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RAPHAEL MARTUS MARCON
Estudo experimental da ação da
metilprednisolona utilizada antes do
traumatismo raquimedular em ratos Wistar
Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo para obtenção do
título de Mestre em Ciências
Área de concentração: Ortopedia e Traumatologia
Orientador: Dr. Reginaldo Perilo Oliveira
SÃO PAULO
2006
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
©reprodução autorizada pelo autor
Marcon, Raphael Martus
Estudo experimental da ação da metilprednisolona utilizada antes do traumatismo
raquimedular em ratos Wistar / Raphael Martus Marcon. -- São Paulo, 2006.
Dissertação(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Departamento de Ortopedia e Traumatologia.
Área de concentração: Ortopedia e Traumatologia.
Orientador: Reginaldo Perilo Oliveira.
Descritores: 1.Traumatismos da medula espinhal/complicações 2.Metilprednisolona
3.Tratamento preliminar 4.Ratos Wistar
USP/FM/SBD-181/06
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À minha esposa Fátima e minhas filhas
Isadora e Raphaela, as quais são a razão final
de todo esforço.
À minha mãe Eunice, pelo alicerce
moral e exemplo de perseverança.
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Doutor Tarcísio Eloy Pessoa de Barros Filho, Professor Titular do
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, meu sincero agradecimento pelo inestimável apoio à
minha formação pessoal e como ortopedista, pela paciência ao longo destes anos de
convivência, pelas inúmeras e inestimáveis oportunidades oferecidas ao longo deste
período e pela confiança em meu potencial.
Ao Professor Doutor Arnaldo Valdir Zumiotti, Professor Titular do Departamento de
Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,
pela oportunidade de realização deste trabalho.
Ao Doutor Reginaldo Perilo Oliveira, Chefe do Grupo de Coluna Cervical da
Disciplina de Coluna Vertrebral do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, exemplo a ser seguido,
especial agradecimento a quem nos acolheu e permitiu que pudéssemos crescer
profissionalmente.
Ao Doutor Mário Augusto Taricco, Professor do Departamento de Neurologia da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Chefe do Grupo de Coluna
da Divisão de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, pelo brilhantismo e idealização deste trabalho.
Ao Professor Doutor Olavo Pires de Camargo, Professor Associado e Coordenador
da Pós-Graduação do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo, pela atenção com a pós-graduação.
Ao Doutor Alexandre Fogaça Cristante, médico assistente do Instituto de Ortopedia e
Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo, meu amigo, pela convivência e parceria ao longo destes anos.
Ao Doutor Guilherme Collares e ao Doutor Almir Barbarini, pela inestimável
colaboração na execução deste trabalho.
À Sra. Jane Ferreira e à Sra. Veroneide Folha, funcionárias do LETRAN –
Laboratório de Estudos do Traumatismo Raquimedular e de Nervos, pela ajuda com
os cuidados e manutenção dos animais.
A todos os funcionários do Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo que direta ou indiretamente contribuíram à
realização desta pesquisa.
Normalização adotada
Esta dissertação está de acordo com:
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver)
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e
Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F.
Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. São
Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2004.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in
Index Medicus.
SUMÁRIO
Lista de Figuras
Resumo
Summary
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 1
2 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................ 8
3 MÉTODOS ......................................................................................................... 43
3.1 Modelo experimental de lesão medular ..................................................... 44
3.2 Tratamento medicamentoso ....................................................................... 54
3.3 Protocolo da capacidade locomotora pela escala BBB de avaliação
funcional.................................................................................................... 55
3.4 Eutanásia .................................................................................................... 58
3.5 Exame necroscópico................................................................................... 58
3.6 Análise estatística....................................................................................... 59
4 RESULTADOS................................................................................................... 61
5 DISCUSSÃO ...................................................................................................... 71
6 CONCLUSÕES .................................................................................................. 81
7 ANEXOS ........................................................................................................... 83
8 REFERÊNCIAS................................................................................................. 91
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Procedimentos para a realização da lesão medular através de
equipamento computadorizado para impacto medular por queda
de peso - NYU Impactor
®
. A – detalhe da laminectomia, com
exposição da medula espinal; B – detalhe das garras de fixação
nos processos espinhosos e C – vista geral do posicionamento do
animal no dispositivo de impacto ......................................................... 49
Figura 2 - Equipamento computadorizado para impacto medular por queda
de peso - NYU Impactor
®
. A – diagrama esquemático sem escala
e B – vista geral, CPU, vídeo monitor, teclado, dispositivo de
interfaceamento, “mouse” e dispositivo de impacto............................. 51
Figura 3 - Determinação da capacidade locomotora após lesão pela escala
BBB de avaliação funcional (Basso et al. 1995). A – rato
posicionado na caixa forrada com campo azul para facilitar
observação e B – rato em vista lateral, avaliação da
movimentação do quadril, joelho e tornozelo da pata posterior
direita e posição da cauda. .................................................................... 56
Figura 4 - Índices motores ao longo do tempo de seguimento, onde não se
observa diferença estatisticamente significante entre os grupos .......... 65
Figura 5 - Proporção de óbitos nos quatro grupos, onde o grupo B –T-4
apresentou proporção de óbitos significativamente maior do que a
encontrada no grupo B – T0 ................................................................. 69
RESUMO
Marcon RM. Estudo experimental da ação da metilprednisolona utilizada antes do
traumatismo raquimedular em ratos Wistar [dissertação]. São Paulo: Faculdade de
Medicina, Universidade de São Paulo; 2006. 104p.
O objetivo deste trabalho foi avaliar os efeitos da metilprednisolona empregada
previamente ao traumatismo medular, tanto em relação aos possíveis efeitos
benéficos quanto às possíveis complicações associadas. Foram utilizados 32 ratos
Wistar, divididos em 4 grupos. Dois grupos receberam as drogas A (placebo) e B
(metilprednisolona) imediatamente após a lesão. Outros 2 grupos receberam as
mesmas drogas 4 horas antes da lesão. Todos foram avaliados por um período de 28
dias quanto à função locomotora e complicações associadas. Quanto aos índices
motores, não houve diferença entre os grupos. Os ratos tratados com
metilprednisolona quatro horas antes do trauma apresentaram um número de óbitos
significativamente maior quando comparados aos ratos tratados com a mesma droga
após o trauma.
Descritores: traumatismos da medula espinhal / complicações, metilprednisolona,
tratamento preliminar, ratos Wistar.
SUMMARY
Marcon RM. Experimental study with methylprednisolone pretreatment in spinal
cord injury in Wistar rats [dissertation]. São Paulo: Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo; 2006. 104p.
The objective of this work was to evaluate the effect of methylprednisolone
previously used to spinal cord injury, in relation to the possible beneficial, and the
possible associated complications. Thirty two Wistar rats had been used, divided in
4 groups. Two groups had received the drugs A (placebo) and B
(methylprednisolone) immediately after the injury. The others 2 groups received the
same drugs 4 hours before the injury. All had been evaluated to the locomotive
function and complications associates by a period of 28 days. Concerning the motor
indices, it did not show any difference between the groups. The rats treated with
methylprednisolone four hours before the trauma presented a significantly higher
number of deaths when compared with the rats treated with the same drug after the
trauma.
Descriptors: spinal cord injuries / complications, methylprednisolone, pretreatment,
Wistar rats.
1 INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
2
A lesão medular é incapacitante, irreversível e de alto custo econômico e
social. A mesma apresenta efeito devastador na qualidade de vida da vítima, com
alterações fisiopatológicas nos sistemas cardiovascular, respiratório, gastrointestinal,
urogenital, neurológico e músculo-esquelético. A extensão destas alterações é
relacionada com a gravidade do dano neurológico. Tem como causa mais freqüente o
traumatismo, mas também é produzida por tumores, infecção, lesão vascular ou
mesmo iatrogenicamente.
O progresso dos procedimentos terapêuticos depende, no entanto, de um
melhor conhecimento de fisiopatologia da lesão medular.
A lesão medular apresenta mecanismos primários ou secundários de dano à
medula espinal, a lesão mecânica primária e a lesão secundária resultante de um ou
mais processos bioquímicos e celulares desencadeados pela lesão primária (Bunge et
al., 1993). O conceito de lesão secundária foi primeiro postulado por Allen em 1911,
que propôs a existência de agentes nocivos presentes no material necrótico e
hemorrágico que causam danos adicionais à medula espinal e esses agentes são
fatores bioquímicos.
A lesão primária consiste da interrupção fisiológica e estrutural aguda dos
axônios e é resultado de impacto sobre a substância da medula espinal com
conseqüente rompimento dos axônios, de danos às células nervosas e da ruptura de
INTRODUÇÃO
3
vasos sanguíneos. Na fase aguda, ocorrem a hemorragia e a necrose na substância
cinzenta central na primeira hora após a lesão, seguida de edema e de hemorragia nas
sete horas seguintes. Essa lesão é resultante da isquemia causada pela redução do
fluxo sangüíneo para o segmento medular afetado. Esta redução pode ser causada por
uma alteração do canal vertebral, pela hemorragia e pelo edema significante da
medula espinal ou pela redução da pressão sangüínea sistêmica. A isquemia cria uma
cadeia de reações bioquímicas que resulta em morte celular. Em seguida, células
inflamatórias migram para o local lesionado e ocorre, simultaneamente, a
proliferação glial. A formação de tecido cicatricial e de cisto ocorre na fase crônica,
no período de uma a quatro semanas, decorrente da proliferação de astrócitos e da
hipertrofia, formando uma cicatriz glial (Kakulas, 1984).
Os estudos mais recentes sobre os processos fisiopatológicos após a lesão do
sistema nervoso central proporcionam um suporte mais racional para as estratégias
de tratamento e demonstram alguma melhora da função neurológica em pacientes
com lesão medular. O melhor conhecimento dos processos fisiopatológicos primários
e secundários abre campo de pesquisa experimental com modelos de lesão da medula
espinal provocada em laboratórios (De La Torre, 1984; Kunkel-Bagden et al., 1992).
A padronização da lesão medular permite a reprodutibilidade e a análise dos
resultados (De La Torre e Boggan, 1980; Rodrigues, 1999).
A frustração diante de uma lesão medular grave já foi descrita nos papiros
cirúrgicos (egípcios) de Edwin Smith, de 1700 a.C. que relatam as fraturas da coluna
vertebral como sendo uma “enfermidade que não deve ser tratada” (Breasted, 1930;
Hughes, 1988).
INTRODUÇÃO
4
Nas últimas duas décadas, várias pesquisas foram realizadas na tentativa de
obter-se um tratamento mais efetivo para a lesão medular espinal. Todas essas
pesquisas envolvem basicamente quatro formas de abordagem do paciente com lesão
medular aguda, a cirúrgica, a por meios físicos, a biológica e a farmacológica.
As técnicas operatórias são utilizadas desde os últimos 40 anos (Hansebout,
1982 apud Janssen e Hansebout, 1987), contudo os resultados dessas têm sido
discutíveis e os dados disponíveis são amplamente questionados.
A tática operatória mais utilizada é a laminectomia descompressiva com ou
sem artrodese. Contudo, na revisão dessas tentativas cirúrgicas Hansebout (1982)
apud Janssen e Hansebout (1987) encontra que somente 1% a 1,8% dos pacientes
com lesões medulares cervicais e torácicas completas tornam-se deambuladores após
realização da laminectomia descompressiva. Outro procedimento utilizado é a
mielotomia. Com referência a revisão dos resultados desse procedimento Hansebout
(1982) apud Janssen e Hansebout (1987) mostra uma melhora do déficit neurológico
em 50% dos casos e o retorno à deambulação em 17% dos pacientes, entretanto, essa
técnica é acompanhada de uma alta taxa de mortalidade (42%) quando comparada
com os procedimentos convencionais. O papel desempenhado pela cirurgia na lesão
medular aguda limita-se, na maioria dos procedimentos, ao alinhamento vertebral, à
descompressão neural e à estabilização da coluna vertebral impedindo um dano
neurológico adicional ao paciente. Outras operações são: a anastomose direta do
segmento lesado, o enxerto de medula espinal de cadáver e as pontes nervosas. Até o
momento, as cirurgias reparadoras da medula e restauradoras da função neurológica
têm se mostrado pouco eficazes ou mesmo inócuas.
INTRODUÇÃO
5
Conceitua-se como terapia biológica a utilização de fatores que estimulam a
regeneração neuronal. Com essa finalidade empregam-se fatores de crescimento
tecidual, de células tronco, totipotentes, pluripotentes ou multipotentes, autólogas ou
homólogas. São terapias que, devido ao curto prazo de seguimento e de avaliação,
não apresentam dados concretos sobre os resultados, entretanto, apesar das
controvérsias, esta é uma possibilidade futura de obter-se a cura.
Os meios físicos são empregados também com o intuito de minimizar os
danos medulares secundários. Os principais meios pesquisados são a hipotermia e o
oxigênio hiperbárico.
Vários estudos demonstram os efeitos benéficos locais com o resfriamento
medular por perfusão ou irrigação com solução salina hipotérmica (Ducker e Hamit,
1969; Albin e White, 1987; Kelly Jr et al., 1970). Alguns autores relatam taxas de
recuperação semelhantes em magnitude àqueles tratados com dexametasona em cães
(Hansebout et al., 1975; Kuchner e Hansebout, 1976). Embora igualmente benéficos,
a terapia com resfriamento não impede a perda de potássio como na terapia com
esteróides e, de acordo com Albin e White (1987), é benéfica quando iniciada nas
primeiras oito horas após o trauma, sendo que, após esse período de tempo, o
benefício se torna menos aparente. Essa abordagem é baseada na suposição de que a
temperatura baixa protege os tecidos do sistema nervoso central contra os efeitos da
hipóxia e da isquemia. Entretanto, é uma técnica de difícil aplicação que apresenta
alta taxa de mortalidade, tornando preocupante a sua aplicação clínica (Schwab e
Bartholdi, 1996).
INTRODUÇÃO
6
Já a oxigenoterapia hiperbárica é uma modalidade terapêutica fundamentada
na obtenção de pressões parciais elevadas de oxigênio tecidual, ao respirar-se o
oxigênio puro no interior de uma câmara hiperbárica, a uma pressão superior à da
atmosfera (Yeo, 1976).
A farmacologia desempenha papel relevante no tratamento da lesão medular e
é sem dúvida o método mais pesquisado. Através de ensaios clínicos e
experimentais, contribuí efetivamente para o tratamento dos danos medulares
secundários. Entre as drogas em teste, os bloqueadores dos canais de cálcio, a
naloxona, os gangliosídeos, os lazaróides, o dimetil-sulfoxido e a alfa
metilparatirosina são estudadas preferencialmente. Os corticóides e os gangliosídeos
já estão protocolados para uso em humanos. Dentre os corticóides, os mais
pesquisados são a dexametasona e a metilprednisolona. Essa última, em ensaios
clínicos randomizados, prospectivos, duplo-cegos, tem comprovação clínica de sua
eficácia (Bracken et al., 1992). Inicialmente, o tratamento com esteróides baseia-se
na ação antiinflamatória e na efetividade em tratar o edema cerebral. Acredita-se que,
além desta sua ação, a metilprednisolona atua aumentando o fluxo sangüíneo,
estabilizando a membrana celular e inibindo a peroxidação lipídica, com conseqüente
diminuição da formação de radicais livres. Está contra-indicada a administração em
pacientes politraumatizados devido aos seus efeitos sistêmicos. Em última análise, a
contribuição da farmacologia tem sido na prevenção do dano lesional secundário.
Em algumas situações, a lesão medular é prevista e é conseqüente a um
determinado tratamento. Dentre estas situações, podemos citar a radioterapia para o
tratamento de tumores, com lesões medulares decorrentes das lesões actínicas
secundárias à radiação empregada.
INTRODUÇÃO
7
Outra situação é a encontrada nos tratamentos cirúrgicos para tumores intra-
espinhais, sejam estes extramedulares intradurais (meningioma, neurofibroma etc.),
intramedulares intradurais (gliomas, ependimoma etc.) ou cistos intra-espinhais
(cisto perineural, cisto de aracnóide, siringomielia etc.). Nestas situações o cirurgião,
tanto no acesso para a lesão, quanto na própria retirada da mesma, pode provocar
uma lesão medular.
Observa-se, na prática clínica, que muitos cirurgiões, baseados nos estudos
prévios com a metilprednisolona como agente neuroprotetor, têm utilizado a mesma
previamente a atos cirúrgicos com potencial risco para lesão medular associada.
Além de ser procedimento não isento de complicações, devidos aos efeitos
sistêmicos da metilprednisolona, não se encontram na literatura estudos que dêem
suporte ao mesmo.
