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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
Centro de Ciências da Saúde
Doutorado em Medicina Tropical
ROMUALDA CASTRO DO RÊGO BARROS
LESÃO INTRA-EPITELIAL ESCAMOSA ANAL
EM MULHERES ATENDIDAS NO SERVIÇO DE
PREVENÇÃO DO CÂNCER CERVICAL DO
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFPE
Recife
2006
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http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
ROMUALDA CASTRO DO RÊGO BARROS
LESÃO INTRA-EPITELIAL ESCAMOSA ANAL
EM MULHERES ATENDIDAS NO SERVIÇO DE
PREVENÇÃO DO CÂNCER CERVICAL DO
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFPE
Tese apresentada ao colegiado do Programa de
Pós-Graduação em Medicina Tropical do Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Federal de
Pernambuco, como parte do requisito para obtenção
do Título de Doutor.
Área de concentração: Doenças Infecciosas e Parasitárias
ORIENTADORA
Prof. Maria de Fátima Pessoa Militão de
Albuquerque
CO-ORIENTADORA
Prof. Maria Rosângela Cunha Duarte Coêlho
Recife
2006
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Rêgo Barros, Romualda Castro do
Lesão intra-epitelial escamosa anal em mulheres atendid
as
no Serviço de Prevenção do Câncer Cervical do
Hospital das
Clínicas da UFPE / Romualda Castro do Rêgo Barros. –
Recife:
O Autor, 2006.
168 folhas; il., gráf., fig., tab.
Tese (doutorado) –
Universidade Federal de Pernambuco.
CCS. Medicina Tropical, 2006.
Inclui bibliografia, glossário, anexos e apêndices.
1. Lesão intra-epitelial escamosa anal. 2. Anuscopia –
Citologia anal – Biópsia anal. 3.
Condiloma acuminado
anal. I. Título.
611.35 CDU (2.ed.) UFPE
616.35 CDD (20.ed.) CCS2006-032
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
REITOR
PROF. AMARO HENRIQUE PESSOA LINS
PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
PROF. Celso Pinto de Melo
DIRETOR DO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROF. JOSÉ TADEU PINHEIRO
DIRETOR SUPERINTENDENTE DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS
PROF. HELOÍSA MENDONÇA
COORDENADOR DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
EM MEDICINA TROPICAL
PROF. HELOÍSA RAMOS LACERDA DE MELO
VICE-COORDENADOR DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
EM MEDICINA TROPICAL
PROF. ROSÂNGELA CUNHA DUARTE COELHO
CORPO DOCENTE
PROF. CÉLIA MARIA MACHADO BARBOSA DE CASTRO
PROF. ELIZABETH MALAGUEÑO DE SANTANA
PROF. HELOÍSA RAMOS LACERDA DE MELO
PROF. GERUSA DREYER VIEIRA
PROF. JOAQUIM ALFREDO ALVES NORÕES
PROF. MARIA AMÉLIA VIEIRA MACIEL
PROF. MARIA DE FÁTIMA PESSOA MILITÃO DE ALBUQUERQUE
PROF. MARIA ROSÂNGELA CUNHA DUARTE COELHO
PROF. RICARDO ARRAES DE ALENCAR XIMENES
PROF. SÍLVIA MARIA DE LEMOS HINRICHSEN
PROF. VERA MAGALHÃES DA SILVEIRA
Aos meus queridos pais, Bartholomeu
e Sergina, pelo exemplo, amor e
carinho.
Aos meus amados filhos, Marcelo,
Fábio e Cláudia, minhas maiores
graças, raios de luz e sentido maior da
minha vida.
Aos meus irmãos, pelo apoio e
estímulo.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por me amparar.
À Prof. Maria de Fátima Militão de Albuquerque, minha estimada
orientadora, pela paciência, competência e sabedoria com que soube
compreender meu momento. Seu empenho foi fundamental na conclusão deste
trabalho.
À Prof. Maria Rosângela C. Duarte Coêlho, minha estimada co-
orientadora, pela compreensão, interesse, e participação ativa em todas as
etapas do estudo.
À jovem médica, Araiz Cajueiro Carneiro Pereira, pelo imensurável
apoio e estímulo nesta difícil caminhada.
Ao Prof. Ricardo de Alencar Ximenes, pelos ensinamentos durante o
curso e pelas recomendações fundamentais para o aperfeiçoamento deste
trabalho.
Ao Prof. Petrus Augusto Dornelas Câmara, estimado colega da
Disciplina de Ginecologia, pela importante colaboração e ensinamento.
Ao Prof. João Sabino Pinho Neto, coordenador da Disciplina de
Ginecologia, pelo apoio, carinho e compreensão durante a realização deste
estudo.
À Prof. Heloísa Ramos Lacerda de Melo, pela compreensão diante
dos problemas ocorridos no decorrer deste estudo.
Ao Prof. Sálvio Freire, chefe do Departamento Materno Infantil, pelo
interesse e incentivo ao nosso trabalho.
Às queridas médicas do Setor de Colposcopia e Trato Genital Inferior
da Disciplina de Ginecologia do Hospital das Clínicas da UFPE, Dras.
Angelina Maia, Isabel Castro, Mariléa Guimarães e Maria de Fátima
Pinheiro, pela acolhida fraterna no ambulatório e presteza no atendimento às
minhas dúvidas.
À Prof. Telma Barreto Campelo, pela colaboração na realização dos
exames histológicos anais.
À Prof. Ivna Wanderley, pela receptividade às pacientes
encaminhadas ao Serviço de Coloproctologia.
À Dra. Letícia Katz, pela colaboração na leitura dos esfregaços
citológicos anais.
Às mulheres participantes do estudo por possibilitarem a realização
deste trabalho. Obrigada pela confiança e desprendimento.
Ao jovem médico Alexandre Albuquerque pela colaboração na
compilação dos dados.
À jovem médica Deyse Soares pela organização dos questionários.
Às Sras. Eliane Diniz de Almeida e Ivete Costa, pela gentileza no
preparo das fichas e das lâminas citológicas.
Ao Prof. Edmilson Mazza, pela competência e presteza na orientação
estatística.
Às irmãs Márcia e Mércia Virgínio, pela formatação deste trabalho.
Aos funcionários do Departamento Materno Infantil e do Doutorado em
Medicina Tropical, Maria do Socorro Balbino, Graça Frazão, Terezinha
Rego, Bartolomeu Santos, Walter Leite e Jupira Ramos, pelo carinho em
todos os momentos.
Aos funcionárno Ra92(r)42551(n)2.8076892( )-3429(n)4.6178hT34(f)-9.23446.80892(ci) cao
“Se as coisas são inatingíveis... ora!
Não é motivo para não querê-las...
Que tristes os caminhos, se não fora
A mágica presença das estrelas!”
(Mário Quintana)
RESUMO
A presente pesquisa consistiu em um estudo de corte transversal, envolvendo 375
mulheres atendidas no Setor de Colposcopia e Trato Genital Inferior da Disciplina de
Ginecologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, com
o objetivo de estimar a prevalência de lesão intra-epitelial escamosa anal (ASIL) por
ocasião do exame colposcópico e citológico cervical, no período de junho de 2004 a
setembro de 2005. Foi também objetivo do estudo identificar a presença de
associação entre essa lesão com fatores demográficos, sócio-econômicos,
tabagismo, estado de imunossupressão, comportamento sexual, perfil reprodutivo,
história de condilomas anogenitais e a ocorrência de lesão intra-epitelial escamosa
cervical (CSIL). Dentre as mulheres estudadas, 11 eram soropositivas ao vírus da
imunodeficiência adquirida humana (HIV), 24 eram portadoras de lupus eritematoso
sistêmico (LES) e duas haviam sido submetidas a transplante de órgãos. Todas as
mulheres foram submetidas à colposcopia, anuscopia sob visão colposcópica,
citologia cervical e anal. A biópsia anal foi feita em 51 mulheres: em 31 pela
presença de citologia anal anormal e alterações anuscópicas e em 20, por
anormalidades identificadas exclusivamente à anuscopia. A presença de lesão anal
foi considerada através da identificação da citologia anal anormal, em virtude do
pequeno número de mulheres submetidas à biópsia anal. As citologias cervicais e
anais foram consideradas anormais na presença de esfregaços celulares
classificados segundo as recomendações do Sistema Bethesda-2001. Os achados
anuscópicos foram avaliados de modo a comparar as modificações observadas com
os resultados citológicos e histológicos. A classificação das imagens anuscópicas e
colposcópicas seguiu as recomendações da Federação Internacional de Patologia
Cervical e Colposcopia (IFCPC) para a avaliação colposcópica cervical,
resguardadas as características anatômicas. Para avaliação dos resultados foram
realizadas análises uni e multivariadas e utilizados os testes: qui-quadrado, Fisher e
Kappa, considerando-se um p<0,05. O percentual de mulheres com citologia anal
anormal no grupo do estudo foi de 9,6% e as que apresentavam imunossupressão
representaram 2,4% desse total. A ocorrência concomitante de citologia anal e
cervical anormal foi observada em 22,7% das mulheres, e em 6,3% foram
identificadas apenas lesões anais. Na análise multivariada da associação da lesão
anal com as variáveis estudadas foram identificados, como fatores associados:
mulheres sem parceiro fixo (OR 2,15; IC 95% 1,00-4,61); fumantes (OR 2,87; IC
95% 1,18-6,97); história de condilomas anogenitais (OR 3,15; IC 95%1,35-7,36);
citologia cervical anormal (OR 3,25 IC 95%; 1,49-7,10) e relação sexual anal (OR
1,61 IC 95%;1,01-2,59). Em conclusão, observa-se que as mulheres com citologia
cervical anormal, história de condilomas anogentais ou fumantes apresentaram
associação significativa com a lesão intra-epitelial escamosa anal.
Palavras Chave: Lesão intra-epitelial escamosa anal; Anuscopia; Biópsia anal;
Citologia anal; Condiloma.
ABSTRACT
This was a cross-sectional study comprising 375 women seen between June 2004
and September 2005 at the Colposcopy and Lower Genital Tract Unit of the
Department of Gynecology of the Federal University of Pernambuco Hospital with the
aim of estimating the prevalence of the anal squamous intra-epithelial lesion at the
time they were submitted to colposcopy and cytological cervical examination. The
study was also designed to determine whether this lesion was associated with
demographic and socioeconomic factors, smoking, state of immunosuppression,
sexual behavior, reproductive profile, history of anogenital condylomas, and the
occurrence of the cervical squamous intra-epithelial lesion. Eleven of the women
studied were serum positive for HIV, 24 were carriers of systemic lupus
erythematosus and two had undergone an organ transplant. All the women
underwent colposcopy, anoscopy with magnification and cervical and anal cytology.
Anal biopsy was performed on 51 women: this was on account of the presence of
abnormal anal cytology and anoscopic changes in 31 of them, while in the other 20 it
was because of abnormalities identified solely on anoscopy. The presence of an anal
lesion was identified on the basis of abnormal anal cytology by virtue of the small
number of women undergoing anal biopsy. Cervical and anal cytology were
considered abnormal when cell smears classified in accordance with the Bethesda
System - 2001 were present. The anoscopics aspects were analysed in order to
compare the modifications to the cytologic and histologics results. The classification
of the anoscopic and colposcopic images followed the recommendations of the
International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC) for cervical
colposcopic evaluation, taking the anatomic features into consideration. For
assessment of the results, univariate and multivariate analyses were made and the
chi-square, Fisher and Kappa tests were used, considering a p<0.05. The
percentage of women with abnormal anal cytology in the study group was 9.6%, and
those presenting immunosuppression represented 2.4% of this total. The concurrent
occurrence of abnormal anal and cervical cytology was observed in 22.7% of the
women, and only anal lesions, with normal cervical cytology in 6.9%. In the
multivariate analysis of the association of the anal lesion with the variables studied,
the following associated factors were found: women with no fixed partner (OR 2.15;
CI 95% 1.00-4.61); smokers (OR 2.87; CI 95% 1.18-6.97); history of anogenital
condylomas (OR 3.15; CI 95% 1.35-7.36); abnormal cervical cytology (OR 3.25 CI
95%; 1.49-7.10) and anal sexual intercourse (OR 1.61 CI 95% 1.01-2.59). In
conclusion, it is noted that women with abnormal cervical cytology, history of
anogenital condylomas or smokers presented a significant association with the anal
squamous intra-epithelial lesion.
Keywords: Anal squamous intra-epithelial lesion; Anoscopy; Anal biopsy; Anal
Cytology; Condyloma.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES E GRÁFICOS
Figura 1 Mucosa retal normal............................................................... 67
Figura 2 Teste do ácido acético – EAB sobrelevado............................. 67
Figura 3 Epitélio acetobranco – junção escamo-colunar....................... 67
Figura 4 JEC após aplicação do lugol................................................... 67
Figura 5 Aspecto após aplicação do lugol............................................. 67
Figura 6 Biópsia anal realizada no bloco cirúrgico................................ 69
Figura 7 Biópsia anal ambulatorial – pinça de Gaylor-Medina.............. 69
Figura 8 Epitélio metaplásico – JEC...................................................... 81
Figura 9 Condilomas intra-anais............................................................ 81
Figura 10 EAB plano............................................................................... 81
Figura 11 EAB denso, pontilhado em fundo branco e mosaico............... 81
Figura 12 Esfregaço citológico anal normal............................................. 83
Figura 13 ASCUS.................................................................................... 83
Figura 14 LSIL......................................................................................... 83
Figura 15 HSIL......................................................................................... 83
Figura 16 Epitélio do canal anal normal.................................................. 86
Figura 17 Condiloma............................................................................... 86
Figura 18 Condiloma com coilocitose...................................................... 86
Figura 19 NIA 1........................................................................................ 89
Figura 20 NIA 2........................................................................................ 89
Figura 21 NIA 3........................................................................................ 90
Figura 22 Carcinoma escamoso anal microinvasor................................. 90
Gráfico 1 Distribuição das mulheres estudadas segundo os resultados
citológicos anais. SCTGI-DG/HC-UFPE/ Recife, 2004-
2005.........................................................................................
84
Gráfico 2 Distribuição das mulheres estudadas segundo os resultados
citológicos cervicais. SCTGI-DG/HC-UFPE/Recife, 2004-
2005.........................................................................................
93
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Distribuição das mulheres estudadas segundo as
características demográficas, sócio-econômicas, tabagismo
e estado de imunossupressão. SCTGI-DG/HC-UFPE/Recife,
2004-2005...............................................................................
75
Tabela 2 Distribuição das mulheres estudadas segundo as
características do comportamento sexual. SCTGI-DG/HC-
UFPE /Recife, 2004-2005………………………………………..
77
Tabela 3 Distribuição das
mulheres estudadas segundo história de
condilomas anogenitais e perfil reprodutivo. SCTGI-DG/HC-
UFPE/Recife, 2004-2005.........................................................
79
Tabela 4 Distribuição das mulheres estudadas segundo os aspectos
anuscópicos anormais. SCTGI-DG/HC-UFPE/ Recife, 2004-
2005…………………………………………………………….....
80
Tabela 5 Descrição dos resultados citológicos e histológicos anais
quanto ao número e percentual do grau das anormalidades.
SCTGI-DG/HC-UFPE /Recife, 2004-2005..............................
88
Tabela 6 Concordância entre os resultados da citologia anal e a
Tabela 11 Avaliação da ocorrência da lesão anal sugerida pela
anuscopia em relação às características do comportamento
sexual e história de condilomas anogenitais. SCTGI-DG/HC-
UFPE Recife, 2004-2005………………………………………...
100
Tabela 12 Análise multivariada da associação entre a lesão anal
identificada pela anuscopia e as características das
mulheres estudadas SCTGI-DG/HC-UFPE Recife, 2004-
2005.........................................................................................
102
Tabela 13 Avaliação da ocorrência da lesão anal identificada pela
citologia anal em relação às características demográficas,
sócio-econômicas, tabagismo, estado de imunossupressão,
perfil reprodutivo e citologia cervical. SCTGI-DG/HC-UFPE
Recife, 2004-2005...................................................................
104
Tabela 14 Avaliação da ocorrência da lesão anal identificada pela
citologia anal em relação às características do
comportamento sexual e história de condilomas anogenitais.
SCTGI-DG/HC-UFPE Recife, 2004-2005………………………
106
Tabela 15 Análise multivariada da associação entre a lesão anal
identificada pela citologia anal e as características das
mulheres estudadas. SCTGI-DG/HC-UFPE Recife, 2004-
2005.........................................................................................
108
Tabela 16 Avaliação da ocorrência da lesão anal identificada pela
biópsia anal em relação às características demográficas,
sócio-econômicas, tabagismo, estado de imunossupressão e
perfil reprodutivo. SCTGI-DG/HC-UFPE Recife, 2004-2005
110
Tabela 17 Avaliação da ocorrência da lesão anal identificada pela
biópsia anal em relação às características do
comportamento sexual e história de condilomas anogenitais.
SCTGI-DG/HC-UFPE Recife, 2004-2005………………………
112
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIDS = Síndrome da imunodeficiência adquirida
ASCUS = Células atípicas de significado indeterminado
(atypical squamous cells of undetermined significance)
ASIL = Lesão intra-epitelial escamosa anal
(anal squamous intraepithelial lesion)
CD4+ = Antígeno de superficie marcador de células T helper
cm = Centímetros
CSIL = Lesão intra-epitelial escamosa cervical
(cervical squamous intraepithelial lesion)
DG = Disciplina de Ginecologia
DNA = Ácido desoxirribonucleico (deoxyribonucleic acid)
DST = Doença sexualmente transmissível
EAB = Epitélio acetobranco
E1 = Gene do HPV- proteína reguladora da replicação do DNA viral
E2 = Gene do HPV- proteína reguladora da transcrição viral
E5 = Gene do HPV responsável pelo estímulo do crescimento celular
E6 = Gene do HPV responsável pela transformação celular ao degradar o
gene de supressão tumoral p53
E7 = Gene do HPV responsável pela transformação celular ao inativar o
pRb
FIGO = Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia
HC = Hospital das Clínicas
H&E = Hematoxilina e eosina
HIV = Vírus da imunodeficiência adquirida humana
HPV = Vírus do papiloma humano
HSIL = Lesão intra-epitelial escamosa de alto grau
(high grade squamous intraepithelial lesion)
HSV-2 = Virus do herpes simples tipo 2
IARC = International Agency for Research on Cancer
IBGE = Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC = Intervalo de Confiança
IFCPC = Federação Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia
(International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy)
INCA = Instituto Nacional do Câncer
ICTV = International Committee on the Taxonomy of Viruses
JEC = Junção escamo-colunar
L1 = Região do HPV que codifica o capsídeo da proteína secundária
L2 = Região do HPV que codifica para o principal capsídeo da proteína L2
LES = Lupus Eritematoso Sistêmico
LSIL = Lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau
(low grade squamous intraepithelial lesion)
mm = Milímetros
NIA = Neoplasia intra-epitelial anal (anal intraepithelial neoplasia)
NIC = Neoplasia intra-epitelial cervical (cervical intraepithelial neoplasia)
OPAS = Organização Panamericana de Saúde
OR = Odds ratio
PCR = Reação em cadeia da polimerase
p53 = Gene de supressão tumoral responsável pela apoptose celular
pRb = Gene de supressão tumoral do retinoblastoma responsável pelo
controle do ciclo celular
RNA = Ácido ribonucleico (ribonucleic acid)
SAS = Statistical Analysis System
SBPT = Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
SCTGI = Setor de Colposcopia e Trato Genital Inferior
SIL = Lesão intra-epitelial escamosa (squamous intraepithelial lesion)
SPSS = Statistical Package for the Social Sciences
SUS = Sistema Único de Saúde
UFPE = Universidade Federal de Pernambuco
WIHS = Women’s Interagency HIV Study
X² = Qui-quadrado
ZT = Zona de transformação
SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
LISTA DE ILUSTRAÇÕES E GRÁFICOS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
1 INTRODUÇÃO.............................................................................................. 20
2 LITERATURA............................................................................................... 25
2.1 Anatomia............................................................................................... 26
2.2 Patogênese do HPV............................................................................. 27
2.3 Epidemiologia do câncer anal e das lesões intra-epiteliais escamosas
anais.....................................................................................................
29
2.4 Classificação das lesões intra-epiteliais escamosas anais................... 32
2.5 Diagnóstico das lesões intra-epiteliais escamosas anais.................... 33
3 OBJETIVOS................................................................................................ 40
3.1 Geral..................................................................................................... 41
3.2 Específicos............................................................................................ 41
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS......................................................................... 42
4.1 Local do estudo.................................................................................... 43
4.2 População do estudo e amostra........................................................... 43
4.2.1 População alvo............................................................................ 43
4.2.2 Desenho do estudo..................................................................... 44
4.2.2.1Critérios de inclusão......................................................... 44
4.2.2.2 Critérios de exclusão........................................................ 44
4.2.3 Definição do tamanho da amostra............................................... 45
4.3 Fluxograma da coleta de dados............................................................ 45
4.4 Definição das variáveis e categorização dos termos............................ 48
4.4.1 Variável dependente.................................................................... 48
4.4.1.1 Lesão anal........................................................................ 48
4.4.1.1.1 Lesão anal identificada pela citologia anal....... 48
4.4.1.1.2 Lesão anal sugerida pela anuscopia................ 49
4.4.1.1.3 Lesão anal identificada pela biópsia anal......... 51
4.4.2 Variáveis independentes............................................................. 52
4.4.2.1 Características demográficas........................................... 52
4.4.2.2 Características sócio-econômicas.................................... 53
4.4.2.3 Características da vida sexual e reprodutiva.................... 54
4.4.2.4 Características do exame cervical................................... 56
4.4.2.4.1 Lesão cervical................................................... 56
4.4.2.4.1.1 Lesão cervical identificada pela citologia
cervical............................................................
56
4.4.2.4.1.2 Lesão cervical sugerida pela colposcopia..... 57
4.4.2.4.1.3 Lesão cervical identificada pela biópsia
cervical............................................................
57
4.5 Métodos e Técnicas.............................................................................. 59
4.5.1 Qualidade dos Instrumentos de Medidas.................................... 59
4.5.1.1Colposcopia...................................................................... 59
4.5.1.2 Citologia cervical.............................................................. 61
4.5.1.3 Citologiaanal.................................................................... 62
4.5.1.4 Anuscopia......................................................................... 62
4.5.1.5 Biópsia cervical e anal...................................................... 62
4.5.2 Padronização das Técnicas......................................................... 62
4.5.2.1 Colposcopia e colheita da citologia cervical..................... 62
4.5.2.2 Colheita da citologia anal................................................. 64
4.5.2.3 Técnica da anuscopia sob visão colposcópica................. 64
4.5.2.4 Biópsia anal...................................................................... 68
4.5.2.5 Biópsia cervical................................................................ 69
4.6 Processamento e Análise dos Dados................................................... 70
4.7 Aspectos Éticos..................................................................................... 72
4.8 Suporte financeiro................................................................................. 72
5 RESULTADOS............................................................................................. 73
5.1 Caracterização da amostra................................................................... 74
5.1.1 Aspectos sócio-econômicos e demográficos............................... 74
5.1.2 Características do comportamento sexual e perfil reprodutivo.... 76
5.2 Resultados da anuscopia, citologia anal e biópsia anal........................ 80
5.2.1 Anuscopia.................................................................................... 80
5.2.2 Citologia anal............................................................................... 82
5.2.3 Biópsia anal................................................................................. 84
5.2.3.1 Biópsia anal realizada por alteração anuscópica exclusiva
84
5.2.3.2 Biópsia anal realizada por citologia anal anormal............ 87
5.3 Concordância entre a anuscopia, citologia anal e biópsia anal............ 91
5.4 Resultados da colposcopia, citologia cervical e biópsia cervical........... 92
5.4.1 Colposcopia e citologia cervical................................................... 92
5.4.2 Biópsia cervical............................................................................ 93
5.5 Associação entre os resultados citológicos e histológicos cervicais
e anais..................................................................................................
95
5.5.1 Citologia cervical e citologia anal................................................. 95
5.5.2 Biópsia cervical e biópsia anal..................................................... 96
5.6 Características das mulheres estudadas em relação aos resultados
da anuscopia.........................................................................................
96
5.6.1 Análise multivariada da associação entre a identificação da
lesão anal pela anuscopia e as características das mulheres
estudadas....................................................................................
101
5.7 Características das mulheres estudadas com lesões anais
identificadas pela citologia anal.................................................
103
5.7.1 Análise multivariada da associação entre a identificação da
lesão anal pela citologia e as características das mulheres
estudadas....................................................................................
107
5.8 Associação entre os resultados da histologia anal e as características
das mulheres estudadas.........................................................................
109
6 DISCUSSÃO................................................................................................. 113
7 CONCLUSÃO............................................................................................... 131
8 RECOMENDAÇÕES E PERSPECTIVAS.................................................... 133
9 REFERÊNCIAS............................................................................................ 135
10 GLOSSÁRIO.............................................................................................. 152
11 APÊNDICES............................................................................................... 154
12 ANEXOS..................................................................................................... 164
INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO 21
O carcinoma escamoso anal é uma neoplasia rara com uma incidência anual
de 0,5 a 1,0:100.000 em mulheres e de 0,3 a 0,8:100.000 em homens (MARTIN;
BOWER, 2001; FRISCH, 2002; CHANG et al., 2002; VARNAI et al., 2006).
À semelhança do câncer cervical, o câncer anal desenvolve-se a partir de
lesões escamosas intra-epiteliais anais (ASIL) que apresentam grande similaridade
biológica e epidemiológica com as lesões intra-epiteliais cervicais (CSIL)
(ABBASAKOOR; BOULOS, 2005).
INTRODUÇÃO 22
As infecções por estes vírus também estão implicadas em outros cânceres
anogenitais, além do colo e do ânus, como o câncer da vulva, vagina, região
perianal e em locais não genitais, como a cavidade oral, esôfago, cabeça e pescoço
(CHIN-HONG; PALEFSKY, 2005; SYRJANEN, 2005).
Considera-se que o câncer cervical apresente todos os fatores de risco de
uma doença sexualmente transmissível, incluindo-se além da exposição ao HPV, o
comportamento sexual e o tabagismo (GILLISON; SHAH, 2003). Embora o trato
genital inferior feminino apresente diferentes áreas que compartilham esses fatores
de risco comuns para o desenvolvimento do câncer, a incidência de neoplasia entre
estes locais é muito diferente (STEENBERGEN et al., 2005; SCHIFFMAN et al.,
2005).
Em estudo recente, foi relatado que a incidência de CSIL é dez vezes mais
elevada do que a incidência de lesões displásicas da vagina e da vulva
(VINOKUROVA et al., 2005). Essas diferenças sugerem que o risco de progressão
da doença pode ser dependente do local, isto é, a transformação dos epitélios
vulvares e vaginais ocorre com menos freqüência que a do colo uterino (CHIAO et
al., 2006).
Embora o câncer anal seja menos freqüente que o câncer cervical, estas
neoplasias apresentam muitas semelhanças biológicas, histológicas e
epidemiológicas (WALTS; THOMAS; BOSE, 2005). Essas similaridades podem ser
atribuídas à origem embrionária comum para os epitélios cervical e anal, ambos
derivados da membrana cloacogênica (SCHOLEFIELD et al., 1989).
Essas regiões são constituídas por um epitélio escamoso na porção inferior e
um epitélio cilíndrico acima com uma área de transição entre eles, chamada zona de
transformação (ZT). Nesta região, ocorre uma transformação ativa do epitélio
colunar para o escamoso, através do processo da metaplasia escamosa,
constituindo-se em área de intensa atividade mitótica (MELBYE; FRISCH, 1998;
VINOKUROVA et al., 2005; VARNAI et al., 2006).
