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Universidade de Brasília
Faculdade de Medicina
Curso de Pós-Graduação em Medicina
ESTUDO DA PREVALÊNCIA DA DOENÇA CELÍACA EM PACIENTES COM
SÍNDROME DE TURNER
Maria do Carmo Sorci Dias
Brasília
2007
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ii
Universidade de Brasília
Faculdade de Medicina
Curso de Pós-Graduação em Medicina
PREVALÊNCIA DA DOENÇA CELÍACA EM PACIENTES COM
SÍNDROME DE TURNER
Dissertação apresentada ao curso de Pós-Graduação em
Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de
Brasília, como requisito parcial à obtenção do título de
Mestre.
MARIA DO CARMO SORCI DIAS
Orientador: Prof. Riccardo Pratesi
Brasília
2007
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iii
Dias, Maria do Carmo Sorci
Prevalência da Doença Celíaca em Pacientes com Síndrome de Turner / Maria
do Carmo Sorci Dias. Brasília, Faculdade de Medicina, 2007.
Xviii, 126 p. il.
Orientador: Prof. Dr. Riccardo Pratesi
Dissertação (Mestrado) – Universidade de Brasília, Faculdade de Medicina,
2007.
1. Doença Celíaca. 2. Síndrome de Turner. 3. Prevalência. 4. Triagem
sorológica. 5. Antígeno leucocitário humano I. Pratesi, Riccardo II. Título
CDU 616.3-056.5
iv
Dedicatória
Ao Nelmo, meu marido, a quem Deus escolheu para partilhar comigo todos
os momentos da minha vida.
Aos meus queridos filhos, Juliana e Pedro, pela compreensão, paciência e
carinho.
A eles, o meu amor.
“No infinito do amor toca-se o infinito de Deus.”
v
Agradecimentos Especiais
Ao Professor Riccardo Pratesi, mestre e orientador, pela confiança, incentivo
e oportunidade de aperfeiçoamento profissional e acadêmico.
À professora Lenora, pela amizade e pelo apoio constante e por ser para
mim, um modelo de mestra e médica.
vi
Agradecimentos
Aos meus pais, Maurício e Arlete, pelo apoio incondicional e incentivo em
todos os momentos da minha vida.
Aos professores e funcionários do Laboratório de Genética Humana da
UNB/HUB, pela colaboração com os dados deste trabalho.
Ao professor Pedro Tauil, pela gentileza de suas orientações e sugestões.
A todos os amigos, que partilharam minhas incertezas e alegrias e que com
generosidade e compreensão me apoiaram neste trabalho, o meu reconhecimento
e gratidão.
vii
“O Senhor deu aos homens a ciência para que pudessem glorificá-lo por causa
das maravilhas dele”. (Eclo 38, 6)
viii
ÍNDICE
LISTA DE FIGURAS ................................................................................................................................x
LISTA DE TABELAS ...............................................................................................................................xi
LISTA DE ABREVIATURAS................................................................................................................... xii
1.
RESUMO .......................................................................................................................................xv
2.
ABSTRACT..................................................................................................................................xviii
3.
INTRODUÇÃO...............................................................................................................................20
3.1
Definição ........................................................................................................................................20
3.2
Histórico .........................................................................................................................................20
3.3
Epidemiologia da Doença Celíaca ................................................................................................24
3.4
Aspectos gerais e epidemiológicos da síndrome de Turner .........................................................29
3.5
Fisiopatogenia da doença celíaca .................................................................................................36
3.5.1.
Fatores ambientais.......................................................................................................37
3.5.2.
Fatores genéticos.........................................................................................................39
3.5.3.
Fatores imunológicos ...................................................................................................42
3.6
Quadro Clínico...............................................................................................................................50
3.7
Diagnóstico ....................................................................................................................................56
3.7.1.
Anticorpos anti-reticulina (AAR): ..................................................................................58
3.7.2.
Anticorpos antigliadina (AGA): .....................................................................................58
3.7.3.
Anticorpos anti-endomísio (EMA) ................................................................................59
3.7.4.
Anticorpos anti-transglutaminase (anti-tTG) ................................................................60
3.7.5.
Pesquisa de antígenos leucocitários humanos (HLA) .................................................62
3.7.6.
Biópsia intestinal e histopatologia ................................................................................63
3.7.7.
Anormalidades laboratoriais e de imagem...................................................................68
3.8
Tratamento ....................................................................................................................................69
3.9
Prognóstico ....................................................................................................................................74
4. OBJETIVOS...................................................................................................................................77
4.1
Objetivo principal ...........................................................................................................................77
ix
4.2
Objetivo secundário .......................................................................................................................77
5.
PACIENTES E MÉTODOS............................................................................................................79
6.
RESULTADOS ..............................................................................................................................84
7.
DISCUSSÃO..................................................................................................................................88
8.
CONCLUSÕES..............................................................................................................................99
REFERÊNCIAS....................................................................................................................................101
ANEXOS...............................................................................................................................................124
Anexo I: Termo de consentimento livre e esclarecido .........................................................................124
Anexo II: Análise de Projeto de Pesquisa ............................................................................................126
x
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Fotografia do Dr. Samuel Gee. .................................................................................................. 21
Figura 2. Fotografia do Dr Willem Dicke no Hospital Wilhelmina Children’s na Holanda......................... 22
Figura 3. Campo de refugiados Saharawi em Smara, Algéria.................................................................. 27
Figura 4. Taxonomia dos cereais. ............................................................................................................. 38
Figura 5. Demonstração expandida da região relativa ao HLA localizada no cromossomo VI................ 40
Figura 6. Haplótipos que predispõem à doença celíaca........................................................................... 41
Figura 7. Diagrama de Venn: representação da distribuição do DQ2 e DQ8........................................... 42
Figura 8. Patogênese da Doença Celíaca. .............................................................................................. 47
Figura 9. Mecanismo de ativação dos LIE pela IL-15 em pacientes celíacos. ......................................... 49
Figura 10. Crianças Saharawi com doença celíaca.................................................................................. 53
Figura 11. O iceberg da doença celíaca e o espectro de sensibilidade ao glúten .................................. 56
Figura 12. Padrão de imunofluorescência do IgA-EMA............................................................................ 60
Figura 13. Imagens endoscópicas do duodeno de pacientes celíacos. ................................................... 64
Figura 14. Espectro da má absorção e dos sintomas na DC.. ................................................................. 65
Figura 15. Padrão histológico segundo a classificação de Marsh ............................................................ 67
Figura 16. Biópsia intestinal das pacientes com doença celíaca.............................................................. 86
xi
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Prevalência da doença celíaca não diagnosticada: estudos populacionais.............................. 25
Tabela 2. Características clínicas da síndrome de Turner ....................................................................... 32
Tabela 3 Prevalências da doença celíaca em pacientes com síndrome de Turner. ................................ 35
Tabela 4. Possíveis manifestações clínicas da DC .................................................................................. 51
Tabela 5. Quadro clínico e histológico da DC em crianças. ..................................................................... 52
Tabela 6. Variações da sensibilidade e especificidade dos testes sorológicos em adultos e crianças. .. 58
Tabela 7. Classificação histológica de Marsh ........................................................................................... 66
Tabela 8. Anormalidades laboratoriais relacionadas à DC....................................................................... 69
Tabela 9. Anticorpo anti-endomísio (EMA), anticorpos anti-transglutaminase (anti-tTG), cariótipo, HLA e
aspectos histológicos em pacientes com Síndrome de Turner. ............................................................... 84
Tabela 10. Tipo e freqüência de cariótipos em 56 casos de síndrome de Turner.................................... 85
xii
LISTA DE ABREVIATURAS
AGA Anticorpos antigliadina
ARA Anticorpos anti-reticulina
CAA Célula apresentadora de antígeno
CEP/FM/UNB
Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília
CPH Complexo Principal de Histocompatibilidade
DC Doença Celíaca
ELISA Ensaio Imunoenzimático
EMA Anticorpo Antiendomíseo
ESPGAN Sociedade Européia de Gastroenterologia e Nutrição Pediátrica
ESPGHAN Sociedade Européia de Gastroenterologia Pediátrica Hepatologia e Nutrição
FICT Isoticianato de Fluoreceína
GH Hormônio do crescimento
HLA Antígeno leucocitário humano
IgA Imunoglobulina da classe A
IgG Imunoglobulina da classe G
JO Junções oclusivas intercelulares
LIE Linfócitos intraepiteliais
MIC “MHC class I chain-related gene”
MICA “MHC class I chain-related gene A”
NK Célula exterminadora natural
NKG2D “C-type lectin-like activating immunoreceptor”
PCR Reação em cadeia da polimerase
PEP Prolyl-endopeptidase
SHOX “Short stature homebox containig gene”
ST Síndrome de Turner
xiii
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TGFβ Fator de transformação do crescimento β
TNF Fator de necrose tumoral
tTG Transglutaminase
xiv
RESUMO
xv
1. RESUMO
Introdução - A doença celíaca é uma enteropatia do intestino delgado,
imunomediada e induzida pelo glúten em pessoas geneticamente susceptíveis. A
prevalência da doença celíaca na população geral é de aproximadamente 0,3%-
1%. A elevada prevalência da doença celíaca detectada na síndrome de Turner faz
com que estas pacientes sejam consideradas grupo de risco para esta afecção. A
doença celíaca está associada com os alelos predisponentes do sistema de
histocompatibilidade humano DQ2 e DQ8. Embora a associação entre ambas as
afeccções esteja estabelecida em vários países, este é o primeiro estudo no Brasil
a demonstrar esta relação. Objetivos - Determinar a prevalência da doença celíaca
entre as pacientes com síndrome de Turner acompanhadas em hospital geral de
Brasília e identificar a presença de alelos do sistema de histocompatibilidade
humano predisponentes nas pacientes com sorologia positiva. Pacientes e
métodos - 56 pacientes com síndrome de Turner foram avaliadas por meio de dois
testes sorológicos: antiendomíseo e anti-transglutaminase. As pacientes que
tiveram esses testes positivos foram submetidas à biópsia jejunal. A presença dos
alelos DQ2 e DQ8 predisponentes foi determinada pelo teste da reação em cadeia
da polimerase. Resultados – O diagnóstico da doença celíaca foi estabelecido em
duas pacientes com marcadores sorológicos positivos e alterações típicas na
biópsia jejunal (2/56). Ambas as pacientes apresentaram os alelos DQ2 no teste da
reação em cadeia da polimerase. A prevalênciada da doença celíaca no gupo
estudado foi de 3,6% (IC 95%= 0.8%-6.4%). Conclusão – Os dados deste estudo
mostram que a prevalência da doença celíaca entre as pacientes com síndrome de
Turner é mais elevada que a encontrada em estudos realizados na população
xvi
geral. A presença dos alelos DQ2 do sistema de histocompatibilidade humano
confirma a susceptibilidade genética para doença.
