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Catalogação na fonte elaborada por M. Margarete Elbert CRB14/167
S158f Sakae, Thiago Mamôru
Fatores médicos e não-médicos influenciando as taxas de
cesariana na maternidade do Hospital Universitário – UFSC
em 2002 e 2004/ Thiago Mamôru Sakae ; [orientador Paulo
Fontoura Freitas]. - Florianópolis, 2007.
27 f..
Inclui bibliografia
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Santa
Catarina, Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública, 2007
Encadernado com o artigo: Fatores associados às taxas de
Cesárea no Hospital Universitário da Universidade ... / Thiago
Mamôru Sakae. [26 f.]
1. Cesariana – Avaliação de riscos. 2. Cesariana – Aspectos
sociológicos. 3. Cesariana – Florianópolis – Estatística. I. Frei-
tas, Paulo Fontoura. II. Universidade Federal de Santa Catarina
Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública. III. Título.
CDU: 618.5-089.888.61
AGRADECIMENTOS
Inicialmente a Deus, fonte inesgotável de Amor, pelo dom da Vida, por tantas oportunidades,
por me mostrar o Caminho a percorrer e por estar sempre ao meu lado e jamais me deixar
desanimar.
Aos meus amados pais, Orlando e Salete, meus maiores exemplos. Meu eterno
agradecimento por toda a minha formação, pelo apoio incondicional e o carinho que me
despendem, por jamais me deixarem faltar o necessário, por todos os esforços para dar uma
boa educação e uma vida sempre digna.
Ao Professor Doutor Paulo F. Freitas, grande epidemiologista. Agradeço à confiança em
mim depositada, sendo um grande incentivador do meu aprimoramento acadêmico.
Aos meus irmãos, Thadeu e Diana, os primeiros amigos. Agradeço nosso crescimento juntos,
nossas torcidas uns pelos outros, os aprendizados, as trocas. Obrigado por terem me ajudado,
cada uma da sua maneira, na realização de mais um trabalho.
À minha namorada Gislene R. F. Moretti, companheira e também grande incentivadora de
meu aprimoramento pessoal e profissional.
À professora Eleonora D’Orsi, sempre disponível para me auxiliar na utilização das
ferramentas e softwares neste e em outros trabalhos.
À minha colega Maria Eduarda M. L. P. Jacomino, em especial ao tempo dispensado para
me ajudar com a coleta dos dados.
Aos funcionários do Serviço de Tocoginecologia do HU, representados pelo funcionário
Alécio e o prof. Sérgio Murilo - sempre prontos a ajudar, pela digitação dos dados, e por
fornecerem espaço para a realização deste trabalho.
Às bolsistas Cris e Vanessa, da Secretaria do Mestrado de Saúde Pública, pelo auxílio
prestado, competência no trabalho e resolução dos imprevistos.
Aos meus amigos André e Luiz Gustavo, por todos esses anos juntos, muito crescimento,
muitos ensinamentos, alegrias.
E a todos os que estiveram ao meu lado dando apoio necessário para enfrentar todos os
obstáculos e compartilhando também as alegrias.
----- Forwarded message from Cadernos de Saude Publica
> -----
Date: Mon, 4 Jun 2007 10:36:03 -0300
From: Cadernos de Saude Publica <[email protected]
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Reply-To: Cadernos de Saude Publica <cadernos@ensp.fiocruz.br
>
Subject: MS 0608/06
Prezado(a) Dr(a). Freitas,
Em nome do Conselho Editorial de Cadernos de Saúde Pública, cumpre-me informar
que seu artigo "Fatores não médicos associados ao aumento nas taxas de
cesariana a maternidade do Hospital Universitário, Florianópolis, SC, de 2002 a
2004" não foi recomendado para publicação na forma atual. Caso deseje reenviar
seu trabalho, solicita-se que atenda às recomendações do(s) parecer(es) 0608/06
– A, B e D (vide em anexo). Em caso de reapresentação, pedimos que acrescente
carta de rosto, apontando item a item o que foi ou não feito, modificado e por
quê.
Informamos ainda, que o texto não poderá ultrapassar 6000 palavras e deverá
seguir as normas do International Committee of Medical Journal Editors (“estilo
Vancouver”) para citações no texto e bibliografia (vide instruções).
Por último, lembramos que CSP franqueia o custo de até 5 ilustrações (tabelas
e/ou figuras) em preto e branco. Caso o artigo ultrapasse este limite,
informamos que será cobrada uma taxa por cada ilustração excedente.
Atenciosamente,
Prof. Carlos E. A. Coimbra Jr.
Editor
Estamos fixando o prazo de 30 dias para a devolução deste artigo, a partir do
qual o mesmo será arquivado.
Cadernos de Saúde Pública / Reports in Public Health
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca
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FATORES MÉDICOS E NÃO-MÉDICOS ASSOCIADOS ÀS TAXAS DE
CESARIANA EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO NO SUL DO BRASIL
MEDICAL AND NON-MEDICAL FACTORS ASSOCIATED WITH CESAREAN
SECTION RATES IN A UNIVERSITY HOSPITAL IN SOUTH BRAZIL.
Paulo Fontoura Freitas
1,2,3
Thiago Mamôru Sakae
1,2
Maria Eduarda Muller Lebarbechon Polli Jacomino
3
1. Departamento de Saúde Pública – Universidade Federal de Santa Catarina – Florianópolis,
SC,
2. Docente do Internato Médico do Curso de Medicina – UNISUL – Tubarão, SC, Brasil.
3. Divisão de Tocoginecologia do Hospital Universitário da UFSC. Curso de Medicina –
UFSC.
Endereço para correspondência: Paulo Fontoura Freitas, Beco da Lua 232, Lagoa da
Conceição, CEP 88062-475, Florianópolis, SC, e-mail [email protected]
RESUMO
INTRODUÇÃO: O Brasil tem uma das taxas de cesariana mais altas do Mundo, preocupante
por seus riscos e gastos desnecessários. Um aumento nas taxas pode estar associado em
grande parte à organização da prática obstétrica.
OBJETIVOS: Descrever fatores associados ao aumento nas taxas de cesariana na
Maternidade do Hospital Universitário (HU) da Universidade Federal de Santa Catarina
(UFSC) de 2002 e 2004, explorando a contribuição de fatores médicos e não médicos para
esse aumento.
MÉTODOS: Um estudo transversal investigou 2905 partos ocorridos nos anos de 2002
(1441) e 2004 (1464). Diferenças nas Razões de Prevalência ajustadas pela Regressão de
Poisson e Risco Atribuível Percentual foram estimados para a associação de cesariana com
fatores sócio-demográficos; clínicos e reprodutivos; e do parto, institucionais e da prática
obstétrica.
RESULTADOS: As taxas de cesariana aumentaram de 28,4% em 2002 para 36,7% em 2004.
Escolaridade materna elevada, hora do parto, presença de patologia e maior freqüência ao
pré-natal foram os fatores que representaram a contribuição mais expressiva para o excesso
em 2004, comparado a 2002.
CONCLUSÃO: O aumento nas taxas de cesariana ao comparar os dois anos pode ser
atribuída, pelo menos em parte, a um aumento nas indicações relativas e condições não
médicas.
Palavras chave - Cesárea, Fatores de Risco, Risco Atribuível.
ABSTRACT
BACKGROUND: Brazil has one of the highest caesarean section rates in the world. Concern
exists due to its unnecessary risks and costs. A temporal increase in rates can be at least partly
associated with medical practice.
OBJECTIVE: To describe factors associated with the increase in caesarean section rates in
the University Hospital Maternity Wards in 2002 and 2004, exploring medical and non-
medical factors contributing to this increase.
METHOD: A cross-sectional study investigated 2905 deliveries in 2002 (1441) and 2004
(1464). Differences in the adjusted Prevalence Rates using Poisson Regression and the
Attributable Risk Percent were estimated for the associations between caesarean section and
demographic, clinical, reproductive, institutional factors and factors related to the obstetric
practice and delivery.
RESULTS: Caesarean rates increased from 28,4% in 2002 to 36,7% in 2004. Higher literacy
of the mother, time of the delivery, disease during pregnancy and, frequency to antenatal care
presented the more expressive contributions for the excess in 2004 compared to 2002.
CONCLUSION: The increase in rates when comparing the two years can be attributed, at
least in part, to an increase in relative and non-medical indications.
Key words: Caesarean section, Risk factors, Attributable risk,
1 INTRODUÇÃO
O aprimoramento das técnicas cirúrgicas e o uso de antibióticos contribuiu para tornar
a cesariana um método relativamente prático e seguro, levando à disseminação do caráter
aparentemente inócuo de sua prática, sobretudo através da mídia, com supervalorização da
tecnologia.
1,2
Como resultado, vem ocorrendo em todo o Mundo um grande alargamento das
indicações médicas de cesariana e, simultaneamente, um expressivo crescimento de outras
indicações para esse tipo de parto.
3
Em 1985, a Organização Mundial da Saúde (OMS) mostrou que uma taxa de
cesarianas maior do que 15% é medicamente injustificável.
4
Entretanto, um aumento global
das taxas de cesariana vem ocorrendo. O Brasil apresenta uma das taxas mais elevadas do
mundo.
