( PDF ) Abordagem descritiva e analítica do tabagismo durante a gestação em uma amostra de gestantes no município do Rio de Janeiro

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

JOSÉ WALDIR DE VASCONCELOS LEOPÉRCIO JÚNIOR

ABORDAGEM DESCRITIVA E ANALÍTICA DO

TABAGISMO DURANTE A GESTAÇÃO EM

UMA AMOSTRA DE GESTANTES NO

MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO

RIO DE JANEIRO

2008

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JOSÉ WALDIR DE VASCONCELOS LEOPÉRCIO JÚNIOR

ABORDAGEM DESCRITIVA E ANALÍTICA DO TABAGISMO DURANTE A

GESTAÇÃO EM UMA AMOSTRA DE GESTANTES

NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO

Dissertação de Mestrado apresentada ao

Programa de Pós-Graduação em Clínica

Médica da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal do Rio de Janeiro,

como parte dos requisitos para a obtenção

do título de Mestre em Medicina, na Área de

Concentração em Clínica Médica, no Setor

de Pneumologia.

Orientadores : Profs. José Roberto Lapa e Silva e Alexandre Pinto Cardoso

Rio de Janeiro

2008

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JOSÉ WALDIR DE VASCONCELOS LEOPÉRCIO JÚNIOR

ABORDAGEM DESCRITIVA E ANALÍTICA DO TABAGISMO DURANTE A

GESTAÇÃO EM UMA AMOSTRA DE GESTANTES

NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO

Dissertação de Mestrado apresentada ao

Programa de Pós-Graduação em Clínica

Médica da Faculdade de Medicina da

Universidade Federal do Rio de Janeiro,

como parte dos requisitos para a obtenção

do título de Mestre em Medicina, na Área de

Concentração em Clínica Médica, no Setor

de Pneumologia.

Aprovada em

__________________________________________________________________

Fernanda Carvalho de Queiroz Mello, Pós Doutora, Profa. Adjunta da Faculdade de

Medicina da UFRJ

__________________________________________________________________

Alberto José de Araújo, Doutor, Diretor do Núcleo de Estudos e Tratamento do Tabagismo

do IDT-HUCFF/UFRJ e Pesquisador Associado do Mount Sinai School of Medicine - EUA

__________________________________________________________________

Ivan da Costa Barros, Doutor, Prof. Titular do Departamento de Medicina Clinica da UFF

A Deus, pelos dons que me deu,

Ao meu pai, pelos exemplos deixados,

À minha mãe, por ter sido pai e mãe com sabedoria,

Às minhas irmãs, pelo apoio incondicional,

À minha esposa, pelo amor e companheirismo,

Aos meus filhos, alegria da minha vida.

AGRADECIMENTOS

Aos meus orientadores, Lapa e Alexandre, pelos ensinamentos e compreensão;

Ao Guillermo e Ronir, pelas valorosas contribuições à pesquisa;

À Profa. Iná dos Santos, pela colaboração na construção do questionário;

Ao Fernando, pela criteriosa revisão do texto;

Ao Ivan, por mostrar-me o caminho de como ser um verdadeiro médico;

À Fernanda, Alberto, Lazzarini e Paschoal pela pronta atenção dispensada;

Aos profissionais dos postos de saúde que tornaram viável este trabalho;

Às gestantes, a verdadeira razão de todos os esforços;

À Elza e Cezarina, pela importância na formação dos meus valores;

Ao amigo Rogério, pela retidão e parceria;

Ao amigo Sérgio Côrtes, pelo incentivo e exemplo de empreendedorismo;

À Sabrina e Ana Lucia, pelo incansável apoio sem o qual a conclusão deste trabalho ficaria

comprometida;

Aos parentes e amigos, pelos momentos de alegria e descontração.

RESUMO

LEOPÉRCIO JÚNIOR, JOSÉ WALDIR DE VASCONCELOS. Abordagem descritiva e

analítica do tabagismo durante a gestação em uma amostra de gestantes no Município do Rio

de Janeiro, 2008. Dissertação (Mestrado em Clínica Médica, Área de Concentração: Clínica

Médica, Setor: Pneumologia), Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de

Janeiro, Rio de Janeiro, 2008.

Objetivo: Contribuir para o conhecimento dos aspectos epidemiológicos do tabagismo

durante a gestação no município do Rio de Janeiro. Métodos: Foi realizado no Rio de Janeiro

um estudo transversal no período de junho de 2003 a julho de 2004, com a participação de

633 gestantes que responderam a um questionário para avaliar hábitos tabágicos durante a

gestação. Resultados: Em relação ao hábito de fumar, 18,8% das gestantes afirmaram ser

fumantes quando souberam que estavam grávidas. No início da gestação, fumavam 13,2 ±

10,2 cigarros por dia. A idade com que começaram a fumar foi de 14,5 ± 3,3 anos. Dentre as

entrevistadas, 39,5% começaram a fumar antes dos 14 anos. Quanto à duração, 49,6% das

fumantes tinham o hábito há mais de 10 anos. A quase totalidade das entrevistadas (99,0%)

detinha a informação de que fumar durante a gravidez era prejudicial à saúde da mãe e do

bebê e 98,3% acreditavam nesta informação. A maioria das gestantes (97,6%) acreditava que

seria importante a implementação de programas de apoio às fumantes grávidas para deixar de

fumar. Dentre as fumantes, 94,1% aceitariam participar de um programa desse tipo, caso fosse

criado. O hábito tabágico do companheiro e a crença nos malefícios do fumo na gravidez

tiveram influência sobre o comportamento das gestantes: as mulheres com parceiros não

fumantes apresentavam as menores prevalências e quando a gestante manifestou acreditar

nestes malefícios as chances de fumar foram 8% comparadas com as chances daquelas que

não acreditavam (p-valor < 0,001). A idade, o número de anos estudados e residir ou não com

parceiros não apresentou influência sobre o hábito tabágico das gestantes. Conclusão: O

estudo mostrou que ainda é elevado o número de grávidas fumantes que fazem pré-natal nos

Postos de Saúde do Rio de Janeiro. Mostrou também que acreditar nos malefícios do fumo,

bem como a existência de companheiro não fumante reduz significativamente a chance da

gestante ser fumante. Mesmo que os resultados deste estudo não possam ser extrapolados para

todo o território nacional, podem colaborar para a formulação de políticas públicas e privadas

de contenção do tabagismo durante a gestação no Brasil.

Palavras-chave: TABAGISMO, GRAVIDEZ, SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

ABSTRACT

LEOPÉRCIO JÚNIOR, JOSÉ WALDIR DE VASCONCELOS. Abordagem descritiva e

analítica do tabagismo durante a gestação em uma amostra de gestantes no Município do Rio

de Janeiro, 2008. Dissertação (Mestrado em Clínica Médica, Área de Concentração: Clínica

Médica, Setor: Pneumologia), Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de

Janeiro, Rio de Janeiro, 2008.

Objective: Add to the current knowledge about epidemiological aspects of smoking during

pregnancy in Rio de Janeiro City. Methods: This transversal survey was conducted in Rio de

Janeiro between July 2003 and July 2004. 633 pregnant women answered a questionnaire

aiming to evaluate smoking habits during pregnancy. Results: In relation to smoking habits,

18.8% pregnant women answered they were smokers when they first learned they were

pregnant. In the beginning of pregnancy, these women smoked a mean of 13.2 + 10.2

cigarettes a day. They started smoking at the age 14.5 + 3.3 years. Among them, 39.5%

started before they were 14. In relation to duration, 49.6% of smokers had kept such habit for

longer than 10 years. Almost all the women interviewed (99.0%) knew that smoking during

pregnancy was harmful to mother and fetus health and 98.3% believed on such information.

Most women (97.6%) believed that programs to support pregnant women to stop smoking

were important. Among smokers, 94.1% would accept taking part in such a program, if there

were any. The smoking habits of their partners and the belief on harmful effects of smoking in

pregnancy had an influence on pregnant women behavior: women with non-smoker partners

showed the least prevalence and when pregnant women answered they believed on such

noxious effects, chance was 8% of the chance if they answered they did not believe on them

(p-value < 0.001). Age, number of education years and living or not with their partners did

not show a significant influence on pregnant women’s smoking habits. Conclusion: This

survey showed that the number of pregnant women who are in pre-natal programs in Rio de

Janeiro City Public Health is still high. It also showed that both the belief on noxious effects

of smoking and the existence of non-smokers partners significantly decrease the chance of a

pregnant woman is smoker. Even though these results cannot be extrapolated to Brazil as a

whole, they can support the planning of public and private policies to cope with smoking

during pregnancy in Brazil.

Keywords: SMOKING, PREGNANCY, HEALTH CARE SYSTEM

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

QUADROS

Quadro 1 - Distribuição de algumas características das gestantes entrevistadas ....................... 42

Quadro 2 - Características do hábito tabágico das gestantes que se declararam fumantes no

início da gestação ........................................................................................................................ 44

Quadro 3 - Resultados da regressão logística para o hábito de fumar no momento da tomada de

conhecimento da gestação ............................................................................................................46

Quadro 4 - Resultados da regressão logística para o hábito de fumar segundo o parceiro..........47

GRÁFICOS

Gráfico 1 - Distribuição das grávidas com relação ao hábito de fumar no início da gravidez.... 43

Gráfico 2 - Porcentagem de fumantes por faixa etária................................................................ 44

Gráfico 3 - Porcentagem de companheiros fumantes ................................................................. 45

Gráfico 4 - Porcentagem de gestantes que detinham e acreditavam na informação sobre os

malefícios do tabagismo na gestação ...........................................................................................45

Gráfico 5 - Porcentagem de gestantes que achavam importante a criação de programa de apoio

às grávidas para deixarem de fumar e que teriam interesse em participar .................................. 46

ABREVIATURAS E SIGLAS

AVC – acidente vascular cerebral

BPN – baixo peso ao nascer

CO – monóxido de carbono

COex – teor de monóxido de carbono no ar expirado

COHb – carboxihemoglobina

CQCT – Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco

DP – desvio padrão

DPOC – doença pulmonar obstrutiva crônica

OMS – Organização Mundial de Saúde

PMCRJ – Prefeitura Municipal da Cidade do Rio de Janeiro

PNCT – Programa Nacional de Controle de Tabagismo

PTA – Poluição Tabágica Ambiental

SMS – Secretaria Municipal de Saúde

SIDA – Síndrome de Imunodeficiência Adquirida

SUS – Sistema Único de Saúde

TRN – Terapia de reposição de nicotina

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO...................................................................................................................13

1.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE O TABAGISMO................................................13

1.2 TABAGISMO NO BRASIL .............................................................................................14

1.3 O TABAGISMO E A MULHER......................................................................................15

1.4 TABAGISMO E GESTAÇÃO .........................................................................................18

1.4.1 Nicotina...........................................................................................................................20

1.4.2 Monóxido de carbono .....................................................................................................21

1.4.3 Prevenção e tratamento do tabagismo durante a gestação..............................................22

1.5 Tratamento do Fumante na Abordagem Intensiva............................................................26

1.5.1 Entrevista de avaliação....................................................................................................26

1.5.1.1História do hábito tabágico...........................................................................................27

1.5.1.2Tentativas anteriores.....................................................................................................27

1.5.1.3Apoio social..................................................................................................................27

1.5.1.4Dependência .................................................................................................................28

1.5.1.5Grau de motivação e prontidão.....................................................................................28

1.5.1.6Auto-eficácia.................................................................................................................29

1.5.1.7Co-morbidades Clínicas................................................................................................29

1.5.1.8Co-morbidades Psiquiátricas........................................................................................29

1.6 Seleção do melhor tipo de tratamento para o seu paciente................................................30

1.6.1 Tratamento individual ou em grupo................................................................................30

1.6.2 Tratamento Farmacológico.............................................................................................31

1.7 Abordagem de Tabagismo na Gestação............................................................................32

1.8 Avaliação crítica dos custos do combate ao tabagismo durante a gestação......................33

1.9 Tabagismo Passivo............................................................................................................34

2 JUSTIFICATIVA ................................................................................................................36

3 OBJETIVO ..........................................................................................................................37

3.1 OBJETIVO GERAL..........................................................................................................37

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS............................................................................................37

4 METODOLOGIA................................................................................................................38

4.1 Desenho do estudo.............................................................................................................38

4.2 Operacionalização do estudo.............................................................................................38

4.3 Instrumento de coleta de dados.........................................................................................39

4.4 Aspectos éticos..................................................................................................................39

4.5 População alvo e critério de inclusão................................................................................40

4.6 Cálculo do tamanho amostral............................................................................................40

4.7 Período e locais de coleta de dados...................................................................................40

4.8 Variáveis utilizadas no estudo...........................................................................................41

4.9 Banco de dados e análise estatística..................................................................................41

5 RESULTADOS ...................................................................................................................42

6 DISCUSSÃO.......................................................................................................................48

7 CONCLUSÃO.....................................................................................................................54

8 PERSPECTIVAS.................................................................................................................55

9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................56

ANEXOS..................................................................................................................................68

ANEXO A - PARECER DA COMISSÃO DE ÉTICA EM PESQUISA ................................69

ANEXO B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO.........................70

ANEXO C – QUESTIONÁRIO...............................................................................................71

APÊNDICES............................................................................................................................74

APÊNDICE A - ARTIGO DE REVISÃO: LEOPÉRCIO W, GIGLIOTTI A. TABAGISMO E

SUAS PECULIARIDADES.....................................................................................................75

DURANTE A GESTAÇÃO; UMA REVISÃO CRÍTICA. J BRAS PNEUMOL 2004, 30:176-

185. 75

APÊNDICE B - RESUMO APRESENTADO AO XIX CONGRESSO ABEAD, RIO DE

JANEIRO, SETEMBRO 2007 (PRÊMIO DE MELHOR POSTER) ....................................103

APÊNDICE C - RESUMO APRESENTADO AO XVIII CONGRESSO MUNDIAL DE

EPIDEMIOLOGIA, PORTO ALEGRE, SETEMBRO 2008 ................................................104

APÊNDICE D - RESUMO APRESENTADO AO XI SIMPÓSIO NACIONAL DE

TRATAMENTO DO TABAGISMO, RIO DE JANEIRO, NOVEMBRO DE 2008............105



APÊNDICE E - ARTIGO COMPLETO SUBMETIDO AO JORNAL BRASILEIRO DE

PNEUMOLOGIA: LEOPÉRCIO W, CARDOSO AP, COCA VELARDE LG, PRESMAN S,

LAPA E SILVA JR ................................................................................................................106



1 INTRODUÇÃO

1.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE O TABAGISMO

Embora os efeitos adversos do tabagismo sobre a saúde sejam conhecidos desde a

década de 50(1, 2), ainda hoje esta é a principal causa de morte evitável no mundo(3), sendo

uma das principais causas globais de óbito. Até recentemente, esta epidemia estava mais

restrita aos países industrializados e agora avança rapidamente para os países em

desenvolvimento. Estima-se que em 2000 o consumo de tabaco tenha sido responsável por 1

em cada 10 óbitos de adultos, sendo que metade destas mortes ocorreu em países de baixa

renda(4).

Em 2008 o tabaco será responsável por mais mortes do que a tuberculose, SIDA e

malária combinados(5). Se mantidas as tendências atuais, no ano de 2030 estima-se que o

total de mortes alcançará a faixa de 10 milhões anuais, gerando 1 bilhão de mortes neste

século(6, 7).

O tabagismo afeta globalmente o organismo, sendo que metade dos fumantes morre

prematuramente de doenças relacionadas ao tabaco(8-10). Sabe-se que todos os produtos

relacionados ao tabaco, incluindo fumo mascado, cigarrilhas, charutos e cachimbos podem

causar diversas doenças, dentre elas neoplasias malignas, além de causarem dependência(11).

Diversos autores vêm constatando que o fumo passivo, ou seja, a inalação da fumaça

de derivados do tabaco por indivíduos não-fumantes, que convivem com fumantes em

ambientes fechados(12), causa mortes prematuras e está relacionado a um risco 30% maior de

desenvolvimento de câncer de pulmão(13) e 24% de infarto do miocárdio(14). Em crianças

que convivem com a poluição tabágica ambiental (PTA) encontra-se um aumento da

freqüência de resfriados e infecções do ouvido médio, além de risco aumentado para o

desenvolvimento de doenças respiratórias, tais como pneumonia e bronquites, e piora dos

sintomas da asma. Em recém-nascidos os malefícios da PTA são ainda mais alarmantes,

podendo alcançar um risco 5 vezes maior de morte súbita sem causa aparente (síndrome da

morte súbita infantil), além de risco aumentado de doenças pulmonares dos que têm até 1 ano

de idade, proporcional ao número de fumantes em casa(8).

Diante de tal pandemia, a Organização Mundial de Saúde (OMS) criou o primeiro

tratado internacional de saúde pública de que se tem notícia – a Convenção-Quadro para o

Controle do Tabaco (CQCT) – que, através de um conjunto de medidas (tais como reduzir a

demanda e a oferta de tabaco, proteger o meio ambiente, aumentar a cooperação técnica,

científica e o intercâmbio de informações e abordar questões de responsabilidade civil), tem

como objetivo deter a expansão do consumo de tabaco e seus danos à saúde(15).

1.2 TABAGISMO NO BRASIL

No Brasil, o tabagismo também pode ser considerado uma epidemia, sendo responsável

por cerca de 200.000 mortes/ano(16). Entre 1996 e 2005, houve mais de 100.0000

hospitalizações relacionadas ao tabagismo no Sistema Único de Saúde (SUS), com custos em

torno de meio bilhão de dólares(17).

