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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: FILOSOFIA, SAÚDE E SOCIEDADE
LEILA CHAVES CABRAL
A RELAÇÃO ENTRE O CONTROLE DE INFECÇÃO
E O CUIDADO NA PRÁTICA DE ENFERMEIROS
FLORIANÓPOLIS
2006
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LEILA CHAVES CABRAL
A RELAÇÃO ENTRE O CONTROLE DE INFECÇÃO
E O CUIDADO NA PRÁTICA DE ENFERMEIROS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem da Universidade Federal
de Santa Catarina como requisito final para obtenção
do título de Mestre em Enfermagem – Área de
Concentração: Filosofia, Saúde e Sociedade.
Orientadora: Dra. Telma Elisa Carraro
FLORIANÓPOLIS
2006
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© Copyright 2006 – Leila Chaves Cabral.
Ficha Catalográfica
C117r Cabral, Leila Chaves
A relação entre o controle de infecção e o cuidado na prática de enfermeiros /
Leila Chaves Cabral. – Florianópolis: UFSC/PEN, 2006.
136 p.
Inclui bibliografia.
1. Infecção hospitalar. 2. Cuidado - Enfermagem. I. Título.
CDD – 614.44
Cataloção na fonte por Lidyani Mangrich dos Passos – CRB14/697 – ACB439.
LEILA CHAVES CABRAL
A RELAÇÃO ENTRE O CONTROLE DE INFECÇÃO
E O CUIDADO NA PRÁTICA DE ENFERMEIROS
Esta dissertação foi submetida ao processo de avaliação pela Banca Examinadora para
a obtenção do título de:
Mestre em Enfermagem
E aprovada na sua versão final em 24 de fevereiro de 2006, atendendo às normas da
legislação vigente da Universidade Federal de Santa Catarina, Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem, área de Concentração: Filosofia, Saúde e Sociedade.
_____________________________________________
Dra. Maria Itayra Coelho de Souza Padilha
Coordenadora do Programa
BANCA EXAMINADORA:
_______________________________________
Dra. Telma Elisa Carraro
Presidente
______________________________
Dra. Grace T. M. Dal Sasso
Membro
______________________________
Dra. Lucia Nazaré Amante de Souza
Membro
_____________________________
Dra. Vera Radünz
Suplente
Sou Grata
A Deus, pois sem Ele nada seria
possível. Pensei em desistir, só não o fiz
por entender que esta foi uma
oportunidade que me foi dada por Ele, e
a desistência desonrá-Lo-ia. A Ele toda a
honra e toda a glória!
Aos familiares, pelo apoio, paciência,
carinho e dedicação durante todo esse
período.
À Profa.
Dra. Telma Elisa Carraro,
que me ensinou a construir um trabalho
de maneira científica, porém não menos
carinhosa, amistosa e harmoniosamente.
Aos amigos que compartilharam as
lutas, as vitórias, as alegrias e, sobretudo,
por sua companhia, passo a passo, na
busca de novos conhecimentos.
Aos Enfermeiros e à organização
que foi campo de pesquisa, que
compartilharam comigo suas
experiência, razão de ser deste estudo. As
conclusões obtidas são um recorte de
uma realidade nacional, mas me
proporcionou intensas reflexões.
Aos Professores do curso, pelo
ensino e apoio nos momentos
conflitantes.
6
Ao Hospital Universitário Pequeno
Anjo, pelo apoio e compreensão nos
momentos de ausência.
Aos membros da banca, pela
disponibilidade e carinho com que
atenderam ao convite.
À Secretaria do curso, pelo
profissionalismo e cordialidade que
sempre demonstraram
CABRAL, Leila Chaves. A relação entre o controle de infecção e o cuidado na
prática de enfermeiros. 2006. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Curso de
Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina,
Florianópolis. 136 p.
Orientador: Dra. Telma Elisa Carraro
RESUMO
Este trabalho caracteriza-se como um estudo descritivo, realizado segundo a
metodologia qualitativa, sendo utilizado o método da análise de conteúdo de Bardin.
Participaram desta pesquisa onze enfermeiros, sendo quatro atuantes em UTI geral,
três em UTI neonatal e quatro em unidades de internação. Objetivou-se compreender a
relação feita pelos enfermeiros entre o controle de infecção e sua prática de cuidar.
Buscou-se também apreender, junto a estes profissionais, sua visão sobre a prática de
cuidar e de controle de infecção, tendo em vista as dimensões do cuidado,
identificando a relação teórico-prática entre o cuidado e controle de infecção. Os dados
foram coletados por meio de entrevista semi-estruturada, e a partir dos mesmos
chegou-se à determinação de áreas temáticas, divididas por categorias e subcategorias,
levando em consideração os aspectos mais relevantes abordados pelos entrevistados.
As três categorias levantadas em relação ao controle de infecção hospitalar e ao
cuidado foram aspectos relacionados a quatro dimensões do cuidado, a saber:
Dimensão Existencialista, Estética, Educacional e Organizacional. A Dimensão
Cultural, apesar de ser abordada conceitualmente no trabalho, não surgiu
significativamente no levantamento dos dados. Obteve-se como resultados que o
controle de infecção e as dimensões existencialistas e estéticas do cuidado estão
relacionado a um compromisso profissional/paciente, porém com dificuldades na
intenção das ações, na operacionalização do conhecimento, levando a um relacionar do
controle de infecção e do cuidado com as técnicas. O controle de infecção e a
dimensão educacional do cuidado traz questões relacionadas a dificuldade na educação
em saúde, educação em serviço e autodesenvolvimento, bem como deficiências
trazidas da graduação. Aqui, e as perceções sobre as questões do controle de infecção e
a dimensão organizacional do cuidado perpassam aspectos diretamente relacionados à
administração e à prática, tais como acúmulo de funções, predomínio de atividades
burocráticas, falta de autonomia, falha na comunicação institucional e redução de
custos como uma força antagonista. Este estudo, portanto, deve ser considerado apenas
uma aproximação ao tema proposto, e sua finalidade foi constituir-se em contribuição
para a compreensão das questões do cuidado e do controle de infecção envolvidos na
prática profissional dos enfermeiros.
Palavras-chave: infecção hospitalar; cuidado; enfermagem.
CABRAL, Leila Chaves. The relationship between Infection Control and Care in Nursing
Practice. 2006.
Dissertation (Masters Degree in Nursing) - Post Graduation Program in
Nursing, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
ABSTRACT
This is a descriptive study, carried out according to the qualitative
methodology. It used Bardin’s method of content analysis. Eleven nurses participated
in the research, with four part of the general ICU staff, three part of the neo-natal ICU
staff, and four in overnight units. This study attempts to comprehend the relationships
made among nurses concerning infection control and their care practice. It also looks
to learn together with these professionals what their view of their care practice and
infection control is, keeping in mind the dimensions of care, identifying the
theoretical-practical relationship between care and infection control. The data was
collected through semi-structured interviews and from the data analysis, topical areas
were determined, divided into categories and subcategories, taking into consideration
the most relevant aspects according to the interviewers. The three categories
elaborated with respect to hospital infection control and care were aspects related to
the four dimensions of care, being: Existentialist, Aesthetic, Educational, and
Organization Dimensions. The Cultural Dimension, although it is conceptually
organized with work, did not appear significantly in the data collection. Some of the
results obtained were that infection control and the existentialist and aesthetic
dimensions of care are related to a professional/patient commitment. However, they
include difficulties concerning the intention of their actions, in the operation of
knowledge, leading one to relate infection control and care to technicians. Infection
control and the educational dimension of care brings questions related to the difficulty
of health care education, service education, and self-development, as well as
deficiencies inherent in formal education. Here, the perceptions about the questions
concerning infection control and the organizational dimension of care go beyond
aspects directly related to administration and practice, such as the accumulation of
tasks, predomination of bureaucratic activities, a lack of autonomy, institutional
communication failures, and cost reduction as an antagonistic force. This study,
however, must be considered merely as an approximation within the proposed theme,
and its objective was to constitute itself as a contribution for the comprehension of
questions for care and for infection control involved in professional nursing practice.
Keywords: hospitalar infection, care, nursing
CABRAL, Leila Chaves. La relación entre el Control de Infección y el Cuidado en la
Práctica de los Enfermeros. 2006. Disertación (Maestría en Enfermería) – Curso de Post
Graduación en Enfermería, Universidad Federal de Santa Catarina, Florianópolis. 115 p.
RESUMEN
Este trabajo se caracteriza como un estudio descriptivo, realizado según la
metodología cualitativa, siendo utilizado el método del análisis de contenido de
Bardin. Participaron de esta pesquisa once enfermeros, siendo cuatro actuantes en la
UTI general, tres en la UTI neonatal y cuatro en unidades de internación. Tuvo por
objetivo comprender la relación realizada por los enfermeros entre el control de
infección y su práctica de cuidar. Se buscó también aprender, junto a estos
profesionales, su visión sobre la práctica de cuidar y del control de infección, teniendo
en vista las dimensiones del cuidado, identificando la relación teoría-práctica entre el
cuidado y el control de infección. Los datos fueron recolectados por medio de la
entrevista semi-estructurada, y a partir de los mismos se llegó a la determinación de
áreas temáticas, divididas por categorías y subcategorías, llevando en consideración
los aspectos más relevantes abordados por los entrevistados. Las tres categorías
levantadas con relación al control de infección hospitalaria y al cuidado fueron
aspectos relacionados a cuatro dimensiones del cuidado, a saber: Dimensión
Existencialista, Estética, Educacional y Organizacional. La Dimensión Cultural, a
pesar de ser abordada conceptualmente en el trabajo, no surgió significativamente en
el levantamiento de los datos. Se obtuvo como resultados que el control de la infección
y las dimensiones existencialistas y estéticas del cuidado están relacionadas a un
compromiso profesional / paciente, sin embargo con dificultades en la intención de las
acciones, en la operacionalización del conocimiento, llevando a relacionar el control
de la infección y el cuidado con las técnicas. El control de la infección y la dimensión
educacional del cuidado trae aspectos relacionados a la dificultad en la educación en
salud, educación en servicio y auto-desarrollo, así como deficiencias traídas de la
graduación. Aquí, y las percepciones sobre los aspectos del control de infección y la
dimensión organizacional del cuidado atraviesan aspectos directamente relacionados a
la administración y a la práctica, tales como acumulación de funciones, predominio de
actividades burocráticas, falta de autonomía, falla en la comunicación institucional y
reducción de costos como una fuerza antagonista. Este estudio, por lo tanto, debe ser
considerado sólo una aproximación al tema propuesto, y su finalidad fue constituirse
en contribución para la comprensión de los aspectos del cuidado y del control de la
infección involucrados en la práctica profesional de los enfermeros.
Palabras clave: infección hospitalaria; cuidado; enfermería.
SUMÁRIO
1 CONSIDERAÇÕES PRELIMINARES.....................................................................11
1.1 Objetivo Geral.............................................................................................................16
1.2 Objetivos Específicos.................................................................................................16
2 REVISÃO DA LITERATURA ..................................................................................17
2.1 Contexto Histórico......................................................................................................17
2.2 A Infecção Hospitalar no Brasil...............................................................................21
2.3 A Infecção Hospitalar em Santa Catarina ..............................................................26
3 REFERENCIAL TEÓRICO......................................................................................29
3.1 Florence Nightingale – o divisor de águas na enfermagem ...................................29
3.2 A Enfermagem em Florence Nightingale, o Cuidado e o Controle de Infecção..34
3.3 A Enfermagem em Florence Nightingale, as Dimensões do Cuidado e o Controle
de Infecção
.........................................................................................................................36
3.3.1 A Enfermagem em Florence Nightingale, a Dimensão Cultural do Cuidado e o Controle
de Infecção
................................................................................................................................37
3.3.2 A Enfermagem em Florence Nightingale, a Dimensão Estética do Cuidado e o Controle
de Infecção
................................................................................................................................38
3.3.3 A Enfermagem em Florence Nightingale, a Dimensão Organizacional do Cuidado e o
Controle de Infecção
.................................................................................................................40
3.3.4 A Enfermagem em Florence Nightingale, a Dimensão Existencialista do Cuidado e o
Controle de Infecção
.................................................................................................................42
3.3.5 A Enfermagem em Florence Nightingale, a Dimensão Educacional do Cuidado e o
Controle de Infecção
.................................................................................................................45
4 TRAJETÓRIA METODOLÓGICA .........................................................................48
4.1 Caracterização do Estudo.........................................................................................48
4.2 O Local e os Sujeitos Envolvidos..............................................................................49
4.3 Dimensões Éticas da Pesquisa ..................................................................................49
4.4 Coleta e Registro dos dados......................................................................................50
4.5 Discussão, Organização e Análise dos Dados..........................................................50
5 ANÁLISE E DISCUSSÃO..........................................................................................52
5.1 Caracterização dos entrevistados.............................................................................52
5.2 Caracterização das entrevistas.................................................................................52
5.3 Análise dos dados obtidos nas entrevistas...............................................................54
5.3.1 Controle de Infecção e as Dimensões Existenciais e Estéticas do Cuidado....................54
5.3.2 O Controle de Infecção e a Dimensão Educacional do Cuidado.....................................78
5.3.3 O Controle de Infecção e a Dimensão Organizacional do Cuidado................................99
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS....................................................................................118
REFERÊNCIAS..............................................................................................................123
APÊNDICES...................................................................................................................130
ANEXO............................................................................................................................135
1 CONSIDERAÇÕES PRELIMINARES
O posicionamento dos enfermeiros frente à profissão e a algumas questões
inerentes a ela tem sido foco de questionamentos que vêm sendo tracejados ao longo
da minha carreira profissional. Quando, em agosto de 2003, por uma questão
circunstancial, dediquei-me ao estudo da infecção hospitalar (IH), deixei-me seduzir
pelo assunto. Os planos eram audaciosos e eram permeados de treinamentos, oficinas,
orientações, levantamentos estatísticos, busca ativa, entre outras coisas. Tudo
relativamente muito simples, não? Não! Existe uma imensa distância entre teoria,
planejamento e execução.
Desde o início da minha carreira o cuidado direto ao paciente ocupou a maior
parte do exercício da profissão, apesar de eu estar sempre envolvida com questões
gerenciais e de treinamento. No que diz respeito à formação de novos profissionais,
educação em serviço, postura profissional, entre outros, lidar com a abstração sempre
foi o mais difícil para mim durante estes 15 anos de atuação profissional. Pode ser uma
inferência, mas tenho a sensação de que por ser a enfermagem uma profissão prática,
as correlações entre teoria e prática são mais difíceis de serem feitas.
Quando, nesta minha nova prática, o assunto infecção hospitalar começou a ser
descortinado, percebi claramente que se tratava de um assunto praticamente
desconhecido para mim. Aos meus olhos, parecia haver pouca relação entre controle
de infecção e cuidado. Isso posto, houve a escolha do direcionamento que seria dado a
esta pesquisa, qual seja, o controle de infecção e sua relação com o cuidado, pensando
no benefício que ela poderia trazer à prática de enfermagem.
Apesar de muito antiga, durante anos a infecção hospitalar foi ignorada. Depois,
por mais alguns anos, foi temida e estudada, e hoje é altamente conhecida, divulgada,
porém desconsiderada por parte de alguns; é aí que surge o interesse no
desenvolvimento deste trabalho.
Durante muito tempo protocolos foram escritos, manuais instituídos e regras
12
ditadas sem, contudo, haver o desenvolvimento de senso crítico. Não há aqui intenção
alguma de desvalorizar essas ações; muito pelo contrário, elas são de fundamental
importância para o bom andamento de todo e qualquer serviço. Porém estas ações
foram concebidas e idealizadas por alguns poucos, que por meio da leitura, estudo e
pesquisa sedimentaram seu conhecimento e o formataram para que outros os
praticassem; é aí, entretanto, que se dá o problema.
Seria, no mínimo leviano acreditar que os profissionais de saúde contaminam
propositadamente seus pacientes. Por isso a infecção hospitalar, assim como outros
assuntos, precisa estar diretamente relacionada ao cuidado, pois a falta dessa relação
trará prejuízo ao sujeito do cuidado. Sendo tratados dessa forma, outros aspectos, que
não somente o controle de infecção propriamente dito, estarão lubrificando toda essa
engrenagem em que se encaixam cuidado, administração, humanização, bioética,
educação e economia, entre outros. Todos os indivíduos que atuam na área da saúde,
mais do que executar bem determinada ação, precisam planejar e avaliar essas ações e
entenderem que, por mais indiretas que possam parecer, refletirão no cuidado de forma
direta. O sucesso será mera conseqüência.
Em relação à infecção hospitalar, os dados epidemiológicos do Brasil são de
difícil coleta. Com base em minha experiência pessoal, não é difícil concluir que há
subnotificação. A comissão de controle de infecção hospitalar (CCIH) tem como uma
de suas atribuições enviar relatórios mensais e semestrais ao órgão gestor municipal e
estadual. De posse desse conhecimento, a CCIH do hospital em que atuo procurou
fazer contato com esses órgãos, buscando o direcionamento quanto ao procedimento
para enviá-los. Somente há seis meses, depois de dois anos de atuação, a CCIH obteve
essas orientações e os índices epidemiológicos foram encaminhados à Vigilância
Sanitária do Estado, que nunca os cobrou da instituição antes. A CCIH passou a
encaminhar os relatórios depois de obter a informação por uma questão de
responsabilidade profissional e social, mas poderia não ter encaminhado. Ou seja,
durante dois anos o País não sabia quais eram os índices levantados por esta CCIH. Se
isso acontece em Santa Catarina, um dos Estados de uma das regiões mais
desenvolvidas do País, o que não acontece no restante dessa imensa nação?
Segundo a Organização Pan-Americana de Saúde e a Organização Mundial da
13
Saúde (2000), no Brasil, em 1994, foi feito um Estudo da Magnitude das Infecções
Hospitalares e Avaliação da Qualidade das Ações de Controle de Infecção Hospitalar.
Na época, o índice de IH era de 15,5%. Esse mesmo dado é divulgado pela Bibliomed
e pela Health Latin America ( 2001). Segundo estes órgãos,
enquanto a média mundial de índice de infecção hospitalar é de 5%, o Brasil
apresenta o percentual de 15,5% entre os pacientes internados. Embora dentro
da média aceita pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que varia de 9%
a 20%, muito ainda precisa ser feito no País onde a fraca infra-estrutura do
setor de saúde e a falta de informação da população sobre o assunto
contribuem para a manutenção dessa média...
Apenas 30% dos hospitais da
rede pública e privada no Brasil possuem Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar (CCIH), exigida pelo Ministério da Saúde desde 1997. Os dados
são do Programa de Controle de IH da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária do Ministério da Saúde (Anvisa). Atualmente, o programa responde
pela prevenção de 30% das infecções hospitalares no País, o restante, 70%
são infecções que não são prevenidas, mas sim, controladas [...] No Rio
Grande do Sul, a partir de investigações feitas junto a 266 dos 418 hospitais,
83,3% possuem comissão de controle, mas foi constatado que 48.8% deles
não possuem dados estatísticos sobre o índice de infecção hospitalar [...] De
6.392 hospitais próprios e/ou credenciados pelo Sistema Único de Saúde
espalhados pelo Brasil, 1.670 possuem CCIH. A maior adesão está na Bahia,
com 454 hospitais, sendo desses, 436 com CCIH.
A infecção hospitalar é assunto amplamente discutido pela ciência, por diversas
categorias profissionais da área da saúde e pelas diversas especialidades médicas. O
cuidado também vem sendo abordado em várias esferas, porém, a integração dos dois
assuntos tem tido poucas descrições. No Programa de Pós-Graduação em Enfermagem
da Universidade de Santa Catarina, desde seu início até o momento, foram encontradas
quatro teses, em 111, e cinco dissertações, em 407, abordando, com diferentes
perspectivas, o controle de infecção e o cuidado (UFSC, 2006). São elas:
1. Tese 17: "Mortes Maternas por infecções puerperais: os componentes da
assistência de Enfermagem no processo de prevenção à luz de Nightingale e
Semmelweis". Telma Elisa Carraro, 1998.
2. Tese 60: “Aprendizagem no trabalho: construindo conhecimentos e práticas
de controle de infecção hospitalar”. Rosemery Andrade Lentz, 2001.
3. Tese 77: “Construindo padrões de qualidade para prevenção e controle de
infecção em cirurgias ortopédicas: possibilidades e flexibilidades para um
cuidado mais livre de riscos”. Ruvani Fernandes da Silva, 2003.
4. Tese 83: “O uso indiscriminado de antibióticos e a ecologia das bactérias
14
antibiótico-resistentes associadas à problemática da infecção hospitalar:
conhecimento e prática dos profissionais de saúde, a luz da ética da
responsabilidade de Hans Jonas”. Neusa de Queiroz Santos, 2002.
5. Dissertação 85: "Resgatando Florence Nightingale: a trajetória da
enfermagem junto ao ser humano e sua família na prevenção de infecções."
Telma Elisa Carraro, 1994.
6. Dissertação 115: "Prática Assistencial de Enfermagem: O resgate da
microbiologia como fundamento para o controle da infecção hospitalar."
Neusa de Queiroz Santos, 1996.
7. Dissertação 118: "Processo de Normalização – A jornada participativa
como fator de qualidade nas ações de controle das infecções hospitalares."
Rosemery Andrade Lentz, 1996.
8. Dissertação 122: "A formação de um elo: uma proposta de enfermagem
para a prevenção das infecções hospitalares." Elaine Drehmer de Almeida
Cruz, 1996.
9. Dissertação 289: "Questões éticas enfrentadas pelas enfermeiras na
assistência do cliente com infecção hospitalar." Silvia Regina Lopes
Guimarães, 2000.
Todo e qualquer profissional que ingressa no ambiente hospitalar ouve a
respeito do tema infecção hospitalar; aliás, não somente os profissionais, mas usuários,
acadêmicos, visitantes e cuidadores. Hoje, a comunidade leiga fala sobre infecção e se
aterroriza com ela. Outras instituições de saúde, que não hospitalares, sentem as
mesmas dificuldades, discutem o assunto e criam protocolos para o controle de
infecção. Enfim, há uma comoção em torno desse assunto antigo, porém extremamente
atual e desafiador, amplamente descrito pela comunidade científica e divulgado pela
mídia.
Há sempre uma pergunta que permeia todo este trabalho: quando controlo
infecção, estou cuidando? Quando cuido, estou controlando infecção? A resposta
parece óbvia, mas nem sempre é fácil de ser formulada. O cuidado vai muito além do
controle de infecção, portanto é importante salientar que nem sempre que cuido,
controlo infecção, mas todas as vezes que controlo infecção, invariavelmente, estou
cuidando.
Muitas vezes o cuidado é confundido com terapêutica. Alguns dicionários da
língua portuguesa definem terapêutica, terapia e cuidado como sinônimos (Houaiss,
15
2003). Talvez a melhor sinonímia venha da língua inglesa (Longman, 1997), que
define terapêutica e terapia como parte da medicina que trata da escolha e aplicação
dos meios de curar doenças e da natureza dos remédios (do grego therapeutiké) e
cuidado/cuidar como cogitar, aplicar a atenção, evitar o dano, considerar; trabalhar,
interessar-se por preocupação, cautela (do latim cogitare). Diante disso, pode-se
afirmar que controlar infecção é cuidar.
A infecção adquirida no hospital, o que aqui é chamado de infecção hospitalar,
segundo o Center Disease Control (CDC) (GARNER et al., 1988, apud OLMSTED,
1996) é aquela que não estava presente nem incubada à admissão no hospital. De
alguma forma foi carreada (paciente/paciente, profissionais/paciente e/ou
equipamentos/paciente).
Essa é uma realidade nos hospitais e demonstra quão harmoniosa precisa ser a
relação ambiente/microrganismo/ser humano. Aqui vê-se a ecologia, na interação entre
meio ambiente e organismos, e é necessário que os seres humanos, principalmente
aqueles que são profissionais da saúde, internalizem o fato de que não estão sós.
Nunca!
A enfermagem engloba o maior contingente de profissionais na maioria das
instituições de saúde. Mesmo estando ainda fragmentada em auxiliares e técnicos de
enfermagem, além dos próprios enfermeiros, em todos os currículos ou na maioria
deles, em maior ou menor profundidade, são abordados assuntos relacionados à
infecção.
O que originou o interesse em saber qual a relação entre controle de infecção e
cuidado, foi o fato de que nesses anos de experiência, basicamente na assistência,
como dito anteriormente, observei que, apesar do assunto ser antigo, ao mesmo tempo
atual, acessível à compreensão de todos e abordado dentro das instituições, ainda
existem pessoas fazendo papel de vetores, sem demonstrarem ter consciência disso e
sem relacionarem a infecção à qualidade do cuidado.
Todas essas questões levaram-me a querer compreender como se dá a relação
entre o controle de infecção e a prática do cuidar dos enfermeiros (as). Entendo
que o conhecimento dessa relação subsidiará minha prática como enfermeira de
controle de infecção e como educadora. Nos enfermeiros, tal conhecimento poderá
16
despertar para o fato de que não há como fazer controle de infecção sem pensar que
isso é cuidado, e de que não há como prestar um bom cuidado sem proteger o paciente
de vários riscos, entre eles, o da infecção hospitalar.
Com isto em mente, emergiram o objetivo geral e os objetivos específicos
deste trabalho.
1.1 Objetivo Geral
- Compreender a relação feita pelos enfermeiros entre controle de infecção e a
prática de cuidar em um hospital de grande porte de Santa Catarina.
1.2 Objetivos Específicos
- Conhecer a prática de cuidar e de controle de infecção hospitalar dos
enfermeiros de um hospital de grande porte;
- Identificar a relação teórico-prática feita pelos enfermeiros em relação ao
cuidado e a infecção hospitalar.
2 REVISÃO DA LITERATURA
A história a respeito das infecções nos diversos contextos é muito interessante,
e nos leva a entender muitas das ocorrências atuais, assim como nos remete a
alternativas há tanto esquecidas. Neste capítulo tenciona-se, mesmo que com certo
distanciamento, remeter a algumas épocas, contextos e conjuntos de formulações de
alguns personagens históricos, na tentativa de se traçar uma linha de pensamento sobre
o assunto e extrair-se uma idéia sobre o mesmo.
2.1 Contexto Histórico
As infecções hospitalares são tão antigas quanto a origem dos homens e eram
associadas às condições insalubres dos nosocômios. Após abordagens anteriores sobre
o assunto, em 1847, Ignaz Philipp Semmelweis corrobora de maneira definitiva a
hipótese de transmissão de doença intra-hospitalar pelas mãos dos parteiros. Instituiu a
higiene das mãos com água clorada a todos os seus residentes antes dos
procedimentos. Ele comprovara que havia associação entre a morte das puérperas e as
autopsias feitas antes dos partos, pois médicos e estudantes não demonstravam a
mínima preocupação com a assepsia de mãos entre um e outro procedimento
(PEREIRA E MORIYA, 1994).
Rodrigues (1997) cita um dos cartazes elaborados por Semmelweis:
A partir de hoje, todo estudante ou médico, proveniente da sala de anatomia, é
obrigado, antes de entrar nas salas de Clínica Obstétrica, a lavar as mãos com
uma solução de ácido clórico, na bacia colocada na entrada. Essa disposição
vigora para todos, sem exceção.
18
Em se tratando de princípios epidemiológicos, talvez este tenha sido o primeiro
relato de uma medida profilática descrita, em forma de rotina, em uma instituição de
saúde e de ensino. Com essa simples medida, Semmelweis reduziu o índice de mortes
puerperais por infecção de 18% para 2% (RODRIGUES, 1997).
Hoje, com todos os conhecimentos disponíveis, incluindo várias medidas
profiláticas comprovadamente eficazes no controle de infecção, permanece o desafio
de torná-las práticas rotineiras nas instituições de saúde. Há ainda novos desafios,
como agentes infecciosos emergentes, resistência microbiana, incremento de métodos
invasivos na diagnose e terapêutica, as conseqüências das transições demográfica e
epidemiológica, dentre outros.
Segundo Tipple et al. (2003), o problema básico vivenciado por Semmelweis
não foi resolvido. Ele envolve principalmente as condições dos recursos humanos nas
instituições de saúde, seu preparo e sua conscientização. Segundo as autoras, em suas
revisões, estudos vêm demonstrando a baixa adesão dos profissionais da área de saúde
às medidas preventivas. Elas citam que a prática profissional demonstra uma baixa
percepção dos riscos, revelada na não adesão às medidas profiláticas básicas, por
exemplo, em relação a objetos perfurocortantes, a sangue e / ou outros fluidos
orgânicos, mesmo sabendo-se que a exposição a eles é diretamente proporcional ao
risco para doenças como Aids e hepatites B e C.
Semmelweis foi incompreendido, inclusive por seus colegas. Sua doutrina
sobre febre puerperal foi duramente criticada, apesar das provas da eficácia das
medidas profiláticas. Ele acabou sendo expulso de Viena e em 1865 morreu num asilo
para doentes mentais (COUTO, 2003). No período de 150 anos que vai de sua morte
aos dias de hoje, houve uma evolução no conhecimento da causa, epidemiologia e
profilaxia das infecções, porém as condições atuais não são muito diferentes daquelas
da época de Semmelweis no que se refere à adesão às medidas de controle de infecção,
das mais simples, como a lavagem de mãos, proposta por ele, às mais complexas.
Em 1863, Florence Nightingale descreveu uma série de estratégias e cuidados
relacionados ao paciente e ao meio. Sua experiência advinha da Guerra da Criméia.
Entre algumas recomendações, ela propôs que as enfermeiras tivessem um sistema de
relato de óbitos, o que provavelmente tenha sido a primeira forma de vigilância
19
epidemiológica. Florence utilizava essas informações em prol da melhoria da
qualidade da assistência. Desde então se começou a falar em qualidade. Os dados
levantados por Nightingale e sua equipe eram analisados estatisticamente por Wiliiam
Farr, parceria que durou cerca de 20 anos (SANTOS, 1997).
Segundo Carraro (2001), Florence Nightingale recomendava enfaticamente
cuidados com o meio externo (limpeza, aeração, iluminação e aquecimento), e também
se preocupava com o bem-estar do indivíduo, com seu meio interno: os componentes
emocional, espiritual e reações ao tratamento. Valorizando tanto o ambiente interno
quanto o externo do ser humano, Florence Nightingale chegou a Scutari e levou à
queda de mortalidade por infecção hospitalar de 42% para 2%.
Segundo Fernandes (2000), o homem somente está livre dos microrganismos no
útero materno em condições normais, com as estruturas placentárias ilesas. A partir do
rompimento da bolsa, ele começa a ter contato com a microbiota da mãe, com os
microrganismos presentes no ambiente e nos objetos. Após duas semanas, a
macrobiota do recém-nato é semelhante à de um adulto.
Semmelweis, mesmo sendo um obstetra, ainda não sabia disso e, vale salientar,
tanto ele quanto Florence Nightingale ainda não tinham o respaldo da microbiologia.
O desenvolvimento dos estudos microbiológicos foi contemporâneo a eles, mas lendo
seus escritos e seus atos, conclui-se que eles tinham uma convicção clara, e agiam
fundamentados nisto, de que as doenças podiam ser transmitidas de ser humano a ser
humano. Mesmo que não verbalizassem, considerando suas atitudes, percebe-se que
entendiam que o que provocava a doença era algo vivo, não somente algo inanimado,
levado de pessoa a pessoa. Sabiam que era algo vivo pois somente tendo vida em si
mesmo esse algo que dizimava vidas atingiria a corrente sanguínea, se disseminaria e
levaria à morte.
Semmelweiss foi perseguido por seus postulados (Couto, 2003, p. 4), assim
como Florence (Brown, 1993, p. 39), e talvez por esse motivo não tenham verbalizado
suas convicções; mas, a julgar por suas posturas frente à infecção, eles sabiam que não
estavam sozinhos, sabiam que outros seres estavam envolvidos no processo saúde–
doença.
A ecologia ou teoria ecológica surge para estudar as relações entre os seres
20
vivos e o ambiente em que vivem, bem como suas recíprocas influências. A teoria
ecológica e a ecologia humana têm sido descritas há muito tempo, no entanto não há
relato de quem elaborou os primeiros postulados a esse respeito.
René Dubos (1901-1982), de origem francesa, estudou em Paris e Roma e em
1924 mudou-se para os Estados Unidos. Formou-se em medicina em 1927, foi
professor nas Universidades de Rockefeller e Harvard, e precursor no estudo e
desenvolvimento de antibióticos. Sua inquietude filosófica o levou ao estudo da
antropologia. Escreveu livros como: The Bacterial Cell (1945) e Mirage of Health
(1959), nos quais levanta questões sobre o equilíbrio ecológico e a vitória sobre as
infecções; também Human an Animal (1950), que lhe conferiu o prêmio Pulitzer,
Bacterial and Mycotic Infections in Man (1965), além da biografia de Pasteur (1950 e
1960) (Biografías y Vidas, 2004).
Dubos – microbiologista, educador escritor e ambientalista – direcionou sua
fascinação científica com o microscópio para o seu amor pelo Planeta. Considerou a
doença infecciosa um processo multifatorial, resultante da interação simultânea entre a
presença de um agente infeccioso em número suficiente, uma via de transmissão
adequada, uma porta de entrada e um hospedeiro em estado de susceptibilidade. O
resultado do encontro do agente infeccioso com o hospedeiro depende da
susceptibilidade deste, da virulência do agente e das condições do ambiente naquele
momento. Seus estudos estabeleceram relações entre o ambiente e a saúde humana.