Assim, este estudo tem como objetivo avaliar, em modelo experimental
padronizado, os efeitos da metilprednisolona empregada previamente ao traumatismo
medular, tanto em relação aos possíveis efeitos benéficos quanto às possíveis
complicações associadas.
2 REVISÃO DA LITERATURA
REVISÃO DA LITERATURA
9
Schmaus (1890) apud Yeo (1976) é o primeiro a realizar um estudo
experimental em animais para avaliação da lesão da medula espinal, através da
aplicação de um golpe em uma tábua presa nas costas de coelhos. Observa o
aparecimento de áreas de degeneração e cavitação no interior da medula espinal.
Kirchgässer (1897) apud Dohrmann (1972) e Scagliosi (1898) apud Dormann
(1972) estudam as alterações na medula espinal de coelhos submetidos a trauma na
região dorsal e descrevem a degeneração da bainha de mielina e das células
neuronais dos cornos anteriores da medula espinal, não havendo, entretanto,
evidências de hemorragia intramedular ou fratura da coluna vertebral.
Allen (1911) é o primeiro pesquisador a criar um modelo experimental,
reprodutível e quantificável de lesão da medula espinal, através da queda de peso
direto sobre a dura-máter da medula espinal de cães. Esse modelo é conhecido como
queda do peso. É capaz, assim, de produzir uma lesão dinâmica da medula espinal,
quantificada por meio do produto do peso em gramas, pela altura em centímetros, e o
resultado pelo cálculo é expresso em gramas-centímetros (g.cm).
Allen (1914) relata que um impacto produzido pela queda de 240g.cm produz
lesão parcial da medula com recuperação melhor que aquele produzido pela queda de
400g.cm. Observa a presença de edema e hemorragia na substância cinzenta e branca
da medula espinhal nos primeiros 15 minutos, sendo que, após quatro horas do
REVISÃO DA LITERATURA
10
trauma, há evidência de edema dos axônios na coluna lateral e posterior da
substância branca da medula espinhal.
Salienta que a redução da pressão intramedular por mielotomia melhora a
recuperação clínica dos animais deste estudo e sugere que o aumento da pressão
intramedular causado pelo edema e hemorragia agrava a necrose isquêmica após a
lesão traumática inicial.
McVeigh (1923) estuda as mudanças ocorridas em cães submetidos à lesão da
medula espinal através de compressão digital no nível TVII-TVIII e medulas espinais
obtidas de cadáveres frescos que também são submetidas à compressão entre os
dedos. Observa edema na coluna lateral e anterior oito horas após a lesão que
progride até o 2º dia. Hemorragia está presente na substância cinzenta e se estende
acima e abaixo do nível da lesão e através da substância branca anterior e lateral.
Acredita que as lesões experimentais produzidas em cães e em medulas espinais
humanas obtidas de necropsia são comparáveis às lesões medulares que ocorrem nos
homens em todos os aspectos, especialmente no que diz respeito aos fatores
mecânicos que causam a lesão e às mudanças observadas nas alterações histológicas.
Holdsworth (1953) apud Holdsworth (1970) revoluciona o tratamento através
da classificação das fraturas em estáveis e instáveis. Define as lesões completas
como aquelas em que não há função neurológica nos níveis distais à lesão podendo
ser reversíveis ou irreversíveis, não ocorrendo recuperação neurológica na
persistência de déficit depois de finalizada a fase de choque medular.
Tarlov (1954) realiza estudo experimental em cães, produzindo compressão
medular gradual, e estuda a perda e recuperação da função sensitiva e motora nestes
REVISÃO DA LITERATURA
11
animais. Utiliza um balão que é introduzido dentro da região médio torácica, através
de uma laminectomia de T12 e quando inflado produz a lesão medular compressiva
extradural. Apresenta um método de avaliação da função locomotora em animais que
sofreram lesão medular experimental e conclui que a recuperação funcional, após
aumento gradual da compressão extradural, depende da duração do tempo de
compressão selecionado para produzir a paralisia.
Woodward e Freeman (1956) estudam experimentalmente a isquemia da
medula espinal em 27 cães adultos, através da secção dos vasos sanguíneos juntos
com os pares de raízes nervosas de TVI a TXI, e os animais sacrificados entre uma e
quatro semanas após a lesão. Encontram mudanças precoces na avaliação
histológica. Na isquemia leve há a perda de neurônios no corno dorsal, seguido por
redução da substância cinzenta posterior com separação passiva dos elementos
neurais intersticiais e pela formação de cavitação. Em graus mais graves de isquemia,
ocorre necrose através dos tratos longos e dos elementos neurais, e redução no
número de neurônios, produzindo um quadro de mielomalácea com cavitação.
Ducker e Hamit (1969) avaliam tratamentos experimentais em cães
submetidos à lesão experimental por queda de peso 25g de uma altura de 15cm.
Comparam quatro grupos: grupo 1: controle sem tratamento específico; grupo 2: os
animais que recebem tratamento com hipotermia local através da irrigação da ferida
com solução salina circulando através de um tubo com água gelada a 0ºC na taxa de
75 a 100 ml/min.; grupo 3: tratados com administração de dexametasona, aplicados
por via intramuscular três horas após a lesão. A dose de dexametasona é de
0,5mg/kg/24h no dia do trauma e 0,24 mg/kg/24h no 1º dia de pós-operatório
REVISÃO DA LITERATURA
12
administrada em doses divididas e doses 1,3mg/kg/24h de metilprednisolona nos sete
dias subseqüentes; grupo 4: os animais recebem uma única dose de
metilprednisolona de 8mg/kg intratecal administrada sob visão direta. A avaliação da
recuperação neurológica é baseada na escala de função motora de Tarlov. Observam
melhora estatisticamente significante e melhor recuperação neurológica, nos grupos
que recebem dexametasona intramuscular e hipotermia local.
Holdsworth (1970) publica artigo baseado na observação de mais de 1000
pacientes paraplégicos ou tetraplégicos traumáticos. Descreve a anatomia e os
mecanismos de trauma, as características radiográficas e o diagnóstico da lesão
neurológica. Mostra casos com fraturas estáveis, luxações e fraturas-luxações,
rotacionais e por cisalhamento. Defende que a presença de sensibilidade sacral e de
função motora distal à lesão são indicativos de uma lesão medular incompleta.
Advoga, ainda, a redução aberta e a fixação interna das fraturas, com placas
inseridas nos processos espinhosos, com o objetivo de restaurar o alinhamento da
coluna e prover melhores condições de recuperação neurológica. Recomenda,
ainda, cautela quanto à realização de laminectomia em pacientes com lesão
medular, devido à falha em demonstrarem recuperação neurológica significativa e
aumento do potencial desses pacientes de desenvolverem deformidades espinais
tardias e piora do déficit neurológico.
Kelly Jr. et al. (1970) avaliam os efeitos da hipotermia local e os níveis de
oxigênio tecidual em cães submetidos à lesão por impacto de queda de peso,
concluindo que a hipotermia oferece uma proteção à medula espinal traumatizada
pela diminuição da demanda metabólica.
REVISÃO DA LITERATURA
13
Ducker et al. (1971) realizam estudo prospectivo, randomizado, com 32
macacos Rhesus pesando entre 4 a 8 kg, submetidos ao trauma por queda de peso
de 10, 15, 20 e 25 g em forma de cilindro da altura de 20 cm, de forma que a
resultante do impacto sobre a medula é de 200 g.cm, 300g.cm, 400 g.cm, 500 g.cm
respectivamente. São divididos em quatro grupos de oito animais cada, sendo que
cada grupo é randomizado novamente dentro de categorias agudas e subagudas,
sendo os primeiros sacrificados seis horas após a lesão e os últimos cinco a seis
dias após a lesão. Os achados patológicos na microscopia são graduados sem
conhecimento da quantidade prévia de trauma. Nos animais categorizados de
agudos, o edema, a diapedese, a hemorragia petequial, a hemorragia em chama e o
hematoma globular são graduados em leve, moderado e grave. Nos animais
subagudos, o edema, a desmielinização, a necrose, a hemorragia, e a deformidade
vascular também são similarmente graduados. Os animais subagudos também são
submetidos a teste neurológico motor, sendo o exame sensitivo considerado não
objetivo. Os níveis funcionais são graduados de zero a quatro, onde 0= capacidade
de correr com pequeno ou com nenhum déficit motor, 1= a capacidade de ficar em
pé, caminhar e correr embora com espasticidade, 2= bom movimento dos membros
os quais permitem ao animal ficar em pé, mas não andar e 4 = paraplegia completa
sem nenhum movimento voluntário. Observam que os vários graus de progressão
do trauma medular desde uma pequena área de necrose central até uma extensa
necrose central bem com necrose periférica são dependentes e diretamente
relacionados à gravidade do trauma. Não concluem porque a substância cinzenta é
mais vulnerável, mas que provavelmente a anatomia, o metabolismo celular, o
suprimento arterial e a drenagem venosa contribuem para o efeito cumulativo da
REVISÃO DA LITERATURA
14
fragilidade do centro da medula. Concluem que o desenvolvimento das mudanças
patológicas não é paralelo às condições clínicas, pois enquanto pode haver melhora
nos achados clínicos, as mudanças patológicas podem ser progressivas em
gravidade por aproximadamente uma semana mesmo na presença de melhora
clínica, que as mudanças são inicialmente mais proeminentes no centro da medula,
mesmo sendo o trauma dirigido à sua superfície, e que a localização e a progressão
da área medular lesada são dependentes da quantidade de trauma aplicado. Em
traumas leves, onde o animal se recupera, as mudanças são somente centrais. Em
traumas moderados, com paresia significante, as mudanças também envolvem a
substância branca adjacente. Em traumas graves, com resultante paraplegia, as
mudanças envolvem toda a substância medular.
Fairholm e Turnbull (1971) estudam prospectivamente 34 coelhos, pesando
entre 2 e 3 kg e cinco cães com modelo de contusão por queda de peso. Os animais
são sacrificados em tempos variáveis desde 19 minutos até 14 dias após a lesão.
Após o sacrifício, são infundidos com solução coloidal de bário e a microangiografia,
feita sete a 14 dias após o trauma, define duas zonas de lesão na medula espinal. Na
zona 1, localizada na porção póstero-central da medula espinal, os capilares perdem
progressivamente a capacidade de condução de sangue, e na zona 2, ao redor da zona
1, o padrão microvascular é normal. Concluem que a recuperação dos neurônios e
axônios danificados depende da preservação da microcirculação.
Wagner Jr. et al. (1971) apresentam um estudo prospectivo com 27 macacos
Rhesus adultos, utilizando o modelo de impacto por queda de peso de 20 g e de uma
altura de 15 cm, gerando uma força de contusão de 300 g.cm ao nível de TX. Esses
REVISÃO DA LITERATURA
15
animais (n=18) são divididos em cinco grupos e, os segmentos da medula sujeitos ao
trauma são removidos em diferentes intervalos de tempo pós-contusão: 5 minutos, 15
minutos, 30 minutos, 1 hora e 4 horas. Em nove animais, a laminectomia é realizada,
mas a medula espinal não é traumatizada, servindo como grupo controle. Um
adicional de quatro animais são traumatizados e mantidos vivos durante seis meses,
durante os quais são realizados exames motores freqüentemente. Notam que, neste
grupo, denominado de grupo crônico, todos os animais apresentam paralisia sensitiva
e motora completa das extremidades inferiores. Dentro de 12 horas, movimentos
isolados dos dedos são presentes, em torno de 24 horas, frágeis respostas de reação
são obtidas aos estímulos dolorosos, entre sete e 10 dias, todos os animais são
capazes de moverem-se facilmente em suas gaiolas e em seis meses, os animais são
indistinguíveis dos não operados. Nas observações da microscopia em relação aos
vasos sanguíneos, observa-se que em cinco minutos, a aparência da medula espinal
não está grandemente alterada, estando os vasos com menos fibras musculares ao
redor do canal central distendidos, mas intactos, e foram observados fluidos serosos,
mas não formação de trombos. Em 15 minutos, rupturas isoladas de vasos mais finos,
com extravasamento de eritrócitos para os espaços perivasculares, são observadas
dentro da substância cinzenta central. Em 30 minutos, os eritrócitos e o fluido seroso
são notados em discretas coleções nos espaços perivasculares e estendem-se dentro e
ao redor do parênquima. Essas alterações concentram-se principalmente nas áreas do
canal central, mas incluem também o corno dorsal. Entre uma e quatro horas, as
hemorragias perivasculares, inicialmente discretas, começam a coalescer. Essas
alterações não estão mais confinadas ao canal central e ao corno dorsal, mas são
evidentes na substância branca. As alterações edematosas menos marcantes
REVISÃO DA LITERATURA
16
observadas nas camadas mais internas da substância branca, em contraste com as
mudanças hemorrágicas na substância cinzenta, explicam, em parte, a natureza
transiente da paraplegia.
Kelly Jr. et al. (1972) publicam um estudo prospectivo em 40 cães adultos,
sem raça definida, submetidos à lesão por impacto da medula espinal e divididos
em quatro grupos: o grupo controle não recebe nenhuma terapia, excluídos os
suportes necessários, o grupo 1, denominado de tratamento imediato, é exposto,
uma hora após a lesão medular, a 100% de oxigênio à 2 ATA por quatro horas; o
grupo 2, denominado de tratamento retardado, é submetido, após um período de
quatro horas da lesão, às mesmas condições e tempo do grupo 1 e o grupo 3,
denominado de tratamento seriado, recebe uma hora após a lesão, 100% de
oxigênio à 2 ATA por quatro horas e esse tratamento é repetido em 24 e 48 horas.
Encontram que no grupo não tratado, nove animais são incapazes de caminhar e
desses, quatro ficam completamente paraplégicos. No grupo 1, sete cães
apresentam boa recuperação e desses, quatro são considerados normais. No grupo
2, nove animais apresentam boa recuperação e um animal apresenta grande
incapacidade e função urinária anormal. No grupo 3, a taxa de recuperação é
idêntica ao grupo 2. Notam que a medula espinal traumatizada se torna muito
hipóxica por um período de tempo de 30 minutos após lesão. Inalação com
oxigênio a 100%, não afeta esses níveis, mas com oxigênio hiperbárico a 2 ATA é
possível aumentar a PO
2
tecidual na medula espinal traumatizada.
Tator e Deecke (1973) estudam o valor da perfusão hipotérmica, normotérmica
e da durotomia, em lesão experimental em macacos Rhesus. Observam que a
REVISÃO DA LITERATURA
17
perfusão, hipotérmica ou normotérmica, melhora a recuperação neurológica mas, em
compressões maiores, somente a perfusão normotérmica produz melhora
significativa. Esses resultados indicam que não se pode afirmar que a perfusão exerça
efeito benéfico, mas sugerem que a diálise de substâncias nocivas da medula espinal
lesada tem um importante papel na recuperação neurológica.
De La Torre et al. (1975) estudam 32 cães submetidos à lesão
experimental por queda de peso e avaliam o tratamento com drogas. Divide em
quatro grupos de oito cães, que são submetidos a tratamento com solução salina,
manitol, dexametasona e dimetil-sulfoxido. Encontram que a utilização de
solução salina isotônica e de manitol são incapazes de reverter a paralisia. Cães
que recebem dimetil-sulfoxido (6 de 8) ou dexametasona (2 de 8) têm
recuperação parcial ou total da função.
Hansebout et al. (1975) estudam os efeitos da hipotermia e dos
corticosteróides no tratamento de cães fêmeas adultas submetidas à lesão
experimental da medula espinal pelo método de compressão com balão, por um
período de tempo de uma hora. Os animais submetidos à experimentação são
divididos em cinco grupos: somente laminectomia; laminectomia + aparato de troca
de calor a 37ºC; laminectomia + lesão; laminectomia + lesão + corticosteróide e
laminectomia + lesão + resfriamento a 6ºC por quatro horas. Observam, em sete
semanas, que os grupos que recebem tratamento com qualquer corticosteróide ou
com resfriamento, conseguem taxas de recuperação motora significativamente
superiores aos do grupo não tratado, sendo que o grupo não tratado é incapaz de
caminhar, enquanto ambos os grupos tratados são capazes. Os grupos que não sofrem
REVISÃO DA LITERATURA
18
lesão necessitam de duas semanas para total recuperação motora, não havendo
diferença significativa entre o grupo em que é realizada a laminectomia e o grupo
que recebe o aparato de troca de calor a 37ºC (normotérmico).
