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Ministério da Saúde
FIOCRUZ
Fundação Oswaldo Cruz
INSTITUTO OSWALDO CRUZ
MESTRADO EM BIOLOGIA PARASITÁRIA
Fátima Luísa Francisco da Conceição Valente
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS E
CARACTERIZAÇÃO MOLECULAR DO VÍRUS DA
HEPATITE B EM USUÁRIOS E PROFISSIONAIS DE
SAÚDE DO HOSPITAL DIVINA PROVIDÊNCIA EM
ANGOLA
Agosto 2008
i
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ii
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Ministério da Saúde
FIOCRUZ
Fundação Oswaldo Cruz
INSTITUTO OSWALDO CRUZ
MESTRADO EM BIOLOGIA PARASITÁRIA
Fátima Luísa Francisco da Conceição Valente
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS E CARACTERIZAÇÃO
MOLECULAR DO VÍRUS DA HEPATITE B EM USUÁRIOS E
PROFISSIONAIS DE SAÚDE DO HOSPITAL DIVINA
PROVIDÊNCIA EM
ANGOLA
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado em
Biologia Parasitária do Instituto Oswaldo Cruz para
obtenção do grau de Mestre em Biologia Parasitária.
Orientadora: Dra. Selma de Andrade Gomes
Aprovada em: 29/08/2008
Examinadores:
Prof. Dra. Márcia Terezinha Baroni de Moraes e Souza
Prof. Dr. Luiz António Bastos Camacho
Prof. Dra. Ana Rita Coimbra Mota de Castro
iii
À minha querida mãe, Olga, a melhor mãe do
mundo, pela sua dedicação à família; que Deus te
tenha na Sua memória.
Ao meu pai, João, por ter acreditado que um
marceneiro também pode dar o melhor aos seus
filhos.
À Neusa, Juelson, Elga, Mauro e Ivani por tudo
que representam na minha vida e pelos sacrifícios
consentidos.
iv
.Agradecimentos
A Deus por todas as bênçãos e por tudo que representa na minha existência.
A Drª. Selma de Andrade Gomes, pela orientação perita, sensata e sábia; pela
compreensão e por ter acreditado e apostado em mim. Obrigada por ter aceitado o
desafio de ir à África constatar a realidade de um país dilacerado por uma guerra de
mais de 30 anos.
Ao Ministério da Saúde e à FESA pelo apoio financeiro e pela oportunidade
concedida para a minha formação.
A Fiocruz pela oportunidade no aumento da capacidade intelectual e aquisição de
conhecimento e pelo apoio na complexa tarefa de transporte das amostras de
Angola para o Brasil.
A Direção e ao corpo técnico do hospital Divina Providência pela cedência das
instalações do hospital para a realização da pesquisa. Agradecimento especial ao
Alexandre, companheiro incansável na coleta das amostras.
À população voluntária que aceitou participar da pesquisa, o meu muito obrigado. A
pesquisa não teria acontecido sem essa parceria.
À Mônica, minha irmã espiritual, por ter criado as condições mínimas para que a
minha estadia no Brasil decorresse sem sobressaltos. Que Deus te pague, minha
amiga.
Aos colegas do Laboratório de Virologia Molecular: Chico, Fino, Léo, Marcelle
Monique, Natália e Sylvie, obrigada pela solidariedade. Destaque para a Bárbara e a
Carol, minhas “professoras de iniciação cientifica”, obrigada por todo o apoio.
A Drª. Elizabeth Lampe e a toda equipe de hepatites virais, pelo apoio durante a
realização dos testes Elisa.
v
À equipe do Laboratório de AIDS e Imunologia Molecular da Fiocruz, obrigada pela
realização dos testes HIV e pelo apoio técnico.
Ao Instituto Nacional de Saúde Pública de Angola, com destaque para a Drª.
Filomena e ao Dr. Moisés pelo apoio na conservação das amostras e documentação
para a sua transportação.
À Drª. Lia e Drª. Sônia, pelo apoio técnico, pela solidariedade e pelos conselhos
sábios. Que a vossa ligação com Angola permaneça para o futuro.
A Cati, Conceição, Colácia, Paula e João Miguel, meus irmãos, obrigada pelo
incentivo e por terem sabido gerir estes dois anos de ausência. Obrigada por
constituírem a minha família.
Aos meus conterrâneos, Florbela, Guilhermina, Luís, Rosa e Vicente, meus irmãos e
companheiros nas horas de sufoco. Obrigada pela cumplicidade e solidariedade
longe de casa. Estamos juntos.
A Lurdinha, Nemésio e Tavane, obrigada pela amizade e carinho, que serviram para
amenizar a dura realidade fora de casa.
Aos meus “professores” de informática, Henrique e Dalton, obrigada pelos
conhecimentos que me foram transmitidos; os ensinamentos continuam válidos e
presentes.
vi
“Na abundância de sabedoria há abundância de vexame, de modo que aquele que
incrementa o conhecimento incrementa a dor.”
(Rei Salomão - Eclesiastes 1:18)
vii
Valente FL. Estudos epidemiológicos e caracterização molecular do vírus da hepatite
B em usuários e profissionais de saúde do hospital Divina Providência em Angola;
2008. Tese [Mestrado em Biologia Parasitária] – Instituto Oswaldo Cruz.
RESUMO
Estima-se que, dos cerca de 360 milhões de pessoas com infecção crônica pelo
vírus da hepatite B (HBV) no mundo, 65 milhões vivam em África. A escassez de
dados sobre HBV em Angola incentivou a realização deste trabalho com objetivo de
avaliar a freqüência de marcadores de HBV e descrever os fatores de risco
associados; foi também avaliada a associação do HBV com o vírus da
imunodeficiência humana adquirida (HIV) e foram identificados os principais
genótipos do HBV, visando adoção de estratégias voltadas à aplicação de medidas
preventivas. Empregou-se o estudo observacional descritivo do tipo transversal.
Foram estudados 505 indivíduos maiores de 18 anos de ambos os sexos, que
procuraram o atendimento ambulatorial ou se apresentaram voluntariamente, e
consentiram em participar da pesquisa no Hospital Divina Providência, da Província
de Luanda – Angola, no período de fevereiro a março de 2007. Todas as amostras
foram testadas para o HBsAg, anti-HBc e anti-HBs mas somente as amostras
positivas para o HBsAg foram testadas para o HBeAg e anti-HBe. A idade dos
indivíduos variou de 18 a 76 anos, com média de idade de 36 anos. A prevalência
geral do HBsAg, anti-HBc, anti-HBs, HBeAg e anti-HBe foi de 14,8%, 79,0%,
36,6%, 25,3% e 77,3% respectivamente. A circuncisão foi o fator de risco associado
à infecção. O fator de risco antecedente de acidente com sangue de outros foi
considerado estatisticamente significativo quando analisado entre os profissionais de
saúde. A técnica de polimorfismo do tamanho dos fragmentos de restrição (RFLP)
demonstrou a existência de três genótipos do HBV (A, D e E), sendo o genótipo E o
mais prevalente (59,3%). A co-infecção HBV/HIV ficou estimada em 4%.
Palavras-chave: vírus da hepatite B, vírus da imunodeficiência humana adquirida,
genótipo, polimorfismo do tamanho dos fragmentos de restrição, fatores de risco,
Angola.
viii
Valente FL. Epidemiological studies and molecular characterization of hepatitis B
virus in users and health professionals of Divina Providencia hospital in Angola,
2008.
ABSTRACT
It is estimated that out of the 360 million of people infected with the Hepatitis B virus
(HBV) in the world, 65 million are living in Africa. The lack of data on HBV
virus in Angola has prompted the materialization of this work with the objective of
finding out the frequency of the HBV markers, describe the associated risk factors,
evaluating the association between the HBV and the HIV, and it was also to identify
the most relevant HBV genotypes, with the aim of adopting preventive strategies. It
was adopted the transversal observational description study. About 505 volunteers
were observed on the Divina Providência Hospital in Luanda - Angola, from February
to March 2007. All the samples were tested for the HBsAg, anti-HBc and anti-HBs
markers. But only HBsAg positive samples were tested for HBeAg and anti-HBe
markers. The population age varied between 18 and 76 years, with an average of 36
years. The HBsAg, anti-HBc, anti-HBs, HBeAg and anti-HBe prevalence were 14.8%,
79%, 36.6%, 25.3% and 77.3% respectively. Circumcision was the factor
associated with the risk of infection. The risk factor contact with blood was statistically
significant among the health professionals. The restriction fragment length
polymorphism technique (RFLP) has demonstrated the existence of three HBV
genotypes (A, D and E). The genotype E had the highest prevalence (59,3%). The
co-infection HBV-HIV was estimated at 4%.
Key words: hepatitis B virus, human immunodeficiency acquired virus, genotype,
restriction fragment length polymorphism, risk factors, Angola.
ix
LISTA DE ABREVIATURAS
ALT Alanina aminotransferase
Anti-HBc Anticorpo contra o antígeno central do vírus da hepatite B
Anti-HBc IgG Anticorpo da classe IgG contra o antígeno central do vírus da
hepatite B
Anti-HBc IgM Anticorpo da classe IgM contra o antígeno central do vírus da
hepatite B
Anti-HBe Anticorpo contra o antígeno “e” do vírus da hepatite B
Anti-HBs Anticorpo contra o antígeno de superfície do vírus da hepatite B
AST Aspartato aminotransferase
CEP Comitê de ética em pesquisa
CONEP Comissão nacional de ética em pesquisa
DNA Ácido desoxirribonucléico
DST Doenças sexualmente transmissíveis
EUA Estados Unidos da América
FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz
HBcAg Antígeno central “core” do vírus da hepatite B
HBeAg Antígeno “e” do vírus da hepatite
HBsAg Antígeno de superfície do vírus da hepatite B
HBV Vírus da hepatite B
HCC Hepatocarcinoma celular
HIV Vírus da Imunodeficiência humana adquirida
IOC Instituto Oswaldo Cruz
OMS Organização Mundial da Saúde
PCR Reação em Cadeia da Polimerase
RFLP Polimorfismo do tamanho dos fragmentos de restrição
RP Razão de prevalência
RNA Ácido Ribonucléico
SIDA Síndrome da imunodeficiência adquirida
x
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Representação esquemática do vírus da hepatite B 18
Figura 2 Representação esquemática do genoma do vírus da hepatite B 19
Figura 3 Partículas purificadas do vírus da hepatite B obtidas a partir de
soro humano
20
Figura 4 Fluxograma da infecção pelo vírus da hepatite B 25
Figura 5 Cinética da evolução dos marcadores sorológicos durante a
hepatite B aguda
30
Figura 6 Cinética da evolução dos marcadores sorológicos durante a
hepatite B crônica
31
Figura 7 Prevalência do antígeno de superfície do vírus da hepatite B em
África
36
Figura 8 Mapa da República de Angola 41
Figura 9 Fachada principal do Hospital Divina Providência 45
Figura 10 Distribuição da soropositividade ao vírus da imunodeficiência
humana adquirida e antígeno de superfície do vírus da hepatite B
de acordo com a faixa etária e sexo na população estudada
64
Figura 11 Representação em gel de agarose dos perfis de polimorfismo do
tamanho dos fragmentos de restrição encontrados na população
estudada
65
xi
LISTA DE TABELAS E QUADRO
Tabela 1 Oligonucleotídios utilizados para a amplificação do genoma do
virus da hepatite B em ensaios de reação em cadeia da
polimerase
49
Tabela 2 Perfis de polimorfismo do tamanho dos fragmentos de restrição
definidos pela presença ou ausência de seis sítios de restrição na
região pré-S/S
50
Tabela 3 Distribuição da população estudada de acordo com faixa etária e
sexo
52
Características demográficas e sociais da população estudada Tabela 4 54
Tabela 5 Prevalência do anticorpo contra o antígeno central do vírus da
hepatite B de acordo com idade e sexo da população estudada
56
Tabela 6 Distribuição global dos marcadores da infecção pelo vírus da
hepatite B de acordo com a faixa etária na população estudada
57
Tabela 7 Fatores de risco associados à infecção pelo vírus da hepatite B na
população estudada
58
Tabela 8 Fatores de risco associados à infecção pelo vírus da hepatite B na
população estudada
60
Tabela 9 Distribuição da soropositividade ao vírus da imunodeficiência
humana adquirida de acordo com sexo e idade da população
estudada
63
Tabela 10 Distribuição dos perfis de restrição encontrados nas amostras
estudadas
66
Quadro 1 Principais perfis sorológicos na infecção pelo vírus da hepatite B
da população estudada
31
xii
Aspectos de relevância da cooperação Angola-Brasil para a
execução do presente trabalho.
No âmbito da parceria existente entre a Fundação Eduardo dos Santos
(FESA) de Angola e a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), foram oferecidas dez
vagas anuais em cursos ministrados na Fiocruz para funcionários do Ministério da
Saúde de Angola (MINSA). Tal acordo visa o reforço da capacidade institucional dos
funcionários do MINSA em matéria de investigação científica sobre doenças
transmissiveis. Coube ao MINSA financiar a estadia dos candidatos no Brasil e à
FESA garantir as vagas junto à Fiocruz.
Assim, no primeiro ano de vigência do referido acordo de cooperação,
frequentaram o mestrado de Biologia Parasitária e especialização em Vigilância
Sanitária, 5 funcionários do MINSA.
Para a realização do presente estudo foi selecionado o hospital Divina
Providência por se localizar em uma das áreas mais habitadas da Provincia de
Luanda. Com o apoio da FESA, a orientadora da aluna se deslocou à Luanda para
guiar os procedimentos para a realização do estudo, garantindo assim a
confiabilidade dos resultados.
O transporte para o Brasil das amostras de sangue coletadas e armazenadas
no Instituto Nacional de Saúde Pública de Angola ficou sob responsabilidade do
Laboratório de Virologia Molecular do Instituto Oswaldo Cruz e do Departamento de
Importação e Exportação da Fiocruz. O transporte foi realizado dentro das normas
de biossegurança e obedeceu a legislação vigente da International Air Transport
Association (IATA).
xiii
ÍNDICE
Pág.
16
1. INTRODUÇÃO
1.1 Histórico 16
1.2 O virus da hepatite B 17
1.3 Variabilidade do genoma do vírus da hepatite B 21
1.4 Imunopatogênese e patologia da infecção pelo vírus da hepatite B 22
1.4.1 A Hepatite B aguda 22
1.4.2 A Hepatite B crônica 23
1.4.3 Portadores sãos (sadios) crônicos do vírus da hepatite B 24
1.4.4 O Hepatocarcinoma celular 24
1.5 Epidemiologia da hepatite B 25
1.6 Mecanismos de transmissão do vírus da hepatite B 26
1.7 Diagnóstico laboratorial da infecção pelo vírus da hepatite B 28
1.7.1 Testes sorológicos 28
1.7.2 Testes bioquímicos e moleculares 32
1.8 Prevenção e controle da hepatite B 33
1.9 Epidemiologia da hepatite B em África 35
1.9.1 Prevalência do anticorpo contra o antigeno central do virus da hepatite
B em África
35
1.9.2 Prevalência do antígeno de superfície do vírus da hepatite B em África 36
1.9.3 Prevalência do antígeno “e” do vírus da hepatite B em África 37
1.9.4 Genótipos do vírus da hepatite B em África 37
1.9.5 O vírus da hepatite B em Angola 38
1.9.5.1 Caracterização do país (Angola) 39
1.9.5.2 Justificativa 40
42
2. OBJETIVOS
43
3. INDIVIDUOS ESTUDADOS, MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 Tipo de estudo 43
3.2 Local da pesquisa 43
3.3 Convite e informação aos participantes do estudo 44
3.4 Variáveis estudadas 45
3.4.1 Profissão dos participantes do estudo 45
3.4.2 Orientação sexual dos participantes do estudo 46
3.4.3 História de múltiplos parceiros sexuais (no passado e no presente) dos
participantes do estudo
46
3.4.4 História passada de hepatite e contato com alguém supostamente com
hepatite
46
3.4.5 Antecedente de teste para detecção do vírus da imunodeficiência
humana adquirida
47
3.5 Coleta e preparação das amostras 47
3.6 Testes sorológicos 47
3.7 Testes moleculares 48
3.7.1 Extração de DNA viral do soro 48
3.7.2 Detecção do DNA viral do soro 48
3.7.3 Digestão com endonucleases de restrição 49
3.8 Processamento e análise dos dados 51
52
4. RESULTADOS
xiv
4.1 Características demográficas e sociais da população estudada 52
4.2 Hepatite B na população estudada 55
4.2.1 Prevalência do anticorpo contra o antigeno central do virus da hepatite
B na população estudada
55
4.2.2 Prevalência do antígeno de superfície do vírus da hepatite B na
população estudada
56
4.2.3 Outros perfis sorológicos do vírus da hepatite B incluindo imunidade
passada na população estudada
56
4.3 Fatores de risco associados à infecção pelo vírus da hepatite B na
população estudada
57
4.4 Prevalência do vírus da imunodeficiência humana adquirida na
população estudada
63
4.5 Prevalência do vírus da hepatite B e do vírus da imunodeficiência
humana adquirida nos profissionais de saúde da população estudada
64
4.6 Genótipos do vírus da hepatite B na população estudada 65
67
5. DISCUSSÃO
75
6. CONCLUSÕES
76
7. PERSPECTIVAS
77
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
89
ANEXOS
xv
1. INTRODUÇÃO
1.1 HISTÓRICO
O termo hepatite refere-se ao dano hepático causado por um conjunto de
vírus hepatotrópicos (A, B, C, D e E), classificados, conforme a forma predominante
de transmissão, em dois grupos: parenterais e entéricos. As dos tipos B, C e D estão
incluídas nas hepatites parenterais e possuem potencial evolutivo para hepatite
crônica, cirrose e carcinoma hepatocelular. Já aquelas causadas pelos vírus A e E
são de transmissão entérica e nunca se tornam crônicas (VAN-DAMME &
VELLINGA, 1998).
Relatos da icterícia, como doença epidêmica, podem ser encontrados tanto
no Tamulde da Babilônia, como nas descrições de Hipocrates, médico e filósofo
grego, que viveu no século V a.C. (SHERLOCK, 1987).
Nas civilizações ocidentais, várias situações envolvendo casos de icterícia
podem ser identificadas, conforme demonstrado a seguir.
O Papa Zacarias, no século VIII, recomendava o isolamento de pacientes
ictéricos, com o intuito de prevenir a disseminação da doença, situação essa
provavelmente relacionada com os atuais casos de hepatite (SHERLOCK, 1987).
Os primeiros casos de hepatite sérica aconteceram na Alemanha, em 1883,
quando dos 1300 trabalhadores de um estaleiro em Bremen, após serem vacinados
com vacina antivariólica estabilizada com linfa humana, 191 (aproximadamente
15%) desenvolveram icterícia e sintomas semelhantes aos da hepatite, num período
variável de dois a oito meses após a vacinação (GARDNER, 1950). Evidências de
outros casos relacionados com hepatite de transmissão parenteral puderam ser
deduzidas pela análise de relatos que mostraram a ocorrência em 1906 de vários
casos de icterícia entre pacientes de clinicas de doenças sexualmente
transmissíveis (DST) nos Estados Unidos da América (EUA) (PURCELL et al.,
1994).
Em 1942, mais de 28.000 soldados americanos desenvolveram hepatite
quando receberam vacina contra a febre-amarela, estabilizada com soro humano. A
partir dessa época tornou-se evidente o risco de contágio com hepatite sérica
1
quando são seguidos certos procedimentos terapêuticos com a utilização de sangue
(MacCALLUM, 1972).
Em 1947, Mac Callum propôs a denominação hepatite por soro homólogo
para aquela infecção de longo período de incubação com maior prevalência em
adultos, com possibilidade de cronificação, transmitida por sangue e seus derivados
ou por instrumentos perfuro cortantes contaminados e impropriamente esterilizados.
(MacCALLUM, 1972).
A partir de 1953, a Organização Mundial da Saúde (OMS) adotou a
denominação de hepatite A e B, em substituição, respectivamente, aos termos
hepatite infecciosa e hepatite por soro homólogo ou sérica.
A descoberta do antígeno Austrália, por Blumberg e colaboradores (1965) e a
sua utilização como marcador de infecção pelo vírus da hepatite B foi um fato que
contribuiu de forma marcante para o conhecimento epidemiológico das hepatites.
