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RENATA VIDAL CARDOSO GARDENAL
Estudo sobre Hepatite C e Gravidez no Município de Campo Grande -
Mato Grosso do Sul
Campo Grande
2008
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ii
RENATA VIDAL CARDOSO GARDENAL
Estudo sobre Hepatite C e Gravidez no Município de Campo Grande -
Mato Grosso do Sul
Dissertação de Mestrado apresentada ao Curso
de Pós-Graduação em Saúde e
Desenvolvimento na Região Centro Oeste para
obtenção do Título de Mestre em Medicina –
Área de concentração: Atenção Integral à saúde
da criança, do adolescente e da gestante.
Orientador: Prof. Dr. Ernesto Antonio Figueiró-
Filho.
Campo Grande,
2008
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iii
DEDICATÓRIAS
A Deus por iluminar meu caminho e me dar forças para seguir sempre em
frente.
Aos meus Pais Antônio Mendes Cardoso (in memoriam) e Odete Vidal Satler
Cardoso, exemplos de amor e dedicação, que com integridade criaram um lar digno
e harmonioso para mim e meus irmãos. Mãe, admiro-te pela paciência, doçura e
coragem com que enfrentou todas as barreiras da vida.
Aos meus irmãos Camila Vidal Cardoso e Ricardo Vidal Cardoso,
companheiros e cúmplices que perto ou longe, estiveram sempre presentes em
todos os momentos.
Ao meu esposo e companheiro Neimar Gardenal, apoio, suporte e paixão
minha, cada dia a seu lado reforça a certeza de que Deus me escolheu para guardar
um tesouro, precioso e forte que farei até o fim dos meus dias.
Ao meu filho Carlos Eduardo Cardoso Gardenal, lindo, alegre, criança pura,
razão de minha vontade de ser uma pessoa cada vez melhor.
Aos amigos Gabriela Gonçalves Pereira da Silva Rezende, Fábio Henrique
Rezende, Cláudia Damus Muller e Clauber Muller pelo apoio incondicional e
amizade nesses anos de convívio.
iv
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Ernesto Antônio Figueiró-Filho, a quem considero um amigo,
incansável, extremamente competente, pela orientação, ensinamentos, paciência e
incentivo nos momentos onde tudo parecia mais escuro.
Ao Prof. Dr. Ricardo Aydos, chefe do Programa de Pós-Graduação da
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul pela compreensão indispensável na
realização de meu projeto de pós-graduação.
Ao Prof. Dr. Wilson Ayach, coordenador do curso de Medicina da
Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Região do Pantanal
(UNIDERP), pelo apoio, auxílio importante e paciência em todos os momentos
necessários.
Aos Docentes da Atenção Primária da Universidade para o Desenvolvimento
do Estado e da Região do Pantanal (UNIDERP) pela paciência e amizade nestes
anos de convívio.
Às colegas do Centro de Atendimento à Mulher (Aero Rancho) pela paciência
e apoio incondicional em todos os momentos necessários.
v
“Faça o que for necessário para ser feliz. Mas não se
esqueça que a felicidade é um sentimento simples,
você pode encontrá-la e deixá-la ir embora por não
perceber sua simplicidade”.
Mário Quintana
vi
RESUMO
Introdução: A transmissão vertical (TV) do Vírus da hepatite C (VHC) é a
principal forma de contaminação das crianças. Objetivos: Objetivou-se com o estudo
avaliar a prevalência da Hepatite C em gestantes do município de Campo Grande
(MS), a taxa de transmissão vertical do VHC, a taxa de transmissão vertical do VHC
em gestantes coinfectadas pelo HIV, avaliar a associação entre TV e a via de parto
adotada, o tempo de amniorrexe, a influência dos fatores de risco, a amamentação e
a carga viral das gestantes. Casuística e métodos: Trata-se de um estudo
observacional, transversal com 31.187 pacientes cadastradas no SISPRENATAL
que apresentaram ELISA reagente e confirmação por PCR para VHC de 2002 a
2005. Resultados: A prevalência do VHC na amostra foi de 0,18% (58 / 31.187). Das
58 gestantes reagentes somente 23 (39,6%), participaram da pesquisa. Destas,
apenas 3 recém nascidos foram contaminados pelo VHC verticalmente(13%)
enquanto que este índice subiu para 50% quando a mãe era coinfectada pelo HIV.
Houve significância estatística entre a TV e a carga viral com o valor de p = 0,03, e
não houve a mesma significância entre a TV e amamentação, tipo de parto,
influência de fatores de risco e tempo de amniorrexe. Conclusões: Buscar
estabelecer protocolos de prevenção de TV do VHC, a semelhança do que já existe
para prevenção da TV do HIV.
Palavras – chave: Hepatite C, gestação, transmissão vertical.
vii
ABSTRACT
Introduction: The Vertical Transmission (VT) of the Hepatitis-C Virus (HCV) is
the main form of contamination in children. Goals: This study has as a goal to
evaluate the prevalence of Hepatitis-C in pregnant women in the city of Campo
Grande (MS); the variable of vertical transmission of the HCV; the variable of vertical
of transmission of the HCV in pregnant women co-infected with HIV; evaluate the
association between the VT and the adopted delivery way; The influence of the risk
factors, the rupture time of the amniotic bag; breastfeeding and the viral charge of the
pregnant women. Methods: Observational study, traversal with 31,187 patients with
data entered in the SISPRENATAL who presented the "reagent" ELISA and
confirmation by PCR for HCV between 2002 and 2005. Results: The prevalence of
HCV on the sample was of 0.18% (58/ 31,187). Among the 58 patients only 23
(39.6%) were part of this research and, of those 23 only 3 newborn children were
vertically infected by the HCV (13%), while 50% were infected when the mother was
co-infected with HIV. There was a statistic significance between the VT and the viral
charge with p value of 0,03; and the same significance was not found between the
VT and breastfeeding, influence of risk factors, kind if delivery and the rupture time of
the water bag. Conclusions: Aim to establish a protocol for prevention of the VT and
CV, with similarity to what is already existent for prevention of VT and HIV.
Key words – Hepatitis C , Pregnancy, Vertical Transmission.
viii
LISTA DE FIGURAS E QUADROS
Figura 1 – História natural da evolução da doença causada pelo VHC.....................07
Figura 2 – Fluxograma do diagnóstico da hepatite C................................................ 11
Quadro 1 – Resumo dos estudos demonstrando resultados entre a TV e o tipo de
parto a que as paciente foram submetidas...............................................................19
Quadro 2 – Resumo dos estudos demonstrando resultados entre a TV e a
amamentação.............................................................................................................25
ix
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Presença de patologias associadas ao VHC nas gestantes do município
de Campo Grande......................................................................................................43
Gráfico 2 – Rastreamento dos parceiros e filhos anteriores a gestação atual para
triagem para o VHC....................................................................................................44
Gráfico 3 – Conhecimento e tratamento do VHC previamente à gestação atual.......45
Gráfico 4 – Tempo entre a ruptura das membranas das águas e o parto nas
gestantes do estudo...................................................................................................46
Gráfico 5 – Freqüência do tipo de parto mais encontrado na amostra......................47
Gráfico 6 – Presença do aleitamento materno na amostra........................................48
Gráfico 7 – Dosagem da carga viral plasmática das pacientes da amostra...............49
Gráfico 8 – Prevalência da Transmissão vertical do VHC na amostra.......................50
Gráfico 9 – Prevalência da Transmissão vertical do VHC em pacientes coinfectadas
pelo HIV na amostra...................................................................................................51
Gráfico 10 – Freqüência dos subtipos virais mais encontrados na amostra..............52
x
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Fatores de risco para transmissão do VHC nas gestantes do município de
Campo Grande...........................................................................................................42
Tabela 2 – Associação entre a Transmissão vertical do VHC e a carga viral nas
pacientes do município de Campo Grande................................................................53
Tabela 3 –Associação entre a Transmissão vertical do VHC e o tipo de parto a que
foram submetidas as pacientes do município de Campo Grande..............................54
Tabela 4 – Associação entre a Transmissão vertical do VHC e a amamentação nas
pacientes do município de Campo Grande................................................................55
Tabela 5 – Associação entre a Transmissão vertical do VHC e o tempo de
corioamniorrexe nas pacientes do município de Campo Grande..............................56
xi
LISTA DE SIGLAS
HCV Hepatitis C vírus
AC anti HCV Anticorpo anti vírus da hepatite C
VHC Vírus da hepatite C
VHB Vírus da hepatite B
VHNANB Vírus da hepatite não-A não-B
HTLV Vírus Línfotrófico de células T humanas
ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
RIBA Recombinantimmunoblot Assay
NS Região do capsídeo viral Não estrutural
HIV Human Immunodeficiency vírus
DST Doença Sexualmente Transmissível
PNHV Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das hepatites
Virais
PCR Reação de Polimerase em Cadeia
IFN alfa Interferon alfa
RVS Resposta Virológica Sustentada
SISPRENATAL Sistema de Informação sobre o Programa de Humanização no pré-
natal e nascimento.
DATASUS Departamento de Informação e Informática do Sistema Único de
Saúde.
PHPN Programa de Humanização do Pré - natal e Nascimento
TV Transmissão Vertical
xii
IPED-APAE Instituto de Pesquisas e Diagnósticos da Associação de Pais e Amigos
dos Excepcionais de Campo Grande.
SUS Sistema Unificado de Saúde
SIA/SUS Sistema de Informação ambulatorial do Sistema Unificado de Saúde
SIH/SUS Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Unificado de Saúde.
SINASC Sistema de Informação de nascidos Vivos
PPG Programa de Proteção à Gestante
EASL Associação Européia para Estudo do Fígado
PACTG 076 Protocolo do AIDS Clinical Trial Group para profilaxia da transmissão
vertical do HIV.
xiii
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO...........................................................................................................01
JUSTIFICATIVA.........................................................................................................26
OBJETIVOS...............................................................................................................28
HIPÓTESES...............................................................................................................31
CASUÍSTICA E MÉTODOS ......................................................................................33
RESULTADOS...........................................................................................................44
DISCUSSÃO..............................................................................................................57
CONCLUSÕES .........................................................................................................75
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...........................................................................78
ANEXOS................................................................................................................... 89
1
INTRODUÇÂO
2
HEPATITE C – EPIDEMIOLOGIA, HISTÓRIA NATURAL, DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO.
As doenças transmissíveis endêmico-epidêmicas constituem importante
problema de saúde pública, no Brasil. Todos os esforços para o estabelecimento de
condutas assistênciais homogêneas na abordagem destas doenças, continuam
sendo um grande desafio. Entre essas doenças salientam-se as hepatites virais,
cujo comportamento epidemiológico tem passado por mudanças nos últimos anos
em todo o mundo (CONTE, 2000).
As hepatites virais são doenças causadas por diferentes agentes etiológicos,
de distribuições universais, que têm em comum o hepatotropismo. Possuem
semelhanças do ponto de vista clínico-laboratorial, entretanto, apresentam
importantes diferenças epidemiológicas e quanto à sua evolução (FERREIRA e
SILVEIRA, 2004).
Na última metade do século XX, inúmeras conquistas referindo-se à
prevenção e ao controle das hepatites virais, surgiram de maneira notável. Os mais
significativos progressos ocorreram quanto à identificação de novos agentes virais,
desenvolvimento de testes laboratoriais diagnósticos mais específicos, melhor
rastreamento dos indivíduos infectados incluindo as gestantes e o surgimento de
vacinas protetoras (CONTE, 2000).
A expansão da cobertura vacinal para a prevenção do vírus da Hepatite B
(VHB), a efetiva detecção por parte dos bancos de sangue do vírus C e a substancial
melhoria das condições sanitárias, entre outros, foram fatores decisivos que muito
contribuíram para esta modificação. As condições do nosso país, sua
heterogeneidade socioeconômica, a distribuição irregular dos serviços de saúde, a
3
incorporação desigual de tecnologia avançada para diagnóstico e tratamento de
enfermidades, são elementos importantes que devem ser considerados na avaliação
do processo endemo-epidêmico das hepatites virais (FERREIRA & SILVEIRA,
2004).
O número de pacientes infectados é incerto, relacionado geralmente a alguns
Estados e municípios brasileiros e o esclarecimento dos agentes causadores das
hepatites, cuja identificação requer técnicas laboratoriais complexas de biologia
molecular, é realizado de maneira insuficiente. Por outro lado, a progressiva
integração entre instâncias gestoras dos programas de vigilância e controle das
doenças com grupos de pesquisa e desses com os serviços, além da
disponibilização de bancos de dados nacionais mais confiáveis apontam para novos
e melhores caminhos (FERREIRA & SILVEIRA, 2004).
O Ministério da Saúde criou, em 5 de fevereiro de 2002, o Programa Nacional
para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais (PNHV), que deverá contribuir
para aprimorar o conjunto de ações de saúde relacionadas as hepatites (BRASIL,
2003). Três importantes projetos de avaliação epidemiológica das hepatites virais
foram propostos, dentre eles o Projeto Sentinela de Gestantes realizado pela
Coordenação Nacional de DST/Aids. A partir dos dados colhidos nesses projetos, a
realidade das hepatites virais no Brasil poderia ser mais bem avaliada e as ações de
prevenção e assistência às pessoas doentes poderiam ser mais bem planejadas
(CONTE, 2000; BRASIL, 2005).
A grande importância das hepatites não se limita apenas ao número de
4
pessoas infectadas. Estende-se também às complicações das formas agudas e
crônicas passíveis de evolução. Os vírus causadores das hepatites determinam uma
ampla variedade de apresentações clínicas, de portador assintomático ou hepatite
aguda ou crônica, até a cirrose e o carcinoma hepatocelular. Considerando que as
conseqüências das infecções são diversas, na dependência do tipo de vírus, o
diagnóstico de hepatite permanecerá sendo relevante, a fim de que o agente
etiológico fique esclarecido e o correto acompanhamento seja dado aos pacientes
infectados (CONTE 2000; FERREIRA & SILVEIRA, 2004).
Para fins de vigilância epidemiológica, as hepatites podem ser agrupadas de
acordo com a maneira preferencial de transmissão em fecal-oral (vírus A e E) e
parenteral (vírus B,C,D). São pelo menos sete os tipos de vírus já caracterizados: A,
B, C, D, E, G e TT. Uma das principais características que diferenciam esses vírus é
a sua capacidade (ou incapacidade) de determinar infecções crônicas; outra é a
possibilidade de ocasionar comprometimento sistêmico relevante a exemplo da
glomerulonefrite do VHB e da crioglobulinemia do VHC (CONTE, 2000; PARODE et
al., 2007).
Os vírus A, B, e C são responsáveis pela grande maioria das formas agudas
da infecção. Contudo, apesar do crescente uso de técnicas laboratoriais cada vez
mais sensíveis, cerca de 5% a 20% das hepatites agudas permanecem sem
definição etiológica. Nas hepatites fulminantes, essa porcentagem torna-se ainda
maior (FERREIRA & SILVEIRA, 2004).
Diante deste grupo de doenças emergentes, chama a atenção o fato de
5
algumas receberem pouco destaque, desproporcional à sua enorme relevância.
Esse é o caso da hepatite por vírus C, onde a constatação da inexistência de
vacinas e do reduzido impacto que o tratamento proporciona ao doente infectado,
elevou a lugar de destaque as pesquisas sobre este vírus em âmbito mundial,
considerando que, durante anos, este foi considerado o principal responsável pelas
hepatites transfusionais (PASSOS, 1999; CONTE, 2000).
O Vírus da Hepatite C (VHC) foi identificado e isolado apenas em 1989 por
CHOO et al., a partir de um clone derivado de um genoma viral Não-A Não-B
(NANBH) e visualizado à imunoeletromicroscopia como partícula de 55 a 65nm de
diâmetro com projeções espiculares e de morfologia muito semelhante aos
flaviviridae. Apresenta genoma em fita simples de polaridade positiva medindo 9,7
Kilobases de comprimento.
Muitas regiões do genoma viral ainda não foram decodificadas (p.ex: 3a) e
algumas outras ainda são pouco conhecidas. As regiões não estruturais (NS) e as
estruturais, do envelope, (E1 e E2) exibem estruturas bem marcadas e conhecidas.
Esses genótipos se diferenciam em aproximadamente 31 a 34% das seqüências de
nucleotídeos, enquanto os subtipos em 20 a 23%, e em razão da alta probabilidade
de mutação ocorrem o aumento na capacidade de cronificação da doença.
(PASSOS, 1999; STRAUSS, 2001; NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH
CONSENSUS CONFERENCE STATEMENT, 2002). A figura 2 ilustra a estrutura do
vírus da hepatite C.
Até o presente momento, segundo análise filogenética das seqüências
Visão esquemática do vírus da hepatite C.
6
genômicas, já se conhecem pelo menos 06 genótipos principais e uma série de
subtipos que hoje já são mais de 50. A distribuição dos diferentes genótipos do VHC
varia de acordo com aspectos geográficos e parecem estar relacionados com o
tempo de divergência de aparecimento (500 – 2000 anos atrás). (SIMMONDS et al.,
1993; STRAUSS, 2001; ANTONISHYN et al., 2005).
Na América do Sul, Europa, Estados Unidos e Japão os genótipos mais
prevalentes são o 1, 2 e 3, sendo o subtipo 1b o responsável pela maior parte das
infecções, apresentando taxas mais frustrantes de resposta aos esquemas de
tratamento recomendados (LAU et al, 1996; PEIG-GINABREDA et al., 1997;
FEUCTH et al., 1997; BASSIT et al., 1999). A grande dificuldade do estudo da
partícula viral do vírus da hepatite C reside no fato de ser o VHC um patógeno
humano, não havendo animal de experimentação ou meios de cultura que se
adaptem à pesquisa, exceto pelo chimpanzé, de custos proibitivos (STRAUSS,
2001).
Alguns estudos realizados na Europa, Ásia e na América do Norte mostraram
que certos parâmetros epidemiológicos como idade de contágio, presença de fatores
de risco e tempo de duração da infecção, podem estar associados a tipos e subtipos
específicos de VHC. As análises nas rotas de transmissão do vírus mostraram que
pacientes infectados com os subtipos 1a e 3a estão mais associados a contágios por
uso de drogas endovenosas, enquanto que infecções causadas pelo subtipo 1b
estão predominantemente relacionadas ao contágio por transfusão sanguínea
(PAWLOTSKY et al., 1995; LAU et al., 1996; FEUCTH et al., 1997; SMITH et al.,
1997).