Yeo et al. (1975) estudando autópsias de pacientes que sofreram lesão
medular, observam que, embora aparentemente intactos, os neurônios contundidos
têm cessado sua função, que, através de métodos químicos ou físicos, pode ser
parcialmente revertida. Procuram diferenciar a concussão, a contusão e a laceração
em medulas recentemente lesadas em ovelhas, tentam reproduzir a lesão contusiva
experimental em animais, a seqüência dos eventos patológicos, e o uso de
mielografia com isótopos para definir o grau de lesão da medula espinal. Observam
uma tendência similar nos padrões de recuperação sensitiva e motora, sugerindo que
a isquemia e a hipóxia poderiam contribuir significativamente na patogênese da
paraplegia pós-traumática.
Dohrmann et al. (1976) descrevem um aparelho para produzir uma lesão
experimental da medula espinal com monitoração do grau do trauma em relação à
velocidade de deformação da medula espinal, ao impulso e à energia, podendo ser
usado em diferentes tipos de animais, com maior acurácia para se poder correlacionar
a quantidade de lesão, o grau de disfunção neurológica e a eficácia dos vários
métodos de tratamento. Este aparelho consiste de um modelo de queda de peso com a
haste contida dentro de um tubo de plástico transparente. A orientação vertical do
impacto era assegurada através de um nível colocado no topo do tubo.
Dohrmann et al. (1976) realizam estudo experimental de lesão da medula
espinal em 15 gatos, através de queda de peso no nível TV-TVI. Aplica-se um
REVISÃO DA LITERATURA
19
trauma de 400g.cm, sendo dividido em cinco grupos, 5g x 80 cm; 10g x 40 cm; 20g x
20 cm; 40g x 10 cm e 80g x 5 cm. Comparam os parâmetros biomecânicos e o
volume de lesão entre os cinco grupos, observando que o volume de lesão é diferente
em todos grupos, embora todos tenham recebido a mesma lesão de 400g.cm. A
quantidade de energia transferida para a medula é dependente de vários fatores como,
massa, altura, velocidade e massa do impactor da medula. A energia absorvida pela
medula é 100 vezes maior no grupo 4 que no grupo 1.
Kuchner e Hansebout (1976) avaliam cães com lesão experimental por
compressão com balão extra-dural submetidos a tratamento isolado com
dexametasona, hipotermia sem irrigação, ou associação de dexametasona e
hipotermia sem irrigação. A hipotermia é realizada através da colocação de uma
bolsa de Silastic local com conteúdo fluido resfriado entre 6º ± 3 º, não havendo a
possibilidade da irrigação contribuir para a recuperação funcional. Os resultados
mostram que os grupos que recebem tratamentos isolados com dexametasona e
hipotermia apresentam a capacidade de deambulação enquanto o grupo não tratado
não pode caminhar. O grupo que recebe tratamento associado de hipotermia e
dexametasona é o que apresenta melhor índice de recuperação motora final.
Rivlin e Tator (1977) desenvolvem um novo método de avaliação clínica da
função motora em ratos, que consiste em colocar o rato em plano inclinado. O
método permite o ajuste da inclinação em vários graus e a verificação do plano do
ângulo mínimo que o animal pode manter-se na posição sem cair. Esse método é
utilizado para quantificar a função motora em ratos normais (controle) e ratos
sujeitos à mielectomia e demonstra consistente diferença entre os dois grupos.
REVISÃO DA LITERATURA
20
Yeo et al. (1977) estudam os resultados das mudanças patológicas associadas
com a necrose central pós-traumática da medula espinal em ovelhas submetidas à
lesão experimental pelo modelo de queda de peso. Foram divididos em: grupo
controle, isto é, sem tratamento algum a não ser os cuidados básicos, e animais
tratados com metilprednisolona intratecal, alfa metil paratirosina e oxigênio
hiperbárico. Encontram no grupo sem tratamento, intensa necrose da substância
cinzenta central e microcistos e desmielinização ao redor e na substância branca com
vários graus de fibrose, gliose, e extensa degeneração cística central. Apesar do
intenso grau de degeneração, havia recuperação motora significante, com todos
animais desse grupo recuperando pelo menos os movimentos antigravitacionais.
Nenhum animal do grupo controle ou dos grupos tratados obtém recuperação motora
total. No grupo dos animais tratados com metilprednisolona intratecal, o grau de
degeneração cística central e desmielinização parecia idêntico ao grupo não tratado.
No grupo tratado com alfa metil paratirosina, há recuperação motora significante e
menor degeneração cística central e microcistos na substância branca. Nos animais
tratados com oxigênio terapia hiperbárica, há melhora significante da recuperação
motora por um período de oito semanas depois da lesão e menor degeneração cística
central e formação de microcistos nas colunas anterior e lateral. Na análise
estatística, há melhora em todas as semanas com exceção da quinta semana. A
possível aplicação clínica da alfa metil paratirosina é impedida, pela sua toxidade
renal, em pacientes com lesão medular.
Balentine (1978) estuda a lesão necrótica da medula espinal em ratos adultos,
submetidos à lesão experimental pelo modelo de queda de peso através da análise da
mudança patológica seqüencial das alterações dos vasos sanguíneos e da necrose
REVISÃO DA LITERATURA
21
tecidual da medula espinal, em períodos de tempo que variam de três a cinco minutos
após a lesão, 30 minutos, uma hora, duas horas, quatro horas, oito horas, e uma
semana. Esse estudo confirma a evolução seqüencial do desenvolvimento de necrose
primeiro na substância cinzenta e depois na substância branca. A observação dos
vasos sanguíneos demonstra que a necrose é devida à ruptura dos vasos sanguíneos,
tanto artérias quanto veias principais, lesadas imediatamente após o trauma.
Ducker et al. (1978) medem os níveis de oxigênio tecidual e fluxo sangüíneo
na medula em cães paraplégicos decorrentes de trauma medular. Documentam que a
lesão medular produz grande diminuição do fluxo sangüíneo. Sugerem que os
esforços terapêuticos devem ter como objetivo melhorar a oxigenação e aumentar o
fluxo sangüíneo para medula.
Rivlin e Tator (1978) estudam prospectivamente o fluxo sanguíneo regional
em 12 ratos Wistar, pesando entre 350 e 400g, sendo o fluxo regional medido em
cinco minutos, duas horas e 24 horas após a lesão. Utilizam a técnica radiográfica
com C-antypirina para avaliação do fluxo sanguíneo. Concluem que lesões por
compressão medular grave produzem grave isquemia pós-traumática na medula
espinal, por pelo menos 24 horas. Descrevem um novo modelo de lesão medular
através da utilização de clipes de aneurisma modificados para compressão, colocados
ao redor da medula extra-duralmente.
Tator e Rowed (1979) salientam a importância da lesão medular secundária
após o trauma inicial. Afirmam que, raramente, uma lesão medular causa transecção
anatômica na medula, embora freqüentemente cause paralisia completa ou
incompleta da função medular.
REVISÃO DA LITERATURA
22
Descrevem que, inicialmente, pelo exame histológico da medula, são
observados pontos hemorrágicos na substância cinzenta e edema na substância
branca. Semanas após a lesão inicial, é observada a substituição do tecido medular
necrótico por cavidades. Observam haver dois tipos de lesão vascular após o trauma
medular. O primeiro é a lesão imediata de pequenos vasos medulares, especialmente
vênulas da substância cinzenta, o que resulta em hemorragia poucos minutos após o
trauma. O segundo tipo de lesão vascular é mais destrutivo com isquemia grave e
infarto da substância branca e cinzenta.
Acreditam na hipótese de que o tratamento deve ser direcionado para a fase
aguda, a fim de impedir o infarto secundário e melhorar a recuperação.
Citam os corticoesteróides como drogas a serem utilizadas para impedir a
cascata secundária de lesões após o trauma medular agudo.
Lohse et al. (1980) realizam estudo experimental em 24 gatos que são
submetidos a lesão medular na coluna torácica ao nível de T5, aplicando forças de
100 g.cm ou 260 g.cm. O fluxo sangüíneo na medula foi medido pelo método de
clearence de hidrogênio antes e após a lesão.
Observam, após o trauma, aumento da pressão sangüínea (137%) e arritmia
cardíaca em todos os grupos. Demonstram que, no grupo com trauma de 100 g.cm,
não foi observada diferença significante quanto ao fluxo sangüíneo, enquanto no
grupo com trauma de 260 g.cm, houve aumento do fluxo sangüíneo nas seis horas
posteriores ao trauma.
REVISÃO DA LITERATURA
23
Concluem não existir isquemia da substância branca nas lesões medulares,
assim, a paraplegia resultante deve ser transitória. Estes dados suportam o
conceito de que a isquemia da substância branca na fase aguda de um trauma
medular grave deve estar relacionada à lesão secundária e, subseqüentemente, à
paraplegia permanente.
Means et al. (1981) comprovam, em estudo experimental de lesão medular
aguda em gatos, que a metilprednisolona apresenta efeitos benéficos quanto à
recuperação motora. Avaliam parâmetros morfométricos da medula lesada,
porcentagem de área cavitária e porcentagem ocupada pela cavidade na medula, e
comparam estes parâmetros com a avaliação da recuperação neurológica dos
animais. Observam uma correlação negativa entre o tamanho da cavidade e o índice
de recuperação motora.
De La Torre (1981), em artigo de revisão sobre as estratégias de pesquisa
básica e aplicada sobre lesão medular, analisa os modelos experimentais, as técnicas
de avaliação do trauma medular experimental, os estudos neurofisiológicos e
morfológicos, o mecanismo vascular e o fluxo sanguíneo medular, as mudanças
bioquímicas e metabólicas e o tratamento da lesão medular aguda e crônica. Na lesão
crônica, destaca três possíveis caminhos de regeneração axonal no sistema nervoso
central: 1- brotamento colateral, 2- plasticidade e 3- regeneração axonal. Refere que
a regeneração pode ser conseguida através de transplante de tecido neural (células
fetais) e o uso de fatores de crescimento. Cita a existência de evidências de
sobrevivência e crescimento dessas células.
REVISÃO DA LITERATURA
24
Young et al. (1981) estudam prospectivamente os efeitos do naloxene em 25
gatos adultos submetidos à lesão traumática da medula espinal em modelos de
impacto por queda de peso. Estudam o fluxo sanguíneo da medula espinal através da
depuração de hidrogênio, observando melhora do fluxo sangüíneo no grupo tratado
com naloxene em comparação com o grupo controle sem tratamento e com grupo
que recebe solução salina. Observam também a preservação da função sensitiva e o
potencial evocado somato-sensitivo, registrados de eletrodos bipolares no espaço
epidural, em 24 horas pós-lesão no grupo tratado com naloxene.
Anderson et al. (1982) produz estudo prospectivo em gatos adultos fêmeas,
com lesão medular produzida e divididos em três grupos. O primeiro grupo não
recebe tratamento, o segundo é tratado com altas doses de metilprednisolona
(15mg/Kg/24h) e o terceiro, com megadose de metilprednisolona (60mg/Kg/24h).
Avaliam a microvascularização no sítio da lesão por método indireto, através do uso
de carbono coloidal. Observam que o grupo tratado com altas doses de
metilprednisolona apresenta preservação substancial da perfusão microvascular
quando comparado com o grupo não tratado.
Young e Flamm (1982) relata estudo prospectivo com 15 gatos adultos
submetidos à lesão traumática pelo modelo de contusão de impacto por queda de
peso de 400 gm.cm. Os animais foram divididos em três grupos: 1º grupo sem
tratamento, 2º grupo recebe a dose de 15mg/Kg de succinato sódico de
metilprednisolona 45 minutos após a lesão; e o 3º grupo que recebe a dose de
30mg/Kg de succinato sódico de metilprednisolona. Observam que no grupo tratado
com altas doses de metilprednisolona (30mg/Kg) ocorre melhora do fluxo sangüíneo,
REVISÃO DA LITERATURA
25
na primeira hora após lesão, medido pela depuração de hidrogênio. Há melhora da
concentração de cálcio extracelular e do potencial evocado somato-sensitivo ativado
pela estimulação do nervo ciático e registrados bipolarmente por eletrodos colocados
no espaço epidural sobre o córtex somato-sensitivo. Esses dados sugerem que o
tratamento com altas doses de corticosteróide causa dilatação dos vasos sangüíneos
da medula espinal. O conseqüente aumento do fluxo sanguíneo pode explicar os
efeitos benéficos das altas doses de corticosteróide na recuperação funcional.
Braughler e Hall (1983) publicam estudo de lesão medular em 87 gatos
submetidos a laminectomia de L2 a L5. Aplicam uma carga compressiva de 400g.cm
para produzir lesão medular. Alguns animais recebem uma dose única de succinato
de metilprednisolona, que varia de 7,5 a 60 mg/kg, em bolo, 30min. após a lesão.
Relatam que a lesão produz uma rápida elevação do lactato, duas vezes
maior, após cinco minutos, e três vezes maior, após duas horas, sendo que seu valor
declina após quatro e oito horas da lesão. O piruvato diminui na primeira hora após a
lesão, mas sua concentração aumenta entre duas e oito horas depois. Sugerem que o
uso do corticóide pode melhorar o fluxo sangüíneo nas lesões medulares.
Ford (1983) modifica o método de lesão medular descrito por Allen (1911) e
realiza lesão medular em 33 gatos. Avalia a recuperação funcional dos membros
inferiores e observa os achados histológicos da medula lesada após 6 semanas do
trauma medular. Comprova que as modificações realizadas no método de ALLEN
são efetivas para causar lesão medular e que este método reduz as variáveis. Revela
que a metodologia utilizada para avaliar a recuperação motora não satisfaz as
necessidades de uma avaliação completa e detalhada.
REVISÃO DA LITERATURA
26
Hall et al. (1984) estudam o fluxo sangüíneo medular em 25 gatos adultos
submetidos à contusão medular padronizada ao nível de L3. Após a lesão, realizam
estudo do fluxo sangüíneo em todos os gatos 10 minutos, 30 minutos, uma, duas, três
e quatro horas após a lesão. Estes animais são divididos em quatro grupos, o primeiro
sendo o grupo controle, o segundo recebendo 15mg/Kg de metilprednisolona, o
terceiro recebendo 30mg/kg e o quarto recebendo 60mg/Kg de metilprednisolona.
Demonstram que os gatos que recebem 30mg/Kg mantêm o fluxo sangüíneo dentro
da normalidade, os que recebem 15mg/Kg apresentam benefícios menores e aqueles
que recebem 60mg/Kg não têm nenhum benefício. Concluem que o corticóide
diminui a isquemia medular pós-traumática, quando administrado na dose de
30mg/Kg, dentro das primeiras horas após o trauma, mas não reverte a isquemia,
quando esta já ocorreu.
Anderson et al. (1985) descrevem uma série de eventos fisiopatológicos que
ocorrem no tecido medular lesado, subseqüentes ao trauma raquimedular agudo, que
acarretam destruição tecidual e paraplegia. Citam, como evento secundário ao trauma
medular agudo, a necrose hemorrágica, isquemia, edema, inflamação, perda de cálcio
no espaço extracelular e perda de potássio no espaço intracelular. Lembram a
importância da peroxidação lipídica que pode lesar, direta e indiretamente, as células.
Afirmam que a metilprednisolona, em estudos experimentais de lesão
medular em animais, tem sido efetiva na prevenção da ocorrência desta cascata de
eventos secundários que leva à lesão medular atenuando a ação de radicais livres de
oxigênio na peroxidação lipídica.
REVISÃO DA LITERATURA
27
Bracken et al. (1985) publicam um estudo multicêntrico da eficácia do uso de
altas doses de metilprednisolona (1000mg em bolo e diariamente por 10 dias)
comparado com a dose padronizada (100mg em bolo e diariamente por 10 dias).
Relatam não haver diferença significativa entre os grupos em relação a recuperação
motora num prazo de seis semanas e seis meses após a lesão. Observam que houve
maior índice de infecção no trato cirúrgico e maior mortalidade no grupo que recebeu
altas doses, mas ressaltam que estes dados não foram estatisticamente significativos.
Gale et al. (1985) realizam um estudo da análise comportamental em ratos
submetidos à lesão por contusão da medula espinal. Com base nessas análises,
desenvolvem um protocolo para avaliação do déficit funcional. Esse protocolo é
administrado por pessoas treinadas e consiste de uma contagem comportamental
combinada de vários testes em que o componente principal da avaliação
comportamental é a escala motora, que envolve uma avaliação passiva das patas
traseiras (membros posteriores) dos animais e consiste de uma versão modificada da
escala descrita por Tarlov. Os animais são observados em campo aberto, sendo cada
membro traseiro observado individualmente e graduado em: 0- nenhum movimento
das patas traseiras e nem suporte de peso; 1- movimento fracamente perceptível dos
membros traseiros, mas sem suporte de peso; 2- movimentos freqüentes e/ou
vigorosos nos membros traseiros mas sem suporte de peso; 3- suporte de peso nos
membros traseiros, podendo trocar um ou dois passos; 4- caminhar com déficit leve;
5- caminhar normal.