Descritores - doença celíaca, síndrome de Turner, prevalência, HLA,
triagem sorológica.
xvii
ABSTRACT
xviii
2. ABSTRACT
Background - Celiac disease is an immune mediated small intestinal
enteropathy induced by gluten in genetically susceptible individuals. The prevalence
of the celiac disease in the general population is approximately 0.3-1%. The high
prevalence of celiac disease detected in Turner syndrome makes these patients a
risk group for this condition. Celiac disease is associated with human leukocyte
antigen alleles DQ2 and DQ8. Although this association has been well established
in several countries, this is the first study to demonstrates this relation in Brazil.
Objectives - To determine the prevalence of the celiac disease among Turner
syndrome patients followed in a Brasilia general hospital and to determine the
presence of predisponent human leukocyte antigen alleles in patients with positive
serological results. Patients/methods - 56 patients with Turner syndrome were
evaluated by two serological methods: antiendomysium and anti-tissue
transglutaminase antibodies tests. Serologically positive subjects underwent small
jejunal biopsy. The presence of DQ2 and DQ8 presisposing alleles was determined
by polymerase chain reaction. Results – The diagnosis of celiac disease was
established in two patients (2/56) with positive serological markers and typical result
on jejunal biopsy. (2/56). Both patients disclosed a DQ2 allele on polymerase chain
reaction.The prevalence of celiac disease in study group was 3.6% (IC 95% = 0.8%-
6.4%). Conclusion - The data of this study endorse that the prevalence of the
celiac disease among Turner patients is higher than in the general population. The
DQ2 alleles of human leucocyte antigen confirm the genetic susceptibilities to
disease. Key-words - celiac disease, Turner syndrome, prevalence, human
leukocyte antigen, serological screening.
INTRODUÇÃO
20
3. INTRODUÇÃO
3.1 Definição
A Doença Celíaca é caracterizada como uma enteropatia do intestino
delgado, imunomediada, e causada por uma permanente sensibilidade ao glúten,
em pessoas geneticamente susceptíveis. (Hill et al, 2005). A definição da doença
está relacionada com as anormalidades encontradas na mucosa intestinal, com a
resposta à retirada e reintrodução do glúten e com as reações clínicas associadas
(Holmes e Catassi, 2000).
A enteropatia sensível ao glúten ou doença celíaca recebeu anteriormente
denominações como: espru celíaco, espru não tropical, síndrome celíaca,
esteatorréia idiopática ou má absorção primária (Ciclitira et al, 2001).
3.2 Histórico
No segundo século a.D., Arateus, médico grego da Capadócia, descreveu
uma doença diarréica que durava mais de dois dias e levava a grave
comprometimento do estado geral associado a edema, palidez, fraqueza e atrofia
do corpo. Chamou a atenção, assim, para a natureza crônica de uma afecção que
posteriormente denominou-se doença celíaca, palavra originária do grego
“coelom” ou cavidade do corpo. Observou que a doença acometia mais adultos,
principalmente mulheres. Na época, o tratamento consistia em repouso, jejum,
mudanças no estilo de vida e massagens (Paveley, 1988).
21
Em 1888, em uma publicação
intitulada “on the Coeliac Affection”,
Samuel Gee (Figura 1) fez a primeira
descrição da forma clássica da
doença, e da sua abrangência a
todas as faixas etárias, em especial,
crianças entre um e cinco anos.
Acreditava que o aspecto principal do
tratamento era dietético, embora não
tivesse relacionado a patogênese da
doença a um alimento específico.
(Gee, 1888 citado por: Paveley,
1988).
Figura 1 Fotografia do Dr. Samuel Gee.
Em 1918, Still relatou as observações das diferenças entre o tamanho das
crianças e a suas idades e apesar de considerar que a causa da doença era um
distúrbio digestivo profundo, agravado pela ingestão do pão, não percebeu o
significado da sua observação (Still, 1918).
A idéia dietética do tratamento delineava-se com mais força. Em 1924,
Sidney Hass descreveu o tratamento de crianças com bananas, excluindo da
dieta pão, bolachas, batatas e cereais. Oito das dez crianças que fizeram tal dieta
apresentaram cura clínica e duas, não tratadas, morreram (Hass, 1924).
22
O papel fundamental e específico do trigo na gênese da DC permaneceu
suspeito, mas sem confirmação pelos trinta anos seguintes. O relato de uma mãe
de que as lesões de pele de sua criança melhoravam com a retirada de pães da
sua dieta chamou a atenção do Dr Willem Dicke, pediatra holandês (Figura 2).
Durante a segunda Guerra Mundial, houve grande escassez de cereais e pão na
Holanda e o Dr Dicke notou evidente recuperação clínica de seus pacientes com
má-absorção durante esse período de abstinência ao trigo. Com a reintrodução
do trigo na dieta, observou marcante recrudescência dos sintomas. A observação
feita por Dicke e colaboradores sobre efeito nocivo de alimentos contendo trigo e
de que a fração tóxica seria o glúten, destaca o pioneirismo desses médicos na
identificação do elemento dietético causador da doença. (Dicke,1950 citado por:
Berge-Henegouwen e Mulder, 1993).
Figura 2. Fotografia do Dr Willem Dicke no Hospital Wilhelmina Children’s na Holanda
Fonte: van Berger-Henegouwen e Muddler,1993.
23
Em 1959, Frazer et al purificaram e separaram as frações peptídicas do
trigo e demonstraram a sua toxicidade para os celíacos. Em 1962, Rubin et al
demonstraram que o glúten era o responsável pelas anormalidades da mucosa do
intestino delgado em pacientes celíacos ( Citado por: Auricchio e Troncone,
1996). Em 1977, Hekkens determinou a estrutura da gliadina responsável pela
exacerbação da doença. Na década seguinte, Howell et al (1986) descreveram a
susceptibilidade genética da DC ao demonstrarem regiões específicas do
Complexo Principal Histocompatibilidade (CPH) associadas à DC.
Por algum tempo o diagnóstico da doença celíaca era basicamente clínico.
Atribuía-se a “artefatos” os achados histológicos anormais das autópsias. Em
1954, Paulley sugeriu que deveriam ser realizados mais estudos para conhecer a
histologia jejunal. Porém, a necessidade de se realizar os estudos histológicos por
métodos não tão invasivos levou à criação e ao aprimoramento de instrumentos
que são utilizados ainda hoje. Em 1956, Crosby e Heinz W. Kugler publicaram
detalhes de um instrumento flexível, a cápsula de Crosby, que possibilitou
maiores conhecimentos sobre as alterações histológicas da mucosa jejunal.
