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Eventos Adversos Associados com a Vacinação Contra a
Febre Amarela Derivada da Cepa 17D – Estados Unidos,
2001 – 2002
Em junho de 2001, sete casos de doença viscerotrópica associada à vacina contra a
febre amarela (YEL-ADV) (anteriormente chamada falha sistêmica de órgãos múltiplos)
em receptores da vacina contra a febre amarela derivada da cepa 17D (YEL) foram
notificados ao Comitê Consultivo em Práticas de Imunizações (ACIP) (1-3). O ACIP
revisou os casos, recomendou a intensificação da vigilância para os eventos adversos, e
atualizou a declaração ACIP sobre a YEL (4). Este relatório sumariza os achados
preliminares da vigilância, incluindo dois novos casos suspeitos de YEL-ADV e quatro
casos suspeitos de doença neurotrópica associada a YEL (YEL-AND) (anteriormente
chamada encefalite pós-vacinação). Embora a YEL permaneça essencial para os que
viajam para áreas nas quais a febre amarela (YF) é endêmica (Figura), esses achados
salientam a necessidade para a vigilância contínua intensificada e avaliação clínica
oportuna da doença associada a YEL.
O Sistema de Notificação de Eventos Adversos Pós-Vacinação (VAERS) recebe
notificações de eventos adversos após a administração de vacina licenciada nos Estados
Unidos (5). A vigilância intensificada para os eventos adversos YEL foi iniciada em junho
de 2001 e inclui solicitação de notificações dos prestadores de assistência à saúde das
clínicas de vacinação contra FA certificadas e revisão de todos as notificações de casos
de VAERS de doença febril associada temporalmente com YEL (ou seja, início da doença
≥30 dias após a recepção de YEL). Durante o período de 20 de junho de 2001 a 31 de
agosto de 2002, um total de 117 notificações de eventos adversos pós-administração da
YEL foram notificados comparados com 104 notificações durante um período
comparável em 2000 – 2001. Das 117 notificações, seis casos de pessoas com eventos
adversos graves consistentes com YEL-AND ou YEL-AVD foram notificados. Todos os seis
pacientes foram vacinados nos Estados Unidos com YEL derivada da cepa 17D,
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Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho
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Em: 98/11/2002
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necessitaram hospitalização, e recuperaram sem seqüelas. O primeiro caso foi notificado
inicialmente como não grave em maio de 2001, porém foi reclassificado após a
intensificação do sistema de vigilância foi posta em prática.
FIGURA. Áreas nas quais a febre amarela é endêmica
Relatos de Caso
Caso 1. Em 27 de abril de 2001, um homem de 25 anos de idade recebeu a YEL e
vacinas contra o poliovírus e influenza em preparação para viajar para a África do Norte,
Israel, Turquia e Equador. Um dia após a vacinação, ele teve linfadenopatia, cefaléia, e
mal estar; 2 dias após, ele relatou náuseas, diarréia, diaforese e febre. Nove dias após a
vacinação, ele foi hospitalizado com uma doença fulminante caracterizada por febre de
101.6ºF (38,7ºC) e hepatite aguda e insuficiência renal (Tabela). No dia seguinte, ele
teve hipotensão e falência respiratória necessitando ressucitação, vasopressores, diálise e
ventilação mecânica. Nenhum patógeno bacteriano foi identificado na urina, sangue ou
amostras de fezes. Um teste toxicológico foi negativo. Após 24 dias de hospitalização, ele
se recuperou e recebeu alta. Nenhuma amostra de sangue ou tecido na fase aguda para
isolamento viral ou reação de polimerase em cadeia (PCR) foi obtida. As amostras de
sangue na fase convalescente coletadas 351 dias após a vacinação demonstraram um
título de anticorpo YF-neutralizante de 1:640.
Caso 2. Em 28 de março de 2002, um homem de 70 anos de idade recebeu YEL em
preparação para viajar para a Venezuela. Ele teve febre, dispnéia, mialgia e mal estar 5
dias após a vacinação; 3 dias após, ele foi hospitalizado por causa da febre,
trombocitopenia e enzimas, bilirrubina e creatinina hepatocelular elevadas (Tabela). Ele
subseqüentemente se tornou hipotenso e foi intubado devido à insuficiência respiratória.