Dubos foi um dos primeiros cientistas a chamar a atenção sobre o risco ambiental na
criança, a perda da biologia humanística e o equilíbrio ecológico. Ele levantou
questões voltadas para as relações do homem com aquilo que o cerca e, dentre essas
relações, estão o homem e os microrganismos (WATKINS, 2004).
O organismo humano constantemente está exposto a agentes microbiológicos;
muitos deles fazem parte de determinada microbiota, porém tornam-se patogênicos se
invadirem outros órgãos e/ou tecidos (Guyton, Hall, 2003). Por essa razão há
necessidade de equilíbrio entre os meios interno e externo do ser humano, ou seja,
equilíbrio ecológico.
Na década de 1940, com o advento da antibioticoterapia, o problema da
infecção hospitalar e infecção comunitária pareceu estar relegado ao passado. Naquele
21
período, coincidente com o pós-guerra, houve grande desenvolvimento da tecnologia
médico-hospitalar e aprimoramento de equipamentos e medicamentos, como
antibióticos e imunossupressores; tal tecnologia promoveria a evolução do modelo
clínico, de características diagnóstica e terapêutica eminentemente invasivas. Quando
se pensava que a questão das infecções havia sido superada com o advento da
penicilina aliada a hemostasia e analgesia, e que as intervenções invasivas não teriam
mais limites, a comunidade internacional reconhece a infecção hospitalar moderna:
endógena e por microrganismos multirresistente, resultante de uma pandemia por S.
aureus. (COUTO, 2003).
Com a resistência dos microrganismos, o Centro de Doenças Comunicáveis dos
Estados Unidos, posteriormente chamado Centro de Controle de Doenças (Center
Disease Control – CDC), criou uma divisão para assessorar os hospitais americanos na
investigação de epidemias. A partir daí, medidas, sistemas, conferências e outros
órgãos foram criados para a batalha contra a infecção hospitalar, como a APIC
(Association for Practioners in Infection Control) em 1972, o NNISS (National
Nosocomial Infection Surveillance System), em meados dos anos 70, o qual
congregava 70 hospitais americanos com o objetivo de estabelecer uma visão do
problema, além do SHEA (Society of Heath Care Epidemiology of America) em 1980,
entre outros (FERNANDES, 2000).
2.2 A Infecção Hospitalar no Brasil
A assistência hospitalar no Brasil iniciou-se no século XVI, com as santas casas
de misericórdia. Acredita-se que a primeira unidade hospitalar do País foi a Santa Casa
de Santos, fundada por Brás Cubas em 1543.
Embora a infecção hospitalar não fosse assim denominada, os primeiros textos
publicados no Brasil remetendo a esse assunto estão na Revista Paulista de Hospitais
em 1956 e 1959, sendo respectivamente um trabalho sobre esterilização e outro sobre
uso irracional de antibióticos (RODRIGUES, 1997).
22
Lacerda (2002), fazendo uma breve revisão histórica da infecção hospitalar (IH)
no Brasil e um levantamento das produções científicas entre as décadas de 50 – 90,
relata que a década de 50 a meados de 60 marcam o encerramento daquela medicina
que prezava a prevenção, enfatizando a saúde e não a doença, numa época em que
predominavam hospitais públicos e santas casas.
Na década de 60, a industrialização e o crescimento urbano aumentaram a
busca por assistência médica e, com a ditadura, os institutos de pensão e aposentadoria
foram unificados, dando origem ao INPS. Esse fato possibilitou à iniciativa privada
ganhar força e criar hospitais. A tecnologia médica dos países desenvolvidos começa a
ser introduzida no País. Iniciam-se os primeiros transplantes, com o uso cada vez mais
intensivo de antibióticos e imunossupressores (Lacerda, 2002). Foi no início daquela
década que foi criada a primeira CCIH do País, no Hospital Ernesto Dorneles, no Rio
Grande do Sul (LACERDA, 2002).
Na década de 70 o País encontrava-se em plena ditadura militar, em crescente
industrialização e conseqüente urbanização. O Estado estava interessado em articular-
se com o capital internacional, adequando para isso suas políticas de desenvolvimento,
entre elas, a permissão para a instalação de indústrias multinacionais. Na situação
específica da saúde, ocorreu forte expansão das indústrias farmacêuticas e de
equipamentos hospitalares. A reforma universitária em 1968, por sua vez,
essencialmente tecnicista e privatizante, refletiu direta e fortemente sobre o saber e o
ato médico, dando ainda mais força ao modelo predominantemente curativo e
tecnicista. A demanda pela assistência à saúde aumentou significativamente, o que não
representou proporcional melhoria na qualidade. Em resposta, proliferaram-se
hospitais privados, sem que paralelamente houvesse controle em relação à qualidade
dos mesmos e da assistência por eles prestada. (LACERDA, 2002).
Com tudo isso acontecendo concomitantemente, o País entrava definitivamente
na era das IH modernas (endógenas e multirresistentes), tendo em vista as
características da tecnologia empregada, voltada para intervenções diagnósticas e
terapêuticas invasivas e imunossupressoras. O aumento rápido e intenso da IH gerava
demandas para o controle, tanto pelos profissionais da saúde, detentores da assistência,
quanto pela sociedade em geral. No entanto, como tais demandas não eram
23
convergentes, começavam a surgir entre os profissionais de saúde a necessidade de
criação de um processo de trabalho específico para o controle de infecção hospitalar
(LACERDA, 2003). Ainda na década de 70, surgiram as primeiras comissões
multidisciplinares em hospitais públicos, principalmente aqueles ligados a instituições
de ensino (RODRIGUES, 1997).
Na década de 80, a IH explode no País. A constatação generalizada da
gravidade do problema e a demanda por providências intensificaram-se ainda mais
com a repercussão da doença do presidente Tancredo Neves, agravada pela IH, e
conseqüente morte, em 1985. Apesar de aquela ter sido uma década em que muito se
descobriu a respeito da IH, ocorria também uma crise econômica sem precedentes no
País. A IH aumentou em quantidade e gravidade. As denúncias quanto à IH não
vinham sozinhas, mas acompanhadas de outras relacionadas à péssima qualidade da
assistência prestada nos hospitais, além da falta de vagas e desigualdade de acesso. As
ações governamentais, contudo, atendiam à demanda dos profissionais de saúde por
meio de um processo de trabalho especificamente dirigido ao CIH (LACERDA, 2002).
Em 1983, com a Portaria MS n. 196/83, o Estado assume a IH como problema
de saúde pública, tornando obrigatória a implantação, em todos os hospitais
brasileiros, das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). Essa Portaria
estabeleceu também as atribuições dessas comissões, tais como: vigilância
epidemiológica, notificações, treinamentos, elaboração de normas técnicas, isolamento
de pacientes e controle de antimicrobianos (BRASIL, 1983).
Naquela mesma década, em São Paulo, um grupo multidisciplinar e
interinstitucional começou a se reunir para estudar questões relativas ao Controle de
Infecção. Como houve adesão rápida e crescente de participantes, o que era um núcleo
passou a ser, em 1987, a Associação Paulista de Estudo e Controle de Infecção
Hospitalar - APECIH (RODRIGUES, 1997).
Ainda que não se negasse a estreita relação da IH com o modelo de assistência
predominante e sua qualidade, o reconhecimento de que o controle da IH se daria por
meio de melhora da qualidade da assistência somente generalizou-se a partir de
meados da década de 90 (LACERDA, 2002).
Em 27 de agosto de 1992, o Ministério da Saúde revogou a Portaria n. 196/83 e
24
publicou a Portaria MS n. 930/92, segundo a qual todos os hospitais do País deveriam
manter programa de infecção hospitalar, independentemente da natureza da entidade
mantenedora. Foram instituídas comissões responsáveis pelos serviços de controle de
infecção hospitalar (RODRIGUES, 1997).
Naquela mesma década, vivenciou-se a tentativa de implementar o sistema de
saúde vigente (SUS), porém o modelo de desenvolvimento econômico adotado então e
a dependência do capital externo aumentou o endividamento e prejudicou a produção
nacional, com desemprego sem precedentes. Tal situação gerou cortes nos gastos
sociais e influenciou a implementação de políticas sociais legalmente conquistadas.
Isso levou o cidadão a buscar a medicina de grupo e o SUS tornou-se um fator
excludente da sociedade (LACERDA, 2002).
No final da década de 90, foi publicada pelo Ministério da Saúde a Portaria MS
n. 2.616/98, que passou a nortear todo o sistema de controle de IH nacional. Essa
Portaria revogou a MS n. 930/92 e instituiu o programa de controle de IH a ser
executado por CCIH, constituída de membros consultores e executores. Foi elaborado
um extenso detalhamento sobre as formas de executar o controle de IH, que
certamente contribuiu e contribuirá para melhorar a prevenção deste tipo de infecção
no Brasil (BRASIL, 1998).
Ao fazer o levantamento da produção científica deste período, das décadas de
50 a 90, Lacerda (2002) concluiu que nesse contexto mais amplo, o controle de IH
pode ocorrer se visar à melhoria da qualidade hospitalar, à criação de políticas de
saúde que prezem por essa assistência e ao envolvimento no controle de infecção
hospitalar de setores intra e extra-hospitalares. O processo da assistência somente
obterá melhoras se houver, além da estruturação e organização dos serviços, a
qualificação dos procedimentos técnicos, que incluem não somente equipamentos, mas
também o redimensionamento quantiqualitativo de recursos humanos e novas
metodologias de trabalho.
Apesar de Lacerda ter escrito este artigo em 2002, seu conteúdo permanece
atual. Durante o IX Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia
Hospitalar (2004), ocorreu um fórum para extração de novas diretrizes para o controle
de infecção hospitalar no País, sendo elaborada uma carta ao Ministro da Saúde
25
contendo sugestões e solicitações a respeito de assuntos relacionados ao controle de
infecção e os três itens abordados por Lacerda foram amplamente discutidos. Isso
demonstra que o controle de infecção no País precisa de ações rápidas e uma
intervenção não somente no controle, mas na revisão dos processos.
Levantar indicadores de processos tem sido algo discutido entre os
controladores de infecção atualmente, e é importante na prevenção das infecções, pois
leva à observação e avaliação dos pacientes de risco, submetidos às medidas
preconizadas. São as ações que geram os resultados, bons ou ruins, e por isso estas
ações precisam ser acompanhadas. É preciso uma reação diante da morosidade dos
governos. Com pouco dinheiro e muita vontade de acertar, aliados à competência, há
possibilidade de modificação da situação. Sabe-se que nos Estados Unidos, bilhões de
dólares são gastos em função das infecções e que alguns Estados têm promulgado leis
que requerem das instituições de saúde divulgação de dados de infecção. Esses
relatórios são emitidos com base nos indicadores de processos, pois se acredita que se
os processos estiverem bem estabelecidos não haverá ambigüidade. Além disso, os
indicadores de processos não permitem ajustes aos pacientes sujeitos ao risco de
infecção. Os processos são validados e aplicados em um pequeno hospital na região
rural ou em um grande hospital urbano. As ações são acompanhadas dentro dos
hospitais e divulgadas à comunidade (GRAVES, 2004).
Tendo por base os autores citados, pode-se dizer que no Brasil, diferentemente
do que aconteceu nos Estados Unidos, em função dos fatores conhecidos, a saber,
econômico, vontade política, cultura, entre outros, vê-se a lentidão com que tudo
acontece. A primeira CCIH foi formada em 1963, no Hospital Ernesto Dornelles, no
Rio Grande do Sul. Vinte anos depois, em 1983, foi aprovada a Portaria MS n. 196/83,
determinando a criação e a normatização das CCIH. Nove anos depois, o mesmo
ministério expediu a Portaria MS n. 930/92, determinando que todos os hospitais do
País mantivessem um programa de controle de infecção hospitalar, independente da
natureza da entidade mantenedora. Cinco anos depois, a Lei Federal n. 9.431/97
estabeleceu a obrigatoriedade de que cada programa promovesse vigilância
epidemiológica para identificar ocorrências, determinar causas e possibilitar a
proposição de medidas administrativas coerentes e oportunas. Em termos de Brasil,
26
portanto, é preciso decidir o que se quer e aonde se pretende chegar.
2.3 A Infecção Hospitalar em Santa Catarina
Em 1983, quando foi implantado o Programa Nacional de Controle de Infecção
Hospitalar pelo Ministério da Saúde, o Estado de Santa Catarina contava com poucos
hospitais desenvolvendo ações nessa área. Com a criação do Centro de Capacitação de
Recursos Humanos para o Controle das Infecções Hospitalares no Hospital Infantil
Joana de Gusmão, teve início um processo de conscientização dos profissionais para a
existência do problema (SANTA CATARINA, 2004). Em 1988, esse centro propôs e
realizou a capacitação de inspetores da Diretoria de Vigilância Sanitária, de todas as
regionais de saúde do Estado de Santa Catarina, visando intensificar a fiscalização
nessa área; a partir de então, os hospitais passaram a ser vistoriados também em
relação à existência das CCIH (SANTA CATARINA, 2004).
Em 1991, a Diretoria de Assuntos Hospitalares (DAH) realizou um
levantamento mediante questionário dirigido à direção dos hospitais e concluiu que
apenas 7%, ou seja, 14 num universo de 207 Hospitais, possuíam CCIH. Com este
resultado, abaixo da estimativa do País, que é de 10%, a DAH partiu para uma ação
mais efetiva e propôs a criação da Gerência de Controle de Infecção Hospitalar em sua
estrutura administrativa (SANTA CATARINA, 2004).
Em 15 de maio de 1992, por meio da Resolução 01/92/SES/SC, foi criado o
Programa Estadual de Controle de Infecção Hospitalar. Em julho de 1992, a
Assembléia Legislativa aprovou a criação da Gerência de Controle de Infecção
Hospitalar no organograma da Secretaria de Estado da Saúde, aqual desde então vem
buscando estimular a criação das CCIHs de maneira sistemática e contínua. A
receptividade a essas ações tem sido favorável; tanto que, em 2004, as CCIH já estão
implantadas em 177 hospitais de Santa Catarina, o que representa 77% do total de
hospitais (SANTA CATARINA, 2004).
Em 2004, por iniciativa de algumas pessoas interessadas no assunto e
preocupadas com o Controle de Infecção no Estado, foi fundada a Associação
27
Catarinense de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar (ACECIH) que, segundo ata
de instauração (Anexo 1), tem por objetivos:
Congregar os profissionais que atuam no controle de infecção hospitalar
a nível estadual;
Dar apoio científico aos profissionais que atuam na área de controle de
infecção hospitalar;
Organizar e patrocinar: jornadas, congressos, conferências, simpósios,
reuniões técnicas e cursos de atualização em infecção hospitalar, bem
como promover publicações específicas;
Coordenar as publicações de livros e revistas e organizar acervo
científico;
Incrementar a pesquisa e o aperfeiçoamento científico, inclusive entre
outras instituições;
Cooperar com entidades oficiais, filantrópicas e particulares que tenham
como objetivo a formação do controle de infecção hospitalar;
Promover o intercâmbio com profissionais e entidades afins deste
Estado, de outras Unidades Federadas e do Exterior;
Desenvolver esforços no sentido do reconhecimento do profissional da
área de controle de infecção hospitalar em nível de instituições de saúde;
Estimular a criação de entidades congêneres em todas as unidades da
Federação Brasileira, com o objetivo de fortalecer entidade a nível
nacional;
Fomentar a criação da disciplina de controle de infecção hospitalar em
nível de graduação e pós-graduação na área da saúde;
Incrementar a integração social dos membros da entidade.
Segundo informações colhidas, a ACECIH aguarda a liberação de seu CNPJ
para iniciar efetivamente seus trabalhos e arregimentar membros.
Essa contextualização mostra o quanto o mundo avançou na área de controle de
infecção hospitalar e o quanto ainda necessita avançar. Muito foi pesquisado sobre
esse assunto, órgãos nacionais e internacionais estabeleceram-se, metodologias de
pesquisa foram instituídas, indicadores são levantados e processos são estudados.
28
Mesmo percebendo certa morosidade comparativamente ao que acontece em outros
países, no cômputo geral os achados são animadores, pois mostram que as
repercussões têm acontecido e são positivas. Hoje com a informação e com o
detalhamento sobre como um controle de infecção pode ocorrer, é possível continuar
produzindo conhecimento e esperar uma melhora significativa na prevenção desse tipo
de infecção no Brasil.
3 REFERENCIAL TEÓRICO
A atuação recente como enfermeira integrante da Comissão de Controle de
Infecção Hospitalar, iniciando também a construção deste trabalho, induziu-me à
opção por um referencial teórico que tivesse um vínculo estreito com as questões da
enfermagem, da saúde, da infecção hospitalar, da educação, do cuidado e da abstração,
com o foco no ser humano. Muitos referenciais poderiam ser usados, mas a opção se
deu por Florence Nightingale. Durante a vida acadêmica, e mesmo na vida
profissional, ouvem-se críticas aos princípios de Florence Nightingale, precursora do
trabalho de Enfermagem. Muitas destas críticas são feitas em tom pejorativo e jocoso,
fazendo alusão à lamparina, à fragmentação da profissão, à subserviência à categoria
médica, entre outras coisas. Parte dos que fazem essas críticas, certamente não
conhecem o “momento” Florence Nightingale, ou conhecem o contexto de forma
pueril e/ou não o correlacionam.
Assim, na exposição a seguir lanço meu olhar sobre os acontecimentos da
época em que Florence viveu, traçando relações entre os mesmos e o modo de pensar e
fazer enfermagem daquela mulher. A partir disso, apresento reflexões e estabeleço
relações entre a enfermagem em Florence Nightingale, o cuidado e o controle de
infecção.
3.1 Florence Nightingale – o divisor de águas na enfermagem
Depois dela, o mundo, principalmente para a enfermagem, nunca mais seria o
mesmo. A Europa atravessava um momento febril e efervescente quando Florence
Nightingale nasceu, na primeira metade do século XIX (1820). No final do século
XVIII, um dos grandes marcos da história acontece: a Revolução Francesa. Uma das
reivindicações dessa revolução foi o direito à educação; havia uma sede de se obter
liberdade por meio do ensino.
30
A Revolução Francesa legou à Europa de então e a nós um mito: um herói
burguês que antecipa em muitos aspectos o capitalista ferrenho, o competidor feroz
que vence a qualquer custo: Napoleão Bonaparte, cujo livro de cabeceira, diz-se, era O
Príncipe, de Maquiavel. Fato ou não, Bonaparte agia como se fosse; para ele, os fins
justificavam os meios; em função da nação francesa, valia qualquer sacrifício, até
mesmo do próprio povo, como afirmava Maquiavel (MACHIAVELLI, 1977).
Bonaparte provocou na Europa as guerras mais destruidoras que o continente jamais
conhecera, transformando determinadas batalhas em um confronto entre nações
inteiras. Ele morreu em 1821, um ano após o nascimento de Florence Nightingale.
Segundo Graça (2000), essa efervescência na Europa foi provocada pelo
galopante crescimento das cidades. No primeiro quarto de século XIX, Londres
crescera 100%. Em conseqüência desse crescimento desenfreado, os
indicadores de
saúde
agravavam-se, a taxa de mortalidade, entre 1831 e 1844, aumentara de 14.6 para
27.2/1000, em Birmingham; de 16.9 para 31, em Bristol e de 21 para 34.9, em
Liverpool. No seu famoso Report (...) on an Enquiry into the Sanitary Condition of
the Labouring Population of Great Britain (1842),
Edwin Chadwick (1800-1890) dava
conta, por sua vez, da total ausência de hábitos de higiene pessoal e de saneamento
básico na nova família operária:
Toda a família do operário das fábricas acordava cedo, antes do nascer do sol,
mesmo no inverno, para irem ao seu trabalho; eles labutavam arduamente e
retornavam às suas casas muito tarde. É altamente inconveniente, bem como
desconfortável para eles terem que buscar água em lugares distantes de suas
casas, nos rios, ou retirá-las dos poços através de bombas, a cada ocasião que
necessitavam, considerando o frio, a chuva ou a neve. O menor conforto da
limpeza é, obviamente, evitar o imediato e imenso desconforto de ter que
buscar água. “Somente (...) no momento do nascimento e na hora da morte (...)
eram realmente limpos” (CHADWICK, 1842, citado por GRAÇA, 2000)
(tradução nossa).
Em 1851, a população da Inglaterra e do País de Gales era estimada em 9
milhões, ou seja, havia duplicado. Porém, ao contrário do que seria previsto, a riqueza
nacional praticamente triplicou no período de 1801 a 1851. Florence, nesta época,
estava iniciando sua carreira. (Graça, 2000). Vivendo na Inglaterra vitoriana, ela teve
uma educação diferenciada das meninas da época; sob o ensino de seus pais, aprendeu
31
línguas, matemática, ciências e filosofia. Foi instruída na filosofia liberal de Platão,
Jean-Jacques Rousseau e René Descartes (Snodgrass, 1999). Estudando sobre Florence
Nightingale e entendendo, em parte, seu temperamento e sua obstinação, não é difícil,
por meio de inferências, extrair em que cada um desses filósofos a influenciou.
Platão, que teve sua vida inteiramente consagrada ao estudo e à pesquisa e que
aos 20 anos, aproximadamente, encontrou-se com Sócrates e passou a tê-lo como um
de seus mestres, escreve, em uma de suas nove tetralogias, um diálogo entre Ménon e
Sócrates, em que este diz: “O sábio é aquele que sabe que não sabe”. Nesse diálogo
ainda estão expressas as idéias de que o homem não é dado a buscar o que sabe, nem o
que não sabe: o que sabe, porque o conhecendo, não necessita buscá-lo; o que não
sabe, porque tampouco sabe o que está buscando. Para Sócrates esse não era um
raciocínio bem conduzido (NICOLA, 2005). Como este texto está entre os famosos de
Platão, sendo uma das vigas mestras do seu pensamento filosófico, imagine-se
Florence lendo essas mesmas palavras, que encontram espaço em seu ser insatisfeito e
com ânsia de saber mais, por saber que não sabia tudo.
Também a filosofia de Jean-Jacques Rousseau claramente exerceu grande
influência sobre Florence. Nicola (2005) o descreve como inconformista, inquieto,
individualista por seu temperamento, mas coletivista por seu ideal. Rousseau diz que
todas as cognições nascem da relação com o ambiente. Logo, é a educação que forma
as mentes. É a idéia o guia da pedagogia desse filósofo, segundo a qual o homem
aprende pensando, e não por imposição e técnica. As posições de Florence eram
semelhantes às de Rousseau. Ela também era coletivista por ideal, e não permitiu que a
necessidade do todo ficasse vinculada a uma posição pessoal de conforto,
conformidade e alienação.
Assim como os dois anteriores, René Descartes estava presente no
direcionamento que Florence deu à sua existência profissional. Segundo Descartes, o
cientista não pode simplesmente confiar nas próprias habilidades intelectivas; ele deve
ter um método que garanta a legitimidade dos resultados (Nicola, 2005). Vale ressaltar
que método é diferente de técnica. Método é definido como o conjunto de regras
capazes de evitar o erro e garantir a validade dos resultados. Vai muito além da
técnica, da simples habilidade de executar algo. O tecnicista puro e simples, que não
32
possui método, por um simples viés na execução da técnica, erra todo o processo. Já
quem possui um método e o persegue com tenacidade, sabendo especificar com
exatidão as etapas necessárias, demonstra segurança cognitiva, inteligência e
criatividade. Florence Nightingale era cartesiana. Era metódica. Era uma cientista, e
legitimou seus resultados comprovando-os cientificamente por meio de resultados na
redução da mortalidade, por seus dados epidemiológicos, por suas produções aos
milhares, fatos irrefutáveis que a lançaram na história.
Florence teve como contemporâneo um outro filósofo, Karl Marx (1818-1883)
que, tendo vivido grande parte da sua vida na Inglaterra – à época um verdadeiro
laboratório social –, dedicou alguns capítulos de Das Kapital (O Capital; 1º volume
publicado em 1867; 2º e 3º volumes editados por Engels e publicados postumamente,
em 1885 e 1894, respectivamente) à exploração do trabalho de mulheres e crianças, à
jornada de trabalho, à legislação fabril inglesa, entre outras (Graça, 2000). Não foi
encontrada nenhuma citação quanto a possibilidade de Florence e Marx terem se
conhecido, ou mesmo que um tenha influenciado o outro, mas com certeza os dois
comungavam das mesmas idéias em muitos aspectos. Ambos lutaram, guardadas as
devidas proporções, pela liberação feminina. Florence, criando uma nova categoria
profissional que as emancipava profissionalmente, e Marx, abrindo-lhes os olhos,
filosoficamente falando.
Harman (2000) afirma que para Marx o capitalismo deu às mulheres um
potencial que nunca tiveram antes. Estas, que antes dependiam da vontade de seu
marido ou pai como trabalhadoras, a partir de então passaram a ter maior
independência e capacidade de lutar por seus direitos. Isso nos remete novamente à
vida de Florence Nightingale. Carraro (1999) registra a contemporaneidade de
Florence com o movimento feminista. Ambos surgiram no final do século XIX e início
do século XX, quando a industrialização emergia na Europa e nos Estados Unidos.
Em 1837, Florence escandalizou seus pais recusando o casamento. Em 1849, na
tentativa de dissuadi-la, seus pais enviaram-na a uma viagem, com um casal de
amigos, através da Grécia, Egito, Itália, França e Alemanha. Nessa viagem, ela
aproveitou para estudar métodos de enfermagem e sua administração. Na Alemanha,
ela empregou uma quinzena em um orfanato administrado por diaconisas protestantes,
33
fundado em 1833 pelo Reverendo Theodor Fliedner, onde também se prestava
assistência a pessoas necessitadas. Esse estabelecimento, em abril de 1836, foi
ampliado e tornou-se o Kaiserswerth Hospital. Em 1881, o modelo Nightingale foi
aplicado no Hospital Real Príncipe Alfred, em Sydney, na Austrália (SNODGRASS,
1999) e espalhou-se pelo mundo.
Além da história da medicina, Florence Nightingale participou, entre outros
nomes, da implantação de medidas de prevenção e controle de infecção hospitalar. Ela
e seus contemporâneos obtiveram grandes avanços para o campo da saúde, como o
desenvolvimento da anestesia, da microbiologia, das técnicas cirúrgicas, de
antimicrobianos e de todo um arsenal tecnológico (LACERDA, 1996). As anotações,
os postulados e toda a experiência de vida escrita e documentada por Florence
representam uma riqueza científica inestimável.
No Brasil, a primeira escola de enfermagem foi fundada em 1890. A Escola
Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras, posteriormente chamada de Escola de
Enfermagem Alfredo Pinto, funcionava dentro do Hospital de Alienados e hoje
pertence à UNIRIO. Em 1895, mediante iniciativa particular, foi criado o Curso de
Enfermagem do Hospital Samaritano, em moldes nightingaleanos, com Enfermeiras
inglesas que realizavam também a assistência domiciliar (INTESP, 2005).
Sem dúvida, Florence deixou-nos um legado. Além de suas idéias, que
percorreram o mundo, ela nos ensinou como organizar essas idéias. Ela não media
esforços para comprovar a eficácia de sua prática no cuidado, descrevendo-a e
transformando-a em dados, por cuja obtenção e organização esmerava-se. Há mais de
150 anos ela demonstrou seus dados por meio de gráficos, de forma absolutamente
clara. Pelo valor que ela dava à estatística e à matemática, acredita-se que ela as
julgava fundamentais no entendimento de qualquer problema e procurou introduzi-las
na educação. Hoje se sabe que Florence reduziu índices de mortalidade quando chegou
à Criméia, muito provavelmente pelos resumos numéricos, os quais permitiam que ela
calculasse taxas detalhadamente. Lendo seus artigos e suas cartas, percebe-se que os
dados não eram números impessoais e abstratos, mas eram fatos e pessoas
transformadas em símbolos que a ajudavam a mostrar aos outros como salvar vidas.
34
3.2 A Enfermagem em Florence Nightingale, o Cuidado e o Controle de Infecção
Waldow (2004) refere que o cuidado exige responsabilidade, compromisso,
envolvimento com o seu próprio ser, com o outro e com o universo. A autora afirma
que o cuidado transforma ambientes, humaniza relações, sensibiliza o humano de cada
um e nos potencializa para ajudar os outros e a nós, contribuindo para um mundo
melhor, mais saudável e mais ético.
Florence Nightingale escreveu sobre fatores que influenciam a saúde humana
em várias vertentes. Ela escreveu sobre o espaço físico, social, psicológico e espiritual
do ser humano. Em seu livro Notes on Nursing (1859), o leitor vê o que a enfermagem
é e o que não é do ponto de vista de Florence. Ela oferece descrições específicas e
guias sobre a otimização de vários fatores em prol do cuidado e do conforto, e de um
acesso facilitado à saúde para o indivíduo. Ela discutiu a qualidade de fatores
ambientais que cercam o indivíduo (ar, água, barulho, luz e nutrição). Essas questões,
que fazem parte da essência da experiência do indivíduo, pode ser o limite detectável
do que muitas enfermeiras hoje consideram enfermagem. Antes de elaborar planos ou
teorias, ela preocupou-se em assegurar que o meio ambiente para a prestação do
cuidado fosse conveniente. A atenção de Nightingale em relação ao meio foi
significativa para as questões ambientais e contribuiu com a qualidade da saúde
humana.
Hoje se sabe que vários fatores são prejudiciais ao meio ambiente e pouco se vê
a enfermagem preocupada com este aspecto. Sabe-se que a Terra jamais consumirá a
quantidade de plástico produzido e jogado no lixo; no entanto, a maioria das
instituições de saúde precisa fazer campanhas para seleção de lixo. Hoje, como forma
de estímulo para essa prática, muitos hospitais realizam gincanas entre suas unidades,
doando uma variedade de prêmios àquelas que mais coletarem resíduos.
Na comunidade onde Florence fez o que fez, na Europa do século XIX, não
havia prêmios. Ela agia por ter uma visão integral do indivíduo. A enfermagem atual
provavelmente, se questionada, saberá responder sobre hidratação do paciente e
nutrição adequada, mas preocupa-se pouco com o que cerca esse paciente. Muitos
criticam Florence, porém o modelo demonstrado por ela aborda a natureza espiritual
35
do ser, do ambiente biológico, psicológico e os aspectos sociais do cuidado. Por anos,
muitas das teorias de Florence sobre meio ambiente têm sido informalmente testadas
pelos profissionais da saúde ocupacional. Ela escreveu vários estudos sobre a relação
entre sintomas respiratórios e qualidade do ar, tendo sido foi muito específica em suas
recomendações. Ela descreveu, com ênfase, a importância do meio ambiente e do
espaço físico no qual o cuidado seria prestado.
Em função da observação das demandas crescentes para a enfermagem, pode-se
sentir a urgência de um despertamento rápido e eficaz na categoria com o intuito de
legitimar, além do espaço de trabalho, uma sedimentação em termos de consistência
profissional, prezando pela qualidade e assertividade, alavancando profissionalmente a
enfermagem no que diz respeito a si mesma como categoria produtora de ciência
aplicada ao cuidado e, conseqüentemente, capaz de atuar no controle da infecção
hospitalar.
Pensar filosoficamente sobre a assertividade da enfermagem tem por objetivo
entender o posicionamento profissional dessa categoria de forma integral, sem estar
condicionada a uma forma separatista, subserviente e hierarquizada, que fragmenta a
competência profissional em diversas parcelas de conhecimento, como se este fosse
restrito a um grupo seleto de pessoas. Considerando-se que as situações de cuidado
exigem flexibilidade, ou seja, a compreensão de que em determinadas situações não
existe uma única verdade, uma única forma de atuar, o enfermeiro precisa ter visão
aberta e conhecimento amplo para ser capaz de conversar, argumentar e discutir de
maneira contextualizada o posicionamento frente ao cuidado.
O pensar filosófico também objetiva entender a concepção da técnica. É comum
haver distância entre a técnica e a abstração, como se para praticar a técnica não
fossem necessários a ciência e o raciocínio. Os pensamentos crítico e lógico, que têm
sido o grande diferencial dos profissionais procurados pelas organizações, precisa ser
exercitado e usado, mesmo nas tarefas que exigem um predomínio maior da ação.
Entendo, e não sou a primeira a descrever isso, que a operação mental básica de todo o
ser humano, é pensar e fazer-se existir. René Descartes (1596-1650), um dos filósofos
que inspirou Florence Nightingale, já dizia isso. Ser preciso na operacionalização das
tarefas não significa apenas ser técnico; ser preciso é cuidar, é ser humano e agente de
36
mudanças. Ao fazer algo, é preciso articular a cognição, usar o intelecto, e isso inclui o
controle de infecção na prática do cuidar. Apesar da importância desse tema, da
quantidade de estudos a respeito e do fato de parecer óbvio, ainda se observam falhas
na utilização das medidas de controle no cotidiano profissional, ou seja, o controle de
infecção nem sempre está inserido no cuidado de enfermagem.
3.3 A Enfermagem em Florence Nightingale, as Dimensões do Cuidado e o
Controle de Infecção
A enfermagem é uma profissão jovem; ao se fazer um paralelo entre a
enfermagem praticada por Florence e a enfermagem brasileira, esta pode ser
considerada mais jovem ainda. Segundo Carraro (2002), apesar da posição de
Nightingale, a enfermagem adotou o modelo biomédico, deixando de olhar para o ser
humano de forma integral, passando a cuidar de partes desse ser e a buscar
conhecimentos também compartimentalizados para embasar seu saber e fazer.
