( PDF ) O arpão e o anzol: técnica e pessoa no estuário do Amazonas (Vila Sucuriju, Amapá)

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS:

PSIQUIATRIA

DISSERTAÇÃO DE MESTRADO

AVALIAÇÃO DA CONTRATRANSFERÊNCIA NO ATENDIMENTO

INICIAL DE PACIENTES VÍTIMAS DE TRAUMA PSÍQUICO

MARIANA EIZIRIK

ORIENTADORA

PROFA. DRA. LÚCIA HELENA FREITAS CEITLIN

PORTO ALEGRE, DEZEMBRO DE 2007.

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS:

PSIQUIATRIA

DISSERTAÇÃO DE MESTRADO

AVALIAÇÃO DA CONTRATRANSFERÊNCIA NO ATENDIMENTO

INICIAL DE PACIENTES VÍTIMAS DE TRAUMA PSÍQUICO

Mariana Eizirik

Orientadora

Profa. Dra. Lúcia Helena Freitas Ceitlin

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação

em Ciências Médicas: Psiquiatria, Faculdade de

Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul,

como requisito parcial para obtenção do título de Mestre.

Porto Alegre, 14 de Dezembro de 2007.

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Ao Guilherme, pelo amor, por ser meu parceiro de vida, e me fazer tão feliz.

AGRADECIMENTOS

Aos meus pais, Claúdio e Marisa, pelo amor, dedicação, e por serem um exemplo de ética e

generosidade que vou trazer sempre comigo.

Ao meu irmão e à minha cunhada, Eduardo e Laura, pela amizade; à minha sobrinha Sofia,

por me emocionar a cada encontro.

Aos meus avós, Moysés, Paulina, Maurício e Martha, pelo carinho e exemplo de amor à

vida.

À minha analista, Anette Blaya Luz, por me ajudar a viver cada vez melhor.

À minha orientadora, Lúcia Helena Freitas Ceitlin, por enfrentar esta jornada comigo, pelo

apoio, estímulo e confiança.

Ao professor Sidnei Schestatsky, pela importante e rica contribuição em praticamente todos

os momentos deste trabalho.

Aos meus amigos, especialmente Fabiana Ritter, Cristiane Pires, Mariana Furtado e Érico

Moura, por estarem sempre perto, com suas queridas companhias.

Aos meus sogros, Mário e Tânia, e ao meu cunhado, Rafael, pelo carinho.

À Equipe do NET-TRAUMA, principalmente Letícia Kruel, Laís Knijnik e Simone Hauck,

pela colaboração.

Aos médicos residentes de Psiquiatria que aceitaram participar deste trabalho, dispondo de

um espaço do seu tempo, em um momento difícil e trabalhoso, sempre acolhedores e

dispostos a ajudar.

Às pacientes que participaram deste estudo, pela generosidade em contribuir para um

projeto de pesquisa em uma situação de extremo sofrimento.

RESUMO

Introdução

O conceito de contratransferência foi introduzido por Freud e ampliado por outros autores,

sendo compreendido como as reações emocionais despertadas pelo paciente no terapeuta.

Tem papel central na teoria e na técnica psicanalíticas atuais por ser uma importante

ferramenta para o entendimento do mundo interno e das comunicações do paciente, com

influência no desenvolvimento da relação terapêutica e no desfecho do tratamento. A partir

do reconhecimento da importância da mente do terapeuta e do campo terapêutico, tem sido

discutida a associação entre características da pessoa real do terapeuta e a forma como é

estabelecida a relação com o paciente. Do mesmo modo, características específicas dos

pacientes, como ter sido vítima de trauma psíquico, são consideradas potenciais

desencadeadoras de padrões contratransferenciais similares. A relevância do estudo dos

sentimentos contratransferenciais despertados no atendimento de vítimas de trauma

psíquico se justifica pela grande intensidade destes e pelo potencial destas reações

emocionais se tornarem barreiras para o sucesso do tratamento quando não compreendidas

pelo terapeuta.

Objetivos

Avaliar o padrão de expressão da contratransferência dos terapeutas durante o atendimento

inicial de pacientes mulheres vítimas de trauma psíquico e a sua associação com

características dos terapeutas e das pacientes, tais como o momento da consulta, o gênero

do terapeuta, a natureza do trauma (violência sexual ou violência urbana) e o momento da

violência sexual na vida das pacientes. Também foi investigada a associação entre o padrão

contratransferencial e a presença de sintomas de Transtorno de Estresse Pós-Traumático e

de sintomas depressivos atuais nas pacientes, escores em rastreamento para transtornos de

personalidade e em escala de percepção da gravidade da doença nas pacientes e estilo

defensivo utilizado pelas mesmas.

Métodos

Os estudos foram realizados no Núcleo de Estudos e Tratamento do Trauma Psíquico

(NET-TRAUMA), do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Brasil. Os terapeutas

eram médicos residentes do segundo ano de Psiquiatria do HCPA. No primeiro estudo, foi

conduzida uma avaliação qualitativa, a análise de conteúdo, associada a uma análise

estatística, de 36 relatos de sentimentos contratransferenciais despertados no primeiro

atendimento de pacientes mulheres, sendo13 vítimas de violência sexual na infância, 15

vítimas de violência sexual atual, e 8 vítimas de violência urbana. Os relatos foram

classificados em 6 grupos, conforme o gênero do terapeuta e a natureza do trauma. O

segundo estudo teve a participação de 26 terapeutas, 11 homens e 15 mulheres. Foram

incluídas nesta amostra todas as pacientes mulheres vítimas de violência sexual, tanto na

infância quanto na idade adulta, atendidas no NET-TRAUMA durante dois anos

consecutivos, totalizando 40 pacientes. Após a primeira consulta com a paciente, era

solicitado ao terapeuta que preenchesse a Escala para Avaliação da Contratransferência

(EACT). Neste mesmo momento, era solicitado à paciente que preenchesse os instrumentos

referentes aos fatores em estudo: a Escala Davidson de Trauma (EDT), a Standardized

Assessment of Personality - Abbreviated Scale (SAPAS), o Inventário de Depressão de

Beck (BDI), e a versão em português do Defense Style Questionaire (DSQ-40). A Escala de

Impressão Clínica Global (CGI) era preenchida após a consulta de triagem.

Resultados

Na análise dos relatos redigidos pelos terapeutas, observou-se predomínio de sentimentos

de aproximação nos terapeutas de ambos os gêneros no atendimento de vítimas de violência

sexual. Entre terapeutas mulheres, a natureza do trauma (sexual ou urbano) não influenciou

os padrões contratransferenciais. Entre os terapeutas homens, a natureza do trauma

influenciou de forma significativa a contratransferência, havendo um número elevado de

sentimentos de distanciamento nos relatos de atendimentos de vítimas de violência urbana

em relação àqueles atendimentos a vítimas de violência sexual na infância (p=0,02). No

segundo estudo, os terapeutas apresentaram, da mesma forma, mais sentimentos de

proximidade em relação às pacientes, que foram maiores no meio e no final das consultas

(p<0,001), sem influência do gênero do terapeuta. Em uma sub-amostra estratificada para

pacientes atendidas por terapeutas mulheres, identificou-se associação significativa entre

maiores escores obtidos pelas pacientes na SAPAS e menos sentimentos de proximidade

das terapeutas (p=0,038).

Conclusões

Estes estudos evidenciaram um predomínio de respostas contratransferenciais de

proximidade em terapeutas jovens, no início da vida profissional, ao longo das primeiras

consultas com pacientes mulheres vítimas de violência sexual. Destaca-se a importância da

utilização da contratransferência para a melhor compreensão dos pacientes, o que pode

trazer benefícios ao tratamento e ao prognóstico destes, ressaltando-se a necessidade de que

investigações continuadas sobre o tema sigam sendo desenvolvidas.

Descritores: contratransferência; trauma psíquico; violência sexual; violência urbana;

psicoterapia.

ABSTRACT

Introduction

The concept of countertransference was introduced by Freud and expanded by other

authors. It is understood as the emotional reactions triggered by the patient in the therapist.

It is pivotal in the current psychoanalytic theory and technique since it is an important tool

in understanding the patient’s internal world and reportings, influencing the therapeutic

relationship and the outcome of the treatment. From the acknowledgement of the

importance of the therapist’s mind and the therapeutic field, there has been a growing

debate on the association between characteristics of the real person of the therapist and the

way that the relationship with the patient is established. Likewise, specific characteristics of

the patients, such as having been victim of a psychological trauma, have been considered

potential triggers of similar patterns of countertransferential responses. The relevance of

studying the countertransferential feelings triggered when seeing victims of psychological

trauma is justified by their high intensity and by the possibility of such emotional reactions

becoming barriers for a successful treatment when they are not understood by the therapist.

Objectives

To evaluate the therapists’ countertransference during the first visit of women victims of

psychological trauma, and its association with therapists’ and patients’ characteristics, such

as the moment within the visit, the gender of the therapist, the nature of the trauma (sexual

violence or urban violence) and the time when sexual violence occurred in the patient’s life.

The association between countertransference pattern and the presence of Post-Traumatic

Stress Disorder symptoms and of depressive symptoms in the patients, scores in a screening

of personality disorders and in a scale of perception of disease severity in the patients and

the defensive style utilized by them were also investigated.

Methods

The studies were conducted at the Center for the Study and Treatment of Psychological

Trauma (NET-TRAUMA), of Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Brazil. The

therapists were second-year Psychiatry residents of HCPA. On the first study, a qualitative

evaluation, the content analysis, was performed, associated to a statistical analysis, of 36

reports of the countertransferential feelings aroused in the first visit of female patients.

Thirteen patients were victims of sexual violence during childhood, 15 were victims of

current sexual violence, and 8 were victims of urban violence. The reports were categorized

into 6 groups according to the gender of the therapist and the nature of the trauma. Twenty-

six therapists (11 males and 15 females) participated in the second study. All women

victims of sexual violence, both during childhood and adulthood, seen at the NET-

TRAUMA during two consecutive years were included in this sample, which totaled 40.

After the patient’s first visit, the therapist was asked to complete the Assessment of

Countertransference Scale (ACTS). On the same visit, the patient was asked to complete

the instruments regarding the factors in study: the Davidson Trauma Scale (DTS), the

Standardized Assessment of Personality - Abbreviated Scale (SAPAS), the Beck

Depression Inventory (BDI), and the Brazilian Portuguese version of the Defense Style

Questionnaire (DSQ-40). The Clinical Global Impressions Scale (CGI) was completed after

the screening visit.

Results

In the analysis of the therapists’ reports, a predominance of feelings of closeness was

observed in therapists of both genders when caring for victims of sexual violence. Among

female therapists, the nature of the trauma (sexual or urban) did not influence the

countertransferential pattern. Among male therapists, the nature of the trauma significantly

influenced countertransference, with increased number of feelings of distance toward

victims of urban violence compared to victims of sexual violence during childhood

(p=0.02). On the second study, the therapists showed, likewise, more feelings of closeness

toward the patients, which were higher in the midpoint and in the end of the visits

(p<0.001), without influence of the therapists' gender. In a stratified sample of patients seen

by female therapists, there was a significant association between higher patients’ SAPAS

scores and less therapists’ feelings of closeness (p=0.038).

Conclusions

These studies have showed a predominance of countertransferential reactions of closeness

in young therapists, at the beginning of their professional lives, during the first visit of

women victims of sexual violence. The importance of the use of countertransference for the

understanding of the patients is emphasized, as it can be beneficial for their treatment and

prognosis; further investigation on the matter is of interest.

Keywords: countertransference; psychological trauma; sexual violence; urban violence;

psychotherapy.

LISTA DE ABREVIATURAS

ANOVA Análise de Variância

BDI Inventário de Depressão de Beck

CGI Escala de Impressão Clínica Global

DSM Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais

DSQ Defense Style Questionaire

EACT Escala para Avaliação da Contratransferência

EDT Escala Davidson de Trauma

GPPG Grupo de Pesquisa e Pós-Graduação

HCPA Hospital de Clínicas de Porto Alegre

NET-TRAUMA Núcleo de Estudos e Tratamento do Trauma Psíquico

SAPAS Standardized Assessment of Personality - Abbreviated Scale

TEPT Transtorno de Estresse Pós-Traumático

LISTA DE TABELAS

Artigo 1.

Tabela 1. Características demográficas das pacientes incluídas no estudo, de acordo com a

natureza do

trauma........................................................................................................................ 52

Tabela 2. Freqüência das unidades de análise nos relatos de terapeutas mulheres de acordo

com o tipo de trauma sofrido pelas pacientes

atendidas...........................................................................53

Tabela 3. Freqüência das unidades de análise nos relatos de terapeutas homens de acordo

com a natureza do trauma sofrido pelas pacientes

atendidas...................................................................54

Tabela 4. Comparação das freqüências das unidades de análise de acordo com o gênero do

terapeuta estratificada pela natureza do trauma vivenciado pelas

pacientes.................................55

Artigo 2. Versão em Português.

Tabela 1. Características demográficas das

pacientes...................................................................74

Tabela 2. Associação entre as médias dos escores de sentimentos de aproximação,

afastamento e indiferença avaliados pela EACT e os fatores em

estudo..............................................................75

Tabela 3. Associação entre as médias dos escores de sentimentos de aproximação,

afastamento e indiferença avaliados pela EACT e os fatores em estudo nas pacientes

atendidas por terapeutas

mulheres....................................................................................................................................

.....76

Artigo 2. Versão em Inglês.

Table 1. Demographic characteristics of the

patients..................................................................95

Table 2. Association between the mean scores of feelings of closeness, distance and

indifference assessed by ACTS and the factors in

study.................................................................................96

Table 3. Association between the mean scores of feelings of closeness, distance and

indifference assessed by ACTS and the factors in study in the patients seen by female

therapists...........................................................

..........................................................................97

SUMÁRIO

3.1 Objetivo Geral ............................................................................................................... 34

3.2 Objetivos Específicos .............................................................................................. 34

1 INTRODUÇÃO

1.1 Contratransferência

O conceito de contratransferência foi introduzido por Freud

em 1910, no trabalho

As perspectivas futuras da terapêutica psicanalítica, sendo então compreendida como

conseqüência de conflitos e resistências do analista a partir do contato com o paciente, ou

seja, um obstáculo ao tratamento. Nos 40 anos seguintes à conceituação inicial de Freud,

estudos sobre a contratransferência praticamente não foram desenvolvidos. A publicação do

artigo de Paula Heimann

, On Countertransference, em 1950, é considerada um marco da

ampliação deste conceito, que teve a contribuição de diversos autores, como Racker

Winnicott

, Little

, Gitelson

e Money-Kyrle

. Atualmente, existem três conceitos de

contratransferência a ser considerados: clássico, totalístico e específico.

O conceito clássico a vê como algo alheio, decorrente dos conflitos neuróticos do

analista, anormal no processo terapêutico e perturbadora do mesmo, em concordância com

a descrição original de Freud

1, 8

O conceito totalístico foi proposto a partir do trabalho de Heimann

. A

contratransferência começou a ser entendida como possível ferramenta para o tratamento e

para a compreensão do paciente, e concebida como todos os sentimentos e atitudes do

analista em relação ao paciente - um acontecimento normal no processo terapêutico,

originado pelo paciente, e transmitido ao analista por identificação projetiva. Racker

definiu a contratransferência como "a totalidade da resposta psicológica do analista ao

Partes desta seção foram publicadas como artigos de revisão. (ANEXOS 1 e 2)

paciente" (p.127)

, uma combinação entre identificações concordantes (identificação de

cada parte da personalidade do analista com a correspondente parte psicológica do

paciente) e complementares (identificação do analista com os objetos internos do paciente).

