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Carlos Roberto Alves Pimentel
Carlos Roberto Alves PimentelCarlos Roberto Alves Pimentel
Carlos Roberto Alves Pimentel
ESTUDO DA SÍNDROME DO EUTIREOIDIANO
DOENTE NA INSUFICIÊNCIA CARDIACA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Fisiopatologia em Clínica Médica,
Área de Metabolismo e Nutrição da Faculdade de
Medicina de Botucatu, UNESP, para obtenção do
título de Mestre.
Botucatu
Botucatu Botucatu
Botucatu –
––
– SP
SP SP
SP
2006
20062006
2006
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Livros Grátis
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FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉC. AQUIS. E TRAT. DA INFORMAÇÃO
DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP
BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE
Pimentel, Carlos Roberto Alves.
Estudo da síndrome do eutireoidiano doente na insuficiência cardíaca /
Carlos Roberto Alves Pimentel. – Botucatu : [s.n.], 2005.
Dissertação (qualificação) – Faculdade de Medicina de Botucatu,
Universidade Estadual Paulista, 2005.
Orientador: Prof. Drª Célia Regina Nogueira
Assunto CAPES: 40500004
1. Coração – Fisiopatologia. 2. Insuficiência cardíaca. 3. Hormônios
tireoidianos.
CDD 616.12
Palavras chave: Insuficiência cardíaca; Severidade; Síndrome do T3 baixo;
Triiodotironina; Triiodotironina reverso.
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Dedicatória
Dedicatória
DedicatóriaDedicatória
Dedicatória
Dedicatória
Este trabalho é dedicado a minha família, aos que se
foram e aos presentes com eterno e infinito amor.
Dedicatória
Aos meus pais, Maria Aparecida Marcomini
Maria Aparecida Marcomini Maria Aparecida Marcomini
Maria Aparecida Marcomini
Pimentel
PimentelPimentel
Pimentel e Oscar Alves Pimentel (in
Oscar Alves Pimentel (in Oscar Alves Pimentel (in
Oscar Alves Pimentel (in
memorian)
memorian)memorian)
memorian),
À minhas filhas Carla Previtalli Pimen
Carla Previtalli PimenCarla Previtalli Pimen
Carla Previtalli Pimentel
teltel
tel e Barbara
Barbara Barbara
Barbara
Previtalli Pimentel
Previtalli PimentelPrevitalli Pimentel
Previtalli Pimentel,
À minha querida esposa, Solange Fredi Previtalli
Solange Fredi Previtalli Solange Fredi Previtalli
Solange Fredi Previtalli
Pimentel
PimentelPimentel
Pimentel,
À minha sobrinha e futura colega, Mariana
Mariana Mariana
Mariana
Previtalli Castro
Previtalli CastroPrevitalli Castro
Previtalli Castro,
Dedicatória
A Deus
Deus Deus
Deus pela dádiva da vida, pela possibilidade do
encontro, por me permitir a realidade e as diversas formas
de amor.
Agradecimentos
Agradecimentos
AgradecimentosAgradecimentos
Agradecimentos
Agradecimentos
À Profa. Dra. Célia Regina Nogueira
Profa. Dra. Célia Regina NogueiraProfa. Dra. Célia Regina Nogueira
Profa. Dra. Célia Regina Nogueira, pela confiança,
serenidade, incentivo, disponibilidade e ensinamentos ímpares
durante a orientação deste trabalho.
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Carlos Roberto Padovani, professor titular do Departamento de
Bioestatística do Instituto de Biociências - Unesp, pela paciência e análises
estatísticas.
Ao Prof. Dr. Fernando Rodrigues Pimentel Filho, Diretor e professor do
Departamento de Endocrinologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Oeste
Paulista – UNOESTE.
À Dra. Cláudia Cavali Santello e Profa. Dra. Nádia de Araújo Miguel, do
laboratório de urgências do Hospital Universitário – UNOESTE.
Ao amigo Edmilson Carlos David., pela companhia constante.
À Sueli Aparecida Clara, funcionária do Laboratório Experimental da Clínica Médica
– UNESP.
À Adnice Ruiz Pedro
À todos os amigos pela colaboração e incentivo direto ou indireto.
Sumário
Sumário
SumárioSumário
Sumário
Sumário
Lista de Abreviaturas .................................................................................
12
Lista de Tabela ..........................................................................................
15
Lista de Figuras .........................................................................................
17
Resumo ..................................................................................................... 19
Abstract ..................................................................................................... 22
Introdução ................................................................................................. 25
Objetivos ................................................................................................... 36
Pacientes e Métodos .................................................................................
38
Resultados ................................................................................................ 45
Discussão ..................................................................................................
52
Conclusões ................................................................................................
58
Referências Bibliográficas .........................................................................
60
Anexos ...................................................................................................... 66
Lista de Abreviaturas
Lista de Abreviaturas
Lista de AbreviaturasLista de Abreviaturas
Lista de Abreviaturas
Lista de Abreviaturas
Anti TPO..................... Anticorpos Tireoperoxidase
CF............................... Classe Funcional
DI............................... Desiodase I
DII............................... Desiodade II
DIII............................... Desiodase III
Feve........................... Fração de ejeção do ventrículo esquerdo
G1............................... Grupo 1
G2............................... Grupo 2
HT............................... Hormônios Tireoidianos
IC................................ Insuficiência Cardíaca
IL 1............................. Interleucina 1
IL 6............................. Interteucina 6
IS................................ Índice de Severidade
Mg.............................. Miligrama
NYHA......................... New York Heart Association
pg.............................. Pico grama
PTU............................ Propiltiouracil
RNAm......................... Ácido Ribonuclêico Mensageiro
SD.............................. Desvio Padrão
SED............................ Síndrome do Eutireoidiano Doente
SNC............................
Sistema Nervoso Central
T
3
................................ Triiodotironina
T
3
L/T
3
r..........................
Relação T
3
livre/T
3
reverso
T
3
L.............................. Triiodotironina Livre
T
3
r............................... Triiodotironina Reverso
T
4
................................ Tiroxina
T
4
L.............................. Tiroxina Livre
TBG............................
Proteina carreadora da tiroxina
TBPA.......................... Pré Albumina Ligadora da Tiroxina
Lista de Abreviaturas
TGO............................ Transaminase Glutâmico Oxalacética
TGP............................ Transaminase Glutâmico Pirúvica
TRH............................ Hormônio Hipotalâmico Liberador de TSH
TSH............................ Hormônio Estimulante Tireoide
Lista de Tabelas
Lista de Tabelas
Lista de TabelasLista de Tabelas
Lista de Tabelas
Lista de Tabelas
Tabela 1 - Análise das variáveis segundo as classes funcionais de
Insuficiência Cardíaca (IC) ...............................................
46
Tabela 2 - Análise das variáveis segundo o grupo de classes
funcionais de Insuficiência Cardíaca (IC) .........................
47
Tabela 3 - Distribuição dos “pacientes laboratoriais” a partir da
presença ou ausência da Síndrome do Eutireoidiano
Doente nas diferentes classes funcionais de Insuficiência
Cardíaca ...........................................................................
48
Tabela 4 - Distribuição dos “pacientes laboratoriais” a partir do
índice de Severidade segundo as diferentes classes
funcionais...........................................................................
50
Tabela 5 - Associação entre o índice de Severidade (IS) e síndrome
do eutireoidIano doente (SED)..........................................