Desenvolveu hiponatremia e foi necessário a diálise devido à falência renal. As culturas
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Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho
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Em: 98/11/2002
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de sangue e urina foram negativas para vírus, bactérias e fungos. O soro coletado nos
dias 21, 25 e 33 de hospitalização e o fluido pleural coletado no dia 26 foram negativos
por PCR quantitativa, em tempo real (TaqMan
®
) com primer de consenso flavivírus e
cultura viral. O soro coletado no dia 26 de hospitalização teve um título de anticorpo
neutralizante de 1:1,280. Após 41 dias de hospitalização, ele se recuperou e recebeu
alta.
TABELA. Características clínicas e valores laboratoriais de pacientes com suspeita de casos de eventos adversos associados a vacina
contra a febre amarela notificados ao Sistema de Notificação de Evento Adverso pós-Vacinação – Estados Unidos, 2001-2002
Número de Caso
Cacacterísticas/Valores laboratoriais 1 2 3 4 5 6
Condição suspeita* YFV-AVD YFV-AVD YFV-AND YFV-AND YFV-AND YFV-AND
Idade (em anos)/sexo 35/fem 70/masc 36/masc 71/masc 41/masc 16/masc
Outras vacinas† P,I Não Não T, H H Não
História médica passada Saldável MG. tiróide§ Saudável RF. gota¶ Saldável Depressão
Início da doença (dias após a vacinação 1 5 13 6 4 23
Cognição prejudicada Sim Sim Sim Sim Não Sim
Choque clínico Sim Sim Não Não Não Não
Falência respiratória Sim Sim Não Não Não Não
Hemodiálise Sim Sim Não Não Não Não
Aspartato aminotransferase (U/L:Max) 436 400 52 25 22 29
Alanina aminotrasferase (U/L:Max) 362 239 13 20 27 32
Bilirrubina (mg/dl:Max) 8.3 1.4 1.3 1.6 0.4 0.3
Creatinina-quinase (U/L:Max) 789 ND** 2.680 84 471 ND
Creatinina (mg/dL:max 10.4 6.2 1.2 1.5 1.0 1.0
Células sanguíneas brancas (WBC/mm
3
) 18.5 39.0 11.1 12.8 14.8 6.3
Plaquetas (K/mm
3
:Max) 64 50 257 185 447 205
Hemorrfagia e DIC†† Sim Sim Não Não Não Não
FCR§§ pleiocitose (WBC/mm
3
) ND ND 406 137 63 0
Proteína FCR (normal:20-45 mg/dl) ND ND 59 64 82 70
MAC-ELISA FCR¶¶ ND ND 19.9 27.0 16.3 15.5
Anticorpo neutralizante circulante para FA 1.640 1:1.280 ND ND ND ND
* YFV-AVD=doença viscerotrópica associada a vacina contra Fa; YFV-AND=doença neurotrópica associada a vacina contra Fa
† P=Pólio; I=Influenza; T=tifóide; H=hepatite A
§ Estado pós-timectomia, miastenia grave, hipotiroidismo, hipertensão, porém saudável
** Não realizado
†† Coagulação intravascular disseminada
§§ Fluido Cefalorraquidiano
¶¶ ELISA Igm-captura YF-específico expresso como uma razão da densidade ótica da amostra do paciente àquela de um controle
negativo; >3.0 é considerado positivo. O FCR é testado em uma forma não diluída. O soro é testado a uma diluição de 1:400.
*** Determinado por teste de neutralização da redução de placa.
Caso 3. Em 17 de setembro de 2001, um homem de 36 anos de idade recebeu YEL em
preparação para viajar para o Brasil. Ele tinha diaforese, febre de 102.2ºF (39.0ºC),
rigidez, e cefaléia 13 dias após a vacinação; 16 dias após a vacinação, ele percebeu a
consciência e foi hospitalizado com cefaléia grave e febre de 106.0ºF (41.1ºC) (Tabela).
