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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
MARIA CRISTINA REIS TAVARES
FATORES
DE
PROTEÇÃO
ASSOCIADOS
A
INDIVÍDUOS
COM
CINCO
ANOS
DE
IDADE
LIVRES
DE
CÁRIE
ATENDIDOS
EM
UNIDADES
DE
SAÚDE
DE
CURITIBA,
PARANÁ,
BRASIL.
CURITIBA
2006
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Livros Grátis
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MARIA CRISTINA REIS TAVARES
FATORES
DE
PROTEÇÃO
ASSOCIADOS
A
INDIVÍDUOS
COM
CINCO
ANOS
DE
IDADE
LIVRES
DE
CÁRIE
ATENDIDOS
EM
UNIDADES
DE
SAÚDE
DE
CURITIBA,
PARANÁ,
BRASIL.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós
Graduação em Odontologia da Pontifícia
Universidade Católica do Paraná, como parte
dos requisitos para a obtenção do grau de
Mestre em Odontologia.
Área de Concentração: Saúde Coletiva
Orientadora: Prof. Dra. Simone Tetu Moysés
CURITIBA
2006
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Tavares, Maria Cristina Reis
T231f Fatores de proteção associados a indivíduos com cinco anos de idade
2006 livres de cárie atendidos em unidades de saúde de Curitiba, Paraná, Brasil /
Maria Cristina Reis Tavares ; orientadora, Simone Tetu Moysés. – 2006.
94 f. : il. ; 30 cm
Dissertação (mestrado) – Pontifícia Universidade Católica do Paraná,
Curitiba, 2006
Inclui bibliografia
1. Cáries dentárias. 2. Epidemiologia. 3. Crianças. 4. Pré-escolares.
I. Moysés, Simone Tetu. II. Pontifícia Universidade Católica do Paraná.
Programa de Pós-Graduação em Odontologia. III. Título.
CDD 21. ed. – 617.67
Ao Flavio, meu amor e direção.
Aos meus filhos Pedro e Júlia, minhas alegrias.
Aos meus pais, meus exemplos.
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela oportunidade da vida.
À minha família, por aceitar com amor minhas ausências.
À minha orientadora e amiga Professora Simone Tetu Moysés, pelo carinho, paciência,
dedicação e modelo.
À Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba, em especial à coordenadora de Saúde Bucal,
Dra Lise Vilani Souza e Dr. Mário Gomes, pela colaboração no desenvolvimento deste
trabalho.
Aos amigos Dr. Renato Gugisch, Dr. Fabian C. Fraiz e Dr. José Vitor Nogara, professores da
disciplina de Odontopediatria do curso de Odontologia da Universidade Federal do Paraná
pelo carinho e acolhida nesta minha caminhada.
À amiga Zilá Ferreira Dias Gonçalves dos Santos, pelas incansáveis horas de companheirismo
e apoio durante esta jornada.
À amiga Ana Cristina Vidal Allegrette, sempre pronta a me socorrer.
Ao amigo e professor Dr. Cláudio José Beltrão, pela valiosa assessoria em informática.
Aos professores e colegas de mestrado.
“Só vou passar uma vez por este mundo, portanto, todo bem que
puder fazer e toda bondade que quiser mostrar a qualquer ser
humano, que eu o faça agora. Que não adie e nem esqueça, pois não
passarei de novo por este caminho...”
(Autor desconhecido)
RESUMO
Objetivos: Identificar fatores de proteção à cárie dentária em crianças de cinco anos de idade
da cidade de Curitiba, Brasil. Método: Estudo de caso-controle com base em dados
secundários obtidos do registro em prontuários eletrônicos da população de cinco anos
atendida na rede municipal de saúde de Curitiba no ano de 2005. Os prontuários foram
divididos em dois grupos, segundo a experiência de cárie dos pré-escolares. Por amostragem
sistemática, foram selecionados 982 prontuários das crianças e de suas respectivas mães,
sendo 491 casos (sem experiência de cárie) e 491 controles (com experiência de cárie). As
variáveis independentes incluíram aquelas relacionadas à criança e ao contexto familiar. Para
análise univariada dos dados, foi observada a distribuição de freqüências segundo caso e
controle. Os testes de associação do Qui-quadrado, teste exato de Fisher e Mann Whitney
foram utilizados na análise bivariada. Regressão logística multivariada foi empregada para a
construção de odds ratio para os fatores de proteção. Resultados: Dentre fatores relacionados
à criança, a análise bivariada demonstrou haver associação entre experiência de cárie e estado
nutricional (p=0,05) e institucionalização da criança (freqüentar ou não uma creche) (p=0,02).
Em relação aos fatores maternos, a idade (p=0,00) e a escolaridade da mãe (p=0,05) estiveram
associadas à experiência de cárie na criança. O modelo de regressão logística confirmou que
crianças com peso normal (OR 3,2 [95%IC 1,2-9,0]), ou mesmo sobrepeso (OR 4,0 [95%IC
1,3 – 12,5]), que não freqüentavam creche (OR 1,7 [95%IC 1,2 - 2,7]) e cujas mães tinham
idade igual ou superior a 26 anos (OR 1,7 [95%IC 1,1 - 2,5]) apresentavam mais chances de
serem livres de cárie Conclusão: Este estudo, com crianças de cinco anos atendidas na rede
pública de Curitiba, demonstrou que crianças que não tenham baixo-peso, cuja mãe tenham
mais de 26 anos e não freqüentem creche têm mais chances de serem livres de cárie.
Palavras chaves: Cárie dentária. Cinco anos de idade. Crianças. Epidemiologia. Pré-escolares.
ABSTRACT
Objectives: To identify dental caries protection factors in five-year old children in the city of
Curitiba, Brazil. Method: Case-control study based on secondary data obtained from
electronic medical records of five-year old children attending Curitiba’s municipal health
service in 2005. The medical records were divided into two groups, according to caries
experience among the pre-school children. By means of systematic sampling, the medical
records of 982 children and their respective mothers were selected, comprising 491 cases
(without caries experience) and 491 controls (with caries experience). Independent variables
included those relating to the child and the family context. The univariate data analysis was
used to observe frequency distribution for cases and controls. The association between
variables was explored by Qui-square tests, Fisher exact tests and Mann-Whitney tests.
Multiple logistic regression was used to calculate the odds ratios for protection’s factors.
Results: Among the factors relating to the child, bivariate analysis showed an association
between caries experience and nutritional state (p=0.05) as well as institutionalization of the
child (if the child regularly attended a nursery school) (p=0.02). With regard to the factors
relating to the mothers, their age (p=0.00) and level of education (p=0.05) were associated
with caries experience in their children. The logistic regression model confirmed that children
with normal weight (OR 3.24; 95% CI 1.16-9.03) or even with overweight (OR 4.06; 95% CI
1.32 – 12.51), who did not went to nursery schools (OR 1.78; 95% CI 1.12 – 2.83) and whose
mothers were aged 26 or over (OR 1.66; 95% CI 1.12 – 2.44) had more chance of being
caries free. Conclusion: This study of five-year old children attending Curitiba’s public health
services demonstrated that children who are not underweight, who do not go to nursery
schools and whose mothers are aged 26 or over have more chance of being free from caries.
Keywords: Dental caries. Five-years-old. Children. Epidemiology. Pre-school children.
SUMÁRIO
FATORES DE PROTEÇÃO À CÁRIE DENTÁRIA EM CRIANÇAS BRASILEIRAS
DE CINCO ANOS DE IDADE ..........................................................................................10
RESUMO.............................................................................................................................11
ABSTRACT ........................................................................................................................11
INTRODUÇÃO ...................................................................................................................13
MÉTODO ............................................................................................................................14
RESULTADOS....................................................................................................................16
DISCUSSÃO .......................................................................................................................23
CONCLUSÃO .....................................................................................................................25
AGRADECIMENTOS.........................................................................................................26
REFERÊNCIAS...................................................................................................................26
DENTAL CARIES PROTECTION FACTORS IN FIVE-YEAR OLD BRAZILIAN
CHILDREN........................................................................................................................34
INTRODUCTION ...............................................................................................................36
METHOD ............................................................................................................................37
RESULTS............................................................................................................................40
DISCUSSION......................................................................................................................42
CONCLUSION....................................................................................................................46
ACKNOWLEDGMENTS....................................................................................................46
REFERENCES ....................................................................................................................47
APÊNDICE 1: MÉTODO DETALHADO ........................................................................64
APÊNDICE 2: ANÁLISE DESCRITIVA DETALHADA................................................76
ANEXOS.............................................................................................................................94
9
ARTIGO EM PORTUGUÊS
10
FATORES DE PROTEÇÃO À CÁRIE DENTÁRIA EM CRIANÇAS BRASILEIRAS
DE CINCO ANOS DE IDADE
AUTORES:
Maria Cristina Reis Tavares
Pontifícia Universidade Católica do Paraná – Curitiba-Paraná-Brasil
Centro Universitário Positivo - Curitiba-Paraná-Brasil
Simone Tetu Moysés, PhD
Pontifícia Universidade Católica do Paraná - Curitiba-Paraná-Brasil
Autor correspondente: Maria Cristina Reis Tavares
Endereço: Rua Major Samuel Pereira, 1055 – Bacacheri – Curitiba – PR - Brasil
Telefone (fax): (41) 3356.1173
e-mail: cris.rei[email protected]
11
RESUMO
Objetivos: Identificar fatores de proteção à cárie dentária em crianças de cinco anos de idade
da cidade de Curitiba, Brasil. Método: Estudo de caso-controle com base em dados
secundários obtidos do registro em prontuários eletrônicos da população de cinco anos
atendida na rede municipal de saúde de Curitiba no ano de 2005. Um total de 982 prontuários
foi dividido segundo a experiência de cárie dos pré-escolares, sendo 491 casos (sem
experiência de cárie) e 491 controles (com experiência de cárie). As variáveis independentes
incluíram aquelas relacionadas à criança e ao contexto familiar. Testes de associação do Qui-
quadrado, exato de Fisher, Mann Whitney e regressão logística multivariada foram
empregados na análise dos dados. Resultados: A experiência de cárie nas crianças apresentou
associação com estado nutricional (p=0,05) e institucionalização da criança (freqüentar ou não
uma creche) (p=0,02), bem como com idade (p=0,00) e a escolaridade maternas (p=0,05).
Crianças com peso normal (OR 3,24; 95% IC 1,16-9,03), ou mesmo sobrepeso (OR 4,06;
95% IC 1,32 – 12,51), que não freqüentavam creche (OR 1,78; 95% IC 1,12 - 2,83) e cujas
mães tinham idade igual ou superior a 26 anos (OR 1,66; 95% IC 1,12 - 2,44) apresentavam
mais chances de serem livres de cárie Conclusão: Este estudo, com crianças de cinco anos
atendidas na rede pública de Curitiba, demonstrou que crianças que não tenham baixo-peso,
cuja mãe tenha mais de 26 anos e não freqüentem creche têm mais chances de serem livres de
cárie.
Palavras-chaves: Cárie dentária. Cinco anos de idade. Crianças. Epidemiologia. Pré-escolares.
ABSTRACT
Objectives: To identify dental caries protection factors in five-year old children in the city of
Curitiba, Brazil. Method: Case-control study based on secondary data obtained from
electronic medical records of five-year old children attending Curitiba’s municipal health
service in 2005. The medical records were divided into two groups, according to caries
experience among the pre-school children. By means of systematic sampling, the medical
records of 982 children and their respective mothers were selected, comprising 491 cases
(without caries experience) and 491 controls (with caries experience). Independent variables
included those relating to the child and the family context. The univariate data analysis was
used to observe frequency distribution for cases and controls. The association between
variables was explored by Qui-square tests, Fisher exact tests and Mann-Whitney tests.
Multiple logistic regression was used to calculate the odds ratios for protection’s
factors.Results: Among the factors relating to the child, bivariate analysis showed an
association between caries experience and nutritional state (p=0.05) as well as
institutionalization of the child (if the child regularly attended a nursery school) (p=0.02).
With regard to the factors relating to the mothers, their age (p=0.00) and level of education
(p=0.05) were associated with caries experience in their children. The logistic regression
model confirmed that children with normal weight (OR 3.24; 95% IC 1.16-9.03) or even with
overweight (OR 4.06; 95% IC 1.32 – 12.51), who did not went to nursery schools (OR 1.78;
12
95% IC 1.12 – 2.83) and whose mothers were aged 26 or over (OR 1.66; 95% IC 1.12 – 2.44)
had more chance of being caries free. Conclusion: This study of five-year old children
attending Curitiba’s public health services demonstrated that children who are not
underweight, who do not go to nursery schools and whose mothers are aged 26 or over have
more chance of being free from caries.
