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Universidade Federal de Juiz de Fora
Mestrado em Saúde Brasileira
NÚCLEO DE PESQUISA EM
ORTODONTIA E ODONTOPEDIATRIA
ANDRÉIA FIALHO RODRIGUES
Estudo, em exames de tomografia computadorizada,
da simetria das estruturas da articulação
temporomandibular e relação côndilo-fossa nas más
oclusões Classe I, Classe II e Classe III
JUIZ DE FORA
Julho – 2007
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Estudo, em exames de tomografia computadorizada,
da simetria das estruturas da articulação
temporomandibular e relação côndilo-fossa nas más
oclusões Classe I, Classe II e Classe III
Andréia Fialho Rodrigues
C.D
Orientador: Prof. Robert Willer Farinazzo Vitral
C.D., M.O., D.O.
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade
Federal de Juiz de Fora – UFJF, como parte dos requisitos para a obtenção do
título de Mestra em Saúde Brasileira.
Banca Examinadora:
__________________________ ___________________________
Dr. Celso Neiva Campos Dr. Orlando Motohiro Tanaka
___________________________________
Dr. Robert Willer Farinazzo Vitral
JUIZ DE FORA
2007
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FICHA CATALOGRÁFICA
RODRIGUES, Andréia Fialho
Estudo, em exames de tomografia computadorizada, da simetria das estruturas
da articulação temporomandibular e relação côndilo-fossa nas más oclusões
Classe I, Classe II e Classe III.
205p.
Dissertação: Mestrado em Saúde Brasileira.
1. Articulação temporomandibular 3. Tomografia Computadorizada
2. Simetria 4. Más oclusões
I.Universidade Federal de Juiz de Fora
Faculdade de Odontologia
II. Título.
Aos meus pais, Cyro e Geny,
com carinho.
Ao meu marido Fernando, pelo amor
e incentivo.
À minha filha Maria Eduarda, pela
alegria que nos proporciona a cada dia.
Dedico
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Prof. Robert Willer Farinazzo Vitral, por mais uma
vez contribuir na minha formação com sua maneira de orientar com
competência, segurança e objetividade, que é essencial na realização deste
trabalho.
Aos professores do Mestrado em Saúde Brasileira pelo empenho na
transmissão dos seus conhecimentos.
Aos colegas do Mestrado, pela amizade e pelos bons momentos de
convívio.
À clínica de radiologia médica ULTRIMAGEM, pela ajuda na realização
dos exames de tomografia computadorizada.
À clínica de radiologia odontológica ODONTORAD, pela disponibilidade
na realização das fotografias.
Aos Srs. Márcio Antônio Diniz Júnior, Victor Sylvio Saggioro e Daniel
Furtado Fávero, técnicos em radiologia médica, pelo auxílio na formatação das
imagens de tomografia computadorizada.
Às minhas secretárias Cilmara de Faria Moreira, Regina Coeli da Silva e
Elisângela Maria de Oliveira pela ajuda prestada em todos os momentos da
realização deste trabalho.
A todos aqueles que têm contribuído para a realização deste trabalho,
meus agradecimentos.
RESUMO
Trinta indivíduos de 13 a 30 anos de idade, com má oclusão de Classe I, trinta,
de 12 a 38 anos de idade, com má oclusão de Classe II 1
a
Divisão e dezesseis
de 13 a 40 anos de idade, com má oclusão de Classe III foram submetidos à
tomografia computadorizada das articulações temporomandibulares. Nas
imagens obtidas no corte axial foi avaliada a possibilidade de assimetria em
tamanho e posição que possa existir entre o processo condilar associado com
estas más oclusões. As imagens obtidas no corte sagital foram usadas para
avaliar a profundidade da fossa mandibular, a relação côndilo-fossa, e a
posição concêntrica dos côndilos associada com estas más oclusões. O teste t
de Student pareado foi aplicado, e a correlação de Pearson foi determinada
após as medidas nos os lados direito e esquerdo serem obtidas. Os resultados
mostraram não haver assimetria significante (p>0,05) entre os processos
condilares avaliados na amostra de Classe I. Nenhuma assimetria
estatisticamente significante foi encontrada na profundidade da fossa
mandibular, no espaço articular anterior e espaço articular superior. O espaço
articular posterior apresentou assimetria significante (p<0,05) entre os lados
direito e esquerdo. Na amostra de Classe II 1
a
Divisão a distância processo
condilar/ plano médio-sagital (p=0,019) e o espaço articular posterior (p= 0,049)
mostraram diferença significante entre os lados direito e esquerdo. Na amostra
de Classe III não houve diferença significante entre os lados direito e esquerdo.
Foi significante (p<0,05) a posição anterior dos côndilos (posição não
concêntrica) nos grupos com má oclusão de Classe I, Classe II 1
a
Divisão e
Classe III. Na amostra com má oclusão de Classe I, de todas as medidas
avaliadas, somente o espaço articular posterior mostrou diferença significante
entre os lados direito e esquerdo. Houve uma maior média para o espaço
articular posterior na ATM direita. Na amostra com má oclusão de Classe II 1
a
Divisão, a distância processo condilar/ plano médio-sagital e espaço articular
posterior mostraram diferença significante entre os lados direito e esquerdo. Na
amostra com má oclusão de Classe III não houve diferença significante entre
os lados direito e esquerdo. Uma avaliação da posição concêntrica dos
côndilos em suas respectivas fossas mandibulares mostrou uma posição não
concêntrica para os lados direito e esquerdo nos grupos com má oclusão de
Classe I, Classe II e Classe III.
Palavras-chave:
1. Articulação temporomandibular 3. Tomografia Computadorizada
2. Simetria 4. Más oclusões
SUMMARY
Thirty persons ranging from 13 years to 30 years of age with Class I
malocclusion, thirty persons ranging from 12 years to 38 of age with Class II
Division 1 malocclusion and sixteen persons ranging from 13 years to 41 years
of age with Class III malocclusion underwent computed tomography of the
temporomandibular joints. The images obtained from axial slices were
evaluated for possible asymmetries in size and position that may exist between
the condylar processes associated with these malocclusions. The images
obtained from sagittal slices were used to assess the depth of the mandibular
fossa, the condyle-fossa relationship, and the concentric position of the
condyles associated with these malocclusions. Paired Student t tests were
applied, and Pearson product moment correlations were determined after
measurements on both right and left sides were obtained. The results of this
study showed no statistically significant asymmetries between the condylar
processes evaluated in Class I sample. No statistically significant asymmetries
were found in the depth of the mandibular fossa, in the anterior joint space and
superior joint space. The posterior joint space showed statistically significant
asymmetry (P < .05) between right and left sides. In Class II Division 1
malocclusion sample the distance condylar process/ midsagittal plane (P: .019)
and posterior joint space (P: .049) showed statistically significant asymmetry
between right and left sides. In Class III malocclusion sample no statistically
significant asymmetries were found between right and left sides. A statistically
significant (P < .05) anterior positioning of the condyles was observed
(nonconcentric positioning) in Class I, Class II Division 1 and Class III group. In
the Class I malocclusion sample, of all measurements evaluated, only the
posterior articular space showed statistically significant difference between the
right side and the left side. There was a higher mean for the posterior articular
space on the right TMJ. In the Class II Division 1 malocclusion sample, the
distance condylar process/ midsagittal plane and the posterior articular space
showed statistically significant difference between the right and left sides. In the
Class III sample there was no statistically significant difference between the
right and left sides. Evaluation of the concentric position of the condyles in their
respective mandibular fossae showed a nonconcentric positioning for right and
left sides in the Class I, in the Class II and in the Class III malocclusion groups.
Key words:
1. Temporomandibular joint 3. Computed tomography
2. Symmetry 4. Malocclusions
SUMÁRIO
1 . QUALIFICAÇÃO
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE QUADROS
1.1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................11
1.1.1 Revisão bibliográfica ........................................................................................13
1.1.1.2 Articulação Temporomandibular .................................................................13
1.1.1.3 Tomografia computadorizada da articulação temporomandibular ..............33
1.1.1.4 Tipos de más oclusões ...............................................................................52
1.1.2 Objetivos ..........................................................................................................73
1.2 METODOLOGIA ..............................................................................................74
1.2.1 Material .........................................................................................................74
1.2.2 Método ..........................................................................................................75
1.2.2.1 Técnica tomográfica ...........................................................................75
1.2.2.2 Seleção de imagens .............................................................................76
1.2.2.3 Medidas tomográficas
........................................................................................... 76
1.2.3 Análise estatística
............................................................................................................. 80
1.2.4 Aspectos éticos...............................................................................................81
1.3 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................. ...88
2 ALTERAÇÕES NA METODOLOGIA DA QUALIFICAÇÃO....................................97
3 ARTIGOS................................................................................................................98
3.1 Artigo 1: Aplicações da Tomografia Computadorizada na Odontologia............102
3.2 Artigo 2 em inglês: Computed tomography evaluation of the temporomandibular
joint in Class I malocclusion patients: condylar symmetry and condyle-fossa
relationship..............................................................................................................119
3.3 Artigo 2 em português: Avaliação em tomografia computadorizada das
articulações temporomandibulares de pacientes com má oclusão de Classe I:
simetria condilar e relação côndilo-fossa................................................................138
3.4 Artigo 3 em inglês: Computed tomography evaluation of the temporomandibular
joint in Class II Division 1 and in Class III malocclusion patients: condylar symmetry
and condyle-fossa relationship…............................................................................153
3.5 Artigo 3 em português: Avaliação em tomografia computadorizada das
articulações temporomandibulares de pacientes com má oclusão de Classe II 1
a
Divisão e Classe III: simetria condilar e relação côndilo-
fossa........................................................................................................................175
4 ANEXOS …………………………………………………………………....................194
4.1 Tabelas..............................................................................................................194
TERMO DE APROVAÇÃO
ANDRÉIA FIALHO RODRIGUES
Estudo, em exames de tomografia computadorizada,
da simetria das estruturas da articulação
temporomandibular e relação côndilo-fossa nas más
oclusões Classe I, Classe II e Classe III
Trabalho aprovado para obtenção de qualificação no Curso de Mestrado em
Saúde Brasileira pela seguinte banca examinadora:
Orientador: Prof. Robert Willer Farinazzo Vitral, C.D., M.O., D.O.
Departamento de Odontologia Social e Infantil, UFJF.
Prof. (a) Cátia Cardoso Abdo Quintão, C.D., M.O., D.O.
Departamento de Odontologia Preventiva e Comunitária, UERJ.
Prof. Celso Neiva Campos, C.D., M.O., D.O.
Departamento de Clínica Odontológica, UFJF
JUIZ DE FORA
NOVEMBRO - 2005
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1. Profundidade da fossa mandibular..................................................84
FIGURA 2. Angulação da parede posterior da eminência articular...................84
FIGURA 3. Espaço articular anterior, superior e posterior................................85
FIGURA 4. Representação esquemática do maior diâmetro ântero-posterior do
processo condilar da mandíbula......……….…................................85
FIGURA 5. Representação esquemática do maior diâmetro médio-lateral do
processo condilar da mandíbula…………......……...…...................86
FIGURA 6.Representação esquemática do ângulo do plano médio-lateral do
processo condilar / plano médio-sagital .........................................86
FIGURA 7.Representação esquemática da diferença ântero-posterior dos
processos condilares............………………………………...…….....87
FIGURA 8. Representação esquemática da distância entre o centro geométrico
do processo condilar e o plano médio-sagital.................................87
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1. Tipo de tecido e número de tomografia computadorizada............42
1.1 INTRODUÇÃO
A articulação temporomandibular é uma articulação sinovial entre o côndilo
da mandíbula e a superfície inferior da porção escamosa do osso temporal. Ela é
dividida em espaço articular superior e inferior por um disco fibrocartilaginoso.
Movimentos condilares de rotação ocorrem entre a face inferior do disco e a
superfície superior do côndilo, enquanto movimentos condilares de translação
ocorrem entre a fossa mandibular do osso temporal e a superfície superior do
disco (PAYNE, NAKIELNY, 1996).
Ela possui uma característica ímpar; é o único sistema articular com um
ponto terminal “rígido” de fechamento, que são os dentes. Deste modo, uma
interdependência de formação estrutural e estabilidade funcional é estabelecida
entre a dentição e as articulações. Devido a esta integração, alterações como
perdas dentárias, restaurações incorretas, traumas, más oclusões e doenças
articulares sempre provocam a necessidade de uma modificação adaptativa em
todo o conjunto. Essas alterações de acomodação podem, dependendo da
capacidade adaptativa do indivíduo, manifestar desconforto clínico e deficiências
funcionais no sistema (POMPEU, PRADO, SANTOS et al., 2000).
Uma das características que distinguem a articulação temporomandibular
das demais articulações do corpo humano é o fato de que ela é uma diartrose
bilateral, isto é, o lado direito e esquerdo devem funcionar simultaneamente. Mais
ainda, ela tem um final rígido de movimento com os dentes em contato oclusal
(BUCHBINDER, KAPLAN, 1991).
Variações na morfologia da articulação temporomandibular são
caracterizadas como respostas adaptativas à função e ao encaixamento do
côndilo e fossa mandibular (SOLBERG, BIBB, NORDSTRÖM et al., 1986).
O côndilo mandibular apresenta um importante centro de crescimento ósseo.
Influências locais ou sistêmicas, pré-natais ou pós-natais, que têm capacidade de
estimular ou deprimir a atividade desta região, podem causar deficiência ou
excesso de crescimento da mandíbula e estruturas relacionadas. Fatores que
influenciam aposição e reabsorção óssea modificam o padrão de crescimento da
articulação temporomandibular e da face (SARNAT, 1969).
Existem poucas informações correlacionando relações esqueléticas,
dentárias e posicionamento condilar na fossa mandibular. A forma e o tamanho
do côndilo e seu relacionamento com a fossa mandibular têm sido considerado
fator etiológico nas desordens temporomandibulares (COHLMIA, GHOSH, SINHA
et al., 1996).
A morfologia da articulação temporomandibular pode ser determinada por
cargas funcionais, portanto, forma e função estão estreitamente ligadas. A
mandíbula e a articulação temporomandibular podem estar sendo submetidas à
carga variável em indivíduos com diferentes morfologias dentofaciais. Assim,
pode-se sugerir que o côndilo e a fossa mandibular diferem em forma entre
pessoas com vários tipos de más oclusões (KATSAVRIAS, DEMETRIOS,
HALAZONETIS, 2005).
Portanto, este estudo irá avaliar as diferenças dimensionais, as diferenças
de posicionamento e a relação processo condilar – fossa mandibular entre
articulações temporomandibulares nas más oclusões esqueléticas de Classe I, II
e III, em exames de tomografia computadorizada.
1.1.1 Revisão bibliográfica
1.1.1.2 Articulação temporomandibular
Quatro pontos de vista são de interesse no estudo da articulação
temporomandibular: a função normal, a hereditariedade e o meio ambiente, forças
direcionadas à articulação e resposta adaptativa aos desvios funcionais como a
perda de dentes e as más oclusões (ANGEL, 1948).
A articulação temporomandibular é uma articulação sinovial formada pelo
côndilo da mandíbula, fossa mandibular, eminência articular, tecido mole do disco
e ligamentos posteriores (CATANIA, BALKHI, ANDERSON et al., 1990).
Esta articulação se desenvolve muito tarde na vida embrionária. Em um
embrião humano de sete semanas, as articulações do cotovelo, quadril, joelho e
ombro já estão desenvolvidas, enquanto a articulação temporomandibular está
fazendo seu aparecimento inicial (MOFFETT, 1966). Nesse estágio, a cartilagem
de Meckel está presente como uma barra cartilaginosa na região do futuro
queixo, até a área do futuro ouvido médio. Ela serve como um reforço temporário
do primeiro arco branquial. Sua extremidade posterior serve como uma
articulação de dobradiça temporária entre a mandíbula em desenvolvimento e o
crânio (MOHL, ZARB, CARLSSON, 1991). Esta articulação temporária é
semelhante àquelas encontradas em formas não mamíferas (MOFFETT, 1966).
Depois que as estruturas principais da articulação temporomandibular estão
formadas, (doze semanas) a maior parte da cartilagem de Meckel desaparece.
Sua porção posterior, entretanto, se transforma de anterior para posterior, no
ligamento esfenomandibular, no ligamento anterior do martelo e no osso martelo.
Portanto, a articulação mandibular temporária perde sua associação com a
mandíbula e fica incorporada ao ouvido médio dos mamíferos (MOHL, ZARB,
CARLSSON, 1991).
Durante a vida pré-natal, o modelo cartilaginoso das articulações começa a
se ossificar. Remanescentes do modelo cartilaginoso, porém, persistem e formam
a cartilagem articular hialina vista freqüentemente nas articulações sinoviais. Isso
não ocorre na articulação temporomandibular porque a mandíbula e o osso
temporal não se originam de modelos contínuos. Eles estão separados por uma
área de mesênquima indiferenciado que forma camadas de tecido articular fibroso
à medida que o côndilo da mandíbula se desenvolve ao redor do osso temporal.
Durante a décima terceira semana pré-natal, o contato é estabelecido entre a
mandíbula e o osso temporal. Nesse período, desenvolvem-se fendas no tecido
conjuntivo fibroso, formando as cavidades articulares superior e inferior e, entre
elas, o disco articular. Durante a vida pós-natal, partes deste tecido articular
fibroso, que são submetidas à compressão, são parcialmente convertidas em
fibrocartilagem. Por causa de sua diferente origem embriológica, este tecido
nunca terá características de cartilagem hialina vistas em outras articulações
sinoviais (MOFFETT, 1966).
A morfologia e estrutura pré-natal do disco articular mostram que ele tem
uma aparência predeterminada geneticamente que mantém no adulto.
Observações da articulação temporomandibular fetal, em torno de dez semanas
de desenvolvimento, mostram que o disco articular está bem definido e separa a
fossa mandibular do côndilo. Entre a fossa mandibular e o disco irá formar a
futura cavidade articular superior, e entre o côndilo e o disco irá formar a futura
cavidade articular inferior (VALENZA, FARINA, CARINI, 1993).
Wright, Moffett Jr (1974) descreveram que, ao nascimento, o disco articular
se apresenta plano e desenvolve um perfil em forma de “S” com o
desenvolvimento da eminência articular.
Por volta do nascimento, o desenvolvimento mandibular e maxilar estão bem
adiantados. Os côndilos da mandíbula ainda se apresentam bastante
rudimentares, porém os processos coronóides estão adiantados. Nessa época, a
mandíbula se encontra posicionada distalmente em relação à maxila. Isso ocorre
devido à posição ventral do feto na cavidade amniótica. O inter-relacionamento
correto dos rebordos gengivais ocorre após o nascimento, principalmente devido
à sucção (GUEDES-PINTO, 1995).
Defeitos no desenvolvimento do primeiro arco branquial podem resultar em
ausência do côndilo mandibular, ramo ou mandíbula inteira. Essas alterações
podem ocorrer uni ou bilateralmente. Um outro tipo de anomalia é a presença de
côndilo bífido (MOFFET, 1966).
Existem muitas causas para distúrbios de crescimento, unilateral ou bilateral,
do côndilo e estruturas relacionadas. Eles abrangem o hipo ou o hiper
desenvolvimento do côndilo ou da face inteira. Essas condições são causas de
desarmonias faciais e oclusais. Alterações no tamanho e na forma do processo
condilar afetam a articulação e podem resultar no mau funcionamento que se
manifesta por vários sinais clínicos (SARNAT,1969).
No recém nascido, a fossa mandibular apresenta forma côncava, porém
muito rasa, a eminência articular se mostra muito pequena e o côndilo mandibular
achatado e de forma ainda grosseira. A articulação e todos os seus componentes
se encontram intensamente vascularizados, verificando-se uma formação óssea
ativa no côndilo e na fossa mandibular. O crescimento e a maturação pós-natal
dos componentes da articulação temporomandibular só se completam após a
segunda década de vida do indivíduo (KEITH, 1982).
Ao nascimento, os movimentos mandibulares são pequenos, apenas no
sentido ântero-posterior, devido ao pequeno desenvolvimento do côndilo e da
fossa mandibular (TOLEDO, 1986). Entretanto, Saadia (1981) citou que, mesmo
com essas características anatômicas, a articulação temporomandibular permite
qualquer tipo de movimentação da mandíbula, já que ela se apresenta livre, sem
nenhuma interferência. Verifica-se, também, um potente ligamento inserido do
processo coronóide ao osso temporal, conferindo à mandíbula uma
movimentação definida no sentido ântero-posterior, porém os movimentos de
lateralidade não são executados intensamente.
Movimentos mais complexos são notados somente após a erupção dos
incisivos e, principalmente, dos primeiros molares decíduos. A dimensão vertical
começa a ser definida aos 14 meses, com a oclusão dos primeiros molares
decíduos e é estabelecida por volta dos 3 anos e meio, com a oclusão dos
segundos molares decíduos (TOLEDO, 1986).
Outro aspecto a ser considerado é que, na dentição decídua, a articulação
temporomandibular se localiza próxima ao plano oclusal dos dentes da mandíbula
e paralela a este plano. Entretanto, à medida que a criança vai crescendo, a
articulação irá ficar num plano mais alto em razão do crescimento facial
(GUEDES-PINTO,1995).
Para a realização de um acurado diagnóstico, é necessário o conhecimento
da anatomia normal e anormal tão bem como os mecanismos de movimento da
articulação temporomandibular (CATANIA, BALKHI, ANDERSON et al., 1990).
O côndilo é convexo no plano frontal e bastante convexo no plano sagital.
Sua dimensão ântero-posterior no adulto varia de 0,8 a 1,0 cm; já látero-
medialmente, é cerca do dobro dessa dimensão. Ele não é simétrico. O pólo
medial desse corpo semicilíndrico se projeta além da superfície mesial do ramo,
enquanto o pólo lateral se estende apenas um pouco lateralmente (MOHL,1991;
OKESON,1992).
O côndilo mandibular se articula na base do crânio com a porção escamosa
do osso temporal. Esta porção do osso temporal é composta pela fossa
mandibular côncava, na qual o côndilo se situa. Na parte imediatamente anterior
à fossa, está uma proeminência óssea chamada eminência articular. O grau de
convexidade da eminência articular é altamente variável e importante, porque a
angulação dessa superfície determina a trajetória do côndilo quando a mandíbula
se posiciona anteriormente (OKESON, 1992). O teto posterior da fossa
mandibular é bem fino, o que indica que esta área do osso temporal não foi feita
para suportar forças excessivas. A eminência articular, no entanto, consiste de
um osso espesso e denso que pode tolerar melhor tal força (MOHL, 1991;
OKESON, 1992).
O disco articular é uma estrutura bicôncava formado de tecido conjuntivo
fibroso denso interposto entre o côndilo e a fossa mandibular. Posteriormente, o
disco está ligado pela zona bilaminar, um tecido fibroelástico rico em nervos e
vasos sangüíneos. Os ligamentos mediais e laterais ancoram o disco nos pólos do
côndilo. Anteriormente, o disco se liga às fibras da cápsula articular e, ântero-
medialmente, é ligado ao ventre superior do músculo pterigóideo lateral
(KATZBERG, 1989; CATANIA , BALKHI, ANDERSON et al., 1990). O disco e seus
ligamentos dividem a articulação em dois espaços não comunicantes rodeados de
tecido sinovial: espaço articular superior e inferior (KATZBERG, 1989; CATANIA,
BALKHI, ANDERSON et al., 1990; PALACIOS, VALVASSORI, SHANNON et al.,
1990).
O disco articular, em sua parte central, é composto de um tecido conjuntivo
fibroso denso destituído de vasos sangüíneos ou fibras nervosas. No plano
sagital, o disco pode ser dividido em três regiões de acordo com sua espessura.
A parte central é a mais fina, chamada zona intermediária (1mm). Nas partes
anterior (2mm) e posterior (2,8mm) a essa zona intermediária, o disco se torna
consideravelmente mais espesso. A borda posterior é geralmente um pouco mais
espessa do que a borda anterior (PALACIOS, VALVASSORI, SHANNON et al.,
1990; OKESON, 1992). Na articulação normal, a superfície articular do côndilo
está localizada na zona intermediária do disco, circundado pelas regiões anterior
e posterior mais espessas. Numa visão frontal, o disco é geralmente mais
espesso medianamente do que lateralmente, o que corresponde a um espaço
maior entre o côndilo e a fossa mandibular em direção à parte mediana da
articulação. A forma precisa do disco é determinada pela morfologia do côndilo e
da fossa mandibular. O disco mantém sua morfologia, a menos que forças
destrutivas ou mudanças estruturais ocorram na articulação (OKESON, 1992).
Palacios, Valvassori, Shannon et al. (1990) relatam que, quando os dentes
estão em relação cêntrica, o disco deve ter sua borda posterior sobre o ponto
mais superior do côndilo. Sua zona intermediária deve estar posicionada entre o
côndilo e a inclinação posterior da eminência articular.
Segundo Katzberg (1989), a borda posterior do disco deve estar na posição
12 horas com a cabeça do côndilo quando a mandíbula está fechada e o côndilo
repousa na fossa mandibular. Quando a mandíbula abre e o côndilo rotaciona e
translada anteriormente no ápice da eminência articular, a zona intermediária do
disco permanece interposta entre o côndilo e a eminência articular. No plano
sagital, a imagem do disco tem a configuração de uma gravata borboleta e, no
plano coronal, uma configuração de formato arqueado.
Kircos, Ortendahl, Mark et al. (1987) avaliaram 21 voluntários
assintomáticos, com nenhum sintoma subjetivo ou objetivo de disfunção
temporomandibular em exame de ressonância magnética. Constatou-se
deslocamento anterior do disco em 32% dos voluntários, sugerindo que o
deslocamento do disco é comum na população assintomática. Portanto, o
deslocamento anterior do disco, o qual significa uma desordem interna, pode ser
uma variação anatômica da articulação normal. O posicionamento anterior do
disco está presente em grande parte de indivíduos assintomáticos e não é uma
regra que tal fato leve a uma disfunção na articulação.
O côndilo, em repouso, se encontra mais perto da eminência articular que da
fossa mandibular. Nos primeiros 2 mm de abertura da boca, da posição de
oclusão para o repouso fisiológico, alguns indivíduos (30%) não mostram
movimento para frente da mandíbula, somente para baixo (ANGEL, 1948). Dois
tipos de movimento ocorrem na articulação temporomandibular: rotação e
translação. A rotação ocorre como movimento na cavidade inferior da articulação,
e a translação ocorre dentro da cavidade articular superior. Durante a maioria dos
movimentos normais da mandíbula, tanto a rotação como a translação ocorrem
simultaneamente, ou seja, enquanto a mandíbula está rotacionando em torno de
um ou mais eixos, cada um dos eixos está transladando (mudando sua posição
no espaço). Isso resulta em movimentos muito complexos que são extremamente
difíceis de visualizar (OKESON, 1995).
A abertura normal da mandíbula depende de uma atividade coordenada do
côndilo, dos músculos mastigatórios e do disco. O côndilo e disco se movem
anteriormente de modo sincronizado, de forma que o disco bicôncavo fique
interposto entre a superfície condilar convexa inferiormente e a margem convexa
do osso temporal superiormente. Durante o fechamento da mandíbula, o disco
continua a manter sua posição interposta e move de modo coordenado entre o
côndilo e o osso temporal (KATZBERG, 1989; CATANIA, BALKHI, ANDERSON
et al., 1990).
O desenvolvimento da articulação temporomandibular foi avaliado, do
nascimento até a idade adulta, baseado em secções histológicas de espécimes
necropsiados. O côndilo variou sua aparência do nascimento até sua fase adulta.
Ao nascimento, uma camada de tecido conjuntivo fibroso (zona da superfície
articular) estava bem vascularizada, e os vasos continuaram para baixo nas
diferentes zonas cartilaginosas. A vascularização diminuiu depois do nascimento
e, pelos 6 anos de idade, tornou-se avascular, com poucas células, enquanto que
bandas de fibras colágenas tornaram-se mais densas. A zona proliferativa era
relativamente constrita em indivíduos mais jovens. A histomorfologia foi a mesma
dos 13 aos 15 anos de idade, isto é, durante a maior parte do período de surto
crescimento. Depois, a zona proliferativa diminuiu em espessura, enquanto as
células diminuíram em número e a substância intercelular aumentou. O ápice do
côndilo mostrou esta mudança posteriormente. Após 13 a 15 anos de idade, a
zona hipertrófica diminuiu em espessura e, pelos 19 aos 27 anos, somente
algumas ilhas de células cartilaginosas eram vistas na parte superior e anterior do
côndilo. Quanto ao pescoço do côndilo, em espécimes jovens, foi observada
aposição lateralmente e a reabsorção ocorreu medialmente. Com o aumento da
idade, o padrão mudou e, em adultos jovens, restaram linhas indicativas de
remodelação em ambos os lados. O processo de remodelação foi também
observado em cortes sagitais. Em relação ao componente temporal, ao
nascimento, a superficie articular estava quase plana (sem a forma de “S” vista
em adultos) porque a eminência articular tinha iniciado a formação. A superficie
articular era uma linha com camada de tecido conjuntivo fibroso, que assemelhou
à camada de tecido conjuntivo do côndilo. Ele era bem vascularizado ao
nascimento e permanecia assim por alguns anos. Com o aumento da idade, ele
tornou-se mais rico em colágeno, com fibras dirigindo-se no sentido ântero-
posterior. Ao nascimento, uma cartilagem transitória foi observada no futuro local
da eminência articular. Com o tempo, ela diminuiu em espessura, foi
desaparecendo na fossa e permaneceu somente como uma fina camada sobre a
eminência articular. Na fossa mandibular, remodelação foi observada da infância
até a idade adulta. Ao nascer, o disco era relativamente uniforme em espessura,
mas a parte central tornou-se mais fina, enquanto as partes anterior e posterior
tornaram-se mais espessas. Durante os primeiros anos de vida, o disco era muito
vascularizado e altamente celular. Depois, ele tornou-se mais rico em colágeno e
com poucas células, enquanto os vasos desapareceram da parte central. As
células consistiam predominantemente de fibroblastos. Com o aumento da idade,
a proporção de células cartilaginosas aumentou. Portanto, em humanos, as zonas
proliferativas e cartilaginosas diminuíram relativamente em espessura após o
nascimento. Nenhuma mudança nas características morfológicas destas
camadas foi observada durante o surto de crescimento puberal. Assim, não é
possível confirmar que a cartilagem condilar é um centro de crescimento ativo
durante o período de 10 a 15 anos de idade. Após os 20 anos de idade, a parte
superior e anterior do côndilo e as partes posterior e inferior da eminência
articular ainda contêm cartilagem somente com poucas células. Isso tem sido
considerado a base do processo de remodelação, o qual ocorre na vida, em
resposta a vários estímulos. A localização destes remanescentes cartilaginosos
pode ser interpretada como uma adaptação dos tecidos à sobrecarga funcional
da articulação (THILANDER, CARLSSON, INGERVAL, 1976).
Durante o crescimento, o diâmetro de toda a face aumenta
significativamente. Porém, diâmetros verticais aumentam relativamente mais que
diâmetros horizontais. O aumento na altura da eminência articular no adulto
jovem é normalmente atribuído à erupção dos dentes decíduos e permanentes.
Pressões verticais intermitentes provavelmente ajudam a estimular o crescimento
para baixo da eminência. Mudanças na profundidade da fossa mandibular e
inclinação da eminência têm sido observadas freqüentemente na idade adulta. O
aumento na profundidade da fossa mandibular está associado à perda dos
dentes, ao desgaste dental e ao envelhecimento. Nenhuma associação foi
encontrada entre o tipo de mordida e a profundidade da fossa mandibular. A
eminência articular é adaptada ao deslizamento do côndilo em todos os
movimentos da mandíbula, e a superfície póstero-inferior convexa tem especial
relevância em movimentos da fala, mastigação e mordida. Comida e hábitos
alimentares afetam o tempo de erupção e oclusão, influenciando a forma articular
na vida adulta. Porém, o maior determinante é o genético, que atua em alguma
extensão da pré-formação embrionária. Assim, a forma da eminência depende da
estrutura crânio-facial inerente (ANGEL, 1948).
O desenvolvimento pós-natal da articulação temporomandibular foi avaliado,
microradiograficamente, para se determinar a quantidade de mineralização em
diferentes partes da mesma, e as variações do nascimento até a idade adulta. A
extensão da mineralização em diferentes partes variou marcadamente com a
idade. Seis meses após o nascimento, o côndilo e o componente temporal se
mostraram consideravelmente mineralizados. Não houve alterações dramáticas
entre os dois e doze anos de idade, o que tem importância na interpretação de
radiografias de crianças. Do início ao fim da adolescência, a articulação
temporomandibular, gradualmente, assumiu a aparência adulta. Deve-se lembrar
que a característica esponjosa do osso da eminência articular, visto antes dos
dois anos de idade e mantido até, aproximadamente, vinte anos, é sinal de
crescimento normal da articulação. Algumas projeções radiográficas podem
induzir a erro de diagnóstico, confundindo com doença degenerativa. A forma da
articulação temporomandibular não é definitiva ao fim do período de crescimento.
Ela pode, ainda, mudar e remodelar, devido à demanda funcional e, também, à
doença articular degenerativa. Nenhum dos espécimes do estudo mostrou
mineralização do disco, cápsula ou tecido articular fibroso. Portanto, áreas
mineralizadas encontradas em discos de adultos jovens estão relacionadas com
distúrbios funcionais e são classificadas como patológicas (INGERVALL,
CARLSSON, THILANDER, 1976).
A articulação temporomandibular é uma das poucas articulações sinoviais
que não tem superfícies articulares compostas de cartilagem hialina. A superfície
articular do côndilo mandibular e osso temporal consistem somente de tecido
conjuntivo fibroso ao nascimento, que é convertido em fibrocartilagem durante a
vida pós-natal. Os fatores mecânicos associados à função são determinantes
para esta gradual transformação. Geralmente a parte mais profunda do tecido
articular é calcificada na junção com o tecido ósseo. A média de condrócitos,
fibrócitos e o número de células presentes no tecido articular variam em
diferentes espécimes e em diferentes áreas do mesmo espécime. O padrão
celular não mostra relação com a idade e aparência, mas depende largamente de
fatores associados com a função. O tecido articular não é constante ao redor da
articulação. Assim, a imagem radiográfica correspondente ao contorno do osso
subcondral não representa o exato contorno da superfície articular (MOFFETT,
JOHNSON, McCABE, 1964).
Moffet, Johnson, McCabe (1964) realizaram estudos histológicos em uma
das articulações temporomandibulares de 34 espécimes anatômicos e
concluíram que esta sofre três tipos de remodelação: progressiva, regressiva e
circunferencial. A remodelação progressiva consiste na excessiva proliferação e
deposição de nova cartilagem com subseqüente conversão em osso subcondral
numa quantidade suficiente para adicionar comprimento ao osso; o resultado é
um novo contorno articular. A remodelação regressiva consiste em diminuição do
comprimento do osso e é reconhecida pela presença de remanescentes de
cartilagem calcificada em camadas superiores à cartilagem articular intacta; o
resultado é um defeito ósseo demonstrado por uma cavidade de absorção óssea.
A remodelação progressiva ocorre sobre a parte anterior do côndilo, parte medial
da eminência articular e teto da fossa mandibular; a remodelação regressiva
ocorre sobre a parte posterior do côndilo e sobre a parte lateral da eminência
articular. A perfuração do disco causa remodelação progressiva sobre o côndilo e
remodelação regressiva sobre a eminência acima do local da perfuração. Se a
remodelação articular se tornar patológica e não compensar as cargas às quais a
articulação é submetida, ocorrerá degeneração do tecido articular dando origem à
osteoartrite, na qual o côndilo se torna achatado e alargado, a eminência articular
é reabsorvida, o disco perfurado e a superficie articular, irregular. Portanto, a
dentição deverá ser reabilitada para que se possa amenizar este quadro.
A remodelação circunferencial é a combinação da remodelação progressiva,
elevação periosteal e ossificação endocondral da cápsula e ligamentos ao redor
da superficie articular. Por meio destes três tipos de remodelação, a articulação
temporomandibular é capaz de alterar seu contorno como uma adaptação
morfológica às cargas mecânicas e às alterações na dentição durante toda a vida
do indivíduo. Quando o equilíbrio entre forma e função é mantido, o processo de
remodelação não é destrutivo ou de natureza patológica. Se alguma condição
impõe uma sobrecarga funcional ou uma alteração no metabolismo, pode ser
destruído o equilibrio entre forma e função. Perda de dentes, artrite reumatóide,
infecção e trauma têm este efeito sobre a articulação. Quando o equilibrio é
perdido, o processo de remodelação normal se torna descompensado ou de
natureza destrutiva, resultando em alterações patológicas conhecidas como
doença degenerativa ou osteoartrite (MOFFETT, 1966).
A diferenciação em fibrocartilagem ocorre quando o tecido articular fibroso é
comprimido durante a função. Isso é visto somente na área de contato articular
entre o côndilo e o osso temporal sobre a superficie posterior da eminência
articular e sobre a porção adjacente do côndilo. Pela mesma razão, células
cartilaginosas acumulam-se, gradualmente, na porção central do disco articular,
mas não em sua periferia. É bem conhecido que mudanças no contorno da
articulação temporomandibular ocorrem durante toda a vida pós-natal. Após a
quadragésima década de vida, há um aumento gradual na inclinação posterior da
eminência articular e um correspondente aumento na profundidade da fossa
mandibular. Estas mudanças são consideradas um processo de crescimento
normal. Em adultos com mais de quarenta anos e que se tornaram edêntulos, há
uma tendência da eminência articular se tornar aplainada e há um aumento de
doença articular degenerativa. Um estudo histológico de articulações
temporomandibulares de cadáveres numa média de 40 a 80 anos, revelou que
não há correlação entre grau de remodelação e idade do indivíduo. A quantidade
de remodelação parece depender de fatores de natureza funcional (MOFFETT,
1966).
A remodelação está associada a fenômenos bioquímicos (mobilização de
sais de cálcio) e alterações estruturais. Uma das hipóteses mais antigas é que a
remodelação seja a resposta à carga à qual o tecido ósseo é submetido. No
côndilo mandibular, a relação entre remodelação e carga funcional é mais
complexa devido à variedade e intensidade de cargas às quais ele é submetido.
O côndilo é diretamente influenciado pelo estado dos arcos dentais e pelas
alterações que eles sofrem durante a vida. O processo de reabsorção e
deposição óssea resulta em alterações minerais no esqueleto; portanto, o tecido
ósseo contribui na manutenção da homeostase do fluido mineral do corpo
(MONGINI, 1972).
McNamara, Carlson (1979) desenvolveram um estudo para quantificar
histologicamente as respostas adaptativas, observadas na articulação
temporomandibular de macacos rhesus jovens, após ser realizada uma alteração
na posição postural da mandíbula. A resposta adaptativa da camada cartilaginosa
de regiões específicas do côndilo ficou evidente dentro de duas semanas após a
cimentação do aparelho funcional de protrusão. Esta resposta adaptativa foi mais
pronunciada na região posterior do côndilo, no entanto, houve também um
significativo aumento na camada cartilaginosa na região póstero-superior. A
região superior do côndilo não foi significativamente afetada pelo aparelho
funcional de protrusão. Acredita-se que forças mecânicas são capazes de
estimular e inibir a osteogênese periosteal. As alterações na função mandibular,
que resultaram em mudanças biomecânicas ou biofísicas da região da
articulação, propocionaram uma resposta adaptativa nas células da cartilagem
condilar. As mudanças adaptativas não foram uniformes ao redor da cartilagem
condilar, mas foram primariamente localizadas na região posterior. O aumento da
reabsorção óssea na superfície anterior do côndilo e pescoço condilar ocorreu,
concomitantemente, com o aumento da deposição óssea na superficie posterior.
A análise cefalométrica de animais similares demonstrou um significante aumento
no comprimento mandibular, em valores absolutos, e em relação à maxila.
Os padrões do trabeculado ósseo do côndilo são determinados
primariamente por cargas aplicadas ao osso. Os três princípios biomecânicos
básicos que governam a morfologia trabecular são: na ausência de carga
funcional, o trabeculado ósseo é exibido como uma organização estrutural não
específica; quando o osso é submetido à carga funcional, o trabeculado encontra-
se alinhado paralelamente ao vetor da carga compressiva, e o número e tamanho
do trabeculado são proporcionais à magnitude da carga compressiva. O padrão
trabecular na região do pescoço condilar é menos definido e essencialmente
paralelo ao longo eixo do pescoço do côndilo. A radiografia ântero-posterior do
côndilo demonstra um claro padrão trabecular no qual este se encontra orientado
verticalmente, perpendicular à superficie condilar. A morfologia e função da
articulação temporomandibular variam significativamente entre pessoas com
Classe I esquelética, Classe II esquelética com mordida aberta, e Classe II
esquelética com mordida profunda. Com base em princípios biomecânicos, o
padrão trabecular da articulação temporomandibular em cada um destes grupos
serve como uma representação da função articular (O’RYAN, EPKER, 1984).
