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Cinira Assad Simão
ESTUDO DAS ALTERAÇÕES POSTURAIS E DOS MOVIMENTOS
ARTICULARES DOS MEMBROS SUPERIORES DE PACIENTES
PORTADORES DE LINFEDEMA PÓS – MASTECTOMIA
São Paulo
2008
Tese apresentada à Universidade
Federal de São Paulo - Escola
Paulista de Medicina, para
obtenção do Título de Mestre em
Ciências.
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Cinira Assad Simão
ESTUDO DAS ALTERAÇÕES POSTURAIS E DOS MOVIMENTOS
ARTICULARES DOS MEMBROS SUPERIORES DE PACIENTES
PORTADORES DE LINFEDEMA PÓS – MASTECTOMIA
Orientador: Prof. Dr. Fausto Miranda Junior
Co- orientador: Dr. Marcelo Saad
São Paulo
2008
Tese apresentada à Universidade
Federal de São Paulo - Escola
Paulista de Medicina, para
obtenção do Título de Mestre
em Ciências.
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Simão, Cinira Assad
Estudo das alterações posturais e dos movimentos articulares dos membros
superiores de pacientes portadores de linfedema pós-mastectomia. / Cinira Assad
Simão – São Paulo, 2008.
xix, 110f
Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de
Medicina. Programa de Pós-graduação em Cirurgia Cardiovascular.
Título em inglês: Study of changes of posture and upper limb range of motion
of patients whit lymphedema after mastectomy.
1. Postura. 2. Linfedema. 3. Mastectomia. 4. Extremidade superior.
5. Amplitude de movimento articular.
iii
Universidade Federal de São Paulo
Escola Paulista de Medicina
Departamento de Cirurgia
Chefe do Departamento: Profa. Dra. Lydia Masako Ferreira
Coordenador do Curso de Pós-graduação em Cirurgia Cardiovascular:
Prof. Dr. Fausto Miranda Júnior
iv
Cinira Assad Simão
ESTUDO DAS ALTERAÇÕES POSTURAIS E DOS MOVIMENTOS
ARTICULARES DOS MEMBROS SUPERIORES DE PACIENTES
PORTADORES DE LINFEDEMA PÓS – MASTECTOMIA
Banca examinadora:
Profa. Dra. Maria del Carmen Janeiro Perez
Profa. Dra. Therezinha Rosani Chamlian
Profa .Dra. Elaine Cristina Helberath Moreira
Suplente: Prof Dr. José Maria Pereira Godoy
Dissertação definitiva corrigida com sugestões da Banca Examinadora.
v
Dedicatória
Dedico este trabalho primeiramente a Deus, que me cedeu capacidade, perseverança e
paciência;
Aos meus pais, William e Maria Aparecida, que me incentivaram sempre, acompanharam e
se felicitaram pelo meu crescimento, apoiaram e me fizeram sentir que estavam ao meu lado,
mesmo estando distantes no dia-a-dia;
Às minhas irmãs e sobrinha, Munira, Samira e Monique, que me ajudaram a levar este
trabalho de uma forma mais alegre, e souberam me dar um sorriso e uma mão amiga na hora
certa;
Aos meus mais novos sobrinhos, Eduardo e Beatriz, que me deram paz em alguns instantes
de angústia, somente por dormir em meu colo;
Às minhas amigas de pós-graduação, Paula Postali e Isabela Laurini, que me ajudaram nesta
oportunidade, me ensinaram muitas coisas e me acompanharam nesta longa jornada de
trabalho;
Às minhas amigas de casa, com que dividi o apartamento durante estes anos de conclusão do
mestrado, pela paciência aos meus momentos insuportáveis, pelo companheirismo e apoio
que recebi de todas elas: Bianca, Brenda, Cristina, Juliana e Telma.
Ao André Haddad, uma pessoa muito especial, que entrou na minha vida na última fase
deste estudo, e que teve uma grande importância na conclusão deste trabalho. Paciencioso,
companheiro, amigo e cúmplice. Muito obrigada em tudo!
vi
Agradecimentos
À FAPESP, Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, que, através do
processo número 06/ 52369-4, cedeu a bolsa de estudos para a realização deste trabalho.
Ao Dr. Fausto Miranda Júnior, pela orientação preciosa, pela oportunidade única, pela
paciência, pelos importantes ensinamentos, pelos aprendizados ímpares, pelas horas
dispensadas. Obrigada por tudo. Eternamente grata!
Ao Dr. Marcelo Saad, que aceitou o convite de co-orientação sem prévio conhecimento,
que esteve sempre disposto a ajudar, com clareza, satisfação e muita prontidão. Ajuda
fundamental.
Aos pacientes, que com imensa boa vontade e mesmo com algumas dificuldades, se
propuseram a participar do estudo, e sem os quais, este trabalho não teria nenhum valor.
À fisiatra Silvia Wasserstein e à terapeuta ocupacional Patrícia Mascarenhas Kfouri que
se dispuseram a ajudar e deram grande contribuição para o andamento deste trabalho, uma
ajuda valiosa.
À Dra Iara Juliano e Wilson Roberto Cavalheiro, pela ajuda estatística, por opiniões
importantes, por realmente auxiliar nos resultados do estudo. Ajuda indispensável.
À Renata Helena Vicente e à Ângela Maria Azevedo de Almeida, secretárias do Setor de
Cirurgia Vascular, que ajudaram em todos os momentos, desde o início até o fim, nos
momentos mais difíceis, nas dúvidas, sempre com boa vontade e bom humor; ajuda
essencial para a conclusão deste trabalho.
À Solange Montosa da Silva, secretária da pós-graduação do Setor de Cirurgia Vascular,
sempre prestativa e fundamental para a realização e finalização deste trabalho.
Ao Fernando Barbosa Benvenuto e à Patrícia Garacisi, que doaram sua experiência e
ajudaram nas decisões iniciais deste trabalho, estimulando e encorajando a realização do
mesmo.
Ao Rodrigo Tavares Orru, meu cunhado, que em alguns momentos me ajudou muito
com assuntos técnicos de informática e estatística.
Ao Vinícius Lauar Gontijo, amigo que, com muita disposição, cedeu-me conhecimentos
estatísticos em horas muito apropriadas.
vii
Lista de abreviaturas:
AP: ápice posterior
AVD: atividade da vida diária
CL: coluna lombar
D: direito (a)
Dif: diferença entre as medidas
DLM: drenagem linfática manual
Do: lado dominante operado
Domin ou Dom ou Dm: lado dominante
E: esquerdo (a)
FP: fio de prumo
GI: grupo I
GII: grupo II
IMC: índice de massa corpórea
UNIFESP- EPM: Universidade Federal de São Paulo- Escola Paulista de Medicina
M: nomeação do grupo de mulheres pós-mastectomia sem linfedema
Med: média
Medn: mediana
ML: nomeação do grupo de mulheres pós-mastectomia com linfedema
MS: membro superior
n ou N: número de pacientes
Não Domin ou não Dom ou NDm: lado não dominante
NDo: lado não dominante operado
nl: normal
NOP ou não op: lado não operado
NS: não significante
OP ou op: lado operado
PA: pavilhão auditivo
PO: pós-operatório
TFC: terapia física complexa
Tu: tubérculo maior do úmero
viii
Sumário:
Dedicatória...................................................................................................................v
Agradecimentos...........................................................................................................vi
Lista de tabelas.............................................................................................................ix
Lista de quadros...........................................................................................................xi
Lista de figuras.............................................................................................................xiii
Lista de abreviaturas.....................................................................................................xv
Resumo.........................................................................................................................xvi
Abstract........................................................................................................................xviii
1-Introdução.................................................................................................................01
2- Objetivos..................................................................................................................05
3- Revisão da literatura...............................................................................................06
4- Métodos...................................................................................................................10
4.1 Avaliação postural..............................................................................................17
4.2 Avaliação de amplitude de movimento..............................................................26
4.3 Métodos estatísticos............................................................................................40
5- Resultados ..............................................................................................................41
5.1 Resultados relativos à postura............................................................................41
5.2 Resultados relativos à amplitude de movimento................................................60
6- Discussão ................................................................................................................70
7- Conclusão ...............................................................................................................82
8- Referências Bibliográficas.......................................................................................83
9- Anexos:
9.1 Anexo I...............................................................................................................87
ix
9.2 Anexo II.............................................................................................................88
9.3 Anexo III...........................................................................................................90
9.4 Anexo IV...........................................................................................................91
9.5 Anexo V.............................................................................................................93
9.6 Anexo VI...........................................................................................................103
Bibliografia consultada...............................................................................................110
x
Lista de tabelas:
Tabela 1: Escolaridade das participantes.................................................................13
Tabela 2: Profissão das participantes.......................................................................13
Tabela 3: Atividade da vida diária...........................................................................38
Tabela 4-A: Presença e característica da dor...........................................................38
Tabela 4-B: Momento da dor...................................................................................38
Tabela 5: Número de queixas por paciente, em cada grupo....................................39
Tabela 6: Locais de dor relatados pelas pacientes...................................................39
Tabela 7: Data do aparecimento do linfedema no grupo ML, após a cirurgia.........40
Tabela 8: Desvio da glabela versus lado do desvio.................................................41
Tabela 9: Desvio da glabela versus operação..........................................................41
Tabela 10: Distância ombro-chão, considerando o lado do ombro
mais alto, direito ou esquerdo..............................................................42
Tabela11: Distância ombro-chão, considerando o lado do ombro
mais alto, operado ou não-operado......................................................42
Tabela 12: Distância pelve-chão, considerando o lado da pelve
mais alta, direita ou esquerda...............................................................43
Tabela 13: Distância pelve-chão, considerando o lado da pelve
mais alta, operado ou não-operado.......................................................43
Tabela 14: Distância ombro-pelve, considerando a diferença desta
medida maior, do lado direito ou esquerdo..........................................44
Tabela 15: Distância ombro-pelve, considerando a diferença desta
medida maior, do lado operado ou não-operado...................................44
Tabela 16: Altura das escápulas, considerando o lado mais alto,
direito ou esquerdo..............................................................................45
Tabela 17: Altura das escápulas, considerando o lado mais alto,
operado ou não-operado......................................................................45
Tabela 18: Medida do ângulo de Talhe, considerando o lado
de medida maior, direito ou esquerdo.................................................46
Tabela 19: Medida do ângulo de Talhe, considerando o lado
de medida maior, operado ou não-operado..........................................46
xi
Tabela 20: Distância Escápula-coluna, considerando o lado
de medida maior, direito ou esquerdo................................................47
Tabela 21: Distância Escápula-coluna, considerando o lado
de medida maior, operado ou não-operado........................................47
Tabela 22: Medida do ápice da coluna ao chão, na flexão anterior de tronco,
considerando o lado mais alto, direito ou esquerdo...........................48
Tabela 23: Medida do ápice da coluna ao chão, na flexão anterior de tronco,
considerando o lado mais alto, operado ou não-operado...................48
Tabela 24: Medida do ápice posterior até o fio de prumo (AP-FP),
considerando as medidas normais, maiores e menores,
do lado direito e esquerdo.................................................................49
Tabela 25: Medida do ápice posterior até o fio de prumo (AP-FP),
considerando as medidas normais,maiores e menores,
do lado operado e não-operado.........................................................50
Tabela 26: Medida do fio de prumo até o pavilhão auditivo (FP-PA),
considerando as medidas normais, maiores e menores,
do lado direito e esquerdo................................................................51
Tabela 27: Medida do fio de prumo até o pavilhão auditivo (FP-PA),
considerando as medidas normais, maiores e menores,
do lado operado e não-operado........................................................51
Tabela 28: Medida do fio de prumo até tubérculo maior do
úmero (FP- Tu), considerando as medidas normais,
maiores e menores, do lado direito e esquerdo................................52
Tabela 29: Medida do fio de prumo até o tubérculo maior do
úmero (FP- Tu), considerando as medidas normais,
maiores e menores, do lado operado e não-operado........................52
Tabela 30: Ápice posterior até coluna lombar (AP-CL),
considerando as medidas normais, maiores e menores,
do lado direito e esquerdo................................................................53
Tabela 31: Ápice posterior até coluna lombar (AP-CL),
considerando as medidas normais, maiores e menores,
do lado operado e não-operado........................................................53
xii
Lista de quadros:
Quadro 1: Perfil das pacientes....................................................................................12
Quadro 2: Quimioterapia e Radioterapia....................................................................12
Quadro 3: Atividade física e Fisioterapia....................................................................13
Quadro 4: Características das pacientes quanto à dominância e lado da operação.....37
Quadro 5: Comparação entre lado direito e esquerdo, segundo avaliações
de postura, de pacientes pós-mastectomia com linfedema (grupo ML),
sem linfedema (grupo M). Resultado do teste de Wilcoxon (Z),
teste t pareado (t) ou teste t independente (T) ............................................55
Quadro 6: Comparação entre os grupos de pacientes pós- mastectomia
com linfedema (grupo ML) e sem linfedema (grupo M),
em relação ao lado direito e esquerdo, segundo avaliações de postura.
Resultado dos testes de Kruskal-Wallis (Siegel) ou teste T
para grupos independentes (Zar).................................................................56
Quadro 7: Comparação entre lado operado e não operado, segundo avaliações
de postura, de pacientes pós-mastectomia com linfedema (grupo ML)
e sem linfedema (grupo M). Resultado do teste de Wilcoxon (Z),
teste t pareado (t) ou teste t independente (T)..........................................58
Quadro 8: Comparação entre as pacientes pós- mastectomia com linfedema
(grupo ML) e sem linfedema (grupo M), em relação ao lado operado
e não operado, segundo itens de postura avaliados. Resultados
dos testes de Mann- Whitney (Siegel) e teste t independente (t)...............59
Quadro 9: Movimentos analisados com o membro superior dominante
operado com linfedema versus contralateral. Resultados dos
testes de Wilcoxon com significância de 5% e com Z> 1,96...................61
Quadro 10: Movimentos analisados com o membro superior dominante
operado sem linfedema versus contralateral. Resultados dos testes
de Wilcoxon com significância de 5% e com Z> 1,96............................62
Quadro 11:
Movimentos analisados com o membro superior não dominante
operado com linfedema versus contralateral. Resultados dos testes
de Wilcoxon com significância de 5% e com Z> 1,96
..............................
64
Quadro 12: Movimentos analisados com o membro superior não dominante
operado sem linfedema versus contralateral. Resultados dos testes
de Wilcoxon com significância de 5% e com Z> 1,96.............................65
Quadro 13: Resumo dos movimentos com diferença estatisticamente
significante em relação ao seu contralateral, levando-se em
consideração a dominância......................................................................66
xiii
Quadro 14: Movimentos analisados com o membro superior do lado operado
com linfedema versus contralateral. Resultados dos testes de
Wilcoxon com significância de 5% e com Z> 1,96...............................67
Quadro 15: Movimentos analisados com o membro superior do lado operado
sem linfedema versus contralateral.
Resultados dos testes de
Wilcoxon com significância de 5% e com Z> 1,96..............................68
Quadro 16: Resumo dos movimentos com diferença estatisticamente
significante em relação ao seu contralateral, levando-se em
consideração o lado operado................................................................69
xiv
Lista de figuras:
Figura 1: Perimetria da falange proximal do 3º dedo e do dorso da mão...............14
Figura 2: A partir do 3º dedo do membro superior, marcação dos 20 cm
e perimetria desta distância......................................................................15
Figura 3: Perimetria realizada em 30 cm, 40cm e 50 cm a partir do
3º dedo do membro superior....................................................................15
Figura 4: Posicionamento da paciente para avaliação da vista anterior..................18
Figura 5: Posicionamento da paciente para avaliação da vista posterior................19
Figura 6: Posicionamento da paciente para avaliação da vista perfil
direito e esquerdo.....................................................................................20
Figura 7: Posicionamento da paciente para avaliação da flexão anterior,
vista lateral................................................................................................21
Figura 8: Posicionamento da paciente para avaliação da flexão anterior,
vista anterior.............................................................................................22
Figura 9: Exemplo de laudo emitido pelo Posturograma: face anterior
e face posterior.........................................................................................23
Figura 10: Exemplo de laudo emitido pelo Posturograma: perfil direito e
esquerdo.................................................................................................24
Figura 11: Exemplo de laudo emitido pelo Posturograma: flexão de tronco,
vista anterior e vista perfil......................................................................25
Figura 12: Posicionamento da paciente para avaliação da flexão
de ombro direito esquerdo......................................................................27
Figura 13: Posicionamento da paciente para avaliação da extensão
de ombro direito e esquerdo...................................................................27
Figura 14: Posicionamento da paciente para avaliação da adução de ombro
direito e esquerdo....................................................................................28
Figura 15: Posicionamento da paciente para avaliação da abdução de ombro
direito e esquerdo....................................................................................28
Figura 16: Posicionamento da paciente para avaliação da rotação interna
de ombro direito e esquerdo...................................................................29
Figura 17: Posicionamento da paciente para avaliação da rotação externa
de ombro direito e esquerdo....................................................................29
Figura 18: Posicionamento da paciente para avaliação da flexão de cotovelo
direito e esquerdo...................................................................................30
xv
Figura 19: Posicionamento da paciente para avaliação da extensão de cotovelo
direito e esquerdo...................................................................................30
Figura 20: Posicionamento da paciente para avaliação da pronação de cotovelo
direito e esquerdo....................................................................................31
Figura 21: Posicionamento da paciente para avaliação da supinação de cotovelo
direito e esquerdo....................................................................................31
Figura 22: Posicionamento da paciente para avaliação da flexão de punho
direito e esquerdo....................................................................................32
Figura 23: Posicionamento da paciente para avaliação da extensão de punho
direito e esquerdo....................................................................................32
Figura 24: Posicionamento da paciente para avaliação de desvio ulnar e
desvio radial do punho direito e esquerdo ..............................................33
Figura 25: Exemplo de laudo emitido pelo Fotogoniômetro: exame dos
arcos movimentos de ombro direito.......................................................34
Figura 26: Exemplo de laudo emitido pelo Fotogoniômetro: exame dos
arcos movimentos de cotovelo esquerdo................................................35
Figura 27: Exemplo de laudo emitido pelo Fotogoniômetro: exame dos arcos
de movimentos de punho esquerdo........................................................36
Figura 28: Postura ideal de perfil. Esquema............................................................70
Figura 29: Postura ideal de perfil.............................................................................71
Figura 30: Postura ideal na vista anterior.................................................................72
xvi
Resumo:
O câncer de mama constitui uma das mais freqüentes neoplasias entre as mulheres no
mundo. Atualmente, o diagnóstico precoce e os avanços tecnológicos permitem o tratamento
e a sobrevida das pacientes. A retirada total das mamas com excisão de linfonodos axilares é
o tratamento mais comumente utilizado em nosso meio, associado à radio e/ou
quimioterapia. O linfedema e as alterações posturais e de movimento de membro superior,
entre outros sintomas, são achados comuns no pós-operatório destas mulheres,
principalmente se realizada a radioterapia em região axilar. A especificidade na detecção
destas alterações será útil para estabelecer uma ação preventiva mais eficaz no pré e pós-
operatório das pacientes.
Objetivos: Avaliar e quantificar as alterações posturais e de amplitudes de movimento de
membro superior encontradas em mulheres pós-mastectomia.
Métodos: Foram avaliados dois grupos: 1- 16 mulheres pós-mastectomia com linfedema
de membro superior (ML); 2- 14 mulheres pós-mastectomia sem linfedema de membro
superior (M) . As pacientes foram demarcadas nos pontos ósseos com adesivos circulares e
fotografadas para a submissão à avaliação. As avaliações foram feitas através de dois
softwares , sendo um para identificar as alterações posturais e outro para medir as
amplitudes de movimento de ombro, cotovelo e punho, bilateralmente. Foram emitidos
laudos com os valores das medidas realizadas. Os resultados obtidos foram comparados
entre lado direito e esquerdo e entre operado e não-operado e foram submetidos a testes
estatísticos de Wilcoxon, T pareado, T independente, Mann- Whitney e Kruskal-Wallis.
Resultados: De acordo com os resultados, todas as mulheres após a mastectomia (M e
ML) apresentaram uma anteriorização de tronco; as mulheres pertencentes ao grupo ML ,
ainda mostraram uma rotação de cabeça à direita e protusão de ombro do lado esquerdo. O
ângulo de Talhe também foi menor do lado operado nas mulheres ML, o que sugere uma
inclinação lateral do tronco ao lado contralateral à operação, insinuando a elevação da
escápula do lado operado. Esta elevação foi confirmada pela medida da altura das escápulas,
a qual foi maior tanto para o lado operado quanto para o não operado, somente nas
mulheres do grupo ML, em comparação com as mulheres do grupo M. As alterações de
amplitude de movimento também apareceram como significantes, sendo menores do lado
operado a flexão, abdução e rotação externa de ombro para todas as mulheres dos grupos M
e ML. Para o grupo ML a extensão de cotovelo e a flexão de punho também apareceram
menores no lado afetado, em comparação ao seu contralateral.
xvii
Conclusões: Mulheres que foram submetidas à mastectomia apresentam assimetrias e
alterações de postura e o linfedema agrava estas alterações, embora não exista ligação entre
o lado da assimetria e o lado operado. Além disso, estas mulheres também apresentam
déficits de amplitude de movimento, principalmente em ombros, do lado operado. Mulheres
com linfedema, apresentam ainda déficits em cotovelo e punho.
xviii
Abstract:
The breast cancer constitutes one of the most frequent neoplasias among the women in
the world. Nowadays, the precocious diagnosis and the technological progresses allow the
treatment and the patients' survive. The mastectomy with excision of axillary lymphonodos,
associate whith radiotherapy and/or chemotherapy is the treatment more used. The
lymphedema, posture’ alterations and complications of upper limb range of motion, among
other symptoms, are found common in the postoperative of these women, mainly if
accomplished the radiotherapy in axillary area. The specificity in the detection of these
alterations will establish an effective preventive action before operations patients and after
as well.
Objective: Evaluate and to quantify the posture’ alterations and deficit of upper limb
range of motion in women after mastectomy.
Methods: The patients were divided in two groups for evaluation: 1 - 16 women after
mastectomy with lymphedema of upper limb (ML); 2 - 14 women after mastectomy without
lymphedema of upper limb (M). The patients were demarcated in the bones points with
circular stickers and photographed. For the evaluation, two softwares were used, one to
identify the posture’ alterations and other to measure the breadth of movement shoulder,
elbow and fist, bilaterally. Reports were issued with the measures values. The results
obtained were compared to right with left side and operated with no-operated side and it
were submitted to statistical tests: Wilcoxon, T pareado, T independent, Mann – Whitney
and Kruskal-Wallis.
Results: In agreement with the results, all of the women after the mastectomy (M and ML)
presented a trunk forward position; women belonging to the group ML, still showed a
rotation of head to the right and shoulder protusion of the left side. The angle of Talhe was
also smaller on the side operated in the women ML, what suggests a lateral inclination of the
trunk to the opposite side to the operation, insinuating the elevation of the scapula on the
operated side. This elevation was confirmed by the measure of the height of the scapulas,
which was higher in both cases: operated and no operated side, just in women of the group
ML, compared with women of the group M. The changes in range of motion also appeared
as being significant: lower in the operated side in flexion, abduction and external rotation of
shoulder for all women of groups M and ML. In the group ML the elbow extension and the
fist flexing also appeared smaller on the affected side, compared with opposite side.
xix
Conclusions: Women that were submitted to the mastectomy present asymmetries and
posture’ alterations and the lymphedema worsens these alterations, although there is no
connection between the asymmetry side and the operated one. Moreover, these women also
present deficits of range motion in shoulders, in the operated side. Women with
lymphedema still presented deficits in elbow and fist.
1
1. INTRODUÇÃO:
O linfedema é a tumefação dos tecidos moles pelo acúmulo de fluido intersticial rico em
proteínas, causado por uma deficiência na circulação do fluxo linfático, combinada com uma
insuficiente proteólise extra-linfática das proteínas plasmáticas (Vogelfang, 1995). Brennan
e colaboradores (1996) dizem ser um edema e inflamação crônica de uma extremidade. É
uma doença crônica que se caracteriza por acúmulo de líquido intersticial e alterações
teciduais decorrentes da insuficiência da drenagem linfática (Andrade, 2002).
O linfedema de membro superior é comumente relatado na literatura como “linfedema
pós-mastectomia” devido ao crescente número dessa doença em decorrência desta operação.
Porém, Brennan e colaboradores (1996) alertaram que este termo não deve ser considerado
genérico, já que o linfedema que afeta o membro superior é também encontrado em
pacientes submetidos à dissecção de linfonodos axilares ou irradiação, sem necessariamente
ter realizado mastectomia; além disso, ainda são encontrados casos de etiologia congênita.
Apesar disso, o maior fator de causa do edema linfático que afeta os membros superiores,
é o tratamento cirúrgico do câncer de mama com retirada de linfonodos axilares. (Cataldo,
2001). O linfedema pós-operação de câncer de mama é um linfedema secundário, tendo
como fatores predisponentes a linfadenectomia axilar, que altera a drenagem linfática da
mama, dos quadrantes torácicos e do membro superior (Camargo e Marx, 2000). A
incidência e a gravidade do linfedema aumentam com a operação radical e com
complicações provenientes do tipo de incisão, cicatrização e imobilidade pós-operatória. A
retirada dos linfonodos axilares é o principal fator de risco e quando seguida da radioterapia
pós-operatória aumenta significamente os riscos de linfedema (Rett e Lopes, 2002).
A retirada total ou parcial das mamas constitui o principal tratamento do câncer de mama
em nosso meio, sendo que, na maioria das doentes, o tratamento envolve a excisão de
linfonodos axilares para estadiamento do tumor e a realização de radioterapia para
erradicação de ramificação regional do tumor. Desse modo, há interferência na drenagem
linfática normal do membro superior ipsilateral, resultando no linfedema (Guedes Neto (a),
2002).