7
No Brasil, um estudo sobre a distribuição dos genótipos encontrados nos
pacientes cronicamente infectados pelo VHC, em laboratórios de diferentes cidades
do país, demonstrou que 64,9% eram de genótipo 1, 4,6% do genótipo 2, 30,2%
genótipo 3, 0,2% do genótipo 4 e 0,1% do genótipo 5. Em todas as regiões o
genótipo 1 foi o mais freqüente, principalmente na região norte; o genótipo 2 foi mais
prevalente na região centro-oeste, especialmente no Mato Grosso, enquanto que o
genótipo 3 foi mais freqüente na região sul. Os genótipos 4 e 5 foram encontrados,
principalmente em São Paulo, região sudeste, e em Salvador, região Nordeste
(ZARIFE et al., 2006).
Em adultos, a infecção aguda por VHC é pouco sintomática. Icterícia ocorre
em aproximadamente 25% dos casos. Sintomas não específicos, como anorexia,
mal estar ou dor abdominal têm sido relatados em 10% dos pacientes. Falência
hepática fulminante pelo VHC é rara, entretanto somente 20% resolverão a infecção.
Nos 80% restantes a infecção pelo VHC continua com um curso crônico. Acredita-se
que cirrose se desenvolva em 40% das pessoas com infecção crônica e uma vez
estabelecida, o hepatocarcinoma celular se desenvolve em uma taxa de 1 a 4% ao
ano (WITTLE et al., 2002). Um esquema da história natural da infecção VHC no
adulto pode ser observado na Figura 3.
Figura 1 – História natural da infecção pelo vírus da hepatite C
Fonte: Wittle 2002
8
Segundo alguns autores, em virtude do fato de que a cronificação eleva
sobremaneira o risco de desenvolvimento de cirrose e de câncer de fígado, com
todas as suas conseqüências devastadoras em termos de mortalidade e de custos
ao sistema de saúde, a Hepatite C vem sendo considerada a grande pandemia dos
próximos cem anos, capaz de ofuscar muitas epidemias hoje presentes no mundo
(PASSOS, 1999; CONTE, 2000).
De acordo com a Organização Mundial da Saúde, o número de infectados
pode chegar a trezentos milhões em todo o mundo (1% da população mundial)
sendo que 70% a 80% dos infectados evoluem para a cronificação, apresentando
seqüelas após período de muitos anos sem quaisquer manifestações clínicas. No
Brasil, segundo informações obtidas a partir de estudos parciais e localizados,
estima - se que possam existir três milhões de pacientes infectados (PASSOS, 1999;
NASCIMENTO et al., 2007). A figura 4 demonstra a prevalência do VHC na
população mundial.
Em relação ao diagnóstico, a produção de antígenos e peptídeos sintéticos
possibilitou o desenvolvimento de testes diagnósticos de importante sensibilidade e
especificidade, como o Teste imonoenzimático ELISA (enzyme-linked
immunosorbent assay), que ao progredir de testes de primeira geração para
segunda e terceira gerações (ELISA II e ELISA III), melhoraram ainda mais sua
capacidade de detecção precoce de anticorpos contra o vírus da hepatite C (anti-
VHC) (STRAUSS, 2001).
Embora extremamente útil no diagnóstico das hepatites crônicas, o ELISA
pode apresentar resultados falsos negativos nos primeiros meses após a
contaminação, dificultando o diagnóstico etiológico nas fases iniciais e falseando
resultados negativos em doadores de sangue contaminados. Assim sendo, nos
9
casos ou grupos com valor preditivo alto para infecção pelo VHC é necessário
requisitar testes confirmatórios do ELISA como o Imunoblot (RIBA -
recombinantimmunoblot assay e o INNOLIA) (STRAUSS, 2001).
As técnicas de biologia molecular constituem avanço na confirmação
diagnóstica de pacientes expostos. Apesar de se tratar de técnicas menos
acessíveis, mais complexas e onerosas, são particularmente úteis para comprovar a
presença de viremia nas exposições recentes, fases iniciais da hepatite aguda, nos
imunossuprimidos e em pacientes de risco com reatividade para o anticorpo anti-
VHC e ALT normal. Estes testes qualitativos incluem a detecção do ácido
ribonucléico do vírus da Hepatite C (VHC-RNA) por Reação em cadeia de
Polimerase (PCR-RNA), exame que indica replicação ativa do vírus (STRAUSS,
2001).
Outros testes, como os PCR-RNA quantitativos, que medem a carga viral
(números de cópias de RNA viral por ml) e podem caracterizar o genótipo presente,
mostram-se muito interessantes e são freqüentemente usados para monitorar a
progressão da doença, a resposta ao tratamento e o acompanhamento dos casos
não tratados, porém, apesar de servirem para aumentar a acurácia diagnóstica, as
técnicas ainda não foram padronizadas e os resultados variam entre laboratórios
(BRANDÃO et al., 2001).
A determinação do genótipo do vírus da hepatite C presente em um paciente
também se tornou possível em laboratórios clínicos a partir da utilização de sondas
de hibridização específicas (INNO-LIPA innogenetics). Entretanto, a maioria dos
estudos que utilizam a determinação do genótipo do VHC, foram desenhados para
identificar apenas o genótipo predominante e são limitados quando se trata de um
paciente contendo múltiplos genótipos associados. Vários estudos têm demonstrado
10
que é cada dia mais freqüente a presença de infecções contendo mais de um tipo de
vírus. Um estudo realizado no Canadá entre 1998 e 2004 com 312 pacientes,
demonstrou que 5,4% destes apresentavam infecção com múltiplos genótipos
comprometendo o prognóstico da doença (ANTONISHYN et al., 2005). Sendo assim,
inúmeros autores têm trabalhado para desenvolver outros testes, como o PCR com
Primmers específicos, que possam ser capazes de suprir esta deficiência e ser úteis
em situações especiais como melhor adequação do tempo e da dose dos
medicamentos utilizados para o tratamento da doença (ENGLAND et al., 2005).
No mesmo estudo realizado no Canadá os autores desenvolveram um
Primmer específico para análise dos amplicons de VHC denominado PSEA-HCV
(primmer-specific extension analysis), para detecção dos genótipos 1, 2, 3 e 4 e dos
subtipos 1a, 2a/c, e 2b e compararam à performance do teste INNO-LIPA HCV II
constatando 96% de concordância entre os testes apresentados com vantagem para
o PSEA – HCV apenas quando da detecção do genótipo 4, que pode ser
indetectável pelo outro método (ANTONISHYN et al., 2005).
11
Estudos ainda sugerem que, a viremia pode ser intermitente, e que o
desaparecimento de HCV-RNA é possível, pelo menos no plasma, em qualquer
idade. Apesar da maioria das espécies virais detectadas no plasma advirem do
fígado, sabe-se que existem sítios extra-hepáticos que poderiam estar atuando como
reservatório para a replicação viral como é o caso das células mononucleares
periféricas (PARODI et al., 2007). A figura 5 representa um fluxograma para orientar
o diagnóstico e acompanhamento dos pacientes na triagem para o VHC.
Figura 2 – Fluxograma de diagnóstico e acompanhamento para a infecção pelo vírus da hepatite C.
Fonte: Nascimento, 2007.
12
O tratamento da doença causada pelo HCV objetiva deter a progressão da
doença hepática a partir da redução da atividade inflamatória impedindo a evolução
para cirrose e carcinoma hepatocelular, além de melhorar a qualidade de vida dos
pacientes. É sabido que o conhecimento científico sobre tratamento dos pacientes
infectados pelo VHC avançou muito nos últimos anos. O uso do tratamento com
interferon (IFN) em monoterapia foi descrito em 1986, anterior à introdução da
ribavirina (HOOFNAGLE et al., 1986).
Segundo este autor, a utilização do Interferon isoladamente induzia a
negativação do RNA do VHC sérico e normalização da alanina aminotrasferase
(ALT) em 40% a 60% dos pacientes. Porém a maioria desses pacientes apresentava
recrudescência da infecção após a parada do tratamento, chegando à resposta
virológica sustentada em 10% a 20% dos pacientes. A ribavirina é um análogo
nucleosídeo sintético com potencial ação antiviral e imunomodulatória. Sua utilização
em monoterapia produz redução temporária da ALT, mas sem modificação da
viremia do VHC. Seu papel foi demonstrado apenas quando associada ao Interferon
(IFN), elevando as taxas de resposta virológica sustentada (RVS) (HOOFNAGLE et
al., 1986).
Em uma avaliação bibliográfica sobre o tratamento do HCV, observou-se que
o principal avanço na terapia foi o surgimento do interferon conjugado ao
polietilenoglicol, Interferon Peguilado-alfa-2a (40 Kd) e o interferon peguilado-alfa-2b
(12Kd), base do tratamento atual. Esta conjugação resulta em modificações
importantes no metabolismo e excreção das drogas, mantendo níveis séricos
elevados por 5 a 8 dias, permitindo assim aplicações semanais com resultados
terapêuticos mais favoráveis (SICILIANO et al., 2004).
Estudos randomizados controlados que observavam a eficácia com
13
monoterapia utilizando IFN peguilado mostraram resultados superiores ao INF
convencional. (LINDSAY et al., 2001, HERRINE et al., 2002). Estudos realizados no
Brasil de visando o retratamento com IFN peguilado associado à ribavirina em
pacientes tratados previamente com IFN convencional e ribavirina mostraram taxas
de negativação do VHC de 80% e resposta virológica sustentada de 51% para
indivíduos previamente recidivantes (ACRAS et al., 2004.).
Decisões corroboradas pelo Consenso Americano Para o Estudo do Fígado
(1997), e ratificadas pelo consenso europeu de 1999, apontam para unanimidade
nas indicações terapêuticas aqueles casos onde foram realizadas biópsias hepáticas
com resultados anatomopatológico compatíveis com atividade inflamatória moderada
ou intensa, associados à presença de septos de fibrose. A monitorização clínica
inclui determinações seriadas (2 a 4 vezes ao ano) das enzimas hepáticas,
determinação da carga viral 1 a 2 vezes ao ano e novas biópsias a cada 1 a 5 anos.
( NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 1997; EUROPEAN ASSOCIATION FOR
THE STUDY OF THE LIVER – EASL, 1999.)
Algumas peculiaridades devem ser observadas no grupo de pacientes com
indicação para o tratamento para hepatite C quanto aos eventuais esquemas
terapêuticos apropriados, na dependência do tipo e da carga viral. Além destes,
também se deve levar em consideração os efeitos colaterais dos medicamentos
citados para o tratamento e as contra-indicações ao uso dos mesmos. Sendo assim,
a idade do paciente, a idade em qual foi contaminado, fase evolutiva da doença em
que se encontra, sexo (feminino com melhor resposta), doenças hepáticas
associadas, outras situações clínicas associadas (gestação, HIV, diabetes), hábitos
de vida (ingestão e bebida alcoólica e toxicomania pioram o prognóstico) e as contra
indicações específicas ao uso tanto do interferon quanto da ribavirina
14
(CHUTAPUTTI, 2000).
Diante da magnitude do problema a ser enfrentado quando se contrai o VHC,
no que diz respeito à dificuldade de diagnóstico preciso e acompanhamento
adequado, disponibilidade de tratamentos mais eficientes e a possível evolução para
cronificação da doença, pesquisas têm sido realizadas para se conhecer o
comportamento do VHC nas gestantes assim como no feto visando traçar metas
para se tentar prevenir a transmissão vertical e as devastadoras conseqüências para
as crianças.
15
2. HEPATITE C – ASPECTOS MATERNO-FETAIS E PERINATAIS
A transmissão vertical do VHC é a principal forma de contaminação das
crianças, a qual, aumenta ainda mais por ocasião da co-infecção da mãe pelo HIV. A
hepatite crônica durante a infância evolui para quadros de fibroses hepáticas mais
extensas culminando com complicações tais como: como falência hepática
fulminante e câncer hepático. Este fato tem levado diversos autores a estudar a
hepatite C com um olhar diferenciado e o principal avanço nesta área foi o
conhecimento, pela comunidade científica, da segurança e efetividade das drogas
utilizadas no tratamento desta doença nesta faixa etária, ressaltando, a importância
da detecção precoce (ZEIN, 2007).
No Brasil, a transmissão das doenças infecciosas no período gestacional é
freqüente, afetando especialmente populações menos favorecidas. Muitas mulheres
em idade fértil, apesar de estarem infectadas pelo VHC, desconhecem tal fato,
contribuindo para a exposição de seus descendentes. Segundo alguns autores a
transmissão vertical (TV) do vírus da hepatite C pode variar de 0 a 13%. Este risco
pode estar aumentado quando a mãe é virêmica por ocasião do parto e
principalmente quando existe co-infecção com o HIV (MAZZA, 1998; GIBBS et al.,
2000; DUARTE, 2003).
A história natural da infecção por VHC em crianças não é totalmente
caracterizada. Diferenças inerentes aos grupos etários pediátricos, a exemplo da
forma de transmissão e idade de aquisição da doença, podem influenciar de
maneira negativa a evolução da enfermidade. A idade de infecção pode determinar
um papel importante na resposta do hospedeiro e no desenvolvimento de
tolerância, ressaltando importante diferença na habilidade do sistema imune em
16
debelar a infecção. Quando se compara a evolução da doença em relação à forma
de contágio, observa-se que o desfecho parece ser similar em crianças que
adquiriram a doença seja por transmissão sanguínea, seja transmissão vertical
(RERKSUPPAPHOL, 2004).
Alguns autores relatam que crianças podem apresentar anticorpos anti-VHC
detectáveis logo ao nascimento e o desaparecimento destes, de origem materna, dar
– se – á, fisiologicamente, antes dos 18 meses de idade não configurando
transmissão vertical (SCHWIMMER et al., 2000; ENGLAND et al., 2005 ). Este fato
acaba por dificultar a obtenção de estimativa fidedigna da proporção de crianças
expostas e contaminadas, pois estas terminam por negativar a infecção frente à falta
de testes PCR – RNA realizados precocemente. Estima-se que um número estimado
de 15% dos adultos chega a negativar a carga viral, proporção comparável à
relatada para crianças (SCHWIMMER et al., 2000).
Com isto, o diagnóstico ou exclusão da doença em recém-nascidos é
geralmente feito em torno dos 18 aos 24 meses de idade, com a presença ou
ausência de anticorpos anti-VHC ou por PCR-RNA, devendo-se, apenas, observar o
caráter intermitente da viremia e a possibilidade de resultados falso-negativos
(PEIXOTO et al., 2004; ENGLAND et al., 2005).
O tipo de parto como fator de risco para a transmissão mãe-filho da hepatite C
foi assunto abordado em diversos estudos que concordam em indicar a cirurgia de
cesariana eletiva apenas nos casos em que a mãe apresenta co-infecção com o
HIV. Entretanto, não se observou vantagem na adoção dessa mesma conduta em
gestantes portadoras apenas de HCV, assim como também não houve diminuição
na transmissão nos casos de cesariana de emergência, mesmo após a ruptura das
membranas corioamnióticas (SCHACKMAN et al., 2004).
17
Estudo que apresentou resultados estatisticamente significativos observou
uma proporção mais alta de bebês infectados quando comparou os nascidos por
partos vaginais, àqueles nascidos por cesariana. Porém, na maioria dos estudos, a
amostra de pares mãe-criança era pequeno, sugerindo baixo nível de evidência
científica para detectar ou excluir algum fator protetor da cesariana (WITTLE et al.,
2002).
Outros resultados de estudos, que envolveu 1400 pares mãe-criança de
centros europeus, confirmaram que a associação entre tipo de parto e risco de
transmissão vertical está relacionada à co-infecção da mãe pelo HIV. Nestes casos,
tornou-se indiscutível o fator protetor da cesariana eletiva em mulheres co-infectadas
por HIV, fato este não confirmado para aquelas pacientes portadoras de VHC sem
coinfecção com HIV. Estes resultados sugerem que é importante ser oferecido às
mulheres co-infectadas VHC/HIV a opção de escolha por cesariana eletiva, tanto
para reduzir o risco de transmissão do VHC quanto do HIV.
Foi correlacionada, também, a influência da infecção pelo VHC com tipo de
parto e a presença complicações obstétricas. Observou-se, ainda, que isso não é
diretamente induzido pela infecção do VHC, e sim devido ao alto risco agregado às
mães anti-VHC positivas de outras doenças freqüentemente associadas como o HIV
(HILLEMANNS et al., 2000).
Uma proposta bastante aceita é que toda grávida infectada pelo HIV deve ser
testada para VHC e que, quando co-infectada e sintomática, esta gestação deve ser
acompanhada e tratada com terapia anti-retroviral, caso seja necessário. Deve ser
oferecida à paciente, ainda, a cirurgia cesariana eletiva objetivando redução da taxa
de transmissão vertical de ambas as doenças (HAWKINS et al., 2005).
Alguns estudos sugerem, a partir de testes PCR-RNA para o VHC, realizados
18
imediatamente ao nascimento, que a TV ocorreu, em pelo menos um terço dos
casos, ainda na vida intra-uterina, revelando assim a baixa redução na
transmissibilidade observada nos casos onde foi indicada a cirurgia cesariana
eletiva. (EUROPEAN PAEDRIATRIC HEPATITIS C VIRUS NETWORK, 2001).
Um resumo dos principais estudos que objetivaram relaciona o tipo de parto e
verificar a possibilidade da transmissão vertical do vírus da hepatite C encontra-se
exposto na quadro 1.
19
Quadro 1 - Principais estudos relacionando tipo de parto e transmissão vertical do
Vírus da Hepatite C.
Autor Recomendação
Hillemanns et al., 2000
Cesariana eletiva tem um fator protetor sobre a
TV.
European Paedriatric Hepatitis C
Virus Network, 2001
Um terço dos casos de transmissão vertical
ocorre via intra-uterina, apontando assim para
uma baixa redução na transmissibilidade nos
casos onde foi indicada a cirurgia cesariana
eletiva.