Noble e Wrathall (1985) estudam as alterações morfométricas da medula
espinal em 51 ratos Sprague-Dawley submetidos à lesão medular experimental pela
REVISÃO DA LITERATURA
28
técnica de queda de peso de 10 gramas, da altura de 2,5; 5,0; 7,5; 10; 17,5 cm.
Quatro semanas após a lesão, o volume, a extensão e as dimensões do tecido no
epicentro da lesão (área de lesão, área da substância branca e área da sustância
cinzenta), são medidos e correlacionados com a altura da queda do peso e os
resultados do déficit comportamental, motor e sensitivo. Concluem que a técnica de
queda de peso pode ser usada em ratos para produzir lesões leves, moderadas e
graves, sendo, portanto, uma técnica apropriada para prover estudos em modelos de
ratos para estudar a lesão contusa da medula espinal.
Albin e White (1987) demonstram que o trauma da medula espinal, além da
destruição mecânica, desencadeia hemorragia, diminuição da perfusão, hipóxia
tecidual, edema e finalmente necrose dos elementos neurais.
Bresnahan et al. (1987) desenvolvem um aparelho de impacção com função
eletromecânica. Afirmam que a lesão medular experimental reprodutível depende de
uma resposta imediata das propriedades mecânicas do impacto. Documentam que o
aparelho apresentado é sensível às características do tecido lesado e permite
manipulação contínua da força de impacto ou do deslocamento tecidual. Descrevem
os resultados anatômicos e comportamentais de um determinado índice de impacto e
examinam a capacidade do aparelho em produzir uma lesão traumática consistente.
Janssen e Hansebout (1987), em revisão sistemática da literatura, analisam a
patogênese da lesão da medula espinal e os novos tratamentos químicos e físicos
que podem diminuir o dano secundário entre eles e encontram que a terapia com
oxigênio hiperbárico tem demonstrado resultados positivos. A razão pela qual é
explicada essa abordagem é que a diminuição da perfusão tecidual pode ser
REVISÃO DA LITERATURA
29
compensada pelo aumento dos níveis de oxigênio no sangue. Concluem que, nos
casos onde ocorre cessação completa da circulação na área medular lesada, esse
tratamento pode não ser efetivo.
Noble e Wrathall (1987) descrevem um modelo de aparelho para provocar
lesão experimental por contusão da medula espinal em ratos, utilizando a queda de
peso. Utilizam pinças para fixar os processos espinhosos adjacentes e com essas
modificações diminuem as variáveis que podem produzir lesões assimétricas, sendo a
energia de impacto direcionada mais para a medula espinal, com diminuição do
efeito de amortecedor da caixa torácica, da coluna vertebral e dos movimentos
respiratórios, tornando-se um dos modelos mais utilizados atualmente.
Barros Filho et al. (1990) em estudo retrospectivo, analisam 428 casos de
trauma raquimedular no período de 1982 a 1987, encontrando como etiologias mais
freqüentes os ferimentos por arma de fogo (36,7%), acidentes em água rasa (7,7%),
queda de objeto sobre o paciente (4,2%), e outras causas (2,3%). Chama a atenção o
fato de que neste estudo, 28% dos pacientes são atendidos nas primeiras 6 horas,
33,3% são atendidos no hospital um dia após o acidente e 3,3% são atendidos no
hospital com 15 dias ou mais do acidente.
Goldberger et al. (1990) propõem critérios para avaliação da recuperação da
função depois da lesão da medula espinal, através de métodos comportamentais.
Discutem a necessidade de reconhecimento das capacidades comportamentais
específicas não conhecidas durante a recuperação neurológica e que, na maioria dos
casos, não se distingue entre a recuperação das funções inicialmente perdidas e o uso
de mecanismos de compensação. Acreditam e sugerem métodos pelos quais se possa
REVISÃO DA LITERATURA
30
analisar a natureza particular do déficit comportamental e definir qual capacidade
comportamental retorna e qual falha em se recuperar. A melhora da análise
comportamental leva a hipóteses sobre os mecanismos de recuperação da função.
Geisler et al. (1991) realizam estudo prospectivo randomizado duplo-cego
com gangliosídeo GM-1 em 37 pacientes com lesão medular. Desses, 34 completam
o experimento. Iniciam o tratamento nas primeiras 72 horas após a lesão e passam a
receber diariamente 100mg de GM-1 por um período de 18 a 32 dias. São avaliados
pela escala de Frankel e pela American Spine Injury Association – ASIA. Observam,
neste estudo, evidências de que o GM-1 aumenta a recuperação da função
neurológica após 1 ano. Sugerem que um grande estudo deva ser conduzido antes de
se considerar eficaz e seguro o tratamento da lesão medular com GM-1.
Tator e Fehlings (1991) procuram comprovar, através de estudos
microangiográficos, a lesão isquêmica secundária através do uso da angiograma de
carbono coloidal com o uso de vários modelos de lesão medular experimental, na
tentativa de simular o trauma medular agudo tipo compressão: modelo de queda de
peso, tração e o grampo de compressão extra-dural. Concluem que existem fortes
evidências de que a isquemia pós-traumática é um importante mecanismo de lesão
secundária e que esses efeitos vasculares podem ser tratados.
Behrmann et al. (1992) apresentam um aparelho para produzir contusão
medular em ratos que são comparados com um outro grupo que foi submetido a
secção anatômica da medula. Realizam análise histológica e comportamental da
recuperação locomotora pela modificação da escala de Tarlov. Observam a
marcha dos animais em campo aberto, em plano inclinado e em grade. Demonstram
REVISÃO DA LITERATURA
31
haver recuperação funcional nos animais que sofreram contusão medular quando
com parado com o grupo que foi submetido à secção.
Bracken et al. (1992), em estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego,
multicêntrico, em pacientes com lesão medular aguda, observam que os
pacientes que recebem metilprednisolona dentro de oito horas após a lesão, na
dose de 30 mg/kg em bolo na primeira hora e 5,4 mg/kg/h por 23 horas,
apresentam melhora da função neurológica nas primeiras seis semanas e no
sexto mês. O grupo tratado com naloxene (5,4 mg/kg em bolo na primeira hora e
4,0 mg/kg/h por 23 horas), não apresenta recuperação significativamente maior.
Os pacientes tratados após oito horas, recebendo metilprednisolona ou naloxene,
apresentam menor recuperação da função motora quando comparados ao grupo
placebo. Concluem que o tratamento com a dose utilizada de metilprednisolona
está indicada para o trauma agudo da medula espinal, mas somente se iniciado
dentro de oito horas da lesão.
Hall (1992) relata que um regime intensivo de metilprednisolona em altas doses
dentro de oito horas após o trauma medular tem melhorado a recuperação funcional de
pacientes e de animais de laboratório. Ressalta que a ação neuroprotetora da
metilprednisolona envolve a capacidade de inibir os radicais livres de oxigênio induzidos
pela peroxidação lipídica e discute a possibilidade de novas drogas ou a associação de
drogas diminuir os efeitos colaterais do uso de altas doses de metilprednisolona.
Nockels e Young (1992),em artigo sobre estratégias farmacológicas no
tratamento experimental da lesão medular espinal aguda e crônica, relatam que, na
fase crônica, a mielina possui fatores de inibição da regeneração axonal. O bloqueio
REVISÃO DA LITERATURA
32
destes fatores aumenta a regeneração da medula espinal, constituindo-se em nova
possibilidade terapêutica.
Basso et al. (1993), em nota publicada na Sociedade de Neurociência,
afirmam que existe recuperação incompleta da função motora em ratos. Sugerem que
grandes lesões do SNC resultam em recuperação incompleta da coordenação com
concomitante perda dos neurônios vestibuloespinhais e propriceptivos.
Bracken e Holford (1993) publicam artigo em que apresentam os resultados
observados pela National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS). Relatam que o
NASCIS1 (1977) conduziu estudo randomizado e controlado das terapias que podem
melhorar a lesão medular e o NASCIS2 comparou o uso de altas doses de
metilprednisolona ou nalaxone ao placebo e reportou que pacientes que iniciaram
tratamento dentro das primeiras oito horas tiveram melhora significante da função
motora com seis semanas, seis meses e um ano após a lesão.
Afirmam que a metilprednisolona, aplicada precocemente após lesão
medular, melhorou a função motora de pacientes diagnosticados inicialmente com
lesão completa e incompleta. Destacam que o tratamento tardio com
metilprednisolona está associado à diminuição da recuperação neurológica.
Concluem que esta análise suporta o uso de metilprednisolona em altas doses
para o tratamento das lesões medulares no trauma raquimedular.
Constantini e Young (1994) estudam os efeitos do tratamento com a
metilprednisolona, gangliosídeo GM1 e da associação metilprednisolona e
gangliosídeo GM1, em modelos experimentais de lesão medular por queda de peso
REVISÃO DA LITERATURA
33
em ratos. O peso utilizado é de 10 g e alturas de 12,5 mm, 25 mm e 50 mm, ao nível
de TX. A metilprednisolona administrada em dose única de 30mg/kg, cinco minutos
após a lesão, teve efeito significativo em reduzir o volume da lesão e impedir a
hiponatremia induzida pela lesão. O GM1 administrado isoladamente na dose de 10 a
30mg/kg teve pouco ou nenhum efeito em qualquer das variáveis medidas. A
associação da metilprednisolona e GM1 bloqueia os efeitos da metilprednisolona.
Concluem, portanto, que a GM1 antagoniza ambos efeitos central e periférico da
metilprednisolona em ratos com lesão medular, recomendando que não seja usado
concomitantemente para tratar lesão medular aguda em humanos até que essa
interação seja mais bem conhecida.
Basso et al. (1995) verificam o comportamento depois da lesão medular
contusa em ratos fazendo uma modificação da escala locomotora desenvolvida
por Tarlov et al. (1953). Os dados obtidos indicam que a escala é válida e é uma
medida preditiva da recuperação motora, é capaz de distinguir resultados
comportamentais devido às diferentes lesões e de predizer alterações anatômicas
no centro da lesão. Os testes inter-ratos indicam que examinadores com
experiência na sua aplicação conseguem aplicá-la consistentemente e obter
resultados similares. A escala BBB oferece aos avaliadores uma medida mais
discriminatória dos resultados comportamentais para avaliar o tratamento depois
da lesão da medula espinal.
Basso et al. (1996) padronizam um aparelho, o New York University,
desenhado para realizar lesão medular contusa em ratos. Citam o teste BBB como
sendo mais sensível que os demais até então descritos para avaliar a recuperação da
REVISÃO DA LITERATURA
34
função locomotora em ratos que sofreram lesão medular contusa. Demonstram que o
sistema NYU Impactor
®
permite produzir uma contusão medular graduada,
consistente e reprodutível em todos os ratos.
Afirmam que um exame dos efeitos terapêuticos para índices lentos e rápidos
de recuperação é mais evidente nos grupos graduados com 12,5 e 25mm de altura da
queda do peso de 10g sobre a medula. Confirmam que uma maior quantidade de
tecido poupado está diretamente relacionado com melhor função locomotora final
quando aplicada a escala BBB. Documentam aumento dos movimentos dos membros
inferiores em duas semanas após lesão compressiva ou por transecção medular.
Concluem que a escala BBB é aplicável, após a utilização do sistema NYU
Impactor
®
, na análise da recuperação da função locomotora em ratos com lesão
medular contusa.
Chen et al. (1996) investigam se a regeneração axonal em enxertos de células
de Schwann é aumentada quando a metilprednisolona é administrada no momento da
transecção medular e implantação de células de Schwann. Nos resultados deste
estudo, evidenciam que a metilprednisolona melhora a regeneração axonal na medula
com enxerto de células de Schwann.
Schwab e Bartholdi (1996) realizam estudo de revisão dos conhecimentos dos
mecanismos envolvidos na degeneração e regeneração axonal após lesão da medula
espinal, particularmente, em mamíferos e humanos. Concluem que as pesquisas
endereçadas ao tratamento da lesão primária e secundária podem, no futuro, levar a
uma alta porcentagem de lesões incompletas, possibilitando melhores condições de
reabilitação. Portanto, a redução do dano secundário associado com a otimização do
REVISÃO DA LITERATURA
35
uso das conexões remanescentes, aumento da plasticidade e regeneração à longa
distância dos axônios lesados são os ideais a serem obtidos no futuro.
Bracken et al. (1997), em ensaio clínico randomizado duplo-cego,
multicêntrico, em 499 pacientes com lesão medular aguda diagnosticada dentro das
primeiras oito horas, e comparam a eficácia da metilprednisolona administrada por
24 e 48 horas, e do mesilato de tirilazade administrado por 48 horas. Concluem que
pacientes com lesão medular aguda que recebem metilprednisolona nas primeiras
três horas devem manter o tratamento por 24 horas, enquanto naqueles que iniciam o
tratamento entre três e oito horas, a metilprednisolona deve ser mantida por 48 horas.
Os pacientes que são tratados com mesilato de tirilazade, têm taxas equivalentes de
recuperação motora às taxas daqueles que recebem metilprednisolona por 24 horas.
Bregman et al. (1997) realizam estudo experimental em ratos adultos
submetidos a hemissecção medular nos níveis cervical e torácico, e transplantados
com tecido medular espinal fetal e fatores neurotróficos injetados no sítio da lesão.
Observam, neste estudo, um claro aumento das interações entre as células
hospedeiras do sistema nervoso central e o tecido medular fetal transplantado. Os
fatores neurotróficos podem exercer uma influência no tropismo dos neurônios
maduros do sistema nervoso central, aumentando a extensão do crescimento axonal
das células transplantadas e a densidade destas (número e ramificações das fibras),
levando, em alguns aspectos, à melhora da função locomotora.
Gebrin et al. (1997) revisam as pesquisas existentes sobre drogas para
tratamento da lesão medular aguda e descrevem as principais substâncias endógenas
que participam do dano medular secundário e as drogas, em estudo, para combater
REVISÃO DA LITERATURA
36
este efeito. Indicam a metilprednisolona como droga com efeitos positivos
comprovados e citam as pesquisas promissoras com aminoesteróides. Encerram o
artigo ressaltando a grande importância e contribuição dos estudos multicêntricos
NASCIS I, II e III, desenvolvidos na América do Norte.
Bracken et al. (1998) realizam ensaio clínico randomizado, duplo-cego, com
intuito de comparar a recuperação funcional e neurológica e as taxas de morbidade e
mortalidade um ano após a lesão medular aguda, em pacientes que recebem
metilprednisolona em 24 horas e 48 horas e mesilato de tirilazade 48 horas.
Observam a recuperação neurológica similar nos três grupos de pacientes que
recebem o tratamento dentro das primeiras três horas da lesão. Nos pacientes que
recebem tratamento após três horas da lesão, o grupo que recebe metilprednisolona
por 24 horas apresenta menor recuperação da função motora, mas, os que recebem
metilprednisolona por 48 horas, apresentam maior recuperação da função motora em
um ano. O grupo que recebe mesilato de tirilazade teve recuperação semelhante
àqueles que recebem metilprednisolona por 24 horas. As taxas de mortalidade e
morbidade são iguais nos três grupos. Concluem que, nos pacientes que iniciam o
tratamento dentro das primeiras três horas, a manutenção do tratamento por 24 horas
é apropriada. Nos pacientes que iniciam a terapia três a oito horas após a lesão o
regime de tratamento deve ser mantido por 48 horas a menos que haja contra-
indicações clínicas.
Ramón-Cueto et al. (1998) estudam o transplante de células olfatórias gliais,
em ratos adultos submetidos à secção medular. Encontram que as células olfatórias,
transplantadas através de pontes de células de Schwann, atravessam a fibrose glial e
REVISÃO DA LITERATURA
37
migram longitudinalmente e lateralmente na distância máxima de 1,5cm através das
substâncias branca e cinzenta. Crescimento à longa distância, de pelo menos 2,5cm,
ocorre na porção rostral da medula espinal. Concluem que esta forma de estudo
criará novas possibilidades para tratamento das lesões do sistema nervoso central que
requeiram regeneração axonal.