Keywords: Dental caries. Five-years-old. Children. Epidemiology. Pre-school children.
13
INTRODUÇÃO
Melhorias em saúde bucal têm sido observadas e registradas nos últimos anos
1-3
. Esta
conquista, entretanto, não é igualmente compartilhada por todas as sociedades do mundo. No
Brasil, o último levantamento epidemiológico em saúde bucal, de nível nacional
4
,
demonstrou desigualdades regionais e entre as faixas etárias. Embora tal pesquisa tenha
apontado uma tendência de queda na prevalência de cárie dentária para indivíduos de 12 anos,
a percentagem de crianças de cinco anos livres de cárie permanece abaixo da meta da
Organização Mundial da Saúde (OMS) para o ano 2000, mesmo nas macrorregiões onde
foram observados os melhores índices.
Curitiba, capital do estado do Paraná, na região sul do país, conseguiu atingir a marca
de 51% das crianças livres de cárie aos cinco anos
5
. Porém, as desigualdades regionais na
experiência de cárie nesta faixa etária observadas no Brasil se reproduziram nas regiões intra-
urbanas da cidade. Isto reforça a necessidade de ampliação do modelo explicativo desta
doença para além do enfoque biológico individual, que considere o papel de toda a cadeia
causal e incorpore determinantes socioambientais relevantes que possibilitem ações voltadas
para o controle da doença e o combate a iniqüidades em saúde bucal
6-9
.
Já existe evidência científica suficiente demonstrando a associação entre cárie dentária
e indicadores sócio-econômicos. Essa relação ocorre tanto em nível macro como individual,
ou seja, tanto os municípios com maior nível de desenvolvimento socioeconômico
10, 11
como
os indivíduos com melhores condições de vida e coesão social têm mais chances de
apresentar menor prevalência de cárie
10, 12-15
. Embora fatores de risco comportamentais
possam atenuar o gradiente sócio-econômico, parecem não ser capazes de explicar a maior
prevalência de cáries em crianças menos favorecidas economicamente
16, 17
. A estrutura
familiar,
18, 19
nível educacional materno
13, 20-22
e performance escolar
23
são outros exemplos
de condições associadas à saúde bucal.
O impacto de fatores socioambientais sobre o curso de vida da criança e sobre a vida
adulta tem sido explorado na literatura recente. O acúmulo de vantagens ou desvantagens na
infância reflete na vida adulta
19, 22, 24-26
. No caso da cárie dentária, isso significa entender a
experiência de cárie na dentição decídua como um importante preditor da experiência de cárie
na dentição permanente.
3, 27-29
14
Conhecer fatores de proteção na infância ajudaria a nortear programas mais amplos de
promoção de saúde e, diferentemente dos programas direcionados exclusivamente aos
indivíduos de alto-risco, oportunizaria o desenvolvimento de estratégias populacionais,
possibilitando uma infância e uma vida adulta mais saudável
30, 31
.
O presente estudo com crianças de cinco anos de idade atendidas na rede pública de
Curitiba no ano de 2005 visou investigar a existência de possíveis fatores de proteção que
condicionam a saúde bucal desses indivíduos.
MÉTODO
Um estudo de caso-controle foi desenvolvido com base em dados secundários obtidos
do registro em prontuários eletrônicos da população de cinco anos atendida na rede municipal
de saúde de Curitiba no ano de 2005.
Os casos foram definidos como indivíduos de cinco anos livres de cárie, ou seja, sem
registro de diagnóstico da doença e/ou qualquer procedimento curativo até a data da coleta
dos dados. Foram considerados controles indivíduos de cinco anos com experiência de cárie
que tiveram registro em seus prontuários de qualquer um dos seguintes diagnósticos: cariado,
restauração sem cárie, restauração fraturada, necrose pulpar, abscesso periapical e/ou
procedimentos restauradores. A classificação dos grupos segundo experiência ou não de cárie,
foi utilizada pela menor probabilidade de erro por examinadores não calibrados quando
comparada com a classificação feita por valores de índice de dentes decíduos cariados, com
extração indicada e obturados (ceo-d)
17
.
O tamanho da amostra foi calculado com base na prevalência da condição estudada na
população alvo, 51% com ausência de cárie aos 5 anos em Curitiba
5
, com um nível de
confiança de 95% e margem de erro de 3%. Como a ausência e presença de cárie eram quase
equivalentes nesta faixa etária, elegeu-se um controle para cada caso. O cálculo da amostra,
considerando um tamanho populacional de 9472 crianças com cinco anos no dia do
atendimento em Unidades de Saúde de Curitiba em 2005, resultou em 966 crianças (483 casos
e 483 controles). Este valor total foi aumentado em 20% para compensar os critérios de
exclusão (580 casos / 580 controles). A amostra final, depois de selecionados os prontuários
elegíveis, foi composta por 982 prontuários, sendo 491 casos e 491 controles.
15
A seleção de prontuários eletrônicos (mãe/filho) foi feita por amostragem sistemática
proporcional por regional administrativa da cidade e sexo. Foram excluídos prontuários
indevidamente preenchidos; aqueles onde o diagnóstico era apenas de lesão branca de cárie;
registro de atendimento somente em ambiente domiciliar; com registro de um único
atendimento; criança não residir com a mãe ou não possuir prontuário médico na unidade de
saúde.
As variáveis independentes foram agrupadas de modo a caracterizar aquelas
relacionadas à criança e ao contexto familiar. As relacionadas à criança incluíram sexo, estado
nutricional (baseado na classificação percentilar peso/idade do NCHS
32
), estado vacinal,
institucionalização da criança (se a criança freqüentava creche regularmente), hábitos de
higiene bucal e condição de saúde geral (número de consultas e emergências médicas no
período e tipo de ocorrência registrada pelo Código Internacional de Doenças - CID). As
variáveis relativas ao contexto familiar compreenderam aspectos do ambiente físico
(abastecimento de água, rede de esgoto), econômico (situação sócio-econômica) e relacional
(fatores maternos: idade, escolaridade, situação conjugal, participação em grupos
comunitários, hábitos de higiene bucal e procedimentos odontológicos nos dois últimos anos).
Para análise estatística foi utilizado o programa SPSS 10.0 for Windows. A análise
inicial dos dados foi realizada através da distribuição de freqüências das variáveis
independentes segundo a situação caso ou controle. Os testes do Qui-quadrado, teste exato de
Fisher e Mann Whitney foram utilizados para a análise bivariada de associação entre
variáveis. Regressão logística multivariada, utilizando o método stepwise, foi empregada para
possibilitar a construção de odds ratios (OR), com intervalos de confiança (95% IC).
Com exceção das variáveis estado nutricional e faixa de renda as demais variáveis
foram dicotomizadas para a análise de regressão logística multivariada. Para as variáveis
contínuas, com distribuição não normal, a mediana foi utilizada como ponto de corte. Foi
mantida no modelo a maioria das variáveis, com exceção daquelas com baixa freqüência de
respostas (freqüência de escovação da criança e situação conjugal materna) e da variável
água de abastecimento, já que nos prontuários que continham esta informação, 99,57% deles
registravam recebimento de água tratada. Para cada suposto fator de proteção foi calculada a
OR e seu correspondente intervalo de confiança de 95% (95%IC), tomando o fator de risco
(com base na literatura) como referência.
A pesquisa foi autorizada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal
da Saúde de Curitiba conforme ofício 15/2005.
16
RESULTADOS
Um total de 982 prontuários foi considerado elegível para este estudo, sendo 491 casos
e 491 controles.
Com exceção da variável freqüência de escovação (preenchida em somente 13,34%
dos prontuários), todas as demais variáveis estavam preenchidas nos prontuários das crianças.
Alguns prontuários maternos, no entanto, não continham todas as informações, permanecendo
para o modelo final da análise de regressão logística multivariada 765 prontuários (374 casos
e 391 controles).
A amostra foi composta de 490 meninas e 492 meninos. A distribuição de freqüências
das variáveis demonstrou pouca variação entre as amostras que foram caracterizadas como
casos e controles conforme tabela 1.
As maiores variações entre as amostras que compõem os grupos casos e controles
foram percebidas nas variáveis idade materna, institucionalização da criança e estado
nutricional. Enquanto o grupo caso (sem experiência de cárie) tinha 39,65% das mães com
idade inferior a 26 anos, e 39,64% das crianças institucionalizadas e 36,11% com baixo peso,
o grupo controle (com experiência de cárie) tinha 60,35% das mães mais jovens, 60,36% das
crianças que freqüentavam creches e 66,89% com baixo peso.
A análise bivariada (tabela 1) demonstrou haver associação entre experiência de cárie
e o estado nutricional e a institucionalização da criança. Um maior número de crianças livres
de cárie tinha peso normal ou sobrepeso (p=0,05) e não freqüentava creches (p=0,02). As
variáveis estado vacinal, número de consultas médicas sejam de rotina ou emergência e tipo
de CID não tiveram associação com experiência de cárie.
Em relação aos fatores maternos, a idade (p=0,00) e a escolaridade (p=0,05) estiveram
associadas à experiência de cárie na criança. Mães mais velhas e com ensino médio completo
(11 anos de educação) tinham mais filhos livres de cárie. As demais variáveis (estado
conjugal, renda, participação em grupos comunitários, procedimentos odontológicos nos
últimos dois anos e freqüência de escovação) não estiveram relacionadas com a saúde bucal
dos filhos.
O estudo não encontrou associação entre saneamento (água e esgoto) e experiência de
cárie, já que o acesso à água tratada foi quase universal para a amostra estudada.
17
Tabela 1: Distribuição de freqüências segundo caso ou controle e resultado da análise bivariada para fatores de proteção a cárie dentária em
crianças de cinco anos de idade atendidas no serviço de odontologia das Unidades de Saúde de Curitiba em 2005.
CASOS CONTROLES TOTAL VARIÁVEL
n (%) n (%) n (%)
Valor de p
Saneamento
Céu aberto
Fossa
Rede de Esgoto
Sem informação
38
73
357
23
(7,74)
(14,87)
(72,71)
(4,68)
42
72
358
19
(8,55)
(14,67)
(72,91)
(3,87)
80
145
715
42
(8,15)
(14,76)
(72,81)
(4,28)
0,91 *
Água de abastecimento
Poço ou outro
Rede Pública
Sem informação
03
463
25
(0,61)
(94,30)
(5,09)
01
471
19
(0,20)
(95,93)
(3,87)
4
934
44
(0,41)
(95,11)
(4,48)
0,42 *
Faixa de renda materna
Sem rendimentos
< US$ 486,00 (< 3 sal. mínimos)
≥ US$ 486,00 ( ≥3 sal. mínimos)
Sem informação
294
158
14
25
(59,88)
(32,18)
(2,85)
(5,09)
311
150
09
21
(63,34)
(30,55)
(1,83)
(4,28)
605
308
23
46
(61,61)
(31,37)
(2,34)
(4,68)
0,77 †
Anos de escolaridade materna
< 11 anos
≥ 11 anos
Sem informação
182
264
45
(37,07)
(53,77)
(9,16)
200
251
40
(40,73)
(51,12)
(8,15)
382
515
85
(38,90)
(52,44)
(8,66)
0,05 †
Participação materna em grupos
Não participa
Participa
Sem informação
311
146
34
(63,34)
(29,74)
(6,92)
320
144
27
(65,17)
(29,33)
(5,50)
631
290
61
(64,26)
(29,53)
(6,21)
0,36 †
Procedimentos odontológicos na mãe nos dois últimos anos
Nenhum
Preventivos
Curativos
Somente endodontias e/ou exodontias
202
69
193
27
(41,14)
(14,05)
(39,31)
(5,50)
198
58
206
29
(40,33)
(11,81)
(41,95)
(5,91)
400
127
399
56
(40,74)
12,93)
(40,63)
(5,70)
0,85 †
18
Higiene bucal materna
Escova 1 x
Escova 2x
Escova 3x
Sem informação
115
216
134
26
(23,42)
(43,99)
(27,29)
(5,30)
102
219
150
20
(20,78)
(44,60)
(30,55)
(4,07)
217
435
284
46
(22,10)
(44,30)
(28,92)
(4,68)
0,44 *
0,20 ‡
Idade materna
< 26 anos
≥ 26 anos
69
422
(14,05)
(85,95)
105
386
(21,38)
(78,62)
174
808
(17,72)
(82,28)
0,00 †
Institucionalização da criança
Sim
Não
44
447
(8,96)
(91,04)
67
424
(13,65)
(86,35)
111
871
(11,30)
(88,70)
0,02 †
Estado vacinal da criança
Incompleto
Completo
166
325
(33,81)
(66,19)
148
343
(30,14)
(69,86)
314
668
(31,98)
(68,02)
0,24 †
Número de consultas médicas da criança em 2005
De 0 |—3
De 3 |— 6
De 6 |—| 25
205
187
99
(41,75)
(38,09)
(20,16)
209
172
110
(42,57)
(35,03)
(22,40)
414
359
209
(42,16)
(36,56)
(21,28)
0,54 *
0,96 ‡
Número de emergências médicas da criança em 2005
Nenhuma Consulta
Uma consulta
Duas consultas
Acima de três consultas
203
129
77
82
(41,35)
(26,27)
(15,68)
(16,70)
212
124
70
85
(43,18)
(25,25)
(14,26)
(17,31)
415
253
147
167
(42,26)
(25,76)
(14,97)
(17,01)
0,08 *
0,66 ‡
Estado nutricional da criança
Baixo-peso
Sobrepeso
Peso normal
13
56
422
(2,65)
(11,40)
(85,95)
23
39
429
(4,69)
(7,94)
(87,37)
36
95
851
(3,67)
(9,67)
(86,66)
0,05 *
Fonte: Dados da pesquisa
(*) Teste do Qui-quadrado
(†) Teste exato de Fisher
(‡) Teste Mann-Whitney
19
O teste do Qui-quadrado demonstrou ainda associação entre idade da mãe, sua
escolaridade e renda, ou seja, mães mais jovens tinham menor escolaridade (p = 0,04) e não
tinham rendimentos (p = 0,04). Além disso, mães de crianças com sobrepeso apresentavam
maior escolaridade (p = 0,05) e melhor renda (p =0,00) quando comparados com crianças com
baixo peso.