A mastectomia radical consiste na retirada em monobloco da mama, dos músculos
peitorais, menor e maior e dos linfonodos axilares e interpeitorais. Sem dúvida é excelente
para o controle locorregional da doença, porém o resultado estético, restrição funcional e o
linfedema colocaram-na como restrita nos centros cirúrgicos de todo o mundo, preconizada
2
atualmente apenas quando há infiltração do tumor no músculo peitoral. As técnicas não
radicais são atualmente as mais utilizadas, tendo como diferença básica a preservação do
músculo peitoral, proporcionando melhor resultado funcional e estético (Gebrim e cols,
2005). Apesar da maior dificuldade, consegue-se quase o mesmo resultado, preservando-se a
integridade anatômica e funcional dos músculos peitorais (Gebrim, 2005). A mastectomia
radical modificada foi preconizada por Patey e Dyson, em 1948, que extirpavam a mama e o
músculo peitoral menor com esvaziamento axilar. Posteriormente, a técnica foi modificada
novamente por Madden com retirada da mama e preservação dos peitorais, com
esvaziamento axilar, seguida ou não de reconstrução da mama (Silva e cols, 2003).
A radioterapia gera uma fibrose subcutânea que pode comprimir vasos e capilares
linfáticos (Camargo e Marx, 2000). Atualmente, a radioterapia pós-operatória está
formalmente indicada em pacientes com doença residual após a operação e deve ser
considerada naquelas com mútiplos linfonodos positivos, sendo indispensável a radioterapia
da parede torácica e cadeias de drenagem. A radioterapia tem como complicações o edema
de braço (7%); fibrose da linha divisória dos campos de irradiação (14%), fibrose importante
de toda a mama (4%), entre outros (Gebrim e cols, 2005). Atualmente, o diagnóstico precoce
da doença neoplásica e os avanços terapêuticos aumentam significativamente a sobrevida
das portadoras desta moléstia, sendo imperativa a minimização das seqüelas e uma melhoria
da qualidade de vida (Cataldo, 2001).
O câncer de mama constitui uma das mais freqüentes neoplasias entre as mulheres de
todo o mundo. Sua incidência vem crescendo cerca de 1% ao ano nas últimas décadas
(Brorson, 1998). Em 2005, 13% de todas as mortes mundiais foram de câncer, sendo que o
câncer de mama ocupou o segundo lugar. Estima-se que, em 2008, ocorrerão 49.000 novos
casos de câncer de mama na população feminina brasileira (INCA, Ministério da Saúde,
2007).
O câncer de mama traz, além das alterações físicas, a interferência nos aspectos
psicológicos, social, sexual e familiar. As mudanças impostas com relação às atividades
diárias acabam interferindo no dinamismo da família. O linfedema é parte dos problemas e
pode ficar no estado latente ou manifesto, sendo que essa incerteza, tanto com relação ao
aparecimento, quanto ao tratamento, pode transformar a vida dessas mulheres (Godoy e cols,
2006).
O linfedema de membro superior tem como sinais e sintomas o aumento do peso do
membro, parestesia da mão, rigidez dos dedos, tensionamento e suscetibilidade à rachaduras
3
da pele, redução da amplitude de movimento de ombro, cotovelo e punho, aumento da
incidência de processos infecciosos, além de deformidades posturais, limitação da função e
problemas psicológicos e emocionais. No caso do linfedema pós-mastectomia, esses
sintomas são agravados por dor na incisão, dor cervical posterior e na cintura escapular,
aderências cicatriciais; fraqueza da musculatura do membro superior e cintura escapular,
defeitos posturais como cifose e escoliose por maus hábitos, gerando uma assimetria de
tronco e restrição da mobilidade do ombro (Kisner e Colby, 1998).
A postura, definida pelo Comitê de Postura da American Academy of Orthopaedic
Surgeons, em 1947, é geralmente o arranjo relativo das partes do corpo. A boa postura é o
estado de equilíbrio muscular e esquelético que protege as estruturas de suporte do corpo
contra lesão ou deformidade progressiva independentemente da atitude (ereta, deitada,
agachada, encurvada) nas quais essas estruturas estão trabalhando ou repousando. Sob tais
condições, os músculos funcionam mais eficientemente e posições ideais são proporcionadas
para os órgãos torácicos e abdominais. A má postura é uma relação defeituosa entre as várias
partes do corpo que produz uma maior tensão sobre as estruturas de suporte e onde ocorre
um equilíbrio menos eficiente do corpo sobre sua base de suporte (Kendall e cols, 1995).
Além disso, a boa mecânica corporal requer que a amplitude de movimento articular seja
adequada. A boa postura é um bom hábito que contribui para o bem-estar do indivíduo. A
estrutura e função do corpo proporcionam todas as potencialidades para obter e manter a boa
postura (Kendal e cols, 1995).
Nas mastectomias, a postura corporal sofrerá, principalmente se a paciente tiver uma
mama grande e pesada. Um dos pontos mais comuns é a cervicalgia, tendo como principal
causa a contratura muscular da região cervical e escapular desencadeada pelo estresse
emocional, associada à retração músculo- aponeurótica das massas musculares envolvidas,
ocasionada pelas cicatrizes pós-operatórias ou pela fibrose pós-radioterapia (Camargo e
Marx, 2000).
A qualidade de vida destas pacientes também pode estar comprometida, gerando
alterações para capacidade profissional, sexualidade, imagem corporal, qualidade do sono,
além do estresse emocional (Martins, 2004). Sentem dificuldade nas atividades do membro
superior afetado para tarefas simples do dia a dia como dirigir, tarefas de casa e no trabalho.
Além disso, percebem alguns distúrbios de postura (Collins e cols, 2004).
4
Defeitos posturais que persistem podem dar origem a desconforto, dor ou incapacidade.
A amplitude de efeitos desde o desconforto até o problema incapacitante relaciona-se com a
gravidade e persistência dos defeitos (Kendall e cols, 1995).
Nas queixas sobre as mudanças na vida após a mastectomia, é comum a presença do
desenvolvimento de edema, a limitação do braço, a dor cervical pelo peso do membro,
postura incorreta, prostração, às vezes pelo próprio estado de depressão e dificuldades para
realizar as atividades cotidianas (Godoy e cols, 2006).
Levando em consideração que há um aumento da incidência de câncer de mama e que,
devido ao diagnóstico precoce e tratamento adequado, as pacientes submetidas à
mastectomia acabam aumentando a sua sobrevida e desse modo podem surgir as
complicações, como o linfedema de membros superior e suas conseqüências. Desse modo, a
correta atuação da equipe multiprofissional deve ser inevitável para a minimização das
seqüelas. Tendo em vista que as alterações posturais e os déficits de amplitude de
movimento estão presentes nestas pacientes, a correta detecção destas alterações seria útil
para uma possível ação mais eficaz, direcionada e preventiva no pré e pós-operatório.
Quais seriam, então, as alterações posturais e de movimento de membro superior
presentes em pacientes pós-mastectomia, e ainda, quais destas alterações são agravadas pelo
aparecimento do linfedema?
5
2. OBJETIVO:
Analisar e comparar as alterações posturais e de movimento articular de membro
superior com e sem linfedema em mulheres submetidas à mastectomia.
6
3. REVISÃO DA LITERATURA:
O câncer de mama apresenta-se como um grave problema de saúde pública em todo o
mundo. Avanços significativos foram observados nas últimas décadas no que se refere ao
tratamento cirúrgico do câncer de mama. A preocupação com as possíveis complicações no
pós- operatório da mastectomia teve um aumento devido a um grande sucesso das mesmas,
associado a um tratamento precoce da doença e a uma maior sobrevida das pacientes.
(Batiston e Santiago, 2005). Desta maneira, estudos vêm sendo realizados para demonstrar
quais são estas complicações e no que elas influenciam na vida cotidiana da mulher
mastectomizada (Ernst e cols, 2002; Nagel e cols, 2003; Rietman e cols, 2003 e 2004;
Collins e cols, 2004; Kärki e cols, 2005; Rotkowska e cols, 2006).
Em 1985, Van der Horst e colaboradores realizaram um estudo para determinar os efeitos
da dissecção de nódulos axilares para tratamento do câncer de mama na função do ombro.
As pacientes foram submetidas à realização de dois tipos diferentes de exercícios guiados
por fisioterapeuta. Oitenta e um por cento das pacientes que iniciaram os exercícios
imediatamente após a operação conseguiram retomar o arco completo após seis meses. Nas
pacientes que iniciaram os exercícios no sétimo dia de pós-operatório, 79% das pacientes
retomaram o arco completo de movimento do ombro em seis meses. Não houve uma
diferença estatisticamente significante entre os grupos, porém, concluíram que não há
nenhuma desvantagem na mobilização precoce em relação à evolução da cicatriz cirúrgica,
como relatado na literatura.
Gutman e colaboradores (1990) compararam a mastectomia radical com a
quadrantectomia seguida de dissecção axilar e radioterapia, quanto à função do ombro,
aplicando uma reabilitação com exercícios em ambos os grupos. Concluíram que as
pacientes submetidas à quadrantectomia tiveram uma maior amplitude no movimento de
flexão no primeiro e no décimo dia de pós- operatório. Mas após três meses, todas as
pacientes tinham recuperado seus movimentos, sem diferença entre os tipos de operação,
embora as pacientes submetidas à mastectomia tenham conseguido realizar o arco completo
de movimento mais tardiamente, no curso da reabilitação.
Sugden e colaboradores, em 1998, estudaram os movimentos do ombro após 18 meses de
operação para tratamento de estágios precoces de câncer de mama. Metade das pacientes
disse que a função do membro superior foi reduzida em comparação ao período anterior ao
tratamento cirúrgico ou incisão local. Em 48% destas pacientes, houve limitação na
7
mensuração de pelo menos um movimento do ombro. Pacientes após a mastectomia tiveram
mais problemas do que aquelas que tiveram incisão local (79% versus 35%), assim como as
que realizaram radioterapia (73%) em comparação com as que não fizeram este tratamento
(35%).
Tarran (1998) observou, através de exame físico e da baropodometria, desvios posturais
comumente encontrados nessas pacientes, como anteversão dos ombros, anteriorização da
cabeça e desnivelamento dos ombros; e que a postura protetora pode levar a tensão muscular
aumentada, principalmente no músculo trapézio. Mesmo assim, constatou que o uso da
baropodometria não foi útil para esse tipo de estudo.
Em 2002, Ernst e colaboradores investigaram 148 pacientes que receberam dissecção
axilar como parte do tratamento cirúrgico de câncer de mama. Verificaram mais de 20 graus
de diferença na abdução, elevação ventral e dorsal em 12% das pacientes e dor e perda da
força foram mensurados em metade das pacientes.
Nagel e colaboradores,em 2003, realizaram um estudo para elucidar as causas e a
influência da morbidade devida à dissecção de linfonodos axilares em pacientes tratadas
com câncer de mama. Foi um estudo retrospectivo feito através da aplicação de um
questionário, numa visão subjetiva. O linfedema estava presente em 13% das pacientes, uma
restrição na função do ombro em 24%, enquanto 93% das pacientes tiveram uma diminuição
da sensação da região da axila. Concluíram que a morbidade do membro superior, devido à
dissecção de linfonodos axilares, é alta e que a radioterapia aumenta significantemente esta
morbidade.
Em 2003, Rietman e colaboradores realizaram uma revisão sistemática sobre a
morbidade tardia do tratamento do câncer de mama, em relação às atividades diárias e à
qualidade de vida. O estudo utilizou publicações relevantes dos últimos 20 anos e somente
15 foram selecionados devido aos critérios prévios de seleção. A prevalência de dor em
todos os estudos variou de 12 a 51% e não teve relação com o tipo de cirurgia submetida ou
à realização de radioterapia. Fatores que aumentaram a dor foram: dormir do lado operado,
carregar peso ou fazer trabalhos de casa com o membro do lado operado. A prevalência de
restrição no arco de movimento variou de 2 a 51%. Abdução de ombro foi citada em todos
os estudos e a mobilidade do ombro foi significantemente menor nos pacientes que
receberam radioterapia. A prevalência de edema variou de 6 a 43% em cinco estudos; dois
usaram o método de deslocamento de água para avaliação do edema, dois utilizaram o
método de circunferência e um usou um questionário para avaliar os problemas resultantes
8
do edema. A redução de força muscular foi descrita em quatro estudos e a prevalência variou
de 17 a 33%. A diminuição da força de apreensão foi significantemente maior quando o lado
dominante foi operado quando comparado ao lado não-dominante.
Silva e colaboradores (2004) compararam dois tipos de exercícios em mulheres após
esvaziamento linfonodal axilar por câncer de mama, livres e restritos a 90º. Não houve
diferença entre os grupos, embora ambos tenham apresentado restrição nos movimentos de
flexão e de abdução, mesmo após 42 dias de reabilitação, medidos através de goniômetro.
Baraúna e colaboradores (2004) usaram a biofotogrametria computadorizada para avaliar
as amplitudes de movimento de ombro em 29 mulheres mastectomizadas, com 6 meses ou
mais de pós-operatório e sem a presença de linfedema. Verificaram uma diminuição
significativa no movimento de flexão do ombro homolateral à mastectomia comparado ao
seu contralateral.
Em 2004, Collins e colaboradores investigaram os problemas de percepção da parte
superior do corpo durante a recuperação do tratamento de câncer de mama, através de
discussão em grupo com 24 mulheres. Muitas mulheres relataram dificuldades em tarefas
com a parte superior do corpo, e em simples responsabilidades de todo dia. Estas incluem
desconfortos enquanto estão dirigindo ou dormindo, distúrbios de postura, redução da
empregabilidade em trabalhos físicos e diminuição da habilidade para trabalhos domésticos
e de jardinagem.
Rietman e colaboradores, também em 2004, tiveram como objetivo de um estudo estimar
deficiências, incapacidades e a qualidade de vida após 2,7 anos do tratamento do câncer de
mama. Avaliaram 55 pacientes e mensuraram o arco de movimento do ombro, força da mão,
volume do braço e dor. Dor e redução da força da mão medida por um dinamômetro foram
as mais freqüentes deficiências encontradas.
Kärki e colaboradores, em 2005, realizaram um estudo para detectar deficiências no
membro superior e limitação ou restrições para atividades 6 e 12 meses após a operação para
o tratamento de câncer de mama, através da aplicação de questionário. Após 6 meses, as
queixas foram de aderências cicatriciais, dormências, edema da axila e dores no ombro e
pescoço; após 12 meses, dor no membro foi a queixa principal, diminuindo o edema na
axila. Elevar e estender o membro e carregar peso foram deficiências encontradas em
metade das entrevistadas. Algumas abandonaram suas atividades de lazer e sentiram
diminuição de suas habilidades para o trabalho.
9
Rostkowska e colaboradores, em 2006, realizaram um estudo para analisar seletivamente
as características da postura corporal em mulheres após mastectomia, comparando com
mulheres saudáveis. Como resultados obtiveram uma nítida alteração na postura de mulheres
após a mastectomia em comparação com mulheres saudáveis, manifestadas principalmente
pela assimetria do tronco e circundução do ombro e maior inclinação do tronco para frente.
Houve uma relação significante entre o lado operado e a assimetria das posições das
escápulas, sendo que o lado operado tem a escápula mais alta. Fez uma associação que
operações recentes levam as mulheres a ter uma inclinação maior do tronco para frente e
quando a operação foi realizada há muito tempo atrás, o tronco é mais inclinado para trás,
justificando a posição anterior do tronco no pós-operatório recente por uma atitude
analgésica e de proteção. Relatou também que a presença do linfedema contribui para
intensificar as desordens na postura corporal. Além disso, dividiram um grupo para fazer
parte de um programa de reabilitação, duas vezes por semana, por 60 minutos e concluíram
que a reabilitação teve um efeito positivo na inclinação do corpo, na simetria do tronco,
posição das escápulas e circundução de ombro.
10
4. MÉTODOS:
Este é um estudo prospectivo, quantitativo, realizado na Universidade Federal de São
Paulo- Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), com pacientes pós- mastectomia. A
pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética, em pesquisa da UNIFESP, através do número
01415/ 05, em 06/01/2006 (anexo I). Todas as pessoas envolvidas estavam cientes dos
objetivos do estudo e assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo II).
Foi feita uma avaliação postural e detecção de déficits de amplitude de movimento
nestas pacientes através de dois programas computadorizados de avaliação, ambos não-
invasivos. Um para avaliação postural, que mensura e quantifica os desvios posturais e outro
para avaliação das medidas de amplitudes de movimento, que faz uma análise angular das
articulações, examinando a mobilidade articular e medindo, em graus, a amplitude de cada
movimento.
Foram avaliadas 30 pessoas, do sexo feminino, sendo divididas em dois grupos:
- Grupo ML: 16 pacientes pós- mastectomia com linfedema;
- Grupo M: 14 pacientes pós- mastectomia sem linfedema;
a) Critérios de inclusão :
- Pacientes que tenham sido submetidas à mastectomia total, radical ou radical
modificada, com esvaziamento ganglionar, há pelo menos 06 meses a até 05 anos, da data da
avaliação;
- Pacientes que estavam matriculadas ao Ambulatório de Oncomastologia da Disciplina
de Mastologia do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia ou no Ambulatório de
Linfedema do Lar Escola São Francisco, pertencente à UNIFESP – EPM;
- Pacientes com idade entre 18 a 80 anos;
- Tenham realizado radioterapia;
- Assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
b) Critérios de exclusão :
- Lesão de nervos periféricos;
- Doenças neurológicas;
- Déficit acentuado de cognição;
- História de problemas ortopédicos importantes;
11
- Pacientes que não realizaram a radioterapia;
- Pacientes que tenham realizado outro tipo de operação, além da mastectomia total,
radical ou radical modificada, como por exemplo, a quadrantectomia;
- Reconstrução mamária;
- Pacientes que praticassem atividades que pudessem originar assimetrias posturais;
- Pacientes que tenham realizado algum tipo de tratamento fisioterápico para correção
postural.
O fluxo de pacientes no ambulatório de Oncomastologia entre o ano 2001 e de 2005,
para operação de mastectomia total, radical ou radical modificada, com esvaziamento
ganglionar, foi de 240 pacientes. Destas, algumas pacientes foram excluídas do estudo por:
- 92 mudaram o telefone, endereço ou não tinham nenhum contato disponível;
- 41 não quiseram participar do estudo;
- 18 não realizaram radioterapia;
- 14 óbitos;
- 13 não compareceram à avaliação;
- 10 tiveram problemas ortopédicos que poderiam influenciar nas avaliações;
- 09 haviam feito reconstrução da mama;
- 05 tiveram recidiva do tumor ou estavam com tumor ativo em outra região do corpo;
- 04 tinham idade superior a 80 anos;
- 02 possuíam déficit de cognição;
- 02 realizaram Fisioterapia para correção postural.
Todas as pacientes avaliadas tinham mais de seis meses de pós-operatório da
mastectomia (quadro 1), evitando, assim, qualquer possibilidade de empecilho de
movimentos por dor ou edema pós-operatórios, podendo gerar vieses no resultado da
pesquisa. Todas as pacientes realizaram radioterapia pós-operatória (quadro 2). A
escolaridade e a profissão das participantes do estudo estão demonstradas nas tabelas 1 e 2.
12
Quadro 1: Perfil das pacientes:
ML
(n= 16)
M
(n=14)
Idade
M= 58,9
Mín- Máx: 35- 72
M= 59,7
Mín- Máx: 44- 74
Peso
M= 68,3 M= 65,8
Altura
M= 1,59 M= 1,60
IMC
M= 27,0
Mín- Máx: 19,3- 33,7
M= 26,4
Mín- Máx: 21,0- 39,3
Tempo
de operação
M= 50 meses
Mín- Máx: 12- 60
M= 56 meses
Mín- Máx: 39- 60
IMC: índice de massa corpórea
M: média
Quadro 2: Quimioterapia e Radioterapia:
ML
(n=16)
M
(n=14)
Quimioterapia
81,25 % realizaram
M= 5,4 sessões
93% realizaram
M= 6,6 sessões
Radioterapia
Todas realizaram
M= 28,5 sessões
Todas realizaram
M= 27,5 sessões
n= número de pacientes no grupo
M= média
A escolaridade e a profissão das participantes do estudo estão demonstradas nas tabelas
1 e 2. O único tratamento feito pelas pacientes, mostrado no quadro 3, foram a drenagem
linfática manual ou a terapia física complexa, ambos para tratamento conservador do
linfedema, objetivando a redução e/ ou prevenção do edema e formação de fibroses,
evitando maiores complicações.
13
Tabela 1: Escolaridade das participantes:
ML
(n=16)
N / %
M
(n=14)
N / %
Fundamental até 4ª série
5 / 31%
9 / 64%
Fundamental completo
3 / 19%
2 / 14,5%
Médio completo
5 / 31%
1 / 7,5%
Superior completo
3 / 19%
2 / 14%
Total 16 / 100% 14 / 100%
N: número absoluto
Tabela 2: Profissão das participantes:
ML
(n=16)
N / %
M
(n=14)
N / %
Não trabalha 5 / 31% 3 / 21,5%
Trabalha em casa 2 / 13% 3 / 21,5%
Trabalha fora de casa 4 / 25% 4 / 28,5%
Aposentada 5 / 31% 4 / 28,5%
Total 16 / 100% 14 / 100%
N: número absoluto
Quadro 3: Atividade física e Fisioterapia:
ML
(n=16)
M
(n=14)
Atividade física
(Caminhada/ 2x semana)
7 Sim (44%)
9 Não (56%)
5 Sim (35,5%)
9 Não (64,5%)
Fisioterapia
Tipo
Número de sessões
13 Sim
3 Não
4 DLM*
9 TFC*
M= 21,4 sessões
1 Sim
13 Não
1 DLM*
10 sessões
DLM: drenagem linfática manual
TFC: terapia física complexa
14
A avaliação foi realizada no Ambulatório da Cirurgia Vascular do Hospital São Paulo,
pertencente à UNIFESP - EPM. Primeiramente, os dados pessoais, histórico cirúrgico e
evolução do linfedema foram colhidos através de uma ficha de avaliação (anexo III). Em
seguida, a avaliação foi feita individualmente, com vestuário de duas peças para melhor
visualização dos pontos de avaliação, já que foi necessária a observação do corpo todo. A
demarcação dos pontos de avaliação, estabelecidos previamente, geralmente nas
proeminências ósseas, foi feita com adesivos circulares.
Para definir a presença ou não de linfedema, foi considerada a diferença mínima de 2 cm
entre os membros direito e esquerdo de cada paciente, (Schunemann et al., 1997) na
circunferência de pelo menos duas medidas. Foram realizadas seis medidas (perimetria) de
cada membro superior em todas as pacientes, sendo elas: dorso da mão, falange proximal do
terceiro dedo, e a partir do 3º dedo, 20 cm, 30, 40 e 50 cm de distal para proximal
ascendendo o membro superior (anexo IV e figuras 1, 2 e 3).
A B
Figura 1: Perimetria da falange proximal do 3º dedo (A) e do dorso da mão (B).
15
A B
Figura 2: A partir do 3º dedo do membro superior, marcação dos 20 cm (A) e
perimetria desta distância (B).
A B C
Figura 3: Perimetria realizada em 30 cm (A), 40 cm (B) e 50 cm (C) a partir do 3º dedo
do membro superior.
Após realizada a perimetria, as pacientes eram submetidas à marcação de alguns pontos
anatômicos, feitos com adesivos circulares, de fácil aplicação e retirada.
Os pontos de marcação para avaliação postural, feitos bilateralmente, exceto na glabela,
foram:
- acrômio;
- espinha ilíaca ântero-superior;
- maléolo lateral;
- ângulo inferior da escápula;
- espinha ilíaca póstero-superior;
- glabela.
16
Para a avaliação das amplitudes de movimento do membro superior, os pontos
bilateralmente marcados foram:
- projeção superficial do centro da articulação gleno-umeral lateralmente;
- tubérculo maior e menor do úmero;
- centro do olécrano;
- processo estilóide da ulna;
- acrômio;
- projeção superficial do centro da articulação do cotovelo;
- centro entre rádio e ulna distalmente.
Depois da demarcação dos pontos, as pacientes foram fotografadas de acordo com a
descrição adiante. A captação das imagens foi feita por câmera fotográfica digital
1
, sempre
apoiada num tripé para sustentação. Este tripé
2
auxiliou para que a câmara não tivesse
desvios laterais, diagonais ou verticais. A distância da máquina fotográfica à paciente não
tinha importância, pois o programa computadorizado para as avaliações permite-se fazer a
regulagem de uma escala, a cada imagem, de acordo com um objeto de comprimento
conhecido, colocado sobre o corpo da paciente. Este objeto é uma régua branca, de 10 cm de
comprimento, cedida pela própria empresa responsável pelo software. O programa também
permite realizar as medidas em centímetros e em metros, de acordo com a distância;
distâncias maiores que 100 centímetros foram mensuradas em metros e distâncias menores
foram mensuradas em centímetros.
Foram usados dois softwares para avaliação, um para avaliação postural
3
, que
mensura e quantifica os desvios posturais e outro para avaliação das medidas de amplitudes
de movimento
4
, que faz uma análise angular das articulações, examinando a mobilidade
articular e medindo, em graus, a amplitude de cada movimento. O software de avaliação
postural está validado cientificamente através do relatório de confiabilidade cedido pela
própria empresa (Venturelli, 2006).
1: Câmera fotográfica digital marca Sony, modelo Cyber-shot, 4.1 mega pixels.
2: Tripé marca Lightweight Tripod.
3: Posturograma clínico, Empresa Fisiometer, versão 2.8.
4: Fotogoniômetro, Empresa Fisiometer.