Seguindo o desenvolvimento histórico, social e profissional de acordo com esse
modelo, a enfermagem habituou-se a cumprir prescrições. Porém, no que se refere ao
cuidado, ainda encontra muitas dificuldades em desenvolvê-lo, prescrevê-lo e assumi-
lo como inerente à profissão. Esse olhar compartimentalizado dificulta ao enfermeiro
considerar o controle de infecção como inerente à prática de cuidado.
Atualmente a infecção hospitalar ultrapassa seus aspectos perceptíveis e
conhecidos, situando-se em dimensões complexas do cuidado à saúde. Ela é um evento
histórico-social e não simplesmente biológico, e requer investimentos científicos,
tecnológicos e humanos para a incorporação de medidas de prevenção e controle,
sempre tendo em vista a qualidade do cuidado prestado pela enfermagem (PEREIRA
et al., 2005).
No que diz respeito ao cuidado, Neves (2002) nos aponta algumas dimensões, a
partir de concepções teórico filosóficas, considerando experiências norte-americanas e
brasileiras. A autora enfatiza que as concepções do cuidado associam execução técnica
à expressão de atitudes condizentes com ele, entre elas, dignidade e respeito na relação
37
entre os sujeitos envolvidos no cuidado, sem as quais estaria caracterizado o descuidar.
A partir dessas reflexões, pretende-se traçar algumas relações entre a
enfermagem em Florence Nightingale, as dimensões de cuidado propostas por Neves
(2002) e Waldow (2001) e o controle de infecção. Como referencial, serão abordadas
as seguintes dimensões do cuidado: cultural, estética, organizacional e existencialista
(Neves, 2002), e a dimensão educacional (Waldow, 2001).
3.3.1 A Enfermagem em Florence Nightingale, a Dimensão Cultural do Cuidado e o Controle
de Infecção
Segundo Neves (2002), Leininger, na década de 50, iniciou o pensar sobre o
cuidado. Seu trabalho estava relacionado à competência cultural da enfermagem. Ela
fala sobre o cuidado cultural e a necessidade de ser sensível às regras culturais da
saúde e do indivíduo. O cuidado com a cultura e a sensibilidade têm fortes relações
com os componentes do meio ambiente e, conseqüentemente, com controle de
infecção.
Ao contrário de Florence, Leininger, até onde se percebe, não especifica a
questão do meio ambiente com grandes detalhes, mas faz fortes alusões em seus
escritos à cultura. Cultura e meio ambiente diferem grandemente em um primeiro
momento, mas se se pensar que diferentes significados são dados a aspectos culturais
como comidas, linguagem, vestuário, gestos, e a características do meio ambiente,
como luz, escuridão, som, cheiros, entre outros, torna-se difícil lidar com um sem
necessariamente lidar com o outro.
Considerar a cultura como um fator ambiental seria positivo sob o ponto de
vista do controle de infecção, pois isso impactaria o cuidado à saúde. Prestadores de
cuidado culturalmente sensíveis poderiam proporcionar ou criar um ambiente onde o
paciente sentir-se-ia aceito e suas características culturais respeitadas e honradas.
Sendo assim, o trabalho de Leininger a respeito da cultura teria uma relevância para o
meio ambiente, e o esforço incansável de Florence a respeito do meio ambiente seria
sublimado no respeito para com a cultura do indivíduo. Tudo isso mesclado resultaria
uma inestimável importância para o cuidado de enfermagem.
38
O controle de infecção, como já mencionado, necessita de medidas simples. A
instituição mais abastada e a mais simples podem fazê-lo, em qualquer lugar, na zona
rural ou urbana, nas grandes ou pequenas cidades, obedecendo a indicadores comuns,
como já sugerido. Necessita-se, no entanto, de uma mudança de cultura em relação a
isso, iniciando-se por não subestimar a capacidade dos microrganismos, e uma
adaptação à cultura do sujeito.
Para exemplificar, cita-se aqui um hospital construído num Estado brasileiro
para atender a população indígena. Naquele hospital, projetado por homens brancos,
de uma cultura diferente da indígena, desconsiderou-se que os índios, principalmente
os mais velhos, evacuavam no chão, de cócoras. Em seu mundo, sua cultura, eles
nunca evacuaram sentados. Para eles, isso era uma agressão tão grande a ponto de
interferir nas questões fisiológicas. Muitos ficavam dias sem evacuar e muitos
acabavam por evacuar ao lado do vaso sanitário. A limpeza tornava-se difícil e,
conseqüentemente, o controle de infecção também. De nada adiantaria a enfermagem
fazer uso de todo seu conhecimento sobre função intestinal, dietas menos constipantes,
entre outras coisas, afinal tratava-se de uma questão cultural. Era necessário conhecer
a cultura do sujeito do cuidado. Obviamente, a estrutura precisou ser adaptada. O
hospital foi reformulado e, ao lado do vaso sanitário, foram adaptados shunts, ralos
abertos em inox que também possuíam uma descarga, o que permitia que os pacientes
evacuassem de cócoras. Por meio de uma adaptação à cultura do sujeito do cuidado,
sem violentá-lo, aproximando-o o máximo possível da sua realidade, o controle de
infecção também foi beneficiado. É preciso olhar para o outro.
3.3.2 A Enfermagem em Florence Nightingale, a Dimensão Estética do Cuidado e o Controle
de Infecção
Neves (2002), analisando definições sobre esse a dimensão estética do cuidar de
enfermeiras brasileiras e americanas, resume dizendo que consiste em:
experienciar a situação, sendo e estando presente por inteiro no momento,
apreendendo com todos os sentidos o conhecimento que se origina da práxis, e
de criar com a intuição e a imaginação o que for necessário para a realização
do ato (NEVES, 2002, p.83).
39
Se houve alguém que experienciou situações na enfermagem, esse alguém se
chamava Florence Nightingale. Da mesma forma que elaz, o enfermeiro deve extrair
conhecimento de sua prática e levar em consideração a cultura que o indivíduo traz
consigo. Distanciando-se e analisando essa perspectiva de cuidado e a forma como
Florence produzia seus conhecimentos, pode-se inferir que Neves (2002) baseou-se no
modelo nigthingaleano para produzir suas afirmações.
O controle de infecção surgiu também nessa perspectiva, por pessoas que
observavam na prática, como Semmelweis, que mulheres em situações iguais, porém
cuidadas em enfermarias diferentes, tinham prognósticos diferentes. Com base em suas
observações ele escreveu seus postulados sobre mortes por infecção puerperal por falta
de higiene das mãos. Aqui se percebe cuidado, Florence e controle de infecção
perfeitamente sintonizados.
O cuidado precisa ser individualizado e não massificado como tem sido. Hoje
se percebem orientações sendo dadas de forma generalizada. É preciso conhecer a
experiência do sujeito do cuidado ou não se pode chamá-lo de sujeito de cuidado, e
sim de “um qualquer”, ou objeto do cuidado. Quando abordadas essas questões,
muitos consideram algo utópico. Entretanto, não é; pode ser feito se houver
disposição. Se um paciente recebe alta fazendo autocateterismo, por exemplo, de nada
serve a enfermeira ensiná-lo a fazer o cateterismo e lavar as mãos antes e após o
procedimento, levando somente em consideração a realidade hospitalar. Ela precisa
conhecer a realidade desse paciente. Quais são as barreiras arquitetônicas existentes
em sua casa? Ele tem facilidade para chegar a uma pia de banheiro com sua cadeira de
rodas? Se não, que alternativas ela teria para esse sujeito? Como ela orientaria esse
paciente a lidar com sua bexiga neurogênica? Qual o significado dessa nova rotina tão
difícil para esse ser humano que está sob seus cuidados?
É muito difícil entender a falta de interesse, por parte de alguns, em relação ao
futuro de alguém que lhe foi confiado. Em casos como o descrito acima, o ideal seria
uma visita domiciliar, mas, se não for possível, em alguns minutos de conversa, o
enfermeiro pode, juntamente com o paciente, levantar alternativas, como o uso de uma
bacia com água, o uso do álcool, se for de fácil acesso a esse paciente, entre outras
coisas. Com alguns minutos de orientação, o enfermeiro estará controlando a infecção
40
de uma bexiga já colonizada, porém não infectada, e estará cuidando do bem-estar do
sujeito sob seus cuidados. Uma simples ação, como a higiene das mãos, pode fazer
uma imensa diferença à vida daquele ser humano.
Nesse sentido, quando o enfermeiro experiencia a situação do sujeito do seu
cuidado, conhecendo o ambiente dele e entendendo, mesmo que parcialmente,
realidade em que vive e seu contexto, o que o profissional extrair dessa prática terá
aplicabilidade efetiva sobre sua prática de enfermagem e sobre o controle de infecção.
3.3.3 A Enfermagem em Florence Nightingale, a Dimensão Organizacional do Cuidado e o
Controle de Infecção
Neves (2002), tendo por embasamento Ray (1989) e Erdmann (1997), afirma
haver necessidade de as organizações, vendedoras de um serviço que são, entenderem
a prática do cuidado de enfermagem integralizado, compreendendo que ele tem uma
vertente humanística de valor inestimável. O que se presencia, no entanto, são as
organizações que prestam serviços de saúde, em função dos altos custos envolvidos na
assistência, endurecerem suas concepções. O cuidado, em alguns casos, tem sido
sacrificado em função da redução do tempo de internação, do custo do tempo do
profissional, da tecnologia envolvida, entre outras coisas.
Em Florence via-se a otimização de espaços, de redução de custos, mesmo
porque eram escassos, porém tudo convergia para a melhor prestação de cuidado
possível. O controle de infecção foi proposto como sendo um detentor da mortalidade
por infecção e um redutor de custos. Wenzel (1993) afirma que:
O Controle de Infecção é uma arte, uma ciência e um negócio. Espelhando o
próprio campo da medicina e os postulados de Florence, o controle de infecção
tem sido praticado como uma arte, por 150 anos como ciência, e somente nos
últimos 15 anos como um negócio.
O controle de infecção como arte, ciência e negócio ainda tem muito a evoluir.
Espera-se que haja uma evolução conjunta. Na arte, enfocando criatividade e leveza,
em associação consciente com cuidado. Na ciência, pela busca constante de um
conhecimento que, não refletido na prática do cuidado, nenhum valor tem. E no
41
negócio, por uma responsabilidade social e ecológica, buscando redução de custos. Se
a arte e a ciência não estiverem sedimentadas, o negócio estará fadado à frustração. O
controle de infecção realmente reduz custos, tanto tangíveis quanto intangíveis. A
redução dos custos tangíveis está relacionada à diminuição do consumo de
antibióticos, do tempo de internação, do tempo de afastamento do mercado de
trabalho, entre outros. A redução dos custos intangíveis diz respeito a satisfação do
cliente, diminuição da dor, reinserção dele à sociedade, à família e à produção, enfim,
ao retorno, sem dano e com qualidade, à sua vida. A organização precisa entender que
o negócio dela não é gerar lucro, o negócio dela é cuidar. O lucro será mera
conseqüência, um subproduto da qualidade.
Escrevendo sobre liderança e administração de acordo com Florence
Nightingale, Ulrich (1997) afirma que muitos dos pensamentos de Florence sobre
estrutura organizacional têm permeado as organizações de cuidado à saúde. A autora
cita um sumário com oito princípios organizacionais desenvolvidos por Florence para
a escola de enfermagem do Saint Thomas Hospital:
1. Objetivos seguros requerem esforço de um grupo organizado e
organização contínua;
2. Cada organização tem uma proposta primária;
3. Controle financeiro proporciona controle administrativo;
4. Liderança de uma área deve ter experiência nesta área;
5. Regras hierárquicas com limites claros de autoridade e
responsabilidade são necessárias;
6. Grupos requerem regras definidas e bons regulamentos para
funcionarem juntos, como uma organização;
7. Tomada de decisão deve ser baseada sobre levantamento de dados
precisos;
8. O uso eficiente do potencial humano é essencial para uma
organização. (p. 67) (tradução nossa)
Muitos imaginam que Florence tinha uma visão puramente missiológica e
“doadora”; tal idéia não é verdadeira. Ela pensava na organização de enfermagem
como um negócio, que precisava ser bem administrado e estar sob regras claras para
que proporcionasse ao cliente, o sujeito do cuidado, condições dignas. Voltando a
pensar no controle de infecção como arte, ciência e negócio, pode-se afirmar que o
negócio será profícuo se o investimento na arte e na ciência for intensificado.
42
Muitas instituições têm consciência do custo de uma infecção hospitalar,
porque conhecem o custo de um esquema de antibióticos de última geração, de uma
internação, hotelaria, entre outros. O investimento em recursos humanos, portanto,
ainda é ínfimo. As instituições ainda se preocupam pouco com a qualidade e a
satisfação dos profissionais, não fazem dimensionamento de pessoal e geram o que se
vê hoje em muitas realidades: uma enfermagem despreparada, que “arrasta sapatos”,
que tem duplo, triplo vínculo, desmotivada para cuidar de si e, conseqüentemente, do
outro em vários sentidos, entre eles, no controle de infecção. Algumas organizações
precisam cuidar mais de quem cuida dos seus clientes ou seu negócio estará
comprometido.
Radünz (1999), tratando com muita propriedade da questão do cuidar, relata
que:
As instituições de saúde são co-responsáveis pela promoção da saúde, não
apenas de seus usuários, mas também de sua equipe multiprofissional,
devendo fomentar práticas de cuidar de si, disponibilizando espaço, tempo e
recurso para tal, pautada em uma filosofia permeada pela ética da ecologia
humana, implicando responsabilidades para consigo, com os outros, com a
natureza, com a vida do Planeta. Espera-se que um serviço cuja missão é
cuidar de pessoas seja constituído por profissionais comprometidos e capazes
de cuidar, começando pelo cuidar de si. Isso certamente transparecerá na
imagem e filosofia do serviço (RADUNZ, 1999, p. 128).
3.3.4 A Enfermagem em Florence Nightingale, a Dimensão Existencialista do Cuidado e o
Controle de Infecção
Neves (2002) trata da questão existencialista do cuidado, embasada em
Patterson e Zderad (1976), sob a perspectiva de que a enfermagem, sendo arte e
ciência, constitui-se em:
...conhecer, ser e fazer manifestando ao mesmo tempo sua natureza objetiva,
subjetiva e intersubjetiva. É uma combinação de ser–com e fazer–com o
paciente em uma situação de enfermagem. Conhecer implica um processo de
investigação científica e o uso da intuição. Ser e fazer fundamentam-se no
conceito de enfermagem como presença, [...] bem como diálogo...(p. 86)
43
A autora prossegue, complementando que concebido desse modo, o cuidado é
feito com a participação do ser humano como sujeito ativo, salientando que as
atividades que acontecem nas situações de enfermagem são experienciadas de formas
diferentes por quem cuida e por quem é cuidado. Ou seja, cuidar na perspectiva
existencialista é sair de si projetando-se em direção ao outro, no encontro entre quem
cuida e quem é cuidado (NEVES, 2002).
A autora diz isso no sentido de experienciar a vivência do outro, o que exige
uma intenção, pois pressupõe uma postura humanística sem negligenciar a
competência técnico-científica, que envolve, entre outras questões, o controle de
infecção. Se cuidar é experienciar, mesmo que subjetivamente, a vivência do outro, o
cuidador deve fazer pelo sujeito do cuidado o que ele gostaria que fizessem por ele. O
desejo da maioria dos indivíduos é conviver em um ambiente o mais limpo possível,
ser submetido ao menor risco possível, e ser o menos invadido possível, entre outras
questões.
Várias pessoas na história da humanidade demonstraram esse projetar-se em
direção ao outro, mas Florence Nightingale personificou essa dimensão do cuidado na
história da enfermagem. Ela abriu mão de uma vida confortável e luxuosa, de status,
por uma causa. Não uma causa sem nexo, não apenas uma boa ação em favor dos
miseráveis. Não era uma simples ação humanitária, como dar comida, sarar as feridas
e auxiliar na higiene, em um contexto pontual, circunstancial, mas uma causa em favor
da ciência, pela qual todos seriam beneficiados. Ela olhou para os que estavam
carentes ao seu redor, projetou-se em direção a eles, mas enxergou além deles. Ela
enxergou o futuro, enxergou a humanidade e nos enxergou. Se hoje somos enfermeiras
cientistas é porque alguém se projetou em nossa direção. O sucesso adquirido por
meio do trabalho e as vantagens advindas não eram o fim principal de Florence. O seu
fazer era para o outro, em direção ao outro.
Brown (1993) relata que ao retornar da Criméia, Florence foi ovacionada. A
Inglaterra foi tomada por souvenirs da senhorita Nightingale. Eventos recebiam seu
nome. Um barco salva-vidas teve seu nome. Florence, porém, sensata como sempre,
permaneceu indiferente. Havia lidado com a crua realidade e sabia o quanto ainda
precisava ser feito. Várias contribuições em dinheiro foram feitas para uma
44
apresentação, algo semelhante a uma recepção oferecida pelas senhoras da sociedade
inglesa, mas as doações foram tantas que se decidiu pela criação do Fundo
Nightingale, o qual ajudaria a estabelecer um instituto para treinamento de
enfermeiras. Naquela ocasião, sugeriu-se que os soldados contribuíssem com um dia
de salário para o fundo. Segundo a autora, as tropas doaram quase nove mil libras
(mais de duzentas mil libras em dinheiro de hoje). A mãe de Florence, emocionada
diante do fato, escreveu a ela, que respondeu: “Minha reputação não me deu qualquer
vantagem em meu trabalho; mas se ela a deixa satisfeita, isso é suficiente”.
Somente as duzentas mil libras doadas pelos soldados, convertidas para a
moeda brasileira de hoje, segundo o conversor do Banco Central do Brasil, somariam
aproxidamadamente R$ 752.824, ou seja, quase um milhão de reais (BRASIL, 2006).
Florence, contudo, não perdia o foco, pois sua motivação era o outro e ia além da
assistência pontual; ela atingia a causa e não somente o efeito. Brown (1993) cita uma
de suas falas:
Os horrores da guerra não são as feridas e o sangue, ou a febre, infecciosa e
sorrateira, ou a disenteria crônica ou aguda, ou o frio, o calor e a fome. São a
intoxicação, a brutalidade da embriaguez, a desmoralização e a desordem de
parte dos subalternos; e o ciúme, as mesquinharias, a indiferença e o egoísmo
brutal da parte dos superiores.
O controle de infecção e o cuidar requerem profissionais motivados, que se
atualizam com freqüência e capazes de se auto-avaliarem. O enfermeiro precisa de um
parâmetro objetivo para mensurar a qualidade do atendimento que presta, ao mesmo
tempo em que aponta e avalia soluções propostas. Realizar um efetivo controle de
infecção é uma necessidade que pode ser medida em racionalização de custos,
lucratividade ou exigências legais, morais ou éticas, mas antes de tudo é um
compromisso com o cuidar do ser humano, razão de ser da enfermagem.
Maia et al. (2003, p. 54), escrevendo sobre o princípio do conhecimento e do
cuidado terapêutico, afirmam que este pressupõe:
envolvimento e o desenvolvimento de ações, atitudes e comportamentos que
se fundamentam no conhecimento científico, pessoal, cultural, social,
econômico, político e psicoespiritual. Na experiência, intuição e pensamento
crítico do cuidador... Buscando a promoção, manutenção e/ou recuperação da
45
sua saúde, dignidade e totalidade humana.
As autoras citadas ainda reforçam que nesse princípio de cuidar há a
caracterização da competência, do comportamento, do desenvolvimento das
habilidades, da responsabilidade, da postura profissional, no uso da tecnologia e das
informações com clareza e consistência, de modo a levar o sujeito ao autocuidado e a
ações que remetem claramente em favor do controle de infecção. Não há necessidade
de nada além de saber que o controle de infecção é uma ciência, embutida na ciência
produzida pela enfermagem, que tem por objetivo maior o cuidar. A enfermagem em
sua essência é aquela que, em tudo o que faz, cuida.
3.3.5 A Enfermagem em Florence Nightingale, a Dimensão Educacional do Cuidado e o
Controle de Infecção
O posicionamento de Florence em relação à educação é notório. Segundo
Brown (1993), a desenvoltura de Florence deu-se em função da sua busca pessoal pelo
autodesenvolvimento e pela disseminação de uma filosofia, sempre pautados no estudo
e nos dados epidemiológicos levantados. Além do conhecimento científico, Florence
era uma pessoa culta e isso fez diferença na sua representatividade. Ela sabia portar-se
e colocar-se. Como exemplo disso, Brown (1993) cita uma guerra de palavras travada
entre Florence e o doutor Hall, que em muitos sentidos tentou dificultar o trabalho de
Florence. Tal fato pode ser sentido nas cartas que ela enviava a um médico amigo na
Inglaterra, compiladas por Goldie (1997). O doutor Hall enviou um relatório ao
exército acusando Florence de insubordinação, e as enfermeiras sob sua liderança de
desobedientes, ineficientes e imorais. Várias reuniões foram feitas para análise do
caso; finalmente, em 1856 um relatório favorável a Florence foi emitido, porém o
doutor Hall foi promovido. Florence escreve com amargura:
Vivo num estado de fúria. Vi homens caminharem para aquele longo e
tenebroso inverno sem outra proteção a não ser um cobertor sujo e velhas
calças de regimento, quando sabíamos que os depósitos estavam cheios de
roupas quentes; esqueletos vivos devorados pelos vermes, feridos, sem
esperança, sem fala, morrendo à medida que encostavam a cabeça no
46
travesseiro sem dizer palavra... Podemos admitir a promoção de homens que
causaram essa calamidade colossal, nós que vimos tudo?
Florence era incansável. Após a Guerra da Criméia ela foi reconhecida pelo
governo britânico com o título de Superintendente Geral do Instituto de Enfermagem
dos Hospitais do Exército. A partir de então a palavra de Florence “seria lei. Todos os
inimigos [dela] foram derrotados em uma só tacada” (Brown, 1993). Tendo retornado
à Inglaterra, deu início à educação formal para o exercício da enfermagem e quatro
anos depois, escreveu Notas sobre Enfermagem. Seis meses após a publicação desse
livro, criou a escola de treinamento para enfermeiras. As profissionais formadas ali
eram requisitadas em todo o mundo. Em 1867, um grupo foi para Sydney na Austrália
e, em 1880, as enfermeiras de grandes hospitais na Grã-Bretanha, Canadá, Suécia,
Alemanha e Estados Unidos eram ex-alunas de Florence (BROWN, 1993).
Notas sobre Enfermagem serviu de base para o ensino dado por Florence e
ainda hoje é um guia sobre o cuidado. Nele, ela trata dos fundamentos da enfermagem
extraídos de anos de experiência e de observação criteriosa, de estatística do cuidado à
beira do leito. Ela discorre sobre o ambiente (luz, calor, ventilação e limpeza), a
atitude do enfermeiro (gentileza, conhecimento e postura) e sobre o sujeito do cuidado
(estado de conforto, tranqüilidade, nutrição, exposição e limpeza). Em Notas sobre
Enfermagem Florence escreveu sobre controle de infecção hospitalar.
Waldow (2001), escrevendo sobre a dimensão educacional do cuidado, relata
que pouco existe descrito na literatura sobre o tema, e, com base em seus estudos,
levanta uma questão: é possível ensinar comportamento de cuidado? Conclui, citando
um outro trabalho de sua autoria sobre o desenvolvimento do pensamento crítico na
enfermagem. Para ela, esse pensamento crítico adquirido por meio da aprendizagem
proporciona independência e assertividade e isso pode “acionar a consciência
humanitária, na qual o cuidado passa a ser uma práxis na experiência de vida humana”
(1993, pág. 111). A autora conclui essa obra, em seus últimos parágrafos com as
seguintes palavras:
[...] uma questão que emerge frente à educação para o cuidado humano diz
respeito ao preparo dos agentes responsáveis pelo cuidado direto [...] No
processo de educar para o cuidado humano, é necessária a conscientização
47
como um valor e um imperativo moral, sensibilização e exercício. O cuidado
humano é um processo de empoderamento, de crescimento e de realização
[...].
O pensamento crítico é fortalecido por meio da educação. Quanto maior a gama
de conhecimentos, mais fluidez e rapidez haverá no cruzamento das informações
quando se fizerem necessárias ações rápidas, respostas fundamentadas, argumentações
coerentes e tomada de decisão precisa. O profissional responsável pelo cuidado deve
ter um preparo fundamentado.
4 TRAJETÓRIA METODOLÓGICA
4.1 Caracterização do Estudo
Esta pesquisa é de abordagem qualitativo-descritiva, e nela buscou-se
compreender a relação entre o controle de infecção e a prática do cuidar.
Pode parecer controverso falar de controle de infecção hospitalar e pesquisa
qualitativa. O controle de infecção é relacionado, por alguns a índices, a taxas,
percentuais e processos, entre outras questões objetivas, mas quando se pensa em
controle de infecção hospitalar e cuidado, se pensa em uma abordagem relativa aos
fenômenos humanos, portanto de difícil objetividade, ou seja, de natureza qualitativa.
Sendo assim, a inquietação a partir da observação da prática do cuidar dos enfermeiros
e a participação recente na comissão do controle de infecção hospitalar (CCIH), levou-
me à opção pela pesquisa qualitativa.
Segundo Wood e Harber (2001), a pesquisa qualitativa tem a responsabilidade
de gerar conhecimento, estudando fenômenos não-quantificáveis, mensuráveis, ou
seja, fenômenos que não se tornam objetivos. Minayo (2004) ressalta que essa
metodologia se preocupa com o significado, fortificando a introspecção do indivíduo
quando ressalta e trabalha questões quer antes passavam despercebidas. Polit e
Hungler (1995) dizem que na pesquisa qualitativa “pesquisadores tendem a salientar
os aspectos dinâmicos, holísticos e individuais da experiência humana, tentando
apreender tais aspectos em sua totalidade, no contexto daqueles que os estão
vivenciando”.
A pesquisa qualitativa não se baseia no critério numérico para garantir sua
representatividade; amostragem adequada é aquela que possibilita abranger a
totalidade do problema investigado em suas múltiplas dimensões (Minayo, 2004). Essa
pesquisa, portanto, não está enfocada no caráter numérico, mas na qualidade das
informações obtidas junto aos sujeitos.
Os dados coletados foram analisados de acordo com a modalidade temática da
49
proposta da análise de conteúdo, a qual se propõe a identificar os núcleos de sentido
que compõem a comunicação e cuja presença ou freqüência de aparição pode ter
significado para as questões em tratamento (BARDIN, 1977).
4.2 O Local e os Sujeitos Envolvidos
O estudo foi desenvolvido em um hospital geral de grande porte com
capacidade para 240 leitos. O mesmo é referência em uma região do Estado. A
população desta é de 394.137 habitantes. A amostra foi composta por 11 enfermeiros
selecionados aleatoriamente, os quais atuam nas unidades e prestam cuidado direto ao
paciente. Como a pesquisadora não conhecia os enfermeiros, o critério utilizado foi a
disponibilidade dos mesmos.
As unidades de internação contam com uma população-alvo de 24 enfermeiros,
em uma população geral de 50 enfermeiros em todo o hospital. A amostra representa
62% da população-alvo e 30% da população (universo). Polit e Hungler (1995)
definem população-alvo como aquela em que o pesquisador está interessado e a que
ele gostaria de generalizar os resultados do estudo, e população todo o conjunto de
indivíduos que possuam alguma característica comum, por vezes chamada de universo.
Todas as abordagens foram feitas em horário de trabalho, os encontros
individuais tiveram duração média de 80 minutos e ocorreram no segundo semestre de
2005.
A escolha por esse local para desenvolvimento da pesquisa se deu em função de
não ser ambiente de trabalho da pesquisadora, por tratar-se de um hospital escola e um
expoente na região.
4.3 Dimensões Éticas da Pesquisa
Durante este trabalho observaram-se os aspectos éticos da pesquisa; seu projeto
foi submetido ao Comitê de Ética da UFSC, à direção do hospital e às lideranças dos
50
setores. Princípios bioéticos, como autonomia, anonimato, não maleficência e
beneficência também foram observados. A divulgação do resultado da avaliação dos
instrumentos foi consentida pelos profissionais entrevistados mediante termo de
consentimento livre e esclarecido (apêndice 1), incluindo a permissão de gravação das
entrevistas, assegurando o sigilo e a liberdade de retirar-se da pesquisa a qualquer
momento, conforme Resolução n. 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (Brasil,
1997). A coleta de dados foi iniciada somente após aprovação do projeto de pesquisa
pelo Comitê de Ética da UFSC.
4.4 Coleta e Registro dos dados
Os dados foram coletados por meio de entrevista semi-estruturada (Apêndice 2)
seguindo um roteiro de temas norteadores. Conforme sugerido por Trentini e Paim
(2004), essa modalidade de entrevista possibilita investigar um tema na sua máxima
horizontalidade, verticalidade e profundidade, por permitir a descoberta de como
ocorrem os fenômenos.
O registro das entrevistas foi feito por meio de gravações, transcritas logo após
realização e pré-análise. Esse processo se deu até a saturação dos dados, ou seja, até o
momento em que as respostas começaram a se repetir. Isso ocorreu a partir da nona
entrevista, porém, por margem de segurança, outras duas entrevistas ainda foram
realizadas.
4.5 Discussão, Organização e Análise dos Dados
Foi operacionalizada conforme Bardin (1977), que sugere:
a) Pré-análise das entrevistas transcritas: nessa etapa, buscou-se
exaustividade, representatividade, homogeneidade e pertinência,
objetivando-se sistematizar as idéias originais e organizar a exploração
51
do documento.
b) Exploração do material: codificando (transformando os dados brutos
sistematicamente, agrupando-os em unidades), classificando (extraindo
características do conteúdo) e categorizando (classificando os elementos,
investigando o que há de comum entre eles).
c) Tratamento dos resultados – inferência e interpretação: nessa fase o
pesquisador visa condensar e ressaltar as informações fornecidas pela
análise, permitindo as inferências e as interpretações quanto aos
objetivos previstos ou outras descobertas inesperadas.
5 ANÁLISE E DISCUSSÃO
5.1 Caracterização dos entrevistados
Dos 11 sujeitos entrevistados, somente um era do sexo masculino, com idades
entre 22 e 36 anos, com predomínio na faixa etária de 25 a 30 anos. Observa-se que
10 deles tiveram sua formação profissional, em nível de graduação, na mesma
universidade. Em relação ao tempo de conclusão do curso de graduação, houve
predomínio de profissionais enfermeiros graduados entre 1 a 11 anos, com tempo de
admissão na instituição como enfermeiros variando entre 6 meses a 8 anos.
Dos enfermeiros entrevistados, quatro atuam em UTI geral, três em UTI
neonatal e quatro em unidades de internação: clínica médica e cirúrgica. Dentre eles,
dois trabalham no período noturno.
5.2 Caracterização das entrevistas
Os dados coletados por meio de entrevistas apresentados a seguir, estão
relacionados com a área temática identificada, a saber: a relação que os enfermeiros
fazem entre Controle de Infecção e Cuidado.
Segundo Bardin (1977, p.30), “a análise de conteúdo é um conjunto de
instrumentos metodológicos que se aplicam a conteúdos diversos. É uma interpretação
dos sentidos das palavras”. A análise de conteúdo nesta pesquisa permitiu levantar
dados a respeito da relação feita pelos sujeitos, neste caso, os enfermeiros, entre
controle de infecção e cuidado, a partir das significações contidas em trechos dos
relatos. Bardin (1977, p.31) relata que muitas vezes, os “conteúdos se encontram
ligados aos códigos que contêm as significações, algumas vezes escondidas”. A opção
53
pelo método de análise do conteúdo se deu pelo entendimento de que o texto
produzido pelos enfermeiros permite inferir, a partir dos indicadores das mensagens,
conhecimentos relativos à produção da relação entre controle de infecção e cuidado
estabelecida por esses sujeitos, ou a inexistência dela.
Analisando o conteúdo das entrevistas, observa-se que esse grupo de jovens
profissionais, em sua maioria, se preocupa com o controle de infecção (CI) e com o
cuidado, porém apresentam certa dificuldade para estabelecer uma relação entre esses
dois processos. Uns mais, outros menos, uns em alguns aspectos, outros em outros,
demonstraram, em suas falas que essa dificuldade se dá por questões pessoais,
organizacionais e de formação.
Foram extraídos das entrevistas alguns dados e, destes, emergiram vários
códigos com seus significados, os quais formaram as categorias e subcategorias
demonstradas no quadro a seguir.
1. Na relação profissional / paciente
2. Na reflexão e intenção das ações
3. Na operacionalização do conhecimento
4. Como técnica
1. Na graduação
2. Em saúde
3. Em serviço
4. No autodesenvolvimento
1. Nas forças antagonistas – CI e
cuidado x redução de custos
2. Na burocracia
3. Nos ruídos da comunicação
4. No apoio oferecido
O Controle
de Infecção e
as Dimensões
do Cuidado
54
5.3 Análise dos dados obtidos nas entrevistas
Estabelecidas as categorias e subcategorias e feita a análise qualitativa,
confrontando os relatos com o referencial teórico do controle de infecção e do cuidado,
os fragmentos de registros utilizados neste estudo receberam um código composto pela
letra "E" de enfermeiro e um número correspondente à ordem das entrevistas,
conforme apresentação a seguir.
5.3.1 Controle de Infecção e as Dimensões Existenciais e Estéticas do Cuidado
Quando a dimensão existencialista é citada, não se quer explorar o
existencialismo filosófico como um exemplo de ética humanística, defendido em
diferentes formas por pensadores como Kierkegaard, Heidegger, Sartre entre outros.