O exame do fluido cefalorraquidiano (FCR) revelou 406 células sanguíneas brancas por
mm
3
(WBC/mm
3
) (predominantemente linfócitos) e proteína elevada. As culturas do
sangue, urina e CFR foram negativas para bactéria, fungo e vírus: O ELISA de captura de
IgM YF-específico (MAC-ELISA) do FCR foi altamente positivo (Tabela). O teste viral do
FCF por cultura vital e TaqMan
®
foi negativo. Os resultados de MAC-ELISA adicionais
foram negativos para encefalite eqüina oriental, encefalite de St. Luis, encefalite pelo
vírus do Oeste do Nilo e encefalite La Crosse. Após 5 dias de hospitalização, ele se
recuperou e recebeu alta.
Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho
E-mail: [email protected]
Em: 98/11/2002
4
Caso 4. Em 4 de outubro de 2001, um homem de 71 anos de idade recebeu vacinas
contra FA, hepatite A e febre tifóide em preparação para viajar para a Guatemala. Ele
teve febre e mal estar 6 dias após; 13 dias após a vacinação, ele se tornou confuso, teve
afasia expressiva e foi hospitalizado com febre de 101.1ºF (38,4ºC). Ele apresentou
leucocitose, porém enzimas hepatocelulares normais. O FCR tinha 137 WBC/mm
3
e
proteína elevada. O teste IgM YF-específico no FCR pelo método MAC-ELISA foi positiva
(Tabela); o teste viral pela cultura vira e TaqMan
®
foi negativa. O FCR foi negativo para
vírus do herpes, flavivírus, e enterovírus. Após uma hospitalização de 7 dias, ele se
recuperou e recebeu alta.
Caso 5. Em 7 de fevereiro de 2002, um homem de 41 anos de idade recebeu vacina
contra FA e hepatite A em preparação para viajar para a Venezuela. Seis dias após a
vacinação, ele teve febre de baixo grau, cefaléia e mialgia, que piorou durante vários
dias; 16 dias após a vacinação, ele foi hospitalizado com febre de 104.9ºCF (40.0ºC),
cefaléia e rigidez. O FCR tinha 63 WBC/mm
3
(predominantemente mononuclear) e
proteína elevada. As enzimas hepatocelulares eram normais (Tabela). As culturas
bacterianas e fúngicas no sangue e FCR e antígenos criptococos no FCR foram
negativas. O teste de enterovírus no FCR e a sorologia para Leptospira foram negativos.
O teste IgM YF-específico no FCR pelo MAC-ELISA foi altamente positivo (Tabela); o teste
viral por TaqMan
®
e a cultura viral foram negativos. Após 5 dias, ele se recuperou e
recebeu alta.
Caso 6. Em 17 de maio de 2002, um garoto de 16 anos de idade recebeu YEL na
preparação para viajar para a América do Sul; 23 anos após a vacinação, ele teve
dormência do braço esquerdo, inabilidade em falar, perda do controle motor do lado
esquerdo, afasia expressiva, e disartria severa. A imagem por ressonância magnética
mostrou doença da massa branca, bilateral e difusa; o exame do FCR foi normal. Os
testes IgM YF-específicos por MAC-ELISA no FCR coletado 26 dias após a vacinação
foram altamente positivos (Tabela); os teste do FCR pelo TaqMan
®
com primers flavivírus de
consenso e cultura viral celular foram negativos. Os testes para febre maculosa das
montanhas rochosas, herpes simples, esclerose múltipla, Lupo, doenças autoimunes e
deficiências enzimáticas metabólicas foram negativos. A PCR de transcriptase reversa
com primers para febre do Colorado transmitida por carrapato foi negativa; o soro
coletado 4 meses após o início da doença não continha anticorpos neutralizantes para
aquele vírus. Nenhuma bactéria ou fungo foi cultivado no FCR. O paciente esteve afebril
durante toda sua doença e recebeu alta após uma hospitalização de 3 dias.