17
4.1- Avaliação postural:
O exame postural foi realizado com a captação de seis (06) imagens, com o paciente em
ortostatismo, das faces ventral, posterior, perfil esquerdo e direito e flexão anterior de tronco
com vista anterior e vista lateral. Para cada posição, eram orientados a girar em torno do
próprio eixo e os pés eram reposicionados, sempre a uma abertura de 30º em relação ao
centro (Bricot, 2004). Posteriormente, então, as imagens eram enviadas ao programa e
avaliadas como se segue, de acordo com Bricot (2004) e Kendall e cols (1995):
a) Vista anterior:
Análises possíveis:
- cabeça: inclinação ou alinhamento horizontal, de acordo com a posição da glabela em
relação ao eixo gravitacional ou fio de prumo (FP) (glabela deve coincidir com o fio de
prumo, medida considerada normal é zero); valores maiores apontam deslocamentos laterais
do corpo;
- ombro (cintura escapular): alinhamento ou desalinhamento horizontal (distância ombro-
chão considerada normal deve ser igual bilateralmente)
- pelve (cintura pélvica) alinhamento ou desalinhamento horizontal (distância pelve-chão
considerada normal deve ser igual bilateralmente);
- tórax: presença de concavidades e convexidades, devido à presença de escoliose, de
acordo com a diferença das medidas entre as cinturas escapulares e pélvicas (distância
ombro-pelve considerada normal deve ser igual bilateralmente);
Método de avaliação:
Para esta posição (figura 4), primeiramente foi traçado sobre a imagem digitalizada, uma
linha vertical logo abaixo dos pés da paciente e depois outra partindo do centro do espaço
entre os calcanhares, até acima da cabeça, constituindo o fio de prumo (FP). Em seguida, foi
traçada uma linha horizontal ligando o acrômio direito ao acrômio esquerdo e da mesma
forma ligando a espinha ilíaca ântero-superior direita e a esquerda. A mensuração foi feita
em metros de cada acrômio até o chão e de cada espinha ilíaca também até o chão. A medida
entre os acrômios e as espinhas ilíacas, feita bilateralmente, foi feita em centímetros.
Finalmente, foi feita a medida entre a glabela e o fio de prumo, também em centímetros,
caso houvesse desvio.
18
Figura 4: Posicionamento da paciente para avaliação da vista anterior. Observar
pontos de marcação com adesivos circulares em acrômios e espinhas ilíacas ântero-
superiores. Observar régua branca, com comprimento conhecido para transformação da
escala de avaliação.
b) Vista posterior:
Análises possíveis:
- escápulas: alinhamento ou desalinhamento horizontal (medida escápula-chão
considerada normal deve ser igual bilateralmente);
- medida da distância do ângulo de Talhe à superfície corporal do tronco, o que mostra
simetria ou assimetria lateral de tronco (medida considerada normal deve ser igual
bilateralmente);
- medida das distâncias entre os ângulos inferiores das escápulas direita e esquerda à
coluna torácica (medida escápula- coluna considerada normal deve ser igual a 4 a 5 cm);
medidas maiores indicam fraqueza dos rombóides e/ou anteriorização do ombro, medidas
menores indicam retração dessa musculatura; medidas diferentes bilateralmente indicam
assimetria de tronco e/ou da musculatura e posicionamento do ombro.
19
Método de avaliação:
Nesta avaliação (figura 5), foi traçada também uma linha sobre a imagem digitalizada,
no sentido horizontal logo abaixo dos pés da paciente. Em seguida, as medidas da distância
do ângulo de Talhe esquerdo e direito, feitas em centímetros, foram obtidas seguindo a linha
que demarca a superfície medial do membro superior direito e esquerdo, até a superfície
corporal lateral correspondente. Para a mensuração das alturas do ângulo inferior das
escápulas até o chão, foi traçado uma linha entre eles, bilateralmente, em metros. Por último,
realizou-se a mensuração da distância entre cada ângulo inferior da escápula até a coluna
dorsal, em centímetros.
Figura 5: Posicionamento da paciente para avaliação da vista posterior. Observar
pontos de marcação com adesivos circulares em ângulo inferior da escápula e espinhas
ilíacas póstero-superiores. Observar régua branca, com comprimento conhecido para
transformação da escala de avaliação.
c) Vista Perfil:
Análises possíveis:
- cabeça: anteriorização, posteriorização, alinhamento vertical, de acordo com a medida
entre o pavilhão auditivo (PA) e o eixo gravitacional ou fio de prumo (FP) (medida FP- PA
20
considerada normal deve ser igual a zero, os pontos devem coincidir); e rotação da cabeça,
de acordo com a diferença entre estas medidas bilateralmente;
- ombro: anteriorização, posteriorização e alinhamento vertical, de acordo com a medida
feita entre o tubérculo maior do úmero (TU) e o FP (medida FP- TU considerada normal
dever ser igual a 3 a 6 cm; o centro da articulação do ombro deve coincidir com FP);
diferenças nestas medidas mostram rotação alta de tronco;
- coluna lombar: presença de hiperlordose ou retificação lombar, de acordo com a medida
entre o ápice posterior (AP) e o ápice da coluna lombar (CL) (medida AP- CL considerada
normal deve ser igual a 4 a 6 cm); diferenças nestas medidas mostram rotação baixa de
tronco ou presença de escoliose;
- deslocamento gravitacional do corpo: de acordo com a medida feita entre o AP e o FP
(medida AP- FP deve ser igual a 6 a 8 cm); medidas maiores mostram anteriorização de
tronco, medidas menores mostram posteriorização do tronco; diferença entre as medidas
mostra rotação assimétrica do tronco.
A B
Figura 6: Posicionamento da paciente para avaliação da vista perfil A: direito e B:
esquerdo. Observar pontos de marcação com adesivos circulares em maléolos laterais,
espinha ilíaca ântero-superior. Observar régua branca, com comprimento conhecido para
transformação da escala de avaliação.
21
Método de avaliação:
Nesta posição (figura 6), a avaliação foi inicialmente feita traçando uma linha vertical
sobre a imagem digitalizada, partindo do maléolo lateral até acima da cabeça da paciente
(fio de prumo); outra linha vertical delimitando o AP tomando por base o ponto mais
posteriorizado do corpo da paciente. Com a unidade de mensuração em centímetros, foram
executadas as medidas do FP a AP; do PA ao AP; do Tu ao AP e da CL ao AP. Este
procedimento foi realizado no perfil direito e no perfil esquerdo, sem modificações,
seguindo o mesmo padrão. O laudo final emite também, automaticamente, as distâncias de
cada ponto avaliado até o fio de prumo.
d) Flexão anterior (vista lateral):
Análises possíveis:
- flexibilidade geral da coluna vertebral e presença de encurtamentos em musculatura
posterior de coxa, de acordo com a diferença da medida feita entre o solo e o ápice da
curvatura da coluna e entre o solo e a espinha ilíaca póstero- superior; a flexão deve ser
maior que 90º.
Figura 7: Posicionamento da paciente para avaliação da flexão anterior, vista lateral.
Observar pontos de marcação com adesivos circulares em maléolos laterais e o ápice mais
alto da curvatura torácica delimitado pelo ponto mais alto do corpo nesta posição. Observar
régua branca, com comprimento conhecido para transformação da escala de avaliação.
22
Método de avaliação:
Para esta avaliação (figura 7) foi traçada uma linha no sentido horizontal logo abaixo dos
pés da paciente; em seguida, a mensuração foi realizada a partir da linha inferior que
demarca o chão até a espinha ilíaca póstero- superior e outra até o ápice da curvatura do
tórax, em metros.
e) Flexão anterior (vista anterior):
Análises possíveis:
- presença de escoliose, através da presença de gibosidades, de acordo com a diferença
entre as medidas entre o ápice da curvatura do dorso direito e esquerdo. Medidas
consideradas normais devem ser iguais bilateralmente.
Método de avaliação:
Nesta posição (figura 8), uma linha logo abaixo dos pés da paciente foi traçada e
realizada a mensuração a partir da demarcação do chão até os ápices da curvatura da coluna
vertebral, do lado direito e do lado esquerdo, em metros.
Figura 8: Posicionamento da paciente para avaliação da flexão anterior, vista anterior.
Observar o ápice das curvaturas torácicas delimitadas pelo ponto mais alto do corpo nesta
posição. Observar régua branca, com comprimento conhecido para transformação da escala
de avaliação.
23
O programa de avaliação postural emitiu relatórios com fotos e avaliação gráfica do
paciente, portanto todos estes dados foram avaliados quantitativamente, já que o software
realiza as medidas exatas entre os pontos marcados. As figuras 9, 10 e 11 mostram um
exemplo de laudo emitido pelo programa.
Figura 9: Exemplo de laudo emitido pelo Posturograma: face anterior e face posterior.
Observar fotos com medidas realizadas e a composição do laudo.
24
Figura 10: Exemplo de laudo emitido pelo Posturograma: perfil direito e esquerdo.
Observar fotos com medidas realizadas e a composição do laudo.
25
Figura 11: Exemplo de laudo emitido pelo Posturograma: flexão de tronco, vista
anterior e vista perfil. Observar fotos com medidas realizadas e a composição do laudo.
26
4.2- Avaliação da amplitude de movimento:
O programa avalia amplitudes de movimento, medindo, em graus, a amplitude articular
de movimentos passivos, ativos, ativo-assistidos e resistidos. Neste estudo foram analisados
movimentos de cintura escapular e membros superiores, somente de modo ativo, com
protocolos já definidos pelo próprio software. Desse modo, a posição do paciente para a
avaliação foi sentada, com ângulo de 90º, para flexão de quadril ou em pé, no plano frontal e
lateral. A captação das imagens foi feita sempre de modo a permitir a visualização da
amplitude articular, para realizar a medição das angulações (figuras 12 a 24).
- ombro: flexão, extensão, adução, abdução; rotação interna e externa;
- cotovelo: flexão, extensão, pronação e supinação;
- punho: flexão, extensão, desvio ulnar e radial;
As medidas consideradas normais para cada articulação, neste estudo, são:
Ombro: Flexão: 180º (movimento combinado da articulação do ombro e da cintura
escapular)
Extensão: 45º
Adução: 45º
Abdução: 180º (movimento combinado da articulação do ombro e da cintura
escapular)
Rotação interna: 90º (com abdução de 90º de ombro)
Rotação externa: 90º (com abdução de 90º de ombro)
Cotovelo: Flexão: 135º a 145º
Extensão: 0 a 5º
Pronação: 90º
Supinação: 90º
Punho: Flexão: 80º
Extensão: 70º
Desvio ulnar: 35º
Desvio radial: 20º
Estes valores descritos acima para as amplitudes de movimento são baseados em
valores descritos por Hoppenfeld (1999) e/ ou por Kendall (1995).
27
A B
Figura 12: Posicionamento da paciente para avaliação da flexão de ombro A: direito e
B: esquerdo. Observar pontos marcados com adesivos circulares: centro do olécrano e
processo estilóide da ulna.
A B
Figura 13: Posicionamento da paciente para avaliação da extensão de ombro A: direito
e B: esquerdo. Observar pontos marcados com adesivos circulares: projeção superficial do
centro da articulação do ombro e centro do olécrano.
28
A B
Figura 14: Posicionamento da paciente para avaliação da adução de ombro A: direito e
B: esquerdo. Observar pontos marcados com adesivos circulares: acrômios, projeção
superficial do centro da articulação do ombro e processo estilóide da ulna.
A B
Figura 15: Posicionamento da paciente para avaliação da abdução de ombro A: direito
e B: esquerdo. Observar pontos marcados com adesivos circulares: projeção superficial do
centro da articulação entre rádio e ulna, distalmente.
29
A B
Figura 16: Posicionamento da paciente para avaliação da rotação interna de ombro A:
direito e B: esquerdo. Observar pontos marcados com adesivos circulares: centro do
olécrano.
A B
Figura 17: Posicionamento da paciente para avaliação da rotação externa de ombro A:
direito e B: esquerdo. Observar pontos marcados com adesivos circulares: centro do
olecrano e processo estilóide da ulna.
30
A B
Figura 18: Posicionamento da paciente para avaliação da flexão de cotovelo A: direito
e B: esquerdo. Observar pontos marcados com adesivos circulares: projeção superficial do
centro da articulação do cotovelo.
A B
Figura 19: Posicionamento da paciente para avaliação da extensão de cotovelo A:
direito e B: esquerdo.
31
A B
Figura 21: Posicionamento da paciente para avaliação da supinação de cotovelo A:
direito e B: esquerdo. Observar pontos marcados com adesivos circulares: tubérculo maior
e menor do úmero.
A B
Figura 20: Posicionamento da paciente para avaliação da pronação de cotovelo A:
direito e B: esquerdo. Observar pontos marcados com adesivos circulares: tubérculo
maior e menor do úmero.
32
A B
Figura 22: Posicionamento da paciente para avaliação da flexão de punho A: direito e
B: esquerdo. Observar pontos marcados com adesivos circulares: projeção superficial do
centro da articulação do cotovelo e do ombro e processo estilóide da ulna.
A B
Figura 23: Posicionamento da paciente para avaliação da extensão de punho A: direito
e B: esquerdo. Observar pontos marcados com adesivos circulares: projeção superficial do
centro da articulação do cotovelo e do ombro e processo estilóide da ulna.
33
A B
Figura 24: Posicionamento da paciente para avaliação A: desvio ulnar do punho
direito e esquerdo e B: desvio radial do punho direito e esquerdo. Observar pontos
marcados com adesivos circulares: projeção superficial do centro da articulação entre rádio e
ulna.
O programa de avaliação de amplitude articular emitiu relatórios com fotos e avaliação
gráfica do paciente; os dados foram avaliados quantitativamente, em graus. As figuras 25, 26
e 27 mostram um exemplo de laudo emitido pelo programa.
Além das avaliações feitas pelos softwares, também foi realizada uma avaliação física
clínica, feita pelo fisioterapeuta responsável pelo estudo, para aumentar o contingente de
informações sobre a postura dos pacientes, além de constar um atributo profissional à
avaliação. Desse modo, as informações obtidas são, somente, com intuito de confirmação
das alterações colhidas pelas fotos e cedidas pelos programas computadorizados. Esta
avaliação foi simples, rápida (em média 15 minutos), e utilizou-se de recursos simples, como
fita métrica e goniômetro (anexo IV).
O tempo gasto para a realização de todas as avaliações foi de, em média, 50 minutos, para
a demarcação dos pontos anatômicos de avaliação, captura das imagens e avaliação clínica.
As imagens obtidas foram encaminhadas para os softwares e os laudos emitidos foram
analisados, descritos e comparados com o padrão de postura normal, já descritos por Kendal
e cols (1995) e Bricot (2004) e por medidas de amplitude de movimento já definidas
também como normais por Hoppenfel (1999). Assim, poderá ser feita uma padronização dos
distúrbios posturais e restrições de mobilidade mais comuns apresentados pelas pacientes
submetidas à mastectomia.
34
Figura 25: Exemplo de laudo emitido pelo Fotogoniômetro: exame dos arcos
movimentos de ombro direito. Observar fotos realizadas com medidas dos ângulos e a
composição do laudo.
35
Figura 26: Exemplo de laudo emitido pelo Fotogoniômetro: exame dos arcos
movimentos de cotovelo esquerdo. Observar fotos realizadas com medidas dos ângulos e a
composição do laudo.
36
Figura 27: Exemplo de laudo emitido pelo Fotogoniômetro: exame dos arcos
movimentos de punho esquerdo. Observar fotos realizadas com medidas dos ângulos e a
composição do laudo.
37
As alterações posturais foram comparadas entre os dois grupos: ML e M, levando-se em
consideração os lados direito e esquerdo e operado e não operado, comparando-se um lado
em relação ao outro, assim como a relação entre os grupos. Nesse caso, não foi levado em
consideração o lado da dominância, embora todas as pacientes, tanto do grupo ML quanto
do grupo M, tenham o lado direito como dominante (quadro 4).
Já as informações de alterações de amplitude de movimento foram comparadas entre o
membro homolateral e o membro contralateral à operação de cada paciente, comparando-se
a diferença entre os grupos, já que o membro contralateral à operação de cada paciente
serviu como medidas para formar o padrão de normalidade. Além disso, levando-se em
consideração o lado dominante de cada paciente, comparamos o lado dominante e o não
dominante, que coincidia com o direito e esquerdo, respectivamente, para todas as pacientes
do grupo ML e do M. Desse modo, os grupos ML e M foram divididos quando o lado
dominante era o operado e vice-versa.
4.3- Características das pacientes:
Quadro 4: Características das pacientes quanto à dominância e lado da operação:
ML
(n= 16)
M
(n= 14)
Lado da operação
Esquerdo= 9
(56%)
Direito= 7
(44%)
Esquerdo= 8
(57%)
Direito= 6
(43%)
Lado dominância
Esquerdo= 0
Direito= 16 (100%)
Esquerdo= 0
Direito= 14 (100%)
n= número de pacientes por grupo
O quadro 4 mostra a porcentagem dos lados operados de cada grupo e o dos lados
dominantes das pacientes. O lado direito foi o dominante em 100% das pacientes. No ML,
56% das pacientes tiveram o lado esquerdo operado, contra 44% com operação do direito.
No M, 57% das pacientes operaram o lado esquerdo contra 43% que tiveram o lado direito
operado. Desse modo, no grupo ML, 7 pacientes (44%) tiveram seu lado dominante
operado, contra 9 (56%) que tiveram o lado não-dominante submetido à operação. Já no
grupo M, 6 pacientes (43%) foram operadas do lado dominante contra 8 (57%) que tiveram
seu lado não-dominante operado.
38
Além destas avaliações, alguns dados foram questionados, como presença de dor e
dificuldade para realização de atividades de vida diária (AVD). (tabelas 3, 4-A, 4-B, 5 e 6).
As atividades da vida diária são todas aquelas básicas, como higiene pessoal, vestuário e
refeição e as domésticas e as gerais da vida cotidiana, podendo incluir a ocupação e o lazer
(Godoy, 2006).
Tabela 3: Atividade da vida diária:
ML
(n=16)
M
(n=14)
Nenhuma limitação 9 9
Média limitação 5 4
Alta limitação 2 1
Total 16 14
n= total de pacientes por grupo
Tabela 4 – A : Presença e característica da dor:
ML
(n=16)
M
(n=14)
Presença de dor
N=15
94%
N=9
64%
Tipo da dor
Cansaço
Aguda
Queimação
n (%)
12 (80)
2 (13,5)
1 (6,5)
n (%)
5 (55,5)
2 (22,25)
2 (22,25)
Total 15 (100) 9 (100)
n= número total de pacientes por grupo; N= número absoluto (de pacientes que sentem dor)
Tabela 4 – B: Momento da dor:
Grupo ML Grupo M
Momento da dor
n (%) n (%)
Constante 6 (40)
1 (11)
Eventual 4 (26,5) 3 (33,5)
Aos esforços 5 (33,5) 5 (55,5)
Total 15 (100) 9 (100)
n= número de pacientes
39
Tabela 5: Número de queixas por paciente, em cada grupo:
Grupo ML Grupo M
n n
Uma
10 07
Duas
04 (08) 01 (02)
Três
01 (03) 01 (03)
Mais
00 00
Total
15 (21) 09 (12)
N= número total de pacientes por grupo.
Tabela 6: Locais de dor relatados pelas pacientes:
Grupo ML Grupo M
Número de queixas
21 queixas
12 queixas
Ombro
Cervical
Axila
Coluna torácica
Coluna lombar
Cotovelo/ Punho
Clavícula
Cicatriz cirúrgica
n (%)
11 (52,5)
4 (19)
2 (9,5)
2 (9,5)
1 (4,75)
1 (4,75)
-
-
n (%)
5 (41,8)
-
3 (25)
-
1 (8,3)
1 (8,3)
1 (8,3)
1 (8,3)
Total
21 (100%) 12 (100%)
Total= número total de queixas (em locais diferentes)
Outro dado avaliado e questionado das pacientes do grupo ML foi quanto à classificação
do linfedema. Foi usada a classificação de Mowlen (1948), que divide os tipos de linfedema
quanto à situação clínica:
•Grau I: linfedema reversível com elevação do membro e repouso no leito durante 24-48
horas: edema depressível com a pressão.
• Grau II: linfedema irreversível mesmo com repouso prolongado; moderada a grave
fibrose e edema não depressível com a pressão.
40
• Grau III: linfedema irreversível com fibrose acentuada no tecido subcutâneo e aspecto
elefantiásico do membro.
Neste presente estudo, as pacientes do grupo ML, apresentaram-se em 25% (n=4) como
quadro clínico de linfedema grau I e o restante (n= 12), 75%, apresentaram quadro clínico
do linfedema de grau II. A tabela 7 mostra a época de aparecimento do linfedema após a
operação, nas pacientes do grupo ML.
Tabela 7 : Data do aparecimento do linfedema no grupo ML, após a operação:
Até 4 meses
4 a 6 meses
6 a 12 meses
12 a 24 meses
Após 24 meses
n ( % )
6 (37,5)
5 (31)
0
3 (19)
2 (12,5)
Total 16 (100)
M= média
OBS: Tempo médio de linfedema: 34,5 meses (Mín- Máx: 5–58 meses)
4.4 – Métodos estatísticos:
Para análise dos resultados foram aplicados os seguintes testes:
1- Teste de Wilcoxon (Siegel) ou teste T pareado (Zar) para comparar as medidas
efetuadas entre lados direito e esquerdo; operado e não-operado.
2- Teste T independente (Zar) ou Teste de Mann- Whitney (Siegel) para comparar as
medidas de grupos independentes.
3- Análise de variância de Kruskal-Wallis (Siegel) ou análise de variância para grupos
independentes (Zar) para comparar os dois grupos para as variáveis estudadas.
Fixou-se em 0,05 ou 5% o nível de rejeição da hipótese de nulidade.
41
5. RESULTADOS:
5.1- Resultados relativos à postura:
Os quadros com os resultados das medidas absolutas de todas as avaliações de postura
das pacientes envolvidas estão no anexo V.
Os itens avaliados foram:
a) Desvio glabela (tabela 8 e 9):
Nos grupos ML e M, pós- mastectomia com e sem linfedema respectivamente, 100%
das mulheres tiveram algum desvio da glabela para algum lado.
No grupo ML (n=16), 09 pacientes (56%) tiveram desvio para direita e 07 (44%) para
a esquerda; destas, 06 pacientes (37,5%) tiveram desvio para o lado operado e 10 (62,5%)
pacientes estavam, com a glabela deslocada para o lado não operado.
No grupo M (n=14), 08 pacientes (57%) apresentaram desvio de glabela para o lado
direito e 06 (43%) para a esquerda. 09 pacientes (64%) tiveram desvio de glabela para o lado
operado e 05 (36%) para o lado não-operado.
Tabela 8: Desvio da glabela versus lado do desvio:
Sem desvio
Desvio à D
n (%)
Desvio à E
n (%)
Total
n (%)
Grupo ML 0 9 (56) 7 (44) 16 (100)
Grupo M 0 8 (57) 6 (43) 14 (100)
Total 0 17 13 30
ML: grupo de pacientes pós-mastectomia com linfedema;M: grupo de pacientes pós-mastectomia sem
linfedema; D: direita;E: esquerda.
Tabela 9: Desvio da glabela versus operação:
Sem desvio
Desviopara
lado operado
n (%)
Desvio para lado
não-operado
n (%)
Total
n (%)
Grupo ML 0 6 (37,5) 10 (62,5) 16 (100)
Grupo M 0 9 (64) 5 (36) 14 (100)
Total 0 15 15 30
ML: grupo de pacientes pós-mastectomia com linfedema; M: grupo de pacientes pós-mastectomia sem
linfedema
42
b) Distância ombro-chão (tabelas 10 e 11):
No grupo ML, 02 (12,5%) pacientes não apresentaram diferença entre as medidas da
altura do ombro ao chão do lado direito e esquerdo; 06 (37,5%) tiveram a medida do ombro
até o chão mais alta do lado direito, 08 (50%) pacientes apresentaram a altura do ombro
mais alta do lado esquerdo e destas, 06 (37,5%) pacientes apresentaram o lado operado mais
alto e 08 (50%) tiveram o lado não-operado mais alto.
Já no grupo M, 05 (36%) pacientes não apresentaram diferença entre essa medida,
entre um ombro e outro; 03 (21%) tiveram o ombro direito mais alto e 06 (43%) o ombro
esquerdo. Somente 03 (21%) pacientes apresentaram o ombro do lado operado mais alto
contra 06 (43%) que apresentaram o lado não-operado mais alto.
Tabela 10: Distância ombro-chão, considerando o lado do ombro mais alto,
direito ou esquerdo:
Sem diferença
n (%)
Direito
n (%)
Esquerdo
n (%)
Total
n (%)
Grupo ML 02 (12,5) 06 (37,5) 08 (50) 16 (100)
Grupo M 05 (36) 03 (21) 06 (43) 14 (100)
Total 07 09 14 30
ML: grupo de pacientes pós-mastectomia com linfedema; M: grupo de pacientes pós-mastectomia sem
linfedema
Tabela 11: Distância ombro-chão, considerando o lado do ombro mais alto,
operado ou não-operado:
Sem diferença
n (%)
Operado
n (%)
Não operado
n (%)
Total
n (%)
Grupo ML 02 (12,5) 06 (37,5) 08 (50) 16 (100)
Grupo M 05 (36) 03 (21) 06 (43) 14 (100)
Total 07 09 14 30
ML: grupo de pacientes pós-mastectomia com linfedema; M: grupo de pacientes pós-mastectomia sem
linfedema
43
c) Distância pelve-chão (tabelas 12 e 13):
Grupo ML, 06 (37,5%) pacientes não apresentaram diferenças entre as medidas do
quadril direito e esquerdo até o chão; 03 (18,5%) apresentaram a pelve direita mais alta e 07
(44%) tiveram a esquerda mais alta; 04 pacientes (25%) tiveram o lado operado mais alto e
06 (37,5%) o lado não-operado.
