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Universidade Federal do Rio de Janeiro
ESTUDO DAS FIBRAS OXITALÂNICAS E ELAUNÍNICAS NO
DIAGNÓSTICO DO LÍQUEN ESCLEROSO
Luciana Rodrigues Silva de Farias
Rio de Janeiro
2005
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ii
Universidade Federal do Rio de Janeiro
ESTUDO DAS FIBRAS OXITALÂNICAS E ELAUNÍNICAS NO
DIAGNÓSTICO DO LÍQUEN ESCLEROSO
Luciana Rodrigues Silva de Farias
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Medicina
(Dermatologia), Faculdade de Medicina, da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, como
parte dos requisitos necessários à obtenção do
título de Mestre em Medicina (Dermatologia).
Orientadoras: Profª. Drª. Lúcia Maria Soares de Azevedo
Prof
a
. Dr
a
. Túllia Cuzzi
Rio de Janeiro
Fevereiro / 2005
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iii
ESTUDO DAS FIBRAS OXITALÂNICAS E ELAUNÍNICAS NO
DIAGNÓSTICO DO LÍQUEN ESCLEROSO
Luciana Rodrigues Silva de Farias
Orientadoras: Profª. Drª. Lúcia Maria Soares de Azevedo
Prof
a
Dr
a
Túllia Cuzzi
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação
em Medicina (Dermatologia), Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do
Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título
de Mestre em Medicina (Dermatologia).
Aprovada por:
_______________________________________
Presidente, Prof
a
. Dr
a
. Mônica Manela Azulay
_______________________________________
iv
Ao meu marido, Janos, pela “co-autoria” neste
trabalho, e pelo constante apoio e incentivo na
minha vida pessoal e profissional.
v
AGRADECIMENTOS
À Profª. Drª. Lúcia Maria Soares de Azevedo, pelo ensino e incentivo, pela
criação e coordenação do Ambulatório de Dermatologia Genital, que permite a
realização de inúmeros trabalhos científicos, e por ser sempre amiga;
À Profª. Túllia-Cuzzi pela sua valiosa contribuição e orientação neste estudo
e durante todo o período que estive no Ambulatório de Dermatologia Genital do
HUCFF-UFRJ;
Ao Prof. Dr. Absalon Lima Filgueira, coodenador do Curso de Pós-
Graduação em Dermatologia, por sua dedicação à ciência;
Ao Prof. Dr. Gerson Cotta-Pereira pela sua enorme contribuição ao estudo
do sistema elástico e por ter se mantido acessível à minha “alfabetização” com
paciência e generosidade, minha gratidão;
À bióloga Sônia Oliveira Souza pelos ensinamentos e por todo o carinho e
habilidade na realização da técnica de coloração histológica pela resorcina fucsina
pré-oxidada;
Ao estatístico, professor Ronir Raggio Luiz pelas orientações no desenho
deste estudo e à estatística Rosana Francisco Alves pela análise estatística;
Às secretárias Gilsara e Deise, pela amizade e apoio durante minha
permanência no serviço de Dermatologia da UFRJ;
A todos os funcionários, colegas, médicos e professores do Serviço de
Dermatologia do HUCFF-UFRJ, pelo incentivo durante a realização deste trabalho;
Aos meus colegas e professores da Pós-Graduação em Dermatologia da
Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro pelo período de amizade e de
formação nesta instituição, e por terem mantido as portas sempre abertas;
Aos meus pais, irmãos e “àqueles amigos” pelo amor e apoio constantes
em todas as etapas da minha vida;
Aos pacientes, que tornaram possível a realização desta pesquisa.
vi
RESUMO
ESTUDO DAS FIBRAS OXITALÂNICAS E ELAUNÍNICAS NO
DIAGNÓSTICO DO LÍQUEN ESCLEROSO
Luciana Rodrigues Silva de Farias
Orientadoras: Profª. Drª. Lúcia Maria Soares de Azevedo
Prof
a
. Dr
a
. Túllia Cuzzi
Resumo da Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-
Graduação em Medicina (Dermatologia), Faculdade de Medicina, da Universidade
Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção
do título de Mestre em Medicina (Dermatologia)
Fundamentação teórica: No líquen escleroso (LS) encontramos um
processo de reorganização da matriz extra-celular e alguns estudos, principalmente
ultra-estruturais, demonstraram redução das fibras do sistema elástico. Objetivos:
Avaliar se as alterações das fibras oxitalânicas e elaunínicas, à microscopia óptica,
são suficientes para distinguir o LS de outras dermatites. Metodologia: Desenho:
estudo transversal controlado. Casuística: foram incluídos, a partir de cortes
histológicos corados pela hematoxilina-eosina, casos clássicos de dermatites de
interface [10 de LS, 10 de líquen plano (LP) e 10 de lupus eritematoso (LE)]. O
grupo-controle foi composto por 10 casos de dermatite espongiótica, selecionados
entre eczemas. Procedimentos: Os cortes histológicos foram corados pela resorcina
fucsina pré-oxidada. As fibras oxitalânicas e elaunínicas foram analisadas em 6
campos e clasiificadas em: preservadas (Pres), alteradas (Alt) e ausentes (Aus). Nos
campos (Alt) foram descritos os tipos de alteração (quantitativa e/ou arquitetural). Na
análise estatística foram considerados apenas os campos com ausência das fibras
oxitalânicas e elaunínicas (Aus). Foram realizadas duas análises, considerando-se o
número de campos (Aus) em 50% e em 75% da extensão do corte histológico.
Resultados: no LS observou-se ausência e/ou redução difusa das fibras
oxitalânicas e elaunínicas. No LE estas alterações foram focais. No LP encontraram-
se campos preservados e outros com alterações arquiteturais. Nos eczemas estas
fibras estão preservadas. A ausência de fibras não diferenciou o LS do LE em
nenhuma das duas análises (p=0.656 e p=0.628), tampouco do LP em 50% do corte
histológico (p=0.628). Porém, considerando-se 75% do espécime, existe uma
indicação de a ausência de fibras oxitalânicas e elaunínicas é maior no LS do que no
LP (p=0.087). Conclusão: As fibras oxitalânicas e elaunínicas apresentam
diferentes padrões de alteração no LS, no LP e no LE. Considerando-se apenas os
campos com ausência destas fibras, não foram encontradas diferenças
estatisticamente significantes entre o LS e o LP. No entanto, comparando-se o LS ao
LP, a ausênciadas fibras oxitalânicas e elaunínicas em 75% ou mais da extensão do
corte histológico reforça o diagnóstico de LS.
Palavras-chave: líquen escleroso e atrófico; diagnóstico, sistema elástico
vii
ABSTRACT
Study of oxitalan and elaunin fibers in lichen sclerosus diagnosis
Luciana Rodrigues Silva de Farias
Orientadoras: Profª. Drª. Lúcia Maria Soares de Azevedo
Prof
a
. Dr
a
. Túllia Cuzzi
Abstract da Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-
Graduação em Medicina (Dermatologia), Faculdade de Medicina, da Universidade
Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção
do título de Mestre em Medicina (Dermatologia)
Theoretic Basis: Some cases of lichen sclerosus (LS) do not show the
typical characteristics of the disease, whether these characteristics are clinical or
histopathological. The lichen sclerosus presents dermal matrix reorganization and
some ultrstructural studies shows a reduction of the elastic system fibers. Study
Aim: To evaluate if the lichen sclerosus’s alterations of the oxytalan and elaunin
fibers at the light microscope are sufficient to distinguish it from other dermatitis.
Methods: Design: controlled transversal study. Selection (and Sampling): classic
cases of interface dermatitis [10 of LS, 10 lichen planus (LP) and 10 lupus
erytematosus (LE)], from histological cuts colored by hematoxylin and eosin, were
included. The control group was composed by 10 cases of spongiotic dermatitis,
selected among eczemas. Procedures: The histological cuts were colored by resorcin
fucsin without oxidation, and 6 fields were analyzed. Concerning the condition of the
oxytalan and elaunin fibers: preserved (P), altered (A), and absent (N). At the (A)
fields the types of alterations (quantitative and/or structural) were described. At the
statistical analyzes only the absent (N) fields were included, and they were submitted
to two analyzes: one took into account the absence of fibers in 50% of the specimens
and the other in 75%. Results: On the LS cases the absence and/or diffuse
reduction of the oxytalan and elaunin fibers were considered. In the LS cases these
alterations were focals. In the LP cases we found preserved fields or fields with
structural alterations. On the eczemas the fibers were more preserved. The absence
of fibers didn’t differentiate the LS from the LE cases on none of the two analyzes
(p=0.656 and p=0.628 respectively), the same were true for the LP at 50% of the
specimens (p=0.628). Although, when we consider 75% of the specimens, there is an
indication that the absence of fibers is bigger in the LS cases than in the LP ones
(p=0.087). Conclusion: The oxytalan and elaunin fibers present different patterns of
alterations on the LS, LP, and LE. However, when we took into consideration only the
fields with absence of these fibers, none statistically significant differences were
found.
