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GLAUCIA FONSECA DE ALMEIDA
INFLUÊNCIA DO VOLUME VESICAL NA AVALIAÇÃO ULTRA-
SONOGRÁFICA DE MULHERES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE
ESFORÇO
Dissertação apresentada ao Colegiado do Programa
de Pós-Graduação em Cirurgia do Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Federal de
Pernambuco, como parte dos requisitos para
obtenção do título de Mestre em Cirurgia.
Orientador
Prof . Dr. Frederico Teixeira Brandt
Orientador-Externo
Prof . Dr. João Sabino Pinho Neto
Pesquisa realizada na Unidade de Pesquisa em Incontinência Urinária
da Universidade Federal de Pernambuco
RECIFE
2006
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Livros Grátis
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Milhares de livros grátis para download.
52
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
REITOR
Prof. Amaro Henrique Pessoa Lins
VICE-REITOR
Prof. Gilson Edmar Gonçalves e Silva
PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
Prof. Celso Pinto de Melo
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DIRETOR
Prof. José Thadeu Pinheiro
HOSPITAL DAS CLÍNICAS
DIRETORA SUPERINTENDENTE
Prof. Heloísa Mendonça de Morais
DEPARTAMENTO DE CIRURGIA
Prof. Sílvio Romero Marques
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA
NÍVEL MESTRADO E DOUTORADO
COORDENADOR
Prof. José Lamartine de Andrade Aguiar
VICE-COORDENADOR
Prof. Silvio Caldas Neto
CORPO DOCENTE
Prof. Álvaro Antônio Bandeira Ferraz
Prof. Carlos Teixeira Brandt
Prof. Cláudio Moura Lacerda de Melo
Prof. Edmundo Machado Ferraz
Prof. Frederico Teixeira Brandt
Prof. José Lamartine de Andrade Aguiar
Prof. Oyama Arruda Frei Caneca
Prof. Salvador Vilar Correia Lima
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53
DEDICATÓRIA
54
Ao meu filho Artur,
por seu respeito e compreensão
ao meu trabalho, sobretudo a
sua paciência pelos preciosos
momentos que nos foram roubados.
55
AGRADECIMENTOS
56
Ao meu pai Glauco, por sua inteligência e sensibilidade, e a minha mãe
Maria Inez por sua determinação e perseverança, queme influenciaram neste
desafio;
Aos meus irmãos Glauco e Juliana, sempre disponíveis a me ajudar;
À Clayton, por ser sempre um grande companheiro;
Ao meu orientador Prof. Dr. Frederico Brandt, pela sua orientação e
conhecimentos transmitidos para o aprofundamento e desenvolvimento deste
trabalho, me presenteando com sábias idéias, sendo responsável pela
construção desta dissertação.
Ao meu orientador-externo, Prof. Dr. Sabino Pinho, pelo seu
exemplo de competência e dedicação, por todos os momentos que vivenciei e
aprendi, influenciando na minha formação pessoal e profissional, o meu
respeito, carinho e admiração;
Às minhas pacientes portadoras de incontinência urinária, meus
sinceros agradecimentos pela confiança e doação, que gentilmente permitiram
a realização deste trabalho.
À Drª. Fabíola Arraes, que habilmente realizou os exames ultra-
sonográficos das minhas pacientes;
57
Ao Dr Felipe Lorenzato, pela orientação cuidadosa da análise
estatística do material estudado;
À equipe da Unidade de Pesquisa de Incontinência Urinária – UPIU,
pelo companheirismo e apoio no seguimento das pacientes do estudo;
À Srª Aparecida, secretária da Unidade de Pesquisa de Incontinência
Urinária – UPIU, pela organização e no atendimento às pacientes do estudo;
À Nieje, pela sua disponibilidade e empenho com todos os pós-
graduandos Universidade Federal de Pernambuco – UFPE;
A todos que auxiliaram e me incentivaram na elaboração deste
trabalho.
58
SUMÁRIO
59
LISTA DE TABELAS................................................................
xi
LISTA DE FÓRMULAS............................................................
xiii
RESUMO................................................................................ xv
ABSTRACT............................................................................. xvii
1 INTRODUÇÃO......................................................................
01
1.1 Justificativa....................................................................................... 03
2. OBJETIVOS........................................................................ 05
2.1 Geral................................................................................................. 06
2.2 Específico......................................................................................... 06
3. LITERATURA......................................................................
07
3.1 Mecanismo da continência urinária na mulher...............................
08
3.2 Continência urinária ativa............................................................... 12
3.3 Incontinência urinária.................................................................... 14
3.4 Avaliação da posição da junção uretrovesical e do comprimento
da uretra proximal...........................................................................
17
4. PACIENTES E MÉTODOS....................................................
20
4.1 Local e sujeito do estudo.................................................................. 21
4.2 Tipo de estudo..................................................................................
21
4.3 Seleção..............................................................................................
21
4.3.1 Critérios de inclusão................................................................ 21
4.3.2 Critérios de exclusão............................................................... 22
4.4 Características da amostra.............................................................. 22
4.5 Dados referentes à amostra de acordo com os critérios estudados 26
4.6 Procedimentos................................................................................. 27
4.6.1 Procedimentos técnicos...........................................................
27
4.6.1.1 Anamnese e exame físico..............................................
27
4.6.1.2 Processamento da ultra-sonografia............................. 28
4.6.1.3 Medidas ultra-sonográficas......................................... 30
4.7 Procedimentos Analíticos................................................................ 33
4.8 Procedimentos éticos.......................................................................
33
5. RESULTADOS.....................................................................
34
6. DISCUSSÃO........................................................................
38
7. CONCLUSÃO.......................................................................
44
8. REFERÊNCIAS................................................................... 46
ANEXOS.................................................................................
51
61
LISTA DE TABELAS
62
Tabela 1
Distribuição etária em pacientes com IUE clínica submetidas à
exame ultra-sonográfico da junção uretrovesical e da uretra
proximal com bexiga repleta e quase
vazia...........................................................................
22
Tabela 2
Distribuição dos tipos de parto em pacientes com IUE clínica
submetidas à exame ultra-sonográfico da junção uretrovesical
e uretra proximal com bexiga repleta e quase
vazia..........................................................................
23
Tabela 3
Distribuição do período de menacme ou de menopausa em
pacientes com IUE clínica submetidas à exame ultra-
sonográfico da junção uretrovesical e da uretra proximal com
bexiga repleta e quase vazia.........................................
24
Tabela 4
Distribuição das distopias
em
pacientes com IUE clínica
submetidas à exame ultra-sonográfico da junção uretrovesical
e uretra proximal com bexiga repleta e quase
vazia...........................................................................
24
Tabela 5
Distribuição dos sintomas
uroginecológico em
pacientes com
IUE submetidas à exame ultra-sonográfico da junção
uretrovesical e uretra proximal com bexiga repleta e quase
vazia............................................................
25
Tabela 6
Conceitos e gradação dos sintomas relacionados à amostra
estudada...............................................................
25
Tabela 7
Conceitos das distopias genitais relacionadas à amostra
estudada..............................................................................
26
Tabela 8
Conceito dos parâmetros relativos às medidas ultra
-
sonográficas.........................................................................
27
Tabela 9
Medidas da DVJUV em pacientes com IUE clínica, bexiga
vazia e cheia........................................................................
35
Tabela 10
Medidas da DHJUV em pacientes com IUE clínica, bexiga
vazia e cheia..............................................................
36
Tabela 11
Medidas da DPU em pacientes com IUE clínica, bexiga vazia e
cheia........................................................................
36
Tabela 12
Medidas da UP em pacientes com IUE clínica.
..................
3
7
63
LISTA DE FÓRMULAS
64
Fórmula 1 Componentes do sistema pressórico necessários à
continência urinária passiva............................................
11
Fórmula 2 Componentes do sistema pressórico necessários à
micção...............................................................................
12
Fórmula 3 Componentes do sistema pressórico necessários à
continência urinária ativa................................................
13
Fórmula 4 Componentes do sistema pressórico da incontinência
urinária de urgência........................................................
15
Fórmula 5
Componentes do sistema pressórico da incontinência
urinária de esforço............................................................
16
65
RESUMO
66
A associação entre incontinência urinária de esforço (IUE) e hipermobilidade da
junção uretrovesical (JUV) está estabelecida. Mas, um método padrão para acessar a
mobilidade da JUV precisa ser determinado. Esse estudo visa comparar através de
ultra-sonografia transvulvar realizada em mulheres com IUE, as modificações
anatômicas da JUV e da uretra proximal (UP) decorrentes de variações do volume
vesical. Este foi um estudo de prospectivo realizado na Unidade de Pesquisa em
Incontinência Urinária da Universidade Federal de Pernambuco. Foram incluídas 40
mulheres com IUE. Que foram avaliadas através da ultra-sonografia transvulvar com
transdutor vaginal de 7Mhz para determinação de parâmetros referentes à JUV e UP.
