ads:
EXPOSIÇÃO MATERNA AO ÁLCOOL E INCIDÊNCIA
DE SINAIS CARACTERÍSTICOS DA SÍNDROME DO
ÁLCOOL FETAL EM ADOLESCENTES INFRATORES
E EM ESCOLARES DE PORTO ALEGRE
Wakana Momino
UFRGS
2005
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
EXPOSIÇÃO MATERNA AO ÁLCOOL E INCIDÊNCIA DE SINAIS
CARACTERÍSTICOS DA SÍNDROME DO ÁLCOOL FETAL EM ADOLESCENTES
INFRATORES E EM ESCOLARES DE PORTO ALEGRE
WAKANA MOMINO
Orientadora: Profa. Dra. Lavínia Schüler-Faccini
Co-orientador: Prof. Dr. Renato Zamora Flores
Colaboradores: Prof. Dr. Kenneth Lyons Jones
Profa. Dra. Christina Chambers
Porto Alegre
Setembro de 2005
Tese submetida ao Programa de Pós-
graduação em Genética e Biologia
Molecular da UFRGS como requisito
parcial para a obtenção do grau de
Doutor em Ciências
ads:
Este trabalho foi realizado na Fundação de Atendimento Sócio-Educativo (FASE), nas Escolas
Municipal Carlos Pessoa de BRUM e Estadual Coelho Neto, no Departamento de Pediatria da
University of Califórnia San Diego (UCSD) e no Departamento de Genético e Biologia
Molecular da UFRGS. Foi subvencionado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico (CNPq) e pela coordenação de aperfeiçoamento de pessoal de nível
superior (CAPES).
SUMÁRIO
Resumo........................................................................................................................
Abstract.......................................................................................................................
Capítulo 1 – INTRODUÇÃO GERAL.....................................................................
1.1 O álcool como um teratógeno em humanos...............................................
1.2 Síndrome/Efeitos do Álcool Fetal (SAF/ERA)..........................................
1.3 Estimativa do risco teratogênico associada à exposição intra-uterina
ao etanol.....................................................................................................
1.4 Anomalias cerebrais estruturais.................................................................
1.5 Desordens neuro-comportamentais e exposição pré-natal ao
álcool..........................................................................................................
1.6 O efeito teratogênico do etanol em animais...............................................
Capítulo 2 - PHYSICAL AND MENTAL EFFECTS OF MATERNAL
DRINKING DURING PREGNANCY IN A SAMPLE OF
STUDENTS IN SOUTH BRAZIL.......................................................
Capítulo 3 - MATERNAL DRINKING BEHAVIOR AND FETAL
ALCOHOL SYNDROME SIGNS IN ADOLESCENTS
WITH CRIMINAL BEHAVIOR IN SOUTH BRAZIL……………
Capítulo 4 - PERMANENT IMPAIRMENTS AND SECONDARY
DISABILITIES: A REVIEW ON PRENATAL ALCOHOL
EXPOSURE AS A RISK FACTOR FOR DISFUNCTIONAL
BEHAVIORS…………………………………………………….........
Capítulo 5 – DISCUSSÃO GERAL..........................................................................
Capítulo 6 – CONCLUSÕES GERAIS....................................................................
Capítulo 7 – BIBLIOGRAFIA GERAL..................................................................
Anexo 1 – Termo de consentimento............................................................................
Anexo 2 – Protocolo de entrevista...............................................................................
Anexo 3 – Protocolo de exame clínico........................................................................
Anexo 4 – Fatores gestacionais e ambientais relacionadas com o consumo
materno de álcool.......................................................................................
Anexo 5 – Regressão logística múltipla de fatores gestacionais e ambientais
relacionadas com o consumo materno de álcool.........................................
Anexo 6 – Medidas do exame físico relacionadas com o consumo materno de
álcool...........................................................................................................
Anexo 7 – Regressão logística múltipla de característica materna, qualidade
gestacional e fatores ambientais em probandos e controles........................
Resumo e Abstract
RESUMO
A Síndrome do Álcool Fetal (SAF) se refere a um conjunto de malformações que
podem estar presentes em crianças, filhas de mães que consumiram bebida alcoólica durante a
gestação. Esta síndrome apresenta um conjunto distinto de anomalias onde as mais freqüentes
são fissura palpebral estreita, lábio superior fino, filtro liso, restrição de crescimento e
anomalias do sistema nervoso central. A exposição pré-natal ao álcool pode trazer sérias
conseqüências que permanecem a vida toda. Sua incidência, nos Estados Unidos, chega a 1 em
cada 100 nascimentos, mas esta estimativa varia de país para país devido a diferenças
culturais, genéticas e do método de avaliação. O cérebro é o órgão mais vulnerável do corpo
aos efeitos da exposição pré-natal ao álcool. O dano causado ao sistema nervoso central por tal
exposição resulta em danos neurológicos permanentes, incluindo anomalias de comportamento
e atraso de desenvolvimento. A redução no intelecto é a manifestação comportamental mais
comum observada do dano causado ao sistema nervoso central. Apesar disto, o déficit de
comportamento social está se tornando uma seqüela frequentemente encontrada em indivíduos
expostos. Recentemente, vários estudos têm sugerido que crianças com SAF apresentam
dificuldades emocionais e comportamentais que podem levar a uma série de problemas
secundários. Este estudo tem como objetivo avaliar o consumo de álcool materno durante a
gestação e verificar a presença de sinais relacionados à SAF em adolescente e jovem adultos,
de escolas públicas, e comparar com uma amostra de indivíduos institucionalizados. Também,
analisar fatores de risco ambiental que possam estar relacionados com o comportamento anti-
social observado nestes adolescentes. Cento e quarenta e cinco estudantes (controles) e 262
adolescentes da Fundação de Atendimento Sócio-Edudativo - FASE (probandos) foram
avaliados em relação a características maternas, história familiar, consumo materno de álcool
durante a gestação, exame físico e teste de QI. Quase 40% dos controles e 49% dos probandos
tiveram exposição pré-natal ao álcool. Todas as análises estatísticas foram feitas comparando
as variáveis previamente citadas com a quantidade de ingesta materna de álcool durante a
gestação: nenhuma, esporádica e muita. Entre os estudantes, não encontramos diferenças
significantes nas características gestacionais e de ambiente familiar quando comparadas entre
os padrões de consumo materno de álcool. No que diz respeito aos sinais físicos da SAF, as
seguintes medidas foram estatisticamente diferentes: perímetro cefálico e fissura palpebral.
Em relação aos adolescentes institucionalizados, diferenças foram encontradas entre as
características de ambiente familiar: não amamentar é mais comum entre as mulheres que
bebem, bem como ter um membro da família condenado ou preso. A violência doméstica,
criminalidade familiar, abuso infantil e alcoolismo familiar são as quatro variáveis que
predizem o uso de álcool durante a gestação. Quando comparamos ambos os grupos juntos
como uma única amostra constatou-se que algumas características do ambiente familiar eram
muito importantes, como criminalidade familiar e abuso infantil; as medidas antropométricas
não foram diferiram entre expostos e não expostos, exceto pelo perímetro cefálico. Estas
particularidades do ambiente familiar estão influenciando o comportamento anti-social de
modo a tornar os efeitos do consumo materno de álcool menos evidente entre os caracteres
físicos. Mesmo assim, todos os indivíduos com sinais de SAF mostraram características
similares: crescimento e desenvolvimento pobre, algumas dismorfias faciais e baixo escore no
teste de QI.
ABSTRACT
Fetal Alcohol Syndrome (FAS) refers to a cluster of malformations that can be seen in
infants born from mothers that consumed alcohol during pregnancy. It displays a distinctive
set of facial anomalies where the most common characteristics are short palpebral fissure, thin
upper lip and smooth philtrum, growth restriction, and neurodevelopmental abnormalities.
Prenatal alcohol exposure can have serious and permanent adverse effects that constitute a
continuum of the Fetal Alcohol Syndrome called as Fetal Alcohol Spectrum Disorder – FASD.
The incidence of FAS in USA is nearly 1 in 100 births but it varies in other countries due to
differences in culture, habits, genetics and different methods of evaluation. The brain is the
organ in the body most vulnerable to the effects of prenatal alcohol exposure. Central nervous
system’s damage from such exposure results in permanent impairments including neurological
abnormalities, behavioral dysfunctions, and developmental delays. The reduction in
intellectual functions is the most common observed behavioral manifestation of the injury on
the central nervous system caused by the alcohol. In spite of that, deficits in social behavior
are becoming a very frequent finding among exposed children. More recently, several studies
have suggested that children with FAS have behavioral and emotional difficulties that can lead
to a variety of serious secondary problems. This study aimed to evaluate the use of alcohol
during pregnancy and presence of FAS signs among adolescents and young adults from public
schools and compare to a sample of institutionalized teenagers. Also analyze other
environmental risk factors that could be related to the criminal behavior seen in these
teenagers. One hundred and forty five students (controls) and 262 institutionalized males in
Socio-Educative Foundation - FASE (probands) were evaluated regarding maternal
characteristics, familiar history,and maternal use of alcohol during pregnancy, physical exam,
and IQ test. Almost 35% of the controls and 39% of the probands had prenatal alcohol
exposition. All the statistic analyses were done comparing previously mentioned variables to
the amount of maternal alcohol use during pregnancy: none, some, and much. Among the
students we did not find significant differences on pregnancy conditions and familiar
environment when compared to the pattern of maternal alcohol intake. Regarding to physical
signs of FAS the following measurements were statistically different: head circumference and
palpebral fissure length. In relation to the institutionalized males, a statistic difference was
found among environmental traits: do not breastfeed is more common among mothers with
alcohol exposure as well as to have a member of the family been condemned or in jail.
Domestic violence, familiar criminality, child abuse, and alcoholism among family are the
four variables that predicted use of alcohol during gestation. When we compared both groups
together as a unique sample we found that there are important environmental traits like
familiar criminality and child abuse; the anthropometric measures did not differ between the
exposed and the no exposed groups, except for head circumference. These environmental traits
are influencing the antisocial behavior in a way that the effects of maternal use of alcohol are
less evident among the physical features. Even though, all individuals with FAS signs showed
similar characteristics: poor growth and or development, some facial dismorphology and low
IQ score.
Capítulo 1
Introdução geral
1.1 O álcool como um teratógeno em humanos
O etanol é reconhecidamente o teratógeno mais utilizado em nível mundial, sendo
capaz de causar abortamentos, aumentar a taxa de natimortalidade e de disfunções no sistema
nervoso central. A exposição pré-natal ao álcool é responsável pelo maior número de defeitos
congênitos que poderiam ser evitados (American Academy of Pediatrics, 2000). Tal exposição
pode levar a vários efeitos estruturais e/ou funcionais, onde o padrão e a severidade destes
dependem da dose, período e duração da exposição. Mais ainda, a vulnerabilidade ao álcool
varia com os tipos de células e tecidos, bem como com o estágio de desenvolvimento fetal.
Numerosos processos parecem contribuir para a teratogenicidade do álcool e seus metabólitos,
especialmente no que diz respeito ao desenvolvimento do sistema nervoso central.
O etanol se distribui livremente no tecido fetal, onde suas concentrações séricas se
aproximam daquelas da circulação materna pelo fato das enzimas hepáticas fetais estarem em
baixos níveis. Acredita-se que a constrição da artéria umbilical ocasione hipóxia fetal ou efeito
isquêmico e a interferência na circulação placentária e fetal leve a retardo de crescimento
intra-uterino (Fisher & Karl, 1991). A diminuição na passagem placentária de nutrientes para
o feto, organogênese anormal do tecido muscular e alteração do metabolismo hormonal são
outros possíveis fatores influentes (Hoyseth & Jones, 1989). A embriotoxicidade pode também
resultar da inibição da divisão celular, da síntese de RNA e de proteínas e/ou pela interferência
nos processos de migração, diferenciação e sinaptogênese de células neurais (Charness e cols.,
1989). Outros mecanismos que potencialmente resultam em morte celular por necrose ou
apoptose, são o aumento do estresse oxidativo, a interferência na atividade dos fatores de
crescimento, a mudanças na regulação da atividade gênica, etc (Goodlett e Horn, 2001).
É importante ressaltar que certas estruturas do cérebro não terminam o seu
desenvolvimento após o término da organogênese e só amadurecem completamente após a
infância. Assim, os efeitos teratogênicos do álcool podem agir em qualquer etapa da gestação
e início do período pós-natal.
Análises populacionais calculam que 2 a 5% das mulheres norte-americanas abusam do
álcool. Em um estudo envolvendo 5.983 grávidas nos Estados Unidos, observou-se que
14,6% destas consumiam álcool e 2,1% fizeram uso deste durante a gestação (Ebrahim e cols.,
1998). Em um estudo mais recente, o CDC (center for Disease Control) analisou dados de
2002 de mulheres com idade entre 18 e 44 anos e concluiu que 10% das grávidas consumiram
alguma quantidade de álcool durante a gestação e 4% delas consumiram de modo mais
freqüente e/ou abusivo durante toda a gestação (MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004).
No Brasil, os estudos epidemiológicos sobre o consumo de álcool na gestação são
escassos. Em uma amostra de puérperas, Montoya (1991) constatou que 32,8% das mulheres
haviam consumido bebidas alcoólicas em algum momento da gestação. Na amostra de
pacientes que consultam o Sistema de Informações sobre Agentes Teratogênicos (SIAT) de
Porto Alegre-RS, em torno de 30% das gestantes referem o consumo de álcool, em quantidade
não especificada, durante a gravidez (Schüler e cols., 1993).
A extensão e a natureza dos riscos em relação ao consumo de álcool durante a gestação
ainda não estão completamente esclarecidos, não sendo possível estabelecer uma dosagem
segura. Estudos epidemiológicos têm encontrado associações estatisticamente significativas
entre níveis relativamente baixos de consumo alcoólico pelas gestantes e efeitos adversos na
prole (Lazzaroni e cols., 1993; Moore e cols., 1997).
Evidências de estudos em animais e observações em humanos confirmam que
mudanças comportamentais podem ocorrer mesmo com baixas doses de consumo materno de
álcool (Mukherjee e cols., 2005). Alguns autores evidenciam que uma exposição única ou
intermitente que resulte em altos níveis séricos de álcool na gestante (“porre”) é suficiente
para produzir efeitos comportamentais e cognitivos na prole exposta (Ebrahim e cols., 1999).