Embora seja o segundo maior produtor de tabaco no mundo(18), o Brasil é

reconhecido pela OMS como um dos países mais avançados em termos de desenvolvimento

de políticas públicas de controle de tabagismo(19, 20), tendo sido observado um declínio na

prevalência do uso do tabaco nos últimos anos. Houve uma queda de 35% para 18% no

período de 1989 a 2003(21), sendo ainda menor a prevalência em 2006, onde estimativas mais

recentes apontam um valor em torno de 16%(22). Esta queda no consumo de produtos

derivados do tabaco pode ser explicada pela adoção de diversas medidas pelo Programa

Nacional de Controle de Tabagismo (PNCT)(23), que mesmo antes da ratificação da CQCT,

já havia implementado uma série de ações preconizadas pela OMS no tratado mundial, tais

como a proibição da publicidade e propaganda, limitação nos teores de alcatrão, nicotina e

monóxido de carbono nos cigarros e advertências escritas com imagens impactantes impressas

nas embalagens de produtos derivados do tabaco. Além disto, o Brasil foi o primeiro país a

proibir adjetivos que levassem o consumidor de cigarro à interpretações errôneas dos

malefícios do fumo como é o caso das expressões “light”, “baixos teores” ou “suave”.

Outra ação importante foi a inserção do tratamento do tabagismo no Sistema Único de

Saúde (SUS), oferecendo à população atendimento cognitivo-comportamental e

medicamentos de primeira linha para a dependência do tabaco, conforme preconizado no

Consenso Brasileiro do Tabagismo(24). A implantação do tratamento do tabagismo no SUS é

uma estratégia fundamental para diminuir a sua prevalência no país, visto que o perfil do

fumante brasileiro está mais concentrado entre os grupos populacionais com baixa

escolaridade (prevalência 1,5 a 2 vezes maior entre aqueles que possuem pouca ou nenhuma

escolaridade que, em regra geral, são os de menor renda)(25).

1.3 O TABAGISMO E A MULHER

É consenso que o consumo de tabaco difere entre indivíduos, áreas geográficas e sexos.

Não obstante, nas últimas décadas, alterações em padrões tabágicos vigentes vêm sendo

observadas em todo o mundo, em especial quando considerado o grupo feminino após a

Segunda Guerra Mundial. Chollat-Traquet(26) afirma que a evolução do tabagismo difere

entre homens e mulheres, sendo que historicamente o consumo de tabaco entre mulheres antes

se restringia aos países desenvolvidos. Somente na década de 50, com as mudanças sociais

ocorridas na população feminina, registrou-se um incremento importante no consumo deste

grupo, que vem sendo mais expressivo nas faixas etárias mais jovens, e que atualmente é

considerada uma epidemia que desafia os sistemas de saúde pública.

Um dos efeitos diretos do aumento da prevalência de tabagismo no sexo feminino é o

incremento da mortalidade devido às doenças relacionadas ao tabaco, com cerca de meio

milhão de óbitos a cada ano, no mundo. O documento “Tobacco Atlas” publicado pela OMS

em 2002 mostrou que 4,2 milhões de pessoas morreram em todo mundo devido ao tabagismo

no ano de 2000 – destas 1,8 milhões foram do sexo feminino(18). Na União Européia, a taxa

de mortalidade por câncer de pulmão entre mulheres passou de 7,8/100.000 em 1991 para

11,2/100.000 em 2001(27).

Uma tendência observada em países industrializados é a redução da mortalidade

masculina concomitante ao aumento da mortalidade feminina(28). Em relação ao câncer de

pulmão tem-se observado um declínio nas taxas de mortalidade para os homens e, em

contrapartida, um incremento para as mulheres(29). De modo geral, as conseqüências do

tabagismo para as mulheres envolvem aumento da incidência de neoplasias, doenças

pulmonares obstrutivas, asma e doenças cardiovasculares(29-32). Para as gestantes existem

ainda implicações na saúde e no desenvolvimento do feto(33).

O padrão de fumar difere entre os sexos: mulheres consomem mais cigarros de baixos

teores de nicotina e alcatrão(34) e utilizam mais a nicotina para diminuir o estresse, afetos

negativos e o peso corporal quando comparadas com os homens(35, 36). Outra questão

bastante presente na literatura é que a associação entre tabagismo e depressão é mais forte nas

mulheres(37). A dependência da mulher é reforçada pela necessidade de ter algo nas mãos e

na boca e pela pressão social(38)

Além disto, mulheres experimentam maior prazer subjetivo

do que os homens com o fumo(39).

No Brasil, o Inquérito de Tabagismo em Escolares (VIGESCOLA)(40), foi realizado

em 2002 com estudantes de 13-15 anos em diversas capitais do Brasil. Em Curitiba e Porto

Alegre o consumo de tabaco apresentou maior prevalência entre as meninas do que entre os

meninos. Outro estudo realizado em 107 cidades brasileiras revelou que meninas entre 12 e

17 anos apresentaram maior prevalência de experimentação (16,2%) do que os meninos da

mesma faixa etária (15,2%)(41).

O crescente consumo de tabaco nas mulheres preocupa muito os especialistas, visto que a

literatura recentemente tem sugerido que as mulheres têm maior dificuldade em abandonar o

cigarro do que os homens(42-44). Além disto, o aumento da incidência do câncer de pulmão

em mulheres em vários países desenvolvidos, como os EUA, já ultrapassa o câncer de mama

como principal causa de mortalidade feminina por neoplasia(45). O hábito de fumar nas

mulheres está também diretamente relacionado a um maior risco de infertilidade, câncer de

colo de útero, menopausa precoce (em média 2 anos antes) e dismenorréia(46). Deve-se

considerar também o aumento dos riscos à saúde da associação do uso de pílula

anticoncepcional com o cigarro, sendo o risco de infarto do miocárdio, embolia pulmonar e

tromboflebite em mulheres jovens que usam contraceptivos orais e fumam, até 10 vezes maior

do que o das mulheres que não fumam e usam este método de controle da natalidade(47).

O aumento do consumo nas mulheres sofreu influência não só pela entrada da mulher

no mercado de trabalho, com a emancipação e conquistas de direitos mais próximos aos dos

homens, mas também com a maciça campanha da indústria do tabaco focalizando neste

público para aumentar seus lucros. Diversos estudos relatam a criação de marcas de cigarro

especificamente voltadas para o público feminino com campanhas de marketing bastante

agressivas(48-50), contribuindo para a associação do apelo do cigarro com a sensação de

liberdade, glamour, sucesso e magreza(36, 51, 52).

A maior preocupação que as mulheres tem é que, se

pararem de fumar, vão engordar… Este medo sem

dúvida impede muitas mulheres de desejarem parar de

fumar (53)

[As mulheres] não desejam parar de fumar, e no entanto

se sentem culpadas com preocupações por suas famílias

se o tabagismo vier a prejudicar seriamente sua própria

saúde... Assim, elas compensam ao fumar cigarros de

baixos teores de alcatrão (54)

As mulheres relataram preocupação sobre hálito,

odores domésticos e de cabelo, e um desejo por limpeza

associada ao cigarro (55).

1.4 TABAGISMO E GESTAÇÃO

O tabagismo durante a gravidez é um hábito comum. Estudos avaliando esta questão

mostram prevalências de 1:5 a 1:3 gestantes que fumam durante a gestação(56-58). O

“Surgeon-General's Report on Women and Smoking”(59) mostrou um declínio desta

prevalência nos Estados Unidos de 34% em 1965 para 23% no final dos anos 90 e, segundo o

relatório não houve mudanças nestas taxas entre 1998 e 2000.

Existem diferenças entre as gestantes que abandonam o cigarro e aquelas que mantêm

o hábito. O uso continuado e de um número alto de cigarros está associado a nível sócio-

econômico mais baixo, estar sem companheiro e baixa renda(60, 61). Além das características

sociais, existem fatores psicológicos associados à continuidade do tabagismo na gestação,

especialmente depressão, estresse no trabalho, exposição à violência do parceiro e baixo nível

de suporte(62, 63). Outra questão associada é o medo do ganho de peso, que é ainda maior

durante a gestação(64).

O período da gestação é o momento em que existe maior concentração de mulheres

abandonando o cigarro. Nos Estados Unidos, por exemplo, mais de 40% das mulheres

fumantes abandonam o hábito antes da primeira visita de pré-natal(65), uma taxa maior do

que a encontrada na população em geral(66). Fumantes que param de fumar espontaneamente

em geral fumam menos, já experimentaram terem parado de fumar alguma vez na vida, têm

parceiro não fumante ou têm maior suporte e encorajamento em casa para deixar o cigarro.

Outro fator que influencia é a gestante ter fortes crenças acerca dos malefícios do fumo.

Embora as taxas de abandono espontâneo sejam altas, apenas um terço continua abstinente

depois de um ano(67).

McBride (2003)(68) ressalta que a gravidez é um excelente momento para estimular a

gestante a deixar o cigarro, descrevendo que o aumento na percepção de risco na gravidez

resulta em uma forte resposta afetiva e emocional que redefine o conceito pessoal da mulher e

o seu papel na sociedade.

Há várias décadas se discute os malefícios do fumo na gravidez(69). O tabagismo

durante a gestação tem implicações que vão além dos prejuízos à saúde materna. Os

malefícios sobre a saúde fetal são tantos que justificam a ousadia de dizermos que o feto é um

verdadeiro fumante ativo(70). Suas conseqüências são desastrosas tanto para a saúde

materna quanto a do bebê, favorecendo complicações gestacionais e o aumento da morbi-

mortalidade perinatal(67, 71, 72). Fumar também está associado a baixas taxas de

amamentação(73).

Além disto, muitos gastos com cuidados obstétricos e neonatais poderiam ser evitados

se as medidas para o controle do tabagismo durante a gestação fossem mais efetivas(74-76).

Apesar do reconhecimento destes custos financeiros, e especialmente humanitários, e a

despeito de todos os esforços empregados, a prevalência do fumo durante a gravidez continua

muito elevada(77-79).

Gestantes que fumam 2 cigarros em 10 minutos apresentam aumento de até 60% de

epinefrina e norepinefrina no plasma sanguíneo e elevação do nível de vasopressina(80).

Aquelas e outras catecolaminas atravessam a placenta, atingindo o líquido amniótico e o

sangue fetal. Pela vasoconstrição que provocam, reduzem o fluxo sanguíneo na placenta, o

qual pode diminuir em até 22%(81). A nicotina e a cotinina têm sido detectadas no líquido

amniótico de gestantes respectivamente nas concentrações de 31ng/ml e 129ng/ml(82). A

dosagem da nicotina no sangue do cordão umbilical mostra concentrações tanto mais elevadas

quanto menor é o intervalo entre a gestante fumar um cigarro e o momento do parto(83). O

aporte de oxigênio às células da placenta e ao feto, diminuído pela vasoconstrição, é agravado

pela intervenção de outro fator que é a carboxihemoglobina (COHb)(84), resultante da

combinação do monóxido de carbono produzido pela queima do cigarro e a hemoglobina do

sangue.

As concentrações de COHb no sangue de gestantes podem atingir de 7-9%, enquanto

nas abstêmias não chega a 1%(85). Com a diminuição do fluxo sanguíneo e do oxigênio,

constata-se, pelo termograma, queda da temperatura. Todo este processo provoca menor

desenvolvimento estrutural, lesões nas vilosidades da placenta e aumento compensativo desta

em relação ao feto. Isto, associado ao aumento das contrações musculares do útero, eleva o

risco do descolamento precoce da placenta (abruptio placentae)(86).

Gilliland e cols.(71) mostraram que a exposição fetal intra-uterina aos compostos do

tabaco compromete o crescimento dos pulmões e leva à redução das pequenas vias aéreas,

implicando em alterações funcionais respiratórias na infância que persistem ao longo da vida.

O desenvolvimento pulmonar modificado pode estar associado ao aumento do risco futuro de

doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), câncer de pulmão e doenças cardio-

vasculares(87-89).

1.4.1 Nicotina

A nicotina age nocivamente sobre o feto de várias maneiras: produzindo vaso

constrição, reduzindo o aporte de oxigênio, aumentando a contratilidade uterina, agindo sobre

os centros respiratórios nervosos e alterando a histo-arquitetura pulmonar(90).

A insuficiência útero-placentária tem sido vista como o principal mecanismo

responsável pelo retardo do crescimento fetal nas gestantes fumantes(91). A nicotina causa

constrição dos vasos do útero e da placenta, reduzindo o fluxo sangüíneo e a oferta de

oxigênio e nutrientes para o feto(92). No entanto, alguns autores(93-95)

acreditam que além

da nicotina, os danos biológicos celulares e moleculares provocados pelo monóxido de

carbono (CO) e por outras substâncias tóxicas também têm forte interferência no

desenvolvimento do feto.

O menor suprimento de sangue e de oxigênio, este último agravado pela elevação da

COHb, dificulta o crescimento do feto(96, 97). É maior a incidência de prematuridade,

entendida como neonatos abaixo de 2.500 g ou pequenos para a idade gestacional(81).

Pesquisas genéticas moleculares revelam que a diminuição do peso corporal dos

neonatos de mulheres que fumam durante a gestação não é somente devida ao menor aporte

de oxigênio, mas está também associada a condições genéticas reforçadoras da ação da

nicotina(98). Registra-se que nas gestantes fumantes coopera para este distúrbio o seu

genótipo, no qual estão envolvidos dois genes com grande polimorfismo: CYP1A1 e GSTT1.

O primeiro possui três manifestações: homozigótico AA, variante heterozigótica Aa e variante

homozigótica aa. Nas gestantes fumantes, há diferenças consideráveis entre os grupos

genéticos AA, sendo menor entre Aa e aa. Quando há associação das variantes Aa e aa do

gene CYP1A1 e ausência (deleção) do gene GSTT1, ocorre a maior redução do peso do

neonato, que atinge a 642 g, ao contrário da associação de AA de CYP1A1 e presença do gene

GSTT1, que é de 252 g(98).

1.4.2 Monóxido de carbono

O CO é um gás tóxico produzido pela combustão incompleta de matéria orgânica.

Embora existam outras fontes de exposição ao CO, tais como a poluição atmosférica, o fumo

passivo, a produção endógena e a exposição ocupacional, nada se compara ao tabagismo

ativo(99).

O CO se liga à hemoglobina materna e fetal no sítio onde deveria se ligar o oxigênio,

mas com uma afinidade 200 vezes maior(100). A hemoglobina fetal apresenta ligação com o

CO mais forte do que hemoglobina materna, resultando em níveis de COHb mais elevados na

circulação fetal(101). As altas concentrações de COHb provocam hipóxia tecidual,

estimulando a eritropoese e causando elevação do hematócrito da gestante fumante e de seu

feto(102).

Isto implica em uma hiperviscosidade sangüínea, aumentando o risco de infarto

cerebral e transfusão no neonato e de disfunção placentária(103). O CO altera a curva de

dissociação da oxihemoglobina, prejudicando a oxigenação dos tecidos(104). A hipóxia

celular crônica é um dos fatores que pode explicar o retardo do crescimento fetal(105).

1.4.3 Prevenção e tratamento do tabagismo durante a gestação

A base da prevenção e do tratamento do consumo de tabaco durante a gestação são as

medidas de combate ao tabagismo direcionadas à população geral. O binômio educação-

legislação é o resumo de todas estas intervenções que visam deter a admissão de crianças e

adolescentes ao tabagismo, proteger os não-fumantes e dar aos adultos toda a informação

necessária para que decidam conscientemente em relação à sua dependência à nicotina.

Fiore(106) preconiza que o perfil tabágico seja encarado como um “um novo sinal

vital”, indispensável em qualquer consulta médica, tal qual a verificação da temperatura,

pulso, freqüência respiratória e pressão arterial. Deveria ser indagado ao paciente e a resposta

obtida anotada no seu prontuário, abrindo espaço, a seguir, para uma abordagem mínima de

prevenção e tratamento do tabagismo(107).

Intervenções mínimas praticadas com a população em geral podem alcançar taxa de

sucesso de cessação do tabagismo de até 30%(108). Os resultados destes esforços são ainda

superiores quando direcionados especificamente às gestantes(109). A gestação e o pós-parto

são momentos ímpares para promoção da cessação do tabagismo(110).

No Brasil existe uma demanda reprimida em relação a vagas para tratamento da

dependência da nicotina. Pesquisas mostram que cerca de 80% dos fumantes desejam parar de

fumar, porém apenas 3% conseguem a cada ano(111). Destes, a maior parte consegue

sozinho, sem ajuda, o que coloca em evidência o grande potencial que a abordagem rotineira

do fumante possui para reduzir a prevalência do fumo(112).

Visando atenuar este panorama, o PNCT tem envolvido a articulação de diferentes tipos

de ações, tais como: capacitação de profissionais de saúde e financiamento de ações voltadas

para a abordagem e tratamento do fumante no SUS; elaboração de um consenso nacional

sobre métodos eficazes para cessação do tabagismo; divulgação destes métodos através de

campanhas, da mídia e de eventos dirigidos a profissionais de saúde e implantação do Disque

Pare de Fumar, com inserção do número deste serviço nas embalagens dos produtos derivados

de tabaco ao lado de advertências sanitárias contundentes.

Apesar destas ações estarem sendo executadas, ainda é muito restrito o acesso do

usuário aos serviços de saúde devido à pequena quantidade de profissionais capacitados e,

conseqüentemente, de unidades de saúde credenciadas para tal fim. Esta situação tem gerado

uma pressão intensa de fumantes que desejam parar de fumar e que precisam de tratamento

para a cessação do tabagismo.

Diante deste quadro, o Ministério da Saúde resolveu por meio da Portaria 1.798 de 12

de setembro de 2003 criar um grupo de trabalho no âmbito da Secretaria de Atenção à Saúde

(SAS) com a finalidade de proceder à revisão, atualização e aperfeiçoamento da Portaria

1.575. No dia 31 de maio de 2004, foi assinada pelo Ministro de Estado da Saúde a Portaria

1035/GM, que amplia o acesso à abordagem e tratamento do tabagismo para a rede de atenção

básica e de média complexidade do SUS, consolidando o PNCT.