Mais de 90% dos cânceres cervicais e anais são observados na ZT, e admite-
se que o epitélio metaplásico, imaturo e instável, originado na junção dos epitélios
escamoso e colunar (JEC) seja particularmente sensível à infecção pelo HPV e ao
desenvolvimento subseqüente de lesões neoplásicas. Esse processo é acelerado
por trauma e por reparação cicatricial, o que se espera acontecer na relação sexual
vaginal e anal (DARRAGH; WINKLER, 2004).
INTRODUÇÃO 23
As evidências biológicas sugerem que o HPV atinge a camada basal do
epitélio através das camadas epiteliais naturalmente finas, como as encontradas nas
ZT do colo e do ânus, ou através das microabrasões produzidas no epitélio durante
a atividade sexual (SCHIFFMAN; KJAER, 2003).
Há relatos sobre a aquisição da infecção na ausência de intercurso anal,
possivelmente devido à inserção de dedos ou objetos contaminados ou através da
descamação de outras áreas genitais (PIKETTY et al., 2003). Em relação a este
INTRODUÇÃO 24
WEISS; HISLOP, 1987; FRISCH et al. 1997). Os fatores de risco mais prevalentes
seriam a infecção pelo HPV, história de relação anal receptiva, história de doenças
sexualmente transmissíveis (DST), número elevado de parceiros sexuais, infecção
pelo HIV, história de câncer cervical, vulvar, vaginal e uso de imunossupressores
(MAGAARD; BEANES; KO, 2003).
Os estudos em relação à história natural do câncer anal estão baseados no
modelo epidemiológico e no comportamento biológico do câncer cervical.
Considerando que existe similaridade biológica e histológica entre os cânceres
cervicais e anais, e pela observação na diminuição da incidência do câncer cervical
após a implementação dos programas de rastreamento citológico, é coerente pensar
que um programa semelhante poderia ser aplicado na prevenção do câncer anal.
O exame sistemático da região anal em mulheres, por ocasião do exame
preventivo do câncer cervical, constitui-se em uma oportunidade de identificar a
presença de lesões intra-epiteliais escamosas anais ainda assintomáticas e de
determinar os fatores de risco para o câncer do ânus.
Foi realizada consulta na literatura através da MEDLINE e LILACS utilizando-
se os descritores: lesão intra-epitelial anal, neoplasia intra-epitelial anal e HPV anal,
limitando-os a mulheres e ao período entre 1993 e 2006. Alguns estudos anteriores
a 1993 foram incluídos por apresentarem relevância científica ou por serem os
estudos originais. Seis estudos avaliaram a prevalência da infecção pelo HPV e as
lesões intra-epiteliais em coortes de mulheres soropositivas ao HIV (MELBYE et al.,
1996; HILLEMANS et al.,1996; PALEFSKY et al., 2001; HOLLY et al., 2001.,
DURANTE et al.,2003; MATHEWS et al.,2004). Outros estudos relataram a
sensibilidade e especificidade do exame citológico anal, comparando com a
histologia (PALEFSKY et al., 1997; MATHEWS et al., 2004; PANTHER et al., 2004;
FOX et al., 2005; ARAIN et al., 2005; PAPACONSTANTINOU et al., 2005).
Os estudos que avaliaram a concomitância entre as lesões intra-epiteliais
cervicais e anais são escassos. Em um artigo recente, Hayanga (2006a) comenta
que, por existirem provas de uma etiologia comum entre o câncer cervical e o câncer
anal, deveria ser adotada uma conduta mais agressiva para a prevenção deste
último, através de medidas de rastreamento citológico anal nas mulheres que sejam
consideradas de risco para adquirir a doença.
LITERATURA
LITERATURA
26
Na população geral, o câncer anal é mais comum em mulheres. O Instituto
Nacional do Câncer (INCA) informou que a taxa de incidência desse câncer, na
cidade do em 2003, foi de 1,9 :100.000 mulheres (INCA, 2003). As estimativas do
INCA, para 2006, não contemplam a taxa de incidência para o câncer anal, apenas
fazem referência ao câncer colo-retal, com uma estimativa, para a população
feminina do estado de Pernambuco, de 9,3 casos por 100.000 (INCA, 2006).
2.1 Anatomia
O ânus tem cerca de quatro centímetros (cm) de comprimento, limitando-se
cranialmente com o reto e caudalmente com a margem anal, ou região perianal. Não
existe consenso quanto à definição do canal anal e são empregados vários termos
na literatura: canal anal anatômico, cirúrgico, oncológico, embrionário e histológico.
Clinicamente, é importante que seja estabelecida uma separação entre o canal anal,
o reto e a margem do ânus, porque os carcinomas do canal anal comportam-se, e
são tratados, de maneira diferente daqueles da margem anal (SERRA; CHETTY,
2006).
O canal anal é a porção terminal do intestino grosso, que se estende da
junção anorretal até a superfície do assoalho pélvico, através do anel anorretal, e
termina na junção com a pele verdadeira na margem anal (WENDELL-SMITH,
2000). A maior porção deste é recoberta por mucosa escamosa, presente desde a
margem anal até a linha pectínea, que representa uma borda visualmente
distinguível, situada entre a mucosa escamosa mais distal e a zona de transição
entre a mucosa escamosa e a não escamosa (RYAN; COMPTON; MAYER, 2000;
WENDELL-SMITH, 2000).
Os tumores que se originam desde a mucosa distal até a linha pectínea são,
mais freqüentemente, carcinomas de células escamosas queratinizadas, que
correspondem a aproximadamente 65% das neoplasias malignas anais (VARNAI et
al., 2006). O câncer que se origina na margem anal é considerado câncer de pele e
é tratado com excisão local (SERRA; CHETTY, 2006).
O número de mulheres diagnosticadas com câncer do canal anal, 0,7:100.000
por ano, é duas vezes maior do que o de homens, enquanto os cânceres da margem
anal são mais freqüentes no sexo masculino (LICITRA et al., 2002).
LITERATURA
27
A delimitação adjacente não escamosa pode estar constituída por mucosa
transicional ou por tecido glandular (RYAN; COMPTON; MAYER, 2000). Assim
sendo, a zona de transição corresponde a uma área que se estende da mucosa
escamosa do ânus, ao longo da linha pectínea, até a junção escamo-colunar (JEC),
onde ocorre metaplasia escamosa. A presença de metaplasia torna essa área mais
vulnerável à agressão por agentes patógenos, dentre os quais o HPV tem sido o
mais freqüentemente identificado (DARRAGH; WINKLER, 2004).
2.2 Patogênese do HPV
O HPV é considerado o agente responsável por causar a DST mais freqüente
no mundo, acometendo principalmente adultos jovens, sexualmente ativos
(MOSCICKI, 2005; TROTIER; FRANCO, 2006; VARNAI et al., 2006). Estima-se que,
aproximadamente, 75% da população sexualmente ativa, entre os 15 e 49 anos,
adquira pelo menos um tipo genital do HPV durante a vida (MARTINS, 2001).
Recentemente, o HPV foi reconhecido, pelo International Committee on the
Taxonomy of Viruses (ICTV), como um vírus da família Papillomaviridae (de
VILLIERS et al., 2004). Esse vírus apresenta uma biologia molecular muito
complexa, que pode ser resumida da seguinte maneira: apresenta três oncogenes
(E5, E6 e E7), que modulam o processo de transformação celular; duas proteínas
reguladoras (E1 e E2), que modulam a transcrição e a replicação, e duas proteínas
estruturais (L1 e L2), que compõem o capsídeo viral (zur HAUSEN, 2002; de
VILLIERS et al., 2004).
O ciclo de vida do HPV é dependente da atividade de replicação e da divisão
celular subseqüente. Como as camadas mais superiores do epitélio escamoso
apresentam diferenciação terminal e não se dividem mais, o HPV penetra na
camada basal indiferenciada do epitélio para iniciar um ciclo de infecção produtiva
(FRAZER et al., 2006).
Ao infectar a célula, o vírus utiliza o material genético celular para replicar e
expressar suas oncoproteínas E6 e E7, que inativam as duas proteínas celulares
supressoras de tumor, p53 e RB, através da distorção do ciclo celular, determinando
a instabilidade genômica. A quebra dos sistemas de sobrevivência intracelular,
devido à expressão de E6 e E7 nas camadas basais, contribui para a manifestação
da doença maligna (zur HAUSEN, 2000; GILLISON; SHAH, 2003).
LITERATURA
28
Nas camadas mais superficiais, ocorre uma replicação vegetativa, o que
determina a produção de partículas virais completas, que podem ser encontradas no
interior das células de lesões benignas sob a forma de epissomas, ou seja,
corpúsculos nucleares distribuídos difusamente (FRAZER et al., 2006).
As mudanças citológicas, devidas ao efeito citopático do HPV, consistem na
proliferação e hiperplasia das células basais, cariomegalia, coilocitose e
disqueratose (SOLOMON et al., 2002; BOLLMANN et al., 2005).
Nas células indiferenciadas, o ácido desoxirribonucleico (DNA) do HPV é
encontrado incorporado ao genoma celular, dando início a uma lesão intra-epitelial
escamosa (SIL) (SCHEURER et al., 2005; MOSCICKI, 2005).
A infecção transitória é mais freqüente e, após um período variável, não é
mais possível se detectar o DNA viral. Já a infecção persistente, parece ocorrer mais
freqüentemente com os HPV considerados de alto risco e, associados a uma alta
carga viral, seriam os principais fatores determinantes do desenvolvimento das
lesões pré-invasivas. Estas infecções persistentes, no entanto, são identificadas
como uma causa necessária, embora não exclusiva, para o desenvolvimento do
carcinoma escamoso cervical (MOSCICKI, 2005).
O intervalo de tempo entre a aquisição da infecção e o aparecimento das
lesões causadas por este vírus denota a necessidade de co-fatores para a
promoção da carcinogênese (MOSCICKI, 2005).
Entre esses co-fatores, incluem-se o uso de anticoncepcionais orais
(MORENO et al., 2002); tabagismo (PHILIPS et al., 2004); dieta (CASTLE;
GIULIANO, 2003); outros agentes infecciosos (WATTS et al., 2005) e paridade
elevada (SKEGG, 2002; CASTELLSAGUÉ; MUNOZ, 2003). Além desses, outros
fatores também foram identificados, como o estado imunológico (WANG;
HILDESHEIM, 2003), a idade da primeira relação sexual e o número de parceiros
sexuais durante a vida (WINER et al., 2003). Entretanto, ainda não está definido em
qual etapa da carcinogênese esses co-fatores estariam envolvidos (MOSCICKI et
al., 2006).
LITERATURA
29
2.3 Epidemiologia do câncer anal e das lesões intra-epiteliais escamosas anais
Os estudos sobre a história natural do câncer anal e de suas lesões
precursoras têm sido baseados na similaridade epidemiológica e biológica com o
câncer cervical. Ambos estão associados à infecção pelo HPV, originam-se em ZT e
são precedidos por lesões intra-epiteliais escamosas (ABBASAKOOR; BOULOS,
2005).
A associação etiológica entre o câncer anal e um agente sexualmente
transmissível foi sugerida por Cooper et al. (1979), devido à observação do
desenvolvimento do câncer anal em quatro homossexuais masculinos. Poucos anos
antes, a identificação de partículas do HPV, em pacientes com condiloma anal e
transformação maligna, determinou a implicação desse vírus como agente causal do
carcinoma anal (ORIEL; WHIMSTER, 1971; KOVI; TILLMAN; LEE, 1974).
Austin (1982) identificou uma associação entre a homossexualidade
masculina e o câncer anal, sugerindo a existência de um agente no líquido
espermático com capacidade de inibir a defesa local.
O estudo de Daling, Weiss e Hislop (1987) sobre o câncer anal, conduzido
entre os anos de 1978 e 1985, antes do aparecimento disseminado da infecção pelo
HIV, e da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), concluiu que mulheres
com câncer anal tinham mais possibilidade de ter uma história de condilomas
genitais ou de infecção pelo vírus herpes tipo 2 (HSV-2) ou por Chlamydia
trachomatis, do que mulheres com câncer do cólon. Foi também identificado que os
homens que apresentavam câncer anal tinham mais probabilidade de terem
praticado relação anal receptiva e de relatarem história de verrugas genitais ou
gonorréia.
No início dos anos 90, diversos centros de oncologia nos Estados Unidos
identificaram um aumento da incidência do câncer anal em jovens do sexo
masculino. Posteriormente, essa maior incidência foi atribuída ao comportamento
homossexual, principalmente em pacientes soropositivos para o HIV, residentes em
áreas urbanas, local onde havia sido registrado o maior número de casos da doença
(MAGGARD; BEANES; KO, 2003). Os estudos permitiram identificar que, dentre os
homossexuais masculinos, a incidência do câncer anal era aproximadamente igual à
do câncer cervical antes da implantação do rastreamento citológico de rotina,
alcançando 35:100.000 homens (SOBHANI et al, 2001; MATHEWS, 2003). Os
LITERATURA
30
indivíduos desse grupo que apresentam soropositividade ao HIV têm, atualmente,
uma incidência de câncer anal estimada em 70:100.000 (DALING et al.,2004).
Na literatura internacional, os estudos de prevalência das lesões anais têm
sido mais freqüentemente realizados em pacientes do sexo masculino, soropositivos
ao HIV (PALEFSKY,1998a; PALEFSKY et al.,1998; PALEFSKY; HOLLY;
RALSTOM.,1998a; 1998b), usuários de drogas injetáveis e, muito mais raramente,
investigado mulheres pertencentes ao grupo de risco para infecção pelo HIV
(PALEFSKY,1998b; PALEFSKY et al., 2001). Por conseguinte, os estudos que
abordam lesões intra-epiteliais escamosas anais em mulheres são escassos
(MOSCICKI et al., 1999; HOLLY et al., 2001; MATHEWS et al., 2004;
SCHOLEFIELD; CASTLE; WATSON, 2005).
No entanto, os estudos realizados permitiram constatar que a incidência do
câncer anal em mulheres era maior do que em homens, especialmente na presença
de lesões cervicais de alto grau (SCHOLEFIELD et al., 1992), de câncer cervical ou
vulvar (MELBYE; SPROGGEL, 1991) e da infecção cervical pelo HPV
(SCHOLEFIELD et al.,1989; MOSCICKI et al.,1999; SANJOSE; PALEFSKY, 2002).
Dentre os fatores de risco para a infecção anal pelo HPV, têm sido referidos a
relação sexual anal, o trauma epitelial e a infecção pelo HIV. Entretanto, essa
infecção pelo HPV pode ser adquirida na ausência de intercurso anal, segundo
estudos em mulheres homossexuais (MARRAZZO; STINE; KOUTSKY, 2000),
possivelmente devido à inserção de dedos infectados ou de descamação de outras
áreas anogenitais (PIKETTY et al., 2003).
Em mulheres que nunca tiveram relação sexual anal, os estudos
epidemiológicos e clínicos têm demonstrado uma associação entre a neoplasia intra-
epitelial anal (NIA) e a neoplasia intra-epitelial cervical (NIC), sugerindo que o HPV
pode ser um agente etiológico comum, desde que uma área do epitélio anogenital
tenha sido infectada por esse vírus (SCHOLEFIELD et al.,1992).
Frisch et al. (1997) realizaram um estudo para avaliar se as atividades sexuais
estavam associadas com o câncer anal em mulheres e homens heterossexuais.
Esses autores identificaram que uma história de relação anal receptiva antes dos
trinta anos ou referência a múltiplos parceiros durante a vida foi associada com um
risco aumentado para o câncer anal. Entretanto, menos de 10% das mulheres com
câncer anal relataram tais fatores de risco. Isso fez os autores concluírem que
devem ser considerados diferentes modos de transmissão do HPV na região anal.
LITERATURA
31
A prevalência e os fatores de risco para a citologia anal anormal em mulheres
foram avaliados por Moscicki et al. (1999) em participantes de uma coorte para
estudo da história natural da infecção cervical pelo HPV. Na análise multivariada, a
positividade ao HPV anal permaneceu significante. A prevalência de alterações
citológicas anais foi de aproximadamente 4% e os riscos considerados significantes
para essas anormalidades foram a infecção anal pelo HPV e a relação sexual anal.
Holly et al. (2001), ao estudarem mulheres participantes de um estudo
multicêntrico, o Women’s Interagency HIV Study (WIHS), uma coorte sobre a história
natural do HIV, encontraram os seguintes fatores de risco para citologia anal
anormal em mulheres soropositivas ao HIV: detecção do DNA do HPV; número
baixo do antígeno de superfície marcador de células T helper (CD4
+
); nível
plasmático elevado do ácido ribonucleico (RNA) do HPV; história de relação sexual
anal e citologia cervical anormal.
Frisch, Biggar e Goedert (2000) identificaram um risco de câncer anal in situ
7,8 vezes maior em mulheres soropositivas para o HIV. Estudos anteriores já
mostravam que as alterações citológicas anais foram mais comuns em mulheres
soropositivas ao HIV, com a maioria das alterações citológicas diagnosticadas como
ASCUS (WILLIAM et al., 1994; MELBYE et al., 1996).
Palefsky et al. (2001), comparando o conhecimento existente entre a infecção
cervical pelo HPV e as CSIL, relatam que pouco se sabe sobre as ASIL, tanto nas
mulheres soropositivas ao HIV quanto nas mulheres consideradas de risco para a
aquisição da infecção pelo HIV. A conclusão desses autores, que também
estudaram as mulheres participantes do WIHS, foi que a infecção anal pelo HPV é
ainda mal reconhecida nas mulheres e está associada com a detecção de ASIL. Por
isso, alertam que, sendo a ASIL de alto grau lesão precursora do câncer anal, sua
presença poderia sugerir risco aumentado de doença anal em mulheres.
Os estudos que avaliam a prevalência e incidência de lesões escamosas
intra-epiteliais anais em mulheres são raros, principalmente entre as
imunocompetentes, soronegativas ao HIV (MOSCICKI et al.,1999; HOLLY et al.,
2001; DURANTE et al., 2003).
LITERATURA
32
2.4 Classificação das lesões intra-epiteliais escamosas anais
O Comitê que formulou a revisão em 1991 do Sistema Bethesda (SOLOMON
et al., 2002) afirmou que não havia experiência ou dados suficientes para indicar a
aplicação desse sistema de classificação para a citologia anal. Porém, a maior parte
dos citologistas passou a utilizar, na descrição dos achados dos esfregaços anais,
as orientações estabelecidas para a avaliação da citologia cervical (SCHOLEFIELD
et al., 1992; 1994; 1998).
No entanto, em 2001, o Comitê de Revisão do Sistema Bethesda, liderado por
Solomon, a quem coube publicar as resoluções, introduziu um apêndice referente à
citologia anorretal. Nesse apêndice, recomendou-se que a terminologia, os critérios
e as normas para a avaliação da citologia anorretal deveriam obedecer às da
citologia cervical, adequando-se os termos à localização anatômica (SOLOMON et
al., 2002). Como orientação à colheita citológica, foi recomendado que a citologia
deveria ser colhida da região mais caudal do canal anal (DARRAGH et al., 2004).
Essas recomendações do Sistema Bethesda-2001 passaram, então, a ser
empregadas em estudos comparativos entre citologia e histologia anal
(FRIEDLANDER; STEIN; LIN, 2004) e para correlacionar os achados citológicos à
evolução das lesões (WALTS;THOMAS; BOSE, 2005).
Nesse sistema, o espectro das anormalidades citológicas, à semelhança das
CSIL, compreende células escamosas atípicas de significado indeterminado
(ASCUS), lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (LSIL) e lesão intra-epitelial
escamosa de alto grau (HSIL) (SOLOMON et al., 2002).
LITERATURA
33
permanecem mais comuns para os relatórios histológicos (SINGER; MONAGHAN,
2002).
Na LSIL histológica anal, que equivale à NIA 1, um terço da camada epitelial
encontra-se substituída por células basalóides. O diagnóstico histológico de HSIL
corresponde à NIA 2, quando dois terços do epitélio estão comprometidos, e à NIA
3, quando as alterações celulares compreendem toda a extensão epitelial
(ABBASAKOOR; BOULOS, 2005; VARNAI et. al., 2006). Essa gradação em NIA foi
originalmente proposta por Fenger e Nielsen (1987), empregando, para o ânus, o
mesmo sistema usado para a categorização das NIC.
Tanto o câncer anal quanto o câncer cervical são considerados originados da
progressão de lesões intra-epiteliais para tumores invasivos, e a NIA é considerada
biologicamente similar à NIC (PALEFSKY, 2006). A NIA de alto grau, também
referida como HSIL, é considerada a lesão precursora do câncer anal. A NIA 1 e o
condiloma, também referidos como LSIL, por outro lado, não são considerados
precursores do câncer (GAGNE et al., 2005).
2.5 Diagnóstico das lesões intra-epiteliais escamosas anais
Abbasakoor e Boulos (2005) consideram dois componentes envolvidos no
diagnóstico das ASIL. O primeiro é a identificação dos indivíduos com a doença,
independente da localização e extensão do processo, que é inicialmente subclínico.
O segundo é a determinação precisa da extensão da doença, através da biópsia
anal, para a instituição do tratamento adequado.
Ainda segundo esses autores, a citologia pode identificar a existência da NIA,
mas não sua localização precisa e a anuscopia pode ser usada para identificar, além
da NIA subclínica, a extensão da lesão, sendo de grande auxílio na obtenção das
biópsias. Entretanto, segundo esses autores, a anuscopia não é amplamente
utilizada porque está associada com uma curva de aprendizado difícil e por causar
desconforto para os pacientes.
A colheita do material para o exame citológico anal pode ser realizada com a
paciente em posição de litotomia dorsal ou em decúbito lateral (direito ou esquerdo).
Uma escova citológica (ou um swab de poliéster) umedecida em água à temperatura
ambiente ou tépida, é introduzida no canal anal, sem visão direta, à medida que é
girada, percorrendo uma espiral até atingir cerca de três a quatro cm no canal anal,
LITERATURA
34
para colheita de material celular das paredes da mucosa até a zona de transição.
Não é indicada a colheita de material da região perianal (DARRAGH et al., 2004;
VAJDIC et al., 2005).
O Sistema Bethesda-2001 considera adequada a amostra de material anal
que contém celularidade mínima, de aproximadamente 2.000 a 3.000 células
escamosas nucleadas, o que equivale de três a seis células escamosas nucleadas
por campo óptico de 20 milímetros (mm) de diâmetro, ou duas a três células
escamosas por campo microscópico de 13 mm de diâmetro, visualizado com
aumento de 40 vezes (DARRAGH; WINKLER, 2004; DARRAGH et al., 2004; ARAIN
et al., 2005; LEIMAN, 2005).
A certeza de que a zona de transformação foi alcançada se configura pela
presença de células metaplásicas ou colunares retais, o que indica, na opinião de
alguns autores, qualidade ideal da amostra para fins de diagnóstico de ASIL
(LEIMAN, 2005; WALTS; THOMAS; BOSE, 2005). Esse parâmetro de avaliação, no
entanto, não é unânime, uma vez que a introdução da escova em uma profundidade
maior, aumenta a possibilidade de contaminação com fezes (SCHOLEFIELD et al.,
1998).
Gross e Barrasso (1997) mencionam que a predição citológica da existência
de lesão histológica cervical está baseada no tipo e na quantidade de células
atípicas detectadas no esfregaço. Os autores enfatizam que a presença de células
atípicas, superficiais e intermediárias significa esfoliação de uma lesão, na qual a
diferenciação está preservada, o que caracteriza uma lesão de baixo grau, e que a
ocorrência de células basais atípicas no esfregaço, é sinal de diferenciação
desordenada, compatível com lesão de alto grau. O esfregaço citológico reflete,
portanto, a obtenção de células situadas superficialmente, enquanto a biópsia
compreende a representação da extensão do epitélio, sendo por isso, considerada o
padrão-ouro para o diagnóstico (GROSS ; BARRASSO, 1997).
A mesma característica é observada com a citologia anal, embora, deve-se
salientar que os esfregaços anais têm escassa celularidade. As características
histológicas da ASIL incluem alterações morfológicas, tais como, hiperplasia dos
queratinócitos, pleomorfismo nuclear ou hipercromasia e coilocitose, avaliados na
extensão do epitélio anal (KREUTER et al., 2005).
De acordo com Palefsky (2001), devido à baixa especificidade da citologia
em predizer acuradamente a severidade da displasia no estudo histológico da lesão,
LITERATURA
35
a anuscopia está recomendada em todos os indivíduos com citologia anal anormal,
seguida da realização da biópsia anal, opinião compartilhada por outros autores
(PANTHER et al., 2004; ARAIN et al., 2005; CHIAO et al., 2006).
A anuscopia é empregada na complementação diagnóstica das ASIL, uma
vez que a citologia não determina o local da lesão. O exame anuscópico consiste na
visualização do canal anal, acompanhada da aplicação de solução de ácido acético
a 3% e de solução de lugol, para identificação das áreas suspeitas e orientação da
biópsia. Pode ser realizado sob visão direta ou sob visão com o auxílio do
colposcópio, método que tem mostrado ser mais sensível para detectar NIA
(FRIEDLANDER; STIER; LIN, 2004).
O primeiro estudo a descrever as características do exame anuscópico, sob
visão colposcópica, para a detecção de lesões pré-malignas anais foi realizado por
Scholefield et al. (1989). O estudo determinou a prevalência da NIA em homens e
mulheres que apresentavam condilomas anogenitais. Das 28 mulheres com infecção
anal pelo HPV, dez apresentavam NIC e dessas, cinco tinham NIA concomitante.
Nenhuma das mulheres apresentou NIA na ausência de NIC. Entre os homens, a
prevalência de NIA foi significantemente mais elevada entre os homossexuais do
que entre os heterossexuais (17/28 versus 1/26).
Ainda nessa linha de investigação, Scholefield et al. (1992) realizaram um
estudo para determinar se mulheres com NIC de alto grau tinham mais risco de NIA
do que mulheres sem história de neoplasia anogenital. Os resultados permitiram a
conclusão que 19% (29/152) das mulheres com NIC grau 3 tinham evidência
histológica de NIA. Dentre as mulheres que apresentavam mais de um foco de
neoplasia intra-epitelial (colo e vulva, e/ou vagina), 57% (21/37) tiveram lesões
anais. Essas observações reforçam a hipótese de que a infecção de uma área do
epitélio anogenital, pelo HPV, pode ser também acompanhada da infecção em áreas
adjacentes através da disseminação direta do agente infectante (SCHOLEFIELD et
al., 1989).
Em 1994, Scholefield et al. avaliaram as características anuscópicas do canal
anal em mulheres que consideraram de risco para aquisição de infecção anal pelo
HPV e NIA, por apresentarem lesões intra-epiteliais cervicais, vulvares ou vaginais,
terem sido submetidas a transplante de órgãos ou à vulvectomia. Os autores
ressaltaram que as aparências anuscópicas das NIA são similares àquelas
LITERATURA
36
observadas no colo uterino, podendo estar presentes áreas acetobrancas,
pontilhado e mosaico, embora este último seja menos comum.
Jay et al. (1997) descreveram os achados anuscópicos das ASIL em homens
homossexuais e bissexuais, seguindo os critérios estabelecidos em estudos
anteriores para os achados colposcópicos cervicais (REID; STANHOPE; AGRONA
1984; de RUITTER et al., 1994). Os autores concluíram que a aparência anuscópica
dos diferentes graus das ASIL foi similar à descrita para o colo do útero e sugeriram
que a incorporação da anuscopia ao estudo da doença anal ajudaria na distinção
entre LSIL e HSIL.