A avaliação ultra-sonográfica da JUV e da UP foi realizada tanto com bexiga
praticamente vazia (< 50ml de urina) como com a bexiga cheia (volume vesical
variando entre 300 e 350ml). Foi utilizado um aparelho de ultra-som da marca
ALOKA com seletor eletrônico de mensuração de imagem em tempo real, equipado
com computador e câmara fotográfica de resolução instantânea. As medidas foram
gravadas tanto em repouso quanto no esforço e efetuadas em relação a um sistema
ortogonal de coordenadas cartesianas, cujo ponto de origem era o limite inferior da
sínfise púbica. O eixo de ordenadas orientou-se perpendicularmente ao púbis e o das
abscissas tangenciou sua região inferior. Estimou-se a distância da JUV em relação ao
eixo das ordenadas, sendo anotados os resultados em números positivos ou negativos,
conforme sua posição. As médias, em milímetros, dos parâmetros medidos com bexiga
vazia e cheia foram, como se segue: em repouso: distância vertical da JUV (DVJUV) de
16,0 ? 4,5 e 15,0 ? 4,5 (p = 0,06), distância horizontal da JUV (DHJUV) de 13,0 ?5,5 e
15,0 ? 4,3 (p = 0,73), distância pubouretral (DPU) de 13,0 ? 3,9 e 13,0 ? 4,0 (p = 0,59),
UP de 16,0 ? 5,2 e 14,0 ? 5,5 (p = 0,37); em esforço: DVJUV de
0 ?7,8 e 4,0 ? 7.9 (p = 0,02), DHJUV de 21,0 ? 6,7 e 20,0 ? 6,2 (p = 0,84), DPU de 19,0
? 6,2 e 17,0 ? 5,7 (p = 0,13), UP de 0 ? 5,6 e 4,0 ? 6,8 (p = 0,05); deslocamento:
DVJUV de 17,0 ? 7,6 e 11,5 ? 7,8 (p = 0,001), DHJUV de 7,0 ? 4,5 e 6,0 ? 5,0 (p =
0,33), DPU de 7,0 ? 4,9 e 5,0 ? 4,3 (p = 0,06), UP de 13,0 ? 5,8 e 9,0 ? 5,0 (p =
0,0001). Comparando os resultados obtidos com uma bexiga quase vazia com ela
cheia, há diferença significante na avaliação ultra-sonográfica transvulvar da JUV e da
UP apenas no esforço e no eixo vertical, sendo que as pacientes com a bexiga quase
vazia deslocam mais a JUV e a UP em relação à bexiga cheia.
67
ABSTRACT
The correlation between stress urinary incontinence (SUI) andurethrovesical junction
(UVJ) hypermobility has already been established. However, a standard method to
assess UVJ mobility is yet to be ascertained. This study aims at comparing the
anatomical changes in the UVJ and proximal urethra (PU) on transvulval ultrasound
of women with SUI induced by variations in bladder volume. This was a prospective
cross-sectional study undertaken at the Urinary Incontinence Research Unit of the
Universidade Federal de Pernambuco. Forty women with SUI were included in the
study. They were assessed using the transvulval ultrasound technique with a 7MHz
vaginal probe for measurements of parameters related to the UVJ and PU. The
ultrasound assessments of the UVJ and PU were undertaken both with a full (bladder
volume varying between 300 and 350ml) and a practically empty bladder (< 50 mL of
urine). For the ultrasound assessments, an ALOKA machine with an electronic selector
for real time image measurents, equiped with a computer and a photographic camera
of instant resolution, was used. The measurements were taken both at rest and during
strain in relation to an ortogonal cartesian system, which origin point was the inferior
limit of the pubic symphysis. The “x” axis was drawn perpendicular to the pubis and
the “y” axis passed tangently to the inferior region. The distance between UVJ to the
“x” axis was estimated, being the results registered in positive and negative numbers,
according to its position. he means, in millimeters, of the measured parameters with a
practically empty and full bladder were as follows: at rest: UVJ vertical distance
(UVJVD) =16.0 ? 4.5 e 15.0 ? 4.5 (p = 0.06), UVJ horizontal distance (UVJHD) = 13.0
?5.5 e 15.0 ? 4.3 (p = 0.73), pubourethral distance (PUD) = 13.0 ? 3.9 e 13.0 ? 4.0 (p =
0.59), PU 16.0 ? 5.2 e 14.0 ? 5.5 (p = 0.37); on strain: UVJVD =0 ?7.8 e 4.0 ? 7.9 (p =
0.02), UVJHD = 21.0 ? 6.7 e 20.0 ? 6.2 (p = 0.84), PUD = 19.0 ? 6.2 e 17.0 ? 5.7 (p =
0.13), PU = 0 ? 5.6 e 4.0 ? 6.8 (p = 0.05); the resulting movements: UVJVD = 17.0 ?
7.6 e 11.5 ? 7.8 (p = 0.001), UVJHD = 7.0 ? 4.5 e 6.0 ? 5.0 (p = 0.33), PUD = 7.0 ? 4.9
e 5.0 ? 4.3 (p = 0.06), PU = 13.0 ? 5.8 e 9.0 ? 5.0 (p = 0.0001). Comparing the results
obtained with a an almost empty with a full bladder, there is a significant difference in
the transvulval ultrasound assessment of the UVJ and PU only during strain and in the
vertical axis, although patients with a an almost empty bladder move the UVJ and UP
further than do they with a full bladder.
69
INTRODUÇÃO
70
A incontinência urinária feminina atinge milhões de mulheres e tem
alta prevalência mundialmente, chegando a 28% em alguns países da Europa e
em até 37% entre mulheres adultas norte-americanas, segundo recente
pesquisa nacional realizada nos Estados Unidos
1
. A relevância deste problema
se reflete em cerca de 15 bilhões de dólares gastos anualmente nos EUA para
seu tratamento e no grande impacto na qualidade de vida das mulheres que
sofrem do mal, levando a queda da auto-estima, constrangimento e isolamento
social. Apenas 25% das pacientes com algum grau de incontinência e cerca de
metade das que têm incontinência significativa procuram um médico a
respeito do problema
1
.
No Brasil, não se dispõe de muitos estudos epidemiológicos referentes
à prevalência de incontinência urinária nas mulheres, estima-se em torno de
35% das mulheres com idade variando de 40 a 60 anos, sendo que destas que
41% das prováveis pacientes com essa doença não procuram atendimento
médico
2,3
.
A incontinência urinária de esforço (IUE) é o tipo de incontinência
urinária mais freqüente na mulher e tem sido definida como toda perda de
urina através do meato externo da uretra, quando a pressão intravesical excede
a pressão máxima de fechamento uretral, na ausência de contração do
músculo
4
.
Baseado na definição de IUE, a grande maioria dos autores considera
necessária avaliação urodinâmica para estabelecer o diagnóstico de IUE
5,6
.
Na última década, independentemente do mérito do exame
urodinâmico, tem surgido na literatura nacional e internacional trabalhos
importantes defendendo o emprego da ultra-sonografia como exame
importante na avaliação pré e pós-operatória de pacientes com IUE
6
.
71
É defendido que o diagnóstico da IUE é clínico e que há necessidade
de estabelecer-se através de ultra-sonografia se existe ou não parâmetros
compatíveis com posicionamento anátomo-funcional anormal da junção
uretrovesical (JUV) e uretra proximal (UP) e que o referido exame ultra-
sonográfico da JUV e UP é simples, fisiológico, preciso e reprodutível com
precisão; assim como é atribuído ao exame urodinâmico, empregado
sistematicamente em pacientes com IUE, um importante componente nos
gastos financeiros destinados a esse problema de saúde pública
7-9
.
Por outro lado, mesmo os defensores do uso sistemático de exame
urodinâmico em pacientes com IUE, concordam que 95% dessas mulheres
apresentam hipermobilidade vertical da JUV. Entretanto, avaliam a referida
hipermobilidade de forma indireta com a urodinâmica
4,5
. Outros, defendem
avaliação da referida hipermobilidade de forma direta através de ultra-
sonografia
8,9
.
A ultra-sonografia da JUV e UP está a cada ano ganhando mais
adeptos, tanto na avaliação pré com pós-operatória de pacientes com IUE
6
.
Entretanto, não existe uma uniformidade na forma de realizar o referido
exame.
1.1 Justificativa
A ultra-sonografia transvulvar da JUV e da UP vem sendo utilizada
sistematicamente na Unidade de Pesquisa em Incontinência Urinária da
Universidade Federal de Pernambuco (UPIU-UFPE) na avaliação de pacientes
com IUE desde 1997, fundamentado nos princípios relacionados à continência
urinária passiva.
72
Esta pesquisa visa dar seqüência aos estudos realizados na UPIU-PE
com o objetivo de responder a seguinte questão: Existe diferença em relação
aos parâmetros ultra-sonográficos da JUV e da UP, quando a variável em
comparação é exclusivamente volume vesical?
73
OBJETIVOS
74
2.1 Geral
Determinar a influência do volume vesical na realização de exame
ultra-sonográfico da junção uretrovesical e uretra proximal de pacientes com
Incontinência Urinária de Esforço.
2.2 Específico
Determinar através de investigação ultra-sonográfica em pacientes
com Incontinência Urinária de Esforço, a repercussão do volume vesical,
bexiga repleta e quase vazia, na posição estática e dinâmica da junção
uretrovesical e uretra proximal.
