os resultados demonstraram, ainda, que as mães dos grupos clínicos apresentam menos
apoio social percebido e estão menos satisfeitas com o apoio social do que as mães do grupo não
clínico. Os achados são consistentes com a literatura que demonstra que mães de crianças com
TDAH, devido às características da criança, recebem menos apoio social do que mães de
crianças com desenvolvimento típico (Brewer, 1997; Lange e cols., 2005). Em relação à
insatisfação com o apoio social, esta, entre outros fatores, pode associar-se ao fato dos familiares
e amigos opinarem de maneira intrusiva sobre o modo como a mãe deveria agir com a criança,
47
constituindo, simultaneamente, uma fonte de apoio e conflito (Barkley, 2002). Por outro lado, as
mães de crianças com TDAH podem ser mais resistentes à busca pelo apoio social, por
considerarem que somente elas estão aptas para o cuidado com os filhos (Barkley, 2002), tal
como ocorre com outros transtornos do desenvolvimento (Schmidt & Bosa, 2003).
Ainda assim, conforme prevê a literatura, o apoio social (percebido e satisfação) atuou
como moderador do estresse materno (Jones & Passey, 2004; Rashap, 1998; Walker, 2005). Em
especial o Apoio Social Percebido emergiu como um preditor significativo da redução do
estresse. Este resultado também é consistente com o Modelo de Estresse e Adaptação Familiar,
que demonstra que o apoio social (BBB) é um recurso que ajuda a atenuar o estresse familiar,
moderando o impacto de um evento estressor na adaptação após uma crise (X) (McCubbin,
1995). Um estudo conduzido por Cherubini (2005) também demonstrou uma associação entre o
apoio social percebido e a adaptação familiar aos transtornos de desenvolvimento.
Além disso, os grupos clínicos não diferiram do grupo não clínico em nenhuma dimensão
de coping. Em parte, este resultado contraria os estudos anteriores que demonstram que as mães
de crianças com TDAH apresentam estratégias de coping deficitárias e indiretas (Bailey, Barton
e Vignola, 1999). Os resultados indicaram, ainda, que o grupo de mães de crianças com TDAH
combinado apresentou maior Coping Médico do que as mães de filhos com TDAH + TOD. Isso
significa que as mães do grupo TDAH + TOD perceberam como menos útil a ajuda profissional
e de outros pais, bem como a busca de informações sobre o problema da criança. Isso pode ter
ocorrido porque crianças com TDAH + TOD são mais diruptivas, o que agrava este quadro
diagnóstico, podendo reduzir a esperança quanto aos tratamentos (Rohde & Mattos, 2003).
Ainda com relação às estratégias de coping, os resultados indicam que quanto maior é o
Coping Auto-Estima das mães, menor o estresse parental relativo à Sobrecarga Emocional,
Restrições Comportamentais e Pessimismo. Esse resultado é coerente com a literatura que
associa as estratégias de coping a altos índices de qualidade de vida e à redução do estresse entre
pais de crianças com TDAH e outros transtornos (Jones & Passey, 2004; Podolski & Nigg,
48
2001). De fato, o Modelo de Estresse e Adaptação Familiar prevê que as diferentes estratégias de
coping (PSC) utilizadas pelos indivíduos da família (exemplo, sair com amigos, manter-se em
forma, etc.) podem auxiliar no aumento da auto-estima e, conseqüentemente, no manejo dos
estressores (McCubbin, 1995). Em função disso, destaca-se a importância de que as mães
invistam em si mesmas, procurem atividades que propiciem realizações, tornando-se mais
confiantes, apesar das dificuldades enfrentadas.
No presente estudo, a auto-estima foi influenciada pela condição conjugal materna,
porém numa direção contrária as nossas expectativas. Isto é, ter um companheiro influenciou
negativamente na auto-estima. Especula-se que aspectos intra e extra-familiares possam ter
contribuído para este resultado. Os intra-familiares podem envolver dificuldades nas relações
conjugais, decorrentes de problemas de comunicação entre o casal, bem como dissonâncias na
compreensão da condição da criança. Nesse sentido, um estudo conduzido por Sifuentes (2007)
demonstrou que uma das principais fontes de conflito entre o casal foram as incongruências
quanto a percepção dos pais sobre as capacidades ou limitações do filho com transtornos do
desenvolvimento. Outro aspecto intra-familiar que não foi controlado, mas que pode ter
contribuído para o estresse materno, é a presença dos sintomas do TDAH nos próprios pais
(maridos), o que não é incomum nesta condição clínica (Barkley, 2002).
Em relação aos aspectos extra-familiares, este estudo demonstrou que o Coping Familiar
apresentou uma correlação positiva com a escolaridade. Possivelmente este aspecto, entre outros,
dificultou a compreensão do cônjuge/familiares acerca dos fatores envolvidos no diagnóstico e
funcionamento da criança, gerando conflitos conjugais. Nesse sentido, um estudo demonstrou
que fatores socioculturais influenciam em diferentes aspectos das relações conjugais, tais como
conflitos, intimidade e trocas afetivas (Braz, Dessen & Silva, 2005).
O Coping Médico, por sua vez, moderou o estresse relacionado ao Pessimismo das mães.
Isso pode ter ocorrido porque a melhor compreensão acerca do TDAH, através das informações e
cuidados advindos de profissionais e de outros pais, podem auxiliar as mães a aprenderem mais
49
sobre os filhos, contribuindo para a sua esperança no tratamento e no futuro da criança (Knapp &
Rhode, 2002). A informação adequada reduz crenças distorcidas sobre o funcionamento e
desenvolvimento da criança, assim como ajuda a desfazer rótulos sobre os filhos (exemplo:
preguiçoso, burro) (Knapp & Rhode, 2002). Estes aspectos, por sua vez, podem influenciar a
questão do pessimismo, uma vez que os pais passam a ser mais confiantes acerca das
potencialidades do filho. Na área da psicologia da saúde, Bradford (1997) afirma que a
qualidade do sistema de saúde e a comunicação entre a família e profissionais são aspectos que
interatuam na adaptação familiar em condições de problemas crônicos de saúde. A única
dimensão de coping que não exerceu influência no estresse parental foi o Coping Familiar,
contrariando nossas expectativas, uma vez que uma premissa básica do Modelo de Estresse e
Adaptação Familiar é a importância dos fatores familiares enquanto moderadores do estresse
(McCubbin, 1995).