Os modelos da forma condilar denominados redondo e aplainado
representam estágios característicos do padrão de crescimento. O contorno
redondo é aquela situação que pode ser considerada um reflexo da condição
mecânica e funcional. O contorno aplainado pode refletir uma condição de
crescimento dinâmico, na qual o côndilo responde, predominantemente, ao
deslocamento mandibular (COPRAY, DIBBETS, KANTOMAA, 1988).
As posições anterior e posterior do côndilo têm sido associadas com
remodelação do côndilo e eminência mandibular (MONGINI, 1977). As posições
citadas anteriormente podem promover o desenvolvimento de artrose
(WESTESSON, ROHLIN, 1984 apud PULLINGER, SOLBERG, HOLLENDER et
al., 1986).
Observações a respeito da posição condilar têm sido avaliadas em vários
estudos. As posições anterior, concêntrica e posterior foram encontradas em
populações sintomáticas e assintomáticas (TALLENTS, CATANIA, SOMMERS,
1991).
Vários autores têm realizado medidas lineares diretas dos espaços da
articulação temporomandibular como meio de determinar a posição condilar na
relação de boca fechada. Madsen (1966) desenvolveu métodos sistemáticos
para medir o espaço articular. Ele observou que a maioria dos côndilos dos
indivíduos eram centrados na fossa mandibular. Posições condilares posterior e
anterior também foram encontradas em pacientes normais. Rokni, Ismail (1978)
observaram que os côndilos são normalmente centrados em oclusão cêntrica
(isto é, mesma medida linear do espaço articular anterior e posterior), entretanto,
em relação cêntrica os côndilos estavam posicionados mais posterior e
superiormente.
Weinberg (1972) com base na medida linear do espaço articular, observou
que o côndilo em posição centrada, com os dentes em máxima oclusão, estava
associado com ausência de sintomas clínicos na articulação. WEINBERG, (1979)
publicou dados da relação articular em 61 pacientes assintomáticos, indicando
que somente 23% tinham concentricidade condilar bilateral, 36% mostravam
retrusão condilar em um ou ambos os lados e 31% apresentavam protrusão
condilar em um ou ambos os lados. O autor mencionou que a retrusão foi a
posição não concêntrica mais clinicamente significante em pacientes
sintomáticos.
Blaschke, Blaschke (1981) registraram variações no tamanho e na posição
condilar, dentro da fossa mandibular, em indivíduos assintomáticos. O estudo
determinou que, em 25 pacientes assintomáticos, os dois côndilos mandibulares
assumiram várias posições dentro de suas respectivas articulações, quando os
dentes estavam em oclusão cêntrica. Alguns dos indivíduos normais
apresentavam articulações nas quais os côndilos eram classificados como
severamente retruídos ou protruídos. A posição articular do côndilo esquerdo não
estava associada com a posição articular do côndilo direito. Muitos indivíduos
apresentavam um côndilo centrado enquanto o lado contralateral tinha um
posicionamento anterior ou posterior. A posição condilar assimétrica é
ocasionalmente vista em indivíduos assintomáticos.
A posição posterior do côndilo é comumente descrita como deslocamento
côndilar secundário ao deslocamento anterior do disco. A posição condilar
posterior está associada a interferências oclusais em relação cêntrica, perda de
suporte oclusal posterior, inclinação dos molares inferiores e um grande
sobrepasse vertical dos incisivos. Dor na articulação temporomandibular e
estalido são considerados possíveis conseqüências da posição posterior do
côndilo (PULLINGER, SOLBERG, HOLLANDER et al., 1986).
A posição de retrusão condilar representa um fator de risco para a zona
bilaminar que mantém o fluxo sangüíneo e a nutrição da articulação (MAJOR,
KAMELCHUK, NEBBE et al., 1997).
Ronquillo, Guay, Tallents et al. (1988) detectaram anormalidades no disco
de 170 articulações usando os exames de tomografia computadorizada e
artrografia. Entre os pacientes com deslocamento do disco com redução,
encontrou-se um número estatisticamente significante de côndilos posicionados
distalmente. Pacientes com posicionamento normal do disco e com deslocamento
do disco sem redução mostraram uma predominância na posição condilar anterior
e concêntrica. Na população sintomática existe maior posicionamento distal do
côndilo.
Pullinger, Solberg, Hollander et al. (1986) usaram o exame de tomografia
computadorizada para estudar a posição condilar em 102 articulações. Na
população com desordem na articulação temporomandibular, percebeu-se que a
posição dos côndilos estava em três posições: 40% dos casos estava
concêntrica, 52,5% estava posicionada posteriormente e 7,5% estava
posicionada anteriormente. Isso comparado a 15,8% posterior, 78,9%
concêntrico, e 5,3% anterior no grupo com mialgia; e 41,2% posterior, 38,2%
concêntrica, e 20,6% anterior na categoria de artrose. Não foi estatisticamente
significante a diferença na posição condilar entre homens e mulheres. Em relação
ao grupo com desordem, duas interpretações são possíveis: a posição condilar
posterior é conseqüência do deslocamento do disco ou a posição é
predominantemente inata. Uma posição inata pode depender mais da oclusão, da
postura mandibular e do crescimento diferencial. A posição posterior é
considerada a menos estável e predispõe ao deslocamento do disco.
Pullinger, Solberg, Hollander et al. (1987) pesquisaram a influência da
oclusão sobre o posicionamento condilar em 44 adultos jovens sem história
clínica de tratamento ortodôntico ou terapia oclusal. A posição do côndilo foi
classificada em posterior, concêntrica ou anterior. O posicionamento condilar na
má oclusão de Classe I foi distribuído de maneira mais concêntrica. A má oclusão
de Classe II foi associada a uma posição de côndilo mais anterior. A mordida
profunda não foi associada com o posicionamento posterior do côndilo e sim com
a forte atividade retrusiva das fibras posteriores do músculo temporal, com a
grande carga compressiva na articulação e com a maior rotação do disco quando
o movimento ocorre. A mordida profunda é acompanhada pela adaptação ou
remodelação e não mostra notável relação com o deslocamento condilar.
Demanda por adaptação pode ser mais inesperada em situações de
reconstruções protéticas ou tratamento ortodôntico, ou em perda do suporte
oclusal posterior, que pode induzir algum deslocamento condilar ou
redirecionamento no crescimento.
Solberg, Hansson, Nordström (1985) estudaram as articulações
temporomandibulares de 95 espécimes anatômicos através de dissecação para
detectar mudanças morfológicas . Foram avaliados desvios do contorno normal
da superficie articular do osso temporal, do côndilo da mandíbula e deformidades
no disco articular. Poucas articulações (13%) não mostraram mudanças
intracapsulares. Em 39% das articulações, as mudanças na forma foram
registradas em todos os três componentes da articulação. As mudanças
condilares foram mais exuberantes e extensivas quando comparadas aos outros
componentes da articulação. Lesões menores tipo artrose foram visíveis em 3%
das articulações. Deslocamento do disco foi encontrado em 12% e foi mais
comum em mulheres. Dobras e deformações do disco articular foram associados
com o deslocamento do mesmo. A direção na qual o deslocamento se
apresentava maior foi no sentido ântero-medial. Os côndilos com morfologia
preservada apresentavam-se com formas curvas, discretamente arrendondadas,
convexas e elípticas, quando visualizados em diferentes planos. O conceito de
que mudanças macroscópicas podem ser precursoras de artropatias na
articulação temporomandibular em indivíduos susceptíveis é compatível com o
resultado deste estudo, mas a maior parte destas mudanças articulares neste
grupo de idade são conseqüência do fenômeno de adaptação da forma e função
articular. Os estudos sugerem que as mudanças nas articulações aumentam
com a idade.
A articulação temporomandibular está sujeita a vários problemas que podem
acometer, também, outras articulações do corpo como: artrite, trauma, anquilose,
anomalias do desenvolvimento e neoplasias, mas a mais comum desordem da
articulação temporomandibular é a síndrome da dor e disfunção. Esta se refere a
um grupo de condições onde a dor, o som articular e a possível restrição dos
movimentos são os principais componentes (PAYNE, NAKIELNY, 1996).
1.1.1.3 Tomografia computadorizada da articulação
temporomandibular
Existem várias maneiras de se obter imagem da articulação, e o método de
escolha depende de qual aspecto da articulação se quer avaliar. Patologias
ósseas podem ser demonstradas por radiografias planas, tomografia
convencional, radiografia panorâmica dentária, tomografia computadorizada e
cintilografia óssea. Para obter informações sobre a posição e estado do disco, os
métodos de imagem mais utilizados são a artrografia e imagem por ressonância
magnética (PAYNE, NAKIELNY, 1996; PHAROAH, 1999).
As três tomadas de radiografias planas mais comuns são: transcraniana,
transfaríngea e transorbitária. A radiografia transcraniana (lateral oblíqua) é mais
comumente usada na investigação de pacientes com desordens
temporomandibulares, com o intuito de revelar patologias condilares e também
avaliar o grau de movimento condilar. Com a cabeça do paciente paralela ao
chassi, o raio central é angulado para baixo 25 graus e centralizado na
articulação em questão. Isso resulta numa imagem de perfil do aspecto lateral da
articulação. Freqüentemente são feitas tomadas das articulações com boca
aberta e boca fechada para demonstrar a média de movimento condilar (PAYNE,
NAKIELNY, 1996). Pode-se solicitar outras tomadas como: em posição de
repouso, com placa oclusal e com abertura relacionada ao ruído articular
(MORAES, DUARTE, MÉDICI FILHO et al., 2001).
A radiografia transcraniana é o exame mais solicitado para avaliação da
articulação temporomandibular, quando se suspeita de desordem intra-articular
(análise do espaço intra-articular, com boca fechada) ou para verificar a
capacidade de translação condilar. Ela é contra-indicada para análise da posição
do disco articular, pois nem sempre que inexiste concentricidade condilar com
relação à fossa mandibular há deslocamento discal, ou vice-versa; também em
caso de suspeita de fraturas ou alterações ósseas. Suas maiores vantagens são
o custo relativamente baixo e não requer aparelho sofisticado (MORAES,
DUARTE, MÉDICI FILHO et al., 2001). Apresenta como desvantagem a distorção
tridimensional da imagem do côndilo, fossa mandibular e espaço virtual ocupado
pelo disco, pelo fato de ser uma projeção oblíquoa; assim, o feixe de raios não
tangencia toda a superfície articular, produzindo distorção. O ângulo utilizado em
relação ao longo eixo do côndilo faz com que apenas as imagens da margem
lateral da fossa mandibular e da porção látero-superior do côndilo possam ser
visualizadas. As porções condilares central e medial são projetadas para baixo,
ficando sobrepostas a outras estruturas (WEINBERG, 1973).
A vista transfaríngea ou infracraniana é outro tipo de radiografia que é usada
para avaliar a articulação temporomandibular. Ela proporciona uma imagem da
cabeça e do pescoço do côndilo. Novamente, o paciente é posicionado com a
cabeça paralela ao chassi, com o raio central direcionado posteriormente através
da incisura mandibular oposta, cruzando a faringe em direção ao côndilo
estudado. Para melhorar a visualização do côndilo, o paciente deve ser
posicionado de boca aberta (PAYNE, NAKIELNY, 1996).
A vista transorbitária proporciona uma projeção frontal do côndilo e é,
algumas vezes, combinada com a vista transcraniana na investigação de
patologias condilares. O chassi é posicionado atrás da articulação de interesse e
a boca é aberta ao máximo. O raio central é direcionado, inferior e posteriormente
no côndilo, através da órbita contra-lateral (PAYNE, NAKIELNY, 1996).
O valor destes planos radiográficos na avaliação dos pacientes com
desordens temporomandibulares tem sido questionado devido ao fato de que
mudanças radiográficas como erosão, esclerose ou aplainamento dos
componentes ósseos da articulação desenvolvem mais tarde e, freqüentemente,
estão ausentes na fase aguda. Os exames radiográficos podem ser usados,
entretanto, para excluir patologias dentárias e mandibulares, que podem estar
causando dor referida na região da articulação temporomandibular. O exame
indicado neste caso é a radiografia panorâmica que proporciona a visão dos
maxilares e de todos os elementos dentários (PAYNE, NAKIELNY, 1996).
Segundo Pharoah (1999) a radiografia panorâmica, deve ser sempre incluída nos
exames da articulação temporomandibular, pois ela dá informações que podem
estar ausentes se a imagem é restrita à área da articulação. Pasler (1993) apud
Moraes, Duarte, Médici Filho et al. (2001) relata, como contra-indicação deste
exame, a inspeção e a interpretação funcional da articulação, pois, durante a sua
realização, é solicitado ao paciente que morda um artefato de acrílico, o que faz
com que a mandíbula protrua e os dentes inferiores fiquem no mesmo plano dos
superiores. Isso faz com que a relação côndilo-fossa mandibular se altere, não
permitindo, portanto, sua avaliação.
As radiografias das articulações temporomandibulares apresentam relativa
dificuldade em mostrar com perfeição sua anatomia (DAWSON, 1992). Esta
dificuldade decorre do fato de que a articulação em questão, além de ser de
pequenas proporções, é morfologicamente complexa e está circundada por
massas ósseas que produzem sobreposições de imagens, principalmente a
região petrosa dos ossos temporais, os processos mastóides e as eminências
articulares (SANTOS, 2003).
A anatomia e as complicadas relações das articulações
temporomandibulares levaram os mais variados pesquisadores a elaborar uma
técnica radiográfica que uniformizasse os padrões de tomadas. Tomadas laterais
convencionais foram inicialmente usadas com várias angulações e rotações da
cabeça do paciente, com o intuito de se evitar sobreposições indesejáveis. Uma
dificuldade inerente a esta técnica é a falta de habilidade em se alinhar o feixe de
raios ao longo do eixo do côndilo (YALE, 1961, YALE, 1963).
Pode-se avaliar nas radiografias transcranianas: doença articular
degenerativa, geralmente mais proeminente no terço lateral da cabeça condilar;
limitação da translação condilar (translação do côndilo menor que o ápice da
eminência na abertura máxima da mandíbula); avaliação do espaço articular e
dos corpos calcificados dentro da fossa mandibular (KATZBERG, 1989).
Filmes radiográficos de aplainamento do côndilo e da eminência articular são
patognomônios de deslocamento do disco, pois a condição osso com osso que
resulta quando o osso convexo da superficie condilar articula diretamente com a
superfície convexa do osso temporal, pode progredir de degeneração articular
para osteoartrite (KATZBERG, 1989).
A artrografía da articulação temporomandibular tornou-se popular em 1960
como um meio de investigação da posição e estado do disco dentro da
articulação. Resultados razoáveis podem ser obtidos pela injeção de um agente
de contraste não iônico dentro do espaço articular inferior, em conjunto com
radiografias transcranianas (PAYNE, NAKIELNY, 1996). Após o contraste ser
injetado dentro do espaço sinovial, radiografias são feitas para mostrar o caminho
do contraste dentro da cápsula articular. Vários tipos de técnicas radiográficas
podem ser usadas neste procedimento, incluindo radiografias planas, filmes
panorâmicos e tomografias. A artrografia proporciona informações sobre a
posição do disco articular, presença e localização de adesões. É a modalidade de
imagem preferida para se identificar perfurações do ligamento posterior ou do
disco (ABRAMOVITCH, 1995).
As vantagens da artrografía sobre a imagem por ressonância magnética são
a possibilidade de se obter os verdadeiros registros do movimento articular e
revelar perfurações no disco (PAYNE, NAKIELNY, 1996). Acurácia na relação
anatômica do disco com o côndilo e osso temporal, avaliação dinâmica da
fisiologia normal e anormal, exame de fácil realização por pessoas experientes,
baixo custo também foram citados como vantagens (KATZBERG, 1989).
Segundo Pharoah (1999), outra vantagem da artrografia é a capacidade de
detectar adesões. A desvantagem da artrografia é ser um método invasivo e usar
radiação ionizante (SCHACH, SADOWSKY, 1988; PAYNE, NAKIELNY, 1996).
Outras desvantagens incluem a pequena taxa de morbidade e a falha em detectar
deslocamento medial do disco articular (PHAROAH, 1999). Também pode ocorrer
hematona e parestesia do nervo facial (SCHACH, SADOWSKY, 1988). Além
disso, desconforto local fica presente por alguns dias após o procedimento e
requer tempo considerável para reabsorção total do agente de contraste. Ela é
contra-indicada na presença de infecção aguda ou em pacientes com
hipersensibilidade ao contraste; já nos casos de doenças sangüíneas e com o
uso de medicação anti-coagulante, a contra-indicação é relativa (WESTESSON,
KATZBERG, 1996) Provavelmente é menos precisa que a imagem por
ressonância magnética na demonstração de anormalidades anatômicas e de
posição. Uma das mais freqüentes complicações é o extravasamento de
contraste dentro da cápsula e tecidos moles ao redor da articulação, causando
dor (KATZBERG, 1989).
O processo da tomografia computadorizada foi baseado num princípio
matemático, primeiramente apresentado em 1917, por Randon, um matemático
australiano. A primeira técnica tomográfica foi anunciada cinqüenta e cinco anos
depois (PARKS, 2000).
A tomografia computadorizada revolucionou o diagnóstico das patologias da
articulação temporomandibular como um método não invasivo, rápido, fidedigno e
de alta precisão diagnóstica. Este extraordinário sistema, que permite
visualização imediata das lesões cranianas, sem qualquer risco para o paciente e
sem a necessidade de internação, foi idealizado por Godfrey N. Hounsfield,
engenheiro eletrônico inglês, cujo grande mérito foi a utilização do computador
como elemento centralizador dos complexos mecanismos relacionados à
tomografia computadorizada (ARELLANO, 2001).
A aplicação das técnicas de imagem por computador tem suas origens a
partir da década de 70 (AMBROSE, HOUNSFIELD, 1973). No início dos anos 70,
a tomografia era considerada a melhor técnica de imagem da articulação
temporomandibular. Entretanto, com o advento da tomografia computadorizada e
da imagem por ressonância magnética, a tomografia convencional se tornou
pouco popular. A tomografia sagital, no entanto, tem sido superior à radiografia
transcraniana na detecção de mudanças estruturais como erosão ou formação de
osteófito na articulação temporomandibular. A tomografia frontal proporciona
poucas informações adicionais em casos de doenças degenerativas da
articulação temporomandibular (PAYNE, NAKIELNY, 1996).
A tomografia é considerada uma técnica radiográfica que fornece a imagem
de uma secção ou corte da estrutura de interesse, enquanto que as estruturas
que estão acima ou abaixo da região de corte aparecem borradas. As imagens
das estruturas são produzidas como se nelas tivéssemos realizado vários cortes,
em vários planos de espessura, relativamente pequenos. É uma técnica bastante
útil quando é necessário obter imagem de alguma estrutura que sofra muita
sobreposição de estruturas anatômicas. Em alguns casos, esta é a única técnica
que pode ser utilizada, como no caso de componentes do ouvido médio e interno
que são encobertos pelo osso temporal (BERNI NETTO, FREITAS, GOUVEIA, et
al., 2003).
A tomografia convencional ou planigrafia utiliza o movimento do filme e da
fonte de radiação para criar cortes do objeto. Com estes movimentos, a
tomografia elimina o problema de superposição (ABRAMOVITCH, 1995).
A considerável variação na forma e na posição condilar dificultavam a
obtenção de imagens livres de distorções radiográficas. O desenvolvimento de
finos cortes tomográficos proporcionaram um método que eliminava as
desvantagens dos exames radiográficos prévios. Esta técnica usava o
alinhamento da cabeça do paciente. O cefalostato permitia a orientação do
côndilo no espaço, usando um sistema móvel de coordenadas. O ajuste completo
dos pontos auriculares permitiam a cabeça do paciente ser posicionada no plano
desejado. As imagens têm espessura de 1.75mm. Imagens adicionais são
produzidas num espaço de 3mm lateralmente e medialmente. O número de
imagens depende do tamanho do côndilo. Tomogramas são obtidos com a boca
fechada e os dentes em contato na região posterior. Imagens também são
obtidas em boca aberta para determinar o máximo de movimento do côndilo em
relação à eminência articular (PALACIOS, VALVASSORI, SHANNON et al.,
1990).
Tomografias proporcionam excelente detalhes ósseos, porém não informam
sobre os componentes dos tecidos moles da articulação. A técnica é usada
quando há suspeita de condições patológicas como: anomalia cogênita, trauma
maxilofacial, infecções e neoplasias (PALACIOS, VALVASSORI, SHANNON et
al., 1990; TSIKLAKIS, SYRIOPOULOS, STAMATAKIS, 2004). Quando neoplasias
estão presentes, ocorre um alargamento irregular do côndilo, destruição do
côndilo ou cavidade articular, e calcificações do tecido mole. A imagem por
ressonância magnética pode ser requerida se houver necessidade de informação
sobre a invasão neoplásica nos tecidos moles (PHAROAH, 1999).
A tomografia computadorizada é considerada o método de escolha para a
imagem das estruturas ósseas. Ela é um método radiológico que permite obter a
reprodução de uma secção do corpo humano com finalidade diagnóstica
(ARELLANO, 2001).
A tomografia computadorizada pode ser definida como um exame
radiológico exibido como imagens tomográficas finas de tecidos e conteúdo
corporal, representando reconstruções matemáticas assistidas por computador
(BONTRAGER, 2003). Os computadores usam um processador que permite a
solução simultânea de todas as equações geradas durante o corte tomográfico
(PARKS, 2000).
A tomografia computadorizada tem três vantagens gerais importantes sobre
a radiografia convencional: a primeira é que as informações tridimensionais são
apresentadas na forma de uma série de cortes finos da estrutura interna da parte
estudada. Como o feixe de raios está rigorosamente colimado para aquele corte
em particular, a informação resultante não é superposta por anatomia
sobrejacente e também não é degradada por radiação secundária e difusa de
tecidos fora do corte que está sendo estudado. A segunda é que o sistema é mais
sensível na diferenciação de tipos de tecido quando comparado com a radiografia
convencional, de modo que diferenças entre tipos de tecidos podem ser mais
claramente delineadas e estudadas. A radiografia convencional pode mostrar
tecidos que tenham uma diferença de pelo menos 10% em densidade; já a
tomografia computadorizada pode detectar diferenças de densidade entre tecidos
de 1% ou menos. Uma terceira vantagem é a habilidade para manipular e ajustar
a imagem após ter sido completada a varredura, como ocorre de fato com toda a
tecnologia digital. Esta função inclui características tais como ajustes de brilho,
realce de bordos e aumento de áreas específicas. Ela também permite ajuste do
contraste ou da escala de cinza, para melhor visualização da anatomia de
interesse (BONTRAGER, 2003).
No exame de tomografia computadorizada, a radiação x não incide sobre o
filme radiográfico, mas sobre sensores, que transformam a radiação em sinais
elétricos que passam por um processo de qualificação e gravação em
computador, originando a imagem formada por múltiplos pontos, que variam do
cinza claro ao preto numa escala de 16 tons diferentes conhecida como escala
Hounsfield (PAPAIZ, CARVALHO, 1994).
Um feixe de raios do calibre de um lápis gira ao redor do paciente,
delimitando um corte no mesmo. São formados pequenos blocos de tecido
(voxels), cada um com determinado valor de absorção, conforme as
características do tecido delimitado. Estas imagens são reconstruídas em um
plano bidimensional (pixels) na tela do computador. Cada pixel é representado
por um brilho ou escala de cinza correspondente, que indica o coeficiente de
atenuação linear média do tecido estudado. O coeficiente de atenuação linear
média é basedo nos coeficientes da água, do ar e dos ossos (ARELLANO, 2001).
Os dados numéricos em cada pixel são chamados de unidades Hounsfield. Eles
geralmente variam entre -1000 e +1000. Por convenção, a água é assinalada com
o número 0. O ar é assinalado com o número -1000 e o osso cortical +1000
(Quadro 1, página 32). Uma limitação da tomografia computadorizada é que os
dentes têm maior densidade que a cortical óssea, e a maioria dos materiais
dentários são mais densos que o dente. Portanto, a presença de restaurações
metálicas pode produzir significantes artefatos nos cortes de tomografia
computadorizada na região de cabeça e pescoço (PARKS, 2000).
QUADRO 1. Tipo de tecido avaliado e números de tomografia computadorizada.
TIPO DE
TECIDO
NÚMEROS DE
TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
ASPECTO
Osso cortical +1000 Branco
Substância
branca
+45 Cinza-claro
Substância
cinzenta
+40 Cinza
Sangue +20 Cinza
Água
0 (linha de base)
Gordura -100
Cinza-escuro a
preto
Pulmão -200
Cinza-escuro a
preto
Ar -1.000 Preto
FONTE: (BONTRAGER, 2003)
A literatura relata que quatro gerações básicas de tomógrafos
computadorizados foram apresentadas desde o início oficial de seu uso, e cada
geração nova buscava, principalmente, a redução no tempo de exposição à
radiação para obtenção da imagem (HAAGA, ALFIDI, 1982). Com o advento da
tomografia computadorizada helicoidal, foi alcançada grande melhora nas
reconstruções tridimensionais e diminuição na dose de exposição do paciente à
radiação (KALENDER, 1990).
Imagens reconstruídas bidimensionais e tridimensionais podem ser obtidas a
partir de dados originais da tomografia computadorizada, os quais possibilitam
reconstruções indiretas em qualquer plano desejado. É um exame no plano axial,
mas que permite a reprodução de imagens em qualquer plano. Tomógrafos mais
novos permitem que sejam realizados cortes sem intervalos, o que possibilita a
criação de imagens tridimensionais (PARKS, 2000; ARELLANO, 2001).
As reconstruções das imagens são orientadas de acordo com o ângulo
condilar individual para proporcionar a verdadeira posição do côndilo na fossa
mandibular. A qualidade diagnóstica das imagens pode melhorar quando essas
reconstruções são realizadas paralelamente ou perpendicularmente ao longo eixo
do côndilo (TSIKLAKIS, SYRIOPOULOS, STAMATAKIS, 2004).
Os cortes apresentam espaços entre si e, quanto mais finos e próximos,
melhor será a resolução da imagem, mas também maior a radiação a que o
paciente se expõe. Esses cortes são unidos artificialmente pelo programa de
computador, permitindo reconstrução tridimensional do objeto radiografado, de tal
forma que se pode escolher a visualização em outro plano (MORAES, DUARTE,
MÉDICI FILHO et al., 2001).
Com o corte coronal, ambas as articulações podem ser simultaneamente
avaliadas no mesmo fragmento de imagem, que facilita a comparação. Esta é
uma limitação do corte sagital no qual somente uma articulação pode ser avaliada
de cada vez (AGGARWAL, MUKHOPADHYAY, BERRY et al., 1990).
Moraes, Duarte, Médici Filho et al. (2001) mencionam que as imagens da
articulação temporomandibular devem ser sempre bilaterais para haver
comparação entre os lados.
A tomografia computadorizada da articulação temporomandibular permite
excelente leitura de detalhes ósseos (PALACIOS, VALVASSORI, SHANNON et
al., 1990). A técnica é útil quando as seguintes condições patológicas estão sob
suspeita: anomalias congênitas, tais como hipoplasias, hipertrofia ou má
formação dos côndilos; trauma maxilofacial com presença de fraturas; infecções,
cuja gama de alterações vai desde a mínima reação periosteal até franca
osteomielite; e finalmente, tumores, cujas alterações podem ser de expansão
condilar ou destruição (NÓBREGA, 2000). Avaliação de osteófitos, erosões e
cistos também são realizados com este método de imagem (COHEN, ROSS,
GORDON et al., 1985).
Larheim, Kolbenstvedt (1984) realizaram uma pesquisa com o propósito de
descrever a padronização do procedimento de tomografia computadorizada para
exames da articulação temporomandibular, mostrar a aparência dos
componentes ósseos considerados normais e anormais e comparar o valor
diagnóstico dos cortes axiais com as reformatações coronais e sagitais. O corte
axial é o mais eficiente na demonstração de anormalidades ósseas pois facilita a
comparação em exames posteriores. Ele mostrou ser um método rápido e de fácil
realização em todos os pacientes. Detalhes da cortical e do osso trabecular
podem ser demonstrados simultaneamente, em ambos os lados, particularmente
nos côndilos mandibulares, o que é menos freqüente no osso temporal. Os cortes
axiais foram usados para avaliar a inclinação horizontal do côndilo mandibular, a
forma do côndilo, a relação entre o côndilo e a fossa e a linha cortical. A cortical
óssea condilar foi sempre descrita com clareza. Em articulações normais, a
cortical óssea condilar anterior foi observada definitivamente mais fina que a
posterior. A espessura se apresentou igual em poucas corticais ósseas. Em 19
pacientes com articulações normais, 17 mostraram, na borda anterior de pelo
menos um côndilo, uma proeminência óssea afilada que pode simular um
osteófito. Cortes sagitais com aceitável qualidade de imagem podem ser obtidos
sempre dos extremos lateral e medial da articulação. Em articulações com
aparência anormal, os cortes axiais podem claramente demonstrar erosões
ósseas, cistos subarticulares tão bem quanto esclerose e osteófitos. As erosões
podem ser precisamente localizadas e avaliadas de acordo com a severidade.
Pequenas erosões observadas nos cortes mais superiores do côndilo podem não
ser claramente distingüidas de irregularidades que podem ser vistas em
articulações normais. Osteófitos condilares puderam ser claramente
demonstrados em cortes axiais de alguns pacientes. Em cortes axiais, uma
proeminência no processo coronóide foi freqüentemente observada. Outra
proeminência óssea ocorre lateralmente em articulações consideradas normais.
Alterações ósseas na fossa mandibular foram encontradas em poucas
articulações, e todas elas apresentavam anormalidades condilares. Isso pode ser
explicado pela menor ocorrência de mudanças patológicas na fossa que no
côndilo, ou pela menor precisão diagnóstica de doença no temporal que na parte
mandibular da articulação. Em poucos pacientes com cortes axiais anormais, o
corte coronal falhou ao revelar anormalidade pela não contigüidade dos cortes
coronais. Muitos pacientes acharam o procedimento de corte coronal
desconfortável, porém não é necessária a sua realização rotineiramente. Secções
sagitais reformatadas, sempre da parte lateral extrema da articulação, foram mais
úteis na demonstração de osteófitos.
As séries de cortes axiais revelaram erosões ósseas e/ou cistos subcorticais
em 10 dos 13 pacientes com achados patológicos. Desses, 4 tinham artrite
reumatóide, 3 apresentavam suspeita de mudança degenerativa e 3 suspeita de
disfunção muscular ou deslocamento do disco. As erosões devem ser localizadas
e avaliadas de acordo com a severidade. Pequenas erosões observadas somente
no corte mais superior do côndilo não podem ser distinguidas das irregularidades
que podem ser vistas em pacientes normais. Osteófitos condilares podem ser
claramente demonstrados no corte axial de alguns pacientes. Outras projeções
foram úteis para diferenciar osteófitos de alterações normais no osso cortical
anterior. Secções sagitais reformatadas foram de particular valor a este respeito
(LARHEIM, KOLBENSTVEDT, 1984).
Alterações ósseas morfológicas ou degenerativas da articulação
temporomandibular foram avaliadas em 48 pacientes por meio do exame de
tomografia. As entidades consideradas foram: erosão, aplainamento, osteófito,
esclerose, pseudocisto ou cisto subcondral, hiperplasia e remodelamento. A
erosão é definida como área local caracterizada por uma diminuição de
densidade da cortical da superfície articular e tecido ósseo subcortical adjacente.
Aplainamento é considerado perda da morfologia convexa peculiar do côndilo,
apresentando, portanto, as vertentes articulares achatadas. Osteófito é formado
pela proliferação de células cartilaginosas na superfície da área articular onde se
ossificam, resultando em formação óssea de natureza irregular. Esclerose é uma
área local com aumento da densidade da cortical da superfície óssea articular,
estendendo-se para o osso subcortical. Pseudocisto ou cisto subcortical é uma
área local de rarefação óssea, bem definida, abaixo da cortical intacta da
superfície articular. A hiperplasia geralmente é caracterizada por um aumento
progressivo, lento do côndilo e alongamento do colo. Pode ser classificada em
tipo I (com remodelamento) e tipo II (sem remodelamento). No primeiro, há várias
tentativas de remodelamento que produzem um formato dentro dos padrões de
normalidade. Já no segundo não ocorre remodelamento, e o côndilo é substituído
por uma massa globular, que muitas vezes pode lembrar um “L” invertido. Já
remodelação é a perda da morfologia do côndilo tornando seu aspecto
tomográfico irregular. O resultado do estudo apontou 66,6% dos pacientes com
aplainamento, 47,9% com remodelamento, 54,2% com esclerose, 33,3% com
erosão, 31,1% com osteófito, 18,8% com pseudocisto, 6,3% com hiperplasia; e
18,7% eram do sexo masculino e 81,3% eram do sexo feminino. A faixa etária
mais acometida foi a de 21 a 40 anos. Os casos de pseudocistos ou cistos
subcondrais ocorrem na segunda década de vida, possivelmente por ser esta
faixa etária a de maior incidência de artrite reumatóide juvenil, pois sabe-se que
os cistos subcondrais são entidades patognomônicas e manifestações locais
desta patologia. Concluiu-se, portanto, que as alterações ósseas mais freqüentes
na amostra foram aplainamento, remodelamento e esclerose sem predileção por
sexo (BERNI NETO, FREITAS, GOUVEIA et al., 2003).
Raustia, Pyhtinen (1990) idealizaram um estudo no qual examinaram a
morfologia dos côndilos e da fossa mandibular, em exames de tomografia
computadorizada, nos planos axial e coronal. Eles determinaram a inclinação
condilar, horizontal e vertical, isto é, os ângulos horizontais e verticais dos
côndilos nos cortes axiais e coronais em pacientes com disfunção
temporomandibular e no grupo controle. A forma condilar se apresentou
semelhante em homens e mulheres, a superfície superior redonda ou levemente
convexa se mostrou mais comum. As maiores diferenças foram observadas na
medida da inclinação condilar vertical e horizontal. Notou-se que o ângulo
horizontal do côndilo mandibular pode mudar em diferentes estágios da disfunção
temporomandibular. A angulação horizontal do côndilo de pacientes com
disfunção (15 a 16 graus) foi menor que aquela de voluntários assintomáticos (20
a 21 graus) mas eles não registraram diferenças estatísticas para este achado. A
angulação horizontal pode ser considerada um fator significante na desarmonia
funcional do sistema estomatognático.
Sülün, Akkayan, Pho Duc et al. (2001) propuseram um estudo, usando a
imagem por ressonância magnética, para avaliar a morfologia condilar axial de
voluntários assintomáticos e pacientes com desordem interna, nos quais a
posição do disco tinha sido pré-determinada. Os resultados do estudo indicaram
que 80% dos côndilos com forma aplainada e 73,3% dos côndilos tipo constrito
estavam distribuídos entre os pacientes que apresentavam deslocamento do
disco, com ou sem redução. Este estudo demonstrou, pela primeira vez, a
correlação entre mau posicionamento do disco e morfologia condilar no plano
axial e confirmou o uso do corte axial em imagem por ressonância magnética em
conjunto com o corte coronal e sagital para avaliação da morfologia condilar.
Nenhuma diferença foi encontrada entre a angulação horizontal do côndilo de
indivíduos assintomáticos, para os pacientes com deslocamento do disco com ou
sem redução. Descobriu-se que a angulação horizontal dos côndilos de
voluntários assintomáticos eram mais simétricas comparadas aos outros
pacientes.
Um estudo recente mostrou que o material autopsiado do teto da fossa
mandibular de articulações temporomandibulares parece estar associado com
perfuração do disco ou ligamento posterior e que a remodelação progressiva com
espessamento do teto parece estar associada com perfuração dos mesmos.
Acredita-se que o desarranjo interno da articulação temporomandibular,
normalmente, progrida para osteoartrite (TSURUTA, YAMADA, HANADA et al.,
2003). Assim, Tsuruta, Yamada, Hanada et al. (2003) realizaram um estudo para
investigar a relação entre a esspessura do teto da fossa mandibular e a existência
e tipos de mudanças ósseas condilares. A tomografia computadorizada helicoidal
foi usada para medir a espessura do teto na sua parte mais fina, em 37 pacientes
ortodônticos, com desordens temporomandibulares. Alterações condilares foram
classificadas em quatro tipos: nenhuma alteração óssea, aplainamento, formação
de osteófito e erosão. A média de espessura do teto da fossa mandibular em
articulações com nenhuma alteração óssea condilar foi de 0.7mm. Concluíram
que o teto da fossa mandibular em articulações com erosão foi o mais espesso de
todos os subgrupos. Sugere-se que erosões tendem a aparecer durante a
seqüência de alterações ósseas em resposta ao aumento da sobrecarga
mecânica. Alterações erosivas no côndilo normalmente ocorrem em articulações
com avançado deslocamento do disco. Formação óssea compensatória no teto
da fossa mandibular pode ajudar a superar o aumento da sobrecarga na
articulação, acompanhando alteração óssea condilar.
A espessura do teto da fossa mandibular, em estudo de material autopsiado,
mostrou que a espessura mínima do teto variou entre 0.5mm e 1.5mm, com uma
média de 0.9mm. A espessura do teto se apresentou com uma média de 0.6mm
em articulações com posicionamento normal do disco, 1.1mm em articulações
com deslocamento do disco ou deslocamento do disco com osteoartrite, e 2.6mm
em articulações com osteoartrite e perfuração. Durante os movimentos
mandibulares, o efeito das forças não é amortecido somente no disco articular
mas também no osso da parede superior da fossa mandibular. Portanto, a
estimulação mecânica pode causar um aumento da espessura óssea na fossa
mandibular devido a uma incompleta absorção da força, resultado de perfuração
do disco ou tecido conjuntivo retrodiscal (HONDA, LARHEIM, SANO et al., 2001).
Hosoki, Uemura, Petersson et al. (1996) realizaram um estudo para avaliar
o significado do achado radiográfico de concavidade na superficie posterior do
côndilo mandibular. A freqüência do achado variou de 2% em pacientes com
problemas temporomandibulares, 32% em autópsias de adultos jovens e 35% em
crânios secos. A concavidade tem sido definida como uma mudança radiográfica
no contorno ósseo, com uma linha bem definida de osso compacto. A presença
da linha cortical foi interpretada como sinal de remodelação fisiológica. A
cartilagem articular da superficie posterior era mais fina que aquela das
superficies superior e anterior do côndilo. Isso reflete o fato de a tolerância
funcional na superficie posterior ser menor que nas outras superficies. Assim,
pôde-se concluir que o achado radiográfico da concavidade na superficie
posterior do côndilo não é específica. Quando pequena e bem definida, é
indicativa de remodelação e, quando grande e com linha difusa indica, a
osteoartrose.
A tomografia computadorizada é ainda o método de escolha para imagem do
complexo craniofacial envolvendo trauma na região da articulação
temporomandibular. Nessa situação, a reconstrução 3-D é de muito valor. Esta
técnica também é útil em imagens neoplásicas e em doenças do
desenvolvimento. A tomografia computadorizada não é recomendada para
imagem do disco, pois ele aparece com imagem semelhante à do ligamento
tendinoso do músculo pterigóideo lateral (PAYNE, NAKIELNY, 1996). No caso de
doenças neoplásicas, ela auxilia mostrando o conteúdo do espaço patológico
como: tecido sólido ou vaso sangüíneo, lesão tipo tumor ou cística e registra
linfonodos regionais (PARKS, 2000).
Manzione, Seltzer, Katzberg et al. (1983) relataram como vantagem da
tomografia computadorizada o fato de ela ser um método não invasivo e ser
capaz de mostrar tão bem o disco articular como também outras anormalidades
ósseas.
As posições do côndilo na fossa mandibular com boca aberta e boca
fechada podem ser detectadas em tomografia computadorizada. A maior
desvantagem deste exame continua sendo a alta dose de radiação envolvida
(TSIKLAKIS, SYRIOPOULOS, STAMATAKIS, 2004). Uma outra desvantagem é a
não possibilidade de tomada sagital, principal plano de interesse para avaliações
funcionais da articulação temporomandibular, devido à posição da cabeça do
paciente no aparelho. Os cortes primários são feitos no plano frontal ou axial, e as
imagens trabalhadas no computador. Além disso, o exame tem custo
relativamente alto (MORAES, DUARTE, MÉDICI FILHO et al., 2001). Alguns
fatores alteram a dose de radiação como a área a ser examinada, o número de
cortes e a espessura do corte (PARKS, 2000).
A tomografia computadorizada helicoidal provém vantagens sobre a não
helicoidal como menor tempo de avaliação e realização de reconstrução
multiplanar. A tomografia computadorizada axial, em conjunto com as
reconstruções coronal e sagital oblíqua, têm maior acurácia no diagnóstico que
tomografias convencionais. A tomografia computadorizada helicoidal promove um
plano de imagem mais útil no diagnóstico, com alta resolução espacial e a mesma
dose de radiação da tomografia convencional. Imagens coronais oblíquas são
obtidas facilmente sem custo adicional de tempo ou radiação (WONG,
FORSTER, LI et al., 1999).