75
LITERATURA
76
Para se entender o significado do uso do exame ultra-sonográfico na
investigação de mulheres com diagnóstico clínico de incontinência urinária de
esforço, há necessidade de uma revisão objetiva sobre os fundamentos da
continência e da incontinência urinária na mulher, assim como sobre os outros
meios usais de investigação.
3.1 Mecanismo da continência urinária na mulher
Há consenso em que a seqüência fisiológica que se encerra com a
eliminação da urina para o exterior, é constituída por continência urinária
passiva, pré-micção, micção e continência urinária ativa, cujos mecanismos
anatômicos e pressóricos são necessários à compreensão da abordagem dessa
dissertação. Para tanto, são detalhadas a sínfise púbica, as porções da uretra e
a bexiga (Figura 1), uma vez que servem de referenciais para a determinação
das coordenadas ultra-sonográficas
10
.
A uretra proximal (UP) é o segmento com início logo após a junção
uretrovesical (JUV), também denominada colo, e término no ponto uretral de
inserção do ligamento pubouretral, que parte do bordo inferior da sínfise
púbica (SP). Como a JUV se situa aproximadamente a 18 mm acima do bordo
inferior da SP, o comprimento da UP tem em torno dos mesmos 18 mm. Assim
sendo, a integridade anatômica dessas estruturas representa sua localização
em posições retropúbica e mediana, próximas à SP. A JUV e a UP são
mantidas em suas posições anatômicas pelas mesmas estruturas que
sustentam a bexiga e a uretra, o tecido conjuntivo, a fáscia pubocervical e
ligamentos pubouretral, pubovesical, cardinais, sacrouterino e uretropélvico
11
.
77
Figura 1. Topografia anatômica de bexiga e uretra, detalhando a JUV e a uretra proximal
À uretra proximal se segue à curta porção medial, de intermediação
entre esta e a uretra distal, que participa na continência urinária ou na micção,
servindo apenas como condutor da urina para fora da vulva
11
.
A uretra feminina é ocluída através da atuação de dois pseudo-
esfíncteres, sendo um interno, cujo mecanismo é exercido por musculatura lisa
e um externo, de funcionamento dependente da musculatura estriada do
diafragma pélvico que envolve a uretra medial. Ambos os pseudo-esfíncteres
abrem e fecham a JUV e a uretra, possivelmente por processos de estiramento
e encurtamento involuntário e voluntário
10
.
Imaginando-se a bexiga e a uretra fora do corpo, sem inervação, a
continência urinária passiva é a capacidade de impedir que a urina escoe pela
uretra por ação da gravidade, processo que na mulher é obtido quer pelo
funcionamento passivo da junção uretrovesical (JUV), quer pelo da uretra
proximal (UP), praticamente sem gasto de energia
10
.
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Í
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P
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V
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A
P
R
O
X
I
M
A
L
U
P
Ligamento
pubouretral
78
Em situações de repouso e esforço, estando a mulher deitada, sentada
ou em pé, desde que o detrusor e os pseudo-esfíncteres estejam em repouso, a
continência urinária passiva (CUP) funciona de forma valvular cuja eficiência
está diretamente relacionada com as posições da JUV e da UP
12
.
O processo valvular ocorre em duas etapas. Na primeira, o vértice da
JUV oclui estaticamente a luz tubular através de sua flexão sobre a uretra
proximal subjacente, cujo acotovelamento gera uma resistência à pressão
estática exercida pela urina acumulada na bexiga, impedindo seu escoamento
pela uretra. Na segunda etapa, embora com menor participação, a uretra
proximal (UP) também oclui a luz tubular através do colabamento de suas
paredes, decorrente do tônus intrínseco da mucosa e da submucosa uretral.
Esta menor resistência ao escoamento passivo da urina pela uretra atua com
maior intensidade quando existe comprometimento do componente passivo da
JUV
12,13
.
Para que haja CUP, nos intervalos da micção, estando o detrusor em
repouso e considerando a equivalência entre pressão e resistência, é necessário
que a potência, representada pela soma da pressão abdominal (P
AB
) e da
pressão estática vesical (PE
V
), seja igual ou menor que a resistência, ou seja, a
soma da pressão estática da JUV (PE
JUV
) e da pressão estática da UP (PE
UP
)
(Fórmula 1)
12,13
.
79
Fórmula 1. Componentes d o sistema pressórico necessários à continência urinária passiva
UPJUVVabdominal
PE + PE PE + P
?
potência resistência
Assim sendo, sempre que a potência (P
AB
+PE
V
) é maior que a
resistência (PE
JUV
+PE
UP
) ocorre eliminação de urina pela uretra e de sua
posição retropúbica, que ajuda a oclusão da mesma nas situações de aumento
da pressão intravesical
13
.
O deslocamento da JUV e da UP, de forma passiva, assemelha-se à
pré-micção, que consiste num mecanismo ativo e voluntário de abertura e
abaixamento da JUV, resultando em seu alongamento e sua retificação. A
conseqüente presença de urina neste nível desencadeia o processo de micção
propriamente dito
13
.
A micção se segue à pré–micção através do mecanismo ativo e
voluntário de contração do detrusor, em sistema de baixa pressão, e de
simultânea abertura da uretra, com a finalidade de esvaziar a bexiga e conduzir
a urina para o exterior
14
.
A ação do detrusor gera a movimentação da bexiga, da qual deriva a
pressão dinâmica vesical; assim, também a abertura uretral gera pressões
dinâmicas nos segmentos anatômicos subseqüentes, junção uretrovesical,
uretra proximal e uretra mediana (UM). Durante a micção, a soma da pressão
abdominal (P
AB
) e da pressão dinâmica vesical (PD
V
) é maior que a soma da
80
pressão dinâmica da junção uretrovesical (PD
JUV
) e das pressões dinâmicas da
uretra proximal (PD
UP
) e da uretra mediana (PD
UM
) (Fórmula 2)
14
.
Fórmula 2. Componentes do sistema pressórico necessários à micção
UMUPJUVV
PD + PD + PD PD + ?
AB
P
potência resistência
3.2 Continência urinária ativa
A continência urinária ativa (CUA) atua de forma esfincteriana e,
diferentemente da continência passiva, utiliza energia. Todavia, permanece em
repouso durante todo o tempo de atuação da CUP, já que esta é a continência
que predomina nas 24 horas.
A CUA é acionada por poucos segundos, de forma voluntária,
periodicamente, no final da micção ou ainda para interromper uma micção,.
Todavia, o funcionamento adequado da CUA é essencial para que a urina não
fique permanentemente escoando pela uretra, para uma CUP eficiente. Através
da CUA há relaxamento do detrusor, até atingir pressão desprezível, e
contração da uretra, até atingir pressão de fechamento. Este processo é
substituído pela CUP, que possibilita repouso dos elementos da CUA, ocasião
em que a pressão do detrusor e dos pseudo–esfíncteres é próxima de zero.
Nos intervalos de CUP, estando o detrusor e os pseudo–esfíncteres em
atividade, para que haja CUA é necessário que a soma da pressão abdominal
81
(P
AB
) e da pressão dinâmica vesical (PD
V
) seja igual ou menor que a soma da
pressão dinâmica da JUV (PDJ
UV
) e das pressões dinâmicas da uretra proximal
(PD
UP
) e da uretra mediana (PD
UM
) (Fórmula 3)
14
.
Fórmula 3. Componentes do sistema pressórico necessários à continência urinária ativa
UMUPJUVVAB
PD + PD + PD PD + P ?
potência resistência
A quebra deste equilíbrio leva à eliminação de urina, o que significa
dizer sempre que a potência (P
AB
+ PD
V
) é maior que a resistência (PD
JUV
+
PD
UP
+ PD
UM
)
13
.
A pressão abdominal P
AB
é um elemento comum nos processos de
CUP e CUA, sendo que algumas mulheres precisam usar mais a pressão
abdominal para efetuar a micção
13
.
Questiona-se a possibilidade da CUA ser acionada involuntariamente
nas situações em que, atuando a CUP, ocorra aumento brusco de pressão
estática vesical, provocada por um esforço abdominal. Nesta hipótese, haveria
contração dos pseudo–esfíncteres interno e externo, por mecanismo
involuntário
15
.
Questiona-se porque algumas modificações não ocorrem na uretra
proximal com o aumento da pressão intravesical, mas ocorrem com o aumento
da pressão abdominal. Entende-se explicam que a contração vesical não ocorre
em resposta ao aumento da pressão intravesical, mas por um mecanismo
reflexo neurologicamente mediado, associado a mudanças na tensão do colo
vesical e da uretra proximal. Assim sendo, admitindo que a bexiga é um
componente em repouso, o fator mais importante para prevenção da
incontinência urinária durante o aumento da pressão intra-abdominal, é a
existência de uma pressão de transmissão, no mínimo igual à da uretra
proximal, durante essa atividade
14
.
3.3 Incontinência Urinária
O relaxamento das estruturas que sustentam a JUV e a UP acarreta
seu deslocamento por redução das pressões estáticas que exercem no
fenômeno normal de continência urinária passiva, ou seja, da resistência às
pressões abdominal e vesical, por comprometimento intrínseco ou extrínseco.