Segundo o Plano de Abordagem do Ministério da Saúde, a atenção ao tabagista poderá

ocorrer de forma hierarquizada em toda a rede de serviços do SUS. Nesta rede estão incluídas

as unidades básicas de saúde – cujas formas de organização do trabalho podem ser na

estratégia de Saúde da Família ou no modelo tradicional – e as unidades de referência de

média e alta complexidade. Todas as unidades, desde que seus profissionais estejam

capacitados para a abordagem e tratamento do tabagismo, segundo o modelo preconizado pelo

PNCT, poderão atender ao fumante e oferecer, como tratamento, a abordagem cognitivo-

comportamental, material de apoio e, quando houver indicação, tratamento medicamentoso

com adesivo transdérmico de nicotina de 21 mg, 14 mg ou 7 mg e goma de mascar de nicotina

de 2 mg, associados ou não a Bupropiona na dose de 150 a 300 mg/dia.

De acordo com a Portaria MS nº 1.035/04, que amplia o acesso ao tratamento na rede

básica e de média complexidade, serão cadastradas unidades que atendam aos seguintes critérios:

§ ser integrante do SUS em qualquer nível hierárquico;

§ estar livre de poluição tabagística ambiental (unidade onde não é permitido fumar);

§ contar com no mínimo 1 profissional de saúde de nível superior (médico ou

enfermeiro), capacitado pelo PNCT;

§ possuir local para atendimento individual e em grupo;

§ garantir equipamentos e recursos para avaliação clínica;

§ contar com suporte local ou de referência para exames complementares.

O tratamento no SUS segue as diretrizes do PNCT do INCA/ Ministério da Saúde,

descritas no Consenso Abordagem e Tratamento do Fumante(24) e visa enfocar os três tipos de

dependência, ou seja, a física, a psicológica ou emocional e a comportamental ou de hábito. A

idéia básica é de reformular o modo como o fumante lida com seus sentimentos, promovendo

mudanças de hábitos e medicando, quando necessário, para controlar os sintomas de abstinência.

O tratamento se divide em dois momentos: o primeiro com objetivo de obtenção de

abstinência utilizando técnicas cognitivo-comportamentais para reformular a relação que o

fumante tem com o cigarro (com duração de 4 semanas); e o seguinte, com o foco principal na

manutenção da abstinência, ou seja, na consolidação da parada, visto que vários pacientes

conseguem deixar o cigarro mas sentem dificuldade para manter esta decisão a longo prazo. A

idéia é acompanhar o paciente por até um ano de tratamento, considerando que o maior número

de recaídas ocorre até este prazo.

Segundo o Consenso :

“Recomenda-se que todas as mulheres gestantes e nutrizes tenham acesso

a uma abordagem cognitivo-comportamental para cessação do uso do fumo.

Para isto, é importante que seja realizado treinamento para abordagem básica

mínima para profissionais da área de atenção à saúde materno-infantil e para

agentes comunitários de saúde. Estes, quando necessário, poderão referenciar as

fumantes que não conseguirem deixar de fumar para as unidades de saúde que

oferecem a abordagem intensiva/específica.”

No entanto, um programa específico para gestantes ainda não está previsto no

Consenso do Ministério. Diferentemente do Canadá, Estados Unidos e Inglaterra, o Brasil não

tem uma política bem definida de apoio às gestantes para a interrupção do fumo na gravidez.

Programas e diretrizes(113, 114) voltados especificamente para este grupo, com informações

práticas disponíveis inclusive na internet têm apresentado excelentes resultados e devem

servir de modelo para ações regionalizadas de mesma envergadura no Brasil.

O tabagismo é uma doença complexa e sua abordagem requer a integração de

diversos componentes que interagem e se potencializam para dar conta desta complexidade.

Não há dúvida de que medidas psicossociais são essenciais para o tratamento do fumante,

podendo ser comparadas ao tratamento farmacológico em termos de importância e impacto.

A abordagem cognitivo-comportamental é uma das principais técnicas utilizadas no

tratamento do tabagismo(115, 116), uma vez que este tipo de tratamento visa promover uma

série de mudanças no estilo de vida do paciente, bem como modificações nas crenças e

comportamentos relacionados ao ato de fumar.

O aconselhamento cognitivo-comportamental é breve e focal e tem como premissa

básica o uso de drogas (no caso, o fumo) como comportamento aprendido, desencadeado e

mantido por determinadas emoções e situações específicas, sendo necessário: modificação das

crenças disfuncionais, resolução de problemas e reajuste social para modificar tal

comportamento. Este trabalho pode ser desenvolvido por qualquer profissional de saúde,

porém o trabalho multidisciplinar é o mais eficaz(117).

Existem diversos estudos que avaliam a eficácia da terapia cognitivo-

comportamental no tratamento do tabagismo. Na maioria das revisões sistemáticas e

metanálises que estudam terapias comportamentais, a taxa de abstinência após 6 meses varia

de 15% a 25% (118). Evidências mostram que as seguintes ações tornam o tratamento mais

eficaz(119): (1) treinar habilidades e solução de problemas; (2) dar apoio social como parte do

tratamento; (3) ajudar o fumante a obter apoio social fora do tratamento.

1.5 TRATAMENTO DO FUMANTE NA ABORDAGEM INTENSIVA

1.5.1 Entrevista de avaliação

A abordagem intensiva se inicia com uma entrevista de avaliação. Esta avaliação tem

como principal objetivo definir qual é o plano de tratamento mais adequado para determinado

paciente. A avaliação deve ser realizada individualmente, uma vez que é de fundamental

importância conhecer os detalhes da relação do paciente com o cigarro a fim de se

estabelecer, durante o tratamento, estratégias para lidar com a retirada do tabaco. Para tanto as

seguintes questões devem ser abordadas:

1.5.1.1 História do hábito tabágico

É importante conhecer a relação do paciente com o cigarro, revendo o início do

consumo até o seu desenvolvimento ao nível atual. Perguntas do tipo como e quando foi o seu

início, quando passou a fumar regularmente e qual o seu padrão de uso atual em um dia típico

devem ser feitas. Vale ressaltar que alguns fumantes apresentam variações consideráveis no

consumo ao longo da semana, especialmente nos fins de semana.

1.5.1.2 Tentativas anteriores

Em geral, a maioria dos fumantes faz diversas tentativas de se abster do cigarro.

Conhecer os fatores de sucesso e as situações que os levaram à recaída durante as tentativas

prévias é essencial, uma vez que nos permite utilizar estes dados no planejamento de uma

nova tentativa. É importante avaliar ainda quais os métodos utilizados e as dificuldades

encontradas. Deve-se também investigar quais as crenças e expectativas criadas após o

fracasso das tentativas anteriores. Caso o paciente nunca tenha feito uma tentativa de largar o

cigarro é importante entender o porquê, investigando quais a crenças, os medos e as barreiras

que o impedem de fazê-lo.

1.5.1.3 Apoio social

O apoio social é fundamental. É necessário investigar como é o ambiente social e

familiar desse paciente - avaliar se alguém em sua casa fuma, se os familiares e colegas o

pressionam a deixar o cigarro ou se o incentivam no hábito de fumar e ainda se existe alguma

restrição ao fumo em seu lar ou no ambiente de trabalho.

1.5.1.4 Dependência

Deve-se avaliar o grau de dependência física do indivíduo utilizando o Teste de

Dependência de Nicotina de Fagerström(120) e discutir a necessidade e as opções de

farmacoterapia. Além disso, é importante pesquisar, além da dependência física, qual é a

relação psicológica daquele indivíduo com o cigarro e quais os seus hábitos mais freqüentes,

investigando assim aspectos da dependência comportamental e psicológica.

1.5.1.5 Grau de motivação e prontidão

É importante avaliar qual é o principal motivo pelo qual o paciente deseja largar o

cigarro. Cada fumante tem um motivo próprio para deixar de fumar: alguns se preocupam

com a saúde, outros, com o dinheiro gasto com os cigarros; pais fumantes podem se preocupar

com o exemplo dado aos filhos. É fundamental conhecer os fatores motivadores do paciente

para que se possam promover aconselhamentos personalizados que aumentem ainda mais a

sua motivação. Dois conceitos importantes devem ser avaliados neste momento: grau de

motivação e prontidão.

O tratamento deve ser adequado ao momento do paciente. Caso o paciente esteja

ambivalente, inseri-lo no tratamento voltado para pacientes que já estão preparados para

abandonar o cigarro pode não funcionar. Avaliar o estágio motivacional é essencial para

determinar o tratamento mais adequado para cada paciente(121):

a) Pré-contemplativo: O fumante não considera que tem um problema. Em geral,

em seu discurso nega os malefícios do tabaco. Frases do tipo: “todo mundo vai morrer um

dia” ou “conheço pessoas que fumam muito há muito tempo e estão ótimas, e outras que têm

estilo de vida saudável e vivem doentes” são bastante comuns.

b) Contemplativo: Considera que o hábito de fumar pode lhe trazer malefícios,

mas ao mesmo tempo percebe motivos para permanecer fumando.

c) Preparação para ação: Quer largar o cigarro e começa a fazer preparativos para

atingir este objetivo.

d) Ação: O paciente efetivamente pára de fumar.

e) Manutenção: Após o dia da parada o paciente permanece com o objetivo e o

propósito de não fumar.

f) Recaída: o paciente depois de parar de fumar, retorna a este hábito podendo ser

no mesmo padrão anterior à parada ou não.

1.5.1.6 Auto-eficácia

Desenvolvido por Bandura(122), este conceito está baseado no quanto o indivíduo

acredita em sua capacidade para atingir determinado objetivo. Algumas vezes, o fumante não

consegue parar de fumar, não por falta de motivação, mas sim por baixa auto-eficácia.

1.5.1.7 Co-morbidades Clínicas

Devem-se avaliar doenças que possam ter relação direta com o tabagismo, tais como:

hipertensão arterial, DPOC, acidente vascular cerebral (AVC), câncer, diabetes, problemas

cardíacos e respiratórios, dentre outras. A história familiar de doenças relacionadas ao tabaco

também deve ser investigada.

1.5.1.8 Co-morbidades Psiquiátricas

Algumas condições psiquiátricas também são particularmente relevantes. Depressão,

ansiedade e abuso ou dependência de outras drogas além do tabaco são particularmente mais

comuns entre fumantes. Deve-se fazer uma avaliação bastante detalhada, já que alguns

transtornos psiquiátricos podem ter seu quadro agravado quando o fumante largar o cigarro.

1.6 SELEÇÃO DO MELHOR TIPO DE TRATAMENTO PARA O SEU PACIENTE

Cada fumante tem uma relação única com o cigarro, ou seja, fuma por diferentes

razões e não necessariamente experimentam os mesmos sintomas de abstinência. Além disso,

diferem em: idade, presença de co-morbidades clínicas ou psiquiátricas, educação e classe

sócio-econômica. Estas singularidades devem ser consideradas na decisão de um tratamento

individualizado que vise atender à real necessidade do paciente.

1.6.1 Tratamento individual ou em grupo

O aconselhamento para a cessação do tabagismo pode ser realizado individualmente

ou em grupo e deve ser conduzido por um profissional capacitado na abordagem do fumante.

A eficácia dessa abordagem é diretamente proporcional ao tempo de permanência com o

paciente — quanto maior o tempo de tratamento, mais eficaz este se mostra(123).

O tratamento em grupo emprega essencialmente as mesmas técnicas do tratamento

individual, entretanto acredita-se que possa proporcionar algumas vantagens específicas, tais

como maior suporte social, maior facilitação da discussão de situações de risco e de meios de

lidar com as mesmas(124). Por outro lado, o tratamento individual permite maior atenção e

adaptação às características específicas de cada paciente.

Após a consulta de avaliação, o paciente deve ser encaminhado para o tratamento

mais adequado ao seu caso. Para tanto, todos os dados colhidos na avaliação devem ser

considerados, com particular atenção para os seguintes: presença de co-morbidades

psiquiátricas, grau de motivação, grau de auto-eficácia, histórico das tentativas anteriores e

qual a motivação do paciente.

Ao escolher entre o tratamento individual ou em grupo, o terapeuta deve responder a

algumas perguntas:

 O paciente necessita de atenção e tratamento de alguma questão psiquiátrica ou

psicológica que esteja prejudicando a obtenção da abstinência do cigarro?

 O paciente se beneficiaria de um tratamento em grupo?

 O grupo se beneficiaria deste paciente?

 O paciente tem condições cognitivas de acompanhar o grupo ou apresenta

déficit auditivo, de atenção ou de memória que exija um detalhamento maior das explicações

durante o tratamento?

1.6.2 Tratamento Farmacológico

É importante salientar que o apoio farmacoterápico tem um papel bem definido no

processo de cessação de fumar, que é o de minimizar os sintomas da síndrome de abstinência

quando estes representam uma importante dificuldade para o fumante deixar de fumar. Sua

função é, portanto, facilitar a abordagem cognitivo-comportamental na fase em que os

fumantes manifestam sintomas da síndrome de abstinência.

Em resumo, embora o apoio medicamentoso aumente as chances da cessação de fumar,

para que se alcance um resultado satisfatório não deve ser usado fora do contexto do apoio

comportamental, em que o fumante vai sendo paulatinamente estimulado e orientado a lidar

com a dependência psicológica e a se “descondicionar” das associações feitas com o cigarro.

Existem, no momento, algumas medicações de eficácia comprovada em auxiliar o

fumante a deixar de fumar. Estes medicamentos eficazes são divididos em duas

categorias(125):

a) nicotínicos;

b) não-nicotínicos.

Os medicamentos nicotínicos, também chamados de terapia de reposição de nicotina

(TRN), se apresentam nas formas de adesivo, goma de mascar, inalador e aerossol. As duas

primeiras correspondem a formas de liberação lenta de nicotina, e são, no momento, as únicas

formas disponíveis no mercado brasileiro. O inalador e o aerossol são formas de liberação

rápida de nicotina e que ainda não estavam disponíveis no mercado brasileiro até a data da

publicação desse documento. Os medicamentos não-nicotínicos são os antidepressivos

bupropiona, nortriptilina e a vareniclina.

1.7 ABORDAGEM DE TABAGISMO NA GESTAÇÃO

A cessação do tabagismo no início da gestação acarreta importante redução de riscos à

saúde fetal(126). A persistência da abstinência no pós-parto evita a exposição passiva do

neonato aos compostos do tabaco, que está associada a várias doenças, principalmente às

infecções respiratórias. A abstinência mantida definitivamente implicará no ganho de

qualidade de vida da criança e também na diminuição dos riscos maternos das doenças

relacionadas ao tabaco. Estes aspectos dão grande relevância à preocupação com o fenômeno

da recaída.

A prevenção e o tratamento da recaída devem ser intensamente trabalhados, pois este

fenômeno pode comprometer a chance de um abandono definitivo do tabagismo alcançado

pela motivação extraordinária da gestação.

Dempsey e Benowitz (127), em um detalhado artigo de revisão sobre o uso de TRN

durante a gestação, defendem a idéia de que nos casos onde a gestante não foi capaz de

interromper o tabagismo apenas com o auxílio de intervenções não-farmacológicas, deve-se

considerar o uso de TRN. Este tipo de terapia adjuvante dobra a taxa de cessação, aumentando

a chance da mãe e do feto serem poupados de mais de 4700 substâncias contidas no cigarro

(além da nicotina), especialmente do monóxido de carbono, que os autores consideram ser o

composto de maior toxicidade do tabaco. As formulações de liberação intermitente (goma de

mascar, por exemplo) devem ser preferidas por disponibilizarem ao feto uma dose total diária

de nicotina menor do que os dispositivos de liberação lenta (adesivo). Além disso, Dempsey e

Benowitz recomendam o uso de TRN para mães que precisam parar de fumar e estão

amamentando, já que a quantidade de nicotina excretada no leite materno é bem pequena,

trazendo um risco mínimo ao bebê, frente a um largo benefício pela possibilidade dele ser

protegido do tabagismo passivo. Outros autores(128) também entendem que, apesar da TRN

não estar idealmente indicada para uso durante a gestação, a sua utilização ainda é mais

segura que continuar fumando. Mediante as limitações do emprego da farmacoterapia no

controle ao tabagismo durante a gestação, os aspectos psicológicos da dependência devem ser

amplamente abordados por meio de psicoterapia.

1.8 AVALIAÇÃO CRÍTICA DOS CUSTOS DO COMBATE AO TABAGISMO

DURANTE A GESTAÇÃO

Os gastos para o tratamento das complicações decorrentes do tabagismo durante a

gestação envolvem os cuidados especiais dispensados não só às gestantes, mas também aos

neonatos e às crianças no primeiro ano de vida, que sofrem com a ação do tabaco ainda na

vida intra-uterina e/ou durante o período de amamentação e crescimento. Está bem

estabelecido que o hábito de fumar durante a gravidez acarreta maior risco de placenta prévia,

descolamento prematuro de placenta, prenhez ectópica e abortamento espontâneo(86, 129-

131). Os custos para o tratamento destas intercorrências obstétricas atingem cifras de 135 a

167 milhões de dólares-ano nos Estados Unidos(132).

Estimativas econômicas indicam que os custos médicos diretos com as complicações

perinatais das gestantes fumantes são 66% maiores do que das não-fumantes(133). Isto se

deve em grande parte às complicações fetais, como baixo peso ao nascer (BPN < 2500 g),

síndrome da morte súbita do bebê, distúrbios ventilatórios, dentre outras(134-136). Em

trabalho publicado(137), Adams e colaboradores concluem que o tabagismo durante a

gestação aumenta em US$ 700.000 os custos com a assistência neonatal.

Os programas de prevenção e tratamento do tabagismo apresentam a melhor relação

custo-benefício dentre todas as estratégias de promoção de saúde. O Banco Mundial assegura

que investir no controle do tabagismo é altamente rentável, sobretudo para os países em

desenvolvimento(138). Se considerarmos o combate ao tabagismo pontualmente durante a

gestação, esta relação custo-benefício ficará maximizada. Para cada dólar investido no

combate ao tabagismo durante a gestação se recupera de US$ 6 a 17 se estendermos o

somatório dos benefícios ao cabo do primeiro ano de vida do infante(139).

Estima-se que o tabagismo entre as gestantes brasileiras também comprometa milhares

de vidas e consuma milhões de reais que poderiam estar sendo empregados, por exemplo, na

melhoria da atenção pré-natal e no combate à mortalidade infantil.

