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Universidade Estadual “Julio de Mesquita Filho”
Faculdade de Odontologia de Araraquara
JULIO KATUHIDE UEDA
ESTUDO IN VITRO DA
RESISTÊNCIA À FRATURA DE
RAÍZES DEBILITADAS. EFEITO
DE DIFERENTES
TRATAMENTOS
RESTAURADORES
ARARAQUARA
2007
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JULIO KATUHIDE UEDA
ESTUDO IN VITRO DA RESISTÊNCIA À FRATURA
DE RAÍZES DEBILITADAS. EFEITO DE DIFERENTES
TRATAMENTOS RESTAURADORES
Tese apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Dentística Restauradora, da
Faculdade de Odontologia de Araraquara,
Universidade Estadual Paulista, para obtenção
do título de Doutor em Dentística Restauradora.
Orientador: Prof. Dr. José Roberto Cury
Saad
ARARAQUARA
2007
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Ueda, Julio Katuhide
Estudo in vitro da resistência à fratura de raízes debilitadas.
Efeito de diferentes tratamentos restauradores
/ Julio Katuhide
Ueda. – Araraquara : [s.n.], 2007.
214 f. ; 30 cm.
Tese (Doutorado) –
Universidade Estadual Paulista,
Faculdade de Odontologia.
Orientador: Prof. Dr. José Roberto Cury Saad
1. Dente não vital 2. Raiz dentária 3. Materiais restauradores
do canal radicular 4. Técnica para retentor intra-radicular 5. Testes
de materiais I. Título.
Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Marley Cristina Chiusoli Montagnoli CRB 8/5646
Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de Araraquara / UNESP
JULIO KATUHIDE UEDA
ESTUDO IN VITRO DA RESISTÊNCIA À FRATURA DE
RAÍZES DEBILITADAS. EFEITO DE DIFERENTES
TRATAMENTOS RESTAURADORES
COMISSÃO JULGADORA
TESE PARA OBTENÇÃO DO GRAU DE DOUTOR
Presidente e Orientador: Prof. Dr. JOSÉ ROBERTO CURY SAAD
2º Examinador: Prof. Dr. MARCELO FERRAREZI DE ANDRADE
3º Examinador: Prof. Dr. OSMIR BATISTA DE OLIVEIRA JÚNIOR
4º Examinador: Prof. Dr. PAULO AFONSO SILVEIRA FRANCISCONI
5º Examinador: Prof. Dr. LUIZ ALBERTO FORMIGHIERI
Araraquara, 06 de novembro de 2007.
JULIO KATUHIDE UEDA
7 de dezembro de 1972 – Nascimento – Ribeirão Preto – SP
1992 – 1995 Curso de Odontologia – Faculdade de
Odontologia de Araraquara – UNESP,
Araraquara – São Paulo
1997 – 1999 Curso de Pós-Graduação em Dentística,
opção Materiais Dentários, em nível de
Mestrado, na Faculdade de Odontologia de
Bauru – USP, Bauru – São Paulo
A partir de 1998 Docente do curso de Odontologia –
Universidade Estadual do Oeste do Paraná
– UNIOESTE, Cascavel – Paraná
2004 – 2007 Curso de Pós-Graduação em Dentística
Restauradora, em nível de Doutorado, na
Faculdade de Odontologia de Araraquara –
UNESP, Araraquara – São Paulo
DEDICO ESTE TRABALHO,
À
DEUS
, sempre presente, a
quem devo tudo em minha vida;
Aos meus pais,
MASATO e KIMIKO
, que sempre
me apoiaram na busca pelos meus ideais. Exemplos
de vida e coragem, minha eterna gratidão pelo amor e
carinho incondicionais. Sem vocês, tudo seria
impossível. Obrigado por serem meus pais!!!;
Aos meus filhos,
JULIA MAYUMI
e
FELIPE HIDEAKI
, fontes constantes de
alegria e motivação, a quem dedicarei toda
minha vida. Amo muito vocês!!!;
À minha esposa
SANDRA
, pelo carinho, revisão
do texto e suporte durante todo tempo do
doutorado. Agradeço-lhe também por ter me dado
esses filhos maravilhosos!
Ao meu irmão
OSAMI
, irmãs
MASAKO, SUMIYO, TOSHIE, ETSUKO
e MIYUKI, sobrinhos e demais familiares
, os quais têm iluminado o meu
dia-a dia. Por mais árdua que seja a vida, por mais que a distância dificulte
o convívio freqüente, vocês estarão sempre em meu coração. Adoro esta
grande família. Como é bom fazer parte dela!
... à todos vocês, todo o meu amor, respeito e gratidão!!!
AGRADECIMENTO ESPECIAL
ao Prof. Dr.
José Roberto Cury Saad
, orientador da tese, pelo exemplo de
pesquisador, professor e ser humano. Agradeço-lhe pelo apoio e pela
compreensão dado durante todo o decorrer deste Doutorado, pela confiança em
mim depositada na execução do trabalho, bem como pelo estímulo ao estudo, ao
amor pela profissão e à valorização da amizade, da responsabilidade e do respeito.
Foi uma honra ser seu discípulo. Seus ensinamentos desde a graduação
acompanhar-me-ão por toda a vida.
AGRADECIMENTOS
Minha sincera gratidão os que, direta ou indiretamente, contribuíram para a
realização deste trabalho, em particular:
Às Instituições:
-
Universidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE, Curso de
Odontologia, nas pessoas do Digníssimo Reitor
Prof. Dr. Alcibiades Luiz
Orlando
;
-
Faculdade de Odontologia de Araraquara - Universidade Estadual Paulista
“Julio de Mesquita Filho”, por todas as oportunidades e crescimento
profissional.
Aos Professores e amigos:
- Profa. Dra Rosemary Adriana Chiérici Marcantonio
e ao
Prof. Dr. José
Cláudio Martins Segalla
, Diretora e Vice-Diretor desta Faculdade;
- Prof. Dr. Osmir Baptista de Oliveira Junior
, coordenador do Curso de
Pós-Graduação em Dentística Restauradora. Obrigado pela oportunidade
de realizar o curso nesta instituição, que tanto admiro;
-
Da Graduação e Pós-Graduação em Dentística Restauradora,
Welington
Dinelli, Maria Salete Machado Cândido, Marcelo Ferrarezi de Andrade,
Sizenando de Toledo Porto Neto, José Roberto Cury Saad, Osmir
Baptista de Oliveira Júnior e Sillas Luiz Lordelo Duarte Júnior
, pelos
ensinamentos e pela amizade;
- Prof. Dr. Luiz Geraldo Vaz
, do Departamento de Materiais Odontológicos
e Prótese, pelo auxílio e sugestões essenciais durante o desenvolvimento
deste trabalho;
- Profs. Drs. José Scarso Filho e Lizete de Toledo Oliveira Ramalho
desta
Faculdade, que foram e sempre serão meus grandes incentivadores no
trilhar da docência;
-
Da Disciplina de Dentística Restauradora da Universidade Estadual do
Oeste do Paraná,
Fabiana Scarparo Naufel, Luiz Alberto Formighieri,
Rosana Aparecida dos Santos, Vera Lúcia Schmitt e Virgínia Bosquiroli
,
pelo apoio na realização deste curso, especialmente pela paciência durante
minha ausência;
- Prof. Dr. Carlos Augusto Nassar e Patrícia Oehlmeyer Nassar
, pelo
apoio em Cascavel e pelo abrigo em Araraquara durante a realização deste
curso. Obrigado, principalmente, pela amizade de longa data.
Aos amigos e funcionários:
-
Do Departamento de Odontologia Restauradora,
Marinho, Adriana, Cida,
Vanderley e Creusa
;
-
Da Seção de Pós-Graduação, em nome da
Mara Cândida Munhoz do
Amaral, Rosangela Aparecida Silva dos Santos, José Alexandre Garcia e
Flávia Sousa de Jesus,
pela atenção, auxílio e paciência;
-
Da Biblioteca desta Faculdade, em nome da
Maria Helena Matsumoto
Komasti Leves, Ceres Maria Carvalho Galvão de Freitas e Marley
Cristina Chiusoli Montagnoli
, pela disposição, eficiência e paciência no
pronto atendimento;
- Sônia Lemanski
, da Divisão de Capacitação Docente da Universidade
Estadual do Oeste do Paraná, pela forma atenciosa e carinhosa com que
cuida dos docentes que realizam pós-graduação.
E por fim:
-
Aos colegas do curso de Doutorado, turma de 2004, em Dentística
Restauradora da Faculdade de Odontologia de Araraquara:
Leonardo,
Wallison, Cristina, Kina, Renato, Rinaldo e Cláudia,
por compartilharem
suas experiências. Obrigado pela amizade e pela convivência.
-
À Capes, pela concessão da Bolsa de Estudo;
-
À 3M ESPE, Ângelus e Ivoclar-Vivadent, por fornecerem parte dos
materiais utilizados neste trabalho.
... a todos, o meu reconhecimento e agradecimento.
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS ............................................. 9
RESUMO ................................................................................................. 10
ABSTRACT ..............................................................................................
13
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................
16
2 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................
22
2.1 Trabalhos de revisões de literatura .............................................................. 23
2.2 Estudos clínicos ........................................................................................... 34
2.3 Estudos in vitro ............................................................................................ 42
2.4 Análise de distribuição de tensões .............................................................. 92
3 PROPOSIÇÃO ......................................................................................
100
4 MATERIAL E MÉTODO ........................................................................
102
4.1 Material ........................................................................................................ 103
4.2 Seleção dos dentes, limpeza e armazenamento ......................................... 104
4.3 Tratamento endodôntico .............................................................................. 105
4.4 Preparo intra-radicular para simular raízes debilitadas .............................. 106
4.5 Constituição dos grupos .............................................................................. 110
4.6 Confecção da porção coronária ................................................................... 130
4.7 Montagem dos corpos de prova .................................................................. 132
4.8 Testes de resistência à fratura ..................................................................... 134
4.9 Análise do padrão de fratura ........................................................................ 137
4.10 Análise estatística dos resultados .............................................................. 138
5 RESULTADO ........................................................................................ 139
6 DISCUSSÃO .........................................................................................
146
6.1 Da restauração de dentes tratados endodonticamente ............................... 147
6.2 Dos sistemas intra-radiculares e restauração das raízes debilitadas .......... 148
6.3 Da metodologia empregada ......................................................................... 156
6.4 Dos resultados ............................................................................................. 166
6.4.1 Resistência à fratura radicular............................................................. 166
6.4.2 Padrão de fracasso............................................................................. 188
7 CONCLUSÃO ....................................................................................... 195
8 REFERÊNCIAS .................................................................................... 198
9 ANEXOS................................................................................................ 211
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
G - Grupo NMF - núcleo metálico fundido
HL - haste longa Ni-Cr - liga de níquel-cromo
M-D - mésio – distal V-P - vestíbulo – palatino
º - Grau
µm -
micrômetro
MPa - mega Pascal mm - milímetro
n - número de amostras N - Newton
GPa - giga Pascal min - minuto
∅ -
diâmetro mm.min
-1
- milímetro por minuto
EDTA -
ácido etileno-diamino-
tetra-acético
E - módulo de elasticidade
CIV - cimento de ionômero de
vidro
NaOCl - hipoclorito de sódio
RI - raiz íntegra RD - raiz debilitada
mW/cm
2 -
miliwatts por centímetro
quadrado
s - Segundos
% - por cento Esp. - espécime
> - maior < - menor
α -
nível de significância dp - desvio padrão
p - valor de probabilidade ns diferença não
significativa
GL - graus de liberdade SQ - soma dos quadrados
QM - quadrado médio F - teste de Fisher
10
RESUMO
11
Ueda JK. Estudo in vitro da resistência à fratura de raízes debilitadas.
Efeito de diferentes tratamentos restauradores [Tese de doutorado].
Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2007.
RESUMO
A preservação e a restauração de dentes despolpados
severamente debilitados é um procedimento complexo e relativamente
imprevisível. Este estudo avaliou a resistência à fratura de raízes bovinas
experimentalmente debilitadas, reconstruídas internamente com
diferentes materiais restauradores em combinação com pinos pré-
fabricados de fibra de vidro comparados com raízes íntegras restauradas
com núcleo metálico fundido ou pino de fibra de vidro. Foram
selecionadas raízes de 120 (n=15) incisivos bovinos inferiores de
dimensões semelhantes, dos quais, 90 foram internamente preparados
para simular uma raiz debilitada. Todas as raízes foram preenchidas com
diferentes materiais restauradores e os espécimes foram submetidos ao
teste de resistência ao fracasso/ fratura com a aplicação de uma carga
compressiva tangencial a um ângulo de 135º em relação ao longo eixo
axial das raízes. Resultados indicaram diferenças estatisticamente
significante entre os grupos. As raízes debilitadas restauradas com núcleo
metálico fundido (grupo NMF-RD) demonstraram os mais baixos valores
de resistência à fratura (107.7436 N), sendo estatisticamente diferentes
dos demais grupos. As raízes íntegras restauradas com núcleo metálico
fundido (NMF-RI) mostraram os maiores valores de resistência (362.3308
N), mas com diferenças estatisticamente significantes somente quando
comparadas às raízes debilitadas restauradas com cimento resinoso dual
(Variolink II, Ivoclar Vivadent – grupo Vario-RD), cimento resinoso
autopolimerizável (Multilink, Ivoclar Vivadent – grupo Multi-RD) e cimento
de ionômero de vidro modificado por resina (Vitremer, 3M ESPE – grupo
Vitre-RD) associado com pino de fibra de vidro. Não houve diferença
12
estatisticamente significante entre os grupos das raízes debilitadas
restauradas com cimento resinoso auto-adesivo (RelyX Unicem, 3M
ESPE – grupo Unicem-RD), resina composta (Tetric Ceram, Ivoclar
Vivadent – grupo Tetric-RD), grupo Vitre-RD e grupo Vario-RD, sendo
estas semelhantes ao grupo das raízes íntegras restauradas com pino de
fibra de vidro (grupo Vario-RI), apesar do grupo Unicem-RD, apresentar
os maiores valores médios de resistência ao fracasso entre os grupos de
reforço radicular. Das raízes debilitadas o grupo Multi-RD apresentou as
menores médias de resistência ao fracasso, mas estatisticamente
diferente somente quando comparado aos grupos Unicem-RD, Vario-RI e
NMF-RI. As porcentagem das amostras com modo de fracassos
reparáveis foram: grupo NMF-RI: 7%, grupo NMF-RD: 20%, grupo Vario-
RI: 93%, grupo Vario-RD: 80%, grupo Tetric-RD: 60%, grupo Unicem-RD:
67%, grupo Multi-RD: 60%, grupo Vitre-RD: 67%. O uso de pinos de fibra
de vidro associados com os diferentes materiais avaliados neste estudo
reforçou as raízes debilitadas durante ensaio de resistência à fratura e,
em algumas situações, apresentando estatisticamente a mesma
resistência ao fracasso provida por uma raiz íntegra.
Palavras-chave: Dente não vital; raiz dentária; materiais restauradores do
canal radicular; técnica para retentor intra-radicular; testes de materiais.
13
ABSTRACT
14
Ueda JK. In vitro study of fracture resistance of weakened roots. Effect of
different restoring treatments [Tese de Doutorado]. Araraquara: Faculdade
de Odontologia da UNESP; 2007.
ABSTRACT
The preservation and restoration of severely weakened
pulpless teeth is a difficult and relatively unpredictable procedure. This
study evaluated the resistance to fracture of experimentally weakened
bovine roots internally reconstructed with different filling materials in
combination with prefabricated fiberglass posts compared with restored
roots that were relatively intact. The roots of 120 mandibular bovine
incisors with similar bulks were selected. Of these, 90 were internally
prepared to standardized dimensions, thereby simulating weakness. All
roots were filled with different restorative materials. The specimens were
submitted to the fracture resistance testing with the application of a
tangential compressive loading at an angle of 135º in relation to the long
axes of the roots. Results indicated statistically significant differences
among the groups. The weakened roots restored with the cast post-core
(group NMF-RD) demonstrated the lowest fracture resistance values
(107.7436 N), which were significantly different from the averages of the
remaining groups. The healthy roots restored with the cast post-core
(group NMF-RI) showed the highest values (362.3308 N), but statistically
significant differences were observed only when compared with weakened
roots restored by the dual-cured resin cements (Variolink II, Ivoclar
Vivadent – group Vario-RD), chemically cured resin cements (Multilink,
Ivoclar Vivadent – group Multi-RD) and resin-modified glass–ionomer
cement (Vitremer, 3M ESPE – group Vitre-RD) associated with fiberglass
posts. There was not statistically significant differences among the groups
of the weakened roots restored with self-adhesive universal resin cement
(RelyX Unicem, 3M ESPE – group Unicem-RD), composite resin (Tetric
15
Ceram, Ivoclar Vivadent – group Tetric-RD), group Vitre-RD and group
Vario-RD, being these similar to the group of the healthy roots restored
with fiberglass post (group Vario-RI). The group Multi-RD showed the
lowest failure resistance values among the groups of root reinforcement,
but statistically significant difference was demonstrated only in relation to
the group Unicem-RD, Vario-RI e NMF-RI. The sample with a favorable
repair were: group NMF-RI: 7%, group NMF-RD: 20%, group Vario-RI:
93%, group Vario-RD: 80%, group Tetric-RD: 60%, group Unicem-RD:
67%, group Multi-RD: 60%, group Vitre-RD: 67%. The use of fiberglass
posts associated with the different filling materials evaluated in this study
reinforced the weakened roots during fracture resistance testing
,
and in
some situations showing statistically the same resistance to the failure
provided by a healthy root.
KEYWORDS: Tooth, nonvital; tooth root; root filling materials; post and
core technique; material testing.
16
1 INTRODUÇÃO
Introdução
17
1 INTRODUÇÃO
A reabilitação estrutural de dentes despolpados é
extremamente importante para assegurar um sucesso no tratamento
restaurador
9, 43, 49, 50, 98
, tornando-se freqüentemente um desafio para o
dentista
43, 74, 98, 106, 116
. Tais dentes, muitas vezes, apresentam um
significante comprometimento coronal e radicular, provocados por cáries
extensas, fraturas, traumas em dente imaturo, iatrogenia e patologia
pulpar, bem como pelo próprio tratamento endodôntico
9, 43, 49, 56, 67, 93, 112
.
Nestas situações a restauração é normalmente realizada
com o uso de retentores intra-radiculares para possibilitar uma
estabilização corono-radicular, especialmente em dentes anteriores, a fim
de prover forma de retenção e de resistência à restauração
9, 43, 89, 92
.
Idealmente deveriam promover mínima tensão ao dente, adequada
retenção ao núcleo, além de possibilitarem uma fácil remoção quando
necessária ao retratamento endodôntico
92
.
Os sistemas intra-radiculares mais utilizados podem ser
classificados em dois tipos básicos: pinos metálicos e núcleos
convencionais de estrutura única e de dois elementos, constituído de um
pino comercial pré-fabricado inserido no conduto radicular e um núcleo de
preenchimento de resina composta confeccionado na porção coronária
75
.
Universalmente aceito, o núcleo metálico fundido de
estrutura única, confeccionado em diversas ligas, tem sido utilizado na
Odontologia há décadas, como tratamento de escolha, sendo o retentor
intra-radicular mais antigo disponível para possibilitar a restauração de
dentes despolpados
9, 43, 49, 51, 71, 89, 92
. Porém, estes têm desvantagens
biológicas e mecânicas
71, 105
, como alto módulo de elasticidade, desgaste
excessivo da estrutura dentinária sadia, falta de retenção, longo tempo de
tratamento, envolvendo procedimentos laboratoriais
71, 74, 78, 105
e fratura
radicular, pela indução de tensões na porção cervical (efeito cunha),
sendo esta última mais severa porque leva, muitas vezes, à necessidade
Introdução
18
de extração do dente
48, 58, 66, 67, 71, 105, 113
. Balkenhol et al.
11
(2007), através
de um estudo retrospectivo de 10 anos, observaram que o NMF tem um
tempo médio de sobrevivência de 7.3 anos e taxa média de fracasso de
11.2%, sendo a perda de retenção a complicação mais comum registrada.
Ainda segundo Galhano et al.
41
(2005) e Grandini et al.
48
, (2005) o uso de
pinos metálicos fundidos leva a um maior índice de fratura radicular
atribuído à concentração de estresse.
Devido a estes riscos de falhas biomecânicas, bem como a
busca por um tratamento mais estético e de maior praticidade, as
restaurações de dentes tratados endodonticamente sofreram uma
mudança de paradigma do uso tradicional de materiais rígidos como
retentores intra-radiculares, tais como pinos de diferentes metais, pré-
fabricados ou fundidos, para a aceitação gradual de materiais com
propriedades mecânicas o mais próximo da dentina (resinas compostas,
cimento de ionômero de vidro e pinos de fibra), a fim de reduzir a
transmissão de estresse à estrutura do remanescente dental e criar uma
unidade mecanicamente homogênea
7, 33, 43, 56, 57, 64, 77, 80, 83, 95, 105
. Assim,
atualmente, além do núcleo metálico fundido, existe a opção do uso de
pinos pré-fabricados não-metálicos, que são adaptados no canal radicular
pelo preparo com brocas padronizadas que correspondem ao tamanho do
pino
33, 56, 57, 77, 92
. Estes pinos foram desenvolvidos com diversos materiais,
incluindo fibra de carbono
37, 41
, fibra de vidro
82, 83, 112
, fibra de quartzo
10, 105
,
fibra de polietileno trançado
58, 83
, associação da fibra de vidro e zircônia
93
e pinos cerâmicos de zircônia
94, 102
, os quais apresentam características
singulares de acordo com tamanho, diâmetro, biocompatibilidade, módulo
de elasticidade e resistência contra as forças da mastigação
78
. Estes
pinos proporcionaram a primeira verdadeira alternativa aos pinos
metálicos fundidos ou pré-fabricados
40
. Esta nova geração de sistemas de
pinos intra-radiculares foi projetada para ser biocompatível, resistente à
corrosão, capaz aderir à estrutura dentária, estético, e permitir reparo
quando o sistema de pino e núcleo falham
83, 105
.
Introdução
19
Porém, devido aos riscos de fraturas radiculares associados
ao uso de vários tipos de retentores intra-radiculares e núcleos físico-
mecanicamente heterogêneos com um alto módulo de elasticidade
(metálicos e cerâmicos), inseridos em um ambiente com módulos de
elasticidade variáveis existentes entre dentina, cimento e o pino, que
podem ser uma fonte de estresse para as estruturas radiculares
9, 58, 64, 66,
67, 89, 112
, têm-se buscado materiais que são protetores da estrutura
dentária remanescente
83
, que podem ter propriedades mecânicas mais
favoráveis às estruturas radiculares
75, 77, 81, 89, 112
.
Foi doutrinado que o uso de um material com módulo de
elasticidade semelhante à dentina permitiria redução da concentração de
estresse na interface dentina-pino e que esses estresses poderiam ser
transferidos mais uniformemente à raiz, diminuindo conseqüentemente a
incidência de fratura radicular
3, 41, 47, 64, 75, 83, 84
. Por estas razões, foram
desenvolvidos pinos de fibra que apresentam um módulo de elasticidade
mais próximo à da dentina quando comparado aos núcleos metálicos
fundidos, metálicos pré-fabricados e pinos cerâmicos (zircônia),
permitindo uma absorção e distribuição das tensões mais uniforme pela
estrutura radicular remanescente, ao invés de concentrá-las
25, 41
. E,
apesar dos valores mais baixos de resistência ao fracasso, encontrados
normalmente com o uso de pinos de fibra comparados aos pinos
metálicos, o desempenho deles pode ser propício porque tais fracassos
são mais favoráveis e reparáveis, com índice reduzido de fratura
radicular
71, 83, 105
.
Porém, uma complicação comum encontrada durante os
procedimentos para receber dispositivos intra-radiculares em raízes de
dentes anteriores superiores tratados endodonticamente é a perda de
dentina radicular cervical
20, 35, 43, 58, 65-67, 70, 71, 74, 77, 81, 83, 98, 112, 116
,
resultando em um canal de formato cônico, amplo e com paredes finas
nas proximidades desta região, tornando o procedimento restaurador
mais complexo
3, 64-67, 77, 92, 112
. Essa situação acontece em dentes com
Introdução
20
ápice radicular aberto e, em certas situações, onde a destruição da
estrutura dentária se estende à região interna da raiz como resultado de
cáries dentais, fraturas, inadequada remoção de dispositivos intra-
radiculares anteriormente inseridos, tratamento endodôntico prévio,
reabsorção interna ou de causa idiopática
3, 64-67, 71, 92, 95, 105
.
Esta perda da estrutura radicular leva conseqüente à
redução da resistência do remanescente para a miríade das forças intra-
orais
2, 64, 83
, aumentando o risco de sua fratura, uma vez que a resistência
de um dente tratado endodonticamente é diretamente proporcional à
espessura da parede dentinária remanescente do conduto radicular
9, 43, 74,
75, 82, 85, 92, 102
, e a parte cervical do dente ser submetida à significante
força de compressão, tensão e torção durante a sua função
78, 98, 115
. Isto
pode conduzir, com o passar do tempo, à uma fadiga gradual da estrutura
dentária debilitada e pode aumentar a probabilidade de fratura
77, 98
.
A fim de se evitar a perda precoce dessas raízes debilitadas
têm sido sugeridas várias diretrizes como o uso de materiais
restauradores para reforçar tais estruturas, aumentando a sua resistência
à fratura
62, 64-71, 74, 98, 105, 112, 116
. Então, a utilização de diversos materiais
relatados pela literatura, como o cimento de ionômero de vidro
convencional
64, 112
, o cimento de ionômero de vidro reforçado por
partículas metálicas
66
, o cimento de ionômero de vidro modificado por
resina
42, 74
, resina composta modificada por poliácidos
74
, o cimento
resinoso
64, 71, 74, 77
, o cimento de policarboxilato de zinco
64
, o cimento de
fosfato de zinco
64
, a resina composta
43, 74, 98, 104, 112
, a fibra de polietileno
83
e, por fim, os pinos intra-radiculares
71
são tentativas para se encontrar um
substituto adequado ao tecido dentário radicular perdido.
Este reforço da estrutura radicular comprometida originou-se
da técnica adesiva usada no esmalte e na dentina para as restaurações
adesivas diretas. O desenvolvimento simultâneo de novos pinos intra-
radiculares e cimentos adesivos invocaram uma investigação renovada
em relação ao modo mais efetivo de restabelecer dentes tratados
Introdução
21
endodonticamente
64
. Por exemplo, o sistema de pino intra-radicular de
fibra incorporou o uso de materiais adesivos e técnicas para o reforço
intra-radicular de raízes com paredes finas, tirando proveito dos avanços
dessas tecnologias restauradoras
74, 77
.
Devido a essa busca por um substituto adequado para o
tecido dentinário radicular perdido aliada à introdução dos pinos
reforçados por fibra, surgiu um novo conceito reabilitador onde vários
componentes da restauração (sistema adesivo, agente cimentante, pino e
material restaurador) constituem um complexo mecanicamente
homogêneo. Tem-se atribuído a este sistema de restauração em
monobloco, com o emprego de materiais adesivos com propriedades
físicas semelhantes às da dentina
7, 61
, um comportamento similar àquele
de um dente íntegro frente às cargas funcionais
117
.
Entretanto, não há nenhum consenso na literatura sobre
quais materiais e técnicas são melhores para restabelecer tais raízes
dentárias
20, 35, 43, 58, 65-67, 70, 71, 74, 77, 81, 83, 98, 112, 116
. Desta forma, existe a
necessidade de maiores investigações, através de estudos científicos que
venham a evidenciar a possibilidade de reforço radicular de uma estrutura
debilitada promovida por novas aplicações clínicas de materiais já
existentes e a de materiais recentemente introduzidos na Odontologia.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2 REVISÃO DE LITERATURA
Por razões didáticas, a revisão de literatura a respeito das
técnicas e materiais relacionados à restauração de dentes tratados
endodonticamente foi dividida em quatro partes, considerando os
trabalhos de revisões de literatura, estudos clínicos, estudos in vitro e
análise de distribuição de tensões.
2.1 Trabalhos de revisões de literatura
Em 1976, Lau
62
, apresentou um modo racional e sistemático
para a preservação de dentes tratados endodonticamente e revisou os
conceitos básicos a ele aplicados. De acordo com esta investigação,
durante o preparo do conduto radicular deveriam ser seguidos os
seguintes princípios: o preparo do espaço do canal radicular para receber
o pino fundido deve ser de forma oval e não arredondada em secção
transversal; as paredes deveriam ser lisas; margens finas de estrutura
dentária sem suporte deveriam ser removidas; necessidade de checagem
do eixo de inserção, bem como conferir a obtenção do máximo
comprimento radicular sem interferir no selamento apical. Para se
restabelecer um dente tratado endodonticamente deve-se: aliviar
previamente a oclusão do dente; utilizar o pino metálico fundido e núcleo
para posterior restabelecimento com prótese parcial removível e fixa;
instruir o endodontista a não usar cones de prata em canais que
receberão pinos; utilizar pinos resistentes com diâmetros grandes para
prevenir fratura radicular em raízes volumosas; realizar preparos do
espaço para pino de forma oval a fim de compensar as forças rotacionais
e laterais; instruir o endodontista para alargar os canais, com exceção do
terço apical e, depois da terapia endodôntica, colocar pinos prescritos nos
canais e câmara pulpar no lugar da guta-percha; por fim, usar sempre um
Revisão de Literatura
24
reforço (pino e núcleo fundido) em dentes tratados endodonticamente. O
que não se deve fazer em um dente tratado endodonticamente é: a)
colocar um pino e núcleo em um dente com uma raiz curta ou frágil
podendo levar a fratura, por exemplo, em um pequeno incisivo lateral
superior; b) colocar um pino e núcleo em dentes com raízes estreitas e
achatadas que podem ser perfuradas lateralmente, por exemplo, incisivo
inferior; c) colocar um pino e núcleo em um dente com raiz altamente
irregular, por exemplo, dentes pré-molares superiores com concavidade
mesial profunda; d) subjugar a resistência do remanescente dentinário de
um dente anterior após tratamento endodôntico e após o preparo do
dente para coroa de porcelana e e) tentar re-alinhar um dente mal
posicionado com pinos e núcleos.
Sapone, Lorencki
97
(1981), discutiram as diretrizes que
ajudariam o profissional em relação ao reforço interno das raízes de
dentes endodonticamente tratados. Com ênfase no uso do canal radicular
como meio de reter restaurações em dentes que antes seriam extraídos,
planejando restaurações unitárias, próteses fixa ou removível,
apresentaram algumas soluções visando melhor fortalecer estes dentes,
devolvendo sua função. As diretrizes para fortalecer internamente as
raízes superiores e inferiores de dentes anteriores seriam: 1 – Um dente
anterior endodonticamente tratado deveria ter o canal obturado com guta-
percha para o selamento do forame. O conduto deveria ser preparado
para receber um núcleo pré-adaptado e cimentado, o que reforçaria a
estrutura dentária na área cervical susceptível à fratura; 2 – Um dente
anterior, endodonticamente tratado e usado como pilar, deveria ser
reforçado com núcleo para suportar a aplicação de forças funcionais
adicionais; 3 – Um dente anterior com restauração classe III e abertura
coronária lingual enfraquecem o dente. Esta restauração deveria ser
removida e amálgama ou resina composta deveria ser levada ao redor do
núcleo; 4 – Uma coroa dentária natural que receberá uma coroa protética,
Revisão de Literatura
25
com alteração severa de cor, deveria ser reforçada com núcleo; 5 –
Dentes anteriores de paciente jovem com canal muito amplo e paredes
radiculares finas deveriam receber reforço; 6 – Dentes anteriores com
porção larga da superfície incisal fraturada, na qual a polpa seria exposta
pela colocação de um pin, são candidatos para o tratamento de canal e
reforço com núcleo. E todos os dentes posteriores superiores e inferiores
com canal tratado deveriam ser reforçados onde, nos molares superiores,
o canal palatino é freqüentemente preparado para receber o núcleo, e,
nos inferiores, o canal distal.
Em um artigo sobre as considerações biomecânicas da
restauração de dentes despolpados, Assif, Gorfil
9
(1994) explicaram que
tais dentes tornam-se enfraquecidos em função da perda de estrutura
dental coronária e radicular, e que os pinos intra-radiculares metálicos
não reforçam os mesmos. Quando o dente é carregado mecanicamente
na porção lingual, ocorre a seguinte situação: a) cria-se um fulcro
localizado no nível da crista óssea; b) o terço médio lingual fica sob
tensão de tração; c) o terço médio vestibular fica sob tensão de
compressão; d) a região central correspondente ao canal radicular fica em
uma zona de menor estresse (zona neutra). Assim, o pino teria pouca
função de impedir a fratura radicular, o que muito provavelmente
começaria na região externa lingual (tensões de tração). Foi observado
que quando os dentes despolpados são restaurados com retentores
metálicos fundidos, há concentração de tensões no terço coronário,
especialmente na interface entre estruturas com diferentes módulos de
elasticidade. Os autores ressaltaram que os clínicos deveriam se
preocupar mais em preservar estrutura dental ao invés de colocar
inadvertidamente pinos intra-radiculares, especialmente em relação à
preservação do diâmetro do canal (espessura de dentina). De acordo com
os autores, a ancoragem radicular deveria ser realizada quando há
necessidade de retenção do núcleo coronário.
Revisão de Literatura
26
Morgano
81
(1996) revisou a literatura e discutiu alguns
princípios biomecânicos aplicados à restauração de dentes despolpados.
Obteve informações que, quando um pino é necessário para reter uma
restauração coronária, o meio mais efetivo seria através do NMF.
Destacou que o prognóstico restaurador de dentes tratados
endodonticamente é melhor quando a largura do pino não excede metade
da largura da raiz e que a coroa artificial deveria assentar-se em uma
férula
*
de 1.5 a 2.0 mm. Observou que procedimentos complexos
permitem ao profissional restaurar os dentes despolpados severamente
danificados, mas que, nestes casos, a literatura considera mais prudente
extraí-los e substituí-los por uma prótese implanto-suportada. Assim,
concluiu que a preservação da estrutura dental sadia constitui o fator mais
importante para o sucesso do procedimento restaurador e que, quando
este for indicado, a dimensão dos pinos intra-radiculares deve ser mínima.
Heydecke, Peters
53
(2002) realizaram uma revisão de
literatura para comparar o desempenho clínico e in vitro de NMF e pinos
intra-radiculares pré-fabricados inseridos em dentes uni-radiculares.
Realizaram uma busca sistemática de trabalhos nas bases eletrônicas
sob rigoroso critério de inclusão, onde somente 10 estudos in vitro e 6 in
vivo permaneceram para a revisão propriamente dita. Uma meta-análise
dos dados de quatro estudos laboratoriais sugeriu que não há nenhuma
diferença no comportamento de fratura associado com as duas
modalidades de tratamento. A taxa de sobrevivência para NMF em dois
estudos variou de 87.2% a 88.1% e um terceiro estudo alcançou 86.4%
para pinos pré-fabricados depois de 72 meses. O trabalho mostrou que a
*
Parede axial remanescente da estrutura dentária sadia após preparo da
coroa ou da raiz
58
.
Revisão de Literatura
27
qualidade do tratamento indireto com NMF é comparável ao direto com
pinos pré-fabricados, porém estes pinos apresentam vantagens, como
menor tempo clínico de execução, serem menos onerosos para o
paciente e não dependerem de laboratório. Ensaios clínicos
randomizados sobre este tópico não estiveram disponíveis, porém
deveriam ser conduzidos para se verificar os achados publicados. Pode-
se concluir que tanto in vitro como in vivo não há diferença na resistência
à fratura entre NMF e pinos pré-fabricados, bem como nas taxas de
sobrevivência que foram muito semelhantes entre si. Estudos laboratoriais
futuros, concluíram os autores, devem focalizar qual modalidade de
tratamento é mais apropriado para dentes com diferentes graus de perda
de tecido duro.
Bateman et al.
12
(2003) divulgaram um trabalho de revisão
de literatura sobre pinos de fibra. Os artigos foram selecionados através
de critérios rígidos usando o banco de dados disponibilizados pelo
MEDLINE. A revisão mostrou que a maioria das investigações se
concentra em trabalhos laboratoriais e poucas avaliações clínicas foram
divulgadas, talvez por causa da maior dificuldade na condução e
padronização desses estudos. Os trabalhos laboratoriais centralizam-se
nas propriedades mecânicas dos pinos de fibra, realizando testes de
dobramento de três pontos, avaliação da resistência flexural e retenção
do pino no canal radicular bem como do pino ao núcleo de
preenchimento. Estes estudos in vitro produziram resultados
contraditórios, que podem não ser confiáveis para aplicação clínica.
Adesão do pino à dentina radicular também tem sido investigada e o uso
de um pincel microbrush cônico foi sugerido para melhorar a união na
porção apical da raiz. Estudos de microscopia eletrônica de varredura
(MEV) mostraram que a termociclagem tem efeito prejudicial na
integridade do pino. Trabalhos dando ênfase ao pino de fibra de carbono
excederam os do pino de fibra de quartzo, necessitando buscar maiores
Revisão de Literatura
28
evidências científicas sobre esses pinos antes de serem indicados de
forma rotineira na clínica. E por fim, ressaltaram que estudos clínicos
controlados são necessários para prever o sucesso dessas restaurações
providas de pino de fibra.
Em 2003, Fernandes et al.
37
percebendo a existência de
uma grande variedade de sistemas de pinos intra-radiculares e núcleos,
realizaram uma revisão de literatura para identificar os vários fatores que
influenciam na seleção das mesmas. Através do MEDLINE e busca
manual, selecionaram os artigos científicos, também de revisão de
literatura, em língua inglesa, publicados de entre 1961 e 2002. As
palavras chaves utilizadas foram: pino, desenho, retenção, resistência à
fratura, sobrevivência e estética. De acordo com esta investigação um
sistema de pino ideal deveria ter as seguintes características: (a)
propriedades físicas semelhantes à dentina; (b) máxima retenção com
pequena remoção de dentina; (c) distribuição de tensões funcionais
uniformemente ao longo da superfície radicular; (d) compatibilidade
estética com a restauração definitiva e tecido circunvizinho; (e) indução de
estresse mínimo durante a inserção e cimentação; (f) resistência ao
deslocamento; (g) boa retenção ao núcleo; (h) fácil retratamento; (i)
compatibilidade do material com o núcleo; (j) facilidade de uso, segurança
e confiabilidade, e (k) custo razoável. Os fatores que influenciam a
seleção de pino seriam: comprimento da raiz, anatomia do dente, largura
da raiz, configuração do canal, quantidade de estrutura dentária coronal,
resistência à torção, estresse, desenvolvimento da pressão hidrostática,
desenho do pino, material do pino, compatibilidade do material,
capacidade de adesão, retenção do núcleo, retratamento, estética e tipo
de coroa. A seleção de um pino e núcleo deveria satisfazer os vários
fatores biológicos, mecânicos e estéticos relacionados para restabelecer
de forma satisfatória um dente tratado endodonticamente, devolvendo a
sua forma e função. Os autores sugerem as seguintes recomendações
Revisão de Literatura
29
clínicas: (1) conservar ao máximo toda a estrutura dentária remanescente
durante o preparo do espaço para receber o pino; (2) pinos fundidos
convencionais e núcleos são recomendados para canais radiculares não-
circulares e quando há perda da estrutura dentária coronária de maneira
moderada a severa; (3) pinos pré-fabricados paralelos, passivos,
serrilhados, com sistema de canaletas (para escoamento do excesso de
agente cimentante), são recomendados para canais circulares pequenos;
(4) pinos com característica anti-rotacional deveriam ser usados em
canais circulares, (5) o selamento apical adequado deve ser mantido sem
comprometer o comprimento do pino; (6) pode ser usado mais de um pino
em dentes curtos multi-radiculares; (7) pinos paralelos passivos são
indicados para proverem uma retenção adequada, mas quando o
remanescente dentinário apical for mínimo, um pino de desenho paralelo
com extremidade cônica pode ser preferido; (8) qualidades retentivas da
cabeça do pino podem favorecer a retenção do núcleo; (9) o pino deveria
promover compatibilidade, capacidade adesiva, rigidez adequada, e
compatibilidade estética com a restauração permanente; (10)
retratamento no caso de fracasso deveria ser facilitado, e (11) o sistema
deveria ser de fácil uso e custo acessível. Concluem que esta revisão
poderia servir como um guia para auxiliar o clínico na seleção de um
sistema de pino-e-núcleo. Pesquisas futuras são recomendadas para
avaliar o sucesso clínico dos novos sistemas de pinos em dentes com
grau variado de perda de estrutura.
Em 2005, Tait et al.
105
descreveram o desenvolvimento de
uma técnica alternativa utilizada prosperamente para o tratamento de
dentes anteriores, tratados endodonticamente, severamente debilitados, e
que requeiram restaurações retidas a pino, como conseqüência de
freqüentes cáries que se estenderam para dentro da dentina radicular ou
ao redor de pinos pré-existentes, ou pela necrose pulpar, em pacientes
jovens, antes da completa formação radicular. Para reabilitação destes
Revisão de Literatura
30
dentes, existem os métodos tradicionais de restauração, com a utilização
de núcleos metálicos fundidos que podem causar tensão de cunha na raiz
e resultar em fracasso irreversível, como a fratura da raiz já debilitada.
Pode ser considerado também o uso de pinos pré-fabricados, onde o
excesso de espaço dentro do canal radicular seria compensado com o
aumento do cimento para cimentação. Isto resulta em uma área da
restauração potencialmente debilitada. Nestes casos, não é possível a
inserção de pins em dentina para ajudar a reter o núcleo de
preenchimento porque há dentina insuficiente na porção coronal da raiz.
Assim, é necessário um selamento apical e, invariavelmente, a realização
de um reforço radicular para possibilitar sua posterior restauração.