As pesquisas sobre a doença tomaram grande impulso nas últimas
décadas. Em 1969, a Sociedade Européia de Gastroenterologia e Nutrição
Pediátrica (ESPGAN) estabeleceu a realização da biópsia intestinal como critério
para o diagnóstico da DC na criança (Meeuwise, 1970). Tal critério foi revisado
por Walker-Smith et al (1990) vinte anos depois. A possibilidade diagnóstica por
exames sorológicos permitiu os estudos epidemiológicos e a identificação das
outras formas de manifestação clínica da doença, que não a classicamente
24
conhecida. Sabe-se hoje, da gênese multifatorial da doença e sua associação
com fatores genéticos, imunológicos e ambientais. Várias co-morbidades foram
detectadas em associação com a DC. Alimentos sem glúten foram criados para
permitir a aderência à restrição dietética. No Brasil e no mundo surgiram as
associações de celíacos que prestam informações e esclarecimentos sobre essa
doença tão especial (Sdepanian et al, 1999).
3.3 Epidemiologia da Doença Celíaca
A idéia de que a DC acometia pessoas de origem européia mudou
completamente a partir dos anos 80 com o advento dos testes de rastreamento
sorológico realizados em populações de outras etnias. A visão de uma
epidemiologia “global” da DC alcançada desde então, permitiu a mudança de
alguns conceitos pré-estabelecidos sobre a doença (Catassi, 2005
a
).
Os primeiros estudos retratavam a incidência da afecção na Irlanda, Áustria
e Suécia levando à impressão de que indivíduos de raça branca seriam
preferentemente acometidos. Tais estudos avaliavam somente os casos com a
forma clássica, e assim, pensava-se que a DC seria uma doença rara. As
prevalências retratadas então, variavam entre 1:1000 a 1:4000 (Catassi, 2005
a
)
.
Com o advento dos testes sorológicos para rastreamento populacional
houve uma mudança nos indicadores epidemiológicos relativos à DC
Provavelmente, os dados anteriores estavam subestimados pelo uso de
estratégias inadequadas na identificação dos casos (Guandalini & Gupta, 2002).
25
Após os resultados dos estudos epidemiológicos, a DC passou a ser
conhecida como uma das doenças crônicas mais comuns, com taxas de
prevalência que variavam entre 0.3% a 1% (Catassi et al, 1994; Collin et al, 1997;
Maki et al, 2003; Mustalahti et al, 2004). Vários estudos epidemiológicos
realizados em populações saudáveis mostraram que a grande maioria dos
indivíduos pode ter DC não diagnosticada (van Heel e West, 2006) (Tabela 1).
Tabela 1 Prevalência da doença celíaca não diagnosticada: estudos populacionais.
País Nº de casos Faixa etária Prevalência Referência
Itália 17.201 crianças 1:210 Catassi et al, 1996
Hungria 427 crianças 1:85 Korponay-Szabo et al, 1999
Suécia 690 crianças 1:77 Carlsson et al, 2001
Finlândia 3.654 crianças 1:99 Maki et al, 2003
Saara 989 crianças 1:18 Catassi et al, 1999
Portugal 5.363 adolescentes 1:134 Antunes, 2002
Israel 1.571 adultos e crianças 1:157 Shamir et al ,2002
EUA 4.126 adultos e crianças 1:133 Fasano et al, 2003
Brasil 4405 adultos e crianças 1:474 e 1:169 Pratesi et al, 2003
Fonte: Baptista, 2006
Nos Estados Unidos da América (EUA), os primeiros estudos revelaram
uma baixa prevalência da DC e apesar da maioria da população branca ser de
origem européia, pensou-se, a princípio, que esta seria uma doença rara. Como
nos EUA é prática comum prescrever dieta isenta de leite, ovo e trigo para o
tratamento de diarréia recorrente em crianças, isto pode ter causado impacto
tanto na apresentação clínica, quanto na idade de início da doença
26
(Fasano, 1996). Porém, em 1998, Not et al, estudando doadores de sangue,
mostrou que a prevalência da doença era de 0.4%, à semelhança da européia. Na
Austrália, Hovell et al (2001), mostraram uma prevalência elevada, de 1:251 dos
indivíduos pesquisados, dados estes semelhantes aos europeus.
Uma das maiores freqüências de DC do mundo até o momento foi relatada
entre os Saharawi, uma população de origem árabe, que vive no oeste do Saara
(Figura 3). Os Saharawi vivem em assentamentos e constituem comunidades
nômades cujo alimento principal é o pão, introduzido após a colonização
espanhola. Catassi et al (1999) pesquisaram a ocorrência da DC em 989
crianças e encontraram uma prevalência de 5.6%, quase cinco a dez vezes mais
alta que a dos países europeus. Nessas crianças há o predomínio da forma
clássica da doença e o risco de morte por diarréia grave e desidratação é
consideravelmente elevado. A razão para tão elevada freqüência da DC nesta
população ainda não foi totalmente elucidada, mas parece estar relacionada à
predisposição genética (Catassi et al, 2001).
27
Figura 3. Campo de refugiados Saharawi em Smara, Algéria
Fonte: disponível em<http://www.palinstravels.co.uk/photogallery.php?id=1032> acesso em: 17 fev, 2007
Da mesma forma, em alguns países em desenvolvimento do Oriente Médio,
a marca registrada da DC é a severa desnutrição pôndero-estatural e a freqüência
da doença é muito elevada (Mohindra et al, 2001; Imanzadeh et al, 2005;
Shahbazkhani et al, 2003; Fasano et al, 2005; Altuntas et al, 1998; Shamir, 2002;
Rawashdeh et al, 1996; Al-Bayatti, 2002; Shaltout et al, 1989; Rastogi et al,
1999).
Na América Latina os estudos epidemiológicos ganharam destaque porque
a DC era considerada uma afecção pouco freqüente. O primeiro estudo de
prevalência da DC foi realizado no Brasil por Gandolfi et al (2000). Um grupo de
2045 doadores de sangue presumivelmente saudáveis, foi submetido a
28
rastreamento sorológico com posterior confirmação diagnóstica por biópsia
jejunal. A prevalência encontrada nesse estudo foi de 1:681.
Em 2003, Pratesi et al avaliaram 4405 pacientes externos de um hospital
geral que compareceram ao laboratório de análises clínicas para a realização de
exames de rotina. A prevalência total encontrada foi de 1:275, sendo que a
prevalência em crianças menores de quinze anos foi 2.6 vezes maior que nos
adultos, compreendendo taxas de 1:184 e 1:474 respectivamente. Os autores
ponderaram que antigamente, algumas crianças com DC não tratada poderiam
morrer em decorrência de complicações precoces como infecções e má absorção.
Mas atualmente, fatores como má nutrição e higiene poderiam contribuir para
elevar a mortalidade dessas crianças. Assim, se apenas uma parcela de crianças
celíacas sobrevive, então a prevalência em adultos tende a diminuir. Especula-se
também se fatores como o maior consumo de alimentos com trigo, a redução na
prevalência e duração do aleitamento materno e a introdução precoce de
alimentos com glúten em crianças brasileiras estariam influenciando as diferenças
encontradas. Outros estudos também apontam para uma maior prevalência da
DC em crianças do que em adultos (Catassi et al, 1994; Corazza et al, 1997).
Na Argentina, um estudo realizado entre casais submetidos ao exame pré-
nupcial obrigatório identificou que a prevalência da DC era de 1:167 (Gomez et al,
2001).
A doença ainda é considerada rara nas populações negra, chinesa e
japonesa (Farrel e Kelly, 2002) e observa-se ser mais prevalente em mulheres
(Ivarsson, 2003).
29
Um importante estudo multicêntrico italiano identificou, após rastreamento
sorológico, sete novos casos de DC na infância para cada paciente celíaco já
conhecido (Catassi et al, 1994). Tal achado foi verificado também em adultos.
A inegável contribuição destes estudos epidemiológicos foi mostrar que a
maioria dos casos de DC não era restrita a povos de origem caucasiana, que não
era uma afecção rara, de acometimento exclusivamente intestinal e nem se
apresentava apenas em sua forma classicamente conhecida. Tais estudos
apontaram para a associação da DC com várias outras afecções, entre elas a ST,
objeto do presente estudo.
3.4 Aspectos gerais e epidemiológicos da síndrome de Turner
A ST é uma das doenças genéticas mais comuns decorrente de anomalias
dos cromossomos sexuais e afeta aproximadamente uma em 2500 meninas
nascidas vivas (Lippe, 1991; Nielsen, 1991). As primeiras descrições da síndrome
foram feitas em 1930 por Otto Ullrich e em 1938, por Henry Turner (Elsheikh et al,
2002).
Observa-se um número elevado de abortamentos fetais com sobrevida de
apenas 1% dos embriões até o termo (Stratakis e Rennert, 1994) e estima-se que
mais de 10% dos abortamentos espontâneos tenham o cariótipo 45,X (Hall e
Gilchrist, 1990). Os fatores de risco para a concepção de crianças com ST são
desconhecidos e em geral não há uma associação com idade avançada dos pais
(Jacobs, 1997).