Key words: Lichen sclerosus; diagnosis, elastic system
viii
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..................................................................................................... 1
2 OBJETIVOS..........................................................................................................3
2.1 Geral .............................................................................................................3
2.2 Específicos ..................................................................................................3
3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA .....................................................................4
3.1 O SISTEMA ELÁSTICO DA PELE ..............................................................4
3.1.1 Componentes......................................................................................4
3.1.1.1 Fibras oxitalânicas ........................................................................6
3.1.1.2 Fibras elaunínicas ........................................................................7
3.1.1.3 Fibras elásticas maduras .............................................................7
3.1.2 Bioquímica .........................................................................................7
3.1.3 Elastogênese ...................................................................................10
3.1.4- Elastólise .........................................................................................11
3.2 VARIAÇÕES FISIOLÓGICAS DO SISTEMA ELÁSTICO .........................12
3.2.1 Variações anatômicas ....................................................................12
3.2.2 Variações no envelhecimento ........................................................13
3.3 COLORAÇÕES HISTOLÓGICAS PARA O SISTEMA ELÁSTICO............15
3.3.1 Orceína .............................................................................................16
3.3.2 Resorcina-fucsina ...........................................................................17
3.3.3 Hematoxilina-férrica ........................................................................18
3.3.4 Aldeído-fucsina ................................................................................19
ix
3.3.5 Orcinol neofucsina ..........................................................................19
3.3.6 Cresil violeta.....................................................................................19
3.3.7 Oxidação prévia ...............................................................................19
3.4 DERMATITES DE INTERFACE .................................................................21
3.4.1 Líquen escleroso .............................................................................21
3.4.2 Líquen plano ....................................................................................21
3.4.3 Lupus eritematoso ..........................................................................22
3.5 DERMATITES ESPONGIÓTICAS ..............................................................22
3.6 ESTUDO DO SISTEMA ELÁSTICO...........................................................23
3.6.1 Dermatites de interface....................................................................23
3.6.1.1 Líquen escleroso.........................................................................23
3.6.1.2 Líquen plano................................................................................25
3.6.1.3 Lupus eritematoso.......................................................................26
3.6.2 Dermatites espongióticas................................................................26
3.7 GRADUAÇÃO HISTOLÓGICA DE HEWITT .............................................27
4 METODOLOGIA ...............................................................................................28
4.1 Desenho .....................................................................................................28
4.2 Seleção ......................................................................................................28
4.3 Participantes .............................................................................................28
4.3.1 Critérios de inclusão .......................................................................28
4.3.2 Critérios de exclusão ......................................................................29
4.4 Procedimentos ..........................................................................................29
4.4.1 Coloração pela resorcina-fucsina oxidada pela oxona ...............29
4.4.2 Análise da trama elástica ................................................................30
4.4.3 Análise estatística............................................................................31
x
RESULTADOS.......................................................................................................32
5.1 CARACTERIZAÇÃO DOS GRUPOS ESTUDADOS .................................32
5.1.1 Idade .................................................................................................34
5.1.2 Análise descritiva do sistema superficial elástico por doença ..35
5.1.2.1 Líquen escleroso ........................................................................35
5.1.2.2 Líquen plano ...............................................................................35
5.1.2.3 Lupus eritematoso ......................................................................41
5.1.2.4 Eczemas .....................................................................................41
5.2- COMPARAÇÃO ENTRE LÍQUEN ESCLEROSO E OUTRAS
DERMATITES DE INTERFACE EM RELAÇÃO ÀS FIBRAS DO SISTEMA
ELÁSTICO SUPERFICIAL ...............................................................................46
5.2.1- Comparação entre líquen escleroso e líquen plano ...................46
5.2.1- Comparação entre líquen escleroso e lupus eritematoso .........48
6 DISCUSSÃO ......................................................................................................50
7 CONCLUSÕES.....................................................................................57
8 SUGESTÕES.......................................................................................58
9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
.............................................................59
xi
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
E- eczema
fig.- figura
HE- hematoxilina-eosina
JED- junção dermo-epidérmica
LS- Líquen escleroso
LP- Líquen plano
LE- Lupus eritematoso
HUCFF- Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
RFO- Resorcina fucsina oxidada
UFRJ- Universidade Federal do Rio de Janeiro
xii
LISTA DE FIGURAS, GRÁFICOS, QUADROS E TABELAS
Figura 1 Distribuição do sistema elástico na pele “fina” e “espessa” .............05
Figura 2 LS: Ausência das fibras oxitalânicas e elaunínicas..........................36
Figura 3 LS: Alterações das fibras oxitalânicas e elaunínicas........................37
Figura 4 LP: Ausência das fibras oxitalânicas e elaunínicas..........................38
Figura 5 LP: Alterações das fibras oxitalânicas e elaunínicas........................39
Figura 6 LP: Fibras oxitalânicas e elaunínicas preservadas ..........................40
Figura 7.a LE: Ausência das fibras oxitalânicas e elaunínicas .........................42
Figura 7.b LE: Alterações nas fibras oxitalânicas e elaunínicas........................42
Figura 8 Eczema: Fibras oxitalânicas e elaunínicas preservadas..................43
Figura 9 Eczema: Fibras oxitalânicas e elaunínicas preservadas..................44
Figura 10 Eczema: Alterações das fibras oxitalânicas e elaunínicas...............45
Gráfico 1 Distribuição dos casos com ausência das fibras do sistema
superficial elástico por grupo, LS e LP, de acordo com a
exposição solar......................................................................................47
Gráfico 2 Distribuição dos casos com ausência das fibras do sistema
superficial elástico por grupo (LS e LE)................................................49
xiii
Quadro 1 Características tintoriais do sistema elástico em diversas colorações
histológicas...........................................................................................16
Quadro 2 Graduação proposta por Hewitt............................................................27
Quadro 3 Idade e análise do sistema superficial elástico no grupo com líquen
escleroso vulvar....................................................................................32
Quadro 4 Sexo, idade, localização das lesões e análise do sistema superficial
elástico no grupo com líquen plano......................................................33
Quadro 5 Sexo, idade, localização das lesões e análise do sistema superficial
elástico no grupo com lupus eritematoso..............................................33
Quadro 6 Sexo, idade, localização das lesões e análise do sistema superficial
elástico no grupo eczema.....................................................................34
Tabela 1 Número de resíduos de aminoácidos na elastina solúvel (tropoelastina)
e insolúvel (elastina madura)..................................................................9
Tabela 2 Medidas resumo da variável idade por doença....................................34
Tabela 3 Distribuição dos casos de LS e LP com relação ao número de campos
(Aus) em 50% da extensão do corte histológico...................................46
Tabela 4 Distribuição dos casos de LS e LP com relação ao número de campos
(Aus) em 75% da extensão do corte histológico...................................47
Tabela 5 Distribuição dos casos de LS e LE com relação ao número de campos
(Aus) em 50% da extensão do corte histológico...................................48
Tabela 6 Distribuição dos casos de LS e LE com relação ao número de campos
(Aus) em 75% da extensão do corte histológico...................................49
1
1 INTRODUÇÃO
__________________________________________________
O líquen escleroso (LS) é uma doença de curso crônico e flutuante na qual
não existe correlação entre a exuberância de achados clínicos e histológicos, assim
como não se pode estabelecer relação entre estes achados e o tempo de doença. O
ambulatório de Dermatologia Genital do HUCFF-UFRJ, inaugurado em novembro de
1985, é um centro de referência para pacientes com LS genital e extra-genital.
Freqüentemente, casos pouco típicos ou incipientes da doença geram dúvidas
diagnósticas, tanto do ponto de vista clínico, como histopatológico.
Alguns estudos, principalmente ultra-estruturais, demonstraram que no LS há
uma reorganização da matriz extra-celular, com alteração nas fibras do colágeno e
do sistema elástico. No entanto, poucos avaliaram as alterações do sistema elástico
à microscopia óptica. Dentre as dificuldades na realizaç ão destes trabalhos
encontram-se o fato de cada componente deste sistema (fibras oxitalânicas,
elaunínicas e elásticas maduras), apresentar afinidades tintoriais distintas, além do
grande número de variações das técnicas seletivas de coloração existentes.
Acreditamos que as alterações descritas na literatura, principalmente
“redução” nas fibras mais superficiais do sistema elástico, as oxitalânicas e as
elaunínicas, localizadas na derme papilar, po deriam auxiliar no diagnóstico de casos
incipientes de LS.
O objetivo deste estudo foi verificar se a redução no sistema elástico da pele,
no LS, é um critério útil para distinguí-lo à microscopia óptica. Para isto,
comparamos as alterações nas fibras oxitalânicas e elaunínicas em cortes
histológicos de pacientes com LS, coradas pela resorcina fucsina pré-oxidada, com
2
aquelas encontradas em outras dermatites de interface (lupus eritematoso e o líquen
plano) e casos de dermatites espongióticas, nos quais a junção dermo-epidérmica
não está comprometida (lesões clínicas de eczemas). A resorcina fucsina pré-
oxidada (Weigert, 1898, modificada por Langeron, 1934) foi escolhida por permitir a
individualização das fibras do sistema elástico. A comprovação desta hipótese ,
principalmente se correlacionada às alterações nas fibras colágenas, poder á permitir
o diagnóstico de casos incipientes ou atípicos do LS.
3
2 OBJETIVOS
__________________________________________________
2.1 GERAL
Avaliar se a redução das fibras oxitalânicas e elaunínicas, à microscopia
óptica, é uma característica suficiente para distinguir o LS de outras
dermatites.
2.2 ESPECÍFICOS
À microscopia óptica, em cortes corados pela resorcina-fucsina pré-oxidada com
oxona:
descrever o arranjo arquitetural das fibras oxitalânicas e elaunínicas no LS e
outras dermatites de interface (líquen plano e lúpus eritematoso) e dermatites
sem comprometimento da JED (eczemas).
Comparar em relação ao grau de destruição (ausência) das fibras oxitalânicas
e elaunínicas o LS e as outras doenças estudadas.
4
3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
_______________________________________________
3.1 O SISTEMA ELÁSTICO DA PELE
3.1.1 Componentes
O sistema elástico da pele é composto pelas fibras oxitalânicas, elaunínicas e
elásticas maduras. Estas fibras formam um plexo que se inicia com fibras finas
perpendiculares à camada basal da epiderme (o xitalânicas), interligadas a plexos de
fibras mais espessas dispostos em paralelo com a junção dermo-epidérmica
(elaunínicas); nas camadas mais profundas da derme, encontram-se as fibras de
maior diâmetro, que ocupam a derme reticular (elásticas maduras ou elásticas
propriamente ditas).
Nas áreas de pele espessa, como a das regiões palmo-plantares, não existe o
plexo das fibras elaunínicas e estas se dirigem perpendicular mente à epiderme
como um “espessamento” das fibras oxitalânicas. (COTTA-PEREIRA, RODRIGO,
DAVID-FERREIRA, 1978).
5
Figura 1 Desenho esquemático do sistema elástico na pele humana “fina” e “espessa”. Na
pele “fina” (A) as fibras elaunínicas formam um plexo paralelo à epiderme, o que
não é observado na pele “espessa” (B).