No grupo M, 06 pacientes (43%) não apresentaram diferença entre as medidas
contralaterais; 03 (21,5%) tiveram o lado direito mais alto e 05 (35,5%), o lado esquerdo
mais alto. Para o operado e não operado, somente 03 (21,5%) pacientes tiveram a pelve mais
alta do lado operado contra 05 (35,5%) do lado não-operado.
Tabela 12: Distância pelve-chão, considerando o lado da pelve mais alta, direita
ou esquerda:
Sem diferença
n (%)
Direito
n (%)
Esquerdo
n (%)
Total
n (%)
Grupo ML 06 (37,5) 03 (18,5) 07 (44) 16 (100)
Grupo M 06 (43) 03 (21,5) 05 (35,5) 14 (100)
Total 12 06 12 30
ML: grupo de pacientes pós-mastectomia com linfedema; M: grupo de pacientes pós-mastectomia sem
linfedema
Tabela 13: Distância pelve-chão, considerando o lado da pelve mais alta,
operado ou não-operado:
Sem diferença
n (%)
Operado
n (%)
Não operado
n (%)
Total
n (%)
Grupo ML 06 (37,5) 04 (25) 06 (37,5) 16
Grupo M 06 (43) 03 (21,5) 05 (35,5) 14
Total 12 07 11 30
ML: grupo de pacientes pós-mastectomia com linfedema; M: grupo de pacientes pós-mastectomia sem
linfedema
44
d) Distância ombro-pelve (tabelas 14 e 15):
No grupo ML, 03 (19%) pacientes não apresentaram diferença entre essa distância;
05 (31%) tiveram o lado direito com o valor da distância maior e 08 (50%) o valor maior do
lado esquerdo. 56% (09) das pacientes apresentaram o lado operado com distância maior
entre o ombro e a pelve, contra 25% (4) que tiveram o lado não-operado com distância
maior nesta medida.
No grupo M, 02 (14,5%) pacientes tiveram medidas iguais entre ombro e pelve,
bilateralmente; 5 (35,5%) tiveram o lado direito com o valor maior para esta distância e 07
pacientes (50%) apresentaram o lado esquerdo com medidas maiores . 05 (35,5%) pacientes
tiveram seu lado operado com maior distância entre estes pontos contra 07 (50%) do lado
não-operado.
Tabela 14: Distância ombro-pelve, considerando a diferença desta medida
maior, do lado direito ou esquerdo:
Sem diferença
n (%)
Direito
n (%)
Esquerdo
n (%)
Total
n (%)
Grupo ML 03 (19) 05 (31) 08 (50) 16 (100)
Grupo M 02 (14,5) 05 (35,5) 07 (50) 14 (100)
Total 05 10 15 30
ML: grupo de pacientes pós-mastectomia com linfedema; M: grupo de pacientes pós-mastectomia sem
linfedema
Tabela 15: Distância ombro-pelve, considerando a diferença desta medida
maior, do lado operado ou não-operado:
Sem diferença
n (%)
Operado
n (%)
Não operado
n (%)
Total
n (%)
Grupo ML 03 (19) 09 (56) 04 (25) 16 (100)
Grupo M 02 (14,5) 05 (35,5) 07 (50) 14 (100)
Total 05 14 11 30
ML: grupo de pacientes pós-mastectomia com linfedema; M: grupo de pacientes pós-mastectomia sem
linfedema
45
e) Altura das escápulas (tabelas 16 e 17):
No grupo ML, 06 (37,5%) pacientes não tiveram diferença entre as medidas da altura
das escápulas, bilateralmente; 06 (37,5%) tiveram a escápula direita mais alta e 04 (25%)
apresentaram a escápula esquerda mais alta. Quatro pacientes tiveram o lado operado com a
escápula mais alta e 06 a escápula do lado não- operado mais elevada.
O grupo M apresentou 07 (50%) pacientes com nenhuma diferença entre as alturas
das escápulas bilateralmente; 06 (43%) pacientes com o lado direito mais alto e somente
uma (7%) com a escápula mais alta do lado esquerdo. Quanto ao lado operado, somente 03
(21,5%) pacientes tiveram a escápula mais elevada deste lado, e 04 (28,5%) tiveram a
escápula mais alta do lado não-operado.
Tabela 16: Altura das escápulas, considerando o lado mais alto, direito ou
esquerdo:
Sem diferença
n (%)
Direito
n (%)
Esquerdo
n (%)
Total
n (%)
Grupo ML 06 (37,5) 06 (37,5) 04 (25) 16 (100)
Grupo M 07 (50) 06 (43) 01 (7) 14 (100)
Total 13 12 05 30
ML: grupo de pacientes pós-mastectomia com linfedema; M: grupo de pacientes pós-mastectomia sem
linfedema
Tabela 17: Altura das escápulas, considerando o lado mais alto, operado ou não-
operado:
Sem diferença
n (%)
Operado
n (%)
Não operado
n (%)
Total
n (%)
Grupo ML 06 (37,5) 04 (25) 06 (37,5) 16 (100)
Grupo M 07 (50) 03 (21,5) 04 (28,5) 14 (100)
Total 13 07 10 30
ML: grupo de pacientes pós-mastectomia com linfedema; M: grupo de pacientes pós-mastectomia sem
linfedema
46
f) Medida do ângulo de Talhe (tabelas 18 e 19):
No grupo ML, somente uma (6,3%) paciente apresentou medidas iguais
bilateralmente da distância dos ângulos até a superfície corporal ; 08 pacientes apresentaram
esta medida maior do lado direito (50%) e 07 (44%) pacientes, maior do lado esquerdo . 03
(19%) pacientes foram maiores do lado operado contra 12 (75%), maior do lado não-
operado.
No grupo M, 05 (35,5%) pacientes tiveram medidas da distância dos ângulos iguais
bilateralmente; 05 (35,5%) foram maiores do lado direito e 04 (29%), do lado esquerdo. 03
(21,5%) pacientes apresentaram a medida do ângulo à superfície corporal lateral maior do
lado operado e 06 (43%), foram maiores do lado não-operado.
Tabela 18: Medida do ângulo de Talhe, considerando o lado de medida maior,
direito ou esquerdo:
Sem diferença
n (%)
Direito
n (%)
Esquerdo
n (%)
Total
n (%)
Grupo ML 01 (6,3) 08 (50) 07 (43,7) 16 (100)
Grupo M 05 (35,5) 05 (35,5) 04 (29) 14 (100)
Total 06 13 11 30
ML: grupo de pacientes pós-mastectomia com linfedema; M: grupo de pacientes pós-mastectomia sem
linfedema
Tabela 19: Medida do ângulo de Talhe, considerando o lado de medida maior,
operado ou não-operado:
Sem diferença
n (%)
Operado
n (%)
Não operado
n (%)
Total
n (%)
Grupo ML 01 (6) 03 (19) 12 (75) 16
Grupo M 05 (35,5) 03 (21,5) 6 (43) 14
Total 06 06 18 30
ML: grupo de pacientes pós-mastectomia com linfedema; M: grupo de pacientes pós-mastectomia sem
linfedema
47
g) Distância da escápula à coluna (tabelas20 e 21):
No grupo ML, somente uma (6,3%) paciente teve a medida igual bilateralmente entre
as escápulas à coluna; 10 (62,5%) pacientes tiveram medidas maiores do lado direito e 05
(31,2%), do lado esquerdo. 09 (56,2%) pacientes tiveram a distância da escápula à coluna
maior do lado operado, contra 06 (37,5%) que tiveram maior medida do lado não-operado.
No grupo M, não houve medidas iguais para nenhuma paciente; 10 (71,5%) pacientes
tiveram medidas maiores do lado direito e 04 (28,5%), do lado esquerdo. No lado operado,
tiveram 08 (57%) pacientes com medidas maiores em relação ao contralateral, e no lado
não- operado foram 06 (43%) com medida maior.
Tabela 20: Distância escápula-coluna, considerando o lado de medida maior,
direito ou esquerdo:
Sem diferença
n (%)
Direito
n (%)
Esquerdo
n (%)
Total
n (%)
Grupo ML 01 (6,3) 10 (62,5) 05 (31,2) 16 (100)
Grupo M 0 10 (71,5) 04 (28,5) 14 (100)
Total 01 20 09 30
ML: grupo de pacientes pós-mastectomia com linfedema; M: grupo de pacientes pós-mastectomia sem
linfedema
Tabela 21: Distância escápula-coluna, considerando o lado de medida maior,
operado ou não-operado:
Sem diferença
n (%)
Operado
n (%)
Não operado
n (%)
Total
n (%)
Grupo ML 01 (6,3) 09 (56,2) 06 (37,5) 16
Grupo M 0 08 (57) 06 (43) 14
Total 01 17 12 30
ML: grupo de pacientes pós-mastectomia com linfedema; M: grupo de pacientes pós-mastectomia sem
linfedema
48
h) Medidas do ápice da coluna ao chão, na flexão anterior de tronco (tabelas 22 e 23):
No grupo ML, 08 (50%) pacientes apresentaram medidas iguais bilateralmente; 05
(31%) pacientes tiveram o lado direito com maior distância da coluna ao chão e 03 (19%), o
lado esquerdo mais alto. Do lado operado, foram 03 (19%) pacientes que tiveram a medida
maior contra 05 (31%), que tiveram a medida maior do lado não-operado.
No grupo M, 09 (64,2%) pacientes tiveram medidas iguais bilateralmente, 02 (14,3%)
tiveram medida maior do lado direito e 03 (21,5%) do lado esquerdo. 03 (21,5%) pacientes
tiveram o lado operado com maior distância entre a coluna e o chão e 02 (14,3%), o lado
não-operado.
Tabela 22: Medida do ápice da coluna ao chão, na flexão anterior de tronco,
considerando o lado mais alto, direito ou esquerdo:
Sem diferença
n (%)
Direito
n (%)
Esquerdo
n (%)
Total
n (%)
Grupo ML 08 (50) 05 (31) 03 (19) 16
Grupo M 09 (64,2) 02 (14,3) 03 (21,5) 14
Total 17 07 06 30
ML: grupo de pacientes pós-mastectomia com linfedema; M: grupo de pacientes pós-mastectomia sem
linfedema
Tabela 23: Medida do ápice da coluna ao chão, na flexão anterior de tronco,
considerando o lado mais alto, operado ou não-operado:
Sem diferença
n (%)
Operado
n (%)
Não operado
n (%)
Total
n (%)
Grupo ML 08 (50) 03 (19) 05 (31) 16
Grupo M 09 (64,2) 03 (21,5) 02 (14,5) 14
Total 17 06 07 30
ML: grupo de pacientes pós-mastectomia com linfedema; M: grupo de pacientes pós-mastectomia sem
linfedema
49
i) Medida do ápice da coluna ao chão, na flexão anterior do tronco, vista lateral:
Todas as medidas de todas as pacientes dos grupos ML e M tiveram valores dentro
do padrão de normalidade aceito para medir a flexibilidade da coluna, ou seja, todas tiveram
o grau de flexão maior de 90º.
j) Medida do ápice posterior até fio de prumo (AP- FP) (tabelas 24 e 25):
Somente uma paciente (6,3%) do grupo ML obteve a medida dentro do padrão de
normalidade (6 a 8 cm) para este item do lado direito e o restante foi maior no lado
esquerdo, 09 (56,2%) foram normais, 05 (31,3%) foram maiores que o considerado normal e
02 (12,5%) menores. . Para o lado operado, 06 (37,5%) pacientes do grupo ML tiveram esta
medida dentro do padrão de normalidade, 09 (56,2%) foram maiores que o normal e uma
menor (6,3%); para o lado não-operado, 04 (25%) foram normais, 11 (68,7) maiores e uma
menor (6,3%).
No grupo M, somente uma paciente (7%) apresentou medidas dentro do padrão de
normalidade do lado direito, o restante teve medidas maiores que o considerado normal
(93%); do lado esquerdo, 04 (28,6%) foram medidas normais, 05 (35,7%) foram maiores e
05 (35,7%), menores; do lado operado, 04 (28,7%) tiveram valores normais, 08 (57%)
maiores e 02 (14,3%) menores que o considerado normal. Do lado não-operado, 01 (7%)
medida foi considerada normal, 10 (71,5%) foram maiores e 03 (21,5%) foram consideradas
menores que o padrão de normalidade.
Tabela 24: Medida do ápice posterior até o fio de prumo (AP-FP), considerando
as medidas normais, maiores e menores, do lado direito e esquerdo:
Direito Esquerdo
Total
Normal
n (%)
Maior
n (%)
Menor
n (%)
Normal
n (%)
Maior
n(%)
Menor
n (%)
n (%)
Grupo ML
01 (6,3) 15 (93,7) 0 09 (56,2) 05 (31,3) 02 (12,5)
16 (100)
Grupo M
01 (7) 13 (93) 0 04 (28,6) 05 (35,7) 05 (35,7)
14 (100)
Total
02 28 0 13 10 07
30
ML: grupo de pacientes pós-mastectomia com linfedema;M: grupo de pacientes pós-mastectomia sem
linfedema
50
Tabela 25: Medida do ápice posterior até o fio de prumo (AP-FP), considerando
as medidas normais,maiores e menores, do lado operado e não-operado:
Operado Não operado
Total
Normal
n (%)
Maior
n (%)
Menor
n (%)
Normal
n (%)
Maior
n(%)
Menor
n (%)
n (%)
Grupo ML 06 (37,5) 09 (56,2) 01 (6,3) 04 (25) 11(68,7) 01 (6,3)
16 (100)
Grupo M
04 (28,7) 08 (57) 02 (14,3) 01 (7) 10 (71,5) 03 (21,5)
14 (100)
Total
10 17 03 05 21 04
30
ML: grupo de pacientes pós-mastectomia com linfedema; M: grupo de pacientes pós-mastectomia sem
linfedema
k) Medida do fio de prumo até pavilhão auditivo (FP- PA) (tabelas 26 e 27):
No grupo ML, do lado direito, somente uma paciente (6,3%) apresentou a medida
dentro do padrão de normalidade (0,0 cm), 10 (62,5%) com valor maior e 05 (31,2%) com
valor menor que o normal; do lado esquerdo, nenhuma paciente teve medida considerada
normal, 14 (87,5%) foram maiores e 02 foram menores (12,5%)e. A única medida avaliada,
considerada normal corresponde ao lado operado (6,3%). Ainda do lado operado, 13
(81,2%) medidas foram maiores que o normal e duas (12,6%) foram menores. O lado não-
operado não teve medida dentro do padrão de normalidade, 11 (68,75%) medidas foram
maiores e 05 (31,25%) menores.
No grupo M, nenhuma paciente apresentou a medida considerada normal (0,0 cm)
para o lado direito, 13 maior (93%) e uma (7%) menor; e somente uma (7%) teve o valor
dentro da normalidade para o lado esquerdo neste item, o restante (93%) teve medidas
maiores. Para o lado operado, somente uma medida foi menor (7%) que o considerado
normal, o restante apresentou medidas maiores (93%). Para o lado não-operado, uma medida
(7%) foi normal e as outras foram maiores (93%).
51
Tabela 26: Medida do fio de prumo até o pavilhão auditivo (FP-PA),
considerando as medidas normais, maiores e menores, do lado direito e esquerdo:
Direito Esquerdo
Total
Normal
n (%)
Maior
n (%)
Menor
n (%)
Normal
n (%)
Maior
n(%)
Menor
n (%)
n (%)
Grupo ML 01 (6,3) 10 (62,5) 05 (31,2) 0 14 (87,5) 02 (12,5)
16 (100)
Grupo M
0 13 (93) 01 (7) 01 (7) 13 (93) 0
14 (100)
Total
01 23 06 01 27 02
30
ML: grupo de pacientes pós-mastectomia com linfedema; M: grupo de pacientes pós-mastectomia sem
linfedema
Tabela 27: Medida do fio de prumo até o pavilhão auditivo (FP-PA),
considerando as medidas normais, maiores e menores, do lado operado e não-operado:
Operado
Não-operado
Total
Normal
n (%)
Maior
n (%)
Menor
n (%)
Normal
n (%)
Maior
n(%)
Menor
n (%)
n (%)
Grupo ML
01 (6,3) 13 (81,2)
02 (12,6)
0 11 (68,8) 05 (31,2) 16 (100)
Grupo M
01 (7) 13 (93) 0 01 (7) 13 (93) 0 14 (100)
Total
02 26 02 01 24 05 30
ML: grupo de pacientes pós-mastectomia com linfedema; M: grupo de pacientes pós-mastectomia sem
linfedema
l) Fio de prumo até tubérculo maior do úmero (FP a Tu) (tabelas 28 e 29):
No grupo ML, do lado direito, somente 03 (18,75%) pacientes tiveram a medida
dentro da considerada normal para esta avaliação, 04 (25%) tiveram medidas maiores e 09
(56,25%) menores que o padrão de normalidade. O lado esquerdo teve só duas medidas
(12,5%) dentro da normalidade, 11 (68,75%) maiores e 03 (18,75%) menores que o
considerado normal. Quanto ao lado operado, 02 pacientes (12,5%) tiveram medidas
consideradas normais, 09 (56,2%) maiores e 05 menores (31,3%); o lado não- operado, três
52
medidas (18,7%) foram consideradas normais, 06 (37,5%) maiores e 07 (43,8%) menores
que o padrão de normalidade.
No grupo M, 09 pacientes (64,3%) tiveram as medidas dentro da considerada normal
para este item do lado direito; duas (14,2%) estavam maiores e 03 (21,5%) menores; do lado
esquerdo, duas medidas (14,2%) estavam dentro da normalidade, 09 (64,3%) foram maiores
e 03 (21,5%) menores. Quanto ao lado operado, 06 (43%) medidas foram consideradas
normais, 05 (35,5%) maiores e 03 (21,5%) foram menores que o normal; do lado não-
operado, 05 (35,5%) foram medidas dentro da normalidade, 06 (43%) maiores e 03 (21,5%)
menores.
Tabela 28: Medida do fio de prumo até tubérculo maior do úmero (FP- Tu),
considerando as medidas normais, maiores e menores, do lado direito e esquerdo:
Direito Esquerdo Total
Normal
n (%)
Maior
n (%)
Menor
n (%)
Normal
n (%)
Maior
n(%)
Menor
n (%)
n (%)
Grupo ML
03 (18,7) 04 (25) 09 (56,3) 02 (12,5) 11 (68,8) 03 (18,7) 16 (100)
Grupo M
09 (64,3) 02 (14,2) 03 (21,5) 02 (14,2) 09 (64,3) 03 (21,5) 14 (100)
Total
11 06 11 04 20 06 30
ML: grupo de pacientes pós-mastectomia com linfedema; M: grupo de pacientes pós-mastectomia sem
linfedema
Tabela 29: Medida do fio de prumo até o tubérculo maior do úmero (FP- Tu),
considerando as medidas normais, maiores e menores, do lado operado e não-operado:
Operado Não operado Total
Normal
n (%)
Maior
n (%)
Menor
n (%)
Normal
n (%)
Maior
n(%)
Menor
n (%)
n (%)
Grupo ML 02 (12,5) 09(56,2) 05 (31,3) 03 (18,7) 06 (37,5) 07 (43,8) 16 (100)
Grupo M
06 (37,5) 05 (31,3) 03 (18,7) 05 (31,3) 06 (37,5) 03 (18,7) 14 (100)
Total
08 14 08 08 12 10 30
ML: grupo de pacientes pós-mastectomia com linfedema; M: grupo de pacientes pós-mastectomia sem
linfedema
53
m) Ápice posterior até coluna lombar (AP – CL) (tabelas 30 e 31):
No grupo ML, do lado direito, 09 (56,3%) medidas estavam dentro do valor
considerado normal, 04 (25%) medidas foram maiores e 03 (18,7%) menores. Do lado
esquerdo, 07 (43,7%) medidas estavam dentro da normalidade, 04 (25%) estavam maiores e
05 (31,3%) menores. Considerando o lado operado, 08 (50%) medidas foram consideradas
normais, 04 (25%) foram maiores e 04 (25%) menores, assim como o lado não- operado que
teve 08 medidas (50%) dentro da normalidade, 04 (25%) maiores e 04 (25%) menores.
No grupo M, o lado direito teve 11 (78,5%) medidas com valores normais, 02
medidas maiores (14,5%) que o considerado normal e uma (7%) menor. Do lado esquerdo
foram medidas 07 (50%) valores dentro da normalidade, 02 (14,3%) maiores e 05 (35,7%)
menores. Já em relação ao lado operado, 07 (50%) medidas tiveram o valor dentro dos
padrões de normalidade, 03 (21,5%) foram maiores e 04 (28,5%) menores; do lado não-
operado foram 11 (78,5%) medidas consideradas normais, 01 maior (7%) e 02 (14,5%)
menores.
Tabela 30: Ápice posterior até coluna lombar (AP-CL), considerando as medidas
normais, maiores e menores, do lado direito e esquerdo:
Direito Esquerdo Total
Normal
n (%)
Maior
n (%)
Menor
n (%)
Normal
n (%)
Maior
n(%)
Menor
n (%)
n (%)
Grupo ML
09 (56,3) 04 (25) 03 (18,7) 07 (43,7) 04 (25) 05 (31,3) 16 (100)
Grupo M
11 (78,5) 02 (14,5) 01 (7) 07 (50) 02 (14,3) 05 (35,7) 14 (100)
Total
20 06 04 14 06 10 30
ML: grupo de pacientes pós-mastectomia com linfedema; M: grupo de pacientes pós-mastectomia sem
linfedema
Tabela 31: Ápice posterior até coluna lombar (AP-CL), considerando as medidas
normais, maiores e menores, do lado operado e não-operado:
Operado Não operado Total
Normal
n (%)
Maior
n (%)
Menor
n (%)
Normal
n (%)
Maior
n(%)
Menor
n (%)
n (%)
Grupo ML
08 (50) 04 (25) 04 (25) 08 (50) 04 (25) 04 (25) 16 (100)
Grupo M
07 (50) 03 (21,5) 04 (28,5) 11 (78,5) 01 (7) 02 (14,5) 14 (100)
Total
13 07 08 19 05 06 30
ML: grupo de pacientes pós-mastectomia com linfedema; M: grupo de pacientes pós-mastectomia sem
linfedema
54
Para verificar a existência de dados estatisticamente significantes nas avaliações
posturais foram comparadas as medidas do lado direito e esquerdo e entre lado operado e
não-operado realizando testes estatísticos entre os grupos ML e M comparando-se, portanto,
as pacientes que desenvolveram linfedema após a mastectomia com as que não
desenvolveram.
O quadro 5 mostra a comparação entre o lado direito e esquerdo das mulheres. No grupo
ML, houve três medidas com diferenças estatisticamente significantes: AP- FP (p= 0,01),
com medidas do lado direito maior que o lado esquerdo, assim como no grupo M e FP- PA
(p= 0,02) e FP- Tu (p= 0,044), com medidas do lado direito menor que o esquerdo.
No grupo M, a única medida com diferenças significantes entre o lado direito e esquerdo
foi a medida AP- FP (p= 0,019), sendo que o lado direito foi maior que o esquerdo. Duas
medidas do grupo M, não foram estatisticamente significantes, a FP- PA e a FP- Tu, mas
pôde-se notar que o lado direito foi menor que o esquerdo, em ambas, seguindo os mesmo
resultados significantes do grupo M.
Comparando-se os itens avaliados nos dois grupos em questão em relação ao lado
direito e esquerdo (quadro 6), aparece como estatisticamente significante a altura da
escápula, que foi mais alta no grupo ML, ou seja, esta medida, em pacientes com linfedema,
foi maior que as mulheres sem linfedema, tanto do lado direito quanto do esquerdo (nível de
significância para lado D= 0,038 e lado E= 0,032). Outras medidas avaliadas e que foram
significantes foi a FP-PA, a qual foi maior no grupo M em relação ao outro grupo e somente
do lado direito (p= 0, 038). A medida de AP-FP, apesar de numericamente não significante,
a estatística foi bem próxima para a significância (p= 0,051), o que mostra que o grupo ML
tem essa medida maior do que o M, somente do lado direito. Embora também não
estatisticamente significante entre os grupos, as medidas ombro-chão, ombro-pelve e pelve-
chão também demonstraram uma diferença, as quais foram maiores para o grupo ML em
relação ao M, tanto do lado direito quanto do lado esquerdo. O ângulo de Talhe também não
foi uma medida estatisticamente significante, mas pode-se notar que o lado direito foi menor
que o esquerdo em todos os grupos.
55
Quadro 5: Comparação entre lado direito e esquerdo, segundo avaliações de
postura, de pacientes pós-mastectomia com linfedema (grupo ML) e sem linfedema
(grupo M). Resultado do teste de Wilcoxon (Z), teste t pareado (t) ou teste t
independente (T):
Itens
avaliados
Médias
Grupo ML
Grupo M
D E
Total
D E
Total
AP - CL
Med
Medn
5,21
5,06
4,86
4,85
Z= -1,39
p=0,163NS
5,01
4,89
4,78
4,52
Z= - 0,874
p=0,382 NS
AP- FP
Med
Medn
11,8
11,45
7,77
7,12
Z= -3,206
p=0,001
D>E
10,27
9,67
7,40
7,13
Z= -3,206
p= 0,019
D> E
FP- PA
Med
Medn
1,17
0,97
6,03
6,43
Z= -2,327
p= 0,02
D<
<<
< E
3,58
3,03
6,44
7,98
Z= -1,915
p=0,056 NS
FP- Tu
Med
Medn
3,46
2,45
6,78
7,77
Z= -2,017
p= 0,044
D<
<<
< E
4,68
4,31
7,21
8,75
Z= -1,789
p=0,074 NS
Altura
Escápula
Med
1,08 1,08 t= 0,620
p=0,544NS
1,01 1,01 t= 2,121
p=0,054 NS
Ângulo
Talhe
Med
1,55 1,39 t= 0,569
p=0,578NS
1,65 1,45 t= 1,034
p=0,320 NS
Coluna-
chão
(flexão)
Med
1,03 1,02 t= 0,899
p=0,383NS
0,98 0,98 t= -0,434
p=0,671 NS
Escápula-
coluna
Med
7,52 7,15 t= 1,231
p=0,237NS
7,75 7,71 t= 0,126
p=0,902 NS
Ombro-
chão
Med
1,23 1,23 t= -0,716
p=0,485NS
1,09 1,09 t= 0,126
p=0,902 NS
Ombro-
pelve
Med
35,56 35,73 t= -0,616
p=0,547NS
29,52 29,63 t= -0,518
p=0,613 NS
Pelve-
chão
Med
0,87 0,87 t= -0,921
p=0,371NS
0,77 0,77 t= -1,472
p=0,165 NS
Desvio
glabela
Med
2,78 3,2 T= 0,362
p=0,723NS
2,87 1,87 T= 1,316
p=0,213 NS
Med: média; Medn: mediana; NS: não significante; Z: número calculado para os testes de Wilcoxon; t:
número calculado para os testes de T pareado; T: número calculado para o teste t independente; P: nível de
significância; D: direito; E: esquerdo; AP: ápice posterior; CL: coluna lombar; FP: fio de prumo; PA: pavilhão
auditivo; Tu: tubérculo maior do úmero.