Segundo Mathews et al. (2004), existe um potencial de discordância entre o
diagnóstico citológico e o histopatológico anal, mesmo quando toda a ZT é
visualizada por ocasião da realização da biópsia. Diante disso, os autores relatam
que, quando o diagnóstico citológico anal é de HSIL e o diagnóstico histopatológico
é de menor severidade, o anuscopista prudente consideraria que a lesão de alto
grau ou não foi biopsiada ou não foi identificada no exame histológico. Mesmo
quando toda a zona de transformação é visualizada, há sempre um potencial de
discordância entre o diagnóstico citológico e o histopatológico anal, devido às
dificuldades inerentes às características anais, apesar do uso de anuscopia sob
visão colposcópica (MATHEWS et al., 2004). Essa discordância pode variar de 17%
(MATHEWS et al., 2004) a 73% (de RUITER et al.,1994).
A incidência do câncer escamoso cervical diminuiu acentuadamente após a
instituição do rastreamento citológico de rotina, com a detecção precoce e a
erradicação de lesões pré-malignas. Holly et al. (2001) relatam que, apesar de não
existir um programa de rastreamento citológico para as ASIL, comparável ao
existente para as CSIL, a implementação de tal medida poderia ajudar na prevenção
do câncer anal. Papaconstantinou et al. (2005) consideram que, provavelmente, o
rastreamento citológico anal diminua a incidência do câncer anal e identifique os
indivíduos de alto risco para as lesões anais.
Nos homossexuais masculinos, o rastreamento mostrou ter custo-benefício,
sendo proposto que o intervalo ideal para a avaliação citológica deveria ser de um
ano para os soropositivos ao HIV e de dois anos para os soronegativos (GOLDIE et
al.,1999). Os dados em relação ao custo do rastreamento nas mulheres
soropositivas ao HIV, e em outros grupos, ainda não estão disponíveis (CHIAO et al.,
2006).
LITERATURA
37
Friedlander, Stier e Lin (2004) analisaram o valor da citologia anal, como
instrumento de triagem preventiva do câncer anal, e sua correlação com os achados
anuscópicos e histológicos, por meio de um estudo retrospectivo de 51 pacientes, de
ambos os sexos, considerados de alto risco para o câncer anal. Um aspecto
importante deste trabalho foi a descrição detalhada dos achados citológicos e dos
erros de interpretação.
Quanto às LSIL, esses autores descreveram as seguintes características:
presença de células escamosas maduras, com eosinofilia citoplasmática e núcleo
hipercromático, com volume duas a oito vezes maior que o de uma célula da
camada intermediária, cromatina granular e membrana nuclear fina e irregular. As
lesões HSIL, por sua vez, caracterizaram-se por células escamosas metaplásicas,
citoplasma policromatófilo, núcleo hipercromático com contorno irregular e cromatina
grosseira, relação núcleo-citoplasma aumentada e nucléolos não identificáveis.
Palefsky (2001a) relatou que, apesar de não existirem dados suficientes para
que fossem feitas recomendações oficiais sobre a realização do rastreamento
citológico anal em mulheres, esta avaliação poderia ser indicada nas que
apresentassem maior risco para o câncer anal. Dentre estas mulheres, seriam
incluídas as soropositivas ao HIV e as que apresentassem história de CSIL ou lesão
intra-epitelial vulvar de alto grau, câncer cervical ou vulvar.
Palefsky (2001b; 2002) sugere que a orientação para o rastreamento poderia
ser estendida, além dos homossexuais masculinos e bissexuais, e das mulheres
com lesão cervical ou vulvar, aos seguintes grupos de indivíduos: mulheres
soronegativas ao HIV, consideradas de alto risco para esta infecção, como as
profissionais do sexo e as usuárias de drogas injetáveis; homens e mulheres com
história de condiloma perianal ou NIA, e homens heterossexuais soropositivos ao
HIV com história de uso de drogas injetáveis. É destacado pelo autor que as
mulheres com história de relação sexual anal poderiam beneficiar-se do
rastreamento citológico anal, apesar das controvérsias existentes entre esse
comportamento sexual e a aquisição da infecção pelo HPV.
Segundo Mathews (2003), a decisão sobre quem deve ser submetido ao
rastreamento citológico anal, depende da probabilidade de encontrar a doença em
determinada população. Esse autor afirma que existem evidências suficientes para a
implantação desta medida em homossexuais masculinos, independente da
soropositividade ao HIV, e em mulheres soropositivas a este vírus.
LITERATURA
38
Uma análise recente sobre o câncer anal mostrou que a taxa de sobrevida foi
significantemente melhor nos pacientes que receberam o diagnóstico da doença
localizada (78% em cinco anos), comparando-os com os que foram diagnosticados
com doença regional (56% em cinco anos) e com aqueles que apresentavam
metástases (18% em cinco anos) (JOHNSON et al., 2004).
Após esse estudo, alguns profissionais adotaram a citologia anal como
método de investigação inicial em populações de alto risco para o câncer anal,
incluindo os homossexuais masculinos e os indivíduos soropositivos ao HIV (CHIAO
et al., 2006).
Chin-Hong et al. (2005) relataram que a prevalência da infecção anal pelo
HPV em homossexuais masculinos é elevada e não diminuiu com a idade em
homens soronegativos ao HIV, que permaneceram sexualmente ativos e com
múltiplos parceiros sexuais. Esses autores concluíram que a imunidade para tipos
específicos não persiste, de modo que os indivíduos poderiam tornar-se suscetíveis
à re-infecção, pelo menos transitoriamente, seguindo a re-exposição. Esta hipótese
é considerada pelos autores como a explicação para a ausência de um efeito da
idade sobre a prevalência da NIA neste grupo de indivíduos.
Fox (2006) considera que, sendo a NIA conseqüência da infecção crônica do
canal anal pelo HPV, o conhecimento da prevalência e incidência da NIA em
diferentes populações é a chave para a compreensão da história natural do
carcinoma escamoso anal. Os estudos em homossexuais masculinos identificaram
que, do mesmo modo que a NIC, a NIA de alto grau tem menos possibilidade de
regredir que a de baixo grau (PALEFSKY et al., 2001).
Se a história da doença anal não difere da cervical, parece sensato supor que
os protocolos desenvolvidos para o diagnóstico das lesões cervicais poderiam ser
aplicados para os indivíduos em risco para o câncer anal.
Da constatação de que os fatores relacionados ao comportamento sexual,
como idade precoce da primeira relação sexual, referência a múltiplos parceiros
durante a vida e relação sexual anal, estão tornando-se mais prevalentes, é lícito
supor que mulheres com esses antecedentes estão mais expostas à infecção pelo
HPV e, conseqüentemente, às doenças causadas por este vírus.
O estudo das lesões anais, principalmente em mulheres, é um desafio e ainda
existem muitas lacunas no conhecimento. Não existem estudos randomizados
quanto aos resultados do tratamento, que foram relatados em séries de casos
LITERATURA
39
pequenas, como também não há uniformização das condutas. A cirurgia para
excisão da ZT no colo do útero é eficaz e segura no tratamento das lesões cervicais,
mas, no ânus, não é possível, devido à sua característica anatômica, realizar a
excisão de toda a ZT (CHIAO et al., 2006). O tratamento tópico, com imiquimod e 5-
fluoracil, tem sido utilizado em pequenas lesões (LACEY, 2004; KREUTER et al.,
2005). Recentemente, as vacinas contra o HPV também estão sendo avaliadas,
como imunomoduladores, para tratar a progressão da lesão escamosa anal (CHIAO
et al., 2006).
A história natural da progressão da NIA para o câncer anal em mulheres não
é conhecida, como também se desconhecem as taxas de recidiva, persistência ou
regressão destas lesões.
Em virtude da inexistência de estudos em nossa região sobre a prevalência
das lesões escamosas intra-epiteliais anais, tanto em mulheres como em homens,
decidiu-se realizar esta pesquisa, estudando mulheres atendidas em serviço de
prevenção do câncer cervical.
Não foram também encontrados estudos que avaliassem, simultaneamente, a
região cervical e anal através do estudo citológico, colposcópico, anuscópico e pela
biópsia, por ocasião do exame preventivo cervical. O momento deste exame
apresenta-se como uma grande oportunidade de oferecer às mulheres o estudo do
canal anal, possibilitando a identificação das lesões escamosas intra-epiteliais anais,
principalmente nas que apresentem algumas características associadas com o
aparecimento destas lesões.
OBJETIVOS
OBJETIVOS
41
3.1 Objetivo geral
♦ Verificar a freqüência de lesões intra-epiteliais escamosas anais e os
possíveis fatores associados em mulheres atendidas no Setor de
Colposcopia e Trato Genital Inferior da Disciplina de Ginecologia do
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco.
3.2 Objetivos específicos
♦ Verificar a freqüência simultânea de lesões intra-epiteliais escamosas
anais e cervicais;
♦ Verificar a concordância entre os resultados da citologia anal, anuscopia e
biópsia anal;
♦ Identificar possíveis associações entre as características sócio-
demográficas, hábito do tabagismo, citologia cervical, imunossupressão,
comportamento sexual e reprodutivo, com as lesões anais identificadas
pela citologia, anuscopia e biópsia.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
CASUÍSTICA E MÉTODOS
43
4.1 Local do estudo
O presente estudo foi realizado no Setor de Colposcopia e Trato Genital
Inferior (SCTGI) da Disciplina de Ginecologia (DG) do Hospital das Clínicas (HC) da
Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), unidade de atendimento terciário
participante do Sistema Único de Saúde (SUS).
O SCTGI compreende ambulatórios especializados da Disciplina de
Ginecologia do curso de Medicina da UFPE responsáveis pelo diagnóstico e
tratamento das lesões precursoras e invasivas do câncer do colo do útero. Este setor
realiza os exames considerados preventivos no diagnóstico do câncer cervical,
colposcopia e citologia oncótica, e biópsia das lesões suspeitas, quando indicadas;
oferece ainda ambulatórios especializados no estudo da patologia vulvar, cervical e
do parceiro masculino.
4.2 População de estudo e amostra
4.2.1 População alvo
O SCTGI-DG/HC-UFPE funciona de 2ª à 6ª feira nos turnos da manhã e da
tarde. Foram realizados 2.804 atendimentos neste setor, no período de junho de
2004 a setembro de 2005. A população de estudo foi constituída pelas pacientes
aprazadas para realização do exame de prevenção do câncer do colo do útero
(colposcopia e citologia oncótica), nos ambulatórios das segundas e terças feiras, no
turno da tarde. Neste período, foram realizados 567 atendimentos. Dentre as perdas
do estudo, foram consideradas 33 mulheres que não foram contatadas pela
pesquisadora, 47 que se recusaram a participar, dez que referiram relação sexual no
dia anterior ao exame e outras dez que apresentaram citologia anal insatisfatória.
Atendendo aos critérios de exclusão, 30 mulheres foram excluídas do estudo por
estarem gestantes, 32 por antecedente de histerectomia e 20 por amputação do colo
do útero.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
44
4.2.2 Desenho do estudo
A presente pesquisa consistiu em um estudo de corte transversal, para
estimar a prevalência de lesão intra-epitelial anal em mulheres que procuraram o
SCTGI-DG/HC-UFPE para realização do exame preventivo do câncer do colo do
útero.
A lesão anal foi considerada na presença das seguintes características:
citologia anal anormal diagnosticada como LSIL, HSIL ou ASCUS, segundo os
critérios do Sistema Bethesda-2001 (SOLOMON et al., 2002); alterações
anuscópicas sugestivas de condilomas ou de lesões de alto grau, de acordo com as
recomendações da Federação Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia
(IFCPC) (MELO, 2004) e alterações epiteliais compatíveis com NIA, evidenciadas na
biópsia anal (KREUTER et al., 2005).
4.2.2.1 Critérios de inclusão
♦ Mulheres com vida sexual ativa, com idade entre 15 e 50 anos. O limite
superior da idade foi assim considerado porque, embora a prevalência
da doença cervical causada pelo HPV decline com a idade, o câncer
anal apresenta uma maior incidência em pacientes mais velhos. Nos
homossexuais masculinos, já está estabelecido que existe uma alta
prevalência de ASIL em todos os grupos etários (CHIN-HONG et
al.,2005).
4.2.2.2 Critérios de exclusão
♦ Mulheres gestantes;
♦ Mulheres que se submeteram à histerectomia ou amputação do colo do
útero.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
45
4.2.3 Definição do tamanho da amostra
Para o cálculo do tamanho amostral foram considerados:
1) a determinação do percentual de mulheres com lesão anal;
2) margem de erro de 3,0%;
3) confiabilidade de 95,0% de que a margem não seja ultrapassada;
4) prevalência esperada de 8,0% de mulheres com lesão intra-epitelial anal
(HOLLY et al.,2001)
5) fórmula:
A fórmula utilizada para o cálculo do tamanho amostral foi a seguinte:
n=
2
2
)1(
e
ppz
ee
−
onde:
z = valor da curva normal relativo à confiabilidade (1,96);
= proporção esperada igual a 0,08 (80%);
= erro de 30% (0,03);
n = tamanho amostral;
O tamanho da amostra calculado é de 315 mulheres.
4.3 Fluxograma da coleta de dados
A cada paciente da demanda espontânea que compareceu ao SCTGI-
DG/HC-UFPE, no período do estudo, foram explicados os objetivos da pesquisa e
então feito o convite para participar. As pacientes que concordaram, assinaram o
Termo de Consentimento livre e esclarecido, pautado nos princípios éticos e de
sigilo de identidade (Apêndice 1). Em seguida, responderam a um questionário com
perguntas estruturadas sobre as características sócio-econômicas, demográficas,
reprodutivas e do comportamento sexual (Apêndice 2). Após o preenchimento do
questionário, a mulher era encaminhada para realização do exame colpocitológico.
Respeitando a rotina de atendimentos, todas as pacientes, partícipes ou não
deste estudo, foram submetidas ao exame preventivo do câncer do colo do útero,
para o qual estavam aprazadas.
As pacientes integrantes da pesquisa tiveram a colposcopia e citologia
cervical, além da biópsia (quando necessária), realizadas pela médica responsável
p
e
2
e
CASUÍSTICA E MÉTODOS
46
pelo atendimento agendado. Os resultados destes exames eram anotados no
prontuário da paciente. As amostras para estudo citológico cervical e de biópsia
foram encaminhadas ao Serviço de Patologia do HC-UFPE, conforme rotina do
SCTGI-DG/HC-UFPE.
A pesquisadora aguardava o término do exame colpocitológico para entrar
no consultório e realizar a colheita da citologia anal e a anuscopia, desconhecendo o
resultado da avaliação colposcópica.
Na maioria das vezes, diante de alterações anuscópicas, aguardava-se o
resultado da citologia anal para a indicação da biópsia. Em algumas situações, como
a presença de lesões condilomatosas ou aspectos anuscópicos sugestivos de lesão
anal de alto grau, a biópsia era indicada nesse primeiro exame. Caso houvesse essa
indicação, e, se a mulher tivesse sido submetida à biópsia cervical no exame
anterior, apenas nessa ocasião, a pesquisadora era informada do resultado do
exame colposcópico. A biópsia anal era então agendada com um intervalo mínimo
de 40 dias.
As amostras contendo os esfregaços anais foram enviadas para
processamento, após identificação com as iniciais da paciente e data da colheita,
uma vez que não fazem parte dos procedimentos diagnósticos do SCTGI-DG/HC-
UFPE. A análise citológica foi realizada por uma citologista de um serviço privado,
que desconhecia quaisquer informações sobre os achados anuscópicos. Quando o
resultado citológico anal apresentava anormalidade, a pesquisadora, através de
telefonema ou telegrama, comunicava à mulher a necessidade de retornar ao
serviço. Era então realizada outra anuscopia para delimitação das áreas suspeitas a
serem biopsiadas.
Os fragmentos das biópsias anais foram encaminhados a uma patologista
de um serviço privado, que não recebeu informações sobre os resultados citológicos.
Os resultados das biópsias foram enviados diretamente à pesquisadora, que era
responsável por chamar as pacientes e encaminhá-las para o tratamento.Os
resultados dos exames anais eram anotados em uma ficha clínica (Apêndice 3) e
não no prontuário da mulher. Após esse procedimento, a pesquisadora anotava,
nessa ficha clínica, os resultados dos exames cervicais oriundos do prontuário.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
47
FLUXOGRAMA
Setor de Colposcopia e Trato
Genital Inferior DG/HC – UFPE
567
Recusas
57
Não contatadas
33
Perdas/Exclusões
32 – Histerectomias
20 - Amputações do colo
30 - Gestantes
10 – Relação sexual no dia anterior
ao exame
10 – Citologia anal insatisfatória
Pacientes da Pesquisa
375
Colposcopia e citologia cervical
Anuscopia
Citologia anal
Normal
259
Anormal
116
Alto grau
46
Baixo grau
70
Negativa
339
ASCUS
12
LSIL
20
HSIL
4
Biópsia anal
51
20
11
17
3
CASUÍSTICA E MÉTODOS
48
4.4 Definição das variáveis e categorização dos termos
As variáveis do estudo estão definidas e categorizadas, para fins de coleta
dos dados e análise estatística, a seguir:
4.4.1 Variável dependente
4.4.1.1 Lesão anal
Considerada quando da identificação de citologia anal anormal, ou na
presença de alterações do epitélio anal observadas à anuscopia, ou através da
biópsia anal anormal.
4.4.1.1.1 Lesão anal identificada pela citologia anal - variável relacionada
à avaliação através da microscopia ótica do esfregaço citológico da mucosa anal.
Observa-se o grau de maturidade celular através da avaliação dos seguintes
aspectos: aumento do tamanho nuclear, hipercromasia, quantidade do citoplasma,
grau de orangeofilia e coilocitose (zur HAUSEN, 2002).
Categorizada de acordo com as especificações do Sistema Bethesda-2001
(SOLOMON et al., 2002).
A lesão anal identificada pela citologia anal foi categorizada em:
♦ Ausente- quando negativa para lesão intra-epitelial ou malignidade.
♦ Presente - quando da identificação destas anormalidades citológicas:
LSIL – alteração celular sugerindo lesão intra-epitelial de baixo grau:
alteração em células superficiais e intermediárias, bi ou
multinucleação, paraqueratose e coilócitos (SINGER; MONAGHAN,
2002);
HSIL – alteração celular sugerindo lesão intra-epitelial de alto grau:
células intermediárias, parabasais, com muitas atipias queratóticas,
números variados de bi e multinucleação, e coilócitos, estes menos
freqüentes (SINGER; MONAGHAN, 2002);
ASCUS – existem atipias em células escamosas, mas em grau
insuficiente para permitir um diagnóstico de lesão intra-epitelial
(SINGER; MONAGHAN, 2002);
CASUÍSTICA E MÉTODOS
49
Carcinoma de células escamosas – os caracteres gerais da célula
maligna são encontrados em todos os carcinomas malpighianos
invasivos e consistem na modificação do tamanho e da forma
celulares, mais graves ou análogos àqueles descritos para as HSIL.
As células são geralmente menores, redondas, ovaladas, alongadas
ou até aberrantes. Os núcleos revelam anomalias acentuadas de
forma e de tamanho. Habitualmente, a cromatina é densa e
distribuída em blocos irregulares que, por vezes, aderem à face
interna da membrana nuclear. Freqüentemente estão presentes
nucléolos volumosos (GOMPEL; KOSS,1997).
4.4.1.1.2 Lesão anal sugerida pela anuscopia – variável definida como o
aspecto da mucosa anal sob exame anuscópico, com visão ampliada através do uso
do colposcópio. Compreende o aspecto e as modificações da mucosa anal antes e
após aplicação do ácido acético a 3% e da aplicação do lugol. A IFCPC aprovou
uma terminologia colposcópica básica no 11° Congresso Mundial em Barcelona, em
2002, e recomenda que este formato seja usado para diagnóstico clínico, tratamento
e pesquisa (MELO, 2004). Essas recomendações para a avaliação do exame
cervical foram empregadas na avaliação da região anal, respeitadas as
características do local.
A lesão anal pela anuscopia foi categorizada em:
♦ Ausente – aspecto da mucosa anal normal. O epitélio não se torna
esbranquiçado após a aplicação do ácido acético e cora-se em marrom
depois da aplicação do lugol.
♦ Presente – quando da ocorrência das seguintes alterações:
Epitélio acetobranco (EAB) – é o epitélio que se torna esbranquiçado
após a aplicação da solução de ácido acético, devido à alta densidade
nuclear que apresenta. Embora isso possa acontecer em casos de
metaplasia imatura, geralmente quanto mais denso é o
acetobranqueamento, tanto mais rápido a alteração acontece e, quanto
maior o tempo de duração, mais severa a lesão deve ser. Apresenta-se
como epitélio acetobranco plano, denso, fino ou grosseiro (SINGER;
MONAGHAN, 2002);
CASUÍSTICA E MÉTODOS
50
Mosaico – alteração colposcópica focal, na qual a neoformação
vascular tem um padrão formando linhas e divisões ao redor de blocos
de epitélio acetobranco, produzindo o aspecto de mosaico. Quanto
mais fino e regular for o mosaico, mais provável que a lesão seja de
baixo grau ou metaplasia. Quanto mais grosseiro ele for e quanto maior
a distância intercapilar, mais provável que a lesão seja de alto grau
(CARTIER, 1986);
Pontilhado – aspecto colposcópico focal, no qual os capilares são
observados por transparência na disposição vertical, entre blocos de
epitélio espessado e geralmente acetobranco, num desenho vascular
de pontilhado. Quanto mais fino e regular for a aparência do
pontilhado, apresentando distância intercapilar pequena, mais provável
que a lesão seja de baixo grau ou metaplasia. Quanto mais grosseiro
for o pontilhado e quanto maior for a distância entre os pontos
vermelhos (capilares), maior será sua importância e, quanto mais
irregular for o aspecto, mais se relacionará à lesão de alto grau
(SINGER; MONAGHAN, 2002);
Condiloma – indica infecção pelo HPV. A colposcopia mostra um
grupamento de pequenas papilas de base única, nas quais o epitélio
superficial recobre alças vasculares. A aplicação do ácido acético
produz acetobranqueamento e, ao iodo, cora-se parcial e
irregularmente (CARTIER, 1986);
Erosão – representa uma área de epitélio desnudo. Pode ser causada
por trauma e pode indicar que o epitélio da superfície é vulnerável e
possivelmente anormal (CARTIER, 1986);
Vasos atípicos – aspecto colposcópico focal ou difuso, no qual os
vasos perdem o padrão arboriforme normal e se apresentam como
vasos irregulares, com um curso que pode interromper-se
abruptamente, mudando bruscamente de calibre e de direção, com
distância intercapilar grande e irregular. Podem ter aparência de
vírgulas, vasos espiralados, grampos ou outras formas bizarras. A
presença de vasos atípicos é uma alteração maior e altamente
significativa de lesão de alto grau ou invasiva (CARTIER, 1986).
CASUÍSTICA E MÉTODOS
51
4.4.1.1.3 Lesão anal identificada pela biópsia anal – variável relacionada
à avaliação microscópica dos fragmentos retirados da mucosa anal, através da
observação da organização epitelial e do aspecto celular (KREUTER et al., 2005).
A lesão anal foi categorizada segundo o resultado da biópsia anal em:
♦ Ausente – quando a biópsia era considerada normal através da
identificação de epitélio escamoso maduro com maturação gradual
ascendente, vacuolização das células intermediárias e camada de
células basais com núcleos perpendiculares, orientando a lâmina basal
(ROSAI, 1996). A biópsia anal foi considerada como processo
inflamatório ou inflamação na presença de um grau variado de
acúmulo submucoso de linfócitos e células plasmáticas (ROSAI, 1996).
Devido à ausência de suspeita de NIA, as biópsias classificadas como
normais ou como processo inflamatório foram consideradas, na análise
estatística, como lesão anal ausente.
♦ Presente – quando as anormalidades histológicas estavam presentes
em um dos graus ou características descritos abaixo.
NIA 1 (correspondendo a LSIL) – somente as células das camadas
profundas (terço inferior do epitélio) são indiferenciadas. Os núcleos
são densos, freqüentemente retraídos. As células binucleadas são
numerosas (KREUTER et al., 2005). A terminologia histológica do
Sistema Bethesda engloba as alterações condilomatosas e a NIC1
dentro das LSIL (SOLOMON et al., 2002), o que também será
considerado neste estudo para as NIA1 e os condilomas;
NIA 2 (correspondendo a HSIL) – os dois terços profundos do epitélio
têm células indiferenciadas. As anomalias nucleares são mais
acentuadas. Os núcleos são mais volumosos ou hipercromáticos,
freqüentemente alongados perpendicularmente à superfície. Somente
as camadas superficiais são submetidas a um esboço de maturação
e têm células achatadas (KREUTER et al., 2005);
NIA 3 (correspondendo a HSIL) – toda a espessura do epitélio tem
células indiferenciadas. As anomalias nucleares são numerosas e
anormais, situadas em todos os níveis do epitélio (KREUTER et al.,
2005);
CASUÍSTICA E MÉTODOS
52
Microinvasor – quando as anormalidades celulares no terço inferior
da HSIL ultrapassam a membrana basal do epitélio (KREUTER et al.,
2005);
Condiloma – caracterizado por paraqueratose, hiperqueratose,
coilocitose, alongamento do plexo de cristas, acantose acentuada,
atividade mitótica aumentada, grau variado de infiltrado inflamatório
estromal e hiperplasia de células escamosas. Há uma rede vascular
convergindo em direção à base da lesão (KREUTER et al., 2005).
4.4.2 Variáveis independentes
4.4.2.1 Características demográficas
Idade – número de anos decorridos entre o nascimento da paciente e o
momento da pesquisa. Analisada como variável contínua e posteriormente
categorizada, em anos, segundo os intervalos:
♦ 15-20;
♦ 21-30;
♦ 31-40;
♦ 41-50.
Escolaridade – último estágio da educação formal, cumprida à época d
CASUÍSTICA E MÉTODOS
53
♦ fumante: considerou-se fumante a consumidora de, pelo menos, um
cigarro diário por período não inferior a um mês ou aquela que cessou o
hábito de fumar há menos de doze meses;
♦ nunca fumou: definido como aquelas que nunca fumaram;
♦ ex-fumante: situação em que o indivíduo se encontra há, pelo menos,
doze meses sem fumar.
Estado civil – definida como estado conjugal da mulher. Categorizado
segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) (Censo demográfico,
2000):
♦ casada / unida (civil e/ou religioso/ união consensual);
♦ solteira (sem parceiro fixo);
♦ viúva ou separada.
Imunossupressão – variável definida pela referência feita pela mulher sobre o
uso de drogas imunossupressoras (por lúpus ou transplante de órgãos) ou
imunossupressão por doença (soropositividade ao HIV). Categorizada em:
♦ sim;
♦ não.
4.4.2.2 Características sócio-econômicas
Renda pessoal – rendimento mensal auferido pela paciente em relação ao
salário mínimo vigente à época da pesquisa. Categorizado segundo o IBGE (Censo
demográfico, 2000), em:
♦ não trabalha;
♦ menos de um;
♦ um;
♦ mais de um a três;
♦ mais de três.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
54
4.4.2.3 Características da vida sexual e reprodutiva
Idade de início da vida sexual - idade, em anos, à época da primeira relação
sexual vaginal. Categorizada em:
♦ 10 a 14;
♦ 15 a 19;
♦ 20 ou mais.
Relação sexual anal – variável definida como a prática dessa atividade
sexual. Categorizada em:
♦ sim;
♦ não.