Wittle et al., 2002
Tipo de parto, de fato, influência na transmissão
vertical.
Schackman et al., 2004
Indicação de cesariana eletiva apenas em
casos de co-infecção com HIV, diminuição da
TV de 4 – 5 vezes.
Schackman et al., 2004
Custo-benefício da indicação de cesariana
eletiva para as mães portadoras de HCV-RNA é
aceitável.
Syriopoulou et al., 2005
Em caso de co-infecção HIV/VHC, a cesariana
eletiva é recomendada para diminuir os índices
de TV.
Hawkins et al., 2005
No caso de co-infecção com HIV, a cesariana
eletiva objetiva redução da taxa de transmissão
vertical de ambas as doenças.
Aproximadamente 40 milhões de pessoas estão infectadas pelo HIV ao redor
do mundo. O VHC infecta uma população estimada de 3% da população mundial e
representa uma pandemia viral que é quatro a cinco vezes mais prevalente que a
infecção por HIV. Nos EUA e Europa, 13 a 43% das pessoas infectadas por HIV
20
também estão infectadas por VHC, com até 85% estando cronicamente infectadas,
fato indicado pela presença de VHC-RNA (SALMON-CÉRON et al., 2003).
A prevalência da co-infecção VHC/HIV varia marcadamente dependendo da
rota de infecção do HIV, sendo mais alta dentre os usuários de drogas injetáveis e
hemofílicos, quando comparado ao homossexualismo. O fato é que a rota
predominante de infecção é por exposição parenteral ao sangue contaminado.
Sendo assim, os dois grupos com risco mais elevado em adquirir VHC têm sido os
receptores de transfusões sanguíneas e os usuários de drogas injetáveis. Ao grupo
de pacientes que necessitam receber transfusão sanguínea, as últimas duas
décadas foram de importantes avanços. Antes de 1990, as transfusões de sangue
eram responsáveis por uma proporção substancial das transmissões de VHC, depois
desta data, este importante fator foi sensivelmente superado (SALMON-CÉRON et
al., 2003).
Atualmente, 68% dos casos recém adquiridos de hepatite C estão
relacionados ao uso de drogas injetáveis, contaminação de trabalhadores da área da
saúde, freqüentemente expostos a sangue, assim como as exposições nosocomial e
iatrogênica que somam 5%, além dos casos de origem indeterminada que podem
variar em até 10% (ALTER et al., 2002).
Em relação a virulência, o VHC é aproximadamente 10 vezes mais infeccioso
que o HIV na exposição percutânea a pequenas quantidades de sangue, sendo
transmitido em 15 a 30 de cada 1000 acidentes com material pérfuro-cortantes,
comparado com 3 de cada 1000 acidentes para o HIV. Em contraste, HIV é mais
transmissível que VHC entre parceiros heterossexuais e na transmissão vertical
(SHIAO et al., 2002).
A prevalência de anticorpos anti-VHC entre as mulheres parceiras sexuais de
21
homens VHC positivos é 3%, enquanto que a prevalência de anti-HIV entre mulheres
parceiras de homens portadores do HIV é quatro vezes maior (EYSTER et al., 1991).
A co-infecção HIV/VHC em um indivíduo parece aumentar a probabilidade de
transmissão sexual de VHC. A presença de anticorpos anti-VHC foi observada em
18,7% das pessoas que tinham parceiros fixos com resultados positivos para o teste
anti-HIV associado ao anti-VHC, ao contrário do índice de 1,6% naquelas pessoas
cujos parceiros tinham apenas anti-VHC (EYSTER et al., 1991).
Antes do advento da terapia anti-retroviral para mulheres infectadas por HIV,
este vírus era transmitido a 20% de seus descendentes, enquanto que a taxa de
transmissão mãe-filho a partir de mulheres virêmicas apenas para VHC era inferior,
girando em torno de 4-7% (FILLIPINE et al., 2001). Com o início das pesquisas e
instituição do tratamento para o HIV com anti-retrovirais precocemente durante a
gestação, no período perinatal e pós natal, a taxa de TV do HIV caiu marcadamente
constituindo um grande avanço da medicina que, esperamos, possa ser o destino de
várias outras doenças adquiridas neste período (FILLIPINE et al., 2001).
A infecção materna por VHC tem sido associada ao aumento na transmissão
vertical perinatal de HIV, assim como, o efeito sinérgico da co-infecção foi associado
ao aumento em duas a quatro vezes na taxa de transmissão vertical de VHC aos
filhos de mães infectadas. Uma recente meta-análise incluindo 10 estudos e um total
de 2382 crianças nascidas de mães infectadas por VHC, com e sem co-infecção por
HIV, mostrou que a co-infecção com HIV estava associada a um aumento de 2,8
vezes no risco de transmissão vertical de VHC (PAPPALARDO et al., 2003).
Um estudo de coorte realizado com as mães co-infectadas HIV/VHC que
estiveram sob terapia anti-retroviral para tratamento do HIV durante a gravidez,
observou-se que a taxa de TV do VHC permaneceu dentro da faixa esperada (5%)
22
não sendo afetada pelo fato de a mãe ser ou não infectada por HIV (PAPPALARDO
et al., 2003).
A co-infecção com HIV tem sido associada a um acréscimo na carga viral de
VHC no plasma e a alterações precoces na arquitetura do fígado. Com relação aos
fatores que podem estar associados a estas modificações, alguns investigadores
relatam o fato das drogas anti-retrovirais possuírem a metabolização hepática
diminuindo a produção de fatores de proteção do organismo ao VHC (IFN, p ex.) e
uma correlação negativa entre a carga viral VHC-RNA e a contagem de células CD4,
enquanto outros não observaram tal correlação (KESSON et al., 2005; MARTINEZ-
SIERRA et al., 2003).
Apesar de controverso, alguns estudos que avaliaram o efeito da terapia anti-
retroviral para o HIV sobre a carga viral dos pacientes co-infectados com HIV/VHC,
revelaram que os valores de carga viral de VHC iriam imediatamente diminuir devido
à melhora na resposta imune dos pacientes. Porém, outros não mostraram o mesmo
resultado sugerindo até a ocorrência de um aumento transitório ou mantido na carga
viral de VHC (FILLIPINE et al., 2001).
Discrepâncias entre os estudos podem derivar do fato de que outros fatores,
como flutuações naturais com o tempo, severidade da disfunção hepática, níveis
plasmáticos de HIV, contagem de CD4, genótipo VHC e o consumo de álcool por
parte dos pacientes, fatores estes que nem sempre foram levados em consideração
(TORNERO et al., 2003). No que diz respeito ao HIV, a hepatite C afeta
adversamente esta infecção seja por acelerar a história natural da doença, seja por
influenciar a resposta e tolerabilidade à terapia anti-retroviral (KESSON et al., 2005).
Um grande número de estudos analisou as alterações presentes na viremia e
arquitetura do fígado nas gestantes com co-infecção HIV/VHC em comparação
23
àquelas com infecção apenas com VHC. A maioria concluiu que a paciente
portadora do HIV, devido à redução da imunidade, tem os níveis de carga viral de
VHC aumentados, configurando assim, maior risco de TV. Em relação à utilização de
terapia anti-retroviral como maneira de anular esse efeito mencionado, ainda não se
têm resultados de estudos que embase tal conduta. Estudos mostraram diminuição
na transmissão, outros mostraram nenhuma alteração e outros,
surpreendentemente, mostraram aumento na transmissão (TORNERO et al., 2003).
O aleitamento materno é outro campo de pesquisa cujos resultados têm
demonstrado resultados controversos. Alguns estudos mostram que o VHC tem sido
detectado no leite materno e colostro, principalmente em mulheres onde ocorre a
alta viremia por ocasião do aleitamento, enquanto em outros, não se observou
associação significativa entre amamentação ao seio e aumento no risco de
transmissão mãe-filho do vírus VHC. O fato é que a maioria dos estudos possui
pequenas amostras e, na ausência de documentação conclusiva, tal risco não pode
ser definitivamente excluído (PEIXOTO et al., 2003).
Um estudo realizado em 2005 demonstrou que 7% das crianças que
amamentaram ao seio foram infectadas com VHC, ao passo que a contaminação
aconteceu em apenas 5% das crianças alimentadas com fórmulas lácteas. Vale
ressaltar que, devido ao fato de ter uma pequena amostragem, estes estudos
apresentam baixo nível de evidência estatística (MOK et al., 2005).
A presença do VHC-RNA no leite materno foi associada ao aumento na
transmissão em um estudo espanhol. Das 35 mulheres participantes do estudo,
quatro apresentaram VHC-RNA no leite, dentre as quais, três transmitiram o VHC
para seus filhos (75%), em comparação com a TV de uma em 16 pacientes cujo leite
era negativo para VHC-RNA (6,3%). Uma explicação encontrada pelos autores foi a
24
alta viremia plasmática destas pacientes no pós-parto imediato (RUIZ-EXTREMERA
et al., 2000).
A Academia Americana de Pediatria afirma que mães com VHC estão
autorizadas a amamentar, devido à falta de documentação provando a
contaminação por essa via, mas ressalva que as mães devem ser aconselhadas
sobre a presença do vírus no leite (American Academy of Pediatrics, 2003). De
qualquer forma, ainda se faz necessário estudos controlados para esclarecer com
maior precisão o questionamento da relação amamentação e transmissão vertical do
VHC. Um resumo dos estudos versando sobre amamentação e transmissão da
Hepatite C encontra-se no quadro 2.
25
Quadro 2 – Resumo dos estudos relacionando amamentação e transmissão
vertical do HCV.
Autor Recomendações
Ruiz-Extremera et al., 2000
A presença do VHC - RNA no leite materno
foi associada com aumento na transmissão
vertical.
American Academy of
Pediatrics, 2003
Mães com VHC estão autorizadas a
amamentar, devido à falta de documentação
provando a contaminação por essa via,
entretanto ressalva que as mães devem ser
aconselhadas sobre a presença do vírus no
leite.
Peixoto et al, 2003
A prevalência da infecção pelo VHC entre
gestantes não deve ser desconsiderada
porém o aleitamento não constitui fator
relevante na transmissão do vírus.
Mok et al., 2005
Não foi identificada associação significante
entre amamentação ao seio e aumento no
risco de transmissão vertical.
Percebe-se que ainda falta um longo caminho a ser trilhado na trajetória da
infecção gestacional pelo vírus da Hepatite C. A despeito da tentativa em
estabelecer um protocolo único de conduta obstétrica para as pacientes gestantes
portadoras do VHC, até o presente momento, as informações contidas nos estudos
pesquisados sinalizam para um protocolo semelhante ao utilizado para a gestante
portadora do vírus HIV.
26
JUSTIFICATIVA
27
Em função da escassez de medidas preventivas realmente eficazes para
controle da infecção pelo vírus da hepatite C e suas conseqüências desastrosas às
crianças e adolescentes em todo o mundo. Sendo assim, torna-se relevante
conhecer a prevalência da doença, as chances das gestantes contaminadas
transmitir a doença a seus descendentes, quais os fatores de risco que realmente
influenciam para o aumento da contaminação pelo VHC, e estabelecer a real
influência de variáveis importantes como o tipo de parto mais adequado para estas
gestantes, se estes devem acontecer antes ou após a ruptura da bolsa das águas e
a permissão do aleitamento materno. Sem dúvida, uma vez elucidadas tais
questões, muito poderá ser melhorado no sentido de oferecer treinamento e
aperfeiçoamento aos profissionais de saúde para que estas possam contribuir cada
vez mais com a diminuição da TV desta doença e atenuar os imensos gastos
demandados ao sistema de saúde vigente.
28
___________________________________________________________________
OBJETIVOS
29
1. Determinar a prevalência do diagnóstico do vírus da Hepatite C durante a
gravidez em pacientes gestantes do município de Campo Grande;
2. Descrever os fatores de risco que podem contribuir para a transmissão
vertical do Vírus da Hepatite C entre as gestantes do município de Campo
Grande e verificar a associação destes fatores com a transmissão vertical do
VHC;
3. Calcular a prevalência do subtipo viral mais encontrado dentre as gestantes
portadoras do vírus da Hepatite C no município de Campo Grande;
4. Calcular a taxa de coinfecção HIV/HCV nas gestantes do município de Campo
Grande;
5. Calcular a taxa de transmissão vertical do Vírus da Hepatite C no município
de Campo Grande;
6. Avaliar a taxa de transmissão vertical do Vírus da Hepatite C entre as
gestantes coinfectadas pelo vírus HIV no município de Campo Grande;
7. Avaliar a associação entre transmissão vertical e a via de parto em pacientes
gestantes portadoras do vírus da Hepatite C no município de Campo Grande;
8. Avaliar a associação entre transmissão vertical e o tempo de ruptura da bolsa
amniótica em pacientes gestantes, portadoras do vírus da Hepatite C, do
município de Campo Grande;
30
9. Avaliar a associação entre transmissão vertical e a amamentação em
pacientes gestantes, portadoras do vírus da Hepatite C, no município de
Campo Grande;
10. Avaliar a associação entre transmissão vertical e a carga viral das pacientes
gestantes, portadoras do vírus da Hepatite C, no do município de Campo
Grande.
31
HIPÓTESES
32
H0 – Não há associação entre:
Transmissão vertical do VHC e a via de parto;
Transmissão vertical do VHC e o tempo de ruptura das membranas;
Transmissão vertical do VHC e a amamentação;
Transmissão vertical e a carga viral das pacientes;
Transmissão vertical do VHC e os fatores de risco.
H1 – Há associação entre:
Transmissão vertical do VHC e a via de parto;
Transmissão vertical do VHC e o tempo de ruptura das membranas;
Transmissão vertical do VHC e a amamentação;
Transmissão vertical e a carga viral das pacientes;
Transmissão vertical do VHC e os fatores de risco.
33
CASUÍSTICA E MÉTODOS
34
O desenho desta pesquisa é descritiva, observacional, transversal, das
gestantes cadastradas no SISPRENATAL – Sistema de Informação Sobre o
Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento – para o programa de
acompanhamento pré-natal idealizado pelo Ministério da Saúde e utilizado pela
Secretaria de Saúde do Município – O Programa de Humanização do Pré-natal e
Nascimento (PHPN), e que apresentaram sorologia reagente e confirmada para
VHC no município de Campo Grande no período de 2002 a 2005.
O Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento (PHPN) foi criado
pelo Ministério da Saúde em 2000 em consonância com proposta da Organização
Mundial da Saúde, com o objetivo principal de diminuir as taxas de mortalidade
materna, peri e neonatal. Segundo o PHPN, os municípios adotariam medidas que
deveriam garantir o acesso e a melhoria da qualidade do acompanhamento pré-
natal, da assistência ao parto e puerpério e da assistência neonatal. No tocante à
assistência pré-natal, o programa prevê como ações essenciais: a captação precoce
das gestantes, a realização de no mínimo seis consultas de acompanhamento pré-
natal, aplicação da dose imunizante da vacina antitetânica (segunda dose) ou dose
de reforço em mulheres já imunizadas e a realização de exames laboratoriais
definidos como básicos: tipagem sanguínea e fator Rh, VDRL, urina tipo I, glicemia,
hematócrito e hemoglobina e a testagem anti-HIV e uma consulta de pós-parto.
(BRASIL, 2002).
No Estado de Mato Grosso do Sul, uma parceria entre o Governo do Estado,
Município de Campo Grande e o Instituto de Pesquisas e Diagnósticos da
Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais de Campo Grande (IPED – APAE),
viabilizou desde 2002 o Programa de Proteção a Gestante (PPG), que conta com
cobertura de 100% dos municípios do Estado atingindo cerca de 98% das gestantes
35
atendidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), aprimorando o diagnóstico das
doenças infecciosas durante o período gestacional. O PPG visa contribuir para
diminuição do número de mortes maternas e dos bebês a partir dos resultados dos
testes realizados através da técnica do papel filtro. Os 10 exames realizados neste
Programa são para detecção de toxoplasmose, rubéola, doença da inclusão
citomegálica, sífilis, HIV, Chagas, Hepatite B, Hepatite C, fenilcetonúria materna,
HTLV e hipotireoidismo (BRASIL, 2000).
O SISPRENATAL constitui-se em um software desenvolvido pelo
Departamento de Informação e Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS)
que tornou possível o monitoramento da atenção pré-natal e puerperal, de forma
organizada e estruturada, e passou a ser de uso obrigatório nas unidades de saúde
e que possibilita a avaliação da atenção a partir do acompanhamento de cada
gestante. Esse sistema possui interface com o Sistema de Informação Ambulatorial
do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS) e o Sistema de Informação Hospitalar do
Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) possibilitando o cadastramento e
acompanhamento de todas as gestantes inscritas no programa disponibilizando
todos os indicadores do processo, por localidade e período (BRASIL, 2002).
A alimentação do referido sistema é realizada através de duas fontes de
dados: a Ficha de Cadastramento da Gestante e a Ficha de Registro Diário de
Atendimento, que são preenchidas, em geral, pelos profissionais que realizam a
primeira consulta e as consultas subseqüentes. Utilizam-se ainda dados do Sistema
de Informação de Nascidos Vivos (SINASC) para o município de Campo Grande
(NASCIMENTO et al., 2007).
A gestante, ao iniciar o acompanhamento médico pré-natal, recebe solicitação
da coleta de gota de sangue de uma polpa digital ou punção venosa que será
36
depositada em papel filtro em área previamente demarcada, sendo a mesma
realizada na unidade de saúde onde irá realizar seu acompanhamento. Após
secagem da amostra (até 4 horas), o papel filtro é enviado do posto de coleta até o
laboratório do instituto de pesquisa, ensino e diagnóstico (IPED – APAE) de Campo
Grande-MS, não podendo ultrapassar período superior a 48 horas da coleta. Após a
chegada ao laboratório, a amostra de sangue é ressuspendida, e então, processada
pelos testes sorológicos padrão para cada investigação de infecção e no caso da
hepatite C o kit utilizado para realização do ELISA é denominado ETI-AB HCV K 3.0.