Outros acreditam que episódios de “porre” podem produzir efeitos mais severos na prole do
que a exposição crônica moderada, pois o álcool em altas doses induz apoptose no córtex
cerebral em desenvolvimento (Cheema e cols., 2000; Riley e cols., 2001).
1.2 Síndrome/Efeitos do Álcool Fetal (SAF/ERA)
A relação entre exposição pré-natal ao álcool, dismorfias faciais e danos cerebrais foi
inicialmente feita na França pelo pediatra Paul Lemoine (Lemoine e cols., 1968). Jones &
Smith (1973) introduziram o termo síndrome do álcool fetal (SAF) para descrever o conjunto
de características associadas ao alcoolismo materno: dismorfias faciais, retardo de crescimento
pré e pós-natal e anomalias do sistema nervoso. A Síndrome do Álcool Fetal pode ser
completa, quando apresentar todas estas características, ou parcial, quando apresentar as
alterações faciais e retardo de crescimento ou disfunções cerebrais (Quadro 1).
Mais tarde, foi também reconhecida uma categoria dos assim chamados efeitos
relacionados ao álcool (ERA), que estão presentes em indivíduos que não apresentam todas
as características necessárias para serem considerados portadores de SAF, porém possuem
malformações e/ou desordens neuro-psico-motoras associadas ao consumo materno moderado
de álcool (Quadro 2) (O´Malley e cols., 2000).
A incidência da SAF é estimada entre 2,8 a 4,6 casos em cada 1.000 nascimentos nos
Estados Unidos (Sampson, 1997). Lupton e cols., (2004) afirmam que nascem entre 6 e 22
crianças com SAF e mais 87 a 103 com alguma deficiência resultante da exposição materna ao
álcool por dia. A freqüência de SAF em filhos de mulheres alcoolistas é ainda objeto de
investigação, variando entre 6% e 33%, sendo as diferenças genéticas um dos fatores desta
variabilidade do risco (Day & Richardson, 1991). A SAF é reconhecida como a principal
causa de retardo mental em países desenvolvidos e é responsável por 5% ou mais da totalidade
de anomalias congênitas (Clarren & Smith, 1978).
Apesar de a organogênese ocorrer em um período específico da gestação, o
desenvolvimento e maturação do cérebro continua por toda a gestação até o início da vida pós-
natal. Desta forma, a teratogenicidade do álcool pode causar danos de diversas naturezas, sem
um padrão único entre os expostos e por um período bastante prolongado de tempo. Outra
questão importante é o fato de que o padrão de dismorfias faciais desta anomalia ocorre de
forma variável e ainda pode amenizar-se com o passar dos anos. Como provavelmente existe
um período crítico para a indução destas alterações craniofaciais, nem todos os indivíduos
expostos irão apresentar a mesma expressão típica da síndrome (Astley e cols., 1999). Assim,
um novo termo designando anomalias cognitivas e de comportamento, em indivíduos com
exposição pré-natal ao álcool, tem sido amplamente utilizado entre os pesquisadores: Fetal
Alcohol Spectrum Disorder – FASD (Mukherjee e cols., 2005).
A elevada prevalência da SAF e dos ERA fornece um alto custo sócio-econômico não
só pela improdutividade do indivíduo portador, mas também pelas necessidades médicas,
serviço judicial, casas de custódia, etc., que alguns destes podem precisar. No Brasil não
temos projetos que visam a melhor integração destes indivíduos na sociedade bem como para
as mães alcoolistas que podem vir a ter mais filhos com a mesma síndrome. Em países como
os EUA, onde estes tipos de programas estão disponíveis, estimativas conservadoras calculam
que o custo gerado pela SAF varia de 75 milhões em 1984 a 4 bilhões de dólares por ano em
1998 (Abel & Sokol, 1991; Lupton e cols., 2004).
1.3 Estimativa do risco teratogênico associada à exposição intra-uterina ao etanol
A magnitude do risco teratogênico para uma criança que sofreu uma exposição intra-
uterina ao etanol é estimada principalmente pela quantidade materna de ingestão de álcool,
período de exposição e diferenças genéticas. Burden e cols. (2005) demonstraram em um
grupo de crianças expostas ao álcool que a idade materna avançada pode ser um fator que
intensifica os efeitos deletérios desta exposição.
A exposição intra-uterina ao álcool mesmo em baixas dosagens pode ter efeitos
deletérios em longo prazo principalmente em relação ao comportamento e às funções
cognitivas/ executivas (Conry, 1990; Streissguth e cols., 1990, 1994; Eckardt e cols., 1998;
Whaley e cols., 2001; Laegreid e cols., 2005). Sood e cols. (2001) demonstraram em uma
avaliação com 501 pares de mães e filhos que crianças expostas ao álcool tinham 3,2 mais
vezes chances de apresentar comportamento delinqüente quando comparado aos não expostos.
Nesta amostra, 63,8% das mães consumiram baixa quantidade e 13,0%, média ou alta
quantidade de álcool durante a gestação. Savage e cols. (2002) evidenciaram que 1-1,5 oz
(0,30 - 0,44dl) por dia são suficientes para causar déficit cognitivo; enquanto Jacobson e cols.
(2002) afirmam que doses menores ainda - 0,5 oz (0,15dl) por dia que equivalem a 7 drinques
por semana – já causariam efeitos adversos.
Parte da dificuldade em se estimar o risco fetal decorrente do consumo de doses baixas
de álcool se deve à qualidade e quantidade de dados disponíveis. De um modo geral, é mais
fácil identificar as gestantes alcoolistas crônicas do que as que não consomem álcool
rotineiramente. A média de etanol consumido por bebedoras leves muitas vezes não reflete a
realidade; por exemplo, o consumo de cinco drinques em diferentes ocasiões é diferente de um
único evento onde foram consumidas cinco doses de uma só vez (Abel, 1999).
Outra questão importante se refere às diferenças genéticas que podem levar a
resultados diferentes em indivíduos com exposições semelhantes. O impacto da variabilidade
genética tem se tornado cada vez mais importante para o risco de apresentar SAF/ERA. O
etanol é metabolizado em acetaldeído através de dois sistemas enzimáticos: o sistema
microssomal de oxidação do etanol, predominantemente através de citocromo P450 e a álcool
desidrogenase. O acetaldeído é então metabolizado em acetato, através da aldeído
desidrogenase. Dentre a superfamília do aldeído desidrogenase, a classe I de isoenzimas é a
mais importante por apresentar isoformas - ADH1A, ADH1B e ADH1C – cujas constantes
cinéticas variam e conseqüentemente o tempo necessário para a metabolização do álcool
também (Jornvall & Hoog, 1995).
Tem sido demonstrada a associação da presença do alelo ADH1B*3 como um fator
protetor para a vulnerabilidade ao álcool (McCarver e cols., 1997). Das e cols. (2004)
demonstraram que as medidas faciais típicas de indivíduos com SAF eram menos freqüentes
quando crianças com exposição pré-natal ao álcool e/ou suas mães apresentavam pelo menos
um alelo ADH1B*3. O alelo ADH1B*1 tem demonstrado contribuir para a suscetibilidade ao
álcool quando comparado com o alelo ADH1B*2, que reduzir o risco de SAF, e o ADH1B*3,
que aparentemente protege os indivíduos de apresentarem SAF (Riley e cols., 2003a; Warren
& Li, 2005). Resultados desiguais produzidos por uma diferente interação da genética e
exposição ao álcool podem estar por trás da variabilidade encontrada nos indivíduos com
SAF/ERA, onde o fenótipo característico desta síndrome nem sempre condiz com o grau de
comprometimento intelectual, funcional e comportamental destes.
1.4 Anomalias cerebrais estruturais
Apesar do dano causado no cérebro ser de um modo geral abrangente, existe algumas
estruturas que são particularmente suscetíveis a teratogenicidade do álcool. Estudos através de
ressonância magnética têm identificado redução e anormalidades no cérebro como um todo,
bem como mudanças estruturais em várias regiões específicas, incluindo o cerebelo, os
núcleos da base e o corpo caloso (Riley & McGee, 2005).
O cerebelo constitui, juntamente com o cérebro, o sistema nervoso supra-segmentar e
suas funções estão relacionadas com o equilíbrio e a coordenação dos movimentos (Riley e
cols., 2004). Este é um sistema bastante afetado pela exposição pré-natal ao álcool. Mudanças
no cerebelo não são uniformes, mas de um modo geral o vermis anterior encontra-se reduzido
nos indivíduos expostos enquanto que o vermis posterior apresenta tamanho normal (Sowell e
cols., 1996).
Os núcleos da base participam de várias funções como as relacionadas com o controle
das emoções e do comportamento sexual, a motricidade, controle dos movimentos
involuntários e automáticos e também a cognitiva. Estes também se encontram reduzidos em
indivíduos expostos, mesmo naqueles que não apresentam as dismorfias faciais da SAF
(Mattson e cols., 1992).
A mudança mais dramática, entretanto, ocorre no corpo caloso, o feixe de fibras que
conecta os dois hemisférios cerebrais que permite a comunicação inter-hemisférios e a
coordenação de ações. Diversos estudos mostram que a exposição pré-natal ao álcool
influencia o tamanho de algumas regiões e a sua forma, levando a uma diminuição na
coordenação e na execução de tarefas visomotoras (Riley e cols., 1995; Bookstein e cols.,
2001; Riley e cols., 2004; Roebuck-Spencer e cols., 2004). Em um estudo com gêmeos
dizigóticos, estas anomalias ocorreram de forma mais pronunciada nos indivíduos com os
fenótipos mais afetados (Narberhaus e cols., 2004).
1.5 Desordens neuro-comportamentais e exposição pré-natal ao álcool
Um dos tópicos que mais causa preocupação em crianças que foram expostas ao etanol
durante a vida embrio-fetal são as conseqüências neuro-comportamentais nestes indivíduos.
Steinhausen e cols. (1993) observaram que, enquanto as dismorfias faciais dos portadores de
SAF tornam-se menos aparentes com o tempo e os padrões antropométricos tendem a se
normalizar em grande proporção dos pacientes, as anomalias comportamentais, as desordens
psiquiátricas e a diminuição do intelecto persistem. Spohr e cols. (1993) encontraram
resultados semelhantes, sendo a recuperação do peso e altura mais evidente em meninas,
demonstrando que neste estudo crianças do sexo masculino foram mais afetadas pela
exposição intra-uterina ao álcool.
Outro achado importante foi o de que alterações caracterizadas por déficit intelectual e
distúrbios de comportamento ocorrem mesmo em crianças sem todas as características
dismórficas de SAF, ou seja, o padrão de dismorfias faciais não poder ser considerado
preditivo dos déficits neurocomportamentais que podem ocorrem em indivíduos com
exposição pré-natal ao álcool (Streissguth e cols., 1990; Mattson e cols., 1997; Mattson e cols.,
1998; Riley e cols., 2003b). Sampson e cols. (1997) descreveram diversas desordens neuro-
psicomotoras em crianças expostas no período pré-natal ao etanol que não podem ser
explicadas somente por características familiares ou ambientais. Mattson & Riley (2000)
demonstraram uma série de desordens neurológicas caracterizadas por padrões complexos de
comportamento, ou anomalias cognitivas, quais sejam: dificuldade de aprendizado, déficit no
rendimento escolar, controle pobre de impulsos, problemas nas percepções sociais, déficit da
linguagem expressiva e receptiva, capacidade pobre para abstração ou metacognição, déficits
específicos para cálculos matemáticos ou problemas na memória, atenção ou julgamento.
Estes achados estavam presentes tanto entre crianças com SAF quanto com ERA, sendo estas
características mais acentuadas no primeiro grupo.
Tanto crianças com SAF quanto crianças com ERA apresentam desenvolvimento
intelectual abaixo da média quando comparadas com crianças não expostas. Estas deficiências
neurocognitivas variam em grau de acordo com a exposição ao álcool, mas têm seus efeitos,
de um modo geral, difundidos em todo o cérebro (Korkman e cols., 2003). Diversos trabalhos
têm demonstrado que entre os danos causados pelo álcool no cérebro, as funções relacionadas
à memória, ao aprendizado e as funções executoras têm sido as mais afetadas, mesmo em
indivíduos que não possuem a síndrome completa (Mattson e cols., 1999; Connor e cols.,
2000; Kodituwakku e cols., 2001; Mattson e cols., 2001; Korkman e cols., 2003; Willford e
cols., 2004).
Muitos indivíduos com retardo mental apresentam um agravamento no comportamento
social com o aumento da idade, a principal causa sendo a disparidade entre a idade
cronológica e a mental, que se torna cada vez mais acentuada; porém, os problemas típicos
observados em adolescentes com SAF parecem ser diferentes em magnitude e severidade.
Estudos recentes mostram que comparações entre crianças com retardo mental por SAF e por
síndrome de Down apresentam diferentes comportamentos: em torno de 15 a 32% dos
adolescentes com síndrome de Down podem apresentar sérios problemas de conduta
comparados aos 62% encontrados entre os pacientes com SAF, sugerindo que deficiência
intelectual não é o único responsável pelos distúrbios de comportamento observados na SAF
(Streissguth e cols., 1991; Mattson & Riley, 2000).
Apesar da carência de interação social ser observada tanto em indivíduos com
exposição pré-natal ao álcool quanto em indivíduos portadores de problemas psiquiátricos,
esse déficit é mais acentuado no primeiro grupo e provavelmente é resultado direto da
teratogenicidade do álcool do que um efeito secundário mediado pela diminuição intelectual
(Whaley e cols., 2001). Resultados similares foram encontrados por Steinhausen e cols. (2002)
que compararam indivíduos com SAF, síndrome de Prader-Willi, síndrome do X frágil e
esclerose tuberosa quanto ao fenótipo comportamental através do uso de uma lista de
características comportamentais – Developmental Behavior Checklist. A amostra de
indivíduos com SAF foi caracterizada por apresentar alta freqüência em todos os itens da
escala de comportamento disruptivo, não havendo dependência com o grau de inteligência.
A exposição pré-natal ao álcool é também uma possível explicação para as anomalias
neuropsicológicas que caracterizam uma grande proporção dos indivíduos com problemas de
comportamento sexual como agressividade e parafilias (Williams, 1999). Baumbach (2002)
concorda que indivíduos com SAF ou ERA são mais propensos a desenvolver problemas
secundários de conduta, onde o mais freqüente está relacionado com comportamento sexual
inapropriado (incesto, assédio).
