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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO”
FACULDADE DE MEDICINA VETERINÁRIA E ZOOTECNIA
ESTUDO DOS ASPECTOS ANATÔMICOS DA ARTICULAÇÃO
TEMPORO-HIÓIDE DE EQUINOS POR MEIO DA RADIOGRAFIA
CONVENCIONAL, ULTRASSONOGRAFIA ARTICULAR E
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
TAÍZHA CRISTINE CIASCA DOS SANTOS
Botucatu – SP
Fevereiro – 2009
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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO”
FACULDADE DE MEDICINA VETERINÁRIA E ZOOTECNIA
ESTUDO DOS ASPECTOS ANATÔMICOS DA ARTICULAÇÃO
TEMPORO-HIÓIDE DE EQUINOS POR MEIO DA RADIOGRAFIA
CONVENCIONAL, ULTRASSONOGRAFIA ARTICULAR E
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
TAÍZHA CRISTINE CIASCA DOS SANTOS
Tese apresentada junto ao Programa
de Pós-graduação em Medicina
Veterinária para obtenção do título
de Doutor.
Orientador: Prof. Dr. Luiz Carlos Vulcano
Botucatu – SP
Fevereiro – 2009
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ii
Nome do autor: Taízha Cristine Ciasca dos Santos
Título: ESTUDO DOS ASPECTOS ANATÔMICOS DA ARTICULAÇÃO
TEMPORO-HIÓIDE DE EQUINOS POR MEIO DA RADIOGRAFIA
CONVENCIONAL, ULTRASSONOGRAFIA ARTICULAR E TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
COMISSÃO EXAMINADORA
Prof. Dr. Luiz Carlos Vulcano
Presidente e Orientador
Departamento de Reprodução Animal e Radiologia Veterinária
FMVZ – UNESP – Botucatu
Prof. Dr. Joffre Guazzelli Filho
Membro
Departamento de Anatomia
Instituto de Biociências – UNESP – Botucatu
Profa. Dra. Ana Liz Garcia Alves
Membro
Departamento de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária
FMVZ – UNESP – Botucatu
Prof. Dr. Masao Iwasaki
Membro
Departamento de Cirurgia
FMVZ – USP
Prof. Dr. Stefano Carlo Filippo Hagen
Membro
Departamento de Cirurgia - VCI
FMVZ - USP
Data da defesa: 26 / 02 / 2009
iii
À minha amada mãe, que
dedicou sua vida a tornar seus
três filhos o que somos hoje.
iv
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pelas portas e janelas abertas a meu progresso, por seu
infinito amor e misericórdia, e acima de tudo pelo perdão as minhas
imperfeições e fraquezas.
Agradeço à minha família, minha mãe, Maria de Lourdes Ciasca e meus
irmãos, Thatyana e Leonardo, que acompanharam meu progresso intelectual e
com quem aprendi, acima de tudo, a compartilhar.
Ao meu querido Andreas Blaich, sobretudo pela paciência, carinho e
atenção que me fortalecem e ensinam todos os dias.
À minha eterna amiga e irmã de coração, Marcela Marcondes Pinto
Rodrigues, por todo apoio e companheirismo.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Luiz Carlos Vulcano, pela oportunidade, pelo
incentivo, e claro por todo aprendizado desta etapa de pós-graduação.
Aos professores do serviço de Diagnóstico por Imagem do Departamento
de Reprodução e Radiologia Veterinária da FMVZ – UNESP – Botucatu, Luiz
Carlos Vulcano, Lucy Marie Ribeiro Muniz, Maria Jaqueline Mamprim e Vânia
Maria de Vasconcelos Machado, que possibilitaram a realização do meu
projeto.
Aos funcionários do serviço de Diagnóstico por Imagem: Benedito José
Alho Favan, Wilma Maria de Castro e João Borioli Cassetari, colaboradores
sempre dispostos a ajudar.
Ao tecnólogo Heraldo André Catalan Rosa, pela grande ajuda na
realização das tomografias e pelas noites de plantão utilizadas para a
realização de todas as reconstruções tridimensionais.
Em especial ao funcionário Maury, do serviço de Patologia Veterinária, por
sua solicitude. E ao colaborador Dr. Gércio Luiz Bonesi, responsável pela
inspeção Federal do Abatedouro de Apucarana – PR, por permitir a retirada
das peças para realização deste projeto.
A todos os meus amigos e parentes que muito me incentivaram nesta
jornada, acreditando em mim, sobretudo auxiliando minha evolução profissional
e, principalmente, pessoal.
À FAPESP, Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo,
pelo auxílio na realização deste trabalho.
v
“There is a pleasure in the
pathless woods;
There is a rapture on the
lonely shore;
There is a society, where
none intrudes;
By the deep sea, and music
in its roar;
I love not man the less, but
nature more…”
Lord Byron
vi
LISTA DE TABELAS
Página
Tabela 1 - Distribuição da qualidade de visibilização da imagem das ATHs
avaliadas pela ultrassonografia articular e pela radiografia convencional em
relação à tomografia computadorizada, segundo cada característica
avaliada....................................................................................................33
vii
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Página
Figura 1 - Localização da ATH (seta)..........................................................18
Figura 2 - Cabeça macerada e montada apresentando a ATH (seta).........19
Figura 3 - Zoom da ATH (entre setas).........................................................19
Figura 4 - Demonstração do posicionamento do transdutor durante exame ultra-
sonográfico da ATH.....................................................................................21
Figura 5 - ATH (extremidade da régua) e sua profundidade de
aproximadamente 4 cm em relação à pele do animal. Osso estilo-hióide,
extremidade proximal (seta)........................................................................24
Figura 6 - Distância de aproximadamente 5 cm entre a ATH e a ATM. ATM não
dissecada (estrela)......................................................................................24
Figura 7 - Distância entre o meato acústico externo e a ATH. Meato acústico
externo (marcador de ferro). ATH (seta).....................................................25
Figura 8 - Em a: Sonograma da ATH direita da cabeça nº10 mostrando a parte
petrosa do temporal, a ATH e superfície óssea proximal do estilo-hióide. Em B:
Direcionamento sagital do transdutor linear para realização do exame
ultrassonográfico representado em amarelo...............................................26
Figura 9 - Sonograma da ATH direita da cabeça nº10. Em A: parte petrosa do
temporal, articulação temporo hióide (ATH) e superfície óssea do estilo-hióide.
Em B: superfície óssea do estilo-hióide......................................................26
viii
Figura 10 - Radiografia convencional em projeção ventro-dorsal possibilitando
visibilização da ATH direita e esquerda (setas). D: lado direito. 1, côndilo do
occipital; 2, forame magno e crista nucal; 3, processo paracondilar; 4, bula
timpânica; 5, basoccipital; 6, arco zigomático; 7, ramo da mandíbula; 8, estilo-
hióide; 9, região dos turbinados do etmóide; 10, vômer; 11, bolsa gutural
(compartimento medial); 12, basoesfenóide................................................27
Figura 11 - Radiografia convencional em projeção lateral oblíqua direita da ATH
(seta). 1, terceiro molar superior; 2, turbinados do etmóide; 3, nasofaringe; 4,
estilo-hióide; 5, mandíbula; 6, bula timpânica; 7, ATM; 8, basoccipital; 9, crista
nucal;10, protuberância occipital externa....................................................27
Figura 12 - Tomografia computadorizada do crânio mostrando o local exato da
ATH (seta). 1, osso parietal; 2, m. temporal; 3, hemisfério cerebral; 4, cerebelo;
5, parte petrosa do temporal; 6, cavidade timpânica; 7, bolsa gutural
(compartimento medial); 8, basoccipital; 9 porção escamosa do temporal; 10,
estilo-hióide; 11, m.masseter; 12 seio sagital dorsal....................................28
Figura 13 - Tomografia computadorizada do crânio mostrando o local exato da
ATH (setas) em série (A, B, C). 1, osso parietal; 2, m. temporal; 3, hemisfério
cerebral; 4, cerebelo; 5, parte petrosa do temporal; 6, cavidade timpânica; 7,
bolsa gutural (compartimento medial); 8, basoccipital; 9 porção escamosa do
temporal; 10, estilo-hióide; 11, m.masseter; 12 seio sagital dorsal; 13, ventrículo
lateral...........................................................................................................29
Figura 14 - Reconstrução tridimensional da TC da ATH, seta indica o processo
estilo-hióide da parte petrosa do temporal. 1, timpano-hióide; 2 ângulo caudal
do estilo-hióide; 3, processo paracondilar; 4, ramo vertical da mandíbula; 5,
crista facial; 6, órbita; 7, arco zigomático; 8, fossa mandibular; 9, processo
condilar da mandíbula; 10, processo coronóide da mandíbula..................30
Figura 15 - Reconstrução tridimensional da TC da ATH, seta indica a
cartilagem timpano-hióide ou artro-hióide. 1, timpano-hióide; 2, parte petrosa do
ix
temporal; 3, processo mastóide; 4, processo paracondilar; 5, basoccipital; 6,
estilo-hióide; 7, osso temporal.....................................................................31
Figura 16 - Reconstrução tridimensional da ATH (aparato hióide representado
em azul). 1, timpano-hióide; 2, ângulo caudal do estilo-hióide; 3, segmento
oblíquo do estilo-hióide; 4, segmento vertical do estilo-hióide; 5, cerato-hióide;
6, processo lingual; 7, tireo-hióide...............................................................32
Figura 17 - Reconstrução tridimensional do aparato hióide: 1, timpano-hióide
esquerdo; 2, estilo-hióide esquerdo; 3, cerato-hióide esquerdo; 4, processo
lingual; 5, tireo-hióide direito; 6, epi-hióide esquerdo; 7, basi-hióide...........36
Figura 18 - Osso estilo-hióide isolado após maceração..............................37
x
LISTA DE ABREVIATURAS UTILIZADAS NO TEXTO
TC – Tomografia computadorizada
US – Ultrassonografia
ATM – Articulação temporo-mandibular
ATH – Articulação temporo-hióide
OTH – Osteoartropatia temporo-hióide
HU – Unidade Hounsfield
RX – Raios X
FMVZ – Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia
MHz – Mega Hertz
RM – Ressonância Magnética
REG – Regular
mm – Milímetros
NV - Não visibilizado
R – Visibilização ruim (sem precisão)
m. - músculo
xi
SUMÁRIO
Página
RESUMO.....................................................................................................xii
ABSTRACT.................................................................................................xiii
1 INTRODUÇÃO...........................................................................................1
2 REVISÃO DE LITERATURA......................................................................3
3 OBJETIVOS..............................................................................................15
4 MATERIAL E MÉTODOS..........................................................................17
5 RESULTADOS..........................................................................................23
6 DISCUSSÃO............................................................................................ 34
7 CONCLUSÕES.........................................................................................43
8 REFERÊNCIAS.........................................................................................45
9 TRABALHO CIENTÍFICO..........................................................................51
xii
CIASCA SANTOS, T.C. Estudo dos aspectos anatômicos da articulação
temporo-hióide de equinos por meio da radiografia convencional,
ultrassonografia articular e tomografia computadorizada. Botucatu, 2009.
64p. Tese (Doutorado) – Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia,
Campus de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Fillho”.
RESUMO
Este estudo teve como objetivo, utilizando para tanto 22 cabeças de
cadáveres equinos sadios, obtidas em abatedouro frigorífico, avaliar
comparativamente de forma minuciosa e detalhada a anatomia da articulação
temporo-hióide de equinos, por meio do exame radiográfico convencional,
ultrassonográfico articular e tomográfico. Ambas as articulações, direita e
esquerda, foram avaliadas. As imagens obtidas pelos três métodos foram
identificadas e agrupadas sob aspecto das imagens que se repetem, que se
somam e que se complementam, além da realização de avaliação minuciosa
das características anatômicas da articulação temporo-hióide como um todo
pelos diferentes acessos diagnósticos, buscando o meio de diagnóstico menos
agressivo, não invasivo, rápido e de relativo baixo custo quando comparados.
Observou-se que a tomografia visibilizou sempre de forma clara, ou seja, com
melhor qualidade e precisão, todas as características e estruturas avaliadas. Já
o raios-x e a ultrassononografia variaram bastante, algumas vezes de forma
positiva, em concordância com a tomografia, outras nem tanto, limitando a
avaliação de determinadas estruturas por estes métodos. Os três métodos de
diagnóstico demonstraram uma concordância plena significativa (93,18%)
apenas em relação à sua localização anatômica, o que não significa que os
três métodos não podem gerar informações adicionais de grande valia.