Amar e Levy (1999) revisam a patogênese e estratégias farmacológicas para
atenuar o dano secundário na lesão medular aguda. Através de observações em
modelos experimentais e clínicos, acreditam que os conceitos de lesão primária e
secundária estão bem estabelecidos e têm amplas implicações no tratamento da lesão
medular aguda. Avaliam os efeitos de vários agentes farmacológicos, entre eles dos
glicocorticóides, lazeróides, gangliosídeos, antagonistas dos opióides, bloqueadores
dos canais de cálcio, antagonistas dos receptores do glutamato, agentes antioxidantes,
radicais livres e outros agentes farmacológicos em experimentos em modelos
animais e humanos. Concluem que, dentro de um espaço de tempo limitado, esses
agentes podem ser úteis e enfatizam que futuramente é provável que a terapia
envolva a combinação de vários desses agentes.
Delamarter e Coyle (1999) relatam que o NASCIS III concluiu que a
metilprednisolona melhora a recuperação neurológica após lesão medular aguda e
recomendam que os pacientes que recebem metilprednisolona dentro de três horas da
lesão inicial devem ser mantidos em regime de tratamento por 24 horas. Quando a
terapia é iniciada entre três a oito horas após a lesão, deve ser mantida por 48 horas.
Adotam, como conduta, o uso da metilprednisolona e a imediata redução e
estabilização da lesão que causa compressão medular.
REVISÃO DA LITERATURA
38
Jeffery e Blakemore (1999) afirmam que, até o momento, apenas a cirurgia
descompressiva e o uso de metilprednisolona têm se mostrado eficaz no tratamento
do trauma medular agudo.
Rodrigues (1999) padroniza um modelo de lesão de medula espinhal em ratos
Wistar e utiliza equipamento computadorizado para impacto por queda de peso de
acordo com parâmetros determinados pelo Multicenter Animal Spinal Cord Injury
Study – MASCIS. Verifica a existência de correlação estatisticamente significante
entre o volume de lesão e os parâmetros mecânicos. Conclui que o modelo é capaz
de gerar lesões medulares padronizadas em ratos.
Vialle et al. (1999), em estudo experimental de lesão medular em ratos Long-
Evans, utilizando o modelo de queda de peso com o NYU Impactor
®
, avaliam a
histologia da lesão da medula espinal dos ratos sacrificados a cada seis horas até 48
horas após a lesão. Utilizam a coloração com hematoxilina – eosina. Observam, nos
ratos sacrificados, em seis horas, uma redução volumétrica dos neurônios, em 24
horas pós-lesão, redução no número de neurônios e indícios de vacuolização e, em 48
horas, intensa degeneração neuronal e vacuolização.
Yoon et al. (1999) comprovam que, em lesão medular produzida pelo sistema
NYU Impactor
®
, uma dose única de 30mg/Kg de metilprednisolona, aplicada 10
minutos após o trauma medular, reduz significantemente o volume de lesão em 24 horas,
quando comparado com o grupo controle. Afirmam que, no modelo de lesão medular
produzido pelo sistema NYU Impactor
®
, exista uma janela terapêutica muito curta.
Bracken (2000) apresenta uma revisão randomizada dos agentes
farmacológicos para o tratamento da lesão medular aguda. Conclui, nesta revisão,
REVISÃO DA LITERATURA
39
que altas doses de metilprednisolona são a única terapia farmacológica que mostra
ter eficácia no tratamento da lesão medular aguda.
Debrovner (2000) publica artigo, em meio eletrônico, sobre o uso de
células tronco, células primitivas capazes de formar muitos tipos diferentes de
células do corpo, como chaves para a cura de doenças fatais ou crônicas. Define
os diferentes tipos de células, sítio e momento da evolução nos quais são
encontradas, suas características, processo de especialização e de crescimento
tecidual e possíveis aplicações: células tronco, totipotentes, pluripotentes e
multipotentes. Aborda aspectos éticos, morais e religiosos, riscos e controvérsias.
Refere algumas recomendações do “American Association for the Advancement
of Science” e do “Institute for Civil Liberty” quanto ao uso dessa tecnologia.
Chama a atenção quanto a possíveis riscos de criação de expectativas miraculosas
e dos dilemas morais.
Short et al. (2000) realizam revisão sistemática da literatura utilizando
critérios de inclusão, exclusão e validade pré-definidos. Fica evidente, nesta revisão
sistemática, não haver suporte para o uso de altas doses de metilprednisolona na
lesão medular aguda a fim de melhorar a recuperação neurológica.
Blight e Zimber (2001) chamam atenção para o fato de não haver drogas
específicas que ajam diretamente na lesão medular. Discutem a importância de
drogas que possam evitar a cascata de efeitos secundários após o trauma medular e
ressaltam a importância da metilprednisolona como droga de escolha.
Bracken (2001) utiliza o método de medicina baseada em evidências para
verificar a eficácia do uso de metilprednisolona no trauma medular agudo. Baseado
REVISÃO DA LITERATURA
40
em evidências, conclui que a metilprednisolona, quando utilizada até oito horas
após lesão medular aguda, é uma terapia segura e efetiva, podendo resultar em
importante recuperação funcional clínica de alguns pacientes. Sugere que novos
estudos de outras drogas ou drogas de uso concomitante com a metilprednisolona
devem ser estimulados.
Hall (2001) demonstra que a maioria das lesões medulares não são lesões
completas e que parte da substância branca permanece íntegra. Salienta que a
recuperação neurológica depende da preservação das estruturas que permaneceram
íntegras após o trauma, principalmente axônios descendentes e ascendentes da
substância branca e de sua mielinização normal. Discute que as estratégias
farmacológicas enfocam o controle do processo de lesão secundária, primariamente a
peroxidação lipídica e a manutenção do máximo de substância branca remanescente
possível. Afirma que a metilprednisolona é a única droga que, em altas doses,
melhora a função neurológica em animais.
Hurlbert (2001) revisa a literatura com métodos de medicina baseada em
evidência para avaliar o uso de metilprednisolona na lesão medular aguda. Seus
resultados mostram que a metilprednisolona não deve ser recomendada como um
uso rotineiro na lesão medular aguda não penetrante. O uso prolongado pode ser
de risco para o paciente e considera a metilprednisolona uma droga sob
investigação.
Legos et al. (2001) estudam os efeitos da metilprednisolona (MP) e da
solução salina nos resultados funcionais e de fluxo sangüíneo após lesão da medula.
Mostram que a solução salina pode aumentar a liberação de MP e prevenir
REVISÃO DA LITERATURA
41
imunossupressão, levando à melhora da função neurológica e elevando os índices de
sobrevida, após a lesão medular.
Taoka e Okajima (2001) salientam a importância dos eventos secundários ao
trauma medular, como eventos vasculares progressivos e dano celular endotelial.
Enfatizam que poucos agentes farmacológicos possuem ação no sistema nervoso
central lesado e destacam a ação da MP e do GM-1, dizendo ser estas as únicas duas
drogas que estão disponíveis para o uso clínico.
Cristante et al. (2002), em estudo prospectivo, experimental, com 20 ratos
adultos submetidos à lesão hemimedular, transplantam células do sistema nervoso
fetal no sítio da lesão em 15 destes ratos. Cinco animais permanecem como grupo
controle sem transplante. Os ratos são sacrificados após 48 horas e submetidos a
exame histológico. Encontram que, em 60% dos casos, as células fetais
transplantadas permanecem viáveis e observam que a reação inflamatória é maior do
que no grupo controle.
Merola et al. (2002) publicam estudo da resposta histológica da medula de
ratos que foram submetidos à lesão medular contusa. Demonstram que,
histologicamente, a metilprednisolona reduz o desenvolvimento de edema grave e
preserva a arquitetura da medula adjacente ao local da lesão, mas, em contraste, a
MP não altera o desenvolvimento de necrose medular ou a resposta astrocítica na
zona de lesão.
Hsieh et al. (2005) estudam a aplicabilidade do pré-tratamento de lesões
isquêmicas medulares em ratos Wistar, lesões estas comuns no tratamento
cirúrgico de aneurismas de aorta. Utilizou para tanto a droga Ketorolac, um
REVISÃO DA LITERATURA
42
potente inibidor não seletivo da COX2, a qual parece ter um importante papel nos
danos neurológicos isquêmicos. Observou que a aplicação intratecal da mesma,
na dose de 60 µg, parece atenuar o dano isquêmico da medula. A função motora
mostrou-se melhor, com melhora nos achados histopatologicos associados.
Sugere, assim, que a aplicação do Ketorolac pode ser útil quando utilizado
previamente às cirurgias da aorta.
3 MÉTODOS
MÉTODOS
44
O protocolo foi avaliado e aprovado pela Comissão de Análise de Projetos de
Pesquisa – CAPPesq – do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.
3.1 MODELO EXPERIMENTAL DE LESÃO MEDULAR
Animais de Experimentação
Avaliaram-se 33 ratos Wistar machos, com peso variando de 260 a 430g,
oriundos do Centro de Bioterismo da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo. No momento da recepção, todos os ratos foram avaliados quanto às condições
gerais e à motricidade e identificados (marcação de listras pretas ou vermelhas na
cauda e os números 0 ou 4 no dorso). Acondicionaram-se até 5 ratos de uma mesma
ninhada por gaiola (40 x 60cm)
1
. Mantiveram-se as gaiolas em ambiente
climatizado, sob condições de higiene, alimentação e hidratação adequadas no
Laboratório de Estudos do Traumatismo Raquimedular e de Nervos – LETRAN - do
1
Ratos Wistar não familiarizados tendem a ser agressivos e podem mutilar-se.
MÉTODOS
45
Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo.
Realizou-se o manuseio contínuo dos animais antes da lesão para acostumá-
los ao manejo dos experimentadores e para estimulá-los a movimentarem-se
(condicionamento), facilitando a avaliação da capacidade motora após a lesão.
Adotaram-se os seguintes critérios de inclusão e exclusão:
Critérios de inclusão:
• Ratos da raça Wistar
• Machos adultos jovens (19 a 22 semanas de vida inclusive);
• Peso entre 250 e 450 gramas, inclusive;
• Condição geral (pelagem e estado clínico) e motricidade normais;
Critérios de exclusão:
• Óbito imediatamente após lesão;
• Anomalias da medula na área lesada observada macroscopicamente;
• Autofagia ou mutilação entre os animais;
• Movimentação normal na primeira avaliação após lesão (21 pontos na
escala BBB (Basso, Beattie e Bresnahan) de avaliação funcional).
MÉTODOS
46
É importante destacar que possíveis critérios de exclusão foram usados como
forma de analise das complicações decorrentes do estudo. Dentre estes se destacam:
• Óbito tardio (não ocorrida imediatamente após a lesão);
• Perda de tecido na área lesada;
• Infecção profunda após lesão;
• Infecção refratária a antibioticoterapia após lesão;
• Infecção urinária após 10 dias de tratamento com antibiótico
(presença de sangue na urina);
• Ausência de controle de micção;
Formação dos grupos experimentais
Os ratos foram separados aleatoriamente (por sorteio) e formaram quatro
grupos:
• Grupo Droga A – T0 – ratos submetidos à lesão medular moderada
através de um equipamento computadorizado para impacto medular por
queda de peso – NYU Impactor
®
(“New York University Spinal Cord
Contusion Sistem”), submetidos a tratamento com a droga A
imediatamente após a lesão;
• Grupo Droga A – T-4 – ratos submetidos ao mesmo protocolo de lesão
moderada com o NYU Impactor
®
, os quais receberam 4 horas antes do
trauma a droga A;
MÉTODOS
47
• Grupo Droga B – T0 – ratos submetidos ao mesmo protocolo de lesão
moderada com o NYU Impactor
®
, submetidos a tratamento com a droga
B imediatamente após a lesão;
• Grupo Droga B – T-4 – ratos submetidos ao mesmo protocolo de lesão
moderada com o NYU Impactor
®
, os quais receberam 4 horas antes do
trauma a droga B.
Dos 36 ratos incluídos inicialmente, ocorreram 3 exclusões. Os 3 foram a
óbito imediatamente após a lesão, provavelmente decorrente de complicações
anestésicas (critério de exclusão).
Os grupos Droga A – T0, Droga A – T-4, Droga B – T0 foram analisados
com 8 ratos, enquanto que o grupo Droga B – T-4 ficou com 9 ratos (total 33 ratos).
Protocolo de Anestesia
Previamente à lesão, anestesiaram-se os ratos com 55 a 75mg/kg de
Pentobarbital intraperitoneal. O efeito anestésico iniciou-se em 5 minutos e durou no
mínimo 2 horas, tempo suficiente para a lesão. O plano anestésico profundo foi
confirmado pela ausência dos reflexos da córnea e pela ausência de reação à
compressão da cauda.
MÉTODOS
48
Laminectomia
A exposição da medula para contusão controlada foi realizada com o auxílio
de um microscópio cirúrgico. Após tricotomia, realizou-se uma incisão na linha
média dorsal para expor os arcos posteriores da coluna vertebral, de TVIII a TXII.
Descolaram-se os músculos inseridos nos processos espinhosos e nas lâminas de TIX
à TXI. Expuseram-se os processos articulares destas vértebras. A hemostasia, quando
necessária, foi realizada com um coagulador bipolar. Removeram-se, com um micro
sacabocados, o processo espinhoso e a lâmina da vértebra TX e a metade distal do
processo espinhoso da TIX até expor a medula e permitir o posicionamento da ponta
da haste (punção) do NYU Impactor
®
(New York University (1993)).
Respeitaram-se todos os demais cuidados relacionados por Rodrigues (1999)
(Figura 1).
MÉTODOS
49
Figura 1 - Procedimentos para a realização da lesão medular através de
equipamento computadorizado para impacto medular por queda de peso -
NYU Impactor
®
. A – detalhe da laminectomia, com exposição da medula
espinal; B – detalhe das garras de fixação nos processos espinhosos e C –
vista geral do posicionamento do animal no dispositivo de impacto
MÉTODOS
50
Lesão Medular (contusão moderada controlada pelo NYU Impactor
®
)
Adotou-se o modelo experimental de lesão medular do MASCIS
(“Multicenter Animal Spinal Cord Injury Study”) padronizado para ratos Wistar
(Rodrigues, 1999).
Decidiu-se pela produção de lesões moderadas através do equipamento
computadorizado para impacto por queda de peso NYU Impactor
®
. O teste de
impacto consistiu na queda de uma haste de impacto de 10g de peso de uma altura
pré-determinada de 25mm entre a ponta da haste (punção) e a superfície da medula
espinal em queda livre, através de um tubo guia, monitorado por computador
(velocidade da haste, deformação absoluta e relativa da medula, instante de contato
efetivo e tempo de contato) de maneira a reduzir os fatores de imprecisão.
O equipamento foi construído de maneira a produzir um impacto direto de
alto rendimento, reduzir atritos e a resistência do ar e a permitir uma contusão
repetível (Figura 2).
MÉTODOS
51
Figura 2 - Equipamento computadorizado para impacto medular por queda de peso
- NYU Impactor
®
. A – diagrama esquemático sem escala e B – vista
geral, CPU, vídeo monitor, teclado, dispositivo de interfaceamento,
“mouse” e dispositivo de impacto.
MÉTODOS
52
Os ratos foram posicionados no NYU Impactor
®
de maneira a permitir o
contato pleno da ponta da haste (punção) na superfície exposta da medula (folga de
0,2 mm de cada lado), na altura de TX. Ajustaram-se as duas garras reguláveis,
para a fixação da coluna vertebral, presas aos processos espinhosos das vértebras
TVIII e TXI, respectivamente. As garras diminuíram as deformações do corpo do
rato (baixa rigidez) e, conseqüentemente, o movimento da coluna, quando ocorre a
queda do peso, reduzindo-se os fatores de erros. Assim, produziram-se lesões
homogêneas e repetíveis.
A contusão medular moderada foi produzida pelo NYU Impactor
®
(haste
com 10g de peso e a 25mm de altura) seguindo os procedimentos, cuidados,
regulagens, controles, monitoração, limpeza e esterilização da haste constantes em
seu manual e os recomendados por Constantini e Young (1994) e Rodrigues (1999).
O equipamento computadorizado para impacto medular por queda de peso
monitorada NYU Impactor
®
(Figura 2) compõe-se de:
• Dispositivo de impacto (haste de 10g a 25mm de altura pré-determinada
para contusão moderada, tubo guia e sistema de monitoração de posição,
velocidade de queda, instante de contato, período de contato, deformação
da coluna e deformação absoluta e relativa da medula);
• Dispositivos de interfaceamento (instrumentação);
• Microcomputador IBM-PC compatível;
• Vídeo monitor VGA;
• Placa de interface com saída paralela e temporizador.