Cabe às sociedades e entidades de classe exercer um importante papel de esclarecer,

apoiar e estimular o governo e às empresas privadas de assistência à saúde, para motivá-los a

implantar estratégias de combate ao tabagismo na gestação, cuja relação custo-benefício

extremamente favorável já foi amplamente demonstrada.

1.9 TABAGISMO PASSIVO

O fumo passivo pode ser definido como a inalação da fumaça derivada de produtos

relacionados ao tabaco. Segundo a OMS, a fumaça proveniente do tabaco é a principal causa

de poluição em ambientes fechados. Um dado alarmante: o tabagismo passivo é a terceira

maior causa de morte evitável no mundo(140). A exposição prolongada ao fumo passivo está

diretamente associada a um risco 30% maior de câncer de pulmão e 24% maior de infarto do

miocárdio do que em não-fumantes resguardados da fumaça do cigarro(141, 142).

Além disso, sabe-se que as crianças são bastante afetadas pelo fumo passivo,

apresentando maior incidência de resfriados e infecções de ouvido e maior risco de doenças

respiratórias, tais como pneumonia, bronquites e exacerbação da asma(143).

Mulheres gestantes não fumantes, expostas à poluição tabágica ambiental nos

domicílios e/ou locais de trabalho, têm níveis significativos de nicotina e cotinina no sangue,

no líquido amniótico e no cordão umbilical(82, 144). O feto recebe a nicotina e seu o

metabólito, configurando o fumante passivo de segunda linha. Vários países têm leis

obrigando os empregadores a manter ambientes 100% livre de fumo, conforme preconiza o

artigo 8 da CQCT.

2 JUSTIFICATIVA

No Brasil, o interesse por trabalhos científicos acerca do tabagismo tem sido crescente,

porém poucas publicações têm se dedicado a abordar especificamente o hábito entre as

gestantes(145). Os resultados deste trabalho podem ajudar no desenvolvimento de programas

de prevenção e tratamento especificamente voltados para gestantes, bem como a criação de

políticas públicas voltadas para esta população.

3 OBJETIVO

3.1 OBJETIVO GERAL

Contribuir para o conhecimento dos aspectos epidemiológicos do tabagismo durante a

gestação no Município do Rio de Janeiro, fornecendo informações que permitam a adoção de

medidas de prevenção e tratamento do tabagismo durante a gravidez.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• detectar os fatores de risco e proteção associados ao tabagismo em mulheres

grávidas na cidade do Rio de Janeiro;

• estimar o interesse das gestantes estudadas em obter auxílio para a cessação do

fumo;

• gerar elementos para a criação de programas de controle de tabagismo durante

a gestação.

4 METODOLOGIA

4.1 DESENHO DO ESTUDO

Estudo observacional, transversal, com abordagem descritiva e analítica do problema

do tabagismo durante a gestação em uma amostra de gestantes da cidade do Rio de Janeiro.

4.2 OPERACIONALIZAÇÃO DO ESTUDO

Inicialmente foi feita uma seleção dos postos de saúde a serem incluídos no estudo. A

escolha foi orientada pela Gerência de Programas de Saúde da Mulher da Prefeitura

Municipal da Cidade do Rio de Janeiro (PMCRJ) de modo que todas as regiões da cidade

estivessem representadas. Também foram levados em consideração nesta seleção os postos

que tinham alto grau organizacional, com grande fluxo de pacientes, e que fossem localizados

em áreas acessíveis. Isto resultou na seleção de 5 postos (Quadro 1).

A coleta de dados se deu por meio da aplicação de questionários e foi executada

pessoalmente pelo autor do estudo com a colaboração de enfermeiras e técnicas de

enfermagem dos postos de saúde, autorizadas por suas respectivas chefias.

A apresentação e o convite para participar do estudo era feito às gestantes na sala de

espera, com seleção por ordem de chegada, independente da idade gestacional que se

achavam, até atingir a meta estipulada (mínimo de 100 gestantes entrevistadas por posto de

saúde). Não houve nenhuma recusa de participação. Após a apresentação do trabalho de

pesquisa à gestante e tendo esta manifestado a intenção de colaborar, era entregue um Termo

de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo B) para ser assinado. Cada gestante era

entrevistada individual e reservadamente para que suas respostas não fossem influenciadas

pelo grupo.

4.3 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS

Foi aplicado um questionário (Anexo C) às gestantes com 18 perguntas semi-

estruturadas. Tal instrumento foi confeccionado pelo autor deste projeto em colaboração

com os professores César Gomes Victora e Iná Santos, da Universidade Federal de Pelotas,

baseado em questionamentos da literatura e focalizado nos objetivos geral e específicos do

projeto.

Durante a fase-piloto, os questionários foram testados para identificação de problemas

de ordenamento, de aplicação e de interpretação das questões. Esta fase foi realizada no posto

CMS Píndaro de Carvalho Rodrigues (Gávea) e os questionários resultantes não foram

incluídos como dados na pesquisa.

4.4 ASPECTOS ÉTICOS

As entrevistas foram realizadas nos postos de saúde. Os participantes foram

devidamente informados sobre a pesquisa e assinaram um termo de consentimento de

participação, sendo-lhes garantido o anonimato e sigilo. Os entrevistados foram informados

previamente a respeito da natureza, conteúdo e destino das entrevistas, além do uso único e

exclusivo para a finalidade acadêmica. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Cidade do Rio de Janeiro, constituído nos Termos da Resolução nº 196/96 do

Conselho Nacional de Saúde, através do memorando de nº 24 assinado em 30 de junho de

2003 (Anexo A).

Não houve apoio financeiro para elaboração e execução do estudo.

4.5 POPULAÇÃO ALVO E CRITÉRIO DE INCLUSÃO

A população alvo do estudo foram as gestantes em acompanhamento pré-natal nos

postos de saúde da PMCRJ . O critério de inclusão único foi de serem gestantes matriculadas

para o acompanhamento pré-natal nos postos de saúde selecionados previamente para o

estudo. As gestantes eram escolhidas por ordem de chegada para a consulta pré-natal. Não foi

necessária a adoção de qualquer critério de exclusão.

4.6 CÁLCULO DO TAMANHO AMOSTRAL

O número total de gestantes em acompanhamento pré-natal nos postos da PMCRJ não

pôde ser claramente definido, porque as estatísticas oficiais só consideram o número total de

consultas no período. Não são discriminados no sistema o número de consultas por gestante,

as consultas de primeira vez e os retornos. Logo, o cálculo estatístico do tamanho da amostra

fica prejudicado.

Baseando-se em questões operacionais de tempo, custo e acesso, optou-se por

estipular um número mínimo de 100 gestantes entrevistadas por posto, de modo a perfazer um

total de 500 questionários completos. Este tamanho amostral tornaria o trabalho viável e

estatisticamente suficiente, pois para uma prevalência esperada de 20% de fumo entre

gestantes, este tamanho geraria uma confiança de 95% com um erro amostral menor do que 4

pontos percentuais – o que a priori pareceu adequado aos objetivos do estudo.

4.7 PERÍODO E LOCAIS DE COLETA DE DADOS

O estudo de campo para a coleta dos dados ocorreu no período de julho de 2003 a

junho de 2004 em 5 postos de saúde da PMCRJ escolhidos com o auxílio da Gerência de

Programas Saúde da Mulher, de forma que todas as áreas programáticas da cidade fossem

incluídas. São eles: PAM Hélio Pelegrino (Matoso), CMS Píndaro de Carvalho Rodrigues

(Gávea), CMS Waldyr Franco (Bangu), CMS Belizário Penna (Campo Grande) e Hospital

Raphael de Paula e Souza (Jacarepaguá).

4.8 VARIÁVEIS UTILIZADAS NO ESTUDO

As seguintes variáveis demográficas e sócio-culturais foram avaliadas: idade,

educação, estado marital, estrutura familiar, idade gestacional, hábitos tabágicos ao início e no

seguimento da gestação, hábito tabágico do companheiro, conhecimento e crenças sobre os

malefícios do fumo na gravidez, importância e interesse acerca de um programa de tratamento

de tabagismo para gestantes.

4.9 BANCO DE DADOS E ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados obtidos foram organizados em um banco constituído com o uso do aplicativo

Microsoft Office Excel. A análise estatística foi realizada com o auxílio do programa S-plus

versão 4.0. Foram usados testes de proporções para comparar a variável-resposta (hábito

tabágico no início da gestação) com as demais informações colhidas por meio do

questionário. Para a quantificação do efeito dos referidos fatores e sua significância estatística

foi utilizado um modelo de regressão logística.

5 RESULTADOS

A amostra final foi constituída por 633 gestantes em acompanhamento pré-natal em 5 postos

de saúde localizados no município do Rio de Janeiro. O Quadro 1 mostra a distribuição das

mulheres, sendo que a maior parcela é proveniente do posto Waldir Franco.

Postos de Saúde da Cidade do Rio de Janeiro

Características

maternas

Hélio

Pelegrino

N=115

(18,2%)

Píndaro de

Carvalho

Rodrigues

N=101

(16,0%)

Waldyr

Franco

N=213

(33,6%)

Belizário

Penna

N=104

(16,4%)

Raphael de

Paula e

Souza

N=100

(15,8%)

TOTAL

N=633

(100%)

Idade (anos)

11-20 48(41,7%) 28(27,7%) 63(29,6%) 23(22,1%) 17(17,0%) 179(28,3%)

21-30 46(40,0%) 52(51,5%) 116(54,5%) 56(53,8%) 46(46,0%) 316(49,9%)

31-40 20(17,4%) 20(19,8%) 33(15,5%) 24(23,1%) 35(35,0%) 132(20,9%)

≥ 41

1(0,9%) 1(1,0%) 1(0,4%) 1(1,0%) 2(2,0%) 6(0,9%)

Escolaridade

(anos completos)

0-4 43(37,4%) 41(40,6%) 53(24,9%) 26(25,0%) 27(27,0%) 190(30,0%)

5-8 52(45,2%) 35(34,6%) 78(36,6%) 31(29,8%) 35(35,0%) 231(36,5%)

9-11 20(17,4%) 25(24,8%) 74(34,7%) 46(44,2%) 36(36,0%) 201(31,8%)

≥ 12

0 0 8(3,8%) 1(1,0%) 2(2,0%) 11(1,7%)

Vive com marido

ou companheiro

Sim 79(68,7%) 87(86,1%) 151(70,9%) 89(85,6%) 87(87,0%) 493(77,9%)

Não 36(31,3%) 14(13,9%) 62(29,1%) 15(14,4%) 13(13,0%) 140(22,1%)

Idade gestacional

(semanas

completas)

≤ 12

31(27,0%) 38(37,6%) 52(24,4%) 8(7,7%) 15(15,0%) 144(22,8%)

13-24 36(31,3%) 28(27,7%) 88(41,3%) 34(32,7%) 47(47,0%) 233(36,8%)

≥ 25

48(41,7%) 35(34,7%) 73(34,3%) 62(59,6%) 38(38,0%) 256(40,4%)

Quadro 1 - Distribuição de algumas características das gestantes entrevistadas.

A média de idade foi de 25,1 ± 6,5 anos, com maior concentração (49,9%) na faixa etária de

21 a 30 anos. Em relação à escolaridade, metade das gestantes tinha no máximo 7 anos

completos de instrução e tempo médio de anos completos estudados de 6,6 ± 3,1 anos. No

Quadro 1 pode-se observar ainda que a maioria (66,5%) completou o correspondente ao

ensino fundamental e a minoria (1,8%) atingiu o nível superior. A maior parte das gestantes

(77,9%) residia com seu marido ou companheiro. Como estado civil 77,4% se declararam

casadas ou ajuntadas, 20,8% solteiras, 1,7% divorciadas ou separadas e nenhuma se disse

viúva. A entrevista foi efetuada com gestantes que estavam, em média, com 22,1 ± 10,8

semanas de gestação. Em relação ao hábito de fumar, 18,8% das gestantes afirmaram serem

fumantes quando souberam que estavam grávidas (Gráfico 1).

Gráfico 1 - Distribuição das grávidas com relação ao hábito de fumar no início da gravidez.

A média de cigarros fumados no início da gestação foi de 13,2 ± 10,2 por dia, sendo

que 37,0% fumavam 20 ou mais cigarros por dia – a quantidade de cigarros fumados variou

de 1 a 60 cigarros. A idade média com que começaram a fumar foi de 14,5 ± 3,3 anos, a idade

mínima 6 anos e a máxima 26 anos, sendo que 39,5% das entrevistadas começaram a fumar

antes dos 14 anos. Quanto à duração, 49,6% das fumantes tinham o hábito há mais de 10 anos

e a duração média do hábito foi de 11,6 ± 7,8 anos, variando de 0 a 29 anos de duração

(Quadro 2)

Características

Gestantes fumantes no início da gestação, N=119 (18,8%)

Menor Maior Média DP

Idade do início do hábito de

fumar (anos completos)

6 26 14,5 3,3

Duração do hábito (anos

completos)

0 29 11,6 7,8

Número médio de cigarros

fumados/dia

1 60 13,2 10,2

DP = desvio padrão

Quadro 2 – Características do hábito tabágico das gestantes que se declararam fumantes no

início da gestação

Apenas 0,3% das gestantes declararam fumar charuto, a mesma porcentagem declarou fumar

cachimbo e 0,6% fumavam cigarro de palha. A maior prevalência do tabagismo no início da

gestação (24,5%) se deu no grupo etário de 31 ou mais anos, seguido da faixa etária de 21 a

30 anos (17,4%) (Gráfico 2).

Gráfico 2 - Porcentagem de fumantes por faixa etária

Observou-se que 28,4% dos companheiros que co-habitavam com as gestantes

fumavam (Gráfico 3).

Gráfico 3 - Porcentagem de companheiros fumantes

Quase a totalidade das entrevistadas (99,0%) detinha a informação de que fumar

durante a gravidez é prejudicial à saúde da mãe e do bebê e 98,3% acreditavam nesta

informação (Gráfico 4).

Gráfico 4 - Porcentagem de gestantes que detinham e acreditavam na informação sobre os

malefícios do tabagismo na gestação

A maioria das gestantes (97,6%) acreditava ser importante a implantação de

programas de apoio às fumantes grávidas para deixarem de fumar. Dentre as fumantes, 94,1%

aceitariam participar de um programa desse tipo, caso fosse criado (Gráfico 5).

Gráfico 5 - Porcentagem de gestantes que achavam importante a criação de programa de

apoio às grávidas para deixarem de fumar e que teriam interesse em participar

Os resultados do ajuste do modelo de regressão logística multivariado encontram-se

resumidos no Quadro 3.

Fator Prevalência do

Tabagismo

N=119 (18,8%)

Razão de chances p-valor

Idade

11 – 20 30 (16,76%) 1,00

21 – 30 55 (17,41%) 1,05 0,854

≥ 31

34 (24,64%) 1,62 0,084

Anos completos de

estudo

0-4 41 (21,58%) 0,73 0,658

5-8 50 (21,65%) 0,74 0,660

9-11 25 (12,45%) 0,38 0,171

Maior a 11 3 (27,27%) 1

Vive com marido ou

companheiro

Não 33 (23,57%) 1

Sim 86 (17,44%) 0,69 0,102

Detém a informação

Alguém falou 118 (18,82%) 1,19 0,892

Ninguém falou 1 (16,67%) 1

Acredita na informação

Acredita que faz mal 111 (17,85%) 0,08 <0,001

Não acredita que faz mal 8 (72,73%) 1

Quadro 3 - Resultados da regressão logística para o hábito de fumar no momento da

tomada de conhecimento da gestação

A idade da gestante não foi um fator que tenha influenciado de forma significativa o

hábito de fumar, porém existe uma tendência ao aumento da prevalência com o aumento da

idade (apesar de não ser estatisticamente significativa).

O número de anos estudados não teve influência significativa estatisticamente nem

apresentou uma tendência clara como no caso da variável idade. Contudo, observamos que a

faixa de maior instrução teve a maior prevalência.

A crença de que fumar faz mal foi significativamente relacionada ao hábito de fumar,

sendo um fator de proteção contra o tabagismo.

Quando se inclui na análise o hábito de fumar do parceiro, os resultados são

relevantes: as mulheres com parceiros não fumantes apresentam as menores prevalências,

com diferenças significativas para aquelas cujos parceiros são fumantes e as que não co-

habitam com parceiros. Estes resultados aparecem no Quadro 4.

Prevalência Razão de chances P-valor

Parceiro fumante durante a

gestação

39,72% 2,27 0,002

Parceiro não fumante

durante a gestação

9,04% 0,34 <0,001

Sem parceiro

22,46% 1,00

Quadro 4: Resultados da regressão logística para o hábito de fumar segundo o parceiro

A desinformação sobre os malefícios do fumo não teve influência sobre as chances de

fumar (p-valor=0,892), porém, quando a gestante manifestou acreditar nestes malefícios as

chances de fumar foram 8% das mesmas chances entre as que não acreditam nos referidos

malefícios (p-valor < 0,001).

6 DISCUSSÃO

O presente estudo envolveu 633 gestantes que faziam acompanhamento pré-natal em

cinco postos de saúde do Rio de Janeiro. Embora houvesse uma representatividade das

diversas regiões do município, o interesse principal do trabalho não era de extrapolar os

resultados obtidos para toda a cidade, mas sim fazer comparações internas na amostra

estudada a fim de identificar os possíveis fatores de risco para o fumo na gravidez. O melhor

conhecimento de suas peculiaridades poderá contribuir para a implantação de medidas de

saúde pública que sejam mais eficazes para o controle do tabagismo na gestação.

É importante destacar que os resultados aqui apresentados se referem especificamente

ao momento em que as mulheres tomaram conhecimento de sua gestação. Portanto, ainda não

havia influência do status de “grávida” sobre os seus hábitos de fumar. As possíveis

mudanças destes hábitos ao longo da gestação, bem como os fatores correlacionados a estas

mudanças serão objeto de outro estudo.