Este deslocamento pode aumentar com o esforço e, dependendo de cada
situação, pode provocar alteração na CUP e, por interdependência, também na
CUA, gerando a incontinência urinária
14
.
A incontinência urinária é a queixa de qualquer perda involuntária de
urina. Em cada circunstância específica a incontinência deve ser descrita
detalhadamente, especificando-se os fatores relevantes como o tipo,
freqüência, severidade, fatores precipitantes, impacto social, efeitos na higiene
e na qualidade de vida, medidas adotadas para conter a perda e se o indivíduo
procura ou deseja auxílio para a incontinência urinária, ou não. Por este
motivo são considerados sintomas, como indicadores subjetivos da doença ou
de alterações percebidas pela paciente, parceiro ou acompanhantes que podem
levá-la a procurar ajuda de profissionais de saúde
16
.
Os principais tipos de incontinência urinária são:
? Incontinência urinária de urgência
A incontinência urinária de urgência (IUU) é a queixa de um súbito e
incontrolável desejo de urinar, que é difícil de ser adiado, associado à
contração do detrusor. Resulta de distúrbio primário da CUA, dito motor, ou
secundário da CUP, denominado sensitivo, classificação esta que tem, como
critério diferencial, a origem da estimulação vesical
6
.
No distúrbio primário da continência ativa, do qual decorre a IUU, a
origem pode ser o sistema nervoso central ou as inervações da bexiga, ou ainda
a abertura dos pseudo–esfíncteres interno e externo, enquanto que no
distúrbio secundário da CUP, o estímulo de contração vesical decorre da
abertura da JUV e da UP, em situação estática
6
.
Nos dois mecanismos, a IUU decorre do desequilíbrio pressórico, por
aumento da potência, ou seja, devido à soma da pressão abdominal (P
AB
) e da
pressão dinâmica vesical (PD
V
) ser maior que a soma das pressões dinâmicas
da junção uretrovesical (PD
JUV
) e da uretra proximal (PD
UP
) (Fórmula 4)
6
.
Fórmula 4. Componentes do sistema pressórico da incontinência urinária de urgência
PD + PD PD + P
UPJUVVAB
?
potência resistência
? Incontinência urinária de esforço
Na incontinência urinária de esforço, a paciente apresenta perda da
urina, de forma recorrente, em conseqüência de qualquer esforço como tosse,
um espirro, uma risada ou pela manobra de Valsalva, fatores que aumentam a
pressão abdominal para a bexiga e uretra, fazendo com que, estando a bexiga e
os pseudo–esfíncteres em repouso, a soma da pressão abdominal (P
AB
) e da
pressão estática vesical (PE
V
) seja maior que a soma das pressões estáticas da
junção uretrovesical (PE
JUV
) e da uretra proximal (PE
UP
) (Fórmula 5)
11
.
Fórmula 5. Componentes do sistema pressórico da incontinência urinária de esforço
UPJUVVAB
PE + PE PE + P ?
potência resistência
O critério de classificação da IUE é o elemento pressórico alterado.
Assim, pode ser classificada como:
? Primária - quando decorre da diminuição da PE
UP
ou da PE
JUV
,
freqüentemente
considerada como fator determinante da IUE
primária, uma vez que a PE
UP
tem atuação complementar na
CUP
11
;
? Secundária – deve-se ao aumento da P
AB
ou da PE
V
, e
85
? Mista - quando há associação do componente primário,
representado pela perda involuntária de urina, com o secundário,
associado à urgência e também aos esforços, aos exercícios, aos
espirros ou a tosse
11
.
Os principais fatores, que deslocam ou enfraquecem a JUV e a UP,
provocando primariamente a IUE e, secundariamente, urgência, IUU,
instabilidade vesical e infecção urinária, são os partos, o hipoestrogenismo e o
envelhecimento
11
.
Assim sendo, a hipermobilidade da JUV, para baixo e para trás, em
direção à uretra medial, é o fator determinante de IUE provocando o
encurtamento da UP e a diminuição da PE
JUV
e da PE
UP
. Quando a
hipermobilidade da JUV e o encurtamento da UP ocorrem, podem
desencadear alteração na CUA pela abertura da uretra e, como conseqüência, a
urgência urinária, a IUU, a instabilidade vesical e a infecção urinária
17
.
3.4 Avaliação da posição da junção uretrovesical e do comprimento
da uretra proximal
Comumente, a posição e o deslocamento da JUV e a UP são avaliadas
em mulheres com diagnóstico clínico de IUE, através de técnicas que têm se
modificado ao longo do tempo.
Nas últimas quatro décadas, a IUE tem sido avaliada pela
uretrocistografia com corrente, pelo estudo urodinâmico da bexiga e da uretra,
pela cistoscopia, pelo Doppler colorido e pelo ultra-som, bi-dimensional e
tridimensional
5-7,18-23
.
A avaliação urodinâmica da bexiga e da uretra é um exame realizado
pela introdução de um instrumento através da uretra e da bexiga, com
conseqüente estímulo dos componentes da CUA, com o objetivo principal de
estudar os componentes neurogênicos da bexiga e da uretra e, apenas de forma
indireta, a CUP, já que não avalia a situação estática da JUV e da UP. Assim,
também, a cistoscopia estimula o funcionamento dos componentes da CUA,
além de não permitir a medida da distância pubouretral, da distância
longitudinal entre a JUV e a sínfise púbica (JUV-SP) e do comprimento
anatômico da UP. Ambos os métodos, embora sejam bastante aceitos para
diagnosticar a IUE, apresentam como desvantagens serem também invasivos,
incômodos, dolorosos, não permitindo avaliação completa da situação estática
da JUV e da UP
18-23
.
Os estudos da fisiologia da continência urinária mostram que, para a
avaliação fiel dos componentes estáticos da JUV e da UP, qualquer
instrumento na luz destas estruturas ou em suas proximidades comprime-as,
estimula a CUA e falseia os dados referentes à CUP
8
.
Daí decorre que nas últimas duas décadas, a IUE passou a ser avaliada
pela ultra-sonografia da JUV e da UP, através da medição da distância
horizontal entre o púbis e a uretra, chamada distância pubouretral (DPU), e da
distância longitudinal entre a JUV e a sínfise púbica (JUV-SP), visto permitir a
visualização da sínfise púbica, da JUV e da UP, na mesma incidência. Estas
distâncias servem para determinar as posições da JUV e da UP, diretamente
envolvidas com a funcionalidade da continência e da micção e com a
incontinência urinária
15,18-23
.
Na literatura consultada, a maioria dos autores sugerem que a ultra–
sonografia é o exame ideal para avaliar a JUV e a uretra proximal, por se tratar
87
de um método não invasivo, cômodo, relativamente barato, de fácil repetição e
conclusivo
19-26
.
Embora os estudos comparativos entre mulheres continentes e
portadoras de IUE permitam comprovar, sistematicamente, que na IUE ocorre
um deslocamento vertical da JUV maior que 9mm, caracterizando sua
hipermobilidade, foram realizados a partir da avaliação ultra-sonográfica da
JUV em condições que estimulavam a continência urinária ativa, e eram
omissos ou imprecisos em relação à UP e ao deslocamento horizontal da
JUV
24-26
.
Tudo leva a crer que o comprimento da uretra proximal (UP) e os
posicionamentos horizontal e vertical da JUV (também chamada colo da
bexiga), com a respectiva mobilidade através do esforço, são parâmetros
prioritários e fundamentais no mecanismo da continência passiva da uretra,
portanto, no tratamento da IUE
27 -29
.
Recentemente, é citada na literatura a possibilidade do volume vesical
influenciar na avaliação ultra-sonográfica da JUV e da UP em mulheres
portadoras de IUE
30,31
.
MÉTODOS
4.1 Local e sujeito do estudo
O estudo foi realizado na Unidade de Pesquisa em Incontinência
Urinária da Universidade Federal de Pernambuco, abrangendo 40 pacientes do
sexo feminino com queixas clínicas de Incontinência Urinária de Esforço (IUE),
no período de janeiro de 2003 a julho de 2005. Após o diagnóstico clínico de
IUE, as pacientes foram submetidas a exames de ultra-sonografia transvulvar,
inicialmente com a paciente em repleção vesical e repetido o procedimento
após a mesma ter esvaziado a bexiga, de forma espontânea.
4.2 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo de corte transversal, prospectivo, descritivo e
analítico, realizado na Unidade de Pesquisa em Incontinência Urinária (UPIU)
da Universidade Federal de Pernambuco, no período de janeiro de 2003 à julho
de 2005.
4.3 Seleção
4.3.1 Critérios de inclusão
? Sexo feminino;
? Idade variando de 30 a 60 anos;
? Queixa de IUE; e,
? Concordar em participar da pesquisa, com conhecimento e
assinatura do termo de consentimento (Anexo 1).
4.3.2 Critérios de exclusão
? Antecedente cirúrgico envolvendo a bexiga ou uretra;
? Cistocele grau III;
? Retocele grau III;
? Rotura perineal grau III;
? Gestação superior a 8 e
? História sugestiva de bexiga neurogênica.
4.4 Características da amostra
As idades das 40 pacientes variaram entre 30 a 60 anos, com a média
igual a 49,3+-8,2 anos, sendo a moda de 60 anos e a mediana de 51 anos
(Tabela 1).
