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9 798533 41153 0
ISBN 85-334-1153-7
Manual Clínico de Alimentação e Nutrição
Na Assistência a Adultos Infectados pelo HIV
2006
2006
Coleção DST . aids - Série Manuais 71
Coleção DST . aids - Série Manuais 71
da Saúde
Ministério
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Manual Clínico de Alimentação e Nutrição
Na Assistência a Adultos Infectados pelo HIV
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Ministério da Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde
Secretaria de Atenção à Saúde
Programa Nacional de DST e Aids
Manual Clínico de Alimentação e Nutrição
Na Assistência a Adultos Infectados pelo HIV
Série Manuais nº 71
Brasília, DF
2006
© 2006. Ministério da Saúde
É permitida a reprodução parcial ou total desta obra,
desde que citada a fonte.
Tiragem: 40.000 exemplares
Presidente da rePública
Luiz Inácio Lula da Silva
Ministro de estado da saúde
Agenor Álvares
secretário de assistência à saúde
Carlos Temporão
secretário de Vigilância eM saúde
Jarbas Barbosa
diretora do PrograMa nacional de dst e aids
Mariângela Simão
diretor-adjunto do PrograMa nacional de dst e aids
Carlos Passarelli
diretor do dePartaMento de atenção básica
Luis Fernando Rolim Sampaio
coordenadora geral da Política de aliMentação e nutrição
Ana Beatriz Vasconcelos
Produção, distribuição e inforMações
MinistÉrio da saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde
Programa Nacional de DST e Aids
Av. W3 Norte, SEPN 511, Bloco C
CEP 70750-543 – Brasília, DF
Disque Saúde / Pergunte aids: 0800 61 1997
Home page: www.aids.gov.br
Série Manuais nº 71 – PN-DST/AIDS
Publicação financiada coM recursos do Projeto unesco bra 914/11/01
resPonsáVel Pela unidade de PreVenção
Ivo Brito
resPonsáVel Pela unidade de assistência, diagnóstico e trataMento
Orival Silveira
assessor de coMunicação/Pn-dst/aids
Alexandre Magno de A. Amorim
editor
Dario Noleto
Projeto gráfico, e diagraMação
Alexsandro de Brito Almeida
caPa
Lúcia Helena Saldanha Gomes
FICHA CATALOGRÁFICA
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST/AIDS.
Manual clínico de alimentação e nutrição na assistência a adultos infectados pelo HIV / Ministério da
Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST/Aids. – Brasília : Ministério da
Saúde, 2006.
88 p. il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos)
ISBN 85-334-1153-7
1. Síndrome de Imunodeficiência Adquirida. 2. Programas e políticas de nutrição e alimentação. I.
Título.
II. Série.
NLM QW 168.5.H6
Catalogação na fonte – Editora MS – OS 2006/0546
Apresentação
O presente documento, elaborado pelo Programa Nacional de
DST e Aids e Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição do
Ministério da Saúde, contou com a colaboração de profissionais
da área de Nutrição e HIV/Aids de serviços e redes de apoio do
país. O objetivo é trazer informação aos profissionais de saúde
do Sistema Único de Saúde, envolvidos no aconselhamento
e tratamento das pessoas vivendo com HIV e aids (PVHA).
O objetivo deste material é servir de base na avaliação e
aconselhamento nutricional.
A importância da alimentação / nutrição para pessoas vivendo
com HIV e aids (PVHA) é tão relevante, que muitos autores
defendem que deveria ser tratada com a mesma atenção que
as análises laboratoriais e carga viral, seja pela característica
hipermetabólica da infecção pelo HIV, seja pelos efeitos
adversos das medicações.
Profissionais da área têm defendido que o controle e
acompanhamento nutricional deveriam ser utilizados
sistematicamente como estratégia de tratamento,
acompanhamento e prevenção. Se para as pessoas assintomáticas,
fora de terapêutica específica, a alimentação deve ser cuidada
e balanceada, para as pessoas em tratamento com medicação
anti-retroviral, esses cuidados devem ser redobrados.
A expectativa é que este Manual possa ser utilizado e auxilie
os profissionais de saúde no seu dia a dia, no atendimento às
PVHA. O Anexo 1 traz informações técnicas sobre os Métodos
de Avaliação Nutricional.
Luis Fernando Rolim Sampaio
Diretor do Departamento de Atenção Básica
Secretaria de Atenção à Saúde
Mariângela Simão
Diretora do Programa Nacional de DST e Aids
Secretaria de Vigilância em Saúde
Sumário
APRESENTAÇÃO .................................................................................................................... 5
Introdução ..............................................................................................................................9
Segurança Alimentar e Nutricional ............................................................................... 9
Política Nacional de Alimentação e Nutrição .............................................................. 10
Promoção da Alimentação Saudável ................................................................................. 11
Características de uma Alimentação Saudável ............................................................ 14
Importância da Alimentação Saudável para as Pessoas Vivendo com HIV e Aids (PVHA)
...............................................................................................................................................17
Tipos de Nutrientes ....................................................................................................... 20
Padrões Alimentares ..................................................................................................... 21
Modismos ...................................................................................................................... 23
Principais aspectos da Avaliação e Diagnóstico Nutricional ............................................ 25
Métodos de Avaliação Nutricional ............................................................................... 29
Parâmetros para orientar o Cuidado Nutricional das PVHA ............................................ 31
Alimento Seguro ........................................................................................................... 33
Doenças Veiculadas por água e alimentos .................................................................. 34
Carências nutricionais ................................................................................................... 36
Interação entre drogas e nutrientes ............................................................................ 37
Interação entre ARV e medicamentos fitoterápicos ................................................... 43
Efeitos Adversos da medicação anti-retroviral e manejo nutricional ........................ 43
Suplementos Vitamínicos e/ou minerais ...................................................................... 46
Aconselhamento Alimentar e Nutricional ......................................................................... 47
Aspectos comportamentais da promoção da alimentação saudável ......................... 50
Dez Passos para melhorar a Qualidade de Vida da PVHA .......................................... 52
Recomendações nutricionais para atenuar sintomas clínicos dos efeitos colaterais da
medicação anti-retroviral ............................................................................................. 53
ANEXO 1
Métodos de Avaliação Nutricional..................................................................................... 59
Avaliação e Exame Físico .............................................................................................. 59
Avaliação Antropométrica e da Composição Corpórea .............................................. 61
Avaliação Bioquímica .................................................................................................... 66
Micronutrientes ................................................................................................................... 69
Tabelas de Alimentos de Época ......................................................................................... 72
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................................... 77
9
Introdução
A Nutrição tem alcançado nos últimos anos o reconhecimento mundial por enfatizar
a importância da alimentação saudável na promoção da saúde das populações. Ela
vem fornecer subsídios para o planejamento estratégico da alimentação e a utilização
adequada do alimento como promotor da saúde, reduzindo o risco de agravos e buscando
a melhoria do estado nutricional. Alimentar-se bem e de forma constante é um direito
humano.
Quando a pessoa vivendo com HIV e aids (PVHA) procura um serviço especializado, é
importante considerar a possibilidade dela não compreender a relação da alimentação/
nutrição/imunidade/saúde. Esta procura, pode representar um momento oportuno
para se enfatizar os cuidados com a sua saúde e com isso alcançar a ecácia desejada,
favorecendo a adesão ao seu tratamento.
O sofrimento gerado pelo impacto de se perceber portador de uma doença crônica que
ainda não tem cura pode, paradoxalmente, contribuir para que a pessoa encare os diversos
aspectos da vida positivamente, e dentro do que lhe compete promover mudanças em
seu estilo de vida, inclusive nos hábitos alimentares, caso seja necessário.
Segurança Alimentar e Nutricional: a construção do direito à
alimentação adequada
O direito à vida passa pela garantia de um direito humano que consiste em uma
alimentação adequada que respeite a cultura e preserve a dignidade. Isto signica
alcançar e satisfazer, além da dimensão orgânica, a intelectual, a psicológica e a espiritual
do ser humano.
No Brasil, a evolução do conceito de segurança alimentar acompanhou todo o esforço de
democratização da sociedade e a luta por um país com mais justiça econômica e social.
Atualmente, este conceito amplia-se, e a segurança alimentar e nutricional, “consiste
em garantir, a todos, condições de acesso a alimentos básicos seguros e de qualidade,
em quantidade suciente, de modo permanente e sem comprometer o acesso a outras
necessidades essenciais, com base em práticas alimentares saudáveis, contribuindo
assim para uma existência digna em um contexto de desenvolvimento integral da
pessoa humana” (Valente, 2002).
Manual Clínico de Alimentação e Nutrição – Assistência a Adultos Infectados pelo HIV
Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde - Programa Nacional de DST/ Aids
10
Os dados epidemiológicos atuais demonstram que nossa sociedade convive com os
dois lados desta questão: a carência - desnutrição, deciência de iodo, hipovitaminose
A, anemia ferropriva, osteoporose - e o excesso - sobrepeso e obesidade, hipertensão
arterial, intolerância à glicose e Diabetes Mellitus, dislipidemias, diferentes tipos de
câncer e doenças cardiovasculares. Portanto, para o enfrentamento destes problemas,
não há como desvincular a segurança alimentar e nutricional da busca pelo direito à
alimentação adequada.
A Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN)
No âmbito do SUS (Sistema Único de Saúde), compõe o conjunto das políticas de governo
voltadas para a segurança alimentar e nutricional e a concretização do direito humano
universal à alimentação e nutrição adequadas.
As ações voltadas para a garantia da segurança alimentar e nutricional propiciam,
assim, conseqüência prática ao direito humano à alimentação e nutrição adequadas,
extrapolando, portanto, o setor saúde e alcançando também um caráter intersetorial.
Para o alcance dos propósitos desta Política são denidas como diretrizes: o estímulo às
ações intersetoriais com vistas ao acesso universal aos alimentos; a garantia da segurança
e da qualidade dos alimentos e da prestação de serviços neste contexto; o monitoramento
da situação alimentar e nutricional; a promoção de práticas alimentares e estilos de vida
saudáveis; a prevenção e controle dos distúrbios nutricionais e de doenças associadas à
alimentação e nutrição; a promoção do desenvolvimento de linhas de investigação; e o
desenvolvimento e capacitação de recursos humanos.
No contexto da epidemia de HIV/Aids, o tema segurança alimentar e nutricional
adquire ainda maior relevância. É um dos aspectos que devem ser considerados
pelos prossionais que prestam atendimento às pessoas vivendo com HIV/Aids, na
perspectiva de ampliar a percepção do conjunto de vulnerabilidades a que possam estar
expostas, e assim aprimorar a qualidade da atenção à saúde.
1
Promoção da
Alimentação Saudável:
pincípios, características
e considerações
13
Promoção da Alimentação Saudável: princípios,
características e considerações
A história da alimentação humana se confunde com a própria história da humanidade.
Isso implica em reconhecer que ela vem sendo historicamente construída, evoluindo
e diferenciando-se ao longo do tempo. Portanto, a alimentação do ser humano não
se delineia como uma “receita” pré-concebida e universal para todas as pessoas, pois
deve respeitar atributos coletivos – inclusive culturais - e individuais, impossíveis de
serem estabelecidos de maneira prescritiva. Contudo, identicam-se alguns princípios
básicos que devem reger a relação entre as práticas alimentares, a promoção da saúde e
a prevenção de doenças.
Uma alimentação saudável deve estar baseada em práticas alimentares que assumam
a signicação social e cultural dos alimentos como fundamento conceitual. Para nós,
indivíduos e coletivo humano, a alimentação signica, e tem sentido, em função do
consumo de alimentos (e não de nutrientes): os alimentos têm gosto, cor, forma, aroma
e textura. Todos estes componentes precisam ser considerados na abordagem e no
cuidado nutricional.
Os nutrientes – que compõem os alimentos e são por estes veiculados com vistas à
nutrição humana - são muito importantes. Contudo, os alimentos não podem ser
resumidos e tratados – em nível coletivo ou individual - apenas como veículos de
nutrientes. Os alimentos trazem signicações culturais, comportamentais e afetivas
singulares que jamais podem ser desprezadas. Esse entendimento implica em considerar
o alimento como fonte de prazer, uma abordagem necessária para a promoção da
saúde.
É fundamental resgatar as práticas e valores alimentares culturalmente referenciados,
bem como estimular a produção e o consumo de alimentos saudáveis regionais (como
legumes, verduras e frutas), sempre levando em consideração os aspectos sociais,
culturais, comportamentais e afetivos relacionados às práticas alimentares.
O estado nutricional e o consumo alimentar interagem estreitamente de maneira
multifatorial e sinérgica com os outros fatores de risco para doenças crônicas não-
transmissíveis. Os diferentes fatores de risco, como alimentação inadequada,
inatividade física, uso de tabaco, precisam ser abordados de maneira integrada, no
decorrer do desenvolvimento e evolução do ciclo de vida, a m de reduzir danos e não
a proibir escolhas e opções. O estilo de vida, que engloba o conjunto das ações, reações
e comportamentos adotados pelas pessoas é que produzem um perl de saúde mais ou
menos adequado.
Manual Clínico de Alimentação e Nutrição – Assistência a Adultos Infectados pelo HIV
Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde - Programa Nacional de DST/ Aids
14
É de responsabilidade do Estado, através de suas políticas, fomentar mudanças sócio–
ambientais, em nível coletivo, para favorecer as escolhas saudáveis em nível individual
ou familiar. A responsabilidade compartilhada entre sociedade, setor produtivo privado
e setor público é o caminho para a construção de modos de vida que tenham como
objetivo central a promoção da saúde e a prevenção das doenças. Assim, é pressuposto
da promoção da alimentação saudável, ampliar e fomentar a autonomia decisória,
através do acesso à informação para a escolha e adoção de práticas alimentares e de vida
saudáveis.
A alimentação saudável deve favorecer o deslocamento do consumo de alimentos pouco
saudáveis para alimentos mais saudáveis, respeitando a identidade cultural-alimentar
das populações ou comunidades. As proibições ou limitações impostas devem ser
evitadas, a não ser que façam parte de orientações individualizadas e particularizadas
do aconselhamento nutricional de pessoas portadoras de doenças ou distúrbios
nutricionais especícos, devidamente fundamentadas e esclarecidas.
Por outro lado, misticar determinado alimento ou grupo de alimentos, em função
de suas características nutricionais ou funcionais, também não deve ser prática da
promoção da alimentação saudável. Alimentos nutricionalmente ricos ou funcionais
devem ser valorizados e entrarão naturalmente na alimentação adotada, sem que se
precise misticar uma ou mais de suas características, tendência esta muito explorada
pela propaganda e publicidade de alimentos funcionais e complementos nutricionais.
