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Tatyana de Souza Pereira
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STUDO DAS
C
ONDIÇÕES DE
S
AÚDE
B
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ATORES
S
ÓCIOECONÔMICO-
C
ULTURAIS,
C
OMPORTAMENTAIS E
M
ICROBIOLÓGICOS
DE
P
ACIENTES
A
UTISTAS
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia
de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista “Júlio
de Mesquita Filho”, para obtenção do título de Mestre
em Odontopediatria.
Orientadora: Profª. Adjunto Sandra Maria Herondina
Coelho Ávila de Aguiar.
ARAÇATUBA - SP
2009
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pígrafe
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“Como são admiráveis as pessoas
“Como são admiráveis as pessoas “Como são admiráveis as pessoas
“Como são admiráveis as pessoas
que nós não conhece
que nós não conheceque nós não conhece
que nós não conhecemos bem”.
mos bem”.mos bem”.
mos bem”.
Millôr Fernandes
Millôr FernandesMillôr Fernandes
Millôr Fernandes
D
DD
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edicatória
Aos meus pais
Muito obrigada pelo amor irrestrito e todos os esforços que nunca foram
medidos para nossa educação e formação pessoal e profissional. Vocês
são meus exemplos de vida e espero educar meus filhos da mesma forma
que vocês fizeram conosco. Deixo aqui meus sinceros agradecimentos e
dedico com muito amor mais essa NOSSA vitória.
Ao meu irmão Thiago e minha cunhada Priscilla
Dedico a vocês mais uma conquista com toda a força do amor que nos
une eternamente. Também não posso deixar de agradecer por vocês nos
terem dado os dois maiores presentes de nossas vidas: Ana Cecília e
João
.
Cecilinha,
Você ter nascido foi o maior presente de Deus para nossas vidas. Você é
minha felicidade, minha princesa e um amor que não tenho palavras
para descrever. Titia te ama incondicionalmente.
Joãozinho,
Seja muito bem-vindo! Que você, mesmo tão pequeno, já possa saber o
quanto é amado e querido por todos nós. Você é o príncipe muito amado
da vida de titia.
Érika e Filipe,
São dez anos de amizade, carinho, amor fraterno e muitas emoções
vividas. Vocês são a prova viva de que amizade não tem distância.
Muito obrigada por serem meus amigos, irmãos, afilhados e futuros
compadres. Saibam que deixo aqui minha gratidão eterna por tudo o
que representam na minha vida e estendo às respectivas famílias o
agradecimento por sempre me tratarem tão bem.
Janaína,
Você é a irmã que Deus me deu a oportunidade de escolher. Muito
obrigada pela companhia nos momentos felizes e também nas horas
difíceis durante esses cinco anos de amizade. Dedico a você esse
trabalho não somente pela nossa amizade e amor fraterno eternos,
mas também pelo fato de sua ajuda ter sido primordial para a sua
realização. Também não posso deixar de estender minha gratidão a
toda a sua querida família por todo o carinho com que sempre me
receberam. Obrigada a você e à toda a família Zavitoski.
Queridos Pacientes,
Deixo aqui minha gratidão eterna por terem permitido que eu pudesse,
por alguns momentos, fazer parte do universo de vocês. Tenham a
certeza de que “amigos para sempre é o que nós iremos ser...”.
A
AA
A
gradecimento
E
EE
E
special
À minha orientadora, Professora Sandra Maria Herondina
Coelho Ávila de Aguiar
São poucas as palavras para deixar aqui meus sinceros
agradecimentos pela amizade, apoio, paciência, carinho e
principalmente a orientação. Obrigada por ter me proposto esse
desafio e por ter feito com que me apaixonasse por esses pacientes
tão Especiais com toda a força que essa palavra pode ter.
A senhora é sem dúvida, um grande exemplo de amor e dedicação
ao que faz e, com certeza, só tem a acrescentar na
Odontopediatria e na Odontologia para Pacientes Portadores de
Necessidades Especiais.
Muito obrigada, Professora!
A
AA
A
gradecimentos
A Deus
Primeiramente a Deus, que segundo
a doutrina codificada por
Allan Kardec é inteligência suprema e
causa primeira de todas as coisas.
Obrigada meu Deus pelo dom da vida,
Pelas pessoas que colocou em meu caminho,
Pelas oportunidades que me proporcionou,
E também pelas dificuldades e possibilidade de crescimento e
amadurecimento que as mesmas me trouxeram.
Sem Ele, nada seria possível...
Às minhas avós Emília (in memorian) e Arlinda, meus avôs,
Antônio (in memorian) e José. Vocês são a origem de tudo e só tenho
que agradecer por deixarem em minha memória as melhores
lembranças de infância que alguém pode ter.
Aos meus tios Gilberto e Valéria e meus primos Ramon e Raísa, pelo
apoio imensurável para a realização de mais essa conquista. Vocês
são muito especiais e moram para sempre no meu coração.
Aos meus tios, tias e primos que, apesar da distância física,
estaremos para sempre unidos em pensamento.
À Professora Doutora Lêda Bezerra Quinderé Cardoso, por ter me
guiado durante os primeiros passos de minha vida acadêmica na
Odontopediatria e ser para sempre minha referência profissional.
À Ivoneide, por esses 20 anos de dedicação extrema e cuidados com
nossa família. Tenha certeza de que seremos eternamente gratos a
você, do fundo de nossos corações!
À Edinha por ser minha amiga, prima postiça, companheira de
aventuras e confidente.
Ao Max Douglas por toda a bondade, honestidade, companheirismo
e prestatividade que emanam de sua pessoa.
A todos os pais e/ou responsáveis dos pacientes da AMA, pela
confiança e cumplicidade com que permitiram a participação de seus
filhos.
Aos diretores, coordenadores, professores e funcionários da AMA pela
forma que me acolheram e viabilizaram a realização deste trabalho.
À Faculdade de Odontologia de Araçatuba, na pessoa dos professores
Dr. Pedro Felício Estrada Bernabé, digníssimo Diretor e Dra. Ana
Maria Pires Soubhia, digníssima Vice-Diretora.
Ao Curso de Pós-Graduação em Odontopediatria da Faculdade de
Odontologia de Araçatuba –UNESP, na pessoa de seu coordenador
Prof. Dr. Robson Frederico Cunha.
Ao Professor Elerson Gaetti Jardim Júnior pela indispensável co-
orientação e execução da parte de microbiologia deste trabalho.
Aos docentes da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de
Odontologia de Araçatuba, UNESP, Prof. Dr. Célio Percinoto, Prof.
Dr. Alberto Carlos Botazzo Delbem, Profª Dra. Rosângela dos Santos
Nery, Prof Dr. Robson Frederico Cunha e Profª Dra. Cleide Cristina R.
Martinhon pelo carinho e atenção em todos os momentos.
Ao Professor Robson pelo apoio constante e exemplo como MESTRE e
pessoa que representa para mim. O senhor é um “professor fascinante”!
À Professora Rosângela (Danda) e ao Professor Mauro pela amizade e
pelo carinho com que sempre me trataram durante todos esses anos de
convivência.
Aos funcionários da Disciplina de Odontopediatria em especial à Maria
dos Santos Ferreira Fernandes pelo constante apoio e amizade.
Ao Diogo, Valéria e Marina da Seção de Pós-Graduação da Faculdade
de Odontologia de Araçatuba- UNESP, pelo profissionalismo, carinho e
paciência no atendimento primoroso .
Aos funcionários da Biblioteca da Faculdade de Odontologia de
Araçatuba da UNESP, Ana Claudia M. G. Manzatti, Izamar da Silva
Freitas e Claudio Hideo Matsumoto pela aula de normas para
apresentação de dissertações e elaboração da ficha catalográfica.
À Profª. Dra. Maria Lucia Marçal Mazza Sundefeld pela atenção e
disponibilidade de atendimento no aspecto estatístico deste trabalho.
À Profª. Dra. Suzely Adas Saliba Moimaz pela prestatividade em sanar
dúvidas.
A todos os professores e funcionários da Faculdade de Odontologia de
Araçatuba – UNESP, que possibilitam a magnitude desta instituição.
Aos colegas de turma de Mestrado, Alessandra, Daniela, Isabelle,
Leciana, Lílian, Marcelo e Simone, pelo tempo de convivência com
muito respeito e companheirismo. Que Deus ilumine todos os dias de
suas vidas.
Aos colegas da Pós-Graduação em Odontopediatria da Faculdade de
Odontologia de Araçatuba – UNESP pela união com que trabalhamos
em busca do objetivo comum e pelos momentos de lazer que tivemos a
oportunidade de compartilhar.
Aos amigos: Ângela, Karina (amiga e professora), Thalles, Samaíra,
Rayner, Elcyo, Arthur, Kenio (grande mestre), Marlos (e família),
Bárbara (e família), Luciana (e família), Danielle Vanessa, Aline, Igor,
Demário, Halisson, Norberto, Alexandre, Ediane meus sinceros
agradecimentos por terem se transformado em grandes amigos durante o
tempo que convivemos agradavelmente em solos Potiguares.
Aos amigos Araçatubenses: Eloíza, Dênis, Daniela Boarati, Daniel
Garcia e Luquinhas, Carol Lodi e Professor João, Karina Bianco e
Pedro Ivo, Adriana Correia e família, Rebeca pelos momentos de
confraternização, e carinho que sempre tiveram comigo. Muito
obrigada.
A todos que de alguma forma colaboraram para a realização deste
trabalho.
À Profª. Drª. Salete Moura Bonifácio da Silva do Departamento de
Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de
Odontologia de Bauru-Usp por aceitar o convite para fazer parte da
banca examinadora da presente dissertação e pela valiosa contribuição
para o engrandecimento do estudo.
À Coordenadoria de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
(CAPES), pelo apoio financeiro para a realização do Curso de
Mestrado.
R
RR
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esumo
R
RR
R
esumo
PEREIRA, T. S. Estudo das Condições de Saúde Bucal de Pacientes Autistas
e Fatores Sócioeconômico-culturais, Comportamentais e
Microbiológicos. 2009. 146 p. Dissertação (Mestrado em Odontopediatria) –
Faculdade de Odontologia, Campus de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista,
2009.
RESUMO A assistência integral ao paciente autista visa proporcionar melhor
qualidade de vida, dela fazendo parte o acompanhamento e tratamento odontológico.
Assim, diante da escassez de informações sobre o perfil de saúde bucal destes
pacientes e da dificuldade em atendê-los, o presente estudo avaliou as condições de
saúde bucal de pacientes autistas bem como as características da microbiota, fatores
sócio-econômicos, culturais e comportamentais. As características sócio-econômicas,
culturais e comportamentais foram avaliadas através de um questionário
especialmente preparado para este fim. A seguir, realizou-se a coleta dos espécimes
clínicos do biofilme bucal para a caracterização da microbiota presente através de
cultura e amplificação do DNA microbiano por PCR. As condições de saúde bucal
foram analisadas através de exame clínico bucal, por meio da avaliação clínica da
saúde gengival e dentária. Com relação à microbiota bucal, foi possível detectar, por
meio de cultura, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis,
Prevotella intermédia, Pseudomonas e Fusobacterium nucleatum. Já para a Reação
em Cadeia da Polimerase (PCR), houve a detecção de Campylobacter rectus,
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens, Porphyromonas
gingivalis, Prevotella intermédia, Enterobacter, Treponema dentícola e
Fusobacterium nucleatum, porém estes microorganismos não foram capazes de
promover doenças periodontais pois os resultados obtidos evidenciaram que a
maioria dos pacientes apresentava boa saúde bucal e possuía o hábito de realizar
higiene bucal (Índice de Higiene Oral Simplificado ótimo), apesar de serem
dependentes e oferecerem resistência para esta atividade. Podemos concluir que o
autismo ocorre em maior número no gênero masculino; são dependentes e
resistentes às atividades de higienização dental, mas no geral apresentam boa saúde
bucal, apesar da microbiota encontrada geralmente estar associada às doenças
periodontais.
Palavras-chave: autismo, microbiologia bucal, promoção de saúde bucal, pacientes
especiais, cárie dentária, periodontia, patologia bucal.
A
AA
A
bstract
A
AA
A
bstract
PEREIRA, T. S. Study of oral health conditions and socio-cultural,
behavioral and microbiological oral factors of autistic patients. 2009. 146
p. Dissertation (Master in Pediatric Dentistry) – Dental School of Araçatuba, UNESP
– São Paulo State University, Araçatuba, 2009.
ABSTRACT: The full assistance to the autistic patient aims to provide better life
quality and, consequently, to afford follow-up and dental treatment. Thus, due to the
lack of information on the oral health profile of these patients and due to the
difficulty to assist them, this study evaluated the oral health conditions of autistic
patients as well as the characteristics of their oral microbiology and socio-economic,
cultural and behavioral factors. The socio-economic, cultural and behavior factors
were assessed through a questionnaire specially prepared for this purpose. Then,
clinical specimens of oral biofilm were collected in order to accomplish the microflora
characterization, through culture and microbial DNA amplification by Polymerase
Chain Reaction (PCR) test. Oral health conditions were evaluated through clinical
oral examination, by means of dental and gingival health clinical evaluations.
Regarding the oral microbiology, it was possible to detect, by culture test:
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella
intermedia, Fusobacterium nucleatum and Pseudomonas. Now concerning the PCR
test, the following bacteria were detected: Campylobacter rectus, Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens, Porphyromonas gingivalis,
Prevotella intermedia, Enterobacter, Fusobacterium nucleatum and Treponema
denticola, but these microorganisms were not able to promote periodontal diseases in
autistic patients, because the results showed that most of them had good oral health
and oral hygiene practices (great IHOS), although they are dependent and offer
resistance to this activity. We concluded that autism occurs in greater numbers in
males; they are dependent and resistant to dental hygiene activities, but, in general,
they have good oral health, although they presented oral microorganisms associated
to periodontal diseases.
Keywords: autism, oral microbiology, oral health promotion, patients with special
needs, dental caries, periodontics, oral pathology.
L
LL
L
istas
L
LL
L
ista de
T
TT
T
abelas
TABELA 1 - Distribuição dos pacientes de acordo com a faixa etária 52
TABELA 2 - Distribuição dos pacientes de acordo com o número de
irmãos
53
TABELA 3 - Distribuição dos pacientes de acordo com a ordem de
nascimento
53
TABELA 4 - Distribuição dos pacientes de acordo com o planejamento da
gravidez e a realização do acompanhamento pré-natal
54
TABELA 5 - Distribuição dos pacientes de acordo com o tipo de união
entre os pais
54
TABELA 6 - Distribuição dos pacientes de acordo com nível de
escolaridade dos pais
55
TABELA 7 - Distribuição dos pacientes de acordo com o tipo de
ocupação dos pais
56
TABELA 8 - Distribuição dos pacientes de acordo com a renda familiar
em salários mínimos
56
TABELA 9 - Distribuição dos pacientes de acordo com o número de
moradores na casa da família
57
TABELA 10 - Distribuição dos pacientes de acordo com a presença de
problemas sistêmicos de saúde e realização de
acompanhamento médico periódico
57
TABELA 11 - Distribuição dos pacientes de acordo com a presença de
infecções regulares de ouvido, garganta e problemas no
estômago
58
TABELA 12 - Distribuição dos pacientes de acordo com a faixa etária que
o diagnóstico para o Autismo foi fechado
59
TABELA 13 - Distribuição dos pacientes de acordo com o número de
escovações diárias
59
TABELA 14 - Distribuição dos pacientes de acordo com o responsável pela
realização da escovação dos dentes
60
TABELA 15 - Distribuição dos pacientes de acordo com o comportamento
durante a escovação dos dentes
61
TABELA 16 - Distribuição dos pacientes de acordo com o período de
amamentação
62
TABELA 17 - Distribuição dos pacientes de acordo com o índice de
consumo diário de alimentos com sacarose retentivos e não-
retentivos
63
TABELA 18 - Distribuição dos pacientes de acordo com o CPOD 65
TABELA 19 - Distribuição dos pacientes de acordo com o ceo 66
TABELA 20 - Distribuição quantitativa e qualitativa dos microorganismos
obtidos por meio de cultura
68
TABELA 21 - Distribuição quantitativa e qualitativa dos microorganismos
obtidos por meio da Reação em Cadeia da Polimerase (PCR)
69
L
LL
L
ista de
G
GG
G
ráficos
GRÁFICO 1 Distribuição dos pacientes de acordo com o Índice de
Higiene Oral Simplificado
66
GRÁFICO 2 Distribuição dos pacientes de acordo com o Índice de
Sangramento Gengival
67
L
LL
L
ista de
A
AA
A
breviaturas
SP = São Paulo 32
AMA = Associação de Amigos do Autista 32
TIDs = Transtornos Invasivos do Desenvolvimento 37
DSM IV = Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais,
4ª edição
37
CID 10 = Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde, 10ª edição
37
QI = Quociente de inteligência 37
UNESP = Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” 45
FOA = Faculdade de Odontologia de Araçatuba 45
ceod = Dentes cariados, extraídos e obturados 48
CPOD = Dentes cariados, perdidos e obturados 48
DNA = Ácido Desoxirribonucléico 50
PCR = Reação em Cadeia da Polimerase 50
L
LL
L
ista de
A
AA
A
nexos
ANEXO A - Critérios de diagnóstico do Autismo da Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde, décima revisão.
89
ANEXO B - Critérios de diagnóstico do Autismo do Manual de
Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais, quarta
edição.
90
ANEXO C - Aprovação pela Comissão de Ética em Pesquisa da
Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP. Processo
FOA 2007-01648.
93
ANEXO D - Termo de Consentimento Esclarecido 94
ANEXO E - Questionário aplicado aos pais 99
ANEXO F - Ficha de avaliação e codificação das condições dentárias,
gengivais e índice de higiene oral simplificado
107
ANEXO G - Escores utilizados para a determinação do Índice de Higiene
Oral Simplificado
109
ANEXO H - Tabela Ocupacional de acordo com as profissões 110
ANEXO I - Cálculo do índice de consumo diário de alimentos com
sacarose retentivos e não-retentivos.
113
ANEXO J - Artigo a ser encaminhado para publicação 114
S
SS
S
umário
1 INTRODUÇÃO 31
2 REVISÃO DE LITERATURA 34
3 PROPOSIÇÃO 43
4 MATERIAL E MÉTODO 45
4.1 Determinação e abordagem da população a ser estudada 45
4.2 Avaliação de fatores sócioeconômico-culturais, comportamentais, de
higiene e dieta
46
4.3 Avaliação das condições de saúde bucal (cárie, saúde gengival e
índice de higiene oral)
47
4.3.1 Índice de higiene oral simplificado 47
4.3.2 Exame clínico das condições gengivais 47
4.3.3 Exame clínico das condições dentárias 48
4.4 Coleta de biofilme 48
4.5 Processamento laboratorial dos espécimes microbiológicos
coletados
49
4.5.1 Detecção dos principais microrganismos por cultura 49
4.5.2 Extração do DNA bacteriano e determinação de sua concentração 49
4.5.3 Detecção de microrganismos periodontais pela Reação em Cadeia de
Polimerase
50
5 RESULTADOS 52
5.1 Análise do questionário 52
5.2 Exame clínico bucal 64
5.2.1 CPOD 64
5.2.2 ceo 65
5.2.3 Índice de higiene oral simplificado 66
5.2.4 Índice de sangramento gengival 67
5.3 Aspectos microbiológicos 67
5.3.1 Cultura 67
5.3.2 PCR 68
6 DISCUSSÃO 71
7 CONCLUSÃO 78
8 REFERÊNCIAS 80
9 ANEXOS 89
I
II
I
ntrodução
I
II
I
ntrodução
31
3131
31
1 I
II
Introdução
De acordo com a Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde, décima revisão
1
(Anexo A), o autismo é definido
como um transtorno global do desenvolvimento caracterizado por um
desenvolvimento anormal ou alterado, manifestado antes dos três anos de idade,
apresentando uma perturbação característica do funcionamento em cada um dos três
domínios seguintes: interações sociais, comunicação, comportamento focalizado e
repetitivo. Além disso, o transtorno se acompanha comumente de numerosas outras
manifestações inespecíficas como, por exemplo, fobias, perturbações de sono ou da
alimentação bem como crises de birra ou agressividade, a qual pode ser caracterizada
como auto-agressividade
1
.