Os filósofos existencialistas revelam ceticismo quanto a um futuro bom para a
humanidade, e costumam relativizar o certo e o errado do ponto de vista do indivíduo.
Para eles, o certo é ter uma experiência, é agir (LOPES, 2004).
Segundo Jean Paul Sartre (1978), o centro de tudo é a existência humana. Para
esse filósofo não há Deus criador e o homem, portanto, é livre, não é submisso a nada,
não tendo regras a respeitar senão as que ele criar. O homem é livre e o único
responsável por si mesmo e essa liberdade e responsabilidade, no existencialismo, é a
fonte da angústia humana. A existência, para os adeptos dessa linha de pensamento, é
algo temporário e angustiante, que se encontra entre o nascimento e a morte.
Não é a essa questão existencial a que me refiro, mas a questões otimistas da
existência. O presente deve apontar para o passado e buscar as experiências, pessoais e
coletivas, vividas e aprendidas, e também para o futuro buscando direção e propósito.
Não há aqui nenhuma intenção de discutir fé; porém, como Lopes (2004) relata, o
existencialismo é o sistema ético dominante na sociedade moderna, que tende a validar
eticamente atitudes tomadas com base na experiência individual, e a isso me refiro
nesse momento, pois considero que precisamos pensar no coletivo para além de nós
mesmos.
Os enfermeiros, ao discorrerem sobre sua visão de controle de infecção e
55
cuidado e sobre as relações existentes entre esses conceitos na prática, de forma
objetiva, evidenciaram certo distanciamento entre o conhecimento obtido e sua
aplicação e dificuldades para aplicar na prática o conhecimento que possuem. Todo o
discurso é direcionado ao cuidado e ao controle de infecção como se fossem linhas
paralelas, com algumas transversais, mas que nunca se encontram e se unem de fato.
Waldow (2001), em narrativa sobre a interpretação do cuidar e sua trajetória na
enfermagem brasileira, relata que há uma tendência à convergência entre a ciência e a
arte na enfermagem, por ser esta uma área do conhecimento de aspecto prático, mas
que lida com a natureza humana e física do sujeito do seu cuidado. Isso requer, além
de conhecimento tecnológico, fluidez na relação do enfermeiro com questões
emocionais e intuitivas, o que remete ao aspecto artístico, jamais esquecendo do
aspecto moral. A autora é categórica ao ponderar: “O que se espera é que não haja
privilégios de um ou de outro enfoque, mas uma harmonização, formando uma
sintonia de ritmos” (Waldow, 2001, p. 61).
Analisando o conteúdo das entrevistas sobre a prática do cuidado e do controle
de infecção, extraíram-se quatro subcategorias em relação às dimensões existencial e
estética, a saber:
- A Dimensão Existencial e Estética na relação profissional / paciente
- A Dimensão Existencial e Estética na reflexão e intenção das ações
- A Dimensão Existencial e Estética na operacionalização do conhecimento
- A Dimensão Existencial e Estética vistas como técnica
5.3.1.1 Controle de Infecção e as Dimensões Existencial e Estética do Cuidado na relação
profissional/paciente
Ação permeada por significância é fruto das relações, do compromisso de uma
pessoa com outra. Só um compromisso real leva um ser em direção ao outro, a
projetar-se na direção do outro. Essa é uma das vertentes da dimensão existencialista
do cuidado.
Nessa perspectiva, Neves (2002, p.83) diz que o prestador do cuidado precisa
“ser /estar presente por inteiro... apreendendo o conhecimento... e criando com a
56
intuição e a imaginação o que for necessário para a realização do ato”. O sujeito do
cuidado está ali, inteiro, muitas vezes dependente, aberto ao prestador do cuidado, que
deve também colocar-se de forma inteira. Neves (2002) chama de dimensão estética
do cuidado “o experienciar a situação do outro”. Mesmo que o sujeito do cuidado
resista por qualquer motivo ao cuidado prestado, ainda assim, o enfermeiro cientista
saberá usar, com paciência e profissionalismo, argumentos que atinjam aquele pelo
qual estudou e se preparou.
As respostas dos enfermeiros, quando questionados sobre o cuidado e a
prevenção de infecções – abordagens feitas ao paciente antes da alta, preparação do
paciente para alta, orientações prestadas, laços firmados e visitas domiciliares –
demonstraram um desejo, uma preocupação com o ser–paciente, um projetar-se em
direção a ele. Um dos enfermeiros verbalizou:
Eu faço as coisas um pouco, às vezes [é] instintivo. Toda enfermeira é meio
professora, a gente tenta, na verdade, mostrar aos pacientes o que é mais
indicado ao ensiná-los a cuidar. Na verdade, somos educadores e cuidadores,
eu tento passar aos pacientes orientações para que eles se cuidem em casa, o
que fazer para evitar uma piora, o que isso vai trazer de benefícios mais
tarde. Eu tento passar para eles esse tipo de coisa. (E6)
No entanto, em momentos importantes dessa relação, percebem-se fragilidades
no contato e no estabelecimento de compromissos entre o profissional e o sujeito do
cuidado. Alguns momentos ricos para o estreitamento de um vínculo são perdidos. O
aproveitamento de momentos propícios à interação com o paciente, como banhos,
procedimentos e visitas, nos quais o enfermeiro poderia ouvi-lo, orientá-lo, colocá-lo
em relação com o ambiente ou simplesmente tocá-lo, é altamente discutido em salas de
aula, cursos de humanização e palestras, entre outros eventos; entretanto,
invariavelmente, enfermeiros e equipes de enfermagem desvalorizam esse
conhecimento. Exemplos são relatados a seguir:
A gente peca muito, a equipe às vezes é entrosada entre si e esquece que o
paciente, mesmo em coma, escuta. Às vezes a gente conta piada, às vezes
conversa em um tom extrovertido, ou fala de um outro paciente sem o nome,
mas ele não sabe se é sobre ele que o comentário está sendo feito. A gente
peca muito nisso, eu sou clara em dizer que a gente peca muito. (E1)
57
A gente percebe em alguns membros da equipe uma preocupação maior com
isso, em outros não. A gente vê que eles se interessam, que elas perguntam,
mas algumas não. (E3)
As meninas que ficam nos quartos conseguem muito mais do que eu. Elas
acabam tendo mais conhecimento e mais intimidade com os pacientes do que
eu, porque eu faço uma visita e não passo mais. Alguns pacientes eu nem
conheço. Elas conseguem ter bem mais. (E5)
De vez em quando eu tenho que falar com eles, explicando, hoje falei com eles
novamente porque eles vão bem até um determinado momento depois caem
novamente. Eu disse: temos que tratar todos nosso pacientes
humanitariamente. Hoje eu chamei a atenção deles, porque às vezes eles
esquecem que mesmo que o paciente esteja em ventilação mecânica e em
coma, ele pode estar ouvindo. Às vezes temos pacientes desorientados e a
equipe os trata como pacientes normais. (E9)
Sabe-se que existem fatores a serem considerados na dificuldade do
estreitamento de laços e compromissos entre paciente e enfermeiro, como se vê na
expressão a seguir:
A gente procura ajudar a paciente na medida do possível, mas às vezes tem
poucos funcionários. Hoje, por exemplo, nós temos 19 bebês, uma funcionária
está de folga por causa do feriado, a outra está em fase final da gestação, a
outra é nova e a outra sou eu. , às vezes fica meio difícil. (E4)
A subcategoria Controle de Infecção e as Dimensões Existencial e Estética do
Cuidado na relação profissional / paciente também evidenciou a falta de conhecimento
do ambiente e do contexto dos pacientes. Os enfermeiros, na sua maioria,
demonstraram não conhecer a origem, a realidade de seus pacientes.
Segundo Waldow (2001, p.131), para o enfermeiro “é de suma importância o
conhecimento dos rituais que envolvem cada sujeito do cuidado, pois só assim estará
apto a entender suas reações e embutir significância no cuidado”. Compromisso
pressupõe envolvimento entre dois seres. Alguns enfermeiros não conseguiram
transpor alguns limites em direção ao paciente.
Não, a gente sabe de conversa, mas não que a gente vá atrás disso. Se a gente
vê que tem uma mãe muito carente, a gente conversa. Até as outras mães vêm
falar para nós: “Ó, fulana é bem pobre”. Isso acontece aqui dentro. a gente
tem doação de roupa. Mas como é que é a casa, a gente não sabe. (E3)
58
Reunimos as mães rapidinho e orientamos... Às vezes é complicado, pois elas
estão sonolentas e com dor. Entregamos um folder, mas as mães analfabetas
ficam só com as orientações verbais mesmo. (E4)
Algumas vezes, na alta, eu consigo... Aqui dentro, enquanto [está] internado é
difícil. Muitos pacientes não sabem nem como tomar o comprimido. A gente
dá aquela orientação rápida. (E5)
Algo que ficou evidenciado é que alguns destes enfermeiros trabalham com
pacientes crônicos, pacientes que são reinternados com certa freqüência. Mesmo esses
pacientes não são conhecidos, bem como o motivo de suas reinternações. Isso ficou
evidenciado na fala a seguir, quando houve um questionamento quanto a um possível
programa com esses pacientes.
Não. Nenhum. A gente não tem nenhum trabalho. Tem uns até que a gente já
conhece. São sempre os mesmos. (E5)
Percebe-se uma tentativa, um esforço de alguns enfermeiros, na busca desse
conhecimento e na contextualização do cuidado. Na fala a seguir há evidência de um
caminhar nesse sentido, de conhecer o contexto do paciente, suas condições de
moradia e socioeconômica.
Eu procuro ter um tempo com a família e saber como é a casa, onde mora...
Vocês têm condições de comparar essa solução?... Muitos dos nossos
pacientes não têm água e nem luz, não adianta eu pedir que eles comprem
Dersani. (E8)
[...] é complicado até por condições de higiene. Às vezes não tem água, não
tem luz em casa, pacientes chegam com escabiose, com pediculose, miíase até
o pescoço, e tu deixa a pessoa zerada, tenho até pena de mandar para casa
porque vai chegar em casa. A família pede para não deixar ir embora e
dizem: como vou levar esse homem para casa se eu não tenho luz... A gente
tenta sempre dar uma orientação: a senhora não se preocupe, a senhora só
tem que conseguir água limpa para lavar... Eu tento conhecer a realidade do
paciente que é fundamental para poder dar uma orientação. Não adianta eu
pedir para uma pessoa que não tem luz em casa, comparar Dersani para
tratar a úlcera. (E6)
59
Segundo Waldow (2001), Leininger investigou 54 culturas e hábitos de vida,
além de experiências de saúde, doença e rituais, e encontrou 175 construtos de cuidar e
cuidado. Conhecer os constructos de cuidado do sujeito, permite ao enfermeiro
determinar orientações e prever reações desse sujeito, tornando o cuidado o centro
convergente das ações que incluem o controle de infecção.
Florence Nightingale demonstrou à enfermagem como proceder nesse sentido.
Ela projetou-se em direção ao sujeito do cuidado. Mesmo denominando-se uma
“enfermeira cirúrgica, voltada para a enfermagem prática” (Nightingale, 1859, p. 141),
estava voltada para a prevenção, para o conhecimento da realidade do sujeito do seu
cuidado. De onde ele vinha? Para onde ia? Brown (1993) relata que Florence saía do
seu local de trabalho, o então Instituto para o Cuidado de Senhoras Doentes, e ia às
ruas conhecer a realidade da cidade, que na época era assolada pela cólera. Isso
aconteceu no início da sua carreira, e anos depois a influenciaria fortemente na luta
pela reforma sanitária de Londres.
O compromisso mútuo, proveniente da relação entre cuidador e sujeito do
cuidado, determinará ação e reação no relacionamento em todos os sentidos do
cuidado, inclusive no controle de infecção. Determinará a harmonia “de ser–com e
fazer–com o paciente em uma situação de enfermagem” (NEVES, 2002, p. 86).
5.3.1.2 Controle de Infecção e as Dimensões Existencial e Estética do Cuidado na reflexão e
intenção das ações
O cuidado e o controle de infecção estão intimamente relacionados, não
havendo como dissociá-los. O controle de infecção nem sempre está embutido no
cuidado, mas o cuidado sempre está presente no controle de infecção. Teoricamente
isso é claro, mas na prática nem sempre é perceptível. Alguns profissionais parecem
não perceber que quando abrem mão, por qualquer que seja o motivo, do controle de
infecção, estão praticando um des-cuidado. Em algumas situações, percebe-se o
exercício de determinadas práticas mais por uma questão de rotina do que pela
consciência de que por ser ciência necessita da intervenção de um cientista, do
enfermeiro. Não sendo assim, não se pode chamar esse tipo de prática de cuidado
60
científico de enfermagem.
Esse cuidado “recheado” de ciência requer reflexão sobre as ações, abstração
sobre o conteúdo e racionalização sobre a intenção da ação, o que somente pode ser
feito por um estudioso da área, pelo detentor do conhecimento, e não delegado a quem
não detenha esse conhecimento, sob o risco de sacrificar o cuidado.
Pereira et al. (2005, p. 253) registram que “sem a assimilação e implementação
dos procedimentos corretos por quem executa no paciente, com a necessária integração
da equipe da CCIH, o problema da IH sempre será um entrave na prestação de serviços
à saúde”, e ouso acrescentar, na qualidade do cuidado.
Segundo as entrevistas, os enfermeiros procuram estabelecer essas relações,
tomando para si a realização de procedimentos invasivos (que requerem conhecimento
científico e impõem ao sujeito do cuidado maior risco); tal atitude é extremamente
positiva. Isso pode ser observado nas falas a seguir:
Punção arterial só médico ou enfermeiro faz. Aspiração é permitido que
outros profissionais façam sob a supervisão da enfermeira. Passagem de
sonda, tanto vesical como gástrica, é só da enfermeira. (E2)
Procedimentos como gasometria, sondagem vesical de demora. Sonda
nasogástrica ou nasoentérica é de domínio do enfermeiro. Além disso, tem
punção de jugular externa. (E6)
No hospital, todos os procedimentos invasivos é a enfermeira quem faz.
Quando o curativo é muito grande sou eu que faço. Deixo aqueles curativos
mais simples para a equipe, mas tento estar junto com eles. (E7)
Procedimentos invasivos eu mesma faço. Sondagem e tudo mais, sou eu que
faço. (E10)
Percebe-se preocupação dos enferemeiros em relação aos procedimentos que
requerem maior conhecimento e envolvem maior risco, e um posicionamento em
relação a essa questão. Tem-se, porém, a impressão de que o mesmo rigor não é
aplicado às demais ações. Há uma aquiescência, uma flexibilização de que algumas
coisas ocorram não exatamente como deveriam, como se vê a seguir:
Os pacientes estão próximos um do outro, os nossos vidros de aspiração estão
muito defasados, às vezes a gente está aspirando e eles ficam jorrando
secreção. A gente acaba contaminando os pacientes. Eu tenho consciência
que muitas coisas a gente faz errado... Melhoraram algumas coisas. A gente
61
conseguiu com que a equipe tomasse cuidado na aspiração, no uso de luvas. A
fisioterapia também, mas mesmo assim a gente tem muitos casos de
contaminação. (E1)
Perguntaste sobre dificuldade, talvez essa seja uma. Os médicos aqui não
prescrevem antibióticos, só os profiláticos mesmo, mas tem um que sempre dá
um antibiótico para a pacientes ir tomando, na alta. Eu acho isso errado, mas
também nunca questionei muito. (E4)
Não usamos nem máscara e nem óculos. Isso é errado! (E8)
Muitas vezes estamos na mesmice, caímos na rotina, sabemos fazer o certo e
não fazemos. Já sou enfermeiro há 12 anos, tenho 15 anos de casa, e eu fico
na mesmice, eu acho que não é por aí. (E11)
Lentz e Erdmann (2003, p. 40), falando sobre o processo de controle de
infecção hospitalar na perspectiva construtivista e constitutiva, apontam a ética como
um dos conceitos chave. As autoras consideram que no processo de trabalho em saúde
há a emissão de juízo de valor em relação a procedimentos que possam afetar a
qualidade de vida humana e estabelecem um laço entre a prudência no agir e a
responsabilidade nas escolhas, objetivando sempre o bem-estar do sujeito do cuidado.
Os dados levantados nas entrevistas sugerem a necessidade de um
comprometimento da equipe na busca de conhecimento específico, atualização e
posicionamento cientificamente embasado sobre controle de infecção e cuidado, em
prol do sujeito do cuidado. A prática de enfermagem, por sua vez, precisa estar
acompanhada de reflexão e suas intenções precisam ser questionadas constantemente,
pois isso desencadeará a busca e a produção de novos conhecimentos, culminando
com a atualização do profissional e da categoria. Não é esperado que o enfermeiro
detenha todo o conhecimento da enfermagem – ciência e arte –, mas é esperado que no
seu exercício profissional diário sua práxis seja alvo de reflexão. Em algumas falas
pode-se ver a necessidade de atitudes reflexivas sustentadas por conhecimento
científico atualizado, tais como:
Na hora de coletar as secreções. Eles prescrevem a coleta de secreção
[traqueal] só quando [o paciente] começa a fazer febre. Às vezes os pacientes
já vieram com infecção e a gente não sabe se é comunitária, se é hospitalar,
às vezes o laboratório também demora a dar a informação para que possamos
isolar o paciente. (E1)
62
A gente está todo dia com o paciente. Se você vai aspirar o paciente e nota
que a secreção está muito purulenta, muito fétida, e não está gostando
daquilo, a gente conversa com o médico: “O que o senhor acha de coletar
uma secreção traquel para cultura?” (E11)
A coleta de secreção traqueal é questionada para o estabelecimento de
diagnóstico de infecção, por ter alta sensibilidade e baixa especificidade (ANVISA,
2000). Segundo Oliveira et al. (2004), o resultado dessa cultura é de difícil
interpretação, pois o cateter passa por áreas altamente colonizadas, principalmente por
bacilos gram-negativos, o que dificulta associar o resultado da cultura ao achado
clínico. Por essa razão, esse tipo de prática tem sido abandonada, embora alguns
profissionais, provavelmente por falta de conhecimento, ainda a utilizem, o que pode
induzir a erro de diagnóstico.
Da mesma maneira pode ser visto no seguinte depoimento:
Inclusive o médico brigou com a gente porque nós temos duas camas, uma
que é ruim e outra que é melhorzinha. A melhorzinha estava sendo limpa e a
paciente foi para a ruim. Aí ele disse: “Não, coloca naquela”. Eu não
coloquei porque naquela ruim a paciente anterior já tava há quase um mês e
era uma paciente contaminada, era uma paciente de isolamento, aí eu pensei:
“Meu Deus, essa paciente está em pós-operatório, ela vai passar no máximo
dois dias aqui, eu prefiro colocá-la em uma cama pior, mas limpa do que em
uma cama melhor, mas que a colocará em risco de adquirir uma infecção”.
Sei lá se contamina ou se não contamina, mas assim corre o risco, aí eu
falei:“Não!” O médico não aceitou, mas a gente luta por aquilo em que
acredita. (E1)
A enfermeira argumentou, mas continuou em dúvida. Nesse caso, desde que a
limpeza e a desinfecção tivessem sido realizadas de forma adequada, não havia o que
temer. A paciente poderia ser colocada no leito de melhor qualidade. A desinfecção
previne uma infecção cruzada pelo uso de um mobiliário. Água e sabão são suficientes
para limpeza, mas se associados ao álcool, que faz a desnaturação de proteínas, a
desinfecção pode ser atestada. O álcool 70% é recomendado com segurança para
desinfecção de nível médio de artigos e superfícies (Brasil, 1994).
Em alguns depoimentos pode-se perceber a prática de rotinas preestabelecidas,
63
mas nem sempre atualizadas, conforme pode-se perceber no dado a seguir:
Quando um paciente interna a gente isola por 48 horas e só depois disso
tiramos do isolamento.. Não, não coletamos cultura na internação. (E3)
No que se refere a isolamento, se um paciente proveniente de outra instituição
estiver colonizado por algum microrganismo multirresistente, em 48 horas ele não será
descolonizado pura e simplesmente. Uma forma de controle eficiente, dependendo do
microrganismo a ser pesquisado, se há preocupação com os multirresistentes
emergentes, seria a cultura por meio de swab nasal para o methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA), por exemplo. Se o resultado for positivo, em alguns
hospitais, o paciente permanece em isolamento até a alta, em outros é feita a
descolonização (BOYCE, 2001).
A gente troca o selo d’água do dreno de tórax a cada 12 horas. Mesmo que
não tenha drenado nada. A gente avalia, troca e anota. (E6)
Esses dados apontam a falta de atualização por parte dos enfermeiros, pois há
algum tempo se aconselha trocar o selo d’água somente quando necessário, afinal
concluiu-se que a manipulação e a abertura do sistema podem ser deletérias ao
paciente e ao profissional, favorecendo a infecção hospitalar (USP, 2005 e Hospital
Pequeno Príncipe, 2004).
A manutenção de um paciente em isolamento despende um custo e, portanto, a
indicação necessita ser fundamentada. Pacientes colonizados com microrganismos
multirresistentes não são descolonizados em 48 horas. Manter um paciente em
isolamento por esse período simplesmente porque veio de outra instituição imporá um
custo desnecessário à organização, sem nenhum benefício aos pacientes. De igual
forma, trocar selo d’água com freqüência, além do risco, envolve custo no uso da
paramentação e água estéril.
Se nas situações expostas acima se observa o uso em demasia de algumas
precauções para a prevenção de infecções, pode-se observar a falta das mesmas em
64
outras situações, como no uso da barreira máxima, observado na fala a seguir.
Só campo cirúrgico mesmo. Não usamos máscaras e nem paramentação nas
punções de acesso profundo. (E7)
Hodiernamente, a barreira máxima (máscara, campos amplos, aventais e luvas
estéreis) tem sido preconizada para as punções de acesso profundo. Essa é uma prática
já comum e descrita internacionalmente (CDC, 2002). Carraro et al. (2005, p. 12),
estabelecendo relação entre cuidado e controle de infecção, afirmam que cuidado não
tem um aspecto puramente relacional, mas também o aspecto prático de garantir a
qualidade da assistência por meio do controle dos fatores de risco ambientais e
procedimentais; assim sendo, o controle de infecção é um cuidado. Uma atitude não
reflexiva coloca em risco todo um procedimento por mais técnico e rotineiro que
pareça, além de comprometer também o sujeito alvo do cuidado.
Aqui se percebem claramente as dimensões existencial e estética do cuidado. Se
não houver um olhar em direção ao outro (dimensão existencialista), de forma
empática (dimensão estética), buscando que nenhum dano lhe seja imposto por meios
das ações, o cuidado estará comprometido. Waldow (2001, p. 164), descrevendo a
dimensão estética, relata que ela “refere-se aos sentidos e valores que fundamentam a
ação num contexto inter-relacional, de modo que haja coerência e harmonia entre o
sentir, o pensar (conhecer/saber) e o fazer”.
Florence (1859, p. 163), mesmo sem utilizar a teminologia atual, viveu e
descreveu essas dimensões. Referindo-se à vocação da enfermeira, com seu raciocínio
agudo ela enfatiza que essa profissional não deve fazer coisa alguma sem saber por
que está fazendo. O fazer por fazer não denota experiência e, muito menos,
competência. Ela registra:
[...] Aquelas que perpetuam as asneiras de suas predecessoras são muitas
vezes chamadas de enfermeiras experientes... Estas são pessoas que nenhuma
experiência conseguem ensinar; constituem exemplo dos que não podem ver
ou compreender os resultados práticos do que eles próprios ou os outros
fazem.
65
Florence salienta que a vocação da enfermeira deve conduzi-la em direção ao
sujeito do seu cuidado e que ela deve pautar seu trabalho naquilo que considera ser
certo e melhor e não porque “tem que ser feito”. Isso requer segurança. Ela diz que se
a enfermeira “não der assistência a seus pacientes para sua própria satisfação,
nenhuma preleção vai torná-la capaz de fazê-lo” (Nightingale, 1859, p.163). Ela
afirma que a enfermeria “vocacionada” informa-se para sua própria satisfação e pelo
paciente, sobre seu estado, suas reações, sua evolução, seus sinais vitais, suas excretas,
sua pele, entre outras questões. Para Florence a enfermeira não vocacionada nunca
diferencia um paciente do outro, não trata com as individualidades (Nightingale,
1859). O pensamento nightingaleano sustenta a inter-relação citada por Waldow
(2001).
5.3.1.3 Controle de Infecção e as Dimensões Existencial e Estética do Cuidado na
operacionalização do conhecimento
O conhecimento é elemento sine qua non para uma boa prática. A produção
intelectual existente precisa ser explorada e aplicada, pois a partir disso haverá
produção de novos conhecimentos. A questão do conhecimento técnico-científico
assumiu proporções frias e duras. Há algumas críticas filosóficas à técnica, mas há que
se ter um meio termo. O conhecimento científico é instrumento de trabalho da
enfermagem e os profissionais enfermeiros precisam atuar com base no corpo de
conhecimento da área, obviamente sem desconsiderar outros saberes. O saber
científico não depõe contra a filosofia, contra o humano ou o cuidado, mas agrega
valores a eles.
De acordo com Châtelet (1992, p. 63-64), até Descartes a filosofia perguntava:
“Que é o ser?” Descartes, por sua vez, passou a perguntar: “Que é o conhecimento?” E
a dessa pergunta desenvolve a teoria do cogito. O autor cita um trecho do Discurso do
Método, de Descartes:
Minhas descobertas na física me fizeram ver que é possível chegar a
conhecimentos que sejam muito úteis à vida e que, em vez dessa filosofia
especulativa que se ensina nas escolas, se pode encontrar uma outra prática,
pela qual, conhecendo a força e as ações do fogo, da água, do ar, dos astros,
dos céus e de todos os outros corpos que os cercam, tão distintamente como
conhecemos os diversos misteres de nossos artífices, poderíamos empregá-los
66
da mesma maneira em todos os usos para os quais são próprios, e assim nos
tornar como que senhores e possuidores da natureza. (Sexta Parte, Trad.: “Os
Pensadores”).
A fala de Descartes também pode ser relacionada ao controle de infecção e nos
remete a Florence (1859), que usou os recursos naturais para aquilo que eram próprios,
apoderando-se de conhecimentos comuns e disponíveis e empregando-os na prática.
Usou recursos naturais a seu favor e a favor do sujeito do seu cuidado.
Segundo Neves (2002), Nightingale aprofundou-se nos conceitos de saúde e
ambiente, contribuiu na definição do papel da enfermeira como uma profissional que
se dedica à provisão de um ambiente propício para que a natureza possa agir,
fortalecendo o poder vital das pessoas, termo tão utilizado por Florence, porém pouco
desenvolvido, o que leva a pensar que para ela isso era claro. “Nightingale foi pioneira
em propor e demonstrar os efeitos dos ambientes de cuidado na promoção da saúde
das pessoas” (NEVES, 2002, p.79).
No que diz respeito ao cuidado e ao controle de infecção hospitalar, pode-se
observar nas entrevistas que o posicionamento dos enfermeiros é dificultado por uma
deficiência no domínio dos conceitos. Observe-se a seguir como os enfermeiros
entrevistados se colocam frente a essas questões.
Porque se não tens conhecimento não tens como argumentar alguma coisa. É
claro que te posicionas quando tens conhecimento. Muitas vezes tu até achas
que está errado, mas se não tens como argumentar, tu acabas ficando calada.
(E1)
Não. Sinceramente, de infecção, de controle de infecção eu sou bem crua
mesmo. A gente faz o que eles prescrevem, mas não tem essa visão de ter o
domínio, de questionar: “Por quê?” Quando chega exame a gente, é claro,
olha, mas não tem domínio [quanto a antimicrobianos] Me falta
argumentação e conhecimento. (E4)
É, alguma coisa dá, só que eu não tenho muito conhecimento, não posso
cobrar uma coisa que eu não sei direito. Algumas coisas ainda dá para gente
fazer, mas fica mais com o médico mesmo. (E5)
É isso que estou te falando, eu tenho que buscar muito. Eu sinto que é isso. A
experiência que elas têm é maior que a minha. Eu vou ensinar o quê?
[referindo-se a treinamentos com sua equipe]. Mas a gente conversa. O que é, o
que não é. Mas a parte de treinamento mesmo por enquanto não foi realizado.
Quando é realizado, é mais pelas enfermeiras A e B, que são mais experientes,
fazem curso fora; a parte de treinamento por enquanto é com elas. (E8)
67
A dificuldade no posicionamento e nas argumentações, em função da
deficiência no conhecimento sobre o assunto, ocasiona certa flexibilidade no que diz
respeito ao controle de infecção. Em alguns momentos a permissividade no
descumprimento de algumas normas fere princípios básicos do controle de infecção e,
conseqüentemente, o desvinculam das dimensões do cuidado.
Sendo o foco de trabalho da enfermagem o cuidar, o profissional enfermeiro
que atua em uma organização hospitalar necessita dominar o corpo de conhecimentos
próprio da área e os procedimentos que impõem risco ao sujeito do seu cuidado.
Questões como barreira máxima, técnicas de isolamento, assepsia, entre outros
assuntos, relacionam-se ao fazer diário desse profissional que necessita, portanto,
refletir sobre tais ações e questioná-las, o que o conduzirá à atualização.
A barreira máxima para inserção de cateter venoso central é algo já amplamente
discutido e validado. O Guideline for the Management of Intravascular Catheter-
related Infections (2001), elaborado por três sociedades norte-americanas (Infectious
Diseases Society of America, Society for Healthcare Epidemiology of America, e
Society of Critical Care Medicine), demonstra o risco para uma infecção de corrente
sanguínea por quebra de barreira. No Brasil, a Associação Paulista para o Estudo e
Controle de Infecção Hospitalar (APECIH), lançou em 1999 seu manual de infecção
relacionada ao uso de cateteres vasculares, também relatando a técnica. Tal
conhecimento já deveria estar incorporado e não flexibilizado sob nenhuma
circunstância, salvo as emergenciais.