Deste laboratório partem os resultados para os respectivos centros de saúde
onde foi realizada a triagem inicial. A solicitação de nova coleta só acontece se os
resultados dos testes de triagem forem positivos ou indeterminados. Neste caso, a
nova coleta, contendo amostra de soro, destinar-se-á ao Laboratório Central
(LACEN) da Fundação Serviços Estaduais de Saúde para contra-prova e
confirmação diagnóstica. Neste laboratório são então realizados testes
confirmatórios que, no caso da hepatite C, o PCR qualitativo do kit RT-PCR Quali
em tempo real – Taq Mau. Os casos confirmados são encaminhados aos serviços
de referência municipais, estaduais e federais, devendo iniciar protocolos
específicos de tratamento estabelecidos pelo Ministério da Saúde. A quantificação
da carga viral foi realizada por meio da técnica RT-PCR/RFLP com sensibilidade
maior ou igual 800 UI/ml, sendo 1 UI = 2,7 cópias.
Para a amostragem das gestantes portadoras da infecção pelo VHC no
período da presente pesquisa, 58 pacientes foram identificadas como positivas pelo
método de ELISA, a partir do banco de dados fornecidos pelo IPED/APAE (termo de
liberação de dados exposto no anexo E). Após a identificação dessas pacientes, os
dados das gestantes e das crianças foram coletados a partir da utilização de um
37
formulário de pesquisa, apresentado no anexo C, para a investigação das condições
de pré-natal, parto e nascimento. O formulário foi aplicado pela pesquisadora
responsável durante entrevistas ambulatoriais e os dados cujas pacientes não
possuíam consigo, foram verificados por meio de consulta aos prontuários do
binômio mãe-filho nos serviços de arquivo médico do Hospital Universitário e do
Hospital Dia – CEDIP, referência para doenças infecto-contagiosas da Secretaria de
Saúde do Município de Campo Grande.
Foi considerada infecção pelo VHC a presença de sorologia positiva por meio
do ELISA e a confirmação pela presença de RNA do vírus da hepatite C pelo
método de PCR qualitativo. Sendo assim, 23 (39,6%) pacientes apresentaram
confirmação diagnóstica, preenchendo assim, os critérios obrigatórios ao protocolo
de pesquisa empregado para responder aos objetivos do presente estudo conforme
exposto no anexo E. As demais pacientes foram excluídas por apresentarem dados
do formulário da pesquisa incompletos ou por apresentarem informações
incompletas em seus prontuários.
As variáveis presentes no formulário de pesquisa foram divididas da seguinte
maneira:
- Variáveis epidemiológicas: Nome completo, número do prontuário da
mesma no SUS, idade em anos, procedência (todas as pacientes habitavam no
município de campo grande), etnia, presença ou ausência de transfusões
sanguíneas prévias, uso de drogas injetáveis ou inalatórias no período do estudo,
número de parceiros (foi considerado multiparceragem um número acima de seis
parceiros no período do estudo), presença de tatuagens pelo corpo;
- Variáveis da gestação: presença ou ausência de acompanhamento pré-
38
natal, número de consultas realizadas (considerado ideal, de acordo com o
Ministério da Saúde acima de seis), data do diagnóstico do VHC durante a gestação,
idade da paciente durante a gestação, data da internação no momento do parto,
idade gestacional da paciente no momento do parto, data da alta no pós-parto, tipo
de parto realizado e duração do mesmo (operatório – cesariana e ou com fórcipe -
ou não operatório), duração do trabalho de parto (superior ou inferior a seis horas),
presença ou ausência de ruptura da bolsa das águas e quanto tempo de ruptura das
mesmas (tempo superior ou inferior a seis horas), presença ou ausência de
complicações durante o parto e quais foram as mesmas, presença ou ausência de
patologia fetal associada, sexo fetal, presença ou ausência de complicações
obstétricas, clínicas ou ginecológicas associadas;
- Variáveis da doença: conhecimento prévio à gestação da sorologia positiva
para VHC, data precisa do diagnóstico com sorologia positiva e PCR- RNA para o
VHC, realização de tratamento para VHC prévio a gestação, quais medicamentos
foram utilizados e por quanto tempo, qual o genótipo e a carga viral (foi considerada
alta carga viral uma dosagem • 2,5 X 10
6
copias virais / ml de sangue) no momento
do diagnóstico e no momento do parto, no aleitamento materno, sorologia Ac anti-
VHC pelo método de ELISA, do RN, aos seis, 12 e 18 meses e PCR qualitativo
positivo após os 18 meses (para ser considerado transmissão vertical positiva
considerou-se ELISA e PCR reagentes após os 18 meses de vida), resultado dos
exames caso tenha sido feito rastreamento dos comunicantes (marido e outros filhos
e em que idade), biópsia hepáticas realizadas;
- Variáveis clínicas: sinais e sintomas presentes no momento da entrevista,
39
outras doenças clínicas associadas durante a gravidez, necessidade de tratamento,
com quais medicações, presença de patologias hepáticas associadas assim como o
momento de seu diagnóstico, presença de biópsia hepática e o tratamento realizado.
- Variáveis do puerpério: Presença ou ausência de aleitamento materno e
por quanto tempo (tempo superior ou inferior a seis meses).
Quanto aos aspectos éticos, foram coletados dados a partir de entrevistas e
revisão de prontuários os quais respeitaram os limites definidos pelo projeto de
pesquisa e pelo Termo de Consentimento Livre Esclarecido (anexo B), sendo estes,
submetidos e aprovados, pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMS (CEP/UFMS)
(Anexo A), previamente ao início da pesquisa.
Para o cálculo de prevalência do VHC em gestantes no município de Campo
Grande, considerou-se o número total de 31.187 pacientes, correspondentes ao total
de gestantes inscritas no SISPRENATAL no período de 2002 a 2005.
A mensuração das variáveis paramétricas está expressa pelas médias ± 1DP,
ao passo que a associação entre as variáveis não paramétricas foi avaliada pelo
teste exato de Fisher em tabelas de contingência de dupla entrada. Foi aceito
p<0,05 (95%) como critério para rejeição da hipótese de nulidade.
As associações avaliadas foram:
- TV do VHC x Carga Viral;
- TV do VHC x Amamentação;
- TV do VHC x Tipo de Parto;
- TV do VHC x Tempo de ruptura da bolsa.
- TV do VHC x fatores de risco para transmissão do VHC.
40
RESULTADOS
41
Do ponto de vista epidemiológico, os dados encontrados demonstraram que o
número total de gestantes inscritas no SISPRENATAL de 2002 a 2005 e que
iniciaram o acompanhamento de sua gestação, portanto sendo submetidas aos
testes de triagem do Programa de Proteção à Gestante no município de Campo
Grande, foi de 31.187 pacientes, revelando uma prevalência de infecção pelo vírus
VHC de 0,18% (58 / 31.187).
Foram identificadas 58 gestantes portadoras do vírus da hepatite C através
dos dados fornecidos pelo banco de dados do IPED – APAE conforme carta de
solicitação e liberação dos mesmos em anexo (anexo D). Das 58 pacientes
portadoras do vírus VHC detectados através do método de ELISA, no município de
Campo Grande, 23 (39,6%) apresentaram confirmação diagnóstica com presença de
RNA - VHC através de PCR qualitativo.
A média de idade das gestantes portadoras do VHC foi de 29,8 ± 5,1 anos,
sendo que 34,7% eram de etnia negra, 47,8% de etnia branca e 15,3% de etnia
parda e 2,0% de etnia indígena.
Em relação aos fatores de risco para contaminação pelo VHC 78% das
gestantes com sorologia positiva foram consideradas como tendo múltiplos
parceiros, 34,7% foram ou ainda são usuárias de drogas injetáveis ou inalatórias,
43,5% receberam transfusões sanguíneas e 20% das pacientes possuíam tatuagens
pelo corpo, conforme dados expostos na tabela 1. Não houve associação estatística
significativa entre os fatores de risco avaliados para a transmissão vertical materna
do VHC aos recém-nascidos.
42
Tabela 1 - Fatores de risco para transmissão do VHC encontrados nas gestantes do
município de Campo Grande. (n=23)
Fatores Risco Transmissão vertical TOTAL
Valor de p
Presente Ausente
Parceiros sexuais
Menos que 5 - 3 (15%) 3 (13%)
- Mais que 5 3 (100%) 17 (85%) 20 (87%)
TOTAL 3 (100%) 20 (100%) 23 (100%)
0,1
Drogas ilícitas
- Sim 2 (66,6%) 5 (25%) 8 (35%)
- Não 1 (33,3%) 15 (75%) 15 (65%)
TOTAL 3 (100%) 20 (100%) 23 (100%)
0,26
Transfusões de sangue
- Sim 1 (33,3%) 10 (50%) 10 (56%)
- Não 2 (66,6%) 10 (50%) 13 (44%)
TOTAL 3 (100%) 20 (100%) 23 (100%)
1,00
Tatuagens no corpo
- Sim 1 (33,3%) 3 (15%) 4 (17%)
- Não 2 (66,6%) 17 (85%) 19 (83%)
TOTAL 3 (100%) 20 (100%) 23 (100%)
0,45
43
Fato importante a ser considerado é que todas as gestantes realizaram pré-
natal no município de Campo Grande e 85% delas fizeram o número de consultas
considerado ideal pelo Ministério da Saúde.
Dentre as doenças associadas à contaminação pelo VHC, observou-se que
45% das pacientes da amostra tiveram infecções do trato urinário, 18% obtiveram
diagnóstico de doenças consideradas não sexualmente transmissíveis, 13% tiveram
diagnóstico de doenças consideradas sexualmente transmissíveis. A taxa de co-
infecção HIV/VHC foi de 8,7%. Apenas 8% da amostra não teve co-morbidades no
curso da gestação, conforme demonstrado no gráfico 1.
Gráfico 1 – Doenças associadas às gestantes com sorologia positiva para o VHC. (n=23)
46%
15%
8%
23%
8%
ITU
DST
HIV
Outras Doenças
Não
44
Outro dado encontrado no trabalho foi quanto à triagem para o vírus da
hepatite C em parceiros e filhos anteriores à gestação atual, observou-se que 21,7%
dos parceiros haviam realizado a sorologia para elucidação da doença ao passo que
78,3% dos filhos anteriores já haviam realizado os exames de triagem por volta do
18º mês de vida. O gráfico 2 ilustra o rastreamento dos parceiros e filhos anteriores
da paciente.
Gráfico 2 – Rastreamento dos parceiros e filhos anteriores quanto a contaminação pelo VHC.
18
5
5
18
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Parceiros Filhos
Não
Sim
N
º
d
e
p
a
c
i
e
n
t
e
s
45
Quanto ao conhecimento sobre ser portadora do VHC previamente a
gestação atual, o gráfico 3 mostra que 34,8% já sabiam ser portadoras do vírus da
hepatite C antes dos exames de rotina pré-natal do Programa de Proteção à
Gestante (PPG). Das pacientes que já tinham conhecimento do fato, apenas duas
(8,7%), já tinham feito tratamento com as medicações sabidamente eleitas para o
tratamento da doença, a saber, o Interferon (não peguilado) e a ribavirina.
Gráfico 3 – Conhecimento e tratamento do VHC previamente a Gestação.
Dentre as 23 pacientes gestantes que fizeram parte do estudo, a idade
gestacional média no momento do parto foi de 38,5 ± 1,95 semanas de gestação.
8
2
15
21
0
5
10
15
20
25
VHC Prévio Tratamento
Sim
Não
46
Em relação ao tempo de ruptura das membranas corioamnióticas até o
nascimento do RN, o estudo mostra que 9% das gestantes apresentaram tempo
superior a 6 horas e 91% tempo inferior a este, conforme dados ilustrados no gráfico
4.
Gráfico 4 – Tempo de ruptura de córioamniorrexe no trabalho de parto
91%
9%
< 6 horas
> 6 horas
47
Em relação ao tipo de parto, 57% das pacientes foram submetidas a parto
operatório (cesárea ou fórcipe), enquanto 43% foram submetidas a parto não
operatório (vaginal). Se considerarmos o parto fórcipe como sendo não operatório,
esse número se elevaria para 52,1% enquanto o parto operatório cairia para 47,8%,
conforme exposto no gráfico 5.
Gráfico 5 – Tipos de parto a que foram submetidas as gestantes da amostra.
57%
43%
Operatório
Não Operatório
48
Quanto à amamentação, a mesma foi referida por 74% das pacientes
estudadas, sendo que o tempo de amamentação de 45% delas foi menor que 6
meses, enquanto que 30% amamentaram por tempo superior a este e apenas 26%
das pacientes não amamentaram, conforme ilustrado no gráfico 6.
Gráfico 6 – Presença de aleitamento materno nas pacientes do estudo.
74%
26%
Sim
Não
49
Quanto à dosagem da carga viral plasmática das pacientes com VHC, o
gráfico 7 mostra que 13% das pacientes da amostra apresentaram o número de
cópias virais maior que 2,5 X 10
6
(n=3) considerada alta, enquanto que 87%
apresentavam o número de cópias inferior a este número (n=20) considerada baixa.
Gráfico 7 – Dosagem da carga viral plasmática das pacientes da amostra
13%
87%
> 2,5x106
< 2,5x106
50
Das 23 pacientes estudadas e que preencheram todos os critérios para
participarem do protocolo de pesquisa, observamos a persistência do RNA viral, por
meio do PCR qualitativo após os 18 meses de vida, em 3 recém nascidos
configurando uma taxa de transmissão vertical de 13%. O gráfico 8 ilustra a
transmissão vertical do VHC nas gestantes do estudo.
Gráfico 8 – Transmissão vertical do VHC nas gestantes do estudo.
13%
87%
TV VHC Presente
TV VHC Ausente
51
Em relação a coinfecção pelo HIV duas pacientes (8,7%) apresentavam esta
associação. A transmissão vertical do VHC dentre as pacientes coinfectadas pelo
HIV ocorreu em 50% (1/2), ou seja, uma paciente coinfectada pelo HIV transmitiu o
VHC ao seu filho e outra não, conforme ilustrado no gráfico 9.
Gráfico 9 – Transmissão Vertical do VHC em gestantes coinfectada pelo HIV no estudo.
50%50%
TV VHC/HIV ausente
TV VHC/HIV presente
52
Quanto ao subtipo do vírus encontrado no plasma destas pacientes gestantes:
53% tinham o subtipo 1a como preponderante, cerca de 30% tinham o subgrupo 1b,
4% tinham o subgrupo 2b e 13% tinham o subgrupo 3a como predominante,
conforme exposto no gráfico 10.
Gráfico 10 – Freqüência dos subtipos virais encontrados nas pacientes da amostra.
53%
30%
4%
13%
1a
1b
2b
3a
53
Em relação à associação entre a transmissão vertical do vírus da hepatite C e
a carga viral plasmática apresentada pelas pacientes do estudo, a tabela 2
demonstra haver significância estatística entre as variáveis. Segundo os dados
expostos, existiu associação significativa entre carga viral superior a 2,5 X 10
6
e a
ocorrência de transmissão vertical com um p = 0,03.
Tabela 2 – Associação entre Transmissão Vertical e Carga Viral em gestantes
portadoras do Vírus de Hepatite C, Campo Grande 2006.
Carga Viral (Cópias/ml)
< 2,5 X 10
6
• 2,5 X 10
6
Transmissão
Vertical
N (%) N (%) Total
Sim
01(5%) 02 (66,6%) 03 (13%)
Não
19 (95%) 01 (33,4%) 20 (87%)
Total
20 (100%) 03 (100%) 23 (100%)
p = 0,03
54
Considerando o desfecho quanto ao tipo de parto a que as pacientes foram
submetidas, a tabela 3 demonstra não ter havido associação estatisticamente
significativa no que diz respeito à transmissão vertical mostrando um p= 1,0.
Tabela 3 – Associação entre Transmissão Vertical e o tipo de parto a que foram
submetidas as gestantes portadoras do Vírus de Hepatite C, Campo Grande 2006.
Tipo de Parto
Operatório Não Operatório
Transmissão
Vertical
N (%) N (%) Total
Sim
02 (16,7%) 01 (9,1%) 03 (13,1%)
Não
10 (83,3%) 10 (90,9%) 20 (86,9%)
Total
12 (100%) 11 (100%) 23 (100%)
p= 1,0
55
Também não foi observada associação estatisticamente significativa entre
amamentação e transmissão vertical, conforme apresentado na tabela 4. Nesta
associação encontramos um valor de p= 0,10.
Tabela 4 – Associação entre Transmissão Vertical e Amamentação em gestantes
portadoras do Vírus de Hepatite C, Campo Grande 2006.
Amamentação
Sim Não
Transmissão
Vertical
N (%) N (%) Total
Sim
01 (5,6%) 02 (40%) 03 (13,1%)
Não
17 (94,4%) 03 (60%) 20 (86,9%)
Total
18 (100%) 05 (100%) 23 (100%)
p= 0,10
56
Em relação ao tempo levado entre o momento da ruptura da membrana das
águas até o momento do parto, também não foi encontrada associação
estatisticamente significativa para com a transmissão vertical conforme tabela 5.
Nesta, o valor de p encontrado foi de 1,0.
Tabela 5 – Associação entre Transmissão Vertical e Tempo de Bolsa Rota em
gestantes portadoras do Vírus de Hepatite C, Campo Grande 2006.
Tempo de Bolsa Rota
< 6 horas • 6 horas
Transmissão
Vertical
N (%) N (%) Total
Sim
03 (14,3%) __ 03 (13,1%)
Não
18 (85,7%) 02 (100%) 20 (86,9%)
Total
21 (100%) 02 (100%) 23 (100%)
p= 1,0
57
DISCUSSÃO
58
Pode-se observar, em vários estudos, que a Infecção pelo VHC verticalmente
adquirida é relativamente benigna a curto e médio prazo. As conseqüências a longo
prazo não são conhecidas, mas, dado que a infecção por VHC em adultos tem um
longo período de latência, é possível que crianças verticalmente infectadas
desenvolvam sintomas severos na adolescência, segunda e terceira década de vida
confirmando a hipótese de ser este, ainda, um grave problema de saúde pública a
ser enfrentado do ponto de vista custo-efetividade (WITTLE et al., 2002).