Alguns princípios devem ser respeitados antes de eleger o exame a ser
solicitado: saber o que se está procurando, ter conhecimento da técnica que
melhor visualizará o tecido a ser observado, ser pouco invasivo, expor o paciente
à mínima radiação possível, evitar gastos desnecessários, iniciar sempre pela
técnica mais simples (MORAES, DUARTE, MÉDICI FILHO et al., 2001).
1.1.1.4 Tipos de más oclusões
Quando se analisam padrões individuais, nenhuma característica pode ser
julgada normal ou anormal, harmoniosa ou desarmoniosa, sem observação do
papel que ela exerce no complexo facial. O que pode parecer uma mandíbula
harmoniosamente formada em uma determinada face, pode ser desarmônica em
outra. Todas as más oclusões de Classe II ou III não podem ser explicadas a
partir de uma variação no tamanho da mandíbula, seja grande ou pequena.
Embora estatisticamente possa ser apontada uma ou mais áreas de
anormalidade, o indivíduo pode apresentar quaisquer das várias combinações de
desarmonia. Quando se considera a variação vista na base do crânio e em cada
estrutura que compõe o complexo dentofacial, parece não haver qualquer
combinação rígida de fatores associada a algum tipo de má oclusão. Os ajustes e
combinações são infinitos e a integração destas variáveis é que irá determinar a
harmonia ou desarmonia final (COBEN, 1955).
A oclusão dentária normal pode ser definida como um complexo estrutural
constituído fundamentalmente por dentes e maxilares. É caracterizada por uma
relação normal dos chamados planos inclinados oclusais dos dentes, que estão
situados individualmente, e em conjunto na harmonia arquitetônica com seus
ossos basais e com a anatomia craniana. Apresentam contatos proximais e
posições axiais corretas, e se acompanham de crescimento, desenvolvimento,
posição e correlação normais de todos os tecidos e estruturas circundantes
(STRANG, 1957).
A maioria das más oclusões começam com um desvio muito pequeno do
normal, como um contato defeituoso dos planos inclinados oclusais de um ou dois
dentes. Este desvio basta para que os fatores que desenvolvem e mantêm a
oclusão normal percam o seu equilíbrio e, por sua vez, passem a ser agentes
ativos no estabelecimento e conservação da má oclusão. O contato defeituoso
dos planos inclinados é mais sério na região de primeiros molares permanentes.
Quando esses dentes não entram em contato correto por seus planos inclinados,
ocorre um distúrbio semelhante em todos os dentes de ambas as arcadas. Uma
relação anormal da arcada inferior com a superior também é produzida, uma das
razões pelas quais o momento ideal para se tratar certas formas de má oclusão é
em sua fase incipiente, quando os defeitos são leves e as forças que mantêm a
má oclusão não estão bem estabelecida (STRANG, 1957).
Strang (1957) define Classe I como tipo de má oclusão na qual o corpo da
mandíbula e sua correspondente arcada dentária estão em relação mésio-distal
correta com a estrutura anatômica craniana. A Classe II, 1ª divisão, seriam casos
de má oclusão, nos quais o corpo da mandíbula e sua correspondente arcada
dentária estariam em relação distal com a estrutura craniana, os incisivos
superiores estariam em inclinação axial labial. Já na Classe II, 2ª divisão, os
incisivos centrais superiores estão em inclinação axial vertical ou lingual. A
Classe III é descrita como casos de má oclusão na qual o corpo da mandíbula e
sua correspondente arcada dentária estão em relação mesial com a estrutura
craniana.
Riedel (1952) realizou um estudo sobre a relação das estruturas do crânio
na má oclusão e na oclusão normal. Não encontrou significante diferença na
relação ântero-posterior da maxila com a base craniana em pacientes
apresentando excelente oclusão e má oclusão dos dentes. Foi evidente a
tendência da maxila se tornar mais prognata com o crescimento, quando o grupo
de idade mais jovem foi comparado com adultos. A relação ântero-posterior da
mandíbula com a base do crânio foi significativamente diferente em pacientes
exibindo oclusão excelente, quando eles foram comparados com aqueles
possuidores de má oclusão. A mais marcante diferença ocorreu na má oclusão de
Classe II, 1
a
divisão, porque a mandíbula mostrou-se menos prognata que na
oclusão normal. A relativa diferença na relação ântero-posterior do Ponto A
(ponto de maior concavidade da maxila) e B (ponto de maior concavidade da
mandíbula) parece ser o mais significante achado deste estudo. Ela é medida
pela diferença entre os ângulos SNA e SNB. Numa oclusão normal esse valor foi
de aproximadamente 2 graus e em más oclusões ele varia consideravelmente.
Recentes pesquisas têm comprovado a influência dos músculos da
mastigação sobre o crescimento do esqueleto craniofacial. A sua fisiologia
alterada e os maus hábitos bucais podem ser os principais fatores etiológicos na
dismorfogênese craniofacial e no desenvolvimento da má-oclusão (FERNANDES,
1997).
Dawson (1996) mencionou que a relação de Classe I permite uma excelente
estética e função estabilizada se este tipo de má oclusão estiver em harmonia
com a posição de ambas as articulações temporomandibulares. Mas se o
deslocamento das articulações é requerido para se obter a oclusão de Classe I, o
resultado não é favorável, porque as inclinações oclusais deflectivas têm
potencial para atividade muscular não coordenada se o contato é prolongado. O
potencial para hiperatividade muscular e dor é maior se o contato dentário
deflectivo é unilateral. A má oclusão de Classe II e III pode encontrar ótima
estabilidade e equilíbrio com articulações e musculatura e, então, ser a melhor
oclusão para alguns pacientes.
A má oclusão de classe I apresenta uma correta relação entre os
primeiros molares permanentes, isto é, a cúspide mésio-vestibular do primeiro
molar permanente superior oclui no sulco vestibular do primeiro molar
permanente inferior, à semelhança da relação encontrada nos casos de oclusão
normal (ANGLE, 1899). Este tipo de má oclusão se caracteriza principalmente por
apresentar caninos e incisivos severamente apinhados (ARAÚJO, 1976).
As más oclusões Classe II esqueléticas possuem relação molar Classe II e
ângulo ANB maior que 4,5°. Estima-se que quinze a vinte por cento da população
esteja dentro desta categoria
(POULTON, WARE, 1971). Esta anomalia é
caracterizada por uma alteração distal ou posterior da mandíbula em relação à
maxila. Cabe ao diagnóstico diferencial estabelecer se a situação é de um
retrognatismo mandibular com um retro posicionamento da mandíbula na face,
muito mais freqüente, ou de um prognatismo maxilar com avanço da maxila na
face (ARAÚJO, 1999). Portanto, a maioria dos pacientes com má oclusão Classe
II esquelética têm problemas mandibulares (SPERRY, 1993).
McNamara Jr (1981) listou 12 estudos que confirmaram a posição
esquelética retrognática da mandíbula em pacientes Classe II. Concluiu que
somente uma pequena porcentagem de pacientes mostrava uma protrusão
maxilar esquelética. A retrusão mandibular foi mencionada como a
característica mais comum dos pacientes com Classe II.
Proffit, Phillips, Tulloch (1992) também mencionam que a má oclusão
Classe II quase sempre é relatada como uma deficiência mandibular, que pode
ocorrer pela combinação de uma mandíbula pequena e um excessivo
crescimento vertical da maxila, o que causa rotação para baixo e para trás da
mandíbula.
Em alguns casos de má oclusão de Classe II, mandíbula e maxila podem
estar posicionadas harmonicamente, e a relação de Classe II pode resultar de
um mau posicionamento dos dentes sobre a base óssea. Nesses casos, o arco
dental maxilar pode estar protruído ou o arco mandibular retruído em relação
ao osso basal, ou ambas as condições podem estar presentes. Anomalias
esqueletais e mau relacionamento osso basal-dentes também podem existir
(WERTZ, 1975).
Um estudo envolvendo 103 pacientes com padrão esquelético Classe II, com
o objetivo de verificar se a má oclusão era causada por protrusão da maxila ou
retrusão da mandíbula, indicou que 27% dos casos da amostra tinham retrusão
mandibular enquanto 56,3% apresentavam protrusão maxilar. Logo, a protrusão
maxilar foi dominante, e a mandíbula apresentou-se normal na maioria dos casos
(ROSENBLUM, 1995).
As más oclusões Classe II foram divididas em dois tipos: más oclusões
Classe II 1
ª
divisão e más oclusões Classe II 2
ª
divisão. Nas más oclusões Classe
II 1
ª
divisão, os incisivos superiores apresentam uma inclinação lábio-lingual mais
ou menos normal ou estão muito protruídos. Nas más oclusões Classe II, 2
ª
divisão, dois ou mais incisivos superiores e também os incisivos inferiores
apresentam-se retroinclinados. Como o posicionamento dos lábios está
diretamente relacionado com estes incisivos, a má oclusão Classe II 1
ª
divisão
pode estar associada a um lábio inferior situado entre os incisivos inferiores e
superiores. Um vedamento labial adequado pode não existir. Já nas más
oclusões Classe II, 2
ª
divisão, os lábios estão em contato (VAN DER LINDEN,
1986).
A comparação da morfologia dentoesqueletal entre 347 más oclusões
Classe II, 1
ª
divisão e 156 más oclusões Classe II, 2
ª
divisão, revelou que, com
exceção da posição dos incisivos maxilares, não existe diferença na morfologia
dentoesqueletal entre a má oclusão Classe II, 1
ª
divisão, e má oclusão Classe II,
2
ª
divisão. Considerando a posição mandibular (SNB, SNpog), retrusão
mandibular foi uma característica comum em ambas as divisões. No estudo
acima mencionado, a altura diminuída da face inferior foi um constante achado
em ambas as divisões da má oclusão Classe II (97% - 100%). Os incisivos
inferiores se comportam diferentemente nas duas divisões da má oclusão. Eles
se apresentam mais vestibularizados na 1
ª
divisão da má oclusão Classe II e mais
retroinclinados na 2
ª
divisão da má oclusão Classe II. Isso foi o resultado da
compensação dentoalveolar em resposta à retrusão mandibular. Marcada
retroinclinação dos incisivos inferiores na má oclusão Classe II, 2
ª
divisão foi
encontrada em somente 6% a 9% dos pacientes. Na má oclusão Classe II, 1
ª
divisão, marcada inclinação vestibular dos incisivos inferiores estava presente em
aproximadamente 50% dos casos (PANCHERZ, ZIEBER, HOYER, 1997). Em
contraste, McNamara Jr (1981), encontrou o desenvolvimento excessivo do 1/3
inferior da face na má oclusão Classe II, 1
ª
divisão.
A incidência de excessivo trespasse horizontal e apinhamento aumentam
com a idade. Com excessivo trespasse horizontal, o indivíduo cria o hábito de
protruir a mandíbula. Isso tende a causar duas posições de mordida que podem
agravar a tensão da musculatura mastigatória e causar danos à articulação
temporomandibular (MOTEGI, MIYAZAKI, OGURA et al., 1992).
A má oclusão de Classe III é caracterizada por uma posição anterior do arco
dentário mandibular em relação ao arco maxilar. Em comparação com a
normalidade, os dentes posteriores da mandíbula ocluem muito mesialmente em
relação aos dentes posteriores da maxila. Na região incisal há uma inversão do
trespasse horizontal dos incisivos, com as bordas incisais dos inferiores
colocadas ventralmente às dos superiores. A relação labial se desvia nitidamente
do padrão normal. O lábio inferior está posicionado mais ventralmente que o lábio
superior. Juntamente com a proeminência do mento, a relação labial invertida dá
aparência e perfil facial típicos, característicos da má oclusão de Classe III (VAN
DER LINDEN, 1986).
Segundo a classificação de Angle, (1899), não é determinado se o fator
primário que originou a má oclusão está localizado na mandíbula, na maxila ou se
há participação de ambas.
A mandíbula prognata é mais larga e numa posição mais anteriorizada que a
maxila, de forma que o mento apareça mais proeminente. A relação intermaxilar
normal entre os dentes é comprometida; portanto, os dentes mandibulares estão
mais anteriores quando comparados aos maxilares. Alguns achados são comuns
neste tipo de má oclusão: o ângulo mandibular tende a ser mais obtuso, o
pescoço do côndilo é mais longo e relativamente mais constrito, a distância linear
entre o aspecto superior do côndilo e gnatio (ponto mais inferior e anterior do
mento) é maior que numa mandíbula normal, e aumento do comprimento do
corpo mandibular proporcionando espaço suficiente para erupção dos molares,
sem impacção dos mesmos. O prognatismo mandibular unilateral com má
oclusão de mordida cruzada é menos freqüente. Nenhum fator etiológico
definitivo tem sido implicado no verdadeiro prognatismo mandibular. É possível
que possa ser um problema genético, presente ao nascimento, que se
desenvolva com o crescimento (SARNAT, 1969).
As deformidades maxilomandibulares se comportaram como um fator
irritativo crônico sobre as estruturas articulares e neuromusculares da articulação
temporomandibular, independentemente do tipo de má oclusão esquelética
apresentada pelos pacientes (FERNANDES, 1997).
Pouco se sabe ainda sobre a importância da oclusão dentária sobre as
alterações morfológicas e patológicas da articulação temporomandibular. Más
oclusões severas, como deformidades esqueléticas Classes II e III, podem causar
perda de determinação precisa da posição mandibular e ocasionar lesões intra-
articulares. Tanto os aspectos estruturais como funcionais estão assim
relacionados: excessiva atividade muscular, deslocamento da cabeça mandibular
e sobrecarga funcional da articulação temporomandibular (FERNANDES, 1997).
O componente temporal da articulação temporomandibular, isto é, a fossa
mandibular e a eminência articular, são importantes para a função da articulação
temporomandibular. A estrutura da fossa mandibular, incluindo a eminência, tem
sido estudada usando-se vários materiais e métodos. Entretanto, muitos
pesquisadores têm voltado sua atenção para a relação da estrutura com o estado
dental, e poucos têm estudado a relação entre a fossa mandibular e a estrutura
facial. Para esclarecer a relação entre o componente temporal da articulação
temporomandibular e a estrutura óssea facial, realizou-se um estudo em 33
crânios secos. Pontos craniométricos antropológicos, fossa mandibular e
eminência articular foram avaliados nos crânios secos de japoneses do sexo
masculino. O ângulo ANB reflete a discrepância sagital entre maxila e mandíbula
em ortodontia. Não houve correlação entre o ângulo ANB, ângulos da eminência
articular e ângulos faciais. Os ângulos medial e lateral da fossa mandibular não
correlacionaram com nenhuma variável esquelética (IKAI, SUGISAKI, YOUNG-
SUNG et al., 1997).
Major, Kamelchuk, Nebbe et al. (1997) propuseram um estudo para avaliar a
posição condilar nos pacientes não submetidos à extração e naqueles
submetidos à extração de pré-molares no tratamento ortodôntico. Utilizaram-se
tomografias das articulações temporomandibulares no pré-tratamento e no pós-
tratamento em cada paciente. O tratamento ortodôntico sem extração nas más
oclusões de Classe I resultou em pequeno, mas estatisticamente significante,
aumento do espaço articular anterior. Extrações de pré-molares e tratamento
ortodôntico nas más oclusões de Classe I não resultaram em significantes
mudanças na posição condilar. Acredita-se que para haver efeito direto sobre a
anatomia da articulação temporomandibular, é necessário que haja mudança nas
relações anatômicas. O uso de elásticos não está correlacionado com mudança
na posição condilar.
Solberg, Bibb, Nordström et al. (1986), realizaram um estudo identificando
variáveis da má oclusão que podem estar associadas com alterações na
morfologia da articulação temporomandibular. O estudo foi realizado em 96
espécimes anatômicos que sofreram avaliação intra-oral e, depois, a articulação
temporomandibular esquerda foi removida para estudo. Avaliou-se a classificação
de Angle, mordida cruzada, sobrepasse no sentido vertical e horizontal. Tais
parâmetros foram analisados em associação com achados na articulação
temporomandibular como: forma geral do côndilo e osso temporal, evidência
macroscópica e histológica de remodelação, e posição do disco articular. Os
resultados do estudo mostraram que a remodelação foi uma característica da
articulação temporomandibular e que estava correlacionada com a má oclusão.
Esta característica tem sido denominada de desvio na forma, que é definido como
desvio do contorno normal, redondo, da superfície articular dos componentes
temporal e condilar, e deformação do disco articular. A Classe I de Angle estava
associada com a constante freqüência de desvio na forma do côndilo e do osso
temporal. Em contraste, na Classe II e III de Angle, o nível de desvio na forma do
côndilo (P<0,05) e osso temporal (P< 0,03) foram mais variáveis. No grupo de
idade mais avançado, a alta freqüência de desvio na forma esteve presente em
pessoas com Classe III. Considerando-se a idade, maiores evidências
histológicas de remodelação no osso temporal foram observadas nas pessoas
com má oclusão de Classe II e III, mas esta relação não foi estatisticamente
significante.
Matsumoto, Bolognese (1994), realizaram um estudo para correlacionar a
morfologia radiográfica da articulação temporomandibular com características
oclusais. Eles concluíram que correlações entre características oclusais como:
sobrepasse dos dentes no sentido vertical, atrição dos dentes / curva de Spee e
características morfológicas da articulação como: profundidade da fossa
mandibular, inclinação posterior da eminência articular e forma condilar não foram
estatisticamente significantes.
Um outro estudo foi realizado em 30 crânios secos. As mandíbulas, côndilos,
componentes do osso temporal e dentição apresentaram máxima integridade.
Com base nos dados obtidos deste estudo, várias comparações foram feitas
entre aspectos morfológicos dos componentes articulares e características
oclusais. Correlações calculadas: entre a forma anterior, superior e lateral do
côndilo e a curva de Spee, sobrepasse no sentido vertical e atrição; entre a
profundidade da fossa mandibular e sobrepasse no sentido vertical, curva de
Spee e atrição. Uma análise descritiva de uma vista anterior do côndilo mostrou
que 58,4% dos espécimes exibiram uma forma plana ou ligeiramente convexa,
25% uma forma bem redonda ou convexa, e 16,6% uma forma invertida “V”. As
medidas lineares dessas estruturas ósseas mostraram que a dimensão ântero-
posterior do côndilo apresentou medidas de 6,3mm a 12,8mm, com uma média
de valor de 8,25mm para o sexo feminino e 8,42mm para o sexo masculino. A
dimensão médio-lateral do côndilo apresentou uma medida de 15,2mm a
22,6mm, com uma média de valor de 18,92mm para o sexo feminino e 18,98mm
para o sexo masculino. A profundidade da fossa mandibular variou de 3,75mm a
7,6mm, com a média de valor de 6,02mm para o sexo masculino e 6,11mm para
o sexo feminino; as diferenças entre os sexos não foram significantes. O estudo
da morfologia dos componentes articulares e das características oclusais de
crânios secos demonstraram uma significante correlação entre forma condilar e
profundidade da fossa mandibular, isto é, a profundidade da fossa foi maior em
crânios com côndilos mais arredondados. Nenhuma significante correlação foi
observada entre profundidade da fossa mandibular e atrição dental ou curva de
Spee. Portanto, existe uma significante correlação entre profundidade da fossa
mandibular e crânios com sobrepasse no sentido vertical normal quando
comparado com crânios com sobrepasse no sentido vertical moderado e profundo
(MATSUMOTO, BOLOGNESE, 1995).
Cohlmia, Ghosh, Sinha et al. (1996) fizeram registros de 232 pacientes para
avaliar a relação morfológica do côndilo e fossa em indivíduos com diferentes
más oclusões e relações esqueléticas. Foram utilizados exames de tomografia
computadorizada das articulações temporomandibulares direita e esquerda.
Encontrou-se que o côndilo esquerdo era posicionado mais anteriormente que o
côndilo direito. O lado esquerdo também tinha um maior espaço articular superior,
3,44mm em relação a 3,23mm do lado direito (P<0,001) e um maior ângulo de
inclinação da eminência articular, 58,01º do lado direito e 55,10º do lado esquerdo
(P<0,001). Os côndilos de indivíduos com má oclusão de Classe III estavam
posicionados mais anteriormente que aqueles de todas as classes de má oclusão
(P<0,05). Nenhuma significante diferença foi notada nas medidas articulares
entre indivíduos dos grupos ortognatas e retrognatas. As medidas do espaço
articular nos indivíduos Classe III, na articulação esquerda, diferem
significativamente daqueles com Classe II, 2
ª
divisão; na articulação direita,
diferem daqueles com Classe II, 1
ª
divisão. O ângulo de inclinação da eminência
articular, nas articulações esquerda e direita, foi significativamente menor para o
grupo com mordida aberta (P<0,05). Na articulação esquerda, a média foi de
50,06º para o grupo com mordida aberta, 57,79º para o grupo normal, 58,98º para
o grupo com mordida profunda, e 58,44º para o grupo com mordida muito
profunda. Na articulação direita, a média foi de 49,07º para o grupo com mordida
aberta, 54,62º para o grupo normal, 55,00º para o grupo com mordida profunda, e
57,29º para o grupo com mordida muito profunda. Não foi significante a diferença
na posição condilar entre os quatro grupos, baseadas no sobrepasse no sentido
vertical. O grupo com insuficiente trespasse no sentido horizontal apresentou uma
maior média de espaço articular posterior direito e esquerdo, e uma menor média,
direita e esquerda, de altura vertical da fossa mandibular. Não houve significante
diferença na posição condilar entre indivíduos com ou sem mordida cruzada.
Indivíduos com maior ângulo FMA (ângulo do plano de Frankfort com o plano
mandibular) exibiram uma menor altura vertical da fossa mandibular e ângulo de
inclinação da eminência articular que pacientes com baixo e médio FMA (P<0,05).
Não foi significante a diferença na posição condilar entre os três grupos divididos
pelo ângulo FMA. O estudo mostrou grandes variações nas relações espaciais
dentro das articulações temporomandibulares. Nenhum paciente apresentou os
dois côndilos perfeitamente centralizados. Foram encontradas assimetrias nas
articulações temporomandibulares. A espessura ântero-posterior da cabeça
condilar não mostrou significante diferença entre os lados direito e esquerdo. A
assimetria do espaço articular pôde ser atribuída a diferenças nas dimensões da
fossa ou a diferenças espaciais na posição condilar. O côndilo esquerdo mostrou-
se mais anteriormente posicionado que o direito. O sexo masculino tinha um
maior valor para a espessura da cabeça condilar e altura da fossa. Os côndilos no
sexo masculino estavam mais anteriormente posicionados que no sexo feminino.
Vitral, Telles (2002) realizaram um estudo em 30 pacientes portadores de
má oclusão de Classe II, 1
ª
divisão, subdivisão, os quais foram submetidos ao
exame de tomografia computadorizada das articulações temporomandibulares.
As imagens foram obtidas no corte axial e foi avaliada a possibilidade de
assimetrias em tamanho e posição que podem existir entre o processo condilar
associado com este tipo de má oclusão. Medidas avaliadas: maior diâmetro
ântero-posterior do processo condilar da mandíbula, maior diâmetro médio-lateral
do processo condilar, o ângulo entre o longo eixo do processo condilar e o plano
médio-sagital, e a diferença ântero-posterior entre o centro geométrico do
processo condilar direito e esquerdo refletido sobre o plano médio-sagital. A
média de posição ântero-posterior do processo condilar refletida no plano médio-
sagital foi -0,29mm. Isso significa o posicionamento médio-posterior de 0,29mm
em direção ao centro geométrico do processo condilar do lado Classe II
comparado com o lado Classe I. Os valores obtidos para a distância do centro
geométrico do processo condilar para o plano médio-sagital foi 46,30mm para o
lado Classe I e 46,36mm para o lado Classe II. As medidas para o ângulo entre o
longo eixo do processo condilar e o plano médio-sagital foi 64,73º para o lado
Classe I e 65,77º para o lado Classe II. O valor da medida do diâmetro ântero-
posterior do processo condilar foi 7,68mm e 7,82mm para os lados Classe I e II,
respectivamente. Os resultados mostraram que nenhuma assimetria ântero-
posterior ou médio-lateral do processo condilar estava associada à má oclusão de
Classe II subdivisão na amostra estudada. Diferenças significantes na angulação
condilar, que podem ser consideradas um fator etiológico para a má oclusão de
Classe II subdivisão, não foram encontradas no presente estudo. Nenhuma das
medidas avaliadas neste estudo mostrou assimetrias dimensionais ou de posição
do processo condilar que pudesse ser considerado fator etiológico da má oclusão
Classe II subdivisão. Nenhuma diferença estatisticamente significante foi
encontrada na avaliação da simetria ântero-posterior ou da simetria médio-lateral
do processo condilar quando comparados os valores do lado Classe I e os do
lado Classe II.
Vitral, Telles, Fraga et al. (2004) avaliaram exames de tomografia
computadorizada das articulações temporomandibulares de 30 pacientes
portadores de má oclusão Classe II, 1
ª
divisão, subdivisão. As imagens foram
obtidas no corte sagital e foram utilizadas para avaliar a profundidade da fossa
mandibular, a angulação da parede posterior da eminência articular, a relação
côndilo-fossa e a posição concêntrica dos côndilos associado com esta má
oclusão. A média de profundidade da fossa mandibular foi de 8,26mm e 8,30mm
para os lados de Classe I e II, respectivamente. A média de angulação da parede
posterior da eminência articular foi de 51,37º e 52,40º para os lados de Classe I e
II, respectivamente. A média do espaço articular anterior foi de 1,32 e 1,23mm
para os lados de Classe I e II, respectivamente. A média do espaço articular
superior foi de 1,29 e 1,41mm para os lados de Classe I e II, respectivamente. A
média do espaço articular posterior foi de 1,86 e 1,85mm para os lados de Classe
I e II, respectivamente. Na avaliação da posição concêntrica do côndilo do lado de
Classe I, a média de valores foi de 1,32 e 1,86mm para o espaço articular anterior
e posterior, respectivamente. No lado de Classe II, a média de valores foi de 1,23
e 1,85mm para o espaço articular anterior e posterior, respectivamente. Não
houve diferença significante entre os lados de Classe I e Classe II na relação
côndilo-fossa, profundidade da fossa mandibular e angulação da parede posterior
da eminência articular. A avaliação da posição concêntrica dos côndilos em suas
respectivas fossas mandibulares revelou a posição não concêntrica para o lado
de Classe I e lado de Classe II.
Katsavrias, Halazonetis (2005) realizaram um estudo com o objetivo de
avaliar a forma e o tamanho da articulação temporomandibular em diferentes
padrões craniofaciais. Os pacientes foram divididos em três grupos: Classe II, 1
ª
divisão, Classe II, 2
ª
divisão e Classe III. O exame tomográfico foi realizado nas
articulações temporomandibulares de 189 pacientes. Nenhuma diferença foi
encontrada entre os sexos ou entre os 3 grupos de má oclusão, exceto para o
tamanho da fossa mandibular, que se mostrou maior no grupo Classe III. Ela
apresentou-se mais aplainada que nos demais grupos. O grupo Classe III
também mostrou uma significante correlação entre tamanho do côndilo e idade, e
entre tamanho da fossa e idade. O côndilo no grupo Classe III apresentou-se
mais alongado e inclinado anteriormente, e a fossa estava mais larga e rasa.
Nenhuma diferença estatisticamente significante foi encontrada entre Classe II, 1
ª
divisão, e Classe II, 2
ª
divisão. A variabilidade da forma do côndilo foi relatada
principalmente na inclinação da cabeça condilar. A variabilidade da fossa foi
relatada na inclinação da eminência articular e na profundidade da fossa
mandibular. O côndilo estava posicionado mais anteriormente no grupo Classe II,
1
ª
divisão, e mais posteriormente no grupo Classe II, 2
ª
divisão. O grupo Classe III
tinha uma posição ântero-posterior intermediária e o espaço articular superior
diminuído.
Mordida cruzada parcial ou total foi associada com aumento do desvio na
forma em todos os três componentes da articulação (P<0,01). Há uma alta
porcentagem de espécimes com mordida cruzada e com mudanças nos três
componentes articulares (56%) se comparados aos normais (27%). Quando se
considera a idade, a mordida cruzada foi associada a desvios na forma do disco
(P<0,05). Notou-se a presença de evidências macroscópicas de remodelação do
côndilo nesses espécimes com mordida cruzada. Mordida cruzada anterior foi
associada a desvios na forma da eminência articular (P< 0,01). Apesar de não ser
significante, maior evidência histológica de remodelação do osso temporal foi
vista em espécimes com mordida cruzada anterior (SOLBERG, BIBB,
NORDSTRÖM et al., 1986).
Fernandez, Gómez, Del Hoyo (1998) estudaram a possível relação entre
características morfométricas do côndilo, da articulação temporomandibular e do
posicionamento do disco em diferentes tipos de deformidades dentofaciais. Eles
fizeram avaliação clínica e utilizaram a tomografia computadorizada e a
ressonância magnética para determinar a posição do côndilo e do disco nos
planos axial, frontal e sagital. Dos pacientes diagnosticados com deformidade
dentofacial de Classe II, 53,6% apresentaram desarranjo interno e deslocamento
anterior do disco. A incidência de desarranjo interno dos grupos de Classe I e
Classe III era menor (10%). Aumento do ângulo horizontal e posição mais
posterior do côndilo mandibular foram encontrados nos pacientes diagnosticados
com deformidade dentofacial de Classe II.
Sanroman, González, Hoyo (1998) avaliaram 48 pacientes com
deformidades dentofaciais e 10 pacientes sem deformidades, denominados grupo
controle. Realizou-se a avaliação clínica e radiográfica, usando-se a tomografia
computadorizada e a ressonância magnética para determinar a posição do
côndilo mandibular e disco nos planos sagital, coronal e axial. Os pacientes
diagnosticados com deformidade dentofacial Classe II mostraram mais alta
incidência de desordens temporomandibulares e disfunção interna, deslocamento
anterior do disco com ou sem redução, quando comparados com o grupo controle
de voluntários assintomáticos. Pacientes diagnosticados com Classe III ou Classe
I, com mordida aberta anterior, apresentaram uma baixa incidência (10-11%) de
desordem temporomandibular ou disfunção interna. Pacientes com desordem
temporomandibular ou disfunção interna apresentaram diversas alterações na
posição condilar quando comparados com o grupo controle. Nesses observou-se
um aumento do espaço articular anterior e uma diminuição do espaço articular
superior, refletindo o retro posicionamento condilar. Também, demonstrou-se um
aumento do ângulo horizontal do côndilo mandibular.
As estruturas articulares do osso temporal foram avaliadas em pacientes
com diferentes tipos de má oclusão (Classes I, II e III) e foi demostrado que as
más oclusões não produziam estímulo funcional capaz de alterar o contorno da
parede anterior da fossa mandibular (BURLEY, 1961).
Ronquillo, Guay, Tallents et al. (1988) elaboraram um estudo para avaliar as
relações, se houvesse, entre o sobrepasse horizontal e vertical dos dentes
anteriores, a relação molar e a relação côndilo-fossa e posição do disco.
Utilizaram, para a avaliação, exames de artrografia e tomografia
computadorizada. Nesse estudo, somente 24,4% dos pacientes mostraram
sobrepasse vertical maior que 5mm, e 10,7% mostraram relações horizontais
maiores que 5mm. Somente 23,5% demonstraram relação de Classe II. A maioria
dos pacientes apresentou má oclusão de Classe I. Este estudo não mostrou
correlação entre fatores oclusais, relação côndilo-fossa e achados artrográficos.
Assim, pôde-se concluir que não é forte a relação entre parâmetros oclusais e
disfunções temporomandibulares.
A mordida cruzada anterior tem sido associada a desordens
temporomandibulares e ao deslocamento condilar posterior. A mecânica de
Classe III para correção deste tipo de má oclusão tem sido mencionada como
causa de alteração da posição condilar (PULLINGER, SOLBERG, HOLLENDER,
et al., 1986).
A mordida cruzada anterior, especialmente a esquelética, interfere menos
com a oclusão durante a mastigação. Se a mordida cruzada anterior cria uma
interferência oclusal, como ocorre com a mordida cruzada anterior dentária, afeta
fortemente a articulação temporomandibular e os músculos da mastigação.
Pacientes com mordida cruzada anterior estão mais predispostos a desenvolver
disfunção temporomandibular em uma idade mais precoce (MOTEGI, MIYAZAKI,
OGURA et al., 1992). A mordida cruzada posterior que ocorre uni ou
bilateralmente, é um fator funcional com grande potencial de sobrecarga para os
componentes da articulação temporomandibular (TEIXEIRA, MARCUCCI, LUZ,
1999).
Más oclusões esqueléticas maiores como mordida cruzada, mordida aberta
anterior e retrognatia têm sido mostradas como manifestações secundárias de
patologias da articulação temporomandibular e degeneração condilar. Desordens
inflamatórias da articulação temporomandibular têm precedido o desenvolvimento
de necrose avascular condilar, que pode levar a severos distúrbios oclusais e
deformidades do esqueleto facial (SCHELLHAS, KECK, 1989).
A perda de suporte dos dentes posteriores, contatos oclusais deflectivos
unilaterais no plano frontal, interferências dentais posteriores bilaterais com
apertamento dental são fatores que predispõem ao aumento da sobrecarga na
articulação temporomandibular. A sobrecarga e a direção incorreta da aplicação
das forças nas estruturas articulares produzem remodelamento do côndilo
mandibular, osso temporal e dor articular. Ao se reestabelecer a oclusão, a nova
posição condilar pode sobrecarregar ou produzir alívio em áreas do osso
temporal e côndilo mandibular, produzindo remodelamento progressivo ou
regressivo. O remodelamento da superficie não está diretamente relacionado com
o aumento ou diminuição do espaço articular, que às vezes sofre influência do
deslocamento condilar, modificando esse espaço. Entretanto, o espaço articular é
coerente com o tipo de remodelamento ocorrido, já que, quando ocorre aposição,
o espaço articular diminui e vice-versa. Os autores verificaram que o
remodelamento ocorre também na eminência articular e o tipo regressivo é mais
comum no lado posterior do côndilo mandibular (GARCIA, MADEIRA, OLIVEIRA,
1994).
Ao se reestabelecer a oclusão, as cargas mastigatórias são distribuídas
entre dentes e articulação temporomandibular e as estruturas articulares se
adaptam à nova posição funcional. O remodelamento é um processo de
adaptação às necesidades funcionais, o que explica a remodelação ocorrida nas
articulações temporomandibulares dos pacientes após correções oclusais e
alteração na posição do côndilo dentro da fossa mandibular. Em condições
normais em que não existem forças compressivas nem dor, a saúde das
articulações depende das forças e das respostas a essas forças pelos tecidos
articulares (GARCIA, MADEIRA, OLIVEIRA, 1994).
Blackwood (1966), observou que o remodelamento regressivo ocorre mais
freqüentemente no lado posterior do côndilo mandibular em indivíduos
desdentados. É provável que esses indivíduos apresentem uma grande redução
da dimensão vertical de oclusão como tentativa de ocluir os rebordos para
estabilizar o osso hióide na deglutição. Pode ser que essa rotação condilar
decorrente da redução da dimensão vertical produz compressão posterior
excessiva dos côndilos na parede posterior da fossa mandibular.
A remodelação do côndilo mandibular é um fenômeno fisiológico que
aumenta ou diminui em grau a partir de uma certa idade. É o resultado de cargas
a que o côndilo é submetido durante a atividade funcional. A extensão e o
aspecto de cada remodelação podem variar de acordo com a condição dos arcos
dentais, particularmente com a presença ou ausência de edentulismo parcial. A
remodelação é freqüente em certas áreas da superfície articular do côndilo (área
posterior e anterior) e é responsável por certas características na forma. A
incidência de remodelação aumenta rapidamente entre as idades de 18 e 25 anos
e torna-se significativamente mais freqüente com o aumento em severidade do
edentulismo parcial. O trabeculado do tecido esponjoso tende a se arranjar no
ângulo direito da superfície óssea devido à remodelação ser mais ativa
(MONGINI, 1972).
As condições oclusais promovem extensas remodelações da articulação
temporomandibular, que ocorrem na vida adulta, levando a mudanças na forma
das estruturas condilares. Aumento na remodelação está associado ao
edentulismo e às abrasões dentárias intensas. Alterações características na
forma condilar podem estar relacionadas ao deslocamento condilar em relação
cêntrica. Deslocamentos posteriores simétricos parecem ocorrer mais
freqüentemente em indivíduos mais idosos e com poucos dentes. Outras formas
de deslocamento são causadas por perda de um ou poucos dentes, más
oclusões de vários tipos e erupção dos terceiros molares. A remodelação condilar
pode, até certo ponto, ser considerada como uma adaptação funcional da
articulação para uma nova situação oclusal e pode ser precursora de sintomas de
dor e disfunção da articulação temporomandibular (MONGINI, 1977).
1.1.2 Objetivos
Estudando as articulações temporomandibulares de cada lado do crânio, em
imagens de tomografia computadorizada de pacientes com más oclusões de
Classe I, II e III de Angle, avaliar nos lados direito e esquerdo:
1.2.1 as diferenças na relação processo condilar / fossa mandibular que
possam estar presentes;
1.2.2 a posição de centralização dos processos condilares nas respectivas
fossas mandibulares;
1.2.3 as diferenças dimensionais que possam estar presentes entre as
estruturas articulares;
1.2.4 as diferenças de posicionamento que possam estar presentes entre as
estruturas articulares.
1.2 METODOLOGIA
1.2.1 Material
O presente estudo será realizado em 90 indivíduos com má oclusão. A faixa
etária irá variar de 13 a 30 anos. Desses, 30 deverão apresentar má oclusão de
Classe I, 30 má oclusão de Classe II, 1
ª
divisão, e 30 má oclusão de Classe III. A
classificação dentária das más oclusões terá que coincidir com a classificação
esquelética. A má oclusão esquelética será confirmada pela radiografia
cefalométrica através da medida do ângulo ANB. Baseado no ângulo ANB, o
mesmo será dividido em três grupos: Classe I esquelética, ANB 0° a 4,5°; Classe
II esquelética, ANB > 4,5° e Classe III esquelética, ANB < 0°. Serão realizadas
radiografias cefalométricas laterais, traçado cefalométrico e análise de Steiner,
fotografias intra-orais (frente, perfil direito, perfil esquerdo, oclusal superior e
oclusal inferior) e tomografias computadorizadas das articulações
temporomandibulares direita e esquerda.
Todos os indivíduos da amostra deverão preencher alguns requisitos:
a - presença de todos os dentes permanentes, irrompidos, sem considerar
os terceiros molares;
b - ausência de desvios funcionais mandibulares;
c - ausência de assimetria facial evidente;
d - sem ter realizado tratamento ortodôntico interceptativo ou corretivo;
e – ausência de sinais ou sintomas de disfunção temporomandibular.
Os indivíduos com má oclusão de Classe I não podem possuir mordidas
cruzadas, e a sobremordida deve se apresentar normal, moderada ou acentuada.
75
Os indivíduos que apresentam má oclusão de Classe II não podem possuir
mordidas cruzadas, e a sobremordida deve se apresentar normal, moderada ou
acentuada. Não serão aceitas as subdivisões.
No grupo com má oclusão de Classe III serão aceitas a mordida cruzada
anterior e posterior, por ser ela uma característica deste tipo de má oclusão. Não
serão aceitas as subdivisões.
1.2.2 Método
1.2.2.1 Técnica tomográfica
Para obtenção da tomografia computadorizada, os indivíduos serão
posicionados no tomógrafo de modo que o plano de Frankfort e o plano sagital
mediano estejam perpendiculares ao piso. Eles serão orientados de forma a
estabelecer a oclusão dentária com a mandíbula em posição de máxima
intercuspidação. Dois técnicos em radiologia médica serão treinados para
posicionar os pacientes da maneira correta.
O exame será realizado num equipamento de tomografia computadorizada
helicoidal / multi-slice, com aparelhagem Somaton Spirit, versão Siemems,
utilizando 120 KV e 160mA para a obtenção das imagens. Os cortes, na técnica
helicoidal / multislice, terão 1mm de espessura e 1mm de espaçamento, com
posterior reformatação para o plano sagital. As imagens selecionadas serão
reformatadas no processador do próprio equipamento, Siemems. A reformatação
ou reconstrução consiste na obtenção de imagens no plano sagital a partir da
realização do exame com incidência da radiação no plano axial.
76
1.2.2.2 Seleção das imagens
As imagens selecionadas serão analisadas em dois planos de secção:
sagital e axial ou transversal (VITRAL, TELLES, 2002; VITRAL, TELLES, FRAGA
et al., 2004).
No corte ou secção sagital da articulação temporomandibular, paralelo ao
plano mediano, será selecionada a imagem que mostrar o maior diâmetro ântero-
posterior do processo condilar e que apresente nítido o contorno da fossa
mandibular e da eminência articular. As imagens no corte sagital possibilitam uma
visão lateral das estruturas articulares (VITRAL, 2000).
No corte ou secção axial (transversal), perpendicular aos planos sagital
mediano e coronal, dividindo o corpo em porção superior e inferior, serão
selecionadas as imagens que mostrarem o maior diâmetro médio-lateral de cada
processo condilar (VITRAL, 2000).