Outro conhecimento deficiente da prática diária do enfermeiro, que dificulta o
seu posicionamento e sobre o qual não deveria haver questionamentos e abertura de
exceções, sob o risco de se provocar um surto no setor ou no hospital, além de
caracterizar o des-cuidado, relaciona-se a técnicas de isolamento. Esses conceitos não
são recentes, passaram por reformulações e, em 1996, o CDC lançou o último guia
sobre o assunto. No Brasil, a APECIH também lançou um manual em 1999 com base
no CDC, e esse é o padrão que tem sido utilizado no País. Outras produções
relacionadas, por exemplo, ao tratamento de feridas, também divulgadas há algum
tempo, continuam distantes da prática de enfermagem, ocasionando dificuldades,
conforme se pode comprovar nos relatos a seguir:
68
Avental nem sempre, mas touca e máscara a gente sempre usa. A gente tenta
pegar avental estéril, mas não se usa quando não tem, mas quando tem eles
usam. (E3)
Eu acho que o que menos está envolvido é o médico. Os outros profissionais
ainda têm um cuidado maior, mas tem médico que chega aqui, vai fazer um
toque e não lava as mãos, calça a luva, faz o toque, tira luva e vai embora. E
não está nem aí. Às vezes eu falo, mas às vezes eu deixo para lá porque não
adianta. (E4)
Aqui, quando dá, quando o paciente compara, eu uso o Dersani. Mas
geralmente só Povidine. Curativo assim, só soro e Povidine. É o que o
hospital fornece. Outra coisa a gente não usa. (E5)
Às vezes eles querem fazer um procedimento aqui no setor e a gente pede para
não fazer. A gente tenta conversar, mas nem sempre a gente consegue um
entendimento. Às vezes eles querem fazer coisas assim que não dá para fazer
aqui no setor. (E5)
Às vezes nós somos bem carentes de EPIs para cuidar. Falta luva, é uma coisa
que não deveria faltar, mas falta, avental para a gente se proteger; óculos,
temos, recebi dois do almoxarifado, máscara também, mas máscara bico de
pato para pacientes com isolamento respiratório nós não recebemos, é super
controlado por ser caro, é bem controlado. Estas questões do tipo de
precaução, o que eu tenho que me precaver, como é que se faz eu tenho muita
dificuldade; eu tenho e acaba que os funcionários também, e às vezes eles
exige: “Como é que a gente vai usar avental se a gente não tem avental?” Às
vezes a gente tem que fazer cuidado e usa uma camisola que é usado para os
pacientes com manga curta, com a manga do jaleco exposto, e luva para
mexer no paciente. Às vezes para aspirar uma traqueo. (E6)
O conhecimento sedimentado se reflete na autonomia da enfermagem. Quando
os enfermeiros foram questionados sobre isso mostraram não ter um conceito claro
sobre autonomia. Nas falas a seguir, autonomia é sinônimo de bom relacionamento,
liberdade de abordagem, ou autoritarismo, e não com uma “capacidade de auto
governar-se, independência” (Houaiss, 2003), como se vê a seguir:
Estamos conseguindo essa autonomia. Existem médicos que não dão pitaco,
tem outros que não, já querem se meter na área da enfermagem, no que diz
respeito à enfermagem. Aí a gente fala: “Para aí. É assim, assim e assado”. A
gente consegue ter essa autonomia, sim, a gente que isola os pacientes, claro,
quando vem uma cultura contaminada o médico entra com antibiótico e mais
ou menos avisa, olha tem que cuidar com esse paciente, nós, os enfermeiros,
orientamos. Essa semana estávamos com dois isolados, um em cada quarto, aí
entrou um terceiro em um terceiro quarto, aí a gente falou: “Vamos juntar
todos num quarto só.” (E1)
69
Temos. A maioria das enfermeiras tem bastante autonomia, a gente tem um
bom relacionamento com eles, a gente tem uma liberdade para falar as coisas
para ele. Hoje mesmo aconteceu de o Doutor X falou: “Sim, tu resolveste
aprazar o Bactrin terça, quarta e quinta?” Ele prescreveu na segunda, terça e
quarta, só que no começo quem tinha aprazado fui eu e eu tinha aprazado
para terça, quarta e quinta, com outro médico havia prescrito. eu tomei a
decisão. Ele disse: “Ah, está bom, não tem problema.” A gente consegue
discutir sem problema nenhum. [...] Semana passada eu discuti com um
porque quando o bebê está em fototerapia, quer deixar o berço inclinado, e
outro falou para eu deixar o berço reto. Eu falei: “Calma aí, primeiro
resolvam o que vocês querem. Se vocês quiserem assim, a gente vai deixar
assim. Porque não dá, quando tu tiveres aqui, ah, hoje é o Doutor Fulano,
vamos inclinar o berço.” A gente tem essa liberdade com eles, de estar
discutindo. Ele até falou para mim: “Ah, não fica brava.” Eu falei: “Não
estou brava, só que tem que ter uma coisa definida.” (E3)
Tem. Aqui a gente tem sim. Os médicos da cardiologia, a gente fica
conhecendo mais, a gente consegue, só que tem outras patologias que
internam e a gente não conhece os médicos, tem uns que a gente nunca nem
viu, e fica difícil, mas tem uma autonomia, eu até consigo ter uma autonomia
bem boa. Não é tudo aquilo, mas é bom. [...] Fica bem a critério do médico
mesmo. É claro que se a gente vê que o paciente está há muito tempo com a
sonda, a gente pede para tirar, mas geralmente eles que dizem se tira, [se]
não tira; a gente não tem o controle. (E5)
Os médicos prescrevem os cuidados, a gente pede e eles prescrevem os
cuidados, mudança de decúbito, controle de SSVV, controle de diurese,
necessidade de usar um colchão piramidal, ou ver temperatura mais vezes, todo
esse tipo de coisa é o médico que prescreve. Infelizmente [...] Não. [Referindo-
se a solicitação de exames] Só sob prescrição médica, senão o laboratório não
aceita e não faz a análise. Se eu fizer, depois tenho que pedir para o médico
prescrever e às vezes ele acha que não precisa, aí tem médico que diz que não
vai prescrever; eu só posso fazer mediante prescrição médica. (E6)
Eu, por sorte, tenho essa doutora que trabalha comigo de manhã, ela é um
espetáculo, ela está sempre conversando, ela diz: “O que você acha disso?O
que vamos fazer?” Aí a gente consegue acompanhar. As culturas, quando
não vêm, ela sempre está pedindo: “Liga lá, vamos ver o que deu, vamos
acompanhar o que está acontecendo”. Eeu tenho essa facilidade. Não sei
como é que ficam os outros enfermeiros. (E10)
Para Florence (1859), a meta de todas as atividades de enfermagem deve ser a
saúde do cliente/paciente, e aquilo que a enfermagem tem que fazer é colocar o
paciente na melhor condição para que a natureza aja sobre ele. Sendo reconhecido que
o PVPI (polivinilperrolidona) é deletério ao tecido de granulação por desidratar a
ferida e promover a toxicidade dotecido, retardando a cura por não promover um meio
70
úmido (GISBERT, 2000), ele deve ser categoricamente rejeitado. Obviamente, naquilo
que possuem segurança, os enfermeiros posicionam-se com argumentações
pertinentes, como na fala a seguir, mostrando a importância do domínio de conteúdo
nos assuntos referentes a sua prática, e o reflexo disso no relacionamento
interprofissional e na prestação do cuidado.
Se vejo que o médico prescreveu PVPI para o curativo, eu vou avaliar, se eu
não concordo com o que foi prescrito, eu chamo o médico e digo: “Doutor, o
Senhor não acha isso muito agressivo para esse curativo? Eu sei que no
hospital a gente tem disponível isso, o que o senhor acha de a gente fazer o
curativo assim, assim, assado?” “Ah, se tem, tu achas, tá, vamos fazer
assim.” Eu tenho conseguido conquistar isso com os médicos. Faço essa
discussão, até com os próprios vasculares pois tem muito médico vascular que
prescreve PVPI para muita coisa, e eu só uso PVPI em paciente com
gangrena, realmente com necrose, com dedo da cor da tua agenda [preta],
que vai para amputação, porque o PVPI resseca as terminações nervosas e
diminui um pouco a dor. É a única indicação que dou para o PVPI, mas antes
eu vou lá e aviso. Se eu vejo uma prescrição eu vou lá olhar a ferida antes de
dizer qualquer coisa. (E6)
O conhecimento a respeito do controle de infecção ainda está muito relacionado
à lavagem das mãos. O conceito sobre a higiene das mãos, que vai além da lavagem,
ainda não está difundido entre os profissionais, apesar de não ser tão recente. A
expressão “higiene das mãos” tem sido utilizada, pois o uso do álcool 70% é tão
efetivo quanto o lavar as mãos, mesmo na presença de matéria orgânica (Kawagoe,
2004). É inegável que a higiene das mãos é a medida mais simples para o controle das
infecções cruzadas, mas não é a única . No entanto, observa-se nas entrevistas um
enfoque na lavagem das mãos:
Se começou a vigiar as pessoas na hora da lavagem das mãos. Eu vejo que os
meus funcionários têm uma preocupação. Eles vigiam e são bem “dedo-
duro”. Tenho um funcionário que quando eu vou apertar uma bomba ele fala:
“Tá sem luva?” Aí eu falo: “Fulano, eu só vou mexer aqui e já lavo a mão.”
Vejo que há consciência, e se tu tens uma consciência tu acabas trabalhando,
se tu não tens, tu não cuidarás. (E1)
Tem que ter cuidado no cuidado. Quando se vai realizar o cuidado você tem
que ter o cuidado de estar lavando as mãos, higienizar bastante para evitar a
infecção, que a gente sabe que é uma coisa ruim para o paciente. (E2)
Depende muito de cada caso, um paciente externo fica só uma funcionária,
ela não cuida dos outros bebês, e mais a lavagem de mãos e coisas assim, não
71
tem nada mais diferente. A mãe a gente tem o cuidado de orientar o que ela
pode fazer, o que ela não pode. Geralmente, como ela não tem contato, a
gente orienta mais. Ela pode pegar, pode mexer, mas quando entrar e sair
lavar as mãos. (E3)
Ah, na lavagem das mãos, nas técnicas, em tudo. A lavagem das mãos é o
exemplo mais claro, eu acho, do cuidado de alguém no controle de infecção.
(E4)
Eu acho que cuidado e CI por parte do profissional de enfermagem é uma
coisa que tem que ser hábito, é igual piscar, respirar, tu tens que fazer aquilo
involuntariamente, tem que ser diferente de ter que pensar: “Ah, eu mexi com
ele, eu tenho que lavar a mão.” Tem que ser alguma coisa automática: “Eu
mexi com ele, vou lá, lavo a mão rapidinho.” Eu entendo que tem que ser
dessa forma. (E6)
Não tocar um paciente sem lavar a mão, esse eu acho que é o principal. O
paciente fica lá, está em isolamento, ter cuidado para que você não use a
mesma roupa que você vai lá, um objeto de uso individual, tem vários. (E10)
Um cuidado de enfermagem adequado, visando o bem-estar do sujeito,
minimiza as conseqüências biopsicossociais decorrentes de um procedimento
executado de forma inadequada. O enfermeiro deve ser um profissional apto para
cuidar, e o seu objetivo deve ser promover a saúde.
A capacitação técnica inclui auto-avaliação e auto-aprendizagem por meio da
utilização dos recursos existentes. Hoje existem instrumentos que apresentam os
critérios mínimos de qualidade para prestação de serviços de saúde. Quando se fala em
conhecimento, a tendência é relacioná-lo com a técnica, mas o conhecimento técnico
para o enfermeiro, só terá valor se for utilizado como instrumento para
operacionalização do conhecimento científico. Esse é o diferencial do enfermeiro; ele
é reconhecido por meio de seu saber, que lhe dará visibilidade e autonomia, bem como
proporcionará mudanças no modo de produzir enfermagem.
O conhecimento deve levar o enfermeiro a olhar seu fazer de forma crítica, a
romper com atividades alienantes, que somente revelam conhecimento técnico ou
habilidade. Conhecimento científico e humanização permitirão que o enfermeiro
exerça sua profissão com competência. O discernimento científico e humano quanto ao
cuidado que presta o capacitará a responder questões como: o que faço? Para que faço?
72
Como faço? Para quem faço? Florence, nesse contexto, revolucionou a enfermagem,
trabalhando para uma nova consciência e mudando os conceitos em relação à profissão
e seu exercício.
Carraro (1999), descrevendo as contribuições de Florence, afirma que o viver
útil e inspirador daquela pioneira resgatou a enfermagem, e sua influência social e
política elevou o conceito da profissão, que adquiriu o respeito da sociedade. Contudo,
apesar da luta e das buscas de Florence, infelizmente “ainda hoje existem lugares em
que a enfermagem não conquistou o respeito profissional” (CARRARO, p. 67).
É preciso, portanto, que o profissional enfermeiro recuse uma atuação
subsidiária ao paradigma reducionista biomédico, principalmente no contexto
hospitalar, o que somente será possível com conhecimento.
5.3.1.4 Controle de Infecção e as Dimensões Existencial e Estética do Cuidado: como Técnica
A prática do cuidado é um processo que envolve ações profissionais entre as
quais está o controle de infecção, também um processo que envolve outras ações. A
enfermagem é considerada uma ciência e arte. Florence trabalhava com essas duas
vertentes, que se fundamentam num corpo de conhecimentos baseado em atitudes
pessoais, profissionais, científicas, éticas e políticas do cuidar dos sujeitos.
Como profissional que pratica a ciência e a arte, o enfermeiro planeja, executa e
avalia as ações; prescreve cuidados e medicamentos protocolados e aprovados pela
instituição de saúde; participa em projetos de construção ou reforma de unidades de
saúde; realiza prevenção e controle sistemático de infecção hospitalar e de doenças
transmissíveis em geral; realiza prevenção e controle sistemático de danos que possam
ser causados ao sujeito durante a prestação do cuidado, visando à melhoria de saúde do
mesmo, entre outras ações. Cuidar é muito mais do que executar técnicas. Cuidar exige
abstração, subjetividade, conhecimento e também habilidades técnicas para o exercício
dos procedimentos.
Florence Nightingale (1859), no prefácio do seu livro relata:
A cada dia tornam-se mais importantes os conhecimentos sobre a saúde, ou
seja, o conhecimento de enfermagem, isto é, saber o que deve ser feito a
fim de manter o organismo em condições tais que não contraia doenças, ou
que possa recuperar-se de qualquer agravo a saúde. Estas noções são
73
reconhecidas como as que todos devem possuir, distintas dos conhecimentos
médicos afeitos apenas aos profissionais da medicina.
É interessante observar que há 150 anos ela já dizia que conhecimento de
enfermagem é igual a saber o que deve ser feito. Ela não diz que é saber como fazer,
dando uma conotação puramente tecnicista, mas ela diz que é saber o que fazer.
Somente sabe o que fazer e como fazer quem tem uma visão ampliada sobre o ser
humano, ou seja, o sujeito do cuidado. Além disso, como a própria Florence refere,
sobre “as condições que possam levá-lo a não contrair doenças e a recuperar-se de
qualquer agravo”.
Analisando-se as entrevistas percebe-se forte relação entre cuidado e
procedimento. Alguns entrevistados, quando questionados sobre o cuidado e como o
definiriam, citavam com freqüência o procedimento em primeiro plano, não
demonstrando terem uma visão mais ampla em relação ao sujeito do cuidado.
Bom, na verdade, para os pacientes de CTI a gente busca manter os cuidados
prescritos, que são medicação, verificar sinais vitais, acompanhar a
prescrição médica, mas também cuidar da higiene do paciente, do conforto do
paciente, fazer exame físico, ver se o paciente tem escara. Acho que cuidar é
manter a integridade do corpo do paciente, tanto corpo como mente, a gente
conversa, a gente se preocupa com essa parte também. Na minha opinião é
isso. (E1)
É muito difícil definir cuidado. Como assim, uma definição de cuidado? Tudo
é cuidado. O cuidado está envolvido em tudo que fazemos. Não dá para
dissociarmos cuidado de nada. É tudo. Quando faço os procedimentos.
Quando eu faço um procedimento, uma punção, enfim, estou fazendo cuidado.
(E4)
O que é cuidado para mim? Ah, é cuidado geral com o paciente. Tanto o
cuidado em relação ao procedimento, como a parte psicológica também. Bem,
os dois têm que ser trabalhados juntos. (E5)
Eu definiria cuidado como conseguir aplicar ao paciente o necessário para
dar uma boa assistência, é todo o atendimento. Se eu tiver o cuidado com ele é
visando o todo, um procedimento, uma técnica mais específica no cuidado.
(E9)
O procedimento e a técnica são definidos por Abagnano (1998) como quaisquer
74
processos ou operações capazes de produzir um efeito qualquer, o que pode sugerir o
entendimento de uma preparação para um ofício, uma tarefa mecânica. No cuidado e
no controle de infecção, saber como executar determinado procedimento é importante,
sob o risco de trazer graves danos à saúde do sujeito do cuidado, mas não é tudo. O
procedimento é a ponta de um iceberg: abaixo dele estão a indicação real, a prescrição
da enfermagem, a qualidade e disponibilidade do material necessário, as condições do
paciente, o melhor horário, o ambiente, o risco/benefício, o conhecimento anátomo-
fisiológico, entre outras questões.
Outras falas, no entanto, demonstram uma tentativa de transpor para além do
procedimento, mas surgem dificuldades para explicar com palavras o que é cuidado:
Cuidado é cuidar dos pacientes como um todo. Não só trocar, dar mamadeira.
Eu acho que cuidar também é dar carinho, dar atenção. Cuidar como um
todo. (E2)
Cuidado... Cuidado... Definindo assim, no geral, é olhar o ser humano no
todo, no geral, tu não podes cuidar só de uma coisa, na verdade. Aqui, por
exemplo, o bebezinho, a gente faz o cuidado com ele, mas tem que olhar tudo,
o ambiente em que ele está, se tem muito barulho, se não tem, se a incubadora
está limpa, não é só ele. É ele e o todo. É mais ou menos isso. (E3)
Cuidado... Eu tiro pelo que eu faço aqui. Cuidado teórico que a faculdade não
ensina, que é assistir ao paciente como um todo, atender ao paciente em todas
as suas necessidade o melhor possível, é mais ou menos o que eu tento fazer.
São 35 pacientes na minha clínica, eu sou uma enfermeira de 9 horas diárias,
na verdade eu fico treze horas aqui no setor porque à noite eu também dou
aula para o técnico de enfermagem aqui no setor, eu fico praticamente direto
com o paciente, eu dou atenção ao paciente como um todo. É prestar
assistência a ele na necessidade que for, seja física, seja psicológica,
terapêutica mesmo, em termos de medicação, avaliação do que ele está
precisando, é o que eu tento fazer. (E6)
Eu acho assim. Cuidado, eu vou prestar um cuidado de enfermagem, acho que
é estar promovendo para aquela pessoa, se ela está com dor tu estarás
promovendo uma qualidade para ela, uma melhoria do estado, é um cuidado
de enfermagem, que às vezes é onde há muita falha. Estar promovendo o
melhor para o paciente na situação. Chegam pacientes graves, com dores, tu
estás promovendo aquele cuidado e mudanças de decúbito. Para mim o
cuidado é isso. (E7)
Tentar trazer bem-estar para o paciente, independente da técnica, do
procedimento, de uma palavra. (E8)
Olha, eu acho que o cuidado começa a partir do momento que você entra na
UTI, não é só com o paciente, é cuidado com a medicação, é o atendimento
com os seus funcionários, tudo isso também é cuidado, não é só voltado ao
paciente. O paciente está ali, ele tem que ser cuidado, mas isso envolve várias
outras coisas. Eu não tenho nenhuma definição muito certa de cuidado – é
75
uma coisa ampla. (E10)
Quando nós pensamos em cuidado, a gente acha que é apenas medicação,
uma mudança de decúbito, um banho de leito, mas eu vejo um cuidado que
seja mais abrangente, uma orientação, uma conversa, pegar na mão do
paciente, tocar no paciente, dar atenção, alimentação. Eu acho o cuidado
muito abrangente, mais do que aquilo que a gente pensa que é. Eu acho que
vai além. (E11)
Assim como o cuidado, entrevistados relacionam controle de infecção a
procedimento. É possível observar essa questão nas falas a seguir, quando os
enfermeiros são questionados sobre o que é controle de infecção e quais os
mecanismos de controle empregados por eles:
Na cardiologia a gente tinha mais o controle mesmo de antibióticos e eram
poucos os procedimentos invasivos, os intracathis eram feitos no CC. Não
tinha muitos procedimentos, e eu não tinha muita experiência com a parte da
infecção hospitalar. Já na UTI é bem diferente. O que eu entendo de controle
se baseia nos antibióticos, nas culturas de traqueo para ver o que está
crescendo e cuidado com os procedimentos invasivos dos pacientes, até no
próprio cuidado direto, banho, tudo, que é para não contaminar o paciente.
Provavelmente deve haver outras formas, mas o meu conhecimento é esse.
(E1)
Lavagem das mãos. Tocou num bebê, lava as mãos para passar para outro,
porque é bem freqüente ver uma funcionária mexer num bebê, o outro está
chorando, já vai para o outro, a gente tem que ficar bastante em cima delas.
Vai lá, ou passa um álcool ou lava a mão. (E2)
Acho que com a lavagem da mão que a gente cuida mais. Porque o resto, a
técnica, é conforme a técnica mesmo Todo mundo segue, mas cuidado mais é
a lavagem da mão. Uma época a gente passava muito cateter umbilical e
agora eles estão tentando diminuir por causa da infecção também. (E3)
Bom, quando a gente fala em CI a gente tem que pensar sempre no paciente e
na gente também, que é a proteção das duas coisas [...] tanto para não ser
lesado, [não] lesar o paciente e lesar o outro. (E5)
Eu acho que sim. Como aqui não é um setor que tem sondagem vesical
constantemente, tem uma a cada mês, eu tenho mais [dificuldade] na
agilidade. Mas só assim mesmo. E até teoria também eu acho que falta
bastante. (E8)
Controlde de infecção? Bom, a gente faz os procedimentos usando a técnica,
observa a validade dos materiais, a gente observa como que está a pele do
paciente, e nós às vezes solicitamos culturas para termos controle de como
anda a infecção, ou se o paciente apresenta uma hipertemia é feita uma
cultura de urina, de secreção. (E9)
76
Principalmente a lavagem das mãos, esse é o básico. É o que se fala muito,
atende a um paciente com luvas e descarta as luvas, lava a mão antes e após a
luva. Paciente em isolamento, entra com jaleco de manga comprida,
permanece com aquele paciente, materiais de uso individual, tudo fica com o
paciente. É o cuidado básico mesmo. (E10)
Não há aqui intenção alguma em desvalorizar as habilidades técnicas para
realização de procedimentos ou menosprezar aqueles que os fazem com tanta destreza
e competência. O objetivo é questionar a fundamentação científica do que se faz.
Tanto no cuidado como no controle de infecção, a forma é de suma importância, mas
há que se questionar se não estamos ficando somente com a forma, que é produto final,
sem nos preocuparmos com o processo, com os meios adotados para a
operacionalização de determinado procedimento, determinada técnica. Esses meios
devem ser “regados” pela humanização e pela ciência. O controle de infecção,
embutido no cuidado, envoltos pela humanização e pela ciência, atingirão o que
Florence já sugeria em 1859 (p. 51): “A verdadeira enfermagem ignora a infecção,
exceto para preveni-la. A assistência criteriosa e humana ao doente é a melhor
salvaguarda contra infecção”.
Para encerrar os comentários sobre essa categoria e reforçar a necessidade de
um saber sobre o ser humano, sujeito do cuidado, exposto a infecções e outras avarias,
é importante citar mais uma vez Florence Nightingale. Em 1861, ela reeditou seu livro
Notes on Nursing e acrescentou três outros capítulos, entre eles um denominado O que
significa ser enfermeira. Nesse capítulo, ela instrui a enfermagem quanto ao exercício
profissional, descrevendo o a-bê-cê da profissão:
O “a” de uma enfermeira deve ser o conhecimento do que significa um ser
humano doente. O “b” é saber como comportar-se com uma pessoa doente. O
“c” é saber que seu paciente é um ser humano enfermo, não um animal... A
enfermeira que possui tal vocação observa o estado das secreções tendo sido
prescrito ou não... Observa o estado da pele... Observa cada enrubecimento ou
inflamação... Qualquer perda de tecido não passa despercebido, não confunde
intumescimento ou edema com melhora do tecido muscular. Reconhece o
arrepio que denuncia que a evacuação está em curso, que denuncia o desejo de
urinar de um paciente inconsciente. (p. 161-2)
77
Tudo o que Florence escreveu vai para além da técnica. Realmente ela estava
além do seu tempo. Mesmo sem dar nomes, ela já formulava conceitos. Provavelmente
pela experiência com paciente cujas lesões eram graves, em função da guerra,
provavelmente por cuidar de pacientes com lesões medulares e cerebrais, ela já
observava os distúrbios autonômicos, como a piloereção, hoje chamada de disreflexia.
Segundo Sabaneeff, (1999), a profilaxia para a disreflexia é obtida com prevenção da
distensão vesical e intestinal.
Pode-se afirmar que Florence Nightingale foi a primeira grande teorista da
enfermagem e escreveu os primeiros conceitos para a profissão. Na teoria, ela traçou
diretrizes para a pesquisa, e no cuidado, enfatizou o uso da observação. Sabe-se que
Florence não definiu o cuidado e suas dimensões; ela estabeleceu conceitos de saúde e
de ambiente e seus efeitos sobre o indivíduo. Ela deflagrou o que hoje é chamado de
enfermagem moderna. Quando assumiu o cuidado dos soldados na Criméia, Florence
explorava o ambiente, pois sabia da influência deste na restauração da saúde daqueles
homens. Em seu livro Notes on Nursing, ela associou cuidado de enfermagem a uso
adequado do ar, do calor, da iluminação, do silêncio, da higiene da alimentação
(NIGHTINGALE, 1859).
Florence abordava o cuidado e suas dimensões existenciais e estéticas mesmo
sem defini-lo. Quando ela ensina sobre os sentidos e sobre o sentir, ela aponta para o
cuidado, projeta-se em direção ao outro e vivencia suas necessidades. Indo para além
da necessidade de ar puro, Florence dizia que o ambiente deveria ser agradável, livre
de ruídos, e que mesmo os cheiros das roupas deveriam ser suavizados, a limpeza
necessitava ser adequada e as roupas cheirosas e os utensílios deviam ser de boa
aparência favorecendo o acolhimento. Quanto à alimentação, ela apontava para a
apresentação, para a temperatura, para o cheiro e para a forma de oferecê-la ao
paciente (NIGHTINGALE, 1859).
A dimensão existencial e estética do cuidar em Florence relacionava-se também
com o controle de infecção. Quando ela abordou todas essas questões, demonstrou
preocupar-se em salvaguardar a segurança do sujeito do seu cuidado e preparar o
organismo deste para reagir à doença. Em uma linguagem muito simples, esse é o
objetivo de se controlar infecção.
78
Quando o sujeito percebe o que o cerca, e essa percepção o leva a reconhecer
sua natureza humana, seu direito de vida, e restabelece o prazer de viver, entre outras
questões, por meio de sabores, cores e sons, isso é estético e existencial, e o cuidado é
sentido. Quando a ação devolve ao indivíduo a noção de que é ele é sujeito e cidadão,
lhe sugere novas formas de viver, lhe ensina a construir novas possibilidades e lhe
mostra outras imagens sobre si e sobre o mundo, isso é cuidado. Florence, mesmo sem
definir cuidado, exteriorizava-o. Em vários aspectos é preciso retornar aos postulados
dela.
5.3.2 O Controle de Infecção e a Dimensão Educacional do Cuidado
A educação, no sentido de busca de conhecimento, aplica-se a todas as áreas da
vida; no contexto da saúde, contudo, auxilia na avaliação das outras dimensões do
cuidado. Ela permite que, por meio da memória, de sentimentos experimentados,
hábitos conhecidos e conhecimentos adquiridos, o presente seja remodelado e
melhorado, o que certamente diminuirá a ansiedade sobre eventos futuros.
Em qualquer área a superficialidade é angustiante, pois não dá segurança. A
formação sedimentada e a consciência da necessidade de educação nos arrancam do
condicionamento e da rotina, e nos remetem a um mundo de conhecimento a ser
desbravado e ensinado. A segurança do saber, profissionalmente falando, permite ao
enfermeiro governar-se e compartilhar o como governar-se com o sujeito do seu
cuidado.
Pouco existe na literatura de enfermagem sobre o cuidado na educação.
Waldow (2001) ressalta haver uma questão emergente que é saber se é possível
ensinar comportamento de cuidado. A experiência do cuidado requer exercício dos
profissionais e exemplos de pessoas que sirvam de modelo e estímulo aos mais jovens.
As novas tendências de educação em enfermagem apontam para modelos mais
humanistas e críticos. “O processo de mudança, além de ser para algumas pessoas
ameaçador, pode ser indesejado e certamente não se dá do dia para a noite”
(WALDOW, 2001, p. 180-181).
Nesta categoria serão abordados aspectos da educação na enfermagem e, mais
79
especificamente para o grupo de enfermeiros entrevistados, os quais formaram as
seguintes subcategorias:
- O Controle de Infecção e a Dimensão Educacional do Cuidado na Graduação;
- O Controle de Infecção e a Dimensão Educacional do Cuidado na educação
em saúde;
- O Controle de Infecção e a Dimensão Educacional do Cuidado na educação
em serviço;
- O Controle de Infecção e a Dimensão Educacional do Cuidado no
autodesenvolvimento.
5.3.2.1 O Controle de Infecção e a Dimensão Educacional do Cuidado na Graduação
A formação dos jovens profissionais que passam por uma universidade é de
responsabilidade dessa escola. No Brasil, o ensino na graduação em enfermagem é
generalista e precisa enfocar questões práticas do dia-a-dia desse futuro profissional.
Não há expectativa de que uma escola ensine tudo; embora a escola permita
vislumbrar o que poderá ser a profissão, a vivência, a experiência real, o aluno terá
somente na vida profissional. A escola, no entanto, deve ensinar os princípios básicos
da profissão e incentivar a deflagração de uma mente curiosa acerca da profissão
escolhida, do perfil esperado para o exercício dessa profissão e do contexto em que o
profissional está inserido.
No que diz respeito ao controle de infecção, faltam abordagens sobre o tema
que deêm subsídios ao futuro profissional. Segundo Tipple et al. (2003), ainda não se
chegou a alguma conclusão quanto à forma como pode ser feito, se em disciplina
específica, se diluída no transcorrer do curso e de forma interdisciplinar ou não. Sabe-
se de experiências vivenciadas em algumas instituições e da necessidade de que algo
seja feito.
Pode-se dizer que assim como o controle de infecção, outros conteúdos
precisam ser mais intensamente trabalhados na graduação, sem entrar em uma disputa
de juízo de valor. Pondera-se, no entanto, se o controle de infecção deve ser
considerado uma especialidade ou um eixo transversal no currículo. Se for considerado
80
um princípio a ser aplicado onde quer que esse aluno vá, esse aluno precisa ter
domínio sobre ele.
Nas entrevistas, essas questões ficaram evidenciadas quando os enfermeiros,
com exceção de um, afirmaram ter um ensino deficiente nessa área. Algumas falas
estão demonstradas a seguir:
Muito pouco. Eu não fui uma das piores alunas, mas eu lembro muito pouco
de ter tido alguma coisa de IH. Eu vim para cá nua e crua. (E1)
Não. Vi alguma coisa em epidêmio, alguma coisa assim, mais nada. Bem
superficial. (E2)
Não. Sobre controle de infecção especificamente, não. A gente teve alguma
coisa em... Agora eu não me lembro em que matéria que era que a gente viu
alguma coisa de infecção, mas era alguma coisa bem por cima. O que eu
aprendi foi muito aqui na prática, vou ser bem sincera, não em termos
universitários. (E3)
Na especialização com certeza eu não tive, mas na graduação eu não lembro.
A gente tinha uma orientação aqui, outra ali, mas aula mesmo, ou uma
disciplina, eu não tive não. (E4)
Não, só aquela coisa básica mesmo de lavar a mão. Aquela coisa muito
básica. Eu não aprendi nada mais. Só o que eu já sabia de quando era
técnica. Fica aquela coisa assim bem a desejar, e a gente acaba não
aprendendo. (E5)
Não. Durante a faculdade eu tive alguma coisa sobre IH, mas muito pouco, só
por cima. Não sei como é o currículo das outras escolas, mas na “escola X”
eu conheci o CIH do hospital onde a gente fez estágio, que a gente acaba
tendo que visitar, mas sobre a CCIH em si, muito pouco, muito pouco mesmo.
(E6)
Não, não; vim bem crua saída da faculdade, eu não tinha técnico nem
auxiliar, por isso senti muita dificuldade de estar dentro de um hospital. A
faculdade dá muito a parte teórica e a parte prática eles te jogam aqui dentro
e “te vira”. Eu tenho bastante dificuldade. (E7)
A gente teve o básico. Na grade curricular, controle de infecção em central de
materiais. Mas não tive uma matéria sobre infecção. Não foi nada mais
complexo. Tanto que se tivesse um cursinho eu iria fazer. (E9)
No curso que eu estou fazendo [especialização em UTI], a gente até exigiu
que tivesse umas matérias assim, por causa até da dificuldade que tínhamos
no hospital, e eles trouxerm várias coisas diferentes, até de antibióticos, que
nós estávamos com dúvidas, etc. Mas na universidade eu não lembro, talvez
na época não fosse o foco de atenção. (E10)
No dia-a-dia de estágio, de teoria mesmo, fica meio oculto. (E11)
81
O único enfermeiro que afirmou ter tido fundamentação na graduação em
relação ao controle de infecção se contradisse quando demonstrou conhecimentos
errôneos em relação a alguns conceitos e desatualização. Quando questionado quanto
ao conteúdo de controle de infecção, respondeu:
Tive. Não só... Mas foi falado bastante. Bastante abordado. Desde
microbiologia. (E8)
No entanto, demonstrou pouco conhecimento em relação a conceitos básicos,
como infecção e colonização:
Isolamento é assim: paciente que vem de fora fica 24 horas no isolamento. Se
estiver em uso de antibiótico, vem para outra sala, senão continua em
isolamento. (E8)
Quando questionada sobre a instituição desse isolamento, sobre culturas
coletadas, respondeu:
Aí depende do médico. Normalmente são coletados exames, hemocultura, e é
avaliado para ver se entra com ATB ou não. Dependendo da patologia,
também. (E8)
Sabe-se que, para alguns microrganismos, a conduta adequada é isolamento do
paciente até a alta. Se há suspeita de que um paciente esteja colonizado, deve-se
estabelecer isolamento até a chegada do resultado de exames e não somente por 24 ou
48 horas. Considere-se que alguns resultados levam dias a serem liberados.
Esses depoimentos falam por si, mas é necessário deixar claro que essa não é a
realidade de uma única escola. O controle de infecção não está introjetado em muitos
profissionais e teme-se que isso se dê por deficiência no ensino. Essa preocupação
pode ser observada no estudo de Tipple et al. (2003) que, em conjunto com estudiosas
do controle de infecção, demonstraram que o mundo tem essa dificuldade. Elas
relatam:
82
A graduação é o momento da formação, propício, portanto, ao ensino do
controle de infecção para os alunos da área da saúde. Conceitualmente,
formação significa o ato, efeito ou modo de formar; maneira pela qual se
constitui uma mentalidade, um caráter ou um conhecimento profissional.
Nesse sentido, as práticas atuais de controle de infecção são o reflexo também
da formação dos respectivos profissionais. E esse não parece ser um problema
apenas no Brasil. Se retomarmos o conceito de formação e a necessária
indissociabilidade entre o controle de infecção e as práticas em saúde,
inevitavelmente, concluiremos que a indissociabilidade pretendida precisa ser
construída.
Diante dessas questões, é importante ressaltar que a formação acadêmica
refletirá positiva ou negativamente na atuação do enfermeiro. Essa não é uma
preocupação recente, pois Florence já a expressava quando instituiu a educação formal
por meio das escolas de enfermagem. Amália Correia de Carvalho (1989), tradutora do
livro Notes on Nursing, escreveu no prefácio que aquele livro fora publicado seis
meses antes da abertura da escola idealizada por Florence, e que foi usado como livro
texto pelas alunas. Ela enfatizava a abordagem educativa de Florence, relatando a
epidemiologia das doenças e das infecções, ainda que numa visão pré-pasteuriana, a
insistência com que Florence falava da importância da observação e da tomada
conscienciosa de decisões, da previsão de cuidados permanentes, enfim, o enorme
respeito que Florence demonstrava à pessoa do doente em todas as situações.
5.3.2.2 O Controle de Infecção e a Dimensão Educacional do Cuidado na Educação em Saúde
A educação em saúde é assunto discutido há algum tempo. A saúde é entendida
atualmente como a vida em sua complexidade, como a harmonia entre todos os
aspectos da vida, sejam eles biológicos, sociais, econômicos, políticos e culturais.