* extraído de COTTA-PEREIRA, RODRIGO, DAVID-FERREIRA, 1978 p.299
O estudo da distribuição destes três tipos de fibras formando um único
sistema constitui um problema antigo, principalmente pelo fato de as fibras
oxitalânicas e elaunínicas serem identificadas apenas em condições especí ficas de
coloração. Gawlik (1965), em um estudo de aortas fetais, demonstrou que na
elastogênese, as fibras oxitalânicas são as primeiras a aparecer, seguidas pelas
elaunínicas e finalmente, pelas elásticas. Assim, Gawlik propôs a existência do
“sistema elástico”. Trabalhos subseqüentes empregando a pele humana, como o de
Bittencourt-Sampaio e Cotta-Pereira (1971), caracterizaram os três elementos do
sistema elástico, distribuídos em planos interligados, correspondentes aos três graus
de maturação de suas fibras. Estes “graus de maturação”, entretanto, não significam
que as fibras mais primitivas (oxitalânicas) possam se diferenciar em elaunínicas ou
elásticas, mas que cada fibra estaciona numa determinada fase do desenvolviment o
embriológico sem que sejam capazes de se diferenciar umas nas outras após o
nascimento.
6
3.1.1.1 Fibras oxitalânicas
O nome “oxitalânicas”, do grego, significa “resistente a ácido”. Estas fibras
foram descobertas acidentalmente por Fullmer e Lillie (1958), quando estudavam o
envelhecimento dos tecidos periodônticos humanos. Na tentativa de corar fibras
colágenas, ao oxidá-las previamente com o ácido peracético, os autores
surpreenderam-se com a observação de uma “nova” fibra, que aparecia apenas
naquelas lâminas submetidas à oxidação prévia. Estas lâminas correspondiam
àquelas coradas pelo aldeído fucsina, sabidamente uma coloração para fibras
elásticas, o que contrariava o pensamento vigente de que o ligamento periodôntico
humano era composto apenas por fibras colágenas.
Estas fibras são as mais superficiais e dispõem-se perpendicularmente à
junção dermo-epidérmica, estendendo-se até o limite da derme papilar com a
reticular. São compostas por feixes de microfibrilas e escasso material de permeio.
Uma importante característica tintorial destas fibras é serem resistentes à hidrólise
ácida, o que faz com que apresentem afinidade por corantes de fibras elásticas
somente quando previamente oxidadas.
As fibras oxitalânicas permitem a ancoragem da derme à epiderme. Estas
fibras também são encontradas em outras áreas que suportam força mecânica como
ligamento periodôntico, adventícia dos vasos sanguíneos, ligam entos, epineuro e
perineuro. (RODRIGO, COTTA-PEREIRA, 1979)
7
3.1.1.2 Fibras elaunínicas:
O nome “elaunínicas” também é originado do grego e significa “eu estiro”.
Estas fibras foram descritas por Gawlik, 1965, em um estudo de tendões humanos,
porém poucas foram as referências posteriores sobre elas na literatura. Bittencourt-
Sampaio e Cotta-Pereira (1971,1976) estudaram-nas na pele humana, onde ocupam
uma posição intermediária na derme, conectando as fibras oxitalânicas com as
elásticas maduras.
São constituídas por microfibrilas semelhantes às das fibras
oxitalânicas e elásticas, entremeadas por escasso material de permeio.
3.1.1.3 Fibras elásticas maduras:
São as fibras mais espessas do sistema elástico e estão situadas na derme
reticular. Seu principal componente é a elastina, substância que confere elasticidade
aos tecidos. No adulto, a elastina corresponde a 90% destas fibras. Além da pele, as
fibras elásticas são encontradas no pulmão e na aorta. (FRANCES, ROBET, 1984;
POWELL, WOJNAROWSKA 1999)
3.1.2 Bioquímica:
No sistema elástico há dois componentes principais: as microfibrilas e a
elastina.
As microfibrilas são estruturas de aspecto tubular, medem entre 10 e 12 nm
de diâmetro e são compostas predominantemente por cistina, metionina e histidina.
O alto conteúdo de cistina fornece uma grande quantidade de ponte s dissulfeto entre
as cadeias de polipeptídeos, o que em parte explica a sua baixa solubilidade.
(UITTO, SANTA CRUZ, EISEN, 1980)
8
As microfibrilas são compostas por diversas proteínas, incluindo a fibrilina qu e
está presente em maior quantidade e parece ser essencial para a manutenção da
fibra elástica. Diferentes genes codificam fibrilina-1, fibrilina-2 e fibrilina-3 e mutações
nestes gens são responsáveis por doenças como a síndrome de Marfan. Outras
proteínas que compõem as microfibrilas incluem as fibulinas, as formas latentes das
proteínas ligadoras do fator de crescimento transformante (TFG-β), e a enzima lisil-
oxidase (emilina) (SUWABE et al. 1999; UITTO e ROSENBLOOM, 1999)
A elastina é uma proteína de estrutura amorfa, rica em glicina, alanina e
valina. A unidade básica da elastina é um polipeptídeo simples, com
aproximadamente 800 resíduos de aminoácidos, conhecido como tropoelastina ou
elastina solúvel. A composição química da elastina suína nas suas formas solúvel
(tropoelastina) e insolúvel (elastina madura) está representada na tabela 1. A
elastina humana tem uma composição semelhante. (COTTA-PEREIRA, 1984)
9
Tabela 1 Número de resíduos de aminoácidos na elastina solúvel (tropoelastina) e insolúvel
(elastina madura):
AMINOÁCIDOS
ELASTINA
SOLÚVEL
ELASTINA
INSOLÚVEL
Glicina
Alanina
Prolina
Hidroxiprolina
Valina
Isoleucina
Leucina
Tirosina
Fenilalanina
Arginina
Lisina
Ligações cruzadas
Ácido aspártico e aspargina
Treonina
Serina
Ácido glutânico e glutamina
Metionina, cisteína, triptofano e histidina
245
187
91
7
103
14
41
14
24
4
37
muito baixo
3
10
8
12
0.1
256
181
90
8
92
14
41
12
25
5
5
25
5
11
11
16
1
* Tabela construída com base nas evidências de que uma cadeia possui 800 resíduos de
aminoácidos. (SANDBERG, 1981, apud COTTA-PEREIRA 1984, p. 38)
Os aminoácidos desmosina e isodesmosina representam, respectivamente, 4% e
1% do peso total da elastina. A desmosina proporciona estabilidade, solubilidade e
elasticidade à elastina, enquanto a isodesmosina é responsável por sua capacidade
de fluorescência. A identificação destes aminoácidos forneceu marcadores químicos
para a elastina, do mesmo modo que a hidroxilis ina e hidroxiprolina são marcadores
para o colágeno. (Ibid, p.38-40)
10
3.1.3 Elastogênese:
A maioria das fibras do sistema elástico é sintetizada nas fibras musculares
lisas. Outras células capazes de sintetizá-las, em menor proporção, incluem as
células endoteliais, os fibroblastos e os condroblastos.
A elastina é secretada como tropoelastina, substância solúvel nos líquidos
orgânicos. A carga positiva da tropoelastina atrai forças eletrostáticas negativas
como as glicoproteínas, formando assim as fibras oxitalânicas e elaunínicas
(SEPHEL, DAVIDSSON, 1986; PERIS, MEDINA, 1990).
A tropoelastina é rica em lisina. A partir da ligação entre lisinas de cadeias
diferentes da tropoelastina formam os compostos isoméricos desmosina e
isodesmosina. A formação de múltiplas ligações cruzadas origina uma densa rede
fibrosa.
As microfibrilas desempenham a importante função de alinhar as moléculas
de tropoelastina para permitir a formação das ligações cruzadas. Durante a
elastogênese, as microfibrilas surgem sob a forma de agregados que,
gradativamente, assumem a forma e a direção da futura fibra elástica. Com o
amadurecimento da fibra, a elastina insolúvel começa a se formar. (COTTA-
PEREIRA, op. cit., p.39-40)
11
3.1.4 Elastólise
Balo e Banga (1949) isolaram uma enzima do pâncreas capaz de solubilizar a
elastina, à qual denominaram elastase, por acreditarem ser específica para a
elastina. Na verdade, a elastase digere outras proteínas, porém este nome foi
mantido. Posteriormente, outras elastases de mamíferos foram isoladas, tais como
as de neutrófilos, macrófagos alveolares e plaquetas. Em culturas de tecidos,
também já foram observadas atividades semelhantes às da elastase a partir de
células musculares lisas de ratos e de fibroblastos humanos. Outras enzimas, como
a pepsina e a quimiotripsina apresentam baixa atividade elast olítica. (LEGRAND,
1973; BAUGH, 1976; HINMAN,1980; apud COTTA-PEREIRA, 1984).
12
3.2 VARIAÇÕES FISIOLÓGICAS DO SISTEMA ELÁSTICO
O sistema elástico da pele apresenta variações segundo a região anatômica,
o sexo do indivíduo e o envelhecimento.
3.2.1 Variações anatômicas
Vitellaro-Zuccarello et al. (1994), realizaram um estudo quantitativo das fibras
colágenas e elásticas em 45 pacientes. Os grupos de estudo foram subdivididos de
13
3.2.2 Variações no envelhecimento
No estudo de Vitellaro-Zuccarello, op. cit., (1994), apenas a derme reticular
mostrou alterações significativas em relação à idade. Do nascimento até os 10 anos
de idade existe um aumento progressivo das fibras elásticas. A partir da segunda
década de vida observou-se que, nas mulheres, houve um declínio progressivo do
volume destas fibras que se estabilizou em torno dos 50 anos. Já nos homens, o
volume das fibras reduziu abruptamente entre os 10 e 20 anos quando foi observado
novo aumento progressivo até atingir seus valores máximos aos 40 anos. Nesta
faixa etária, o volume das fibras elásticas nos homens do estudo voltou a regredir
até a estabilização do processo.