Sua ocorrência atinge cinco casos em cada 10.000 nascimentos, numa
proporção de 4 a 5 meninos para 1 menina. Observa-se assim uma predominância do
gênero masculino, embora, quando são analisadas as etiologias prováveis, não é
encontrado grande número de doenças vinculadas especificamente ao cromossomo X
2
. Em geral, o aspecto físico do paciente é normal, apesar de estudos mostrarem
maior incidência de sinais dimórficos secundários, como a macrocefalia e o
hipertelorismo
3,4
.
Alguns sintomas precoces, como ecolalia, isolamento social e
movimentos estereotipados tendem a desaparecer com a idade, enquanto a
dificuldade no relacionamento social e anormalidades na linguagem costumam
permanecer
5
. Outra característica que se destaca entre pacientes autistas é a
epilepsia, sendo que as crises se iniciam na primeira infância, havendo um segundo
pico de ocorrência na adolescência
6
.
A falta de compreensão sobre a fisiopatologia do autismo dificulta seu
tratamento, o qual se mostra complexo, centrando-se em uma abordagem
medicamentosa destinada a redução de sintomas-alvo, representados principalmente
I
II
I
ntrodução
32
3232
32
por agitação, agressividade e irritabilidade, que limitam o encaminhamento dos
pacientes a programas de estimulação e educacionais. Sob o ponto de vista
psicofarmacoterápico, são utilizados os neurolépticos, além de extensa gama de
medicamentos psicoativos, que provocam a redução no volume do fluxo salivar, o
qual se mostra fundamental na manutenção da homeostasia do meio bucal
7
, e afetam
a coordenação motora dificultando a higienização da cavidade bucal
8
, o que pode,
diretamente, interferir na condição de saúde bucal desses pacientes.
Os problemas bucais mais comuns em autistas são as periodontopatias,
candidoses, bruxismo, anomalias dentárias, abscessos e cáries
9
, hiperplasia e
estomatites, além de necessidades ortodônticas
10
. Contudo, pouco se conhece sobre a
influência que os aspectos sociais, econômicos, culturais, comportamentais e
microbiológicos podem exercer nas condições de saúde bucal desses pacientes. Nesse
sentido, a avaliação desses fatores pode fornecer subsídios para o entendimento da
saúde bucal desses indivíduos e possibilitar a elaboração de protocolos de assistência
odontológica mais direcionada e adequada.
Na cidade de Araçatuba-SP os autistas são assistidos, sob o ponto de
vista psicopedagógico, na Associação de Amigos do Autista (AMA) uma instituição
iniciada em dezembro de 1998 quando um grupo de pais de crianças e adolescentes
com diagnóstico de autismo se reuniu para lutar pelo direito de seus filhos poderem
receber educação adequada, uma vez que, o déficit de comunicação próprio a essas
crianças exige um trabalho psicopedagógico especial.
Diante da escassa literatura sobre a saúde bucal do paciente autista, o
presente trabalho foi realizado a fim de se obter conhecimentos sobre fatores que
pudessem interferir na saúde bucal desses pacientes e fornecer subsídios para que a
assistência odontológica a esse grupo seja realizada de forma a atender suas
necessidades bem como possibilitar uma abordagem educativo-preventiva na
promoção de saúde e prevenção de doenças.
R
RR
R
evisão
d
dd
d
a
L
LL
L
iteratura
R
RR
R
evisão da
L
LL
L
iteratura
34
3434
34
2 R
RR
Revisão d
dd
da L
LL
Literatura
Foi realizado um levantamento bibliográfico enfocando diversos
aspectos de pacientes autistas.
O termo "autismo" é derivado da palavra grega autos, que significa o
próprio indivíduo.
Bleuler em 1991 foi o primeiro a utilizar a expressão autismo para
designar a perda do contato com a realidade, o que acarretava uma grande
dificuldade ou impossibilidade de comunicação
11
.
As primeiras descrições clínicas detalhadas foram realizadas por
Leo Kanner, pediatra norte-americano que, fascinado com suas descobertas,
voltou-se para o estudo da Psiquiatria. Em 1943, Kanner
12
publicou um artigo
intitulado "Distúrbios autísticos do contato afetivo", a partir da observação de
onze casos
de crianças que ele acompanhava e que possuíam algumas
características em comum: respostas incomuns ao ambiente, que incluíam
movimentos estereotipados, incapacidade de se relacionarem com outras
pessoas, resistência à mudança ou insistência na monotonia, bem como
aspectos não-usuais das habilidades de comunicação da criança, tais como a
inversão dos pronomes e a tendência ao eco na linguagem (ecolalia), com
severos distúrbios de linguagem (sendo esta pouco comunicativa), os quais
foram inicialmente considerados como representativos de uma forma incomum
e precoce de esquizofrenia.
Observou ainda que algumas crianças desenvolviam
esses sintomas já a partir do nascimento, enquanto outras apresentavam um
período normal de socialização e linguagem, seguidos de involução nessas
áreas
12
.
Só em 1978, foi proposta uma definição do autismo baseada em
quatro critérios, não só como função de retardo mental: 1) atraso e desvio
R
RR
R
evisão da
L
LL
L
iteratura
35
3535
35
sociais; 2) problemas de comunicação; 3) comportamentos incomuns, tais como
movimentos estereotipados e maneirismos; e 4) início antes dos 30 meses de
idade
13
.
Uma acepção mais formal seria a de uma “síndrome
comportamental, presente desde as fases iniciais da vida e caracterizada por
deficiência de interação social, linguagem, comunicação e atividades”
14
.
Inicialmente, as primeiras teorias sobre as causas do autismo
afirmavam que resultava de déficits específicos no cuidado e na interação dos
pais com a criança, o que deu origem às chamadas "disfunções do ego" e o
tratamento recomendado era a psicoterapia do indivíduo, dos pais e/ou de
ambos
15
.
Posteriormente, passou a ser relacionado a um déficit cognitivo,
considerando-o não uma psicose e sim um distúrbio do desenvolvimento
16
. A
teoria da meta representação é uma teoria cognitiva que considera primordial a
incapacidade do autista em compreender os estados mentais do outro. Assim
sendo, os déficits de relacionamento social e de linguagem seriam decorrentes
dessa teoria e o autismo causado por um déficit cognitivo central
17
. A idéia do
déficit cognitivo frisa que o autismo, enfocado sob uma ótica
desenvolvimentista, está relacionado à deficiência mental, uma vez que cerca de
70 a 86% dos autistas são deficientes mentais
18
.
Não há nenhum sistema ou estrutura cerebral óbvia e isolada que
seja anormal no autismo. Entretanto, estudos neuro-anatômicos de necropsia
de cérebro de pacientes autistas têm mostrado alterações estruturais como
perda de células de Purkinje no hipocampo, amídala e cerebelo. Também se têm
descrito anomalias corticais como malformações nos giros, o que sugere erros
na migração neuronial, e anomalias na arquitetura celular no hipocampo,
amídala, corpos mamilares e septo. Tais alterações levam a um déficit no
processamento da informação complexa
19
.
Estudos têm demonstrado que o cerebelo pode ter um papel
modulatório sobre um amplo conjunto de funções neurocomportamentais que
incluem: aprendizagem, comunicação, atenção e socialização, além do
comportamento motor
20
.
R
RR
R
evisão da
L
LL
L
iteratura
36
3636
36
Enquanto grupo, autistas apresentam altos níveis periféricos de
serotonina em aproximadamente um terço dos casos. É também observada
maior freqüência de alterações eletroencefalográficas com associação de
quadros convulsivos
21
.
A etiologia ainda permanece desconhecida
considerando-se que,
mesmo com acurada pesquisa diagnóstica, a inespecificidade dos dados obtidos
é marcante, embora a associação com fatores biológicos seja indiscutível.
Existem descrições tanto de fatores ambientais, imunológicos, pré-natais,
infecções virais, exposição a substâncias químicas e/ou complicações
obstétricas, quanto de fatores genéticos ou associação a anomalias
cromossômicas ou doenças gênicas. Deve-se observar a importância de se
pensar na multifatoriedade determinada pela associação de fatores genéticos
(poligênicos) a fatores não genéticos.
Alguns pacientes nos Estados Unidos e Europa foram re-
diagnosticados como portadores de "Autismo Induzido por Mercúrio". Muitas
crianças nascem com uma pré-disposição genética para reter no organismo
metais pesados (cobre, chumbo, alumínio, mercúrio, etc) ao invés de excretá-
los. A causa do autismo por mercúrio seria a forma de "Thimerosal", um
conservante contido nas vacinas infantis. Dessa forma, após o término do ciclo
de vacinação infantil, essas crianças têm grande quantidade de mercúrio
acumulada no organismo. Esse mercúrio permanece na circulação sangüínea
por volta de 6 meses após a exposição, depois vindo a se concentrar no cérebro,
ali permanecendo "oculto" e causando grave degeneração dos neurônios. Alguns
médicos, após a constatação de grande quantidade de mercúrio, têm optado
pela terapia da quelação que consiste na administração de agentes (como o
ALA- alpha lipoic acid) que se agregam a minerais e os elimina do organismo
pelas fezes ou urina
22
.
A idade média para a detecção do quadro é ao redor dos 3 anos,
embora há autores que sugiram que o diagnóstico já possa ser bem estabelecido
por volta dos 18 meses de idade.
Em 1980, o autismo foi colocado em uma nova classe de
transtornos: os transtornos invasivos do desenvolvimento (TIDs). O termo TID
R
RR
R
evisão da
L
LL
L
iteratura
37
3737
37
foi escolhido para refletir o fato de que múltiplas áreas de funcionamento são
afetadas no autismo e nas condições a ele relacionadas. O termo TID foi adotado
na décima revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) e na quarta edição do Manual de
Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (DSM-IV) (Anexo B ). Tanto
o CID-10 como o DSM-IV baseiam seus critérios em problemas apresentados
em três domínios (tríade de prejuízos), tais quais observados por Kanner
12
, que
são:
a) Prejuízo qualitativo na interação social;
b) Prejuízo qualitativo na comunicação verbal e não-verbal, e no
brinquedo imaginativo;
c) Comportamento e interesses restritivos e repetitivos.
Estudos epidemiológicos demonstram variação de
aproximadamente 2-3 até 16 em cada 10.000 crianças
23
. No Brasil, apesar de
não haver dados estatísticos, calcula-se que existam, aproximadamente, 600 mil
pessoas afetadas pela síndrome do autismo
24
.
A prevalência é quatro a cinco vezes maior em meninos do que em
meninas
25
. Uma possibilidade é de que os homens possuam um limiar mais
baixo para disfunção cerebral do que as mulheres, ou, um prejuízo cerebral mais
grave poderia ser necessário para causar autismo em uma menina. De acordo
com essa hipótese, uma menina teria maior probabilidade de apresentar
prejuízo cognitivo grave
25
. Meninas com autismo apresentam Quociente de
Inteligência (QI) mais baixo do que os meninos, fato demonstrado em estudos
como o de Lord e sua equipe
26
. Várias outras hipóteses foram propostas para
explicar a maior prevalência no gênero masculino, incluindo a possibilidade de
que o autismo seja uma condição genética ligada ao cromossomo X (dessa
forma, tornando os homens mais vulneráveis). No entanto, não é possível
chegar a quaisquer conclusões devido à limitação de dados disponíveis.
Entre as manifestações dos transtornos invasivos do
desenvolvimento, as que são de observação mais fácil e objetiva pelo pediatra
são aquelas relacionadas ao desenvolvimento da linguagem
27
. Assim, numa
diretriz elaborada por diversas sociedades norte-americanas, recomenda-se que
R
RR
R
evisão da
L
LL
L
iteratura
38
3838
38
as seguintes crianças sejam avaliadas com maior profundidade para os
transtornos invasivos do desenvolvimento:
1) aquelas que não balbuciam nem demonstram nenhum tipo de
linguagem gestual, como apontar, aos 12 meses de idade;
2) aquelas que não falam sequer palavras soltas aos 16 meses;
3) aquelas que não constroem pequenas frases de duas palavras aos
24 meses;
4) aquelas que apresentam qualquer perda na linguagem ou em
capacidades sociais em qualquer idade.
As manifestações precoces do autismo são anormalidades
especialmente no que se tem chamado de “joint attention”, definida como
comportamentos que se desenvolvem antes da linguagem, envolvendo a
coordenação da atenção entre 1) lactente, 2) outra pessoa, 3) objeto ou evento.
Esses comportamentos anormais são traduzidos por falta de interesse em
relação a pessoas e objetos. São crianças que não respondem quando seu nome é
chamado, que não buscam compartilhar interesses
28
. Algumas expressões
precoces podem ser observadas pelos pais em idades inferiores aos 2 anos, tais
como: desinteresse em compartilhar experiências de que goste, pobre contato
visual, intolerância a contato físico, posturas e medos inusuais, problemas
alimentares, necessidade de rotinas e rituais, movimentos e comportamentos
estereotipados, pouca atenção a adultos, crises de birra, regressão ou atraso na
linguagem, comportamentos obsessivos, falta de brincadeiras imitativas,
dificuldades na espontaneidade, imitação e jogos sociais, bem como uma
inabilidade em desenvolver amizade com companheiros da mesma idade,
interesses restritos e estereotipados e deficiência também na linguagem não-
verbal, como apontar. A fixação e seguimento oculares dirigidos a rostos
humanos estão comprometidos, e esta é uma manifestação precoce
29
,
19,25,30,31,32,33
. Com relação à comunicação, há atraso na aquisição da fala, uso
estereotipado e repetitivo da linguagem, inabilidade em iniciar e manter uma
conversação, inversão pronominal (falar sobre si na terceira pessoa) e
ecolalia
25,30,32
.
R
RR
R
evisão da
L
LL
L
iteratura
39
3939
39
Na infância, principalmente, há presença de movimentos repetitivos
que desaparecem durante o sono. Podem ser tão graves a ponto de causar
automutilação e predominam entre os autistas com deficiência mental. Os
movimentos mais comuns são o bater de mãos tipo “flapping”, em geral quando
excitados, além de rodopiar, correr em círculos, balançar ou bater a cabeça,
torcer os dedos, simulando movimentos vermiformes e ainda enrolar cachos de
cabelos, podendo causar alopecia
14
.
É freqüente a resistência veemente a mudanças de rotina ou de
ambiente, com grande tolerância à monotonia, com a manutenção, durante
horas seguidas, de uma única atividade. Quando se envolvem em alguma
atividade, tornam-se refratários à comunicação verbal ou visual, não
reconhecendo a presença de outra pessoa no ambiente
34
.
Estudos clínicos mostram que cerca de 40-47 por cento das crianças
autistas sofrem de epilepsia clínica
35,36
. A epilepsia pode começar em qualquer
idade, mas existem dois picos de máxima freqüência: um na primeira infância,
durante os três primeiros anos de vida e outro durante a puberdade
37,38
. Com
relação ao gênero, as meninas apresentam um percentual de epilepsia superior
aos meninos com autismo
39,40
.
Alguns autores relataram como aspectos bucodentais mais comuns
destes pacientes: problemas gengivais, cárie, candidíase, bruxismo, anomalias
dentárias, abscessos, péssimos graus de higiene oral e necessidades
ortodônticas
9,10,41
. Há, ainda, quem afirme que, apesar da higiene bucal
deficiente e incompetência da musculatura bucal desses pacientes, as
características bucodentais, índice de cárie e problemas periodontais não
diferem de pacientes com desenvolvimento normal
42
. A assistência odontológica
a esses pacientes em nível ambulatorial depende do grau de comunicação e
conduta do profissional
43
. Há outros autores, porém, que relatam que o
tratamento pode ser realizado se o paciente estiver adequadamente sedado
44
.
As características clínicas desses pacientes afetam as condições
físicas e mentais do indivíduo, aumentando a demanda por cuidados e,
conseqüentemente, o nível de dependência de pais e/ou cuidadores. As famílias
se vêem frente ao desafio de se ajustar às limitações desta condição, além da
R
RR
R
evisão da
L
LL
L
iteratura
40
4040
40
necessidade de adaptar-se à intensa dedicação e prestação de cuidados das
necessidades específicas do paciente
45,46,47,48,49,50,51,52
. Essa situação pode
constituir um estressor em potencial para familiares. Vários estudos revelaram a
existência de estresse agudo em famílias que possuem um membro com
diagnóstico de autismo
53,54,55,56
. O estudo de Bristol e Schopler
50
complementa
estes dados, demonstrando que os familiares de crianças com autismo
apresentam padrões de estresse mais elevados do que famílias que possuem um
filho com desenvolvimento típico ou com síndrome de Down, sugerindo que o
estresse parece ser influenciado por características específicas do autismo e não
apenas por um atraso do desenvolvimento.
O tratamento desses pacientes é bastante complexo e centra-se
numa abordagem medicamentosa destinada à redução de sintomas-alvo tais
como agitação, agressividade e irritabilidade, que dificultam o encaminhamento
para programas de estimulação e educacionais. O uso de neurolépticos é
vinculado, eminentemente, a problemas comportamentais. Essa visão
terapêutica se extenderá por longos períodos por se tratarem de pacientes
crônicos e a constante monitoração deve ser realizada. Sob o ponto de vista
psicofarmacoterápico, são utilizados os neurolépticos, a combinação vitamina
B6-magnésio, fenfluramina, carbamazepina, ácido valpróico e lítio, visando-se
sempre a remissão dos sintomas-alvo
57
.
Entretanto, a psicofarmacoterapia, embora ajude a permitir a
abordagem de outros profissionais, não deve ser a opção exclusiva de
tratamento, que deve ser multidisciplinar e individualizada, contando com:
Neurologista;
Psiquiatra;
Pedagogia e psicologia especializadas;
Treinamento comportamental;
Estimulação sensorial, motora e de fala com fonoaudiologia e
fisioterapia;
Musicoterapia;
Terapia ocupacional;
Apoio familiar através de associação de pais.
R
RR
R
evisão da
L
LL
L
iteratura
41
4141
41
Há, ainda profissionais da área de saúde que optem em prescrever
uma dieta isenta de glúten e caseína para os pacientes portadores de distúrbios
neuropsiquiátricos e/ou distúrbios do desenvolvimento pela incapacidade dos
mesmos de fragmentar efetivamente a caseína e o glúten. Existe uma crescente
quantidade de provas que indicam que a ingestão de proteínas de glúten
encontradas no trigo, na cevada e aveia, entre outros grãos, e de caseína, ou
proteína do leite, afeta a função do cérebro normal. Um distúrbio do sistema
digestivo prejudica a capacidade de fragmentar o glúten e a caseína e as
pequenas cadeias protéicas resultantes apresentam estrutura e função similares
aos opiácios (como morfina, ópio, etc.). Como estas cadeias protéicas viajam
pela corrente sangüínea, elas podem alterar a função cerebral e causar sintomas
imunológicos e intestinais
22
.
O prognóstico é reservado, pois depende da abordagem precoce e
não tem cura. Serviços educacionais e comunitários melhores e mais
disponíveis poderão mudar o prognóstico de autistas em longo prazo
58, 59
.