A prevalência do tabagismo encontrada no início da gestação foi de 18,8%. O

“Inquérito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenças e

Agravos não Transmissíveis” realizado pelo Ministério da Saúde no período de 2002 a

2003(25) apontou um percentual de fumantes regulares do sexo feminino na capital do Rio de

Janeiro de 15,9%. Portanto, nossos resultados, em linha com os dados oficiais, refletem uma

queda progressiva da prevalência do tabagismo entre as mulheres da cidade do Rio de Janeiro,

tomando por base outros resultados oficiais de 1989 e 2000, onde as prevalências encontradas

eram respectivamente de 26,2% e 20,0%. No entanto, nosso questionário não foi desenhado

para mensurar o número de ex-fumantes na amostra, por não ser relevante aos objetivos da

pesquisa.

Os resultados relativos à carga tabágica e duração do hábito de fumar devem ser

considerados com muita atenção, pois denotam na amostra estudada um consumo diário

elevado e por um longo período. Um grande percentual das gestantes (37%) fumava 20 ou

mais cigarros por dia. Trabalhos anteriores(146-148) mostram que uma carga tabágica

elevada pode estar associada a uma maior dependência física, psicológica e/ou gestual sendo

um fator preditivo negativo para o abandono do fumo. Intervenções mais intensas deverão ser

criteriosamente consideradas nestas populações, inclusive com o auxílio de farmacoterapia. A

reposição de nicotina deve ser avaliada em casos bem selecionados de gestantes que não são

capazes de interromper o tabagismo apenas com o auxílio de outras intervenções não-

farmacológicas(127). De acordo com evidências atuais disponíveis, a bupropiona e a

vareniclina não são recomendadas para o tratamento do tabagismo durante a gestação(149).

Da mesma forma, a duração elevada do hábito (49,6% das gestantes tinham o hábito há mais

de 10 anos) indica a necessidade de abordagens diferenciadas neste grupo. Uma meta-

análise(125) envolvendo oitos estudos com nível de evidência A mostrou que intervenções

psicossociais pessoa-a-pessoa eram mais efetivas do que aconselhamentos breves usuais para

parar de fumar.

A idade média precoce do início do consumo apresenta uma grande convergência com

os relatos da literatura que têm mostrado que é na adolescência que a maior parte dos usuários

do tabaco inicia, desenvolve e estabiliza seu comportamento de fumar(150), influenciados

especialmente por fatores sócio-econômicos, ambientais, comportamentais e pela publicidade

promovida pela indústria do cigarro(151, 152). As atitudes adotadas pelos grupos de colegas e

pelos modelos de comportamento exercem grande influência na tomada de decisão dos

adolescentes. A idade de iniciação é mais precoce entre jovens que têm amigos, irmãos e/ou

pais que são fumantes(153). Todos estes dados e conhecimentos determinam que as ações de

prevenção do tabagismo na gravidez devam ser iniciadas antes mesmo da concepção. As

intervenções devem estar focalizadas nas pré-adolescentes e adolescentes e precisam incluir

nas abordagens o ambiente escolar e familiar.

O uso de outros derivados do tabaco como charuto, cachimbo e cigarro de palha

também acarreta malefícios à saúde da mãe e do feto(154). Apesar do consumo não ter sido

significativo na amostra estudada, o esclarecimento sobre suas implicações também deve ser

considerado nas intervenções, uma vez que alguns usuários de cigarro industrializado migram

para o consumo de outros derivados do tabaco (charuto, por exemplo) acreditando estar se

isentando de riscos.

A maior prevalência do tabagismo no início da gestação se deu no grupo de 31 ou

mais anos (24,5%). Embora a idade não tenha sido um fator que influenciou de maneira

significativa o hábito de fumar da gestante, houve uma tendência ao aumento da prevalência

com o aumento da idade. Estes achados divergem de estudos realizados em outros países(77,

155). No entanto, estão de acordo com as estatísticas do Brasil(25), onde as prevalências no

sexo feminino têm se mostrado maiores nas faixas etárias mais elevadas. Como nossos dados

se referem à prevalência no início da gestação, esperava-se que acompanhassem a tendência

das mulheres brasileiras, grávidas ou não grávidas. Diversos fatores já foram citados como

facilitadores do tabagismo em populações de idade mais avançada: depressão, desemprego,

parceiro fumante, dentre outros(156-158).

Alguns levantamentos(60, 159, 160) feitos em amostras de população brasileira e,

também estrangeira, mostram que a escolaridade guarda uma relação inversa com a

prevalência do tabagismo: quanto maior o grau de instrução, menor a prevalência do fumo na

população estudada. Em nossa pesquisa o número de anos de escolaridade não teve influência

significativa e nem apresentou uma tendência clara como no caso da variável idade. Contudo,

as maiores prevalências foram identificadas na faixa de maior grau de instrução. Resultados

semelhantes(155) também já foram apresentados. Independente da influência exercida pelo

grau de escolaridade sobre as taxas de prevalência do fumo, o importante é considerar os

diversos níveis de instrução das gestantes para tornar as intervenções mais acessíveis ao

entendimento. Os programas de controle do tabagismo são mais eficientes na medida em que

respeitam as características sócio-culturais de cada grupo(149).

Estudos revelam que existe uma prevalência maior do tabagismo entre as gestantes

solteiras do que entre as casadas(161-163) sendo, portanto, a relação estável um fator de

proteção ao fumo na gestação. Em nosso estudo, cerca de 80% das entrevistadas viviam com

seus companheiros. No entanto, esta suposta estabilidade de relacionamento não trouxe

proteção significativa quanto ao tabagismo. Nossos resultados evidenciaram que mais

importante que co-habitar ou não com o companheiro, foi o hábito de fumar do parceiro que

exerceu a maior influência sobre a atitude das gestantes em relação ao fumo. As mulheres

com parceiros não fumantes apresentaram as menores prevalências, com diferenças

estatisticamente significativas para aquelas cujos parceiros eram fumantes e para aquelas que

não co-habitavam com parceiros (prevalências de 9,04%, 39,72% e 22,46%,

respectivamente). A alta prevalência do tabagismo entre os companheiros que co-habitavam

com as gestantes (28,4%) e a relevância do seu comportamento como fator de proteção do

fumo para a parceira reforçam o conceito de que é fundamental a inclusão do companheiro

nos programas voltados para gestantes.

Quase a totalidade das entrevistadas (99,0%) detinha a informação de que fumar

durante a gravidez é prejudicial à saúde da mãe e do bebê. Isto mostra que o Brasil vem

alcançando excelentes resultados com as diversas campanhas informativas sobre o fumo,

especificamente sobre questões relativas à gravidez. Segundo a Resolução – RDC n. º 335, da

Agência Nacional de Vigilância Sanitária(164), a indústria do tabaco é obrigada a veicular as

novas imagens de advertência nos maços de cigarro sobre os danos à saúde causados pelo

tabagismo, sendo duas delas diretamente voltadas para a gestante: “Fumar causa aborto

espontâneo” e “Em gestantes, fumar provoca partos prematuros e o nascimento de crianças

com peso abaixo do normal”. No entanto, os resultados do nosso trabalho mostraram que

apenas ter acesso às informações sobre os danos do fumo na gestação não é suficiente para

mudar o comportamento das grávidas quanto ao hábito de fumar. O fundamental é fazer com

que elas acreditem nas advertências sobre os malefícios do fumo para sua saúde e do bebê.

Quando as gestantes manifestaram acreditar nestes malefícios, as chances de fumar foram 8%

das mesmas chances entre as que não acreditaram nos referidos malefícios (p-valor < 0,001).

As informações sobre os malefícios e as orientações que contribuam para deixar de fumar

devem ser claras, exatas, específicas e fornecidas o mais precocemente possível, de forma

intensiva e por profissionais capacitados para melhorar o custo-efetividade das ações. Uma

meta-análise envolvendo 64 estudos de coorte com 20 mil gestantes mostrou significativa

redução do tabagismo durante a gravidez no grupo que recebeu intervenção precoce para

deixar de fumar (RR=0,94; IC95%:0,93-0,95)(149).

A maior parte das gestantes (97,6%) acreditava ser importante a implantação de

programas de apoio às fumantes grávidas para deixarem de fumar. Dentre as fumantes, 94,1%

aceitariam participar de um programa desse tipo, caso fosse criado. Apesar do Brasil ter

avançado nos últimos anos nas campanhas informativas, visto que a maioria da amostra tem

informações acerca dos malefícios do fumo, muitos fumantes são incapazes de abandonar o

hábito sem auxílio. Embora 70% dos tabagistas desejem parar de fumar(165), apenas um terço

consegue por um dia e menos de 10% o fazem por um ano(166). Uma a cada três gestantes

fumantes não abandona o cigarro durante a gravidez(167). Neste trabalho de pesquisa, o

percentual de desejo de abandonar o fumo foi bastante elevado, visto que 94,1% estariam

interessadas em participar de programas específicos para a cessação do fumo, demonstrando

assim a importância da implantação de políticas de tratamento de tabagismo para gestante. Os

maiores índices de cessação tabagística ocorrem durante a gravidez(168). As intervenções

devem ser oferecidas em todo o curso da gestação visando os benefícios para a saúde

materno-fetal. Secker e cols.(169) ressaltam que os benefícios serão ainda maiores se as

gestantes abandonarem o fumo até a 20ª semana da gestação. É importante destacar que o

controle do tabagismo na gestação inicia-se antes mesmo da gravidez. A intervenção mais

eficaz no tabagismo materno é a prevenção da iniciação e o estímulo à cessação nas jovens

antes de engravidarem, através de ações de proibição do fumo em todo ambiente público,

aumento do preço do cigarro, estímulo à prática de esportes e programas de cessação

tabagística, inclusive nos locais de trabalho.

No Brasil, ainda não existem medidas amplas que venham a abordar a questão do

tabagismo na gravidez. A capacitação de profissionais de saúde pré-natalistas, a inserção de

programas de apoio à cessação de tabagismo em maternidades e campanhas voltadas para os

parceiros da gestante precisam ser incentivadas.

7 CONCLUSÃO

Os avanços no controle do tabagismo foram significativos nas últimas décadas no

Brasil. No entanto, ainda é elevada a prevalência de fumo durante a gestação. O presente

estudo evidenciou que cerca de um quinto das gestantes dos Postos de Saúde analisados são

fumantes.

Acreditar nos malefícios do fumo na gravidez e ter um companheiro não-fumante

revelaram-se como fatores de proteção ao tabagismo durante a gestação. Por esta razão, os

programas de controle do fumo na gravidez devem ser intensificados e estendidos aos

companheiros.

Existia no grupo estudado uma grande expectativa pela criação de programas de apoio

às grávidas para deixarem de fumar e, dentre aquelas que eram fumantes, houve expressiva

manifestação de interesse em participar destes programas. Atenção especial às gestantes deve

ser considerada nas políticas públicas de controle do tabagismo.

Os resultados não revelaram diferenças estatisticamente significativas para fatores

como idade, escolaridade, co-habitar com o companheiro e estar informada sobre os riscos do

fumo na gravidez. Ainda assim, a importância destes fatores deve ser observada de maneira

criteriosa. Outros estudos são necessários para discutir a relevância de cada um deles.

Os resultados deste trabalho se referem a uma amostra de gestantes do Município do

Rio de Janeiro e, embora não possam ser extrapolados para todo o território nacional, podem

colaborar para a formulação de políticas públicas e privadas de controle do tabagismo no

Brasil e despertar o interesse de outros autores sobre os aspectos epidemiológicos do

tabagismo em gestantes brasileiras.

8 PERSPECTIVAS

→ As ações de prevenção do tabagismo na gravidez devem ser iniciadas antes

mesmo da concepção. As intervenções devem estar focalizadas nas pré-adolescentes e

adolescentes e precisam incluir nas abordagens o ambiente escolar e familiar.

→ O perfil tabágico precisa ser encarado como um “um novo sinal vital”. Deveria

ser indagado às gestantes na primeira consulta do pré-natal e a resposta obtida anotada no seu

prontuário, abrindo espaço, a seguir, para uma abordagem mínima de prevenção e tratamento

do tabagismo.

→ A gravidez é um excelente momento para estimular a mulher a abandonar o

fumo. A capacitação de profissionais de saúde da área materno-infantil e financiamento de

ações voltadas para a abordagem do tabagismo na gestação precisam ser estimuladas.

→ Não basta informar às grávidas sobre os malefícios do tabagismo. É

fundamental assegurar que elas acreditem nestas informações, pois isto se mostrou como um

fator de proteção contra o fumo. Programas dirigidos especificamente para gestantes devem

ser elaborados para melhorar a relação custo-efetividade das ações.

→ Nossos resultados evidenciaram que mais importante que co-habitar ou não

com o companheiro, foi o hábito de fumar do parceiro que exerceu a maior influência sobre a

atitude das gestantes em relação ao fumo. A alta prevalência do tabagismo entre os

companheiros que co-habitavam com as gestantes e a relevância do seu comportamento como

fator de proteção do fumo para a parceira reforçam o conceito de que é fundamental a

inclusão do companheiro nos programas voltados para gestantes.

→ Neste trabalho de pesquisa, o percentual de desejo de abandonar o fumo foi

bastante elevado. O acesso fácil e gratuito às diversas formas de tratamento do tabagismo

precisa ser garantido também às gestantes por meio das políticas de atenção básica do SUS.

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Nov;43(11):967-74.

ANEXOS

ANEXO A - PARECER DA COMISSÃO DE ÉTICA EM PESQUISA

ANEXO B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E

ESCLARECIDO

A senhora está sendo convidada a responder um questionário sobre o hábito

de fumar.

Os dados obtidos farão parte de um trabalho de pesquisa feito pela UFR

em parceria com a Prefeitura da Cidade para conhecer o hábito de fuma

entre as gestantes do município do Rio de Janeiro.

O questionário não terá seu nome anotado, garantindo segredo sobre suas

informações.

A sua concordância ou recusa em participar da pesquisa não interferirá no

seu acompanhamento pré-natal habitual.

Caso você não tenha dúvidas sobre a pesquisa e sua participação nela e

concorde em responder ao questionário, pedimos que assine as duas vias

deste termo (uma via ficará com a senhora e a outra com o pesquisador).

Rio de Janeiro, / / .

De acordo.

____________________________________________________________

ANEXO C – QUESTIONÁRIO

QUESTIONÁRIO SOBRE O HÁBITO DE FUMAR CIGARROS

DURANTE A GESTAÇÃO

1. QUAL A SUA IDADE:

____________ANOS COMPLETOS

2. ATÉ QUE SÉRIE A SENHORA ESTUDOU:

 ___________SÉRIE DO _________GRAU

 NÃO SABE LER E ESCREVER

 SÓ ASSINA O NOME

3. VOCÊ MORA COM SEU MARIDO OU COMPANHEIRO?

 SIM  NÃO

4. QUAL O SEU ESTADO CIVIL:

 SOLTEIRA

 CASADA/AJUNTADA

 DIVORCIADA/SEPARADA

 VIÚVA

5. COM QUANTAS SEMANAS ESTÁ SUA GRAVIDEZ:

_____________________ SEMANAS COMPLETAS



não sabe (qual a data da sua última menstruação: ___/___/___ *calcular a idade

gestacional em semanas a partir da data da última menstruação)

6. VOCÊ FUMAVA CIGARROS QUANDO SOUBE QUE ESTAVA GRÁVIDA?

 SIM  NÃO

7. QUANTOS CIGARROS VOCÊ FUMAVA POR DIA: ________CIGARROS/DIA



não se aplica

8. COM QUE IDADE VOCÊ COMEÇOU A FUMAR: ___________________ANOS

COMPLETOS



não se aplica

9. VOCÊ FUMA CHARUTO?

 SIM  NÃO

10. VOCÊ FUMA CACHIMBO?

 SIM  NÃO

11. VOCÊ FUMA CIGARRO DE PALHA?

 SIM  NÃO

12.

ATUALMENTE, QUANTOS CIGARROS VOCÊ FUMA POR DIA?

_____________________ CIGARROS/DIA

 PAROU DE FUMAR QUANDO SOUBE QUE ESTAVA GRÁVIDA

 NÃO FUMAVA ANTES DESTA GRAVIDEZ

13. (se a gestante vive com seu marido ou companheiro): O SEU MARIDO OU

COMPANHEIRO ESTÁ FUMANDO DURANTE SUA GRAVIDEZ?

 SIM  NÃO

14. ALGUÉM JÁ LHE DISSE QUE FUMAR DURANTE A GRAVIDEZ FAZ MAL A

SAÚDE DA MÃE E DO BEBÊ?

 SIM  NÃO

15. QUEM: (pode escolher mais de uma opção)

 FAMILIARES

 AMIGOS

 MEIOS DE COMUNICAÇÃO (RÁDIO, TV, REVISTAS, CARTAZES)

 MÉDICOS

16. VOCÊ ACREDITA QUE FUMAR DURANTE A GRAVIDEZ FAZ MAL A SAÚDE DA MÃE E

DO BEBÊ?

 SIM  NÃO

17. VOCÊ ACHA IMPORTANTE QUE SE CRIE UM PROGRAMA PARA AJUDAR GRÁVIDAS

FUMANTES A PARAR DE FUMAR?

 SIM  NÃO

18. (se a gestante for fumante:) SE FOSSE CRIADO UM PROGRAMA PARA AJUDAR GRÁVIDAS

FUMANTES A PARAR DE FUMAR, VOCÊ PARTICIPARIA?

 SIM  NÃO

Obrigado pela colaboração!

APÊNDICES

APÊNDICE A - ARTIGO DE REVISÃO: LEOPÉRCIO W, GIGLIOTTI A. TABAGISMO E

SUAS PECULIARIDADES

DURANTE A GESTAÇÃO; UMA REVISÃO CRÍTICA. J BRAS PNEUMOL 2004, 30:176-

185.

• Título: Tabagismo e suas peculiaridades durante a gestação: uma revisão

crítica

• Autores: Waldir Leopércio (Mestrando do Instituto de Doenças do Tórax –

Universidade Federal do Rio de Janeiro)

Analice Gigliotti (Chefe do Setor de Dependência Química da Santa

Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro)

• Correspondência: Waldir Leopércio. Rua Conde de Irajá, 420. Rio de

Janeiro-Brasil. Cep: 22271-020. Tel/fax: 55(21)2535-5910.