A intensidade dos sintomas de desatenção, hiperatividade e oposicionismo da criança foi
correlacionada positivamente a todas as subescalas de estresse, convergindo com outros estudos
cujos resultados demonstraram que o TDAH aumenta o estresse parental (Biederman e cols.,
1995; Fischer, 1990). A hiperatividade da criança, em especial, emergiu como um preditor
significativo do estresse Sobrecarga Emocional nos grupos clínicos. Os sintomas de
hiperatividade/impulsividade envolvem a inquietação em situações inapropriadas, a dificuldade
de manter-se em silêncio, bem como a emissão de respostas precipitadas pela criança. Estes
sintomas repercutem em problemas de comportamento externalizado, que podem influenciar no
surgimento do estresse materno (Tsagarakis, 1999). Isso pode ocorrer por diferentes razões: 1) a
agitação do filho pode levá-lo a expor-se a riscos, aumentando a tensão materna; 2) a
inadequação comportamental da criança pode levar às mães a serem cobradas quanto ao controle
dos filhos, aumentando a sobrecarga; e, 3) tentativas de controle comportamental do filho, sem
efeito, podem levar as mães a um senso de impotência (Barkley,2002).
50
O estudo demonstrou, ainda, que a hiperatividade influencia na redução do Apoio
Percebido pela família, contribuindo direta e indiretamente para o surgimento do estresse
parental (Brewer, 1997). Este resultado deve ser especialmente destacado neste trabalho, uma
vez que tanto a hiperatividade, quanto o apoio social, emergiram como preditores significativos
do estresse parental. Conforme Bradford (1997), a força de um evento estressor de uma criança
com transtornos do desenvolvimento pode afetar o senso de auto-eficácia parental e representar
um risco de isolamento social das famílias, influenciando no estresse. Segundo o autor, fatores
específicos a uma dada condição da criança precisam ser levados em conta na identificação de
fatores de risco para a adaptação familiar ao transtorno dos filhos. Neste caso, os tratamentos
direcionados à redução dos sintomas de hiperatividade da criança podem contribuir para reduzir
o risco das famílias de serem isoladas socialmente e de desenvolverem estresse parental (Rohde
& Mattos, 2003). Com base nestas e outras relações entre as variáveis investigadas propôs-se,
neste estudo, um diagrama com as principais inter-relações implicadas na adaptação familiar ao
TDAH (Figura 1).
51
Figura 1: Modelo de Adaptação Familiar a Crianças com TDAH
Destaca-se, no entanto, a presença de algumas limitações na pesquisa realizada. Uma
delas é a de que os entrevistadores das mães não estavam “cegos” para o diagnóstico da criança,
em função dos procedimentos de coleta de dados, o que pode ter influenciado nos resultados do
estudo. Além disso, embora os instrumentos utilizados tenham sido submetidos a um cuidadoso
processo de tradução e retradução para o português, nem todos foram validados. Estas e outras
limitações apontam para a necessidade de outros estudos que investiguem o processo de
adaptação das famílias aos filhos com TDAH.
Estresse Sobrecarga
Emocional
Sintomas de Hiperatividade/
impulsividade
Apoio Percebido
Coping Médico
Sintomas de Desatenção
Sintomas Opositores
Apoio Satisfação
Coping Auto-Estima
Estresse Pessimismo
Fatores de Risco
Recursos Pessoais
Situação Conjugal
Escolaridade
Coping Familiar
52
Conclusão
Os resultados do presente estudo indicam que as mães de criança com TDAH apresentam
maior risco para o estresse do que mães de crianças com desenvolvimento típico. Além da
questão do comprometimento da saúde mental das mães, a redução do envolvimento positivo
com o filho está entre as possíveis conseqüências deste risco (Kashdan e cols., 2004). A
literatura é farta de evidências demonstrando a relação entre envolvimento positivo materno e
desenvolvimento infantil (Alfaya & Schermann, 2005; Frizzo & Piccinini, 2005; Schmidt,
Piccoloto & Muller, 2005). No entanto, este risco pode ser moderado por recursos pessoais dos
pais, tais como: 1) busca de ajuda profissional (médica, psicológica, etc.) para a redução dos
sintomas da hiperatividade da criança e para família; 2) busca de apoio social; 3) auto-estima; 4)
qualidade das relações conjugais; e, 5) fatores sociodemográficos, em especial a escolaridade.
Os resultados deste estudo têm implicações imediatas para as intervenções com famílias
de crianças com TDAH, ao chamar atenção para a importância de desenvolver terapêuticas na
área de TDAH, que incluam medidas direcionadas às necessidades dos pais e das crianças. Foi
identificada, em especial, a necessidade de se focalizar as expectativas e sentimentos decorrentes
da experiência de ter um filho com TDAH, bem como estratégias para a manutenção da auto-
estima materna. A importância do incremento de um senso de auto-eficácia parental propiciado,
entre outros fatores, pela maior compreensão acerca da condição clínica e do desenvolvimento
da criança, também merece ser destacada. Finalmente, a construção de uma rede de apoio,
incluindo a atenção às relações familiares parece ser fundamental neste processo da adaptação
familiar, no contexto de TDAH. Estudos futuros poderão ser desenvolvidos no sentido de
avaliar a efetividade destes programas.
53
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A análise conjunta dos dois artigos possibilita algumas considerações sobre: a) a
utilidade do modelo na compreensão das evidências empíricas resultantes deste estudo; b) as
limitações metodológicas desta pesquisa; e, c) sugestões e implicações desta análise para futuros
estudos.
A utilidade do Modelo de Estresse e Adaptação Familiar no contexto do TDAH
O modelo inclui dimensões que se mostraram importantes preditores do estresse no
estudo realizado (apoio social, estratégias de coping e o significado que a família atribui ao
estressor). Chama-se a atenção para a importância do Apoio Social Percebido neste processo,
constituindo-se como o mais importante preditor da redução de estresse parental. Este
constructo é composto de dimensões que contemplam desde o apoio efetivamente recebido pela
família, até a disponibilidade para receber ajuda. No Modelo de Estresse e Adaptação Familiar
este constructo é considerado um dos principais recursos individuais e familiares na redução do
estresse (McCubbin, 1995).
Além disso, as estratégias de coping, especialmente as relativas ao Coping Auto-Estima
e Médico, revelaram-se recursos que auxiliaram no manejo do estresse. Conforme o Modelo de
Estresse e Adaptação Familiar, coping pode envolver um conjunto de ações para reduzir a
intensidade das demandas familiares, como, por exemplo, a contratação de um profissional da
saúde que atenda as necessidades de um familiar com doença crônica. Além disso, pode envolver
estratégias de manejo das tensões que contribuam para a manutenção da auto-estima, tais como:
exercícios físicos, atividades de lazer ou passeios com a família. Adicionalmente, as estratégias
de coping incluem mudanças do significado atribuído para a situação de crise para torná-la
passível de ser manejada.
54
Já o Coping Familiar não foi associado, neste estudo, ao estresse parental, contrariando
uma premissa básica do modelo, que enfatiza a relevância de aspectos familiares na adaptação a
situações de crise, tais como: Regeneratividade familiar (R) - capacidade da família de restaurar
o equilíbrio frente a crise, Tipos de família (T) - por exemplo, equilibrada,vulnerável, etc., e,
Esquema familiar - visão de mundo e senso de coerência da família (CCC) (McCubbin, 1995).