Concluiu-se que a TC é superior aos outros métodos, porém os três podem ser
aliados no sentido de que se complementam, repetindo e somando imagens e
informações importantes na escolha de um tratamento e na avaliação de seu
prognóstico. Estes resultados propõem referências de abordagem que
adicionarão informações na avaliação da região da articulação temporo-hióide
dos equinos.
Palavras chave: articulação temporo-hióide, equinos, radiografia convencional,
tomografia computadorizada, ultrassonografia articular.
xiii
CIASCA SANTOS, T.C. Anatomic aspects study of equine temporohyoid
joint by radiography, joint ultrasound and computed tomography.
Botucatu, 2009. 64p. Tese (Doutorado) – Faculdade de Medicina Veterinária e
Zootecnia, Campus de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de
Mesquita Fillho”.
ABSTRACT
Twenty-two equine heads obtained from healthy slaughtered horses were
analyzed through conventional radiography, articular ultrasonography and
Computed Tomography (CT). Both left and right joints were evaluated. Images
obtained by the three methods were identified and grouped according to
different aspects: repeated images, added images and complementary images.
In addition, images were thoroughly evaluated for anatomical characteristics of
the temporohyoid joint as a whole by the different diagnostic accesses, in an
attempt to obtain a less aggressive, non-invasive, fast and relatively
inexpensive diagnosis. Tomography always showed the evaluated
characteristics and structures very clearly, i.e., with better quality and precision.
In contrast, x-ray and ultrasonography varied significantly, sometimes positively,
in agreement with tomography, and in other instances negatively, limiting the
evaluation of certain structures by those methods. The three diagnostic
methods showed a significant concordance (93.18%) only in relation to the
anatomical localization. This, however, does not mean that the three methods
may not generate additional useful information. It was concluded that CT is a
superior method than the others, although the three methods are
complementary and can be combined, by repeating and adding important
images and information when choosing a treatment and in the evaluation of the
prognostics. These results define a reference of access that will add information
in the evaluation of the equines temporohyoid joint.
Keywords: temporohyoid joint, equines, conventional radiography, computed
tomography, articular ultrasonography.
1
INTRODUÇÃO
2
INTRODUÇÃO
A articulação temporo-hióide compreende a extremidade proximal do osso
estilo-hióide e a região ventral da porção petrosa do osso temporal (SISSON,
1975).
Essa articulação, quando acometida por alterações, além de acarretarem
perdas econômicas, são mal diagnosticadas chegando a serem imprópria e
genericamente chamadas de otites médias, decorrente da falta de
conhecimento, ou pela ausência de métodos diagnósticos mais precisos.
Com os avanços tecnológicos dos métodos de diagnóstico por imagem,
estudos mais detalhados vem proporcionando uma avaliação minuciosa da
articulação temporo-hióide de equinos, permitindo maior eficiência e
sensibilidade no diagnóstico das alterações que possam acometê-la.
A utilização de métodos de diagnóstico como a Ultrassonografia Articular e
a Tomografia Computadorizada, além da radiografia convencional, que
continua sendo um importante exame de diagnóstico auxiliar em veterinária,
virão acrescentar uma melhor definição das estruturas anatômicas
imagenológicas que compõem a articulação temporo-hióide, proporcionando
um conhecimento mais adequado e detalhado destas estruturas.
Desta forma, tendo em vista a incidência de alterações nesta articulação
dos equinos e a escassez de informações sobre o estudo imagenológico
destas na literatura veterinária, esta pesquisa visa por meio da avaliação dos
exames radiográfico convencional, ultrassonográfico articular e tomográfico,
caracterizar as estruturas anatômicas encontradas nestas modalidades de
diagnóstico por imagem, buscando acrescentar informações e demonstrar a
importância e o valor diagnóstico e prognóstico destes exames na articulação
temporo-hióide.
3
REVISÃO DE LITERATURA
4
REVISÃO DE LITERATURA
A articulação temporo-hióide (ATH) é uma sincondrose, na qual a parte
petrosa do temporal é presa à extremidade proximal do osso estilo-hióide pela
cartilagem timpano-hióide. Esta última possui aproximadamente 1 a 1,5 cm de
comprimento. O eixo de movimento é transversal, passando através de ambas
as ATH, integrando o aparelho de suspensão do hióide na base do crânio
(SISSON, 1975).
Assim sendo, a ATH é composta pelo ângulo articular do osso estilo-hióide
(timpano-hióide) e pela região ventral (processo estilóide) da parte petrosa do
osso temporal. A principal alteração que acomete a ATH e mais descrita na
literatura veterinária é a chamada osteoartropatia da região (BLYTHE &
WATROUS, 1997).
Blythe et al. (1984) propuseram que a osteoartropatia temporo-hióide
(OTH) é o resultado de um processo crônico secundário a otite média. Eles
especularam que a otite média resulta em osteíte da bula timpânica, que então
se estende ventralmente envolvendo os ossos e a cartilagem da ATH, levando
a alterações artríticas (principalmente espessamento do osso estilo-hióide) e
eventual fusão desta articulação. Esta etiologia de doença infecciosa foi
mantida pela presença de exsudatos protéicos na cavidade timpânica ou
infiltrado inflamatório na superfície mucosa da bula timpânica observados
durante a necropsia de três equinos com OTH (BLYTHE et al., 1991;
BLYTHE,1997). Além disso, a retirada de fluido contendo aumento de proteínas
e células após timpanocentese em alguns equinos com sinais clínicos de
balançar de cabeça e evidência radiográfica de OTH também têm sido usado
para dar suporte à causa infecciosa. Alguns equinos com OTH e subseqüente
fratura da parte petrosa do temporal têm alterações citológicas no líquido
cérebro-espinhal consistentes com meningite bacteriana (BLYTHE et al., 1991).
Doença articular degenerativa e trauma são ambas consideradas possíveis
causas alternativas. E o destino mais provável de uma sincondrose, como a
ATH, respondendo a estas alterações, é sua conversão a sinostose
(JOHNSON et al., 2001). Alternativamente, sugeriu-se que a OTH poderia
desenvolver-se devido à degeneração primária da ATH (BLYTHE, 1997;
WALKER et al., 2002).
5
Segundo Geiser et al. (1988), existe estreita relação entre o meato
acústico interno, o canal facial, o forame estilomastóide e o aparato hióide com
a parte petrosa do temporal (área articular do osso estilo-hióide). Doenças
envolvendo a parte petrosa do temporal, a bula timpânica e o aparato hióide
podem apresentar vários sinais neurológicos. Estes sinais serão de graus
variados dependendo da causa e da extensão das lesões produzidas.
A OTH é uma desordem neurológica de equinos caracterizada por início
agudo de disfunção dos nervos cranianos com proliferação óssea da ATH e da
porção proximal do osso estilo-hióide, causando por fim a fusão da ATH
(WALKER et al., 2001).
Durante a progressão da doença, quando a osteíte da bula timpânica
estende-se para a ATH, esta se torna artrítica, espessada, e
subseqüentemente anquilosada devido à proliferação óssea local. Com a perda
da mobilidade da ATH, as forças normais geradas pela movimentação da
língua e da laringe transmitidas através dos ossos do aparato hióide podem
causar fraturas por estresse do osso estilo-hióide ou da porção petrosa do osso
temporal. Quando a fratura envolve a parte petrosa do temporal, ela
provavelmente terá sua linha de fratura entre a junção densa da porção petrosa
e a fina parede da bula timpânica, freqüentemente se estendendo e envolvendo
estruturas nervosas do meato acústico interno. A partir destas alterações
manifestam-se os sinais clínicos neurológicos devido ao comprometimento de
nervos cranianos adjacentes (BLYTHE et al., 1991).
Os nervos cranianos que geralmente são afetados por anormalidades
ocorridas na parte petrosa do temporal e no aparato hióide incluem os nervos
facial (VII par) e vestibulococlear (VIII par), por estarem diretamente associados
a estes ossos (FIRTH, 1977; BORGES et al., 2003). Além destes dois nervos, a
inervação parassimpática do olho e a inervação simpática da cabeça podem
estar envolvidas, pois também possuem íntima relação anatômica com a parte
petrosa do temporal. O nervo facial origina-se caudal a ponte, em íntima
relação com o nervo vestibulococlear. Ambos cursam juntos até o meato
acústico interno, onde se separam. O nervo facial atravessa o canal da parte
petrosa do temporal e sai do crânio via forame estilomastóide. Já o
vestibulococlear divide-se nas porções vestibular e coclear sendo distribuído
para estruturas vestibulares e auditórias apropriadas (GEISER et al., 1988).
6
Por ter este trajeto, o envolvimento do nervo facial tem sido associado às
doenças do sistema nervoso central como meningites e várias alterações
periféricas incluindo otites médias e doenças das bolsas guturais, bem como,
as neurites idiopáticas e a síndrome da cauda equina (DELAHUNTA, 1977;
SPURLOCK et al., 1989). Com os sinais clínicos de paralisia do nervo facial
observam-se paralisia auricular e palpebral no lado afetado, acúmulo de
alimento na cavidade bucal, lábio superior desviado para o lado oposto ao da
lesão, podendo ainda haver dificuldade de deglutir por envolvimento dos nervos
glossofaríngeo (IX par) e vago (X par). Ocorre também redução na secreção da
glândula lacrimal em virtude dos danos na inervação parassimpática, levando à
úlcera de córnea (BLYTHE, 1997; BLYTHE & WATROUS, 1997). Os sinais
clínicos de comprometimento do VIII par de nervos craniano são: hipotonia dos
músculos extensores no lado afetado, resultando em ataxia assimétrica;
rotação de cabeça para o lado comprometido e nistagmo espontâneo com fase
rápida contrária (BLYTHE, 1997; JOHNSON et al., 2001; NATHAN, 2002).
Algumas diretrizes devem ser observadas durante um exame de nervos
cranianos: (1) Quanto mais periférico for o nervo envolvido, menores serão os
sinais clínicos apresentados. (2) Quando os sinais clínicos indicarem o
envolvimento de mais de um nervo craniano, deve-se suspeitar de uma lesão
mais central – onde os nervos envolvidos possuem íntima relação anatômica.
(3) Quando há suspeita de lesão central, esta pode ser localizada comparando-
se os sinais clínicos com aqueles esperados quando as estruturas adjacentes a
este nervo também são afetadas. (4) Quando os sinais clínicos não sugerirem
uma única lesão, deve-se suspeitar de lesões multifocais ou difusas. (5)
Quando há ataxia, fraqueza e depressão mental, deve-se assegurar a
presença de uma lesão central envolvendo outras áreas do cérebro (GEISER
et al., 1988).
Equinos com OTH têm um prognóstico que pode variar de razoável a bom
em retornar a algum tipo de função atlética. Entretanto, na maioria dos casos
restará alguma seqüela da disfunção dos nervos cranianos e possivelmente
levará um ano ou mais para que uma evidente melhora ocorra. Embora um
risco de recorrência dos sinais clínicos agudos exista, este não parece ser
comum em animais afetados (WALKER et al., 2001).
7
Um minucioso e completo exame físico e neurológico é necessário em
todos os animais que apresentarem sinais clínicos de dor à palpação da base
auricular, balançar de cabeça, relutância ao uso de bridão e em apreensão de
alimentos com conseqüente perda de peso. É muito importante ter
conhecimento de que, uma vez que ocorra a fusão da ATH pela proliferação
óssea local causada pela artrite, os sinais clínicos de balançar de cabeça e dor
podem cessar, e provavelmente advenha uma fratura da parte petrosa do osso
temporal como consequência e um início de apresentação dos sinais
neurológicos descritos acima pela proximidade anatômica dos VII e VIII nervos
cranianos ao local de fratura. Reflete-se aí a importância de se realizar exames
diagnósticos complementares, para que se diagnostiquem com antecedência
estas alterações, evitando-se assim, através de tratamento prévio e profilático,
seqüelas e perdas econômicas futuras (BLYTHE, 1997).