51
Lista de Figuras
Lista de Figuras
Lista de FigurasLista de Figuras
Lista de Figuras
Lista de Figuras
Figura 1 - Desiodação das iodotironinas e seus derivados............... 28
Figura 2 - Associação entre a menor e a maior severidade e
presença ou ausência da Síndrome do Eutireoidiano
Doente (SED) nas diferentes classes funcionais de IC.....
51
Resumo
Resumo
ResumoResumo
Resumo
Resumo
A Síndrome do Doente Eutireoideo (SED) é definida como um valor sérico de
T
3
baixo na presença de TSH normal, sem evidências clínicas de
hipotireoidismo. Ocorre em pacientes com Insuficiência Cardíaca (IC) grave e é
um forte indicador de severidade. Não se sabe se a síndrome contribui para a
piora da IC ou está somente correlacionada com os graus mais elevados da
doença.
Tivemos como objetivo, definir um grupo de pacientes não hospitalizados com
critérios de inclusão e exclusão, estabelecer uma relação entre as classes
funcionais da IC e a presença da SED e estimar um valor de severidade
através da relação T
3
L/T
3
r.
A população estudada foi constituída de 46 pacientes (28 homens e 18
mulheres), com idade média de 61 ± 6,58anos. Para efeito de estudo os
pacientes foram divididos em 66 amostras laboratoriais considerando cada
retorno do mesmo como uma nova amostra. Eticamente as amostras
laboratoriais serão denominadas de “pacientes laboratoriais”.
Definimos a síndrome como T
3
reverso aumentado e T
3
livre baixo e por meio
da análise estatística foi estabelecido um Índice de Severidade (IS).
Dividimos as amostras em GI (classe funcional II) e GII (classe funcional III e
IV) e verificamos que o T
3
L, apesar de mais baixo no GII, não diferiu
estatisticamente do GI e que o T
3
r e a relação T
3
L/T
3
r é significativamente
maior e menor respectivamente, no GII que no GI. Portanto, apesar de a SED
ser definida por nós como T
3
L baixo e T
3
r alto, observamos que apenas a
Resumo
concentração de T
3
r foi diferente estatisticamente nas classes funcionais mais
severas de IC. Poderíamos, então, especular que, no seguimento dos
pacientes com IC, o T
3
r isolado já seria um bom índice marcador de
severidade.
Ao analisarmos os “pacientes laboratoriais” nas diferentes classes funcionais
de IC em relação à presença ou ausência da SED, verificamos que na classe II
predominou a ausência da SED e nas classes III e IV encontramos um maior
percentual de amostras com a presença da SED quando comparadas à classe
II. Esses resultados estão em concordância com a literatura que mostra a
presença da SED em pacientes com graus mais avançados de IC.
A freqüência de ocorrência de menor severidade na classe II (GI) foi de 100% e
estatisticamente significante em relação à classe IV (GII). Por outro lado, a
freqüência de ocorrência de maior severidade foi estatisticamente significante
na classe funcional IV e GII quando comparada à classe II (GI). A maior
severidade só foi evidenciada nas classes III e IV na presença da SED, e a
menor severidade foi mais freqüente na classe II e na ausência da síndrome.
Nosso estudo estabeleceu um IS para seguimento de pacientes com IC
tratados ambulatorialmente, que poderá ser usado rotineiramente, nos
ambulatórios, desde que seja seguido o mesmo protocolo aqui preconizado.
Abstract
Abstract
AbstractAbstract
Abstract
Abstract
Euthyroid Sick Syndrome (ESS) is defined as low serum T
3
with normal TSH
and without clinical evidence of hypothyroidism. It occurs in patients with
serious heart failure (HF) and is a strong severity indicator. It is not known
whether this syndrome contributes to worsening HF or is just found in the more
serious levels of the disease.
The objective of this study was to define a group of non-hospitalized patients
with inclusion and exclusion criteria, to establish a relationship between the
functional classes of HF and presence of ESS, and estimate a severity value
using T
3
L/T
3
r.
The study population consisted of 46 patients (28 men and 18 women), mean
age 61±6.58 years. For the study, they were divided into 66 laboratory samples
considering each return of the same patient as a new sample. Ethically the
laboratory samples were named “laboratory patients”.
We defined the syndrome as increased reverse T
3
and free low T
3
and were
able to establish a severity index (SI) using statistical analysis.
We divided the “laboratory patients” into GI (functional class II) and GII
(functional classes III and IV) and verified that T
3
L, even though much lower in
GII, was not significantly different to GI, and that T
3
r was significantly higher and
T
3
L/T
3
r significantly lower in GII than GI. However, even though we had defined
ESS as low T
3
L and high T
3
r, we found that only T
3
r concentration was
statistically different in the more severe HF functional classes. We could
Abstract
therefore propose that isolated T
3
r is a good severity marker index in patients
with HF.
Analysing the presence of ESS with HF functional class, we found a
predominance of samples without ESS in functional class II and a higher
percentage in classes III and IV; these results agree with literature which show
ESS is present in more advanced HF levels.
The occurrence frequency of low severity in class II (GI) was 100% and
statistically significant in relation to class IV (GII). However the occurrence
frequency of high severity was statistically significant in functional class IV (GII)
compared to class II (GI). The high severity was only found in classes II and IV
in the presence of ESS, and the low severity was more frequent in class II and
the absence of the syndrome.
Our study has established a protocol and Severity Index to routinely help follow
treatment of out-patients with HF.
Abstract
Introdução
IntroduçãoIntrodução
Introdução
Introdução
26
Metabolismo Periférico dos Hormônios Tireoideanos.
Para entendermos a Síndrome do Eutireoidiano Doente ou
Síndrome do T
3
baixo é necessário uma breve revisão do metabolismo dos
hormônios tireoideanos.
Os hormônios tireoideanos (HT) são fundamentais para o
crescimento dos vários órgãos e tecidos de vertebrados. Embora essa ação já
ocorra no período embrionário alguns desses órgãos e tecidos ainda são
imaturos ao nascimento e tem um padrão de desenvolvimento temporal
específico que depende de um aporte adequado de triodotironina (T
3
), o
principal hormônio tireoideano (NUNES, 2003). Dele também dependem o
crescimento, a diferenciação e a regulação da atividade e metabolismo desses
mesmos órgãos e tecidos na vida adulta, razão pela qual os HT são
considerados essenciais para a manutenção da qualidade de vida (NUNES,
2003; BARRA, 2004). A fonte de HT é a glândula tireóide que secreta
predominantemente a tiroxina (T
4
) sendo a mesma convertida nos tecidos
periféricos em T
3
. Este é transportado na corrente sanguínea associado a
proteína carreadora do hormônio tireoideano (TBG). A TBPA(pré albumina
ligadora da tiroxina) e a albumina perfazem um percentual de ligação ao
hormônio de 99,975% e só 0,025% circulam na forma livre, e é essa forma que
determina o impacto biológico nos tecidos alvos (LARSEN et al.,1998). A
Introdução
27
conversão de T
4
em T
3
se dá por desiodação. Foram clonadas e identificadas
três isoformas de desiodases que apresentam papéis específicos em função de
suas distintas características e formas de regulação. São denominadas de
desiodase 1 (D1), desiodase 2 (D2) e desiodase 3 (D3)(BIANCO,2004).