Por outro lado, este modelo, apesar de ser um dos mais citados em estudos sobre
Transtornos do Desenvolvimento, mostrou-se inespecífico para explicar a forte influência das
características específicas da criança com TDAH no estresse parental. Uma das possíveis
explicações é a de que o modelo foi inicialmente desenvolvido para explicar a adaptação familiar
a eventos de vida estressantes em geral (exemplo, crise econômica de 1929) e posteriormente
ampliado para o contexto de transtornos do desenvolvimento (Hill, 1949; McCubbin &
Patterson, 1983). Entretanto, este aspecto necessitaria ser melhor contemplado no modelo, uma
vez que , particularmente os sintomas de hiperatividade, explicaram grande parte do estresse
parental. Em função disto, recorreu-se ao modelo de adaptação familiar a doenças crônicas de
Bradford (1997), ainda que menos utilizado na compreensão dos Transtornos de
Desenvolvimento. Este modelo enfatiza a relação entre desafios específicos impostos pelas
características de determinadas condições clínicas e adaptação familiar.
Finalmente, fatores sociodemográficos, em especial a escolaridade dos pais,
influenciaram em diferentes aspectos das relações familiares, tais como: divisão de cuidados da
criança, apoio mútuo, envolvimento parental (representados pela dimensão Coping Familiar).
Entretanto, nenhum dos modelos teóricos encontrados enfatiza a importância dos fatores
sociodemográficos. Da mesma forma, as especificidades dos Transtornos de Desenvolvimento
também não são detalhadamente destacadas. Isso aponta para a necessidade de expansão destas
dimensões através da proposta de um meta-modelo de adaptação familiar, na área de TDAH, que
integre estes moderadores do estresse parental sem desconsiderar a relevância das características
específicas a este transtorno.
55
Limitações metodológicas do estudo
É importante considerar que este estudo apresenta algumas limitações. Em relação à
amostra, o número de participantes, em função dos diferentes critérios de inclusão adotados,
pode ter sido insuficiente para identificar algumas das relações propostas entre os aspectos
investigados (exemplo, as diferenças entre os grupos clínicos quanto ao estresse parental). Ainda
assim, os estudos internacionais sobre a mesma temática têm trabalhado com amostras menores
ou semelhantes à utilizada neste estudo (Jones & Passey, 2004; Tsagarakis, 1999). Outra
limitação amostral está no fato de tratar-se de uma amostra de conveniência, também em função
dos critérios de inclusão, ocasionando alguns vieses.
Outro aspecto foi a ausência de controle com relação a algumas variáveis
sociodemográficas, tais como: idade das mães, escolaridade, profissão, bem como de aspectos
clínicos como uso de medicação e tempo de diagnóstico da criança. O maior uso de medicação
por crianças com TDAH + TOD, por exemplo, pode ter influenciado na redução dos sintomas de
TDAH neste grupo e, conseqüentemente, no estresse parental. Esta pode ser uma das explicações
para a não ocorrência de diferença significativa entre os grupos clínicos, ainda que evidências
empíricas indiquem que os sintomas opositores intensificam o estresse (Edward e cols., 2001).
Sobre o tempo de diagnóstico, o Modelo de Estresse e Adaptação Familiar (McCubbin,
1995) chama a atenção para a influência do fator temporal (antes e após a crise) no impacto do
evento estressor na adaptação familiar, apontando para a necessidade de controlar este aspecto.
No entanto, uma análise de regressão múltipla demonstrou que estas variáveis não tiveram efeito
direto sobre a maioria dos resultados deste estudo.
Um quarto aspecto refere-se a necessidade de controle de outras co-morbidades
associadas ao TDAH, além do oposicionismo da criança (ex. depressão, ansiedade), uma vez que
o estudo não utilizou nenhum instrumento para avaliar estes aspectos. Todavia, a utilização de
tais instrumentos sobrecarregaria as participantes do estudo, suscitando problemas éticos.
56
Além disso, os entrevistadores destas mães não estavam “cegos” para o diagnóstico da
criança, em função dos procedimentos de coleta de dados, o que pode ter influenciado nos
resultados do estudo. Ainda com relação aos procedimentos, os locais de seleção das
participantes deveriam ter sido padronizados. Isso porque, enquanto algumas mães foram
selecionadas através de escolas da rede pública e municipal, outras foram selecionadas a partir de
hospitais e programas de saúde. Porém, algumas medidas foram tomadas para reduzir esta
interferência, tais como: 1) O diagnóstico da criança foi realizado em programas de referência
para o atendimento do TDAH; e, 2) As crianças com desenvolvimento típico haviam passado por
atendimento médico ambulatorial em um período de até 40 dias anteriores a participação do
estudo.
Quanto aos instrumentos utilizados, todos foram submetidos a um cuidadoso processo de
tradução e retradução para o português, porém nem todos foram validados. Esta limitação pode
ter influenciado na falha em encontrar-se uma associação entre Coping Familiar e o estresse
parental, apesar da relevância teórica desta relação. É fundamental a necessidade de aprimorar
aspectos psicométricos dos instrumentos nesta área, especialmente no Brasil, onde há poucas
escalas qualificadas para revelar o impacto que as condições clínicas dos filhos exercem sobre as
famílias (Padovani, Linhares, Carvalho, Duarte & Martinez, 2004).
Finalmente, este estudo abordou somente coping e apoio social como variáveis que
interagem com o estresse materno, desconsiderando outras variáveis do Modelo de Estresse
Familiar. No entanto, há necessidade de investigar o papel de outros fatores associados a este
modelo teórico na adaptação materna ao TDAH (por exemplo, tipos de família, resolução de
problemas, etc.). Além disso, apesar do estudo estar embasado em um modelo familiar,
somente as mães foram avaliadas, apontando para a necessidade de incluir pais e irmãos, pois,
assim como as mães, estes convivem intensamente com a criança com TDAH (Barkley, 2002).
57
Diretrizes para novas pesquisas
A partir da análise das limitações identificadas no presente estudo, sugere-se a
realização de novas investigações nesta área utilizando um número maior de participantes, assim
como um maior rigor quanto aos procedimentos e escolha de instrumentos utilizados.
Fundamentalmente, seria necessária uma investigação mais detalhada acerca de outras variáveis
do Modelo de Estresse e Adaptação Familiar, em especial quanto aos aspectos familiares e sua
interação com o estresse materno.
Por outro lado, são necessários estudos que se dediquem ao processo de validação de
instrumentos direcionados a investigar o processo de adaptação das famílias no contexto dos
Transtornos do Desenvolvimento. Isso permitiria que os estudos conduzidos nesta área tivessem
mais rigor metodológico, sendo assim mais coerentes com a realidade brasileira (Dessen & Silva
Neto, 2000).