56
Quadro 6: Comparação entre os grupos de pacientes pós- mastectomia com linfedema
(grupo ML) e sem linfedema (grupo M), em relação ao lado direito e esquerdo,
segundo avaliações de postura. Resultado dos testes de Kruskal-Wallis (Siegel) ou teste
T para grupos independentes (Zar):
Itens
avaliados
Médias
D E
ML M ML M III
AP- CL
Med
Medn
5,21
5,06
5,01
4,89
Z= 0,042
p= 0,967 NS
4,86
4,85
4,78
4,52
Z= 0, 333
p= 0, 739 NS
AP- FP
Med
Medn
11,80
11,45
10,27
9,67
Z= 1,954
p= 0,051 NS
7,77
7,12
7,40
7,13
Z= 0,603
p= 0,547 NS
FP- PA
Med
Medn
1,17
0,97
3,58
3,03
Z= 2,079
p= 0,038
M > ML
6,03
6,43
6,44
7,98
Z= 0,707
p= 0,48 NS
FP- Tu
Med
Medn
3,46
2,45
4,68
4,31
Z= 1,434
p= 0,151 NS
6,78
7,77
7,21
8,75
Z= 0,915
p= 0,36 NS
Altura
Escápula
Med
1,08 1,01 t= 2, 183
p= 0,038
ML > M
1,08 1,01 t= 2,257
p= 0,032
ML > M
Ângulo
Talhe
Med
3,46 4,68 t= 0,397
p= 0,694 NS
6,78 7,21 t= 0,195
p= 0,847 NS
Coluna-
chão
(flexão)
Med
1,03 0,98 t= 1,02
p= 0,317 NS
1,02 0,98 t= 0,977
p= 0,337 NS
Escápula-
coluna
Med
7,52 7,75 t= 0,43
p= 0,671 NS
7,15 7,71 t= 1,061
p= 0,298 NS
Ombro-
chão
Med
1,23 1,09 t= 1,819
p= 0,08 NS
1,23 1,09 t= 1,765
p= 0,088 NS
Ombro-
pelve
Med
35,56 29,52 t= 1,891
p= 0,069 NS
35,73 29,63 t= 1,9
p= 0,068 NS
Pelve-
chão
Med
0,87 0,77 t= 1,877
p= 0,071 NS
0,87 0,77 t= 1,876
p= 0,071 NS
Desvio
glabela
Med
D ou E: t= 0,752
ML= 2,96 M= 2,44 p= 0,458 NS
Med: média; Medn: mediana; NS: não significante; Z: número calculado para os testes de Kruskal- Wallis; t:
número calculado para os testes de T-independente; p: nível de significância; D: direito; E: esquerdo; AP:
ápice posterior; CL: coluna lombar; FP: fio de prumo; PA: pavilhão auditivo; Tu: tubérculo maior do úmero
57
Quando comparado o lado operado com o contralateral (quadro 7), somente um item
avaliado teve diferença estatisticamente significante entre eles: no grupo ML, o ângulo de
Talhe foi menor do lado operado do que seu contralateral (nível de significância igual a
0,001). No grupo M, nenhum item teve diferença significante entre lado operado e não-
operado.
Na comparação entre grupos (ML e M), para o lado operado e não-operado (quadro 8), o
único resultado com diferenças significantes foi a altura de escápula, cujas medidas foram
maiores no grupo ML do que as do grupo M, tanto para o lado operado quanto para o não-
operado.
58
Quadro 7: Comparação entre lado operado e não operado, segundo avaliações de
postura, de pacientes pós-mastectomia com linfedema (grupo ML) e sem linfedema
(grupo M). Resultado do teste de Wilcoxon (Z), teste t pareado (t) ou teste t
independente (T):
Itens
avaliados
Medias
Grupo ML Grupo M
Operado Não
operado
Total Operado Não
operado
Total
AP- CL
Med
Medn
4,99
4,85
5,08
5,06
Z= -0,155
p= 0,877 NS
4,88
4,84
4,91
4,79
Z= -0,105
p= 0,917 NS
AP- FP
Med
Medn
9,28
8,82
10,3
10,19
Z= -0,827
p=0,408 NS
8,77
8,58
8,89
8,86
Z= -0,904
p= 0,925 NS
FP- PA
Med
Medn
4,47
5,44
2,73
2,14
Z= -0,982
p= 0,326 NS
4,69
3,05
5,32
5,01
Z= -0,471
p= 0,638 NS
FP- Tu
Med
Medn
5,64
6,86
4,60
3,84
Z= -0,724
p= 0,469 NS
5,9
4,75
6,0
5,57
Z= -0,157
p= 0,875 NS
Altura
Escápula
Med
1,08 1,08 t= -0,62
p= 0,544 NS
1,01 1,01 t= -0,618
p= 0,547 NS
Ângulo
Talhe
Med
1,08 1,86 t= -4,039
p= 0,001
op<
<<
< não op
1,56 1,54 t= 0,123
p= 0,904 NS
Coluna-
chão
(flexão
tronco)
Med
1,02 1,03 t= -0,899
p= 0,383 NS
0,98 0,98 t= 0,434
p= 0,671 NS
Escápula-
coluna
Med
7,37 7,29 t= 0,254
p= 0,803 NS
7,99 7,48 t= 1,757
p= 0,102 NS
Ombro-
chão
Med
1,23 1,23 t= -0,235
p= 0,817 NS
1,09 1,09 t= -0,38
p= 0,710 NS
Ombro-
pelve
Med
35,75 35,54 t= 0,787
p= 0,443 NS
29,57 29,58 t= -0,035
p= 0,972 NS
Pelve-
chão
Med
0,87 0,87 t= -0,605
p= 0,554 NS
0,77 0,77 t= -1,472
p= 0,165 NS
Desvio
glabela
Med
4,1 2,28 T= 1,672
p= 0,117 NS
2,82 1,75 T= 1,389
p= 0,19 NS
Med: média; Medn: mediana; NS: não significante; Z: número calculado para os testes de Wilcoxon; t:
número calculado para os testes de T pareado; T: número calculado para o teste t independente; p: nível de
significância; op: operado; não op: não operado; AP: ápice posterior; CL: coluna lombar; FP: fio de prumo;
PA: pavilhão auditivo; Tu: tubérculo maior do úmero.
59
Quadro 8: Comparação entre as pacientes pós- mastectomia com linfedema (grupo
ML) e sem linfedema (grupo M), em relação ao lado operado e não operado, segundo
itens de postura avaliados. Resultados dos testes de Mann- Whitney (Siegel) e teste t
independente (t):
Itens
avaliados
Médias
Operado Não operado
Grupo ML
Grupo
M
Total
GrupoML
Grupo
M
Total
AP- CL
Med
15,75 15,21 Z= -0,166
p= 0,886 NS
15,88 15,07 Z= -0,249
p= 0,822 NS
AP- FP
Med
16,0 14,93 Z= -0,333
p= 0,759 NS
17,41 13,32 Z= -1,268
p=0,208 NS
FP- PA
Med
15,25 15,79 Z= -0,166
p= 0,886 NS
12,97 18,39 Z= -1,684
p= 0,093 NS
FP- Tu
Med
15,22 15,82 Z= -0,187
p= 0,854 NS
13,44 17,86 Z=-1,372
p= 0,179 NS
Altura
Escápula
Med
1,08 1,01 t= 2,241
p= 0,033
I > II
1,08 1,01 t= 2,199
p= 0,036
I > II
Ângulo
Talhe
Med
1,08 1,56 t= 1,508
p= 0,143 NS
1,86 1,54 t= 1,444
p= 0,160 NS
Coluna-
chão
(flexão
tronco)
Med
1,02 0,98 t= 0,979
p= 0,336 NS
1,03 0,98 t= 1,018
p= 0,317 NS
Escápula-
coluna
Med
7,37 7,99 t= 1,229
p= 0,229 NS
7,29 7,48 t= 0,323
p= 0,749 NS
Ombro-
chão
Med
1,23 1,09 t= 1,801
p= 0,083 NS
1,23 1,09 t= 1,782
0,086 NS
Ombro-
pelve
Med
35,75 29,57 t= 1,948
p= 0,061NS
35,54 29,58 t= 1,844
p= 0,076 NS
Pelve-
chão
Med
0,87 0,77 t= 1,884
p= 0,07 NS
0,87 0,77 t= 1,869
p= 0,072 NS
Desvio
glabela
Med
4,1 2,82 t= 1,147
p= 0,272 NS
2,28 1,75 t= 0,671
p= 0,514 NS
Med: média; Medn: mediana; NS: não significante; Z: número calculado para os testes de Mann- Whitney; t:
número calculado para os testes de t independente; T: número calculado para o teste t independente; p: nível de
significância; I: grupo I; II: grupo II; AP: ápice posterior; CL: coluna lombar; FP: fio de prumo; PA: pavilhão
auditivo; Tu: tubérculo maior do úmero
60
5.2) Resultados relativos à amplitude de movimento:
Os quadros com os resultados das medidas absolutas de todas as amplitudes de
movimento estão no anexo VI.
Para verificação da existência ou não de diferenças significativas entre as amplitudes
de movimento entre o lado operado com a mastectomia e o contralateral, levou-se em
consideração também o lado dominante e não- dominante das pacientes. Este fator pode
causar interferência na amplitude de movimento e de postura devido ao maior uso do lado
dominante para algumas atividades (Bricot, 2001).
Comparando-se somente o lado dominante quando operado, no grupo ML (n= 7), os
movimentos com diferença estatisticamente significante foram flexão de ombro (Z= 2,37),
rotação interna de ombro (Z= 2,37), extensão de punho (Z= 2,37) e desvio ulnar do punho
(Z= 2,20), sendo que para todos estes movimentos, o lado dominante operado foi sempre
menor que o contralateral (quadro 9). Nesta mesma comparação, no grupo M (n=6), houve
somente um movimento com diferença estatisticamente significante, a flexão de punho com
Z= 2,20, sendo que para este movimento, o lado afetado foi maior que o lado contralateral
(quadro 10).
61
Quadro 9: Movimentos analisados com o membro superior dominante operado com
linfedema versus contralateral. Resultados dos testes de Wilcoxon com significância de
5% e com Z> 1,96:
Movimentos
avaliados
Grupo ML: Mastectomia com linfedema
Dominante
operado
Contralateral
Total
Flexão de ombro
Med
Medn
142,31
137,9
155,16
154,1
Z= 2,37 Do
<
<<
<
Contr
p= 0,009
Extensão de ombro
Med
Medn
43,04
43,64
45,23
42,32
Z= 0,34
NS
Adução de ombro
Med
Medn
32,03
29,8
36,34
36,6
Z= 0,67
NS
Abdução de ombro
Med
Medn
154,71
160,0
160,29
162,0
Z= 1,01
NS
Rotação interna
Med
Medn
20,83
23,2
39,87
36,2
Z= 2,37 Do
<
<<
<
Contr
p= 0,009
Rotação externa
Med
Medn
76,7
75,15
75,15
81,8
Z= 1,18
NS
Flexão cotovelo
Med
Medn
142,8
140,6
147,0
144,7
Z= 0,85
NS
Extensão cotovelo
Med
Medn
-4,99
-4,76
-3,21
-2,66
Z= 1,15
NS
Pronação cotovelo
Med
Med
89,44
90,0
89,73
90,0
Z= 1,0
NS
Supinação cotovelo
Med
Medn
84,6
90,0
87,46
90,0
Z= 1,60
NS
Flexão punho
Med
Medn
59,61
62,18
59,96
56,71
Z= 0,17
NS
Extensão de punho
Med
Medn
53,85
54,16
65,85
68,5
Z= 2,37 Do
<
<<
<
Contr
p= 0,009
Desvio radial
Med
Medn
17,63
11,7
19,16
19,0
Z= 0,51
NS
Desvio ulnar
Med
Medn
21,21
20,9
32,49
30,4
Z= 2,20 Do
<
<<
<
Contr
p= 0,014
Med: média; Medn: mediana; Do: dominante operado; Contr: lado contralateral; NS: não significante;
Z= número calculado para o teste estatístico de Wilcoxon.
62
Quadro 10: Movimentos analisados com o membro superior dominante operado sem
linfedema versus contralateral. Resultados dos testes de Wilcoxon com significância de
5% e com Z> 1,96:
Movimentos
avaliados
Grupo M: Mastectomia sem linfedema
Dominante
operado
Contralateral
Total
Flexão de ombro
Med
Medn
135,82
141,65
146,49
146,8
Z= 1,57
NS
Extensão de ombro
Med
Medn
42,65
37,69
41,32
35,31
Z= 0,31
NS
Adução de ombro
Med
Medn
30,35
28,6
27,85
27,05
Z= 0,73
NS
Abdução de ombro
Med
Medn
146,7
158,5
150,05
153,5
Z= 0,73
NS
Rotação interna
Med
Medn
35,84
34,67
41,26
40,0
Z= 1,36
NS
Rotação externa
Med
Medn
73,66
76,35
77,16
76,45
Z= 1,36
NS
Flexão cotovelo
Med
Medn
118,35
135,55
140,62
140,05
Z= 1,57
NS
Extensão cotovelo
Med
Medn
-1,03
-0,25
-0,59
-0,41
Z= 0,53
NS
Pronação cotovelo
Med
Med
89,78
90,0
90,0
90,0
Z= 1,0
NS
Supinação cotovelo
Med
Medn
89,82
90,0
89,33
90,0
Z= 1,07
NS
Flexão punho
Med
Medn
61,93
64,02
53,5
52,32
Z= 2,20
Do >
Contr
p= 0,014
Extensão de punho
Med
Medn
52,58
52,59
58,31
61,75
Z= 1,15
NS
Desvio radial
Med
Medn
17,52
14,2
14,5
11,5
Z= 1,78
NS
Desvio ulnar
Med
Medn
21,55
19,9
24,16
26,7
Z= 0,31
NS
Med: média; Medn: mediana; Do: dominante operado; Contr: lado contralateral; NS: não significante
Z= número calculado para o teste estatístico de Wilcoxon.
63
Na comparação entre o lado não- dominante operado e seu contralateral (quadro 11),
houve diferença estatisticamente significante nos movimentos de abdução de ombro (Z=
2,31), rotação externa de ombro (Z= 2,67) e flexão de punho (Z= 2,43), todos do grupo ML,
(n= 9). Já no grupo M (quadro 12), não teve nenhum movimento com diferença
estatisticamente significante para este tipo de comparação.
O quadro 13 mostra o resumo dos movimentos estatisticamente significantes, levando-se
em conta a dominância das pacientes. Para o grupo ML e M, os movimentos assinalados
foram menores que seu contralateral.
Quando comparado somente o lado operado e o contralateral, sem levar em consideração
a dominância das pacientes, as diferenças estatisticamente significantes foram, para o grupo
ML (quadro 14), os movimentos de flexão de ombro (Z= 2,71), abdução de ombro (Z=
2,33), rotação externa do ombro (Z= 2,90), extensão de cotovelo (Z= 2,41), todos com o
lado afetado pela operação com medidas menores em relação ao contralateral. Já no grupo
M (quadro 15), as diferenças estatisticamente significantes, com o lado operado sempre com
medidas menores, foram os movimentos de flexão de ombro (Z= 2,17), abdução de ombro
(Z= 1,98) e rotação externa de ombro (Z= 1,98).
O quadro 16 mostra o resumo destes movimentos que foram menores no lado operado em
comparação com seu contralateral.
64
Quadro 11: Movimentos analisados com o membro superior não dominante operado
com linfedema versus contralateral. Resultados dos testes de Wilcoxon com
significância de 5% e com Z> 1,96:
Movimentos
avaliados
Grupo ML: Mastectomia com linfedema
Não Domin
operado
Contralateral Total
Flexão de ombro
Med
Medn
146,21
141,0
150,5
152,7
Z= 1,36 NS
Extensão de ombro
Med
Medn
42,14
42,71
41,55
39,81
Z= 0,30 NS
Adução de ombro
Med
Medn
22,3
21,0
25,51
25,1
Z= 0,84 NS
Abdução de ombro
Med
Medn
146,33
146,0
160,33
157,0
Z= 2,31 NDo
<
<<
<
Contr
p= 0,010
Rotação interna
Med
Medn
37,73
37,7
35,6
40,20
Z= 0,14 NS
Rotação externa
Med
Medn
67,59
69,0
80,46
75,4
Z= 2,67 NDo
<
<<
<
Contr
p= 0,004
Flexão cotovelo
Med
Medn
139,82
141,4
144,32
141,2
Z= 1,13 NS
Extensão cotovelo
Med
Medn
-5,15
-4,76
-3,45
-3,50
Z= 0,7 NS
Pronação cotovelo
Med
Med
90,37
90,0
90,02
90,0
Z= 0,13 NS
Supinação cotovelo
Med
Medn
82,41
88,0
82,73
85,7
Z= 0,0 NS
Flexão punho
Med
Medn
48,31
48,17
54,55
52,97
Z= 2,43 NDo
<
<<
<
Contr
p= 0,008
Extensão de punho
Med
Medn
61,38
62,68
61,81
59,11
Z= 0,42 NS
Desvio radial
Med
Medn
21,22
19,6
22,17
18,9
Z= 1,12 NS
Desvio ulnar
Med
Medn
21,07
20,0
18,35
17,4
Z= 0,42 NS
Med: média; Medn: mediana; Domin: lado dominante; Não Dom: membro não-dominante; NDo: não
dominante operado; Contr: lado contralateral; NS: não significante; Z= número calculado para o teste
estatístico de Wilcoxon.
65
Quadro 12: Movimentos analisados com o membro superior não dominante operado
sem linfedema versus contralateral. Resultados dos testes de Wilcoxon com
significância de 5% e com Z> 1,96:
Movimentos
avaliados
Grupo M: Mastectomia sem linfedema
Não Domin
operado
Contralateral
Total
Flexão de ombro
Med
Medn
131,21
130,85
141,38
143,15
Z= 1,40 NS
Extensão de ombro
Med
Medn
42,95
42,52
44,1
44,28
Z= 0,34 NS
Adução de ombro
Med
Medn
22,3
21,0
25,51
25,1
Z= 0,84 NS
Abdução de ombro
Med
Medn
140,75
145,0
157,75
161,5
Z= 1,68 NS
Rotação interna
Med
Medn
31,19
30,7
29,53
28,55
Z= 0,34 NS
Rotação externa
Med
Medn
73,39
75,6
80,78
82,05
Z= 1,54 NS
Flexão cotovelo
Med
Medn
145,5
145,2
130,34
148,8
Z= 0,14 NS
Extensão cotovelo
Med
Medn
-5,11
-4,31
-4,09
-1,2
Z= 1,18 NS
Pronação cotovelo
Med
Med
88,56
90,0
90,0
90,0
Z= 1,0 NS
Supinação cotovelo
Med
Medn
85,2
90,0
83,38
83,1
Z= 1,21 NS
Flexão punho
Med
Medn
57,57
56,99
62,46
64,58
Z= 1,40 NS
Extensão de punho
Med
Medn
61,9
65,89
58,27
61,32
Z= 1,26 NS
Desvio radial
Med
Medn
11,64
12,8
13,42
11,85
Z= 1,18 NS
Desvio ulnar
Med
Medn
26,46
25,25
24,45
22,0
Z= 1,18 NS
Med: média; Medn: mediana; Não Domin: membro não-dominante; NS: não significante; Z= número
calculado para o teste estatístico de Wilcoxon
66
Quadro 13: Resumo dos movimentos com diferença estatisticamente significante em
relação ao seu contralateral, levando-se em consideração a dominância:
Movimentos
Grupo ML
(n=16)
Grupo M
(n=14)
Dominante
operado
<
que o
contralateral
(n= 7)
Não-dominante
operado
<
que o
contralateral
(n= 9)
Dominante
operado
<
que o
contralateral
(n= 6)
Não-dominante
operado
<
que o
contralateral
(n= 8)
Flexão ombro
X - - -
Extensão
- - - -
Adução
- - - -
Abdução
- X - -
Rot. interna
X - - -
Rot. externa
- X - -
Flexão cotov.
- - - -
Extensão
- - - -
Pronação
- - - -
Supinação
- - - -
Flexão punho
X X - -
Extensão
- - - -
Desvio radial
- - - -
Desvio ulnar
X - - -
< : menor
OBS: Nos grupos ML (pacientes com linfedema) e M (pacientes sem linfedema), os movimentos
afetados pela cirurgia e/ou linfedema, assinalados no quadro, resultam numa amplitude menor no
lado operado comparando-se ao seu contralateral.
67
Quadro 14: Movimentos analisados com o membro superior do lado operado com
linfedema versus contralateral. Resultados dos testes de Wilcoxon com significância de
5% e com Z> 1,96:
Movimentos
avaliados
Grupo ML: Mastectomia com linfedema
Operado Não
operado
Total
Flexão de ombro
Med
Medn
144,51
139,45
152,54
153,65
Z= 2,71 OP
<
<<
<
N OP
p= 0,003
Extensão de ombro
Med
Medn
42,5
42,91
43,16
41,56
Z= 0,05 NS
Adução de ombro
Med
Medn
26,56
22,0
30,25
33,0
Z= 1,36 NS
Abdução de ombro
Med
Medn
150,0
153,0
160,31
160,0
Z= 2,33 OP
<
<<
<
N OP
p= 0,01
Rotação interna
Med
Medn
30,34
28,95
38,06
38,9
Z= 1,91 NS
Rotação externa
Med
Medn
71,58
71,1
80,58
80,05
Z= 2,90 OP
<
<<
<
N OP
p= 0,002
Flexão cotovelo
Med
Medn
133,0
140,3
145,49
143,6
Z= 1,65 NS
Extensão cotovelo
Med
Medn
-5,89
-4,85
-3,76
-2,96
Z= 2,41 OP
<
<<
<
N OP
p= 0,008
Pronação cotovelo
Med
Med
89,96
90,0
89,89
90,0
Z= 0,10 NS
Supinação cotovelo
Med
Medn
83,37
89,0
84,8
88,35
Z= 0,87 NS
Flexão punho
Med
Medn
53,26
53,88
56,92
56,52
Z= 1,65 NS
Extensão de punho
Med
Medn
58,09
55,87
63,57
65,48
Z= 1,87 NS
Desvio radial
Med
Medn
19,65
14,4
20,85
18,95
Z= 0,97 NS
Desvio ulnar
Med
Medn
21,13
20,1
24,54
24,85
Z= 1,36 NS
Med: média; Medn: mediana; OP: lado operado; N OP: lado não-operado; NS: não significante;
Z: número calculado para o teste estatístico de Wilcoxon.
68
Quadro 15: Movimentos analisados com o membro superior do lado operado sem linfedema
versus contralateral.
Resultados dos testes de Wilcoxon com significância de 5% e com
Z> 1,96:
Movimentos
avaliados
Grupo M: Mastectomia sem linfedema
Operado Não
operado
Total
Flexão de ombro
Med
Medn
133,19
136,85
143,56
144,5
Z= 2,17 OP
<
<<
<
N OP
p= 0,015
Extensão de ombro
Med
Medn
42,75
40,51
42,91
42,19
Z= 0,03 NS
Adução de ombro
Med
Medn
27,41
26,91
27,2
25,4
Z= 0,05 NS
Abdução de ombro
Med
Medn
143,3
149,5
154,45
160,5
Z= 1,98 OP
<
<<
<
N OP
p= 0,005
Rotação interna
Med
Medn
31,9
30,7
34,55
36,15
Z= 0,8 NS
Rotação externa
Med
Medn
73,51
76,35
79,23
80,3
Z= 1,98 OP
<
<<
<
N OP
p= 0,005
Flexão cotovelo
Med
Medn
144,08
145,0
144,61
145,0
Z= 0,72 NS
Extensão cotovelo
Med
Medn
-3,36
-2,49
-2,59
-0,45
Z= 1,69 NS
Pronação cotovelo
Med
Med
89,09
90,0
90,0
90,0
Z= 1,34 NS
Supinação cotovelo
Med
Medn
87,18
90,0
85,95
89,4
Z= 1,40 NS
Flexão punho
Med
Medn
59,44
60,26
55,76
57,94
Z= 0,60 NS
Extensão de punho
Med
Medn
57,91
56,31
58,29
59,82
Z= 0,16 NS
Desvio radial
Med
Medn
14,16
13,65
13,88
11,75
Z= 0,24 NS
Desvio ulnar
Med
Medn
24,36
25,25
24,32
24,95
0,66 NS
Med: média; Medn: mediana; OP: lado operado; N OP: lado não-operado; NS: não significante;
Z: número calculado para o teste estatístico de Wilcoxon
69
Quadro 16: Resumo dos movimentos com diferença estatisticamente significante em
relação ao seu contralateral, levando-se em consideração o lado operado:
Movimentos
Grupo
ML
(n= 16)
Grupo
M
(n= 14)
Lado operado
<
que contralateral
Lado operado
<
que contralateral
Flexão ombro
X X
Extensão ombro - -
Adução ombro - -
Abdução ombro
X X
Rot. Interna ombro - -
Rot. Externa ombro
X X
Flexão cotovelo - -
Extensão cotovelo
X
-
Pronação cotovelo - -
Supinação cotovelo - -
Flexão punho - -
Extensão punho - -
Desvio radial punho - -
Desvio ulnar punho - -
< : menor
70
6. DISCUSSÃO:
O presente estudo vem mostrar algumas alterações posturais comuns em mulheres
que se submeteram à operação de mastectomia total, radical ou radical modificada.