O modelo de regressão logística múltipla confirmou as associações encontradas na
análise bivariada, exceto para escolaridade materna e estado nutricional. Mães com mais de
onze anos de escolaridade, no modelo não ajustado tinham mais chances de ter filhos livres
de cárie quando comparadas com mães com menos de onze anos de escolaridade este fato
porém, perdeu significância estatística na presença das demais variáveis. Condição oposta
ocorreu com a variável estado nutricional, embora o sobrepeso tivesse demonstrado
associação com a não experiência de cárie tanto no modelo não ajustado como no modelo
ajustado, o comportamento da categoria peso normal mudou no modelo ajustado ganhando
significância estatística. (tabela 2).
20
Tabela 2: Resultado da análise de regressão logística multivariada para fatores de proteção a cárie dentária em crianças de cinco anos de idade,
atendidas no serviço de odontologia das Unidades de Saúde de Curitiba em 2005.
Variável
OR (95% IC)
(não ajustado)
Valor de p
OR (95% IC)
ajustado
Valor de p
Saneamento
Céu aberto
Rede de esgoto/fossa
1
1,10 (0,70 – 1,75)
0,67
1
0,72 (0,42 – 1,24)
0,24
Faixa de renda mensal materna
Sem rendimentos
< US$ 486.00 (três salários mínimos)
≥ US$ 486.00 (três salários mínimos)
1
1,11 (0,85 – 1,47)
1,65 (0,70 – 3,86)
0,44
0,25
1
1,40 (0,58 – 3,36)
1,17 (0,85 – 1,59)
0,45
0,32
Anos de escolaridade materna
< 11 anos
≥ 11 anos
1
1,34 (1,00 – 1,80)
0,05
1
1,18 (0,84 – 1,64)
0,34
Participação materna em grupos comunitários
Não participa
Participa
1
1,04 (0,79 – 1,38)
0,77
1
1,00 (0,73 – 1,39)
0,98
Atendimento odontológico materno – 2004/05
Não
Sim
1
0,97 (0,75 – 1,25)
0,79
1
0,97 (0,72 – 1,31)
0,85
21
Freqüência de escovação materna
Escova 1x/dia
Escova 2x ou mais/dia
1
1,04 (0,98 – 1,10)
0,23
1
0,91 (0,65 – 1,28)
0,58
Idade materna
< 26 anos
≥ 26 anos
1
1,66 (1,19 – 2,32)
0,00
1
1,66 (1,12 – 2,44)
0,01
Institucionalização da criança
Freqüenta creche
Não freqüenta creche
1
1,60 (1,07 – 2,40)
0,02
1
1,78 (1,12 – 2,83)
0,01
Estado vacinal
Incompleto
Completo
1
0,84 (0,64 – 1,10)
0,22
1
0,86 (0,63 – 1,18)
0,36
Número de consultas médicas em 2005
Quatro ou mais
Até três consultas
1
0,96 (0,74 -1,24)
0,75
1
0,94 (0,68 – 1,30)
0,71
Número de emergências médicas em 2005
Duas ou mais
Até uma consulta
1
0,96 (0,74 – 1,26)
0,79
1
1,10 (0,78 – 1,55)
0,58
22
Estado nutricional
Baixo-peso
Sobrepeso
Peso normal
1
2,54 (1,15 – 5,62)
1,74 (0,87 – 3,48)
0,02
0,11
1
4,06 (1,32 –12,51)
3,24 (1,16 – 9,03)
0,01
0,02
Fonte: Dados da pesquisa
23
DISCUSSÃO
Este estudo, com crianças de cinco anos atendidas na rede pública de Curitiba,
demonstrou que crianças com peso normal ou mesmo sobrepeso, que não freqüentavam
creche e cujas mães tinham idade igual ou superior a 26 anos tinham mais chances de serem
livres de cárie quando comparadas com crianças de baixo peso, institucionalizadas e com
mães com idade inferior a 26 anos. Isto realça a necessidade de uma política de promoção de
saúde que considere fatores mais amplos envolvidos no processo saúde-doença,
principalmente em se tratando de crianças, já que os eventos ocorridos na infância vão ficando
literalmente incorporados nos indivíduos, ou seja, o status biológico individual pode ser
percebido como um marcador de sua posição social passada
24
.
Crianças são particularmente vulneráveis ao ambiente no qual nascem e se
desenvolvem. Os riscos ambientais vão interagindo e potencializando outros fatores de risco,
ficando difícil isolar o impacto de um ou outro na saúde destes indivíduos
33
.
Não apresentar baixo peso caracterizou-se como fator de proteção à cárie em crianças.
Embora o papel das deficiências nutricionais na experiência de cáries tenha sido tratado na
literatura principalmente pelo seu efeito no período pré-eruptivo, seja no desenvolvimento de
defeitos no esmalte ou composição e fluxo salivar
34
, baixo-peso aos cinco anos de idade pode
ser entendido, tal qual a experiência de cárie, como um marcador biológico das condições
sócio-ambientais às quais esta criança está exposta. Associada às circunstâncias de privação
social, a subnutrição afeta não somente o desenvolvimento físico, mas também o cognitivo
25
o que é preocupante para o futuro de qualquer sociedade. A interação da má nutrição com as
infecções a que estas crianças estão potencialmente vulneráveis pode colocar em risco a
sobrevivência das mesmas
33
. Desnutrição crônica é um fator associado a 50% da mortalidade
infantil mundial e baixo-peso está relacionado a 60% das mortes de crianças com menos de
cinco anos de idade
35
. Mesmo não sendo fácil separar a série de fatores que condicionam o
baixo peso na infância e estabelecer uma relação direta com experiência de cáries
36
, é
importante estar atento a todas as seqüelas desta condição, entre elas a doença bucal. Estudo
longitudinal, conduzido nos Estados Unidos
37
, encontrou uma maior proporção de
experiência de cárie em crianças que não consumiam o desjejum diariamente. Por outro lado,
a relação de experiência de cárie com obesidade, condição geralmente associada a um
desequilíbrio entre o gasto energético e o consumo freqüente de alimentos cada vez mais
calóricos
38, 39
ainda permanece conflitante. Enquanto a pesquisa conduzida por Macek e
24
Mitola (2006)
40
não relatou associação entre obesidade e experiência de cárie, demonstrando
inclusive que crianças com sobrepeso tiveram menor severidade de cárie na dentição
permanente, outros autores
41, 42
encontraram uma relação positiva entre obesidade e cárie
dentária. No presente estudo, sobrepeso demonstrou uma associação inversa à experiência de
cárie dentária. Este resultado, no entanto, deve ser visto com cuidado, já que apenas uma
pequena parte das crianças da amostra tinha sobrepeso. Estes indivíduos podem ter sofrido
influência de outras variáveis contextuais, como escolaridade e renda materna, observadas nos
testes de associação entre estas covariáveis. Para a população estudada, o papel protetor de
fatores sócio-ambientais mais favoráveis parece ter sido mais forte que a inadequação da dieta
no desenvolvimento de cáries dentárias.
Para as crianças do presente estudo, não freqüentar creche mostrou-se um fator de
proteção em relação à cárie dentária. A demanda por utilização de creches tem crescido
mundialmente, graças ao aumento de novo padrão familiar com casais separados e maior
proporção de mães trabalhadoras. Faz-se, então, necessário assegurar que este seja um espaço
física e socialmente saudável no sentido de minimizar riscos de adoecer
33
. A escola é
considerada um ambiente social favorável para se trabalhar a promoção de saúde
43
44
. No
entanto, estudos anteriores evidenciaram maior prevalência de doenças respiratórias e diarréia
em crianças institucionalizadas devido ao risco ambiental que o contato com maior número de
pessoas em locais fechados representa
33
. Numa pesquisa conduzida em Pernambuco (Brasil)
45
, a autora encontrou que, embora todas as creches estudadas tivessem um cuidado
nutricional, com adoção de um protocolo alimentar elaborado por nutricionistas, em algumas
delas não havia a preocupação em relação ao consumo de açúcar. Nestas creches o incremento
de cárie foi estatisticamente significante. Em outro estudo
14
, crianças atendidas por creches
com mensalidades mais baixas tinham maior oferta de alimentos doces do que a de creches
mais favorecidas economicamente, confirmando que a escolha da dieta é socialmente
determinada
46
.
A idade materna igual ou superior a 26 anos apresentou-se como um fator de proteção
à cárie dentária nos filhos de cinco anos de idade. Isto está de acordo com os achados de
outros autores
47, 48
, que encontraram maior prevalência do índice de dentes decíduos cariados,
com extração indicada e obturados (ceo-d) diferente de zero em mães mais jovens. Como a
saúde das crianças depende diretamente da capacidade dos pais e, em especial das mães, de
cuidarem de seus filhos, estes podem estar em risco quando seus pais não têm maturidade
suficiente para fazê-lo. A gravidez na adolescência, mais comum nas classes sociais menos
favorecidas,
49
representa um risco não apenas para a saúde bucal dos descendentes. Dentre
25
outras dificuldades, freqüentemente mães muito jovens precisam abandonar seus estudos, o
que pode afetar o futuro deste filho, já que a educação materna pode estar diretamente
relacionada com a saúde da prole
22, 35, 49, 50
. Para a mulher, a educação tem efeito benéfico
direto na saúde reprodutiva, diminuindo as taxas de mortalidade materna, melhorando o
cuidado com os filhos, diminuindo a taxa de natalidade, reduzindo a pobreza. Famílias
desfavorecidas economicamente tendem a ter mais filhos o que gera uma dificuldade extra, já
que os rendimentos não são suficientes para investir na educação e na saúde de cada uma das
crianças
35
, não conseguindo romper com esta situação e perpetuando este padrão familiar nas
gerações seguintes.
A despeito da experiência de cárie, o grupo amostral revelou-se bastante similar. Mais
estudos devem ser conduzidos para avaliar as diferenças na experiência de cárie em
populações homogêneas.
O fato de ter sido um estudo com dados do serviço e não de um levantamento
direcionado especialmente à pesquisa pode dar margens a viéses. Porém, os resultados dão
suporte para a tomada de decisão com base nos sistemas de informação em saúde (SIS) e
evidenciam para o gestor a necessidade de construir políticas públicas que venham:
o Investir em escolas promotoras de saúde, com qualificação adequada dos cuidadores,
que adotem protocolos nutricionais para combater a desnutrição e reduzir o consumo
de açúcar, além do reforço com os cuidados sanitários e de higiene;
o Proporcionar melhor acesso e resolutividade dos serviços sociais, com programas
nutricionais materno-infantis, incluindo nos protocolos de atenção básica um olhar
vigilante do estado nutricional das crianças, com providências imediatas quando
detectado o baixo-peso;
o Dar ênfase na educação sexual e oportunidades para que a gravidez na adolescência
não seja a escolha inevitável ou mais sedutora.
CONCLUSÃO
Com base nos resultados encontrados no estudo é possível concluir que a experiência de cárie
em crianças de cinco anos de idade atendidas em unidades de saúde de Curitiba foi
influenciada pelo seu estado nutricional, por sua institucionalização e pela idade materna.