1.2.2.3 Medidas tomográficas
Os exames serão processados e, a partir das imagens obtidas, nelas serão
realizadas medidas lineares e angulares. As medidas lineares referentes aos
diâmetros ântero-posterior e médio-lateral dos processos condilares serão
realizadas diretamente no equipamento de tomografia computadorizada. As
dimensões das imagens não correspondem, na maioria das vezes, ao tamanho
real das estruturas. Portanto, em cada imagem, uma escala será determinada
77
para a conversão das medidas. Quando as tomografias computadorizadas forem
montadas no equipamento, uma escala com um segmento de reta
correspondendo a uma medida real de 10 mm será estabelecida e incorporada às
imagens.
As demais medidas serão determinadas através de traçados de imagens de
estruturas selecionadas nos diferentes planos (VITRAL, TELLES, FRAGA et al.,
2004).
Para os traçados, serão utilizados o acetato transparente “Ultraphan”,
17,5mm x 17,5mm, marca DENTAURUM, lapiseira HB, com grafite de 0,5mm,
esquadro e transferidor UNITEK para as medidas angulares e paquímetro marca
DENTAURUM, cód. n
o
042-751 para as medidas lineares. As medidas angulares
serão expressas em graus e valores inteiros e as medidas lineares, expressas em
milímetros, com uma casa decimal.
A seleção das imagens, montagem das tomografias, confecção dos traçados
e medidas serão realizadas pelo mesmo operador.
1.2.2.3.1 Medidas no corte sagital:
Profundidade da fossa mandibular: medida do ponto mais superior da fossa
até o plano formado pelo ponto mais inferior da eminência articular ao ponto mais
inferior do meato acústico (Figura 1, página 84).
Angulação da parede posterior da eminência articular: representada pelo
ângulo entre o plano da parede posterior da eminência articular e o plano obtido
do ponto mais inferior da eminência articular ao ponto mais inferior do meato
acústico (Figura 2, página 84).
78
Espaço articular anterior: expressado pela menor distância entre o ponto
mais anterior do côndilo e a parede posterior da eminência articular (Figura 3,”a”,
página 85).
Espaço articular superior: medido da menor distância entre o ponto mais
superior do côndilo e o ponto mais superior da fossa mandibular (Figura 3,”s”,
página 85).
Espaço articular posterior: representado pela menor distância entre o ponto
mais posterior do côndilo e a parede posterior da fossa mandibular (Figura 3,”p”,
página 85).
1.2.2.3.2 Medidas no corte axial:
Maior diâmetro ântero-posterior dos processos condilares da mandíbula
(Figura 4, página 85).
Maior diâmetro médio-lateral dos processos condilares da mandíbula (Figura
5, página 86).
Ângulo entre o plano médio-lateral dos processos condilares da mandíbula e
o plano mediano (Figura 6, página 86).
Diferença ântero-posterior entre o centro geométrico dos processos
condilares direito e esquerdo, refletida no plano mediano. A projeção do centro
geométrico do processo condilar do lado direito será considerado ponto zero. As
variações no lado esquerdo serão medidas a partir deste ponto, sendo
consideradas positivas, se localizadas anteriormente ao ponto zero e negativas,
se localizadas posteriormente (Figura 7, página 87).
7
9
Distância entre o centro geométrico dos processos condilares e o plano
mediano. A distância será medida numa linha passando pelo centro geométrico
dos processos condilares e perpendicular ao plano mediano (Figura 8, página
87).
Para cada indivíduo da amostra, será preenchida uma ficha clínica com as
seguintes informações: Protocolo
Paciente número: _______________
Tipo de má oclusão:_____________ Medida do ângulo ANB:__________
Idade:________________________ Sexo:________________________
Medidas:
Lado direito Lado esquerdo
Profundidade da fossa mandibular (sagital
)
Angulação da parede posterior da
eminência articular (sagital)
Espaço articular anterior (sagital)
Espaço articular superior (sagital)
Espaço articular posterior (sagital)
Diâmetro ântero-posterior do
Processo condilar (axial)
Diâmetro médio-lateral do processo
condilar (axial)
Ângulo plano médio-lateral plano
mediano (axial)
Diferença ântero-posterior dos
processos condilares (axial)
Distância processo condilar-plano
Mediano (axial)
8
0
1.2.2.3.3 Erro de método:
A fim de se calibrar o operador e de se obter o erro médio, será realizado o
erro de método. Serão selecionados 30 exames de tomografia computadorizada.
Em cada um deles serão realizados traçados duas vezes com um intervalo de
uma semana. A partir desse ato, será obtido o desvio padrão do erro médio para
se calcular o erro de método.
1.2.3 Análise estatística
Para cada medida estudada, será aplicado o teste “t” de Student para
observações pareadas, pelo qual se avaliará a média das diferenças encontradas
entre os lados direito e esquerdo de cada elemento da amostra. A mesma análise
será realizada com o objetivo de avaliar a centralização do processo condilar na
fossa mandibular, na qual o mesmo teste será aplicado em relação à diferença
entre as medidas “distância anterior do processo condilar (exame sagital)” e
“distância posterior do processo condilar (exame sagital)” para os lados direito e
esquerdo, respectivamente.
Com o objetivo de quantificar o grau de concordância entre duas grandezas
numéricas, neste caso os valores obtidos nos lados direito e esquerdo para cada
medida e, também, entre os valores das distâncias anterior e posterior do
processo condilar em cada articulação, serão determinados os coeficientes de
correlação intra-classe de Pearson, em que um índice igual a 1 é indicação de
perfeita concordância entre as duas variáveis.
81
1.2.4 Aspectos éticos
Com relação aos aspectos éticos, o trabalho será baseado nas diretrizes e
normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos (resolução
CNS 196/96). Após sua avaliação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal de Juiz de Fora, será dado início à obtenção das amostras
de indivíduos portadores de más oclusões, à realização dos exames e à
avaliação das medidas estudadas (Anexo, páginas 82 e 83).
8
2
8
3
84
FIGURA 1. Profundidade da fossa mandibular.
FONTE: (VITRAL, TELLES, FRAGA, 2004)
FIGURA 2. Angulação da parede posterior da eminência articular.
FONTE: (VITRAL, TELLES, FRAGA, 2004
8
5
FIGURA 3. Espaço articular anterior (a), espaço articular superior (s), e espaço articular
posterior (p).
FONTE: (VITRAL, TELLES, FRAGA, 2004).
FIGURA 4. Representação esquemática do maior diâmetro ântero-posterior do processo condilar
(P.C.E., processo condilar esquerdo; P.C.D., processo condilar direito; P.S.M., plano
sagital mediano).
8
6
FIGURA 5. Representação esquemática do maior diâmetro médio-lateral do processo condilar
(P.C.E., processo condilar esquerdo; P.C.D., processo condilar direito; P.S.M.,
plano sagital mediano).
FIGURA 6. Representação esquemática do ângulo do plano médio-lateral do processo condilar /
plano médio-sagital (P.C.E., processo condilar esquerdo; P.C.D., processo
condilar direito; P.S.M., plano sagital mediano).
8
7
FIGURA 7. Representação esquemática da diferença ântero-posterior dos processos condilares
(P.C.E., processo condilar esquerdo; P.C.D., processo condilar direito; P.S.M., plano
sagital mediano).
FIGURA 8. Representação esquemática da distância entre o centro geométrico do processo
condilar e o plano médio-sagital (P.C.E., processo condilar esquerdo; P.C.D.,
processo condilar direito; P.S.M., plano sagital mediano).
8
8
1.3 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABRAMOVITCH, K. Pratical imaging of the temporomandibular joint. Texas
Dental Journal, v. 112, n. 2, p. 45- 51,1995.
AGGARWAL, S.; MUKHOPADHYAY, S.; BERRY, M. et al. Bony ankylosis of
the temporomandibular joint: a computed tomography study. Oral Surgery,
Oral Medicine, Oral Pathology, v. 69, n. 1, p. 128- 132, Jan. 1990.
ANGEL, J. L. Factors in temporomandibular joint form. American Journal of
Anatomic, v. 61, n. 3, p. 223- 246, 1948.
ANGLE, E. H. Classification of malocclusion. Dental Cosmos, v. 61, n. 3, p.
248- 264, Mar. 1899.
AMBROSE, J.; HOUNSFIELD, G. N. Computerized transverse axial
tomography. British Journal Radiololy, v. 46, p. 148–149, 1973.
ARAÚJO, A. Cirurgia ortognática. São Paulo: Santos, 1995. p. 91-295.
ARAÚJO, M. C. M. Ortodontia para clínicos: programa pré-ortodôntico. 3. ed.
São Paulo: Santos, 1976. p. 99-105.
ARELLANO, J. C. V. Tomografia computadorizada no diagnóstico e controle do
tratamento das disfunções da articulação temporomandibular. Jornal
Brasileiro de ATM, Dor Orofacial e Oclusão, v. 1, n. 4, p. 315- 323, 2002.
BERNI NETO, R. C.; FREITAS, C.; GOUVEIA, A. T. et al. Estudo da ocorrência
de alterações morfológicas ou degenerativas da ATM utilizando a tomografia
linear. Revista da Associação Brasileira de Reabilitação Oral, v. 4, n. 2, p.
81- 84, 2003.
BLACKWOOD, H. J. J. Cellular remodeling in articular tissue. Journal
Dentistry of Restoration, v. 45, n. 3, p. 480- 489, Mar. 1966.
BLASCHKE, D. D.; BLASCHKE T. J. Normal TMJ bone relationships in centric
occlusion. Journal Dentistry of Restoration, v. 60, n. 2, p. 98- 104, 1981.
BONTRAGER, K. L. Tratado de técnica radiológica e base anatômica. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. p.700-704.
BUCHBINDER, D.; KAPLAN, A. S. Biology in temporomandibular disorders:
diagnosis and treatment. Philadelphia: W. B. Saunders, 1991. p. 11- 23.
8
9
BURLEY, M. A. An examination of the relation between the radiographic
appearance of the temporomandibular joint and some features of the occlusion.
British Dentistry Journal, v. 110, p. 195- 200, 1961.
CATANIA, J. A.; BALKHI, K.; ANDERSON, R. A. et al. Temporomandibular joint
and magnetic resonance imaging. Oral Health, v. 80, n. 11, p.107- 116, Nov.
1990.
COBEN, S. E. The integration of facial skeletal variants: a serial cephalometric
roentgenographic analysis of craniofacial form and growth. American Journal
of Orthodontics, v. 41, n. 6, p. 407- 434, Jun. 1955.
COHEN, H. R.; ROSS, S.; GORDON, R. E. et al. Computed tomography in TMJ
diagnosis. Journal of Clinical Orthodontics, v. 19, n. 9, p. 659- 662, Sep.
1985.
COHLMIA, J. T.; GHOSH, J.; SINHA, P. K. et al. Tomographic assessment of
temporomandibular joints in patients with malocclusion. The Angle
Orthodontist, v. 66, n.1, p. 27- 35, Jan./ Feb./ Mar. 1996.
COPRAY, J. C. V. M.; DIBBETS, J. M. H.; KANTOMAA, T. The role of condylar
cartilage in the development of the temporomandibular joint. The Angle
Orthodontist, v. 58, n. 4, p. 369- 380, Oct./ Nov./ Dec. 1988.
DAWSON, P. E. Avaliação, diagnóstico e tratamento dos problemas
oclusais. 2. ed., São Paulo: Artes Médicas, 1993. p.686.
DAWSON, P. E. A classification system for occlusions that relates maximal
intercuspation to the position and condition of the temporomandibular joints.
The Journal of Prosthetic Dentistry, v. 75, n. 1, p. 60- 66, Jan. 1996.
FERNANDES, T. L. Disfunção temporomandibular: estudo clínico e radiográfico
da relação com as deformidades maxilomandibulares. Odontologia Moderna,
v. 24, n. 2, p. 9- 16, 1997.
FERNANDEZ, S. J.; GÓMEZ, J. M.; DEL HOYO, J. A. Relationship between
condylar position, dentofacial deformity and temporomandibular joint
dysfunction: an MRI and CT prospective study. Journal of Craniomaxillofacial
Surgery, v. 26, p. 35- 42, Feb. 1998.
GARCIA, A. R.; MADEIRA, M. C.; OLIVEIRA, J. A. Análise radiográfica de
modificações morfológicas (remodelamento) ocorridas na articulação
temporomandibular após tratamento oclusal. Revista da Faculdade de
Odontologia de Lins, v. 6, n. 2, p. 40- 46, 1994.
GUEDES-PINTO, A. C. Odontopediatria. 5. ed., São Paulo: Santos, 1995.
p.75-107.
HAAGA, J. R.; ALFIDI, R. J. Computed tomography of the whole body. New
York: C. V. Mosby Company, 1982. p.1-23.
9
0
HONDA, K.; LARHEIM, T. A.; SANO, T. et al. Thickening of the glenoid fossa
in osteoarthritis of the temporomandibular joint: an autopsy study.
Dentomaxillofacial Radiology, v. 30, p. 10- 13, 2001.
HOSOKI, H.; UEMURA, S.; PETERSSON, A. et al. Concavity of the posterior
surface of the temporomandibular condyle: clinical cases and autopsy
correlation. Dentomaxillofacial Radiology, v. 25, n. 5, p. 221- 227, 1996.
INGERVALL, B.; CARLSSON, G. E.; THILANDER, B. Posnatal development of
the human temporomandibular joint II. A microradiographic study. Acta of
Odontology Scandinavian, v. 34, n. 3, p. 133- 139, 1976.
IKAI, A.; SUGISAKI, M.; YOUNG-SUNG, K. et al. Morphologic study of the
mandibular fossa and the eminence of the temporomandibular joint in relation to
the facial structures. American Journal of Orthodontics, v. 112, n. 6, p. 634-
638, Dec. 1997.
KALENDER, W. Spiral volumetric CT with single-breath-hold technique,
continuous scanner rotation. Radiology, v. 176, p. 181, 1990.
KATSAVRIAS, E. G.; HALAZONETIS, D. J. Condyle and fossa shape in Class
II and Class III skeletal patterns: A morphometric tomographic study. American
Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, v. 128, n. 3, p. 337-
346, Sept. 2005.
KATZBERG, R. W. Temporomandibular joint imaging. Radiology, v. 170, n.
2, p. 297- 307, 1989.
KEITH, D. A. Development of the human temporomandibular joint. British
Journal of Oral Surgery, v. 20, n. 3, p. 217- 224, 1982.
KIRCOS, L. T.; ORTENDAHL, D. A.; MARK, A. S. et al. Magnetic resonance
imaging of the TMJ disc in asymptomatic volunteers. Journal Oral
Maxillofacial Surgery, v. 45, p. 852- 854, 1987.
LARHEIM, T. A.; KOLBENSTVEDT, A. High-resolution computed tomography
of the osseous temporomandibular joint: some normal and abnormal
appearances. Acta Radiologica Diagnosis, v. 25, n. 6, p. 465- 469, 1984.
MADSEN, B. Normal variation in anatomy, condylar movements and arthrosis
frequency of the temporomandibular joint. Acta Radiologica Diagnosis, v. 4,
p. 273- 288, 1966.
MAJOR, P.; KAMELCHUK, L.; NEBBE, B. et al. Condyle displacement
associated with premolar extraction and nonextraction orthodontic treatment of
Class I malocclusion. American Journal of Orthodontics and Dentofacial
Orthopedics, v. 112, n. 4, p. 435- 440, Oct. 1997.
91
MANZIONE, J. V.; SELTZER, S. E.; KATZBERG, R. W. et al. Direct sagital
computed tomography of the temporomandibular joint. American Journal
Roentology, v. 140, n. 1, p. 165- 167, 1983.
MATSUMOTO, M. A. N.; BOLOGNESE, A. M. Radiographic morphology of the
temporomandibular joint related to occlusal characteristics. Brazilian Journal
Dentistry, v. 5, n. 2, p. 115- 120, 1994.
MATSUMOTO, M. A. N.; BOLOGNESE, A. M. Bone morphology of the
temporomandibular joint and its relation to dental occlusion. Brazilian Journal
Dentistry, v. 6, n. 2, p. 115- 122, 1995.
McNAMARA Jr., J. A.; CARLSON, D. S. Quantitative analysis of
temporomandibular joint adaptations to protrusive function. American Journal
of Orthodontics, v. 76, n. 6, p. 593- 611, 1979.
McNAMARA Jr., J. A. Components of Class II malocclusion in children 8-10
years of age. The Angle Orthodontist, v. 51, n. 2, p. 177- 202, Apr./ May/ Jun.
1981.
MOFFETT, B. The morphogenesis of the temporomandibular joint. American
Journal of Orthodontics, v. 52, n. 6, p. 401- 415, Jun. 1966.
MOFFETT Jr., B. C.; JOHNSON, L. C.; McCABE, J. B. et al. Articular
remodeling in adult human temporomandibular joint. American Journal of
Anatomic, v.115, n.1, p.119- 141, Jul. 1964.
MOHL, N. D. Temporomandibular disorders: the role of occlusion, TMJ imaging,
and electronic devices. A diagnostic update. Journal of the American College
of Dentists, v. 58, n. 3, p. 4- 10, May./ Jun. 1991.
MOHL, N. D.; ZARB, G. A.; CARLSSON, G. E. Fundamentos de oclusão. 2.
ed., Rio de Janeiro: Quintessence, 1991, p. 89-106.
MONGINI, F. Remodelling of the mandibular condyle in adult and its
relationship to the condition of the dental arches. Acta Anatomica, v. 82, n. 3,
p. 437- 453, 1972.
MONGINI, F. Anatomic and clinical evaluation of the relationship between the
temporomandibular joint and occlusion. The Journal of Prosthetic Dentistry,
v. 38, n. 5, p. 539- 551, 1977.
MORAES, L. C.; DUARTE, M. S. R.; MÉDICI FILHO, E. et al. Imagens da ATM
– técnicas de exame. Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial, v.
6, n. 36, p. 502- 507, 2001.
MOTEGI, E.; MIYAZAKI, H.; OGURA, I. et al. An orthodontic study of
temporomandibular joint disorders Part 1: Epidemiological research in
Japanese 6-18 year olds. The Angle Orthodontist, v. 62, n. 4, p. 249- 256,
Oct./ Nov./ Dec. 1992.
9
2
NÓBREGA, C. A Ressonância magnética das ATMs – recurso diagnóstico de
última geração. Jornal Brasileiro de Ortodontia, v. 4, n. 26, p. 326-338, 2000.
OKESON, J. P. Fundamentos de oclusão e desordens temporo-
mandibulares, Trad. Milton Edson Miranda. 2. ed. São Paulo: Artes Médicas,
1995. p. 2-114.
O’RYAN, F.; EPKER, B. N. Temporomandibular joint function and morphology:
observations on the spectra of normalcy. Oral Surgery, v. 58, n. 3, p. 272- 279,
1984.
PALACIOS, E.; VALVASSORI, G. E.; SHANNON, M. et al. Magnetic
resonance of the temporomandibular joint, New York: Thieme Medical
Publishers, 1990. p. 14-53.
PANCHERZ, H.; ZIEBER, K.; HOYER, B. Cephalometric characteristics of
Class II division 1 and Class II division 2 malocclusions: A comparative study in
children. The Angle Orthodontist, v. 78, n. 2, p. 111- 20, Jan./ Feb. 1997.
PAPAIZ, E. G.; CARVALHO, P. L. Métodos recentes de diagnóstico através da
imagem. In: FREITAS, A. et al. Radiologia Odontológica. 3. ed. São Paulo:
Artes Médicas, 1994. p. 651-661.
PARKS, E. T. Computed tomography applications for dentistry. Dental
Clinics of North America, v. 44, n. 2, p. 371- 394, Apr. 2000.
PASLER, F. A. Panoramic radiography for basic information and supplemental
examination using special radiographs. In: Color atlas of dental medicine –
Radiology. New York: Thieme, 1993. p. 9 – 124. apud MORAES, L. C.;
DUARTE, M. S. R.; MÉDICI FILHO, E. et al. Imagens da ATM – técnicas de
exame. Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial, v. 6, n. 36, p.
502- 507, 2001.
PAYNE, M.; NAKIELNY, R. A. Temporomandibular joint imaging. Clinical
Radiology, v. 51, n. 1, p. 1- 10, 1996.
PHAROAH, M. J. The prescription of diagnostic images for temporomandibular
joint disorders. Journal of Orofacial Pain, v. 13, n. 4, p. 251- 254, 1999.
POMPEU, J. G. F.; PRADO, V. L. G.; SANTOS, S. M. et al. Disfunção
craniomandibular – análise de parâmetros para sua Identificação. Jornal
Brasileiro de Ortodontia, v. 4, n. 26, p. 289-301, 2000.
POULTON, D. R.; WARE, W. H. Surgical orthodontic treatment of severe
mandibular retrusion. American Journal of Orthodontics, v. 59, n. 3, p. 244-
65, Mar.1971.
PROFFIT, W.R.; PHILLIPS, C.; TULLOCH, J. F. et al. Surgical versus
orthodontic correction of skeletal Class II malocclusion in adolescents: effects
9
3
and indications. Interactive Journal Adult Orthodontic and Orthognath
Surgery, v. 7, n. 4, p. 209-20, 1992.
PULLINGER, A.; SOLBERG, W. K.; HOLLANDER, L. et al. Tomographic
analysis of mandibular condyle position in diagnostic subgroups of
temporomandibular disorders. The Journal of Prosthetic Dentistry, v. 91, n.
6, p. 200- 206, 1986.
PULLINGER, A.; SOLBERG, W. K.; HOLLENDER, L. et al. Relationship of
mandibular condylar position to dental occlusion factors in an asymptomatic
population. American Journal of Orthodontics and Dentofacial
Orthopedics, v. 91, n. 3, p. 200- 206, Mar. 1987.
RAUSTIA, A. M.; PYHTINEN, J. Morphology of the condyles and mandibular
fossa as seen by computed tomography. The Journal of Prosthetic
Dentistry, v. 63, n. 1, p. 77-82, 1990.
RIEDEL, R. A. The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion
and in normal occlusion. The Angle Orthodontist, v. 22, n. 3, p. 142- 145, Jul./
Aug./ Sep. 1952.
ROKNI, A.; ISMAIL, Y. H. Radiographic comparative study of condylar position
in centric relation and centric occlusion. IADR Program & Abstract, v. 57, n.
342, p. 196-205, 1978.
RONQUILLO, H. I.; GUAY, J.; TALLENTS, R. H. et al. Comparison of internal
derangements with condyle position, horizontal and vertical overlap and Angle
class. Journal of Craniomandibular Disorders: Facial & Oral Pain, v. 2, n.
3, p. 137- 140, 1988.
ROSENBLUM, R.E. Class II malocclusion: mandibular retrusion or maxillary
protrusion? The Angle Orthodontist, v. 65, n. 1, p. 49- 62, Jan./ Feb./ Mar.
1995.
SAADIA, A. M. Development of occlusion and oral, function in children. Journal
Pediatrics, v. 5, n. 2, p. 154- 172, 1981.
SANROMÁN, J. F.; GONZÁLEZ, J. M. G.; HOYO, J. A. Relationship between
condylar position, dentofacial deformity and temporomandibular joint
dysfunction: an MRI and CT prospective study. Journal of Cranio-
Maxillofacial Surgery, v. 26, n. 1, p. 35- 42, Jan./ Feb. 1998.
SANTOS, E. C. A.; MAGALHÃES, M. V. P.; BERTOZ, F. A. et al. Radiografia
da articulação temporomandibular: apresentação de um método para
avaliação do espaço articular. Jornal Brasileiro de Ortodontia, v. 3, n. 10,
p.119- 123, 2003.
SARNAT, B. G. Development facial abnormalities and the temporomandibular
joint. Journal American Dental Association, v. 79, n. 1, p. 108- 117, 1969.
94
SCHACH, R. T.; SADOWSKY, P. L. Clinical experience with magnetic
resonance imaging in internal derangements of the TMJ. The Angle
Orthodontist, v. 58, n. 1, p. 21- 32, Jan./ Feb./ Mar. 1988.
SCHELLHAS, K.P.; KECK, R. J. Disorders of skeletal occlusion and
temporomandibular joint disease. Northwest Dentistry, v. 68, n. 1, p. 35- 42,
1989.
SOLBERG, W. K.; HANSSON, T. L.; NORDSTRÖM, B. The temporomandibular
joint in young adults at autopsy: a morphologic classification and evaluation.
Journal of Oral Rehabilitation, v. 12, p. 303- 321, Apr. 1985.
SOLBERG, W. K.; BIBB, C. A.; NORDSTRÖM, B.B. et al. Malocclusion
associated with temporomandibular joint changes in young adults at autopsy. .
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, v. 89, n. 4,
p. 326- 330, 1986.
SPERRY, T.P. The limitations of orthodontic treatment. The Angle
Orthodontist, v. 63, n. 2, p.155- 158, Apr./ May./ Jun.1993.
STRANG, R. W. H. Tratado de ortodoncia. Buenos Aires: Cangallo, 1957.
852 p.
SÜLÜN, T.; AKKAYAN, B. P.; PHO DUC, J. M. et al. Axial condyle
morphology and horizontal condylar angle in patients with internal derangement
compared to asymptomatic volunteers. The Journal of Craniomandibular
Practice, v. 19, n. 4, p. 237- 245, Oct. 2001.
TALLENTS, R. H.; CATANIA, J.; SOMMERS, E. Temporomandibular joint
findings in pediatric populations and young adults: a critical review. The Angle
Ortodontist, v. 61, n. 1, p. 7- 16, Jan./ Feb./ Mar. 1991.
TEIXEIRA, A. C. B.; MARCUCCI, G.; LUZ, J. G. C. Prevalência das
maloclusões e dos índices anamnésicos e clínicos, em pacientes com
disfunção da articulação temporomandibular. Revista de Odontologia da
Universidade de São Paulo, v. 13, n. 3, p. 251- 256, 1999.
THILANDER, B.; CARLSSON, G. E.; INGERVALL, B. Posnatal development of
the human temporomandibular joint: I A histological study. Acta of Odontology
Scandinavian, v. 34, n. 2, p. 117- 126, 1976.
TOLEDO, O. A., Odontopediatria: fundamentos para a prática clínica. São
Paulo: Medicina Panamericana, 1986. p.206-220.
TSIKLAKIS, K.; SYRIOPOULOS, K.; STAMATAKIS, H. C. Radiographic
examination of the temporomandibular joint using cone beam computed
tomography. Dentomaxillofacial Radiology, v. 33, n. 3, p. 196- 201, 2004.
9
5
TSURUTA, A.; YAMADA, K.; HANADA, K. et al Thickness of roof the glenoid
fossa and condylar bone change: a CT study. Dentomaxillofacial Radiology.
v. 32, p. 217- 221, 2003.
VALENZA, V.; FARINA, E.; CARINI, F. The prenatal morphology of the
articular disk of the human temporomandibular joint. Journal of Anatomy
and Embryology, v. 98, n. 4, p. 221- 230, 1993.
VAN DER LINDEN, F.P.G.M. Ortodontia: desenvolvimento da dentição. Trad.
Francisco Ajalmar Maia. São Paulo: Santos, 1986. p. 81-103.
VITRAL, R. W. F. Avaliação em tomografia computadorizada das
alterações na articulação temporomandibular na maloclusão Classe II 1ª
divisão subdivisão. 2000. 145 f.Tese (Doutorado em Ortodontia) – Faculdade
de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ.
VITRAL, R. W. F.; TELLES, C. S. Computed tomography evaluation of
temporomandibular joint alterations in Class II Division 1 subdivision patients:
Condylar symmetry. American Journal of Orthodontics and Dentofacial
Orthopedics, v. 121, n. 4, p. 369- 375, Apr. 2002.
VITRAL, R. W. F.; TELLES, C. S.; FRAGA, M. R. Computed tomography
evaluation of temporomandibular joint alterations in patients with Class II
Division 1 subdivision malocclusions: Condyle-fossa relationship. American
Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, v. 126, n. 1, p. 48-
52, Jul. 2004.
WEINBERG, L. A. Correlation of temporomandibular dysfunction with
radiographic findings. The Journal of Prosthetic Dentistry, v. 28, n. 5, p. 519-
539, 1972.
WEINBERG, L. A. What we really see in a radiograph? The Journal of
Prosthetic Dentistry, v. 30, n. 6, p. 898- 913, 1973.
WEINBERG, L. A. Role of condylar position in TMJ dysfunction-pain syndrome.
The Journal of Prosthetic Dentistry, v. 41, p. 636- 643, 1979.
WERTZ, R. A. Diagnosis and treatment planning of unilateral Class II
malocclusions. The Angle Orthodontist, v. 45, p. 85- 94, 1975.
WESTESSON, P. L.; KATZBERG, R. W. Temporomandibular joints. 3. ed.,
Boston: Mosby, 1996. p. 375-433.
WESTESSON, P. L.; ROHLIN, M. Internal derangement related to osteoarthrosis
in temporomandibular joint autopsy specimens. Oral Surgery, v. 57, p. 17, 1984
apud PULLINGER, A.; SOLBERG, W. K.; HOLLANDER, L. et al.
Tomographic analysis of mandibular condyle position in diagnostic
subgroups of temporomandibular disorders. The Journal of Prosthetic
Dentistry, v. 91, n. 6, p. 200- 206, 1986.
9
6
WONG, K.; FORSTER, B. B.; LI, D. K. B. et al. A simple method of assessing
the temporomandibular joint with helical computed tomography: technical note.
Canadian Association of Radiologists Journal, v. 50, n. 2, Apr. 1999.
WRIGHT, D. M.; MOFFET, B. C. Jr. The postnatal development of the human
temporomandibular joint. American Journal of Anatomic, v. 141, p. 235- 250,
1974.
YALE, S. H. Laminographic cephalometry in the analysis of mandibular condyle
morphology. Oral Surgery, v. 14, p. 793– 805, 1961.
YALE, S. H. Some observations in the classification of mandibular condyle
types. Oral Surgery, v. 16, p. 572– 577, 1963.
9
7
2 ALTERAÇÕES NA METODOLOGIA DA QUALIFICAÇÃO
•
Na metodologia expressa na qualificação a amostra era composta de 90
indivíduos, 30 para cada tipo de má oclusão. O grupo de Classe III foi reduzido
para 16 indivíduos devido à dificuldade de encontrar indivíduos com as
características exigidas para a amostra.
•
A faixa etária variava de 13 a 30 anos de idade, porém o trabalho foi
realizado abrangendo a faixa etária de 12 a 41 anos.
•
A má oclusão dentária deveria coincidir com a má oclusão esquelética
(ângulo ANB), porém isto dificultaria a seleção da amostra, pois nem sempre a
má oclusão dentária não coincide com a má oclusão esquelética.
•
Utilizou-se o acetato transparente da marca GAC para traçar as
estruturas e o paquímetro digital da marca STARRETT, cód. n
o
727-6/150 para
realizar as medidas lineares.
•
A medida da angulação da parede posterior da eminência articular foi
eliminada do trabalho devido à falta de precisão em traçá-la.
9
8
3 ARTIGOS
3.1 Artigo1:
Aplicações da Tomografia Computadorizada na Odontologia - p.
102.
3.2 Artigo 2: Computed tomography evaluation of the temporomandibular joint
in Class I malocclusion patients: condylar symmetry and condyle-fossa
relationship - p. 119. (Avaliação em tomografia computadorizada das
articulações temporomandibulares de pacientes com má oclusão de
Classe I: simetria condilar e relação côndilo-fossa - p. 138).
3.3 Artigo 3: Computed tomography evaluation of the temporomandibular joint
in Class II Division 1 and in Class III malocclusion patients: condylar symmetry
and condyle-fossa relationship – p. 153. (Avaliação em tomografia
computadorizada das articulações temporomandibulares de pacientes com má
oclusão de Classe II 1
a
Divisão e em Classe III: simetria condilar e relação
côndilo-fossa – p.175).
9
9
10
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01
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3
Aplicações da Tomografia Computadorizada na Odontologia
Computed Tomography Applications for Dentistry
Realização: Departamento de Odontologia Social e Infantil da UFJF, núcleo de
pesquisa em Ortodontia e Odontopediatria.
Andréia Fialho Rodrigues
-Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela UFJF
-Mestranda em Saúde Brasileira pela UFJF
Robert Willer Farinazzo Vitral
-Professor de Ortodontia da Universidade Federal de Juiz de Fora
-Coordenador da Pós-graduação em Ortodontia da UFJF
-Mestre e Doutor em Ortodontia pela UFRJ
Autor (a) responsável: Andréia Fialho Rodrigues
Endereço: Av. Barão do Rio Branco, 3523 / 1604 Passos - Juiz de Fora – MG
Cep. 36021-630 Telefone: 3216-2240 e-mail: [email protected]
RESUMO
Introdução: o exame tomográfico é um método radiológico que permite obter a
reprodução de uma secção do corpo humano com finalidade diagnóstica. Os cortes
tomográficos apresentam espaços entre si e, quanto mais finos e próximos, melhor será
a resolução da imagem. Esses cortes podem estar unidos artificialmente por programa
de computador e permitir reconstrução tridimensional do objeto radiografado, de tal forma
que se pode escolher a visualização em outro plano (axial, sagital e coronal). Objetivo: o
presente estudo descreve as principais técnicas tomográficas existentes e suas
aplicações na Odontologia. Realizou-se uma revisão da literatura sobre os avanços das
principais técnicas tomográficas que resultaram em maior acurácia no diagnóstico, menor
tempo de exame e menor quantidade de radiação. Este é o exame de eleição para
imagens do tecido ósseo do complexo maxilo-mandibular. A tomografia
computadorizada pode ser usada na Odontologia para identificar e delinear processos
patológicos (tumores benignos e malignos, cistos odontogênicos e corpos estranhos),
visualizar dentes retidos, avaliar os seios paranasais (maxilar, frontal, etmoidal e
esfenoidal), diagnosticar trauma (plano axial, sagital e coronal), mostrar os componentes
ósseos da articulação temporomandibular (anomalia congênita, trauma, doenças do
desenvolvimento, neoplasias, infecções, erosões, cistos subarticulares e osteófitos) e os
leitos para implantes dentários (forma, altura e largura do rebordo alveolar, localização do
canal mandibular, canal incisivo, assoalho da cavidade nasal e do seio
maxilar).Conclusão: o valor clínico das técnicas tomográficas depende da condição que
está sendo diagnosticada, do modelo e idade do equipamento utilizado, do protocolo do
exame, da experiência e capacidade dos operadores e do radiologista.
DESCRITORES
Imagem; Tomografia Computadorizada; Odontologia.
104
ABSTRACT
Introduction: tomography scanning is a radiological method which reproduces sections of
the human body for diagnostic purposes. The finer each tomographic section is and the
closer to each other, the better the resolution. Computer programs can put the sections
together, thereby producing a three-dimensional reconstruction of the object, and making
it possible to obtain axial, sagittal, and coronal views. Objective: this study describes the
main tomographic techniques available for use in dentistry. Techniques that have proved
more accurate, time-saving, and radiation-sparing were submitted to literature review.
Tomography is the best technique for the bony components of the maxillo-mandibular
complex. Computerized tomography can be used in dentistry to identify and delineate
pathological processes (benign and malignant tumors, odontogenic cysts, and foreign
bodies), visualize retained teeth, assess paranasal sinuses (maxillary, frontal, ethmoidal,
and sphenoidal), diagnose traumatic lesions (axial, sagittal, and coronal planes), visualize
the bony components of the temporomandibular joint (congenital anomalies, trauma,
development diseases, neoplasia, infections, erosions, and subarticular cysts and
osteophytes) and the beds for dental implants (shape, height, and width of the alveolar
border, localization of the mandibular canal, incisor canal, floor of the nasal cavity and of
the maxillary sinus). Conclusion: the clinical value of the tomography techniques depends
on the condition being diagnosed, model and age of the equipment in use, exam protocol,
and the experience and skills of technicians and radiologist.
DESCRIPTORS
Imaging; Computed Tomography; Dentistry.
INTRODUÇÃO
O processo da tomografia computadorizada foi baseado num princípio matemático,
primeiramente apresentado em 1917, por Randon, um matemático australiano. A
primeira técnica tomográfica foi anunciada cinqüenta e cinco anos depois (PARKS,
2000).
A tomografia computadorizada é um método não invasivo, rápido, fidedigno e de
alta precisão diagnóstica. Este extraordinário sistema, que permite visualização imediata
das lesões cranianas, sem qualquer risco para o paciente e sem a necessidade de
internação, foi idealizado por Godfrey N. Hounsfield, engenheiro eletrônico inglês, cujo
grande mérito foi a utilização do computador como elemento centralizador dos complexos
mecanismos relacionados à tomografia computadorizada (ARELLANO, 2002).
A tomografia computadorizada é considerada o método de escolha para a imagem
das estruturas ósseas. Ela é um método radiológico que permite obter a reprodução de
uma secção do corpo humano com finalidade diagnóstica (ARELLANO, 2002).
Durante as últimas duas décadas as modalidades de imagem por tomografia
computadorizada (TC) se desenvolveram de maneira tão rápida que as descrições do
equipamento atualmente mais moderno permanecem válidas por apenas alguns meses
(DAVIES, WHITEHOUSE, JENKINS, 2004).
REVISÃO DA LITERATURA
10
5
Princípios Gerais
A tomografia computadorizada (TC) é, algumas vezes, comparada à tomografia
convencional porque o tubo de raios x e os detectores de dados se movem em relação
ao paciente durante a obtenção de imagens. Este movimento resulta na obtenção de
uma secção anatômica. Uma diferença fundamental, no entanto, é que a tomografia
convencional usa uma técnica de borramento, enquanto a TC usa técnicas de
reconstrução matemática computadorizada (BONTRAGER, 2003).
Tomografia Convencional
A tomografia é considerada uma técnica radiográfica que fornece a imagem de uma
secção ou corte da estrutura de interesse, enquanto que as estruturas que estão acima
ou abaixo da região de corte aparecem borradas. As imagens das estruturas são
produzidas como se nelas tivessem sido realizados vários cortes, em vários planos de
espessura, relativamente pequenos. É uma técnica bastante útil quando é necessário
obter imagem de alguma estrutura que sofra sobreposição de estruturas anatômicas
como no caso de componentes do ouvido médio e interno que são encobertos pelo osso
temporal (BERNI NETTO, et al., 2003).
A tomografia convencional utiliza o movimento do filme e da fonte de radiação para
criar cortes do objeto. Com estes movimentos, a tomografia elimina o problema de
superposição (ABRAMOVITCH, 1995).
Tomografia Computadorizada Convencional
Ela pode ser definida como um exame radiológico exibido como imagens
tomográficas finas de tecidos e conteúdo corporal, representando reconstruções
matemáticas assistidas por computador (BONTRAGER, 2003).
A tomografia computadorizada tem três vantagens gerais importantes sobre a
radiografia convencional: a primeira é que as informações tridimensionais são
apresentadas na forma de uma série de cortes finos da estrutura interna da parte
estudada. Como o feixe de raios está rigorosamente colimado para aquele corte em
particular, a informação resultante não é superposta por anatomia sobrejacente e
também não é degradada por radiação secundária e difusa de tecidos fora do corte que
está sendo estudado. A segunda é que o sistema é mais sensível na diferenciação de
tipos de tecido quando comparado com a radiografia convencional, de modo que
diferenças entre tipos de tecidos podem ser mais claramente delineadas e estudadas. A
radiografia convencional pode mostrar tecidos que tenham uma diferença de pelo menos
10% em densidade; já a tomografia computadorizada pode detectar diferenças de
densidade entre tecidos de 1% ou menos. Uma terceira vantagem é a habilidade para
manipular e ajustar a imagem após ter sido completada a varredura, como ocorre de fato
10
6
com toda a tecnologia digital. Esta função inclui características tais como ajustes de
brilho, realce de bordos e aumento de áreas específicas. Ela também permite ajuste do
contraste ou da escala de cinza, para melhor visualização da anatomia de interesse
(BONTRAGER, 2003).
No exame de tomografia computadorizada, a radiação X não incide sobre o filme
radiográfico, mas sobre sensores, que transformam a radiação em sinais elétricos que
passam por um processo de qualificação e gravação em computador, originando a
imagem formada por múltiplos pontos, que variam do cinza claro ao preto numa escala
de 16 tons diferentes conhecida como escala Hounsfield (PAPAIZ, CARVALHO, 1994).
Estas imagens são reconstruídas em um plano bidimensional (pixels) na tela do
computador. Cada pixel é representado por um brilho ou escala de cinza correspondente,
que indica o coeficiente de atenuação linear média do tecido estudado. O coeficiente de
atenuação linear média é basedo nos coeficientes da água, do ar e dos ossos
(ARELLANO, 2002). Os dados numéricos em cada pixel são chamados de unidades
Hounsfield. Eles geralmente variam entre -1000 e +1000. Por convenção, a água é
assinalada com o número 0. O ar é assinalado com o número -1000 (aspecto preto) e o
osso cortical +1000 (aspecto branco). Uma limitação da tomografia computadorizada é
que os dentes têm maior densidade que a cortical óssea, e a maioria dos materiais
dentários são mais densos que o dente. Portanto, a presença de restaurações metálicas
pode produzir significantes artefatos nos cortes de tomografia computadorizada na região
de cabeça e pescoço (PARKS, 2000; WEGENER, 1992).