Tabela 1. Distribuição etária em pacientes com IUE clínica submetidas à exame ultra-
sonográfico da junção uretrovesical e da uretra proximal com bexiga
repleta e quase vazia.
Intervalo etário (anos)
Freqüência absoluta
Freqüência relativa %
-
50
17
,0
42,5
51
-
60
23
,0
57,5
Total
40
,0
100
,0
Dentre as 40 pacientes que informaram os seus dados referentes à
reprodução, foi observado que uma era nuligesta. O número de gestações
variou de 0 a 8 sendo a média 4.1, ± 2,1 a moda de 5 e a mediana de 4,0.
Quanto às parturições, das 40 pacientes, 32 declararam história de
parto transpelviano, predominando de 3 a 4 nascimentos, correspondendo a
91
40,62%; enquanto que, 17 delas apresentaram parto cesariano, cuja moda
igualou-se a um (82,35%) (Tabela 2).
O numero de partos normais variou de 0 a 8 sendo a média de 3,0 ±
2,0, a moda de 2,0 e a mediana 3,0. A variação de partos cesarianos foi de 0 a 2
sendo a média de 0,5 ± 0,6, a moda 0 e a mediana 0.
Tabela 2. Distribuição dos tipos de parto em pacientes com IUE clínica submetidas à
exame ultra-sonográfico da junção uretrovesical e uretra proximal com
bexiga repleta e quase vazia.
Tipo de Parto
Intervalo do
n
º de
Partos
Freqüência A
bsoluta
Freqüência Relativa
%*
Parto Normal
1
-
2
10
,0
31,25
3
-
4
13
,0
40,62
5
-
6
6
,0
18,75
7
-
8
3
,0
9,37
Total
32
,0
100
Parto
Ces
ariano
1
14
,0
82,35
2
3
,0
17,64
Total
17
,0
100
*Base de Referência n=39
O índice de massa corpórea das pacientes variou de 21,9 a 57, sendo a
média 28,5 ± 6,5, a moda de 25 e a mediana de 26,7.
Entre o grupo, sete mulheres relataram passado cirúrgico de
histerectomia. Correspondendo a 17,2%.
Vinte e quatro (65%) mulheres declararam estar menopausadas à
época da pesquisa, enquanto que 16 (35%) referiram ter ciclos menstruais
regulares (Tabela 3).
92
Tabela 3. Distribuição do período de menacme ou de menopausa em pacientes com
IUE clínica submetidas à exame ultra-sonográfico da junção uretrovesical
e da uretra proximal com bexiga repleta e quase vazia
Menopausa
Freqüência absoluta
Freqüência relativa %
SIM
24
,0
65
,0
NÃO
16
,0
35
,0
Total
40
,0
100
,0
Quanto à avaliação das distopias genitais das 40 pacientes, a cistocele
grau 1 predominou maior numero, com 18 pacientes, correspondendo a 45%;
enquanto as pacientes que não apresentavam distopias predominaram nos
demais casos, com uretrocele (60%), retocele (40%) e rotura perineal (55%).
Tabela 4. Distribuição das distopias em pacientes com IUE clínica submetidas à
exame ultra-sonográfico da junção uretrovesical e uretra proximal com
bexiga repleta e quase vazia.
Grau de Distopia
Cistocele
Uretrocele
Retocele
Rotura perineal
FA
FR%
FA
FR%
FA
FR%
FA
FR%
0
10
,0
25
,0
24
,0
60
,0
16
,0
40
,0
22
,0
55
,0
1
18
,0
45
,0
16,0
40,0
15
,0
37,5
16
,0
40
,0
2
12
,0
30
,0
9
,0
22,5
2
,0
5
,0
Total
40
,0
100
,0
40
,0
100
,0
40
,0
100
,0
40
,0
100
,0
FA= Freqüência Absoluta; FR = freqüência Relativa
93
A avaliação dos sintomas uroginecológico foi realizado de forma
subjetiva, com gradação do 0 a 3. Todas as pacientes apresentaram IUE, com
maior incidência, as queixas de grande perda de urina, grau 3 (57,5%) . Quanto
ao número de micções observadas durante o dia, polaciúria diurna (PD)
apresentou na sua grande maioria, grau leve (42,5%). Com relação ao número
de micções observadas durante o período da noite, polaciúria noturna (PN),
mais da metade não apresentaram queixas (52,5%). Comparando o grau de
urgência urinária (U) com IUU entre os grupos, não foi observada diferença
significativa.
Tabela 5. Distribuição dos sintomas uroginecológico em pacientes com IUE
submetidas à exame ultra-sonográfico da junção uretrovesical e uretra
proximal com bexiga repleta e quase vazia.
Sintomas Uroginecológico
Grau
IUE
U
IUU
PD
PN
FA
FR%
FA
FR%
FA
F
R%
FA
FR%
FA
FR%
0
0
0
10
,0
25
,0
10
,0
25
,0
9
,0
22,5
21
,0
52,5
1
5
,0
12,5
12
,0
30
,0
14
,0
35
,0
17
,0
42,5
12
,0
30
,0
2
12
,0
30
,0
6
,0
15
,0
7
,0
17,5
6
,0
15
,0
5
,0
12,5
3
23
,0
57,5
12
,0
30
,0
9
,0
22,5
8
,0
20
,0
2
,0
5
,0
Total
40
,0
100
40
,0
100
40
,0
100
40
,0
100
40
,0
100
IUE= incontinência urinária de esforço; U= urgência urinária; IUU= incontinência urinária de urgência; PD=
polaciúria diurna; PN= polaciúria noturna; FA= freqüência absoluta; FR= freqüência relativa.
94
4.5 Dados referentes à amostra, de acordo com os critérios estudados
Tabela 6. Conceitos e gradação dos sintomas relacionados à amostra estudada
Sintomas
Conceito
Gradação
Incontinência
urinária de
esforço
perda da urina, de forma recorrente, em conseqüência de qualquer
esforço como tosse, espirro, risada ou pela manobra de Valsalva,
avaliada em graus
1 a 3
Urgência
urinária
desejo imperioso e repentino de urinar
0 a 3
Incontinência
urinária de
urgência
perda involuntária de urina a
ssociada ao imperioso desejo de
urinar, derivada de estímulo da contração vesical, avaliada em
graus
0 a 3
Polaciúria
diurna
N
úmero de micções maior que seis, ocorridas durante o dia
0 a 3
Polaciúria
noturna
N
úmero de micções maior que duas, ocorridas no período da noite
0 a 3
Fonte: Brandt FT et al
8
, 2000. Montelato, Baracat & Arap
32
, 2000
Tabela 7. Conceitos das distopias genitais relacionadas à amostra estudada
Distopias
Conceito
Cistocele
0
Ausência de prolapso da parede vaginal anterior
Cistocele I
Prolapso de parede vaginal anterior nã
o ating
e
a fúrcula vaginal
Cistocele II
Prolapso de parede vaginal anterior atinge a fúrcula vaginal
Uretrocele 0
Ausência de
prolapso entre a uretra e a vagina.
U
retrocele
Prolapso
de
3 à 4cm ,entre a uretra e a vagina
Retocele 0
Ausência de prolapso
da parede vaginal posterior
Retocele I
Prolapso de parede vaginal posterior não atinge a fúrcula vaginal
Retocele II
Prolapso de parede vaginal posterior atinge a fúrcula vaginal
Rotura Perineal 0
Ausência de lesão da região perineal
Rotura Perineal
I
Lesão apenas da mucosa vulvo perineal
Rotura Perineal II
Lesão da mucosa e afastamento dos músculos do assoalho pélvico
Fonte: Brandt FT et al
8
, 2000. Montelato, Baracat & Arap
32
, 2000
95
Tabela 8. Conceito dos parâmetros relativos às medidas ultra-sonográficas
Variável
Conceito
D
istância pubouretral (DPU)
comprimento de uma linha horizontal traçada do bordo inferior da
SP à uretra, avaliada em milímetros
D
istância vertical d
a
junção
uretrovesical (DVJUV)
comprimento de uma linha reta longitudinal, t
raçada do bordo
inferior da SP até o encontro de uma reta transversal, iniciada na
JUV, avaliada em milímetros
Distância horizontal da junção
uretrovesical (DHJUV)
comprimento da reta transversal, iniciada na JUV até o encontro da
linha longitudinal, com origem na SP, avaliada em milímetros
Comprimento da uretra
proximal (UP)
distância da JUV ao ponto uretral da distância pubouretral, avaliada
em milímetros
D
eslocamento horizontal da
junção uretrovesical
distâncias horizontais percorridas pela J
UV através do esforço
(manobra de Valsalva), a partir do repouso, avaliada em milímetros
D
eslocamento vertical da
junção uretrovesical
distâncias verticais percorridas pela JUV através do esforço
(manobra de Valsalva), a partir do repouso, avaliada em milímetros
Fonte: Brandt FT et al
8
, 2000. Montelato, Baracat & Arap
32
, 2000
4.6 Procedimentos
4.6.1 Procedimentos técnicos
4.6.1.1 Anamnese e exame físico
Após preencherem os requisitos da pré-seleção, no Ambulatório de
Uroginecologia, as mulheres foram encaminhadas à UPIU e convidadas a
participar da pesquisa, após a explicação dos objetivos. Na seqüência, o
pesquisador as submeteu aos exames ginecológico e urológico, executados
segundo os ditames da propedêutica uroginecológica, com maior detalhamento
do meato uretral externo e da parede vaginal anterior.