MÉTODOS
53
Procedimento após lesão
Após a lesão, o rato foi colocado em uma superfície aquecida, não excedendo
a temperatura de 38°C. Inspecionou-se o sítio da lesão da contusão. Na presença de
hemorragia, realizava-se a hemostasia. Em seguida, lavou-se o sítio da contusão com
solução fisiológica de cloreto de sódio a temperatura ambiente. Realizou-se a
aproximação dos planos teciduais musculares e fasciais e da pele com sutura de
pontos simples com fio nylon monofilamentado 2.0.
Transferiram-se os ratos para câmaras com temperatura controlada de 25 a
28°C, durante 30 minutos, para controle de provável hipotermia pós-operatória.
Espremeu-se a bexiga dos ratos, para esvaziamento vesical.
Antibioticoterapia
Os ratos foram submetidos a antibioticoterapia para prevenir e/ou reduzir a
infecção na ferida cirúrgica a nas vias urinárias. Administrou-se, subcutaneamente,
25mg/kg de Cefalotina (Keflin Neutro
®
- Ely Lilly) imediatamente após a lesão e
uma vez ao dia durante os 7 dias seguintes. Naqueles que apresentassem infecção,
estender-se-ia o tratamento até o 10
o
dia e esta era considerada como uma
complicação, sendo a mesma então utilizada para fins estatísticos.
MÉTODOS
54
Manutenção
Os ratos retornaram às mesmas gaiolas de origem (40 x 60cm), mantidos nos
mesmos grupos de até 5 animais, nas mesmas condições ambientais (manejo, ad
libitum, troca periódica da maravalha e limpeza da gaiola) até o final do experimento,
quando foram submetidos à eutanásia.
Durante o período de avaliação pela escala BBB, os ratos foram observados
quanto a mutilações, infecções ou outras alterações (critérios de exclusão e
complicações).
3.2 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Os grupos utilizados no estudo foram denominados Droga A e Droga B, de
maneira que o mesmo fosse realizado de modo duplo-cego. Posteriormente à análise
estatística dos dados, verificou-se que o grupo Droga A foi constituído de ratos que
receberam Soro Fisiológico a 0,9% intraperitoneal e o grupo Droga B de ratos que
receberam Metilprednisolona intraperitoneal. Sabia-se previamente que a
Metilprednisolona apresentava-se na concentração de 30mg/ml. Conhecendo-se esta
concentração, a aplicação das drogas foi realizada de modo que, quando
administrada, a Metilprednisolona (grupo Droga B) fosse utilizada na dose de
30mg/Kg. Adicionalmente, parte dos ratos recebeu a droga quatro horas antes do
MÉTODOS
55
trauma (T-4) e outra parte imediatamente após o trauma (T0), como descrito
anteriormente no item 3.1 - Formação dos grupos experimentais.
3.3 PROTOCOLO DA CAPACIDADE LOCOMOTORA PELA ESCALA
BBB DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL
A recuperação da capacidade locomotora após lesão medular foi medida pela
escala BBB (Basso, Beattie e Bresnahan) de avaliação funcional (Basso et al., 1995).
A escala BBB de avaliação funcional baseia-se em critérios observacionais
específicos, definições simples e não ambíguas dos termos e permite uma rápida e
precisa descrição do desempenho locomotor.
Esta escala foi adotada pelas instituições que integram o MASCIS e pelo
LETRAN. Decidiu-se pela avaliação visual por time treinado (2 observadores), às
cegas e pela menor avaliação.
Todos os ratos dos grupos Droga A T-0, Droga A T-4, Droga B T-0 e Droga
B T-4 foram avaliados no 2
o
, 7
o
, 14
o
, 21
o
e 28
o
dias de pós-operatório.
A avaliação consistiu em colocar o rato no centro de uma caixa de observação
de 80x80cm e borda com 17cm de altura forrada com um campo cirúrgico azul
turquesa (escuro) para maior contraste durante o período de observação (ratos
brancos, fundo azul escuro) (Figura 3).
MÉTODOS
56
Figura 3 - Determinação da capacidade locomotora após lesão pela escala BBB de
avaliação funcional (Basso et al. 1995). A – rato posicionado na caixa
forrada com campo azul para facilitar observação e B – rato em vista
lateral, avaliação da movimentação do quadril, joelho e tornozelo da pata
posterior direita e posição da cauda.
Avaliou-se a capacidade locomotora do rato. As observações sobre o
movimento das articulações da pata posterior (quadril, joelho e tornozelo), a posição
do tronco, do abdome, o deslocamento da pata (balanço) e o modo de contato da pata
com o solo, a coordenação, os dedos, o contato e a liberação da pata com o solo, a
instabilidade do tronco e a posição relativa da cauda, em relação ao lado direito e
esquerdo, foram anotadas em formulário próprio.
MÉTODOS
57
O formulário permitiu o registro da identidade, do número de dias pós-
operatório e dos comentários (Anexo I) e facilitou a descrição do movimento e a
definição da pontuação. A escala BBB varia de 0 a 21 pontos para cada lado,
esquerdo e direito.
A avaliação de cada rato foi realizada por dois observadores simultâneos,
adequadamente treinados, neutros, sem conhecimento do grupo de origem do rato, de
maneira a não interferir nos resultados.
Caso o rato, posicionado no centro da caixa, permanecesse imóvel por 15 a
20s, era estimulado a movimentar-se através de toques com um lápis.
A avaliação da capacidade locomotora do rato demorou de 4 a 5 minutos
durante os quais anotaram-se, no respectivo formulário, as características do
movimento executado.
Anotaram-se as características de consenso entre os observadores. Caso
houvesse discordância, decidiu-se pela anotação da pior característica (menor
pontuação).
Apresentam-se, em anexo, o modelo traduzido do formulário e as pontuações
possíveis com as respectivas definições operacionais das categorias e atributos da
escala BBB de avaliação funcional (Anexo I e II). Têm-se, nos anexos III e IV, as
pontuações dos ratos em estudo, obtidas na escala BBB de avaliação funcional e as
listas de complicações e achados relevantes de necropsia.
MÉTODOS
58
3.4 EUTANÁSIA
Ao final do período de experimentação todos os ratos foram submetidos à
eutanásia conforme legislação em vigor e seguindo os preceitos do Colégio
Brasileiro de Experimentação Animal – COBEA (1999).
Utilizou-se dose letal de pentobarbital (140mg/Kg) por via intraperitoneal.
3.5 EXAME NECROSCÓPICO
O exame necroscópico dos ratos foi realizado de modo a permitir a
identificação macroscópica de possíveis alterações em relação ao padrão normal.
Na inspeção inicial, observou-se externamente a presença de possíveis lesões
associadas à autofagia ou multilação.
Quanto à inspeção interna, iniciou-se a mesma com a retirada da coluna
vertebral, realizando-se uma nova incisão dorsal extensa, onde se expôs a coluna e
cortou-se com uma tesoura um segmento de TVIII a TXII.
Com um micro sacabocados, retiraram-se cuidadosamente todas as estruturas
ósseas e de partes moles adjacentes à medula até expô-la completamente.
Realizou-se uma avaliação visual macroscópica da medula no local da
contusão para se verificar qualquer anomalia (critério de exclusão).
MÉTODOS
59
A seguir, realizou-se incisão ventral, com toracotomia e laparotomia
associadas. Os pulmões foram inspecionados para a identificação de possíveis
alterações, como a presença de empiema ou condensação. No abdômen, focalizou-se
a inspeção da bexiga, para a identificação de bexiga neurogênica flácida (com
aumento importante do volume da mesma) ou de alterações sugestivas de infecção
(hiperemia e hematúria). Os dados assim coletados foram listados para posterior
análise estatística de complicações associadas.
Optou-se, neste estudo, pela não realização do exame anatomopatológico
devido ao fato de que inúmeros estudos realizados previamente no LETRAN não
mostraram diferenças significativas que justificassem o mesmo (Rodrigues, 1999).
3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA
As variáveis qualitativas foram representadas por freqüência absoluta (n) e
relativa (%) e as quantitativas por média, desvio padrão (d.p.), mediana, valores
mínimo e máximo.
Os grupos foram comparados quanto às variáveis qualitativas pelo Teste do
Qui-quadrado.
O teste de Kolmogorov-Smirnov foi aplicado para testar a presença de
distribuição normal nos parâmetros quantitativos.
MÉTODOS
60
Quando comparados os quatro grupos quanto às variáveis quantitativas foi
utilizada a técnica de Análise de Variância (ANOVA) com um fator fixo na presença
de distribuição normal das variáveis e a Prova não paramétrica de Kruskal-Wallis
caso contrário.
Quando comparados os dois grupos quanto às variáveis quantitativas foi
utilizado o teste t de Student para amostras independentes na presença de distribuição
normal das variáveis e a prova não paramétrica de Mann-Whitney caso contrário.
Foi adotado o nível de significância de 0,05 (α = 5%) e níveis descritivos (p)
inferiores a esse valor foram considerados significantes e representados por *.
4 RESULTADOS
RESULTADOS
62
A amostra foi composta por 33 animais com média de idade de 20,5 semanas
(± 0,9) e variação entre 19 e 22 semanas. Os animais apresentavam média de peso de
346,0g (± 50,7) e variação entre 260 e 442g.
Os 4 grupos foram comparados quanto ao peso, idade e às medidas pós-
operatórias. As medidas descritivas desses parâmetros por grupo de estudo se
encontram na tabela abaixo.
Variáveis Droga A T0 Droga B T0 Droga A T-4 Droga B T-4
Peso (g)
média ± dp 328,4 ± 33,6 367,8 ± 63,5 342,1 ± 51,5 345,9 ± 51,3
Mediana (n) 325,5 (8) 346,5 (8) 337 (8) 347 (9)
mínimo – máximo 272 – 375 304 – 442 260 – 424 280 – 430
ANOVA p = 0,496
Idade (semanas)
média ± dp 20,2 ± 0,7 20,9 ± 1,0 20,6 ± 1,1 20,4 ± 1,0
Mediana (n) 20 (8) 20,5 (8) 20,5 (8) 20 (9)
mínimo – máximo 19 – 21 20 – 22 19 – 22 19 – 22
ANOVA p = 0,605
RESULTADOS
63
Índice Motor – PO2 E
Variáveis Droga A T0 Droga B T0 Droga A T-4 Droga B T-4
média ± dp 1,25 ± 2,19 1,00 ± 2,83 0,00 ± 0,00 0,00 ± 0,00
Mediana 0 (8) 0 (8) 0 (7) 0 (6)
mínimo – máximo 0 – 6 0 – 8 0 – 0 0 – 0
Prova de Kruskal-Wallis p = 0,155
Índice Motor – PO2 D
média ± dp 1,63 ± 2,56 1,00 ± 2,83 0,00 ± 0,00 0,00 ± 0,00
Mediana 0 (8) 0 (8) 0 (7) 0 (6)
mínimo – máximo 0 – 7 0 – 8 0 – 0 0 – 0
Prova de Kruskal-Wallis p = 0,155
Índice Motor – PO7 E
média ± dp 7,00 ± 5,24 7,38 ± 4,50 6,50 ± 2,35 4,33 ± 3,45
Mediana 6,5 (8) 6,5 (8) 7 (6) 6 (6)
mínimo – máximo 0 – 18 3 – 18 2 – 9 0 – 7
Prova de Kruskal-Wallis p = 0,610
Índice Motor – PO7 D
média ± dp 6,13 ± 6,03 6,13 ± 5,19 6,33 ± 2,73 4,67 ± 2,88
Mediana 5 (8) 5,5 (8) 7 (6) 6 (6)
mínimo – máximo 0 – 18 1 – 18 1 – 9 1 – 7
Prova de Kruskal-Wallis p = 0,657
Índice Motor – PO14 E
média ± dp 8,50 ± 5,78 8,88 ± 4,52 9,33 ± 1,63 7,83 ± 1,60
Mediana (n) 7 (8) 7 (8) 9 (6) 7 (6)
mínimo – máximo 2 – 20 7 – 20 7 – 12 7 – 11
Prova de Kruskal-Wallis p = 0,372
RESULTADOS
64
Índice Motor – PO14 D
média ± dp 8,63 ± 5,76 8,75 ± 4,56 9,17 ± 1,94 8,40 ± 1,52
Mediana 7,5 (8) 7 (8) 9,5 (6) 8 (5)
mínimo – máximo 2 – 20 7 – 20 7 – 12 7 – 11
Prova de Kruskal-Wallis p = 0,575
Variáveis Droga A T0 Droga B T0 Droga A T-4 Droga B T-4
Índice Motor – PO21 E
média ± dp 9,00 ± 5,45 11,50 ± 3,78 11,50 ± 3,02 8,75 ± 1,50
Mediana 7,5 (8) 10 (8) 12 (6) 9 (4)
mínimo – máximo 3 – 18 9 – 20 7 – 15 7 – 10
Prova de Kruskal-Wallis p = 0,370
Índice Motor – PO21 D
média ± dp 9,13 ± 5,69 11,13 ± 3,76 11,67 ± 3,08 9,00 ± 1,41
Mediana 7,5 (8) 9,5 (8) 12,5 (6) 9,5 (4)
mínimo – máximo 3 – 19 9 – 20 7 – 15 7 – 10
Prova de Kruskal-Wallis p = 0,430
Índice Motor – PO28 E
média ± dp 10,00 ± 6,35 13,50 ± 3,82 13,33 ± 2,25 10,00 ± 2,31
Mediana 11 (7) 12,5 (8) 14 (6) 10 (4)
mínimo – máximo 3 – 21 9 – 21 9 – 15 8 – 12
Prova de Kruskal-Wallis p = 0,126
Índice Motor – PO28 D
média ± dp 10,43 ± 5,88 12,63 ± 3,78 13,83 ± 2,48 10,50 ± 2,38
Mediana 11 (7) 12 (8) 14,5 (6) 10,5 (4)
mínimo – máximo 3 – 21 9 – 21 9 – 16 8 – 13
Prova de Kruskal-Wallis p = 0,148
Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos de
estudos quanto às médias de peso (p = 0,496) e de idade (p = 0,605) dos animais.
RESULTADOS
65
Nos índices motores não foi encontrada diferença estatisticamente
significante entre os grupos de estudo em nenhuma das avaliações (p > 0,05 em todas
as comparações) (figura 4).
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28
Tempo de PO (dias)
Índice Moto
r
Droga A - T-4 - Lado E
Droga A - T-4 - Lado D
Droga A - T0 - Lado E
Droga A - T0 - Lado D
Droga B - T-4 - Lado E
Droga B - T-4 - Lado D
Droga B - T0 - Lado E
Droga B - T0 - Lado D
Figura 4 - Índices motores ao longo do tempo de seguimento, onde não se observa
diferença estatisticamente significante entre os grupos
Os grupos de drogas A e B, independentemente do momento de aplicação
da droga, foram comparados quanto ao peso, idade e às medidas pós-operatórias.
As medidas descritivas desses parâmetros por grupo de estudo se encontram na
tabela abaixo.