Destaca-se, também, a importância de que os resultados deste estudo contribuam para o
desenvolvimento de programas de intervenção para famílias de crianças com TDAH. Sugere-se
que o foco de tais programas seja a atenção à saúde mental familiar, além de estratégias restritas
ao manejo comportamental da criança. Isso porque o estresse familiar predispõe a uma menor
sensibilidade parental às necessidades da criança, reduzindo a adesão dos pais aos programas
terapêuticos. As crianças, por sua vez, tendem a responder às atitudes parentais inadequadas com
um aumento dos comportamentos diruptivos (Danforth, Barkley & Stokes, 1991). Assim, é
possível pensar que os programas terapêuticos para o TDAH propostos até o momento, por não
incluírem estratégias de manejo do estresse parental, tendem a não alcançar a efetividade
desejada, nem na redução dos sintomas da criança, e nem na modificação do comportamento dos
pais com relação a elas (McKee, Harvey, Danforth, Ulaszek, & Friedman, 2004).
Em função do exposto, sugere-se que estes programas adotem estratégias que auxiliem
na melhora da auto-estima materna e no agenciamento de novas fontes de apoio social. Além
58
disso, é necessário que estes abordem informações médicas sobre o problema da criança, a fim
de incrementar a compreensão sobre o TDAH, melhorando a expectativa parental quanto ao
futuro dos filhos. Estas informações podem ser compartilhadas, inclusive, com membros da rede
de apoio social, a fim de melhorar a sua qualidade. Finalmente, sugere-se que estes programas
sejam avaliados quanto a sua eficácia no processo de adaptação familiar ao TDAH.
59
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Walker, A. P. (2005). Parenting stress: a comparison of mothers and fathers of disabled and
non-disabled children. Ann Arbor, Mich: UMI.
67
Webster, A., Feiler, A., Webster, V. & Lovell, C. (2004). Parental perspectives on early intensive
intervention for children diagnosed with autistic spectrum disorder. Journal of Earlier
Childhood Research, 2, 25-49.
68
ANEXO A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
INSTITUTO DE PSICOLOGIA
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA
Declaro, pelo presente consentimento, que fui informado de forma detalhada sobre os
objetivos e os procedimentos deste estudo direcionado a investigar a adaptação psicossocial em
mães de crianças com TDAH. Para tanto, responderei algumas perguntas de entrevistas e
questões de questionários que tratam sobre o comportamento do meu filho e o modo como lido
com isso.
Estou ciente de que obterei as respostas para qualquer dúvida que venha a ter quanto aos
procedimentos ou outras questões relacionadas a esta pesquisa. Em qualquer momento, terei a
liberdade de retirar o meu consentimento, ou deixar de participar do estudo.
Estou informado de que não serei identificado e de que será mantida a confidencialidade
das informações registradas relacionadas a minha privacidade. Assim, declaro que concordo em
participar deste estudo.
A pesquisadora responsável por esta pesquisa é a psicóloga Andressa Henke Bellé, que
poderá ser contatada pelo fone (51) 98154091, estando a coordenação do projeto a cargo da
profa Cleonice Bosa (51) 33165449.
Data: / / .
Nome e assinatura do participante: ____________________________________
69
ANEXO B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
INSTITUTO DE PSICOLOGIA
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA
Declaro, pelo presente consentimento, que fui informado de forma detalhada sobre os
objetivos e os procedimentos deste estudo direcionado a investigar a adaptação psicossocial em
mães de crianças com desenvolvimento típico. Para tanto, responderei algumas perguntas de
entrevistas e questões de questionários que tratam sobre o comportamento do meu filho e o
modo como lido com isso.
Estou ciente de que obterei as respostas para qualquer dúvida que venha a ter quanto aos
procedimentos ou outras questões relacionadas a esta pesquisa. Em qualquer momento, terei a
liberdade de retirar o meu consentimento, ou deixar de participar do estudo.
Estou informado de que não serei identificado e de que será mantida a confidencialidade
das informações registradas relacionadas a minha privacidade. Assim, declaro que concordo em
participar deste estudo.
A pesquisadora responsável por esta pesquisa é a psicóloga Andressa Henke Bellé, que
poderá ser contatada pelo fone (51) 98154091, estando a coordenação do projeto a cargo da
profa Cleonice Bosa (51) 33165449.
Data: / / .
Nome e assinatura do participante: ____________________________________
70
ANEXO C
Ficha sobre Dados Demográficos e Identificação de Estressores
(Adaptados de Gomes, 2001).
1) Dados da mãe
Nome: _________________________________________________________ Idade:_____
Endereço: _________________________________________________________________
Estado civil: ( ) casada ou com companheiro ( ) solteira ( )viúva
Escolaridade:
( ) 1ª a 4ª série
( ) 5ª a 8ª série
( ) 1º a 3º ano do segundo grau
( ) universitário
Profissão: ______________ Exerce: ( ) sim ( )não Jornada de trabalho:_____horas
Religião: _____________________________
2) Dados do pai
Falecido ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo faleceu:_____________
Primeiro casamento do pai: ( ) Sim ( ) Não
Nome: __________________________________________________________________
Idade:_____
Escolaridade:
( ) 1ª a 4ª série
( ) 5ª a 8ª série
( ) 1º a 3º ano do segundo grau
( ) universitário
Profissão: ______________ Exerce: ( ) sim ( )não Jornada de trabalho:_____horas
Religião: _____________________________
3) Dados da criança
Nome: _________________________________________________________ Idade:_____
Qual o diagnóstico de seu filho? _____________________ Quando foi feito? ___________
Que tipo de atendimentos teu filho freqüenta: ( ) psiquiatra ( ) psicólogo ( ) pedagoga ( )
psicopedagoga ( ) outros.
Há quanto tempo vocês vêm recebendo estes atendimentos __________
Você sente que tem apoio? ( ) Sim ( ) Não
Em caso afirmativo de onde/quem? ______________________ De que forma?_________
Agora eu gostaria de conhecer um pouco mais de seu filho:
O seu filho faz uso de alguma medicação contínua? ( ) Sim ( ) Não
Em caso afirmativo, qual (is)? _______________________ Há quanto tempo? _________
Seu filho ou você são chamados pela direção da escola com freqüência?
( ) Sim ( ) Não
Como qualifica o relacionamento do seu filho com você?
( ) Muito bom
71
( ) Bom
( ) Regular
( ) Ruim
( ) Muito ruim
Sobre o comportamento de seu filho, assinale como este se manifesta
Agitação ( ) Raramente ( ) Ocasionalmente ( ) Freqüentemente
Desatenção ( ) Raramente ( ) Ocasionalmente ( ) Freqüentemente
Impulsividade ( ) Raramente ( ) Ocasionalmente ( ) Freqüentemente
Agressividade ( ) Raramente ( ) Ocasionalmente ( ) Freqüentemente
4) Identificação de Estressores
Responda se sua família passou por algumas dessas situações no período de ____________ até
hoje.
