( PDF ) A utilização do potencial evocado auditivo de estado estável no processo de indicação de aparelhos de amplificação sonora individual em crianças com deficiência auditiva

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TALITA SUNAITIS DONINI

A UTILIZAÇÃO DO POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE ESTADO

ESTÁVEL NO PROCESSO DE INDICAÇÃO DE APARELHOS DE

AMPLIFICAÇÃO SONORA INDIVIDUAL EM CRIANÇAS COM

DEFICIÊNCIA AUDITIVA

MESTRADO EM FONOAUDIOLOGIA

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO

SÃO PAULO

2007

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TALITA SUNAITIS DONINI

Pontifícia Universidade Católica de São Paulo

Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia

A UTILIZAÇÃO DO POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE ESTADO

ESTÁVEL NO PROCESSO DE INDICAÇÃO DE APARELHOS DE

AMPLIFICAÇÃO SONORA INDIVIDUAL EM CRIANÇAS COM

DEFICIÊNCIA AUDITIVA

Dissertação do Programa de

Fonoaudiologia da Pontifícia

Universidade Católica de São Paulo,

sob a orientação da Prof

Beatriz

C. A. C. Novaes

São Paulo

2007

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TALITA SUNAITIS DONINI

A Utilização do Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável no

Processo de Indicação de Aparelhos de Amplificação Sonora

Individual em Crianças com Deficiência Auditiva

Presidente da Banca: Prof. Dr. _________________________________

iii

BANCA EXAMINADORA:

Profa. Dra. ________________________________

Aprovada em: ___/___/___

Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução

total ou parcial desta dissertação por processos de fotocopiadores ou

eletrônicos.

Assinatura: _______________________ Local e data_________________

DEDICATÓRIAS

Este trabalho é

dedicado aos meus queridos pais,Carlos e Inês,

pelo apoio e força incondicional, por estarem

sempre ao meu lado.

E à equipe do

Centro Audição na Criança- DERDIC, pela

oportunidade de estarmos juntos.

AGRADECIMENTO

A querida professora e orientadora Beatriz

Novaes, por toda experiência compartilhada,

pela calma, disponibilidade e apoio

constantes.

Obrigada por todos os bons momentos divididos ao seu lado.

Obrigada por toda confiança, pelo empenho e pelo carinho.

Obrigada pela amizade, pelos ensinamentos e por todo

amadurecimento. E ainda, por fazer com que eu me lembre...

“ Quando você partir, em direção a ĺtaca, que sua jornada seja longa,

repleta de aventuras, plena de conhecimento (...)

(...)não perca ĺtaca de vista,

pois chegar lá é o seu destino.

Mas não apresse os passos;

É melhor que a jornada demore muitos anos

E que seu barco já ancore na ilha

Quando você já tiver enriquecido

Com o que conheceu no caminho”

Eu nunca me esquecerei deste período tão importante ao seu lado.

Obrigada, obrigada por tudo!!!

AGRADECIMENTOS

À querida orientadora Profa. Dra. Beatriz Novaes, por todos os

conhecimentos compartilhados durante esse período, pela paciência e pela

forma tão especial em orientar.

À querida professora Angelina Nardi Martinez, pelo companheirismo,

pela calma e doçura em ensinar. Você não sabe o quanto eu agradeço por

estar ao seu lado, sempre! Obrigada por todo tempo compartilhado, pelas

enriquecedoras discussões, pelas palavras de incentivo e pelas sugestões

na qualificação. Obrigada!

À Profa. Dra, Kátia Alvarenga, pela atenção e pelas valiosas sugestões

na banca de qualificação. Obrigada pelas discussões e ensinamentos

sobre o assunto.

Ao querido Edward Myskiel, por todas as dicas e ensinamentos a

respeito do software utilizado neste estudo. E a querida Profa. Linda

Hood, pelas sugestões aqui realizadas.

À Fga. Flávia Ribeiro, pelas sugestões na banca de pré-qualificação.

À Gianni Naguibashi pela cuidadosa análise dos dados estatísticos. E à

Claudia Perrota, pela valiosa ajuda na revisão do português. Obrigada

pela enorme disponibilidade e atenção.

À Profa. Doris Ruth Lewis, pelos ensinamentos, pelas experiências

compartilhadas, pelas discussões. Obrigada!

Ao professor Orozimbo Alves da Costa Filho, agradeço pela

oportunidade de ter sido sua aluna e por todas as sugestões e discussões

a respeito deste trabalho. Muito obrigada por todas as experiências

compartilhadas a respeito da audiologia infantil.

À querida amiga Renata de Souza Lima Figueiredo, por ter se

disponibilizado a participar deste estudo também como pesquisadora.

Rezinha, sua ajuda foi muito valiosa, e estar ao seu lado foi muito especial

e enriquecedor. Obrigada por todos os bons momentos compartilhados, por

toda dedicação, sempre. Suas palavras de calma e ânimo fazem parte

desse estudo também. E por me ensinar que “ninguém faz pesquisa

sozinho,OBRIGADA!!!!!

À querida professora e amiga Beatriz Mendes. Compartilhar esses

momentos ao seu lado foi mais fácil. Obrigada pelas opiniões, pela ajuda,

pelo apoio incondicional, pelo carinho...e por estar ao meu lado sempre!!!

VII

A minha família, simplesmente por estarem ao meu lado e fazerem parte

da minha vida: aos meus pais, Carlos e Ines, aos meus irmãos Camila,

Daniel e Caio. Obrigada pela paciência

Aos meus tios Idamar e Amâncio, por todo amor e carinho.Obrigada!!!

Às queridas Clay R. Balieiro e Luisa Ficker, por todo apoio e carinho. Por

todos os conhecimentos, pela experiência compartilhada e pelas palavras

de incentivo. Muito obrigada!

À Dra. Mariana Fávero Breuel, pela atenção, pelo carinho e por todo

incentivo. Nossas breves discussões foram muito importantes pra a

condução deste trabalho. Obrigada mesmo!

Ao Dr. Alfredo Tabith .Jr e à querida Katty pelo apoio e por entenderem

meus momentos de ausência na DERDIC. Obrigada por tudo!

À querida amiga e fonoaudióloga Elisabetta Radini, pelo enorme carinho,

pelo auxílio, apoio, por todas as referências, pela ajuda de sempre!MUITO

OBRIGADA!

Às queridas fonoaudiólogas companheiras de trabalho, Márcia Mota e

Érika Laperuta. Tenham a certeza que o carinho e a compreensão de

vocês durante este período foram muitíssimo importantes. Obrigada pelos

bons momentos compartilhados, pela disponibilidade constante. Agora me

segurem, porque eu estou de volta, com pique total!!!!!!!

À Fga. Fernanda Stávale Nicastro, por todo apoio, carinho e

incentivo.Pela forca no início desta fase, pelas conversas, pelos bons

momentos compartilhados. E a Mônica Gudmom, pela atenção, pelo

enorme carinho e pela paciência. Trabalhar com essa equipe faz um bem

enorme! Obrigada meninas, obrigada por tudo!

Aos profissionais da secretaria da DERDIC: Suely, Cris, Fanny, Arlete,

Helena, Marcelo, e agora Caio, Fernanda, Janaína e Priscila.

Obrigada pelo apoio, por entenderem os momentos de estresse, e por todas

as vezes que me socorreram. Obrigada mesmo!

Ao João, esse amigo muito querido e tão especial. Obrigada por toda

energia, pelo imenso carinho e pela ajuda sempre! Às queridas Graça e

Marilei, pela calma, alegria e acolhimento. Obrigada por todo auxílio e

paciência. Vocês são muito queridos!!!!!

À querida amiga e companheira Carolina Versolatto. Seu enorme

carinho, paciência e atenção tornaram menos dolorosos e muito mais

brandos os momentos de desespero. Obrigada por acreditar em mim, por

todo incentivo, pela amizade. Obrigada, obrigada, obrigada!!!!

VIII

À querida amiga Claudia Fernanda Pollonio, por toda disponibilidade e

incentivo desde o início da desta pesquisa. Obrigada pela cuidadosa

revisão, pela determinação e pela amizade. Agradeço a você e a toda

família o carinho e os deliciosos momentos de convivência. Muito

Obrigada!!!!!!

À Thaís dos Santos Vilarinho Peres. Muito obrigada pela atenção,

incentivo e disponibilidade. Você é muito querida!!!!! E à Daniela Calil e

Juliana Wolfenson, por todo incentivo!

Às queridas amigas e companheiras da linha de pesquisa Audição na

Criança: Aline Amorim, Fernanda Campos, Gerissa Neiva e Mônica

Scaziotta. Pelos bons momentos compartilhados, pelo companheirismo,

pela amizade, pela ajuda, pelos ombro amigo na hora do desespero. Eu

agradeço pela oportunidade da convivência com cada uma de vocês

durante esse período. Obrigada pela amizade, sempre!!!!!

As amigas do mestrado: Ana Claudia Fontana, Byanka Cagnacci

Buzzo e Iamara Rios. Obrigada por todos os bons momentos de alegria

compartilhados e pela amizade!

À querida amiga Elisa Hopman de Biase, pela força e pela amizade tão

especial! Obrigada por estar ao meu lado!Adoro você !!!!!

À equipe “mais querida” do CeAC:,Aline Pessoa, Bruna Marcondes,

Patrícia Monteiro, Renata Padilha, cada uma de vocês mora no meu

coração. Daniela, Lílian, Gabi, Mafe,, Silvia Fichino e Vanessa

Sinelli... Obrigada pela disponibilidade e pelo enorme carinho!!!!

As amigas queridas da Fono Puc: Ana Lucia Vecina,Thais Tadros,

Ariane Moulin, Claudia Fernanda Tumiate, Renata Godoy, Luciana

Decossau, Silvia Huvos, Lia Hoshi, Cíntia Gioielli Basso, Marielaine

Martins, Carina Rahal, Karina Omae, Vanessinha Nakamura, Érika

Senise. Obrigada pelo apoio, pela amizade e por todas as alegrias

compartilhadas. Obrigada mesmo!!!!!!

E finalmente a DEUS por estar ao meu lado sempre e possibilitar tantas

coisas boas. Obrigada!!!!

LISTA DE ABREVIATURAS

AASI Aparelho de Amplificação Sonora Individual

cc dois centímetros cúbicos

CCE Célula Ciliada Externa

CeAC Centro Audição na Criança

daPa deca Pascal

dB decibel

dBNA decibel nível de audição

dBNAcg decibel nível de audição corrigido

dBNPS decibel nível de pressão sonora

DERDIC Divisão de Ensino e Reabilitação dos Distúrbios da Comunicação

DSL[I/O} Desired Sensational Level- Input/Output

Hz Hertz

ms milissegundo

mV milivolt

OD Orelha direita

OE Orelha Esquerda

OM Orelha média

PEATE Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico

PEATE-FE Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico- Freqüência

Específica

PEAEEst Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável

RECD Real Ear to Coupler Difference

TIMP Timpanometria

VRA (Visual Reforcement Audiometry) Audiometria de Reforço Visual

LISTA DE FIGURAS

Figura 1- Medida do AASI utilizado no estudo no acoplador de 2cc.- Página 4

Figura 2- Valores de saída medidos no acoplador de 2cc de acordo com os

níveis de entrada - Página.35

Figura 3 -Sala da realização do PEAEst em campo livre - Página.40

Figura 4- Valores utilizados para conversão dBNA-dBNPS - Página 49

Figura 5 - Coeficientes de correlação intraclasse, segundo exames comparados

e freqüência - Página 49

Figura 6- Valores máximos do campo livre em dBNA e dBNPS - Página 51

Figura 7--Diagrama de dispersão entre Áudio Fone e Áudio Campo, segundo

as freqüências de 500, 1K, 2K e 4KHz.. Valores em dBNPS - Página 52

Figura 8- Diagrama de dispersão entre audio fone e audio campo c/ AASI, nas

freqüências de 500, 1K, 2K e 4KHz, sendo que os valores utilizados estão em

dBNPS - Página 56

Figura 9- Diagrama de dispersão entre audiometria realizada com fone e

PEAEEst realizado com fone de inserção, segundo as freqüências de 500, 1K,

2K e 4KHz, sendo utilizada a unidade de medida em dBNPS para cada orelha

testada - Página.59

Figura 10- Limiares obtidos no PEAEEst e audiometria, segundo as freqüências

testadas. - Página 61

Figura 11- Diagrama de dispersão entre PEAEEst campo c/ AASI e Audio

Campo c/ AASI para as freqüências de 500, 1K, 2K e 4KHz, sendo as unidades

de medida em dB NPS- Página 64

Figura 12- Resultados obtidos na audiometria e PEAEEst realizados em campo

livre c/ AASI conforme as freqüências avaliadas, utilizando-se dB NPS - Página

Figura 13– Medidas resumo do PEAEEst realizado em campo livre com AASI

Página 68

Quadro 1- Protocolo de registro do PEAEEst com fones – Página 40

Quadro 2- Protocolo de registro do PEAEEst em campo livre – Página 44

XII

RESUMO

A implantação dos programas de Triagem Auditiva Neonatal Universal têm o

objetivo de promover ao diagnóstico da deficiência e a intervenção terapêutica

fonoaudiológica o mais cedo possível. A seleção e adaptação de aparelhos de

amplificação sonora (AASI) constituem parte importante do processo de intervenção

dentro de uma perspectiva de desenvolvimento da linguagem oral.

Os dados obtidos por meio dos registros do potencial evocado auditivo de tronco

encefálico com utilização dos estímulos clique e freqüência específica possuem algumas

limitações na obtenção do registro. Desta forma, destaca-se o uso do Potencial Evocado

Auditivo de Estado Estável (PEAEEst) como um procedimento que possibilita obter

limiares eletrofisiológicos em diferentes freqüências, de forma simultânea, o que reduz o

tempo de teste e provê informações essenciais para a seleção e adaptação de AASI.