Subseqüentes comprovações da presença do HBV no sangue e no fígado
contribuíram para o desenvolvimento de ensaios laboratoriais que permitiram o
diagnóstico dessa enfermidade (LAU et al., 1993).
1.2. O VÍRUS DA HEPATITE B
O HBV pertence à família Hepadnaviridae, que compreende um pequeno
número de vírus que compartilham uma série de características, como o tropismo
pelas células hepáticas e um genoma constituído de uma molécula de ácido
desoxirribonucléico (DNA) de fita parcialmente dupla. No gênero Orthohepadnavirus,
estão classificados os vírus que infectam os mamíferos e no gênero
Avihepadnavirus, os vírus que infectam as aves. Entre os vírus de mamíferos, o HBV
infecta o homem e ocasionalmente primatas superiores não humanos (GROB, 1995;
LEE et al., 1997).
O HBV apresenta um mecanismo único entre os vírus que infectam o homem
que permite a produção de diferentes tipos de partículas virais: partículas completas
infecciosas, partículas incompletas nao infecciosas esféricas ou filamentosas (figura
3).
2
As partículas virais infecciosas são esféricas com diâmetro aproximado de
42nm. Estes vírions (figura 1) são compostos de um envelope externo de
glicoproteínas que constitui o antígeno de superfície do HBV ou HBsAg. O
nucleocapsídeo ou core do virion possui simetria icosaédrica e é constituído pela
proteína do core (denominada HBcAg) e pelo genoma viral (TIOLLAIS et al., 1985).
Os soros de pessoas infectadas pelo HBV possuem uma concentração de vírions
que pode ultrapassar a 10
9
por ml (GOMES, 2003).
.
As partículas não infecciosas com diâmetro de 22nm, são compostas
exclusivamente de HBsAg e são encontradas em excesso (em torno de 10
13
por ml)
no soro de indivíduos infectados (GOMES, 2003).
Figura 1: Representação esquemática do vírus da hepatite B.
O genoma do HBV é um dos menores entre os genomas dos vírus que
infectam o homem. Possui aproximadamente 3.200 pares de base (pb) sendo
composto por uma molécula de DNA circular de fita parcialmente dupla (figura 2)
(GANEM, 1996). Na fita de polaridade positiva, que possui uma região de fita
simples, a posição da extremidade 5’ terminal é fixa, enquanto que a posição da
extremidade 3’ terminal é variável. Desta forma o comprimento da fita positiva é
3
variável, correspondendo entre 50% a 90% do comprimento da fita complementar. A
fita negativa do DNA não é um círculo fechado, apresentando uma única e pequena
região aberta em um sítio aproximadamente a 224 pb da extremidade 5’ da fita
positiva. Uma repetição terminal de aproximadamente nove nucleotídeos na fita
negativa pode ser importante na circularização da molécula de DNA. A circularidade
da molécula é mantida por extremidades coesivas de 224 pb situadas na porção 5’
de ambas as fitas (SATLER et al. 1979). Existe uma proteína covalentemente ligada
à extremidade 5’ da fita de polaridade negativa, (GERLICH et al. 1980) e um
oligorribonucleotídeo ligado na extremidade 5’ da fita de polaridade positiva. Próximo
às extremidades 5’ de ambas as fitas observa-se uma pequena seqüência de 11
nucleotídeos, que é diretamente repetida e por isso chamadas de direct repeats
(DR1 e DR2). As DR1 e DR2 são seqüências importantes para a iniciação da
replicação viral (LIEN et al., 1987; MIZOKAMI et al., 1990; SEEGER et al., 1986;
WILL et al., 1987).
Figura 2: Representação esquemática do genoma do vírus da hepatite B
(segundo NASSAL & SCHALLER, 1996).
Todo o genoma do HBV é codificante, apresentando quatro fases de leitura
aberta, designadas de pre-S/S, pre-C/C, P e X. Todos os genes são codificados pela
fita longa e possuem pelo menos uma região de sobreposição a outro gene. O gene
pre-S/S codifica as proteínas que formam o HBsAg e o pre-C/C é responsável pela
4
síntese do HBcAg e do antígeno “e” do HBV (HBeAg). O gene P cobre
aproximadamente ¾ do genoma e codifica uma enzima com atividade de DNA
polimerase, transcriptase reversa e RNAse H e a região X é responsável pela
síntese de uma proteína regulatória, chamada de proteína X, que pode ser
detectada apenas em hepatócitos infectados (GANEM et al., 1987).
O gene pre-S/S inclui as regiões pre-S1, pre-S2 e S, com três códons de
iniciação na mesma fase de leitura. A maior proteína que compõe o HBsAg
denominada large (L) S, cujo códon de iniciação é localizado no início da região pre-
S1, é codificada pelas regiões pre-S1, pre-S2 e S. A proteína de tamanho
intermediário designada de middle (M) S é codificada pelas regiões pre-S2 e S. A
proteína menor denominada small (S) S, é sintetizada a partir do códon de iniciação
localizado no início da região S. Todas estas proteínas possuem o mesmo códon de
terminação localizado no final da região S (GANEM, 1996).
A região pre-C/C possui dois códons de iniciação na mesma fase de leitura
aberta. O HBeAg é traduzido a partir do único códon de iniciação da região pre-C.
Inicialmente é produzido um polipeptídio precursor de 214 aminoácidos,
compreendendo os 29 aminoácidos da região pre-C e os demais aminoácidos do
gene C. O produto é translocado para o retículo endoplasmático onde é processado
por clivagem nas duas extremidades, resultando na formação do HBeAg com 159
aminoácidos. O HBeAg é então secretado na circulação sanguínea, usualmente
ligado a proteínas do soro (NASSAL, 1996)
Figura 3: Micrografia eletrônica de partículas purificadas do vírus da hepatite B obtidas a
partir de soro humano; seta amarela = partícula viral completa com 42nm de
diâmetro; seta vermelha = partícula filamentosa; seta verde = partículas esféricas
de 22nm de diâmetro (TAKASHI et al., 1974).
5
1.3 VARIABILIDADE DO GENOMA DO HBV
O HBV se diferenciou durante centenas de anos em alguns genótipos
(BOLLYKY et al., 1999; SIMMONDS, 2001; FARES et al., 2002; KIDD-LJUNGGREN
et al., 2002; MIYAKAWA et al., 2003) no homem e no primata (ROBERTSON et al.,
2002). A primeira variabilidade conhecida do HBV foi a do HBsAg que possibilitou a
classificação das variantes antigênicas do HBV em nove sorotipos diferentes: ayw1,
ayw2, ayw3, ayw4, ayr, adw2, adw4, adrq- e adrq+ (COUROUCE et al.,1975, 1978,
1983; MAGNIUS et al.,1995).
A primeira seqüência completa do genoma do HBV foi publicada em 1979
(GALIBERT et al., 1979) e as variantes de HBV foram classificadas em oito
genótipos, A – H, por comparação das seqüências nucleotídicas do gene pre-S/S
(NORDER et al.,1992) ou do genoma completo (NORDER et al.,1994). Assim um
genótipo do HBV foi definido como a seqüência ou um grupo de seqüências que
divergem de um genótipo conhecido em 8% ou mais.
As bases genômicas dos determinantes antigênicos do HBsAg foram
elucidadas pelo seqüenciamento do gene S e foi estabelecido que os determinantes
que especificam os sorotipos do HBV residem na proteína small S (MAGNIUS et
al.,1995). Os genótipos de HBV não estão necessariamente correlacionados com os
sorotipos. No entanto, cepas que codificam HBsAg do sorotipo adw2, por exemplo,
podem ser encontradas nos genótipos A, B, C e G (KAY et al., 2007). As cepas
adw4 conhecidas até o presente se agrupam nos genótipos F e H.
Os genótipos do HBV têm uma distribuição geográfica distinta na população
mundial (MAGNIUS et al. 1995; NORDER et al. 1993). Desta forma o genótipo A é
mais prevalente no norte da Europa, em algumas regiões da África e nas Américas.
Na Ásia ocidental, onde se encontra a maioria dos portadores de HBV, são
prevalentes os genótipos B e C. O genótipo D é bastante disseminado em diferentes
regiões mundiais sendo bastante prevalente na área mediterrânea. O genótipo E
circula na África ocidental e o genótipo F tem sido encontrado em populações
aborígines das Américas. O genótipo G tem sido identificado na Europa bem como
na América do Norte e Central (SANCHEZ et al., 2002, SHIH et al., 1991). O
genótipo H é encontrado na América central (ARAÚZ-RUIZ et al., 2002).
6
Existe uma grande diversidade dentro dos genótipos e isto levou a divisão de
alguns genótipos em subtipos (DEVESA et al., 2004; HUY et al., 2004; NORDER et
al., 2004; SUGAUCHI et al., 2004a,b). Assim, o subtipo A1 (ou Aa) é encontrado
principalmente em África e Ásia e o subtipo A2 (Ae) na Europa e América do Norte
(SUGAUCHI et al., 2004a) enquanto que B1 (Bj) é encontrado no Japão e B2 (Ba)
no resto da Ásia (SUGAUCHI et al., 2004b).
ARAUJO e colaboradores (2004) demonstraram que no Brasil a maioria das
cepas está classificada no subgrupo africano Aa do genótipo A.
1.4 IMUNOPATOGÊNESE E PATOLOGIA DA INFECÇÃO PELO HBV
Embora o HBV possa causar lesão citopática direta, o principal mecanismo de
lesão celular é imunomediado (MORADPOUR & WANDS et al., 1995; LIAW & TSAI,
1997). O linfócito T citotóxico reconhece os antígenos virais presentes na superfície
dos hepatócitos infectados, levando a destruição destas células por apoptose (LEE,
1997; CHISARI et al, 1995). Em raras situações, o efeito citopático direto parece
estar implicado. Como conseqüência do dano hepático permanente verifica-se a
tendência para instalação do quadro de cirrose, numa relação direta do grau de
comprometimento dos hepatócitos com a virose e o tempo de infecção.
O espectro de apresentação da hepatite B é bastante amplo, variando entre
formas agudas e crônicas quanto à intensidade da lesão hepatocelular (figura 4).
1.4.1 Hepatite B aguda – A fase aguda da hepatite B caracteriza-se pela
intensa replicação viral, que ocorre tanto nas formas sintomáticas, ictéricas da
doença, quanto nas anictéricas e oligossintomáticas. O período de incubação varia
de dois a seis meses. Cerca de duas semanas após a contaminação, o HBsAg já se
encontra presente no soro, podendo permanecer positivo nos casos agudos por até
180 dias quando então desaparece e dá lugar ao surgimento do anticorpo anti-HBs,
algumas semanas ou meses depois, período esse denominado de janela
imunológica. Cerca de 95% dos pacientes evoluem para a cura espontânea da
infecção com aparecimento de anticorpos anti-HBs, indicativos da resolução do
processo, conferindo imunidade duradoura à infecção pelo HBV. Aproximadamente
7
5% a 10% dos pacientes persistem com o HBsAg no soro além de 6 meses,
tornando-se, portanto, portadores crônicos do vírus (HOOFNAGLE et al., 1991).
Durante o período de incubação, poucos dias após o surgimento do HBsAg,
detecta-se o aparecimento do HBcAg; O anticorpo contra o core viral da classe M
(anti-HBc IgM) é o primeiro anticorpo a ser identificado na fase aguda da infecção
pelo HBV, sendo geralmente detectado cerca de um ano após o aparecimento do
HBsAg. O anticorpo contra o core viral da classe G (anti-HBc IgG) também se
encontra presente na vigência da infecção aguda, quando aumenta
progressivamente seus títulos no soro, permanecendo positivo em valores mais
baixos, na maioria dos indivíduos, pelo resto da vida, mesmo após a cura da virose.
O anti-HBc IgG constitui o marcador clínico e epidemiológico mais importante da
infecção pelo HBV (HOOFNAGLE, 1983; HOOFNAGLE et al., 1991).
Detecta-se o HBeAg na fase inicial da infecção, pouco antes do surgimento
do quadro clínico da doença aguda. Sua duração nessa fase revela-se efêmera,
desaparecendo em poucas semanas, dando lugar ao aparecimento do anti-HBe.
Sua persistência, além de 3 meses no sangue, pode indicar evolução para a
cronicidade. (HOOFNAGLE, 1983; HOOFNAGLE et al., 1991).
1.4.2 Hepatite B crônica – Nos pacientes com hepatite B crônica
(definida sorologicamente como persistência do HBsAg por mais de 6 meses) pode-
se observar, durante a sua longa evolução, a presença de duas fases bem distintas
e de duração variável (REALDI et al., 1984); na primeira, em geral, correspondendo
a períodos mais precoces da doença, o HBV demonstra intensa replicação,
comprovada pela presença no soro do HBsAg, do HBeAg, do próprio DNA viral,
além do anti-HBc IgG e, ocasionalmente, do anti-HBc IgM. Esse período pode
persistir por vários anos. Ao longo do tempo, entretanto, esses pacientes tendem a
permanecer positivos para o anti-HBe (15% a 20% ao ano), indicando que o grau de
replicação reduziu, trazendo como conseqüência a diminuição da reação
inflamatória no fígado (REALDI et al., 1984). Em um substancial número de doentes,
a soroconversão HBe/anti-HBe ocorre em fases avançadas da hepatopatia crônica e
os benefícios que dela advêm pouco alteram o prognóstico desses indivíduos. A
soroconversão HBe/anti-HBe, em geral é precedida por elevação abrupta das
8
aminotransferases e exacerbação dos fenômenos histológicos de inflamação
(SALVATORI et al., 1999).
1.4.3 Portador são (sadio) crônico do HBV - Portadores sãos do
HBV mostram, em geral, a presença do HBsAg no soro por mais de 6 meses e
dosagens das aminotransferases séricas persistentemente normais. Em geral, não
há sintoma ou sinal relacionado à infecção crônica viral relatada pelo paciente. Os
marcadores de replicação do HBV podem estar presentes embora a maioria dos
casos demonstra ser HBeAg negativo e anti-HBe positivo (HOOFNAGLE, 1987;
LEE, 1997).
A cirrose hepática se instala progressivamente na hepatite crônica B, muitas
vezes de forma oligo ou assintomática; pode haver ou não evidências de replicação
viral (PERRILO et al., 1981). Nos casos com replicação, a atividade
necroinflamatória revela-se maior e pode levar mais rapidamente à
descompensação da doença. A maioria dos doentes cirróticos exibe a presença do
anti-HBe (LEE, 1997).
1.4.4 Hepatocarcinoma celular (HCC) – Nos hepatocarcinomas
relacionados ao HBV, o HBsAg e o anti-HBc encontram-se, em geral, presentes no
soro, embora em alguns pacientes, o HBsAg sérico possa apresentar-se negativo ou
em baixos títulos, porém, mantendo-se a positividade do anti HBc. A integração do
DNA viral ao DNA do hospedeiro parece ser o evento inicial, que induz alterações
celulares e no genoma do HBV, gerando processos de mutagênese e carcinogênese
(FERREIRA, 2000).
9
HEPATITE B AGUDA
Adulto 95% Criança 10% Adulto 5% Criança ~ 90% - 1%
CURA HBV CRONICA FULMINANTE
HBsAg - HBsAg +
Anti-HBc +
Anti-HBs +
PORTADOR HBV
ASSINTOMATICO CRONICO
HBeAg – ou + HBeAg + *
Anti–HBc + DNA-HBV +
CIRROSE
HCC ÓBITO
PRIMARIO
Figura 4: Fluxograma da infecção pelo HBV (segundo FARREL, 1998).
* Pacientes infectados com mutante pre-core do HBV são HBeAg negativos
1.5 EPIDEMIOLOGIA DA HEPATITE B
A infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) continua sendo um problema de
saúde pública mundial, apesar da imunização estar disponível desde os anos 80
(WHO, 2004). Possui distribuição mundial e sua prevalência varia amplamente nas
diversas regiões geográficas do mundo (VAN-DAMME & VELLINGA, 1998).
10
Estima-se que mais de dois bilhões de pessoas tenham tido contato com o
vírus e que mais de 350 milhões sejam portadores crônicos, estando, portanto, em
alto risco para o desenvolvimento de cirrose e carcinoma hepatocelular (CDC, 1991).
Dados da OMS estimam que no ano 2000 tenham ocorrido 5.7 milhões de
casos de infecção aguda de hepatite B e mais de 521.000 óbitos por doenças
relacionadas com o HBV (WHO, 2004).
Aproximadamente, 45% da população mundial vive em áreas de elevada
prevalência do HBV. Na região subsaariana africana, no Pacífico e particularmente
na Ásia, a infecção pelo HBV é extremamente endêmica, com a maioria das
pessoas se infectando durante a infância. Fora das áreas endêmicas, as regiões
com elevadas taxas de infecção crônica pelo HBV, incluem a parte austral da
Europa central e oriental, a bacia amazônica, o Médio Oriente e o subcontinente
indiano. Nos países da Europa ocidental e norte, bem como nos países da América
do Norte, a infecção pelo HBV é relativamente rara e é adquirida principalmente na
idade adulta. Nos EUA, a prevalência entre doadores de sangue é menor que 0,1%.
Na América do Sul a prevalência do HBsAg é de 0,5% a 1,1% (no Chile, Argentina,
Uruguai e sul do Brasil), alcançando taxas moderadas (1,5%-3%) no Nordeste e na
região Centro-Oeste brasileira e valores elevados entre 5 e 15% na região
amazônica. Na região Sudeste do Brasil, encontra-se prevalência de 1 a 3% entre
doadores de sangue. As regiões com elevada prevalência do HBV, também têm
altas taxas de HCC. O HBV causa 60-80% dos casos de câncer primário no fígado a
nível mundial, uma das três principais causas de morte na Ásia, Pacifico e África
(VAN-DAMME & VELLINGA, 1998).
O estado epidemiológico de um país no tocante ao HBV depende de fatores
sócio-econômicos, da proporção de indivíduos com estilos de vida de risco, da taxa
de prevalência prévia do HBV, da disponibilidade de vacinas e de medidas de
higiene (MAGNIUS et al., 1995).
1.6 MECANISMOS DE TRANSMISSÃO DO HBV
8 10
O HBV atinge níveis elevados no sangue (10 a 10 vírus/ml), estando
também presente nos exsudatos. O HBsAg foi detectado em menores
concentrações, porém significativas, na saliva, sêmen e secreção vaginal (DARAN et
11
al., 1974; HEATHCOTE et al., 1974). O vírus pode também ser encontrado em
outros fluidos corpóreos como lágrima, leite materno, urina e fezes (BOXALL et al.,
1974; VAN DAMME & VELLINGA, 1998). Embora o HBsAg possa ser detectado no
leite materno, não há evidências de transmissão do HBV por aleitamento materno
(CHAN, 1999).
A transmissão do HBV se faz pela exposição parenteral ou de mucosas,
sangue e outros líquidos corpóreos provenientes de indivíduos em que haja
replicação viral. Como o HBV pode persistir por longo tempo no ambiente, a infecção
por via parenteral pode se dar pelo uso de instrumentos odontológicos, utilização ou
reutilização de seringas não esterilizadas, utensílios usados para perfuração de
orelhas (piercing), alicates de unha, acupuntura e tatuagem, que tenham sido
previamente contaminados (SOUTO et al., 1999; CHAN et al., 1999).
A transmissão do vírus através de transfusões de hemoderivados pode
ocorrer se não houver exclusão dos doadores de risco, por triagem sorológica com
os marcadores HBsAg e anti-HBc total (BERRIS et al., 1973; CHIKWEN et al., 1997).
A transmissão vertical (materno-infantil) é freqüente nas populações com alta
endemicidade, ocorre em 90% das mães portadoras do HBeAg e decorre
geralmente da exposição do recém-nascido ao sangue materno durante o parto,
mas pode acontecer no pós-parto e mesmo pelo contato estreito entre a criança e a
mãe (MERICAN et al., 2000).
A transmissão sexual parece ser a via de transmissão do HBV nas áreas de
baixa prevalência. De acordo com SALVATORE e colaboradores, (1999), a
exposição sexual (heterossexual/homossexual) a um parceiro infectado ou a
múltiplos parceiros contribui em cerca de 60% dos casos novos de hepatite B nos
EUA. No Japão, entre os casos notificados de hepatite B aguda no ano de 1999,
cerca de 43% ocorreram por via sexual (WHO, 2000).