• E-mail: [email protected]

• Título abreviado do trabalho: Tabagismo e gestação: revisão crítica

TABAGISMO E SUAS PECULIARIDADES DURANTE A

GESTAÇÃO: UMA REVISÃO CRÍTICA

1. RESUMO

A gestação é um momento especial para a promoção da cessação do tabagismo. A

preocupação com a saúde do feto gera uma motivação extraordinária na gestante.

Os resultados e o custo-efetividade das intervenções são melhores neste grupo do

que na população em geral e os ganhos extrapolam os benefícios à saúde da

mulher, pois permitem também o desenvolvimento de um feto saudável. O

conhecimento das peculiaridades do tabagismo durante a gestação é fundamental

para uma abordagem direcionada e com maior probabilidade de sucesso. Este

trabalho de revisão bibliográfica tem o objetivo de revelar a extensão dos malefícios

do fumo, tanto para a mulher gestante quanto para seu feto, e estimular o uso de

técnicas apropriadas à suspensão do tabagismo nesta população.

Tabagismo, tabaco, gestação.

SMOKING AND THEIR PECULIARITIES DURING THE

PREGNANCY: A CRITICAL REVISION

1. ABSTRACTS

The pregnancy is a special moment to promote the cessation of smoking. The fetus

health concerning generates an extraordinary motivation in the pregnant woman. The

results and cost-effectiveness of the interventions are better in this group than in the

population in general and the earnings extrapolate the benefits to of the woman’s

health, therefore they also allow the development of a healthy fetus. The knowledge

of the peculiarities of the smoking during pregnancy is fundamental for an addressed

approach and with larger success probability. This bibliographical work revision has

the aim to reveal the extension of the tobacco harms, so much for the pregnant

woman as for the fetus, and stimulate the use of appropriated techniques to the

stopping of smoking in this population.

Smoking, tobacco, pregnancy.

2. INTRODUÇÃO

O tabagismo durante a gestação tem implicações que vão além dos prejuízos à

saúde materna. Os malefícios sobre saúde fetal são tantos, que justificam a

ousadia de dizermos: “o feto é um verdadeiro fumante ativo”.

O fumo na gravidez é responsável por 20% dos casos de fetos com baixo peso ao

nascer, 8% dos partos prematuros e 5% de todas as mortes perinatais1. Estudos

mostram que o tabagismo na gestação pode contribuir para a Síndrome da Morte

Súbita do Bebê, além de causar importantes alterações no desenvolvimento do

sistema nervoso fetal2. Estimativas econômicas indicam que os custos com as

complicações perinatais são 66% maiores nos casos de mães que fumaram durante

a gravidez do que das mães não fumantes3. Embora os maiores benefícios para o

desenvolvimento fetal ocorram se a cessação do tabagismo se fizer ainda no início

da gestação4, a interrupção em qualquer momento da gravidez, ou mesmo no pós-

natal, tem significativo impacto na saúde da família. Em torno de 27% das crianças

americanas são expostas ao tabagismo passivo em suas residências5 e os custos

médicos anuais com os parentes de fumantes são estimados em 4,6 bilhões de

dólares 6. A manutenção da abstinência no decorrer da gestação e no pós-parto

terá papel fundamental na prevenção de doenças materno-infantis tabaco-

relacionadas.

O grande ganho à saúde da mãe, do feto e da criança e a extraordinária motivação

materna que a gravidez por si promove, justificam a aplicação de esforços especiais

para a interrupção do tabagismo na gestação. Inserido neste contexto, o objetivo

deste trabalho foi contribuir com uma revisão crítica dos principais artigos nacionais

e estrangeiros indexados no MEDLINE e LILACS, dentre outros, publicados até o

ano de 2003 sobre o tabagismo e suas peculiaridades durante a gestação.

3. OS MALEFÍCIOS DO TABAGISMO DURANTE A GESTAÇÃO

3.1. TOXICIDADE DOS COMPOSTOS DO TABACO NA GESTANTE E NO FETO

NICOTINA

A insuficiência útero-placentária tem sido indicada como o principal mecanismo

responsável pelo retardo do crescimento fetal nas gestantes fumantes. A nicotina

causa vasoconstricção dos vasos do útero e da placenta, reduzindo o fluxo

sangüíneo e a oferta de oxigênio e nutrientes para o feto. No entanto, alguns

autores

2,7

acreditam que além desta, os danos biológicos celulares e moleculares

provocados pelo CO e por outras toxinas também têm forte interferência no

desenvolvimento do feto.

A exposição pré e perinatal à nicotina tem sido relacionada a alterações da

cognição

, do desenvolvimento psico-motor

e sexual no jovem

. Estes efeitos

parecem ser secundários a neurotoxicidade da nicotina, que interage com os

receptores nicotínicos colinérgicos em fase precoce e inadequada durante a

gestação, prejudicando a neurogênese e a sinaptogênese

A Síndrome da Morte Súbita do Bebê tem mecanismos causais desconhecidos e

provavelmente multifatoriais. O fumo durante a gravidez é reconhecidamente um

elemento que eleva o risco de sua ocorrência

. Uma das hipóteses para explicar

esta relação é que a exposição prolongada da medula adrenal do feto à nicotina,

leva a perda de sua capacidade de responder reflexamente a hipóxia

. Sendo

assim, durante a apnéia transitória ou obstrução das vias aéreas do recém-nato não

haveria liberação de catecolaminas para redistribuição do fluxo sangüíneo para o

cérebro e coração e para manutenção da freqüência cardíaca enquanto persistisse a

hipóxia.

Gilliland e cols. mostraram que a exposição fetal intra-útero aos compostos do

tabaco compromete o crescimento dos pulmões e leva a redução das pequenas vias

aéreas, implicando em alterações funcionais respiratórias na infância, que persistem

ao longo da vida

14,15

. O desenvolvimento pulmonar modificado, pode estar associado

ao aumentando do risco futuro de DPOC, câncer de pulmão e doenças cardio-

vasculares

16-18

A nicotina provoca alterações súbitas e momentâneas no aparelho cardio-vascular

da gestante, com elevação da freqüência cardíaca e das pressões sistólicas e

diastólicas. Estas mudanças são dose-dependentes e parecem não provocarem

repercussão clínica significativa materno-fetal

MONÓXIDO DE CARBONO

O Monóxido de Carbono(CO) é um gás venenoso produzido pela combustão

incompleta de matéria orgânica. Embora existam outras fontes de exposição ao CO,

como a poluição atmosférica, o fumo passivo, a produção endógena e a exposição

ocupacional, nada se compara ao tabagismo ativo

O CO se liga a hemoglobina materna e fetal no sítio onde deveria se ligar o oxigênio,

sendo que sua afinidade é 200 vezes maior que a do oxigênio

. O produto desta

ligação é a Carboxihemoglobina(COHb), que tem uma meia vida de eliminação de 5-

6 horas

, com variação de concentração no sangue dos fumantes de 5 a 10%. A

hemoglobina fetal tem uma ligação com o CO mais forte que a hemoglobina

materna, resultando em níveis de COHb mais elevados na circulação fetal

. As altas

concentrações de COHb provocam uma hipóxia tecidual, estimulando a eritropoiese

e causando uma elevação do hematócrito da gestante fumante e de seu feto

. Isto

implica numa hiperviscosidade sangüínea, aumentando o risco de infarto cerebral e

transfusão no neonato

e no mau desempenho da placenta

O CO altera a curva de dissociação da oxihemoglobina, prejudicando a oxigenação

dos tecidos

. A hipóxia celular crônica é um dos fatores que pode explicar o retardo

do crescimento fetal

No sistema nervoso do feto, o CO tem ação de uma potente toxina, podendo causar

lesões neurológicas temporárias e/ou permanentes

No sistema cardio-vascular, provoca a elevação da freqüência cardíaca e a

hipertrofia miocárdica

OUTROS EFEITOS DE TOXICIDADE DOS COMPOSTOS DO CIGARRO

É sabido que o tabagismo leva ao comprometimento do sistema imunológico, com

diminuição da capacidade fagocitária dos macrófagos e alteração dos níveis de IgA

nas mucosas

. Isto pode explicar porque as gestantes fumantes têm maior risco de

abortamento

. A ruptura prematura das membranas seria subseqüente às rupturas

focais

, que por sua vez seriam secundárias às infecções locais facilitadas pela

toxicidade do fumo.

Outra causa importante de ruptura prematura das membranas e abortamento nas

fumantes é o fato de haver uma redução de 50% da concentração de ácido

ascórbico no líquido amniótico em comparação às não-fumantes

. A vitamina C,

além de ter papel significativo nas defesas imunológicas

, é imprescindível na

formação do colágeno que compõe a membrana aminiocoriônica

. O transporte de

aminoácidos pela placenta está reduzido nas fumantes

, interferindo na síntese

proteica e contribuindo para o mau desenvolvimento da membrana

aminiocoriônica

Mais um fator responsável pelo aumento de abortamentos na prenhez de fumantes é

a redução da síntese placentária de óxido nítrico, um potente relaxante do

miométrio

O Fator de Ativação das Plaquetas está envolvido no início e manutenção do

trabalho de parto, através da síntese de prostaglandinas. O tabagismo reduz a

inativação deste fator, podendo provocar contração uterina e parto prematuro

4. VALIDAÇÃO BIOQUÍMICA DO PERFIL TABÁGICO DA GESTANTE

A forte pressão social e o reconhecimento dos malefícios do tabagismo sobre a

saúde materna e fetal, constrange as gestantes, fazendo com que grande parte

delas não preste informações verídicas a respeito de seu hábito tabágico

. Daí a

importância, principalmente em levantamentos epidemiológicos e condução de

pesquisas científicas, destas informações sofrerem uma validação

Na atualidade, questiona-se inclusive a utilização indiscriminada da confirmação

bioquímica do “auto-relato”

. Sua importância está diretamente relacionada as

características da população estudada

. Nas situações onde o risco de falsas

informações é elevado (grupo “gestantes” está incluído), os auto-relatos precisam

ser confrontados para que os dados obtidos ganhem credibilidade. Estudos acerca

de tabagismo durante a gestação encontram discordância de 28 a 50% entre o

“auto-relato” e os testes de cotinina

No acompanhamento de gestantes, dependendo da informação que se esteja

buscando, o meio de validação pode variar. Hoje, os mais utilizados são a dosagem

da cotinina (saliva ou urina) e do COex, cada qual com suas características próprias.

Caso o foco seja definir o perfil tabágico da gestante (diferenciação entre “fumantes”

e “não-fumantes”), a dosagem da cotinina é o método de eleição, apesar de todas as

suas dificuldades técnicas. Se o objetivo é auxiliar-se de um método rápido que

comprove a alteração no número de cigarros consumidos, aumentar a motivação

para mudança de comportamento e avaliar o tabagismo passivo, a mensuração do

COex deve ser preferida

43,44

5. AVALIAÇÃO CRÍTICA DOS CUSTOS DO CONTROLE AO

TABAGISMO DURANTE A GESTAÇÃO

Os gastos com o tabagismo durante a gestação são conseqüência dos cuidados

especiais dispensados não só às gestantes, mas também aos neonatos e à criança

no primeiro ano de vida, que sofrem com o fumo de suas mães ainda na vida intra-

uterina e/ou durante o período de amamentação e crescimento.

Nos Estados Unidos, os custos com o tratamento das intercorrências obstétricas

provenientes do fumo na gravidez atingem cifras de 135 a 167 milhões de dólares-

ano

Estimativas econômicas indicam que os gastos médicos diretos com as

complicações peri-natais das gestantes fumantes são 66% maiores do que das não-

fumantes

. Isto se deve em grande parte às complicações fetais, como: baixo peso

ao nascer–BNP

(segundo a OMS, o fator isolado mais importante de

morbimortalidade infantil

), Síndrome da Morte Súbita do Bebê

12,49

, distúrbios

ventilatórios

14,15

, dentre outras

Nos países em desenvolvimento, o tabagismo durante a gestação é, ao lado da

desnutrição materna e da falta de assistência pré-natal, a principal causa de BPN

Nos países e centros desenvolvidos, passa a ser a primeira causa isolada

Em trabalho publicado na Health Economics

, Adams e colaboradores afirmam que

o fumo na gestação eleva o risco de assistência em UTI neonatal em 20% e, que o

tempo de permanência e os gastos com estas crianças na UTI neonatal são maiores

do que aqueles cujas mães não fumaram durante sua gravidez. Concluem que o

tabagismo durante a gestação aumenta em $700,00 os custos com a assistência

neonatal.

A manutenção deste hábito durante o primeiro ano de vida da criança, vai agravar os

prejuízos respiratórios, neurológicos e psico-motores que se iniciaram ainda intra-

útero

14,52

, avolumando os gastos com assistência médica dos filhos de fumantes.

Baseado na definição de Doubilet e cols de “custo efetivo” na Medicina

, para se

determinar o custo-benefício de um programa é necessário se avaliar o seu impacto

sobre a melhoria da saúde e economia de dinheiro proporcionada ou observar o

resgate dos benefícios de saúde mediante um custo aceitável. Os programas de

prevenção e tratamento do tabagismo apresentam a melhor relação custo-benefício

dentre todas as estratégias de promoção de saúde e tem o maior impacto sobre a

expectativa de vida do ser humano, se comparados a qualquer outra ação

preventiva isolada

. O Banco Mundial assegura que investir no controle do

tabagismo é altamente rentável, sobretudo para os países em desenvolvimento

. Se

considerarmos o controle ao tabagismo pontualmente durante a gestação, esta

relação custo-benefício ficará maximizada. Isto se deve:

a. Os benefícios gerados pela cessação não se resumem a saúde da gestante,

mas também do feto e de sua família. Se a gestante interromper o tabagismo

até a 20ª semana da gestação, o risco de ter um bebê com BPN iguala-se ao

risco das não fumantes56;

b. A consciência da gravidez, por si só já exerce uma motivação adicional na

gestante para considerar a cessação. Além disto, as visitas pré-natais

proporcionam várias oportunidades de reforço das intervenções para

interrupção do fumo, o que eleva a possibilidade de êxito

. Este é o momento

mágico para auxiliar uma mulher no abandono do tabagismo. As taxas de

sucesso dos programas de intervenção para o abandono do fumo são cerca

de três vezes maiores nas gestantes se comparadas com outros grupos

;

c. A precocidade e a facilidade da mensuração do retorno do investimento

motiva autoridades e gestores de saúde, uma vez que ao término da

gestação os ganhos com a saúde da gestante e do neonato e a economia

decorrente destes, já podem ser contabilizados.

Para cada dólar investido no controle ao tabagismo durante a gestação se recupera

de 6 (ganhos peri-natais) até 17 dólares se estendermos o somatório dos benefícios

ao cabo do primeiro ano de vida do infante

50,59

. Mesmo assim, em países como os

Estados Unidos e Canadá onde políticas governamentais anti-tabágicas são

agressivas e são empregados investimentos maciços para se controler o fumo

durante a gestação, muito há para se conquistar. Cerca de 20% das americanas

24% das canadenses

ainda fumam durante a gestação. Somente 49% dos gineco-

obstetras americanos advertem suas pacientes quanto às conseqüências do

tabagismo e, apenas 28% discutem estratégias de abandono

Em levantamento realizado em instituições públicas e privadas da Califórnia que

prestam assistência pré-natal, constatou-se que 8% não oferecem qualquer tipo de

apoio à gestante para cessação do tabagismo

Dentre os planos de managed care, somente 45% disponibilizam para as gestantes

guidelines padrões da Agency for Health Care Policy and Research

Apesar dos dados americanos não serem exatamente superponíveis aos do Brasil,

podemos inferir que a nossa realidade é tão cruel quanto, ou pior, do que a deles.

Ou seja, estima-se que o tabagismo entre as gestantes brasileiras também

compromete milhares de vidas e consome milhões de reais que poderiam estar

sendo empregados, por exemplo, na melhoria da atenção pré-natal e no controle à

mortalidade infantil.

6. PREVENÇÃO E TRATAMENTO DO TABAGISMO DURANTE A

GESTAÇÃO

A capacitação e o treinamento de profissionais em diversos níveis para tratamento

do tabagismo e a implementação de programas públicos e privados para apoio à

cessação também revelaram-se extremamente eficazes na redução do tabagismo

entre gestantes38,42,65.

A prevalência de americanas grávidas fumantes é maior entre as jovens (menos de

20 anos)66 e entre aquelas com baixa escolaridade67. Estudos com a população

brasileira confirmam esses achados68-71. Portanto, para se reduzir o tabagismo na

gestação, além de se investir em ações de saúde, deve-se também investir em

educação e ter as adolescentes como um dos alvos prioritário72.

Intervenções mínimas praticadas com a população em geral podem alcançar taxa de

sucesso de cessação do tabagismo de até 30%73. Os resultados destes esforços

são ainda superiores quando direcionados especificamente às gestantes58,74. A

gestação e o pós-parto são um momento ímpar para promoção da cessação do

tabagismo75. Logo, é mister que em todo acompanhamento pré-natal sejam

dispensados alguns minutos sobre o tema tabagismo e suas conseqüências. Na

verdade, toda mulher em idade fértil e que esteja considerando a hipótese de

engravidar, já deveria ser abordada pelo seu ginecologista, prevenindo sobre os

efeitos do tabagismo durante a gestação. Estas advertências também devem ser

estendidas às gestantes fumantes passivas76, e aos seus maridos, já que ter um

cônjuge fumante é fator preditivo de insucesso para cessação67.

No Brasil existe uma demanda reprimida em relação a vagas para tratamento da

dependência da nicotina

. Visando atenuar este panorama, em agosto de 2002 foi

assinada uma portaria do Ministério da Saúde

que inclui o tratamento contra o

fumo nos serviços do sistema público de saúde. No entanto, terapias específicas

para gestantes ainda não estão previstas.