Um modelo tridimensional concebido recentemente propõe que
essas enzimas apresentem uma organização estrutural similar e pertençam a
super família Thioredoxin (TRX) - Fold. A D1 e a D2 catalisam a desiodação do
anel externo das iodotironinas (desiodação 5’), sendo possível distingui-las
devido à diferença de sensibilidade ao propiltiouracil (PTU), pois a D1 é inibida
por este composto, enquanto a D2 não o é (BIANCO, 2004). Essas enzimas
parecem ser importantes para a reação de desiodação, uma vez que a
deficiência leva à diminuição da atividade da desiodase (BECKETT et al.,
1987).
Introdução
28
Figura 1. Desiodação das iodotironinas e seus derivados.
Adaptado de Engler & Bulger (1984) e
Leonard & Visser (1988)
Atividade 5 desiodase
NH
2
Tiroxina
(T
4
)
HO
3’
5’
O
I
I
I
I
3
5
Atividade 5’desiodase
CH
2
–
CH
-
COOH
CH
2
–
CH
-
COOH
NH
2
CH
2
–
CH
-
COOH
NH
2
3,5,3’
–
Triiodotironina
(3,5,3’ – T
3
)
3,3,5’
–
Triiodotironina
( T
3
- reversa)
HO
HO
O
O
I
I
I
I
I
I
CH
2
–
CH
-
COOH
NH
2
CH
2
–
CH
-
COOH
NH
2
CH
2
–
CH
-
COOH
NH
2
3,5
–
Diiodotironina
(3,5 – T
2
)
3,3
–
Diiodotironina
(3,3 – T
2
)
3’,5’
–
Diiodotironina
(3’,5’ – T
2
)
HO
HO
HO
O
O
O
I
I
I
I
I
I
CH
2
–
CH
-
COOH
NH
2
Tironina
(T
0
)
HO
O
CH
2
–
CH
-
COOH
NH
2
CH
2
–
CH
-
COOH
NH
2
3’
–
Monoiodotironina
(3’ – T
1
)
3
–
Monoiodotironina
(3 – T
1
)
HO
HO
O
O
I
I
Introdução
29
Iodotironina Desiodase Tipo 1 (D1)
A isoenzima D1 é responsável pela geração de uma fração
significativa do T
3
plasmático. Ela catalisa a 5’desiodação de T
4
gerando T
3
,.
mas também é capaz de realizar a desiodação do anel interno das
iodotironinas (5-desiodação) gerando T
3
r. A D1 está amplamente distribuída
pelo corpo e a sua localização subcelular ainda não está totalmente elucidada,
embora se saiba que se trata de uma proteína integral de membranas
celulares. A provável localização da D1 é na membrana plasmática, o que
facilitaria o acesso do T
4
circulante à enzima, assim como a entrada, no
plasma, do T
3
produzido a partir do T
4
(BIANCO et al., 2004). A atividade da
D1, principalmente da hepática e da renal, é de grande importância para a
geração de T
3
sérico em humanos (BIANCO et al.,2004).
Os hormônios tireóideos são os estimulantes mais potentes da D1, estando
bem estabelecido que os HT aumentam a atividade e/ou o RNAm para D1 em
ratos, camundongos e humanos (BIANCO et al., 2004). Já na tireóide, a D1
parece ter uma modulação diferenciada, sendo o TSH um importante
estimulador da atividade da D1 tireóidea.
Introdução
30
Iodotironina Desiodase Tipo 2 (D2)
Esta isoforma catalisa apenas a remoção do iodo do anel
externo do hormônio tireóideo.
Assim como a D1, a isoforma tipo 2 também é uma proteína
integral de membrana, sendo provável, entretanto, que se trate de uma enzima
residente no retículo endoplasmático. Isto poderia explicar por que o T
3
gerado
pela D2 a partir do T
4
teria rápido acesso ao núcleo. A D2 apresenta
distribuição tecidual relativamente ampla, embora mais restrita que a de D1
(BIANCO et al., 2004).
A atividade da D2 é modulada em resposta a alterações séricas
dos hormônios tireóideos. Além da regulação por T
3
, a atividade de D2
hipofisária é também regulada por hormônio hipotalâmico liberador do TSH
(TRH), cujo efeito é estimulatório
(
KOHRLE et al., 1990).
A principal contribuição fisiológica da D2 é regular os níveis
intracelulares de T
3
nos tecidos onde a deficiência deste hormônio seria mais
crítica. Em tecidos que expressam D2, como o sistema nervoso central, o
tecido adiposo marrom e a adenohipófise, a atividade desta enzima está
aumentada durante o hipotireoidismo e quando há deficiência grave de iodo.
Isso leva a um aumento da conversão local de T
4
para T
3
, o que pode ser visto
como um mecanismo adaptativo destes tecidos em resposta à queda dos
níveis circulantes dos hormônios tireóideos (BIANCO et al., 2004).
Introdução
31
No hipotiroidismo, há o aumento da atividade e do RNAm para
D2 no cérebro de ratos, enquanto a reposição hormonal leva à redução de
ambos. Esta regulação parece ser importante para proteger os tecidos que
expressam D2 contra os efeitos deletérios de quantidades insuficientes ou
excessivas de T3 (BIANCO et al., 2004).
Iodotironina Desiodase Tipo 3 (D3)
A principal via de inativação do T
3
é acontece por meio da
atividade desiodase tipo 3, que remove o átomo de iodo do anel tirosílico da
iodotironina. Essa enzima protege os tecidos do excesso de hormônios
tireóideos (BIANCO et al., 2004).
Sua localização subcelular não está bem definida, mas parece
estar associada à fração microssomal. A D3 é insensível à inibição pelo PTU
(BIANCO et al., 2004).
A expressão da D3, em mamíferos, está relacionada ao
desenvolvimento, sendo a enzima bastante expressa durante as fases críticas
do desenvolvimento do SNC, quando possivelmente teria papel protetor contra
danos relacionados à exposição precoce excessiva aos hormônios tireóideos
(BIANCO et al.,2004). No mamífero adulto, a isoforma D3 tem distribuição
bastante limitada, estando presente somente em placenta, pele e sistema
nervoso central (CROTEAU et al.,1995).
Introdução
32
A atividade da D3 no Sistema Nervoso Central (SNC) aumenta
no hipertireoidismo e diminui no hipotireoidismo, com níveis indetectáveis de
RNAm para D3 no cérebro de indivíduos hipotireóideos (BIANCO et al., 2004).
Portanto, no metabolismo periférico dos hormônios tireoideanos
encontramos a conversão de T
4
em T
3
através da D1 e D2, e apenas em
situações especiais ocorre a ação da D3 transformando T
4
em T
3
r e uma
dessas situações é a Insuficiência Cardíaca (WASSEN et al.,2002).
Síndrome do T
3
baixo ou Síndrome do Eutireoidiano Doente (SED) na
Insuficiência Cardíaca (IC)
Em algumas circunstâncias clínicas( má nutrição, infecção,
insuficiência hepática ou renal, doença sistêmica, infecção com o virus da
imunodeficiência(HIV), trauma e pós operatório) os níveis de HT
diminuem(Chopra IJ,1982;ChopraIJ et al.,1983,PanamontaO et al.,2004).
A Síndrome do Eutireoidiano Doente foi definida como um valor
sérico de T
3
baixo na presença de TSH normal, sem evidências clínicas de
hipotireoidismo (KIMURA et al.,1997; PANAMONTA, 2004).
A SED ocorre em pacientes com insuficiência cardíaca grave e
é um forte indicador de severidade (HAMILTON, 1993). Não se sabe se a
síndrome contribui para a piora da insuficiência cardíaca ou está somente
correlacionada a estágios mais graves da doença (PSIRROPOULOD et al.,
2002).