Assim, o objetivo deste estudo foi discutir a utilização do registro do potencial evocado

auditivo de estado estável em campo livre no processo de indicação de aparelhos de

amplificação sonora para crianças com deficiência auditiva, como parte do conjunto dos

procedimentos de verificação e validação das características prescritas..

Foram analisados os registros do PEAEEst de crianças e adolescentes usuárias

de AASI atendidas pelo Serviço de Audiologia Educacional e pelo Centro Audição na

Criança - DERDIC, portadores de deficiência auditiva de grau severo. Foram avaliados os

resultados da audiometria tonal e potencial evocado auditivo de estado estável obtidos

com fones e em campo livre com uso de amplificação. Os dados obtidos foram analisados

estatisticamente a fim de discutir as contribuições do uso do PEAEEst no processo de

indicação de AASI de sujeitos com deficiência auditiva.

Observamos que há correlação entre os achados da audiometria tonal em

campo livre e o PEAEEst obtido em campo livre com AASI. Na comparação entre os

registros obtidos na audiometria tonal e PEAEEst realizados com fones observamos

menor correlação. Algumas características como grau e configuração da perda auditiva

pareceram interferir no registro do potencial. A utilização clínica deste procedimento pode

promover informações importantes sobre as respostas da criança com uso dos aparelhos

de maneira objetiva. Palavras-Chave: deficiência auditiva; criança; reabilitação

fonoaudiológica; aparelhos de amplificação sonora individual; potencial evocado auditivo.

XIII

SUMMARY

The implementation of Universal Newborn hearing screening aims at earlier

diagnosis and intervention for hearing impaired children. The use of hearing aids is one of

the most important elements of the intervention process focused on the development of

oral language.

Brainstem evoked auditory response - ABR using click or frequency specific tone

bursts have limitations in terms of presenting the stimulus in free field. The use of Auditory

Steady State Response- ASSR in early diagnosis and hearing aid evaluation has been

referred in the literature and appears to be promising for obtaining minimal levels of

response for children that are not able to give behavioral auditory responses, particularly

aided responses in free field. The goal of the study was to discuss the responses of

hearing impaired children obtained with ASSR in free field, within the different audiological

procedures for verification and validation of the prescribed eletroacoustic characteristics of

the hearing aids.

Results on the ASSR of six children with severe hearing loss were analyzed .

These children were enrolled at the Educational Audiology Program of at The Center for

Hearing in Children at DERDIC- PUCSP, and were regular hearing aid users. All subjects

had: pure tone audiometry and ASSR with phones and in free field aided and unaided.

Correlations were obtained between different conditions in order to discuss the possible

contributions of the ASSR in the evaluation of hearing aids benefit.

There was a strong correlation between the response levels obtained in the

aided free field audiometry and aided free field ASSR. The correlation was weaker under

the earphone condition probably due to the degree of hearing loss of the subjects that

participated in the study. There seems to be a good potential for the use of free field aided

responses using SSR in clinical conditions as an additional information on hearing aid

benefit.

Key words: hearing impairment; children; early intervention; hearing aid; Auditory

evoked responses.

Sumário

Sumário ................................................................................................................1

1. INTRODUÇÃO..................................................................................................2

2. OBJETIVO ........................................................................................................8

3. REVISÃO DA LITERATURA.............................................................................9

3.1 Amplificação e audiologia infantil: procedimentos clínicos ..........................9

3.2 Procedimentos de verificação das características da amplificação...........12

3.2 O Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável .....................................22

4. MATERIAL E MÉTODO..................................................................................30

4.1 Local de pesquisa .....................................................................................30

4.2 Sujeitos .....................................................................................................30

4.3 Procedimentos ..........................................................................................32

4.4 Material .....................................................................................................46

4.5 Análise dos dados .....................................................................................47

5. RESULTADOS E DISCUSSÃO ......................................................................49

Audiometria realizada com fones e audiometria realizada em campo livre

sem AASI ........................................................................................................52

Audiometria realizada em campo livre com AASI e audiometria realizada

com fones de inserção ....................................................................................55

Audiometria realizada com fones de inserção e PEAEEst realizados com

fones de inserção............................................................................................58

Audiometria realizada em campo livre com AASI e PAEEst realizado em

campo livre com AASI .....................................................................................64

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................71

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................75

8. ANEXO............................................................................................................80

1. INTRODUÇÃO

A implementação dos programas de saúde auditiva infantil tem por

objetivo fornecer subsídios para a realização de ações de promoção e

prevenção de questões relacionadas à perda de audição, bem como de

intervenção clínico-terapêutica. Tais ações uma vez implementadas, criaram

uma demanda para a clínica fonoaudiológica com o deficiente auditivo: o

atendimento de bebês identificados em programas de triagem auditiva neonatal.

Sabe-se que quanto mais cedo for realizado o diagnóstico, melhores serão os

efeitos para a aquisição da linguagem.

Entidades internacionais como o Joint Comitte on Infant Hearing

(JCIH, 2000) e a American Speech-Language-Hearing Association (ASHA, 1997)

recomendam que o diagnóstico da deficiência de audição ocorra até os três

meses de idade, e a intervenção seja iniciada até os seis meses, com o objetivo

de minimizar os prejuízos para o desenvolvimento de linguagem desses sujeitos.

Porém, para que a intervenção ocorra já nesse período, é necessário obter

medidas precisas e confiáveis quanto aos limiares nas diferentes freqüências.

Inserida em uma proposta de desenvolvimento da linguagem oral,

a intervenção fonoaudiológica, tem justamente como objetivo a aquisição e o

desenvolvimento da linguagem por meio da utilização máxima da audição

residual (Novaes, Balieiro, 2004).

Nessa perspectiva, o uso do aparelho de amplificação sonora

(AASI) ou a decisão pelo encaminhamento para os programas de implante

coclear nos casos que não se beneficiam da utilização do AASI são premissas

das propostas de (re)habilitação auditiva (Figueiredo, 2004), sendo que o

processo inicial da intervenção ocorre por meio da seleção e adaptação dos

dispositivos de amplificação.

Tendo em vista as dificuldades e particularidades envolvidas no

processo diagnóstico de bebês portadores de deficiência auditiva, bem como na

intervenção terapêutica, diversos centros de reabilitação têm se organizado para

acolher essa demanda, como o Centro Audição na Criança (CeAC), da linha de

pesquisa Audição na Criança (PUC-SP). O delineamento das atividades

realizadas por esse Centro tem o objetivo de otimizar o diagnóstico e a

intervenção terapêutica, considerando a unidade entre esses dois processos. A

intervenção clínica tem o objetivo de dar suporte à família na compreensão do

processo diagnóstico, a fim de garantir o desenvolvimento harmônico do bebê

nos primeiros meses de vida e contribuir para a melhora de condições no seu

desenvolvimento lingüístico, social e educacional. Com o intuito de propiciar a

intervenção e o diagnóstico o mais cedo possível, o CeAC apóia e dá o suporte

necessário aos programas de triagem auditiva neonatal.

Estabelecer os parâmetros de audição de crianças tão pequenas e

em desenvolvimento é um processo bastante complexo, visto que não é possível

obter resultados fidedignos por meio dos métodos de avaliação que dependam

das respostas desses pacientes. É o caso da audiometria, pois, antes dos seis

meses de idade, o bebê não possui maturidade cognitiva, motora e auditiva para

responder ao exigido nesse exame. Neste sentido, faz-se necessário o uso de

medidas eletroacústicas e eletrofisiológicas para estimar o nível mínimo de

resposta da audição desses pacientes.

Alguns autores sugerem que seja realizada uma bateria de testes

que abranja medidas objetivas e de observação do comportamento auditivo para

as crianças que falharam nos programas de triagem auditiva. O uso desses

testes combinados visa obter, com maior precisão, os níveis mínimos de

resposta auditiva para que a intervenção ocorra de maneira apropriada.

Sininger (2003) recomenda o uso do Potencial Evocado Auditivo

de Tronco Encefálico (PEATE), medida do reflexo acústico para avaliar o

processo maturacional da via auditiva, junto à obtenção das Emissões

Otoacústicas (EOA), com a finalidade de verificar a função coclear. Para a

detecção de alterações patológicas do ouvido médio, como a otite, muito comum

em crianças pequenas, aponta para o uso de medidas de imitância acústica,

como a timpanometria. A autora sugere ainda a possibilidade de obtenção de

respostas com especificidade de freqüência por meio do registro do Potencial

Evocado Auditivo de Estado Estável (PEAEEst) para que sejam obtidos com

maior precisão os limiares auditivos por especificidade de freqüência, mas

aponta para a necessidade de estudos acerca deste registro em crianças para

aplicação clínica.

No processo diagnóstico duas medidas eletrofisiológicas vêm

sendo utilizadas com o objetivo de prover informações sobre a integridade

neural da via auditiva periférica e a configuração audiológica desses pacientes: o

potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE) com o estímulo clique

e com estímulo por especificidade de freqüência (tone burst). Embora essas

medidas sejam vantajosas clinicamente, pelo fato de serem técnicas objetivas,

há algumas limitações.

No caso do PEATE- clique sabe-se que esse estímulo abrange

uma faixa de freqüência limitada. Ė uma técnica que fornece informações

importantes sobre a condução do estímulo auditivo pela via auditiva periférica,

mas não provê dados sobre a configuração audiométrica.

Na tentativa de acrescentar dados para o diagnóstico audiológico

de crianças pequenas, e para a adaptação de aparelhos, têm-se utilizado junto

ao PEATE-clique o PEATE com estímulo tone burst. Os estímulos mais

utilizados para determinar os limiares e a configuração audiométrica são 500 e

1kHz. Porém, a limitação desse procedimento está no fato de o registro da onda

V sofrer a interferência do registro de artefatos, o que poderia prejudicar a

visualização da onda, caracterizada pela amplitude diminuída se comparada ao

PEATE-clique, principalmente nas intensidades próximas do limiar (Gorga,

2004).

Nos últimos anos, têm-se discutido a aplicação clínica do

PEAEEst, que pode fornecer limiares auditivos com especificidade de

freqüência, dados necessários para adaptação de aparelhos em crianças e

pacientes que não podem ser avaliados por meio de técnicas que dependam de

uma resposta comportamental. Trata-se de um exame complementar e de uma

alternativa de avaliação para a obtenção de respostas com especificidade de

freqüência, o que permite estimar com precisão a configuração e os limiares

para os estímulos sonoros nessa população, dados imprescindíveis para que

possa ser calculado o ajuste necessário no aparelho de amplificação.

Muitos trabalhos têm buscado dados de normatização de limiares

obtidos pelo registro do PEAEEst. Do ponto de vista clínico, duas características

têm sido apontadas como trazendo vantagens na avaliação de crianças

pequenas: a possibilidade de registro da resposta para quatro freqüências

(500Hz, 1kHz, 2kHz e 4kHz) de maneira simultânea nas duas orelhas, o que

pode otimizar o tempo de avaliação e a possibilidade de poder ser realizado em

campo livre, permitindo a obtenção de níveis mínimos de resposta com o uso de

amplificação independente de respostas comportamentais da criança.

(Picton,2002, Martinez, 2004).

De modo geral, a verificação das respostas dos aparelhos de

amplificação é realizada por meio das medidas obtidas em acopladores e com

microfone sonda, com o objetivo de garantir que as características prescritas

estão disponíveis para a criança ao nível do meato acústico externo.

A verificação/validação dos benefícios do AASI quanto ao acesso a

sons em diferentes freqüências têm sido realizada através da observação do

comportamento auditivo e da obtenção de níveis mínimos de resposta auditiva

por meio do VRA (Visual Reforcement Audiometry – Audiometria com uso do

Reforço Visual) em campo livre com aparelhos de amplificação.

A impossibilidade da realização deste procedimento em bebês

antes dos seis meses e em crianças com comprometimentos que inviabilizam a

utilização desta técnica tem levado a busca de alternativas para verificação/

validação envolvendo níveis mínimos de resposta auditiva que não dependam

da resposta comportamental da criança, mas que forneçam informações sobre o

processamento do sinal acústico.

O PEAEEst começa a ser apontado na literatura como um exame

com possibilidade de contribuição de informações sobre o processo de indicação

de AASI. Embora seja uma medida que ainda tem limitações no que diz respeito

a calibração e correlação com outros parâmetros, pode ser um instrumento

complementar no diagnostico e na verificação do ajuste do aparelho selecionado

para adaptação, uma vez que é um procedimento que permite a apresentação

do estimulo em campo livre através de caixas acústicas.

2. OBJETIVO

O objetivo deste estudo foi discutir a utilização do registro do

Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável - PEAEEst - em campo livre no

processo de indicação de aparelhos de amplificação sonora para crianças com

deficiência auditiva, como parte do conjunto dos procedimentos de verificação e

validação das características prescritas.

Nesse sentido, visou determinar:

1. A relação entre os níveis mínimos de resposta do PEAEEst

registrado em campo livre e as características eletroacústicas do AASI,

analisadas comparativamente com as respostas comportamentais na

audiometria tonal realizada com fones e em campo livre;

2. Discutir o potencial e as limitações da utilização desse registro

na clínica, e sua utilização quando não há possibilidade de registro das

respostas comportamentais.

3. Discutir implicações para outras pesquisas neste campo.

3. REVISÃO DA LITERATURA

Neste capítulo apresentamos trabalhos de autores que abordam os

seguintes temas: amplificação e audiologia infantil, procedimentos de verificação

das características da amplificação, avaliação comportamental e avaliação

eletrofisiológica. Foram então selecionados estudos que tratavam especialmente

de aspectos relativos aos procedimentos de verificação e validação no processo

de indicação de aparelhos para crianças com deficiência auditiva.