Na análise da postura, as figuras 28 e 30 mostram a postura ideal, descrita por Bricot,
2004. Dados colhidos foram baseados nesta postura ideal, assim como a descrita por Kendall
e cols, 1995 (figura 29).
Figura 28: Postura ideal de perfil. Esquema. Observar fio de prumo e ápice posterior,
com distância entre 6 a 8 cm entre eles; posição alinhada da cabeça; pavilhão auditivo e
coluna lombar coincidindo com o fio de prumo; distância entre ápice posterior e coluna
lombar entre 4 a 6 cm; alinhamento dos planos escapular e dos glúteos e o eixo vertical do
corpo projetando-se no solo, eqüidistantes dos dois pés.
Fonte: Bricot, 2004
.
Na postura padrão, a coluna apresenta as curvaturas normais (torácica e sacral com
cifose leve e cervical e lombar com lordose) e os ossos dos membros inferiores ficam em
alinhamento ideal para sustentação de peso. A posição “neutra” da pelve conduz ao bom
alinhamento do abdome e do tronco e dos membros inferiores. O tórax e coluna superior
71
ficam em uma posição que favorece a função ideal dos órgãos respiratórios. A cabeça fica
ereta em uma posição bem equilibrada que minimiza a sobrecarga sobre a musculatura
cervical. O alinhamento esquelético ideal usado como padrão é consistente com princípios
científicos válidos, envolve uma quantidade mínima de esforços e sobrecarga, e conduz à
eficiência máxima do corpo. (Kendal e cols, 1995).
Figura 29: Postura ideal de perfil. Observar fio de prumo; posição alinhada da cabeça;
pavilhão auditivo e coluna lombar coincidindo com o fio de prumo; alinhamento dos planos
escapular e dos glúteos.
Fonte: Kendall e cols, 1995.
O sistema postural, como um sistema todo estruturado, sofre influências com entradas
múltiplas, que podem perturbá-lo e continua tendo as funções complementares de: lutar
contra gravidade; opor-se às forças externas; situar-se no espaço-tempo estruturado que nos
envolve; guiar e reforçar o movimento; equilibrar-se durante o movimento (Bricot, 2004). A
mastectomia implica em um comprometimento na auto-imagem corporal, podendo acarretar
danos ao conceito que se tem de si próprio (Godoy e cols, 2006).
72
A mastectomia radical inclui a retirada do músculo peitoral maior, que, ao ser removido,
resultará em queda da força e função do membro superior envolvido. Como resultado da
reação de defesa muscular, pode ocorrer dor e espasmo muscular em toda região cervical;
além disso, os músculos elevadores da escápula, redondo maior e menor e infra-espinhoso,
podem estar sensíveis à palpação, restringindo a movimentação ativa do ombro (Baraúna e
cols, 2004).
Independente da técnica radical ou conservadora, a dissecção axilar tem sido um
tratamento cirúrgico padrão para o câncer de mama. Esse procedimento, quando realizado de
forma isolada, mas principalmente em conjunto com a radioterapia pós-operatória, pode
causar morbidade severa no membro superior homolateral à cirurgia (Batiston e Santiago,
2005).
Complicações significantes após a mastectomia são também alterações na postura
corporal causadas por desordens na estática corporal como resultado da amputação e
limitação dos movimentos e o estado doloroso da coluna vertebral (Rostkowska e cols,
2006). A postura pode sofrer alterações também pelo aspecto psicológico, pela sensação de
mutilação e pelo medo da dor (Camargo e Marx, 2000).
Figura 30: Postura ideal na vista anterior. Observar a simetria entre a bilateralidade na
linha dos olhos, altura dos ombros, mamilos e pelve.
Fonte: Bricot, 2004
.
73
Para a verificação das alterações posturais e de amplitudes de movimento nas pacientes
envolvidas neste estudo, foram feitas avaliações por meio de programas computadorizados.
As pacientes eram previamente marcadas com adesivos circulares nos pontos ósseos ou
anatômicos e depois fotografadas, possibilitando, então, fazer a medição entre os pontos
e/ou as medidas das angulações dos mesmos. A finalidade foi utilizar um método que
permitisse as quantificações dos desvios ou déficits de amplitude, gerando dados físicos
mensuráveis para um melhor resultado do estudo.
Pereira, em 2003, fez um estudo preliminar para a validação de uma análise
computadorizada como método de avaliação de alterações posturais; avaliou 50 pessoas
através de anamnese e exame físico clínico geral da postura, no plano frontal, posterior e
sagital, seguindo o mesmo plano de observação em que foram avaliadas posteriormente,
utilizando o método de análise computadorizada da postura. Obteve, como resultado, a
maioria dos itens avaliados como coerente entre os dois tipos de avaliações na mesma
população examinada e concluiu que esta é uma metodologia adequada e de simples
utilização, mas que depende do manuseio e da interpretação consciente dos resultados, que
devem ser realizados por profissional devidamente habilitado.
Para detectar as presenças de alterações posturais presentes nestas mulheres após a
mastectomia, foram feitas comparações entre lado direito e esquerdo e entre o lado operado
e não-operado para os grupos ML e M.
Pode-se confirmar, com diferenças estatisticamente significantes, que a medida AP- FP
foi maior do lado direito do que no esquerdo, tanto no grupo ML (p= 0,001), quanto no
grupo M (p= 0,019). Esta medida demonstra uma anteriorização de tronco ou um
deslocamento do centro de gravidade para frente. Sendo maior no lado direito, pode-se
sugerir uma rotação de tronco para o lado direito, o que, provavelmente, mostra a influência
da dominância nestas mulheres. Todas as mulheres dos grupos ML e M têm seu lado direito
como dominante e por Bricot (2004), a rotação de cintura escapular é fortemente
influenciada pela lateralidade, sendo que, no destro, a cintura escapular direita é mais
anteriorizada. 93,7% das mulheres do grupo ML e 93% no grupo M tiveram essa
anteriorização do tronco maior para o lado direito. . Quanto ao lado operado e o
contralateral, pôde-se notar que a maioria dos pacientes tiveram o lado não-operado com
estas medidas maiores (68,7% no grupo ML e 71,5% no grupo M).
Rostkowska e colaboradores (2006) também notaram uma anteriorização do tronco em
mulheres mastectomizadas. Num estudo entre mulheres saudáveis e pós-mastectomia,
74
definiu que mulheres após esta operação, estavam com maior inclinação anterior do tronco
do que as saudáveis. Constatou ainda, que mulheres com operação recente têm mais
anteriorização de tronco do que as que fizeram operação há mais tempo e associou este fato
à adoção de uma postura mais anteriorizada com o intuito analgésico e uma posição de
proteção.
Com os resultados deste trabalho, pode-se sugerir que a anteriorização de tronco se deve
mais à dominância das pacientes do que à própria operação, já que o lado dominante foi o de
maiores valores para esta anteriorização.
Além disso, neste presente trabalho, no grupo ML, a medida FP- PA também apareceu
como estatisticamente significante (p= 0,02) entre o lado direito e esquerdo, sendo que o
lado direito foi menor que o lado esquerdo. Isso pode mostrar maior anteriorização ou
projeção anterior de cabeça nas mulheres que têm linfedema em relação às outras e ainda
pode-se dizer que há rotação de cabeça para o lado direito, pois as medidas do lado direito
foram menores, o que evidencia a distância menor do FP até o PA deste lado. O peso do
membro devido ao linfedema pode fazer com que a musculatura de ombro e cintura
escapular fiquem retraídas, tensionando a musculatura cervical e de pescoço, fazendo com
que a cabeça se incline e rode. Tarran (1998) observou, na vista perfil, que 100% das
mulheres após a mastectomia tinham uma projeção de cabeça e que na vista anterior, 93,4%
tinham inclinação lateral com rotação. Essas alterações podem estar ligadas à adoção desta
postura devido à dor, retração da pele e da cicatriz cirúrgica ou reação psicológica (Kisner e
Colby, 1998). Ainda podem estar associadas à retração da musculatura cervical, ocasionada
por estresse emocional, contraturas dos músculos trapézios, escalenos, interescapulares e
retração musculoaponeuróticas das massas musculares envolvidas e também à diminuição
das propriedades elásticas e fibrose da pele devido à radioterapia (Camargo e Marx, 2000).
Outra medida estatisticamente significante no grupo ML foi o FP- Tu, sendo que o lado
direito foi menor que o esquerdo (p= 0,044). Novamente, esses resultados também sugerem
que nas mulheres com linfedema há essa anteriorização de tronco ou de membro superior
e/ou ombro, maior do que nos outros grupos. As medidas maiores do lado esquerdo podem
sugerir que este referido lado, que é a maioria dos operados, tenha uma maior anteriorização
ou rotação interna dos ombros. No grupo ML, 69% das mulheres tiveram medidas maiores
do que a considerada normal para este item avaliado, do lado esquerdo; no grupo M, 64,25%
das medidas foram consideradas maiores do lado esquerdo. Mesmo assim, as medidas do
grupo ML foram bem maiores do lado esquerdo quando comparado com o lado
75
contralateral. Camargo e Marx (2000) relatam que a falta de peso da mama fará com que o
ombro do lado operado se eleve e gire internamente, abduzindo a escápula e provocando
uma contratura muscular da região cervical e conseqüente dor. Tarran (1998) observou que
100% das mulheres após a mastectomia têm protusão de ombro na vista perfil, e na vista
anterior, constatou em 26,7% das mulheres essa mesma alteração.
Na comparação entre os grupos, em relação aos dados do lado direito e esquerdo, a
altura da escápula foi maior tanto do lado direito quanto do lado esquerdo, mas somente nas
mulheres com linfedema (Grupo ML). Isso sugere elevação da escápula ou uma posição
mais alta da escápula nestas mulheres, mas não diferencia o lado direito ou o esquerdo, não
tendo influência, portanto, o lado dominante ou o contralateral. A medida FP-PA também
aparece como significante, porém, foi maior no grupo M e somente do lado direito. Este
dado sugere que nas mulheres pós-mastectomia sem linfedema há uma rotação maior da
cabeça para o lado esquerdo, já que a medida maior do lado direito indica rotação para o
lado oposto. Embora não estatisticamente significante, mas bem próximo disso, a medida
AP-FP também aparece como maior nas mulheres do grupo ML, do lado direito, indicando
maior anteriorização de tronco nestas mulheres, principalmente do lado direito. Outras
medidas também não significantes, mas que mostram alterações presentes somente nas
mulheres do grupo ML em comparação com o grupo M, são a distância ombro-chão, ombro-
pelve e pelve-chão, o que sugere uma assimetria lateral no tronco destas mulheres,
principalmente em relação à altura do ombro ao chão e à pelve, indicando a presença de
inclinação lateral de tronco ou presença de escoliose. Apesar de aparecer bilateralmente, ou
seja, a inclinação não se diferencia entre lado direito e esquerdo, mas numericamente, são
medidas maiores do que nas mulheres do grupo M, mostrando que a assimetria de tronco nas
mulheres com linfedema são mais acentuadas do que das que não possuem esta doença. Isso
confirma-se pela altura da escápula, que também foi maior neste grupo ML.
Na comparação entre os grupos ML e M, em relação ao lado operado e não-operado, a
altura da escápula aparece novamente mais alta no grupo ML, tanto do lado operado quanto
do lado não-operado. Esse dado sugere que o linfedema agrava ainda mais essa alteração e
faz com que a altura da escápula fique mais alta nestas pacientes portadoras de linfedema,
em relação às outras mulheres, porém, não diferencia o lado afetado pela operação ou o
contralateral. Camargo e Marx (2000) relataram que a falta de peso da mama fará com que o
ombro do lado operado se eleve e gire internamente, provocando uma contratura cervical e
conseqüente dor. A dor e o tensionamento devido a carregar o maior peso do braço na
76
presença do linfedema podem aumentar a adoção de uma postura com ombros mais
elevados, de acordo com observações clínicas vistas nas pacientes.
Rostkowska e colaboradores (2006) também detectaram diferença nas alturas das
escápulas em mulheres pós- mastectomia, comparando-as com mulheres saudáveis e
encontrou uma posição mais elevada da escápula do lado operado destas mulheres que se
submeteram à mastectomia. Kisner e Colby (1998) relataram que nas pacientes após a
mastectomia podem ocorrer assimetrias de tronco e alinhamento anormal das escápulas
como resultado de uma mudança súbita no peso lateral, particularmente em mulheres com
mama volumosa. Tarran (1998) detectou que a escápula, na vista posterior, em 86,7% das
pacientes após a mastectomia tinham, pelo menos, uma das escápulas em posição elevada e
ainda, notou que 100% das pacientes tinham o ombro mais elevado, na vista anterior. Além
disso, observou que houve concordância entre o lado operado e a elevação do ombro em
71,43% das pacientes. Como neste presente trabalho, houve diferença entre os grupos e as
mulheres que desenvolveram linfedema tiveram valores maiores para a elevação da
escápula, pode-se sugerir que o linfedema agrava a situação da pós-mastectomia, em relação
à esta alteração.
Quando comparado lado operado e não-operado de cada paciente, o único item avaliado
que teve medidas estatisticamente significantes (p= 0,001) foi a medida do Ângulo de Talhe,
que é a distância entre a superfície lateral do tronco até membro superior do mesmo lado. Os
valores encontrados demonstram que, somente no grupo ML, o lado operado tem as medidas
desse ângulo menores que o lado não operado. Esse dado revela que o tronco das pacientes
pós-mastectomia com linfedema pode estar inclinado lateralmente para o lado oposto da
cirurgia, já que quanto menor a medida desta distância, maior é a inclinação do tronco para o
lado oposto. Dessa maneira, a altura da escápula do lado operado também fica mais alta, o
que corrobora com os dados obtidos quanto à altura mais elevada da escápula do lado
operado.
Além disso, as pacientes podem demonstrar, com essa diferença do ângulo de Talhe, a
presença de gibosidade torácica, pois a inclinação lateral do tronco pode gerar esta
gibosidade, permanente ou temporária devido à má postura em função da retirada da mama.
Tarran (1998) observou em 33,3% das pacientes submetidas à mastectomia a presença de
gibosidades e em 66,7% das pacientes a presença de escoliose torácica. Neste presente
estudo, além do ângulo de Talhe, a medida ombro-pelve, feita bilateralmente, pôde
demonstrar o desnível do tronco com inclinação do mesmo, para algum lado, embora feito
77
de forma subjetiva. No grupo ML 19% das mulheres tiveram medidas iguais bilateralmente
para este item e 56% tiveram o lado operado com medidas maiores que o contralateral. No
grupo M, 14,5% foram medidas iguais e 50% mais alto do lado operado. Isso demonstra um
maior índice de tronco inclinado para o lado oposto ao da operação de mastectomia, o que
sugere a gibosidade torácica para o lado operado, potencializando a elevação da escápula
deste mesmo lado.
Embora não significante, a comparação da medida FP- Tu entre lado operado e não-
operado mostrou que em pacientes do grupo ML, o lado da mastectomia é menor que o
contralateral, o que sugere que o ombro afetado pelo linfedema pode ser mais anteriorizado
que o contralateral, ou ainda que pode-se ter uma rotação anterior do tronco ou da cintura
escapular deste mesmo lado nestas pacientes.
O fato de somente um dos itens avaliados terem dado diferença entre lado operado e não
operado, gera a idéia que as mulheres após a mastectomia têm alterações posturais, no
entanto, estas alterações não estão diretamente ligadas ao lado homolateral ou contralateral à
operação. Rostkowska e colaboradores (2006), em seu trabalho avaliando posturas de
pacientes pós-mastectomia, embora tenha encontrado várias alterações posturais neste tipo
de paciente, também não confirmou nenhuma ligação entre o lado da cirurgia e a direção da
assimetria das alterações da postura corporal.
O presente trabalho também mostra algumas diferenças em algumas amplitudes de
movimentos do membro superior das pacientes, principalmente em movimentos de ombro.
Batiston e Santiago, em 2005, afirmaram que problemas como linfedema, dor, parestesias,
diminuição da força muscular e redução da amplitude de movimento do membro envolvido
são freqüentemente observados e relatados pelas mulheres operadas da mama.
Em relação à dominância, podemos dizer que o maior uso do lado dominante pode
gerar, nos movimentos mais usuais, um aumento das amplitudes de movimento. Andrade e
colaboradores (1996) fizeram um estudo no qual os movimentos de ombro de jogadores de
voleibol foram avaliados e a amplitude da rotação interna era maior no lado dominante em
68% dos atletas, sendo que este movimento é o mais usado por estes jogadores.
Quando analisado o lado dominante operado, puderam-se notar alguns movimentos
menores que o seu contralateral, somente no grupo ML. Tais movimentos foram: flexão de
ombro, rotação interna, extensão de punho e desvio ulnar. Pode-se sugerir, neste caso, que a
operação ou o linfedema estejam afetando estes movimentos.
78
No grupo M, com o lado dominante operado, o único movimento que aparece como
estatisticamente significante é a flexão de punho, sendo que, neste caso, ele é maior para o
lado operado. Isso pode sugerir um aumento do uso do punho pelo lado dominante como
compensação da restrição de alguns movimentos do ombro, do lado operado. Os outros
movimentos que aparecem com amplitudes menores no grupo ML não aparecem neste
grupo, o que também pode sugerir que a restrição dos movimentos no grupo ML pode estar
ligada também ao linfedema, e não só à mastectomia.
Na análise do lado não dominante operado, alguns movimentos aparecem com
amplitudes estatisticamente menores no grupo ML; já no grupo MI, não houve diferença em
nenhum movimento quando o lado não dominante foi o operado. Os movimentos que
aparecem como menores são abdução e rotação externa de ombro e flexão de punho. Pode-
se sugerir que, com a cirurgia e/ou com o linfedema, estes movimentos ficaram menores do
lado operado não dominante em relação ao lado dominante. Já a flexão de punho menor no
lado não dominante operado, pode ser associada ao menor uso em certas atividades manuais,
pois, além de não dominante, é o lado operado que possivelmente é evitado para realização
de grandes esforços. A força da garra fica geralmente diminuída como resultado de
linfedema e rigidez secundária dos dedos (Kisner e Colby, 1998). Rietman e colaboradores,
em 2004, observaram uma redução da força de apreensão em 40% das mulheres após o
tratamento de câncer de mama, medido por um dinamômetro, comparando-se o lado operado
com o contralateral. Mulheres pós- mastectomia sofrem alterações da imagem corporal e o
medo de sentir dor e a possibilidade de uma incapacidade fazem com que elas apresentem
maiores dificuldades na realização de exercícios (Camargo e Marx, 2000).
O quadro 13 demonstra todos os movimentos que foram afetados nas mulheres após a
mastectomia, tanto com a influência da dominância, quanto com a operação e/ou com a
presença do linfedema. Levando-se em consideração que no grupo M não tiveram
movimentos estatisticamente significantes, é sugestivo de que o linfedema pode influenciar
nos movimentos do membro superior, principalmente nos movimentos do ombro, causando
um déficit no arco total do movimento.
Não existem muitos trabalhos que certifiquem a influência do linfedema nos déficits de
movimentos, porém, a clínica demonstra uma enorme queixa, por parte das pacientes, para
realização de certos movimentos, principalmente ao carregar pesos ou ao levantar o membro
contra a gravidade, já que o peso do membro fica bem maior devido ao acúmulo de água e
proteínas (Godoy e cols, 2006). O presente trabalho mostra alguma diferença entre as
79
mulheres mastectomizadas que desenvolveram linfedema e as que não desenvolveram a
doença, em relação a alguns movimentos do membro superior, principalmente quando
levado em consideração a dominância ou não do lado afetado pela operação.
Quando não se leva em consideração a dominância das pacientes, comparando-se
somente o lado operado com seu contralateral, alguns movimentos aparecem com menor
amplitude (quadro 16). Flexão, abdução e rotação externa de ombro aparecem como
estatisticamente menores tanto no grupo ML, quanto no grupo M. Apesar disso, os valores
estatísticos encontrados no grupo ML são maiores que no grupo M, o que sugere que,
mesmo tendo a restrição destes movimentos em ambos os grupos, no grupo com linfedema,
a restrição é maior. Sendo, então, para o grupo ML, flexão de ombro com p=0,003, abdução
de ombro, p= 0,001 e rotação externa p= 0,002 e para o grupo M, com os mesmos
movimentos respectivamente, p= 0,015, p= 0,005 e p= 0,005. A extensão de cotovelo é
menor somente no grupo ML. A restrição deste movimento somente no grupo ML pode
sugerir que o linfedema tem influência na amplitude total desta articulação. Assunção e
Mello, em 1990, já dizia que o linfedema de membro superior pós- mastectomia acarreta
inúmeras conseqüências, como a diminuição de força muscular e da amplitude de
movimento das articulações envolvidas.
Em relação aos movimentos restritos do lado operado em ambos os grupos, Camargo e
Marx (2000) dizem que, na realidade, são a abdução e a flexão anterior do ombro que estão
limitadas, bem como a rotação externa associada à abdução, confirmando os resultados deste
estudo. Dessa maneira, a mulher tem dificuldade de tocar a cabeça e de colocar a mão atrás
da nuca. Essa limitação aparece causada pela dor proveniente da tração exercida na cavidade
axilar, na parede torácica e no membro superior. A cicatriz e a modificação da fisiologia das
estruturas da cavidade axilar é outro fator limitante do movimento (Camargo e Marx, 2000).
Além disso, Baraúna e colaboradores (2004), em estudo através da biofotogrametria
computadorizada concluiu que a amplitude de movimento mais comprometida em mulheres
pós-mastectomia é a flexão do ombro e que este comprometimento permaneceu mesmo após
seis meses de operação. Além disso, diz que o nervo torácico longo pode ser
temporariamente traumatizado na mastectomia, havendo então, fraqueza do serrátil anterior
e conseqüentemente alteração na estabilização e rotação da escápula para cima, resultando
em limitação da abdução ativa do braço.
Silva e colaboradores (2004) constatou déficits de flexão e de abdução mesmo após
exercícios para o ombro. Este realizou um estudo comparando dois tipos de exercícios para
80
reabilitação de movimentos no pós-operatório dessas pacientes e detectou déficits na flexão
e na abdução mesmo após 42 dias de atividades, embora esta limitação não tenha
comprometido as atividades diárias e básicas das mulheres.
Na mastectomia radical, o músculo peitoral maior, ao ser removido, resultará em queda
da força e função do membro superior envolvido. Além disso, o nervo torácico longo poderá
ser temporariamente traumatizado havendo então, fraqueza do serrátil anterior e
conseqüentemente alteração na estabilização e rotação da escápula para cima, resultando em
limitação da flexão e abdução ativa do braço. Essa biomecânica defeituosa no ombro e o uso
de movimentos substitutos com o trapézio superior e levantador de escápula durante
atividades de alcance acima da cabeça podem, então, causar compressão subacromial
resultando em dor no ombro (Kistner, 1989; Kisner e Colby, 1998).
Ernst e colaboradores (2002), em seu estudo, avaliaram 148 pacientes que foram
submetidas à dissecção axilar juntamente com o procedimento cirúrgico. Concluiu que dor,
perda de força do braço e limitação dos movimentos do ombro são freqüentes após a
dissecção axilar, independentemente do tipo de operação que a paciente foi submetida. O
estudo detectou uma diferença de mais de 20 graus na abdução, elevação ventral ou dorsal
do ombro em 12% das pacientes e dor ou perda de força em metade das pacientes. Em nosso
estudo, dores no ombro também foram relatadas, como mostrou as tabela 3, 4, 5 e 6. No
grupo ML, 94% das pacientes referiram algum tipo de dor, contra 64% das pacientes do
grupo M. A dor no ombro apareceu em 52,5% das pacientes no grupo ML e em 41,8% das
mulheres do grupo M. Além disso, houve ainda relatos de dor em região cervical, axila e
coluna torácica. Como pode-se notar, as mulheres com linfedema têm uma freqüência maior
de dor, quando comparadas às mulheres que não desenvolveram a doença.
Rietman e colaboradores, em 2003, numa revisão sistemática, observaram que as
avaliações dos arcos de movimentos eram feitas por exame físico ou por classificação
subjetiva do próprio paciente. O goniômetro foi usado em um estudo somente. A prevalência
de restrição no arco de movimento variou de 2 a 51% em todos os estudos. Uma redução
severa ocorreu em 2% dos pacientes. A mobilidade do ombro foi significantemente menor
em pacientes que receberam radioterapia na axila. A amplitude de movimento foi
significantemente menor em pacientes que se submeteram à mastectomia quando comparada
às pacientes que fizeram um tratamento mais conservador. A prevalência de dor um ano ou
mais após o tratamento de câncer de mama variou entre 12 a 51% entre os estudos e não
81
houve relação encontrada entre a percepção de dor e o tipo de cirurgia realizada ou à
radioterapia.
Batiston e Santiago (2005) estudaram a relação existente entre o momento de
encaminhamento à reabilitação no pós-cirúrgico e o tipo e freqüência de complicações
apresentadas por 160 mulheres mastectomizadas. Apenas 19,4% das mulheres não
apresentaram complicações físico-funcionais; 61,9% apresentaram limitação do movimento
do ombro, 32,5% sentiam dor e 29,4% desenvolveram linfedema. Concluiu que os
encaminhamentos para a reabilitação foram, em sua maioria, para tratar complicações já
instaladas (76,9%) e que este encaminhamento tardio teve associação significativa para a
presença da limitação de amplitude de ombro, assim como o encaminhamento precoce
associou-se significativamente com a ausência de complicações.