Bion

aprofundou o estudo do conceito totalístico a partir do entendimento do

aspecto comunicativo da identificação projetiva, assim como da função continente do

analista. Joseph

, seguindo o pensamento de Bion, apontou a utilidade do uso da

identificação projetiva a partir das reações contratransferenciais geradas no analista para a

melhor compreensão do mundo interno do paciente.

Pick

descreveu a importância da elaboração dos sentimentos contratransferenciais

na mente do analista antes da interpretação. Questiona se a diferença entre a interpretação

profunda e superficial não residiria "no grau em que o analista elaborou internamente o

processo no ato de dar a interpretação" (p.50)

. Da mesma forma, enfatiza-se a

necessidade do analista tolerar a dor psíquica da contratransferência, experimentando as

projeções do paciente em toda a sua intensidade. O fato do paciente observar como o

analista lida com as projeções, sem ter a sua capacidade de pensar destruída por estas,

poderá, por si só, produzir mudança psíquica

12, 13

O terceiro conceito, chamado específico, denomina contratransferência as reações

específicas do analista às qualidades particulares do paciente

. Segundo Eizirik

, "a

contratransferência se manifesta quando é possível identificar que parte do self do

paciente ou de suas fantasias está sendo colocada dentro da mente do terapeuta e

provocando uma reação, idéia ou comportamento" (p.33)

. Sentimentos pessoais do

terapeuta, não relacionados à transferência e às identificações projetivas do paciente, seriam

considerados como transferências do terapeuta.

Ainda que existam diferentes concepções acerca do conceito de contratransferência,

Gabbard

ressalta que atualmente há consenso na sua grande utilidade para o entendimento

do paciente. A importância do uso da contratransferência foi avaliada de forma empírica em

um recente estudo, que evidenciou haver associação entre as habilidades do terapeuta em

lidar com seus sentimentos contratransferenciais e o desfecho do tratamento

Têm-se discutido de forma crescente a influência de características da pessoa real do

terapeuta, como o seu gênero, faixa etária e etapa do treinamento profissional, no tipo de

relação transferencial-contratransferencial estabelecida

18-26

. Neste sentido, destaca-se a

relevância do ensino da contratransferência e da atenção a suas manifestações ao longo da

formação de médicos psiquiatras. A compreensão e a discussão acerca da

contratransferência dos residentes em Psiquiatria podem contribuir para a elaboração do

sofrimento psíquico, além da ampliação das capacidades profissionais destes

Da mesma forma, aspectos específicos dos pacientes, como suas diferentes

psicopatologias, vêm sendo considerados potenciais desencadeantes de repostas

contratransferenciais características

21, 25, 28-30

. Os recentes estudos de Betan et al

e Rossberg

et al

avaliaram a relação entre transtornos de personalidade e padrões

contratransferenciais. Seus resultados indicam que as reações contratransferenciais dos

terapeutas podem surgir de maneira constante a partir do atendimento de pacientes com

sintomas e transtornos de personalidade específicos. Estes achados ressaltam a

possibilidade e a importância de se identificar padrões contratransferenciais despertados por

pacientes com psicopatologias diversas. Sugerem também que o mesmo pode ocorrer no

atendimento de pacientes que compartilham experiências, como história de trauma

psíquico.

1.2 Trauma Psíquico

Trauma pode ser entendido como um “acontecimento da vida que se define pela

sua intensidade, pela incapacidade em que se encontra o indivíduo de lhe responder de

forma adequada, pelo transtorno e pelos efeitos patogênicos que provoca na organização

psíquica" (p.678)

O conceito de trauma desempenhou um papel significativo nas teorias iniciais de

Freud

. Ao descrever as neuroses traumáticas, aponta que "estas dão uma indicação

precisa de que em sua raiz se situa uma fixação no momento do acidente traumático (...) é

como se os pacientes não tivessem findado com a situação traumática, como se ainda

estivessem enfrentando-a como tarefa imediata, não executada" (p.325)

. Insere ainda o

trauma dentro do aspecto econômico dos processos mentais: "uma experiência que, em

curto período de tempo, aporta à mente um acréscimo de estímulo excessivamente

poderoso para ser manejado ou elaborado de maneira normal, e isto só pode resultar em

perturbações permanentes da forma em que esta energia opera" (p.325)

Em Além do Princípio de Prazer, Freud

descreve o aparelho mental em relação

com o meio externo e interno através da analogia com uma vesícula indiferenciada e

suscetível a estímulos. Esta vesícula seria destruída pelas poderosas energias oriundas do

meio externo se não possuísse um escudo protetor, com a função de filtrar os estímulos e

liberá-los, gradualmente e com menor intensidade, para as camadas mais internas da

vesícula. Traumáticas seriam "quaisquer excitações provindas de fora que sejam

suficientemente poderosas para atravessar o escudo protetor" (p.45)

Garland

acrescentou ao entendimento das conseqüências do trauma na mente do

indivíduo a relação deste com os seus objetos internos. A deterioração da identidade que

ocorre após situações traumáticas estaria associada com uma falha na crença da proteção

dos "bons objetos internalizados". O trauma acarretaria o recrudescimento de ansiedades e

medos primitivos, somados às fontes externas destes sentimentos, gerando um colapso na

maneira em que o indivíduo percebe o mundo, a si próprio e às suas organizações

defensivas. O indivíduo traumatizado tentaria lidar com o evento externo relacionando-o

com relações objetais internas já conhecidas, com o objetivo de conferir algum significado

a algo tão terrível. A ligação entre presente e passado (ou seja, evento do presente com

significados perturbadores do passado) seria uma das causas das dificuldades na

recuperação do indivíduo após a situação traumática

Os efeitos de situações traumáticas sobre o psiquismo vêm sendo identificados e

tratados com mais freqüência nas últimas décadas, após a Guerra do Vietnã e das duas

Guerras Mundiais. Alguns sobreviventes passaram a apresentar sintomatologia

característica, hoje reconhecida como Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT). O

diagnóstico de TEPT requer a exposição a um evento traumático que envolva morte ou

ferimento grave, reais ou ameaçados, ou um risco à integridade física, própria ou de outros,

com resposta de intenso medo, impotência ou horror. Os sintomas centrais incluem

revivências, evitação e hiperexcitabilidade relacionados à situação traumática, ou a

estímulos que a evoquem, com duração superior a um mês

. O TEPT costuma ser um

transtorno crônico e incapacitante, freqüentemente associado a comorbidades

psiquiátricas

A prevalência mundial de TEPT na comunidade é bastante variável, de 37.4% na

Argélia a 1.3% na Alemanha

. É o quarto transtorno psiquiátrico mais comum na

população geral, afetando aproximadamente 10.3% dos homens e 18.3% das mulheres ao

longo da vida. Os traumas mais associados ao surgimento de TEPT em mulheres são

estupro e abuso sexual

. Estudos de prevalência mostram taxas de abuso sexual ao longo

da vida variando entre 15% e 25% na população feminina

Um estudo

realizado em Porto Alegre investigou a prevalência de violência sexual

entre adolescentes. Dentre 1193 entrevistados, 2.3% relataram ter sido abusados

sexualmente ou estuprados e 4.5% afirmaram ter testemunhado um episódio de violência

sexual contra outra pessoa. Ressalta-se que 27.9% dos adolescentes conheciam alguma

vítima de violência sexual. A ocorrência deste evento traumático na infância ou

adolescência tem um potencial impacto negativo no desenvolvimento emocional dos

sujeitos. Está associado ao desenvolvimento de psicopatologias específicas na idade adulta,

principalmente transtornos de personalidade e transtornos de humor

42-46

, assim como a

relacionamentos interpessoais conflituosos, dificuldades parentais e re-traumatizações

Shengold

descreveu, em relação aos traumas precoces, o conceito de assassinato

da alma, definido como "a destruição completa ou parcial do aparelho mental em

desenvolvimento, ou até mesmo já desenvolvido, e do senso de identidade ("alma")"

(p.10)

. Seriam aquelas experiências traumáticas (superestimulações alternadas com

privações) repetidas e crônicas, impostas intencionalmente sobre a vítima, sendo o tempo o

fator mais importante na patogênese: quanto mais cedo ocorrer o trauma, mais

provavelmente a criança será atingida e maior será o dano.

Conforme Moore e Fine

, “As circunstâncias ambientais e físicas prevalecentes

por ocasião do trauma, a reação do indivíduo ao acontecimento antes que ao evento em si,

as tentativas patológicas arcaicas para dominá-lo, e o apoio concedido pela auto-estima e

por objetos ajudarão a determinar o desfecho” (p.215-16)

. Desta forma, o atendimento

inicial às vítimas de trauma psíquico é fundamental para o tratamento posterior. A atitude

do profissional, sua conduta frente ao paciente e o destino que dará aos seus próprios

sentimentos poderão influenciar o encaminhamento do tratamento e seu prognóstico.

1.3 Contratransferência e Trauma Psíquico

O atendimento de pacientes vítimas de trauma é, potencialmente, uma fonte de

sofrimento psíquico para o terapeuta, devido à grande carga emocional envolvida, assim

como pela intensidade das reações contratransferenciais despertadas.

Neste contexto, a contratransferência "é diferentemente estimulada em relação ao

tratamento de pacientes com outras psicopatologias" (p.466)

. De saída, são grandes as

demandas em relação ao terapeuta, entre elas a descrença dos pacientes de que possam ser

ajudados, algo em geral frustrante para o narcisismo do profissional. Além disto, "no

esforço inconsciente de tornar ativo o que foi passivo, o terapeuta pode se sentir atacado

pelo paciente de tal maneira que este assume o papel de agressor e o terapeuta se

transforma na vítima" (p.467)

. É comum, também, que ocorram sentimentos de culpa no

terapeuta, por não ter experimentado situações semelhantes às vividas pelo paciente. Os

terapeutas, para evitar a própria dor psíquica, podem se distanciar dos seus afetos através de

mecanismos como negação, isolamento ou descrença.

Levando em conta o quão assustador pode ser o processo terapêutico, com o

potencial de impasses, reações terapêuticas negativas, falhas e interrupções precoces, os

terapeutas devem manter um cuidadoso exame das suas reações transferenciais e

contratransferenciais

50-52

A dissociação é um mecanismo defensivo de primeira linha para muitos pacientes

traumatizados, distanciando-os de suas experiências afetivas. Os terapeutas são, às vezes,

os primeiros a ter acesso a sentimentos dissociados como raiva, tristeza, vergonha e

insegurança, que correm o risco de ser impulsivamente atuados se não reconhecidos e

processados pela dupla. A experiência da dor do paciente permite ao terapeuta compreender

sua realidade de forma profunda e intensa, o que, além do potencial de gerar respostas

contratransferenciais poderosas, pode ter um efeito benéfico no estabelecimento da relação

terapêutica

A partir da importância da formação de uma aliança terapêutica precoce, as

necessidades e desejos dos pacientes em relação à psicoterapia devem ser enfocados.

Draucker

, em um estudo qualitativo a respeito das necessidades de mulheres vítimas de

violência sexual em um tratamento psicoterápico, mostrou que estas desejavam ter a

oportunidade de entrar em contato com suas emoções e explorá-las com profundidade, em

conjunto com um terapeuta que estivesse comprometido com esta tarefa e que acreditasse

nas suas capacidades de mudança. Conclui que: "enquanto os clínicos e pesquisadores

estão ocupados em determinar as técnicas mais efetivas, os pacientes estão preocupados

com suporte, validação, cuidado e, principalmente, capacitação" (p.8)

A capacidade do paciente em adquirir autonomia sobre a sua vida é um aspecto

importante na terapia do trauma. Os terapeutas, como defesa contra os sentimentos de

vulnerabilidade despertados pelo contato com as histórias traumáticas, podem tentar

assumir o papel de "salvador", o que implica na crença de que o paciente não é capaz de

agir por conta própria. Tal atitude perpetua as sensações de incapacidade e constante

ameaça vivenciadas pelas vítimas de trauma

A sensação de vulnerabilidade despertada nos terapeutas pode ser considerada a

reação contratransferencial mais ameaçadora

. A crença de que as pessoas boas não serão

vítimas de violência e que o mundo mantém uma certa ordem e previsibilidade sofre um

grande abalo "quando temos que nos defrontar com algumas das expressões máximas da

destrutividade humana" (p.311)

Evidências clínicas e experimentais sugerem que os terapeutas têm reações

contratransferenciais ao trauma diferentes dos sentimentos em relação ao paciente

traumatizado

. O paciente pode confundir a rejeição do terapeuta ao ato cometido contra

ele como rejeição à sua “conduta inadequada ou reações patológicas; e a compreensão

disto, pelo terapeuta, pode transformar a rejeição em conexão empática” (p.134)

Outro aspecto a ser considerado é a reação à raiva dos pacientes. Dalenberg

sugere

que, se o terapeuta conseguir modular sua raiva com empatia, poderá não apenas senti-la,

como até revelá-la, sem expressar que o relacionamento sofreu um dano irreversível. O

paciente poderá aprender, então, que existem relações continentes, carregadas de emoções,

mas não necessariamente dominadas por hostilidade. Aprender que o “grito de raiva do

paciente pode significar um choro sofrido pode ajudar o terapeuta a evitar responder com

contra-hostilidade

(p.198)

É fundamental para a recuperação do paciente tanto a construção de um ambiente

seguro, para se desenvolver confiança mútua no processo terapêutico, quanto a capacidade

de empatia sustentada, por parte do terapeuta, ao longo do tratamento

. À medida que,

neste novo e previsível contexto, vão se expressando diferentemente afetos e conteúdos, o

trauma tem a possibilidade de ser entendido dentro de um novo sistema de significados. A

capacidade para uma "empatia genuína é condição sine qua non para permitir que o

paciente perceba o contexto terapêutico como uma situação de segurança e de proteção, e

o lugar propício para expressar ansiedade e sentimentos de vulnerabilidade" (p.468)

Garland

considera que a terapia oferece às vítimas de trauma um "modo particular

de entendimento, em um setting que oferece uma nova experiência de continência" (p.30)

Não é uma tarefa fácil ao terapeuta exercer tal continência, já que envolve re-viver a

experiência do trauma, com toda a carga emocional e sentimentos relacionados, como

culpa, raiva e medo. O terapeuta deve tentar manter um equilíbrio delicado, estando

suficientemente aberto às experiências do paciente para tentar compreender seu real estado,

mas estável e seguro na técnica para não ser invadido por estas de modo a atrapalhar sua

capacidade terapêutica

Um fenômeno que vem sendo progressivamente estudado é a chamada

traumatização vicária. É descrita como a experiência de reações psicológicas perturbadoras,

dolorosas e prejudiciais, desenvolvidas em terapeutas que atendem pacientes gravemente

traumatizados

. Sabe-se que muitos terapeutas ficam tristes, deprimidos, desesperançados,

desiludidos, irritados e intolerantes durante tais atendimentos. Entretanto, a traumatização

vicária vai além dos efeitos psicológicos da empatia, sendo percebida como "um processo

contagioso, maligno, que pode trazer conseqüências graves aos profissionais" (p.25)

. Os

sintomas podem ser temporários e leves, ou se tornarem graves e com duração prolongada.