96
De acordo com o prolapso da parede vaginal anterior, através da
manobra de Valsalva, a cistocele foi classificada em grau I, quando a parede
vaginal anterior não atingiu a fúrcula vaginal; grau II, quando a atingiu e grau
III, quando a ultrapassou. Foram excluídas da pesquisa todas as pacientes que
apresentaram cistocele grau III.
4.6.1.2 Processamento da ultra-sonografia
A ultra-sonografia transvulvar (USTV) da junção uretrovesical (JUV) e
da uretra proximal (UP) foi realizada no setor de ultra-sonografia da Unidade
de Pesquisa em Incontinência Urinária do Hospital das Clínicas da UFPE, sob a
supervisão de dois ultra-sonografistas, com acompanhamento permanente do
pesquisador, tendo sido padronizada quanto ao aparelho, às orientações para a
paciente e à técnica.
Foram utilizados aparelho de ultra-som, da marca ALOKA, (Fig. 2)
com transdutor vaginal de 7 MHz e seletor eletrônico de mensuração de
imagem real, equipado com computador e câmara fotográfica de resolução
instantânea.
97
Figura 2. Aparelho de ultra-som, ALOKA e transdutor transvaginal de 7 mHz
Após ter sido informada sobre as características gerais do exame, a
paciente recebeu as orientações, ao mesmo tempo em que foi auxiliada a seguí-
las:
? beber água para realização da primeira etapa do exame;
? deitar-se na cama, em posição de litotomia dorsal, com as pernas
fletidas sob o abdômen e se manter nessa posição, durante todo o
período de análise da bexiga cheia;
? esvaziar a bexiga de forma espontânea para realizar a segunda
etapa e do exame;
? retornar a posição de litotomia dorsal, para iniciar a análise da
bexiga vazia.
4.6.1.3 Medidas ultra-sonográficas
Foram realizadas com a paciente em repouso - sem esforço - e, num
segundo momento, fazendo esforço para baixo, como se fosse evacuar -
manobra conhecida como de Valsalva; uma etapa com a bexiga contendo entre
250 e 300mL e em outra etapa, com a bexiga contendo no máximo 50mL de
urina, conforme ilustrado nas figuras 3 e 4.
Figura 3. Ultra-som da paciente n
o
. 33 com a bexiga cheia, durante o repouso e
esforço.
Figura 4. Ultra-som da paciente n
o
.33 com a bexiga quase vazia, em repouso e
esforço.
Colocou-se o transdutor, previamente revestido por preservativo e
lubrificado com solução gelatinosa de contato, tocando a vulva, numa
99
localização em que o ultra-sonografista podia identificar a uretra, a bexiga, o
colo vesical e a sínfise púbica, estruturas com ecotexturas características.
Após identificação dessas estruturas, procedeu-se à mensuração da
distância da JUV, em relação à sínfise púbica.
Efetuaram-se medidas em relação a um sistema ortogonal de
coordenadas cartesianas, cujo ponto de origem era o limite inferior da sínfise
púbica. O eixo de ordenadas orientou-se perpendicularmente ao púbis e o das
abscissas, tangenciou sua região inferior. Estimou-se a distância da JUV em
relação ao eixo das ordenadas, sendo anotados os resultados em números
positivos ou negativos, conforme sua posição. A ordem de grandeza foi
registrada em milímetros.
Foram realizadas sempre duas medidas, sendo a primeira em repouso
e a segunda à manobra de esforço, tanto com a bexiga cheia com ela vazia, esta
última varia, com o propósito de verificar a amplitude do deslocamento da
JUV, ambas registradas no monitor. O deslocamento, resultante da diferença
ao esforço e em repouso, foi aferido da seguinte forma: a) quando acima do
limite inferior da sínfise púbica (padronizado com o sinal +); b) quando abaixo
do limite inferior da sínfise púbica (padronizado com o sinal -); c) quando no
repouso, acima do limite inferior da sínfise púbica e ao esforço abaixo deste
limite, é resultante da somatória destes valores.
Quatro foram às medidas sistematizadas para análise:
? distância pubouretral (DPU) - comprimento de uma linha
horizontal traçada do bordo inferior da sínfise pública (SP) à
uretra (Figura 5);
? distância vertical ou altura da JUV (DVJUV) - comprimento de
uma linha reta longitudinal, traçada do bordo inferior da SP até o
100
encontro de uma reta transversal, iniciada na JUV. Esta distância
pode também ser denominada distância longitudinal da JUV-SP;
? distância horizontal da JUV (DHJUV) - comprimento da reta
transversal, iniciada na JUV até o encontro da linha longitudinal,
com origem na SP, também denominada distância transversal da
JUV-SP;
? comprimento da uretra proximal (UP) - distância da JUV ao
ponto uretral da distância pubouretral.
Figura 5.Configurações das distâncias ultra-sonográficas de bexiga
vazia durante o período de repouso e de esforço.
As distâncias anatômicas, aferidas através das medidas ultra-
sonográficas, geometricamente, têm forma trapezóide reta, tendo a DPU como
base menor, a DHJUV como base maior e a DVJUV como altura.
As imagens, nas situações de repouso e de esforço, foram “congeladas”,
no momento de melhor definição visual, e fotografadas em filme Polaroid®.
DPU
101
4.7 Procedimentos Analíticos
Para verificação de diferença entre as medidas do grupo, utilizou-se o
teste t de Student para amostra pareada, admitindo-se um nível de significância
de p = 0,05. Inicialmente os dados referentes a caracterização da amostra foi
descrito em tabela de distribuição de freqüência.Para processamento estatístico
dos dados foi utilizado o programa Excel.
4.8 Procedimentos éticos
As pacientes que concordaram, assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido e responderam às perguntas do questionário, protocolo de
pesquisa formulados pelo pesquisador (Anexo 2).
102
RESULTADOS
103
As medidas relacionadas aos posicionamentos vertical e horizontal da
Junção uretrovesical (JUV) e Uretra Proximal (UP) de pacientes com IUE,
avaliadas por ultra-sonografia transvulvar, quando se considera como única
variável para análise dependente, o volume vesical (bexiga repleta e no
máximo 50ml), estão apresentados pelos parâmetros independentes
discriminados como: Distância vertical da JUV (DVJUV), Distância Horizontal
da JUV (DHJUV), Distância Pubouretral (DPU), e Uretra Proximal (UP).
5.1 Distância Vertical da Junção Uretrovesical (DVJUV)
A DVJUV, em repouso, apresenta valores similares (p= 0,06); em
esforço e também, em deslocamento, os valores são diferentes.
Respectivamente: p= 0,02 e p= 0,001, tabela 9.
Tabela 9. Medidas da DVJUV em pacientes com IUE clínica, bexiga vazia e cheia.
DVJUV (medidas em mm)
Repouso
Esforço
Deslocamento
Bexiga
Média
DP
Limites
Mediana
Média
DP
Limites
Mediana
Média
DP
Limites
Mediana
Vazia
16,7
4,3
8
,0
a 27
,0
16
,0
-
1
,0
7,8
-
16
,0
a 12
,0
0
17,7
7,6
5
,0
a 40
,0
17
,0
Cheia
14,9
4
,0
5
,0
a 24
,0
15
,0
3,2
7,9
-
15
,0
a 18
,0
4
,0
11,9
7,8
1
,0
a 31
,0
11,5
p =
0
,
06
0
,
02
0
,
001
DVJUV = Distância vertical da junção uretrovesical; DP = Desvio padrão.
104
5.2 Distância Horizontal da Junção Uretrovesical (DHJUV)
A DHJUV apresenta valores similares tanto no repouso, como no esforço
e também, no deslocamento. Respectivamente: p= 0,73 , p= 0,84 e p= 0,33,
tabela 10.
Tabela 10. Medidas da DHJUV em pacientes com IUE clínica, bexiga vazia e cheia.
DHJUV (medidas em mm)
Repouso
Esforço
Deslocamento
Bexiga
Média
DP
Limites
Mediana
Média
DP
Limites
Mediana
Média
DP
Limites
Mediana
Vazia
14,2
5,5
7
,0
a 33
,0
13
,0
20,3
6,7
0 a 35
,0
21
,0
7,2
4,5 0 a 19,0 7,0
Cheia
14,6
4,3
3
,0
a 24
,0
15
,0
20,3
6,2
11
,0
a 34
,0
20
,0
5,0 -7,0 a 15,0
6,0
P =
0
,
73
0
,
84
0
,
33
DHJUV = Distância horizontal da junção uretrovesical; DP = Desvio padrão.
5.3 Distância Pubouretral (DPU)
A DPU apresenta valores similares tanto no repouso, como no esforço
e no deslocamento. Respectivamente: p= 0,59, p= 0,13 e p= 0,06 ,tabela 11.
Tabela 11. Medidas da DPU em pacientes com IUE clínica, bexiga vazia e cheia.