RESULTADOS
66
Variáveis Droga A Droga B
Peso (g)
média ± dp 335,3 ± 42,6 356,2 ± 56,6
mediana (n) 329,5 (16) 347,0 (17)
mínimo – máximo 260 – 424 280 – 442
Teste t de Student p = 0,242
Idade (semanas)
Variáveis Droga A Droga B
média ± dp 20,4 ± 0,9 20,7 ± 1,0
mediana (n) 20 (16) 20 (17)
mínimo – máximo 19 – 22 19 – 22
Teste t de Student p = 0,530
Índice Motor – PO2 E
média ± dp 0,67 ± 1,68 0,57 ± 2,14
mediana (n) 0 (15) 0 (14)
mínimo – máximo 0 – 6 0 – 8
Prova de Mann-Whitney p = 0,382
Índice Motor – PO2 D
média ± dp 0,87 ± 1,99 0,57 ± 2,14
mediana (n) 0 (15) 0 (14)
mínimo – máximo 0 – 7 0 – 8
Prova de Mann-Whitney p = 0,382
Índice Motor – PO7 E
média ± dp 6,79 ± 4,12 6,07 ± 4,23
mediana (n) 7 (14) 6,5 (14)
Variáveis Droga A Droga B
mínimo – máximo 0 – 18 0 – 18
Prova de Mann-Whitney p = 0,362
Índice Motor – PO7 D
média ± dp 6,21 ± 4,74 5,50 ± 4,27
mediana (n) 7 (14) 6 (14)
mínimo – máximo 0 – 18 1 – 18
Prova de Mann-Whitney p = 0,315
RESULTADOS
67
Índice Motor – PO14 E
média ± dp 8,86 ± 4,38 8,43 ± 3,50
mediana (n) 9 (14) 7 (14)
mínimo – máximo 2 – 20 7 – 20
Prova de Mann-Whitney p = 0,457
Índice Motor – PO14 D
média ± dp 8,86 ± 4,40 8,62 ± 3,60
mediana (n) 8,5 (14) 7 (13)
mínimo – máximo 2 – 20 7 – 20
Prova de Mann-Whitney p = 0,635
Índice Motor – PO21 E
média ± dp 10,07 ± 4,60 10,58 ± 3,40
mediana (n) 10,5 (14) 9,5 (12)
mínimo – máximo 3 – 18 7 – 20
Prova de Mann-Whitney p = 0,836
Índice Motor – PO21 D
média ± dp 10,21 ± 4,78 10,42 ± 3,26
mediana (n) 10,5 (14) 9,5 (12)
mínimo – máximo 3 – 19 7 – 20
Prova de Mann-Whitney p = 0,917
Índice Motor – PO28 E
média ± dp 11,54 ± 5,03 12,33 ± 3,70
Variáveis Droga A Droga B
mediana (n) 13 (13) 12 (12)
mínimo – máximo 3 – 21 8 – 21
Prova de Mann-Whitney p = 1,000
Índice Motor – PO28 D
média ± dp 12,00 ± 4,80 11,92 ± 3,42
mediana (n) 13 (13) 12 (12)
mínimo – máximo 3 – 21 8 – 21
Prova de Mann-Whitney p = 0,585
Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos de
estudos quanto às médias de peso (p = 0,242) e de idade (p = 0,530) dos animais.
RESULTADOS
68
Nos índices motores não foi encontrada diferença estatisticamente
significante entre os grupos de estudo em nenhuma das avaliações (p > 0,05 em todas
as comparações).
Os 4 grupos foram comparados quanto às intercorrências e as medidas
descritivas desses parâmetros por grupo de estudo se encontram na tabela abaixo.
Variáveis Droga A T0 Droga B T0 Droga A T-4 Droga B T-4
Óbito – n (%)
Não 7 87,5% 8 100,0% 6 75,0% 4 44,4%
Sim 1 12,5% 0 0,0% 2 25,0% 5 55,6%
Teste do Qui-quadrado p = 0,047 * Droga B T0 ≠ Droga B T-4
Complicações – ITU – n (%)
Não 6 75,0% 7 87,5% 7 87,5% 7 77,8%
Sim 2 25,0% 1 12,5% 1 12,5% 2 22,2%
Teste do Qui-quadrado p = 0,874
Variáveis
Droga A
T0
Droga B T0 Droga A T-
4
Droga B T-
4
Complicações – n (%)
Não 6 75,0% 7 87,5% 6 75,0% 7 77,8%
Sim 2 25,0% 1 12,5% 2 25,0% 2 22,2%
Teste do Qui-quadrado p = 0,918
Complicações e/ou Óbito – n (%)
Não 6 75,0% 7 87,5% 4 50,0% 3 33,3%
Sim 2 25,0% 1 12,5% 4 50,0% 6 66,7%
Teste do Qui-quadrado p = 0,098
Achados relevantes de Necropsia – n (%)
Não 6 75,0% 8 100,0% 7 87,5% 6 66,7%
Sim 2 25,0% 0 0,0% 1 12,5% 3 33,3%
Teste do Qui-quadrado p = 0,309
RESULTADOS
69
Na comparação entre os 4 grupos quanto às intercorrências foi encontrada
diferença estatisticamente significante nos óbitos (p = 0,047), onde o grupo Droga B
T0 apresentou proporção de óbitos significantemente menor do que a encontrada no
grupo Droga B T-4 (0% e 55,6% respectivamente nos grupos Droga B T0 e Droga B
T-4) (Figura 5).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Droga A - T-4 Droga A - T0 Droga B - T-4 Droga B - T0
Grupo
Porcentagem de animais
Óbito ausente Óbito presente
*
*
* p < 0,05
Figura 5 - Proporção de óbitos nos quatro grupos, onde o grupo B –T-4 apresentou
proporção de óbitos significativamente maior do que a encontrada no
grupo B – T0
Nos demais parâmetros não foi encontrada diferença estatisticamente
significante entre os grupos de estudo (p > 0,05 em todas as comparações).
Para analisar a relação entre a ocorrência de intercorrências e o uso de droga
independentemente do momento de aplicação os grupos Droga A T0 e Droga A T-4
foram reagrupados, bem como os grupos Droga B T0 e Droga B T-4.
RESULTADOS
70
Os grupos de drogas A e B, independente do momento de aplicação da droga,
foram comparados quanto às intercorrências e as medidas descritivas desses
parâmetros por grupo de estudo se encontram na tabela abaixo.
Variáveis Droga A Droga B
Óbito – n (%)
Não 13 81,3% 12 70,6%
Sim 3 18,8% 5 29,4%
Teste do Qui-quadrado p = 0,475
Complicações – ITU – n (%)
Não 13 81,3% 14 82,4%
Sim 3 18,8% 3 17,6%
Teste do Qui-quadrado p = 0,935
Complicações – n (%)
Não 12 75,0% 14 82,4%
Sim 4 25,0% 3 17,6%
Teste do Qui-quadrado p = 0,606
Complicações e/ou Óbito – n (%)
Não 10 62,5% 10 58,8%
Sim 6 37,5% 7 41,2%
Teste do Qui-quadrado p = 0,829
Achados relevantes de Necropsia – n (%)
Não 13 81,3% 14 82,4%
Sim 3 18,8% 3 17,6%
Teste do Qui-quadrado p = 0,935
Em nenhum dos parâmetros avaliados acima foi encontrada diferença
estatisticamente significante entre os grupos de estudo (p > 0,05 em todas as
comparações).
5 DISCUSSÃO
DISCUSSÃO
72
Desde as clássicas publicações de Allen (1911) e Allen (1914), vários modelos
experimentais têm sido desenvolvidos para simular a lesão medular produzida por peso
em queda livre sobre a medula de animais (Ford, 1983; Noble e Wrathall, 1985;
Bresnahan et al., 1987; Noble e Wrathall, 1987 e Behrmann et al., 1992).
O modelo experimental através de queda de peso, em ratos Wistar, para a
produção de lesão medular mediana foi o selecionado porque permite a padronização
e a uniformização da amostra. A escolha de ratos Wistar deveu-se a maior
disponibilidade e utilização em laboratórios brasileiros, sua disponibilidade pelo
Centro de Bioterismo da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e,
principalmente, devido à padronização realizada e adotada pelo Laboratório de
Estudos do Traumatismo Raquimedular e de Nervos – LETRAN do Instituto de
Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo – IOT-HC-FMUSP (Rodrigues, 1999).
A obtenção de uma lesão medular mediana sistematizada e homogeneizada,
desejada, foi feita através de um equipamento de impacto controlado por
microcomputador liberando uma haste com um peso de 10 gramas a uma altura de
25 mm (“New York University Impactor System” - NYU Impactor
®
) desenvolvido
por Gruner (1992) e avaliado e utilizado inicialmente por Constantini e Young (1994)
e Basso et al. (1996).
DISCUSSÃO
73
Outro método de contusão medular controlado possível de ser comparado
seria o “Ohio State University Impactor System – OSU Impactor”. Basso et al.
(1995) demonstram que ambos os sistemas são eficazes e equivalentes na produção
da lesão medular. Os dois métodos apresentam desenvolvimento e evolução
similares. Nesse experimento, o desenvolvimento, a progressão e a estabilização da
capacidade funcional atingiram seu patamar definitivo no período de quatro semanas.
Esta foi uma experiência pioneira e sua metodologia ficou consagrada referida em
diversos outros estudos e aqui, também.
A avaliação dos ratos no 2
o
, 7
o
, 14
o
, 21
o
e 28
o
dia pós-operatório contempla
todos os aspectos da seqüência de eventos ocorridos após o trauma raquimedular.
Dessa maneira, pôde-se observar e comparar a progressão dos resultados até a sua
estabilização (patamar definitivo).
O equipamento computadorizado NYU Impactor
®
, disponível no LETRAN,
assim como nos principais centros de pesquisa que integram o “Multicenter Animal
Spinal Cord Injury Study – MASCIS”, permite a comparação dos resultados
interinstitucionais.
A regulagem, os cuidados e a operação seguiram o método preconizado por
Rodrigues (1999) e os que constam no manual de operação do equipamento.
Um critério de inclusão rígido é necessário para se eliminarem fatores de
interferência, que são: ratos de raça e sexo únicos, idade entre 19 a 22 semanas, peso
variando de 250 e 450 gramas, e sem alteração de motricidade ou do estado geral
avaliados pela pelagem. A homogeneização da amostra é essencial para se obter
confiabilidade e reprodutibilidade.
DISCUSSÃO
74
A escolha do nível de lesão em TX e com intensidade média (25mm) é
baseada ainda na técnica proposta por Rodrigues (1999). As justificativas para esta
opção baseiam-se na obtenção de ratos paraplégicos após a contusão medular, porém
com capacidade locomotora suficiente para garantir sua subsistência (alimentação e
hidratação) e facilitar a avaliação da capacidade funcional residual. O sistema pode
ser graduado com a queda da haste de altura de 12,5, 25 e 50mm. Escolhemos a
altura de 25mm (intensidade média), porque a altura de 50mm causa lesão medular
completa com mortalidade alta na primeira semana e os ratos lesados a 12,5mm
apresentavam recuperação quase completa em 10 dias (Basso et al., 1996;
Constantini e Young 1994; Rodrigues, 1999; Vialle et al., 1999).
A ferramenta de avaliação ideal da função locomotora deve ser de fácil
utilização, sensível e ter a capacidade de rapidamente mostrar mudanças, mesmo em
um limitado número de animais experimentais. Embora sabedores de que toda
avaliação de resultado funcional apresenta aspectos discutíveis e controvertidos
(Rivlin e Tator, 1977), resolveu-se adotar o critério mais aceito e difundido dentre os
centros de pesquisa que utilizam modelos de experimentação em ratos, ou seja, a
escala BBB.
A avaliação da recuperação da capacidade locomotora foi feita através da
escala BBB desenvolvida por Basso et al. (1995) e amplamente utilizada.
A escala BBB é adotada pelos centros de pesquisa que integram o MASCIS e
permitem, da mesma maneira que a utilização do NYU Impactor
®
, a padronização
dos métodos e a comparação dos resultados, além disso, a vantagem é a rápida e
objetiva avaliação visual que permite a aferição por uma equipe de dois
DISCUSSÃO
75
examinadores simultâneos. De acordo com Basso et al. (1995), o pior resultado em
caso de discordância é o adotado. Ainda a favor da escala BBB, que é uma evolução
da desenvolvida por Tarlov e Klinger (1954) apud Basso et al. (1995), constatam-se
níveis superiores de reprodutibilidade e definições formais precisas que facilitam a
observação com maior poder discriminatório.
Para a avaliação da recuperação locomotora dos membros posteriores
procederam-se mensurações dos lados direito e esquerdo, dos grupos Droga A T-0,
Droga A T-4, Droga B T-0 e Droga B T-4, no 2º, 7º, 14º, 21º e 28º dia pós-
operatório. Compararam-se, assim, as diferenças entre os resultados motores dos
diversos grupos, bem como a presença de intercorrências ao longo do estudo. Em
uma segunda etapa, para analisar as diferenças entre os resultados motores bem como
a relação entre a presença de intercorrências e o uso de droga, independentemente do
momento de aplicação da mesma, os grupos Droga A T0 e Droga A T-4 foram
reagrupados, bem como os grupos Droga B T0 e Droga B T-4. Assim, os dois grupos
foram comparados quanto aos índices motores e às intercorrências e as medidas
descritivas desses parâmetros.
Após a eutanásia, o exame necroscópico dos ratos foi realizado de modo a
permitir a identificação macroscópica de possíveis alterações em relação ao padrão
normal. Vários estudos realizados no LETRAN mostram que a metodologia
atualmente disponível neste laboratório (coloração de hematoxilina-eosina) para o
exame anatomopatológico de amostras do sítio de lesão medular não é
suficientemente sensível para a visualização de diferenças significativas (Rodrigues,
1999). Assim, convencionou-se que este exame não seria realizado neste estudo.
DISCUSSÃO
76
A maioria das contusões medulares provocadas em animais experimentais,
não é, de fato, uma lesão completa da medula, mantendo no mínimo uma borda de
substância branca preservada (Basso et al., 1993). O potencial para recuperação
depende do máximo possível da viabilidade dos axônios ascendentes e descendentes
remanescentes na substância branca e de sua mielinização. As estratégias
farmacológicas enfocam o controle do processo lesivo secundário da medula,
primariamente a peroxidação lipídica, e a maior manutenção possível de elementos
da substância branca viáveis (Hall, 2001).
Modelos experimentais e observações clínicas da lesão medular aguda
suportam o conceito da lesão medular secundária, na qual uma lesão mecânica é
sucedida por uma série de eventos deletérios que promovem dano tecidual progressivo
e isquemia (Ducker et al., 1978; Tator e Rowed, 1979; Lohse et al., 1980). Assim,
embora a lesão mecânica primária seja determinada pelas circunstâncias do trauma e é
geralmente irreversível, existe uma cascata de eventos biológicos que resultam na
lesão medular secundária, que pode ser amenizada pela ação terapêutica de drogas
neuroprotetoras (Tator e Fehlings, 1991; Dumont et al., 2001).
Apesar de existirem várias substâncias utilizadas para a atenuação dos efeitos
da lesão medular após um trauma agudo, escolhemos a metilprednisolona para
realizarmos este estudo porque, farmacologicamente, a metilprednisolona tem
mostrado benefícios clínicos com melhora da função neurológica, como comprovado
por vários autores (Bracken et al., 1985; Bracken e Holford, 1993; Gebrin et al., 1997ª;
Delamarter e Coyle, 1999; Jeffery e Blakemore, 1999; Bracken, 2000; Short et al.,
2000; Legos et al., 2001; Bracken, 2001; Dumont et al., 2001; Hurlbert, 2001).
DISCUSSÃO
77
Muitos mecanismos relacionados ao efeito neuroprotetor da
metilprednisolona são mencionados na literatura como a preservação do tecido
medular (Means et al., 1981), o aumento da microcirculação e a diminuição da
quantidade de ATP (Anderson et al., 1982), a diminuição do acúmulo de lactato e de
piruvato (Braughler e Hall, 1983), a manutenção do fluxo sangüíneo medular dentro
da normalidade (Hall et al., 1984), a capacidade de inibir os radicais livres de
oxigênio induzidos pela peroxidação lipídica (Anderson et al., 1985; Hall, 1992), a
diminuição do volume da lesão (Constantine e Young, 1994), a melhora da
regeneração dos axônios (Chen et al., 1996), a redução da cascata de efeitos
secundários após o trauma agudo (Blight e Zimber, 2001), a diminuição da isquemia
medular, inibindo o aumento da permeabilidade vascular no local lesado na medula
(Taoka et al., 2001) e a redução do edema grave, preservando a arquitetura da
medula adjacente (Merola et al., 2002).
Em publicação, Yoon et al. (1999) afirmam que o modelo de lesão medular,
provocada pelo sistema NYU Impactor
®
, apresenta uma janela terapêutica muito curta
e que os melhores resultados do uso da metilprednisolona se dão com dose de
30mg/kg, aplicada nos primeiros 30 minutos após a lesão. Baseados neste estudo, a
dose de escolha para a utilização da metilprednisolona foi de 30mg/kg quatro horas
antes da lesão contusa medular e imediatamente após a lesão, como já descrito. A
utilização da metilprednisolona antes do trauma não é descrita e os poucos estudos
com drogas antes do trauma raquimedular são normalmente realizados para lesões
isquêmicas, comumente encontradas nos tratamentos dos aneurismas de aorta (Hsieh et
al., 2005). Convencionou-se, neste estudo utilizar-se a metilprednisolona quatro horas
antes do trauma por este ser tempo mais que suficiente para um pico sérico da mesma.
DISCUSSÃO
78
Contrariando estudos anteriores, não houve diferença estatisticamente
significante nas avaliações motoras entre os grupos estudados, em todas as análises.