Dentre os indivíduos com maior risco de contrair infecção pelo HBV estão os
heterossexuais com múltiplos parceiros, usuários de drogas endovenosas,
homossexuais masculinos, presidiários, parceiros sexuais de pacientes com hepatite
aguda, prostitutas, profissionais de saúde com exposição ocupacional ao sangue,
hemofílicos, pacientes transplantados e politransfundidos, doentes renais em
programa de hemodiálise e familiares de portadores crônicos do HBV (CARRILHO &
SILVA, 1995).
12
Por compartilharem das mesmas formas de transmissão, a co-infecção
HIV/HBV é constatada com freqüência. Indivíduos com infecção pelo HIV tendem a
apresentar maior replicação do HBV, evoluem mais freqüentemente para hepatite
crônica e cirrose e apresentam maior índice de mortalidade associada à doença
hepática que indivíduos infectados com apenas um dos vírus (THIO et al., 2002).
1.7 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA INFECÇÃO PELO HBV
Os métodos diagnósticos para detecção do HBV incluem testes bioquímicos,
sorológicos, histológicos e moleculares (HOLLINGER, 1996).
1.7.1 TESTES SOROLÓGICOS
O diagnóstico com base nos testes sorológicos, utilizando métodos
imunoenzimáticosos, visa à identificação de antígenos e anticorpos no soro, os quais
podem sugerir a fase da infecção (aguda, crônica ou resolução) (LIANG, 2000;
CHAN et al., 1999).
O primeiro marcador sorológico a surgir na infecção aguda pelo HBV é o
HBsAg, detectável no soro ainda no período de incubação, com uma curva inicial de
ascensão e posterior declínio. Quando há evolução para cura, desaparece com
freqüência 3 a 6 meses depois (LIANG, 2000; CHAN et al., 1999).
O anti-HBs, é um anticorpo neutralizante, que confere imunidade protetora
contra a infecção pelo HBV. A cura da hepatite B aguda é caracterizada pelo
desaparecimento do HBsAg e o desenvolvimento do anti-HBs. Habitualmente surge
de 1 a 3 meses após o desaparecimento do HBsAg e a recuperação da infecção. A
co-existência do HBsAg e o anti-HBs é evento raro, podendo ser encontrado em
portadores crônicos do HBsAg, com anticorpos específicos contra o antígeno S,
incapazes de neutralizar o vírus circulante. Outra interpretação, é a presença de
anti-HBs passivamente transmitido por transfusão de sangue ou de hemoderivados
para portador crônico do HBsAg. O anti-HBs pode persistir por toda a vida,
conferindo imunidade protetora em relação a infecção ou a resposta da vacinação
(LIANG, 2000; CHAN et al., 1999).
13
O HBcAg é um antígeno intracelular, não encontrado livre no plasma, salvo
em situações em que a partícula de Dane (DANE et al., 1970) é desintegrada
(COELHO et al., 2006).
O anti-HBc pode ser detectado sob a forma das classes IgM ou IgG, que são
importantes na distinção de infecção atual e passada pelo HBV. Altas titulações de
anti-HBc IgM estão presentes na fase aguda da infecção, dando lugar a títulos
proporcionais de anti-HBc IgG na recuperação ou nos casos que evoluem para
infecção crônica. Títulos baixos de anti-HBc IgM podem persistir por vários meses ou
até anos após a infecção aguda, entretanto os títulos de anti-HBc IgM podem
aumentar na exacerbação da hepatite B crônica. Alguns pacientes podem cursar
com quadro de hepatite aguda HBsAg negativo, mas com anti-HBc IgM em altos
títulos (LIANG, 2000; CHAN et al., 1999).O anti-HBc é freqüentemente o único
marcador detectável na fase da janela imunológica, ou seja, no período
compreendido entre o desaparecimento do HBsAg e o surgimento do anti-HBs. O
anti-HBc é habitualmente encontrado em associação ao anti-HBs na fase curável e
recuperação da hepatite B aguda e, ao lado do HBsAg, naqueles cronicamente
infectados pelo HBV. Até 50% de indivíduos assintomáticos, com anti-HBc positivo
isolado podem estar apresentando, na realidade, resultados falsos positivos (LIANG,
2000; CHAN et al., 1999).
O HBeAg é uma proteína não estrutural do HBV que é secretada no soro e tem
sido convencionalmente usado como indicador de replicação viral ativa. Surge no
período de incubação, simultaneamente ou logo após o aparecimento do HBsAg e
induz posteriormente a produção do anti-HBe. Sua presença geralmente está
associada à detecção do DNA-HBV no soro e a elevado risco de transmissibilidade
(COELHO et al, 2006).
Durante a fase aguda da infecção pelo HBV, o HBeAg é rapidamente eliminado,
antes mesmo do desaparecimento do HBsAg. A persistência do HBeAg por mais de
6 meses evidencia tendência à evolução crônica, podendo persistir por anos e até
mesmo décadas. A soroconversão do HBeAg para anti-HBe geralmente é associada
ao desaparecimento do DNA-HBV do soro e a interrupção da replicação viral. O
HBeAg é facilmente detectável no soro, sendo que em alguns pacientes pode existir
um intervalo de 1 a 4 semanas na soroconversão do HBeAg para anti-HBe, que se
denomina janela do sistema “e” podendo ser indicativo de bom prognóstico (LIANG,
2000; CHAN et al., 1999).
14
Uma pequena proporção de pacientes anti-HBe positivos pode continuar
replicando, com DNA-HBV detectável e doença hepática ativa. Esses pacientes
podem apresentar cepa mutante do HBV, que impede a produção do HBeAg. A
mutação mais freqüente é a troca do aminoácido glicina por arginina, na seqüência
de nucleotídeo posição 1896, originando-se um códon de parada na região pre-core.
Outra mutação responsável pela diminuição na secreção de HBeAg inclui a região
do promotor do “core”, causando a troca dos nucleotídeos nas posições 1762 e
1764, respectivamente, do aminoácido adenosina por timidina e de glicina por
arginina, e que bloqueia a transcrição do RNA mensageiro do pre-core. Na presença
de infecção por cepa mutante pré-core, com HBeAg negativo mas DNA-HBV positivo
no soro e HBcAg em quantidade excessiva no tecido, há evidências de maior
virulência e agressão hepática (LIANG, 2000; CHAN et al., 1999).
A evolução dos marcadores sorológicos durante o curso da hepatite aguda ou
crônica encontram-se ilustrados nas figuras 5 e 6 (adaptadas do Epidemioloy and
Prevention of Viral Hepatitis A to E – an overview. National Center for Infectious
Disease).
Infecção aguda pelo vírus da hepatite B com recuperação
Figura 5: Cinética da evolução dos marcadores sorológicos durante a hepatite B aguda
15
Progressão para infecção crônica do vírus da hepatite B
Figura 6: Cinética da evolução dos marcadores sorológicos durante a hepatite B crônica
Os principais perfis sorológicos observados em indivíduos infectados pelo HBV
encontram-se demonstrados no quadro 1, segundo DANTAS E DANTAS, (1993).
Quadro 1: Principais perfis sorológicos na infecção pelo vírus da hepatite B
Perfil HBsAg HBeAg Anti-HBc
IgM
Anti-HBc
IgG
Anti-HBe Anti-HBs
- - - - - -
1
+ - - - - -
2
+ + + + - -
3
+ + - + - -
4
+ - - + + -
+ - - + - -
- - + + - -
5
- - - + + +
6
- - - + - +
7
- - - - - +
8
16
O perfil 1 corresponde ao individuo susceptível á infecção pelo HBV
O perfil 2 corresponde à fase prodrômica ou período de incubação, onde o único
marcador presente é o HBsAg.
O perfil 3 corresponde à fase aguda da infecção pelo HBV. Neste perfil geralmente o
HBeAg é positivo, sem a presença do anti-HBe, mas em algumas situações poderá
ter ocorrido soroconversão, sendo o HBeAg negativo, com ou sem a presença de
anti-HBe.
O perfil 4 pode corresponder ao estágio final da fase aguda, tendendo para
recuperação ou ao estado de portador crônico de infecção pelo HBV. Da mesma
forma o HBeAg poderá ser positivo, indicando maior infecciosidade e alto grau de
replicação viral ou poderá ter soroconvertido. Também se observa esse perfil em
portadores crônicos do HBV com ou sem a presença de HBeAg, correlacionando
com o grau de comprometimento hepático.
O perfil 5 corresponde à fase convalescente ou infecção recente.
O perfil 6 corresponde a uma infecção passada recente pelo HBV, que evoluiu para
a cura e indica estado de imunidade.
O perfil 7 corresponde à infecção passada conferindo estado de imunidade.
O perfil 8 indica imunidade e resposta vacinal e é característico de indivíduos
vacinados contra o HBV. Também pode ser observado em cerca de 3% a 5% dos
casos de indivíduos que apresentam o perfil 7, alguns anos após ter desaparecido o
anti-HBc IgG (DANTAS E DANTAS, 1993).
1.7.2 TESTES BIOQUÍMICOS E MOLECULARES
As provas bioquímicas avaliam a função dos hepatócitos, através da
determinação dos níveis séricos de enzimas como alanina aminotransferase (ALT) e
aspartato aminotransferase (AST) (FARRELL, 1998).
As análises moleculares permitem a identificação qualitativa e quantitativa do
DNA do HBV e são usadas principalmente para a confirmação de viremia nos casos
crônicos, na determinação da carga viral, no monitoramento da terapia e para
determinar as características genéticas dos isolados do vírus. A detecção do DNA
do vírus é considerada a prova mais confiável da existência de replicação e
infecciosidade viral. O DNA pode ser detectado antes do surgimento de evidências
17
bioquímicas, persistindo tanto no curso da doença aguda como no da crônica
(COELHO et al., 2006).
Atualmente, a técnica mais empregada é a reação em cadeia da polimerase
(PCR), um método rápido, direto e extremamente sensível, capaz de detectar entre
10 e 100 cópias do vírus por mililitro de soro. Os genes S e C são geralmente
usados como alvos da amplificação por PCR por serem as regiões mais
conservadas do genoma viral. A técnica de PCR, entretanto varia em sensibilidade e
especificidade estando sujeita a resultados falso-positivos e falso-negativos
(COELHO et al., 2006).
A genotipagem é utilizada para caracterizar os isolados variantes do HBV. Um
dos métodos moleculares empregados é o polimorfismo do tamanho dos fragmentos
de restrição (RFLP), que se baseia na análise do perfil de restrição (tamanho dos
fragmentos gerados após a clivagem com enzimas de restrição) de determinado
fragmento de DNA. As enzimas de restrição (endonucleases) clivam o DNA em sítios
determinados pelo reconhecimento de seqüências nucleotídicas (WATSON et al.,
2006).
1. 8 PREVENÇÃO E CONTROLE DA HEPATITE B
A hepatite B é uma doença prevenível. De modo geral, a transmissão da
hepatite B está relacionada a atitudes comportamentais sendo, portanto fruto de
padrões de educação, usos e costumes de uma sociedade. A prevenção tem seu
ponto chave na vigilância do sangue e hemoderivados a serem utilizados em
transfusões, no uso de agulhas, seringas e lancetas e outros instrumentos
perfurocortantes descartáveis, ou devidamente esterilizados pelo calor, radiações ou
soluções químicas, e nas relações sexuais seguras (HLADIK et al., 2006).
Devido à elevada taxa de portadores do HBV na população em geral, é
recomendada a imunização universal de todas as crianças. A vacina contra a
hepatite B é segura e efetiva e está disponível há mais de 20 anos. Alguns estudos
mostram que a vacina é 95% eficaz na prevenção de infecção crônica em crianças e
adultos, caso eles não tenham sido ainda infectados. As vacinas disponíveis
atualmente são produzidas pela tecnologia do DNA recombinante, em que o único
tipo de componente viral presente é o HBsAg. As autoridades de saúde têm
18
recomendado a vacinação rotineira de pessoas espostas à comportamentos de risco
que incluem: profissionais da área de saúde, indivíduos promíscuos, dependentes
de drogas injetáveis, talassêmicos e nefropatas submetido à hemodiálise (WHO,
2000).
Em 1991, a OMS recomendou a introdução da vacinação contra o HBV em
todos os programas nacionais de vacinação (WHO, 2000).
Em 2006, dos 195 países membros das Nações Unidas, 164 tinham a vacina
contra a hepatite B no programa de imunização de rotina de crianças menores de
um ano. A cobertura global de vacinação alcançada nesse ano foi de 60% para a 3ª
dose da vacina. O continente africano, com uma população infantil de cerca de 27
milhões de crianças menores de um ano, vacinou 49% dessa população nesse ano
(WHO, 2007).
Alguns países ainda não adotaram tais medidas devido à escassez de
recursos financeiros, em especial em África. A vacina em Angola, por exemplo, foi
introduzida no calendário nacional de imunização apenas em 2006, sendo ainda
limitado o número de crianças imunizadas (WHO/UNICEF, 2007). A vacinação vinha
sendo realizada de modo esporádico em profissionais da saúde de alguns hospitais
da rede pública e em crianças, em algumas unidades sanitárias da rede privada.
Nos países onde o HBV é altamente endêmico (prevalência do HBsAg acima
de 8%), a OMS recomenda a inclusão no esquema de vacinação de uma dose da
vacina da hepatite B ao nascimento, para prevenir a infecção perinatal. (WHO,
2004). Crianças nascidas de mães HBsAg negativas recebem a primeira dose da
vacina ao nascimento ou até dois meses de idade. A segunda dose pelo menos um
mês depois da primeira e a terceira dose após dois meses da segunda dose não
devendo esta última ser aplicada antes de a criança completar seis meses de idade.
As crianças nascidas de mães HBsAg positivas são vacinadas dentro de 12 horas
após o nascimento e também recebem imunoglobulina anti-HBV. A segunda dose
da vacina é administrada com um a dois meses de idade e a terceira dose aos seis
meses (WHO, 2004).
O primeiro programa nacional universal de vacinação para o HBV foi iniciado
em Taiwan (Ásia) em 1984 (NI, et al., 2001; CHEN et al., 1996, CHEN et al., 1987;
HSU et al., 1988). Durante os primeiros dois anos do programa a vacina foi
administrada apenas às crianças nascidas de mães portadoras do HBsAg. A
vacinação foi depois ampliada, primeiro para todos os recém-nascidos e depois para
19
todas as crianças em idade pré-escolar e do ensino primário. Desde 1991,
vacinações de “captura” têm sido efetuadas em crianças do primeiro grau. Este
programa reduziu a taxa de prevalência global do HBsAg de 9,4% em 1984 para 1,3
em 1994 entre crianças menores de 15 anos (CHEN et al., 1996). O número de
casos de HCC, entre crianças dos seis aos nove anos de idade reduziu de 5,2 casos
por um milhão da população, antes da implementação do programa de vacinação
nos neonatos, para 1,3 casos por milhão da população na primeira coorte de
crianças vacinadas (AGUAYO et al., 2001; CHANG et al., 1997; LEE et al., 1998).
Embora a infecção crônica pelo HBV seja prevenida essencialmente através
da vacinação, uma vez estabelecida, a única opção para impedir a progressão da
doença hepática a longo termo (HCC, cirrose) é o tratamento (LAVANCHY, 2004).
Atualmente, estão aprovadas universalmente duas terapias (Europa, América do
Norte e Ásia) para o tratamento da hepatite crônica pelo HBV: alfa interferon
convencional (IFN alfa) e lamivudina (3TC um análogo de nucleosídeo). O adefovir
dipivoxil está aprovado na Europa e EUA (LAVANCHY, 2004).
1.9 EPIDEMIOLOGIA DA HEPATITE B EM ÁFRICA
A subnotificação e a ineficiente coleta de dados em África tornam difícil
quantificar com precisão o fardo da infecção pelo HBV. Contudo, a partir dos dados
estatísticos disponíveis, estima-se que, dos cerca de 360 milhões de pessoas com
infecção crônica pelo HBV no mundo, 65 milhões vivam em África. Dos 1,3 milhões
de óbitos atribuídos a doenças relacionadas com o HBV que ocorrem anualmente no
mundo, aproximadamente 250.000 ocorrem em África (WHO, 2004). O risco relativo
de um africano negro, portador crônico do HBV, desenvolver HCC varia de 9 a 23
por 100.000 pessoas por ano (KEW, 1992).
1.9.1 Prevalência do anti-HBc
A exposição ao HBV avaliada pela prevalência do anti–HBc na população
africana varia de 1,8 – 98%, estando os doadores de sangue e crianças na
extremidade baixa da escala e os pacientes com doença hepática crônica ou HCC
com uma prevalência mais elevada. As taxas de exposição aumentam com a idade
(MARTINSON et al. 1996; BOVET et al., 1999) A exposição ao HBV varia nas
20
diferentes regiões da África, com a região ocidental mostrando uma prevalência
superior a 85% e a região oriental, uma prevalência que varia entre 65 – 85%
(AMAZIGO et al., 1990; CHIARAMONTE et al., 1991; PELLIZZER et al., 1994)
1.9.2 Prevalência do HBsAg
A incidência de portadores de HBsAg em África é bastante elevada (WHO,
2004). De acordo com a prevalência do HBsAg, a infecção crônica pelo HBV em
África se distribui por três níveis (figura 7). O vírus é hiperendêmico na região
subsaariana (>8%), com exceção do Quênia, Zâmbia, Costa do Marfim, Libéria,
Serra Leoa e Senegal, que são áreas de endemicidade intermediária (2-8%). Os
países do norte de África, Egito, Tunísia, Argélia e Marrocos são regiões de baixa
endemicidade (<2%), embora possam ocorrer bolsões de alta endemicidade nesses
países (KRAMVIS et al., 2007).
Figura 7: Prevalência do HBsAg em África (segundo Kramvis et al., 2007).
21
1.9.3 Prevalência do HBeAg
Comparados com os portadores HBsAg adultos das outras regiões do
mundo onde o HBV é hiperendêmico, nomeadamente do sudeste da Ásia, os
portadores africanos têm um valor baixo de positividade para o HBeAg. De acordo
com um estudo realizado em Camarões, ocorre uma perda precoce do HBeAg na
população Bantu e também nos Pigmeus, com uma idade média de 31,6 e 29,5
respectivamente (KURBANOV et al., 2005). O índice de positividade do HBeAg em
grávidas portadoras do HBsAg variou de 3,3% no Zimbábue, 4,6% na África do Sul,
9,5% no Senegal, 16,1% na Zâmbia, e 24% no sudeste da Tanzânia (MADZIME et
al., 1999; GUIDOZZI et al., 1993; ROINGEARD et al., 1993; OSHITANI et al., 1995;
MENENDEZ et al., 1999). Esta baixa positividade para o HBeAg observada nas
mulheres grávidas deve ser o motivo para a baixa taxa de transmissão vertical
observada em África (KIIRE, 1996). É também possível que as crianças africanas
sejam menos susceptíveis à infecção perinatal comparadas com as crianças
asiáticas. Alternativamente, pode ser que as crianças africanas sejam de fato
infectadas com o HBV ao nascimento, mas, por determinadas razões genéticas,
tenham persistentemente testes negativos durante alguns anos até a reativação do
vírus (KIIRE, 1996).
1.9.4 Genótipos do HBV
Embora o HBV seja endêmico na maior parte do continente africano, até 5
anos atrás muito pouco se sabia acerca da distribuição dos genótipos do HBV em
África. A situação melhorou com a realização de alguns estudos em uma escala
relativamente grande e a genotipagem de isolados representativos do HBV em
muitos países. A partir desses estudos está a emergir uma tendência na distribuição
dos genótipos em África. O genótipo A é encontrado predominantemente na África
austral, central e oriental. O genótipo D predomina no norte do continente e o
genótipo E na parte ocidental de África. Foram também identificados subgenótipos
dos genótipos A e D (KRAMVIS, 2007).
Foram depositados em bancos de dados internacionais 84 genomas
completos de isolados africanos do HBV: 45 genótipos A, 10 genótipos D e 29 E.