Características de uma alimentação saudável
1. Acessível – física e financeiramente: ao contrário do que tem sido construído
socialmente (principalmente pela mídia), uma alimentação saudável não é cara,
pois se baseia em alimentos in natura ou minimamente processados, acessíveis
e produzidos regionalmente. O apoio e o fomento a agricultores familiares e
cooperativas para a produção e a comercialização de produtos saudáveis, como
legumes, verduras e frutas, é uma importante alternativa para que, além da
melhoria da qualidade da alimentação, se estimule geração de renda em pequenas
comunidades, fomentando políticas públicas de produção de alimentos.
2.
Saborosa: a ausência de sabor é outro tabu a ser desmistificado, pois uma
alimentação saudável é, e precisa ser saborosa. O resgate do sabor como um
atributo fundamental é um investimento necessário à promoção da alimentação
saudável. As práticas de marketing muitas vezes vinculam a alimentação saudável
ao consumo de alimentos industrializados especiais e não privilegiam os
alimentos não processados e menos refinados como, por exemplo, os tubérculos,
legumes, verduras, frutas e grãos variados – alimentos saudáveis, saborosos, muito
nutritivos, típicos e de produção factível em várias regiões brasileiras, inclusive e
principalmente por pequenos agricultores e pela agricultura familiar.
3.
Variada: implica em estimular e orientar o consumo de vários tipos de alimentos
que forneçam os diferentes nutrientes, evitando a monotonia alimentar que limita
o acesso aos nutrientes necessários para atender às necessidades do organismo,
de forma a garantir uma alimentação adequada.
4.
Colorida: visa garantir a variedade de grupos de alimentos que irão compor a
alimentação, principalmente em termos de vitaminas e minerais, e também a
apresentação atrativa das refeições, que agrade aos sentidos e estimule o consumo
de alimentos saudáveis como legumes, verduras e frutas, grãos e tubérculos em
geral.
5.
Harmoniosa: refere-se especificamente à garantia do equilíbrio em quantidade e
qualidade, dos alimentos consumidos. Para o alcance de uma nutrição adequada
considerando que tais fatores variam de acordo com a fase do ciclo de vida, com o
15
estado nutricional, estado de saúde, idade, sexo, grau de atividade física e estado
fisiológico. Vale aqui ressaltar ainda que entre os vários nutrientes orgânicos,
ocorrem interações que podem ser benéficas e outras que podem ser prejudiciais
ao estado nutricional, o que implica na necessidade de harmonia e equilíbrio
entre os alimentos consumidos.
6.
Segura: os alimentos que compõem a alimentação devem ser seguros, livres de
contaminação físico-química, biológica ou genética, evitando possíveis riscos
que podem causar à saúde das pessoas e das coletividades. Neste sentido, práticas
adequadas de produção, processamento e manipulação dos alimentos, desde a
sua origem até o preparo para consumo, em nível domiciliar ou em restaurantes
e comércio de alimentos, devem ser observadas com o objetivo da redução de
riscos à saúde e, conseqüentemente, ao estado nutricional. Portanto, a atuação
da vigilância sanitária e a orientação de práticas adequadas de seleção e preparo
de alimentos devem ser asseguradas pelas políticas públicas de promoção da
alimentação saudável.
Por m, cabe destacar que a alimentação e nutrição adequadas constituem requisitos
básicos para o crescimento e desenvolvimento humano ideal, mas devem estar inseridas
em um contexto de ações integradas de promoção de modos de vida saudáveis,
lembrando que os direitos humanos (paz, alimentação, moradia, renda, educação,
ecossistema estável, justiça social e equidade) são indivisíveis e inter-dependentes.
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16
2
Importância da
Alimentação Saudável
para a Pessoa Vivendo
com HIV e aids
19
Importância da alimentação saudável para a pessoa
vivendo com HIV e aids (PVHA)
Uma alimentação saudável, adequada às necessidades individuais, contribui para o
aumento dos níveis dos linfócitos T CD4, melhora a absorção intestinal, diminui os
agravos provocados pela diarréia, perda de massa muscular, Síndrome da Lipodistroa
e todos os outros sintomas que, de uma maneira ou de outra, podem ser minimizados
ou revertidos por meio de uma alimentação balanceada. Orientar uma alimentação
saudável é colaborar para promover melhoria da qualidade de vida das PVHA.
Os sintomas gastrointestinais são comuns no contexto do HIV e da aids. As diarréias,
em seus diferentes graus de comprometimento, muitas vezes estão associadas a parasitas
entéricos. A má absorção intestinal decorrente das patologias gastrointestinais deve ter
terapia nutricional adequada, minimizando os agravos à saúde dela decorrentes.
Para obter uma alimentação saudável, a pessoa deve buscar ingerir todos os grupos
de alimentos diariamente, vide quadro 1. A alimentação saudável deve fornecer
carboidratos, proteínas, lipídios, vitaminas e minerais, que são nutrientes necessários ao
bom funcionamento do organismo. A diversidade dietética que fundamenta o conceito
de alimentação saudável pressupõe que nenhum alimento especíco – ou grupo deles
- é suciente para atender a todos os nutrientes requeridos à uma boa nutrição e
conseqüente garantia e manutenção da saúde. As características de uma alimentação
saudável devem sempre ser consideradas no contexto da saúde e da doença.
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20
Quadro 1 - Tipos de nutrientes, características/funções e alimentos que os contém
Nutrientes Características/funções Alimentos que os contém
PROTEÍNAS
Molécula complexa compostas por
aminoácidos, unidos por ligações
peptídicas.
Envolvidas na formação e manutenção
das células e dos tecidos do corpo e
órgãos.
Leite, queijos, iogurtes,
carnes (aves, peixes, suína,
bovina), miúdos, frutos
do mar, ovos, leguminosas
(feijões, soja, grão-de-
bico, ervilha, lentilha).
Castanhas (castanha-do-
Pará, avelã, castanha-de-
caju, nozes).
GORDURAS
Grupo de compostos químicos orgânicos
que compreendem os triglicerídios,
fosfolipídios e esteróides.
São fontes alternativas de energia;
Influem na manutenção da temperatura
corporal.
Transportam vitaminas lipossolúveis.
Dão sabor às preparações e sensação de
saciedade.
Azeite, óleos, margarina
(insaturadas).
Manteiga, banha de
porco, creme de leite,
maionese, toucinho
(saturadas).
Sorvetes industrializados,
gordura vegetal
hidrogenda.
CARBOIDRATOS
Grupo de compostos formados por
carbono, hidrogênio e oxigênio.
Uma das fontes de energia mais
econômicas.
Asseguram a utilização eficiente de
proteínas e lipídios.
Cereais (arroz, milho,
trigo, aveia), farinhas,
massas, pães, tubérculos
(batata, batata-doce, cará,
mandioca, inhame).
Açúcares simples.
VITAMINAS
Substâncias orgânicas necessárias em
pequenas quantidades para crescimento
e manutenção da vida.
Segundo sua solubilidade, classificam-
se em hidrossolúveis: vitaminas do
complexo B (B1,B2,B6,B12), ácido fólico
e vitamina C; lipossolúveis: vitaminas
A,D,E, e K .
Essenciais na transformação de energia,
ainda que não sejam fontes.
Intervêm na regulação do metabolismo.
Favorecem respostas imunológicas,
dando proteção ao organismo.
Verduras, legumes e
frutas como espinafre,
vinagreira, acelga, rúcula,
alface, capeba, almeirão,
gueroba, tomate,
beterraba, cenoura,
jerimum ou abóbora,
jatobá, caju, cajá, maçã,
mamão, laranja.
MINERAIS
Compostos químicos inorgânicos
necessários em pequenas quantidades
para crescimento, conservação e
reprodução do ser humano, sendo
os mais conhecidos: cálcio, ferro,
magnésio, zinco, iodo.
Contribuem na formação dos tecidos;
Intervêm na regulação dos processos
corporais.
Favorecem a transmissão dos impulsos
nervosos e a contração muscular.
Participam da manutenção do equilíbrio
ácido-básico.
Frutas, verduras, legumes
e alguns alimentos
de origem animal
(leite, carnes, frutos
do mar como fontes
principalmente de cálcio,
fósforo, ferro e zinco)
castanhas.
Adaptação de: Nutrição Clínica no Adulto, Lilian Cuppari, 2002.
21
Outros nutrientes importantes para uma alimentação saudável são:
Água - é a fonte de manutenção da vida, necessária para a regulação das funções vitais
do organismo, tais como na digestão, na eliminação de metabólitos, no funcionamento
dos rins e intestinos, controla a temperatura corporal, entre outras funções. A ingestão
de água deve estar entre 2 a 3 litros por dia.
Fibras alimentares - são geralmente compostas de carboidratos não digeríveis pelo
organismo humano, tendo, no entanto, uma função reguladora por aumentar o
volume das fezes, reduzir o tempo de trânsito intestinal e atuar favoravelmente sobre
a microora intestinal. São distinguidas pela sua capacidade de solubilização em
água, sendo classicadas em insolúveis e solúveis. O consumo adequado de bras na
alimentação diária tem sido associado à prevenção e/ou tratamento de doenças como
câncer de cólon, diverticulite, obesidade, diabetes e dislipidemias.
Conheça a publicação do Ministério da Saúde que apresenta um pouco da diversidade
brasileira de alimentos in natura e seus principais nutrientes. Fonte: Alimentos
Regionais Brasileiros (arquivo disponível para impressão no site www.saude.gov.br/
alimentacao).
Padrões de Alimentação
A utilização de dietas não usuais deve passar por avaliações prossionais críticas, pois
qualquer padrão alimentar que contiver numerosas restrições ou seja inadequado ao
planejamento das refeições, pode resultar em danos à saúde.
A baixa ingestão de calorias e proteínas pode ocasionar um décit de crescimento
em crianças ou adolescentes, a deciência de vitaminas e minerais pode interferir nas
principais funções do organismo, a restrição hídrica ou o excesso de metabólitos pode
vir a favorecer disfunções renais ou hepáticas, em qualquer fase do ciclo da vida.
Vale ressaltar que o nutricionista tem o papel fundamental de orientar as pessoas
quanto à escolha apropriada dos alimentos, bem como de enfatizar as conseqüências
da exclusão ou supervalorização de determinados alimentos. Apesar da atribuição
técnica, o prossional deve considerar todos os fatores relacionados, inclusive os valores
religiosos e simbólicos atribuídos pelas pessoas aos alimentos, e sugerir, de forma não
prescritiva, adaptações quanto ao planejamento da dieta visando uma adequação desta
às necessidades nutricionais especícas da pessoa.
O quadro 2 apresenta algumas práticas de alimentação sob um aspecto técnico
nutricional, visando favorecer a avaliação e monitoramento do estado nutricional e
possíveis agravos à saúde, provenientes da adesão das pessoas vivendo com HIV
e aids a diferentes práticas alimentares não usuais. O quadro 3 apresenta alguns
tipos de modismos alimentares, com os respectivos comentários e aspectos a serem
monitorados.
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22
Quadro 2 - Padrões alimentares - características/benefícios/deficiências
Padrões de
alimentação
Características Benefícios Deficiências
Vegetariana
estrita
(Vegan)
Isenta de alimentos de
origem animal.
Rica em fibras.
Isenta de gorduras
animais.
Rica em elementos
antioxidantes.
Vitaminas: B12 e D
Minerais: cálcio,
ferro e zinco.
Pobre em proteínas
de alto valor
biológico.
Hipocalórica.
Contra indicada
para gestantes,
lactentes e crianças.
Lacto-
vegetariana
Alimentos vegetais e
laticínios.
Rica em fibras.
Rica em elementos
antioxidantes.
Minerais: ferro e
zinco.
Em caso de
excessos de fibras,
há prejuízo na
absorção de
minerais.
Ovo-lacto-
vegetariana
Alimentos vegetais,
laticínios e ovos.
Rica em fibras.
Rica em elementos
antioxidantes.
Minerais: ferro e
zinco.
Em caso de
excessos de fibras,
há prejuízo na
absorção de
minerais.
Kasher
(leis dietéticas
judaicas)
Carnes e laticínios não são
usados na mesma refeição.
Carnes são lavadas e
tratadas com sal antes de
seu consumo.
Não são consumidos
animais como o porco,
crustáceos e peixes que se
alimentam de materiais em
decomposição.
Estipula regras sanitárias no
abate de animais.
Favorece a
biodisponibilidade
dos minerais cálcio
e ferro.
Protege seus
adeptos de
algumas
toxinfecções e
parasitoses, em
função do rigoroso
controle sanitário
no abate de
animais.
Tendência a conter
teores mais altos de
colesterol, gorduras
saturadas e sódio.
Macrobiótica
Atribui propriedades
metafísicas aos alimentos.
Seu nível mais restrito
é isento de produtos de
origem animal e alimentos
crus, sendo composta
basicamente de cereais e
vegetais cozidos.
Recomenda que os
alimentos sejam muito
mastigados.
Restrição hídrica.
Rica em fibras
Isenta de gorduras
animais.
Favorece a
digestibilidade
uma vez que os
alimentos são
muito triturados.
Minerais: cálcio,
ferro e zinco.
Vitaminas: B (12),
D, C, riboflavina.
Pobre em proteínas
de alto valor
biológico.
Hipocalórica.
23
Quadro 3 - Modismos alimentares - características/comentários
Padrões de alimentação Características Comentários
Dieta das proteínas
(Atkins)
Isenta de alimentos fonte de
carboidratos.
Desequilibrada
nutricionalmente.
Teor muito alto de colesterol,
gorduras saturadas e sódio.
Sobrecarga renal e hepática.
Baixo teor de fibras.
Cetose metabólica devido ao
uso de proteínas e gorduras
como fronte de energia.
Prováveis sintomas como
astenia, náusea, irritabilidade,
cefaléia e insônia.
Prováveis perdas de cálcio pela
urina - risco de osteoporose.
Alto custo.
Contra-indicada para
gestantes.
Dietas hipocalóricas
para emagrecimento
Ingestão de alimentos de
baixo valor energético.
Em geral não se baseiam no
equilíbrio dos nutrientes, nem
nas necessidades individuais,
podendo levar a vários tipos
de deficiências de vitaminas,
minerais e proteínas, se
seguidas por um longo
período.
Suplementos como
“Shakes” para
emagrecimento
Suplementos fortificados
usados como substitutos de
refeições.
Diverge da alimentação usual.
Promove monotonia
alimentar.
Alto custo.