Classicamente, o selamento apical de dentes com ápice aberto é
realizado pela técnica da apicificação, que induz o fechamento apical pela
formação de tecido mineralizado, onde hidróxido de cálcio na forma de
uma suspensão não aquosa é indicado como o material de escolha para
este tratamento. Embora ainda não esteja claro como o hidróxido de
cálcio induz a formação da ponte mineralizada, foi sugerido que seja o
resultado de um alto pH, a presença de íons cálcio e hidroxil, e suas
propriedades antibacterianas. É conhecido que o hidróxido de cálcio
previne a infiltração do tecido de granulação para dentro do canal
radicular e inibe a atividade osteoclástica peri-radicular. Antes da
colocação do hidróxido de cálcio é essencial que o canal radicular esteja
completamente limpo de todos os restos necróticos e bactérias. Esta
técnica amplamente aceita tem suas desvantagens, incluindo o fato de
que a pasta de hidróxido de cálcio tem de ser trocada a cada três e/ou
seis meses até que uma barreira calcificada possa ser detectada. O
tempo estimado para a apicificação varia de 05 a 19 meses, necessitando
várias consultas por um período muito longo, que podem ser
inconvenientes para alguns pacientes mais jovens. Uma alternativa para a
técnica da apicificação é a utilização de um material biocompatível na
parte apical do canal radicular. A formação de uma barreira apical
Revisão de Literatura
31
imediata permite a obturação imediata do conduto radicular. Para tanto,
vários materiais foram testados para esta finalidade e, mais
recentemente, o uso do agregado mineral de trióxido (MTA, ProRoot,
Dentsply Tulsa Dental) à base de partículas hidrófilas finas de silicato tri-
cálcio, tri-cálcio de alumínio, óxido de tri-cálcio e óxido de silicato, que
quando misturado à água estéril forma um gel coloidal, que reage dentro
de três a quatro horas. Este material é biocompatível, previne a
microinfiltração, bioativo capaz de promover formação de tecido duro,
diferente de outros materiais retro-obturadores. O problema no
restabelecimento de raízes debilitadas é o fato que a dentina radicular
remanescente é fina e propensa à fratura, tornado-a muitas vezes
impossível de se restaurar. Muitos destes dentes são incisivos superiores
e de pacientes jovens, limitando as opções de tratamento. A técnica de
reforço radicular deveria de algum modo reduzir o risco de fratura. Para
isso existem técnicas onde as paredes internas do canal radicular
debilitado são condicionadas, adesivos dentinários são aplicados e as
paredes reforçadas com uma resina composta. Inicialmente foi utilizada
uma resina composta quimicamente polimerizada e posteriormente foto-
polimerizada, o que permitiu um maior tempo para a inserção correta no
canal radicular, tendo a desvantagem de uma profundidade limitada de
polimerização: em torno de 4–5mm para o interior do conduto radicular,
por causa da transmissão parcial da luz pelo compósito. Para contornar
essa situação foram idealizados pinos plásticos, transparentes,
fototransmissores (Luminex, Dentatus, Weissman Technology) para
permitir a transmissão de luz ao longo do comprimento total do pino,
melhorando a polimerização da resina composta do interior da raiz. Após
esse reforço radicular com resina composta o pino plástico era removido
e, em seu lugar, um pino pré-fabricado era cimentado. Demonstrou-se
que dentes debilitados restaurados desta forma são 50% mais resistentes
à fratura que os sem reforço de resina composta. Um problema potencial
em utilizar resina composta dentro do canal radicular é a possibilidade da
Revisão de Literatura
32
contração de polimerização do material, afastando-a das paredes
dentinárias, deixando uma fenda na interface dentina/resina composta.
Esse problema pode ser evitado com uma correta técnica adesiva, que,
apesar de mais trabalhosa, utilize os sistemas adesivos dentinários de
três passos durante a fase de condicionamento e preparo da dentina para
receber o agente adesivo, antes de dar seqüência ao reforço radicular e
cimentação de pinos intra-radiculares. Desta forma, a força de adesão
parece ser maior que com o uso de agente adesivo dentinário de fase-
única. Estudos prévios que descreveram o uso da resina composta para
reabilitação interna das paredes do canal radicular sugeriram a
restauração subseqüente com um pino metálico intra-radicular, que
demonstrou resultados clínicos favoráveis. A introdução de sistemas de
pinos de fibra de quartzo e cimentos resinosos adesivos permitiu
incorporar as vantagens destes novos materiais à técnica de reforço
radicular. Isto é particularmente vantajoso quando houver tecido dentário
coronal insuficiente onde um pino intra-radicular é exigido para reter um
núcleo de preenchimento e uma coroa total-cerâmica. A vantagem
estética evidente está na transmissão de luz pelo material até certo ponto
semelhante à estrutura dentária natural, ao contrário do que acontece
com os pinos metálicos. Além disso, os pinos de fibra são também mais
flexíveis, sendo menores as tensões transmitidas à raiz debilitada em
função mastigatória, diminuindo o risco de fratura radicular. Ademais,
contém sílica na sua composição semelhante às partículas de resina
composta, unindo o pino ao cimento resinoso adesivo resultando em uma
alta força de adesão. Ao longo de uma série de revisões de artigos os
autores apresentaram o que eles consideraram a melhor evidência clínica
para apoiar as técnicas descritas. É importante então que antes do
tratamento endodôntico seja realizado um completo exame pré-
operatório, tendo em mente não só as técnicas endodônticas, mas
também a viabilidade de se restaurar prosperamente o dente.
Restauração de tais dentes com pinos intra-radiculares é notadamente
Revisão de Literatura
33
difícil e é associada a uma alta taxa de fracasso, requerendo que novas
técnicas e materiais minimizem o risco deste fracasso. Os autores
descrevem ao final como raízes debilitadas, resultantes de uma raiz
imatura não vital, cáries secundárias ao redor de um pino pré-existente,
ou inapropriados preparos do espaço do conduto radicular podem ser
reforçados, mantendo assim uma unidade funcional dentro do arco dental.
Em 2005, Ricketts et al.
94
através de uma revisão de
literatura descreveram os diferentes tipos de pinos intra-radiculares
existentes e as principais vantagens e desvantagens de cada um. A
escolha do sistema de pino influenciará se um preparo adicional do canal
radicular é requerido e ditará qual tipo de cimento e núcleo são mais
apropriados. Dentre os vários tipos de pinos intra-radiculares existentes
no mercado com morfologias variadas (cônico, paralelo ou de dupla
conicidade) e retentividade (ativo ou passivo), os autores opinam que se
devem evitar pinos cônicos, pois podem criar estresse na dentina,
conduzindo à fratura radicular. Se estes pinos forem usados, devem ser
cimentados passivamente, mas isto conduz à retenção inadequada. Os
cimentos resinosos não deveriam ser usados como uma rotina para
cimentar pinos metálicos, pois este permite algum grau de retratamento,
reservando-os para situações onde a retenção é comprometida, ao
contrário, é verdade, para os pinos de fibra. A técnica de cimentação mais
favorável para pinos de fibra seria pelo condicionamento ácido usando
pincel microbrush, lavagem completa, e secagem usando uma seringa
tríplice e ponta de papel absorvente, a aplicação do agente adesivo
dentinário com pincel microbrush e a cimentação com um cimento dual ou
quimicamente ativado, inserido com uma broca Lentulo. Devem-se evitar
pinos cerâmicos, pois estes não são flexíveis como os pinos de fibra de
quartzo. O material é frágil e, se ocorrer fratura, a remoção é
extremamente difícil. A melhora da retenção dos pinos de fibra com o uso
dos cimentos resinosos permitiu aos fabricantes confeccionar pinos que
Revisão de Literatura
34
se conformam à anatomia da raiz, pinos paralelos com conicidade apical,
induzindo menos estresse na extremidade apical.
2.2 Estudos clínicos
Lui
65
em 1987 apresentou uma técnica de reforço radicular
utilizando uma resina composta auto-polimerizável. A técnica consistia
após o tratamento endodôntico, eliminar toda a estrutura dentinária sem
suporte, preservando ao menos 1mm de remanescente dentinário
necessário para uma margem supragengival. Após, um fio metálico era
posicionado no interior do canal e sua adaptação verificada clínica e
radiograficamente. Prosseguiu-se com o condicionamento ácido e
aplicação do sistema adesivo. O fio metálico lubrificado com vaselina era
posicionado para que a resina fosse injetada e condensada com
instrumentos plásticos. Após a polimerização o fio era removido, gerando-
se um “novo” conduto radicular com paredes mais espessas. Acreditou-se
que, com este procedimento, a raiz seria reforçada e tornar-se-ia capaz
de suportar um pino metálico e uma restauração final.
Lui
66
(1992), observando as várias aplicações clínicas para o
cimento de ionômero de vidro reforçadas com partículas metálicas
(Cermet), apresentou uma técnica para reforçar raízes debilitadas
tratadas endodonticamente. Este material foi aceito como um substituto
da dentina, fortalecendo a estrutura remanescente. Esta técnica está de
acordo com as tendências de conservação do dente e o uso de um
material restaurador adesivo na restauração de dentes severamente
debilitados por uma filosofia conservadora. A técnica descrita foi a
seguinte: após a limpeza do conduto radicular, remoção de todo o tecido
cariado, o terço apical foi preparado com uma broca para ajustar um pino
paralelo e liso e sua adaptação verificada clínica e radiograficamente. O
Revisão de Literatura
35
pino foi removido e a dentina do canal radicular preparado com um
condicionador (Ketac-conditioner, ESPE) para promover adesão do
Cermet. O pino foi lubrificado e cuidadosamente posicionado dentro do
canal. Cápsulas de Cermets foram manipuladas e injetadas ao redor do
pino e dentro do defeito radicular e condensadas com instrumentos
plásticos para que o material se adaptasse nas paredes internas do canal.
O material foi protegido com verniz e, após a reação o pino, foi removido
criando-se o reforço radicular, com um novo conduto para a cimentação
de um dispositivo intra-radicular. Assim, a raiz, agora reforçada, tornou-se
capaz de prover suporte para um pino metálico e núcleo, permitindo a
devolução da função com uma coroa estética. Concluiu que, embora não
ideal, o Cermet é suficiente para fortalecer dentes debilitados e pode ser
aceito como material substituto para dentina.
Ainda em 1994, Lui
67
descreveu a técnica de reforço
radicular de dentes com canais radiculares debilitados com resina
composta polimerizada com pinos fototransmissores (Luminex). Nestes
condutos a falta de estrutura radicular remanescente dificultaria a
utilização de pinos endodônticos de maneira convencional. O uso de
núcleos metálicos fundidos nestas situações poderia concentrar força de
cunha, sobrecarregando a crítica porção coronária do conduto. Com a
introdução dos materiais adesivos, tornou-se possível à reconstrução e
reabilitação da estrutura dentinária perdida com resina composta
preservando dentes severamente destruídos normalmente indicados para
extração. A utilização de pinos plásticos transparentes fototransmissores
permitiu que a resina composta fosse fotopolimerizada em áreas de difícil
acesso da luz, dentro do conduto radicular. Na técnica apresentada, após
a medição do comprimento e diâmetro do conduto, escolhia-se um pino
plástico translúcido de dimensões correspondentes ao canal em sua
porção apical. Após o condicionamento ácido e lavagem do interior do
conduto radicular, o adesivo dentinário era aplicado e fotopolimerizado
Revisão de Literatura
36
por 10s com auxílio do pino plástico. Utilizou-se uma resina composta
fotopolimerizável híbrida aplicada com uma seringa e acomodada com
instrumentos plásticos. O pino plástico era re-inserido até a profundidade
marcada para garantir o comprimento desejado do futuro pino e ao
mesmo tempo para facilitar a adaptação da resina contra as paredes
radiculares. Eliminavam-se os excessos e a fonte de luz foi posicionada
na extremidade do pino plástico para a fotopolimerização. O mesmo era
removido por uma pinça hemostática e um novo conduto estabelecido
com forma e dimensão mais adequada para o futuro pino. Conclui-se que
a reconstrução e o reforço de raízes debilitadas poderiam ser facilmente
conseguidos através de resinas compostas fotopolimerizáveis com auxílio
de pinos plásticos fototransmissores. Esta técnica seria indicada nas
seguintes situações: cáries radiculares que se estenderam internamente
para o canal radicular; trauma nos incisivos imaturos; anomalias de
desenvolvimento, como fusão e geminação; patologias pulpares
idiopáticas, como reabsorção interna; danos iatrogênicos, como desgaste
excessivo do acesso cavitário e excessiva conicidade do espaço intra-
radicular preparado.
Lui
69
(1999) relatou o tratamento de um paciente jovem que
apresentava os dois incisivos superiores despolpados, com paredes
radiculares finas. Um dos dentes foi restaurado com resina composta
híbrida fotopolimerizável, auxiliado por um pino plástico fototransmissor
(Luminex) e NMF. No outro dente foi executado tratamento convencional
com NMF. A cimentação dos NMFs foi executada com cimento de
ionômero de vidro e os dentes receberam coroas metalo-cerâmicas. O
dente restaurado com NMF convencional sofreu deslocamento por duas
vezes durante a proservação até se optar em ser fazer o mesmo
procedimento do dente adjacente. Após isso, o tratamento foi
acompanhado por mais três anos, sem registro de fracasso. O autor
destaca que o reforço radicular com resina composta aumentou a
Revisão de Literatura
37
retenção do NMF, além de ter proporcionado um aumento na resistência
mecânica da raiz. Isto representa uma vantagem sob os NMFs
convencionais, que apesar de apresentarem uma boa adaptação, são
cônicos e por isso tendem a diminuir a resistência da raiz à fratura quando
comparada aos pinos paralelos.
Em 2000, Kimmel
58
realiza uma revisão de literatura acerca
da restauração de dentes tratados endodonticamente e apresenta um
método de restauração e reforço radicular utilizando uma combinação de
tira de polietileno e um pino de fibra de vidro pré-fabricado. A princípio foi
considerado apropriado colocar um pino metálico fundido e núcleo em
todos os dentes despolpados sem levar em conta a presença da estrutura
dentária remanescente de suporte. Recentes pesquisas e o advento de
sistemas adesivos causaram nos clínicos a reavaliação do protocolo
restaurador. Esta técnica foi indicada para reforçar a raiz e criar um
núcleo para apoiar uma coroa ou prótese fixa em um dente tratado
endodonticamente com um canal largo ou debilitado, ou em um dente que
recebeu tratamento endodôntico agressivo ou desgaste excessivo do
canal para receber um pino. Este procedimento também foi indicado para
dentes tratados endodonticamente que tiveram fratura vertical exigindo
remoção adicional de estrutura de suporte para eliminar o defeito. O
procedimento foi descrito da seguinte maneira: (1) um espaço para o pino
é criado removendo o material obturador endodôntico a uma profundidade
apropriada. Este preparo deveria remover quantidade mínima de estrutura
dentária, pois pino e núcleo serão conformados à anatomia dentária ao
invés de alterar. A base do espaço para o pino é arredondada para
acomodar a tira e pino sem criar espaços vazios; (2) uma radiografia
periapical é realizada para medir a dimensão mesio-distal do preparo de
forma que o pino de tamanho apropriado possa ser selecionado; (3) o
canal é limpo com peróxido de hidrogênio seguido por solução de
clorexidina 2%. O excesso é removido usando uma ponta absorvente; (4)
Revisão de Literatura
38
o conduto é tratado com um agente adesivo de 4º ou 5º geração
dependendo da escolha do operador; (5) a tira de polietileno (Ribbond) é
saturada com resina dual ou autopolimerizável e levada para adaptar
intimamente às paredes do preparo. Usando um condensador de
compósito ou amálgama, o Ribbond é compactado verticalmente para a
porção apical e lateralmente para dentro de todas as irregularidades; (6)
pino de fibra de vidro FibreKor é coberto com o resto da resina; (7) o pino
é inserido à profundidade do preparo do Ribbond; (8) antes da completa
polimerização, resina composta híbrida será comprimida, conformada no
preparo do pino, adaptada a projeção do pino e da tira para formar o
núcleo de preenchimento, e fotopolimerizada; (9) - o núcleo de
preenchimento assim construído pode ser preparado para aceitar uma
coroa ou agir como um pilar para prótese fixa. A técnica requer remoção
mínima da estrutura dentária remanescente de suporte e cria um pino que
provê apoio e retenção ao núcleo construído, fortalecendo internamente a
raiz. Dentes com paredes finas, frágeis e sem suporte devido à destruição
por cáries, fratura vertical, ou demais preparos agressivos podem ser
agora utilizadas como apoio para uma coroa ou prótese fixa.
Em 2001, Lui
70
apresentou um caso clínico de colagem de
fragmento de raízes fraturadas, em decorrência do tratamento
endodôntico e reabilitação dessas raízes com paredes delgadas,
utilizando resina composta fotopolimerizável. As causas citadas para o
enfraquecimento radicular de dentes não-vitais foram cáries, traumas,
anomalias de desenvolvimento, reabsorção interna, iatrogenia e outras,
resultando em canais amplos com paredes radiculares finas. Nestes
casos, a técnica de reforço radicular com resina composta
fotopolimerizada com pino foto-transmissor (Luminex) tornaria o
remanescente capaz de suportar uma restauração. Como alternativa
adicional a essa aplicação clínica de reforço radicular descreveu a
colagem de fragmento radicular nestes dentes fragilizados. O caso clínico
Revisão de Literatura
39
foi descrito da seguinte maneira: durante a remoção de um núcleo
metálico fundido a raiz de um incisivo central superior sofreu fratura no
terço cervical da face palatina, estendendo-se 4-5mm apicalmente, onde
o fragmento ainda se apresentava preso aos tecidos periodontais. O
conduto radicular foi preparado e limpo, a superfície interna do fragmento
fraturado e a parede do canal radicular foram condicionadas com ácido
fosfórico, lavadas e os excessos de umidade removidos. O fragmento foi
cuidadosamente posicionado no lugar enquanto agente adesivo e um
compósito híbrido foto-polimerizado (Prisma TPH, Caulk/Dentsply, E.U.A.)
foi aplicado internamente contra a parede do canal radicular palatal e
sobre a face radicular para cobrir a linha de fratura. Prosseguiu-se com a
fotopolimerização e fixação do fragmento no lugar. Aplicou-se adesivo
dentinário no restante das superfícies internas da raiz, sendo, então,
fotopolimerizadas; o canal foi preenchido com resina composta híbrida e o
pino plástico translúcido vaselinado foi posicionado dentro do conduto no
comprimento previamente determinado para que o material resinoso fosse
uniformemente polimerizado; o pino foi removido com movimentos de
rotação. Com um novo conduto em resina composta apresentando menor
calibre, foi confeccionado um núcleo metálico fundido, cimentado com
cimento resinoso dual (Enforce, Caulk/Dentsply, E.U.A.) e uma coroa
metalo-cerâmica. O caso foi acompanhado por 2 anos, clínica e
radiograficamente, mostrando que a raiz permaneceu em boas condições
em função. Com a colagem do fragmento radicular o autor sugere a
possibilidade de uma aplicação adicional da técnica de reforço radicular
com resina composta.
Em 2003, Grandini et al.
47
apresentaram um caso clínico na
qual utilizaram um novo tipo de pino de fibra anatômico em combinação
com um cimento resinoso de presa dual do próprio sistema para ser
aderido em canal radicular largo e não-arredondado. O caso clínico foi
descrito da seguinte maneira: paciente jovem, com conduto radicular do
Revisão de Literatura
40
incisivo central superior de forma não arredondada com quantidade de
dentina radicular remanescente desfavorável para a adaptação de um
pino pré-fabricado. Após o tratamento endodôntico, o canal foi preparado
para receber o pino anatômico. O conduto foi lubrificado com glicerina,
resina composta mais pino translúcido foram inseridos, fotopolimerizados
por 20 segundos. O pino anatômico foi então removido, fotopolimerizado
por mais 20 segundos e um procedimento de cimentação foi executado,
semelhante a qualquer outro pino translúcido, com cimento resinoso dual.
O procedimento clínico era simples e foi obtido um ajuste superior às
paredes do canal radicular, reduzindo a quantidade de agente cimentante.
O procedimento descrito pode ser proposto como uma técnica clínica de
rotina quando o canal radicular preparado for muito largo ou não
perfeitamente arredondado, obtendo um ajuste superior a muitos outros
pinos de fibra pré-fabricados.
Em 2004, Duprez et al.
34
propuseram um protocolo de
cirurgia para-endodôntica para dentes necrosados, infectados, imaturos,
com paredes dentinárias do canal radicular fina e com lesão periapical
severa e persistente, usando cimento de ionômero de vidro,
autopolimerizável, condensável como material de preenchimento do ápice
radicular. Após, o isolamento absoluto realizaram o acesso coronário,
preparo biomecânico cuidadoso do canal e o seu preenchimento com
uma mistura de pó de hidróxido de cálcio e água destilada estéril. Uma
semana após, na segunda sessão, foi feita a cirurgia para-endodôntica,
tendo como material retro-obturador o cimento de ionômero de vidro,
autopolimerizável e condensável (Fuji IX, GC Corporation, Japão),
injetado na cavidade apical de acordo com as instruções do fabricante,
com uma seringa (NUGUN Centrix, Hawes Neos Dental, Suíça) e então,
condensadas. Uma semana após, na última sessão, o canal foi obturado,
sendo inserido um cone largo de guta-percha para funcionar como cone
mestre. Se o canal fosse muito amplo ao longo dos ⅔ coronários, o cone
Revisão de Literatura
41
de guta-percha era retirado, e cimento de ionômero de vidro era injetado
no conduto, reforçando também a parede do canal radicular ao longo do
comprimento total da raiz. Então, o cone de guta era reposto no canal
antes que o cimento de ionômero de vidro sofresse reação. Concluíram
que a cirurgia para-endodôntica com retro-obturação em dentes imaturos
é uma alternativa atraente à apicificação, diante de lesões periapicais
grandes e antigas, e de uma apicificação mal-sucedida. O uso de cimento
de ionômero de vidro como material retro-obturador e como meio para
fortalecer as paredes do canal torna o tratamento endodôntico mais fácil e
mais seguro para dentes necrosados e imaturos, reduzindo
consideravelmente o risco de fraturas radiculares.
Erkut et al.
35
(2004) descreveram uma técnica alternativa
para a restauração de um canal radicular alargado, associando pino de
fibra de vidro, fibra de vidro silanizada e resina composta. O tratamento foi
executado em um incisivo lateral superior direito tratado
endodonticamente, com o conduto radicular amplo. A técnica consistiu no
preparo do conduto radicular para receber um pino, lavagem com água,
secagem com ar e pontas de papel absorventes, condicionamento com
primer (Panavia ED Primer; Kuraray Medical Inc, Japão) e injeção do
agente de cimentação (Panavia F; Kuraray Medical Inc, Japão),
assentamento do pino de fibra de vidro seguido de adaptação de fibra de
vidro no espaço entre o pino e a parede do canal radicular, antes da
polimerização do agente de cimentação, aplicação de um adesivo
dentinário (Adper Single Bond, 3M ESPE) sobre as fibras de vidro e pino
exposto na porção coronária e fotopolimerização por 20s (500mW/mm
2
).
Cobriram as fibras com resina composta fotopolimerizável (Filtek Z250;
3M ESPE) e polimerizaram com a mesma unidade de luz durante 20s,
seguindo-se o preparo do núcleo de preenchimento para receber uma
coroa total. Concluíram que, a introdução de fibras adicionais no espaço
Revisão de Literatura
42
circunvizinho ao pino é um processo relativamente demorado, porém,
esta técnica pode fortalecer o complexo pino-núcleo de preenchimento.
2.3 Estudos in vitro
Em 1979, Guzy, Nicholls
50
, compararam a resistência à
fratura de dentes intactos, tratados endodonticamente com e sem pinos
cimentados. Utilizaram 59 incisivos centrais superiores e caninos
superiores e inferiores tratados endodonticamente, divididos em 4 grupos:
caninos com pinos (n=19) e sem pinos (n=19), e incisivos com pinos
(n=11) e sem pinos (n=10). Nos grupos com pinos, a obturação foi
removida, mantendo-se 5mm de selamento apical, e pinos pré-fabricados
metálicos (Endo-Post) foram cimentados com cimento de fosfato de zinco.
Os pinos foram cortados 1mm abaixo do acesso endodôntico, que foi
restaurado com silicato. Os dentes foram fixados (2mm abaixo da junção
cemento-esmalte) em blocos de resina acrílica, sendo aplicada silicona de
condensação sobre a raiz para simular o ligamento periodontal. Forças
compressivas foram aplicadas na face lingual dos dentes através de uma
máquina de ensaios universal a um ângulo de 130º. Esta angulação de
carga foi escolhida para simular o ângulo de contato encontrado em
padrões oclusais de Classe I entre dentes anteriores superiores e
inferiores. A velocidade de carga foi de 5cm/min. Não houve diferença
estatisticamente significante nem no padrão ou localização de fratura (58
dentes fraturaram no terço médio ou cervical da raiz) e nem na resistência
à fratura entre os dentes com e sem pinos. Como as falhas iniciaram-se
na face vestibular ou lingual das raízes, os pesquisadores deduziram que
o pino, pela sua posição, recebe estresse mínimo, reforçando muito
pouco a raiz sob cargas externas. Conseqüentemente, quanto maior o
diâmetro vestíbulo-lingual da raiz, maior sua resistência à fratura.
Revisão de Literatura
43
Lui
67
(1994) avaliou a eficiência de fotopolimerização de
pinos plásticos translúcidos, considerados fototransmissores em
comparação com a técnica convencional (direta) de polimerização.
Avaliaram pinos com seis diferentes diâmetros de 1.05mm, 1.20mm,
1.35mm, 1.50mm, 1.65mm e 1.80mm. Os resultados mostraram no geral
que os pinos com maior diâmetro promoveram maior profundidade de
polimerização. Houve diferença significativa na profundidade de
polimerização entre o grupo controle (sem pino) e todos os pinos
fototransmissores. Com os pinos fototransmissores foi possível encontrar
uma profundidade de polimerização que ultrapassa 11mm. Destacaram
ainda como vantagem que o uso desse dispositivo forma um canal
calibrado para receber um pino intra-radicular.
Em 1996, Saupe et al.
98
realizaram um trabalho in vitro em
dentes humanos extraídos, com o objetivo de investigar a importância do
reforço radicular em canais debilitados. Utilizaram 40 dentes incisivos
centrais superiores, de dimensões e anatomia semelhantes, sem cáries,
trincas ou fraturas e radiograficamente avaliados para verificar a
similaridade da anatomia interna da raiz. Todos os dentes selecionados
tiveram a coroa removida de 1 a 2mm da junção amelo-cementária. Os
canais radiculares foram instrumentados até a lima nº 35 e obturados com
cimento sem eugenol (AH-26). A simulação do dano estrutural foi feita
através de desgastes com 8mm de profundidade e paredes dentinárias
remanescentes com espessura variável de 0.5 a 0.75mm. Os espécimes
foram divididos em 4 grupos (n=10): Grupo A - pino morfológico e núcleo
fundido de ouro tipo III; Grupo B - reforço radicular com resina e núcleo
metálico fundido, semelhante ao grupo A; Grupo C – pino morfológico e
núcleo metálico fundido de ouro, com variação do preparo onde no
término deste foi criado um preparo para colar metálico de 2mm com 3º
de angulação como forma de resistência à fratura; Grupo D – reforço
radicular com resina e núcleo metálico fundido semelhante ao grupo B,
Revisão de Literatura
44
com a mesma variação do término do preparo semelhante ao grupo C. O
reforço radicular com resina composta foi executado com sistema
Luminex, fotopolimerizado por 60s e todos os núcleos foram cimentados
com cimento resinoso dual (Enforce), com uma carga oclusal estática de
3kg por 10 minutos. Os corpos de prova preparados foram submetidos à
ciclagem térmica (1.500 ciclos – 5s em 9ºC, 20s em 37ºC, 5s em 55ºC)
seguido da aplicação de forças compressivas na face lingual dos dentes a
uma carga constante, numa angulação de 60º e velocidade de 2mm/min
até a fratura. Os resultados mostraram que não existiu diferença
significativa entre os núcleos com colar metálico e os sem colar metálico
dentro do mesmo sistema. Os grupos que receberam reforço radicular
com resina (grupos B e D) demonstraram valores médios de carga para
fracasso entre 41.1% e 52.4% maiores que os obtidos com os pinos
fundidos morfológicos e núcleo (grupos A e C). A maioria dos fracassos
(mais de 80%) ocorreu por fratura radicular, demonstrando alto risco de
fratura radicular em raízes estruturalmente debilitadas. Os demais
fracassos foram adesivos ou na interface resina-dentina ou pino-resina,
atribuída à aplicação de carga ou à termociclagem durante o experimento.
A retenção dos núcleos cimentados com cimentos não adesivos tem a
desvantagem de depender exclusivamente do embricamento mecânico,
além de haver uma concentração de estresse na interface dentina-
cimento-núcleo. Já os cimentos resinosos apresentam adesão à dentina e
ao pino, além do módulo de elasticidade mais próximo ao da dentina. Sob
as condições deste estudo concluíram que: o reforço radicular com resina
composta associado ao uso do sistema Luminex pode aumentar em 50%
a resistência à fratura em comparação ao uso de núcleos metálicos
fundidos convencionais; o uso do sistema Luminex e reforço radicular
com resina composta e cimentação do pino com cimento resinoso
eliminam a necessidade de um preparo com término para prover um colar
metálico (colar cervical), reduzindo a perda de estrutura dentária sadia; a
eliminação do reforço de resina e cimentos resinosos pode igualar os
Revisão de Literatura
45
efeitos de aumento de resistência do colar cervical, demonstrada em
estudos de cimentação convencional de núcleos fundidos; a estética pode
ser melhorada em raízes estruturalmente debilitadas pelo uso sistema
Luminex, em comparação ao uso de um término para prover um colar
metálico.
Cohen et al.
27
(1997) compararam a resistência à fratura de
três materiais para confecção de núcleo de preenchimento suportado ou
não por um pino metálico pré-fabricado (Flex-Flange). Os materiais
testados foram: uma resina composta reforçada com titânio (Ti Core
Natural, com pino – 1030.4N; sem pino – 950.9N), um amálgama de prata
(Tytin, com pino – 771.4N; sem pino – 628.6N), e o cimento de ionômero
de vidro híbrido (Advance, com pino – 706.7N; sem pino – 597.8N). Os
resultados mostraram que os grupos restaurados com resina composta
foram semelhantes entre si e superiores aos dos outros materiais, que
não diferiram entre si. Apesar de não se ter utilizado coroas sobre os
espécimes, os resultados deste estudo, onde a carga foi aplicada
diretamente sobre o núcleo, pode ser relevante pelo fato da resistência
ser testada numa condição mais severa.
Mendoza et al.
77
(1997), realizaram um trabalho em dentes
caninos inferiores, com o objetivo de avaliar a resistência à fratura de
dentes endodonticamente tratados com canais amplamente alargados,
restaurados com pinos intra-radiculares metálicos pré-fabricados paralelos
aderidos à parede do canal radicular com cimento resinoso. Utilizaram
uma amostra de 40 dentes, livres de cárie ou fraturas. As coroas
anatômicas foram removidas com um corte perpendicular ao longo eixo
do dente, o tecido pulpar foi removido e, para simular um dente debilitado,
o canal pulpar foi alargado circunferencialmente perto da região cervical,
deixando aproximadamente 1mm de dentina entre o canal radicular
preparado e a superfície radicular externa. O conduto foi preparado a uma
Revisão de Literatura
46
profundidade de 8mm para acomodar livremente um pino metálico nº4
paralelo (Dentatus, EUA) com uma ponta diamantada n
º
856-012
(Brasseler USA, EUA). Os espécimes foram divididos em 4 grupos (n=10):
G1 – Pino metálico cimentado com cimento de fosfato de zinco (Mizzy,
Cherry Hill, N.J.); G2 – Pino metálico cimentado com Panavia (J. Morita,
Tustin, EUA), cimento resinoso auto-polimerizável; G3 – Pino metálico
cimentado com cimento resinoso C&B Meta-bond (Parkell, Farmingdale,
EUA); G4 – Pino metálico cimentado com um agente cimentante de
dupla-cura, após reforço radicular com resina composta (Z-100, 3M,
EUA). Os corpos de prova preparados foram submetidos à termociclagem
e posteriormente à forças compressivas aplicadas a um ângulo de 60
0
numa velocidade de 0.5mm/min até à fratura. A maioria dos corpos de
prova sofreu fratura radicular vertical. As raízes do grupo do Panavia
(92.00kg) ofereceram a maior resistência entre os grupos,
significativamente diferente apenas do grupo cimentado com fosfato de
zinco (59.22kg). Os grupos C&B Meta-Bond (79.33kg) e Z-100 (72.20kg)
também ofereceram maior resistência à fratura que o grupo do cimento de
fosfato de zinco. Porém, estes valores não foram significativamente
diferentes quando comparados entre si e quando comparados com os do
grupo Panavia e cimento de fosfato de zinco. Observaram a ocorrência de
um alto desvio padrão e como forma de minimizar este problema, os
pesquisadores sugeriram uma mais criteriosa seleção de dentes.
A proposta do estudo de Martinez-Insua et al.
75
(1998) foi
avaliar a resistência à fratura de dentes despolpados restaurados com
dois tipos de ancoragem radicular: G1 – pino pré-fabricado de fibras de
carbono; G2 – retentor metálico fundido (liga de ouro tipo III). Quarenta e
quatro dentes pré-molares uniradiculares foram empregados neste estudo
(n=22). Todos os dentes receberam uma coroa total metálica (Ni-Cr) e o
teste foi realizado com uma angulação de 45° em re lação ao longo eixo
do dente, a uma velocidade de 1mm/min. A resistência à fratura dos
Revisão de Literatura
47
dentes do G2 foi estatisticamente maior que a do G1. Entretanto, em 91%
dos dentes do G2 ocorreram fraturas radiculares, enquanto que nos
dentes do G1, ou somente a porção coronária fraturou ou o conjunto pino-
cimento-reconstrução-coroa foi deslocado sem fratura radicular. Para G1,
apenas 5% de fratura radicular foi observada. Os resultados dos modos
de fratura dos dois grupos foram justificados em função dos módulos de
elasticidade dos dois tipos de retentores: o retentor de G2 apresenta
maior módulo de elasticidade que o da dentina, favorecendo a fratura
radicular; o retentor de G1 apresenta módulo de elasticidade mais
próximo ao da dentina, diminuindo o risco de fratura radicular.
Duncan et al.
33
(1998) avaliaram, através de resistência à
tração, a efetividade de seis agentes de cimentação na retenção de pinos
de titânio pré-fabricados. Para tanto utilizaram 120 dentes uniradiculares
(n=20) a fim de testar 2 cimentos de ionômero de vidro híbrido
(Resinomer dual, Bisco e Advance, L.D. Caulk & CO) e 2 cimentos
resinosos (Cement It, Jeneric/ Pentron e Permalute, Ultradent Products
Inc.) com seus respectivos sistemas adesivos. Além disso, foram incluídos
mais um grupo com cimento de ionômero de vidro convencional (Ketac
Cem, ESPE) e o de cimento de fosfato de zinco como controle. Os testes
foram realizados após os espécimes serem armazenados em água por 24
a 48h. O cimento Advance apresentou os maiores valores de retenção e
os cimentos resinosos mostraram maior retenção que o cimento Ketac
Cem, Resinomer e fosfato de zinco, sendo estes semelhantes entre si.
Apesar dos maiores valores encontrados no cimento Advance, atentaram
que um possível problema relacionado à expansão higroscópica desses
materiais é a indução de uma fratura radicular.
Fraga et al.
39
(1998) avaliaram a resistência ao cisalhamento
de raízes tratadas endodonticamente restaurada com NMF de Ni-Cr
comparada com pino pré-fabricado de aço (FKG) associado ao núcleo de
Revisão de Literatura
48
preenchimento de resina composta híbrida. Análise estatística mostrou
uma resistência à fratura radicular significativamente maior no grupo do
NMF (48.36kgf) em comparação ao outro grupo (30.92kgf). A análise do
fracasso revelou 100% de fratura radicular na cervical da raiz no grupo do
NMF, enquanto que no outro ocorreu fratura do núcleo de preenchimento
de resina composta.
Asmussen et al.
7
(1999), realizaram um estudo com o
objetivo de determinar a rigidez, o limite de elasticidade e a resistência de
pinos intra-radiculares pré-fabricados não metálicos. Os pinos avaliados
foram: Biopost e Cerapost (zircônia), PCR (titânio) e Composipost (fibra
de carbono). Os pinos foram cimentados com cimento resinoso Panavia
21 em canais artificiais (feitos de metal), com diâmetro correspondente ao
dos pinos. Após 24h, as amostras foram submetidas à carga de
compressão, num ângulo de 45º na superfície do pino, ao longo eixo do
pino, numa velocidade de 5mm/min, determinando a deflexão dos
mesmos. A rigidez, o limite de elasticidade e a resistência dos pinos foram
determinados a partir do registro da curva de deflexão. A análise
estatística dos resultados mostrou que não houve diferença nas
propriedades dos pinos Biopost e Cerapost, enquanto que os pinos PCR
foram menos rígidos e apresentaram um menor limite elástico que os dois
anteriores. Os menores resultados foram apresentados pelos pinos
Composipost.
Em 1999, Sirimai et al.
102
verificaram a resistência à fratura
de dentes despolpados com seis tipos de pinos e núcleos, cimentados
com diferentes cimentos. Após os ensaios de compressão compararam os
modos de fratura entre os grupos. Verificaram que o NMF (liga de Ag-Pd),
com 1.6mm de diâmetro, foi o sistema que alcançou os maiores valores
de resistência (288.61 ± 51.74N), porém com 100% das falhas
envolvendo fraturas radiculares. Os pinos metálicos pré-fabricados de
Revisão de Literatura
49
titânio com núcleos em resina composta dual apresentaram o percentual
de 70% das falhas correspondendo a fraturas radiculares e resistência ao
fracasso de 254.70 ± 55.66N, enquanto que os pinos de fibra trançada de
polietileno apresentaram valores de resistência mais baixos (127.01 ±
26.85N), porém com um número significativamente menor de fraturas
radiculares verticais.
Em 2000, Johnson et al.
56
realizaram um trabalho em dentes
humanos, inferiores, uniradiculares e extraídos, com o objetivo de avaliar
o reforço radicular de dentes endodonticamente tratados, bem como
testar se o pré-tratamento do canal instrumentado para alterar ou remover
a smear layer poderia aumentar a resistência radicular. Para tanto
utilizaram uma amostra de 90 dentes, com diâmetro vestíbulo-lingual na
junção cemento-esmalte de 5.5 ± 0.5mm. Todas as coroas foram
removidas para padronizar um comprimento radicular de 13 ± 1mm, as
raízes foram instrumentadas até a lima nº45, o batente apical foi
estabelecido com lima nº10 e a entrada do conduto radicular foi
padronizada usando broca gates-glidden nº4 para estabelecer um
diâmetro de 1.1mm. Os espécimes foram divididos em 6 grupos (n=15):
GA – os canais radiculares foram instrumentados e não obturados; GB –
os canais radiculares foram instrumentados, obturados pela técnica da
condensação lateral, utilizando-se cimento endodôntico à base de óxido
de zinco eugenol e cone principal nº45 de guta-percha; GC - os canais
radiculares foram instrumentados, obturados com cimento de ionômero de
vidro (Ketac-Endo, Espe) e cone de guta percha n
0
40; GD – os canais
radiculares foram instrumentados e obturados de forma semelhante ao
grupo C, diferindo apenas que, após a instrumentação, o conduto foi pré-
condicionado com ácido poliacrílico em gel a 25% por 10s, lavados com
hipoclorito de sódio (NaOCl) a 5,25% por 30s e depois secos com ponta
de papel absorvente; GE - os canais radiculares foram instrumentados e
obturados de forma semelhante ao grupo C, diferindo que, após a
Revisão de Literatura
50
instrumentação, o conduto foi irrigado com EDTA a 17% por 15s, lavados
com hipoclorito de sódio (NaOCl) a 5,25% por 30s e depois secos com
ponta de papel absorvente; GF - os canais radiculares foram
instrumentados de forma semelhante ao grupo C, seguido então por um
condicionamento do conduto radicular com ácido fosfórico em gel a 37%,
por 15s, lavados com solução de hipoclorito de sódio a 5,25% por 30s e
depois secos com ponta de papel absorvente. Sistema adesivo
Scotchbond Multipurpose Plus (3M Dental Products Division, EUA) foi
aplicado de acordo com as instruções do fabricante na sua forma auto-
polimerizável e o conduto preenchido com cimento resinoso dual (Enforce
- Dentsply Caulk, EUA) com auxílio de uma broca lentulo. Os corpos de
prova preparados foram submetidos à forças compressivas verticais numa
velocidade de 0.5mm/min até a fratura. Todos os corpos de prova foram
embebidos em blocos de acrílico de tal forma que tiveram 4.0mm da
porção coronária exposta para serem submetidos ao teste. Os resultados
mostraram que nenhuma diferença estatisticamente significante existiu
entre os grupos ao nível de 95% de confiança na resistência à fratura,
embora testadas várias condições experimentais. Todas as fraturas
ocorreram na superfície externa da raiz, próximo aonde a raiz era
embebida no acrílico. Concluíram que, sob as condições deste estudo,
não foi observado um reforço em raízes intactas (não debilitadas),
tratados endodonticamente pela inserção de materiais adesivos na raiz.
Cormier et al.
28
(2001) testaram dois sistemas de pinos de
fibra de carbono (AesthetiPost e C-Post da Bisco), um de fibra de vidro
(Fibrekor Post – Jeneric Pentron), um de zircônia (CosmoPost – Ivoclar
Vivadent), um de titânio (ParaPost XH – Coltene) e um fundido de liga de
Au-Pd (Cast Metal ParaPost XH), em quatro estágios diferentes. Estágio
1: avaliação da resistência através do teste de dobramento de 3 pontos;
Estágio 2: avaliação dos pinos cimentados nos condutos radiculares;
Estágio 3: avaliação do pino e núcleo de preenchimento e, Estágio 4:
Revisão de Literatura
51
avaliação do pino, núcleo de preenchimento e coroa total fundida de liga
de Au-Pd. O experimento foi conduzido para (1) determinar
quantitativamente a força de resistência à fratura em cada estágio quando
uma carga estática é aplicada até causar fracasso; (2) determinar o modo
de fracasso para cada sistema de pino em cada estágio; e (3) determinar
a viabilidade de remover sistemas de pino fraturados. Para os estágios 2
a 4, a porção coronal de 60 pré-molares inferiores foi seccionada à junção
cemento-esmalte, os canais tratados endodonticamente e os espécimes
montados em blocos acrílicos. Uma carga de teste foi aplicada aos pinos
a uma angulação de 90º em relação ao longo eixo do dente, a 4mm da
junção de cemento-esmalte. Os resultados mostraram que os limiares de
fracasso para cada sistema de pino foram significativamente diferentes
em cada estágio do ensaio, mas a ordem dos resultados do teste por tipo
de pino permaneceu geralmente consistente de um estágio para o outro.
ParaPosts (Coltene) e núcleo de preenchimento resultaram em limiares
de fracasso significativamente maiores por todas as 4 fases do teste. Este
sistema de pino também exibiu constantemente um alto número de
fraturas dentárias. Pinos FibreKor (Jeneric Pentron) e núcleos resultaram
significativamente em menores valores de limiar de fracasso nas fases 2 a
4. Este sistema de pino não exibiu nenhuma fratura dentária nas fases 2
e 3, e um número semelhante de fratura dentária não-favorável na fase 4
quando comparado com os outros sistemas. C-Post (Bisco), CosmoPost
(Ivoclar), e AesthetiPost (Bisco) se agruparam em ordem decrescente
pelas fases 2 a 4. Estes sistemas exibiram força intermediária de
resistência à fratura, como também um número moderado de fraturas
dentárias não-favoráveis. O CosmoPost exibiu um número significante de
fraturas frágeis de pinos com fragmentos deixados no canal radicular em
todas as fases. A resistência à fratura do pino metálico fundido variou de
estágio para estágio. Nenhum dente fraturou na fase 2. Na fase 3, nove
de dez dentes fraturaram de forma não-favorável, e todos os dentes
fraturaram não favoravelmente na fase 4. Os autores concluíram que os
Revisão de Literatura
52
pinos de fibra avaliados proveram uma vantagem sobre o pino metálico
que mostrou um número mais alto de fraturas radiculares irreparáveis. No
estágio 4, que corresponde clinicamente à inserção da restauração final,
não houve nenhuma diferença na resistência ao fracasso para todos os
sistemas, exceto para o FibreKor, que continuou sendo o mais fraco de
todos. Os pinos de fibra foram prontamente recuperáveis após o fracasso,
considerando que o restante dos sistemas de pino testados não foram
recuperáveis.