26
Crianças com peso normal ou mesmo sobrepeso, não institucionalizadas e cujas mães têm
idade igual ou superior a 26 anos têm mais chances de serem livres de cárie.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem a Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba pela colaboração e à
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pelo apoio à
pesquisa.
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33
ARTIGO EM INGLÊS
34
DENTAL CARIES PROTECTION FACTORS IN FIVE-YEAR OLD BRAZILIAN
CHILDREN
AUTHORS:
Maria Cristina Reis Tavares
♦
Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curso de Odontologia – Curitiba-Parana-
Brazil
♦
Centro Universitário Positivo – Curso de Odontologia – Curitiba-Parana-Brazil
Simone Tetu Moysés
♦
Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curso de Odontologia – Curitiba-Parana-
Brazil
Correspondent author: Maria Cristina Reis Tavares
Address: Rua Major Samuel Pereira, 1055 – Bacacheri – Curitiba – PR - Brasil
Fone (fax): (41) 3356.1173
e-mail: c[email protected]
Keywords: dental caries; children; epidemiology; five-year old; pre-school children.
35
ABSTRACT: Objectives: To identify dental caries protection factors in five-year old children in
the city of Curitiba, Brazil. Method: Case-control study based on secondary data obtained from
electronic medical records of five-year old children using Curitiba’s municipal health service in
2005. A number of 982 eletronic medical records were divided into two groups, according to
caries experience among the pre-school children (491 cases: caries free and 491 with caries
experience). Independent variables included those relating to the child and the family context. .
The association between variables was explored by Qui-square tests, Fisher exact tests, Mann-
Whitney tests and multiple logistic regression, Results: Caries experience was associated with
nutritional state (p=0.05) and an institutionalization of the child (if the child regularly attended a
nursery school) (p=0.02) as well as mother’s age (p=0.00) and her level of education (p=0.05).
Children who had normal weight (OR 3.24; 95% CI 1.16-9.03) or even overweight (OR 4.06;
95% CI 1.32 – 12.51), who do not go to nursery schools (OR 1.78; 95% CI 1.12 - 2.83) and
whose mothers are aged 26 or over (OR 1.66; 95% CI 1.12 - 2.44) had more chances to be caries
free. . Conclusion: This study of five-year old children attending Curitiba’s public health services
demonstrated that children who are not underweight, who do not go to nursery schools and
whose mothers are aged 26 or over have more chance of being free from caries.
36
INTRODUCTION
Improvements in oral health have been observed in the last years
1-3
. This achievement,
however, is not equally shared by all societies in the world. In Brazil the most recent national
epidemiological survey of oral health
4
demonstrated differences between regions and age
groups. Although the survey indicated a tendency for a drop in the prevalence of dental caries
among twelve-year old individuals, the percentage of five-year old children free from caries
remains below the World Health Organization’s (WHO) goal for the year 2000, even in the
macro-regions where the best indexes were observed.
Curitiba, capital of the state of Paraná, located in southern Brazil, has managed to
achieve a rate of 51% of five-year old children without caries
5
. However, the regional
differences in caries experience in this age group observed in Brazil are reproduced within the
city’s urban regions. This emphasizes the need to expand the explicative model of this disease
beyond the individual biological approach, considering all causal chains and incorporate relevant
socio-environmental factors that make possible actions aimed at controlling the disease and
combating inequalities in oral health
6-9
.
Scientific evidence already exists demonstrating the association between dental caries and
socio-economical indicators. This relationship occurs at both the macro and the individual level,
that is to say, as much the municipalities with better socio-economical development level
10,11
as
the individuals with better living conditions and social cohesion have more chance of having less
prevalence of caries
10, 12-15
.Although behavioral risk factors can lessen the socio-economical
gradient, they seem like not being capable of explaining the higher level of caries prevalence
37
among more economically underprivileged children
16,17
. Family structure
18,19
, the level of the
mother’s education
13,20-22
and school performance
23
are other examples of conditions
associated with oral health.
The impact of socio-environmental factors on the course of a child’s life and on the lives
of adults has been explored in recent literature. The accumulation of advantages or
disadvantages during childhood reflects on adult life
19, 22, 24-26
. In the case of dental caries, this
means that caries experience in milk teeth can be understood to be an important predictor of
caries in permanent teeth
3, 27-29
.
Understanding protection factors would help to guide more far-reaching health promotion
programs and, differently to programs aimed at high risk individuals, would assist in the
development of populations strategies that would lead to healthier childhood and adulthood
30,31
.
This study, undertaken with five-year old children using Curitiba’s public health services
in 2005, aimed to investigate the existence of protection factors that may possibly determine oral
health of these individuals.
METHOD
A case-control study was developed based on secondary data obtained from the electronic
medical records of five-year old children attending Curitiba’s municipal health services during
2005.
Cases were defined as being five-year old individuals without caries and without any
record of diagnosis of the disease and/or any treatment procedure until the data collection. The
control group was comprised of five-year old individuals with caries experience who had any of
38
the following diagnoses noted on their medical records: decayed, restoration without decay,
restoration of fractured teeth, dental pulp necrosis, periapical abscess and/or restorative treatment
procedures. The classification of the groups depending on whether caries have been experienced
or not, was used because of its lower probability of error by non calibrated examiners than in the
case of classification using decayed tooth, lost and filled deciduous teeth (df-t)
17
.
The size of the sample was calculated based on the prevalence of the condition studied in
the target population 51% absence of caries at age five in Curitiba
5
, with a confidence interval of
95% and a 3% margin of error. As the absence and presence of caries were almost equivalent in
this age group a control was elected for each case. The calculation of the sample, based on a
population of 9,892 children aged five on the day they used municipal health services in Curitiba
in 2005, resulted in 966 children (483 cases and 483 controls). This number was increased by
20% to compensate for the exclusion criteria (580 cases and 580 controls). The size final sample,
after the eligible electronic medical records selection, was 982 electronic medical records, being
491 cases and 491 controls.
The selection of electronic medical records (mother/child) was done using proportional
systematic sampling according to the city’s administrative regions and sex. Medical records were
excluded if they were incorrectly filled in; if only white spot lesion was diagnosed; if the child
was only attended at home or just one appointment; if the child did not live with its mother or if
it did not have a medical record at the health centre.
The independent variables were grouped together so as to be able to characterize those
relating to the child and to the family context. Variables relating to the child included sex,
nutritional state (by weight for age and sex
32
), vaccinations taken (complete or incomplete),
institutionalization of the child (if the child regularly attended a nursery school), oral hygiene
39
habits (brushing daily frequency) and general health condition (number of medical appointments
and emergencies during the period and type of occurrence recorded according to the
International Classification of Diseases - ICD). The variables relating to the family context
included aspects of the physical environment (water supply, wastewater disposal), the
economical environment (socio-economical situation) and the relational environment (maternal
factors: age, education, marital situation, participation in neighborhood groups, oral hygiene
habits and dental procedures in the last two years).
The SPSS 10.0 for Windows program was used to perform statistical analysis. The
analysis between the independent variables according to the case or control situation was
performed by means of Frequency Distribution. Chi square tests and the Fisher and Mann-
Whitney exact test were used to carry out bi variant analysis of association. Multivariate logistic
regression using the stepwise method was employed to enable the construction of odds ratios
(OR), with confidence intervals (95% CI).
With the exception of the nutritional state and monthly income bracket variables, all the
other variables were dichotomized to enable multivariate logistic regression analysis. In the case
of continual variables with not normal distribution the median was used as the cut off point. The
majority of the variables were kept in the model, except those with a low reply frequency
(frequency of child brushing and maternal marital situation) and variable. Public water, once
almost all of the records (99.57%) registered treated water receipt. The OR and its corresponding
95% confidence interval (95%CI) were calculated for each supposed protection factor, taking the
risk factor (based on the literature) as a reference.
The study was authorized by the Ethics Research Commission of the Curitiba Health
Department, authorization number Of. 15/2005.
40
RESULTS
A total of 982 electronic medical records were considered eligible for the study (491
cases and 491 controls).
With the exception of the variable brushing frequency, all the other variables were filled
in on the children’s medical records. Some of the mothers’ medical records, however, did not
contain all the information. Remaining for the final model for the multivariate logistic regression
765 medical records comprised the final model (374 cases and 391 controls).
The sample was comprised of 490 girls and 492 boys. The frequency distribution of the
variables showed little variation between the samples characterized as cases or controls (Table
1).
The greater variation between the samples categorized as cases and controls was observed
in the variables mother’s age, child attending nursery school and nutritional status. While the
case group (caries free) had 39.65% of the mothers under than 26 years old, 39.64% of the
institutionalized children and 36.11% underweight, the control group (with caries experience)
had 60.35% of the younger mothers, 60.36% of the institutionalized children and 66.89%
underweight.
(TABLE 1 HERE)
The bivariate analysis (Table 1) showed an association between caries experience and
nutritional state and child’s institutionalization. A greater number of children caries free had
41
normal or overweight (p=0.05) and did not attend a nursery school (p=0.02). The variables
vaccinations, number of times the doctor was consulted, either routinely or in an emergency, and
the type of ICD did not have association with caries experience.
Regarding to the maternal factors, age (p=0.00) and education (p=0.05) were associated
with caries experience in children. Older mothers and with more than eleven years of education
were more likely to have children without caries. The other variables (marital status, income,
participation in neighborhood groups, dental procedures in the last two years and brushing
frequency) were not associated with children’s oral health.
The study did not find an association between sanitation (water and wastewater) and
caries experience. The access of treated water was almost universal for the study sample.
The Chi square Test demonstrated, yet, an association among mother’s age, her level of
education and her monthly income, younger mothers had fewer years of education (p =0.04) and
no income (p = 0.04). Besides, mothers with children with overweight had more years of
education (p = 0.05) and better income (p = 0.00) when compared with children with
underweight.
The logistic regression model confirmed the associations found using bivariate analysis,
except in the case of mother’s education and nutritional state. Mothers with more than eleven
years of education, in the unadjusted model, had more chances to have children caries free when
compared with mothers with less than eleven years of education. This, however, lost
significance in the presence of the other variables. The opposite happened with the variable
nutritional status. Although the overweight had demonstrated an association with been caries
free in both, unadjusted and adjusted models, the category normal weight changed in the adjusted
model getting statistical significance (table 2).
42
(TABLE 2 HERE)
DISCUSSION
This study of five-year old children attending public health services in Curitiba,
demonstrated that children who had normal weight or even overweight, do not attend nursery
schools and whose mothers were aged 26 or over had more chances to be caries free when
compared with children who were underweight, who attend nursery schools and whose mothers
were aged less than 26. This highlights the need for a health promotion policy that takes into
consideration broader factors involved in the health-illness process, principally in the case of
children, since the events that take place in childhood become embodied as they grow older,
what means that the individual biological status can be seen as a biomarker of his past social
position
24
.
Children are particularly vulnerable to the environment in which they are born and
develop. Environmental risks interact over time, increasing the potential of other risk factors,
thus making it difficult to isolate their impact on the health of these individuals
33
.
Not being underweight was considered a protector factor. Although the role of nutritional
deficiencies in caries experience has been dealt with in the literature principally because of its
effect on the pre-eruptive period, whether it be the development of enamel faults or saliva
composition and flow
34
, being underweight at five years’ of age can be understood, in the same
way as caries experience, as a biological marker of the socio-environmental conditions to which
the child is exposed. Associated with circumstances involving social privation, malnutrition
43
affects not only physical development but also cognitive development
25
and this causes concern
for the future of any society. The interaction between underfeeding and the infections to which
these children are potentially vulnerable may place their very survival at risk
33
. Chronic
malnutrition is a factor associated with 50% of child mortality in the world and being
underweight is associated with 60% of children who die before they reach the age of five
35
.
Even though it is not easy to separate the series of factors that lead to a child being underweight
and to establish a direct relation with caries experience
36
, it is important to pay attention to all
the sequelae with which this condition may be associated, as oral health can be one of them.
A
longitudinal study, carried out in the United States
37
, found a larger proportion of caries
experience in children who did not eat breakfast every day. On the other hand, the relationship
between caries experience and obesity, which is, generally, associated with an imbalance
between the burning of energy and the frequent consumption of ever more calorific foods
38,39
, is
still in conflict. While the survey of Macek and Mitola (2006)
40
did not find an association with
caries experience, unlike, it demonstrated that children with overweight had lower caries
severity in permanent teeth, other authors
41,42
found a positive relation between obesity and
dental caries. In this study obesity presented an inverse association to dental caries experience.