Suplementos para
ganho de massa
muscular
Suplementos hiperproteicos.
Promove sobrecarga renal e
hepática.
Alto custo.
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24
3
Principais Aspectos da
Avaliação e Diagnóstico
Nutricional
27
Principais aspectos da Avaliação e Diagnóstico
Nutricional
A avaliação nutricional, quando bem realizada, fornece elementos para a elaboração
do diagnóstico nutricional, que poderá ser mais ou menos preciso na dependência
dos recursos disponíveis e da experiência acumulada. O conhecimento do estado
nutricional permite ao prossional de saúde compreender algumas condições físicas do
organismo para o enfrentamento da doença e possibilita uma intervenção nutricional
mais apropriada, visando à recuperação e a manutenção da saúde.
Vários fatores estão direta ou indiretamente relacionados ao estado nutricional da
PVHA, desta forma o atendimento deve ser efetuado preferencialmente por abordagem
interdisciplinar. Anemia, desnutrição, diarréia, estados emocionais alterados,
hipovitaminoses, isolamento social, bem como aspectos da vida pessoal, econômicos,
psico-sociais e clínicos, podem modicar o quadro de expectativa da evolução clínica
do HIV/Aids. Ver quadro 4.
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28
Quadro 4 - Fatores de risco que influenciam as condições de alimentação/nutrição da
PVHA
Categorias de risco Fatores de risco
Social
Escolaridade.
Condições de habitação: número de moradores do
domicílio.
Preparo e local da alimentação.
Econômico
Trabalho.
Renda.
Acesso a alimentos.
Cultural
Religião.
Hábitos / Tabus.
Antecedentes familiares Patologias.
Patologias prevalentes
Tuberculose.
Infecções Oportunistas.
Doenças Sexualmente Transmissíveis.
Doenças Crônicas não Transmissíveis.
Medicamentos em uso
ARV.
Anti-tuberculostáticos.
Medicamentos para infecções oportunistas.
Suplementos e/ou Vitaminas.
Outros medicamentos.
Interações drogas x nutrientes.
Interação com outros medicamentos.
Adesão.
Capacidade Funcional
Locomoção.
Visão.
Audição.
Necessidade e disponibilidade de cuidador.
Uso de drogas
Álcool.
Fumo.
Não lícitas.
Condição emocional
Distúrbios emocionais (depressão, ansiedade,
compulsão, anorexia).
Aceitação da soropositividade.
Abertura do diagnóstico no ambiente social e familiar.
Condições do aparelho
digestivo
Boca.
Mastigação.
Deglutição.
Náuseas / vômitos.
Diarréia.
Obstipação.
Atividade física e prática
de esporte
Ocupação.
Tipo de exercício físico.
Freqüência e quantidade.
Medidas antropométricas Peso e composição corpórea (variações).
Baseado em Hammond, KA, in Mahan, LK; Escott-Stump, S.
29
Métodos de Avaliação Nutricional
Existem diversos métodos disponíveis para avaliação nutricional como a antropometria
e composição corporal; exames bioquímicos e físicos; avaliação do consumo
alimentar, que estão detalhados no ANEXO 1. Estes métodos de avaliação são
complementares entre si e não há um único que possa ser considerado completo por
si só, por isso devem ser interpretados conjuntamente. No entanto, independente do
acesso aos recursos necessários e das condições de trabalho para a realização de cada
um, o fundamental para que se obtenha um diagnóstico nutricional o mais próximo
possível da realidade é estar sensibilizado para a importância da alimentação e nutrição
na saúde em geral e das PVHA.
No entanto, algumas questões pertinentes à própria infecção pelo HIV merecem
atenção, como as mudanças signicativas no estado nutricional desde a “Síndrome de
Wasting” ou Síndrome do Desperdício, caracterizada por perda ponderal involuntária,
enfraquecimento, febre e diarréia, com quadro de desnutrição, até uma série de
alterações metabólicas e corpóreas como alterações do metabolismo da glicose e dos
lipídios, alterações da distribuição da gordura corpórea, acidose lática, osteopenia,
entre outros.
Os mecanismos siopatogênicos destas alterações ainda não são bem conhecidos e as
principais hipóteses são a própria ação do HIV no organismo humano e/ou os efeitos
colaterais dos anti-retrovirais. No entanto, mesmo que se comprove que estas alterações
são decorrentes TARV (Terapia Anti-Retroviral), os benefícios, para alguns, como a
diminuição da incidência de infecções oportunistas, da carga viral e da “síndrome do
desperdício”, tem justicado o seu uso.
Manual Clínico de Alimentação e Nutrição – Assistência a Adultos Infectados pelo HIV
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30
4
Parâmetros para orientar
o Cuidado Nutricional
33
Parâmetros para orientar o Cuidado Nutricional
das PVHA
Alimento Seguro
As pessoas vivendo com HIV/Aids, por sua condição de imunodeciência, encontram-
se mais vulneráveis aos agravos à saúde, caso consumam alimentos contaminados.
Deve-se dar atenção às condições higiênico-sanitárias que envolvem o cotidiano
destas pessoas, orientado-os sobre os cuidados necessários com a escolha, higiene,
manipulação, preparo e conservação dos alimentos.
Várias doenças oportunistas têm a boca como porta de entrada, tanto através do
alimento contaminado, quanto do contato com as mãos e utensílios não higienizados.
Os cuidados com a manipulação e segurança dos alimentos devem ser
considerados:
A. Em relação ao ambiente doméstico:
• Condições de higiene da cozinha adequadas.
• Realizar as refeições em local bem iluminado e com boa ventilação.
• Manter o ambiente de moradia limpo, seco e arejado.
• Cuidar das condições de higiene peri-domiciliar, que também são importantes.
B. Em relação a pessoa que manipula o alimento:
• Cuidar da higiene pessoal (banho regular, uso de roupas limpas, higienização
adequada dos dentes).
• Lavar as mãos, antes e durante a manipulação dos alimentos, com água e sabão.
• Usar avental limpo, cabelos presos com rede ou lenço.
• Não usar esmaltes e manter unhas bem aparadas e limpas.
C. Em relação aos alimentos:
• Os alimentos cozidos e crus não devem ser misturados. Alimentos crus podem
conter microrganismos que contaminam os alimentos cozidos (contaminação
cruzada).
• As frutas e legumes devem ser lavados em água corrente.
• A melhor forma de proteger os alimentos é através do cozimento, pois os
microorganismos patogênicos não resistem a altas temperaturas.
• Alimentos que são consumidos crus (frutas e hortaliças) devem ser deixados
para desinfecção em uma solução de: 1 litro de água + 1 colher de sopa de água
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34
sanitária (ou 2 gotas de hipoclorito de sódio) por 30 minutos. Enxaguar. Estas
são maneiras muito eficientes para a desinfecção e consumo de alimentos crus.
• O alimento deve ser preparado e consumido o mais rapidamente possível. O
alimento pronto para consumo não deverá ficar sem refrigeração por mais de 2
horas. Na temperatura ambiente os microrganismos patogênicos se multiplicam
com muita facilidade, gerando as toxinfecções alimentares.
• Os alimentos com a data de validade vencida, não devem ser consumidos.
D. Nos locais de venda dos alimentos:
• Em restaurantes, lanchonetes ou locais que vendem alimentos prontos para o
consumo:
• O local de comercialização deverá apresentar-se limpo, em perfeitas condições
de higiene. Os funcionários, especialmente os que manipulam alimentos,
devem estar com a roupa limpa, avental, touca no cabelo, máscara e luvas.
• Os locais onde é exposto o alimento frio, como saladas, devem ser mantidos
em condições próprias de refrigeração.
• Os talheres devem estar acondicionados em sacos plásticos individuais, para
que se preserve a sua higienização. Os pratos e bandejas devem estar limpos,
dispostos em área adequada.
• Em caso de dúvida sobre a preparação do alimento, é direito do consumidor
pedir uma visita à cozinha e suas dependências.
• Em açougues, supermercados, padarias e similares:
• Os alimentos devem estar perfeitamente congelados, duros ao toque, sem que
as embalagens mostrem sinais de estarem amolecidas ou molhadas. Água,
gelo em excesso ou embalagens amolecidas indicam que os aparelhos elétricos
foram desligados por um determinado período, principalmente à noite,
comprometendo a conservação dos alimentos.
• Cortadores de frios, facas, geladeiras, balcões refrigerados, prateleiras,
gôndolas ou locais de exposição dos produtos não podem conter sinais de
ferrugem ou qualquer outro sinal de má conservação.
• Pisos e paredes devem estar limpos e bem conservados.
• Funcionários devem estar com uniformes limpos, adequados a função, e nos
casos de manipulação dos alimentos, devem estar de acordo com as regras
descritas acima.
Doenças que podem ser veiculadas por água e alimentos -DVAs
As doenças de origem alimentar são um problema que aigem muitas partes do mundo.
No Brasil, a incidência de diarréias, febres, contaminações bacterianas, viroses e
intoxicações causadas por alimentos ainda são bastante elevadas. Condições decientes
de saneamento básico, associado a hábitos de higiene precários e deciências no controle
da segurança do alimento (produção, transporte, armazenamento e comercialização),
geram contaminações que são as responsáveis por morbidade e mesmo óbito.
Nem sempre os alimentos contaminados se mostram alterados em sua cor, aroma, gosto
e textura. Porém, mudanças na característica natural dos alimentos podem indicar
que os mesmos se encontram impróprios para o consumo. Não comprar alimentos
35
com embalagens alteradas, fora dos seus prazos de validade ou que mostrarem alguns
sinais visíveis de alterações. Não comprar legumes ou frutas que estejam manchados,
mofados, com partes moles ou danicadas. Vegetais folhosos devem apresentar a sua
cor característica, sem manchas amarelas ou sinais de envelhecimento. Carnes devem
apresentar sua cor, odor e aspectos característicos. Cereais e leguminosas não devem
apresentar mofo, bolor ou carunchos. Quadro 5.
Quadro 5 – Esquema Básico dos Tipos de alimentos e como conservá-los
Alimentos Perecíveis Semi-perecíveis Duráveis
Tipos
Frangos, carnes,
peixes, verduras,
frutas, ovos, queijo
fresco, iogurte, pratos
prontos (macarronada,
arroz, feijão etc).
Geléias, doce em
pasta, doce em calda,
leite condensado,
queijo semi-curado
etc.
Arroz, feijão fubá,
açúcar, grãos em geral,
latarias.
Cuidados
Estragam com
facilidade. Devem
ser guardados em
geladeira ou freezer.
Devem ser conservados
em geladeira, porém
duram mais tempo.
Duram mais tempo.
Devem ficar em
local seco, ventilado,
protegidos do calor e
da umidade. Depois
de aberto, fechar
a embalagem com
cuidado para evitar
umidade.
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36
Carências nutricionais das Pessoas Vivendo com HIV e aids
A subnutrição e desnutrição que acomete a PVHA são basicamente marasmáticas
(desnutrição protéico-energética – DPE), caracterizadas por deciência de carboidratos
e proteínas. Isso ocorre por ingestão inadequada, pela própria característica
hipermetabólica da doença ou ambos. Nestes casos, observa-se perda acentuada
na gordura corporal, com certa preservação da massa muscular. A perda de massa
muscular pode se acentuar com o agravamento da subnutrição para o quadro de
desnutrição. Geralmente observa-se perda de peso na aids, superior a 10% do peso
habitual em breve período de tempo, o que indica progressão da doença. Mesmo em
pacientes assintomáticos tem-se observado a prevalência da perda de peso, porém com
progressão mais lenta.
Hipovitaminose A - está diretamente relacionada com o sistema imune, tendo como
conseqüência maior susceptibilidade a infecções, com possíveis indicadores de queda de
linfócitos T-CD4. Níveis séricos baixos de retinol plasmático (vitamina A) nas PVHA,
sintomáticas ou não, tem sido relatados de forma constante em diversos estudos sobre
a doença, mesmo em populações com ingestão adequada. Estudos têm demonstrado
um prognóstico negativo nos dois primeiros anos de manifestação da Aids em caso de
hipovitaminose A grave.
Vários são os determinantes dos níveis séricos de vitamina A: ingestão de carotenóides
e de vitamina A pré-formada, absorção intestinal, reserva hepática e perdas anormais
por diversos fatores. Diarréias constantes dicultam a absorção dos carotenóides e da
vitamina A, sendo um agravo ao problema. Sarampo e pneumonias também estão
associados a hipovitaminose A, bem como comprometimento dos aparelhos respiratório
e digestivo, além de superfícies mucosas.
Este tema ainda é controverso, apesar da correlação, ainda não foi possível determinar
se a imunossupressão provoca a hipovitaminose A diretamente ou se a hipovitaminose
A é um fator desencadeante da imunossupressão. Portanto, esta nova abordagem, ainda
que preliminar, demonstra que o estado nutricional de vitamina A na infecção por HIV
é muito importante e que a suplementação pode ser uma estratégia de intervenção nesses
casos. Uma vez que a vitamina A está associada aos fatores imunológicos orgânicos,
mesmo não havendo consenso internacional sobre o processo desencadeador da
hipovitaminose A, recomenda-se aumento do consumo de alimentos ricos em vitamina
A, como uma conduta preventiva adequada.
Anemia - é um quadro clínico relativamente comum nas PVHA, sintomáticas ou não,
e se relaciona a subnutrição protéico-energética. Estudos mostram que a anemia parece
não estar diretamente relacionada à baixa ingestão de ferro. Estas alterações no estado
nutricional relacionam-se a anorexia, má absorção associada à diarréia, alterações
metabólicas provocadas por infecções oportunistas, com aumento acentuado do
gasto energético do organismo, associado ou não à febre, e pela própria característica
hipermetabólica da infecção pelo HIV. Além de sua ação na medula óssea, levando a
redução de glóbulos vermelhos e brancos, bem como das plaquetas.
Deciência de Zinco - esta carência nutricional afeta diretamente o paladar e a
percepção sensorial dos alimentos. Apesar de não existirem estudos que relacionem
diretamente a deciência de zinco com a anorexia das PVHA, a suplementação por
meio de uma alimentação rica em zinco (ex: peixe, carnes em geral, gérmen de trigo,
37
levedura de cerveja, semente de abóbora, ovo e outros) pode ser um coadjuvante na
melhoria da percepção do alimento e no estimulo a alimentação.
