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Imunoglobulina (Humana)
contra a Raiva
BayRab
Tratada com Solvente/Detergente
DESCRIÇÃO
A Imunoglobulina (Humana) contra a Raiva - BayRab tratada com
solvente/detergente é uma solução estéril de imunoglobulinas antirábicas para
administração intramuscular; não contém preservativo. BayRab é preparada pelo
fracionamento resfriado por etanol, do plasma de doadores hiperimunizados com vacina
contra a raiva. A imunoglobulina é isolada da Fração Cohn II solubilizada. A solução da
Fração II é ajustada para uma concentração final de tri-n-butil-fosfato a 0,3% (TNBP) e
colato de sódio a 0,2% (sal de ácido cólico). Após a adição desse solvente e detergente ,
a solução é aquecida a 30 ºC e mantida nessa temperatura por, no mínimo, 6 horas.
Após a etapa de inativação viral, os reagentes são removidos por precipitação, filtração
e finalmente ultrafiltração e diafiltração. BayRab é formulada como solução protéica a
15-18% com pH de 6.4-7.2 em glicina a 0.21-0.32 M. BayRab é então incubada no
container final por 21-28 dias a 20-27 ºC. O produto é comparado com a
Imunoglobulina contra a Raiva padrão dos Estados Unidos para conter uma média de
potência de 150 UI/ml. A unidade de potência dos Estados Unidos é equivalente a
unidade internacional (UI) de anticorpos anti-rábicos.
A remoção e inativação dos vírus de modelo encapsulado e não encapsulado durante o
processo de fabricação da BayRab tem sido validado em estudos de laboratório. O Vírus
da Imunodeficiência Humana Tipo 1 (HIV-1), foi escolhido como o vírus relevante para
os produtos sanguíneos; o Vírus da Diarréia Viral Bovina (VDVB) foi escolhido como
modelo para o vírus da Hepatite C; o vírus Pseudorábico (VPR) foi escolhido como
modelo para o vírus da Hepatite B e Herpes; e o vírus Reo tipo 3 (Reo) foi escolhido
como modelo dos vírus não encapsulado e por sua resistência a inativação física e
química. A remoção significante do modelo encapsulado e não encapsulado é alcançado
em duas etapas, no processo de fracionamento Cohn conduzindo a coleta da Fração
Cohn II: a precipitação e remoção da Fração III, no processamento de suspensão da
Fração II + IIIW para a Efluente III e a etapa de filtração, no processamento do Efluente
III para o Filtrado III. A inativação significante dos vírus encapsulados é alcançada no
momento do tratamento da Fração Cohn II solubilizada com o solvente/detergente.
FARMACOLOGIA CLÍNICA
A utilidade do anticorpo profilático contra a raiva na prevenção da doença no homem
quando administrada imediatamente após a exposição foi demostrada dramaticamente
em um grupo de pessoas mordidos por um lobo no Irã.
1, 2
Similarmente, resultados
benéficos foram posteriormente relatados pela União Soviética.
3
Estudos coordenados
pela OMS auxiliaram na determinação das condições ótimas sob as quais o soro anti-
rábico de origem eqüina e a vacina contra a raiva podem ser usadas no homem.
4-7
Estes
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2
estudos mostraram que o soro pode interferir em uma extensão variável com a
imunidade ativa induzida pela vacina, porém pode ser minimizada por doses de reforço
da vacina após o final da série de doses usuais.
A preparação da imunoglobulina contra a raiva de origem humana com adequada
potência foi relatada por Cabasso e al.
8
Em estudos clínicos cuidadosamente
controlados, esta globulina foi usada juntamente com a vacina contra a raiva de origem
de embrião de pato (VEP).
8,9
Estes estudos determinaram que uma dose de 20 UI/kg de
globulina humana de anticorpos contra a raiva, administrada simultaneamente com a
primeira dose de VEP, resultou em níveis amplamente detectáveis de anticorpos anti-
rábicos passivos 24 horas após a injeção em todos os indivíduos. A injeção produziu
mínima, se alguma, interferência com a resposta endógena dos indivíduos a VEP.
Mais recentemente, as vacinas contra a raiva de célula diplóide humana (VCDH)
preparadas de cultura de fluidos teciduais contendo vírus da raiva, tem recebido
substancial avaliação clínica na Europa e Estados Unidos.