3.1 Amplificação e audiologia infantil: procedimentos clínicos

O objetivo da amplificação na clínica audiológica com o bebê ou a

criança deficiente auditiva é fornecer de maneira segura e confortável o acesso

máximo aos estímulos que constituem a informação da fala. Por esse motivo, o

processo de indicação de aparelhos deve combinar uma série de

procedimentos, que incluem a escolha do método prescritivo, a verificação e a

validação. São, portanto, procedimentos que, de maneira individualizada,

fornecem condições para a aquisição da linguagem oral de acordo com as

características do sujeito avaliado (JCIH-2000).

No que se refere à escolha do tipo de amplificação, temos que o

processamento do sinal pode ocorrer de maneira analógica ou digital.

Atualmente, os aparelhos que têm sido mais utilizados na clínica com a

população infantil são os aparelhos digitais, que dispõem de sistemas mais

sofisticados no tratamento da informação, incluindo modificações no ganho de

acordo com o nível de entrada do sinal e em diferentes regiões de freqüências

ou canais.

Portanto, o ganho proporcionado pelo AASI pode variar, sendo

possível fornecer, então, aqueles mais adequados não só para a informação da

fala em intensidade média, mas também para os sons em níveis mais baixos e

níveis mais altos. Assim, torna-se necessário o estabelecimento do ganho

adequado para os sons nas diversas intensidades, bem como a relação entre o

valor do ganho e do limite de saída máxima nas diferentes regiões de

freqüência, principalmente naquelas que compõem a informação da fala

(Beauchaine, 2001).

Há várias maneiras de prescrever o ganho ideal de acordo com as

características audiológicas do usuário de AASI. No caso de bebês e crianças

pequenas, o método prescritivo indicado no processo de seleção de dispositivos

de amplificação é o DSL[i/o] (Desired Sensational Level – [input/output], descrito

por Seewald et al em 1995.

O DSL[i/o] calcula as relações entre o nível de entrada do sinal e a

saída produzida pelo AASI considerando as informações psicoacústicas e

eletroacústicas, buscando sempre o fornecimento da informação dentro dos

padrões de sensação de intensidade do usuário do dispositivo (Menegoto e

Iorio, 2003).

De acordo com Seewald (2000), a utilização de um protocolo

adequado para a adaptação de próteses auditivas em crianças por meio do uso

do método prescritivo DSL [i/o] deve compreender as seguintes etapas:

1. Medida dos limiares auditivos, utilizando-se preferencialmente dos

fones de inserção;

2. Medida do RECD (Real Ear to Coupler Difference), ou seja, a diferença

entre o nível de saída de pressão sonora proporcionado pelo aparelho no meato

acústico externo da criança e o nível de saída do aparelho auditivo com o

mesmo ajuste medido no acoplador de 2cc;

3. Fornecimento de todas as informações necessárias relativas ao

paciente no software DSL [i/o] e obtenção dos parâmetros prescritos pelo

programa para o ganho da prótese no acoplador de 2cc;

4. Seleção de um aparelho auditivo compatível com as características da

prescrição realizada pelo programa, que deverá ocorrer de acordo com a

comparação entre os dados sugeridos pelo método prescritivo e as

características disponíveis no catálogo dos aparelhos auditivos, informações

fornecidas pela empresa responsável pelo AASI por meio de ficha técnica.

6. Documentação dos ajustes finais e dos dados de verificação;

7. Obtenção de limiares de audibilidade com prótese auditiva e

comparação dos mesmos com a prescrição específica fornecida pelo DSL [i/o];

8. Monitoramento do paciente, ou seja, reavaliações quando necessárias,

incluindo o reteste dos limiares auditivos na audiometria em campo livre com uso

dos aparelhos de amplificação, e da medida do RECD sempre que ocorrerem

modificações no molde, especificamente no caso de bebês e crianças pequenas

usuárias de AASI.

Desta forma, após ter sido realizada a prescrição, seleção e

adaptação do dispositivo de amplificação, são verificadas as características do

AASI escolhido. Esse procedimento poderá ocorrer por meio de métodos

diferentes, descritos no capítulo a seguir.

3.2 Procedimentos de verificação das características da

amplificação

Existem métodos objetivos e subjetivos para verificar se as

escolhas das características acústicas proporcionadas pelo AASI ao seu usuário

estão de acordo com a prescrição efetuada pelo fonoaudiólogo.

Nos métodos objetivos a verificação é realizada com o uso das

medidas de inserção, com microfone sonda ou das medidas realizadas em

acopladores de 2cc. O objetivo dessa avaliação é a comparação das

características de ganho, da saída máxima e resposta de freqüência do aparelho

com o que é sugerido pelo método prescritivo.

Na clínica com bebês e crianças pequenas usuárias de aparelho

de amplificação utilizamos com maior freqüência as mensurações em

acopladores de 2cc, visto que as medidas obtidas por meio do microfone sonda

são bastante difíceis de serem coletadas nessa população, e muito suscetíveis a

alterações.

Já os métodos subjetivos são aqueles que dependem da resposta

do sujeito avaliado. Destaca-se aqui a audiometria realizada em campo livre em

duas situações diferentes: com e sem o uso do aparelho auditivo. Vale ressaltar

que, no caso de crianças pequenas, essa avaliação poderá contar com

respostas nem sempre confiáveis, visto que dependem da colaboração do

sujeito ao exame (Beauchaine, 2001).

A seguir, ampliamos a discussão a respeito da utilização de ambos

os métodos.

3.2.1 Medidas objetivas: respostas eletroacústicas - as

mensurações no acoplador de 2cc

A mensuração dos AASIs em acopladores de 2cc tem como

objetivo a avaliação da forma como o aparelho auditivo proporciona ao sujeito os

níveis adequados e suficientes de intensidade sonora para a percepção dos

sons da fala, além da verificação dos níveis apropriados ou limitações do nível

de intensidade sonora dessa informação para que não ocorra desconforto com o

uso da amplificação. Pode-se garantir dessa forma o acesso à informação

necessária para que ocorra o desenvolvimento da linguagem oral da melhor

maneira possível (Scollie & Seewald, 2001).

Scollie & Seewald (2001) destacam que os procedimentos

escolhidos nessas avaliações devem ser clinicamente válidos, eficientes e

confiáveis para o clínico que os utiliza. Ou seja, não podem demandar muito

tempo para a realização, devem determinar valores com acuidade para informar

sobre o processamento da informação pelo AASI e os resultados obtidos

deverão ser passíveis de reprodutibilidade.

Para que a verificação por meio das medidas eletroacústicas

ocorra de maneira suficientemente clara e objetiva, os autores apontam ainda

para a necessidade da utilização de um protocolo, que deverá conter

informações sobre o modo pelo qual o AASI processa a fala e a maneira pela

qual limita essa informação para que não ocorra desconforto.

Sabe-se que a o processamento do sinal e as limitações de saída

são determinadas por fatores diferentes nos aparelhos auditivos. Assim, torna-se

necessária a utilização de pelo menos dois testes diferentes para a avaliação -

resposta de saturação ou saída máxima e resposta de ganho e espectro de

freqüência do aparelho nas medidas realizadas em acopladores de 2cc (Scollie,

2001).

Stelmachowics (2000) aponta para a importância de o examinador

estar atento ao estímulo que deverá ser utilizado nessas avaliações de acordo

com o modo de processamento do sinal realizado pelo AASI, uma vez que o tipo

de sinal utilizado na mensuração do ganho no acoplador de 2cc poderá

influenciar o resultado do teste se o aparelho estiver funcionado de forma não-

linear.

A autora acrescenta que, nessas condições, dependendo do

instrumento e do sinal utilizado, a medida do valor do ganho do aparelho poderá

não estar de acordo com o ganho real promovido pelo AASI. Como não é claro

qual seria o tipo de sinal que proporcionaria um valor mais fidedigno do ganho

do aparelho para o sinal da fala, sugere o uso de sinais que simulam a situação

de conversação para a obtenção dessa medida para esse tipo de AASI.

Munro e col. (2000) avaliaram a validade da utilização da

mensuração no acoplador de 2cc para prever a resposta de ganho do AASI

medida por meio do microfone sonda utilizando-se de transformadores acústicos

adaptados para essa avaliação.

Os autores avaliaram a resposta de inserção, o RECD com fones

de inserção e a resposta do microfone do aparelho para estímulo sonoro

produzido em campo livre em 24 sujeitos adultos e com audição normal. Foram

obtidas respostas com o uso de moldes confeccionados para os indivíduos

avaliados e moldes provisórios (sondas), a fim de verificar a diferença causada

pelo tipo de condutor do estímulo sonoro no estímulo utilizado para a medida.

O resultado da medida no acoplador de 2cc foi comparado ao

valor obtido na resposta do ganho de inserção com o acréscimo de 5dB, valor

obtido na medida do RECD de cada sujeito. Não foram observadas diferenças

significativas entre a medida do RECD obtida com o molde ou com a sonda

utilizada para o teste, mas as respostas em cada um dos tipos de moldes

(adaptado ou de uso temporário) foram diferentes. A medida com o molde

provisório apresentou-se muito menos próxima do valor obtido no ganho de

inserção do que a medida com o molde confeccionado para o indivíduo.

Por fim, as medidas obtidas em acopladores considerando o

cálculo do RECD pareceram válidas quando comparadas com a resposta obtida

com fones de inserção, o que aponta para a possibilidade desse cálculo para

estimar a medida das características eletroacústicas do aparelho com microfone

sonda.

3.1.2 Respostas comportamentais: medidas obtidas por meio

da audiometria em campo livre

A verificação também pode fornecer informações sobre a

efetividade da amplificação, o que pode ser alcançado com o uso de avaliações

comportamentais que possibilitam predizer o seu benefício funcional. Desta

forma, além das medidas incluídas nos procedimentos de diagnóstico para

verificar a audição residual, também podem ser realizadas medidas para

verificar a performance do aparelho auditivo.

A audiometria realizada em campo livre com AASI é um

procedimento subjetivo, que permite a observação das respostas

comportamentais com o uso da amplificação e o estabelecimento do ganho

funcional, definido como a diferença em decibéis entre os limiares obtidos com e

sem o uso da amplificação, comparados para cada uma das freqüências

testadas. Essas medidas passaram a ser utilizadas como procedimento clínico a

partir de 1930, inicialmente nos centros de reabilitação para detectar perdas

auditivas nos veteranos de guerra, durante a II Guerra Mundial. A partir da

publicação de Carhart, em 1946 elas passaram a ser utilizadas como um

procedimento seguro para avaliação de aparelhos de amplificação,

determinando sua efetividade pela comparação dos resultados obtidos na

audiometria em campo livre com e sem AASI (Matas e Iorio, 2003).

Trata-se de uma avaliação ainda muito utilizada na rotina clínica

para observação do desempenho do paciente de acordo com as características

da amplificação selecionada, principalmente no caso de crianças.

Seewald e col. (2001) apontam para a utilização dos limiares

auditivos com AASI como uma forma de verificar a performance auditiva da

criança usuária de amplificação, além de prover informação sobre o nível

mínimo de detectabilidade dos sons, incluindo a informação da fala. No entanto,

os autores consideram que, assim como outros procedimentos, a utilização

dessa medida na clínica com o propósito de verificar a performance do AASI

conta com algumas limitações.

A primeira limitação diz respeito à necessidade de uma resposta

confiável do sujeito na avaliação, o que pode ser um fator de dificuldade quando

se trata de crianças.

Os autores referem ainda que, mesmo quando uma resposta

confiável é obtida, devemos considerar que toda faixa de abrangência de

freqüências do aparelho auditivo está sendo resumida às freqüências testadas.

Além disso, quando são utilizados somente limiares em campo livre com o AASI

para a verificação, muitas de suas características eletroacústicas não podem ser

quantificadas (exemplo: saída máxima). Esta poderia ser uma das maiores

limitações da utilização do ganho funcional, principalmente na avaliação do

desempenho do sujeito com aparelhos digitais, que dispõem de recursos mais

avançados no processamento do sinal, tais como algorítmos de cancelamento

da microfonia, redutores de ruído e compressão dinâmica (WDRC).

Outras limitações importantes na utilização desse procedimento

referem-se ao posicionamento do sujeito na situação de avaliação, distância da

caixa acústica, calibração e ruído (Seewald e col.2001).

Walker e col (1984) apontam também para a dificuldade do

examinador em garantir que o posicionamento do sujeito na situação de teste

seja constante, de acordo com a calibração realizada, visto que qualquer

modificação na postura da cabeça poderá alterar o nível de pressão sonora

(NPS) do estímulo utilizado, percebido no meato acústico externo.

Assim, a intensidade do estímulo a ser percebido varia de acordo

com a distância em relação à caixa acústica. O autor refere que, para distâncias

de até 0.6m, o NPS da sala de avaliação é influenciado predominantemente pelo

som originado diretamente da caixa acústica. Dependendo da distância,

qualquer movimentação do indivíduo poderá resultar em alterações na

percepção sonora, que podem interferir na obtenção do nível mínimo de

resposta.

De acordo com esses pesquisadores, conforme ocorre o aumento

da distância, poderá haver uma diminuição de até 6dB na percepção da

intensidade do sinal. Nas situações em que a distância entre a caixa acústica e o

posicionamento do sujeito for maior que 0.6m, poderá haver a influência de

outras ondas sonoras que podem refletir e interferir no sinal, o que pode

prejudicar a acuidade na percepção do estímulo. Por esse motivo, os autores

indicam o uso de estímulos como o tom puro modulado em freqüência (warble

tone) ou ruído de banda estreita como o narrow band, a fim de evitar a presença

de ondas estacionárias.