Dentre muitos fatores, a gravidade da disfunção cerebral é o que merece
atenção especial no que diz respeito ao prognóstico. É pior para os autistas que
apresentam mutismo e falta de socialização, assim como para aqueles com
deficiência mental e/ou epilepsia. A maior parte dos com QI inferior a 50
permanece incapacitada e dependente em suas atividades diárias. Apenas 1% a
2% se tornam aptos a desenvolver atividades ocupacionais, tornando-se adultos
independentes
60,61,62,23
.
A sobrevida média dos autistas é desconhecida; todavia, há relatos
de um aumento relativo da taxa de mortalidade, possivelmente devido a
distúrbios neurológicos associados
63
.
P
PP
P
roposição
P
PP
P
roposição
43
4343
43
3 P
PP
Proposição
Este estudo propôs-se a:
1) Avaliar as condições clínicas de saúde bucal de pacientes
portadores de Autismo;
2) Avaliar quantitativa e qualitativamente, por meio de cultura e
PCR, a microbiota do biofilme da cavidade bucal desse grupo de pacientes;
3) Estabelecer as características da microbiota, fatores
socioeconômico-culturais, comportamentais, de higiene e dieta dos pacientes
estudados;
4) Permitir a elaboração e/ou modificação de protocolos mais
adequados de atendimento e acompanhamento odontológicos para esses
pacientes estudados mediante os conhecimentos adquiridos.
M
MM
M
aterial e
M
MM
M
étodo
M
MM
M
aterial e
M
MM
M
étodo
45
4545
45
4 M
MM
Material e M
MM
Método
Previamente à realização deste estudo, o projeto foi submetido ao Comitê
de Ética em Pesquisa (Resolução n
o
01 de 13/06/1889 do Conselho Nacional de
Saúde) da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP para apreciação, tendo
sido aprovado - Processo FOA 2007-01648 (Anexo C).
4.1
4.14.1
4.1
Determinação E Abordagem
Determinação E Abordagem Determinação E Abordagem
Determinação E Abordagem da
dada
da População A
População A População A
População A
Ser
SerSer
Ser
Estudada.
Estudada.Estudada.
Estudada.
Após elaboração do projeto de pesquisa, foi determinado que a população
a ser estudada seria a de autistas, regularmente matriculados e assistidos sob o ponto
de vista psicopedagógico na Associação de Amigos do Autista (AMA), da cidade de
Araçatuba-SP e cujo diagnóstico multidisciplinar para o Autismo já estivesse
determinado. Dessa forma, a amostra deste estudo constituiu-se de apenas vinte e
dois pacientes que obedeceram a esse pré-requisito, apesar desta Instituição assistir
um total de vinte cinco autistas.
Inicialmente foi realizada uma reunião com diretores, coordenadores,
professores e funcionários da AMA e, posteriormente outra reunião com os pais e/ou
responsáveis a fim de explicar os objetivos e a metodologia da pesquisa a ser
desenvolvida na referida instituição.
Após as reuniões e a concordância dos pais e/ou responsáveis para que os
pacientes fizessem parte da pesquisa, foi solicitado aos mesmos, individualmente, a
leitura e assinatura do Termo de Consentimento Esclarecido (Anexo D). É importante
salientar que os pais e/ou responsáveis que não concordassem com a realização da
pesquisa teriam sua vontade respeitada integralmente.
M
MM
M
aterial e
M
MM
M
étodo
46
4646
46
4.2
4.24.2
4.2 Avaliação de Fatores Socioeconômico
Avaliação de Fatores SocioeconômicoAvaliação de Fatores Socioeconômico
Avaliação de Fatores Socioeconômico-
--
-culturais,
culturais, culturais,
culturais,
Comportamentais, de Higiene e Dieta.
Comportamentais, de Higiene e Dieta.Comportamentais, de Higiene e Dieta.
Comportamentais, de Higiene e Dieta.
Posteriormente à assinatura do Termo de Consentimento Esclarecido, foi
realizada uma entrevista individualizada com os pais e/ou responsáveis conduzida
por meio da aplicação de um questionário (Anexo E) para avaliar os fatores
socioeconômico-culturais, comportamentais, de higiene e dieta de cada paciente.
O questionário estava dividido em seis blocos de perguntas, a saber:
Dados de identificação do paciente (gênero e idade).
Fatores socioeconômico-culturais (dados do paciente, dos pais e renda
familiar).
Fatores relacionados à saúde geral do paciente (doença sistêmica,
acompanhamento médico periódico, presença de alergias, uso regular de
medicamentos e ocorrência de infecções de ouvido, amídalas e faringe bem como a
presença de problemas gástricos regulares).
Hábitos de higiene bucal (número de escovações diárias, quem realiza
a escovação, até que idade foi ajudada a escovar os dentes, comportamento durante a
escovação, realização de algum tipo de bochecho, uso do fio dental e número de vezes
de uso diário deste).
Hábitos de alimentação (se o paciente foi amamentado no peito, se
utiliza ou utilizou mamadeira e sua forma de utilização, se não utiliza mais a
mamadeira, com que idade parou de usar completamente, consumo de lanche com
freqüência durante o dia, consistência da alimentação, se há algum alimento com
ingestão não recomendada pelo médico e Índice de Consumo Diário de Alimentos
com Sacarose Retentivos e Não Retentivos).
Fatores associados ao desenvolvimento da cárie dentária, na
concepção dos pais (cuidados com a saúde bucal, importância de cuidados com
dentes decíduos e hábito de compartilhar escova de dentes entre membros da
família).
Os resultados do questionário serão analisados de forma descritiva, com
base nos dados percentuais obtidos, respeitando-se os 6 blocos de questões que o
compuseram.
M
MM
M
aterial e
M
MM
M
étodo
47
4747
47
4.3
4.34.3
4.3 Avaliação das
Avaliação das Avaliação das
Avaliação das Condições de Saúde B
Condições de Saúde BCondições de Saúde B
Condições de Saúde Bucal (Cárie, Saúde
ucal (Cárie, Saúde ucal (Cárie, Saúde
ucal (Cárie, Saúde
Gengival e Índice de Higiene Oral).
Gengival e Índice de Higiene Oral).Gengival e Índice de Higiene Oral).
Gengival e Índice de Higiene Oral).
As condições de saúde bucal dos pacientes foram analisadas por meio da
avaliação das condições dentárias, gengivais e do Índice de Higiene Oral Simplificado
em ficha clínica individual (Anexo F). Foi avaliada também a presença de alterações
de tecido mole. É importante salientar que o exame clínico de todos os pacientes foi
realizado em uma sala localizada na própria instituição, onde se realizou a pesquisa,
sob iluminação natural e por um único examinador, a autora da pesquisa.
A sequencia de trabalho, quanto à ordem de exame das condições de
saúde bucal foi: Índice de Higiene Oral Simplificado, exame clínico das condições
gengivais e exame clínico das condições dentárias.
4.3.1
4.3.14.3.1
4.3.1 Índice de Higiene Oral Simplificado:
Índice de Higiene Oral Simplificado:Índice de Higiene Oral Simplificado:
Índice de Higiene Oral Simplificado:
A evidenciação do biofilme foi realizada utilizando-se solução
evidenciadora hidroalcoólica de fucsina básica (Replak – Dentsply). Foram avaliadas
seis superfícies dentárias: Face palatina dos primeiros molares superiores (16, 26 ou
54,64), face vestibular dos incisivos centrais superiores e inferiores (11, 41 ou 51, 81) e
face vestibular dos primeiros molares inferiores (36, 46 ou 74, 84). Os escores para o
índice de higiene oral eram obtidos pela soma do valor de placa (0 a 3) de cada dente
examinado dividido pelo número total de dentes examinados
65
(Anexo G). Para a
categorização, os índices de 0 a 1 foram classificados como ótimo, de 1,1 a 2 como
regular e de 2,1 a 3 como ruim.
4.3.2
4.3.24.3.2
4.3.2 Exame clínico das condições gengivais:
Exame clínico das condições gengivais:Exame clínico das condições gengivais:
Exame clínico das condições gengivais:
A cavidade bucal de cada paciente foi dividida em seis sextantes. No
primeiro sextante foram avaliados os dentes 17 e 16 ou 55 e 54; no segundo sextante,
o dente 11 ou 51; no terceiro sextante, os dentes 26 e 27 ou 64 e 65; no quarto
sextante, os dentes 37 e 36 ou 75 e 74; no quinto sextante, o dente 31 ou 81 e no sexto
sextante, os dentes 46 e 47 ou 84 e 85. Convém ressaltar que em um mesmo
paciente, podem ter sido examinados dentes decíduos e permanentes em virtude de
se encontrarem em período de dentição mista. Os dentes que estavam ausentes foram
substituídos pelo próximo dente que estava presente no mesmo sextante.
M
MM
M
aterial e
M
MM
M
étodo
48
4848
48
Como houve grande variação na faixa etária, optou-se por padronizar o
exame clínico das condições gengivais por meio da realização do índice de
sangramento gengival
64.
A obtenção dos índices positivo ou negativo foi realizada por
meio da utilização de cone de papel absorvente estéril (em estufa) calibre 50,
introduzido no sulco gengival dos dentes a serem examinados. A opção pela utilização
do cone de papel para avaliação das condições de saúde gengival foi devido à
dificuldade, por parte dos pacientes, em aceitar a sonda milimetrada de ponta romba.
Como positivo, além da visualização do sangramento gengival, também foi
considerada a presença de sangue no cone de papel.
4.3.3
4.3.34.3.3
4.3.3 Exame clínico das condições dentárias
Exame clínico das condições dentárias Exame clínico das condições dentárias
Exame clínico das condições dentárias
Para o exame clínico, os dentes foram secos com gaze estéril e iluminados
com luz natural do ambiente. O exame foi visual, conduzido com auxílio de espátula
de madeira e quando necessário utilizado espelho clínico bucal e a superfície
investigada com sonda exploradora
28
. O diagnóstico da cárie foi realizado baseando-
se nos critérios recomendados pela Organização Mundial da Saúde para determinar
os índices ceod (dentes cariados, extraídos e obturados) e CPOD (dentes cariados,
perdidos e obturados)
1
.
4.4
4.44.4
4.4 Coleta
Coleta Coleta
Coleta de Biofilme
de Biofilmede Biofilme
de Biofilme
A coleta dos espécimes foi realizada em sessão separada da realização do
exame clínico bucal e sem a limpeza prévia dos elementos dentários com gaze estéril.
A amostra de biofilme supragengival foi removida com auxílio de bolinhas de algodão
esterilizadas. Já o biofilme subgengival foi coletado com cones de papel absorvente
calibre 25 esterilizados, os quais permaneceram por cerca de 30 segundos no interior
dos sulcos gengivais ou bolsas periodontais.
Todos os espécimes coletados foram transferidos imediatamente para
tubos Eppendorf contendo água ultrapura Milli-Q e para tubos contendo solução de
transporte pré-reduzida, para minimizar o contato com oxigênio atmosférico. As
amostras transportadas em água ultrapura Milli-Q foram utilizadas para a obtenção
de DNA e detecção molecular dos principais microrganismos associados com as
M
MM
M
aterial e
M
MM
M
étodo
49
4949
49
doenças periodontais e infecções oportunistas de cabeça e pescoço, enquanto que os
espécimes transportados em solução pré-reduzida foram submetidos à cultura com
esse mesmo objetivo.
4.5
4.54.5
4.5 Processamen
ProcessamenProcessamen
Processamento Laboratorial dos Espécimes
to Laboratorial dos Espécimes to Laboratorial dos Espécimes
to Laboratorial dos Espécimes
Microbiológicos coletados
Microbiológicos coletadosMicrobiológicos coletados
Microbiológicos coletados
4.5.1
4.5.14.5.1
4.5.1
Detecção dos principais microrganismos por cultura
Detecção dos principais microrganismos por culturaDetecção dos principais microrganismos por cultura
Detecção dos principais microrganismos por cultura
Além da detecção molecular, os principais microrganismos associados às
infecções oportunistas e periodontopatias foram detectados através de cultura em
meios de cultivo não seletivos.
Os espécimes clínicos foram submetidos à diluição em meio de
transporte pré-reduzido e alíquotas de 0.1 ml foram inoculadas em placas de ágar
Brucella suplementadas com hemina (5µg/ml) e menadiona (1µg/ml), extrato de
levedura (0,5%) e sangue desfibrinado de cavalo (5%), conhecido como ágar sangue.
As placas eram incubadas em condições de anaerobiose (90% N2 + 10% CO2), a 37
o
C,
em dessecadores de vidro, por 10 dias.
A seguir, as colônias sugestivas dos principais microrganismos
periodontopatogênicos eram selecionada e subcultivadas em ágar sangue para a
obtenção de cultura pura e posterior identificação, a qual foi realizada inicialmente
por uma análise morfocelular (método de Gram), morfocolonial, prova da catalase,
produção de sulfeto de hidrogênio, indol e motilidade e porteriormente através da
amplificação do DNA alvo através de PCR empregando-se iniciadores e condições de
amplificação específicas para cada microrganismo.
4.5.2
4.5.24.5.2
4.5.2
Extração do DNA bacteriano e determinação de
Extração do DNA bacteriano e determinação de Extração do DNA bacteriano e determinação de
Extração do DNA bacteriano e determinação de sua
sua sua
sua
concentração
concentraçãoconcentração
concentração
O DNA das amostras clínicas foi extraído através do “kit” InstaGene
Matrix (Bio-Rad Laboratories, CA, USA). Cada amostra foi adicionada a 1mL de
M
MM
M
aterial e
M
MM
M
étodo
50
5050
50
solução salina fosfatada tamponada (PBS), centrifugada e ressuspendida em 200µL
de Instagene Matrix e mantida a 56
o
C, por 30 minutos, e 10
o
C por 8 minutos. As
concentrações dos DNA bacterianos foram determinadas em espectrofotômetro
(Beckman, Modelo DU-640), com leitura da absorvância (A
260 nm
).
4.5.3
4.5.34.5.3
4.5.3
Detecção de microrganismos periodontais pela Reaçã
Detecção de microrganismos periodontais pela ReaçãDetecção de microrganismos periodontais pela Reaçã
Detecção de microrganismos periodontais pela Reação
o o
o
em Cadeia de Polimerase
em Cadeia de Polimeraseem Cadeia de Polimerase
em Cadeia de Polimerase
Foi avaliada a presença de Aggregatibacter actinomycetemcomitans,
Tannerella forsythia, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia,
Fusobacterium nucleatum, Treponema denticola, Enterococcus sp. e Pseudomonas
sp. pela amplificação do DNA por PCR convencional
66,67
.
A amplificação do DNA foi realizada em volumes de 25 µl, contendo 2,5
µl de 10 X tampão PCR, 1,25 µl de MgCl
2
(50 mM), 2,0 µl de dNTP (10 mM), 0,25 µl
de Taq DNA polimerase (0,5 U), 1,0 µl de cada iniciador (0,4 µM), 7 µl de água
ultrapura Milli-Q esterilizada e 10 µl de DNA (ng). A amplificação foi realizada em
aparelho de PCR (Perkin Elmer, GeneAmp PCR System 2400) programado para: 1
ciclo de 94
o
C (5 min.); 35 ciclos de 94
o
C (1 min.), 52
o
C (1 min.), 72
o
C (1 min.) e 1 ciclo
de 72
o
C (5 min.).
Em todas as reações foram utilizadas, como controle positivo, DNA de
cepas de referência dos microrganismos estudados. Como controle de peso molecular
foi utilizado o marcador 50 pb DNA ladder (Gene Ruler
TM
). Os produtos da
amplificação pelo PCR foram submetidos à eletroforese em gel de agarose a 1%,
corados com brometo de etídio (0,5 µg/ml). Como padrão de peso molecular foi
utilizado o marcador 1Kb DNA ladder (Gibco, SP).
R
RR
R
esultados
R
RR
R
esultados
52
5252
52
5 R
RR
Resultados
5.1
5.15.1
5.1 ANÁLISE DO QUESTION
ANÁLISE DO QUESTIONANÁLISE DO QUESTION
ANÁLISE DO QUESTIONÁRIO
ÁRIOÁRIO
ÁRIO
Analisando o primeiro bloco do questionário (Anexo E), a faixa etária
dos pacientes mais prevalente foi a de 16 a 31 anos, com 7 pacientes, vindo a seguir a
de 11 a 15 anos com 6 pacientes, conforme apresentado na Tabela 1. Já de acordo com
o gênero, 14 pacientes eram do gênero masculino e 8 do feminino.
Tabela 1 – Distribuição dos pacientes de acordo com a faixa etária.
No segundo bloco do questionário, referente aos fatores
sócioeconômico-culturais, foram analisados dados do paciente (Anexo E), como
número de irmãos e ordem de nascimento, bem como dados referentes a gestação.
Verificou-se que uma característica predominante das famílias destes
pacientes é o pequeno número de filhos, sendo que 82% tinham até dois irmãos ou
nenhum irmão, conforme apresentado na Tabela 2.
Pacientes
Faixa Etária
n (%)
0 a 5 anos 4 (18,2)
6 a 10 anos 5 (22,7)
11 a 15 anos 6 (27,3)
16 a 31 anos 7 (31,8)
TOTAL 22 (100,0)
R
RR
R
esultados
53
5353
53
Tabela 2 – Distribuição dos pacientes de acordo com o número de irmãos.
Com relação à ordem de nascimento, a maioria dos pacientes era o
segundo filho (Tabela 3).
Tabela 3 – Distribuição dos pacientes de acordo com a ordem de nascimento.
A maioria dos pais e/ou responsáveis afirmou que a gravidez foi
planejada com acompanhamento pré-natal durante a gestação (Tabela 4).
Pacientes
Presença de
irmãos
n (%)
Nenhum 5 (22,7)
1 irmão 8 (36,4)
2 irmãos 5 (22,7)
3 irmãos 2 (9,0)
4 irmãos 1 (4,5)
5 irmãos 1 (4,5)
TOTAL 22 (100,0)
Pacientes
Posição na família
n (%)
Filho único 5 (22,7)
Primeiro filho 5 (22,7)
Segundo filho 7 (31,8)
Terceiro filho 4 (18,2)
Quarto filho -
Quinto filho 1 (4,5)
TOTAL 22 (100,0)
R
RR
R
esultados
54
5454
54
Tabela 4 – Distribuição dos pacientes de acordo com o planejamento da
gravidez e a realização do acompanhamento pré-natal
Ainda no segundo bloco do questionário referente aos fatores
sócioeconômico-culturais, também foram avaliados os dados dos pais (Anexo E),
como tipo de união do casal, nível de sua escolaridade e sua ocupação. A maioria dos
pais eram casados conforme pode ser observado na Tabela 5.
Tabela5 – Distribuição dos pacientes de acordo com o tipo de união entre os
pais
A maioria das mães possuía segundo grau completo e dos pais primeiro
grau completo (Tabela 6).
Planejamento da
gravidez
Acompanhamento
pré-natal
Frequencia
n (%)
n (%)
Sim 13 (59,0) 19 (86,4)
Não 9 (41,0) 3 (13,6)
TOTAL 22 (100,0) 22 (100,0)
Pacientes
Tipo de união entre
os pais
n (%)
Casados 16 (72,8)
União ilegítima 1 (4,5)
Separados 2 (9,0)
Divorciados 1 (4,5)
Viúvas 2 (9,0)
TOTAL 22 (100,0)
R
RR
R
esultados
55
5555
55
Tabela 6 – Distribuição dos pacientes de acordo com nível de escolaridade dos
pais.
De acordo com as profissões dos pais, os mesmos foram classificados em
trabalhadores braçais e não braçais de acordo com uma tabela ocupacional (Anexo
H). A maioria das mães e dos pais tinha ocupação braçal, conforme pode ser
observado na tabela 7.