10-15
Em um estudo em adultos
voluntários, a administração de Imunoglobulina (Humana) contra a Raiva não interfere
com a formação de anticorpos induzida pela VCDH, quando administrada em uma dose
de 20 UI por quilograma de peso corporal, simultaneamente com a primeira dose de
vacina.
15
Em um estudo clínico realizado em oito indivíduos adultos saudáveis que receberam
uma dose de 20 UI/kg de Imunoglobulina (Humana) contra a Raiva tratada com
solvente/detergente, BayRab, via intramuscular, foram observados títulos detectáveis
de anticorpos passivos contra a raiva no soro de todos os indivíduos, 24 horas após a
injeção e persistiram até o período de 21 dias de estudo. Estes resultados são
consistentes com o estudo anterior
17,18
com produtos não tratados com
solvente/detergente.
INDICAÇÕES E USO
A vacina contra a raiva e a BayRab devem ser administradas em todas as pessoas
suspeitas de exposição a raiva com uma exceção: pessoas que tenham sido imunizadas
previamente com vacina contra a raiva e que tenham títulos adequados de anticorpos
contra a raiva devem receber apenas a vacina. BayRab deve ser administrada tão
imediatamente quanto possível após a exposição, porém pode ser administrada até oito
dias após a aplicação da primeira dose de vacina.
As recomendações para imunização ativa e passiva após a exposição a um animal
suspeito de raiva tem sido detalhada pelo Comitê Consultivo do Serviço de Saúde
Pública dos Estados Unidos em Práticas de Imunizações (CCPI).
19
Cada exposição a possível infecção por raiva deve ser avaliada individualmente. Os
seguintes fatores devem ser considerados antes de se iniciar um tratamento específico
contra a raiva:
1. Espécie do Animal Agressor
Animais carnívoros selvagens [especialmente jaritataca, raposas, coiotes, racoon
(animal carnívoro noturno americano, da família do urso, semelhante ao guaxinim) e
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3
lince] e morcegos são os animais mais comumente infectados com o vírus da raiva e
têm causado a maior parte dos casos nativos de raiva humana nos Estados Unidos
desde 1960.
20
A não ser menos que o animal seja testado e demonstrado não ser
raivoso, a profilaxia pós-exposição deve ser iniciada, na ocorrência de exposição a
esses animais, com ou sem ferimento (ver item 3 abaixo). Se o tratamento foi
iniciado e o teste subsequente em um laboratório competente mostra que o animal
não está raivoso, o tratamento pode ser interrompido.
Nos Estados Unidos, a probabilidade de um gato ou cão doméstico estar com o vírus
da raiva varia de região a região; consequentemente, a necessidade de profilaxia pós-
exposição também varia. Entretanto, na maior parte da Ásia e toda a África e
América Latina, o cão permanece como a maior fonte de exposição para o homem;
as exposições a cães nestes países representam uma ameaça especial. Os que viajam
para aqueles países devem ser advertidos de que >50% dos casos de raiva entre os
homens nos Estados Unidos resultam de exposição a cães fora dos Estados Unidos.
Os roedores [como os esquilos, hamsters, porco guinéu, gerbo (pequeno roedor
semelhante a um rato), tâmia (espécie de esquilo com o dorso listrado), ratos e
camundongo] e lagomorfos [lagópodes] (incluindo os coelhos e lebres) são
raramente encontrados infectados com o vírus da rabia e não se tem conhecimento de
raiva humana causada por eles nos Estados Unidos. Entretanto, de 1971 até 1988, as
marmotas foram responsáveis por 70% dos 179 casos de raiva entre roedores
relatados ao CDC.
21
Nestes casos, o estado ou departamento de saúde local deve ser
consultado, antes de se decidir pela iniciação da profilaxia pós-exposição a raiva.
2. Circunstância da ocorrência da agressão
Um ataque não provocado é mais provável que signifique que o animal está raivoso.
(Agressões durante o trabalho de alimentação ou manuseio, de um animal
aparentemente sadio, pode geralmente ser considerado como provocado).
3. Tipo de Exposição
A raiva é transmitida apenas quando o vírus é introduzido em um ferimento aberto na
pele ou membranas mucosas. Se não houver nenhuma exposição (como descrita
nesta seção), o tratamento pós-exposição não será necessário. Então, a probabilidade
de que a infecção por raiva resultará da exposição a um animal raivoso varia com a
natureza e extensão da exposição. Duas categorias de exposição devem ser
consideradas:
Mordedura: qualquer penetração da pele pelos dentes. Mordeduras na face e mãos
apresentam o risco mais alto, porém o local da mordedura não deve influenciar na
decisão para iniciar o tratamento.