Relatado por: S Levy, MD, Saint Agnes Medical Center, Fresno, California. K Mullane,
DO, Loyola Univ Medical Center, Maywood, Illinois. M Miller, MD, Albany Medical
College; S Siva, MD, Albany Medical Center Hospital, Albany, New York. D Barnes, MD,
Southview Medical Group, Birmingham, Alabama. P Dhaliwal, MD, Brandon Regional
Hospital, Brandon, Florida. SC Tiwari, MD, St. Dominic-Jackson Memorial Hospital,
Jackson, Mississippi. KG Julian, MD, Hershey Medical Center, Hershey, Pennsylvania.
Epidemiology and Surveillance Div, National Immunization Program; Div of Vector-Borne
Infectious Diseases; Div of Global Migration and Quarantine, National Center for
Infectious Diseases; EIS Officer, CDC.
Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho
E-mail: [email protected]
Em: 98/11/2002
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Nota Editorial:
Este relatório documenta dois novos prováveis casos de YEL-AVD derivados da cepa 17D
e quatro prováveis novos casos de YEL-AND derivados da cepa 17D nos Estados Unidos.
A YEL-AND há muito vem sendo reconhecida como um evento adverso associado à
vacina, porém sua incidência diminuiu substancialmente com a implementação do
processo de padronização do lote semente em 1945. Desde então, 27 casos de YEL-
AND, incluindo os sete casos americanos, têm sido notificados no mundo (1,6). A YEL-
AND foi recentemente reconhecida; desde 1996, 12 casos de YEL-AVD, incluindo seis
casos americanos, têm sido notificados no mundo (1-4).
Este relatório descreve o primeiro caso de YEL-AVD em uma pessoa <50 anos. Dos 12
casos notificados no mundo, cinco foram em pessoas <50 anos de idade. Similiar aos
casos de YEL-AVD notificados anteriormente, o início dos sintomas ocorreu 1-6 dias após
a vacinação (1). Duas das quatro pessoas com YEL-AND se tornaram doentes 13-23 dias
após a vacinação.
O vírus da FA é um flavivírus que causa uma doença febril em humanos que pode
progredir para insuficiência hepática e renal e hemorragia causada por anormalidades
de plaquetas e coagulação. Em primatas e ratos, a FA também pode causar
meningoencefalite (6). A vacina contra FA é um preparado de vírus vivo contendo a cepa
vacinal 17D feira por passagem em série do tipo selvagem do vírus da FA para atenuar
as propriedades neurotrópicas e viscerotrópicas preservando a imunogenicidade (4). A
evidência de seqüenciamento sugere que o YEL-AVD e YEL-AND podem representar uma
resposta aberrante do hospedeiro à cepa vacinal 17D ao invés de uma reversão do vírus
vacinal para o tipo selvagem (1,3).
Os casos de doença neurológica tiveram evidência de que a YEL derivada da cepa 17D
foi a causa provável da doença. Os quatro pacientes tiveram início da doença logo após
que a YEL foi administrada e tiveram altos níveis de anticorpos IgM FA-específicos no
FCR; nenhuma outra causa de doença neurológica foi identificada. Entretanto, o
isolamento viral do vírus YEL-associado nestes pacientes foi negativo ou não realizado
devido a amostras inadequadas. A presença de anticorpos IgM no FCR pode ser causada
por anticorpos circulantes devido à vacinação recente que cruzam uma barreira sangue-
cérebro inflamada; entretanto, isto é improvável por causa do grande tamanho da IgM.
Os dois pacientes com envolvimento visceral também tiveram doença associada
temporalmente com YEL, tiveram características clínicas similares aos outros casos
notificados de YEL-AVD (1-3), e tiveram testes diagnósticos extensivos, excluindo outras
etiologias infecciosas e não infecciosas. Entretanto, as amostras tissulares não foram
disponibilizadas para teste porque ambos os pacientes sobreviveram apesar da falência
sistêmica de múltiplos órgãos.