5,6
Estudo recente
6
mostrou que doze entre dezenove países latino-americanos estudados
apresentavam taxas de cesariana acima do proposto pela OMS, variando entre 16,8%
(Colômbia) e 40% (Chile). No estudo,
6
o Brasil ocupava a segunda posição, com 27,1%.
Dados do Sistema Único de Saúde do Ministério da Saúde (DATASUS) apontaram taxas de
cesariana crescentes desde o ano de 1994, (32%), chegando a 40,2% em 1996. Após este
período, houve redução até 1999, quando as taxas foram de 36,9%, aumentando novamente
para 39,9% em de 2002.
7
Acompanhando um aumento das taxas no Brasil, Santa Catarina possuía em 2002 o 8º
maior percentual de cesarianas entre os estados do Brasil, com valores de 43,8%.
8
Em 2004
as cesarianas já eram responsáveis por 48,3% do total de partos no estado.
7
No mesmo ano
(2004), Florianópolis apresentou taxas de cesariana em torno de 50%.
7
Na Maternidade do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina
(HU-UFSC), as taxas também vêm aumentando nos últimos anos com um aumento de
aproximadamente 8% nas taxas de 1996 a 2004.
9
Profissionais e movimentos sociais engajados em práticas e valores com a noção da
humanização da assistência ao parto e ao nascimento têm se mostrado preocupados com o
crescente aumento das taxas de cesariana.
10
Principalmente porque, apesar de indicadas sob
condições médicas estritas, o abuso das cesarianas está relacionado a complicações maternas
e perinatais, bem como gastos desnecessários ao sistema de saúde.
8,11
Risco de
prematuridade, em decorrência do uso não criterioso da tecnologia, como o ultra-som, falhas
na determinação precisa da idade gestacional e associado com cesarianas decididas
eletivamente tem sido sugerido desde os anos 80, no Brasil.
5
Segundo Diniz,
12
as diretrizes da Rede de Humanização do Parto e do Nascimento
sintetizam um conjunto importante de pesquisas sobre parto no mundo inteiro e propõem uma
crítica à excessiva medicalização do parto, orientado pelo modelo tecnocrático de assistência.
A busca por fatores que justifiquem esses aumentos é essencial para que soluções
possam ser pensadas. Estudos nacionais e internacionais mostram que as indicações
absolutas, onde a vida da mãe e/ou do feto estejam em risco, vêm sendo superadas por
indicações relativas e até mesmo as não-médicas.
13,14
Recentemente Bailit, na Carolina do Norte,
14
ao encontrar taxas crescentes de
cesariana concomitante a uma diminuição no risco perinatal concluiu que a justificativa para
o crescimento possa estar associada unicamente a alterações nas características maternas e
mudanças nas condutas médica e hospitalar.
14,15
Por outro lado, variações nas taxas de acordo com região apontam para uma
correlação positiva das taxas com desenvolvimento sócio-econômico, com taxas médias de
cesariana menores para os municípios sócio-economicamente menos favorecidos.
2
Freitas et al.
16
sugerem que fatores sócio-econômicos, de idade, escolaridade e etnia
relacionados à chance de cesariana, em grupos onde são esperadas melhores condições de
saúde materna e menor risco obstétrico, estejam relacionados ao abuso da tecnologia médica
no atendimento ao parto.
Segundo, Faúndes e Cecatti,
8
a organização atual da atenção obstétrica tem importante
papel nas elevadas taxas de cesariana. Os autores destacam o papel da conveniência de uma
intervenção programada para o obstetra, a incerteza quanto à possibilidade de hipóxia ou
trauma fetal e a falta de preparo da mulher para o parto, como os principais fatores ligados à
preferência médica na ocorrência de cesarianas.
8
Em recente estudo em Ribeirão Preto,
17
foi observado um aumento nas taxas de
cesariana entre as mulheres de maior nível sócio-econômico e, conseqüentemente, de menor
risco obstétrico, fato também encontrado no Sul do Brasil.
16
No estudo de Ribeirão Preto
17
chamou a atenção o fato de que nas categorias particulares e de pré-pagamento, não foram
encontrados diagnósticos que justificassem a decisão pela cesariana, baseada em indicações
médicas.
Desta forma, diferentes estudos vêm sugerindo que: fatores pessoais, da mulher e de
seu ambiente social,
3,5
bem como regionais e institucionais relacionados à organização dos
serviços
14
constituem aspectos não médicos relacionados ao parto no Brasil, influenciando a
cultura da prática obstétrica vigente.
A investigação dos fatores associados ao aumento das taxas no HU-UFSC no período
definido pelo presente estudo busca colaborar no entendimento mais amplo da questão. Os
resultados aqui apresentados buscam subsidiar o planejamento de ações dirigidas ao
problema.
2 MÉTODOS
Delineamento
Um estudo com delineamento transversal utilizou dados coletados e registrados
rotineiramente como parte da admissão, pré-parto e parto na Maternidade do Hospital
Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (HU/UFSC).
Local do estudo
O HU/UFSC tem atendimento público e gratuito sendo reconhecido como “Hospital
Amigo da Criança”. Pela iniciativa de um grupo de profissionais trabalhando desde 1988 na
filosofia do atendimento humanizado ao parto, o projeto que garante às mulheres a presença
de um acompanhante durante o parto (“Lei do Acompanhamento”) foi aprovada em nível
estadual em 2005.
Fonte de coleta dos dados
Os dados analisados foram obtidos a partir do protocolo da História Clínica Perinatal
Base (HCPB), instrumento desenvolvido pelo Centro Latino Americano de Perinatologia
(CLAP) e utilizado desde 1995 na maternidade do Hospital Universitário. A informação no
protocolo HCPB é revisada e validada rotineiramente tendo como base os prontuários
clínicos antes de ser armazenada utilizando o software do Sistema Informático Perinatal
(SIP). No estudo, os dados digitados no SIP foram exportados para o programa Stata 8.0 no
qual foram conduzidas as análises.
Categorias e definição das variáveis
Os fatores investigados como potencialmente associados ao tipo de parto foram
categorizados em três grupos: 1) sócio-demográficos: idade materna (<20 anos, 20- 30 anos,
>35 anos) escolaridade (Nenhum/fundamental, Médio/superior) 2) reprodutivos e clínicos:
cesárea prévia (sim, não), paridade (primípara, multípara), idade gestacional (até 36, 37-40,
41 semanas ou mais), número de consultas pré-natal (até 6, 7 ou mais) patologia na gestação
(sim/não) 3) do parto, institucionais e/ou da prática obstétrica: ocitocina(uso/não-uso), turno
do parto (19:00hs até 6:59hs e 7:00hs até 18:59hs), apresentação (cefálica, não cefálica).
Uma vez que o registro da variável “patologia”, para o ano de 2002, não permitia a
diferenciação entre co-morbidades específicas, optou-se pela classificação “presença de
qualquer patologia” para os dois anos com a finalidade de obter comparabilidade.
2.3 Processamento e Análise Estatística dos Dados
Informação foi obtida para 97,2 % dos partos ocorridos em 2002 (1441) e 96,5% em
2004 (1464). Foram excluídas 43 mulheres para as quais a variável tipo de parto não estava
disponível, 16 mulheres em 2002 e 27 em 2004. Também, decidiu-se por não incluir os 55
partos registrados como “múltiplos”, uma vez que para uma proporção importante destes
(42%) o número de identificação materna não aparecia para nascimentos subseqüentes,
colocando em dúvida a veracidade da informação.
Diferenças nas proporções de mulheres de acordo com grupos específicos das
variáveis de interesse e ano do parto foram investigadas e testadas utilizando o teste do qui-
quadrado no nível de significância de 95% (p <0,05).
Razões de Prevalência (RP) de cesariana, brutas e ajustadas, para todas as variáveis
nos dois anos foram obtidas utilizando Análise Multivariada com Regressão de Poisson,
ajustadas pelo método de variância robusta, o qual mostrou fornecer estimativas corretas
sendo uma melhor alternativa na análise de estudos transversais com desfechos binários,
quando comparada à Regressão Logística.
18
O excesso no risco (RP > 1) foi calculado tendo como categoria de referência os
grupos com menor prevalência de cesariana.
O cálculo das RPs ajustadas no estudo se dá de acordo com um modelo teórico que
busca organizar as variáveis hierarquicamente de acordo com sua posição, distal ou proximal,
em relação ao desfecho (figura 1). Assim, as variáveis situadas nos níveis mais superiores são
tratadas como confundidoras enquanto aquelas situadas nos níveis mais baixos são analisadas
como potenciais mediadoras dos efeitos daquelas nos níveis mais distais.
O Risco Atribuível Percentual (RAP) de acordo com ano do parto e fatores associados
à ocorrência de cesariana foi calculado para as categorias apresentando as RPs mais elevadas
na análise multivariada. O RAP estima a contribuição específica do grupo de risco no excesso
de cesarianas em 2004 comparado a 2002 e foi calculado como:
RAP= (RR-1)
RR
Por definição, o RAP expressa a proporção do excesso no risco entre os expostos que
pode ser atribuído a exposição e nos estudos em que uma relação de causalidade pode ser
atribuída, entre exposição e desfecho, o RAP poderá ser interpretado como uma “verdadeira
fração etiológica”. Entretanto, o termo “excess fraction” ou seja, excesso como proporção da
prevalência total, tem sido sugerido como uma alternativa para o Risco Atribuível, quando
dados de incidência não estejam disponíveis.