Caughman et al.
24
(2001) avaliaram o grau de conversão,
através de espectroscopia infravermelha, de seis cimentos resinosos
duais e observaram que apenas os cimentos Choice (Bisco) e Variolink
(Ivoclar-Vivadent) não apresentaram valores de conversão adequados
quando não foram fotoativados. Ou seja, para os outros quatro cimentos
avaliados, Calibra (Dentsply), Insure (Cosmedent), Lute-it!
(Jeneric/Pentron) e Nexus (Kerr), o grau de conversão obtido na ausência
de luz foi similar àquele alcançado quando eles foram fotoativados. Isto
demonstra que o comportamento de polimerização dos cimentos
resinosos duais difere entre marcas comerciais, provavelmente em função
de variabilidade nas composições, viscosidade e concentrações de
iniciador/acelerador, sendo que alguns cimentos duais são dependentes
da fotoativação para alcançar um maior grau de conversão.
Pene et al.
87
, 2001, com o objetivo de avaliar o uso de uma
tira resinosa reforçada com fibras para fortalecer incisivos centrais
superiores imaturos, realizaram um trabalho em 26 dentes humanos
extraídos, sem fraturas. Os dentes foram preparados de tal forma a terem
3mm de diâmetro no acesso coronário, mantendo o mesmo diâmetro
3mm além da junção cemento-esmalte para simular um dente imaturo. Os
espécimes foram divididos em 3 grupos: G1 (n=6) – os canais foram
preparados, mas não receberam material restaurador; G2 (n=10) – os
Revisão de Literatura
53
canais foram preparados e restaurados usando um adesivo dentinário de
presa dual (Tenure A & B, Den-Mat Corp.), fotopolimerizado por 30s e
resina composta híbrida Prisma VLV (Dentsply Caulk, EUA)
fotopolimerizada por 2 minutos; G3 (n=10) – tratamento similar ao G2,
onde após a resina composta ser injetada no espaço do canal preparado,
tira reforçada com fibra de 2mm de largura (Reinforcement Ribbon –RR-
Connect, Kerr USA, EUA) foi inserida do conduto radicular preparado e
fotopolimerizado por 2 minutos. Os corpos de prova preparados foram
submetidos a forças compressivas numa angulação de 130º com o longo
eixo do dente numa velocidade de 5mm/min até a fratura. Todos os
dentes mostraram fraturas horizontais ou oblíquas que passaram pela
área cervical da raiz. Os resultados indicaram uma diferença altamente
significante entre os grupos (p≤ 0.003). Grupo 1 fraturou a uma carga
média de 31.08kg, Grupo 2 a 51.00kg, e Grupo 3 a 37.93kg. Concluíram
que o reforço radicular utilizando somente resina composta aumenta a
resistência à fratura nestes modelos de dentes imaturos simulados mais
que com a utilização da resina composta associada às tiras resinosas
reforçadas com fibra (Reinforcement Ribbon).
Braga et al.
17
(2002) avaliaram a resistência flexural, o
módulo de elasticidade e a dureza Knoop de quatro agentes de fixação
resinosos: Enforce (Dentisply Ind., Brasil), RelyX ARC (3M Dental
Products, EUA), Variolink II (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) e C&B (Bisco
Inc, EUA) ativados de diferentes formas. Para isso, utilizaram 10 amostras
para cada grupo experimental confeccionadas em moldes de aço
inoxidável. Os compósitos Enforce e Variolink II foram avaliados na sua
forma fotoativada, quimicamente ativada e de dupla ativação. O RelyX na
forma autopolimerizável e dual, enquanto que o C&B representou um
cimento quimicamente ativado. Os testes executados depois de 24h
armazenados em água a 37ºC, mostraram que o RelyX ARC na forma
dual apresentou maior resistência flexural que os outros grupos. Tanto o
Revisão de Literatura
54
cimento RelyX ARC como o Variolink II foram dependentes da foto-
ativação para alcançar os maiores valores de dureza, enquanto que o
Enforce mostrou dureza semelhante para o modo dual e
autopolimerizável. Nenhuma correlação foi encontrada entre resistência
flexural e dureza, indicando que outros fatores além do grau de
polimerização (por exemplo, conteúdo de carga e tipo de monômero)
afetam a resistência flexural de materiais resinosos. E ainda, não houve
diferença estatística no módulo de elasticidade entre os diferentes
sistemas avaliados.
Goldberg et al.
42
(2002) simularam a fragilização de uma raiz
para avaliar a possibilidade de reforço mecânico dessa estrutura. Para
tanto, utilizaram 56 incisivos centrais superiores extraídos, fragilizados,
divididos em 2 grupos: Grupo A – não restaurado, servindo como controle
e Grupo B – reforço das paredes do canal radicular com cimento de
ionômero de vidro modificado por resina (Vitremer, 3M ESPE)
polimerizado com auxílio de um pino fototransmissor (Luminex). Os testes
foram realizados diretamente no conduto radicular incidindo uma força de
cunha, através de um dispositivo metálico cônico adaptado ao canal, onde
o ensaio mecânico foi realizado até a fratura. Os resultados mostraram
uma maior resistência à fratura no grupo B (456.02 ± 172.47N)
comparado com o grupo A (263.46 ± 98.00N). Diante disso, insinuaram
que o uso de cimento de ionômero de vidro modificado por resina é um
tratamento viável para dente imaturo com perda total da coroa.
Vichi et al.
111
(2002), realizaram um trabalho em dentes
humanos com canais tratados, visando avaliar a efetividade de 3 sistemas
adesivos one-bottle (frasco único, simplificado) e dois three-step (três
passos) como controles, na formação de tags de resina, da camada
híbrida e da infiltração de adesivo na dentina do canal radicular, quando
usados para cimentação de pinos de fibra sob condições clínicas em
Revisão de Literatura
55
combinação com cimentos resinosos do próprio fabricante, e a presença
de vazios/bolhas dentro dos sistemas adesivos/cimento. Para tanto,
utilizaram uma amostra de 50 dentes uni-radiculares com canais tratados,
já programados para serem extraídos por razões endodônticas ou
periodontais, informando todos os pacientes e mediante um
consentimento prévio por escrito. As amostras foram divididas em 5
grupos (n=10): G1 – os canais radiculares foram instrumentados,
obturados com guta-percha termoplástica injetável (Obtura, Texceed
Corp., EUA) e cimento resinoso (AH-26, DeTrey, Suíça). O conduto foi
preparado para receber um pino intra-radicular a uma profundidade
padrão de 9mm. As paredes dentinárias do canal radicular foram tratadas
com o adesivo dentinário All Bond 2 (Bisco) – auto-polimerizável, e os
pinos intra-radiculares foram cimentados com o cimento resinoso C & B
(Bisco) – auto-polimerizável; G2 – os canais radiculares foram
instrumentados, obturados, e o conduto para receber o pino foi preparado
semelhantemente ao G1. Sistema adesivo Scotchbond Multi Purpose Plus
e cimento resinoso Opal Luting Cement (3M Co, EUA) foram utilizados
para a cimentação do pino intra-radicular; G3 – os canais radiculares
foram instrumentados, obturados e preparados semelhantemente aos
grupos anteriores. Sistema adesivo Scotchbond 1 (3M) one-bottle e
cimento resinoso dual RelyX ARC (3M) foram utilizados para cimentação
do pino intra-radicular. G4 – os canais radiculares foram instrumentados,
obturados e preparados similarmente aos grupos anteriores. Sistema
adesivo One Step (one-bottle) e cimento resinoso C & B (Bisco) foram
utilizados para cimentação do pino intra-radicular. G5 – os canais
radiculares foram instrumentados, obturados e preparados como os
grupos anteriores. Sistema adesivo All Bond Experimental one-bottle e
cimento resinoso Post Cement HI–X (Bisco) foram utilizados para
cimentação do pino intra-radicular. Todos os sistemas adesivos e
cimentos resinosos foram utilizados seguindo as orientações do
fabricante. Pinos intra-radiculares de quartzo, com diâmetro variável de
Revisão de Literatura
56
1.3 e 1.8mm dependendo do tamanho e forma da raiz, foram utilizados
em todos os grupos (Aestheti-Plus, RTD, França). Uma semana após o
procedimento, todos os dentes selecionados foram extraídos e as raízes
foram processadas para observações no microscópico eletrônico de
varredura. Os resultados mostraram que em todos os sistemas adesivos
houve formação de camada híbrida, de tags de resina e de infiltração de
adesivo. O exame microscópico das interfaces dentina/cimento resinoso
dos Grupos 1 e 2 mostrou uma maior porcentagem de camada híbrida
que os achados nas amostras dos Grupos 3, 4 e 5. Morfologicamente a
camada híbrida foi facilmente detectável e mais uniforme nos primeiros
dois terços do canal radicular e, no terço apical, a camada híbrida não
estava uniformemente presente. Morfologia dos tags de resina e sua
formação foram significativamente mais detectáveis nas áreas cervicais e
médias que na zona apical. Nenhuma diferença estatisticamente
significante foi encontrada entre os cinco grupos no terço cervical da raiz,
mas nos terços apical e médio dois sistemas one-bottle (Grupo 3 e 4)
mostraram significativamente menos tags de resina que no controle
(Grupo 1, 2 e o Experimental Grupo 5). Ainda nenhuma diferença
significante foi encontrada entre os três sistemas one-bottle nas três áreas
avaliadas. Concluíram que o sistema adesivo de três passos pode criar
um embricamento micromecânico mais espesso entre materiais adesivos
e dentina condicionada que sistemas simplificados, sendo mais efetivo
também no terço apical. O mecanismo de adesão criado entre o canal
radicular dentinário e o sistema one-bottle é o mesmo do sistema adesivo
de três passos. Estudos clínicos a longo prazo e ensaios laboratoriais são
necessários para avaliar se um sistema one-bottle pode ser usado
rotineiramente na prática diária como agente adesivo para cimentação de
pinos de fibra.
Em 2002, Pontius, Hutter
92
avaliaram in vitro a taxa de
sobrevivência e resistência à fratura de incisivos centrais superiores
Revisão de Literatura
57
tratados endodonticamente, restaurados com 3 diferentes sistemas de
pinos intra-radiculares e núcleos cobertos com copings totais cerâmicos
sem reforço corono-radicular, após simulação em uma boca artificial. Para
tanto, utilizaram uma amostra de 40 dentes incisivos centrais superiores
recentemente extraídos, cujos canais radiculares foram instrumentados,
obturados e a coroa seccionada a 2mm da junção amelo-cementária. Os
espécimes foram divididos em 4 grupos (n=10): GA – os canais
radiculares foram preparados para receber um pino pré-fabricado metálico
de liga nobre (Permador, ISO 90, Brasseler) e núcleo metálico fundido
sobre o pino também de uma liga nobre (Olympia, J.F. Jelenko & Co.,
Armonak, EUA) e cimentados com cimento de fosfato de zinco; GB – os
canais radiculares preparados receberam pinos de zircônia pré-fabricado
(Cerapost, ISO 90, Brasseler) e cimentados com um sistema adesivo
dentinário (Scotchbond Multi-Purpose, Dental Adhesive, 3M, EUA) e
cimento resinoso translúcido quimicamente ativado (Panavia 21 TC,
Kuraray, Japão). Núcleos pré-fabricados de vidro-cerâmica (Ceracap F1,
Brasseler) foram cimentados com um compósito fotopolimerizado em
associação com um agente adesivo dentinário (Herculite, Kerr, EUA); GC
(experimental) – os canais preparados receberam um pino resinoso
reforçado por cerâmica aluminizada e núcleo cerâmico pré-fabricado, a
cimentação foi executada de forma semelhante ao grupo B; GD - os
acessos das cavidades foram fechadas com resina composta
fotopolimerizável associado a um agente adesivo dentinário (Herculite,
Kerr, EUA), sem nenhum reforço corono-radicular, e assim, os canais
radiculares não foram preparados para receber um pino. Para amostras
do grupo A, B e C copings totais-cerâmicos com uma espessura de
0.6mm foram então fabricados usando o Sistema Procera (Nobel Biocare,
Estocolmo, Suécia) e cimentadas com Panavia 21. Os corpos preparados
foram submetidos à ciclagem mecânica (1,2 milhões de ciclos) simulando
uma avaliação clínica de 5 anos, seguida de forças compressivas numa
angulação de 135º numa velocidade de 0,5mm/min até a fratura. As taxas
Revisão de Literatura
58
de sobrevivência foram: GA – 90%; GB – 80%; GC – 60%; GD – 100%.
Diferenças estatisticamente significantes foram encontradas entre todos
os grupos com exceção do GA e GB. Microfotografias das amostras
revelaram diferentes modos de fratura entre os grupos. Espécimes do
grupo A mostraram fraturas radiculares verticais, nos grupos C e D
fraturas horizontais ao longo da junção cemento-esmalte. No grupo B,
observaram fraturas do coping e núcleo, mas não do pino de zirconia ou
raiz. Concluíram que preservação de ambas as estruturas radiculares
interna e externa são essenciais na restauração de dentes tratados
endodonticamente.
Em 2002, Akkayan, Gulmez
3
compararam in vitro o efeito de
um pino de titânio e três sistemas de pinos estéticos na resistência à
fratura e padrões de fratura dos dentes tratados endodonticamente.
Utilizaram um total de 40 caninos superiores humanos recentemente
extraídos, com as suas coroas removidas. As amostras foram divididas
em 4 grupos (n=10): Grupo 1 – pino de titânio; Grupo 2 – pino de fibra de
quartzo; Grupo 3 – pino de fibra de vidro; Grupo 4 – pino de zircônia.
Todos os pinos foram cimentados com adesivo dentinário Single Bond e
cimento resinoso dual RelyX ARC. Os dentes foram restaurados com
núcleos de resina composta, e coroas metálicas foram fabricadas e
cimentadas com cimento de ionômero de vidro. Os corpos de prova
preparados foram submetidos à forças compressivas numa angulação de
130º, à uma velocidade de 1mm/min até a fratura. Os resultados
mostraram média da carga (kg) de fratura de 66.95, 91.20, 75.90, e 78.91
para os grupos 1 a 4, respectivamente. Dentes restaurados com pino de
fibra de quartzo (grupo 2) exibiram resistência maior à fratura que os
outros 3 grupos. Os restaurados com pino de fibra de vidro e pino de
zircônia (grupos 3 e 4) foram estatisticamente semelhantes. Fraturas que
permitiriam o reparo do dente foram observadas nos grupos 2 e 3, ao
passo que os grupos 1 e 4 apresentaram fraturas irreparáveis.
Revisão de Literatura
59
Concluíram que dentro das limitações deste estudo, maiores resistências
à fratura foram observadas nos dentes restaurados com pino de fibra de
quartzo. Tipos de fraturas que permitiriam reparo do dente foram
observados com pino de fibra de quartzo e de vidro.
Marchi et al.
74
(2003), realizaram um trabalho com o objetivo
de avaliar a resistência à fratura de raízes dentárias experimentalmente
debilitadas, reconstruídas internamente com diferentes materiais
restauradores em combinação com pinos metálicos pré-fabricados
(RADIX-ANKER n. 3) comparando-se às raízes íntegras restauradas.
Utilizaram 75 dentes bovinos incisivos inferiores. As coroas foram
seccionadas para padronizar um comprimento radicular de 14mm,
padronizando-se também as dimensões mésio-distal e buco-lingual. Os
espécimes foram divididos em 5 grupos (n=15): G1 – Controle – os canais
radiculares foram preparados para receber um pino pré-fabricado
cimentado com cimento resinoso; G2 – os canais radiculares foram
previamente debilitados, com uma ponta esférica diamantada nº1016
usada no canal a uma profundidade de 9mm. Então, com uma ponta
esférica diamantada nº3017 HL foi executado o desgaste no terço médio,
alcançando uma profundidade de 7mm. Finalmente, com uma ponta
esférica diamantada nº3018 HL, o terço cervical do canal foi preparado a
uma profundidade de 4mm, deixando um remanescente dentinário com
uma espessura de 0.5mm. A raiz assim debilitada foi preenchida com
cimento resinoso (All Bond C & B, Bisco) em combinação com o pino
metálico pré-fabricado. A parte interna da raiz foi previamente preparada
com o sistema adesivo All Bond 2 (Bisco), usado de acordo com a
instrução do fabricante; G3 – a raízes foram debilitadas de forma
semelhante ao G2 e reforçadas com cimento de ionômero de vidro
modificado por resina (Vitremer, 3M-Espe), em combinação com o pino
metálico pré-fabricado. O Vitremer foi utilizado de acordo com as
instruções do fabricante. O interior da raiz foi lavado com spray água/ar e
Revisão de Literatura
60
seco com cones de papel absorvente. O primer que acompanha o sistema
do material foi aplicado por 30s. na superfície da dentina, secando-se
suavemente por 15s e fotopolimerizado por 20s. Da mesma maneira
como descrito no grupo 2, o cimento de ionômero de vidro modificado por
resina foi inserido na raiz em uma única porção, seguida pelo
posicionamento imediato do pino pré-fabricado antes da polimerização do
material; G4 - a raízes foram debilitadas de forma semelhante ao G2 e
reforçada com resina composta modificada por poliácido (Dyract AP,
Dentsply) em combinação com o pino metálico pré-fabricado. A parte
interna da raiz foi previamente preparada com o sistema adesivo Prime &
Bond 2.1 (Dentsply) de acordo com as instruções do fabricante. O
material de reforço deste grupo foi levado em pequenos incrementos com
auxílio da própria broca calibradora do sistema de pinos metálicos,
lubrificados em gel de vaselina e fotopolimerizados por 40s. Após o
reforço, o pino pré-fabricado foi cimentado com cimento resinoso; G5 - a
raízes foram debilitadas de forma semelhante ao G2 e reforçadas com
resina composta (Z100, 3M), com preparo prévio da parte interna da raiz
com sistema adesivo Scotchbond Multipurpose Plus (3M) e o pino pré-
fabricado foi cimentado com cimento resinoso. O material de reforço foi
inserido de forma semelhante ao G4. Em todos os grupos o pino metálico
foi cimentado com o cimento resinoso All Bond C & B (Bisco) com o
adesivo All Bond 2 (Bisco). Os corpos de prova preparados foram
submetidos à forças compressivas tangenciais numa angulação de 135º
em relação ao longo eixo das raízes, a uma velocidade de 0.5mm/min até
a fratura. As médias de resistência à fratura (em kgf) em ordem
decrescente foram: G1 – controle - 52.38; G3 – 42.68; G4 – 39.33; G5 –
39.29; G2 – 31.75. Verificou-se diferença estatisticamente significante em
relação à condição radicular. As raízes enfraquecidas foram menos
resistentes à fratura que as do grupo controle (não debilitadas). As
restauradas com cimento resinoso demonstraram os mais baixos valores
de resistência, porém estes dados só foram significativos quando
Revisão de Literatura
61
comparados aos valores das raízes restauradas com cimento de
ionômero de vidro modificado por resina. As raízes restauradas com
cimento de ionômero de vidro modificado, as restauradas com resina
composta modificada por poliácidos e aquelas restauradas com resina
composta comportaram-se similarmente. Nenhum dos materiais avaliados
foi capaz de alcançar os valores de resistência registrados para as raízes
não enfraquecidas (controle).
Mitsui
79
(2003) avaliou a resistência à fratura por
compressão tangencial de raízes de dentes bovinos, que receberam
retentores intra-radiculares, após serem submetidos à ciclagem mecânica.
Os sistemas intra-radiculares avaliados foram NMF, pino pré-fabricado
metálico (Radix-Anker), pino de fibra de carbono (Aestheti-Post) e núcleo
direto de resina composta (Filtek Z250). Os pinos foram cimentados com
cimento resinoso dual e os espécimes submetidos ao ensaio mecânico.
Os resultados mostraram que o grupo do NMF apresentou maiores
valores de resistência à fratura, sendo estatisticamente diferente dos
grupos de pinos metálicos pré-fabricados e de carbono, que não diferiram
entre si. O grupo dos núcleos diretos de resina composta não pôde ser
avaliado quanto à resistência à fratura, pois fracassaram durante a
realização do ensaio de ciclagem mecânica.
Em 2003, Newman et al.
83
realizaram um trabalho em dentes
humanos recém extraídos com o objetivo de comparar a resistência à
fratura de três sistemas de pinos intra-radiculares resinosos reforçados
com fibra, inseridos em dentes endodonticamente tratados. Para tanto,
utilizaram uma amostra de 90 dentes incisivos centrais superiores recém
extraídos, livres de cáries, fraturas e microtrincas, com diâmetro na junção
cemento-esmalte de 6.51 ± 0.65mm mesio-distal, de 6.83 ± 0.49mm
vestíbulo-lingual e 16 ± 1.28mm de comprimento radicular. As coroas
foram removidas, os canais radiculares instrumentados e obturados e o
Revisão de Literatura
62
conduto preparado à uma profundidade de 10mm para receber o pino. Os
espécimes foram divididos em 8 grupos experimentais (n=10) – pinos
resinosos e um grupo controle - pino metálico de aço inoxidável. Destes,
80 dentes foram divididos em 2 grupos experimentais principais: canal
estreito e canal alargado. Para os grupos com canais estreitos, o espaço
para o pino foi realizado com as brocas correspondentes aos pinos de
fibra de vidro (FibreKor; Pentron Clinical Technologies, EUA e Dentatus
Luscent Anchor; Dentatus USA Ltd, EUA) e pinos de fibra trançados de
polietileno (Ribbond; Ribbond Inc, EUA) com diâmetro de 1.5, 1.6 e 2mm,
respectivamente. Para os grupos com canais alargados, canais com 2mm
de diâmetro na embocadura do canal e 1.5mm no ápice e 10mm de
profundidade foram criados com pontas diamantadas. Estes dentes
enfraquecidos foram restaurados com os mesmos pinos. Além destes,
mais 20 pinos de fibra de polietileno com porções coronárias de tamanhos
e formas variados também foram preparados e avaliados. Todos os pinos
FibreKor e Luscent Anchor foram cimentados com adesivo
autopolimerizável (3M Scotchbond MP; 3M ESPE) e resina
autopolimerizável (Cement-It; Pentron Clinical Technologies) e os pinos
Ribbond com compósito flowable fotopolimerizável (Flow-it; Pentron
Clinical Technologies) e adesivo autopolimerizável (3M Scotchbond MP;
3M ESPE). Os corpos de prova preparados foram submetidos à forças
compressivas numa angulação de 45º e velocidade 0.5mm/min até a
fratura. As análises estatísticas revelaram que não houve diferença
significativa entre os canais estreitos e alargados nas médias de carga
para a fratura entre os sistemas de pino exceto para os de fibra de
polietileno, que eram difíceis de serem colocados em canais estreitos.
Para o canal estreito, a menor média foi de 4.55 (± 1.49) kg para o
Ribbond com porção coronária padronizada e a maior de 12.9 (± 1.64) Kgf
para Luscente Anchor. Para o canal alargado, a menor média foi de 9.04
(± 1.76) kgf para o Fibrekor e as maiores foram equivalentes para o
Luscent Anchor 12.87 (±2.69) kgf e para Ribbond padronizado 12.87
Revisão de Literatura
63
(±3,54) kgf. Em geral, o grupo controle (Parapost) obteve os mais altos
valores de carga com média de 18.33 (±3.27) kgf. Os pinos Ribbond não
padronizados tiveram uma média de carga para fratura de 24.91 (±11.53)
kgf para o grupo com canal estreito e 31.95 (±11.88) kgf para o canal
alargado. Porém estes valores não foram incluídos na análise estatística
devido ao tamanho não uniforme dos núcleos e do alto desvio padrão.
Nenhuma fratura radicular foi observada nos grupos de pinos resinosos
fibra-reforçados, ao contrário do grupo controle, onde 3 fraturas
radiculares foram registradas no terço cervical. No fracasso dos pinos
FibreKor e Luscente Anchors observou-se uma separação das fibras de
vidro e matriz resinosa em contraste com a desunião da resina da
superfície dentária exibida pelos pinos Ribbond e pelo dobramento dos
pinos metálicos ParaPost. Fraturas por trincas internas dos pinos
resinosos só foram observados no grupo Ribbond. Reconheceu-se como
limitação desta pesquisa a realização dos testes de compressão
diretamente sobre os pinos, o que descaracterizou a simulação clínica e
dificultou maiores conclusões ou comparações entre os resultados.
Em 2003, Le Bell et al.
63
avaliaram in vitro a profundidade de
fotopolimerização de um pino de resina reforçada com fibra polimerizada
in situ. Além disso, estudaram o tempo de polimerização para um
adequado grau de conversão. A hipótese do trabalho foi que um pino de
resina reforçada com fibra pudesse ser polimerizado através da luz em
um canal radicular simulado. O material usado foi o polímero pré-
impregnado E-glass reforçado de fibra, o qual foi saturado com monômero
resinoso polimetil-meta-acrilato fotopolimerizável (PMMA). A mesma
resina sem reforço de fibra foi usada como um controle. Seis
comprimentos diferentes (4, 8, 12, 16, 20 e 24mm) de cilindros protegidos
da luz, com 3,6mm de diâmetro interno, foram preenchidos com os
materiais e fotopolimerizados. O grau de conversão do monômero foi
determinado através do espectrofotômetro e foram realizados também
Revisão de Literatura
64
testes de microdureza, medidos 0.4mm da superfície de exposição da luz
até a extremidade final do cilindro (em 4, 8, 12, 14 e 16mm). Os
resultados mostraram que em ambos os grupos houve uma redução no
grau de conversão com o aumento do comprimento do cilindro. O grupo
de pino de resina reforçada com fibra mostrou um grau mais alto de
conversão em cilindros mais longos comparado ao grupo de resina sem
reforço. Medida de microdureza confirmou a constante redução no grau
de conversão pela dureza Vickers com o aumento do comprimento do
cilindro no grupo com pino de resina reforçada com fibra. Concluíram que
o grupo de pino com reforço de fibra mostrou um grau quase igual de
conversão após fotopolimerização comparada ao grupo de pino sem
reforço, em comprimentos menores de cilindro. Porém, nos cilindros mais
longos, o grupo reforçado com fibra mostrou um grau ligeiramente maior
de conversão, podendo ser devido à habilidade das fibras conduzirem luz.
A proposta de Bouillaguet et al.
16
(2003) foi avaliar a
resistência adesiva, pelo teste de microtração, entre dentina intra-
radicular e sistemas adesivos, em função do fator-C. Para tanto, a parte
coronária de quarenta e oito caninos e pré-molares humanos foram
removidos e os espécimes foram divididos em dois grupos: Grupo A –
canal preparado para receber pino e cimentação (cavidade fechada, fator-
C máximo); Grupo B – canal inicialmente preparado para receber pino,
onde a raiz foi seccionada ao meio, no sentido do longo eixo e a
cimentação foi realizada nesta hemisecção (cavidade aberta, fator-C
reduzido). Para os procedimentos de cimentação, o pino pré-fabricado
(ParaPost) foi duplicado em pinos de resina composta, os quais foram
cimentados com quatro tipos de cimentos adesivos (Single Bond/RelyX
ARC; ED Primer/Panavia F; C & B Metabond; Fuji Plus). Uma hora após a
cimentação, os espécimes foram seccionados transversalmente e
amostras em forma de ampulheta foram obtidas para serem testadas sob
tração. Após a análise estatística, ao comparar a cavidade fechada (alto
Revisão de Literatura
65
fator-C) com a aberta (baixo fator-C), foi constatado que todos os
sistemas adesivos reduziram significativamente a resistência adesiva,
pois com o maior fator-C na cavidade confinada, a tensão de
polimerização foi maior, afetando a resistência adesiva. Os autores
esclareceram que o fator-C para restaurações intra-radiculares é alto,
aproximando-se de 200, e assim o alto estresse de contração pode
ultrapassar a resistência adesiva dos sistemas adesivos à dentina intra-
radicular. Além disso, ponderaram que os resultados de resistência
adesiva à dentina coronária não devem ser extrapolados para a dentina
intra-radicular. Observaram ainda que as tensões provenientes da
contração de polimerização de materiais resinosos e o problema inerente
ao acesso à cavidade radicular complicam a obtenção de altas
resistências adesivas quando pinos endodônticos são cimentados com
cimentos resinosos.
Mitsui et al.
78
(2004), avaliaram a resistência à fratura de
raízes bovinas restauradas com cinco diferentes tipos de pinos intra-
radiculares. Setenta e cinco raízes de dimensões similares foram divididas
em 5 grupos (n=15), de acordo com o sistema de pinos intra-radiculares
usados: núcleo metálico fundido (NMF); pino de titânio; pino de fibra de
carbono; pino de fibra de vidro; e pino de óxido de zircônia reconstruídos
com núcleo de resina composta. Todos os pinos intra-radiculares foram
cimentados com cimento resinoso (Rely X, 3M ESPE) e os núcleos de
preenchimento foram feitos com resina composta fotopolimerizável com
3mm altura e 5mm de largura. Os espécimes foram submetidos à forças
compressivas numa angulação de 135º em relação ao longo eixo das
raízes, numa velocidade de 0.5mm/min até a fratura. Os resultados
mostraram maior valor médio para os pinos de titânio, similar ao pino de
fibra de carbono, quando comparados aos pinos de fibra de vidro e
zircônia que apresentaram os menores valores. Todos os pinos avaliados
apresentaram resistência à fratura similar quando comparados ao NMF e
Revisão de Literatura
66
entre os pré-fabricados, os pinos de titânio e carbono foram os mais
indicados.
Goracci et al.
46
(2004) compararam o método de
cisalhamento por extrusão (push-out) e da microtração para medir com
precisão a resistência adesiva de pinos de fibra de vidro inseridos em
canais radiculares. Avaliaram os cimentos resinosos Excite DSC/Variolink
II e Rely X Unicem como agentes de fixação desses pinos. Os resultados
mostraram que a resistência adesiva obtida pelo sistema Excite/Variolink
foi significativamente maior que a do RelyX Unicem e que o ensaio de
resistência ao cisalhamento por extrusão é o mais apropriado para se
avaliar a resistência adesiva dos pinos intra-radiculares. Relataram que a
utilização de pinos de fibra de vidro levantou um novo interesse pela
busca da adesão às paredes dentinárias do canal radicular. Além disso,
observaram que outros fatores possivelmente podem influenciar na
qualidade da adesão na interface pino/agente de fixação/adesivo como,
por exemplo, a ação de soluções irrigadoras, as condições da dentina
após tratamento endodôntico, o tipo de agente utilizado para o
condicionamento do substrato, as tensões geradas pela polimerização do
cimento resinoso frente ao fator de configuração da cavidade
desfavorável e as propriedades químicas e físicas dos pinos intra-
radiculares.
Lassila et al.
61
(2004) avaliaram a resistência flexural e o
módulo de elasticidade de diferentes tipos de pinos de fibra, através do
teste de dobramento de três-pontos. Adicionalmente, avaliaram a
influência da termociclagem e do diâmetro dos pinos nessas propriedades
mecânicas. Os pinos (n=5) testados foram: 1) Snowpost (pino de fibra de
sílica-zircônio) com diâmetros de 1,2mm, 1,4mm e 1,6mm; 2) Carbopost
(pino de fibra de carbono) com diâmetros de 1,0mm, 1,2mm, 1,4mm e
1,6mm; 3) ParaPost FiberWhite (pino de fibra de vidro) com diâmetros de
Revisão de Literatura
67
1,2mm, 1,35mm e 1,5mm; 4) C-Post liso (pino de fibra de carbono) com
diâmetros de 1,4mm, 1,8mm e 2,1mm, e C-Post serrilhado, com
diâmetros de 1,8mm e 2,1mm; 5) Glassix (pino de fibra de vidro
trançadas) com diâmetro de 1,35mm; 6) Carbonite (pino de fibra de
carbono trançadas) com diâmetro de 1,35mm; e 7) EverStick-Post -
controle (pino de fibra de vidro translúcido – FRC) com diâmetro de
1,55mm. Cada grupo foi subdividido em dois grupos, um armazenado em
umidade e temperatura ambiente (grupos controles) e o outro submetido a
ciclagem térmica (12.000 x, entre 5°C e 55°C). Todo s os espécimes foram
submetidos ao teste após 2 semanas de armazenagem. Os resultados do
ensaio mecânico revelaram que a termociclagem e o diâmetro do pino
tiveram um efeito significante na carga de fratura e resistência flexural. A
maior resistência flexural foi obtida com material controle (EverStick:
1114.9 ± 99,9MPa) e houve uma relação linear entre carga de fratura e
diâmetro para pinos de fibra de vidro e de carbono. A termociclagem
diminuiu o módulo de elasticidade dos espécimes em aproximadamente
10% e a resistência à fratura em 18%.
Goracci et al.
45
, 2005, através do teste de resistência ao
cisalhamento por extrusão (push-out) e análise por microscopia eletrônica
de varredura, avaliaram a influência dos sistemas adesivos
autocondicionantes e do condicionamento ácido total na cimentação de
pinos de fibra de vidro. Utilizaram pinos silanizados que foram cimentados
nos condutos radiculares com o cimento Panavia 21, com e sem o uso do
adesivo autocondicionante ED Primer, e um outro grupo utilizando
cimento resinoso dual Variolink II, com e sem seu sistema adesivo Excite
DSC. Após os testes, verificaram que a resistência ao cisalhamento por
extrusão não foi significativamente diferente entre os tratamentos.
Observaram que os sistemas adesivos não foram capazes de penetrar
completamente na camada de smear layer. Relataram que, devido à
capacidade tampão da smear layer o condicionamento total com ácido
Revisão de Literatura
68
fosfórico não criou uma camada híbrida uniforme. Concluíram então que a
criação de uma adesão contínua e, conseqüentemente, a formação de um
monobloco entre os pinos de fibra e a dentina parecem ser uma
expectativa irreal com o uso de sistemas adesivos. A presença de smear
layer não permitiu a infiltração adequada do sistema adesivo.
Goracci et al.
44
(2005) mediram a resistência adesiva, com e
sem aplicação de silano (Monobond-S, Ivoclar-Vivadent), entre pinos de
fibra e resina composta utilizada para confecção de núcleo de
preenchimento. Os pinos utilizados foram de fibra de vidro translúcidos
(FRC Postec, Ivoclar-Vivadent) e de quartzo (Light-Post, RTD), e os dois
tipos de resina composta flow foram a UnifilFlow, GC e Tetric Flow,
Ivoclar-Vivadent. Os resultados, após ensaio de microtração mostraram
que a silanização dos pinos de fibra testados antes da confecção do
núcleo de preenchimento aumentaram significativamente a resistência de
união entre pino e núcleo. Aconselharam a silanização desses pinos de
fibra para melhorar a interface de adesão com o núcleo de preenchimento
de resina composta.
Carvalho et al.
20
(2005), realizaram um trabalho em dentes
incisivos bovinos, com as raízes debilitadas, com o objetivo de avaliar in
vitro a resistência à fratura pelo reforço das paredes do canal radicular
com pino de zircônio ou resina composta. Utilizaram uma amostra de 56
dentes incisivos bovinos, livres de cáries ou fraturas, com o diâmetro
mesio-distal de 7mm e vestíbulo-lingual de 9mm. Todos os dentes
selecionados tiveram a sua coroa removida no terço médio com uma
ponta diamantada sob refrigeração à água para obter um comprimento
dental padronizado de 30mm. Os espécimes foram divididos em 4 grupos
(n=14): G1 – as raízes foram instrumentadas, obturadas e os 20mm
cervicais e médios da raiz foram alargados de tal forma a obter paredes
dentinárias com espessura de ±2mm no terço cervical (para simular
Revisão de Literatura
69
rizogênese incompleta), e reforçados com resina composta
fotopolimerizável (TPH; Dentsply, Brasil) através de pinos
fototransmissores (Luminex, Dentatus, Weissman Technology, EUA); G2
– os canais foram instrumentados, obturados e alargados
semelhantemente ao G1, reforçados com pinos de zircônia (Cosmopost;
Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) e cimentado com cimento resinoso dual
(Enforce, Dentsply); G3 – tratamento similar aos G1 e G2, sem receber
nenhum tipo de reforço radicular (controle positivo); G4 - os canais
radiculares não foram instrumentados e debilitados, não recebendo
reforço radicular (controle negativo). Os corpos de prova preparados
foram submetidos às forças compressivas numa angulação de 45º e
velocidade de 1mm/min até a fratura. Os resultados mostraram maiores
valores de resistência à fratura no G1 e G2 (122.38 e 122.08kgf,
respectivamente) sem diferenças estatisticamente significantes entre si (p
>0.05), porém significativamente diferentes entre os G3 (78.28) e G4
(133.06) (p< 0.05). Concluíram que o reforço radicular com pino de
zircônio ou resina composta pode aumentar significativamente a
resistência estrutural das raízes dentárias debilitadas, diminuindo o risco
de fratura, mesmo que este reforço não tenha oferecido valores
equivalentes aos obtidos pelas raízes sem perda de estrutura dentinária.
Em 2005, Yoldas, Alacam
115
realizaram um trabalho com o
objetivo de avaliar a microdureza de resinas compostas fotopolimerizadas
dentro de canais radiculares simulados por meio de pinos plásticos
transmissores de luz (LTPP - Light Transmitting Plastic Posts), pinos de
resina composta reforçado com fibra de vidro (GFRCP - Glass Fiber
Reinforced Composite Posts), e método de polimerização convencional
por luz (grupo controle). Para tanto utilizaram 30 cilindros plásticos pretos
medindo 15mm de comprimento e 4mm de diâmetro interno, que foram
divididos em 3 grupos (n=10): Grupo - Pinos plásticos foto-transmissores
– a resina composta (Tetric Ceram, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) foi
Revisão de Literatura
70
inserida no canal radicular e com auxílio do pino nº4 (Luminex) com
diâmetro de 1,5mm, fotopolimerizada por uma exposição constante de luz
de 460mW/cm
2
durante 90s; Grupo – Pinos de Fibra de Vidro –
tratamento similar ao grupo anterior, mas utilizando-se pino de fibra de
vidro nº1, (Postec, Ivoclar Vivadent) com o mesmo diâmetro de 1,5mm do
grupo anterior na fotopolimerização da resina composta; Grupo controle –
a resina composta inserida no canal foi fotopolimerizada diretamente, sem
o auxílio de nenhum outro dispositivo. Os corpos de prova foram
submetidos a testes de microdureza durante 10s com uma carga de 100g
após 24h da fotopolimerização. Os testes foram feitos em áreas
aleatoriamente selecionadas sobre as resinas compostas a uma
profundidade de 2, 4, 6, 8, 10, 12 e 14mm da superfície de exposição da
luz. Os resultados mostraram um aumento significante na microdureza da
resina composta para ambos os grupos (pino plástico fototransmissor e
de fibra de vidro) comparados com o grupo de controle (p<0.01). No grupo
controle, o teste de microdureza não pôde ser executado após os 4mm de
profundidade por causa da falta de polimerização. Não houve nenhuma
diferença significante na microdureza entre o grupo dos pinos de plástico
(48.70 KHN) e de fibras de vidro (48.40 KHN) até os 8mm de
profundidade (p<0.01). Aos 10mm, a microdureza da resina composta foi
significativamente maior com os pinos de plástico (41.10 KHN) que com
os pinos de fibra de vidro (29.70) (p<0.01). Depois dos 10mm, a
microdureza dos pinos de fibra de vidro não pôde ser executada por
causa da falta de polimerização. Em todos os grupos a microdureza da
resina composta diminuiu com o aumento da distância da ponta da fonte
de luz.
Em 2005, Grandini et al.
48
investigaram a resistência flexural
de oito tipos de pinos de fibra. Para tanto utilizaram uma amostra de 80
pinos de fibra, com diâmetros padronizados com um calibrador digital com
uma precisão de 0.01mm (Mitutoyo, Tóquio, Japão). Os espécimes foram
Revisão de Literatura
71
divididos em 8 grupos (n 10): G1 - C-POST – pino de fibra de carbono
(Bisco);G2: ÆSTHETI-POST – pino de fibra de carbono e quartzo (Bisco);
G3: ÆSTHETI-PLUS – pino de fibra de quartzo opaco (Bisco); G4:
LIGHT-POST – pino de fibra de quartzo translúcido (Bisco); G5: D.T.
LIGHT-POST – pino de fibra de quartzo translúcido (Bisco); G6:
PARAPOST WHITE – pino de fibra de vidro (Coltene); G7: FIBREKOR –
pino de fibra de vidro (Jeneric Pentron); G8: REFORPOST – pino de fibra
de vidro (Angelus). Os pinos foram submetidos ao teste de resistência
flexural com envergadura de 6mm e velocidade de 1mm/min até a fratura.
Os resultados revelaram que o G2 (677.4MPa) e o G3 (666.2MPa)
apresentaram os maiores valores da resistência flexural. O G1
(616.3MPa) e o G3 (666.2MPa) apresentaram resistências semelhantes.
O G1 (616.3 MPa), G4 (607.2 MPa), G5 (608.7 MPa), G6 (585.2 MPa), e
G7 (562.3 MPa) foram estatisticamente semelhantes. O G8 (433.8
46.4MPa) revelou o valor mais baixo de resistência flexural comparado
aos outros grupos (p< 0.05). O objetivo adicional foi verificar as
topografias dos pinos e ilustrar suas características (fibras e matriz). Para
tanto, 2 pinos de fibra de cada grupo, que não participaram do
experimento, foram perpendicularmente seccionados no seu longo eixo,
até aproximadamente o seu ponto médio e a topografia superficial foi
examinada através do microscópio eletrônico de varredura. A análise
demonstrou que os oito pinos analisados exibiram algumas diferenças,
principalmente em relação ao diâmetro das fibras e sua densidade de
compactação. Para comparar os aspectos morfológicos dos pinos com os
valores obtidos da resistência flexural, muitos fatores têm que ser
considerados como: a presença de espaços vazios e bolhas; a morfologia
da fibra; a características da matriz; a concentração de fibras. Porém, a
metodologia do presente estudo não permitiu observar quaisquer destes
fatores. Concluíram que o tipo de matriz resinoso e o processo de
fabricação usado para promover a adesão química entre a fibra e resina
Revisão de Literatura
72
podem possivelmente ser os fatores mais importantes para a resistência
dos pinos de fibra.
Galhano et al.
41
(2005), avaliaram a resistência flexural de
oito tipos de pinos de fibra, através do teste de dobramento. Os pinos
foram divididos em 8 grupos (n=10): Grupo 1 – pino de fibra de carbono
(Bisco); Grupo 2 – pino de fibra de carbono e quartzo (ÆSTHETI-POST,
Bisco); Grupo 3 – pino de fibra de quartzo opaco (ÆSTHETI-PLUS,
Bisco); Grupo 4 – pino de fibra de quartzo translúcido (LIGHT-POST,
Bisco); Grupo 5 – pino de fibra de quartzo translúcido (D.T. LIGHT-POST,
Bisco); Grupo 6 – pino de fibra de vidro (PARAPOST WHITE, Coltene);
Grupo 7 – pino de fibra de vidro (FIBREKOR, Jeneric Pentron); Grupo 8 –
pino de fibra de vidro (REFORPOST). O diâmetro de cada pino foi
padronizado com um calibrador digital com uma precisão de 0.01mm. Os
pinos foram submetidos ao teste de dobramento, numa velocidade de
1mm/min para obtenção da resistência flexural. Os resultados revelaram
que G2 (677.4 ± 18.3kgf/mm
2
) e G3 (666.2 ± 18.1kgf/mm
2
) apresentaram
os maiores valores de resistência flexural. G1 (616.3 ± 24.8kgf/mm
2
) e G3
(666.2 ± 18.1kgf/mm
2
) apresentaram resistências semelhantes. G1 (616.3
± 24.8kgf/mm
2
), G4 (607.2 ± 19.5kgf/mm
2
), G5 (608.7 ± 69.5kgf/mm
2
), G6
(585.2 ± 24.2kgf/mm
2
), e G7 (562.3 ± 59.6kgf/mm
2
) foram
estatisticamente semelhantes. G8 (433.8 ± 46.4kgf/mm
2
) revelou o valor
mais baixo de resistência flexural quando comparado aos outros grupos.