As modalidades de diagnóstico por imagens disponíveis para diagnosticar
alterações na ATH incluem a radiografia convencional, a endoscopia, a
tomografia computadorizada e a cintilografia (BARAKZAI & WEAVER, 2005).
O exame endoscópico desta articulação, pelo interior das bolsas guturais tem
sido citado por sua rapidez e sensibilidade em detectar mudanças ósseas
advindas de otite média e interna nos equinos. Esta técnica, apesar de
relativamente invasiva, não requer anestesia do animal e não utiliza radiação
ionizante, o que a destaca quando comparada à radiografia convencional.
Porém, em alguns casos onde a proliferação óssea local e o processo
inflamatório são intensos, este procedimento torna-se incômodo e doloroso
para o animal, além de dificultar uma observação mais detalhada e completa
da ATH (BLYTHE, 1997). O exame endoscópico do osso estilo-hióide através
da bolsa gutural tem sido o mais amplamente usado, sensível e principalmente
utilizado no diagnóstico da OTH, além de mais acessível a muitos veterinários.
Deve-se sempre ter em mente que muitos equinos apresentam alterações
bilaterais, sendo assim prudente examinar sempre ambos os lados (HASSEL et
al., 1995; WALKER et al., 2002).
A interpretação radiográfica da ATH pode ser difícil devido à complexa
anatomia da região, com tecidos moles, osso e ar circundando as áreas de
interesse. Em um estudo retrospectivo de 33 casos, as anormalidades
radiográficas foram apenas evidentes em 83% dos equinos com OTH
8
(WALKER et al., 2002). No entanto, com cuidado, a radiografia convencional
pode diagnosticar e possibilitar a visibilização de uma fratura. Geralmente
radiografias laterais e laterais oblíquas são realizadas em animais sedados,
permitindo a visibilização da região proximal do estilo-hióide. Radiografias
dorso-ventrais também são possíveis em equinos sedados e esta posição
permite a comparação entre as articulações direita e esquerda. Já as
radiografias ventro-dorsais necessitam de anestesia geral, assim como
naqueles animais que apresentam ataxia ou movimentos bruscos de cabeça
(BIERVLIET & PIERCY, 2006). As alterações radiográficas que podem ser
visibilizadas pelo método incluem aumento de radiopacidade da bula timpânica,
espessamento da articulação, alargamento ósseo da região proximal do osso
estilóide e, mais raramente, espessamento do meato acústico externo
(BLYTHE, 1997). Em alguns casos, pode-se evidenciar linha de fratura na
porção petrosa do osso temporal na radiografia lateral, porém, em vários
animais que possuem fraturas, estas não são visíveis radiograficamente.
Devido à sobreposição dos ossos estilo-hióides, das ATH e do ramo da
mandíbula, o grau de comprometimento de cada ATH pode não ser
estabelecido por este método (YADERNUK, 2003). Segundo Blythe et al.
(1991) a radiografia lateral oblíqua provê a melhor visão para demonstrar a
extensão do envolvimento do osso estilo-hióide, e em alguns casos, fratura da
parte petrosa do temporal que está associada a um grande número de casos
apresentando sinais neurológicos.
Outro procedimento usado é a transtimpanocentese, para análise do
líquido aspirado da região do ouvido interno. Após assepsia da região, um
otoscópio é usado para localizar a membrana timpânica e direcionar a agulha
que transpassa esta em direção à bula timpânica. Solução salina estéril é
injetada na cavidade timpânica e após cinco segundos é retirada. Uma amostra
positiva consiste na retirada de líquido turvo e/ou amarelado. Esta técnica foi
trazida da medicina humana e é útil, apesar de demorada e invasiva, em casos
de otite média e/ou fase inicial de OTH, onde mudanças ósseas podem ser
difíceis de serem visibilizadas em radiografias simples. Porém, ela é mais difícil
de ser realizada em equinos por seu longo e angulado meato acústico externo
e dificuldade de limpeza deste antes do procedimento. É recomendada
tranqüilização e limpeza da orelha antes da anestesia (BLYTHE et al., 1991).
9
É importante reconhecer esta síndrome (OTH) nos equinos e diferenciá-la
de outras doenças bacterianas ou virais que acometem o sistema nervoso
central acarretando piores prognósticos. Em alguns casos, principalmente
naqueles em que se suspeita ou já se evidenciam déficits neurológicos no
animal, a análise do líquido cerebrospinal também é útil visando isolar bactérias
ou outros tipos celulares e proteínas (BLYTHE, 1997).
A Ultrassonografia Articular vem sendo lentamente introduzida na medicina
veterinária e ainda é um desafio para a maioria dos profissionais da área. Ela é
capaz de prover informação complementar, mas é preciso cuidado, treinamento
e técnica adequada. O seu grande desafio é identificar uma janela acústica
adequada para a avaliação de uma articulação. Para isso, vários ângulos de
acesso são necessários e ainda assim, certas regiões permanecem
inacessíveis. Recomenda-se sempre que se realize a avaliação da articulação
contra lateral para servir de comparação. Transdutores lineares de freqüência
de 7,5 e 10 MHz são os de escolha para avaliações articulares, por tratar-se de
regiões superficiais do corpo do animal (SAMII & LONG, 2002).
O exame tomográfico, por sua vez, é capaz de identificar com precisão a
anatomia de uma determinada região de interesse, como também definir as
lesões ósseas em locais de limitado acesso por outros métodos. É muito útil,
por exemplo, em regiões como o crânio equino, que possui formato único,
apresentando sobreposições de ossos e perda de definições da imagem de
estruturas por interferência causada pelos tecidos moles, quando avaliado
radiograficamente (ROSENSTEIN et al., 1999). A tomografia computadorizada
(TC) permite excepcional visibilização do envolvimento ósseo, incluindo a
visibilização de lesões ósseas proliferativas e a delimitação precisa de fraturas
que freqüentemente não são visíveis radiograficamente (WALKER et al., 2002).
Enquanto a TC se estabeleceu na medicina humana como primeira
ferramenta da neurologia, em equinos, a técnica é mais comumente aplicada
na avaliação de doenças dentárias e dos seios nasais. Ela também é útil na
identificação de fraturas complicadas ou ocultas, o que permite a implantação
de um tratamento mais específico e até mais efetivo (BARBEE, 1996).
Uma importante função da TC é a mensuração da densidade (em unidades
Hounsfield = HU) de qualquer região de interesse do campo de visão. Além
disso, a identificação de órgãos e análise de alterações patológicas é possível
10
(TIETJE et al., 1996). A possibilidade de reconstruções de imagens do método
permite a exata determinação do posicionamento e extensão de estruturas
alteradas. Uma reconstrução tridimensional pode também ser de grande ajuda
em estabelecer a relação entre fragmentos fraturados e outras estruturas (DIK,
1995).
Conhecimento de anatomia seccional é muito importante para a aplicação
deste método diagnóstico. Deve-se ter cuidado também em posicionar a
cabeça do animal simetricamente, pois desvios mínimos podem dificultar a
avaliação da imagem obtida e até levar a erros de interpretação. A TC pode ser
indicada na avaliação de quase todas as regiões da cabeça dos equinos, onde
informações insuficientes são conseguidas utilizando-se qualquer outro método
de diagnóstico. As vantagens da TC aparecem quando cortes finos são usados
na avaliação do meato acústico externo, da parte petrosa do temporal e da
ATH. Em suma, a TC pode trazer importante informação adicional em
numerosas doenças da cabeça dos equinos, devendo ser considerada
justificável apesar de seu alto custo e do risco associado à anestesia. Ela
também permite uma rara avaliação dos sinais neurológicos e de suas
possíveis causas (TIETJE et al., 1996).
Rosenstein et al. (1999), realizaram estudo avaliando a anatomia da
articulação temporo-mandibular (ATM) em sete cabeças de cadáveres equinos
utilizando a Tomografia Computadorizada, concluindo que a proximidade
existente entre a ATM e a ATH pode ser muito importante em cavalos que
apresentem lesões osteoproliferativas da ATH, podendo levar a alterações no
funcionamento da ATM.
Newton & Knottenbelt (1999) estudaram a doença vestibular em dois
equinos, um apresentando otite média e outro OTH. Foi encontrada dificuldade
em distinguir a verdadeira etiologia da doença vestibular devido à similaridade
nas apresentações. Um dos casos demonstrou uma fratura que foi considerada
primária do osso estilo-hióide, devido à incomum ausência de alterações
ósseas na ATH e na bula timpânica, demonstrando que sinais vestibulares
podem se desenvolver na ausência de mudanças osteoartríticas extensas.
Segundo Cornelisse et al. (2001), que realizaram estudo utilizando a TC
para determinar o efeito da protrusão da língua na modificação anatômica do
aparato hióide, a ATH é praticamente a que sofre mínima alteração (não
11
significativa estatisticamente) durante esta movimentação. É descrito também
que, das articulações do aparato hióide, a articulação com quase nenhuma
mobilidade quando comparada às demais, é a ATH.
klene (2004) apresentou um caso de OTH em um equino de 17 anos, em
um seminário na Universidade de Cornell, onde disse haver muita controvérsia
quanto a relação entre as alterações osteoartríticas vistas na doença, e a
participação da otite média/interna nesta patogênese. A etiologia precisa desta
doença ainda é desconhecida. Alguns afirmam que as mudanças ósseas da
região temporo-hióide iniciam-se da extensão regional de uma otite
média/interna (BLYTHE, 1997). Outra sugestão é que a lesão é uma doença
degenerativa articular. Assim, embora o histórico de trauma raramente
acompanhe estes casos, eventos traumáticos despercebidos ou trauma
iatrogênico secundário a exame dental ou uso de espéculo bucal são hipóteses
que podem levar ao remodelamento ósseo (JOHNSON et al., 2001). Maior
suporte de caracterização da doença como doença articular degenerativa
primária vem de achados acidentais de alterações compatíveis com OTH em
equinos sem história clínica de otite nem de sinais vestibulares (BLYTHE,
1997). As alterações osteoartríticas na região proximal do osso estilo-hióide,
bula timpânica e parte petrosa do temporal progridem irreversivelmente,
diminuindo a mobilidade da ATH até ocorrer anquilose. A fusão da ATH
predispõe, por sua vez, a fraturas do estilo-hióide ou da parte petrosa do
temporal como resultado da diminuição da mobilidade da articulação contra os
movimentos normais da língua e laringe, que transferem forças sobre esta.
Klene (2004) concluiu que a esclerose da bula timpânica e a proliferação óssea
na região proximal do estilo-hióide e da ATH podem ser visíveis em
radiografias convencionais, porém são melhores observadas com a utilização
de métodos diagnósticos mais precisos, como a TC e a ressonância magnética
(RM). Estas últimas são técnicas avançadas que requerem anestesia geral,
mas podem ser muito mais sensíveis em identificar fraturas ou lesões em
partes moles adjacentes.
Ainda em 2004, Pease et al. estudaram as complicações da
estilohioidectomia parcial proposta por Blythe et al. (1994) e demonstraram
uma alternativa cirúrgica para a técnica em três casos de OTH. Trata-se da
chamada ceratohioidectomia, que possui as seguintes vantagens:
12
desarticulação de ossos via retirada de cartilagens entre eles, o que não
incentiva o remodelamento ósseo adjacente; remoção de periósteo removendo
as células osteogênicas evitando a união entre o basohióide e o estilo-hióide; e
a não produção de fragmentos ósseos pontiagudos no processo, evitando
danos em estruturas adjacentes. Concluíram que embora o uso da TC esteja
limitado pelo seu custo e disponibilidade, esta modalidade diagnóstica é
considerada superior à radiografia convencional e comparável a endoscopia
pelas bolsas guturais na detecção da OTH, sendo superior a todas as outras
modalidades na detecção de líquido no canal auditivo externo e médio. Além
disso, concluíram que a ceratohioidectomia profilática pode potencialmente
tornar-se um procedimento fácil de se alcançar os mesmos efeitos da
estilohioidectomia, porém sem o risco de remodelamento ósseo local, danos
aos nervos cranianos ou a artérias e veias linguais.