Idade de início da relação sexual anal – idade, em anos, à época da
primeira relação anal. Categorizada em:
♦ não lembra;
♦ 12 a 19;
♦ 20 a 29;
♦ 30 ou mais.
Parceiros sexuais nos últimos doze meses – variável definida pelo número
de parceiros do sexo oposto nas relações sexuais, nesse período de tempo.
Categorizado em:
♦ nenhum;
♦ um;
♦ dois ou mais.
Parceiros sexuais durante a vida – variável referente ao número de
parceiros do sexo oposto nas relações sexuais, desde o início da atividade sexual.
Categorizado em:
♦ um;
♦ dois;
♦ três;
♦ quatro;
♦ cinco ou mais.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
55
História de condilomas anogenitais – variável relacionada à informação
sobre a ocorrência de lesões vegetantes, condilomatosas, nos genitais externos e na
região perianal. Categorizada em:
♦ sim;
♦ não.
Uso do preservativo na relação vaginal – variável definida como o hábito de
CASUÍSTICA E MÉTODOS
56
Número de gestações – variável definida pela informação da mulher sobre o
número de vezes que engravidou. Categorizado em:
♦ nenhuma;
♦ uma;
♦ duas;
♦ três;
♦ mais de três.
4.4.2.4 Características do exame cervical
4.4.2.4.1 Lesão Cervical
Considerada quando da identificação de citologia cervical anormal, ou na
presença de alterações do epitélio cervical observadas à colposcopia e através de
biópsia cervical.
4.4.2.4.1.1 Lesão cervical identificada pela citologia cervical –
relacionada à avaliação microscópica do esfregaço citológico da mucosa cervical e
vaginal. Observa-se o grau de maturidade celular através da avaliação dos seguintes
aspectos: aumento de tamanho nuclear, hipercromasia, quan
CASUÍSTICA E MÉTODOS
57
ASCUS – existem atipias em células escamosas, mas em grau
insuficiente para permitir um diagnóstico de lesão intra-epitelial.
(SINGER; MONAGHAN, 2002);
Carcinoma de células escamosas – os caracteres gerais da célula
maligna são encontrados em todos os carcinomas malpighianos
invasivos e consistem na modificação do tamanho e da forma
celulares, mais graves ou análogos àqueles descritos para as HSIL.
As células são geralmente menores, redondas, ovaladas, alongadas
ou até aberrantes. Os núcleos revelam anomalias acentuadas de
forma e de tamanho. Habitualmente, a cromatina é densa e
distribuída em blocos irregulares que, por vezes, aderem à face
interna da membrana nuclear. Freqüentemente estão presentes
nucléolos volumosos (GOMPEL; KOSS, 1997).
4.4.2.4.1.2 Lesão cervical sugerida pela colposcopia – O diagnóstico dos
achados observados à colposcopia cervical seguiu as orientações da IFCPC (MELO,
2004).
A lesão cervical pela colposcopia foi categorizada em:
♦ Ausente – aspecto da mucosa cervical normal. O epitélio não se torna
esbranquiçado após a aplicação do ácido acético e cora-se em marrom
depois da aplicação do lugol.
♦ Presente – quando da ocorrência das alterações descritas por ocasião
da categorização da anuscopia anormal.
4.4.2.4.1.3 Lesão cervical identificada pela biópsia cervical – variável
relacionada à avaliação microscópica dos fragmentos retirados do colo uterino,
através da observação da organização epitelial e do aspecto celular.
A lesão cervical foi categorizada, segundo o resultado da biópsia em:
♦ Ausente - quando a biópsia era considerada normal através da
identificação de epitélio escamoso maduro com maturação gradual
ascendente, vacuolização das células intermediárias e camada de
células basais com núcleos perpendiculares, orientando a lâmina
basal (ROSAI, 1996). A biópsia cervical foi considerada como
processo inflamatório ou inflamação na presença de um grau
CASUÍSTICA E MÉTODOS
58
variado de acúmulo submucoso de linfócitos e células plasmáticas
CASUÍSTICA E MÉTODOS
59
rede vascular convergindo em direção à base da lesão
(KREUTER et al., 2005).
4.5 Métodos e Técnicas
4.5.1 Qualidade dos instrumentos de medidas
A colposcopia e citologia cervical são métodos diagnósticos estabelecidos e
padronizados internacionalmente, tanto quanto à técnica de colheita e fixação do
material, quanto à avaliação das alterações citológicas e das imagens colposcópicas.
4.5.1.1. Colposcopia
O diagnóstico dos achados observados à colposcopia cervical seguiu as
orientações da IFCPC (MELO, 2004) descritas a seguir:
♦ Achados colposcópicos normais:
Epitélio escamoso original;
Epitélio colunar;
Zona de transformação.
♦ Achados colposcópicos anormais:
Epitélio acetobranco plano;
Epitélio acetobranco denso*;
Mosaico fino*;
Mosaico grosseiro*;
Pontilhado fino;
Pontilhado grosseiro*;
Epitélio iodo positivo parcial;
Epitélio iodo negativo*;
Vasos atípicos.
♦ Alterações colposcópicas sugestivas de câncer invasivo.
♦ Colposcopia insatisfatória:
Junção escamocolunar não visível;
Inflamação severa, atrofia severa, trauma;
Cérvice não visível.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
60
♦ Miscelânea:
Condiloma;
Queratose;
CASUÍSTICA E MÉTODOS
61
♦ Características colposcópicas sugestivas de câncer invasivo:
Superfície irregular, erosão, ou ulceração;
Acetobranqueamento denso;
Pontilhado irregular extenso e mosaico grosseiro;
Vasos atípicos.
4.5.1.2 Citologia cervical
O diagnóstico citológico segue as normas do Sistema Bethesda - 2001
(SOLOMON et al., 2002), apresentadas resumidamente a seguir:
♦ Adequação do espécime:
Satisfatório para avaliação;
Insatisfatório para avaliação:
Espécime rejeitado/ não processado;
Espécime processado e examinado, mas insatisfatório.
♦ Categorização geral:
Negativo para lesão intra-epitelial ou malignidade;
Anormalidade em célula epitelial;
Outra.
Interpretação / diagnóstico descritivo
Não neoplásico;
Outros;
Anormalidades celulares epiteliais
Células escamosas
Células escamosas atípicas
de significado indeterminado (ASCUS)
não se pode excluir HSIL (ASC-H)
Lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (LSIL)
compreendendo: displasia leve / HPV / NIC 1
Lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (HSIL)
compreendendo: displasia moderada e acentuada /
NIC 2 e NIC 3 / carcinoma in situ com aspectos
suspeitos de invasão
Carcinoma de células escamosas
CASUÍSTICA E MÉTODOS
62
4.5.1.3 Citologia anal
A avaliação citológica anal foi incluída na Revisão do Sistema Bethesda-
2001 e, por isso, os critérios de adequação e classificação dos esfregaços anais são
os mesmos empregados para a citologia cervical (SOLOMON et al., 2002)
4.5.1.4 Anuscopia
Do mesmo modo, estende-se à avaliação das imagens anuscópicas, sob
visão ampliada pelo colposcópio, o mesmo padrão das modificações evidenciadas
no exame do colo de útero de acordo com as recomendações da IFCPC (MELO,
2004), resguardadas as características específicas da região anal.
4.5.1.5 Biópsia cervical e anal
As alterações morfológicas consideradas para a identificação das lesões
histológicas cervicais e anais compreenderam: diminuição ou ausência de
diferenciação celular, anomalias nucleares (aumento do tamanho do núcleo, com
aumento da relação núcleo-citoplasma, anisocariose, hipercromasia), coilocitose e
uma variação no tamanho das células na extensão dos epitélios (KREUTER et al.,
2005).
A classificação é baseada nas alterações histológicas consideradas para o
epitélio cervical e inclui além das SIL, os condilomas e os processos inflamatórios
anteriormente descritos.
4.5.2 Padronização das técnicas
4.5.2.1 Colposcopia e colheita da citologia cervical
A avaliação do colo uterino é realizada rotineiramente no SCTGI-DG/HC-
UFPE, por profissionais habilitados e experientes.
A colposcopia foi realizada utilizando-se um colposcópio de marca INAMI,
com distância focal entre 20 e 30 cm, filtros verdes, oculares fixas, aumento fixo de
CASUÍSTICA E MÉTODOS
63
20 vezes, suporte conectado à mesa e sob rodas, acoplado à máquina fotográfica de
marca Minolta. A técnica empregada foi a seguinte:
colocação de espéculo vaginal sem lubrificação e sem traumatizar o
colo, seguida de inspeção macroscópica;
colheita da citologia, com espátula de Ayre, da superfície externa do colo
e da parede lateral da vagina, e com escova citológica, do canal
endocervical. Após a colheita, o material foi colocado em uma lâmina e
imediatamente introduzido em um recipiente de vidro, contendo álcool
absoluto a 95°sendo encaminhado ao laboratório para coloração pelo
método de Papanicolaou e leitura citológica. Este método emprega a
hematoxilina de Harris para corar o núcleo e a eosina amarelada para
corar o citoplasma (GOMPEL; KOSS, 1997);
focalização colposcópica, com aumento de 20 vezes, com o feixe central
de luz dirigido sobre o colo e mantida a máxima iluminação por
movimentos do espéculo com a mão esquerda, ao passo que a mão
direita manipulava a distância e altura do cabeçote do colposcópio;
inspeção colposcópica pela parte média do lábio anterior cervical, por
ser o local em que ocorrem modificações com maior freqüência;
eliminação da presença do muco cervical através da limpeza com soro
fisiológico;
inspeção dos vasos através de filtro verde;
aplicação da solução de ácido acético na concentração de 3%, através
de um chumaço de algodão na superfície do colo uterino, para detecção
de áreas com maior teor protéico, localização da JEC e da última
glândula. O ácido acético causa aos tecidos um aspecto edematoso,
especialmente aos epitélios colunar e anormal. O epitélio anormal
(atípico) adota uma aparência branca ou opaca, que é fácil de distinguir
do epitélio normal, que apresenta uma coloração rosa. Parece atuar
causando a coagulação das citoqueratinas epitelial e estromal (SINGER;
MONAGHAN, 2002);
inspeção endocervical;
realização do teste de Schiller - é a aplicação do lugol, que consiste em
uma solução de iodo a 1%, com 2g de iodo, 4g de iodeto de potássio e
200ml de água destilada. O princípio do teste está na interação entre o
CASUÍSTICA E MÉTODOS
64
iodo e o glicogênio. Quando o epitélio escamoso está normal, contém
glicogênio e cora-se fortemente com o iodo, adotando uma coloração
marrom, caracterizando o teste iodo-positivo. Ao contrário, o epitélio
anormal (atípico), ou que contém uma quantidade excessiva de
queratina, não contém glicogênio e reage mal com a solução iodada,
adotando assim uma coloração amarelo-mostarda, característica do
teste iodo-negativo (SINGER; MONAGHAN, 2002).
4.5.2.2 Colheita da citologia anal
Após a realização do exame colpocitológico, as pacientes que aceitaram
participar da pesquisa eram solicitadas a adotar o decúbito lateral direito, com as
pernas fletidas sobre as coxas e estas fletidas sobre o abdome, para o início do
exame da região anal, realizado pela pesquisadora. Em seguida, era inserida uma
escova citológica umedecida em água, no canal anal, a aproximadamente 3 a 4 cm
de profundidade, e realizadas cerca de cinco a sete rotações de 360°, através de
uma leve pressão, à medida que era retirada, lentamente, em movimentos em
espiral. Esse material era imediatamente colocado em uma lâmina, identificada com
as iniciais da paciente e o número do prontuário e, em seguida, depositada em um
tubo de vidro contendo álcool absoluto a 95° para estudo microscópico (GOMPEL;
KOSS, 1997).
O material era encaminhado para coloração pelo método de Papanicolaou
(GOMPEL; KOSS, 1997) e avaliação citológica. Quando os resultados do exame
citológico anal eram classificados como anormais, a paciente era comunicada pela
pesquisadora, através de telefonema ou telegrama, sobre a necessidade de retornar
ao Serviço para complementação diagnóstica. Após a colheita citológica, procedia-
se à anuscopia.
4.5.2.3 Técnica da anuscopia sob visão colposcópica
Precedendo a anuscopia, era feito um toque retal realizado com luva de
látex descartável, para avaliação do canal anal e identificação de quaisquer
alterações, como tumorações, estreitamentos, ou áreas endurecidas.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
65
Após esse procedimento, era introduzido no canal anal um anuscópio
descartável, transparente, lubrificado em gel aquoso. O êmbolo era então retirado e
realizava-se a aproximação do colposcópio, para a focalização com aumento de 20
vezes, com o feixe central de luz orientado para o canal anal e mantida a máxima
iluminação por movimentos do anuscópio com a mão esquerda, ao passo que a mão
direita manipulava a distância e altura do cabeçote do colposcópio. O terço inferior
da mucosa retal era então evidenciado, apresentando uma coloração rósea intensa,
aspecto enrugado e brilhante (Figura 1).
A seguir, visualizava-se o canal anal, com aspecto liso e de coloração rosa
claro, através de um leve movimento em báscula. Nesse momento, procedia-se à
identificação do limite do epitélio glandular retal e escamoso anal; em algumas
situações, esse limite era bem definido. A linha pectínea é de fácil visualização e as
criptas anais mostram-se bem delineadas. Com o auxílio de uma pinça de Cheron,
introduziu-se um chumaço de algodão embebido em ácido acético a 3% (Figura 2),
aguardando-se aproximadamente um minuto.
A aplicação do ácido acético na mucosa normal não determina alterações,
enquanto no tecido colunar e no epitélio anormal produz uma modificação epitelial
conhecida como acetobranqueamento.
O epitélio anormal aparece como uma área bem delineada, de coloração
branca ou opaca, fácil de distinguir do epitélio normal, que apresenta uma coloração
rosa. As alterações esbranquiçadas apresentam variações na intensidade do
branqueamento, do contorno e do aspecto da superfície modificada. O aparecimento
do acetobranqueamento é mais lento em lesões consideradas de baixo grau. Nas
lesões de alto grau, a resposta é quase instantânea e o branqueamento aparecerá
marcante. As representações desses aspectos seguem as orientações descritas na
colposcopia, incluindo pontilhado, vasos atípicos, mosaico e condiloma, segundo as
alterações observadas.
Após a observação do ácido acético, realizava-se a aplicação do lugol, que
destaca o tecido anormal. Este pode adotar uma cor amarelada ou amarelo
mostarda (Figuras 3 e 4), ao contrário do tecido normal, que fica marrom escuro
(Figura 5). O epitélio metaplásico pode adquirir coloração esbranquiçada após a
aplicação do ácido acético e, parcialmente marrom, após o lugol.
Deve ser dada atenção à presença do muco, que pode coagular após a
aplicação do ácido acético e ser confundido com epitélio acetobranco.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
66
Após a avaliação dos aspectos da mucosa anal, o anuscópio era então
removido lentamente, milímetro por milímetro, permitindo a exploração do canal
anal. O instrumento é geralmente girado para permitir um exame de todas as dobras
da mucosa à medida que é retirado (GROSS; BARRASSO, 1997).
Após a anuscopia, era feita uma inspeção da região perianal para
identificação de quaisquer anormalidades e, em seguida, procedia-se a um
borrifamento nesta região com ácido acético a 3%. A pele perianal é fortemente
queratinizada e, por este motivo, a aplicação do ácido acético requer a espera de
alguns minutos para avaliação (SCHOLEFIELD et al., 1994).
CASUÍSTICA E MÉTODOS
67
Figura 2.
Teste do ácido acético – EAB
sobrelevado
Figura 1. Mucosa retal normal
Figura 3.
Epitélio aceto-branco - Junção
escamo-colunar
Figura 4. Após aplicação do Lugol
Figura 5. Após aplicação do Lugol
CASUÍSTICA E MÉTODOS
68
4.5.2.4 Biópsia anal
Durante a anuscopia, na presença de lesões condilomatosas ou se as
modificações ocorridas após a aplicação do ácido acético fossem consideradas
sugestivas de lesões anais, procedia-se à aplicação do lugol para demarcar as áreas
anormais a serem biopsiadas.
Dependendo da localização no canal anal, a biópsia era feita no ambulatório
ou agendada para o Serviço de Coloproctologia, principalmente na vigência de
lesões abaixo da linha pectínea, para realização do procedimento em bloco cirúrgico
(Figura 6). Nesse último caso, a paciente era submetida à raquianestesia, sendo
posicionada em decúbito ventral, e realizado afastamento dos glúteos, através de
contenção com esparadrapo, o que permitia visualização do canal anal. A seguir,
realizava-se aplicação de ácido acético a 3% para delimitação das áreas suspeitas,
que eram apreendidas com pinças hemostáticas ou de dissecção, e, posteriormente
seccionadas com bisturi. A hemostasia, se necessário, era realizada com o bisturi
elétrico. Seis pacientes foram submetidas a esse tipo de intervenção,
acompanhadas pela pesquisadora.
Para a realização da biópsia no ambulatório era feita infiltração da área
comprometida com anestésico local (Xilocaína a 2%) e utilizada a pinça de Gaylor-
Medina (Figura 7) para a apreensão, rotação e retirada de, no mínimo, dois
fragmentos. Para hemostasia, quando necessário, era feita aplicação, por alguns
minutos, de solução de Monsell (percloreto férrico) (SINGER; MONAGHAN, 2002).
Os fragmentos retirados eram colocados em recipientes contendo solução de
formol a 10%, identificados pelo local de retirada no canal anal e encaminhados ao
laboratório para o processamento histotécnico de rotina. No laboratório, era feita
imersão dos fragmentos em solução de parafina e, após preparação, eram levados
ao micrótomo para obtenção de cortes com a espessura de quatro micras. Cada
lâmina continha um corte que foi corado pela Hematoxilina-Eosina (HE). Caso os
fragmentos apresentassem graus diferentes de diagnósticos, seria considerado, para
a classificação histológica da lesão anal, a de maior grau.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
69
4.5.2.5 Biópsia cervical
A biópsia 2(r41864472(si)-12.0421(a)2.80 )Tj/R11 .225.92 TL( )'( )'( )'( )'( )'( )'( 38(p)13.4442z (p)13. 38(p)12.32 TosL4l)-9.23449( )1.40425(63(2 )12.32 T2(si)-12.0421(a)2.80892( )-73.046(, )T2d28 Tm( )TjET cm( 73.046(, )T8644706628 Tm[(.Tj171)(a) Tmms'( )'26.04 TL( 4vs449(a)2.80892( )1.40381(c)a) Tmr(a)2.8089029859.92 TL( 949(a)6) Tm-5-2679.45(A)-3.2761.40381(c)a) Tma) T
CASUÍSTICA E MÉTODOS
70
4.6 Processamento e Análise dos Dados
O desfecho investigado neste estudo foi a identificação da lesão anal
através da citologia anal e da biópsia anal, e sugerida pela anuscopia. Embora a
citologia anal e a anuscopia tenham sido realizadas em todas as mulheres, e no
mesmo momento, a biópsia anal foi recusada por algumas mulheres. Desse modo, a
citologia anal foi usada como a medida dos resultados, em lugar da biópsia anal,
com o risco de se estar superestimando o diagnóstico da lesão. Entretanto, a
anuscopia foi também analisada com as mesmas variáveis utilizadas para a citologia
anal, com o objetivo de identificar o papel desse exame no diagnóstico da lesão
anal.
Os fatores de risco associados foram investigados através de análises uni e
multivariadas. As variáveis demográficas, sócio-econômicas, tabagismo, do
comportamento sexual, perfil reprodutivo e citologia cervical foram agrupadas em
duas ou três categorias na análise univariada para possibilitar melhor compreensão
dos resultados.
Neste relatório, foram utilizadas técnicas de estatística descritiva e técnicas de
estatística inferencial. As técnicas de estatística descritiva envolveram a obtenção de
distribuições absolutas e percentuais para as variáveis categóricas, e medidas
estatísticas (média, mediana e desvio-padrão) para as variáveis contínuas. As
técnicas de estatística inferencial compreenderam o teste Qui-quadrado de
independência ou o teste Exato de Fisher, no caso em que as condições para
utilização do teste Qui-quadrado não foram verificadas.
Valores do Odds ratio (OR), considerando-se sempre como valor de
referência a menor prevalência na primeira ou na última categoria; intervalos de
confiança para estes parâmetros foram obtidos no estudo da associação das
variáveis independentes com as variáveis dependentes. Para determinar a influência
das variáveis independentes sobre a freqüência das lesões anais em mulheres com
exames anuscópicos e citológicos anais anormais, foi ajustado um modelo de
regressão logística, incluindo as variáveis que apresentaram associação significante
com os resultados da citologia anal e da anuscopia, considerando-se o nível de
20,0% (p< 0,20) no estudo e para a inclusão e manutenção da variável no modelo.
O modelo foi realizado através do procedimento de seleção das variáveis
passo a passo para trás (“Backward”), até um ponto que todas variáveis restantes no
CASUÍSTICA E MÉTODOS
71
modelo tenham contribuição significante, ao nível de significância fixado para
explicar a probabilidade de a mulher apresentar lesão anal identificada pela citologia
anal e sugerida pela anuscopia.
Com o objetivo de verificar o grau de concordância entre a anuscopia,
citologia anal e biopsia anal, obtiveram-se os escores de coincidência de Kappa e
um intervalo para este parâmetro com confiabilidade de 95,0%.
O escore de Kappa é uma medida que varia entre -1 e + 1 e, quando igual a
unidade, indica perfeita concordância entre os resultados. Um índice igual a zero
equivale à classificação aleatória ou independência entre os resultados; quanto mais
próximo de 1, mais coincidentes são as avaliações e, quanto mais próximo de –1,
menos coincidentes, sendo que este índice é igual a –1,00 se nenhuma avaliação for
coincidente.
Uma escala sugerida para se interpretar os escores de Kappa (Hennekens e
Buring,1997) é a seguinte:
< 0,20 fraca;
0,21-0,40 sofrível;
0,41-0,60 regular
0,61-0,80 boa;
0,81-0,99 ótima;
1,00 perfeita.
Os dados foram digitados na planilha Excel, com dupla entrada, para permitir
a confiabilidade dos resultados. Os softwares utilizados para obtenção dos cálculos
estatísticos foram o Statistical Analysis System (SAS) na versão 8.0 e o Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS) na versão 12.0.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
72
4.7 Aspectos Éticos
O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do Centro de
Ciências da Saúde da UFPE (Anexo 1) e pelo Comitê de Ética da Organização
Panamericana de Saúde (OPAS) (Anexo 2). Todas as mulheres do estudo foram
informadas sobre a pesquisa, dos procedimentos a serem realizados e, ao aceitarem
participar, assinaram um Termo de Consentimento livre e esclarecido (Apêndice 1).
É importante ressaltar que as mulheres que não aceitaram participar tiveram os seus
exames colposcópicos e citológicos cervicais, e o tratamento necessário realizados,
sem qualquer prejuízo.
4.8 Suporte financeiro
Este estudo foi aprovado pela OPAS, dentre os trabalhos selecionados na
América Latina no segundo semestre de 2002 (Anexo 3), tendo sido contemplado
com suporte financeiro.
RESULTADOS
RESULTADOS
74
Foram estudadas 375 mulheres entre 15 e 50 anos de idade atendidas no
SCTGI-DG/HC-UFPE no período de junho de 2004 a setembro de 2005. Dois
aspectos foram considerados: caracterização da amostra e o estudo das lesões
intra-epiteliais escamosas anais.
5.1 Caracterização da amostra
5.1.1 Aspectos sócio-econômicos e demográficos
As características das mulheres do estudo segundo os aspectos sócio-
econômicos e demográficos encontram-se na tabela 1.
A média de idade das mulheres foi de 31,7 anos e 54,4% delas
encontravam-se acima dos 30 anos de idade. Em relação ao grau de instrução,
pouco mais da metade (51,6%) das mulheres tinha concluído o ensino fundamental.
Quanto à renda pessoal, verificou-se que 53,9% das mulheres não
trabalhavam, enquanto que 23,5% referiram o rendimento de um salário mínimo. Em
relação ao estado conjugal, observou-se que a maioria das mulheres era casada ou
vivia em união estável com o parceiro. O hábito de fumar foi relatado por 16% das
mulheres (61/375) e 17,6% (66/375) declararam-se ex-fumantes, enquanto 66,1%
(248/375) referiram que nunca fumaram. O estado de imunossupressão foi referido
por 37 mulheres: onze soropositivas ao HIV, 24 portadoras de lúpus eritematoso
sistêmico (LES) e duas submetidas a transplante de órgãos.
RESULTADOS
75
Tabela 1. Distribuição das mulheres estudadas segundo as características demográficas, sócio-econômicas,
tabagismo e estado de imunossupressão. SCTGI-DG/ HC-UFPE / Recife, 2004-2005.
Características n %
• Idade (anos)
15 a 20 38 10,1
21 a 30 133 35,5
31 a 40 149 39,7
41 a 50 55 14,7
Total 375 100,0
• Escolaridade
Analfabeta 15 4,0
Fundamental 194 51,7
Médio 154 41,1
Superior incompleto 5 1,3
Superior completo 7 1,9
Total
375 100,0
•
••
• Renda pessoal (Em salários mínimos)
Não trabalha 202 53,9
Menos de um 45 12,0
Um 87 23,2
Mais de um a três 35 9,3
Mais de três 6 1,6
Total 375 100,0
•
••
• Estado Conjugal
Casada/Unida 207 55,2
Solteira/Viúva/Divorciada 168 44,8
Total 375 100,0
•
••
• Tabagismo
Fumante 61 16,3
Ex-fumante 66 17,6
Nunca fumou 248 66,1
Total 375 100,0
•
••
• Imunossupressão
Sim 37 9,9
Não 338 90,1
Total 375 100,0
RESULTADOS
76
5.1.2 Características do comportamento sexual e perfil reprodutivo
Na tabela 2, encontra-se a distribuição das mulheres segundo as
características do comportamento sexual.
A idade de início da atividade sexual (considerada como relação vaginal),
referida por 60,0% das mulheres (225/375), situou-se entre os 15 e os 19 anos de
idade. Os limites inferiores e superiores para a idade da primeira relação sexual
foram 10 e 40 anos respectivamente, com uma mediana de 17 anos.
A prática da relação anal foi referida por 55,2%, e 83,5% delas não faziam
uso do preservativo nessa atividade sexual, praticamente o mesmo percentual de
não uso referido na relação vaginal (86,9%). A maioria das mulheres (65,6%) não
recordava a idade do início da relação anal. Entre as que recordavam, foi observada
uma média de idade de 23,8 anos, com a idade de 12 anos identificada como a
menor referida para o início dessa atividade.
A referência em relação ao número de parceiros do sexo oposto, nas
relações sexuais durante a vida, evidenciou uma mediana de dois parceiros, com
uma variação de 1 a 30. Entretanto, 40,5% das mulheres referiram o contato com
apenas um parceiro desde o início da vida sexual. O contato sexual com um parceiro
nos últimos doze meses foi referido por 85,6% (321/375) e apenas 4% (15/375)
informaram que não tiveram relação sexual no último ano.
RESULTADOS
77
Tabela 2. Distribuição das mulheres estudadas segundo as características do comportamento sexual.
SCTGI-DG/HC-UFPE / Recife, 2004-2005.