Pirani et al.
90
(2005) testaram a hipótese que a hibridização
da dentina intra-radicular eliminaria as fendas interfaciais, melhorando
assim o selamento coronal e a retenção de pinos de fibra de vidro.
Utilizaram 40 incisivos humanos extraídos, tratados endodonticamente e
divididos em 4 grupos (n=10): associação do pino Tech 2000/ adesivo
Single Bond/ cimento resinoso RelyX ARC, com e sem fotopolimerização
do adesivo e associação do pino EndoPost/ adesivo All-Bond 2/ cimento
Revisão de Literatura
73
Duo-Link, com adesivos nas formas auto e fotopolimerizável. Em todos os
grupos, a fotopolimerização adicional do cimento foi executada por 60s
após a inserção do pino. As interfaces adesivas do terço coronal e médio
foram avaliadas por microscopia eletrônica de varredura. A análise
microscópica revelou que a hibridização da dentina intra-radicular não foi
influenciada pelo modo de polimerização do adesivo, porém observaram
uma ocorrência generalizada de fendas interfaciais ao longo da superfície
da camada híbrida ou na interface pino-cimento, mostrando a dificuldade
de se obter uma efetiva união nos condutos radiculares, talvez em
decorrência de um alto fator-C. Assim, concluíram que o sucesso clínico
da cimentação de pinos de fibra é possivelmente devido na sua maior
parte por retenção friccional.
Zogheib
117
(2005) avaliou, através da ciclagem mecânica e
ensaio de compressão, a resistência e o padrão de fratura de raízes
íntegras e fragilizadas. As raízes fragilizadas foram reconstruídas com
resina composta (Z 250, 3M) e pinos de fibra de vidro (Reforpost,
Ângelus). Utilizou 30 caninos superiores humanos divididos em 3 grupos
(n=10) de acordo com a espessura do remanescente da parede dentinária
radicular cervical: Grupo I – raízes íntegras, não debilitadas, com 2mm de
remanescente de parede dentinária radicular cervical; Grupo II – raiz
fragilizada com 1mm de remanescente; Grupo III – raiz fragilizada com
0.5mm de remanescente. Após a restauração radicular, todos os grupos
receberam coroas totais metálicas cimentadas sobre núcleo de resina
composta. Após a ciclagem mecânica, os corpos foram submetidos ao
ensaio de compressão a um ângulo de 135º em relação ao longo eixo do
dente sobre a face palatina, até sua fratura. Os resultados revelaram
diferença somente entre o grupo I e os grupos II e III. O percentual de raiz
com prognóstico favorável após fratura foi grupo I: 80%, grupo II: 40% e
grupo III: 30%. Concluiu que as raízes fragilizadas foram menos
Revisão de Literatura
74
resistentes à fratura e apresentou menos fraturas favoráveis a reabilitação
que as raízes íntegras.
Em 2006, Gonçalves et al.
43
avaliaram a resistência à fratura
radicular de raízes experimentalmente debilitadas reforçadas com resina
composta, comparadas às técnicas que usam pinos fundidos e pré-
fabricados. Utilizaram 48 incisivos centrais superiores extraídos, livres de
cáries e restaurações, com raízes retas, medindo aproximadamente
14mm. As raízes foram incluídas diretamente em blocos de resina acrílica
de tal forma que os 4mm cervicais ficaram livres, ou seja, sem a cobertura
da resina acrílica. Todas as raízes foram tratadas endodonticamente e
preparadas para receber um dispositivo intra-radicular, com as brocas de
Largo nº4, 5 e 6 a uma profundidade de 8mm e 1.7mm de diâmetro.
Desse total, 40 raízes sofreram desgaste adicional de maneira
padronizada para debilitar as raízes. Seqüencialmente receberam fresa nº
718 (KG, Sorensen) até 7mm, fresa nº 720 (KG Sorensen) até 6mm e
fresa nº 730 (KG Sorensen) até 5mm em baixa velocidade, criando um
espaço no canal radicular com 8mm de comprimento e 3.2mm de
diâmetro. Os espécimes foram divididos em 6 grupos (n = 8), havendo um
grupo controle, onde a raiz não foi debilitada e foi restaurada somente
com pino fundido de Cu-Al: o grupo C. Os restantes dos 5 grupos
experimentais tiveram o canal radicular debilitado e restaurado da
seguinte forma: CP – pino fundido de Cu-Al; LT - pino de polimerização
foto-transmissor (Luminex) + resina Tetric Ceram + pino de titânio pré-
fabricado (PTP); LF - Pino Luminex + resina Filtek Supreme + PTP; LZ -
Pino Luminex + resina Z100 + PTP; e LR - Pino Luminex + resina Renew
+ PTP. Todos os grupos de reforço com resina composta utilizaram o
mesmo sistema adesivo (One-Step Plus, Bisco), constituído de
condicionamento ácido da superfície do canal radicular durante 30s,
lavagem e secagem, aplicação de 2 camadas de adesivo, secagem por
20s, fotopolimerização por 30s, e aplicação de cimento, seguindo as
Revisão de Literatura
75
instruções do fabricante. A inserção de resina composta foi feita pela
técnica incremental do terço apical para o cervical e concluída com o uso
de um pino plástico fototransmissor. Todos os pinos, tanto os fundidos
como os pré-fabricados, foram cimentados com um cimento resinoso
autopolimerizável (C & B Cement, Bisco) e foram levados ao conduto
radicular com broca espiral Lentulo (Dentsply-Maillefer). Os excessos
foram removidos e fotopolimerizados por 60s, aguardando-se mais 6min
para a completa polimerização do cimento resinoso. Os espécimes assim
preparados foram armazenados em água destilada à 37ºC por 24h e
submetidos a ensaio mecânico de resistência à fratura. A carga foi
aplicada na face palatina a 3mm da região incisal, a um ângulo de 135º
com o seu longo eixo, com uma velocidade 1mm/min. Os resultados
mostraram que há diferença significante (P<.01) entre os espécimes
convencionalmente preparados e restaurados com pino fundido (C: 447.8
± 167.9N) e os espécimes sobre-preparados e restaurados com um pino
fundido (CP: 212.8 ± 62.4N). Nenhuma diferença significante foi
encontrada entre os espécimes controle (447.8 ± 167.9N) e as raízes
debilitadas preenchidas com resina composta LT (520.9 ± 173.1N), LF
(479.9 ± 214.9N), LZ (391.6 ± 173.6N), e LR (333.0 ± 112.2N). Raízes
debilitadas não reforçadas e restauradas com pino fundido de CuAl
demonstrou menor resistência à fratura radicular. Concluíram que o uso
de resinas compostas em canais radiculares reforçou as raízes
debilitadas durante ensaio mecânico de resistência à fratura.
De acordo com Akgungor, Akkayan
1
(2006), os materiais
utilizados para a confecção de retentores intra-radiculares para
restauração de dentes com tratamento endodôntico mudaram de rígidos,
como o metal e a zircônia, para materiais que possuem características
mecânicas mais próximas às da dentina, como pinos de fibra de vidro e
resina composta. Entretanto, devido aos insucessos clínicos causados
pela perda de união ao longo da interface dentina/adesivo, avaliaram o
Revisão de Literatura
76
efeito de diferentes sistemas adesivos e o seu modo de ativação na
resistência de união de pinos de fibra de vidro, em diferentes regiões da
dentina do canal radicular através do ensaio de cisalhamento por extrusão
– push out. Para isso, utilizaram 40 caninos recém extraídos que foram
tratados endodonticamente e divididos em quatro grupos experimentais
(n=10): grupo EX – sistema adesivo de frasco único Excite (Ivoclar
Vivadent, Liechtenstein) e fotoativação, grupo EX-DSC – sistema adesivo
de frasco único Excite DSC (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) e dupla
ativação, grupo CL-LC – sistema adesivo autocondicionante Clearfil Liner
Bond 2V (Kuraray Medical Inc., Japão) com agente adesivo foto ativado
Bond A, grupo CL-DC - sistema adesivo autocondicionante Clearfil Liner
Bond 2V com agente adesivo de dupla ativação Bond A+B. Após a
aplicação dos sistemas adesivos, de acordo com os grupos
experimentais, o pino de fibra de quartzo D.T. Light- Post foi cimentado
com o agente de fixação resinoso Panavia F (Kuraray Medical Inc.,
Japão). A seguir, as raízes foram seccionadas em discos com 3mm de
espessura nas regiões cervical, média e apical. O ensaio de resistência
ao cisalhamento por extrusão foi realizado à velocidade de 0,5mm/min.
Os dados obtidos foram submetidos à análise de variância que revelaram
diferenças estatísticas significantes para o sistema adesivo, para a
profundidade e para a interação dos dois fatores. Observaram, através de
microscopia eletrônica de varredura, que o grupo EX e EX-DSC revelaram
uma camada híbrida mais espessa (4-5µm) e distribuída de forma
homogênea ao longo do preparo do canal radicular, enquanto que os
grupos CL-LC e CL-DC apresentaram uma camada menos espessa (1-
2µm). Concluíram que os adesivos autocondicionantes fotoativados
resultaram em maior resistência de união à dentina radicular quando
comparado aos adesivos de frasco único; a resistência de união não foi
dependente da espessura da camada híbrida; a dupla ativação não
melhorou a resistência de união para os sistemas adesivos de frasco
único e resultou em menores valores com diferença significativa quando
Revisão de Literatura
77
em combinação com o sistema autocondicionante; a resistência de união
de sistemas de frasco único diminuiu significativamente nas regiões
apicais do canal radicular e o adesivo autocondicionante demonstrou
valores iguais nas regiões cervical, média e apical.
Bitter et al.
13
(2006) avaliaram através do ensaio mecânico
de cisalhamento por extrusão (push-out), a resistência adesiva de pinos
de fibra de vidro (FRC Postec), cimentada em raízes de caninos
superiores humanos extraídos com seis diferentes tipos de agentes de
cimentação. Os cimentos resinosos testados foram o Panavia F, Multilink,
Variolink II, Perma Flo DC, RelyX Unicem e o Clearfil Core, onde cada
grupo de material foi constituído por 24 espécimes. A metodologia do
estudo incluiu avaliação da resistência adesiva 24h após a inserção do
pino (n=12) bem como após termociclagem (5000X, 5-55ºC, 30s) (n=12)
para cada grupo, na região cervical, média e apical. Os resultados
mostraram que a resistência adesiva foi significativamente afetada pelo
tipo de cimento, a região da raiz e pela termociclagem. O cimento RelyX
Unicem mostrou significativamente a maior resistência adesiva
comparada aos demais grupos. Estes valores aumentaram após a
termociclagem, o que é difícil de compreender, mas a polimerização da
parte quimicamente ativada poderia ter contribuído para esse tipo de
comportamento. O cimento resinoso dual mostrou uma maior resistência
de união que o cimento quimicamente ativado e a desmineralização da
dentina do canal radicular com ácido fosfórico ou com sistema auto-
condicionante de 2 passos não revelou influência significante na
resistência adesiva. Em relação à região do canal radicular foi observado
maior valor de resistência adesiva no terço apical, demonstrada
principalmente pelo cimento Panavia F, do que se concluiu que a adesão
à dentina do canal radicular parece estar mais relacionada à área de
dentina sólida que para a densidade dos túbulos dentinários.
Revisão de Literatura
78
Cury et al.
29
(2006), através do ensaio mecânico de
resistência ao cisalhamento por extrusão (push-out), avaliaram a
influência da expansão higroscópica do cimento de ionômero de vidro, do
ionômero de vidro modificado por resina e do cimento resinoso na
cimentação de pinos de fibra de vidro. Os espécimes testes foram
armazenados em água, enquanto que os controles foram desidratados e
armazenados em óleo mineral para eliminar água do túbulo dentinário
intra-radicular e/ou do ambiente externo que pode contribuir para a
expansão higroscópica dos cimentos. Todos os espécimes foram
mantidos armazenados por 1 semana a 37ºC, antes da execução dos
testes. Os resultados mostraram que o cimento de ionômero de vidro
convencional Ketac Cem registrou a maior resistência ao ensaio após
sorpção de água. Todos os materiais ionoméricos (Ketac Cem, Fuji Plus e
Fuji Cem) exibiram significativamente maior resistência à tração após o
armazenamento em água. Entretanto, não houve diferença quando os
cimentos resinosos RelyX ARC e UniFil Core foram armazenados em
água ou óleo mineral. A resistência adesiva do Ketac Cem, Fuji Plus
excederam a dos cimentos resinosos quando armazenados em água.
Então a estratégia para aumentar a retenção friccional por expansão
higroscópica tardia dos cimentos de ionômero de vidro pode ser um modo
satisfatório para aumentar a retenção de pinos de fibra de vidro.
Sigemori
101
(2006), através do ensaio mecânico de
cisalhamento por extrusão, avaliou a influência do tratamento da
superfície da dentina radicular (com e sem EDTA), sistemas de fixação
resinosos e profundidade (superficial, média e profunda) na cimentação
adesiva de pinos de fibra de vidro. Conduziram o experimento utilizando
raízes bovinas e cimentando os pinos com as seguintes associações:
RelyX ARC sem adesivo, RelyX ARC/ Single Bond 2, RelyX ARC/ ED
Primer, Panavia F sem adesivo, Panavia F/ ED Primer, Panavia F/ Single
Bond. Os resultados mostraram que o tratamento de superfície com EDTA
Revisão de Literatura
79
não interferiu na resistência adesiva dos sistemas utilizados para a
cimentação dos pinos; o sistema adesivo que emprega o
condicionamento ácido para a remoção da smear layer apresentou melhor
comportamento quando comparado ao sistema autocondicionante; a
retenção de pinos pré-fabricados foi maior no terço superficial; os
menores valores de resistência adesiva foram obtidos no terço profundo;
entre os sistemas de fixação resinosos o Panavia F apresentou os
melhores resultados.
Stuart et al.
104
(2006) compararam a capacidade de reforço
radicular de um cimento endodôntico (Resilon, Pentron), guta-percha e de
uma resina composta auto-polimerizável (Bisfil 2B, Bisco) inseridos em
condutos radiculares de dentes imaturos simulados. Os diâmetros do
conduto radicular foram padronizados com broca de Peeso nº5 (1.5mm) e
os canais foram preenchidos com os respectivos materiais em avaliação,
menos no grupo controle positivo, que foi deixado sem preenchimento e
os controles negativos que não receberam tratamento algum. Uma fratura
horizontal foi provocada em cada espécime através de uma máquina de
ensaios mecânicos e a média de carga para fratura foi registrada. Os
resultados mostraram que não houve diferença significante entre os
grupos. Assim, concluíram que o reforço da parede do canal radicular
com diâmetro do conduto de 1.5mm ou menos pode não ser necessário.
Teixeira et al.
109
(2006) avaliaram in vitro, a retenção, a
resistência à fratura e a porcentagem de transmissão de luz de diferentes
tipos de pinos intra-radiculares de fibra. Os pinos envolvidos foram de três
tipos de pino de fibra de vidro paralelo, um pino de fibra de quartzo de
dupla-conicidade e um pino de fibra de vidro cônico. Todos os pinos foram
cimentados em raízes dentárias com cimento resinoso dual. O ensaio
mecânico de resistência à fratura mostrou que todos os pinos
apresentaram algum comportamento plástico, sendo o pino de fibra
Revisão de Literatura
80
quartzo de dupla-conicidade o mais resistente de todos. A capacidade de
retenção dos pinos cônicos foi menor que a dos pinos paralelos. Análise
realizada no microscópio eletrônico de varredura indicou que mais
cimento se aderiu às superfícies do pino de fibra de vidro paralelo que ao
pino de fibra de vidro cônico. A transmissão de luz foi limitada nos pinos
pré-fabricados translúcidos. Concluíram os autores que o uso de pinos de
fibra pré-fabricados fixados com cimento resinoso dual parece satisfatório
para aplicação clínica em dentes despolpados que requerem
restaurações retidas com pinos intra-radiculares, mostrando boa retenção
e resistência à fratura aceitável.
Em 2007, Sadek et al.
95
avaliaram através do teste de
microtração a resistência adesiva de diferentes resinas compostas usadas
como materiais de núcleo de preenchimento coronário ao redor de pinos
de fibra de vidro. Utilizaram 40 pinos de fibra de vidro, divididos em 8
grupos (n=5): Grupo 1: Core-Flo self-cure (Bisco, E.U.A.); Grupo 2: UniFil
Core (GC Corp., Japão); Grupo 3: Tetric Ceram (Ivoclar-Vivadent,
Liechtenstein); Grupo 4: Gradia Direct (GC Corp., Japão); Grupo 5: Bisfil
2B self-cure (Bisco, EUA); Grupo 6: Æliteflo (Bisco, EUA); Grupo 7: Filtek
Flow (3M ESPE, Alemanha); Grupo 8: UniFil Flow (GC Corp., Japão). Os
materiais dos grupos 1 e 2 são específicos para confecção de núcleo, do
grupo 3, 4 e 5 são resinas compostas híbridas e do grupo 6, 7 e 8 são
resinas compostas flow. Em todos os grupos foram confeccionados
núcleos de preenchimento ao redor dos pinos de fibra de acordo com os
materiais testados. Os corpos de prova foram seccionados em palitos de
1mm de espessura e preparados para serem submetidos ao teste de
microtração numa velocidade de 0.5mm/min até a fratura. Os resultados
mostraram que o Core-Flo (11.00 ± 0.69MPa) apresentou a maior média
de resistência adesiva, embora não houvesse nenhuma diferença
estatisticamente significativamente entre os grupos, exceto com os
compósito flowable. Os resultados obtidos com compósitos flowable foram
Revisão de Literatura
81
os menores de todos os grupos experimentais. Entre eles, UniFil Flow
mostrou menor média de resistência adesiva (5.18 ± 1.38MPa). Filtek
Flow e Æliteflo não mostraram diferenças entre os grupos. A análise sob
microscópio eletrônico de varredura mostrou que todas as fraturas foram
adesivas. As resinas compostas reproduziram a superfície do pino de
fibra, e os compósitos flowable exibiram menos microbolhas/ vazios que
as resinas compostas híbridas. Todas as superfícies do pino após fratura
não mostraram nenhum remanescente de resina composta, confirmando
a natureza adesiva das fraturas. Concluíram que embora boa adaptação à
superfície de pino seja alcançada por todos os compósitos testados, a
resistência adesiva aos pinos de fibra permanecem relativamente fracas e
tratamentos adicionais deveriam ser investigados para aumentar a
adesão pino-núcleo. Materiais de baixa-viscosidade, com alta carga e
compósitos híbridos são alternativas melhores que compósitos flowable
para confecção do núcleo de preenchimento.
Em 2007, Wu et al.
112
, através do ensaio de resistência à
fratura radicular, avaliaram a efetividade de dois materiais restauradores
para reforçar as raízes de paredes finas. Utilizaram 21 raízes de incisivos
centrais superiores, os quais foram alargados de modo a deixar 1mm de
parede dentinária radicular remanescente e 8mm de profundidade. Assim,
os espécimes foram divididos em três grupos (n = 7): Grupo 1 (controle):
NMF grande e cônico; Grupo 2: inserção de uma camada grossa de
resina composta dual (Bis-core, Bisco) antes da confecção de um NMF de
menor diâmetro e Grupo 3: inserção de uma camada grossa de cimento
de ionômero de vidro (ChemFil Superior, Dentsply) antes da confecção de
um NMF, como no grupo anterior. Todos os NMFs foram cimentados com
cimento resinoso auto-polimerizável (PostCement Hi-X, Bisco), com prévio
condicionamento da dentina do canal radicular com ácido fosfórico a 32%,
por 15s e aplicação de duas camadas de adesivo dentinário All-Bond 2
(Bisco), fotopolimerizado por 20s. Os espécimes foram submetidos ao
Revisão de Literatura
82
ensaio mecânico de resistência à fratura, a uma velocidade de 2mm/min e
angulação de 135º em relação ao longo eixo da raiz. Os resultados
mostraram maior média de força (kN) necessária para fraturar as raízes
no Grupo 2 (0.64) em comparação ao Grupo 1 (0.37) e Grupo 3 (0,490).
Adicionalmente os autores realizaram ensaio de microtração, onde
prepararam 20 dentes, com as coroas seccionadas na junção amelo-
cementária e as raízes na porção média do seu longo eixo. O terço
cervical das partes das raízes foram preparadas para receber a resina
composta dual e a outra metade o cimento de ionômero de vidro. Os
espécimes assim preparados foram submetidos à ciclagem térmica para
posterior ensaio da resistência adesiva à microtração. Os resultados da
microtração mostraram que a resina composta dual apresentou maior
média de resistência de união (20.65 MPa) em comparação ao cimento
de ionômero de vidro (12.89 MPa). Ainda neste mesmo trabalho, os
autores prepararam mais 20 dentes de forma semelhante ao experimento
anterior para possibilitar análise da interface adesiva ao microscópio
óptico e de força atômica. A microscopia óptica revelou uma camada
híbrida clássica na interface de união entre a resina composta dual e
dentina do canal radicular. As espessuras da camada híbrida variaram
normalmente sendo de aproximadamente 5µm de largura. Entretanto,
trincas foram observadas no grupo do cimento de ionômero de vidro, mas
que permaneceram adaptados próximo à dentina do canal radicular, sem
penetração do cimento nos túbulos dentinários. A microscopia de força
atômica também revelou no grupo da resina composta dual a presença de
tags de resina de aproximadamente 5 a 15µm, largos nas suas bases e
se estreitando em direção aos túbulos. No grupo do cimento de ionômero
de vidro foi observado um limite distinto entre o cimento e a dentina, com
adaptação íntima dos dois substratos. Concluíram neste estudo in vitro
que raízes de paredes finas poderiam ser significativamente reforçadas
pela inserção de uma camada intermediária grossa de resina composta
Revisão de Literatura
83
dual, mas não de um cimento de ionômero de vidro, antes da cimentação
de um núcleo metálico fundido de pequeno diâmetro de Ni-Cr.
Ceballos et al.
25
(2007), avaliaram o comportamento
mecânico de três tipos de cimentos resinosos (cimento químico, foto e
dual) utilizados para cimentação de pino de fibra pelo teste de
profundidade de identação e a influência do modo de polimerização.
Confeccionaram discos do cimento resinoso de 14mm de diâmetro e 1mm
de espessura, aos quais foram submetidos ao teste de nanoidentação a
fim de determinar sua dureza e o módulo de elasticidade. Adicionalmente
utilizaram dentes uniradiculares extraídos, livres de cáries, onde as coras
foram seccionadas, as raízes instrumentadas e obturadas com guta-
percha e preparadas para receber um pino de fibra de vidro. Os
espécimes foram divididos em 3 grupos: Grupo 1: tratados com adesivo
autocondicionante, autopolimerizável Multilink Primer A/B (Ivoclar-
Vivadent) e o cimento autopolimerizante Multilink (Ivoclar-Vivadent) de
acordo com as instruções do fabricante; Grupo 2: tratados com o adesivo
dual Excite DSC (Ivoclar-Vivadent) e cimento fotopolimerizável Variolink II
Base (Ivoclar-Vivadent); Grupo 3: tratados com adesivo dual Excite DSC
(Ivoclar-Vivadent) e o cimento dual Variolink II (Ivoclar-Vivadent). Estes
espécimes foram incluídos em blocos de resina, seccionadas no seu
longo eixo e preparados para análise em microscópio eletrônico de
varredura. As medidas de nanoidentação indicaram que os cimentos
fotopolimerizados exibiram uma alta dureza, mas com uma tendência
mais marcada para a fratura. O cimento quimicamente polimerizado é o
material com uma alta habilidade para suportar deformação sem dano,
embora sua dureza e módulo de elasticidade sejam significativamente
menores. Cimentos duais apresentaram a melhor combinação de
propriedades. O exame da microscopia eletrônica de varredura mostrou
que nos espécimes onde foram aplicados adesivo e cimento Multilink,
surgiram fendas descontínuas entre o cimento resinoso e a dentina
Revisão de Literatura
84
infiltrada, ao contrário dos outros grupos. Também neste grupo
observaram-se menos formação de tags de resina na porção coronal e
média da raiz que com o uso de adesivos duais aplicados após ataque
ácido. No grupo do cimento fotopolimerizável foram detectadas, no
extremo apical, áreas onde o cimento se soltou do pino e com formação
de tags curtos de resina. Isto pode ser devido à alta viscosidade do
cimento, dificultando seu fluxo dentro do canal, ou sua insuficiente
polimerização. No grupo do cimento dual quando a interface dentina-
cimento foi examinada, o adesivo não pôde ser detectado claramente,
provavelmente porque não foi fotopolimerizado antes da inserção do
cimento. Alguns vazios foram observados nos três cimentos resinosos
avaliados, provavelmente devido à viscosidade que restringe a inserção
dentro do conduto radicular e o procedimento de mistura manual da pasta
base e de catalisador que favorece a incorporação de bolhas de ar.
Em 2007, Aksornmuang et al.
4
realizaram um trabalho para
avaliar a resistência à tração, a dureza Knoop, a resistência adesiva à
microtração e o modo de fratura de 4 resinas compostas de presa dual
inseridas em espaços intra-radiculares de 8mm de profundidade. A
avaliação foi realizada no terço coronal e apical. Utilizaram doze condutos
artificialmente simulados de 8mm de comprimento por 8mm de diâmetro
para avaliação das propriedades mecânicas (resistência à tração e dureza
Knoop) e doze pré-molares humanos uniradiculares para avaliação da
resistência adesiva e o modo de fratura. Os materiais avaliados foram
divididos em 4 grupos (n=3): (1) Unifil Core (UC) (GC Corporation, Japão);
(2) Clearfil DC Core (DC) (Kuraray Medical Inc., Japão); (3) Build-It F.R.
(BI) (Pentron Clinical Technologies, EUA) e (4) Clearfil DC Core Automix
(DCA) (Kuraray Medical Inc., Japão). Os materiais inseridos em canais
radiculares artificiais para avaliação das propriedades mecânicas foram
fotopolimerizadas por 60s. Após 24h de armazenamento em água, cada
espécime foi serialmente seccionado visando a obtenção de oito
Revisão de Literatura
85
espécimes em forma de ampulheta para medir resistência à microtração
regional e o restante dos oito blocos semi-circulares foram polidos para a
medida do número de dureza Knoop (KHN). Para avaliação da resistência
adesiva à microtração e o modo de fracasso, os materiais foram inseridos
em condutos radiculares de pré-molares humanos de 8mm de
profundidade e 1.5mm de diâmetro, tratando o conduto radicular com
sistema adesivo Clearfil SE Bond Primer (Kuraray Medical Inc., Japão) por
20s, jato de ar, Clearfil SE Bond e fotopolimerizados por 10s. As resinas
compostas foram inseridas nos condutos e fotopolimerizadas por 60s.
Depois de 24h de armazenamento, cada espécime foi serialmente
seccionado em 8 vigas de 0.6×0.6mm de espessura para o teste de
microtração e análise do padrão de fratura. Os resultados revelaram
dureza Knoop (KHN) do grupo DC>UC>DCA>BI onde estes foram
diretamente proporcionais à quantidade de carga inorgânica presente no
material. Entretanto, não houve relação direta entre os dados da dureza
Knoop e a resistência à tração do material, uma vez que o grupo DCA
apresentou os maiores valores de resistência à tração, sem apresentar a
maior dureza. Os resultados da resistência adesiva mostraram resultados
similares para ambas as regiões (coronal e apical) e a maioria do padrão
de fratura demonstrada pela microscopia eletrônica foi adesiva.
Concluíram que a resistência à tração e microdureza das resinas
compostas duais variou dependendo do tipo de material. Todos os fatores
avaliados da resina composta à região coronal foram superiores à da
região apical da raiz.
D’Arcangelo et al.
30
(2007) avaliaram a influência de três
tratamentos de superfície do pino de fibra de quartzo na retenção intra-
radicular e suas alterações morfológicas superficiais. Utilizaram 40 dentes
incisivos centrais superiores e um pino de fibra de quartzo (Endo Light
Post, RTD). Os espécimes foram divididos em 4 grupos (n=10) de acordo
com os métodos de tratamento de superfície: Grupo controle – sem
Revisão de Literatura
86
condicionamento; Grupo Silanizado – condicionamento com ácido
fosfórico 37% por 60s e aplicação de silano; Grupo Ácido Hidrofluorídrico
– condicionamento com ácido fluorídrico 9,5% por 15s; Grupo de
jateamento– jateamento com partículas de Al
2
O
3
de 50µm, pressão 2.0
bar, por 10s a uma distância de 5,0cm. Adicionalmente, mais 2 pinos de
cada grupo foram submetidos à análise ao microscópio eletrônico de
varredura a fim de observar as alterações superficiais em decorrência dos
tratamentos. Os pinos foram cimentados com cimento resinoso dual
(Panavia 21, Kuraray, Japão) associado à mistura de adesivo dentinário
(Prime & Bond NT; Dentsply) e um ativador (Self Cure Activator; Dentsply)
em partes iguais. Após 24h foram submetidos à ciclagem térmica e,
posteriormente, à ciclagem mecânica. Após o ensaio de resistência à
tração observou-se um aumento significativo da retenção com os métodos
de tratamento analizados, sendo o aumento mais notável observado no
grupo jateado e de ácido fluorídrico que no silanizado. Análise ao
microscópio eletrônico de varredura mostrou que o grupo controle
apresentou superfície sólida com fibras uniformemente distribuídas e
paralelamente orientadas. O grupo silanizado apresentou pequenas fibras
suspensas na matriz de resina. Nos pinos condicionados com ácido
fluorídrico, mais fibras suspensas e expostas apareceram na matriz de
resina, enquanto que o grupo que recebeu jateamento apresentou-se
mais áspero que os demais grupos. A análise do padrão de fratura
mostrou que os pinos do grupo controle vieram sem agente de
cimentação, indicando fracasso adesivo na interface cimento/ pino.
Grupos com tratamento de superfície apresentaram cimento resinoso
parcialmente aderido ao pino, indicando modo de fracasso misto.
Concluíram que o condicionamento do pino com ácido fluorídrico e
jateamento parece ser mais efetivo que a silanização, determinando a
retenção micromecânica sobre a superfície do pino de fibra.
Revisão de Literatura
87
Faria et al.
36
(2007), preocupados com o grau de
polimerização do cimento resinoso dual inserido em condutos radiculares,
realizaram um trabalho visando investigar eventual diferença quando tal
material é fotopolimerizado em conjunto com pinos de fibra de quartzo
translúcidos (Light-Post, Bisco) ou opacos de carbono coberto com
quartzo (Aestheti-Post, Bisco). O cimento resinoso dual utilizado foi o
RelyX ARC (3M) e o grau de conversão foi avaliado através de
espectroscopia a profundidades de 2, 6 e 10mm, ou seja, no terço
cervical, médio e apical, respectivamente, de condutos radiculares
simulados. Os resultados demonstraram que no terço cervical não houve
diferença estatística no grau de conversão do cimento quando do uso do
pino Light-Post ou Aestheti-Post. No terço médio, o Light-Post mostrou
maiores valores de grau de conversão. Para o Aestheti-Post, o grau de
conversão do cimento resinoso foi maior no terço superficial que no terço
médio e apical, que não apresentaram nenhuma diferença. Quando o
Light-Post foi usado, somente o terço apical apresentou valores de grau
de conversão diferentes, que foram menores que os observados no terço
cervical e médio. Concluíram então que no terço apical (10mm de
profundidade) o grau de conversão do cimento resinoso dual RelyX ARC
é comprometido.
Qing et al.
93
(2007) avaliaram a resistência à fratura radicular
de dentes tratados endodonticamente, que receberam núcleo metálico
fundido ou pino de fibra de vidro/ zircônia. Utilizaram dentes anteriores
humanos extraídos que foram comparados ao seu homólogo da arcada
oposta, a fim de constituir 2 grupos (n=12), cada qual contendo o seu
homólogo. As coroas foram removidas e os canais preparados para
receberem o núcleo metálico fundido (Ni-Cr) ou o pino de fibra de vidro/
zircônio com núcleo de resina composta. As raízes receberam uma fina
camada de poliéter para simular o ligamento periodontal e incluídas em
blocos de resina acrílica. Todos os dispositivos intra-radiculares foram
Revisão de Literatura
88
cimentados com cimento resinoso dual Panavia F e adesivo ED Primer
autocondicionante, e as coroas metálicas cimentadas com cimento de
policarboxilato de zinco. Os espécimes assim obtidos foram submetidos à
carga compressiva em uma máquina de ensaios mecânicos universal,
com o uso de um dispositivo que permitia a aplicação de carga a 135º
graus ao longo eixo da raiz, à uma velocidade de 0.5mm/min. Os
resultados mostraram que o grupo do pino de fibra de vidro/ zircônia
exibiu significativamente menor resistência à fratura que o grupo do
núcleo metálico fundido. Todos os espécimes exibiram fratura radicular, a
maioria das quais foi oblíqua, com trincas iniciando da margem cervical
palatal e propagando-se na direção vestibulo-apical.
Naumann et al.
82
(2007) investigaram o impacto de um pino
intra-radicular rígido (titânio) em comparação a um mais flexível na
resistência à fratura de dentes tratados endodonticamente. Além disso,
para quantificar o efeito da férula na dentina, ambos os pinos foram
testados com e sem férula. Utilizaram uma amostra de 48 dentes
humanos, incisivos centrais superiores, de dimensões mésio-distais e
vestíbulo-linguais padronizadas. Os espécimes foram divididos em 6
grupos (n = 8): Grupo E – sem pino, somente com o preparo da férula de
2mm; Grupo C – sem pino, mas com preparo da férula e núcleo de
preenchimento de resina composta; Grupo 0/FRC – os canais radiculares
receberam pino de fibra de vidro, mas sem a férula no preparo; Grupo
2/FRC – pino de fibra de vidro com a férula; Grupo 0/T – os canais
radiculares receberam pino de titânio, mas sem a férula no preparo;
Grupo 2/T – pino de titânio com férula. Os pinos intra-radiculares dos
quatro últimos grupos foram cimentados com cimento auto-adesivo RelyX
Unicem (3M) e receberam núcleo de preenchimento de resina composta.
Todos os grupos receberam uma coroa total de porcelana e cimentada
com o mesmo material utilizado para cimentação do pino. Os corpos
preparados foram submetidos à ciclagem termomecânica correspondente
Revisão de Literatura
89
a um período clínico de 5 anos (6000 ciclos térmicos - 5ºC/55ºC, 2min
cada ciclo e 1.2 x 106 ciclos de mastigação) a um ângulo de 135º, carga
de 50N aplicada 3mm abaixo da borda incisal na superfície palatal da
coroa. Em seguida, os espécimes foram carregados em uma máquina de
prova universal até a sua fratura, também a um ângulo de 135º a uma
velocidade 1mm/min. Os valores médios de carga (N) de fratura
(min/max) foram: E = 317 (242–404); C = 387 (335–475); 0/FRC = 352 (0–
440); 2/FRC = 502 (326–561); 0/T = 420 (0–548), 2/T = 517 (416–653).
Diferenças estatisticamente significante foram computadas entre E, C,
2/FRC, 0/T e 2/T; entre C, 2/FRC e 2/T; entre 0/FRC, 2/FRC e 2/T; entre
0/T e 2/T relativo a carga máxima de fratura. Concluíram que nas
condições experimentais, a rigidez do pino não influencia no grau de
resistência à fratura de dentes tratados endodonticamente. A combinação
do preparo de uma férula e pino endodôntico resultam em uma maior
resistência à fratura após a ciclagem termomecânica que qualquer outra
alternativa de tratamento.
Mallmann et al.
72
(2007) compararam a resistência adesiva à
microtração regional (terços cervical, médio e apical) de sistemas
adesivos fotoativados (SB - Single Bond, 3M) e autopolimerizados (SBMP
- Scotchbond Multi-Purpose Plus, 3M) aplicados na dentina radicular, para
cimentação de pinos de fibra de quartzo translúcido (LP - Light Post,
Bisco) e opaco (AP - Aestheti Post, Bisco). Trabalharam também com a
possibilidade de sistemas adesivos fotoativados produzirem maiores
valores de resistência adesiva em diferentes regiões do canal radicular
quando usados em associação com pinos de fibra de quartzo translúcido
no lugar de pinos opacos. Para tanto utilizaram 40 dentes humanos
uniradiculares cuja coroa foi seccionada a 1mm da junção amelo-
cementária e preparadas para receber um pino intra-radicular. Os
espécimes foram divididos em 4 grupos (n=10): SBMP+LP, SBMP+AP,
SB+LP, SB+AP. Após cimentação do pino com cimento resinoso dual
Revisão de Literatura
90
(RelyX ARC, 3M), as raízes foram seccionadas perpendicularmente em
fatias de 1mm de espessura, preparadas para o teste de microtração a
uma velocidade de 1mm/min. Cada espécime foi subdividido em três
regiões: cervical (C), médio (M) e apical (A). Os resultados mostraram que
o sistema adesivo fotoativado apresentou valores de resistência adesiva
semelhantes ao do sistema autopolimerizável, embora a associação do
adesivo autopolimerizável com o pino de fibra de quartzo translúcido
demonstrasse os mais altos valores de resistência adesiva. Concluíram
que o mecanismo de união à dentina radicular não foi influenciado pelo
tipo do pino de fibra (translúcido ou opaco). A região cervical da dentina
radicular mostrou um valor médio mais alto de resistência de união que o
terço médio e o apical. Nenhuma fratura coesiva dentro do cimento
resinoso, pino de fibra, ou dentina radicular foram identificados. A
distribuição de fracassos para SBMP foi mais homogênea e fracassos
foram predominantemente verificados na interface entre o cimento
resinoso e o pino de fibra. Porém, os fracassos para SB foram
heterogêneos, com uma distribuição incompatível de fraturas. Os
resultados deste estudo in vitro sugerem que ambos os sistemas adesivos
– autopolimerizável e fotoativado – provêem união segura à dentina do
canal radicular quando cimentados com cimento resinoso dual,
independente do uso dos pinos de fibra translúcidos ou opacos.
Bonfante et al.
14
(2007) investigaram a resistência à tração e
o tipo de falha dos pinos de fibra de vidro cimentado com diferentes
materiais. Para tanto, avaliaram o cimento de ionômero de vidro
modificado por resina RelyX Luting e o Fuji Plus (grupos 1 e 2,
respectivamente) e o cimento resinoso RelyX ARC e Enforce (grupos 3 e
4) que foram os agentes de fixação dos pinos intra-radiculares. Os
resultados mostraram que não houve diferença estatisticamente
significante entre os grupos 1 e 2 ou entre os grupos 3 e 4, embora os
cimentos resinosos tenham apresentados valores de resistência à tração
Revisão de Literatura
91
significativamente maiores. Em relação ao tipo de fracasso, o Grupo 1
exibiu 70% de falhas coesivas, enquanto os Grupos 2, 3 e 4
apresentaram 70% a 80% de falhas adesivas na interface dentina-
cimento. Concluíram que os cimentos resinosos e ionoméricos são
capazes de proporcionar retenção clinicamente suficiente de pinos de
fibras de vidro, e que os cimentos ionoméricos podem ser indicados
principalmente quando houver dificuldades de se aplicar técnicas
adesivas.
Em 2007, Maccari et al.
71
compararam a resistência à fratura
de dentes tratados endodonticamente com canais radiculares debilitados
e restaurados com dois sistemas de pinos de fibra pré-fabricados: um
sistema de fibra de vidro (FRC Postec, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein),
outro sistema de fibra de quartzo (D.T. Light-Post, Bisco, E.U.A.) e um
sistema convencional de metal fundido (Ni-Cr). Utilizaram 30 incisivos
centrais ou caninos superiores extraídos, livre de trincas, com raízes
retas, com dimensão mésio-distal de 5.0 a 5.5mm e vestíbulo-lingual de 7
a 8mm. As coroas foram seccionadas abaixo da junção cemento-esmalte
de modo a obter uma raiz com 17mm de comprimento. Todas as raízes
receberam tratamento endodôntico e, após 48h, foram preparadas para
receber um dispositivo intra-radicular, onde 11mm do conduto foram
desobturados e o terço cervical alargado com ponta diamantada nº3131
estabelecendo um diâmetro de 2.5mm na sua embocadura. Os
espécimes foram divididos em 3 grupos (n = 10): Grupo A: Pino de fibra
de quartzo, 1.5mm de diâmetro, com forma cônica passiva; Grupo B: Pino
de fibra de vidro, com as mesmas dimensões e forma do grupo A; Grupo
C: Pino metálico fundido de Ni-Cr, cônico, com a porção coronária de
6mm de altura preparado para receber uma coroa total. Todos os
dispositivos foram cimentados com cimento resinoso RelyX ARC e
adesivo Single-Bond (3M/ESPE). Nos grupos A e B, o excesso de espaço
entre o pino de fibra e a parede do canal radicular foram preenchidos com
Revisão de Literatura
92
o cimento. Os pinos de fibra foram cortados 6mm sobre a entrada do
canal radicular para reter o núcleo de preenchimento. O núcleo foi
confeccionado com resina composta fotopolimerizável (Tetric-Ceram,
Ivoclar-Vivadent) através de uma matriz de poliéster copiando a mesma
forma e dimensão da parte coronária do núcleo metálico fundido. Coroas
totais padronizadas com a forma do canino foram confeccionadas em liga
de Ni-Cr com 7mm de altura e 1.5mm de espessura e cimentadas com
fosfato de zinco. O ligamento periodontal foi simulado cobrindo as raízes
com poliéter (Impregum, ESPE). Todas as raízes foram incluídas em
resina acrílica e os espécimes foram submetidos ao teste de resistência à
fratura em uma máquina de ensaios mecânicos, a uma velocidade de
0.5mm/min e angulação de 45º com o longo eixo. Os resultados
mostraram maiores valores de resistência à fratura (N) no grupo C em
comparação ao grupo A e B, que foram estatisticamente semelhantes. Em
relação ao modo de fracasso, todos os dentes restaurados com os pinos
de fibra foram classificados como reparáveis. Sete entre 10 espécimes
com pinos fundidos tiveram fracassos não-reparáveis. Os autores
concluíram neste estudo que as raízes que receberam pinos fundidos
tiveram resistência à fratura duas vezes maior que dentes restaurados
com pinos de fibras, mas a maioria das fraturas não permitiu a
preservação dos dentes. As raízes restauradas com pinos de fibra
fracassaram com uma força compressiva comparável às condições
clínicas, com fraturas radiculares reparáveis.
2.4 Análise de distribuição de tensões
Em 1989, Hunter et al.