Frame et al. (2005) utilizaram a cintilografia num caso de OTH para avaliar
a atividade metabólica desta região. Observaram um aumento focal na
marcação óssea na região do temporal esquerdo, entre as áreas de marcação
normal das articulações temporo-mandibular e occipito-atlantal. Concluíram
que a cintilografia óssea é um detector sensível de certas anormalidades
ósseas. Processos que causam aumento no metabolismo ósseo e em sua
vascularização causam um aumento na marcação, resultando em imagens
nucleares positivas, antes que alterações radiográficas sejam detectadas. A
cintilografia permite a confirmação de processos bilaterais suspeitos
radiograficamente e mostra estas áreas de alterações ósseas metabolicamente
ativas.
Barakzai e Weaver (2005) comentaram a publicação de Frame et al.
(2005) observando que além da cintilografia avaliada, radiografias
convencionais, ultrassonografia, TC e RM são meios de diagnóstico por
imagem muito úteis no estudo da região temporo-hióide dos equinos.
Radiografias laterais do crânio (realizadas com pequena angulação que
permita diferenciação entre lados direito e esquerdo) são as mais úteis na
avaliação dos ossos estilo-hióide evidenciando espessamento, proliferação
periosteal ou fraturas. Radiografias dorso-ventrais do crânio permitem a
comparação entre as bulas timpânicas, direita e esquerda, e entre as ATH,
porém qualquer distorção rotacional pode complicar esta comparação. A
13
presença de doença bilateral também pode reduzir a sensibilidade do método.
O exame ultrassonográfico desta região não tem sido descrito, e deve ter seu
valor limitado devido à inabilidade na formação da imagem através do ar
localizado nas bolsas guturais e do osso (ramo vertical da mandíbula).
Chalmers et al. (2006) relataram caso de um equino apresentando
alterações à endoscopia sugestivas de deslocamento dorsal do palato mole
(inchaço do lado direito com obstrução parcial da faringe), porém este não
respondeu ao tratamento. Foi então realizada a TC após anestesia geral do
animal. Uma fratura transversa com mínimo desvio do eixo ósseo no osso
estilo-hióide direito, com aumento de volume de tecidos moles adjacentes foi
evidenciada por este método diagnóstico. A compressão da faringe foi então
atribuída a este aumento de volume ao redor da lesão. Realizou-se
reconstrução tridimensional do aparato hióide para auxiliar o planejamento
cirúrgico. Concluiu-se que a TC é uma importante ferramenta em diagnosticar
lesões na cabeça de equinos e que, neste caso, a TC foi o método de
diagnóstico por imagem verdadeiramente útil em avaliar as lesões e estruturas
normais adjacentes, cujas informações facilitaram o sucesso cirúrgico e o
retorno do animal às corridas.
Ernst et al. (2006) descreveram um caso de progressão de micose em
bolsa gutural esquerda após oclusão arterial (carótida interna esquerda) em um
equino com OTH contra lateral. Foi realizada ceratohioidectomia direita e
oclusão da carótida interna esquerda. A égua melhorou em quatro semanas,
porém houve progressão do crescimento micótico na bolsa gutural esquerda e
o animal acabou sendo eutanasiado. Concluíram que embora a lesão micótica
na bolsa gutural esquerda tivesse sido um achado acidental no exame inicial, a
lesão progrediu causando disfagia e síndrome de Horner após a oclusão da
carótida interna esquerda, um tratamento que é freqüentemente curativo desta
enfermidade. Assim, a oclusão arterial não é necessariamente um método
seguro na resolução da micose de bolsas guturais.
Ainda em 2006, Divers et al. observaram que a osteoartropatia temporo-
hióide e as fraturas destes ossos são causas comuns de paralisia do nervo
facial e/ou doença vestibular em equinos adultos. Aproximadamente 50% deles
recuperam-se após tratamento médico com antibióticos e antiinflamatórios.
Uma ceratohioidectomia é recomendada para prevenir fraturas adicionais e a
14
recorrência de sinais clínicos. A TC provê uma excelente avaliação óssea
nestes casos, mas requer anestesia geral, o que não é indicado se houver
sinais agudos de alteração vestibular. Se procedimentos cirúrgicos para
diminuir a chance de outras fraturas forem utilizados, a TC e a cirurgia devem
ser realizadas simultaneamente (TC seguida da cirurgia) com uma mesma
anestesia. Ceratoconjuntivite seca é uma complicação freqüente nos casos de
paralisia do nervo facial, e os autores também descrevem uma tarsorrafia
parcial útil em prevenir esta complicação.
Em 2007, Rodriguez et al. utilizaram um transdutor linear de 11 MHz para
obter imagens longitudinais da ATM, justificando a utilização deste transdutor
pela superficialidade da estrutura avaliada, com objetivo de estudar a anatomia
desta articulação em equinos saudáveis. Seus resultados definiram uma
referência que pode ajudar na avaliação ultrassonográfica articular desta
região, porém foi notória, após uma hora da eutanásia, uma perda da qualidade
de imagem, principalmente com um decréscimo no contraste entre estruturas,
provavelmente causado pela perda de líquido pós-mortem.
15
OBJETIVOS
16
OBJETIVOS
Este estudo teve como objetivo, utilizando para tanto 22 cabeças de
cadáveres equinos sadios:
• Avaliar comparativamente de forma minuciosa e detalhada a
anatomia da ATH de equinos, por meio do exame radiográfico
convencional, ultrassonográfico articular e tomográfico.
• Correlacionar às imagens da ATH, fornecidas pelos três métodos
diagnósticos, estimando qual dos métodos fornece os melhores
detalhes imagenológicos dos aspectos anatômicos da região,
para uma melhor visibilização de eventuais alterações, buscando
um meio de diagnóstico rápido, menos agressivo e não invasivo,
quando comparados.
17
MATERIAL E MÉTODOS
18
MATERIAL E MÉTODOS
Para o estudo imagenológico da ATH foram utilizadas 22 cabeças de
cadáveres equinos, com idade entre 6 – 20 anos e peso de 200 - 400 kg,
obtidas em abatedouro frigorífico sob inspeção da Polícia Federal localizado
em Apucarana – PR, cuja carne é destinada à exportação à União Européia,
tendo como veterinário responsável o Dr. Gércio Luiz Bonesi. As cabeças
foram desarticuladas na articulação atlanto-occipital, assim sendo não
possuíam pescoço; foram trazidas à FMVZ- UNESP - Botucatu, lavadas e
armazenadas em câmara fria.
Primeiramente foi realizado um estudo anatômico da ATH através da
dissecação de uma cabeça de descarte (ou seja, que não sofreu necropsia) do
Serviço de Patologia da FMVZ – UNESP – Botucatu. Este estudo teve por
objetivo a localização das estruturas anatômicas envolvidas na ATH,
mensuração de suas distâncias e observação de detalhes como a relação
anatômica, distância e profundidade em relação às estruturas adjacentes, com
precisão (Figura 1).
FIGURA 1: Localização da ATH (seta)
Após a dissecação, esta cabeça foi macerada e sua estrutura óssea
montada para se ter a noção exata da localização da articulação (Figuras 2 e
3), pois esqueletos montados freqüentemente não apresentam esta articulação,
19
que na maioria das vezes se perde na retirada da língua que leva com ela o
aparato hióide como um todo.
FIGURA 2: Cabeça macerada e montada apresentando a ATH (seta)
FIGURA 3: Zoom da ATH (entre setas)
20
No Serviço de Diagnóstico por Imagem foram realizados os seguintes
exames: exame radiográfico convencional de crânio, exame ultrassonográfico
articular da ATH e exame tomográfico simples (não contrastado) da ATH.
EXAME RADIOGRÁFICO
O exame radiográfico simples ou convencional das 22 cabeças obtidas no
abatedouro foi realizado em aparelho de radiodiagnóstico, marca Phillips de
capacidade de 500 mA e 125 kV, contendo mesa radiológica portando grade
antidifusora. Utilizou-se a distância foco filme de 90 cm. O chassi utilizado foi o
de tamanho 30 x 40 cm, carregado com filme da marca BRAF
1
e o processo de
revelação e fixação ocorreu em processadora automática MX-2 (Macrotec®).
Foram realizadas radiografias nas seguintes projeções: ventro-dorsal e
lateral oblíqua direita e esquerda (ângulo de aproximadamente 15 graus),
buscando a melhor visibilização da ATH. As radiografias foram então
identificadas e separadas por animal. As técnicas radiográficas utilizadas foram
baseadas em método que relaciona a quilovoltagem e a miliamperagem-
segundo com a espessura da região a ser radiografada.
EXAME TOMOGRÁFICO
O exame de Tomografia Computadorizada da ATH realizou-se em
equipamento helicoidal de marca SHIMAZU, modelo SCT7800TC. Utilizou-se
técnica de 120kv, 150 mA, a cada 2 segundos, angulação 0. A espessura dos
cortes foi de 2,0 e 1,0 mm com incremento de mesa de 2,0 e 1,0 mm entre os
cortes, otimizando a visibilização de detalhes anatômicos. As imagens foram
armazenadas em CD-R, identificadas e separadas por animal. As
reconstruções tridimensionais foram realizadas no serviço de Diagnóstico por
Imagem da FMVZ – UNESP – Botucatu, utilizando software eFilm Lite
2
. Estas
reconstruções também foram todas armazenadas em CD-R, identificadas e
separadas por animal.
1
Kodak Brasileira Comércio e Indústria Ltda.
2
MERGE Healthcare - Copyright ©1998-2005, Merge eMed
21
EXAME ULTRASSONOGRÁFICO ARTICULAR
Foi realizado um exame ultrassonográfico piloto com aparelho marca GE
modelo LOGIQ 3 com transdutores lineares de freqüência de 6, 8 e 10MHz da
ATH em equino vivo da FMVZ – UNESP – Botucatu, visando determinar o
melhor posicionamento do transdutor para a visibilização das ATHs. O plano
sagital (longitudinal) foi o escolhido, por impossibilidade dos demais planos
alcançarem a ATH (Figura 4), devido a sua estreita localização entre a ATM e o
processo mastóide. Em seguida ao exame tomográfico, após tricotomia da
região, foi realizado o estudo ultrassonográfico articular de ambas as
articulações direita e esquerda. As imagens adquiridas foram identificadas,
impressas em papel sonográfico
3
e separadas por animal.
FIGURA 4: Demonstração do posicionamento do transdutor durante exame
ultrassonográfico da ATH.
3
Sony – Type II – UPP-110HD – High Density Printing Paper
22
ANÁLISE DOS EXAMES
Todas as imagens, adquiridas pelos três métodos de diagnóstico por
imagem utilizados neste estudo, foram agrupadas sob aspecto das imagens
que se repetem, que somam e que se complementam, além da realização de
avaliação minuciosa das características anatômicas da ATH como um todo
pelos diferentes acessos diagnósticos.
O estudo das associações entre os três métodos de diagnóstico na
avaliação das ATH das cabeças equinas realizou-se pelo Teste de Associação
de Goodman considerando-se os contrastes entre e dentro das categorias de
resposta (GOODMAN, 1964; 1965). Todas as discussões foram realizadas no
nível de 5% de significância (MONTGOMERY, 1991).
23
RESULTADOS
24
RESULTADOS
Observou-se pelo estudo anatômico de dissecação de uma cabeça, que a
ATH não se localiza tão superficialmente, encontrando-se a aproximadamente
4 cm de profundidade da pele (Figura 5) e a aproximadamente 5 cm de
distância da ATM (Figura 6), localizando-se ainda bastante próxima ao meato
acústico externo (Figura 7).
FIGURA 5: ATH (extremidade da régua) e sua profundidade de
aproximadamente 4 cm em relação à pele do animal. Osso estilo-hióide,
extremidade proximal (seta).
FIGURA 6: Distância de aproximadamente 5 cm entre a ATH e a ATM. ATM
não dissecada (estrela).
25
FIGURA 7: Distância entre o meato acústico externo e a ATH. Meato acústico
externo (marcador de ferro). ATH (seta).
As imagens obtidas pelos três métodos de diagnóstico foram agrupadas de
acordo com a possibilidade e qualidade da visibilização das seguintes
estruturas anatômicas e características:
Localização anatômica da ATH
Trabeculado ósseo
Superfície e continuidade óssea do osso estilo-hióide
Segmento vertical do estilo-hióide
Segmento oblíquo do estilo-hióide
Parte petrosa do temporal
Processo estilóide da parte petrosa do temporal
Tecidos moles adjacentes
Aspecto caudal do estilo-hióide
Tímpano-hióide
Cartilagem timpano-hióide ou artro-hióide
Meato acústico externo
26
Pelo estudo ultrassonográfico articular da ATH observou-se as seguintes
estruturas anatômicas (Figuras 8 AB e 9 AB):
FIGURA 8: Em A: Sonograma da ATH direita da cabeça nº10 mostrando a
parte petrosa do temporal, a ATH e superfície óssea proximal do estilo-hióide.