( ) desemprego
( ) assalto, roubo
( ) casamento
( ) divórcio
( ) doença ou morte de um ente querido
( ) mudança de residência
( ) acidentes, hospitalização
( ) outro acontecimento que o preocupou. Qual?_________________________________.
5) Alguém mais na família tem o diagnóstico de TDAH? ( ) Sim ( ) Não
72
ANEXO D
Questionário de Suporte Social (SSQ)
(Sarason, Levine, Basham & Saranson, 1983)
1. Com quem você realmente pode contar para ouvi-lo (a) quando você precisa conversar?
( ) Ninguém _______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
Em que grau você fica satisfeito (a)?
( ) muito satisfeito
( ) razoavelmente satisfeito
( ) um pouco satisfeito
( ) um pouco insatisfeito
( ) razoavelmente insatisfeito
( ) muito insatisfeito
2. Com que você realmente pode contar para ajudá-lo (a) se uma pessoa que você pensou
que era um bom (boa) amigo (a) insultou você e disse que não queria ver você novamente?
( ) Ninguém _______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
Em que grau você fica satisfeito (a)?
( ) muito satisfeito
( ) razoavelmente satisfeito
( ) um pouco satisfeito
( ) um pouco insatisfeito
( ) razoavelmente insatisfeito
( ) muito insatisfeito
3. Você acha que é parte importante na vida de quais pessoas?
( ) Ninguém _______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
Em que grau você fica satisfeito (a)?
( ) muito satisfeito
( ) razoavelmente satisfeito
( ) um pouco satisfeito
( ) um pouco insatisfeito
( ) razoavelmente insatisfeito
( ) muito insatisfeito
73
4. Quem você acha que poderia ajudar se você fosse casado (a) e tivesse acabado de se
separar?
( ) Ninguém _______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
Em que grau você fica satisfeito (a)?
( ) muito satisfeito
( ) razoavelmente satisfeito
( ) um pouco satisfeito
( ) um pouco insatisfeito
( ) razoavelmente insatisfeito
( ) muito insatisfeito
5. Com quem você realmente poderia contar para ajudá-lo (a) a sair de uma crise, mesmo
que para isso esta pessoa tivesse que deixar seus próprios afazeres para ajudar você?
( ) Ninguém _______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
Em que grau você fica satisfeito (a)?
( ) muito satisfeito
( ) razoavelmente satisfeito
( ) um pouco satisfeito
( ) um pouco insatisfeito
( ) razoavelmente insatisfeito
( ) muito insatisfeito
6. Com quem você pode conversar francamente sem se preocupar com o que diz?
( ) Ninguém _______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
Em que grau você fica satisfeito (a)?
( ) muito satisfeito
( ) razoavelmente satisfeito
( ) um pouco satisfeito
( ) um pouco insatisfeito
( ) razoavelmente insatisfeito
( ) muito insatisfeito
7. Quem ajuda você a sentir que você verdadeiramente tem algo positivo que pode ajudar
os outros?
( ) Ninguém _______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
74
Em que grau você fica satisfeito (a)?
( ) muito satisfeito
( ) razoavelmente satisfeito
( ) um pouco satisfeito
( ) um pouco insatisfeito
( ) razoavelmente insatisfeito
( ) muito insatisfeito
8. Com quem você realmente pode contar para distraí-lo (a) de suas preocupações quando
você se sente estressado (a)?
( ) Ninguém _______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
Em que grau você fica satisfeito (a)?
( ) muito satisfeito
( ) razoavelmente satisfeito
( ) um pouco satisfeito
( ) um pouco insatisfeito
( ) razoavelmente insatisfeito
( ) muito insatisfeito
9. Com quem você realmente pode contar quando você precisa de ajuda?
( ) Ninguém _______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
Em que grau você fica satisfeito (a)?
( ) muito satisfeito
( ) razoavelmente satisfeito
( ) um pouco satisfeito
( ) um pouco insatisfeito
( ) razoavelmente insatisfeito
( ) muito insatisfeito
10. Com que você poderia realmente contar para ajudar caso você fosse despedido (a) do
emprego ou fosse expulso (a) da escola?
( ) Ninguém _______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
Em que grau você fica satisfeito (a)?
( ) muito satisfeito
( ) razoavelmente satisfeito
( ) um pouco satisfeito
( ) um pouco insatisfeito
( ) razoavelmente insatisfeito
75
( ) muito insatisfeito
11. Com quem você pode ser totalmente você mesmo?
( ) Ninguém _______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
Em que grau você fica satisfeito (a)?
( ) muito satisfeito
( ) razoavelmente satisfeito
( ) um pouco satisfeito
( ) um pouco insatisfeito
( ) razoavelmente insatisfeito
( ) muito insatisfeito
12. Quem você acha que realmente aprecia você como pessoa?
( ) Ninguém _______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
Em que grau você fica satisfeito (a)?
( ) muito satisfeito
( ) razoavelmente satisfeito
( ) um pouco satisfeito
( ) um pouco insatisfeito
( ) razoavelmente insatisfeito
( ) muito insatisfeito
13. Com quem você pode contar para dar sugestões úteis que ajudam você a não cometer
erros?
( ) Ninguém _______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
Em que grau você fica satisfeito (a)?
( ) muito satisfeito
( ) razoavelmente satisfeito
( ) um pouco satisfeito
( ) um pouco insatisfeito
( ) razoavelmente insatisfeito
( ) muito insatisfeito
14. Com quem você pode contar para ouvir seus sentimentos mais íntimos de forma aberta
sem criticar você?
( ) Ninguém _______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
Em que grau você fica satisfeito (a)?
76
( ) muito satisfeito
( ) razoavelmente satisfeito
( ) um pouco satisfeito
( ) um pouco insatisfeito
( ) razoavelmente insatisfeito
( ) muito insatisfeito
15. Quem vai confrontar e abraçar você quando você precisa disso?
( ) Ninguém _______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
Em que grau você fica satisfeito (a)?
( ) muito satisfeito
( ) razoavelmente satisfeito
( ) um pouco satisfeito
( ) um pouco insatisfeito
( ) razoavelmente insatisfeito
( ) muito insatisfeito
16. Quem você acha que ajudaria se um bom amigo seu tivesse sofrido um acidente de
carro e estivesse hospitalizado em estado grave?
( ) Ninguém _______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
Em que grau você fica satisfeito (a)?
( ) muito satisfeito
( ) razoavelmente satisfeito
( ) um pouco satisfeito
( ) um pouco insatisfeito
( ) razoavelmente insatisfeito
( ) muito insatisfeito
17. Com quem você realmente pode contar para ajudá-lo(a) a ficar mais relaxado(a)
quando você está sob pressão ou tenso(a)?
( ) Ninguém _______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
Em que grau você fica satisfeito (a)?