A farmacoterapia e o aconselhamento são medidas de eficácia comprovada na

cessação do tabagismo. Cada qual tem sua eficácia individual, mas se somadas

aumentam as taxas de sucesso

. A combinação do aconselhamento com o uso da

Bupropiona e/ou formas de terapia de reposição de nicotina (TRN) apresenta taxa

pontual de cessação de 40-60% e, ao fim de um ano de 25-30%

. A terapia

farmacológica auxiliar na cessação do tabagismo tem uso muito restrito para

gestante. Mediante a possibilidade de toxicidade fetal, o emprego destas drogas tem

uma relação risco-benefício incerta. Isto reforça a necessidade de se trabalhar o

abandono do tabagismo antes mesmo da concepção.

Dempsey e Benowitz

, em um detalhado artigo de revisão sobre o uso de TRN

durante a gestação, defendem a idéia de que nos casos onde a gestante não foi

capaz de interromper o tabagismo apenas com o auxílio de intervenções não-

farmacológicas, deve-se considerar o uso de TRN. Este tipo de terapia adjuvante

dobra a taxa de cessação, aumentando a chance da mãe e do feto serem poupados

de mais de 4700 substâncias contidas no cigarro (além da nicotina), especialmente

do monóxido de carbono, que os autores consideram ser o composto de maior

toxicidade do tabaco. As formulações de liberação intermitente (goma de mascar,

por exemplo) devem ser preferidas por disponibilizarem ao feto uma dose total diária

de nicotina menor do que os dispositivos de liberação lenta (adesivo). Além disso,

Dempsey e Benowitz recomendam o uso de TRN para mães que precisam parar de

fumar e estão amamentando, já que a quantidade de nicotina excretada no leite

materno é bem pequena, trazendo um risco mínimo ao bebê, frente a um largo

benefício pela possibilidade dele ser protegido do tabagismo passivo. Outros

autores

80,81

também entendem que, apesar da TRN não estar idealmente indicada

para uso durante a gestação, a sua utilização ainda é mais segura que continuar

fumando. Mediante as limitações do emprego da farmacoterapia no controle ao

tabagismo durante a gestação, os aspectos psicológicos da dependência são

amplamente abordados por meio de psicoterapia. Variando de acordo com o grau de

motivação da gestante, várias técnicas podem ser empregadas com sucesso e

aplicadas individualmente ou em grupo

79,82-84

. Utiliza-se a Entrevista Motivacional

especialmente para as gestantes ambivalentes e a Terapia Cognitivo-

Comportamental para aquelas já motivadas, sendo esta a técnica mais aplicada nos

programas de tratamento do tabagismo

, inclusive o programa proposto pelo

Ministério da Saúde do Brasil

. Aconselhamento pessoal ou por telefone, também

mostram-se eficazes

79,82

. Materiais de auto-ajuda com orientações práticas de

técnicas de cessação do tabagismo sumarizadas em livretos, fitas K7 e de vídeo ou

em programas de computador têm resultado limitado se utilizados exclusivamente,

porém podem ser úteis se inseridos no contexto de outra forma de intervenção

Estes meios auxiliares são tão mais eficientes quanto mais específicos forem

orientados para o público-alvo

79,82

. Daí a importância de ações públicas e privadas

de controle ao tabagismo preverem programas e materiais individualizados para

gestantes. Diferentemente do Canadá, Estados Unidos e Inglaterra, o Brasil não tem

uma política bem definida de apoio às gestantes para a interrupção do fumo na

gravidez. Programas e guidelines

42,86

voltados especificamente para este grupo, com

informações práticas disponíveis inclusive na web

(www.surgeongeneral.gov/tobacco/prenatal.htm,www.cctc.ca,

www.smokefreefamilies.uab.edu/bpi_form.htm

) têm apresentado excelentes

resultados que devem servir de modelo para ações regionalizadas de mesma

envergadura no Brasil.

7. PREVENÇÃO DA RECAÍDA

A cessação do tabagismo no início da gestação acarreta importante redução dos

riscos à saúde fetal

. A persistência da abstinência no pós-parto evita a exposição

passiva do neo-nato ao compostos do tabaco, que está associada há várias

doenças, principalmente às infecções respiratórias. A abstinência mantida

definitivamente implicará no ganho de qualidade de vida da criança e, também, na

diminuição dos riscos maternos das doenças tabaco-relacionadas. Estes aspectos

dão grande relevância a preocupação com o fenômeno da recaída.

Apesar de 25-40% das fumantes pararem de fumar quando tomam ciência que

estão grávidas

59,87,88

ou reduzirem drasticamente o consumo de cigarros

, a recaída

pré e pós-parto é muito freqüente. Estima-se que cerca de 12-15% das gestantes

que alcançam a cessação, seja de forma espontânea ou com auxílio, vão recair

ainda durante a gestação

. Após o término da gravidez, o risco é muito maior,

atingindo taxas de 40-90% nos 12 primeiros meses pós-parto

91,92

As variáveis mais frequentemente citadas como preditivas de recaída durante a

gravidez são: pouca credibilidade sobre os malefícios do tabaco ao feto, julgamento

de baixa capacidade de manter-se sem fumar, multiparidade, falta suporte social

(convivência com fumantes), estresse, período curto de cessação antes da primeira

visita pré-natal, baixa escolaridade e gravidez precoce88,93.

Quinn e cols.93, estudando o comportamento de gestantes da Califórnia que

interromperam espontaneamente o hábito tabágico por ocasião de sua gestação,

encontraram uma taxa de recaída, ainda no pré-natal, em torno de 21%. Face aos

achados, fizeram um alerta sobre o alto índice de recaída entre as “cessadoras

espontâneas” e advertiram que estas devam ser identificadas e incluídas em um

programa especial para prevenção de recaída e, não simplesmente parabenizadas,

como costuma ocorrer.

Por outro lado, Secker-Walker e cols.94 mostram que os programas de prevenção

de recaída oferecidos no pré e pós-natal, tanto para as “cessadoras espontâneas”

como para as que cessaram com auxílio, não modificam a taxa de recaída a longo

prazo no pós-parto, no entanto, prolongam o tempo de abstinência, justificando sua

aplicação a todos os grupos de gestantes. Outros trabalhos também trazem

aspectos variados que justificam a importância destes programas, independentes da

taxa de recaída a longo prazo91.

Em um estudo prospectivo, McBride e cols.95 acompanharam 106 mulheres que

haviam parado de fumar durante a gestação. Na sexta semana pós-parto, 24% já

haviam retomado o tabagismo de forma regular e ao término do sexto mês, a taxa

de recaída era de 40%. Em concordância com os achados de Fingerhut96 e

Mullen92, também observaram que a recaída era gradual, com o maior risco por

volta do quarto mês, diferentemente do que ocorre com outros grupos, onde a

recaída se dá precocemente (em dias ou semanas).

Os fatores relacionados aos riscos de recaída após o término da gestação, são

vários:

• Cessação tardia durante a gravidez

;

• Interrupção precoce do aleitamento materno

97,98

;

• Ganho de peso

;

• Estresse com os cuidados do bebê

;

• Cônjuge fumante

;

• Depressão pós-parto

;

• Término da licença maternidade, quando a mãe, além das tarefas

domiciliares, volta a assumir os conflitos profissionais, inclusive de

convivência com colegas fumantes do trabalho.

A prevenção e o tratamento da recaída devem ser intensamente trabalhados, pois

este fenômeno pode comprometer a chance de um abandono definitivo do

tabagismo alcançado pela motivação extraordinária da gestação.

8. COMENTÁRIOS FINAIS

A gestação é o momento sublime da vida de uma mulher. O poder devastador do

tabaco põe em risco este momento mágico. A criança, vítima inocente da escravidão

do vício materno, torna-se, ainda no útero, um “fumante ativo”, assumindo as

conseqüências desastrosas desta calamidade.

Dados recentes da OMS100 revelam que a cada ano cerca de cinco milhões de

pessoas morrem em todo o mundo pela ação do tabaco. Esses dados alarmantes

impelem a sociedade para uma cruzada de controle ao fumo.

As gestantes devem estar no centro das atenções desta luta. Os programas para

cessação direcionados às gestantes têm resultados muito superiores do que aqueles

destinados à população em geral. A relação custo-benefício fica otimizada. Com

pequenos investimentos alcança-se uma verdadeira transformação social:

eliminação da exposição materna e fetal ao tabaco e proteção do recém-nato, da

criança em desenvolvimento e dos demais parentes do fumo passivo, criando uma

família livre do tabaco. A figura da mãe é pilar na educação dos filhos e os seus

hábitos norteiam o comportamento social, podendo influenciar fortemente a decisão

de futuras gerações em iniciar-se no tabagismo.

Algumas situações e grupos merecem considerações e estratégias especiais

visando a abordagem do fumo na gravidez:

Jovens em idade fértil. A cessação antes da concepção é a garantia de proteção

máxima ao feto e, além disto, a farmacoterapia de apoio no tratamento da

dependência nicotínica pode ser utilizada nestas jovens sem as restrições da

gestação;

Gestantes com baixa escolaridade, pois o maior consumo de tabaco se concentra

entre as grávidas com baixa escolaridade;

Cessadoras espontâneas, pela alta prevalência de recaída;

Cônjuges fumantes, por influenciarem negativamente na tentativa de cessação da

gestante;

Gestantes que alcançaram a cessação durante a gravidez. O acompanhamento no

pós-parto se faz imprescindível para garantir uma cessação definitiva, já que existe

um alto risco de recaída após a gestação.

É necessário que obstetras e pediatras abracem esta causa e que enfermeiras e

agentes de saúde também sejam treinados e levados a serem bastiões da luta anti-

tabágica. Eles são a base do sucesso dos programas de abordagem do fumo na

gravidez e primeira infância. Para tornar bem sucedida esta realidade em nosso

país, o Brasil precisa desenvolver uma política mais forte e bem definida de apoio à

cessação do tabagismo durante a gestação. Cada seguimento da sociedade

(governo, imprensa, juristas, educadores, líderes religiosos e conselhos, sociedades

e entidades de classe da área de saúde) tem que reconhecer sua importância e

assumir com firmeza seu papel no propósito de um mundo mais saudável e livre das

drogas. Para tanto, cabe ressaltar que “ O controle ao tabagismo é o melhor (e mais

barato) meio de se prevenir, tratar e curar várias doenças! ”

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103

APÊNDICE B - RESUMO APRESENTADO AO XIX CONGRESSO ABEAD, RIO DE

JANEIRO, SETEMBRO 2007 (PRÊMIO DE MELHOR POSTER)

104

APÊNDICE C - RESUMO APRESENTADO AO XVIII CONGRESSO MUNDIAL DE

EPIDEMIOLOGIA, PORTO ALEGRE, SETEMBRO 2008

105

APÊNDICE D - RESUMO APRESENTADO AO XI SIMPÓSIO NACIONAL DE

TRATAMENTO DO TABAGISMO, RIO DE JANEIRO, NOVEMBRO DE 2008

106

APÊNDICE E - ARTIGO COMPLETO SUBMETIDO AO JORNAL BRASILEIRO DE

PNEUMOLOGIA: LEOPÉRCIO W, CARDOSO AP, COCA VELARDE LG, PRESMAN S,

LAPA E SILVA JR

Jornal Brasileiro de Pneumologia

Secretaria do Jornal Brasileiro de Pneumologi

SEPS 714/914 - Bloco E - Sala 220/223

Asa Sul - Brasília/DF - 70390-145

Fone/Fax: 0800 61 6218, email:

[email protected]

Brasília, domingo, 30 de novembro de 2008

Ilmo(a) Sr.(a)

Prof(a), Dr(a) JOSE WALDIR DE VASCONCELOS LEOPERCIO JUNIOR

Referente ao código de fluxo: 1706

Classificação: Artigo Original

Informamos que recebemos o manuscrito ABORDAGEM DESCRITIVA E ANALÍTICA DO

TABAGISMO DURANTE A GESTAÇÃO EM UMA AMOSTRA DE GESTANTES NO

MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO será enviado para apreciação dos revisores para possível

publicação/participação na(o) Jornal Brasileiro de Pneumologia. Por favor, para qualquer

comunicação futura sobre o referido manuscrito cite o número de referência apresentado

acima.

Obrigado por submeter seu trabalho a(o) Jornal Brasileiro de Pneumologia.

Atenciosamente,

Dr. Jose Antonio Baddini Martinez

Editor

107

ABORDAGEM DESCRITIVA E ANALÍTICA DO

TABAGISMO DURANTE A GESTAÇÃO EM UMA

AMOSTRA DE GESTANTES NO MUNICÍPIO DO RIO DE

JANEIRO

Descriptive and analytic approach of smoking during pregnancy among

pregnant women in Rio de Janeiro City

José Waldir de Vasconcelos Leopércio Júnior

Titulação: Especialista em Pneumologia e Mestre em Ciências Pneumológicas, Programa de Pós-

Graduação em Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro

Endereço: Rua Voluntários da Pátria, 445/1206, Botafogo

Rio de Janeiro-RJ CEP 22270-000

Telefone: 21 2535-5910

Fax: 21 2535-5910

e-mail: [email protected].br

Alexandre Pinto Cardoso

Titulação: Doutor em Ciências Pneumológicas pelo Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica e

Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro

Luis Guillermo Coca Velarde

Titulação: Doutor em Ciências em Engenharia de Produção-Pesquisa Operacional, COPPE/UFRJ e

Professor Associado do Departamento de Estatística da Universidade Federal Fluminense

Sabrina Presman

Titulação: Psicóloga formada pela PUC-Rio e Especialista em Dependência Química pela UNIFESP

Jose Roberto Lapa e Silva

Titulação: PhD pelo National Heart & Lung Institute, Imperial College, Londres, Professor Titular de

Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro

Agradecimentos: Ao Prof. Fernando Farias pela revisão do texto.

108

RESUMO

Objetivo: Contribuir para o conhecimento dos aspectos epidemiológicos do tabagismo

durante a gestação. Métodos: Foi realizado no Rio de Janeiro um estudo transversal de junho

de 2003 a julho de 2004, com 633 gestantes que responderam a um questionário para avaliar

hábitos tabágicos na gestação. Resultados: No inicio da gestação 18,8% eram fumantes e

fumavam 13,2 ± 10,2 cigarros por dia. Começaram a fumar em média com 14,5 anos e 49,6%

tinham o hábito há mais de 10 anos. A maioria (99,0%) detinha a informação sobre os

malefícios do fumo na gestação e 98,3% acreditavam nesta informação. O hábito tabágico do

companheiro e a crença nos malefícios do fumo na gravidez tiveram influência sobre o

comportamento das gestantes: as mulheres com parceiros não fumantes apresentavam as

menores prevalências e quando a gestante manifestou acreditar nestes malefícios as chances

de fumar foram 8% das mesmas chances entre as que não acreditavam (p-valor < 0,001). A

idade, o número de anos estudados e residir ou não com parceiros não apresentou influência

sobre o hábito tabágico das gestantes. Conclusão: O estudo mostrou que ainda é elevado o

número de grávidas fumantes que fazem pré-natal nos Postos de Saúde do Rio de Janeiro.

Mostrou também que acreditar nos malefícios do fumo, bem como a existência de

companheiro não fumante reduz significativamente a chance da gestante ser fumante. Os

resultados não revelaram diferenças estatísticas significantes para fatores como idade,

escolaridade, co-habitar com o companheiro e estar informada sobre os riscos do fumo na

gravidez.

Palavras-chave: Tabagismo, Gravidez, Sistema Único de Saúde

109

ABSTRACT

Objective: Add to the current knowledge about epidemiological aspects of smoking during

pregnancy. Methods: Transversal survey was conducted in Rio de Janeiro between July 2003

and July 2004 where 633 pregnant women answered a questionnaire aiming to evaluate

smoking habits during pregnancy. Results: In the beginning of pregnancy, 18.8% of pregnant

women were smokers and smoked a mean of 13.2 + 10.2 cigarettes/day. They started smoking

at the mean age 14.5 years. Most of them had information about harmful effects of smoking

during pregnancy and 98.3% believed on such information. The smoking habits of their

partners and the belief on harmful effects of smoking in pregnancy had an influence on

pregnant women behavior: women with non-smoker partners showed the least prevalence and

when pregnant women answered they believed on such noxious effects, chance was 8% of the

chance if they answered they did not believe on them (p-value < 0.001). Age, number of

education years and living or not with their partners did not show a significant influence on

pregnant women’s smoking habits. Conclusion: This survey showed that the number of

pregnant women who are in pre-natal programs in Rio de Janeiro City Public Health is still

high. It also showed that both the belief on noxious effects of smoking and the existence of

non-smokers partners significantly decrease the chance of a pregnant woman is smoker. These

results did not show statistically significant difference for age, years of education, living with

partner and being informed about smoking in pregnancy.

Key words: Smoking, Pregnancy, Single Health System

110

I. Introdução

Embora os efeitos adversos do tabagismo sejam conhecidos desde a década de 50(1),

ainda hoje esta é a principal causa de morte evitável no mundo(2) e uma das principais causas

globais de morte.

O crescente consumo do tabaco entre as mulheres preocupa muito os especialistas, visto

que a literatura mais recente sugere que elas têm maior dificuldade em abandonar o cigarro do

que os homens(3).

Estudos avaliando a questão do fumo durante a gestação mostram prevalências de 1:5 a

1:3 gestantes fumando durante o período gestacional(4, 5). Há várias décadas se discutem os

malefícios do tabagismo na gravidez(6). Suas conseqüências são desastrosas para saúde

materna e do bebê, favorecendo complicações gestacionais e o aumento da morbimortalidade

infantil perinatal, além de estar associado a baixas taxas de amamentação(7). Os danos fetais

são tão significativos que cabe afirmar que o feto é um verdadeiro fumante ativo(8). Muitos

gastos com cuidados obstétricos e neonatais poderiam ser evitados se as medidas para o

controle do tabagismo durante a gestação fossem mais efetivas(9). Apesar do reconhecimento

destes custos financeiros e especialmente humanitários e, a despeito de todos os esforços

empregados, a prevalência do fumo durante a gravidez continua muito elevada(10).