A educação em saúde absorve o binômio saúde–doença, mas vai para além
disso. Ela deve, entre outras coisas, contribuir para a melhoria da qualidade de vida do
sujeito do cuidado a partir da integralidade dos aspectos da vida relativos ao processo
saúde-doença. A definição de educação em saúde que mais se aproxima do contexto
deste trabalho é o de L'Abbate (1994), que a descreve como um “campo de práticas
que se dão ao nível das relações sociais normalmente estabelecidas pelos profissionais
83
de saúde, entre si, com a instituição e, sobretudo, com o usuário, no desenvolvimento
cotidiano de suas atividades”. A autora levanta princípios que regem essa educação e
que relacionam o conhecimento teórico dos profissionais às situações nas quais se
vêem envolvidos. Esses princípios são:
1. Para ser educador no desenvolvimento de atividades do cotidiano não é
preciso tornar-se especialista em teorias da educação, em teorias pedagógicas,
ou em teoria da comunicação, mas é preciso entender algo sobre: primeiro, a
existência de relações fundamentais entre educação e sociedade...; segundo,
alguns pressupostos a respeito do processo ensino-aprendizagem,
considerando que grande parte do trabalho do profissional de saúde envolve
transmissão de conhecimentos e orientações; terceiro, uma visão geral de
como a educação em saúde tem sido desenvolvida enquanto concepção e
prática nas instituições de saúde brasileiras; quarto, a análise crítica do tipo de
mensagens relacionadas à educação em saúde..., podendo mesmo planejar
material próprio.
2. Os profissionais\alunos devem sentir-se o tempo todo sujeitos do processo
educativo e, da mesma maneira, aprender a considerar sujeitos o usuário e os
outros profissionais. Como sujeito, entende-se uma pessoa em busca de
autonomia, disposta a correr riscos, a abrir-se ao novo, ao desconhecido, e na
perspectiva de ser alguém que vive numa sociedade determinada, capaz de
perceber seu papel pessoal\profissional\social diante dos desafios colocados a
cada momento.
3. Muito mais importante do que aprender técnicas é adquirir a postura de
educador ou, explicitando melhor, estas só devem ser buscadas como recurso
auxiliar ao processo educativo, porque o principal “instrumento” da relação
educativa é o próprio educador.
Para que a educação em saúde ocorra nesta perspectiva é necessário um
investimento na formação dos profissionais desde a graduação, como apontado
anteriormente, e tanto isso tem sido uma necessidade sentida que os órgãos
governamentais, muito recentemente, lançaram a Portaria Interministerial n. 2.101, de
3 de novembro de 2005 (Diário Oficial, 2005), que instituiu o Programa Nacional de
Reorientação da Formação Profissional em Saúde – Pró-Saúde – para os cursos de
graduação de Medicina, Enfermagem e Odontologia.
Segundo os Ministérios da Educação e Saúde, o Pró-Saúde tem os seguintes
objetivos:
– reorientar o processo de formação em Medicina, Enfermagem e Odontologia
de modo a oferecer à sociedade profissionais habilitados para responder às
necessidades da população brasileira e à operacionalização do SUS;
– estabelecer mecanismos de cooperação entre os gestores do SUS e as escolas
84
de medicina, enfermagem e odontologia, visando à melhoria da qualidade e
resolubilidade da atenção prestada ao cidadão e a integração da rede à
formação dos profissionais de saúde na graduação e na educação permanente;
– incorporar, no processo de formação da Medicina, Enfermagem e
Odontologia, abordagem integral do processo saúde-doença e da promoção de
saúde; e
– ampliar a duração da prática educacional na rede de serviços básicos de
saúde (DIÁRIO OFICIAL, 2005)
Entende-se que o enfermeiro brasileiro depara-se, no contexto de mundo
globalizado, com a necessidade imperativa de formação e atualização relacionadas à
enfermagem assistencial, o que atualmente, em muitas instituições de saúde, é
impossibilitado inclusive pelo dimensionamento deficitário de pessoal.
Segundo o Instituto Educacional São Paulo (Intesp, 2005), o Brasil conta com
apenas 102.213 enfermeiros para uma população estimada de 185.364.123 milhões de
habitantes (IBGE, 2006), ou seja, há um enfermeiro para cada 1.813 habitantes.
Diante dessa desproporção, precisa-se criar condições para otimizar a força de trabalho
do enfermeiro para atuação em saúde. Segundo o Intesp, apesar da expressividade, há
três vezes menos Enfermeiros do que médicos no Brasil. Em nações desenvolvidas, o
contingente de enfermeiros é, em média, cinco vezes maior que o de médicos.
Essa desproporção de número de pacientes por enfermeiros muitas vezes
dificulta a educação em saúde, e no âmbito hospitalar isso não é diferente. A
internação de um indivíduo parece ser um apêndice em sua vida e aparenta não ter
uma função definida. Uma disfunção biológica foi extirpada e o paciente retorna à sua
vida, na maioria das vezes sem saber o que ocasionou o problema ou como prevenir-
se.
Quando os enfermeiros foram questionados sobre sua prática de orientação aos
pacientes visando à educação em saúde, as entrevistas evidenciaram que um momento
que poderia ser rico de ensino e aprendizado algumas vezes tem sido desprezado:
Eu não vou te dizer 100%, 100% a gente não faz não, a gente não consegue,
mas [com] alguns pacientes. Eu posso até te citar o exemplo de uma paciente.
(E1)
Não. [Quando perguntada se aproveitava as visitas para captação de leite
materno para orientar as mães]. (E2)
85
As mães que estão bastante tempo aqui a gente consegue conversar elas. As
que ficam pouco tempo não, é mais na hora da alta, a gente faz todas as
orientações assim de início, mas as que ficam bastante tempo... (E3)
Bom, nós deveríamos ter mais, mas nem sempre dá. (E4)
Os funcionários também fazem educação em saúde, às vezes eles reúnem as
mães rapidinho e orientam. Às vezes é complicado porque elas [as mães]
estão sonolentas ou com dor. (E4)
Às vezes a gente fala, dá uma orientaçãozinha, tudo muito por cima, mas dar
uma orientação para o paciente com calma a gente não tem muito tempo. (E5)
Não, não costumamos fazer. Eu converso com muitos pacientes, eu falo
demais até, acabo conversando com todo mundo, a gente acaba fazendo
algumas orientações, mas de forma bem informal, não que tenha uma rotina
para isso aqui no hospital. (E10)
Geralmente eu não trabalho muito isso. Mas assim, o paciente enfartado. dou
orientações: “O senhor fuma? O senhor vai ter que procurar deixar, por
causa da nicotina, trombos, fazer caminhadas, orientação médica, dieta”.
Essas orientações assim que eu falo. (E11)
É evidente a preocupação de alguns enfermeiros em relação à orientação.
Mesmo quando não conseguem educar para a saúde de forma integral, vêem a
necessidade de fazer o que está a seu alcance e encaminham o paciente a outros
serviços. Percebem-se dificuldades na educação em saúde, mas consciência da
necessidade dela. É o que se pode extrair das falas a seguir:
Algumas vezes na alta eu consigo, na alta dá para fazer, mas uma orientação
aqui dentro enquanto internado é difícil. Mas orientação para alta é bem
legal. Mas não aquela orientação rápida, não uma orientação embromada.
Aqui o que eu fiz com outro paciente, eu fiz uma cartinha e mandei entregar
no posto. Se a gente pudesse fazer mais seria melhor, mas não tem como. Se
eu faço uma coisa, eu deixo outra e aqui eles cobram muito o papel. A gente é
cobrada muito pelo prontuário e a conta do paciente. (E5)
Olha preventivo, tipo uma educação em saúde para os pacientes, tipo evita
isso, evita aquilo, eu não consigo fazer, porque são poucos os pacientes que
eu consigo dar o encaminhamento. Aqueles mais críticos que vão para casa,
que provavelmente vão precisar de cuidados em casa, eu faço o
encaminhamento para o posto de saúde mais próximo da casa dele para levar
para a enfermeira de lá para fazer a avaliação em casa, aí a família vai mais
segura para casa, leva para o posto, a enfermeira já sabe da história do
paciente, sabe com que a gente estava tratando, fazendo aqui, e o que a gente
gostaria que a enfermagem desse assistência em casa. (E6)
86
Além da dificuldade em educar para a saúde, há uma associação dessa educação
com procedimentos, como se educar para a saúde fosse orientar sobre cuidados
relativos às técnicas, embora a educação em saúde vá para além da técnica.
O contexto das entrevistas era o cuidado e o controle de infecção e toda
abordagem era direcionada a esses temas. Apesar disso, essas temáticas não foram por
eles referidas nas respostas. Quando indagados quanto a terem um momento de
educação em saúde com seus pacientes, muitos enfermeiros responderam que sim, mas
quando questionadas sobre o tipo de educação feita, e que tipo de orientação era dada,
a resposta sempre vinha associada a procedimento e terapêutica. Algumas dessas
questões podem ser percebidas nas respostas:
Não, só quando elas chegam. Orientamos a vestirem a roupa, o avental,
propé, mandamos lavarem as mãos, a gente as acompanha até o bebê, dá
aquelas orientações do bebê, tipo orientar se está com gripe, colocar a
máscara. Esses dias veio mãe com piolho, tem que colocar a toca. A gente
orienta quanto aos cuidados com o bebê, em relação à infecção. (E2)
Assim a gente começa geralmente pela amamentação, mas consegue
conversar bastante com elas. Elas mesmo tiram dúvidas, porque o bebezinho
bem prematuro fica uns dois meses, tem bebê aqui dentro que tem três meses
já, e as mães vêm todos os dias, então a gente consegue conversar com elas
bastante. Até no dia-a-dia vai acontecendo, na verdade. (E3)
Amamentação, vacina, teste do pezinho e cuidados com o bebe, do coto
umbilical, o banho, se elas ficam aqui ensinamos também a dar banho no
bebê, a trocar fralda, e elas fazem aqui mesmo, elas fazem o cuidado no
bebezinho delas. Vai muito da vontade delas também. As que querem fazer,
elas fazem aqui. Tem umas que não querem, aí a gente tenta, vai tentando
todo o dia. (E3)
Quando dá, nós reunimos as mães em um quarto e damos algumas
orientações. Em relação à mama, à estimulação, ao posicionamento da
criança, enfim. (E4)
Porque às vezes eles não sabem nem como tomar o comprimido, a gente
orienta. (E5)
A gente diz para as gurias: recebeu o paciente, pergunta para o médico o que
o paciente tem, vê a medicação que ele está tomando, horário, para poder
explicar, porque se vocês falarem uma palavra errada, pronto, é um motivo
para dizer que a enfermagem não presta. (E7)
Mais orientação de rotina. Serviço médico, exame do pezinho, vacina
principalmente, cuidados com o RN em geral. Os bebêss que estão aqui
sempre a mãe passa, sempre a gente orienta amamentação, tudo. Já é
orientado durante a internação e depois [na alta] mais a parte de vacina, de
consulta. (E8)
87
Ethel Parsons (Sauthier e Barreira, 1999), enfermeira americana da escola
nightingaleana, quando chega ao Brasil, traz consigo a história da enfermagem,
resgatando os princípios de Florence Nightingale, desde o exercício da profissão sem
dignidade, até a concepção de enfermagem moderna, como ciência e arte. Segundo ela,
a enfermagem consistia em cuidar dos doentes, proteger os sãos e ensinar a todos os
princípios de higiene individual. Percebe-se aqui os postulados de Florence sobre
cuidado, prevenção das infecções, contágio e higiene atingindo gerações. Segundo
Parsons, a enfermeira moderna deveria ir além da obra social, da caridade e do serviço.
Ela afirma:
Os médicos aprenderam que as doenças não são causadas pela vingança
divina, mas por micróbios específicos, e assim a medicina preventiva tomou
lugar de muita preeminência. [...] proveio a idéia de beneficiar toda a família
humana com princípios básicos da prevenção das doenças, atacando o próprio
mal em sua própria fonte – a cabeceira dos doentes. [...] E assim nos tornamos
as únicas intérpretes colocadas entre os homens de ciência e os milhões de
necessitados de saúde que aqueles pretendem servir. (SAUTHIER E
BARREIRA, 1999).
Florence já dizia que “o mal deveria ser combatido por meio da prevenção à
cabeceira dos doentes”. Cada momento deveria ser aproveitado para educar para a
saúde. Persons tinha uma concepção de saúde pública com enfermeiras visitadoras,
mas o hospital está inserido na saúde pública. Verificam-se algumas dificuldades em
transpor essa idéia. Em muitos locais ainda se percebe que a prevenção fica relegada
ao serviço básico de saúde, aos postos de saúde, às vezes chamados de “postinhos” e
que os hospitais, por serem intervencionistas, não se inserem nesses programas. A
educação em saúdem, entretanto, deve ser feita em todos os momentos e por todos os
profissionais de enfermagem, sem excluir hospitais.
5.3.2.3 O Controle de Infecção e a Dimensão Educacional do Cuidado na educação em
serviço
A educação no ambiente de trabalho tem assumido algumas designações que
tentam conceituar o processo educativo no cotidiano do trabalho. Ricardo Burg
88
Ceccim (2005, p. 161), sanitarista, mestre em educação, doutor em saúde coletiva e
diretor do Departamento de Gestão da Educação na Saúde do Ministério da Saúde,
referindo-se à designação do Ministério da Saúde de Educação Permanente, relata:
A Educação Permanente em Saúde pode corresponder à Educação em Serviço,
quando esta coloca a pertinência dos conteúdos, instrumentos e recursos para a
formação técnica submetidos a um projeto de mudanças institucionais ou de
mudança da orientação política das ações prestadas em dado tempo e lugar.
Pode corresponder à Educação Continuada, quando esta pertence à construção
objetiva de quadros institucionais e à investidura de carreiras por serviço em
tempo e lugar específicos. Pode, também, corresponder à Educação Formal de
Profissionais, quando esta se apresenta amplamente porosa às multiplicidades
da realidade de vivências profissionais e coloca-se em aliança de projetos
integrados entre o setor/mundo do trabalho e o setor/mundo do ensino.
A evolução rápida das tecnologias tem levado os profissionais de enfermagem a
buscarem aperfeiçoamento e novos conhecimentos para atenderem às necessidades dos
clientes, agora mais informados, e às exigências do mercado de trabalho.
Cursos de especialização têm sido criados com a mesma velocidade, porém
alguns com qualidade questionável e dificuldades de oferecer formação sólida e visão
sistêmica na abordagem de problemas complexos que acometem ao sujeito do cuidado
e as instituições. A necessidade da busca por empregabilidade e atualização tem
levado o enfermeiro a inscrever-se em alguns desses cursos. Ele, entretanto, precisa
obviamente estar bem formado e informado para sintonizar-se com a prática e a
modernidade, gerenciando a informação e a tecnologia correlata para contribuir com a
socialização do conhecimento (educação em serviço), voltado para a promoção da
saúde (educação em saúde).
Espera-se que a qualificação dos enfermeiros reflita na equipe e leve à adoção
de processos modernos de produção de cuidado, com benefícios na produtividade e na
qualidade desse cuidado. Diante dessas designações, nesta dissertação optou-se pela
expressão “educação em serviço”.
Somente a atualização constante do enfermeiro o capacitará para o uso de novas
tecnologias de prestação do cuidado de enfermagem e para a socialização desse
conhecimento. A equipe sob a liderança de um enfermeiro precisa promover a saúde e
89
o bem-estar como meios para a existência, dando conta da complexidade vivida pelo
sujeito do seu cuidado e atendendo suas necessidades.
A natureza do trabalho do enfermeiro é avaliar, evoluir, implementar e
gerenciar o cuidado prestado, isso tudo com base na integração e interação da equipe e
no treinamento da mesma, já que a equipe representa os dedos do enfermeiro. Onde ele
não pode estar, está a equipe, que por isso precisa ser bem preparada.
Nas entrevistas, percebe-se que a educação em serviço existe, embora com
deficiências e sem constância. Por meio dos relatos dos enfermeiros, vêem-se equipes
com dificuldades em relação ao controle de infecção e ao posicionamento frente ao
mesmo, o que denota falha na educação em serviço, haja vista que os princípios do
controle de infecção devem estar presentes no dia-a-dia da enfermagem.
A fala a seguir revela um momento em que o profissional enfermeiro ensina a
um membro da equipe sobre relacionamento interpessoal e autonomia, estimulando-o
a permanecer firme em sua posição.
Hoje foi até engraçado. Nós temos esse isolamento, o médico entrou e o
funcionário disse para ele: “Ó Doutor, é isolamento, cuidado”. Ele foi lá,
mexeu e manipulou; ele queria olhar um curativo que o paciente tinha, e foi
no outro paciente. O funcionário disse: “Enfermeira, eu falei para ele que era
isolamento, e ele mexeu em outro paciente”. Eu falei: “Pois é, a gente fez a
nossa parte de falar, o que mais queres que eu faça?” Tem um placa de todo o
tamanho dizendo: “Caros colegas, a cada exame físico lavem as mãos”. Em
cada quarto tem uma piazinha. Esse nós vimos, e os que não vemos? A gente
tem orientado:“Doutor, esse paciente está em isolamento!” Mas se ele não
quer lavar a mão, o que fazer? Vai jogar água nele? Não vai! A gente tem que
continuar o nosso trabalho de orientação, de informar, de ficar atento, mas
todo mundo tem que ter consciência. (E1)
Percebe-se aqui o que foi abordado anteriormente: a ética validada por atitudes
individuais, ou seja, cada um age conforme a sua consciência. E o sujeito do cuidado,
que em algumas situações depende de ações de profissionais com “consciências”
diferentes, como fica? Esse é o momento de ensino: se alguma coisa sabidamente
colocará em risco o sujeito do cuidado, essa discussão necessita ser aprofundada e não
estar baseada na forma de pensar ou na consciência deste ou daquele profissional.
As falas a seguir deixam transparecer uma preocupação em relação à educação
90
em serviço. Observa-se, no entanto, a falta de planejamento e sistematização dessa
ação:
Quando o funcionário é novo eu procuro sempre pegar para mim. Eu procuro
não deixar outro funcionário treinar os mais novos para eles não aprenderem
com vícios. Nem sempre dá. Às vezes eu tenho que deixar que um outro
funcionário treine os mais novos. (E4)
Na hora que eles entram fazemos acompanhamento. Até aqui não teve muita
rotatividade de funcionário, quando entrou, entrou quase todo mundo junto e
estão os mesmos ainda . E quando eu vejo que ele está meio perdido, ou que
alguma coisa não foi feita, eu vou e dou uma olhadinha, oriento. As evoluções
também, que estão deixando muito a desejar. Mas também não é sempre. Mas
mesmo quando tu percebes aquele um, ou o outro. (E5)
Sempre que possível eu faço o curativo, pego um para me auxiliar e digo: “Ó,
quero que faça esse curativo assim”. (E6)
Eu sempre falo, coloco nas atas das reuniões: “Gente, vamos nos dedicar,
isso é função da equipe, fazer evolução, ver o que venceu e estar trocando.”
Mas é complicado, é nesse ponto que eu digo que é complicado com a equipe.
Porque tu falas uma, duas, três vezes. Aí tu és uma chata e eles não ouvem.
(E7)
Eu acho que a gente tem que estar sempre, porque as técnicas estão sempre
mudando, técnicas de curativo, algumas outras técnicas a gente aborda, a
gente não tem um tempo por causa da correria da UTI, mas eu geralmente
consigo conversar com eles já no início do plantão, às 7 horas, quando
chegamos e pegamos o plantão eu reuno, e [digo]: “Ó, vamos falar tal
coisa”. Eu começo a treinar os funcionários de acordo com aquilo que
observo e é rotina de UTI. (E11)
A educação em serviço tem por finalidade ampliar, aprofundar e desenvolver
conhecimento teórico-prático. Deve buscar apresentar aos profissionais os conceitos e
práticas necessárias para o exercício da profissão, a fim de promover saúde e proteger
a integridade dos sujeitos do cuidado. Essa educação deve abordar a identificação dos
riscos e pontos críticos do cuidado e por isso o controle de infecção é um dos temas
que deveria ser amplamente discutido no ambiente hospitalar.
A educação em serviço é uma prática educativa que permite a colaboradores
que já possuem habilitação/formação na sua área, atualizarem-se ou aperfeiçoar
conhecimentos e práticas profissionais, trocando informações e acompanhando
atividades desenvolvidas por profissionais da equipe ou de fora dela. Esses momentos
91
devem ter como objetivo capacitar os profissionais de enfermagem para o
planejamento de atividades e a administração de cuidados, além de trabalhar o espírito
de equipe, dinamismo e cordialidade.
O desenvolvimento de pessoal é uma das atividades mais importantes a serem
exercidas pelo enfermeiro. A educação em serviço é um processo pelo qual não
somente se capacita o profissional tecnicamente mas, principalmente, desenvolve-se
na equipe o senso crítico e a motivação para uma atuação interdisciplinar. Por meio
desse processo poderão ser partilhadas as responsabilidades e as dificuldades
encontradas na profissão, o que refletirá na qualidade do cuidado.
O ideal é que esses momentos ocorram no horário de trabalho, por meio de
metodologias ludopedagógicas e dinâmicas de grupos, possibilitando a participação da
equipe. Os conteúdos devem sempre ser determinados em conjunto com chefias e
funcionários. Nesses momentos é importante refletir sobre a necessidade de os
membros da equipe desenvolverem-se profissionalmente, incentivando-os a
freqüentarem outros cursos que os capacitem para a promoção dentro da instituição ou
fora dela, além de lembrá-los de que participar de cursos, palestras, seminários,
congressos, assim como a leitura, são ações que devem fazer parte do exercício da
profissão e não algo extra que se faz quando sobra tempo ou quando eles recebem
incentivos. Essas práticas tornarão o profissional de enfermagem mais competitivo.
Sabe-se, no entanto, que na prática profissional vários fatores como quadro de
pessoal reduzido, sobrecarga de trabalho, falta de preparo do pessoal para atender à
necessidade do trabalho, bem como fatores inerentes ao processo gerencial, como a
administração de recursos materiais, físicos e de comunicação, têm dificultado a
prática da educação em serviço como atividade para a enfermagem.
Sendo a educação em serviço uma das formas de melhorar o cuidado, garantir a
organização do trabalho, ter uma equipe bem preparada, dar tranqüilidade ao
enfermeiro e liberá-lo para outras ações, incentivar o relacionamento interpessoal e
interdisciplinar, questiona-se: por que um grande número de enfermeiros ainda não a
adota, ou tem dificuldades em priorizá-la? Um dos motivos que pode justificar essa
situação parece estar relacionado a entraves e barreiras colocadas pelo próprio
profissional enfermeiro, embora devam ser considerados os entraves institucionais.
92
Não se pode negar a realidade dos problemas citados, mas a educação em
serviço, no que diz respeito a enfermagem, deve ter a participação do enfermeiro, já
que é um instrumento de trabalho que facilita e orienta a prestação do cuidado. O
enfermeiro deve buscar estratégias para a implementação da educação em serviço, mas
observam-se dificuldades nessa busca, o que é retratado nas seguintes falas extraídas
das entrevistas:
Na verdade tu não acha um tempo para parar, para fazer treinamento. Agora,
por exemplo, estamos sem escriturária. (E2)
Agora eu vou começar a fazer no meu horário um treinamento por semana
com elas sobre assuntos específicos, montar bandeja, limpeza, sobre tudo, vou
fazer sobre tudo que a gente faz aqui. A gente separa por itens, elas mesmo
escolheram os assuntos para discutirmos uma vez por semana. No horário
que está tranqüilo a gente faz. Semana passada não deu para fazer porque
estávamos com 22 pacientes aqui, não deu para parar. Agora, essa semana,
hoje ou amanhã, eu quero ver se faço. (E3)
Nós temos um treinamento periódico no hospital, mas nem sempre dá para
deixá-los ir. Por exemplo, hoje teve uma aula, mas como eu te disse, estamos
com 19 pacientes, um funcionário ausente, uma grávida, uma nova e eu. Não
deu para ninguém ir. Eu tento fazer os treinamentos, mas a gente marca e nem
sempre dá para fazer. (E4)
Tem o serviço de educação continuada, só que nem sempre todo mundo pode
participar por causa dos horários de pico do serviço e eu também faço sempre
algum tipo de treinamento. Não dá para fazer sempre. (E5)
A quantidade de funcionários não permite, eles acabam fazendo os
treinamentos em horário de serviço. Esse mês eu estou com três funcionários,
eu tinha cinco. Uma foi de férias, uma saiu e a outra desapareceu. Solicitei
um funcionário da outra UTI para poder trabalhar. (E10)
As mudanças sociais, as novas exigências do mercado, a orientação do usuário
dos serviços de saúde, o incremento da tecnologia entre tantas transformações que vêm
acontecendo nos últimos anos, repercutem diretamente na saúde e, conseqüentemente,
na enfermagem. Há uma necessidade imediata de redefinição das prioridades em
relação à área. A enfermagem tem um papel preponderante nesse contexto e o
enfermeiro é o profissional responsável, em sua categoria, por responder às demandas
do sujeito do seu cuidado. Uma das formas de permitir que isso aconteça é por meio da
educação em serviço. Infelizmente, não é tão simples.
93
Zalon (1998) entende que as escolas de profissionais de saúde necessitam
desenvolver em seus estudantes o raciocínio científico e as habilidades de
aprendizagem autodirigida. Segundo essa autora, o pensamento crítico é um
componente essencial da enfermagem, e a atuação social e política pode ser utilizada
para melhorar o pensamento crítico de enfermeiras. Ela lembra que desde 1973 o
Conselho Internacional de Enfermeiras estabeleceu como uma das habilidades
essenciais ao profissional de enfermagem a capacidade de identificar as necessidades
das pessoas com as quais trabalha
Para Zalon (1998), o enfermeiro deve estar preparado para analisar resultados,
mas somente haverá bons resultados se houver articulação de posições de sua equipe e
desenvolvimento estratégico para o alcance dos objetivos.
A educação requer habilidades e o enfermeiro, onde quer que exerça a
enfermagem arte e ciência, necessita dessas habilidades. Uns já trazem consigo, outros
precisam desenvolvê-las. Não há como ser enfermeiro sem habilidades de pensamento
crítico (raciocínio e avaliação); saber ouvir, falar, ler e escrever de forma analítica e
crítica; ser efetivo nesse pensamento crítico, mostrando-se aberto a outras visões de
mundo, a outras possibilidades e à compreensão de suas limitações. São importantes
também a sensibilidade, a humildade intelectual e a persistência na busca dos
objetivos. É difícil definir grau de importância entre tais habilidades, mas a questão
intelectual parece ser fundamental ao aperfeiçoamento das demais.
A capacitação da equipe de enfermagem, incentivada e propiciada pelo
enfermeiro, é determinante para o reconhecimento da mesma pelos demais
profissionais, pelos sujeitos do seu cuidado e por si mesma. É preciso mostrar aos
enfermeiros suas habilidades e suas dificuldades; como reconhecer problemas e como
tratá-los; como ser exato e consistente nos atos e como estabelecer bons juízos de
valor.
A educação em serviço é uma prática antiga. Florence a praticava, por exemplo,
utilizando estudo de caso. Periodicamente ela passava visita com as enfermeiras,
exigindo que levassem um caderno para registrar os casos excepcionalmente
interessantes, sobre os quais seriam interrogadas mais tarde para avaliar o que sabiam
e haviam aprendido (HEIDGERKEN, 1963, GALDEANO, ROSSI e ZAGO, 2003) .
94
A educação em serviço favorece a educação em saúde. Se cuidar é envolver-se
com o outro, esse “outro” pode ser a equipe, o paciente, a organização, entre outros. Se
essa consciência não existir, não haverá educação e o cuidado estará comprometido.
Todavia, o cuidado prestado com excelência será um reflexo da ação de profissionais
com habilidades e dedicação. Para isso é necessário mais do que responder; é
necessário perguntar, utilizando um raciocínio crítico: o que posso oferecer ao sujeito
do meu cuidado? Quem é o sujeito do meu cuidado? Como levar minha equipe à
excelência na prestação do cuidado? Meu cuidado tem proporcionado mudanças de
atitude? Minha equipe é eficiente? Há reconhecimento de capacidade humana e
científica por outros profissionais, pela equipe interdisciplinar e pelo paciente? Enfim,
estas e outras perguntas precisam ser feitas e, a partir das respostas, é preciso agir
pronta e criticamente.
5.3.2.4 O Controle de Infecção e a Dimensão Educacional do Cuidado no
autodesenvolvimento
A busca pelo autodesenvolvimento deve ser algo constante em todos os
profissionais. Nem todas as instituições têm a visão de investirem em seus
colaboradores e, no entanto, essas mesmas instituições buscam profissionais
capacitados. O enfermeiro, por uma série de razões, deve desenvolver-se. A ciência
evolui a passos largos e o profissional de enfermagem necessita acompanhá-la, sob o
risco de tornar-se obsoleto, prestar um cuidado de baixa qualidade e perder a
motivação.
A escola deve incentivar o acadêmico a estar atento à atualidade, lembrando
sempre do testemunho dos nossos precursores. Estes, por meio do estudo e da
pesquisa, mudaram a história. Florence Nightingale, que fundamenta este trabalho, foi
uma mulher à frente do seu tempo. Ela mudou a enfermagem e lançou-a na história da
humanidade por meio de um empenho fundamentado no estudo e no conhecimento.
Waldow (1992) salienta que os modelos comportamentais predominantes nos
cursos de enfermagem enfatizam o desempenho técnico e o treinamento, em vez de
uma verdadeira educação. Segundo ela, os currículos impedem ou limitam o completo
95
desenvolvimento do profissional, pois não lhe ensinam a serem autônomos na busca
do conhecimento e na coerência. Ela reforça que a enfermagem é o exercício de uma
prática consciente. A autora escreveu isso em 1992; desde então muitos currículos
foram revistos e reformulados, mas em alguns momentos percebe-se que a mudança
dos currículos não muda quem ensina e quem aprende.
O autodesenvolvimento está para o profissional como o alimento está para o
corpo. O profissional que não estuda é como o corpo que não come; ele definha e está
fadado à morte. Esse autodesenvolvimento diz respeito também a outros saberes, não
somente à área de atuação. Os conhecimentos básicos exigidos dos profissionais nas
empresas, além de sua própria atividade, são línguas (especialmente inglês e
espanhol), informática e, cada vez mais, qualidade. Os hospitais e a saúde de forma
geral não estão isentos disso, muito pelo contrário. Naisbit (1994) nos apresenta dados
claros:
[...] 70% da correspondência mundial está em inglês. 85% de todas as
conversas telefônicas internacionais são feitas em inglês. 80% de todos os
dados armazenados nos 100 milhões de computadores do mundo estão em
inglês. A ampla troca de informações internacionais que já está sendo possível
com o acesso às redes de informação, como a Internet, é mais revolucionária
do que foi a invenção da imprensa. Estar de fora da era da informação é perder
oportunidades, é perder poder. Não saber informática equivale a ser um
analfabeto.
Esses dados são de 12 anos atrás e não devem ter diminuido, mas aumentado.
As exigências aumentaram, a informação tem chegado com maior rapidez ao sujeito
do cuidado. As pessoas estão mais cientes dos seus direitos. A maior parte da literatura
na área da saúde é escrita em inglês. Para a maioria das ações de enfermagem já existe
um equipamento equivalente e uma tecnologia própria. O autodesenvolvimento
específico na área e tudo o que a envolve, é algo urgente para a enfermagem.