Doenças neuropsiquiátricas têm sido associadas em maior freqüência com portadores
de SAF/ERA. De fato, mais de 90% dos indivíduos tanto com SAF quanto com ERA
apresentam algum tipo de distúrbio, sendo o mais freqüente déficit de atenção e hiperatividade
(Streissguth e cols., 1994; Streissguth e cols., 1996). Burd e cols. (2003) encontraram também
um aumento na prevalência de problemas mentais em indivíduos com SAF quando
comparados com indivíduos com ERA, e destes comparados com não expostos. O distúrbio de
déficit de atenção e hiperatividade ocorreu em 73% dos casos com SAF, 72% dos com ERA e
em 36,0% dos indivíduos com exposição pré-natal, mas que não se encaixavam em nenhumas
das definições anteriores.
Embora a manifestação mais comum das alterações causada pela exposição ao álcool
durante o desenvolvimento do sistema nervoso central seja a redução nas habilidades
cognitivas, está se tornando cada vez mais aparente que os distúrbios do comportamento social
podem ser uma seqüela prevalente nos indivíduos expostos pré-natal ao álcool (Steinhausen e
cols., 2003). De fato, problemas na conduta social têm sido reportados quase tão
freqüentemente quanto o problema mais comumente relacionado a estes indivíduos: o déficit
de atenção e hiperatividade (Kelly e cols., 2000).
1.6 O efeito teratogênico do etanol em animais
Estudos em modelos animais são fundamentais para a demonstração do álcool como
um teratógeno. Riley (1990) demonstrou que muitos distúrbios de comportamento, como
dificuldade de aprendizado, de atenção, de coordenação motora, entre outros, podem ser
induzidos por exposição materna pré-natal de animais ao álcool, onde os níveis de álcool
circulantes no sangue são comparáveis àqueles encontrados em humanos. Entre os animais
mais estudados como modelos para a teratogenicidade do etanol estão os camundongos, ratos
e porquinhos-da-índia. Os efeitos geralmente observados entre estes animais são:
1) Defeitos estruturais e fisiológicos: entre os achados mais freqüentes com a administração
de altas doses de álcool estão o tamanho reduzido na prole e os defeitos morfológicos, os
quais variam de acordo com as diferentes espécies estudadas: a) anomalias oftalmológicas,
cardíacas, neurais, de dígitos, urogenitais e malformações de crânio em camundongos; b)
microcefalia, retardo do crescimento e atraso da ossificação em ratos; c) presença de giros
cerebrais pouco profundos e lesões celulares no córtex e gânglios da base em porquinhos-
da-índia. Algumas dificuldades e disparidades de resultados encontrados devem-se às
diferenças metodológicas no que diz respeito ao período de tempo no qual o álcool foi
administrado durante a gestação, a dose, a rota de administração e a diferenças genéticas
entre os animais testados (Streissguth e cols., 1980).
2) Efeitos no desenvolvimento: na maioria dos estudos, observou-se diminuição no peso e
comprimento ao nascimento da prole. Também foram observadas dificuldades de
locomoção, de sucção e de alimentação, bem como incoordenação e aumento na taxa de
natimortalidade e de mortes neonatais (Streissguth e cols., 1980). Estudos realizados com
macacos demonstraram que a disfunção cognitiva e comportamental estava presente em
animais cuja exposição intra-uterina havia ocorrido entre a 6
a
e a 24
a
semana de idade
gestacional (Clarren e cols., 1988).
3) Hiperatividade e defeitos de aprendizagem: a prole de animais com exposição intra-útero
ao etanol costuma apresentar hiperatividade relacionada a baixos níveis de serotonina no
sistema nervoso central, bem como uma diminuição na capacidade de aprendizagem
(Streissguth e cols., 1980).
Nos últimos anos, muitas outras descobertas foram feitas através de experimentações com
animais, levando a um melhor entendimento sobre as alterações cognitivas e comportamentais
ocasionadas pela exposição pré-natal ao álcool, e que encontram-se resumidas abaixo.
Em 2001, Maier e West demonstraram a diferença da vulnerabilidade de algumas
estruturas cerebrais através da contagem celular na prole de ratas prenhas após exposição a
diferentes concentrações de álcool. Foi realizada uma contagem para estimar o número de
células no cerebelo (Purkinje e granulares), no bulbo olfatório (mitral e granulares), no
hipocampo (CA1 e CA3) e no giro dentado (granulares). Quando comparados os grupos de
expostos com não expostos, o que teve exposição a maior concentração de álcool apresentou
diminuição no tamanho do cerebelo e não nas demais estruturas analisadas. Através de um
outro método de contagem celular, Mihalick e cols., (2001) encontraram uma perda celular
significante no córtex médio pré-frontal em camundongos expostos ao álcool, a qual estaria
associada à diminuição acentuada na aprendizagem destes.
Estudos com macacos rhesus e camundongos têm demonstrado que além das alterações
cognitivas, os distúrbios neuro-psiquiátricos e comportamentais ocorrem com bastante
freqüência nos animais tratados com álcool no período pré-natal ou equivalente no que diz
respeito ao desenvolvimento cerebral. O comportamento social em camundongos tem
mostrado seguir um padrão similar de construção e interação ao dos humanos; indicações de
que o comportamento destes roedores pode ser alterado, nos animais expostos, demonstra que
essas mudanças são iniciadas pela teratogenicidade do álcool do que por fatores ambientais.
Aparentemente algumas das mudanças do comportamento ocorrem em estágios iniciais de
desenvolvimento, ocasionando um déficit de conduta que tende a piorar com uma interação
inadequada (Kelly e cols., 2000). A exposição moderada ao álcool também tem sido associada
com o déficit cognitivo e distúrbios de comportamento apresentados em alguns dos macacos
rhesus tratados com álcool (Schneider e cols., 2001).
Em dois trabalhos, Sari e Zhou (2004) e Zhou e cols. (2005) mostraram que parte da
disfunção cognitiva e comportamental pode estar relacionada com a redução e com o retardo
na migração dos neurônios produtores de serotonina (5-HT). Os autores verificaram, através
da medida da concentração de caspase – 3, que a ocorrência de apoptose, em animais expostos
ao álcool, era mais intensa, levando a um déficit persistente de neurônios 5-HT, mesmo
quando tal exposição era moderada. Como a diferenciação de algumas regiões do cérebro
anterior ocorre no sentido sinalizado pelos neurônios 5-HT, a diminuição destes neurônios
ocasionou redução no tamanho do cérebro anterior, o que estaria de acordo com as
características de indivíduos com SAF/ERA.
Quadro 1. EFEITOS DO ÁLCOOL SOBRE O FETO:
SÍNDROME DO ÁLCOOL FETAL (SAF)
1) Dismorfismos faciais: fissuras palpebrais curtas, filtro nasal achatado, face média
hipoplásica, pregas epicânticas, ponte nasal baixa, baixa implantação de orelhas, lábio
superior fino;
2) Evidências de retardo de crescimento, por um dos três seguintes critérios: baixo peso
ao nascer para a idade gestacional, perda de peso com o decorrer do tempo não devido à
nutrição, ou peso desproporcionalmente baixo para a altura;
3) Evidências de anomalias do sistema nervoso central, por um dos seguintes critérios:
perímetro cefálico diminuído ao nascimento, anomalias cerebrais estruturais (como
microcefalia, agenesia parcial ou completa do corpo caloso, hipoplasia cerebelar) ou sinais
neurológicos (como diminuição do controle da motricidade fina, perda de audição
neurossensitiva, coordenação ocular pobre). É necessário ressaltar que a ocorrência de
anomalias centrais ou de linha média, tais como agenesia de corpo caloso, septo pelúcido
cavado, holoprosencefalia ou fendas faciais medianas é um reflexo da linha média como
um campo de desenvolvimento vulnerável a agentes teratogênicos como o álcool,
explicando assim, em parte, alguns dos achados que compõem o espectro de malformações
craniofaciais e de sistema nervoso central existente na Síndrome do Álcool Fetal.
Fonte: Mattson e cols., 1997; Sampson e cols., 1997; Peres e cols., 1999.
Quadro 2. Efeitos do álcool sobre o feto:
Efeitos relacionados ao álcool (ERA)
Efeitos Relacionados ao Álcool: ambos os conjuntos de indivíduos (SAF e ERA) estão
correlacionados a um padrão de consumo etílico materno abusivo, sendo que há controvérsias
na literatura se a ingestão de quantidades moderadas de álcool pela mãe durante toda a
gestação poderia estar associada com estes efeitos. Há duas categorias que podem existir
simultaneamente:
1. Malformações congênitas relacionadas ao álcool
- Cardíacas:defeitos de septo atrial e ventricular, grandes vasos aberrantes, tetralogia de
Fallot;
- Esqueléticas: hipoplasia de unhas, 5
o
dedo curto, sinostose radio ulnar, contraturas
flexoras, campodactilia, clinodactilia, síndrome de Klippel-Feil, hemivértebras, peito
escavado, escoliose;
- Renais: rins aplásicos, displásicos ou hipoplásicos, rins em forma de ferradura, duplicação
renal, hidronefrose;
- Oculares: anomalias vasculares da retina, problemas de refração secundários a globos
oculares pequenos, estrabismo;
- Auditivas: perda auditiva condutiva ou neurossensorial;
- Outras: lábio leporino com ou sem palato fendido, entre outras.
2. Desordens neuro-psicomotoras relacionadas ao álcool
- Evidências de anomalias do desenvolvimento neurológico como as citadas previamente
para a Síndrome do Álcool Fetal;
- Evidências de padrões complexos de comportamentos, anomalias cognitivas que são
inconsistentes com o nível de desenvolvimento e que não podem ser explicadas pelo
background familiar ou ambiental somente, tais como dificuldade de aprendizado, déficit
no rendimento escolar, controle pobre de impulsos, problemas nas percepções sociais,
déficit na linguagem expressiva e receptiva. Capacidade pobre para abstração ou
metacognição, déficits específicos para cálculos matemáticos ou problemas na memória,
atenção ou julgamento.
Fonte: Mattson e cols., 1997; Sampson e cols., 1997; Peres e cols., 1999; Mattson & Riley, 2000.
1.7 OBJETIVOS
Na tentativa de melhor entender a importância dos efeitos da exposição fetal ao álcool
na nossa população, foi proposta os seguintes objetivos:
(i) Verificar a prevalência do consumo de álcool materno durante a gestação e a
incidência de sinais característicos da SAF em escolares e adolescentes internos
da FASE-RS;
(ii) Comparar as incidências destes sinais entre os dois grupos, relacionando com o
consumo materno de álcool;
(iii) Averiguar a presença de características ambientais importantes que possam
estar interagindo na gênese do comportamento anti-social e/ou criminal.
(iv) Confirmar a importância do álcool como um teratógeno comportamental, no
nosso meio, e investigar outros fatores importantes que possam predizer o
comportamento criminal.
Capítulo 2
PHYSICAL AND MENTAL EFFECTS
OFMATERNAL DRINKING DURING
PREGNANCY IN A SAMPLE OF STUDENTS
IN SOUTH BRAZIL
Physical and mental effects of maternal drinking during pregnancy in a sample of
students in south Brazil
To be submitted to the journal: The American Journal of Drug and Alcohol Abuse
Wakana Momino
1,2
, Lenisse Minussi
1
, Daniel de Freitas Gomes Soares
2
, Désirée Maria
Minouche Stieven Machado
2
, Christina Chambers
3
, Kenneth Lyons Jones
3
, Renato Zamora
Flores
1
, Lavínia Schüler-Faccini
1,2
1
Departamento de Genética, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brazil
2
Serviço de Genética Médica, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Brazil
3
Department of Pediatrics, Division of Dysmorphology and Teratology, University of
California, San Diego
Corresponding author:
Lavínia Schüler-Faccini
Departamento de Genética – Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Caixa Postal 15053
CEP 91501-970
Porto Alegre, RS, Brazil
E-mail: lavinia.faccini@ufrgs.br
Fax: 55 51 33166727
ABSTRACT
Fetal Alcohol Syndrome (FAS) refers to a cluster of malformations that can be seen in
infants born from mothers that consumed alcohol during pregnancy. It displays a distinctive
set of facial anomalies where the most common characteristics are short palpebral fissure, thin
upper lip and smooth philtrum, growth restriction and neurodevelopmental abnormalities. The
incidence of FAS in USA is nearly 1 in 100 births but it varies in other countries due to
differences in culture, habits, genetics and different methods of evaluation. Two important
methods are currently used: the standard gestalt method and the 4-digit diagnostic code. Since
we have no information concerning the incidence of FAS or FASD in Brazil we tried to
answer that question verifying the use of alcohol during pregnancy and presence of FAS signs
among adolescents and young adults from public schools. We used both methods the
traditional gestalt and the 4-digit diagnostic code. One hundred and forty five students
participated of this study; almost 40% of them had exposition to alcohol prenatally. All the
comparisons were done related to the amount of alcohol use during pregnancy: none, sporadic,
and heavy. We did not find significant differences on pregnancy conditions and familiar
environment when compared to the pattern of maternal alcohol intake. On regards to physical
signs of FAS the following measurements were statistically different: head circumference and
palpebral fissure length. From the photographs analysis we only identified one boy with a
severe outcome in the group of mothers that drank light to moderate amounts of alcohol.
Key words: Fetal alcohol syndrome, prenatal alcohol exposure, incidence of FAS sings
INTRODUCTION
The Fetal Alcohol Syndrome (FAS) was first recognized by Lemoine and colleagues
1
in 1968 when children with unusual faces, growth deficiency and a variety of abnormalities
were born from alcoholic women. Individuals with FAS show a distinctive set of facial
anomalies where the most common characteristics are short palpebral fissure, thin upper lip
and smooth philtrum, growth restriction and neurodevelopmental abnormalities. In 1973,
Jones and Smith
2
coined the term FAS after found three additional cases of children with
similar phenotype who had been exposed to alcohol prenatally. Since then thousands of
publications have been written on various aspects of prenatal alcohol exposure outcome
including structural damage to the brain, impaired performance on executive functioning,
adverse behavior, diminished social skills and secondary disabilities. The full-blown syndrome
not always occur, the individuals with some but not all characteristics of FAS are often
referred to as Fetal Alcohol Effects (FAE), Alcohol-Related Birth Defects (ARBD), Alcohol-
Related Neurodevelopmental Disorder (ARND) or partial FAS.