Deciência de Vitamina B12 - Perkins et al (1995) relataram que a deciência desta
vitamina pode ser um potencial desencadeador da depressão. A cianocobalamina
(vitamina B12) é encontrada em produtos de origem animal. Ao observar o perl
epidemiológico das PVHA, encontramos a pauperização como um fator que tem se
expandido com o correr dos tempos. Nesta população, de baixo poder aquisitivo, a
ingestão de produtos de origem animal é geralmente deciente. Monitorar a ingestão
de vitamina B12 é um parâmetro signicativo, na medida em que a sua deciência
pode agravar os estados de depressão orgânica.
Interação entre drogas e nutrientes
A Terapia Anti-retroviral (TARV) é recomendada para todas as pessoas infectadas pelo
HIV que sejam sintomáticos, independentemente da contagem de linfócitos T-CD4+,
e para aqueles assintomáticos com contagem de linfócitos T-CD4+ abaixo de 200/mm
3
e considerar a terapia quando CD4 estiver entre 350 e 200/mm
3
. O objetivo da TARV
é retardar a progressão da imunodeciência e/ou restaurar, tanto quanto possível, a
imunidade, aumentando o tempo e a qualidade de vida da pessoa infectada (Ministério
da Saúde, 2004). Podem ocorrer, no entanto, alguns efeitos adversos deste uso como:
alterações do metabolismo da glicose, dislipidemia, lipodistroa, acidose láctica,
alterações do metabolismo ósseo (Rodriguez, 2002).
Alguns dos ARV e drogas para tratamento das doenças oportunistas podem provocar
efeitos colaterais que interferem na ingestão, digestão e absorção dos nutrientes, com
possível prejuízo ao estado nutricional do indivíduo (Mahan, 2002). Em contrapartida,
os nutrientes ao interagir com estas drogas, podem comprometer a ecácia da
terapêutica. (Moura, 2002).
Em função das possíveis reações adversas ao organismo humano, resultantes dos
diferentes medicamentos como ARV, anti-tuberculostáticos, medicamentos para
doenças oportunistas e a interação destes com os alimentos, existem recomendações
especícas a serem observadas. Os quadros 6, 7 e 8 foram elaborados com o objetivo
de facilitar a visualização destes processos, recomendar a administração mais adequada
dos medicamentos e sugerir condutas dietéticas, caso necessário.
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38
Quadro 6 - Descrição dos anti-retrovirais/ Interações com os alimentos/Recomendações
Droga Interação com Alimento Possíveis Reações Adversas
Recomendações
Administração Dietéticas/Suplemento
I
T
R
N
Zidovudina
(AZT)
Dieta rica em gordura diminui
absorção do fármaco.
Anemia.
Depleção de Zinco e Cobre.
D/N/V/A/AL/EH
Com ou sem alimento, evitando os muito
gordurosos.
Pode necessitar de suplementação de Zinco.
Abacavir (ABC)
Leve hiperglicemia.
D/N/V/A/EH
AL: maior em mulheres e obesos.
Com ou sem alimento.
Com alimento pode diminuir irritação GI.
Didanosina
(DDI)
Alimento diminui absorção do
fármaco.
Diarréia.
Aumento do ácido úrico.
Aumento dos triglicérides.
Aumento da glicemia.
Neuropatia Periférica.
Aumento da PA.
D/N/V/AL/EH/LA/NP
30min antes ou 2h após refeição.
Mastigar o comprimido completamente, ou diluir
em água.
Não usar com antiácidos de Al ou Mg.
Evitar álcool (aumenta incidência de
pancreatite).
Tenofovir AL;EH Com alimento gorduroso.
Estavudina
(D4T)
Neuropatia Periférica.
Dislipidemia.
Lipodistrofia.
NP;EH;AL;LA;A;D
Com ou sem alimento.
Lamivudina
(3TC) + AZT
D/N/V/A
AL/EH: pode causar, mas está entre
os mais seguros quanto a este
efeito.
Com ou sem alimento.
39
I
T
R
N
N
Efavirenz (EVF)
Alimento gorduroso aumenta
absorção do fármaco.
Dislipidemia.
D/N
Lipodistrofia.
Com ou sem alimento.
Evitar alimento gorduroso.
Não co-administrar com erva de São João
(Hypericum), cápsula de alho, Ginseng,
Ginkgo-biloba, Equinácea.
Nevirapina
(NVP)
Com ou sem alimento.
Não co-administrar com erva de São João
(Hypericum) , cápsula de alho, Ginseng,
Ginkgo-biloba, Equinácea.
Ritonavir (RTV)
Dislipidemia.
Aumento de glicemia.
Aumento de ácido úrico.
Diabetes.
Lipodistrofia.
D/N/V/A
Com alimento.
Consumo de álcool é contra-indicado.
Diminuir purina.
Não co-administrar com erva de São João
(Hypericum), cápsula de alho, Ginseng,
Ginkgo - biloba, Equinácea.
Indinavir (IDN)
Alimentos diminui absorção do
fármaco.
Nefrolitíase.
Aumenta glicemia.
Diabetes.
Lipodistrofia.
D/N/V
Dislipidemia.
1h antes ou 2h após refeição com água e/ou chá.
Ingerir no mínimo 1,5 litro de água por dia,
de preferência junto com a droga.
Não co-administrar com erva de São João
(Hypericum), cápsula de alho, Ginseng,
Ginkgo-biloba, Equinácea.
IP
Nelfinavir
(NFN)
Alimento melhora absorção do
fármaco.
Dislipidemia.
Lipodistrofia.
Diarréia.
Com alimentos.
Não co-administrar com erva de São João
(Hypericum), cápsula de alho,Ginseng,
Ginkgo-biloba, Equinácea.
Saquinavir
(SQV)
Sem alimento há pequena
absorção do fármaco.
Dislipidemia.
Lipodistrofia.
Com refeição completa.
Geralmente co-administrado com RTV ou LPV.
Não co-administrar com erva de São João
(Hypericum), cápsula de alho, Ginseng,
Ginkgo-biloba, Equinácea.
Lopinavir
(LPV) +
Alimento melhora absorção do
fármaco.
Dislipidemia.
Lipodistrofia.
Diarréia.
Com alimento.
Não co-administrar com erva de São João
(Hypericum), cápsula de alho, Ginseng,
Ginkgo-biloba, Equinácea.
Amprenavir
(APV)
Alimento gorduroso aumenta
absorção do fármaco.
Dislipidemia.
Lipodistrofia.
Com alimento gorduroso.
Não co-administrar com erva de São João
(Hypericum), cápsula de alho, Ginseng,
Ginkgo-biloba, Equinácea.
Atazanavir
(ATV)
Pequena intolerância GI. Com alimento.
Não co-administrar com erva de São João
(Hypericum), cápsula de alho, Ginseng,
Ginkgo-biloba, Equinácea.
ITRN – Inibidores de Transcriptase Reversa Nucleosídio ITRNN – Inibidores de Transcriptase Reversa Não Nucleosídio IP – Inibidores de Protease
D – diarréia N – náuseas V – vômitos A – anorexia GI – gastrintestinal
AL – acidose láctica EH – esteatose hepática LA – lipoatrofia NP – neuropatia periférica PA – pressão arterial
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40
Quadro 7 - Descrição das drogas anti-tuberculostáticos/ Interação com alimentos/Recomendações
Droga Interação com Alimento
Possíveis Reações
Adversas
Recomendações
Administração Dietética/Suplemento
Rifampicina
(RMP)
Alimentos diminuem absorção.
Aumenta ácido
úrico.
Hepatotoxicidade
Diminui vitamina D.
Diabéticos em uso
de Sulfoniluréia:
aumenta glicemia.
1h antes ou 2h após refeição, com 1 copo
de água.
Pode ser com pequena quantidade de
alimento se ocorrer irritação GI.
Diminuir Purinas.
Pode necessitar suplementação de vitamina D.
Evitar álcool para diminuir toxicidade.
Isoniazida
(INH)
Alimentos diminuem absorção
Interfere no metabolismo das
vit. D e B6.
Aumenta glicemia.
Neuropatia
periférica.
Pelagra.
Hepatotoxicidade.
Intolerância
gastrintestinal.
1h antes ou 2h após refeição.
Pode ser com pequena quantidade de
alimento se ocorrer irritação GI.
Suplementar Piridoxina (25-50mg/dia).
Evitar alimentos ricos em tiramina e histamina:
queijos envelhecidos e preparações com eles
(ex. pizza), carnes e peixes defumados, lingüiça
defumada, salame, mortadela, extrato de carne, soja,
molho de soja, tofu, vinho.
Pirazinamida
(PZA)
Aumenta ácido
úrico.
Hepatotoxicidade.
Não usar na Gota
aguda.
Dose única diária sempre no mesmo
horário, geralmente em combinação com
outros anti-tuberculosos.
Diminuir purinas.
Estreptomicina
(SM)
Risco de
nefrotoxicidade.
IM ou IV Ingerir de 1,5 a 2 litros de água por dia.
Etambutol
(ETB)
Aumenta ácido
úrico.
Intolerância
grastrintestinal.
Hepatotoxicidade.
Administrar com leite ou alimento para
diminuir intolerância gastrintestinal.
Evitar antiácidos.
Diminuir purinas.
Etionamida
(ETH)
Dificuldade de
controle do
diabetes.
Neurite periférica.
Administrar com alimento para diminuir
intolerância GI.
Suplementar Piridoxicina (50-100 mg/dia) para evitar
Neurite Periférica.
41
Quadro 8 - Descrição das principais drogas para profilaxia e/ou tratamento de infecções oportunistas/ Interação com Alimentos/Recomendações
Droga Interação com Alimento Possíveis Reações Adversas
Recomendações
Administração Dietética/Suplemento
Anfotericina B
Perda de potássio.
Anemia.
Insuficiência Renal.
IV
Aumentar potássio.
Assegurar ingestão hídrica.
Dieta rica em ferro, se anemia ferropriva.
Azitromicina
Alimentos melhoram a
tolerabilidade.
Intolerância gastrintestinal.
Dor abdominal.
Diarréia.
Cápsula ou suspensão: 1h antes ou 2h após
refeição.
Não tomar com anti-ácidos ou suplementos
de Al e Mg.
Cetoconazol
Alimento aumenta absorção.
Refrigerante cola aumenta
absorção em 65%.
Tomar com alimento para aumentar
absorção.
Consumo de álcool é contra-indicado.
Suplementar Ca, Mg ou antiácido
separadamente por 2h.
Claritromicina
Alimento retarda, mas não
diminui absorção.
Intolerância medicamentosa. Administrar com ou sem alimento.
Dapsona
Não usar na Anemia severa.
Anemia Hemolítica.
Anemia e Neutropenia.
Intolerância Grastrintestinal.
Aumenta glicemia.
Administração com alimento diminui
irritação gástrica.
Suplementar com doses profiláticas de Fe,
vitamina C e ácido fólico.
Fluconazol
Precauções: Observar provável
hipoglicemia em pacientes com diabetes
que fazem uso de Sulfoniloréia.
Intolerância Grastrintestinal.
Hepatotoxicidade.
Hipocalemia.
Administrar sem considerar alimentação.
Com alimento se ocorrer irritação
gastrintestinal.
Itraconazol Alimentos aumentam a absorção.
No diabetes: aumenta efeito dos
hipoglicemiantes orais.
Hepatotoxicidade.
Intolerância Gastrintestinal.
Com refeição completa para aumentar
absorção, acompanhado de bebida ácida
(suco de laranja, refrigerante cola).
Suplementar Ca, Mg ou antiácido
separadamente por pelo menos 2h.
Quadro 7 - Descrição das drogas anti-tuberculostáticos/ Interação com alimentos/Recomendações
Droga Interação com Alimento
Possíveis Reações
Adversas
Recomendações
Administração Dietética/Suplemento
Rifampicina
(RMP)
Alimentos diminuem absorção.
Aumenta ácido
úrico.
Hepatotoxicidade
Diminui vitamina D.
Diabéticos em uso
de Sulfoniluréia:
aumenta glicemia.
1h antes ou 2h após refeição, com 1 copo
de água.
Pode ser com pequena quantidade de
alimento se ocorrer irritação GI.
Diminuir Purinas.
Pode necessitar suplementação de vitamina D.
Evitar álcool para diminuir toxicidade.
Isoniazida
(INH)
Alimentos diminuem absorção
Interfere no metabolismo das
vit. D e B6.
Aumenta glicemia.
Neuropatia
periférica.
Pelagra.
Hepatotoxicidade.
Intolerância
gastrintestinal.
1h antes ou 2h após refeição.
Pode ser com pequena quantidade de
alimento se ocorrer irritação GI.
Suplementar Piridoxina (25-50mg/dia).
Evitar alimentos ricos em tiramina e histamina:
queijos envelhecidos e preparações com eles
(ex. pizza), carnes e peixes defumados, lingüiça
defumada, salame, mortadela, extrato de carne, soja,
molho de soja, tofu, vinho.
Pirazinamida
(PZA)
Aumenta ácido
úrico.
Hepatotoxicidade.
Não usar na Gota
aguda.
Dose única diária sempre no mesmo
horário, geralmente em combinação com
outros anti-tuberculosos.
Diminuir purinas.
Estreptomicina
(SM)
Risco de
nefrotoxicidade.
IM ou IV Ingerir de 1,5 a 2 litros de água por dia.
Etambutol
(ETB)
Aumenta ácido
úrico.
Intolerância
grastrintestinal.
Hepatotoxicidade.
Administrar com leite ou alimento para
diminuir intolerância gastrintestinal.
Evitar antiácidos.
Diminuir purinas.
Etionamida
(ETH)
Dificuldade de
controle do
diabetes.
Neurite periférica.
Administrar com alimento para diminuir
intolerância GI.
Suplementar Piridoxicina (50-100 mg/dia) para evitar
Neurite Periférica.
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Sulfadiazina Sem interação importante.
Reduz a ação de Hipoglicemiantes orais.
Anemia.
Leucopenia.
Plaquetopenia.
Pentamidina
Endovenosa
Hipoglicemia.
Diabetes em alguns casos.
Nefrotoxicidade.
Pode causar ou agravar Diabetes.
Hipotensão.
Hipocalemia.
Intolerância Gastrintestinal.
IM, IV ou aerosol.
Assegurar ingestão hídrica adequada.
Dieta rica em ferro em Anemia
Ferropriva.
Sulfametoxazol
+ Trimetoprima
Sem interação importante.
Interfere no metabolismo do Folato.
Anemia Hemolítica.
Não usar em Anemia Megaloblástica
por deficiência de folato.
Diabetes em uso de Sulfoniluréia:
anorexia, dor abdominal, náusea,
vômitos, neutropenia, anemia,
trombocitopenia, intolerância
gastrintestinal, hipercalemia, hepatite e
hipoglicemia.
1h antes ou 2h após refeição com 1 copo de
água.