22
Cepas de vírus da raiva associadas ao morcego podem ser transmitidas ao homem,
tanto diretamente através da mordedura do morcego ou indiretamente através da
mordedura de um animal anteriormente infectado pelo morcego. Considerando que
algumas mordeduras de morcego podem ser menos severas, e podem permanecer
completamente indetectada, diferente de mordeduras provocadas por animais
maiores, especialmente mamíferos carnívoros, o tratamento pós-exposição contra a
4
raiva deve ser considerado para qualquer contato físico com morcegos quando a
mordida ou contato com membrana mucosa não puder ser excluída.
23
Sem mordedura: arranhadura, escoriações, ferimentos abertos ou membrana
mucosa contaminada com saliva ou qualquer material potencialmente infeccioso,
como tecido cerebral, de um animal raivoso, constitui exposição sem mordedura. Se
o material contendo o vírus estiver seco, o vírus pode ser considerado não infeccioso.
Contato casual, como um afago em um animal raivoso e contato com o sangue, urina
ou fezes de um animal raivoso, não constitui uma exposição e não é indicação para
profilaxia. Casos de raiva por transmissão aérea tem sido relatados raramente. O
emprego de precauções respiratórias minimizará o risco de exposição a transmissão
aérea.
24
Os únicos casos de transmissão de raiva homem-a-homem documentados ocorreram
em pacientes que receberam transplante de córnea de pessoas que morreram de raiva
não diagnosticada no momento da morte. Os rigorosos requisitos para doadores de
córneas têm reduzido este risco.
Exposições com ou sem mordedura, a humanos com raiva, teoricamente poderiam
transmitir raiva, embora nenhum caso da doença adquirida desta maneira tenha sido
documentado.
4. Estado Vacinal do Animal Agressor
Um animal devidamente imunizado tem apenas uma chance mínima de desenvolver
raiva e transmitir o vírus.
5. Presença de Raiva na Região
Se os registros laboratoriais e de campo indicarem que não existe raiva em uma
espécie animal domésticas, em uma determinada região, as autoridades locais de
saúde terão que considerar isto ao emitirem as recomendações a respeito do
tratamento contra a raiva após uma agressão por essa espécie em particular. Tais
autoridades deverão ser consultadas a respeito das atuais interpretações.
Profilaxia da raiva pós exposição
As seguintes recomendações são apenas um guia. Ao aplicá-las, considere a espécie do
animal envolvido, as circunstâncias da agressão ou outra exposição, o estado vacinal do
animal, e a presença de raiva na região. Os administradores de saúde pública, local ou
estadual, devem ser consultados em caso de dúvidas quanto a necessidade da profilaxia
da raiva.
Tratamento do local do ferimento: Lavagem imediata de todos os ferimentos com
sabão e água talvez seja a medida mais efetiva para a prevenção da raiva. Em animais
experimentais, a simples limpeza do local do ferimento tem sido demonstrado como
redutora da probabilidade de raiva. A profilaxia do tétano e medidas de controle de
infecção bacteriana devem ser indicadas.
Imunização Ativa: A imunização ativa deve ser iniciada tão breve quanto possível
após a exposição (em, no máximo, 24 horas). Muitos esquemas de dosagem têm sido
5
avaliados para a vacinas contra a raiva atualmente disponíveis e a literatura de seus
respectivos fabricantes deve ser consultada.
Imunização passiva: Uma combinação de imunização ativa e passiva (vacina e
imunoglobulina) é considerada como profilaxia pós-exposição aceitável, exceto para
aquelas pessoas que tenham sido imunizadas previamente com vacina contra a raiva
e que tenham titulagem de anticorpos adequada. Estes indivíduos devem receber
apenas vacina. Para imunização passiva, a Imunoglobulina (Humana) contra a Raiva
é preferida sobre todos os soros anti-rábicos, equinos.
16,19
É recomendado para
tratamento de todas as agressões por animais suspeitos ou raivosos e para exposições
sem ferimentos causados por animais suspeitos de raiva. A Imunoglobulina
(Humana) contra a Raiva deve ser usada juntamente com a vacina contra a raiva e
pode ser administrada até sete dias após a administração da primeira dose de vacina.