This result, however, should be viewed with caution, since only a small part of the children in the
sample was overweight. These individuals may have suffered the influence of other contextual
variables as mother’s educational level and mother’s income, observed in the associations tests
of these covariates. For the population of the study, the protective role of more favorable socio-
environmental factors appears to have been stronger than inadequate diet in terms of caries
development.
44
In the case of the children in this study, not attending a nursery school showed to be a
protection factor in relation to dental caries. The demand for the use of nursery schools has
increased throughout the world, thanks to the increase in new family models (separated parents)
and the greater proportion of working mothers. It is therefore necessary to ensure that nursery
schools are physically and socially healthy places in terms of minimizing the risk of becoming ill
33
. Schools are considered a favorable social ambient for health promotion
43,44
. However,
previous studies have demonstrated a greater prevalence of respiratory illnesses and diarrhea in
institutionalized children owing to the environmental risk represented by contact with a larger
number of people in a closed space
33
. In a study undertaken in Pernambuco (Brazil)
45
, the
author found that although all the nursery schools studied took a good care of nutrition and had a
menu to follow prepared by nutritionists, some of them did not take care of the consumption of
sugar. In these nursery schools, the greater rate of caries was statistically significant. In another
study
14
, children attending nursery schools with lower monthly fees were offered more sweet
foods than those at more economically privileged nursery schools, thus confirming that the
choice of diet is determined socially
46
.
Mother being 26 years old or more were showed to be a protection factor against dental
caries in their five-year old children. This is in agreement with the findings of other authors
47,48
,
who found a greater prevalence of the df-t index different from zero in younger mothers. As
children’s health depends directly on the ability of their parents, especially their mothers, to take
care of them, they may be at risk when their parents are not sufficiently mature to do so.
Teenage pregnancies, more common in more underprivileged social classes
49
, represent a risk
not only for the oral health of their offspring. Among other difficulties, very young mothers
frequently have to abandon their studies, which in turn can affect the future of the child, since the
45
mother’s education can be directly related to her child’s health
22,35,49,50
. In the case of women,
education has a direct beneficial effect on reproductive health, reducing maternal mortality rates,
improving childcare, reducing birth rates and poverty. Economically underprivileged families
tend to have more children and this creates additional hardship, since their income is not enough
to invest in the education and health of each and every child
35
. Thus the situation repeats itself
and perpetuates this family model in the next generations.
Despite caries experience, the sample group revealed to be quite similar. Further studies
should be carried out to assess the differences in caries experience in homogeneous populations.
The fact of it having been a study that used health service data instead of data from a
survey carried out especially for this purpose may give rise to some bias. However, the results
provide support for decision-making based on health information systems which, in the case of
this study, demonstrate to health service managers the need to construct public policies that:
Invest in schools that promote health and have adequately qualified carers who follow
nutritional protocols to combat malnutrition and reduce sugar consumption, and who also take
special care with hygiene;
Provide better access to social services that provide solutions and have nutrition
programmes for mothers and their children, and which include in their basic care protocols
careful attention in relation to children’s nutritional state, with immediate action when lack of
weight is detected;
Place emphasis on sexual education and opportunities so that teenage pregnancy is not
the inevitable or more seductive choice.
46
CONCLUSION
Based on the study results, it is possible to conclude that caries experiences in five year
old children who attending public health services in Curitiba had been influenced by their
nutritional status, institutionalization and mother’s age. Children with normal or over weight,
who are not institutionalized and whose mothers are aged 26 or over have more chances of being
free from caries when compared with children with underweight, institutionalized and whose
mothers are aged less the 26.
ACKNOWLEDGMENTS
The authors wish to thank the Curitiba’s Health Department for the collaboration and the
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) for the support for this
study.
47
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53
CASES CONTROLS TOTAL VARIABLES
n (%) n (%) n (%)
P VALUE
Wastewater
Open sewer
Cesspit
Sewer
No data
38
73
357
23
(7.74)
(14.87)
(72.71)
(4.68)
42
72
358
19
(8.55)
(14.67)
(72.91)
(3.87)
80
145
715
42
(8.15)
(14.76)
(72.81)
(4.28)
0.91 *
Water supply
Well or other
Public water
No data
03
463
25
(0.61)
(94.30)
(5.09)
01
471
19
(0.20)
(95.93)
(3.87)
4
934
44
(0.41)
(95.11)
(4.48)
0.42 *
Monthly mother’s income
No income
< US$ 486.00
≥US$ 486.00
No data
294
158
14
25
(59.88)
(32.18)
(2.85)
(5.09)
311
150
09
21
(63.34)
(30.55)
(1.83)
(4.28)
605
308
23
46
(61.61)
(31.37)
(2.34)
(4.68)
0.77*
Tab
le
1
:
Frequency dist
ribution of the variables and
r
esults of the
b
ivariate
analysis
for dental caries protection factors in five
-
year,
attending public health services in Curitiba in 2005.
54
Mother’s years of education
< 11 years
≥11 years
No data
182
264
45
(37.07)
(53.77)
(9.16)
200
251
40
(40.73)
(51.12)
(8.15)
382
515
85
(38.90)
(52.44)
(8.66)
0.05 †
Participation in neighborhood groups (mother)
Does not participate
Participates
No data
311
146
34
(63.34)
(29.74)
(6.92)
320
144
27
(65.17)
(29.33)
(5.50)
631
290
61
(64.26)
(29.53)
(6.21)
0.36 †
Dental treatment at the 2 last years (mother)
None
Preventive
Curative /restorative
Only endodontic’s treatment and/or exodontic
202
69
193
27
(41.14)
(14.05)
(39.31)
(5.50)
198
58
206
29
(40.33)
(11.81)
(41.95)
(5.91)
400
127
399
56
(40.74)
12.93)
(40.63)
(5.70)
0.85 †
55
Mother’s brushing frequency
Brushes once a day
Brushes twice a day
Brushes three times a day
No data
115
216
134
26
(23.42)
(43.99)
(27.29)
(5.30)
102
219
150
20
(20.78)
(44.60)
(30.55)
(4.07)
217
435
284
46
(22.10)
(44.30)
(28.92)
(4.68)
0.44 *
0.20 ‡
Mother’s age
<26 years
≥26 years
69
422
(14.05)
(85.95)
105
386
(21.38)
(78.62)
174
808
(17.72)
(82.28)
0.00 †
Attends nursery school
Yes
No
44
447
(8.96)
(91.04)
67
424
(13.65)
(86.35)
111
871
(11.30)
(88.70)
0.02 †
Vaccinations
Incomplete
Complete
166
325
(33.81)
(66.19)
148
343
(30.14)
(69.86)
314
668
(31.98)
(68.02)
0.24 †
56
Number of medical appointments
0 |—3
3 |— 6
6 |—| 25
205
187
99
(41.75)
(38.09)
(20.16)
209
172
110
(42.57)
(35.03)
(22.40)
414
359
209
(42.16)
(36.56)
(21.28)
0.54 *
0.96 ‡
Number of medical emergencies
None
One
Two
Up to three
203
129
77
82
(41.35)
(26.27)
(15.68)
(16.70)
212
124
70
85
(43.18)
(25.25)
(14.26)
(17.31)
415
253
147
167
(42.26)
(25.76)
(14.97)
(17.01)
0.08 *
0.66 ‡
Nutritional state
Underweight
Overweight
Normal
13
56
422
(2.65)
(11.40)
(85.95)
23
39
429
(4.69)
(7.94)
(87.37)
36
95
851
(3.67)
(9.67)
(86.66)
0.05 *
(*) Chi-square Test
(†) Fisher exact Test
(‡.)Mann-Whitney test
57
Table 2: : Results of the multivariate logistic regression for dental caries protection factors in five-year, attending public health services in
Curitiba in 2005.
Variable OR (95% IC)
(unadjusted)
p value
OR (95% IC)
(ajusted)
p value
Wastewater
Open sewer
Sewer/Cesspit
1
1.10 (0.70 – 1.75)
0.67
1
0.72 (0.42 – 1.24)
0.24
Monthly mother’s income
No income
< US$ 486.00
≥US$ 486.00
1
1.11 (0.85 – 1.47)
1.65 (0.70 – 3.86)
0.44
0.25
1
1.40 (0.58 – 3.36)
1.17 (0.85 – 1.59)
0.45
0.32
58
Mother’s years of education
< 11 years
≥11 years
1
1.34 (1.00 – 1.80)
0.05
1
1.18 (0.84 – 1.64)
0.34
Participation in neighborhood groups
(mother)
Does not participate
Participates
1
1.04 (0.79 – 1.38)
0.77
1
1.00 (0.73 – 1.39)
0.98
Used dental services – last 2 years (mother)
No
Yes
1
0.97 (0.75 – 1.25)
0.79
1
0.97 (0.72 – 1.31)
0.85
59
Mother’s brushing frequency
Brushes once
Brushes twice or more
1
1.04 (0.98 – 1.10)
0.23
1
0.91 (0.65 – 1.28)
0.58
Mother’s age
<26 years
≥26 years
1
1.66 (1.19 – 2.32)
0.00
1
1.66 (1.12 – 2.44)
0.01
Attends nursery school
Yes
No
1
1.60 (1.07 – 2.40)
0.02
1
1.78 (1.12 – 2.83)
0.01
60
Vaccinations
Incomplete
Complete
1
0.84 (0.64 – 1.10)
0.22
1
0.86 (0.63 – 1.18)
0.36
Number of medical appointments
Four or more
Up to three
1
0.96 (0.74 -1.24)
0.75
1
0.94 (0.68 – 1.30)
0.71
Number of medical emergencies
Two or more
Up to one
1
0.96 (0.74 – 1.26)
0.79
1
1.10 (0.78 – 1.55)
0.58
61
Nutritional state
Underweight
Overweight
Normal
1
2.54 (1.15 – 5.62)
1.74 (0.87 – 3.48)
0.02
0.11
1
4.06 (1.32 –12.51)
3.24 (1.16 – 9.03)
0.01
0.02
Source: study data
63
APÊNDICES
64
APÊNDICE 1: MÉTODO DETALHADO
Este é um estudo de caso-controle, pareado por sexo e distrito sanitário, com dados
secundários obtidos junto à Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Curitiba, Paraná, por
meio dos prontuários eletrônicos dos usuários de cinco anos de idade das Unidades de
Saúde (US) atendidos em 2005.
A pesquisa foi iniciada com um primeiro contato com a Coordenação de Saúde Bucal da
SMS de Curitiba para avaliar a possibilidade de trabalhar com a base de dados da
secretaria. Após a ciência e autorização da coordenação, foram feitas reuniões com o setor
de informática para se conhecer o prontuário eletrônico utilizado no serviço de odontologia
e desta forma eleger as variáveis, potenciais fatores de proteção/risco, a serem estudadas.
O passo seguinte foi o registro do projeto no Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da própria
secretaria.
Uma vez obtida a autorização do CEP da SMS de Curitiba, foi emitido um primeiro
relatório, em formato de uma planilha Ecxel (Microsoft corp.) dos usuários com cinco anos
de idade no dia do atendimento odontológico em 2005 já com as variáveis relacionadas à
criança e nome da mãe.
Pelo nome da mãe e o endereço da criança foram localizados os prontuários maternos. Com
o número do cadastro da mãe foram acessadas as variáveis relacionadas ao contexto
familiar (ambientes físico, econômico e relacional).
1 Variáveis estudadas:
As variáveis independentes foram agrupadas de modo a caracterizar aquelas relacionadas à
criança e ao contexto familiar (Quadro 1).
65
Quadro 01: Variáveis do estudo
Variável Atributo
Fatores relacionados à criança
Estado nutricional *
Peso normal
Risco nutricional
Sobrepeso
Baixo-peso
Peso muito baixo
Estado vacinal
Completo
Incompleto
Institucionalização da criança
Criança freqüenta escola/crech
e
Sim
Não
Hábitos de higiene bucal
Freqüência de escovação
:
Não escova
Escova 1 vez ao dia
Escova 2 vezes ao dia
Escova 3 ou mais vezes ao dia
Condição de saúde geral:
Freqüência das consultas
Tipo de Ocorrência
Número de consultas médicas em 2005
Número de consultas de emergências
médicas em 2005
Código Internacional de Doenças (CID)
Fatores relacionados ao contexto familiar
Ambiente físico domiciliar
Água de abastecimento
:
Saneamento:
Rede pública
Poço artesiano
Outros
Sistema de esgoto
Fossa
Ambiente socioeconômico
Faixa de renda materna
**
Sem rendimentos
Até 02 salários mínimos
De 03 a 05 salários mínimos
De 06 a 09 salários mínimos
10 salários mínimos ou mais
Ambiente relacional (fatores maternos)
Situação conjugal da mãe
Convive com companheiro e filho
Convive c/ comp. c/ laços conj. s/filhos
Convive c/ comp. c/ filho e/ou outros fam.