Características do comportamento sexual n %
•
••
• Idade da primeira relação sexual (anos)
10 a 14 66 17,6
15 a 19 225 60,0
20 ou mais 84 22,4
Total 375 100,0
•
••
• Relação sexual anal
Sim 207 55,2
Não 168 44,8
Total 375 100,0
•
••
• Idade da primeira relação sexual anal (anos)
Não lembra 78 37,7
12- 19 45 21,7
20- 29 55 26,6
30 ou mais 29 14,0
Total 207 100,0
•
••
• Uso do preservativo na relação anal
Sim 34 16,4
Não 173 83,6
Total 207 100,0
•
••
• Uso do preservativo na relação vaginal
Sim 49 13,1
Não 326 86,9
Total 375 100,0
•
••
• Número de parceiros nos últimos doze meses
Nenhum 15 4,0
Um 321 85,6
Dois ou mais 39 10,4
Total 375 100,0
•
••
• Número de parceiros durante a vida
Um 152 40,5
Dois 71 19,0
Três 52 13,9
Quatro 32 8,5
Cinco ou mais 68 18,1
Total 375 100,0
RESULTADOS
78
A tabela 3 apresenta a distribuição das mulheres estudadas em relação à
história de lesões condilomatosas e às características da vida sexual e reprodutiva.
O antecedente de lesões condilomatosas na vulva ou na região perianal foi
referido por 18,1% (68/375) das mulheres. Quanto ao número de gestações,
observou-se que 35,7% (134/375) engravidaram três ou mais vezes e 17,9%
(67/375) referiram nunca ter engravidado.
O emprego atual de métodos para evitar a gravidez foi informado por 78,1%
(293/375) das mulheres. Quanto ao tipo de método utilizado, foi observado que
21,2% (62/293) das mulheres referiram o uso do preservativo pelo parceiro,
enquanto 24,6% (72/293) referiram o uso de métodos anticoncepcionais hormonais
(pílula e injetável) e 16% (47/293) tinham sido submetidas à ligadura tubária.
RESULTADOS
79
Tabela 3. Distribuição das mulheres estudadas segundo história de condilomas anogenitais e perfil
reprodutivo. SCTGI-DG/HC-UFPE / Recife, 2004-2005.
Características n %
•
••
• História de condilomas anogenitais
Sim 68 18,1
Não 307 81,9
Total
375 100,0
•
••
• Número de gestações
Nenhuma 67 17,9
Uma 86 22,9
Duas 88 23,5
Três 68 18,1
Mais de três 66 17,6
Total 375 100,0
•
••
• Contracepção
Sim 293 78,1
Não 82 21,9
Total 375 100,0
•
••
• Método contraceptivo atual
Preservativo masculino 62 21,2
Pílula 56 19,1
Ligadura tubária 47 16,0
Injetável 16 5,5
DIU 8 2,7
Outros 104 35,5
Total 293 100,0
RESULTADOS
80
5.2 Resultados da anuscopia, citologia anal e biópsia anal
5.2.1 Anuscopia
Todas as 375 mulheres participantes do estudo foram submetidas à
realização do exame anuscópico que, em 259 (69,1%) delas, apresentou aspecto
normal. Os resultados anuscópicos foram considerados anormais na presença de
lesões condilomatosas ou de modificações do epitélio anal após aplicação do ácido
acético e do lugol, em 116 mulheres, e caracterizaram-se por: 70 alterações
acetobrancas sugestivas de metaplasia (Figura 8); 16 lesões condilomatosas
(Figuras 9A e B); 13 EAB com pontilhado fino (Figura 10); sete EAB denso com
erosão; seis EAB com pontilhado grosseiro; três EAB micropapilar e um EAB denso
com pontilhado grosseiro e mosaico (Figura 11).
A tabela 4 apresenta a distribuição das características anuscópicas anormais.
Tabela 4. Distribuição das mulheres estudadas segundo os aspectos anuscópicos anormais. SCTGI-
DG/HC-UFPE / Recife, 2004-2005.
Achados anuscópicos anormais n %
Alterações acetobrancas sugestivas de metaplasia 70 60,3
Condiloma 16 13,8
EAB plano com pontilhado fino 13 11,2
EAB denso com erosão 7 6,0
EAB denso com pontilhado grosseiro 6 5,2
EAB micropapilar 3 2,6
EAB denso com pontilhado grosseiro e mosaico 1 0,9
TOTAL 116 100,0
RESULTADOS
81
Figura 9. Condilomas intra-anais
A
B
Figura 11.
EAB denso, pontilhado em fundo
branco e mosaico
Figura 10. EAB plano
Figura 8. Epitélio metaplásico - JEC
RESULTADOS
8
2
5.2.2 Citologia anal
Todas as 375 mulheres foram submetidas à coleta da citologia anal e, em
90,4% (339/375), o resultado foi considerado normal. Os esfregaços citológicos
foram classificados como: negativo para malignidade, normais, (Figura 12) e
considerados anormais se o resultado era classificado como ASCUS (Figura 13),
LSIL (Figura 14), HSIL (Figura 15) ou carcinoma de células escamosas. A citologia
anal foi considerada anormal em 9,6% (36/375) das mulheres, sendo que 55,6%
(20/36) desses resultados anormais corresponderam a lesões de baixo grau, com
uma prevalência no grupo do estudo de 5,3% (20/375). As citologias classificadas
como ASCUS (12/36) representaram 33,3% das citologias anais anormais e 3,2% do
grupo estudado. As lesões consideradas como de alto grau representaram 11,1%
(4/36) dos esfregaços anais anormais e 1,1% do total do grupo (Gráfico 1). Dentre
estas 36 mulheres que tiveram resultado citológico anormal, todas receberam
indicação de realização de biópsia anal, sendo que cinco não aceitaram. Estas
apresentavam as seguintes alterações: HSIL (uma), LSIL (três), e ASCUS (uma).
Nas 37 mulheres que apresentavam imunossupressão (por uso de
medicação ou por doença), foram diagnosticadas nove destas alterações citológicas
anais já citadas. Detalhando os resultados nesse grupo, observou-se que dentre as
11 mulheres positivas ao HIV, três apresentaram LSIL e uma, HSIL. As duas
mulheres transplantadas tiveram resultado citológico de LSIL e HSIL. Dentre as 24
mulheres com LES, apenas três apresentaram citologia anal anormal, todas com
diagnóstico de LSIL.
RESULTADOS
83
Figura 12.
Esfregaço citológico anal normal:
células escamosas, glandulares e escamas
córneas. Papanicolaou. 10X
Figura 13.
ASCUS: binucleação, cariomegalia,
halo perinuclear (sem coilocitose).
Papanicolaou. 10X
Figura 14.
LSIL: binucleação, cariomegalia,
cariopicnose, relação núcleo/citoplasma
aumentada e coilocitose Papanicolaou. 10X
Figura 15.
HSIL:Relação núcleo/citoplasma muito
aumentada, cromatina granular com irregularidade
do contorno do núcleo. Papanicolaou. 40X
RESULTADOS
84
Gráfico 1. Distribuição das mulheres estudadas segundo os resultados citológicos anais.
SCTGI-DG/HC-UFPE / Recife, 2004-2005.
5.2.3 Biópsia anal
A biópsia anal foi realizada em 51 mulheres: em 31, por indicação
decorrente de alterações citológicas anais, a maioria na presença de lesões
anuscópicas e, em 20, por anormalidades observadas exclusivamente à anuscopia.
O resultado dos exames histológicos foi considerado anormal em 32 dos espécimes
examinados, e em 19, o resultado correspondeu a exame normal ou processo
inflamatório.
5.2.3.1 Biópsia anal realizada por alteração anuscópica exclusiva
Foi observado que, em 32 das mulheres que receberam indicação de
biópsia anal durante o exame anuscópico, a citologia anal não apresentava
anormalidades. Oito mulheres, nessa situação, recusaram a biópsia e quatro não
compareceram ao Serviço de Coloproctologia para agendamento no bloco cirúrgico.
Dentre as oito mulheres que recusaram a biópsia, seis apresentavam EAB
com pontilhado fino, uma apresentava EAB com pontilhado grosseiro e outra,
condilomas intra-anais.
339
20
12
4
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Normal LSIL ASCUS HSIL
citologia anal
número de mulheres
RESULTADOS
85
Das 20 mulheres que foram submetidas à biópsia, por apresentarem
alterações anuscópicas e citologia anal normal, foram identificados os seguintes
resultados histológicos: quatro exames normais (Figuras 16A e B), dez lesões de
baixo grau (sete condilomas - Figuras 17 e 18 - e três NIA 1), uma lesão de alto grau
(NIA 2) e cinco processos inflamatórios. Dentre elas, apenas três apresentavam
imunossupressão. Uma participante com LES apresentou resultado de biópsia anal
normal, e duas soropositivas ao HIV apresentaram diagnósticos histológicos de LSIL
(um condiloma e uma NIA1).
Os achados anuscópicos de EAB leve, com pontilhado fino, difuso ou um
pouco elevado, foram relacionados aos resultados histológicos normais. O aspecto
anuscópico de EAB leve, circunscrito, também com aspecto sobrelevado,
correspondeu aos cinco resultados histológicos de processo inflamatório. A presença
de lesões espiculares e EAB plano, além de lesões vegetantes características de
condilomas, apresentaram resultados de NIA 1 (três) e condilomas (sete).
A anuscopia de EAB micropapilar associado à lesão condilomatosa foi
relacionada a um diagnóstico histológico de NIA 2 e condiloma.
RESULTADOS
86
A B
Figura 16. Epitélio do canal anal normal. Polaridade conservada. H-E
Figura 17. Condiloma. H-E Figura 18. Condiloma com coilocitose. H-E
RESULTADOS
87
5.2.3.2 Biópsia anal realizada por citologia anal anormal
A biópsia anal foi realizada em 31 das 36 mulheres que apresentavam
citologia anal anormal. Entre estas mulheres, 24 apresentavam concomitantemente
alterações à anuscopia, sendo que, em sete, os aspectos anuscópicos observados
no primeiro exame foram classificados como normais.
Das 17 mulheres com diagnóstico de LSIL na citologia anal submetidas à
biópsia, duas apresentaram resultado normal, dez tiveram diagnóstico histológico de
baixo grau (quatro condilomas e seis NIA 1- Figuras 19A e B), quatro foram
consideradas histologicamente como alto grau (dois NIA 2 - Figuras 20A e B; dois
NIA 3 - Figuras 21A e B) e um foi relacionado a processo inflamatório.
Entre as 12 mulheres com diagnóstico de ASCUS, apenas uma não realizou
a biópsia anal. Dentre as mulheres submetidas à biópsia, quatro apresentaram
resultado da biópsia normal, duas tiveram diagnóstico de LSIL (um condiloma e um
NIA 1); duas apresentaram HSIL (NIA 2) e três, processos inflamatórios.
Dentre as quatro mulheres que apresentaram citologia de HSIL, três fizeram
a biópsia anal, duas apresentaram resultado histológico de LSIL (NIA 1) e uma,
carcinoma invasor (Figuras 22A e B).
Dentre estas 31 mulheres que fizeram biópsia anal por apresentarem
citologia anal anormal, três eram soropositivas ao HIV, cujo diagnóstico citológico de
LSIL foi confirmado na biópsia em duas e, em uma, o diagnóstico histológico foi
HSIL (NIA 2); das pacientes com LES, três apresentaram LSIL na citologia anal e
houve diagnóstico histológico correspondente em duas (NIA 1), enquanto uma
apresentou NIA 3 à biópsia; as duas mulheres submetidas a transplante de órgãos
tiveram citologia de LSIL e HSIL que apresentou correspondência diagnóstica no
exame histológico.
As alterações citológicas identificadas nas sete mulheres que não
apresentaram achados anuscópicos sugestivos de lesão anal, apenas discreto
acetobranqueamento, compreenderam as seguintes, incluídas entre as 31
apresentadas: quatro LSIL com resultados de biópsia normal (um), processo
inflamatório (um) e dois NIA1; três ASCUS que corresponderam a um resultado de
processo inflamatório e dois NIA2.
A tabela 5 apresenta os resultados citológicos e histológicos anais quanto
ao grau das anormalidades observadas.
RESULTADOS
88
Tabela 5. Descrição dos resultados citológicos e histológicos anais quanto ao número e percentual do grau das anormalidades. SCTGI-DG/HC-UFPE / Recife,
2004-2005.
Biópsia anal
Citologia anal Normal Condiloma NIA 1 NIA 2 NIA 3 Inflamação Carcinoma
invasor
Recusa Não realizada Total
n % n % n % n % n % n % n % n % n % n %
Normal 4 1,2 7 2,1 3 0,9 1 0,3 - 5 1,5 - 8 2,3 311 91,7 339 100,0
LSIL 2 10,0 4 20,0 6 30,0 2 10,0
2 10,
0
1 5,0 - 3 15,0 - 20 100,0
HSIL - - 2 50,0 - - - 1 25,0 1 25,0 - 4 100,0
ASCUS 4 33,4 1 8,3 1 8,3 2 16,7 - 3 25,0 - 1 8,3 - 12 100,0
TOTAL 10 2,7 12 3,2 12 3,2 5 1,3 2 0,5 9 2,4 1 0,3 13 3,5 311 82,9 375 100,0
RESULTADOS
89
Figura 19.
NIA 1: A) Substituição do 1/3 inferior do epitélio por células imaturas; B) Atipia da
camada basal; coilócitos. H-E
A B
Figura 20.
NIA 2: A) Substituição de 2/3 do epitélio por células imaturas; observa-se o limite com
epitélio glandular; B) Detalhe da zona de transformação. H-E
A
B
RESULTADOS
90
Figura 21.
NIA 3: Substituição da maior parte do epitélio por células imaturas com relação núcleo
citoplasma muito aumentada. H-E
A B
Figura 22.
Carcinoma escamoso anal microinvasor: Perda completa da polaridade; disrupção da
membrana basal. H-E
A
B
RESULTADOS
91
5.3 Concordância entre a anuscopia, citologia anal e biópsia anal
Foi identificado que, em 252 mulheres, tanto a anuscopia quanto a citologia
anal não apresentaram quaisquer anormalidades. A ocorrência concomitante de
alterações citológicas anais e de alterações anuscópicas foi observada em 29
mulheres das 116 com anuscopia anormal. Esta associação apresentou significância
estatística com um valor de p< 0,001. O índice Kappa, calculado para avaliar a
concordância destes exames entre si, foi de 0,27, sugerindo uma concordância
sofrível.
A tabela 6 apresenta a concordância entre os resultados da anuscopia e da
citologia anal.
Tabela 6. Concordância entre os resultados da citologia anal e a anuscopia. SCTGI-DG/HC-UFPE /
Recife, 2004-2005
Citologia Anal Concordância
Anormal Normal Total Valor de p Observada Kappa (IC 95%)
n % n % n % n %
Anuscopia
Anormal 29 25,0 87 75,0 116 100,0
Normal 7 2,7 252 97,3 259 100,0
p
(1)
< 0,001
281
74,9
0,27 (0,18 - 0,37)
Grupo Total 36 9,6 339 90,4 375 100,0
(1) – Através do teste Z para o Kappa
A avaliação dos exames anuscópicos e citológicos anais com os resultados
das biópsias anais em uma subamostra de 51 mulheres, encontra-se na tabela 7.
Esta tabela mostra que, em 63,6% (24/44) das mulheres com anuscopia anormal, os
resultados histológicos também foram anormais. Esta associação não foi significante
e o Kappa= 0,04 indica que houve uma concordância pobre.
Quanto às citologias anais anormais, 67,7% (21/31) tiveram resultados
correspondentes de biópsias anormais. O Kappa obtido, de 0,36, indica uma
concordância fraca.
RESULTADOS
92
Tabela 7. Concordância entre os resultados da citologia anal e a anuscopia com a biópsia anal.
SCTGI-DG/HC-UFPE / Recife, 2004-2005
Biópsia Anal Concordância
Variável Anormal Normal Total Valor de p Observada Kappa (IC 95%)
n % n % n % n %
•Anuscopia
Anormal 28 63,6
16 36,4
44 100,0 p = 1,000 31 60,8 0,04 (-0,19 - 0,27)
Normal 4 57,1
3 42,9
7 100,0
Grupo Total 32 62,7
19 37,3
51 100,0
•Citologia
anal
Anormal 21 67,7
10 32,3
31 100,0 p
(1)
= 0,358
30 58,8 0,13 (-0,14 - 0,40)
Normal 11 55,0
9 45,0
20 100,0
Grupo Total 32 62,7
19 37,3
51 100,0
(1) – Através do teste Z para o Kappa.
5.4 Resultados da colposcopia, citologia cervical e biópsia cervical
5.4.1 Colposcopia e citologia cervical
Na tabela 8, encontra-se a distribuição das mulheres segundo os resultados
da colposcopia, citologia e biópsia cervical.
Todas as 375 mulheres do estudo foram submetidas à colposcopia e coleta
da citologia cervical. Os exames colposcópicos anormais foram identificados em
36,5% das mulheres (137/375). O diagnóstico de citologia cervical anormal ocorreu
em 20,0% do total das mulheres (75/375). As lesões de baixo grau corresponderam
a 38,7% (29/75) desses resultados anormais e a 7,7% (29/375) do grupo do estudo;
as lesões de alto grau foram um pouco mais freqüentes (32/75), compreendendo
42,7% das citologias cervicais anormais e 8,5% do grupo do estudo. O diagnóstico
de ASCUS foi o menos freqüente (13/75), com um percentual de 17,3% dentre as
anormalidades citológicas cervicais e de 3,5% no grupo do estudo (Gráfico 2). Foi
identificado um caso de citologia compatível com carcinoma de células escamosas
(0,3%).
RESULTADOS
93
Gráfico 2. Distribuição das mulheres estudadas segundo os resultados citológicos
cervicais. SCTGI-DG/HC-UFPE / Recife, 2004-2005.
Das 37 mulheres com imunossupressão, dez apresentaram citologia
cervical anormal. Detalhando os resultados nesse grupo, foi observado que entre as
11 soropositivas ao HIV, duas apresentaram ASCUS e quatro, LSIL; uma das
mulheres submetidas a transplante de órgãos apresentou ASCUS; das 24 mulheres
com LES, duas apresentaram HSIL e uma, LSIL.
5.4.2 Biópsia cervical
Foram realizadas 65 biópsias cervicais: 52 por anormalidades citológicas e
13 por colposcopia sugestiva de lesão de alto grau. Dentre as 75 mulheres que
apresentaram citologia cervical anormal, 52 foram submetidas à biópsia do colo do
útero. Dentre as mulheres com alterações colposcópicas, 13 foram submetidas à
biópsia. Seis espécimes foram diagnosticados como normais, quatro como LSIL
(NIC 1) e três como HSIL (dois NIC 2 e um NIC 3).
Das 29 mulheres com LSIL, 17 não foram submetidas à biópsia. Entre as 12
que a realizaram, quatro tiveram diagnóstico histológico normal; seis tiveram o
300
29
13
32
1
0
50
100
150
200
250
300
350
Normal LSIL ASCUS HSIL Ca escamoso
citologia cervical
número de mulheres
RESULTADOS
94
diagnóstico de LSIL confirmado (três condilomas e três NIC 1) e duas receberam
diagnóstico de HSIL(dois NIC 2).
Dentre as 13 mulheres com diagnóstico de ASCUS, sete realizaram a
biópsia. Os resultados histológicos foram os seguintes: normal em uma mulher, LSIL
(NIC 1) em duas e HSIL em outras quatro (três NIC 2 e um NIC 3).
Todas as 32 mulheres que apresentaram citologia cervical de HSIL foram
submetidas à biópsia, que apresentou os seguintes resultados: dois espécimes
foram diagnosticados como carcinoma cervical escamoso invasivo; em outros dois,
LSIL (NIC 1) e, em 28, foi confirmado o diagnóstico de HSIL (15 NIC 2 e 13 NIC 3).
O resultado citológico de carcinoma cervical escamoso foi confirmado à biópsia.
Dentre estas mulheres que foram submetidas à biópsia cervical por
apresentarem citologia cervical anormal, cinco eram imunodeprimidas. Duas eram
soropositivas ao HIV, com diagnóstico citológico de LSIL e ASCUS e resultado
histológico de exame normal e NIC 3, respectivamente. Uma das mulheres
transplantadas apresentou ASCUS e biópsia cervical de NIC 1. Duas mulheres com
LES tinham citologia de HSIL, que foi confirmado à biópsia.
Tabela 8. Distribuição das mulheres estudadas segundo os resultados da colposcopia, citologia e
biópsia cervical SCTGI-DG/HC-UFPE / Recife, 2004-2005.
Exame n %
• Colposcopia
Anormal 137 36,5
Normal 238 63,5
Total
375 100,0
• Citologia cervical
Normal 300 80,0
LSIL 29 7,7
HSIL 32 8,5
ASCUS 13 3,5
Carcinoma de células
escamosas
1 0,3
Total
375 100,0
• Biópsia cervical
Normal 11 16,9
LSIL (condiloma + NIC 1) 14 21,5
HSIL (NIC 2 e NIC 3) 37 57,0
Carcinoma invasor 3 4,6
Total 65 100,0
RESULTADOS
95
5.5 Associação entre os resultados citológicos e histológicos cervicais e anais
5.5.1 Citologia Cervical e citologia anal
Os dados relacionados ao grau das anormalidades citológicas cervicais e
anais encontram-se na tabela 9.
Todas as 375 mulheres foram submetidas à colheita dos exames citológicos
cervicais e anais. Em 74,9% (281/375), os resultados foram concordantes em
relação à normalidade citológica. Dentre as mulheres que apresentaram citologia
cervical normal, seis tiveram diagnóstico citológico anal de LSIL, três de HSIL e dez
de ASCUS. Entre as 29 mulheres com LSIL cervical, apenas cinco apresentaram
LSIL anal, enquanto que, nas demais, a citologia anal foi normal. Dentre as 32
mulheres com HSIL cervical, 23 tiveram citologia anal normal, sete apresentaram
LSIL anal e duas, ASCUS. A mulher que apresentava carcinoma de células
escamosas à citologia, apresentou citologia anal normal.
Das 13 mulheres que apresentaram ASCUS na citologia cervical, 10 tinham
citologia anal normal e duas, LSIL. Apenas uma mulher apresentou HSIL anal em
presença de ASCUS cervical.
Tabela 9. Distribuição dos resultados dos exames citológicos cervicais e anais quanto ao grau da
anormalidade citológica. SCTGI-DG/HC-UFPE / Recife, 2004-2005.
Citologia anal
Citologia cervical Normal LSIL HSIL ASCUS TOTAL
n % n % n % n % n %
Normal 281 74,9 6 1,6 3 0,8 10 2,7 300 80,0
LSIL 24 6,4 5 1,3 - - - - 29 7,7
HSIL 23 6,1 7 1,9 - - 2 0,5 32 8,5
ASCUS 10 2,7 2 0,5 1 0,3 - - 13 3,5
Carcinoma de
células escamosas
1
0,3 - - - - - - 1 0,3
Total 339 90,4 20 5,3 4 1,1 12 3,2 375 100,0
RESULTADOS
96
5.5.2 Biópsia cervical e biópsia anal
A biópsia cervical foi realizada em 65 mulheres, enquanto 51 foram
submetidas à biópsia anal. Dentre as que fizeram biópsia cervical, 34 também
receberam indicação de biópsia anal (por alteração anuscópica ou resultado
citológico anormal). Entretanto, a realização concomitante de biópsia cervical e anal
ocorreu apenas em 23 mulheres, uma vez que cinco não aceitaram a biópsia anal e
seis não compareceram na data agendada.
Os resultados das biópsias cervicais e anais no grupo destas 23 mulheres
foram os seguintes:
- nas três mulheres com biópsia cervical normal, o resultado da biópsia anal
também foi normal;
- as seis mulheres com NIC 1 apresentaram: um resultado de biópsia
normal, quatro NIA 1 e um NIA 2;
- as oito mulheres com NIC 2 apresentaram: um resultado de biópsia
normal, cinco NIA 1 e dois NIA 2;
- as quatro mulheres com NIC 3 apresentaram:um resultado de biópsia
normal e três NIA 1;
- duas mulheres com carcinoma escamoso cervical apresentaram à biópsia
anal, um resultado normal e um NIA 3.
Foi observado que, em 28 mulheres, ocorreu a realização da biópsia anal na
ausência de lesão cervical. Os diagnósticos histológicos foram os seguintes: 12
resultados normais, seis NIA 1, seis condilomas, dois NIA 2, um NIA 3 e um
carcinoma invasor.
5.6 Características das mulheres estudadas em relação aos resultados
da anuscopia
A lesão anal sugerida pelos achados anuscópicos anormais foi analisada
com as variáveis demográficas, sócio-econômicas, tabagismo, imunossupressão,
perfil reprodutivo e resultado citológico cervical.
Na tabela 10, observa-se que o percentual de anuscopias anormais,
sugerindo a presença de lesão anal, foi um pouco mais elevado nas mulheres entre
os 31 e 50 anos (32,8%) do que nas de faixa etária menor (28,7%).
RESULTADOS
97
Observa-se também que as mulheres fumantes juntamente com as ex-
fumantes apresentaram um percentual de anuscopia sugestiva de lesão anal de
39,3% e 42,4%, respectivamente, comparadas com as não fumantes, mostrando
uma associação significante (p= 0,01).
O percentual de mulheres com imunossupressão que apresentou anuscopia
sugestiva de lesão anal foi de 62,2%, sendo esse resultado estatisticamente
significante (p< 0,001).
O uso de anticoncepção hormonal foi referido por 72 mulheres. Dentre
estas, 20,8% apresentavam lesão anal sugerida pela anuscopia, e 33,3% (101/303)
das que não utilizavam esse método anticonceptivo apresentavam aspectos
anuscópicos normais. Esta associação foi estatisticamente significante (p= 0,039).
Entre as mulheres que apresentaram citologia cervical anormal, 46,7%
apresentavam anuscopias sugestivas de lesão anal, e nas mulheres com citologia
cervical normal, esse percentual foi de 27%, mostrando uma associação
estatisticamente significante (p= 0,001).
O estado civil, a escolaridade, a faixa etária, a renda pessoal e o número de
gestações não apresentaram diferenças estatisticamente significantes quanto à
ocorrência de lesões anais sugeridas pela anuscopia.
RESULTADOS
98
Tabela 10. Avaliação da ocorrência da lesão anal sugerida pela anuscopia em relação às
características demográficas,sócio-econômicas,tabagismo,estado de imunossupressão,
perfil reprodutivo e citologia cervical. SCTGI-DG/HC-UFPE / Recife, 2004-2005.