À medida que as vítimas vão descrevendo os detalhes do seu trauma, estados

paralelos de medo, desesperança e desgosto são evocados nos terapeutas. Estes ficam

vulneráveis a pensamentos intrusivos e sonhos perturbadores em resposta aos relatos, ou

incapazes de controlar sua raiva contra os agressores, se tornando "hipercríticos contra o

sistema, que permite que prossigam tais abusos e vitimizações"

(p.26)

Segundo Crothers

, "pessoas que trabalham com vítimas de trauma podem

experimentar efeitos psicológicos profundos, dolorosos e perturbadores, que podem

persistir por meses a anos após os atendimentos" (p.9)

. O trauma pode ser contagioso e a

equipe de atendimento se sentir "ameaçada vicariamente", como se fosse uma testemunha

presente do mesmo, experimentando parte do terror, raiva e desespero dos pacientes. A

equipe acaba compartilhando a experiência de impotência dos pacientes, o que a leva a

subestimar suas próprias capacidades e conhecimentos e a não perceber os recursos e

possibilidades dos pacientes. É importante que as vítimas possam compartilhar suas

experiências com outros, sendo esta possibilidade uma pré-condição para a restituição de

um mundo com significado. A partir disto, fica evidente a necessidade da equipe de

atendimento poder entrar em contato com o sofrimento e a realidade destes pacientes,

ajudando-os a re-construir um mundo interno mais confiável e menos ameaçador

A traumatização vicária vincula-se à contratransferência já que altera o self do

terapeuta. Na medida em que vai ocorrendo um nível mais intenso de traumatização vicária,

as respostas contratransferenciais podem se tornar mais fortes ou menos reconhecidas

conscientemente pelo terapeuta. Tais interações podem causar resultados desfavoráveis ao

tratamento, devendo o terapeuta permanecer atento às suas influências

Schestatsky et al

descreveram as fortes reações emocionais de um membro da sua

equipe após o atendimento de uma paciente vítima de violência sexual. Na ilustração

clínica, a terapeuta relatou ter sentido raiva, revolta, angústia e impotência após o relato

dramático da paciente - além de sintomas físicos, como náuseas e cefaléia. Sentiu-se

aliviada somente após a redação da entrevista e da discussão do caso com os membros da

equipe. Esta ilustração é um exemplo de outro fenômeno, o da chamada traumatização

secundária, súbita reação adversa que pode ocorrer a partir do contato com pacientes

traumatizados. É descrita por Figley

como a coerção emocional vivenciada por indivíduos

que estejam em contato próximo com uma vítima de trauma, principalmente terapeutas e

familiares.

Mesmo com o potencial de gerar sofrimento psíquico ao terapeuta, deve ser

ressaltado que o processo primário de cura na psicoterapia de pacientes vítimas de trauma

ocorre no contexto da relação terapêutica. O processo de construção da relação terapêutica

é a terapia com sobreviventes de trauma, sendo o self do terapeuta fundamental para que se

estabeleça uma relação clara e aberta

Reforça-se a importância do terapeuta que trabalha com vítimas de trauma não

permanecer isolado. Supervisão continuada e discussão sistemática de casos com colegas

são sugeridas, além do tratamento pessoal, que seria "essencial para o autoconhecimento,

auto-observação, e empatia pela vulnerabilidade de ser um paciente" (p.25)

. O grau de

conforto e familiaridade que o terapeuta tem com o seu mundo interno, fantasias e afetos,

principalmente experiências de agressão, sexualidade, raiva e tristeza, irão influenciar sua

capacidade de acesso e compreensão das respostas contratransferenciais

O presente estudo justifica-se pela necessidade de um maior entendimento acerca

das reações contratransferenciais despertadas no atendimento de vítimas de trauma

psíquico. Tal entendimento, pelo potencial de gerar uma compreensão mais ampla dos

pacientes, pode contribuir para o êxito do tratamento e para o prognóstico destes. Além

disto, a possibilidade de compreensão e contextualização da contratransferência pelos

terapeutas oportunizará a proteção e a prevenção da saúde mental dos mesmos.

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3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo Geral

Avaliar a contratransferência dos terapeutas durante o atendimento inicial de

pacientes mulheres vítimas de trauma psíquico.

3.2 Objetivos Específicos

Estudar a relação entre o padrão contratransferencial desenvolvido pelos terapeutas

e as seguintes variáveis:

- Momento da consulta.

- Gênero do terapeuta.

- Natureza do trauma sofrido pelas pacientes: violência sexual ou violência urbana

(assalto ou perda de familiar vitimado por violência urbana).

- Momento da violência sexual na vida das pacientes: atual (nos últimos 3 meses), após

os 18 anos de idade, mas há mais de 3 meses, ou na infância (ocorrida antes dos 12 anos

de idade).

- Sintomas de Transtorno de Estresse Pós-Traumático atuais nas pacientes.

- Sintomas depressivos atuais nas pacientes.

- Escore em escala de rastreamento para transtornos de personalidade nas pacientes.

- Estilo defensivo utilizado pelas pacientes.

- Escore em escala de percepção da gravidade da doença das pacientes.

4 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

Os participantes do estudo (terapeutas e pacientes) foram esclarecidos quanto aos

objetivos do trabalho, duração do envolvimento no estudo, confidencialidade,

voluntariedade e desconfortos possíveis.

Foi solicitado aos terapeutas e às pacientes que aceitaram colaborar com a pesquisa

que assinassem os termos de consentimento informado e esclarecido (Anexos 3 e 4). O

sigilo e a privacidade dos participantes foram assegurados pelos autores do trabalho.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Grupo de

Pesquisa e Pós-Graduação (GPPG) do HCPA (protocolo número 05222).

5 ARTIGO 1

CONTRATRANSFERÊNCIA NO ATENDIMENTO INICIAL DE VÍTIMAS DE

VIOLÊNCIA SEXUAL E URBANA: UMA PESQUISA QUALITATIVA -

QUANTITATIVA

COUNTERTRANSFERENCE DURING THE INITIAL CARE OF VICTIMS OF

SEXUAL AND URBAN VIOLENCE: A QUALITATIVE - QUANTITATIVE

RESEARCH

Mariana Eizirik

, Guilherme Polanczyk

, Sidnei Schestatsky

, Maria Amélia Jaeger

, Lúcia

Helena Freitas Ceitlin

Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul 2007; 29(2):197-204

Médica Psiquiatra - Mestranda em Psiquiatria, UFRGS.

Médico Psiquiatra - Mestre em Psiquiatria, UFRGS.

Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal, UFRGS e do

Serviço de Psiquiatria, HCPA - Coordenador do NET-TRAUMA, HCPA.

Psicóloga - Mestre em Psicologia, PUCRS.

Professora Adjunta do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal, UFRGS e do

Serviço de Psiquiatria, HCPA - Coordenadora do NET-TRAUMA, HCPA.

RESUMO

Objetivos: Avaliar a contratransferência dos terapeutas durante o atendimento inicial de

pacientes mulheres vítimas de violência sexual ou urbana, investigando a influência do

gênero do terapeuta e da natureza e momento do trauma.

Métodos: A amostra foi composta por 36 relatos redigidos por médicos residentes de

Psiquiatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), oriundos do atendimento de

36 pacientes. Este estudo utilizou métodos qualitativos e quantitativos para a análise dos

seus dados. Os relatos foram classificados em 6 grupos conforme o gênero do terapeuta e a

natureza do trauma. Foi realizada a análise de conteúdo dos relatos. Associou-se uma

análise estatística dos dados.

Resultados: Houve predomínio de sentimentos de aproximação nos terapeutas de ambos os

sexos no atendimento de vítimas de violência sexual. Entre terapeutas mulheres, a natureza

do trauma (sexual ou urbano) não influenciou os padrões contratransferenciais (p=0.7). Ao

contrário, entre os terapeutas homens, a natureza do trauma influenciou de forma

significativa (p=0.044) o padrão contratransferencial, havendo um número elevado de

sentimentos de distanciamento nos relatos de atendimentos de vítimas de violência urbana.

Conclusões: Houve um predomínio de sentimentos de aproximação dos terapeutas de

ambos os sexos no atendimento inicial de pacientes vítimas de violência sexual. Foi

observado um predomínio de sentimentos de distanciamento nos terapeutas homens que

atenderam vítimas de violência urbana. Mais estudos são necessários para uma melhor

compreensão das relações terapêuticas nos atendimentos de vítimas de trauma psíquico.

Descritores: contratransferência; violência sexual; violência urbana; trauma psíquico;

psicoterapia.

ABSTRACT

Objective: To assess therapists' countertransference during initial care of female victims of

sexual or urban violence with the aim of investigating influence of therapist's gender, type

and moment of trauma.

Method: The sample comprised 36 reports written by psychiatry residents of Hospital de

Clínicas de Porto Alegre (HCPA) based on the care provided to 36 patients. This study used

qualitative and quantitative methods of data analysis. Reports were classified into 6 groups

according to the therapist’s gender and type of trauma. A content analysis and a statistical

analysis of the data were performed.

Results: Therapists of both genders presented a prevalence of feelings of closeness when

providing care to victims of sexual violence. Among female therapists, type of trauma

(sexual or urban) did not have an influence on countertransferential patterns (p=0.7). On the

other hand, among male therapists, type of trauma had a significant influence (p=0.044) on

countertransference, with a high rate of feelings of distance in the reports of care provided

to victims of urban violence.

Conclusions: Therapists of both genders presented a prevalence of feelings of closeness

when providing initial care to patients victims of sexual violence. Male therapists who

provided care to victims of urban violence presented a prevalence of feelings of distance.

Further studies are needed for a better understanding of therapeutic relationships in the care

of victims of psychic trauma.

Keywords: Countertransference; sexual violence; urban violence; psychic trauma;

psychotherapy.

INTRODUÇÃO

O conceito de contratransferência, introduzido por Freud

e ampliado por outros

autores

2-4

, é central na teoria e na técnica psicanalítica atuais, que entendem os sentimentos

despertados pelo paciente no terapeuta como ferramentas poderosas para a compreensão da

comunicação e do mundo interno do paciente. A partir do reconhecimento crescente da

importância da mente do terapeuta e do campo terapêutico estabelecido entre a dupla, novas

teorias e pesquisas empíricas vêm sendo desenvolvidas

5-7

. Atualmente, a atenção sobre a

contratransferência é ressaltada já no ensino médico, sugerindo-se a mesma como um

instrumento importante no desenvolvimento de uma adequada relação médico-paciente -

incluindo casos de tratamento basicamente farmacológico.

Gabbard

ressalta haver atualmente consenso em considerar a utilidade da

contratransferência no entendimento do paciente, sendo esta uma "criação conjunta" da

dupla terapêutica. Mais ainda, têm-se discutido amplamente as características da pessoa

real do terapeuta, como gênero, etapa de treinamento e faixa etária, que estariam associadas

a padrões contratransferenciais constantes, e que teriam uma implicação direta na escolha

de terapeutas conforme características da situação clínica e do paciente

9-11

Estudos empíricos sobre contratransferência ainda não são comumente encontrados

na literatura, embora sua importância fique clara no recente artigo de Betan et al

. Através

da análise fatorial de uma escala para avaliação de processos contratransferenciais, foram

encontradas oito classes de reações distintas, independentes da orientação teórica do

terapeuta, associadas com diferentes tipos de patologia de eixo II dos pacientes. Apesar da

singularidade de cada dupla terapêutica, foram evidenciadas correlações significativas entre

sentimentos contratransferenciais específicos e sintomas de transtornos de personalidade.

Isto sugere que as repostas contratransferenciais podem surgir em padrões coerentes e

previsíveis, fortalecendo seu uso na compreensão diagnóstica e no entendimento e

tratamento dos pacientes. Os autores ressaltam a possibilidade e a relevância de mapear

padrões contratransferenciais despertados por pacientes com diferentes diagnósticos

psiquiátricos ou naqueles que compartilham certas experiências, como história de violência

sexual

O estudo dos sentimentos despertados por pacientes vítimas de violência sexual

mostra-se importante, já que além de intensos, muitas vezes estes sentimentos constituem-

se como barreiras para o sucesso do tratamento

. Observa-se um crescente número de

estudos relacionados à violência e à abordagem terapêutica oferecida às suas vítimas,

dentre os quais encontra-se ainda pouco referente à contratransferência.

Os terapeutas podem ser os primeiros a identificar, através de si mesmos, a raiva, o

medo, a vergonha e a insegurança dos pacientes, já que estes, inicialmente, não costumam

estar conscientes de suas experiências afetivas. São sentimentos muitas vezes intoleráveis e

contraditórios, habitualmente reproduzidos e vividamente re-experimentados durante o

tratamento pela dupla terapêutica, podendo atemorizar a ambos e criar impasses se não

forem adequadamente reconhecidos e elaborados

. Vítimas de trauma estão super-

representadas em situações de impasses ou de fracassos terapêuticos, tendo menores taxas

de sucesso no tratamento quando comparadas a pessoas sem história de trauma

. Sabe-se

que a probabilidade de ocorrência de impasse ao longo de um tratamento psicoterápico está

relacionada às "condições de ordem inconsciente que regem a dupla terapêutica"

(p.347)

incluindo-se aqui a não compreensão dos processos transferenciais-contratransferenciais

envolvidos

O momento da vida do paciente em que a situação de violência sexual ocorreu

associa-se ao desenvolvimento de formas específicas de psicopatologia, principalmente

transtornos de humor e transtornos de personalidade, o que poderia estar relacionado

também a respostas contratransferenciais específicas

17-21

A violência é a segunda principal causa de mortalidade global do Brasil, que é o

quarto país com maior prevalência de homicídios no mundo. A taxa de mortalidade por

causas externas é 14.58%, sendo a taxa por 100.000 habitantes de homicídios dolosos 22, a

de roubos 511 e a de estupro16

. Estudos de prevalência mostram taxas de abuso sexual ao

longo da vida variando entre 15% e 25% na população feminina

. Esta situação alarmante

cria uma grande demanda para o serviço de saúde do país, principalmente para profissionais

da área da saúde mental, que se vêem frente às vítimas diretas destas situações e aos seus

familiares, reforçando a necessidade de estudos que enriqueçam a compreensão do tema. A

possibilidade de entender as reações emocionais despertadas nestes contatos pode facilitar

aos terapeutas o reconhecimento e manejo dos seus sentimentos contratransferenciais.

Assim, haveria menores chances destes se tornarem obstáculos maiores para o

desenvolvimento e manutenção de uma relação terapêutica adequada.

Considerando que o atendimento de vítimas de violência, especialmente de natureza

sexual, se constitui em um desafio aos profissionais da saúde mental - sejam eles

psiquiatras clínicos, psicoterapeutas ou psicanalistas - e que o número de pessoas expostas a

estas situações vem aumentando dramaticamente, este estudo buscou avaliar as respostas

contratransferenciais despertadas nos terapeutas durante o atendimento inicial de pacientes

vítimas de traumas psíquicos. Foi investigada a influência do gênero do terapeuta e da

natureza e momento do trauma nestas reações. Tendo em vista a complexidade do

fenômeno em estudo (contratransferência), optou-se pela combinação dos métodos de

análise qualitativos e quantitativos, no sentido de ampliar a fidedignidade dos achados.