Com alimento se houver irritação
gastrintestinal.
Assegurar ingestão hídrica maior que 1,5
litro por dia para evitar cristalúria.
Pode necessitar de suplementos de folato.
Nistatina Sem interação importante.
Comprimido: com alimentos.
Suspensão oral: manter na boca por minutos,
gargarejar e engolir.
Ganciclovir
Anemia.
Hipoglicemia.
IV e VO Assegurar ingestão hídrica.
Aciclovir
Nefrotoxicidade.
Náuseas, vômitos, anemia, neutropenia
e trombocitopenia.
Oral: com alimento e 1 copo de água.
IM / IV
Ingerir de 1,5 a 2,5 litros de água por dia.
VO - via oral IM - via intramuscular IV - via intravenosa
Droga Interação com Alimento Possíveis Reações Adversas
Recomendações
Administração Dietética/Suplemento
43
Interações entre ARV e medicamentos toterápicos
O alho é usado na medicina há pelo menos 5.000 anos. Possui propriedades
antibióticas, antivirais e antifúngicas, efeitos anticarcinogênicos, anti-hipertensivo,
anti-colesterolêmico, além de fortalecer a atividade imunológica, por estimular a
proliferação de células T. Pesquisadores de vários países demonstraram que o uso de
suplementos de óleo de alho, compromete a absorção principalmente dos Inibidores
da Protease (Indinavir, Nelnavir, Ritonavir, Saquinavir), diminuindo a concentração
dos medicamentos no sangue. As pesquisas comprovaram que a ingestão de 2 cápsulas
de 5mg de suplemento de óleo de alho puro, 2 vezes ao dia, por 3 semanas, diminui a
concentração do medicamento entre 51 e 54%. Após 10 dias sem o uso do alho (wash-
out), a concentração plasmática ainda era inferior a 35%.
A Erva de São João ou Hipérico (Hypericum perforato) é indicada para estados
depressivos leves, distúrbios do sono, exaustão, cefaléia, dores musculares, melancolia,
angústia e ansiedade, sendo largamente utilizada. Estudos americanos do NIH (National
Institutes of Health), demonstram que a erva reduz a concentração plasmática de
inibidores da protease em média 57% e em 81% no pico de 8h, em voluntários não
infectados pelo HIV.
Isto ocorre porque o alho, o hipérico, os medicamentos ARV e outras drogas utilizam
a mesma via de metabolismo no fígado, o Sistema Enzimático do Citocromo P450
(CYP3A4), responsável por mais de 90% do metabolismo hepático. Esta interação
raramente é considerados como causa de efeitos colaterais e/ou falha terapêutica, e
geralmente não são incluídos na história medicamentosa dos pacientes. Estes estudos
demonstram que as interações podem ocorrer, causando profundas conseqüências
do ponto de vista clínico, especialmente pela resistência medicamentosa que pode se
desenvolver rapidamente na presença de níveis séricos sub-ótimos de anti-retrovirais.
Portanto, o uso concomitante de Erva de São João, óleo de alho, medicamentos ARV
(inibidores da protease e inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos) e
outras drogas (ciclosporina, digoxina, metadona, teolina e warfarin), não deve ser
recomendado até que mais dados estejam disponíveis. Entretanto, o uso do alho in
natura na alimentação, cru,cozido ou frito, deve ser mantido normalmente
Efeitos adversos do uso da TARV e manejo nutricional
A expectativa e a qualidade de vida das PVHA, aumentaram após a introdução da TARV.
No entanto, com a TARV, efeitos secundários indesejáveis e recentes, como a síndrome
da lipodistroa, tem desaado os prossionais de saúde envolvidos no atendimento a
essa população.
Síndrome da Lipodistroa
Esta síndrome é caracterizada por alterações na distribuição da gordura corporal,
onde se observa Lipoatroa na face e membros (inferiores e superiores),
acompanhada de acúmulo de gordura central (abdome, mamas e giba). Sua
etiopatogenia é ainda obscura, não apresenta método diagnóstico padronizado e
sua prevalência exata é desconhecida. A importância deste quadro se deve à sua
repercussão e impacto (físico, psicológico e clínico), podendo estar associada aos
fenômenos de arterioesclerose precoce, diabetes mellitus e outras patologias. O
início deste quadro é bastante variável. A clínica tem demonstrado sintomas entre
sete meses a dois anos, após o início do tratamento com ARV relacionados a essa
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síndrome, como a Estavudina e os inibidores de protease – IP. Entretanto, este tempo
pode ser mais longo ou a lipodistroa pode não se manifestar. Ainda que o quadro
não seja completo, grande parte dos pacientes em uso de anti-retrovirais apresenta
alguma forma de lipodistroa, podendo ser mais grave ou mais branda.
As principais alterações da distribuição de gordura corporal relacionadas com
esta síndrome são:
•
acúmulo de gordura - obesidade abdominal, aumento do perímetro torácico,
hipertrofia mamária, aumento da gordura lateral do pescoço, giba de búfalo
e lipoma generalizado ou localizado;
•
perda de gordura na face, nádegas e extremidades; e
•
alterações mistas.
Podem ainda coexistir outros transtornos metabólicos, implicados ou não com esta
síndrome, tais como: alterações do metabolismo da glicose (resistência periférica
à insulina, hiperglicemia, intolerância à glicose e diabetes mellitus); alterações do
metabolismo dos lipídeos (hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia - aumento do
Low density lipoprotein - LDL-c e diminuição do high density lipoprotein – HDL-c) e
aumento da apoliproteína B.
Ainda não se conhece se existe relação entre a redistribuição de gordura corporal e
as alterações metabólicas da glicose e dos lipídeos, isto é, se são fenômenos ligados
entre si ou se coexistem em alguns indivíduos. O controle nutricional, com exames
periódicos e indicações das melhores e mais adequadas formas de alimentação, ajudam
no controle das perdas de massas de gordura e formação de massa muscular.
Como a Síndrome da Lipodistroa é um evento recente, ainda não há manejo
clínico padronizado. Entretanto, várias recomendações gerais para a manutenção da
saúde, parecem ter efeito bastante positivo, são elas: alimentação saudável, adesão ao
tratamento como um todo, prática de exercícios físicos regulares, além de cuidados
com a saúde emocional, em especial, os estados de desânimo e depressão.
A manutenção de práticas alimentares saudáveis deve ser ainda mais enfatizada.
Evitar alimentos gordurosos, frituras, alimentos que contenham gordura saturada
e hidrogenada e ovos (gemas), ajudam no controle do colesterol e manutenção da
saúde. Os doces e massas em excesso aumentam os níveis de triglicérides e a glicose
sanguínea circulante.
Manejo das alterações do metabolismo da glicose
Diabetes e resistência insulínica devem ser monitoradas através de dietas especícas,
com a redução da ingestão de carboidratos simples (açúcares), dando preferência
a carboidratos complexos integrais (como pães, massas, batata, mandioca) de
maneira controlada e planejada. Em casos de comprometimento renal ou hepático,
o controle rigoroso do consumo protéico alimentar deve ser realizado.
São vários os exemplos onde as intervenções nutricionais são importantes no controle
de morbidades, estejam ou não associadas à infecção do HIV. Para uma atuação
efetiva, é necessário que o acompanhamento dietético seja feito por prossional da
área, adequando a dieta às necessidades individuais de cada paciente.
45
Manejo das alterações do metabolismo dos lipídeos
O controle nutricional, com exames períodos e indicações das melhores e mais
adequadas formas de alimentação, ajudam no controle das perdas de massas de
gordura e formação de massa muscular. A alimentação saudável tem um papel
importante na manutenção da saúde.
O colesterol e triglicérides elevados indicam que os hábitos alimentares deverão ser
modicados. Alguns cuidados nutricionais especícos, aliados ao controle médico
e medicamentoso (se necessário), deverão ser tomados para a reversão do quadro
de dislipidemia e melhora da saúde geral do paciente. Alimentação saudável, o
aumento do consumo de alimentos ricos em bras na alimentação e a restrição
de alguns tipos de alimentos são necessários na recuperação do quadro clínico/
laboratorial.
Como recomendação especíca temos a redução da ingestão de carboidratos
simples (açúcares) no caso dos triglicérides e glicose elevados, e a diminuição de
alimentos ricos em gorduras saturadas e hidrogenadas (como carnes de boi gordas,
salgadinhos, sorvetes, chocolates...) como uma estratégia no controle do colesterol.
Para o controle do excesso de peso, a adoção de uma alimentação saudável também
deverá ser estimulada.
Alteração do metabolismo ósseo
Alterações no processo de remodelação óssea têm sido descritas, podendo contribuir
com a perda de massa óssea, levando à osteopenia, osteoporose e osteonecrose. Não
existe uma relação clara entre o uso da TARV e o aparecimento da osteopenia/
osteoporose.
Atualmente, o manejo desta alteração está focado na prevenção com recomendação
de prática regular de exercícios físicos, ingestão adequada de cálcio e vitamina
D, estímulo à alimentação saudável e exposição ao sol, além do tratamento
medicamentoso tradicional da osteoporose, se necessário.
Hiperlactatemia e Acidose láctica
Resulta da toxidade mitocondrial determinada pelo uso de inibidores de
transcriptase reversa análogos de nuclesídeos (ITRN). Refere-se a uma síndrome
clínica, caracterizada pelo aumento da produção de lactato, com ou sem acidose
metabólica. Os sinais e sintomas podem variar desde hiperlactatemia assintomática
até cansaço extremo, perda repentina do peso, náuseas, vômitos, dores abdominais,
dispnéia de esforço, insuciência hepática e arritmias. A intervenção terapêutica
consiste em considerar a interrupção do uso do ITRN e manejo metabólico.
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Suplementos vitamínicos e/ou minerais
Vários manuais dirigidos à orientação nutricional das PVHA, especialmente em nível
internacional, aconselham e até recomendam a ingestão diária de vitaminas e minerais
em cápsulas ou comprimidos. Partem do princípio que a suplementação é necessária
por ser a aids uma doença hipercatabólica, que depleta muitas vitaminas, minerais e
proteínas orgânicas. Este pode ser um procedimento perigoso. Hiperdosagens de
vitaminas e minerais apresentam, na maioria dos casos, efeitos tóxicos ao organismo,
também podendo dicultar a absorção dos ARV.
O prossional de saúde deve observar se o paciente está apresentando algum problema
de absorção dos nutrientes fornecidos na alimentação. Quadros de diarréia, crônica ou
aguda, impedem e atrapalham a absorção de grande parte dos nutrientes do alimento
e nesta situação é fundamental equilibrar o funcionamento orgânico do paciente,
revertendo os quadros de morbidade. O uso de suplementos vitamínicos e/ou minerais
deve ser recomendado com critério, caso a recuperação física do paciente ainda se
encontre comprometida.
As indústrias farmacêuticas, que fornecem produtos alimentares e de suplementação,
disponibilizam no mercado várias opções que visam recuperar o paciente, nos mais
diferentes estágios de comprometimento físico. Quando o agravo nutricional à saúde
do paciente se torna de difícil reversão, por diferentes razões, o uso destes suplementos
é de vital importância. Cabe ao prossional de saúde, nutricionista ou médico, não
recomendar seu uso aleatório, avaliar a necessidade da suplementação alimentar e
orientar a forma mais adequada de sua utilização.
5
Aconselhamento
Alimentar e Nutricional
49
Aconselhamento Alimentar e Nutricional
O hábito alimentar é algo muito complexo, podendo sofrer inuências de valores de
ordem pessoal, psicológica, cultural, social, familiar e religiosa. Deve-se, portanto,
estar atento a isso e ser o mais exível possível no aconselhamento, ouvindo a pessoa
com sensibilidade e direcionando, com clareza, as orientações dietéticas prestadas.
Atualmente, o aconselhamento nutricional é entendido como um processo gradual de
adesão, pelo qual a PVHA adere às mudanças alimentares e de estilo de vida quando se
conscientiza da relação entre alimentação e saúde, assumindo co-responsabilidade no
seu tratamento.
O aconselhador deverá respeitar o usuário como ele é, considerando seus sentimentos,
dúvidas, potencialidades e limitações, antes de propor alterações em seu comportamento
alimentar. Esta etapa inicial é preponderante para o sucesso do aconselhamento, pois
fortalece a conança e favorece a conscientização quando houver necessidade de
mudanças de hábitos. Há que se concentrar em um pequeno número de informações
para possibilitar melhor compreensão e adesão ao tratamento dietético.
As pessoas em geral se beneciam ao se tornarem sujeitos de suas próprias experiências
de aprendizado e resistem quando sentem uma postura de imposição por parte do
prossional de saúde. Respondem melhor aos seus motivadores internos: auto-estima,
realização no trabalho e qualidade de vida.
No aconselhamento nutricional deve-se estabelecer conjuntamente as metas a serem
seguidas, sejam elas pontuais ou de longo prazo, começando por uma entrevista
planejada e com o foco bem denido. O tom da voz e a expressão das idéias revelam, às
vezes, a clareza ou não de compreensão diante das propostas oferecidas. Os sentimentos
e os intervalos de silêncio presentes na conversa podem ser utilizados para reorganizar
os pensamentos e expressá-los cuidadosamente, de forma a não intimidar o usuário.
Observar, perguntar, ouvir as preocupações do indivíduo, propor questões que facilitem
a reexão e a superação das diculdades, prover informação, apoio emocional e auxiliar
na tomada de decisão para adoção de medidas na busca de uma melhor qualidade de
vida são aspectos fundamentais deste diálogo. Logo após o término da consulta, deverão
ser registrados os principais aspectos abordados, com a preocupação de traduzir para
a equipe multidisciplinar os pontos-chave desenvolvidos.
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O julgamento do aconselhador, com idéias pré-concebidas e a falta de empatia,
constituem obstáculos na progressão da relação de ajuda. A inclusão da família ou
de outros cuidadores durante o processo de aconselhamento nutricional pode,
eventualmente, ser um facilitador da adesão ao tratamento. O alimento, além de ser
um fator de recuperação do bem estar físico, é antes de tudo uma fonte de prazer,
primordial na manutenção da qualidade de vida. Sempre que possível deve-se utilizar
material educativo e demonstrações, citando exemplos relacionados às práticas
habituais do indivíduo para ilustrar e facilitar sua compreensão tais como cartazes, fotos
e gravuras sobre os grupos de alimentos e sua composição em nutrientes, adequando
individualmente a necessidade de cada usuário.