Lesão anal
Variável Presente Ausente TOTAL Valor de p OR (IC 95,0%)
n % n % n %
• Faixa Etária
15 a 30 49 28,7 122 71,3 171 100,0 p
(1)
= 0,382 1,00
31 a 50 67 32,8 137 67,2 204 100,0 1,22 (0,78 -1,89)
Grupo Total 116 30,9 259 69,1 375 100,0
• Estado Civil
Casada/Unida 64 30,9 143 69,1 207 100,0 p
(1)
= 0,994 1,00
Solteira/Viúva/Divorciada 52 31,0 116 69,0 168 100,0 1,00 (0,64-1,56)
Grupo Total 116 30,9 259 69,1 375 100,0
• Escolaridade
Até o fundamental 69 33,0 140 67,0 209 100,0 p
(1)
= 0,328 1,25 (0,80 -1,95)
Médio ao superior 47 28,3 119 71,7 166 100,0 1,00
Grupo Total 116 30,9 259 69,1 375 100,0
• Renda pessoal (salários
mínimos)
Não trabalha 61 30,2 141 69,8 202 100,0 1,00
Até um 44 33,3 88 66,7 132 100,0 p
(1)
= 0,694 1,16 (0,72-1,85)
Mais de um 11 26,8 30 72,2 41 100,0 0,85 (0,40 -1,80)
Grupo Total
116 30,9 259 69,1 375 100,0
• Tabagismo
Fumante 24 39,3 37 60,7 61 100,0 p
(1)
= 0,010* 1,86 (1,04-3,35)
Ex-fumante 28 42,4 38 57,6 66 100,0 2,12 (1,20-3,73)
Nunca fumou 64 25,8 184 74,2 248 100,0 1,00
Grupo Total 116 30,9 259 69,1 375 100,0
• Imunossupressão
Sim 23 62,2 14 37,8 37 100,0 p
(1)
< 0,001* 4,33 (2,14 - 8,77)
Não 93 27,5 245 72,5 338 100,0 1,00
Grupo Total 116 30,9 259 69,1 375 100,0
• Anticoncepção hormonal
Sim 15 20,8 57 79,2 72 100,0 p
(1)
= 0,039* 1,00
Não 101 33,3 202 66,7 303 100,0 1,90 (1,02 - 3,52)
Grupo total 116 100,0 259 69,1 375 100,0
• Número de gestações
Uma 47 30,7 106 69,3 153 100,0 p
(1)
= 0,941 1,00
Duas ou mais 69 31,1 153 68,9 222 100,0 1,02 (0,65 - 1,59)
Grupo Total 116 30,9 259 69,1 375 100,0
• Citologia cervical
Anormal 35 46,7 40 53,3 75 100,0 p
(1)
= 0,001* 2,37 (1,40 - 3,98)
Normal 81 27,0 219 73,0 300 100,0 1,00
Grupo Total 116 30,9 259 69,1 375 100,0
(*) – Associação significante a 5,0%.
(1) – Através do teste Qui-quadrado de Pearson.
RESULTADOS
99
Na tabela 11, verifica-se a ocorrência de lesão anal, sugerida pela
anuscopia, em relação às características do comportamento sexual das mulheres e
à história de condilomas anogenitais.
As mulheres que iniciaram a relação sexual vaginal entre os 10 e os 14
anos e as que iniciaram a relação anal entre os 12 e os 29 anos apresentaram um
percentual mais elevado de anuscopias sugestivas de lesões anais, em comparação
com as que iniciaram essas atividades sexuais em idade um pouco superior. Não foi
observada associação estatisticamente significante entre esses resultados.
Observa-se que as mulheres que referiam a prática da relação sexual anal
apresentaram um percentual mais elevado de anuscopias sugestivas de lesões
anais 36,2%, comparado ao percentual de 24,4% obtido entre as que não referiam
essa atividade sexual. Essa associação foi estatisticamente significante (p= 0,014).
Dentre as mulheres que informavam que o parceiro não usava o
preservativo na relação anal, 36,4% apresentavam aspectos anuscópicos sugestivos
de lesão anal. Essa associação foi estatisticamente significante (p=0,048).
Entre as mulheres que referiram quatro ou mais parceiros sexuais durante a
vida, o percentual de anuscopias anormais foi de 40%, e de 25,2% nas que referiram
dois a três parceiros. Não foram identificadas associações estatisticamente
significantes entre estas características e os achados anuscópicos sugestivos de
lesão anal.
Nas mulheres com história de condilomas anogenitais, o percentual de
anuscopias anormais foi de 39,7%, enquanto nas que não referiam este antecedente
foi de 29,0%. Essa associação não mostrou significância estatística (p=0,084).
RESULTADOS
100
Tabela 11. Avaliação da ocorrência da lesão anal sugerida pela anuscopia em relação às
características do comportamento sexual e história de condilomas anogenitais. SCTGI-
DG/HC-UFPE / Recife, 2004-2005.
Lesão anal
Variável Presente Ausente TOTAL Valor de p OR (IC 95,0%)
n % n % n %
• Idade da primeira relação
sexual (em anos)
10 a 14 23 34,8 43 65,2 66 100,0
p
(1)
= 0,705 1,34 (0,67-2,67)
15 a 19 69 30,7 156
69,3 225
100,0
1,10 (0,64-1,92)
20 ou mais 24 28,6 60 71,4 84 100,0
1,00
Grupo Total 116
30,9 259
69,1 375
100,0
• Relação sexual anal
Sim 75 36,2 132
63,8 207
100,0
p
(1)
= 0,014*
1,76 (1,12-2,77)
Não 41 24,4 127
75,6 168
100,0
1,00
Grupo Total 116
30,9 259
69,1 375
100,0
• Idade da primeira relação
sexual anal (em anos)
Não teve relação anal 71 28,9 175
71,1 246
100,0
1,27 (0,52-3,12)
12 a 19 15 33,3 30 66,7 45 100,0
p
(1)
= 0,232 1,57 (0,55-4,55)
20 a 29 23 41,8 32 58,5 55 100,0
2,26 (0,83-6,17)
30 ou mais 7 24,1 22 75,9 29 100,0
1,00
Grupo Total 116
30,9 259
69,1 375
100,0
• Uso de preservativo na
relação sexual anal
Não teve relação anal 41 24,4 127
75,6 168
100,0
p
(1)
= 0,048*
0,56 (0,35-0,90)
Usa 12 35,3 22 64,7 34 100,0
0,95 (0,44-2,05)
Não usa 63 36,4 110
69,1 173
100,0
1,00
Grupo Total 116
30,9 259
RESULTADOS
101
5.6.1 Análise multivariada da associação entre a identificação da lesão anal
pela anuscopia e as características das mulheres estudadas
Na tabela 12, analisam-se os resultados da regressão logística para as
variáveis que mostraram associação estatisticamente significante com a presença da
lesão anal sugerida pela anuscopia.
Destaca-se que, entre as variáveis para as quais foi realizada uma análise
univariada com a anuscopia, foram incluídas no modelo inicial as que apresentaram
associação com significância até 20% (p ≤ 0,20): tabagismo, imunossupressão,
anticoncepção hormonal, citologia cervical, relação sexual anal, história de
condilomas anogenitais, uso do preservativo na relação anal, número de parceiros
durante a vida e idade da primeira relação sexual anal.
Da análise multivariada, destaca-se que: das quatro variáveis mantidas no
modelo, número de parceiros durante a vida, história de condilomas anogenitais,
tabagismo e relação sexual anal, estas duas últimas foram significantes ao nível de
5,0%. Para as mulheres fumantes, foi observado:OR 1,76(IC 95% 0,95-3,30); para
as ex-fumantes, OR 2,21 (IC 95% 1,22-3,98), e nas que referiam relação anal, OR
1,61(IC 95% 1,01-2,59).
RESULTADOS
102
Tabela 12. Análise multivariada da associação entre a lesão anal identificada pela anuscopia e as
características das mulheres estudadas. SCTGI-DG/HC-UFPE/ Recife, 2004-2005.
OR e IC de 95,0%
Variável mantida no modelo
Observada Ajustada Valor de p
(Do estudo bivariado) (Da regressão logística)
Constante p < 0,001*
• Tabagismo
p = 0,018*
Fumante 1,86 (1,04 - 3,35) 1,76 (0,95 - 3,30) p = 0,075
Ex-fumante 2,12 (1,20 - 3,73) 2,21(1,22 - 3,98) p = 0,009*
Nunca fumou 1,00 1,00
• História de condilomas ano
genitais
Sim 1,61(0,94 - 2,78) 1,44 (0,89 - 2,49) p = 0,131
Não 1,00 1,00
• Número de parceiros
durante a vida p = 0,115
Um 1,00 1,00
Dois ou três 0,80 (0,47 - 1,37) 0,60 (0,34 - 1,07) p = 0,082
Quatro ou mais 1,58 (0,93 - 2,69) 1,05 (0,58 - 1,89) p = 0,871
• Relação sexual anal
Sim 1,76 (1,12 - 2,77) 1,61 (1,01 - 2,59) p = 0,048*
Não 1,00 1,00
(*)- Significância do parâmetro ao nível de 5,0%.
RESULTADOS
103
5.7 Características das mulheres estudadas com lesões anais identificadas
pela citologia anal
A tabela 13 mostra a análise da associação das características das
mulheres com a presença da lesão anal identificada pelo resultado citológico.
Observa-se que as mulheres fumantes e as ex-fumantes apresentaram um
percentual de citologia anal anormal de 18% e 16,7%, respectivamente, e entre as
que nunca fumaram, esse percentual foi de 5,6%. Essa associação foi
estatisticamente significante (p= 0,001).
Foi observado que 24,3% das mulheres com imunossupressão
apresentaram citologia anal anormal, enquanto nas que não eram imunodeprimidas,
este percentual foi de 8,0%, com uma associação estatisticamente significante (p=
0,004).
Entre as mulheres que referiram duas ou mais gestações, 12,2%
apresentaram citologia anal anormal, em comparação ao percentual de 5,9%
observado nas que tiveram apenas uma gestação. Essa associação foi
estatisticamente significante (p= 0,042).
A ocorrência concomitante de citologia anal anormal e citologia cervical
anormal foi observada em 22,7% das mulheres. Entre as que apresentaram citologia
cervical normal, o percentual de lesão anal foi de 6,3%. Essa associação foi
estatisticamente significante (p< 0,001).
As demais características não apresentaram diferenças estatisticamente
significantes com os resultados da citologia anal.
RESULTADOS
104
Tabela 13. Avaliação da ocorrência da lesão anal identificada pela citologia anal em relação às
características demográficas, sócio-econômicas, tabagismo, estado de imunossupressão,
perfil reprodutivo e citologia cervical. SCTGI-DG/HC-UFPE / Recife, 2004-2005
Lesão anal
Variável Presente Ausente TOTAL Valor de p
OR (IC 95,0%)
n % n % n %
• Faixa Etária
15 a 30 14 8,2 157
91,8 171 100,0 p
(1)
= 0,395 1,00
31 a 50 22 10,8
182
89,2 204 100,0 1,36 (0,67 - 2,74)
Grupo Total 36 9,6 339
90,4 375 100,0
• Estado Civil
Casada/Unida 15 7,2 192
92,8 207 100,0 p
(1)
= 0,086 1,00
Solteira/Viúva/ Divorciada 21 12,5
147
87,5 168 100,0 1,83 (0,91 - 3,67)
Grupo Total 36 9,6 339
90,4 375 100,0
• Escolaridade
Até o fundamental 23 11,0
186
89,0 209 100,0 p
(1)
= 0,300 1,46 (0,71 - 2,97)
Médio ao superior 13 7,8 153
92,2 166 100,0 1,00
Grupo Total 36 9,6 339
90,4 375 100,0
• Renda Pessoal (salários
mínimos)
Não trabalha 18 8,9 184
91,1 202 100,0 1,00
Até um 12 9,1 120
90,9 132 100,0 p
(1)
= 0,510 1,02 (0,48 - 2,20)
Mais de um 6 14,6
35 85,4 41 100,0 1,75 (0,65 - 4,73)
Grupo Total 36 9,6 339
90,4 375 100,0
• Tabagismo
Fumante 11 18,0
50 82,0 61 100,0 p
(1)
= 0,001*
3,68 (1,58 - 8,57)
Ex-fumante 11 16,7
55 83,3 66 100,0 3,34 (1,44 - 7,76)
Nunca fumou 14 5,6 234
94,4 248 100,0
1,00
Grupo Total 36 9,6 339
90,4 375 100,0
• Imunossupressão
Sim 9 24,3
28 75,7 37 100,0 p
(2)
= 0,004*
3,70 (1,59 - 8,64)
Não 27 8,0 311
92,0 338 100,0 1,00
Grupo Total 36 9,6 339
90,4 375 100,0
• Anticoncepção hormonal
Sim 5 6,9 67 93,1 72 100,0
p
(1)
= 0,395
1,00
Não 31 10,2
272
98,8 303 100,0 1,53 (0,57 - 4,08)
Grupo total 36 9,6 339
90,4 375 100,0
• Número de gestações
Uma 9 5,9 144
94,1 153 100,0 p
(1)
= 0,042*
1,00
Duas ou mais 27 12,2
195
87,8 222 100,0
2,21 (1,01 - 4,85)
Grupo Total 36 9,6 339
90,4 375 100,0
• Citologia Cervical
Anormal 17 22,7
58 77,3 75 100,0 p
(1)
< 0,001*
4,34 (2,13 - 8,84)
Normal 19 6,3 281
93,7 300 100,0
1,00
Grupo Total 36 9,6 339
90,4 375 100,0
(*) – Associação significante a 5,0%.
(1) – Através do teste Qui-quadrado de Pearson.
(2) – Através do teste exato de Fisher.
RESULTADOS
105
Na tabela 14, observa-se a ocorrência da lesão anal identificada pela
citologia em relação ao comportamento sexual e à história de condilomas
anogenitais.
A referência à prática da relação sexual anal não mostrou um maior
percentual de lesão citológica anal, entretanto, 14% das mulheres que referiram o
início dessa atividade sexual entre os 12 e os 29 anos apresentaram alteração
citológica. Entre as mulheres que informaram terem iniciado a relação anal após os
30 anos, o percentual de citologia anal anormal foi de 6,9%.
Foi observado um percentual de 15% de lesão citológica anal entre as
mulheres que informaram quatro ou mais parceiros sexuais durante a vida e de 9,8%
entre as que referiram dois a três parceiros sexuais.
Entre as mulheres que referiam história de lesões condilomatosas
anogenitais, 22,1% apresentavam citologia anal anormal, enquanto que 6,8% das
mulheres sem este antecedente apresentavam anormalidade citológica. Esta
associação apresentou significância estatística (p< 0,001).
As demais características estudadas não apresentaram associação
estatisticamente significante com a ocorrência da lesão citológica anal.
RESULTADOS
106
Tabela 14. Avaliação da ocorrência da lesão anal identificada pela citologia anal em relação às
características do comportamento sexual e história de condilomas anogenitais. SCTGI-
DG/HC-UFPE / Recife, 2004-2005.
Lesão anal
Variável Presente Ausente TOTAL Valor de p OR (IC 95%)
n % n % n %
• Idade da primeira relação
sexual (em anos)
10 a 14 7 10,6 59 89,4 66 100,0
p
(1)
= 0,683 1,54 (0,49 - 4,83)
15 a 19 23 10,2 202
89,9 225 100,0
1,48 (0,58 -3,77)
20 ou mais 6 7,1 78 92,9 84 100,0
1,00
Grupo Total 36 9,6 339
RESULTADOS
107
5.7.1 Análise multivariada da associação entre a identificação da lesão anal
pela citologia e as características das mulheres estudadas
Na tabela 15, analisam-se os resultados da regressão logística para as
variáveis que mostraram associação estatisticamente significante com a presença da
lesão anal pela citologia.
Destaca-se que, entre as variáveis para as quais foi realizada uma análise
univariada com citologia anal, foram incluídas no modelo inicial as que apresentaram
associação com significância até 20,0% (p ≤ 0,20): estado civil, tabagismo, história
de condilomas anogenitais, imunossupressão, número de parceiros durante a vida,
uso do preservativo na relação anal, número de gestações e citologia cervical.
Foram mantidas, no modelo final, as variáveis: estado civil, tabagismo,
número de gestações, história de condilomas anogenitais, e citologia cervical. A
variável número de parceiros nos últimos 12 meses não foi incluída no modelo, por
representar a mesma exposição que o número de parceiros na vida.
Desta tabela destaca-se que, das cinco variáveis mantidas no modelo, estado
civil (OR 2,15; IC 95% 1,00-4,61), tabagismo: fumante (OR 2,87; IC 95% 1,18-6,97)
e ex-fumante (OR 2,44; IC 95% 1,00-5,95), história de condilomas anogenitais (OR
3,15; IC 95% 1,35-7,36) e citologia cervical anormal (OR 3,25; IC 95% 1,49-7,10),
foram significantes ao nível de 5,0%, com o número de gestações apresentando p=
0,053 (OR 2,36; IC 95% 0,99-3,65).
RESULTADOS
108
Tabela 15. Análise multivariada da associação entre a lesão anal identificada pela citologia anal e as
características das mulheres estudadas. SCTGI-DG/HC-UFPE / Recife, 2004-2005.
OR e IC de 95,0%
Variável mantida no modelo
Observada Ajustada Valor de p
(Do estudo bivariado) (Da regressão logística)
Constante p < 0,001*
• Estado civil
Casada/Unida 1,00 1,00 p = 0,049*
Solteira/Viúva/Divorciada 1,83 (0,91 - 3,67) 2,15 (1,00 - 4,61)
• Tabagismo
p = 0,036*
Fumante 3,68 (1,58 - 8,57) 2,87 (1,18 - 6,97) p = 0,020*
Ex-fumante 3,34(1,44 - 7,76) 2,44(1,00 - 5,95) p = 0,050*
Nunca fumou 1,00 1,00
• História de condilomas
anogenitais
Sim 3,85 (1,87 - 7,96) 3,15 (1,35 - 7,36) p= 0,008*
Não 1,00 1,00
• Citologia cervical
Anormal 4,34 (2,13 - 8,84) 3,25 (1,49 - 7,10) p = 0,003*
Normal 1,00 1,00
• Número de gestações
Uma 1,00 1,00 p = 0,053
Duas ou mais 2,21 (1,01 - 4,85) 2,36 (0,99 - 5,65)
(*) – Significância do parâmetro ao nível de 5,0%.
RESULTADOS
109
5.8 Associação entre os resultados da histologia anal e as características das
mulheres estudadas
A biópsia anal foi realizada em apenas 51 mulheres. Na tabela 16,
encontram-se os resultados da biópsia anal e as características das mulheres.
Observa-se que 71,4% das mulheres entre os 15 e 30 anos apresentaram
biópsia anal anormal, enquanto na faixa etária dos 31 aos 50 anos, esse percentual
foi de 56,7%. Entre as mulheres que apresentavam imunossupressão, 90,9%
tiveram a lesão anal confirmada histologicamente (p=0,037).
Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre as
demais características das mulheres e o resultado da biópsia anal.
RESULTADOS
110
Tabela 16. Avaliação da ocorrência da lesão anal identificada pela biópsia anal em relação às
características demográficas, sócio-econômicas, tabagismo, estado de imunossupressão
e perfil reprodutivo. SCTGI-DG/HC-UFPE / Recife, 2004-2005.
Lesão Anal
Variável Presente Ausente TOTAL Valor de p OR (IC 95,0%)
n % n % n %
• Faixa Etária
15 a 30 15 71,4
6 28,6
21 100,0 p
(1)
= 0,283 1,91 (0,58 - 6,29)
31 a 50 17 56,7
13 43,3
30 100,0 1,00
Grupo Total 32 62,7
19 37,3
51 100,0
• Estado Civil
Casada/ Unida 13 59,1
9 40,9
22 100,0 p
(1)
= 0,638 1,00
Solteira/Viúva/Divorciada
19 65,5
10 34,5
29 100,0 1,31 (0,42 - 4,13)
Grupo Total 32 62,7
19 37,3
51 100,0
• Escolaridade
Até o fundamental 19 55,9
15 44,1
34 100,0 p
(1)
= 0,152 1,00
Médio ou superior
completo
13 76,5
4 23,5
17 100,0 2,57 (0,69 - 9,50)
Grupo Total 32 62,7
19 37,3
51 100,0
• Renda pessoal (salários
mínimos)
Não trabalha 16 64,0
9 36,0
25 100,0
Até um 10 52,6
9 47,4
19 100,0 p
(1)
= 0,324 **
Mais de um 6 85,7
1 14,3
7 100,0
Grupo Total
(2)
32 62,7
19 37,3
51 100,0
• Tabagismo
Fumante 12 66,7
6 33,3
18 100,0 p
(1)
= 0,199
1,14(0,31 - 4,23)
Ex-fumante 6 54,5
5 45,5
11 100,0 0,69(0,16 - 2,99)
Nunca fumou 14 63,6
8 36,4
22 100,0
1,00
Grupo Total 32 62,7
19 37,3
51 100,0
• Imunossupressão
Sim 10 90,9
1 9,1 11 100,0 p
(2)
= 0,037*
**
Não 22 55,0
18 45,0
40 100,0
Grupo Total 32 62,7
19 37,3
51 100,0
• Anticoncepção hormonal
Sim 4 66,7
2 33,3
6 100,0 p
(2)
= 1,000 1,00
Não 28 62,2
17 37,8
45 100,0 1,21 (0,20 - 7,36)
Grupo total 32 62,7
19 37,3
51 100,0
• Número de gestações
Uma 13 72,2
5 27,8
18 100,0
p
(1)
= 0,301
1,00
Duas ou mais 19 57,6
14 42,4
33 100,0
1,92 (0,55 - 6,63)
Grupo Total 32 62,7
19 37,3
51 100,0
(1) – Através do teste Qui-quadrado de Pearson.
** Não foi possível determinar devido à ocorrência de freqüências muito baixas
RESULTADOS
111
A tabela 17 apresenta a associação entre o resultado das biópsias anais
com o comportamento sexual das mulheres e a história de condilomas anogenitais.
Em 90% das mulheres com antecedente de condilomas anogenitais, os
resultados das biópsias anais foram anormais e, nas mulheres que não tinham essa
história, o percentual foi de 42,5% (p=0,001). As demais características das
mulheres não apresentaram associação estatisticamente significante com a biópsia
anal.
RESULTADOS
112
Tabela 17. Avaliação da ocorrência da lesão anal identificada pela biópsia anal em relação às
características do comportamento sexual e história condilomas anogenitais. SCTGI-
DG/HC-UFPE/ Recife, 2004-2005.
Lesão anal
Variável Presente Ausente TOTAL Valor de p OR (IC 95%)
n % n % n %
• Idade da primeira relação
sexual (em anos)
10 a 14 8 66,7 4 33,3 12 100,0
p
(2)
= 0,0708
1,00
15 a 19 19 65,5 10 34,5 29 100,0
2,00 (0,36 - 11,23)
20 ou mais 5 50,0 5 50,0 10 100,0
1,90 (0,44 - 8,16)
Grupo Total 32 62,7 19 37,3 51 100,0
• Relação sexual anal
Sim 22 62,9 13 37,1 35 100,0
p
(1)
= 0,980
1,00
Não 10 62,5 6 37,5 16 100,0
1,01 (0,30 - 3,45)
Grupo Total 32 62,7 19 37,3 51 100,0
• Idade da primeira relação
sexual anal (em anos)
Não teve relação anal 19 65,5 10 34,5 29 100,0
12 a 19 2 28,6 5 71,4 7 100,0
p
(1)
= 0,180 **
20 a 29 8 66,7 4 33,3 12 100,0
30 ou mais 3 100,0
- - 100,0
Grupo Total 32 62,7 19 37,3 51 100,0
• Uso do preservativo na
relação sexual anal
Não teve relação anal 10 62,5 6 37,5 16 100,0
p
(2)
= 1,000
0,93(0,26 - 3,31)
Usa 4 57,1 3 42,9 7 100,0
0,74(0,14 - 3,99)
Não usa 18 64,3 10 35,7 28 100,0
1,00
Grupo Total 32 62,7 19 37,3 51 100,0
• Número de parceiros
durante os últimos 12 meses
Até um 28 63,6 16 36,4 44 100,0
p
(2)
= 1,000
1,00
Dois ou mais 4 57,1 3 42,9 7 100,0
1,31 (0,26 - 6,61)
Grupo Total 32 62,7 19 37,3 51 100,0
• Número de parceiros
durante a vida
Um 9 64,3 5 35,7 14 100,0
p
(2)
= 0,889
1,00
Dois ou três 8 53,3 7 46,7 15 100,0
1,72 (0,70 - 4,22)
Quatro ou mais 15 68,2 7 31,8 22 100,0
2,80 (1,18 - 6,68)
Grupo Total 32 62,7 19 37,3 51 100,0
• História de condilomas
anogenitais
Sim 18 90,0 2 10,0 20 100,0
p
(1)
= 0,001*
1,00
Não 14 45,2 17 54,8 31 100,0
10,93(2,16 - 55,39)
Grupo Total 32 62,7 19 37,3 51 100,0
(*) – Associação significante a 5,0%.
(1) – Através do teste Qui-quadrado de Pearson.
(2) – Através do teste Exato de Fisher.
DISCUSSÃO
DISCUSSÃO
114
Os estudos sobre o carcinoma escamoso anal baseiam-se no modelo
epidemiológico e biológico do carcinoma escamoso cervical. Como as CSIL de alto
grau são consideradas precursoras do câncer cervical, as ASIL são também
suspeitas de serem precursoras do câncer anal (MATHEWS, 2003) e, desse modo,
a identificação precoce destas lesões é um importante meio para a prevenção do
câncer anal.
No presente estudo, buscou-se estimar a freqüência de ASIL através da
citologia anal, anuscopia sob visão ampliada pelo colposcópio e biópsia anal, à
semelhança do que está estabelecido para o diagnóstico das CSIL, em um grupo de
mulheres em atendimento de rotina para o exame preventivo do câncer cervical, no
SCTGI-DG/HC-UFPE. Não foi possível, embora inicialmente previsto neste estudo,
realizar a identificação da presença do HPV, no colo e no ânus, através da reação
em cadeia da polimerase (PCR). Tal fato deveu-se a dificuldades incontornáveis na
viabilização desse método diagnóstico, como a indisponibilidade da realização do
exame em laboratório da UFPE e a tentativa frustrada de realização em outro
estado, pela desistência do pesquisador colaborador. Isto impediu a identificação da
presença do HPV, no colo e no ânus, bem como o conhecimento dos tipos
prevalentes nas mulheres estudadas. A identificação de um HPV de alto risco, na
ausência de lesão citológica, alertaria para a necessidade de seguimento e
permitiria, em estudos subseqüentes, a avaliação das taxas de progressão,
persistência e recidiva da infecção pelo HPV nas mulheres estudadas.
Apesar desta limitação, este estudo visa à busca de lesões anais em
mulheres que realizam o exame colpocitológico e à possível identificação de fatores
associados à sua presença, o que justifica a realização da presente investigação.
A citologia anal anormal foi identificada em 9,6% das mulheres e, 55,5%
desses resultados anormais, corresponderam a lesões de baixo grau. Os
diagnósticos de ASCUS e HSIL representaram 33,3% e 11,1%, respectivamente,
das citologias anais anormais.
Quanto às citologias cervicais, o percentual de esfregaços anormais foi
observado em 20% das mulheres, com as lesões de alto grau representando 42,4%
destas alterações. O diagnóstico de ASCUS foi menos freqüente, com um percentual
de 17,3%, enquanto que as lesões de baixo grau representaram 38,6% das
citologias cervicais anormais.
DISCUSSÃO
115
A presença simultânea de anormalidades citológicas anais e cervicais foi
observada em 17 mulheres e a identificação da citologia anal anormal,
isoladamente, ocorreu em 19. Entre as mulheres com imunossupressão, a
anormalidade citológica anal esteve presente em quatro das 11 soropositivas ao HIV
(três LSIL e uma HSIL); em três das 24 portadoras de LES (três LSIL) e nas duas
mulheres submetidas a transplante de órgãos (LSIL e HSIL).
A citologia anal foi usada como a medida dos resultados para a lesão anal
neste estudo, em vez da biópsia anal, devido ao número reduzido de biópsias,
mesmo assumindo o risco de se estar superestimando o diagnóstico da lesão.
Entretanto, a anuscopia sob visão colposcópica foi investigada com as mesmas
variáveis independentes utilizadas na investigação da citologia anal. Os aspectos da
mucosa anal foram analisados e classificados, principalmente, por serem ainda
desconhecidos pelo ginecologista. Esses dois procedimentos foram efetuados em
todas as 375 participantes do estudo, enquanto que a biópsia foi realizada apenas
em 51 mulheres.