DPU (medidas em mm)
Repouso
Esforço
Deslocamento
Bexiga
Média
DP
Limites
Mediana
Média
DP
Limites
Mediana
Média
DP
Limites
Mediana
Vazia
13
,0
3,9
5
,0
a 25
,0
13
,0
20
,0
6,2
12
,0
a 38
,0
19
,0
7,5
4,9
0 a 26
,0
7
,0
Cheia
12,5
4
,0
0 a 20
,0
13
,0
18
,0
5,7
9
,0
a 32
,0
17
,0
5,6
4,3
-
2
,0
a 14
,0
5
,0
P =
0
,
59
0
,
13
0
,
06
DPU = Distância pubo-uretral; DP = Desvio padrão.
105
5.4 Uretra Proximal (UP)
A UP, em repouso, apresenta valores similares, p=0,37 em esforço e,
em deslocamento, os valores são diferentes. Respectivamente: p= 0,05 e p=
0,0001, tabela 12.
Tabela 12. Medidas da UP em pacientes com IUE clínica.
UP (medidas em mm
)
Repouso
Esforço
Deslocamento
Bexiga
Média
DP
Limites
Mediana
Média
DP
Limites
Mediana
Média
DP
Limites
Mediana
Vazia
16,3
5,2
6
,0
a 31
,0
16
,0
3,2
5,6
0 a 23
,0
0
14,1
5,8
4
,0
a 31
,0
13
,0
Cheia
15,2
5,5
3
,0
a 37
,0
14
,0
6
,0
6,8
0 a 33
,0
4
,0
9,2
5,0
0 a
19
,0
9
,0
P =
0
,
37
0
,
05
0
,
0001
UP = Uretra proximal; DP = Desvio padrão.
106
DISCUSSÃO
107
Este estudo destina-se, inicialmente, a cumprir à formalidade
regimental do Programa do Curso de Pós-graduação no nível de mestrado em
Cirurgia e faz parte da linha de estudo da Unidade de Pesquisa em
Incontinência Urinária da Universidade Federal de Pernambuco. Em seqüência,
ter dados para publicação em revistas científicas de padrão reconhecido. Tanto
assim, que um artigo foi publicado na Revista Brasileira de Radiologia
31
e outro
foi aceito para ser publicado no Journal of Medicine and Pelvic Surgery.
Quanto ao objetivo principal: determinar a influência do volume
vesical na aferição ultra-sonográfica da JUV e da UP, foi constatado que é
possível demonstrá-lo com a metodologia utilizada.
Não faz parte do estudo a comparação com exame urodinâmico,
padrão ouro na investigação de pacientes com IUE, nem há interesse, mesmo
teórico, em contestar ou se contrapor ao emprego do referido exame.
Espera-se que esta pesquisa possa representar um avanço do estudo
ultra-sonográfico da JUV e da UP, defendido por muitos autores que se
interessam pelo assunto. Ela está fundamentada, principalmente, no conceito
de que deve existir diferença entre a avaliação primária da JUV e UP com o
exame realizado por via transvulvar e com a paciente em posição de litotomia
dorsal. Em uma situação, com a bexiga quase vazia (no máximo 50mL), para
que não haja falsa mobilidade da JUV e da UP; comparada com a forma mais
usual da realização do exame em que a bexiga contém no seu interior entre 250
e 350mL de urina.
Em 1999, Dietz e Wilson
30
publicaram artigo sobre a influência do
volume vesical na aferição ultra-sonográfica da JUV e da UP, utilizando
transdutor intravaginal e o exame realizado com a paciente sentada. Dessa
forma, concluíram que a variação de volume interfere na posição e na
108
mobilidade da junção uretrovesical e uretra proximal; assim como, com a
bexiga quase vazia, há mais mobilidade da JUV e da UP
30
.
Esta pesquisa é semelhante ao trabalho de Dietz HP e Wilson PD no
objetivo comum de analisar a influência do volume vesical na mobilidade da
JUV e da UP, entretanto tem características próprias, porque adota parâmetros
ultra-sonográficos baseados no conceito de continência urinária passiva, como
transdutor transvulvar e medidas relacionadas à posição vertical e horizontal da
JUV e da UP.
Assim sendo, o trabalho em pauta procura ratificar a hipótese de que o
volume vesical influencia no exame ultra-sonográfico da JUV e da UP, na
tentativa de contribuir para o aprimoramento do referido exame; sem ter a
pretensão de qualificar ou desqualificar o exame urodinâmico.
Por outro lado, é importante ressaltar que a urodinâmica, ainda, é
considerada como padrão ouro no estudo da IUE. Mas, há uma manifestação
relevante de autores que consideram o exame ultra-sonográfico da JUV e da UP
essencial: por ser simples, fisiológico, preciso, sem qualquer dano para o
organismo, com baixo custo e reprodutível. É presumível que caso as pacientes
com IUE pudessem ser avaliadas predominantemente pela ultra-sonografia,
haveria significativa diminuição nos gastos monetários, públicos ou privados,
envolvidos com as pacientes portadoras dessa doença
7-10
.
A crítica de que o movimento da junção uretrovesical pode sofrer
influência da contração do detrusor decorrente de algum estímulo inerente a
forma de como é realizado o exame, aparentemente está solucionado. Ele é
realizado por método que não provoque contração do referido músculo
8
. Nessa
pesquisa, comparando bexiga quase vazia com bexiga repleta, não se observou
contração do detrusor durante a realização do exame. Pois, quando há
109
contração do detrusor ocorre grande perda de urina pela uretra e a paciente
refere sensação de micção
33,34
.
Em 1996, Brandt et al
15
. defenderam o conceito de avaliação primária
da JUV e da UP. Neste sentido, publicaram que a paciente deve fazer a ultra-
sonografia por via transvulvar e ficar em posição de litotomia dorsal e com a
bexiga quase vazia, para que não haja falsa mobilidade da JUV e da UP. Em
1999, Dietz e Wilson
30
publicaram que o volume vesical influía no deslocamento
vertical da JUV, usando transdutor por via vaginal. Diferentemente do trabalho
de Dietz e Wilson
30
, que estudaram as pacientes em posição sentada e com
transdutor transvaginal, o presente trabalho analisa, além do deslocamento
vertical da JUV, os parâmetros referentes à DHJUV e à UP com as pacientes
deitadas e com transdutor em posição transvulvar.
Se for aceito que a ultra-sonografia da JUV e da UP possa ser realizada
de preferência com a bexiga quase vazia, por via transvulvar e em decúbito
dorsal, é factível inferir que este exame passa a ser mais fisiológico, mais fácil,
mais aceitável e mais barato. Da mesma forma que Dietz e Wilson
30
, e
diferentemente do que muitos autores pensam, constatamos da que a JUV e a
UP se deslocam mais quando a bexiga está quase vazia.
Mesmo considerando-se que a urodinâmica é o padrão ouro na
investigação da IUE, é preciso ressaltar que este exame não faz o diagnóstico de
certeza da IUE, além do que, a urodinâmica também não determina
diretamente a mobilidade da JUV e da UP. Logo, há a necessidade de se usar
um exame que faça esta análise de forma objetiva. Tem sido sugerido que tanto
a urodinâmica quanto a ultra-sonografia não fazem o diagnóstico concreto de
IUE. Mas, diferentemente da urodinâmica, a ultra-sonografia demonstra o
posicionamento real e visual da JUV e da UP.
1
10
Tem sido sugerido também que a avaliação primária da JUV e da UP
por ultra-sonografia nas pacientes com IUE clínica é mais importante do que
visualizar a perda urinária pela uretra ou determinar se há contração do
músculo detrusor da bexiga associada. Tanto assim é que, em última análise,
todas as condutas cirúrgicas para tratamento da IUE estão fundamentadas no
posicionamento da JUV e da
UP
8-11
.
Considerando-se que o diagnóstico de IUE é basicamente clínico, é
prudente admitir que o médico que está acompanhando a paciente deve utilizar
o exame complementar, seja urodinâmica e/ou ultra-sonografia, para auxiliar
na compreensão do caso. Todavia, deve interpretar e valorizar o exame
complementar para melhor direcionamento da conduta terapêutica
35
.
O trabalho em pauta corrobora a tese de Dietz e Wilson
30
de que há
diferença entre realizar a ultra-sonografia da JUV e da UP com a bexiga quase
vazia e com a bexiga cheia. E o fator mais importante, muda o paradigma que
deveria ser com a bexiga cheia porque haveria maior deslocamento vertical da
JUV.
Dentre os princípios que norteiam nossas indagações atuais sobre a
ultra-sonografia em pacientes com IUE, pode-se destacar como prioritário a
realização do referido exame respeitando os princípios de avaliação primária da
JUV e da UP, entre os quais a bexiga deve conter no máximo 50ml de urina.
Para finalizar é importante informar que está em curso, na Unidade de
Pesquisa em Incontinência Urinária da UFPE, trabalho semelhante sobre a
influência do volume vesical na aferição de parâmetros ultra-sonográficos da
JUV e da UP em mulheres sem IUE.
111
112
CONCLUSÃO
113
Obedecidos os objetivos formulados e através das análises dos
resultados, pode-se concluir que:
O volume vesical influi na avaliação ultra-sonográfica da Incontinência
Urinária de Esforço somente no esforço e na posição vertical, sendo que com a
bexiga vazia, as pacientes deslocam mais a JUV e a UP.