Na pessoa vivendo com HIV/Aids, um episódio de toxinfecção alimentar pode
comprometer ainda mais a sua imunidade, portanto orientar sobre os cuidados de
escolha, higiene, preparo e conservação adequada dos alimentos auxilia na obtenção de
um cardápio equilibrado e, também, na prevenção de doenças infecciosas veiculadas
por agentes transmissíveis presentes no alimento ou meio ambiente.
Deve-se observar a possibilidade de surgirem efeitos adversos decorrentes do uso da
terapia anti-retroviral, como mudanças morfológicas (depleção da massa corpórea,
lipodistroa, obesidade) que podem aumentar o grau de ansiedade, reduzir a auto-
estima ou causar depressão, prejudicando ainda mais a adesão ao tratamento.
Finalmente, para obter sucesso no Aconselhamento Nutricional, a estratégia adotada
pelo prossional de saúde deve enfatizar motivação constante, encorajando e elogiando
cada pequeno progresso feito.
Aspectos comportamentais da promoção da alimentação saudável
Um hábito desenvolvido na prática diária
Alimentar-se corretamente é uma forma de “exercício”, onde a PVHA precisa ser
estimulada a ver a necessidade de se alimentar, as vantagens de uma nutrição
saudável, a importância da manutenção dos horários e da regularidade como um
indutor comportamental. Motivar a pessoa é o primeiro passo. Estimulá-lo a manter
hábitos regulares em sua alimentação é o próximo caminho a ser tomado. Ao
perceber a importância do alimento na manutenção da saúde, o paciente adaptará
seus hábitos às suas necessidades alimentares.
É freqüente encontrar PVHA em uso de TARV que se recusam a comer nas primeiras
horas do dia, devido ao mal-estar associado à medicação. Períodos prolongados de
jejum agravam a sensação de mal-estar, além de inibirem a sensação de “fome”,
aumentando com isto o hábito do jejum. Isso compromete a saúde do paciente, que
deve ser motivado a se alimentar. Pequenas mudanças no hábito alimentar, como
maior fracionamento das refeições podem estimular o apetite, necessário para que
o paciente se alimente com regularidade.
Algumas atitudes que o prossional de saúde pode adotar em nível ambulatorial visando
estimular a mudança de hábitos:
• Mostrar à pessoa como uma alimentação adequada pode ajudar a mudar o
quadro atual.
• Estimular a adesão à mudança de hábitos alimentares.
51
• Estimular a ingestão, promovendo um aumento gradativo do aporte calórico,
quando necessário. Não esperar que a PVHA consiga aumentar sua ingestão
calórica rapidamente, pois ela necessita de um tempo de adaptação.
• Usar sempre palavras de incentivo que valorizem o esforço da pessoa.
• Estimular pequenas refeições várias vezes ao dia. O ideal é fazer 3 refeições
principais e 3 pequenos lanches intermediários ao dia.
• A hora da alimentação deve ser sentida como um momento de prazer e não
de sofrimento. Não forçar a pessoa a se alimentar, ao contrário, ela deve ser
estimulada com gestos e palavras solidárias. Recomendar aos familiares que
evitem brigas, discussões ou assuntos mais tensos durante as refeições.
• Estimular a família e amigos a participarem da refeição com a PVHA. Reforçar
a importância da reinserção social como um coadjuvante no tratamento.
• Desestimular a pessoa a se alimentar vendo TV ou fazendo qualquer atividade
dispersiva. A alimentação deve ser feita buscando o prazer de se alimentar e
sentindo o sabor dos alimentos.
• Escutar a pessoa. Muitas vezes a dificuldade de se alimentar esconde outros
problemas que devem ser abordados pelo profissional de saúde.
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Dez Passos para melhorar a Qualidade de Vida da PVHA
Estimular que a pessoa faça da alimentação uma atividade prazerosa, em
companhia da família ou amigos, evitando fazer refeições sozinho. O ideal é que
a pessoa procure evitar ao máximo o estresse, depressão, solidão e isolamento.
Estimular a participação em atividades sociais, buscando grupos de apoio.
Estimular que a pessoa se alimente em períodos regulares, várias vezes ao dia,
mesmo que se encontre sem apetite. O ideal é fazer 3 refeições principais e 3
pequenos lanches nos intervalos, ao dia. Deve optar por fazer uma alimentação
saudável, variada e saborosa.
Estimular o consumo de frutas, legumes e verduras todos os dias. A pessoa deve
preferir as que estejam em seu período de safra, aproveitando estes alimentos
de maneira racional, buscando o máximo aproveitamento das vitaminas e
minerais.
O ideal é que a pessoa procure incluir alimentos fonte de proteínas, animal ou
vegetal, pelo menos uma vez por dia, quatro vezes por semana. As proteínas são
importantes na manutenção da saúde da PVHA.
Estimular o consumo de fibras e alimentos integrais, pois são ricos em vitaminas
do complexo B e minerais. O ideal é substituir as farinhas refinadas e arroz polido
por produtos integrais, pois preservam melhor os nutrientes. Assim como arroz
e pães integrais, os grãos como feijões, grão de bico, frutas, verduras e legumes
são ótimas fontes de fibras.
Incentivar a redução de açúcar refinado na alimentação, assim como refrigerantes
e guloseimas em geral.
Indicar a redução do sal. O ideal é usar ervas e temperos para realçar o sabor dos
alimentos.
O ideal é evitar gorduras animais. Fazer uso de azeite ou óleo vegetal na
alimentação e para temperar salada.
Incentivar o paciente a beber pelo menos 2 litros de água por dia, evitando
líquidos nas refeições principais.
Incentivar o paciente a não fazer uso de bebidas alcoólicas, fumo ou drogas de
qualquer tipo, pois podem prejudicar a saúde como um todo e dificultar a ação
da TARV.
53
Recomendações Nutricionais para atenuar sintomas clínicos dos
efeitos colaterais da medicação anti-retroviral
O uso da TARV pode provocar efeitos colaterais que penalizam o paciente de HIV/Aids,
pois são sintomas constantes, diários, que podem muitas vezes causar o abandono ao
tratamento. Além disso, infecções oportunistas na cavidade oral dicultam a alimentação
regular, provocando dor e diculdades na deglutição. Estratégias nutricionais podem
ser usadas para minimizar tais desconfortos.
Em caso do aparecimento de alguns destes sintomas, veja abaixo algumas
recomendações alimentares para as PVHA
Náuseas
• Náusea pela manhã pode ser combatida com a ingestão de biscoitos secos, tipo
cream cracker ou água e sal, ingeridos assim que acordar, sem o acompanhamento
de líquidos. Comer uma ou mais unidades, de acordo com a tolerância.
• Chupar pedras de gelo pode reduzir o sintoma.
• Fazer pequenas refeições, várias vezes ao dia. Comer grandes quantidades de
alimento pode piorar o sintoma da náusea.
• Não ingerir líquidos durante a refeição. O mais indicado é uma hora antes ou
duas horas após a refeição.
• Evitar alimentos quentes; dar preferência aos alimentos frios ou a temperatura
ambiente.
• Evitar alimentos gordurosos, bebidas gasosas (tipo refrigerante), leite, café e
excesso de condimentos.
• Evitar ingerir alimentos muito doces. Uma alimentação mais suave é mais bem
suportada pelo paciente.
Vômitos
• Ao primeiro sinal de vômito, a pessoa deve tomar pequenas quantidades de
soro caseiro ou soro de reidratação oral (1 colher de sopa a cada 5 / 10 minutos
aproximadamente). Também pode tomar pequenos goles de bebidas isotônicas.
Utilizar a bebida gelada. Receita de soro caseiro: 1 colher de sopa de açúcar + 1
pitada de sal em um copo de água filtrada ou preferencialmente fervida.
• O ideal é fazer pequenas refeições, várias vezes ao dia.
• Não deitar após a refeição, isso pode facilitar o vômito. Se a pessoa quiser
descansar, que o faça sentado ou recostado.
• Nesta situação a pessoa deve evitar se alimentar com as comidas consideradas
“preferidas”, uma vez que terminado o sintoma, o mal estar ficará associado ao
alimento predileto, sendo então causa de repulsa.
• Indicar chupar pedrinhas de gelo e beber líquidos gelados, em pequenos goles e
pouca quantidade, várias vezes ao dia.
• Evitar alimentos em temperaturas muito quentes e dar preferência aos alimentos
frios ou a temperatura ambiente.
• Evitar alimentos gordurosos, bebidas gasosas (tipo refrigerante), leite, café e
excesso de condimentos. Evitar consumir alimentos muito doces.
• Mesmo com vômito, estimule a alimentação regular, procurando dar prioridade
a alimentos mais cozidos, de sabor mais brando, pois uma alimentação mais
suave é mais bem suportada.
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• Não ingerir líquidos durante a refeição. Os líquidos podem ser tomados 1 hora
antes ou 2 horas após a refeição.
• Orientar que a pessoa busque atenção médica, para ser medicado
corretamente.
Empachamento (diculdade de digestão)
• Alguns alimentos são de difícil digestão, como as gorduras, portanto a pessoa
deve evitar alimentos gordurosos, especialmente os de origem animal.
• Orientar a pessoa a preferir carnes brancas (aves ou peixes). As carnes vermelhas
podem ser consumidas com moderação.
• O ideal é procurar manter a alimentação balanceada. É importante ingerir vários
tipos de alimento, em pequenas porções, várias vezes ao dia.
• Não ingerir líquidos durante a refeição. Os líquidos podem ser tomados 1 hora
antes ou 2 horas após a refeição.
• Não deitar após a refeição. Se a pessoa quiser descansar, deve ficar sentada ou
recostada.
• Indicar uso de chás digestivos após a refeição, como por exemplo o chá verde,
usado tradicionalmente como digestivo pelos povos orientais.
Pirose (azia ou queimação estomacal)
• Indicar uso de chás digestivos após a refeição, como por exemplo o chá verde.
• Evitar condimentos, pimenta de todos os tipos e alimentos gordurosos.
• A pessoa pode tomar pequenos goles de água gelada, pois ajudam a diluir o suco
gástrico.
• Não deitar após a refeição. Se a pessoa quiser descansar, deve ficar sentada ou
recostada.
Diarréia
• Alguns alimentos podem provocar diarréia em pessoas sensíveis. Entre eles:
leite, doces em grande quantidade, feijão, comidas gordurosas como frituras
ou gorduras de origem animal. Procurar investigar se algum alimento está
relacionado à diarréia apresentada.
• Orientar o consumo de alimentos cozidos, evitando os alimentos crus e fibras.
Frutas e hortaliças devem estar cozidas. Evitar o consumo de doces e gorduras.
• Indicar pequenas refeições, aumentando a freqüência gradativamente.
• Indicar o consumo de alimentos ricos em potássio, como a banana, batata e carnes
brancas. Há perda de potássio em grandes proporções nos casos de diarréia. Em
diarréias crônicas é necessário fazer o monitoramento laboratorial.
• Indicar soro caseiro, soro de reidratação oral ou bebidas isotônicas para manter
o equilíbrio hidroeletrolítico do organismo. A água de coco pode ser usada e é
bastante eficaz.
• Contra-indicar o consumo de leite, até o desaparecimento dos sintomas.
Coalhadas, iogurtes e queijos podem ser consumidos.
• Aumentar a ingestão de líquidos, evitando assim a desidratação.
• Alimentos probióticos, especialmente os leites fermentados com lactobacilos,
auxiliam na recuperação da flora intestinal.
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Constipação Intestinal
• Indicar o aumento do consumo de fibras na dieta. Utilizar alimentos crus e
folhas nas saladas. Farelos de trigo, farelo de arroz ou outra fibra integral natural,
podem ser adicionadas às refeições para aumentar o aporte de fibras totais da
dieta.
• Aumentar a ingestão de água para, pelo menos, 3 litros de água por dia. A baixa
ingesta de líquidos pode aumentar a constipação intestinal.
• Recomendar atividade física. O movimento estimula a musculatura intestinal.
• Orientar o uso de azeite ou óleo vegetal nas verduras cruas.
Gases intestinais
• Evitar a ingestão de alimentos que causem gases, tais como: bebidas gasosas,
cervejas, doces, brócolis, couve-flor, couve, feijão, batata-doce etc.
• A pessoa não deve pular nenhuma refeição, o ideal é seguir os horários com
regularidade.
• Orientar a pessoa a mastigar a comida com a boca bem fechada, não falar
enquanto mastiga os alimentos, pois pode engolir ar demais, aumentando os
gases intestinais.
• Reduzir o consumo de alimentos ricos em fibras insolúveis, como grãos e cereais
(milho e grão de bico), casca de frutas e verduras como alface, couve etc.
Febre
• Aumentar a ingestão de líquidos, como água, sucos de frutas frescas, sucos de
vegetais ou água de coco.
• Orientar a manutenção de uma alimentação variada, mantendo os horários
habituais. Não deve pular refeições.
Suores noturnos
• É necessário tomar líquidos com freqüência para evitar desidratação pelo suor.
• Consumir pelo menos 3 litros de líquidos ao dia. Pode abusar de sucos de frutas
frescas, água de coco e sucos de vegetais, para repor os minerais perdidos durante
a sudorese intensa.
Diculdade de deglutição, inamação na boca e/ou esôfago por Candida
Albicans (candidíase) ou outras infecções
• Indicar o consumo de alimentos líquidos, pastosos ou de consistência macia.
• Indicar os alimentos preferidos para estimular o apetite, amassados ou batidos.
Contra-indicar a ingestão de alimentos crus.
• Indicar alimentos como purê de batatas, sopas, caldos, iogurte, ricota, massas
com queijo, ovos mexidos, cremes, mingau.
• Ingerir os alimentos frios ou a temperatura ambiente. Evitar temperaturas
quentes.
• Evitar alimentos ácidos, condimentados e picantes. Evitar o uso de muito sal
e pimenta. Evitar sucos de frutas cítricas ou alimentos ácidos; laranja e tomate
podem ser irritantes.
• Evitar gorduras.
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• Não deve ingerir chocolate, álcool e bebidas com cafeína (cafés, chás e refrigerantes
tipo cola).
• Realizar pequenas refeições, várias vezes ao dia.
• A pessoa pode utilizar canudinhos plásticos para líquidos, a fim de evitar dor na
cavidade oral.
• Se houver dificuldade de deglutição, dar preferência a uma alimentação bem
cozida, evitar líquidos e alimentos em pastas. A comida mais sólida, porém macia,
é útil para auxiliar na passagem pela glote.
• No caso de boca seca, pode ser indicado o consumo de chicletes para aumentar a
produção de saliva.
• A pessoa deve promover a higienização regularmente e enxaguar a boca com mais
delicadeza.