MÉTODO

Amostra

A amostra foi composta por 36 relatos redigidos por médicos residentes do segundo

ano de Psiquiatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), oriundos do

atendimento de 36 pacientes do sexo feminino atendidas no Núcleo de Estudos e

Tratamento do Trauma Psíquico (NET-TRAUMA) do HCPA, durante nove meses

consecutivos, nos anos de 2005 a 2006. Este ambulatório oferece atendimento aos pacientes

vítimas de trauma psíquico encaminhados por serviços de atenção primária, secundária e

terciária da cidade. Após a primeira consulta com a paciente, o terapeuta era solicitado a

registrar de forma livre e anônima o que havia sentido durante o atendimento.

Os critérios de inclusão das pacientes foram: 1) sexo feminino; 2) vítimas de

violência sexual até os 12 anos de idade (na infância) ou nos últimos 3 meses (atual) ou 3)

vítimas de assaltos ou que tiveram familiar morto vitimado por violência urbana (outros

traumas). Critérios de exclusão eram: 1) incapacidade de relatar a história de forma

adequada; 2) presença de sintomatologia intensa que justificasse a indicação de internação

psiquiátrica.

Restringiu-se a amostra deste estudo à população feminina pela pouca procura de

pacientes homens por atendimento no NET-TRAUMA.

Análise de Conteúdo

Os relatos foram classificados em seis grupos conforme o gênero do terapeuta e a

natureza do trauma (violência sexual na infância, violência sexual atual ou outros traumas)

por um dos autores do estudo. Neste momento, foram excluídas dos relatos todas as

menções feitas ao momento e à natureza do trauma, assim como ao gênero do terapeuta,

sem prejuízo ao conteúdo destes. Posteriormente, outros três autores realizaram a análise de

conteúdo dos relatos, de forma cega, sem conhecimento de suas classificações.

A análise de conteúdo

é uma metodologia de pesquisa utilizada para descrever e

interpretar o conteúdo de documentos e textos, ajudando a re-interpretar as mensagens e

alcançar uma compreensão de seus significados em um nível que vai além de uma leitura

comum

. É constituída de cinco etapas: 1) preparação das informações (em que se

seleciona o material a ser utilizado na pesquisa e se inicia o processo de codificação); 2)

unitarização (quando são definidas as unidades de análise); 3) categorização ou

classificação das unidades em categorias previamente definidas pelos autores (quando os

dados são agrupados considerando-se a parte comum existente entre eles, em um processo

de redução e síntese); 4) descrição; 5) interpretação (etapa em que se discute os resultados,

aprofundando-se a compreensão do material obtido).

Iniciou-se a análise de conteúdo com a leitura do material, seguindo-se a divisão em

unidades de análise, definidas como palavras representativas dentro de uma frase, como o

exemplo: "inicialmente, a paciente me despertou desesperança importante e muita pena,

bastante desconforto também", em que foram retiradas as palavras desesperança, pena e

desconforto, como unidades de análise desta frase. Foi possível estabelecer duas categorias

de interesse a partir dos sentimentos relatados, agrupando-se as unidades de análise em

sentimentos de aproximação ou sentimentos de distanciamento. As unidades não

caracterizadas por tais sentimentos foram desconsideradas.

Os processos de unitarização e categorização foram realizados individualmente por

dois autores e, em um segundo momento, em conjunto, através de consenso. Na falta de

consenso, a decisão foi tomada por um autor sênior, após discussão do material.

Análise Estatística

As características demográficas das pacientes, estratificadas pela natureza do trauma

psíquico sofrido, foram comparadas através da ANOVA para variáveis contínuas (idade) e

Teste Exato de Fisher para variáveis categóricas (etnia, estado civil, escolaridade). Foi

utilizado o Teste Exato de Fisher para comparação das categorias de sentimentos entre

gênero e natureza de trauma, seguido por um teste de comparações múltiplas, utilizando o

programa Winpepi Módulo Compare2 versão 1.45. Foi considerado como estatisticamente

significativo um valor de p ≤ 0.05.

Questões Éticas

Pacientes e terapeutas não foram identificados em nenhum momento do estudo.

Todos os participantes assinaram um termo de consentimento informado e esclarecido. Este

trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HCPA.

RESULTADOS

Durante o período de estudo, 36 pacientes preencheram os critérios de inclusão.

Destas, 13 eram vítimas de violência sexual na infância, 15 de violência sexual atual, e 8

eram vítimas de outros traumas. Todos os relatos dos sentimentos contratransferenciais

descritos após as primeiras consultas de todas as pacientes foram incluídos neste estudo. A

Tabela 1 apresenta as características demográficas das pacientes, não havendo sido

encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. O número total de

unidades de análise destes relatos foi de 141, sendo que 98 corresponderam a sentimentos

de aproximação, e 43, a sentimentos de distanciamento.

Foi investigada, em separado, a influência da natureza do trauma psíquico sobre o

padrão contratransferencial de terapeutas do sexo masculino e feminino. Entre terapeutas

do sexo feminino, a natureza do trauma não influenciou os padrões contratransferenciais

encontrados (p=0.7) (Tabela 2). As seguintes vinhetas de atendimentos de pacientes com os

três diferentes traumas, realizadas por terapeutas mulheres, ilustram os relatos. "Senti

apreensão por perceber que isso pode acontecer com qualquer pessoa, com desejo de que

não tivesse ocorrido com a paciente"; "Senti confusão no início da sessão e, após,

sensação de estar mexendo em um problema muito grande, de impotência e, ao mesmo

tempo, satisfação por saber que conseguiria ajudar um pouco no meio de tanta confusão";

"Senti angústia, pena da paciente e raiva em relação ao responsável pelo trauma"; "Senti

que a paciente se comportava como uma criança, tive vontade de cuidá-la e de, ao mesmo

tempo, fazer com que ela voltasse a funcionar como antes do trauma. Também me

despertou curiosidade e interesse"; "Inicialmente me despertou desesperança importante e

muita pena, além de bastante desconforto. Ao longo da consulta, senti tristeza e vontade de

ajudar, porém com uma grande sensação de imobilidade".

Entre os terapeutas homens, a natureza do trauma influenciou de forma significativa

(p=0.044) o padrão contratransferencial. Houve um número elevado de sentimentos de

distanciamento nos relatos de atendimentos de pacientes vítimas de assalto ou com

familiares mortos (55%). Quando comparada aos outros grupos (violência sexual atual e

violência sexual na infância), tal freqüência apresentou diferença estatisticamente

significativa em relação à freqüência de sentimentos de distanciamento nos atendimentos

de vítimas de violência sexual na infância (55% versus 14.3%; p=0,025), não apresentando

diferença significativa em comparação ao grupo de vítimas de violência sexual nos últimos

três meses (55% versus 25%; p=0,18). (Tabela 3)

Seguem-se vinhetas de atendimentos realizados por terapeutas homens a vítimas de

assalto ou que tiveram familiares assassinados: "Senti impotência no início da sessão, que

foi gradativamente aumentando, sendo que o fim da sessão foi um alívio para mim, como

se pudesse voltar a viver sem saber que eventos tão trágicos são possíveis com qualquer

um de nós. Senti um predomínio de impotência, com desesperança e um grande desespero";

"Senti imobilidade e sensação de choque com os detalhes do trauma, por vezes com

sentimento de medo e preocupação pela vulnerabilidade das pessoas às tragédias"; "De

início, a paciente causou certa antipatia, um certo distanciamento, talvez com dificuldade

em me identificar com a situação e com a tendência a desvalorizar o sofrimento da

paciente".

Pelo que pode ser observado a partir das verbalizações acima, o impacto destes

atendimentos acionou nos terapeutas homens sentimentos de impotência, desesperança e

medo de estar sendo envolvido em uma situação além de sua capacidade de manejo, o que

possivelmente despertou ansiedades mais profundas, de natureza confusional ou

persecutória. Estas podem ter levado a atitudes de afastamento e estranheza para com as

pacientes, rechaçando o perigo de maiores identificações.

Foi analisada a influência do gênero do terapeuta sobre os sentimentos

contratransferenciais, estratificada pela natureza do trauma. Evidenciou-se que terapeutas

do sexo masculino e feminino não apresentaram padrão de resposta contratransferencial

significativamente diferente no atendimento de vítimas de violência sexual na infância

(p=0.30) ou nos últimos 3 meses (p=0,99) e de vítimas de assalto ou pacientes que tiveram

um familiar morto (p=0.14) (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Este estudo utilizou um método qualitativo, a análise de conteúdo, para avaliar as

repostas contratransferenciais de terapeutas em formação no atendimento inicial de

pacientes do sexo feminino vítimas de violência sexual e urbana. Os resultados mostram

predomínio de sentimentos de aproximação quando comparados aos sentimentos de

distanciamento nos relatos dos terapeutas. O atendimento de vítimas de violência urbana

provocou, em terapeutas homens, um maior número de sentimentos de distanciamento do

que o atendimento a vítimas de violência sexual na infância (55% versus 14.3%; p=0.04).

A exposição à violência sexual na infância está associada ao desenvolvimento de

psicopatologia na idade adulta

17-19, 26, 27

que, de acordo com achados empíricos, evocaria

respostas contratransferenciais específicas. Betan

encontrou associações significativas

entre classes distintas de contratransferência e sintomas específicos de transtornos de

personalidade, assim como Brody

e Mclntyre

, que evidenciaram uma relação igualmente

significativa entre o diagnóstico do paciente e o padrão contratransferencial. Em oposição a

estes achados, Holmqvist

não evidenciou associações entre a organização de

personalidade do paciente e os tipos de sentimentos do terapeuta, contribuindo para a

discussão deste tema, ainda controverso.

Os resultados do presente estudo mostraram um predomínio de respostas

contratransferenciais de aproximação, como interesse, empatia, tristeza, tanto em pacientes

vítimas de violência sexual na infância como nos últimos três meses. Este achado pode

estar relacionado à ocorrência de psicopatologia específica após violência sexual em

mulheres adultas sem história de violência sexual na infância, conforme demonstrado por

Faravelli

. Esta associação excluiria a especificidade do momento do trauma no

desenvolvimento de sintomas e transtornos e, conseqüentemente, na produção de reações

características nos terapeutas.

O estudo de pacientes vítimas de traumas não sexuais deveu-se à hipótese de que

haveria uma psicopatologia característica em pacientes vítimas de violência sexual,

conforme o achado de Faravelli

, com conseqüentes diferenças nos sentimentos

contratransferenciais. Nossos achados revelaram um predomínio de sentimentos de

aproximação em relação a todos os grupos de pacientes, independentemente da natureza do

trauma e do gênero do terapeuta, com exceção das pacientes vítimas de trauma não sexual

atendidas por terapeutas homens.

Há um número reduzido de estudos acerca da contratransferência no atendimento de

pacientes vítimas de traumas não sexuais

30, 31

, além da falta de dados que relacionem este

tema ao gênero do terapeuta. Uma hipótese a ser avaliada é a de que a predominância de

sentimentos de distanciamento vivenciados pelos terapeutas homens no atendimento de

vítimas de violência urbana, não sexual, esteja relacionada a uma sensação de

vulnerabilidade, considerando a maior prevalência de crimes violentos contra homens no

Brasil, o que não ocorreria em relação à violência sexual.

A influência do gênero do terapeuta no desenvolvimento da relação com o paciente

e no tratamento vem sendo investigada com interesse crescente. Uma idéia comum entre

muitos autores psicanalíticos é a de que não é o gênero "real" do terapeuta que irá

influenciar de forma mais relevante o processo de tratamento, e sim suas capacidades

técnicas, experiência profissional, aspectos de personalidade e autoconhecimento

10,32,33

A relação da contratransferência com o gênero do terapeuta é tema central destas

questões, visto sua importância na prática psicanalítica e psicoterapêutica. Estudos

empíricos com pacientes portadores de diagnósticos específicos mostram resultados

divergentes. Zlotnick

e Mclntyre

não encontraram diferenças nos sentimentos

contratransferenciais em função do gênero do terapeuta no atendimento de pacientes com

transtornos depressivo maior e de personalidade borderline. Já Latts

, em um estudo com

pacientes vítimas de violência sexual, observou um predomínio significativamente maior de

respostas de evitação nos terapeutas homens em comparação às terapeutas mulheres.

Um estudo realizado em nosso meio avaliou o estado mental e as respostas

contratransferenciais de psicoterapeutas homens e mulheres após a leitura de vinhetas

clínicas reais, sendo uma referente a um caso de estupro, e a outra, a um caso de luto.

Foram identificadas reações contratransferenciais mais negativas após a leitura da vinheta

do caso de estupro, sendo que as terapeutas mulheres mostraram-se mais reflexivas, e os

terapeutas homens expressaram mais reações negativas, em ambos os casos

Os resultados do presente trabalho apontaram para uma similaridade das respostas

contratransferenciais entre os gêneros do terapeuta no atendimento de pacientes vítimas de

violência sexual. Os achados de Latts

, de que as terapeutas mulheres conseguiriam utilizar

mais a empatia do que os terapeutas homens no atendimento destas pacientes, mesmo em

contato com uma situação que lhes exporia de forma mais intensa ao sentimento de

vulnerabilidade, não foram replicados na presente amostra.

É importante considerarmos que o relato feito pelo terapeuta ocorreu após o

primeiro contato deste com a paciente e sua história, geralmente um momento de grande

carga emocional para a dupla. Também é relevante o fato de serem todos terapeutas no

início de sua formação profissional, com menos ferramentas para lidar com uma situação

contratransferencial potencialmente difícil. Mesmo com estas características, que poderiam

levar ao predomínio de respostas de distanciamento ou imobilidade, observou-se um maior

número de relatos de sentimentos como curiosidade, desejo de ajudar, pena e interesse, em

terapeutas de ambos os sexos. Pode-se supor que os terapeutas homens, assim como as

terapeutas mulheres, conseguem utilizar a empatia de forma a modular a ansiedade

despertada na contratransferência durante o atendimento de mulheres vítimas de violência

sexual.

É necessário entendermos os resultados no contexto das limitações do estudo. Trata-

se de uma amostra clínica, com número reduzido de pacientes, atendidas por terapeutas em

formação, em um programa dedicado ao tratamento de pacientes vítimas de violência. Estas

características limitam a generalização dos resultados.

Em relação à etapa da formação profissional do terapeuta, há evidências de que esta

se encontra associada à forma com que as reações contratransferenciais são manejadas

Em nosso estudo, todos os terapeutas apresentavam-se no mesmo momento da formação

profissional, o que torna esta variável estável em todos os grupos. Quanto ao número de

pacientes estudadas, ainda que reduzido, é preciso considerar que há barreiras importantes

para que vítimas de violência sexual busquem tratamento, o que dificulta o estudo desta

situação clínica.

Como se trata de uma situação de inegável impacto emocional cabe, também,

destacar que o uso do instrumental teórico psicanalítico apresenta aqui particular

relevância. Não somente pelo seu uso em um projeto de pesquisa, mas também pela

possibilidade dos sentimentos contratransferenciais despertados serem discutidos em

supervisão e utilizados como bússola para orientar o manejo terapêutico subseqüente.