Em B: Direcionamento sagital do transdutor linear para realização do exame
ultrassonográfico representado em amarelo.
FIGURA 9: Sonograma da ATH direita da cabeça nº10. Em A: parte petrosa do
temporal, articulação temporo hióide (ATH) e superfície óssea do estilo-hióide.
Em B: superfície óssea do estilo-hióide.
Pelo estudo radiográfico da ATH observou-se as seguintes estruturas
anatômicas (Figuras 10 e 11):
A
B
A
B
27
FIGURA 10: Radiografia convencional em projeção ventro-dorsal possibilitando
visibilização da ATH direita e esquerda (setas). D: lado direito. 1, côndilo do
occipital; 2, forame magno e crista nucal; 3, processo paracondilar; 4, bula
timpânica; 5, basoccipital; 6, arco zigomático; 7, ramo da mandíbula; 8, estilo-
hióide; 9, região dos turbinados do etmóide; 10, vômer; 11, bolsa gutural
(compartimento medial); 12, basoesfenóide.
FIGURA 11: Radiografia convencional em projeção lateral oblíqua direita da
ATH (seta). 1, terceiro molar superior; 2, turbinados do etmóide; 3, nasofaringe;
4, estilo-hióide; 5, mandíbula; 6, bula timpânica; 7, ATM; 8, basoccipital; 9,
crista nucal;10, protuberância occipital externa.
D
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
28
Pelo estudo tomográfico da ATH, observou-se as seguintes estruturas
anatômicas (Figuras 12, 13 ABC, 14, 15 e 16):
FIGURA 12: Tomografia computadorizada do crânio mostrando o local exato da
ATH (seta). 1, osso parietal; 2, m. temporal; 3, hemisfério cerebral; 4, cerebelo;
5, parte petrosa do temporal; 6, cavidade timpânica; 7, bolsa gutural
(compartimento medial); 8, basoccipital; 9 porção escamosa do temporal; 10,
estilo-hióide; 11, m.masseter; 12 seio sagital dorsal.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
29
FIGURA 13: Tomografia computadorizada do crânio mostrando o local exato da
ATH (setas) em série (A, B, C). 1, osso parietal; 2, m. temporal; 3, hemisfério
cerebral; 4, cerebelo; 5, parte petrosa do temporal; 6, cavidade timpânica; 7,
bolsa gutural (compartimento medial); 8, basoccipital; 9 porção escamosa do
temporal; 10, estilo-hióide; 11, m.masseter; 12 seio sagital dorsal; 13, ventrículo
lateral.
A B
C
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
30
FIGURA 14: Reconstrução tridimensional da TC da ATH, seta indica o
processo estilo-hióide da parte petrosa do temporal. 1, timpano-hióide; 2 ângulo
caudal do estilo-hióide; 3, processo paracondilar; 4, ramo vertical da
mandíbula; 5, crista facial; 6, órbita; 7, arco zigomático; 8, fossa mandibular; 9,
processo condilar da mandíbula; 10, processo coronóide da mandíbula.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
31
FIGURA 15: Reconstrução tridimensional da TC da ATH, seta indica a
cartilagem timpano-hióide ou artro-hióide. 1, timpano-hióide; 2, parte petrosa do
temporal; 3, processo mastóide; 4, processo paracondilar; 5, basoccipital; 6,
estilo-hióide; 7, osso temporal.
1
2
3
4
5
6
7
32
FIGURA 16: Reconstrução tridimensional da ATH (aparato hióide representado
em azul). 1, timpano-hióide; 2, ângulo caudal do estilo-hióide; 3, segmento
oblíquo do estilo-hióide; 4, segmento vertical do estilo-hióide; 5, cerato-hióide;
6, processo lingual; 7, tireo-hióide.
A Tabela 1 apresenta a distribuição da qualidade de visibilização da
imagem das ATHs avaliadas pela ultrassonografia articular e pela radiografia
convencional em relação à avaliação pela tomografia computadorizada, de
acordo com as estruturas anatômicas e características avaliadas (descritas na
página 25). A qualidade de visibilização da imagem foi definida como BOA,
REGULAR, RUIM (ou seja, de baixa precisão) e NÃO VISIBILIZADO.
1
2
4
3
5
6
7
33
TABELA 1: Distribuição da qualidade de visibilização da imagem das ATHs
avaliadas pela ultrassonografia articular e pela radiografia convencional em
relação à tomografia computadorizada, segundo cada característica avaliada.
Característica
Tomografia
Computadorizada
Ultrassonografia Raio X
NV
R
REG.
BOA
NV
R REG. BOA
Localiz.
anatômica
BOA 0 0
2 42 0 0 1 43
Trabeculado
ósseo
BOA - - - - 0 0 1 43
Superf. e cont.
óssea
BOA 0 1
18 25 0 0 5 39
Seg. vert.
estilo-hióide
BOA 0 5
39 0 0 0 11 33
Seg.oblíq.
estilo-hióide
BOA - - - - 0 0 18 26
Parte petrosa
temporal
BOA 0 1
11 32 0 0 13 31
Proc estilo. da
P.p.temporal
BOA - - - - 4 19
11 10
Tec.moles
adjacentes
BOA 0 0
0 44 44 0 0 0
Aspec. caudal
estilo-hióide
BOA - - - - 0 2 28 14
Timpano-
hióide
BOA 37 7
0 0 0 1 16 27
Cartilagem
Artro-hióide
BOA - - - - 16 12
10 6
Meato acústico
externo
BOA 36 8
0 0 0 2 14 28
Legenda: NV - não visibilizado
R – visibilização ruim (sem precisão)
REG. – regular
34
DISCUSSÃO
35
DISCUSSÃO
Neste estudo buscou-se avaliar e comparar a contribuição dos três meios
de diagnóstico por imagem; RX, US e TC na avaliação da articulação temporo-
hióide dos equinos, frente aos poucos estudos presentes, na literatura
veterinária, sobre esta articulação, tendo em vista que na medicina humana a
aplicação e a contribuição das modalidades diagnósticas seccionais já se
encontram bem estabelecidas (BARAKZAI & WEAVER, 2005). Os meios de
diagnóstico, US articular e TC, recentemente introduzidos na medicina
veterinária equina são capazes de determinar a extensão de alterações,
auxiliando na determinação do prognóstico da doença, além de auxiliar o
planejamento do tratamento clínico-cirúrgico de cada caso, o que refletirá na
qualidade do trabalho e da performance atlética destes animais.
Na literatura veterinária existem estudos demonstrando a utilização,
aplicações, princípios físicos e limitações do uso da TC em equinos (DICK,
1995; BARBEE, 1996; TIETJE et al., 1996; BARAKZAI & WEAVER, 2005;
CHALMERS et al., 2006), estudos anatômicos utilizando a ultrassonografia
articular na avaliação da ATM (RODRÍGUEZ et al., 2007), além de estudos
comparativos entre os achados de exames radiográficos, tomográficos,
endoscópicos e cintilográficos na avaliação da ATH (WALKER et al., 2002;
PEASE et al., 2004; FRAME et al., 2005; DIVERS et al., 2006). Porém até o
presente momento, nenhum estudo correlacionou os exames radiográficos,
tomográficos e ultrassonográficos desta articulação. Assim, este estudo avaliou
as ATH direita e esquerda de 22 cabeças equinas, por meio dos exames
radiográfico convencional, ultrassonográfico e tomográfico, correlacionando as
estruturas anatômicas do exame radiográfico, modalidade diagnóstica mais
difundida na medicina veterinária, com os da TC, método de imagem seccional
que vem se tornando cada vez mais acessível, e os da US articular, método
que tem demonstrado ser uma excelente ferramenta no diagnóstico das
alterações da ATM de equinos (RODRÍGUEZ et al., 2007). Instituiu-se desta
maneira, um protocolo para uma avaliação minuciosa e detalhada dos aspectos
anatômicos da ATH, que servirá como referência normal para o exame das
articulações que apresentem alterações.
36
O osso temporal origina-se da fusão de várias unidades ósseas, que se
encontram parcialmente separadas no animal adulto. A porção escamosa, a
porção timpânica e a porção petrosa. A parte petrosa do temporal é de formato
irregular e apresenta na sua face ventral alguns aspectos importantes. O
processo estilo-hióide projeta-se ventral e rostralmente da base da porção
óssea do meato acústico externo. Próximo e caudal ao processo estilo-hióide
encontra-se o forame estilomastóide, do qual emerge o nervo facial (VII par de
nervos craniano).
O osso hióide desenvolve-se a partir das cartilagens do 2º e 3º arcos
branquiais, articula-se com o osso temporal e a cartilagem tireóide da laringe,
posicionando-se entre os ramos da mandíbula e no sentido rostral suporta a
raiz da língua, a faringe e a laringe. É composto pelo basi-hióide, processo
lingual, cerato-hióide, tireo-hióide, epi-hióide, estilo-hióide e o timpano-hióide. O
epi-hióide encontra-se entre o cerato-hióide e o estilo-hióide, e o timpano-hióide
ocupa a parte dorsal da extremidade proximal do estilo-hióide (Figura 17).
FIGURA 17: Reconstrução tridimensional do aparato hióide: 1, timpano-hióide
esquerdo; 2, estilo-hióide esquerdo; 3, cerato-hióide esquerdo; 4, processo
lingual; 5, tireo-hióide direito; 6, epi-hióide esquerdo; 7, basi-hióide.
Os estilo-hióides são lâminas delgadas de cerca de 18 a 20 cm de
extensão (Figura 18), ligeiramente encurvadas em seu comprimento de modo
1
2
3
4
5
6
7
37
que a face lateral é côncava e a medial é convexa. A extremidade dorsal é
larga e forma dois ângulos, um muscular e outro articular que está em conexão
com o osso temporal. A extremidade ventral é pequena e se une com o epi-
hióide no animal adulto.
FIGURA 18: Osso estilo-hióide isolado após maceração.
A articulação do aparelho hióide, com a base do crânio, se faz através do
estilo-hióide, com o processo estilo-hióide da parte petrosa do temporal, que
permite o movimento do hióide sobre o crânio (Figura 14). Estruturalmente é
uma sincondrose, com relativa amplitude de movimentos, diferente das outras
partes do aparelho hióide, em que o movimento é escasso.
A juntura temporo-hióidea (ou ATH) é revestida por um tecido fibroso que é
contínuo com o periósteo dos ossos adjacentes. Entre as duas peças ósseas
encontra-se a cartilagem tímpano-hióide, que tem a forma de um cilindro
cartilaginoso com aproximadamente 1 a 1,5 cm de extensão. O comprimento
deste e sua flexibilidade permitem ao hióide um relativo movimento sobre o
osso temporal (Figura 15).
Embasado nos resultados obtidos, observou-se que a TC visibilizou
sempre de forma BOA, ou seja, com melhor qualidade e precisão (Padrão-
ouro), todas as características e estruturas anatômicas das ATHs avaliadas
(descritas nos resultados e na Tabela 1). Já o raios-x e a ultrassonografia
38
variaram bastante quanto à qualidade de visibilização destas estruturas,
algumas vezes de forma positiva, em concordância de qualidade de imagem
com a TC, outras nem tanto, limitando-se assim a avaliação por estes dois
métodos.
Quanto a localização anatômica, observou-se 95,45% de concordância da
US em relação à TC, sendo somente 4,45% discordante de BOA para
REGULAR. E o RX obteve ainda melhor concordância, 97,73% em relação à
TC neste quesito, com 2,27% de discordância de BOA para REGULAR. Isso
demonstra uma ótima concordância entre os três métodos em localizar a ATH
de maneira clara (Figuras 8 AB, 9 AB, 10, 11, 12 e 13 ABC), não deixando
dúvidas sobre sua localização anatômica, o que servirá de grande auxílio no
diagnóstico de qualquer alteração. Na avaliação pela US, a ATH somente
aparece como a região entre a parte petrosa do temporal e o início do
segmento ósseo proximal e visível do estilo-hióide (Figuras 8 AB e 9 AB). Não
existe uma imagem da ATH propriamente dita no sonograma, porém sua
localização anatômica pode ser precisamente direcionada por estas referências
visíveis.