Nas entrevistas percebe-se uma busca pelo autodesenvolvimento. Há
preocupação dos enfermeiros com sua formação, porém isso está muito associado a
cursos de pós-graduação, congressos e outros eventos. Quando questionados sobre seu
autodesenvolvimento, seu hábito de estudo e como haviam empregado seus esforços
96
excetuando a graduação, as respostas eram voltadas, em grande parte delas, para a
educação formal. Isso é evidenciado nas falas a seguir:
Eu fiquei um ano e meio na cardiologia, fui a São Paulo, fiquei um mês em
São Paulo fazendo um curso, curso não, fiquei trabalhando como se fosse
voluntária no Hospital Pio XII, para conhecer a rotina da cardiologia de lá e
da hemodinâmica, pois estavam pensando em montar uma unidade aqui. (E1)
Sempre que aparecem cursos a gente faz. Não dá para ir a todos, mas se
divide. Agora tivemos o I Encontro Catarinense de Neonatalogia. Eu e uma
outra enfermeira estamos fazendo pós-graduação, mas em obstetrícia, porque
em neonatologia só tem São Paulo, como saiu pós em obstetrícia aqui,
estamos fazendo. Mas a nossa intenção ainda é fazer em neonatologia ou
pediatria. (E2)
Estou fazendo agora obstetrícia, cursos e congressos. Eu sempre vou. (E3)
Sim, eu fiz um curso de obstetrícia. (E4)
Não. Eu tenho interesse em fazer mas ainda não sei o que. Eu quero fazer uma
coisa que depois eu possa utilizar. Mas por enquanto eu não fiz nada ainda
[formada há dois anos][...] Não, diária não, é mais mesmo quando aparece
alguma coisa que gere curiosidade, eu vou atrás, mas fora isso, como hábito
mesmo, não. [Quando perguntada sobre o hábito de estudar]. (E5)
Eu participei de vários congressos da área de enfermagem, congresso
brasileiro eu participei de vários durante a faculdade, fiz vários cursos pela
faculdade, fiz curso de ferida, curso de geriatria, neuropsicologia. Tratamento
de feridas eu fiz vários, porque eu gosto muito, e eu sou da comissão de
curativos do hospital. Eu nem lembro tudo que eu fiz. Congresso brasileiro de
cardiologia eu fui. Curso de ausculta cardíaca. Cursos e congressos eu fiz
vários. (E6)
Nossa, o que eu participei de congressos e ações comunitárias. Tudo, até nem
sabia que para ganhar aquele prêmio no final da faculdade, aqueles
diplomas. Uma professora disse para mim: “Tu podias ter recebido o prêmio,
porque nunca vi trabalhar tanto”. Era congresso, ações comunitárias, desde
o início da faculdade acho que não perdi nenhum, todos os dias estava
trabalhando. (E7)
Não, não. Por isso que eu estou louca para fazer pós-graduação, porque eu
sei que falta muita coisa e a gente acaba naquela rotina de casa, de família e
acaba esquecendo dos estudos. Eu até tento, pego o livro mas quando vejo já
está lá na cabeceira. (E8)
Eu fiz especialização em metodologia do ensino. (E9)
Eu estou fazendo especialização em UTI, já comecei a pós e me formo agora
em março [...] Sempre que aparecia alguma coisa eu procurava ir em
congressos. (E10)
Eu fiz a especialização em metodologia de Ensino. (E11)
97
Não há desmerecimento algum no estudo formal, muito pelo contrário, ele
dever ser perseguido. Após avaliar qualidade, ementa, corpo docente e a escola que
apóia o curso, entre outras questões, o enfermeiro deve procurar cursá-lo. Entre outras
coisas, o contato com profissionais da área, com outras realidades e a troca de
experiências é de suma importância. O curso formal, por si só, não é suficiente. O
profissional, e a referência aqui é ao enfermeiro, deve adquirir o hábito de estudo
individual e de leitura. Em todas as áreas há uma necessidade de autogestão. O
profissional precisa gerenciar seu tempo, seus estudos, seu autodesenvolvimento, suas
prioridades, entre outras questões. Peter Drucker (1999), em Desafios Gerenciais para
o Século XXI, afirma que:
gerenciar a si mesmo significa colocar-se onde você possa fazer sua maior
contribuição à sociedade; aprender a se desenvolver constantemente,
mantendo-se mentalmente ativo; e aprender a como e quando mudar.
O enfermeiro que cuida e controla infecção é aquele que conhece o cuidado,
conhece os mecanismos de infecção e de controle, e conhece os riscos a que o sujeito
do seu cuidado está exposto. O enfermeiro, que atua no cuidado, deve entender que o
controle de infecção está incluído em sua área. O convívio com os microrganismos
patogênicos é o dia-a-dia do profissional que cuida de forma direta, e esse assunto
requer atualização constante. As pessoas, mais do que os processos ou a estrutura, é
que são responsáveis pelo controle de infecção, portanto a educação formal, a
educação em serviço e a busca pelo autodesenvolvimento favorecerão a manutenção
de baixos índices de infecção.
Como em qualquer outro processo educacional, no controle de infecção se faz
necessário que as pessoas saibam exatamente o que estão fazendo. Esse processo de
educação e autodesenvolvimento exige sintonia entre profissional e equipe,
profissional e instituição, estabelecimento de prioridades, planejamento estratégico
para esse autodesenvolvimento e definição de um programa disciplinado de
implementação desse planejamento. Nas entrevistas, percebem-se dificuldades no que
diz respeito ao controle de infecção, o que os enfermeiros associam à falta de estudo
98
em relação ao assunto.
Acho que realmente tenho tido dificuldade. Eu não tenho buscado me
aperfeiçoar, se eu não leio, se eu não vou atrás é claro que não vou adquirir
conhecimento, o que gera dificuldade para eu entender o que está
acontecendo. Realmente a gente peca, estou falando por mim, de não ir atrás,
de ter um conhecimento a mais. É isso que eu te digo, às vezes eu não tenho
conhecimento de infecção, mas não vou atrás para saber. (E1)
Acho que por não ter aprendido na faculdade e depois por não atuar na área,
é claro que a gente tem dificuldade. Acabamos não lendo sobre o assunto,
infelizmente, e ninguém te passa nada, fica naquela. (E2)
Não, não sei. Da história eu sei um pouco de Florence Nightingale que falou
da lavação de mão. Eu vi naquele filme dela. [Quando perguntada sobre CI]
(E3)
Tenho. Eu tenho dificuldade. Isso foi passado muito por cima, e eu não tenho
muito tempo, vou ser bem sincera, de parar e ler, é uma coisa que eu estou há
vários meses martelando que eu tenho que parar uma hora e ler e ter uma
colinha aqui comigo para de vez em quando dar uma olhada... é com relação
às precauções. [Referindo-se à dificuldade em relação as técnicas de
isolamento]. (E6)
A gente tem que estar sempre estudando mas nunca sobra tempo. [Referindo-
se ao CI]. (E8)
Dificuldades eu acho que a gente sempre tem. Por mais que você busque
conhecimento sempre falta conhecimento, eu acho isso. A gente também não
pode se acomodar, mas eu acho que nós devemos ir em busca de
conhecimentos (E11)
A educação na enfermagem tem uma trajetória de mais de cem anos. Florence
Nightingale deixou um exemplo de busca pelo autodesenvolvimento. Em uma época
em que as informações eram limitadas e o acesso às existentes mais limitado ainda, ela
se superou. Buscou recursos onde entendia que poderia encontrá-los, como seu estágio
em uma instituição de dicanonisas protestantes em Kaiserswerth, na Alemanha, um
hospital e orfanato dirigido por Theodor Fliedner, em 1849. À época Florence estava
com 29 anos de idade (SNODGRASS, 1999), e buscava o conhecimento.
Cruz (2001) relata que:
Há várias formas de obter conhecimento e informação. O conhecimento é
adquirido de diversas maneiras: pela busca de informação com especialistas ou
autoridades; através da experiência; e pela investigação de idéias e conceitos a
99
partir da perspectiva de enfermagem.
O autodesenvolvimento é algo a ser perseguido constantemente. Deve-se ter em
mente que os cursos informam, mas a pesquisa e a busca pessoal é que formam. A
educação na área na saúde objetiva a melhoria da qualidade desse serviço.
Considerando que todas as demais dimensões do cuidado requerem uma abordagem
teórica e conceitual, pode-se dizer que elas se configuram em um espaço educativo, ou
seja, a dimensão educacional do cuidado permeia todas as outras dimensões, devendo
portanto buscar adaptar-se a todas sem previlegiar uma ou outra. A educação em saúde
necessita individualizar o sujeito e identificar as dimensões do cuidado. Percebe-se
uma dificuldade nos enfermeiros em compreender isso.
Referindo-se à educação na enfermagem, Zago (1994) relata que o termo
“orientação” é o mais utilizado pelos enfermeiros para referirem-se ao processo
educativo. A autora, no entanto, faz uma distinção entre ensino e orientação. Esta,
conforme a autora, é percebida como algo rotineiro e fragmentado, exercida sob a
ótica de crenças e padrões adquiridos durante a trajetória profissional do enfermeiro.
Nela, o sujeito é passivo, o que diminui o processo educativo. Ensino, por outro lado, é
o processo participativo em que o indivíduo é sujeito. Para que essa diferença seja
extinta, a autora defende uma melhor formação de recursos humanos, buscando-se o
desenvolvimento das potencialidades do profissional e contando com a participação
das escolas, refletindo sobre as bases filosóficas e pedagógica do ensino que oferecem.
5.3.3 O Controle de Infecção e a Dimensão Organizacional do Cuidado
Cuidado e controle de infecção somente poderão ser instituídos numa
organização se esta for cuidadora, se tiver como um de seus negócios a prestação do
cuidado e o controle de infecção. A organização hospitalar é complexa, não lida com
produção mas com com terapêutica, devendo prestar cuidado e buscar oferecer cura ao
seu cliente, que deve ser considerado sujeito do seu cuidado. Essa é uma visão
100
relativamente nova. Foucault (1995) relata que os primeiros hospitais datam do final
do século XVIII, e naquele período houve busca pela padronização da modalidade dos
estabelecimentos pela Academia de Ciência da França. Antes daquela intervenção, os
hospitais eram locais onde se isolavam os doentes, com o único objetivo de segregá-
los da sociedade, sem nenhum tratamento. Segundo o autor, as guerras européias
criaram uma demanda para o aumento do número de hospitais, e determinaram o que
se vê hoje: o cadastro dos pacientes com divisões por leito e a coorte por patologia. O
hospital passou a ser, mais do que um espaço de prestação de cuidado, um campo
estatístico.
Na enfermagem, vê-se Florence preocupada com a reestruturação dos hospitais
desde a Criméia. Goldie (1997, p. 9-11) compilou em livro centenas de cartas de
Florence enviadas da Criméia. Na introdução, registra que Florence foi acusada de
plagiar idéias e sistemas de precursores em relação à enfermagem moderna, porém que
não há quem possa negar sua originalidade na reforma sanitária de Londres, na
reestruturação e humanização dos hospitais das forças armadas britânicas, nos relatos
e nos levantamentos estatíticos.
Hoje se vê grande complexidade nas organizações hospitalares em função da
magnitude da sua missão, do que representa na sociedade e para a sociedade, da
tecnologia envolvida em suas ações, da multidisciplinaridade de seus colaborades e da
crescente autonomia que cada um requer. Muitas dessas unidades hospitalares, além
disso tudo, ainda são co-responsáveis pelo ensino e pela pesquisa na área. Manter esse
organismo complexo tem um custo com que o setor público, com algumas exceções,
tem tido dificuldade de arcar, e que o setor privado, por sua vez, repassa ao usuário. A
lógica lucrativa do mercado muitas vezes suplanta os princípios éticos e legais que
deveriam reger o setor de saúde.
As dificuldades das organizações refletem diretamente nos seus clientes
internos e externos. Nos clientes internos – seus colaboradores –, pois esperam da
organização a honra de seus compromissos, refletidos nas condições de trabalho e na
manutenção de seu sustento, e nos clientes externos, pois estes depositam sobre a
organização toda sua expectativa de cura e de qualidade de cuidado. A contenção de
custos somente será salutar se for balizada pela ética e pela qualidade do cuidado. Para
101
Erdmann (apud Neves, 2002), as inter-relações que sustentam o cuidado
organizacional – entre indivíduo, sociedade e sistema – possibilitam nova concepção
deste por meio do reconhecimento dos espaços sociais, dos movimentos dos seres
animados e inanimados, os sentimentos e as determinações, e os movimentos de
autopoiese, definido como processo produtivo a partir dos elementos que constituem
um sistema ou uma organização. Nem sempre essa inter-relação indivíduo, sociedade e
organização se dá, ocorrendo uma fragmentação do processo que compromete a
dimensão organizacional do cuidado.
Erdmann e Santos (2003, p. 78) afirmam que “a fragmentação induz o
indivíduo a perder sua capacidade de estabelecer auto-referência a partir do sistema em
que está inserido”, levando-o a dificuldades de adaptação ao ambiente organizacional
por não entender a complexidade do sistema.
A complexidade da organização e alguns de seus problemas foram identificados
nos dados desta pesquisa, formando tal categoria, que foi subdividida, para fins de
discussão, nas subcategorias:
- O Controle de Infecção e a Dimensão Organizacional do Cuidado: as Forças
Antagonistas – CI e cuidado X redução de custos
- O Controle de Infecção e a Dimensão Organizacional: no enfrentamento da
burocracia
- O Controle de Infecção e a Dimensão Organizacional do Cuidado: a
comunicação
- O Controle de Infecção e a Dimensão Organizacional do Cuidado: o apoio
oferecido pela organização
5.3.3.1 O Controle de Infecção e a Dimensão Organizacional do Cuidado: as forças
antagonistas – CI e cuidado X redução de custos
Em algumas situações, a preocupação com a redução dos custos é tão grande a
ponto de refletir no controle de infecção e, conseqüentemente, no cuidado. A
manutenção da estrutura hospitalar e do atendimento, associados à humanização e aos
baixos índices de infecção, não é simples, pois requer equipamentos, insumos,
investimento em capacitação de pessoal, entre outras questões. Os custos hospitalares
102
são altos.
Zanon (2001) relata que além da característica humanista existe, para a
organização, a realidade socioeconômica, pois não há como gerenciar a saúde sem
recursos financeiros cada vez maiores. Ele descreve parte dessa situação:
Foram realizados no Brasil, em 1997, 11,7 milhões de internações assim
distribuídas: 7,7 milhões (65%) em hospitais privados; 2,6 milhões (22%) em
hospitais públicos, e 1,5 milhões (13%) em hospitais universitários. O valor
total dessas internações foi de R$3,2 bilhões. Segundo a Associação Brasileira
de Medicina de Grupo (ABRAMG apud Zanon, 2001), o setor hospitalar, em
1997, movimentou R$ 38 bilhões, enquanto o setor siderúrgico faturou no
mesmo período R$ 12 bilhões.
Entende-se que o foco da organização não é somente o controle de infecção. A
atenção dela deve estar voltada para o atendimento ao público, para o serviço de
higienização, para toda a área administrativa e áreas afins, tudo isso convergindo para
o seu maior bem: o sujeito. Não são suficientes os esforços na manutenção de recursos
financeiros e tecnologias de ponta, pois a sustentabilidade organizacional requer
investimentos no desenvolvimento das pessoas e nos recursos de trabalho a elas
oferecidos.
A economia nos insumos deve se dar pela educação em relação ao uso racional,
mas nunca pela exclusão dos mesmos ou substituição por outro de qualidade
sabidamente questionável e contra-indicada. As entrevistas revelam dificuldades dos
profissionais em relação a essas questões.
Outra coisa que a gente tem dificuldade é material. Em relação à desinfecção,
lavagem das mãos, a gente muitas vezes não tem papel toalha, a gente sempre
tem sabão, sabão não nos falta, mas papel toalha às vezes não tem, fica
puxando toalha daqui, toalha dali. (E1)
Não faz tanto tempo que ela entrou, mas ela é bem acessível [Referindo-se à
enfermeira da CCIH], só que tem coisas que a gente não consegue mudar.
Uma época era uma outra enfermeira da CCIH, a gente quando entra lava a
mão e escova. A outra enfermeira tentou mudar essas escovinhas, porque
essas escovinhas ficam ali, mas ela não conseguiu. Foi como ela nos falou:
“Não é possível trabalhar em um lugar que não te apóia.” (E3)
Aqui, quando dá, quando o paciente compara, eu uso o Dersani. Mas
geralmente só Povidine. Curativo, só soro e Povidine. É o que o hospital
fornece. Outra coisa a gente não usa. (E5)
103
Às vezes somos bem carentes de EPIs para cuidar. Falta luva, é uma coisa
que não deveria faltar mais falta, avental para nos protegemos, óculos temos,
recebi dois do almoxarifado, máscara também, mas máscara bico de pato
para pacientes com isolamento respiratório nós não recebemos, é
supercontrolado por ser caro. (E6)
Aqui, até hoje, eu vi que a CCIH influenciou na rotina da troca de sonda
nasogástrica e na seringuinha de leite que era trocada a cada 24 horas. A
CCIH pediu que fosse trocada a cada três horas, sempre que fosse dado o
leite, só que o custo ficou muito alto e aí voltou para cada 24 horas de novo.
A hora que a CCIH interferiu aqui, foi nessa vez, e fora isso... Treinamento,
não. Não sei se foi por não haver necessidade, pelo menos eu não vejo. Creio
que a equipe é bem instruída. (E8)
Já melhorou bastante, mas temos dificuldade em relação à falta de material.
Temos dificuldades, às vezes não pela falta da vontade do funcionário ou não
saber a técnica, mas por falta de materiais. Graças a Deus está mudando.
(E9)
Segundo essas falas, o controle de infecção e o cuidado parecem ser realmente
forças antagonistas à redução de custos, mas não são sinérgicas. Controle de infecção e
cuidado denotam a qualidade da organização. Deming (1990), considerado um dos
teóricos da qualidade, afirma em seus escritos que qualidade está muito mais
relacionada a idéias do que a operacionalização da mesma. Ele define qualidade como
“atender continuamente às necessidades e expectativas dos clientes a um preço que
eles estejam dispostos a pagar”. Talvez não o preço que estejam dispostos a pagar, mas
que se consiga qualidade na prestação do cuidado, independente do que os clientes
possam pagar.
Scheckler (1996 apud Zanon, 2001), vai além de Deming (1990), afirmando
que qualidade, mais do que uma filosofia gerencial, é uma filosofia de vida, uma nova
postura comportamental não somente para produzir mais, porém melhor, com menor
custo, menor desperdício e menos retrabalho. Para ele, qualidade não é uma opção,
mas um pré-requisito de sobrevivência em um mercado competitivo.
A economia deve se dar pela racionalização das ações, evitando o desperdício,
nunca as sacrificando. Zanon (2001) afirma que são oferecidos aos hospitais produtos
mais caros e sofisticados, criados para substituir outros, mais simples e baratos, sem
104
que, na maioria dos casos, a necessidade dessa substituição tenha sido demonstrada
cientificamente. O autor demonstra que isso é percebido no controle de infecção.
Desinfetantes são usados desnecessariamente, isolamentos são instituídos por
insegurança, antibióticos são utilizados sem racionalização e a higiene das mãos não é
estimulada.
Há uma desvirtuação nos conceitos quando medidas simples e de baixo custo
não são observadas, o que Florence Nightingale tratou com clareza. Ela buscou
qualidade da administração hospitalar empregando medidas simples, como higiene e
limpeza no hospital que assistia os militares feridos na Guerra da Criméia. Obstinada,
ela ajudou a mudar a realidade dos hospitais da sua época. A qualidade do cuidado
prestado pela organização hospitalar tem em Florence um marco. Antes dela as
pessoas conviviam com a morte, com um ambiente sujo e desorganizado, alimentações
mal preparadas e odores pútridos, entre outros. Depois dela, a saúde passou a ser
tratada como um bem, a morte fortuita respeitada e a busca pela qualidade de vida do
sujeito do cuidado tornou-se uma constante.
5.3.3.2 O Controle de Infecção e a Dimensão Organizacional do Cuidado no enfrentamento da
burocracia
Burocracia, segundo Houaiss (2003), é “um sistema de procedimentos
administrativos”; ela nada mais é do que normas que objetivam a organização da
empresa como um meio e não um fim. A burocracia como sistema de organização é de
fundamental importância e permeia as demais ações, e não exclui a enfermagem.
Florence Nightingale, quando trata do cuidado, do controle de infecção, do ambiente,
entre outras ações, aplica princípios administrativos. Com um grupo pequeno de
mulheres, ela parte de Londres para um hospital militar na Turquia, onde se travava a
Guerra da Criméia, aplicando um sistema administrativo de distribuição de tarefas,
levantamento de dados e muito trabalho. Assim, imbuída da idéia do cuidado,
conseguiu reduzir, em dois meses, o índice de mortalidade de 42 para 2% (COUTO,
2003).
Na época, Florence, com a introdução de um novo fazer enfermagem na
105
Europa, trouxe perspectivas pioneiras.
[...] naquela época foi a primeira a inquietar-se e levar avante mudanças
radicais no ambiente [...] Organizou serviços de lavanderia, rouparia, cozinha
dietética, almoxarifado e limpeza, então inexistentes no hospital. Mostrou
também grande capacidade de coordenação e direção de pessoal [...]
demonstrou a necessidade de aplicação das funções administrativas nas
instituições hospitalares, comprovando através de atos, as suas convicções, de
tal forma que seus repetidos sucessos levaram-na a ser considerada como
pioneira da administração hospitalar. (TREVIZAN, 1988, p. 16).
Nada disso seria possível sem um sistema organizacional. Quando o sujeito do
cuidado é internado em uma instituição de saúde, teoricamente ele está entregue ao
poder do médico, do enfermeiro e da organização que o recebe. Trevizan (1988) relata
que a ocupação de cargos administrativos pelos enfermeiros, na maioria das vezes, se
dá por indicação de uma autoridade superior. Assim, esses profissionais são investidos
de autoridade decorrente do regulamento da instituição e assumem a responsabilidade
inerente ao cargo, comprometem-se com a organização e são responsáveis por manter
as normas instituídas. Acrescenta-se ao raciocínio da autora que isso ocorre mesmo
que o enfermeiro não concorde com as normas instituídas.
Analisando as entrevistas, percebe-se preocupação com a ética convencional do
enfermeiro em relação a sua conduta gerencial; as falas demonstram insatisfação pela
falta de sintonia entre valores pessoais do profissional, prioridades do paciente e
organização.
A burocracia é imposta aos pacientes mesmo que eles não a conheçam,
conferindo a alguns uma posição passiva. Também se vê o desconhecimento dos
sujeitos do cuidado organizacional em relação aos seus direitos. Muitos deles ainda
entram em uma unidade hospitalar e se tornam reféns da postura “quase infalível” do
médico, da confiança que precisam ter nas orientações do enfermeiro, do cuidado
dispensado e das diretrizes institucionais.
Os dados apontam uma preocupação do enfermeiro em relação a essas questões.
Eu acho que a gente peca muito na assistência pela falta de tempo, porque a
gente também tem que trabalhar na burocracia e acaba sacrificando o
controlde de infecção. Creio que se a gente tivesse um pouco mais de tempo
para estar na assistência, a gente tinha esse controle e conseguiria diminuir
106
bastante o número de infecções. (E1)
Bom, eu chego e passo em todos os quartos para pelo menos dar um bom dia.
Às vezes eu escolho uma mãe para dar uma orientação ou outra. Dou uma
olhada nas prescrições, nas internações novas, fico atenta ao CO [centro
obstétrico], vejo se tem algum procedimento para fazer. À tarde é aquilo que
tu viste, uma pilha de contas para organizar e que eu tenho que revisar uma
por uma. Nós estamos sem assistente administrativo. Ficou tudo com a
enfermagem. Essas coisas que a direção cria e a gente tem que aceitar. (E4)
Eu já falei para a gerência que o ideal era eu ter mais uma colega enfermeira
aqui para dividir as tarefas comigo. Dividir toda essa parte de burocracia,
porque assim nós teríamos mais tempo para a assistência, que é o que eu
gosto de fazer mesmo. Mas até agora... (E4)
Cuidado? Meu Deus... Estamos em uma fase muito administrativa. Estamos
muito longe do cuidado. A gente está sem escriturária, as contas ficam todas
conosco. A parte do cuidado ficou a desejar. Antes de ficarmos sem
escriturária era mais fácil passarmos pelos quartos, passarmos visita e
fazemos uma geral em cada paciente, mas de uns tempos para cá eu não
consigo mais. Eu dou uma passadinha bem rápida, é uma coisa ou outra.
Antes eu tinha mais tempo. (E5)
A nossa comissão [comissão de curativos] mudou de gestão há pouco tempo.
Em função de umas mudanças que vêm ocorrendo aqui no hospital com
relação às rotinas do setor, pois estamos assumindo a função da escriturária,
em relação às contas e aos prontuários, e a comissão está pouco atuante
nestes últimos meses. (E6)
Hoje eu não consigo visitar os 35 pacientes, principalmente pela sobrecarga
na parte administrativa eu fico meio afastada deles, mas eu já reclamei, meu
negócio não é papel, eu quero ficar nos quartos. Isso é uma coisa que me
incomoda! (E6)
Tem semana que tem um monte de conta para fechar, e eu acabo ficando atrás
do balcão. Faço minha visita pela manhã e às vezes à tarde. Os funcionários
reclamam que eu só ajudo na parte do papel e não na assistência, eu fico
numa “sinuca de bico”, não sei se vou para um lado ou para o outro. Chego
em casa com a cabeça desse tamanho. (E7)
Eu faço parte da comissão de curativos, mas faz uns dois meses que a gente
não se reúne porque esse negócio de conta acumulando e sobrando, faz dois
meses que a gente não se reúne. (E7)
Eu acho que acabo ficando um pouco da manhã na parte burocrática, apesar
de já terem me tirado bastante disso. (E10)
À burocracia algumas vezes é atribuída a culpa pela deficiência do cuidado.
Associada a ela vem a falta de tempo. A organização precisa estar atenta aos afazeres
107
de seus colaboradores e ter um sistema de avaliação de desempenho preciso. Por outro
lado, o enfermeiro deve posicionar-se ao perceber que os afazeres impostos pela
organização o afastam de uma prestação ética de cuidado. Não pode acomodar-se com
essa burocracia alienante e usá-la como desculpa para o não cuidar.
Conforme Nazário et al. (2004), Florence escreve sobre essa questão de forma
muito perspicaz. Afinal, ela sabia exatamente o que era e o que não era, o que queria e
que não queria na enfermagem.
Pode-se inferir, pelas leituras de Nightingale, que o tempo e as rotinas para o
cuidado do ser humano não podem ser os mesmos que os das fábricas, das
escolas, dos campos esportivos. O tempo acelerado da sociedade urbano-
industrial e as rotinas invadiram, em nossos dias, os hospitais e os serviços de
saúde. A rotina, como relação espaço-temporal, deve respeitar a complexidade
do indivíduo ao aplicar os procedimentos terapêuticos que o paciente
necessita... Nightingale também contestou a obediência cega às determinações
vindas de outros... Ao transpormos estes ensinamentos para os dias atuais fica
uma questão: num mundo dos tempos, imagens e contatos acelerados e
fragmentados como cuidar com atenção com e / ou a partir do paciente?
Conclui-se da leitura de seu livro que Nightingale pensa-sente-age, superando
o pensamento dual, fragmentado do isto ou aquilo. O pensar-sentir-agir em
Nightingale é plural e diverso, caminhando na direção da unidade. É isto e
aquilo e aquilo outro e isto também e... Não é o simples fato de tudo
relativizar, nem de tudo aceitar, pois, o próprio subtítulo de Notas sobre
Enfermagem adverte: “o que é e o que não é”, demonstrando sua posição
político-filosófica. O cuidado em Nightingale se dá através da educação,
conhecimento sobre “as leis da vida”, com isto, é possível lutar por direitos
humanos, por transformações socioculturais, políticas e ecológicas do sistema
vigente.
5.3.3.3 O Controle de Infecção e a Dimensão Organizacional do Cuidado na comunicação
É impossível dissociar a qualidade da organização de um bom sistema de
comunicação nela existente. Uma organização é composta por, no mínimo, duas
pessoas e a interação entre elas é determinante. Sem comunicação não há organização.
A organização é erguida por idéias e ideais, e se isso não for socializado, não terá valor
algum, por mais original que possa parecer. Uma idéia é desenvolvida e socializada
por meio de planejamento, projetos, relatórios, estratégias, entre outros, que serão
veiculadas pela comunicação e materializados por meio de ações. Isso caracteriza uma
organização. Por tudo isso, a comunicação deve ser uma característica das
organizações, que precisam transmitir claramente aos seus clientes internos e externos
108
seus objetivos.
A comunicação deixa em lugar-comum toda uma filosofia institucional. Por
meio dela todos sabem o que é esperado do grupo, o que fazer, como fazer e por que
fazer. Por meio dela as dúvidas são excluídas, como se os fantasmas inexistissem. Em
algumas situações, a comunicação é deficiente e a responsabilidade por tal fato não
deve ser atribuída somente à organização, mas à limitação do conhecimento da
enfermagem.
Comunicação pressupõe relacionamento. Dificuldades na comunicação verbal e
não-verbal, portanto, refletem-se nos relacionamentos. Algumas organizações,
contudo, confundem boa comunicação com boa rede de informação. A informação
pura e simples, que pode ser adquirida por meio de dados, gráficos, relatórios,
circulares, ofícios, comunicações internas, e-mails, intranet, entre outras, afasta as
pessoas. A transmissão de informações não precisa ser presencial, nem as pessoas
precisam conversar para obter informações. Informação e comunicação, portanto, são
coisas diferentes, porém importantes e não excludentes. A organização necessita
atentar para isso e tentar harmonizar idéias e não somente informar.
A comunicação que exige relacionamento é em grande parte não-verbal; dois
terços dos pensamentos e intenções são manifestados por meio de olhares, expressões
faciais, gestos, posturas corporais, entre outros. Apesar de representar esse grande
percentual, ela costuma ser negligenciada nas organizações. O interlocutor está atento,
na maioria das vezes, e é capaz de decodificar expressões de interesse, desprezo,
vergonha, raiva e insegurança. A comunicação também é um instrumento do cuidado,
pois tanto enfermeiro como paciente expressam emoções e reconhecem sinais verbais
e não-verbais emitidos, o que os leva a perceber o outro, com seus valores e
dificuldades, e contextualizar a mensagem, para que esta não seja estereotipada, mas
realmente sentida (SILVA, 1998).
A comunicação que gera resultado circula em todos os meios e em todos os
sentidos, a saber, entre os pares, destes com o corpo administrativo e com o cliente, e
também no sentido contrário. Ou seja, a comunicação permeia todos os âmbitos da
organização. A falta de comunicação pode refletir-se em ações e nas padronizações,
levando pessoas que trabalham numa mesma organização a atuarem de formas
109
diferentes. A falta de padronização denota falta de comunicação. A padronização
requer emprego de tempo para continuamente reunirem-se evidências de melhorias
necessárias, avaliações constantes de todos os processos, e outros. A dificuldade de
comunicação foi evidenciada nas entrevistas a seguir:
Eu tento fazer isso [referindo-se ao treinamento da equipe]. Não sei dos
outros porque a gente acaba não tendo muito contato com os outros
enfermeiros. (E1)
A gente discute nossos problemas; estamos tentando; tem dias que a gente
consegue, tem dias que não. Tentamos fazer um estudo entre nós. Nem
sempre a gente consegue fazer. A gente está tentando, insistindo, para tentar
discutir. (E3)
Nós já tentamos fazer reuniões para discussão, grupos de estudo, mas nunca
foi para frente. (E4)
Não, é cada um no seu setor. É um descontentamento geral, e não é só da
minha parte. Algumas enfermeiras pediram a conta e saíram, mas tambem
não é a solução. Não somos unidos. Se fôssemos, teríamos mais força. Um
reclama aqui, outro reclama ali, mas ninguém se une. (E5)
Eu nem sei muito sobre isso porque é passado para nossa chefe. Mas que eu
saiba tem. [Referindo-se às informações da CCIH] De vez em quando o
pessoal da CCIH vem conversar com a gente, mostra... até elogia que o índice
de infecção diminuiu, mas essa parte burocrática é mais com a nossa chefe,
eu nunca vi, mas eu sei que tem. (E8)
Essa falta de comunicação é prejudicial em todas as áreas, mas em alguns
setores normativos, como a CCIH, ela toma proporções comprometedoras. Sabe-se
que em algumas organizações a CCIH trabalha com número reduzido de pessoal. Se
isso é benéfico, por permitir coesão entre a comissão, por outro lado traz dificuldades
na realização das atribuições. Associando isso às demais dificuldades da CCIH, pode
haver a geração de conflitos e desmotivação. A organização precisa dar condições para
atuação da CCIH e o que acontece, em alguns casos, é a formação da comissão por
uma exigência legal. Se a CCIH não atuar, e não se fizer entender, ela perde a razão de
existir.
A CCIH existe, entre outras atribuições, para pesquisar índices, elaborar
gráficos, os interpretar e, com base neles, intervir na realidade. Entretanto, se a
organização não respeitar as atribuições dessa comissão, ela pode transformar-se num
110
órgão informativo, deixando de ser formativo. Por outro lado, cabe a CCIH mostrar
sua capacidade e provocar uma demanda de atuação com busca ativa, treinamentos,
busca pós-alta, estabelecimento do uso racional de antibióticos, orientação a pacientes
e acompanhantes, assessoria à administração, entre outras atividades. Para cumprir
todas as suas atribuições, a CCIH não pode somente informar, ela precisa comunicar.
A equipe deve confiar na comissão e não vê-la somente como um órgão informativo,
fiscalizador e punitivo, como apresentam os dados:
Ela manda mensalmente. Ela tem um índice de infecção de cada setor que ela
encaminha mensalmente. Na verdade ela vem, questiona. A gente já sabe o que
aumentou, porque aumentou, mas uma medida [de intervenção] não tem. (E2)
Não, a enfermeira da CCIH passa para ver os antibióticos, a gente conversa
um pouco, mas nada muito formal. (E4)
Eu nunca tive [retorno dos índices], mas eu acredito que ela faça,
ultimamente eu não tenho recebido. Ela levanta do geral, mas não fala do que
que é do 8º andar. Só do geral. (E5)
Recebemos. A CCIH fornece mensalmente, depois ela monta um gráfico do
índice de infecção de cada setor e do hospital em geral. (E6)
Eles até mandam [os relatórios], mas a gente não tem muito contato porque
eles mandam para a liderança e acabam não passando. (E10)
A relação entre CCIH e equipes de enfermagem precisa ser muito transparente;
a comissão deve colocar-se como ouvinte das necessidades das equipes. Observa-se
certa dificuldade nessa relação por meio de algumas falas:
Acredito que não. [quando perguntada sobre o controle da CCIH em relação
ao banco de leite]. (E2)
A enfermeira da CCIH nos manda um boletim mensal e a gente também não
vê ferida infectada aqui. Não, eles não fazem e eu nem sei te dizer em que
tempo isso deveria ser feito. [Quando perguntada sobre busca pós-alta]. (E4)
Ela deixou uma folhinha mensal para a gente preencher diariamente: quantos
pacientes estão em uso de sonda vesical, sonda nasoenteral, paciente que
naquele dia foi passado uma sonda, ela pede para fazer diariamente e quando
chega no final do mês ela vem e recolhe. (E5)
Porque às vezes é muito fácil a CCIH dizer: “É isolamento de contato; é
traqueo, é urina”. Mas tu podes colocar um paciente do lado; é só ter
cuidado. Mas às vezes é um paciente que usa o mesmo bacio que o paciente
do lado, ou é um paciente que caminha, não posso deixar isolado no quarto,
não tem onde ele ficar. A minha maior dificuldade é isso, a falta de material e
111
de esclarecimento. (E6)
Manda uma folhinha para colocarmos se foi feita alguma punção, algum
cateterismo vesical, quanto tempo aquele paciente permaneceu, etc. (E7)
Vieram aqui para dar palestra para os funcionários, e tudo, e fazem uma
palestra geral, só que a gente não consegue liberar funcionários é
complicado. [...] Inclusive a gente pediu para eles fazerem os protocolos para
o paciente que interna, culturas e tudo mais, mas até agora não apareceu.