Além das características sociais, existem fatores psicológicos associados à continuidade

do tabagismo na gestação, especialmente depressão e estresse no trabalho, exposição à

violência do parceiro e baixo nível de suporte(11). Outra questão associada é o medo do

ganho de peso que é ainda maior na gestação(12).

O presente estudo visou contribuir para o conhecimento da prevalência de tabagismo

ativo em gestantes acompanhadas em cinco postos de saúde do Município do Rio de Janeiro.

111

Métodos

Este estudo transversal foi realizado no período de junho de 2003 a julho de 2004 com

o objetivo de contribuir para o conhecimento dos aspectos epidemiológicos do tabagismo

durante a gestação no município do Rio de Janeiro.

A população-alvo foi formada por gestantes em acompanhamento pré-natal nos postos

de saúde da Prefeitura Municipal da Cidade do Rio de Janeiro (PMCRJ). Os postos foram

previamente selecionados de modo que todas as regiões da cidade do Rio de Janeiro

estivessem representadas. Além da localização, também foram levados em consideração para

a escolha aqueles que tinham alto grau organizacional, com grande fluxo de pacientes, e que

fossem situados em áreas acessíveis. Isto resultou na seleção de cinco postos (Tabela 1). O

estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da PMCRJ.

Postos de Saúde da Cidade do Rio de Janeiro

Características

maternas

Hélio

Pelegrino

N=115

(18,2%)

Píndaro de

Carvalho

Rodrigues

N=101

(16,0%)

Waldyr

Franco

N=213

(33,6%)

Belizário

Penna

N=104

(16,4%)

Raphael de

Paula e

Souza

N=100

(15,8%)

TOTAL

N=633

(100%)

Idade (anos)

11-20 48(41,7%) 28(27,7%) 63(29,6%) 23(22,1%) 17(17,0%) 179(28,3%)

21-30 46(40,0%) 52(51,5%) 116(54,5%) 56(53,8%) 46(46,0%) 316(49,9%)

31-40 20(17,4%) 20(19,8%) 33(15,5%) 24(23,1%) 35(35,0%) 132(20,9%)

≥ 41

1(0,9%) 1(1,0%) 1(0,4%) 1(1,0%) 2(2,0%) 6(0,9%)

Escolaridade

(anos completos)

0-4 43(37,4%) 41(40,6%) 53(24,9%) 26(25,0%) 27(27,0%) 190(30,0%)

5-8 52(45,2%) 35(34,6%) 78(36,6%) 31(29,8%) 35(35,0%) 231(36,5%)

9-11 20(17,4%) 25(24,8%) 74(34,7%) 46(44,2%) 36(36,0%) 201(31,8%)

≥ 12

0 0 8(3,8%) 1(1,0%) 2(2,0%) 11(1,7%)

Vive com marido

ou companheiro

Sim 79(68,7%) 87(86,1%) 151(70,9%) 89(85,6%) 87(87,0%) 493(77,9%)

Não 36(31,3%) 14(13,9%) 62(29,1%) 15(14,4%) 13(13,0%) 140(22,1%)

Idade gestacional

(semanas

completas)

≤ 12

31(27,0%) 38(37,6%) 52(24,4%) 8(7,7%) 15(15,0%) 144(22,8%)

13-24 36(31,3%) 28(27,7%) 88(41,3%) 34(32,7%) 47(47,0%) 233(36,8%)

≥ 25

48(41,7%) 35(34,7%) 73(34,3%) 62(59,6%) 38(38,0%) 256(40,4%)

Tabela 1 - Distribuição de algumas características das gestantes entrevistadas.

112

Baseando-se em questões operacionais de tempo, custo e acesso, optou-se por

estipular um número mínimo de 100 gestantes entrevistadas por posto, de modo a perfazer um

total de 500 questionários completos. Imaginou-se que este tamanho amostral tornaria o

trabalho viável e estatisticamente suficiente, pois para uma prevalência esperada de 20% de

fumo entre gestantes, este tamanho geraria uma confiança de 95% com um erro amostral

menor do que 4 pontos percentuais – o que a priori pareceu satisfatório aos objetivos do

estudo. A apresentação e o convite para participar do estudo foram feitos às gestantes na sala

de espera. Estas foram selecionadas por ordem de chegada, independente da idade gestacional

em que se achavam, até que a meta estipulada em número de participantes fosse atingida.

Após aceitar participar e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, cada

gestante foi entrevistada individual e reservadamente para que suas respostas não fossem

influenciadas pela coletividade.

A coleta dos dados se deu por meio da aplicação de um questionário com 18

perguntas semi-estruturadas, que visava a colher informações sobre aspectos biológicos e

sociais das gestantes: idade, educação, estado marital, estrutura familiar, idade gestacional,

hábitos tabágicos ao início e no seguimento da gestação, hábito tabágico do companheiro

(quando co-habitava com este), conhecimento e crenças sobre os malefícios do fumo na

gravidez, importância e interesse acerca de um programa de tratamento de tabagismo para

gestantes.

Foi aplicado um questionário às gestantes com 18 perguntas semi-estruturadas.

Tal instrumento foi confeccionado pelo autor deste projeto em colaboração com os

professores César Gomes Victora e Iná Santos, da Universidade Federal de Pelotas, baseado

em questionamentos da literatura e focalizado nos objetivos geral e específicos do projeto.

Durante a fase-piloto, os questionários foram testados para identificação de problemas

de ordenamento, de aplicação e de interpretação das questões. Esta fase foi realizada no posto

113

CMS Píndaro de Carvalho Rodrigues (Gávea) e os questionários resultantes não foram

incluídos como dados na pesquisa.

Os dados obtidos nos postos foram organizados num banco constituído com o uso do

aplicativo Microsoft Office Excel. A análise estatística foi realizada com o auxílio do

programa S-plus versão 4.0. Foram usados testes de proporções para comparar a variável-

resposta (hábito tabágico no início da gestação) com as demais informações colhidas por meio

do questionário. Para a quantificação do efeito dos referidos fatores e sua significância

estatística foi utilizado um modelo de regressão logística.

Resultados

A amostra final foi constituída por 633 gestantes em acompanhamento pré-natal em 5

postos de saúde localizados no município do Rio de Janeiro. A Tabela 1 mostra a distribuição

das mulheres. A média de idade foi de 25,1 ± 6,5 anos, com maior concentração (49,9%) na

faixa etária de 21 a 30 anos. Em relação à escolaridade, metade das gestantes tinha no

máximo 7 anos completos de instrução e tempo médio de anos completos estudados de 6,6 ±

3,1 anos. A maior parte das gestantes (77,9%) residia com seu companheiro. Como estado

civil 77,4% se declararam casadas ou ajuntadas, 20,8% solteiras, 1,7% divorciadas ou

separadas e nenhuma se disse viúva. A entrevista foi efetuada com gestantes que estavam, em

média, com 22,1 ± 10,8 semanas de gestação. Em relação ao hábito de fumar, 18,8% das

gestantes afirmaram serem fumantes quando souberam que estavam grávidas.

A média de cigarros fumados no início da gestação foi de 13,2 ± 10,2 por dia, sendo

que 37,0% fumavam 20 ou mais cigarros por dia. A idade média com que começaram a fumar

foi de 14,5 ± 3,3 anos, sendo que 39,5% das entrevistadas começaram a fumar antes dos 14

anos. Quanto à duração, 49,6% das fumantes tinham o hábito há mais de 10 anos e a duração

média do hábito foi de 11,6 ± 7,8 anos.

114

Apenas 0,3% das gestantes declararam fumar charuto, a mesma porcentagem declarou

fumar cachimbo e 0,6% fumavam cigarro de palha. A maior prevalência do tabagismo no

início da gestação (24,5%) se deu no grupo etário de 31 ou mais anos.

Observou-se que 28,4% dos companheiros que co-habitavam com as gestantes

fumavam. Quase a totalidade das entrevistadas (99,0%) detinha a informação de que fumar

durante a gravidez é prejudicial à saúde da mãe e do bebê e 98,3% acreditavam nesta

informação. A maioria das gestantes (97,6%) acreditava ser importante a implantação de

programas de apoio às fumantes grávidas para deixarem de fumar. Dentre as fumantes, 94,1%

aceitariam participar de um programa desse tipo, caso fosse criado. Os resultados do

ajuste do modelo de regressão logística univariado encontram-se resumidos na Tabela 2.

Fator Prevalência Razão de chances p-valor

Idade

11 – 20 16,76% 1,00

21 – 30 17,41% 1,05 0,854

≥ 31

24,64% 1,62 0,084

Anos completos de

estudo

0-4 21,58% 0,73 0,658

5-8 21,65% 0,74 0,660

9-11 12,45% 0,38 0,171

Maior a 11 27,27% 1

Vive com marido ou

companheiro

Não 23,57% 1

Sim 17,44% 0,69 0,102

Detém a informação

Alguém falou 18,82% 1,19 0,892

Ninguém falou 16,67% 1

Acredita na informação

Acredita que faz mal 17,85% 0,08 <0,001

Não acredita que faz mal 72,73% 1

Tabela 2 - Resultados da regressão logística para o hábito de fumar no momento da tomada

de conhecimento da gestação.

A idade da gestante não foi um fator que tenha influenciado de forma significativa o

hábito de fumar, porém existe uma tendência ao aumento da prevalência com o aumento da

idade. O número de anos estudados também não exerceu influência significativa nem

apresentou uma tendência clara como no caso da variável idade. Contudo, observamos que a

115

faixa de maior instrução teve a maior prevalência. A crença de que fumar faz mal foi

apresentou relevância significativa sobre o hábito de fumar, sendo um fator de proteção contra

o tabagismo.

Quando se inclui na análise o hábito de fumar do parceiro, os resultados são

relevantes: as mulheres com parceiros não fumantes apresentam as menores prevalências, com

diferenças significativas para aquelas cujos parceiros são fumantes e as que não co-habitam

com parceiros (Tabela 3).

Prevalência Razão de chances P-valor

Parceiro fumante durante a

gestação

39,72% 2,27 0,002

Parceiro não fumante

durante a gestação

9,04% 0,34 <0,001

Sem parceiro

22,46% 1,00

Tabela 3 – Resultados da regressão logística para o hábito de fumar segundo o parceiro.

A desinformação sobre os malefícios do fumo não teve influência sobre as chances de

fumar (p-valor 0,892), porém quando a gestante manifestou acreditar nestes malefícios, as

chances de fumar corresponderam a 8% daquelas que não acreditaram nos referidos

malefícios (p-valor < 0,001).

Discussão

É importante destacar que os resultados do estudo se referem especificamente ao

momento em que as mulheres tomaram conhecimento de sua gestação. Portanto, ainda não

havia influência do status de estar “grávida” sobre os seus hábitos de fumar.

A prevalência do tabagismo encontrada no início da gestação foi de 18,8%. O

“Inquérito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenças e

Agravos não Transmissíveis” realizado pelo Ministério da Saúde no período de 2002 a

2003(13) apontou um percentual de fumantes regulares do sexo feminino na capital do Rio de

Janeiro de 15,9%. Portanto, nossos resultados, em linha com os dados oficiais, refletem uma

queda progressiva da prevalência do tabagismo entre as mulheres da cidade do Rio de Janeiro.

116

Os resultados relativos à carga tabágica e duração do hábito de fumar denotam na

amostra estudada um consumo diário elevado e por um longo período. Isto pode implicar em

uma maior dependência física, psicológica e/ou gestual, sendo um fator preditivo negativo

para o abandono do fumo. Intervenções mais intensas deverão ser criteriosamente

consideradas nestas populações, inclusive com o auxílio de farmacoterapia(14, 15).

A idade média precoce do início do consumo apresenta uma grande convergência com

os relatos da literatura que têm mostrado que é na adolescência que a maior parte dos usuários

do tabaco inicia, desenvolve e estabiliza seu comportamento de fumar, influenciados

especialmente por fatores sócio-econômicos, ambientais, comportamentais e pela publicidade

promovida pela indústria do cigarro (16, 17).

Todos estes dados e conhecimentos determinam

que as ações de prevenção do tabagismo na gravidez devam ser iniciadas antes mesmo da

concepção(18).

O uso de outros derivados do tabaco como charuto, cachimbo e cigarro de palha

também acarreta malefícios à saúde da mãe e do feto(19). Apesar do consumo não ter sido

significativo na amostra estudada, o esclarecimento sobre suas implicações também deve ser

considerado nas intervenções.

Embora a idade não tenha sido um fator que influenciou de maneira significativa o

hábito de fumar da gestante, houve uma tendência ao aumento da prevalência com o aumento

da idade. Estes achados divergem de estudos realizados em outros países(20, 21)

. No entanto,

estão de acordo com as estatísticas do Brasil(22), onde as prevalências no sexo feminino têm

se mostrado maiores nas faixas etárias mais elevadas. Como nossos dados se referem à

prevalência no início da gestação, era de se esperar que acompanhassem a tendência das

mulheres brasileiras, grávidas ou não grávidas.

Em alguns trabalhos(23, 24), a escolaridade guarda uma relação inversa com a

prevalência do tabagismo. Em nossa pesquisa o número de anos de escolaridade não teve

117

influência significativa. Contudo, as maiores prevalências foram identificadas na faixa de

maior instrução. Resultados semelhantes também já foram apresentados(20), inclusive no

Brasil(22). Independente da influência exercida pelo grau de escolaridade sobre as taxas de

prevalência do fumo, o importante é considerar os diversos níveis de instrução das gestantes

para tornar as intervenções mais acessíveis ao entendimento.

Residir com um companheiro é fator de proteção ao fumo na gestação(25). Em nosso

trabalho, cerca de 80% das entrevistadas viviam com seus companheiros. No entanto, esta

suposta estabilidade de relacionamento não trouxe proteção significativa. O hábito de fumar

do parceiro exerceu maior influência sobre a atitude das gestantes em relação ao fumo. As

mulheres com parceiros não fumantes apresentaram as menores prevalências, com diferenças

estatisticamente significativas para aquelas cujos parceiros eram fumantes e para aquelas que

não co-habitavam com parceiros (prevalências de 9,04%, 39,72% e 22,46%,

respectivamente). A alta prevalência do tabagismo entre os companheiros que co-habitavam

com as gestantes (28,4%) e a relevância do seu comportamento como fator de proteção do

fumo para a parceira reforça que é fundamental a inclusão do companheiro nos programas

voltados para gestantes.

Quase a totalidade das entrevistadas (99,0%) detinha a informação de que fumar

durante a gravidez é prejudicial à saúde da mãe e do bebê. Isto mostra que o Brasil vem

alcançando excelentes resultados com campanhas informativas sobre o fumo, especificamente

sobre questões relativas à gravidez. Segundo a RDC n. º 335, da Agência Nacional de

Vigilância Sanitária (26), a indústria do tabaco passou a ser obrigada a veicular nos maços de

cigarros novas imagens de advertência sobre os danos à saúde causados pelo tabagismo,

sendo duas delas diretamente voltadas para a gestante: “Fumar causa aborto espontâneo” e

“Em gestantes, fumar provoca partos prematuros e o nascimento de crianças com peso abaixo

do normal”. No entanto, os resultados do nosso trabalho mostraram que apenas ter acesso às

118

informações não são suficientes para mudar o comportamento das grávidas quanto ao hábito

de fumar. O fundamental é fazer com que elas acreditem nas advertências. Quando as

gestantes manifestaram acreditar nestes malefícios, as chances de fumar foram 8% das

mesmas chances entre as que não acreditaram nos referidos malefícios (p-valor < 0,001). As

informações sobre os malefícios e as orientações que contribuam para deixar de fumar devem

ser claras, exatas, específicas e fornecidas o mais precocemente possível, de forma intensiva e

por profissionais capacitados para aumentar o custo-efetividade das ações(27).

A maior parte das gestantes (97,6%) acreditava ser importante a implantação de

programas de apoio às fumantes para deixarem de fumar. Dentre as fumantes, 94,1%

aceitariam participar de um programa desse tipo, caso fosse criado. Apesar do Brasil ter

avançado nos últimos anos nas campanhas informativas, muitos fumantes são incapazes de

abandonar o hábito sem auxílio. Embora 70% dos tabagistas desejem parar de fumar(28),

apenas um terço consegue por um dia e menos de 10% o fazem por um ano(29). Uma a cada

três gestantes fumantes não abandona o cigarro durante a gravidez(30). Neste trabalho de

pesquisa, o percentual de desejo de abandonar o fumo foi bastante elevado, visto que 94,1%

estariam interessadas em participar de programas específicos para a cessação do fumo,

demonstrando assim a importância da implantação de políticas de tratamento de tabagismo

para gestante.

O presente estudo evidenciou que cerca de um quinto das gestantes dos Postos de

Saúde analisados são fumantes. Acreditar nos malefícios do fumo na gravidez e ter um

companheiro não-fumante foram significantes para reduzir a chance da gestante ser fumante.

Por esta razão, os programas de controle do tabagismo na gestação devem ser intensificados e

estendidos aos companheiros para que estes tenham a consciência de sua importância sobre o

hábito de fumar da gestante.

119

Os resultados não revelaram diferenças estatísticas significantes para fatores como

idade, escolaridade, co-habitar com o companheiro e estar informada sobre os riscos do fumo

na gravidez. Ainda assim, a importância destes fatores deve ser observada de maneira

criteriosa. Outros estudos são necessários para discutir sua relevância.

Concluindo, este trabalho pode contribuir para despertar o interesse de outros autores

sobre os aspectos epidemiológicos do tabagismo em gestantes brasileiras, revelando possíveis

fatores de risco e proteção, o conhecimento e as crenças sobre os malefícios do fumo na

gestação e o interesse das grávidas em participarem de programas de cessação do tabagismo.

Os resultados se referem a uma amostra de gestantes do Município do Rio de Janeiro e,

embora não possam ser extrapolados para todo o território nacional, podem colaborar para a

formulação de políticas para o controle do tabagismo durante a gestação no Brasil.

120

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