19
2.4 Critérios Éticos da Pesquisa
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa com seres humanos
da Universidade Federal de Santa Catarina, processo 187/2005, estando de acordo com as
Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos (Resolução
196/1996 do Conselho Nacional de Saúde).
3 RESULTADOS
Ocorreram 3003 partos na Maternidade do HU/UFSC nos dois anos estudados. A
análise se refere à informação obtida para 96,7 % destes, ou seja, 2905 partos (1441 em 2002
e 1464 em 2004).
As taxas de cesariana aumentaram de 28,4% em 2002 para 36,7% em 2004.
A distribuição das mulheres nos dois anos de acordo as variáveis sócio-demográficas,
reprodutivas, institucionais e com patologia na gestação foram semelhantes, exceto para
escolaridade mais elevada, primiparidade e cesárea prévia, cujas proporções foram maiores
em 2004 comparadas a 2002 (tabela 1).
Uma maior prevalência de cesarianas foi encontrada para as mulheres tendo parto no
ano de 2004 e entre aquelas no grupo de idade e escolaridade mais elevadas (tabela 2). Após
o ajuste para confundimento, de acordo com a hierarquia apresentada na Figura 1, o ano de
2004 e as idades mais avançadas mantiveram o efeito enquanto que escolaridade perdeu
efeito e significância estatística. A prevalência de cesarianas foi significativamente maior
entre as mulheres de 20-34 e entre aquelas com mais de 35 anos comparadas àquelas com
idade menor de 20 anos, mesmo depois de ajustar para efeito das outras variáveis.
Maiores prevalências de cesariana foram encontradas entre as primíparas; multíparas
com cesariana prévia; nas gestações pré ou pós-termo; maior número de consultas pré-natal e
nas mulheres com patologia na gestação. Após ajuste para confundimento, todas as variáveis
do grupo seguiram apresentando um efeito independente e estatisticamente significante, com
exceção de primiparidade. A RP se mostrou especialmente mais elevada para as mulheres
com história de cesariana anterior, com um risco quase três vezes maior do que entre
multíparas sem esta característica. Para os demais fatores, o excesso no risco esteve 10-20%.
Uma maior taxa de cesarianas foi encontrada para os partos ocorridos durante o
período diurno, aqueles com apresentação não-cefálica à admissão e em partos onde houve
uso de ocitocina. Mesmo depois do ajuste, as razões de prevalência seguiram
significativamente mais altas nestes grupos. A prevalência de cesariana nos partos com
apresentação não-cefálica foi quase três vezes maior do que aquelas com apresentação
cefálica. Em relação ao uso de ocitocina, a prevalência foi 60% maior entre as mulheres que
usaram a droga. Já para o turno em que o parto ocorreu, os partos diurnos tiveram
prevalências 26% maiores que os da madrugada.
As prevalências de cesarianas para as categorias apresentando o maior risco para este
tipo de parto para todas as variáveis investigadas, bem como o risco atribuível percentual
(RAP) para cada, de acordo com ano do parto podem ser observadas na tabela 3.
Apresentação não-cefálica, cesariana prévia, idade acima dos 35 anos e uso de
ocitocina foram responsáveis, em qualquer um dos dois anos, pelas maiores contribuições no
excesso de cesarianas. Turno do parto, patologia na gestação e escolaridade foram os fatores
que apresentaram os maiores acréscimos na fração do excesso no ano de 2004, comparado ao
ano de 2002. Por outro lado, idade acima dos 35 anos, idade gestacional menor de 37
semanas e apresentação não cefálica diminuíram sua contribuição relativa no período.
4. DISCUSSÃO
Foram analisados 96,7 % dos partos ocorridos nos dois anos de interesse. As
exclusões, incluindo os partos múltiplos responsáveis por 1,7 % dos nascimentos, não
afetaram as conclusões relativas aos objetivos centrais do estudo.
Os resultados mostraram que diferenças no perfil das mulheres nos dois anos
aparentemente não poderiam explicar por si só a magnitude dos excessos encontrados nas
taxas ao comparar 2002 e 2004. As diferenças mais importantes se relacionaram com
variáveis representando ausência de indicações estritamente médicas, como paridade, ou
relacionadas com indicações relativas, como existência de uma cesárea anterior.
Um dos resultados mais importantes do presente estudo foi o achado de que um
aumento nas prevalências em 2004 ocorreu independentemente das características maternas
sócio-demográficas e reprodutivas; ou seja, diferenças no perfil das parturientes atendidas
não explicam este aumento. A maior prevalência de cesarianas encontrada para mulheres
acima de 35 anos condiz com achados na literatura.
20,21
A hipótese de que pacientes mais
velhas teriam mais comorbidades, ou estivessem relacionadas a outras características que as
levassem a ter mais cesarianas foi levantada por alguns autores.
21,22
No entanto, no presente
estudo, concordando com outro recente
23
, esta categoria ainda mostrou grande associação
com cesarianas após ajuste para confundimento, não havendo justificativa para maior
prevalência neste grupo, de acordo com as variáveis estudadas.
A maior prevalência de cesarianas entre primíparas tem sido descrita como
inapropriada para justificar a operação.
15,24
Neste sentido, o entendimento dos fatores
associados com uma maior taxa entre este grupo de mulheres deve ser especialmente
investigado, principalmente porque a existência de história de cesariana prévia carrega riscos
acumulados de um novo parto cirúrgico.
Ainda que no presente estudo o número de cesarianas anteriores não tenha sido
avaliado, o ditado "uma vez cesariana, sempre cesariana" pode ser aqui aplicado. No entanto,
não há evidência médica de um aumento no risco associado com parto vaginal entre mulheres
com cesariana prévia.
25,26
Partos a termo mostraram menor risco de cesariana quando comparados aos pré e pós-
termo. Este achado é bem descrito na literatura, principalmente relativo aos pós-termo,
27,28,29
categoria aqui não analisada individualmente. Um maior risco de cesariana entre as mulheres
de idade gestacional pré-termo continuou existindo após o ajuste e outros fatores que não a
co-existência de patologias estaria provavelmente explicando este excesso.
Uma associação entre aumento nas taxas e maior freqüência ao pré-natal se manteve
após ajuste para as outras variáveis trazendo novamente à tona a influência de fatores não
médicos. Maiores taxas entre as mulheres com sete ou mais consultas pré-natal também foi
descrito por Gomes et al.
20
Conforme já levantado por Freitas et al.,
16
aqui também poder-se-
ia pensar que um maior contato com o obstetra possa ter influenciado a decisão por cesariana.
No entanto, a Maternidade do HU-UFSC funciona com escala de plantões em atendimento de
emergência e o acompanhamento pré-natal dentro do hospital é realizado por acadêmicos sob
supervisão de médicos-professores, colocando em dúvida a influência por este caminho.
Além do mais, os dados colhidos não trazem a informação sobre o responsável ou o local do
pré-natal.
É importante ter em mente que os resultados aqui encontrados devem ser
interpretados levando em conta as características e os limites permitidos pelas variáveis
estudadas. Para algumas variáveis, um número de fatores não considerados na presente
análise, podem operar durante o pré-natal e parto influenciando a chance de cesariana, por
exemplo, intercorrencias durante gestação levando a um inicio mais precoce e/ou um maior
número de consultas no pré-natal.
Ainda que resultados de um aumento na ocorrência de parto cesáreo entre as mulheres
com história de patologia na gestação estivesse dentro do esperado, heterogeneidade na
definição desta variável nos dois anos impossibilita maiores conclusões. Apesar do estudo
não ter investigado patologia específica, este conceito já está bem consolidado na prática
obstétrica,
28,29,30
em particular a associação com diabetes (prévia ou gestacional).
15,30,31
Outro achado de consistência na literatura é a ocorrência de cesariana em grande parte
dos partos cuja apresentação não é cefálica.
27
No presente estudo, um número de partos
registrados pelo obstetra como apresentação não-cefálica, bem acima do esperado, pode ser
atribuído à necessidade de justificar cesarianas sem indicação médica utilizando tal indicação
tida pela comunidade obstétrica como absoluta. Em um estudo realizado no Rio de Janeiro,
2
entrevistas com obstetras mostraram que o ensino e a prática de partos vaginais nesses casos
estão desaparecendo, o que contribui para a insegurança do médico frente às inúmeras
variações que podem ocorrer durante o trabalho de parto. Neste contexto, estão as “cesarianas
profiláticas” ou defensivas quanto a questões éticas e judiciais em casos onde o parto vaginal
aponta para complicações.
2
Paralelo a isso, o aperfeiçoamento da técnica cirúrgica e
anestésica também contribuem para a opção pela cesariana.
10
A prática médica é novamente questionada quando abordamos resultados referentes
ao maior risco de cesariana entre partos seguindo condições explicitamente não médicas,
como hora do parto e uso de ocitocina. Indução do parto levando à cesariana tem sido citada
na literatura.
27
Embora descrita como associada à indução em nulíparas, aqui o efeito
continuou significante após ajuste para paridade.
Quanto à relatada ocorrência de cesariana bem mais alta em determinados períodos do
dia, outros estudos levantando o fator comentam a óbvia inexistência de justificativas
médicas para este fenômeno.
20
Isto reforça a idéia de que os fatores relacionados à prática
médica têm grande influência na decisão pela cesariana. Como já sugerido, para outros
autores parece haver uma adequação dos horários do obstetra em sua agenda privada.