Esses isolados tiveram divergência nucleotídica intragenótipo de 3,69% ± 1,75
(desvio padrão), 2,43% ± 1,16 e 1,73 ± 0,83 para os genótipos A, D e E,
22
respectivamente. Essa divergência nucleotídica sugere que o genótipo A tem sido
endêmico na população africana há mais tempo que os genótipos D e E. Tem sido
postulado que o genótipo E é o genótipo introduzido mais recentemente (KRAMVIS,
2007).
Alguns genótipos que eram considerados tipicamente africanos estão sendo
isolados fora do continente, em países distantes como a Islândia, EUA, Caraíbas,
Itália, França, Espanha, Yemen e Brasil (BJORNSDOTTIR et al., 2005; WESTLAND
et al., 2003; KATO et al., 2004; CHU et al., 2003; GANNE-CARRIE et al., 2006; DAL
MOLIN et al., 2006; ECHEVARRIA et al., 2005; SALLAM et al., 2004; MOTTA-
CASTRO et al., 2005). Isto significa que está havendo exportação do HBV do
continente onde o vírus é hiperendêmico para áreas do mundo, de baixa
endemicidade.
1.9.5 HBV em Angola
Existem poucos estudos publicados que indiquem a prevalência dos
marcadores do HBV em Angola e dos genótipos que circulam nesta região. Em um
estudo realizado em 20 mulheres grávidas, com icterícia, de duas maternidades da
Província de Luanda, constatou-se que 10% destas, bem como um porcentual igual
de grupo controle correspondendo a 40 grávidas sem icterícia, eram positivas para o
HBsAg (STRAUSS et al., 2003). Outro estudo realizado em 124 doadores de sangue
da Província de Luanda e Dundo – Província da Lunda Norte, demonstrou a
presença dos marcadores do HBV nesse grupo (LOURENÇO et al., 1989).
A. D. STEELE e colaboradores (1992) estudaram 201 pacientes e
profissionais de um Hospital em Mucusso, Angola. Nenhum dos pacientes tinha
sintomatologia compatível com hepatite viral. Registrou-se a presença de pelo
menos um dos marcadores para o HBV em 79% dos participantes do estudo,
indicando exposição prévia ao vírus. Destes, 26 indivíduos (13,3%) foram positivos
para o HBsAg. Entre as 19 pessoas que apresentaram o anti - HBc como único
marcador, 10 foram positivos para o DNA-HBV, indicando infecção ativa (STEELE et
al., 1996).
A análise filogenética da região S/P do HBV identificado em um angolano de
31 anos de idade que vinha sendo acompanhado em São Paulo, Brasil, revelou se
tratar do genótipo E do HBV. O subtipo do HBsAg foi identificado como ayw4. Não
23
foi identificado qualquer fator de risco associado à infecção pelo HBV (SITNIK et al.,
2007). Este é o único estudo publicado sobre análise filogenética do HBV circulante
no país.
1.9.5.1 Caracterização do país (Angola)
A República de Angola situa-se na região ocidental da África Austral (figura
8). O seu território estende-se por uma superfície de 1.246.700 km² com 1.650 km
de costa e 4.837 km de fronteira terrestre. É banhada a oeste pelo Oceano Atlântico,
confina a Norte com a República do Congo e a República Democrática do Congo, a
leste com esta última e a República da Zâmbia, e a sul com a República da Namíbia.
As fronteiras marítimas e terrestres medem 1.650 e 4.887 Km, respectivamente.
Visto que o último censo populacional ocorreu em 1970, a população
estimada pelo Instituto Nacional de Estatistica de Angola é de 17 milhões de
habitantes (2007) sendo que um quarto dela reside na capital, Luanda. A densidade
populacional é de aproximadamente 1.1 habitantes por Km2.
Metade da população angolana (50%) tem menos de 15 anos de idade e
cerca 60% tem menos de 20 anos de idade.
O clima de Angola é muito variado, influenciado pela diversidade de fatores
presentes, tais como a latitude, a altitude, a continentalidade e o regime de ventos. A
estação das chuvas vai de Setembro a Abril. Os restantes meses são secos ou de
baixa pluviosidade. A temperatura média anual diminui do norte para o sul, indo de
24º C a 20 Cº. O país se divide-se em 18 províncias, 164 municípios e 532 comunas.
A maioria da população tem características bantu, praticando uma agricultura
rudimentar.
Com a instabilidade reinante no país desde 1975 (ocasião que o país se
tornou independente de Portugal), verificou-se um êxodo massivo de população do
campo para a cidade. Uma das conseqüências deste movimento foi a
desorganização dos serviços de saúde.
Estima-se que cerca de 70-80% das unidades sanitárias foram danificadas ou
destruídas durante a guerra (1975-2002) e que o atual sistema de saúde cubra
apenas cerca de 30% da população angolana. Registra-se uma carência grave de
pessoal de saúde qualificado e motivado fora da capital, um sistema de
abastecimento de medicamentos e equipamento médico e de gestão debilitado.
24
O sistema de informação sanitária de Angola inclui a vigilância epidemiológica
de doenças transmissiveis através da notificação obrigatória semanal e mensal. A
notificação de rotina semanal se realiza para 7 doenças potencialmente epidémicas
(paralisia flácida aguda, tétano neonatal, sarampo, meningite, cólera, febre amarela
e malária - esta última só para as 5 províncias com alto potencial epidémico:
Luanda, Huila, Namibe, Cunene e Kuando Kubango). A notificação mensal
obrigatória inclui entre outras doenças, os sindromes ictericos sem definição
etiológica, por dificuldade de diagnóstico laboratorial de algumas unidades
notificadoras.
O financiamento dos serviços de saúde baseia-se fundamentalmente no
orçamento geral do estado (OGE) – cerca de 4% em 2006 – com uma contribuição
importante dos seguintes parceiros: OMS, United Nations Children Fund (UNICEF),
Fundo Global (FG) – Global Fund for AIDS, Malaria and Tuberculosis (GFATM),
President’s Malaria Initiative (PMI), Banco Mundial, União Européia e a Agência
Internacional de Cooperação Japonesa (JICA).
1.9.5.2 Justificativa
Considerando a hepatite B como um problema de saúde pública,
principalmente em países em desenvolvimento, a escassez de dados publicados em
Angola e altas taxas de prevalência do marcador HBsAg na região sub saariana de
África (9 a 20%) (KIIRE, 1996), torna-se clara a necessidade de estudos sobre a
circulação do HBV em segmentos da população angolana, visando a obtenção de
informações a respeito dos aspectos epidemiológicos e sorológicos da doença, para
a adoção de medidas de controle efetivas.
25
Figura 8: Mapa da República de Angola
26
2. OBJETIVOS
Objetivo geral:
Realizar estudo epidemiológico e caracterização molecular do vírus da hepatite B
em usuários e profissionais de saúde do Hospital Divina Providência em Angola.
Objetivos específicos:
1 Determinar a prevalência dos marcadores sorológicos e moleculares da
hepatite B em usuários e profissionais de saúde, acima dos 18 anos de idade,
do Hospital Divina Providência da Província de Luanda;
2 identificar os genótipos prevalentes do HBV na população estudada;
3 descrever as características demográficas e sociais da população estudada;
4 identificar os possíveis fatores de risco associados a esta infecção nos
indivíduos estudados;
5 analisar possíveis mecanismos de transmissão do HBV na população
estudada;
6 determinar a prevalência da co-infecção do HBV e HIV na população
estudada;
7 proporcionar informação de base para o estudo da soroprevalência do HBV
na população angolana, em geral;
8 proporcionar informação de base, como ponto de partida para a adoção de
medidas que visem o controle da infecção do HBV no país.
27
3. INDIVÍDUOS ESTUDADOS, MATERIAIS E
MÉTODOS.
3.1 Tipo de estudo
Neste trabalho empregou-se o estudo observacional descritivo do tipo
transversal. O projeto desta pesquisa foi aprovado pelo CEP (Comitê de Ética em
Pesquisa) da Fiocruz sob nº 362/07 (Anexo 1) e pelo Comitê de Ética de Angola
(Anexo 2). O projeto foi também submetido à Comissão Nacional de Ética em
Pesquisa (CONEP/Brasil).
Foram estudados 505 indivíduos maiores de 18 anos de ambos os sexos, que
procuraram o atendimento ambulatorial ou se apresentaram voluntariamente
(incluindo profissionais de saúde), e consentiram em participar da pesquisa no
hospital Divina Providência, do município do Kilamba Kiaxi, da Província de Luanda
– Angola, no período de Fevereiro a Março de 2007.
3.2 Local da pesquisa
O estudo se desenvolveu no hospital Divina Providência (figura 9) do
município de Kilamba Kiaxi, da província de Luanda em Angola.
Este hospital é de nível secundário e serve de referência para 4 postos de
saúde situados mo mesmo município. Possui um centro de aconselhamento,
testagem voluntária e tratamento para HIV/SIDA e centro de diagnóstico e
tratamento para a tuberculose. Realiza consultas externas de medicina, optometria,
ginecologia e obstetricia, estomatologia e psicologia clínica.
Outros serviços: radiologia, ecografia, hemoterapia e análises clinicas.
Possui 107 leitos sendo: 55 para internamento de adultos e 52 para crianças.
O seu quadro de pessoal é composto de 318 funcionários, distribuidos da
seguinte forma: 24 médicos, dos quais 8 são estrangeiros; 110 enfermeiros, 2 dos
quais são estrangeiros; 26 técnicos de laboratório, 1 dos quais é estrangeiro. Os
restantes funcionários estão distribuidos pelas categorias de pessoal administrativo,
auxiliares de limpeza, técnicos de radiologia e de farmácia, entre outros.
A entrevista individual e a coleta de sangue foram realizadas no laboratório do
hospital.
28
3.3 Convite e informação aos participantes do estudo
Antes da entrevista e coleta de sangue foi realizada diariamente, pela autora,
uma palestra geral com todos os presentes (pacientes ou acompanhantes de
pacientes) na sala de atendimento do laboratório. A palestra abordou de forma
simples e objetiva noções básicas sobre hepatites virais, especialmente hepatite B,
como etiologia, prevalência, transmissão, quadro clínico, sintomas e evolução da
doença; benefícios da identificação precoce de infecção pelo HBV; a forma como
seria realizada a coleta das amostras de sangue para o estudo; o anonimato a ser
mantido em relação aos resultados dos exames; o caráter voluntário e gratuito da
participação; a necessidade de autorização com assinatura do termo de
consentimento pós-informação; a entrega dos resultados dos exames à direção
clínica do hospital e encaminhamento para tratamento especializado em casos de
indicação. Era particularmente destacada a importância do estudo para contribuição
no diagnóstico da prevalência da infecção pelo HBV no país e como ponto de partida
para a adoção de medidas de prevenção e controle da infecção em Angola.
Todos os indivíduos que consentiram em participar da investigação assinaram
o termo de consentimento pós-informação (anexo 3) e foram submetidos à entrevista
sobre características sociais e fatores de risco relacionados à infecção pelo HBV,
tais como: história de DST, múltiplos parceiros, uso de preservativo, contato com
familiares infectados com HBV, história prévia de transfusão sanguínea, de cirurgia,
acupuntura, tatuagem, uso de drogas intravenosas, acidente e compartilhamento de
objetos perfuro cortantes (agulhas, instrumentos de manicure, escovas de dente,
máquina de barbear), antecedentes vacinais, utilizando-se um questionário padrão
(anexo 4) e, em seguida, foi feita a coleta de uma amostra de sangue por um técnico
de laboratório do hospital.
29
Figura 9: Fachada principal do hospital Divina Providência
3.4 Variáveis estudadas
As variáveis estudadas, contidas no questionário específico, aplicado a cada
participante foram referentes a:
- Características gerais: estado civil, sexo, residência, e profissão.
- Fatores de risco relacionados à infecção pelo HBV: 1- antecedentes de
transfusão de sangue, 2- cirurgia, 3- tatuagem, acupuntura ou escarificação, 4-
brincos ou piercings, 5- compartilhamento de objetos pessoais (lâmina, alicate,
escova de dente), 6- uso de drogas ilícitas injetáveis ou não, 7- doenças venéreas,
8- atividade sexual. Algumas variáveis serão a seguir detalhadas:
3.4.1 Profissão - Os indivíduos foram interrogados quanto a sua ocupação
laboral. Nos casos em que os entrevistados foram identificados como profissionais
de saúde eram questionados se em algum momento da atividade profissional tinham
histórico de acidente de trabalho por contato com material biológico.
A categoria de profissionais de saúde incluiu:
• Técnico de laboratório.
30
• Enfermeiro ou auxiliar de enfermagem.
• Médico.
• Foram também incluídos nesta categoria os faxineiros do hospital, pelo risco
de contato com material perfuro cortante na sua atividade rotineira.
3.4.2 Orientação sexual - Nesta variável questionava-se qual era a preferência
sexual do entrevistado e eram classificados em:
• Heterossexual - pessoa que pratica ato sexual com parceiro do sexo oposto.
• Homossexual - pessoa que pratica ato sexual com parceiro do mesmo sexo.
• Bissexual – pessoa que pratica ato sexual com parceiros de ambos os sexos
3.4.3 História de múltiplos parceiros sexuais (no passado e no
presente)
- Os entrevistados foram questionados sobre o número de parceiros
sexuais no passado e no presente, e eram classificados em numerário de acordo
com o número de parceiros.
3.4.4 História passada de hepatite e contato com alguém
supostamente com hepatite -
Interrogou-se o entrevistado se já teve hepatite;
no caso afirmativo questionou-se se houve um diagnóstico médico laboratorial na
época do evento e se fazia uso de medicamento. Também se inquiriu sobre contato
prévio com indivíduos supostamente com quadro de hepatite e eram classificados
em:
• Mãe / pai.
• Irmão / irmã.
• Namorado / namorada.
• Cônjuge.
• Amigo / amiga.
• Parente.
• Outro.
31
3.4.5 Antecedente de teste para detecção do HIV – os entrevistados
foram interrogados sobre a realização e resultados de testes sorológicos para o HIV
e se fazia ou fez uso de medicamento para o HIV.
3.5 Coleta e preparação das amostras
A amostra de sangue de cada paciente foi coletada em tubo com gel
(vacuuntainer), depois de adequada assepsia, por técnica de punção venosa normal
utilizando-se agulha hipodérmica multiuso. Após a coleta, as amostras foram
centrifugadas a 3000 rpm, em temperatura ambiente, durante 10 minutos, na
centrifuga modelo Harmonic series K da Gemmy Industrial Corporation. O tubo de
coleta foi congelado em freezer a -20ºC e transferido para o Brasil em condições
adequadas.
No Laboratório de Virologia Molecular, IOC-Fiocruz, as amostras foram
novamente centrifugadas a 3500 rpm, em temperatura ambiente, durante 5 minutos,
na centrifuga modelo Biofuge primo da Heraeus. O sobrenadante (soro) foi
transferido para quatro criotubos de poliestireno, identificados com o número do
registro do participante. Esse material foi estocado em freezer a -20ºC até a
realização dos ensaios sorológicos e moleculares.
3.6 Testes sorológicos
As amostras de soro foram testadas para detecção dos seguintes marcadores
sorológicos para infecção pelo vírus da hepatite B: HBsAg, anti-HBc e anti-HBs. As
amostras reagentes ao HBsAg foram testadas para detecção do HBeAg e anti-HBe.
Os testes anti-HBc, anti-HBs, HBeAg e anti-HBe foram realizados pelo método
Enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) com Kit comercial da Diasorin S.p.A.
(Sallugia - Itália) e os testes HBsAg foram realizados pelo método ELISA com Kit
comercial da Biokit, SA, Barcelona, Espanha, conforme as instruções do fabricante.
As leituras de absorbância foram realizadas no equipamento Organon Teknika
Reader 230S, versão 1.23.
Os testes para detecção do anti-HIV foram realizados pelo método ELISA
com Kit comercial Vironostika HIV Uni-form II plus O, da bioMérieux, Boxtel,
Holanda, conforme instruções do fabricante.
32
As amostras cujas absorbâncias ficaram muito próximas aos controles
negativos foram consideradas negativas.
3.7 Testes moleculares
3.7.1 Extração de DNA viral do soro
- as amostras positivas para o HBsAg
foram submetidas à extração de DNA, utilizando-se o High Pure Viral Nucleic Acid
Kit da Roche Applied Science (Basel, Suíça), seguindo as instruções do fabricante.
3.7.2 Detecção do DNA viral
– a detecção do DNA-HBV nas amostras
positivas para o HBsAg foi realizada por ensaios de reação em cadeia da polimerase
(PCR), com oligonucleotídios específicos para a amplificação da região pré-S/S do
genoma viral. A reação foi realizada em dois ciclos de nested-PCR. Para o primeiro
ciclo de amplificação utilizou-se 1µl do DNA extraído do soro processado a partir de
cada amostra coletada, em um volume final de 25 µl de uma solução contendo
20mM de Tris-HCI pH 8,4, 50mM de cloreto de potássio e 3 mM de cloreto de
magnésio; 0,2 mM de desoxirribonucleosídeos trifosfato (dNTPs), 10 pmol de cada
oligonucleotídeo (tabela 1) e 1 U de enzima Taq DNA polimerase (Invitrogen,
Carlsbad Diego, CA). Para o segundo ciclo de amplificação foi utilizado 1µl do
produto amplificado no primeiro ciclo num volume final de 50µl da mesma solução
descrita acima. As reações foram realizadas no termociclador Techne TC-412
(Barloworld Scientific Ltda, Stanforddshire, Inglaterra), com o seguinte programa:
desnaturação inicial a 94ºC por 3 minutos, seguida de 30 ciclos a 95ºC por 30
segundos (desnaturação), 52°C por 40 segundos (anelamento) e 72°C por 2 minutos
(extensão), seguida por uma etapa de extensão final de 72°C por 7 minutos. Uma
alíquota do produto de PCR obtido (10 µl) foi então, aplicado em um gel de agarose
a 0,8%, submetido à eletroforese em tampão TBE 1X (89 mM de Tris, 89 mM de
ácido bórico e 2,5 mM de ETDA, pH 7,5-7,8), corado com brometo de etídio (0,5
µg/mL) e visualizados sob luz ultravioleta (UV).
33
Tabela 1: Oligonucleotídios utilizados para a amplificação do genoma do vírus da hepatite B
em ensaios de PCR.
Oligonucleotídio Seqüência (5’ – 3’) Posição no
genoma
Tamanho
do
amplicon
1º ciclo
PS1 (senso) CCA TAT TCT TGG GAA CAA GA 2826 a 2845 1412 pb
P3 (antisenso) AAA GCC CAA AAG ACC CAC AA 1019 a 1000
2º ciclo
PS1 (senso) CCA TAT TCT TGG GAA CAA GA 2826 a 2845 1236 pb
S2 (antisenso) GGG TTT AAA TGT ATA CCC AAA GA 841 a 819
S22 (antisenso) GTA TTT AAA TGG ATA CCC ACA GA 841 a 819
3.7.3 Digestão com endonucleases de restrição - os produtos de PCR
obtidos no item 3.7.2, foram posteriormente submetidos à digestão com as
endonucleases de restrição BamHI, EcoRI e StuI, por duas horas/37°C (banho-
maria) para a determinação dos genótipos do HBV através da análise por RFLP.
Estas endonucleases foram selecionadas por ARAUJO e colaboradores (2004)
devido à eficiência e ao custo, quando comparadas com as diversas endonucleases
de restrição. Conjuntamente totalizam até seis sítios de restrição na região
amplificada e são capazes de classificar os isolados dos diferentes genótipos do
HBV (A–H) em mais de 20 perfis de RFLP (genótipo A, AI-AVI; genótipo B, BI;
genótipo C, CI-CIV; genótipo D, DI-DV; genótipo E, EI-EIII; genótipo F, FI-FV;
genótipo G, GI) - tabela 2.
A observação da presença ou ausência dos seis sítios de restrição nas
seqüências de diferentes genótipos permitiu a elaboração de um padrão de restrição
capaz de associar, através da análise conjunta das três endonucleases, um perfil de
RFLP com um determinado genótipo. Alguns perfis apresentaram o mesmo padrão
de sítios de restrição (caso dos perfis AIV e CIII, AVI e EIII, BI e CI, CII e FIV)
quando digeridos pelas endonucleases BamHI, EcoRI e StuI sendo necessário,
desta forma, a utilização de outras endonucleases (SexAI, AvaI ou ApaI) para a
classificação correta dos isolados de HBV.