Mãe Pai
Escolaridade
n (%) n (%)
Sem escolaridade 1 (4,5) 1 (4,5)
Primeiro grau
incompleto
5 (22,8) 4 (18,2)
Primeiro grau
completo
1 (4,5) 6 (27,3)
Segundo grau
incompleto
2 (9,0) 3 (14,0)
Segundo grau
completo
8 (36,4) 3 (14,0)
Superior incompleto - -
Superior completo 3 (14,0) 2 (9,0)
Pós-graduação 1 (4,5) 1 (4,5)
Falecido - 2 (9,0)
Avó não sabe informar
1 (4,5) -
TOTAL 22 (100,0) 22 (100,0)
R
RR
R
esultados
56
5656
56
Tabela 7– Distribuição dos pacientes de acordo com o tipo de ocupação dos pais
Os últimos aspectos socioeconômicos estudados no segundo bloco do
questionário foram a renda familiar e o número de moradores na casa da família
(Anexo E). A maioria dos pais e/ou responsáveis relatou a renda familiar ser de até 2
salários mínimos, conforme pode ser demonstrado na Tabela 8.
Tabela 8 - Distribuição dos pacientes de acordo com a renda familiar em salários
mínimos
Mãe Pai
Ocupação
n (%) n (%)
Braçal 14 (64,0) 17 (77,3)
Não braçal 7 (32,0) 3 (13,7)
Falecido - 2 (9,0)
Avó não sabe informar
1 (4,5) -
TOTAL 22 (100,0) 22 (100,0)
Pacientes
Renda familiar
n (%)
Até 2 salários
mínimos
11 (50,0)
De 2 a 4 salários
mínimos
8 (36,4)
Acima de 4 salários
mínimos
2 (9,0)
Não quis informar 1 (4,5)
TOTAL 22 (100,0)
R
RR
R
esultados
57
5757
57
Com relação ao número de moradores na casa da família, a maior parte
relatou haver 3 a 4 pessoas morando na mesma casa (Tabela 9).
Tabela 9 - Distribuição dos pacientes de acordo com o número de moradores na
casa da família
No terceiro bloco do questionário (Anexo E), foram analisados os
fatores referentes à saúde geral da criança.
A maioria dos pacientes apresenta problemas de saúde sistêmico e está
sendo submetida a acompanhamento médico periódico (Tabela 10).
Tabela 10– Distribuição dos pacientes de acordo com a presença de problemas
sistêmicos de saúde e realização de acompanhamento médico periódico
Problemas de saúde
geral
Acompanhamento médico
periódico
Frequencia
n (%) n (%)
Sim
15 (68,2)
12 (54,5)
Não
7 (31,8)
10 (45,5)
TOTAL
22 (100,0)
22 (100,0)
Pacientes
Moradores
n (%)
5 5 (22,8)
4 7 (32,0)
3 7 (32,0)
2 3 (14,0)
TOTAL 22 (100,0)
R
RR
R
esultados
58
5858
58
A maioria dos pacientes não apresentou nenhum tipo de alergia segundo
os pais e/ou responsáveis (16 pacientes) e, faz uso regular de medicamentos (14
pacientes).
As questões 3.5 e 3.6 (Anexo E) foram realizadas com a finalidade de
saber se o paciente havia feito o uso de algum medicamento, exceto os medicamentos
usados regularmente, nos últimos trinta dias que precederam a realização de coleta
de material microbiológico, especialmente os antimicrobianos (antibióticos).
Por haver relatos na literatura de infecções recorrentes de ouvido,
garganta e presença de problemas gastrintestinais nesse grupo de pacientes, as
perguntas 3,7, 3.8 e 3.9 (Anexo E) foram realizadas. A maioria dos pacientes não
apresentava nenhum desses problemas com freqüência de acordo com seus pais e/ou
responsáveis (Tabela 11).
Tabela 11– Distribuição dos pacientes de acordo com a presença de infecções
regulares de ouvido, garganta e problemas no estômago
Além disso, também para a maioria (82%), o diagnóstico para o Autismo
foi estabelecido até os 10 anos (18 pacientes) na faixa etária de 6 a 10 anos (Tabela
12).
Problemas
no estômago
Infecções no
ouvido
Infecções na
garganta
Frequência
n (%) n (%) n (%)
Não 21 (95,4) 21 (95,4) 18 (82,0)
Sim 1 (4,5) 1 (4,5) 4 (18,0)
TOTAL 22 (100,0) 22 (100,0) 22 (100,0)
R
RR
R
esultados
59
5959
59
Tabela 12– Distribuição dos pacientes de acordo com a faixa etária que o
diagnóstico para o Autismo foi estabelecido
No quarto bloco do questionário, foram levantados os hábitos de
higiene bucal (Anexo E).
A maioria dos pacientes relatou três escovações diárias seguido por
apenas uma escovação diária, como apresentado na Tabela 13. É importante ressaltar
que uma das escovações diárias desses pacientes é realizada pelos professores e/ou
cuidadores durante o período em que ficam na AMA.
Tabela 13– Distribuição dos pacientes de acordo com o número de escovações
diárias
Pacientes
Faixa etária
(anos)
n (%)
3 a 5 anos 8 (36,0)
6 a 10 anos 10 (45,5)
11 a 15 anos 3 (14,0)
29 anos 1 (4,5)
TOTAL 22 (100,0)
Pacientes
Número de
escovações diárias
n (%)
1 vez 6 (27,3)
2 vezes 3 (13,6)
3 vezes 7 (31,8)
4 vezes 3 (13,6)
5 vezes 2 (9,0)
6 vezes 1 (4,5)
TOTAL 22 (100,0)
R
RR
R
esultados
60
6060
60
A maioria das escovações dentárias é realizada pelos pais e/ou
responsáveis (18) e apenas 3 pacientes realizam a escovação dos dentes sozinhos
(Tabela 14). Deve-se enfatizar que os alunos da AMA são regularmente matriculados
e assistidos sob o ponto de vista odontológico no Centro de Assistência Odontológica
a Pacientes portadores de Necessidades Especiais da Faculdade de Odontologia de
Araçatuba-Unesp e os pais e/ou responsáveis recebem orientações com relação aos
cuidados com a higiene bucal dos pacientes.
Tabela 14– Distribuição dos pacientes de acordo com o responsável pela
realização da escovação dos dentes
Os três pacientes que realizam a escovação dos dentes sozinhos foram
ajudados até os seis, dez e treze anos de idade, respectivamente.
A maioria dos pais relatou comportamento às vezes difícil ou sempre
difícil para a realização da escovação dentária (Tabela 15).
Pacientes
Responsável pela
Escovação
n (%)
Pais e/ou
responsáveis
18 (81,5)
Paciente e pais e/ou
responsáveis
1 (4,5)
Paciente 3 (14,0)
TOTAL 22 (100,0)
R
RR
R
esultados
61
6161
61
Tabela 15– Distribuição dos pacientes de acordo com o comportamento durante
a escovação dos dentes
Dos 22 pacientes, apenas dois realizavam algum tipo de bochecho. Um
paciente utilizava Plax
®
(Colgate-Palmolive, Brasil) uma vez ao dia e outro Listerine
®
(Pfizer, Brasil e Estados Unidos) duas vezes por dia.
Quinze pacientes não utilizavam fio dental, quatro utilizavam às vezes, e
apenas três tinham o hábito de utilização diariamente. Dos três que utilizavam
diariamente, um utilizava uma vez ao dia, um utilizava duas vezes ao dia e outro três
vezes ao dia.
No quinto bloco, referente aos hábitos de alimentação, foram
abordadas as questões relativas à amamentação, aleitamento artificial bem como
sobre a alimentação diária do paciente (Anexo E).
Dezenove pacientes foram amamentados no peito e apenas três não
mamaram no peito (Tabela 16).
Pacientes
Comportamento
n (%)
Tranqüilo 9 (41,0)
Às vezes difícil 7 (32,0)
Sempre difícil 6 (27,0)
TOTAL 22 (100,0)
R
RR
R
esultados
62
6262
62
Tabela 16– Distribuição dos pacientes de acordo com o período de
amamentação
Quinze pacientes utilizaram, mas não utilizam mais a mamadeira, cinco
pacientes ainda utilizam e dois pacientes nunca utilizaram a mamadeira.
Dos dois pacientes que nunca utilizaram a mamadeira, um foi
amamentado até os 30 e o outro até os 36 meses.
Dos cinco pacientes que ainda utilizam a mamadeira:
Um após última mamada realiza a higienização da boca;
Um dorme mamando, não acorda para mamar e após a última mamada,
não higieniza;
Um não dorme mamando, não acorda para mamar e não higieniza após
última mamada;
Um não dorme mamando, acorda para mamar e não higieniza após
última mamada;
Um não dorme mamando, não acorda para mamar e higieniza após
última mamada.
Dos pacientes que não utilizam mais a mamadeira, a idade de uso variou
de 18 meses até 11 anos de idade.
Com relação ao consumo freqüente diário de lanches durante o dia, oito
pacientes têm esse hábito enquanto quatorze paciente não o tem.
Pacientes
Período de Amamentação (em meses)
n (%)
Não foi amamentado 3 (14,0)
< 06 6 (27,3)
06 – 12 10 (45,2)
13 – 24 1 (4,5)
25 - 36 2 (9,0)
TOTAL 22 (100,0)
R
RR
R
esultados
63
6363
63
Dezesseis pacientes têm a alimentação na consistência sólida, cinco
pastosa e um líquida.
Dezoito pacientes não têm nenhuma restrição alimentar segundo
recomendações médicas. Os quatro pacientes que possuem algum tipo de restrição
são:
• Pão, batata e carboidratos devido à obesidade;
• Massas devido à constipação intestinal;
• Alimentos gordurosos;
• Alimentos ácidos e de difícil digestão.
Com base nos alimentos consumidos (retentivos e não-retentivos) e no
período de ingestão foi realizado o cálculo do índice de consumo diário de alimentos
com sacarose retentivos e não-retentivos (Anexo I).
O índice de consumo ideal de alimentos com sacarose retentivos e não-
retentivos é menor ou igual a sete
93
. Doze pacientes tiveram índice de consumo diário
de alimentos retentivos com sacarose maior que sete e vinte pacientes tiveram índice
de consumo diário de alimentos não-retentivos com sacarose menor ou igual a sete
(Tabela 17).
Tabela 17 - Distribuição dos pacientes de acordo com o índice de consumo diário
de alimentos com sacarose retentivos e não-retentivos
Retentivos
Não -
retentivos
Consumo
diário
n (%) n (%)
Menor ou
igual a sete
10 (45,4) 20 (91,0)
Maior que
sete
12 (54,6) 2 (9,0)
TOTAL 22 (100,0) 22 (100,0)
R
RR
R
esultados
64
6464
64
No sexto e último bloco do questionário (Anexo E), foram analisados
fatores associados ao desenvolvimento da cárie dentária, na concepção dos pais e/ou
responsáveis, por meio da realização de três afirmativas às quais os mesmos tinham
que responder certo ou errado.
Dezoito pais e/ou responsáveis acreditam que independente do cuidado
que tenham com a saúde bucal, a cárie ocorrerá no futuro. Apesar desta crença, todos
os pais e/ou responsáveis consideraram ser importante cuidar dos dentes decíduos,
mesmo sabendo que serão substituídos por outros permanentes. Todos eles também
reconhecem que é errado compartilhar a mesma escova de dentes entre os membros
de uma mesma família.
5.2
5.2 5.2
5.2 EXAME CLÍNICO BUCAL
EXAME CLÍNICO BUCALEXAME CLÍNICO BUCAL
EXAME CLÍNICO BUCAL
Os resultados do exame clínico bucal estão apresentados de forma
descritiva, com base nos dados porcentuais obtidos após a análise do mesmo,
respeitando-se os índices CPOD, ceod, IHOS e índice de sangramento gengival.
5.2.1
5.2.1 5.2.1
5.2.1 CPOD
CPODCPOD
CPOD
Cinco pacientes não tinham nenhum dente permanente cariado, perdido
ou restaurado (Tabela 18)
R
RR
R
esultados
65
6565
65
Tabela 18 - Distribuição dos pacientes de acordo com o CPOD
5.2.2
5.2.2 5.2.2
5.2.2 ceo
ceoceo
ceo
Cinco pacientes não tinham nenhum dente decíduo cariado, extraído ou
restaurado (Tabela 19).
Pacientes
História de cárie
n (%)
Nenhum dente cariado,
perdido ou restaurado
5 (27,8)
Um dente cariado, perdido ou
restaurado
2 (11,1)
Dois dentes cariados, perdidos
ou restaurados
1 (5,5)
Três dentes cariados, perdidos
ou restaurados
3 (16,7)
Quatro dentes cariados,
perdidos ou restaurados
1 (5,5)
Cinco dentes cariados,
perdidos ou restaurados
2 (11,1)
Seis dentes cariados, perdidos
ou restaurados
3 (16,7)
Onze dentes cariados, perdidos
ou restaurados
1 (5,5)
TOTAL 18 (100,0)
R
RR
R
esultados
66
6666
66
Tabela 19 - Distribuição dos pacientes de acordo com o ceo
5.2.3
5.2.3 5.2.3
5.2.3 Índice de Higiene Oral Simplificado
Índice de Higiene Oral SimplificadoÍndice de Higiene Oral Simplificado
Índice de Higiene Oral Simplificado
Quinze pacientes tiveram ótimo índice de higiene oral simplificado, sete
regular e nenhum ruim (Gráfico1).
Gráfico 1 - Distribuição dos pacientes de acordo com o IHOS
Pacientes
História de cárie
n (%)
Nenhum dente cariado,
extraído ou restaurado.
5 (45,4)
Um dente cariado, extraído ou
restaurado.
2 (18,2)
Dois dentes cariados, extraídos
ou restaurados.
1 (9,1)
Quatro dentes cariados,
extraídos ou restaurados.
2 (18,2)
Seis dentes cariados, extraídos
ou restaurados.
1 (9,1)
TOTAL 11 (100,0)
15
7
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Ótimo
Regular
Ruim
R
RR
R
esultados
67
6767
67
5.2.4
5.2.4 5.2.4
5.2.4 Índice de Sangramento Gengival
Índice de Sangramento GengivalÍndice de Sangramento Gengival
Índice de Sangramento Gengival
Dezoito pacientes não tiveram sangramento gengival e apenas quatro
pacientes tiveram sangramento gengival positivo (Gráfico 2).
Gráfico 2- Distribuição dos pacientes de acordo com o Índice de Sangramento
Gengival
5.3
5.3 5.3
5.3 ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS
ASPECTOS MICROBIOLÓGICOSASPECTOS MICROBIOLÓGICOS
ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS
Os resultados do aspecto microbiológico estão apresentados de forma
descritiva, com base nos dados percentuais obtidos após processamento laboratorial
das amostras, respeitando-se os resultados obtidos por meio de cultura e por meio de
PCR.
5.3.1
5.3.1 5.3.1
5.3.1 Cultura
CulturaCultura
Cultura
Os resultados obtidos por meio de cultura demonstraram a presença dos
seguintes microorganismos: Actinobacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas
gingivalis, Prevotella intermédia, Pseudomonas e Fusobacterium nucleatum
(Tabela 20).
4
18
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Positivo Negativo
R
RR
R
esultados
68
6868
68
Tabela 20 - Distribuição quantitativa e qualitativa dos microorganismos obtidos
por meio de cultura
Bactérias
Aa Pg Pi Pseudomonas
Fn
Presença
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Positivo 1 (4,5) 10 (45,5) 4 (18,2) 11 (50,0) 7 (32,0)
Negativo 21 (95,5) 12 (54,5) 18 (81,8) 11 (50,0) 15 (68,0)
TOTAL 22 (100,0) 22 (100,0) 22 (100,0) 22 (100,0) 22 (100,0)
5.3.2 PCR
Os resultados obtidos para a detecção e identificação dos
microorganismos por meio da Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) foi
Campylobacter rectus, Actinobacter actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens,
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermédia, Enterobacter, Treponema
dentícola, Pseudomonas e Fusobacterium nucleatum, conforme apresentado na
Tabela 21.
R
RR
R
esultados
69
6969
69
Tabela 21 - Distribuição quantitativa e qualitativa dos microorganismos obtidos
por meio da Reação em Cadeia da Polimerase (PCR)
Presença
Positivo Negativo
TOTAL
Bactérias
n (%)
n (%)
n (%)
Campylobacter rectus
17 (77,3) 5 (22,7) 22 (100,0)
Actinobacter
actinomycetemcomitans
5 (22,7) 17 (77,3) 22 (100,0)
Eikenella corrodens
12 (54,5) 10 (45,5) 22 (100,0)
Porphyromonas gingivalis
14 (63,6) 8 (36,4) 22 (100,0)
Prevotella intermédia
14 (63,6) 8 (36,4) 22 (100,0)
Enterobacter
6 (27,3) 16 (72,7) 22 (100,0)
Treponema dentícola
10 (45,4) 12 (54,6) 22 (100,0)
Fusobacterium nucleatum
11 (50,0) 11 (50,0) 22 (100,0)
Pseudomonas
10 (45,4) 12 (54,6) 22 (100,0)
D
DD
D
iscussão
71
7171
71
D
DD
D
iscussão
6 D
DD
Discussão
A literatura sobre atendimento odontológico a pacientes portadores de
autismo, embora escassa, é unânime em ratificar a dificuldade em lidar com esse
grupo de pacientes, em função do grau de comprometimento mental e do
desenvolvimento de sua linguagem. De uma forma geral, apresentam grande
dificuldade em lidar com pessoas, situações e objetos desconhecidos.
O presente trabalho, embora tenha apresentado grande dificuldade para
ser realizado, teve como objetivo proporcionar o conhecimento de diversos aspectos
de pacientes autistas, a fim de procurar melhor compreender as condições de saúde
bucal dos mesmos, e possibilitar uma abordagem do ponto de vista odontológico de
uma forma mais direcionada para esse grupo.
A maior freqüência de autismo no gênero masculino, amplamente
divulgada na literatura
2,25,68,69
, foi também observada no presente trabalho em um
percentual de 63,6% (de um total de 22 pacientes, 14 pertenciam ao gênero
masculino e 8 ao feminino).
O autismo pode ocorrer em todos os grupos socioeconômico-culturais
13
.
Os resultados obtidos através do segundo bloco do questionário demonstram que de
acordo com os diversos aspectos socioeconômicos, observou-se maior prevalência
para o nível socioeconômico mais baixo, não deixando, no entanto, de ocorrer
também nos níveis médio e alto. No entanto, não se observou correlação quanto ao
fator sócio-econômico e a saúde bucal destes pacientes, uma vez que a maioria deles
apresentava boas condições de saúde bucal.
Os sintomas do autismo são mais evidentes nos primeiros três anos de
idade, sendo esta a faixa etária em que o diagnóstico geralmente é fechado
14,69
. Nos
pacientes estudados, 36,4% (8 pacientes) tiveram o diagnóstico fechado até os 5 anos,
50% (11 pacientes) até os 6 anos e meio e 81,2% (18 pacientes) até 10 anos de idade. O
diagnóstico fechado mais tardiamente ocorreu, provavelmente, em decorrência da
maioria dos pacientes assistidos pela AMA pertencerem às famílias de classe sócio-
72
7272
72
D
DD
D
iscussão
econômica cultural mais baixa e, conseqüentemente, apresentarem maior dificuldade
de acesso a serviços de saúde especializados.