54
avaliaram o efeito do preparo do
conduto radicular para receber pinos intra-radiculares, e destes pinos em
relação ao estresse gerado na região cervical e apical de modelos de
dentes simulados de um incisivo central superior intacto. Os espécimes
Revisão de Literatura
93
foram submetidos à análise fotoelástica e assim observaram que o
alargamento do conduto aumentou o estresse cervical, enquanto a
inserção do pino diminuía este estresse, e viram que o comprimento foi
mais importante na obtenção de um menor estresse do que o diâmetro.
Ainda afirmaram que a colocação do pino além dos dois terços do
comprimento da raiz não diminui o estresse cervical, mas, normalmente
aumentava o estresse gerado na região apical. Também viram que o
aumento do comprimento além dos dois terços do comprimento da raiz
não resultou em um aumento da retenção. A remoção de estrutura
dentinária interna durante terapia endodôntica é acompanhada por um
aumento proporcional de tensões à área cervical, particularmente sobre o
lado da tensão. Amplificação mínima do canal radicular para um pino de
tamanho moderado não debilita substancialmente o dente. Se uma
amplificação considerável do canal radicular acontecer, um pino com
diâmetro e comprimento moderados reforçam substancialmente o dente.
Pinos curtos, médios e de diâmetro largo deveriam ser evitados por causa
de altas concentrações de tensão à região cervical. Reforço com pino em
dentes despolpados, intactos com canais radiculares alargados de modo
conservador são desnecessários.
Em 2001, Yang et al.
114
realizaram um trabalho construindo
um modelo de elemento finito bi-dimensional de acordo com a dimensão
vestíbulo-lingual de secção transversal de um incisivo central superior, um
núcleo metálico fundido, uma coroa metalo-cerâmica, e estruturas de
suporte. Tinham o objetivo de investigar a influência de tensões oclusais
nas várias formas, diâmetros e comprimentos de núcleos metálicos
fundidos. Foram construídos 6 modelos para esta análise: 1 – Modelo
STAN (padrão), apresentando coroa metalo-cerâmica, um pino paralelo
fundido de ouro e núcleo (12mm de comprimento, 1.5mm de diâmetro) e
3.5mm de selamento apical de guta-percha. A espessura média da
camada do cimento de fosfato de zinco, ligamento periodontal, e osso
Revisão de Literatura
94
cortical foram de 60µm, 0.3mm, e 0.4mm, respectivamente; 2 - Modelo
NOPC (controle positivo), dente tratado endodonticamente com uma
coroa metalo-cerâmica (NOPC); 3 – Modelo NCPC (controle negativo),
dente tratado endodonticamente sem uma coroa metalo-cerâmica; 4 –
Modelo NARR (experimental), apresentava as mesmas características do
STAN, mas com diâmetro do pino fundido de 1mm; 5 – Modelo SHORT
(experimental), apresentava as mesmas características do STAN, mas
com comprimento do pino fundido de 4mm; 6 – Modelo TAPER
(experimental), pinos fundidos cônicos de 12mm de comprimento e 0.5 –
3.3mm de diâmetro. Os modelos experimentais e os controles receberam
uma carga de 10kg aplicada à coroa como se segue: carga vertical na
extremidade incisal (L1), carga horizontal na superfície labial (L2), e carga
oblíqua de 20 graus na superfície lingual (L3). Os resultados mostraram
que: 1 - a magnitude da deflexão e pico de estresse gerado na
reconstrução dentária com carga horizontal foi 2 vezes maior que com
carregamento vertical; 2 - a magnitude do pico de estresse dentinário
observada em NOPC foi 17% a 48% maior que o modelo STAN de acordo
com a direção de carga; 3 – modelos de pinos STAN e NARR produziram
semelhante magnitude e padrão de distribuição de estresse; 4 - com
carregamento horizontal, o modelo SHORT produziu a maior tensão
dentinária; o TAPER mostrou o maiores estresses na camada de cimento;
5 - a direção de aplicação da carga tem um maior efeito que o desenho do
pino sobre o estresse máximo e deslocamento. Concluíram que o pino
fundido e o núcleo provêem pequeno reforço do remanescente dentário.
Pinos paralelos e núcleos com maior comprimento distribuíram
uniformemente o estresse na restauração e dentina, resultando na
diminuição do estresse.
Pierrisnard et al.
89
(2002), através da análise de elemento
finito, compararam o efeito de diferentes métodos de reconstrução
corono-radicular na transmissão de estresse para os tecidos dentais.
Revisão de Literatura
95
Simularam as condições de uso do NMF (Ni-Cr), pino fundido de Ni-Cr
associado com núcleo de resina composta, pino de fibra de carbono
associado com núcleo de resina composta e restaurações sem pino, na
presença e na ausência de uma férula. Cada modelo simulado recebeu
ainda uma coroa total de Ni-Cr e aplicação de carga a 30º, com uma
intensidade constante de 100N. Os ensaios mostraram maior
concentração de estresse na região cervical, independentemente do
modelo. A ausência da férula cervical mostrou ser um fator negativo,
dando origem a níveis de estresse consideravelmente maiores,
aumentando o risco de fratura. Não obstante, a presença de uma férula
periférica parecia anular o estresse gerado pelo material intra-radicular,
ou seja, o tipo de material para reconstrução não teve nenhum impacto no
nível de tensão cervical. Observaram que, na presença de um pino intra-
radicular, os níveis de estresse cervicais foram menores que na sua
ausência.
Oliveira
84
(2002) analisou a distribuição de tensões
produzidas na dentina radicular de um incisivo central superior restaurado
com diferentes sistemas de pinos intra-radiculares, através dos métodos
de fotoelasticidade e elementos finitos. Avaliou pinos intra-radiculares de
fibra de carbono, fibra de vidro, zircônio, aço inoxidável, titânio e metálico
fundido (liga de Cu-Al), e um dente hígido foi utilizado como controle. A
simulação foi feita em um modelo bidimensional aplicando carga de 100N
no terço incisal da região palatina com uma inclinação de 45º em relação
ao longo eixo do dente. Os resultados mostraram diferença significativa
na distribuição de tensões entre os sistemas intra-radiculares, sendo que
os pinos de zircônia, aço inoxidável, titânio e metálico fundido
promoveram uma alta concentração de tensões na região do conduto
radicular ao longo da interface pino/dentina. Nos pinos de fibra de vidro e
fibra de carbono houve uma distribuição de tensões uniforme ao longo de
toda a superfície radicular, sem áreas de concentrações de tensões.
Revisão de Literatura
96
Concluiu que os pinos de fibra atendem de maneira mais satisfatória aos
requisitos necessários para proporcionarem um comportamento mais
semelhante à estrutura dental. A compatibilidade entre as propriedades
mecânicas encontradas nestes sistemas e a dentina radicular,
proporcionam um comportamento biomimético, diminuindo os riscos de
falha ou fratura radicular.
Albuquerque et al.
5
(2003) através do método de ensaio de
elemento finito analisou a distribuição de tensões sobre um incisivo
central tratado endodonticamente restaurado com pinos intra-radiculares.
Para tanto compararam 3 formas de pino (cônico, cilíndrico e cilíndrico em
2 estágios) confeccionado com três diferentes materiais: aço inoxidável,
titânio e fibra de carbono. Foi simulada a aplicação de uma carga de 100N
à 45º em relação ao longo eixo do dente e os resultados indicaram que o
uso de pinos intra-radiculares modifica substancialmente a distribuição de
estresse de um incisivo central superior originalmente saudável. As forças
de tração se concentraram na interface dentina/pino do lado palatino do
terço cervical da raiz. Formas dos pinos tiveram pouco impacto nas
concentrações de estresse, enquanto que os tipos do material do pino
introduziram maiores variações. Pinos de aço inoxidável apresentaram o
nível mais alto de concentração de estresse, seguido por pino de titânio e
carbono. Desta forma, sugerem os autores que a seleção dos pinos não é
guiada somente pela forma mais adequada, mas principalmente por um
material mais favorável que resulte em melhor prognóstico para dentes
tratados endodonticamente.
Com o objetivo de avaliar as tensões geradas com o uso de
pinos intra-radiculares, Asmussen et al.
8
(2005) realizaram um estudo
através do ensaio de elemento finito. Para tanto, simularam o
comportamento da cimentação do pino de fibra de vidro, titânio ou
zircônio em um ambiente virtual com a presença da dentina, ligamento
Revisão de Literatura
97
periodontal, osso cortical e trabecular, gengiva, guta-percha, núcleo de
preenchimento em resina composta e uma coroa de liga de ouro. As
variáveis estudadas foram a influência do material, forma (cônica ou
paralela), tipo de cimentação (adesiva ou convencional), módulo de
elasticidade (variando de 20 a 320 GPa), diâmetro (entre 1.0 a 2.2mm) e
comprimento (entre 6 a 10mm) dos pinos intra-radiculares. Concluíram
que retenções intra-radiculares adesivas e paralelas resultaram em
menores tensões na dentina que as não adesivas e cônicas; os estresses
gerados no conduto radicular foram minimizados com o aumento do
diâmetro e do módulo de elasticidade dos retentores intra-radiculares
adesivos e a diminuição do comprimento do pino aumentou as tensões na
dentina.
Yoldas et al.
116
(2005), realizaram um trabalho em raízes
artificialmente criadas com o objetivo de avaliar a transferência de
estresse de diferentes pinos intra-radiculares e sistemas de núcleo à parte
cervical dos canais radiculares debilitados. Para tanto, confeccionaram 21
raízes artificiais de resina acrílica com 16mm de comprimento, sendo que
os 11mm iniciais foram preparados para receberem um pino intra-
radicular, com 1mm de espessura de parede radicular remanescente para
simular uma raiz debilitada. Os espécimes foram divididos em 3 grupos
(n=7): G1 – NMF (Ni-Cr) cimentado com cimento resinoso (Panavia F),
conforme as instruções do fabricante; G2 – reforço do conduto radicular
com resina composta (Filtek Z250 3M) fotopolimerizado com auxílio de um
pino plástico (Luminex nº3), por 60s. Seguido de confecção de um núcleo
fundido e cimentado semelhantemente ao G1; G3 – conduto reforçado
semelhante ao grupo anterior e pino metálico pré-fabricado de aço
inoxidável (Dentatus, nº3) cimentado semelhante ao grupo 2 e núcleo de
preenchimento confeccionado em resina composta. Tanto o núcleo de
preenchimento de resina como o NMF foram expostos 5mm sobre o canal
radicular simulado. Os corpos de prova receberam na sua parte cervical
Revisão de Literatura
98
um dispositivo para medir a tensão nesta região e foram submetidos a
forças compressivas numa angulação de 45º com o longo eixo do dente
numa velocidade constante de 1mm/min até a atingir 100N. Os medidores
de tensão foram colocados exatamente na direção oposta à da força
aplicada e os valores de tensão foram conectadas a um módulo de
aquisição de dados para medir e registrar suas alterações. Os resultados
mostraram que quando a resina composta foi usada para reforçar os
canais radiculares simulados (G2 – 2229.28 e G3 – 1752.85), os valores
de tensão foram estatisticamente mais baixos que no grupo de núcleos
fundidos sem reforço de resina (G1 – 3689.28) (P <0-001). Houve
também uma diferença estatisticamente significante entre grupos
reforçados pela resina composta (grupos 2 e 3) (P <0.001). Nestes
grupos, os valores de tensão do G3 foram estatisticamente mais baixos
que no G2. Concluíram que o uso de núcleo fundido sem reforço radicular
de resina composta deveria ser evitado em estrutura radicular
comprometida. Pinos metálicos pré-fabricados associados ao reforço
radicular com resina composta e núcleo de preenchimento em resina
composta produziram as mais baixas tensões que no grupo de núcleo
fundido e reforço radicular com resina composta.
Em 2006, Li et al.
64
realizaram um estudo em modelo de
elemento finito tridimensional com o objetivo de analisar a distribuição de
tensões em raízes debilitadas restauradas com diferentes cimentos em
combinação com pinos de liga de titânio (ParaPost System, Whaledent,
EUA) sob uma carga mastigatória. Utilizaram um modelo padrão de um
incisivo central superior de 23mm de comprimento das quais 11.2mm
correspondendo à coroa e 11.8mm à raiz. A parede do canal radicular foi
debilitada a fim de obter uma espessura de 1mm de remanescente no
terço cervical. O conduto recebeu um pino de 8mm de comprimento e
1.5mm de diâmetro. Os cimentos simulados foram Superbond C&B (Sun
Medical CO., Japão), cimento de ionômero de vidro (Promedica,
Revisão de Literatura
99
Alemanha), cimento de policarboxilato de zinco (SHOFU Inc., Japão),
Panavia F (Kuraray, Japão), e cimento de fosfato de zinco (Dental
Materials Factory, Shanghai Medical Instruments Co., China), sendo que
as espessuras do cimento variaram de 0.04 a 1.4mm. Em todos os casos,
carga de 100N foi aplicada na junção entre o terço superior e terço médio
da superfície palatal da coroa a um ângulo de 45° c om o eixo longitudinal
do dente. Os resultados mostraram que ocorre uma concentração de
estresse na dentina vestibular e lingual da superfície externa da parte
superior da raiz que foi independente dos cimentos utilizados, sendo que
o pico máximo de estresse foi localizado na parte lingual. Quando pino de
liga de titânio foi cimentado com Superbond C&B (módulo de elasticidade:
1.8 GPa), o valor de estresse na dentina alcançou seu máximo (Von
Mises: 24.51 MPa). Comparativamente, um valor menor de estresse na
dentina foi obtido quando cimentado com Panavia F (módulo de
elasticidade: 18.3 GPa) e cimento de fosfato de zinco (módulo de
elasticidade: 22.4 GPa). Nenhuma diferença no valor do estresse foi
observada quando cimentado com Panavia F ou cimento de fosfato de
zinco. Em relação ao estresse na camada de cimento este aumentou com
o aumento do módulo de elasticidade do mesmo, entre os quais o
Superbond C&B teve o menor valor de estresse, enquanto que o fosfato
de zinco teve o maior valor de estresse. Concluíram que usando o modelo
de elemento finito 3-D, o módulo de elasticidade foi um dos parâmetros
importantes para avaliar as propriedades dos cimentos e a sua influência
na redistribuição das tensões nas restaurações. Dentro das limitações
deste estudo, o cimento com módulo de elasticidade semelhante ao da
dentina poderia reforçar a raiz debilitada e reduzir a tensão na dentina
sendo, assim, a melhor escolha para a restauração dessas raízes.
3 PROPOSIÇÃO
3 PROPOSIÇÃO
A revisão de literatura mostrou que não há um consenso em
relação ao tratamento restaurador de uma raiz debilitada. Desta forma, a
presente pesquisa teve como objetivo:
1. Avaliar a resistência à fratura de raízes debilitadas que receberam
diferentes tratamentos restauradores intra-radiculares, tendo como
parâmetro a resistência à fratura de uma raiz íntegra;
2. Analisar e classificar o padrão de fratura radicular ou fracasso dos
procedimentos restauradores em reparável ou irreparável.
Para isso, estabeleceram-se as seguintes hipóteses nulas:
1. O remanescente da parede radicular não influencia a resistência
mecânica das raízes;
2. Os diferentes tratamentos restauradores intra-radiculares não
alteram a resistência mecânica das raízes debilitadas.
4 MATERIAL E MÉTODO
Material e Método
4 MATERIAL E MÉTODO
4.1 Material
Para a realização desta pesquisa utilizaram-se os materiais
descritos na Tabela 1. As composições, modo de polimerização, método
de condicionamento, número de lote e seus respectivos fabricantes
encontram-se na seção de anexos, Anexo 1 - Quadro A1 e Anexo 2 –
Quadro A2.
Tabela 1 - Materiais utilizados na pesquisa
Material Nome comercial
Fabricante
Liga metálica de Ni-Cr Fit Cast – V Talladium do Brasil
Cimento resinoso dual Variolink II Ivoclar Vivadent, Schaan,
Liechtenstein
Cimento resinoso autopolimerizável Multilink Ivoclar Vivadent, Schaan,
Liechtenstein
Cimento resinoso auto-adesivo dual RelyX Unicem 3M ESPE, Sumaré, SP,
Brasil
Cimento de ionômero de vidro modificado
por resina
Vitremer 3M ESPE, Sumaré, SP,
Brasil
Resina composta microhibrida
fotopolimerizável
Tetric Ceram Ivoclar Vivadent, Schaan,
Liechtenstein
Pino de fibra de vidro n.03 Reforpost Ângelus, Londrina, PR,
Brasil
Cimento de Fosfato de zinco (claro) Cimento de Zinco SS White Artigos
Dentários Ltda., Rio de
Janeiro, RJ, Brasil
Pino de plástico fototrasmissor nº 5 Luminex System Dentatus Ltda, New York,
NY, USA
Sistema adesivo dual Excite DSC Ivoclar Vivadent, Schaan,
Liechtenstein
Sistema adesivo de 3 passos Scotchbond Multi-Uso
Plus
3M ESPE, Sumaré, SP,
Brasil
Sistema adesivo auto-condicionantem,
autopolimerizável
Multilink
Primer A&B
Ivoclar Vivadent, Schaan,
Liechtenstein
Silano Monobond-S Ivoclar Vivadent, Schaan,
Liechtenstein
Material e Método
104
4.2 Seleção dos dentes, limpeza e armazenamento
Para a realização deste trabalho foram selecionados 120
dentes bovinos, incisivos inferiores, livres de cárie ou fraturas, os quais
foram limpos com curetas periodontais e armazenados em solução
antifúngica isotônica de cloreto de sódio a 0,9% com cristais de timol a
0,1%, em geladeira, até o momento de sua utilização. Os dentes foram
obtidos junto à Faculdade de Odontologia de Bauru – FOB/USP, Bauru-
SP-Brasil, no Departamento de Dentística Restauradora, Endodontia e
Materiais Dentários. As raízes com diâmetros entre 7.00 a 7.25mm no
sentido vestíbulo-lingual foram pré-selecionadas, através de um
paquímetro digital (NSK, Max-cal, Kyogo, Japão). Neste limite as
dimensões mesio-distais deveriam estar entre 6.0 ± 0.25mm, com um
comprimento radicular mínimo de 14mm, sentido ápice-coroa, sem atingir
o limite cemento-esmalte (Figura 1A). Além das dimensões vestíbulo-
linguais e mesio-distais, foram utilizados como critérios de exclusão a
presença do ápice radicular excessivamente aberto, curvatura acentuada
e grande diâmetro do canal radicular. Neste último item foram excluídas
as raízes nas quais a broca “pré-modeladora” (Largo nº5, Reforpost,
Ângelus, Brasil), fornecida pelo fabricante dos pinos, entrava
passivamente na abertura do canal radicular.
A porção coronária e parte da raiz de cada dente
selecionado foram seccionadas no limite desta dimensão vestíbulo-lingual
pré-determinada. Para este propósito foi utilizado um disco diamantado
dupla-face (KG Sorensen, Brasil) acoplado a uma peça reta, operando em
baixa rotação (Kavo, Brasil), sob constante refrigeração à água. Nestas
condições, todas as raízes selecionadas apresentaram um comprimento
entre 14 a 18mm (Figura 1B). Antes da execução do experimento, os
dentes foram armazenados em água destilada, com quatro trocas da
solução dentro de 48h para remover o desinfetante
21
.
Material e Método
105
FIGURA 1 – (A) Dentes bovinos selecionados de acordo com a dimensão
vestíbulo/lingual e mésio/distal. (B) Raízes seccionadas
apresentando comprimento entre 14 a 18mm, dimensão V/L
entre 7.00 a 7.25mm e M/D entre 6.0 ± 0.25mm.
4.3 Tratamento endodôntico
Todos os espécimes foram preparados por um mesmo
profissional em um procedimento padronizado. Para a obtenção dos
corpos-de-prova, inicialmente foi realizado o tratamento endodôntico dos
canais radiculares, cujo comprimento de trabalho foi estabelecido a 1mm
aquém do ápice radicular. Por causa do comprimento das raízes que
variaram de 14 a 18mm, no mínimo os 5.0mm apicais do canal radicular
permaneceram preenchidos com guta-percha. Assim, o preparo
biomecânico dos mesmos foi realizado com limas endodônticas do tipo
Kerr (Maillefer/ Dentsply, Suíça) da 2ª série, em seqüência crescente, pela
técnica escalonada, associada à irrigação com hipoclorito de sódio a 1,0%
até a lima de nº80, inundados com solução de ácido etileno-diamino-tetra-
acético - EDTA (Odahcam, Dentsply, Brasil), durante 3 minutos, para
remoção da smear layer, seguida pela irrigação final com água destilada.
Os canais foram secos com pontas de papel absorventes (Dentsply,
Brasil) e obturados pela técnica termoplástica, com guta-percha,
associado ao cimento endodôntico Sealer 26 (Dentsply, Brasil), cuja
composição química é à base de hidróxido de cálcio. Os espécimes foram
A
B
Material e Método
106
então armazenados em água destilada, com um tampão de 3mm de
cimento de ionômero de vidro (S.S. White Artigos Dentários Ltda., Brasil)
na porção cervical, para não ocorrer contaminação do conduto radicular.
Após 14 dias de armazenamento em água destilada a 37ºC, o tampão de
CIV foi removido e os condutos foram parcialmente desobturados. A
remoção da guta-percha do conduto foi feito até a profundidade de 8mm,
com brocas Gates Glidden nº 3 e 4 (Dentsply – Maillefer, Suíça) e
instrumentos aquecidos. A seguir verificou-se, por meio de paquímetro
digital, a espessura do remanescente da parede radicular, que deveria
estar entre 2.0 a 2.5mm no terço cervical, que caracterizou o grupo das
raízes não debilitadas (íntegras).
4.4 Preparo intra-radicular para simular raízes debilitadas
Dos 120 dentes, 90 foram selecionados aleatoriamente para
sofrerem um desgaste adicional das paredes do canal radicular, a fim de
simular uma raiz debilitada de paredes radiculares finas. Inicialmente, a
remoção da guta-percha do conduto foi feito até uma profundidade de
8mm, com brocas Gates Glidden (Dentsply – Maillefer, Suíça), de forma
semelhante às raízes não debilitadas. Em seguida, uma broca “pré-
modeladora” fornecida pelo fabricante, correspondente ao pino de fibra de
vidro selecionado (nº3), broca de Largo nº5, foi utilizada para preparo e
calibração do canal radicular (1,5mm de diâmetro, Reforpost, Ângelus,
Brasil) (Figura 2A e 3A). Este preparo foi realizado em baixa rotação sob
refrigeração, fazendo com que o anel limitador de profundidade coincida
com a cervical da superfície da raiz, até uma profundidade também de
8mm. Na seqüência uma ponta esférica diamantada nº1016 (KG
Sorensen, Brasil, 1.8mm de diâmetro), em alta velocidade, sob constante
refrigeração à água, foi usada no canal a uma profundidade de 8mm
(Figura 2B e 3B). Então, com uma ponta diamantada 3017HL (KG
Sorensen, Brasil, 2.5mm de diâmetro) foi executado o desgaste do terço
Material e Método
107
médio, alcançando uma profundidade de 5mm (Figura 2C e 3C).
Finalmente, com uma ponta diamantada n. 3018HL (KG Sorensen, Brasil,
3mm de diâmetro), o terço cervical do canal foi preparado a uma
profundidade de 3mm (Figura 2D). Nesta etapa, o desgaste foi conduzido
de tal forma a padronizar a espessura do remanescente da parede
radicular entre 0.50 a 0.75mm (Figura 3E). Isso foi possível devido à
utilização de uma caneta marcadora permanente de ponta fina (CD
Marker, Faber-Castell) que delimitou a margem periférica do
remanescente da parede radicular (Figura 3D). A broca 3018HL foi
utilizada até tocar esta margem e, após isso, a espessura foi checada
com um paquímetro digital.
FIGURA 2 – (A) Representação da profundidade desgastada – 8mm, com
broca de largo nº5. (B) Ponta diamantada esférica nº1016
utilizada no primeiro desgaste até a profundidade de 8mm.
(C) Ponta diamantada esférica nº3017 HL até a
profundidade de 5mm. (D) Ponta diamantada esférica
nº3018 HL até a profundidade de 3mm.
3 mm
A
B C D
Material e Método
108
FIGURA 3 – Visualização da seqüência de desgaste da parede radicular:
(A) Após uso da broca de Largo nº5. (B) Após uso da ponta
nº1016. (C) Após uso da ponta nº3017 HL. (D) Demarcação
do remanescente da parede radicular. (E) Após uso da
ponta 3018 HL.
A profundidade de penetração das pontas diamantadas foi
controlada através de marcações em suas hastes e também por sonda
periodontal, exceto no desgaste com a ponta 3018 HL cujo diâmetro da
ponta coincidiu com a profundidade de desgaste. O diagrama do preparo
intra-radicular para simular uma raiz debilitada é demonstrado na Figura
4.
Concluída essa fase, as raízes foram irrigadas com água
destilada. A água foi removida através de uma cânula de sucção e o canal
foi seco com jato de ar e cones de papel absorvente, utilizados até que o
último cone retornasse seco. Em seguida, as raízes foram novamente
avaliadas com uma lupa de aumento (4X, Bio-Art, Brasil) para verificar
possíveis fraturas ou fissuras após estas intervenções.
A B C
D E
Material e Método
109
FIGURA 4 – Diagrama do preparo intra-radicular para simular uma raiz
debilitada. (adaptado de Marchi et al.
74
)
Os espécimes assim obtidos foram radiografados para
conferir as espessuras mencionadas (Figura 5).
Material e Método
110
FIGURA 5 – Aspecto radiográfico: (A) da raiz íntegra e (B) da raiz
debilitada.
4.5 Constituição dos grupos
Os 30 espécimes com raízes íntegras foram aleatoriamente
divididos em dois grupos (n=15), de acordo com o sistema intra-radicular.
Os 90 espécimes com raízes debilitadas foram aleatoriamente divididos
em 6 grupos de acordo com os materiais restauradores intra-radiculares
(n=15):
Constituição dos grupos das raízes íntegras:
Grupo NMF-RI (n=15): raiz íntegra restaurada com núcleo
metálico fundido de Ni-Cr e cimento de fosfato de zinco (SS White);
Grupo Vario-RI (n=15): raiz íntegra restaurada com pino
fibra de vidro (Reforpost, Ângelus), cimento resinoso dual (Variolink II,
Ivoclar Vivadent) e núcleo de preenchimento de resina composta
microhíbrida fotopolimerizável (Tetric Ceram, Ivoclar Vivadent).
Material e Método
111
Constituição dos grupos das raízes debilitadas:
Grupo NMF-RD (n=15): raiz debilitada restaurada com
núcleo metálico fundido de Ni-Cr e cimento de fosfato de zinco (SS
White);
Grupo Vario-RD (n=15): raiz debilitada reconstruída pela
associação de cimento resinoso dual (Variolink II, Ivoclar Vivadent), pino
de fibra de vidro (Reforpost, Ângelus) e núcleo de preenchimento de
resina composta microhíbrida fotopolimerizável (Tetric Ceram, Ivoclar
Vivadent);
Grupo Tetric-RD (n=15): raiz debilitada reconstruída pela
associação de resina composta microhíbrida fotopolimerizável (Tetric
Ceram, Ivoclar Vivadent), pino de fibra de vidro (Reforpost, Ângelus) e
núcleo de preenchimento de resina composta microhíbrida
fotopolimerizável (Tetric Ceram, Ivoclar Vivadent);
Grupo Multi-RD (n=15): raiz debilitada reconstruída pela
associação de cimento resinoso autopolimerizável (Multilink, Ivoclar
Vivandet), pino de fibra de vidro (Reforpost, Ângelus) e núcleo de
preenchimento de resina composta microhíbrida fotopolimerizável (Tetric
Ceram, Ivoclar Vivadent);
Grupo Unicem-RD (n=15): raiz debilitada reconstruída pela
associação de cimento resinoso auto-adesivo (RelyX Unicem, 3M ESPE),
pino de fibra de vidro (Reforpost, Ângelus) e núcleo de preenchimento de
resina composta microhíbrida fotopolimerizável (Tetric Ceram, Ivoclar
Vivadent);
Grupo Vitre-RD (n=15): raiz debilitada reconstruída pela
associação de cimento de ionômero de vidro modificado por resina
(Vitremer, 3M ESPE), pino de fibra de vidro (Reforpost, Ângelus) e núcleo
de preenchimento de resina composta microhíbrida fotopolimerizável
(Tetric Ceram, Ivoclar Vivadent);
Material e Método
112
Previamente aos procedimentos restauradores intra-
radiculares, o interior dos condutos foram irrigados com 10ml de solução
de ácido etileno-diamino-tetra-acético – EDTA 17% (Odahcam, Dentsply,
Brasil) durante 1 minuto para remoção da smear layer seguida pela
irrigação final com água destilada para a limpeza de eventuais impurezas
e secas com cones de papel absorvente.
As técnicas de aplicação dos sistemas adesivos, agentes de
cimentação, reforço radicular e cimentação dos pinos seguiram as
instruções dos fabricantes e são descritas a seguir:
Grupo NMF-RI
Grupo das raízes não debilitadas (Figura 6C), com remoção
da guta-percha até 8mm de profundidade, onde foram executados os
seguintes procedimentos:
a) Preparo do núcleo metálico fundido:
- Moldagem das paredes internas do conduto radicular, previamente
lubrificadas com vaselina sólida, com resina acrílica quimicamente
ativada Duraley (Reliance Dental, EUA) para obtenção da porção
radicular dos padrões;
- A porção coronária dos padrões do NMF também foi confeccionada
em resina acrílica com 6mm de altura e 5mm de diâmetro, com
preparo característico para coroa total, através de uma matriz de
silicone previamente estabelecida;
- Aguardou-se a completa polimerização da resina, seguido de
remoção dos excessos e acabamento dos padrões com pedras
montadas (Figura 6A, 6B e 6D) ;
- Fundição dos padrões no dia seguinte, executada em um
laboratório de prótese dental;
Material e Método
113
- Até o momento dos procedimentos laboratoriais, os núcleos de
resina foram armazenados em recipiente fechado com algodão
umedecido evitando eventuais alterações dimensionais do material;
- A fundição foi realizada através da técnica de expansão térmica,
utilizando-se liga de níquel-cromo (Talladium do Brasil) e
revestimento refratário aglutinado por fosfato Heat-Shock
(Polidental);
b) Cimentação do núcleo metálico fundido com cimento de fosfato de
zinco:
- O núcleo metálico fundido convencional (Figura 6E) foi inserido no
canal para verificação da sua adaptação e do seu assentamento
passivo, de forma a evitar a indução de tensões durante a
cimentação. A adaptação dos mesmos nas respectivas raízes foi
aferida visualmente;
- Limpeza do conduto radicular com 10ml de EDTA 17% (Odahcam,
Dentsply, Brasil) durante 1 minuto para remoção da smear layer
seguida de irrigação final com água destilada para a limpeza de
eventuais impurezas e secas com cones de papel absorvente.
- Dosagem do pó e líquido do cimento de fosfato de zinco e
manipulação com espátula metálica nº24 sobre uma placa de vidro,
durante 90s;
- Aplicação do cimento no canal com broca Lentulo nº40 (Dentsply
Maillefer, Suíça) e na porção radicular do pino fundido, com uma
espátula;
- Inserção do pino com suave pressão, para permitir adequado
extravasamento coronal do excesso e estabilização, sob pressão
manual por 4 minutos, até a reação inicial do cimento (Figura 6F);
- Remoção do excesso de cimento e espera por 20 minutos até
assegurarem a reação do cimento
77
.
Material e Método
114
FIGURA 6 – Seqüência de procedimentos do grupo NMF-RI: (A) Vista
proximal do padrão de resina acrílica posicionado na raiz.
(B) Padrão de resina acrílica confeccionado. (C) Aspecto
por incisal da raiz não debilitada. (D) Aspecto por incisal do
padrão de resina acrílica. (E) Núcleo metálico fundido. (F)
Após cimentação do núcleo metálico fundido.
Grupo Vario-RI
Grupo das raízes não debilitadas preparadas
geometricamente com a broca Largo nº5, com 8mm de profundidade e
1.5mm de diâmetro (Figura 7A). Estes foram preparados para receber
pinos pré-fabricados de fibra de vidro nº3, paralelos, serrilhados, de
1,5mm de diâmetro (Reforpost, Ângelus, Brasil), que foram utilizados
seguindo as instruções do fabricante (Figura 7B). Os pinos foram
inseridos no canal para verificar seu assentamento passivo, de forma a
evitar indução de tensões durante a cimentação. Deste modo, o diâmetro
e a profundidade do preparo foram definidos em função do tamanho dos
pinos selecionados e das brocas apresentadas para este sistema.
Os seguintes procedimentos foram realizados para a
cimentação dos pinos deste grupo:
a) tratamento da superfície do pino:
Material e Método
115
- Limpeza com álcool;
- Aplicação de uma camada de agente silano (Monobond-S, Ivoclar
Vivadent), por 60s, à temperatura ambiente (Figura 7C). O
Monobond-S contém 3-Metacriloxi-Propil-Trimetoxi-Silano (MPTS)
como o silano efetivo (1% em peso), em uma solução de etanol
(52% em peso) e água destilada (47% em peso), com pH de 4
44
;
- Secagem com leves jatos de ar;
- Aplicação ativa de uma camada de adesivo dual Excite DSC
(Ivoclar Vivadent) com aplicadores descartáveis (pincel microbrush)
do próprio sistema (Figura 7D), por 10s, e remoção de excessos
com ligeiro jato de ar
10
.
b) tratamento do canal radicular com o sistema adesivo Excite DSC
(Ivoclar Vivadent):
- Limpeza do conduto radicular com 10 ml de EDTA 17% (Odahcam,
Dentsply, Brasil), durante 1 minuto, para remoção da smear layer
seguida de irrigação final com água destilada para a limpeza de
eventuais impurezas e secas com cones de papel absorvente.
- Condicionamento do canal radicular com ácido fosfórico em gel
37% (Total-Etch, Ivoclar-Vivadent), por 15s (Figura 7E), introduzido
no canal através de uma agulha da própria seringa do ácido;
- Lavagem com 10ml de água utilizando uma agulha e seringa
descartável
103
;
- Remoção do excesso de água inicialmente com cânula aspiradora
e, após, com cones de papel absorvente nº80, deixando a dentina
ligeiramente úmida;
- Aplicação ativa de uma camada do adesivo dual Excite DSC small/
Endo (Figura 7F) com aplicadores descartáveis (pincel microbrush)
do próprio sistema, por 10s, remoção dos excessos com ponta de
papel absorvente e leves jato de ar por 5s
1, 91
(Figura 7G).
-
Material e Método
116
c) Cimentação do pino com o cimento resinoso dual Variolink II (Ivoclar-
Vivadent):
- Porções iguais da pasta base e catalisadora (Figura 7H), cor
transparente, foram dispensadas e misturadas com espátula
plástica sobre uma placa de vidro, durante 10s;
- Aplicação do cimento no canal com broca Lentulo nº40 (Dentsply
Maillefer, Suíça), e no próprio pino com espátula;
- Inserção do pino com suave pressão por 10s, para permitir
adequado extravasamento coronal do cimento e remoção do
excesso;
- Fotopolimerização do cimento (Ultralux - Dabi Atlante, Brasil, com
intensidade de luz de 450 mW/cm².). O sistema Variolink II é um
cimento resinoso de polimerização dual e, segundo o fabricante, a
fotopolimerização deve ser sempre realizada a fim de se obter
máxima resistência adesiva e mecânica. Desta forma, o cimento foi
fotopolimerizado nas faces vestibular e palatina, por 90s
115
cada,
logo após a remoção do excesso totalizando 180s, buscando
simular uma situação clínica (Figura 7I). Para isso, a ponta do
aparelho fotopolimerizador foi posicionada formando um ângulo de
45º com a superfície do pino.
Material e Método
117
FIGURA 7 – Seqüência de procedimentos do grupo Vario-RI: (A) Preparo
do conduto com broca Largo nº5, com 8mm de
profundidade. (B) Pino de fibra de vidro nº3, de 1.5mm de
diâmetro (Reforpost, Ângelus, Brasil) com demarcação dos
8mm intra-radicular e 4mm da porção coronária. (C) Uso do
agente silano no pino. (D) Aplicação do adesivo dual Excite
DSC. (E) Condicionamento do canal radicular com ácido
fosfórico. (F) Adesivo dual Excite DCS small/Endo utilizado
no conduto radicular. (G) Aspecto após aplicação do
adesivo. (H) Cimento resinoso dual proporcionado. (I)
Aspecto após cimentação do pino.
Material e Método
118
Grupo NMF-RD
Grupo das raízes debilitadas e preparadas para receber
NMF de Ni-Cr. O procedimento técnico foi semelhante ao grupo NMF-RI,
com a principal diferença de que o conduto a ser moldado apresentava
dimensões maiores (Figura 8), tendo que se tomar um cuidado extremo
durante a cimentação para não induzir fratura radicular de uma estrutura
já debilitada.
FIGURA 8 – Seqüência de procedimentos do grupo NMF-RD: (A) Vista
por incisal da raiz debilitada. (B) Vista por proximal da raiz
debilitada. (C) Padrão de resina acrílica. (D) Padrão de
resina acrílica posicionada na raiz. (E) Núcleo metálico
fundido posicionado.
Grupo Vario-RD:
Grupo das raízes debilitadas (Figura 9A) e preparadas para
receber reforço com cimento resinoso dual (Variolink II, Ivoclar Vivadent) e
pino de fibra de vidro (Reforpost, Ângelus). Os procedimentos técnicos
foram semelhantes ao grupo Vario-RI com a diferença que o espaço entre
o pino e a parede da dentina radicular foi preenchido com o cimento
resinoso dual (Figura 9B). Este cimento foi levado com broca Lentulo em
Material e Método
119
uma única porção, seguida da colocação imediata do pino pré-fabricado
antes da polimerização do material (Figura 9C), a fim de se avaliar a
efetividade da técnica em promover o reforço da raiz debilitada. Este
procedimento foi feito como uma tentativa para simplificar a técnica de
cimentação do pino e reforço radicular simultâneo
36
.
FIGURA 9 – Reforço radicular executado no grupo Vario-RD: (A) Vista por
incisal da raiz debilitada. (B) Aspecto após preenchimento
da raiz com cimento resinoso e (C) Após o posicionamento
do pino de fibra de vidro.
Grupo Tetric-RD
Grupo das raízes debilitadas (Figura 10A) e preparadas para
receber reforço com resina composta fotopolimerizável (Tetric Ceram,
Ivoclar Vivadent) e posterior cimentação do pino de fibra de vidro
(Reforpost, Ângelus).
Os seguintes procedimentos foram realizados para o reforço
radicular e posterior cimentação do pino de fibra de vidro:
a) Reforço radicular com resina composta fotopolimerizável Tetric Ceram:
- Limpeza do conduto radicular com 10 mlde EDTA 17% (Odahcam,
Dentsply, Brasil) durante 1 minuto para remoção da smear layer
Material e Método
120
seguida pela irrigação final com água destilada para a limpeza de
eventuais impurezas e secas com cones de papel absorvente.
- Condicionamento do canal radicular com ácido fosfórico em gel
37% (Scotchbond Multi-Uso Plus, 3M ESPE), por 15s (Figura 10B),
introduzido no canal através de uma agulha do próprio fabricante;
- Lavagem com 10ml de água utilizando agulha e seringa
descartáveis;
- Remoção do excesso de água, inicialmente com cânula aspiradora
e, após, com cones de papel absorvente nº80, deixando a dentina
ligeiramente úmida;
- Aplicação de uma única camada de ativador do sistema adesivo
(Scotchbond Multi-Purpose Plus Activator 1.5; 3M ESPE – Figura
10C) na dentina do conduto radicular, usando um pincel
microbrush extrafine (KG Sorensen, Brasil), para tornar o adesivo
autopolimerizável. O excesso do ativador foi removido do substrato
usando ponta de papel (Dentsply Maillefer, Suíça) e o adesivo seco
com leves jatos de ar por 5s;
- Aplicação de uma única camada de Primer (Scotchbond Multi-
Purpose Plus Primer 2; 3M ESPE – Figura 10C). Remoção do
excesso e secagem com leves jatos de ar, por 5s;
- Aplicação final de uma única camada de um catalisador
(Scotchbond Multi-Purpose Plus Catalisador 3.5; 3M ESPE –
Figura 10C). Remoção do excesso e secagem do catalisador com
suaves jatos de ar, por 5s
83
.
- Preenchimento da raiz debilitada com resina composta
microhíbrida fotopolimerizável (Tetric Ceram, Ivoclar Vivadent, –
Figura 10D) aplicada no interior do conduto com auxílio de uma
espátula para resina e um pingador de cera nº2 (instrumento de
Peter Thomas). A inserção da resina composta foi feita pela técnica
incremental, adaptando-as nas paredes do canal radicular, do terço
apical para o cervical, fotopolimerizando cada camada, com auxílio
Material e Método
121
de um pino plástico fototransmissor nº5, de 1.65mm de diâmetro
(sistema Luminex, Dentatus – Figura 10E), por 90s (Figura 10F e
10G).
Após o reforço radicular com a resina composta, as
espessuras das paredes radiculares foram aumentadas (Figura 10H) e o
conduto foi calibrado com a dimensão do pino fototransmissor à uma
profundidade de 8mm. Para que o pino de fibra de vidro escolhido
pudesse ser inserido sem gerar tensão, o que poderia causar fratura do
material de preenchimento ou até mesmo da raiz, um leve ajuste interno
foi executado sob resfriamento ar/água em baixa-rotação, com a broca de
Largo nº5 do próprio sistema do pino. A cimentação do pino foi realizada
de forma semelhante ao grupo Vario-RI. O cimento foi levado no conduto
preparado com uma broca tipo Lentulo e o pino coberto com o mesmo
antes da inserção, com uma suave pressão, permitindo adequado
extravasamento coronal do cimento. Os excessos foram removidos e
fotopolimerizados por 90s cada face.
Material e Método
122
FIGURA 10 – Procedimentos realizados no grupo Tetric-RD: (A) Vista
incisal da raiz debilitada. (B) Condicionamento do canal
radicular com ácido fosfórico em gel a 37%. (C) Sistema
adesivo utilizado para o tratamento do conduto radicular.
(D) Resina composta utilizada para reforço radicular. (E)
Pino plástico fototransmissor. (F) Aspecto durante a
fotopolimerização. (G) Após a fotopolimerização. (H) Após
o reforço radicular com resina composta, mostrando o
aumento da espessura da parede radicular.
Material e Método
123
Grupo Multi-RD
Grupo das raízes debilitadas (Figura 11A) e preparadas para
receber reforço com cimento resinoso autopolimerizável (Figura 11B)
associado ao pino de fibra de vidro (Reforpost, Ângelus). Para tanto,
foram executados os seguintes procedimentos:
a) Tratamento da superfície do pino:
- Limpeza com álcool;
- Aplicação de uma camada de agente silano (Monobond-S, Ivoclar-
Vivadent), por 60s, à temperatura ambiente;
- Secagem com leves jatos de ar;
- Dosagem e mistura de uma gota do Multilink Primer A e Multilink
Primer B;
- Aplicação ativa de uma camada da mistura no pino, com pincel
descartável tipo microbrush, por 15s, e remoção de excessos com
ligeiro jato de ar.
b) Tratamento do canal radicular com o sistema adesivo Multilink Primer
A e B (Ivoclar-Vivadent), conforme as recomendações do fabricante:
- Limpeza do conduto radicular com 10 ml de EDTA 17%
(Odahcam, Dentsply, Brasil), durante 1 minuto, para remoção da
smear layer seguida de irrigação final com água destilada para a
limpeza de eventuais impurezas e secas com cones de papel
absorvente.