82
7. CONCLUSÃO:
Com os resultados, pode-se concluir que mulheres após a mastectomia têm algumas
alterações posturais e que o linfedema pode agravar as mesmas.
Mulheres após a mastectomia apresentam uma anteriorização de tronco. Mulheres com
linfedema, além disso, ainda apresentam rotação de cabeça para a direita, protusão mais
acentuada de ombro do lado esquerdo e a medida do ângulo de Talhe menor do lado
operado. A comparação entre grupos mostrou que as mulheres com linfedema têm a posição
da escápula mais elevada do que as outras, tanto para o lado direito quanto para o esquerdo e
para o operado e não-operado.
Pode-se concluir também que pacientes submetidas à mastectomia têm alteração de
amplitudes de movimento de membro superior, após a operação. Movimentos de flexão,
abdução e rotação externa de ombro foram os mais significantemente afetados no lado
operado, sendo menores, quando comparados ao lado contralateral. Nas pacientes que
desenvolveram linfedema, além dos movimentos supracitados, a extensão de cotovelo ainda
aparece também como menor que o lado contralateral à operação.
Levando-se em consideração a dominância das pacientes, pôde-se notar que somente
as pacientes com linfedema têm algumas amplitudes menores que as que não desenvolveram
a doença, como a flexão e rotação interna de ombro e desvio ulnar do punho quando o lado
dominante era operado; e abdução e rotação externa quando o lado não-dominante era
submetido à operação; a flexão de punho aparece menor quando ambos os lados foram
operados. Neste caso, conclui-se que o linfedema pode estar relacionado a um déficit ainda
maior nas amplitudes de movimento de membro superior quando comparado a mulheres que
não evoluíram com a doença.
83
Referências:
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05/12/2007.
- Vogelfang D. Linfologia Básica. São Paulo: Medsi, 1995; cap. 3, p 45.
87
Anexo I:
Parecer de aprovação do Comitê de Ética
88
Anexo II:
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do projeto: “Estudo das alterações posturais em pacientes portadores
de linfedema de membro superior pós- mastectomia.”
Este é um estudo prospectivo que será realizado nos próximos 12 doze meses, nos
pacientes do ambulatório de linfedema do Hospital São Paulo/EPM ou do Ambulatório de
linfedema da disciplina de Fisiatria do Lar Escola São Francisco, que tenham sofrido
mastectomia. O trabalho será realizado tanto com pacientes que não evoluíram com
linfedema de membro superior e com pacientes portadores desta doença, com o objetivo de
comparar as alterações posturais presentes em ambos os grupos. Ainda será realizada a
avaliação postural em pessoas normais, que formarão o estudo controle. Os pacientes e/ou
participantes não correrão risco algum.
A avaliação será realizada em apenas um dia, com tempo medio de 60 minutos por
paciente e estas serão fotografadas com vestuário de duas peças para melhor visualização e
comparação posterior da postura e alterações de movimento.
esse estudo pode ajudar na prevenção das alterações posturais encontradas, utilizando-se de
um programa preventivo no pré e pós-operatório imediato, direcionado aos principais
problemas encontrados.
- Em qualquer etapa do estudo você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa
para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é o Professor Fausto
Miranda Junior, que pode ser encontrado no seguinte endereço: Rua Napoleão de Barros,
715- 4
o
andar; telefone: 5571-4785. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre ética
da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)- Rua Botucatu,
572-1
o
andar- cj 14, telefone 5571-1062, Fax 5539-7162.
- É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição;
- As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo
divulgado a identificação de nenhum paciente;
- Não há despesas pessoais ou compensações financeiras relacionadas a sua participação no
estudo;
-Os pesquisadores se comprometem a utilizar os dados e material coletado somente para esta
pesquisa.
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que
foram lidas para mim, descrevendo o “Estudo das alterações posturais em pacientes
portadores de linfedema de membro superior pós-mastectomia”.
Eu discuti com o Professor Fausto Miranda Junior sobre minha decisão em participar
nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos
89
a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantia de confidencialidade e de
esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de
despesas e que tenho garantia de acesso a tratamento hospitalar quando necessário.
Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar meu consentimento
a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de
qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço.
---------------------------------------------------------------------- Data: / /
Assinatura do paciente/representante legal
-----------------------------------------------------------------------
Data: / /
Assinatura da testemunha
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido
deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo.
------------------------------------------------------------------------- Data: / /
Docente responsável pelo estudo
90
Anexo III:
Avaliação Fisioterapêutica
Nome: _________________________________________________
Endereço: ______________________________________________
Telefone: ______________________________________________
Data nascimento: __________________ Idade: ________________
Profissão: ______________________________________________
Peso: ____________________ Altura: _______________________
Lado dominante: _________________
Data da operação: ____________ Tipo de operação: ______________
Quimioterapia: _______________________Lado operado: _________
Radioterapia: _____________________________________________
Data aparecimento do linfedema: _____________________________
Tempo de linfedema: _______________________________________
Grau do linfedema: ________________________________________
Realizou Fisioterapia: _______________________________________
_________________________________________________________
Atividade física: _______________Qual_________________________
Há quanto tempo: _______________ Freqüência: _________________
AVD’s: ___________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Dor: _________________Local: _______________________________
Quando: ___________________________ Tipo: __________________
Já teve algum antecedente ortopédico (cirurgias, tendinites, fraturas):
_________________________________________________________
Medicamentos: ____________________________________________
Observações: _____________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Parentesco: _______________________________________________
91
Anexo IV:
Avaliação Clínica Postural
Pé: D E Joelho: D E
cavo ( ) ( ) valgo ( ) ( )
varo ( ) ( ) varo ( ) ( )
flexo ( ) ( )
hiperest ( ) ( )
Quadril: D E Sacro: D E
anterior ( ) ( ) vertical ( ) ( )
posterior ( ) ( ) horizontal ( ) ( )
Lombar: Torácica:
lordose ( ) cifose ( )
retificação ( ) retificação ( )
hiperlordose ( ) hipercifose ( )
gibosidade ( ) à ________
Cervical: ângulo de Talhe D ______ E ______
lordose ( )
retificação ( )
hiperlordose ( )
Escápulas:
Alada ( )
Cabeça: aduzida ( )
protusão ( ) abduzida ( )
retrusão ( ) báscula lateral ( )
lateralização ( ) báscula medial ( )
rotação ( ) assimétrica ( ) mais alta à ____
Ombros: D E Clavículas:
protusos ( ) ( ) horizontal ( )
deprimidos ( ) ( ) vertical ( )
elevados ( ) ( ) Grau: D ________
E ________
92
Amplitude de movimento:
Ombro D E
Flexão _________ _________
Extensão _________ _________
Adução _________ _________
Abdução _________ _________
Rot. Int. _________ _________
Rot. Ext. _________ _________
Cotovelo D E
Flexão _________ _________
Extensão _________ _________
Punho D E
Flexão _________ _________
Extensão _________ _________
Desvio radial _________ _________
Desvio ulnar _________ _________
Perimetria
D E
Dorso da mão __________ __________
Falange prox. 3º dedo __________ __________
20 cm do 3º dedo __________ __________
25 cm do 3º dedo __________ __________
30 cm do 3º dedo __________ __________
35 cm do 3º dedo __________ __________
40 cm do 3º dedo __________ __________
45 cm do 3º dedo __________ __________
50 cm do 3º dedo __________ __________
93
Anexo V: Valores das avaliações de postura:
Quadros de valores absolutos dos dados referentes às avaliações de postura das pacientes
envolvidas:
1) Desvio da Glabela:
a) Grupo ML: Mastectomia com Linfedema:
Desvio
Direção
Operação
Dominante
D
E
D
E
D
E
1,60
x
x
x
3,88
x
x
x
2,83
x
x
x
7,37
x
x
x
1,28
x
x
x
0,31
x
x
x
0,33
x
x
x
1,56
x
x
x
1,67
x
x
x
3,51
x
x
x
6,5
x
x
x
5,94
x
x
x
1,92
x
x
x
1,16
x
x
x
5,31
x
x
x
2,26
x
x
x
b) Grupo M: Mastectomia sem linfedema:
Desvio
Direção
Operação
Dominante
D
E
D
E
D
E
1,72
x
x
X
2,33
x
x
X
2,50
x
x
X
5,0
x
x
X
2,90
x
x
X
1,61
x
x
X
3,10
x
x
X
2,06
x
x
X
1,64
x
x
X
1,56
x
x
X
0,24
x
x
X
5,59
x
x
X
2,85
x
x
X
1,07
x
x
X
94
2) Distância Ombro-chão:
a) Grupo ML: Mastectomia com Linfedema:
Operação
Dominante
Dis
tância (mt)
Diferença
(cm)
Lado
Operado
N
ão
operado
D
E
D
E
D
E
x
x
1,27
1,28
1
E
1,27
1,28
x
x
1,29
1,30
1
D
1,30
1,29
x
x
1,30
1,33
3
E
1,3
1,33
x
x
1,38
1,40
2
E
1,4
1,38
x
x
1,20
1,20
0
-
1,2
1,2
x
x
1,27
1,28
1
E
1,27
1,28
x
x
1,24
1,23
1
D
1,23
1,24
x
x
1,33
1,30
3
D
1,30
1,33
x
x
1,06
1,09
3
E
1,09
1,06
x
x
1,17
1,16
1
D
1,17
1,16
x
x
1,24
1,26
2
E
1,24
1,26
x
x
1,17
1,13
4
D
1,13
1,17
x
x
1,09
1,07
2
D
1,09
1,07
x
x
1,18
1,18
0
-
1,18
1,18
x
x
1
,28
1,30
2
E
1,30
1,28
x
x
1,15
1,17
2
E
1,17
1,15
Grupo M: Mastectomia sem linfedema:
Operação
Dominante
Distância (mt)
Diferença
(cm)
Lado
Operado
N
ão
operado
D
E
D
E
D
E
x
x
1,11
1,12
1
E
1,11
1,12
x
x
1,18
1,18
0
-
1,18
1,18
x
x
1
,16
1,15
1
D
1,15
1,16
x
x
1,30
1,32
2
E
1,30
1,32
x
x
1,08
1,07
1
D
1,08
1,07
x
x
1,08
1,08
0
-
1,08
1,08
x
x
1,17
1,19
2
E
1,19
1,17
x
x
1,13
1,13
0
-
1,13
1,13
x
x
1,28
1,29
1
E
1,28
1,29
x
x
1,18
1,18
0
-
1,18
1,18
x
x
0,11
0,11
0
-
0,11
0,11
x
x
1,12
1,14
2
E
1,12
1,14
x
x
1,14
1,13
1
D
1,13
1,14
x
x
1,20
1,23
3
E
1,23
1,20
95
3) Distância pelve-chão:
a) Grupo ML: Mastectomia com linfedema:
Operação
Dominante
Distância (mt)
Diferença
(cm)
Lado
Operado
N
ão
operado
D
E
D
E
D
E
x
x
0,9
0,9
0
-
0,9
0,9
x
x
0,94
0,95
1
E
0,95
0,94
x
x
0,93
0,95
2
E
0,93
0,95
x
x
0,94
0,98
4
E
0,98
0,94
x
x
0,83
0,84
1
E
0,84
0,83
x
x
0,88
0,9
2
E
0,88
0,9
x
x
0,92
0,91
1
D
0,91
0,92
x
x
0,98
0,95
3
D
0,95
0,98
x
x
0,77
0,77
0
-
0,77
0,77
x
x
0,85
0,85
0
-
0,85
0,85
x
x
0,87
0,88
1
E
0,87
0,88
x
x
0,82
0,80
2
D
0,8
0,82
x
x
0,79
0,79
0
-
0,79
0,79
x
x
0,82
0,82
0
-
0,82
0,82
x
x
0,89
0,89
0
-
0,89
0,89
x
x
0,76
0,77
1
E
0,77
0,76
b) Grupo M: Mastectomia sem linfedema:
Operação
Dominante
Distância (mt)
Diferença
(cm)
Lado
Operado
N
ão
operado
D
E
D
E
D
E
x
x
0,79
0,79
0
-
0,79
0,79
x
x
0,82
0,83
1
E
0,82
0,83
x
x
0,8
0,8
0
-
0,8
0,8
x
x
0,89
0,89
0
-
0,89
0,89
x
x
0,78
0,79
1
D
0,78
0,79
x
x
0,74
0,74
0
-
0,74
0,74
x
x
0,84
0,85
1
E
0,85
0,84
x
x
0,82
0,81
1
D
0,81
0,82
x
x
0,91
0,92
1
E
0,91
0,92
x
x
0,83
0,84
1
E
0,84
0,83
x
x
0,07
0,07
0
-
0,07
0,07
x
x
0,78
0,79
1
E
0,78
0,79
x
x
0,8
0,79
1
D
0,79
0,8
x
x
0,86
0,86
0
-
0,86
0,86
96
4) Distância ombro-pelve:
a) Grupo ML: Mastectomia com linfedema:
Operação
Dominante
Distância (cm)
Diferença
(cm)
Lado
Operado
N
ão
operado
D
E
D
E
D
E
x
x
37,73
38,12
0,39
E
37,73
38,12
x
x
35,36
34,93
0,43
E
34,93
35,36
x
x
37,64
37,64
0
-
37,64
37,64
x
x
43,80
42,32
1,48
D
42,32
43,80
x
x
36,09
36,74
0,65
E
36,74
36,09
x
x
38,38
38,07
0,31
D
38,38
38,07
x
x
31,67
31,67
0
-
31,67
31,67
x
x
34,23
35,0
0,77
E
35,0
34,23
x
x
28,98
31,98
3
E
31,98
28,98
x
x
31,62
31,27
0,35
D
31,62
31,27
x
x
36,84
37,91
1,07
E
36,84
37,91
x
x
34,37
33,43
0,94
D
33,43
34,37
x
x
28,75
27,60
1,15
D
28,75
27,60
x
x
35,51
35,51
0
-
35,51
35,51
x
x
39,06
40,13
1,07
E
40,13
39,06
x
x
38,99
39,32
0,33
E
39,32
38,99
b) Grupo M: Mastectomia sem linfedema:
Operação
Dominante
Distância (cm)
Diferença
(cm)
Lado
Operado
N
ão
operado
D
E
D
E
D
E
x
x
32,06
32,41
0,35
E
32,06
32,41
x
x
35,34
35,34
0
-
35,34
35,34
x
x
35,62
35,0
0,62
D
35,0
3
5,62
x
x
41,67
42,51
0,84
E
41,67
42,51
x
x
29,67
29,03
0,64
D
29,67
29,03
x
x
34,45
34,13
0,32
D
34,13
34,45
x
x
33,44
33,79
0,35
E
33,79
33,44
x
x
30,89
31,19
0,3
E
31,19
30,89
x
x
0,38
0,38
0
-
0,38
0,38
x
x
35,31
33,75
1,56
D
33,75
35,31
x
x
3,07
3,04
0,3
D
3,04
3,07
x
x
33,83
34,13
0,3
E
33,83
34,13
x
x
33,84
34,43
0,59
E
34,43
33,84
x
x
33,65
35,68
2,03
E
35,68
33,65
97
5) Altura das escápulas:
a) Grupo ML: Mastectomia com linfedema:
Operação
Dominante
Distância (m)
Difere
nça
(cm)
Lado
Operado
N
ão
operado
D
E
D
E
D
E
x
x
1,26
1,27
1
E
1,26
1,27
x
x
1,26
1,25
1
D
1,25
1,26
x
x
1,27
1,28
1
E
1,27
1,28
x
x
0,99
0,99
0
-
0,99
0,99
x
x
1,02
1,01
1
D
1,01
1,02
x
x
1,12
1,12
0
-
1,12
1,12
x
x
1,10
1,09
1
D
1,09
1,10
x
x
1,1
1,1
0
-
1,1
1,1
x
x
0,95
0,95
0
-
0,95
0,95
x
x
1,14
1,13
1
D
1,14
1,13
x
x
1,11
1,10
1
D
1,11
1,10
x
x
0,94
0,94
0
-
0,94
0,94
x
x
0,96
0,95
1
D
0,96
0,95
x
x
0,99
1,00
1
E
0,99
1,0
x
x
1,05
1,05
0
-
1,05
1,05
x
x
1,07
1,08
1
E
1,08
1,07
b) Grupo M: Mastectomia sem linfedema:
Operação
Dominante
Distância (m)
Diferença
(cm)
Lado
Operado
N
ão
operado
D
E
D
E
D
E
x
x
1,03
1,02
1
D
1,03
1,02
x
x
0,99
0,99
0
-
0,99
0,99
x
x
1,01
1,02
1
E
1,02
1,01
x
x
1,05
1,05
0
-
1,05
1,05
x
x
0,93
0,93
0
-
0,93
0,93
x
x
0,90
0,89
1
D
0,89
0,9
x
x
1,01
1,01
0
-
1,01
1,01
x
x
1,10
1,09
1
D
1,09
1,10
x
x
1,06
1,05
1
D
1,06
1,05
x
x
1,07
1,06
1
D
1,06
1,07
x
x
0,99
0,97
2
D
0,97
0,99
x
x
1,
02
1,02
0
-
1,02
1,02
x
x
0,98
0,98
0
-
0,98
0,98
x
x
1,04
1,04
0
-
1,04
1,04
98
6) Medida dos ângulos de Talhe:
a) Grupo ML: Mastectomia com linfedema:
Operação
Dominante
Medida (cm)
Diferença
(cm)
Lado
Operado
N
ão
operado
D
E
D
E
D
E
x
x
1,43
1,96
0,53
E
1,43
1,96
x
x
1,81
2,26
0,45
E
2,26
1,81
x
x
0,4
2
1,6
E
0,4
2,0
x
x
2,34
0,88
1,46
D
0,88
2,34
x
x
1,34
0,27
1,07
D
0,27
1,34
x
x
1,50
3,32
1,82
E
1,5
3,32
x
x
1,51
0,30
1,21
D
0,3
1,51
x
x
2,33
0,33
2,0
D
0,33
2,33
x
x
1,84
1,23
0,61
D
1,23
1,84
x
x
0,35
1,06
0,71
E
0,35
1,06
x
x
2,41
3,10
0,69
E
2,41
3,1
x
x
1,47
0,29
1,18
D
0,29
1,47
x
x
1,54
1,15
0,39
D
1,54
1,15
x
x
0,87
0,87
0
-
0,87
0,87
x
x
1,94
2,22
0,28
E
2,22
1,94
x
x
1,65
0,99
0,66
D
0,9
9
1,65
b) Grupo M: Mastectomia sem linfedema:
Operação
Dominante
Medida (cm)
Diferença
(cm)
Lado
Operado
N
ão
operado
D
E
D
E
D
E
x
x
1,67
1,00
0,67
D
1,67
1,0
x
x
0,94
1,56
0,62
E
0,94
1,56
x
x
1,21
0,61
0,60
D
0,61
1,21
x
x
0,74
1,11
0,
37
E
0,74
1,11
x
x
0,63
1,26
0,63
E
0,63
1,26
x
x
1,50
0,90
0,60
D
0,9
1,5
x
x
1,56
0,62
0,94
D
0,62
1,56
x
x
1,14
1,14
0
-
1,14
1,14
x
x
3,52
2,76
0,76
-
3,52
2,76
x
x
1,78
2,68
0,90
E
2,68
1,78
x
x
1,11
1,11
0
-
1,11
1,11
x
x
3,26
1,48
1,78
D
3,26
1,48
x
x
1,82
1,82
0
-
1,82
1,82
x
x
2,26
2,26
0
-
2,26
2,26
99
7) Distância da escápula à coluna:
Normal: 4 a 5 cm até a coluna:
a) Grupo ML: Mastectomia com linfedema:
Operação
Dominante
Distância (cm)
Diferença
(cm)
Lado
Operado
N
ã
o
operado
D
E
D
E
D
E
x
x
6,00
6,00
6,0
-
6,0
6,0
x
x
12,88
10,41
2,47
D
10,41
12,88
x
x
6,46
6,23
0,23
D
6,46
6,23
x
x
7,60
5,85
1,75
D
5,85
7,60
x
x
6,16
6,43
0,27
E
6,43
6,16
x
x
6,45
6,76
0,31
E
6,45
6,76
x
x
7,55
6,94
0,61
D
6,94
7,55
x
x
5,65
6,65
1,00
E
6,65
5,65
x
x
6,45
6,76
0,31
E
6,76
6,45
x
x
7,78
7,42
0,36
D
7,78
7,42
x
x
6,94
6,48
0,46
D
6,94
6,48
x
x
7,65
6,47
1,18
D
6,47
7,65
x
x
8,07
6,92
1,15
D
8,07
6,92
x
x
7,82
6,08
1,74
D
7,82
6,08
x
x
6
,94
6,38
0,56
D
6,38
6,94
x
x
9,91
12,56
2,56
E
12,56
9,91
b) Grupo M: Mastectomia sem linfedema:
Operação
Dominante
Distância (cm)
Diferença
(cm)
Lado
Operado
N
ão
operado
D
E
D
E
D
E
x
x
7,0
6,0
1,00
D
7,0
6,0
x
x
7,50
6,25
1,25
D
7,50
6,2
5
x
x
9,09
8,48
0,61
D
8,48
9,09
x
x
7,78
7,70
0,08
D
7,78
7,70
x
x
8,18
8,49
0,31
E
8,18
8,49
x
x
5,41
8,12
2,71
E
8,12
5,41
x
x
7,81
7,18
0,63
D
7,18
7,81
x
x
8,0
7,72
0,28
D
7,72
8,0
x
x
7,50
6,25
1,25
D
7,50
6,25
x
x
8,0
7,72
0,
28
D
7,72
8,0
x
x
6,92
8,58
1,66
E
8,58
6,92
x
x
9,48
8,89
0,59
D
9,48
8,89
x
x
9,09
8,19
0,9
D
8,19
9,09
x
x
6,77
8,39
1,62
E
8,39
6,77
100
8) Medidas do ápice da coluna ao chão, na flexão anterior de tronco:
a) Grupo ML: Mastectomia com linfedema:
Direito Esquerdo OPERADO NÃO OPERADO
1,09
1,10
1,09
1,10
1,13
1,12
1,12
1,13
1,37
1,36
1,37
1,36
0,88
0,88
0,88
0,88
1,08
1,07
1,07
1,08
1,17
1,17
1,17
1,17
0,98
0,99
0,99
0,98
1,30
1,28
1,28
1,30
0,90
0,90
0,9
0,9
1,05
1,06
1,05
1,06
1,00
1,00
1,0
1,0
0,95
0,95
0,95
0,95
0,91
0,90
0,91
0,9
0,85
0,85
0,85
0,85
0,91
0,91