Frequentemente, o Autismo está a associado à co-morbidades tais como:
retardo mental, alterações cromossômicas (Síndrome de Down e Síndrome do X-
Frágil, por exemplo)
70
, distúrbios metabólicos, epilepsias graves
71,72,23,73
, anomalias e
paralisia cerebral, hiperatividade, impulsividade, auto-agressividade, fobias,
74
nistagmo, postura corporal anômala, espasticidade e persistência anormal dos
reflexos primitivos
4
, sintomas obsessivos, transtornos depressivos, Síndrome de
Tourette (Presença de tic’s motores e/ou sonoros que podem estar associados ou
não), déficits auditivo e visual
75,76,77
. Em 68,2% (15) dos pacientes estudados na
presente pesquisa, os pais e/ou responsáveis não relataram a presença de co-
morbidades associadas ao autismo. Dos 31,8% restantes, houve apenas 1 registro de
cada morbidade, tais como crises convulsivas, deficiência física e mental, deficiência
imunológica, disritmia cerebral, problemas gástricos, sinusite e epilepsia. Com
relação à presença de alergias, 72,7% (16 pacientes) não apresentavam nenhum tipo
de alergia e os demais que apresentavam algum tipo de alergia, eram alérgicos a:
Amoxicilina (1) , Dipirona (1), Poeira (2) , Picada de insetos (1) e a um medicamento
(1) que os pais e/ou responsáveis não souberam especificar. Praticamente, não foram
relatadas infecções persistentes de ouvido (21 pacientes ou 95,5% não apresentavam),
faringe (18 pacientes ou 81,8% não apresentavam) e, problemas gástricos (21
pacientes ou 95,5% não apresentavam).
O acompanhamento médico periódico é primordial, bem como o
tratamento farmacológico que deve ser realizado para minimizar os distúrbios
comportamentais tais como hiperatividade, agressividade e irritabilidade nesse grupo
de pacientes. O principal fármaco utilizado é a risperidona
77
e outros com efeitos
semelhantes, tais como: olanzepina, quetiapina e ziprazidona
78,79
, por controlarem a
agressividade e a irritabilidade. O haloperidol diminui significativamente a
agressividade, estereotipias e comportamentos automutilantes
80,81
. A clomipramina,
fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina e citalopram provaram ser eficazes no
tratamento de comportamento obsessivo-compulsivo, redução de estereotipias e
comportamento automutilante
82,83,84
. Vitamina B6, magnésio, fenfluramina,
carbamazepina, ácido valpróico e lítio, também são utilizados a fim de diminuir os
sintomas-alvo
57
. O controle da ingestão de glúten e caseína sugere efeito positivo no
73
7373
73
D
DD
D
iscussão
controle da irritabilidade e hiperatividade
85
. O uso regular de medicamentos foi
relatado por pais e/ou responsáveis de 14 pacientes. Os medicamentos mais
comumente utilizados foram: Fenobarbital, Topiramato, Fluoxetina, Oxcabazepina,
Carbamazepina, Ácido Fólico, Haloperidol, Metoclopramida, Pantoprazol, Meloxican,
Acetaminofen, Famotidina,Nimesulida, Periciazina, Risperidona, Prometazina,
Periciazina, Clorpromazina, Levomepromazina e Diazepan.
É importante ressaltar que, apesar de 14 pacientes fazerem uso regular de
medicamentos, apenas 12 pais e/ou responsáveis relataram acompanhamento médico
regular de seus filhos.
O acompanhamento odontológico desses pacientes também é de
fundamental importância para o melhoramento da saúde geral
86,48
. Em pacientes
cuja comunicação é comprometida e que apresentam grande dificuldade para
identificar qual sensação está vivenciando e de onde surge, pode-se concluir que
odontalgias ou infecções bucais causem um grau intenso de agitação e possam ser um
fator desencadeante de uma crise epiléptica. Ressalta-se ainda, que podem ocorrer
inúmeros prejuízos devido ao edentulismo, pois afeta diretamente na alimentação,
digestão, fonação e na auto-estima do paciente autista.
As doenças bucais estão muito relacionadas com o comportamento do
indivíduo dentre outros fatores etiológicos. Os pacientes especiais, particularmente
os portadores de doença mental, podem ser considerados como de alto risco para as
doenças bucais, prioritariamente para a doença periodontal
87,88
, ocasionada pelo
acúmulo de biofilme bacteriano. Devido ao caráter multifatorial, o risco à cárie
dentária pode ser mais bem determinado quando fatores biológicos e sociais passam
a ser associados a fim de se entender essa etiologia multifatorial. A interação entre os
hábitos de higienização e o consumo de alimentos com sacarose merece um destaque,
visto que interagem de forma a desenvolver a cárie dentária.
Com relação à higienização bucal, a maioria dos cuidadores relatou ser
realizada três vezes ao dia (31,8%), imediatamente seguida pelos que relataram ser
realizada apenas uma vez ao dia (27,3%) e 86,4% (19 pacientes) relataram total
dependência para a execução dos procedimentos de higienização bucal. Esta total
dependência pode ser justificada pelo fato de os pacientes portadores de transtornos
comportamentais poderem apresentar déficit motor e intelectual que afetam a
74
7474
74
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iscussão
coordenação motora necessária para a execução da higiene bucal, comprometendo,
dessa forma, o controle mecânico da placa bacteriana
89
. Um total de 59,1% dos pais
e/ou responsáveis relatou um comportamento, sempre difícil ou às vezes difícil, por
parte dos pacientes. Apesar das dificuldades relatadas pelos pais para realização da
higiene bucal, nenhum dos pacientes autistas obteve Índice de Higiene Oral
Simplificado ruim, embora alguns autores relatem a presença de péssimos graus de
higiene bucal nesse grupo de pacientes
9,10,41,42
. Tais dados são importantes para a
abordagem do aspecto de dependência desses pacientes para a realização das
Atividades de Vida Diária. Aproximadamente dois terços das crianças autistas são
incapazes de viver independentemente e somente um terço é capaz de atingir algum
grau de independência pessoal e de auto-suficiência quando adultos
90
. Para o núcleo
familiar, a convivência e os cuidados com crianças autistas se mostraram como
importante fator de estresse
91,50
. Para os pais e mães, a preocupação mais evidente é
o bem - estar de seus filhos, principalmente quando estes não puderem mais prover-
lhes seus cuidados, cujas preocupações podem ser subdivididas em: 1) preocupação
com o futuro de seu filho; 2) dificuldades cognitivas e habilidades de funcionamento
independente da criança e, 3) aceitação em sua comunidade
92
.
A concepção dos pais de que algum dia a criança terá algum dente cariado
(81,8%), apesar de realizarem escovação dental e de receberem motivação para
adoção de medidas preventivas, pode estar associada à fatalidade dessa doença
93
. No
entanto, deve-se enfatizar a importância que todos os pais deram aos “dentes de leite”
(dentes decíduos) e ao uso individualizado da escova dental como medidas de
promoção de saúde bucal.
Os problemas bucais mais comumente encontrados em pacientes autistas
são os problemas periodontais, decorrentes de problemas de ordem local ou geral,
podendo também estar modulados, pela utilização rotineira de medicamentos
10,89
e a
cárie
10
.
Porém, no presente estudo, observou-se que a maioria dos pacientes
autistas apresentavam saúde bucal muito boa, mesmo fazendo uso de medicações
rotineiramente. Além disso, apesar de oferecerem resistência à escovação dental
diária e serem dependentes para sua realização, esta estava sendo realizada
regularmente, quer pelos professores da AMA ou por seus pais e/ou responsáveis.
Assim sendo, este fato associado ao de não possuírem o hábito de lanchar
75
7575
75
D
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D
iscussão
frequentemente, entre as refeições e por optarem mais por alimentos sólidos,
colabora para o fato de eles apresentarem boa saúde bucal.
Com relação à saúde periodontal, é importante ressaltar que, no presente
estudo, 81,8% (18) dos pacientes obtiveram Índice de Sangramento Gengival
Negativo, o que torna possível classificá-los como saudáveis neste aspecto, apesar de
o problema periodontal em paciente autistas ser divulgado na literatura
9,10,41
. Esta
boa condição de saúde dos tecidos gengivais está associada ao fato de nenhum dos 22
pacientes apresentar Índice de Higiene Oral Simplificado ruim, corroborando com
estudos sobre a gengivite em humanos, que classificam como definitivo o papel
desempenhado pelo biofilme bacteriano na etiologia da doença periodontal
inflamatória, e enfatizam a importância da higiene bucal como forma de controlá-lo
na prevenção desta doença
94
.
Alguns dos microorganismos encontrados na cavidade bucal desses
pacientes estão envolvidos na doença periodontal, que vão desde a gengivite até a
periodontite agressiva e outros na colonização do trato gastrintestinal de seres
humanos. Entretanto, alguns fatores devem ser observados para se considerar um
microorganismo envolvido na doença periodontal, tais como: o microorganismo deve
estar associado à doença; ser encontrado em maiores proporções e mais
frequentemente nos casos de doença; a eliminação deve levar à resolução da doença;
deve ocorrer resposta do hospedeiro (produção de anticorpos e resposta imune
celular e, os fatores de virulência devem ser identificados
95
. Portanto, apesar de os
microrganismos estarem presentes, não desenvolveram a doença periodontal.
Entre os resultados analisados, é importante enfatizar a interação de
fatores como higiene e dieta na etiologia da cárie
93
. Tanto que, com relação à
experiência de cáries, apesar de 18 deles apresentarem pelo menos algum dente
cariado, 15 pacientes apresentaram IHOS ótimo e, mesmo que 12 deles
apresentassem consumo diário de sacarose retentivo maior que 7, poucos
apresentavam o costume de fazer lanches durante o dia. Porém, a maioria deles (15
pacientes) realizava pelo menos duas escovações dentais diariamente. Portanto,
muito provavelmente, estes fatores contribuíram sobremaneira para que os pacientes
autistas, assistidos pela AMA, apresentassem um quadro de saúde bucal muito bom.
Mas, como dezoito pacientes apresentaram pelo menos um dente cariado e/ou
restaurado, o fato de 14 pais e/ou responsáveis relatarem que mesmo tendo cuidado
76
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76
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iscussão
com a saúde bucal, algum dia a criança terá algum dente cariado, se justifica pelo que
foi encontrado nesta pesquisa.
Os resultados encontrados, evidenciando a associação das condições de
higiene e dieta desses pacientes com a existência da cárie fornecem aspectos que
reforçam a etiologia da cárie que, para ocorrer, os fatores predisponentes têm de
estar presentes e interagir em condições críticas por determinado período:
hospedeiro suscetível, presença de microoganismos cariogênicos e consumo
freqüente de sacarose.
A assistência odontológica a pacientes autistas tem como grande
dificuldade o controle deste grupo de pacientes em nível ambulatorial, devido ao grau
de retardo mental e dificuldade de comunicação
43
. Outro aspecto de grande
dificuldade é a resistência frente a situações, objetos e pessoas desconhecidas.
Entretanto, sessões de adaptação e uso de diversas técnicas de condicionamento,
tornam possível o atendimento odontológico de autistas em nível ambulatorial
96
.
Dessa forma, é importante que o Cirurgião-Dentista conheça esse grupo de paciente
como um todo e seja plenamente capacitado a identificar e solucionar o problema,
visando a melhoria da saúde, não apenas bucal, mas da saúde como um todo para
este grupo de pacientes portadores de necessidades especiais.
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CC
C
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C
CC
C
onclusão
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7878
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7 C
CC
Conclusão
Face aos resultados obtidos nesta pesquisa e a metodologia empregada,
podemos concluir que:
◊ A maior prevalência de autistas foi no gênero masculino;
◊ A maioria deles pertencia ao nível socioeconômico e cultural baixo;
◊ Houve planejamento da gravidez e a realização de acompanhamento
pré-natal pela maioria de suas mães;
◊ Os bons hábitos de higienização buco-dental contribuíram para que
apresentassem boas condições de saúde bucal;
◊ Apesar da microbiota bucal encontrada na cavidade bucal estar
associada às doenças periodontais e outras enfermidades sistêmicas, não foi
suficiente para provocar tais manifestações;
◊ O conhecimento do paciente autista sob seus diversos aspectos,
permite um melhor entendimento de seu contexto global e possibilita a orientação,
não apenas para seus pais e/ou responsáveis, como também a todos os cirurgiões
dentistas que lidam rotineiramente com estes indivíduos, sobre condutas mais
adequadas para uma abordagem mais individualizada, visando uma boa saúde bucal
e, consequentemente, melhoria da saúde geral como um todo.
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man. J Periodontol, Indianapolis, v. 36, n. 3, p. 177-187, May/June, 1965.
95. JORGE, A.O.C., Microbiologia Bucal 3ª Edição, Ed. Santos, São
Paulo, 2007.
96. AGUIAR,S.M.H.C.A; PINTO, R.S. Assistência odontológica a autistas:
relato de casos clínicos. RGO Porto Alegre; 40(5):p.345-349, 1992.
97. Associação Psiquiátrica Americana. Manual Diagnóstico e
Estatístico de Transtornos Mentais (4. ed. rev.). Porto Alegre, RS: Artes
Médicas, 2002.
A
AA
A
nexos
A
AA
A
nexo
A
AA
A
89
8989
89
CID – 10 – Localizado no F-84
1
a. Hábitos anormais;
b. Resistência a mudanças;
c. Apego a objetos singulares e brincadeiras estereotipadas;
d. Capacidade de pensamento abstrato e simbólico diminuído;
e. Nível de inteligência varia do retardo profundo ao considerado normal ou
acima;
f. Melhor desempenho em atividades que requerem aptidões mnêmicas ou
víseoespaciais automáticas do que para aptidões simbólicas ou lingüísticas.
A
AA
A
nexo
B
BB
B
90
9090
90
DSM – IV – CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO DO AUTISMO
97
A - Um total de seis (ou mais) itens de 1, 2 e 3, com pelo menos dois
itens de 1, e um em cada de 2 e 3
1. Marcante lesão na interação social, manifestada por pelo menos dois dos
seguintes itens:
a. Destacada diminuição no uso de comportamentos não verbais múltiplos, tais
como contato ocular, expressão facial, postura corporal e gestos para lidar com
a interação social;
b. Dificuldade em desenvolver relações de companheirismo apropriadas para o
nível de comportamento;
c. Falta de procura espontânea em dividir satisfações, interesses ou realizações
com outras pessoas;
d. Ausência de reciprocidade social ou emocional.
2. Marcante lesão na comunicação, manifestada por pelo menos um dos
seguintes itens:
a. Atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem oral, sem
ocorrência de tentativas de compensação através de modos alternativos de
comunicação, tais como gestos ou mímicas;
b. Em indivíduos com fala normal, destacada diminuição da habilidade de iniciar
ou manter uma conversa com outras pessoas;
c. Ausência de ações variadas, espontâneas e imaginárias ou ações de interação
social apropriadas para o nível de desenvolvimento.
A
AA
A
nexo
B
BB
B
91
9191
91
3. Padrões restritos, repetitivos e estereotipados de comportamento, interesses e
atividades, manifestados por pelo menos um dos seguintes itens:
a. Obsessão por um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesse que
seja anormal tanto em intensidade quanto em foco;
b. Fidelidade aparentemente inflexível a rotinas ou rituais não funcionais
específicos;
c. Hábitos motores estereotipados e repetitivos;
d. Obsessão por parte de objetos.
B - Atraso ou funcionamento anormal em pelo menos uma das
seguintes áreas, com início antes dos 3 anos de idade:
1. Interação social;
2. Linguagem usada na comunicação social;
3. Ação simbólica ou imaginária.
C - O transtorno não é mais bem classificado como transtorno de Rett
ou doença degenerativa infantil
Características do Autismo:
1. Não se relaciona com outras crianças;
2. Age como se fosse surdo;
3. Resiste ao aprendizado;
4. Usa pessoas como objetos;
5. Resiste a mudanças de rotina;
6. Não demonstra medo a perigos reais;
7.
Ri e movimenta-se de forma inadequada
8. Resiste ao contato físico;
A
AA
A
nexo
B
BB
B
92
9292
92
9. Exibe acentuada hiperatividade física;
10. Não mantém contato visual;
11. Apego não apropriado a objetos;
12. Manuseia e guia objetos de maneira inusual;
13. Muitas vezes é agressivo e destruidor;
14. Exibe comportamento indiferente e arredio.
A
AA
A
nexo
C
CC
C
93
A
AA
A
nexo
D
DD
D
94
9494
94
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA – CEP
(Resolução nº 01 de 13/06/98 – CNS)
TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
I – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL LEGAL
1. Nome do Paciente:
Documento de Identidade nº
Sexo:
Data de Nascimento:
Endereço:
Cidade: U.F.
Telefone:
CEP:
1. Responsável Legal:
Documento de Identidade nº
Sexo: Data de Nascimento:
Endereço:
Cidade: U.F.
Natureza (grau de parentesco, tutor, curador, etc.):
II – DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1. Título do protocolo de pesquisa:
Estudo das Condições de Saúde Bucal de Pacientes Autistas e sua Correlação com Fatores
Sócio-Econômicos, Comportamentais e Microbiológico
2. Pesquisador responsável: Sandra Maria Herondina Coelho Ávila de Aguiar
Cargo/função:
Docente
Inscr.Cons.Regional:
CROSP 23.225
Unidade ou Departamento do Solicitante:
Departamento de Odontologia Infantil e
A
AA
A
nexo
D
DD
D
95
9595
95
Social
3.
Avaliação do risco da pesquisa: (probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como
consequência imediata ou tardia do estudo).
SEM RISCO (X) RISCO MÍNIMO RISCO MÉDIO RISCO MAIOR
4. Justificativa e os objetivos da pesquisa (explicitar):
Diante da escassez de informações sobre o perfil de saúde bucal de pacientes autistas e do papel
d
esempenhado pela microbiota bucal e por diferentes fatores predisponentes no estabelecimento e
progressão das patologias bucais de pacientes autistas, o presente estudo tem como objetivos:
1) avaliar as condições de saúde bucal de pacientes portadores de autismo;
2) avaliar quantitativa e qualitativamente, por meio de cultura e PCR, a microbiota do biofilme
3) estabelecer possíveis inter-relações entre as características da microbiota, fatores sócio-
econômicos,
culturais, comportamentais e medicamentosos e as condições de saúde bucal dos pacientes estudados;
4) estabelecer os padrões de susceptibilidade a antimicrobianos dos microrganismos isolados;
5) adquirir dados epidemiológicos e microbiológicos que permitam a modificação e a elaboração de
protocolos mais adequados de atendimento e acompanhamento odontológicos para esses pacientes.
5. Procedimentos que serão utilizados e propósitos, incluindo a identificação dos
procedimentos que são experimentais: (explicitar)
Avaliação de fatores sócio-econômicos, culturais, comportamentais e uso de medicamentos
Todos os fatores serão avaliados por meio de questionários aplicados aos pais e/ou responsáveis.
Exame clínico bucal
Exame clínico das condições de saúde gengival
A boca do indivíduo será dividida em sei
s sextantes e os exames clínicos serão realizados por um único
examinador, utilizando-
se o índice de sangramento gengival. Será introduzido um cone de papel absorvente
calibre 50 no sulco gengival e será avaliada a presença ou não de sangramento gengival.
Exame clínico da condição dentária
Para o exame clínico, os dentes serão secados com gaze estéril e iluminados com luz
natural. O exame será visual, conduzido com auxílio de espátula de madeira e quando
A
AA
A
nexo
D
DD
D
96
9696
96
necessário um espelho bucal plano e a superfície inve
stigada com sonda exploradora
(GAIAO et al., 2005).
O diagnóstico da cárie será realizado baseado nos critérios
recomendados pela Organização Mundial da Saúde para determinar os índices ceod (dentes
cariados, extraídos e obturados) e CPOD (dentes cariados,
perdidos e obturados) (OMS,
1997).