3
A recent overarching term
that have been widely used to describe the array of physical, cognitive and behavioral deficits
found in individuals exposed prenatally to alcohol but do not meet the criteria to FAS is Fetal
Alcohol Spectrum Disorder (FASD).
4
The incidence of FAS in USA is nearly 1 in 100 births.
5
Among other countries this
number varies greatly. In consecutive studies in Western Cape, South Africa was found first
an incidence of 46 per 1,000 births and two years later 75 per 1,000 births; in Moscow, Russia,
the incidence observed was 15% in children from orphanages and 7% in those from schools.
6
The divergent incidence shown in the various countries are due to differences in culture,
habits, genetics and part of because it is under diagnosed. It is not always simple to identify
the characteristics of FAS especially FASD that do not presents all the facial distinctive
characteristics; detection of maternal alcohol exposure is another challenge. The standard
gestalt method is widely used to classify whether an individual has or not FAS; it is rather a
subjective method based on physician’s knowledge, and his practice to detect this syndrome
thus it depends mostly on professional accuracy.
Another method of analysis of FAS that has been used is the 4-digit diagnostic code
that reflects the expression of four key diagnostic features: 1) growth deficiency; 2) FAS facial
phenotype; 3) brain damage; 4) gestational alcohol exposure. The magnitude of expression of
each feature is ranked independently on a four-point likert scale with 1 evidencing absence of
FAS features and 4 displaying complete FAS characteristics.
7
In Brazil there is no information concerning the incidence of FAS or FASD, therefore
we have no idea of how important and prevalent this problem is in our society. In attempt to
answer this question, we performed a study regarding the use of alcohol during pregnancy and
presence of FAS features among adolescents and young adults from public schools in southern
Brazil.
METHODOLOGY
This is a longitudinal study, performed from august 2004 to June 2005. The participant
centers were three public schools in southern Brazil - Rio Grande do Sul, two of them placed
in Porto Alegre where the students attended to either elementary or high school. All of them
had a similar socioeconomic status and were classified as middle/low class.
All male children to young adults attending these schools, from 13 to 23 years, were
selected. Exclusion criteria were refusal from parents to sign informed consent, or absence
during examination days. We ascertained only males because we used this group to compare
later to a similar study done in institutionalized male teenagers. Subjects were examined by a
physician or a medical student trained by a dismorphologist. The physical exam consisted of
measuring height, weight, head circumference, palpebral fissure length, inner cantal distance,
philtrum distance and an evaluation of additional anomalies such as heart murmur,
“hockystick” palmar crease etc. A maternal use of alcohol and familiar history questionnaire
was answered by the mother or by the legal guardian to another researcher in a way that the
physical examiner was blind to information on whether the mother drank during pregnancy.
Raven’s Standard Progressive Matrices was used as an IQ measurement tool. A frontal and a
¾ view photograph of the student’s face (close-up) were taken using a digital camera.
Photographs analysis was done using Facial Photographic Analysis Software developed by
FAS Diagnostic & Prevention Network (University of Washington). The digital image was
measured using this specific image analysis software and date was stored in an electronic
database.
Descriptive statistics were used to summarize the profile of the studied population.
Multiple regression analysis was used to determine if alcohol intake during pregnancy was
predicted by covariates. Physical measurements and IQ points were compared using one –way
ANOVA and photographs analysis by χ
2
-test. All these tests were done using NCSS statistic
program (version 2001).
RESULTS
One hundred and forty five students were included in this study. Table 1 shows the
main maternal and familiar history variables related to alcohol consumption during pregnancy.
Those variables were chosen as an indicative of quality of pregnancy and familiar
environment. We are able to collect information about 96 women (66%) regarding use of
alcohol during pregnancy: 58 (60.4%) mothers did not drink, and 38 (39.6%) of them drank.
Of the 38 women, 32 were considering as light to moderate drinkers and six were heavy
drinkers. We established that light to moderate use of alcohol as sporadic drinking and heavy
as drinking in a daily basis and/or binge drinking. Multiple logistic regression was used to
analyze those variables (Table 2). Breastfeeding was inversely related to alcohol use during
pregnancy only in the univariate analysis (p=0.03). In multivariate analysis we did not find
any difference in the variables studied and maternal use of alcohol. These results indicate that
there is no significant variation on pregnancy conditions and familiar environment when
compared to the pattern of alcohol intake during pregnancy.
Table 3 displays physical exam measurements according to the amount of alcohol use
during pregnancy. Head circumference and palpebral fissure length showed a statistical
significant decrease when the amount of alcohol consuming was increased. Despite the other
measures (height, inner cantal distance, philtrum distance and IQ points) did not differ
statistically they showed a dose dependent tendency. Sons of heavy drinker mothers tend to be
shorter, have a smaller inner cantal distance, a longer philtrum distance and a diminished IQ
points score when compared to sons of mothers that did not drink or drink less.
From 145 students we were capable to take photographs of 104, but just 66 (63.5%) of
them had a complete history of maternal alcohol use. Thus Table 4 shows the classification of
photographs analysis of these 66 students. Among the mothers that stated to have no contact
with alcohol during pregnancy a great variation of results were observed. We only identified
one boy with a severe outcome in the group of mothers that drank light to moderate amounts
of alcohol. In the group of heavy drinkers we had two boys with absence of characteristics and
two with mild features. We believe that these results are due to a small sample that is
confusing.
Table 1. Maternal characteristics and familiar history related to alcohol consumption
Variables Use of alcohol
none sporadic heavy
n % n % n %
Total
n %
Abortion attempt 6 6.5 4 4.3 1 1.1 11/93 11.8
Bleeding 9 9.6 4 4.3 0 0.0 13/94 13.8
Delivery problems 5 5.3 2 2.1 1 1.1 8/95 8.4
Breastfeeding 55 57.9 29 30.5 3 3.2 87/95 91.6
Domestic violence 5 5.3 4 4.3 2 2.1 11/94 11.7
Familiar criminality 10 10.5 7 7.4 1 1.1 18/95 18.9
Mental retardation 10 10.9 5 5.4 1 1.1 16/92 17.4
Alcoholism among family 38 40.0 21 22.1 4 4.2 63/95 66.3
Disease during pregnancy 4 4.3 8 8.5 1 1.1 13/94 13.8
Use of medicine 8 8.5 9 9.6 2 2.1 19/94 20.2
Table 2. Multiple logistic regression of maternal characteristics and familiar history
Variables Odds ratio IC 95%
P
Abortion attempt 0.798 0.163 a 3.911 0.781
Bleeding 0.333 0.062 a 1.802 0.202
Delivery problems 0.113 0.009 a 1.362 0.086
Breastfeeding 3.472 0.563 a 21.401 0.179
Domestic violence 0.817 0.146 a 4.585 0.819
Familiar criminality 1.372 0.390 a 4.829 0.621
Mental retardation 0.842 0.239 a 2.976 0.790
Alcoholism among family 0.931 0.353 a 2.455 0.885
Disease during pregnancy 5.527 0.811 a 37.658 0.080
Use of medicine 2.810 0.512 a 15.430 0.234
Table 3. Physical exam measurements and alcohol consumption
Variables Use of alcohol
none sporadic heavy
χ SE χ SE χ SE
p
Height 171.28 1.047 170.73 1.409 166.50 3.255 0.380
†
Head circumference 56.16 0.193 56.36 0.258 54.70 0.596 0.042
†
Right palpebral fissure
length
2.75 0.023 2.73 0.031 2.52 0.073 0.013
†
Left palpebral fissure
length
2.75 0.023 2.75 0.031 2.52 0.071 0.009
†
Inner cantal distance 3.08 0.036 3.17 0.049 3.03 0.114 0.312
†
Philtrum distance 1.59 0.035 1.64 0.047 1.73 0.109 0.363
†
IQ points 39.67 1.175 40.59 1.568 37.50 3.623 0.716
†
†
Analysis of variance
χ Mean
SE: standard error
Table 4. Photographs analysis using 4-digit diagnostic code
Digit code
outcome
Use of alcohol
none sporadic heavy
n % n % n %
Total
n %
p
Absent 17 39.5 7 36.8 2 50.0 26 39.4
Mild 24 55.8 8 42.1 2 50.0 34 51.5
Moderate 2 4.7 3 15.8 0 0.0 5 7.6
Severe 0 0.0 1 5.3 0 0.0 1 1.5
Total 43 65.2 19 28.8 4 6.0 66 100.0
0.472*
* Chi-square
DISCUSSION
The Fetal Alcohol Syndrome (FAS) is a permanent birth defect syndrome caused by
maternal consumption of alcohol during pregnancy. In developed countries it constitutes a
major public health problem that costs millions of dollars per year. We know that about 30%
of pregnant women drink in Brazil but we have no idea what are the results of that prenatal
exposition.
8
Another study evaluating correlates of smoking in pregnant women in six
Brazilian capitals showed that the use of alcohol varies greatly: from 8.1% to 57.8% with a
mean of 34.4%.
9
In this study we tried to quantify physical and impaired neurodevelopmental
characteristics of FAS in students with different alcohol exposure history in southern Brazil.
We opted for middle/low socioeconomic status families because it will not only reflect the
economic status of the majority of the population as well it can show us if there is other social
features that could be influencing the pregnancy outcome. From the 96 women that completed
the maternal questionnaire 38 (39.6%) answered that have been exposed to alcohol, six (6.3%)
of them being categorized as heavy drinkers. Most of investigations that quantify use of
alcohol usually do it by measuring the absolute amount of alcohol that was consumed in mg.
We had difficulties quantifying the exact amount of alcohol consumed due to maternal
memory bias, so we used the frequency intake rather than the quantity drank to classified
whether they are consider light to moderate or heavy drinkers. Women classified as light to
moderate drinkers were those who’s exposure were eventual and heavy drinkers those who
drinks in a daily basis. There was no binge drinking episodes related.
Abortion attempt is illegal in Brazil; despite of that it is estimates that 28% to 41% of
pregnant women try to interrupt their gestation.
10
These attempts together with bleeding,
delivery problems, disease during pregnancy and use of medicine were our indicator of
pregnancy quality. Breastfeeding, domestic violence, familiar criminality, mental retardation
and alcoholism among family were the measurement use to the qualify infancy and
environmental characteristics. When we compare these variables using multiple logistic
regression to see if any of them are a good predictor of maternal alcohol use the results are
negative. In other words, any analyzed variable, neither maternal nor environmental, could
predict intake or amount use of alcohol during pregnancy in our sample. The only significant
result obtained among those variables was breastfeeding when analyzed in a univariate way; it
was inversely related to alcohol use during pregnancy (p=0.03).
Physical exam measurements behaved exactly as we expected even for those variables
whose differences were not considered statistically significant. Head circumference, and
palpebral fissure length showed a significant decrease across the drinking mothers. All the
other variables also decreased besides philtrum distance. IQ scores dropped with increase of
alcohol intake. While children of mothers who did not drink or drank sporadically were
classified as having median intelligence, the average sons of heavy drinkers were on the lower
than the median intelligence. Raven’s Standard Progressive Matrices has a different way to
rank IQ scores; unlike most of IQ tests that give a final score representing the IQ value it
consider correct answers and give points according to them. At the final one’s will reach one
of the following categories: superior intelligence, augmented intelligence, median intelligence,
lower intelligence than the median, and evidence of mental deficiency.
The photographs analysis displayed a scattered pattern of outcomes among the mothers
that stated to have no contact with alcohol during pregnancy were. One scholar, from the
group of mothers that drank light to moderate amounts of alcohol, was categorized according
to this classification as a severe outcome witch means having complete FAS characteristics.
Four boys, from the group of heavy drinkers, had either no characteristics or mild features of
FAS. The fact that this is a small sample number, only four mothers classified as heavy
drinkers, makes difficult to interpret this result. Also we rely on the mother’s statements about
alcohol intake so we have no idea of how much this information could be underreported.
Mover over those results are based only in the analysis of facial dismorphology of the
photographs, they do not take under consideration other important aspects of this syndrome.
We used the photographs analysis as a computerized method to compare the quality of our
physical exam rather than a final diagnostic result outcome.
In conclusion, our study shows an influence of maternal drinking during pregnancy in
physical and mental development in a sample of teenagers not considered at particular risk for
these outcomes.
BIBLIOGRAPHY
1. Lemoine P, Harousseau H, Borteyru J-P, Menuet J-C. Les enfants des parents alcooliques:
Anomalies observées. A propos de 127 cas. Ouest Medical 1968; 21: 476-482.
2. Jones KL, Smith DW. Recognition of the fetal alcohol syndrome in early infancy. Lancet
1973; 2: 999-1001.
3. Thackray HM, Tifft C. Fetal Alcohol Syndrome. Pediatr Rev 2001; 22(2): 47-55.
4. Mukherjee RA, Hollins S, Abou-Saleh MT, Turk J. Low level alcohol consumption and the
fetus. BMJ 2005; 19(330): 375-376.
5. Sampson PD, Streissguth AP, Bookstein FL, Little RE, Clarren SK, Dehaene P, Hanson
JW, Graham JM Jr. Incidence of fetal alcohol syndrome and prevalence of alcohol-related
neurodevelopmental disorder. Teratology 1997; 56(5): 317-326.
6. Riley EP, Guerri C, Calhoun F, Charness ME, Foroud TM, Li TK, Mattson SN, May PA,
Warren KR. Prenatal Alcohol Exposure: Advancing Knowlodge Through International
Collaborations. Alcohol Clin Exp Res 2003; 27(1):118-135.
7. Astley SJ, Clarren SK. Diagnostic Guide for Fetal Alcohol Syndrome and Related
Conditions: The 4-Digit Diagnostic Code. University of Whashington Publication Service,
Seattle, 1999.
8. Schüler L, Sanseverino MT, Clavijo HA, et al. Preliminary report on the first Brazilian
Teratogen Information Service (SIAT). Rev Brasil Genet 1993; 16:1085-1095.
9. Kroeff LR, Mengue SS, Schmidt MI, Duncan BB, Favaretto ALF, Nucci LB. Correlates of
smoking in pregnant women in six Brazilian cities. Rev Saúde Pública 2004; 38(2): 261–267.
10. Gama SGN, Szwarcwald CL, Sabroza AR, Branco VC, Leal MC. factors associated with
precarious prenatal care in a sample of post-partum adolescent mothers in maternity hospitals
in Rio de Janeiro, Brazil, 1999-2000. Cad Saúde Pública 2004; 20suppl.(1): 101-111.