A literatura relata que quatro gerações básicas de tomógrafos computadorizados
foram apresentadas desde o início oficial de seu uso (década de 1970), e cada geração
nova buscava, principalmente, a redução no tempo de exposição à radiação para
obtenção da imagem (HAAGA, ALFIDI, 1982; BONTRAGER, 2003). A diferenciação
entre as gerações sucessivas de sistemas de varredura envolveu primariamente o
movimento do tubo de raios X, os arranjos dos detectores e o acréscimo de mais
detectores (BONTRAGER, 2003).
Tomografia Computadorizada Helicoidal
Com o advento da tomografia computadorizada helicoidal, foi alcançada grande
melhora nas reconstruções tridimensionais e diminuição na dose de exposição do
paciente à radiação (KALENDER, 1990).
Durante os primeiros anos da década de 1990, um novo tipo de scanner foi
desenvolvido, chamado de scanner de TC por volume (helicoidal). Com este sistema, o
paciente é movido de forma contínua e lenta através da abertura durante o movimento
107
circular de 360
o
do tubo de raios X e dos detectores, criando um tipo de obtenção de
dados helicoidal. Desta forma, um volume de tecido é examinado, e dados são coletados,
em vez de cortes individuais como em outros sistemas. O tempo total de varredura é a
metade ou menos daqueles de outros scanners de terceira ou quarta geração
(BONTRAGER, 2003).
Imagens reconstruídas bidimensionais e tridimensionais podem ser obtidas a
partir de dados originais da tomografia computadorizada, os quais possibilitam
reconstruções indiretas em qualquer plano desejado. É um exame no plano axial, mas
que permite a reprodução de imagens em qualquer plano. Tomógrafos mais novos
permitem que sejam realizados cortes sem intervalos, o que possibilita a criação de
imagens tridimensionais (PARKS, 2000; ARELLANO, 2002).
A tomografia computadorizada helicoidal provém vantagens sobre a não helicoidal
como menor tempo de avaliação e realização de reconstrução multiplanar. A tomografia
computadorizada axial, em conjunto com as reconstruções coronal e sagital, tem maior
eficácia no diagnóstico que tomografias convencionais. Ela propicia imagens com alta
resolução espacial e a mesma dose de radiação da tomografia computadorizada
convencional (WONG et al., 1999).
A imagem de tomografia computadorizada apresenta ausência de distorção,
sendo possível medir distâncias, deslocamentos, diâmetros e espessuras usando
gráficos interativos do computador (PUTMAN, RAVIN, 1994).
Tomografia Computadorizada Multislice
No final de 1998, quatro fabricantes de TC anunciaram novos scanners multicorte,
todos capazes de obter imagens de quatro cortes simultaneamente. Estes são scanners
de terceira geração com capacidades helicoidais e com quatro bancos paralelos de
detectores, capazes de obter quatro cortes de TC em uma rotação do tubo de raios X
(BONTRAGER, 2003).
Os avanços na TC proporcionam algumas vantagens como tempo de aquisição de
imagens mais curto (BONTRAGER, 2003; DAVIES, WHITEHOUSE, JENKINS, 2004) e
redução de 40% na dose de radiação que o paciente recebe nas exposições (DAVIES,
WHITEHOUSE, JENKINS, 2004). A capacidade de adquirir um grande número de cortes
finos rapidamente também é considerada uma vantagem (BONTRAGER, 2003).
Uma vez que a varredura multislice produz cortes superpostos e colimação de corte
mais fina (abaixo de 1 mm), as resoluções espaciais planas e reconstruídas são agora
potencialmente similares, mesmo para imagens por TC com pequenos campos de visão
(DAVIES, WHITEHOUSE, JENKINS, 2004).
108
Uma desvantagem dos scanners de multicorte são os custos significativamente
maiores. Há também algumas limitações neste momento quanto à tecnologia de ligação
de dados, incapaz de processar o grande volume de dados que pode ser obtido por este
sistema (BONTRAGER, 2003).
Aplicações odontológicas para a tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada tem muitas aplicações na Odontologia. Ela pode ser
usada para identificar e delinear processos patológicos, visualizar dentes retidos, avaliar
os seios paranasais, diagnosticar trauma, mostrar os componentes ósseos da articulação
temporomandibular e os leitos para implantes dentários.
Processos Patológicos
A tomografia computadorizada é muito útil na avaliação de patologias na região de
cabeça e pescoço. Ela avalia a presença ou extensão do tumor envolvendo a maxila ou
mandíbula, infecção ou outra patologia. Um programa denominado DentaScan ou
reformatação multiplanar obtém imagens axial e panorâmica da mandíbula e maxila. Este
programa é útil na localização, avaliação, monitoramento e tratamento de várias
patologias da mandíbula e maxila (KING et al., 1992). Ele define o contorno, a altura e a
espessura do osso alveolar, mostra a posição do nervo alveolar inferior e do assoalho do
seio maxilar, sendo muito útil na realização de implantes dentários (KING et al., 1992;
SCHÜLLER, 1996).
A tomografia computadorizada identifica o processo patológico e possibilita sua
reconstrução em três dimensões auxiliando o cirurgião no plano de tratamento. Ela
permite a detecção do conteúdo do espaço patológico (ex: sangue, lesão cística, tumor)
antes da realização de um procedimento invasivo. A tomografia computadorizada pode
ser usada para identificar perfuração da cortical óssea ou invasão em tecidos moles
adjacentes, pode registrar linfonodos regionais nos casos de estadiamento de tumores
malignos (PARKS, 2000). Ela possibilita a avaliação de cistos odontogênicos e a
localização de corpos estranhos (ABRAHAMS, 1993). Este exame define a morfologia e
extensão de lesões císticas (SCHÜLLER, 1996).
A reformatação multiplanar possibilita uma melhor definição da extensão da lesão
nos casos de osteomietite ou carcinoma. Este programa é muito sensível na identificação
de invasão óssea da mandíbula por tumores malignos, principalmente se os artefatos das
restaurações dentárias forem minimizados (KING et al., 1992).
Dentes retidos
Quando o exame é realizado com cortes de espessura menor que 1,5 mm, é
possível visualizar a forma e a posição do dente retido, tão bem quanto lesões em dentes
10
9
permanentes vizinhos. Se o espaço do ligamento periodontal do dente estiver visível será
possível a intervenção ortodôntica (SCHÜLLER, 1996).
Avaliação dos seios paranasais
A tomografia computadorizada mostra imagem dos seios maxilar, frontal, etmoidal e
esfenoidal (Figura 1a). Ela é efetiva na avaliação do tecido ósseo ou mudanças
neoplásicas nos tecidos moles dos seios paranasais. Portanto, a habilidade da
tomografia computadorizada para identificar alterações com baixo contraste pode ser
usada para diferenciar tecidos moles e secreções líquidas nas sinusites (PARKS, 2000).
A proximidade dos ápices das raízes de pré-molares e molares superiores ao seio
maxilar é um fator em potencial para sinusite maxilar de origem dentária (Figura 1b).
Infecção periapical ou periodontal nestas raízes pode se disseminar diretamente ou via
vasos sanguíneos para a mucosa do seio. A sinusite maxilar de origem dentária é
comumente relacionada com a espessura do assoalho do seio (CONNOR, CHAVDA,
PAHOR, 2000). Geralmente, ela afeta só o lado da lesão odontológica e,
freqüentemente, progride para uma condição com envolvimento ósseo e inflamação de
outros seios paranasais ou cavidade nasal (YOSHIURA et al., 1993). A tomografia
computadorizada é a modalidade de escolha para a avaliação da extensão da doença e
fatores predisponentes em pacientes com sintomas de sinusite maxilar crônica
(CONNOR, CHAVDA, PAHOR, 2000)
Avaliação pós-traumatismo
A avaliação de fraturas complexas dos ossos faciais é de difícil visualização na
radiografia convencional. Com o exame de tomografia computadorizada, as estruturas
anatômicas podem ser vistas no plano axial, sagital e coronal (Figura 2). Imagens
tridimensionais também podem ser obtidas para auxiliar o cirurgião no plano de
tratamento (Figura 3) (ABRAHAMS, 1993; PARKS, 2000).
Avaliação da articulação temporomandibular
É consenso entre os autores que a tomografia computadorizada é considerada o
método de escolha para a imagem das estruturas ósseas da articulação
temporomandibular (ARELLANO, 2002; PALACIOS et al., 1990; VITRAL, TELLES,
2002; VITRAL, TELLES, FRAGA, 2004; TSIKLAKIS, SYRIOPOULOS, STAMATAKIS,
2004). A tomografia computadorizada é indicada em condições patológicas como:
anomalia congênita, trauma maxilofacial, doenças do desenvolvimento, infecções e
neoplasias envolvendo o tecido ósseo (PALACIOS et al., 1990; PAPAIZ, CARVALHO,
1994; PAYNE, NAKIELNY, 1996; NÓBREGA, 2000; TSIKLAKIS, SYRIOPOULOS,
STAMATAKIS, 2004). É recomendada também na avaliação da cortical óssea
podendo-se observar erosões ósseas, cistos subarticulares, esclerose e osteófitos
(COHEN et al., 1985; LARHEIM, KOLBENSTVEDT,1984). Quando neoplasias estão
110
presentes, ocorre um alargamento irregular do côndilo, destruição do côndilo ou
cavidade articular, e calcificações do tecido mole. A imagem por ressonância
magnética pode ser requerida se houver necessidade de informação sobre a invasão
neoplásica nos tecidos moles (PHAROAH, 1999).
A tomografia computadorizada não é indicada para imagem do disco articular, pois
ele aparece com imagem semelhante à do ligamento tendinoso do músculo pterigóideo
lateral (PAYNE, NAKIELNY, 1996). A imagem por ressonância magnética permite uma
acurada imagem do disco (PARKS, 2000).
A tomografia sagital (Figura 4a) tem sido superior à radiografia transcraniana na
detecção de mudanças estruturais como erosão ou formação de osteófito na articulação
temporomandibular (PAYNE, NAKIELNY, 1996).
Com o corte coronal (Figura 4b), ambas as articulações podem ser
simultaneamente avaliadas no mesmo fragmento de imagem, que facilita a comparação.
Esta é uma limitação do corte sagital no qual somente uma articulação pode ser avaliada
de cada vez (AGGARWAL et al., 1990).
Moraes et al. (2001) mencionam que as imagens da articulação temporomandibular
devem ser sempre bilaterais para haver comparação entre os lados.
O corte axial (Figura 4c) é o mais eficiente na demonstração de anormalidades
ósseas, pois facilita a comparação em exames posteriores. Pode-se observar erosões
ósseas, cistos subarticulares tão bem quanto esclerose e osteófitos (LARHEIM,
KOLBENSTVEDT, 1984).
As posições do côndilo na fossa mandibular com boca aberta e boca fechada
podem ser detectadas em tomografia computadorizada (TSIKLAKIS, SYRIOPOULOS,
STAMATAKIS, 2004).
Avaliação dos leitos para implantes dentários
Muitos fatores têm um importante papel no sucesso do tratamento de pacientes
com implante osteointegrado. Defeitos ósseos podem ocorrer após a extração de dentes
com lesão periapical, com doença periodontal avançada ou como resultado de trauma.
Quando um dente é perdido devido a trauma ou a uma causa endodôntica, a parte
esponjosa do osso reabsorve rapidamente causando uma concavidade no córtex labial
podendo necessitar de procedimentos de reconstrução para que seja possível a
colocação de implantes (ERATALAY et al., 2004).
Os cirurgiões-dentistas freqüentemente iniciam a avaliação de seus pacientes com
a radiografia panorâmica. Estes filmes mostram alguma informação sobre a altura do
processo alveolar, mas não provém informação sobre a largura do rebordo, não é
111
incomum a presença de atrofias severas. As imagens panorâmicas apresentam,
aproximadamente, 25% de distorção, não sendo confiáveis as suas medidas. O
programa de tomografia computadorizada DentaScan ou reformatação multiplanar
promove uma clara e compreensiva avaliação pré-operatória de pacientes que realizarão
implantes dentários (ABRAHAMS, 1993)
A análise pré-operatória da mandíbula ou maxila para a cirurgia de implante requer
uma atenção especial para o detalhe anatômico que é diferente em cada osso. Na
mandíbula, os dois detalhes anatômicos mais importantes são: o contorno do osso
alveolar e a localização do nervo alveolar inferior (Figuras 5a, 5b, 5c e 5d ). A
compressão do nervo pode resultar em disfunção sensitiva do lábio inferior e dentes. O
nervo alveolar inferior pode ser visualizado bidimensionalmente nas radiografias intra-
orais e nas radiografias panorâmicas, porém, estes métodos não mostram a posição do
mesmo no sentido vestíbulo lingual (ROTHMAN et al, 1988; ABRAHAMS, 1993). Em
pacientes edêntulos, o canal mandibular pode se localizar perto da superfície do
processo alveolar (ABRAHAMS, 1993). A posição vestíbulo lingual pode ser vista
somente com o corte axial do exame de tomografia computadorizada. Estudos
radiográficos de rotina em mandíbulas com reabsorção mostram que a altura óssea
difere no lado lingual e vestibular, podendo confundir o cirurgião. A tomografia
computadorizada permite a reformatação axial oblíqua da imagem, no sentido
perpendicular da curvatura do arco, mostrando nitidamente o nível ósseo no lado
vestibular e lingual. Permite também a visualização da forma do rebordo alveolar,
côncavo ou convexo, no leito do implante (ROTHMAN et al, 1988; ABRAHAMS, 1993). O
forame mentoniano pode ser visualizado no corte axial (ABRAHAMS, 1993).
Na maxila, o cirurgião é limitado pela precisão do tamanho e contorno do processo
alveolar, pela localização de ambas corticais ósseas e estruturas anatômicas que devem
ser evitadas durante a cirurgia (Figura 6a). A avaliação da forma e contorno do leito
alveolar é realizada com a reformatação axial oblíqua. Estes cortes podem mostrar a
espessura, a forma, a altura alveolar, a localização e viabilidade da cortical óssea. Os
cortes axiais auxiliam o cirurgião a localizar a cortical óssea do assoalho da cavidade
nasal ou seio maxilar (Figuras 6b, 6c, 6d e 6e). Estruturas anatômicas como o canal
incisivo pode ser visualizado e evitado durante a cirurgia (ROTHMAN et al., 1988).
A tomografia computadorizada permite uma avaliação intra-óssea dos locais para
colocação dos implantes. As imagens obtidas podem ser formatadas para uma vista
panorâmica ou uma vista seccionada. Marcadores radiopacos podem ser colocados
sobre o local do implante para que o sítio de interesse seja avaliado. Freqüentemente a
guta percha é usada como marcador por não produzir artefatos (PARKS, 2000). Uma
11
2
escala milimétrica é inserida sobre as imagens para que se obtenham medidas confiáveis
(ABRAHAMAS, 1993).
CONCLUSÀO
• A Tomografia Computadorizada é o exame de eleição no diagnóstico de muitas
condições que envolvem o complexo maxilo-mandibular.
• Alguns princípios devem ser respeitados antes de escolher o exame a ser solicitado:
saber o que se está procurando, ter conhecimento da técnica que melhor visualizará o
tecido a ser observado, ser pouco invasivo, expor o paciente à mínima radiação possível,
evitar gastos desnecessários e iniciar o estudo sempre pela técnica mais simples.
• O valor clínico das técnicas de tomografia computadorizada depende da condição que
se está sendo diagnosticada através das imagens, do modelo e da idade do equipamento
usado, do protocolo do exame, da experiência e capacidade dos operadores do
equipamento e do radiologista.
REFERÊNCIAS
ABRAHAMS, J. J. The role of diagnostic imaging in dental implantology. Radiologic
Clinics of North America, Connecticut, v. 31, n. 1, p.163- 180, Jan. 1993.
ABRAMOVITCH, K. Pratical imaging of the temporomandibular joint. Texas Dental
Journal, Texas, v. 112, n. 2, p. 45- 51, Feb.1995.
AGGARWAL, S.; MUKHOPADHYAY, S.; BERRY, M.; BHARGAVA, S. Bony ankylosis
of the temporomandibular joint: a computed tomography study. Oral Surgery, Oral
Medicine, Oral Pathology, Eastman, v. 69, n. 1, p. 128- 132, Jan. 1990.
ARELLANO, J. C. V. Tomografia computadorizada no diagnóstico e controle do
tratamento das disfunções da articulação temporomandibular. Jornal Brasileiro de
ATM, Dor Orofacial e Oclusão, Curitiba, v. 1, n. 4, p. 315- 323, Jan./ Mar. 2001.
BERNI NETO, R. C.; FREITAS, C.; GOUVEIA A. T.; PEREIRA, M. F.; BOLZAN, M.
Estudo da ocorrência de alterações morfológicas ou degenerativas da ATM utilizando
a tomografia linear. Revista da Associação Brasileira de Reabilitação Oral, São
Paulo, v. 4, n. 2, p. 81- 84, Jul./ Dez. 2003.
BONTRAGER, K. L. Tratado de técnica radiológica e base anatômica. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. 805p.
11
3
CONNOR, S. E. J.; CHAVDA, S. V.; PAHOR, A. L. Computed tomography evidence of
dental restoration as aetiological factor for maxillary sinusitis. Journal of Laryngology
and Otology, London, v. 114, n. 7, p. 510- 513, Jul. 2000.
COHEN, H. R.; ROSS, S.; GORDON, R. E.; DEUTSCH, A. M. Computed tomography
in TMJ diagnosis. Journal of Clinical Orthodontics, Boulder, v. 19, n. 9, p. 659- 662,
Sep. 1985.
DAVIES, A. M.; WHITEHOUSE, R. W.; JENKINS, J. P. R. Imagens do pé e
tornozelo: técnicas e aplicações. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. 334p.
ERATALAY, K.; DEMIRALP B.; AKINCIBAY H.; TÖZÜM T. F. Localizad edentulous
ridge augmentation with upside down osteotomy prior to implant placemente. Dental
Traumatology, Copenhagen, v. 20, n. 5, p.300- 304, Oct. 2004.
HAAGA, J. R.; ALFIDI, R. J. Computed tomography of the whole body. New York:
C. V. Mosby Company, 1982. 623 p.
KALENDER, W.; SEISSLER W.; KLOTZ, E.; VOCK, P. Spiral volumetric CT with
single-breath-hold technique, continuous scanner rotation. Radiology, Easton, v. 176,
n. 1, p. 181, Jul. 1990.
KING, J. M.; CALDARELLI, D. D.; PETASNICK, J. P. DentaScan
TM
: a new diagnostic
method for evaluating mandibular and maxillary pathology. Laryngoscope, Chicago,
v.102, n. 4, p.379-387, Apr. 1992.
LARHEIM, T. A.; KOLBENSTVEDT, A. High-resolution computed tomography of the
osseous temporomandibular joint: some normal and abnormal appearances. Acta
radiologica: Diagnosis, Stockholm, v. 25, n. 6, p. 465- 469, Jun. 1984.
MORAES, L. C.; DUARTE, M. S. R.; MÉDICE FILHO, E.; MORAES, M. E. L. Imagens
da ATM – técnicas de exame. Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial,
Curitiba, v. 6, n. 36, p. 502- 507, Nov./ Dez. 2001.
NÓBREGA, C. A Ressonância magnética das ATMs – recurso diagnóstico de última
geração. Jornal Brasileiro de Ortodontia, Curitiba, v. 4, n. 26, p. 38- 48, Jan./Fev.
2000.
114
PALACIOS, E.; VALVASSORI, G. E.; SHANNON, M.; REED, C. F. Magnetic
resonance of the temporomandibular joint, New York: Thieme Medical Publishers,
1990. 128p.
PAPAIZ, E. G.; CARVALHO, P. L. Métodos recentes de diagnóstico através da
imagem. In: FREITAS, A.; ROSA, J. E.; SOUZA, I. F. Radiologia Odontológica. 3. ed.
São Paulo: Artes Médicas, 1994. p. 651-661.
PARKS, E. T. Computed tomography applications for dentistry. Dental Clinics of
North America, Philadelphia, v. 44, n. 2, p. 371- 394, Apr. 2000.
PAYNE, M.; NAKIELNY, R. A. Temporomandibular joint imaging. Clinical Radiology,
Sheffield, v. 51, n. 1, p. 1- 10, Jan. 1996.
PHAROAH, M. J. The prescription of diagnostic images for temporomandibular joint
disorders. Journal of Orofacial Pain, Carol Stream, v. 13, n. 4, p. 251- 254,
Jul./Aug./Sep. 1999.
PUTMAN, C. E.; RAVIN, C. E. Texbook of Diagnostic Imaging, 2. ed. Pennsylvania:
Copyright, 1994. 2131p.
ROTHMAN, S. L. G.; CHAFTEZ, N.; RHODES, M. L.; SCHWARTZ, M. S. CT in
preoperative assessment of the mandible and maxilla for endosseous implant surgery.
Radiology, Easton, v. 168, n. 1, p. 171- 175, Jul. 1988.
SCHÜLLER, H. Computertomographie des alveolarkammes. Radiologe, Berlin, v.36,
n. 3, p.221-225, Mar./Sep. 1996.
TSIKLAKIS, K.; SYRIOPOULOS, K.; STAMATAKIS, H. C. Radiographic examination of
the temporomandibular joint using cone beam computed tomography.
Dentomaxillofacial Radiology, London, v. 33, n. 3, p. 196- 201, May 2004.
VITRAL, R. W. F.; TELLES, C. S. Computed tomography evaluation of
temporomandibular joint alterations in Class II Division 1 subdivision patients: Condylar
symmetry. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, St.
Louis, v. 121, n. 4, p. 369- 375, Apr. 2002.
11
5
VITRAL, R. W. F.; TELLES, C. S.; FRAGA, M. R. Computed tomography evaluation of
temporomandibular joint alterations in patients with Class II Division 1 subdivision
malocclusions: Condyle-fossa relationship. American Journal of Orthodontics and
Dentofacial Orthopedics, St. Louis, v. 126, n. 1, p. 48- 52, July. 2004.
WEGENER, O. H. Whole Body Computed Tomography, 2. ed. Boston: Blackwell
Scientific Publications, 1992. 701p.
WONG, K.; FOSTER, B. B.; LI, D. K. B.; ALDRICH, J. E. A simple method of
assessing the temporomandibular joint with helical computed tomography: technical
note. Canadian Association of Radiologists Journal, Ottawa, v. 50, n. 2, p. 117-
120, Apr. 1999.
YOSHIURA, K. et al. Análisis of maxillary sinusitis using computed tomography.
Dentomaxillofac. Radiology, London, v.22, n.2, p.86- 92, May. 1993.
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9
Fwd: A manuscript number has been assigned to your submission
Subject:Fwd: A manuscript number has been assigned to your submissin
Date: Wed, 30 May 2007 9:20:02 -0300
From: “robert willer farinazzo vitral” <[email protected]>
To: “robertvitral” <[email protected]>
---Mensagem Original---
Data: 5/1/2007
De: “AJO-DO”
Assunto: A manuscript number has been assigned to your submission
Ms. Ref. No.: AJODO-D-07-00266
Title: Computed tomography evaluation of the temporomandibular joint in Class
I malocclusion patients: condylar symmetry and condyle-fossa relationship.
Dear Dr. Vitral,
Thank you for submitting your manuscript, “Computed Tomography evaluation
of the temporomandibular joint in Class I malocclusion patients: condylar
symmetry and condyle-fossa relationship.” to the American Journal of
Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. It has been assigned the following
manuscript number: AJODO-D-07-00266.
We will ask 2 reviewers to read and comment on this submission. We should
have the results for you within 6 weeks.
You can check on the progress of your paper by logging on the Elsevier
Editorial System as an author. The URL is http://ees.elsevier.com/ajodo/.
Thank you for submitting your work to this journal.
Kind regards,
Chris Burke
Managing Editor
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
12
0
Elsevier Editorial System (tm) for American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics
Manuscript Draft
Manuscript number: AJODO-D-07-00299
Title: Computed tomography evaluation of the temporomandibular joint in Class I malocclusion
patients: condylar symmetry and condyle-fossa relationship.
Article Type: Original Article
Section/ Category:
Keywords:
Corresponding Author: Dr. Robert W. F. Vitral, DDS, MS, PhD
Corresponding Author’s Institution: Juiz de For a Federal University Brazil
First Author: Andréia F Rodrigues, DDS
Order of Autors: Andréia F Rodrigues, DDS; Robert W. F. Vitral, DDS, MS, PhD
Manuscript Region of Origin:
Abstract: Thirty persons ranging from 13 years to 30 years of age with Class I malocclusion
underwent computed tomography of the temporomandibular joints. The images obtained from
axial slices were evaluated for possible asymmetries in size and position that may exist
between the condylar processes associated with this malocclusion. The images obtained from
sagittal slices were used to assess the depth of the mandibular fossa, the condyle-fossa
relationship, and the concentric position of the condyles associated with this malocclusion.
Paired Student t tests were applied, and Pearson product moment correlations were determined
after measurements on both right and left sides were obtained. The results of this study showed
no statistically significant asymmetries between the condylar processes evaluated in this
sample. No statistically significant asymmetries were found in the deph of the mandibular fossa,
in the anterior joint space and superior joint space. The posterior joint space showed statistically
121
significant asymmetry (P < .05) between right and left sides. A statistically significant (P < .05)
anterior positioning of the condyles was observed (nonconcentric positioning).
12
2
Computed tomography evaluation of the temporomandibular joint in Class I
malocclusion patients: condylar symmetry and condyle-fossa relationship.
First author: Andréia Fialho Rodrigues, DDS
Postgraduate Student -Juiz de Fora Federal University
Corresponding author: Robert Willer Farinazzo Vitral DDS, MSc, PhD
Associate Professor and Chair
Juiz de Fora Federal University
Robert Willer Farinazzo Vitral
Av. Rio Branco 2595 / 1603-1604
36010-907 Juiz de Fora MG Brazil
55 32 3215 2270
12
3
Computed tomography evaluation of the temporomandibular joint in Class I
malocclusion patients: condylar symmetry and condyle-fossa relationship.
ABSTRACT
Thirty persons ranging from 13 years to 30 years of age with Class I malocclusion underwent
computed tomography of the temporomandibular joints. The images obtained from axial slices
were evaluated for possible asymmetries in size and position that may exist between the
condylar processes associated with this malocclusion. The images obtained from sagittal slices
were used to assess the depth of the mandibular fossa, the condyle-fossa relationship, and the
concentric position of the condyles associated with this malocclusion. Paired Student t tests
were applied, and Pearson product moment correlations were determined after measurements
on both right and left sides were obtained. The results of this study showed no statistically
significant asymmetries between the condylar processes evaluated in this sample. No
statistically significant asymmetries were found in the the depth of the mandibular fossa , in the
anterior joint space and superior joint space. The posterior joint space showed statistically
significant asymmetry ( P < .05) between right and left sides A statistically significant (P < .05)
anterior positioning of the condyles was observed (nonconcentric positioning) .
INTRODUCTION
The functional loads applied to the TMJ may influence its morphology. Thus, shape and
function are intimately related
1-3
. The loads to which the TMJs are submitted vary according to
the dentofacial morphology of the subjects. Therefore, it may be suggested that both the
condyle and the mandibular fossa differ in shape among individuals with various types of
malocclusion
3
.
Conventional radiographic examination shows some limitations as to accurately
demonstrate the anatomic characteristics of the TMJs. This is due to the fact that the TMJ is a
small joint with a very complex morphology and because it is surrounded by osseous tissues,
which produce superimposition of images, particularly the petrous region of the temporal bone,
the mastoid process, and the articular eminence
4,5
.
CT scan has tremendously improved the diagnosis of TMJ pathologies because it has
proven to be accurate and an efficient noninvasive and fast diagnostic procedure. This is the
method of choice for obtaining images of bone structures
6
. Moreover, they allow the
determination of linear and angular measurements in a very precise way
7.
124
The relationship between the shape and function of the TMJ and dental occlusion is a
controversial matter. The influence of occlusion on joint morphology is still not completely
elucidated. Several studies have shown a significant relationship between occlusal factors and
joint morphology
1,2, 8, 9
, whereas others have failed in demonstrating such correlation
10,11,12
.
Opinions are also contradictory regarding the role of occlusion in the relationship between the
mandibular condylar process and the mandibular fossa. Studies by Myers et al.
13
, Mongini
14,15
,
Pullinger et al.
16
, O’Byrn et al.
17
, and Schudy
18
showed a significant correlation between
these variables. However, more recent studies, such as that of Cohlmia et al.
19
, have not been
able to confirm this finding.
Other works have tried to determine the existence of certain characteristics of the TMJ
associated with specific types of malocclusion. However, few of these studies have used
computed tomography for their evaluations.
Burley
10
evaluated the TMJ structures in Classes I, II, and III malocclusions. He stated
that those malocclusions do not produce functional stimuli capable of altering the contour of the
anterior wall of the mandibular fossa. Pullinger et al.
16
did not find a concentric position of the
mandibular condyles in Class II malocclusions. This nonconcentricity of the condyles was also
evidenced by Vitral et al.
20
in a sample of Class II, Division 1, Subdivision patients. Cohlmia et
al.
19
observed that persons with malocclusions frequently show nonconcentric condylar
positioning and that, in most cases, the left condyle is placed more anteriorly than the right.
Vitral et al.
21
, in a sample of Class II, Division 1, Subdivision malocclusion, evaluated
the symmetry condition between the condyles and compared the condyle-fossa relationship
between right and left sides. Although this type of malocclusion is characterized by an occlusal
asymmetry, no statistically significant articular asymmetry was found.
The purpose of this study was to investigate, with computed tomography imaging, the
condyle-fossa relationship, the concentric position of the condyles, and the dimensional and
positional symmetries between right and left condyles in a sample of subjects with Class I
malocclusion.
MATERIAL AND METHODS
Thirty persons with Class I malocclusion, ranging in age from 13 to 30, underwent CT of the
TMJs. All participants met the following requirements: all permanent teeth erupted, except third
molars; no functional mandibular deviations, no crossbites and openbites, and no evident facial
asymmetry. Patients with TMD were not included in the sample.
The methodology used in the present study was described by Vitral et al
20, 21
.
The CT images were obtained with patients in maximum dental intercuspation, and their heads
were positioned so that the Frankfort and midsagittal planes were perpendicular to the floor. The
helicoidal / multi-slice CT was performed with a Somaton Spirit (Siemens, Germany) with 120kV
and 160mA. We obtained 1-mm-thick tomographic imaging slices spaced at 1-mm intervals, using
12
5
the helicoidal technique. Because this procedure provides images on the axial plane, it was
reformatted to produce images sagittaly. The selected imaging slices were processed in the same
equipment.
The measurements were determined by tracing the selected image structures. As in most
CT images, the dimensions did not correspond to the real size of the structures. Therefore, a scale
for measurement conversion was determined for each image. The following measurements were
assessed on sagittal plane:
• Depth of the mandibular fossa: measured from the most superior point of the fossa to the
plane formed by the most inferior point of the articular tubercle to the most inferior point of the
auditory meatus (Figure 1).
• Anterior joint space: expressed by the shortest distance between the most anterior point of the
condyle and the posterior wall of the articular tubercle (Figure 2- a).
• Superior joint space: measured from the shortest distance between the most superior point of
the condyle and the most superior point of the mandibular fossa (Figure 2- b).
• Posterior joint space: represented by the shortest distance between the most posterior point of
the condyle and the posterior wall of the mandibular fossa (Figure 2- c).
The following measurements were assessed on axial plane:
• The largest anteroposterior diameter of the mandibular condylar processes (Figure 3-a).
• The largest mediolateral diameter of the mandibular condylar processes (Figure 3 - b).
• The angle between the long axis of the mandibular condylar process and the midsagittal plane
(Figure 3-c).
• The distance between the geometric centers of the condylar processes and the midsagittal
plane, measured with a line that passed through the geometric centers of the condylar
processes and perpendicular to the midsagittal plane (Figure 4-a).
• The anteroposterior difference between the geometric center of the right and left condylar
processes as reflected on the midsagittal plane (Figure 4-b). The point representing the
geometric center of the right condylar process was considered the 0 point. The variations on
left side were measured from this point. The geometric centers situated anterior to the 0 point
were considered positive, and those posterior to it were considered negative.
Measurements of the anterior and posterior joint spaces were compared for right and left sides
to evaluate the centric position of the condyles in their respective mandibular fossae.
Paired Student t tests were used for each measurement studied to evaluate the average of
differences between right and left sides for each element of the sample.
Pearson product moment correlation coefficients ( r ) were determined to quantify the degree
of correlation between the values obtained on right and left sides for each measurement.
12
6
For assessment of method error the intra-class correlation coefficient was used. Two tracings
were done for each structure and every measurement was repeated twice. The correlation
coefficient between the measurements of the first and second tracings showed a P value < 0,0001.
RESULTS
The descriptive statistics for each measurement analyzed are shown in Table I.
The descriptive statistics for the evaluation of the concentric position of condyles are shown in
Table II.
The mean depths of the mandibular fossa were 8.34 and 8.62 mm for the right side and
left side, respectively ( P = 0.106 r = 0.005). The mean anterior joint spaces were 1.29 and 1.22
mm for the right and left sides in that order (P = 0.488 r = 0.001). The mean superior joint spaces
were 1.57 for the right side and 1.59 mm for the left side (P = 0.789 r = 0.004). The mean
posterior joint spaces were 1.87 for the right side and 1.65 mm for the left side respectively (P =
0.012 r = 0.004).
The mean values for the measurement of the anteroposterior diameter of the condylar
processes were 9.30 mm for the right side and 9.39 mm for the left side (P = 0.566 r = 0.000). For
the measurement of the mediolateral diameter of the condylar processes, the values were 20.62
mm for the right side and 20.57 mm for the left side (P = 0.806 r = 0.000).
The measurement for the angle between the plane of the largest mediolateral diameter (long
axis) of the condylar processes and the midsagittal plane were 70.10
0
for the the right side and
69.96
0
for the left side (P = 0.916 r = 0.082).
The average anteroposterior position of the condylar processes as reflected on the midsagittal
plane was -0.88 mm (P = 0.184). The mean values obtained for the distance from the geometric
center of the condylar processes to the midsagittal plane were 52.87 mm for the right side and
52.78 mm for the left side (P = 0.748 r = 0.000).
In the evaluation of the concentric position of the condyles on the right side, the mean values
were 1.30 and 1.88 mm for the anterior and posterior joint spaces, respectively (P = 0.000 r =
0.305). On the left side, the mean values were 1.23 and 1.66 mm for the anterior and posterior
joint spaces respectively (P = 0.004 r = 0.297).
DISCUSSION
12
7
According to the literature, the most significant morphologic alterations and positioning
asymmetries of the TMJ structures are related to the absence of teeth, dental abrasion,
premature occlusal contact points, functional mandibular deviations, unilateral posterior
crossbites, and dentoskeletal asymmetries. However, articular aspects that are characteristic of
specific types of malocclusions were not determined. To date, it is not known whether there is a
morphological condition or an articular positioning which is typical of a specific type of
malocclusion.
Most studies in the literature used conventional radiographic examination for TMJ
assessment, since CT scan can not be considered a routine procedure for that purpose. CT
scan offers three important general advantages over conventional radiography. Tridimensional
informations are presented in the form of a series of thin slices of the internal structure to be
evaluated eliminating superimposition. This system is even more sensitive during differentiation
of types of tissues when compared to conventional radiography, so that the differences between
these tissues may be more clearly outlined and understood. Conventional radiography depicts
tissues that show a density difference of at least 10%. In turn, computed tomography may
detect density differences among tissues of less than 1%. Another advantage of this procedure
is the possibility of manipulating and adjusting the image after scanning is complete. This
function allows adjustment of brightness and amplifications of specific sites. It also permits
adjusting the constrast and the grey scale for better visualization of a particular structure
22
.
The axial slice is the most appropriate one to assess the symmetry between the
condyles in both the anteroposterior and mediolateral aspects because it shows both condyles
in the same image and allow the determination of reference planes such as the median sagittal
plane. This incidence also permits measuring the real dimensions of the condyles and their
angulations. The current findings did not show statistically significant differences between the
right and left condylar processes. Vitral et al.
21
, using the same methodology, found similar
results in a Class II, Division 1, Subdivision sample. These results seem to confirm the
statement of Ben-Bassat et al.
23
that the occlusal features may be associated with TMJ
structure remodeling in order to create symmetrical relationships.
In the study on the angulation of the condylar processes in relation to the median
sagittal plane it was verified that, although there was no significant difference between the
values obtained for the right and left sides (P: 0.916), the correlation between them was low (r:
0.082), constituting a characteristic of the sample.
The sagittal slice is the most appropriate for assessing the condyle-fossa relationship. It
allows an analysis of the condylar concentricity by comparing the anterior and the posterior
articular spaces. The depth of the mandibular fossa may also be determined by this technique.
The results of this study showed no significant difference between right and left sides for the
anterior articular space (P: 0.789) and the superior articular space (P: 0.488). There was a
statistically significant difference (P: 0.012) between both sides for the posterior articular space.
Since sagittal evaluation showed no significant differences regarding condylar dimension and
12
8
positioning, the asymmetry in the posterior articular space may be explained by the different
dimensions of the mandibular fossae.
The evaluation of condylar concentricity demonstrated that both sides were characterized
by a nonconcentric positioning of the condyles. In fact, they were more anteriorly positioned in
the mandibular fossa.
Several studies have been conducted in order to determine the condyle position within the
mandibular fossa. The first ones
24,25
reported a centralization of the condylar processes.
Weinberg
26
evaluated a sample of 61 asymptomatic patients and found that only 23% of the
subjects displayed bilateral condylar concentricity. Blaschke et al.
27
stated that asymmetric
condylar positioning is occasionally seen in asymptomatic subjects. Pullinger et al.
16
demonstrated that the anterior positioning of the condyles was characteristic of a Class II,
Division 1 sample. Cohlmia et al
19
., in a sample of Class II, Division 1 patients, observed the
same nonconcentricity, with the left condyle more anteriorly placed than the right. Vitral et al.
20
,
with the same methodology used in this study, found a more anterior condylar positioning
bilaterally in a sample of Class II, Division 1, Subdivision malocclusion.
Recent studies, which use more sophisticated diagnostic and imaging techniques, have not
confirmed the findings of older studies, which described a centralized condylar positioning in
relation to the mandibular fossa. Moreover, samples were not similar.
Cohlmia et al.
19
suggested that asymmetric condylar positioning was a characteristic of
the normal population. However, this statement can only be confirmed after studies on TMJ
characteristics in normal occlusion populations are carried out. Such findings would serve as an
important reference to which results from malocclusion samples could be compared. The
determination of the morphological characteristics which are associated with a certain
pathological condition serve as reference during the evaluation of similar cases and may play
relevant role in treatment planning.
Although some studies point to the fact that the condyle and the mandibular fossa differ in
shape among individuals with various types of malocclusions
3
, the evaluation of the symmetry
and the condyle-fossa relationship showed a considerable amount of similarity in the Class I
and Class II, Division I, subdivision samples
20,21
.
CONCLUSION
Of all measurements evaluated, only the posterior articular space showed statistically
significant difference between the right side and the left side. There was a higher mean for the
posterior articular space on the right TMJ.
Evaluation of the concentric position of the condyles in their respective mandibular fossae
showed a nonconcentric positioning for right side and left side.
12
9
REFERENCES
1. Mongini F. Remodelling of the mandibular condyle in adult and its relationship to the
condition of the dental arches. Acta Anat 1972;82:437-453.
2. Mongini F. Dental abrasion as a factor in remodeling of the mandibular condyle. Acta Anat
1975;92:292-300.
3. Katsavrias EG, Halazonetis DJ. Condyle and fossa shape in Class II and Class III skeletal
patterns: A morphometric tomographic study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;128: 337-
346.
4. Dawson PE. A classification system for occlusions that relates maximal intercuspation to the
position and condition of the temporomandibular joints. J Prosthet Dent 1996;75: 60- 66.
5. Palacios E, Valvassori G E, Shannon M, Reed C F. Magnetic resonance of the
temporomandibular joint. New York: Thieme Medical Publishers; 1990. p.14-53.
6. Katzberg R W. Temporomandibular joint imaging. Radiology 1989;170:297-307.
7. Kahl B, Fischbach R, Gerlach KL. Temporomandibular joint. Morphology in children after
treatment of condylar fractures with functional appliance therapy: a follow-up study using spiral
computed tomography. Dentomaxillofac Radiol 1995;24:37-45.
8. Wedel A, Carlsson G, Sagne S. Temporomandibular joint morphology in a medieval skull
material. Swed Dent J 1978;2:177-187.
9. Mongini F. Modificazioni dellárticolazione temporo-mandibolares nellédentulismo parziale.
Minerva Stomatol 1968a;17:850-858.
10. Burley MA. An examination of the relation between the radiographic appearance of the
temporomandibular joint and some features of the occlusion. Br Dent J 1961;110:195-200.
11. Dorier M, Cimasoni G. Variations de I'angle goniaque et dês diedres condyliens
mandibulaires em fonction de I'abrasion dentaire et de l aperte dês dents. Schweiz Monatsschr
Zahnheil 1965;75:201-207.