Utilizamos uma metodologia qualitativa, a análise de conteúdo, para que os relatos

de sentimentos contratransferenciais – subjetivos – fossem entendidos com maior

profundidade. Os instrumentos objetivos, embora relevantes, não são suficientes para captar

a complexidade das experiências contratransferenciais, que acabam por ser reduzidas.

Este trabalho propõe-se a expor e discutir seus achados, levantando questões de

pesquisa, sem o objetivo de comprovar os resultados obtidos, e nem de generalizá-los a

outras populações. A compreensão adequada e profunda dos sentimentos

contratransferenciais no atendimento de vítimas de violência pode trazer benefícios

significativos à formação dos terapeutas, enfatizando a presença de conceitos básicos da

psicanálise, assim como ao tratamento e ao prognóstico dos pacientes. Considerando a

escassez de estudos sobre este tema na população brasileira, sugerimos que investigações

continuadas sejam realizadas, valendo-se de métodos qualitativos, quantitativos ou da união

de ambos os enfoques, para seguir-se aprimorando o conhecimento nesta área de

fenômenos tão complexos.

CONCLUSÕES

Os resultados deste estudo mostram um predomínio de sentimentos de aproximação

dos terapeutas de ambos os sexos no atendimento inicial de pacientes mulheres vítimas de

violência sexual. A partir disto, consideramos que terapeutas homens, assim como

terapeutas mulheres, são capazes de empatizar e sintonizar-se afetivamente com as

pacientes neste momento do tratamento. Não foram observadas diferenças nas reações

contratransferenciais em relação às pacientes vítimas de violência sexual em momentos

distintos do desenvolvimento.

Foi identificado um predomínio de respostas de distanciamento nos terapeutas

homens que atenderam pacientes vítimas de traumas não sexuais, relacionados à violência

urbana. Pensamos que este achado pode dever-se ao sentimento de vulnerabilidade

despertado nos terapeutas, em vistas da maior e crescente prevalência de violência urbana

na população masculina. O presente estudo forneceu diversas questões de pesquisa que

podem contribuir para investigações futuras.

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Tabela 1. Características demográficas das pacientes incluídas no estudo, de acordo

com a natureza do trauma.

Violência sexual

na infância

(n=13)

Violência sexual

atual (n=15)

Outros traumas

(n=8)

Idade - Média (DP) 40,15 (14,5) 29,71 (14,82) 37,62 (15,38) p= 0,17*

Etnia - N (%)

branca

negra

12 (93)

1 (7)

13 (86.6)

2 (13.3)

7 (87.5)

1 (12.5)

p= 0,99**

Estado civil - N (%)

casada

solteira/divorciada/

viúva

7 (53.8)

6 (46.2)

4 (26.7)

11 (73.3)

5 (62.5)

3 (37.5)

p= 0,21**

Escolaridade - N (%)

fundamental

médio/superior

5 (38.5)

8 (61.5)

7 (46.7)

8 (53.3)

4 (50)

p= 0,83**

DP = Desvio Padrão; N = número absoluto; % = Freqüência relativa; *ANOVA; **Teste Exato de Fisher.

Tabela 2. Freqüência das unidades de análise nos relatos de terapeutas mulheres de

acordo com o tipo de trauma sofrido pelas pacientes atendidas.

Unidades de Análise - N (%)

Sentimentos

Aproximação

Sentimentos

Distanciamento

Violência sexual atual 32 (74,4) 11 (25,6)

Violência sexual na infância 27 (67,5) 13 (32,5)

Outros traumas 9 (75) 3 (25)

N= freqüência absoluta de unidades de análise; %= freqüência relativa.

Teste Exato de Fisher, p=0,7.

Tabela 3. Freqüência das unidades de análise nos relatos de terapeutas homens de

acordo com a natureza do trauma sofrido pelas pacientes atendidas.

Unidades de Análise - N (%)

Sentimentos

Aproximação

Sentimentos

Distanciamento

Violência sexual atual 9 (75) 3 (25)

a,b

Violência sexual na infância 12 (85,7) 2 (14,3)

Outros traumas 9 (45) 11 (55)

N= freqüência absoluta de unidades de análise; %= freqüência relativa.

Teste Exato de Fisher, p=0.04. Teste de comparações múltiplas:

a: p>0,05; b: p>0,05; c: p=0,02.

Tabela 4. Comparação das freqüências das unidades de análise de acordo com o

gênero do terapeuta estratificada pela natureza do trauma vivenciado pelas pacientes.

Unidades de Análise - N (%)

Trauma Psíquico Gênero do

Terapeuta

Sentimentos

Aproximação

Sentimentos

Distanciamento

Violência sexual atual feminino 32 (74,4) 11 (25,6) p=0,99

masculino 9 (75) 3 (25)

Violência sexual na infância feminino 27 (67,5) 13 (32,5) p=0,3

masculino 12 (85,7) 2 (14,3)

Outros traumas feminino 9 (75) 3 (25) p=0,14

masculino 9 (45) 11 (55)

N= freqüência absoluta de unidades de análise; %= freqüência relativa.

6 ARTIGO 2

6.1 Versão em Português

CONTRATRANSFERÊNCIA NO ATENDIMENTO INICIAL DE PACIENTES

MULHERES VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA SEXUAL

Mariana Eizirik

, Sidnei Schestatsky

, Letícia Kruel

, Lúcia Helena Freitas Ceitlin

Revista de submissão: Comprehensive Psychiatry

Psiquiatra. Mestranda em Psiquiatria, Universidade Federal do Rio Grande do Sul

(UFRGS).

Psiquiatra. Psicanalista. Mestre em Saúde Pública Harvard School of Public Health.

Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal, UFRGS e do Serviço

de Psiquiatria, Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Coordenador do Núcleo de

Estudos e Tratamento do Trauma Psíquico (NET-TRAUMA), HCPA.

Psicóloga, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS).

Psiquiatra. Mestre em Saúde Pública Harvard School of Public Health. Professora Adjunta

do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal, UFRGS e do Serviço de Psiquiatria,

HCPA. Coordenadora do NET-TRAUMA, HCPA.

RESUMO

Objetivos: Identificar os fatores independentemente associados aos sentimentos

contratransferenciais dos terapeutas na primeira consulta de mulheres vítimas de violência

sexual.

Métodos: Quarenta pacientes foram atendidas por 26 terapeutas, ao longo de 2 anos

consecutivos, no Núcleo de Estudos e Tratamento do Trauma Psíquico, do Hospital de

Clínicas de Porto Alegre, Brasil. Após a primeira consulta com a paciente, o terapeuta

preenchia a Escala para Avaliação da Contratransferência. Neste mesmo dia, a paciente

preenchia a Escala Davidson de Trauma, a Standardized Assessment of Personality -

Abbreviated Scale (SAPAS), o Inventário de Depressão de Beck, e a versão em português

do Defense Style Questionaire.

Resultados: Os terapeutas apresentaram predominantemente sentimentos de proximidade

em relação às pacientes, que foram maiores no meio e no final das consultas em

comparação ao início. Não houve influência do gênero do terapeuta no padrão

contratransferencial. Na amostra estratificada para pacientes atendidas por terapeutas

mulheres, identificou-se associação inversa entre os escores obtidos no rastreamento para

transtornos de personalidade e os sentimentos contratransferenciais de proximidade.

Conclusões: Este estudo evidenciou que terapeutas de ambos os sexos mostraram-se

predominantemente empáticos com pacientes mulheres vítimas de violência sexual.

Descritores: contratransferência; violência sexual; abuso sexual; trauma psíquico.

INTRODUÇÃO

O conceito de contratransferência foi introduzido por Freud

e ampliado por autores

como Heimann

, Racker

e Winnicot

, sendo compreendido como as reações emocionais

despertadas pelo paciente no terapeuta. É central na teoria e na técnica psicanalíticas atuais,

por ser uma importante ferramenta para o entendimento do mundo interno e das

comunicações do paciente, com influência no desenvolvimento da relação terapêutica e no

desfecho do tratamento. Gabbard

assinala que a contratransferência pode ser considerada

como uma criação conjunta da dupla terapêutica, havendo atualmente consenso no seu uso

para a compreensão do paciente.

A partir do reconhecimento da importância da mente do terapeuta e do campo

terapêutico, têm-se discutido de forma crescente a associação entre características da pessoa

real do terapeuta, como o seu gênero, e a forma como é estabelecida a relação com o

paciente

6, 7

. Do mesmo modo, a partir de Winnicot

, características específicas dos

pacientes, como suas diferentes psicopatologias, começaram a ser consideradas como

potenciais desencadeadoras de respostas contratransferenciais constantes

8, 9

Os estudos de Rossberg et al

e Betan et al

ilustram pesquisas recentes que têm

abordado a relação entre padrões contratransferenciais e transtornos de personalidade. O

primeiro estudo

mostrou haver diferenças nas reações contratransferenciais dos terapeutas

que atenderam pacientes com transtornos de personalidade diversos, além da relação entre

sentimentos contratransferenciais e curso do tratamento. O estudo de Betan et al

evidenciou correlações significativas entre padrões contratransferenciais específicos e

sintomas de transtornos de personalidade. Isto sugere que estas respostas podem surgir de

forma coerente e previsível, o que fortalece o seu uso na compreensão diagnóstica e no

tratamento dos pacientes. Os resultados destes dois trabalhos reforçam a possibilidade e a

importância de identificar padrões contratransferenciais despertados por pacientes com

diferentes diagnósticos psiquiátricos, ou dos que apresentam experiências traumáticas

prévias, como história de violência sexual.

A relevância do estudo dos sentimentos contratransferenciais despertados no

atendimento de vítimas de violência sexual se justifica pela grande intensidade destes. Mais

ainda, pelo potencial destas reações emocionais se tornarem barreiras para o sucesso do

tratamento, quando não compreendidas pelo terapeuta

. Sabe-se que impasses e fracassos

terapêuticos são bastante comuns no atendimento de vítimas de traumas psíquicos

Os terapeutas podem ser os primeiros a identificar, em si mesmos, sentimentos

como medo, vergonha e desamparo dos pacientes, já que estes, inicialmente, nem sempre

conseguem acessar suas experiências afetivas. Por serem sentimentos muitas vezes intensos

e até intoleráveis, podem atemorizar a dupla terapêutica, levando a impasses se não

reconhecidos e elaborados

A ocorrência de abuso ou violência sexual na infância pode estar associada ao

desenvolvimento de psicopatologias específicas, principalmente transtornos de humor e de

personalidade, o que poderia estar relacionado também a respostas contratransferencias

específicas

8, 9, 15-17

. Um dos possíveis mediadores do surgimento destes transtornos é o uso

de mecanismos de defesa mais imaturos pelas vítimas, fenômeno comumente relacionado a

este trauma

18, 19

Estudos de prevalência revelam taxas de abuso sexual ao longo da vida variando

entre 15% e 25% na população feminina

. O atendimento destas pacientes gera grande

sobrecarga aos profissionais da saúde, principalmente da saúde mental, que se vêem frente

a situações de forte impacto emocional, impelidos a lidar com sentimentos

contratransferenciais intensos e muitas vezes incompreensíveis. A possibilidade de

aumentar a compreensão acerca da contratransferência que emerge destes contatos pode

facilitar aos terapeutas o reconhecimento e a elaboração dos sentimentos despertados, o que

levaria a menores chances destes se tornarem obstáculos ao entendimento das pacientes.

Neste estudo, avaliamos os sentimentos contratransferenciais dos terapeutas na

primeira consulta de pacientes mulheres vítimas de violência sexual em um programa

ambulatorial de atendimento a vítimas de traumas psíquicos. Nosso objetivo foi avaliar se

os seguintes fatores se mostravam independentemente associados à contratransferência dos

terapeutas: momento da consulta, gênero do terapeuta, momento da violência sexual na

vida das pacientes, presença de sintomas depressivos e de sintomas de TEPT nas pacientes,

escores em escala de percepção da gravidade da doença e em rastreamento para transtornos

de personalidade nas pacientes, e estilo defensivo utilizado pelas mesmas.

MÉTODO

Local de realização

O estudo foi realizado no Núcleo de Estudos e Tratamento do Trauma Psíquico

(NET-TRAUMA), do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Brasil. O NET-

TRAUMA é um programa destinado ao atendimento de pacientes vítimas de traumas

psíquicos, encaminhados por serviços de atenção primária, secundária e terciária de Porto

Alegre. O atendimento faz parte do treinamento de médicos residentes do segundo ano de

Psiquiatria do HCPA, em um estágio com duração de 6 meses. Inicialmente, é realizada

uma consulta de triagem pelo médico residente de Psiquiatria do terceiro ano, sendo então

os pacientes encaminhados para o terapeuta responsável por seu tratamento, que tem, em

média, a duração de 6 consultas semanais. O tratamento consiste de uma abordagem

psicodinâmica breve da situação traumática, associada, quando necessário, a técnicas

cognitivo-comportamentais e ao manejo farmacológico. Além disto, é realizada avaliação e

orientação familiar.

Após a primeira consulta com a paciente, era solicitado ao terapeuta que

preenchesse a Escala para Avaliação da Contratransferência (EACT)

. Neste mesmo dia,

era solicitado à paciente que preenchesse os seguintes instrumentos: a Escala Davidson de

Trauma (EDT)

, a Standardized Assessment of Personality - Abbreviated Scale (SAPAS)

o Inventário de Depressão de Beck (BDI)

, e a versão em português do Defense Style

Questionaire (DSQ-40)

. A Escala de Impressão Clínica Global (CGI)

era preenchida por

um psiquiatra independente, na consulta de triagem.

O estudo teve a duração de dois anos, entre agosto de 2005 e setembro de 2007.

Participantes

Os terapeutas eram médicos residentes do segundo ano de Psiquiatria do HCPA,

tendo participado do estudo 26 terapeutas, 11 homens e 15 mulheres. A média de idade

destes foi de 27 anos (DP 3,4). Dentre os 40 atendimentos realizados, 26 foram por

terapeutas mulheres (65%) e 14 por terapeutas homens (35%). Oitenta por cento dos

terapeutas referiram ter atendido, previamente, pelo menos uma vítima de violência sexual.

Foram incluídas na amostra todas as pacientes mulheres vítimas de violência sexual,

tanto na infância quanto na idade adulta, atendidas no NET-TRAUMA entre agosto de

2005 e setembro de 2007, totalizando 40 pacientes. O único critério de exclusão era haver

indicação de internação psiquiátrica, por risco de suicídio ou psicose.

Instrumentos

A contratransferência dos terapeutas foi investigada através da Escala para

Avaliação da Contratransferência (EACT)

(Anexo 5). Esta escala lista 23 sentimentos

contratransferenciais freqüentes, divididos em 3 grupos: sentimentos de aproximação (10

itens), sentimentos de afastamento (10 itens) e sentimentos de indiferença (3 itens). O

terapeuta pontua a intensidade de cada sentimento em uma escala tipo likert de 0 (não

sentiu nada) a 3 (sentiu muito) no início, meio e final da consulta, resultando em um escore

médio para cada momento da consulta e em um escore global (média dos escores dos 3

momentos) para cada grupo de sentimentos. É uma escala de rápido preenchimento, factível

em um ambiente de atendimento clínico e de ensino.