Considerando que esses métodos utilizados na investigação da lesão anal, do
mesmo modo que os utilizados para o colo do útero, estão na dependência da
subjetividade do examinador, preferiu-se, para minimizar a possibilidade da
ocorrência do viés de aferição, que cada uma dessas avaliações fossem feitas por
um único observador. O seguimento rigoroso aos parâmetros diagnósticos
estabelecidos para esses métodos procurou manter a uniformidade das avaliações.
A pesquisadora desconhecia o resultado do exame cervical, para evitar o
viés de suspeita diagnóstica na avaliação da região anal. Da mesma maneira, a
citologista não recebeu informações sobre os aspectos anuscópicos e a patologista
desconhecia os resultados dos exames citológicos anais.
Foi utilizado um questionário estruturado, aplicado a todas as mulheres,
objetivando a sistematização na coleta dos dados, para uniformizar a qualidade das
informações (PEREIRA,1995). Porém, as respostas individuais podem ter sido
distorcidas, principalmente em relação às perguntas sobre o nível sócio-econômico e
o comportamento sexual.
As perdas ocorridas neste estudo foram importantes, interferindo no tamanho
amostral. Entretanto, não existe consenso sobre o percentual de perdas “aceitáveis”.
Segundo Pereira (1995), “elas servem como orientação de grandeza, mas cada
investigação é única, e informações adicionais sobre as perdas auxiliam na
DISCUSSÃO
117
assim a possibilidade de esfregaços insatisfatórios que, neste estudo, representaram
apenas dez dos esfregaços anais coletados (vide fluxograma à página 46). Alguns
estudos fazem referência à coleta do material citológico pelo próprio paciente, com
sensibilidade comparável ao esfregaço coletado pelo médico e com melhor
tolerabilidade (CRANSTON et al., 2004; VAJDIC et al., 2005).
Outra dificuldade técnica, observada no início deste estudo, relacionou-se
com o manuseio do colposcópio para ajuste do foco de luz e a retirada progressiva
do anuscópio, simultaneamente, no canal anal. A diferença observada em
comparação com o exame colposcópico é que, neste, o colo é visualizado com o
espéculo vaginal fixo na maior parte do exame e, com o anuscópio, a visualização
do canal anal é feita progressivamente durante a retirada do aparelho. Isto requer
muita atenção do examinador e também cooperação por parte da paciente.
Palefsky et al. (1997) recomendam que, após a introdução da gaze embebida
em ácido acético, o anuscópio seja retirado e, depois de três minutos de
permanência, a gaze seja também retirada, enquanto que o anuscópio é reinserido.
A tentativa de reinserção não foi bem aceita pelas participantes deste estudo e esse
método não foi adotado. Pode ser que essa técnica, com a paciente motivada devido
à presença de queixas clínicas, seja mais bem tolerada, o que não foi o caso das
mulheres desta pesquisa, assintomáticas quanto a queixas anais.
A caracterização da população estudada forneceu várias informações de
importância para a compreensão dos resultados encontrados. O grupo do estudo
apresentou um evidente atraso na escolaridade, uma vez que 51,6% não tinham
concluído o ensino fundamental. Esta informação talvez possa explicar o fato de que
53,9% das mulheres não trabalhavam, o que pode ser conseqüência da falta de
qualificação profissional. A dependência financeira e o baixo nível sócio-econômico
podem interferir na assertividade da mulher e comprometer a adoção de práticas
sexuais seguras.
Dentre as características das mulheres estudadas que apresentaram
associação com a citologia anal anormal na análise multivariada, ao nível de
significância de 5%, foram observadas: ser fumante (OR= 2,87; IC 95% 1,18 - 6,97),
ex-fumante (OR 2,44; IC 95% 1,00 - 5,95); história de condilomas anogenitais (OR=
3,15; IC 95% 1,35 - 7,36); citologia cervical anormal (OR= 3,25; IC 95% 1,49 - 7,10)
e o estado civil, representado pelas mulheres sem parceiro fixo (OR= 2,15; IC 95%
1,00 - 4,61). Pela observação dos OR, nota-se que as mulheres fumantes, com
DISCUSSÃO
118
história de condilomas anogenitais e com citologia cervical anormal apresentaram
maior risco de ter lesões anais.
Dentre os fatores com forte associação com a citologia anal anormal em
mulheres, foram identificados, no estudo de Moscicki et al. (1999), a história de
relação sexual anal (OR 6,9; IC 95% 1,7 - 44,2), uma história de CSIL (OR 4,3; IC
95% 1,3 - 14,9) e uma infecção atual pelo HPV (OR 12,28; IC 95% 3,9 - 43,5). A
associação encontrada, entre a relação sexual anal e o desenvolvimento de lesões
intra-epiteliais anais causadas pelo HPV, reforçou o papel da transmissão sexual
deste vírus nas ASIL. Os autores concluíram que a referência à relação anal e a
infecção pelo HPV poderiam ser indicativos da necessidade de rastrear as mulheres
com esses antecedentes, para a identificação das lesões anais.
Comparando os estudos realizados em relação aos fatores de risco para o
aparecimento das lesões escamosas intra-epiteliais anais, identifica-se que a maioria
deles destaca a relação sexual anal, a infecção anal pelo HPV, o número de
parceiros sexuais, o hábito do tabagismo e o número de gestações, como fatores de
risco significantes (MOSCICKI et al., 1999; PALEFSKY, 2002; MOSCICKI et al.,
2003; BASEMAN; KOUTSKY, 2005).
Foi observada, no presente estudo, uma associação significante, na análise
univariada, entre a referência a duas ou mais gestações (OR 2,21 IC 95% 1,01-4,85)
e a ocorrência da citologia anal anormal. Na análise multivariada, entretanto, essa
variável não foi significante. Munoz et al. (2002), comentando os resultados do
estudo IARC, relatam que mulheres que referiam sete ou mais gestações
apresentavam um risco quatro vezes maior para o câncer cervical do que as
mulheres nuligestas.
A história de condilomas anogenitais foi referida por 68 mulheres e, destas,
15 apresentavam citologia anal anormal, tendo sido observada associação na
análise multivariada (OR 3,15; IC 95% 1,35 - 7,36). A presença de condiloma anal ou
história anterior desta lesão é considerada um fator de risco para o câncer do ânus
e, conseqüentemente, de suas lesões precursoras (PALEFSKY et al.,1998). Foi
identificado que a incidência de câncer anal, em pacientes com história de
condilomas genitais, é de 3 a 4% (PAPACONSTANTINOU et al., 2005).
De acordo com Daling et al. (1987) e Frisch et al. (1997), mulheres com
história de lesões condilomatosas genitais são consideradas de alto risco para o
DISCUSSÃO
119
aparecimento do câncer anal e, segundo Varnai et al. (2006), deveriam ser
submetidas ao rastreamento citológico anal.
Foi observada uma associação significante, entre as 61 mulheres fumantes
(OR 3,68; IC 95% 1,58 - 8,57) e as 66 ex-fumantes (OR 3,34; IC 95% 1,44 - 7,76),
em relação à identificação da citologia anal anormal. Um estudo caso-controle de
base populacional sobre o câncer anal, utilizando pacientes com câncer de cólon
como controles, identificou que o risco relativo (RR) entre mulheres atualmente
fumantes foi de 7,7 (IC 95% 3,5 - 17,2) e que esse risco estava relacionado com o
número crescente de cigarros fumados por dia, como também com a idade precoce
do início do tabagismo. Foi também identificado que o risco de câncer anal declinou
entre os ex-fumantes com o aumento do tempo de abandono do tabagismo
(DALING, 2004). Admite-se que possa existir uma ação sinérgica entre o HPV e
carcinógenos químicos existentes no tabaco, diante da diminuição da resposta
imune local para o HPV, observada em fumantes (CASTELLSAGUÉ; MUNOZ,
2003).
Embora mais da metade das mulheres tenha referido a prática da relação
anal, a associação entre esse comportamento sexual e a citologia anal anormal não
mostrou significância estatística. Esse achado foi surpreendente, principalmente
porque 83,6% das mulheres que referiam o intercurso anal, não usavam o
preservativo masculino. Entretanto, apesar da anuscopia não representar a medida
dos resultados desse estudo, verificou-se que a prática de relação sexual anal
apresentou uma associação significante com a ocorrência de achados anuscópicos
anormais (OR= 1,61; IC 95% 1,01 - 2,59). Isso pode sugerir a ocorrência de falhas
no diagnóstico citológico ou destacar a importância da anuscopia na avaliação
conjunta do canal anal.
Apesar de referida por um percentual significativo das mulheres, a relação
sexual anal é revestida por grande carga de preconceito. É provável que, devido ao
questionário ter sido aplicado face a face com o entrevistador, possa ter havido
comprometimento quanto à sinceridade das informações. Se isso de fato aconteceu,
o percentual seria ainda maior que 55%, o que pode ter interferido na avaliação dos
resultados relacionados a esse comportamento sexual.
O elevado percentual da informação sobre o não uso do preservativo
masculino, tanto na relação sexual vaginal quanto na anal, observado nas mulheres
deste estudo é assustador e preocupante, o que permite algumas considerações. As
DISCUSSÃO
120
mulheres podem desconhecer a necessidade do uso do preservativo para proteção
das doenças sexualmente transmissíveis, devido à falta de informação consistente
pelo sistema de saúde. Um outro aspecto pode estar relacionado ao elevado
percentual de mulheres desempregadas que, dependendo do parceiro
economicamente, não tenham assertividade suficiente para a exigência do uso do
preservativo. Não se pode esquecer, entretanto, que existem hábitos e crenças que
interferem no uso regular do preservativo, como por exemplo, a própria decisão da
mulher em não querer utilizá-lo e uma interferência presumida no prazer sexual.
Alguns estudos sugeriram que o uso do preservativo pelos homens oferece
pouca ou nenhuma proteção contra a infecção pelo HPV (HO et al.,1998; WINER et
al., 2003; KJAER et al., 2003). A conclusão de uma meta-análise de 20 estudos em
relação ao papel protetor do preservativo masculino contra a infecção pelo HPV é
que o preservativo não protege completamente contra a aquisição da infecção pelo
vírus, mas que fornece alguma proteção contra o desenvolvimento e a persistência
da doença viral (MANHART; KOUTSKY, 2002).
Um estudo entre profissionais do sexo identificou que as mulheres que
referiam o uso regular do preservativo apresentavam uma probabilidade 80% menor
de ter infecção cervical pelo HPV, quando comparadas com as que referiam não
utilizá-lo (KJAER et al., 2000). Hogewoning et al. (2003) informaram uma taxa de
regressão de NIC de 53% entre as mulheres que usam o preservativo, contra 35%
das mulheres que não o utilizam. O mecanismo provável é que o uso do preservativo
diminua a quantidade de vírus transmitida, diminuindo desse modo, a carga viral
(FRAZER et al., 2006).
Como parte de uma reunião de consenso, realizada em Vancouver, sobre a
patogênese do HPV, Frazer et al. (2006), discorrendo sobre o uso do preservativo
masculino, recomendam que as mulheres devem ser informadas que o preservativo
não protege completamente contra a infecção pelo HPV em outras áreas genitais,
embora determine algum tipo de proteção contra a infecção do colo do útero e que,
por isso, sejam orientadas a usá-lo consistentemente e durante todas as formas de
contato sexual.
O uso do preservativo pelo homem reduz substancialmente o risco da
transmissão genital do HIV em mulheres, mas os dados sobre a eficácia na redução
da incidência de outras doenças sexualmente transmissíveis são mais limitados
(STEINER; CATES, 2006). Winer et al. (2006) acompanharam 82 universitárias que
DISCUSSÃO
121
haviam iniciado a atividade sexual até duas semanas antes da entrada no estudo,
tendo identificado uma diminuição no risco de infecção cervical e vaginal pelo HPV,
através do uso consistente do preservativo.
Apesar das controvérsias, quanto à completa eficácia do preservativo na
prevenção da infecção pelo HPV, mulheres com comportamento sexual de risco,
considerado quando há referência à prática da relação sexual anal e múltiplos
parceiros sexuais, estão mais expostas à infecção por este vírus, constituindo-se,
portanto, em grupos de risco para a aquisição de infecção pelo HPV.
Neste estudo, foi evidenciado que mulheres sem parceiro fixo (solteiras,
viúvas, divorciadas), apresentaram maior percentual de citologia anal anormal do
que as casadas/unidas (p= 0,049). Embora a exposição a vários parceiros constitua-
se em comportamento de risco para aquisição da infecção pelo HPV, o fato de se ter
um parceiro fixo não é garantia de proteção para esta infecção. Não foi possível
avaliar, neste trabalho, o comportamento do parceiro masculino destas mulheres.
Como a prevalência das ASIL em mulheres e, entre os grupos etários, é
desconhecida, optou-se neste estudo, por estender a faixa etária até os 50 anos de
idade, por ter sido observado em homens que a incidência destas lesões manteve-
se elevada em todos os grupos etários (CHIN-HONG; PALEFSKY, 2005).
Concordante com este achado, Moscicki (2005) relata que, ao contrário da CSIL cuja
prevalência declina com a idade, as lesões anais podem se manifestar um pouco
mais tarde.
No presente estudo, a média de idade das mulheres que apresentaram
resultados citológicos anais anormais foi de 35,3 anos, enquanto que para as
anormalidades citológicas cervicais foi observado uma média de idade de 31,3 anos.
Considerando que o câncer anal invasivo é uma doença que acomete com
freqüência indivíduos mais velhos, a identificação de lesões anais em torno dos 35
anos de idade, como observado no presente estudo, significa um alerta sobre a
necessidade de acompanhamento rigoroso destas mulheres para a avaliação do
risco de progressão da lesão.
Moscicki et al. (1999), pesquisando os fatores de risco para a ocorrência da
citologia anal anormal, encontraram uma prevalência de 3,9% de alterações
citológicas anais em 410 mulheres jovens, com uma média de idade de 22,5 anos.
Comparando a prevalência da citologia anal anormal observada, com a da citologia
cervical anormal, que variava de 0,12 a 7%, entre os estudos consultados na época
DISCUSSÃO
122
desse trabalho, esses autores consideraram o percentual de 3,9% obtido para a
citologia anal equivalente ao das alterações cervicais.
Ao contrário, no presente estudo, o percentual de 20% de anormalidades
citológicas cervicais foi maior que o observado para as lesões anais (9,6%), o que
pode representar uma diferença real entre as freqüências dessas alterações ou
peculiaridades relativas à técnica de coleta, fixação ou leitura dos esfregaços anais.
A identificação simultânea, de anormalidades citológicas cervicais e anais em 17
mulheres, reforça a necessidade de se estudar o canal anal naquelas que
apresentem lesões cervicais.
Por outro lado, foram identificadas 19 mulheres que apresentavam citologia
anal anormal, sem a presença simultânea de alterações citológicas cervicais. A
identificação destas mulheres, que não teriam o diagnóstico estabelecido, pelo
menos na fase atual de doença, ressalta a importância do exame anal.
Uma falha deste estudo deveu-se à impossibilidade de avaliar a ocorrência de
lesões anais, através da biópsia anal, em todas as mulheres com citologia anal
anormal e com anuscopia sugestiva de lesão anal. A indicação da biópsia anal
ocorreu nas mulheres com citologia anal anormal ou com alteração anuscópica e,
devido às recusas, foram realizadas apenas 51 biópsias. Por outro lado, não foram
observadas recusas quando da indicação de biópsia cervical, o que pode ser
atribuído à maior divulgação do exame cervical entre as mulheres, tornando-as mais
cientes da necessidade do estudo do colo do útero.
A estimativa da sensibilidade e especificidade da citologia anal em predizer o
grau da lesão histológica não foi avaliada, devido ao número reduzido de mulheres
submetidas à biópsia anal. Um número ainda menor de mulheres foi submetido à
biópsia cervical e anal por apresentarem lesões simultâneas nesses locais. Os
resultados obtidos são muito interessantes e merecem discussão.
A única associação observada entre os exames foi limitada aos resultados
normais. Entretanto, dentre essas 23 mulheres submetidas às duas biópsias, 16
apresentaram resultados anais anormais, independente do grau da anormalidade
cervical. Isso pode sugerir que, ao contrário do estabelecido na literatura, a qual
considera a presença de lesão cervical de alto grau como indicação para avaliar a
ocorrência de lesão anal, esta investigação deve ser realizada, independente do
grau da lesão cervical.
DISCUSSÃO
123
Os estudos de Melbye e Sproggel (1991) e Scholefield et al. (1992) já
chamavam atenção para o maior risco de câncer anal nas mulheres que
apresentavam lesões cervicais e vulvares de alto grau ou câncer cervical e vulvar.
Scholefield et al. (1992) estudando 152 mulheres com NIC 3, identificaram
19% (29/152) com lesões anais causadas pelo HPV, associadas a lesões cervicais,
vaginais ou vulvares. Esses resultados levaram os autores a concluir que a infecção
de uma área do epitélio anogenital pode seguir-se da infecção de áreas adjacentes,
através de disseminação direta. Esses autores não identificaram NIA na ausência de
NIC.
Entretanto, a identificação neste estudo de 28 mulheres, submetidas à biópsia
anal, sem quaisquer alterações cervicais, foi surpreendente. Este fato pode sugerir a
ocorrência de algum viés de aferição na classificação da lesão cervical ou refletir
uma situação real para a qual ainda não se tem explicação. Os resultados
encontrados consistiram de seis NIA 1 e seis condilomas, dois NIA 2, um NIA 3 e um
carcinoma invasor. Tal fato destaca que, outros fatores, além da lesão cervical,
parecem estar relacionados com o exame anal anormal, o que reforça a importância
de sua realização.
As citologias anormais foram classificadas em LSIL, HSIL e ASCUS, e assim
também consideradas na maioria dos estudos consultados (CHIN-HONG;
PALEFSKY, 2002; PANTHER et al., 2004; FOX et al., 2005; ARAIN et al., 2005).
Entretanto, em seu trabalho, Papaconstantinou et al. (2005) não incluíram ASCUS
na definição de citologia anormal.
No presente estudo, foi observado que, das 12 mulheres com citologias
identificadas como ASCUS, 11 foram submetidas à biópsia anal: quatro
apresentaram resultado normal à biópsia, duas tiveram diagnóstico de LSIL, duas
apresentaram HSIL e três, processos inflamatórios. Como o resultado citológico de
ASCUS não tem correspondência histológica, não é possível avaliar a concordância
desses achados com a biópsia. Quanto ao diagnóstico citológico de LSIL, houve
predição do diagnóstico histológico em dez espécimes, mas ocorreu subestimação
em quatro, sendo identificados dois NIA 2 e dois NIA 3. O diagnóstico citológico de
HSIL apresentou, na biópsia, um resultado de carcinoma invasor e dois NIA 1.
Há alguns anos, já se recomendava que pacientes com ASCUS na citologia
anal deveriam ser encaminhados ao especialista, para realização de anuscopia e
biópsia anal (PALEFSKY et al., 1997; PALEFSKY et al., 1998). Estudos posteriores,
DISCUSSÃO
124
realizados por este grupo de pesquisadores, ampliaram esta recomendação,
estendendo-a a todos os graus da citologia anal anormal (CHIN-HONG; PALEFSKY,
2002). Esses autores ainda destacaram que, apesar de um diagnóstico de ASCUS
na citologia cervical ser relativamente inespecífico, no ânus, está muitas vezes
associado com NIA, tanto na avaliação anuscópica sugestiva de lesão de alto grau,
quanto na biópsia.
Similarmente, no estudo de Panther et al. (2004), um diagnóstico de ASCUS
esteve também associado com uma ampla variação de diagnósticos histológicos.
Por este motivo, estes autores também enfatizaram que a presença de qualquer
achado citológico anal anormal indica um potencial para detecção de HSIL no
exame histológico. Estas observações foram corroboradas no estudo de Arain et al.
(2005) que identificaram que um diagnóstico de ASCUS ou LSIL representa uma
possibilidade de 46,5% de que exista uma lesão de alto grau na biópsia.
Devido aos resultados histológicos discordantes, a citologia anal foi
considerada como um exame com predição pobre da severidade histológica das
lesões anais, subestimando-as freqüentemente, com uma especificidade de 50%
(ARAIN et al., 2005). Friedlander, Stier e Lin (2004) referiram uma sensibilidade de
92% da citologia anal, em distinguir lesões benignas de lesões displásicas ou
malignas, mas a especificidade foi de apenas 50%.
No presente estudo, apenas 11 mulheres eram soropositivas ao HIV. Destas,
quatro apresentaram citologia anal anormal e duas foram submetidas à biópsia anal,
com o diagnóstico de lesão de baixo grau sendo confirmado. A sensibilidade da
citologia anal, na predição da lesão anal na biópsia, obtida por Palefsky et al. (1997)
foi de 69% em 407 homossexuais soropositivos ao HIV e 47% em 251 HIV
negativos. Esses autores também destacaram que o grau da doença, na citologia
anal, nem sempre corresponde ao grau encontrado no exame histológico.
Concordante com estas conclusões, Panther et al. (2004) relataram que a
citologia anal era um exame inadequado para a previsão da presença de HSIL,
independente do estado de portador do HIV. Em seus resultados, um diagnóstico
citológico de ASCUS esteve também associado com uma variedade de resultados
histológicos (sete resultados normais, 11 NIA 1, sete NIA 2 e cinco NIA 3).
Vários estudos têm relatado taxas elevadas de citologia anal anormal em
indivíduos soropositivos ao HIV, correspondendo aproximadamente a 60% em
homens e a 12% em mulheres (OGUNBIYI et al.,1994; MOSCICKI et al.,1999). Em
DISCUSSÃO
125
um estudo transversal, Holly et al., (2001) identificaram NIA em 26% de 251
mulheres com soropositividade ao HIV e em 8% das 68 soronegativas.
Entretanto, mais de um terço dos indivíduos no estudo de Panther et al.
(2004) que apresentavam LSIL na citologia anal, tiveram NIA de alto grau no exame
histológico e essa proporção não diferiu entre os grupos positivos e negativos ao
HIV.
A concordância entre os resultados da citologia anal anormal e da biópsia
anal anormal observada neste estudo, independente do grau da lesão, foi 67,7%,
com um Kappa de 0,35. No entanto, a concordância entre as alterações anais
sugeridas pela anuscopia e a biópsia anal foi de 63,6%, com um Kappa de 0,04.
Segundo Pereira (1995), a interpretação de Kappa deve levar em consideração que
baixas prevalências tendem a estar associadas com baixa reprodutibilidade, uma
vez que o valor de Kappa, um indicador da concordância ajustada, depende da
concordância devida ao acaso. Segundo este autor, é possível encontrar baixos
níveis de reprodutibilidade (k ≤ 0,40), devido à baixa prevalência do evento e não a
erros substanciais relacionados ao procedimento diagnóstico empregado.
Mathews et al. (2004) estudaram indivíduos soropositivos ao HIV,
participantes de um rastreamento para displasia anal, e observaram que a
concordância entre os exames citológicos e histológicos anais alcançou 74,7%, com
um Kappa de 0,36. Esses achados são semelhantes aos estudos que compararam
os resultados de citologias e biópsias cervicais, que informaram uma concordância
variável de 64% a 91% e Kappa de 0,18 a 0,65 (DiBONITO et al., 1993).
As observações feitas por Mathews et al. (2004) em relação à discordância
entre a citologia anal e a biópsia, merecem ser destacadas. Esses autores recordam
que a biópsia cervical é considerada um critério de medida para estimar a
sensibilidade, especificidade e o valor preditivo do diagnóstico citológico cervical,
mas que pode subestimar a severidade de algumas lesões, quando comparada com
o exame do tecido obtido através da retirada pela alça diatérmica. Os autores
destacam ainda que, quanto ao ânus, não existe procedimento análogo para avaliar
a acurácia da biópsia, provavelmente pela dificuldade de se proceder a uma
ressecção circular, devido ao risco de estenose do canal anal.
É importante destacar que, à semelhança do estabelecido para o colo do
útero, na presença de discordância entre o resultado do exame citológico e o
histológico, deve ser sempre considerada a lesão de maior grau (SINGER;
DISCUSSÃO
126
MONAGHAN, 2002), em relação à conduta terapêutica a ser instituída. Clinicamente,
a diferença entre LSIL e HSIL é importante, uma vez que mulheres com HSIL
requerem uma terapêutica mais agressiva para a prevenção do câncer anal invasivo
(PAPACONSTANTINOU et al., 2005).
Um fator que pode contribuir para a discordância entre os resultados
citológicos e histopatológicos é o viés inter e intra-observador (LYTWYN et al.,2005).
Para minimizá-lo, foi sugerido que os exames sejam avaliados por mais de um
profissional e que sejam realizados dois esfregaços anais, para melhor
caracterização diagnóstica (COLQUHOUN et al., 2003, MATHEWS, 2003).
Recentemente, Walts, Lechago e Bose (2006) relataram que existe uma
grande variação inter e intra-observador no diagnóstico das NIA nas biópsias. Esses
autores comentam que, se o diagnóstico for baseado apenas na morfologia, a
distinção entre uma atipia reativa (derivada de uma NIA 1 ou de um condiloma) e as
modificações reativas na ZT (devidas a uma lesão de alto grau), pode ser difícil, em
alguns casos. Para reduzir essa possibilidade, os autores sugerem a utilização de
marcadores da proliferação celular na avaliação histológica, para a classificação
mais adequada das NIA.
A avaliação anuscópica permitiu identificar os aspectos sugestivos de lesão
anal e, conseqüentemente, a extensão e localização das lesões, favorecendo a
realização da biópsia anal. Os achados anuscópicos variaram desde um
acetobranqueamento muito discreto a alterações como EAB denso, com mosaico.
Os aspectos de EAB circunscrito, algo elevado, corresponderam a resultados
histológicos correspondentes a processo inflamatório. Além do aspecto característico
de condiloma, as lesões espiculares, mesmo discretas, estiveram associadas, na
biópsia, a NIA 1 e condiloma. Devido à grande variação de alterações anuscópicas
observadas e uma variedade correspondente de diagnósticos histológicos, não foi
possível estimar a associação entre os aspectos sugestivos de lesão de alto grau e o
resultado da biópsia. A anuscopia de EAB micropapilar associada à lesão
condilomatosa foi relacionada a um diagnóstico histológico de NIA 2 e condiloma.
Deve ser ressaltado que, em 20 mulheres, a biópsia anal foi realizada apenas
pela presença de alterações vistas à anuscopia, com citologia anal normal, tendo
sido identificados: sete condilomas, três NIA 1 e uma NIA 2. Devido a possíveis
falhas na coleta citológica e na leitura dos esfregaços anais, a avaliação anuscópica
DISCUSSÃO
127
torna-se um importante adjuvante no estudo do canal anal, por possibilitar a
visualização direta das alterações intra-anais.
Entretanto, foram realizadas sete biópsias anais, baseadas no resultado
citológico anal anormal, com anuscopias que foram classificadas como normais,
devido à presença de acetobranqueamento muito discreto. Em quatro destas
biópsias, foram identificadas duas NIA 1 e duas NIA 2. Isso pode ser decorrente de
um viés de aferição, por parte da pesquisadora, ou referir-se à necessidade de
discussão da classificação específica para os achados anuscópicos, pelos
especialistas, uma vez que até os parâmetros utilizados na avaliação são oriundos
da avaliação proposta para o estudo cervical. As características da própria região
dificultam a avaliação da extensão das lesões, principalmente as muito pequenas e
as localizadas em toda a circunferência anal
Cranston (2004) comenta que o estabelecimento de critérios para a avaliação
colposcópica, tanto do colo uterino quanto da região anal, é de grande importância
para diminuir a subjetividade na identificação das modificações epiteliais após a
aplicação do ácido acético a 3%. Os estudos, anteriores à Reunião de Barcelona em
2002, empregam a classificação das alterações colposcópicas propostas por Reid
(SCHOLEFIELD et al.,1994; JAY et al.,1997).