No presente estudo, baseado no critério da soropositividade pelo ELISA,
observou-se prevalência do VHC de 0,18% (58 pacientes), entre as 31.187
gestantes participantes que ingressaram no PHPN através de cadastro no
SISPRENATAL. Apesar do número absoluto de gestantes soropositivas no Município
de Campo Grande ser preocupante, visto que estas mulheres, mesmo tendo
conhecimento prévio da doença, freqüentemente passam por novas gestações, esta
prevalência ainda encontra-se abaixo tanto da população mundial, que gira em torno
de 1% (PASSOS, 1999), quanto da população de gestantes onde estes números
chegam alcançar 13% (AIZAKI et al.,1996 e KUMAR et al.,1997).
Um fato a se observar é a população estudada por cada autor, pois esta
variação pode contribuir para discrepâncias, por se tornarem viéses de seleção de
amostra bastante significativos. Em nossa amostra, um provável viés encontrado foi
que todas as gestantes estudadas eram cadastradas no SISPRENATAL (SUS),
representando uma população de baixo nível socioeconômico, portanto menor nível
cultural, menos acesso às informações e mais expostas a contaminação por esta e
outras DSTs.
Assim, o estudo realizado com 1005 gestantes que apresentavam as mesmas
59
características da amostra do presente estudo, baixo nível socioeconômico,
encontrou prevalência de 1,71% (BOHMAN et al, 1992). Outro viés importante foi o
encontrado no estudo japonês realizado com 1925 gestantes em trabalho de parto,
onde a prevalência encontrada foi de 2,6%, porém não mencionaram as taxas de
coinfecção com outras doenças (AIZAKI et al, 1996). Outro estudo incluindo 5000
gestantes demonstrou prevalência do VHC de 1,6%, também excluídas as pacientes
coinfectadas pelo HIV (LA TORRE et al., 1998).
Outro viés possível seria a não confirmação da infecção pelo VHC a partir da
verificação da presença do RNA viral, fato este encontrado num estudo com 7698
gestantes onde a prevalência encontrada foi de 0,69% (OTHO, 1994), além de
outro trabalho envolvendo 21.791 gestantes que revelou a prevalência de sorologia
positiva em 0,58% das pacientes e, apenas, 0,39% quando se verificou a presença
de RNA VHC (OKAMOTO, 2000). Estes fatos reforçam a necessidade imperativa
da confirmação diagnóstica.
Um outro viés encontrado foi o local onde o estudo foi realizado, pois,
casuística avaliando 1700 gestantes em serviço de gestação de alto risco
encontrou prevalência de 1,71% (FLOREANI et al, 1996), enquanto outro estudo
com 1388 gestantes em maternidade considerada de baixo risco obteve uma
prevalência de 2,59% (PIPAN et al 1996). Outro estudo realizado com 106
gestantes em um ambulatório de DSTs encontrou prevalência de 6,6% (CHOY et
al., 2003).
No Brasil, a prevalência de anticorpos contra o VHC encontrados entre as
gestantes no estado de Mato Grosso do Sul, utilizando a mesma técnica do papel
filtro, foi de 0,1% (FIGUEIRÓ-FILHO et al.,2002), taxa esta considerada
sensivelmente inferior a outros estudos realizados com gestantes em outros
60
municípios como Ribeirão Preto onde a taxa foi de 0,6% (DUARTE et al, 2003), em
Londrina com taxa foi de 0,8% (REICHE et al., 2000) e em Porto Alegre onde a taxa
encontrada foi de 2,66% (PEIXOTO et al., 2004) .
Outra taxa de prevalência também considerada elevada encontra-se no
estudo egípcio com 499 gestantes, aparentemente saudáveis, onde foi observada
prevalência de 13% de anticorpos anti-VHC em gestantes. Este fato pode advir da
realização do estudo em população com alta endemicidade para a doença (KUMAR
et al., 1997).
Em estudo envolvendo gestantes e crianças inglesas, a prevalência de fatores
de risco como o uso de drogas injetáveis e sua influência sobre a transmissão
vertical foi de 0,29%, principalmente quando se tratava de pacientes usuárias de
drogas injetáveis durante a gestação e moradoras de área menos favorecidas da
cidade (HUTCHINSON et al., 2004).
Em nosso estudo observou-se multiparceragem em 85% da amostra, sendo
que muitos dos parceiros eram drogaditos e/ou que já haviam sofrido transfusão
sanguínea. Também se observou 45% das gestantes com histórico de transfusão de
sangue, por motivo de abortamento ou cirurgias de emergências devido a acidentes.
Quanto à drogadição, 35% das pacientes utilizaram drogas injetáveis ou inalatórias
durante a gestação e quanto a presença de tatuagens pelo corpo 20% das pacientes
possuíam, confirmando a dificuldade de elucidação correta da via de contágio uma
vez que todas podem estar associadas.
Um estudo americano que visava avaliar a prevalência do VHC em gestantes
com outras DSTs e identificar os principais grupos e fatores de risco para a doença
encontrou ausência de associação entre a infecção pelo VHC nas pacientes
expostas à outras DSTs, por outro lado, uma associação estatística significativa
61
(OR= 6.3 – 73) entre a presença do VHC e abuso de drogas endovenosas e
inalatórias (CHOY et al., 2003; SYRIOUPOULOU et al., 2005). Em contrapartida,
outros trabalhos apresentaram dados onde não ocorreu associação significativa
entre o uso de drogas endovenosas e a TV (EXTREMERA et al., 2000; CHOY et al.
2005).
Alguns autores acreditam que a TV pode estar relacionada aos tipos e
subtipos virais que favorecem contaminação e a persistência da doença na criança,
e tentam fazer a associação entre estes tópicos (AIZAKI et al., 1996; MOLIM et al.,
2001). No estudo de Porto Alegre, a TV ocorreu em uma mãe coinfectada pelo HIV e
que possuía genótipo 3a, sendo que, na análise do genótipo da criança, este
apresentava 100% de cadeias homólogas com o da criança. (PEIXOTO et al., 2004).
Estudo realizado em Tóquio observou que a TV aconteceu a partir de mãe
com infecção mista pelos subtipos vírais 1a e 1b e a contaminação da criança foi
diagnosticada apenas pelo vírus 1b (AIZAKI et al., 1996). Este mesmo autor tem
feito estudos analisando a seqüência de nucleotídeos da junção E1 e E2 do
capsídeo viral e do anticorpo específico que reconheceria esta região que sofreu
mutação sugerindo ser este o caminho para se tentar outras possibilidades de
prevenção para a infecção (AIZAKI et al., 1996). Outros estudos encontraram que os
genótipos mais relacionados à TV foram os 1b e 3a (ZUCCOTTI et al., 1995).
Na amostra do presente estudo, o genótipo mais prevalente e que apareceu
em 53% das pacientes foi o 1a, seguido pelo 1b presente em 30% das pacientes, 3a
presente em 13% e o 2b presente em apenas 1 paciente (4%). Nos três casos em
que a TV ocorreu o subtipo 1a foi o mais freqüente com 66,6% (n=2).
Valores de corte para níveis de VHC-RNA são discutidos, para se associar às
cargas virais e a transmissibilidade para o recém nascido, porém este ainda é
62
considerado um dado de difícil valorização e análise em virtude da falta de
padronização universal entre os laboratórios para medida da carga viral (MORIYA et
al., 1995; PIPAN et al., 1996).
Um fator limitante na análise comparativa de estudos que tratam da TV do
VHC é o critério de positividade da infecção nas crianças. Alguns autores
consideram infectadas as crianças com o teste convencional positivo em qualquer
idade, enquanto outros preferem considerar pelo menos duas ou mais resultados
positivos (PEIXOTO et al., 2004). Ocorre que a presença do Anticorpo anti-VHC
materno pode estar presente até 18º mês de vida, tornando este resultado falso
positivo. Dessa forma, o critério mais aceito atualmente baseia-se no achado do
RNA viral no sangue da criança após este período (STRAUSS, 2001).
Assim, alguns autores concordaram que o acompanhamento da criança
deveria ser realizado mais vezes a fim de se estabelecer se a viremia da criança é
transicional ou permanente (SPENCER et al., 1997). Sendo assim, estudo realizado
em Porto Alegre observou que crianças infectadas apresentavam resultados
positivos no primeiro mês de vida tendo ocorrido a negativação do exame por volta
do sexto mês considerando, portanto, viremia transicional (PEIXOTO et al., 2004).
No presente estudo, 87% (20) das crianças nascidas tiveram resultado de
sorologia pelo método ELISA positivo na primeira amostra, primeiro mês de vida,
enquanto que 13% (3) já nasceram com o resultado negativo. Dentre as crianças
que nasceram com resultado do ELISA positivo, apenas 15% (3) permaneceram
positivas após o 18º mês de vida, apresentando posteriormente confirmação pelo
PCR qualitativo, configurando uma viremia transicional em 85% (17) das crianças.
63
Quando se estuda a prevalência da transmissão vertical (TV) observa-se a
imensa variação existente em razão da influência de uma gama de fatores. Inúmeras
revisões da literatura observaram taxas que variaram de 2,3% a 13% podendo
aumentar sobremaneira quando da coinfecção pelo HIV (KUMAR et al., 1997; GIBB
et al., 2000). A taxa de transmissão vertical encontrada em estudo realizado em
1995 não demonstrou casos de TV de VHC em mães contaminadas apenas com o
vírus VHC, porém, esta percentagem chegaria a 36% quando ocorresse a co-
infecção pelo HIV (ZANETTI, 1995). Em outro estudo deste mesmo autor foi
encontrada taxa de 3,2% de TV para pacientes não coinfectadas pelo HIV e de
22,5% para pacientes coinfectadas por este vírus (ZANETTI, 1998).
A taxa de transmissão vertical no presente estudo foi de 13% (n=3/23). Das
pacientes que transmitiram verticalmente o VHC (n=3), duas apresentavam carga
viral VHC-RNA elevada durante a gestação e o parto, enquanto a outra apresentou
carga viral baixa e coinfecção pelo vírus HIV.
Outros estudos também encontraram taxas altas de transmissão vertical como
é o caso de um estudo egípcio avaliando 499 gestantes saudáveis onde esta taxa de
TV também foi de 13% (KUMAR et al 1997). Um estudo japonês observou taxa de
prevalência de infecção de 5,6% (OTHO, 1994) enquanto que, outro estudo japonês
envolvendo 1925 pacientes demonstrou uma taxa de transmissão vertical de 2,6%
(AIZAKI, 1996). No Brasil, um estudo realizado em Porto Alegre encontrou
percentual de 5,56% quando avaliou pacientes reagentes apenas para VHC sem
coinfecção com HIV. (PEIXOTO et al, 2004).
Os estudos têm concordado que a Infecção materna pelo VHC tem sido
associada ao aumento na transmissão vertical perinatal do HIV, assim como, o efeito
sinérgico da co-infecção foi associado ao aumento em duas a quatro vezes na taxa
64
de transmissão vertical do VHC em crianças de mães infectadas pelo HIV
(FERRERO et al., 2003). Em meta-análise incluindo 10 estudos e 2382 crianças
nascidas de mães infectadas por VHC, com ou sem co-infecção por HIV demonstrou
que a co-infecção estava associada ao aumento de 2,8 vezes no risco de
transmissão vertical do VHC. (PAPPALARDO et al 2003.).
Dentre as 23 pacientes VHC reagentes estudadas na presente casuística,
observou-se taxa de coinfecção com HIV em duas (8,7%). Se considerarmos a
amostra de coinfecção HIV/VHC (n=2), a taxa de TV sobe para 50%, ou seja, uma
paciente transmitiu o VHC para seu filho e outra não. Esta elevação da taxa de TV
entre as pacientes coinfectadas pelo HIV corrobora com os dados da litetratura,
sendo que, em nosso trabalho, este valor atinge índices elevados provavelmente
devido ao pequeno número amostral.
A gestante HIV/VHC que descobriu ser portadora das infecções na gestação
atual foi a que apresentou a TV. A outra gestante coinfectada, que já era
sabidamente portadora do HIV previamente à gestação atual, tinha contagem de
células CD4 dentro da normalidade, encontrava-se em seguimento de rotina para o
HIV e apresentou carga viral do VHC baixa. Deste modo, provavelmente, tanto as
medidas preconizadas pelo PACTG 076 para a redução da TV do HIV (CONNOR et
al, 1994), como a baixa carga viral no momento do parto, contribuíram para a não TV
do VHC.
Outros estudos que versam sobre esta coinfecção HIV/VHC observaram que,
após análise da relação entre a carga viral e a contagem das células CD4, a
diminuição da contagem de células CD4 das pacientes que apresentavam a
coinfecção culminava com acréscimo na carga viral do VHC, portanto, correlação
negativa entre a carga viral HCV-RNA e a contagem de células CD4. (ZANETTI et
65
al., 1995; BANI–SADR, 2003; MARTINEZ-SIERRA, 2003; KESSON, 2005).
Inúmeros estudos concordam que ocorre aumento da transmissibilidade do
VHC quando a paciente está coinfectada pelo HIV, sendo que, este fato encontra
explicações em diversos fatores como o aumento da carga viral do VHC devido à
imunossupressão pelo HIV (GIBBS et al., 2000; FERRERO et al., 2003;
SYRIOUPOULO et al., 2005).
As conseqüências causadas pela infecção pelo VHC podem comprometer os
benefícios da terapia antiretroviral para o HIV uma vez que leva a maior índice de
intoxicação hepática e a descontinuidade do tratamento. A infecção das células do
sistema imune pelo VHC favorece a depleção das células CD4 contribuindo para pior
aproveitamento da terapia antiretroviral. Outros autores acreditam que a infecção
crônica pelo VHC estimule o sistema imune de maneira não-específica aumentando
a replicação do vírus HIV. (SULKOWSKI et al., 2000; MENDES-CORREA & ALCI,
2005 ; NAVARRO et al., 2005).
No que se refere à via de parto adotada como forma de TV, os trabalhos
encontrados também não demonstraram conclusão definitiva quando se refere à
prevenção da TV. Um estudo de coorte realizado na Grécia com 56 gestantes e seus
filhos encontrou uma taxa de transmissão vertical de 0% nas resoluções obstétricas
por cesariana e de 5,12% pela via transvaginal (RAPTOPOULOU-GIGI et al., 2001).
Outro estudo realizado tentando estabelecer a via de parto como fator de risco
para transmissão vertical de VHC avaliou 114 recém nascidos japoneses na qual 90
nasceram de parto vaginal e 24 de cesariana. As taxas de transmissão vertical
encontradas foram de 8,8% e 4,2% respectivamente, e devido à reduzida amostra
de partos cesários, não houve significância estatística para concluir a via de parto
preferencial (TAJIRI et al., 2001).
66
No presente estudo 57% das pacientes foram submetidas a partos
operatórios, considerando parto cesáreo e com fórcipe, e 43% a partos não
operatórios (vaginais). Neste estudo, apesar de não ter sido encontrada associação
estatisticamente significativa (p=1,00) entre a TV e a via de parto, das 3 crianças
infectadas, 2 nasceram de parto operatório e 1 de parto não-operatório divergindo de
inúmeros estudos da revisão bibliográfica que tendem a concordar com o fator
protetor da cesareana para evitar a TV .
Outros autores também não conseguiram comprovar diferença significativa
sobre a via de parto mais adequada às pacientes VHC positivas sem co-infecção
pelo HIV. Um estudo realizado utilizando a dosagem VHC através de testes PCR-
RNA ao nascimento, concluiu que, em pelo menos um terço dos casos a
transmissão foi intra-uterina, demonstrando, com isso, uma baixa redução na
transmissibilidade observada nos casos onde foi indicada a cirurgia cesariana eletiva
(EUROPEAN PAEDRIATRIC HEPATITIS C VIRUS NETWORK, 2001). Um estudo
prospectivo multicêntrico realizado no Reino Unido envolvendo 1787 pares mãe-
bebê observou que a cesariana eletiva não apresentava efeito protetor em relação à
TV do VHC (EUROPEAN PAEDIATRICS HEPATITIS C VIRUS NETWORK, 2005).
Um estudo avaliando 441 pares mãe-bebê no Reino Unido, e que demonstrou
resultado significativo, observou que nenhuma das crianças que nasceram de
cesariana eletiva foi contaminada pelo VHC enquanto que a taxa de TV foi de 7,7%
para as pacientes que foram submetidas a parto vaginal e de 5,9% para aquelas que
foram submetidas à cesariana de emergência. (GIBB et al., 2000). Entretanto,
grande parte dos estudos apresenta o número pares mãe-criança pequeno
perdendo assim força estatística para detectar ou excluir algum fator protetor da
cesariana.
67
Descreve-se na literatura relato de caso de gestante tercigesta com dois
partos vaginais e uma cesariana onde a mesma apresentava alta carga viral em
todas as gestações. Houve transmissão vertical nas crianças nascidas de parto
normal e aquela que nasceu de cesariana não foi infectada verticalmente
(OKAMOTO et al, 2000). Tal fato corrobora com a hipótese atual de que o parto
cesariana talvez proteja contra a TV do VHC.
No presente estudo, apesar de não ter havido associação significativa entre a
via de parto e a TV (p= 1,00), das três gestantes que transmitiram verticalmente o
VHC, duas foram submetidas a parto cesariana e uma a parto normal contrariando
as hipóteses atuais citadas.
O tempo de ruptura da bolsa das águas tem valor inquestionável na evolução
das infecções bacterianas perinatais e esta ruptura cria sistema de vácuo facilitando
a ascensão não apenas de bactérias presentes nas secreções vaginais, mas
também outros agentes incluindo os vírus, reforçando a necessidade de estudos
com amostras adequadas para a verificação deste possível fator de risco (STRAUSS
2001). Em se tratando do VHC não há, até o presente momento, dados suficientes
que possam comprovar tal relação.
Na presente casuística, 91,4% das pacientes tiveram córioamniorrexe num
tempo inferior a 6 horas do início do trabalho de parto e apenas 8,6% apresentaram
amniorrexe em tempo superior a 6 horas. Dentre as três crianças VHC infectadas no
presente estudo, as duas que nasceram de cesariana apresentaram a ruptura da
bolsa das águas no ato cirúrgico enquanto que, a que nasceu de parto vaginal, esta
ruptura ocorreu antes do parto em um tempo inferior a seis horas. Não houve
associação estatisticamente significativa (p=1,00) entre a TV e a ruptura das
membranas ovulares na presente casuística.