Hawkins (2004) apresentou uma análise da utilização da

audiometria tonal realizada em campo livre para verificação do desempenho de

pacientes que utilizam amplificação. O autor refere que as respostas obtidas

nessa avaliação são de maior interesse para o clínico que atua na audiologia

infantil e com pacientes que utilizam o implante coclear, mas também descreve

as limitações desse procedimento. São elas: pouca confiabilidade na resposta,

dificuldades de calibração do ambiente e modificações resultantes do tipo de

circuito do AASI, que poderão influenciar o registro da resposta. Recomenda,

então, a utilização de um procedimento que possibilite o mapeamento dos níveis

de intensidade dos sinais de fala amplificados dentro da área dinâmica de

audição residual dos indivíduos, além da verificação dessas respostas junto com

as medidas com microfone sonda. Acrescenta ainda que o registro dos níveis

mínimos de resposta com AASI em campo livre é mais fidedigno na avaliação do

benefício de aparelhos com vibradores ósseos, implantes de orelha média e

implantes cocleares.

Kuk & Ludvigsen (2003) discutem sobre a utilização da audiometria

em campo livre como forma de avaliação do benefício dos aparelhos de

amplificação com circuitos não lineares. Os autores afirmam que o sentido desse

tipo de registro é questionável, uma vez que esses dispositivos dispõem de

características muito particulares. A avaliação de aparelhos com circuitos não

lineares pode conter erros de interpretação se apenas essa medida for

realizada.

No que se refere à observação das respostas com AASI, os

autores apontam que esses registros são apenas uma resposta comportamental

em um nível de percepção. Muitas variáveis influenciam a obtenção de uma

resposta fidedigna do funcionamento do AASI, tais como a relação das

respostas obtidas com as curvas de entrada e saída do dispositivo, razão e

limiar de compressão, além do tipo de circuito dele.

No entanto, os autores ressaltam que é uma medida necessária,

uma vez que o ganho do AASI mensurado em acopladores de 2cc é diferente do

utilizado pelo indivíduo. Sendo assim, a observação das respostas na

audiometria em campo livre seria uma medida que, no conjunto de

procedimentos para avaliação do beneficio do AASI, forneceria informações

importantes.

Stelmachowicz (2003) discorre sobre os procedimentos utilizados

na avaliação, verificação e validação da amplificação em crianças. Muitos

protocolos indicados para essa população visam apenas a quantificação da

amplificação sugerida. Na prática com adultos, existe uma variedade de

procedimentos que podem ser realizados, tais como questionários de auto

avaliação e testes de percepção de fala com AASI. No entanto, muitas das

avaliações utilizadas com esses sujeitos não têm a mesma aplicabilidade na

população infantil. Assim, a autora sugere um conjunto de procedimentos para a

verificação do benefício do AASI em crianças, tais como medidas com microfone

sonda, respostas na audiometria em campo livre com AASI e protocolos para

avaliar o desenvolvimento de linguagem, além de outros métodos objetivos para

verificar como a informação da fala é fornecida ao usuário de AASI.

Uma possibilidade de avaliação objetiva da resposta dos aparelhos

de amplificação, além das medidas disponíveis, tais como as obtidas por meio

do acoplador de 2cc e com o uso de microfones sonda, seriam as avaliações

eletrofisiológicas realizadas em campo livre.

A seguir, discorremos sobre um desses potenciais, cuja

aplicabilidade vem sendo estudada para a utilização na clínica com crianças

deficiente auditivas: o potencial evocado auditivo de estado estável.

3.2 O Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável

As medidas utilizadas no processo de diagnóstico para estimar o

grau e a configuração da perda auditiva não são suficientes para que ocorram

ajustes precisos na adaptação de aparelhos de amplificação sonora. Destaca-

se, então, o uso do Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável (PEAEEst)

como um exame rápido, objetivo e que permite estimar com precisão os limiares

auditivos.

Os PEAEEst são respostas eletrofisiológicas a tons modulados em

amplitude e/ou freqüência, produzidas após a apresentação de um estímulo

contínuo e estável ao longo do tempo, apresentadas dentro de um padrão de

estimulação rápido, que contribui para a superposição do estímulo. Tal

superposição gera uma resposta periódica na freqüência de modulação do

estímulo apresentado. As respostas podem ser registradas por eletrodos de

superfície, tal como os demais potenciais evocados corticais de tronco cerebral.

Os registros são realizados por meio de um método de detecção

computadorizado e analisado estatisticamente, o que permite uma análise mais

rápida e objetiva das respostas. Desta forma, a análise da forma de onda não

ocorre de forma individual como no PEATE (Lins, 2002).

Os primeiros estudos com o potencial auditivo de estado estável

utilizavam a freqüência de modulação de 40HZ (Rickards & Clark, 1984;

Galambos, 1981), que caracteriza a resposta de média latência. Porém, devido

ao fato de sofrer a interferência do sono e do processo de maturação, sua

utilização não é indicada para sujeitos neonatos ou crianças pequenas.

Alguns estudos (Lins, 2002; Picton et al, 2002) apontam para a

utilização de freqüências de modulação que variam entre 80 e 110 Hz, as quais

sofrem menos interferência do estado de sono/vigília ou da maturação.

De acordo com Cone Wesson et al (2002), existem poucos estudos

sobre os geradores do PEAEEst que utilizam essa razão de modulação. Os

autores supõem que o PEAEEst pode ocorrer com os mesmos geradores do

PEATE, uma vez que os neurônios do 8

par, o núcleo coclear, o colículo inferior

e o córtex auditivo são as estruturas responsáveis por gerar a resposta para

estímulos modulados em freqüência e amplitude.

Lins (2002) aponta para o fato de as respostas do PEAEEst, que

utilizam freqüências de modulação mais altas que 40Hz, serem versões de

estado estável do PEATE. O autor afirma que, quando a estimulação ocorre em

um ritmo entre 80 e 110Hz, as ondas V e N10 tendem a se sobrepor,

constituindo, assim, a resposta de estado estável.

Em seu estudo, Herdman et al (2002) apontaram para os possíveis

geradores intracerebrais das respostas de PEAEEst, utilizando estímulos com

freqüências moduladas em 12, 39 e 88Hz. Foram avaliados dez sujeitos com

idades entre 17 e 50 anos com limiares tonais em 20 dBNA na freqüência de

1000 Hz. Os autores concluíram que o cérebro é consistentemente ativo em

todas as taxas de modulação e que as fontes corticais são mais ativas,

particularmente, quando a modulação ocorre em 39Hz. As respostas para os

estímulos de 12Hz não mostraram muita energia nesta freqüência de modulação

e foi difícil a distinção dos artefatos, pois as respostas foram muito pequenas

para fornecer precisamente as fontes geradoras. Já na modulação de 39Hz foi

possível concluir que a resposta é gerada parcialmente no córtex auditivo e na

superfície superior do lóbulo temporal. Os autores sugerem que a atividade

talâmica e os circuitos talâmicos corticais podem estar envolvidos nessa

resposta. Os dados coletados na utilização da modulação em 88 Hz sugerem

que as respostas podem ser geradas na via auditiva. Os neurônios do núcleo

coclear respondem melhor à freqüência de modulação acima de 80 Hz, e o

colículo inferior responde melhor à freqüência entre 20 a 40Hz. Portanto, as

respostas do PEAEEst em 40 e 80Hz são provenientes do colículo inferior e do

núcleo coclear, respectivamente.

John e Picton (2002) apontam para o fato de que alterações na

cóclea poderiam provocar uma alteração na reação das estruturas do sistema

auditivo em resposta os estímulos sonoros. Desta forma, na utilização de

intensidades muitos elevadas, pode-se ativar outras estruturas da via auditiva

periférica que não seriam diretamente responsáveis pela resposta dependendo

da freqüência testada. Os autores acreditam que as freqüências mais graves

poderiam ser mais afetadas nessa situação.

Ainda sobre a questão da obtenção de respostas, Gorga (2004)

avaliou o registro do PEAEEst de indivíduos adultos com perdas auditivas de

grau profundo que não apresentavam respostas nas avaliações

comportamentais. O autor comparou os registros obtidos no potencial evocado

auditivo de estado estável aos achados da audiometria tonal e a resposta

comportamental com o estímulo do PEAEEst. Os achados revelaram que muitos

registros obtidos no potencial de estado estável constituíam, na verdade, registro

de artefatos devido à super estimulação provocada pelo estímulo auditivo em

intensidades muito elevadas. E, ainda, que a ausência de respostas

comportamentais aos estímulos na intensidade de registros apontou para a

confirmação das respostas equivocadas, sendo que pode ter ocorrido a

participação de outras estruturas, que não as responsáveis pela resposta de

estado estável na participação do registro.

No que se refere à utilização clínica desse potencial, Schmulian et

al (2005) referem que as vantagens da utilização da medida do PEAEEst

devem-se ao fato de o registro da resposta ocorrer de modo automático e

também da especificidade da freqüência utilizada. Além disso, a intensidade do

estímulo utilizado pode prover informações de perdas auditivas severas ou até

severo-profundas, além de facilitar a visualização do audiograma

eletrofisiológico.

No que se refere à técnica, existem dois modos distintos de evocar

a resposta, primeiramente diferenciada pelo modo de apresentação do estímulo:

monoaural ou binaural.

A apresentação monoaural permite o registro de cada freqüência

da orelha estimulada, como no PEATE ou no PEATE por especificidade de

freqüência tone burst. Em 1995, Lins e Picton propuseram a utilização do

estímulo modulado em freqüência e amplitude em um sinal complexo

apresentado nas duas orelhas. Quando a modulação de freqüências ocorre de

forma diferenciada, ou seja, quando a razão de modulação difere ao menos em

uma oitava para cada uma das freqüências utilizadas no estímulo, diferentes

regiões da cóclea podem ser estimuladas simultaneamente. O registro binaural

pode ser realizado se a freqüência de modulação utilizada diferir entre as

orelhas.

Os autores avaliaram a utilidade da apresentação do estímulo

binaural em 25 indivíduos adolescentes com perdas auditivas sensório-neurais

de diferentes graus e configurações. Os resultados foram comparados com o

padrão ouro

da audiometria para tom puro e com o PEATE para triagem. A

diferença entre os limiares encontrados no PEAEEst comparados aos limiares

audiológicos foi +14, +18, +15 e +14dB nas freqüências de 500, 1KHz, 2KHz e

4KHz, respectivamente. Quanto ao PEATE- freqüência específica, obteve-se a

diferença de +24dB no PEAEEst. Em relação aos limiares registrados no PEATE

com o clique, a diferença encontrada foi de +9dB (comparados com a média dos

resultados das freqüências de 2 e 4KHz do PEAEEst).

No que se refere ao tempo de exame, o registro das respostas de

estado estável ocorreu em média em 28 minutos, contra 24 minutos do protocolo

utilizado para o PEATE.

O padrão ouro refere-se à utilização do registro do PEATE para o estímulo clique e para o estímulo tone

burst na freqüência de 500Hz.

Os autores concluíram que o grau da perda auditiva não interferiu

de forma significativa no exame; no entanto, a configuração da audiometria

possui um efeito significativo no registro dessas respostas.

Ferraz e col. (2002), em um estudo sobre a aplicabilidade do

PEAEEst numa população de sujeitos sem queixas auditivas e com limiares

audiológicos dentro dos padrões de normalidade, apontam para as vantagens do

uso desse procedimento para a estimativa de limiares auditivos: proximidade de

registros obtidos com os limiares tonais (variam de 10 a 15 dB quando

comparados aos limiares audiológicos); tempo de teste reduzido quando

comparado com a realização de outros potenciais auditivos, como o PEATE, e

possibilidade de obter respostas de estímulos em diferentes freqüências

simultaneamente, para os ouvidos testados. Acrescentam que é um exame que

preenche as lacunas entre as propriedades desejáveis do potencial evocado de

tronco encefálico e das respostas dos potenciais evocados de freqüência

específica com latências mais tardias, cuja excessiva dependência de condições

do sistema nervoso central na obtenção de registros dificulta a avaliação.

Afirmam também que o PEAEEst acrescenta informações essenciais para a

escolha de uma conduta terapêutica eficaz nos casos de perda auditiva em

neonatos, lactentes e pacientes que não cooperam na audiometria

comportamental.

Outros estudos avaliaram a utilização do PEAEEst no processo de

diagnostico na clínica audiológica com a população infantil. Os estudos apontam

para a utilização de uma razão de modulação maior (acima de 80HZ), visto que

o registro deste potencial seria menos afetado. Apontam ainda para uma relação

muito próxima dos níveis mínimos de respostas obtidos em outras avaliações

comportamenetais. Rickards e col (1994) avaliaram o registro deste potencial e

recém nascidos e apontam apara a utilização deste procedimento com esta

população como uma alternativa viável para avaliação audiológica e

possibilidade de triagem auditiva. Os autores avaliaram o registro de 337 bebês

recém nascidos com audição normal nas freqüências de 500, 1,5KHz e 4KHz,

modulados em amplitude e freqüência. Os achados para esses estímulos

revelaram um valor médio de 41,36; 24,4 e 34,5dB NA para as freqüências

correspondentes.

Rance e col (2005), em um estudo multicêntrico retrospectivo

avaliaram o registro do PEAEEst de 285 sujeitos com audição normal, 271 com

diagnóstico de perda auditiva e 19 com diagnóstico de neuropatia auditiva. Os

achados obtidos foram comparados com a avaliação comportamental

(audiometria). Observou-se a ocorrência de correlação entre os valores da

audiometria tonal e PEAEEst para o grupo de indivíduos normais e com perdas

de audição (r = 0.96, 0.97, 0,98, 0,98 para as freqüências de 500, 1K, 2K e 4KHz

com desvio padrão de 7.5, 6.6, 6.3,e 7.5 respectivamente), No grupo de sujeitos

com diagnóstico de neuropatia auditiva, os valores obtidos no PEAEST não

corresponderam aos achados da avaliação comportamental. Os autores

apontam para a utilização desta medida como uma avaliação valida para prover

informação objetiva para crianças nos primeiros anos de vida.