Introdução
33
Níveis diminuídos de T
3
Livre (T
3
L) e níveis aumentados de T
3
r
foram associados à piora da classe funcional da insuficiência cardíaca
(OPASICH et al.,1996). A queda dos níveis de T
3
é a anormalidade mais
encontrada na Insuficiência Cardíaca descompensada. Os níveis de T
3
diminuem rapidamente nas primeiras 24 horas do agravamento da doença
enquanto os níveis de T
3
r aumentam e de TSH e T
4
total e livre são normais.
Os achados de níveis aumentados de T
3
r diferenciam esta síndrome do
hipotiroidismo verdadeiro, no qual níveis de T
3
, T
3
L e T
4
estariam
provavelmente todos baixos (CAMACHO & DWARKANALLAN, 1999). Portanto,
níveis séricos de hormônios tireoideanos podem proporcionar um indicador
quantitativo para avaliar a severidade da IC (HAMILTON,1990). Na
insuficiência cardíaca, a baixa concentração de T
3
e o aumento de T
3
r são
explicados como:
Agudização de uma doença severa, por meio de um
relativo hipercortisolismo (CHOPRA et al., 1985);
liberação de fatores como as citocinas, particularmente a
interleucina 1 (IL1), e interleucina 6 (IL6), e fatores de necrose tumoral que
levariam à inibição da função do eixo hipotálamo-hipófise-tireóide, o que
acarretaria na diminuição do TRH e TSH e conseqüentemente diminuição do
T
4
. Acredita-se também que as citocinas diminuam tanto a atividade da
desiodase 1 quanto a capacidade de ligação do T
3
aos seus receptores
(CHOPRA et al.,1985);
Introdução
34
a redução da conversão periférica do T
4
para T
3
pelo
sistema deiodinase hepática (FADEL et al., 2000; UTIGER,1980)
Não está claro se estas mudanças na concentração hormonal
refletem uma resposta protetora em face da severidade da doença ou um
processo de má adaptação que necessita ser corrigido. Entretanto, os níveis de
HT se restabelecem quando a IC é resolvida (CAMACHO & DWARKANALLAN,
1999).
Pesquisadores têm estudado a função tireoideana em pacientes
com IC principalmente para responder se o tratamento com hormônio
tireoideanos nestes pacientes provoca favoráveis mudanças hemodinâmicas e
melhora a função cardíaca. (MORKIN et al.,2002).
Nosso estudo diferencia-se da literatura por estabelecermos
fatores de exclusão que poderiam alterar as dosagens dos HT. ASCHEIM et al.
(2002), estudaram as concentrações dos HT de 132 pacientes ambulatoriais
com idade média de 67 anos e com disfunção sistólica ventricular esquerda. O
estudo revelou alta incidência de hipotireoidismo primário (7%) e a presença de
34% dos pacientes com SED. Os autores não distribuíram seus pacientes em
relação ao grau de insuficiência cardíaca e estudaram pacientes na vigência do
uso de amiodarona, o qual sabidamente influencia os níveis hormonais
circulantes.
Introdução
35
Outro diferencial do nosso estudo foi realizá-lo em ambulatório.
A síndrome pode ser encontrada em até 70% de pacientes hospitalizados
(CAMACHO & DWARKANALLAN, 1999) e foi demonstrado que essa síndrome
ocorre com freqüência em pacientes idosos e hospitalizados (BOSSONI, 2002).
Consideramos que o procedimento de internação pode ser um fator de
interferência na análise dos resultados hormonais e poderia estar elevando a
concentração do T
3
r.
Com base nesses estudos da literatura, consideramos
importante definir um grupo de pacientes não hospitalizados com critérios de
inclusão e exclusão bem estabelecidos, dividi-los em relação às classes
funcionais de IC e estabelecer a sua relação aos níveis séricos circulantes de
T
3
L e T
3
r.
Objetivos
36
Objetivos
ObjetivosObjetivos
Objetivos
Objetivos
37
Estabelecer para pacientes portadores de insuficiência
cardíaca, uma relação entre as classes funcionais da IC e a presença da
síndrome(SED).
Estimar para esses pacientes cardiopatas um índice de
severidade da doença por meio da relação T
3
L/T
3
r.
Pacientes e Métodos
38
Pacientes
PacientesPacientes
Pacientes e Métodos
e Métodos e Métodos
e Métodos
Pacientes e Métodos
39
A população estudada foi constituída de 46 pacientes (28
homens e 18 mulheres), com idade média de 61 ± 6,58 anos (Anexo1). Para
efeito de estudo, os pacientes foram divididos em amostras laboratoriais
considerando cada retorno do mesmo como uma nova amostra (Anexo2).Para
efeito ético as amostras laboratoriais serão chamadas de “pacientes
laboratoriais”. Os pacientes foram avaliados a cada três meses em relação a
sua história, exame físico e exames laboratoriais. Portanto, o estudo é
composto de 46 pacientes e 66 “pacientes laboratoriais”. Dois (02) pacientes
retornaram no terceiro e sexto mês após o início do trabalho contribuindo com
um total de 06 (seis) “pacientes laboratoriais”. Dezessete (17) pacientes
retornaram somente no terceiro mês do início do trabalho, perfazendo um total
de 34 (trinta e quatro) “pacientes laboratoriais” e vinte e seis pacientes (26)
contribuíram somente com um “paciente laboratorial” cada um. Os anexo 3 e 4
correlacionam o número de “pacientes laboratoriais” com as diferentes classes
funcionais de IC e com as dosagens laboratoriais de T
3
L e T
3
r, relação T
3
L/T
3
r
e separam os grupos em GI ( classe funcional II) e GII (classe funcional III e
IV).
Consentimento Livre e informado
Obedecendo à Resolução número 196/96 sobre pesquisa
envolvendo seres humanos, o consentimento, após esclarecimentos sobre a
natureza do projeto, foi obtido com o paciente antes de qualquer outro
procedimento do estudo, por escrito (Anexo 5). O presente projeto foi aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista (Anexo
6).
Pacientes e Métodos
40
Critérios para Participação do Estudo
Critérios de Inclusão
Foram incluídos no estudo somente os pacientes que
preencheram todos os seguintes critérios:
Homens ou mulheres ≥18 anos de idade.
Insuficiência cardíaca com disfunção ventricular sistólica
com sintomas, denominada dentro da Classificação Funcional do NYHA em II,
III e IV, por pelo menos 6 semanas antes da entrada no estudo
Fração de ejeção ventricular esquerda ≤ 35 % e diâmetro
ventricular diastólico final ≥ 32 mm/m
2
de massa corporal, determinado por
ecocardiograma (Aparelho Toshiba, transdutor de 7,5 Mhz pelo método
TEICHHOLZ., cujo valor de referência de normalidade para fração de ejeção do
ventrículo esquerdo (Feve)>55%.
Critérios de Exclusão
Os pacientes foram excluídos do estudo por qualquer uma
destas razões:
Infarto do miocárdio ou cirurgia de revascularização
miocárdica no período de 3 meses antecedendo a entrada no estudo.
Pacientes e Métodos
41
Doença miocárdica reversível como miocardite ativa,
tirotoxicose, feocromocitoma, doenças do colágeno, hemossiderose.
Doenças da tireóide, de qualquer natureza.
Doença grave concomitante, incluindo malignidade e
síndrome da imunodeficiência adquirida.
Falência renal crônica prévia ou elevação recente da
creatinina sérica para valores maiores do que duas vezes o limite superior da
normalidade esperado para aquela idade.