Mesmo quando os grupos foram reagrupados independentes do tempo de aplicação
das drogas, não houve diferença estatisticamente significante entre estes. Vale
lembrar que a escala BBB utilizada contempla somente a avaliação motora dos ratos
e muitos dos estudos, principalmente os grandes ensaios clínicos “National Acute
Spinal Cord Injury Studies” (NASCIS 1, NASCIS-2 e NASCIS-3) (Bracken et al.,
1985, 1992, 1998), avaliam não só a recuperação motora mas também a recuperação
sensitiva e alterações na função vesical.
Quanto às complicações, quando se comparou a utilização da metilprednisolona
em relação ao placebo, independente do tempo de aplicação da mesma, não se observou
diferença estatisticamente significante. Mas, ao se comparar a utilização da
metilprednisolona quatro horas antes do trauma e a utilizada imediatamente após o
trauma, observa-se que a primeira apresentou complicação (óbitos) significativamente
maior. Uma possível explicação seria que os ratos submetidos à aplicação da droga
quatro horas antes do trauma estariam expostos ao um nível maior de estresse, com
liberação de catecolaminas, as quais poderiam potencializar possíveis efeitos prejudiciais
da metilprednisolona, levando a um maior número de óbitos.
Entre as alternativas hoje disponíveis para o tratamento da lesão medular,
destacam-se as que atuam reduzindo o dano neural, aqui incluídos todos os aspectos
de prevenção do dano medular secundário. As principais opções são a operatória e a
farmacológica, que têm sido aplicadas nos tratamentos clínicos atuais. A
farmacologia tem empregado preferencialmente a metilprednisolona por seus efeitos
DISCUSSÃO
79
neuroprotetores. Citam-se a inibição da lesão oxidativa da célula pela formação de
radicais livres, a inibição da peroxidação lipídica, a diminuição da liberação de
aminoácidos excitatórios, a diminuição do influxo de cálcio intracelular e o aumento
do fluxo sangüíneo para a medula lesada (Anderson et al., 1982). O protocolo do
“National Acute Spinal Cord Injury Studies” (NASCIS-2 e NASCIS-3), amplamente
utilizado, resulta em melhora da função neurológica na lesão medular aguda. Os
gangliosídeos (GM-1) têm demonstrado um efeito neurotrófico, mas parecem inibir
os efeitos neuroprotetores da metilprednisolona e seu mecanismo de ação ainda não
está bem elucidado, estando esta droga em caráter experimental (Geisler et al., 1991;
Constantini e Young, 1994). Percebe-se que, na prática clínica, o emprego dos
fármacos se restringe a uma ação coadjuvante na lesão medular aguda, necessitando
de maiores evidências quanto ao mecanismo de ação e eficácia.
As técnicas cirúrgicas têm tido um grande avanço. O uso de materiais de
implante aperfeiçoados tem propiciado a realização de cirurgias de reconstrução com
fixação de colunas instáveis. A prevenção de danos adicionais e facilitação da
reabilitação precoce é vantagem consagrada. Entretanto, isoladamente, ela não
conduz à melhora do estado neurológico, necessitando de terapias complementares.
As duas linhas de pesquisa dirigidas para a regeneração do dano medular são
a modificação do ambiente do sítio de lesão e a ativação da capacidade neuronal
intrínseca. A primeira se faz através do implante de pontes acelulares semeadas com
células de tecido fetal, células gliais e neutralização das moléculas de inibição do
crescimento neuronal. O segundo ramo de pesquisa diz respeito à utilização de genes
estimuladores da regeneração neuronal intrínseca (GAP-43, Bcl-2, c-Jun), ou através
do implante de fatores neurotróficos (NGF, BDNF, NT-3, NT-4, fatores de
DISCUSSÃO
80
crescimento derivados das plaquetas e fatores de crescimento dos fibroblastos).
Sabemos que a regeneração ocorre mais facilmente no sistema nervoso periférico do
que no sistema nervoso central e esta diferença está em parte relacionada a proteínas
associadas à mielina. A neutralização dessas proteínas por anticorpos monoclonais
(IN-1) pode levar à regeneração em ratos adultos (Bregman et al., 1997).
Muitos estudos encontram-se em andamento em relação à regeneração do
sistema nervoso central, com o uso de fatores neurotróficos, do enxerto de nervos
periféricos associados ou não a fatores neurotróficos (Bregman et al., 1997), de
anticorpos bloqueadores dos fatores inibitórios da regeneração, do enxerto de células do
sistema nervoso central (Ramón-Cueto et al., 1998), e de células tronco (Nockels e
Young, 1992; Schwab e Bartholdi, 1996; Amar e Levy, 1999 e Cristante et al., 2002).
Estes novos recursos terapêuticos proporcionam, pela primeira vez, uma
perspectiva de cura, ainda que controversa pelas suas implicações éticas (Debrovner,
2000). Devido aos pequenos resultados práticos do uso de medicamentos e ainda do
longo caminho a ser percorrido com estes novos estudos sobre a regeneração
neuronal, não há presunção da terapia única.
A contribuição dessa pesquisa experimental foi a demonstração de, apesar de
prática clínica corrente, não haver diferença motora ao se tratar previamente a lesão
medular com metilprednisolona em ratos. Além disso, a demonstração de que tal
prática pode potencializar possíveis efeitos deletérios dessa droga restringe ainda
mais a utilização da mesma antes do trauma raquimedular. Ficam suspensas questões
relacionadas ao mecanismo de ação da metilprednisolona quando utilizada
previamente ao trauma, principalmente no que se refere às complicações.
6 CONCLUSÕES
CONCLUSÕES
82
1. Quanto aos índices motores, não foi observado efeito benéfico com o uso da
metilprednisolona previamente ao traumatismo medular.
2. Quanto às complicações, os ratos tratados com metilprednisolona quatro
horas antes do trauma apresentaram um número de óbitos significativamente
maior quando comparados aos ratos tratados com a mesma droga
imediatamente após o trauma.
7 ANEXOS
ANEXO I
ESCALA BBB DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL
“BASSO, D.M.; BEATTIE, M.S. E BRESNAHAN, J.C., 1995”
Rato: Data / / 200 Dias Pós-Operatório Pontuação Esquerdo: Direito
Movimento do Membro
Posterior
Pisada
Movimento da Pata
Dianteira
Posição
Predominante da
Pata
Quadril Joelho Tornozelo
Posição do
Tronco
Apoio da Pata
Dorsal Plantar
Liberação dos
Dedos
Contato
Inicial
Elevação
E D E D E D Lado Apoio
Abdome
Balanço
Sem
Suporte
de Peso
Com
Suporte
de Peso
E D E D
C
o
o
r
d
e
n
a
ç
ã
o
E D E D E D
I
n
s
t
a
b
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l
i
d
a
d
e
d
o
T
r
o
n
c
o
Cauda
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0* 0* I I I I
S S S S S S
E D Arrastando
O O O O O O O E E E E
Para Cima
(elevada)
Paralelo F F F
+
F
+
FF** F**
E E E E E E Central
E D
Alto
E D E D E D
C C C C C C C
P P P P
Para Baixo
(abaixada)
Comentários:
84
ANEXOS
Movimento + Pisada Dorsal > 4 passos da pata posterior 0 Nunca (0%) I Rotação Interna
0 Nenhum * Liberação < 50% O Ocasional (< 50%) E Rotação Externa
S Suave (discreto) ** Dedos Arrastando > 4 passos da pata posterior F Freqüente (51-94%) P Paralelo
E Extenso C Consistente (95-100%)
ANEXOS
85
ANEXO II
QUADRO 1 ESCALA BBB DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL DE 21
PONTOS DE BASSO ET AL. (1995)
6
PONTUAÇÃO
DEFINIÇÕES OPERACIONAIS DE CATEGORIAS E
ATRIBUTOS
0 Nenhum movimento observável do membro posterior.
1
Movimento discreto (limitado) de uma ou das duas articulações,
geralmente, do quadril e/ou do joelho.
2
Movimento extenso de uma articulação ou movimento extenso de
uma articulação e discreta de uma outra.
3 Movimento extenso de duas articulações.
4
Movimento discreto de todas as três articulações do membro
posterior.
5
Movimento discreto de duas articulações e movimento extenso da
terceira.
6
Movimento extenso de duas articulações e movimento discreto da
terceira.
7 Movimento extenso das três articulações do membro posterior
8
Pedalada sem suporte de peso ou apoio plantar da pata sem suporte
de peso.
9
Apoio plantar da pata com suporte de peso somente em fase de
apoio (i.e., quando estático) ou passada dorsal ocasional, freqüente
ou consistente com suporte de peso e nenhuma passada plantar.
10
Passo plantar com suporte de peso ocasional e nenhuma
coordenação dos membros anterior e posterior.
11
Passo plantar com suporte de peso freqüente à consistente e
nenhuma coordenação dos membros anterior e posterior
12
Passo plantar com suporte de piso freqüente à consistente e
coordenação ocasional dos membros anterior e posterior.
13
Passo plantar com suporte de peso freqüente à consistente e
coordenação freqüente dos membros anterior e posterior.
14
Passo plantar com suporte de peso consistente, coordenação
consistente dos membros anterior e posterior e posição
predominante da pata rodada (interna ou externamente) durante a
locomoção, no instante do contato inicial com a superfície (piso)
bem como, antes de liberar os dedos no final da fase de apoio
ou
passada plantar freqüente, coordenação consistente dos membros
anterior e posterior e passada dorsal ocasional.
ANEXOS
86
(continuação)
PONTUAÇÃO
DEFINIÇÕES OPERACIONAIS DE CATEGORIAS E
ATRIBUTOS
15
Passada plantar consistente e coordenação consistente dos
membros anterior e posterior e nenhuma liberação dos dedos ou
liberação ocasional durante o movimento do membro para frente,
posição predominante da pata paralela ao corpo no instante do
contato inicial.
16
Passada plantar consistente e coordenação dos membros anterior e
posterior durante a marcha e a liberação dos dedos ocorre
freqüentemente durante o movimento do membro para frente, a
posição predominante da pata é paralela ao corpo no instante do
contato inicial e rodada no instante da liberação.
17
Passada plantar consistente e coordenação dos membros anterior e
posterior durante a marcha e a liberação dos dedos ocorre
freqüentemente durante o movimento do membro para frente, a
posição predominante da pata é paralela ao corpo nos instantes do
contato inicial e da liberação dos dedos.
18
Passada plantar consistente e coordenação dos membros anterior e
posterior durante a marcha e a liberação dos dedos ocorre
consistentemente durante o movimento do membro para frente, a
posição predominante da pata é paralela ao corpo no instante do
contato inicial e rodada na liberação dos dedos.
19
Passada plantar consistente e coordenação dos membros anterior e
posterior durante a marcha e a liberação dos dedos ocorre
consistentemente durante o movimento do membro para frente; a
posição predominante da pata é paralela ao corpo nos instantes do
contato e da liberação dos dedos e apresenta a cauda para baixo
parte do tempo ou por todo o tempo.
20
Passada plantar consistente e coordenação dos membros anterior e
posterior durante a marcha e a liberação dos dedos ocorre
consistentemente durante o movimento do membro para frente; a
posição predominante da pata é paralela ao corpo nos instantes do
contato e da liberação dos dedos e apresenta a cauda
consistentemente elevada e instabilidade do tronco.
21
Passada plantar consistente e marcha coordenada, liberação
consistente dos dedos, a posição predominante da pata é paralela
ao corpo durante toda a fase de apoio, estabilidade consistente do
tronco, cauda consistentemente elevada.
ANEXOS
87
DEFINIÇÕES
- Discreta
Movimento parcial da articulação, inferior à metade da
amplitude de movimento da articulação
- Extensa
Movimento parcial da articulação, superior à metade da
amplitude de movimento da articulação
- Pedalada
Movimento rítmico do membro posterior no qual suas
três articulações estão estendidas, em seguida
completamente flexionadas e novamente extendidas, o
animal geralmente inclina-se lateralmente, a superfície
plantar da pata pode ou não tocar o solo, nenhum
suporte de peso corpóreo é evidente por toda a pata
posterior
- Sem suporte de peso
Nenhuma contração dos músculos extensores do
membro posterior durante pisada plantar da pata ou
nenhuma elevação da coxa
- Com suporte de peso
Contração dos músculos extensores do membro
posterior durante a pisada plantar da pata ou elevação da
coxa
- Passada plantar
A pata está em contato plantar com suporte de peso, em
seguida ocorre o movimento do membro para a frente
até ser restabelecido o contato plantar com suporte de
peso
- Passada dorsal
O peso é suportado pela superfície dorsal da pata em
qualquer ponto do ciclo do passo
- Coordenação dos
membros anterior e
posterior
Para todo passo do membro anterior ocorre um passo do
membro posterior e os membros posteriores se alternam
- Ocasional Menos do que ou igual à metade das vezes, < 50%
- Freqüente Mais do que a metade, mas não sempre, 51- 94%
- Consistente Quase sempre ou sempre, 95 – 100%
- Instabilidade do tronco Lateralização do peso que causa oscilação de um lado a
outro ou colapso parcial do tronco
ANEXOS
88
ANEXO III
CAPACIDADE LOCOMOTORA PELA
ESCALA BBB DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL
GRUPO DROGA A – T0
DIAS PÓS-OPERATÓRIO
2 7 14 21 28
Nº
E D E D E D E D E D
1
0 0
3 3 3 3 3 3
7 7
2
0 0
0 0 2 2 3 3
3 6
3
0 0
6 3 6 6 6 6
3 3
4
6 7
18 18 20 20 18 19
21 21
5
1 3
7 8 12 12 14 14
12 12
6
0 0
6 0 7 7 7 7
Óbito
7
3 3
9 10 11 11 13 13
13 13
8
0 0
7 7 7 8 8 8
11 11
E: Esquerdo D: Direito
GRUPO DROGA A – T-4
DIAS PÓS-OPERATÓRIO
2 7 14 21 28
Nº
E D E D E D E D E D
1
Óbito
2
0 0
7 7 9 9 9 9
14 15
3
0 0
7 1 10 10 15 15
15 15
4
0 0
Óbito
5
0 0
2 7 9 10 12 13
13 14
6
0 0
9 9 12 12 14 14
14 14
7
0 0
7 7 9 7 12 12
15 16
8
0 0
7 7 7 7 7 7
9 9
E: Esquerdo D: Direito
ANEXOS
89
GRUPO DROGA B – T0
DIAS PÓS-OPERATÓRIO
2 7 14 21 28
Nº
E D E D E D E D E D
1
0 0
6 6 7 7 9 9
10 10
2
0 0
3 3 7 7 9 9
12 12
3
0 0
5 1 7 7 9 10
9 10
4
0 0
6 5 7 7 9 9
12 12
5
0 0
7 3 8 7 12 9
13 9
6
0 0
7 6 8 8 13 12
16 13
7
8 8
18 18 20 20 20 20
21 21
8
0 0
7 7 7 7 11 11
15 14
E: Esquerdo D: Direito
GRUPO DROGA B – T-4
DIAS PÓS-OPERATÓRIO
2 7 14 21 28
Nº
E D E D E D E D E D
1
Óbito
2
Óbito
3
0 0
5 7 7 8
Óbito
4
0 0
7 6 7 8 7 9
8 9
5
Óbito
6
0 0
0 1 7 7 10 10
12 13
7
0 0
7 6 8 8 10 10
12 12
8
0 0
7 7 11 11 8 7
8 8
9
0 0
0 1 7 #
Óbito
E: Esquerdo D: Direito
# Lesão no membro inferior direito comprometendo a análise
ANEXOS
90
ANEXO IV
COMPLICAÇÕES E
ACHADOS RELEVANTES DE NECROPSIA
COMPLICACÕES:
Droga A T0: ratos 3 e 6 com infecção urinária (ITU) na segunda semana (8
o
dia)
Droga B T0: rato 5 com ITU na segunda semana
Droga A T-4h: rato 2 com bexiga neurogênica (arreflexia) permanente; rato 8 com ITU a
partir da segunda semana
Droga B T-4h: ratos 4 e 9 com ITU a partir da segunda semana; rato 9 com celulite no
membro inferior direito (MID) no 6
o
dia, autofagia 14
o
dia e óbito no 16
o
dia
ACHADOS RELEVANTES DE NECRÓPSIA:
Droga A T0: ratos 3 e 6 com bexiga neurogênica volumosa, suspeita de ITU no rato 6
Droga B T0: sem dados relevantes
Droga A T-4h: rato 8 bexiga neurogênica volumosa
Droga B T-4h: rato 3 bexiga neurogênica volumosa, ITU e condensação pulmonar à direita;
ratos 4 e 9 bexiga neurogênica volumosa; rato 9 sinais de autofagia em MID e bexiga
neurogênica volumosa
8 REFERÊNCIAS
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92
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