A vigilância intensificada foi de utilidade na identificação adicional de casos suspeitos de
YEL-AVD e YEL-AND. Esses achados indicam a necessidade para a vigilância
intensificada contínua, avaliação clínica oportuna, e uma estimativa refinada de risco
para eventos adversos graves pós-vacinação contra a FA. Entretanto, as ações de
Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho
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Em: 98/11/2002
6
vigilância VAERS intensificada isoladamente pode não detectar todos os eventos adversos
graves após a recepção da vacina contra a Febre amarela (7).
Os médicos são estimulados a notificar imediatamente ao VAERS qualquer paciente com
sintomas sugestivos de doença viscerotrópica ou neurotrópica ou qualquer paciente com
febre de >101.3º F (>38.5º C) por >24 horas e início da doença <30 dias após a
recepção de YEL. Os formulários de notificação ao VAERS estão disponíveis on-line em
http:77www.vaers.org ou pelo telefone 800.822-7967. Os formulários preenchidos
podem ser enviados on-line; por fax, 877-721-0366; ou por correio, P.O.s informações
clínicas suplementares e informações sobre a disponibilidade das amostras clínicas, de
autópsia ou da vacina residual podem ser solicitadas. O CDC realizará estudos
virológicos e imunohistoquímicos dessas amostras. As informações adicionais estão
disponíveis on-line em http://www.cdc.gov/ncidod/dvbkd/yellowfever/index.htm e
http://www.cdc.gov/travel e pelo telefone 970-221-6400 e 404-498-1600.
Devido à gravidade potencial da FA infecção, a vacinação contra FA é recomendada
para pessoas ≥9 meses que viajam para países onde a FA é endêmica ou epidêmica. A
FA tem causando óbitos recentes em viajantes não vacinados americanos e europeus que
se deslocaram para áreas endêmicas do sub-Saara africano, e América do Sul tropical
(8-10). Para mitigar o risco para a doença associada à FA, os prestadores de assistência
à saúde devem fornecer a YEL apenas para pessoas que planejem viajar para áreas que
notificam progresso na atividade da FA ou com uma história de transmissão endêmica.
Referências
1. Martin M, Tsai TF, Cropp B, et al. Fever and multisystem organ failure associated with
17D-204 yellow fever: a report of four cases. Lancet 2001;358:98-104.
2. Chan RC, Penney DJ, Little D, Carter IW, Roberts JA, Rowlinson WD. Hepatitis and
death following vaccination with 17D-204 yellow fever vaccine. Lancet 2001;358:121-
2.
3. Vasconcelos PF, Luna EJ, Galler R, et al. Serious adverse events associated with yellow
fever 17D vaccine in Brazil: a report of two cases. Lancet 2001;358:91-7.
4. CDC. Yellow fever vaccine: recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP), 2002. MMWR 2002;51(No. RR-17).
5. Chen RT, Rastogi SL, Mullen JR, et al. The Vaccine Adverse Event Reporting System
(VAERS), 1991-1994. Vaccine 1994;12:542-50.
6. Monath TP. Yellow fever. In: Plotkin SA, Orenstein WA, eds. Vaccines. 3rd ed.
Philadelphia, Pennsylvania: W.B. Saunders, 1999:815-79.
7. Rosenthal S, Chen R. The reporting sensitivities of two passive surveillance systems for
vaccine adverse events. Am J Public Health 1995;85:1706-9.
8. CDC. Fatal yellow fever in a traveler returning from Amazonas, Brazil, 2002. MMWR
2002;51:324-5.
Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho
E-mail: [email protected]
Em: 98/11/2002
7
9. CDC. Fatal yellow fever in a traveler returning from Venezuela, 1999. MMWR
2000;49:303-5.
10. McFarland JM, Baddour LM, Nelson JE, et al. Imported yellow fever in a United States
citizen. Clin Infect Dis 1997;25:1143-7.
Este documento traduzido trata-se de uma contribuição da Coordenação Geral do
Programa Nacional de Imunizações – CGPNI/CENEPI/FUNASA/MS, em parceria
com a Organização Pan Americana de Saúde – OPAS - Escritório Regional da
Organização Mundial de Saúde para a Região das Américas - Brasil, a todos que se
dedicam às ações de imunizações.
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