Além do sétimo dia, a Imunoglobulina (Humana) contra a Raiva não é indicada
considerando que se presume que tenha ocorrido uma resposta de anticorpos a vacina
de cultura celular.
Esquema de Profilaxia Pós-exposição ao Vírus da Raiva
19
Espécie animal Condições do animal no
momento da
exposição/agressão
Tratamento da pessoa exposta
[1]
Cão e gato Sadio e disponível por 10 dias
para observação
Raivoso ou suspeito de raiva
Desaparecido
Nenhum, ao menos que o
animal desenvolva raiva [2]
IGHR [3] e VCDH
Consultar o serviço público de
saúde
Jaritataca, morcego, raposa,
coiote, racoon, lince e outros
carnívoros; marmota
Considerado como raivoso ao
menos que o animal se mostre
negativo ao teste de
laboratório [4]
IGHR [3] e VCDH
Roedores e lagomorfos
(coelhos e lebres)
Considerar individualmente. Os administradores de saúde pública
local e estadual devem ser consultados quanto a necessidade, ou
não, da profilaxia da raiva. Na maioria das áreas geográficas os
ferimentos provocados por esquilos, hamsters, porcos guinéus,
gerbos, tâmia, ratos, camundongos, outros roedores, coelhos e
lebres, quase nunca requerem profilaxia pós-exposição a raiva.
[1] TODAS AS PROFILAXIAS PÓS-EXPOSIÇÃO DEVEM COMEÇAR COM
LIMPEZA IMEDIATA DO FERIMENTO (SE PUDER SER DETECTADO),
COM SABÃO E ÁGUA. Se for indicado o tratamento contra a raiva, devem ser
aplicadas, tão logo quanto possível, a Imunoglobulina (Humana) contra a Raiva
(IGHR) e a vacina de célula diplóide humana (VCDH), INDEPENDENTE do
intervalo da exposição.
[2] Durante o período usual de 10 dias de observação, iniciar a profilaxia pós-exposição
ao primeiro sinal de raiva no cão ou gato agressor. Se o animal exibir sinais clínicos
de raiva, deve ser sacrificado imediatamente e submetido a exames.
[3] Se a IGHR não estiver disponível, usar soro anti-rábico eqüino (SAR). Não usar
mais que a dose recomendada.
6
[4] O animal deve ser sacrificado e submetido a exames tão logo quanto possível. Não é
recomendado mantê-lo preso para observação. Caso o teste de imunofluorescência
tenha resultado negativo, interromper a vacina.
CONTRA-INDICAÇÕES
Desconhecidas.
ADVERTÊNCIAS
A Imunoglobulina (Humana) contra a Raiva é feita de plasma humano e, assim,
pode conter agentes infecciosos, tais como vírus, que podem causar doença. O risco
de que tais produtos transmitam um agente infeccioso tem sido reduzido através
da triagem dos doadores de plasma, a respeito de exposições prévias a certos vírus,
pelo teste para a presença de determinadas infecções virais atuais e pela inativação
e/ou remoção de certos vírus. A despeito destas medidas, tais produtos podem
ainda potencialmente transmitir a doença. Existe também a possibilidade de que
agentes infecciosos desconhecidos possam estar presentes nestes produtos. Os
indivíduos que recebem infusão de sangue ou produtos do plasma podem
desenvolver sinais e/ou sintomas de algumas infecções virais, particularmente
hepatite C. TODAS as infecções julgadas por um médico de ter sido transmitida
possivelmente por este produto deve ser notificada a Bayer Corporation (1-888-
765-3203).
O médico deve discutir os riscos e benefícios deste produto com o paciente, antes
da prescrição ou administração no paciente.
Bay Rab deve ser administrada com cautela, em pacientes com história de reações
alérgicas sistêmicas prévia, seguinte a administração de preparados de imunoglobulina
humana.
O médico que desejar administrar BayRab a pessoas com deficiência de imunoglobulina
A (IgA) deve pesar os benefícios da imunização contra os riscos potenciais de reações
de hipersensibilidade. Estas pessoas têm potencial aumentado para o desenvolvimento
de anticorpos a IgA e podem ter reações anafiláticas subsequentes a administração de
produtos do sangue que contenham IgA.