Os produtos de digestão foram submetidos a uma corrida eletroforética com
tampão TBE 1X em gel de agarose a 2%. O gel de agarose, corado com brometo de
34
35
etídio, foi visualizado sob luz UV e o padrão das bandas digeridas por cada
endonuclease de restrição foi analisado conjuntamente para a determinação do
genótipo e do perfil de RFLP de cada amostra.
Tabela 2: Perfis de RFLP definidos pela presença ou ausência de seis sítios de
restrição na região préS/S
Sítios de restrição
a
Perfil
de
RFLP
BamHI
2943
StuI
3074
EcoRI
0
BamHI
28
StuI
48
BamHI
491
Endonuclease
adicional
b
AI - - + - - +
AII + - + - - +
AIII - - + + - -
AIV
- - + - - - SexAI (+)
AV - - - + - +
AVI
- - - - - + SexAI (+)
BI
-
-
-
-
-
-
AvaI (-)
CI
-
-
-
-
-
-
AvaI (+)
CII
+ - - - - - ApaI (-)
CIII
- - + - - - SexAI (-)
CIV - + - - - -
DI
+
+
-
-
+
+
DII + + - - + -
DIII + - - - + -
DIV + + + - + +
DV - - - - + +
EI
+
+
+
+
+
-
EII + + - + + -
EIII
- - - - - + SexAI (-)
FI
+
-
-
+
-
+
FII (H)
+ - - + - -
FIII + - - - - +
FIV
+ - - - - - ApaI (+)
FV + - - - + +
GI
-
+
-
-
-
+
Total
a (+), Presença de sítio de restrição; (-), Ausência de sítio de restrição
b Isolados de HBV classificados como AIV e CIII (AIV-CIII), AVI-EIII, BI-CI e CII-FIV são indistingüíveis pela digestão
com BamHI, EcoRI e StuI. Nesses casos, o uso de uma endonuclease adicional é necessário
3.8 Processamento e análise dos dados
Os dados das entrevistas e os resultados dos testes sorológicos e
moleculares foram armazenados num banco de dados no Microsoft Access e foram
analisados no programa STATA 6.0 (College Station, Texas, EUA). Foram
calculadas as médias de idade e valores de prevalência para as variáveis
estudadas.
As estimativas de risco foram calculadas com intervalo de confiança de 95%
para os fatores de risco associados à exposição ao HBV. Os testes de X
2
e X
2
para
tendência foram utilizados quando apropriados.
36
4. RESULTADOS
4.1 Características demográficas e sociais da população
estudada
Inicialmente foram observadas as características gerais dos usuários do
Hospital Divina Providência, participantes do estudo, em relação à idade, sexo, raça,
naturalidade, estado civil e dados sócio econômicos.
A população estudada foi composta de 505 usuários e trabalhadores do
hospital que concordaram em participar da pesquisa.
Tabela 3: Distribuição da população estudada de acordo com faixa etária e
sexo.
Grupo Masculino Feminino Total
Idade (anos) n % n % n %
18-27
62 37,6 103 62,4 165 32,7
28-37
51 34,5 97 65,5 148 29,3
38-47
32 30,5 73 69,5 105 20,8
48-57
23 37,1 39 62,9 62 12,3
58 e mais
13 52 12 48 25 4,95
181 35,8 324 64,2 505 100,0
TOTAL
A idade dos indivíduos variou de 18 a 76 anos, com média de idade de 36
anos, mediana de 33 anos e desvio padrão de 12,0 com uma diminuição progressiva
no número de indivíduos conforme o aumento da faixa etária. Em relação ao sexo
verificou-se que 324 indivíduos eram do sexo feminino (64,2%) e 181 do sexo
masculino (35,8%) – tabela 3.
Quanto à raça, quase a totalidade da população (98,2%) era composta por
negros.
Em relação à área de nascimento, verificou-se que apenas 171 indivíduos
(33,9%) eram naturais de Luanda, a grande maioria (66,1%) tinha como naturalidade
outras províncias de Angola e outros países. Destaque para os naturais das
37
Províncias do Uíge e Malange que constituíram 22,3% e 10,6%, respectivamente, do
total da população estudada.
Em relação ao estado civil, observou-se que 81,5% (412/505) de indivíduos
estavam incluídos nas categorias de indivíduos que vivem ou já viveram com
companheiros (casado, separado e viúvo) e apenas 17,8% declararam nunca ter tido
companheiro.
A densidade domiciliar de mais de cinco habitantes por domicílio foi relatada
pela maioria dos participantes, ou seja, 62,9% (318/505) e, dentre estes, 10,8%
(55/505) viviam em domicílios com mais de 10 habitantes.
Como observado na tabela 4, os indivíduos com ensino básico, 63,0%
predominaram nesta população, enquanto que 22,8% e 5,7% declararam ter o ensino
médio e ensino superior respectivamente. Verificou-se também que 40 participantes
(7,9%) relataram não ter qualquer escolaridade.
Em relação à situação ocupacional, verificou-se um predomínio de donas de
casa, com 23,2%, seguida pelos feirantes com 13,5%, estudantes e profissionais de
saúde com 10% cada uma. As categorias restantes incluídas em outros, apresentaram
individualmente valores que variaram de 0,2% a 5,1%.
38
Tabela 4: Características demográficas e sociais da população estudada.
CARACTERISTICAS TOTAL (N= 505) %
Raça
Negra 496 98,2
Não negra 9 1,8
Naturalidade
Luanda 171 33,9
Outras 334 66,1
Estado Civil
Solteiro 90 17,8
Casado 337 66,7
Viúvo 34 6,7
Separado 41 8,1
Sem informação 3 0,7
Densidade domiciliar
1-5 pessoas 183 36,2
6-10 pessoas 263 52,1
11 e mais pessoas 55 10,9
Sem informação 4 0,8
Escolaridade
Nenhuma 40 7,9
Ensino básico 318 63,0
Ensino médio 115 22,8
Ensino superior 29 5,7
Sem informação 3 0,6
Atividade ocupacional
Doméstica 117 23,2
Feirantes 68 13,5
Estudantes 54 10,7
Profissionais de saúde 54 10,7
Outros 212 41,9
39
4.2 Hepatite na população estudada
Os marcadores sorológicos HBsAg, anti-HBs, anti-HBc total, HBeAg e anti-
HBeAg, foram pesquisados com o objetivo de identificar a presença do HBV na
população estudada.
Diferentes perfis sorológicos foram observados. Para o estudo da
prevalência da infecção pelo HBV nesta população foram analisadas 505 amostras.
4.2.1 Prevalência do anti-HBc
O anti-HBc, considerado o marcador mais representativo da exposição ao
HBV, foi detectado em 399/505 indivíduos, resultando na prevalência de infecção
passada ou presente por HBV de 79,0% nesta população. O restante da população
(21,0%) mostrou-se suscetível ao HBV, não apresentando nenhum marcador
sorológico para hepatite B. A tabela 5 mostra que as prevalências de anti-HBc pouco
variaram segundo faixa etária, não apresentando associação estatística (X
2
p/
tendência linear=0,32; p=0,0840). A maior prevalência foi de 86,7% na faixa etária
dos 38 aos 47 anos de idade.
Quanto ao sexo, observou-se uma prevalência discretamente aumentada no
sexo masculino em comparação ao feminino (83,4% vs 76,5%), não havendo, no
entanto associação (X
2
=2,915 p=0,0878).
40
Tabela 5: Prevalência do Anti-HBc de acordo com idade e sexo da população estudada.
Características Prevalência
Grupo de Idade (anos) n %
121 73,3
18-27
120 81,1
28-37
91 86,7
38-47
47 75,8
48-57
20 80,0
58 e mais
X
2
=0,32
p = 0,0840
Sexo
151 83,4
Masculino
248
76,5
Feminino
X
2
=2,915 p=0,0878
399 79,0
TOTAL
4.2.2 Prevalência do HBsAg
O HBsAg com anti-HBc foi observado em 75 (14,9%) indivíduos,
representando os indivíduos com infecção presente. Considerando-se a distribuição
do HBsAg por faixa etária, os indivíduos mais jovens apresentaram uma maior
prevalência (17,6%) do que os demais grupos etários (tabela 6). O HBsAg
associado ao anti-HBs foi observado em 25/75 (33,3%) indivíduos. A maioria dos
indivíduos HBsAg positivos eram anti-HBe positivos, 58/75 (77,3%) e apenas 19/75
(25,3%) indivíduos foram positivos simultaneamente para o HBsAg e o HBeAg.
A associação HBsAg, HBeAg e anti-HBe foi encontrada em 4/75 (5,3%)
indivíduos. Constatou-se também associação do HBsAg ao DNA-HBV em 41/75
(54,6%) dos participantes testados para esse marcador molecular.
4.2.3 Outros perfis sorológicos, incluindo imunidade passada.
A associação do anti-HBc com anti-HBs, indicativo de infecção passada com
aquisição de imunidade, foi encontrada em 185 (36,6%) dos indivíduos da população
41
estudada. Essa associação foi maior no grupo de indivíduos dos 38 aos 47 anos de
idade (40%) (tabela 6).
A presença do anti-HBc isolado como único marcador, sem definição de
infecção recente ou antiga, foi encontrada em 139 (27,5%) dos indivíduos, com uma
prevalência quase constante nas diversas faixas etárias, sendo menor na faixa etária
dos 18-27 anos (18,8%) (tabela 6).
Como marcador isolado indicativo de antecedente de resposta vacinal, o
anti-HBs foi observado em 15/505 (2,9%) indivíduos, dos quais apenas 3/15 (20%),
referiram vacinação prévia contra o HBV.
Tabela 6: Distribuição global dos marcadores da infecção pelo HBV de acordo com a
faixa etária na população estudada.
Grupo de
idade
Total Anti-HBc + HBsAg Anti-HBc isolado Anti-HBc + Anti-HBs
(anos) N n % n % n %
18-27 165 29 17,6 31 18,8 61 37,0
28-37 148 23 15,5 44 29,7 53 35,8
38-47 105 17 16,2 32 30,5 42 40,0
48-57 62 3 4,8 23 37,1 21 33,9
57 e
mais
25 3 12,0 9 36,0 8 32,0
Total 505 75 139 185
14,9 27,5 36,6
4.3 Fatores de risco associados à infecção pelo HBV na
população estudada
Para identificar variáveis que poderiam estar associadas à infecção pelo HBV
na população estudada, as prevalências para os diferentes fatores de risco relatados
foram descritos entre aqueles positivos para o anti-HBc (representando a infecção
global pelo HBV) e aqueles positivos para o HBsAg.
A tabela 7, apresenta as razões de prevalência (RP) dos fatores de risco
associados à infecção global pelo HBV entre os grupos comparados (anti-HBc+ e
anti-HBc-), foram excluídos os indivíduos que não apresentaram informação
correspondente ao fator analisado.
42
Tabela 7: Fatores de risco associados à infecção pelo vírus da hepatite B
Anti-HBc positivo
Característica Razão de Prevalência Valor de p
n (%)
Sexo
Masculino 151 (83,4)
Feminino 248 (76,5) 1,09 N.S.
Estado civil
Com vida marital 330 (80,1)
Sem vida marital 68 (74,7) 1,07 N.S.
Escolaridade
C
S
<
>
S
N
S
N
S
N
S
N
S
N
S
N
N
om escolaridade
365 (78,8)
em escolaridade
33 (82,5) 0,96 N.S.
Nº de pessoas no lar
de 10
351 (78,7)
de 10
43 (78,2) 1,01 N.S.
Cirurgia
im
63 (77,8)
ão
328 (79,2) 0,98 N.S.
Circuncisão
im
120 (87,0)
0,0069
ão
278 (76,0) 1,14
Hepatite na família
im
80 (78,4)
ão
289 (79,2) 0,99 N.S.
Hemotransfusão
im
57 (86,4)
ão
338 (78,1) 1,11 N.S.
Tatuagem
im
48 (85,7)
ão
347 (78,3) 1,09 N.S.
Uso de brincos
im
239 (77,6)
ão
158 (82,3) 0,94 N.S.
Compartilha objetos
93 (82,3)
ão
297 (78,0) 1,06 N.S.
43
Acidente com sangue
S
N
S
N
S
N
S
N
S
N
P
N
S
N
S
N
S
N
im
92 (85,2)
ão
296 (77,1) 1,11 N.S.
Atividade sexual
im
372 (80,2)
ão
27 (69,2) 1,16 N.S.
Múltiplos parceiros no
passado
im
48 (78,7)
ão
268 (81,5) 0,97 N.S.
Múltiplos parceiros no
presente
im
30 (85,7)
ão
345 (78,1) 1,10 N.S.
Uso de preservativo
im
39 (81,3)
ão
333 (79,3) 1,02 N.S.
HIV
ositivo
56 (74,7)
egativo
261 (78,4) 1,0 N.S.
Doenças venéreas
im
172 (81,5)
ão
206 (76,6) 1.06 N.S.
Vacinado
im
4 (50,0)
ão
388 (79,3) 0,63 N.S.
Relatou histórico de
hepatite
im
49 (90,7)
1,18 0,0214
ão
337 (77,1)
N.S. – não significativo
A associação entre a prevalência global dos marcadores sorológicos de
infecção pelo HBV e os seguintes fatores de risco: estado civil, escolaridade, nº. de
pessoas no lar, antecedente de cirurgia, história de hepatite na família, transfusão,
tatuagem, uso de brincos, compartilhamento de objetos perfuro cortantes, acidente
com sangue, atividade sexual, múltiplos parceiros no passado e no presente, uso de
preservativo, co-infecção HIV, doença venérea e antecedente de vacinação não foi
considerada estatisticamente significativa.
44
A análise da prevalência dos marcadores de infecção pelo HBV e
circuncisão, mostrou que dentre os 399 indivíduos positivos para o HBV, 120 (87%
=120/138) referiram ter sido circuncidados, enquanto que 278 (76%=278/366)
negaram essa prática. Houve associação estatisticamente significativa (RP= 1,14;
p= 0,0069).
Conforme mostrado na tabela 7, 49 (90,7%=49/54) indivíduos que
afirmaram ter tido hepatite no passado, apresentaram positividade para o HBV,
enquanto que 337 (77,1%=337/437) que também foram positivos para os
marcadores negaram esse antecedente. A diferença foi estatisticamente significativa
(RP=1,18; p=0,0214). Oito indivíduos afirmaram ter tido hepatite B; os restantes
não se recordavam do tipo de hepatite. Todos os participantes (8) que afirmaram
ter tido hepatite B no passado foram positivos para os marcadores de infecção pelo
HBV.
A análise da prevalência dos diferentes fatores de risco relatados apenas
entre aqueles positivos para o HBsAg (tabela 8), foi superior nos indivíduos do sexo
masculino (21,4%=39/182) comparativamente ao sexo feminino (11,1%=36/323 ).
Existe uma associação entre a positividade para o marcador e essa variável (RP=
1,92; p= 0,0026).
Tabela 8: Fatores de risco associados à infecção pelo vírus da hepatite B
Característica HBsAg positivo
Razão de prevalência Valor de p
n (%)
Sexo
M
F
C
S
C
S
<
>
asculino
39 (21,4)
eminino
36 (11,1) 1,92 0,0026
Estado civil
om vida marital
57 (13,8) 0,73 N.S.
em vida marital
17 (18,9)
Escolaridade
om escolaridade
74 (16,0) 6,41 0,0188
em escolaridade
1 (2,5)
N° de pessoas
de 10 pessoas
68 (15,2)
1,20 N.S.
de 10 pessoas
7 (12,7)
45
Cirurgia
S
N
S
N
S
N
S
N
S
N
S
N
S
N
S
N
S
N
S
N
S
N
S
im
15 (20,0) 1,27 N.S.
ão
66(15,8)
Circuncisão
im
30 (21,6)
ão
45 (12,3) 1,75 0,0116
Hepatite na família
im
17 (16,7)
ão
50 (13,8) 1,21 N.S.
Hemotransfusão
im
13 (19,7)
ão
62 (14,4) 1,37 N.S.
Tatuagem
im
13 (23,2)
ão
62 (14,1) 1,65 N.S.
Uso de brincos
im
35 (11,4)
ão
40 (20,8) 0,55 0,0047
Compartilha objetos
im
18 (15,9)
ão
56 (14,7) 1,08 N.S.
Acidente com sangue
im
22 (20,2)
ão
50 (13,1) 1,54 N.S.
Atividade sexual
im
73 (15,7)
ão
2 (5,3) 2,99 N.S.
Múltiplos parceiros no
passado
im
11 (18,0)
ão
45 (13,7) 1,31 N.S.
Múltiplos parceiros no
presente
im
7 (19,4)
ão
63 (14,3) 1,36 N.S.
Uso de preservativo
im
10 (20,8)
46
Não
63 (15,0) 1,38 N.S.
Doenças venéreas
S
N
S
N
S
N
im
30 (14,3)
ão
42(15,6) 0,91 N.S.
Vacinado
im
1 (12,5)
ão
73 (15,0) 0,84 N.S.
Relatou histórico de
hepatite
im
17 (31,5)
2,59 0,0006
ão
53 (12,2)
Quando são agrupados os indivíduos que relataram algum grau de
escolaridade, verifica-se uma prevalência maior do HBsAg nesse grupo
(16%=74/462), comparativamente àqueles que não têm escolaridade (2,5%=1/40).
Observou-se significância estatística nessa associação (RP=6,41; p=0,0188).
A associação entre a circuncisão e a presença do HBsAg também foi
estatisticamente significativa (RP=1,75; p=0,0116), tal como já havia sido para a
presença dos marcadores globais de infecção pelo HBV.
A variável uso de brincos foi considerada estatisticamente significativa
(RP=0,55; p=0,0047) parecendo existir uma associação protetora entre esse fator e
a positividade pelo HBsAg. Quando os dados foram desagregados, considerando a
variável apenas no sexo feminino ou masculino, não foi encontrada qualquer
associação estatisticamente significativa entre o uso de brincos e a positividade
para o HBsAg..
A associação HBsAg, história de hepatite no passado foi positiva em 17
(31,5%=17/54) indivíduos, enquanto que aqueles que negaram esse antecedente
tiveram uma positividade de 12,2% (53/436). Houve associação estatisticamente
significativa (RP=2,59; p=0,0006).
Embora a associação entre os seguintes fatores de risco e a presença do
HBsAg não fosse considerada estatisticamente significativa, foram no entanto
encontradas as seguintes razões de prevalência: tatuagem – 1,65; Acidente com
sangue de outros – 1,54; atividade sexual – 2,99.
47
4.4 Prevalência do HIV na população estudada
Os testes sorológicos para o HIV foram realizados no laboratório de
referência de AIDS e Imunologia Molecular do Instituto Oswaldo Cruz (IOC) em 408
participantes deste estudo. Devido à escassez de tempo não foram testadas 97
amostras. Setenta e cinco indivíduos (59 do sexo feminino e 16 do sexo masculino)
foram positivos para o anti-HIV sendo que 55 eram pacientes de ambulatório devido
à infecção pelo HIV e 20 desconheciam o seu estado sorológico quanto à infecção
pelo HIV. Considerando estes últimos, a infecção foi estimada em 20/353 (5,6%). A
co-infecção HIV/HBsAg foi encontrada em 3/75 (4,0%) dos individuos.
Segundo a tabela 9, o sexo feminino concentrou a maior porcentagem de
indivíduos infectados pelo HIV (21,7% vs 11,8%), sendo a faixa etária dos 28-37
anos de idade a mais atingida.
Tabela 9: Distribuição da soropositividade ao HIV de acordo com sexo e idade da
população estudada
Grupo de Masculino Feminino
Idade (anos) n % n %
18-27
2/48 4,2 16/96 16,7
28-37
6/33 18,2 24/81 29,6
38-47
4/25 16,0 13/54 24,1
48 e mais
4/30 13,3 6/41 14,6
TOTAL
16/136 11,8 59/272 21,7
De acordo com a figura 10, e semelhante à distribuição do HIV, a menor
porcentagem de mulheres positivas para o HBsAg se encontra na faixa etária acima
dos 48 anos de idade. De forma geral o sexo masculino concentra a maior
porcentagem de indivíduos positivos para o HBsAg ao contrário do que se observa
para o HIV.