Convive com familiares s/ companheiro
Convive c/ outras pessoas s/ laços
consangüíneos e/ou laços conjugais
Vive só
Idade materna Idade em anos
66
Escolaridade materna
Não sabe ler/escrever
Alfabetizado
1º. grau incompleto
1º. grau completo
2º. grau incompleto
2º. grau completo
Superior incompleto
Superior completo
Saúde bucal da mãe
- Atendimento odontológico, na rede municipal,
nos dois últimos anos
- Tipo de procedimentos nos dois últimos anos:
- Freqüência de escovação
Sim
Não
Tratamentos executados
Não escova
1 vez ao dia
2 vezes ao dia
3 ou + vezes ao dia
Participação da mãe em algum grupo comunitário:
Sim
Não
* De acordo com a classificação percentilar peso/idade do NCHS:
Classificação Percentis:
- Sobrepeso: Acima de 97
- Normal: de 10 a 97
- Risco nutricional: de 3 a 10
- Baixo Peso: de 0,1 a 3
- Muito baixo-peso: abaixo de 0,1
** Salário mínimo nacional - R$ 350,00 convertido em dólar ao câmbio de 2,162 em 13 de
novembro de 2006).
Para a análise, foram feitos alguns agrupamentos:
Estado nutricional
:
Normal (Normal com Risco nutricional)
Baixo peso (Baixo peso com Muito baixo peso).
67
Faixa de renda materna:
Sem rendimentos
Até US$ 486,00 ( até 03 salários mínimos)
Acima de US$ 486,00 (acima de 03 salários mínimos: De 03 a 05 salários mínimos,
de 06 a 09 salários mínimos, 10 salários mínimos ou mais)
Situação conjugal materna
:
Com companheiro: (Convive com companheiro e filho, convive com companheiro
com laços conjugais sem filhos, convive com companheiro com filho e/ou outros
familiares).
Sem companheiro: (Convive com familiares sem companheiro, convive com outras
pessoas sem laços consangüíneos e/ou laços conjugais, vive só).
Idade Materna:
< 26 anos
≥ 26 anos
O ponto de corte aos 26 anos foi escolhido para caracterizar a idade materna inferior
aos 20 anos de idade na época do nascimento deste filho.
Escolaridade materna:
Escolaridade < 11 anos de educação (Não sabe ler/escrever, alfabetizado, 1º. grau
incompleto, 1º. grau completo, 2º. grau incompleto)
Escolaridade ≥ 11 anos de educação (2º. grau completo, superior incompleto,
superior completo
Saúde bucal da mãe
Tipos de procedimentos nos dois último anos: de acordo com os registros no campo
tratamento realizado, os procedimentos foram agrupados em:
Nenhum
Preventivo
Curativo
68
Somente endodontias e/ou exodontias
2 Cálculo da amostra
Com base na prevalência da condição estudada na população alvo, ausência de cárie
aos 05 anos em Curitiba (51% - SMS); nível de confiança de 95% e margem de erro de 3%,
o cálculo da amostra (Fig.1), considerando um tamanho populacional de 9472 crianças com
cinco anos no dia do atendimento em Unidades de Saúde de Curitiba em 2005, resultou em
966 crianças (483 casos e 483 controles). Este valor foi aumentado em 20% (1160
crianças: 580 casos e 580 controles) para compensar os critérios de exclusão, divididos
proporcionalmente por sexo e pelos nove distritos sanitários da cidade (Santa Felicidade,
Boa Vista, Boqueirão, Portão, Pinheirinho, Cajuru, Matriz, Bairro Novo e CIC). (Quadro 2)
Fig. 1: Fórmula utilizada para o cálculo da amostra.
e
2
z
2
x p (1 – p )
n =
z
2
x p (1 –
p )
e
2
1 + 1
n
Proporção esperada no caso (p) = 0,51
Nível de Confiança 95% (z) = 1,96
Margem de erro (e ) = 0,03
69
Quadro 2: Distribuição da amostra por sexo e distrito sanitário por grupo
Distrito N
Feminino
N
Masculino
n
Feminino
n
Masculino
TOTAL n
Feminino + 20%
n
Masculino + 20%
TOTAL+ 20%
Santa
Felicidade
450 386 22 19 41 27 23
50
Boa Vista
765 833 38 41 79 45 49
94
Boqueirão
628 673 31 33 64 37 40
77
Portão
403 363 20 18 38 24 22
46
Pinheirinho
653 657 32 33 65 39 39
78
Cajuru
636 552 31 27 58 38 33
71
Matriz
64 53 4 3 7 4 4
8
Bairro Novo
579 548 29 27 56 34 32
66
C.I.C
734 792 36 39 75 43 47
90
TOTAL
4.912 4.560 243 240 483 291 289 580
70
3 Caracterização da amostra
Foram considerados casos aqueles indivíduos de cinco anos que não tinham em seus
prontuários nenhuma menção referente aos diagnósticos de cárie tais como:
o Cariado.
o Restaurado com cárie.
o Restaurado sem cárie.
o Pulpite
o Abscesso periapical.
o Necrose pulpar.
o Ou ainda qualquer tratamento curativo.
Foram considerados controles aqueles que tinham em seus prontuários qualquer um
dos diagnósticos acima citados ou um dos seguintes tratamentos:
o Restauração com ionômero de vidro de uma face
o Restauração com ionômero de vidro de duas ou mais faces
o Restauração fotopolimerizável de duas ou mais faces
o Restauração de fotopolimerizável de uma face
o Restauração com amálgama de uma face
o Restauração com amalgama de duas ou mais faces
o Pulpotomia em dente decíduo ou permanente e selamento provisório
o Tratamento endodôntico em dente decíduo multi-radicular
o Aplicação de cariostático por dente
o Curativo endodôntico
o Restauração com silicato de uma face
o Restauração de silicato de duas ou mais faces
o Inserção e condensação de substâncias restauradoras por dente
o Incisão e drenagem de abscesso
Para cada caso foi analisado um controle, uma vez que, na idade de cinco anos, a
prevalência de ausência e presença de cárie são quase equivalentes.
71
4 Seleção dos casos e controles
4.1 Critério de inclusão:
Por meio de uso de filtros eletrônicos (query) foram selecionadas todas as crianças
com cinco anos no dia do atendimento odontológico em US de Curitiba em 2005 que
continham as variáveis do estudo devidamente preenchidas. A variável a escovação da
criança teve que ser desconsiderada já que não estava preenchida na maioria dos
prontuários.
4.2 Critério de exclusão
:
Foram excluídos prontuários indevidamente preenchidos; aqueles onde o
diagnóstico era apenas de lesão branca de cárie; registro de atendimento somente em
ambiente domiciliar; crianças com um único atendimento, criança não residir com a mãe ou
não possuir prontuário médico na unidade de saúde.
4.4 Codificação das variáveis
A variável dependente experiência de cárie recebeu a codificação 0 (com
experiência) e 1 (sem experiência), com base nos campos de diagnóstico e/ou tratamentos
realizados. Ou seja, a criança que tinha no campo diagnóstico qualquer um dos
diagnósticos ou no campo do tratamento realizado qualquer um dos tratamentos curativos
acima descritos era codificada com 0 (zero), caso contrário, era codificada com 1 (um).
Com base nesta informação, os casos e controles foram obtidos por amostragem sistemática
dos prontuários eletrônicos, de forma proporcional aos diferentes distritos sanitários da
cidade. A partir destes prontuários foram localizados os prontuários das respectivas mães.
72
4.5 Tamanho da amostra
Após a adoção do critério de exclusão, foram considerados elegíveis 982
prontuários, sendo 491 casos e 491 controles.
4.6 Critério de Seleção
Seleção por amostragem sistemática. A definição dos intervalos sistemáticos foi
obtida pela divisão da população de crianças (N) pelo número da amostra (n), separados por
sexo, experiência de cárie e distrito sanitário. Para que toda criança tivesse a chance de
participar do estudo, foi feito um sorteio para cada grupo para saber a partir de qual
prontuário seria iniciada a contagem (Quadro 3).
Quadro 3: Intervalos sistemáticos segundo Distrito Sanitário e sexo
Intervalo Sistemático Número sorteado Distrito Sanitário Sexo
caso controle caso controle
Feminino 3 6 2 4
Santa Felicidade
Masculino 3 7 3 3
Feminino 5 6 4 2
Boa Vista
Masculino 4 5 2 3
Feminino 4 6 4 6
Boqueirão
Masculino 3 6 3 2
Feminino 4 5 3 1
Portão
Masculino 4 5 2 5
Feminino 4 9 3 1
Pinheirinho
Masculino 3 7 3 3
Feminino 4 6 4 2
Cajuru
Masculino 4 6 3 6
Feminino 6 6 6 4
Matriz
Masculino 5 7 3 1
Feminino 5 7 4 2
Bairro Novo
Masculino 3 5 3 3
Feminino 4 5 2 1
CIC
Masculino 3 5 3 1
73
5 Análise dos dados
Para análise estatística foi utilizado o programa SPSS 10.0 for Windows. A análise
univariada entre as variáveis independentes segundo a situação caso ou controle foi feita
através da Distribuição de Freqüências. O teste Kolmogorov-Smirnov foi usado para testar
a normalidade das variáveis contínuas. Os testes do Qui-quadrado, teste exato de Fisher e
Mann Whitney foram utilizados para a análise bivariada de associação (Quadro 4).
Regressão logística multivariada, utilizando o método stepwise, foi empregada para
possibilitar a construção de odds ratios (OR), com intervalos de confiança (95% IC).
Com exceção da variável estado nutricional e faixa de renda, as demais variáveis
foram dicotomizadas para a análise de regressão logística multivariada. Para as variáveis
contínuas com distribuição não normal a mediana foi utilizada como ponto de corte. Foi
mantida no modelo a maioria das variáveis, com exceção daquelas com baixa freqüência de
respostas (freqüência de escovação da criança e situação conjugal materna) e da variável
água de abastecimento já que nos prontuários que continham esta informação, 99,57%
deles recebiam água tratada. Desta maneira foi possível perceber o comportamento das
variáveis que tiveram significância estatística na análise bivariada na presença das demais.
No modelo final foram incluídos 765 prontuários (374 casos e 391 controles).
Para cada suposto fator de proteção foi calculada a OR e seu correspondente
intervalo de confiança de 95% (95%IC), tomando o fator de risco (com base na literatura)
como referência. Para a hipótese nula da não associação entre o fator de proteção e ausência
de cáries a OR teria valor um e para ser estatisticamente significante, o IC de 95% não
poderia conter este valor (um).
74
Quadro 4: Variáveis do estudo e respectivos testes estatísticos de associação
Variável
TESTE ESTATÍSTICO
Saneamento
Céu aberto
Fossa
Rede de esgoto
Teste Qui-quadrado
Faixa de renda mensal materna
Sem rendimentos
< US$ 485,66(< 3 salários mínimos)
≥ US$ 485,66 (≥ 3 salários mínimos)
Teste Qui-quadrado
Anos de escolaridade materna
< 11 anos
≥ 11 anos
Teste exato de Fisher
Participação materna em grupos comunitários
Não participa
Participa
Teste exato de Fisher
Estado conjugal materno
Convive sem o companheiro
Convive com o companheiro
Teste exato de Fisher
Atendimento odontológico materno – 2004/05
Não
Sim
Teste exato de Fisher
Tipo de procedimento recebido pela mãe -2004/05
Nenhum
Preventivo
Curativo
Somente endodontia e/ou exodontias
Teste do Qui-quadrado
Freqüência de escovação materna
Escova 1x/dia
Escova 2x/dia
Escova 3x ou mais/dia
Teste Qui-quadrado
Teste de Mann Whitney
Idade materna
< 26 anos
≥ 26 anos
Teste exato de Fisher
75
Institucionalização da criança
Freqüenta creche
Não freqüenta creche
Teste exato de Fisher
Estado vacinal
Incompleto
Completo
Teste exato de Fisher
Número de consultas médicas em 2005
Até duas consultas
Entre três e cinco consultas
Acima de seis consultas
Teste de Mann Whitney
Teste Qui-quadrado
Número de emergências médicas em 2005
Nenhuma consulta
Uma consulta
Duas consultas
Acima de três consultas
Teste de Mann Whitney
Teste Qui-quadrado
Estado nutricional
Baixo-peso
Sobrepeso
Peso normal
Teste Qui-quadrado
76
APÊNDICE 2: ANÁLISE DESCRITIVA DETALHADA
Com exceção da variável freqüência de escovação, todas as demais variáveis
estavam preenchidas nos prontuários das crianças (491 observações em cada grupo).