O trabeculado ósseo só pode ser visibilizado pela TC e pelo RX (Figuras
10, 11, 14, 15 e 16), que apresentou uma concordância igual à observada em
relação à localização anatômica, garantindo boa avaliação deste padrão ósseo
pelo método.
Quanto à superfície e continuidade óssea do osso estilo-hióide, o RX
(88,64% de concordância de qualidade de imagem com a TC) mostrou-se mais
preciso que a US, pois esta última apresentou apenas 56,82% dos casos de
concordância em relação à TC, sendo o restante discordante, 40,91% de BOA
para REGULAR e ainda 2,27% de BOA para RUIM. A US, neste caso é capaz
de mostrar a superfície óssea de apenas uma porção proximal do estilo-hióide
(Figura 9 B), pois existe grande dificuldade em acessar este osso mais
distalmente, onde ele é encoberto pelo ramo da mandíbula, impossibilitando a
formação de imagem ultrassonográfica.
A visibilização em plano sagital do segmento vertical do estilo-hióide pelo
US foi REGULAR (em 88,64% dos casos) e RUIM (em 11,36% dos casos) em
relação a TC (Figura 16), já o RX conseguiu visibilizar esta estrutura de forma
BOA em 75% dos casos, em concordância com a TC, sendo 25% discordante
39
em qualidade de imagem de BOA para REGULAR. No exame radiográfico a
melhor imagem obtida desta estrutura anatômica foi no posicionamento lateral
oblíquo com angulação de aproximadamente 15 graus, como mostra a figura
11.
O segmento oblíquo do estilo-hióide só pôde ser visibilizado pela TC e pelo
RX (59,09% de concordância de qualidade de imagem do método em relação à
TC), sendo que este apresentou discordância da TC em 40,91% de BOA para
REGULAR, mostrando que para avaliar esta estrutura, a melhor opção é, sem
dúvida, a TC (Figura 16).
A parte petrosa do temporal apresentou boa visibilidade ao RX em 70,45%
dos casos, apresentando visibilidade REGULAR quando comparada à TC em
29,55% dos casos. Quanto a US, ela é capaz de avaliar a superfície óssea
dessa região em 72,73% dos casos, apresentado qualidade de imagem
REGULAR em 25% dos casos e RUIM em apenas 1% dos casos, quando
comparada a TC. Esta estrutura anatômica é diagnosticada pela US como uma
linha convexa hiperecogênica e levemente irregular, que aparece no
sonograma do lado direito da imagem, logo antes da localização da ATH,
seguida de uma linha mais horizontal, também hiperecogênica, que é a
superfície óssea proximal do estilo-hióide. Ambas as estruturas descritas, por
serem tecido ósseo, apresentam sombra acústica posterior (Figuras 8 e 9 AB).
O processo estilo-hióide da parte petrosa do temporal é uma pequena
barra óssea que se projeta da parte petrosa do temporal em direção a
cartilagem timpano-hióide da ATH (Figura 14). Esta estrutura óssea só é
visibilizada com precisão pela TC, sendo também vista pelo RX, porém com
qualidade considerada RUIM de imagem.
Os tecidos moles adjacentes a ATH são visibilizados pela TC e pela US
(100% de concordância), porém não são vizibilizados pelo RX. Neste caso, o
US e a TC apresentam concordância plena, enquanto o RX não é capaz de
avaliar com precisão estes tecidos, salvo em casos de aumento de volume e
radiopacidade destes, que podem acontecer em alterações significativas desta
região. Observou-se pela US que a ATH não é tão superficial quanto a ATM, o
que justifica a utilização de um transdutor de 6 MHz a no máximo 10 MHz.
Assim como descrito por Rodríguez et al. (2007), constatou-se que a US pode
prover informação diagnóstica específica sobre tecidos moles, cartilagem
40
articular e superfícies ósseas, porém, neste estudo, ocorreu uma perda de
qualidade de imagem, com queda de contraste dos tecidos moles, devido a
desidratação pós-eutanásia e a conservação das peças em câmara fria.
O RX é capaz de visibilizar o aspecto caudal do estilo-hióide de forma
REGULAR, principalmente em projeção ventro-dorsal (Figura 10), concordando
em apenas 31,82% dos casos com a TC, sendo o restante discordante, 63,63%
de BOA para REGULAR e 4,55% de BOA para RUIM.
A US também não visibilizou o timpano-hióide na extremidade proximal do
estilo-hióide em 84,09% dos casos, já o RX concorda com a TC, visibilizando
de forma BOA esta estrutura em 61,37% dos casos. Pôde-se observar a
dificuldade de visibilização pelo RX das estruturas anatômicas do crânio, como
descrito por Yadernuk (2003) e por Rosenstein et al. (1999) devido à
sobreposição de imagens e pela elaborada conformação óssea desta região. É
possível visibilizar a chegada da porção proximal do osso estilo-hióide
(timpanoióide) na porção petrosa do osso temporal, sem muitos detalhes
anatômicos, porém com confiabilidade de posicionamento na projeção ventro-
dorsal (Figura 10), assim como descrito por Barakzai e Weaver (2005); o que
se complementa muito bem com a projeção lateral oblíqua (Figura 11), como
foi observado por Blythe et al (1991), que possibilita visibilização da ATH
isoladamente de forma precisa. Pôde-se notar que é indispensável na rotina,
assim como já descrito por Biervliet & Piercy (2006), a anestesia geral do
animal para que os posicionamentos ventro-dorsal e lateral oblíquo sejam
realizados de forma a não restarem dúvidas na elucidação das imagens
geradas por este método.
A estreita barra de cartilagem desta articulação (cartilagem artro-hióide ou
timpano-hióide) só é visibilizada de forma significativa pela TC, método pelo
qual é possível se estimar a densidade desta estrutura em HU como descrito
por Tietje et al., (1996), confirmando sua natureza cartilaginosa (Figura 15).
Neste estudo observou-se uma média de 180 ± 50 HU, o que indica uma
densidade maior que a do músculo (de aproximadamente 50 a 80 HU) e menor
que a do osso (de aproximadamente 400 a 1000 HU).
Quanto ao meato acústico externo, este não pôde ser visibilizado pela US,
enquanto que o RX concordou com a TC em 63,63% dos casos. Na radiografia
convencional, esta estrutura é visibilizada principalmente na projeção ventro-
41
dorsal, como duas pequenas linhas radiopacas, separadas por uma linha
média radioluscente que representa o ar no canal acústico.
Tratando-se de porcentagens e estatística, devemos sempre dar atenção à
chamada discordância biológica do método do ponto de vista médico
veterinário, ou seja, de até que ponto pode-se discordar e mesmo assim obter
resultados significativos por determinado método diagnóstico. Estabeleceu-se
que até 70% de concordância é considerada significativa do ponto de vista
estatístico e clínico veterinário (MONTGOMERY, 1991), todavia deve-se
discutir também a discordância, elucidando se esta discordância é só de BOA
para REGULAR, ou se é de BOA para RUIM, sendo esta última pior
principalmente do ponto de vista clínico.
A localização da ATH, caudal ao processo condilar da mandíbula (parte da
ATM) e cranial aos processos mastóide e paracondilar do crânio (Figuras 14 e
15), dificulta bastante o delineamento de uma janela acústica para visibilização
ultrassonográfica da região. Pôde-se somente acessar a região em imagens
longitudinais, não sendo possível posicionamento do transdutor
transversalmente por impedimento mecânico. Neste estudo houve a certeza do
posicionamento da articulação, não somente pela repetição constante das
imagens em todas as cabeças, mas também por ser possível (devido à
desarticulação atlanto-occipital e ausência do pescoço na peça anatômica) a
palpação interna exata do local da articulação com uma mão, enquanto da
realização do exame com a outra. Assim, não restando dúvidas quanto à
confiabilidade na obtenção das imagens ultrassonográficas desta articulação. É
possível, por este método, observar toda a superfície óssea da porção proximal
do osso estilo-hióide, distinguindo-se a presença de irregularidades, além da
visibilização da parte petrosa do temporal e da região anatômica da ATH
(Figura 9 AB).
A ultrassonografia articular pode possuir um valor limitado, como descrito
por Barakzai e Weaver (2005), devido à dificuldade na obtenção de uma janela
acústica adequada. Porém é notório que, sendo realizada por profissional
experiente, torna-se um método de grande valia em casos de alterações de
partes moles adjacentes a ATH e também na avaliação da proliferação irregular
da superfície óssea como a que ocorre na osteoartropatia da ATH, que se
estende para o osso estilo-hióide. Além disso, deve-se levar em conta a
42
tentativa de utilização de transdutores de menor tamanho, como os
microconvexos, quando disponíveis (o que não foi possível neste estudo),
visando uma melhor qualidade de obtenção de imagem da ATH.
Avaliando-se as imagens tomográficas obtidas, pôde-se perceber a
precisão de imagem e o auxílio diagnóstico do método, como descrito por
Rosenstein et al. (1999), Walker et al. (2002) e Chalmers et al. (2006). Na
visibilização das imagens tomográficas é possível analisar detalhes que não
são visíveis pelos outros métodos, como o local exato de articulação do
timpanohióde com a porção petrosa do osso temporal, além de detalhes
anatômicos adjacentes e de superfície óssea bastante precisos e minuciosos
(Figura 13 ABC).
Tendo como base as conclusões de Cornelisse et al. (2001), não
observou-se nenhuma interferência da falta do pescoço e/ou da localização da
língua (terço proximal projetado para fora após a eutanásia) neste estudo.
Assim como Peace et al. (2004), concluiu-se que a TC, embora tenha seu
uso limitado pelo custo e disponibilidade, é superior a radiografia convencional
e a ultrassonografia articular. Ela pode, como já observado por Tietje et al.
(1996), trazer importante informação adicional, sobretudo desta região (cabeça
dos equinos) tão difícil de se acessar e tão numerosa em detalhes anatômicos,
o que pode justificar seu uso apesar do alto custo da técnica e do risco
associado a anestesia geral de um equino.
As reconstruções tridimensionais obtidas pela TC tornam-se um divisor de
águas para a avaliação anatômica desta articulação, provendo detalhes
precisos e minuciosos destas estruturas tão complexas que formam a ATH.
Elas são úteis na avaliação das superfícies ósseas e freqüentemente dão uma
maior perspectiva global na orientação de lesões, como por exemplo, na
configuração de uma fratura, como já descrito em outros estudos (PEASE et
al., 2004; DIVERS et al., 2006). Com elas, torna-se possível avaliar a menor
alteração local, com resolução superior em diferentes ângulos de visão, que
são impossíveis de serem visibilizados com qualquer outro método de
diagnóstico por imagem, utilizado na rotina veterinária até os dias atuais.
43
CONCLUSÕES
44
CONCLUSÕES
Os três métodos de diagnóstico utilizados, a radiografia convencional, a
ultrassonografia articular e a tomografia computadorizada, são pouco
agressivos e não invasivos, apenas necessitando de sedação no caso da US e
do RX, em animais menos dóceis, porém necessitando de anestesia geral, no
caso da TC e do RX nas projeções ventro-dorsal e lateral oblíqua.
Existe concordância plena significativa entre os três métodos de
diagnóstico apenas quanto à localização anatômica da ATH (93,18%), o que
não significa que os três métodos não podem gerar informações adicionais de
grande valia entre si. Estes três métodos de diagnóstico por imagem podem ser
aliados por se complementarem, repetindo e somando imagens e informações
importantes na escolha de um tratamento e na avaliação de seu prognóstico.
Trata-se de meios de diagnóstico de procedimentos relativamente rápidos,
quando comparados. A TC é o método que apresenta o custo mais elevado
(até 10 vezes mais caro que um exame de raios-x, por exemplo), além de
necessitar de local e mesa apropriada para realização dos exames. Apesar
disso ela é, sem dúvida, o melhor método de diagnóstico para a avaliação da
ATH já utilizado na medicina veterinária equina.
Este estudo pode tornar-se referência de auxílio na visibilização da
anatomia da ATH dos equinos, por propor referências de abordagem e por
demonstrá-la de forma minuciosa e detalhada por meio dos três métodos de
diagnóstico por imagem utilizados.