8
Os resultados aqui apresentados sugerem que fatores relacionados com indicações
relativas e não médicas teriam sido responsáveis por grande parte do excesso ao comparar
taxas de cesariana em 2002 e 2004. História prévia de cesariana e apresentação não-cefálica,
embora não tenham perdido a magnitude ao comparar os dois anos, tiveram sua contribuição
reduzida quanto ao excesso nas taxas para o ano de 2004, dando subsidio à hipótese de que
razões puramente médicas não justificam o aumento encontrado na prevalência de cesariana.
Finalmente, a contribuição individual das características das mulheres no risco de
cesariana corrobora os resultados anteriores descritos. Ainda que não surpreendentemente
patologia tenha influenciado a decisão mais freqüente pela cesariana, independente de ano do
parto, os excessos mais importantes contribuindo para um aumento em 2004 estiveram
também relacionados com turno do dia, escolaridade elevada e, de forma menos importante, à
maior freqüência ao pré-natal. Resultados apontando para uma contribuição importante de
fatores claramente não-médicos, sustentam a hipótese de um aumento temporal na
flexibilidade das decisões obstétricas.
A utilização da medida de prevalência no estudo deve ser levada em conta tanto ao
interpretar as potenciais relações de associação entre exposição e desfecho quanto suas
implicações na leitura do RAP e conclusões relativas aos fatores contribuindo para um
aumento na ocorrência de cesarianas em 2004. Entretanto, ainda que os dados tenham sido
colhidos de maneira transversal, as características da relação temporal entre exposição e
desfecho permite, em certo grau, a interpretação das diferenças nas proporções do desfecho
como uma estimativa aproximada do risco de cesariana entre estas mulheres. Da mesma
forma é importante ter em mente que a interpretação do RAP, ao comparar os dois anos,
assume que a relação entre as múltiplas variáveis influenciando o desfecho tenham se
mantido constante, quanto à direção do risco, nos dois anos.
Alguns estudos no Brasil concluem que as altas taxas de cesariana refletem fatores
sócio-culturais da prática obstétrica, como a organização da prática médica, fatores
institucionais, financeiros e legais, que constituem a “Cultura da Cesariana no Brasil”.
33,34
Ainda apontam para uma cultura de uso abusivo de tecnologia médica no parto, como a
responsável por grande parte das cesarianas.
10
Uma maior prevalência do procedimento entre mães de recém-nascidos prematuros
nos dois anos estudados aponta para a ocorrência de “casualidade reversa”, aonde a
utilização excessiva da cesariana como cirurgia eletiva estaria levando a maiores índices de
prematuridade, e não vice-versa, fato também relatado em estudo semelhante conduzido no
Rio Grande do Sul.
16
Medidas eficazes visando à redução de altas taxas de cesariana devem enfocar
principalmente mudanças na prática obstétrica. A grande dificuldade em mudar conceitos já
arraigados à sociedade médica foi relatada em recente estudo.
33
A hipótese do uso de segunda
opinião para reduzir as taxas de cesariana sem comprometer indicadores maternos e
perinatais foi testada em alguns hospitais de países latino-americanos com queda abaixo do
esperado.
34
Os autores atribuíram estes resultados às dificuldades em mudar atitudes médicas.
A alta concordância dos obstetras quanto às decisões (96%) advogam este pressuposto.
A compreensão da contribuição de fatores sócio-culturais no aumento das taxas de
cesariana é crescente, mas ainda não há consenso sobre as melhores soluções para o
problema. Países como os EUA e o Canadá implantaram medidas como a reestruturação do
ensino médico e mudanças na forma de pagamento médico e hospitalar.
34,35
O Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento do Ministério da Saúde no
Brasil, lançado em junho de 2000, fundamenta-se no direito à humanização da assistência
obstétrica e neonatal como condição primeira para adequado acompanhamento, além de
estabelecer critérios para qualificar a assistência e promover o vínculo entre a assistência
ambulatorial e o momento do parto, onde a efetividade tenha sido comprovada.
36
Entretanto,
os resultados dessas medidas ainda não foram amplamente divulgados.
Intervenções eficazes, portanto, devem enfocar meios multidisciplinares, como a
equipe médica, a organização dos serviços nas maternidades, além de se basear em
conhecimento das particularidades sócio-culturais locais.
16
Desta forma, a informação deve
chegar também até as mulheres, combatendo, assim, o estigma levando ao entendimento
errôneo da cesariana como um “bem de consumo”, ou como utilizada no sentido de favorecer
preferencialmente aquelas mulheres com maior acesso sócio-econômico.
13
Uma conclusão importante a partir dos resultados é que a decisão quanto ao tipo do
parto no HU/UFSC esteve relacionado não apenas a fatores médicos, mas sofreu influência
importante de fatores não-médicos, tanto institucionais quanto da prática médica, apontando
para uma provável maior permeabilidade do sistema público às práticas do sistema privado.
Estes resultados ganham especial importância por ocorrerem em uma maternidade que
busca seguir as recomendações da Organização Mundial da Saúde no sentido da humanização
da assistência ao parto, entre elas: o incentivo ao parto vaginal, ao aleitamento materno, ao
alojamento conjunto, à presença de acompanhante e à redução do excessivo intervencionismo
tecnológico no processo do parto.
36
O aumento nas taxas de cesariana ocorrido no ano de 2004, em relação a 2002, esteve
principalmente associado ao maior nível de escolaridade materna e à ocorrência do parto em
período diurno, além de maior número de consultas pré-natal.
Por outro lado, uma diminuição na contribuição relativa dos nascimentos prematuros
associados à cesariana, no período, fala a favor de características da prática obstétrica,
inerentes a um hospital escola como o HU/UFSC, aonde as cesáreas eletivas decididas como
parte do pré-natal não constituem prática frequente.
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Tabela 1 - Distribuição das mulheres de acordo com as variáveis sócio-demográficas,
reprodutivas e institucionais, patologia na gestação e ano do parto na Maternidade do HU-
UFSC* nos anos de 2002 e 2004.
Variável
ANO
2002
n (%)
ANO
2004
n (%)
Valor de p
Idade
<20 anos
20- 34 anos
35 e mais
Escolaridade
Nenhum-fundamental
Médio-superior
293 (20.3)
1020 (70.1)
128 (8,9)
763 (54.7)
632 (45.3)
283 (19.3)
1044 (71,3)
137 (9,4)
709 (49.9)
714 (50.2)
0,84
0,53
<0,01
Paridade
Primípara
Multípara
Cesariana prévia
Sim
Não
Idade gestacional
37-41 sem. e 6 dias
< 37 sem.
≤ 42 sem
Pré-Natal
≤ 6 consultas
> 6 consultas
Patologia
Sim
Não
508 (35.4)
933 (64.6)
160 (17.1)
773 (82.9)
1193 (82.8)
194 (13.5)
54 (3.7)
812 (56.3)
629 (43.7)
477 (33.1)
964 (66.9)
653 (44.6)
810 (55.4)
227 (28.0)
584 (72.0)
1223 (83.6)
179 (12.2)
62 (4.2)
811 (55.4)
653 (44.6)
490 (33.5)
974 (66.5)
<0,001
<0,001
0,17
0.52
0,63
0,86
Turno
0:00 – 6:59h
7:00 – 23:59h
Apresentação
Cefálica
Outras
Ocitocina
Sim
Não
337 (23.4)
1104 (76.6)
1401 (97.5)
36 (2.5)
674 (46.8)
767 (53.2)
339 (23.2)
1125 (76.8)
1407 (96.3)
54 (3.7)
693 (47.3)
771 (52.7)
0,917
0,082
0,79
* Hospital Universitário Professor Polydoro Ernani de São Thiago da Universidade Federal de Santa Catarina.
Dados não obtidos para escolaridade: 46 mulheres em 2002 e 41 mulheres em 2004;cesária prévia: 8 mulheres
em 2002; patologia: 4 mulheres em 2002 e 3 mulheres em 2004.
Tabela 2 - Prevalência e razões de prevalência brutas (RP) e ajustadas (RPaj) e intervalo de
confiança de 95% das cesarianas para variáveis sócio-demográficas; clínicas, reprodutivas e
institucionais e ano na Maternidade do HU-UFSC* nos anos 2002 e 2004.
Variáveis
independentes
n (%) RP RPaj IC95%
Ano
2002
2004
Idade (anos)
(a)
<20
20 a 34
35 e mais
Escolaridade
(a)
≤ fundamental
≥ médio
404 (28,4)
528 (36,7)
140 (24,6)
681 (33,0)
118 (44,7)
450 (31,4)
456 (34,0)
Ref
1,29
Ref
1,30
1,69
Ref
1,08
Ref
1,22
1,44
1,87
Ref
0,98
1,10-1,36
1,18-1,75
1,43-2,46
0,88-1,09
Paridade
(a)
Multípara
Primípara
Cesária prévia
(a)
Não
Sim
Idade gestacional
(b)
37-41 sem e 6 dias
<37
≥42
Pré-natal
(a)
≤6 consultas
≥ 7 consultas
Patologia
(b)
Não
Sim
534 (31,3)
397 (34,6)
292 (22,0)
242 (63,4)
759 (31,2)
145 (39,0)
46 (40,0)
482 (30,3)
450 (35,4)
568 (29,8)
354 (38,0)
Ref
1,10
Ref
2,88
Ref
1,25
1,28
Ref
1,16
Ref
1,27
1,12
2,64
1,27
1,23
1,14
1,23
1,00-1,26
2,31-3,00
1,05-1,54
0,91-1,67
1,03-1,27
1,11-1,36
Turno
(c)
0:00 – 6:59 h
7:00 – 23:59 h
167 (25,3)
765 (34,8)
Ref
1,37
1,26
1,10-1,45
Apresentação
(c)
cefálica
outras
Ocitocina
(d)
Não
Sim
846 (30,6)
79 (87,8)
376 (24,9)
556 (41,2)
Ref
2,86
Ref
1,65
2,84
1,56
2,55-3,16
1,03-1,26
* Hospital Universitário Professor Polydoro Ernani de São Thiago da Universidade Federal de Santa Catarina.