Função hepática anormal, evidenciada por valores de TGO,
TGP, bilirrubinas, e/ou fosfatase alcalina maiores do que duas vezes o limite
superior da normalidade.
Uso de beta-bloqueadores, aspirina, heparina, fenitoína,
esteróides dentro de 1 mês antes da entrada e depois durante o estudo. Não
estar em uso de dopamina.
Uso de amiodarona ou contrastes iodados por um período
de 6 meses antes do início e durante o estudo.
Paciente grávida ou lactando.
Pacientes e Métodos
42
Análise Laboratorial
Foi coletado sangue para dosagem de T
3
L, T
3
r, TSH e anticorpo
anti-tireoperoxidase (anti TPO) dos pacientes com IC pertencentes ao referido
estudo. As dosagens séricas hormonais:T
3
L (VR: 1,4 a 4,4 pg/ml), T
3
r (VR: 0,09
a 0,35 µg/ml) e TSH (VR:0,3 a 5,0 µUI/ml) e anti TPO (< 15UI/ml e classificados
em positivo ou negativo) foram realizadas por meio de kits comerciais (DPC-
Medlab,LosAngeles,USA) pelo método de Quimioluminescência.
A presença da SED foi definida como nível de T
3
r aumentado e
de T
3
L baixo.
Pacientes e Métodos
43
Análise Estatística
Tendo como base HAMILTON et al.,1990, foi estabelecido um
índice de severidade (IS) por meio da seguinte equação:
IS (índice de severidade) =[ T
3
L- 1SD]/ [T
3
r+1SD]
Esta fórmula estabelece a situação mais grave como a média de
T
3
L menos um desvio padrão dividido pela média de T
3
r mais um desvio
padrão.O estudo da associação entre classes funcionais de IC e grupos
derivados,síndrome (presente ou ausente) e severidade(maior ou menor) foi
realizado utilizando o teste estatístico de Goodman para contrastes entre e
dentro das populações multinominais(GOODMAN, 1964,1965).
Foram utilizados letras minúsculas para indicar os resultados
das comparações entre classes funcionais de IC ou grupos (I e II) fixados a
categoria de resposta da síndrome ou severidade.Utilizamos letras maiúsculas
nas comparações das categorias de respostas dentro das classes ou
grupos.Para a interpretação das letras deve-se prosseguir da seguinte maneira:
Duas proporções seguidas de pelo menos uma mesma
letra minúscula não difererm estastísticamente(p>0,05) quanto aos respectivos
grupos nas categorias de resposta em consideração.
Pacientes e Métodos
44
Duas proporções seguidas de pelo menos uma mesma
letra maiúscula não diferem estatísticamente (p>0,05) quanto as respectivas
categorias de resposta dentro do grupo em consideração.
Todas as conclusões do presente trabalho foram discutidas no
nível de 5% de significância. Para a relação T
3
L/ T
3
r, foi utilizada a análise não
paramétrica e, para as demais relações estudadas, a análise paramétrica (ZAR
JH, 1999).
Resultados
45
Resultados
ResultadosResultados
Resultados
Resultados
46
A Tabela 1 analisa as classes funcionais em relação às
variáveis: concentração sérica de T
3
L, T
3
r e relação T
3
L/T
3
r. O T
3
apesar de
diminuído nas classes funcionais III e IV em relação à classe II não apresentou
diferença estatística (p > 0,05). O T
3
r foi significativamente maior na classe IV
em relação à classe II. A relação T
3
L/T
3
r foi estatisticamente menor na classe
IV comparada à classe II (p < 0,05).
Tabela 1. Análise das variáveis segundo as classes funcionais de Insuficiência
Cardíaca (IC)
Classe
Variáveis
II (n=13) III (n=21) IV (n=32)
Resultado do
teste estatístico
T
3
livre
2,52 ± 1,32(a) 1,68 ± 1,05(a) 1,87 ± 1,44(a)
p > 0,05
T
3
reverso
0,33 ± 0,14 (a) 0,52±0,39(a,b) 0,70±0,55(b)
p < 0,05
T
3
L/T
3
r
8,65 ±
±±
± 8,68 (b)
5,71±
±±
±10,77(a,b)
3,39±
±±
±14,06(a)
p < 0,05
As análises em que se utilizou a Mediana ± semi-amplitude total se encontram em negrito.As
análises em que se utilizou a média ± desvio padrão não se encontram realçadas.
n = número de “pacientes laboratoriais”.
Resultados
47
A Tabela 2 analisa os grupos I e II em relação às variáveis: T
3
L,
T
3
r e relação T
3
L/T
3
r. O T
3
L, apesar de diminuído no GII em relação ao GI, não
diferiu estatisticamente (p > 0,05). O T
3
r foi significativamente maior (p < 0,05)
no GII quando comparado ao GI. A relação T
3
L/T
3
r foi menor e estatisticamente
significante no GII quando comparado ao GI (p<0,05).
Tabela 2. Análise das variáveis segundo o grupo de classes funcionais de
Insuficiência Cardíaca (IC)
Classes Funcionais
Variáveis
GI
(Classe II n=13)
GII
(Classes III+IV n= 53)
Resultado
do teste
estatístico
T
3
livre
2,52 ± 1,32
(a)
1,79 ± 1,30
(a)
P > 0,05
T
3
reverso
0,33 ± 0,14
(a)
0,63 ± 0,50
(b)
P < 0,05
T
3
L / T
3
r
8,65 ±
±±
± 8,66 (
b)
3,40 ±
±±
± 14,06
(a)
P < 0,05
As análises em que se utilizou a Mediana ± semi-amplitude total se encontram em
negrito.As análises em que se utilizou a média ± desvio padrão não se encontram
realçadas.
n= número de”pacientes laboratoriais”
Resultados
48
A Tabela 3 analisa os “pacientes laboratoriais” em relação à
presença ou ausência da SED e os separa em classes funcionais (II,III e IV) e
em grupos (GI e GII). Verificamos na classe funcional II (GI) um total de 13
(treze) “pacientes laboratoriais” e a presença da SED em dois (15,40%) e a
ausência em 11 (84,60%). A ausência da síndrome foi estastísticamente
significante em relação a preseça da síndrome na classe funcional II(GI). Na
classe funcional III, observamos a presença da SED em 09 (42,86%) dos
“pacientes laboratoriais” e ausência da SED em 12 (57,14%). Na classe
funcional IV, encontramos a presença da SED em 13 (40,60%) e ausência em
19 (59,40%). No GII (classes funcionais III e IV), temos 53 amostras e
verificamos a presença da SED em 22 (41,51%) e ausência em 31 (58,49%). A
análise estastítica revela que a presença da síndrome é significante(p<0,05)no
GII quando comparado ao GI.
Tabela 3. Distribuição dos “pacientes laboratoriais” a partir da presença ou
ausência da Síndrome do Eutireoidiano Doente nas diferentes
classes funcionais e grupos de Insuficiência Cardíaca .
Classe funcional Presente Ausente Total
II 2 (15,40%) a A 11 (84,60%) a B 13
III 9 (42,86%) a A 12 (57,14%) a A 21
IV 13 (40,60%) a A 19 (59,40%) a A 32
GI (II) 2 (15,40%) a A 11 (84,60%) b B 13
GII (III + IV) 22 (41,51%) b A 31 (58,49%) a A 53
Resultados
49
Como relatado em materiais e métodos, a análise estatística
nos forneceu o valor de 0,5893 pg/µg, como índice para caracterizarmos os
pacientes em relação a severidade da doença.