114
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__________________________
NORMAS CONSULTADAS
Esta tese seguiu as normas estabelecidas pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas
Médicas, que são denominadas Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomed
Journals, e conhecidas como o estilo de Vancouver. Atualmente, mais de 500 periódicos em todo o
mundo seguem essas normas, podendo ser localizado na Internet no endereço:
http://www.cma.ca/publications/mwc/uniform.htm
120
ANEXOS
121
ANEXO 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Unidade de Pesquisa em Incontinência Urinária da Universidade Federal de
Pernambuco
Dra. Glaucia Almeida
Prezada cliente
A senhora é portadora de incontinência urinária de esforço, que poderá
ser curada através do tratamento clinico ou do tratamento cirúrgico. Por esse
motivo, está sendo convidada a participar voluntariamente desse estudo, que
visa determinar as alterações anatômicas de sua uretra através do exame de
ultra-sonografia transvulvar. Este exame não é invasivo, não provoca dor e não
trás nenhum risco a sua saúde.
A médica, Dra. Gláucia Almeida, responsável por este estudo, está a sua
disposição para tirar todas as suas dúvidas antes e durante o estudo.
A senhora deverá responder a um pequeno questionário, seguir as
nossas orientações na realização do exame e retornar ao ambulatório para
reavaliação.
O estudo adotou como boa ética, a garantia do sigilo e da privacidade,
quanto aos dados confidenciados envolvidos na pesquisa. Os relatórios e
publicações resultantes dessa pesquisa conterão os resultados resumidos e a
identificação da paciente será mantida em sigilo.
Em qualquer momento poderá desistir dessa participação, sem qualquer
prejuízo de seu tratamento.
Para que possamos fazer a pesquisa, precisamos de sua autorização. Se
concordar em nos ajudar e ajudar a outras pacientes, assine este documento.
Depois de ter recebido a explicação e tirado minhas dúvidas, concordo
em participar da pesquisa sobre a influência do volume vesical na avaliação
ultra-sonográfica de mulheres com incontinência urinária de esforço.Estou
ciente que posso desistir de participar da pesquisa a qualquer tempo, tendo o
direito de receber todos os cuidados no mesmo ambulatório.
Nome:__________________________________
Assinatura do paciente
122
ANEXO 2
PROTOCOLO DE PESQUISA
Nº _______
NOME: ______________________________________________________ FONE:
ENDEREÇO: ______________________________________________ MUNICÍPIO:
IDADE: ____ anos PESO: ______ kg ESTATURA: _______ m IMC: ______ kg/m².
GESTAÇÕES: ____ PARTURIÇÕES: ____ VAGINAL: ____ CESÁREO: ____
MENOPAUSA: não ? sim, há ____ anos HISTERECTOMIA: não ? sim, há ____anos
DADOS SUBJETIVOS, INFORMADOS PELA PACIENTE
SINTOMAS
(assinale o grau de seu
sintoma)
PRÉ
-
OPERATÓRIO
PÓS
-
OPERATÓRIO
0 I II
III
0 I II III
incontinência urinária de esforço
0
+
+++
0
+
+++
urgência urinária
0
+
+++
0
+
+++
incontinência urinária de
urgência
0
+
+++
0
+
+++
polaciúria diurna
0
+
+++
0
+
+++
polaciúria noturna
0
+
+++
0
+
+++
uretrocele
0
+
0
+
cistocele
0
+
+++
0
+
+++
retocele
0
+
+++
0
+
+++
ruptura perineal
0
+
+++
0
+
+++
SINTOMAS
(assinale a presença de seu
sintoma)
PRÉ
-
OPERATÓRIO
PÓS
-
OPERATÓRIO
sim não sim não
micção espalhada
DMV
sensação de urina residual
123
MEDIDAS ULTRA -SONOGRÁFICAS DA TV da JUV
USG
Pré
-
Operatório
Pós
-
operatório
Bexiga vazia
Bexig
a cheia
Bexiga vazia
repouso
esforço
desloc.
repouso
esforço
desloc.
repouso
esforço
desloc.
DPU
DHJUV
DVJUV
UP
CIRURGIA PROPOSTA ______________________
124
ANÁLISE DA BEXIGA CHEIA
Pct
DPU DHJUV DVJUV UP DPU DHJUV DVJUV UP DPU DHJUV DVJUV UP
1
13
13
12
14
13
14
8
7
5
1
4
7
2
11
15
20
37
12
15
13
33
1
0
7
4
3
9
13
16
14
14
17
0
0
5
4
16
14
4
15
19
16
10
25
30
4
10
10
11
12
0
5
8
12
23
21
10
20
11
12
2
8
12
9
6
13
18
10
10
27
31
-2
0
14
13
12
10
7
15
20
19
20
19
20
4
4
4
0
15
16
8 9 3 12 13 15 15 0 0 6 12 12 13
9
8
16
24
25
14
20
8
10
6
4
16
15
10
0
16
14
14
13
18
4
5
13
2
10
9
11 20 19 13 13 21 23 10 9 1 4 3 4
12
8
8
9
7
9
13
7
3
1
5
2
4
13
17
18
8
8
21
23
5
5
4
5
3
3
14
13
14
10
10
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5
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18
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3
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6
17
11
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4
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8
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8
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13
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15
-3
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1
4
7
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25
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9
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10
13
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3
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5
6
12
12
22 12 16 13 13 20 19 -9 0 8 3 22 13
23
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5
3
26
30
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15
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7
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11
8
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14
13
20
19
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27
-9
0
14
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19
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10
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0
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0
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18
16
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8
2
4
11
8
33 8 14 16 17 9 17 14 17 1 3 2 0
34
20
20
16
14
32
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-7
0
12
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14
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16
17
30
30
-15
0
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31
17
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19
18
19
19
17
11
18
13
-2
-7
1
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10
10
14
14
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19
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12
8
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2
38
9
6
16
13
18
19
-9
0
10
13
25
13
39
15
12
15
15
20
19
-11
0
4
7
26
15
40 10 14 18 20 12 14 11 18 2 0 7 2
BEXIGA CHEIA
REPOUSO ESFORÇO DESLOCAMENTO
125
ANÁLISE BEXIGA VAZIA
Pct
DPU
DHJUV
DVJUV
UP
DPU
DHJUV
DVJUV
UP
DPU
DHJUV
DVJUV
UP
1
16
11
14
15
12
11
6
5
4
0
8
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2
16
12
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0
2
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3
11
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0
0
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19
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10
22
25
-7
0
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6
16
10
5
7
12
19
19
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-16
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26
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21
13
10
23
23
-9
0
8
2
22
10
7
12
16
17
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22
0
0
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17
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10
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15
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4
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9
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24
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8
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16
16
10
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7
0
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11
16
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15
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25
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17
18
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-6
0
7
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19
17
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19
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14
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21
0
0
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6
22
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16
16
9
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20
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18
2
1
8
5
18
20
17
13
19
8
10
23
0
-13
0
10
19
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10
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18
13
10
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7
0
3
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19
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14
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8
3
4
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7
20
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24
-13
0
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-7
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-7
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30
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0
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0
0
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-7
0
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-13
0
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40
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0
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-10
0
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-14
0
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19
19
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0
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12
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12
10
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10
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19
18
18
-5
0
7
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28
19
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11
8
20
18
16
16
-8
0
5
8
28
18
40
10
12
20
20
17
21
4
4
7
9
16
16
DESLOCAMENTO
ESFORÇO
REPOUSO
BEXIGA VAZIA
RELAÇÃO DAS PACIENTES
PCT ID
Gesta Para PN
PC
MENP HTA P A IMC IUE
UG
IUU
1 51
8 7 6 1 + + 56,0
1,5
23,6 1 1 1
2 60
5 5 5 0 + + 58,0
1,6
22,6 3 0 0
3 52
5 3 2 1 + - 62,0
1,5
26,4 3 1 1
4 33
2 2 0 2 - - 61,0
1,5
26,7 3 3 3
5 60
3 3 3 0 + - 66,5
1,6
25,9 2 1 1
6 45
6 5 5 0 + - 70,0
1,5
30,3 2 0 0
7 46
4 2 0 2 - - 83,0
1,7
30,1 3 0 0
8 41
5 4 4 0 - - 58,0
1,5
25,1 2 0 0
9 37
4 2 2 0 - - 67,0
1,6
27,5 3 3 3
10 55
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1,6
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11 60
2 2 2 0 + - 66,5
1,6
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12 41
3 2 2 0 + - 61,6
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1,5
25,0 3 1 2
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3 3 3 0 - - 62,1
1,5
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15 53
0 0 0 0 + - 81,0
1,6
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16 37
8 4 4 0 - - 63,0
1,5
28,8 3 3 3
17 54
3 3 3 0 + - 63,0
1,5
28,0 3 2 2
18 51
5 5 4 1 + - 50,8
1,5
22,0 2 3 1
19 51
3 3 3 0 + - 49,2
1,4
25,1 3 3 3
20 51
9 9 8 1 + + 90,5
1,6
37,0 2 1 1
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