Picton et al (2002) referem que as medidas obtidas por meio dos

registros do PEAEEst possibilitam estimar a acuidade auditiva e habilidade de

discriminação para os sons. Acrescentam que as informações desse exame,

quando analisadas em conjunto com os resultados de outras avaliações,

auxiliam a adaptação de AASI em crianças pequenas com deficiência auditiva,

visto que com os PEAEEst é possível estimar os limiares auditivos em diferentes

freqüências. Desta forma, as medidas permitem calcular o ganho prescrito para

a adaptação do AASI, verificar como este está amplificando os sons e como o

sistema nervoso responde à estimulação recebida. Através dessa técnica é

possível também obter informações sobre o processo de discriminação auditiva.

Os autores analisaram as respostas com amplificação do PEAEEst

de 35 crianças usuárias de AASI e observaram que os resultados dos limiares

fisiológicos foram obtidos em intensidades próximas dos limiares

comportamentais para perdas de audição de grau leve a severo. A técnica se

mostrou muito promissora como meio de avaliar limiares, com amplificação, de

forma objetiva em sujeitos que não têm condições de responder aos testes

comportamentais (Picton et al, 1998).

4. MATERIAL E MÉTODO

4.1 Local de pesquisa

As avaliações foram realizadas no Centro Audição na Criança

(CeAC), serviço da DERDIC, e agendadas de acordo com a disponibilidade de

horários da clínica para o atendimento dos sujeitos participantes deste estudo.

4.2 Sujeitos

4.2.1 Seleção e critérios de inclusão dos sujeitos:

Tendo em vista o caráter exploratório desta pesquisa, foram

selecionados sujeitos, com perda auditiva neurossensorial de grau moderado a

severo, usuários de aparelhos de amplificação sonora, atendidos pelo serviço de

audiologia educacional da DERDIC

A inclusão de sujeitos nesta pesquisa obedeceu aos seguintes

critérios:

• Termo de autorização e consentimento livre assinado pelos pais e/ou

responsáveis (Anexo II, de acordo com o protocolo Ética n

0006/2004).

• Curvas timpanométricas tipo A, bilateralmente.

• Limiares da audiometria tonal por via aérea e em campo livre rebaixados,

indicando perda auditiva neurossensorial de grau moderado ou severo.

• Usuários de AASI

• Sujeitos que apresentassem desempenho fidedigno na obtenção de

limiares na audiometria comportamental, com idades que variaram de 09

a 20 anos.

4.2.2- Caracterização dos sujeitos:

Participaram deste estudo 6 sujeitos regularmente matriculados

em programas de reabilitação da DERDIC. Foram avaliados os indivíduos que

apresentassem limiares compatíveis com perda auditiva neurossensorial de grau

moderado a severo nas freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000Hz em pelo uma

freqüência e uma orelha. A média obtida entre os limiares avaliados foi de

85dBNA para as freqüências de 500, 1 e 2KHz e 83dBNA considerando no

calculo a freqüência de 4KHz.

No caso dos sujeitos que apresentassem perda auditiva com

mesmo grau e mesma configuração audiométrica, optamos pela avaliação de

apenas uma orelha, visto que o tempo demandado para realização dos

procedimentos deste estudo demandou alguns retornos. Assim, foram

analisados os registros obtidos em 9 orelhas dos seis pacientes que

participaram deste estudo. As idades dos participantes variaram entre 10 anos e

5 meses a 19 anos e 7meses.

Os sujeitos avaliados foram esclarecidos sobre a finalidade da

pesquisa e o tipo de procedimento a ser realizado. Somente participaram da

pesquisa os sujeitos cujos pais e/ou responsável autorizassem e concordassem

em assinar o termo de consentimento livre esclarecido

4.3 Procedimentos

Para atender aos objetivos desta pesquisa, o delineamento metodológico

envolveu quatro procedimentos, divididos em 2 fases, com o auxílio de um

segundo pesquisador caracterizando desta forma um estudo duplo-cego.

O pesquisador auxiliar foi responsável pela seleção dos sujeitos e pela

escolha das características do aparelho utilizado nesta pesquisa, bem como seu

ajuste e mensurações no acoplador de 2cc.

O pesquisador responsável pelo estudo não teve acesso às informações

do AASI selecionado, nem à configuração audiológica e limiares audiométricos

dos participantes do estudo. Cada pesquisador foi responsável por uma fase do

estudo, caracterizada pelos procedimentos a seguir:

Procedimentos realizados na primeira fase:

1. Avaliações dos sujeitos em cabine audiométrica: audiometria tonal

com fones, audiometria tonal em campo livre com e sem AASI

2. Mensuração das características do aparelho auditivo no acoplador

de 2cc.

Procedimentos realizados na segunda fase:

3. Obtenção dos registros do PEAEEst com fones e em campo livre

com e sem AASI

4. Obtenção das respostas comportamentais para os estímulos

utilizados no potencial evocado auditivo de estado estável com

fones em campo livre com e sem AASI

4.3.1- Mensuração das características da amplificação

utilizada no acoplador de 2cc.

Na primeira etapa deste estudo foram definidas as características

do aparelho de amplificação utilizado pelos sujeitos para realização dos demais

procedimentos.

A literatura aponta para a indicação de aparelhos de tecnologia

digital para bebês e crianças pela possibilidade de controle de ruídos e precisão

de ajustes. No entanto, por possuírem sistemas não-lineares de amplificação,

(compressão dinâmica -WDRC),a relação estabelecida entre o nível do sinal de

entrada o ganho fornecido é modificada, podendo provocar uma supestimativa

do ganho real. Por este motivo optamos pela utilização de um aparelho com

processamento de sinal analógico (Seewald e Scollie, 2002).

O ajuste foi determinado pelo pesquisador auxiliar, tendo como

base uma perda auditiva neurossensorial de grau moderado. Foi utilizado o

mesmo aparelho de amplificação para todos os participantes do estudo,

independente do seu grau de perda e configuração audiológica.

Após terem sido definidas as características do aparelho

selecionado e definido seu ajuste, foram obtidas as medidas no acoplador de

2cc.

Vale ressaltar que o autor deste estudo não teve acesso às

características do aparelho utilizado até que fossem concluídos todos

procedimentos necessarios. As medidas obtidas no acoplador de 2cc foram

realizadas pelo pesquisador auxiliar e durante o registro do potencial evocado

auditivo de estado estável foi utilizada uma capa de proteção para evitar que o

examinador tivesse o acesso as característica do aparelho auditivo.

Após ter sido realizada a prescrição do ganho e saída, foi obtida

por meio da medida em acoplador de 2cc a curva de ganho e saída do aparelho

ajustado para sinais de entrada em que variaram de 50 a 90 dBNPS,

apresentados em escalas de variação de 5dB.

Fig. 1- Medida do AASI utilizado no estudo no acoplador de 2cc

Foi utilizado o estímulo próprio do equipamento para o controle das

características da amplificação selecionada. A intensidade escolhida para esta

medida foi o valor mínimo permitido pelo equipamento para a obtenção dos

registros a serem utilizados (40dB).

Os valores obtidos no acoplador para verificação das curvas de

ganho e saída foram descritos em uma tabela com cada nível de intensidade de

entrada utilizada para o estimulo nas freqüências de 500, 1K, 2K e 4KHz, para

posterior utilização na análise dos resultados.

Fig.2- Valores de saída medidos no acoplador de 2cc de acordo com os níveis de entrada

Os valores da curva de saída obtidos no acoplador foram utilizados

para comparação com os achados da audiometria tonal e PEAEEst realizados

em campo livre, com o objetivo de estimar a resposta com fones nos dois tipos

de procedimentos utilizados- audiometria tonal e PEAEEst.

Entradas

500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz

40 52.1 58.5 57.3 50.2

45 59.4 64.7 63.8 58.5

50 64.2 70.1 68.1 67

55 69.4 75.8 73.4 73.1

60 74.6 80.9 79.2 79.1

65 78.9 87.5 85.4 83.6

70 85.1 90.8 89.2 88.8

75 89.8 95.4 93.6 94.6

80 94.5 100.6 97.5 99.4

85 94.9 101.9 97.6 100.4

90 95.6 104.5 99.3 103.9

4.3.2 Audiometria tonal

O exame foi realizado em uma sala acusticamente tratada, com os

sujeitos posicionados em uma cadeira. Foram utilizados fones de inserção e,

posteriormente, obtidos os limiares em campo livre. Nesta situação, a distancia

entre a caixa acústica e o sujeito avaliado era de 40cm.

Os estímulos foram eliciados nas freqüências de 500, 1000, 2000 e

4000Hz e calibrados de acordo com a norma técnica ISO/389-1 eISO/389-2.

O estímulo utilizado foi o warble tone, apresentado em níveis de

intensidade suficiente para a obtenção da resposta. A intensidade foi rebaixada

gradativamente de 10dBNA em 10dBNA, até que fosse possível estabelecer os

níveis mínimos de resposta em cada freqüência de teste para o ouvido direito e

para o ouvido esquerdo.

Inicialmente os sujeitos foram avaliados bilateralmente, e no

encaminhamento para a segunda fase da realização deste estudo, após a

conferência dos critérios que obedeciam a inclusão nesta pesquisa, o

pesquisador responsável era informado se a avaliação ocorreria de modo

unilateral ou bilateral.

4.3.3 Registro do potencial evocado auditivo de estado estável

com fones

Os exames foram agendados de acordo com a disponibilidade de

horários dos equipamentos do CeAC. As avaliações foram realizadas em

ambiente acusticamente tratado, com o objetivo de eliminar interferências do

ruído ambiental.

Os sujeitos deste estudo realizaram a audiometria tonal com

fones, imitanciometria, audiometria tonal em campo livre com e sem AASI. Em

seguida foram encaminhados para a pesquisa dos limiares do potencial evocado

auditivo de estado estável com fones e em campo livre, realizado com e sem

aparelhos de amplificação.

Foi agendado um paciente por horário, visto que o tempo médio

para a avaliação do PEAEEst foi de 50 minutos, excluindo o tempo de

preparação para o exame e cada situação.

Os sujeitos examinados foram orientados a relaxarem ou

permanecerem em estado de sono leve para a obtenção do registro do

potencial, visto que o estado do sujeito avaliado influencia o teste.

Se o sujeito demonstrasse estado muito agitado, a avaliação era

interrompida e reiniciada no mesmo dia ou, remarcada para outro dia, a fim de

que houvesse o término do procedimento. Nos casos de necessidade de

remarcação, a timpanometria fora efetuada novamente, para evitar que

alterações condutivas interferissem no exame.

Foram posicionados eletrodos na superfície facial do indivíduo para

a captação das respostas do exame. A disposição adotada para colocação dos

eletrodos foi a seguinte: o eletrodo ativo e o terra colocado o mais próximo

possível da posição Cz, o primeiro de referência na posição A1 e o segundo de

referência na posição A2 .

Os estímulos foram apresentados em ambiente acusticamente

protegido, inicialmente por meio dos fones de inserção com o estimulo calibrado

de acordo com as normas técnicas determinadas pelo fabricante do

equipamento. Durante o teste, os sujeitos estavam deitados em uma maca e

foram orientados a permanecerem relaxados.

Os registros foram obtidos por meio dos níveis mínimos de

respostas estimuladas por um sinal acústico complexo, caracterizado pelo tone

burst nas freqüências de 500, 1K, 2K e 4KHz, modulados (100% modulação de

amplitude e 25 % modulação de freqüência), com freqüências de modulação de

77, 85, 93 e 101Hz para a orelha direita e 79, 87, 95 e 103Hz para a orelha

esquerda, para cada um dos estímulos utilizados.

A presença de respostas foi calculada a partir da análise da

amplitude e fase dos componentes espectrais gerados por este sinal. Também

foram considerados válidos os picos de freqüência correspondentes às

freqüências de modulação que se apresentaram estatisticamente superiores aos

níveis de ruído, utilizando-se o método estatístico próprio do equipamento.

Esta análise era realizada após a apresentação de uma seqüência

direta de 20 estímulos. A interrupção do exame ocorria quando observávamos

que o nível do ruído elétrico estava inferior a 0.05 mV e o espectro do sinal

encontrava-se acima do nível mínimo de ruído permitido pelo equipamento, ou

seja, >0,05 mV,e >6.13dB comparado `a intensidade do ruído nos dois canais.

Na medida em que as respostas eram confirmadas, a avaliacao era

interrompida e iniciada novamente com os estímulos em que não eram obtidos o

registro de presença de resposta, de acordo com os critérios avaliados.

Segue abaixo o protocolo utilizado para o registro deste potencial:

PEAEEst - Fones de inserção

Posicionamento dos eletrodos

Cz(Ativo), A1 (Refer1), A2 (Refer2) (terra abaixo de Cz)

Preparação

Transdutor:

fones de inserção

Posição do sujeito

deitado na maca

Estímulo

toneburst modulado

Frequências

500-1KHz-2KHz-4KHz

Razão de modulação

100%AM; 25% FM

Frequências de modulação

77,85,93,101Hz (OD); 79,87,95,103Hz (OE)

Modo de apresentação

multifrequencial, binaural

Número minimo de estímulos

120 sweeps

Número maximo de estímulos

400 sweeps

Intensidade inicial

80dBNPS

Intensidade maxima

12dBNPS

Estímulo

Escala

SNR

>6.13dB

SNR Side-bins

>6.13dB

Amplitude do sinal

>0.125mV

Amplitude do ruído

< 0.05mV

Registro da

resposta

Resposta (p:S/R)

p>0.05

Quadro 1- Protocolo de registro do PEAEEst com fones

4.3.4 Registro do potencial evocado auditivo de estado estável

em campo livre

O posicionamento dos eletrodos e a preparação para o exame

obedeceram aos mesmos procedimentos adotados para a obtenção deste

registro na situação com fones de inserção.