(E10)
Nas falas acima, percebe-se que a CCIH é descrita como uma consultora, e que
membros de um mesmo hospital recebem da parte dela informações diferentes. A
CCIH pode não ter todas as respostas, mas precisa conhecer as perguntas.
5.3.3.4 O Controle de Infecção e a Dimensão Organizacional do Cuidado: o apoio oferecido
pela organização
O apoio da organização aos colaboradores, membros de sua equipe, é
fundamental para imprimir nestes um vínculo forte com ela. Durante muito tempo, o
sonho e a busca dos profissionais era por emprego fixo, que lhes desse seguridade, e
onde eles pudessem cumprir seus anos de carreira até aposentar-se. Hoje, espera-se
que o profissional tenha experiência diversificada, em empresas reconhecidas no
mercado. As organizações modernas prezam pela competência, pela capacidade
profissional, pelo treinamento, buscando qualidade.
Organizações modernas, entre elas muitos hospitais, valorizam um perfil
profissional arrojado. O gerenciamento de pessoas define o sucesso ou fracasso dessas
organizações. Earchern (1957) apud Zanon (2001), patrono da administração
hospitalar, declara que:
de todas as empresas modernas, nenhuma é mais complexa do que o hospital.
Como objetivo fundamental, tem ele um simples propósito: receber o corpo
humano quando, por alguma razão, se tornou doente ou ferido, e cuidar dele
de modo a restaurá-lo ao normal, ou tão próximo quanto possível do normal.
112
Os colaboradores necessitam de incentivo, motivação e apoio por parte da
organização para sentirem-se co-responsáveis com ela em relação ao cuidado prestado,
oferecendo ao cliente – o sujeito do seu cuidado – a melhor qualidade. A equipe
precisa saber que é ouvida e que a organização a vê.
Nas entrevistas, algumas falas denotam que os enfermeiros sentem falta que a
organização valorize o trabalho deles. Referindo-se a participação na organização de
um evento interno, uma enfermeira disse:
Não, não sinto não. Por exemplo, nas anos anteriores quando eu quase me
matei trabalhando na semana de incentivo ao aleitamento materno, fazendo
quase tudo sozinha, ninguém foi capaz de um elogio, nada. Esse ano que eu
quase não me envolvi, eles fizeram questão de me lembrar disso várias vezes
em várias ocasiões. É assim. (E4)
Outras enfermeiras, em um desabafo quanto à liderança imediata e as melhorias
no setor, referiram:
O apoio fica a desejar. Às vezes, a gente vai atrás e não consegue encontrar
uma resposta, aí acaba não fazendo nada. Minha liderança passa
diariamente, mas não ajuda muita coisa no meu modo de ver. (E5)
Bem pouco. Na questão de melhoria do setor, tudo que eu faço na unidade tem
que sair do bolso. A decoração de Natal: [para] montar um pinheiro, tive que
ir comprar. Eu vejo que eles não se importam. Eles poderiam dar mais. Eu
nunca trabalhei em outro hospital, mas é difícil entender, por exemplo, tirar a
escriturária. Poderiam até ter tirado, mas poderiam ter conversado com as
chefias. (E7)
Temos reunião periódica e agora mudou a chefia. Em dois anos que estou
aqui essa já é a quarta chefia e isso também se torna um processo
complicado, porque quando você começa a conhecer a pessoa, que a pessoa
conhece o teu serviço e começa a aceitar as tuas opiniões, ela acaba saindo.
Leva um tempo até que você comece a conseguir fazer alguma coisa. (E10)
Uma das formas de apoio que uma organização pode dar aos seus colaboradores
é deixar claro quais são seus objetivos, que estratégias serão usadas para alcançá-los e
como a equipe será instrumentalizada para buscar esses objetivos. Isso deve ser
informado de forma clara, transparente e com estabelecimento de rotinas,
113
procedimentos operacionais padrão, protocolos, ou o nome que se queira dar. Dessa
forma, haverá uma linguagem única, um único idioma organizacional. Quando todos
falam a mesma língua, não há necessidade de interpretações, as informações ficam
mais claras e a comunicação, mais fluida. As relações humanas formarão e
determinarão aspectos culturais de valor e o funcionamento organizacional, o que cabe
à organização favorecer. Peter Drucker (1997, p. 281) diz que:
Um grupo tem seus relacionamentos próprios, envolve um problema real e
salutar de poder, e nele existem conflitos que não são conflitos de
personalidades, mas sim conflitos objetivos de interesses e perspectivas. As
relações humanas recusam-se, em outras palavras, a aceitar que existe uma
esfera política.
Essa esfera política precisa ser entendida pela organização e por seus
colaboradores. Como definida por Houaiss (2003), política é “a ciência da organização
e administração. A habilidade no agir e no tratar”. Se isso não ficar claro, cada
colaborador terá uma conduta e a organização não terá uma filosofia, uma cultura.
Rossi e Silva (2005) lembram que é um desafio falar em cuidado humanizado
diante da redução dos sujeitos humanos à condição de instrumentos dos
estabelecimentos e das organizações, transformados em recursos ou objetos, afirmar a
produção do cuidado humanizado diante da realidade em que os trabalhadores estão
desprovidos da dimensão humanizada, e garantir um cuidado humanizado ao paciente
quando o próprio cuidador não se vê e não se sente respeitado nessa dimensão. As
autoras ressaltam que o desafio está em governar sujeitos permitindo que a
sensibilidade, o desejo e as necessidades dos mesmos circulem pela organização de
forma a que todos venham a sentir respeito, autonomia, justiça, ética e liberdade.
Nas entrevistas percebe-se falta de unidade entre os profissionais enfermeiros
em relação a condutas, o que denota dificuldade na linguagem organizacional.
Somos quatro enfermeiros e mais a supervisora, mas não sei qual é a atitude
deles. O que acontece aqui, o que eu vejo, é um desencontro ainda, sabe? Não
se consegue ter esse padrão, até foi questionado várias vezes em reunião, foi
falado isso, mas aí um fala uma coisa, outro fala outra, um faz de uma forma,
outro faz de outra, e a gente ainda tem essa dificuldade. Eu acho que falta
comunicação. Não há uma linha só. Às vezes cada um faz como acha melhor,
como quer. Isso é ruim porque não se padroniza. (E1)
114
A gente tenta. Nem sempre funciona. Essa é a nossa briga com os médicos,
porque um diz uma coisa e outro diz outra. (E3)
Nosso relacionamento já foi melhor. Hoje a gente trabalha mais
independente. (E4)
A gente faz as coisas cada um de um jeito. Quando a gente não sabe a gente
vai buscar, a gente sai perguntando. É até um projeto que elas querem que até
o final do ano tenha tudo protocolado, para todo mundo fazer igual, porque
hoje cada setor faz de um jeito. Por enquanto cada um faz do seu jeito. (E5)
A falta de apoio aos profissionais por meio de escuta, e de clareza no
estabelecimento dos objetivos a serem alcançados, pode embotar o desejo e tirar o
brilho dos olhos de jovens profissionais. Obviamente, a organização não é a única
responsável pela desmotivação de alguns profissionais, pois existem fatores intrínsecos
e questões pessoais, mas o respaldo da organização determina o “humor” do seu corpo
funcional. Pode-se perceber desestímulo em algumas entrevistas.
Eu estou saindo daqui. Estou deixando o hospital, e vou trabalhar em outro
local. Eu já comuniquei a gerência. Ainda não estou fazendo aviso mas eu já
comuniquei. (E4)
Eu termino minha pós em junho. Não é uma área que eu quero atuar, pois eu
amo hospital, só que eu penso em ano que vem ir embora, para o Mato
Grosso, ou um lugar assim. Sair, pegar experiência. Porque tu acaba ficando
no hospital, acaba virando rotineiro, só aquilo. (E7)
As organizações precisam conhecer seus funcionários, pois o colaborador
comprometido é um ser indivisível e precisa ser observado, tratado e apreciado. Peter
Drucker (1997) diz que, ao contratar uma pessoa, o contratante o faz integralmente;
ainda que muitas vezes se tenha vontade de contratar somente o órgão necessário, um
braço por exemplo, isso não é possível. A contratação, portanto, exige cuidados. Faz-
se necessária a transversalidade de determinadas ações dos enfermeiros, tais como as
direcionadas à resolutividade, ao acolhimento, ao vínculo, entre outras, assim como a
garantia do encadeamento entre as várias e diferentes relações entre trabalhador/admi-
nistração, trabalhador/trabalhador e trabalhador/paciente. Essas relações só ocorrem se
houver cuidado, são interdependentes em função de um produto comum e e que
115
caracteriza o trabalho. No caso da enfermagem, esse produto é o cuidado.
Florence Nightingale era dura, e algumas vezes mordaz em relação à postura de
algumas enfermeiras, mas preocupava-se com o bem-estar delas. Florence queria que
elas fossem respeitadas e incentivava-as no sentido de elevar sua auto-estima. No final
de seu livro Notes on Nursing, ela adverte as enfermeiras a não se deixarem admirar,
profissionalmente falando, por serem mulheres que atuam bem na enfermagem
somente porque são mulheres, nem deixar de fazer bem determinada coisa por não ser
adequado a uma mulher. Antes, incentivava-as a fazerem bem o que quer que fosse,
sendo considerado adequado ou não para uma mulher. Ela termina seu livro dizendo:
“Por favor, esqueçam esses preconceitos e sigam o seu caminho...” (NIGHTINGALE,
1859, p.149). Apesar das exigências, Florence sabia acolher os profissionais que
trabalhavam com ela. Isso é necessário nas organizações.
Aqui foram levantados alguns aspectos da relação entre organização,
enfermeiro, cuidado e controle de infecção. Relações organizacionais e cultura
organizacional, porém, envolvem uma série de outras questões. Foram abordadas
somente aquelas levantadas nas entrevistas.
Apontaram-se não características desta ou daquela organização, mas
dificuldades relativas ao mundo atual. Um mundo onde as pessoas vivem apressadas e,
portanto, sem muito tempo para a escuta, um mundo onde a redução de custos é
sempre discutida, onde a tecnologia avança avassaladoramente em qualquer mercado e
onde os modismos e a desorientação do usuário dos serviços forçam a mudanças
constantes, mesmo que não sejam estritamente necessárias. As organizações
necessitam de cautela no gerenciamento de conflitos e transposição de crises; para
isso, precisam contar com uma equipe madura.
Nesse início de um novo milênio há limitações de toda ordem. Fala-se em crise
moral, crise econômica, crise no transporte, crise política e tragédias em todo o
mundo. O que fazer? Como satisfazer tantas necessidades com recursos limitados?
Como solucionar esses problemas que se refletem no setor saúde? Respostas a essas
perguntas nem sempre são óbvias. Respondê-las requer visão gerencial ampla, que
envolve conhecimento e experiência profissional. Nesse sentido há que se desenvolver
uma visão para dentro e para fora da organização, buscando sobrevivência com
116
qualidade. A qualidade no setor saúde implica boa gestão de processos e de pessoas.
Donabedian (1990), escrevendo sobre os sete pilares da qualidade, diz que esta
não se resume apenas a resultados mais eficientes (“capacidade de obter a maior
melhoria possível nas condições de saúde ao menor custo possível”), mas,
principalmente, mais eficazes (“capacidade do cuidado, assumindo sua forma mais
perfeita de contribuir para a melhoria das condições de saúde”).
Quando enfoca o cuidado em saúde, a organização transcende questões
administrativas e busca suprir necessidades. No tocante ao processo saúde–doença, ela
busca parceiros e colaboradores que entendam essa proposta e proporcionem
condições de operacionalizá-la. Para exercer o cuidado, a equipe necessita de
instrumentos que a orientem na organização do processo de trabalho, entre os quais
está a CCIH.
O Controle de Infecção e o Cuidado na Prática, na Educação e na Organização,
como levantados nas entrevistas, se caminharem juntos, refletirão na qualidade do
cuidado. Florence, em 1859, escreveu:
Quantos erros cruéis algumas vezes são praticados por homens e mulheres
benevolentes em questões sobre as quais nada sabem e pensam que sabem
muito. A administração diária de uma grande enfermaria, o conhecimento do
que significam para os homens as leis da vida e da morte e para as enfermarias
as leis da saúde – esses fatos não constituem, por acaso questões de
importância e dificuldades suficientes para exigir aprendizado, através da
prática e de cuidadosa investigação, assim como qualquer outra arte?
(NIGHTINGALE, 1859, p.147)
Ela expressa de forma contundente a necessidade de pensar o cuidado em suas
várias dimensões. Ela adverte a respeito da indolência, da falta de conhecimento da
observação da prática, apontando a importância dessas questões no cuidado, assim
como em outras artes. Waldow (2001), 150 anos depois, trata do cuidado e do controle
de infecção como condição sine qua non para a qualidade. Descreve quão sério deve
ser o empenho na busca por ela e o quão danoso pode ser negligenciá-la.
Hoje constato que, na maioria das instituições, tanto no ensino de enfermagem
quanto na prática, o cuidado é desenvolvido de forma mecânica, orientado por
tarefas, seguindo normas e prescrições. A relação nestes ambientes é frágil,
encobrem hostilidades, tensão e indiferença... A apreciação de suas nuances
117
(cuidado), a exploração do seu conhecimento e o reconhecimento de sua
importância representam a expressão do belo, a busca do novo, a atualização
do velho e, acima de tudo, a aceitação do impossível. (WALDOW 2001, p. 14
e 15)
Esses conceitos, escritos por uma antiga precursora e por uma contemporânea,
são extremamente pertinentes e atuais e incentivam a enfermagem a continuar
buscando-os.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Cuidado e controde de infecção são uma constante na prática da enfermagem.
Busca-se, no estabelecimento dessa relação, atribuir valor aos dados epidemiológicos.
O que significam para o sujeito do cuidado? Quanto custaram aos envolvidos? Quanto
esforço e dedicação foram empregados por todos? Relacionando-os e respondendo a
essas perguntas, pode-se refletir sobre como cuidar e controlar infecções, satifazendo
as necessidades da complexidade do ser humano.
Buscou-se ressaltar, por meio do referencial teórico, a necessidade de pesquisa
científica associada à arte, bem como atualização e humanização na prática da
enfermagem. O discurso contemporâneo prega o holismo, e o profissional enfermeiro,
postando-se entre a vastidão da ciência e a necessidade de posicionamentos
assistenciais e administrativos, precisa conhecer a cultura e questões econômicas e
sociais de seus pacientes, a insegurança própria do ser doente, suas formas de lidar
com a saúde e a doença, sem desprezar conhecimentos referentes ao quadro clínico
dele e à prestação do cuidado. Além disso, precisa estar disponível a solicitações da
sua presença e aos relacionamentos interpessoais e interdisciplinares. Dessa forma,
estará prevenindo o dano, evitando a exposição do sujeito a riscos como o da infecção
hospitalar. Essas não são tarefas fáceis.
Optou-se por Florence Nightingale como referencial deste trabalho por se tratar
de uma autora que explora exaustivamente tais questões, contemplando os saberes da
enfermagem como ciência e arte, bem como aspectos relativos ao cuidado e ao
controle de infecção.
A hodierna busca das Organizações pela qualidade total deveria procurar
identificar falhas no tocante ao cuidado e ao controle de infecção e suprimi-las,
voltando a atenção prioritariamente para o sujeito do cuidado – o cliente. Em algumas
situações, isso não é percebido e a questão custo, mal avaliada, sacrifica a qualidade
do cuidado. Historicamente a enfermagem é reconhecida pelo cuidar, portanto precisa
119
exercer sua arte e sua ciência por meio de um cuidado humanizado. Reconhece-se que
o cuidado traz em seu bojo muito das característcas pessoais, mas pode ser aprendido e
associado a conhecimentos técnicos, podendo formar profissionais capacitados. Nesse
contexto, o controle de infecção é uma das ferramentas a ser adquirida por meio da
educação formal, da formação em serviço e do autodesenvolvimento. Rodrigues et al.
(2003) enfatizam que a emancipação do enfermeiro depende da sua autodeterminação
e autonomia, adquiridas por meio do conhecimento em relação a sua prática. Isso
deveria ser transmitido ao longo da formação acadêmica.
O cuidado apresenta vários enfoques. Neste estudo enfocou-se o controle de
infecção, por se entender que ele está inserido na maioria das ações de cuidado. Por
esse motivo, procurou-se saber se isso era observado pelos profissionais. Refletindo
sobre o cotidiano do cuidado de enfermagem, observa-se o enfoque no bem-estar do
sujeito do cuidado; no entanto, o conjunto de ações que proporcionaria esse bem-estar
parece não refletir esse anseio. A prestação do cuidado com qualidade é o objetivo
maior do enfermeiro, é a sua atividade fim, porém não deixa de ser uma atividade
meio para adquirir reconhecimento profissional. É na prestação de um cuidado
adequado que o enfermeiro demonstra sua competência.
Florence Nightingale (1859) relatava que a limpeza do ambiente, os recursos
naturais (água, luz, calor, ventilação), associados aos recursos financeiros, que ela
sempre foi buscar, eram significativos, mas precisam relacionar-se à essência humana.
Somente assim há construção de pensamento crítico e uma realidade mais humana,
menos agressiva e hostil. Florence era implacável quando o respeito ao ser humano era
desconsiderado.
Com a formação do profissional e a tendência constante de acúmulo de
conhecimentos e idéias, o controle de infecção é essencial, não somente do ponto de
vista do sujeito do cuidado, mas por colocar mais essa responsabilidade onde deve
estar - com o profissional enfermeiro, responsável por uma equipe.
Ao realizar esse estudo, percebeu-se que o controle de infecção é intrínseco ao
cuidado de enfermagem e essencialmente deve atingir três objetivos:
- Individualização do ser humano, pois o controle de infecção pressupõe que
cada ser será cuidado a seu tempo, para salvaguardá-lo do cruzamento das infecções,
120
além da preservação da sua privacidade;
- Conscientização de que a enfermagem é responsável pelo sujeito do seu
cuidado e que qualquer exposição ao risco representa des-cuidado;
- A necessidade de oferecer suporte à equipe que está sob sua responsabilidade
considerando que isto representa cuidado indireto ao paciente e cuidado direto a
equipe.
Uma das principais razões do sucesso de alguns hospitais em relação ao
controle de infecção é a adoção de processos de trabalho das categorias profissionais, e
a enfermagem é uma das principais, em função do número de procedimentos que lhe
são atribuídos. Esses processos tentam ofertar ao sujeito do cuidado atendimento
individualizado, melhoria nos relacionamentos, autonomia e responsabilidade.
Acredita-se que o controle de infecção embutido no cuidado elevará a qualidade
do cuidado, assim como dos resultados, e sua implementação depende do interesse da
organização e dos enfermeiros em mudar o referencial em direção à competência
profissional, fazendo investimentos em conhecimento científico, no desenvolvimento
em habilidades técnicas e em suas atitudes com o ser humano, esteja ele representando
a organização, a equipe ou o sujeito do seu cuidado.
A finalização deste estudo representou para mim o cumprimento de um objetivo
e a sensação de transposição do desafio da pesquisa. Transformar em dados a
experiência do outro foi uma responsabilidade, que necessitou ser tratada de forma
empática, porém com distanciamento, para que não houvesse interferência alguma nos
resultados. Representou uma tarefa “árdua – prazerosa” e desafiadora. Além do início
de um aprendizado sobre pesquisa, desvelou questões que me transportaram para um
mundo de profundas reflexões quanto a minha prática no cuidar e no ensinar.
Ao ouvir a experiência desses profissionais, algumas coisas me surpreenderam.
Tendo em vista o objetivo inicial deste estudo: – Compreender a relação feita pelos
enfermeiros entre o controle de infecção e sua prática de cuidar, foi-me possível
fazer algumas aproximações que levam a repensar o processo de construção da carreira
profissional, e que responderam aos objetivos específicos, tais como: – A dificuldade
de correlação entre teoria e prática, e a dificuldade de romper paradigmas.
Reforça-se que não houve intenção de avaliar a qualidade dos enfermeiros e da
121
organização. Tratou-se única e exclusivamente de indagar quanto às relações feitas
pelos enfermeiros entre controle de infecção e cuidado e a transposição disto para a
prática, com suas facilidades e dificuldades.
Os resultados deste trabalho demontram falta de bases consistentes nas relações
estabelecidas pelos enfermeiros. Isso revela a complexidade da vida profissional e a
fragilidade da formação. Mesmo sabendo que a busca pelo autodesenvolvimento é de
responsabilidade de cada profissional, percebe-se que no que tange ao controle de
infecção e ao cuidado, pouco é trazido da formação e pouco é estimulado pela
organização. Entende-se que esse grupo representa um recorte, mas possibilitou a
reflexão sobre a ação do enfermeiro e sobre o conhecimento necessário para subsidiar
um cuidado.
Assim, este estudo sinaliza:
- a necessidade de um repensar propostas que dêem conta de responder aos
problemas enfrentados pelos profissionais enfermeiros;
- o papel das escolas de enfermagem e a urgente necessidade de formarem
profissionais capazes de agir como atores sociais e de influenciar pessoas e ambientes;
- a necessidade de inclusão, no curso, de uma disciplina específica para o
controle de infecção, ou como eixo transversal, que possa capacitar futuros
profissionais, a exemplo de algumas escolas no País;
- o repensar da condução da CCIH, no sentido de tornar-se um orgão facilitador
para a equipe de enfermagem e que fornece subsídios à organização para a busca de
qualidade;
- o desafio da construção da competência de aprender sempre e de ensinar o que
se sabe;
- a reavaliação do posicionamento do enfermeiro, que necessita desenvolver
consciência crítica, atitudes reflexivas e uma busca constante pelo audesenvolvimento
ao longo da sua vida profissional.
Novos profissionais sempre estarão abraçando a carreira de enfermagem e os
que já atuam muitas vezes auxiliarão na formação dos novos enfermeiros, exercendo o
papel de formadores de opinião, de liderança. O papel da organização, por sua vez, é
fundamental nesse processo reflexivo. Se ela não tomar a causa nas mãos, favorecendo
122
a mudança de atitude, estimulando a busca pela autonomia intelectual e administrativa
e disponibilizando os meios, o capital humano, maior bem da organização, não terá
forças para fazer isso sozinho.
Há um clara necessidade de investimento na enfermagem, tanto da parte dos
profissionais, buscando constante autodesenvolvimento, das escolas, que podem
melhorar a formação dos enfermeiros, quanto das organizações empregadoras desses
profissionais que, na maioria das vezes, representam seu maior contingente. Não há
aqui um sentimento derrotista; a enfermagem não é algo ruim que necessita ser
totalmente refeito, mas uma profissão com grandes perspectivas de crescimento, que
necessita reavaliar alguns conceitos, entre os quais a relação indissociável entre
controle de infecção e cuidado.
Estas considerações não constituem meros lugares-comuns de conclusão de um
trabalho. Elas reportam-se a Florence Nightingale, quando faz uma crítica aos chavões
referentes ao “cumprimento de um dever”.
Para mim, esses chavões [...] lembram a trilha viscosa deixada pela lesma do
caramujo nas paredes dos jardins ensolarados do sul, plenos de frutos.
(NIGHTINGALE, 1859, p.114)
Espera-se que este trabalho chame atenção para o resultado que a Enfermagem
pode produzir no cuidado, ciência e arte, como um bom fruto em um jardim
ensolarado, e não seja como o visgo da lesma, ou o des-cuidado.
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APÊNDICES
APÊNDICE 1
UFSC – CCS – PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(De acordo com a Regulamentação do Conselho Nacional de Saúde – Decreto 196/96)
Caro Participante,
Venho, como proponente desta pesquisa, intitulada “Controle de Infecção e
Cuidado – Qual a relação?”, como aluna de Mestrado da Universidade Federal de
Santa Catarina (UFSC), desenvolvendo a dissertação junto aos Enfermeiros dessa
instituição, convidá-lo a participar deste estudo, que tem como objetivos:
- Compreender a relação feita pelos enfermeiros entre o controle de infecção e
sua prática de cuidar em um hospital de grande porte;
- Conhecer a prática de cuidar e de controle de infecção hospitalar dos
enfermeiros de um hospital de grande porte;
- Identificar a relação teórico-prática feita pelos enfermeiros em relação ao
cuidado e a Infecção Hospitalar.
A coleta de dados para este estudo terá início em dezembro de 2005.
Você tem total liberdade de desistir do estudo no momento que julgar
necessário. Sua identificação será rigorosamente preservada, garantindo, portanto total
anonimato em relação a sua identidade.
Não é necessário nenhum tipo de procedimento adicional. Também não existe
nenhuma forma de risco aos participantes do estudo que comprometa a sua integridade
física, emocional, ética e espiritual.
Qualquer dúvida ou problema, por gentileza entre em contato com:
Leila Chaves Cabral
Telefones: (47) 264-6099 ou 9136-609
Termo de Consentimento
Declaro que fui informado (a) sobre todos os procedimentos da proposta
e que recebi, de forma clara e objetiva, todas as explicações pertinentes ao projeto e
que todas as informações serão confidenciais, e minha identidade não será revelada.
Se eu concordar em participar deste trabalho, nos encontraremos em um dos setores
deste Hospital, onde tentarei responder as perguntas que forem feitas, ou aquelas que
me convierem.
A minha participação neste trabalho é voluntário, tendo, portanto, total
liberdade de interrompê-lo a qualquer momento.
_________________________ _________________________
Local e Data RG
( ) Concordo com o uso do ( ) Concordo que sejam
gravador feitas anotações
____________________________
Assinatura
APÊNDICE 2
IDENTIFICACÃO
Entrevista n. _____________ Data: ___ / ___/ ___
Horário de início: ___ : ___ Horário de término: ___ : ___
Idade: __________________ Tempo de atuação na enfermagem: ____
Tempo na instituição: ______ Unidade em que atua: _______________
ROTEIRO DE ENTREVISTA
1. Qual a sua formação / experiência?
– Como você se considera, em termos de informação, a respeito do controle de
infecção?
– E quanto à sua formação? (graduação, cursos, aulas, seminários, congressos,
leituras).
2. Qual a unidade em que atua ou atuou?
3. O que é cuidado para você?
4. De seu ponto de vista, como se dá a relação entre suas atividades, o cuidado
prestado e o CIH?
– Que mecanismos de controle de infecção você emprega no dia-a-dia?
– Você se sente inserido no controle da infecção? Como?
– Qual a sua observação em relação ao CIH? E em relação ao ambiente?
– Qual a relação que você faz entre o cuidado e a IH?
5. Quais são suas facilidades em relação a IH?
– Em relação ao posicionamento profissional? Como?
– Em relação ao conhecimento?
– Em relação à equipe?
– Em relação ao ambiente?
6. Quais são suas dificuldades em relação a IH?
– Em relação ao posicionamento profissional? Como?
– Em relação ao conhecimento?
– Em relação à equipe?
– Em relação ao ambiente?
7. Como foi abordada na graduação a questão do controle de infecção?
8. Ao atuar no controle de infecção hospitalar, na sua opinião, que aspectos
(dimensões) do cuidado estão envolvidos?
9. Há algo mais que você gostaria de falar?
ANEXO
ANEXO 1
ATA DA ASSEMBLÉIA GERAL DE FUNDAÇÃO DA ASSOCIAÇÃO
CATARINENSE DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
Aos 15 dias do mês de maio de 2004, às onze horas, no hotel Bourbon, situado na Rua
Visconde de Taunay, 275, Joinville, Santa Catarina, reuniram-se as pessoas abaixo
assinadas para deliberarem sobre a seguinte Ordem do Dia: 1-Fundação da Associação
Catarinense de estudos e Controle de Infecção Hospitalar; 2-Aprovação do Estatuto
Social; 3-Eleição da Direção e do Conselho Consultivo e Fiscal; 4-Data de posse da
Direção e do Conselho Consultivo e Fiscal; 5-Valor da mensalidade. Iniciada a
Assembléia o plenário indicou o Dr. Amaury Mielle Filho para presidir os trabalhos, o
qual tão logo assumiu a direção dos mesmos indicou a mim, Marco Antônio Ribeiro
Malschitzky, para secretariá-los. Em seguida, após deliberações, o senhor presidente
colocou em votação a fundação da Associação. Assim foi declarada fundada a
associação pela unanimidade do plenário com a denominação de
ASSOCIAÇÃO
CATARINENSE DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR.
Isto posto, o senhor presidente passou a todos os presentes o projeto do Estatuto
Social, que depois de lido e discutido foi aprovado o estatuto social. A associação terá
sua sede e foro na cidade de Blumenau, Estado de Santa Catarina, na Rua Amazonas,
301, Bairro Garcia, CEP 89020-900. A Associação terá prazo indeterminado de
duração e somente se extinguirá em caso de insuperável dificuldade na consecução de
seus objetivos. Em caso de dissolução da Associação, o patrimônio será doado a uma
entidade que não tenha fins lucrativos, de caráter científico, que atua na área da saúde,
a ser indicada pela Assembléia Geral. São objetivos da associação: a) Congregar os
profissionais que atuam no controle de infecção hospitalar a nível estadual; b) Dar
apoio científico aos profissionais que atuam na área de controle de infecção hospitalar;
c) Organizar e patrocinar: Jornadas, Congressos, Conferências, Simpósios, Reuniões
Técnicas e Cursos de Atualização em Infecção Hospitalar, bom como promover
publicações específicas; d) Coordenar as publicações de livros e revistas e organizar
acervo científico; e) Incrementar a pesquisa e o aperfeiçoamento científico, inclusive
entre outras instituições; f) Cooperar com entidades oficiais, filantrópicas e
particulares que tenham como objetivo a formação do controle de infecção hospitalar;
g) Promover o intercâmbio com profissionais e entidades afins deste Estado, de outras
Unidades Federadas e do Exterior; h) Desenvolver esforços no sentido do
reconhecimento do profissional na área de controle de infecção hospitalar em nível das
instituições de saúde; i) Estimular a criação de entidades congêneres em todas as
unidades da Federação Brasileira, com o objetivo de fortalecer entidade a nível
nacional; j) Fomentar a criação da disciplina de Controle de Infecção Hospitalar em
nível da graduação e pós-graduação na área da saúde; l) Incrementar a integração
social dos membros da entidade. A associação será dirigida pelos seguintes poderes: a)
Assembléia dos membros fundadores e efetivos; b) Conselhos Consultivo e Fiscal; c)
Diretoria. As decisões da Assembléia serão soberanas e caberá à Diretoria executá-las.
A Diretoria é o órgão executivo da Associação, competindo-lhe pôr em prática um
programa baseado nas diretrizes da Associação, fazendo cumprir os objetivos
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estabelecidos no Estatuto, e será composta por 7 (sete) membros. O Conselho Fiscal
será constituído de 03 (três) membros efetivos e 03 (três) suplentes, eleitos em
Assembléia Geral, podendo ser reeleitos não mais que por 2 (dois) mandatos. Os
Diretores, quando em nome da Entidade e no exercício de suas funções, não
respondem pessoalmente pelos atos que assim pratiquem, mas assumem tal
responsabilidade se agirem contrariamente à Lei ou aos dispositivos estatutários. Em
seguida o presidente apresentou chapa única para diretoria e conselho consultivo
fiscal. A Assembléia nos termos do estatuto recém-aprovado elegeu para mandato de
dois anos, a seguinte Diretoria e Conselho Consultivo Fiscal. Diretoria: Presidente:
Dr. Amaury Mielle Filho; Vice-presidente: Enf.ª Gládys Heidrich; Primeiro Secretário:
Farm. Bioquímico Dr. Marco Antônio Ribeiro Malschitzky; Segundo Secretário:
Farm. Silvia Molina; Primeira Tesoureira: Enf.ª Fabiane Teixeira Borges; Segundo
Tesoureiro: Dr. Márcio Martins; Diretor Científico: Dr. Luiz Henrique Melo.
Conselho Consultivo Fiscal: Titulares: Dr.ª Ivete Masukawa; Dr. Valter Rotolo
Araújo; Enf.ª Neusa Maria Martine; Suplentes: Enf.ª Kassia Gislow; Dr.ª Zélia
Cristina Melo; Dr. Tarcisio Crocomo. Após a eleição foi marcada a data de 25 de
junho de 2004 para a posse da Diretoria. Foi estipulada mensalidade para sócio-
profissional de R$ 70,00, e sócio-instituição R$ 200,00. Assim, esgotada a ordem do
dia, foram encerrados os trabalhos. Eu, Marco Antônio Ribeiro Malschitzky lavrei a
presente ata que, após lida e achada conforme, vai assinada por todos os presentes.
__________________________ _______________________________________
Dr. AMAURY MIELLE FILHO Dr. MARCO ANTONIO RUAMALSCHITZKY
PRESIDENTE SECRETÁRIO
_______________________________
Enf.ª FABIANE TEIXEIRA BORGES
TESOUREIRA
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