A presença de sintomas de TEPT e de depressão foi medida através da Escala

Davidson de Trauma (EDT)

(Anexo 6) e do Inventário de Depressão de Beck (BDI)

(Anexo 7), respectivamente. São instrumentos auto-respondidos e freqüentemente

utilizados em ambientes clínicos e de pesquisa. A versão em português do BDI encontra-se

validada

, e foi realizada a adaptação trans-cultural da EDT em nosso meio

A Standardized Assessment of Personality - Abbreviated Scale (SAPAS)

(Anexo

8) é uma entrevista estruturada e breve para transtornos de personalidade, viável ao uso na

rotina de atendimentos clínicos. Um escore de 3 ou mais no rastreamento com a SAPAS

identifica corretamente a presença de transtorno de personalidade (critérios do DSM-IV)

em 90% dos participantes. Pode ser usada para identificar indivíduos com alto risco de

apresentar transtornos de personalidade em um ambiente psiquiátrico adulto geral. Foi

realizada a tradução e a adaptação do instrumento para o português, com aprovação e

autorização do seu uso pelo autor da escala.

Para avaliação dos mecanismos de defesa, foi utilizada a Versão em Português do

Defense Style Questionaire (DSQ-40) (Anexo 9). O DSQ foi desenvolvido por Bond et al

como um questionário auto-respondido com 67 itens para avaliação dos derivativos

conscientes dos mecanismos de defesa. O objetivo desta escala é identificar como as

pessoas lidam com o conflito consciente ou inconscientemente. O instrumento pode

fornecer escores para 20 defesas individuais e para 3 fatores (maduro, imaturo e neurótico).

Os escores das defesas individuais são calculados pela média dos itens de cada mecanismo

de defesa, e os fatores destes escores são calculados pelos escores médios das defesas que

pertencem a cada fator. Cada item é avaliado em uma escala de 1 a 9, em que 1 indica

"discordo totalmente" e 9 "concordo totalmente". A versão em português do instrumento foi

validada por Blaya et al

A sub-escala severidade da doença da Escala de Impressão Clínica Global (CGI)

(Anexo 10) avalia a impressão do clínico em relação ao quão mentalmente doente está o

paciente naquele momento. Os escores variam de 1 (normal; não mentalmente doente) a 7

(doença extremamente grave). Apesar do instrumento ser difundido, existem poucos

estudos acerca de suas características psicométricas

Métodos estatísticos

O cálculo do tamanho amostral foi baseado na projeção de que seriam necessários

no mínimo 40 pacientes para se detectar um coeficiente de correlação igual ou superior a

0.4, considerando-se um poder de 80% e um nível de significância de 0.05. Com este

tamanho amostral é possível realizar uma análise multivariada com até 4 variáveis

independentes.

Os escores globais dos três grupos de sentimentos contratransferenciais, de acordo

com a EACT, ponderados pelo número de itens em cada grupo, foram comparados através

do teste de Friedman. Para avaliar se os escores médios dos três momentos da consulta

(dentro de cada grupo de sentimentos) diferiam entre si, foi utilizada a ANOVA para

medidas repetidas, seguida pelo teste de Bonferroni.

Foi realizada a ANOVA one-way para comparar o escore global de cada grupo de

sentimentos entre pacientes vítimas de violência sexual na infância (até 12 anos de idade),

na idade adulta não atual (mais de 18 anos de idade e há mais de 3 meses), e na idade adulta

atual (mais de 18 anos de idade e há menos de 3 meses), seguida pelo teste de Tukey. O

Teste t de Student foi usado para comparar o escore global de cada grupo de sentimentos

entre as variáveis dicotômicas. Utilizou-se a Correlação de Pearson para avaliar a

associação das variáveis contínuas e os escores globais da EACT.

Foram conduzidas análises de regressão linear múltipla incluindo todas as variáveis

associadas ao desfecho (sentimentos de proximidade, afastamento ou indiferença) nas

análises bivariadas com um valor de p<0,20, com o objetivo de obter maior confiabilidade

nos resultados. Todas as análises foram conduzidas na amostra global e, subseqüentemente,

na amostra estratificada pelo gênero do terapeuta.

Considerando que um terapeuta com sentimentos contratransferenciais desviantes da

média poderia enviesar os resultados, foi efetuada uma análise de sensibilidade, na qual

cada grupo de consultas realizadas por um terapeuta era excluído, um a um, e os escores

globais de sentimentos contratransferenciais mensurados. Foi definido que um terapeuta

seria permanentemente retirado da análise se os escores globais dos sentimentos

contratransferenciais fossem discrepantes da amostra total quando ele ou ela fosse excluído.

Questões Éticas

Todos os participantes assinaram um termo de consentimento informado e

esclarecido. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HCPA.

RESULTADOS

A análise de sensibilidade não identificou diferenças consistentes nos escores

globais dos sentimentos contratransferenciais quando cada terapeuta foi removido da

análise. As características demográficas das pacientes estão apresentadas na Tabela 1.

Houve uma diferença significativa entre os escores globais dos três grupos de

sentimentos contratransferenciais, com um predomínio de sentimentos de proximidade

(5.42, DP 1.25), em relação aos sentimentos de indiferença (1.82, DP 1.22) e de

afastamento (1.57, DP 1.08) (qui-quadrado=49.67, gl=2, p<0,001). As médias dos escores

dos sentimentos de proximidade dos terapeutas no início das consultas (16.08 ± 5.81)

diferiram significativamente das médias dos escores referentes ao meio (18.93 ± 4.3) e ao

final (19.23 ± 4.4) (p<0,001). Em relação aos sentimentos de afastamento e de indiferença

dos terapeutas, não foram observadas diferenças significativas nas médias dos escores entre

os 3 momentos das consultas.

Foi observada uma associação significativa entre os sentimentos de proximidade

dos terapeutas e o momento em que a violência sexual ocorreu na vida das pacientes (p=

0,043). Os escores globais dos sentimentos de proximidade dos terapeutas foram maiores

no atendimento de pacientes vítimas de violência sexual nos últimos 3 meses em relação às

pacientes vítimas deste trauma após os 18 anos de idade, mas há mais de 3 meses (p =

0,037). Não foram observadas diferenças quanto ao atendimento de pacientes vítimas de

violência sexual antes dos 12 anos de idade. (Tabela 2)

Houve uma associação significativa entre os escores da CGI das pacientes e os

sentimentos de indiferença dos terapeutas (r = 0,35; p = 0,028). Não houve associação entre

os fatores avaliados e os sentimentos de afastamento. (Tabela 2)

As variáveis associadas ao desfecho com valores de p <0.20 nas análises bivariadas

foram incluídas em modelos de regressão linear múltipla, conduzidos separadamente para

cada grupo de sentimentos. No modelo de regressão linear múltipla controlando-se para os

escores obtidos na SAPAS das pacientes (associação com os sentimentos de proximidade

dos terapeutas com p = 0,159), houve perda da significância da associação entre o momento

da violência sexual e os sentimentos de proximidade dos terapeutas (R

= 0,020; p = 0,090).

A análise de regressão linear múltipla realizada com os sentimentos de indiferença dos

terapeutas como desfecho incluiu o momento da violência sexual (p= 0,080), fator maduro

do DSQ-40 (p = 0,054), fator neurótico do DSQ-40 (p = 0,112), fator imaturo do DSQ-40

(p = 0,190) e escore da CGI (p = 0.028). Após esta análise, a associação entre os escores da

CGI das pacientes e os sentimentos de indiferença dos terapeutas perdeu a significância

estatística (R

= 0,152; p = 0,063).

Não foram evidenciadas correlações significativas entre os sentimentos

contratransferenciais dos terapeutas e os demais fatores em estudo. (Tabela 2)

Realizou-se uma estratificação da amostra pelo gênero do terapeuta. Não foram

encontradas associações significativas entre os sentimentos contratransferenciais dos

terapeutas homens e os fatores em estudo.

Quanto à amostra de pacientes atendidas por terapeutas mulheres, foi identificada

uma associação significativa entre os escores do fator maduro do DSQ-40 das pacientes e

os sentimentos de indiferença das terapeutas (r = -0,44; p = 0,025). Foi observada nesta

amostra uma associação significativa entre os escores da SAPAS das pacientes e os

sentimentos de proximidade das terapeutas (r = -0,40; p = 0,045). (Tabela 3)

Na análise de regressão linear múltipla controlando-se para os escores da CGI das

pacientes (associação com os sentimentos de indiferença das terapeutas com p = 0,111), foi

perdida a significância da associação entre os escores do fator maduro do DSQ-40 e os

sentimentos de indiferença (R

= 0,218; p = 0,090). A associação entre os escores da

SAPAS das pacientes e os sentimentos de proximidade das terapeutas foi mantida após a

análise de regressão linear múltipla controlando-se para o momento da violência sexual

(associação com sentimentos de proximidade com p = 0,062), resultando em um R

= 0,151

e um p = 0,038.

DISCUSSÃO

Este estudo avaliou a associação das respostas contratransferenciais de terapeutas no

atendimento inicial de pacientes mulheres vítimas de violência sexual e o momento da

consulta, o gênero do terapeuta, o momento da violência sexual na vida das pacientes, a

presença de sintomas depressivos e de sintomas de TEPT nas pacientes, os escores em

escala de percepção da gravidade da doença e em rastreamento para transtornos de

personalidade nas pacientes, e o estilo defensivo utilizado por estas. Encontramos um

predomínio de sentimentos de proximidade no atendimento destas pacientes. No subgrupo

de terapeutas mulheres, foi observada uma correlação inversa entre maior probabilidade de

transtornos de personalidade nas pacientes e sentimentos de proximidade nas terapeutas.

Os terapeutas apresentaram mais sentimentos de proximidade em relação às

pacientes, que aumentaram do meio para o final das consultas. Pode-se supor que os

terapeutas, todos no começo da vida profissional, iniciavam os atendimentos de forma mais

defensiva, temerosos e inseguros quanto ao contato com as pacientes e suas histórias

traumáticas. É provável que, ao longo da sessão, a partir do desenvolvimento de uma

relação empática com as pacientes e de maior envolvimento com seus relatos, tenham

conseguido lidar melhor com o impacto inicial dos conteúdos, facilitando a emergência de

sentimentos de proximidade.

Os escores globais dos sentimentos de proximidade dos terapeutas foram maiores no

atendimento de pacientes vítimas de violência sexual nos últimos 3 meses em relação às

pacientes vítimas deste trauma após os 18 anos de idade, mas há mais de 3 meses. Não

foram observadas diferenças nos sentimentos de proximidade quanto às pacientes vítimas

de violência sexual antes dos 12 anos de idade. Entretanto, este achado não foi significativo

no modelo de regressão linear múltipla.

Sendo a contratransferência uma criação conjunta

, maior proximidade dos

terapeutas associada a uma ocorrência recente do trauma poderia expressar uma resposta

empática à necessidade acentuada de ajuda e proteção das pacientes nestes momentos de

grande vulnerabilidade. Ao contrário, seria de se esperar uma reação de maior isolamento

afetivo à medida que se distancia a ocorrência do evento, e as pacientes passam a se sentir

mais capazes de se reorganizar e se reforçar defensivamente (com respostas semelhantes

por parte dos terapeutas).

O fato de não se encontrar diferenças nos sentimentos contratransferenciais em

relação às vítimas de violência sexual antes dos 12 anos de idade, não confirma, neste

estudo, a observação de associação entre violência sexual na infância e psicopatologia mais

grave na idade adulta, com conseqüente influência nas respostas contratransferenciais dos

terapeutas.

8, 9, 16, 17

. Pode-se pensar, entretanto, na hipótese do desenvolvimento de uma

síndrome psicopatológica específica em mulheres vítimas de violência sexual somente na

idade adulta, conforme os achados de Faravelli

. A ocorrência desta síndrome excluiria a

especificidade da violência sexual na infância como causadora de transtornos emocionais

característicos, também podendo estar associada a sentimentos contratransferenciais

constantes.

Foi encontrada uma associação significativa entre os escores da CGI das pacientes e

os sentimentos de indiferença dos terapeutas. É um achado curioso, pois seria esperado um

maior afastamento, ou uma menor aproximação, dos terapeutas no atendimento de

pacientes mais gravemente doentes. Este resultado perdeu sua significância estatística após

a análise de regressão linear múltipla.

Não foi observada influência do gênero dos terapeutas na contratransferência. Este

resultado é contrário ao de Latts

, que reportou predomínio de sentimentos de afastamento

em terapeutas homens e de aproximação em terapeutas mulheres frente a situações de

violência sexual. A hipótese de que terapeutas homens tenderiam a se afastar em resposta à

ansiedade despertada pelo contato com estes pacientes, e de que as mulheres conseguiriam

utilizar a empatia como moderadora da ansiedade

, não se confirmou em nossa amostra. O

entendimento de alguns autores psicanalíticos no sentido de não considerar o gênero real do

terapeuta, e sim suas características profissionais e pessoais como principais determinantes

da transferência e da contratransferência pode estar relacionado a este achado

7, 32

Não foram encontradas associações significativas entre os sentimentos

contratransferenciais e os sintomas depressivos e de TEPT, escores em rastreamento para

transtornos de personalidade e estilo defensivo das pacientes. Estes dados não replicam

alguns resultados de pesquisas, como os obtidos por Mclntyre

e Brody

, que revelaram

influência dos diagnósticos dos pacientes nas reações emocionais dos terapeutas.

Entretanto, vão ao encontro dos achados de Holmqvist

, que não mostraram haver relação

entre características diagnósticas dos pacientes e sentimentos contratransferenciais

despertados.

Na amostra estratificada para as pacientes atendidas por terapeutas mulheres foram

observadas associações inversas entre os escores do fator maduro do DSQ e da SAPAS das

pacientes e os sentimentos de indiferença e de proximidades das terapeutas,

respectivamente. Existe uma provável ligação entre estes achados, pois o estilo defensivo

empregado pelas pacientes pode estar relacionado à maior ou menor probabilidade de

transtornos de personalidade, refletindo na contratransferência. Após as análises de

regressão linear múltipla, somente a associação entre os escores da SAPAS e os

sentimentos contratransferenciais de proximidade permaneceu significativa. A relação

inversa entre estas duas variáveis está de acordo com estudos que relacionam o atendimento

de pacientes com transtornos específicos de personalidade a sentimentos

contratransferenciais característicos

8-11, 34

. Não foram evidenciadas associações

significativas na amostra estratificada para pacientes atendidas por terapeutas homens,

provavelmente pelo pequeno número amostral.

Todos os terapeutas participantes deste estudo estavam no início da sua vida

profissional, com uma média de idade de 27 anos. Isto poderia tornar a aferição dos

sentimentos contratransferenciais mais difícil, pela pouca experiência dos terapeutas em

identificá-los. No entanto, de acordo com Brody

, a experiência profissional não influencia

a utilização da contratransferência para o entendimento dos pacientes, mas sim o modo

como ela é exposta, já que terapeutas mais jovens tendem a se sentir inseguros quanto às

suas percepções. O fato dos terapeutas estarem em um ambiente de ensino, recebendo

supervisão contínua, pode ter influenciado positivamente o entendimento e o uso de suas

reações contratransferenciais, por se sentirem acompanhados nesta difícil tarefa.

Os resultados deste estudo devem ser entendidos no contexto das suas limitações.