O envelhecimento extrínseco, fotoenvelhecimento ou actinossenescência é o
principal fator responsável pelo dano ao tecido elástico e atinge todos os seus
componentes. Nascimento (1995) comparou as alterações h istopatológicas da pele
nas áreas expostas e não expostas à luz solar em 17 idosos brancos. Na pele
exposta ao sol, confirmou o desaparecimento progressivo das fibras oxitalânicas e
elaunínicas, as quais tornam-se tortuosas e são substituídas por uma mass a
basofílica. Por outro lado, no envelhecimento intrínseco, ou cronossenescência,
foram encontradas alterações muito discretas. Excetuando-se a presença eventual
de um infiltrado inflamatório perivascular e perianexial, os componentes matriciais
fibrosos da derme encontravam-se com aspecto normal e as fibras do sistema
elástico mostraram-se preservadas.
Suwabe et al. (1999) relataram que o depósito de componente p-amilóide nas
fibras elásticas parece estar relacionado ao envelhecimento intrínseco, enquanto o
de lisozima correlaciona-se à exposição solar. Estes autores realizaram um estudo
imunocitoquímico da degeneração das fibras elásticas na pele exposta e protegida
14
do sol em diferentes faixas etárias. Foram empregados marcadores imunológicos
para elastina, fibrilina-1, componente p-amilóide, lisozima e α1-antitripisina. Os
autores concluíram que, no envelhecimento intrínseco, as fibras oxitalânicas estão
reduzidas em número e há deposição do componente p-amilóide nas microfibrilas e
na periferia das fibras da derme reticular. Nos jovens, o componente p-amilóide não
foi detectado. No fotoenvelhecimento, encontram-se depósitos de lisozima e
aglomerados de fibras elásticas espessas e vacuoladas. Na derme papilar n ão
houve reação à lisozima. A α1-antitripsina reagiu apenas nos casos com grande
dano solar.
15
3.3 COLORAÇÕES HISTOLÓGICAS PARA O SISTEMA ELÁSTICO
As primeiras demonstrações de fibras elásticas por técnicas de coloração
foram atribuídas a Von Ebner 1870. (POLICARD e COLLET, 1961, apud COTTA-
PEREIRA, op. cit., 1984). No entanto, ainda não está bem compreendido o
mecanismo pelo qual as fibras do sistema elástico se coram. Como as microfibrilas
dos três tipos de fibras são idênticas em morfologia e composição química, supõe-se
que o responsável pela afinidade tintorial das fibras elaunínicas e elásticas maduras
seja a elastina. Nas fibras oxitalânicas, desprovidas de elastina, acredita-se que
algum material amorfo semelhante às muco-substâncias presentes nas membranas
basais, as quais se coram de modo semelhante ao das fibras oxitalânicas, seja
responsável por suas reações de coloração.
As fibras elásticas são acidófilas e, portanto, podem ser demonstradas pelos
métodos tricrômicos, como o Van Gienson. A intensidade da coloração por estes
métodos depende do tratamento dado ao tecido no corte histológico. Na presença
de permanganato ou de ácido sulfúrico, adquirem basofilia coran do-se pela maior
parte dos corantes básicos, como a hematoxilina de Gomori.
A tonalidade que cada fibra irá adquirir nas diversas técnicas depende do
tempo de preparo e da concentração da solução corante, do tempo de exposição do
tecido ao corante, do fixador; e do uso de colorações de fundo. Assim, as fibras
elásticas podem adquirir as mais diversas cores, como violeta, azul, vermelho,
marrom e preto.
Dentre as técnicas mais empregadas destacam-se a orceína, a hematoxilina-
férrica, a resorcina associada a vários compostos e o aldeído-fucsina. Como o
mecanismo de ação destes corantes não é bem conhecido, e visando resolver os
16
principais problemas relacionados a cada técnica, vários estudiosos propuseram
modificações à técnica original, o que acarretou um grande n úmero de métodos
histológicos para a demonstração do sistema elástico.
No quadro 01, estão relacionadas as principais colorações dispo níveis para a
evidenciação do sistema elástico e as respec tivas características tintoriais de cada
fibra.
FIBRAS DO SISTEMA ELÁSTICO
COLORAÇÃO
OXITALÂNICAS ELAUNÍNICAS ELÁSTICAS
Orceína
(Unna, 1890)
Só após oxidação sim sim
Resorcina-fucsina
(Weigert, 1898)
Só após oxidação sim sim
Aldeído-fucsina
(Gomori, 1950)
Só após oxidação sim sim
Orcinol-neofucsina
(Fullmer e Lillie, 1956)
não não sim
Hematoxilina férrica
(Verhoeff, 1908)
não não sim
Cresil Violeta
(Sheridan)
metacromasia não não
Quadro 1 Características tintoriais das fibras do sistema elástico em
diversas colorações histológicas
3.3.1 Orceína
É um dos corantes mais antigos, amplamente empregado no estudo do
sistema elástico. Corante natural, primariamente obtido de certos líquens,
atualmente é sintetizado a partir do orcinol. Uma grande vantagem desta técnica é a
simplicidade de preparo do corante e sua execução, além do seu tipo de fixador não
influenciar na qualidade dos resultados. Uma desvantagem é que variações nos
lotes do corante podem produzir resultados insatisfatórios devido à fraca coloração
das fibras.
(COTTA-PEREIRA, op. cit., 1984, p.42-43)
17
3.3.2 Resorcina-fucsina:
Segundo Cotta-Pereira, a resorcina fucsina pré-oxidada é a técnica mais
sensível para a individualização das fibras oxitalânicas (comunicação verbal, 2005).
A técnica padrão foi descrita por Weigert (1898), e emprega a fucsina básica,
cuja composição é variável e apresenta pelo menos três corantes em diferentes lotes
do produto. Estas variações afetam consideravelmente as colorações obtidas e a
conservação das soluções preparadas. Nas várias modificações da técnica de
Weigert, a fucsina básica tem sido substituída por outros compostos do grupo
trimetilmetano. Outra dificuldade desta técnica é a impureza do cloreto de ferro que,
quando contém sais de ferro, impede uma coloração satisfatória e t em sido
substituído nas variações da técnica de Weigert pelo nitrato de ferro.
O emprego de fixadores com sais de cromo produz uma coloração menos
intensa e mais difusa. A modificação de Hart, 1908, permite o emprego de qualquer
fixador, porém aumenta o tempo de coloração, que é de 2 a 3 horas, passa para 16
a 24 horas.
Existe no mercado uma solução de fácil preparo conhecida como resorcina
fucsina comercial de Puchtler e Sweat. Segundo Fullmer e Lilie (1976), altas
concentrações deste corante fornecem uma coloração menos seletiva, enquanto
concentrações mais baixas exigem tempos maiores de exposição dos cortes à
solução corante, podendo ser necessário períodos superiores a 48 horas nas
concentrações de 0.05% ou 0.02%. (Ibid, p.44)
18
3.3.3 Hematoxilina-férrica (VERHOEFF, 1908)
Esta técnica é útil apenas para a demonstração das fibras elásticas maduras,
as oxitalânicas e elaunínicas não se coram.
A hematoxilina-férrica cora diferentes tecidos. A proporção entre o ferro e a
hematoxilina, a natureza progressiva ou regressiva do corante e o tipo de aditivo
determinam a estrutura a ser corada. As fibras elásticas, por exemplo, se c oram com
a proporção de íons ferro e hematoxilina de 1:1.
A técnica descrita por Verhoeff é um processo regressivo no qual as fibras
elásticas são supercoradas e, a seguir, diferenciadas em solução aquosa de cloreto
férrico 2%. Este processo deve ser acompanhado ao microscópio, exigindo um
operador experiente para que sejam obtidos resultados constantes, o que
impossibilita corar um grande número de cortes histológicos s imultaneamente. A
picro-fucsina ácida de Van Gienson, usada como coloração de fundo, tende a
remover parte da cor adquirida pelas fibras elásticas.
Apesar destas dificuldades, a hematoxilina-férrica resulta numa coloração
duradoura; lâminas arquivadas durante muitos anos mantêm a sua coloração
original. Vários autores propuseram modificações para minimizar os problemas com
a diferenciação e a coloração de fundo de algumas destas técnicas, mas estes
nunca foram satisfatoriamente resolvidos. (Ibid, p.45-46)
19
3.3.4 Aldeído-fucsina (GOMORI, 1950):
O aldeído-fucsina foi preparado pela primeira vez por Lauth, em 1861, sendo
que a técnica atualmente empregada foi criada por Gomori, em 1950. A solução
preparada com fucsina básica e paraldeído mantém suas propriedades por 2 a 3
meses. Devem-se evitar fixadores à base de cromatos. O formol é o fixador preferido
e fornece um fundo incolor, enquanto aqueles à base de mercúrio deixam uma
coloração de fundo lilás. (Ibid, p.47-48)
3.3.5 Orcinol neofucsina:
A técnica descrita por Fullmer e Lillie (1956), tem como vantagens: ser a
técnica mais seletiva para as fibras el ásticas (os outros métodos citados coram
também outras estruturas como colágeno e núcleo); os resultados são
independentes do tipo de fixador usado; e uma vez preparada, a solução pode ser
utilizada durante vários meses. (Ibid, p.48)
Segundo Cotta-Pereira, o orcinol-fucsina é superior à hematoxilina férrica de
Verhoeff para observação das fibras elásticas (comunicação verbal, 2005)
3.3.6 Cresil violeta:
A técnica do cresil violeta, descrita por Sheridan, usa a solução de Weigert,
substituindo a fucsina básica pelo cresil violeta. Esta técnica cora apenas as fibras
oxitalânicas que apresentam metacromasia. Enquanto toda a pele adquire coloração
azul, as fibras oxitalânicas ficam vermelhas. (PROCTOR, HOROBIN, 1988;
BRADBURY, RAE, 1996)
20
3.3.7 Oxidação prévia:
A oxidação prévia para o estudo das fibras oxitalânicas foi descrita por
Fullmer, empregando o ácido peracético. Este, entretanto, apresenta o
inconveniente de descolar a preparação da lâmina e tem sido substituído pela oxona
(monopersulfato de potássio).