Capítulo 3
MATERNAL DRINKING BEHAVIOR AND
FETAL ALCOHOL SYNDROME SIGNS IN
ADOLESCENTS WITH CRIMINAL
BEHAVIOR IN SOUTH BRAZIL
Maternal drinking behavior and Fetal Alcohol Syndrome signs in adolescents with
criminal behavior in South Brazil
To be submitted to the journal:
Wakana Momino
1,2
, Têmis Maria Félix
2
, Denise Isabel Zandoná
2
, Gabriela Gayer Scheibler
2
,
Christina Chambers
3
, Kenneth Lyons Jones
3
, Renato Zamora Flores
1
, Lavínia Schüler-
Faccini
1,2
1
Departamento de Genética, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brazil
2
Serviço de Genética Médica, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Brazil
3
Department of Pediatrics, Division of Dysmorphology and Teratology, University of
California, San Diego
Corresponding author:
Lavínia Schüler-Faccini
Departamento de Genética – Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Caixa Postal 15053
CEP 91501-970
Porto Alegre, RS, Brazil
E-mail: lavinia.faccini@ufrgs.br
Fax: 55 51 33166727
ABSTRACT
Prenatal alcohol exposure can have serious and permanent adverse effects. The brain is
the organ in the body most vulnerable to the insults of prenatal alcohol exposure and there is
no more sensitive period, all trimesters during pregnancy are critical to the normal
development of this organ. The reduction in intellectual functions is the most common
observed behavioral manifestation of the injury on the central nervous system caused by the
alcohol. In spite of that, deficits in social behavior are becoming a very frequent finding
among exposed children. There are numbers of secondary disabilities present in those
individual’s life even if they do not meet all the criteria for FAS. This study aimed to evaluate
a sample of institutionalized teenagers to see if they have features of FAS or FAE and
consequently estimate how important this issue is to Brazilian’s society. We also analyzed
other environmental risk factors that could be having influence on the antisocial behavior
shown in those teenagers. A sample of 262 institutionalized males was analyzed regarding
prenatal characteristics and family history related to maternal use of alcohol during gestation.
Statistic differences were found among environmental traits. Domestic violence, familiar
criminality, child abuse, and alcoholism among family are the four variables that predicted the
use of alcohol during gestation.
Key words: Prenatal alcohol exposure, fetal alcohol spectrum disorder, criminal behavior,
teenager delinquency
INTRODUCTION
Prenatal alcohol exposure can have serious and permanent adverse effects on children
where the most severe outcome is Fetal Alcohol Syndrome - FAS. It is characterized by a
dysmorphic face with short palpebral fissure, smooth philtrum and thin upper lip, pre or
postnatal growth deficiency and central nervous system abnormalities (Streissguth, 1997). The
intensity of these features varies and is manifested in a dose dependent fashion in a way that
affected individuals can exhibit all the characteristics or just some of them. Thus it constitutes
a continuum of pattern that has been called as Fetal Alcohol Spectrum Disorder – FASD
(Burden et al., 2005).
Research on alcohol teratogenesis has demonstrated that the brain is the organ in the
body most vulnerable to the effects of prenatal alcohol exposure (Goodlett and West, 1992).
This teratogen acts in different ways depending on the type of brain cells and the
developmental stage of the embryo or fetus: it can lead to cell death, interfere with cellular
functions, hinder the generation of new cells, cause abnormal cell migration and disorganized
cell tissue structure, interfere in neurotransmitter production, and cause abnormal formation of
neural synapses (Goodlett & Horn, 2001). Thus, there is no greatest period of vulnerability
and it seems that all trimesters during pregnancy are critical for brain development
(Streissguth, 1997).
Although the most common behavioral manifestation of the central nervous system
alteration caused by prenatal alcohol exposure is a reduction in intellectual functions, the
deficits in social behavior is becoming a widespread squeal present in individuals with FASD
(Kelly et al., 2000). Studies have suggested that these children have behavioral and emotional
difficulties that can interfere with their participation in home, school and social environments.
Adolescents and adults often exhibit poor socialization and communication skills. The
majority of them display significant maladaptative behaviors such as impulsivity and
inappropriate sexual behavior, and they are less likely to be living independently (Streissguth,
1991; Baumbach, 2002; Fast & Conry, 2004). FASD are often associated with impaired
behavior, cognitive deficits and secondary disabilities; more than 90% of affected individuals
show mental health problems, disrupted school experience (60%), trouble with the law (60%),
confinement (50%), inappropriate sexual behavior (50%) and alcohol/drug problems (30%)
(Streissguth et al., 1996). Children exposed to alcohol prenatally present deficit in all domains
of adaptative functioning and their conduct show a pattern of behavior that is predominately
disruptive and overactive-inattentive which can not be explained simply by lower IQ
(Steinhausen et al., 2002). Those problematic behaviors occur in individuals prenatally
exposed to alcohol whether or not they meet the criteria for FAS.
Criminal behavior among teenagers is an important problem in Brazil (FASE-RS,
2004). We do not have information about the incidence of FAS/FAE and it is a question if this
condition could be contributing to the adverse conduct seeing in our young population. This
study aimed to evaluate a sample of institutionalized teenagers regarding maternal use of
alcohol during pregnancy and incidence of physical signs of FAS. We also included in our
analyses other environmental risk factors that could be related to antisocial behavior.
METHODOLOGY
The sample consisted of institutionalized males from FASE (Socio-educative
Foundation) randomly collected during the period of January 2003 to June 2004. This is a
public institution that holds all teenagers from 12 to 21 years that committed a crime and were
condemned. The main crimes committed by the institutionalized males are robbery (50%),
murder (15%), theft (9%) and robbery followed by death (7%); so the only thing that
distinguishes them from the people institutionalized in an adult correctional system is the age.
The control group was constituted by 145 male students attending to either elementary
or high school from three public schools in southern Brazil.
All males, from 13 to 21 years whose parents agreed to sign the informed consent were
included. Both groups had been classified as middle/low class.
Subjects were examined by a physician or a medical student trained by a
dysmorphologist. The physical exam consisted of measuring height, weight, head
circumference, palpebral fissure length, inner cantal distance, philtrum distance and an
evaluation of anomalies such as heart murmur, “hockystick” palmar crease etc.
A maternal use of alcohol and familiar history questionnaire was answered by the
mother or the guardian to another researcher in a way that the physical examiner was blind to
information on whether the mother drank during pregnancy. We considered the maternal
frequency intake rather than the amount consumed to classify whether they were non drinkers,
sporadic, or frequent drinkers. Non drinkers were those women who denied any drinking
along pregnancy. Sporadic drinkers were those women consuming alcohol only during
isolated episodes during pregnancy; and frequent drinkers, all those who drank regularly or on
a daily basis. Women with binge drinking episodes were considered as frequent drinkers.
Abortion attempts together with bleeding and disease during pregnancy, delivery
problems, and use of medicine were our indicator of pregnancy quality. Family history
included five other variables: mental retardation in the family, physical abuse of the child,
positive history of domestic violence, relatives with drinking problems, and positive history of
criminality in the family.
Raven’s Standard Progressive Matrices was used as an IQ measurement tool. Raven’s
Standard Progressive Matrices has a different way to rank IQ scores unlike most of IQ tests
that give a final score representing the IQ value; according to corrected points the individual
will be categorized as having evidence of mental deficiency, lower intelligence than the
median, median intelligence, augmented intelligence, and superior intelligence.
A frontal and a ¾ view photograph of the student’s face (close-up) were taken using a
digital camera. The digital image was measured using image analysis software that allows
making all the necessary measurements, and storing the data in an electronic database.
Descriptive statistics and χ
2
-test were used to summarize and compare the profile of
the studied population. Multiple regression analysis was used to determine if the use of
alcohol during pregnancy was predicted by covariates. Physical measurements and IQ points
were compared using one–way ANOVA and photographs analysis by χ
2
-test. All these tests
were done using NCSS statistic program (version 2001).
RESULTS
A sample of 262 institutionalized males from FASE was analyzed in this study.
Maternal characteristics and familiar history related to use of alcohol during gestation in the
group of institutionalized teenagers are shown in Table 1. Maternal interview was possible in
only 178 (68%) mothers. The first six variables in Table 1 were the indicators of gestation
quality and the last six indicators of the surrounding familiar environmental traits. Mothers of
probands and controls did not differ neither for drinking pattern during pregnancy nor for the
majority of the rest of pregnancy variables, except presence of disease. On the other hand, we
can see higher frequency of violence indicators among the probands’ families: domestic
violence between the parents, familiar criminality, and child abuse.
To verify if the use of maternal alcohol during pregnancy was related by any of the
mentioned variables, a multiple logistic regression test was applied. As we have some missing
answers, four different analyses using each time a different criteria of exclusion was done: to
have any blank response, have more than one blank response, have more than two blank
responses, and no exclusion. Table 2 shows only the significant results of these analyses with
the variation of p value and odds ratio inside the limits of significance and the interval of
confidence of 95% only of the most significant p value. Domestic violence, familiar
criminality, child abuse, and alcoholism among family were the four significant variables
found in this study; with the first one having an opposite odds ratio to prenatal alcohol
exposition. The other three are strongly predictable of maternal use of alcohol, increasing that
chance at least 3 times more and at most more than ten times.
Table 3 exhibits physical exam measures compared to amount of alcohol use during
gestation. Despite of the fact that most measures show a dose response tendency there is no
significant difference among them. It is worth to consider the very poor IQ results presented
by the institutionalized boys; 35 points is considered the bottom of normal curve intelligence,
almost the beginning of mental deficiency.
The results of photographs analysis using 4-digit diagnostic code are displayed in
Table 4. We were able to take 142 (54.2%) photographs but only 98 (37.4%) institutionalized
males had both photograph and maternal interview needed to join this analysis. The quantity
of features of FAS along the pattern of alcohol intake showed a dose response tendency in the
first two categories: in non exposed group, there were progressively less features of FAS; and
in the sporadic drinking group it was the opposite, there were more individuals with more
characteristics of FAS. In the last group, the one with greater exposure, we had half with no
features and half with mild features. The fact that the only two individuals with moderate
features been part of the non exposed group make it unclear whether it is a random finding.
Table 5 shows the percentile distribution of physical measurements of the
institutionalized males and the control group. For height and head circumference we used
percentiles range for comparison. For other measures, means and standard error were used.
Considering the hypothesis that FAS signs would be more frequent in convicted adolescents
than in those frequenting regular school, we would expect significant differences between both
groups. For height, inner cantal distance and IQ points the differences were in the expected
direction. Head circumference and philtrum distance did not differ between groups. More
surprisingly, however, was the fact that palpebral fissure length was significant smaller in
control group.
To better understand this situation we analyzed separately anthropometric variables
that showed difference taking into account ethnic ancestry in probands and controls (Table 6).
We can observe that mean palpebral fissure was smaller only in controls classified as of
European ancestry. Other measures did not show differences between individuals of different
ethnic origins. Mean IQ points; however, was markedly lower only in probands of European
ancestry.
Table 1. Pregnancy quality and familiar history in probands and controls
Variables Probands
n %
Controls
n %
p
None 92 51.6 58 60.4
Sporadic 69 38.8 32 33.3
Maternal
drinking
during
pregnancy
Frequent 17 9.6 6 6.3
0.336*
Abortion attempt 17 9.7 11 11.6 0.607*
Bleeding 24 13.9 13 13.4 0.914*
Delivery problems 23 13.2 8 8.1 0.198*
Disease during pregnancy 33 24.3 13 13.4 0.040*
Use of medicine 27 20.1 19 19.6 0.915*
Breastfeeding 24 13.7 8 8.2 0.171*
Domestic violence 67 37.6 12 12.4 0.000*
Familiar criminality 78 43.1 19 19.6 0.000*
Mental retardation 35 19.6 16 17.0 0.610*
Child abuse 53 29.3 4 4.2 0.000*
Alcoholism among family 95 65.5 65 66.3 0.896*
* Chi-square
Table 2. Multiple logistic regression of maternal characteristics and familiar history related to
alcohol consumption
Variables Odds ratio IC 95% of the
lowest value
p
Domestic violence 0.2603 – 0.1188 0.035 – 0.404 0.016 – 0.000
Familiar criminality 4.4565 – 10.5295 4.349 – 25.492 0.000 – 0.000
Child abuse 2.9965 – 5.8644 1.538 – 22.366 0.049 – 0.009
Alcoholism among family 4.0401 – 6.1354 2.745 – 13.715 0.002 – 0.000
Table 3. Anthropometric measurements, IQ, and maternal alcohol consumption
Variables
Use of alcohol
none sporadic frequent
χ SE χ SE χ SE
p
Height 169.21 0.713 168.15 0.808 167.78 1.565
0.523
†
Head circumference 56.98 0.194 56.79 0.220 56.04 0.426
0.141
†
Right palpebral fissure length 2.93 0.035 2.85 0.041 2.81 0.077
0.215
†
Left palpebral fissure length 2.93 0.036 2.86 0.042 2.82 0.080
0.272
†
Inner cantal distance 3.19 0.031 3.24 0.034 3.14 0.067
0.334
†
Philtrum distance 1.63 0.035 1.65 0.041 1.61 0.079
0.886
†
IQ points 34.37 1.314 32.96 1.517 31.93 2.628
0.633
†
All variables are expressed in cm; IQ points according to Raven’s standard progressive matrices
†
Analysis of variance
χ Mean
SE: standard error
Table 4. Photographs analysis using 4-digit diagnostic code
Digit code outcome
Use of alcohol
none sporadic heavy
n % n % n %
Total
n %
p
Absent 27 27.6 18 18.4 7 7.1 52 53.1
Mild 16 16.3 21 21.4 7 7.1 44 44.9
Moderate 2 2.0 0 0.0 0 0.0 2 2.0
Total 45 45.9 39 39.8 14 14.3 98 100
0.309*
* Chi-square
Table 5. FAS signs in adolescents with criminal behavior and in the control group
Variables Probands
n %
Controls
n %
p
up to 10
th
percentile
11
th
to 50
th
percentile
Height
above 50
th
percentile
69 37.7
130 57.8
26 11.5
16 11.2
60 42
67 46.8
0.000*
up to 10
th
percentile
11
th
to 50
th
percentile
Head
circumference
above 50
th
percentile
18 8.0
60 26.7
147 65.3
8 5.6
36 25.2
99 69.2
0.610*
χ SE χ SE
Right palpebral fissure length 2.86 0.017 2.73 0.021
0.000
†
Left palpebral fissure length 2.86 0.017 2.74 0.022
0.000
†
Inner cantal distance 3.19 0.018 3.11 0.023
0.014
†
Philtrum distance 1.64 0.019 1.61 0.024
0.314
†
IQ points 32.95 0.735 38.43 0.831
0.000
†
Height and Head circumference are expressed in percentiles; IQ points according to Raven’s standard progressive matrices
* Chi-square
†
Analysis of variance χ Mean SE: standard error
Table 6. Fissure length measures in individuals of European and African ancestry
Variable
European
Probands Controls
n = 118 n = 57
χ SE χ SE
p
African
Probands Controls
n = 31 n = 47
χ SE χ SE
p
Height 168.49 0.653 170.08 0.912
0.156
†
168.98 1.424 169.91 1.137
0.610
†
Right palpebral fissure
length
2.75 0.019 2.67 0.026
0.014
†
2.82 4.026 2.79 3.162
0.616
†
Left palpebral fissure
length
2.76 0.019 2.68 0.026
0.025
†
2.82 4.004 2.79 3.145
0.529
†
Inner cantal distance 3.16 0.026 3.10 0.036
0.192
†
3.26 4.789 3.20 0.038
0.332
†
IQ points 33.73 0.942 39.03 1.321
0.001
†
31.96 1.939 34.45 1.539
0.317
†
Height is expressed in cm; IQ points according to Raven’s standard progressive matrices
†
Analysis of variance χ Mean SE: standard error
DISCUSSION
Prenatal alcohol exposure is responsible for Fetal Alcohol Syndrome (FAS), one of the
leading known causes of mental retardation. Although the physical expression of this
syndrome is not always present, the damage caused in the brain and consequently in behavior
is long lasting. Our goal was to find out the prevalence of maternal use of alcohol during
pregnancy and incidence of physical signs of FAS in confined young males. In other words we
wanted to know how much FAS or FAE could be contributing to juvenile criminal behavior in
our society.