68
Um estudo realizado no estado do Texas e no Havaí envolvendo 182 pares de
mãe-bebê sem coinfecção HIV confirmou que o tempo entre a ruptura da membrana
das águas e o parto superior 6 horas, assim como, o uso de monitorização fetal
interna como uso de punções do couro cabeludo aumentam o risco de transmissão
do VHC aos recém-nascidos (MAST et al., 2005).
Quanto ao aleitamento materno, a maioria dos estudos que tentam relacioná-
lo como fator de risco para transmissão vertical tem baixo nível de evidência
estatística (EXTREMERA et al., 2000; CHOY et al., 2003). Não foi encontrada
relação entre o aleitamento materno e a transmissão do vírus em pesquisas de
autores que analisaram apenas o plasma do recém nascido sem se preocupar com a
pesquisa do VHC-RNA no próprio leite (ZANETTI et al., 1995; GIBB et al., 2000).
Estudo que verificou a associação entre a presença do VHC-RNA no leite
materno e aumento da transmissão do vírus em 35 mulheres espanholas observou
que apenas quatro pacientes (11%) apresentaram VHC-RNA no leite, perfazendo
89% de crianças livres do risco de contaminação por esta via. (EXTREMERA et al
2000). Entretanto, os mesmos autores ressalvam que a presença de VHC-RNA no
leite pode ter sido reflexo de alta carga viral plasmática apresentada pelas pacientes
no momento do parto, o que explicaria a elevada transmissão. Sendo assim
ressaltam a necessidade de maiores estudos para que se possam determinar os
reais riscos de transmissão através de aleitamento materno (EXTREMERA et al.,
2000).
No presente estudo, não houve associação estatisticamente significativa entre
a amamentação e a TV. Na amostra, 73% das pacientes amamentaram seus filhos
sendo que 47,4% amamentaram por tempo superior a 6 meses, tempo considerado
ideal pelo Ministério da Saúde. Dentre as pacientes que amamentaram, a TV
69
ocorreu em 11,7% (n=2) e dentre as que não amamentaram 16,6% (n=1). O fato da
presença de TV diante da ausência de amamentação pode ser atribuído à alta
viremia plasmática encontrada na paciente durante a gestação e o parto.
A Academia Americana de Pediatria afirma que mães com VHC estão
autorizadas a amamentar devido à falta de documentação pertinente provando a
contaminação por essa via e ainda, pelo fato que os ganhos obtidos pela
amamentação de longe se sobrepõem ao risco potencial de transmissão do vírus.
Ressalta, ainda, que as mães devem ser orientadas quanto aos estudos que já
detectaram a presença do vírus no leite materno e que mais estudos estão sendo
realizados para tentar esclarecer tal pergunta ficando a decisão de fazê-lo por conta
da mãe (ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA, 2003).
No Brasil, estudo realizado em Porto Alegre avaliando a associação entre a
amamentação e a TV do VHC, onde foram estudadas, através da análise do RNA
viral pela técnica do PCR, amostras de leite materno tiradas nos primeiros dez dias
de pós-parto de pacientes VHC positivas, também não se encontraram resultados
positivos para associação amamentação e TV do VHC. (PEIXOTO et al., 2000).
A pequena possibilidade de transmissão do VHC a partir da ingestão de leite
materno pode ser explicada por vários motivos, entre eles, a baixa quantidade de
VHC-RNA presente no leite, pela provável neutralização do vírus pelo suco gástrico
e finalmente pela integridade das mucosas oral e gástrica evitando a rota oral de
infecção (ERIK SEM, 1999). Este fato reforça a necessidade de se ter o maior
cuidado, durante o parto e no atendimento inicial ao recém-nascido.
Estudos demonstram que a carga viral está intimamente relacionada à
transmissão vertical do VHC. No presente estudo, houve associação
estatisticamente significativa (p=0,03) entre a TV do VHC e a contagem de carga
70
viral do VHC sendo que, das 3 crianças infectadas, 2 nasceram de parto cesárea e
as cargas virais RNA/VHC apresentadas pelas mães no momento do parto foram, da
primeira superior a 2,5 X 10
6
(2.833.228 cópias por ml) e da segunda inferior a 2,5
X 10
6
(127.065 cópias por ml). A outra criança infectada nasceu de parto normal e
no momento do parto a carga viral da mãe era superior a 2,5 X 10
6
(6.811.502
cópias por ml). Ressalta-se que esta mãe também era infectada pelo vírus HIV.
Um estudo avaliando diversas crianças que nasceram de mães VHC positivas
observaram que aumento da carga viral destas mães por ocasião do parto
aumentava a taxa de transmissão vertical da doença principalmente quando a mãe
era coinfectada pelo HIV (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 1998; MAST et
al., 2005).
Outros estudos comparando mães que transmitiram VHC para seus filhos
com aquelas que não transmitiram, encontraram resultados em que a carga viral do
VHC não fez diferença marcante entre os dois grupos (ZANETTI et al., 1998;
GRANOVSKY et al., 1998).
Fato importante encontrado no presente estudo, que reforça a necessidade de
maiores estudos sobre TV do VHC, é referido pelo caso de uma paciente
coinfectada pelo HIV, com alta carga viral no momento do parto (10,2 X 10
6
) e
submetida a parto vaginal, todos considerados pela literatura como fatores de risco
importantes para a elevação da TV do VHC, e que não transmitiu o vírus VHC a seu
filho. Diante deste fato, muitos fatores, sejam referentes ao vírus, sejam a fatores
imunológicos dos hospedeiros (gestante e criança) ainda devem ser amplamente
estudados.
71
Deste modo, a transmissão vertical do VHC continua sendo terreno bastante
fértil de pesquisa. A inexistência de consensos para possíveis fatores de risco para a
TV, como a amamentação, tipo de parto, tempo de ruptura da membrana das águas
precisam ser melhor estudadas. Alguns fatores como a amamentação, já possuem
protocolos bem estabelecidos, uma vez que já foi confirmada a presença do vírus
no leite e sua relação com a TV do HIV, fato este que contra-indicou absolutamente
a amamentação em pacientes com esta doença (TESS et al., 1998). Em relação ao
VHC, alguns trabalhos conseguiram provar a existência do vírus no leite, porém a
fraca força estatística dos mesmos não foi capaz de mudar os parâmetros a serem
seguidos uma vez que não se conseguiu confirmar a relação com a TV (GURAKAN
et al., 1994; CROXSON et al., 1997).
Alguns autores são incansáveis na procura de mecanismos que possam ser
os responsáveis pela eliminação ou pela persistência da infecção pelo VHC após o
primeiro contato do organismo com o vírus. A existência de quasiespécies e a
grande capacidade mutagênica do vírus favorecem o constante escape à intensa
resposta imunológica desenvolvida pelo hospedeiro levando a cronificação de 85%
dos indivíduos infectados (STRAUSS, 2001).
Em uma análise pormenorizada das três transmissões verticais encontradas
no estudo observou-se que todas as mães apresentaram pelo menos dois fatores de
risco para infecção pelo VHC, sendo que 2 eram coinfectadas pelo HIV. Dentre as
pacientes coinfectadas pelo HIV, uma já sabia ser portadora previamente a gestação
atual e encontrava-se com o acompanhamento para o HIV em dia com carga viral e
contagem de CD4 dentro da normalidade, apresentou carga viral de VHC baixa e foi
submetida a cesariana com a córioamniorrexe ocorrendo no ato citúrgico. Aquela
que descobriu ser portadora do HIV durante a gestação atual apresentou um
72
número de consultas pré-natais inferior ao recomendado pelo Ministério da Saúde,
carga viral alta e foi submetida a parto não operatório com ruptura da bolsa no
momento do parto.
Durante o acompanhamento pré-natal apenas 1, aquela não coinfectada pelo
HIV, já sabia ser portadora do VHC prévio à gestação atual tendo sido submetida a
cesariana com ruptura da bolsa das águas no ato cirúrgico. As outras duas
pacientes, portadoras do HIV, descobriram ser portadoras do VHC na gestação
atual. Apenas a paciente VHC positiva, sem coinfecção pelo HIV, amamentou o
recém-nascido
Vários autores afirmam que não há contra-indicação para a gestação nas
pacientes portadoras do VHC, uma vez que a transmissão vertical é pequena, e que,
tanto a via de parto utilizada quanto a amamentação, não interferem na morbi-
mortalidade do RN (ALRIC et al., 2002; BATALLAN et al., 2003). Outros, entretanto,
acreditam que todas as medidas devem ser realizadas no sentido de evitar o contato
prolongado e demasiado do recém - nascido com o sangue da mãe infectada com
VHC, sugerindo que a cesariana eletiva ainda é a mais adequada. (PACCAGNINI et
al., 1995; PEMBREY et al., 2005; BERNARD, 2005).
Controvérsias ainda existem no que diz respeito à triagem dos pacientes para
a infecção pelo VHC. O consenso do Instituto Italiano de saúde, discutindo o
screening para detecção de infecção pelo VHC em adultos, concluiu ser
inapropriada a triagem em massa para esta infecção abrangendo gestantes e
pacientes que serão submetidas à procedimentos invasivos. A recomendação foi
que só se justificava a triagem para o VHC em pacientes de risco para infecção, a
saber, usuários de drogas, pacientes que fazem hemodiálise, que receberam
transfusão de sangue ou transplante de órgãos antes de 1992, comunicantes que
73
possuem portadores de VHC em casa, pacientes com múltiplos parceiros ou que já
tiveram ou têm alguma DST (CONSENSO DO INSTITUTO ITALIANO DE SAÚDE,
2005).
Diante do exposto, pode-se observar que a Infecção por VHC verticalmente
adquirida demanda maior atenção por parte dos profissionais da saúde. As
conseqüências em longo prazo são bastante procupantes. Uma vez que a infecção
pelo VHC em adultos tem um longo período de latência, é possível que crianças
verticalmente infectadas desenvolvam sintomas severos na adolescência, segunda
e terceira década de vida (WITTLE et al., 2002). E é especialmente neste período,
adolescência e adultos jovens, que estes pacientes estão mais expostos a
transmissão do VHC para outras pessoas, e às consequência referentes aos
problemas hepáticos, alvos principais do vírus.
Por isso, torna-se importante amplo esclarecimento da população, dos
profissionais de saúde e dos gestores em saúde para que medidas de prevenção
possam ser tomadas a tempo, na tentativa de evitar a contaminação de maior
número de recém nascidos.
Medidas para se informar sobre a doença, formas de contaminação e
principais consequências através dos meios de comunicação de massa (televisão,
jornais, revistas) certamente atingiriam a população geral. Medidas de
esclarecimento através de folhetos informativos, oficinas e palestras abrangendo
pontos como os fatores de risco, o diagnóstico, consequências da contaminação do
adulto, da criança e do recém-nascido e as possíveis formas de controle
(medicamentosas ou não) certamente atingiriam os profissionais da saúde. Dados
de indicadores que demosntrem o impacto da doença contendo os gastos
referentes ao uso de drogas, caras e pouco efetivas, e aos procedimentos
74
necessários para o correto diagnóstico, acompanhamento e tratamento das
consequências, tanto da cirrose como do câncer hepático, certamente
sensibilizariam os gestores responsáveis pela saúde do país.
E por fim, considerando as semelhanças epidemiológicas e de história natural
do VHC e do HIV e ainda, que a infecção pelo VHC aumenta em até 4 vezes a
infecção pelo HIV (CONTE, 2000), outros fatores como o tipo de parto mais
adequado para as pacientes contaminadas apenas pelo VHC, sem coinfecção com
HIV, o tempo de ruptura da bolsa das águas e amamentação merecem ser melhor
estudados, a fim de que se possa estabelecer e aplicar protocolos para o
acompanhento, principalmente, das mulheres em período fértil, no período
gestacional, no pós-parto imediato e do recém-nascido a semelhança do que já
existe para prevenção da TV pelo HIV (DUARTE et al., 2005).
75
CONCLUSÕES
76
1. A prevalência do diagnóstico do vírus da hepatite C nas gestantes do
município de Campo Grande, Estado de Mato Grosso de Sul, foi de 0,18%.
2. Os fatores de risco identificados para transmissão do vírus da hepatite C entre
as gestantes foram: multiparceragem com 85% de prevalência, uso de drogas
ilícitas com 35%, Tatuagens pelo corpo com 20% e transfusão de sangue com
45%. Não houve associação estatística destes fatores com a transmissão
vertical de VHC.
3. O subtipo viral mais prevalente na presente amostra foi o 1a com o valor de
53%.
4. A taxa de coinfecção HIV/VHC foi de 8,7%
5. A taxa de transmissão vertical das pacientes gestantes portadoras do vírus da
hepatite C no município de Campo Grande, estado de Mato Grosso do Sul foi
de 13%.
6. A taxa de transmissão vertical entre as gestantes coinfectadas HIV/VHC foi de
50%.
7. Não houve associação entre a taxa de transmissão vertical do vírus da
hepatite C e o tipo de parto a qual as pacientes foram submetidas com o valor
de p = 1,0 .
8. Não houve associação entre a taxa de transmissão vertical do vírus da
hepatite C e o tempo entre o tempo de córioamniorrexe e o parto com valor de
p= 1,0.
9. Não houve associação entre a taxa de transmissão vertical do vírus da
hepatite C e amamentação com o valor de p=0,1 .
10. Houve associação entre a taxa de transmissão vertical do vírus da hepatite
77
C e a carga viral das pacientes da amostra com o valor de p=0,03 .
78
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89
______________________________________________________________
ANEXOS
90
91
ANEXO B – Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
O Sra. será submetida a um questionário que avaliará as condições epidemiológicas, clínicas e
sorológicas nos períodos pré, peri e pós natal através da verificação dos exames obtidos no Instituto
de Pesquisas e Diagnóstico – APAE em convênio com a Universidade Federal de Mato Grosso do
Sul, e não há relação alguma com qualquer instituição financeira ou empresa particular.
INFORMAÇÕES OBTIDAS
As informações obtidas do seu teste servirão para o estudo de sua doença, o que fortalecerá
o diagnóstico e seu acompanhamento, bem como ajudará no acompanhamento de outras pessoas
com problemas semelhantes ao seu.
Fica aqui afirmado que o Sr (a) não receberá quaisquer benefícios financeiros, autorizando a
realização dos exames e a sua publicação. Lembramos, também, que o Sr(a) terá toda liberdade para
obter qualquer informação adicional referente a seus exames.
Eu,..................................................................................................aceito, por livre e
espontânea vontade, participar deste(s) estudo(s) estando ciente de todas as informações que
necessito e de minhas aceitações iniciais, tendo o direito de recusar qualquer um dos testes
propostos, ou mesmo de, a qualquer momento, não prosseguir com restante dos exames. Além da
leitura atenta do texto acima, todas as explicações adicionais que precisei foram fornecida.
.................................................. ..................................................
Assinatura do paciente/ RG Assinatura de testemunha
..............................................................
Assinatura do médico
Campo Grande,.....de....................de 200...
92
ANEXO C – Formulário de coleta de dados
FORMULÁRIO PARA PESQUISA DE HEPATITE C EM GESTANTES DO MUNICÍPÍO DE CAMPO
GRANDE, ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL.
IDENTIFICAÇÃO:
Nome: __________________________________________Nº do Prontuário:
___________________
Idade: ____________ Sexo: (x) Feminino
Procedência: ( ) Campo Grande ( ) Interior MS ( ) Outro Estado ( ) Outro País
Raça/Cor: ( ) Branca ( ) Parda ( ) Negra ( ) Amarela ( ) Indígena ( ) Ignorado
Transfusões sanguíneas prévias: ( ) S ( ) N
Presença de tatuagens: ( ) S ( ) N
DADOS DA GESTAÇÃO
Pré-Natal: ( ) S ( ) N Quantas Consultas: 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4( ) 5 ( ) 6 ou mais ( )
Data de Diagnóstico: ___/___/___ Data da Internação: ___/___/___ Data de Alta: ___/___/___
Idade durante a gestação: ____________ Idade gestacional no parto: ____________
Tipo de parto: _________Bolsa Rota ( ) S ( ) N
Tempo entre amniorrexe e parto: ___________(horas)
Complicações do parto: ( ) S ( ) N Quais? _______________________________________
HCV:
Carga Viral: ___________________________________________________________________
Resultados da função Hepática (últimos):
TGO: TGP: TAP
BT: BI: BD:
Gama GT: Colinesterase: Fosfatase Alcalina:
Marido rastreado? ( ) S ( ) N Filhos rastreados? ( ) S ( ) N Em que idade? _______
(anos/meses)
QUADRO CLÍNICO:
Sintomática? ( ) S ( ) N Quais
sintomas?______________________________________________
Em tratamento(durante a gravidez)? ( ) S ( ) N
Quais são os Medicamentos?