30
Freqüentemente, o diagnóstico pré-natal é feito acidentalmente, durante o
exame cromossômico das vilosidades coriônicas ou do líquido de amniocentese,
realizados por razões diversas, mas nessa circunstância, recomenda-se a
confirmação diagnóstica após o nascimento. Segundo Gravholt et al (1996), a
prevalência pré-natal da doença é muito maior que a pós-natal, indicando a
ocorrência de altas taxas de fetos com esta síndrome. Os autores descreveram
que a prevalência de fetos com ST, era de 392 /100.000 fetos femininos (11ª
semana gestacional) pelo exame das vilosidades coriônicas, e de 176 /100.000
(16ª semana gestacional) após amniocentese. A prevalência estimada da ST de
50/ 100.000 meninas nascidas vivas demonstra a elevada taxa de mortalidade
intra-uterina, especialmente durante o primeiro trimestre gestacional (Hook e
Warburton, 1983).
O exame de ultra-sonografia ante-natal pode sugerir ST quando da
presença de aumento da translucência nucal, higroma cístico, braquicefalia,
anomalias cardíacas e renais, retardo do crescimento intra-uterino, polihidrâmnio
ou oligohidrâmnio. Da mesma forma, alguns exames laboratoriais maternos
alterados, tais como alfa-fetoproteína, inibina A, gonadotrofina coriônica humana
e estriol não conjugado, podem sugerir a doença no feto (Ruiz et al, 1999).
A ST pode ser a conseqüência de diversas constituições cromossômicas
além do cariótipo clássico 45,X. O outro cromossomo sexual pode estar ausente
ou sofrer duplicação de seu braço longo (q) com concomitante perda do braço
curto (p) para formar um isocromossomo (isoXq). Além disso, pode ocorrer a
formação de anel (rX) ou deleção do braço curto ou longo (Xp- ou Xq-). A
31
completa monossomia (45,X) ocorre em 40-60% dos cariótipos realizados em
cultura de linfócitos do sangue periférico, e o restante dos cariótipos mostram
mosaicismo (45,X/46,XX; 45,X/46,XiXq; 45,X/46,XY; 45,X/46,XrX) (Donaldson et
al, 2006). O mosaicismo, bem como as anormalidades estruturais que
comprometem determinados segmentos do segundo cromossomo sexual, seja ele
X ou Y, gera uma variedade de distúrbios clínicos e citogenéticos (Stratakis e
Rennert, 1994; Jacobs et al, 1997). Genes envolvidos com o desenvolvimento do
sistema linfático, com desenvolvimento ovariano e com a estatura são expressos
no cromossomo X. A baixa estatura é um problema comum e causado pela
haploinsuficiência do gene SHOX (short-stature homeobox-containing gene) (Rao,
1997). Variações na inativação desses genes levam aos vários graus de
haploinsuficiência e podem explicar, em parte, a ampla variação fenotípica
(Donaldson et al, 2006). Esta síndrome apresenta características clínicas que
variam dos mais severos fenótipos tais como a baixa estatura, a disgenesia
gonadal, o linfedema e os dismorfismos, até fenótipos mais brandos como uma
leve redução na estatura final ou uma insuficiência prematura do ovário (Tabela
2).
32
Tabela 2. Características clínicas da síndrome de Turner
Características Freqüência (%)
Baixa estatura 98
Disgenesia gonadal 95
Micrognatia 60
Cubitus valgus 47
Implantação posterior baixa dos cabelos 42
Pescoço curto 40
Palato em ogiva 38
Encurtamento do quarto metacarpo 37
Nevos múltiplos 25
Pescoço alado 25
Linfedema das mãos e dos pés 22
Displasia da unha 13
Escoliose 11
Fonte: Lippe, 1991
Estudos em uma população pediátrica mostrou que o atraso no diagnóstico
da ST era em média de 7.7 anos (Savendahl e Davenport, 2000). A presença de
cariótipos que não o 45,X foi relacionada com maiores atrasos no diagnóstico
talvez por apresentarem poucos estigmas, porém, a redução da estatura final
estava sempre presente (Lyon et al, 1985).
As pacientes com ST podem apresentar uma série de co-morbidades
associadas, que requisitam cuidados permanentes de uma equipe multidisciplinar
de saúde (Elsheikh et al, 2002). Atualmente há a recomendação de se considerar
33
o diagnóstico de ST em toda mulher que apresente atraso no desenvolvimento
estatural (velocidade de crescimento menor que o percentil 10 para a idade) ou
puberal ou qualquer dos seguintes achados clínicos: edema de mãos ou pés;
pescoço alado; anomalias cardíacas especialmente coarctação da aorta;
hipoplasia do ventrículo esquerdo; implantação baixa dos cabelos ou das orelhas;
micrognatismo; níveis elevados do hormônio folículo-estimulante (FSH); cubitus
valgus; hipoplasia e hiperconvexidade das unhas; nevus pigmentados; fácies
característica; encurtamento do quarto metacarpo; pálato em ogiva;
anormalidades na morfologia ou no desenvolvimento dentário ou otite média
crônica (Bondy, 2007).
A mortalidade está aumentada na ST e um estudo de coorte britânico
encontrou que o risco relativo de morte era de 4.2 principalmente devido a
problemas cardiovasculares, neurológicos, digestivos, respiratórios e
genitourinários (Swerdlow et al, 2001).
O primeiro caso da associação de DC e ST foi descrito em 1973 por
Thatcher et al, em uma mulher de 27 anos. Ela recebeu o diagnóstico de ST por
apresentar baixa estatura, disgenesia gonadal e outras alterações fenotípicas
sendo o seu cariótipo 45,X. A paciente apresentou também osteomalácia,
disfunção hepática e má absorção intestinal e foi submetida a uma biópsia jejunal
que mostrou atrofia vilositária subtotal consistente com DC. Em sua história
familiar, sabia-se de um primo com doença celíaca. Como os autores não
encontraram nenhum relato anterior de semelhante associação, concluíram que a
paciente tinha três condições isoladas: ST, disfunção hepática e enteropatia
34
sensível ao glúten. A associação da DC com ST era considerada muito rara,
descrita apenas em relatos de casos (Scobie et al, 1979; Ferrer Calvet et al, 1982;
Lacaille et al, 1995; Arslan et al, 2000).
Com o advento dos marcadores sorológicos, surgiu o primeiro rastreamento
sorológico da DC em pacientes com ST realizado por Bonamico et al em 1998. A
decisão de realizá-lo aconteceu a partir da observação de que duas meninas com
ST tratadas com hormônio do crescimento (GH) não responderam ao tratamento
e tinham DC (Passeri et al, 1993; Caruso-Nicoletti et al, 1994). O estudo italiano
avaliou 35 pacientes com ST e três delas tiveram sorologia positiva e biópsia
comprobatória, revelando uma prevalência de 8.1% da DC. Com tal resultado
ficou mais evidente que ST e DC poderiam estar associadas e que a intolerância
ao glúten poderia ser responsável, pelo menos em parte, pela falta de resposta ao
GH. Este estudo causou impacto ao chamar a atenção para a necessidade de
novos rastreamentos sorológicos e para que tal avaliação fosse feita antes
mesmo do tratamento hormonal. A partir de então, surgiram outros estudos
revelando as prevalências da DC em pacientes com ST (Tabela 3).
35
Tabela 3. Prevalências da doença celíaca em pacientes com síndrome de Turner.
REFERÊNCIA Nº DE PACIENTES PREVALÊNCIA (%)
Bonamico et al (1998) 35 8,1
Ivarsson et al (1999) 87 5
Schweizer et al (2000) 121 2,5
Gillet et al (1999) 45 2,2
Rujner et al (2001) 48 4,1
Bonamico et al (2002 ) 389 6,4
Sagodi et al (2006) 63 7,9
Como parte de um estudo sueco multicêntrico com vistas a promover o
crescimento em pacientes com ST, Ivarsson et al (1999) realizaram o primeiro
estudo populacional em 87 crianças e adolescentes com ST. Seus resultados
baseados em dosagens de anticorpos antiendomíseo (EMA) com confirmação por
biópsia mostraram uma prevalência de 5% (4/87). Embora os valores fossem
muito maiores que os encontrados em população saudável da mesma região
(Sjöberg et al, 1994), as razões para tal não eram conhecidas. Interrogava-se a
presença de antígenos leucocitários humanos (HLA) comuns entre as duas
doenças, à semelhança do encontrado entre síndrome de Down e DC por Castro
et al (1993). Na Polônia, pesquisadores investigaram a freqüência da DC e dos
alelos do sistema HLA em mulheres com ST atendidas ambulatorialmente. Os
autores encontraram uma prevalência de 4.1% (2/48) de DC e estas duas
mulheres apresentavam o heterodímero HLA-DQ (Rujner et al, 2001).