A oxona, por outro lado, é um produto tóxico e deve
ser manipulado com cuidado. (COTTA-PEREIRA, op. cit., 1984, p.108-113)
21
3.4 DERMATITES DE INTERFACE
As dermatites de interface são caracterizadas pelo comprometimento
inflamatório da junção dermo-epidérmica. Líquen escleroso, líquen plano e lupus
eritematoso são exemplos de dermatite de interface.
3.4.1 Líquen escleroso
O quadro histopalógico característico do LS é composto por hiperceratose
com tampões córneos foliculares, adelgaçamento do estrato de Malpighi, e alteração
vacuolar da camada basal. Abaixo da epiderme há ampla faixa de edema e
hialinização do estroma conjuntivo. O infiltrado inflamatório visto subjacente à área
de hialinização, é mononuclear, podendo ser “em faixa” ou intersticial e perivascular.
(CUZZI-MAYA, MACEIRA, 2001, p.56)
3.4.2 Líquen plano
No LP, encontramos alteração vacuolar da camada basal e presença de
infiltrado inflamatório ocupando os corpos papilares. Esses dois aspectos, na
maioria das vezes, são observados em concomitância, havendo o predomínio de um
sobre o outro. Quando o infiltrado inflamatório é bastante intenso, preenche
continuamente a derme papilar, formando uma “faixa”, a dermatite de interface é
classificada como liquenóide. (Ibid, p.34)
22
3.4.3 Lupus eritematoso
O diagnóstico histopatológico de LE é feito pela demonstração de alterações
inflamatórias que comprometem a região da junção dermo-epidérmica e a derme.
Um importante aspecto para o diagnóstico da doenç a é a alteração vacuolar da
camada basal, além da necrose de ceratinócitos. Nas lesões atróficas, a epiderme
está adelgaçada e retificada. O espessamento da membrana basal epidérmica
forma uma faixa de hialinização do estrom a conjuntivo subepitelial. O infiltrado
inflamatório está caracteristicamente localizado na proximidade de estruturas
anexiais, sobretudo pilo-sebáceas, mas é visto também ao redor de vasos e, ainda,
ocupando a derme papilar em intensidade variável. (Ibid, p.52)
3.5 DERMATITES ESPONGIÓTICAS
Caracterizam-se pela presença de edema entre os ceratinócitos (espongiose).
O padrão espongiótico de reação diz respeito a um padrão histopatológico, e não a
um diagnóstico clínico. Embora seja geralmente associado aos eczemas, pode ser
visto em outras dermatoses como na pitiríase rósea, nas erupções medicamentosas,
nas dermatofitoses, nas reações de picadas de insetos, etc. (Ibid, p.28)
23
3.6 ESTUDO DO SISTEMA ELÁSTICO
3.6.1 Dermatites de interface
3.6.1.1 Líquen escleroso
Godeau et al. (1982), isolaram uma protease de fibroblastos vulvares com
características semelhantes às da elastase e questionaram o envolvimento desta
enzima na lise maciça de fibras elásticas em pacientes com LS.
MIHARA et al. (1994), a partir do estudo histológico, imuno-histoquímico e
ultra-estrutural de três pacientes com LS genital, consideraram “estádios iniciais” do
LS aqueles com discreta liquenificação da camada basal e estreita zona homogênea
imediatamente abaixo, o que foi observado no caso 1 (paciente de 67 anos, LS há
17 meses) e 2 (paciente de 53 anos, LS há 8 anos). Foram considerados “estádios
avançados” aqueles em que a zona homogênea estendia-se da região
subepidérmica até a derme média e que exibiam um infiltrado inflamatório
mononuclear em faixa. Estes achados ocorreram no caso 3 (paciente de 75 anos, LS
há 9 meses) e em áreas do caso 2. Nos cortes corados pelo aldeído fucsina e pelo
Van Gienson, as fibras oxitalânicas não foram observadas nas lesões “iniciais” e as
fibras elaunínicas pareciam deslocadas para baixo do infiltrado inflamatório;
enquanto nas lesões “avançadas” apenas poucas e finas fibras elásticas foram
encontradas. Na imunohistoquímica, os anticorpos para o componente p-amilóide,
que os autores consideraram indicativos da presença das microfibrilas, reagiram
apenas nas fases “iniciais”. Nestes casos os anticorpos para α- elastina de aorta
revelaram grânulos e filamentos finos. Nas fases “avançadas” encontraram-se
substâncias positivas para a α- elastina formando filamentos paralelos à epiderme e
24
grânulos irregulares. Correlacionando-se estes achados à microscopia eletrônica,
observou-se que a α- elastina reagia na região da zona homogênea e que nas fases
“avançadas” as raras fibras elásticas encontradas não apresentavam alterações
estruturais. Ao microscópio eletrônico também foram observadas fibras colágenas
neoformadas. Os autores concluíram que, nas fases “avançadas” do LS, colágeno
neoformado e elastina (ou substâncias similares) ocupam a zona homogênea.
Farrel et al (2001), estudando 16 casos de LS vulvar não tratados
demonstraram a existência de alterações na fibrilina, elastina e colágenos I e III.
Quinze dos 16 casos examinados com anticorpo monoclonal para elastina
apresentaram fragmentação e redução do número das fibras que continham elastina
na zona de homogeneização. Em 12 destas biópsias empregou-se também um
anticorpo monoclonal para fibrilina e verificou-se que, embora as microfibrila s
permanecessem inseridas em ângulo reto na membrana basal, logo abaixo destas a
coloração estava reduzida em 11 dos espécimes estudados. Estes autores também
observaram que, quanto mais profundo na derme se localizava a faixa inflamatória,
maior a área com redução de fibrilina observada acima do infiltrado inflamatório.
A morfea e o líquen escleroso geralmente podem ser bem diferenciados
clínica e histopatologicamente. Entretanto, em alguns casos, o diagnóstico
diferencial pode ser difícil ou até mesmo haver sobreposição das duas doenças em
uma mesma lesão. Às vezes, a superfície da lesão de morfea assemelha-se às
alterações atróficas do LS, enquanto por outro lado, alguns casos de LS mostram-se
mais endurecidos à palpação, o que seria esperado na morfea. A ausência de fibras
elásticas nos casos de LS tem sido valorizada no diagnóstico diferencial e nos casos
de sobreposição destas doenças. (UITTO et. al., 1980; MELO et. al., 1985;
RAHBARI, 1989)
25
3.6.1.2 Líquen plano
Dahlbäck e Sakai (1991) estudaram as fibras elásticas na papila dérmica de 5
pacientes com lesões agudas de LP. Foram empregadas as técnicas da orceína
sem oxidação prévia e marcadores imuno-histoquímicos para fibrilina e vitronectina.
A seguir, estes pacientes foram tratados com betametasona tópica e, após a
resolução das lesões, repetiram-se as biópsias. Nos cortes corados pela orceína o
sistema elástico não foi observado na fase aguda do LP, mas após resolução do
processo inflamatório, o plexo das elaunínicas e poucas fibras oxitalânicas foram
visibilizadas. A fibrilina reagiu nas duas fases do estudo, o que indica a presença
das microfibrilas. Não houve reação à vitronectina (proteína responsável pela
ligação dos macrófagos nas fibras do sistema elástic o durante a fagocitose). Estes
autores sugeriram que, no LP agudo, o sistema elástico é parc ialmente destruído
pelo processo inflamatório e sua reconstituição se dá a partir das microfibrilas, que
permanecem intactas.
A seguir, Fung e Leboit (1998), compararam as características da reação
inflamatória de interface no LS e no LP genital. Foram selecionados 9 espécimes
que apresentavam transição de uma reação inflamatória de interface para um LS
patognomônico (homogeneização e esclerose na papila dérmica e atrofia
epidérmica) e 6 casos de LP peniano. A avaliação do sistema elástico foi realizada à
microscopia óptica pela coloração “elástica de Van- Gienson” e as fibras na papila
dérmica foram classificadas em “reduzida”ou “normal”. O parâmetro “redução” foi
encontrado em 33% das lâminas de LP e em 100% das de LS. Os autores relataram
que a redução do sistema elástico foi observada principalmente nas fibras
oxitalânicas. Na pele normal adjacente ao infiltrado inflamatório o sistema elástico
estava preservado.
26
3.6.1.3 Lupus eritematoso
Existem poucos estudos do sistema elástico no LE. Schimitt et al. (1972), em
um estudo ultra-estrutural de 7 pacientes observaram que no LE havia uma redução
da elastina, o que resultava em relativo aumento da proporção de fibrilas.
No LE sistêmico já foram descritas associações com dermatoses
caracterizadas por alterações do sistema elástico, como a anetodermia e a cutis laxa
Acredita-se que estas alterações estejam relacionadas à presença de anticorpos
antifosfolípides e anti-elastina, ambos detectados em casos de anetodermia.
(WINKELMANN, MOORE, 1984; HASSAN, SCHRO, KONOPKA, 1987; VENENCIE,
BERGMAN et al., 1987; HODAK et al., 1991; STEPHANSSON, NIEMI, 1995)
3.6.2 Dermatites espongióticas
Pesquisando a base de dados “Medline” no período de 1966 a 2005 cruzando-se os
unitermos “spongiotic”, “eczema”, “elastic”, “elastin” ou “fibrillin” não encontramos
estudos de alterações das fibras do sistema elástico da pele nas dermatites
espongióticas ou nos eczemas.
27
3.7- GRADUAÇÂO HISTOLÓGICA DE HEWITT
Em 1986, estudando cortes histológicos de pacientes com carcinoma
epidermóide invasivo da vulva submetidas à vulvectomia radical, Hewitt propôs uma
graduação histológica para o LS baseada principalmente nas alterações do
colágeno. Segundo Hewitt, a hialinização do colágeno superficial, mesmo quando
bastante reduzida e limitada à membrana basal ou papila dér mica, tem o mesmo
valor diagnóstico da ampla faixa de homogeneização encontrada no LS clássico. Ao
definir uma gradação histopatológica do LSV, Hewitt atribuiu um aspecto evolutivo à
doença.