Coleta dos espécimes clínicos
A coleta desses espécimes será realizada antes do exame dentário e realização de profilaxia. As c
oletas
serão realizadas com cone de papel absorvente estéril calibre 25 introduzido no sulc
o gengival e com
bolinhas de algodão estéreis “esfregadas” sobre a superfície dental.
1. Desconfortos e riscos esperados: (explicitar)
Pode haver algum desconforto para o paciente no momento da realização do exame clínico da cavidade
bucal e da coleta de ma
terial microbiológico mas não há risco nenhum à integridade do paciente e equipe
profissional.
2. Benefícios que poderão ser obtidos: (explicitar)
Diante da escassez de informações sobre o perfil de saúde bucal desses pacientes e da dificuldade em
atendê-l
os, o presente estudo objetiva avaliar as condições de saúde bucal de pacientes autistas, estabelecer
possíveis inter-relações entre as características da microbiota, fatores sócio-
econômicos, culturais e
comportamentais com as condições de saúde bucal, be
m como estabelecer os padrões de susceptibilidade a
antimicrobianos dos microrganismos isolados, além de elaborar protocolos mais adequados de assistência
odontológica para os pacientes.
3. Procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indivíduo: (explicitar)
Esta pesquisa não possui procedimentos alternativos para o indivíduo
9. Duração da pesquisa:
A partir da aprovação, o projeto terá a duração de cerca de 18 meses, visto que o paciente será
examinado apenas uma vez para a realização do presente estudo.
10. Aprovação do Protocolo de pesquisa pelo comitê de ética para análise de projetos de
pesquisa em / /
A
AA
A
nexo
D
DD
D
97
9797
97
III - EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL
1. Recebi esclarecimentos sobre
a garantia de resposta a qualquer pergunta, a qualquer dúvida
acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados com a pesquisa e o
tratamento do indivíduo.
2. Recebi esclarecimentos sobre a liberdade de retirar meu consentiment
o a qualquer momento e
deixar de participar no estudo, sem que isto traga prejuízo à continuação de meu tratamento.
3. Recebi esclarecimento sobre compromisso de que minha identificação se manterá
confidencial tanto quanto a informação relacionada com a minha privacidade.
4. Recebi esclarecimento sobre a disposição e o compromisso de receber informações obtidas
durant
e o estudo, quando solicitada, ainda que possa afetar minha vontade em continuar
participando da pesquisa.
5. Recebi esclarecimento sobre a disponibilidade de assistência no caso de complicações e danos
decorrentes da pesquisa.
Observações complementares.
A
AA
A
nexo
D
DD
D
98
9898
98
IV – CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO
Declaro que, após ter sido convenientemente esclarecido (a) pelo pesquisador, conforme registro nos
ítens 1 a 6 do inciso III, consinto em participar, na qualidade de paciente, do Projeto de Pesquisa
referido no inciso II.
Araçatuba, / / .
________________________________________
Assinatura
____________________________________
Testemunha
Nome .....:
Endereço.:
Telefone .:
R.G. .......:
A
AA
A
nexo
E
EE
E
99
QUESTIONÁRIO APLICADO AOS PAIS E/OU
RESPONSÁVEIS
1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE E DO RESPONSÁVEL
LEGAL
1.1 Nome do Paciente:________________________________________
Documento de Identidade nº___________________
Gênero: Masculino( ) Feminino( )
Data de Nascimento:___/___/___.
Idade:_______________________________
Endereço:_____________________________________
Bairro:_____________________
Cidade:____________________________________CEP:______________
Estado:_____Telefone:( )______________ Celular: ( )________________
1.2 Responsável Legal: ________________________________________
Documento de Identidade nº___________________
Gênero: Masculino( ) Feminino( )
Data de Nascimento:___/___/___.
Idade:________________________________
Endereço:______________________ Bairro: _______________________
Cidade:________________________CEP: _________________________
U.F._______Telefone:( )______________ Celular: ( )________________
Grau de parentesco:
Mãe
Pai
Avó/Avô
Tia/Tio
Outro
A
AA
A
nexo
E
EE
E
100
100100
100
1.2.1 Justificativa para quando o responsável legal não for a mãe:
1.3 Contato para recado: _______________________________________
Endereço:___________________________________________________
Bairro:________________________
Cidade:________________________________CEP:__________________
U.F._______Telefone: ( )_____________ Celular: ( )_______________
2. FATORES SOCIOECONÔMICO-CULTURAIS
2.1 Dados da criança
2.1.1 Quantos irmãos a criança tem?__________________________________
2.1.2 Na ordem de nascimento ele é:
Primeiro filho
Segundo filho
Terceiro filho
Quarto filho
Quinto filho
Filho único
2.1.3 A gravidez foi planejada? ( )Sim ( )Não
2.1.4 Fez pré-natal? ( )Sim ( )Não
2.1.5 Paciente vive com:__________________________________________
2.2 Dados dos pais
2.2.1 Tipo de união:
A
AA
A
nexo
E
EE
E
101
101101
101
( ) Casados ( )Separados ( )Divorciados ( )União Ilegítima
2.2.2 Nível de escolaridade da mãe:
( ) Sem escolaridade ( ) Primeiro grau incompleto ( )Primeiro grau
completo
( ) Segundo grau incompleto ( ) Segundo grau completo ( )Nível superior
incompleto
( ) Nível superior completo ( ) Pós-Graduação
2.2.3 Nível de escolaridade do pai:
( ) Sem escolaridade ( ) Primeiro grau incompleto ( )Primeiro grau
completo
( ) Segundo grau incompleto ( ) Segundo grau completo ( )Nível superior
incompleto
( ) Nível superior completo ( ) Pós-Graduação
2.2.4 Quais as respectivas profissões dos pais?
Mãe:_______________________________________________________
Pai:________________________________________________________
2.3 Renda familiar
2.3.1 Qual a renda familiar (em salários mínimos)? _______________________
2.3.2 Quantas pessoas moram ao todo na casa?__________________________
3. FATORES RELACIONADOS À SAÚDE GERAL DA CRIANÇA
3.1 A criança apresenta algum problema de saúde geral (fora o autismo)?
( ) Sim ( )Não
Em caso afirmativo, qual (quais)?___________________________________
3.2 A criança está sob tratamento médico atualmente?
( )Sim ( ) Não
A
AA
A
nexo
E
EE
E
102
102102
102
3.3 A criança é alérgico (a)?
( )Sim ( ) Não
Em caso afirmativo, especificar a que o paciente é alérgico:__________________
3.4 A criança toma algum medicamento regularmente?
( )Sim ( ) Não
Em caso afirmativo, especificar o(s) medicamento(s) e as respectivas doses_______
3.5 A criança está tomando alguma medicação no momento?
( )Sim ( ) Não
Em caso afirmativo, especificar o(s) medicamento(s) e as respectivas doses_______
3.6 A criança tomou algum medicamento nos últimos trinta dias?
( )Sim ( ) Não
Em caso afirmativo, especificar o(s) medicamento(s) e as respectivas doses_______
3.7 A criança apresenta infecções no ouvido freqüentemente?
( )Sim ( ) Não
3.8 A criança apresenta infecções na garganta freqüentemente?
( )Sim ( ) Não
3.9 A criança apresenta problemas no estômago freqüentemente?
( )Sim ( ) Não
3.10 O diagnóstico para o Austismo já está fechado?
( )Sim ( ) Não
Em caso afirmativo, qual a iadade da criança quando o diagnóstico foi fechado?____
A
AA
A
nexo
E
EE
E
103
103103
103
4. HÁBITOS DE HIGIENE BUCAL
4.1 Em que momentos do dia é realizada a escovação dos dentes?
De manhã, antes do café da manhã
De manhã, depois do café da manhã
Depois do almoço
Na escola / creche
Depois do jantar
Antes de dormir
Outros:________________________________________________
4.2 Quando iniciou a escovação dos dentes?________________________
4.3 Quem realiza a escovação dos dentes?_________________________
4.4 Se a criança realiza a escovação dos dentes sozinha, até que idade foi
ajudada a escovar os dentes?___________________________________
4.5 Como a criança se comporta durante a escovação dos dentes?
4.5.1 ( ) Tranqüila ( )De manhã ( ) À noite
4.5.2 ( ) Às vezes difícil ( )De manhã ( ) À noite
4.5.3 ( ) Sempre difícil ( )De manhã ( ) À noite
4.6 Realiza algum tipo de bochecho? ( ) Sim ( ) Não
Em caso afirmativo, qual a substância utilizada para a realização do
bochecho?___________________________________________________
Quantas vezes ao dia realiza o bochecho com essa
substância?__________________________________________________
4.7 Utiliza o fio dental? ( ) Sim ( )Não ( ) Às vezes
4.8 Quantas vezes ao dia usa o fio dental?_______________________
A
AA
A
nexo
E
EE
E
104
104104
104
5. HÁBITOS DE ALIMENTAÇÃO
5.1 A criança foi amamentada no peito? ( )Sim ( )Não
Em caso afirmativo, até quanto tempo mamou no peito?____________________
5.2 A criança utiliza ou utilizou mamadeira? (considerando qualquer
alimento)
Utiliza mamadeira
Utilizou mas não utiliza mais mamadeira
Nunca utilizou mamadeira
5.3 Se ainda utiliza a mamadeira:
5.3.1 Dorme mamando? ( ) Sim ( )Não
5.3.2 Acorda para mamar? ( ) Sim ( )Não
5.3.3 Após a(s) mamada(s) da noite, realiza a limpeza ou escovação dos dentes da
criança? ( )Sim ( )Não
5.4 Se não utiliza mais a mamadeira, com que idade parou de usar
completamente?_____________________________________________
5.5 A criança come lanche com freqüência durante o dia? ( ) Sim ( )Não
5.6 Qual a consistência da alimentação da criança?
( )Sólida ( )Líquida ( )Pastosa
5.7 Há algum alimento que não deve ser ingerido devido a
recomendações médicas?
( ) Sim ( )Não
Em caso afirmativo, quais são os alimentos que devem ser
evitados?____________________________________________________
A
AA
A
nexo
E
EE
E
105
105105
105
5.8 Quais os tipos de alimento que contém açúcar e a freqüência com que
a criança os ingere?
PERÍODO
TIPOS DE ALIMENTOS
Após as
refeições
Entre as
refeições
Chá com
açúcar
Refrigerante
normal
Sucos com
açúcar
Café com
açúcar
Leite com
açúcar
Achocolatados
NÃO RETENTIVOS
Outros
Sucrilhos
Bolos
Doces
Bolachas
Iogurtes
“Chips”
Balas
RETENTIVOS
Outros
A
AA
A
nexo
E
EE
E
106
106106
106
6. FATORES ASSOCIADOS AO DESENVOLVIMENTO DA CÁRIE
DENTÁRIA, NA CONCEPÇÃO DOS PAIS E/OU RESPONSÁVEIS
6.1 Mesmo tendo cuidados com a saúde bucal, a criança algum dia terá
dente cariado.
Certo
Errado
6.2 É importante cuidar dos dentes “de leite”, mesmo sabendo que após
ele cair, “nascerá” outro no lugar.
Certo
Errado
6.3 Não há nenhum problema se duas ou mais pessoas da mesma família
usarem a mesma escova dental.
Certo
Errado
A
AA
A
nexo
F
FF
F
107
FICHA PARA LEVANTAMENTO EPIDEMIOLÓGICO
FICHA PARA LEVANTAMENTO EPIDEMIOLÓGICO
NOME:_____________________________________________________
1. DOENÇA CÁRIE
1.1 ceo.d
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
OMS
98
.
1.2 CPO.D
17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
CODIFICAÇÃO
CONDIÇÃO/ESTADO
0
Sadio
1
Cariado
2
Restaurado, com cárie
3
Restaurado, sem cárie
4
Ausente, devido a cárie
5
Ausente, por outros
motivos
6
Selante de fissuras
7
Suporte para prótese
8
Dente não erupcionado
T
Traumatismo
9
Não informado
A
AA
A
nexo
F
FF
F
108
108108
108
2. PERIODONTO
2.1 ISG (+ sangramento; - sem sangramento)
17/55
16/54
11/51
26/64
27/65
47/85
46/84
41/81
36/74
37/75
Ainamo e Bay
64
.
3. ÍNDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO
16/54 11/51 26/64
46/84 31/81 36/74
CODIFICAÇÃO
CONDIÇÃO/ESTADO
+
Saudável
-
Sangramento
A
AA
A
nexo
G
GG
G
109
Adaptado de Pinto
93
.
A
AA
A
nexo
H
HH
H
110
TABELA DE OCUPAÇÕES
Adaptado de Pinto
93
.
A
AA
A
nexo
H
HH
H
111
Adaptado de Pinto
93
.
A
AA
A
nexo
H
HH
H
112
Adaptado de Pinto
93
.
A
AA
A
nexo
I
II
I
113
Adaptado de Pinto
93
.
Adaptado de Pinto
93
.
114
A
AA
A
nexo
J
JJ
J
ESTUDO DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE BUCAL E FATORES
SÓCIOECONÔMICO-CULTURAIS, COMPORTAMENTAIS E
MICROBIOLÓGICOS DE PACIENTES AUTISTAS
TATYANA DE SOUZA PEREIRA *
ÉLERSON GAETTI JARDIM JÚNIOR **
JANAÍNA ZAVITOSKI SILVA *
SANDRA MARIA HERONDINA COELHO ÁVILA AGUIAR **
* Pós-graduandas do Departamento de Odontologia Infantil e Social, Disciplina de
Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Araçatuba- Unesp.
** Professor (a) do Programa de Pós-Graduação em Odontopediatria da Faculdade de
Odontologia de Araçatuba- Unesp.
Endereço para correspondência
Tatyana de Souza Pereira
Departamento de Odontologia Infantil e Social, Disciplina de Odontopediatria
Rua José Bonifácio, 1193 Bairro: Vila Mendonça. CEP: 16015-050.
Araçatuba/ São Paulo E-mail: tatya[email protected]
A
AA
A
nexo
J
JJ
J
115
RESUMO
A assistência integral ao paciente autista visa proporcionar melhor qualidade de vida, dela
fazendo parte o acompanhamento e tratamento odontológico. Assim, diante da escassez de
informações sobre o perfil de saúde bucal destes pacientes e da dificuldade em atendê-los, o
presente estudo avaliou as condições de saúde bucal de pacientes autistas bem como as
características da microbiota, fatores sócio-econômicos, culturais e comportamentais. As
características sócio-econômicas, culturais e comportamentais foram avaliadas através de um
questionário especialmente preparado para este fim. A seguir, realizou-se a coleta dos
espécimes clínicos do biofilme bucal para a caracterização da microbiota presente, através de
cultura e amplificação do DNA microbiano por PCR. As condições de saúde bucal foram
analisadas através de exame clínico bucal, por meio da avaliação clínica da saúde gengival e
dentária. Com relação à microbiota bucal, foi possível detectar, por meio de cultura,
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermédia,
Pseudomonas e Fusobacterium nucleatum. Já para a Reação em Cadeia da Polimerase (PCR),
houve a detecção de Campylobacter rectus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikenella
corrodens, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermédia, Enterobacter, Treponema
dentícola e Fusobacterium nucleatum, porém estes microorganismos não foram capazes de
promover doenças periodontais nos autistas, pois os resultados obtidos evidenciaram que a
maioria deles apresentava boa saúde bucal e possuía o hábito realizarem higiene bucal (Índice
de Higiene Oral Simplificado ótimo), apesar de serem dependentes e oferecerem resistência
para esta atividade. Podemos concluir que o autismo ocorre em maior número no gênero
masculino; são dependentes e resistentes às atividades de higienização dental, mas no geral
apresentam boa saúde bucal, apesar da microbiota encontrada geralmente estar associada às
doenças periodontais.
Palavras-chave: autismo, microbiologia bucal, promoção de saúde bucal, pacientes especiais,
cárie dentária, periodontia, patologia bucal.
A
AA
A
nexo
J
JJ
J
116
ABSTRACT
The full assistance to the autistic patient aims to provide better life quality and, consequently,
to afford follow-up and dental treatment. Thus, due to the lack of information on the oral
health profile of these patients and due to the difficulty to assist them, this study evaluated the
oral health conditions of autistic patients as well as the characteristics of their oral
microbiology and socio-economic, cultural and behavioral factors. The socio-economic,
cultural and behavior factors were assessed through a questionnaire specially prepared for this
purpose. Then, clinical specimens of oral biofilm were collected in order to accomplish the
microflora characterization, through culture and microbial DNA amplification by Polymerase
Chain Reaction (PCR) test. Oral health conditions were evaluated through clinical oral
examination, by means of dental and gingival health clinical evaluations. Regarding the oral
microbiology, it was possible to detect, by culture test: Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium
nucleatum and Pseudomonas. Now concerning the PCR test, the following bacteria were
detected: Campylobacter rectus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens,
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Enterobacter, Fusobacterium nucleatum
and Treponema denticola, but these microorganisms were not able to promote periodontal
diseases in autistic patients, because the results showed that most of them had good oral
health and oral hygiene practices (great IHOS), although they are dependent and offer
resistance to this activity. We concluded that autism occurs in greater numbers in males; they
are dependent and resistant to dental hygiene activities, but, in general, they have good oral
health, although they presented oral microorganisms associated to periodontal diseases.
Keywords: autism, oral microbiology, oral health promotion, patients with special needs,
dental caries, periodontics, oral pathology.
A
AA
A
nexo
L
LL
L
117
117117
117
INTRODUÇÃO
De acordo com a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde, décima revisão
1
, o autismo é definido como um transtorno global do
desenvolvimento caracterizado por um desenvolvimento anormal ou alterado, manifestado
antes dos três anos de idade, apresentando uma perturbação característica do funcionamento
em cada um dos três domínios seguintes: interações sociais, comunicação, comportamento
focalizado e repetitivo. Além disso, o transtorno se acompanha comumente de numerosas
outras manifestações inespecíficas como, por exemplo, fobias, perturbações de sono ou da
alimentação bem como crises de birra ou agressividade, a qual pode ser caracterizada como
auto-agressividade
1
.
Sua ocorrência atinge cinco casos em cada 10.000 nascimentos, numa proporção
de 4 a 5 meninos para 1 menina. Observa-se uma predominância do gênero masculino,
embora, quando são analisadas as etiologias prováveis, não é encontrado grande número de
doenças vinculadas especificamente ao cromossomo X
2
. Alguns sintomas precoces, como
ecolalia, isolamento social e movimentos estereotipados tendem a desaparecer com a idade,
enquanto a dificuldade no relacionamento social e anormalidades na linguagem costumam
permanecer
3
. Outra característica que se destaca entre pacientes autistas é a epilepsia, sendo
que as crises se iniciam na primeira infância, havendo um segundo pico de ocorrência na
adolescência
4
.
A falta de compreensão sobre a fisiopatologia do autismo dificulta seu
tratamento, o qual se mostra complexo, centrando-se em uma abordagem medicamentosa
destinada a redução de sintomas-alvo, representados principalmente por agitação,
agressividade e irritabilidade, que limitam o encaminhamento dos pacientes a programas de
estimulação e educacionais. Sob o ponto de vista psicofarmacoterápico, são utilizados os
neurolépticos, além de extensa gama de medicamentos psicoativos, que provocam a redução
no volume do fluxo salivar, o qual se mostra fundamental na manutenção da homeostasia do
meio bucal
5
, e afetam a coordenação motora dificultando a higienização da cavidade bucal
6
, o
que pode, diretamente, interferir na condição de saúde bucal desses pacientes.