Other studies aiming to search frequency of FAS in institutionalized people were done
in adults convicted by criminal acts. There are few studies in this area, but all of them agree
that FAS in the criminal justice system is under diagnosed (Fast et al., 1999; Burd et al., 2003;
2004).
We also included in our analyses, the presence of other environmental risk factors that
could be related to criminal behavior.
We could not obtain maternal interview for the whole number of adolescents
examined. This was due mainly because the interviews were done at the visiting day, but
many adolescents at FASE did not receive visits from the family.
Maternal intake of alcohol was admitted by almost 48% of the mothers. Although it
seems high, it was not different from the control group (40%). Data in the literature describes
the use of alcohol in pregnancy from 28% to 41% in Brazil (Gama et al., 2004). Morbidity and
Mortality Weekly Report (2004) showed that in the year of 2002 approximately 10% of
pregnant women used alcohol and near 4% engaged binge drinking or frequent use of alcohol.
Abortion attempt was admitted by almost 10% of the women. Abortion is not legally
allowed in Brazil but, in spite of that, is a quite common occurrence (The Alan Guttamacher
Institute, 1994). The other risk factors present during pregnancy or delivery were concordant
with other data available in the literature in Brazil (Momino et al., 2003).
In the logistic regression, we found three variables related to maternal drinking
behavior during pregnancy: criminality among relatives, child abuse during infancy and
positive history of alcoholism in another member of the family. Domestic violence against the
woman was inversely correlated to drinking behavior. Our hypothesis is that domestic
violence means the woman being beaten by her husband, and most of the time because he was
drunk, thus generating in the woman an avoidance to the use of alcohol.
When we compared the physical measurements across the three groups of alcohol
intake there were no significant differences. Height, head circumference and palpebral fissure
length showed a dose response tendency but not significant; IQ points were another feature
that dropped according to amount of alcohol consumed. It is important to observe, however,
the extreme poor achievement on IQ test in the whole group, where the median was barely 35
points. Thirty five points is in the very low normal curve intelligence, almost showing a
degree of mental deficiency.
Photographs were taken from only 142 institutionalized males, representing 54.2% of
the total sample, and further analyses were done in only 98 (37.4%) of them. These small
numbers were due to the difficulties we had in obtaining informed consent for taking
photographs. We were not always successful in explaining them that the photography was
only to use in this study in an anonymous way and will not end up at the police, what made
some of them to refuse to take it. That made our interpretation from the pictures difficult and
the results cannot be extrapolated.
To obtain an accurate maternal history of alcohol consumption is not always easy or
possible. In this sense we tried to detect individuals with FASD regardless maternal
information using physical sings and neurobehavioral data only. To do so we compared the
measurements of the physical exam and the IQ points of the institutionalized males with the
public schools students. We opted to use the percentile for height and head circumference.
Most of the physical measurements, as well as the IQ scores, showed a significant
difference among those two groups regardless the maternal use of alcohol. Height, philtrum
length and IQ behaved as expected by a stronger exposure to alcohol among the
institutionalized adolescents. It is important to consider that low height and low IQ are very
heterogeneous in its etiology, therefore with low specificity for prenatal alcohol exposure. The
palpebral fissures, however, were significantly smaller in the control group, which was in the
opposite direction from the expected. The fact that the difference was observed only in
individuals of European ancestry could be contributing to this result, but we cannot explain
why.
In conclusion, we could not identify in this sample of adolescents institutionalized by
criminal acts, individual cases with clear diagnosis of FAS and the measures of
anthropometric physical signs did not show a clear pattern indicating major alcohol exposure.
Maternal history for drinking was not different from the controls, but social factors like
domestic and familiar violence are frequent in this group. This whole amount of information
suggests that in Brazil, criminal behavior is more related to complex interactions of
environment and social issues.
BIBLIOGRAPHY
Baumbach J. Some implications of prenatal alcohol exposure for the treatment of adolescents
with sexual offending behaviors. Sex Abuse 14(4):313-327, 2002.
Burd L, Klung MG, Martsolf JT, Kerbeshian J. Fetal alcohol syndrome in the Canadian
corrections system. J FAS Int 2003; 1: e14
Burd L et al.: Fetal alcohol syndrome in the United States corrections system. Addict Biol
2004; 9: 169-176.
Burden MJ, Jacobson SW, Sokol RJ, Jacobson JL. Effects of prenatal alcohol exposure on
attention and working memory at 7.5 years of age. Alcohol Clin Exp Res 2005; 29(3): 443-
452.
FASE-RS – AIG, 2004.
Fast DK & Conry J. The challenge of fetal alcohol syndrome in the criminal legal system.
Addict Biol 2004; 9: 161-166.
Gama SGN, Szwarcwald CL, Sabroza AR, Branco VC, Leal MC. factors associated with
precarious prenatal care in a sample of post-partum adolescent mothers in maternity hospitals
in Rio de Janeiro, Brazil, 1999-2000. Cad Saúde Pública 2004; 20suppl.1: 101-111.
Goodlett CR & Horn KH. Mechanisms of alcohol-induced damage to the developing nervous
system. Alcohol Res Health 2001; 25(3): 175-184.
Goodlett CR & West JR. Fetal alcohol effects: Rat model of alcohol exposure during the brain
growth spurt. In: Zagon IS & Slotkin TA eds. Maternal Substance Abuse and Developing
Nervous System. San Diego: Academic Press, 1992. pp 45-75.
Kelly SJ, Day N, Streissguth AP. Effects of prenatal alcohol exposure on social behavior in
humans and other species. Neurotoxicol teratol 2000; 22: 143-149.
Momino, W., L. Minussi, et al. Reproductive risk factors related to socioeconomic status in
pregnant women in southern Brazil. Community Genet 2003; 6(2): 77-83.
Sood, B., Delaney-Black, V., Covington, C., Nordstrom-Klee, B., Ager, J., Templin, T., et al.
Prenatal alcohol exposure and childhood behavior at age 6 to 7 years: I. Dose-response effect.
Pediatric 2001; 108(2): E34.
Steinhausen HC, Gontard AV, Spohr HL, Hauffa BP, Eiholzer U, Backes M, Willms J, Malin
Z. Behavioral Phenotypes in four mental retardation syndromes: Fetal Alcohol Syndrome,
Prader-Willi Syndrome, Fragil X Syndrome, and Tuberosis Sclerosis. Am J Med Gen 2002;
111: 381-387.
Streissguth AP, Aase JM, Clarren SK, Randels SP, Ladue RA, Smith DF. Fetal alcohol
syndrome in adolescents and adults. JAMA 1991; 265(15): 1961-1967.
Streissguth AP, Barr HN, Kogan J, Bookstein FL. Final report to the CDC on understanding
the occurrence of secundary disabilities in fetal alcohol syndrome and fetal alcohol effects.
Seattle, WA: University of Washington Press, 1996.
Streissguth AP. Fetal alcohol syndrome: A guide for families and communities. Baltimore,
MD: Paul H Brookes Publishing Company, 1997.
The Alan Guttamacher Institute. Aborto clandestino: uma realidade latino-americana. New
York: The Alan Guttamacher Institute, 1994.
Capítulo 4
MATERNAL DRINKING BEHAVIOR AND
FETAL ALCOHOL SYNDROME SIGNS IN
ADOLESCENTS WITH CRIMINAL
BEHAVIOR IN SOUTH BRAZIL
Running head: impaired behavior and prenatal alcohol exposure
Permanent impairments and secondary disabilities: a review on
prenatal alcohol exposure as a risk factor for disfunctional
behaviors
Wakana Momino
1
MSc
Christina Chambers
2
PhD
Kenneth Lyons Jones
2
MD
Lavínia Schüler-Faccini
1
MD, PhD
1
Departamento de Genética – Universidade do Rio Grande do Sul - Porto Alegre, Brazil
wmomino@hotmail.com
2
Department of Dysmorphology - University of California San Diego - California
Submitted to the journal: Substance Abuse
Abstract
The classic features of Fetal Alcohol Syndrome have
been recognized since 1968. Research on alcohol
teratogenesis has demonstrated that the brain is the
organ in the body most vulnerable to the effects of
prenatal alcohol exposure. The central nervous
system’s damage from prenatal alcohol exposure results
in permanent impairments including neurological
abnormalities, behavioral dysfunctions, developmental
delays and intellectual impairment. More recently,
several studies have suggested that children with Fetal
Alcohol Syndrome (FAS) also have behavioral and
emotional difficulties that can lead to a variety of
serious secondary cognitive, emotional, behavioral and
developmental problems. Among those secondary
disabilities are disrupted school experiences, trouble
with the law, confinement, inappropriate sexual
behavior and alcohol/drug problems. In this present
article we reviewed the literature focusing mainly on
behavior disturbances related do prenatal ethanol
exposure.
Key words: Fetal alcohol Syndrome, behavioral
disfunctions, secondary disabilities, delinquency.
Permanent impairments and secondary
disabilities: a review on prenatal alcohol exposure as
a risk factor for disfunctional behaviors
The effects of prenatal alcohol exposure were
first reported in France in 1968 by Lemoine and
colleagues (1) and named in 1973 by Smith and Jones
(2). The term “fetal alcohol syndrome” (FAS) refers to
a cluster of features and developmental delay among
children born to mothers who consumed alcohol during
pregnancy. This characteristic pattern of anomalies
include pre- or posnatal growth deficiency, facial
features including short palpebral fissures, smooth
philtrum and a thin upper lip, and some central nervous
system abnormalities (3).
Research on alcohol teratogenesis has
demonstrated that the brain is the organ in the body
most vulnerable to the effects of prenatal alcohol
exposure (4). This teratogen acts in different ways
depending on the type of brain cells and the
developmental stage of the embryo or fetus: it can lead
to cell death, interfere with cellular functions, hinder
the gereration of new cells, cause abnormal cell
migration and disorganized cell tissue structure,
interfere in neurotransmitter production, and cause
abnormal formation of neural synapses (5). Thus, there
is no greatest period of vulnerability and it seems that
all trimesters during pregnancy are critical for brain
development (3).
The central nervous system’s damage from
prenatal alcohol exposure results in permanent
impairments including neurological abnormalities,
behavioral dysfunctions, developmental delays and
intellectual impairment (6). Children with FAS or some
features of the syndrome but who do not meet the
criteria for the full blown diagnosis are now
encompassed under the term Fetal Alcohol Spectrum
Disorder or FASD. Individuals with FASD have shown
intellectual deficits with the average IQ in the
borderline range (70-79) (7), lower scores on tests of
arithmetic than on the other tests (8), deficiency in
different components of attention and executive
functioning (9,10), impairments in information
processing (11), number processing (12), visual spatial
reasoning (13), visual memory (14), language (15) and
motor functions (16).
Studies have suggested that these children also
have behavioral and emotional difficulties that can
interfere with their participation in home, school and
social environments. For example, they have less
adaptative ability and skills necessary to perform age-
appropriate daily activities. Adolescents and adults
often exhibit poor socialization and comunication
skills. The majority of them display significant
maladaptative behaviors such as impulsivity and
inappropriate sexual behavior, and they are less likely
to be living independently (17,18,19). Those problem
behaviors occur in individuals prenatally exposed to
alcohol whether or not they meet the criteria for FAS
and these abnormalities can lead to a variety of serious
secondary cognitive, emotional, behavioral and
developmental problems. Secondary disabilities are
those that arise as a result of the interaction between the
individual’s impairments and deficits (primary
disabilities) and life experience. It is assumed that
secondary disabilities can be prevented, reduced or
eliminated with proper intervention (20).
One of the first studies to indicate concern
regarding secondary disabilities was published in 1996
and it examined risk and protective factors for Mental
Health Problems (MHP), Disrupted School Experience
(DSE), Trouble With the Law (TWL), Confinement
(CNF), Inappropriate Sexual Behavior (ISB) and
Alcohol/Drug Problems (ADP) (21). Among the 415
clients investigated with FAS or FASD, more than 90%
had experienced MHP, 60% had experienced DSE,
60% had experienced TWL, 50% had experienced
CNF, 50% had experienced ISB and 30% had
experienced ADP. The protective factors for these
secondary disabilities included:1) longer period of
living in a stable and nurturant home; 2) being
diagnosed with FAS or FASD before the age of six
years; 3)never having experienced violence against
oneself; 4) longer duration of residence in each living
situation; 5) experiencing a good quality home between
the ages of 8 and 12; 6) having applied for and been
found eligible for Division of Developmental
Disabilities services; 7) having a diagnosis of FAS ;
and 8) having basic needs met for at least some part of
life.