- Dosagem e mistura de uma gota do Multilink Primer A e Multilink
Primer B;
- Aplicação ativa de uma camada da mistura no pino, com pincel
descartável tipo microbrush, por 15s, e remoção de excessos com
ligeiro jato de ar (Figura 11C).
Material e Método
124
c) Cimentação do pino com o cimento resinoso autopolimerizável
Multilink (Ivoclar-Vivadent):
- Dosagem (Figura 11D) e mistura da pasta base e catalisadora (cor
transparente) sobre um bloco de papel;
- Aplicação do cimento primeiro no pino e, depois, no conduto
radicular (Figura 11E) com auxílio de um pingador de cera nº2
(instrumento de Peter Thomas);
- Inserção do pino no conduto radicular (Figura 11F), remoção dos
excessos de cimento e espera do tempo de presa, por cerca de
180s (Figura 11G).
Conforme instrução do fabricante, não foi usada a broca
Lentulo para levar o cimento no conduto radicular, uma vez que assim se
procedendo poder-se-ia acelerar excessivamente o tempo da reação.
Material e Método
125
FIGURA 11 – Procedimentos realizados no grupo Multi-RD: (A) Vista
incisal da raiz debilitada. (B) Sistema do cimento resinoso
autopolimerizável utilizado. (C) Aplicação do sistema
adesivo Multilink Primer A&B. (D) Proporcionamento do
cimento resinoso. (E) Inserção do cimento no conduto
radicular. (F) Inserção do pino no conduto radicular. (G)
Aspecto após 180s.
Grupo Unicem-RD
Grupo das raízes debilitadas (Figura 12A) e preparadas para
receber reforço com cimento resinoso auto-adesivo (RelyX Unicem, 3M
ESPE), de polimerização dual, (Figura 12B) associado ao pino de fibra de
vidro (Reforpost, Ângelus).
a) Tratamento da superfície do pino:
Material e Método
126
- Limpeza com álcool;
- Aplicação de uma camada de agente silano (Monobond-S, Ivoclar-
Vivadent), por 60s, à temperatura ambiente;
- Secagem com leves jatos de ar.
b) Preparo do canal radicular:
- Limpeza do conduto radicular com 10ml de EDTA 17%
(Odahcam, Dentsply, Brasil), durante 1min, para remoção da
smear layer, seguida de irrigação final com água destilada para
a limpeza de eventuais impurezas e secagem com cones de
papel absorvente.
c) Preparo do cimento, reforço radicular e cimentação do pino:
- Ativação da cápsula: introduziu-se a cápsula Aplicap no ativador
Aplicap (3M). Abaixou-se completamente a alavanca do
ativador e manteve-a pressionada durante 2-4s;
- Mistura: misturou-se a cápsula do RelyX Unicem Aplicap em um
amalgamador por 15s;
- Aplicação: depois da mistura, introduziu-se a cápsula no
aplicador Aplicap, abrindo-se completamente o bico;
- Através da própria ponta aplicadora acoplada na cápsula, o
conduto radicular foi preenchido com o cimento e aplicado
sobre o pino (Figura 12C);
- Inserção do pino com suave pressão por 10s, para permitir um
adequado extravasamento coronal do cimento e remoção do
excesso;
- Fotopolimerização por 20s;
- Aguardar um período de 2.0min após início da mistura, para
permitir auto-polimerização (Figura 12D).
Material e Método
127
Conforme instrução do fabricante, este cimento também não
foi levado no conduto radicular com auxílio de uma broca Lentulo, posto
que estas poderiam acelerar excessivamente a reação.
FIGURA 12 – Procedimentos realizados no grupo Unicem-RD: (A) Vista
incisal da raiz debilitada. (B) Cimento resinoso auto-
adesivo utilizado. (C) Preenchimento do conduto com o
cimento. (D) Aspecto após reforço da raiz e cimentação do
pino de fibra de vidro.
Grupo Vitre-RD
Grupo das raízes debilitadas (Figura 13A) e preparadas para
receber reforço com cimento de ionômero de vidro modificado por resina
(Vitremer, 3M ESPE – Figura 13B), associado ao pino de fibra de vidro
(Reforpost, Ângelus).
a) Tratamento da superfície do pino:
- Limpeza com álcool;
- Aplicação de uma camada de agente silano (Monobond-S, Ivoclar-
Vivadent), por 60s, à temperatura ambiente;
- Secagem com leves jatos de ar.
- Aplicação do Vitremer Primer com pincel descartável tipo
microbrush e fotopolimerização por 20s.
Material e Método
128
b) Preparo do canal radicular:
- O interior dos condutos radiculares foi irrigado com solução de
EDTA 17% (Odahcam, Dentsply, Brasil), durante 1 minuto, para
remoção da smear layer, seguida de irrigação final com água
destilada para a limpeza de eventuais impurezas e secas com
cones de papel absorvente.
c) Tratamento do canal radicular com o Vitremer Primer (3M ESPE),
conforme as recomendações do fabricante:
- Aplicação do Primer (Figura 13C) por 30s na superfície da dentina
radicular, através de um pincel microbrush extrafine (KG Sorensen,
SP);
- Secagem com suaves jatos de ar por 15s;
- Fotopolimerização por 20s.
d) Cimentação do pino com o cimento de ionômero de vidro modificado
por resina Vitremer cor A2 (3M ESPE):
- Dosagem de números iguais entre colheres de pó e gotas de
líquido;
- Manipulação manual do cimento com espátula metálica nº24, por
45s;
- Inserção do cimento em porção única no conduto radicular com
auxílio de uma broca Lentulo e aplicação também sobre o pino;
- Posicionamento imediato do pino de fibra de vidro (Figura 13D),
com suave pressão por 10s, para permitir um adequado
extravasamento coronal do cimento e remoção do excesso;
- Fotopolimerização das faces vestibular e palatina, por 90s
115
cada,
totalizando 180s, buscando simular uma situação clínica. Para isso,
a ponta do aparelho fotopolimerizador foi posicionada formando um
ângulo de 45º com a superfície do pino.
Material e Método
129
FIGURA 13 – Procedimentos realizados no grupo Vitre-RD: (A) Vista
incisal da raiz debilitada. (B) Sistema do cimento de
ionômero de vidro reforçado por resina utilizado para
reforço radicular. (C) Aplicação do Primer no conduto
radicular. (D) Aspecto após reforço da raiz e cimentação
do pino de fibra de vidro.
Todos os pinos de fibra de vidro foram adaptados ao
comprimento de 8mm intra-radicular e mais uma extensão coronária de
4mm delimitada com um marcador permanente, totalizando 12mm de
comprimento total. O corte do pino foi realizado neste comprimento com
disco diamantado, sob refrigeração e a limpeza do mesmo feito com
álcool. A partir desse momento, seu manuseio foi realizado através de
pinça clínica e iniciado o processo de cimentação, de acordo com cada
grupo.
Nos grupos de reforço radicular onde a raiz foi restaurada
com cimentos odontológicos e pino de fibra de vidro, foi adotada a técnica
one-shot (um-tiro)
36
, onde a inserção do material restaurador e o pino são
realizadas de forma simultânea. Os procedimentos técnicos intra-
radiculares executados em todos os grupos estão resumidos no Anexo 3
– Quadro A3.
Nesta fase os espécimes foram visualizados sob uma lupa
de aumento (4X, Bio-Art, Brasil) para a confirmação da integridade
Material e Método
130
radicular e, caso constatada alguma trinca radicular, os mesmos eram
descartados.
4.6 Confecção da porção coronária
Para padronizar a porção coronária, foi confeccionada uma
matriz em Ni-Cr com quatro padrões metálicos obtidos a partir da fundição
de um modelo de NMF previamente adaptado às raízes, com preparo
característico para receber uma coroa total (Figura 14A). Sobre a
superfície palatina, no terço médio, a 3mm da margem incisal, foram
fixados durante a confecção do padrão de resina acrílica, fios de cera de
0.5mm de diâmetro, o qual foi reproduzido no padrão metálico (Figura
14B), para que durante o experimento a ponta ativa do dispositivo
metálico acoplado na máquina de ensaio fosse direcionada sempre para o
centro da mesma superfície.
FIGURA 14 – (A) Matriz metálica e (B) Padrão metálico, indicando o ponto
onde será aplicada a carga.
A partir deste padrão metálico, foram confeccionadas
moldes/matrizes com placa de silicone de 0,5mm de espessura (Figura
Material e Método
131
15A e 15B), através de uma máquina plastificadora a vácuo que serviram
para auxiliar e padronizar a confecção dos núcleos de preenchimento de
resina composta (Tetric Ceram, Ivoclar-Vivadent), bem como dos padrões
de resina acrílica dos grupos dos núcleos metálicos fundidos. Incrementos
de resina composta foram aplicados e fotopolimerizados ao redor do pino
em um volume suficiente para criar a base do futuro núcleo sem que
houvesse interferência da matriz de silicone. A seguir, a forma externa
dos núcleos foi obtida a partir do preenchimento desse molde/matriz com
resina composta e posicionada sobre os espécimes, onde após remoção
dos excessos foi fotopolimerizada (Figura 15C). No grupo dos NMFs, o
molde/matriz foi preenchido com resina acrílica. Após a polimerização do
material, realizou-se a remoção de pequenos excessos de resina acrílica
sem suporte com lâmina de bisturi e posteriormente fundida para
obtenção do núcleo coronário padronizado (Figura 15D). Ao final da
reconstrução os núcleos apresentaram uma altura de aproximadamente
6mm e diâmetro de 5mm.
FIGURA 15 – (A) Reprodução do molde/matriz de silicone a partir do
padrão metálico. (B) Molde/matriz adaptada para
confecção do núcleo coronário. (C) Núcleo de
preenchimento em resina composta reproduzido pelo
molde/matriz. (D) Núcleo coronário em metal reproduzido
a partir do molde/matriz.
Material e Método
132
Para padronizar a adesão do núcleo de preenchimento de
resina composta sobre o remanescente radicular e o pino de fibra de
vidro, os seguintes procedimentos foram executados:
- Condicionamento do remanescente com ácido fosfórico a 37%
(Scotchbond Multi-Uso Plus, 3M ESPE) por 15s;
- Lavagem com spray água/ ar e secagem com leves jatos de ar por
5s, e remoção do excesso da umidade com papel absorvente;
- Aplicação, no pino de fibra, de uma nova camada de agente silano
(Monobond-S, Ivoclar-Vivadent), por 60s, à temperatura ambiente;
- Aplicação do Primer (Scotchbond Multi-Uso Plus Primer 2.0, 3M
ESPE) sobre o remanescente e o pino. Remoção dos excessos
com disco de papel absorvente e secagem com leves jatos de ar,
por 5s;
- Aplicação do Adesivo (Scotchbond Multi-Uso Plus Adesivo 3.0, 3M
ESPE) sobre o remanescente e o pino. Remoção dos excessos
com disco de papel absorvente e fotopolimerização por 10s.
Os espécimes assim restaurados foram colocados em um
recipiente lacrado com água destilada e armazenados à 37ºC durante 7
dias, antes de serem submetidos ao ensaio mecânico.
6.7 – Montagem dos corpos de prova
Vinte e quatro horas antes do ensaio mecânico todos os
remanescentes radiculares foram cobertos com duas camadas de
material elastomérico (adesivo universal para moldeira - Universal Tray
Adhesive, Zhermack, Itália), para simular o ligamento periodontal,
deixando 3mm da porção cervical livre para simular a distância biológica
(Figura 16A). Resina acrílica autopolimerizável foi misturada e vertida
(fluida) na fase arenosa dentro de cilindros de PVC de ¾ polegada (Tigre
Material e Método
133
do Brasil, Brasil) com 34mm de altura (Figura 16B e C). Na fase plástica a
porção radicular foi inserida na resina acrílica, posicionada e fixada
centralmente (Figura 16D). A centralização das raízes no interior do
cilindro e a simulação da distância biológica foram conseguidas pela
utilização de um anel metálico personalizado e adaptadas ao cilindro de
PVC, que apresenta uma perfuração central de 10mm e 3mm de altura
(Figura 16B). Para padronizar, as raízes foram incluídas na resina acrílica
de forma que o término cervical da raiz coincidisse com a altura do anel
metálico, deixando 3mm da raiz livre para simular esta distância biológica
(Figura 16E).
Após a polimerização da resina, os corpos de prova foram
identificados de acordo com os seus respectivos grupos e mantidos
novamente em recipiente com água até o momento do ensaio mecânico.
Material e Método
134
FIGURA 16 – (A) Simulação do ligamento periodontal e distância
biológica. (B) Cilindro de PVC ¾ polegada e
centralizador metálico. (C) Início do preenchimento do
cilindro de PVC. (D) Inclusão e posicionamento da raiz.
(E) Após inclusão e simulação da distância biológica,
com 3mm cervicais da raiz livre de resina acrílica.
4.8 Testes de resistência à fratura
Para a realização desse ensaio mecânico, foram
confeccionadas “luvas” metálicas para receber os corpos de prova
montados em tubos de PVC de ¾ de polegada, que apresentavam uma
cavidade cilíndrica central de 3,4cm de profundidade e 2,5cm de diâmetro
(Figura 17A). Esta “luva” metálica foi encaixada em um dispositivo
metálico que possuía um plano inclinado em 45º em relação ao eixo
horizontal (Figura 17B), que permitia livre movimento e ajuste em 360º
Material e Método
135
através de parafusos reguláveis (Figura 17C e D). Além disso, a base
deste dispositivo metálico foi projetada sobre plataformas móveis,
permitindo movimentos horizontais (Figura 17E, F e G). Assim, todo esse
aparato desenvolvido possibilitou a padronização no posicionamento dos
corpos-de-prova, permitindo a aplicação da carga, sempre no mesmo
ponto, através da ponta compressora da Máquina de Ensaios Mecânicos,
em um ângulo de 135º
em relação ao longo eixo das raízes (Figura 18).
Para avaliar a resistência à fratura/fracasso, os espécimes
foram submetidos ao teste de compressão estática em uma máquina de
ensaios mecânicos (MTS 810, MTS System Corporation, EUA) utilizando
uma célula de carga de 100Kg e velocidade de 0.5mm/min até sua
fratura/fracasso (Figura 19). O aparato metálico foi preso junto à base da
máquina de ensaios e a força de compressão foi aplicada 3mm abaixo da
margem incisal.
Ao final de cada teste registraram-se os valores (em N) da
força necessária para provocar a falha do conjunto dente/núcleo/pino de
cada grupo e os resultados submetidos à análise estatística para posterior
discussão dos mesmos.
Material e Método
136
FIGURA 17 – (A) “Luva” metálica para receber os corpos de prova. (B)
Dispositivo em 45º para receber a “luva” metálica com os
corpos de prova. (C e D) Ajuste do posicionamento com
parafusos reguláveis. (E, F e G) Ajustes horizontais do
posicionamento do corpo de prova, através de plataformas
móveis.
Material e Método
137
FIGURA 18 - Esquema do dispositivo metálico com corpo de prova
posicionado em ângulo de 45º em relação ao plano
horizontal, fazendo com que o carregamento tangencial
de compressão fosse incidido em ângulo de 135º em
relação ao longo eixo da raiz.
FIGURA 19 - Máquina de ensaios mecânicos (MTS 810, MTS System
Corporation, EUA)
Material e Método
138
4.9 Análise do padrão de fratura/fracasso
A análise do padrão de fratura/fracasso seguiu a
metodologia utilizada por Cormier et al.
28
(2001). Quando os dentes
exibissem fraturas verticais ou oblíquas que se estendessem abaixo do
bloco de resina acrílica circunvizinho, era considerada uma fratura
desfavorável e irreparável. Fraturas sobre ou ao nível do bloco de resina
acrílica foram consideradas reparáveis e mais favoráveis.
4.10 Análise estatística dos resultados
Todos os dados obtidos foram analisados estatisticamente
empregando-se a Análise de Variância (ANOVA) a um critério, com nível
de significância de 5%. Para as comparações entre grupos, em que foi
verificada diferença significante, foi aplicado o teste Tukey (α = 0,05) para
estabelecer qual dos grupos foi estatisticamente diferente.
Para todos os testes estatísticos, foi utilizado o programa BioEstat
4.0.
5 RESULTADO
Resultado
5 RESULTADO
Os resultados do teste de resistência à fratura/fracasso das
restaurações intra-radiculares por ensaio de compressão estão
apresentados no Quadro 1. Nesse quadro estão demonstrados os
valores, em Newton (N), obtidos para cada corpo-de-prova.
Quadro 1 – Valores de resistência (N) aos fracassos individuais, médias e
seus respectivos desvios padrões(DP) para cada condição
experimental
Esp. NMF-RI Unicem
-RD
Vario-
RI
Tetric-
RD
Vitre-
RD
Vario-
RD
Multi-
RD
NMF-
RD
1
341.760 369.670 327.797 236.732 343.755 270.145 265.161 138.358
2
439.756 448.443 339.540 303.482 387.081 368.924 376.141 96.201
3
349.832 287.478 320.894 310.685 336.055 222.796 272.136 98.231
4
277.982 211.662 274.380 346.484 285.027 325.322 222.460 76.187
5
329.175 342.259 356.417 304.227 294.364 244.450 248.473 92.087
6
415.850 235.175 256.760 302.101 223.398 206.142 270.286 142.757
7
242.570 279.918 66.818 268.478 223.580 209.840 157.164 113.156
8
267.690 235.192 244.917 203.689 202.980 264.667 238.020 98.433
9
385.150 276.564 284.212 445.330 151.303 255.392 193.914 65.121
10
353.273 425.033 235.599 265.194 228.736 226.622 263.045 115.625
11
546.096 412.779 257.516 292.648 301.660 454.489 182.525 100.267
12
331.182 219.838 311.223 402.796 309.328 225.611 191.121 112.743
13
375.636 318.662 446.007 265.866 234.210 287.390 162.692 127.331
14
371.312 407.599 400.756 194.536 309.695 215.154 101.652 117.032
15
407.698 400.055 363.805 256.408 230.974 220.254 118.612 122.625
Média
*
362.3308
a
324.6885
ab
299.1094
abc
293.2437
abcd
270.8097
bcde
266.4799
bcde
217.5601
de
107.7436
f
DP
74.9335 81.7499 87.7277 67.1024 63.1660 69.2583 70.2082 21.3724
* Diferentes letras indicam diferença estatisticamente significante
Para melhor visualização dos resultados, encontram-se organizado
no Gráfico 1 as médias de resistência à fratura/fracasso de cada grupo.
Resultado
141
* Diferentes letras indicam diferença estatisticamente significante
GRÁFICO 1 - Representação gráfica das médias de resistência ao
fracasso das raízes, de acordo com os grupos
experimentais.
Para análise dos resultados foi utilizado o teste de Análise
de Variância (ANOVA) a um critério (p< 0.05) que mostrou haver
diferença estatisticamente significante entre os grupos (Quadro 2).
0
50
100
150
200
250
300
350
400
RMF-RI Unicem-RD Vario-RI Tetric-RD
Vitre-RD Vario-RD Multi-RD RMF-RD
f*
de*
bcde*
bcde*
ab
cd*
abc*
ab*
a*
Resultado
142
QUADRO 2 – Teste estatístico de análise de variância a um critério
aplicado aos valores de resistência à fratura
FONTES DE
VARIAÇÃO
GL SQ QM
Tratamentos 7 62.9 e+04 89.9 e+03
Erro 112 54.1 e+04 48.3 e+02
F = 18.5984
(p) = < 0.0001
A fim de melhor evidenciar as diferenças estatisticamente
significantes existentes entre os diferentes grupos experimentais,
identificadas pela Análise de Variância, aplicou-se o teste Tukey (α =
0,05), cujos resultados são demonstrados no Quadro 3.
Resultado
143
Quadro 3 – Resultados do teste Tukey a 5%, para o ensaio de resistência
ao fracasso das raízes, apresentando o nível de significância
entre as médias dos diferentes grupos
Tukey: Diferença
Q (p)
Médias ( NMF-RI a Unicem-RD) 37.6423 2.0969 ns
Médias (NMF-RI a Vario-RI) 63.2214 3.5218 ns
Médias (NMF-RI a Tetric-RD) 69.0871 3.8486 ns
Médias (NMF-RI a Vitre-RD) 91.5211 5.0983 < 0.05
Médias (NMF-RI a Vario-RD) 95.8509 5.3395 < 0.01
Médias (NMF-RI a Multi-RD) 144.7707 8.0647 < 0.01
Médias (NMF-RI a NMF-RD) 254.5872 14.1822 < 0.01
Médias (Unicem-RD a Vario-RI) 25.5791 1.4249 ns
Médias (Unicem-RD a Tetric-RD) 31.4447 1.7517 ns
Médias (Unicem-RD a Vitre-RD) 53.8787 3.0014 ns
Médias (Unicem-RD a Vario-RD) 58.2086 3.2426 ns
Médias (Unicem-RD a Multi-RD) 107.1283 5.9677 < 0.01
Médias (Unicem-RD a NMF-RD) 216.9449 12.0852 < 0.01
Médias (Vario-RI a Tetric-RD) 5.8657 0.3268 ns
Médias (Vario-RI a Vitre-RD) 28.2997 1.5765 ns
Médias (Vario-RI a Vario-RD) 32.6295 1.8177 ns
Médias (Vario-RI a Multi-RD) 81.5493 4.5428 < 0.05
Médias (Vario-RI a NMF-RD) 191.3658 10.6603 < 0.01
Médias (Tetric-RD a Vitre-RD) 22.4340 1.2497 ns
Médias (Tetric-RD a Vario-RD) 26.7639 1.4909 ns
Médias (Tetric-RD a Multi-RD) 75.6836 4.2161 ns
Médias (Tetric-RD a NMF-RD) 185.5001 10.3336 < 0.01
Médias (Vitre-RD a Vario-RD) 4.3299 0.2412 ns
Médias (Vitre-RD a Multi-RD) 53.2496 2.9663 ns
Médias (Vitre-RD a NMF-RD) 163.0661 9.0838 < 0.01
Médias (Vario-RD a Multi-RD) 48.9197 2.7251 ns
Médias (Vario-RD a NMF-RD) 158.7363 8.8426 < 0.01
Médias (Multi-RD a NMF-RD) 109.8165 6.1175 < 0.01
De acordo com os resultados e a análise estatística do teste
Tukey, observa-se que o Grupo NMF-RD teve a menor resistência à
fratura radicular (107.7436 N) sendo estatisticamente diferente dos
demais grupos. O Grupo NMF-RI teve a maior média de resistência à
fratura (362.3308 N), mas com diferença estatisticamente significante
somente quando comparado aos grupos NMF-RD, Multi-RD, Vario-RD e
Resultado
144
Vitre-RD. Não houve diferença estatisticamente significante entre os
grupos de reforço radicular Unicem-RD, Tetric-RD, Vitre-RD, Vario-RD
sendo semelhante ao Vario-RI, apesar do grupo Unicem-RD apresentar
os maiores valores médios de resistência ao fracasso. Dos grupos de
reforço radicular o Multi-RD apresentou as menores médias de resistência
ao fracasso, mas estatisticamente diferente somente quando comparado
ao grupos Unicem-RD, Vario-RI e NMF-RI
O modo de fracasso nos grupos NMF-RI, NMF-RD e Tetric-
RD foram 100% por fraturas radiculares (Figura 20A e B). Os grupos
Vario-RD, Multi-RD e Vitre-RD mostraram fracasso em 93% por fratura
radicular e 7% por deslocamento do núcleo. O grupo Unicem-RD
apresentou 80% dos fracassos por fratura radicular e 20% devido ao
deslocamento do núcleo e o grupo Vario-RI 46.5% por fratura radicular,
46.5% por deslocamento do núcleo e 7% por fratura do núcleo (Figura
20C e D).
Com exceção do grupo Vario-RI, a maioria dos fracassos foi
na forma de fraturas radiculares. A linha de fratura da maioria dos
espécimes foi semelhante, iniciando-se da margem cervical palatal/ média
da raiz e propagando-se vestíbulo-apicalmente às margens do bloco de
resina acrílica
93
, semelhante à uma fratura oblíqua. Outros, com uma
menor incidência exibiram fraturas verticais e, em alguns casos, fraturas
já com perda de fragmento.
A avaliação dessas fraturas nos grupos das raízes íntegras e
das debilitadas restauradas com NMF mostraram uma alta taxa de fratura
irreparável, ao contrário das raízes íntegras restauradas com pino de fibra
de vidro e das raízes debilitadas que receberam algum tipo de reforço
radicular em associação com pino de fibra de vidro, que mostraram
maiores taxas de fracassos reparáveis (Tabela 2 e Figura 20E).
Resultado
145
Tabela 2 – Freqüência do modo de fracasso após ensaio de resistência à
fratura (n=15/ grupo)
Modo de fracasso Grupo
Reparável Não-reparável
Total %
Fracassos
reparáveis
NMF – RI 1 14 15 7
NMF – RD 3 12 15 20
Vario – RI 14 1 15 93
Vario – RD 12 3 15 80
Tetric – RD 9 6 15 60
Unicem – RD 10 5 15 67
Multil – RD 9 6 15 60
Vitre – RD 10 5 15 67
FIGURA 20 – (A, B, C) Fraturas radiculares. (D) Fratura radicular e
deslocamento do núcleo. (E) Fratura reparável.
146
6 DISCUSSÃO
Discussão
147
6 DISCUSSÃO
6.1 Da restauração de dentes tratados endodonticamente
A restauração de dentes tratados endodonticamente requer
alguns cuidados, devido à ocorrência proporcional de maiores fracassos
biomecânicos que em dentes vitais, podendo muitas vezes levar à fratura
radicular
37, 117
. A literatura tem mostrado freqüentemente a sua maior
fragilidade
50, 112
, atribuída às alterações fisiológicas do tecido dentinário,
diminuição de sua elasticidade e, principalmente, perda de estrutura
dentária por cárie e fratura além, dos procedimentos de instrumentação
do canal radicular e restauradores, levando à uma redução da capacidade
destes dentes suportarem as cargas intra-orais
12, 43, 49, 56, 67
.
Sendo a quantidade de tecido dental remanescente um fator
determinante na resistência de dentes tratados endodonticamente
43, 56, 92,
112
, é necessária uma intervenção conservadora, numa tentativa de
preservar ao máximo o tecido dentário sadio
112
. Há tempos os
profissionais se preocupam em proteger estes dentes despolpados e
restaurá-los, devolvendo-lhes a função mastigatória e, ao mesmo tempo,
diminuindo o risco de fratura radicular ou a falha biomecânica das
restaurações
50, 80, 92
.
Diante disso, as terapias endodôntica e restauradora têm
passado por diversas evoluções nos últimos anos, sendo um dos
principais objetivos da atual filosofia a preservação do elemento dental,
resguardando dentes que, de outra forma, estariam irremediavelmente
perdidos
37, 67, 74, 80
.
Discussão
148
6.2 Dos sistemas intra-radiculares e restauração das raízes
debilitadas
O fundamental para a abordagem conservadora na
Odontologia é a comprovação de que nem todos os dentes despolpados
requerem pinos intra-radiculares, núcleos ou coroas totais
50, 78, 80
.
Dispositivos intra-radiculares são geralmente indicados para restabelecer
dentes tratados endodonticamente quando seu tecido coronal
remanescente for incapaz de prover apoio e retenção adequados para a
restauração
37, 58
.
Dessa forma, a extensão da destruição coronária constitui
um fator na decisão do tratamento a ser empregado
79
e, nas situações em
que apenas a estrutura radicular está presente, o emprego de sistemas o
intra-radiculares com o objetivo de se promover retenção e estabilidade
para a coroa protética, é um procedimento clínico altamente indicado
53
.
Além dessa função primária, acreditou-se também que a restauração
intra-radicular poderia reforçar dentes despolpados
67
. Porém, outros
trabalhos vieram demonstrar que os pinos intra-radiculares por si só não
seriam capazes de fortalecer um dente tratado endodonticamente
50, 52
.
Outros ainda afirmam que não havendo comprometimento da retenção de
uma restauração, os pinos deveriam ser evitados como forma de
preservação da estrutura dentinária radicular
27, 50, 52
.
De um modo geral, o uso de dispositivos intra-radiculares
metálicos associados a um material restaurador em um dente tratado
endodonticamente, biomecanicamente íntegro, não melhora
significativamente sua resistência à fratura
56
. Pelo contrário, Kimmel
58
(2000) em artigo de revisão, relata que o uso de núcleo metálico fundido
(NMF) torna os dentes mais susceptíveis à fratura.
Uma situação comparativamente análoga seria quando
preparos cavitários com 1.5 a 2mm de largura são restaurados com
materiais adesivos, onde nenhum aumento significante da resistência à
Discussão
149
fratura é observado, ao contrário do que é notado em preparos cavitários
mais largos de 4 a 4.5mm, restaurados com o mesmo material
100
. Assim,
verifica-se que a quantidade do remanescente dentário tem influência
direta sobre a resistência à fratura e isto pode ser análoga à situação de
reforço radicular de dentes tratados endodonticamente
56
.
Do ponto de vista histórico, há relatos de diferentes tipos de
dispositivos intra-radiculares que evoluíram ao longo do tempo quanto à
composição do material, sua forma, seu desenho e sua propriedade
estética conforme limitação do sistema antecessor
12, 37, 51
.
A bem da verdade é que, tradicionalmente, por muito anos,
núcleos metálicos fundidos (NMF) foram considerados o tratamento de
escolha para a restauração de dentes tratados endodonticamente
43, 89
,
acreditando-se que tal dispositivo proveria reforço e, conseqüentemente,
tornaria o dente e a restauração mais resistentes, diminuindo o risco de
fratura radicular
9, 43, 58
. Tais pinos são adaptados à anatomia interna da
raiz, com conformação cônica
67, 95
, o que acaba induzindo uma
concentração interna de estresse
57, 62, 84
e, devido ao efeito cunha, podem
resultar em fratura radicular
58, 66, 105
.
Em decorrência destes riscos de fracassos biomecânicos,
bem como da busca por um tratamento mais estético e de maior
praticidade, as restaurações de dentes tratados endodonticamente
sofreram uma mudança de paradigma do uso tradicional de materiais
rígidos como retentores intra-radiculares (tais como pinos de diferentes
metais, pré-fabricados ou fundidos), para a aceitação gradual de materiais
com propriedades mecânicas mais próximas às da dentina (resinas
compostas, cimento de ionômero de vidro e pinos de fibra), a fim de
reduzir a transmissão de estresse à estrutura do remanescente dental e
criar uma unidade mecanicamente homogênea
7, 33, 43, 56, 57, 64, 77, 80, 83, 95, 105
.
Dois dos principais pré-requisitos clínicos dos pinos intra-
radiculares são: uma alta resistência flexural e módulo de elasticidade (E)
semelhante ao da dentina
41
. Por estas razões, foram desenvolvidos pinos
Discussão
150
de fibra que apresentam um módulo de elasticidade (E) mais próximo ao
da dentina (E pino 20 GPa; E dentina 18 GPa) quando comparados aos
pinos fundidos e metálicos pré-fabricados (E 200 GPa) e pinos cerâmicos
(E 150 GPa), permitindo absorção e distribuição uniforme das tensões
pela estrutura radicular remanescente, ao invés de concentrá-las
41
.
Inicialmente foi introduzido, no início da década de 90, o pino
de fibra de carbono (Composipost, RTD, França) que tem um módulo de
elasticidade semelhante ao da dentina
41
. A presença das fibras paralelas
na resina desse pino permite que ele absorva e dissipe tensões
37
.
Recentemente, outros tipos de pinos de fibra têm sido desenvolvidos com
o objetivo de compensar as limitações estéticas do antecessor
78
,
resultando na introdução de pinos de fibra de vidro e quartzo branco, pois
do ponto de vista mecânico, todos estes atuais pinos de fibra apresentam
características semelhantes
72
. Mais recentemente, estes pinos foram
produzidos usando matrizes translúcidas que permitem propagação da luz
para tentar aumentar o grau de polimerização de materiais fotoativados
72
.
Esta nova geração de sistemas de pino intra-radiculares é
projetada para ser biocompatível, resistente à corrosão, capaz de aderir à
estrutura dentária, estético, além de permitir reparo quando o sistema de
pino e núcleo falha
83, 105
. Acredita-se que a criação de um sistema mono-
bloco dentina-pino-núcleo por meio de adesivo dentinário permitiria
melhor distribuição de forças ao longo da raiz
83, 105
. Então, se cargas
excessivas forem aplicadas ao dente, o pino poderá absorver tensões,
reduzindo a possibilidade de fratura radicular
83, 84
. Desta forma, o pino de
fibra de vidro paralelo utilizado neste estudo foi selecionado com base em
relatórios prévios sobre sua habilidade em distribuir mais uniformemente a
força oclusal e, assim, reduzir o risco de fratura radicular
8, 84, 109, 112
.
Embora não estejam relacionados ao presente trabalho, os
pinos cerâmicos de zircônio têm um alto módulo de elasticidade e não são
tão flexíveis quanto os pinos de fibra
94
. Assim, as forças oclusais são
transmitidas diretamente do pino à interface do dente sem a absorção das
Discussão
151
tensões
37
. A resistência à fratura radicular dos pinos de zircônio é
semelhante aos pinos de titânio, 107.8 kgf e de 105.8 kgf,
respectivamente, quando cimentados em canais radiculares intactos
20
. As
vantagens destes pinos é que são estéticos, fáceis de serem manipulados
e inseridos no conduto radicular
78
. Porém, Asmussen et al.
7
(1999)
demonstraram que as fraturas radiculares de dentes tratados
endodonticamente restaurados com pino de fibra de carbono são menos
extensas que com pinos cerâmicos, podendo ser uma grande
desvantagem desses últimos, pois podem levar à fraturas radiculares
irreparáveis
3
. Além disso, se ocorrer a fratura do pino, a remoção é
extremamente difícil
94
.
Diante dos fatos, verifica-se que os pinos de fibra seriam os
mais indicados para a restauração de dentes tratados endodonticamente,
principalmente se estes apresentam algum comprometimento
biomecânico.
Raízes biomecanicamente comprometidas ou debilitadas
são aquelas que geometricamente apresentam canais radiculares
alargados, cônicos, não retentivos, de paredes dentinárias finas
58
que as
tornam muito frágeis para resistir à carga mastigatória normal
105
. Nestas
situações, este fator agravante torna os procedimentos restauradores
mais críticos e relativamente imprevisíveis
74, 106
sendo, talvez, a situação
clínica onde se combinam todas as condições desfavoráveis do ponto de
vista mecânico
74
e adesivo
22, 86, 108
. O grande problema no
restabelecimento destas raízes debilitadas não é a amplitude do canal
radicular, mas sim o fato de que a parede da dentina radicular
remanescente está fina, frágil e propensa à fratura. Se esta ocorresse, o
dente se tornaria muitas vezes impossível de ser restaurado
80, 105
.
Estes canais severamente debilitados, muitos em dentes
anteriores, são resultados de cáries recorrentes que se estendem a
dentina radicular ao redor de pinos pré-existentes ou pela necrose pulpar
antes da completa formação radicular em um paciente jovem
105
. Outras
Discussão
152
condições menos comuns incluem anomalias de desenvolvimento como
fusão e geminação, reabsorção interna e danos iatrogênicos resultando
também em um canal radicular amplo
105
. Nestes casos, os métodos
tradicionais de restauração usando retentores intra-radiculares são
freqüentemente insatisfatórios ou até mesmo inviáveis
105
. Portanto, é
válida a avaliação experimental dos materiais restauradores e dispositivos
intra-radiculares disponíveis para se tentar restaurar essas raízes, ou
seja, a recomposição biomecânica interna de uma estrutura
comprometida, tornando-a capaz de suportar e reter um pino, bem como
uma restauração a fim de prolongar a sua função
67
. Tecnicamente, o
profissional deve, ao mesmo tempo, reforçar a estrutura dentária
remanescente e alcançar a maior forma de retenção e resistência do pino
selecionado
77
. Além disso, para assegurar a estabilidade da restauração
provida de pino intra-radicular, Kimmel
58
(2000) destaca que as
densidades remanescentes da parede radicular deveriam ser de, pelo
menos, 1mm.
Desta forma, as pesquisas que avaliam o tratamento de
raízes debilitadas se concentram principalmente em situações de extrema
fragilidade radicular onde, clinicamente, muitas vezes em decorrência da
complexidade da restauração e pela longevidade questionável do
tratamento, indica-se a extração
20, 77, 83
.
Na tentativa de se evitar esta
perda precoce e de se restabelecer a função dessas raízes, diferentes
sistemas de pinos e materiais restauradores já foram associados, frutos
da evolução da terapia endodôntica, advento das técnicas adesivas e
desenvolvimento de materiais para este fim
20, 74, 77, 83, 98
, permitindo um
tratamento conservador de raízes debilitadas
65-67, 69, 70
.
Embora pinos pré-fabricados estejam disponíveis em vários
diâmetros e possam ser retidos ativa ou passivamente, eles sozinhos são
contra-indicados em dentes debilitados com canais radiculares amplos
58
.
Nestas situações, devido ao ajuste impreciso do pino pré-fabricado, o
operador é obrigado a usar grandes quantidades do agente cimentante,
Discussão
153
como meio de substituir a estrutura dentária perdida e de preencher o
excesso de espaços vazios dentro do canal radicular
105
. O cimento,
nestas condições, é considerado a parte mais fraca do complexo dente-
pino-núcleo e pode comprometer o prognóstico a longo prazo
58, 67, 105
.
Nestes casos, deve-se tentar “restaurar” o conduto, de
alguma forma, a fim de recompor a sua resistência biomecânica
67, 105
.
Este reforço da estrutura intra-radicular comprometida deriva da técnica
adesiva usada no esmalte e dentina para procedimentos restauradores,
criando-se uma unidade mecanicamente homogênea
36
. Exemplo disso é
a utilização de resina composta para aumentar a espessura da parede
radicular, tentando diminuir o risco de fratura e, se insuficiente estrutura
dentária coronal estiver presente, um dispositivo intra-radicular pode ser
utilizado para reter a parte coronária
67, 98, 105
.
A escolha da resina composta fotopolomerizável para
reforço radicular foi baseada em pesquisas que recomendaram este
material para propósitos restauradores juntamente com a terapia
endodôntica
43, 62, 67, 92, 112
. Esta resina composta já foi utilizada na sua
forma autopolimerizável
70, 105
e fotopolimerizável
20, 47, 67, 70, 74, 98, 115, 116
. A
desvantagem do uso de resinas compostas autopolimerizáveis é o difícil
controle do tempo da reação de polimerização principalmente na porção
apical do canal radicular
67, 105
. Embora o uso de resina composta
fotopolimerizável permitisse maior controle do tempo de presa para
inserção correta no canal radicular
67
, a desvantagem seria sua limitada
profundidade de polimerização, devido à transmissão parcial de luz pelo
material que é de somente 4 a 5mm com o método convencional de
fotopolimerização, através da luz halógena
105, 115
.
Na tentativa para superar esta limitação na profundidade de
polimerização, aliada à busca de um substituto adequado para o tecido
dentinário radicular perdido e com a introdução dos pinos reforçados por
fibra, surgiu um novo conceito reabilitador onde vários componentes da
restauração (sistema adesivo, agente cimentante, pino e material de
Discussão
154
preenchimento) constituem um complexo mecanicamente homogêneo.
Tem-se atribuído a este sistema de restauração em monobloco, com o
emprego de materiais adesivos com propriedades físicas semelhantes às
da dentina
7, 61
, um comportamento similar àquele de um dente íntegro
frente às cargas funcionais
117
.
Técnicas como o uso de pino foto-transmissor
20, 43, 67
(sistema Luminex, Dentatus, E.U.A.) bem como de pinos de fibra
translúcidos
36
foram desenvolvidas na tentativa para simplificar o
procedimento de cimentação do pino e reforço radicular, proporcionando
melhores condições de polimerização dos materiais resinosos
fotopolimerizáveis. Ainda, a utilização da técnica designada cimentação
one-shot (um-tiro), onde o sistema adesivo, o agente cimentante e o pino
são simultaneamente inseridos para posterior fotopolimerização
36
, são
alternativas para reabilitar dentes com canais radiculares debilitados.
A utilização de diversos materiais relatados pela literatura
como o cimento de ionômero de vidro convencional
64, 112
, o cimento de
ionômero de vidro reforçado por partículas metálicas
66
, o cimento de
ionômero de vidro modificado por resina
42, 74
, resina composta modificada
por poliácidos
74
, o cimento resinoso
64, 71, 74, 77
, o cimento de policarboxilato
de zinco
64
, o cimento de fosfato de zinco
64
, a resina composta
43, 74, 98, 104,
112
, a fibra de polietileno
83
e os pinos intra-radiculares
71
, são tentativas
para se encontrar um substituto adequado ao tecido radicular perdido.
Dependendo do material usado e suas propriedades físicas, o pino e
núcleo podem absorver estresses oclusais e funcionais, redirecionando-
os mais uniformemente no longo eixo da raiz remanescente
28
.
Assim, dispositivos intra-radiculares associados a vários
materiais para reforçar as paredes da dentina radicular têm sido usados
para tentar aumentar a resistência à fratura das raízes debilitadas
43, 67
.
Entretanto, não há ainda nenhum consenso na literatura sobre qual
material e técnica são os mais indicados
71
.
Discussão
155
Diante deste contexto, o presente trabalho avaliou, através
da compressão estática, a resistência ao fracasso de raízes debilitadas
reforçadas com resina composta fotopolimerizável (Tetric Ceram, Ivoclar
Vivadent), cimento de ionômero de vidro reforçado por resina (Vitremer,
3M ESPE), cimento resinoso dual e autopolimerizável (Variolink II e
Multilink-Ivoclar Vivadent, respectivamente) e um novo cimento resinoso
auto-adesivo (RelyX Unicem, 3M ESPE). Vale ressaltar que os cimentos
Variolink II, Multilink e RelyX Unicem até o presente momento nunca
foram utilizados para este propósito, mas foram empregados neste
trabalho com base em estudos prévios que utilizaram a mesma família de
cimentos resinosos para este fim
20, 35, 42, 43, 64, 71, 74, 77, 83, 98, 112, 116
, não
necessariamente da mesma marca comercial.
Os cinco tipos de materiais a serem inseridos nos canais
radiculares debilitados foram selecionados devido aos seus diferentes
métodos de condicionamento e modos de polimerização, representantes
de um grupo de materiais adesivos que possibilitam o seu uso em canais
radiculares
64
. Há que se ressaltar que o cimento de fosfato de zinco,
neste trabalho, foi desconsiderado como material de reforço, apesar do
seu módulo de elasticidade estar próximo ao dentina (22,4 GPa), em
decorrência dos fracassos observados em decorrência da sua fragilidade
e baixo poder de união à dentina, esmalte e metal
64
.