Ainda há muito a ser estudado, principalmente na veterinária equina, mas
certamente é plausível que, em muitas indicações clinico - terapêuticas
apropriadas, uma combinação de métodos de diagnóstico por imagem não
invasivos seja extremamente útil na clínica e cirurgia veterinária.
45
REFERÊNCIAS
46
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All Units of Measurement should be listed in Système Internationale (SI) units. Non-SI units may be used after the SI units but
should be placed in parentheses. Use becquerels, not curies, as the unit of activity (1 mCi = 37 MBq).
With the exception of measurements, the journal discourages the use of Abbreviations. Whenever possible, terms should be
spelled out in full rather than being abbreviated.
Tables to summarize data are encouraged. For retrospective clinical studies, detailed tables enumerating specific individual patient
criteria or findings will generally not be allowed. These clinical data are more useful when summarized and placed into less detailed
tables or the text. Number all tables with Arabic numbers consecutively in order of appearance (Table 1). Type each table double-
spaced on a separate page. Title should have the first letter of each word as upper case (except prepositions, conjunctions and
articles). Every table must have a caption typed above the tabular material. Symbols for units should be used only in column
headings. Do not use internal horizontal or vertical lines; place horizontal lines between table caption and column headings, under
column headings, and at the bottom of the table (above the
52
footnotes, if any). Indicate normal range for instruments or scales. All abbreviations must be spelled out in footnotes. Use the
following symbols in this sequence; *,†,‡,§,||,¶,#,**..
Acknowledgments. Acknowledge only persons who have made substantive contributions to the study. Authors are responsible for
obtaining written permission from everyone acknowledged by name because readers may infer their endorsement of the data and
conclusions. The journal accepts no responsibility for individuals acknowledged without their permission.
Anatomic terminology should conform to the Nomina Anatomica Veterinaria, 4th edition, prepared by the International Committee
on Veterinary Gross Anatomical Nomenclature, Gent, 1992
Image Nomenclature: Radiographic images should be named according to the direction in which the central ray penetrates the part
of interest, from point-of-entrance to point-of-exit. Published guidelines should be used for orientation of radiographic and
sonographic images.
For CT and MR images, the following guidelines should be used for image orientation:
Head and Spine
sagittal plane: cranial (rostral) to left, dorsal at top
transverse plane: dorsal at top, left to reader's right
dorsal plane: cranial (rostral) at top, left to reader's right
Thorax and Abdomen: Display images as they were acquired
For MR images, pulse sequence details should be included in the legend of each image. Follow the convention used in the journal
“Radiology” for pulse sequence identification.
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Do not embed the illustrations within the word document.
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53
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Ver. 2008.1
54
STUDY OF THE ANATOMICAL ASPECTS OF EQUINE TEMPOROHYOID
JOINT THROUGH SURVEY RADIOGRAPHY, ARTICULAR
ULTRASONOGRAPHY AND COMPUTED TOMOGRAPHY.
Taízha C. Ciasca dos Santos, Luiz Carlos Vulcano, Danuta Pulz Doiche.
Running head: Study of the temporohyoid joint anatomy in horses.
Taízha C.Ciasca dos Santos was supported by FAPESP (State of São Paulo Research
Foundation) to conduct this study for her Doctorate Degree.
55
ABSTRACT
This study aimed at comparatively evaluating the anatomy of the temporohyoid joint of
equines in a very thorough and detailed manner. Twenty-two equine heads obtained
from healthy slaughtered horses were analyzed through conventional radiography,
articular ultrasonography and Computed Tomography (CT). Both left and right joints
were evaluated. Images obtained by the three methods were identified and grouped
according to different aspects: repeated images, added images and complementary
images. In addition, images were thoroughly evaluated for anatomical characteristics of
the temporohyoid joint as a whole by the different diagnostic accesses, in an attempt to
obtain a less aggressive, non-invasive, fast and relatively inexpensive diagnosis.
Tomography always showed the evaluated characteristics and structures very clearly,
i.e., with better quality and precision. In contrast, x-ray and ultrasonography varied
significantly, sometimes positively, in agreement with tomography, and in other
instances negatively, limiting the evaluation of certain structures by those methods. The
three diagnostic methods showed a significant concordance (93.18%) only in relation to
the anatomical localization. This, however, does not mean that the three methods may
not generate additional useful information. It was concluded that CT is a superior
method than the others, although the three methods are complementary and can be
combined, by repeating and adding important images and information when choosing a
treatment and in the evaluation of the prognostics. These results define a reference of
access that will add information in the evaluation of the equines temporohyoid joint.
Keywords: temporohyoid joint, equines, conventional radiography, computed
tomography, articular ultrasonography .
56
INTRODUCTION
The temporohyoid joint of horses is frequently affected by several alterations that
usually bring economical losses. They are often misdiagnosed, and may be
inappropriately and generically called otitis media because of a lack of knowledge, and
sometimes by the absence of more precise diagnostic methods. Osteoarthropathy of the
region is the most important alteration, and also the best described in the veterinary
literature.
1
Among the image diagnostic methods available to diagnose alterations in the
temporohyoid joint are conventional radiography, endoscopy, computed tomography
and scintilography.
2
In a retrospective study, including 33 cases, radiographic abnormalities were
evident in only 83% of equines with osteoarthropathy.
3
However, if done carefully,
conventional radiography can diagnose and allow the visualization of the fracture.
Generally, lateral and lateral oblique radiographs are done in sedated animals, allowing
the visualization of the proximal region of the stylohyoid bone. Dorsoventral
radiographs are also possible in sedated equines and this position allows the comparison
between the left and right joints. General anesthesia is needed for ventrodorsal
radiographs and for those animals with ataxia or abrupt movements of the head.
4
Due to
superposition of the stylohyoid bones, the temporohyoid joints and the vertical branch
of the mandible, the degree of commitment of each joint cannot be established by
conventional radiography.
5
Lateral oblique radiography gives the best view to
demonstrate the extension of the involvement of the stylohyoid bone, and in some cases,
fracture of the petrous portion of the temporal bone that is associated to a great number
of cases with neurological signs.
6
57
Articular ultrasonography has been slowly introduced in veterinary medicine and is
still a challenge for most professionals of the field. It can provide complementary
information, but extra care and adequate training and technique are necessary. The
great challenge here is to identify an adequate acoustic window for the evaluation of the
joint. For this, several access angles are necessary and yet, certain regions remain
inaccessible. It is always recommended that evaluation of the contralateral articulation
is performed for comparison. For articular evaluations of superficial regions of the
animal's body 7.5 and 10 MHz transductors are preferred.
7
The tomographic exam, on the other hand, can precisely identify the anatomy of a
certain region of interest, and also to define the bone lesions in places with limited
access by other methods. Tomography is very useful, for example, in regions such as
the equine skull, which has a unique format, superposition of bones and loss of
definitions of the structures image because of the interference of soft tissues in
radiographs.
8
The advantages of computed tomography appear when thin sections are
used in the evaluation of the acoustic meatus, petrous temporal bone and the
temporohyoid joint. Summarizing, tomography can yield important additional
information in numerous diseases of the equine head, and its use should be justified
despite its high cost and anesthesia-associated risk. Tomography also allows evaluation
of neurological signs and the possible causes.
9
A study utilizing computed tomography to determine the effect of tongue
protrusion in normal anatomic modification of the hyoid apparatus has showed that the
temporohyoid joint is the one that least suffers alteration during this movement
(statistically non-significant). It has also been described that, comparing the joints of the
hyoid apparatus, the temporohyoid bone is the one with fewer movements.
10
Although
the use of computed tomography is limited by its cost and availability, this diagnostic
58
modality is considered superior to conventional radiography and comparable to
endoscopy by guttural pouches in the detection of osteoarthropathy, and is superior to
all other modalities in the detection of liquid in the external and middle auditory
canals.
11
The three-dimensional reconstructions of the hyoid apparatus done by
computed tomography are important auxiliaries in surgical planning.
12
A study utilizing an 11 MHz linear transducer to obtain longitudinal images of the
temporomandibular joint has defined a reference that can help in the articular ultrasound
evaluation of this region. However, one hour after the euthanasia, loss in image quality
was evident, especially with a decrease of the contrast between structures, probably due
to post-mortem liquid loss.
13
59
MATERIALS AND METHODS
Twenty-two equine heads obtained from healthy slaughtered horses which did not
show clinical signs of the temporohyoid joint alterations were utilized. Survey or
conventional radiographic exams were performed. An x-ray apparatus model Phillips
with 500 mA capacity and 90-cm focus-film-distance was used. A 30 x 40 cm cassette
was utilized, with a BRAF film (Kodak Brasileira Comércio e Indústria Ltda) and
automatic developing and fixing. Radiographs were taken at the following positions:
ventrodorsal (Fig. 1) and right/left lateral oblique (Fig. 2), for a better visualization of
the temporohyoid joint. Radiographs of each animal were then identified and separated.
The computed tomography exam was performed in a SHIMAZU tomography
scanner, model SCT7800TC, utilizing 120kv, 150 mA, angulation 0 and slices of 2.0 x
2.0 mm and 1.0 x 1.0 mm, at each 2 seconds. Images were stored in CD-R, identified
and separated for each animal (Fig. 3). Three-dimensional reconstructions were also
done, identified and stored in CD-R (Fig. 4).
After the tomographic exam, an articular ultrasound evaluation was performed,
using a GE model LOGIQ 3 apparatus (General Electric medical System, Milwaukee,
WI) with 6, 8 and 10 MHz transducers. The ultrasonographic study of the joint was
performed after tricotomy of the region. Both left and right joints were evaluated and
the acquired images were identified, printed in sonographic paper (Sony – Type II –
UPP-110HD – High Density Printing Paper) and were separated for each animal. An
exam was also performed on a live horse of the FMVZ (College of Veterinary Medicine
and Animal Science
-
UNESP – São Paulo State University – Botucatu), for elucidating
the right positioning of the transducer; the exam was only performed in saggital
(longitudinal) position, due to the impossibility of reaching the temporohyoid joint in
60
any other positioning (Fig. 5) because of its close localization between the
temporomandibular joint and the mastoid process.
All images acquired by the three diagnostic methods were also grouped under the
criteria: repeated images, added images and complementary images. In addition, a
thorough evaluation of the anatomical characteristics of the temporohyoid joint as a
whole by the different diagnosis accesses was done.
STATISTICAL ANALYSIS
The association studies between the three diagnostic methods in the evaluation of
the temporohyoid joints of horse heads were performed using the Goodman's
association test, considering the contrasts between and among the response
categories.
14,15
All discussions were done at 5% significance level.
16
61
RESULTS
By the anatomical dissection study of the head it was observed that the
temporohyoid joint is not located very superficially, but rather is found at about 4 cm
deep from the skin (Fig. 6) and approximately 5 cm from the temporomandibular joint
(Fig. 7); it is located also very close to the external acoustic meatus (Fig. 8). The images
obtained by the three diagnostic methods were grouped according to the possibility and
quality of the visualization of the following structures and characteristics:
1. Anatomic localization of the temporohyoid joint
2. Bone trabeculate
3. Surface and bone continuity
4. Vertical segment of the stylohyoid
5. Oblique segment of the stylohyoid
6. Petrous portion of the temporal
7. Stylohyoid process of the petrous portion of the temporal
8. Adjacent soft tissues
9. Caudal aspect of the stylohyoid
10. Tympanohyoid
11. Tympanohyoid or arthrohyoid cartilage
12. External acoustic meatus
Table 1 shows the distribution of the visualization quality of the image in relation to
tomography, according to the characteristics evaluated. The visualization quality of the
image was defined as GOOD, REGULAR, LOW (i.e., low precision) and NON-
VISUALIZED (NV).
62
Table 1: Distribution of the Quality of Visualization of the Image in Relation to
Tomography According to Each Characteristic Evaluated.
Characteristic Computed
Tomography
Ultrasonography X-Ray
NV
*
L
†
REG.