___________________________________________________________________________
93
PATOLOGIA ASSOCIADA:
ITU na gravidez: ( ) S ( ) N
HIV: ( ) S ( ) N Carga Viral:_________
Hepatites? A B Não
Patologias Hepáticas:
Outras:_____________________
Pós Parto:
Aleitamento Materno: ( ) S ( ) N
Tempo de aleitamento: ( ) > 6 meses ( ) < 6 meses
Atividade da Doença: ( ) S ( ) N
RN:
Diagnosticado: ( ) S ( ) N ; se sim com que idade: __
Sintomatologia: ( ) S ( ) N ; se sim com que idade: __
OBS:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________
94
95
ANEXO E - Tabela de dados com 23 pacientes que foram incluídas no estudo
NUMERO IDADE SEXO PROCED RAÇA MULTIP TRANSF TATUAGENS UDI PRÉNATAL N CONS
1 32 F CG A S N N N S E
2 27 F CG B S S N N S E
3 28 F CG E N S N N S E
4 27 F CG A N S N N S E
5 30 F CG B N S N N S E
6 26 F CG A S N N N S E
7 30 F CG C S S N S S E
8 31 F CG C S N N S S E
9 21 F CG A S N S S S E
10 32 F CG C S S S N S E
11 26 F CG A S N N N S E
12 42 F CG A S N N N S E
13 27 F CG C S N N S S C
14 40 F CG A S N S S S D
15 30 F CG C S S N S S C
16 26 F CG B S N N N S E
17 31 F CG A S S N N S E
18 31 F CG C S N N S S E
19 39 F CG A S N S N S E
20 26 F CG A S S N N S E
21 24 F CG A N N N N S E
22 34 F CG C S N N S S E
23 27 F CG C N S N N S E
96
ANEXO E - Tabela de dados com 23 pacientes que foram incluídas no estudo
DUM
DATA
PARTO
DATA
ALTA
TIPO
PARTO
IDADE
PAR IG PARTO BOLSA T BR COMPL AMAMEN T AMAME
PATOL
ASS
20/6/2004 29/3/2005 1/4/2005 D 30 40 N A N S C AE
25/4/2004 28/12/2004 29/12/2004 A 24 40 N A N S B C
5/5/2003 11/2/2004 12/2/2004 A 25 39 N A N S A F
13/5/2005 20/2/2005 22/2/2006 A 25 39 N A N S C F
25/1/2006 30/10/2006 1/11/2006 D 31 39 N A N S B F
11/8/2004 15/5/2005 16/5/2005 C 24 39 S C N N D A
16/4/2002 18/3/2002 19/3/2003 A 27 35 S B N S A DE
26/2/2003 9/11/2003 10/11/2003 A 27 39 S B N S A ADE
20/5/2005 20/2/2006 22/fev D 20 38 N A N S A A
2/7/2005 7/4/2006 9/4/2006 D 30 39 N A N S A A
17/3/2005 18/12/2005 21/12/2005 D 24 38 N A N S A A
18/3/2002 28/1/2003 30/1/2003 D 37 40 N A N S A AE
13/9/2003 22/6/2004 23/6/2004 D 24 39 N A N N D ABDE
10/2/2005 1/11/2005 3/11/2005 D 38 38 N A N S A ACE
18/8/2005 1/5/2006 2/5/2006 A 28 38 S B N S B AE
20/7/2004 20/1/2005 22/1/2005 D 24 31 S C S S A A
20/6/2006 9/3/2007 10/3/2007 A 29 39 N A N N D AD
29/9/2006 28/6/2007 30/6/2007 A 27 39 N A N N D ABCD
3/3/2004 4/12/2004 5/12/2004 C 36 39 S A S S C A
15/10/2005 21/7/2006 22/7/2006 A 24 40 S A N S A A
23/7/2004 28/3/2005 30/3/2005 D 22 39 N A N S C A
2/10/2003 8/7/2004 9/7/2004 A 31 40 S B N N D ABE
25/4/2004 28/12/2004 29/12/2004 A 25 38 S A N S C A
97
ANEXO E - Tabela de dados com 23 pacientes que foram incluídas no estudo
HCV
PRE DIAGN TRAT
CARGA
V GENOT MARIDO FILHOS
TRANS
V MEDICAM AST ALT TAP
GAMA
GT
BIÓPSIAS
SEXO
RN
N 4/11/2004 N 27000 1A N S E A 23 25 90% 29 N M
N 10/12/2004 N 564939 1B N S E A 24 57 100% 25 N M
N 25/9/2003 N 2295000 1B S S E A 35 59 96% 114 N F
N 20/10/2005 N 900000 1B N N E A 53 89 80% 19 N M
S 10/10/1991 S 540 3A N S E BC 22 28 98% 19 S M
S 13/9/2003 N 100000 1A N S E A 33 52 80% 27 N M
S 13/10/2000 N 100000 1A S S E A 20 29 93% 24 N F
N 16/7/2003 N 356000 1A N N E A 29 27 90% 17 N M
N 24/11/2005 N 850000 1A N S E A 43 62 90% 52 N M
S 13/12/2001 N 2833228 1B N S C A 29 31 80% 22 N M
N 9/6/2005 N 59103 1A N S E A 34 59 89% 30 N F
S 28/8/1998 N 540000 1A N N E A 44 68 93% 21 S M
N 20/10/2005 N 127064 1A S S D A 40 50 98% 20 N F
N 10/6/2005 N 324000 2B N S E A 20 21 99% 11 N F
N 30/9/2005 N 451504 1A N S E A 28 61 100% 20 N M
N 10/12/2006 N 33075 3A N S E A 20 22 99% 15 N F
N 10/8/2006 N 189000 1A N S E A 40 41 90% 45 N M
N 10/10/2004 N 6811502 1A N N D A 70 63 90% 19 N M
S 12/12/2003 N 138780 3A N S E A 9 10 100% 7 N M
S 10/10/1995 S 27000 1B N S E BC 48 72 87% 47 S M
N 20/9/2004 N 270000 1A N N E A 48 55 90% 30 N F
N 1/12/2003 N 10299936 1B S S E A 68 70 90% 51 N F
N 15/6/2004 N 270000 1B S S E A 22 25 98% 15 N M
98
ANEXO F – Tabela com as três transmissões verticais do estudo.
Idade
materna
Fatores de
Risco
Coinfecção
HIV
Pré -natal
Nº cons
pré-natal
Tipo de
parto
Ruptura da
bolsa
Amamentação VHC prévio Carga viral
Recém -
nascido 1
32 3 ausente sim > 6 cesariana ato sim sim 2.833.288
Recém -
nascido 2
27 2 presente sim > 6 cesariana ato não não 127.069
Recém -
nascido 3
31 2 presente sim < 6 vaginal ato não não 6.811.502
99
ANEXO G – Códigos utilizados para análise dos dados no programa do Excel.
INDICE DA TABULAÇÃO
NOME= Correspondente a um número do formulário.
IDADE= atual.
SEXO= M/F.
PROCEDËNCIA= CG.
RAÇA= A= Branca, B= Parda, C= Negra, D= Amarela, E= Indígena, F= Ignorada.
TRANSFUSÕES= S/N
MULTIPARCERAGEM= S/N
USO DROGAS INJETÁVEIS (UDI)= S/N
PRÉ-NATAL= S/N
N CONSULTAS= A= 1, B= 2, C= 3, D= 4, E= 5 OU +.
DUM E DATA DO PARTO E ALTA= Correspondentes ao original.
TIPO PARTO= A= Normal com Episiotomia, B= Normal sem episiotomia, C=
Fórcipe, D= Cesárea.
IDADE NO PARTO E IG NO PARTO= Correspondentes aos originais.
ROTURA DA BOLSA= S/N
TEMPO ROTURA= A= Ato, B= <6 HS, C= >6 H.
COMPLICAÇÕES= S/N
AMAMENTAÇÃO= S/N
TEMPO AMAMENTAÇÃO= A= <6 H, B= >6 E <12, C= >12, D= Ausente.
PATOLOGIAS ASSOCIADAS= A= ITU, B= HIV, C= Outras hepatittes e doenças
hapáticas, D= Outras DSTs (SIFILIS, HERPES, HPV), E= TOXO, RUBÉOLA,
CHAGAS, CMV, F= Ausente.
HCV PRÉVIO GESTAÇÃO= S/N
DIAGN HCV= Data correspondente.
TRATAMENTO= A= Ausente, B= Ribavirina, C= Interferon, D= Outros.
CARGA VIRAL= Dosagem correspondente.
GENOTIPO= Genótipo correspondente.
RASTREAMENTO MARIDO E RN= S/N
TRANSMISSÃO VERTICAL= A= 6M, B= 12M, C= 18M, D= 24M, E= AUSENTE.
100
ANEXO H – Artigo proposto para publicação.
Hepatite C e Gestação: Prevalência, transmissão materno-fetal e associação entre
taxa de transmissão vertical e variáveis obstétricas, clínicas e perinatais, em
gestantes no município de Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul.
Hepatitis C and Gestation – Prevalence, mother-fetus transmission and association
between vertical transmission and obstetric, clinic and perinatal variables in pregnant
women in the city of Campo Grande, state of Mato Grosso do Sul.
Autores: Renata Vidal Cardoso Gardenal
1
Ernesto Antônio Figueiró-Filho
2
Geraldo Duarte
3
Wilson Ayach
1 e 2
Leandro Almeida Assunção
1
1
Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Região do Pantanal –
UNIDERP.
2
Departamento de Gineco-obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul.
3
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto da Universidade de São Paulo.
101
Resumo
A transmissão vertical (TV) do Vírus da hepatite C (VHC) é a principal forma
de contaminação das crianças. Objetivou-se com o estudo avaliar a prevalência da
Hepatite C em gestantes do município de Campo Grande (MS), a taxa de
transmissão vertical do VHC, a taxa de transmissão vertical do VHC em gestantes
coinfectadas pelo HIV, avaliar a associação entre TV e a via de parto adotada, o
tempo de ruptura da bolsa amniótica, a amamentação e a carga viral das gestantes.
Estudo observacional, transversal com 31.187 pacientes cadastradas no
SISPRENATAL que apresentaram ELISA reagente e confirmação por PCR para
VHC de 2002 a 2005. A prevalência do VHC na amostra foi de 0,18% (58 / 31.187).
Das 58 gestantes reagentes somente 23 (39,6%), participaram da pesquisa. Destas,
apenas 3 recém nascidos foram contaminados pelo VHC verticalmente(13%)
enquanto que 50% quando a mãe era coinfectada pelo HIV. Houve significância
estatística entre a TV e a carga viral, e não houve a mesma significância entre a TV
e amamentação, tipo de parto e tempo de ruptura da bolsa das águas. Buscar
estabelecer protocolos de prevenção de TV do VHC, a semelhança do que já existe
para prevenção da TV do HIV.
Palavras – chave: Hepatite C, gestante, transmissão vertical.
102
Abstract
The Vertical Transmission (VT) of the Hepatitis-C Virus (HCV) is the main
form of contamination in children. This study has as a goal to evaluate the prevalence
of Hepatitis-C in pregnant women in the city of Campo Grande (MS); the variable of
vertical transmission of the HCV; the variable of vertical of transmission of the HCV in
pregnant women co-infected with HIV; evaluate the association between the VT and
the adopted delivery way; the rupture time of the amniotic bag; breastfeeding and the
viral charge of the pregnant women. Observational study, traversal with 31,187
patients with data entered in the SISPRENATAL who presented the "reagent" ELISA
and confirmation by PCR for HCV between 2002 and 2005. The prevalence of HCV
on the sample was of 0.18% (58/ 31,187). Among the 58 patients only 23 (39.6%)
were part of this research and, of those 23 only 3 newborn children were vertically
infected by the HCV (13%), while 50% were infected when the mother was co-
infected with HIV. There was a statistic significance between the VT and the viral
charge; and the same significance was not found between the VT and breastfeeding,
kind if delivery and the rupture time of the water. Aim to establish a protocol for
prevention of the VT and CV, with similarity to what is already existent for prevention
of VT and HIV.
Key words – Hepatitis C , Gestation, Vertical transmission.
103
Introdução
A transmissão vertical do VHC é a principal forma de contaminação das
crianças, e esta, aumenta ainda mais por ocasião da co-infecção da mãe pelo HIV. A
hepatite crônica durante a infância evolui para quadros de fibroses hepáticas mais
extensas culminando com complicações como falência hepática fulminante e câncer
hepático. Este fato tem levado diversos autores a estudar a hepatite C com um olhar
diferenciado e o principal avanço nesta área foi o conhecimento, por parte da
comunidade científica, da segurança e eficácia das drogas utilizadas no tratamento
desta doença nesta faixa etária, ressaltando, a importância da detecção precoce
1
.
No Brasil, a transmissão das doenças infecciosas no período gestacional é
freqüente, afetando especialmente populações menos favorecidas. Muitas mulheres
em idade fértil, apesar de estarem infectadas pelo VHC, desconhecem tal fato,
contribuindo para a exposição de seus descendentes. Segundo alguns autores a
transmissão vertical (TV) do vírus da hepatite C pode variar de 0 a 13%. Este risco
pode estar aumentado quando a mãe é virêmica por ocasião do parto e
principalmente quando existe co-infecção com o vírus da imunodeficiência humana
adquirida (HIV)
2,3.
A história natural da infecção por VHC em crianças não é totalmente
caracterizada levando a incertezas na saúde futura das crianças. Diferenças
inerentes aos grupos etários pediátricos, a exemplo da forma de transmissão e idade
de aquisição da doença, podem influenciar de maneira negativa a evolução da
enfermidade
4
.
O tipo de parto como fator de risco para a transmissão mãe-filho da hepatite C
foi assunto abordado em diversos estudos que, no geral, concordam em indicar a
104
cirurgia de cesariana eletiva apenas nos casos em que a mãe apresenta co-infecção
com o vírus HIV. Não se observou vantagem na adoção dessa conduta em
gestantes portadoras apenas de HCV, e também não houve diminuição na
transmissão nos casos de cesariana de emergência, após a ruptura das membranas
5
.
É indiscutível a influência que o HIV tem sobre a evolução das mais variadas
doenças da humanidade e tentando-se estabelecer uma relação exata entre elas e
na tentativa de melhor entender e prevenir a TV de ambas é que a comunidade
científica é incansável em realizar numerosos estudos.
A infecção materna por VHC tem sido associada com aumento na
transmissão vertical perinatal de HIV, assim como, o efeito sinérgico da co-infecção
foi associado a um aumento em duas a quatro vezes na taxa de transmissão vertical
de VHC aos filhos de mães infectadas. Realmente, uma recente meta-análise
incluindo 10 estudos e um total de 2382 crianças nascidas de mães infectadas por
VHC, com e sem co-infecção por HIV, mostrou que a co-infecção com HIV estava
associada a um aumento de 2,8 vezes no risco de transmissão vertical de VHC
6
.
O aleitamento materno é outro campo de pesquisa cujos resultados têm
demonstrado resultados controversos. Alguns estudos mostram que o VHC tem sido
detectado no leite materno e colostro, principalmente em mulheres onde ocorre a
alta viremia por ocasião do aleitamento, enquanto em outros, não se observou
associação significativa entre amamentação ao seio e aumento no risco de
transmissão mãe-filho do vírus VHC. O fato é que a maioria dos estudos possui
pequenas amostras e, na ausência de documentação conclusiva, tal risco não pode
ser definitivamente excluído
7
.
Percebe-se que ainda falta um longo caminho a ser trilhado na trajetória da
105
infecção gestacional pelo vírus da Hepatite C. A despeito da tentativa em
estabelecer um protocolo único de conduta obstétrica para as pacientes gestantes
portadoras do VHC, até o presente momento, as informações contidas nos estudos
pesquisados sinalizam para um protocolo semelhante ao utilizado para a gestante
portadora do vírus HIV.
106
Objetivos
Foi objetivo deste estudo avaliar a prevalência da Hepatite C durante a
gravidez em pacientes gestantes do município de Campo Grande, a taxa de
coinfecção HIV/HCV entre as gestantes, a taxa de transmissão vertical do Vírus da
Hepatite C, avaliar a taxa de transmissão vertical do Vírus da Hepatite C entre as
gestantes coinfectadas pelo vírus HIV, avaliar a associação entre transmissão
vertical e a via de parto entre as gestantes portadoras do vírus da Hepatite C, avaliar
a associação entre transmissão vertical e o tempo de ruptura da bolsa amniótica
entre as gestantes portadoras do vírus da Hepatite C, avaliar a associação entre
transmissão vertical e a amamentação entre as gestantes portadoras do vírus da
Hepatite C, avaliar a associação entre transmissão vertical e a carga viral das
gestantes, portadoras do vírus da Hepatite C.
107
Casuística e Método
Trata-se de um estudo descritivo, observacional, transversal, que avaliou
31.187 pacientes que iniciaram pré-natal no município de Campo Grande, que foram
cadastradas no SISPRENATAL – Sistema de Informação sobre o Programa de
Humanização no pré-natal e nascimento e que apresentaram sorologia reagente
pelo ELISA e confirmada através das técnicas de PCR para VHC no período de
2002 a 2005.
Após a identificação das mesmas, foram identificadas 58 gestantes
soropositivas para o VHC a partir do banco de dados fornecido pelo Instituto de
pesquisa e diagnóstico (IPED/APAE). Foi realizada, então, busca ativa de todas as
pacientes com sorologia positiva para VHC, seus filhos e seus respectivos
prontuários para compilação de dados em um formulário em cujas variáveis foram:
presença ou ausência de acompanhamento pré-natal, número de consultas
realizadas, idade da paciente durante a gestação, idade gestacional da paciente no
momento do parto, tipo de parto realizado, presença ou ausência de ruptura da
bolsa das águas e quanto tempo de ruptura das mesmas, se houve aleitamento
materno e por quanto tempo, a carga viral das gestantes durante o pré-natal e parto.
Das 58 pacientes portadoras do vírus VHC detectados através do método de
ELISA apenas 23 (39,6%), apresentaram todos os dados requeridos pelo formulário,
assim como, confirmação diagnóstica com presença de RNA - VHC através de PCR
qualitativo, preenchendo assim, os critérios obrigatórios ao protocolo da pesquisa.
As demais pacientes foram excluídas por terem seu acompanhamento interrompido
ou outros dados incompletos.
108
A mensuração das variáveis paramétricas foi expressa pelas médias ± 1DP,
ao passo que a associação entre as variáveis não paramétricas foi feita pelo teste
Exato de Fisher em tabelas de contingência de dupla entrada. Foi aceito p<0,05
(95%) como critério para rejeição da hipótese de nulidade.
109
Resultados
Do ponto de vista epidemiológico, os dados encontrados demonstraram que o
número total de gestantes inscritas no SISPRENATAL de 2002 a 2005 e que
iniciaram o acompanhamento de sua gestação, portanto sendo submetidas aos
testes de triagem do Programa de Proteção à Gestante no município de Campo
Grande, foi de 31.187 pacientes, revelando uma prevalência de infecção pelo vírus
VHC de 0,18% (58 / 31.187).
Fato importante a ser considerado é que todas as gestantes realizaram pré-
natal no município de Campo Grande e 85% delas fizeram o número de seis
consultas, considerado ideal pelo Ministério da Saúde.
A média de idade das gestantes portadoras do VHC do presente estudo foi de
29,8 ± 5,1 anos. Já a idade gestacional média no momento do parto foi de 38,5 ±
1,95 semanas de gestação.
Das 23 pacientes estudadas e que preencheram todos os critérios para
participarem do protocolo de pesquisa, observamos a persistência do RNA viral em 3
recém nascidos cujas sorologias foram positivas após 18 meses de
acompanhamento, configurando uma taxa de transmissão vertical de 13%.