O maior estudo de prevalência até o momento foi realizado na Itália por
Bonamico et al, em 2002. Neste estudo multicêntrico, 389 pacientes com ST
36
foram avaliadas não só para determinação de anticorpos específicos da DC como
também para detectar características clínicas e laboratoriais dos pacientes
afetados. A prevalência manteve-se elevada: 6.4%. Das 25 pacientes
confirmadamente celíacas, dez (40%) apresentavam os sintomas clássicos; oito
(32%), sintomas atípicos e em sete (28%), a ausência de sintomas sugeria a
forma silenciosa da doença. Os pesquisadores encontraram que
aproximadamente 50% das pacientes celíacas tinham outras doenças auto-
imunes, tais como tireoidite de Hashimoto, diabetes tipo 1, hepatite auto-imune e
trombocitopenia, o que corroborava as avaliações de estudos anteriores
(Balestrazzi et al, 1986; Manzione et al, 1988; Sigurs et al, 1993; Radetti et al,
1995). A coexistência das duas afecções pode aumentar a prevalência das
doenças auto-imunes, mas até o momento, a significância desta associação na
indução de outras doenças imunológicas não pôde ser quantificada com exatidão
(Bonamico et al, 2002).
3.5 Fisiopatogenia da doença celíaca
A doença celíaca tem uma etiologia multifatorial e depende de fatores
ambientais, genéticos e imunológicos para sua manifestação. A complexa
interação entre estes fatores dificulta sua identificação e impõe limites à completa
compreensão dos mecanismos patogênicos da doença. Os conhecimentos atuais
mostram o glúten como um fator ambiental precipitante, as moléculas do sistema
HLA como fator genético predisponente e como fator imunológico, a resposta
anormal dos linfócitos TCD4+ ao glúten (Sollid, 2002).
37
3.5.1. Fatores ambientais
Para a maioria dos seres humanos, os cereais representam uma importante
fonte de nutrientes, contudo para os celíacos, certos cereais têm sido
considerados como verdadeiros venenos, que podem destruir a mucosa intestinal
(Marsh, 1992) e predispor à malignidade (Corrao et al, 2001).
O termo glúten é genericamente aplicado a uma família de proteínas
encontradas no trigo, centeio e cevada. O glúten é a parte residual, de baixo valor
nutricional, insolúvel em água, que permanece após a retirada do amido da
farinha de trigo. As frações protéicas do trigo podem ser classificadas em
prolamina (solúvel em etanol), glutenina (insolúvel em etanol), albumina (solúvel
em água) e globulina (solúvel em solução de NaCl a 10%) (Ciccocioppo et al,
2005). A porção tóxica para os pacientes celíacos é predominantemente a de
prolaminas também denominadas gliadina no trigo, secalina no centeio, hordeína
na cevada e avenina na aveia (Shamir, 2003).
Trigo, centeio e cevada tem origem ancestral comum na família Triticeae,
enquanto a aveia pertence a uma família vizinha, a Aveneae (Figura 4). Não há
confirmação da toxicidade da aveia para os pacientes celíacos (Janatuinen et al,
2002; Hogberg et al, 2004). Apesar das frações da avenina conterem as mesmas
seqüências de aminoácidos (QQQPF) que são descritas como tóxicas na gliadina,
possuem uma proporção relativamente menor desta fração, o que poderia
explicar a razão pela qual a aveia é mais tolerada pelos celíacos (Schuppan,
2000).
38
Figura 4: Taxonomia dos cereais.
Fonte: Kagnoff, 2005
A gliadina é uma cadeia polipeptídica que contém pelo menos quarenta
componentes separados por eletroforese em três frações maiores: alfa, gama e
ômega e subdivididas em subcomponentes alfa 1-11, gama 1-6, e ômega 5
(Wieser, 1991). Na alfa-gliadina, a seqüência repetida de aminoácidos QQQPFP
faz com que estes peptídeos imunogênicos desempenhem um forte papel
estimulador das células T e sejam reconhecidos pela sua capacidade de
desencadear a doença (Van de Wal et al, 1998).
Os conhecimentos atuais mostram que diferentes peptídeos do glúten
podem causar a doença por maneiras diferentes. Um fragmento é definido como
“tóxico” se é capaz de causar danos ao epitélio sem necessitar de
reconhecimento prévio pelas células TCD4. Vários pesquisadores identificaram
que o peptídeo p31-43 ou p31-49 da α-gliadina estimula esta resposta inata do
sistema imunológico (de Ritis et al, 1988; Marsh,1995; Maiuri et al, 2003). Por
outro lado, peptídeos considerados “imunogênicos” são capazes de produzir uma
forte estimulação dos linfócitos TCD4+ da lâmina própria intestinal de celíacos
39
(Arentz-Hansen et al, 2000). Entre eles estão peptídeos da α-gliadina, γ-gliadina e
gluteninas de alto e baixo peso molecular, com destaque para o peptídeo 56-75
da α-gliadina, contido no peptídeo 33-mer (Lundin et al ,1994; Shan et al, 2002).
Interessante observar que um mesmo peptídeo pode ter simultaneamente uma
ação “tóxica” e “imunogênica” (Fraser et al, 2003).
Embora não se conheça com exatidão o papel dos outros fatores
ambientais na patogênese da DC, é possível que patógenos entéricos estejam
envolvidos na patogênese da doença produzindo um mimetismo molecular entre
proteínas virais e a gliadina com subseqüente ativação do sistema imune em
indivíduos susceptíveis. (Kagnoff et al, 1987). Há evidências de que o aleitamento
materno pode proteger, alterar e até mesmo atrasar o desenvolvimento da DC,
levando a apresentações clínicas menos graves (Ivarsson et al, 2002; D’Amico
et al, 2005).
3.5.2. Fatores genéticos
O papel de fatores genéticos na patogênese da DC tornou-se bem
estabelecido a partir de estudos que indicavam uma elevada prevalência da DC
entre os familiares dos celíacos (4% a 12%) (Book et al, 2003; Fasano et al, 2003)
e uma concordância da doença em gêmeos idênticos de aproximadamente 75%
(Greco et al, 2002).
Os genes do Complexo Principal de Histocompatibilidade (CHP) na espécie
humana recebem a denominação de sistema HLA e foram agrupados em três
regiões (classe I, classe II e classe III) de acordo com as suas localizações no
braço curto do cromossomo 6 (Figura 5). Sabe-se hoje que o sistema HLA
40
compreende mais de 200 loci genéticos e é a região mais polimórfica do genoma
humano (Louka & Sollid, 2003).
Figura 5. Demonstração expandida da região relativa ao HLA localizada no cromossomo seis.
Os produtos dos genes HLA-DR, DQ e DP são as moléculas clássicas de
histocompatibilidade de classe II (Bodmer et al, 1999). Os antígenos do sistema
HLA da classe II são encontrados na superfície dos linfócitos B, linfócitos T e
macrófagos e têm como função principal ligar-se a peptídeos antigênicos e esse
complexo é apresentado a um receptor nas células T CD4+ (Louka e Sollid,
2003).
A DC está fortemente associada com antígenos HLA da classe II e
aproximadamente 95% dos pacientes possuem o heterodímero α, β DQ2
codificado pelos alelos DQA1*0501 e DQB1*02 na posição cis com DR3 (no
mesmo cromossomo) ou em trans com DR5/DR7 (em cromossomos diferentes)
(Figura 6). O heterodímero HLA-DQ8 codificado pelos alelos
41
DQA1*03/DQB1*0302 é encontrado em aproximadamente 5% dos pacientes
(Sollid et al, 1989).
Figura 6. Haplótipos que predispõem à doença celíaca: DQA1*05 e DQB1*02 com disposição em cis (um
cromossomo) ou em trans (ambos os cromossomos) codificam o heterodímero alfa, beta DQ2 presente na
maioria dos celíacos.
Fonte: Louka & Sollid, 2003
De acordo com Sollid (2000), muitos genes predisponentes à DC ainda não
foram identificados, porém já foi reconhecido que diferentes genes de
susceptibilidade podem contribuir para os diferentes estágios patológicos da
doença. Apesar de 25% a 30% da população geral européia ser portadora de
alelos que codificam o heterodímero DQ2 (Sollid et al, 1989), sabe-se que apenas
uma pequena proporção desses indivíduos desenvolve a DC, como exemplificado
no diagrama de Venn (Kagnoff, 2005) (Figura 7).
42
Figura 7. Diagrama de Venn: representação da distribuição do DQ2 e DQ8 na população geral e na doença
celíaca. Fonte: Kagnoff, 2005.
Outro segmento cromossômico relacionado à DC e não ligado ao HLA é o
5q31-33, localizado no braço longo do cromossomo cinco (Greco et al, 1998). Da
mesma forma que em outras doenças auto-imunes, na DC foi encontrada uma
associação fraca com polimorfismos do gene CTLA-4, que codifica uma molécula
envolvida na inibição da célula T (Naluai et al, 2000).
3.5.3. Fatores imunológicos
A resposta do sistema imune ao glúten na DC é marcada por reação
inflamatória no epitélio intestinal e na lâmina própria com infiltração de células
inflamatórias e progressivas mudanças na arquitetura da mucosa.