‡
GOOD NV L REG. GOOD
1 GOOD 0 0 2 42 0 0 1 43
2 GOOD - - - - 0 0 1 43
3 GOOD 0 1 18 25 0 0 5 39
4 GOOD 0 5 39 0 0 0 11 33
5 GOOD - - - - 0 0 18 26
6 GOOD 0 1 11 32 0 0 13 31
7 GOOD - - - - 4 19 11 10
8 GOOD 0 0 0 44 44 0 0 0
9 GOOD - - - - 0 2 28 14
10 GOOD 37 7 0 0 0 1 16 27
11 GOOD - - - - 16 12 10 6
12 GOOD 36 8 0 0 0 2 14 28
Legend: * NV - non visualized † L – low visualization (no precision) ‡ REG. – regular
63
DISCUSSION
The temporal bone originates from the fusion of several bone units, which are
found partially separated in the adult animal: the squamous portion, tympanic portion
and the petrous portion. The petrous portion of the temporal has an irregular format and
exhibits, in its ventral face, some important aspects. The stylohyoid process is ventrally
and rostrally projected from the base of the bone portion of the external acoustic
meatus. The stylomastoid foramen, which emerges from the facial nerve (VII par), is
found proximally and caudally from the stylohyoid process.
The hyoid bone is developed from cartilages of the 2nd and 3rd branchial arches; it
is articulated with the temporal bone and the thyroid cartilage of the larynx; it is
positioned between the mandibular branches, and rostrally supports the root of the
tongue, pharynx and larynx. It is composed by the basihyoid, lingual process,
ceratohyoid, thyrehyoid, epihyoid, stylohyoid and the tympanohyoid. The epihyoid is
found between the ceratohyoid and the stylohyoid, and the tympanohyoid occupies the
dorsal part of proximal end of the stylohyoid (Fig. 9).
The stylohyoids are 18 to 20 cm long thin laminae (Fig. 10) slightly curved
longitudinally so that the lateral face is concave and the medial is convex. The dorsal
end is large and forms two angles, a muscular and an articular, which is connected with
the temporal bone. The ventral end is small and linked with the epihyoid in the adult
animal.
The articulation of the hyoid apparatus with the base of the skull occurs through the
stylohyoid with the stylohyoid process of the petrous portion of the temporal. It is a
joint that allows the movement of the hyoid on the skull. Structurally, it is a
syncondrose, with relative amplitude of movements, different from other parts of the
hyoid apparatus, in which movement is limited.
64
The temporohyoid joint is covered by a fibrous tissue that is continuous with the
periosteum of adjacent bones. Between the two bone pieces there is the tympanohyoid
cartilage, which is a 1 to 1.5 cm long cartilaginous cylinder. The length of this structure
and its flexibility render the hyoid with a relative movement on the temporal bone.
In our results, computed tomography was always ranked as GOOD for visualization
of all characteristics and structures evaluated, i.e., with better quality and precision. X-
ray and ultrasonography, in contrast, varied significantly. Sometimes they were in
agreement with tomography, and in other instances there was no agreement, showing a
limitation in the evaluation of certain structures by those methods.
As for anatomic localization, 95.45% concordance of ultrasonography in relation to
tomography was observed and the discordant 4.45% was from GOOD to REGULAR.
X-ray showed an even better concordance, 97.73%, in relation tomography on this
point, with 2.27% discordance from GOOD to REGULAR. This demonstrates the great
concordance between the three methods for clearly joint localizing, leaving no doubts
about its normal anatomic localization. This will be of great help when one is looking
for some kind of alteration in that joint.
The bone trabeculate can only be visualized by tomography and x-ray. These two
methods exhibited a concordance equal to that observed in relation to the anatomic
localization; thus, a good evaluation was obtained by the x-ray in this point.
As for surface and bone continuity, x-ray (88.64% concordance with tomography)
was shown to be more precise than ultrasonography, since the latter exhibited only
56.82% concordance with tomography. The remainder was discordant, 40.91% from
GOOD to REGULAR and 2.27% from GOOD to LOW. Ultrasonography, in this case,
can show bone surface of only the proximal portion of the stylohyoid since there is a
65
great difficulty in accessing this bone more distally where it is covered by the vertical
branch of the mandible, precluding the formation of ultrasonographic image.
Visualization of the vertical segment of the stylohyoid by ultrasound was
REGULAR (88.64%) and LOW (11.36%) as for discordance, in relation to tomography,
since X-ray allowed visualization of this structure as GOOD in 75% of concordance
with tomography, with 25% discordance from GOOD to REGULAR. Lateral oblique is
the positioning of X-ray that better shows images of this structure, as it can be seen in
Figure 2.
The oblique segment of the stylohyoid could only be seen by tomography and x-ray
(59.09%), although the latter exhibited discordance from tomography in 40.91% from
GOOD to REGULAR, showing that to evaluate this structure the better option is,
undoubtedly, computed tomography.
The petrous portion of the temporal could be well visualized by x-ray in 70.45% of
the cases; discordance from tomography was 29.55% from GOOD to REGULAR.
Ultrasonography can show the bone surface of this region in 72.73% of the cases,
discording from tomography from GOOD to REGULAR in 25% and from GOOD to
LOW in only 1%. This structure is diagnosed by ultrasound as a slightly irregular
hyperechogenic convex line that appears in the sonogram just before the negative image
of the temporohyoid joint, followed by a more horizontal line, also hyperechogenic,
which is the proximal bone surface of stylohyoid. Since they are bone tissue both
structures described exhibit posterior acoustic shadow (Fig. 11).
The stylohyoid process of the petrous portion of the temporal is a small bone bar
that is projected from the petrous portion of the temporal towards the tympanohyoid
cartilage of the temporohyoid joint (Fig. 12). This bone structure is only visualized with
66
precision by tomography; it is also seen by x-ray, although image quality is not good
(only 22.73% concordance with tomography).
The soft tissues adjacent to the temporohyoid joint are visualized by tomography
and ultrasonography (100% of concordance) but not by x-ray. In this case, ultrasound
and tomography exhibit full concordance. However, x-ray can not show these tissues
precisely, except when there is an increase in their volume and radiopacity, which can
occur after significant alterations of this region. It has been observed by ultrasound that
the temporohyoid joint is not so superficial as the temporomandibular joint; this justifies
the utilization of a transducer of 6 MHz up to 10 MHz and not 11 MHz as has been
previously described.
17
Our study also pointed out to the fact that ultrasound may
provide specific diagnostic information about soft tissues, articular cartilage and bone
surfaces. Nevertheless, there was a loss in image quality, with decrease in contrast of
soft tissues in this study due to post-euthanasia dehydration and storage of pieces in
cold chamber.
17
Through x-ray the caudal aspect of the stylohyoid can be visualized as REGULAR,
especially in dorsoventral projection. A concordance of only 31.82% with tomography
was observed, being the others discordant: 63.63% from GOOD to REGULAR, and
4.55% from GOOD to LOW.
Ultrasonography also does not allow visualization of the tympanohyoid at the
proximal end of the stylohyoid in 84.09% of the cases. X-ray, on its turn, agrees with
tomography, allowing visualization of this structure as GOOD in 61.37%. X-ray has not
been very suitable for visualization of the anatomic structures of the skull
9, 12
due to the
superposition of images and by the elaborate bone conformation of this region. It is
possible to see the entrance of the proximal portion of the stylohyoid bone
(tympanoyoid) in the petrous portion of the temporal bone, without many anatomic
67
details, although with positioning reliability in the ventrodorsal projection only
4
; it is
well complemented with lateral oblique projection
10
, which allows visualization of the
temporohyoid joint isolated in a precise way. It could be noticed that anesthesia of the
animal is strictly necessary in a routine so that this type of positioning can be applied
without leaving any doubts about the images generated by this method
8
.
The narrow cartilage bar of this joint (arthrohyoid or tympanohyoid cartilage) is
only well visualized by tomography, where it is possible to estimate the density of this
structure in Hounsfield Unit (HU)
13
confirming its cartilaginous nature (Fig. 13). An
average of 180 ± 70 HU was observed which indicates a higher density than that of
muscle, and lower than that of bone.
The external acoustic meatus could not be visualized by ultrasonography, while x-
ray agreed with tomography in 63.63% of the cases for this structure. In conventional
radiography this structure is visualized mainly in the dorsoventral projection as two
small radio-opaque lines separated by a medium radiolucent line that represents the air
in the acoustic canal.
Since we are dealing with percentages and statistics, attention should be paid to the
so-called biological concordance of the method from the veterinary point of view. This
means to which point a result can be discordant and still be significant by a certain
diagnostic method. It was established that up to 70% concordance is considered
significant from the statistical and clinical points of view;
20
however, discordance
should also be discussed for clarifying whether it varied from GOOD to REGULAR, or
from GOOD to LOW, since the latter is worse from the clinical point of view.
The localization of the temporohyoid joint, caudal to the coronoid process of the
mandible and cranial to the jugular and mastoid processes of the skull makes it very
hard to delineate an acoustic window by ultrasound of the region. The region could only
68
be accessed in longitudinal images and, due to a mechanical problem, the transducer
could not be positioned transversally. In this study we were sure about the positioning
of the joint, not only by the constant repetition of the images in every head, but also
because its exact internal palpation was possible (due to the atlantooccipital
disarticulation and absence of the neck) with one hand, while performing the exam.
Thus, there is no doubt about the reliability of the ultrasonographic methods for
localization of this joint. With this method, it is possible to observe the whole bone
surface of the proximal portion of the stylohyoid bone, including the presence of
irregularities, in addition to the visualization of the petrous portion of the temporal and
the negative image of the temporohyoid joint (Fig. 14 AB).
Through the evaluation of the tomographic images obtained, the precision of image
and diagnosis aid of the method could be observed.
7,12,16
In the visualization of the
tomographic images it is possible to analyze details that are not visible by other
methods, such as the exact localization of the tympanohyoid joint with the petrous
portion of the temporal bone, in addition to very precise and thorough adjacent
anatomic and bone surface details (Fig. 3).
In our study the lack of the neck and/or localization of the tongue (proximal third
projected outward after euthanasia) did not interfere with the observations.
14
The three-dimensional reconstructions obtained by computed tomography are a
landmark in the anatomical evaluation of this joint, providing precise and thorough
details of such complex structures that form the temporohyoid joint. With these
reconstructions it becomes possible to evaluate a minor local alteration, with a superior
resolution at different angles which would be impossible with any other image
diagnostic method used in the veterinary routine up to this day.
69
CONCLUSION
We conclude that this more detailed study of the temporohyoid joint may become a
reference in the visualization of the normal anatomy of this joint, since it demonstrates
the joint so thoroughly and in detail with the three utilized methods of image diagnosis.
The three diagnostic methods used, i.e., conventional radiography, articular
ultrasonography and computed tomography, are less aggressive and non-invasive.
Sedation is needed, in the case of ultrasonography and x-ray, in not so tractable animals,
and general anesthesia is needed for tomography and ventrodorsal x-ray projection.
A significant full concordance between the three diagnostic methods exists only in
relation to anatomic localization of the temporohyoid joint (93.18%). This does not
mean that the three methods together cannot generate valuable additional information.
The three methods can be allies since they are complementary, by repeating and adding
images and important information in the choice of a treatment and prognostics
evaluation.
The three methods are relatively fast, if compared. Tomography is the costlier of
them and, in addition, requires appropriate place and table for performance of the exams
in equines. It is, undoubtedly, the best diagnostic method for the evaluation of the
temporohyoid joint ever utilized in equine veterinary.
We also conclude that computed tomography, despite its limited use because of
cost and availability, is superior than conventional radiography and ultrasonography.
15
It can bring important additional information
13
, especially for this region which is so
difficult to access and has so many anatomic details, thus maybe justifying its use
despite the high cost of the technique and the risk associated with general anesthesia of
the horse.
70
Articular ultrasonography may have a limited value
4
due to the difficulty in
obtaining an adequate acoustic window. However, it is worth to note that when
ultrasonography is performed by an experienced professional it is a method of great
value in cases of alterations of soft parts adjacent the temporohyoid joint and also in the
evaluation of irregular proliferation of the bone surface such as in osteoarthropathy of
the temporohyoid joint, which can extend to the stylohyoid bone.
There is still much to be studied in equine veterinary but it is certain that in many
clinical-therapeutic indications the combination of non-invasive image diagnostic
methods can be extremely useful.
ACKNOWLEDGMENTS
We thank the technologist Heraldo André Catalan Rosa, for the help in three-
dimensional reconstructions of the tomographic images. We thank FAPESP for support.
71
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