Ajuste para (a) todas outras variáveis no Nível 1 e ano do parto (b) Níveis 1, 2, outras variáveis no mesmo nível
e ano do parto (c) Níveis 1,2,3 outras variáveis no mesmo nível e ano do parto (d) ) Níveis 1,2,3 e 4 e ano do
parto
Tabela 3 - Prevalência de cesariana e Risco Atribuível Percentual (RAP) para as categorias
com maior risco de cesariana na Maternidade do HU-UFSC* nos anos 2002 e 2004 de acordo
com ano do parto.
Ano 2002 Ano 2004
Variável n (%) RAP n (%) RAP
Idade >35 anos
Escolaridade
Médio – Superior
Paridade - Primípara
Cesariana anterior
Idade gestacional
<37
Pré-Natal
≥ 7 consultas
Apresentação não-
cefálica
Ocitocina
Patologia
Turno 7:00 - 23:59h
100 (35,5)
182 (29,0)
148 (29,4)
96 (60,0)
183 (33,8)
189 (30,3)
30 (83,3)
238 (35,7)
152 (32,3)
327 (30,0)
46,52
3,51
5,22
65,0
29,87
11,63
67,00
38,80
18,15
23,08
141 (47,8)
268 (38,5)
249 (38,5)
146 (65,8)
227 (42,4)
261 (40,2)
49 (90,7)
318 (46,4)
212 (43,6)
438 (39,5)
42,65
8,73
8,70
64,4
21,35
15,75
61,99
39,68
23,82
30,25
* Hospital Universitário Professor Polydoro Ernani de São Thiago da Universidade Federal de Santa Catarina.
FIGURA 1
MODELO HIERARQUIZADO DOS FATORES INFLUENCIANDO
A OCORRÊNCIA DE CESARIANA
Nivel 1
Nível 2
Nível 3
Nível 4
Nível 5
Idade – Escolaridade – Paridade - Cesárea prévia
Freqüência ao pré-natal
Patologia
Idade gestacional
Turno do parto
Tipo de parto
(cesariana)
Uso de ocitocina
Apresentação
__________________________________
_
RSP/ 14 de agosto de 2007
Ilmo. Sr.
Prof.Dr. Thiago Mamôru Sakae
Senhor colaborador
Acusamos o recebimento do seu manuscrito submetido à publicação nesta Revista, o qual
atendeu a todos os itens exigidos para esta finalidade.
“Fatores associados às taxas de cesárea no Hospital Universitário da Universidade
Federal de Santa Catarina - uma análise hierarquizada”
N° de Registro: .- 07/6844 Este número é a chave para obter informações e acompanhar o
processo de julgamento. Portanto, mencione-o em toda correspondência vinculada ao
manuscrito.
Seu manuscrito será encaminhado à nossa assessoria para a primeira fase de avaliação,
destinada a verificar se o trabalho atende à política da Revista, sobretudo quanto às questões ligadas
ao conteúdo, além de forma.
Agradecemos sua colaboração.
Nota: Favor informar-nos se há interesse em receber por e-mail as próximas
correspondências referentes ao seu manuscrito.
Atenciosamente
Maria Teresinha Dias de Andrade
Profa. Dra. Maria Teresinha Dias de Andrade
Editora Executiva
Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo
Av. Dr. Arnaldo, 715 – 01246-904 – São Paulo –SP
Telefone/fax: (55) 11 3068-0539 – E-mail: [email protected]
www.fsp.usp.br/rsp
FATORES ASSOCIADOS ÀS TAXAS DE CESÁREA NO HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA - UMA
ANÁLISE HIERARQUIZADA
4
Factors Associated with caesarean section rates on a University Hospital in
South Brazil - A Hierarchical Analysis
Thiago Mamôru Sakae
1
Paulo Fontoura Freitas
2
Eleonora D’Orsi
3
1 Mestre em Saúde Pública – Epidemiologia – UFSC – Florianópolis-SC
2 Prof
o
do Programa de Pós Graduação da Universidade Federal de Santa Catarina
– UFSC. PhD em Saúde Pública pela University of East Anglia – Inglaterra.
3 Profa. Do Programa de Pós Graduação da Universidade Federal de Santa
Catarina – UFSC. Doutora em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde
Pública – Fundação Oswaldo Cruz – Rio de Janeiro
4 Trabalho de parte de dissertação de mestrado.
Instituição onde foi realizado: Universidade Federal de Santa Catarina – UFSC.
Apoio financeiro: nenhum
RESUMO
Objetivo: Investigar como fatores maternos, pessoais e reprodutivos, médicos e
institucionais interagem influenciando o tipo de parto.
Métodos: Informação relativa a 7249 partos ocorridos na Maternidade do Hospital
Universitário de Santa Catarina no período de 2001 a 2005 foi obtida a partir de
prontuários clínicos e registros de admissão, parto e pós-parto. Regressão de Cox
foi utilizada na analise do efeito independente das variáveis de interesse nas taxas
de cesárea.
Resultados: As taxas de cesárea variaram de 27,5% a 36,5% no período e em
qualquer um dos anos estudados esteve acima daquelas associadas com
indicações médicas. Após ajuste para confundimento as taxas de cesárea se
mostraram positivamente associadas com cesárea prévia (RP=2,65; IC95%: 2,31 –
3,05) apresentação não cefálica (RP=2,23; IC95%: 1,69 – 2,95) uso de ocitocina
(RP=1,77; IC95%: 1,43 – 2,19) dilatação a admissão (RP=2,74; IC95%: 2,18 – 3,44)
e perfil do obstetra (RP=1,82; IC95%: 1,36 – 2,42).
Discussão: Os fatores encontrados como associados a uma maior probabilidade de
cesárea apontam para a importância de intervenções tanto na área da mulher e de
sua experiência reprodutiva quanto para a importância de mudanças na pratica
obstétrica.
Palavras-chave: Cesárea, Fatores de Risco, Idade Materna, Escolaridade Materna,
Saúde da Mulher, Pré-natal, Análise Multivariada, Análise Hierarquizada.
ABSTRACT
Objective: To investigate the way maternal, personal and reproductive; institutional
and medical factors interact influencing type of delivery.
Methods: Information about 7249 deliveries occurred on a University Hospital in
Santa Catarina, South Brazil, in the period of 2001 to 2005 was obtained from
registers of admission, delivery and post-delivery. Cox Regression was utilized in
analysis of the independent effect of the interested variables on the caesarean rates.
Results: Caesarean rates increases from 27,5% to 36,5% in the period and in any
years studied was above those strictly associated with medical indications. After
adjustment for confounders caesarean rates showed positively associated with last
delivery by caesarean (RP=2,65; IC95%: 2,31 – 3,05) non-cephalic presentation
(RP=2,23; IC95%: 1,69 – 2,95) use of ocytocin (RP=1,77; IC95%: 1,43 – 2,19)
dilatation at the admission (RP=2,74; IC95%: 2,18 – 3,44) and obstetrician profile
(RP=1,82; IC95%: 1,36 – 2,42)
Discussion: Factors found as associated with a greater probability of caesarean
point to the importance of interventions in the women and her reproductive
experience and changes in the obstetrician practice.
Keywords: Cesarean Section, Risk factors, Maternal Age, Educational Status,
Women’s health, prenatal care, Multivariate Models, Hierarchical Analysis.
1 INTRODUÇÃO
O Brasil apresenta uma das taxas de cesárea mais elevadas do mundo e tem
sido citado como um dos exemplos mais claros do abuso de tecnologia no parto
1-4
.
O aprimoramento das técnicas cirúrgicas e suporte médico pré e pós parto
contribuiu para o entendimento da cesárea como procedimento inócuo com
supervalorização e conseqüente abuso da tecnologia no parto
5
. Neste mesmo
contexto tem lugar uma ampliação das indicações médicas para esse tipo de parto
6
.
Em 1985, a Organização Mundial da Saúde (OMS) mostrou que uma taxa de
cesárea maior do que 15% é medicamente injustificável
7
. Entretanto, vem ocorrendo
um aumento global das taxas
7
. No Brasil desde o ano de 1994, (32%), chegando a
40,2% em 1996. Uma redução para 36,9% no período de 1996-1999 foi seguida por
um recrudescimento nas taxas para 39,95% em 2002
8
.
Dados de 2002 para Santa Catarina apontavam o estado como detentor do
oitavo maior percentual no Brasil, com 43,8% de partos cesáreos. Em 2004 esta
proporção chegava a 48,3% no estado e de 50% na cidade de Florianópolis
8
. Na
Maternidade do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina
(HU-UFSC), as taxas também vêm aumentando de modo importante nos últimos
anos (27,5% em 2002 para 36,5% em 2004)
9
.