Trata-se de uma amostra de pacientes atendidas por psiquiatras em formação, em um

programa específico para o atendimento de vítimas de traumas psíquicos, dentro de um

hospital terciário, o que limita a generalização dos seus achados. Além disto, há dados

limitados acerca do instrumento aferidor do desfecho, a EACT. Este estudo é o primeiro a

utilizar esta escala em uma amostra de pacientes vítimas de violência sexual, sendo

necessários estudos quanto às suas propriedades psicométricas. No entanto, com a

utilização de uma metodologia diferente, a Análise de Conteúdo, avaliando parte da

amostra incluída no presente estudo

, foram obtidos resultados na mesma direção, o que

reforça nossos achados.

Mesmo não sendo uma escala diagnóstica, a SAPAS é um rastreamento com valores

preditivos elevados e, por sua rápida e fácil aplicação, bastante apropriada para o uso em

um ambiente clínico e de ensino. Mais ainda, em uma situação de extremo sofrimento

psíquico, como a violência sexual. Neste estudo, foram utilizados os valores absolutos da

SAPAS, não seu ponto de corte, pelo fato de apenas uma paciente ter apresentado escore

inferior a 3.

O fato das pacientes estarem em um momento de extremo abalo emocional pode ter

influenciado o modo como preencheram os instrumentos, alterando medidas de transtornos

psicológicos e de estilos defensivos. Porém, deve ser considerado que todas as pacientes

eram vítimas de violência sexual, sendo então a amostra como um todo enviesada por este

denominador comum. Também deve se considerar que, mesmo sob o impacto de um grave

trauma, as pessoas costumam reagir de maneiras diferentes, assim como não

necessariamente utilizam defesas patológicas

Deve ser ressaltado que os sentimentos contratransferenciais avaliados neste estudo

estão relacionados ao primeiro encontro de cada dupla (paciente-terapeuta), a partir do

objetivo de serem analisadas as reações contratransferenciais agudas dos terapeutas.

Portanto, possíveis modificações da relação transferencial-contratransferencial, comuns no

decorrer do tratamento, não foram mensuradas.

Ampliar o entendimento acerca dos sentimentos contratransferencias despertados no

atendimento de vítimas de violência sexual pode trazer benefícios significativos ao

tratamento e ao prognóstico das pacientes, assim como ao desenvolvimento profissional dos

terapeutas. Para isto, sugerimos que investigações relacionadas a este tema sigam sendo

desenvolvidas, em diferentes contextos.

CONCLUSÕES

Duas conclusões podem ser inferidas em relação aos achados, para esta amostra: a)

pacientes mulheres, vítimas de violência sexual, puderam expressar, independente de

qualquer outro fator, predominantemente mais necessidade de ajuda e de proteção, capazes

de evocar respostas empáticas de proximidade por parte dos seus terapeutas; e b) a

inexperiência relativa dos terapeutas, ou seu pouco tempo de atividade profissional, não

afetaram suas capacidades empáticas – pelo menos dentro do contexto de aprendizagem e

supervisão em um hospital escola. Por outro lado, quanto à tolerância, empatia e capacidade

de holding, é provável que suas inexperiências tenham sido largamente compensadas pelo

fato de estarem a menos tempo expostos à sobrecarga emocional da profissão e a

fenômenos como exaustão do terapeuta e traumatização secundária, conseqüências

freqüentes do trabalho nestes contextos.

Finalmente, é importante ressaltar que, dada à complexidade do tema e sua

relevância clínica, mais estudos são necessários e desejáveis para enriquecer sua

compreensão.

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Tabela 1 – Características demográficas das pacientes (n=40).

Variáveis n (%)

Idade (média ± DP) 34,7 ± 15,2

Etnia

Branca 32 (80,0)

Parda 6 (15,0)

Negra 2 (5,0)

Nível educacional

Fundamental 17 (44,7)

Médio 17 (44,7)

Superior 4 (10,5)

Estado civil

Solteira 16 (41,0)

Casada 18 (46,2)

Divorciada 2 (5,1)

Viúva 3 (7,7)

Ocupação

Empregada 14 (37,9)

Desempregada 9 (24,3)

Aposentada / afastada 10 (27,0)

Estudante 4 (10,8)

Momento do trauma

Até 12 anos de idade 12 (30,0)

13 a 18 anos de idade 1 (2,5)

Acima de 18 anos de idade, há mais de 3 meses 10 (25,0)

Nos últimos 3 meses 17 (42,5)

Episódios de violência sexual

Repetidos 17 (42,5)

Único 23 (57,5)

DP= Desvio Padrão

Tabela 2 - Associação entre as médias dos escores de sentimentos de aproximação,

afastamento e indiferença avaliados pela EACT e os fatores em estudo.

Aproximação Afastamento Indiferença

Fatores em estudo

N M ± dp p M ± dp p M ± dp p

Gênero do terapeuta*

40 0,900 0,686 0,767

Masculino

14 18,2 ± 3,9 4,9 ± 4,1 1,9 ± 1,3

Feminino

26 18,0 ± 4,4 5,4 ± 3,3 1,8 ± 1,2

Momento da violência

sexual

40 0,043 0,302 0,080

Até 12 anos de idade

17,6 ± 4,4 5,6 ± 4,4 2,5 ± 1,5

> de 18 anos de idade,

há mais de 3 meses

15,7 ± 4,4 6,5 ± 4,2 1,5 ± 1,0

Últimos 3 meses

19,8 ± 3,3

4,3 ± 2,6

1,6 ± 1,0

CGI

40 r = -0,16 0,327 r = 0,09 0,557 r = 0,35 0,028

BDI

40 r = -0,08 0,621 r = 0,28 0,074 r = 0,07 0,672

EDT

40 r = 0,08 0,639 r = 0,10 0,527 r = 0,18 0,260

DSQ - 40

Fator Maduro

r = 0,18 0,269 r = 0,09 0,561 r = -0,30 0,054

Fator Neurótico

r = -0,03 0,866 r = 0,03 0,858 r = -0,25 0,112

Fator Imaturo

r = 0,08 0,616 r = - 0,07 0,677 r = -0,21 0,190

SAPAS

40 r = -0,23 0,159 r = 0,17 0,293 r = 0,03 0,852

EACT: Escala para Avaliação da Contratransferência; CGI: Impressão Clínica Global; BDI: Inventário de

Depressão de Beck; EDT: Escala Davidson de Trauma; DSQ - 40: Defense Style Questionaire; SAPAS:

Standardized Assessment of Personality - Abbreviated Scale

* Teste t de Student

ANOVA one-way, seguida pelo teste de Tukey

Coeficiente de correlação de Pearson

Diferença estatisticamente significativa ao nível de significância de 0,05 em relação ao grupo de pacientes

cujo trauma ocorreu após os 18 anos de idade, há mais de 3 meses

Tabela 3 – Associação entre as médias dos escores de sentimentos de aproximação,

afastamento e indiferença avaliados pela EACT e os fatores em estudo nas pacientes

atendidas por terapeutas mulheres (n = 26).

Aproximação Afastamento Indiferença

Fatores em estudo

M ± dp p M ± dp p M ± dp p

Momento da violência

sexual

Até 12 anos de idade

18,3 ± 3,6 0,062 4,6 ± 2,3 0,479 2,3 ± 1,6 0,382

> de 18 anos de idade,

há mais de 3 meses

15,7 ± 4,5 6,5 ± 4,2 1,5 ± 1,0

Últimos 3 meses

20,5 ± 4,0 4,9 ± 2,6 1,7 ± 1,0

CGI

r = -0,18 0,384 r = 0,30 0,142 r = 0,33 0,111

BDI

r = -0,25 0,217 r = 0,37 0,063 r = 0,08 0,705

EDT

r = -0,10 0,621 r = 0,22 0,272 r = 0,19 0,340

DSQ - 40

Fator Maduro

r = 0,22 0,264 r = 0,06 0,774 r = -0,44 0,025

Fator Neurótico

r = -0,10 0,611 r = 0,12 0,574 r = -0,16 0,440

Fator Imaturo

r = -0,08 0,706 r = 0,03 0,896 r = -0,18 0,381

SAPAS

r = -0,40 0,045 r = 0,29 0,155 r = 0,07 0,716

EACT: Escala para Avaliação da Contratransferência; CGI: Escala de Impressão Clínica Global; BDI:

Inventário de Depressão de Beck; EDT: Escala Davidson de Trauma; DSQ - 40: Deefense Style Questionaire;

SAPAS: Standardized Assessment of Personality - Abbreviated Scale

ANOVA one-way, seguida pelo teste de Tukey

Coeficiente de correlação de Pearson

6.2 Versão em Inglês

COUNTERTRANSFERENCE IN THE INITIAL VISIT OF WOMEN VICTIMS OF

SEXUAL VIOLENCE

Mariana Eizirik

, Sidnei Schestatsky

, Letícia Kruel

, Lúcia Helena Freitas Ceitlin

Journal of submission: Comprehensive Psychiatry

Psychiatrist. M.Sc. student in Psychiatry, Universidade Federal do Rio Grande do Sul

(UFRGS), Porto Alegre, RS, Brazil.

Psychiatrist. Psychoanalyst. MPh Harvard School of Public Health. Associated Professor,

Department of Psychiatry and Legal Medicine, UFRGS. Coordinator, Center for the Study

and Treatment of Psychological Trauma (NET-TRAUMA), Hospital de Clínicas de Porto

Alegre (HCPA), Porto Alegre, RS, Brazil.

Psychologist, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Porto

Alegre, RS, Brazil.

Psychiatrist. MPh Harvard School of Public Health. Associated Professor, Department of

Psychiatry and Legal Medicine, UFRGS. Coordinator, NET-TRAUMA, HCPA, Brazil.

ABSTRACT

Objectives: To identify the factors independently associated with therapists’

countertransferential feelings on the first visit of women victims of sexual violence.

Methods: Forty patients were seen by 26 therapists, during 2 consecutive years, at the

Center for the Study and Treatment of Psychological Trauma, of Hospital de Clínicas de

Porto Alegre, Brazil. After the first visit with the patient, the therapist completed the

Assessment of Countertransference Scale (ACTS). On the same day, the patient completed

the Davidson Trauma Scale, the Standardized Assessment of Personality - Abbreviated

Scale (SAPAS), the Beck Depression Inventory, and the Defense Style Questionnaire.

Results: The therapists showed a predominance of feelings of closeness toward the

patients, which were higher in the midpoint and in the end of the visits in comparison to the

beginning. The gender of the therapist did not influence the countertransferential pattern. In

the stratified sample of patients seen by female therapists, there was an inverse association

between the score of the screening scale for personality disorders and the

countertransferential feelings of closeness.

Conclusions: This study documented that therapists of both genders presented a similar

pattern of empathic feelings towards women victims of sexual violence.

Key words: countertransference; sexual violence; sexual abuse; psychic trauma.

INTRODUCTION

The concept of countertransference was introduced by Freud

and expanded by

authors such as Heimann

, Racker

and Winnicot

, and was understood as the emotional

reactions triggered by the patient in the therapist. It is pivotal in the current psychoanalytic

theory and technique, since it is an important tool in understanding the patient’s internal

world and reporting, influencing the therapeutic relationship and the outcome of the

treatment. Gabbard

remarks that countertransference may be considered as a joint creation

of the therapeutic dyad, and currently, a consensus exists for its use in understanding the

patient.

From the acknowledgement of the importance of the therapist’s mind and the

therapeutic field, a growing debate on the association between characteristics of the real

person of the therapist, like gender, and the way that the relationship with the patient is

established, is observed

6, 7

. Likewise, after Winnicot

, specific characteristics of the

patients, as their different psychopathologies, were considered as potential triggers of

countertransferential responses of constant pattern

8, 9

Studies by Rossberg et al

and Betan et al

depict recent research addressing the

relationship between countertransferential patterns and personality disorders. The first

study

has shown that there are differences in the countertransferential reactions of the

therapists seeing patients with different personality disorders, as well as the relationship

between countertransferential feelings and treatment direction. The study by Betan et al

showed significant correlation between specific countertransferential patterns and

personality disorders. This suggests that the countertransferential responses may arise in a

coherent and predictable manner, which strengthens its use for diagnostic unraveling and

treatment of patients. The results of these studies support the possibility and the importance

of identifying countertransferential patterns triggered by patients with different psychiatric

diagnoses, or by those sharing previous traumatic experiences, such as a history of sexual

violence.

The relevance of studying the countertransferential feelings triggered when seeing

victims of sexual violence is justified by their high intensity. Moreover, because of the

likelihood of such emotional reactions becoming barriers for a successful treatment, when

they are not understood by the therapist

. It is known that therapeutic impasses and failures

are fairly common in treating victims of psychological trauma

The therapists may be the first ones to identify, within themselves, feelings like fear,

shame and helplessness of the patients, because, at first, the patients may not always be able

to access their affective experiences. As these feelings are often intense and even

unbearable, they may terrify the therapeutic dyad, leading to impasses if not recognized and

elaborated

The occurrence of sexual abuse or violence during childhood may be associated to

the development of specific psychopathology, especially mood and personality disorders,

which might also be related to specific countertransferential responses

8, 9, 15-17

. One of the

possible mediators in the appearance of such disorders is the use of more immature defense

mechanisms by the victims, a phenomenon commonly associated with this trauma

18, 19

Prevalence studies reveal that lifetime sexual abuse in women ranges between 15%

e 25%

. Caring for these patients generates a large burden to the health professionals,

especially those from mental health services, who have to face situations of strong

emotional impact, and often difficult to understand. Enhancing the understanding about the

countertransference arising from these contacts may facilitate the recognition and

elaboration of the feelings emerged, lowering the chances that they become obstacles to

understanding the patients.

In the present study, we assessed the countertransferential feelings of therapists

towards female victims of sexual violence at their first appointment to a clinic specializing

in the treatment of psychological trauma. Our aim was to determine whether the following

factors were independently associated with therapists’ countertransference: time within the

visit, therapist’s gender, time when sexual violence occurred in the patient’s life, the

presence of depressive and PTSD symptoms in the patients, scores in the scales of disease

severity perception and in screening for personality disorders in the patients, and the

patient's defensive style.

METHOD

Setting

The study was conducted at the Center for the Study and Treatment of

Psychological Trauma (NET-TRAUMA), of Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA),

Brazil. NET-TRAUMA is a program designed for the care of victims of psychological

trauma, and takes referrals from primary, secondary and tertiary care services in Porto

Alegre. It is a 6-month rotation in the training of second year residents in Psychiatry of the

HCPA. Initially, a screening visit is done by the third year Psychiatry resident, after which

the patients are referred to the therapist responsible for their treatment, which consists, in

average, of 6, once weekly, visits. Treatment consists of a short psychodynamic

formulation of the traumatic situation and additional cognitive-behavioral therapy and

pharmacological management, as required. In addition, family evaluation and counselling

are undertake as appropriate.

After the patient’s first visit, the therapist was asked to complete the Assessment of

Countertransference Scale (ACTS)

. At the same day, the patient was asked to complete

the following assessments: the Davidson Trauma Scale (DTS)

, the Standardized

Assessment of Personality - Abbreviated Scale (SAPAS)

, the Beck’s Depression

Inventory (BDI)

, and the Portuguese version of the Defense Style Questionnaire (DSQ-

40)

. The Clinical Global Impressions Scale (CGI)

was rated by an independent

psychiatrist, at the screening visit.

The study took place over a 2-year period, between August 2005 and September

2007.