Os problemas bucais mais comuns em autistas são as periodontopatias,
candidoses, bruxismo, anomalias dentárias, abscessos e cáries
7
, hiperplasia e estomatites,
além de necessidades ortodônticas
8
. Contudo, pouco se conhece sobre a influência que os
A
AA
A
nexo
L
LL
L
118
118118
118
aspectos sociais, econômicos, culturais, comportamentais e microbiológicos podem exercer
nas condições de saúde bucal desses pacientes. Nesse sentido, a avaliação desses fatores pode
fornecer subsídios para o entendimento da saúde bucal desses indivíduos e possibilitar a
elaboração de protocolos de assistência odontológica mais direcionada e adequada.
Diante da escassa literatura sobre a saúde bucal do paciente autista, o presente
trabalho foi realizado a fim de:
1) Avaliar as condições de saúde bucal de pacientes portadores de Autismo;
2) Avaliar quantitativa e qualitativamente, por meio de cultura e PCR, a
microbiota do biofilme da cavidade bucal desse grupo de pacientes;
3) Estabelecer as características da microbiota, fatores socioeconômico-culturais,
comportamentais, de higiene e dieta dos pacientes estudados;
4) Adquirir conhecimentos que permitam a modificação e a elaboração de
protocolos mais adequados de atendimento e acompanhamento odontológicos para esses
pacientes.
MATERIAL E MÉTODO
Previamente à realização deste estudo, o projeto foi submetido ao Comitê de
Ética em Pesquisa (Resolução n
o
01 de 13/06/1889 do Conselho Nacional de Saúde) da
Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP para apreciação, tendo sido aprovado -
Processo FOA 2007-01648.
Avaliação de Fatores Socioeconômico-culturais, Comportamentais, de Higiene e Dieta
Posteriormente à assinatura do Termo de Consentimento Esclarecido, foi
realizada uma entrevista individualizada com os pais e/ou responsáveis conduzida por meio
da aplicação de um questionário para avaliar os fatores socioeconômico-culturais,
comportamentais, de higiene e dieta de cada paciente.
O questionário estava dividido em seis blocos de perguntas, a saber:
Dados de identificação do paciente;
Fatores socioeconômico-culturais;
Fatores relacionados à saúde geral do paciente;
Hábitos de higiene bucal;
A
AA
A
nexo
L
LL
L
119
119119
119
Hábitos de alimentação;
Fatores associados ao desenvolvimento da cárie dentária, na concepção dos
pais.
Avaliação das Condições de Saúde Bucal (Cárie, Saúde Gengival e Índice de Higiene
Oral).
As condições de saúde bucal dos pacientes foram analisadas por meio da
avaliação das condições dentárias, gengivais e do Índice de Higiene Oral Simplificado em
ficha clínica individual. É importante salientar que o exame clínico de todos os pacientes foi
realizado em uma sala localizada na própria instituição, onde se realizou a pesquisa, sob
iluminação natural e por um único examinador, a autora da pesquisa.
Coleta de Biofilme
A coleta dos espécimes foi realizada antes do exame clínico e limpeza dos
elementos dentários com gaze estéril. A amostra de biofilme supragengival foi removida com
auxílio de bolinhas de algodão esterilizadas. Já o biofilme subgengival foi coletado com cones
de papel absorvente calibre 25 esterilizados, os quais permaneceram por cerca de 30 segundos
no interior dos sulcos gengivais ou bolsas periodontais.
Todos os espécimes coletados foram transferidos imediatamente para tubos
Eppendorf contendo água ultrapura Milli-Q e para tubos contendo solução de transporte pré-
reduzida, para minimizar o contato com oxigênio atmosférico. As amostras transportadas em
água ultrapura MilliQ foram utilizadas para a obtenção de DNA e detecção molecular dos
principais microrganismos associados com as doenças periodontais e infecções oportunistas
de cabeça e pescoço, enquanto que os espécimes transportados em solução pré-reduzida foram
submetidos à cultura com esse mesmo objetivo.
Processamento Laboratorial dos Espécimes Microbiológicos coletados
Detecção dos principais microrganismos por cultura
Além da detecção molecular, os principais microrganismos associados às
infecções oportunistas e periodontopatias foram detectados através de cultura em meios de
cultivo não seletivos.
A
AA
A
nexo
L
LL
L
120
120120
120
Os espécimes clínicos foram submetidos à diluição em meio de transporte pré-
reduzido e alíquotas de 0.1 ml foram inoculadas em placas de ágar Brucella suplementadas
com hemina (5µg/ml) e menadiona (1µg/ml), extrato de levedura (0,5%) e sangue
desfibrinado de cavalo (5%), conhecido como ágar sangue. As placas eram incubadas em
condições de anaerobiose (90% N2 + 10% CO2), a 37
o
C, em dessecadores de vidro, por 10
dias.
A seguir, as colônias sugestivas dos principais microrganismos
periodontopatogênicos eram selecionada e subcultivadas em ágar sangue para a obtenção de
cultura pura e posterior identificação, a qual foi realizada inicialmente por uma análise
morfocelular (método de Gram), morfocolonial, prova da catalase, produção de sulfeto de
hidrogênio, indol e motilidade e porteriormente através da amplificação do DNA alvo através
de PCR empregando-se iniciadores e condições de amplificação específicas para cada
microrganismo.
Extração do DNA bacteriano e determinação de sua concentração
O DNA das amostras clínicas foi extraído através do “kit” InstaGene Matrix
(Bio-Rad Laboratories, CA, USA). Cada amostra foi adicionada a 1mL de solução salina
fosfatada tamponada (PBS), centrifugada e ressuspendida em 200µL de Instagene Matrix e
mantida a 56
o
C, por 30 minutos, e 10
o
C por 8 minutos. As concentrações dos DNA
bacterianos foram determinadas em espectrofotômetro (Beckman, Modelo DU-640), com
leitura da absorvância (A
260 nm
).
Detecção de microrganismos periodontais pela Reação em Cadeia de
Polimerase
Foi avaliada a presença de Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Tannerella
forsythia, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum,
Treponema denticola, Enterococcus sp. e Pseudomonas sp. pela amplificação do DNA por
PCR convencional
9,10
.
A amplificação do DNA foi realizada em volumes de 25 µl, contendo 2,5 µl de
10 X tampão PCR, 1,25 µl de MgCl
2
(50 mM), 2,0 µl de dNTP (10 mM), 0,25 µl de Taq
DNA polimerase (0,5 U), 1,0 µl de cada iniciador (0,4 µM), 7 µl de água ultrapura Milli-Q
A
AA
A
nexo
L
LL
L
121
121121
121
esterilizada e 10 µl de DNA (ng). A amplificação foi realizada em aparelho de PCR (Perkin
Elmer, GeneAmp PCR System 2400) programado para: 1 ciclo de 94
o
C (5 min.); 35 ciclos de
94
o
C (1 min.), 52
o
C (1 min.), 72
o
C (1 min.) e 1 ciclo de 72
o
C (5 min.).
Em todas as reações foram utilizadas, como controle positivo, DNA de cepas de
referência dos microrganismos estudados. Como controle de peso molecular foi utilizado o
marcador 50 pb DNA ladder (Gene Ruler
TM
). Os produtos da amplificação pelo PCR foram
submetidos à eletroforese em gel de agarose a 1%, corados com brometo de etídio (0,5
µg/ml). Como padrão de peso molecular foi utilizado o marcador 1Kb DNA ladder (Gibco,
SP).
RESULTADOS
Análise Do Questionário
Analisando o primeiro bloco do questionário, a faixa etária dos
pacientes mais prevalente foi a de 16 a 31 anos, com 7 pacientes, vindo a seguir a de
11 a 15 anos com 6 pacientes, conforme apresentado na Tabela 1. Já de acordo com o
gênero, 14 pacientes eram do gênero masculino e 8 do feminino.
Tabela 1 – Distribuição dos pacientes de acordo com a faixa etária.
No segundo bloco do questionário, referente aos fatores
sócioeconômico-culturais, foram analisados dados do paciente, como número de
irmãos e ordem de nascimento, bem como dados referentes a gestação.
Pacientes
Faixa Etária
n (%)
0 a 5 anos 4 (18,2)
6 a 10 anos 5 (22,7)
11 a 15 anos 6 (27,3)
16 a 31 anos 7 (31,8)
TOTAL 22 (100,0)
A
AA
A
nexo
L
LL
L
122
122122
122
Verificou-se que uma característica predominante das famílias destes
pacientes é o pequeno número de filhos, sendo que 82% tinham até dois irmãos ou
nenhum irmão, conforme apresentado na Tabela 2.
Tabela 2 – Distribuição dos pacientes de acordo com o número de irmãos.
Com relação à ordem de nascimento, a maioria dos pacientes era o
segundo filho (Tabela 3).
Tabela 3 – Distribuição dos pacientes de acordo com a ordem de nascimento.
A maioria dos pais
Pacientes
Presença de
irmãos
n (%)
Nenhum 5 (22,7)
1 irmão 8 (36,4)
2 irmãos 5 (22,7)
3 irmãos 2 (9,0)
4 irmãos 1 (4,5)
5 irmãos 1 (4,5)
TOTAL 22 (100,0)
Pacientes
Posição na família
n (%)
Filho único 5 (22,7)
Primeiro filho 5 (22,7)
Segundo filho 7 (31,8)
Terceiro filho 4 (18,2)
Quarto filho -
Quinto filho 1 (4,5)
TOTAL 22 (100,0)
A
AA
A
nexo
L
LL
L
123
123123
123
e/ou responsáveis afirmou que a gravidez foi planejada com acompanhamento pré-
natal durante a gestação (Tabela 4).
Tabela 4 – Distribuição dos pacientes de acordo com o planejamento da
gravidez e a realização do acompanhamento pré-natal
Ainda no segundo bloco do questionário referente aos fatores
sócioeconômico-culturais, também foram avaliados os dados dos pais, como tipo de
união do casal, nível de sua escolaridade e sua ocupação. A maioria dos pais eram
casados conforme pode ser observado na Tabela 5.
Tabela5 – Distribuição dos pacientes de acordo com o tipo de união entre os
pais
Planejamento da
gravidez
Acompanhamento
pré-natal
Frequencia
n (%)
n (%)
Sim 13 (59,0) 19 (86,4)
Não 9 (41,0) 3 (13,6)
TOTAL 22 (100,0) 22 (100,0)
Pacientes
Tipo de união entre
os pais
n (%)
Casados 16 (72,8)
União ilegítima 1 (4,5)
Separados 2 (9,0)
Divorciados 1 (4,5)
Viúvas 2 (9,0)
TOTAL 22 (100,0)
A
AA
A
nexo
L
LL
L
124
124124
124
A maioria das mães possuía segundo grau completo e dos pais primeiro
grau completo (Tabela 6).
Tabela 6 – Distribuição dos pacientes de acordo com nível de escolaridade dos
pais.
De acordo com as profissões dos pais, os mesmos foram classificados em
trabalhadores braçais e não braçais de acordo com uma tabela ocupacional. A maioria
das mães e dos pais tinha ocupação braçal, conforme pode ser observado na tabela 7.
Mãe Pai
Escolaridade
n (%) n (%)
Sem escolaridade 1 (4,5) 1 (4,5)
Primeiro grau
incompleto
5 (22,8) 4 (18,2)
Primeiro grau
completo
1 (4,5) 6 (27,3)
Segundo grau
incompleto
2 (9,0) 3 (14,0)
Segundo grau
completo
8 (36,4) 3 (14,0)
Superior incompleto - -
Superior completo 3 (14,0) 2 (9,0)
Pós-graduação 1 (4,5) 1 (4,5)
Falecido - 2 (9,0)
Avó não sabe informar
1 (4,5) -
TOTAL 22 (100,0) 22 (100,0)
A
AA
A
nexo
L
LL
L
125
125125
125
Tabela 7– Distribuição dos pacientes de acordo com o tipo de ocupação dos pais
Os últimos aspectos socioeconômicos estudados no segundo bloco do
questionário foram a renda familiar e o número de moradores na casa da família. A
maioria dos pais e/ou responsáveis relatou a renda familiar ser de até 2 salários
mínimos, conforme pode ser demonstrado na Tabela 8.
Tabela 8 - Distribuição dos pacientes de acordo com a renda familiar em salários
mínimos
Com relação ao número de moradores na casa da família, a maior parte
relatou haver 3 a 4 pessoas morando na mesma casa (Tabela 9).
Mãe Pai
Ocupação
n (%) n (%)
Braçal 14 (64,0) 17 (77,3)
Não braçal 7 (32,0) 3 (13,7)
Falecido - 2 (9,0)
Avó não sabe informar
1 (4,5) -
TOTAL 22 (100,0) 22 (100,0)
Pacientes
Renda familiar
n (%)
Até 2 salários
mínimos
11 (50,0)
De 2 a 4 salários
mínimos
8 (36,4)
Acima de 4 salários
mínimos
2 (9,0)
Não quis informar 1 (4,5)
TOTAL 22 (100,0)
A
AA
A
nexo
L
LL
L
126
126126
126
Tabela 9 - Distribuição dos pacientes de acordo com o número de moradores na
casa da família
No terceiro bloco do questionário, foram analisados os fatores
referentes à saúde geral da criança.
A maioria dos pacientes apresenta problemas de saúde sistêmico e está
sendo submetida a acompanhamento médico periódico (Tabela 10).
Tabela 10– Distribuição dos pacientes de acordo com a presença de problemas
sistêmicos de saúde e realização de acompanhamento médico periódico
Problemas de saúde
geral
Acompanhamento médico
periódico
Freqüência
n (%) n (%)
Sim
15 (68,2)
12 (54,5)
Não
7 (31,8)
10 (45,5)
TOTAL
22 (100,0)
22 (100,0)
A maioria dos pacientes não apresentou nenhum tipo de alergia segundo
os pais e/ou responsáveis (16 pacientes) e, faz uso regular de medicamentos (14
pacientes).
Pacientes
Moradores
n (%)
5 5 (22,8)
4 7 (32,0)
3 7 (32,0)
2 3 (14,0)
TOTAL 22 (100,0)
A
AA
A
nexo
L
LL
L
127
127127
127
Por haver relatos na literatura de infecções recorrentes de ouvido,
garganta e presença de problemas gastrintestinais nesse grupo de pacientes, as
perguntas referentes à presença freqüente dessas infecções foram realizadas. A
maioria dos pacientes não apresentava nenhum desses problemas com freqüência de
acordo com seus pais e/ou responsáveis (Tabela 11).
Tabela 11– Distribuição dos pacientes de acordo com a presença de infecções
regulares de ouvido, garganta e problemas no estômago
Além disso, também para a maioria (82%), o diagnóstico para o Autismo
foi estabelecido até os 10 anos (18 pacientes) na faixa etária de 6 a 10 anos (Tabela
12).
Tabela 12– Distribuição dos pacientes de acordo com a faixa etária que o
diagnóstico para o Autismo foi fechado
Problemas
no estômago
Infecções no
ouvido
Infecções na
garganta
Frequência
n (%) n (%) n (%)
Não 21 (95,4) 21 (95,4) 18 (82,0)
Sim 1 (4,5) 1 (4,5) 4 (18,0)
TOTAL 22 (100,0) 22 (100,0) 22 (100,0)
Pacientes
Faixa etária
(anos)
n (%)
3 a 5 anos 8 (36,0)
6 a 10 anos 10 (45,5)
11 a 15 anos 3 (14,0)
29 anos 1 (4,5)
TOTAL 22 (100,0)
A
AA
A
nexo
L
LL
L
128
128128
128
No quarto bloco do questionário, foram levantados os hábitos de
higiene bucal.
A maioria dos pacientes relatou três escovações diárias seguido por
apenas uma escovação diária, como apresentado na Tabela 13. É importante ressaltar
que uma das escovações diárias desses pacientes é realizada pelos professores e/ou
cuidadores durante o período em que ficam na AMA.
Tabela 13– Distribuição dos pacientes de acordo com o número de escovações
diárias
A maioria das escovações dentárias é realizada pelos pais e/ou
responsáveis (18) e apenas 3 pacientes realizam a escovação dos dentes sozinhos
(Tabela 14). Deve-se enfatizar que os alunos da AMA são regularmente matriculados
e assistidos sob o ponto de vista odontológico no Centro de Assistência Odontológica
a Pacientes portadores de Necessidades Especiais da Faculdade de Odontologia de
Araçatuba-Unesp e os pais e/ou responsáveis recebem orientações com relação aos
cuidados com a higiene bucal dos pacientes.
Pacientes
Número de
escovações diárias
n (%)
1 vez 6 (27,3)
2 vezes 3 (13,6)
3 vezes 7 (31,8)
4 vezes 3 (13,6)
5 vezes 2 (9,0)
6 vezes 1 (4,5)
TOTAL 22 (100,0)
A
AA
A
nexo
L
LL
L
129
129129
129
Tabela 14– Distribuição dos pacientes de acordo com o responsável pela
realização da escovação dos dentes
Os três pacientes que realizam a escovação dos dentes sozinhos foram
ajudados até os seis, dez e treze anos de idade, respectivamente.
A maioria dos pais relatou comportamento às vezes difícil ou sempre
difícil para a realização da escovação dentária (Tabela 15).
Tabela 15– Distribuição dos pacientes de acordo com o comportamento durante
a escovação dos dentes
Pacientes
Responsável pela
Escovação
n (%)
Pais e/ou
responsáveis
18 (81,5)
Paciente e pais e/ou
responsáveis
1 (4,5)
Paciente 3 (14,0)
TOTAL 22 (100,0)
Pacientes
Comportamento
n (%)
Tranqüilo 9 (41,0)
Às vezes difícil 7 (32,0)
Sempre difícil 6 (27,0)
TOTAL 22 (100,0)
A
AA
A
nexo
L
LL
L
130
130130
130
Dos 22 pacientes, apenas dois realizavam algum tipo de bochecho. Um
paciente utilizava Plax
®
(Colgate-Palmolive, Brasil) uma vez ao dia e outro Listerine
®
(Pfizer, Brasil e Estados Unidos) duas vezes por dia.
Quinze pacientes não utilizavam fio dental, quatro utilizavam às vezes, e
apenas três tinham o hábito de utilização diariamente. Dos três que utilizavam
diariamente, um utilizava uma vez ao dia, um utilizava duas vezes ao dia e outro três
vezes ao dia.
No quinto bloco, referente aos hábitos de alimentação, foram
abordadas as questões relativas à amamentação, aleitamento artificial bem como
sobre a alimentação diária do paciente.
Dezenove pacientes foram amamentados no peito e apenas três não
mamaram no peito (Tabela 16).
Tabela 16– Distribuição dos pacientes de acordo com o período de
amamentação
Quinze pacientes utilizaram, mas não utilizam mais a mamadeira, cinco
pacientes ainda utilizam e dois pacientes nunca utilizaram a mamadeira.
Dos dois pacientes que nunca utilizaram a mamadeira, um foi
amamentado até os 30 e o outro até os 36 meses.
Dos cinco pacientes que ainda utilizam a mamadeira:
Pacientes
Período de Amamentação (em meses)
n (%)
Não foi amamentado 3 (14,0)
< 06 6 (27,3)
06 – 12 10 (45,2)
13 – 24 1 (4,5)
25 - 36 2 (9,0)
TOTAL 22 (100,0)
A
AA
A
nexo
L
LL
L
131
131131
131
Um após última mamada realiza a higienização da boca;
Um dorme mamando, não acorda para mamar e após a última mamada,
não higieniza;
Um não dorme mamando, não acorda para mamar e não higieniza após
última mamada;
Um não dorme mamando, acorda para mamar e não higieniza após
última mamada;
Um não dorme mamando, não acorda para mamar e higieniza após
última mamada.
Dos pacientes que não utilizam mais a mamadeira, a idade de uso variou
de 18 meses até 11 anos de idade.
Com relação ao consumo freqüente diário de lanches durante o dia, oito
pacientes têm esse hábito enquanto quatorze paciente não o tem.