12. Matsumoto MAN, Bolognese AM. Bone morphology of the temporomandibular joint and its
relation to dental occlusion. Braz Dent J 1995;6:115-122.
13. Myers DR, Barenie JT, Bell RA, Willamson EH. Condylar position in children with functional
posterior crossbites: before and after crossbite correction. Pediatr Dent 1980;2:190-4.
14. Mongini F. Influence of function on temporomandibular joint remodeling and degenerative
desease. Dent Clin North Am 1983;27:479-94.
15. Mongini F, Schmid W. Treatment of mandibular asymmetries during growth. Eur J Orthod
1987; 9: 51-67.
16. Pullinger A, Solberg W, Hollender L, Petersson A. Relationship of mandibular condylar
position to dental occlusion factors in an asymptomatic population. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 1987;91:200-6.
17. O’Byrn BL, Sadowsky C, Schneider B, Begole EA. An evaluation of mandibular asymmetry
in adults with unilateral posterior crossbite. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;107:394-400.
13
0
18. Schudy F. Treatment of adult midline deviation by condylar repositioning. J Clin Orthod
1996;30:343-7.
19. Cohlmia JT, Ghosh J, Sinha PK, Nanda RS, Currier GF. Tomographic assessment of
temporomandibular joints in patients with malocclusion. Angle Orthod 1996;66:27-36.
20. Vitral RWF, Telles CS, Fraga MR. Computed tomography evaluation of temporomandibular
joint alterations in patients with Class II Division 1 subdivision malocclusions: Condyle-fossa
relationship. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:48-52.
21. Vitral RWF, Telles CS. Computed tomography evaluation of temporomandibular joint
alterations in Class II Division 1 subdivision patients: Condylar symmetry. Am J of Orthod
Dentofacial Orthop 2002;121:369- 375.
22. Bontrager KL Textbook of radiographic positioning and related anatomy. 6th ed. St.Louis,:
Mosby, 2005, 600 p.
23. Ben-Bassat Y, Yaffe A, Brin I, Freeman J, Ehrlich Y. Functional and morphological-occlusal
aspects in children treated for unilateral posterior cross-bite. Eur J Orthod 1993;15:57-63.
24. Madsen B. Normal variation in anatomy, condylar movements and arthrosis frequency of
the temporomandibular joint. Acta Radiol Diagnosis 1966;4:273-288.
25. Rokni A, Ismail YH. Radiographic comparative study of condylar position in centric relation
and centric occlusion. IADR Program & Abstract 1978;57:106-108.
26. Weinberg LA. Role of condylar position in TMJ dysfunction-pain syndrome. J Prosthetic
Dent 1979;41:636- 643.
27. Blaschke D, Blaschke T. Normal TMJ bone relationships in centric occlusion. J Dent Res
1981;60:98-104.
FIGURE LEGENDS
Figure 1- Depth of mandibular fossa
Figure 2- Anterior joint space (a), superior joint space (b), posterior joint space (c)
Figure 3- Computed tomography image representing largest anteroposterior diameter of
mandibular condylar process (a), largest mediolateral diameter of mandibular condylar process
(b) and lateromedial plane angle of condylar process/midsagittal plane (c)
(LCP, left condylar process; RCP, right condylar process; MSP, midsagittal plane).
Figure 4 - Computed tomographic representation of distance between geometric center of
condylar processes to midsagittal plane(a) and anteroposterior difference of condylar processes
(b).
TABLES
Table I- Statistical analysis
Table II- Statistical analysis – concentric position of the condyles
131
Table I
Table I. Statistical analysis
Mean Right
side
Mean Left
side SD Right side
SD Left
side
Right side-
Left side
P value,
paired Student
t test
Pearson
product
moment
correlation
( r )
Depth of mandibular fossa
(mm) 8.34 8.62 0.92 0.91 -0.28 0.106 0.005
Anterior joint space (mm) 1.29 1.22 0.61 0.51 0.07 0.488 0.001
Superior joint space (mm) 1.57 1.59 0.56 0.54 -0.02 0.789 0.004
Posterior joint space (mm) 1.87 1.65 0.45 0.45 0.22
0.012
0.004
Anteroposterior diameter
of condylar process (mm) 9.30 9.39 1.08 1.28 -0.09 0.566 0.000
Mediolateral diameter
of condylar process (mm) 20.62 20.57 1.87 1.93 0.05 0.806 0.000
Angle condylar process /
midsagittal plane (
0
) 70.10 69.96 5.41 6.33 0.14 0.916
0.082
Anteroposterior difference
of the condylar process
(mm) 0.00 0.88 0.00 3.56 -0.88 0.184 -
Distance condylar process /
midsagittal plane (mm) 52.87 52.78 3.09 2.76 0.09 0.748 0.000
13
2
Table II
Data are expressed as mean (standard deviation).
Table II. Statistical analysis: concentric position of condyles
Anterior
joint
space
Posterior joint
space
Anterior joint
space-posterior
joint space
P (paired Student
t test)
R (Pearson product
moment correlation)
Concentric position of
condyles, right side (mm)
1.30
(0.61) 1.88 (0.46) -0.58
0.000 0.305
Concentric position of
condyles, left side (mm)
1.23
(0.52) 1.66 (0.45) -0.43
0.004 0.297
13
3
Figure 1
134
Figure 2
13
5
Figure 3
136
Figure 4
1
1
37
13
8
Avaliação em tomografia computadorizada das articulações temporomandibulares de
pacientes com má oclusão de Classe I: simetria condilar e relação côndilo-fossa.
Autor: Andréia Fialho Rodrigues
-Especialista em Ortodontia pela Universidade Federal de Juiz de Fora
-Mestranda em Saúde Brasileira pela Universidade Federal de Juiz de Fora
Orientador: Robert Willer Farinazzo Vitral
-Professor de Ortodontia da Universidade Federal de Juiz de Fora
-Mestre e Doutor em Ortodontia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
Robert Willer Farinazzo Vitral
Av. Barão do Rio Branco 2595 / 1603-1604
36010-907 Juiz de Fora MG
32 3215-2270
13
9
Avaliação em tomografia computadorizada das articulações temporomandibulares de
pacientes com má oclusão de Classe I: simetria condilar e relação côndilo-fossa.
RESUMO
Trinta pessoas apresentando de 13 a 30 anos de idade e com má oclusão de Classe I foram
submetidas à tomografia computadorizada das articulações temporomandibulares. Nas
imagens obtidas no corte axial foi avaliada a possibilidade de assimetria em tamanho e posição
que possa existir entre o processo condilar associado com esta má oclusão. As imagens
obtidas no corte sagital foram usadas para avaliar a profundidade da fossa mandibular, a
relação côndilo-fossa, e a posição concêntrica dos côndilos associada com esta má oclusão. O
teste t de Student pareado foi aplicado, e a correlação de Pearson foi determinada após as
medidas em ambos os lados direito e esquerdo serem obtidas. Os resultados deste estudo
mostraram não haver assimetria estatisticamente significante entre os processos condilares
avaliados nesta amostra. Nenhuma assimetria estatisticamente significante foi encontrada na
profundidade da fossa mandibular, no espaço articular anterior e espaço articular superior. O
espaço articular posterior apresentou assimetria estatisticamente significante (P< 0,05) entre os
lados direito e esquerdo. Foi estatisticamente significante (P< 0,05) a posição anterior dos
côndilos (posição não concêntrica).
INTRODUÇÃO
A morfologia das ATMs pode ser determinada por cargas funcionais às quais estas
articulações estão submetidas, logo a forma e a função estão estreitamente relacionadas
1-3
. As
cargas que incidem nas ATMs variam dependendo da morfologia dento-facial dos indivíduos.
Deste modo pode ser sugerido que tanto o côndilo como a fossa mandibular diferem em forma
entre pessoas com vários tipos de má oclusão
3
.
Exames radiográficos convencionais apresentam relativa dificuldade em mostrar com
perfeição as características anatômicas das ATMs . Isto se deve ao fato desta ser uma articulação
de pequenas dimensões, ser morfologicamente complexa e estar circundada por massas ósseas
que produzem sobreposições de imagens, principalmente a região petrosa dos ossos temporais,
os processos mastóides e as eminências articulares
4,5
.
A tomografia computadorizada revolucionou o diagnóstico das patologias das ATMs
revelando-se um método não invasivo, de rápida realização e de alta precisão diagnóstica. Este
14
0
tipo de exame é considerado o método de escolha para a obtenção de imagens das estruturas
ósseas
6
. Permitem, ainda, a realização de medidas lineares e angulares com exatidão a partir
das imagens obtidas
7
.
A relação entre forma e função das articulações temporomandibulares e oclusão dentária
é um assunto controverso. A influência da oclusão na morfologia articular ainda não é totalmente
compreendida. Algumas pesquisas afirmam terem encontrado relação entre fatores oclusais e
morfologia da articulação temporomandibular
1,2,8,9
, enquanto outras falharam na demonstração de
tal correlação
10,11,12
. As opiniões também diferem no que diz respeito à importância da oclusão no
relacionamento entre o processo condilar da mandíbula e a fossa mandibular no osso temporal.
Estudos realizados por Myers et al.
13
, Mongini
14,15
, Pullinger et al.
16
, O’Byrn et al.
17
, e Schudy
18
apresentaram uma correlação significativa entre estas variáveis. Todavia, trabalhos mais recente
realizados por Cohlmia et al.
19
, relataram não ter sido encontrada nenhuma relação entre elas.
Outros estudos têm procurado determinar se existem determinadas características das
ATMs associadas a tipos específicos de má oclusão. Todavia, o número destes estudos utilizando
tomografia computadorizada é pequeno.
Burley
10
avaliou as estruturas das ATMs em más oclusões Classe I, II e III, afirmando que
estas más oclusões não produzem estímulo capaz de alterar o contorno anterior da fossa
mandibular. Pullinger et al.
16
não encontraram posição concêntrica para o côndilo mandibular na
má oclusão Classe II. Esta ausência de concentricidade foi também evidenciada por Vitral et al.
20
numa amostra de Classe II, 1
a
divisão, subdivisão. Cohlmia et al.
19
afirmou que indivíduos com má
oclusão freqüentemente apresentam posição condilar não centralizada e que, na maioria das
vezes, o côndilo esquerdo está mais anteriormente posicionado que o direito.
Vitral et al.
21
em uma amostra de Classe II, 1
a
divisão, subdivisão avaliaram a condição de
simetria entre os côndilos mandibulares e compararam a relação côndilo-fossa entre os lados
direito e esquerdo. Embora este tipo de má oclusão seja caracterizado por uma assimetria oclusal,
nenhuma assimetria articular estatisticamente significativa foi encontrada.
A proposta deste estudo foi investigar com imagem por tomografia computadorizada, numa
amostra de pacientes com má oclusão de Classe I, a relação côndilo-fossa, a posição concêntrica
do côndilo e a simetria dimensional e de posicionamento entre os côndilos direito e esquerdo.
MATERIAL E MÉTODO
Trinta pessoas com má oclusão de Classe I, apresentando de 13 a 30 anos de idade, foram
submetidas à tomografia computadorizada das articulações temporomandibulares. Todos os
participantes seguiram alguns requisitos como: todos os dentes permanentes erupcionados,
exceto terceiros molares; ausência de desvio mandibular funcional, ausência de mordida cruzada
141
e mordida aberta, e ausência de assimetria facial evidente. Pacientes que apresentavam sinais ou
sintomas de disfunções temporomandibulares não foram incluídos na amostra.
As imagens de tomografia computadorizada foram obtidas com os pacientes em máxima
intercuspidaçào dental, e suas cabeças foram posicionadas de forma que o plano de Frankfort e o
plano médio-sagital estivessem perpendiculares ao solo. A tomografia computadorizada helicoidal
/ multi-slice foi realizada com o equipamento Somaton Spirit (Siemens, Alemanha) com 120kV e
160 mA. As imagens tomográficas foram obtidas com 1 mm de espessura e 1 mm de
espaçamento, usando a técnica helicoidal. Devido ao fato deste procedimento fornecer imagens
no plano axial, estas foram reformatadas para o plano sagital. As imagens selecionadas foram
processadas no mesmo equipamento.
As medidas foram determinadas por traçados de estruturas selecionadas nas imagens.
Como a maioria das dimensões das imagens em tomografia computadorizada não corresponde
ao tamanho real das estruturas, uma escala para conversão das medidas foi determinada para
cada imagem. Medidas que foram avaliadas no plano sagital:
• Profundidade da fossa mandibular: medida do ponto mais superior da fossa até o plano
formado pelo ponto mais inferior da eminência articular ao ponto mais inferior do meato acústico
(Figura 1).
• Espaço articular anterior: expressado pela menor distância entre o ponto mais anterior do
côndilo e a parede posterior da eminência articular (Figura 2-a).
• Espaço articular superior: medido da menor distância entre o ponto mais superior do côndilo e o
ponto mais superior da fossa mandibular (Figura 2-b).
• Espaço articular posterior: representado pela menor distância entre o ponto mais posterior do
côndilo e a parede posterior da fossa mandibular (Figura 2-c).
Medidas que foram avaliadas no plano axial:
• Maior diâmetro ântero-posterior dos processos condilares da mandíbula (Figura 3-a).
• Maior diâmetro médio-lateral dos processos condilares da mandíbula (Figura 3-b).
• Ângulo entre o plano médio-lateral dos processos condilares da mandíbula e o plano mediano
(Figura 3-c).
• Distância entre o centro geométrico dos processos condilares e o plano mediano. A distância foi
medida numa linha passando pelo centro geométrico dos processos condilares e perpendicular
ao plano mediano (Figura 4-a).
• Diferença ântero-posterior entre o centro geométrico dos processos condilares direito e
esquerdo, refletida no plano mediano (Figura 4-b). O ponto representando o centro geométrico
do processo condilar direito foi considerado o ponto zero. As variações no lado esquerdo foram
medidas a partir deste ponto. Os centros geométricos situados anteriores ao ponto zero foram
considerados positivo, e aqueles posterior a este ponto foram considerados negativo.
14
2
Medidas dos espaços articulares anteriores e posteriores foram comparadas para os lados
direito e esquerdo para avaliar a posição concêntrica dos côndilos em suas respectivas fossas
mandibulares.
O test t de Student para observações pareadas foi usado para cada medida estudada a fim
de avaliar a média das diferenças entre os lados direito e esquerdo de cada elemento da amostra.
O coeficiente de correlação de Pearson (r) foi determinado para quantificar o grau de
correlação entre os valores obtidos no lado direito e esquerdo para cada medida.
Para avaliação do erro de método o coeficiente de correlação intra-classe foi usado. Dois
traçados foram realizados para cada estrutura e todas as medidas foram repetidas duas vezes. O
coeficiente de correlação entre as medidas do primeiro e segundo traçados mostrou um P valor <
0,0001.
RESULTADOS
A estatística descritiva para cada medida analisada encontra-se na Tabela I.
A estatística descritiva para avaliação da posição concêntrica dos côndilos encontra-se na Tabela
II.
A média de profundidade da fossa mandibular foi 8,34 e 8,62 mm para o lado direito e o lado
esquerdo, respectivamente ( P = 0,106 r = 0,005). A média do espaço articular anterior foi 1,29 e
1,22 mm para os lados direito e esquerdo respectivamente (P = 0,488 r = 0,001). A média do
espaço articular superior foi 1,57 e 1,59 mm para os lados direito e esquerdo respectivamente (P
= 0,789 r = 0,004). A média do espaço articular posterior foi 1,87 e 1,65 mm para os lados direito e
esquerdo respectivamente (P = 0,012 r = 0,004).
A média de valor para a medida do diâmetro ântero-posterior do processo condilar foi 9,30
mm para o lado direito e 9,39 mm para o lado esquerdo (P = 0,566 r = 0,000). Para a medida do
diâmetro médio-lateral do processo condilar, os valores foram 20,62 mm para o lado direito e
20,57 mm para o lado esquerdo (P = 0,806 r = 0,000).
A medida para o ângulo entre o plano do maior diâmetro médio-lateral (longo eixo) do
processo condilar e o plano médio-sagital foi 70,10
0
para o lado direito e 69,96
0
para o lado
esquerdo (P = 0,916 r = 0,082).
A média da posição ântero-posterior do processo condilar refletida no plano médio-sagital foi
-0,88 mm (P = 0,184). A média de valor obtida para a distância do centro geométrico do processo
condilar ao plano médio-sagital foi 52,87 mm para o lado direito e 52,78 mm para o lado esquerdo
(P = 0,748 r = 0,000).
Na avaliação da concentricidade dos côndilos no lado direito, a média de valor foi 1,30 e 1,88
mm para o espaço articular anterior e posterior, respectivamente (P = 0,000 r = 0,305). No lado
esquerdo, a média de valor foi 1,23 e 1,66 mm para o espaço articular anterior e posterior
respectivamente (P = 0,004 r = 0,297).
DISCUSSÃO
14
3
De acordo com a literatura, as mais significantes alterações morfológicas e assimetrias de
posicionamento da estruturas das articulações temporomandibulares foram relatadas na ausência
de dentes, abrasão dental, ponto de contato prematuro, desvio funcional mandibular, mordida
cruzada posterior unilateral, e assimetrias dentoesqueletais. Todavia, aspectos articulares que
sejam característicos de determinados tipos de má oclusão não estão determinados. Uma
pergunta que ainda não foi respondida é se existe uma situação morfológica ou de
posicionamento articular que seja característico de uma má oclusão específica.
A maioria dos estudos realizados utilizou técnicas radiográficas convencionais, pois o
emprego da tomografia computadorizada até o momento não pode ser considerado de rotina para
avaliação das ATMs. A tomografia computadorizada tem três vantagens gerais importantes sobre
a radiografia convencional. As informações tridimensionais são apresentadas na forma de uma
série de cortes finos da estrutura interna da parte estudada eliminando sobreposição. O sistema é
mais sensível na diferenciação de tipos de tecido quando comparado com a radiografia
convencional, de modo que diferenças entre os tecidos podem ser mais claramente delineadas e
estudadas. A radiografia convencional detecta tecidos que tenham uma diferença de pelo menos
10% em densidade; já a tomografia computadorizada pode detectar diferenças de densidade
entre tecidos de 1% ou menos. Uma terceira vantagem é a habilidade para manipular e ajustar a
imagem após ter sido completada a varredura, como ocorre de fato com toda a tecnologia digital.
Esta função inclui características tais como ajustes de brilho, realce de bordos e aumento de
áreas específicas. Ela também permite ajuste do contraste ou da escala de cinza, para melhor
visualização da anatomia de interesse
22
.
O corte axial, por apresentar os dois côndilos na mesma imagem e permitir a determinação
de planos de referência como o plano sagital mediano, é o mais indicado para determinar a
simetria entre eles nos sentidos ântero-posterior e médio-lateral. Esta incidência permite, também,
a medição das dimensões reais dos côndilos e sua angulação. Os resultados revelaram não ter
havido na amostra assimetrias estatisticamente significativas entre os processos condilares dos
lados direito e esquerdo. Vitral et al.
21
, utilizando a mesma metodologia encontraram resultados
semelhantes em uma amostra de Classe II, 1
a
divisão, subdivisão. Estes resultados parecem
confirmar a afirmação de Ben-Bassat et al.
23
de que as características oclusais podem levar à
remodelações nas estruturas das ATMs no sentido de criar relações simétricas.
No estudo sobre a angulação do processo condilar em relação ao plano médio sagital foi
verificado que, apesar de não ter sido significante a diferença entre os valores obtidos para os
lados direito e esquerdo (P= 0,916), a correlação entre eles foi baixa (r= 0,082), constituindo uma
característica da amostra.
O corte sagital é o mais indicado para o estudo da relação côndilo-fossa. Permitem uma
análise da concentricidade condilar através da comparação dos espaços articulares anteriores e
posteriores. A profundidade da fossa pode, também, ser determinada neste corte. Os resultados
encontrados revelaram ausência de diferença estatisticamente significativa entre os lados direito e
esquerdo para o espaço articular anterior (P = 0,488) e espaço articular superior (P = 0,789).
144
Houve uma diferença estatisticamente significativa (P = 0,012) entre os dois lados para o espaço
articular posterior. Como no exame axial não foram encontradas diferenças significativas no
posicionamento e nas dimensões condilares, a assimetria no espaço articular posterior pode ser
devido à diferença nas dimensões das fossas mandibulares.
Na avaliação da concentricidade condilar, encontrou-se que ambos os lados caracterizam-
se por uma posição condilar não centralizada, com os côndilos apresentando um posicionamento
mais anterior na fossa.
Vários estudos já foram realizados com o objetivo de determinar a posição do côndilo em
relação à fossa mandibular. Os primeiros trabalhos
24,25
relatam uma centralização dos processos
condilares. Weinberg
26
estudando uma amostra de 61 pacientes assintomáticos encontrou em
somente 23% deles concentricidade condilar bilateral. Blaschke et al.
27
afirmaram que a posição
condilar assimétrica é ocasionalmente vista em pacientes sem sintomatologia relacionada às
ATMs. Pullinger et al.
16
encontraram o posicionamento anterior dos côndilos como característica
de uma amostra de Classe II 1
a
divisão. Cohlmia et al.
19
em uma amostra de Classe II 1
a
divisão
também encontraram ausência de centralização, com o côndilo esquerdo mais anteriormente
posicionado que o direito. Vitral et al.
20
, utilizando a mesma metodologia empregada neste estudo,
encontraram uma posição condilar mais anterior bilateralmente numa amostra de Classe II, 1
a
divisão, subdivisão.
Verifica-se que os trabalhos mais recentes, utilizando técnicas de imagem e diagnóstico
mais sofisticadas não encontram a centralização relatada nos trabalhos mais antigos, somando a
isto o fato das amostras não serem semelhantes.
Cohlmia et al.
19
sugeriram que a posição assimétrica dos côndilos seja uma característica
da população normal. Para avaliar esta afirmação faz-se necessário realizar o estudo das
características das ATMs em uma população com oclusão normal, o que poderá servir de
referência para comparação com o que tem sido encontrado nas amostras de má oclusão.
CONCLUSÕES
De todas as medidas avaliadas somente o espaço articular posterior apresentou diferença
estatisticamente significativa entre os lados direito e esquerdo, tendo sido encontrado uma maior
média para o espaço articular posterior na ATM direita.
A avaliação da posição concêntrica dos côndilos em suas respectivas fossas mandibulares
mostrou o posicionamento não concêntrico para os lados direito e esquerdo.
REFERENCIAS
1. Mongini F. Remodelling of the mandibular condyle in adult and its relationship to the
condition of the dental arches. Acta Anat 1972;82:437-453.
14
5
2. Mongini F. Dental abrasion as a factor in remodeling of the mandibular condyle. Acta Anat
1975;92:292-300.
3.
Katsavrias EG, Halazonetis DJ. Condyle and fossa shape in Class II and Class III skeletal
patterns: A morphometric tomographic study. Am J of Orthod Dentofacial Orthop 2005;128:
337-346.
4. Dawson PE. A classification for occlusions that relates maximal intercuspation to the position
and condition of the temporomandibular joints. J Prosthet Dent 1996; 75: 60- 66.
5.Palacios E, Valvassori GE, Shannon M, Reed CF. Magnetic resonance of the
temporomandibular joint. New York: Thieme Medical Publishers; 1990. p.14- 53.
6. Katzberg R W. Temporomandibular joint imaging. Radiology 1989; 170: 297- 307.
7. Kahl B, Fischbach R, Gerlach KL. Temporomandibular joint. Morphology in children after
treatment of condylar fractures with functional appliance therapy: a follow-up study using spiral
computed tomography. Dentomaxillofac Radiol 1995;24:37-45.
8. Wedel A, Carlsson G, Sagne S. Temporomandibular joint morphology in a medieval skull
material. Swed Dent J 1978;2:177-187.
9. Mongini F. Modificazioni dellárticolazione temporo-mandibolares nellédentulismo parziale.
Minerva Stomatol 1968a;17:850-858.
10.
Burley MA. An examination of the relation between the radiographic appearance of the
temporomandibular joint and some features of the occlusion. Br Dent J 1961;110:195-200.
11. Dorier M, Cimasoni G. Variations de I'angle goniaque et dês diedres condyliens
mandibulaires em fonction de I'abrasion dentaire et de l aperte dês dents. Schweiz Monatsschr
Zahnheil 1965;75:201-207.
12. Matsumoto MAN, Bolognese AM. Bone morphology of the temporomandibular joint and its
relation to dental occlusion. Braz Dent J 1995;6:115-122.
13. Myers DR, Barenie JT, Bell RA, Willamson EH. Condylar position in children with functional
posterior crossbites: before and after crossbite correction. Pediatr Dent 1980;2:190-4.
14. Mongini F. Influence of function on temporomandibular joint remodeling and degenerative
desease. Dent Clin North Am 1983;27:479-94.
15. Mongini F, Schmid W. Treatment of mandibular asymmetries during growth. Eur J Orthod
1987; 9: 51-67.
16. Pullinger A, Solberg W, Hollender L, Petersson A. Relationship of mandibular condylar
position to dental occlusion factors in an asymptomatic population. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 1987;91:200-6.
17. O’Byrn BL, Sadowsky C, Schneider B, Begole EA. An evaluation of mandibular asymmetry
in adults with unilateral posterior crossbite. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;107:394-400.
18. Schudy F. Treatment of adult midline deviation by condylar repositioning. J Clin Orthod
1996;30:343-7.
19. Cohlmia JT, Ghosh J, Sinha PK, Nanda RS, Currier GF. Tomographic assessment of
temporomandibular joints in patients with malocclusion. Angle Orthod 1996;66:27-36.
14
6
20. Vitral RWF, Telles CS, Fraga MR. Computed tomography evaluation of temporomandibular
joint alterations in patients with Class II Division 1 subdivision malocclusions: Condyle-fossa
relationship. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:48-52.
21. Vitral RWF, Telles CS. Computed tomography evaluation of temporomandibular joint
alterations in Class II Division 1 subdivision patients: Condylar symmetry. Am J of Orthod
Dentofacial Orthop 2002;121:369- 375.
22. Bontrager KL. Textbook of radiographic positioning and related anatomy. 6
th
ed. St Louis:
Mosby;2005. 600p.
23. Ben-Bassat Y, Yaffe A, Brin I, Freeman J, Ehrlich Y. Functional and morphological-occlusal
aspects in children treated for unilateral posterior cross-bite. Eur J Orthod 1993;15:57-63.
24. Madsen B. Normal variation in anatomy, condylar movements and arthrosis frequency of
the temporomandibular joint. Acta Radiol Diagnosis 1966;4:273-288.
25. Rokni A, Ismail YH. Radiographic comparative study of condylar position in centric relation
and centric occlusion. IADR Program & Abstract 1978;57:106-108.
26. Weinberg LA. Role of condylar position in TMJ dysfunction-pain syndrome. J Prosthetic
Dent 1979;41:636- 643.
27. Blaschke D, Blaschke T. Normal TMJ bone relationships in centric occlusion. J Dent Res
1981;60:98-104.
FIGURAS E LEGENDAS
Figura 1- Profundidade da fossa mandibular
Figura 2- Espaço articular anterior (a), espaço articular superior (b), espaço articular posterior
(c)
Figura 3- Imagem de tomografia computadorizada representando o maior diâmetro antero-
posterior do processo condilar (a), maior diâmetro médio-lateral do processo condilar (b) e
ângulo do plano médio-lateral do processo condilar/ plano médio-sagital (c)
(LCP, processo condilar esquerdo; RCP, processo condilar direito; MSP, plano médio-sagital).
Figura 4- Representação em tomografia computadorizada da distância entre o centro
geométrico do processo condilar ao plano médio-sagital (a) e a diferença antero-posterior do
processo condilar (b).
TABELAS
Tabela I- Análise estatística
Tabela II- Análise estatística – posição concêntrica dos côndilos
14
7
Tabela I. Análise estatística
Média
lado
Direito
Média
lado
Esquerdo
DP lado
Direito
DP lado
Esquerdo
Lado
Direito -
Lado
Esquerdo
P valor,
Teste t
Student
Pareado
Correlação
de Pearson
( r )
Profundidade da fossa
mandibular (mm) 8.34 8.62 0.92 0.91 -0.28 0.106 0.005
Espaço articular anterior (mm) 1.29 1.22 0.61 0.51 0.07 0.488 0.001
Espaço articular superior (mm) 1.57 1.59 0.56 0.54 -0.02 0.789 0.004
Espaço articular posterior (mm) 1.87 1.65 0.45 0.45 0.22 0.012 0.004
Diâmetro ântero-posterior do
processo condilar (mm) 9.30 9.39 1.08 1.28 -0.09 0.566 0.000
Diâmetro médio-lateral do
processo condilar (mm) 20.62 20.57 1.87 1.93 0.05 0.806 0.000
Ângulo processo condilar/
Plano médio-sagital (
0
) 70.10 69.96 5.41 6.33 0.14 0.916 0.082
Diferença ântero-posterior do
processo condilar (mm) 0.00 0.88 0.00 3.56 -0.88 0.184 -
Distância processo condilar/
Plano médio-sagital (mm) 52.87 52.78 3.09 2.76 0.09 0.748 0.000
14
8
Tabela II. Análise estatística: posição concêntrica dos côndilos
Espaço
articular
anterior
Espaço
articular
posterior
Espaço articular
anterior –
Espaço articular
posterior
P (teste t
Student
pareado)
R (Correlação
de Pearson )
Posição concêntrica dos
côndilos, lado direito (mm)
1.30
(0.61)
1.88
(0.46) -0.58 0.000 0.305
Posição concêntrica dos
côndilos, lado esquerdo (mm)
1.23
(0.52)
1.66
(0.45) -0.43 0.004 0.297
Os dados são expressos como média (desvio padrão).
14
9
Figura 1
15
0
Figura 2
Figura
3
3
1
1
51
Figura
4
4
1
1
5
2
15
3
Fwd: A manuscript number has been assigned to your submission
Subject: Fwd: A manuscript number has been assigned to your submission
Date: Wed, 30 May 2007 09:18:32 -0300
From: “robert willer farinazzo vitral”<[email protected]>
To: “robertvitral”< [email protected]>
---Mensagem Original---
Data: 5/16/2007
De: “AJO-DO”
Assunto: A manuscript number has been assigned to your submission
Ms. Ref. No.: AJODO-D-07-00299
Title: Computed tomography evaluation of the temporomandibular joint in Class
II Division 1 and in Class III malocclusion patients: condylar symmetry and
condyle-fossa relationship.
Dear Vitral,
Thank your for submitting your manuscript, “Computed tomography evaluation
of the temporomandibular joint in Class II Division 1 and in Class III
malocclusion patients: condylar symmetry and condyle-fossa relationship.”to the
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. It has been
assigned the following manuscript number: AJODO-D-07-00299.
We will ask 2 reviewers to read and comment on this submission. We should
have the results for you within 6 weeks. You can check on the progress of your
paper by logging on to the Elsevier Editorial System as an author. The URL is
http://ees.elsevier.com/ajodo/
.
Thank you for submitting you work to this journal.
Kind regards,
Chris Burke
Managing Editor
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics
154
Elsevier Editorial System (tm) for American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics
Manuscript Draft
Manuscript number: AJODO-D-07-00299
Title: Computed tomography evaluation of the temporomandibular joint in Class II Division 1 and
in Class III malocclusion patients: condylar symmetry and condyle-fossa relationship.
Article Type: Original Article
Section/ Category:
Keywords:
Corresponding Author: Dr. Robert W. F. Vitral, DDS, MS, PhD
Corresponding Author’s Institution: Juiz de For a Federal University Brazil
First Author: Andréia F Rodrigues, DDS
Order of Autors: Andréia F Rodrigues, DDS; Robert W. F. Vitral, DDS, MS, PhD; Marcelo R
Fraga, DDS, MSc
Manuscript Region of Origin:
Abstract: Thirty persons ranging from twelve to thirty eight years of age with Class II Division 1
malocclusion and sixteen persons ranging from thirteen years to fourty one years of age with
Class III malocclusion underwent computed tomography of the temporomandibular joints. The
images obtained from axial slices were evaluated for possible asymmetries in size and position
that may exist between the condylar processes associated with this malocclusion. The images
obtained from sagittal slices were used to assess the depth of the mandibular fossa, the
condyle-fossa relationship, and the concentric position of the condyles associated with this
malocclusion. Paired Student t tests were applied, and Pearson product moment correlations
were determined after measurements on both right and left sides were obtained. In the Class II
Division 1 sample the distance condylar process/ midsagittal plane (P: .019) and the posterior
joint space (P: .049) showed statistically significant difference between the right and left sides.
In the Class III sample there was no statistically significant (P < .05) anterior positioning of the
condyles was observed (nonconcentric positioning) in both the Class II division 1 group and in
the Class III group.
15
5
Computed tomography evaluation of the temporomandibular joint in Class II Division 1 and in
Class III malocclusion patients: condylar symmetry and condyle-fossa relationship.
Andréia Fialho Rodrigues, DDS
Postgraduate Student -Juiz de Fora Federal University
Robert Willer Farinazzo Vitral DDS, MSc, PhD
Associate Professor and Chair
Juiz de Fora Federal University
Marcelo Reis Fraga DDS, MSc
Professor Juiz de Fora Federal University
Corresponding author
Robert Willer Farinazzo Vitral
Av. Rio Branco 2595 / 1603-1604
36010-907 Juiz de Fora MG Brazil
55 32 3215 2270
robertvitral@acessa.com
156
Computed tomography evaluation of the temporomandibular joint in Class II Division 1
and in Class III malocclusion patients: condylar symmetry and condyle-fossa
relationship.
ABSTRACT
Thirty persons ranging from twelve to thirty eight years of age with Class II Division 1
malocclusion and sixteen persons ranging from thirteen to forty one years of age with Class III
malocclusion underwent computed tomography of the temporomandibular joints. The images
obtained from axial slices were evaluated for possible asymmetries in size and position that
may exist between the condylar processes associated with these malocclusions. The images
obtained from sagittal slices were used to assess the depth of the mandibular fossa, the
condyle-fossa relationship, and the concentric position of the condyles associated with these
malocclusions. Paired Student t tests were applied, and Pearson product moment correlations
were determined after measurements on both right and left sides were obtained. In the Class II
Division 1 sample the distance condylar process/midsagittal plane (P: .019) and the posterior
joint space (P: .049) showed statistically significant difference between the right and left sides.
In the Class III sample there was no statistically significant difference between the right side and
the left side. A statistically significant (P < .05) anterior positioning of the condyles was observed
(nonconcentric positioning) in both the Class II division 1 group and in the Class III group.
INTRODUCTION
It is well known that the shape and function of the TMJs are intimately related and that the
functional loads applied to the joints exert a considerable influence on their morphology
1-3.
However, the influence of occlusion on the articular morphology is still not completely
understood.
Several studies have found a significant relationship between some occlusal characteristics
and the articular morphology
1, 2, 4, 5
. Others, however, have not been able to demonstrate such
correlation
6-8
. Some researches have noted the influence of occlusion in the condylar process-
mandibular fossa relationship
9-14
.
It has been reported that the association between specific types of malocclusions and some
characteristics of the TMJs reveals a typical characteristic, which is the concentricity of the
condyles in the mandibular fossa
12,15,16
. In Class II, Division 1, Subdivision subjects, although
not concentrically positioned, the condyles showed a symmetric positioning in relation to one
another
17
.
157
One of the factors that have always jeopardized the visualization of the TMJs on
conventional radiographic examination is the superimposition of neighboring structures. CT
scan imaging allows clear visualization of the areas of interest without any sort of
superimposition, and opens new perspective for analyzing these joints with the possibility of
determining the real dimensions of the structures under study
18,19
.
The purpose of this study was to investigate, with computed tomography imaging, the
condyle-fossa relationship, the concentric position of the condyles, and the dimensional and
positional symmetries between the right and left condyles in Class II Division 1 and in Class III
malocclusion samples.
MATERIAL AND METHODS
Thirty persons with Class I Division 1 malocclusion ranging from twelve to thirty eight years
of age and sixteen persons with Class III malocclusion ranging from thirteen to forty one years of
age underwent CT of the TMJs. All participants met the following requirements: all permanent
teeth erupted, except third molars, no functional mandibular deviations, no crossbites and
openbites (in Class II), and no evident facial asymmetry. Patients with TMD were not included in
the sample.
The methodology used in the present study was described by Vitral et al
16, 17
.
The CT images were obtained with patients in maximum dental intercuspation, and their heads
were positioned so that the Frankfort and midsagittal planes were perpendicular to the floor. The
helicoidal / multi-slice CT was performed with a Somaton Spirit (Siemens, Germany) with 120kV
and 160mA. We obtained 1-mm-thick tomographic imaging slices spaced at 1-mm intervals, using
the helicoidal technique. Because this procedure provides images on the axial plane, it was
reformatted to produce images sagittaly. The selected imaging slices were processed in the same
equipment.
The measurements were determined by tracing the selected image structures. As in most
CT images, the dimensions do not correspond to the real size of the structures. Therefore, a scale
for measurement conversion was determined for each image. The following measurements were
assessed on sagittal plane:
• Depth of the mandibular fossa: measured from the most superior point of the fossa to the
plane formed by the most inferior point of the articular tubercle to the most inferior point of the
auditory meatus (Figure 1).
• Anterior joint space: expressed by the shortest distance between the most anterior point of the
condyle and the posterior wall of the articular tubercle (Figure 2- a).
• Superior joint space: measured from the shortest distance between the most superior point of
the condyle and the most superior point of the mandibular fossa (Figure 2- b).
158
• Posterior joint space: represented by the shortest distance between the most posterior point of
the condyle and the posterior wall of the mandibular fossa (Figure 2- c).
The following measurements were assessed on axial plane:
• The largest anteroposterior diameter of the mandibular condylar processes (Figure 3-a).
• The largest mediolateral diameter of the mandibular condylar processes (Figure 3 - b).
• The angle between the long axis of the mandibular condylar process and the midsagittal plane
(Figure 3-c).
• The distance between the geometric centers of the condylar processes and the midsagittal
plane, measured with a line that passed through the geometric centers of the condylar
processes and perpendicular to the midsagittal plane (Figure 4-a).
• The anteroposterior difference between the geometric center of the right and left condylar
processes as reflected on the midsagittal plane (Figure 4-b). The point representing the
geometric center of the right condylar process was considered the 0 point. The variations on
left side were measured from this point. The geometric centers situated anterior to the 0 point
were considered positive, and those posterior to it were considered negative.
Measurements of the anterior and posterior joint spaces were compared for right and left sides
to evaluate the centric position of the condyles in their respective mandibular fossae.
Paired Student t tests were used for each measurement studied to evaluate the average of
differences between right and left sides for each element of the sample.
Pearson product moment correlation coefficients ( r ) were determined to quantify the degree
of correlation between the values obtained on right and left sides for each measurement.
For assessment of method error the intra-class correlation coefficient was used. Two tracings
were done for each structure and every measurement was repeated twice. The correlation
coefficient between the measurements of the first and second tracings showed a P value < 0,0001.
RESULTS
Class II Division 1
The descriptive statistics for each measurement analyzed are shown in Table I.
The descriptive statistics for the evaluation of the concentric position of condyles are shown in
Table II.
159
The mean depths of the mandibular fossa were 7.98 and 8.25 mm for the right side and left
side, respectively ( P = .150 r = .000). The mean anterior joint spaces were 1.28 and 1.11mm for
the right and left sides, in that order (P = .051 r = .005). The mean superior joint spaces were 1.62
for the right side and 1.66 mm for the left side (P =.751 r = .000). The mean posterior joint spaces
were 2.38 for the right side and 2.16 mm for the left side, respectively (P = .049 r = .000).
The mean values for the measurement of the anteroposterior diameter of the condylar
processes were 9.24 mm for the right side and 9.29 mm for the left side (P = .769 r = .000). For the
measurement of the mediolateral diameter of the condylar processes, the values were 21.19 mm
for the right side and 20.74 mm for the left side (P = .118 r = .000).
The measurement for the angle between the plane of the largest mediolateral diameter (long
axis) of the condylar processes and the midsagittal plane were 67.43 for the right side and 67.80
for the left side (P= .728 r = .082).
The average anteroposterior position of the condylar processes as reflected on the midsagittal
plane was 0.69 mm (P = .263). The mean values obtained for the distance from the geometric
center of the condylar processes to the midsagittal plane were 54.39 mm for the right side and
53.77 mm for the left side (P = .019 r = .000).
In the evaluation of the concentric position of the condyles on the right side, the mean values
were 1.28 and 2.38 mm for the anterior and posterior joint spaces, respectively (P = .000 r = .311).
On the left side, the mean values were 1,11 and 2.16 mm for the anterior and posterior joint
spaces, respectively (P = .000 r = .884).
Class III
The descriptive statistics for each measurement analyzed are shown in Table III.
The descriptive statistics for the evaluation of the concentric position of condyles are shown in
Table IV.