Participants

The therapists were second year Psychiatry residents of HCPA; there were 26

therapists, 11 male and 15 female. Their mean age was 27 years (SD 3.4). Among the 40

visits that were performed, 26 were undertaken by female therapists (65%) and 14 by male

therapists (35%). Eighty percent of the therapists had previous experience of treating, at

least, one victim of sexual violence.

All the women who were victims of sexual violence, both during childhood and

adulthood, seen at NET-TRAUMA between August 2005 and September 2007, were

included in the sample, which constituted 40 female patients. The only exclusion criterion

was the need for psychiatric hospitalization due to risk of suicide or psychosis.

Instruments

The therapist’s countertransference was investigated using the Assessment of

Countertransference Scale (ACTS)

. This scale lists 23 frequent countertransferential

feelings, which are divided in 3 clusters: feelings of closeness (10 items), feelings of

distance (10 items) and feelings of indifference (3 items). The therapist rates the intensity

of each feeling in a likert scale of 0 (not felt) to 3 (felt a lot) at the start, midpoint and at the

end of the interview, yielding a mean score for each time-point and an overall score (the

mean of the three time-point scores) for each cluster of feelings. This is a scale that can be

filled quickly, feasible in a clinical and teaching environment.

The presence of PTSD and depressive symptoms was measured by means of the

Davidson Trauma Scale (DTS)

and by The Beck Depression Inventory (BDI)

respectively. These are self-rated measures frequently used in clinical and research settings.

The Portuguese version of the BDI is validated

and an adaptation of the DTS was

conducted to our culture

The Standardized Assessment of Personality - Abbreviated Scale (SAPAS)

consists of a structured and short interview for personality disorders, to be used in routine

clinical care. SAPAS scores of 3 or higher at screening correctly identify the presence of a

personality disorder (DSM-IV criteria) in 90% of the participants. It can be used to identify

individuals with high risk of having personality disorders in general adult psychiatric

environment. This instrument was translated and adapted into Brazilian Portuguese, and

was approved and authorized to be used by its author.

In order to assess the defense mechanisms, the Brazilian Portuguese Version of the

Defense Style Questionnaire (DSQ-40) was used. The DSQ was devised by Bond et al

a self-answering questionnaire with 67 items for assessing the conscious derivatives of the

defense mechanisms. This scale attempts to identify how people deal with conscious or

unconscious conflicts. The instrument may display scores for 20 single defenses and for 3

factors (mature, immature and neurotic). The single defense mechanism scores are

calculated from the mean of the items of each defense mechanism and the score factors are

calculated by the mean scores of the defenses which are part of each factor. Each item is

assessed in a 1 to 9 scale in which 1 indicates "totally disagree" and 9, "totally agree". The

Portuguese version of the instrument was validated by Blaya et al

The Clinical Global Impressions Scale (CGI)

severity index assesses the

clinician’s impression on the extent of the patient’s mental illness at that time. The scores

range from 1 (normal; not mentally ill) to 7 (extremely severe disease). Although this

instrument is well known, there are few studies about its psychometric characteristics

Statistical Methods

Sample size calculation was based in the projection that at least 40 patients would

be necessary in order to obtain a correlation coefficient equal or greater than 0.4, at 80%

power and 0.05 significance level. With this sample size, a multivariate analysis with up to

4 independent variables could be performed.

The overall scores of the three groups of countertransferential feelings according to

the ACTS, weighted for the number of items in each group, were compared by means of

Friedman test. To evaluate whether the mean scores of the three interview times (within

each cluster of feelings) differed between them, ANOVA for repeated measures, followed

by the Bonferroni test, was used.

One-way ANOVA was performed to compare the overall score of each cluster of

feelings between patients who suffered childhood (up to 12 years of age), adulthood past

(more than 18 years of age and more than 3 months prior to the visit), and adulthood

current (more than 18 years of age and less than 3 months prior to the visit) sexual violence,

followed by the Tukey test. Furthermore, Student t-Test was used to compare overall score

of each cluster of feelings between dichotomous variables. The Pearson Correlation was

used to examine the association between continuous variables and ACTS overall scores.

Multiple linear regression analysis were conducted and included all variables

associated to the outcome (feelings of closeness, distance or indifference) in the bivariate

analysis at a p value <0.20, with the aim of obtaining greater reliability in the results. All

set of analysis was conducted for the overall sample and, subsequently, in the sample

stratified by the gender of the therapist.

Considering that a therapist with deviant countertransferential feelings could bias

the results, we conducted a sensitivity analysis, in which the group of consultations done by

a therapist was excluded, one by one, and the global scores of countertransferential feelings

were assessed. We defined that a therapist would be permanently excluded from the

analysis if the overall scores of countertransferential feelings were discrepant from the total

sample when he or she was removed.

Ethical Issues

All participants signed an informed consent form. This study was approved by the

Ethics in Research Committee of HCPA.

RESULTS

Sensitivity analysis did not identify consistent differences in the overall scores of

countertransferential feelings when each therapist was removed from analysis. The

demographic characteristics of the patients are depicted in Table 1.

There was a significant difference between the overall scores of the three groups of

countertransferential feelings, with a predominance of feelings of closeness (5.42, SD 1.25)

in relation to the feelings of indifference (1.82, SD 1.22) and distance (1.57 SD 1.08) (chi-

square=49.67, df=2, p<0,001). The mean scores of the therapist’s feelings of closeness at

the beginning of the visits (16.08 ± 5.81) were significantly different from the mean scores

at the midpoint (18.93 ± 4.3) and at the end (19.23 ± 4.4) (p<0.001). Regarding the

therapist’s feelings of distance and those of indifference, there were no significant

differences in the mean scores among the 3 visit times.

There was a significant association between the therapist’s feelings of closeness

and the time when sexual violence occurred in the patient’s life (p = 0.043). The overall

scores of the therapist’s feelings of closeness were higher when interacting with patients

who had been victimized in the preceding 3 months than for those who had been victimized

after the age of 18 years, more than 3 months previously (p = 0.037). There were no

differences regarding the care of victims of sexual violence when it occurred before the age

of 12 years. (Table 2)

There was a significant association between patients CGI score and the therapist’s

feelings of indifference (r = 0.35; p = 0.028). There was no association between the

evaluated factors and the feelings of distance. (Table 2)

Variables associated with the outcome at a p value < 0.20 in bivariate analysis were

included in multiple linear regression models, which were conducted in separate for each

cluster of feelings. In a multiple linear regression model, controlling for the patient’s

SAPAS scores (association with the therapist’s feelings of closeness at p value 0.159), the

significance of the association between the time of sexual violence and the therapist’s

feelings of closeness was lost (R

= 0.020; p = 0.090). A multiple linear regression analysis

performed with the therapist’s feelings of indifference as an outcome included time of

sexual violence (p = 0.080), DSQ-40 mature factor (p = 0.054), DSQ-40 neurotic factor (p

= 0.112), DSQ-40 immature factor (p = 0.190), and CGI score (p = 0.028). After such

analysis, the association between the patient’s CGI score and the therapist’s feelings of

indifference lost statistical significance (R

= 0.152; p = 0.063).

There were no significant correlations between the therapist’s countertransferential

feelings and any of the other factors in study (Table 2).

The sample was stratified according to the therapist’s gender. There were no

significant associations between the male therapist’s countertransferential feelings and the

factors in study.

Regarding the sample of patients seen by female therapists, a significant association

between the DSQ-40 mature factor scores of the patients and the therapist’s feelings of

indifference was observed (r = -0.44; p = 0.025). In this sample there was a significant

association between the patient’s SAPAS scores and the therapist’s feelings of closeness (r

= -0.40; p = 0.045). (Table 3)

In the multiple linear regression analysis controlled for the patient’s CGI scores

(association with the therapist’s feelings of indifference with p = 0.111), the significance of

the association between DSQ-40 mature factor scores and the feelings of indifference was

lost (R

= 0.218; p = 0.090). The association between the patient’s SAPAS scores and the

therapist’s feelings of closeness held true after the multiple linear regression analysis

controlled for the time of sexual violence (association with feelings of closeness with p =

0.062), resulting in R

= 0.151 and p = 0.038.

DISCUSSION

This study evaluated the association of therapist’s countertransferential responses at

the initial care of women victims of sexual violence and the moment within the visit, the

therapist’s gender, the time of sexual violence in the patient’s life, the presence of

depressive symptoms and of PTSD symptoms in the patients, the scores in a disease

severity perception scale and in a screening for personality disorders in the patients, and the

defensive style used by them. We documented a predominance of feelings of closeness in

the care of those patients. In the subgroup of female therapists, we detected an inverse

correlation between a higher probability of personality disorders in the patients and feelings

of closeness in the therapists.

The therapists displayed more feelings of closeness toward the patients, which

increased from the midpoint to the end of the visits. One may suppose that the therapists, all

at the beginning of their professional life, started the visit in a more defensive manner,

afraid and insecure of the contact with the patients and their traumatic histories. It is likely

that, during the session, after the development of an empathic relationship with the patients

and greater involvement with their reports, the therapists might have been able to cope

better with the initial impact of the contents, facilitating the appearance of feelings of

closeness.

The overall scores of the therapist’s feelings of closeness were higher when caring

for victims of sexual violence in the last 3 months compared to those older than the age of

18 years, when the episode occurred more than 3 months before the visit. There were no

differences in the feelings of closeness regarding the victims of sexual violence occurred

before the age of 12 years. Nevertheless, this finding was not significant in the multiple

regression model.

As countertransference is a joint creation

, the greater therapist’s closeness

associated to the recent occurrence of the trauma might express an empathic response to the

heightened need for help and protection by the patients at these times of great vulnerability.

On the contrary, a reaction of greater affective isolation might be expected as the

occurrence of the event is farther from the visit, and the patients start to feel more capable

of self-reorganizing and defensively reinforcing (with similar responses by the therapists).

The observation, in the present study, that there were no differences in the

countertransferential feelings towards the victims of sexual violence occurred before the

age of 12 years, does not confirm the observation of the association between sexual

violence during childhood and more severe psychopathology in adulthood, with consequent

influence in the therapist’s countertransferential response

8, 9, 16, 17

. One may think, however,

on the hypothesis of the development of a specific psychopathological syndrome in women

victims of sexual violence only during adulthood, in accordance to the findings of

Faravelli

. The occurrence of such syndrome would exclude the specificity of sexual

violence during childhood as the cause of characteristic emotional disorders, and also may

be associated to a constant pattern of countertransferential feelings.

A significant association was found between the patient’s CGI scores and the

therapist’s feelings of indifference. It is a curious finding, because one would expect more

distance, or less closeness, of the therapists caring for more severely affected patients. This

finding lost its statistical significance after multiple linear regression analysis.

The gender of the therapists did not influence the pattern of countertransferential

feelings. This result is the opposite to that of Latts

, who reported the predominance of

feelings of distance in male therapists and of closeness in female therapists when facing

situations of sexual violence. The hypothesis that male therapists tend to become distant in

response to the anxiety triggered by the contact with these patients, and that the women

would be able to use empathy to shape this anxiety

, was not confirmed in our sample.

This finding supports the view of some psychoanalytic authors who do not consider the

actual gender of the therapist, but their professional and personal characteristics as the main

determinants of transference and countertransference

7, 32

There were no significant associations among the countertransferential feelings and

the depressive and PTSD symptoms, scores at personality disorders screening and

defensive style of patients. Such findings do not replicate the results of some other studies,

such as those obtained by Mclntyre

and Brody

, revealing the influence of the patients’

diagnoses in the emotional reactions of the therapists. However, our findings are consistent

with those of Holmqvist

, showing no relationship between the patients’ diagnostic

characteristics and the countertransferential feelings triggered.

In the sample stratified by patients seen by women therapists, inverse associations

were observed between the patients’ DSQ mature factor and the SAPAS scores and the

therapists’ feelings of indifference and closeness, respectively. There is a likely connection

between these findings, because the defensive style used by the patients may be related to

greater or smaller likelihood of personality disorders, reflected in the countertransference.

After performing the multiple linear regression analyses, only the association between the

SAPAS scores and the countertransferential feelings of closeness remained significant. The

inverse relationship between these two variables is consistent with studies that relate the

care of patients with specific personality disorders to characteristic countertransferential

feelings

8-11, 34

. There were no significant associations in the sample stratified of patients seen

by male therapists, probably due to the small sample size.

All the therapists participating in this study were beginning their professional lives,

with mean age of 27 years. This could make the assessment of the countertransferential

feelings more difficult, because of the therapists’ little experience in identifying them.

However, according to Brody

, professional experience would not influence the use of

countertransference in understanding the patients, but the way it is exposed, because

younger therapists tend to feel insecure regarding their perceptions. The fact that the

therapists were at a teaching environment with constant supervision may have positively

influenced the understanding and the use of their countertransferential reactions, because

they felt accompanied in this difficult task.

The results of this study must be understood in the context of its limitations. It was

assessed a sample of patients seen by training psychiatrists in a specific program for caring

for victims of psychological trauma, in a tertiary hospital, which limit generalizing its

findings. Furthermore, there are limited data about the instrument that evaluated the

outcome, the ACTS. This is the first study that used ACTS in a sample of patients victims

of sexual violence, and the evaluation of its psychometric properties is necessary. However,

we have previously evaluated the same sample with a different approach, the Content

Analysis, and we detected results in the same direction

, which corroborate our findings.

Although the SAPAS is not a diagnostic scale, it screens with high predictive values

and, because it is quick and easy to apply, it is quite appropriate for the use in clinical and

teaching settings. This is especially true in a situation of extreme psychological distress,

such as sexual violence. In the present study, the SAPAS absolute scores were utilized, and

not its cutoff point because only one patient displayed a score lower than 3.

The fact that the patients face a time of extreme emotional shock may have

influenced the way how they completed the instruments, altering the measures of

psychological disorders and defensive styles. However, it must be taken into account that

all the patients were victims of sexual violence, and the entire sample was biased by this

common denominator. Also it must be considered that, even under the impact of a severe

trauma, people react differently from one another, and do not necessarily utilize

pathological defenses

It must be emphasized that the countertransferential feelings assessed in this study

were related to the first meeting of each dyad (patient-therapist), with the goal of analyzing

the therapists’ acute countertransferential reactions. Therefore, possible changes of the

transferential-countertransferential relationship, common along the treatment, were not

measured.

The further understanding of countertransferential feelings triggered by caring for

victims of sexual violence may be significantly beneficial to their treatment and prognosis,

as well as to the professional development of the therapists. We, thus, suggest that studies

on such theme continue to be developed, in different contexts.

CONCLUSIONS

Two conclusions may be inferred from this study: a) female patients, victims of

sexual violence, could express, irrespective of any other factor, mainly greater need of help

and of protection, capable of evoking empathic responses of closeness in the therapists; and

b) the relative inexperience of the therapists, or their short professional time, did not affect

their empathic capacities – at least within the learning and supervision context in a teaching

hospital. On the other hand, as to tolerance, empathy and holding capacity, it is likely that

their lack of experience were widely compensated by the fact that they were less exposed to

the profession’s emotional burden and to phenomena such as burn out and secondary

traumatization, frequent consequences of working in such settings.

Lastly, it is important to stress that, due to the complexity of the issue and to its

clinical relevance, further studies are necessary and appropriate for enriching its

understanding.

REFERENCES