Dezesseis pacientes têm a alimentação na consistência sólida, cinco
pastosa e um líquida.
Dezoito pacientes não têm nenhuma restrição alimentar segundo
recomendações médicas. Os quatro pacientes que possuem algum tipo de restrição
são:
• Pão, batata e carboidratos devido à obesidade;
• Massas devido à constipação intestinal;
• Alimentos gordurosos;
• Alimentos ácidos e de difícil digestão.
Com base nos alimentos consumidos (retentivos e não-retentivos) e no
período de ingestão foi realizado o cálculo do índice de consumo diário de alimentos
com sacarose retentivos e não-retentivos (Anexo I).
O índice de consumo ideal de alimentos com sacarose retentivos e não-
retentivos é menor ou igual a sete
93
. Doze pacientes tiveram índice de consumo diário
de alimentos retentivos com sacarose maior que sete e vinte pacientes tiveram índice
de consumo diário de alimentos não-retentivos com sacarose menor ou igual a sete
(Tabela 17).
A
AA
A
nexo
L
LL
L
132
132132
132
Tabela 17 - Distribuição dos pacientes de acordo com o índice de consumo diário
de alimentos com sacarose retentivos e não-retentivos
No sexto e último bloco do questionário, foram analisados fatores
associados ao desenvolvimento da cárie dentária, na concepção dos pais e/ou
responsáveis, por meio da realização de três afirmativas às quais os mesmos tinham
que responder certo ou errado.
Dezoito pais e/ou responsáveis acreditam que independente do cuidado
que tenham com a saúde bucal, a cárie ocorrerá no futuro. Apesar desta crença, todos
os pais e/ou responsáveis consideraram ser importante cuidar dos dentes decíduos,
mesmo sabendo que serão substituídos por outros permanentes. Todos eles também
reconhecem que é errado compartilhar a mesma escova de dentes entre os membros
de uma mesma família.
Exame clínico bucal
Os resultados do exame clínico bucal estão apresentados de forma
descritiva, com base nos dados porcentuais obtidos após a análise do mesmo,
respeitando-se os índices CPOD, ceod, IHOS e índice de sangramento gengival.
Retentivos
Não -
retentivos
Consumo
diário
n (%) n (%)
Menor ou
igual a sete
10 (45,4) 20 (91,0)
Maior que
sete
12 (54,6) 2 (9,0)
TOTAL 22 (100,0) 22 (100,0)
A
AA
A
nexo
L
LL
L
133
133133
133
CPOD
Cinco pacientes não tinham nenhum dente permanente cariado, perdido
ou restaurado (Tabela 18)
Tabela 18 - Distribuição dos pacientes de acordo com o CPOD
Pacientes
História de cárie
n (%)
Nenhum dente cariado,
perdido ou restaurado
5 (27,8)
Um dente cariado, perdido ou
restaurado
2 (11,1)
Dois dentes cariados, perdidos
ou restaurados
1 (5,5)
Três dentes cariados, perdidos
ou restaurados
3 (16,7)
Quatro dentes cariados,
perdidos ou restaurados
1 (5,5)
Cinco dentes cariados,
perdidos ou restaurados
2 (11,1)
Seis dentes cariados, perdidos
ou restaurados
3 (16,7)
Onze dentes cariados, perdidos
ou restaurados
1 (5,5)
TOTAL 18 (100,0)
A
AA
A
nexo
L
LL
L
134
134134
134
ceo
Cinco pacientes não tinham nenhum dente decíduo cariado, extraído ou
restaurado (Tabela 19).
Tabela 19 - Distribuição dos pacientes de acordo com o ceo
Índice de Higiene Oral Simplificado
Quinze pacientes tiveram ótimo índice de higiene oral simplificado, sete
regular e nenhum ruim (Gráfico1).
Pacientes
História de cárie
n (%)
Nenhum dente cariado,
extraído ou restaurado.
5 (45,4)
Um dente cariado, extraído ou
restaurado.
2 (18,2)
Dois dentes cariados, extraídos
ou restaurados.
1 (9,1)
Quatro dentes cariados,
extraídos ou restaurados.
2 (18,2)
Seis dentes cariados, extraídos
ou restaurados.
1 (9,1)
TOTAL 11 (100,0)
A
AA
A
nexo
L
LL
L
135
135135
135
Gráfico 1 - Distribuição dos pacientes de acordo com o IHOS
Índice de Sangramento Gengival
Dezoito pacientes não tiveram sangramento gengival e apenas quatro
pacientes tiveram sangramento gengival positivo (Gráfico 2).
Gráfico 2- Distribuição dos pacientes de acordo com o Índice de Sangramento
Gengival
4
18
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Positivo Negativo
15
7
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Ótimo
Regular
Ruim
A
AA
A
nexo
L
LL
L
136
136136
136
Aspectos Microbiológicos
Os resultados do aspecto microbiológico estão apresentados de forma
descritiva, com base nos dados percentuais obtidos após processamento laboratorial
das amostras, respeitando-se os resultados obtidos por meio de cultura e por meio de
PCR.
Cultura
Os resultados obtidos por meio de cultura demonstraram a presença dos
seguintes microorganismos: Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermédia, Pseudomonas e Fusobacterium
nucleatum (Tabela 20).
Tabela 20 - Distribuição quantitativa e qualitativa dos microorganismos obtidos
por meio de cultura
Bactérias
Presença
Aa Pg Pi Pseudomonas
Fn
Positivo 1 (4,5%) 10 (45,5%) 4 (18,2%) 11 (50,0%) 7 (32,0%)
Negativo 21 (95,5%) 12 (54,5%) 18 (81,8%) 11 (50,0%) 15 (68,0%)
TOTAL 22 (100,0%) 22 (100,0%)
22 (100,0%)
22 (100,0%) 22 (100,0%)
PCR
Os resultados obtidos para a detecção e identificação dos
microorganismos por meio da Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) foi
Campylobacter rectus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens,
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermédia, Enterobacter, Treponema
dentícola e Fusobacterium nucleatum, conforme apresentado na Tabela 21.
A
AA
A
nexo
L
LL
L
137
137137
137
Tabela 21 - Distribuição quantitativa e qualitativa dos microorganismos obtidos
por meio da Reação em Cadeia da Polimerase (PCR)
Presença
Positivo Negativo
TOTAL
Bactérias
n (%)
n (%)
n (%)
Campylobacter rectus
17 (77,3) 5 (22,7) 22 (100,0)
Actinobacter
actinomycetemcomitans
5 (22,7) 17 (77,3) 22 (100,0)
Eikenella corrodens
12 (54,5) 10 (45,5) 22 (100,0)
Porphyromonas gingivalis
14 (63,6) 8 (36,4) 22 (100,0)
Prevotella intermédia
14 (63,6) 8 (36,4) 22 (100,0)
Enterobacter
6 (27,3) 16 (72,7) 22 (100,0)
Treponema dentícola
10 (45,4) 12 (54,6) 22 (100,0)
Fusobacterium nucleatum
11 (50,0) 11 (50,0) 22 (100,0)
Pseudomonas
10 (45,4) 12 (54,6) 22 (100,0)
DISCUSSÃO
A literatura sobre atendimento odontológico a pacientes portadores de autismo,
embora escassa, é unânime em ratificar a dificuldade em lidar com esse grupo de pacientes,
em função do grau de comprometimento mental e do desenvolvimento de sua linguagem. De
uma forma geral, apresentam grande dificuldade em lidar com pessoas, situações e objetos
desconhecidos.
O presente trabalho, embora tenha apresentado grande dificuldade para ser
realizado, teve como objetivo proporcionar o conhecimento de diversos aspectos de pacientes
autistas, a fim de procurar melhor compreender as condições de saúde bucal dos mesmos, e
possibilitar uma abordagem do ponto de vista odontológico de uma forma mais direcionada
para esse grupo.
A maior freqüência de autismo no gênero masculino, amplamente divulgada na
literatura
2,11,12,13
, foi também observada no presente trabalho em um percentual de 63,6% (de
um total de 22 pacientes, 14 pertenciam ao gênero masculino e 8 ao feminino).
A
AA
A
nexo
L
LL
L
138
138138
138
O autismo pode ocorrer em todos os grupos socioeconômico-culturais
14
. Os
resultados obtidos através do segundo bloco do questionário demonstram que de acordo com
os diversos aspectos socioeconômicos, observou-se maior prevalência para o nível
socioeconômico mais baixo, não deixando, no entanto, de ocorrer também nos níveis médio e
alto. No entanto, não se observou correlação quanto ao fator sócio-econômico e a saúde bucal
destes pacientes, uma vez que a maioria deles apresentava boas condições de saúde bucal.
Os sintomas do autismo são mais evidentes nos primeiros três anos de idade,
sendo esta a faixa etária em que o diagnóstico geralmente é fechado
15,13
. Nos pacientes
estudados, 25% (8 pacientes) tiveram o diagnóstico fechado até os 4 anos, 50% (11 pacientes)
até os 6 anos e meio e 75% (18 pacientes) até 10 anos de idade. O diagnóstico fechado mais
tardiamente, provavelmente em decorrência da maioria dos pacientes pertencerem às famílias
de classe sócio-econômica cultural mais baixa e, conseqüentemente, apresentarem maior
dificuldade de acesso a serviços de saúde especializados.
Frequentemente, o Autismo está a associado à co-morbidades tais como: retardo
mental, alterações cromossômicas (Síndrome de Down e Síndrome do X-Frágil, por
exemplo)
16
, distúrbios metabólicos, epilepsias graves
17,18,19,20
, anomalias e paralisia cerebral,
hiperatividade, impulsividade, auto-agressividade, fobias,
21
nistagmo, postura corporal
anômala, espasticidade e persistência anormal dos reflexos primitivos
22
, sintomas obsessivos,
transtornos depressivos, Síndrome de Tourette (Presença de tic’s motores e/ou sonoros que
podem estar associados ou não), déficits auditivo e visual
23,24,25
. Em 68,2% (15) dos pacientes
estudados na presente pesquisa, os pais e/ou responsáveis não relataram a presença de co-
morbidades associadas ao autismo. Dos 31,8% restantes, houve apenas 1 registro de cada
morbidade, tais como crises convulsivas, deficiência física e mental, deficiência imunológica,
disritmia cerebral, problemas gástricos, sinusite e epilepsia.
O acompanhamento médico periódico é primordial, bem como o tratamento
farmacológico que deve ser realizado para minimizar os distúrbios comportamentais tais
como hiperatividade, agressividade e irritabilidade nesse grupo de pacientes. O principal
fármaco utilizado é a risperidona
25
e outros com efeitos semelhantes, tais como: olanzepina,
quetiapina e ziprazidona
26,27
, por controlarem a agressividade e a irritabilidade. O haloperidol
diminui significativamente a agressividade, estereotipias e comportamentos
automutilantes
28,29
. A clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina e
citalopram provaram ser eficazes no tratamento de comportamento obsessivo-compulsivo,
redução de estereotipias e comportamento automutilante
30,31,32
. Vitamina B6, magnésio,
A
AA
A
nexo
L
LL
L
139
139139
139
fenfluramina, carbamazepina, ácido valpróico e lítio, também são utilizados a fim de diminuir
os sintomas-alvo
33
. O controle da ingestão de glúten e caseína sugere efeito positivo no
controle da irritabilidade e hiperatividade
34
. O uso regular de medicamentos foi relatado por
pais e/ou responsáveis de 14 pacientes. Os medicamentos mais comumente utilizados foram:
Fenobarbital, Topiramato, Fluoxetina, Oxcabazepina, Carbamazepina, Ácido Fólico,
Haloperidol, Metoclopramida, Pantoprazol, Meloxican, Acetaminofen,
Famotidina,Nimesulida, Periciazina, Risperidona, Prometazina, Periciazina, Clorpromazina,
Levomepromazina e Diazepan.
O acompanhamento odontológico desses pacientes também é de fundamental
importância para o melhoramento da saúde geral
35,36
. Em pacientes cuja comunicação é
comprometida e que apresentam grande dificuldade para identificar qual sensação está
vivenciando e de onde surge, pode-se concluir que odontalgias ou infecções bucais causem
um grau intenso de agitação e possam ser um fator desencadeante de uma crise epiléptica.
Ressalta-se ainda, que podem ocorrer inúmeros prejuízos devido ao edentulismo, pois afeta
diretamente na alimentação, digestão, fonação e na auto-estima do paciente autista.
As doenças bucais estão muito relacionadas com o comportamento do indivíduo
dentre outros fatores etiológicos. Os pacientes especiais, particularmente os portadores de
doença mental, podem ser considerados como de alto risco para as doenças bucais,
prioritariamente para a doença periodontal
37,38
, ocasionada pelo acúmulo de biofilme
bacteriano. Devido ao caráter multifatorial, o risco à cárie dentária pode ser mais bem
determinado quando fatores biológicos e sociais passam a ser associados a fim de se entender
essa etiologia multifatorial. A interação entre os hábitos de higienização e o consumo de
alimentos com sacarose merece um destaque, visto que interagem de forma a desenvolver a
cárie dentária.
Com relação à higienização bucal, a maioria dos cuidadores relatou ser realizada
três vezes ao dia (31,8%), imediatamente seguida pelos que relataram ser realizada apenas
uma vez ao dia (27,3%) e 86,4% (19 pacientes) relataram total dependência para a execução
dos procedimentos de higienização bucal. Esta total dependência pode ser justificada pelo fato
de os pacientes portadores de transtornos comportamentais poderem apresentar déficit motor e
intelectual que afetam a coordenação motora necessária para a execução da higiene bucal,
comprometendo, dessa forma, o controle mecânico da placa bacteriana
39
. Um total de 59,1%
dos pais e/ou responsáveis relatou um comportamento, sempre difícil ou às vezes difícil, por
A
AA
A
nexo
L
LL
L
140
140140
140
parte dos pacientes. Apesar das dificuldades relatadas pelos pais para realização da higiene
bucal, nenhum dos pacientes autistas obteve Índice de Higiene Oral Simplificado ruim,
embora alguns autores relatem a presença de péssimos graus de higiene bucal nesse grupo de
pacientes
7,8,40,41
..
A concepção dos pais de que algum dia a criança terá algum dente cariado
(81,8%), apesar de realizarem escovação dental e de receberem motivação para adoção de
medidas preventivas, pode estar associada à fatalidade dessa doença
42
. No entanto, deve-se
enfatizar a importância que todos os pais deram aos “dentes de leite” (dentes decíduos) e ao
uso individualizado da escova dental como medidas de promoção de saúde bucal.
Os problemas bucais mais comumente encontrados em pacientes autistas são os
problemas periodontais, decorrentes de problemas de ordem local ou geral, podendo também
estar modulados, pela utilização rotineira de medicamentos
,8,89
e a cárie
8
.
Porém, no presente estudo, observou-se que a maioria dos pacientes autistas
apresentavam saúde bucal muito boa, mesmo fazendo uso de medicações rotineiramente.
Além disso, apesar de oferecerem resistência à escovação dental diária e serem dependentes
para sua realização, esta estava sendo realizada regularmente, quer pelos professores da AMA
ou por seus pais e/ou responsáveis. Assim sendo, este fato associado ao de não possuírem o
hábito de lanchar frequentemente, entre as refeições e por optarem mais por alimentos sólidos,
colabora para o fato de eles apresentarem boa saúde bucal.
Com relação à saúde periodontal, é importante ressaltar que, no presente estudo,
81,8% (18) dos pacientes obtiveram Índice de Sangramento Gengival Negativo, o que torna
possível classificá-los como saudáveis neste aspecto, apesar de o problema periodontal em
paciente autistas ser divulgado na literatura
,7,8,40
. Esta boa condição de saúde dos tecidos
gengivais está associada ao fato de nenhum dos 22 pacientes apresentar Índice de Higiene
Oral Simplificado ruim, corroborando com estudos sobre a gengivite em humanos, que
classificam como definitivo o papel desempenhado pelo biofilme bacteriano na etiologia da
doença periodontal inflamatória, e enfatizam a importância da higiene bucal como forma de
controlá-lo na prevenção desta doença
43
.
Alguns dos microorganismos encontrados na cavidade bucal destes pacientes
estão envolvidos na doença periodontal, que vão desde a gengivite até a periodontite agressiva
e outros na colonização do trato gastrintestinal de seres humanos. Entretanto, alguns fatores
devem ser observados para se considerar um microorganismo envolvido na doença
periodontal, tais como: o microorganismo deve estar associado à doença; ser encontrado em
A
AA
A
nexo
L
LL
L
141
141141
141
maiores proporções e mais frequentemente nos casos de doença; a eliminação deve levar à
resolução da doença; deve ocorrer resposta do hospedeiro (produção de anticorpos e resposta
imune celular e, os fatores de virulência devem ser identificados
44
. Portanto, apesar de os
microrganismos estarem presentes, a frequência destes não foi suficiente para desencadearem
a doença periodontal.
Entre os resultados analisados, é importante enfatizar a interação de fatores como
higiene e dieta na etiologia da cárie
42
. Tanto que, com relação à experiência de cáries, apesar
de 18 deles apresentarem pelo menos algum dente cariado, 14 pacientes apresentaram IHOS
ótimo e, mesmo que 10 deles apresentassem consumo diário de sacarose retentivo maior que
7, poucos apresentavam o costume de fazer lanches durante o dia. Porém, a maioria deles (15
pacientes) realizava mais de duas escovações dentais diariamente. Portanto, muito
provavelmente, estes fatores contribuíram sobremaneira para que os pacientes autistas,
assistidos pela AMA, apresentassem um quadro de saúde bucal muito bom. Mas, como
dezoito pacientes apresentaram pelo menos um dente cariado e/ou restaurado, o fato de 14
pais e/ou responsáveis relatarem que mesmo tendo cuidado com a saúde bucal, algum dia a
criança terá algum dente cariado, se justifica pelo que foi encontrado nesta pesquisa.
A assistência odontológica a pacientes autistas tem como grande dificuldade o
controle deste grupo de pacientes em nível ambulatorial, devido ao grau de retardo mental e
dificuldade de comunicação
45
. Outro aspecto de grande dificuldade é a resistência frente a
situações, objetos e pessoas desconhecidas. Entretanto, sessões de adaptação e uso de diversas
técnicas de condicionamento, tornam possível o atendimento odontológico de autistas em
nível ambulatorial
46
. Dessa forma, é importante que o Cirurgião-Dentista conheça esse grupo
de paciente como um todo e seja plenamente capacitado a identificar e solucionar o
problema, visando a melhoria da saúde, não apenas bucal, mas da saúde como um todo para
este grupo de pacientes portadores de necessidades especiais.
CONCLUSÕES
Face aos resultados obtidos nesta pesquisa e a metodologia empregada, podemos
concluir que:
◊ A maior prevalência de autistas foi no gênero masculino;
◊ A maioria deles pertencia ao nível socioeconômico e cultural baixo;
A
AA
A
nexo
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L
142
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142
◊ Houve planejamento da gravidez e a realização de acompanhamento pré-
natal pela maioria de suas mães;
◊ Os bons hábitos de higienização buco-dental contribuíram para que
apresentassem boas condições de saúde bucal;
◊ Apesar da microbiota bucal encontrada na cavidade bucal estar associada às
doenças periodontais e outras enfermidades sistêmicas, não foi suficiente para provocar tais
manifestações;
◊ O conhecimento do paciente autista sob seus diversos aspectos, permite um
melhor entendimento de seu contexto global e possibilita a orientação, não apenas para seus
pais e/ou responsáveis, como também a todos os cirurgiões dentistas que lidam rotineiramente
com estes indivíduos, sobre condutas mais adequadas para uma abordagem mais
individualizada, visando uma boa saúde bucal e, consequentemente, melhoria da saúde geral
como um todo.
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