Alguns prontuários maternos, no entanto, não continham todas as informações (Quadro 1).
Quadro 1: Total de prontuários elegíveis por variáveis, segundo caso e controle
Perda Variáveis Caso Controle
Caso
%
Controle
%
Total %
Situação conjugal materna 292 318 40,53 55,60 37,88
Escolaridade. materna 446 451 9,16 8,15 8,66
Faixa de renda 466 470 5,09 4,28 4,68
Participação em grupos comunitários 457 464 6,92 5,50 6,21
Freqüência de escovação materna 465 471 5,30 4,07 4,68
Saneamento 468 472 4,68 3,87 4,28
Abastecimento 466 472 5,09 3,87 4,48
Fonte: dados da pesquisa
A amostra foi composta de 245 meninas e 246 meninos em cada grupo. A
distribuição de freqüências das variáveis demonstrou pouca variação entre as amostras que
foram caracterizadas como casos e controles (Tabela 1).
77
Tabela 1: Distribuição de freqüências das variáveis segundo caso ou controle
CASOS CONTROLES TOTAL VARIÁVEL
n (%) n (%) n (%)
Saneamento:
Céu aberto
Fossa
Rede de Esgoto
Sem informação
38
73
357
23
(7,74)
(14,87)
(72,71)
(4,68)
42
72
358
19
(8,55)
(14,67)
(72,91)
(3,87)
80
145
715
42
(8,15)
(14,76)
(72,81)
(4,28)
Água de abastecimento:
Poço ou outro
Rede Pública
Sem informação
03
463
25
(0,61)
(94,30)
(5,09)
01
471
19
(0,20)
(95,93)
(3,87)
4
934
44
(0,41)
(95,11)
(4,48)
Faixa de renda materna:
Sem rendimentos
< US$ 486,00 (< 3 sal. mínimos)
≥ US$ 486,00 ( ≥3 sal. mínimos)
Sem informação
294
158
14
25
(59,88)
(32,18)
(2,85)
(5,09)
311
150
09
21
(63,34)
(30,55)
(1,83)
(4,28)
605
308
23
46
(61,61)
(31,37)
(2,34)
(4,68)
Situação conjugal materna:
Sem companheiro
Com companheiro
Sem informação
74
218
199
(15,07)
(44,40)
(40,53)
92
226
173
(18,74)
(46,02)
(35,24)
166
444
372
(16,90)
(45,21)
(37,88)
Anos de escolaridade materna:
< 11 anos
≥ 11 anos
Sem informação
182
264
45
(37,07)
(53,77)
(9,16)
200
251
40
(40,73)
(51,12)
(8,15)
382
515
85
(38,90)
(52,44)
(8,66)
Participação em grupos:
Não participa
Participa
Sem informação
311
146
34
(63,34)
(29,74)
(6,92)
320
144
27
(65,17)
(29,33)
(5,50)
631
290
61
(64,26)
(29,53)
(6,21)
Procedimentos odontológicos na mãe nos
dois últimos anos:
Nenhum
Preventivos
Curativos
Somente endodontia e/ou exodontia
202
69
193
27
(41,14)
(14,05)
(39,31)
(5,50)
198
58
206
29
(40,33)
(11,81)
(41,95)
(5,91)
400
127
399
56
(40,74)
12,93)
(40,63)
(5,70)
78
Higiene bucal materna:
Escova 1 x
Escova 2x
Escova 3x
Sem informação
115
216
134
26
(23,42)
(43,99)
(27,29)
(5,30)
102
219
150
20
(20,78)
(44,60)
(30,55)
(4,07)
217
435
284
46
(22,10)
(44,30)
(28,92)
(4,68)
Idade materna:
< 26 anos
≥ 26 anos
69
422
(14,05)
(85,95)
105
386
(21,38)
(78,62)
174
808
(17,72)
(82,28)
Institucionalização da criança:
Sim
Não
44
447
(8,96)
(91,04)
67
424
(13,65)
(86,35)
111
871
(11,30)
(88,70)
Estado vacinal:
Incompleto
Completo
166
325
(33,81)
(66,19)
148
343
(30,14)
(69,86)
314
668
(31,98)
(68,02)
Número de consultas médicas (2005):
De 0 |—3
De 3 |— 6
De 6 |—| 25
205
187
99
(41,75)
(38,09)
(20,16)
209
172
110
(42,57)
(35,03)
(22,40)
414
359
209
(42,16)
(36,56)
(21,28)
Número de emergências médicas
Nenhuma consulta
Uma consulta
Duas consultas
Acima de três consultas
203
129
77
82
(41,35)
(26,27)
(15,68)
(16,70)
212
124
70
85
(43,18)
(25,25)
(14,26)
(17,31)
415
253
147
167
(42,26)
(25,76)
(14,97)
(17,01)
Estado nutricional:
Baixo-peso
Sobrepeso
Peso normal
13
56
422
(2,65)
(11,40)
(85,95)
23
39
429
(4,69)
(7,94)
(87,37)
36
95
851
(3,67)
(9,67)
(86,66)
Freqüência de escovação da criança:
Escova 1x
Escova 2x
Escova 3x
Sem informação
02
17
20
450
(0,41)
(3,46)
(4,48)
(91,65)
19
44
28
400
(3,67)
(8,96)
(5,70)
(81,67)
21
61
48
850
(2,04)
(6,21)
(5,09)
(86,66)
Fonte: Dados da pesquisa
79
Para as crianças da amostra, foram feitas 3754 consultas médicas no ano de 2005
(1877 no grupo caso e 1877 no grupo controle), com 432 diferentes categorias do Código
Internacional de Doenças (CID), sendo o J03.9 (amigdalite aguda não especificada) o mais
prevalente. A distribuição das freqüências dos CIDs, agrupados por capítulos, segundo
caso ou controle pode ser observada na tabela 2.
Tabela 2: Distribuição dos CIDs, agrupados por capítulos, segundo caso ou controle
CID
CASOS
n (%)
CONTROLES
n(%)
TOTAL
n(100%)
Doenças infecciosas, parasitárias e por vírus 159 (50,32) 157 (49,68)
316
Neoplasias 4 (80,00) 1 (20,00)
5
Doenças do sangue 5 (38,46) 8 (61,54)
13
Doenças endócrinas e nutricionais 12 (60,00) 8 (40,00)
20
Transtornos mentais e comportamentais 35 (60,34) 23 (39,66)
58
Doenças do sistema nervoso 8 (38,10) 13 (61,90)
21
Doenças dos olhos, ouvidos e anexos 95 (48,97) 99 (51,03)
194
Doenças do aparelho circulatório 2 (33,33) 4 (66,67)
6
Doenças do aparelho respiratório 878 (50,61) 857(49,39)
1.735
Doenças do aparelho digestivo 56 (51,85) 52 (48,15)
108
Doenças de pele 65 (45,14) 79 (54,86)
144
Doenças do aparelho ósteo muscular 6 (40,00) 9 (60,00)
15
Doenças do aparelho genito urinário 35 (47,30) 39 (52,70)
74
Ma formação 3 (60,00) 2 (40,00)
5
Sinais e sintomas 222 (48,58) 235 (51,42)
457
Causas externas 83 (53,90) 71(46,10)
154
Exames 209 (48,72) 220 (51,28)
429
TOTAL 1877 (50,00) 1877 (50,00) 3.754
Fonte: Dados da pesquisa
80
As figuras abaixo apresentam os gráficos com informações sobre a distribuição de freqüências
das variáveis do estudo.
FATORES SOCIOAMBIENTAIS
PERCENTUAL DE DOMICÍLIOS SEGUNDO O SISTEMA DE
SANEAMENTO
73%
15%
8%
4%
Sistema de esgoto
Fossa
Céu aberto
Sem informação
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
CASO CONTROLE
SISTEMA DE SANEAMENTO SEGUNDO CASO OU
CONTROLE
Céu aberto
Sistema de esgoto/Fossa
Sem informação
Fig.1: Sistema de saneamento dos domicílios das crianças de cinco anos de idade
atendidas no serviço de odontologia das Unidades de Saúde de Curitiba em 2005.
81
PERCENTUAL DE DOMICÍLIOS SEGUNDO SISTEMA DE
ABASTECIMENTO DE ÁGUA
96%
0%
4%
Rede Pública
Poço artesiano ou outro
Sem informação
0
20
40
60
80
100
CASO CONTROLE
SISTEMA DE ABASTECIMENTO DE ÁGUA
SEGUNDO CASO OU CONTROLE
Poço artesiano ou outro
Rede Pública
Sem informação
Fig. 2: Sistema de abastecimento de água dos domicílios das crianças de cinco anos de idade
atendidas no serviço de odontologia das Unidades de Saúde de Curitiba em 2005.
82
FATORES MATERNOS
PERCENTUAL DE CRIANÇAS SEGUNDO A FAIXA DE RENDA
MATERNA
62%
31%
2%
5%
Sem rendimentos
<US$ 486,00 (< 03 sal. mínimos)
≥US$ 486,00 (≥ 03 sal. mínimos)
Sem informação
0
10
20
30
40
50
60
70
CASO CONTROLE
FAIXA DE RENDA MENSAL MATERNA SEGUNDO
CASO OU CONTROLE
Sem rendimentos
< US$ 486,00 (<3 sal.mínimos)
≥ US$ 486,00 (≥ 3 sal. mínimos)
Sem informaçao
Fig.3: Faixa de renda mensal das mães das crianças de cinco anos de idade atendidas no
serviço de odontologia das Unidades de Saúde de Curitiba em 2005.
83
PERCENTUAL DE CRIANÇAS SEGUNDO A SITUAÇÃO
CONJUGAL MATERNA
45%
17%
38%
Com companheiro
Sem companheiro
Sem informação
0
10
20
30
40
50
CASO CONTROLE
SITUAÇÃO CONJUGAL MATERNA SEGUNDO CASO
OU CONTROLE
Sem companheiro
Com companheiro
Sem informação
Fig. 4: Situação conjugal das mães das crianças de cinco anos de idade atendidas no serviço
de odontologia das Unidades de Saúde de Curitiba em 2005.
84
ESCOLARIDADE MATERNA
66%
25%
9%
< 11 anos de escolaridade
≥ 11 anos de escolaridade
Sem informação
0
10
20
30
40
50
60
< 11 anos de
escolaridade
≥ 11 anos de
escolaridade
Sem
informação
CASO OU CONTROLE SEGUNDO OS ANOS DE
ESCOLARIDADE MATERNA
CASO
CONTROLE
Figura 5: Escolaridade das mães das crianças de cinco anos de idade atendidas no serviço de
odontologia das Unidades de Saúde de Curitiba em 2005.
85
PERCENTUAL DE CRIANÇAS SEGUNDO A PARTICIPAÇÃO
MATERNA EM GRUPOS COMUNITÁRIOS
30%
64%
6%
Participa
Não Participa
Sem informação
0
10
20
30
40
50
60
70
CASO CONTROLE
PARTICIPAÇÃO MATERNA EM GRUPOS
COMUNITARIOS SEGUNDO CASO OU CONTROLE
Não participa
Participa
Sem informação
Fig 6.: Participação das mães das crianças de cinco anos de idade atendidas no serviço de
odontologia das Unidades de Saúde de Curitiba em 2005 em grupos comunitários.
86
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
CASO CONTROLE
TIPOS DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
RECEBIDOS PELA MÃE EM 2004/2005
Nenhum
preventivo
curativo
só exo e endo
PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS RECEBIDOS PELA MÃE
NOS DOIS ÚLTIMOS ANOS
40%
13%
41%
6%
Nenhum
Preventivo
Curativo
Somente endo e/ou exo
Fig.7: Tipos de procedimentos odontológicos recebidos em 2004/2005 pelas mães das
crianças de cinco anos de idade atendidas no serviço de odontologia das Unidades de Saúde
de Curitiba em 2005.
87
PERCENTUAL DE CRIANÇAS SEGUNDO A FREQÜÊNCIA DE
ESCOVAÇÃO MATERNA
29%
44%
22%
5%
Escova 3X
Escova 2X
Escova 1X
Sem informação
0
10
20
30
40
50
60
70
80
CASO CONTROLE
HIGIENE BUCAL MATERNA SEGUNDO CASO OU
CONTROLE
Escova 1X
Escova 2X ou mais
Sem informação
Fig. 8: Freqüência de escovação das mães das crianças de cinco anos de idade atendidas no
serviço de odontologia das Unidades de Saúde de Curitiba em 2005.