25
Como todos os compostos administrados por via intramuscular, complicações de
sangramento podem ser encontradas em pacientes com trombocitopenia ou outro
distúrbio da coagulação.
PRECAUÇÕES
Gerais
BayRab não deve ser administrada intravenosamente por causa do potencial para
reações sérias. Embora as reações sistêmicas a preparações de imunoglobulina sejam
raras, a epinefrina deve estar disponível para tratamento de sintomas anafilactóides
agudos.
7
Interação com outras drogas
Doses repetidas de BayRab não devem ser administradas, uma vez que o tratamento
com vacina tenha sido iniciado vez que isto poderá evitar a completa expressão da
imunidade ativa esperada da vacina contra a raiva.
Outros anticorpos contidos na preparação BayRab podem interferir com a resposta a
vacinas de vírus vivo como a contra o sarampo, caxumba, pólio ou rubéola. Desta
forma, a imunização com vacinas de vírus vivo não deve ser praticada durante 3 meses
após a administração de BayRab.
Gravidez
Estudos sobre reprodução animal não têm sido realizados com BayRab. É também
desconhecido se BayRab pode causar dano fetal quando administrado a uma mulher
grávida ou pode afetar a capacidade de reprodução. BayRab deve ser administrada a
uma mulher gestante apenas se a necessidade estiver clara.
Uso Pediátrico
A segurança e efetividade na população pediátrica não está estabelecida.
REAÇÕES ADVERSAS
Dor no local da injeção e elevações moderadas de temperatura podem ser observadas às
vezes. Sensibilização a injeções repetidas tem ocorrido ocasionalmente nos pacientes
com deficiência de imunoglobulina. Edema angioneurótico, exantema, síndrome
nefrótico e choque anafilático têm sido relatados raramente após injeção intramuscular,
de forma que a relação causal entre imunoglobulina e estas reações não está clara.
DOSAGEM E ADMINISTRAÇÃO
A dose recomendada de BayRab é de 20 UI/kg (0.133 ml/kg) de peso corporal
administrada de preferência no momento da primeira dose de vacina.
8,9
Também pode
ser administrada até o sétimo dia após a primeira dose de vacina. Se possível, a dose
total de BayRab deve ser completamente infiltrada na área em volta do ferimento e o
restante deve ser administrado via intramuscular na área do glúteo ou face lateral da
coxa. Em virtude do risco de lesão para o nervo ciático, a região central do glúteo
DEVE ser evitada; apenas o quadrante superior externo deve ser usado,
26
BayRab nunca
deve ser administrada com a mesma seringa ou agulha ou no mesmo local anatômico da
vacina.
Os produtos de uso parenteral devem ser inspecionados visualmente para verificar a
inexistência de partículas de descoloração antes da administração, quando a solução e
sua embalagem permitir.
8
Esquema de profilaxia pós-exposição a raiva – Estados Unidos, 1999
19
Estado vacinal Tratamento Conduta*
Não previamente
vacinado
Limpeza do
ferimento
IGR
Vacina
Todo tratamento pós-exposição deve iniciar com imediata
limpeza de todos os ferimentos com sabão e água. Se
disponível, um agente virucida como a solução de
povidoneiodine (Povidine) deve ser usada para irrigar os
ferimentos.
Administrar 20UI/kg de peso corporal. Se for possível
anatomicamente, a dose total deve ser infiltrada ao redor do(s)
ferimento(s) e qualquer volume que sobre deve ser
administrado IM em um local anatomicamente distante da
administração da vacina. Também, a IGR não deve ser
administrada com a mesma seringa da vacina. Considerando
que a IGR pode suprimir parcialmente a produção ativa de
anticorpo, não deve ser dada dose além da recomendada.
VCDH, VCEGP, VAR, 1,0ml, IM (no deltóide
†
), nos dias 0
§
,
3, 7, 14 e 28.
Previamente
vacinado
¶
Limpeza do
ferimento
IGR
Vacina
O tratamento pós-exposição deve iniciar com imediata limpeza
de todos os ferimentos com sabão e água. Se disponível, um
agente virucida como a solução de povidone-iodine (Povidine)
deve ser usada para irrigar os ferimentos.
A IGR não deve ser administrada.
VCDH, VCEGP, VAR, 1,0ml (no deltóide
†
), no dia 0
§
e 3.