Porém, a expectativa de se criar monoblocos com adesão à
dentina em canais radiculares parece ser irreal. O desempenho da técnica
adesiva em canais radiculares é comprometido por causa do pobre
controle da umidade, da espessa camada de smear layer, da
acessibilidade durante a manipulação dos materiais, da dificuldade de
fotopolimerizar o sistema adesivo e demais materiais envolvidos que
dependam da luz e, por fim, do fator de configuração cavitária altamente
desfavorável
90, 108
. Recentemente foi demonstrado que a retenção do pino
de fibra é derivada mais de fricção mecânica que de verdadeira adesão à
dentina intra-radicular, que os sistemas adesivos não foram capazes de
Discussão
156
penetrar completamente a camada de smear layer, e que devido à
capacidade tampão desta smear layer, o condicionamento com ácido
fosfórico não criou uma camada híbrida uniforme
45
. Assim, as diferenças
nas propriedades mecânicas de cimentos resinosos e demais materiais
utilizados no conduto radicular podem resultar em um aumento no
coeficiente de fricção
29
e influenciar diretamente no comportamento
biomecânico das restaurações dos dentes tratados endodonticamente,
principalmente das que apresentam raízes debilitadas.
6.3 Da metodologia empregada
Atualmente, as políticas de saúde na Odontologia são
orientadas para prevenção e tratamento precoce das enfermidades mais
prevalecentes, como cáries, doença periodontal e anomalias dento-
maxilares
19
. Esta filosofia conservadora dificultou a obtenção de dentes
humanos para pesquisas in vitro e essa questão fica ainda mais crítica
quando se necessita de dentes anteriores para realização de
experimentos, uma vez que, de um modo geral, são os menos
extraídos
19
. Além da escassez de dentes humanos não cariados
extraídos, existe também o aspecto ético de usá-los em trabalhos
científicos, esbarrando na Lei nº 9.434, de 02/04/1997, que proíbe a
extração pós-morte e o comércio de órgãos dentais
19
. Uma alternativa
para solução deste impasse foi o uso de dentes bovinos, que são
facilmente obtidos, além de apresentarem baixos índices de cáries
19
.
Dessa forma, esta pesquisa foi conduzida em dentes
bovinos por serem de pronta disponibilidade e possuírem um tamanho
maior, o que acaba facilitando as manobras técnicas
79
. Carvalho et al.
20
(2005) são favoráveis à utilização de incisivos bovinos por permitirem uma
melhor padronização da amostra. De acordo com Mendoza et al.
77
(1997)
uma maneira para diminuir o alto desvio padrão em estudos de fratura
Discussão
157
radicular é tentar coletar dentes de dimensões semelhantes, tarefa essa
extremamente subjetiva e demorada. Assim, todas as raízes foram
cuidadosamente selecionadas a fim de padronizar o tamanho e sua
qualidade. Yoldas et al.
116
(2005) relatam que, mesmo utilizando dentes
com dimensões aproximadas, a forma do canal e o contorno do dente,
bem como a espessura de dentina afetam significativamente a
distribuição de tensão em tecidos remanescentes. Portanto, no presente
trabalho as espessuras do remanescente radicular também foram
padronizadas a fim de minimizar os desvios padrões dos resultados.
Todas as raízes selecionadas receberam tratamento
endodôntico fundamentados nos trabalhos de Saupe et al.
98
(1996),
Mendoza et al.
77
(1997), Li et al.
64
(2006), Gonçalves et al.
43
(2006), Wu et
al.
112
(2007), preparando-se o conduto radicular para receber um pino
com 8mm de comprimento intra-radicular. Faria et al.
36
(2007) dispõem
que, na maioria dos dentes tratados endodonticamente, os pinos são
cimentados a uma profundidade de 8 a 10mm.
Durante o tratamento endodôntico, os canais foram
obturados com guta-percha associada a cimento endodôntico Sealer 26
(Dentsply Maillefer) à base de hidróxido de cálcio, a fim de não interferir
na resistência adesiva dos materiais resinosos à dentina do conduto
radicular. Dados prévios da literatura mostram que o tipo de cimento
endodôntico não tem nenhum efeito prejudicial na retenção do pino de
fibra
73, 76
, enquanto que Baldissara et al.
10
(2006) demonstraram que o
cimento endodôntico contendo eugenol, se não for removido, pode
interferir na polimerização dos cimentos resinosos
10
. Um dos primeiros
passos para se eliminar a possibilidade de interferência negativa do
eugenol na cimentação adesiva, evitando-se assim o comprometimento
da polimerização do cimento resinoso, é a utilização de um cimento
endodôntico à base de hidróxido de cálcio (Sealer 26 – Dentsply).
As soluções irrigadoras utilizadas no canal radicular durante
tratamento endodôntico foram o hipoclorito de sódio (NaOCl – 1%) e
Discussão
158
agentes quelantes, pois é amplamente aceito que um método efetivo para
remover o remanescente orgânico e inorgânico é irrigar o canal radicular,
alternando NaOCl e ácido etileno-diamino-tetra-acético a 17% (EDTA)
seguido por uma irrigação final com NaOCl para parar o efeito da
quelação
32
. A utilização do EDTA para o tratamento da superfície do canal
radicular tem sido indicada por ser um quelante que possui a capacidade
de remover seletivamente a hidroxiapatita sem prejudicar a estrutura da
matriz de colágeno, além de remover a smear layer, facilitando a ação em
profundidade do hipoclorito de sódio que, por sua vez, é capaz de
degradar substância orgânica e desempenhar ação bactericida
55, 101
.
Entretanto, nesse estudo, após o tratamento endodôntico e durante a fase
de remoção parcial da guta-percha para preparar o conduto para receber
o pino e/ou o reforço, o NaOCl não foi utilizado como solução irrigadora
devido aos seus efeitos negativos na resistência de união de sistemas
adesivos relatados por Perdigão et al.
88
(2000) e Carvalho et al.
22
(2004).
Para uma maior segurança, aguardou-se um período de duas semanas
entre o tratamento endodôntico e a cimentação do pino, com a finalidade
de diminuir a quantidade de oxigênio residual presente nas paredes do
canal radicular, proveniente da irrigação com NaOCl a 1%. Além disso, o
preparo do canal radicular com brocas adequadas para posterior inserção
do pino determinou o desgaste da dentina radicular superficial e,
conseqüente, exposição de uma dentina mais profunda, sem o contato
direto com a solução irrigadora.
A remoção da guta-percha e cimento endodôntico, para
preparar o conduto para receber o pino, seguiu uma seqüência de
desgaste com fresas, a fim de criar espaço para a inserção passiva do
pino de fibra pré-fabricado. A remoção mecânica da dentina impregnada
de cimento endodôntico das paredes do canal durante o preparo do
conduto radicular é um passo crítico para conseguir ótima retenção do
pino
15
. Serafino et al.
99
(2004), após avaliação por microscopia eletrônica
de varredura da superfície da dentina radicular preparada para receber
Discussão
159
um pino, mostraram a dificuldade na obtenção de uma superfície de
dentina limpa e satisfatória para adesão de materiais resinosos, apesar do
condicionamento ácido e posterior lavagem com água destilada. Mesmo
após o condicionamento com ácido fosfórico observaram restos de
cimento endodôntico, guta-percha e smear layer nos vários níveis do
conduto radicular, em alguns casos até mesmo a presença de tampões
desses materiais. É provável que durante o procedimento de
condensação, cimento endodôntico e guta-percha penetrem nos túbulos
dentinários. Teoricamente, a ação das fresas usadas na remoção do
material de preenchimento da raiz para criar espaço ao pino, auxiliada
pelo calor gerado pela fricção da broca, produz uma nova smear layer rica
em restos de cimento endodôntico e guta-percha. Isto pode diminuir a
penetração e a ação de substâncias químicas como o ácido fosfórico
99
.
Após a remoção parcial de guta-percha, o grupo Vario-RI
foram preparados com brocas Largo nº 4 e 5 para receber o pino de fibra,
alargando o conduto até 1.5mm de diâmetro, de tal forma a deixar um
remanescente de parede radicular de 2 a 2.5mm. O grupo das raízes
debilitados receberam ainda um desgaste adicional com ponta
diamantada nº1016 (∅ 1.8mm) até 8mm de profundidade, 3017 HL (∅ 2.5
mm) até 5mm e 3018 HL (∅ 3mm) até 3mm, de tal forma a deixar um
remanescente de parede radicular de 0.50 – 0.75 mm no terço cervical da
raiz, fundamentados nos trabalhos de Saupe et al.
98
(1996) e Marchi et
al.
74
(2003). Isto pode ser justificado com base nos trabalhos de Johnson
et al.
56
(2000) e Marchi et al.
74
(2003) que relataram que somente em uma
condição de extrema fragilidade radicular, com paredes radiculares finas,
poderia se demonstrar o potencial de reforço da estrutura dentária
remanescente, provida pelos materiais restauradores. O presente trabalho
padronizou o remanescente da parede radicular seguindo as
recomendações de Newman et al.
83
(2003), que sugeriram estudos
adicionais nos quais as espessuras das paredes dentinárias radiculares
poderiam ser reduzidas significativamente e serem padronizadas, a fim de
Discussão
160
avaliar a real capacidade de reforço radicular dos materiais
experimentados.
Com base em informações providas por Carvalho et al.
22
(2004) e Sigemori
101
(2006), o uso do EDTA, a princípio, não causa
prejuízos significantes à posterior aplicação dos sistemas adesivos
(convencionais ou auto-condicionantes). Assim, para tentar aumentar a
retenção do cimento à dentina radicular, foi estabelecido executar em
todos os grupos uma irrigação com 10 ml de EDTA a 17% por 1 min,
prévio aos procedimentos restauradores, a fim de auxiliar na remoção
superficial da nova camada de smear layer
18
. Em seguida, foi executada
lavagem com água destilada e condicionamento com ácido fosfórico 35%-
37%, por 15s, para remoção adicional da smear layer e desmineralização
da dentina antes dos procedimentos adesivos
99
, exceto no grupo do
cimento RelyX Unicem e Multilink, no qual se utilizou sistemas auto-
condicionantes, bem como nos grupos aonde foi utilizado cimento de
fosfato de zinco (NMF-RI e NMF-RD), que seguiu a cimentação
convencional.
Dos materiais selecionados para reforçar a raiz, justifica-se o
uso do cimento resinoso dual (Variolink II) por oferecer benefício dos
componentes auto e fotopolimerizáveis. Constitui em um material com um
maior tempo de trabalho, capaz de atingir um alto grau de conversão, na
presença ou na ausência de luz
17
. Não obstante, trabalhos de Jardim
55
(2004), Kumbuloglu et al.
59
(2004), Faria et al.
36
(2007), Aksornmuang et
al.
4
(2007) e Piwowarczyk et al.
91
(2007) mostraram que os cimentos
resinosos duais são dependentes da fotopolimerização. Assim, um grau
inadequado de conversão é esperado quando a energia da luz não está
disponível
24, 55
e polimerização adequada é necessária para prover ótimas
propriedades mecânicas
36
e adesivas
91
, levando à conclusão de que
cimentos resinosos duais sempre devem ser fotopolimerizados
36
.
Então, durante cimentação do pino, áreas marginais
expostas podem ser largamente auxiliadas por ambos os modos, auto e
Discussão
161
fotopolimerização, porque o cimento resinoso está prontamente acessível
à luz do fotopolimerizador
36
, ao passo que, nas regiões mais profundas,
uma redução significante na intensidade ocorre como resultado da
dispersão da luz dentro do cimento resinoso e sombreamentos
produzidos pela estrutura do dente e do pino
26
. Deste modo, no presente
trabalho convencionou-se fotopolimerizar todos os cimentos resinosos
duais com o intuito de padronizar esta variável. Ainda com base nestas
informações, justifica-se também a avaliação de um cimento resinoso
autopolimerizável (Multilink, Ivoclar Vivadent) que não depende da luz
para sua polimerização, a fim de se verificar possíveis vantagens sobre o
cimento dual em condutos radiculares debilitados, bem como o uso do
cimento de ionômero de vidro reforçado por resina (Vitremer, 3M) devido
à sua tripla forma de polimerização (reação ácido-base, auto e
fotopolimerização), assegurando uma completa polimerização do material
(informação do fabricante), o que melhora as suas propriedades
mecânicas.
Porém, a técnica adesiva multi-passo é complexa e bastante
sensível e, conseqüentemente, pode comprometer a efetividade da união.
Recentemente, um novo cimento resinoso foi introduzido na Odontologia,
combinando o uso de adesivo e cimento em uma única aplicação,
eliminando a necessidade de pré-tratamento do dente e da restauração
31
.
Esta praticidade técnica deste novo cimento RelyX Unicem (3M ESPE),
considerado auto-adesivo, motivou a sua eleição como um dos grupos
experimentais do presente trabalho. As propriedades adesivas são
atribuídas aos monômeros ácidos que desmineralizam e infiltram o
substrato dentinário, resultando em uma retenção micromecânica.
Reações secundárias têm sido informadas que promovem adesão
química à hidroxiapatita (3M ESPE RelyX Unicem perfil do produto),
semelhante aos cimentos de ionômero de vidro
31
, bem como reação de
tripla presa similar ao ionômero reforçado por resina (Vitremer, 3M ESPE).
Discussão
162
Os procedimentos adesivos de todos os grupos foram
padronizados seguindo as instruções do fabricante, uma vez que a
literatura mostra uma limitação técnica em se alcançar uma adesão
favorável nos condutos radiculares, independentemente do adesivo
empregado
22
. A aplicação destes no interior do conduto radicular foi
padronizada com o uso do pincel tipo microbrush, já que promove uma
melhor uniformidade na formação da camada híbrida ao longo do canal
radicular que os pincéis plásticos convencionais
55, 110
. De acordo com
Vichi et al.
110
(2002), os pincéis convencionais não conseguem levar o
sistema adesivo às porções mais profundas dos canais, pois suas cerdas
apresentam normalmente 4 a 5mm de comprimento, não sendo
suficientes para atingir a região mais apical, diferentemente do que
acontece com o pincel microbrush, cujo formato favorece a aplicação
intra-radicular.
Somente no grupo Tetric-RD, o reforço radicular com resina
composta foi realizado utilizando o adesivo de três passos (Scotchbond
Multi Purpose Plus, 3M ESPE) no seu modo autopolimerizável, com base
na informação prévia de que este adesivo pode criar um embricamento
micromecânico mais espesso entre cimento resinoso e dentina
condicionada que com sistemas adesivos one-step (simplificados)
86, 94
,
sendo mais efetivo também no terço apical
111
, pois não existe
comprometimento da polimerização
55
. Nos terços cervical e médio, as
formações da camada híbrida e das infiltrações de adesivos também
mostraram se mais uniformemente formadas
111
.
Após os procedimentos restauradores da porção radicular,
de acordo com os grupos experimentais, a porção coronária foi
confeccionada com 6mm de altura e 5mm de largura, tanto para o núcleo
metálico fundido como para o núcleo de preenchimento de resina
composta, semelhante ao executado por Maccari et al.
71
(2007), a fim de
respeitar os princípios biomecânicos de uma restauração de um dente
tratado endodonticamente.
Discussão
163
A resina composta fotopolimerizável Tetric Ceram (Ivoclar
Vivadent) foi selecionada para confecção do núcleo de preenchimento,
nos grupos que receberam pino de fibra de vidro, com base nas
informações providas por Cohen et al.
27
(1997) e Ricketts et al.
94
(2005)
que dispõem que a combinação de pino pré-fabricado e resina composta
para confecção do núcleo de preenchimento mostra ser mais resistente à
fratura que outros materiais. Além disso, apresenta vantagens adicionais
como adesão à estrutura dentária e ao pino de fibra por meio dos
adesivos dentinários, bem como a estética mais favorável
94
. Nos grupos
do núcleo metálico fundido, a porção coronária foi confeccionada em
componente único com a parte radicular, com liga de Ni-Cr.
A montagem do corpo de prova do presente estudo, a fim de
ser submetido ao ensaio mecânico de resistência à fratura radicular, foi
realizada tendo como base os trabalhos de Guzy, Nicholls
50
(1979),
Sirimai et al.
102
(1999), Akkayan, Gulmez
3
(2002), Oliveira
84
(2002),
Newman et al.
83
(2003) e Wu et al.
112
(2007) tentando simular a presença
do ligamento periodontal, cobrindo a superfície radicular com material
elastomérico, para permitir melhor distribuição de estresse da coroa para
a raiz e se aproximar de uma condição clínica mais real. Guzy, Nicholls
50
(1979) afirmaram que a aplicação da silicona de condensação de 0.25mm
de espessura, aproximadamente à largura do ligamento periodontal,
simularia esta estrutura. Akkayan, Gulmez
3
(2002) e Newman et al.
83
(2003) simularam a presença do ligamento periodontal com poliéter,
enquanto que Wu et al.
112
(2007) e Sirimai et al.
102
(1999) simularam com
uma fina camada de silicona de adição de aproximadamente 0.1 a 0.2mm
de espessura. Contrariamente, Hunter et al.
54
(1989) afirmam que a
simulação precisa do ligamento periodontal usando materiais
borrachóides é ilusória. Porém, a não inclusão das raízes diretamente nos
blocos de resina acrílica evita o reforço externo da estrutura radicular por
este material. Reforço rígido da raiz não ocorre clinicamente e isto pode
Discussão
164
conduzir a valores de resistência distorcida e possivelmente afetar o
modo de fracasso dos espécimes
71, 84, 102
.
Assim, após a simulação do ligamento periodontal, todos os
espécimes foram incluídos em resina acrílica semelhante aos trabalhos
de Guzy, Nicholls
50
(1979), Johnson et al.
56
(2000), Marchi et al.
74
(2003),
Zogheib
117
(2005). Desta forma, tentativas foram feitas visando simular os
ligamentos periodontais e estruturas de suporte dos dentes, não sendo as
raízes incluídas diretamente em blocos de resina acrílica. As camadas
finas de material borrachóide simularam os ligamentos periodontais, e o
alvéolo e blocos de resina acrílica foram usados para simular as
estruturas ósseas.
Ainda seguiu-se metodologia semelhante aos trabalhos
realizados por Marchi et al.
74
(2003) e Zogheib
117
(2005) onde 3mm da
porção radicular cervical não foram incluídos na resina acrílica para
simular a distância biológica, pois, de acordo Johnson et al.
56
(2000), a
exposição da dentina radicular deveria simular as condições clínicas de
sustentação dada a dentes saudáveis através do osso alveolar,
resultando em tensões menos catastróficas por causa do momento menor
de dobramento e tensões máximas localizadas muito mais cervicalmente.
Momento maior de força leva à uma tensão de dobramento irreal e maior
na interface da parede vestibular/material de inclusão e induzem todas as
fraturas nesta interface.
Com o corpo de prova confeccionado, o ensaio mecânico foi
realizado diretamente sobre o núcleo e não sobre uma coroa, a fim de
evitar a mistura de uma grande quantidade de materiais heterogêneos, ou
seja, de pino intra-radicular, cimento, núcleo e coroa
28
. Ainda, as coroas
totais agem distribuindo a carga mais uniformemente sobre o núcleo
81
e
concentram as forças nas regiões externas do terço coronário da raiz,
especialmente nas interfaces de materiais com diferentes módulos de
elasticidade
9
. Cormier et al.
28
(2001), trabalhando com pino de fibra de
carbono, fibra de vidro, zircônio, titânio e fundido de liga de Au-Pd,
Discussão
165
verificaram maiores diferenças estatísticas entre os grupos quando o
ensaio mecânico foi realizado diretamente sobre o núcleo. Quando a
carga foi aplicada sobre a coroa total metálica fundida de liga Au-Pd e
com pelo menos 1mm de estrutura dentária axial sadia, não observaram
diferenças estatísticas na resistência à fratura a não ser no grupo de
pinos de fibra de vidro, que apresentou a menor resistência. Assim, no
presente estudo, optou-se em aplicar a carga diretamente no núcleo, a fim
de eliminar a influência da coroa total na resistência à fratura. O objetivo
foi avaliar a resistência à fratura no estágio clínico anterior à instalação da
coroa, ou seja, aplicando-se a carga e criando-se força no pino, estrutura
radicular circunvizinha e núcleo, até identificar o menos resistente desses
fatores, semelhante aos trabalhos realizados por Cormier et al.
28
(2001).
A angulação utilizada durante o carregamento tangencial de
compressão foi em um ângulo de 135º em relação ao longo eixo do dente.
Este ângulo foi selecionado devido à proximidade ao ângulo interincisal
ideal de 134.5º (classificação Classe I de Angle) como determinado pela
análise ortodôntica
74, 78
. Assim, constitui-se em uma angulação
consagrada para ensaio experimental de resistência à fratura de dentes
anteriores superiores tratados endodonticamente, onde a literatura mostra
a utilização de ângulo de 130º
3, 50, 53, 87
ou 135º
43, 64, 71, 74, 78, 92, 98, 112, 117
em relação ao longo eixo da raiz. Uma angulação diferente como, por
exemplo, de 90º entre o dispositivo de aplicação de carga da máquina de
ensaio e o longo eixo do dente, simularia uma força de impacto que um
dente anterior superior poderia receber em um acidente
28
, não
reproduzindo uma condição clínica normal.
Em relação à velocidade de teste, a literatura mostra uma
variação desde 5cm/min, utilizada por Guzy, Nicholls
50
(1979), à
0.5mm/min, utilizada por Maccari et al.
71
(2007). Optou-se por 0.5mm/min
semelhante aos utilizados por Mendoza et al.
77
(1997), Johnson et al.
56
(2000), Pontius, Hutter
92
(2002), Marchi et al.
74
(2003), Newman et al.
83
(2003), Mitsui et al.
78
(2004), Zogheib
117
(2005) e Maccari et al.
71
(2007),
Discussão
166
uma vez que Carvalho et al.
20
(2005) dispõem que velocidades maiores,
por exemplo a partir de 3cm/min, poderiam causar força de impacto ao
invés de compressão.
Em relação ao ponto de aplicação de carga, foi utilizada
metodologia semelhante ao informado por Zogheib
117
(2005), que aplicou
a carga a 3mm da margem incisal em uma porção coronária de 6mm,
sobre um guia confeccionado na face palatina, de tal forma que a ponta
ativa da máquina de ensaio fosse direcionada sempre para o centro da
mesma superfície, no seu terço médio. Isto foi possível devido ao
dispositivo desenvolvido para posicionar os corpos de prova na máquina
de ensaio.
Assim, os espécimes foram submetidos a uma carga
compressiva tangencial em uma máquina de ensaios mecânicos (MTS
810, MTS Systems Corporation, USA) a um ângulo de 135º em relação ao
longo eixo das raízes, a uma velocidade de 0.5mm/min, até a sua
fratura/fracasso. É importante enfatizar que para o teste in vitro do
presente trabalho, o momento do fracasso é confirmado por uma
diminuição súbita na medida da força na máquina de ensaio. Então, os
espécimes considerados fraturados/fracassados não necessariamente
foram separados em 2 partes
43
.
6.4 Dos resultados
6.4.1 Resistência à fratura radicular
As primeiras tentativas de reforço radicular não foram
baseadas em evidência científicas, mas sim em relatos de casos clínicos
e adaptações de materiais para tentar reforçar uma raiz debilitada
34, 35, 58,
65-67
. Entretanto, existe um consenso nos trabalhos clínicos, onde a maior
preocupação seria preservar a estrutura radicular, prevenindo contra uma
possível fratura e possibilitando um reforço da estrutura, tornando-a capaz
Discussão
167
de suportar uma restauração coronária definitiva, desta forma, nestes
casos, contra-indicando o uso de núcleo metálico fundido
34, 35, 58, 66, 67, 105
.
A literatura ainda mostra que os materiais adesivos utilizados para reforço
radicular de raízes debilitadas melhoram a sua resistência mecânica em
comparação com as mesmas raízes debilitadas sem reforço, restauradas
com dispositivos intra-radiculares metálicos
20, 42, 43, 71, 77, 98, 112, 116
,
melhorando assim a restaurabilidade dos dentes tratados
endodonticamente, mas este grau de reforço não atinge a resistência de
raízes biomecanicamente íntegras
74
.
Neste contexto, Lui
65
(1987) descreveu uma técnica de
reforço radicular utilizando resina composta autopolimerizável associada a
um pino metálico paralelo. A desvantagem deste sistema era a falta de
controle sobre a reação de polimerização do compósito colocado na
porção apical do canal radicular
105
. Em seguida, Lui
66
(1992) sugere a
utilização intra-radicular do cimento de ionômero de vidro reforçado com
partículas metálicas Cermet (Ketac-Silver, Espe) para reforço de raízes
debilitadas de dentes anteriores. O autor baseia-se nas propriedades
mecânicas melhoradas deste cimento em relação ao cimento de ionômero
de vidro convencional, adesão à estrutura dentária, estabilidade
dimensional, selamento e coeficiente de expansão térmico semelhante à
estrutura dentinária, permitindo excelente adaptação a longo prazo, desde
que o material seja manipulado corretamente. Porém, a desvantagem do
Cermet é que apresenta propriedade mecânica inferior à resina
composta
67
. O mesmo autor
67
, em 1994, ainda apresenta um outro
trabalho clínico realizando reforço da porção intra-radicular debilitada com
resina composta fotopolimerizável auxiliada por um pino plástico, liso e
foto-transmissor (Luminex, Dentatus, E.U.A.), acreditando em uma
polimerização mais efetiva do material nas porções mais profundas.
Kimmel
58
(2000) e Erkut et al.
35
(2004) descreveram uma
técnica alternativa para restaurar um canal radicular alargado em um
dente anterior associando fibra de polietileno (Ribbond; Ribbond Inc,
Discussão
168
E.U.A.) com pino de fibra de vidro. A idéia consiste em criar um complexo
resistente e flexível adaptado nas paredes do conduto radicular, aonde as
fibras de polietileno são introduzidas no espaço ao redor do pino. Após a
restauração deste canal radicular e confecção do núcleo de
preenchimento em resina composta cria-se uma estrutura capaz de
suportar uma coroa total ou até mesmo servir como pilar para prótese fixa.
A desvantagem é que a introdução adicional de fibras de polietileno no
conduto radicular é um processo relativamente demorado, como
vantagens citam que é um material biocompatível, inerte, incolor e
translúcido.
Duprez et al.
34
(2004) descrevem a utilização do cimento de
ionômero de vidro condensável (Fuji IX, GC América) como meio de
fortalecer as paredes dentinárias finas da raiz, tornando mais seguro o
tratamento endodôntico e restaurador de dentes necrosados imaturos.
Tait et al.
105
(2005) através de uma série de documentos,
mostram a complexidade de se reabilitar um dente tratado
endodonticamente e fazem uma consideração exclusiva sobre
restauração de raízes debilitadas, descrevendo uma técnica viável para
reforço desta estrutura. Consideram viável o uso de resina composta
fotopolimerizável, polimerizada no interior do conduto radicular com
auxílio de um pino plástico, liso, translúcido e foto-transmissor (Luminex,
Dentatus, E.U.A.) para restaurar a parede da dentina radicular. Isto
possibilitaria o restabelecimento de um novo conduto radicular de menor
diâmetro com paredes radiculares mais reforçadas. Na técnica original,
após o reforço radicular, um pino metálico era cimentado no canal.
Porém, estes mesmos autores ressaltam que com a evolução dos
sistemas adesivos, pinos de fibras e cimentos resinosos, a restauração
interna da raiz pode incorporar e se beneficiar desses novos materiais e
técnicas adesivas.
Com o intuito de suportar esta necessidade clínica, e
acompanhar a evolução dos materiais, estudos in vitro de resistência à
Discussão
169
fratura radicular de dentes tratados endodonticamente com raízes
debilitadas têm sido realizados a fim de buscar evidências científicas
acerca da melhor forma de reabilitá-las. Trabalhos in vitro foram
conduzidos em dentes humanos
42, 43, 71, 77, 83, 98, 104, 112
, dentes bovinos
20,
74
, dentes artificiais
116
, bem como pela análise de elemento finito
64
. Dentro
dessa filosofia de preservação do órgão dental, o presente experimento
foi realizado para avaliar algumas associações de materiais e técnicas
que poderiam ser utilizados na restauração de uma raiz severamente
debilitada. Os resultados do ensaio mecânico de compressão tangencial,
após análise estatística revelaram diferenças significativas entre os
grupos.
Os resultados menos favoráveis de resistência à fratura
foram observados com o uso de núcleo metálico fundido (NMF) em canais
radiculares debilitados (grupo NMF-RD/107.7436N). Nestas situações,
clinicamente Lui
66
(1992), Kimmel
58
(2000) e Tait et al.
105
(2005) contra-
indicam o uso de NMF devido a estes induzirem um efeito cunha que
podem resultar em fratura radicular de uma raiz já debilitada. Este
estresse interno é diretamente proporcional ao diâmetro do dispositivo
intra-radicular e a resistência à fratura radicular é diretamente
proporcional à quantidade de estrutura dentária remanescente
7, 43, 92, 98
, o
que pode explicar os resultados observados. Tal comportamento foi
demonstrado por Saupe et al.
98
(1996), que concluíram que pinos de
diâmetros maiores (1.8mm) mostraram menor resistência à fratura
radicular que diâmetros menores (1.3mm). Além disso, os NMF são
materiais rígidos, que apresentam um módulo de elasticidade maior que o
da dentina, tendo potencial para transferir e concentrar tensões aplicadas
ao redor da estrutura radicular comprometida, principalmente próximo à
parte cervical das superfícies radiculares, conduzindo a um maior risco de
fratura
54, 116
. Assim, considerando os resultados do presente trabalho, em
situações clínicas nas quais as raízes têm dano extenso, com canal
radicular largo ou com um desenvolvimento imaturo da raiz, o uso de um
Discussão
170
pino metálico fundido convencional está contra-indicado pois, além de
comprometer a estética, transparecendo o acinzentado metálico através
da fina parede radicular
37
, aumenta o risco de fratura radicular
58, 66, 67, 112
.
De um modo geral, nestes casos, não se utiliza pinos intra-radiculares
rígidos (metálicos ou de zircônio, fundidos ou pré-fabricados) apoiados
intimamente nas paredes dentinárias do canal radicular, mas buscam-se
alternativas técnicas para reforçar mecanicamente a estrutura
comprometida, para posterior inserção de retentores intra-radiculares,
criando assim condições para reter e suportar uma restauração coronária
58, 105, 116
. Exemplos são técnicas que removam mínima estrutura dentária
remanescente, utilizem materiais com adequada flexibilidade e módulo de
elasticidade suficiente para absorver o estresse, reforcem e fortaleçam a
raiz, sejam de fácil execução com mínima sensibilidade de técnica, e
unam fraturas e trincas existentes para prevenir propagação ao
periodonto
58, 105
.
Ao contrário do presente trabalho, Maccari et al.
71
(2007)
mostraram maior resistência à fratura radicular em canais alargados
restaurados com NMF de Ni-Cr quando comparado ao reforço provido
pelo cimento resinoso dual (RelyX ARC, 3M ESPE), associado ao pino de
fibra de vidro ou pino de fibra de quartzo. Este comportamento pode ser
explicado pela espessura do remanescente da parede radicular, que
apresentava em média mais de 2mm, ou seja, não foi simulada uma
debilidade radicular extrema (menos de 1mm de remanescente de parede
radicular) e, nestas condições, o uso de materiais para reforço radicular
pode não aumentar a resistência à fratura
50, 56
.
Dessa forma, quando a raiz não está debilitada, o NMF
apresenta os maiores valores de resistência à fratura. Este
comportamento foi confirmado no presente trabalho, onde os resultados
mostraram que o grupo das raízes íntegras que recebeu NMF (grupo
NMF-RI) teve a maior média de resistência à fratura (362.3308 N), com
Discussão
171
diferença estatisticamente significante comparada aos grupos NMF-RD,
Multi-RD, Vario-RD e Vitre-RD.
Uma possível explicação para os maiores valores da média
de resistência à fratura do grupo NMF-RI pode ser devido à perfeita
adaptação dos NMF à parede do canal radicular, em decorrência da
obtenção de núcleos a partir da fundição de um padrão de resina acrílica
que reproduz a anatomia interna do canal radicular
78, 98
, circundados
principalmente por um bom remanescente dentinário radicular
7, 43, 92, 98
.
Um outro fator que pode explicar os resultados está relacionado às
condições de aplicação de carga nos espécimes
93
. Quando a carga foi
aplicada na concavidade palatina do núcleo, os dentes se comportaram
mecanicamente como um cantilever ou uma viga estática fixada no seu
extremo. Nesta situação, a carga de fratura registrada representou a
resistência ao dobramento do cantilever, que se constituiu em uma
estrutura multicomponente incluindo a raiz, a porção coronária, o pino e o
núcleo
93
. Como resultado, os dentes com NMF mais rígidos que qualquer
pino de fibra foram mais resistentes às forças de dobramento e exibiram
cargas de fracasso maiores, opinião semelhante também compartilhada
por Fraga et al.
39
(1998). Esta situação ocorreu no presente estudo, pois,
de acordo com a informação do fabricante, o módulo de elasticidade do
pino de fibra de vidro utilizado é de 18-20 GPa, que é significativamente
menor que o da liga de Ni-Cr (E=154-210 GPa)
6
.
Entretanto, no presente trabalho, ao contrário do trabalho de
Maccari et al.
71
(2007), o grupo das raízes íntegras tratadas com NMF
(grupo NMF-RI: 362.3308 N) não demonstrou diferença estatisticamente
significante quando comparada ao grupo das raízes íntegras que
receberam pino de fibra de vidro (grupo Vario-RI: 299.1094N). Estes
resultados estão de acordo com os trabalhos de Mitsui et al.
78
(2004) que
comprovaram que não havia diferença estatisticamente significante na
resistência à fratura de canais radiculares bovinos restaurados com NMF,
Discussão
172
pinos de fibra de carbono, de fibra de vidro e de zircônia, considerando
uma raiz mecanicamente íntegra.
Vários estudos investigaram a resistência ao fracasso de
raízes que receberam pinos de fibra, comparando-a com os pinos
metálicos
28, 83, 93, 98
. Infelizmente os resultados foram conflitantes.
Trabalho de Cormier et al.
28
(2001), sob condições experimentais
semelhantes, onde a carga foi aplicada diretamente sobre o núcleo de
preenchimento de resina composta, demonstraram uma menor resistência
ao fracasso nos dentes tratados endodonticamente, restaurados com pino
de fibra (108.5 N), comparados respectivamente, a dentes restaurados
com pinos metálicos pré-fabricados de titânio (204.0 N) e fundidos de Au-
Pd (184.7 N). Newman et al.
83
(2003) também mostraram que a carga
para fraturar as raízes que receberam pinos de aço inoxidável foi
significativamente maior que os pinos de fibra de vidro (Fibrekor e Luscent
Anchor). Qing et al.
93
(2007) informam maiores valores de resistência à
fratura radicular de núcleos metálicos fundidos (Ni-Cr) em comparação ao
pino de fibra de vidro/zircônio.
Porém, outros autores concluíram que a resistência à fratura
de raízes restauradas com pino de fibra de vidro é igual ou maior que em
dentes restaurados com pinos metálicos fundidos
78, 98
. Segundo Newman
et al.
83
(2003), uma possível explicação na diferença de resistência à
fratura radicular quando do uso de pinos de fibra de vidro é, em parte,
devido à composição desses pinos. As porcentagens de fibra de vidro,
carga e resina são variáveis de fabricante para fabricante e, quanto maior
o conteúdo de fibras de vidro, maior a resistência exibida por estas
estruturas.
Apesar das raízes íntegras com canal tratado restauradas
com pino de fibra de vidro apresentarem, numericamente, mas não
estatisticamente, os menores valores de resistência ao fracasso que o
NMF observado no presente estudo, não se pode concluir, diante dos
resultados, que este pino de fibra não é satisfatório para uso clínico.
Discussão
173
Ferrario et al.
38
(2004) informaram que a força de mordida em um dente
unitário de adultos jovens saudáveis (idade média de 20 anos, com
dentição permanente completa) de homens e mulheres, varia de 94 a
190N em dentes anteriores. Ainda Tan et al.
107
(2005) informam que a
carga máxima nos dentes anteriores é variável, mas o valor em média
não ultrapassa a 200N, em uma oclusão normal, que é muito mais baixo
que a carga de fracasso do grupo de pinos de fibra (299.1094 N)
encontrados neste estudo. Aliás, seguindo esta linha de raciocínio, o
único grupo que apresentou resistência à fratura abaixo de 200N foi o
grupo das raízes debilitadas restauradas com NMF (NMF-RD: 107.7436
N), o que acaba mais uma vez contra-indicando esta modalidade de
tratamento em dentes anteriores debilitados. Então, pode ser sugerido
que o uso de pino de fibra de vidro seria um tratamento indicado em
dentes anteriores com canal tratado e raízes íntegras, pois estes
resistiriam às forças oclusais normais.
Uma vantagem dos pinos de fibra de vidro cimentados
adesivamente é que possuem uma capacidade de absorção e re-
distribuição mais homogênea de tensões ao remanescente dental, por
apresentarem um módulo de elasticidade (E) semelhante ao da dentina
75,
83, 84
. A concentração de tensões tem sido relacionada com os dispositivos
intra-radiculares rígidos (metálicos ou cerâmicos), pelo fato de
apresentarem (E) consideravelmente maior que o da dentina
5, 7, 60, 89
. Com
base nestes estudos de distribuição de tensões, parece ser evidente o
efeito de concentração de tensões nas paredes radiculares com pinos de
alto módulo de elasticidade (efeito cunha), fato que aumenta o risco de
fratura e facilita a degradação da adesão, uma vez que uma menor área
da estrutura suporta maior tensão, ao passo que pinos com (E) similar ao
da dentina permitem que as tensões sejam distribuídas mais
uniformemente na raiz, aumentando a resistência à fratura do
remanescente dental
3, 75, 83, 84
.
Discussão
174
No grupo experimental das raízes debilitadas que receberam
reforço radicular com resina composta associada ao pino de fibra de vidro
(Grupo Tetric-RD), observou-se uma resistência à fratura cerca de 2,7
vezes maior que o Grupo NMF-RD. Estes resultados corroboram com os
resultados divulgados por Saupe et al.
98
(1996) e, Gonçalves et al.
43
(2006), que também encontraram maiores valores de resistência (cerca
de 1,5 vezes e 2,5 vezes, respectivamente) à fratura radicular em raízes
debilitadas restauradas com resina composta, utilizando o pino Luminex
(Dentatus, E.U.A.) para polimerizar a resina, em comparação com o NMF
convencional. Porém Saupe et al.
98
(1996) associaram o reforço de resina
composta com núcleo metálico fundido e Gonçalves et al.
43
(2006) além
de terem associado ao núcleo metálico fundido, não simularam uma raiz
debilitada e nem o ligamento periodontal, como na metodologia do
presente estudo, o que pode ter influenciado nos resultados. O que fica
evidente é que o reforço com resina composta, polimerizada com auxílio
do pino Luminex (Dentatus, E.U.A.), que parece melhorar as condições de
polimerização da resina composta
56
, aumenta a resistência à fratura
radicular em comparação ao tratamento convencional com NMF. Este
comportamento pode ser atribuído ao aumento da espessura da parede
dentinária radicular com resina composta e ao seu (E) semelhante ao da
dentina, o que distribui uniformemente as forças oclusais ao longo do
comprimento do pino
43, 77, 98, 112
. Então, a substituição e reforço da
estrutura dentária intra-radicular destruída com material, que é
elasticamente compatível com a dentina, é melhor que substituir com pino
e núcleo metálico fundido de forma convencional
116
.
Yoldas et al.
116
(2005), em um estudo in vitro, mediram a
tensão gerada na região cervical de uma raiz debilitada. Os resultados
mostraram que quando resina composta foi utilizada para reforçar os
canais radiculares debilitados, os valores de estresses foram
estatisticamente menores que com o uso de pinos fundidos e núcleo sem
reforço de resina composta. Os valores de tensão medidos ficaram entre
Discussão
175
39,6 e 52,5% maiores no grupo de NMF sem reforço de resina, mostrando
que a reabilitação do espaço do pino com resina reduz significativamente
os valores de tensão à região cervical da superfície radicular. Ainda,
quando o NMF foi usado, as tensões cervicais em raízes debilitadas
foram significativamente maiores, cerca de duas vezes mais, que quando
núcleo de resina foi utilizado. O aumento do (E) dos pinos fundidos elevou
os valores de tensão próximos à parte cervical das superfícies
radiculares, sendo uma evidência de indução de maiores riscos de fratura
radicular.
Ainda o grupo Tetric-RD do presente estudo apresentou
excelente comportamento mecânico, não apresentando diferença
estatisticamente significante com o grupo das raízes íntegras que
receberam núcleo metálico fundido (NMF-RI) ou pino de fibra de vidro
(Vario-RD). Estudos prévios como o de Saupe et al.
98
(1996), Mendoza et
al.
77
(1997), Marchi et al.
74
(2003) e Carvalho et al.
20
(2005) concluem
que o uso de materiais restauradores adesivos, como a resina composta
e o cimento de ionômero de vidro reforçados por resina para restaurar
raízes severamente debilitadas aumenta a sua resistência à fratura,
acreditando que esta seja uma conduta viável. Porém, ao contrário do
presente estudo, os autores são unânimes em afirmar que o uso desses
materiais restauradores não devolve os mesmos níveis de resistência das
raízes saudáveis. Entretanto, fazem esta afirmação associando os
materiais para reforço radicular com pinos intra-radiculares metálicos
(fundido ou pré-fabricado) ou pino de zircônia, que são materiais mais
rígidos e acabam concentrando as tensões
5, 7
.
Assim, os resultados mais promissores do presente estudo
podem ser atribuídos à associação de materiais restauradores e pinos
intra-radiculares de fibra de vidro com módulos de elasticidade mais
próximos ao da dentina
3, 83
. Este complexo gera uma unidade
mecanicamente mais homogênea, capaz de aumentar a resistência à
fratura chegando, em alguns casos experimentais, a apresentar,
Discussão
176
estatisticamente, a mesma resistência de uma raiz íntegra, o que
biomecanicamente é extremamente favorável.
Este comportamento satisfatório do presente estudo das
raízes debilitadas reforçadas com resina composta microhíbrida
fotopolimerizável (grupo Tetric-RD) estão de acordo com os resultados de
Gonçalves et al.
43
(2006), que verificaram que o reforço com resina
composta Tetric Ceram, utilizando pino fototransmissor (Luminex)
apresentaram resistência à fratura radicular semelhante ao NMF de raízes
íntegras e uma resistência superior ao NMF de raízes debilitadas. Ainda
tendo como base este trabalho, foi escolhida a resina composta
fotopolimerizável Tetric Ceram polimerizada com auxílio de um pino
fototransmissor Luminex, pois o autor verificou que esta resina obteve,
embora sem diferenças estatísticas, os maiores valores de resistência à
fratura radicular em comparação ao Filtek Supreme (3M), Z100 (3M) e
Renew (Bisco), que fazem parte de diferentes tipos de resina composta
fotopolimerizada, com diferentes tamanhos de partículas, sugerindo que
estas resinas podem ser utilizadas para o reforço radicular.
Os pinos plásticos, translúcidos, fototransmissores (Luminex,
Dentatus, E.U.A.) utilizados para auxiliar na polimerização da resina
composta
105
podem ser colocados no canal radicular para permitir a
transmissão de luz ao longo de todo o comprimento e circunferência do
espaço preparado para receber o pino, mas sua eficiência não tem sido
comprovada
22
.