A Tabela 4 mostra a associação entre o IS e sua relação às
classes funcionais (II,III e IV) e aos grupos (GI e GII). Dos 13”pacientes
laboratoriais” da classe funcional II todos apresentaram o IS ≥ 0,5893 (100%)
caracterizando uma menor severidade. Na classe funcional III, de um total de
21”pacientes laboratoriais”, verificamos que 20 (95,24%) apresentaram o IS >
0,5893 e somente um “paciente laboratorial” (4,76%) apresentou IS < 0,5893, o
que caracteriza uma maior severidade. Portanto na classe funcional III é
estatísticamente significante a menor severidade em relação a maior. Na
classe IV, de um total de 32 ”pacientes laboratoriais”, 26 (81,25%)
apresentaram IS > 0,5893, mostrando menor severidade e 06 (18,75%)
mostraram um IS < 0,5893, o que caracterizou uma maior severidade e esse
resultado foi estatisticamente significante. No GII, de um total de 53 “pacientes
laboratoriais”, 46 (86,79%) apresentaram uma menor severidade e
07”pacientes laboratoriais” (13,21%) apresentaram maior severidade e esse
resultado foi estatisticamente significante (p < 0,05). Ao compararmos as
classes funcionais em relação a severidade verificamos que a maior severidade
predominou no GII em relação ao GI e na classe IV quando comparada a
classe II(p<0,05).
Resultados
50
Tabela 4. Distribuição dos “pacientes laboratoriais” a partir do Índice de
Severidade segundo as diferentes classes funcionais.
Maior Sever. Menor Sever.
Classe funcional
(T
3
L/T
3
r)≤
≤≤
≤ 0,5893
(T
3
L/T
3
r) > 0,5893
Total
II 0 (0,00) a A 13 (100,00%) b B 13
III 1 (4,76%) a,b A 20 (95,24%) a,b B
21
IV 6 (18,75%) b A 26 (81,25%) a B 32
GI (II) 0 (0,00) a A 13 (100,00) b B 13
GII (III + IV) 7 (13,21%) b A 46 (86,79%) a B 53
Na Tabela 5 e na Figura 2, associamos o IS à SED. Na classe
II, nenhum dos “pacientes laboratoriais” que apresentou IS ≤ 0,5893 estava na
SED e 02 (18,18%)”pacientes laboratoriais” que estavam na SED
apresentavam IP > 0,5893, caracterizando menor severidade. Na classe III, dos
9 “pacientes laboratoriais” com presença da SED, somente um (4,76%) tinha
IS ≤ 0,5893, caracterizando maior severidade , e 08 (47,62%) estavam na
presença da SED e IS > 0,5893 (menor severidade). Na classe IV, todas os
“pacientes laboratoriais” que não apresentavam a SED tinham IS > 0,5893 e,
dos 13 (40,63%) que apresentavam a SED, 06 (18,75%) tinham IS ≤ 0,5893 e
maior severidade e 07 (21,88%) tinham IS > 0,5893 e menor severidade.
Resultados
51
Tabela 5. Associação entre o índice de Severidade (IS), classes funcionais de
IC e síndrome do eutireoidIano doente (SED).
Classe II Classe III Classe IV
IS
Presente
Ausente
Presente
Ausente
Presente
Ausente
≤
≤≤
≤ 0,5893
0
(0,00)
0
(0,00)
1
(4,76)
0
(0,00)
6
(18,75)
0
(0,00)
> 0,5893
2
(18,18)
11
(81,82)
8
(47,62)
12
(38,09)
7
(21,88)
19
(59,37)
0
5
10
15
20
25
30
35
Classe II Classe III Classe IV
SED (-) e Menor Sever.
SED (-) e Maior Serv.
SED (+) e Menor Sever.
SED (+) e Maior Sever.
Figura 2. Associação entre a menor e a maior severidade e presença ou
ausência da Síndrome do Eutireoidiano Doente (SED) nas
diferentes classes funcionais de IC.
Discussão
52
Discussão
DiscussãoDiscussão
Discussão
Discussão
53
Como definimos na introdução, a SED é reconhecida como
anormalidades nos níveis circulantes de HT que ocorrem em doenças severas
não causadas por disfunção primária da tireóide ou hipófise. Os achados mais
comuns são de concentrações baixas de T
3
baixo enquanto T
3
r aumenta o que
os diferencia do hipotireoidismo (CAMACHO & DWARKANALLAN, 1999).
Portanto, a denominação Síndrome do T
3
baixo é a forma mais comum de
SED. O grau de queda da concentração de T
3
reflete a severidade da doença
(MCIVER, 1997).
Apesar de apresentarem concentrações de T
3
diminuídas, os
indivíduos mantêm-se clinicamente eutireoideanos e, por isso, o quadro é
denominado Síndrome do Eutireoideano Doente (NUNES, 2003; BARRA,
2004)
A literatura relata que, na síndrome, o T
4
pode estar alto, normal
ou baixo, mas sempre na presença do T
3
L baixo. A forma mais comum é
caracterizada por T
4
L normal e a menos comum por T
4
L alto
(PSIRROPOULOD et al.,1996).
Alguns autores definem a síndrome como um estado no qual os
pacientes apresentam concentrações séricas baixas de T
3
sem correlação com
a concentração de T
3
r (B. McIVER et al.,1997; Opasich et al.,1996;
Psirropoulos et al.,2002).Optamos neste trabalho por definir a presença da
síndrome nos “pacientes laboratoriais” onde encontramos concentrações altas
Discussão
54
de T
3
r alto e concomitantemente baixas de T
3
L. Consideramos que nesse
momento esteja ocorrendo prejuízo da conversão periférica de T
4
para T
3
pela
D1, diminuindo a produção de T
3
L e aumentando a produção de T
3
r pela D3
(DEGROOT, 1999). Realçamos que apenas a diminuição do T
3
L caracterizaria
o hipotireoidismo e não a SED. A partir dessa definição, analisamos os nossos
resultados e verificamos que o T
3
L não diferiu estatísticamente nas diferentes
classes funcionais apesar de estar diminuído nas classes III e IV em relação à
classe II(Tabela1). O T
3
r está estatisticamente aumentado na classe funcional
IV em relação à classe II e a relação T
3
L/T
3
r está estatisticamente menor na
classe IV quando comparada à classe II.
A partir desses resultados, dividimos as amostras em GI (classe
funcional II) e GII (classe funcional III e IV) e verificamos que o T
3
L apesar de
mais baixo no GII, não diferiu estatisticamente do GI e que o T
3
r e a relação
T
3
L/T
3
r é significativamente maior e menor respectivamente no GII que no GI.
Portanto, apesar de a SED ser definida por nós como T
3
L baixo e T
3
r alto,
observamos que apenas a concentração de T
3
r foi diferente estatisticamente
nas classes funcionais mais severas de IC. Poderíamos, então, especular que,
no seguimento dos pacientes com IC, o T
3
r isolado já seria um bom índice
marcador de severidade. A literatura relata que o T
3
r está mais elevado em
pacientes severamente doentes (DE GROOOT, 1999).
Ao analisarmos os nossos “pacientes laboratoriais” nas
diferentes classes funcionais de IC em relação à presença ou ausência da
Discussão
55
SED, verificamos que na classe II predominou a ausência da SED e nas
classes III e IV encontramos um maior percentual de “pacientes laboratoriais”
com a presença da SED quando comparadas à classe II. Esses resultados
estão em concordância com a literatura que mostra a presença da SED em
pacientes com graus mais avançados de IC (KLEMPERER, 1996; OPASICH,
1996; IERVASI et al., 2003).