As cesáreas sem indicação médica estão associadas a um maior risco de
infecção puerperal, mortalidade e morbidade materna, prematuridade, mortalidade
neonatal e conseqüente elevação de gastos para o sistema de saúde
10-14
.
Freitas et al.
15
sugerem que fatores sócio-econômicos, de idade, escolaridade
e etnia, relacionados à chance de cesariana, em grupos onde são esperadas
melhores condições de saúde materna e menor risco obstétrico, reflitam o abuso da
tecnologia médica no atendimento ao parto, desigualdades sociais no parto e
equidade inversa.
Um estudo englobando 42 países chama atenção para as desigualdades
sociais no uso da cesárea com taxas inferiores a 1% nos países mais pobres
3
. Na
América Latina, ainda que o Brasil seja detentor das taxas mais elevadas, estas
variam de 41,1% para as mulheres do perímetro urbano a 16,8% nas áreas rurais
3
.
Villar et al (2006) corroboram estes dados em estudo na América Latina
14
.
A busca por fatores que justifiquem aumentos nas taxas de cesárea é
essencial para que soluções possam ser pensadas. Estudos no Brasil
6, 12, 16
e em
outros paises
14, 17
mostram que as indicações absolutas, onde a vida da mãe e/ou
do feto estejam em risco, vêm sendo superadas por indicações relativas e não-
médicas
17, 18
.
Vários autores apontam para a atual organização da atenção obstétrica como
tendo um importante papel nas elevadas taxas de cesárea. Os autores destacam a
conveniência de uma intervenção programada para o obstetra, a incerteza quanto à
possibilidade de hipóxia ou trauma fetal e a falta de preparo da mulher para o parto,
como as principais justificativas levantadas pelos obstetras
3, 12, 17, 19, 20
.
Alguns estudos apontam para um aumento nas taxas conseqüente a
modificação de práticas médico-hospitalares no período, independentemente de
indicações médicas
17, 19
. A justificativa de que este crescimento possa estar
associado unicamente a alterações nas características maternas e mudanças nas
condutas médica e hospitalar não traz à tona toda a verdade sobre o fenômeno
17, 19
.
Villar et al (2006) encontraram uma associação direta entre o aumento das
taxas de cesárea e morbimortalidade materna, neonatal, uso pós-natal de
antibióticos e necessidade de terapia intensiva e incidência de partos pré-termos
14
.
Desta forma, diferentes estudos vêm sugerindo que: fatores pessoais, da
mulher e de seu ambiente social, bem como regionais e institucionais relacionados à
organização dos serviços constituem aspectos não médicos associados ao tipo de
parto no Brasil e à prática obstétrica vigente
1, 12
.
O presente estudo busca investigar como fatores de três dimensões:
demográfica; socioeconômica, da mulher e de sua experiência reprodutiva; e
institucionais da atenção ao parto e da prática obstétrica, interagem na
determinação das taxas de cesárea.
2 MÉTODOS
Este estudo teve delineamento transversal e foi baseado em dados relativos a
7249 partos ocorridos na Maternidade do Hospital Universitário da Universidade
Federal de Santa Catarina no período de 2001 a 2005. A informação foi obtida a
partir de prontuários clínicos e registros de admissão, parto e pós-parto. Os
nascimentos gemelares foram excluídos da análise multivariada devido a falta de
registro e baixa incidência deste evento.
Os fatores investigados como potencialmente associados ao tipo de parto
foram categorizados em três grupos: sócio-demográficos (idade materna e
escolaridade); reprodutivos e clínicos (cesárea prévia, paridade, idade gestacional,
número de consultas pré-natal, patologia); do parto, institucionais e/ou da prática
obstétrica (ocitocina, hora do parto, apresentação, perfil do obstetra).
O perfil do obstetra foi expresso pela taxa individual média de cesáreas para o
período e representa o gradiente de exposição, da mulher ao profissional, na
decisão pelo parto cesáreo. Em última análise esta variável busca representar uma
medida “proxi” para graus crescentes de intervenção no parto.
Os dados analisados foram obtidos do protocolo da História Clínica Perinatal
Base (HCPB) e armazenados utilizando o software do Sistema Informático Perinatal
(SIP) desenvolvido pelo Centro Latino Americano de Perinatologia (CLAP).
A partir do SIP os dados foram exportados para o programa SPSS 8.0 no qual
foram conduzidas as análises. Razões de prevalência (RP) de cesárea, brutas e
ajustadas, foram calculadas para cada uma das variáveis. A escolha da categoria de
referência baseou-se em critérios interpretativos sendo adotada como categoria de
referência a de menor risco.
As RPs ajustadas foram estimadas por regressão de Cox com o objetivo de
medir a contribuição independente de cada um dos fatores, controlando para outras
variáveis definidas como potenciais fatores de confundimento e/ou mediação para
ocorrência do desfecho.
2.1 Análise Multivariada
2.1.2 O modelo hierarquizado dos fatores associados ao tipo de parto
(Figura 1)
A identificação de fatores de confundimento é de maior importância uma vez
que eles podem distorcer a aparente relação entre exposição e desfecho
21
. A
análise multivariada (Regressão de Cox) foi aplicada na estimativa da associação
entre cada potencial fator de risco e a ocorrência de cesárea controlando
simultaneamente para outros fatores tidos como potenciais confundidores
22
.
Estratégias “clássicas”, aplicadas à análise de associação entre múltiplos
fatores e o desfecho, consideram todas as variáveis como pertencendo ao mesmo
nível de influência sem distinguir entre confundimento e mediação
23
.
Assim, a entrada das variáveis no modelo se dá de acordo com uma
hierarquia baseada no modelo teórico conceitual (Figura 1). Primeiramente, as
variáveis relativas às características da mulher (Nível 1) foram incluídas no modelo.
A seguir, as variáveis do período pré-parto (Níveis 2 e 3), ao mesmo tempo em que
ajustadas para confundimento, são avaliadas como potenciais mediadoras das
características maternas do Nível 1. O mesmo processo se aplica para as variáveis
dos níveis inferiores, passando pelos eventos durante o trabalho de parto (Nível 4),
perfil do obstetra (Nível 5) até chegar ao desfecho do tipo de parto.
2.2 Critérios Éticos da Pesquisa
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa com seres
humanos da Universidade Federal de Santa Catarina (protocolo 187/2005), estando
de acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo
Seres Humanos (Resolução 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde), vide
apêndice A.
3 RESULTADOS
Dos 7243 nascimentos investigados para todo período (2001-2005) 32,6%
ocorreram por cesárea, com um aumento de 27,5% para 36,5% no período
estudado. Em qualquer um dos anos estudados as taxas estiveram acima daquelas
apontadas pela OMS como associadas a indicações estritamente médicas.
Análise Bivariada
A tabela 1 apresenta taxas e RPs de cesárea para as variáveis sócio-
demográficas, reprodutivas e clínicas; e institucionais e/ou da prática obstétrica.
As taxas de cesárea foram mais elevadas entre as mulheres com mais de 30
anos e entre as primíparas e multíparas com cesárea previa, quando comparadas
aquelas em que o parto anterior havia se dado pela via baixa. Entre as multíparas
com cesárea previa a probabilidade na ocorrência de uma nova cesárea foi mais
que o dobro para aquelas tendo uma cesárea anterior (RP=2,60) e quase cinco
vezes maior para as multíparas com duas ou mais cesáreas previas (RP=4,83). A
taxa de cesárea se mostrou pouco maior entre as mulheres com maior freqüência
ao pré-natal (RP=1,16). Quanto às condições da mulher na admissão e pré-parto,
dilatação inferior a 3 cm (RP=3,32), apresentação não-cefálica (RP=2,83), parto de
inicio não espontâneo (RP=2,39) e gestação gemelar (RP=2,24) estiveram
associados com os maiores riscos de cesárea. No mesmo nível de influência,
presença de patologia na gestação e/ou pré parto e idade gestacional menor de 37
semanas e maior de 40 semanas também estiveram associadas a uma maior
probabilidade de cesárea ainda que com menor força (RP=1,65 e RP=1,35
respectivamente). No nível dos fatores ligados à instituição e à prática obstétrica
ainda que o uso de ocitocina (RP=1,56) e turno diurno (RP=1,25) apareçam
associados com uma maior taxa de cesárea, o perfil do obstetra definido por sua
taxa média de partos cesáreos esteve associado com uma probabilidade quase três
vezes maior (RP=2,96) de a mulher ter uma cesárea, comparado ao perfil definido
como menos intervencionista.
Sexo feminino do obstetra e estado civil solteiro da parturiente estiveram
associados positivamente com o desfecho. Entretanto, estas variáveis não foram
incluídas no modelo final por não apresentarem risco expressivo.
Análise Multivariada
Na análise multivariada a influência dos fatores associados à ocorrência do
parto cesáreo são investigados de acordo com a sua relação hierárquica aos outros
fatores no modelo como mostrado na tabela 2.
Os efeitos de idade, primiparidade, maior freqüência ao pré-natal, cesárea
prévia, apresentação não cefálica, uso de ocitocina, dilatação menor de 3 cm e perfil
do obstetra continuaram importantes e estatisticamente significativos após o ajuste
para confundimento no modelo multivariado como visto na tabela 2.