The mean depths of the mandibular fossa were 7.95 and 8.04 mm for the right side and
left side, respectively ( P = .582 r = .000). The mean anterior joint spaces were 1.25 and 1.23 mm
for the right and left sides, in that order (P = .892 r = .076). The mean superior joint spaces were
1.86 for the right side and 1.64 mm for the left side (P = .205 r = .002). The mean posterior joint
spaces were 2.21 for the right side and 1.99 mm for the left side, respectively (P = .158 r = .000).
The mean values for the measurement of the anteroposterior diameter of the condylar
processes were 9.71 mm for the right side and 9.35 mm for the left side (P = .282 r = .004). For the
measurement of the mediolateral diameter of the condylar processes, the values were 21.83 mm
for the right side and 21.85 mm for the left side (P = .966 r = .000).
The measurement for the angle between the plane of the largest mediolateral diameter (long
axis) of the condylar ( P= .336 r = .195 ).
The average anteroposterior position of the condylar processes as reflected on the midsagittal
plane was 0.77 mm (P = .263). The mean values obtained for the distance from the geometric
160
center of the condylar processes to the midsagittal plane were 52.31 mm for the right side and
53.65 mm for the left side (P = .077 r = .000).
In the evaluation of the concentric position of the condyles on the right side, the mean values
were 1.25 and 2.21 mm for the anterior and posterior joint spaces, respectively (P = .006 r = .387).
On the left side, the mean values were 1.23 and 1.99mm for the anterior and posterior joint
spaces, respectively (P = .001 r = .079).
DISCUSSION
Knowledge of TMJ morphology and its spacial disposition in different types of
malocclusion, as well as the influence of orthodontic treatment on its structures during distinct
stages of the human development is still a challenging matter for the orthodontists. The articular
tissues have considerable potential for adaptation to changing functional demands and this
should be certainly be kept in mind when orthodontic treatment is planned
20
.
CT scan imaging has shown to be the ideal tool for TMJ assessement. Tridimensional
informations presented in the form of a series of thin slices of the internal structure to be
evaluated eliminating superimposition, higher sensitivity during differentiation of types of tissues
when compared to conventional radiography, the possibility of manipulating and adjusting the
image after scanning is complete, are some of the advantages presented by the computed
tomography technique
21
.
Anterior open bite subjects were not included in the composition of the Class II, Division
1 sample, because these individuals may present significantly smaller vertical height of the
articular fossa
15
. Such restriction was not applied to deep overbite patients, since the possibility
of subjects with this type of malocclusion producing posterior displacement of the mandible
during closure has not been confirmed
12, 15, 22, 23
.
Posterior crossbite cases were not included in the Class II sample due to the possibility of
this malocclusion being associated with mandibular functional deviations. Severe condylar
asymmetries observed in CT scans are most frequently resultant of these deviations. In such
cases the image observed does not correspond to the real mandibular position, instead it
reflects the result of an adaptive occlusal deviation
15, 24
. Since anterior and posterior crossbites
are characteristic of the Class III malocclusion, they were included in this group, but only if
functional deviations were not present.
The axial slice is the most appropriate one to assess the symmetry between the
condyles in both the anteroposterior and mediolateral aspects, because it shows both condyles
in the same image and allows the determination of reference planes such as the median sagittal
plane. This incidence also permits measuring the real dimensions of the condyles and their
angulations. The sagittal slice is the most appropriate for assessing the condyle-fossa
161
relationship. It allows an analysis of the condylar concentricity by comparing the anterior and the
posterior articular spaces. The depth of the mandibular fossa may also be determined by this
technique.
Class II Division 1
The current findings did not show statistically significant differences between the right and
left sides for the anteroposterior and mediolateral dimensions of the condyles. The lack of
asymmetry in these measurements is similar to those reported elsewhere, in which the same
methodology was applied for different types of malocclusions
17,25
.
In the assessment of the distance condylar process/midsagittal plane the P value was
.019. Although there was a small difference between the averages (0.62mm) regarding the
values found and the correlation was significant between both sides, lower values on the left
side were predominantly found. No occlusal characteristics were present in the sample that
could account for this asymmetry. Condyle position asymmetries are most frequently associated
with functional deviations, and in this case such asymmetry is evidenced in the three planes of
space. This finding differs from the characteristics found in Class II, Division 1, Subdivision,
17
Class I
25
, and the Class III sample used in this study.
In the study on the angulation of the condylar processes in relation to the median
sagittal plane it was verified that, although there was no significant difference between the
values obtained for the right and left sides ( P: .728 ), the correlation between them was low (
r: .082 ). In an unpublished paper, using the same methodology in a Class I malocclusion
sample, Rodrigues et al.
25
found the same characteristic, an angulation with no significant
difference between the right and left sides, but with a low correlation between them .
The results showed no significant difference between right and left sides for the anterior (P:
.051) and the superior articular spaces (P: .751). However, there was a statistically significant
difference (P: .049) between both sides for the posterior articular space. Since sagittal
evaluation showed no significant differences regarding condylar dimension and positioning, the
asymmetry in the posterior articular space may be explained by the different dimensions of the
mandibular fossae.
Although no significant difference was found between the right and left sides for the
anterior joint space, the mean value obtained for the right side (1,28mm) was greater than that
found for the left side (1,11 mm). Cohlmia et al.
15
reported having found the left condyle more
anteriorly positioned than the right in a sample of patients with malocclusion after comparing the
anterior articular spaces of the right and left TMJs. According to these authors, this asymmetry
could be related to normally occurring cranial base asymmetries and side preferences during
mastication. However, a simple comparison between the right and left articular spaces through
sagittal examination does not provide sufficient information to conclude that a condyle is in a
more anterior or posterior position than the other. This association should be assessed by
means of axial images, because when there is no positional or dimensional condylar
162
asymmetry, detected by this slice, the differences in the articular spaces are associated to the
dimension or to the asymmetric positioning of the mandibular fossae.
The evaluation of condylar concentricity demonstrated that both sides were characterized
by a nonconcentric positioning of the condyles. In fact, they were more anteriorly positioned in
the mandibular fossa.
Class III
The current findings did not show statistically significant differences between the right and
left condylar processes. The same characteristic found in samples of different types of
malocclusions
17, 25
for the angulation of the condylar processes in relation to the median sagittal
plane was also found in subjects with Class III malocclusion: lack of significant difference
between the right and left sides, but with low correlation between them.
The results showed no significant difference between the right and left sides for the anterior
(P: .892), the superior (P: .205), and the posterior joint spaces (P:.158). The correlation for the
anterior joint space was low, although the difference was not significant between both sides.
Katsavrias et. al.
3
, studying the structure characteristics of the TMJs in subjects with Class
II and Class III malocclusions, concluded that the Class III group had an intermediate
anteroposterior condylar position, between what is found in the Class I Division 1 and in the
Class II, Division 2 patients, but the condyle was closer to the fossa in the vertical direction. This
characteristic was not observed in the present study. The mean superior joint spaces in the
Class II sample were 1,62 mm (right side) and 1,66 mm (left side). In the Class III sample they
were 1,86 mm (right side) e 1,64 mm (left side). It can be noted that the superior joint space on
the right side was greater in the Class III sample.
The evaluation of condylar concentricity demonstrated that both sides were
characterized by a nonconcentric positioning of the condyles. The values found in the
assessment of the concentric position of the condyles shows that in the Class II, Division 1
sample the lack of centralization is more relevant than in the Class III sample. In the Class II,
Division 1 group the difference between the averages (anterior joint space-posterior joint space)
was -1,10mm for the right side and -1,05mm for the left side. In the Class III sample these
values were -0,95 mm for the right side and -0,76 mm for the left side. Rodrigues et al
25
in a
Class I sample found values of -0.58mm for the right side and -0.43mm for the left side,
demonstrating that the condyles are more concentrically positioned than in the Class II, Division
1 and Class III samples. Vitral et al.
16
observed in a Class II, Dividion 1, Subdivision sample
values of -0.54 mm for the right side and -0.61mm for the left side, showing a greater
concentricity than that of the Class II, Division 1.
In general, in the assessment of symmetries between the condyles, the results seem to
confirm the statement of that the occlusal features may be associated with TMJ structure
163
remodeling in order to create symmetrical relationships, because dimensional and positional
symmetries between the condyles appear as a characteristic of different types of malocclusions
17, 24, 25, 26
According to several studies
3,
12, 15, 16, 25,
, the lack of condyle centralization, with the
anterior joint spaces smaller than the posterior joint spaces, is a commom finding among the
different types of malocclusions.
CONCLUSION
In the Class II Division 1 malocclusion sample, the distance condylar process/midsagittal
plane and the posterior articular space showed statistically significant difference between the
right and left sides. In the Class III sample there was no statistically significant difference
between the right and left sides.
Evaluation of the concentric position of the condyles in their respective mandibular fossae
showed a nonconcentric positioning for right and left sides in both the Class II and in the Class
III malocclusion groups.
REFERENCES
1. Mongini F. Remodelling of the mandibular condyle in adult and its relationship to the
condition of the dental arches. Acta Anat 1972;82:437-453.
2. Mongini F. Dental abrasion as a factor in remodeling of the mandibular condyle. Acta Anat
1975;92:292-300.
3. Katsavrias EG, Halazonetis DJ. Condyle and fossa shape in Class II and Class III skeletal
patterns: A morphometric tomographic study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;128: 337-
346.
4. Wedel A, Carlsson G, Sagne S. Temporomandibular joint morphology in a medieval skull
material. Swed Dent J 1978;2:177-187.
5. Mongini F. Modificazioni dellárticolazione temporo-mandibolares nellédentulismo parziale.
Minerva Stomatol 1968a;17:850-858.
6. Burley MA. An examination of the relation between the radiographic appearance of the
temporomandibular joint and some features of the occlusion. Br Dent J 1961;110:195-200.
7. Dorier M, Cimasoni G. Variations de I'angle goniaque et dês diedres condyliens
mandibulaires em fonction de I'abrasion dentaire et de l aperte dês dents. Schweiz Monatsschr
Zahnheil 1965;75:201-207.
8. Matsumoto MAN, Bolognese AM. Bone morphology of the temporomandibular joint and its
relation to dental occlusion. Braz Dent J 1995;6:115-122.
9. Myers DR, Barenie JT, Bell RA, Willamson EH. Condylar position in children with functional
posterior crossbites: before and after crossbite correction. Pediatr Dent 1980;2:190-4.
164
10. Mongini F. Influence of function on temporomandibular joint remodeling and degenerative
desease. Dent Clin North Am 1983;27:479-94.
11. Mongini F, Schmid W. Treatment of mandibular asymmetries during growth. Eur J Orthod
1987; 9: 51-67.
12. Pullinger A, Solberg W, Hollender L, Petersson A. Relationship of mandibular condylar
position to dental occlusion factors in an asymptomatic population. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 1987;91:200-6.
13. O’Byrn BL, Sadowsky C, Schneider B, Begole EA. An evaluation of mandibular asymmetry
in adults with unilateral posterior crossbite. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;107:394-400.
14. Schudy F. Treatment of adult midline deviation by condylar repositioning. J Clin Orthod
1996;30:343-7.
15. Cohlmia JT, Ghosh J, Sinha PK, Nanda RS, Currier GF. Tomographic assessment of
temporomandibular joints in patients with malocclusion. Angle Orthod 1996;66:27-36.
16. Vitral RWF, Telles CS, Fraga MR. Computed tomography evaluation of temporomandibular
joint alterations in patients with Class II Division 1 subdivision malocclusions: Condyle-fossa
relationship. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:48-52.
17. Vitral RWF, Telles CS. Computed tomography evaluation of temporomandibular joint
alterations in Class II Division 1 subdivision patients: Condylar symmetry. Am J of Orthod
Dentofacial Orthop 2002;121:369- 375.
18. Katzberg R W. Temporomandibular joint imaging. Radiology 1989;170:297-307.
19. Kahl B, Fischbach R, Gerlach KL. Temporomandibular joint. Morphology in children after
treatment of condylar fractures with functional appliance therapy: a follow-up study using spiral
computed tomography. Dentomaxillofac Radiol 1995;24:37-45.
20- Blackwood, H J J . Pathology of the temporomandibular joint. J Am Dent Assoc 1969; 79:
118-24.
21. Bontrager KL Textbook of radiographic positioning and related anatomy. 6th ed. St.Louis,:
Mosby, 2005, 600 p.
22-Ronquilo, H, Guay, J, Tallents, R, Katzberg, R, Murphy, W, Proskin, H. Comparison of
internal derengements with condyle-fossa relationships, horizontal and verstical overlap, and
Angle class. J Craniomandib Disorders 1988; 2: 137-40.
23-Gianelly, A, Petra, J, Boffa, J. Condular position and Class II deep bite no overjet
malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989; 96:428-32.
24-Vitral, R W F, Fraga,M R, Oliveira, R S M F , Vitral, J C A .Temporomandibular joint
alteration after correction of a unilateral posterior crossbite in a mixed dentition patient. A
computed tomography study. Am. J. Orthod Dentofacial Orthop. “in press” . DOI information:
10.1016/j.ajodo.2005.12.033 (with author permission)
25-Rodrigues, A F, Vitral, R W F ,Fraga, M R. Computed tomography evaluation of the
temporomandibular joint in Class I malocclusion patients: condylar symmetry and condyle-fossa
relationship. Unpubllished . (with author permission)
165
26. Ben-Bassat Y, Yaffe A, Brin I, Freeman J, Ehrlich Y. Functional and morphological-occlusal
aspects in children treated for unilateral posterior cross-bite. Eur J Orthod 1993;15:57-63.
.
FIGURE LEGENDS
Figure 1- Depth of mandibular fossa
Figure 2- Anterior joint space (a), superior joint space (b), posterior joint space (c)
Figure 3- Computed tomography image representing largest anteroposterior diameter of
mandibular condylar process (a), largest mediolateral diameter of mandibular condylar process
(b) and lateromedial plane angle of condylar process/midsagittal plane (c)
(LCP, left condylar process; RCP, right condylar process; MSP, midsagittal plane).
Figure 4 - Computed tomographic representation of distance between geometric center of
condylar processes to midsagittal plane(a) and anteroposterior difference of condylar processes
(b).
TABLES
Table I- Statistical analysis Class II Division 1
Table II- Statistical analysis – concentric position of the condyles – Class II Division 1
Table III- Statistical analysis Class III
Table IV- Statistical analysis – concentric position of the condyles – Class III
166
Table I
Table I. Statistical analysis
Mean Right
side
Mean Left
side SD Right side SD Left side
Right side-
Left side P value, paired
Student t test
Pearson product
moment
correlation
( r )
Depth of mandibular fossa (mm) 7.98 8.25 1.46 1.61 -0.27 .150 .000
Anterior joint space (mm) 1.28 1.11 0.43 0.47 0.17 .051 .000
Superior joint space (mm) 1.62 1.66 0.63 0.69 -0.03 .751 .005
Posterior joint space (mm) 2.38 2.16 0.76 0.70 0.21
.049
.000
Anteroposterior diameter
of condylar process (mm) 9.24 9.29 1.54 1.45 -0.05 .769 .000
Mediolateral diameter
of condylar process (mm) 21.19 20.74 2.65 2.36 0.45 .118 .000
Angle condylar process /
midsagittal plane (
0
) 67.43 67.80 8.80 10.49 -0.37 .728
.082
Anteroposterior difference
of the condylar process
(mm) 0.00 0.69 0.00 3.30 -0.69 .263 -
Distance condylar process /
midsagittal plane (mm) 54.39 53.77 3.87 3.75 0.62
.019
.000
167
Table II
Data are expressed as mean (standard deviation).
Table II. Statistical analysis: concentric position of condyles
Anterior
joint
space
Posterior joint
space
Anterior joint
space-posterior
joint space
P (paired Student
t test)
R (Pearson product
moment correlation)
Concentric position of
condyles, right side (mm) 1.28(0.43) 2.38 (0.76) -1.10
.000 .311
Concentric position of
condyles, left side (mm) 1.11(0.47) 2.16 (0.70) -1.05
.000 .884
168
Table III
Table III. Statistical analysis
Mean Right
side
Mean Left
side SD Right side
SD Left
side
Right side-
Left side
P value,
paired Student
t test
Pearson
product
moment
correlation
( r )
Depth of mandibular fossa
(mm) 7.95 8.04 1.53 1.23 -0.09 .582 .000
Anterior joint space (mm) 1.25 1.23 0.48 0.61 0.02 .892
.076
Superior joint space (mm) 1.86 1.64 0.96 0.72 0.22 .205 .002
Posterior joint space (mm) 2.21 1.99 0.97 0.79 0.22 .158 .000
Anteroposterior diameter
of condylar process (mm) 9.71 9.35 1.73 1.03 0.36 .282 .004
Mediolateral diameter
of condylar process (mm) 21.83 21.85 2.73 2.80 -0.02 .966 .000
Angle condylar process /
midsagittal plane (
0
) 72.88 71.25 5.54 5.86 1.63 .336
.195
Anteroposterior difference
of the condylar process
(mm) 0.00 0.77 0.00 2.63 -0.77 .263 -
Distance condylar process /
midsagittal plane (mm) 52.31 53.65 3.05 2.83 -1.34 .077 .000
169
Table IV
Table IV. Statistical analysis: concentric position of condyles
Anterior
joint
space
Posterior joint
space
Anterior joint
space-posterior
joint space
P (paired Student
t test)
R (Pearson product
moment correlation)
Concentric position of
condyles, right side (mm) 1.25(0.48) 2.21 (0.97) -0.95
.006 .387
Concentric position of
condyles, left side (mm) 1.23(0.61) 1.99 (0.79) -0.76
.001 .079
Data are expressed as mean (standard deviation).
170
Figure 1
171
Figure 2
172
Figure 3
Figure
4
4
1
7
7
3
1
7
74
175
Avaliação em tomografia computadorizada das articulações temporomandibulares de
pacientes com má oclusão de Classe II e III: simetria condilar e relação côndilo-fossa.
Autor: Andréia Fialho Rodrigues
-Especialista em Ortodontia pela Universidade Federal de Juiz de Fora
-Mestranda em Saúde Brasileira pela Universidade Federal de Juiz de Fora
Orientador: Robert Willer Farinazzo Vitral
-Professor de Ortodontia da Universidade Federal de Juiz de Fora
-Mestre e Doutor em Ortodontia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
Robert Willer Farinazzo Vitral
Av. Barão do Rio Branco 2595 / 1603-1604
36010-907 Juiz de Fora MG
32 3215-2270
176
Avaliação em tomografia computadorizada das articulações temporomandibulares de
pacientes com má oclusão de Classe II 1
a
Divisão e Classe III: simetria condilar e relação
côndilo-fossa.
RESUMO
Trinta pessoas apresentando de 12 a 38 anos de idade, com má oclusão de Classe II 1
a
Divisão e dezesseis pessoas apresentando de 13 a 40 anos de idade, com má oclusão de
Classe III foram submetidas à tomografia computadorizada das articulações
temporomandibulares. Nas imagens obtidas no corte axial foi avaliada a possibilidade de
assimetria em tamanho e posição que possa existir entre o processo condilar associado com
estas más oclusões. As imagens obtidas no corte sagital foram usadas para avaliar a
profundidade da fossa mandibular, a relação côndilo-fossa, e a posição concêntrica dos
côndilos associada com estas más oclusões. O teste t de Student foi aplicado, e a correlação
de Pearson foi determinada após as medidas em ambos os lados direito e esquerdo serem
obtidas. Na amostra de Classe II 1
a
Divisão a distância processo condilar/ plano médio-sagital
(P=0,019) e o espaço articular posterior (P=0,049) mostraram uma diferença estatisticamente
significante entre os lados direito e esquerdo. Na amostra de Classe III não houve diferença
estatisticamente significante entre os lados direito e esquerdo. Foi estatisticamente significante
(P< 0,05) a posição anterior dos côndilos (posição não concêntrica) em ambos grupos com má
oclusão de Classe II 1
a
Divisão e má oclusão de Classe III.
INTRODUÇÀO
Embora se saiba que a forma e a função das articulações temporomandibulares estão
intimamente relacionadas e que as cargas funcionais aplicadas às ATMs influenciam sua
morfologia
1-3
, a influência da oclusão na morfologia articular não é totalmente conhecida.
Muitos estudos encontraram relação significativa entre algumas características oclusais
e a morfologia articular
1,2, 4, 5
. Em outros trabalhos esta correlação não foi determinada
6-8
.
Alguns estudos encontraram influência da oclusão no relacionamento processo condilar- fossa
mandibular
9-14
.
No estudo da relação de tipos específicos de más oclusões com características das
ATMs a característica comum é a ausência de concentricidade dos côndilos na fossa
mandibular
12,15,16
. Em pacientes com má oclusão de Classe II 1
a
Divisão subdivisão, apesar do
posicionamento não centralizado, os côndilos apresentavam simetria entre si
17
.
Um dos fatores que sempre dificultou a visualização das ATMs através de exames
radiográficos convencionais é a superposição de estruturas vizinhas. A utilização da tomografia
computadorizada permitindo a realização de cortes sem quaisquer superposições trouxe uma
177
nova perspectiva de análise destas articulações, com possibilidade de determinação das reais
dimensões das estruturas em estudo
18,19
.
A proposta deste estudo foi investigar com imagem por tomografia computadorizada, a
relação côndilo-fossa, a posição concêntrica dos côndilos, e a simetria dimensional e posicional
entre os côndilos dos lados direito e esquerdo em amostras de pacientes com má oclusão de
Classe II 1
a
Divisão e Classe III.
MATERIAL E MÉTODO
Trinta pessoas com má oclusão de Classe II 1
a
Divisão , apresentando de 12 a 38 anos de
idade e dezesseis pessoas com má oclusão de Classe III apresentando de 13 a 40 anos de idade,
foram submetidas à tomografia computadorizada das articulações temporomandibulares. Todos
os participantes seguiram alguns requisitos como: todos os dentes permanentes erupcionados,
exceto terceiros molares; ausência de desvio mandibular funcional, ausência de mordida cruzada
e mordida aberta (na amostra de Classe II 1
a
Divisão), e ausência de assimetria facial evidente.
Sintomas de desordens temporomandibulares não foram considerados na seleção desta amostra
porque a maioria das desordens é referente ao posicionamento do disco articular e a proposta
deste estudo foi avaliar as estruturas esqueléticas das articulações temporomandibulares.
As imagens de tomografia computadorizada foram obtidas com os pacientes em máxima
intercuspidação dental, e suas cabeças foram posicionadas de forma que o plano de Frankfort e o
plano médio-sagital estivessem perpendiculares ao solo. A tomografia computadorizada helicoidal
/ multi-slice foi realizada com o equipamento Somaton Spirit (Siemens, Alemanha) com 120kV e
160 mA. As imagens tomográficas foram obtidas com 1 mm de espessura e 1 mm de
espaçamento, usando a técnica helicoidal. Devido ao fato deste procedimento fornecer imagens
no plano axial, estas foram reformatadas para o plano sagital. As imagens selecionadas foram
processadas no mesmo equipamento.
As medidas foram determinadas por traçados de estruturas selecionadas nas imagens.
Como a maioria das dimensões das imagens em tomografia computadorizada não corresponde
ao tamanho real das estruturas, uma escala para conversão das medidas foi determinada para
cada imagem. Medidas que foram avaliadas no plano sagital:
• Profundidade da fossa mandibular: medida do ponto mais superior da fossa até o plano
formado pelo ponto mais inferior da eminência articular ao ponto mais inferior do meato acústico
(Figura 1).
• Espaço articular anterior: expressado pela menor distância entre o ponto mais anterior do
côndilo e a parede posterior da eminência articular (Figura 2-a).
• Espaço articular superior: medido da menor distância entre o ponto mais superior do côndilo e o
ponto mais superior da fossa mandibular (Figura 2-b).
178
• Espaço articular posterior: representado pela menor distância entre o ponto mais posterior do
côndilo e a parede posterior da fossa mandibular (Figura 2-c).
Medidas que foram avaliadas no plano axial:
• Maior diâmetro ântero-posterior dos processos condilares da mandíbula (Figura 3-a).
• Maior diâmetro médio-lateral dos processos condilares da mandíbula (Figura 3-b).
• Ângulo entre o plano médio-lateral dos processos condilares da mandíbula e o plano mediano
(Figura 3-c).
• Distância entre o centro geométrico dos processos condilares e o plano mediano. A distância foi
medida numa linha passando pelo centro geométrico dos processos condilares e perpendicular
ao plano mediano (Figura 4-a).
• Diferença ântero-posterior entre o centro geométrico dos processos condilares direito e
esquerdo, refletida no plano mediano (Figura 4-b). O ponto representando o centro geométrico
do processo condilar direito foi considerado o ponto zero. As variações no lado esquerdo foram
medidas a partir deste ponto. Os centros geométricos situados anteriores ao ponto zero foram
considerados positivo, e aqueles posterior a este ponto foram considerados negativo.
Medidas dos espaços articulares anteriores e posteriores foram comparadas para os lados
direito e esquerdo para avaliar a posição concêntrica dos côndilos em suas respectivas fossas
mandibulares.
O test t de Student para observações pareadas foi usado para cada medida estudada a fim
de avaliar a média das diferenças entre os lados direito e esquerdo de cada elemento da amostra.
O coeficiente de correlação de Pearson (r) foi determinado para quantificar o grau de
correlação entre os valores obtidos no lado direito e esquerdo para cada medida.
Para avaliação do erro de método o coeficiente de correlação intra-classe foi usado. Dois
traçados foram realizados para cada estrutura e todas as medidas foram repetidas duas vezes. O
coeficiente de correlação entre as medidas do primeiro e segundo traçados mostrou um P valor <
0,0001.
RESULTADOS
Classe II 1
a
Divisão
A estatística descritiva para cada medida analisada encontra-se na Tabela I.
A estatística descritiva para avaliação da posição concêntrica dos côndilos encontra-se na Tabela
II.
A média de profundidade da fossa mandibular foi 7,98 e 8,25 mm para o lado direito e o lado
esquerdo, respectivamente ( P = 0,150 r = 0,000). A média do espaço articular anterior foi 1,28 e
1,11 mm para os lados direito e esquerdo respectivamente (P = 0,051 r = 0,005). A média do
espaço articular superior foi 1,62 para o lado direito e 1,66 mm para o lado esquerdo (P = 0,751
179
r = 0,000). A média do espaço articular posterior foi 2,38 para o lado direito e 2,16 mm para o lado
esquerdo (P = 0,049 r = 0,000).
A média de valor para a medida do diâmetro ântero-posterior do processo condilar foi 9,24
mm para o lado direito e 9,29 mm para o lado esquerdo (P = 0,769 r = 0,000). Para a medida do
diâmetro médio-lateral do processo condilar, os valores foram 21,19 mm para o lado direito e
20,74 mm para o lado esquerdo (P = 0,118 r = 0,000).
A medida para o ângulo entre o plano do maior diâmetro médio-lateral (longo eixo) do
processo condilar e o plano médio-sagital foi 67,43
0
para o lado direito e 67,80
0
para o lado
esquerdo (P = 0,728 r = 0,082).
A média da posição ântero-posterior do processo condilar refletida no plano médio-sagital foi
0,69 mm (P = 0,263). A média de valor obtida para a distância do centro geométrico do processo
condilar ao plano médio-sagital foi 54,39 mm para o lado direito e 53,77 mm para o lado esquerdo
(P = 0,019 r = 0,000).
Na avaliação da concentricidade dos côndilos no lado direito, a média de valor foi 1,28 e 2,38
mm para o espaço articular anterior e posterior, respectivamente (P = 0,000 r = 0,311). No lado
esquerdo, a média de valor foi 1,11 e 2,66 mm para o espaço articular anterior e posterior
respectivamente (P = 0,000 r = 0,884).
Classe III
A estatística descritiva para cada medida analisada encontra-se na Tabela III.
A estatística descritiva para avaliação da posição concêntrica dos côndilos encontra-se na Tabela
IV.
A média de profundidade da fossa mandibular foi 7,95 e 8,04 mm para o lado direito e o lado
esquerdo, respectivamente ( P = 0,582 r = 0,000). A média do espaço articular anterior foi 1,25 e
1,23 mm para os lados direito e esquerdo respectivamente (P = 0,892 r = 0,076). A média do
espaço articular superior foi 1,86 para o lado direito e 1,64 mm para o lado esquerdo (P = 0,205
r = 0,002). A média do espaço articular posterior foi 2,21 para o lado direito e 1,99 mm para o lado
esquerdo (P = 0,158 r = 0,000).
A média de valor para a medida do diâmetro ântero-posterior do processo condilar foi 9,71
mm para o lado direito e 9,35 mm para o lado esquerdo (P = 0,282 r = 0,004). Para a medida do
diâmetro médio-lateral do processo condilar, os valores foram 21,83 mm para o lado direito e
21,85 mm para o lado esquerdo (P = 0,966 r = 0,000).
A medida para o ângulo entre o plano do maior diâmetro médio-lateral (longo eixo) do
processo condilar e o plano médio-sagital foi 72,88
0
para o lado direito e 71,25
0
para o lado
esquerdo (P = 0,336 r = 0,195).
A média da posição ântero-posterior do processo condilar refletida no plano médio-sagital foi
0,77 mm (P = 0,263). A média de valor obtida para a distância do centro geométrico do processo
condilar ao plano médio-sagital foi 52,31 mm para o lado direito e 53,65 mm para o lado esquerdo
(P = 0,077 r = 0,000).
180
Na avaliação da concentricidade dos côndilos no lado direito, a média de valor foi 1,25 e 2,21
mm para o espaço articular anterior e posterior, respectivamente (P = 0,006 r = 0,387). No lado
esquerdo, a média de valor foi 1,23 e 1,99 mm para o espaço articular anterior e posterior
respectivamente (P = 0,001 r = 0,079).
DISCUSSÃO
O conhecimento da morfologia da ATM e sua disposição espacial em diferentes tipos
de más oclusões, tão bem quanto a influência do tratamento ortodôntico sobre esta estrutura
durante estágios distintos do desenvolvimento humano ainda significa um desafio para os
ortodontistas. O tecido articular tem um considerável potencial para adaptação a demandas
funcionais e isto deve ser levado em conta durante o planejamento ortodôntico
20
.
A tomografia computadorizada tem sido o método de imagem ideal para avaliação das
articulações temporomandibulares. Algumas vantagens da técnica tomográfica a serem
mencionadas são: as informações tridimensionais estão presentes em forma de uma série de
cortes finos da estrutura interna a ser avaliada, a superposição é eliminada, existe uma alta
sensibilidade na diferenciação de tipos de tecidos quando comparada à radiografia
convencional e há possibilidade de manipular e ajustar a imagem após a obtenção da mesma
estar completa
21
.
Pacientes apresentando mordida aberta anterior não foram incluídos na amostra de má
oclusão Classe II 1
a
Divisão, porque estes indivíduos podem apresentar uma significante
diminuição da altura da fossa articular
15
. Esta restrição não foi aplicada aos pacientes com
mordida profunda visto que a possibilidade destas pessoas com este tipo de má oclusão produzir
deslocamento posterior da mandíbula durante o fechamento não ter sido confirmada
12,15,22,23
.
Casos com mordida cruzada posterior não foram incluídos na amostra de má oclusão Classe
II 1
a
Divisão devido à possibilidade deste tipo de má oclusão estar associada com desvio
mandibular funcional. Várias assimetrias observadas em tomografia computadorizada são
freqüentemente resultantes destes desvios. Portanto, nestes casos, a imagem observada não
corresponde a real posição mandibular, ao invés disto, reflete o resultado de um desvio oclusal
adaptativo
15,24
. Entretanto, mordida cruzada anterior e posterior são características da má oclusão
de Classe III e foram incluídas neste grupo, mas somente quando desvios funcionais não estavam
presentes.
O corte axial é o mais apropriado para avaliação da simetria entre os côndilos em ambos os
aspectos antero-posterior e médio-lateral, porque ele mostra os dois côndilos em uma mesma
imagem e permite a determinação de planos de referência como o plano médio-sagital. Esta
incidência também permite medir a real dimensão dos côndilos e suas angulações. O corte sagital
é o mais apropriado para avaliação da relação côndilo-fossa. Ele permite uma análise da
concentricidade condilar através da comparação do espaço articular anterior e posterior. A
profundidade da fossa mandibular pode ser determinada por esta técnica.
181
Classe II 1
a
Divisão
Os achados do presente estudo não mostram diferenças estatisticamente significante entre
os lados direito e esquerdo para as dimensões antero-posterior e médio-lateral dos côndilos. A
falta de assimetria nestas medidas é semelhante àquelas registradas em outras pesquisas às
quais a mesma metodologia foi aplicada para diferentes tipos de más oclusões
17,25
.
Na avaliação da distância processo condilar/ plano médio-sagital o P valor foi 0,019. Apesar
disso foi pequena a diferença entre as médias referentes aos valores encontrados (0,62mm) e a
correlação foi significante entre ambos os lados, valores mais baixos predominaram no lado
esquerdo. Nenhuma característica oclusal desta amostra pode justificar esta assimetria.
Assimetrias na posição condilar são mais freqüentemente associadas com desvios funcionais, e
nestes casos cada assimetria é evidenciada nos três planos do espaço. Este achado difere das
características encontradas nas amostras de má oclusão de Classe II, 1
a
Divisão, Subdivisão
17
,
Classe I
25
, e Classe III usada neste estudo.
No estudo da angulação do processo condilar em relação ao plano médio-sagital foi
verificado que, apesar de não haver diferença estatisticamente significante entre os valores obtidos
para os lados direito e esquerdo (P= 0,728), a correlação entre eles foi baixa (r= 0,082). Num
estudo não publicado que usou a mesma metodologia em uma amostra de pacientes com má
oclusão de Classe I, Rodrigues et al.
25
encontrou a mesma característica, uma angulação com
nenhuma diferença significante entre os lados direito e esquerdo, mas com uma baixa correlação
entre elas.
Os resultados mostraram nenhuma diferença significativa entre os lados direito e esquerdo
para o espaço articular anterior (P= 0,051) e superior (P= 0,751). Entretanto, houve uma diferença
estatisticamente significante (P= 0,049) entre ambos os lados para o espaço articular posterior.
Visto que a avaliação sagital não mostrou diferença significante a respeito da dimensão e
posicionamento, a assimetria do espaço articular posterior pode ser explicada pela diferença
dimensional da fossa mandibular.
Apesar de nenhuma diferença significante ter sido encontrada entre os lados direito e
esquerdo para o espaço articular anterior, a média de valor obtida para o lado direito (1,28mm) foi
maior que aquela encontrada para o lado esquerdo (1,11mm). Cohlmia et al.
15
registraram o
côndilo esquerdo mais anteriormente posicionado que o direito em amostra de pacientes com má
oclusão após comparar o espaço articular anterior das ATMs direita e esquerda. De acordo com
estes autores, esta assimetria pode ser relatada normalmente quando ocorre assimetria de base
craniana e quando ocorre preferência de um lado na mastigação. Contudo, a simples comparação
entre o espaço articular direito e esquerdo através do corte sagital não provém informação
suficiente para concluir que um côndilo está em uma posição mais anterior ou posterior que o
outro. Esta associação deve ser avaliada por meio de imagens axiais, porque quando não existe
assimetria condilar posicional ou dimensional, detectada por este corte, as diferenças nos espaços
articulares são associadas à assimetria de dimensão ou posição da fossa mandibular.
182
A avaliação da concentricidade condilar demonstrou que ambos os lados foram
caracterizados pela posição não concêntrica dos côndilos. De fato, eles estavam mais
anteriormente posicionados na fossa mandibular.
Classe III
Os correntes achados não mostraram diferenças estatisticamente significante entre os
processos condilares direito e esquerdo. A mesma característica encontrada em amostras de
diferentes tipos de más oclusões
17,25
para a angulação dos processos condilares em relação ao
plano médio-sagital foi também encontrada em pacientes com má oclusão de Classe III: falta de
diferença significante entre os lados direito e esquerdo, mas com baixa correlação entre elas.
Os resultados não mostraram significante diferença entre os lados direito e esquerdo para os
espaços articulares anterior (P= 0,892), superior (P= 0,205) e posterior (P= 0,158). A correlação
para o espaço articular anterior foi baixa, contudo a diferença não foi significante entre ambos os
lados.
Katsavrias et al.,
3
estudando as características estruturais das ATMs em pacientes com má
oclusão de Classe II e Classe III, concluiu que o grupo Classe III apresenta uma posição condilar
antero-posterior intermediária, entre o que é encontrada na Classe II, 1
a
Divisão e na Classe II, 2
a
Divisão, mas os côndilos estavam mais próximos da fossa na direção vertical. Esta característica
não foi observada no estudo presente. A média do espaço articular superior na amostra de Classe
II foi 1,62mm (lado direito) e 1,66mm (lado esquerdo). Na amostra de Classe III ele foram 1,86mm
(lado direito) e 1,64mm (lado esquerdo). Pode-se notar que o espaço articular superior sobre o
lado direito foi maior na amostra de Classe III.
A avaliação da concentricidade condilar demonstrou que ambos os lados foram
caracterizados pela posição não concêntrica dos côndilos. Os valores encontrados na avaliação da
posição concêntrica dos côndilos mostraram que na amostra de Classe II, 1
a
Divisão a falta de
centralização é mais relevante que na amostra de Classe III. No grupo Classe II, 1
a
Divisão a
diferença entre as médias (espaço articular anterior-espaço articular posterior) foi -1,10mm para o
lado direito e -1,05mm para o lado esquerdo. Na amostra de Classe III estes valores foram -
0,95mm para o lado direito e -0,76mm para o lado esquerdo. Rodrigues et al.
25
numa amostra de
Classe I encontrou valores de -0,58mm para o lado direito e -0,43mm para o lado esquerdo,
demonstrando que os côndilos são mais concentricamente posicionados que na Classe II, 1
a
Divisão e na Classe III. Vitral et al.
16
observaram na amostra de Classe II, 1
a
Divisão, Subdivisão
valores de -0,54mm para o lado direito e -0,61mm para o lado esquerdo, mostrando uma maior
concentricidade que na Classe II, 1
a
Divisão.
Em geral, na avaliação das simetrias entre os côndilos, os resultados vistos confirmam a
demonstração de que fatores oclusais podem estar associados com a estrutura de remodelação da
ATM na condição de criar relações simétricas, porque simetrias dimensional e posicional entre os
côndilos aparecem como a característica de diferentes tipos de más oclusões
17,24,25,26
. De acordo
com vários estudos
3,12,15,16,25
, a falta de centralização condilar, com o espaço articular anterior
183
menor que o espaço articular posterior, é um achado comum entre os diferentes tipos de más
oclusões.
CONCLUSÃO
Na amostra com má oclusão de Classe II, 1
a
Divisão, a distância processo condilar/ plano
médio-sagital e o espaço articular posterior mostraram diferença significante entre os lados direito
e esquerdo. Na amostra de Classe III não foi significante a diferença entre os lados direito e
esquerdo.
A avaliação da posição concêntrica dos côndilos em suas respectivas fossas mandibulares
mostrou uma posição não concêntrica para os lados direito e esquerdo em ambos os grupos com
má oclusão de Classe II e Classe III.
REFERÊNCIAS
1. Mongini F. Remodelling of the mandibular condyle in adult and its relationship to the
condition of the dental arches. Acta Anat 1972;82:437-453.
2. Mongini F. Dental abrasion as a factor in remodeling of the mandibular condyle. Acta Anat
1975;92:292-300.
3. Katsavrias EG, Halazonetis DJ. Condyle and fossa shape in Class II and Class III skeletal
patterns: A morphometric tomographic study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;128: 337-
346.
4. Wedel A, Carlsson G, Sagne S. Temporomandibular joint morphology in a medieval skull
material. Swed Dent J 1978;2:177-187.
5. Mongini F. Modificazioni dellárticolazione temporo-mandibolares nellédentulismo parziale.
Minerva Stomatol 1968a;17:850-858.
6. Burley MA. An examination of the relation between the radiographic appearance of the
temporomandibular joint and some features of the occlusion. Br Dent J 1961;110:195-200.
7. Dorier M, Cimasoni G. Variations de I'angle goniaque et dês diedres condyliens
mandibulaires em fonction de I'abrasion dentaire et de l aperte dês dents. Schweiz Monatsschr
Zahnheil 1965;75:201-207.
8. Matsumoto MAN, Bolognese AM. Bone morphology of the temporomandibular joint and its
relation to dental occlusion. Braz Dent J 1995;6:115-122.
9. Myers DR, Barenie JT, Bell RA, Willamson EH. Condylar position in children with functional
posterior crossbites: before and after crossbite correction. Pediatr Dent 1980;2:190-4.
10. Mongini F. Influence of function on temporomandibular joint remodeling and degenerative
desease. Dent Clin North Am 1983;27:479-94.
11. Mongini F, Schmid W. Treatment of mandibular asymmetries during growth. Eur J Orthod
1987; 9: 51-67.
184
12.Pullinger A, Solberg W, Hollender L, Petersson A. Relationship of mandibular condylar
position to dental occlusion factors in an asymptomatic population. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 1987;91:200-6.
13.O’Byrn BL, Sadowsky C, Schneider B, Begole EA. An evaluation of mandibular asymmetry
in adults with unilateral posterior crossbite. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;107:394-400.