HAMILTON et al.,1990, em análise multivariada, avaliaram 84
pacientes cardiopatas com o objetivo de determinar a prevalência e
significância do metabolismo anormal dos hormônios tireoideanos na
Insuficiência Cardíaca. Os autores caracterizaram a relação T
3
/T
3
r como o
mais forte preditor de severidade da doença.
OPASICH et al., 1996, avaliaram prospectivamente a presença
e implicações fisiológicas da SED em 36 pacientes com graus variáveis de IC
conforme a classificação funcional de acordo com a NYHA. Os pacientes foram
distribuídos: 31% nas classes funcionais III e IV e 7% nas classes funcionais I e
II. Comprovaram a prevalência da síndrome em 18% dos pacientes e
demonstraram que a mesma estava correlacionada aos graus mais elevados
de IC (classes III e IV) cujos pacientes apresentavam a função ventricular mais
prejudicada. Em concordância com HAMILTON et al., 1990, a presença da
síndrome foi um marcador de severidade da doença.
Discussão
56
IERVASI et al., 2003, estudaram prospectivamente a relação de
HT no prognóstico de pacientes portadores de IC divididos em dois grupos: G1
com 173 pacientes com baixos níveis de T
3
livre e G2 com 400 pacientes com
níveis normais de T
3
livre. Durante um ano de seguimento houve 25 mortes no
G1, sendo 13 de causa cardíaca, e 12 mortes no G2, sendo 6 de causa
cardíaca. Esses resultados mostraram que o T
3
livre foi o mais importante
preditor de morte seguido por dislipidemia e idade. Uma maior prevalência de
níveis baixos de T
3
foi encontrada em pacientes com IC das classes III e IV,
comparados aos pacientes das classes I e II, mostrando que a SED pode estar
diretamente relacionada ao pior prognóstico dos pacientes cardíacos.
O nosso estudo, como o de IERVASI (2003), procurou verificar
a presença da síndrome nas classes funcionais mais leves. Para aumentar a
freqüência dessas classes, transformamos os 46 pacientes do estudo (Anexo
1) em 66 “pacientes laboratoriais” (Anexo 2).
HAMILTON et al.,1990 demonstraram que houve uma redução
no índice de T
3
L ou aumento do T
3
r ou ambos, o que permitiu demonstrar uma
relação T
3
L/T
3
r como índice potencialmente sensível de danos metabólicos e
que seria um forte preditor de prognóstico em pacientes com IC avançada.
Realizamos o mesmo estudo estatístico de Hamilton e
verificamos que o índice de severidade(IS) da relação nos nossos resultados
Discussão
57
foi de 0,5893 µg/pg. Portanto, valores menores ou iguais ao IS caracterizaram
maior severidade e valores maiores ao IS,menor severidade.
A Tabela 4 mostra que a freqüência de ocorrência de menor
severidade na classe II (GI) foi de 100% e estatisticamente significante em
relação à classe IV (GII). Por outro lado, a freqüência de ocorrência de maior
severidade foi estatisticamente significante na classe funcional IV e GII quando
comparada à classe II (GI). Da mesma forma, a Tabela 5 e Figura 2
demonstram que o maior severidade só foi evidenciado nas classes III e IV na
presença da SED, e uma menor severidade foi mais freqüente na classe II e na
ausência da síndrome.
Assim como Hamilton et al. (1990), através do nosso estudo,
por meio da análise da relação T
3
L/T
3
r, estabelecemos um índice para
seguimento de pacientes com IC tratados ambulatorialmente. Esse índice
poderá ser usado rotineiramente, nos ambulatórios, desde que seja seguido o
mesmo protocolo aqui preconizado.
Conclusões
58
Conclusões
ConclusõesConclusões
Conclusões
Conclusões
59
No presente estudo o GII (classe funcional III e IV de IC)
apresentou um percentual significativamente mais alto da SED do que o GI
(classe funcional II)
Estabeleceu-se o valor de 0,5893 da relação T
3
L/T
3
r como
um índice de severidade (IS) da IC.
Referências Bibliográficas
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Referências Bibliográficas
66
Anexos
AnexosAnexos
Anexos
Anexos
67
Anexo 1. Características dos pacientes do estudo.
PACIENTES NOME SEXO IDADE CF INICIAL
1 LMM F 62 II
2 MRB F 60 IV
3 NBC F 64 IV
4 JMR M 70 II
5 MBC F 58 II
6 GPS M 59 II
7 TAB M 63 II
8 LCA M 61 II
9 VRC M 40 II
10 JAC M 67 II
11 JS M 52 IV
12 IAR F 58 IV
13 SHS F 57 III
14 GF M 64 IV
15 ACC M 64 IV
16 JCS M 62 IV
17 AP M 72 III
18 JB M 58 III
19 MM F 64 III
20 JFS M 56 III
21 ARS M 63 III
22 HC M 72 IV
23 MBL F 70 III
24 COM M 68 III
25 CMM F 58 IV
26 IP M 70 III
27 IF M 44 III
28 AR F 55 III
29 APT F 61 IV
30 FS F 72 IV
31 MVS M 59 IV
32 ASL M 57 III
33 VJS M 60 IV
34 HGG M 57 III
35 ECC F 59 III
36 FPS F 64 III
37 APR F 57 III
38 MDM M 55 IV
39 EFJ F 71 IV
40 MRV F 41 IV
Anexos
68
41 SG M 66 IV
42 CES F 68 IV
43 BWF M 66 IV
44 JMS M 67 IV
45 NAF M 56 IV
46 GCS M 67 III
CF: classe funcional
Anexos
69
Anexo 2. Distribuição dos ”paciente laboratoriais”, pacientes do estudo e suas
variáveis.