( ) muito satisfeito
( ) razoavelmente satisfeito
( ) um pouco satisfeito
( ) um pouco insatisfeito
( ) razoavelmente insatisfeito
( ) muito insatisfeito
77
18. Quem você acha que poderia ajudar se morresse um parente seu, muito próximo?
( ) Ninguém _______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
Em que grau você fica satisfeito (a)?
( ) muito satisfeito
( ) razoavelmente satisfeito
( ) um pouco satisfeito
( ) um pouco insatisfeito
( ) razoavelmente insatisfeito
( ) muito insatisfeito
19. Quem aceita você totalmente, incluindo o que você tem de melhor e de pior?
( ) Ninguém _______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
Em que grau você fica satisfeito (a)?
( ) muito satisfeito
( ) razoavelmente satisfeito
( ) um pouco satisfeito
( ) um pouco insatisfeito
( ) razoavelmente insatisfeito
( ) muito insatisfeito
20. Com quem você pode contar para preocupar-se com você independentemente do que
esteja acontecendo com você?
( ) Ninguém _______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
Em que grau você fica satisfeito (a)?
( ) muito satisfeito
( ) razoavelmente satisfeito
( ) um pouco satisfeito
( ) um pouco insatisfeito
( ) razoavelmente insatisfeito
( ) muito insatisfeito
21. Com quem você realmente pode contar para ouvir você, quando você está muito
bravo(a) com alguém?
( ) Ninguém _______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
Em que grau você fica satisfeito (a)?
( ) muito satisfeito
78
( ) razoavelmente satisfeito
( ) um pouco satisfeito
( ) um pouco insatisfeito
( ) razoavelmente insatisfeito
( ) muito insatisfeito
22. Com quem você pode contar para lhe dizer, delicadamente, que você precisa melhorar
em alguma coisa?
( ) Ninguém _______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
Em que grau você fica satisfeito (a)?
( ) muito satisfeito
( ) razoavelmente satisfeito
( ) um pouco satisfeito
( ) um pouco insatisfeito
( ) razoavelmente insatisfeito
( ) muito insatisfeito
23. Com quem você pode realmente contar para ajudá-lo(a) quando você está
deprimido(a)?
( ) Ninguém _______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
Em que grau você fica satisfeito (a)?
( ) muito satisfeito
( ) razoavelmente satisfeito
( ) um pouco satisfeito
( ) um pouco insatisfeito
( ) razoavelmente insatisfeito
( ) muito insatisfeito
24. Quem você sente que gosta de você verdadeiramente e profundamente?
( ) Ninguém _______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
Em que grau você fica satisfeito (a)?
( ) muito satisfeito
( ) razoavelmente satisfeito
( ) um pouco satisfeito
( ) um pouco insatisfeito
( ) razoavelmente insatisfeito
( ) muito insatisfeito
25. Com quem você realmente pode contar para consolá-lo(a) quando está muito
contrariado(a)?
79
( ) Ninguém _______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
Em que grau você fica satisfeito (a)?
( ) muito satisfeito
( ) razoavelmente satisfeito
( ) um pouco satisfeito
( ) um pouco insatisfeito
( ) razoavelmente insatisfeito
( ) muito insatisfeito
26. Com quem você pode realmente contar para apoiá-lo(a) em decisões importantes que
você toma?
( ) Ninguém _______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
Em que grau você fica satisfeito (a)?
( ) muito satisfeito
( ) razoavelmente satisfeito
( ) um pouco satisfeito
( ) um pouco insatisfeito
( ) razoavelmente insatisfeito
( ) muito insatisfeito
27. Com quem você realmente pode contar para ajudá-lo(a) a se sentir melhor quando você
está muito irritado(a) e pronto(a) para ficar bravo(a) com qualquer coisa?
( ) Ninguém _______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
_______________ _______________ _______________
Em que grau você fica satisfeito (a)?
( ) muito satisfeito
( ) razoavelmente satisfeito
( ) um pouco satisfeito
( ) um pouco insatisfeito
( ) razoavelmente insatisfeito
( ) muito insatisfeito
Instruções para o preenchimento do Questionário de Suporte Social:
1) Em cada questão você deverá responder as duas partes;
2) Nenhuma questão deve ficar sem resposta;
80
3) Na primeira parte de cada questão você deverá colocar as iniciais do nome ou o
nome de cada pessoa com quem pode contar naquela situação.
4) Se você não possuir nenhuma pessoa para ajudá-la na situação que a pergunta
descrev, marque a opção: ( ) Ninguém.
5) Pode-se repetir a mesma pessoa nas diferentes perguntas.
6) Na segunda parte da questão você deverá marcar a opção que mais se aproxima do
quanto você está satisfeito com o apoio das pessoas que você descreveu na primeira
parte. Marque o grau da sua satisfação, mesmo se você respondeu “ninguém”.
7) Marcar apenas uma opção na parte “em que grau você fica satisfeito.
81
ANEXO E
Inventário de Coping Parental - área da saúde – CHIP
(McCubbin, 1987)
1. Acreditar que meu(s) filho(s) vai (vão) melhorar. ( )
2. Investir em meu(s) filho(s). ( )
3. Realizar atividades com meu(s) filho(s). ( )
4. Acreditar que as coisas sempre vão dar certo. ( )
5. Dizer a mim mesmo(a) que eu tenho muitas coisas pelas quais agradecer. ( )
6. Construir um relacionamento mais íntimo com meu(minha) esposo(a). ( )
7. Conversar sobre sentimentos pessoais e preocupações com meu esposo (a). ( )
8. Realizar atividades com meus familiares. ( )
9. Acreditar em Deus.( )
10. Cuidar bem do acompanhamento médico em casa. ( )
11. Acreditar que meu filho(a) está tendo o melhor atendimento médico possível. ( )
12. Tentar manter a estabilidade familiar. ( )
13. Realizar atividades juntos, como uma família (envolvendo todos os membros da família). ( )
14. Confiar em meu(minha) esposo(a) (ou ex-esposo(a)) para ajudar a apoiar a mim e a meu(s)
filho(s). ( )
15. Mostrar que eu sou forte. ( )
16. Obter ajuda de outros membros da família com as tarefas domésticas. ( )
17. Ter meu(minha) filho(a) com a condição médica atendido na clínica/hospital regularmente. (
)
18. Acreditar que o centro médico/hospital tem em mente o melhor para minha família. ( )
19. Encorajar o(s) filho(s) sob condições médicas a ser mais independente. ( )
20. Envolvimento em atividades sociais (festas, etc.) com amigos. ( )
21. Conseguir afastar-se das atividades domésticas para um descanso. ( )
22. Sair sozinho. ( )
23. Comer. ( )
24. Dormir. ( )
25. Permitir-me ficar com raiva. ( )
26. Comprar presentes para mim e/ou para outros membros da família. ( )
27. Concentrar-se em hobbies (arte, música, corrida, etc.). ( )
28. Trabalhar fora. ( )
29. Tornar-se mais auto-confiante e independente. ( )
30. Manter-me em forma e bem arrumado. ( )
31. Conversar com alguém (que não seja psicólogo ou médico) sobre como eu me sinto. ( )
32. Manter relacionamentos e amizades que me ajudem a sentir-me importante e querido. ( )
33. Divertir os amigos em nossa casa. ( )
34. Investir tempo e energia em meu trabalho. ( )
35. Sair regularmente com meu esposo(a). ( )
36. Construir relacionamentos íntimos com as pessoas. ( )
37. Desenvolver-me como pessoa. ( )
38. Conversar com outros pais no mesmo tipo de situação e aprender sobre suas experiências.( )
39. Conversar com a equipe médica (enfermeiras, assistente social, etc.) quando visitamos o
centro médico. ( )
40. Ler sobre com outras pessoas na mesma situação lidam com as coisas. ( )
82
41. Ler mais sobre o problema medico que me preocupa. ( )
42. Explicar nossa situação familiar para amigos e vizinhos para que eles entendam. ( )
43. Ter certeza de que os tratamentos médicos prescritos para a(s) criança(s) são realizados em
casa diariamente. ( )
44. Conversar com outros indivíduos/pais na mesma situação que eu. ( )
45. Conversar com o médico sobre minhas preocupações a respeito de meu(s) filho(s). ( )
Instruções para o preenchimento do Inventário de Coping Parental área da saúde –
CHIP:
1) Utilize as seguintes categorias de resposta para as escalas acima.