14. Schudy F. Treatment of adult midline deviation by condylar repositioning. J Clin Orthod
1996;30:343-7.
15. Cohlmia JT, Ghosh J, Sinha PK, Nanda RS, Currier GF. Tomographic assessment of
temporomandibular joints in patients with malocclusion. Angle Orthod 1996;66:27-36.
16. Vitral RWF, Telles CS, Fraga MR. Computed tomography evaluation of temporomandibular
joint alterations in patients with Class II Division 1 subdivision malocclusions: Condyle-fossa
relationship. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:48-52.
17. Vitral RWF, Telles CS. Computed tomography evaluation of temporomandibular joint
alterations in Class II Division 1 subdivision patients: Condylar symmetry. Am J of Orthod
Dentofacial Orthop 2002;121:369- 375.
18. Katzberg R W. Temporomandibular joint imaging. Radiology 1989; 170: 297- 307.
19. Kahl B, Fischbach R, Gerlach KL. Temporomandibular joint. Morphology in children after
treatment of condylar fractures with functional appliance therapy: a follow-up study using spiral
computed tomography. Dentomaxillofac Radiol 1995;24:37-45.
20. Blackwood, HJJ. Pathology of the temporomandibular joint. J Am Dent Assoc 1969; 79:
118-24.
21. Bontrager KL. Textbook of radiographic positioning and related anatomy. 6
th
ed. St Louis:
Mosby;2005. 600p.
22. Ronquillo, H, Guay, J, Tallents, R, Katzberg, R, Murphy, W, Proskin, H. Comparison of
internal derangements with condyle-fossa relationships, horizontal and vertical overlap, and
Angle class. J Craniomandib Disorders 1988;2:137-40.
23. Gianelly, A, Petra, J, Boffa, J. Condylar position and Class II deep bite no overjet
malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989;96:428-32.
24. Vitral, RWF, Fraga, MR, Oliveira, RSMF, Vitral, JCA. Temporomandibular joint alteration
after correction of a unilateral posterior crossbite in a mixed dentition patient. A computed
tomography study. Am J Orthod Dentofacial Orthop “in press”.DOI information: 10.1016/
j.ajodo.2005.12.033 (with author permission).
25.Rodrigues, AF, Vitral, RWF, Fraga, MR. Computed tomography evaluation of the
temporomandibular joint in Class I malocclusion patients: condylar symmetry and condyle-fossa
relationship. Unpuplished. (with autor permission).
26. Ben-Bassat Y, Yaffe A, Brin I, Freeman J, Ehrlich Y. Functional and morphological-occlusal
aspects in children treated for unilateral posterior cross-bite. Eur J Orthod 1993;15:57-63.
185
FIGURAS E LEGENDAS
Figura 1- Profundidade da fossa mandibular
Figura 2- Espaço articular anterior (a), espaço articular superior (b), espaço articular posterior
(c)
Figura 3- Imagem de tomografia computadorizada representando o maior diâmetro antero-
posterior do processo condilar (a), maior diâmetro médio-lateral do processo condilar (b) e
ângulo do plano médio-lateral do processo condilar/ plano médio-sagital (c)
(LCP, processo condilar esquerdo; RCP, processo condilar direito; MSP, plano médio-sagital).
Figura 4- Representação em tomografia computadorizada da distância entre o centro
geométrico do processo condilar ao plano médio-sagital (a) e a diferença antero-posterior do
processo condilar (b).
TABELAS
Tabela I- Análise estatística Classe II, 1
a
Divisão
Tabela II- Análise estatística – posição concêntrica dos côndilos - Classe II, 1
a
Divisão
Tabela III- Análise estatística Classe III
Tabela IV- Análise estatística – posição concêntrica dos côndilos - Classe III
186
Tabela I
Tabela I. Análise estatística
Média
lado
Direito
Média
lado
Esquerdo
DP lado
Direito
DP lado
Esquerdo
Lado
Direito -
Lado
Esquerdo
P valor,
Teste t
Student
Pareado
Correlação
de Pearson
( r )
Profundidade da fossa
mandibular (mm) 7.98 8.25 1.46 1.61 -0.27 0.150 0.000
Espaço articular anterior (mm) 1.28 1.11 0.43 0.47 0.17 0.051 0.000
Espaço articular superior (mm) 1.62 1.66 0.63 0.69 -0.03 0.751 0.005
Espaço articular posterior (mm) 2.38 2.16 0.76 0.70 0.21 0.049 0.000
Diâmetro ântero-posterior do
processo condilar (mm) 9.24 9.29 1.54 1.45 -0.05 0.769 0.000
Diâmetro médio-lateral do
processo condilar (mm) 21.19 20.74 2.65 2.36 0.45 0.118 0.000
Ângulo processo condilar/
Plano médio-sagital (
0
) 67.43 67.80 8.80 10.49 -0.37 0.728 0.082
Diferença ântero-posterior do
processo condilar (mm) 0.00 0.69 0.00 3.30 -0.69 0.263 -
Distância processo condilar/
Plano médio-sagital (mm) 54.39 53.77 3.87 3.75 0.62 0.019 0.000
187
Tabela II
Tabela II. Análise estatística: posição concêntrica dos côndilos
Espaço
articular
anterior
Espaço
articular
posterior
Espaço articular
anterior –
Espaço articular
posterior
P (teste t
Student
pareado)
R (Correlação
de Pearson )
Posição concêntrica dos
côndilos, lado direito (mm)
1.28
(0.43)
2.38
(0.76) -1.10 0.000 0.311
Posição concêntrica dos
côndilos, lado esquerdo (mm)
1.11
(0.47)
2.16
(0.70) -1.05 0.000 0.884
Os dados são expressos como média (desvio padrão).
188
Tabela III
Tabela III. Análise estatística
Média
lado
Direito
Média
lado
Esquerdo
DP lado
Direito
DP lado
Esquerdo
Lado
Direito -
Lado
Esquerdo
P valor,
Teste t
Student
Pareado
Correlação
de Pearson
( r )
Profundidade da fossa
mandibular (mm) 7.95 8.04 1.53 1.23 -0.09 0.582 0.000
Espaço articular anterior (mm) 1.25 1.23 0.48 0.61 0.02 0.892 0.076
Espaço articular superior (mm) 1.86 1.64 0.96 0.72 0.22 0.205 0.002
Espaço articular posterior (mm) 2.21 1.99 0.97 0.79 0.22 0.158 0.000
Diâmetro ântero-posterior do
processo condilar (mm) 9.71 9.35 1.73 1.03 0.36 0.282 0.004
Diâmetro médio-lateral do
processo condilar (mm) 21.83 21.85 2.73 2.80 -0.02 0.966 0.000
Ângulo processo condilar/
Plano médio-sagital (
0
) 72.88 71.25 5.54 5.86 1.63 0.336 0.195
Diferença ântero-posterior do
processo condilar (mm) 0.00 0.77 0.00 2.63 -0.77 0.263 -
Distância processo condilar/
Plano médio-sagital (mm) 52.31 53.65 3.05 2.83 -1.34 0.077 0.000
189
Tabela IV
Tabela IV. Análise estatística: posição concêntrica dos côndilos
Espaço
articular
anterior
Espaço
articular
posterior
Espaço articular
anterior –
Espaço articular
posterior
P (teste t
Student
pareado)
R (Correlação
de Pearson )
Posição concêntrica dos
côndilos, lado direito (mm)
1.25
(0.48)
2.21
(0.97) -0.95 0.006 0.387
Posição concêntrica dos
côndilos, lado esquerdo (mm)
1.23
(0.61)
1.99
(0.79) -0.76 0.001 0.079
Os dados são expressos como média (desvio padrão).
190
Figura 1
191
Figura 2
Figura
3
3
1
9
92
Figura
4
4
1
9
9
3
194
4 ANEXOS
4.1 TABELAS
Tabela IA- Medidas nos planos sagital e axial das articulações
temporomandibulares dos pacientes com má oclusão de Classe I (lado direito).
Tabela IIA- Medidas nos planos sagital e axial das articulações
temporomandibulares dos pacientes com má oclusão de Classe I (lado esquerdo).
Tabela IB- Medidas nos planos sagital e axial das articulações
temporomandibulares dos pacientes com má oclusão de Classe I (lado direito).
Tabela usada para calcular o erro de método juntamente com a tabela 1A.
Tabela IIB- Medidas nos planos sagital e axial das articulações
temporomandibulares dos pacientes com má oclusão de Classe I (lado esquerdo).
Tabela usada para calcular o erro de método juntamente com a tabela 2A.
Tabela III- Medidas nos planos sagital e axial das articulações
temporomandibulares dos pacientes com má oclusão de Classe II (lado direito).
Tabela IV- Medidas nos planos sagital e axial das articulações
temporomandibulares dos pacientes com má oclusão de Classe II (lado
esquerdo).
Tabela V- Medidas nos planos sagital e axial das articulações
temporomandibulares dos pacientes com má oclusão de Classe III (lado direito).
Tabela VI- Medidas nos planos sagital e axial das articulações
temporomandibulares dos pacientes com má oclusão de Classe III (lado
esquerdo).
Tabela VII – Análise estatística Classe I.
Tabela VIII - Análise estatística – posição concêntrica dos côndilos- Classe I.
Tabela IX- Análise estatística Classe II 1
a
Divisão.
Tabela X- Análise estatística – posição concêntrica dos côndilos- Classe II 1
a
Divisão.
Tabela XI- Análise estatística Classe III.
Tabela XII- Análise estatística – posição concêntrica dos côndilos-Classe III.
Tabela XIII- Erro de Método – Coeficiente de correlação e significância por lado e
variável.
19
5
Tabela IA: Medidas nos planos sagital e axial das articulações temporomandibulares dos pacientes com má oclusão de Classe I (lado direito)
Classe I Idade Sexo Prof. Espaço Espaço Espaço Diâmetro Diâmetro Ângulo plano Diferença A-P
Distância
Pacientes (anos) da fossa articular articular articular A-P do M-L do M-L / dos prcessos
processo condilar
n º mandibular anterior superior posterior processo processo plano mediano condilares
plano
(mm) (mm) (mm) (mm) condilar (mm) condilar (mm) (grau) (mm)
mediano (axial) (mm)
1 22 F 8,81 0,69 1,47 1,45 10,73 22,78 72 0 54,56
2 29 F 9,57 1,62 1,52 1,97 9,34 20,93 65 0 55,93
3 22 F 7,76 0,7 1,3 1,97 9,61 19,99 79 0 51,57
4 24 F 9,56 0,95 1,36 1,15 10,29 21,54 76 0 52,97
5 13 M 6,86 0,9 2,29 2,2 10,79 19,31 76 0 55,61
6 25 F 8,97 0,69 1,29 1,63 9,13 18,67 62 0 47,37
7 22 M 8,51 1,14 1,5 1,6 8,97 21,42 72 0 49,95
8 25 F 10,23 1,53 1,75 1,69 8,08 18,09 72 0 51,29
9 17 F 8,23 0,94 0,9 1,76 7,61 15,99 63 0 48,46
10 15 M 7,51 0,94 1,01 1,75 9,33 19,6 71 0 55,73
11 24 F 9,41 2,36 1,42 1,96 8,4 18,15 73 0 52,41
12 23 M 6,87 1,33 0,99 1,24 8,71 19,72 68 0 55,98
13 24 F 8,8 0,78 3,57 2,6 11,69 21,61 65 0 53,84
14 16 F 7,21 0,77 1,69 2,18 10,16 22,27 67 0 52,18
15 21 F 8,9 0,71 2,1 2,37 8,73 22,22 81 0 49,69
16 33 M 7,93 2,69 1,55 2,14 10,76 19,55 72 0 54,08
17 21 F 8,17 1,48 1,18 1,18 8,54 19,02 73 0 49,84
18 24 F 7,18 2,89 1,85 2,59 11,17 19,12 70 0 53,89
19 22 M 9,06 0,81 0,78 1,59 6,82 19,92 69 0 45,49
20 15 F 8,24 1,23 1,85 2,5 8,43 21,36 66 0 53,08
21 23 F 8,32 1,28 1,82 2,15 9 25,05 76 0 54,38
22 16 F 9,89 0,95 1,92 1,77 8,1 20,38 67 0 57,13
23 22 F 9,16 0,82 1,73 1,81 8,41 21,31 65 0 55,88
24 27 F 7,46 1,62 1,01 2 9,8 22,01 63 0 55,14
25 19 F 8 1,85 2,61 2,07 9,29 22,47 80 0 46,9
26 37 F 8,67 1,04 1,45 2,46 9,44 20,96 60 0 57,2
27 30 F 7,04 1,01 1,5 1,11 10,05 23,3 71 0 52,43
28 13 F 7,24 1,86 1,12 2,68 9,25 21,26 68 0 53,52
29 18 F 8,55 0,98 1,51 1,44 9,31 20,42 74 0 55,96
30 26 F 8,28 2,32 1 1,29 9,32 25,38 67 0 53,65
196
Tabela IIA: Medidas nos planos sagital e axial das articulações temporomandibulares dos pacientes com má oclusão de Classe I(lado
esquerdo)
Classe I Idade Sexo Prof. Espaço Espaço Espaço Diâmetro Diâmetro Ângulo plano Diferença A-P
Distância
Pacientes (anos) da fossa articular articular articular A-P do M-L do M-L / dos prcessos
processo condilar
n º mandibular anterior superior posterior processo processo plano mediano condilares
plano
(mm) (mm) (mm) (mm) condilar (mm) condilar (mm) (grau) (mm)
mediano (axial) (mm)
1 22 F 8,26 1,03 0,71 1,54 10,5 22,56 66 +5,41 53,11
2 29 F 9,6 1,3 1,29 1,74 9,58 21,56 76 -4,58 54,57
3 22 F 8,01 0,82 1,48 1,83 9,97 18,29 72 +4,44 50,88
4 24 F 9,88 0,87 1,35 1,41 11,6 22,67 77 +0,49 55,04
5 13 M 7,44 1,04 2,55 1,85 10,56 19,55 79 +1,09 54,14
6 25 F 8,67 1,01 1,6 1,46 8,4 18,68 58 +2,53 49,58
7 22 M 10,08 1,72 2,93 1,64 8,97 21,77 68 +3,37 51,51
8 25 F 8,61 1,4 1,8 2 8,59 19,41 71 +0,72 49,86
9 17 F 7,98 0,95 0,93 1,04 6,4 17,11 80 -0,35 49,79
10 15 M 8,55 2,59 1,51 1,83 9,04 18,7 70 +3,82 55,91
11 24 F 9,8 1,94 1,7 1,89 9,59 18,72 64 +3,15 52,32
12 23 M 6,81 1,32 0,96 0,79 8,83 20,53 56 +11,63 58
13 24 F 8,5 0,33 2,82 2,74 10,32 20,47 68 -0,87 50,76
14 16 F 6,77 0,84 1,23 1,91 10,89 19,76 72 0 51,79
15 21 F 9,6 0,7 1,61 2,66 9,77 22,23 76 +2,35 49,91
16 33 M 7,56 1,23 1,97 1,65 9,68 19,38 76 +1,24 53,31
17 21 F 9,38 1,16 1,49 1,08 8,61 18,18 76 +3,81 48,87
18 24 F 8,39 2,38 1,6 1,2 10,68 19,81 76 -4,46 56,03
19 22 M 8,98 0,59 1,08 1,05 6,28 19,04 76 -1,01 46,52
20 15 F 9,19 0,91 1,62 1,75 8,26 21,83 76 +2,58 52,22
21 23 F 9,33 0,93 1,92 0,95 9 24,24 76 0 53,74
22 16 F 7,9 1,13 1,8 1,62 8,34 21,17 76 +1,17 55,03
23 22 F 8,65 1,25 1,25 1,79 8,77 20,24 76 -1,82 54,69
24 27 F 7,99 1,52 1,02 1,27 9,74 19,82 76 -2,26 52,55
25 19 F 8,01 1,02 1,04 1,98 10,92 20,49 76 +1,5 48,53
26 37 F 9,36 1,27 1,36 1,92 12,02 19,93 76 -7,31 57,05
27 30 F 9,43 1,32 1,95 1,41 10,05 22,77 76 -3,66 52,75
28 13 F 8,08 0,93 1,31 2,17 8,96 21,82 76 -1,21 54,57
29 18 F 10,03 1,01 2,35 1,9 8,72 20,43 76 +2,22 55,97
30 26 F 7,93 2,3 1,62 1,64 8,92 26,16 76 +2,53 54,53
197
Tabela IB: Medidas nos planos sagital e axial das articulações temporomandibulares dos pacientes com má oclusão de Classe I(lado direito)
Tabela usada para calcular o erro de método juntamente com a tabela 1A
Classe I Idade Sexo Prof. Espaço Espaço Espaço Diâmetro Diâmetro Ângulo plano Diferença A-P
Distância
Pacientes (anos) da fossa articular articular articular A-P do M-L do M-L / dos prcessos
processo condilar
n º mandibular anterior superior posterior processo processo plano mediano condilares
plano
(mm) (mm) (mm) (mm) condilar (mm) condilar (mm) (grau) (mm)
mediano (axial) (mm)
1 22 F 8,7 0,96 1,62 1,16 10,46 21,85 70 0 54
2 29 F 10,08 1,64 1,51 2,11 9,1 21,04 66 0 55,68
3 22 F 7,65 0,72 1,42 2,04 9,1 19,11 75 0 52,25
4 24 F 9,31 1,06 1,12 1,19 9,57 21,93 76 0 54,09
5 13 M 6,89 0,99 2,01 2,22 10,42 18,5 76 0 56,33
6 25 F 8,47 0,93 1,16 1,82 8,32 17,93 62 0 49,59
7 22 M 8,31 0,94 1,49 1,36 9,01 21,11 70 0 50,56
8 25 F 10,22 1,5 1,7 1,7 8,08 17,47 70 0 52,16
9 17 F 8,25 0,95 0,87 1,45 6,77 16,72 62 0 47,92
10 15 M 8,3 0,94 1,35 1,85 8,7 19,38 73 0 55,94
11 24 F 9,15 2,45 1,57 1,67 7,99 18,39 71 0 52,56
12 23 M 6,45 1,33 1 1,58 8,31 19,29 68 0 56,63
13 24 F 8,64 0,64 2,98 2,74 11,24 21,41 64 0 54,8
14 16 F 6,93 0,93 1,44 2,23 10,27 22,17 68 0 51,91
15 21 F 9,02 0,92 1,95 2,05 9,07 22,01 80 0 50,81
16 33 M 8,57 2,15 1,39 2,07 10,68 19,82 72 0 53,78
17 21 F 7,99 1,22 1,08 1,11 8,07 19,54 73 0 49,92
18 24 F 6,86 2,32 1,55 2,32 10,59 18,89 73 0 54,97
19 22 M 8,77 0,8 0,86 1,08 7,23 19,98 67 0 46,38
20 15 F 7,8 0,7 1,64 2,14 8,22 21,61 67 0 52,84
21 23 F 8 1,28 1,76 2,15 8,53 21,16 77 0 55,45
22 16 F 9,82 0,99 1,63 1,68 7,9 20 67 0 57,55
23 22 F 8,5 1,01 1,7 1,85 8,3 20,81 64 0 55,43
24 27 F 7,61 1,73 0,95 1,2 10,37 21,33 69 0 56,01
25 19 F 7,85 1,78 2,38 1,92 9,4 22,95 79 0 46,2
26 37 F 8,49 1 1,55 2,06 10,68 21,03 60 0 57,16
27 30 F 7,46 1,03 1,45 0,85 9,98 24,03 72 0 52,88
28 13 F 7,53 1,74 1,1 2,81 9,25 20,28 67 0 53,04
29 18 F 8,5 0,97 1,61 1,32 9,11 19,42 74 0 55,86
30 26 F 8,41 2,32 0,86 1,55 8,39 24,65 67 0 54,1
198
Tabela IIB: Medidas nos planos sagital e axial das articulações temporomandibulares dos pacientes com má oclusão de Classe I (lado
esquerdo)
Tabela usada para calcular o erro de método juntamente com a tabela 2A
Classe I Idade Sexo Prof. Espaço Espaço Espaço Diâmetro Diâmetro Ângulo plano Diferença A-P
Distância
Pacientes (anos) da fossa articular articular articular A-P do M-L do M-L / dos prcessos
processo condilar
n º mandibular anterior superior posterior processo processo plano mediano condilares
plano
(mm) (mm) (mm) (mm) condilar (mm) condilar (mm) (grau) (mm)
mediano (axial) (mm)
1 22 F 7,8 0,94 1,17 1,36 10,33 21,72 65 +5,58 53,43
2 29 F 9,89 1,52 1,37 1,64 9,81 20,81 76 -3,80 54,82
3 22 F 7,89 0,93 1,31 1,78 10,15 17,17 72 +3,19 50,92
4 24 F 9,7 0,59 1,12 1,35 10,96 22,49 77 -0,36 54,1
5 13 M 7,2 0,97 1,83 1,56 10,41 18,7 80 +0,35 53,7
6 25 F 8,02 1,22 1,15 1,4 7,61 16,94 57 +1,07 49,35
7 22 M 9,74 1,13 2,58 1,22 8,6 21,71 68 +3,85 50,71
8 25 F 8,77 1,08 1,62 1,94 8,27 18,76 72 -0,52 49,58
9 17 F 7,98 1,07 1,1 0,94 6,65 16,4 75 -0,56 50,16
10 15 M 8,33 2,5 1,44 1,8 8,19 18,76 70 +2,67 54,77
11 24 F 9,4 2,09 1,84 1,16 9,53 18,11 67 +5,31 52,1
12 23 M 6,96 1,16 1,08 0,86 8,94 20,06 57 +11 58,31
13 24 F 8,19 0,47 2,74 2,73 10,59 20,63 70 -0,75 51,21
14 16 F 6,16 1,15 1,23 1,61 10,27 19,38 71 0 51,59
15 21 F 9,56 0,9 1,54 2,35 9,59 21,71 76 +3,18 49,19
16 33 M 7,58 1,29 1,62 1,57 9,34 18,65 72 -0,54 53,18
17 21 F 9,36 0,98 1,52 0,86 8,34 18,37 68 +1,92 49,19
18 24 F 8,71 2,18 1,78 1,58 10,77 19,8 77 -5,31 55,2
19 22 M 8,76 0,76 0,98 1,05 6,64 19,45 69 -1,79 46,66
20 15 F 8,93 0,92 1,53 2,01 8,82 21,49 65 +2,92 52,03
21 23 F 8,84 0,81 1,75 0,81 8,77 23,31 80 -1,15 52,72
22 16 F 7,74 1,06 1,62 1,61 8,78 20,14 67 +1,13 55,47
23 22 F 8,4 0,94 1,31 1,92 8,41 20,41 76 -0,58 54,42
24 27 F 8,47 1,69 0,93 1,46 9,88 19,6 63 -2,02 51,95
25 19 F 7,92 0,99 0,82 1,43 10,91 20,65 76 +1,32 49,36
26 37 F 9,03 0,87 1,49 1,96 12,13 19,79 70 -6,38 55,66
27 30 F 9,12 1,01 1,96 1,51 10,15 22,66 74 -2,32 52,1
28 13 F 8,2 1,16 1,59 1,87 8,77 21,29 73 -4,25 55,12
29 18 F 11,69 0,88 2,42 1,54 9,12 20,16 68 +2,04 56,84
30 26 F 7,55 2,32 1 1,57 8,18 25,4 59 +1,22 54,87
199
Tabela III: Medidas nos planos sagital e axial das articulações temporomandibulares dos pacientes com má oclusão de Classe II (lado direito)
Classe I I Idade Sexo Prof. Espaço Espaço Espaço Diâmetro Diâmetro Ângulo plano Diferença A-P
Distância
Pacientes (anos) da fossa articular articular articular A-P do M-L do M-L / dos prcessos
processo condilar
n º mandibular anterior superior posterior processo processo plano mediano condilares
plano
(mm) (mm) (mm) (mm) condilar (mm) condilar (mm) (grau) (mm)
mediano (axial) (mm)
1 21 F 6,45 0,48 1,22 2,9 9,14 20,31 55 0 53,58
2 24 F 8,97 1,33 0,95 2,48 11,82 20,42 78 0 58,49
3 24 F 7,06 1,13 2 3,12 9,7 22,65 66 0 57,79
4 18 F 8,92 1,82 1,27 2,49 9,32 23,53 65 0 57,51
5 18 M 7,56 1,6 2,26 2,47 9,11 19,91 69 0 49,97
6 17 F 5,86 1,49 1,36 3,81 8 17,98 68 0 53,26
7 27 M 8,94 1,05 1,48 1,94 8,1 22,6 65 0 56,59
8 12 M 9,95 1,68 2,39 2,13 8,64 24,15 76 0 54,59
9 14 M 9,42 1,79 1,63 1,99 7,41 19,5 64 0 54
10 14 F 7,48 1,21 1,77 1,57 12,07 16,4 100 0 47,02
11 38 F 8,3 0,89 1,07 1,35 7,08 21,44 67 0 56,2
12 15 F 7,11 1,07 0,81 1,85 9,59 22,79 77 0 55,15
13 21 F 6,68 1 1,16 2,48 8,77 18,55 61 0 53,69
14 22 M 8,96 1,52 0,9 2,28 9,15 23,51 73 0 52,01
15 26 F 7,73 0,8 2,07 2,97 10,6 23,07 61 0 56,8
16 21 F 7,79 1,46 2,57 1,06 12,13 22,53 74 0 55,37
17 26 M 9,79 1,46 1,77 1,8 8,17 24,38 68 0 58,84
18 30 M 6,5 0,75 1,65 2,91 8,96 22,95 61 0 50,77
19 14 M 8,79 2,15 0,77 1,51 6,42 19,7 75 0 47,75
20 12 M 6,22 1,12 1,63 3,74 10,73 18,02 63 0 55,14
21 14 M 5,28 1,16 1,82 3,71 9,8 16,7 58 0 53,16
22 17 F 11,27 1,35 2,7 3,05 7,57 19,72 61 0 54,95
23 17 M 8,28 0,97 0,89 1,82 9,35 18,72 56 0 48,83
24 13 F 8,13 1,81 1,6 1,59 8,2 22,99 64 0 55,01
25 13 M 6,72 0,68 2,13 3 10 21,81 63 0 53,96
26 16 M 9,54 2,33 3,09 3 6,66 17,36 76 0 46,43
27 26 F 5,64 0,88 0,72 1,6 8,44 22,35 66 0 56,06
28 16 F 9,2 1,38 0,82 1,3 9,72 24,53 60 0 64,32
29 13 F 7,4 1,15 1,91 2,39 11,49 27,39 70 0 59,13
30 13 F 9,52 0,87 2,3 3,02 11,11 19,76 63 0 55,37
200
Tabela IV: Medidas nos planos sagital e axial das articulações temporomandibulares dos pacientes com má oclusão de Classe II(lado
esquerdo)
Classe I I Idade Sexo Prof. Espaço Espaço Espaço Diâmetro Diâmetro Ângulo plano Diferença A-P
Distância
Pacientes (anos) da fossa articular articular articular A-P do M-L do M-L / dos prcessos
processo condilar
n º mandibular anterior superior posterior processo processo plano mediano condilares
plano
(mm) (mm) (mm) (mm) condilar (mm) condilar (mm) (grau) (mm)
mediano (axial) (mm)
1 21 F 8,45 0,59 1,17 1,97 9,15 20,3 60 +3,47 56,64
2 24 F 9,25 0,85 0,56 2,62 11,92 18,6 81 -3,16 58,43
3 24 F 6,7 1,14 1,6 3,36 9,1 20,04 59 +0,46 58,06
4 18 F 8,93 1,9 1,62 2,28 11,06 19,19 69 -7,27 53,93
5 18 M 9,27 0,74 2,35 2,74 8,5 18,3 68 0 48,69
6 17 F 5,86 1,17 1,82 3,62 7,64 18,65 66 +2,31 52,96
7 27 M 8,02 0,99 0,83 1,67 6,77 21,9 67 +1,66 55,85
8 12 M 9,8 1,43 2,22 2,58 8,82 22,2 68 -2,85 53,6
9 14 M 10,04 1,64 2,06 1,42 7,97 19,81 61 +4,04 53,39
10 14 F 6,6 1,49 1,38 0,93 10,54 16,63 112 0 45,6
11 38 F 10,95 0,94 1,62 1,8 8,08 20,66 65 +2,27 55,25
12 15 F 7,66 0,56 1,51 1,9 10,11 21,6 69 +7,18 53,52
13 21 F 7,36 1,16 0,98 2,09 9,96 19,43 64 +8,09 53,68
14 22 M 9,17 1,21 1,57 1,8 9,64 23,45 78 0 51,18
15 26 F 9,42 0,5 2,91 2,2 10,27 22,33 64 -4,50 56,56
16 21 F 7,11 0,58 2,51 1,39 11,82 20,11 76 +1,99 53,85
17 26 M 9,43 1,52 2,75 2,65 8,88 23,64 64 -0,77 56,13
18 30 M 6,7 1,02 1,22 2,39 8,61 23,66 60 +2,21 52,23
19 14 M 11,27 0,7 1,73 2,13 7,06 20,3 73 +2,09 48,38
20 12 M 7,24 0,87 1,51 2,05 10,48 18,36 56 +3,11 55,83
21 14 M 4,94 0,98 1,17 3,14 9,16 17,07 66 -2,12 51,48
22 17 F 10,41 2,24 0,99 2,2 9 19,24 58 +4,41 54,94
23 17 M 8,28 0,75 0,76 1,21 10,01 18,13 66 +0,66 47,53
24 13 F 8,39 1,21 1,21 1,85 8,4 22,23 57 0 54,28
25 13 M 6 0,75 1,81 2,15 9,74 22,23 75 -0,49 51,55
26 16 M 9,31 2 3 2,59 6,7 17,68 69 +2,94 46,63
27 26 F 6,15 1,05 0,72 1,4 8,41 22,58 65 0 56,77
28 16 F 9,29 1,88 1,31 1,08 8,82 24,27 59 +0,53 62,33
29 13 F 6,69 0,54 1,86 2,04 12,7 25,35 75 -4,77 57,32
30 13 F 8,78 0,95 2,98 3,69 9,31 24,31 64 -0,84 56,6
201
Tabela V: Medidas nos planos sagital e axial das articulações temporomandibulares dos pacientes com má oclusão de Classe III (lado direito)
Classe III Idade Sexo Prof. Espaço Espaço Espaço Diâmetro Diâmetro Ângulo plano Diferença A-P
Distância
Pacientes (anos) da fossa articular articular articular A-P do M-L do M-L / dos prcessos
processo condilar
n º mandibular anterior superior posterior processo processo plano mediano Condilares
plano
(mm) (mm) (mm) (mm) condilar (mm) condilar (mm) (grau) (mm)
mediano (axial) (mm)
1 24 M 11,1 1,37 2,09 1,17 9,4 19,72 70 0 53,83
2 41 F 9,84 0,8 3,78 3,48 10,28 22,3 67 0 57,44
3 19 F 7,04 0,74 1,64 3,04 8,78 20,76 72 0 50,6
4 22 M 8,42 0,6 2,01 1,34 10,41 22,83 67 0 54,29
5 15 M 7,17 1,81 2,51 2,04 9,36 24,58 66 0 55,45
6 16 F 8,46 1,21 1,36 1,84 7,57 16,05 80 0 53,18
7 20 F 6,29 1,44 2,11 1,9 11,15 23,25 76 0 51,54
8 22 F 7,74 2 0 1,65 7,18 22,06 72 0 56,4
9 21 M 5,69 2,26 2,16 2,5 12,34 25,22 68 0 53,21
10 15 M 7,05 1,16 2,1 1,83 10,59 22,57 70 0 53,1
11 21 F 9,66 1,4 2,18 1,68 10,28 22,82 80 0 55,86
12 16 F 7,16 1,09 3,57 4,87 6,78 19,61 75 0 50,94
13 20 F 9,24 0,68 0,85 3,08 7,67 17,82 72 0 56,38
14 16 F 5,69 1,48 0,81 1,63 11,86 25,13 84 0 61,91
15 13 F 7,93 1,24 1,45 1,65 9,95 25,12 79 0 55,19
16 16 M 8,68 0,78 1,17 1,6 11,82 19,42 68 0 49,63
Tabela VI: Medidas nos planos sagital e axial das articulações temporomandibulares dos pacientes com má oclusão de Classe III(lado esquerdo)
Classe III Idade Sexo Prof. Espaço Espaço Espaço Diâmetro Diâmetro Ângulo plano Diferença A-P
Distância
Pacientes (anos) da fossa articular articular articular A-P do M-L do M-L / dos prcessos
processo condilar
n º mandibular anterior superior posterior processo processo plano mediano Condilares
plano
(mm) (mm) (mm) (mm)
condilar
(mm) condilar (mm) (grau) (mm)
mediano (axial) (mm)
1 24 M 10,85 1,77 1,74 2,17 8,91 19,72 76 0 53,76
2 41 F 9,31 1,83 2,48 2,83 10,6 20,89 68 +0,27 58,16
3 19 F 6,7 0,72 1,86 3,03 9,23 20,94 71 +2,7 49,29
4 22 M 8,13 1,12 2,35 2,06 8,64 23,59 79 -2,31 53,36
5 15 M 7,64 1,43 2,27 1,89 9,55 24,51 66 +1,33 54,78
6 16 F 7,76 1,05 1,03 1,47 7,4 15,65 71 +5,95 53,49
7 20 F 6,27 0,69 1,1 1,1 10,37 22,23 76 +3,14 50,12
8 22 F 8,22 1,64 1,11 1,43 8,79 22,49 72 +1,58 53,03
9 21 M 6,57 2,31 2,55 2,55 9,58 27,37 62 +1,60 52,73
10 15 M 7,56 0,69 0,6 0,94 8,52 18,5 79 -1,21 53,1
11 21 F 8,93 1,01 1,6 1,68 10,47 22,04 79 +3,25 55,86
12 16 F 8,91 2,47 3,08 3,56 8,87 22,17 68 0 53,54
13 20 F 8,73 0,38 1,1 2,95 7,66 19,82 67 -1,54 53,8
14 16 F 6,33 0,99 0,87 1,08 10,22 25,31 77 -0,37 60,22
15 13 F 7,89 0,88 1,43 1,32 10,06 23,53 67 +2,91 53,67
16 16 M 8,86 0,75 1,09 1,81 10,8 20,79 62 -5,05 49,5
20
2
Tabela VII. Análise estatística Classe I
Média
lado
Direito
Média
lado
Esquerdo
DP lado
Direito
DP lado
Esquerdo
Lado
Direito -
Lado
Esquerdo
P valor,
Teste t
Student
Pareado
Correlação
de Pearson
( r )
Profundidade da fossa
mandibular (mm) 8.34 8.62 0.92 0.91 -0.28 0.106 0.005
Espaço articular anterior (mm) 1.29 1.22 0.61 0.51 0.07 0.488 0.001
Espaço articular superior (mm) 1.57 1.59 0.56 0.54 -0.02 0.789 0.004
Espaço articular posterior (mm) 1.87 1.65 0.45 0.45 0.22 0.012 0.004
Diâmetro ântero-posterior do
processo condilar (mm) 9.30 9.39 1.08 1.28 -0.09 0.566 0.000
Diâmetro médio-lateral do
processo condilar (mm) 20.62 20.57 1.87 1.93 0.05 0.806 0.000
Ângulo processo condilar/
Plano médio-sagital (
0
) 70.10 69.96 5.41 6.33 0.14 0.916 0.082
Diferença ântero-posterior do
processo condilar (mm) 0.00 0.88 0.00 3.56 -0.88 0.184 -
Distância processo condilar/
Plano médio-sagital (mm) 52.87 52.78 3.09 2.76 0.09 0.748 0.000
Tabela VIII. Análise estatística: posição concêntrica dos côndilos Classe I
Espaço
articular
anterior
Espaço
articular
posterior
Espaço articular
anterior –
Espaço articular
posterior
P (teste t
Student
pareado)
R (Correlação
de Pearson )
Posição concêntrica dos
côndilos, lado direito (mm)
1.30
(0.61)
1.88
(0.46) -0.58 0.000 0.305
Posição concêntrica dos
côndilos, lado esquerdo (mm)
1.23
(0.52)
1.66
(0.45) -0.43 0.004 0.297
Os dados são expressos como média (desvio padrão).
20
3
Tabela IX. Análise estatística Classe II 1
a
Divisão
Média
lado
Direito
Média
lado
Esquerdo
DP lado
Direito
DP lado
Esquerdo
Lado
Direito -
Lado
Esquerdo
P valor,
Teste t
Student
Pareado
Correlação
de Pearson
( r )
Profundidade da fossa
mandibular (mm) 7.98 8.25 1.46 1.61 -0.27 0.150 0.000
Espaço articular anterior (mm) 1.28 1.11 0.43 0.47 0.17 0.051 0.000
Espaço articular superior (mm) 1.62 1.66 0.63 0.69 -0.03 0.751 0.005
Espaço articular posterior (mm) 2.38 2.16 0.76 0.70 0.21 0.049 0.000
Diâmetro ântero-posterior do
processo condilar (mm) 9.24 9.29 1.54 1.45 -0.05 0.769 0.000
Diâmetro médio-lateral do
processo condilar (mm) 21.19 20.74 2.65 2.36 0.45 0.118 0.000
Ângulo processo condilar/
Plano médio-sagital (
0
) 67.43 67.80 8.80 10.49 -0.37 0.728 0.082
Diferença ântero-posterior do
processo condilar (mm) 0.00 0.69 0.00 3.30 -0.69 0.263 -
Distância processo condilar/
Plano médio-sagital (mm) 54.39 53.77 3.87 3.75 0.62 0.019 0.000
Tabela X. Análise estatística: posição concêntrica dos côndilos Classe II 1
a
Divisão
Espaço
articular
anterior
Espaço
articular
posterior
Espaço articular
anterior –
Espaço articular
posterior
P (teste t
Student
pareado)
R (Correlação
de Pearson )
Posição concêntrica dos
côndilos, lado direito (mm)
1.28
(0.43)
2.38
(0.76) -1.10 0.000 0.311
Posição concêntrica dos
côndilos, lado esquerdo (mm)
1.11
(0.47)
2.16
(0.70) -1.05 0.000 0.884
Os dados são expressos como média (desvio padrão).
204
Tabela XI. Análise estatística Classe III
Média
lado
Direito
Média
lado
Esquerdo
DP lado
Direito
DP lado
Esquerdo
Lado
Direito -
Lado
Esquerdo
P valor,
Teste t
Student
Pareado
Correlação
de Pearson
( r )
Profundidade da fossa
mandibular (mm) 7.95 8.04 1.53 1.23 -0.09 0.582 0.000
Espaço articular anterior (mm) 1.25 1.23 0.48 0.61 0.02 0.892 0.076
Espaço articular superior (mm) 1.86 1.64 0.96 0.72 0.22 0.205 0.002
Espaço articular posterior (mm) 2.21 1.99 0.97 0.79 0.22 0.158 0.000
Diâmetro ântero-posterior do
processo condilar (mm) 9.71 9.35 1.73 1.03 0.36 0.282 0.004
Diâmetro médio-lateral do
processo condilar (mm) 21.83 21.85 2.73 2.80 -0.02 0.966 0.000
Ângulo processo condilar/
Plano médio-sagital (
0
) 72.88 71.25 5.54 5.86 1.63 0.336 0.195
Diferença ântero-posterior do
processo condilar (mm) 0.00 0.77 0.00 2.63 -0.77 0.263 -
Distância processo condilar/
Plano médio-sagital (mm) 52.31 53.65 3.05 2.83 -1.34 0.077 0.000
Tabela XII. Análise estatística: posição concêntrica dos côndilos Classe III
Espaço
articular
anterior
Espaço
articular
posterior
Espaço articular
anterior –
Espaço articular
posterior
P (teste t
Student
pareado)
R (Correlação
de Pearson )
Posição concêntrica dos
côndilos, lado direito (mm)
1.25
(0.48)
2.21
(0.97) -0.95 0.006 0.387
Posição concêntrica dos
côndilos, lado esquerdo (mm)
1.23
(0.61)
1.99
(0.79) -0.76 0.001 0.079
Os dados são expressos como média (desvio padrão).
20
5
Tabela XIII: Erro de método - Coeficiente de correlação e significância por lado e variável
Variáveis
Coeficiente de correlação Significância
Lado
direito
Lado
esquerdo
Lado
Direito
Lado
esquerdo
Profundidade da fossa mandibular 0,934 0,917 0,0000 0,0000
Espaço articular anterior 0,945 0,907 0,0000 0,0000
Espaço articular superior 0,960 0,883 0,0000 0,0000
Espaço articular posterior 0,863 0,862 0,0000 0,0000
Diâmetro ântero-posterior do processo condilar 0,915 0,956 0,0000 0,0000
Diâmetro médio-lateral do processo condilar 0,906 0,970 0,0000 0,0000
Ângulo plano médio-lateral plano mediano 0,942 0,966 0,0000 0,0000
Diferença ântero-posterior dos processos
condilares - 0,950 - 0,0000
Distância processo condilar -plano mediano 0,976 0,976 0,0000 0,0000
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