“Pacientes
laboratoriais” NOME T C.F T3 LIVRE
T3L/T3r
TSH
1 ACC T0 IV 5,20 20,00 2,37
2 ACC T3 IV 3,76 12,97 3,20
3 AP T0 IV 0,25 0,21 0,85
4 APR T0 III 1,30 3,17 0,95
5 APT T0 III 1,36 5,91 1,56
6 AR T0 III 2,44 6,42 2,01
7 AR T3 IV 2,60 10,4 2,04
8 ARS T0 III 2,83 7,45 2,13
9 ARS T3 IV 3,70 11,56 2,67
10 ASL T0 III 4,58 12,72 0,66
11 BWF T0 IV 0,28 0,21 2,00
12 CES T0 IV 0,89 0,96 1,46
13 CES T3 IV 0,58 0,46 2,05
14 CMM T0 III 1,10 2,12 2,00
15 CMM T3 IV 2,00 4,35 2,54
16 ECC T0 III 2,70 8,18 3,69
17 EFJ T0 IV 0,82 0,83 0,52
18 FPS T0 III 1,40 5,83 3,44
19 FS T0 III 1,00 2,50 3,79
20 GCS T0 III 0,72 0,90 2,44
21 GF T3 III 0,72 0,99 1,80
22 GF T0 IV 0,62 0,47 1,10
23 GPS T0 II 0,61 2,65 1,40
24 HC T0 IV 0,92 1,91 1,56
25 HGG T0 III 2,00 10,00 0,97
26 HGG T3 III 3,20 13,91 1,20
27 IAR T0 IV 1,00 1,92 3,88
28 IF T0 III 0,82 0,66 1,45
29 IP T0 IV 2,30 13,53 4,45
30 IP T3 III 1,10 22,00 4,20
31 JAC T0 II 1,10 2,75 1,66
32 JB T6 II 3,20 8,65 2,50
33 JB T0 IV 2,70 7,50 3,56
34 JB T3 III 2,90 6,17 3,19
35 JCS T0 IV 0,94 0,67 3,19
36 JCS T3 IV 0,82 0,29 2,67
37 JFS T0 IV 2,30 3,38 2,64
38 JFS T3 IV 1,10 5,79 3,20
Anexos
70
39 JMR T0 II 2,45 7,90 2,57
40 JMS T0 IV 1,50 2,83 0,85
41 JS T0 IV 1,80 3,40 4,15
42 LCA T0 II 5,33 15,68 1,12
43 LCA T3 II 2,00 3,03 1,50
44 LMM T0 II 1,55 5,74 3,44
45 LMM T3 II 2,37 13,17 2,88
46 COM T0 IV 3,00 6,38 3,42
47 MBC T0 II 2,40 16,00 4,02
48 MBL T0 IV 2,60 7,22 0,70
49 MDM T0 III 0,52 0,90 0,37
50 MDM T3 III 0,81 0,46 0,50
51 MM T0 IV 2,00 6,67 1,70
52 MRB T0 IV 2,08 3,20 1,82
53 MRB T3 II 3,38 11,27 2,18
54 MRB T6 II 2,90 10,00 2,67
55 MRV T0 IV 0,94 0,80 1,90
56 MVS T3 III 1,50 2,59 3,50
57 MVS T0 III 1,00 1,18 3,78
58 NAF T0 IV 1,66 5,53 1,16
59 NBC T0 IV 1,70 4,05 3,69
60 NBC T3 II 4,29 19,5 2,50
61 SG T0 IV 0,92 0,70 2,93
62 SHS T0 IV 6,80 28,33 3,59
63 SHS T3 III 1,20 5,71 2,58
64 TAB T0 II 1,20 2,14 1,35
65 VJS T0 IV 1,90 5,94 1,41
66 VRC T0 IV 0,22 0,52 3,42
T = tempo de admissão no estudo; T0 = inicial; T3 = após 3 meses do início do estudo; T6 = após 6
meses do início do estudo; CF = classe funcional
Todos os pacientes do estudo apresentavam anti-TPO negativo.
Anexos
71
Anexo 3. Relação dos “pacientes laboratoriais” e dosagens hormonais do G1
(Classe funcional)
“PACIENTES
LABORATORIAIS”
T3 L
VR: 1,4 a 4,4
pg/ml
T3 r
VR=0,09 a 0,35
µg/ml
T3L / T3r
pg/µg
1 2,37 0,18 13,17
2 3,38 0,30 11,27
3 4,29 0,22 19,50
4 2,45 0,31 7,90
5 2,40 0,15 16,00
6 1,55 0,27 5,74
7 0,61 0,23 2,65
8 1,20 0,56 2,14
9 5,33 0,34 15,68
10 3,20 0,37 8,65
11 2,90 0,29 10,00
12 2,00 0,66 3,03
13 1,10 0,40 2,75
T
3
L = T
3
Livre; T
3
r = T
3
reverso
Anexos
72
Anexo 4. Relação dos “pacientes laboratoriais” e dosagens hormonais do G2
(classes funcionais III e IV).
“PACIENTES
LABORATORIAIS”
T3 L
VR: 1,4 a 4,4
pg/ml
T3 r
VR=0,09 a 0,35
µg/ml
T3L / T3r
pg/µg
14 1,10 0,05 22,00
15 0,82 1,25 0,66
16 2,44 0,38 6,42
17 1,36 0,23 5,91
18 1,00 0,40 2,50
19 1,20 0,21 5,71
20 0,72 0,80 0,90
21 1,00 0,85 1,18
22 4,58 0,36 12,72
23 2,83 0,38 7,45
24 0,72 0,73 0,99
25 1,40 0,24 5,83
26 0,81 1,78 0,46
27 3,20 0,23 13,91
28 2,00 0,20 10,00
29 2,70 0,33 8,18
30 1,50 0,58 2,59
31 1,10 0,52 2,12
32 2,90 0,47 6,17
33 1,30 0,41 3,17
34 0,52 0,58 0,90
35 0,82 0,99 0,83
36 0,94 1,18 0,80
37 0,28 1,32 0,21
38 0,22 0,42 0,52
39 0,89 0,93 0,96
Anexos
73
40 0,92 1,31 0,70
41 2,30 0,17 13,53
42 0,62 1,52 0,47
43 2,60 0,25 10,40
44 0,58 1,25 0,46
45 1,50 0,53 2,83
46 0,94 1,40 0,67
47 1,66 0,30 5,53
48 1,80 0,53 3,40
49 1,00 0,52 1,92
50 6,80 0,24 28,33
51 3,76 0,29 12,97
52 5,20 0,26 20,00
53 0,82 2,82 0,29
54 1,70 0,42 4,05
55 0,25 1,20 0,21
56 2,70 0,36 7,50
57 2,08 0,65 3,20
58 2,00 0,30 6,67
59 1,90 0,32 5,94
60 1,10 0,19 5,79
61 3,70 0,32 11,56
62 0,92 0,48 1,91
63 2,60 0,36 7,22
64 3,00 0,47 6,38
65 2,00 0,46 4,35
66 2,30 0,68 3,38
T
3
L = T
3
Livre; T
3
r = T
3
reverso
Anexos
74
ANEXO 5- Termo de Consentimento Livre Esclarecido
Prezado colaborador, este termo de consentimento foi
elaborado de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde-
Ministério da Saúde, sobre pesquisas envolvendo seres humanos. Refere-se a
sua participação somente na pesquisa abaixo descrita , não havendo
possibilidade de envolvimento em outras pesquisas não mencionadas aqui,
sem a devida permissão prévia.
Esta pesquisa está sendo conduzida pelos seguintes
pesquisadores: Drª Célia Regina Nogueira (Profª Drª do Departamento de
Clínica Médica, disciplina de Endocrinologia, Unesp- Botucatu).
Neste estudo, participarão pacientes com graus variáveis de
insuficiência cardíaca com plano de tratamento realizado e estabelecido pelo
médico que o assiste.
Sua participação neste estudo será através da realização de
coleta de sangue onde serão dosadas as concentrações séricas de: TSH, T
3
livre, T
3
reverso e anti- TPO.
Não estão previstos nenhum tipo de riscos, danos ou prejuízos
aos pacientes. O objetivo deste é comprovarmos a existência de associação
entre insuficiência cardíaca e alterações nas concentrações dos hormônios
referidos acima.
Anexos
75
Os nomes dos participantes serão mantidos em sigilo absoluto.
Somente serão utilizados dados como idade e os resultados dos exames
realizados.
Deve ficar claro que o paciente tem livre arbítrio para recusar-se
a participar e/ou desistir a qualquer momento, sem que nenhum tipo de
prejuízo ao tratamento ou punição seja instituído.
Quaisquer dúvidas ou melhores esclarecimentos podem ser
obtidos diretamente pelo telefone (14) 38116213
Declaro-me ciente das normas acima estabelecidas , optando
livremente por minha participação.
Botucatu,....../......./............
___________________________________
Assinatura do paciente (ou responsável)
Anexos
76
Anexo 6 – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