48
18-27
28-37
38-47
48 e
mais
18-27
28-37
38-47
48 e
mais
0
5
10
15
20
25
30
porcentagem (%)
faixa etária
M
F
HIV
HBsAg
Figura 10: Distribuição da soropositividade ao HIV e HBsAg de acordo com a faixa
etária e sexo na população
estudada.
4.5. Prevalência do HBV e HIV nos profissionais de saúde da
população estudada
A positividade do anti-HBc entre os profissionais de saúde foi de 79,6 (43/54)
e contribuíram com cerca de 10% (43/399) na prevalência do anti-HBc da população
estudada.
A prevalência do anti-HBs associado ao anti-HBc foi de 46,3% (25/54) e a
porcentagem dentre a população total foi de 13,5% (25/185).
O HBsAg foi encontrado em 8 profissionais de saúde (14,8%-8/54).
Dois profissionais de saúde foram positivos para o HIV. Ambos já sabiam que
eram positivos para o HIV.
Não houve associação estatisticamente significativa entre a prevalência do
HBV nos profissionais de saúde e a circuncisão e uso de brincos.
Foi encontrada, no entanto uma razão de prevalência de 2,5 na associação
entre antecedente de acidente com sangue de outros e o anti-HBc. Esta associação
foi considerada estatisticamente significativa p <0,0001. Mais de metade dos
profissionais de saúde (51%=21/41) que relataram esse fator de risco mostraram
positividade para os marcadores globais do HBV.
49
4.6. Genótipos do HBV na população estudada
O método de RFLP possibilitou a determinação do genótipo do HBV em 23
amostras dentre as 32 que foram genotipadas (71,8%).
Em relação aos perfis de restrição (figura 11 e tabela 10), dentre as amostras
genotipadas neste trabalho, foram encontrados, ao todo, 19 perfis do genótipo E
(EI), 3 perfis do genótipo A (AI-AIII) e 1 perfil do genótipo D. O perfil de 6 das
amostras genotipadas (identificadas como NI na tabela 10), não correspondeu a
nenhum dos perfis padronizados e 3 das amostras (identificadas na figura 11 como
NI e na tabela 10 como X) tiveram o mesmo perfil de restrição, mas não
correspondeu a nenhum dos perfis padronizados.
O perfil de restrição EI foi o mais observado na população, constituindo 59,3%
do total de amostras genotipadas,
BamHI EcoRI StuI
100bp EI AI AIII D NI 100bp 100bp EI AI AIII D NI 100bp 100bp EI AI AIII D NI 100bp
Figura 11 – Representação em gel de agarose dos perfis de RFLP encontrados na
população estudada. Os produtos de PCR foram digeridos com as
endonucleases BamHI, EcoRI e StuI
50
51
Tabela 10: Distribuição dos perfis de restrição encontrados nas amostras estudadas.
Amostra BamHI
2943
StuI
3074
EcoRI
0
BamHI
28
StuI
48
BamHI
491
Perfil do RFLP
LDA 111 - ? - - ? -
NI
LDA 154
+
+ + + + - EI
LDA 173 + + + + + - EI
LDA 229 + + - - + +
DI
LDA 232 +*
- - - +* -
NI
LDA 265 +
+ + +* + -
NI
LDA 274 +
+ + + + - E
LDA 277 ? ? ? ? ? ?
NI
LDA 278 +
+ + + + - E
LDA 296-A
- - + - - + AI
LDA 332 ? ? ? ? ? ?
NI
LDA 335 +
+ + + + - EI
LDA 349 +
+ + + + - EI
LDA 379 +
+ + + + - EI
LDA 386 +
+ + + + - EI
LDA 389 +
+ + + + - EI
LDA 399 + + + + + - EI
LDA 405 + + + + + - EI
LDA 408 + + + + + - EI
LDA 410 - - + - - + AI
LDA 417 + + + + + - EI
LDA 423
+
+ + + - -
X
LDA 426 + + + +
- - X
LDA 439 + + + + + - EI
LDA 452 + + + + + - EI
LDA 466 + + + + + - EI
LDA 470 + + + + - - X
LDA 481 + + + + + - EI
LDA 489 + + + + - - NI
LDA 494 + + + + + - EI
LDA 495A - - + + - - AII
LDA 504 + + + + + - EI
5. DISCUSSÃO
Estudos da epidemiologia das hepatites virais realizados em diversas
regiões do mundo demonstram uma ampla variação nas prevalências, na
dependência, entre outros fatores, das condições sanitárias e sócio-econômicas
(KARIM et al., 1991).
Estima-se que, dos cerca 360 milhões de pessoas com infecção crônica pelo
HBV no mundo, 65 milhões vivam em África. A África é assim considerada região de
alta endemicidade (WHO, 2004).
A prevalência global dos diversos marcadores sorológicos de infecção pelo
HBV, medida nesta amostra populacional foi de 79,0%, taxa considerada elevada
segundo os critérios internacionais de distribuição da referida infecção
(ZUCKERMAN, 1985). A taxa encontrada em nosso estudo foi semelhante à
relatada por STEELE e colaboradores (1996), (79,1%) quando observaram 201
adultos voluntários (pacientes e funcionários do hospital) de uma comunidade do sul
de Angola (Mucusso, Província do Cuando Cubango), que na época, por motivo do
conflito armado, se encontrava fora do controle do Governo. A taxa se aproxima
também da observada em estudos de populações africanas com prevalências
globais que variam de 65 a 85% (KRAMVIS et al., 2007). O marcador foi também
encontrado em 56% de uma população de refugiados de Moçambique em outro
estudo (BOS et al., 1995).
A população suscetível ao HBV é de 21,0% que corresponde aos indivíduos
nos quais não foi detectado qualquer marcador. Taxa semelhante (20,9%) foi
também encontrada por STEELE e colaboradores, (1996).
Semelhante aos resultados encontrados em um estudo realizado no Egito
(EL-SAYED, et al., 1997) a taxa de exposição aos marcadores globais do HBV não
variou com o sexo, (X
2
=2,915; p=0,0878).
A soropositividade do marcador anti-HBc associado ao anti-HBs, indicativo
de infecção passada e imunidade, foi encontrada em 36,6% da população estudada.
No estudo já citado anteriormente, STEELE e colaboradores, (1996) encontraram
uma prevalência de 49,5% para esta associação de marcadores.
ALLAIN e colaboradores, (2003), mostraram que a baixa prevalência do anti-
HBs (variando de 16 a 30%) contrastando com a elevada prevalência do anti-HBc
52
(variando de 35,1 a 48,4%) em doadores de sangue e em pacientes maiores de 10
anos é consistente com o conceito segundo o qual a maioria das infecções primárias
pelo HBV são transmitidas, quer no perinatal ou horizontalmente antes dos 10 anos.
Neste estudo a prevalência do anti-HBc variou de 73,3 a 86,7% e a do anti-HBs
variou de 32,0 a 40,0% e não incluiu grupos etários menores de 18 anos, pelo que é
dificil inferir se essa seria a via de transmissão do HBV na população estudada.
Alguns estudos sugerem que as elevadas taxas de anti-HBs na idade adulta
possam ser também o reflexo de reexposição ao HBV na idade adulta, pela via
sexual ou outras, incluindo transfusões (ALLAIN et al., 2003). Esta é uma
possibilidade que não pode ser descartada neste estudo, quando se observam as
elevadas taxas de anti-HBs na idade adulta, embora não se tenha verificado a
associação com os fatores de risco compatíveis (múltiplos parceiros, uso de
preservativos, etc).
Como marcador isolado indicativo de antecedente de resposta vacinal, o
anti-HBs foi observado em 2,9% de indivíduos, uma taxa inferior à encontrada na
população de Mucusso do sul de Angola (6,6%) (STEELE et al., 1996).
A presença do marcador anti-HBc isolado foi observada em 27,5% da
população estudada, caracterizando infecção residual. A presença isolada do anti-
HBc na ausência de HBsAg e anti-HBs foi reportada somente em 4,6% dos
indivíduos investigados por STEELE e colaboradores, (1996). A taxa observada é
semelhante à que tem sido observada em 22% de doadores de sangue em áreas de
alta endemicidade (CHUNG et al., 1992).
O HBsAg, marcador de infecção presente e atual, foi detectado em 14,9%
dos participantes, sendo considerada uma taxa característica de áreas de alta
endemicidade. Taxas similares, que classificam o país como região de elevada
endemicidade foram detectadas em 10% de gestantes da Província de Luanda
(STRAUSS et al., 2003), em 12,8% da população estudada no Mucusso (STEELE et
al., 1996), em 9,6% de doadores de sangue e 8,9% de gestantes do Kuito, Província
do Bié, em Angola (BAIAO, 2008). A taxa observada é similar à encontrada em
alguns países do continente africano. Na Tunísia, por exemplo, as taxas de
prevalência podem atingir 13,3% nas regiões sul e central (TRIKI et al., 1997). Bos e
colaboradores, (1995), encontraram uma prevalência de 13,2% na coorte de
refugiados de Moçambique.
53
No estudo da prevalência do HBsAg em relação ao sexo, verificou-se maior
predomínio deste marcador em indivíduos do sexo masculino 21,4% (39/182) que
em indivíduos do sexo feminino 11,1% (36/323). A análise da RP mostra existir um
risco aproximadamente 2 vezes (RP= 1,92) maior na população estudada, de um
indivíduo do sexo masculino ser positivo ao HBV. Essa diferença foi considerada
estatisticamente significativa (p= 0,0026). Similarmente tem sido considerado
estatisticamente significativo o elevado índice de portador crônico observado no
sexo masculino comparado com o sexo feminino. Esta situação ocorre na Gâmbia,
quer nos portadores de HCC, quer nos portadores assintomáticos (KIRK et al.,
2004); na Tanzânia, em doadores de sangue voluntários/familiares e em doentes
DST (JACOBS et al., 1997); na Nigéria, em pacientes de hospital e de atendimento
odontológico (SIRISENA et al., 2002; BABA et al., 2000), e em adultos negros da
África do Sul (ABDOOL et al., 1991). O elevado índice de cronicidade na infecção
pelo HBV no sexo masculino pode ser o resultado da fase replicativa prolongada do
vírus, observada nesses individuos, ou pode ser o resultado da diferença de
comportamento sexual entre homens e mulheres (RAPICETTA et al., 1991; HEIKEL
et al., 1999).
A análise da razão de prevalência relativa à circuncisão, mostra existir uma
associação estatisticamente significativa entre a positividade para o anti-HBc/
HBsAg (RP=1,14; p=0,0069 e RP=1,75; p=0,0116, respectivamente) e esse fator de
risco. Essa associação é também sustentada pelo estudo de BAIAO, (2008), que
observou que a circuncisão foi o fator de risco mais freqüentemente relatado (92%)
entre os doadores de sangue do Kuito, Bié em Angola.
Esses dados são compatíveis com o hábito existente em algumas culturas
africanas de proceder à circuncisão massiva de adolescentes (homens e mulheres),
como parte do ritual de iniciação sexual. Essa pequena cirurgia é realizada na maior
parte das vezes por pessoas leigas com material não esterilizado, portanto com risco
de transmissão de hepatites parenterais.
Embora a transmissão horizontal do HBV nunca tenha sido explicada de
maneira adequada (KIIRE, 1996) alguns estudos mostram que certas práticas
culturais (escarificação, tatuagem e o compartilhamento de objetos pessoais)
aumentam o risco pela infecção ao HBV (MARTINSON, et al., 1998; JOMBO et al.,
2005).
54
Os indivíduos que relataram antecedente de infecção pelo HBV
apresentaram um risco aproximadamente 2 vezes maior de possuir marcadores do
HBV (RP=2,59 e 1,18) do que os individuos que não relataram tal antecedente. Esta
associação foi estatisticamente significativa, p=0,0006 e 0,0214, respectivamente
para o HBsAg e o anti-HBc. Este resultado é compreensível se tomarmos em conta
que os 49 individuos que apresentaram esse antecedente foram positivos para o
anti-HBc; de salientar que o anti-HBc é o marcador que demonstra contato prévio
com o virus e aparece na infecção recente (IgM), mas pode se manter na infecção
crônica (IgG). Não é possível distinguir quais dos individuos com este antecedente
tem infecção aguda ou crônica visto que o anti-HBc investigado foi o total.
A detecção do HBsAg em 17 dos individuos com antecedente de infecção,
pode ser sinônimo de infecção crônica, uma vez que todos eles relataram a doença
num periodo superior a 6 meses, que corresponde ao periodo durante o qual o
marcador não deveria estar mais presente. Dentre esses individuos, um demonstrou
a presença do DNA HBV, e simultaneamente foi positivo para o anti-HBe e negativo
para o anti-HBs e HBeAg, correspondendo ao perfil de portador crônico do HBV,
com replicação viral ativa. Esse perfil é semelhante ao encontrado por SITNIK e
colaboradores, (2007), em um angolano de 31 anos de idade que vinha sendo
acompanhado em São Paulo, Brasil.
A característica uso de brincos, está associada a uma prevalência maior do
HBsAg em individuos que não fazem uso dessa pratica (RP=0,55; 20,8% vs 11,4%).
Isto pode ser explicado, visto que a proporção de individuos do sexo masculino
positivos ao HBsAg é maior do que o sexo feminino e o uso de brincos na população
angolana é um procedimento doméstico, feito habitualmente na infância nas
meninas recém-nascidas. Na presente população apenas dois indivíduos dos 35 que
declararam usar brincos (piercing) são do sexo masculino enquanto que dos 40 que
declararam não usar brincos, apenas três são mulheres. A sustentação de que este
procedimento é mais freqüente no sexo feminino é apoiada pelo estudo de BAIAO
(2008) que relatou o uso de piercing apenas em 11% dos doadores HBsAg positivos,
enquanto que nas gestantes foi de 91%. A maioria dos doadores eram homens (37
homens e somente uma mulher).
Embora não haja associação entre antecedente de acidente com sangue de
outros e os marcadores globais do HBV na população estudada de modo geral,
quando se considera apenas os profissionais de saúde, essa associação é
55
estatisticamente significativa (p< 0,0001). Existe uma prevalência 2,5 vezes maior
dos marcadores do HBV nos profissionais de saúde comparativamente ao restante
da população estudada.
Estes dados são compatíveis com a literatura, que mostra que os
profissionais de saúde estão expostos à infecção pelo HBV devido às intervenções
invasivas que comumente realizam e que podem eventualmente cursar com
acidentes com material biológico potencialmente infectado pelo HBV (HOLLINGER &
LIANG, 2001). Nos EUA, no ano 1993, estimou-se que 1450 profissionais de saúde
tornaram-se infectados pelo HBV, e que aproximadamente cerca de 100 a 200
profissionais morrem anualmente como conseqüência das seqüelas da infecção
crônica pelo HBV (HOLLINGER & LIANG, 2001).
A prevalência de 25,3% para o HBeAg é consistente com os níveis
observados em África, considerados mais baixos que as taxas da Ásia, onde o HBV
tambem é hiperendêmico e onde 40% das mães são HBsAg/HBeAg positivas
(KIIRE, 1996). Em um estudo transversal realizado no Zimbábue 25% dos
portadores HBsAg eram positivos para o HBeAg (TSWANA et al., 1996); um nível
similar (26%), foi encontrado em crianças do ensino primário nos Camarões
(RAPICETTA et al., 1991), na população geral etíope (23%) (ABEBE et al., 2003) e
nos doadores de sangue no Benin (19%) (FUJIWARA et al., 2005).
Esses níveis foram, no entanto superiores aos observados em outros
lugares: 4,5% na população adulta sexualmente ativa na República centro Africana,
(PAWLOTSKY et al., 1995), 7,3% em adultos da área urbana, no Benin, (ABIODUN
et al., 1994), 6,64% em doadores de sangue do sexo masculino na Nigéria (HARRY
et al., 1994) e 2,3% em doadores de sangue adultos da área urbana na Nigéria
(OTEGBAYO et al., 2003).
Na população estudada, 31,5% (6/19) dos portadores do HBeAg eram
mulheres contra 68,4% (13/19) homens. Essa diferença foi considerada
estatisticamente significativa (p = 0.002). No Benin, a positividade do HBeAg
também foi consideravelmente mais elevada no homem (12,7%) do que na mulher
(5,4%), (ABIODUN et al., 1994). Estes dados são compatíveis com os achados que
mostram que a transmissão vertical é menos freqüente em África e
conseqüentemente em Angola, devido a baixa positividade do HBeAg na população
e particularmente na mulher (CHANG, 2007; CHU et al., 2007, KIIRE, 1996).
Especula-se também que talvez ocorra transmissão vertical do HBV em África, mas
56
que por determinadas razões genéticas, as manifestações da infecção não sejam
percebidas durante muitos anos, usando os testes disponíveis atualmente (KIIRE,
1996).
A soroconversão do HBeAg para anti-HBe marca a transição para a fase não
replicativa do HBV. Nesta população a prevalência do anti-HBe foi de
aproximadamente 77%. Em um estudo realizado na Namíbia a prevalência do anti-
HBe foi de 66% e 73% nos homens e mulheres respectivamente, portadores de
HBsAg (BOTHA, 1984).
A identificação do genótipo E em 19 das 75 amostras HBsAg positivas,
confirma o que foi observado no paciente angolano examinado em São Paulo, no
qual foi isolado o subtipo ayw4 do genótipo E (SITNIK et al., 2007). Em três
individuos foi isolado o genótipo A, e em um indivíduo foi isolado o genótipo D. De
salientar que este genótipo foi identificado em uma cidadã brasileira que trabalha no
hospital Divina Providência. Uma vez que Angola está situada na parte sudoeste do
continente africano, esse achado é consistente com a literatura que mostra que o
genótipo E é um dos mais prevalentes na parte ocidental e central de África, e o
genótipo A é encontrado na parte sul e leste do continente. O genótipo D também
tem sido encontrado em algumas populações africanas. De forma similar a
circulação simultânea de mais de um genótipo tem sido constatada em alguns
países (KRAMVIS et al., 2007).
Tem sido detectada co-infecção com mais de um genótipo em África. Na
Nigéria e Camarões foi encontrada infecção mista com os genótipos A e E em
portadores do HIV (OLINGER et al., 2006).
Embora se saiba que a heterogeneidade da distribuição global dos genótipos
esteja relacionada com as diferentes manifestações clinicas da infecção pelo HBV e
com a resposta ao tratamento antiviral e a vacinação (KAO, 2002; KRAMVIS et al.,
2005), existem poucos estudos relacionando os genótipos e suas manifestações
clinicas em África (KRAMVIS et al., 2007). A maioria dos estudos está relacionada
ao genótipo A. Assim estima-se que a positividade do HBeAg seja menor nos
indivíduos infectados com o subgenótipo AI, especialmente nos portadores menores
de 30 anos (TANAKA et al., 2004). Estima-se também que as substituições e
mutações que resultam na soroconversão do anti-HBeAg no subgenótipo AI sejam
diferentes quando comparados com os genótipos D e E. (KRAMVIS et al., 2007).
57
Sugere-se que a soroconversão precoce do anti-HBeAg e baixos níveis de DNA-
HBV sejam características específicas do subgenótipo A3 (KURBANOV, 2005).
Os estudos do genótipo E têm sido principalmente epidemiológicos e a
relação entre a infecção e as manifestações da doença não têm sido estudadas de
forma sistemática. OLINGER e colaboradores, (2006) observaram uma elevada
positividade do HBeAg neste genótipo (89,8%, 35/39) em indivíduos infectados,
comparados a (33,3%, 2/6) indivíduos infectados com o genótipo A. Estes autores
sugeriram que isso possa ter como conseqüência uma elevada taxa de transmissão
perinatal. No presente estudo é arriscado fazer correlação entre os genótipos
encontrados e suas principais características, porque o numero de isolados é muito
pequeno e algumas variáveis podem influir nos resultados. Assim será necessário o
estudo de coortes maiores para que se possa traçar o perfil dos genótipos (A, E e D)
ora encontrados.
A prevalência do HIV de 5,6% na população estudada, corrobora com os
dados disponíveis que mostram que a prevalência do HIV em Angola é muito baixa
(4%) (UNAIDS, 2006a) quando comparada com outros países da África austral,
como a África do Sul, cuja prevalência estimada em 2005 foi de 18,8% (UNAIDS,
2006b). É, no entanto uma prevalência similar à da República Democrática do
Congo (país vizinho), 3,2% (UNAIDS, 2006c).