Estes pinos de plásticos translúcidos são lisos e paralelos,
com exceção da extremidade, que são cônicas e afiladas
65, 67, 69, 105
. A
remoção deles do canal radicular resulta em um espaço “a priori”
calibrado e satisfatório para inserção de um pino paralelo e pré-adaptado
ao canal restaurado
67, 105
. A maior espessura do compósito aderido à
parte interna do canal radicular é o maior responsável por reforçar a
raiz
43
. Neste aspecto, é recomendado que um pino plástico de menor
Discussão
177
diâmetro seja selecionado, o que resultará em uma maior espessura de
resina, reforçando as paredes do conduto radicular
50
.
Assim, os pinos de plástico estão disponíveis em seis
diâmetros: 1.05mm, 1.20mm, 1.35mm, 1.50mm, 1.65mm e 1.80mm. A
desvantagem técnica de se usar um pino fototransmissor de menor
diâmetro é que o pino de maior diâmetro promove maior profundidade de
polimerização da resina composta
105
. Porém, em estudos laboratoriais,
todos os tamanhos de pinos mostraram ser capazes de alcançar uma
profundidade de polimerização que excede 11mm, com 40s de
fotopolimerização, que é o comprimento satisfatório para a maioria dos
sistemas de pino
68, 98
. Estudos de Yoldas, Alacam
115
(2005)
demonstraram que, com o uso de pinos plásticos translúcidos, a
polimerização ocorre até 14mm de profundidade quando fotopolimerizado
por 90 segundos, revelando que o tempo de exposição afeta a
profundidade de polimerização. Enquanto que a polimerização
convencional atinge 4mm e o uso de pinos de fibra de vidro translúcidos
atinge 10mm de profundidade. Esta constatação serviu de fundamento
para, no presente trabalho, ser padronizado o tempo de 90s para a
fotopolimerização dos cimentos resinosos duais e da resina composta
avaliadas.
Ao contrário do presente estudo, Marchi et al.
74
(2003),
empregando metodologia semelhante, mas utilizando pino pré-fabricado
metálico, demonstrou que o cimento de ionômero de vidro modificado por
resina (Vitremer, 3M ESPE) apresentou valores superiores ao do grupo
de raízes reforçadas com resina composta Z100, mas sem demonstrar
diferença estatística. No entanto, a resina composta foi polimerizada de
forma direta, pela técnica incremental (1,5mm de espessura), por 40
segundos. É de se supor então que o uso de um pino plástico
fototransmissor Luminex, conforme foi executado no presente trabalho,
pode auxiliar na polimerização da resina composta, melhorando as suas
Discussão
178
propriedades mecânicas, sendo possivelmente o fator diferencial nos
resultados obtidos.
Além da resina composta, o presente trabalho também
mostrou que o uso de cimentos resinosos ou de cimento de ionômero de
vidro modificado por resina aumenta a resistência à fratura radicular,
tendo em vista que não houve diferença estatisticamente significante
entre os grupos Tetric-RD, Unicem-RD, Vitre-RD e Vario-RD, sendo
estatisticamente comparáveis ao grupo das raízes íntegras restauradas
com pino de fibra de vidro (Vario-RI). Vale destacar o excelente
comportamento do grupo Unicem-RD, que apresentou os maiores valores
médios de resistência à fratura radicular entre os grupos que foram
reforçados, comparáveis aos grupos das raízes íntegras restauradas com
núcleo metálico fundido (NMF-RI)
Estes resultados estão de acordo com os trabalhos de
Mendoza et al.
77
(1997) que demonstraram que o uso de cimentos
resinosos como Panavia (Kuraray, Japão), C&B Meta-Bond (Parkell,
Farmingdale, EUA) e resina composta (Z100, 3M ESPE) associado à
pinos pré-fabricados metálicos em raízes debilitadas com remanescente
de parede radicular de 1mm na região cervical aumentam a resistência à
fratura radicular em comparação com o uso de cimento de fosfato de
zinco sob mesmas condições experimentais. Semelhante aos resultados
do presente trabalho estes também não encontraram diferença estatística
entre as raízes reforçadas com cimento resinoso e resina composta, mas
somente entre o grupo do Panavia e cimento de fosfato de zinco.
Dentro desse grupo, o novo cimento resinoso auto-adesivo
RelyX Unicem (3M ESPE) demonstrou, no presente trabalho, um
comportamento extremamente favorável. Segundo o fabricante, o RelyX
Unicem exibe uma tolerância à umidade devido à água que se forma
durante a reação de neutralização do éster do ácido fosfórico
dimetacrilato, cargas básicas e hidroxiapatita. Esta poderia ser uma
explicação para o seu bom desempenho, porque o conteúdo de umidade
Discussão
179
depois da lavagem do canal radicular é difícil de se controlar, devido à
pobre visibilidade. Além disso, o canal estreito retém água por tensão
superficial, dificultando o deslocamento do excesso de umidade pelos
agentes de união
13
. Assim, o maior conteúdo de água dentro do canal
radicular poderia ter conduzido aos menores valores de resistência de
união dos outros sistemas, embora os canais radiculares fossem secos
cuidadosamente, usando pontas de papel absorvente
13
. Este
possivelmente foi um dos fatores que podem ter contribuído para os
resultados obtidos, pois Yoldas et al.
116
(2005) atribuem a importância da
resistência adesiva do material resinoso à dentina intra-radicular para seu
satisfatório comportamento mecânico. Após a perda de adesão do pino,
este se torna mais ou menos móvel dentro do canal radicular e,
conseqüentemente, age como uma cunha
82
.
Aliada a isso, as propriedades tixotrópicas deste cimento
conduzem à uma melhor adaptação do cimento quando aplicado sob
pressão, como comprovado por uma quantidade reduzida de porosidades
à interface
31
. Isto é clinicamente muito pertinente, pois a maioria das
restaurações indiretas, bem como os pinos intra-radiculares, é cimentada
sob certa pressão.
No tocante à adesão, Bitter et al.
13
(2006), empregando o
teste cisalhamento por extrusão, mostraram que os pinos de fibra de vidro
cimentados com cimento RelyX Unicem apresentaram maiores valores de
resistência de união quando comparados a outros materiais (Panavia F,
Multilink, Variolink II, PermaFlo DC e Clearfil Core). De Munck et al.
31
(2004) verificaram que resistência adesiva à microtração do cimento
resinoso auto-adesivo RelyX Unicem é semelhante ao cimento resinoso
dual Panavia F em dentina coronária. Resultados contrários mostraram
resistência de união significativamente maiores para combinação Excite
DSC/Variolink II comparadas com RelyX Unicem (Goracci et al.
46
2004).
Porém, neste caso, o cimento sofreu somente autopolimerização e, para
Discussão
180
alcançar as melhores propriedades, é necessário executar a
fotopolimerização deste cimento
59
.
De Munck et al.
31
(2004) e Sadek et al.
96
(2006) destacam
que o cimento resinoso RelyX Unicem tem um potencial limitado de
condicionamento quando comparado a adesivos de condicionamento
ácido total e auto-condicionante. O mecanismo de união da RelyX Unicem
para dentina não é similar ao obtido com um adesivo auto-condicionante,
pois nenhuma desmineralização e hibridização semelhante foram
observados. Embora o pH do cimento misturado seja muito baixo (menor
que 2 durante o primeiro minuto, dados providos pela 3M ESPE), há uma
zona de interação muito irregular entre o cimento e a dentina, com
desmineralização parcial da smear layer que será subseqüentemente
infiltrada pelo cimento. Isto pode ser em decorrência da viscosidade
relativamente alta do material e ao limitado tempo de
penetração/interação, quando o material é fotopolimerizado logo após sua
aplicação, levando a uma interação superficial com o esmalte e a dentina.
Entretanto, pela avaliação do presente trabalho, a grande
vantagem técnica do cimento RelyX Unicem é a sua praticidade durante o
trabalho, ou seja, está disponível em cápsulas pré-dosadas de auto-
mistura, não necessitando tratamento adicional da restauração ou da
estrutura dentária para se realizar os procedimentos adesivos, e a
inserção do cimento é facilitada pelos aplicadores já acoplados nas
cápsulas. Esta simplificação de técnica pode possivelmente explicar o
bom desempenho deste material no presente estudo
4, 62, 94, 111
.
Em um dos grupos do presente estudo foi utilizado o cimento
de ionômero de vidro modificado por resina (Vitre-RD) associado ao pino
de fibra de vidro para reforçar as raízes debilitadas, que apresentou
maiores valores nas médias de resistência à fratura quando comparado
aos grupos do cimento resinoso Vario-RD e Multi-RD, mas sem diferença
estatística. Em comparação ao grupo das raízes debilitadas restauradas
com núcleo metálico fundido (grupo NMF-RD), houve um aumento
Discussão
181
significativo na resistência à fratura radicular, ao redor de 2,5 vezes maior
(cerca de 150%). Estes resultados estão de acordo com os trabalhos de
Goldberg et al.
42
(2002) que, usando o mesmo cimento de ionômero de
vidro reforçado com resina (Vitremer, 3M ESPE), demonstraram um
aumento significativo na resistência à fratura, ao redor de 73% em relação
à raiz debilitada sem reforço, e também de Marchi et al.
74
(2003), que
demonstraram, em raízes debilitadas, valores numéricos maiores de
resistência à fratura radicular utilizando o Vitremer, com resultados
estatisticamente semelhantes ao reforço promovido pela resina composta
Z100 (3M ESPE).
Uma possível explicação pode estar relacionada ao fato de
que neste material, a reação fundamental ácido-base é completada por
um segundo processo de polimerização, que é iniciado pela luz,
assegurando uma completa reação do material, resultando na melhoria de
suas propriedades mecânicas
42, 74
. Além disso, após completa reação em
um ambiente úmido, apresentam um módulo de elasticidade semelhante
ao das resinas compostas
23
. Esta característica pode insinuar que a
aplicação deste material é viável no tratamento de um dente imaturo, com
raiz debilitada e perda total da coroa.
No entanto, Wu et al.
112
(2007), em um estudo in vitro
demonstraram que raízes de paredes finas poderiam ser reforçadas
significativamente pela inserção de uma camada intermediária grossa de
resina composta dual (Bis-Core, Bisco), mas não de uma camada
intermediária grossa de cimento de ionômero de vidro convencional
anidro (ChemFil Superior, Dentsply), antes da cimentação de um NMF de
pequeno-diâmetro de Ni-Cr em comparação ao uso de NMF sem reforço
de resina. Em relação ao uso do cimento de ionômero de vidro (ChemFil
Superior), embora provendo algum reforço, as propriedades mecânicas
desta família de ionômero foram inadequadas para prevenir o
“esmagamento” do cimento durante o teste. Microfraturas durante a
inserção do pino não são incomuns e fracassos na função podem ocorrer
Discussão
182
devido à propagação dessas trincas
94
, sendo contra-indicado para reforço
radicular.
Raízes debilitadas reforçadas com cimentos resinosos -
grupos Vario-RD (266.4799 N) e Multi-RD (217.5601 N) - apresentaram
as menores médias de resistência à fratura, mas somente o grupo da
Multi-RD não atingiu resistência estatisticamente semelhante ao grupo da
raízes íntegras que receberam pino de fibra de vidro (Vario-RI: 299.1094
N) . Estes resultados estão de acordo com os trabalhos de Marchi et al.
74
(2003), que também utilizaram vários materiais para reforçar raízes
debilitadas associados a pinos metálicos pré-fabricados. Os materiais
utilizados por estes autores incluem o cimento resinoso (All Bond C & B,
Bisco), cimento de ionômero de vidro modificado por resina (Vitremer, 3M
ESPE), resina composta modificada por poliácidos (Dyract AP, Dentsply)
e resina composta fotopolimerizável (Z100, 3M ESPE). O grupo das
raízes reforçadas com cimento resinoso mostrou os valores mais baixos
de resistência à fratura radicular, mas estatisticamente diferente somente
em relação ao grupo das raízes preenchidas com Vitremer. Na época, a
explicação aceita para tal comportamento foi devido à variação da
quantidade de carga presente nos materiais, ou seja, a resistência do
material é diretamente proporcional à quantidade de carga
6
. Hoje essa
explicação não teria fundamento, tendo em vista que todos os cimentos
resinosos utilizados no presente trabalho apresentam em média 70% de
carga (dados dos fabricantes).
Assim, uma possível explicação dos menores valores de
resistência ao fracasso nas raízes debilitadas onde foi utilizado o cimento
resinoso dual (Variolink II) é devido à sua polimerização insuficiente nas
regiões mais profundas e ao redor do pino de fibra de vidro, nos quais
uma grande quantidade de cimento foi utilizada para preencher o espaço
entre o pino e a parede do canal radicular (aproximadamente 2mm no
sentido vestíbulo/ lingual)
4, 36, 59, 91
. Estes materiais, mesmo sendo de
Discussão
183
dupla polimerização, dependem dessa fotoativação para alcançar suas
melhores propriedades mecânicas
55
.
Em relação ao uso do cimento resinoso autopolimerizável
(Multilink Ivoclar Vivadent) para reforçar o conduto radicular, a
polimerização do material deve ter ocorrido de forma uniforme,
independente da profundidade do canal radicular e do volume do material
inserido
55
. Além disso, Sadek et al.
96
(2006), avaliando a resistência
adesiva de pinos de fibra de vidro através da técnica do cisalhamento por
extrusão, mostraram que o cimento resinoso autopolimerizável Multilink
alcançou maiores valores de resistência de união, mas estatisticamente
semelhantes aos grupos de pinos que foram cimentados com RelyX
Unicem. Isso pode ser atribuído ao estresse da contração de
polimerização que é gerado por causa do fator de configuração cavitária
altamente desfavorável dentro do espaço do conduto radicular, que
podem também afetar a resistência interfacial de materiais resinosos
16, 108
.
O uso de um cimento de lenta polimerização, autopolimerizável, como a
do Multilink, provê uma condição mais favorável para o alívio destas
tensões ao longo da interface de união
16
.
Apesar destes pontos favoráveis, o grupo experimental do
cimento autopolimerizável (grupo Multi-RD) do presente estudo
apresentou os menores valores de resistência ao fracasso, em
comparação aos demais grupos de reforço radicular. Uma possível
explicação técnica seria o tempo de trabalho reduzido, característico de
um material autopolimerizável, que dificulta a inserção nas porções
apicais e em quantidades relativamente grandes
55, 65, 67
, necessários para
o reforço radicular. Cebalos et al.
25
(2007) informam que este cimento
resinoso quimicamente polimerizado é um material com uma alta
capacidade para suportar deformação, com sua dureza e módulo de
elasticidade significativamente menores, gerando uma sobrecarga maior
na dentina, o que pode ter influenciado de forma negativa nos resultados.
Discussão
184
Um fato adicional que pode estar associado ao
comportamento desfavorável deste cimento autopolimerizável em canais
radiculares debilitados é a presença de vazios/bolhas dentro do cimento,
que podem estar relacionadas a três principais fatores: (1) viscosidade do
cimento resinoso; (2) anatomia da raiz e (3) procedimentos de
cimentação
111
. Trabalhos de Lau
62
(1976), Vichi et al.
111
(2002) e Ricketts
et al.
94
(2005) demonstraram que a inserção dos cimentos resinosos com
brocas espirais Lentulo pode reduzir o número de bolhas dentro do
cimento. Então, a técnica mais próspera para cimentação de pinos intra-
radiculares é levar o cimento no conduto radicular preparado com uma
broca espiral Lentulo e cobrir o pino com o mesmo, antes da inserção,
com uma suave ação de bombeamento, permitindo adequado
extravasamento do excesso pela porção coronária/cervical
94
. Se o
cimento é aplicado somente no pino é observada uma redução na
retenção
94
.
Porém, devido à natureza de autopolimerização, a inserção
deste cimento para preencher o conduto radicular não pode ser realizada,
segundo o fabricante, através da broca espiral Lentulo, com auxílio de um
micromotor. Devido a esta limitação técnica do cimento Multilink foi
observada grande incorporação de bolhas de ar (Figura 21), que pode
estar relacionada à menor resistência ao fracasso dentre os grupos de
reforço radicular.
Um outro fator técnico que pode levar à formação de
vazios/bolhas e interferir na resistência mecânica do cimento seria a
forma de manipulação do material, que pode ser manual ou de auto-
mistura. Aksornmuang et al.
4
(2007) demonstraram, em análise ao
microscópio eletrônico de varredura, a presença de numerosos vazios nos
materiais resinosos de manipulação manual, ao passo que nenhum vazio
foi observado nas resinas compostas de automistura. Estes vazios/bolhas
poderiam ser o resultado da incorporação de ar durante espatulação e,
provavelmente, terem sido os pontos frágeis dos espécimes, que mais
Discussão
185
tarde iniciaram fratura a um nível mais baixo de carga que nos espécimes
sem vazios/bolhas
4
.
FIGURA 21 – Radiografia mostrando a presença de bolhas de ar nas
raízes preenchidas com cimento resinoso
autopolimerizável (Multilink)
Isto pode explicar o porquê dos cimentos manipulados
manualmente terem coincidentemente demonstrado menores valores de
resistência ao fracasso como o cimento Multilink e o Variolink II, e o
porquê de cimentos de auto-mistura como o RelyX Unicem, que possuem
pontas aplicadoras acopladas nas cápsulas do material, terem alcançado
maiores valores de resistência
86
. Existe então uma limitação técnica em
se utilizar alguns materiais para restaurar canais radiculares debilitados.
Uma consideração recente de Li et al.
64
(2006) atribuem
estas diferenças no comportamento da resistência à fratura radicular pelo
módulo de elasticidade (E) variável dos materiais utilizados para reforço
radicular. Estes autores, através de um estudo de elemento finito
tridimensional, demonstraram que o módulo de elasticidade é um dos
principais fatores determinantes na escolha do material a ser utilizado em
canais radiculares debilitados, sendo dada preferência a materiais com
Discussão
186
módulo de elasticidade o mais próximo da dentina. Neste contexto, o
módulo de elasticidade da dentina humana varia em torno de 18,3 -18,6
GPa
64, 112
. O pino de fibra de vidro (Reforpost, Ângelus) utilizado no
presente trabalho apresenta um módulo de elasticidade entre 18-20 GPa
(informação do fabricante), semelhante à dentina, o que o torna um
material indicado para ser utilizado em canais radiculares debilitados. Dos
materiais selecionados para serem utilizados em associação com os
pinos de fibra de vidro houve também uma relação direta com o módulo
de elasticidade, ou seja, os materiais que demonstraram melhor
comportamento apresentaram módulo de elasticidade respectivamente de
9.4 GPa, 9.0 GPa e 7,1 GPa para a resina composta Tetric Ceram (dados
do fabricante), cimento resinoso auto-adesivo Unicem
82
e Vitremer
23
(após
7 dias em ambiente úmido). Coincidentemente, os grupos que
apresentaram os menores valores nas médias de resistência à fratura
também o foram nos materiais que apresentaram o menor módulo de
elasticidade, 5,0 ± 1,0 GPa e 6,0 GPa para grupos que receberam o
cimento resinoso Multilink (dados do fabricante) e Variolink II na forma
dual (dados do fabricante), respectivamente, como materiais de reforço
radicular.
Uma possível explicação para este tipo de comportamento,
segundo Li et al.
64
(2006), é que quando se utiliza material com um
módulo de elasticidade próximo da dentina, ótima combinação e
compatibilidade mecânica do material com a dentina podem ser
alcançadas, aumentando assim a habilidade para resistir à força externa,
reduzindo a incidência de fratura radicular. Nesta situação, o material
compartilha parte do estresse, reduzindo a tensão na dentina. Isto faz
com que o estresse na raiz seja distribuído mais uniformemente,
diminuindo a concentração na região de alto estresse (região vestibular e
lingual da superfície externa da parte superior da raiz). De acordo com os
autores, a carga suportada pelos cimentos muda com o módulo de
elasticidade: quando cimentos com módulo de elasticidade bem menores
Discussão
187
que a dentina forem utilizados para reforçar a raiz e reter um pino, o
cimento e a dentina radicular adjacente são incapazes de se deformarem
ao mesmo tempo. Sob tais condições, as tensões na dentina radicular são
maiores porque a dentina radicular suportou mais carga. Quando o
módulo de elasticidade aumenta, aproximando-se ao da dentina, sua
capacidade de resistência-deformação aumenta proporcionalmente. Sob
tais condições, o cimento suportou partes da carga estática, diminuindo
assim as tensões na dentina. Desta forma, quanto mais o material para
reforço radicular se aproxima do módulo de elasticidade da dentina, mais
apresenta habilidade similar de resistência e deformação, isto é, ambos –
dentina e material – podem deformar-se ao mesmo tempo, suportarem
carga estática, reduzirem e distribuírem uniformemente o estresse.
Comportamento semelhante foi observado no presente trabalho, ou seja,
quando foram utilizados materiais com módulo de elasticidade entre 5,0 e
6,0 GPa para reforço radicular, menor resistência à fratura radicular foi
observada, ao passo que, quando utilizados materiais com módulo de
elasticidade entre 7,1 a 9,0GPa, houve um aumento proporcional na
resistência à fratura radicular. Li et al.
64
(2006) ainda constataram que,
utilizando materiais com módulo de elasticidade maior que o da dentina,
sua capacidade de resistência se torna maior que a estrutura dentinária,
suportando uma carga maior, tornando-se mais rígidas, e levando a uma
concentração de tensões.
Então, supõe-se que, ao selecionar um material para
restaurar dentes tratados endodonticamente com raízes debilitadas, deve-
se evitar materiais com módulo de elasticidade muito diferente do da
dentina, não estando nem muito abaixo e nem muito acima dela,
principalmente para reforçar raízes debilitadas.
De acordo com a avaliação da literatura até o presente
momento, e com os resultados obtidos no presente trabalho, para
restauração de raízes debilitadas estaria contra-indicado o uso de
dispositivos intra-radiculares rígidos (metálicos e cerâmicos, fundidos ou
Discussão
188
pré-fabricados)
34, 35, 58, 66, 67, 105, 116
, bem como o uso do cimento de fosfato
de zinco
64, 77
, cimento de ionômero de vidro convencional e anidro
112
, e
cimento resinoso autopolimerizável (Multilink). Assim, pode-se observar
que os critérios para seleção de um material satisfatório para reforço de
uma estrutura radicular debilitada são: resistência adequada para suportar
as cargas mastigatórias
74
, capacidade de adesão aos tecidos dentais
116
e
módulo de elasticidade semelhante ao da estrutura dentinária
20, 43, 64, 77, 98,
112
.
Considerando que todos os materiais utilizados para reforço
radicular no presente estudo apresentam, segundo os fabricantes,
capacidade de adesão semelhante à estrutura dentinária, bem como
habilidade para suportar cargas mastigatórias, a seleção dos materiais
para serem utilizados em raízes debilitadas poderia se basear em
materiais com módulo de elasticidade semelhante ao da dentina, a fim de
diminuir a concentração de estresse na estrutura radicular
64
.
6.4.2 Padrão de fracasso
No presente estudo, a carga aplicada no lado palatino mediu
a resistência do pino, a resistência da raiz e do núcleo, onde o ensaio
mecânico foi realizado até identificar o mais fraco destes fatores. O
fracasso da terapia restauradora de um dente tratado endodonticamente
pode acontecer por fratura dental, fratura do pino ou de núcleo, falha do
cimento, ou qualquer combinação destes fatores. A fratura do dente é o
mais prejudicial, pois geralmente leva a necessidade de extração do
remanescente
102
.
Em todos os grupos do presente estudo, com exceção do
grupo das raízes íntegras que receberam pino de fibra de vidro, os
fracassos foram, na maioria, causados por fratura radicular. Nos grupos
NMF-RI, NMF-RD e Tetric-RD tiveram 100% de fratura radicular. Os
grupos Vario-RD, Multi-RD e Vitre-RD mostraram 93% de fratura radicular
Discussão
189
e 7% de deslocamento do núcleo. O grupo Unicem-RD apresentou 80%
dos fracassos por fratura radicular e 20% por deslocamento do núcleo e,
por fim o grupo Vario-RI teve 46.5% de fracasso por fratura radicular,
46.5% por deslocamento do núcleo e 7% por fratura do núcleo.
A justificativa desses achados é que o estudo foi projetado
para simular raízes estruturalmente debilitadas, e a alta porcentagem de
fratura radicular foi um resultado esperado
98
. O modo de fracasso por
fratura radicular, quando se usa NMF, é decorrente da sua alta rigidez,
resistindo a maiores forças sem sofrer distorção, colocando em risco a
estrutura radicular remanescente
116
.
Os resultados encontrados no grupo das raízes debilitadas
restauradas com NMF estão de acordo com a literatura, que mostra que o
fracasso associado a um pino metálico (fundido ou pré-fabricado)
geralmente ocorre por fratura radicular, independentemente do tipo de
material utilizado para reforço radicular
77, 83, 98
.
Saupe et al.
98
(1996), com o uso de núcleo metálico fundido
em raízes debilitadas, encontraram mais de 80% de fracasso por fratura
radicular. Wu et al.
112
(2007), simulando raízes debilitadas em dentes
humanos com espessura de 1mm de parede radicular remanescente na
região cervical, mostraram que todas as raízes que receberam núcleo
metálico fundido fraturaram 100% na região cervical.
Do ponto de vista clínico, é necessário avaliar se tal fratura
radicular é reparável ou não. Neste contexto, foi observado que os grupos
das raízes íntegras (NMF-RI) e debilitadas (NMF-RD) restauradas com
NMF mostraram uma baixa taxa de fracasso reparável (7% e 20%
respectivamente). As raízes íntegras restauradas com pino de fibra de
vidro e as raízes debilitadas que receberam algum tipo de reforço
radicular em associação com pino de fibra de vidro mostraram altas taxas
de fracassos reparáveis, variando de 60% até 93% dependendo do grupo
experimental (Tabela 2).
Discussão
190
Estes achados corroboram com a maioria dos estudos que
informam padrão de fracassos mais favoráveis em dentes restaurados
com pinos de fibra que com materiais metálicos
28, 53, 71, 75, 83, 93, 102
.
Martinez-Insua et al.
75
(1998) demonstraram, respectivamente, 95% e 9%
de fracassos favoráveis em raízes restauradas com pino de fibra de
carbono e com núcleo metálico fundido de liga de ouro tipo III, onde a
carga foi aplicada sobre uma coroa total de Ni-Cr. Cormier et al.
28
(2001)
aplicando a carga diretamente no núcleo de forma semelhante ao
presente estudo, encontraram 100% de fracassos favoráveis para as
raízes restauradas com pino de fibra de vidro e 10% de fracassos
favoráveis nas raízes restauradas com NMF de liga de Au-Pd. Maccari et
al.
71
(2007) demonstraram que todos os fracassos em dentes restaurados
com os pinos de fibra foram classificados como reparáveis. A maioria dos
dentes com pinos fundidos teve fracassos irreparáveis (70%).
Este tipo de fracasso após ensaio mecânico sugere que
dispositivos intra-radiculares metálicos transferem o estresse aplicado à
raiz, resultando em uma fratura irreversível
3, 71
. Isto confirma que a
utilização de materiais metálicos, mesmo apresentando maior resistência
mecânica, leva à fraturas radiculares irreparáveis
82
. Os menores valores
de resistência ao fracasso dos pinos de fibra de vidro comparados aos
valores dos NMFs podem ser devido ao deslocamento ou fratura da
camada de cimento resinoso, núcleo de preenchimento ou do pino
durante o ensaio mecânico
71, 83
, observada principalmente no grupo Vario-
RI.
Segundo Martinez-Insua et al.
75
(1998), considerando um
pino de fibra de carbono e uma raiz íntegra, há 3 possíveis explicações
dos fracassos mais favoráveis quando do uso de pinos de fibra em canais
radiculares: Primeira, a quebra do pino na interface núcleo/ dente parece
ocorrer antes da fratura dentária nos grupos tratados com pino de fibra.
Este fenômeno reduz a incidência de fraturas radiculares desfavoráveis.
Porém, em restaurações com núcleo metálico fundido, o pino não quebra
Discussão
191
e a força é transmitida para o remanescente dentário. Segundo, a quebra
do próprio núcleo pode ocorrer quando o mesmo é em resina composta,
reduzindo novamente a incidência de fraturas dentárias. Terceiro, o
arranjo longitudinal das fibras no pino de fibra e o seu módulo de
elasticidade, que é menor ou igual ao da dentina, podem redistribuir
estresse no dente para aumentar a probabilidade de fracasso da união
pino/dente quando comparados à fraturas dentárias. O que fica evidente é
que o modo de fracasso ou a deflexão dos pinos de fibra são protetores
da estrutura remanescente dentária e o desempenho deles pode ser
considerado favorável porque a maioria dos fracassos em raízes
biomecanicamente íntegras são reparáveis
83
.
Adicionalmente, nos grupos experimentais onde foi feito o
reforço radicular, o espaço vazio entre a parede do canal radicular e o
pino eram amplos e preenchidos com material para reforço em oposição
aos pinos fundidos, que eram moldados para ajustar o pino às paredes do
canal. Então, além do fato dos pinos de fibra serem menos rígidos que os
pinos metálicos, a camada mais espessa de material de reforço pôde ter
agido como stress breaker para o sistema sob carga compressiva
71
,
protegendo o remanescente radicular contra possíveis fraturas
irreparáveis. Este efeito foi demonstrado no reforço radicular com resina
composta, resultando na transferência de baixos níveis de tensão à região
cervical de raízes artificialmente simuladas
116
.
A linha de fratura radicular da maioria dos espécimes foi
semelhante, iniciando-se na porção cervical palatal/média da raiz e se
propagando de forma oblíqua vestíbulo-apicalmente às margens do bloco
da resina acrílica. Este padrão típico de fratura foi observado por Qing et
al.
93
(2007) e Tan et al.
107
(2005), em 81.8 % e 90% das fraturas,
respectivamente, o que pode ser explicado pela concentração de estresse
nas interfaces entre a margem da coroa metálica rígida e a dentina frágil
menos rígida na região cervical, independentemente do tipo de pino
utilizado. Durante o carregamento, a porção palatal da margem da coroa
Discussão
192
está no lado da tensão e a força de tração é muito prejudicial ao frágil
tecido dentário, induzindo o início da trinca nas proximidades dessa
região
93
.
Li et al.
64
(2006) demonstraram que quando as raízes são
carregadas em um ângulo de 45º em relação ao longo eixo do dente, a
tensão se concentra na dentina vestibular e lingual da superfície externa
da parte superior da raiz, sendo independente dos cimentos utilizados
para reforço radicular. O pico máximo de estresse foi localizado na
superfície externa da dentina palatal à parte superior da raiz. Portanto,
havia mais possibilidades de ocorrência de fratura nesta região porque a
parede do canal radicular debilitado é mais fina, sendo de extrema
importância reduzir o seu estresse.
As diferenças nos modos de fracasso neste tipo de estudo
podem ser de certa forma, ocasionada pelas variações na metodologia ou
do grupo controle. Estas investigações in vitro geralmente foram
realizadas em dentes humanos extraídos. Porém, é sabido que dentes
naturais têm grandes variações no tamanho e parâmetros mecânicos,
freqüentemente resultando em um grande desvio padrão
93
. Apesar de,
alguns investigadores terem se preocupado em avaliar estatisticamente o
comprimento radicular e dimensão vestíbulo-lingual ou mesio-distal dos
dentes, a fim de minimizar os fatores que interferem nos resultados
2, 83
,
somente a padronização das dimensões radiculares não é o suficiente.
Variações na morfologia do canal e na composição bioquímica podem
também afetar os resultados do teste mecânico
93
.
Uma condição que também não foi considerada neste
estudo é o efeito da férula durante o preparo dos espécimes. De acordo
com Naumann et al.
82
(2007) e Qing et al.
93
(2007), a férula aumenta a
resistência à fratura das raízes, pois permite uma redistribuição do
estresse nas regiões das superfícies externas do terço coronal da raiz.
Entretanto, o uso de uma férula sob condições radiculares debilitadas não
provê nenhum benefício adicional para a retenção e a resistência à
Discussão
193
fratura
98
e, além disso, é freqüentemente difícil encontrar estrutura
dentária cervical axial sadia em canais radiculares debilitados para se
confeccionar uma eficiente férula
116
. Naumann et al.
82
(2007) mostram
que, em raízes íntegras, a combinação da férula e do pino intra-radicular
resultam em uma resistência à fratura maior que qualquer outra
alternativa de tratamento. Segundo os autores, isto ocorre porque a
capacidade de resistência à fratura radicular é menos afetada pela rigidez
do pino, mas muito pela resistência do tecido duro circunvizinho, que é
diretamente proporcional ao seu remanescente. Assim, quando existir
2mm de parede axial remanescente (férula) não é apropriado comparar
rigidez de pinos intra-radiculares com resistência à fratura radicular. Com
base nestas informações, neste estudo, não foi usada nenhuma férula em
nenhum dos grupos experimentais, a fim de possibilitar comparações
mais homogêneas entre os grupos e evitar interferências nos resultados.
Clinicamente, fraturas radiculares em dentes anteriores
superiores restaurados com pinos intra-radiculares são mais prováveis de
ocorrer sob fadiga cíclica e impactos severos
112
. Porém os modelos in
vitro não permitem uma imitação perfeita das condições clínicas
57, 71, 91
.
Neste ponto, este estudo in vitro apresenta limitações, pois os testes
foram realizados sob carga estática compressiva e angulação fixa. A
máquina de ensaios mecânicos utilizada no estudo aplicou uma carga
contínua em uma única direção e em um único ponto do núcleo coronário.
Ao contrário, na cavidade oral as forças mastigatórias não são
unidirecionais e são aplicadas repetidamente sobre uma grande
superfície
57
. Assim, comportamento dinâmico ou de fadiga não pôde ser
deduzido, bem como a influência da ciclagem térmica, que são as
condições clínicas reais. A escolha de uma carga estática unidirecional
neste estudo e em muitos outros estudos de fraturas radiculares se
justifica para minimizar as variáveis experimentais
20, 43, 64, 71, 74, 83, 112, 116
.
Além disso, extrapolação dos resultados obtidos deveria ser cautelosa
Discussão
194
uma vez que simulou uma condição clínica onde a debilidade radicular foi
limitada ao terço cervical.
Por fim, as comparações com os achados na literatura nem
sempre foram possíveis, uma vez que diferentes materiais e métodos
foram executados para testar a resistência à fratura de dentes tratados
endodonticamente. Estudos adicionais para examinar as mecânicas de
fratura, bem como investigações clínicas a longo prazo, são necessários
para avaliar o desempenho das técnicas de restauração de raízes
debilitadas. Porém, é esperado que as tendências gerais e resultados
observados nesta pesquisa podem ser válidos para vários outros produtos
comerciais dentro de uma determinada categoria. Ao fazer a decisão
clínica final devem também ser consideradas as variáveis relacionadas ao
paciente, como oclusão, força mastigatória, nível do osso alveolar e
hábitos parafuncionais, para maximizar o prognóstico a longo prazo dos
procedimentos
71
. Futuros estudos poderiam prover diretrizes que
relacionem a escolha de materiais restauradores às espessuras das
paredes radiculares remanescentes.
195
7 CONCLUSÃO
Conclusão
196
7 CONCLUSÃO
Os resultados obtidos dentro dos limites naturais de um
estudo in vitro, que não necessariamente reproduz as condições de um
ambiente in vivo, permitem concluir que:
- A resistência à fratura de raízes debilitadas tratadas com NMF
(grupo NMF-RD) foi significativamente menor que àquela oferecida
pelos demais grupos;
- A resistência à fratura de raízes debilitadas tratadas com resina
composta (grupo Tetric-RD) ou com cimento resinoso auto-adesivo
(grupo Unicem-RD) em associação ao pino de fibra de vidro foram
estatisticamente semelhantes àquela oferecida pelas raízes
íntegras restauradas com NMF (grupo NMF-RI);
- A resistência à fratura de raízes debilitadas tratadas com cimento
resinoso dual (grupo Vario-RD) ou com cimento de ionômero de
vidro modificado por resina (grupo Vitre-RD) em associação ao
pino de fibra de vidro foram estatisticamente semelhantes àquela
oferecida pelas raízes íntegras restauradas com pino de fibra de
vidro (grupo Vario-RI);
- A resistência à fratura de raízes debilitadas tratadas com cimento
resinoso autopolimerizável (grupo Multi-RD) associado ao pino de
fibra de vidro foi significativamente menor que àquela oferecida
pelas raízes íntegras (grupos NMF-RI e Vario-RI);
- O grupo tratado com cimento resinoso RelyX Unicem (Unicem-RD)
associado ao pino de fibra de vidro apresentou excelentes
resultados e, tecnicamente, este material facilita a restauração de
uma raiz debilitada;
- Os grupos que receberam pinos de fibra de vidro apresentaram
uma porcentagem maior de fraturas/fracassos reparáveis que os
Conclusão
197
que receberam NMF, independentemente da condição radicular e
tratamento restaurador intra-radicular.
Deste modo, rejeita-se a hipótese nula de que (1) o
remanescente da parede radicular não influencia a resistência mecânica
das raízes e rejeita-se a hipótese nula que (2) os diferentes tratatamentos
restauradores intra-radiculares não alteram a resistência mecânica das
raízes debilitadas.
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resina composta e pinos de fibra de vidro submetidos à ciclagem mecânica
[Dissertação de Mestrado]. Bauru: Faculdade de Odontologia da USP;
2005.
211
9 ANEXOS
Anexos
9 ANEXOS
Anexo 1 - QUADRO A1. Composição, modo de polimerização, método de condicionamento e fabricante dos materiais
adesivos utilizados
Material
(agente de
cimentação)
Agente de
união
Fabricante Composição dos cimentos* Composição dos*
adesivos
Modo de
polimerização
(cimento)
Método de
condicionam
ento
Variolink II Excite DSC Ivoclar
Vivadent,
Schaan,
Liechtenstein
Bis-GMA, UDMA, TEGDMA, Trifluoreto
de itérbio, vidro de fluorsilicato de bário e
alumínio, sílica e óxidos mistos
esferoidais.
HEMA, Bis-GMA,
dimetacrilatos, acrilato do
ácido fosfônico, dióxido de
silício altamente disperso,
sílica e etanol
Dual H
3
PO
4
(35%) 15 s
Multilink Multilink
Primer A&B
Ivoclar
Vivadent,
Schaan,
Liechtenstein
Dimetacrilatos, HEMA, UDMA, Bis-GMA,
vidro de bário, trifluoreto de itérbio, sílica
e óxidos esferoidais.
Água, HEMA, monômeros
de ácido fosfônico e de
ácido acrílico
Autopolimerizável Primer auto-
condicionante
RelyX
Unicem
Não requer
sistema
adesivo
3M ESPE,
Seefeld,
Germany
Pó vítreo metacrilato, iniciador, sílica,
pirimidina substituída, hidróxido de cálcio,
composto de peróxido, éster do ácido
fosfórico dimetacrilato.
Não disponível Dual Cimento resinoso
auto-adesivo
Vitremer Primer 3M ESPE,
Seefeld,
Germany
-
Pó : vidro de fluoralumino silicato,
perssulfato de potássio e ácido ascórbico
microencapsulados e pigmentos.
- Líquido : solução aquosa com
copolímeros do ácido policarboxílico
HEMA e fotoiniciadores.
Copolímeros do ácido
policarbixílico, HEMA,
etanol e foto-iniciadores.
Tripla
polimerização
(Reação ácido-
base, auto-
polimerização e
fotopolimerização)
Primer
- Bis-GMA: Bisfenol-Glicidil-Dimetacrilato - UDMA: Uretano dimetacrilato - TEGDMA: Trietileno glicol dimetacrilato - HEMA: Hidroxietil metacrilato
* informações fornecidas pelo fabricante
Anexos
213
Anexo 2 - QUADRO A2. Número de lote dos materiais adesivos utilizados
Material Lote Nº Material Lote Nº
Variolink II J05967/ J16940 Excite DSC J03640
Multilink JO6803/ J06803 Multilink Primer A&B J04346
RelyX Unicem 233749 MonoBond-S J04148
Tetric Ceram G25986 Vitremer 0617900328
Anexos
214
Anexo 3 – QUADRO A3. Resumo dos procedimentos técnicos intra-radiculares
Pino Grupo Sistema
adesivo
Agente de
cimentação e
reforço
radicular
Procedimento
NMF NMF-RI
NMF-RF
--------- Cimento de
fosfato de zinco
EDTA 17% 1 min
a
, lavagem com H
2
O
a
, remoção do excesso de umidade
a
, Cimento de fosfato de
zinco Pó (medida pequena) + Líquido 1:4
Vario-RI
Vario-RF
Excite DSC Variolink II Monobond-S 60s
b
, jato de ar
b
, EDTA 17% 1 min
a
, lavagem com H
2
O
a
, remoção do excesso de
umidade
a
, Total-Etch 15s
a
, lavagem com H
2
O
a
, remoção do excesso de umidade
a
, Excite DSC (1
camada) 10s
ab
, jato de ar
ab
, Variolink II pasta base + catalizador 1:1, fotopolimerização por 90 s
cada face.
Tetric-RF Scotchbond
Multi Uso
Plus
(SBMUP)
a
;
Excite DSC
b
Variolink II EDTA 17% 1 min
a
, lavagem com H
2
O
a
, remoção do excesso de umidade
a
, Ácido fosfórico 37%
(SBMUP) 15s
a
, lavagem com H
2
O
a
, remoção do excesso de umidade
a
, Activator (SBMUP) 1
camada
a
, jato de ar 5s
a
, Primer (SBMUP) 1 camada
a
, jato de ar 5s
a
, Catalisador (SBMUP) 1
camada
a
, jato de ar 5s
a
, Tetric Ceram + Luminex + 90s de fotopolimerização
a
, Monobond-S 60s
b
,
jato de ar
b
, Total-Etch 15s
a
, lavagem com H
2
O
a
, remoção do excesso de umidade
a
, Excite DSC
(1 camada) 10s
ab
, jato de ar
ab
, Variolink II pasta base + catalisador 1:1, fotopolimerização por 90
s cada face.
Multi-RF Multilink
Primer A & B
Multilink Monobond-S 60s
b
, jato de ar
b
, EDTA 17% 1 min
a
, lavagem com H
2
O
a
, remoção do excesso de
umidade
a
, Multilink Primer A&B 1:1 15s
ab
, Multilink pasta base + catalisador 1:1 180s.
Unicem-
RF
______ RelyX Unicem Monobond-S 60s
b
, jato de ar
b
, EDTA 17% 1 min
a
, lavagem com H
2
O
a
, remoção do excesso de
umidade
a
, RelyX Unicem Aplicap, fotopolimerização 20s, aguardar 120s
Reforpost
Vitremer Vitremer
Primer
Vitremer Monobond-S 60s
b
, jato de ar
b
, EDTA 17% 1 min
a
, lavagem com H
2
O
a
, remoção do excesso de
umidade
a
, Vitremer Primer 30s
ab
, jatos de ar
ab
, fotopolimerização 20s
ab
, Vitremer Pó + Líquido
1:1, fotopolimerização 90s cada face.
a
Tratamento do canal radicular
EDTA: etilenodiamino tetra-acético
b
Tratamento da superfície do pino
Autorizo a reprodução deste trabalho.
(Direitos de publicação reservado ao autor)
Araraquara, 06 de novembro de 2007.
_______________________________________
JULIO KATUHIDE UEDA
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