A enteropatia celíaca representa um modelo único onde tanto o fator
desencadeante (glúten), quanto o auto-antígeno (transglutaminase), já foram
identificados. Apesar dos avanços, várias questões ainda não foram totalmente
esclarecidas, sobretudo a respeito do reconhecimento e da resposta imunológica
43
ao glúten. Todavia, este processo complexo parece ser iniciado e mantido por
duas vias do sitema imune: a adaptativa e a inata (Ciccociopo et al, 2005).
O primeiro passo na cascata de eventos fisiopatológicos da DC parece ser
a entrada da gliadina na mucosa intestinal de indivíduos geneticamente
predispostos. O epitélio intestinal age como uma barreira que impede a passagem
de macromoléculas (por exemplo, o glúten) para a lâmina própria da mucosa e
somente traços dessas macromoléculas conseguem atravessá-la sob condições
fisiológicas. Normalmente, a maioria destes oligopeptídeos sofre degradação
enzimática e são convertidos em aminoácidos de dois ou três peptídeos não
imunogênicos. Porém, por terem alto conteúdo de prolina e glutamina, os
peptídeos da gliadina não são completamente degradados pelas endopeptidases
do intestino delgado e podem atravessar a barreira epitelial pela via paracelular,
desencadeando então, uma resposta imune antígeno-específica (Guandalini e
Gokhale, 2002).
A rota paracelular é a via principal para a passagem passiva de solutos
através da barreira epitelial e endotelial e essa regulação depende das junções
oclusivas intercelulares (JO). As JO são estruturas dinâmicas sujeitas a
mudanças estruturais, porém não existe ainda conhecimento suficiente sobre sua
regulação fisiopatológica após estímulo extracelular. Em 1998, Schulzke et al
descreveram alterações estruturais nas junções oclusivas do epitélio intestinal de
pacientes celíacos com sintomas agudos da doença. Fasano et al (2000)
descreveram o aumento da expressão da zonulina em estudos com pacientes
celíacos não tratados. A zonulina é um peptídeo intestinal análogo à toxina
44
“ocludente” do Vibrio cholerae, que está envolvida na regulação das JO e parece
ser responsável, pelo menos em parte, pelo aumento subseqüente na
permeabilidade intestinal à gliadina. No intestino de ratos, a administração da
gliadina levou à liberação da zonulina que, através da polimerização dos
filamentos de actina intracelulares promoveu a desconecção das proteínas das
JO (Clemente et al, 2003). Recentemente, Drago et al (2006) avaliando células
intestinais humanas e de ratos confirmaram que a gliadina é a responsável por
eventos precoces na mucosa intestinal: liberação da zonulina e sua ligação aos
receptores celulares, reorganização dos filamentos de actina e abertura da JO. O
resultado é a abertura imediata da barreira intestinal paracelular e conseqüente
passagem da gliadina para a região subepitelial. Esse processo depende da
presença do receptor para a zonulina, mas independe da predisposição genética
individual, sugerindo que a permeabilidade induzida pela gliadina e mediada pela
zonulina poderia ser necessária, mas não suficiente para desenvolver o processo
auto-imune típico da DC (Drago et al, 2006). Os processos inflamatórios oriundos
das infecções podem desencadear alterações na barreira intestinal e assim
aumentar o influxo de peptídeos do glúten para dentro da lâmina própria (Sollid,
2002).
3.5.3.1 Resposta adaptativa
Após ultrapassarem a barreira da mucosa, os fragmentos peptídeos do
glúten são encaixados nas moléculas do HLA-DQ2 e HLA-DQ8 que são
expressas na superfície das células apresentadoras de antígenos (CAA). Esses
45
complexos formados são então reconhecidos por uma população específica de
células: os linfócitos T CD4.
A resposta específica da célula T da lâmina própria foi observada em
celíacos, mas não nos controles saudáveis, e foi atribuída à capacidade seletiva
das moléculas HLA-DQ2/DQ8 de se ligarem aos peptídeos do glúten (Lundin,
1994). Contudo, para que esta ligação aconteça com alto grau de afinidade, é
necessário que os peptídeos do glúten sejam primeiramente modificados pela
transglutaminase (tTG) (Molberg et al, 1998; van de Wal et al, 1998).
A tTG é uma enzima que foi identificada como o principal alvo de auto-
anticorpos sendo detectada em todas as camadas da parede do intestino
delgado, com predomínio na submucosa (Molberg et al, 1998). Durante a
inflamação ou injúria é liberada do meio intracelular para promover a ligação
cruzada de certas proteínas da matriz extracelular e a estabilização do tecido
conjuntivo (Schuppan, 2000). A sua expressão está aumentada nas amostras das
biópsias intestinais de pacientes com DC (Esposito et al, 2003). A tTG tem uma
alta afinidade pela prolamina e possui, em pH baixo, a atividade de desaminação
dos peptídeos do glúten tanto na borda em escova quanto durante o seu processo
de endocitose (Sollid, 2002). A desaminação transforma resíduos neutros da
glutamina em ácido glutâmico, carregados negativamente. A introdução de cargas
negativas nos peptídeos do glúten favorece a sua ligação com aminoácidos
básicos localizados nas moléculas do HLA-DQ2 ou DQ8 das CAA e promovem
uma forte estimulação de clones de linfócitos T gliadina-específicos (Schuppan,
2000).
46
A cascata de eventos que ocorre na lâmina própria após a ativação dos
linfócitos TCD4+ não está completamente elucidada, mas parece que tais células
produzem citocinas das quais o interferon-γ é a principal. Duas espécies de
linfócitos T CD4+ exercem funções diferentes: os linfócitos T helper 1 (Th1)
produzem interferon γ, linfotoxinas e fator de necrose tumoral (TNF); os linfócitos
T helper 2 (Th2) produzem interleucinas (IL), além de dar suporte a imunidade
humoral e diminuir a resposta Th1 (Sollid, 2002). As citocinas da resposta Th1
induzem os fibroblastos intestinais à liberação de enzimas tais como as
metaloproteinases da matriz que podem danificar a mucosa intestinal levando a
perda das vilosidades e hiperplasia compensatória das criptas (Kagnoff, 2005) . A
resposta do tipo Th2 promove maturação e expansão de plasmócitos que vão
produzir anticorpos da classe das imunoglobulinas A (IgA) contra gliadina, tTG e
contra complexos gliadina-tTG). Os anticorpos anti-tTG ao se ligarem à enzima,
inibem sua atuação na ativação do fator de transformação do crescimento β
(TGF- β), que são fundamentais para a diferenciação dos enterócitos (Schuppan,
2000). Esse processo leva à inflamação tecidual com conseqüente aumento da
permeabilidade e crescente expressão de moléculas de adesão e de antígenos
HLA classe II em um ciclo vicioso (Farrell & Kelly, 2002) (Figura 8).
47
Figura 8: Patogênese da Doença Celíaca. A gliadina é absorvida, chegando à lâmina própria onde é apresentada
conjuntamente com os antígenos de superfície celular, aos linfócitos T CD4 sensíveis, provavelmente por células
dendríticas. A translgutaminase tissular realiza a deamidação dos peptídeos da gliadina gerando resíduos de
ácido glutâmico carregados negativamente. Essas modificações aumentam a afinidade desses peptídeos pelas
posições 4,6 e 7 do receptor de ligação de antígeno do HLA-DQ2, desencadeando uma agressiva resposta
imune das células T. Esses linfócitos estimulam outros linfócitos a produzirem citocinas como interferon-gama,
interleucina-4/6 e fator de necrose tumoral, resultando finalmente em uma enterite. A indução da expressão de
antígenos de superfície celular HLA da classe II aberrantes em enterócitos permite que essas células apresentem
antígenos adicionais aos linfócitos.
Fonte: Farrell & Kelly, 2002.
48
3.5.3.2 Resposta inata
Este tipo de resposta dado aos peptídeos do glúten pelo sistema
imunológico é imediata e inespecífica, com muito ainda a ser esclarecido e
compreendido (Kagnoff, 2005). Muito se tem estudado a respeito do efeito direto
de certos peptídeos do glúten sobre as células do epitélio intestinal. As alterações
induzidas pela gliadina foram vistas dentro de quatro horas, um tempo
considerado muito rápido para ser apenas uma resposta mediada pelas células T
(Maiuri et al, 1996). Recentemente, Mairui et al (2003) mostraram que a adição do
peptídeo 31-43 em amostras de biópsias de pacientes celíacos ativou os
macrófagos intestinais que passaram a produzir IL-15 e outras citocinas. A IL-15
aumentou a capacidade das células dendríticas em apresentar antígenos, com
subseqüente intensificação da resposta adaptativa. Esta citocina estimula as
propriedades citotóxicas dos linfócitos intra-epiteliais (LIE) (Maiuri et al, 2001) que
expressam uma variedade de receptores NK (célula exterminadora natural) em
sua superfície. Meresse et al (2004) observaram que a IL-15 aumenta a
expressão do receptor NKG2D (“C-type lectin-like activating immunoreceptor”)nos
LIE. Hue et al (2004) demonstraram in vitro que a gliadina e a IL-15 aumentaram
a expressão de moléculas MICA (“moléculas da classe I do CPH relacionadas ao
gene A”) nos enterócitos. Tais moléculas ligam-se aos receptores NKG2D que
são expressos na maioria das células NK e nos LIE com conseqüente dano
tissular (Figura 9). Quando foi adicionado o anticorpo anti-IL-15, observou-se
bloqueio nos efeitos do glúten, sugerindo o papel central desta citocina na
regulação das moléculas MICA. Assim, a atrofia vilositária pode ser atribuída à
49
lesão do enterócito mediada pelos LIE, envolvendo a interação NKG2D /MICA,
após a ação da gliadina (Hue et al, 2004).