Mudança na sensação do gosto
• Orientar a utilização de produtos mais condimentados com ervas e temperos,
sem aumentar a quantidade de sal habitual.
• Caso a pessoa sinta “gosto metálico” durante as refeições, indicar a substituição
de carnes vermelhas por aves, peixes ou ovos.
• Suco de laranja, limonada, picles, vinagre, limão podem intensificar o sabor dos
alimentos.
• Usar cebolas no cozimento dos alimentos.
• Muitos alimentos têm melhor sabor frio ou à temperatura ambiente
Anexo 1
59
Métodos de avaliação nutricional
1. Avaliação e Exames físicos
O exame físico consta da observação clínica da presença de sinais e sintomas associados
à desnutrição, os quais surgem em estágios avançados de deciência nutricional. Por
não serem especícos, a história clínica bem coletada é fundamental para distinguí-
los daqueles com etiologia não nutricional. O quadro 9 apresenta os principais sinais
físicos indicativos de décit nutricional.
As mudanças corpóreas que ocorrem nas pessoas vivendo com HIV/Aids podem
contribuir para uma análise equivocada do diagnóstico nutricional e em função disso,
há necessidade de se avaliar e monitorar periodicamente essas mudanças, utilizando
como referência as medidas da própria pessoa, coletadas anteriormente. Atente para
a perda da gordura periférica dos membros superiores e inferiores; a diminuição da
circunferência das coxas; o aumento das mamas, em mulheres; o aumento da região
dorsocervical devido ao depósito de gordura, as alterações na face (perda de gordura
nas laterais, nas dobras nasolabial e nas têmporas) e o aumento da circunferência da
cintura, por serem características da síndrome de lipodistroa.
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Quadro 9 – Sinais físicos sugestivos de deficiência nutricional
Pontos de
observação
Aparência normal Sinais associados a desnutrição
Deficiência nutricional ou
doença possível
Problema não nutricional
possível
Cabelo
Firme; brilhante; difícil de
arrancar.
Perda do brilho; seco e feio; fino e esparso. Despigmentado sinal de bandeira. Fácil
de arrancar (sem dor).
Kwashiokor e, menos
comum, marasmo.
Lavagem excessiva do
cabelo.
Alopecia.
Face
Cor da pele uniforme; lisa; rósea,
aparência saudável; sem edema.
Seborréia nasolabial (pele estratificada em volta das narinas). Riboflavina. Kwashiokor. Acne vulgar.
Olhos
Brilhantes, claros, sem feridas nos
epicantos; membranas úmidas
e róseas; sem vasos sanguineos
proeminentes ou acúmulo de
tecido ou esclera.
Conjuntivite pálida.
Manchas de Bitot. Xerose conjuntiva (secura), Xerose córnea (falta de vida).
Ceratomalacia (córnea adelgaçada).
Vermelhão e fissuras nos epicantos. Arcos córneos (anel branco ao redor do olho).
Xantelasma (pequenas bolsas amareladas ao redor dos olhos).
Anemia (por exemplo,
ferro).
Vitamina A.
Riboflavina e piridoxina.
Hiperlipidemia.
Olhos avermelhados por
exposição ao tempo, falta
de sono, fumo ou álcool.
Lábios Lisos, sem edemas ou rachaduras. Estomatite angular (lesões róseas ou brancas nos cantos da boca). Riboflavina.
Salivação excessiva por
colocação errada da
prótese.
Língua
Aparência vermelha profunda;
não edemaciada ou lisa.
Língua magenta (púrpura).
Papila filiforme atrofiada ou hipertrofiada-língua vermelha.
Riboflavina.
Acido fólico. Niacina.
Leucoplaquia.
Dentes
Sem cavidades; sem dor;
brilhantes.
Esmalte manchado.
Cáries (cavidades) ,dentes faltando.
Fluorose.
Açúcar em excesso.
Má oclusão.
Doença periodontal.
Hábitos de higiene.
Gengivas
Saudáveis vermelhas não
sangrantes e sem edema.
Esponjosas, sangrando.
Gengivas vazantes.
Vitamina C. Doença periodontal.
Glândulas Face não edemaciada.
Aumento da tireóide (edema da frente do pescoço).
Aumento da paratireóide (mandíbulas ficam edemaciadas).
Iodo.
Inanição. Bulemia.
Aumento da tireóide por
alergia ou inflamação.
Sistema
nervoso
Estabilidade psicológica reflexos
normais.
Alterações psicomotoras.
Confusão mental.
Perda sensorial.
Fraqueza motora.
Perda do senso de posição.
Perda de sensibilidade vibratória.
Perda de contração de punho e tornozelo.
Formigamento de mãos e pés (parestesias).
Demência.
Kwashiokor.
Tiamina.
Niacina, Vit B12.
Fonte: Hammond, KA - Capítulo 16, pg. 362, in Mahan, LK; Escott-Stump, S. Alimentos, Nutrição & Dietoterapia. ed.10ª, 2002.
61
2. Avaliação antropométrica e da composição corpórea
A avaliação antropométrica é um recurso essencial utilizado na determinação periódica
do estado nutricional, como possíveis alterações de peso e de massa magra. Deve ser
realizada no momento do diagnóstico de infecção pelo HIV, com seguimento anual ou
semestral nos assintomáticos e em torno de duas a seis vezes ao ano nos sintomáticos
ou mais frequentemente em alguns casos.
As medidas mais utilizadas são: peso, altura, prega cutânea do tríceps, e as circunferências
do braço, cintura, quadril e mamas e são aplicadas em equações para determinar
indicadores do estado nutricional e suas respectivas classicações.
2.1. Índice de Massa Corpórea (IMC)
IMC = P/A
2
Classificação do IMC
Estado Nutricional IMC
Desnutrição G.III (grave)
≤ 16
Desnutrição G. II (moderada) 16 - 16,9
Desnutrição G. I (leve) 17 - 18,49
Eutrófico 18,5 - 24,9
Pré-Obeso 25 - 29,9
Obesidade G.I 30 - 34,9
Obesidade G.II 35 – 39,9
Obesidade G.III
≥ 40,0
Fonte: Organização Mundial de Saúde (OMS),1998.
Em caso de perda de peso signicativa, há necessidade de se investigar o grau do
comprometimento do risco nutricional, por meio da análise destes indicadores:
A. Desvio Atual do Peso em Relação ao Ideal (% PI)
%PI = PA/PH x 100
Classificação da Porcentagem de Peso Ideal
%PI Grau de depleção
80 a 90% Desnutrição leve
70 a 80% Desnutrição moderada
<70% Desnutrição grave
Fonte: Grant, 1981
As alterações no peso corporal em relação ao ideal representam inadequação da
ingestão calórica. A perda de peso reete a imediata incapacidade do indivíduo
de atender suas necessidades nutricionais e pode signicar risco nutricional
(BERNARD, 1988).
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62
B. Desvio do Peso Atual em Relação ao Habitual (%PH)
Classificação da Porcentagem de Peso Habitual
%PH Grau de depleção
85 a 90% Desnutrição leve
75 a 84% Desnutrição moderada
<75% Desnutrição grave
Fonte: Grant,1981
A relação entre o peso atual e o habitual, como apreciação do estado nutricional,
constitui índice ponderal bastante interessante, pois permite um acompanhamento
a longo prazo da evolução do peso em um mesmo indivíduo. Contudo, a perda de
peso não permite precisar ao nível de que compartimento se efetuou tal variação
(lipídico, hídrico ou protídico). Somente exames clínicos complementares poderão
informar este dado (BERNARD,1988).
C. Perda Ponderal Recente ou Perda de Peso (%PP)
%PP = PH - PA/PH x 100
Classificação da Porcentagem de Perda de Peso
Leve Moderada Intensa
< 5% / 1 mês < 2% / 1 semana > 2% / 1 semana
< 7,5% / 3 meses > 5% / 1 mês > 20% / 6 meses
< 10% / 6 meses > 7,5% / 3 meses
> 10% / 6 meses
Fonte: Carvalho, 1992
A determinação da porcentagem de perda de peso reete diretamente a extensão
da doença, sendo mais grave quando se perde mais de 20% do peso em 6 meses
(CARVALHO, 1992).
2.2. Medida da Espessura das Dobras Cutâneas
A medida do tecido adiposo subcutâneo é obtida através do uso de um compasso
de dobras cutâneas (adipômetro). É a técnica que estima indiretamente a reserva
de tecido adiposo corporal, e conseqüentemente, as reservas corporais de calorias.
Como estes estoques se alteram lentamente na desnutrição, ele reete a ingestão
nutricional inadequada crônica (CARVALHO, 1992). É atualmente um dos métodos
mais simples, fácil e preciso para se avaliar a composição corporal, correlacionando-
se satisfatoriamente com outros métodos (pesagem hidrostática, bioimpedância,
densitometria óssea). A principal dobra utilizada é a triciptal, que podem ser obtida
por meio da técnica descritas em TBW (1999) e pode ser analisada isoladamente
aplicando tabela de percentis (FRISANCHO, 1981) com a seguinte classicação:
63
Classificação da Prega Cutânea do Tríceps (PCT)
Percentil Classificação
< 5º Desnutrição
5º - 15º Risco para desnutrição
15º - 85º Eutrofia
> 85º Obesidade
Fonte: Frisancho, 1990
A. Circunferência do Braço (CB)
Essa medida corresponde ao compartimento adiposo somado ao muscular mais
o osso do braço do indivíduo. Utiliza-se como referência a tabela de percentis de
Frisancho (1981). Em nossa rotina este dado só é utilizado para determinação da
circunferência muscular do braço e para classicação:
Classificação da Circunferência do Braço
Percentil Classificação
< 5º Desnutrição
5 – 15º Risco para desnutrição
15 – 85º Eutrofia
> 85º Obesidade
Fonte: Frisancho, 1990
B. Circunferência Muscular do Braço (CMB)
Utilizada para avaliar a reserva muscular ou massa corpórea magra (massa muscular
e osso), tendo como referência a tabela de Frisancho (1981). Pode ser obtida através
da fórmula:
CMB = CB - (0,314 x PCT)
Com os seguintes pontos de corte:
Classificação da Circunferência Muscular do Braço (CMB)
Percentil Classificação
< 10 Desnutrição
10 – 90º Eutrofia
> 90º Obesidade
Fonte: Frisancho, 1981
Em pacientes com aids, a CMB usualmente encontra-se diminuída, indicando
degradação da proteína muscular (especialmente de aminoácidos de cadeia
ramicada), que ocorre juntamente com a depleção de potássio.
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64
2.3. Circunferência da Cintura e Quadril
A circunferência da cintura pode ser interpretada isoladamente, porque parece
predizer melhor o tecido adiposo visceral e tem-se observado sua utilização na
prática clínica atual, merecendo, no entanto, ainda maiores investigações devido
à falta de referências em diferentes populações (CUPPARI, 2002). O quadro
abaixo apresenta valores de referência de circunferência da cintura associados ao
desenvolvimento das complicações da obesidade.
Risco de Complicações Metabólicas Associadas à Obesidade
Elevado Muito elevado
Homem
≥ 94 cm ≥ 102 cm
Mulher
≥ 80 cm ≥ 88 cm
Fonte: OMS, 1998
Esta medida pode, também, ser utilizada para o cálculo da razão cintura/quadril.
2.4. Razão Cintura/ Quadril
É o índice mais utilizado para averiguar o tipo de distribuição de gordura, que é
parcialmente independente da adiposidade total. A circunferência da cintura se
determina na área mais estreita, acima do umbigo, e a do quadril, sobre a protusão
máxima dos glúteos e tem como classicação:
Classificação da Relação Cintura/Quadril (RC/Q)
Sexo Valores Normais Valores de Risco
Masculino < 0,9
≥ 0,9
Feminino < 0,85
≥ 0,85
Fonte: FLASO (1998)
Os valores superiores são considerados fatores de risco para doenças cardiovasculares,
apresentando correlação positiva com a mortalidade cardiovascular, em homens e
mulheres (ASSIS,1997).
2.5. Circunferência do Busto
Um dos principais sintomas da lipodistroa, em mulheres, é o acúmulo de gordura
na região do busto. Essas medidas devem ser feitas a cada consulta e comparadas
com os resultados das anteriores, conhecendo assim a sua evolução. Outra forma de
saber se esta alteração está ocorrendo é perguntando à paciente se houve alteração
no tamanho de seu sutiã (CONFRANCESCO, 2000).
2.6. Bioimpedância
Baseia-se em um princípio elétrico, isto é, na passagem de uma corrente elétrica
de baixa intensidade e freqüência xa pelo corpo do indivíduo, determinando-se
a resistência (impedância) oferecida pelos diversos tecidos do organismo. Sendo,
portanto, um método muito sensível às variações do estado hídrico do paciente
avaliado, uma vez que 75% da musculatura é formada por água e o índice de
65
hidratação da gordura é praticamente zero (menor 10%), resultando na condução
da corrente elétrica mais facilmente no músculo do que na gordura. Desta
forma, estima-se a porcentagem de gordura, massa magra, água corporal total e
metabolismo energético basal diário do indivíduo.
A OMS estabeleceu, para a população geral, como padrão de obesidade os valores
de gordura percentual acima de 25% para homens e 30% para mulheres.
2.7. Avaliação da composição corporal de pacientes que não
deambulam
Várias medidas alternativas podem oferecer valores para a estimativa de altura e
peso de indivíduos sem possibilidade de car em pé, para que com estes dados seja
possível a mínima avaliação da composição corporal destes pacientes. O método
para obtenção desses dados é:
Estimativa de altura e peso para pacientes que não deambulam
Para a estimativa de estatura utiliza-se a altura do joelho (AJ), que com o
paciente sentado com os pés apoiados no chão, mede-se a altura do joelho em
relação a altura do chão, a partir do ponto ósseo externo logo abaixo da rótula
(cabeça da tíbia) até a superfície do chão. A partir da AJ calcula-se o equivalente
de estatura:
Mulheres
Altura = (1,83 x AJ) – (0,24 x idade) + 84,88
Homens
Altura = (2,02 x AJ) – (0,04 x idade) + 64,19
E para estimar o peso de indivíduos connados ao leito, utiliza-se a circunferência
da panturrilha, que com o indivíduo deitado, posição supina, joelho esquerdo
dobrado, formando um ângulo de 90º, mede-se a circunferência da panturrilha
(CP) no ponto mais volumoso. Essa medida é utilizada com 3 outros valores
(AJ, CB, prega cutânea subescapular - PCSE) para chegar-se ao peso estimado,
através da equação (WILLIANS, 1994):
Mulheres
Peso = (1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x PCSE) – 62,35
Homens
Peso = (0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + ( 1,73 x CB) + (0,37 x PCSE) – 81,69
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3. Avaliação bioquímica
Os exames bioquímicos são as medidas mais objetivas do estado nutricional, entretanto
a precisão e exatidão dos resultados sofrem várias interferências que afetam a validade
dessas medidas. Das opções de exames existentes elege-se os que são preditivos e
conrmatórios de um estado nutricional inadequado.