A co-infecção com o HIV foi encontrada em cerca de 4% de indivíduos
positivos para os marcadores do HBV. Esta prevalência é inferior à encontrada em
indivíduos co-infectados nos EUA (5 a 10%) e a que tem sido relatada na Ásia e
algumas regiões da África subsaariana (20 a 30%) (KOZIEL et al., 2007). Embora a
causa para a baixa taxa de co-infecção não esteja ainda esclarecida, alguns estudos
sugerem que possa estar relacionada com uma maior mortalidade nos indivíduos co-
infectados. São por isso necessários estudos longitudinais adicionais para avaliar a
incidência da infecção aguda pelo HBV em indivíduos infectados pelo HIV,
principalmente em países com elevada endemicidade (HOFFMAN, et al., 2007).
Também não está claro como os genótipos do HBV e o HIV interagem em termos de
progressão da doença hepática (HOFFMAN, et al., 2007).
A porcentagem de mulheres infectadas pelo HIV é maior do que a
porcentagem de homens (21,7% vs 11,8%). Paradoxalmente a prevalência do
HBsAg é maior no sexo masculino. É interessante notar também que embora
compartilhem as mesmas vias de transmissão, a taxa mais alta para o HIV se
58
localiza na faixa etária dos 28 a 37 anos de idade (26,3%), enquanto que para o
HBsAg a faixa etária mais atingida é a dos 18 a 27 anos (17,6%). Não foi encontrada
qualquer correlação estatisticamente significativa entre a infecção pelo HBV e o HIV.
Em um estudo realizado em Malawi, tal correlação também não foi encontrada
(NYIRENDA et al., 2008). Nesse mesmo estudo, o sexo feminino também
demonstrou uma prevalência maior para o HIV do que o sexo masculino, embora
não estatisticamente significativa. A prevalência do HIV mais elevada no sexo
feminino corrobora com a informação vigente que mostra que o sexo feminino é o
mais atingido por esse vírus em Angola (4,2 vs 1,4) (UNAIDS, 2006).
A diferença na prevalência do HBV e do HIV em relação ao sexo também
pode ser atribuída a diferentes vias de transmissão. Um dos fatores de risco ligado à
prevalência do HBV nesta população é a circuncisão que pode explicar a
transmissão do vírus na infância e principalmente no sexo masculino (MARTINSON
et al., 1998; WHITTLE et al., 1990; ALTER, 2003).
59
6. CONCLUSÕES
• Os resultados obtidos dos testes sorológicos permitiram estimar a
prevalência do anti-HBc de 79,0% e do HBsAg de 14,8%, classificando a
população estudada como de alta endemicidade para o HBV.
• A circuncisão foi o fator de risco relatado pelos participantes e
estatisticamente associada à infecção pelo HBV. Este achado sugere a
possibilidade de transmissão parenteral do HBV na população estudada.
• O fator de risco antecedente de acidente com sangue de outros foi
considerado estatisticamente significativo quando analisado entre os
profissionais de saúde, colocando esta categoria de profissionais entre os
mais vulneráveis à infecção pelo HBV.
• A técnica de RFLP contribuiu para demonstrar a existência de três
genótipos do HBV (A, D e E) na população estudada, sendo o genótipo E
o mais prevalente (59,3%).
• Foi possível também obter a taxa de infecção pelo HIV (5,6%) na
população estudada, comprovando a informação disponivel sobre a baixa
taxa de prevalência do HIV em Angola (4%). A co-infecção HBV/HIV ficou
estimada em 4%, corroborando com a prevalência de alguns países da
Europa Ocidental e ficando aquém da prevalência dos EUA e alguns
países africanos e asiáticos.
60
7. PERSPECTIVAS
• A informação ora obtida deverá servir de base para ampliação dos estudos
visando incluir também faixas etárias menores de 18 anos de idade.
• Realizar a filogenia do genótipo E, visto não existirem estudos relacionados.
• O elevado número de população suscetível (21,0%) deverá merecer uma
atenção especial das autoridades sanitárias do país, visando a sua proteção.
• Adotar medidas de controle da infecção pelo HBV (aumento das coberturas
de vacinação das crianças, vacinação de grupos expostos a risco, educação
em saúde de população susceptível, rastreio de população vulnerável,
tratamento da população infectada, entre outras).
61
8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Abdool Karim SS, Thejpal R, Coovadia HM. 1991. Household clustering and intra-
household transmission patterns of hepatitis B virus infection in South Africa. Int J
Epidemiol 20: 495– 503.
2. Abebe A, Nokes DJ, Dejene A, Enquselassie F, Messele T, Cutts FT. 2003.
Seroepidemiology of hepatitis B virus in Addis Ababa, Ethiopia: transmission patterns
and vaccine control. Epidemiol Infect 131: 757– 70.
3. Abiodun PO, Olomu A, Okolo SN, Obasohan A, Freeman O. 1994. The prevalence of
hepatitis Be antigen and anti-HBE in adults in Benin City. West Afr J Med 13: 171– 4.
4. Aguayo A, Patt YZ. 2001. Liver cancer. Clin Liver Dis 5 (2): 479-507.
5. Allain JP, Candotti D, Soldan K et al. 2003. The risk of hepatitis B virus infection by
transfusion in Kumasi, Ghana. Blood 101: 2419– 25.
6. Alter MJ. 2003. Epidemiology of hepatitis B in Europe and worldwide. J Hepatol 39:
S64–69.
7. Amazigo UO, Chime AB. 1990. Hepatitis-B virus infection in rural and urban
populations of eastern Nigeria: prevalence of serological markers. East Afr Med J 67:
539– 44.
8. Araujo NM, Mello FCA, Yoshida CFT, Niel C and Gomes SA. 2004. High proportion of
subgroup A’ (genotype A) among Brazilian isolates of Hepatitis B virus. Archives of
Virology 7:1383 – 1395.
9. Arauz-Ruiz P, Norder H, Robertson BH, Magnius LO. 2002. Genotype H: A new
Amerindian genotype of hepatitis B virus revealed in Central America. J. Gen Virology
83:2059–2073.
10. Baba MM, Ajayi BB, Ekanem IA. 2000. Prevalence of hepatitis B surface antigen
among patients suspected of liver diseases in a Nigerian hospital. Niger Postgrad Med
J 7: 91– 5.
11. Baião PL. 2008. Prevalência das hepatites B e C em doadores de sangue e da
hepatite B em gestantes, no Kuito, Biê, Angola: Tese [Mestrado em Medicina Tropical]
– Instituto Oswaldo Cruz.
12. Berris B, Wrobel DM, Sinclair JC, Feinman SU. 1973. Hepatitis B antigen in families of
blood donors. Ann. Intern. Med. 79:690-693.
13. Bjornsdottir TB, Stanzeit B, Sallberg M, Love A, Hultgren C. 2005. Changing
prevalence of hepatitis B virus genotypes in Iceland. J Med Virol 77: 481– 5.
62
14. Blumberg BS, Alter HJ, Visnich SA. 1965, A “new” antigen in Leukemia sera. JAMA
191 (7): 101-106.
15. Bollyky PL, Holmes EC. 1999. Reconstructing the complex evolutionary history of
hepatitis B virus. J Mol Evol 49(1): 130–141.
16. Bos P, Peenze E, Steele AD. 1995. Seroprevalence to hepatitis B virus and hepatitis
C virus infection in refugees from Moçambique in southern Africa. E Afr Med J 72:113-
115.
17. Botha JF, Ritchie MJJ, Dusheiko GM, Mouton HWK, Kew MC. 1984. Hepatitis B virus
carrier state in black children in Ovamboland: role of perinatal and horizontal infection
Lancet i: 1210-2.
18. Bovet P, Yersin C, Herminie P, Lavanchy D, Frei PC. 1999. Decrease in the
prevalence of hepatitis B and a low prevalence of hepatitis C virus infections in the
general population of the Seychelles. Bull World Health Organ 77:923 – 8.
19. Boxall EH; Flewett TH; Dane DS; Cameron CH; Maccallum FO & Lee TW. 1974.
Hepatitis B surface antigen in breast milk. Lancet 2: 1007-1008.
20. Carrilho, J.F. & Silva, L.C. 1995. Epidemiologia. In: da Silva, L.C. Hepatites Agudas e
Crônicas. São Paulo: Savier p. 73-95.
21. CDC. 1991. Hepatitis B virus: a comprehensive strategy for eliminanting transmission
in the United States through universal childhood vaccination (ACIP). Management.
Morbidity and Mortality Weekly Report 40: (nº RR-13) 1-25.
22. Chan HLY, Lok ASF. 1999. Hepatitis B in adults: A clinical perspective. In: Lee WM
(edit) Hepatitis B. Clinics in liver disease, v. 3 (2) p. 291-308.
23. Chang MH, Chen CJ, Lai MS et al. 1997. Universal hepatitis B vaccination in Taiwan
and the incidence of hepatocellular carcinoma in children. Taiwan Childhood
Hepatoma Study Group. N England J Med 336 (26): 1855-1859.
24. Chang MH. 2007. Hepatitis B virus infection. Semin Fetal Neonatal Med 12:160 – 167.
25. Chen HL, Chang MH, Ni YH et al. 1996. Seroepidemiology of hepatitis B virus
infection in children: Ten years of mass vaccination in Taiwan.
JAMA 276(11): 906-8.
26. Chen DS, Hsu NH, Sung JL et al 1987. A mass vaccination program in Taiwan against
hepatitis B virus infection in infants of hepatitis B surface antigen-carrier mothers JAMA
257 (19) 2597:2603.
27. Chiaramonte M, Stroffolini T, Ngatchu T et al. 1991. Hepatitis B virus infection in
Cameroon: a seroepidemiological survey in city school children. J Med Virol; 33: 95– 9.
63
28. Chikwen JO, Mohamed I, Okara GC, Ukwandu NCD, Ola TO. 1997. Prevalence of
transmissible blood infections among blood donors at the University of Maiduguri
teaching Hospital, Maiduguri, Nigeria. East African 74 (4): 213-216.
29. Chisari FV, Ferrari C, 1995. Hepatitis B virus immunopathogenesis. Annu Rev
Immunol 13:29–60.
30. Chu CJ, Keeffe EB, Han SH et al. 2003. Hepatitis B virus genotypes in the United
States: results of a nationwide study.Gastroenterology 125: 444– 51.
31. Chu CM, Liaw YF. 2007. Chronic hepatitis B virus infection acquired in childhood:
special emphasis on prognostic and therapeutic implication of delayed HBeAg
seroconversion. J Viral Hepat 14:147 – 152.
32. Chung HT, Lee STK, Lok ASF. 1992. Prevention of postransfusion hepatitis B and C
by screening for antibody to hepatitis B core antigen. Gastroenterology 103: 590-594.
33. Coelho HSM e cols. 2006. Hepatites – Rio de Janeiro: Editora Rubio. Cap 2.
34. Couroce-Pauty AM, Lemaire JM et al. 1978. New hepatitis B surface antigen subtypes
inside the ad category. Vox Sang 35 (5):304 – 8.
35. Courouce–Pauty AM, Plancon A, Soulier JP. 1983. Distribution of HBsAg in the world.
Vox Sang 44(4):197-211.
36. Courouce-Pauty AM, Soulier JP. 1975. Further data on HBs subtypes: geographical
distribution. Dev Biol stand 30:137-51.
37. Dal Molin G, Poli A, Croce LS et al. 2006. Hepatitis B virus genotypes, core promoter
variants, and precore stop codon variants in patients infected chronically in North-
Eastern Italy. J Med Virol 78: 734– 40.
38. Dane DS, Cameron CH, Briggs M. 1970. Virus–like particles in serum of patients with
Australian-antigen-associated hepatitis. Lancet i: 695-698.
39. Dantas U & Dantas EB. 1993. O virus da hepatite B e seus marcadores: a ótica do
clinico. In: Mendes F, Pitella AM. Recentes avanços em hepatites. Editora BYK 11:18.
40. Daran M, Gerber M. 1974. Hepatitis B antigen in vaginal secretions. The Lancet
2:1008.
41. Devesa M, Rodriguez C, Leon G, Liprandi F, Pujol FH. 2004. Clade analysis and
surface antigen polymorphism of hepatitis B virus American genotypes. J Med Virol
72:377 – 84.
42. Echevarria JM, Avellon A, Magnius LO. 2005. Molecular epidemiology of hepatitis B
virus in Spain: identification of viral genotypes and prediction of antigenic subtypes by
limited sequencing. J Med Virol 76: 176– 84.
64
43. El-Sayed HF, Abaza SM, Mehanna S, Winch PJ. 1997. The prevalence of hepatitis B
and C infections among immigrants to a newly reclaimed area endemic for
Schistosoma mansoni in Sinai, Egypt. Acta Trop; 68: 229– 37.
44. Fares MA, Holmes EC. 2002. A revised evolutionary history of hepatitis B virus (HBV).
J Mol Evol 54(6): 807–814.
45. Farrel GC. 1998. Chronic viral hepatitis. Gastroenterology 168:619-626.
46. Ferreira MS. 2000. Diagnóstico e tratamento da hepatite B. Revista da Sociedade
Brasileira de Medicina Tropical 33(4): 389-400.
47. Fujiwara K, Tanaka Y, Orito E et al. 2005. Distribution of HBV genotypes among HBV
carriers in Benin: phylogenetic analysis and virological characteristics of HBV genotype
E. World J Gastroenterol; 11: 6410– 15.
48. Galibert F, Mandart E, Fitoussi F, Tiollais P, Charnay P. 1979. Nucleotide sequence of
the hepatitis B virus genome (subtype ayw) cloned in E. coli. Nature 280, 646–650.
49. Ganne-Carrie N, Williams V, Kaddouri H et al. 2006. Significance of hepatitis B virus
genotypes A to E in a cohort of patients with chronic hepatitis B in the Seine Saint
Denis District of Paris (France). J Med Virol; 78: 335– 40.
50. Ganem D, Varmus HE. 1987. The molecular biology of the hepatitis B viruses. Annu
Rev Biochem 56:651-93. Review.
51. Ganem D. 1996. Hepadnaviridae: The viruses and their replication. In Virology Fields
BN, Knipe DM et al (eds). Howley, 3
rd
edn. Philadelphia. Lipponcott-Raven, 2703-
3737.
52. Gardner HT. 1950. A note on the history of epidemic viral hepatitis in Germany. Am J
Med 8: 561-564.
53. Gerlich W.H., Robinson WS. 1980. Hepatitis B virus contains protein attached to the 5’
terminus of its complete DNA strand. Cell 21 (3): 801-9.
54. Gomes, S. A. In O vírus da Hepatite B. Tratado de Hepatites virais 2003. Editor
cientifico Roberto Focaccia e colaboração do Grupo de Hepatites Virais do Instituto
Emilio Ribas, S. Paulo. Editora Athenem.
55. Grob P. 1995. Vaccine; 13 Suppl 1:s-14-15.
56. Guidozzi F, Schoub BD, Johnson S, Song E. 1993. Should pregnant urban south
African women be screened for hepatitis B? S Afr Med J 83: 103– 5.
57. Harry TO, Bajani MD, Moses AE. 1994. Hepatitis B virus infection among blood
donors and pregnant women in Maiduguri, Nigeria. East Afr Med J; 71: 596– 7.
65
58. Heathcote J; Cameron CH & Dane DS. 1974. Hepatitis B antigen in saliva and semen.
Lancet 1: 71-73.
59. Heikel J, Sekkat S, Bouqdir F et al. 1999. The prevalence of sexually transmitted
pathogens in patients presenting to a Casablanca STD clinic. Eur J Epidemiol; 15:
711–15.
60. Hladik W, Kataaha P, Mermin J, Purdy M, Otekat G et al. 2006. Prevalence and
screening costs of hepatitis C virus among Ugandan blood donors.Trop Med Int
Health.11(6): 951-4.
61. Hoffmann CJ, Chloe LT. 2007. Clinical implications of HIV and hepatitis B co-infection
in Asia and Africa. Lancet Infect Dis 7: 402– 409
62. Hollinger FB, in: Fields BN, Knipe DM, Howly PN et al. 1996. Fields Virology.
Lippincot-Raven 2 (85): 2739-2807.
63. Hollinger FB ; Liang TJ . 2001. Hepatitis B virus. In:Fields BN, Knife DM; Howley PN;
Griffin DE; Lamb RA; Martin MA,Raizman B, Strauss SE (eds).Virology. A ed.
Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers-Raven: v2 cap 87.
64. Hoofnagle JH, Davis GL, Hanson RG. 1983. Chronic type B hepatitis: clinical course.
In: Verme G, Bonino F, Rizzetto M (eds). Viral Hepatitis and Delta Infection, New York,
Alan R. Liss 41-53.
65. Hoofnagle JH, Schafritz DA, Popper H. 1987. Chronic type B hepatitis and the
“healthy” HBsAg carrier state. Hepatology 7:758-763.
66. Hoofnagle JH, Di Bisceglia AM. 1991. Serologic diagnosis of acute and chronic viral
hepatitis. Seminar in liver disease. 11:73-83 - review.
67. Hsu H. M., Chen D. S., Chuang C. H. et al. 1988. Efficacy of a mass hepatitis B
vaccination program in Taiwan. Studies on 3464 infants of hepatitis B surface antigen-
carrier mothers. JAMA 260 (15) 2233-2235.
68. Huy TT, Ushijima H, Quang V X, Win KM et al. 2004. Genotype C of hepatitis B virus
can be classified into at least two subgroups. J Gen Virol 85: 283-292.
69. Jacobs B, Mayaud P, Changalucha J et al. 1997. Sexual transmission of hepatitis B in
Mwanza, Tanzania. Sex Transm Dis 24: 121– 6.
70. Jombo GT, Egah DZ, Banwat EB. 2005. Hepatitis B virus infection in a rural
settlement of northern Nigeria. Niger J Med 14: 425– 8.
71. Kao JH. 2002. Hepatitis B viral genotypes: clinical relevance and molecular
characteristics. J Gastroenterol Hepatol; 17: 643– 50.
66
72. Karim SA, Thejpal R, Coovadia, H. 1991. Household clustering and intra-household
transmission patterns of hepatitis B virus infection in South Africa. Interl J Epidemiol
20:495-503.
73. Kato H, Gish RG, Bzowej N et al. 2004. Eight genotypes (A – H) of hepatitis B virus
infecting patients from San Francisco and their demographic, clinical, and virological
characteristics. J Med Virol 73: 516 – 21.
74. Kay Al, Fabien Zoulim. 2007. Hepatitis B virus genetic variability and evolution. Virus
Research 127: 164– 176.
75. Kew MC. 1992. Chronic hepatitis B virus infection and hepatocellular carcinoma in
Africa. S Afr J Sci; 88: 524– 8.
76. Kidd-Ljunggren K, Miyakawa Y, Kidd AH. Genetic variability in hepatitis B viruses. J
Gen Virol 2002; 83(Pt 6): 1267–1280.
77. Kiire CF. 1996. The epidemiology and prophylaxis of hepatitis B in sub-Saharan
Africa: a view from tropical and subtropical Africa. Gut 38: Suppl 2:S5-12.
78. Kirk GD, Lesi OA, Mendy M et al. The Gambia Liver Cancer Study: infection with
hepatitis B and C and the risk of hepatocellular carcinoma in West Africa. Hepatology
2004; 39: 211–19.
79. Koziel MJ, and Peters MG. 2007. Viral Hepatitis (HCV, HBV) in HIV Infection Review
356:1445-1454.
80. Kramvis A, Kew M, Francois G. 2005. Hepatitis B virus genotypes. Vaccine 23: 2409–
23.
81. Kramvis A, Kew MC. 2007. Epidemiology of hepatitis B virus in Africa, its genotypes
and clinical associations of genotypes. Hepatology Research 2007; 37: S9-S19.
82. Kramvis A, Kew MC. 2007. Molecular characterization of subgenotype A1 (subgroup
Aa) of hepatitis B virus. Hepatology Research 2007; 37: S27-S32.
83. Kurbanov F, Tanaka Y, Fujiwara K et al. 2005. A new subtype (subgenotype) Ac (A3)
of hepatitis B virus and recombination between genotypes A and E in Cameroon. J
Gen Virol 86: 2047– 56.