Após o ajuste para as variáveis no nível 1 do modelo hierárquico, O efeito de
idade maior de 30 anos permaneceu praticamente o mesmo e não se mostrou
mediada de maneira importante pelas outras variáveis no modelo. Neste nível a
variável mais fortemente associada ao desfecho foi cesárea prévia que manteve
quase o triplo do risco para as mulheres com uma cesárea anterior e mais do que o
quádruplo para aquelas com duas ou mais cesáreas anteriores. Uma queda relativa
no risco de cesárea entre as mulheres com mais de uma cesárea prévia apareceu
com a entrada das variáveis de admissão e pré-parto no modelo, sugerindo uma
mediação parcial do seu efeito por estas variáveis. Escolaridade materna
apresentou risco sem significância estatística.
No nível 2 maior freqüência ao pré-natal também se mostrou mediada pelas
mesmas variáveis com perda de efeito e significância estatística. No nível 3
dilatação menor de 3 cm (RP= 2,73) e apresentação não cefálica (RP=2,23)
mantiveram-se associadas de maneira importante e significativa (p <0,05),
entretanto, o efeito de “inicio do parto induzido” apresentou uma diminuição
importante com a entrada das outras variáveis de admissão e pré-parto no modelo
sugerindo uma relação intrínseca entre estas variáveis.
A partir do nível 4, após o ajuste, o efeito de turno diurno desaparece enquanto
uso de ocitocina mantém a magnitude no seu efeito independente (RR=1,77).
Entretanto, a partir deste nível, a entrada das variáveis institucionais e da prática
obstétrica (uso de ocitocina, turno e perfil do obstetra) não modificou o quadro de
influência das variáveis dos níveis superiores, mostrando assim a inexistência de
mediação destas variáveis no contexto estudado.
No último nível (5) de influência no modelo hierárquico, o perfil intervencionista
do obstetra seguiu apresentando uma relação linear no risco de cesárea de acordo
com as taxas médias do profissional. Entretanto, ainda que o perfil mais
intervencionista do obstetra tenha mantido um efeito importante e significativo até o
final do modelo (RR= 1,53 e 1,82, respectivamente), uma queda importante no efeito
aparece após o ajuste para as variáveis reprodutivas e institucionais .
4 DISCUSSÃO
Este estudo investigou como fatores socioeconômicos e demográficos, da
mulher e sua experiência reprodutiva e da prática obstétrica interagem na
determinação das taxas de cesárea. Os fatores mais fortemente associados com
cesárea foram cesárea prévia, dilatação cervical menor de 3cm na admissão e
apresentação não-cefálica. Outros preditores independentes de cesárea foram uso
de ocitocina e taxa de cesárea do obstetra.
Efeito das variáveis:
Como já apresentado em outros estudos, várias das características
pesquisadas implicaram em uma maior prevalência de cesárea. Idade materna tem
sido diretamente relacionada à prevalência de cesárea
12, 16, 24
. Em um desses
estudos, Freitas (1999) relatou que mulheres com idade acima de 30 anos têm
maior probabilidade de cesárea do que mulheres abaixo de 20 anos
16
. No presente
estudo idade materna perdeu o efeito após a entrada das variáveis de
características da admissão e eventos gestacionais adversos. Outros fatores
pessoais e socioeconômicos estão associados com cesárea independentemente de
idade, e devem ser considerados quando estudado mais amplamente o efeito da
idade neste desfecho.
Diferentes estudos têm relatado uma maior ocorrência de cesárea entre
mulheres com melhor nível educacional
16, 24-26
. Uma das explicações por detrás
desta associação, de acordo com diferentes autores
16, 24, 27
seria uma maior
proximidade e consequentemente maior chance para influências mútuas entre
profissional e cliente nas classes mais altas e no setor privado comparadas ao setor
público.
Neste contexto, a relativa homogeneidade socioeconômica das pacientes que
procuram o serviço do Hospital Universitário neste estudo, somados às
características da relação cliente obstetra nos serviços, explicariam a ausência de
associação entre escolaridade e tipo de parto em nosso estudo. Estes achados são
corroborados por outros autores
16, 24, 26, 28
.
A criação de um vínculo mensurada pelo número de consultas pré-natais tem
sido verificada como um fator de risco para cesárea. Uma vez que esta associação
não possa ser inteiramente explicada por um maior risco gestacional destas
mulheres, tem sido sugerido que o tipo e qualidade de informação e sugestões
transmitidas pelos serviços de saúde durante o pré-natal possam vir a influenciar o
tipo de parto
1, 16, 20, 24, 29
. Em nosso estudo, associação positiva entre o número de
consultas pré-natais e o risco de cesárea desapareceu após o ajuste pelas variáveis
da história obstétrica e de características da admissão.
De acordo com o Departamento de Saúde e de Serviços Humanos dos
Estados Unidos, em 1978 98,9% das gestantes com cesárea prévia tiveram um
novo parto cirúrgico
apud30
. A variável mais fortemente associada ao desfecho, no
presente estudo, foi cesárea prévia com mais que o triplo do risco para as mulheres
com uma cesárea anterior e mais do que o quádruplo para aquelas com duas ou
mais cesáreas anteriores.
A influência da idade gestacional no risco de cesárea em nulíparas segue um
padrão de taxas menores entre 36 e 40 semanas e significante aumento após 40
semanas. Em análise mais detalhada, as taxas de cesárea são mais baixas entre 36
e 40 semanas para pacientes com parto de início espontâneo, aumentando antes de
36 semanas ou após 39 semanas em mulheres com parto induzido
31
. Após o ajuste
no modelo hierárquico, idades gestacionais pré e pós-termo não estiveram
associadas de forma estatisticamente significante com cesárea.
Diversos outros estudos têm relatado uma probabilidade aumentada de parto
cesáreo entre mulheres com hipertensão na gestação
12, 13, 32
, pré-eclâmpsia
12, 13, 32
,
diabetes gestacional
13, 32, 33
e peso fetal acima de 4000g
13, 33
.
No presente estudo a impossibilidade de detectar riscos relacionados a
patologias específicas torna difícil a interpretação do pequeno risco associado a
esta variável.
Condição cervical na admissão e indicação para indução têm sido relatada
como tendo impacto significativo no sucesso da indução e conseqüentemente na
taxa de cesárea
24
. D’Orsi (2003) em um estudo caso-controle encontrou que a
dilatação cervical no momento da admissão continua a ser uma das variáveis mais
fortemente associadas com o tipo de parto. De acordo com os autores mulheres
admitidas com menos de 3 cm tiveram uma chance de cesárea 8,5 vezes maior (IC
95%: 4,3 – 16,6) comparadas às admitidas com 3 cm ou mais
24
.
A taxa de sucesso de indução melhora gradualmente de acordo com um
aumento na dilatação cervical, refletindo numa queda das taxas de cesárea de
46,9% para 9% ao comparar mulheres admitidas sem dilatação com aquelas com
mais de cinco centímetros
34
.
Beiswenger (2002)
34
apontou também a associação entre dilatação na
admissão e taxas de cesárea. As taxas de cesárea entre mulheres admitidas com
colo fechado foi quarto vezes maior (32,5% versus 7,8%) do que naquelas com um
centímetro ou mais de dilatação (p<0,05), e manteve o efeito após ajuste para
indicação de cesárea. Ainda, as taxas de cesárea estabilizaram a medida que a
dilatação aumentava
34
. Assim como em diversos outros estudos
16, 24, 34
, dilatação
inferior a 3 cm foi um dos maiores preditores de cesárea.
Em relação ao manejo do trabalho de parto, a associação entre uso de
ocitocina e uma menor chance de cesárea foi encontrada por Freitas (1999)
16
e
D’Orsi (2003)
24
. A permanência de risco após ajuste sugere que uma menor chance
de uso de ocitocina entre mulheres submetidas à cesárea ocorreu porque a decisão
pela cesárea já havia sido tomada
16, 24
.
No presente estudo, o uso de ocitocina esteve associado com quase o dobro
do risco de cesárea. Na tentativa de melhor explicar estes dados foram cruzadas as
variáveis ocitocina e dilatação. Os resultados (não apresentados) mostraram que a
associação foi positiva para dilatações inferiores a 4 cm, falando a favor de sua
utilização para fins de indução e não para a aceleração do parto.
No mesmo caminho, alguns autores relatam um maior risco na opção por
cesárea para as induções eletivas entre nulíparas
31, 35, 36
. O parto induzido tem sido
descrito como influenciando adversamente a saúde da mãe e do recém-nascido
comparado ao parto espontâneo, não obstante o efeito da analgesia epidural
35, 36
.
Hefner (2003), em um estudo com 7372 nulíparas, mostrou que 30% tinham
partos induzidos. Neste mesmo estudo as nulíparas com parto induzido
apresentaram taxas de cesárea de 24,7%, comparadas com 13,7% entre aquelas
com partos de início espontâneo
31
.
Em seu estudo D’Orsi (2003) descreve uma chance 80% menor de cesárea em
mulheres cujo trabalho de parto havia iniciado em casa, comparadas àquelas com
início após a admissão hospitalar
24
.
Na literatura, a associação entre hora e tipo de parto tem sido sugerida
16, 24
.