Figura 9: Mecanismo de ativação dos LIE pela IL-15 em pacientes celíacos. O peptídeo 31-49 induz a produção
da IL-15 nas células epiteliais e macrófagos por uma via ainda desconhecida. Por sua vez, a IL-15 ativa os LIE ao
estimular suas propriedades citotóxicas e a expressão dos receptores imunes inatos NKG2D. Além disso, a IL-15
induz a expressão de MICA, o ligante epitelial do NKG2D. A ligação do NKG2D ao MIC pode então desencadear
a citotoxicidade dos LIE contra as células epiteliais. Nos LIE estimulados pela IL-15, como nos casos da DC ativa
e na DC refratária, a citotoxicidade dos LIE pelo MIC-NKG2D, pode então ocorrer independentemente de um
sinal específico dado via receptor da célula T.
Fonte: Koning et al, 2005.
Este grupo especial de linfócitos T, os LIE, difere fenotipicamente e
funcionalmente daqueles da lâmina própria e está fortemente envolvido na
patogênese da DC (Kutlu et al, 1993). O aumento dos LIE ou linfocitose intra-
epitelial é considerado uma forma de sensibilidade ao glúten por ser uma
alteração precoce na DC e a primeira anormalidade que acontece após o desafio
com glúten (Marsh et al, 1992). A presença dos LIE foi considerada um dos
principais marcadores da doença não sendo visto em outros processos
patológicos intestinais (Cerf-Bensussan et al, 2003). A expansão anormal dos LIE,
50
induzida pela IL-15, pode ser considerada uma lesão pré-cancerosa que precede
a instalação do linfoma epitelial. Mention et al (2003) observaram que, a
expressão epitelial da IL-15 diminuiu em pacientes com dieta sem glúten mas
permaneceu mais alta que nos controles. Tal fato poderia explicar o porquê da
permanência dos LIE após a exclusão do glúten e sugerir um possível defeito na
regulação desta citocina nos celíacos (Meresse et al, 2004). Sob perspectivas
futuras, a neutralização dessa citocina pode ter um valor específico na terapêutica
da DC com benefícios evidentes aos portadores da doença (Cellier et al, 2000).
3.6 Quadro Clínico
As manifestações clínicas da DC variam com a idade do paciente, a
duração e extensão da doença e com a presença de problemas extra-intestinais
(Tabela 4). As razões pelas quais a expressão clínica da DC é tão variável,
podendo ocorrer em qualquer época da vida ainda não está totalmente
esclarecida (Holmes e Catassi, 2000).
51
Tabela 4: Possíveis manifestações clínicas da DC
Manifestações secundárias à DC não
tratada
Doenças associadas Doenças genéticas
associadas
Com sintomas clássicos
Doenças autoimunes
Síndrome de Down
Distensão abdominal Diabetes tipo 1
Síndrome de Turner
Anorexia Tireoidite
Síndrome de Williams
Diarréia crônica ou recorrente Síndrome de Sjogren
Deficiência de IgA
Atraso no desenvolvimento ou
perda de peso
Alterações neurológicas ou
psicológicas
Irritabilidade Ataxia
Fraqueza muscular Autismo
Crise celíaca (rara) Depressão
Sem sintomas clássicos
Epilepsia com
calcificações
intracranianas
Artrite
Nefropatia por IgA
Aftas
Osteopenia / osteoporose
Constipação
Defeito no esmalte dentário
Dermatite herpetiforme
Hepatite
Anemia ferropriva
Atraso puberal
Dor abdominal recorrente
Baixa estatura
Vômito
Fonte: Fasano e Catassi, 2005.
Dependendo das características de apresentação juntamente com as
anormalidades histológicas e imunológicas à época do diagnóstico, a DC pode ser
52
classificada em forma típica ou clássica, atípica, silenciosa e potencial (Fasano e
Catassi, 2001) (Tabela 5).
Tabela 5: Quadro clínico e histológico da DC em crianças.
Forma clínica Alteração histológica Manifestação clínica
Típica Enteropatia Sintomas intestinais
Atípica Enteropatia Sintomas extraintestinais
Silenciosa Enteropatia Ausente/ mínimas queixas
Identificação através de testes de rastreamento sorológico
Potencial Intestino normal/
alterações mínimas
Ocasionalmente sintomático
Testes sorológicos positivos e perfil de HLA predisponente
(DQ2 ou DQ8)
Fonte: Catassi et al, 2002.(a)
Na forma típica ou clássica há o predomínio de manifestações
gastrointestinais com início dos sintomas entre 6 e 24 meses de idade, após a
introdução do glúten na dieta. Lactentes e crianças pequenas podem apresentar
diarréia crônica, distensão abdominal, vômitos, ganho pondero-estatural
insuficiente, anorexia, irritabilidade, edema e fraqueza muscular. Dentro de
algumas semanas ou meses do início da ingestão de glúten a velocidade do
ganho de peso diminui culminando com desnutrição grave. A má absorção
intestinal pode levar a anemia por deficiência de ferro, hipoalbuminemia,
hipocalcemia e hipovitaminoses. (Fasano e Catassi, 2001). Apesar da ampla
variação entre os países, a forma clássica da DC ainda é a apresentação mais
comum no grupo pediátrico (Fasano e Catassi, 2005) (Figura 10) e nesta faixa
etária, o início dos sintomas pode sofrer interferências devido à quantidade de
glúten na dieta e a duração do aleitamento materno (Hill et al, 2005; Ivarsson et
al, 2000).
53
Figura 10. Crianças Saharawi com doença celíaca
Fonte: Fotografias cedidas pelo Prof. Dr. Carlo Catassi – Universitá degli Studi di Ancona, Itália.
Na forma atípica geralmente os sintomas se manifestam mais tardiamente.
São acometidas crianças maiores (5-7 anos), adolescentes e adultos, e os
sintomas gastrointestinais são menos acentuados ou estão ausentes (Fasano e
Catassi, 2005). Estes pacientes podem apresentar queixas intestinais como dor
abdominal recorrente, náuseas, vômitos, empachamento e constipação. Porém,
os sintomas extra-intestinais são os mais freqüentes destacando-se a anemia
ferropriva, a baixa estatura, a hipoplasia do esmalte dentário, a artrite ou artralgia,
54
a hepatite crônica, a osteoporose, problemas neurológicos, o atraso puberal, a
infertilidade e maior risco para abortamentos (Carroccio et al, 1988; Groll et al,
1980, Aine L, 1990; George et al, 1996; Vajro et al, 1993; Kemppainen et al, 1999;
Chin et al, 2003; Mäki et al, 1998; Collin et al, 1996; Ciacci et al, 1996).
Na forma silenciosa ou assintomática ocorre a presença de alterações
histológicas na biópsia intestinal em pessoas aparentemente assintomáticas
(Ferguson et al, 1993). Catassi et (1996) estudaram 17.201 crianças italianas
escolares saudáveis e encontraram que a freqüência de DC silenciosa é cinco
vezes mais alta do que a DC sintomática. A maioria dos casos nesta classificação
foi identificada através de estudos de rastreamento populacional envolvendo
indivíduos aparentemente saudáveis e em rastreamento em grupos de risco como
os portadores de diabetes melitus, os parentes de celíacos, os portadores de
síndrome de Down e síndrome de Turner, como no presente estudo. Entretanto,
uma anamnese detalhada e cuidadosa pode revelar a presença de sintomas
discretos como irritabilidade, baixo rendimento escolar, tendência à depressão,
fadiga durante o exercício, redução da densidade óssea e diminuição do bem-
estar físico e psíquico (Mäki et al, 1998). Em um grupo de adolescentes com a
forma silenciosa da DC, houve o relato de grande melhora física e psíquica após
o inicio da dieta sem glúten (Fabiani et al, 1996).