84. Lau JYN & Wright TL. 1993. Molecular virology and pathogenesis of hepatitis B. The
Lancet 342:1335-1339.
85. Lavanchy D. 2004. Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment, and
current and emerging prevention and control measures. Review. Journal of viral
hepatitis11:97-107.
67
86. Lee MS, Kim DH, Kim H et al. 1998. Hepatitis B vaccination and reduced risk of
primary liver cancer among male adults: a cohort study in Korea. Int J Epidemiol 27
(2): 316-319.
87. Lee WM. 1997. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med; 337: 1733-1745.
88. Liang TJ. 2000. The molecular virology of hepatitis B virus. In Schiff E, Hoofnagle JH,
(edit) - update on viral hepatitis. AASLD Post graduate course, p 78, 82.
89. Liaw YF, Tsai SL. 1997. Pathogenesis and clinical significance of spontaneous
exacerbations and remissions in chronic hepatitis B infection. Viral Hepatitis Rev
3:143-154.
90. Lien JM, Petcu DJ, Aldrich CE, Mason WS. 1987. Initiation and termination of duck
hepatitis B virus DNA synthesis during virus maturation. J. Virology 61 (12):3832-40.
91. Lourenço MH, Cohen T, Octavio F et al. 1989. Incidence of HBV markers and HIV
antibodies in blood donors in Luanda and Dundo, People’s Republic of Angola. 5
th
International AIDS Conference. Montreal, Quebec, Canada.
92. MacCallum FO. 1972. Early studies of viral hepatitis. Br. Med. Bull. 22 (2):105-113.
93. Madzime S, Adem M, Mahomed K, Woelk GB, Mudzamiri S, Williams MA. 1999.
Hepatitis B virus infection among pregnant women delivering at Harare Maternity
Hospital, Harare Zimbabwe, 1996 to 1997. Cent Afr J Med 45:195 – 8.
94. Magnius LO, Norder H. 1995. Subtypes, genotypes and molecular epidemiology of the
hepatitis B virus as reflected by sequence variability of the S-gene. Intervirology 38 (1-
2):24-34.
95. Mahoney FJ. 1999. Update on diagnosis, management, and prevention of hepatitis B
virus infection. Clin Microbiol Rev 12: 351–366.
96. Martinson FE, Weigle KA, Mushahwar IK, Weber DJ, Royce R, Lemon SM. 1996.
Seroepidemiological survey of hepatitis B and C virus infections in Ghanaian children.
J Med Virol; 48: 278–83.
97. Martinson FE, Weigle KA, Royce RA, Weber DJ, Suchindran CM, Lemon SM. 1998.
Risk factors for horizontal transmission of hepatitis B virus in a rural district in Ghana.
Am J Epidemiol; 147: 478– 87.
98. Menendez C, Sanchez-Tapias JM, Kahigwa E et al. 1999. Prevalence and mother-to-
infant transmission of hepatitis viruses B, C, and E in Southern Tanzania. J Med Virol
58: 215– 20.
99. Merican I, Guan R, Amarapuka D et al. 2000. Chronic hepatitis B virus infection in
Asian countries. J Gastroenterol Hepatol 15:1356 – 61.
68
100. Miyakawa Y, Mizokami M. Classifying hepatitis B virus genotypes. Intervirology
2003; 46(6): 329–338.
101. Mizokami M, Oritto E. 1990. Molecular evolution of hepatitis viruses. Intervirology 42
(2-3):159-65. Review.
102. Moradpour D, Wands JR. 1995. Understanding Hepatitis B Virus infection. New
England Journal of Medicine 332(16): 1092-3,
103. Motta-Castro AR, Martins RM, Yoshida CF et al. 2005. Hepatitis B virus infection in
isolated Afro-Brazilian communities. J Med Virol 77: 188– 93.
104. Nassal M. 1996. Hepatitis B virus morphogenesis. Curr Top Microbiol Immunol
214:297-337. Review.
105. Nassal M, Schaller H. 1996. Hepatitis B virus replication--an update. J Viral Hepat
3(5):217-26.
106. Ni YH, Chang MH, Huang LM et al. 2001. Hepatitis B Virus Infection in Children and
Adolescents in a Hyperendemic Area: 15 Years after Mass Hepatitis B Vaccination.
Ann Intern Med 135 (9): 796-800.
107. Norder H, Hammas B, Lofdahl S, Courouce AM, Magnius LO. 1992. Comparison of
the aminoacid sequences of nine different serotypes of hepatitis B surface antigen and
genomic classification of the corresponding hepatitis B virus strains. J Gen Virol 73 ( Pt
5):1201-8.
108. Norder H, Couroce AM, Magnius LO, Hammas B, Lee SD, Bile K. 1993. Genetic
relatedness of hepatitis B viral strains of diverse geographical origin and natural
variations in the primary structure of the surface antigen. J. Gen. Virolog 74: 1341-
1348.
109. Norder H, Couroce AM, Magnius LO. 1994. Complete genomes, phylogenetic
relatedness, and structural proteins of six strains of the hepatitis B virus, four of which
represent two new genotypes. Virology 198 (2): 498-503.
110. Norder H, Courouce AM, Coursaget P, Echevarria JM et al. 2004. Genetic diversity of
hepatitis B virus strains derived worldwide: genotypes, subgenotypes and HBsAg
subtypes. Intervirology 47:289-309.
111. Nyirenda M, Beadsworth MBJ, Stephany P, Hart CA et al. 2008. Prevalence of
infection with hepatitis B and C virus and coinfection with HIV in medical in patients in
Malawi. Journal of Infection 57:72-77.
69
112. Olinger CM, Venard V, Njayou M et al. 2006. Phylogenetic analysis of the
precore/core gene of hepatitis B virus genotypes E and A in West Africa: new
subtypes, mixed infections and recombinations. J Gen Virol 87: 1163– 73.
113. Oshitani H, Kasolo F, Tembo C et al. 1995. Hepatitis B virus infection among
pregnant women in Zambia. East Afr Med J; 72: 813– 15.
114. Otegbayo JA, Fasola FA, Abja A. 2003. Prevalence of hepatitis B surface and e
antigens, risk factors for viral acquisition and serum transaminase among blood donors
in Ibadan, Nigeria. Trop Gastroenterol 24: 196– 7.
115. Purcell, RH. 1994. The hepatitis viruses: an overview. In: Nishioki K, Suzuki H,
Mishiro S, Oda T, Viral hepatitis and liver disease. Springer Verlag 19-21.
116. Pawlotsky JM, Belec L, Gresenguet G et al. 1995. High prevalence of hepatitis B, C,
and E markers in young sexually active adults from the Central African Republic. J
Med Virol; 46: 269– 72.
117. Pellizzer G, Ble C, Zamperetti N et al. 1994. Serological survey of hepatitis B
infection in Tanzania. Public Health; 108:427– 31.
118. Perrilo RP, Aach RD. 1981. The clinical course and chronic sequelae of hepatitis B
virus infection. Seminars of Liver Disease 1:15-25.
119. Rapicetta M, Stroffolini T, Ngatchu T et al. 1991. Age- and sexrelated study of HBV-
DNA in HBsAg asymptomatic children from an endemic area (Cameroon). Ann Trop
Paediatr; 11: 325– 9.
120. Realdi G, Tremolada F, Chiappetta F, Antona C et al. 1984. Clinical aspects and risk
factors in posttransfusion hepatitis. Review. Ric Clin Lab. 14 Suppl 1:17-35.
121. Roingeard P, Diouf A, Sankale JL et al. 1993. Perinatal transmission of hepatitis B
virus in Senegal, west Africa. Viral Immunol 6: 65– 73.
122. Robertson BH, Margolis HS. 2002. Primate hepatitis B viruses – genetic diversity,
geography and evolution. Rev Med Virol 12(3): 133–141.
123. Sall Diallo A, Sarr M, Fall Y, Diagne C, Kane MO. 2004. [Hepatitis B infection in
infantile population of Senegal.] Dakar Med; 49: 136– 42 (in French).
124. Sallam TA, William Tong CY. 2004. African links and hepatitis B virus genotypes in
the Republic of Yemen. J Med Virol; 73: 23– 8.
125. Salvatori L, Lavorino C, Giglio A, Alemanno L et al. 1999. Seroprevalence of anti-
human parvovirus B19 antibodies in patients attending a centre for sexually transmitted
diseases.
New Microbiol 22 (3): 181-6.
70
126. Sanchez LV, Maldonado M, Bastidas-Ramirez BE, Norder H, Panduro A (2002)
Genotypes and S-gene variability of Mexican hepatitis B virus strains. J Med Virol
68:24–32.
127. Sattler F, Robinson WS. 1979. Hepatitis B viral DNA molecules have cohesive ends.
J. Virology 32 (1): 226-33.
128. Seeger C, Ganem D et al. 1986. Biochemical and genetic evidence for the hepatitis
B virus replication strategy. Science 25, 232 (4749): 477-84.
129. Sherlock, S. 1987. The natural history of hepatitis B. Postgrad. med. J 63(2): 7-11,
130. Shih JW, Cheung LC, Alter HJ, Lee LM, Gu JR. (1991). Strain analysis of hepatitis B
virus on the basis of restriction endonuclease analysis of polymerase chain reaction
products. J Clin Microbiol 29:1640–1644.
131. Simmonds P. 2001. The origin and evolution of hepatitis viruses. J Gen Virol 82 (Pt
4): 693–712.
132. Sirisena ND, Njoku MO, Idoko JA et al. 2002. Carriage rate of hepatitis-B surface
antigen (HBsAg) in an urban community in Jos, Plateau State, Nigeria. Niger Postgrad
Med J; 9: 7– 10.
133. Sitnik, H. Sette Jr., RAF. Santana, L.C. Menezes et al. 2007. Hepatitis B virus
genotype E detected in Brazil in an African patient who is a frequent traveler Brazilian.
Journal of Medical and Biological Research 40: 1689-1692.
134. Souto FJD. Distribuição da hepatite B no Brasil: atualização do mapa
epidemiológico e proposições para o seu controle. GED 1999; 18 (4): 143-150.
135. Steele AD, Bos P. 1996. Hepatitis B and C virus infection in adult volunteers in
Angola. S Afr Med J 86(6): 701-2.
136. Strauss Roland T, Franque-Ranque Margarida, Bergström Staffan, Weiland Ola.
2003. Infectious etiology of jaundice among pregnant women in Angola. Scand J Infect
Dis 35:401-3.
137. Sugauchi F, Kumada H, Acharya SA, Shrestha SM, Gamutan MTA, Khan M, Gish
RG, Tanaka Y, Kato T, Orito E, Ueda R, Miyakawa Y, Mizokawa M. 2004a.
Epidemiological and sequence difference between two subtypes (Ae and Aa) of
hepatitis B virus genotype A. J Gen Virol 85:811–820.
138. Sugauchi F, Kumada H, Sakugawa H, Komatsu M, Niitsuma H, Watanabe H,
Akahane Y, Tokita H, Kato T, Tanaka Y, Orito E, Ueda R, Miyakawa Y, Mizokami M.
2004b. Two subtypes of genotype B (Ba and Bj) of hepatitis B virus in Japan.
Clin
Infect Dis.
38(9): 1222-8.
71
139. Tanaka Y, Hasegawa I, Kato T et al. 2004. A case-control study for differences
among hepatitis B virus infections of genotypes A (subtypes Aa and Ae) and D.
Hepatology 40: 747– 55.
140. Thio CL, Seaberg EC, Skolasky R Jr, et al. 2002. HIV-1, hepatitis B virus, and risk of
liver-related mortality in the Multicenter Cohort Study (MACS). Lancet 360: 1921– 26.
141. Tiollais P, Pourcel C et al. 1985. The hepatitis B virus. Nature 10-16, 317 (6037):
489-95. Review.
142. Triki H, Said N, Ben Salah A et al. 1997. Seroepidemiology of hepatitis B, C and
delta viruses in Tunisia. Trans R Soc Trop Med Hyg 91: 11–14.
143. Tswana S, Chetsanga C, Nystron L et al. 1996. A sero - epidemiological cross-
sectional study of hepatitis B virus in Zimbabwé. S Afr Med J 86(1): 72-5.
144. UNAIDS. 2006. Epidemiological fact sheets on HIV/AIDS and sexually transmitted
infections. Angola.
145. UNAIDS, 2006a. Epidemiological fact sheets on HIV/AIDS and sexually transmitted
infections. Angola, 2006 update, December, Geneve.
146. UNAIDS, 2006b. Epidemiological fact sheets on HIV/AIDS and sexually transmitted
infections. Republic of South Africa, 2006 update, December, Geneve.
147. UNAIDS, 2006c. Epidemiological fact sheets on HIV/AIDS and sexually transmitted
infections. Democratic Republic of Congo, 2006 update. December, Geneve.
148. Van Damme P, Vellinga A. 1998. Epidemiology of hepatitis B and C in Europe. Acta
Gastroenterol Belg 61 (2): 175-82.
149. Vardas E, Mathai M, Blaauw D, McAnerney J, Coppin A, Sim J. 1999.
Preimmunization epidemiology of hepatitis B virus infection in South African children. J
Med Virol; 58: 111– 15.
150. Watson JD et al. 2006. Biologia molecular do gene. Tradução de Luciane Passaglia,
Rivo Fischer – 5ª edição – Porto Alegre: Artmed. Páginas 649-650.
151. Westland C, Delaney W, Yang H et al. 2003.Hepatitis B virus genotypes and
virologic response in 694 patients in phase III studies of adefovir dipivoxil1.
Gastroenterology 125: 107– 16.
152. Whittle H, Inskip H, Bradley AK, et al. 1990. The pattern of childhood hepatitis B
infection in two Gambian villages. J Infect Dis 161: 1112– 15.
153. WHO. 1953. Expert Committee on Hepatitis. First Report. World Health
Organization Technical Report Series No. 62. pp 26. Geneve, WHO. Am. J. Trop.
Med. Hyg. 2(4): 756.
72
154. WHO. 2000. Hepatitis B. World Health Organization Fact sheet 204 (Revised
October 2000). WHO Web site. http://who.int/inf-fs/en/fact204.html. Acessado em Maio
2008.
155. WHO. 2004. Hepatitis B vaccines. Weekly Epidemiological Records 79:255-63.
156. WHO. 2004. Position paper on Hepatitis B. Immunization, Vaccines and Biologicals.
157. WHO. 2007. Vaccine-preventable diseases: monitoring system, global summary,
Department of Immunization, Vaccines and Biologicals.
158. WHO/UNICEF. 2007. Review of National immunization coverage 1980-2006 Angola,
www.who.immunization monitoring data.pdf. p. 7-10.
159. Will H, Reiser W et al. 1987. Replication strategy of human hepatitis B virus. J.
Virology 61(3): 904-11.
160. Zuckerman, A.J. 1985. Controversies in immunization against hepatitis B.
Hepatology 5: 1227-30.
73
ANEXO 1:
74
ANEXO 1 (cont):
75
ANEXO 1 (cont):
76
ANEXO 2:
77
ANEXO 3:
Termo de consentimento para doação de uma amostra de sangue para o
projeto Estudos epidemiológicos e moleculares do vírus da hepatite B em
Angola
A doença causada pelos vírus da hepatite B traz danos a saúde, apesar
de algumas vezes não causar sintomas clínicos. Esse vírus é transmitido
através do sangue e de seus derivados.
Para conhecermos a prevalência destes vírus em algumas regiões de
Angola, solicitamos a sua participação neste estudo fornecendo a doação de
cerca de 8 ml de sangue para a realização de testes sorológicos e
moleculares. A sua participação pode contribuir para no futuro permitir a
vacinação contra o VHB na sua região e para o desenvolvimento de novos
tratamentos das pessoas infectadas.
O médico responsável pelo seu acompanhamento receberá o resultado
desse exame que estará a sua disposição.
Informamos que a coleta do sangue poderá causar dor e resultar, em
alguns casos, numa mancha arroxeada que podem durar alguns dias. A sua
participação é inteiramente voluntária.
Pela presente, eu, ________________________________________, declaro estar
doando meu sangue para realização dos estudos descritos acima.
Endereço do doador: _______________________________________________
Bairro: __________________________ Telefone: _________________
Luanda,__________________________________.
Assinatura do paciente ou responsável legal :__________________________.
Caso necessite de informações adicionais, favor entrar em contacto com seu
médico. O pesquisador responsável por este projeto também se coloca a
disposição para qualquer dúvida.: Fátima Valente, E-mail: [email protected],
Telefone de contato: (005521) 8277- 7739; fax: (005521) 2270-6397.
78
ANEXO 4:
Questionário epidemiológico
Estudos epidemiológicos do vírus da hepatite B em Angola
REG:____________________________ Data coleta:_______/_______/________
Nome:______________________________________________________________________
Endereço:__________________________________________________________________
____________________________________________TEL________________Naturalidade
:________________________________________________
Nome do seu médico:______________________________________TEL_____________________
Sexo: 1 M 2 F
Qual é a data do seu nascimento? _______/_______/_______Quantos anos tem? _________
Estado civil:❶solteiro ❷ casado ou união de facto. ❸ divorciado, separado, ❹ viúvo?
Cor: ❶negro ❷ branco ❸misto
Grau de Instrução: ❶anafalbeto ❷ensino básico ❸ médio ❹superior
Renda Familiar: ❶< 1 salário ❷1 a 3 salários ❸ > 3 salários
N de pessoas no lar: _________________Profissão: _________________________
Antecedentes: Cirurgia: ❶NÃO ❷SIM ❸s/infor
Circuncisão: ❶NÃO ❷SIM ❸s/infor
Transplante de órgãos: ❶NÃO ❷SIM ❸s/infor
Qual orgão__________________
Hepatite na família (pai, mae, irmão, filho ou esposo? ❶NÃO ❷SIM
❸s/infor
Sabe o tipo da hepatite? ___________________
Hemotransfusão: ❶NÃO ❷SIM ❸s/infor
Numero Transfusão__________________
79
Tatuagem, Acumputura ou Escarificação: ❶NÃO ❷SIM ❸s/infor
Brincos ou piercings: ❶ NÃO ❷SIM ❸ s/infor
Compartilha objetos pessoais (Lamina, alicate, escova de dente) ❶ NÃO ❷ SIM
s/infor
Acidente que envolveu contato com sangue de outros? ❶ NÃO ❷ SIM ❸ s/infor
Uso de drogas ilícitas não injetáveis? ❶NÃO ❷SIM, Quais_______________________
Uso de drogas ilícitas injetáveis? ❶NÃO ❷SIM, Quais_______________________
Caso afirmativo para drogas, compartilhamento de instrumento? ❶ NÃO ❷SIM ❸
s/infor
Tem ou teve atividade sexual: ❶ NÃO ❷SIM ❸ s/infor
Orientação sexual: ❶ heterossexual ❷bissexual ❸ homossexual
Múltiplos parceiros:
No passado ❶ NÃO ❷SIM, Quantos?_______________ ❸ s/infor
No presente ❶ NÃO ❷SIM, Quantos? _______________ ❸ s/infor
Uso de preservativo: ❶ sempre ❷ocasionalmente ❸nunca
Doenças venéreas como gonorréia ou sífilis: ❶ NÃO ❷SIM ❸ s/infor
Tomou vacina para hepatite B: ❶ NÃO ❷SIM, Quantas doses___________ ❸ s/infor
Já teve hepatite? ❶ NÃO ❷SIM Qual? __________ ❸ s/infor
Toma algum medicamento para hepatite? ❶ NÃO ❷SIM Qual? __________ ❸ s/infor
Data do início do tratamento _______________Data do Final __________________
Você já fez teste para o HIV? ❶ NÃO ❷SIM ❸ s/infor
O resultado do HIV foi: ❶ negativo ❷positivo, Em que data (ano) ________ ❸ s/infor
Toma ou tomou remédio para HIV? ❶ NÃO ❷SIM ❸ s/infor
Data do início do HAART_______________Data do Final __________________
Usou Lamivudina (3TC) no HAART ❶ NÃO ❷SIM ❸ s/infor
Data do início da lamivudina_______________Data do Final _________________
80
ANEXO 5:
81
ANEXO 6:
82
83
Livros Grátis
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Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
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Baixar livros de Arquitetura
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