D’Orsi (2003) no nível 7 de seu modelo hierárquico, demonstrou que se o
nascimento ocorre durante a manhã ou no início da tarde (09:00hs até 14:59hs) a
chance de cesárea foi 2,7 vezes maior (IC 95%: 0,9 – 8,4) comparado ao período da
madrugada (00:00h até 05:59h)
24
.
O efeito do perfil do obstetra tem sido relatado como associado ao aumento
nas taxas de cesárea. Luthy (2004) encontrou que a adição da variável “obstetra” ao
seu modelo multivariado resultou em um risco ajustado duas vezes maior para as
nulíparas com cesáreas eletivas (RR=2,01; IC 95%: 1,57 – 2,82)
36
.
Em nosso estudo, os obstetras com taxas anuais médias situadas no gradiente
intermediário (25 a 30%) apresentaram taxas 50% maiores (RR=1,56; IC95%: 1,16
– 2,08) comparadas àquelas dos obstetras do gradiente inferior. Esta diferença
aumentou para 82% quando a mesma categoria de referência foi comparada aos
obstetras com taxas anuais médias situadas no gradiente superior.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os fatores encontrados como associados a uma maior probabilidade de
cesárea, no presente estudo, apontam para a importância de intervenções tanto na
área da mulher e de sua experiência reprodutiva quanto para a importância de
mudanças na organização do pré-natal e da prática obstétrica.
Os achados de uma forte associação entre baixa dilatação cervical no
momento da admissão e tipo de parto reafirmam a importância de evitar a admissão
hospitalar precoce, erroneamente associada ao diagnóstico de trabalho de parto
prolongado. A relação entre maior freqüência ao pré-natal e taxa de cesáreas, neste
e em outros estudos, aponta para a necessidade de reorganização dos serviços pré-
natais com provisão de informações adequadas sobre os sinais de trabalho de
parto.
Em nosso estudo cesárea prévia aumentou em até quatro vezes a
probabilidade na ocorrência de uma nova cesárea e estes resultados ocorreram
independente do perfil do obstetra. Este achado especifico clama por intervenções
em áreas tanto do ensino da obstetrícia quanto da organização dos serviços
obstétricos. Mudanças na educação médica devem vir a considerar o parto um
evento fisiológico e não tratado como algo patológico. Políticas institucionais devem
incluir um maior suporte durante o trabalho de parto, principalmente entre as
mulheres com cesárea previa. Treinamento médico, uso do partograma,
informações acuradas durante a assistência pré-natal podem ajudar a reduzir a
ansiedade dos médicos e das mulheres norteando as condutas mais adequadas.
Esta prática pode reduzir o medo de situações inesperadas durante o trabalho de
parto, ao invés de privilegiar o grau de controle médico oferecido por um
procedimento cirúrgico. Neste contexto, prevenção da cesárea entre as primíparas e
de vital importância uma vez que antecipam em longo prazo os efeitos cumulativos
de uma cesárea prévia com conseqüente maior chance de uma nova cesárea entre
estas mulheres.
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Tabela 1 – Variáveis independentes e Razão de prevalências bruta para
Cesárea, HU-UFSC, Florianópolis, SC, Sul do Brasil, 2001-2005.
Cesáreas
Variáveis
N de
mul.
% na
categoria
% RP (br) IC95%
Idade
Até 30 anos
>30 anos
Escolaridade
A – até 8ª série
B – 2º grau ou +
Cesárea Prévia
Multípara sem CS
1 CS anterior
>1 CS anterior
Primíparas
Pré-Natal
< 7 consultas
7 consultas ou +
Apresentação
Cefálica
Não-cefálica
Idade
Gestacional
Até 36sem
37-40 sem
41-43 sem
Inicio
Espontâneo
Induzido
Patologia
Sim
Não
Gemelar
Sim
Não
Ocitocina
Sim
Não
Turno
7:00 – 18:59hs
19:01 – 6:59hs
5451
1770
3749
3245
2545
368
285
1190
3900
3146
6639
310
963
4566
1609
1964
605
2289
4923
124
7101
3390
3835
4090
3135
75,5
24,5
53,6
46,4
35,2
10,2
4,3
50,3
55,4
44,6
95,5
4,5
13,5
64,0
22,5
76,4
23,6
31,7
68,3
1,7
98,3
46,9
53,1
56,6
43,4
30,3
38,6
31,2
33,7
19,2
49,8
92,5
32,8
30,1
34,4
29,7
84,2
45,9
27,8
37,5
25,4
60,7
40,1
28,6
71,0
31,6
39,9
25,6
35,4
28,3
ref
1,28
ref
1,08
ref
2,60
4,83
1,71
ref
1,16
ref
2,83
1,65
ref
1,35
ref
2,39
1,41
ref
2,24
ref
1,56
ref
1,25
ref
1,17 – 1,39
0,99 – 1,17
2,27 – 2,97
4,17 – 5,58
1,54 – 1,90
1,07 – 1,26
2,49 – 3,22
1,48 – 1,84
1,22 – 1,48
2,09 – 2,73
1,29 – 1,52
1,81 – 2,77
1,44 – 1,69
1,15 – 1,36
Dilatação
<3cm
> ou = 3cm
Taxa Obstetra
Até 25%
26 – 35%
> 35%
1464
1801
1765
2704
2774
56,6
43,4
24,4
37,3
38,3
14,9
49,5
14,8
31,7
43,9
3,32
ref
ref
2,14
2,96
2,87 – 3,81
1,86 – 2,46
2,59 – 3,39
Tabela 2 – Variáveis independentes e Razão de prevalências ajustadas por Nível do Modelo Hierarquizado, HU-UFSC,
Santa Catarina, Sul do Brasil.
Nível 1 Nível 2 Nível 3 Nível 4 Nível 5 Variáveis RP
bruta
RPaj IC95% RPaj IC95% RPaj IC95% RPaj IC95% RPaj IC95%
Idade >30 anos
Escolaridade >2grau
1 cesárea previa
2 cesáreas previas
Primíparas
Pré-natal >7consultas
Dilatação <3cm
Início do parto induzido
IG(<37sem)
IG(>40sem)
Apresentação
não cefálica
Patologia (sim)
Ocitocina (uso)
Turno (diurno)
Tx obstetra (26-35%)
Tx obstetra (>35%)
1,28
1,08
2,60
4,83
1,71
1,16
3,32
2,39
1,65
1,35
2,83
1,41
1,56
1,15
2,14
2,96
1,24
1,06
2,66
4,83
1,83
1,13 - 1,37
0,97 - 1,15
2,32 - 3,05
4,16 - 5,61
1,63 - 2,04
1,25
1,04
2,71
4,89
1,85
1,14
1,13 - 1,38
0,96 - 1,14
2,36 - 3,12
4,20 - 5,68
1,65 - 2,07
1,05 - 1,23
1,21
0,93
2,63
4,06
2,27
1,01
2,74
1,25
1,26
1,10
2,23
1,14
0,98 - 1,49
0,77 - 1,12
1,91 - 3,61
2,88 - 5,71
1,71- 3,00
0,83 - 1,21
2,18 - 3,44
1,01 - 1,53
0,96 - 1,66
0,89 - 1,37
1,69 - 2,95
0,93 - 1,39
1,19
0,94
2,44
3,83
2,13
0,99
2,55
1,18
1,29
1,07
2,29
1,17
1,77
0,98
0,96 - 1,46
0,78 - 1,13
1,77 - 3,36
2,71 - 5,40
1,60 - 2,83
0,83 - 1,20
2,03 - 3,20
0,96 - 1,45
0,98 - 1,70
0,86 - 1,33
1,74 - 3,02
0,96 - 1,42
1,43 - 2,19
0,82 - 1,18
1,17
0,93
2,39
3,79
2,10
0,99
2,47
1,13
1,28
1,08
2,34
1,18
1,72
0,93
1,53
1,82
0,94 - 1,45
0,77 - 1,12
1,73 - 3,28
2,69 - 5,36
1,58 - 2,80
0,82 - 1,19
1,96 - 3,10
0,92 - 1,39
0,98 - 1,69
0,87 - 1,35
1,77 - 3,09
0,97 - 1,44
1,39 - 2,13
0,78 - 1,13
1,15 - 2,05
1,36 - 2,42
1
ANEXOS
2
ANEXO 1 – Modelo Hierárquico
Figura 1 - Modelo Hierárquico dos Fatores Influenciando o Tipo de Parto*
*(adaptado de FREITAS, 1999)
NÍVEL 1
NÍVEL 2
NÍVEL 3
NÍVEL 4
NÍVEL 5
Fatores sócio-econômicos
e demográficos:
- Idade, escolaridade.
Paridade e História
Obstétrica:
- Paridade, cesárea prévia.
Cuidados pré-natais:
- Número de consultas de
p
ré-natal
Eventos gestacionais
adversos:
- Patolo
g
ia
Características na
admissão e pré-parto:
- Dilatação, idade
gestacional, apresentação
Fatores institucionais:
- Turno
Perfil do Obstetra:
- Taxa média de Cesárea
do Obstetr
a
Tipo de Parto:
- Cesárea X Outro
Eventos durante o
trabalho de parto:
- Uso de ocitocina
3
ANEXO 2
Ficha da História Clínica Perinatal Base (HCPB) – Centro Latino Americano de
Perinatologia (CLAP)
Livros Grátis
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Milhares de Livros para Download:
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