In the following year Streissguth et al. (22)
provided more empirical evidence suggesting that the
populations of individuals with FAS or FASD are at
higher risk for involvement with the criminal justice
system. They collected information from 213 clients
with evidence of the effects of prenatal alcohol
exposure between the ages of 12 and 51 and
demonstrated that 32% of the adolescents and 42% of
the adults had been incarcerated for a crime. The extent
of these problems appeared to be associated with the
diagnosis of FAS or FASD and not to mental
retardation in and of itself. It is important to note that
their criminal activity seemed largely to be impulsive
rather than premeditated, suggesting that their
maladaptative behaviors and cognitive deficits lead
them into trouble with the law. The most frequent
crimes reported in this study were theft and shoplifting.
In an extensive review, Boland et al. (20)
suggested that the link between FASD and delinquency
may occur through a developmental pathway similar to
that seen with attention deficit disorder (ADD) with or
without hyperactivity. The predictors of conduct
disorder or delinquent behavior in individuals with
FASD or ADD in the absence of prenatal alcohol
exposure are similar, and include impulsivity, low
intelligence, poor school achievement, antisocial
behavior and poor parental child-care in addition to
those risk factors listed above. Not all children will
follow the developmental pathway that begins with
FASD or ADD and ends in criminal conduct; much of
the delinquency displayed among these people seems to
be related to poorly suited patterns of behavior,
difficulty sorting out cause and effect, and trouble
understanding consequences.
In 1999 the first published study on the
prevalence of FASD in youth in the criminal justice
system was performed in Canada. Investigators
evaluated 287 offenders who were sent for
psychiatric/psychological assessment and found that
23.3% (67) of them had an alcohol-related diagnosis,
three of which (1%) were FAS. The average IQ was
within the normal range (87.26 ± 13.76) with scores
from a low of 55 to a high of 129. Of the 67 individuals
found to have an alcohol-related diagnosis, only three
had been diagnosed with FASD prior to this evaluation.
The authors concluded that a large number of youth
with FASD come in conflict with the law. These data
suggest that: 1) since not all youth in the criminal
justice system receive such a careful evaluation with
respect to FASD, the percentage of youth with these
disorders in the criminal justice system is likely to be
underestimated; 2) individuals with FASD appear to be
disproportionately represented in the criminal justice
system compared to worldwide prevalence data, and 3)
there is a need for extensive education to provide
accurate diagnosis in this population (23,24).
Another study addressing these questions was
performed in the Canadian corrections system and
included incarcerated people from federal and
provincial prisons. The investigators sent a
questionnaire to each Director of Corrections about
issues related to FAS, use of screening methods,
availability of diagnostic resources, staff awareness and
number of diagnosed cases. The total prison population
in the surveyed sites included 148,797 individuals,
91.2% of whom were male and 8.8% of whom were
female. Among them, 13 cases of FAS were identified.
This represents a prevalence rate of 0.087/1000
offenders. Using a conservative estimate of the true
prevalence of FAS based on a U.S. rate of 0.33/1000 in
the general population, there could be a minimum of 36
undiagnosed cases of FAS in this sample. Using a high
estimate of 9.1/1000 for the true prevalence of FASD in
the general population, there could be as many as 404
undiagnosed cases in this sample, revealing the
magnitude of the task of identifying FASD in
adolescents and adults in the prison population (25).
Burd et al. (26) later published a similar study
conducted in the U.S. prison system. The investigators
used the same questionnaires developed for the
Canadian study, and sent them to 54 entities
nationwide. From the 42 entities that provided complete
responses, a total of 3.08 million prisoners were
involved, 89.7% of whom were male and 10.3% of
whom were female. Only one individual was reported
to have a diagnosis of FAS. Again using conservative
to more liberal rates to estimate the true prevalence of
FAS or FASD in this prison sample, the total number of
affected individuals could range from a low of 1,540 to
a high of 28,036 undiagnosed cases. Once more, these
data demonstrate that adolescents and adults in prison
systems due to inadequate availability of appropriate
assessment capability may be critically under-
diagnosed. This concern suggests that when carefully
appraised, individuals with FASD are over-represented
among those who are incarcerated.
The data presented in this review suggest that
youth with FASD are at risk of running into trouble
with the law. However, to date, no study has compared
the incidence of criminal behavior in youth both with
and without FASD who have comparable
characteristics and environmental risk factors to
determine if the disorder itself contributes to the excess
risk. Similarly, the studies presented in this review
suggest that a large number of youth who come in
contact with the criminal justice system have FASD.
However, these studies also lack control groups of non-
incarcerated youth who have received an equivalent
assessment for features of FASD, and are matched on
age, race/ethnicity, sex, socioeconomic status, and
environmental factors. Without this kind of comparison
group, we cannot state that FASD is over-represented
among the incarcerated population. More research
needs to be done using appropriate controls to see
wether FASD individuals are more likely to be in
trouble with the law than individuals who are not
prenatally exposed to alcohol but have similar other
risk factors that could be leading to this kind of
behavior.
Acknoweledgments
CNPq and CAPES for contribute to the preparation of this
article.
REFERENCES
1. Lemoine P et al.: Les enfants des parents alcooliques:
Anomalies observées. A propos de 127 cas. Ouest
Medical 1968;21:476-482
2. Jones KL, Smith DW: Recognition of the fetal alcohol
syndrome in early infancy. Lancet 1973; 2:999-1001
3. Streissguth AP: Fetal alcohol syndrome: A guide for
families and communities. Baltimore: Paul H Brookes
Publishing Company; 1997
4. Goodlett CR, West JR: Fetal alcohol effects: rat model
of alcohol exposure during the brain growth spurt. In:
Zagon IS, Slotkin TA eds. Maternal Substance Abuse
and Developing Nervous System. San Diego:
Academic Press; 1992:45-75
5. Goodlett CR, Horn KH: Mechanisms of alcohol-
induced damage to the developing nervous system.
Alcohol Res Health 2001;25(3):175-184
6. Streissguth AP: A Long-Term Perspective of FAS.
Alcohol Health Res World 1994;18(1):74-81
7. Mattson SN et al.: Heavy prenatal alcohol exposure
with or without physical features of fetal alcohol
syndrome leads to IQ deficits. J Pediatric
1997;131:718-721
8. Streissguth AP et al.: Drinking during pregnancy
decreases word attack and arithmetic scores on
standardized tests: Adolescent data from a population-
based prospective study. Alcohol Clin Exp Res
1994;18:248-254
9. Coles CD et al.: A comparison of children affected by
prenatal alcohol exposure and attention deficit,
hyperactive disorder. Alcohol Clin Exp Res
1997;21:150-161
10. Kodituwakku PW et al.: Specific impairments in self-
regulation in children exposed to alcohol prenatally.
Alcohol Clin Exp Res 1995;19:1558-1564
11. Jacobson SW: Specificity of neurobehavioral outcomes
associated with prenatal alcohol exposure. Alcohol Clin
Exp Res 1998;22:313-324
12. Kopera-Frye K et al.: Impairments of number
processing induced by prenatal alcohol exposure.
Neuropsychologia 1996;34:1187-1196
13. Carmichael Olson H et al.: Deficits in adolescents with
fetal alcohol syndrome: Clinical findings. Alcohol Clin
Exp Res 1998;22:1998-2012
14. Mattson SN et al.: Verbal learning and memory in
children with fetal alcohol syndrome. Alcohol Clin Exp
Res 1996;22:279-294
15. Abkarian GG: Communication effects of prenatal
alcohol exposure. J Com Disord 1992;25:221-240
16. Roebuck MR et al.: Prenatal exposure to alcohol affects
the ability to maintain postural balance. Alcohol Clin
Exp Res 1998;22:252-258
17. Streissguth AP et al.: Fetal alcohol syndrome in
adolescents and adults. JAMA 1991;265(15):1961-
1967
18. Baumbach J: Some implications of prenatal alcohol
exposure for the treatment of adolescents with sexual
offending behaviors. Sex Abuse 2002;14(4):313-327
19. Fast DK, Conry J: The challenge of fetal alcohol
syndrome in the criminal legal system. Addict Biol
2004;9:161-166
20. Boland FJ et al.: Fetal alcohol syndrome: Implications
for correctional service. Correctional Service Canada
1998
21. Streissguth AP et al.: Final report to the CDC on
understanding the occurrence of secundary disabilities
in fetal alcohol syndrome and fetal alcohol effects.
Seattle: University of Washington Press; 1996
22. Streissguth AP et al.: Primary and secondary
disabilities in fetal alcohol syndrome. In: Streissguth
AP, Kanter J eds. The challenge of fetal alcohol
syndrome: Overcoming secondary disabilities. Seattle:
University of Washington Press; 1997:25-39
23. Fast DK et al.: Identifying fetal alcohol syndrome
among youth in the criminal justice system. J Dev
Behav Pediatr 1999;20(5):370-372
24. Conry J, Fast DK: Fetal alcohol syndrome in the
criminal justice system. Vancouver: British Columbia
Fetal Alcohol Syndrome Resource Society; 2000
25. Burd L et al.: Fetal alcohol syndrome in the Canadian
corrections system. J FAS Int 2003;1:e14
26. Burd L et al.: Fetal alcohol syndrome in the United
States corrections system. Addict Biol 2004;9:169-176
Capítulo 5
Discussão geral
Neste item discutiremos alguns aspectos gerais do problema além de incluir
análises adicionais não apresentadas nos artigos que requerem concisão, mas que são
importantes para uma discussão mais ampla do problema.
Fazem mais de trinta anos que Jones & Smith (1973) cunharam o termo Síndrome
do Álcool Fetal (SAF). Este termo refere-se às dismorfias faciais, ao retardo de
crescimento pré e pós-natal e às anormalidades do sistema nervoso central. Desde então,
muitos trabalhos têm sido realizados avaliando os diferentes aspectos da exposição pré-
natal ao álcool e, de uma forma geral, todos concordam com o grande potencial
teratogênico deste. O cérebro é o órgão mais lesado em um indivíduo exposto; não existe
período crítico para causar danos, todos os trimestres gestacionais são fundamentais para a
formação e o desenvolvimento normal. De fato, o dano pode ocorrer mesmo após o
nascimento, pois o álcool passa pelo leite materno, e o cérebro só completa o seu
amadurecimento após os primeiros anos de vida.
Trabalhos sobre a incidência e conseqüências do consumo de álcool durante a
gestação têm sido realizados em diversos países. Primeiramente os países desenvolvidos,
como os Estados Unidos, se preocuparam em controlar o aumento e dar suporte para as
diversas pessoas afetadas por esta síndrome; após, este olhar se voltou para outros países
sem os mesmos recursos, mas com características específicas que os tornavam alvos
importantes de pesquisa. Algumas regiões produtoras de vinho e muito pobres na África,
por exemplo, costumam pagar parte do salário dos trabalhadores em vinho; nestes locais, é
muito comum os trabalhadores passarem o final de semana inteiro bebendo. Assim, não só
a exposição ao álcool por mulheres em idade reprodutiva e até mesmo grávida é mais
freqüente, mas também o tipo de exposição é um dos mais graves (Adnams e cols., 2001).
No estudo previamente citado foi encontrado uma das mais altas incidências verificadas
em estudos populacionais: 40,5 a 46,4 em 1000 crianças com idade entre 5 e 9 anos.
Um importante aspecto da SAF está relacionado com a alteração do
comportamento. Não é de agora que os efeitos secundários causados pela exposição ao
álcool são conhecidos, mas nos últimos anos é que eles têm sido relacionados com
comportamento criminal. No Brasil, a criminalidade praticada por adolescentes é um fator
de preocupação social. Não só é mais freqüente encontrar adolescentes cada vez mais
jovens envolvidos com o crime, mas também a natureza destes têm se tornado mais
violenta (FASE-RS, 2004). Nesse sentido, surge a questão de quanto este comportamento
anti-social pode estar sendo influenciado pela exposição pré-natal ao álcool. Assim,
tentamos obter esta resposta através de uma avaliação da incidência de uso materno de
álcool e sinais característicos da SAF em adolescentes internados na FASE comparando-os
a uma amostra controle de estudantes.
Outra questão levada em conta quando elaboramos este trabalho foi verificar a
importância dos fatores ambientais para o desenvolvimento de tal conduta. Deste modo,
tentamos encontrar o balanço entre o que é herdado e a interação ambiental na gênese do
comportamento anti-social no nosso país.
Como foi mostrada no artigo “Physical and mental effects of maternal drinking
during pregnancy in a sample of students in south Brazil”, a análise de regressão logística
múltipla dos controles não mostrou associação entre o uso de álcool materno e fatores
gestacionais ou ambientais. Já no que diz respeito aos probandos, a maioria das variáveis
indicativas da qualidade ambiental e relação familiar foram associadas com o uso materno
de álcool (Maternal drinking behavior and Fetal Alcohol Syndrome signs in adolescents
with criminal behavior in south Brazil). Criminalidade familiar, maus-tratos e alcoolismo
familiar quando presentes aumentam a chance de o indivíduo ter uma mãe que bebe;
enquanto violência entre os pais foi relacionada negativamente. Quando todos os
indivíduos desta amostra são analisados conjuntamente, as duas variáveis que predizem o
uso materno de álcool são criminalidade familiar e maus-tratos (Anexo 5).
Quando comparamos separadamente controles e probandos, vimos que para os
primeiros as medidas de perímetro cefálico e fissura palpebral diferiram de acordo com o
consumo de álcool e para os últimos não encontramos diferenças em nenhuma das
medidas. Desta forma, considerando as características maternas, ambientais, e de exame
físico observamos que quando as variáveis ambientais não diferem independentemente do
padrão de consumo de álcool materno, as características físicas variam; mas quando o
ambiente é significativamente diferente as características físicas perdem em parte a sua
significância.
Como já mencionado várias vezes, a obtenção de dados maternos acurados relativos
ao consumo de álcool na gestação é bastante difícil, algumas vezes impossível. Assim
tentamos verificar a possibilidade de se caracterizar corretamente indivíduos com sinais
característicos da SAF utilizando apenas os dados antropométricos de exame físico, QI e
de comportamento. Para tanto, consideramos a informação relativa ao consumo de álcool
materno apenas nas análises de regressão logística múltipla para verificar a importância
desta no futuro de um indivíduo exposto. As variáveis violência doméstica, criminalidade
familiar e maus-tratos apresentam-se mais freqüente nas famílias dos probandos. A
regressão logística múltipla destes mostrou que o uso materno de álcool não prediz qual
adolescente será probando ou controle. Já a criminalidade familiar e os maus-tratos na
infância são bons indicativos de adolescentes que terão problemas de conduta no futuro
(Anexo 7).