Em relação à transmissão vertical do VHC dentre as pacientes coinfectadas
pelo HIV, a prevalência ficou em 50% (1/2), ou seja, uma paciente coinfectada pelo
HIV transmitiu o VHC ao seu filho e outra não.
Em uma análise pormenorizada das três transmissões verticais encontradas
no estudo observou-se que todas as mães apresentaram pelo menos dois fatores de
risco para infecção pelo VHC, sendo que 2 eram coinfectadas pelo HIV. Dentre as
pacientes coinfectadas pelo HIV, uma já sabia ser portadora previamente a gestação
110
atual e encontrava-se com o acompanhamento para o HIV em dia com carga viral e
contagem de CD4 dentro da normalidade, apresentou carga viral de VHC baixa e foi
submetida a cesariana com a ruptura da bolsa das águas ocorrendo no ato citúrgico.
Aquela que descobriu ser portadora do HIV durante a gestação atual apresentou um
número de consultas pré-natais inferior ao recomendado pelo Ministério da Saúde,
carga viral alta e foi submetida a parto não operatório com ruptura da bolsa no
momento do parto.
Durante o acompanhamento pré-natal apenas 1, aquela não coinfectada pelo
HIV, já sabia ser portadora do VHC prévio à gestação atual tendo sido submetida a
cesariana com ruptura da bolsa das águas no ato cirúrgico. As outras duas
pacientes, portadoras do HIV, descobriram ser portadoras do VHC na gestação
atual. Apenas a paciente VHC positiva, sem coinfecção pelo HIV, amamentou o
recém-nascido
Em relação à associação entre a transmissão vertical do vírus da hepatite C e
a carga viral plasmática apresentada pelas pacientes do estudo, a tabela 1
demonstra haver significância estatística entre as variáveis. Segundo os dados
expostos, existiu associação significativa entre carga viral inferior a 2,5 X 10
6
e a
não ocorrência de transmissão vertical.
Considerando o desfecho quanto ao tipo de parto que as pacientes foram
submetidas, a tabela 2 demonstra não ter havido associação estatisticamente
significativa no que diz respeito à transmissão vertical.
Também não foi observada associação estatisticamente significativa entre
amamentação e transmissão vertical, conforme apresentado na tabela 3.
Em relação ao tempo levado entre o momento da ruptura da membrana das
águas até o momento do parto, também não foi encontrada associação
111
estatisticamente significativa para com a transmissão vertical conforme tabela 4.
112
Discussão
Pode-se observar em vários estudos, que a Infecção pelo VHC verticalmente
adquirida é benigna a curto e médio prazo. As conseqüências em longo prazo não
são conhecidas, mas, dado que a infecção por VHC em adultos tem um longo
período de latência, é possível que crianças verticalmente infectadas desenvolvam
sintomas severos na adolescência, segunda e terceira década de vida confirmando
a hipótese de ser este, ainda, um grave problema de saúde pública a ser enfrentado
do ponto de vista custo-efetividade
8
.
No presente estudo, baseado no critério da soropositividade pelo ELISA,
observou-se prevalência do VHC de 0,18% (58 pacientes), entre as 31.187
gestantes ingressaram no PHPN através de cadastro no SISPRENATAL. Apesar do
número absoluto de gestantes soropositivas no Município de Campo Grande ser
preocupante, visto que estas mulheres, mesmo tendo conhecimento prévio da
doença, freqüentemente passam por novas gestações, esta prevalência ainda
encontra-se abaixo tanto da população mundial, que gira em torno de 1%
9
, quanto
da população de gestantes aonde estes números chegam alcançar 13%
10
.
Essa prevalência em nosso estado se torna menor se considerarmos dados
que levam em consideração o número de nascidos vivos neste mesmo período de
tempo. De acordo com o SINASC – Sistema de Informação de nascidos vivos – o
número de nascimentos neste período foi de 61.075 configurando uma taxa de 0,1%
de prevalência. Isto ocorre devido às rígidas exigências do PHPN quanto ao
cadastro das gestantes
11
.
A prevalência encontrada em nosso estudo não diferiu das taxas encontradas
em outro estudo realizado entre gestantes do nosso estado no ano de 2002 onde
113
esta taxa foi de 0,1%
12
. Esta taxa continua sendo considerada sensivelmente
inferior a outros estudos realizados entre gestantes em outros municípios como o de
Ribeirão Preto onde a taxa foi de 0,6%
3
, em Londrina com taxa foi de 0,8%
13
e em
Porto Alegre onde a taxa encontrada foi de 2,66%
14
.
Taxas mais elevadas de prevalência encontradas no mundo foram encontradas
por um estudo avaliando 1700 gestantes em serviço de gestação de alto risco onde
a prevalência foi de 1,71%
15
, enquanto outro estudo com 1388 gestantes em
maternidade considerada de baixo risco obteve uma prevalência de 2,59%
16
. Outro
estudo realizado com 106 gestantes em um ambulatório de DSTs encontrou
prevalência de 6,6%
17
e, outro estudo envolvendo 499 gestantes egípcias,
aparentemente saudáveis esta taxa foi de 13%
10
.
Quando se estuda a prevalência da transmissão vertical (TV) observa-se a
imensa variação existente em razão da influência de uma gama de fatores. Inúmeras
revisões da literatura observaram taxas que variaram de 2,66% a 13% podendo
aumentar sobremaneira quando da coinfecção pelo HIV
10, 18
.
Um fator limitante na análise comparativa de estudos que tratam da TV do
VHC é o critério de positividade da infecção nas crianças. Alguns autores
consideram infectadas as crianças com o teste convencional positivo em qualquer
idade, enquanto outros preferem considerar pelo menos duas ou mais resultados
positivos
14
. Ocorre que a presença do Anticorpo anti-VHC materno pode estar
presente até 18º mês de vida, tornando este resultado falso positivo. Dessa forma, o
critério mais aceito atualmente baseia-se no achado do RNA viral no sangue da
criança após este período
19
.
No presente estudo, 87% (20) das crianças nascidas obtiveram resultado
114
HCV RNA positivo na primeira amostra, primeiro mês de vida, enquanto que 13% (3)
já nasceram com o resultado negativo. Dentre as crianças que nasceram com
resultado positivo, apenas 15% (3) permaneceram positivas após o 18º mês de vida
configurando uma viremia transicional em 85% (17) das crianças.
A taxa de transmissão vertical encontrada entre as gestantes com VHC
positivo de nossa amostra foi de 13% (n=3/23). Das pacientes que transmitiram
verticalmente o VHC (n=3), duas apresentavam carga viral VHC-RNA elevada
durante a gestação e o parto, enquanto a outra apresentou carga viral baixa, porém
estava coinfectada pelo vírus HIV.
A taxa de transmissão vertical encontrada em estudo realizado em 1995 não
demonstrou casos de TV de VHC em mães contaminadas apenas com o vírus VHC,
porém, esta percentagem chegaria a 36% quando ocorresse a co-infecção pelo
HIV
20
. Em outro estudo deste mesmo autor foi encontrada taxa de 3,2% de TV para
pacientes não coinfectadas pelo HIV e de 22,5% para pacientes coinfectadas por
este vírus
20
. No Brasil, um estudo realizado em Porto Alegre encontrou percentual
de 5,56% quando avaliou pacientes reagentes apenas para VHC sem coinfecção
com HIV
14
.
Dentre as 23 pacientes VHC reagentes estudadas na presente casuística,
observou-se taxa de coinfecção com HIV em duas (8,7%). Se considerarmos a
amostra de coinfecção HIV/VHC (n=2), a prevalência de TV sobe para 50%, ou seja,
uma paciente coinfectada pelo HIV transmitiu o VHC para seu filho e outra não. A
gestante HIV/VHC que descobriu ser portadora das infecções na gestação atual foi a
que apresentou a TV. A outra gestante coinfectada, que já era sabidamente
115
portadora do HIV previamente à gestação atual, tinha contagem de células CD4
dentro da normalidade, encontrava-se em seguimento de rotina para o HIV e
apresentou carga viral do VHC baixa. Deste modo, provavelmente, tanto as medidas
preconizadas pelo PACTG 076 para a redução da TV do HIV
21
, como a baixa carga
viral no momento do parto, contribuíram para a não TV do VHC.
No que se refere à via de parto adotada como forma de TV, os trabalhos
encontrados não demonstraram conclusão definitiva quando se refere à prevenção
da TV. No presente estudo, também não houve associação estatisticamente
significativa (p=1,00) entre a TV e a via de parto, sendo que, na amostra 57% das
pacientes foram submetidas a partos operatórios, considerando parto cesáreo e com
fórcipe, e 43% a partos não operatórios (vaginais). Das 3 crianças infectadas, 2
nasceram de parto operatório e 1 de parto não-operatório.
Um estudo de coorte realizado na Grécia com 56 gestantes e seus filhos
encontrou uma taxa de transmissão vertical de 0% nas resoluções obstétricas por
cesariana e de 5,12% pela via transvaginal
22
. Um estudo avaliando 441 pares mãe-
bebê no Reino Unido, e que demonstrou resultado significativo, observou que
nenhuma das crianças que nasceram de cesariana eletiva foi contaminada pelo VHC
enquanto que a taxa de TV foi de 7,7% para as pacientes que foram submetidas a
parto vaginal e de 5,9% para aquelas que foram submetidas à cesariana de
emergência
18
. Entretanto, outros autores, em estudos que utilizaram a dosagem
VHC através de testes PCR-RNA ao nascimento, concluiram que, em pelo menos
um terço dos casos a transmissão foi intra-uterina, demonstrando uma baixa
redução na transmissibilidade observada nos casos onde foi indicada a cirurgia
cesariana eletiva
23
.
Em relação ao custo-benefício de se indicar parto operatório eletivo à todas as
116
pacientes VHC positivas sem coinfecção pelo HIV afirmou que o aumento dos
gastos é considerado aceitável tendo em vista os benefícios que esta conduta
poderia acarretar para estas pacientes
5
.
O tempo de ruptura da bolsa das águas tem valor inquestionável na evolução
das infecções bacterianas, reforçando a necessidade de maior número de estudos
verificação deste possível fator de risco
19
. Na presente casuística, 91,4% das
pacientes sofreram ruptura da bolsa das águas num tempo inferior a 6 horas do
início do trabalho de parto e apenas 8,6% apresentaram amniorrexe em tempo
superior a 6 horas. Dentre as três crianças VHC infectadas, as duas que nasceram
de cesariana apresentaram a ruptura da bolsa das águas no ato cirúrgico enquanto
que, a que nasceu de parto vaginal, esta ruptura ocorreu antes do parto em um
tempo inferior a seis horas. Não houve associação estatisticamente significativa
(p=1,00) entre a TV e a ruptura das membranas ovulares na presente casuística.
Um estudo realizado no estado do Texas e no Havaí envolvendo 182 pares de
mãe-bebê sem coinfecção HIV confirmou que o tempo entre a ruptura da membrana
das águas e o parto superior 6 horas, assim como, o uso de monitorização fetal
interna como uso de punções do couro cabeludo aumentam o risco de transmissão
do VHC aos recém-nascidos
24
.
O aleitamento materno é outro campo de pesquisa cujos resultados têm
demonstrado resultados controversos. Alguns estudos mostram que o VHC tem sido
detectado no leite materno e colostro, principalmente em mulheres onde ocorre a
alta viremia por ocasião do aleitamento, enquanto em outros, não se observou
associação significativa entre amamentação ao seio e aumento no risco de
transmissão mãe-filho do vírus VHC. O fato é que a maioria dos estudos possui
117
pequenas amostras e, na ausência de documentação conclusiva, tal risco não pode
ser definitivamente excluído
7
.
No presente estudo, não houve associação estatisticamente significativa entre
a amamentação e a TV. Na amostra, 73% das pacientes amamentaram seus filhos
sendo que 47,4% amamentaram por tempo superior a 6 meses, tempo considerado
ideal pelo Ministério da Saúde. Dentre as pacientes que amamentaram, a TV
ocorreu em 11,7% (n=2) e dentre as que não amamentaram 16,6% (n=1). O fato da
presença de TV diante da ausência de amamentação pode ser atribuído à alta
viremia plasmática encontrada na paciente durante a gestação e o parto.
Estudos demonstram que a carga viral está intimamente relacionada à
transmissão vertical do VHC. No presente estudo, houve associação
estatisticamente significativa (p=0,03) entre a TV do VHC e a contagem de carga
viral do VHC sendo que, das 3 crianças infectadas, 2 nasceram de parto cesárea e
as cargas virais RNA/VHC apresentadas pelas mães no momento do parto foram, da
primeira superior a 2,5 X 10
6
(2.833.228 cópias por ml) e da segunda inferior a 2,5
X 10
6
(127.065 cópias por ml). A outra criança infectada nasceu de parto normal e
no momento do parto a carga viral da mãe era superior a 2,5 X 10
6
(6.811.502
cópias por ml). Ressalta-se que esta mãe também era infectada pelo vírus HIV.
Um estudo avaliando diversas crianças que nasceram de mães VHC positivas
observaram que aumento da carga viral destas mães por ocasião do parto
aumentava a taxa de transmissão vertical da doença principalmente quando a mãe
era coinfectada pelo HIV
23
.
Deste modo, a transmissão vertical do VHC continua sendo terreno bastante
fértil de pesquisa. A inexistência de consensos para possíveis fatores de risco para a
118
TV, como a amamentação, tipo de parto, tempo de ruptura da membrana das águas
precisam ser melhor estudadas. Alguns fatores como a amamentação, já possuem
protocolos bem estabelecidos, uma vez que já foi confirmada a presença do vírus no
leite e sua relação com a TV do HIV, fato este que contra-indicou absolutamente a
amamentação em pacientes com esta doença
25
. Em relação ao VHC, alguns
trabalhos conseguiram provar a existência do vírus no leite, porém a fraca força
estatística dos mesmos não foi capaz de mudar os parâmetros a serem seguidos
uma vez que não se conseguiu confirmar a relação com a TV
26,27
.
Certamente ainda permanecerão inúmeras perguntas não respondidas e
dúvidas a cerca de pontos importantes em relação à transmissão vertical do VHC.
Considerando as semelhanças epidemiológicas e de história natural do VHC e do
HIV e ainda, que a infecção pelo VHC aumenta em até 4 vezes a infecção pelo HIV
(CONTE, 2000), outros fatores como o tipo de parto mais adequado para as
pacientes contaminadas apenas pelo VHC, sem coinfecção com HIV, o tempo de
ruptura da bolsa das águas e amamentação merecem ser melhor estudados, a fim
de que se possa estabelecer protocolos de prevenção de TV do VHC, a semelhança
do que já existe para prevenção da TV pelo HIV
28
.
119
Leituras Suplementares
1. Zein N.N. Hepatitis C in children: recent advances. Curr Opin Pediatr. Out
2007. v. 19(5), p. 570-4.
2. Mazza, D. Hepatitis C - Issues for women and their partners. Australian Family
Physician. 1998. v. 27(9), p. 795-8.
3. Duarte, G. Diagnostico e condutas nas infecções ginecológicas e Obstétricas.
Ribeirão Preto. 2. ed. 2003. Funpec Editora.
4. Rerksuppaphol, S.; Hardikar W.; Dore G. J. Long-term outcome of vertically
acquired and post-transfusion hepatitis C infection in children. J Gastroenterol
Hepatol. 2004. v. 19, p. 1357-62.
5. Schackman B.R.; Oneda K.; Goldie S.J. The Cost-effectiveness of elective
cesarean delivery to prevent hepatitis C transmission in HIV coinfected
woman. AIDS. 2004. v. 18, p. 1827-34.
6. Pappalardo, Bl. Influence of maternal human immunodefficiency vírus (HIV)
coinfection on vertical transmission of hepatitis C vírus (HCV): a meta-
analysis. Intern Journ of Epidemiol. 2003. v. 32, p. 727-734.
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da hepatite C em gestante: Prevalência e avaliação do risco do aleitamento
materno. Revista AMRIGS jan-mar. Porto Alegre, 2007. v. 47(1), p. 50-53.
8. Wittle, M; Peckham, C; Anionwu, E et al. Antenatal Screening For Hepatitis C.
Working party report on screening for hepatitis C in the UK, 2002.
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122
Tabela 1 – Associação entre Transmissão Vertical e Carga Viral em gestantes
portadoras do Vírus de Hepatite C, Campo Grande 2006.
Carga Viral (Cópias/ml)
< 2,5 X 10
6
• 2,5 X 10
6
Transmissão
Vertical
N (%) N (%) Total
Sim
01(5%) 02 (66,6%) 03 (13%)
Não
19 (95%) 01 (33,4%) 20 (87%)
Total
20 (100%) 03 (100%) 23 (100%)
p = 0,03
Tabela 2 – Associação entre Transmissão Vertical e o tipo de parto a que foram
submetidas as gestantes portadoras do Vírus de Hepatite C, Campo Grande 2006.
Tipo de Parto
Operatório Não Operatório
Transmissão
Vertical
N (%) N (%) Total
Sim
02 (16,7%) 01 (9,1%) 03 (13,1%)
Não
10 (83,3%) 10 (90,9%) 20 (86,9%)
Total
12 (100%) 11 (100%) 23 (100%)
p= 1,0
123
Tabela 3 – Associação entre Transmissão Vertical e Amamentação em gestantes
portadoras do Vírus de Hepatite C, Campo Grande 2006.
Amamentação
Sim Não
Transmissão
Vertical
N (%) N (%) Total
Sim
01 (5,6%) 02 (40%) 03 (13,1%)
Não
17 (94,4%) 03 (60%) 20 (86,9%)
Total
18 (100%) 05 (100%) 23 (100%)
p= 0,10
Tabela 4 – Associação entre Transmissão Vertical e Tempo de córioamniorrexe em
gestantes portadoras do Vírus de Hepatite C, Campo Grande 2006.
Tempo de Bolsa Rota
< 6 horas • 6 horas
Transmissão
Vertical
N (%) N (%) Total
Sim
03 (14,3%) __ 03 (13,1%)
Não
18 (85,7%) 02 (100%) 20 (86,9%)
Total
21 (100%) 02 (100%) 23 (100%)
p= 1,0
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