Para cada estratégia que você utilizou para lidar com problemas relativos ao seu
filho, lembre o quão útil ela foi. Escreva UM número ao lado da alternativa escolhida.
3. Extremamente útil
2. Moderadamente útil
1. Minimamente útil
0. Não útil
2) Para cada estratégia que você não utilizou, lembre o motivo, escolhendo uma das opções:
“Escolhi não utilizar” ou “Não foi possível”.
3) Nenhuma questão deverá ficar sem resposta.
83
ANEXO F
Questionário de Estresse para Pais
(Friedrich, Greenberg, & Crnic, 1993)
1._____ não se comunica com outras crianças de sua faixa etária. ( ) V ( ) F
2. Os outros membros da família têm que ficar sempre cheios de cuidados por causa de _____. (
) V ( ) F
3. Nossa família concorda com coisas importantes. ( ) V ( ) F
4. Eu me preocupo com o que pode acontecer com _____quando eu não estiver mais presente. (
) V ( ) F
5. _____ é limitado quanto ao tipo de trabalho que ele/ela poderá fazer para viver.
( ) V ( ) F
6. Eu acabei me conformando com a idéia de que _____ porá ter que acabar indo viver em algum
tipo de instituição, como por exemplo um asilo ou lar abrigado. ( ) V ( ) F
7. Eu desisti de muitas coisas que eu queria realizar só para cuidar de _____ . ( ) V ( ) F
8. _____ está bem adaptado ao ambiente social da família. ( ) V ( ) F
9. Eu me sinto bastante incomodado pelo fato de que _____ será sempre desta maneira.
( ) V ( ) F
10. Eu me sinto tenso quando tenho que ir com _____ a um lugar público. ( ) V ( ) F
11. Levar_____ junto para as férias acaba estragando a alegria de toda a família.
( ) V ( ) F
12. Eu me sinto deprimido com o rumo que minha vida tomou. ( ) V ( ) F
13. Algumas vezes eu me sinto constrangido e envergonhado por causa de _____.
( ) V ( ) F
14. _____ não faz tantas coisas quanto poderia fazer. ( ) V ( ) F
15. É muito difícil se comunicar com _____ porque ele/ela tem dificuldades de compreender o
que lhe é dito. ( ) V ( ) F
16. _____ é super protegido. ( ) V ( ) F
17. _____ tem muito tempo livre. ( ) V ( ) F
18. Eu fico frustrado pelo fato de _____ não levar uma vida normal. ( ) V ( ) F
19. O tempo custa a passar para _____, especialmente as horas livres. ( ) V ( ) F
20. _____ não consegue prestar atenção por muito tempo. ( ) V ( ) F
21. Eu me preocupo com o que vai acontecer com _____ a medida que ele/ela for ficando mais
velho. ( ) V ( ) F
22. Eu estou sempre tão cansado, que nunca consigo aproveitar. ( ) V ( ) F
23. Existe muita raiva e ressentimento na nossa família. ( ) V ( ) F
24. _____pode tomar um ônibus sozinho. ( ) V ( ) F
25. As constantes exigências impostas pelo cuidado de _____ limitam o meu desenvolvimento e
crescimento pessoal. ( ) V ( ) F
26. Eu me sinto triste quando penso em _____. ( ) V ( ) F
27. Eu me preocupo freqüentemente com o que vai acontecer com _____, quando não puder
mais cuidar dele/dela. ( ) V ( ) F
28. As pessoas não conseguem entender o que _____ tenta falar. ( ) V ( ) F
29. Tomar conta de _____ é uma fonte de estresse para mim. ( ) V ( ) F
30. _____ sempre será um problema para nós. ( ) V ( ) F
31. _____precisa usar fraldas ou plástico na cama. ( ) V ( ) F
32. Eu estou sempre preocupado. ( ) V ( ) F
84
Instruções para o preenchimento do Questionário de Estresse para Pais
1. Responda com relação ao seu filho sobre o qual estamos falando.
2. Nenhuma questão deverá ficar sem resposta
3. Em cada questão você deverá marcar V (se a alternativa com relação a ele for
verdadeira) e F (se for falsa).