GRADUAÇÃO DE HEWITT
I.1
LS Clássico com infiltrado inflamatório subjacente
Hewitt I
(clássico)
I.2
LS Clássico sem infiltrado inflamatório
II.1
Superficial, hialinização subepitelial “em faixa”
II.2.a
Espessamento hialino da membrana basal
Hewitt II
(hialinização do
colágeno)
II.2.b
Hialinização intrapapilar
Quadro 2 Graduação proposta por Hewitt, 1986
Comparando os parâmetros histológicos entre os subgrupos de LS classificados
por Hewitt, Corrêa (2000), encontrou diferenças estatisticamente signific antes nos
parâmetros edema, espessura da zona de hialinização e da camada córnea. Esta
correlação reforça a importância destes critérios, usualmente empregados no
diagnóstico do LS, e da classificação de Hewitt. A autora relatou também que,
embora não tenha realizado técnicas es peciais para caracterização das fibras
oxitalânicas e elaunínicas, nos cortes corados pela orceína pode observar ausência
das fibras do sistema elástico na zona hialina em todos os graus de Hewitt.
28
4 METODOLOGIA
_______________________________________________
4.1 Desenho: estudo transversal controlado
4.2 Seleção:
Banco de dados do Ambulatório de Dermatologia Genital e registros do Serviço de
Anatomia Patológica do HUCFF-UFRJ.
4.3 Participantes:
4.3.1 Critérios de inclusão:
A partir de cortes corados pela hematoxilina-eosina, foram incluídos 40 casos
que exibiam as alterações mais representativas dos seguintes padrõe s
histopatológicos:
a) Dermatites de interface:
10 casos de LS genital
10 casos de LE
10 casos de LP
b) Dermatites espongióticas agudas ou subagudas: 10 casos selecionados entre
lesões clínicas de eczemas. Este foi considerado o “grupo controle” do estudo
pois não apresenta comprometimento da JED e na literatura não
encontramos evidências de que as fibras do sistema superficial elástico
estejam alteradas.
29
4.3.2 Critérios de exclusão:
a) cortes histológicos de pele espes sa, pois nestas regiões não se observa o
padrão arquitetural das fibras oxitalânicas e elaunínicas
b) tecido insuf iciente par a recorte nos blocos de parafina
c) espécime com menos de 6 campos na objetiva aumento X 40 na microscopia
óptica.
4.4 Procedimentos:
Dos casos selecionados foram recortados os blocos de parafina e preparados
cortes teciduais corados pela técnica da resorcina-fucsina pré-oxidada (RFO) -
técnica de Weigert (1898).
4.4.1 Coloração pela resorcina- fucsina oxidada pela oxona (Weigert, 1898):
4.4.1.1. Preparo do corante: conserva-se apenas durante 6 semanas
a) Dissolver 2 g de fucsina básica + 4 g de resorcina em 200 ml de água em
ebulição.
b) Acrescentar 25 ml de solução de percloreto de ferro 30%
c) Ferver agitando a mistura
d) Filtrar
e) Dissolver o precipitado em 200 ml de álcool 90% aquecido.
f) Após o resfriamento acrescentar 4 ml de HCl concentrado
30
4.4.1.2 Técnica (em cortes de parafina):
a) Desparafinizar em xylol e hidratar em álcool em ordem decrescente
b) Adicionar gotas de oxona (10%) sobre a lâmina e deixar durante 40 minutos.
Desprezar após uso.
c) Lavar em água corrente durante 10 minutos
d) Lavar em água destilada
e) Corar com a resorcina-fucsina durante 40 minutos e retirar o excesso do
corante
f) Pré-aquecer as lâminas em microondas por 25 segundos
g) Realizar coloração de fundo com Van Gienson durante 5 minutos. Este
processo irá corar as fibras colágenas, o que facilitará a distinção das fibras
oxitalânicas.
h) Diferenciar em álcool 90% e ácido clorídrico (HCl 1%).
i) Desidratar em álcool, clarificar em xylol e montar a lâmina.
4.4.2 Análise da trama elástica:
a) foram contados o número de campos do espécime com objetiva no aumento X40
b) cada campo foi classificado de acordo com o observado em mais de 50% do
campo
Pres.: preservado (fibras oxitalânicas e elaunínicas presentes, com a
arquitetura preservada)
Alt.: alterado (redução quantitativa ou perda do padrão arquitetural das fibras
oxitalânicas e/ou elaunínicas)
Aus.: ausência de fibras oxitalânicas e elaunínicas
31
c) em todas as lâminas foram analisados seis campos considerando-se as áreas do
espécime com alterações histológicas mais representativas da doença estudada.
d) para os campos classificados como alterado (A) foram descritas as alteraçõe s
encontradas considerando o tipo de fibra (oxitalânica, elaunínica ou ambas) e o
tipo de alteração (quantitativa ou arquitetural)
4.4.3 Análise estatística:
a) para a análise estatística, consideraram-se apenas os campos classificados como
ausência (Aus) visto que alteração (Alt.) é uma variável mais subjetiva.
b) na análise descritiva foram feitos gráficos do tipo Dot-Plot e tabelas de
contingência.
c) na análise inferencial foram feitos testes de associação apropriados (qui-
quadrado de Pearson ou exato de Fisher).
32
5 RESULTADOS
__________________________________________________
5.1 CARACTERIZAÇÃO DOS GRUPOS ESTUDADOS
Nos quadros 3 a 6 estão descritos o sexo, a idade e a localizaç ão das lesões
biopsiadas, e um resumo da análise do sistema elástico superficial nos seis campos
estudados em cada grupo de doença
Sistema superficial
elástico (n
o
de campos)
LS
(n
o
)
Idade
(anos)
Aus Alt Pres
1 63 6
2 59 6
3 52 6
4 14 6
5 51 1 5
6 56 6
7 76 6
8 54 6
9 46 6
10 53 6
Quadro 3 Idade e análise sistema superficial elástico
no grupo com líquen escleroso vulvar
Aus = ausência de fibras oxitalânicas e elaunínicas
Alt = alterações quantitativas ou arquiteturais das
fibras oxitalânicas e/ou elaunínicas
Pres = fibras oxitalânicas e elaunínicas preservadas
33
Área biopsiada
Sistema superficial
elástico (n
o
campos)
LP (n
o
) Sexo
Idade
(anos)
fotoexposta fotoprotegida Aus Alt Pres
1 F 35 membro inferior 2 3 1
2 F 12 mão 3 3
3 F 36 perianal 3 3
4 F 32 infra-mamária 6
5 F 39 dorso 4 2
6 M 32 pênis 3 3
7 F 50 perna 3 3
8 M 21 pênis 4 1 1
9 F 67 panturrilha 3 3
10 F 50 membro inferior 1 5
Quadro 4 Sexo, idade, localização das lesões e análise do sistema superficial
elástico no grupo com líquen plano
Aus = ausência de fibras oxitalânicas e elaunínicas
Alt = alterações quantitativas ou arquiteturais das
fibras oxitalânicas e/ou elaunínicas
Pres = fibras oxitalânicas e elaunínicas preservadas
Área biopsiada
Sistema superficial
elástico (n
o
campos)
LE (n
o
) Sexo
Idade
(anos)
fotoexposta fotoprotegida Aus Alt Pres
1 M 19 dorso 3 3
2 F 36 couro cabeludo 5 1
3 F 48 face 3 3
4 F 28 face 6
5 F 43 orelha 5 1
6 F 40 face 3 3
7 M 32 auricular 3 3
8 F 34 esternal 5 1
9 F 52 braço 6
10 F 43 dorso 1 5
Quadro 5 Sexo, idade, localização das lesões e análise do sistema superficial
elástico no grupo com lupus eritematoso
Aus = ausência de fibras oxitalânicas e elaunínicas
Alt = alterações quantitativas ou arquiteturais das
fibras oxitalânicas e/ou elaunínicas
Pres = fibras oxitalânicas e elaunínicas preservadas
34
Área biopsiada
Sistema superficial
elástico (n
o
campos)
E (n
o
) Sexo
Idade
(anos)
fotoexposta fotoprotegida Aus Alt Pres
1 F 27 braço 6
2 M 38
interna do braço
6
3 F 91 nádega 6
4 F 54 braço 2 4
5 M 34 membro inferior 6
6 F 25 braço 6
7 F 29 joelho 6
8 F 42 coxa 3 3
9 M 38 dorso 2 4
10 M 32 dorso 6
Quadro 6 Sexo, idade, localização das lesões e análise do sistema superficial
elástico no grupo com eczema
Aus = ausência de fibras oxitalânicas e elaunínicas
Alt = alterações quantitativas ou arquiteturais das
fibras oxitalânicas e/ou elaunínicas
Pres = fibras oxitalânicas e elaunínicas preservadas
5.1.1 Idade
A distribuição da variável idade se encontrada representada na tabela 2
Tabela 2 Medidas resumo da variável idade por doença
Medi da resum o Ec z em a Líquen pl ano Lúpus Líquen escl er oso
m édi a 41 34,5 37,5 52,4
m edi ana 36 33,5 38 53,5
m íni m o 25 12 19 14
m áx i m o 91 67 52 76
35
5.1.2 Análise descritiva do sistema superficial elástico por doença
5.1.2.1 Líquen escleroso
Em todos os casos de LS havia comprometimento das fibras do sistema
elástico superficial. Na metade (5 em 10) verificou-se ausência destas fibras, sendo
que em 4 deles este achado foi observado em todos os 6 campos estudados (figura
2) e no quinto apenas em 1 campo. Na outra metade, observaram-se alterações em
todos os campos examinados, e estas foram descritas como redução quantitativa. A
figura 3 ilustra o caso da paciente mais jovem do estudo, 14 anos, onde podemos
observar a redução quantitativa das fibras do sistema superficial elástico. Não foram
observados campos com fibras preservadas.