88
PERCENTUAL DE CRIANÇAS SEGUNDO A IDADE MATERNA
18%
82%
20 |— 26
26 |—| 56
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
< 26 anos ≥ 26 anos
IDADE MATERNA SEGUNDO CASO OU CONTROLE
CASO
CONTROLE
Fig. 9: Idade das mães das crianças de cinco anos de idade atendidas no serviço de
odontologia das Unidades de Saúde de Curitiba em 2005.
89
FATORES RELACIONADOS À CRIANÇA
PERCENTUAL DE CRIANÇAS SEGUNDO SUA
INSTITUCIONALIZAÇÃO
11%
89%
Freqüenta creche
Não freqüenta creche
0
20
40
60
80
100
Não freqüenta creche Freqüenta creche
CASO OU CONTROLE SEGUNDO A
INSTITUCIONALIZAÇÃO DA CRIANÇA
CASO
CONTROLE
Fig. 10: Institucionalização das crianças de cinco anos de idade atendidas no serviço de
odontologia das Unidades de Saúde de Curitiba em 2005.
90
PERCENTUAL DE CRIANÇAS SEGUNDO O ESTADO VACINAL
68%
32%
Completo
Incompleto
0
10
20
30
40
50
60
70
CASO CONTROLE
ESTADO VACINAL SEGUNDO CASO OU
CONTROLE
Incompleto
Completo
Fig. 11: Estado vacinal das crianças de cinco anos de idade atendidas no serviço de
odontologia das Unidades de Saúde de Curitiba em 2005.
91
PERCENTUAL DE CRIANÇAS SEGUNDO NÚMERO DE
CONSULTAS MÉDICAS
57%
43%
Até três consultas
Acima de quatro consultas
0
10
20
30
40
50
60
CASO CONTROLE
PERCENTUAL DE CONSULTAS MÉDICAS
SEGUNDO CASO OU CONTROLE
Quatro ou mais consultas
Até 3 consultas
Fig.12: Número de consultas médicas, em 2005, das crianças de cinco anos de idade
atendidas no serviço de odontologia das Unidades de Saúde de Curitiba em 2005.
92
PERCENTUAL DE CRIANCAS SEGUNDO O
NÚMERO DE EMERGÊNCIAS MÉDICAS
68%
32%
Até uma consulta
Duas ou mais consultas
0
10
20
30
40
50
60
70
CASO CONTROLE
PERCENTUAL DE EMERGENCIAS MEDICAS DA
CRIANCA EM 2005 SEGUNDO CASO OU
CONTROLE
Duas ou mais consultas
Até uma consulta
Fig. 13: Número de consultas de emergências médicas, em 2005, das crianças de cinco anos
de idade atendidas no serviço de odontologia das Unidades de Saúde de Curitiba em 2005.
93
PERCENTUAL DE CRIANÇAS SEGUNDO O ESTADO
NUTRICIONAL
86%
10%
4%
Normal
Sobrepeso
Baixo peso
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Baixo peso Sobrepeso Normal
CASO OU CONTROLE SEGUNDO O ESTADO
NUTRICIONAL DA CRIANÇA
CASO
CONTROLE
Fig. 14: Estado nutricional das crianças de cinco anos de idade atendidas no serviço de
odontologia das Unidades de Saúde de Curitiba em 2005.
94
ANEXOS
95
ANEXO 1: CARTA À COORDENAÇÃO DE SAÚDE BUCAL DA SECRETARIA
MUNICIPAL DE SAÚDE DE CURITIBA SOLICITANDO AUTORIZAÇÃO DO USO
DE SUA BASE DE DADOS.
96
ANEXO 2: COMPROMISSO DE SIGILO DOS PESQUISADORES
97
ANEXO 3: AUTORIZAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA
SECRETARIA MUNICIPAL DE CURITIBA
98
ANEXO 4: NORMAS PARA SUBMISSÃO DE ARTIGOS DO PERIÓDICO
JOURNAL OF DENTISTRY FOR CHILDREN (JDC)
INTRODUCTION
Journal of Dentistry for Children, a journal of the American Academy of Pediatric Dentistry
(AAPD), is published 3 times per year to promote practice, education, and research
specifically related to the specialty of pediatric dentistry. Manuscripts are accepted for
consideration if neither the article, nor any part of its essential substance, tables, or figures has
been or will be published in another journal or is simultaneously submitted to another journal.
Published papers do not necessarily represent the views of the editor, the AAPD
Communications Department, or the American Academy of Pediatric Dentistry.
TYPES OF ARTICLES
The journal publishes full-length scientific articles not exceeding 8 printed pages (20 double-
spaced 8 1/2x11-in document pages; font no smaller than 11-point Times New Roman or
Arial); and clinical articles and case reports not exceeding 4 printed pages (10 double-spaced
8 1/2x11-in document pages).
SUBMISSION OF MANUSCRIPTS
Submission of manuscripts to Journal of Dentistry for Children occurs online through the
Scholar One Manuscript Central Web site at http://mc.manuscriptcentral.com/jdentchild. No
hard copy submissions will be accepted. Submitting authors must set up an online account and
provide all information requested during the online submission process, including:
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of all authors; short title; and 3 to 5 keywords. This information should also appear on the first
page of the UNBLINDED version of the manuscript but should be removed from BLINDED
version along with any references to names, authors, or institutions. Both an UNBLINDED
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JDC
INSTRUCTIONS TO CONTRIBUTORS
99
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published, and is not being considered for publication elsewhere. Submission of multi-
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should be listed as authors. The efforts of others should be noted in the Acknowledgements
section at the end of the manuscript. The corresponding author should submit the following
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and all have reviewed the final paper prior to its submission.”
Authors (including authors of letters to the editor) are responsible for disclosing all
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Funding sources for the work being submitted must be disclosed in the Acknowledgments
section of the manuscript.
MANUSCRIPT ORGANIZATION
Scientific articles should be organized under the following headings: Abstract, Introduction,
Methods, Results, Discussion, Conclusions, Acknowledgments, and References. The Intro-
duction section should include only pertinent references. When included for a study, the
Methods section should be sufficiently detailed to replicate the study. The Results section
should include only results and not discussion of the data. The Discussion section should
discuss the results, but not repeat them. The Conclusions section should consist of succinct,
numbered statements that are supported by the results of the study. They should not repeat the
Results section. Clinical articles and case reports should include: brief unstructured Abstract,
brief Introduction, Description of Case or Clinical Technique, Discussion (if any),
Acknowledgements (if any), and References (if any). Literature reviews should include a brief
unstructured Abstract, Introduction, the Review of the Literature with appropriate
subheadings, Discussion, Conclusions, Acknowledgements, and References.
ABSTRACTS
All submissions must include an abstract. Abstracts should be brief providing the reader with
a concise but complete summary of the paper. Generalizations such as “methods were
described” should not be used. Scientific articles should have a structured abstract of
approximately 200 words with the following sections: Purpose, Methods, Results, and Con-
100
clusions. Clinical articles, case reports, and literature reviews should have an unstructured
abstract consisting of not more than 150 words.
EDITORIAL STYLE
Papers will be published in English, using American spelling. Authors should express their
own findings in the past tense and use the present tense where reference is made to existing
knowledge, or where the author is stating what is known or concluded. Footnotes should be
avoided and their content incorporated into the text. Numbers should be represented as digits;
only numbers beginning a sentence should be spelled out. The editors reserve the right to
revise the wording of papers in the interest of the journal’s standards of clarity and
conciseness.
Units of measure: Authors should express all quantitative values in the International
System of Units (SI units) unless reporting English units from a cited reference. Figures and
tables should use SI units, with any necessary conversion factors given in legends or
footnotes. All numbers should be expressed as digits, and percent values should be expressed
as whole numbers. Laboratory data values should be rounded to the number of digits that
reflects the precision of the results and the sensitivity of the measurement procedure.
Statistical tests: The results of all statistical comparisons should be reported to include the
statistical test value and the associated P value and confidence interval, if appropriate. If
P>
.01, the actual value for P should be expressed to 2 digits, whether or not P is significant,
unless rounding a significant P value expressed to 3 digits would make it non significant (eg,
P=.049, not P=.05). If P<.01, it should be expressed to 3 digits (eg, P=.003, not P<.05). Actual
P values should be expressed unless P<.001. Non significant values should not be expressed
as “NS.” For confidence intervals, the number of digits should equal the number of digits in
the point estimate. For example, for an odds ratio of 3.56, the 95% confidence interval should
be reported as “1.23, 5.67,” not as “1.234, 5.678.”
Tooth names: The complete names of individual teeth should be given in full in the text of
articles using the following convention: [primary/permanent] [maxillary/mandibular]
[right/left] [central/lateral or first/second/third] [tooth type]. Examples: “primary maxillar
right first molar,” “permanent mandibular first molars,” but “mandibular right second
premolar.” In tables these names may be abbreviated by the Universal system (A-T for
primary teeth, 1-32 for permanent teeth).
Commercially-produced Materials: Any mention of commercially produced materials,
instruments, devices, software, etc, must be followed by the name of the manufacturer and the
101
manufacturer’s location in parentheses. Example: “... in an Excel spreadsheet (Microsoft, Inc,
Seattle, Wash).”
PERMISSIONS
For materials taken from other sources, a written statement from the authors and publisher
giving permission to Journal of Dentistry for Children for reproduction must be provided.
Waivers and statements of informed consent must accompany the manuscript when it is
submitted for review. Waivers should accompany any photograph showing a human subject
unless the subject’s features are blocked enough to prevent identification.
HUMAN AND ANIMAL SUBJECTS
Manuscripts of research involving human or animal subjects must state in the Methods section
that the study was approved by an Institutional Review Board (IRB) or other institutional
research ethics committee using language similar to “…this institutionally approved study…
.” IRB approval for human subjects must also be obtained if the study involved the use of
tissues from humans (eg, extracted teeth), or work produced by humans (eg, systematic
analyses and meta-analyses).When human subjects have been used, the text should indicate
that informed consent was obtained from all participating adult subjects, and parents or legal
guardians of minors or incapacitated adults. If required by the authors’ institution, informed
assent must be obtained from participating children at or above the age specified by the
institution. The cover letter for the manuscript must contain a statement similar to the
following: “The procedures, possible discomforts or risks, as well as possible benefits were
explained fully to the human subjects involved, and their informed consent was obtained prior
to the investigation.”
FIGURES
Graphics/photos should be at least 4X6 in and provided at a minimum resolution of 300 dpi as
a .tif or .jpg file; photomicrographs must include a scale labeled with a convenient unit of
length (eg, 50 µm); and graphs should be inserted at the end of the main Word document.
Figures should be numbered in Arabic numerals in the order of the first citation in the text.
Legends for each figure must be printed on a separate page. Include a key for symbols or
letters used in the figures.
Legends to illustrations should be understandable without reference to the text. A key for any
symbols or letters used in the figure should be included. If illustrations, tables, or other
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102
permission from the copyright holder prior to submitting the final version of the paper. Full
credit must be given to such sources with a superscript reference citation in the figure legend.
Reference citations in figure legends or captions should follow numerically the reference
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in Arabic numerals in the order of the first citation in the text. Short headings should appear at
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understandable without alluding to the text. Due to space limitations, only tables adding value
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ACKNOWLEDGMENTS
Funding and other sources of support must be disclosed in the Acknowledgements section.
Personal acknowledgments should be limited to appropriate professionals who have
contributed intellectually to the paper but whose contribution does not justify authorship.
REFERENCES
References should be relevant to the material presented and identified by superscript Arabic
numerals in the text. A list of all references should appear at the end of the paper in numeric
order as they are cited in the text. Journal abbreviations are those used by Index Medicus.
Reference style is that used by the Journal of the American Dental Association
(
http://www.ada.org/prof/resources/pubs/jada/authors/auth_general.asp#style). The following
are sample references:
Journal: Bogert TR, García-Godoy F. Effect of prophylaxis agents on the shear bond
strength of a fissure sealant. Pediatr Dent 1992;14:50-1.
For journals, list all authors when there are 6 or fewer; when there are 7 or more, list the
first 3, then “et al.” Page numbers should be elided where possible. For example: 12-8, 347-
51.
Book: Bixler D. Genetic aspects of dental anomalies. In: McDonald RE, Avery DR, eds.
Dentistry for the Child and Adolescent. 5th ed. Philadelphia: CV Mosby Co;1987:90-116.
Article, report, or monograph issued by a committee, institution, society, or
government agency: Medicine for the public: Women’s health research. Bethesda, Md.: U.S.
103
Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of
Health; 2001. DHHS publication 02-4971.
World Wide Web: Centers for Disease Control and Prevention. Water Fluoridation.
Available at: “http://www.cdc.gov/oralhealth/waterfluoridation/index.htm”. Accessed June
18, 2006.
Authors citing material from the World Wide Web should use WebCite
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