3.1. Hemoglobina e Hematócrito
Estão normalmente diminuídos como resultado do processo viral, do efeito colateral
da terapia pelo AZT e do estado de anemia crônica. Suplementação de ferro não é
indicada, a menos que exista carência deste elemento.
Valores Normais de Hemoglobina e Hematócrito
Mulheres Homens
Hemoglobina 12 - 16 g/dL 13,5 - 18,0 g/dL
Hematócrito 38 - 47% 40 - 54%
3.2. Perfil Lipídico
Triglicérides estão freqüentemente elevados, pelas razões anteriormente expostas,
e seus valores de referência são:
Valores de Triglicérides
Valores (mg/dL) Classificação
< 150 Normal
150 – 199 Limítrofe
200 – 499 Alto
≥ 500
Muito alto
NCEP, 2001
Colesterol está freqüentemente elevado, na maioria das vezes devido ao hábito
alimentar do paciente, mas pode ser causado também por efeito colateral dos
medicamentos no tratamento da infecção do HIV. Seus níveis devem ser controlados
devido ao alto risco cardiovascular. Seus valores de referência são:
Classificação do Colesterol Total
Valores (mg/dL) Classificação
< 200 Desejável
200 – 239 Limítrofe
≥ 240
Alto
NCEP, 2001
67
Classificação do LDL - Colesterol
Valores (mg/dL) CLASSIFICAÇÃO
< 100 Ótimo
100 – 129 Bom
130 – 159 Limítrofe
160 – 189 Alto
≥ 190
Muito Alto
NCEP, 2001
Classificação do HDL – Colesterol
Valores (mg/dL) Classificação
< 40 Alto risco
≥ 60
Baixo risco
NCEP, 2001
3.3. Albumina, Pré-albumina, Transferrina e Proteínas Totais
Denem os estoques protéicos do organismo, por isso podem ser utilizados para
monitorar alterações no estado protéico visceral. Estão geralmente diminuídos
como uma indicação de má nutrição e secundariamente a processos infecciosos
oportunistas.
A albumina é um indicador pouco sensível de desnutrição, pois a reserva corporal
é grande e essa proteína possui uma meia-vida longa (20 dias); assim, seus níveis
tanto podem cair vagarosamente, quanto recuperar-se também lentamente, com as
alterações nutricionais. É importante observar que outros fatores não nutricionais
podem afetar os níveis de albumina sérica, tais como estresse, traumatismos,
cirurgias e aumento do líquido extra-celular.
A pré-albumina é uma proteína depletada precocemente em qualquer estado
hipermetabólico bruscamente estabelecido uma vez que tem uma vida média de
dois dias e uma reserva corporal bem pequena.
A transferrina é o parâmetro nutricional mais sensível, pois sua vida média é menor
que a albumina (8 dias), bem como suas reservas orgânicas.
A proteína ligada ao retinol é outro marcador bastante sensível do estado nutricional
porque possui uma meia-vida de 12 horas.
Pelo exposto, percebe-se que os melhores parâmetros para análise da massa protéica
visceral são a pré-albumina, a transferrina e a proteína ligada ao retinol. Todavia,
esses exames não são realizados rotineiramente na avaliação bioquímica do estado
nutricional.
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68
Interpretação dos Resultados de Depleção de Proteínas Viscerais
Grau Albumina Pré-Albumina Transferrina Prot. Totais
Normal >3,5 mg/dL
15,7 - 29,6
mg/dL
250 - 300 mg/dL 6,5 - 8,0 g%
Leve 3,0 - 3,5 10 – 15 180 - 200 6,0 - 6,5
Moderado 2,1 - 3,0 5 – 10 100 - 150 5,3 - 6,0
Grave < 2,1 <5 <100 <5,3
(ANTUNES, 1994)
Estes dados devem ser considerados em conjunto com a medida da CMB, para
conrmar ou não a existência de depleção protéica.
3.4. Glicose
Tanto hiper quanto hipoglicemia podem ocorrer. Os pacientes que estão sendo
tratados com pentamidina para Pneumonia por Pneumocystis carinii (PCP) podem
apresentar hipoglicemia. A hiperglicemia pode também ocorrer por resistência
secundária a insulina que é normalmente associada com dislipidemias, obesidade
abdominal e diminuição da gordura subcutânea (DUBE, 2000); por efeito colateral
de outras medicações, tais como os esteróides anabólicos e secundária ao diabetes.
Classificação da Glicemia
Valores (mg/dL) Classificação
70 – 110 Normal
110 – 125 Limítrofe
> 125 Alto
3.5. Uréia nitrogenada no sangue e creatinina
Tanto o comprometimento renal quanto o hepático podem ocorrer nos pacientes
com aids. Ambos podem ocorrer secundariamente à infecção pelo HIV; nefrite ou
hepatite; drogas nefrotóxicas ou hepatotóxicas; e insuciência renal e/ou hepática
previamente existentes.
Valores Normais de Uréia e de Creatinina
Valores normais
Uréia nitrogenada no sangue 8 - 25 mg/dL
Creatinina 0,6 - 1,2 mg/dL
(ANTUNES, 1994)
69
MICRONUTRIENTES
Vitamina/ Mineral Fontes Função
A
(Retinol)
Brócolis, espinafre,
abóbora, batata-doce,
folhas de beterraba,
tomate, melancia, couve,
repolho,couve-flor. Fígado,
rins, óleo de fígado de
bacalhau, manteiga,
margarina, queijo, ovos,
cenouras, vegetais amarelos
e verde-escuros.
Essencial para o
crescimento, olhos
saudáveis e para manter a
pele macia.
B1
(Tiamina)
Cereais, gérmen de trigo,
aveia, brotos de feijão,
arroz integral, carne,
batatas, grãos, vegetais e
legumes.
Essencial para a liberação
de energia.
B12
(Cianocobalamina)
Carne, fígado, rim, ovos,
cereais, brotos, grãos, leite
e queijo.
Proporciona energia e
mantém o sistema nervoso
saudável. Essencial para
a formação das células
vermelhas do sangue.
B2
(Riboflavina)
Leite e derivados, fígado,
rim, brotos e grãos, queijo,
ovos, brócolis e espinafre.
Essencial para a liberação
de energia.
B5
(Ácido
Pantotênico)
Vegetais, fígado, rim, ovos,
arroz integral, cereais
integrais.
Essencial para a liberação
de energia de gorduras e
carboidratos.
B6
(Piridoxina)
Brotos, grãos, aveia, fígado.
Utilizada no metabolismo
de proteínas e
aminoácidos ajuda a
manter sistema nervoso
e células do sangue
saudáveis.
B9
(Ácido Fólico)
Verduras, cenoura, fígado,
ovos, soja, abacate, laranja,
feijão, trigo integral.
Necessária para o
crescimento normal e
reprodução das células do
organismo.
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70
MICRONUTRIENTES (cont.)
Vitamina/ Mineral Fontes Função
C
Frutas especialmente laranjas
(frutas cítricas), hortaliças
brócolis, couve-flor, maçã
repolho, batatas.
Age como
antioxidante para
controlar a formação
de radicais livres.
D
Óleo de fígado de peixes,
peixes gordurosos,
margarina, ovos, exposição
ao sol e algumas frutas como
a banana.
Necessária para
absorção de cálcio da
dieta para a corrente
sanguínea e para o
depósito de cálcio
nos ossos.
K
Vegetais de folhas verdes,
couve-flor.
Usada na formação
das células do sangue
B3
(Niacina)
Folhas verdes, brotos e grãos,
leite e derivados. Levedo de
cerveja, farelo de trigo, rim,
frango, soja.
Essencial para a
liberação de energia.
E
Principalmente no gérmen de
trigo. Também encontrada
nos cereais, nas folhas verdes.
Óleo de gérmen de trigo,
óleo de girassol, sementes,
amêndoas, amendoim, gema
de ovo, espinafre (folhas
verdes), grãos de soja, cereais,
beterraba e salsão.
Age como
antioxidante
protegendo as
células de danos
e mantendo os
vasos sanguíneos
saudáveis. É a maior
defesa contra o
envelhecimento.
Betacaroteno
Cenoura, batata doce,
pimentas, abóbora e
espinafre.
É transformado em
vitamina A pelo
organismo quando
necessário. Age
no controle da
formação de radicais
livres, que podem
danificar as células, é
antioxidante (contra
o envelhecimento).
Biotina
Ovos, laticínios, cereais,
peixes.
Participa como
co-enzima em
várias reações
metabólicas. Ajuda
no metabolismo das
gorduras.
71
MICRONUTRIENTES (cont.)
Vitamina/ Mineral Fontes Função
Cálcio
Leite, queijo, couve, sardinha,
vegetais de folhas verdes e
sementes, salsinha, gergelim,
sementes de girassol e as
algas marinhas.
Essencial para
o crescimento e
manutenção dos
ossos, contração dos
músculos, e coagulação
sanguínea.
Cobre
Vegetais verdes, peixe,
fígado, cereais integrais,
cenoura, levedo de cerveja.
Necessário para um
sistema nervoso e
sanguíneo saudável.
Ferro
Carnes, vísceras, vegetais
de folhas verde-escuras,
leguminosas, gema-de-ovo,
fígado e espinafre.
Ferro no organismo
participa na formação
de hemoglobina que
carrega o oxigênio pelo
organismo e também
é necessário para a
proteína muscular.
Fósforo
Levedura de cerveja,
leguminosas, centeio, grãos,
frutas cítricas. Presente na
maioria dos alimentos.
Essencial para ossos
e dentes saudáveis e
para o fornecimento de
energia.
Iodo
Agrião, rabanete, gérmen de
trigo,leite, vegetais e óleos de
peixes.
Ingrediente essencial
para o funcionamento
normal da tiróide.
Magnésio
Peixes, vegetais de
folhas verdes, gérmen de
trigo,grãos, cereais, cenoura,
maçã, beterraba, cenoura,
brócolis.
Ajuda na função de
músculos e nervos.
Mantém o metabolismo
estável. Contra doenças
cardíacas.
Niacina
Levedo de cerveja, farelo de
trigo, rim, frango, soja.
Essencial para a
liberação de energia.
Selênio Castanha-do-pará.
Agente anticâncer e
protetor
do coração.
Zinco
Carne, cogumelos, ovos,
levedo de cerveja.
Necessário para a
produção de enzimas
e manutenção das
células.
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TABELAS DE ALIMENTOS DE ÉPOCA
1. VERDURAS E LEGUMES
Mês
Alimentos
janeiro
fevereiro
março
abril
maio
junho
julho
agosto
setembro
outubro
novembro
dezembro
Abóbora
Abobrinha
Acelga
Agrião
Alface
Alho Porró
Almeirão
Aspargo
Batata Doce
Berinjela
Beterraba
Brócolis
Cará
Cebolinha
Cenoura
Chicória
Chuchu
Cogumelo
Couve
Couve-Flor
73
Mês
Alimentos
janeiro
fevereiro
março
abril
maio
junho
julho
agosto
setembro
outubro
novembro
dezembro
Erva-Doce
Ervilha
Escarola
Espinafre
Feijão
Gengibre
Inhame
Jiló
Mandioca
Mandioqui-
nha
Maxixe
Milho Verde
Mostarda
Nabo
Palmito
Pepino
Pimenta
Pimentão
Quiabo
Rabanete
Repolho
Rúcula
Salsa
Salsão
Tomate
Vagem
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2. FRUTAS
Mês
Alimentos
janeiro
fevereiro
março
abril
maio
junho
julho
agosto
setembro
outubro
novembro
dezembro
Abacate
Abacaxi
Ameixa
Banana
Maçã
Banana-
Nanica
Banana-
Prata
Cajú
Cáqui
Figo
Fruta-do-
Conde
Goiaba
Jabuticaba
Jaca
Laranja
Laranja-
Lima
Laranja-
Pêra
Limão
Limão
Galego
Limão Taiti
Maçã
Mamão
75
Mês
Alimentos
janeiro
fevereiro
março
abril
maio
junho
julho
agosto
setembro
outubro
novembro
dezembro
Mamão
Hawaii
Manga
Macarujá
Doce
Melancia
Melão
Amarelo
Morango
Nectarina
Néspera
Pêra
Pêssego
Tangerina
Tangerina-
Ponkan
Uva-Itália
Uva-
Niágara
Manual Clínico de Alimentação e Nutrição – Assistência a Adultos Infectados pelo HIV
Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde - Programa Nacional de DST/ Aids
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77
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Equipe de Elaboração:
Anelise Rízzolo de Oliveira Pinheiro – CGPAN/DAB/SAS/MS
Cristina Santiago – Clínica Nossa Sra da Conceição – Belo Horizonte/MG
Kátia Carvalho Abreu – PN DST/Aids/SVS/MS
Kátia Cristina Bassichetto – DST/AIDS Cidade de São Paulo -SMS/PMSP
Maria de Fátima Cruz Correia de Carvalho - CGPAN/DAB/SAS/MS
Colaboradores:
Denise Arakaki Sanchez – PN DST/Aids/SVS/MS
Edina Tramarin Trovões - DST/AIDS Cidade de São Paulo - SMS/PMSP
Elenice Maria Morales - DST/AIDS Cidade de São Paulo - SMS/PMSP
Helga Fuchs Piloto - DST/AIDS Cidade de São Paulo - SMS/PMSP
Janice Chencinski - DST/AIDS Cidade de São Paulo - SMS/PMSP
Kelva Karina Nogueira de Carvalho de Aquino – CGPAN/DAB/SAS/MS
Manja Henriette Ahrens -PN DST/Aids/SVS/MS
Nacle Nabak Purcino – DST/AIDS Campinas/SP
Ronaldo Hallal - PN DST/Aids/SVS/MS
Roseane do Socorro Gonçalves Viana – CGPAN/DAB/SAS/MS
Revisão Final
Dillian Goulart – CGPAN/DAB/SAS/MS
Liliana Pittaluga -PN DST/Aids/SVS/MS
Michele Lessa Oliveira – CGPAN/DAB/SAS/MS
Patricia Chaves Gentil – CGPAN/DAB/SAS/MS
Tais Oliveira Porto – CGPAN/DAB/SAS/MS
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