5.1.2.2 Líquen plano
Três casos de LP foram classificados como (Aus) - fibras ausentes. No LP8,
figura 4, encontramos o maior número de campos com ausência de fibras (4 em 6).
A presença de intenso infiltrado inflamatório neste caso dificultou a observação do
sistema elástico.
Os 10 pacientes apresentaram alterações (Alt), descritas como perda da
arquitetura das fibras oxitalânicas e/ou elaunínicas. No LP4, figura 5, todos os
campos estavam alterados e também havia rico infiltrado inflamatório.
Fibras preservadas foram observadas na maioria (8 em 10) dos pacientes.
Conforme ilustrado na figura 6, algumas vezes conseguimos diferenciar as fibras
oxitalânicas e o plexo das elaunínicas em meio ao infiltrado inflamatório.
36
figura 2 LS, caso 3: Ausência das fibras oxitalânicas e elaunínicas (X 50.4)
37
figura 3.a LS, caso 4 : Alterações das fibras oxitalânicas e elaunínicas (X 50.4)
figura 3.b LS, caso 4 : Alterações das fibras oxitalânicas e elaunínicas (X 200)
38
figura 4 LP, caso 8: Ausência das fibras oxitalânicas e elaunínicas
fig. 4.a LP8: ( RFO, X 50.4) fig. 4.b LP8: (RFO, X 200)
fig. 4.c LP8: presença de intenso infiltrado inflamatório (HE, X 50.4)
39
figura 5 LP, caso 4: Alterações das fibras oxitalânicas e elaunínicas
fig. 5.a LP4: (X 200)
fig. 5.b LP4: (X 200)
40
figura 6 LP, caso 10: Fibras oxitalânicas e elaunínicas preservadas
fig. 6.a LP10: (X 50.4)
fig. 6.b LP10: (X 200)
41
5.1.2.3 Lupus eritematoso
Em todos os 10 casos de lupus eritematoso o sistema elástico superficial
estava comprometido e na maioria, 6 em 10, observaram-se campos com ausência
(Aus) de fibras. Alterações (Alt) também foram observadas em todos os casos e
estas foram descritas principalmente como redução quantitativa. Dois casos tiveram
apenas 1 campo com fibras preservadas. No LE, predominaram os cortes com áreas
de ausência das fibras do sistema superficial elástico entremeadas a outras áreas
onde estas fibras estavam reduzidas. (figura 7)
5.1.2.4 Eczemas
Em nenhum dos 10 casos de eczema foi evidenciada ausênci a (Aus) das
fibras do sistema elástico. Em 7, as fibras estavam preservadas em toda a extensão
do corte (figura 8), inclusive no paciente mais idoso (91 anos) do estudo, cuja biópsia
foi realizada na nádega (figura 9). Nos 3 casos restantes foram observadas
alterações (Alt) em apenas 2 ou 3 campos. Em 1 destes casos havia uma marcada
redução das fibras do sistema elástico, correspondendo a regiões com o corpo
papilar alongado e ocupado por vasos ectasiados. (figura 10)
42
figura 7 LE, caso 1 :
Áreas com ausência e áreas com alterações das fibras oxitalânicas e elaunínicas
figura 7.a: Alterações das fibras oxitalânicas e elaunínicas (X 200)
figura 7.b: Ausência das fibras oxitalânicas e elaunínicas (X 200)
43
figura 8 Eczema, caso 5 : Fibras oxitalânicas e elaunínicas preservadas
fig. 8.a Eczema 5: (X 50.4)
fig. 8.b Eczema 5: (X 200)
45
figura 10 Eczema, caso 8 : Alterações das fibras oxitalânicas e elaunínicas (X 50.4)
46
5.2- COMPARAÇÃO ENTRE LÍQUEN ESCLEROSO E OUTRAS DERMATITES DE
INTERFACE EM RELAÇÃO ÀS FIBRAS DO SISTEMA ELÁSTICO SUPERFICIAL
5.2.1 Comparação entre líquen escleroso e líquen plano
Considerando-se o número de campos classificados como (Aus), ausência
das fibras do sistema superficial elástico, em ≥50% da extensão do corte histológico
não houve diferença estatisticamente significante entre o LS e o LP (p= 0.628, tabela
3); no entanto, considerando-se ≥ 75% do corte histológico, existe uma indicação de
que a porcentagem de campos (Aus) é maior no líquen escleroso do que no líquen
plano (p= 0.087, tabela 4 ). A variável exposição solar é um fator de confusão que
esteve presente apenas no LP (6 casos).
Tabela 3 Distribuição dos casos de LS e LP com relação ao número de campos (Aus)
em 50% da extensão do corte histológico
Ausência das f.s.s.e.
< 50% dos campos > 50% dos campos
Total
Doença
N
o
casos
% N
o
casos % N %
Líquen plano
8 80 2 20 10 100
Líquen
escleroso
6 60 4 40 10 100
Total
14 70 6 30 20 100
(Aus): ausência da fibras oxitalânicas e elaunínicas
f.s.s.e.: fibras do sistema superficial elástico
Fisher: p= 0.628
O número de campos com ausência (Aus) das fibras do sistema superficial
elástico em ≥ 50% da extensão do corte histológico examinado é semelhante no LS
e no LP.
47
Tabela 4 Distribuição dos casos de LS e LP com relação ao número de campos (Aus)
em 75% da extensão do corte histológico
Ausência das f.s.s.e.
< 75% dos campos > 75% dos campos
Total
Doença
N
o
casos
%
N
o
casos
% N %
Líquen plano
10 100 0 0 10 100
Líquen
escleroso
6 60 4 40 10 100
Total
16 80 4 20 20 100
(Aus): ausência da fibras oxitalânicas e elaunínicas
f.s.s.e.: fibras do sistema superficial elástico
Fisher: p= 0.087
Existe uma indicação de que o número de campos com ausência (Aus) das
fibras do sistema superficial elástico em ≥ 75% da extensão do corte histológico é
maior no LS e no LP .
Exposição solar
:
Ausência das f.s.s.e. por doença
0
1
2
3
4
5
6
7
Líquen plano Líquen escleroso
Número de campos com ausência da
s
f.s.s.e.
Não sol
Sol
Gráfico 1 Distribuição dos casos com ausência (Aus) das fibras do sistema superficial
elástico (f.s.s.e.) por grupo (LS e LP) de acordo com a exposição solar
48
5.2.2 Comparação entre do líquen escleroso e o lupus eritematoso
Pelo teste exato de Fisher não houve diferença estatística entre a
porcentagem de campos com ausência das fibras do sistema superficial elástico
(Aus) no LS e no LE tanto em 50% quanto em 75% da extensão dos cortes
histológicos (p= 0.656 e p= 0.628 respectivamente). Esta comparação foi dificultada
pela variável exposição solar, que esteve presente em todos os casos de LE e em
nenhum de LS.
Tabela 5 Distribuição dos casos de LS e LE com relação ao número de campos (Aus)
em 50% da extensão do corte histológico
Ausência das f.s.s.e.
< 50% dos campos > 50% dos campos
Total
Doença
N
o
casos
%
N
o
casos
% N %
Lupus
eritematoso
4 40 6 60 10 100
Líquen
escleroso
6 60 4 40 10 100
Total
10 50 10 50 20 100
(Aus): ausência da fibras oxitalânicas e elaunínicas
f.s.s.e.: fibras do sistema superficial elástico
Fisher: p= 0.656
O número de campos com ausência (Aus) das fibras do sistema superficial
elástico em ≥ 50% da extensão do corte histológico examinado é s emelhante no LS
e no LE.
49
Tabela 6 Distribuição dos casos de LS e LE com relação ao número de campos (Aus)
em 75% da extensão do corte histológico
Ausência das f.s.s.e.
< 75% dos campos > 75% dos campos
Total
Doença
N
o
casos
%
N
o
casos
% N %
Lupus
eritematoso
8 80 2 20 10 100
Líquen
escleroso
6 60 4 40 10 100
Total
14 70 6 30 20 100
(Aus): ausência da fibras oxitalânicas e elaunínicas
f.s.s.e.: fibras do sistema superficial elástico
Fisher: p= 0.628
O número de campos com ausência (Aus) das fibras do sistema superficial
elástico em ≥ 75% da extensão do corte histológico examinado é s emelhante no LS
e no LE.
50
6 DISCUSSÃO
_______________________________________________
O LS é uma doença flutuante cujos sinais clínicos muitas vezes não
correspondem aos achados histopatológicos. (POWELL, WOJNAROWSKA,
1999). A biópsia é realizada, em geral, para o reconhecimento de casos
atípicos ou incipientes, na suspeita de malignidade e no diagnóstico diferencial
com outras dermatoses, como o líquen plano e a esclerodermia.
Os aspectos clínicos do LS incluindo atrofia, fragilidade da pele, e
tendência à formação de equimoses aos pequenos traumas sugerem que, em
sua etiologia, existam alterações nas fibras que dão sustentação à pele.
Acredita-se que, no LS, exista uma reorganização da matriz extra-celular com
neoformação do colágeno e redução do sistem a elástico. (MIHARA et al., 1994;
FARRELL et al., 2000; Id. 2001).
Em 1986, Hewitt sugeriu que a hialinização do colágeno, mesmo quando
restrita a pequenas áreas da papila dérmica, deveria ser considerada
patognomônica de LS. Com seus critérios, Hewitt estaria permitindo o seu
reconhecimento mais precoce e propondo uma graduação histopatológica da
doença. Quanto às fibras do sistema elástico, alguns estudos ult ra-estruturais
como os realizados por Mihara et al. (1994) e por Farrel et al. (2001)
demonstraram que, no LS, ocorrem alterações (principalmente redução) na
elastina e nas microfibrilas. Estas alterações provavelmente correspondem à
zona de homogeneização, o que permitiria correlacioná-las com a classificaç ão
proposta por Hewitt.