4. Os espaços em branco servem para que você pense no nome de seu filho.
85
ANEXO G
MTA SNAP-IV
Escala de pontuação para pais e professores
(Swanson, 1992)
Nome:________________ Sexo:____ Idade:____ Escolaridade:__________ Etnia:______
Avaliado por:_____________Especificidade da Classe:_____ Tamanho da Classe:______
Para cada item, escolha a coluna que melhor Nem Um pouco Bastante Demais
descreva essa criança um pouco
1. Falha em prestar atenção aos detalhes ou
comete erros por falta de cuidado em
trabalhos escolares e tarefas ______ ______ ______ _____
2. Tem dificuldade de manter atenção em
tarefas ou em brincadeiras ______ ______ ______ _____
3. Parece não escutar quando lhe falam
diretamente ______ ______ ______ _____
4. Não segue instruções e falha em terminar
lições-de-casa, tarefas ou obrigações ______ ______ ______ _____
5. Tem dificuldade de organizar tarefas e
atividades ______ ______ ______ _____
6. Evita, não gosta ou reluta em envolver-se
em tarefas que exijam esforço mental ______ ______ ______ _____
7. Perde coisas necessárias para suas atividades
(brinquedos, livros, lápis, material escolar) ______ ______ ______ _____
8. É distraído por estímulos alheios ______ ______ ______ _____
9. É esquecido nas atividades diárias ______ ______ ______ _____
10. É irrequieto com as mãos ou pés ou
se remexe na cadeira ______ ______ ______ _____
11. Abandona sua cadeira em sala de aula ou
em outras situações nas quais se espera que
permaneça sentado ______ ______ ______ _____
12. Corre ou escala em demasia em situações
nas quais isso é inapropriado ______ ______ ______ _____
13. Tem dificuldade de brincar ou se envolver
silenciosamente em atividades de lazer ______ ______ ______ _____
14. Está “a mil” ou freqüentemente age como se
estivesse “a todo vapor”. ______ ______ ______ _____
15. Fala em demasia. ______ ______ ______ _____
16. Dá respostas precipitadas antes que as
perguntas sejam completadas ______ ______ ______ _____
17. Tem dificuldade de aguardar sua vez ______ ______ ______ _____
18. Interrompe ou se intromete com os outros
(p. ex., intromete-se em conversas
ou brincadeiras) ______ ______ ______ _____
86
19. Descontrola-se ______ ______ ______ _____
20. Discute com os adultos ______ ______ ______ _____
21. Ativamente desafia ou se recusa a seguir ______ ______ ______ _____
os pedidos dos adultos ou as regras ______ ______ ______ _____
22. Faz coisas que incomodam os outros
de propósito. ______ ______ ______ _____
23. Culpa os outros por seus próprios
erros ou má conduta ______ ______ ______ _____
24. É sensível ou facilmente incomodado
pelos outros ______ ______ ______ _____
25. É raivoso ou ressentido ______ ______ ______ _____
26. É malvado ou vingativo. ______ ______ ______ _____
Instruções para o preenchimento da MTA SNAP-IV (Escala de pontuação para pais e
professores):
1. Responda com relação aos comportamentos de seu filho sobre o qual estamos
falando.
2. Nenhuma questão deverá ficar sem resposta
3. Em cada questão você deverá responder em que freqüência o seu filho apresenta o
comportamento descrito (Nem um pouco, Um pouco, Bastante ou Demais).
4. Marque um X na opção que mais se aproxima do quanto seu filho apresenta o
comportamento mencionado na questão.
87
ANEXO H
SRQ
Nome:________________ Idade: ________
O(A) SR(A). PODERIA POR FAVOR RESPONDER ÀS SEGUINTES PERGUNTAS A RESPEITO DA SUA SAÚDE:
01- Tem dores de cabeça freqüentes?. 1- Sim 2- Não
02- Tem falta de apetite?. 1- Sim 2- Não
03- Dorme mal? 1- Sim 2- Não
04- Assusta-se com facilidade? 1- Sim 2- Não
05- Tem tremores de mão? 1- Sim 2- Não
06- Sente-se nervoso(a), tenso(a) ou preocupado(a) 1- Sim 2- Não
07- Tem má digestão? 1- Sim 2- Não
08- Tem dificuldade de pensar com clareza? 1- Sim 2- Não
09- Tem se sentido triste ultimamente? 1- Sim 2- Não
10- Tem chorado mais do que de costume? 1- Sim 2- Não
11- Encontra dificuldades para realizar com satisfação suas atividades diárias? 1- Sim 2- Não
12- Tem dificuldades para tomar decisões? 1- Sim 2- Não
13- Tem dificuldades no serviço (seu trabalho é penoso, causa sofrimento)? 1- Sim 2- Não
14- É incapaz de desempenhar um papel útil em sua vida? 1- Sim 2- Não
15- Tem perdido o interesse pelas coisas? 1- Sim 2- Não
16-Você se sente uma pessoa inútil, sem préstimo? 1- Sim 2- Não
17-Tem tido idéias de acabar com a vida 1- Sim 2- Não
18- Sente-se cansado(a) o tempo todo? 1- Sim 2- Não
19- Tem sensações desagradáveis no estômago? 1- Sim 2- Não
20- Você se cansa com facilidade? 1- Sim 2- Não
A - Total de sim |___||___|
Instruções para o preenchimento do SRQ:
1) Responda com relação ao seu próprio comportamento.
2) Nenhuma alternativa deverá ficar sem resposta.
3) Marque 1) sim, se a alternativa descrita acontece com você e 2) não, se a
alternativa descrita não ocorre com você.
88
ANEXO I
ASRS
Nome:________________ Sexo:____ Idade:____
Nome:
Data: / /
Responda a todas as perguntas abaixo.
Marque um X no espaço que melhor
descreve você nos últimos 6 meses (só
marque 1 resposta em cada linha).
Nunca
Raramente
Algumas
vezes
Freqüentemente Muito
Freqüentemente
1) Com que freqüência você deixa um
projeto pela metade depois de já ter feito
as partes?
2) Com que freqüência você tem
dificuldade de fazer um trabalho que
exige organização?
3) Com que freqüência você tem
dificuldade para lembrar de
compromissos ou obrigações?
4) Quando você precisa fazer algo que
exige muita concentração, com que
freqüência você evita ou adia o início?
5) Com que freqüência você fica se
mexendo na cadeira ou balançando as
mãos ou pés quando precisa ficar
sentado (a) por muito tempo?
6) Com que freqüência você se sente
ativo (a) demais e necessitando fazer
coisas, como se estivesse “com um
motor ligado?”.
Parte A
7) Com que freqüência você comete
erros por falta de atenção quando tem de
trabalhar num projeto chato ou difícil?
89
8) Com que freqüência você tem
dificuldade para manter a atenção
quando está fazendo um trabalho chato
ou repetitivo?
9) Com que freqüência você tem
dificuldade para se concentrar no que as
pessoas dizem, mesmo quando elas estão
falando diretamente com você?
10) Com que freqüência você coloca as
coisas fora do lugar ou tem dificuldade
de encontrar as coisas em casa ou no
trabalho?
11) Com que freqüência você se distrai
com atividades ou barulho a sua volta?
12) Com que freqüência você se levanta
da cadeira em reuniões ou outras
situações quando deveria ficar sentado?
13. Com que freqüência você se sente
inquieto (a) ou agitado (a)?
14. Com que freqüência você tem
dificuldade para sossegar e relaxa
quando tem tempo livre para você?
15. Com que freqüência você se pega
falando demais em situações sociais?
16. Quando você está conversando com
que freqüência você se pega terminando
as frases das pessoas antes delas?
17. Com que freqüência você tem
dificuldade para esperar nas situações em
que cada um tem a sua vez?
18. Com que freqüência você interrompe
os outro quando eles estão ocupados?
90
Instruções para o preenchimento da ASRS:
1) Responda com relação ao seu próprio comportamento.
2) Nenhuma alternativa deverá ficar sem resposta.
3) Assinale com um X com que freqüência você apresenta o comportamento
descrito: Nunca, Raramente, Algumas vezes, Freqüentemente ou Muito
Freqüentemente.
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