0,91
0,91
0,84
0,84
0,84
0,84
b) Grupo M: Mastectomia sem linfedema:
Direito Esquerdo OPERADO NÃO OPERADO
0,96
0,96
0,96
0,96
0,86 D
0,85
0,86
0,85
0,93
0,93
0,93
0,93
0,88
0,88
0,88
0,88
0,88
0,88
0,88
0,88
1,09 D
1,08
1,08
1,09
1,06
1,07 E
1,07
1,06
0,94
0,94
0,94
0,94
1,04
1,05 E
1,04
1,05
1,06
1,06
1,06
1,06
0,95
0,95
0,95
0,95
0,91
0,91
0,91
0,91
1,08
1,08
1,08
1,08
1,05
1,0
6 E
1,06
1,05
101
9) Medidas da avaliação perfil:
a) Grupo ML: Mastectomia com linfedema:
AP até FP FP até PA FP até T> U AP até CL
D E D E dif D E dif D E
11,53
10,11
0,01
3,87
3,86
0,39
4,65
4,26
6,92
8,54
14,23
7,92
1,54
10,42
8,88
1,93
5,00
3,07
7,31
5,00
10,35
6,31
4,75
5,31
0,56
6,47
8,29
1,82
7,33
6,31
17,36
8,79
-
4,71
6,97
11,68
0,59
7,58
6,99
4,41
4,24
14,74
7,47
-
3,01
4,98
7,99
0,60
7,75
7,15
5,11
4,70
11,37
6,57
1,53
5,13
4,80
3,68
7,99
4,31
7,07
5,42
8,79
5,94
6,66
10,3
3,64
6,96
8,38
1,42
5,15
5,13
12,91
7,92
0,37
7,58
7,21
1,07
7,24
6,17
3,59
3,10
10,6
6,51
-
0,60
5,89
6,49
3,03
10,23
7,20
3,94
4,65
14,84
10,0
-
5,49
-
0,66
4,83
0,32
2,0
1,68
4,19
3,0
13,21
6,36
-
3,57
9,19
12,76
-
2,15
8,84
10,99
5,01
7,07
6,25
8,84
9,06
1,43
7,63
11,87
1,71
10,16
4,06
3,42
11,11
5,38
1,11
8,84
7,73
2,97
8,08
5,11
5,19
5,00
9,45
13,06
7,50
-
0,84
8,34
10,27
0,27
10,0
3,98
2,22
10,26
6,39
0,83
8,06
7,23
1,66
7,78
6,12
5,55
6,11
11,81
6,77
2,73
10,00
7,27
5,76
12,65
6,89
4,54
3,82
M= 11,8 M= 7,77 M= 1,17 M= 6,02 - M= 3,46 M= 6,77 - M= 5,2 M= 4,85
Oper N oper Oper N oper Oper N oper Oper N oper
11,53
10,11
0,01
3,87
0,39
4,65
6,92
8,54
7,92
14,23
10,42
1,54
5,0
1,93
5,0
7,31
10,35
6,31
4,75
5,31
6,47
8,29
7,33
6,31
8,79
17,36
6,97
-
4,71
7,58
0,59
4,
24
4,41
7,47
14,74
4,98
-
3,01
7,75
0,6
4,70
5,11
11,37
6,57
1,53
5,13
3,68
7,99
7,07
5,42
5,94
8,79
10,3
6,66
8,38
6,96
5,13
5,15
7,92
12,91
7,58
0,37
7,24
1,07
3,10
3,59
6,51
10,6
5,89
-
0,6
10,23
3,03
4,65
3,94
14,84
10,0
-
5,49
-
0,66
0,32
2,0
4,19
3
,0
13,21
6,36
-
3,57
9,19
-
2,15
8,84
5,01
7,07
8,84
6,25
1,43
9,06
1,71
11,87
3,42
4,06
11,11
5,38
1,11
8,84
2,97
8,08
5,19
5,0
9,45
13,06
7,50
-
0,84
10,27
0,27
3,98
2,22
6,39
10,26
8,06
0,83
7,78
1,66
6,11
5,55
6,77
11,81
10,0
2,73
12,65
5,76
3,82
4,
54
M= 9,27 M= 10,29 M= 4,46 M= 2,73 M= 5,64 M= 4,6 M= 4,99 M= 5,07
102
b) Grupo M: Mastectomia sem linfedema:
AP até FP FP até PA FP até T> U AP até CL
D E D E dif D E dif D E
8,96
3,75
2,76
10,30
7,54
4,14
7,49
3,35
5,17
3,75
7,81
9,71
4,69
2,35
2,34
5,
00
2,06
2,94
5,31
4,12
8,15
8,20
9,02
1,76
7,26
9,60
3,22
6,38
4,95
2,93
9,67
4,63
3,33
10,33
7,00
2,66
10,68
8,02
4,00
5,34
10,30
5,01
1,21
6,46
5,25
5,76
10,0
4,24
3,33
2,94
12,72
8,00
3,03
10,67
7,64
4,25
12,15
7,90
5,76
5,93
10,0
3,33
2,81
10,91
8
,10
4,37
10,30
5,93
5,31
4,85
8,69
10,53
6,84
1,88
4,96
8,95
1,84
7,11
4,74
3,96
13,84
15,27
1,55
0,00
1,55
4,11
2,37
1,74
7,44
8,42
12,36
7,40
2,65
8,24
5,59
1,17
9,67
8,50
4,71
6,26
8,97
6,31
5,13
9,98
4,85
5,64
8,93
3,29
4,10
4,20
13,88
6,86
-
0,84
7,71
8,55
1,11
8,57
7,46
6,38
5,71
8,74
4,90
4,88
9,19
4,31
5,50
9,18
3,68
4,09
3,66
9,66
9,69
3,02
0,31
2,71
3,32
4,50
1,18
4,83
4,83
M=8,98
M= 6,47
M= 3,13
M= 5,63
-
M= 4,68 M= 7,21 - M= 5,1 M= 4,77
Oper N oper Oper N oper Oper N oper Oper N oper
8
,96
3,75
2,76
10,3
4,14
7,49
5,17
3,75
7,81
9,71
4,69
2,35
5,0
2,06
5,31
4,12
8,20
8,15
1,76
9,02
3,22
9,60
2,93
4,95
9,67
4,63
3,33
10,33
2,66
10,68
4,0
5,34
10,30
5,01
1,21
6,46
5,76
10,0
3,33
2,94
8,0
12,72
10,67
3,03
12,15
4,25
5,93
5,76
3,33
10,
0
10,91
2,81
10,30
4,37
4,85
5,31
10,53
8,69
1,88
6,84
1,84
8,95
3,96
4,74
13,84
15,27
1,55
0,0
4,11
2,37
7,44
8,42
7,40
12,36
8,24
2,65
9,67
1,17
6,26
4,71
6,31
8,97
9,98
5,13
8,93
5,64
4,20
4,10
13,88
6,86
-
0,84
7,71
1,11
8,57
6,38
5,71
4,90
8,74
9
,19
4,88
9,18
5,50
3,66
4,09
9,69
9,66
0,31
3,02
4,50
3,32
4,83
4,83
AP= ápice posterior
FP= fio de prumo
PA= pavilhão auditivo
T> U= tubérculo maior do úmero
CL= coluna lombar
Oper= lado operado
N oper= lado não operado
D= direito
E= esquerdo
Dif= diferença
103
Anexo VI: Valores das amplitudes de movimento avaliadas:
Quadros dos valores absolutos das amplitudes de movimento de membros superiores das pacientes
envolvidas:
1) Flexão de ombro:
Grupo ML
Pós-mastectomia com linfedema
Grupo M
Pós- mastectomia sem linfedema
MS operado Não operado Dif
%
MS operado Não operado Dif
%
137,9 146,7 8,8 6,0 149,1 156,9 7,9 5,0
169,5 163,2 -6,3 -4,0 144,4 150,1 5,7 4,0
131,8 153,4 21,6 14,0 148,7 143,7 -5,0 -3,5
156,6 157,7 1,1 0,7 138,9 148,3 9,4 6,5
141,0 149,7 8,7 6,0 130,4 145,3 14,9 10,0
151,5 153,9 2,4 1,5 134,8 112,3 -2,5 -2,0
136,7 135,2 -1,5 -1,0 114,1 130,4 16,3 12,5
160,0 153,0 -7,0 -4,5 126,9 142,6 15,7 11,0
136,0 150,2 14,2 9,5 107,2 142,21 35,01 24,5
152,1 158,8 6,7 4,0 140,8 150,6 9,8 6,5
133,9 161,4 27,5 17,0 161,4 162,0 0,6 0,5
123,5 131,5 8,0 6,0 144,9 136,1 -8,8 -6,5
151,5 157,8 6,3 4,0 106,0 133,9 27,9 21,0
137,5 154,1 16,6 10,5 117,0 155,5 38,5 25,0
155,8 161,3 5,5 3,5
136,8 152,7 15,9 10,5
MS= Membro superior; Dif= diferença entre as medidas
2) Extensão de ombro:
Grupo ML
Pós- mastectomia com linfedema
Grupo M
Pós –mastectomia sem linfedema
MS operado Não operado Dif
%
MS operado Não operado Dif
%
41,22 52,32 11,1 21,0 39,63 39,09 0,54 1,38
42,71 34,8 -7,91 -22,5 52,48 31,31 -21,17 -67,5
40,09 40,79 0,7 1,5 39,81 55,95 16,14 29,0
26,1 35,5 9,4 26,5 62,0 30,98 -31,02 -100,0
41,79 39,18 -2,61 -6,5 35,75 31,53 -4,22 -13,5
43,64 39,22 -4,42 -11,0 45,0 45,0 0,0 0,0
46,89 47,06 0,17 0,5 37,49 40,82 3,33 8,0
48,14 39,81 -8,33 -2,1 43,66 43,56 -0,1 -0,5
51,97 44,54 -7,43 -16,5 31,2 45,57 14,37 31,5
46,74 60,89 14,15 23,0 49,52 40,03 -9,49 -23,5
31,48 32,68 1,2 3,5 41,38 47,92 6,54 13,5
37,32 38,22 0,9 2,5 34,82 69,45 34,63 50,0
50,35 48,4 -1,95 -4,0 49,82 30,86 -18,96 -61,5
47,77 42,32 -5,45 -13,0 36,95 48,65 11,7 24,0
46,67 44,01 -2,66 -6,0
37,63 50,79 13,16 26,0
MS= membro superior; Dif= diferença entre as medidas
104
3) Adução de ombro:
Grupo ML
Pós- mastectomia com linfedema
Grupo M
Pós –mastectomia sem linfedema
MS operado Não operado Dif
%
MS operado Não operado Dif
%
64,8 40,5 -24,3 60,0 25,3 15,68 -9,62 -61,5
39,6 34,4 -5,2 15,0 31,9 25,7 -6,2 -24,0
15,4 34,5 19,1 55,5 19,2 20,1 0,9 4,5
10,9 9,76 -1,23 12,5 23,4 17,3 -6,1 -35,0
21,0 12,3 -8,7 70,5 21,5 28,4 6,9 24,0
29,8 36,6 6,8 18,5 7,89 25,1 17,21 68,5
23,2 29,1 5,9 20,0 30,7 29,9 -0,8 -2,5
5,19 25,1 19,91 79,0 16,2 19,9 3,7 18,5
19,0 23,3 4,3 18,5 40,0 40,0 0,0 0,0
40,0 40,0 0,0 0,0 29,1 29,1 0,0 0,0
18,3 31,2 12,9 41,0 40,0 40,0 0,0 0,0
18,8 19,7 0,9 4,5 40,0 40,0 0,0 0,0
40,0 40,0 0,0 0,0 41,1 20,5 -20,6 -100,0
15,9 31,6 15,7 49,5 17,5 25,0 7,5 30,0
40,0 40,0 0,0 0,0
23,0 35,9 12,9 36,0
MS= membro superior; Dif= diferença entre as medidas
4) Abdução de ombro:
Grupo I
Pós- mastectomia com linfedema
Grupo II
Pós –mastectomia sem linfedema
MS operado Não operado Dif
%
MS operado Não operado Dif
%
160,0 145,0 -15,0 -10,0 156,0 162,0 6,0 3,5
156,0 166,0 10,0 6,0 161,0 159,0 -2,0 -1,0
139,0 162,0 23,0 14,0 165,0 174,0 9,0 5,0
141,0 149,0 8,0 5,5 165,0 166,0 1,0 0,5
162,0 156,0 -6,0 -4,0 161,0 146,0 -15 -10,0
146,0 155,0 9,0 6,0 130,0 106,0 -24 -22,5
146,0 156,0 10,0 6,5 146,0 162,0 16,0 10,0
163,0 171,0 8,0 4,5 144,0 160,0 16,0 10,0
137,0 157,0 20,0 12,5 101,2 119,3 18,1 15,0
165,0 168,0 3,0 2,0 160,0 177,0 17,0 9,5
150,0 172,0 22,0 13,0 125,0 160,0 35,0 22,0
123,0 152,0 29,0 19,0 136,0 148,0 12,0 8,0
160,0 162,0 2,0 1,0 153,0 162,0 9,0 5,5
163,0 158,0 -5,0 -3,0 103,0 161,0 58,0 36,0
174,0 167,0 -7,0 -4,0
115,0 169,0 54,0 32,0
MS= membro superior; Dif= diferença entre as medidas
105
5) Rotação interna de ombro:
Grupo I
Pós-mastectomia com linfedema
Grupo II
Pós-mastectomia sem linfedema
MS operado Não operado Dif % MS operado Não operado Dif %
45,0 63,2 18,2 29,0 49,4 48,4 -1,0 -2,0
55,7 49,0 -6,7 -13,5 28,5 35,3 6,8 19,0
4,54 24,0 19,46 81,0 48,1 54,3 6,2 11,5
8,41 22,7 14,29 63,0 18,1 43,0 24,9 58,0
18,9 23,3 4,4 19,0 17,9 37,0 19,1 51,5
25,0 43,9 18,9 43,0 0,0 0,0 0,0 0,0
70,7 40,2 -30,5 -76,0 20,6 18,2 -2,4 -13,0
30,3 19,7 -10,6 -54,0 19,0 31,5 12,5 39,5
46,8 44,3 -2,5 -5,5 40,83 52,05 11,22 21,5
29,8 36,2 6,4 17,5 32,2 14,1 -18,1 -128,5
7,78 55,6 47,82 86,0 55,8 52,9 -2,9 -5,5
37,7 45,2 7,5 16,0 42,3 31,8 -10,5 -33,0
10,5 26,5 16,0 60,5 29,2 39,6 10,4 26,0
23,2 29,7 6,5 22,0 44,6 25,6 -19,0 -74,0
43,0 47,9 4,9 10,0
28,1 37,6 9,5 25,0
MS= membro superior; Dif= diferença entre as medidas
6) Rotação externa de ombro:
Grupo I
Pós- mastectomia com linfedema
Grupo II
Pós-mastectomia sem linfedema
MS operado Não operado Dif
%
MS operado Não operado Dif
%
73,8 72,4 -1,4 2,0 81,3 74,7 -6,6 -9,0
70,2 86,5 16,3 19,0 82,8 92,3 9,5 10,0
81,9 84,1 2,2 2,5 81,6 86,0 4,4 5,0
68,0 72,9 4,9 6,5 75,1 78,2 3,1 4,0
66,3 67,8 1,5 2,5 77,6 84,6 7,0 8,0
75,15 78,3 3,15 4,0 73,6 74,8 1,2 1,5
53,7 88,5 34,8 39,0 73,2 83,7 10,5 12,5
78,6 88,5 9,9 11,0 88,9 80,4 -8,5 -10,5
60,3 74,6 14,3 19,0 68,27 71,96 3,69 5,0
67,9 67,3 -0,6 -1,0 87,5 84,1 -3,4 -4,0
75,07 90,0 14,93 16,5 77,6 87,3 9,7 11,0
69,0 70,0 1,0 1,5 56,9 61,2 4,3 7,0
86,3 81,8 -4,5 -5,5 63,7 69,7 6,0 8,5
76,8 91,3 14,5 16,0 41,0 80,2 39,2 49,0
72,0 75,4 3,4 4,5
70,2 99,9 29,7 29,5
MS= membro superior; Dif= diferença entre as medidas
106
7) Flexão de cotovelo:
Grupo I
Pós- mastectomia com linfedema
Grupo II
Pós-mastectomia sem linfedema
MS operado Não operado Dif
%
MS operado Não operado Dif
%
139,8 140,1 0,3 0,2 130,0 142,8 12,8 9,0
140,0 140,3 0,3 0,2 158,8 135,0 -23,8 -17,5
140,6 144,7 4,1 3,0 148,8 136,5 -12,3 -9,0
143,4 146,9 3,5 2,5 146,2 152,1 5,9 4,0
129,9 136,6 6,7 5,0 147,0 141,1 -5,9 -4,0
161,7 158,8 -2,9 -2,0 140,27 135,0 -5,27 -4,0
150,1 157,4 7,3 4,5 146,6 154,0 7,4 5,0
133,5 141,2 7,7 5,5 141,7 147,2 5,5 3,5
141,7 140,5 -1,2 -1,0 132,3 133,7 1,4 1,0
146,9 141,7 -5,2 -3,5 143,8 152,5 8,7 5,5
131,7 151,4 19,7 13,0 156,2 153,1 -3,1 -2,0
141,4 140,6 -0,8 0,5 138,8 139,0 0,2 0,1
136,3 149,8 13,5 9,0 149,7 150,4 0,7 0,5
142,6 142,5 -0,1 0,0 136,9 152,2 15,3 10,0
153,7 145,5 -8,2 -5,5
124,7 149,9 25,2 17,0
MS= membro superior; Dif= diferença entre as medidas
8) Extensão de cotovelo:
Grupo I
Pós- mastectomia com linfedema
Grupo II
Pós-mastectomia sem linfedema
MS operado Não operado Dif
%
MS operado Não operado Dif
%
0,0 0,0 0,0 0,0 -1,17 -0,82 0,35 30,0
-9,24 -15,52 6,28 68,0 0,0 0,0 0,0 0,0
-8,0 0,0 8,0 -3,12 -0,07 3,05 97,75
0,0 0,0 0,0 0,0 -0,49 -1,52 -1,03
-4,5 -3,33 1,17 26,0 -4,55 -1,22 3,33 73,0
-19,09 -12,0 7,09 37,0 -8,75 -23,93 -15,18
-4,76 -3,73 1,03 21,5 -5,7 -2,58 3,12 54,75
-12,34 -6,12 6,22 50,5 -5,5 -3,75 1,75 32,0
-4,94 -3,58 1,36 27,5 0,0 0,0 0,0 0,0
-8,34 -2,66 5,68 68,0 -12,31 -2,33 9,98 81,0
-4,09 -1,9 2,19 53,5 -2,99 -0,06 2,93 98,0
-3,4 -1,89 1,51 44,5 0,0 0,0 0,0 0,0
-5,3 -2,85 2,45 46,2 -0,51 0,0 0,51
-3,1 -3,07 0,03 1,0 -1,99 0,0 1,99
0,0 0,0 0,0 0,0
-7,14 -3,5 3,64 51,0
MS= membro superior; Dif= diferença entre as medidas
107
9) Pronação do cotovelo:
Grupo I
Pós- mastectomia com linfedema
Grupo II
Pós-mastectomia sem linfedema
MS operado Não operado Dif
%
MS operado Não operado Dif
%
86,1 88,1 1,91 2,0 90,0 90,0 0,0 0,0
90,0 96,6 6,6 7,0 88,7 90,0 1,3 1,5
90,0 90,0 0,0 0,0 78,5 90,0 11,5 13,0
90,0 82,8 -7,2 -8,5 90,0 90,0 0,0 0,0
95,3 90,8 -4,5 -5,0 90,0 90,0 0,0 0,0
90,0 90,0 0,0 0,0 90,0 90,0 0,0 0,0
89,0 90,0 1,0 1,0 90,0 90,0 0,0 0,0
90,0 90,0 0,0 0,0 90,0 90,0 0,0 0,0
90,0 90,0 0,0 0,0 90,0 90,0 0,0 0,0
90,0 90,0 0,0 0,0 90,0 90,0 0,0 0,0
90,0 90,0 0,0 0,0 90,0 90,0 0,0 0,0
89,0 90,0 1,0 1,0 90,0 90,0 0,0 0,0
90,0 90,0 0,0 0,0 90,0 90,0 0,0 0,0
90,0 90,0 0,0 0,0 90,0 90,0 0,0 0,0
90,0 90,0 0,0 0,0
90,0 90,0 0,0 0,0
MS= membro superior; Dif= diferença entre as medidas
10) Supinação do cotovelo:
Grupo I
Pós- mastectomia com linfedema
Grupo II
Pós-mastectomia sem linfedema
MS operado Não operado Dif
%
MS operado Não operado Dif
%
90,0 90,0 0,0 0,0 90,0 90,0 0,0 0,0
88,0 88,3 0,3 0,5 90,0 87,2 -2,8 -3,0
82,2 83,0 0,8 1,0 90,0 83,2 -6,8 -8,0
80,8 75,9 -4,9 -6,5 90,0 88,8 -1,2 -1,5
71,1 64,5 -6,6 -10,0 88,9 90,0 1,1 1,0
75,5 88,8 13,3 15,0 75,7 69,6 -6,1 -8,5
90,0 88,4 -1,6 -2,0 79,4 79,6 0,2 0,2
68,3 79,8 11,5 14,5 76,5 81,6 5,1 6,0
90,0 90,0 0,0 0,0 90,0 90,0 0,0 0,0
90,0 90,0 0,0 0,0 90,0 83,0 -7,0 -8,5
90,0 90,0 0,0 0,0 90,0 90,0 0,0 0,0
90,0 85,7 -4,3 -5,0 90,0 90,0 0,0 0,0
74,5 80,4 5,9 7,0 90,0 90,0 0,0 0,0
90,0 90,0 0,0 0,0 90,0 90,0 0,0 0,0
90,0 90,0 0,0 0,0
73,5 82,0 8,5 10,5
MS= membro superior; Dif= diferença entre as medidas
108
11) Flexão do punho:
Grupo I
Pós- mastectomia com linfedema
Grupo II
Pós-mastectomia sem linfedema
MS operado Não operado Dif
%
MS operado Não operado Dif
%
65,88 80,11 14,23 18,0 66,02 49,33 -16,69 -34,0
58,48 57,41 1,07 2,0 68,11 60,58 -7,53 -12,5
62,18 56,03 -6,15 -11,0 62,98 65,04 2,06 3,0
41,45 42,37 0,92 2,0 67,19 63,37 -3,82 -6,0
41,23 42,97 1,74 4,0 56,75 47,37 -9,38 -20,0
54,3 57,74 3,44 6,0 49,52 48,41 -1,11 -2,0
53,45 70,53 17,08 24,0 49,61 64,12 14,51 22,5
33,11 52,97 19,86 37,5 66,23 73,09 6,86 9,0
48,63 51,58 2,95 5,5 51,52 45,04 -6,48 -14,5
51,05 55,38 4,33 8,0 55,47 49,2 -6,27 -12,5
58,04 62,74 4,7 7,5 65,7 79,51 13,81 17,5
45,54 48,67 3,13 6,5 62,01 55,3 -6,71 -12,0
62,45 51,04 -11,41 -22,5 52,52 65,7 13,18 20,0
63,4 56,71 -6,69 12,0 58,51 54,64 -3,87 -7,0
64,72 66,34 1,62 2,5
48,17 58,15 9,98 17,0
MS= membro superior; Dif= diferença entre as medidas
12) Extensão do punho:
Grupo I
Pós- mastectomia com linfedema
Grupo II
Pós-mastectomia sem linfedema
MS operado Não operado Dif
%
MS operado Não operado Dif
%
50,5 59,39 8,89 15,0 55,99 56,8 0,81 1,5
87,98 87,98 0,0 0,0 50,37 66,7 16,33 24,5
45,0 48,41 3,41 7,0 78,85 72,28 -6,57 -9,0
55,24 55,58 0,34 0,5 56,63 71,06 14,43 20,0
48,13 50,12 1,99 4,0 48,95 68,22 19,27 28,0
54,16 62,95 8,79 14,0 42,42 40,94 -1,48 -3,5
65,7 76,64 10,94 14,0 58,15 60,26 2,11 3,5
27,25 44,43 17,18 38,5 67,93 67,69 -0,24 -0,5
62,68 41,23 -21,45 -52,0 48,75 45,04 -3,71 -8,0
55,3 68,5 13,2 19,0 63,84 62,43 -1,41 -2,0
53,57 79,31 25,74 32,5 69,07 50,53 -18,54 -36,5
67,22 59,11 -8,11 -13,5 54,8 42,01 -12,79 -30,5
62,0 69,22 7,22 10,5 68,63 62,38 -6,25 -10,0
56,44 73,15 16,71 23,0 46,31 49,66 3,35 6,5
78,0 68,0 -10,0 -14,5
60,23 73,16 12,93 17,5
MS= membro superior; Dif- diferença entre as medidas
109
13) Desvio radial:
Grupo I
Pós- mastectomia com linfedema
Grupo II
Pós-mastectomia sem linfedema
MS operado Não operado Dif
%
MS operado Não operado Dif
%
35,9 33,7 -2,2 -6,5 17,1 12,1 -5,0 -41,0
41,1 34,1 -7,0 -20,5 14,0 12,0 -2,0 -16,5
30,1 33,5 3,4 10,0 14,2 20,7 6,5 31,5
42,7 41,2 -1,5 -3,5 7,79 9,45 1,66 17,5
29,0 36,1 7,1 19,5 13,3 5,37 -7,93 -147,5
11,7 11,9 0,2 1,5 12,7 15,9 3,2 20,0
13,7 16,5 2,8 6,0 2,76 7,7 4,94 64,0
17,6 18,9 1,3 7,0 12,9 12,2 -0,7 -5,5
9,46 11,0 1,54 14,0 38,5 37,1 -1,4 -4,0
8,14 19,0 10,86 57,0 20,0 20,0 0,0 0,0
11,2 7,17 -4,03 -56,0 16,6 11,5 -5,1 -44,0
7,13 9,5 2,37 25,0 14,4 11,0 -3,4 -4,0
15,1 25,7 10,6 41,0 6,94 9,25 2,31 25,0
11,3 3,18 -8,12 -255,0 7,03 10,1 3,07 30,5
10,3 12,2 1,9 15,5
20,0 20,0 0,0 0,0
MS= membro superior; Dif= diferença entre as medidas
14) Desvio ulnar:
Grupo I
Pós- mastectomia com linfedema
Grupo II
Pós-mastectomia sem linfedema
MS operado Não operado Dif
%
MS operado Não operado Dif
%
27,3 30,2 2,9 9,6 15,3 35,3 20,0 56,5
7,23 16,7 9,47 56,5 31,3 40,7 9,4 23,0
14,4 11,5 -2,9 -25,0 47,6 45,8 -1,8 -4,0
2,6 3,94 1,34 34,0 34,4 28,2 -6,2 -22,0
5,31 4,82 -0,49 -10,0 8,99 5,92 -3,07 -52,0
16,7 30,4 13,7 45,0 26,8 19,0 -7,8 -41,0
37,6 15,3 -22,3 -145,0 25,4 18,3 -7,1 -39,0
17,8 19,5 1,7 8,5 25,1 27,9 2,8 10,0
45,9 33,9 -12,0 -35,5 14,8 9,61 -5,1 -53,0
33,5 39,8 6,3 16,0 30,0 30,0 0,0 0,0
23,9 50,0 26,1 52,0 19,6 19,3 -0,3 -1,5
20,2 17,4 -2,8 -16,0 24,5 25,2 0,7 3,0
11,8 29,7 17,9 60,0 18,2 10,6 -7,6 -71,5
20,9 35,8 14,9 41,5 19,0 24,7 5,7 23,0
33,0 33,6 0,6 2,0
20,0 20,0 0,0 0,0
MS= membro superior; Dif= diferença entre as medidas
110
Bibliografias Consultadas:
- Bueno S. Minidicionário Inglês-Português Português- Inglês. Ed rev., ampl. e atual. Pelo
Departamento de Inglês da Editora FTD. São Paulo: FTD; 2000.
- Luft, CP. Minidicionário Luft; 12ª ed ver e ampl. por Francisco de Assis Barbosa e Manuel da
Cunha Pereira, São Paulo, Ática; 1996.
- Rother ET, Braga MER. Como elaborar sua tese: estrutura e referências 2ª ed. rev. e ampl. São
Paulo; 2005.
- Siegel S, Castellan Jr NJ. Estatística não paramétrica para ciências do comportamento. 2ª ed. Porto
Alegre: Artmed; 2006. 448p
- Spiegel MR. Estatística: resumo da teoria; tradução de Pedro Cosentino; ed rev. por Carlos José
Pereira de Lucena. São Paulo, McGraw-Hill do Brasil, 1976.
- Zar, JH. Bioestatístical Analysis. 3ª Ed. Prentice- Hall, Inc. Englewood; 1996. 718p
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