51
Poucos trabalhos avaliaram as alterações do sistema elástico no LS ao
microscópio óptico e observamos também que, muitas vezes não são
empregadas técnicas histológicas adequadas. No estudo realizado por Mihara
et al. (1994), os cortes histológicos foram corados pelo aldeído fucsina e pelo
Van Gienson e as fibras oxitalânicas não puderam ser observadas nos estádios
“iniciais”, com pequena zona de homogeneização. No entanto, os anticorpos
para o componente p-amilóide demonstraram a pr esença das microfibrilas
nestes casos. Embora vários outros fatores influenciem a coloração histológica
das fibras do sistema superficial elástico, a oxidação prévia ou o emprego de
outras técnicas, como por exemplo, o cresil violeta, que cora apenas as fibras
oxitalânicas, seria útil no estudo de casos com pequena zona homogênea (grau
II de Hewitt).
Em nosso estudo, avaliamos se a redução das fibras do sistema elástico
superficial à microscopia óptica é capaz de distinguir o LS de outras doenças.
Com esta finalidade, realizamos uma revisão dos métodos de coloração
histológica para demonstração do sistema elástico e optamos pelo emprego da
técnica da RFO, recomendada por Cotta-Pereira por considerá-la a técnica
mais sensível para coloração das fibras oxitalânicas e elaunínicas.
Embora o sistema elástico possa ser demonstrado pelas colorações
empregadas de rotina, há técnicas seletivas que individualizam melhor estas
fibras. As principais dificuldades na coloração do sistema elástico incluem o
grande número de métodos e variações descritos, além das diferenças de
coloração de cada fibra à mesma técnica. Além disto, fatores como há qua nto
tempo o corante foi preparado, sua concentração, a experiência do operador e
o tempo de exposição do tecido ao corante influenciam os resultados. A
52
orceína, por exemplo, que permanece como um dos corantes mais
empregados na atualidade, é descrita como capaz de demonstrar as fibras
oxitalânicas desde que realizada oxidação prévia. No entanto, alguns
estudiosos conseguem observar as fibras oxitalânicas em cortes corados pela
orceína mesmo sem oxidação. Rosenquist e Pendlenton (1980) relataram que,
empregando a resorcina fucsina de Weigert ou a comercial de Puchtler e
Sweat, as fibras oxitalânicas seriam demonstradas, mesmo sem oxidação, se o
tempo de exposição do tecido ao corante fosse superior a 36 horas.
Em nosso estudo, a técnica da resorcina-fucsina pré-oxidada descrita
por Weigert, 1898, permitiu a individualização das fibras oxitalânicas e
elaunínicas na derme papilar. Para a oxidação prévia empregou-se a oxona,
um produto tóxico que deve ser desprezado logo após o uso. Quando
preservadas, as fibras oxitalânicas se encontravam perpendicularmente à JED
com o aspecto semelhante a um “pincel”, enquanto que as elaunínicas
formavam um plexo paralelo à JED.
Neste trabalho, a variável idade teve uma distribuição homogênea nos
grupos estudados, exceto nos eczemas. Os valores encontrados estão de
acordo com a distribuição esperada para cada grupo de doença, de forma que
o LP e o LE predominam no adulto jovem; o eczema pode incidir em qualquer
faixa etária; e o LS em maiores de 50 anos. A destruição do sistema elástico no
envelhecimento é atribuída principalmente à expos ição solar. Embora mais
discretas, com a idade observa-se redução e degeneração das fibras do
sistema superficial elástico, o que deve ser considerado na análise do LS.
Tanto a paciente mais idosa quanto a mais jovem deste estudo apresentavam
lesões em áreas fotoprotegidas. Curiosamente, as fibras oxitalânicas e
53
elaunínicas estavam preservadas na paciente de 91 anos com eczema na
nádega (figura 9), enquanto que na paciente de 14 anos com LS vulvar (figura
3) havia alterações em todos os campos estudados, além de acentuada
redução destas fibras.
Os dados clínicos deste trabalho, dentre eles a “área biopsiada”, foram
colhidos nas requisições de exames anátomo-patológicos. Devido à influência
de fatores como o sexo, a idade, a profissão e os hábitos do indivíduo, tivemos
dúvidas ao classificar determinadas regiões anatômicas em “fotoexposta” ou
“fotoprotegida”. Como esta variável influencia nossos resultados, optamos por
classificar todos os casos duvidosos como fotoexpostas. Assim, apenas as
regiões ano-genital, infra-mamária e a face interna do braço foram
consideradas fotoprotegidas. Não foi possível avaliar a influência da exposição
solar nos grupos estudados. A presença deste fator de confusão em todos os
casos de LE, 6 de LP e em nenhum de LS dificultou a comparação entre o LS
e os outros dois grupos. Por outro lado, as alterações do sistema superficial
elástico no LS podem ser atribuídas à doença, e não à exposição solar.
Nas dermatites de interface foram encontrados diferentes padrões no
sistema elástico superficial. Ausência das fibras do sistema superficial elástico
em todos os campos foi observada apenas no LS (4 em 10 casos) e este
também foi o único grupo no qual não existiram campos com as fibras
preservadas. As alterações encontradas no LS mostraram um padrão mais
uniforme em todo o tecido e foram caracterizadas por redução do número de
fibras oxitalânicas e/ou elaunínicas (figura 3).
Fibras oxitalânicas e elaunínicas preservadas foram encontradas nos
grupos eczema e LP. No LP, a presença de intenso infiltrado inflamatório
54
dificultou a nossa avaliação. Entretanto, em algumas lâminas, como no LP10,
figura 6, a arquitetura das fibras oxitalânicas e elaunínicas estava preservada
apesar do infiltrado inflamatório, enquanto em outras não foi possível observar
o sistema superficial elástico (figura 4). Todas as lâminas de LP tiveram
campos classificados como alterado (Alt), predominando as alterações
arquiteturais (figura 5).
As dermatites espongióticas apresentaram o arranjo clássico das fibras
oxitalânicas e elaunínicas, exceto em 2 campos dos casos E4 e E9 e em 3
campos do caso E8, no qual evidenciamos sinais de atividade inflamatória,
como alongamento da papila dérmica e vasos ectasiados (figura 10).
Visto que alteração (Alt) é um critério mais subjetivo e que as fibras
oxital6anicas e elaunínicas não foram quantificadas, na análise estatística
consideramos apenas os campos ausentes (Aus). O grupo LS foi comparado
ao LP e ao LE em duas análises, uma em relação ao número de campos com
ausência das fibras oxitalânicas e elaunínicas em 50% da extensão do corte
histológico examinado e outra em maior extensão, considerando-se 75% do
corte histológico.
Verificou-se que a ausência das fibras do sistema superficial elástico não
diferencia o LS do LE em nenhuma das duas análises (p= 0.656 e p= 0.628) ,
tampouco o LS do LP em 50% do tecido. No entanto, considerando-se uma
maior extensão do tecido, 75% dos campos estudados, existe uma indicação
de que a ausência de fibras oxitalânicas e elaunínicas é maior no LS do que no
LP (p= 0.087).
A distinção entre LS e LP é particularmente importante uma vez que
ambos podem acometer a região genital e, em alguns casos, não é possível
55
diferenciá-los clínica e histopatologicamente. Dahlback e Sakai, 1991,
compararam casos de LP nas fases aguda e após resolução das lesões,
empregando a orceína sem oxidação prévia e técnicas imunohistoquímicas
com anticorpos para fibrilina. Estes autores relataram que, à microscopia
óptica, o sistema superficial elástico não foi observado nas lesões agudas de
LP, mas que após a resolução do processo inflamatório as fibras elaunínicas e
poucas fibras oxitalânicas foram encontradas. No entanto, a fibrilina reagiu nas
duas fases do estudo, indicando a presença das microfibrilas. A c oloração pela
orceína sem oxidação prévia pode ter dificultado a observação do sistema
superficial elástico, principalmente das fibras oxitalânicas.
Fung e Le Boit, 1998, estudaram as características do infiltrado
inflamatório de interface comparando casos de LS vulvar e LP no pênis. Para
análise das fibras elásticas, os autores classificaram-nas em reduzidas ou
normais. Redução foi observada em 33% dos casos de LP e em 100% dos LS.
Nossos achados corroboram os destes autores, porém a exposição solar pode
foi um, fator de confusão que esteve presente apenas nos casos de LP.
Tivemos dois casos biopsiados no pênis e, em um deles, LP8, encontramos o
maior número (4 em 6) de campos classificados como ausente (Aus) do gr upo
LP. A presença de intenso infiltrado inflamatório dificultou a identificação das
fibras oxitalânicas e elaunínicas neste caso (figura 4).
Existem poucos estudos do sistema elástico no LE e não encontramos
comparações entre LS e LE. Os trabalhos incluem associações de LE
sistêmico e dermatoses como anetodermia e cutis laxa (WINKELMANN,
MOORE, 1984; HASSAN, SCHRO, KONOPKA, 1987; VENENCIE, BERGMAN
et al., 1987; HODAK et al., 1991; STEPHANSSON, NIEMI, 1995). No nosso
57
7 CONCLUSÕES
_______________________________________________
1. O estudo das fibras oxitalânicas e elaunínicas em cortes histológicos
corados pela resorcina-fucsina pré-oxidada pode auxiliar no diagnóstico
do LS.
2. As fibras superficiais elásticas estão sempre alteradas no LS, seja pela
total ausência ou por redução difusas no corte histológico.
3. Ausência das fibras oxitalânicas e elaunínicas não diferencia o LS do LE
ou do LP em 50% do tecido. No entanto, quando se considera a maior
extensão do corte histológico (≥75%), a ausência do sistema superficial
elástico favorece o diagnóstico do LS.
4. No LP e no LE encontramos alterações das fibras do sistema superficial
58
8 SUGESTÕES
_______________________________________________
1. Realização de 10 cortes histológicos seriados, o que aumentaria as
chances de se observar fibras oxitalânicas e elaunínicas e reduziria a
variabilidade de resultados.
2. Emprego de outras colorações histológicas, como o cresil violeta, e de
técnicas histoquímicas e ultra-estruturais, como marcadores para a
fibrilina e para o componente p-amilóide.
3. Correlação entre as alterações das fibras do sistema elástico superficial
no LS com os graus de Hewitt .
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