Os estímulos foram apresentados em ambiente acusticamente

protegido em campo livre através de duas caixas acústicas calibradas de acordo

com as normas técnicas determinadas pelo fabricante do equipamento. Durante

o teste, os sujeitos estavam deitados em uma maca e também foram orientados

a permanecerem relaxados ou em estado de sono leve.

A distância entre a fonte do estímulo sonoro e o receptor pra o

registro em campo foi de 40cm, a 90

azimute.

Fig- 3- sala da realização do PEAEst em campo livre

O nível do sinal de entrada em campo livre para obtenção de

respostas foi de 40dBNPS e, em seguida, a intensidade foi acrescida de 10 em

10dB. Se necessário, de 05 em 05dB até precisar os níveis mínimos de

resposta.

A escolha pela apresentação do sinal de maneira crescente

ocorreu devido ao fato de observarmos em estudos preliminares que este tipo de

apresentação facilitou a obtenção do registro deste potencial em campo livre

sem que o sujeito acorde com o estimulo.

Os registros foram obtidos com o mesmo estímulo utilizado para

esta avaliação com fones. Assim, foi utilizado um sinal acústico formado pelo

toneburst modulado para as freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000Hz, com

freqüências de modulação de 77, 85, 93 e 101Hz respectivamente para a orelha

direita e 79, 87, 95 e 103Hz respectivamente para a orelha esquerda, com 100%

de modulação da amplitude e 25% de modulação na freqüência.

A apresentação dos estímulos ocorreu inicialmente de forma

simultânea, ou seja, com o sinal formado pelas 4 freqüências, e apresentados de

forma unilateral. No caso dos sujeitos que foram avaliados bilateralmente, a

apresentação dos estímulos para os registros da resposta da orelha direita e

orelha esquerda ocorreram de maneira separada.

O critério estabelecido para a presença de respostas foi o mesmo

critério adotado para a obtenção deste registro com fones de inserção, ou seja, a

presença da resposta foi calculada a partir da análise da amplitude e fase dos

componentes espectrais gerados pelo sinal comparados ao nível de ruído, por

meio da analise estatística do equipamento.

Foram considerados válidos os picos de freqüência

correspondentes às freqüências de modulação que se apresentaram

estatisticamente superiores aos níveis de ruído, utilizando-se o método

estatístico próprio do equipamento.

Esta análise era realizada automaticamente após a apresentação

de uma seqüência direta de 20 estímulos. A interrupção do exame ocorria

quando o nível do ruído elétrico estava inferior a 0.05 mV e o espectro do sinal

(tone burst modulado) encontrava-se acima do nível mínimo de ruído permitido

pelo equipamento nos dois canais.O protocolo utilizado para o registro do

PEAEEst em campo livre será apresentado no quadro a seguir:

PEAEEst-Campo livre

Posicionamento dos eletrodos

Cz(Ativo), A1 (Refer1), A2 (Refer2) (terra abaixo de Cz)

Transdutor

caixas acústicas

Preparação

Posição do sujeito:

deitado na maca, a 40cm dist da caixa acústica

Estímulo

toneburst modulado

Frequências

500-1KHz-2KHz-4KHz

Razão de modulação

100%AM; 25% FM

Frequências de modulação

77,85,93,101Hz (OD); 79,87,95,103Hz (OE)

Modo de apresentação

multifrequencial monoaural

Número minimo de estímulos

120 sweeps

Número maximo de estímulos

400 sweeps

Intensidade inicial

40dBNPS

Intensidade máxima

70dBNPS

Estímulo

Escala

SNR

>6.13dB

SNR Side-bins

>6.13dB

Amplitude do sinal

>0.125mV

Amplitude do ruído

< 0.05mV

Registro da

resposta

Resposta (p:S/R)

p>0.05

Quadro 2- Protocolo de registro do PEAEEst em campo livre

4.3.5. Obtenção das respostas comportamentais para os

estímulos utilizados no potencial evocado auditivo de estado estável

Foram obtidas as respostas comportamentais para os estímulos de

tone burst modulados nas freqüências de 77, 85, 93 e 101Hz para a orelha

direita e 79, 87, 95 e 103Hz para estímulos apresentados na orelha esquerda

freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000Hz apresentadas de forma separada.

A ordem dada aos participantes deste estudo neste procedimento

era de que levantassem a mão ao perceberem o estímulo eliciado.

Este procedimento foi realizado em duas situações distintas: com

fones de inserção e em campo livre com a utilização do aasi deste estudo pelo

sujeito participante da pesquisa.

Na primeira situação, o sujeito avaliado estava sentado

confortavelmente em uma cadeira de costas para o examinador.

Na situação em campo livre com o AASI o sujeito avaliado estava

deitado em uma maca, numa distancia de 40cm das caixas acústicas e obedecia

a mesma ordem da situação com fones. Vale ressaltar que o sujeito avaliado

não tinha acesso visual ao controle do equipamento pelo examinador devido ao

seu posicionamento e a distribuição espacial dos objetos na sala onde ocorreu

esta avaliação.

Somente a orelha avaliada nos demais procedimentos foi

estimulada para a obtenção da resposta. O nível de intensidade para o início do

exame foi de 20dbNS acima do nível mínimo de resposta encontrado no registro

do potencial evocado de estado estável nas situações com fones e em campo

livre com aasi.

As respostas obtidas nesta avaliação foram comparadas com os

limiares obtidos na audiometria tonal com fones e em campo livre e com os

níveis mínimos de resposta registrados no potencial evocado de estado estável

também com fones e em campo livre com o AASI.

4.4 Material

Foram utilizados os seguintes equipamentos:

- Otoscópio – Mini Heine 2000

- Imitanciômetro – Interacustics AC235H

- Audiômetro: AC33 acoplado às caixas acústicas.

- Aparelho de emissões otoacústicas por estímulo transiente: ILO V6 -

Otodynamics

- Aparelho de potencial evocado auditivo de estado estável: Smart EP-

ASSR versão 2.05 - Intelligent Hearing Systems

- Aparelho de medida em acoplador de 2cc : Frye – Fonix FP35 Frye

Hearing Instruments

Vale ressaltar que o termo de consentimento informado, fichas de

registros dos exames e anamnese também foram utilizadas como material.

4.5 Análise dos dados

Os dados obtidos no registro da audiometria tonal em campo livre,

potencial evocado auditivo de estado estável obtido por meio de fones de

inserção e em campo livre com AASI foram comparados e analisados

estatisticamente.

Foi estimado o coeficiente de correlação intraclasse (Fleiss, 1981),

com o objetivo de verificar se para um mesmo indivíduo as medidas obtidas nos

diferentes exames foram reprodutivas (semelhantes). De acordo com a

literatura, uma boa reprodutibilidade ocorre se os valores destes coeficientes

apresentarem-se maiores que 0,60.

Assim, foram obtidas as estimativas deste coeficiente numa

comparação entre pares para cada um dos exames realizados, organizados da

seguinte forma:

• Audiometria realizada em campo livre sem AASI e Audiometria realizada

com fones de inserção;

• Audiometria realizada em campo livre com AASI e Audiometria realizada

em campo livre sem AASI

• Audiometria realizada com fones de inserção e PEAEEst realizado com

fones de inserção.

• Audiometria realizada em campo livre com AASI e PEAEEst realizado em

campo com AASI

• PEAEEst realizado em campo livre com AASI e PEAEEst realizado com

fones de inserção.

Posteriormente os dados obtidos foram organizados em um

diagrama de dispersão, para que fosse possível uma analise comparativa das

tendências de distribuição dos limiares em cada procedimento.

Esta análise visou subsidiar a discussão da aplicabilidade do

PEAEEst como instrumento integrante do processo de indicação de AASI em

crianças com deficiência auditiva, e sua contribuição nos procedimentos de

verificação e validação das características prescritas.

5. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Este estudo teve como objetivo verificar o potencial do registro do

PEAEEst em campo livre para verificação/validação da amplificação utilizada por

sujeitos portadores de deficiência auditiva com perdas neurossensoriais de grau

moderado a severo. E também observar como essas medidas poderiam

contribuir clinicamente para a avaliação do AASI no conjunto dos outros

procedimentos disponíveis para esta avaliação. Como o registro do PEAEEst

ainda não faz parte da rotina clínica no diagnóstico da deficiência auditiva, as

etapas para realização do estudo corresponderam àquelas necessárias em

pesquisas de caráter exploratório.

Os dados obtidos nos registros das avaliações realizadas foram

analisados estatisticamente por meio da estimativa do coeficiente de correlação

intraclasse (Fleiss, 1981), com o objetivo de verificar se para um mesmo

indivíduo as medidas obtidas nos exames realizados foram reprodutivas. De

acordo com a literatura, uma boa reprodutibilidade ocorre se os valores desses

coeficientes apresentarem-se maiores que 0,60.

Todos os registros foram comparados em decibel-nível de pressão

sonora (dBNPS). As respostas obtidas na audiometria em decibel-nível de

audição (dBNA) foram transformadas em dBNPS de acordo com os valores

apresentados por Santos (2005), conforme a tabela abaixo:

500 1KHz 2KHz 4KHz

dBNPS +13 +7 +11 +10

Fig.4- valores utilizados para conversão dBNA-dBNPS.

Assim, foram estimados os coeficientes de correlação para os

diferentes exames comparados, nas freqüências avaliadas nos procedimentos

deste estudo, de acordo com a figura 5:

Freqüência

Exames comparados 500 1K 2K 4K

Audio campo sem AASI e Audio fone 0,8492 0,8936 0,9328 0,9571

Audio campo c/ AASI e Audio campo sem AASI 0,8952 0,8879 0,8359 0,8534

Áudio campo c/ AASI e Audio fone 0,9942 0,8936 0,9328 0,9571

Áudio fone e PEAEEst fone 0,8000 0,7263 0,2044 0,7315

Audio campo c/ AASI e PEAEEst campo c/ AASI 0,6074 0,7452 0,7070 0,4810

PEAEEst campo c/ AASI e PEAEEst fone 0,4883 0,7948 -0,0930 0,4912

Audio fone e PEAEEst-Comport fone 0,6612 0,4834 0,6918 0,5298

PEAEEst fone e PEAEEst-Comport fone -0,0295 0,5842 0,1637 0,6377

Audio campo c/ AASI e PEAEEst- Comport campo c/

AASI

0,4969 0,5440 0,2555 0,3264

PEAEEst campo c/ AASI e PEAEEst-Comport c/ AASI 0,5463 0,4308 0,1692 0,2827

PEAEEst campo c/ AASI e PEAEEst-Comport fone 0,5572 0,2920 0,2551 0,2597

Figura 5- Coeficientes de correlação intraclasse, segundo exames comparados e freqüência.

Numa primeira inspeção das correlações, observamos que as

medidas audiométricas obtidas tanto por meio do uso do fone como em campo

Legenda: Os valores destacados em vermelho são os valores que apresentaram índice de correlação > 0.60

de acordo com Fleiss (1981).

apresentaram melhores coeficientes, uma vez que envolveram limiares obtidos

em procedimentos nos quais a calibração é estabelecida através de medidas

objetivas. A audiometria obtida com fones de inserção foi tomada como

representativa dos limiares dos sujeitos.

Os limiares obtidos nos procedimentos que envolviam as respostas

comportamentais para o estímulo do PEAEEst com fones ou em campo

apresentaram baixa correlação com as outras medidas, principalmente devido a

fatores relacionados às características do estímulo e à percepção auditiva dos

sujeitos na obtenção dos limiares (Gorga, 2004; Walker, 1984).

De acordo com Gorga (2004), o estímulo utilizado para o registro

do PEAEEst possui algumas características particulares, como a modulação de

freqüência e amplitude, o que permite maior definição e especificidade no

domínio da freqüência se comparado ao clique ou estímulos formados pela onda

sinusoidal modulada. Havendo lesão nas regiões da cóclea que corresponda

tonotopicamente às freqüências estimuladas no registro, haverá alteração na

percepção desse estímulo.

Acreditamos que, no presente estudo, esse fator pode ter

influenciado a obtenção das respostas comportamentais e, por isso, optamos

por não interpretá-las comparativamente aos outros exames.

Com o objetivo de apresentar as variações individuais observadas

em cada medida, apresentamos a seguir os diagramas de dispersão para

algumas das relações avaliadas.

• Audiometria realizada com fones e audiometria realizada em

campo livre sem AASI

A comparação entre a audiometria realizada em campo sem AASI

e audiometria realizada com fones revelou um bom índice de correlação para

todas as freqüências comparadas (r > 0.60 = 0,84; 0,89; 0,93; 0,95 para as

freqüências de 500, 1K, 2K e 4KHz, respectivamente).

No entanto, vale ressaltar que alguns sujeitos não apresentaram

respostas na avaliação em campo livre sem AASI, devido ao grau de perda e ao

limite de intensidade de saída do campo livre no equipamento utilizado,

conforme a tabela abaixo (figura 6). Sendo assim, para que os dados pudessem

ser comparados, adotamos um valor estimado para o registro da resposta,

somando 5dB ao valor do limite da saída disponibilizada no campo livre. Os

pontos indicados no diagrama correspondem a esses valores no campo livre.

500 1K 2K 4KHz

dB NA 90 90 90 80

dB NPS 103 97 101 90

Fig. 6- valores máximos do campo livre em dBNA e dBNPS.