VCDH = Vacina de célula diplóide humana; VCEGP = Vacina de célula de embrião de
pinto purificada; IGR = Imunoglobulina contra a raiva; VAR = Vacina adsorvida contra
a raiva; IM = Intramuscular.
*Estas condutas são aplicáveis a todos os grupos etários, incluindo-se as crianças.
†
A região deltóide é o único local aceitável para vacinação em adultos e crianças
maiores. Para crianças mais jovens, a face lateral externa da coxa deve ser usada. A
vacina nunca deve ser administrada na região glútea.
§
Dia 0 (zero) é o dia da administração da primeira dose de vacina.
¶
Qualquer pessoa com história de pré-exposição a VCDH, VAR, ou VCEGP, profilaxia
pós-exposição anterior com VCDH, VAR ou VCEGP; ou vacinação anterior com
qualquer tipo de vacina contra a raiva e comprovação de resposta de anticorpo a
vacinação anterior.
APRESENTAÇÃO
BayRab é envasada em frascos de 2ml e 10ml com um valor médio de potência de 150
unidades internacionais por ml (UI/ml). O frasco de 2 ml contém um total de 300 UI,
suficiente para uma criança de 15 kg de peso corporal. O frasco de 10 ml contém um
total de 1500 UI, suficiente para um adulto com 75 kg de peso corporal.
NÚMERO NDC EMBALAGEM
0026-0618-02 Frasco de 2 ml
0026-0618-10 Frasco de 10 ml
9
ARMAZENAGEM
A BayRab deve ser armazenada sob refrigeração (+2-8ºC, 36-46ºF). A solução que
sofrer congelamento não pode ser usada.
ATENÇÃO
Dispensada apenas com apresentação de prescrição médica.
Lei federal dos Estados Unidos proíbe dispensação sem prescrição.
LIMITE DE GARANTIA
Inúmeros fatores alheios ao nosso controle pode reduzir a eficácia deste produto ou
mesmo resultar em um efeito doentio seguinte ao seu uso. Estes incluem armazenagem
e manuseio não apropriados do produto após sair de nossas mãos, diagnóstico, dosagem,
métodos de administração e diferenças biológicas nos pacientes. Devido a esses fatores,
é importante que este produto seja armazenado de forma apropriada e que as diretrizes
sejam seguidas cuidadosamente durante o uso.
Nenhuma garantia, expressa ou implícita, incluindo qualquer garantia negociação ou
conveniência é feita. Representantes da Companhia não estão autorizados a alterar os
termos do conteúdo da declaração impressa, incluindo a bula deste produto, exceto por
nota impressa emitida pela Gerência Geral da Companhia. Quem prescrever ou usar este
produto deve aceitar os termos aqui contidos.
Nenhuma garantia expressa ou implícita, incluindo qualquer garantia ou negociabilidade
ou acordo é feito. Os representantes da Companhia não estão autorizados a modificar os
termos ou conteúdos dos rótulos impressos, incluindo a bula deste produto, exceto
através de nota impressa da direção da Companhia. Os que prescreverem e os usuários
deste produto devem aceitar os termos aqui contidos.
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REFERÊNCIAS
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Washington, DC, Nat Acad Sci, 1970, pp 211-20.
26. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Comittee (ACIP):
General recomendations on immunization. MMWR 38(13):205-14; 219-27, 1989.
Bayer
Bayer Corporation
Divisão Farmacêutica
Elkhart, IN 46515 EUA
Licenciado nos EUA sob Nº 8
Do Tradutor:
A finalidade deste documento é esclarecer a todos que desenvolvem as ações do Programa
Nacional de Imunizações, sendo portanto, para circulação limitada e não tendo fins
comerciais. Em absoluto respeito ao fabricante, solicitamos não alterar o conteúdo do
documento em hipótese alguma.
Tratando-se de bula de medicamento de risco, tomamos todas as precauções possíveis, a fim
de que a tradução se aproximasse o máximo possível do original em inglês, tomamos a
liberdade de acrescentar explicações a respeito de nomes de animais citados no documento e
que não são comuns em nosso continente. Em caso de dúvidas, contactar:
Edson Alves de Moura Filho*
e-mail: [email protected]
* Médico-sanitarista do Serviço de Fomento e Cooperação Técnica – Datasus/AL, Assessor da Coordenação
do Programa Nacional de Imunizações/CENEPI/FUNASA/MS
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