Neste estudo tentamos obter informações a respeito da prevalência do consumo
materno de álcool e incidência de sinais característicos da SAF; não sendo objetivado
diagnosticar propriamente estes indivíduos. Para uma correta classificação de indivíduos
portadores desta síndrome precisaríamos de uma equipe multidisciplinar, inclusão de
outros testes cognitivos, maior tempo de acesso com cada participante e mais recursos
financeiros.
Mesmo sem o diagnóstico individual, encontramos características comuns nos
adolescentes com comportamento criminoso estudados neste trabalho quando comparados
com outros estudos. Streissguth e cols. (1996) demonstraram que algumas conseqüências
secundárias desta síndrome são muito freqüentes como problemas de saúde mental,
abandono prematuro da escola, problemas com a lei, encarceramento, comportamento
sexual inapropriado e consumo de álcool e/ou drogas.
Sood e cols. (2001) avaliaram 501 pares de mães-filhos e verificaram que o de
consumo de álcool materno foi esporádico em 63,8% das gestantes e moderado a abusivo
em 13%. Nestes filhos, a probabilidade de apresentar o escore na faixa de comportamento
delinqüente, em testes específicos, é 3,2 vezes maior para os expostos ao álcool
independentemente da quantidade do que nos sem exposição. O consumo de álcool de um
modo geral foi mais que o dobro quando comparado com o encontrado no nosso estudo
entre mães de controles e probandos: esporádico em 33,3% e 38,8% e abusivo em 6,3% e
9,6% respectivamente.
Estudos referentes à prevalência do comportamento criminal em indivíduos com
SAF têm sido realizados desde 1999. No Canadá, foram avaliados 287 infratores e
verificaram que 23,3% deles haviam tido exposição ao álcool, sendo 1% deles
diagnosticados com SAF (Fast e cols., 1999). Em dois outros estudos a prevalência da SAF
foi estimada em 0,087 em cada 1000 presos no Canadá e apenas 1 em mais de 3 milhões de
presos nos Estados Unidos (Burd e cols., 2003 e 2004). Mesmo considerando uma
incidência conservadora, estes números estão subestimados, refletindo a dificuldade de se
diagnosticar uma síndrome como esta com tamanha interação social e influência ambiental.
Mesmo assim, indivíduos com SAF apresentam características similares na maioria
dos estudos realizados: crescimento e desenvolvimento divergente, dismorfologia
equivalente e baixa performance intelectual (May e cols., 2000).
Nos últimos trinta e poucos anos o conhecimento desta síndrome mudou:
anteriormente a Síndrome do Álcool Fetal era considerada como uma possível
conseqüência do consumo crônico de álcool. Esta opinião agora abrange um padrão de
consumo muito mais amplo. Evidências de estudos com animais e em humanos confirmam
que mudanças comportamentais podem ocorrer mesmo em dosagens de consumo mais
baixas. Desta forma, o álcool é considerado um teratógeno tanto físico quanto
comportamental (Mukherjee e cols., 2005).
Com os resultados apresentados observamos que os sinais característicos da SAF
estavam presentes nos controles e menos evidentes nos probandos. Contudo, estes últimos
tiveram exposições ambientais de maior impacto que provavelmente se obscureceram as
características físicas resultantes da exposição pré-natal ao álcool. Era de se esperar que
tanto a exposição pré-natal ao álcool quanto a um ambiente pós-natal adverso tivesse
impacto na performance cognitiva e no comportamento. Flores (2004) afirma que as
diferenças nas condições ambientais a que um indivíduo pode ser exposto nos primeiros
anos de vida, no Brasil, são tão drásticas que suplantam as diferenças genéticas que possam
existir. Ou seja, não podemos afirmar que os sinais clínicos de SAF são mais freqüentes
entre os controles, mas sim que, nos probandos, a etiologia criminal sofre mais a influência
das condições ambientais adversas.
Assim, nos seus aspectos mais amplos o que os dados sugerem? Algo que já havia
sido identificado, há mais de uma década, para a população norte americana. A pobreza é,
sem dúvida, um fator de risco ambiental não só para violência como também para a morte
puerperal, lesões acidentais, queimaduras, infecções respiratórias, abandono escolar,
gestação na adolescência e, a perpétua permanência em situação de pobreza (Kliegman,
1992). As desigualdades sociais se refletem na exposição a fatores tóxicos na gestação, a
más condições de alimentação, ausência de cuidados pré-natais e outros problemas de
saúde. A desigualdade social, no Brasil, além de muitos problemas, faz mal para os bebês.
A desigualdade social, no Brasil, além de muitos problemas, é teratogênica.
Capítulo 6
Conclusões gerais
Quando analisamos todos os nossos resultados em conjunto podemos verificar
resumidamente que:
- Os controles isoladamente não apresentam condições ambientais significativas, mas
possuem medidas antropométricas diferentes (perímetro cefálico e fissura palpebral) nos
três padrões de consumo de álcool. Nenhuma variável da regressão logística múltipla
prediz o uso de álcool durante a gestação;
- Os probandos isoladamente apresentam condições ambientais importantes e
significativamente diferentes (amamentação e criminalidade familiar), mas não variam em
relação às medidas do exame físico, nos três padrões de consumo de álcool, embora estas
medidas sigam uma linha de dose-resposta. Maus-tratos, criminalidade e alcoolismo
familiar são indicativos de consumo materno de álcool;
- A amostra total apresenta algumas condições ambientais importantes (amamentação,
criminalidade familiar e maus-tratos) e apenas o perímetro cefálico é significantemente
diferente nos três padrões de consumo de álcool; Criminalidade familiar e maus-tratos
predizem o consumo materno de álcool;
- A amostra total, quando comparada entre ser probando ou controle, foi a que mais
apresentou diferenças nas condições ambientais (violência doméstica, criminalidade
familiar, maus-tratos e doença gestacional) e também de desempenho no teste de QI;
quanto às medidas antropométricas, estas também foram estatisticamente diferentes
(Tabela 5 do artigo “Maternal drinking behavior and Fetal Alcohol Syndrome signs in
adolescents with criminal behavior in south Brazil”). Violência doméstica, maus-tratos e
baixo desempenho no teste de QI foram as variáveis relacionadas com ser probando.
Capítulo 7
Bibliografia geral
Anexo 1
TERMO DE CONSENTIMENTO
Este trabalho tem por objetivo tentar identificar alguns fatores envolvidos na
origem de alterações de comportamento em adolescentes. Para tanto, gostaríamos de
realizar um exame físico com medidas do corpo, cabeça e face e uma fotografia de rosto
dos indivíduos adolescentes. As fotografias têm como objetivo exclusivo auxiliar em
algumas medidas da face e serão utilizadas de forma a que não se possa identificar o
adolescente.
Além disto realizaremos um questionário sobre o desenvolvimento do adolescente,
incluindo eventos da gravidez que podem ser importantes.
Todos estes dados serão mantidos em sigilo absoluto e utilizados de forma anônima
em publicação científica especializada.
É importante salientar que neste momento não há nenhum resultado clínico
imediato para o adolescente, pois todos os dados são tratados de forma estatística e apenas
contribuirão, de uma maneira geral, para a compreensão dos múltiplos fatores envolvidos
nas causas das alterações de comportamento.
Solicitamos a sua autorização para a realização da entrevista, exame físico e das
fotografias. Qualquer dúvida pode ser esclarecida com algum dos pesquisadores abaixo
relacionados.
__________________________________________________________________
Nome do adolescente
__________________________________________________________________
Nome / Assinatura do responsável
Grau de parentesco: _________________________________________________
Pesquisadores responsáveis:
Dra. Lavínia Schüler-Faccini
Wakana Momino
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Rua Ramiro Barcelos 2350
Fones: (51) 3316-8008/3316-6727
Anexo 2
PROTOCOLO DE ENTREVISTA
Nome do Paciente:__________________________________________
Nome do Responsável: ______________________________________
01. A mãe fez uso de bebida alcoólica durante a
gestação?
SIM NÃO
Tipos de bebida alcoólica : Volume diário em ml
Cachaça
Whisky
Cerveja
Licores
Infusões alcoólicas de ervas
Tentativa de aborto? SIM NÃO
Teve sangramento durante a gestação? SIM NÃO
Houve problemas no parto? SIM NÃO
Foi amamentado no peito? SIM NÃO
Há história de violência doméstica entre os pais? SIM NÃO
Há história de criminalidade entre os pais, tios ou
irmãos?
SIM NÃO
Há história de doença mental entre os pais, tios ou
irmãos?
SIM NÃO
Há história de maus-tratos na infância? SIM NÃO
Há história de alcoolismo familiar? SIM NÃO
Descreva:
02. Comprimento ao nascer = cm ( p = )
Peso ao nascer = cm ( p = )
Doença durante a gravidez? SIM NÃO 03.
Qual(ais)?
Usou medicamentos durante a gravidez? SIM NÃO 04.
Qual(ais)?
Anexo 3
PROTOCOLO DE EXAME CLÍNICO
Examinador:_________________________________________
Nome:______________________________________________
Data de nascimento:___________________________________
Idade:______________________________________________
Peso: ____________________
Estatura:__________________
Perímetro cefálico (3x):_____________
Fissura palpebral D:___________________
Fissura palpebral E:___________________
Distância intercantal interna:____________
Filtro: (1) (2) (3) (4) (5)
distância:______________
Cotovelos: (1) normais (2) dificuldade de extensão
Prega palmar: (1) normal (2) “hockeystick” (3) única
Unhas: (1) normais (2) hipoplásicas
Pectus: (1) normal (2) carinatum (3) escavatum
Sopro cardíaco: (1) não (2) sim
Foto: (1) não (2) sim
Anexo 4
ANÁLISES REALIZADAS COM TODOS OS PARTICIPANTES DO ESTUDO:
PROBANDOS E CONTROLES COMO UM ÚNICO GRUPO
Tabela 1. Fatores gestacionais e ambientais relacionadas com o consumo materno de álcool
Variáveis Uso de álcool
não pouco muito
n % n % n %
Total
n %
p
Aborto 14 9,4 10 10,3 4 18,2 28 10,4 0,452*
Sangramento 25 17,0 11 11,2 1 4,8 37 13,9 0,198*
Problemas no parto 16 10,7 11 11,2 3 14,3 30 11,2 0,889*
Amamentação 21 14,1 6 6,1 5 23,8 32 11,9 0,034*
Violência doméstica 41 27,5 28 28,0 8 38,1 77 28,5 0,597*
Criminalidade familiar 40 26,7 42 41,6 13 59,1 95 34,8 0,002*
Retardo mental famuliar 27 18,0 19 19,4 5 23,8 51 19,0 0,809*
Maus-tratos 23 15,4 24 24,0 8 34,8 55 20,2 0,049*
Alcoolismo familiar 79 61,2 62 68,1 16 84,2 157 65,7 0,118*
Doença gestacional 23 18,4 16 18,8 7 36,8 46 20,1 0,162*
Uso de medicamentos 24 19,5 17 19,8 5 27,8 46 20,3 0,709*
* Qui-quadrado
Anexo 5
ANÁLISES REALIZADAS COM TODOS OS PARTICIPANTES DO ESTUDO:
PROBANDOS E CONTROLES COMO UM ÚNICO GRUPO
Tabela 2. Regressão logística múltipla de fatores gestacionais e ambientais relacionadas
com o consumo materno de álcool
Variáveis Odds ratio IC 95%
p
Aborto 0,929 0,346 a 2,493 0,883
Sangramento 0,512 0,221 a 1,189 0,119
Problemas no parto 1,013 0,421 a 2,436 0,976
Amamentação 0,650 0,260 a 1,626 0,357
Violência doméstica 0,602 0,268 a 1,358 0,221
Criminalidade familiar 1,954 1,050 a 3,636 0,034
Retardo mental familiar 1,299 0,627 a 2,689 0,481
Maus – tratos 2,757 1,071 a 7,099 0,035
Alcoolismo familiar 1,619 0,895 a 2,929 0,110
Doença na gestação 1,550 0,698 a 3,443 0,281
Uso de medicamentos 0,952 0,407 a 2,230 0,910
Anexo 6
ANÁLISES REALIZADAS COM TODOS OS PARTICIPANTES DO ESTUDO:
PROBANDOS E CONTROLES COMO UM ÚNICO GRUPO
Tabela 3. Medidas do exame físico relacionadas com o consumo materno de álcool
Variáveis Uso de álcool
não pouco muito
χ EP χ EP χ EP
p
Estatura 170,09 0,603 169,05 0,730 167,43 1,494
0,197
†
Perímetro cefálico 56,63 0,142 56,64 0,171 55,68 0,351
0,036
†
Fissura palpebral direita 2,85 0,024 2,81 0,029 2,73 0,059
0,136
†
Fissura palpebral esquerda 2,85 0,024 2,82 0,029 2,74 0,060
0,205
†
Distância intercantal 3,14 0,023 3,21 0,028 3,11 0,058
0,100
†
Filtro 1,62 0,026 1,67 0,032 1,64 0,066
0,517
†
QI 36,94 0,929 36,12 1,145 33,52 2,193
0,349
†
†
Análise de variância
χ Média
EP: Erro padrão
Anexo 7
Tabela 4. Regressão logística múltipla de característica materna, qualidade gestacional e
fatores ambientais em probandos e controles
Variáveis Odds ratio IC 95%
p
Aborto 0,977 0,348 a 2,749 0,966
Sangramento 0,475 0,198 a 1,141 0,095
Problemas no parto 0,944 0,350 a 2,551 0,910
Amamentação 0,622 0,235 a 1,646 0,338
Violência doméstica 0,528 0,218 a 1,283 0,158
Criminalidade familiar 2,008 1,041 a 3,874 0,037
Retardo mental familiar 1,115 0,522 a 2,385 0,778
Maus-tratos 3,627 1,262 a 10,422 0,016
Alcoolismo familiar 1,427 0,772 a 2,642 0,256
Doença gestacional 1,522 0,668 a 3,471 0,317
Uso de medicamentos 0,917 0,376 a 2,235 0,848
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