Os diagramas de dispersão (figura 7) demonstram que os valores

obtidos como limiares nas duas condições de avaliação (fone e campo) não são

iguais, uma vez que a característica dos transdutores utilizados para cada uma

das avaliações foi diferente, o que pode ter influenciado o registro do limiar.

500 Hz

Audio Campo (dBNPS)

110100908070605040

Audio Fone (dBNPS)

110

100

Coeficiente intraclasse=0,84

2KHz

Audio Campo (dBNPS)

120110100908070

Audio Fone (dBNPS)

120

110

100

Coeficiente intraclasse=0,93

1KHz

Audio Campo (dBNPS)

11010090807060

Audio Fone (dBNPS)

110

100

Coeficiente intraclasse=0,89

4KHz

Audio Campo (dBNPS)

13012011010090807060

Audio Fone (dBNPS)

130

120

110

100

Coeficiente intraclasse=0,95

Fig 7-Diagrama de dispersão entre Áudio Fone e Áudio Campo, segundo as freqüências de 500, 1K, 2K e

4KHz.. Valores em dBNPS.

Pode-se observar na figura 7 que os sujeitos que participaram da

pesquisa possuíam, em sua maioria, perda auditiva de grau severo e, em

algumas freqüências, profundo. Na audiometria realizada com fones, apenas

dois deles apresentaram limiares compatíveis com perda auditiva de grau

moderado na freqüência de 500Hz, três na freqüência de 1KHz, dois na

freqüência de 2KHz e três na freqüência de 4KHz.

Na análise dessas medidas, foi possível observar que os achados

são correlacionados, mas não na mesma intensidade. Na freqüência de 4KHz

houve uma tendência de os sujeitos avaliados responderem melhor na pesquisa

da resposta em campo livre do que na obtenção do limiar com fones.

Sabemos que as respostas auditivas obtidas em campo livre

podem ser afetadas por alguns fatores dependentes das condições de

avaliação, tais como posicionamento do sujeito avaliado e distância em relação

à caixa acústica (Walker e col, 1984; Seewald, 2001).

Outros fatores, como a calibração e nível de ruído do ambiente,

também podem influenciar o registro da resposta, conforme apontado por

Hawkins (2004).

A distância adotada entre a caixa e a posição dos sujeitos

avaliados neste estudo foi de 40cm. A literatura aponta para o fato de que ocorre

uma diminuição importante na intensidade do sinal acústico conforme ocorre o

aumento da distância (Walker, 1984). Assim, acreditamos que a variação entre

os achados obtidos por meio do uso dos fones de inserção e as respostas

obtidas em campo livre ocorreu devido ao posicionamento adotado para a

avaliação.

• Audiometria realizada em campo livre com AASI e

audiometria realizada com fones de inserção

Esta comparação foi realizada com o objetivo de verificar a relação

das respostas obtidas no campo livre com AASI e os limiares obtidos com uso

dos fones. Podemos observar que os achados são correlacionados para todas

as freqüências avaliadas (r = 0,99; 0,89; 0,93 e 0,95 para as freqüências de 500,

1K, 2K E 4KHz respectivamente.)

Na comparação dessas avaliações com a audiometria realizada

em campo livre sem AASI e a audiometria realizada com fones, observamos que

os achados estão menos dispersos (figura 8). Isso se deve à possibilidade de

registro dos níveis mínimos de resposta com AASI em campo livre para todos os

sujeitos avaliados.

Podemos observar na figura 8 que mesmo os indivíduos com

limiares de grau profundo apresentaram respostas na avaliação em campo livre

com AASI. A possibilidade de registro dessas respostas aponta para a utilização

dessa medida como um instrumento de avaliação importante na

verificação/validação das características do AASI e no desempenho com uso de

amplificação em sujeitos que possuem perdas de audição de grau

severo/profundo (Seewald, 2001).

Vale ressaltar que a obtenção de limiares em campo livre com

AASI possui algumas limitações na verificação/validação dos aparelhos de

amplificação. A utilização dessa medida como instrumento de avaliação em

indivíduos não provê a informação necessária sobre as características

eletroacústicas do ajuste do AASI selecionado ou a informação sobre o nível

exato de pressão sonora que é disponibilizado ao sujeito no meato acústico

externo.

No entanto, é uma medida necessária, uma vez que o ganho do

AASI mensurado em acopladores de 2cc é diferente do utilizado pelo indivíduo.

Assim, a observação das respostas na audiometria em campo livre seria uma

medida que, no conjunto dos procedimentos para avaliação do benefício do

AASI, forneceria informações importantes (Kuk e Ludvigsen, 2003; Seewald e

col. 2001).

500 Hz

Audio Campo com AASI (dBNPS)

11010090807060504030

Audio Fone (dBNPS)

110

100

Coeficiente intraclasse=0,99

2KHz

Audio Campo com AASI (dBNPS)

120110100908070605040

Audio Fone (dBNPS)

120

110

100

Coeficiente intraclasse=0,93

1KHz

Audio Campo com AASI (dBNPS)

1101009080706050403020

Audio Fone (dBNPS)

110

100

Coeficiente intraclasse=0,89

4KHz

Audio Campo com AASI (dBNPS)

13012011010090807060504030

Audio Fone (dBNPS)

130

120

110

100

Coeficiente intraclasse=0,95

Fig 8- Diagrama de dispersão entre audio fone e audio campo c/ AASI, nas freqüências de 500, 1K, 2K e

4KHz, sendo que os valores utilizados estão em dBNPS.

Apenas uma orelha avaliada não apresentou resposta na avaliação

em campo livre para a freqüência de 4KHz. O ponto destacado no diagrama

corresponde ao valor estimado da resposta, de acordo com os valores

apresentados na tabela do limite de saída do estímulo em campo livre (figura 5).

Acreditamos que isso ocorreu devido às limitações já mencionadas

sobre a obtenção de respostas em campo livre com AASI.

• Audiometria realizada com fones de inserção e PEAEEst

realizados com fones de inserção

A comparação entre esses achados apontou para correlação nas

freqüências de 500 (r = 0,80) 1KHz (r = 0,72) e 4KHz (r = 0,73). O menor índice

e a maior dispersão foram observados na freqüência de 2KHz (r = 0,20),

resultados que estão dispostos no diagrama de dispersão (figura 8).

Na freqüência de 500Hz apenas um sujeito não apresentou

respostas no PEAEEst obtido com uso do fone. Então, na análise dos dados

para obtenção dos índices de correlação, optamos por desconsiderar esse

sujeito, visto que os limiares obtidos na audiometria sugeriam que a resposta do

PEAEEst poderia estar presente. É provável que a ausência de resposta no

potencial para a freqüência referida tenha ocorrido por uma limitação da

avaliação.

Observando os limiares obtidos nos dois registros, podemos notar

que os valores da audiometria tonal estiveram piores que os limiares registrados

no potencial evocado de estado estável. Apenas para a freqüência de 4KHz as

respostas obtidas na audiometria apresentaram-se melhores do que o registro

do PEAEEst (figura 9).

500 Hz

EE Fone (dBNPS)

1201101009080706050

Audio Fone (dBNPS)

120

110

100

Coeficiente intraclasse=0,80

2K Hz

EE Fone (dBNPS)

120110100908070

Audio Fone (dBNPS)

120

110

100

Coeficiente intraclasse=0,20

1KHz

EE Fone (dBNPS)

11010090807060

Audio Fone (dBNPS)

110

100

Coeficiente intraclasse=0,72

4K Hz

EE Fone (dBNPS)

13012011010090807060

Audio Fone (dBNPS)

130

120

110

100

Coeficiente intraclasse=0,73

Fig 9- Diagrama de dispersão entre audiometria realizada com fone e PEAEEst realizado com fone de

inserção, segundo as freqüências de 500, 1K, 2K e 4KHz, sendo utilizada a unidade de medida em dBNPS

para cada orelha testada.

A literatura aponta para uma relação que varia, em média, de 10 a

20dB entre as respostas obtidas na audiometria e o PEAEEst (Rickards e col.,

1994; Lins, 1995; Ferraz, 2002).

Com o objetivo de observar as variações entre as duas medidas,

apresentamos os resultados obtidos nessa avaliação para cada uma das

medidas, comparadas por freqüência, em todos os sujeitos avaliados, e a

diferença observada entre o limiar obtido no PEAEEst e a audiometria tonal com

fones (figura 10). Os valores destacados são os valores estimados, visto que

não houve a possibilidade de obtenção de resposta na máxima intensidade

permitida pelos equipamentos utilizados

Vale ressaltar que alguns fatores, como grau de perda,

características do estímulo e intensidade na apresentação, podem interferir no

registro de resposta do potencial evocado auditivo de estado estável.

Alguns autores apontam para a diferença na correlação entre os

achados do PEAEEst comparados às respostas comportamentais obtidas na

audiometria entre indivíduos com audição normal e indivíduos com perda

auditiva. Na literatura, encontramos que a correlação entre os achados é melhor

para os indivíduos com perda auditiva, fenômeno que provavelmente acontece

devido ao recrutamento, uma vez que os estímulos em intensidades mais

próximas ao limiar seriam mais fáceis de ser reconhecidos quando comparados

a sujeitos com audição normal (Picton e col, 1998).

No que se refere ao desvio padrão entre essas comparações,

temos que ele também poderá variar dependendo do grau da perda, sendo

menor para perdas auditivas moderadas e severas e maior para perdas leves ou

profundas (Picton e col, 2002).

Outros estudos apontam para a influência da intensidade do

estímulo no registro, que pode variar de acordo com a freqüência

. 500 Hz

1KHz

Audio Fone PEAEEst Fone Difer Audio Fone PEAEEst Fone Difer

a 53 60 7 a 67 80 13

b 78 125 47 b 77 70 -7

c 93 80 -13 c 82 95 13

d 98 90 -8 d 102 90 -12

e 103 100 -3 e 92 90 -2

f 108 80 -28 f 107 100 -7

g 108 110 2 g 102 100 -2

h 108 95 -13 h 107 100 -7

i 108 95 -13 i 107 95 -12

2KHz 4KHz

Audio Fone PEAEEst Fone Difer Audio Fone PEAEEst Fone Difer

a 116 100 -16 a 125 125 0

b 76 95 19 b 70 95 25

c 81 90 9 c 65 70 5

d 111 100 -11 d 80 105 25

e 96 100 4 e 70 90 20

f 106 80 -26 f 100 90 -10

g 101 90 -11 g 80 90 10

h 106 110 4 h 90 110 20

i 106 95 -11 i 95 95 0

Fig.10- Limiares obtidos no PEAEEst e audiometria, segundo as freqüências testadas.

Lins e col (1995) observaram um aumento mais rápido na

amplitude da resposta para a apresentação do estímulo do PEAEEst em

intensidades acima de 70dBSPL. Essa diferença na amplitude do registro foi

maior para as freqüências mais graves quando comparadas às freqüências

agudas. O autor aponta para o fato de que ocorre uma ativação de regiões

diferentes da cóclea de acordo com a freqüência. Assim, o registro do limiar nas

freqüências graves poderia ser afetado em intensidades mais fortes, visto que

essas regiões seriam tonotopicamente maiores.

Para John e Picton (2000), a estimulação de freqüências graves

com modulações mais baixas provoca uma estimulação na região da membrana

basilar maior que as freqüências agudas. De acordo com os autores, isso

poderia causar uma interferência na resposta coclear, principalmente para

intensidades maiores, como se houvesse uma variação no tempo de

transmissão, que poderia atenuar a amplitude do registro da resposta no

PEAEEst.

Acreditamos que essas variáveis podem ter interferido no registro

do PEAEEst dos sujeitos que participaram do presente estudo. Dessa forma,

para a realização das comparações com as medidas obtidas no PEAEEst em

campo livre, optamos por utilizar os valores da audiometria realizada em campo

livre, visto que a análise desses dados comparados aos obtidos na audiometria

com fones demonstrou uma boa correlação, permitindo assim essa comparação.

• Audiometria realizada em campo livre com AASI e PAEEst

realizado em campo livre com AASI

No que se refere à audiometria realizada em campo livre com AASI

e ao PEAEEst também realizado em campo com AASI, observamos que os

valores obtidos na análise das freqüências de 500, 1K e 2KHz apontaram para

uma boa correlação (r= 0,60; 0,74 e 0,70, respectivamente).

Nessa relação, o melhor índice de correlação ocorreu para a

freqüência de 1KHz, seguido pelas freqüências de 2KHz e 500Hz. Já na

freqüência de 4KHz os resultados pareceram muito dispersos, com muita

variação entre os registros obtidos.

Na análise dos resultados para todos os dados obtidos (figura 11),

observamos que, do total de nove orelhas avaliadas na freqüência de 4KHz, seis

delas não apresentaram respostas no limite máximo de saída estabelecido para

o registro das respostas em campo livre. Por esse motivo, as respostas foram

estimadas e, assim, restaram poucas medidas para serem comparadas com as

respostas obtidas na audiometria.

Na figura 11 apresentamos os valores obtidos para cada uma das

avaliações, sendo que aqueles destacados representam os valores estimados,

visto que não foi possível o registro da resposta com o AASI no limite de

intensidade do campo livre no PEAEEst (70dBNPS).

Fig 11- Diagrama de dispersão entre PEAEEst campo c/ AASI e Audio Campo c/ AASI para as freqüências

de 500, 1K, 2K e 4KHz, sendo as unidades de medida em dB NPS.