Ao discorrer sobre a variação das anormalidades no canal anal causadas pelo
HPV, Scholefield et al. (1994), sugeriram que toda paciente portadora de
anormalidade anuscópica deveria, obrigatoriamente, ser submetida à biópsia, devido
à dificuldade de se diferenciar lesões invasivas da NIA de alto grau (HSIL). Na
avaliação desses autores, a anuscopia predisse o diagnóstico de normalidade e da
NIA de alto grau (HSIL), mas foi menos acurada para a lesão de baixo grau.
Leiman (2005), ao analisar a recomendação desses autores, ressalta que a
anuscopia, apesar de baseada nas orientações visuais estabelecidas para a
colposcopia, apresenta dificuldades técnicas peculiares, sendo necessário que se
cumpra uma curva de aprendizado rigorosa. Esse autor exemplifica sua idéia,
destacando que um examinador pouco experiente, ao valorizar apenas a
exuberância da lesão condilomatosa, pode não investigar as camadas mais
profundas do epitélio e deixar de diagnosticar uma possível lesão de alto grau
adjacente.
No estudo de Scholefield et al. (1994) a imagem sugestiva de lesão de alto
grau no canal anal foi associada a uma modificação de acetobranqueamento denso,
DISCUSSÃO
128
algumas vezes ocupando toda a circunferência do canal anal. Para a suposição de
lesão de baixo grau, os autores consideraram o acetobranqueamento leve a
moderado.
Um estudo mais minucioso sobre o aspecto das imagens anuscópicas foi
realizado por Jay et al. (1997) que fizeram uma descrição detalhada das lesões,
avaliando cor, contorno, superfície e aspectos vasculares, em homens homo e
bissexuais, comparando as relações entre as características visuais e a
histopatologia. Destacou-se que o valor preditivo positivo do aspecto das lesões à
anuscopia para a histologia de HSIL variou de 7,7%, quando a imagem era
acetobranca, elevada e lisa, a 61%, quando plana, acetobranca, com pontilhado
grosseiro e mosaicismo.
Com o advento de vacinas contra o HPV, alcançar-se-á um grande avanço na
saúde pública, quando a vacinação se estender à população geral. Baseando-se em
dados epidemiológicos, foi produzida uma vacina bivalente para proteger contra os
tipos oncogênicos mais comuns, os HPV 16 e 18, com a expectativa de prevenir
mais de 35% de todas as lesões cervicais de baixo grau, mais de 70% das lesões
pré-invasivas de alto grau e cânceres invasivos. Uma vacina quadrivalente, que
protege tanto contra os tipos 16 e 18, quanto contra os tipos 6 e 11, permitirá um
adicional de prevenção de 12% de lesões de baixo grau e, aproximadamente, de
todos os casos de condilomas genitais (VILLA et al., 2005).
Essas vacinas têm mostrado efeitos extremamente promissores e têm o
potencial de reduzir significantemente a doença relacionada ao HPV. É importante
ressaltar que o HPV apresenta uma distribuição que varia segundo as regiões
geográficas, embora os tipos para os quais tenham sido produzidas as vacinas
sejam os mais comumente encontrados (LIN et al., 2006).
Uma vez que as vacinas ainda não estão disponíveis e o impacto benéfico na
população será evidenciado a médio e longo prazo, torna-se importante detectar o
mais precocemente possível as lesões intra-epiteliais causadas pelo HPV.
A identificação de 36 das mulheres pesquisadas com citologia anal anormal,
destaca a importância do estudo do canal anal. A detecção simultânea de lesões
escamosas intra-epiteliais cervicais e anais, em 17 destas mulheres, reforça a
importância do estudo do canal anal naquelas que apresentem lesões citológicas
cervicais. Entretanto, a identificação de 19 mulheres com citologia anal anormal, sem
alteração citológica cervical, que não teriam esse diagnóstico estabelecido, pelo
DISCUSSÃO
129
menos na fase atual da doença, desperta preocupação em relação à possibilidade
de esse fato acontecer com freqüência, em serviços de prevenção do câncer
cervical.
No momento da história clínica, deve sj0762( )-179.446(cl)-1.405185.4472(t)-19.8728(o)11(í)-9.23319ó.80892(m)-7.42551(e0.081N-5.04 742.940511((n)13.4459ai1hí)-9.23319ó 8( )-179m[(D)-8.58341(I)8.38359ai1hí)-9.23319T11c
DISCUSSÃO
130
anal, por já existir prova de uma etiologia comum entre os cânceres cervicais e
anais. Esse autor externa sua preocupação, em outro artigo (HAYANGA, 2006 b), no
qual comenta sobre a necessidade de um maior entrosamento entre os serviços de
ginecologia e coloproctologia para o rastreamento do câncer anal, por ocasião do
exame preventivo cervical.
CONCLUSÕES
CONCLUSÕES
132
De acordo com os objetivos propostos para este estudo, pode-se concluir
que:
A prevalência de lesões intra-epiteliais escamosas anais foi de 9,6%. As
características estudadas que apresentaram associação mais estreita com a
presença da lesão anal foram: citologia cervical anormal, história de
condilomas anogenitais, número de gestações e tabagismo;
A identificação simultânea de lesões intra-epiteliais escamosas anais e
cervicais foi de 22,7%. No entanto, 6,3% das mulheres apresentaram citologia
anal anormal, sem a evidência de alterações citológicas cervicais;
A concordância observada entre a anuscopia e a citologia anal anormais com
a biópsia anal anormal foi de 67,7% e de 63,6%, respectivamente;
A biópsia anal permitiu a identificação de 24 resultados histológicos de baixo
grau e sete de alto grau, além de um carcinoma microinvasor.
RECOMENDAÇÕES E PERSPECTIVAS
RECOMENDAÇÕES E PERSPECTIVAS
134
Os resultados do presente estudo reforçam as seguintes recomendações:
♦ O exame do canal anal deve ser oferecido às mulheres por ocasião da
prevenção do câncer cervical;
♦ A história ginecológica deve contemplar informações sobre o
comportamento sexual, tabagismo, e antecedentes de lesões
condilomatosas;
♦ A colheita da citologia anal e a anuscopia, devem ser realizadas, ao
menos, nas mulheres que apresentem as características associadas
com a presença da lesão anal, como tabagismo, história de condilomas
anogenitais, citologia cervical anormal, estado civil (sem parceiro sexual
fixo) e relação sexual anal.
Perspectivas
♦ Apesar do advento auspicioso da vacina contra o HPV, o impacto benéfico
dessa medida ainda está distante, principalmente para a população de
baixo poder aquisitivo, enquanto a vacina não estiver disponível através do
Sistema Único de Saúde;
♦ No entanto, as mulheres já infectadas ou as não vacinadas continuarão a
requerer exames preventivos para o diagnóstico das lesões intra-epiteliais
escamosas cervicais e anais.
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___________________________
1. O formato das referências bibliográficas desta tese seguiu as normas estabelecidas pela Associação Brasileira de Normas
Técnicas (ABNT). Origem: NRB 6023:2002.
2. A estrutura dos elementos textuais desta tese seguiu as normas estabelecidas pela Associação Brasileira de Normas
Técnicas (ABNT). Origem: NRB 14724:2002.
GLOSSÁRIO
GLOSSÁRIO
153
Anisocariose – heteroge
neidade do tamanho do núcleo por tipo celular
definido;
Cariomegalia – aumento do tamanho do núcleo da célula;
Cariopicnose (picnose) – densificação do núcleo da célula malpighiana superficial,
como uma última etapa do envelhecimento do núcleo;
Coilocitose – (koylos = buraco) célula malpighiana madura caracterizada pela
presença de um largo halo perinuclear e de núcleo aumentado de volume,
hipercromático e freqüentemente múltiplo;
Discariose – núcleo anormal numa célula com citoplasma bem definido;
Displasia (discariose) – alteração no núcleo das células do epitélio escamoso cuja
gravidade está relacionada às alterações citoplasmáticas. O núcleo exibe uma
distribuição grosseira da rede cromatínica, podendo apresentar multinucleação,
aumento do tamanho e contorno lobulado ;
Disqueratose – queratinização anormalmente precoce da célula malpighiana; este
termo também é utilizado para descrever pequenas células malpighianas com núcleo
hipercromático e um citoplasma eosinófilo, características, segundo Meisels, de uma
infecção pelo HPV;
Hipercromasia – coloração escurecida do núcleo em decorrência do aumento do
conteúdo da cromatina, que termina apertando-o em um processo inicial de
cariopicnose;
Hiperplasia – desenvolvimento exagerado de um tecido ou um órgão;
Hiperqueratose – espessamento da camada córnea;
Metaplasia – processo de substituição, no seio de um tecido, de um tipo celular em
outro;
Orangeofilia – acúmulo de cetoqueratose no citoplasma da célula superficial,
exibindo coloração vermelho-amarelada (eosinofílica) ao método de coloração de
Papanicolaou (hematoxilina-eosina);
Paraqueratose – grupamentos de pequenas células escamosas queratinizadas
nucleadas, com tendência à picnose;
Pleomorfismo – vários tamanhos e formas do núcleo e do citoplasma, como um todo;
Queratinócitos – são as células predominantes da epiderme; atravessam
progressivamente a camada basal até as camadas superiores por diferenciação
celular até o stratum corneum onde formam uma camada de células mortas em
forma de escamas e ricas em queratina;
Queratose – células queratinizadas anucleadas.
APÊNDICES
155
APÊNDICE 1
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
1- IDENTIFICAÇÃO DA PACIENTE (REPRESENTANTE LEGAL)
NOME _____________________________________________ IDADE __________
ENDEREÇO _________________________________________________________
REGISTRO DO HC__________________________________QUEST N° _________
Declaro que a Dra.____________________________explicou-me e eu entendi que:
O HPV é um vírus conhecido por causar verrugas nas “partes” (genitais),
chamadas condilomas ou “cristas”, como é conhecido pelas pessoas. O exame que
eu vim fazer hoje é chamado de prevenção do câncer do colo do útero. Este tipo de
câncer pode ser causado por este vírus. Para fazer esse exame, coloca-se um
aparelho na vagina, chamado espéculo e se faz uma raspagem do colo do útero
com uma espátula fina de madeira. Depois, o colo será observado com a ajuda de
um aparelho chamado colposcópio, que faz com que o colo seja visto melhor;
funciona como uma lente de aumento. Hoje me foi oferecida a opção de fazer outros
dois tipos de exames: primeiro, a colheita de um raspado da parede do canal anal, e
depois,colocar um instrumento no ânus chamado anuscópio para examinar esta
região. Já se sabe que o HPV também pode causar câncer no ânus. A introdução do
anuscópio não causa dor; o exame pode ser um pouco incômodo, como o do colo do
útero. Se durante o exame do colo e do ânus, ou se após o resultado dos exames
forem encontradas alterações importantes, será necessário fazer outro exame
chamado biópsia, que consiste na retirada de um pequeno pedaço do local que está
comprometido. Aqui no Hospital das Clínicas existem condições de fazer
gratuitamente todo o tratamento que venha a ser necessário. Podem ser feitos
desde o tratamento clínico, até cirurgias se for o caso. O resultado dos meus
exames será entregue na data agendada no meu cartão de consultas e todo
tratamento necessário ao meu caso será realizado.
Minha participação no estudo ocorrerá apenas hoje e todo o
acompanhamento dos meus resultados e de quaisquer tratamentos, estará garantido
aqui no hospital. A realização do exame da região anal não é feita de rotina durante
o exame de prevenção do câncer do colo do útero. Desse modo, se for identificada
qualquer alteração, irei me beneficiar pelo diagnóstico precoce e o pronto
atendimento oferecido. Não existem riscos para a saúde, em relação à possibilidade
de contrair doenças porque todos os materiais que são utilizados são descartáveis.
Não há também possibilidade de ocorrer problemas de ferimentos ou outras lesões
com esses procedimentos. Nenhuma pessoa terá conhecimento dos resultados dos
meus exames, a não ser eu mesma e a pesquisadora, Dra. Romualda Castro do
Rego Barros, que é professora de Ginecologia e trabalha no Hospital das Clínicas.
Nas lâminas dos meus exames constará um número que corresponde ao meu
número de entrada no estudo. Esses resultados serão guardados em um arquivo,
sob a responsabilidade da pesquisadora. Sei que se não quiser participar do estudo,
APÊNDICES
156
não haverá nenhum problema para a realização do exame que vim fazer hoje, como
também não ocorrerá nenhum prejuízo sobre a instituição do tratamento que venha,
porventura, a precisar. Sei também que, se aceito participar, irei responder a um
questionário com perguntas sobre meus hábitos de vida, condição sócio-econômica
e sobre minha vida sexual.
Entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e
simples, esclarecendo todas as dúvidas que me ocorreram. Também entendi que, a
qualquer momento, e sem necessidade de dar nenhuma explicação poderei revogar
o consentimento que agora presto.
Assim, declaro que estou satisfeita com a informação recebida e que aceito
participar da pesquisa intitulada “Análise da associação entre as lesões intra-
epiteliais cervicais e anais atribuíveis ao HPV em mulheres atendidas no ambulatório
de Patologia Cervical do Hospital das Clínicas da UFPE”. Reservo-me
expressamente o direito de revogar, a qualquer momento meu consentimento, antes
que o procedimento objeto desse estudo se realize.
Recife, _________________________
____________________________________________
Assinatura da paciente (representante legal)
____________________________________________
Assinatura do médico
Testemunhas:
____________________________________________
____________________________________________
APÊNDICES
157
APÊNDICE 2
QUESTIONÁRIO
ANÁLISE DA ASSOCIAÇÃO ENTRE AS LESÕES INTRAEPITELIAIS
CERVICAIS E ANAIS ATRIBUÍVEIS AO HPV EM MULHERES
ATENDIDAS NO SCTGI – DG - HC- UFPE
Número _____________________________________________________□□□□
Nome da paciente__________________________________________________
Endereço __________________________________________________________
Prontuário Hospital das Clínicas _________________________□□□□□□□□
Idade__________________________________________________________□□
Escolaridade:
1- Qual a última série que você completou com aprovação?
00- Nunca freqüentou escola □□
1- Ensino Fundamental 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª □□
2- Ensino Médio 1ª 2ª 3ª □□
3- Ensino Superior Completo (1) □□
Incompleto (2) □□
99-Não sabe □□
Nível Sócio-Econômico:
2-Na sua casa existe:
Luz elétrica 1-sim □ 2-não □
Fogão a gás 1-sim □ 2-não □
Rádio 1-sim □ 2-não □
Geladeira 1-sim □ 2-não □
Televisão 1-sim □ 2-não □
Ap. de som 1-sim □ 2-não □
Telefone 1-sim □ 2-não □
Vídeo-cassete 1-sim □ 2-não □
Freezer 1-sim □ 2-não □
3-Quanto você recebe de salário por mês?
00 - Não trabalha □
1 - Menos de um salário mínimo □
2 - 1 salário mínimo □
3 - Entre 2 e 3 SM □
4 - Mais de 4 SM □
4- Somando o rendimento das pessoas que moram na sua casa, qual é a renda
mensal da família?
01- Menos de 1 SM □
02 -1 SM □
03- Entre 2 e 3 SM □
04- Mais de 4 SM □
APÊNDICES
158
5-Você fuma cigarro?
1- SIM □
2- NÃO □
Se respondeu NÃO, passar para a questão nº 8
6-Se sim, há quanto tempo?
1 - Menos de 1 ano □
2 - Entre 1 e 5 anos □
3 - Entre 5 e 10 anos □
4 - Mais de 10 anos □
99 - Não lembra □□
7-Quantos cigarros você fuma por dia?
1 - Menos de 5 □
2 - Entre 5 e 10 □
3 - Entre 11 e 20 □
4 - Mais de 20 □
8- Já fumou e deixou de fumar?
1- SIM □
2- NÃO □
9-Se SIM, há quanto tempo deixou de fumar?
1- Menos de 1 ano □
2- Entre 1 e 5 anos □
3- Entre 5 e 10 anos □
4 -Mais de 10 anos □
99- Não lembra □□
10-Com que idade iniciou a vida sexual? □□
11-Você usa métodos para evitar filhos?
1-SIM □
2-NÃO □
12-Se sim, qual o método que utiliza?
1- Pílula (comprimido) □
2- Injetável (injeção) □
3- DIU □
4- Camisinha (preservativo) □
5- Diafragma □
6- Já fez ligadura tubária □
7- Outros □
13-Se respondeu SIM para pílula, há quanto tempo usa?
1 -Menos de 1 ano □
2 -Entre 1 a 5 anos □
3 -Entre 5 e 10 anos □
4 -Mais de 10 anos □
APÊNDICES
159
14-Com que idade iniciou o uso de pílulas?
1 - Menos de 14 anos □
2 - Entre 14 e 16 anos □
3 - Entre 17 e 19 anos □
4 - 0 anos ou mais □
15--Se respondeu SIM para injeção (injetável), há quanto tempo usa?
1 - Menos de 1 ano □
2 - Entre 1 e 5 anos □
3 - Entre 5 e 9 anos □
4 - Mais de 10 anos □
16-Com que idade iniciou o uso do injetável?
1 - Menos de 14 anos □
2 - Entre 14 e 16 anos □
3 - Entre 17 e 19 anos □
4 - 20 anos ou mais □
17-Se não utiliza métodos para evitar filhos, alguma vez usou pílula ou injetável
(métodos hormonais)?
00- Nunca usou □
1-Menos de 1 ano □
2- Entre 1 e 5 anos □
3- Entre 5 e 10 anos □
4 -Mais de 10 anos □
18- Há quanto tempo deixou de usar?
1 - Menos de 1 ano □
2 - Entre 1 e 5 anos □
3 - Entre 5 e 10 anos □
4 - Mais de 10 anos □
19- Quantas vezes engravidou?
00 Nenhuma □
1 - Uma □
2 - Duas □
3 - Três □
4 - Mais de 3 □
20-Com que idade engravidou pela primeira vez? □□
21-Com que idade teve o primeiro filho? □□
22-Você teve quantos partos normais?
1 - Um □
2 - Dois □
3 - Três □
4 - Mais de três □
00 Nenhum □□
APÊNDICES
160
23-Com que idade teve os partos?
1 - Primeiro □□
2 - Segundo □□
3 - Terceiro □□
4 - Outros □□
24-Quantas cesarianas você fez?
1 - Uma □
2 - Duas □
3 - Três □
4 - Quatro □
25-Com que idade fez as cesáreas?
1 - Primeira □□
2 - Segunda □□
3 - Terceira □□
4 - Quarta- □□
26-Há quanto tempo teve o último parto?
1 - Menos de 1 ano □
2 - Entre 1 e 3 anos □
3 - Mais de 3 anos □
27-Já abortou alguma vez?
1 - Uma □
2 - Duas □
3 - Três □
4 - Mais de três □
00 - Nunca □□
28-Você já ouviu falar em doenças que se pegam (transmitem) na relação sexual?
1 - SIM □
2 - NÃO □
29-Você já teve (TEM) algumas dessas doenças?
1-Gonorréia □
2-Sífilis □
3-AIDS □
4-Herpes □
5-Condiloma-HPV (crista) □
6-Granuloma inguinal □
7- Cancróide □
00-Não □□
30-Se respondeu SIM para condiloma, em que local apresentou?
1 - vulva □
2 - vagina □
3 - colo □
4 - ânus (perianal) □
5 - em mais de um local □
APÊNDICES
161
31-Qual o seu estado civil?
1 - casada/ convive com o parceiro □
2 - solteira □
3 - divorciada/separada □
4 - viúva □
32-Nos últimos 12 meses, você teve quantos parceiros sexuais? □□
33-Desde que iniciou vida sexual quantos parceiros teve até hoje? □□
34-Seu parceiro usa camisinha na relação sexual pela vagina?
00 - Não usa □□
1 - Usa em todas as relações □
2 - Na maioria das vezes □
3 - Quase nunca □
35-Você tem (teve) relação sexual pelo ânus?
1 - SIM □
2 - NÃO □
36-Com que idade você teve a primeira relação anal? □□
37-Seu parceiro usa camisinha quando tem relação sexual pelo ânus com você?
00 - Não usa □□
1 - Usa em todas as relações □
2 - Na maioria das vezes □
3 - Quase nunca □
38-Você tem relação sexual pelo ânus com a mesma freqüência que tem pela
vagina?
1 - SIM □
2 - NÃO □
40-Com que idade fez o primeiro exame preventivo de câncer de colo do útero? □□
41-Quantos exames preventivos você fez até hoje?
00 - Nenhum □
1 - Um □
2 - Dois □
3 - Três □
4 - Mais de 3 □
42-Há quanto tempo fez o último exame preventivo?
1- Menos de seis meses □
2- Entre seis e doze meses □
3- Entre 12 e 24 meses □
4-Mais de 24 meses □
APÊNDICES
162
43-Você tem Lúpus ou já fez Transplante?
1 - LES □
2 - TRANSPLANTADA □
3 - NÃO □
44- Se paciente com AIDS, quanto tempo de diagnóstico?
1- Menos de 1 ano □
2- Entre 1 e 3 anos □
3- Mais de 3 anos □
APÊNDICES
163
APÊNDICE 3
FICHA CLÍNICA
NÚMERO DO QUESTIONÁRIO___________________________□□□□
PRONTUÁRIO- HOSPITAL DAS CLÍNICAS ____________□□□□□□□□□
CITOLOGIA CERVICAL
1-NORMAL □
2-LSIL □
3-HSIL □
4-ASCUS □
5-CARCINOMA □
6-OUTROS □
CITOLOGIA ANAL:
1-NORMAL □
2-LSIL □
3-HSIL □
4-ASCUS □
5-CARCINOMA □
6-OUTROS □
COLPOSCOPIA
ACHADOS NORMAIS □
ACHADOS ANORMAIS 1-Epitélio acetobranco □
2-Mosaico □
3-Pontilhado □
4-Vasos atípicos □
ANUSCOPIA
ACHADOS NORMAIS □
ACHADOS ANORMAIS 1-Epitélio acetobranco □
2- Mosaico □
3- Pontilhado □
4- Vasos atípicos □
BIÓPSIA ANAL
NORMAL □
ANORMAL LSIL (NIA 1, CONDILOMA) □
HSIL (NIA 2 E NIA 3) □
CARCINOMA INVASIVO □
BIÓPSIA CERVICAL
NORMAL □
ANORMAL LSIL (NIC 1, CONDILOMA) □
HSIL (NIC 2 E NIC 3) □
CARCINOMA INVASIVO □
ANEXOS
ANEXOS
165
ANEXO 1
ANEXO 2
ANEXOS
166
ANEXO 2
ANEXO 3
ANEXOS
167
The Pan American Health Organization
Promoting Health in the Americas
Results of Competition
Graduate Thesis Grants in Public Health,
Second Round 2002
The Research Coordination Program of the Pan American Health Organization
takes pleasure in announcing the results of the competition for Graduate Thesis
Grants in Public Health.
The approved projects are the following:
1.
Práctica y estrategia de salud de los n
Práctica y estrategia de salud de los nPráctica y estrategia de salud de los n
Práctica y estrategia de salud de los niños trabajadores callejeros
iños trabajadores callejerosiños trabajadores callejeros
iños trabajadores callejeros
Silvana Czerniecki
Universidad Nacional de Lanas
ARGENTINA
2. Associação entre Lesões Intraepiteliais Cervicais e Anais Atribuiveis ao HPV
Associação entre Lesões Intraepiteliais Cervicais e Anais Atribuiveis ao HPV Associação entre Lesões Intraepiteliais Cervicais e Anais Atribuiveis ao HPV
Associação entre Lesões Intraepiteliais Cervicais e Anais Atribuiveis ao HPV
em Mulheres Atendidas no Ambulatório de Patologia Cervical do Hospital das
em Mulheres Atendidas no Ambulatório de Patologia Cervical do Hospital das em Mulheres Atendidas no Ambulatório de Patologia Cervical do Hospital das
em Mulheres Atendidas no Ambulatório de Patologia Cervical do Hospital das
Clínicas da Univ
Clínicas da UnivClínicas da Univ
Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC
ersidade Federal de Pernambuco (HCersidade Federal de Pernambuco (HC
ersidade Federal de Pernambuco (HC-
--
-UFPE)
UFPE)UFPE)
UFPE)
Romualda Castro do Rego Barros
Universidade Federal de Pernambuco
B RASIL
3. Visceral Leishmaniasis in the Belo Horizonte Metropolitan Area
Visceral Leishmaniasis in the Belo Horizonte Metropolitan Area Visceral Leishmaniasis in the Belo Horizonte Metropolitan Area
Visceral Leishmaniasis in the Belo Horizonte Metropolitan Area
Cláudia di Lorenzo Oliveira
Federal University of Minas Gerais
BRAZIL
ANEXOS
168
The Pan American Health Organization
Promoting Health in the Americas
4. Recursos trapéuticos adotados no Âmbito familiar para o tratamento de
Recursos trapéuticos adotados no Âmbito familiar para o tratamento de Recursos trapéuticos adotados no Âmbito familiar para o tratamento de
Recursos trapéuticos adotados no Âmbito familiar para o tratamento de
crianças de 0
crianças de 0crianças de 0
crianças de 0-
--
-5 anos no Município de Itajaí
5 anos no Município de Itajaí5 anos no Município de Itajaí
5 anos no Município de Itajaí-
--
-SC: Uma abordagem
SC: Uma abordagem SC: Uma abordagem
SC: Uma abordagem
interp
interpinterp
interpretativa
retativaretativa
retativa
Silvana Nair Leite Contenzini
Universidade de São Paulo
BRAZIL
5. Estimativa da efetividade da Vacina Anticoqueluche entre contactantes
Estimativa da efetividade da Vacina Anticoqueluche entre contactantes Estimativa da efetividade da Vacina Anticoqueluche entre contactantes
Estimativa da efetividade da Vacina Anticoqueluche entre contactantes
intradomiciliares de pacientes atendidos com coqueluche no Hosp
intradomiciliares de pacientes atendidos com coqueluche no Hospintradomiciliares de pacientes atendidos com coqueluche no Hosp
intradomiciliares de pacientes atendidos com coqueluche no Hospital
ital ital
ital
Universitário Oswaldo Cruz em Recife, Brasil,
Universitário Oswaldo Cruz em Recife, Brasil,Universitário Oswaldo Cruz em Recife, Brasil,
Universitário Oswaldo Cruz em Recife, Brasil,
e comparação do perfil genético
e comparação do perfil genético e comparação do perfil genético
e comparação do perfil genético
das cepas de Bordetella Pertussis circulantes com o perfil genético da Cepa
das cepas de Bordetella Pertussis circulantes com o perfil genético da Cepa das cepas de Bordetella Pertussis circulantes com o perfil genético da Cepa
das cepas de Bordetella Pertussis circulantes com o perfil genético da Cepa
Vacinal
VacinalVacinal
Vacinal
Paulo Neves Baptista
Universidade Federal de Pernambuco
BRASIL
6. Evaluación de una atención integrada contra la desnutrición infantil en Nayr
Evaluación de una atención integrada contra la desnutrición infantil en NayrEvaluación de una atención integrada contra la desnutrición infantil en Nayr
Evaluación de una atención integrada contra la desnutrición infantil en Nayrit,
it, it,
it,
México
MéxicoMéxico
México
Juan Fernando López Flores
Instituto Nacional de Salud Pública
MEXICO
We wish to thank all the researchers who participated in the competition and to
extend our congratulations to the winners.
Alberto Pellegrini
Research Coordinator
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