500 Hz

Audio Campo com AASI (dBNPS)

807060504030

EE Campo com AASI (dBNPS)

Coeficiente intraclasse=0,60

2KHz

Audio Campo com AASI (dBNPS)

90807060504030

EE Campo com AASI (dBNPS)

Coeficiente intraclasse=0,70

1KHz

Audio Campo com AASI (dBNPS)

706050403020

EE Campo com AASI (dBNPS)

Coeficiente intraclasse=0,74

4KHz

Audio Campo com AASI (dBNPS)

10090807060504030

EE Campo com AASI (dBNPS)

100

Coeficiente intraclasse=0,48

O critério utilizado para o estabelecimento da resposta estimada foi

o mesmo adotado na comparação entre a audiometria realizada com fones e em

campo livre sem AASI. Podemos observar que houve ausência de respostas

(portanto, valores estimados) na freqüência de 500Hz (duas orelhas) e 4KHz

(seis orelhas). Na freqüência de 2KHz apenas um sujeito não apresentou

resposta na maior intensidade utilizada.

Vale ressaltar que o aparelho utilizado para o registro das

avaliações possuía características de processamento do sinal analógico, com

ganho médio de 15dB e saída máxima de 110dB NPS.

Tendo em vista a possibilidade de obtenção das respostas

comportamentais para todas as freqüências avaliadas na audiometria tonal com

AASI, acreditamos que a ausência de respostas na freqüência de 4KHz ocorreu

devido a uma limitação do registro de PEAEEst em campo livre para essa

freqüência.

50KHz

1KHz

Audio c/

AASI

PEAEEst c/

AASI

Difer

Audio c/

AASI

PEAEEst c/

AASI

Difer

a 38 40

a 27 40

b 63 50

-13

b 42 40

-2

c 68 40

-28

c 47 50

d 63 70

d 52 55

e 68 75

e 57 55

-2

f 78 65

-13

f 62 55

-7

g 73 75

g 52 65

h 73 65

-8

h 62 55

-7

i 73 70

-3

i 62 65

Media Difer

-5.22

Media Difer

1.88

2KHz 4KHz

Audio c/

AASI

PEAEEst c/

AASI

Difer

Audio c/

AASI

PEAEEst c/

AASI

Difer

a 76 45

-31

a 90 75

-15

b 46 40

-6

b 45 75

c 51 40

-11

c 40 50

d 81 70

-11

d 55 75

e 61 50

-11

e 50 50

f 66 65

-1

f 65 75

g 61 45

-16

g 55 75

h 71 50

-21

h 65 65

i 76 75

-1

i 70 75

Media Difer

-12.11

Media Difer

8.88

Fig. 12- Resultados obtidos na audiometria e PEAEEst realizados em campo livre c/ AASI conforme as

freqüências avaliadas, utilizando-se dB NPS.

Nas demais freqüências avaliadas, os índices de correlação

intraclasse foram maiores que 0,60, apontando para uma relação entre as

avaliações (0,60; 0,74; 0,70) para as freqüências de 500, 1K, 2KHz,

respectivamente.

Respostas obtidas em campo livre com AASI permitem ao

fonoaudiólogo observar o funcionamento do sujeito que utiliza esse dispositivo.

Apesar de ser uma medida questionável no que se refere à determinação dos

limiares, é um registro muito importante e bastante utilizado na rotina clínica,

principalmente com crianças (Seewald e col, 2001; Stelmachowicz, 2002).

Na literatura, encontramos ainda pouca referência sobre a

utilização do PEAEEst em campo livre como uma forma de avaliação dos

aparelhos de amplificação sonora individual. No entanto, os estudos apontam

para o potencial dessa avaliação, principalmente em bebês, crianças pequenas

e sujeitos que não têm possibilidade de responder nas avaliações

comportamentais. Há, porém, a necessidade de outras pesquisas com essa

medida (Picton e col 1998; Cone-Wesson, 2001; Picton e col, 2002).

Marais (2004) ressalta algumas vantagens na utilização do registro

do potencial evocado de estado estável em campo livre para avaliação dos

AASIs. Aponta para a possibilidade de observação das respostas com AASI de

forma mais objetiva, eliminando fatores como movimentação do sujeito e estado

de atenção, que podem afetar a confiabilidade do registro comportamental. O

autor refere ainda que o estímulo utilizado, por ser modulado e contínuo, sofre

menor distorção se comparado aos outros estímulos utilizados para o registro de

potenciais evocados quando apresentados em campo livre. Além disso, o

PEAEEst oferece a possibilidade de registro por especificidade de freqüência de

maneira simultânea, promovendo informações importantes sobre a configuração

audiológica do indivíduo.

No que se refere ao registro dessas avaliações com AASI, Picton e

col (2002) avaliaram 35 crianças com deficiência auditiva neurossensorial de

grau moderado. Os estímulos utilizados para o registro diferem do estímulo

utilizado neste estudo. A diferença observada entre os limiares comportamentais

e o níveis mínimos de resposta observados no PEAEEst variou entre 10 e 30

dB. O desvio padrão encontrado foi de 17, 13, 13 e 7, com índice de correlação

de 0.69, 0.75, 0.81 e 0.71. para as freqüências de 500, 1K, 2K e 4KHz,

respectivamente.

Esses achados diferem dos resultados observados nesta pesquisa

no que se refere à diferença entre os valores das avaliações e o desvio padrão

encontrado. Isso pode ter ocorrido devido a fatores adotados para a obtenção

das respostas em campo neste estudo, como distância e posicionamento da

caixa (Walker, 1984, Hawkins, 2004). Além disso, o número de sujeitos

avaliados foi reduzido, comprometendo assim as comparações de média e

desvio padrão com a literatura.

Frequência

Medidas-resumo 500 1K 2K

N 9 9 9

Média 61,11 53,33 53,33

Mediana 65,00 55,00 50,00

Mínimo 40,00 40,00 40,00

Máximo 75,00 65,00 75,00

Desvio-padrão 14,09 9,01 13,23

Fig.13 – Medidas resumo do PEAEEst realizado em campo livre com AASI

No entanto, os valores de correlação encontrados para

comparação neste estudo estão próximos dos valores apresentados por Picton

e col (1998) (r = 0,60; 0,74; 0,70 para as freqüências de 500, 1K e 2KHz

respectivamente), com exceção da freqüência de 4KHz (r = 0,48).

É possível, então, que o grau da perda auditiva dos sujeitos que

participaram deste estudo também tenha influenciado no registro do nível

mínimo de resposta com AASI (John e Picton, 2002).

Nesta comparação não foram obtidos os valores para a freqüência de 4KHz devido ao grande número de

respostas ausentes no total dos sujeitos avaliados.

No entanto, foi possível observar os níveis mínimos de resposta

com AASI em campo livre, e que a relação entre essa observação e a resposta

comportamental variou de acordo com a freqüência testada, apresentando

melhor correlação para 1KHz, seguido de 2KHz e 500Hz (r = 0,60; 0,74 e 0,70,

respectivamente).

Então, ainda que o número reduzido de sujeitos tenha dificultado a

comparação com outros estudos da literatura, de maneira geral, as tendências

do presente estudo apontam para um bom potencial de informações através

desses registros no conjunto dos procedimentos envolvidos no processo de

indicação de aparelhos em bebês.

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Como pudemos constatar, a observação e o registro das respostas

do PEAEST em campo livre possui algumas limitações, referentes à distância,

às características do estímulo utilizado, à posição do sujeito e à calibração. No

entanto, apesar de não permitir a determinação de limiares, é um procedimento

bastante utilizado na rotina clínica, principalmente com crianças, uma vez que

permite ao profissional obter os níveis mínimos de resposta com os aparelhos de

amplificação.

Na avaliação da resposta dos PEAEST obtidos com fones e em

sua comparação com os achados da audiometria realizada com fones nos

sujeitos desta pesquisa, crianças com perdas auditivas de grau moderado a

severo, não foram observados os índices de correlação apontados por outros

estudos.

A literatura sugere que alguns fatores como grau de perda, idade

dos sujeitos avaliados, além do protocolo utilizado para a obtenção dos registros

podem interferir na resposta do PEAEEst. De fato, no presente estudo, supomos

que as variáveis que interferiram na comparação foram: grau de perda e número

de sujeitos avaliados.

Com relação ao grau de perda auditiva, alguns estudos

demonstram que os registros obtidos para sujeitos que possuem perdas

auditivas de grau profundo ou que não apresentam respostas nas demais

avaliações disponibilizadas podem ser equivocados se for considerada somente

a análise estatística realizada pelo equipamento.

Neste estudo, os registros obtidos foram apontados pela análise do

equipamento, mas considerados válidos como nível mínimo de resposta pelo

examinador por meio da análise da amplitude do sinal, amplitude do ruído

elétrico e da relação sinal/ruído.

Consideramos que outros estudos que avaliem o registro das

respostas com base nas características da análise estatística do software podem

ser de grande valor para aprofundar os conhecimentos a respeito do

procedimento aqui em foco.

No que se refere ao grau da perda auditiva, outros estudos que

avaliem sujeitos com o mesmo grau de perda, ou perdas com limiares

audiométricos que permitam a obtenção dos registros em campo livre sem AASI

podem trazer informações importantes sobre a interferência desse fator na

obtenção das respostas.

Com relação aos registros do PEAEEst obtidos em campo livre e

comparados com os achados da audiometria também realizada em campo, os

dados obtidos foram correlacionados, ou seja, foi observada relação entre as

respostas obtidas no potencial e as respostas comportamentais.

Apesar de não ter sido possível a comparação dos níveis mínimos

de resposta em campo livre sem AASI, a obtenção do registro com aparelhos

demonstrou ser válida quando comparada aos demais procedimentos.

Desta forma, consideramos que a observação dos níveis mínimos

de resposta em campo livre com AASI é uma informação que, no conjunto dos

resultados disponibilizados por outras avaliações, tende a acrescentar dados

importantes sobre a possibilidade de acesso à informação auditiva sem que seja

necessária a resposta do sujeito na avaliação.

No registro obtido com uso de AASI, observamos que a freqüência

de 1KHz demonstrou melhor índice de correlação com os achados

audiométricos.

Neste sentido, sugerimos que, na condição clínica, na

impossibilidade de avaliação de todas as freqüências, o estímulo de 1KHz

poderia ser a primeira freqüência utilizada para obtenção do registro, seguido

dos estímulos de 2K, 500 e por último 4KHz.

Essas informações nos permitem inferir que o PEAEEst em campo

livre é um instrumento possível de ser utilizado clinicamente para observação de

respostas auditivas com uso do aparelho sem a necessidade de respostas do

sujeito.

Além disso, em nossa rotina clínica, muitas vezes o profissional

responsável pelo processo diagnóstico, seleção e indicação de aparelhos de

amplificação não é o profissional que atua também na reabilitação. Neste

contexto, a utilização de informações objetivas para avaliação das

características do AASI poderia assegurar o fornecimento de informações

objetivas sobre a verificação e validação da amplificação utilizada.

Desta forma, podemos considerar que o PEAEEst se mostrou um

instrumento viável para utilização como procedimentos de verificação/ validação

dos AASI de maneira objetiva. As respostas obtidas se mostraram válidas no

conjunto de procedimentos disponibilizados na avaliação dos sujeitos que

utilizam o aparelho de amplificação sonora.

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ANEXO

Pontifícia Universidade Católica de São Paulo

Programa de Pós Graduação em Fonoaudiologia

Comitê de Ética

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

AO PARTICIPANTE DESTE ESTUDO

O Sr(a). está sendo convidado(a) a participar da pesquisa que se intitula “O processo

de seleção e adaptação de AASI e o uso do potencial auditivo de estado estável na clínica

fonoaudiológica com o bebê deficiente auditivo”

O objetivo deste estudo é discutir os procedimentos de avaliação obtidos através dos

registros do Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável (PEAEE) com e sem o uso de

amplificação, com os dados obtidos por meio da medida do ganho de inserção em bebês de 5 a

12 meses de idade portadores de deficiência auditiva.

Caso permita que seu bebê participe como sujeito desta pesquisa, ele terá a

audição avaliada por meio dos seguintes testes: Timpanometria, Pesquisa do Reflexo Acústico,

Audiometria por Reforço Visual, Emissões Otoacústicas Evocadas por estímulo Transiente;

Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico por estímulo clique, Potencial Evocado Auditivo

por estímulo tone burst , Potencial Evocado Auditivo de Estado Estável e medida do ganho de

inserção.

Não existem riscos médicos ou desconfortos associados a este projeto.

Fica claro que sua participação é voluntária, não sendo obrigado a realizar todos os

exames se não quiser, mesmo que já tenha assinado o consentimento de participação. Se

desejar, poderá retirar seu consentimento a qualquer momento e isto não trará nenhum prejuízo

ao seu atendimento.

Os dados de seu bebê serão mantidos em sigilo. Serão analisados em conjunto com os

dados de outros pacientes e não serão divulgados isoladamente. O (a) Sr. (a) poderá esclarecer

suas dúvidas durante toda a pesquisa com o fonoaudiólogo..................................no

endereço.............. ou pelo telefone............................... .

Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos

propostos neste estudo (nexo causal comprovado), o participante terá direito a um tratamento

médico na Instituição bem como às indenizações legalmente estabelecidas.

Eu, como pesquisador responsável, comprometo-me a utilizar os dados coletados

somente para esta pesquisa.

Acredito ter sido suficientemente informado (a) a respeito das informações que li ou que foram

lidas por mim, descrevendo o estudo “O processo de seleção e adaptação de AASI e o uso do

potencial auditivo de estado estável na clínica fonoaudiológica com o bebê deficiente auditivo”

Eu discuti com o fonoaudiólogo ................................................ sobre a minha decisão

em participar do estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os

procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade

e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de

despesas. Concordo voluntariamente em permitir que meu bebê participe deste estudo e poderei

retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades

ou prejuízo, ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento

neste serviço.

____________________________________

Nome do paciente

____________________________________ ____/____/______

Assinatura do paciente Data

____________________________________ ____/____/______

Assinatura da testemunha Data

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e

Esclarecido deste paciente para a participação neste estudo.

____________________________________ ____/____/______

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