Na forma potencial ocorre a presença dos anticorpos antiendomíseo e anti-
transglutaminase, em indivíduos com genótipo HLA predisponente (DQ2 ou DQ8),
porém com biópsia intestinal normal ou apenas aumento de linfócitos intra-
55
epiteliais. Tais pacientes correm o risco de desenvolver a forma clássica
posteriormente (Fasano e Catassi, 2005).
A dermatite herpetiforme é freqüentemente vista como uma variante da DC
afetando entre 10% a 20% dos pacientes celíacos (Reunala, 2001) embora
raramente afete a população pediátrica (Hill et al, 2002). Caracteriza-se por uma
dermatite bolhosa, crônica e pruriginosa que acomete preferencialmente
cotovelos, joelhos e nádegas. A biópsia da pele revela depósitos granulares de
imunoglobulina A na transição entre a derme e epiderme. O perfil sorológico é
semelhante ao encontrado na DC e embora a associação com sintomas
intestinais não seja comum, as alterações na mucosa intestinal podem ser
encontradas em graus variados e em quase na totalidade dos casos (Fry, 1995).
Nos adultos, a anemia por deficiência de ferro, tipicamente refratária ao
tratamento, pode ser a única manifestação da doença (Carroccio et al, 1988). Em
alguns pacientes, a doença pode ser detectada pelas alterações encontradas em
um procedimento de endoscopia digestiva (Lo et al, 2003).
A grande variabilidade na apresentação levou à descrição de um “iceberg
celíaco” (Figura 11) em que a parte ainda não identificada de pacientes celíacos é
maior que a parte emergente, formada pelos pacientes já diagnosticados e
tratados (Catassi et al, 1996). O reconhecimento da parte submersa do iceberg
demonstra o grande nível de sensibilidade individual ao glúten e transformou o
conceito de doença rara em um problema de saúde ainda não completamente
reconhecido (Cerf-Bensunssan et al, 2003).
56
Figura 11. O iceberg na doença celíaca e o espectro de sensibilidade ao glúten.
Fonte: Maki, 1997
3.7 Diagnóstico
Os parâmetros para o diagnóstico da DC foram substancialmente alterados
nos últimos 50 anos graças à melhor compreensão da apresentação clínica da
afecção e ao advento dos testes sorológicos cada vez mais sensíveis e
específicos. A identificação dos casos de DC era baseada na pesquisa dos
sintomas clássicos da doença e para a confirmação de uma suspeita clínica de
DC, usavam-se testes inespecíficos que estabeleciam apenas as alterações nas
funções da digestão e absorção do intestino proximal: teste de tolerância à
glicose, teste da D-xilose e dosagem da gordura fecal (Fasano e Catassi, 2001).
Em 1970, a Sociedade Européia de Gastroenterologia Pediátrica
Hepatologia e Nutrição (ESPGHAN) propuseram critérios para o diagnóstico da
57
DC em crianças, baseados em três biópsias intestinais: a primeira mostrando a
mucosa do intestino delgado plana no momento do diagnóstico; a segunda, a
normalização da mucosa intestinal em vigência de dieta isenta de glúten e a
terceira mostrando a deterioração mucosa intestinal após um período de dieta
com glúten (Meeuwise, 1970).
Vinte anos após, a ESPGHAN revisou tais critérios e propôs que para
crianças maiores de dois anos, o diagnóstico da DC seria feito com apenas dois
critérios: uma biópsia intestinal mostrando alterações típicas da doença em
vigência de dieta com glúten e uma resposta clínica e sorológica favorável após
dieta sem glúten (Walker-Smith et al, 1990).
Atualmente a biópsia intestinal permanece como o padrão–ouro no
diagnóstico da DC e os testes sorológicos são considerados úteis para: a)
identificar quais indivíduos deverão ser submetidos à biópsia; b) apoiar o
diagnóstico daqueles que têm biópsia característica; c) monitorar a resposta ao
tratamento. Os testes disponíveis incluem IgA e IgG anti-gliadina (IgA-AGA; IgG-
AGA), IgA anti-reticulina (IgA-ARA), IgA anti-endomísio (IgA-EMA) e anticorpos
IgA anti-transglutaminase (IgA-tTG). Uma série de estudos foi publicada com a
avaliação da especificidade e da sensibilidade desses testes tanto em adultos
quanto em crianças com a finalidade de determinar a prevalência da DC em
grupos populacionais (Hill, 2005) (Tabela 6).
58
Tabela 6: Variações da sensibilidade e especificidade dos testes sorológicos em adultos e crianças.
Teste Sensibilidade Especificidade
IgA-AGA 57-100% 47-94%
IgG-AGA 52-100% 71-100%
IgA-EMA 86-100% 90-100%
IgA-tTG 77-100% 91-100%
Fonte:Hill, 2005.
3.7.1. Anticorpos anti-reticulina (AAR):
Estes anticorpos podem ser tanto da classe IgA quanto IgG e são
detectados por imunofluorescência indireta tendo como substrato o fígado e rim
de ratos. Foram descritos em 1971, mas por ter baixa sensibilidade para detectar
a DC não têm sido usados (Ciclitira et al, 2001).
3.7.2. Anticorpos antigliadina (AGA):
Os anticorpos antigliadina foram os primeiros marcadores sorológicos para
DC a serem largamente utilizados na prática clínica no início dos anos 80. Duas
classes são habitualmente medidas: IgA e IgG. Apesar de serem de fácil
execução e terem baixo custo, possuem sensibilidade e especificidade um pouco
baixas (Troncone e Fergusson, 1991). Observou-se que algumas condições como
esofagite, colite ulcerativa, fibrose cística, Síndrome de Down, gastrite, alergia a
proteína ao leite de vaca, doença de Crohn, também causam níveis elevados de
anticorpos AGA e podem levar a resultados falso-positivos (Hill et al ,2005).
59
Os anticorpos AGA têm valor em duas condições específicas: nos
pacientes com imunodeficiência primária de IgA e em crianças menores de 2 anos
de idade. A deficiência seletiva de IgA ocorre em 1,7% a 2,6% dos portadores de
DC, uma associação com freqüência 10 a 16 vezes maior que na população geral
(Cataldo et al,1998). Desse modo, o valor dos testes sorológicos que utilizam
estes anticorpos ficam comprometidos e nesse caso, recomenda-se a dosagem
IgG-AGA. As crianças sintomáticas menores de dois anos apresentam baixa
positividade para os outros testes sorológicos (EMA e tTG) e por isso, foi
recomendado que se utilizasse a dosagem dos anticorpos IgA-AGA e IgG-AGA
(Burgin-Wolff et al, 1991). Por desaparecerem rapidamente após o início da dieta
sem glúten são também utilizados para verificar a adesão à dieta ou a ingestão
inadvertida de glúten (Troncone e Fergusson, 1991).
3.7.3. Anticorpos anti-endomísio (EMA)
Nos anos 80, Chorzelski et al (1984) descreveram pela primeira vez a
presença de anticorpos antiendomísio em pacientes com DC e dermatite
herpetiforme. Esses anticorpos são dirigidos contra proteínas do tecido conjuntivo
de humanos e de primatas. Ao se utilizar o método de imunofluorescência indireta
e o esôfago de macaco como substrato antigênico, observa-se a presença do
EMA na lâmina como um rendilhado em favo de mel de coloração verde brilhante
(Figura 12). Por razões econômicas e éticas, sugeriu-se a substituição do esôfago
de primata pelo cordão umbilical humano como substrato para o EMA, embora
neste caso, o modelo da imunofluorescência não seja tão fácil de interpretar
(Volta et al, 1995).
60
Apesar de ser um bom marcador para a DC, algumas desvantagens foram
apontadas: a disponibilidade limitada de substratos antigênicos e a dependência
da habilidade do observador. Como o teste se baseia na pesquisa de uma
imunoglobulina da classe A, os resultados podem ser falsamente negativos nos
pacientes com deficiência de IgA. (Catassi et al, 2002).
Figura 12. : EMA positivo, com padrão fluorescente característico em favo de mel
ao longo da camada muscular do esôfago de macaco
Fonte: Laboratório de Pesquisa em Pediatria da Faculdade de Medicina da UNB
3.7.4. Anticorpos anti-transglutaminase (anti-tTG)
A transglutaminase tecidual (tTG) é uma enzima largamente distribuída no
organismo, cálcio dependente, e que catalisa a ligação cruzada da gliadina,
resultando na formação de complexos gliadina-gliadina ou gliadina-tTG, que agem
como neoepítopos antigênicos. Tais epítopos poderiam desencadear um
mecanismo que levaria a quebra da tolerância oral dando início à doença auto-
imune (Molberg et al, 1998).
61
Em 1997, Dieterich et al identificaram que a transglutaminase (tTG) era o
principal auto-antígeno contra o endomísio desencadeando uma resposta humoral
com a produção de anticorpos da classe das imunoglobulinas A (IgA). A técnica
para a detecção do anti- tTG é o ensaio imuno-enzimático (ELISA) e identifica
anticorpos da classe IgA. Esta técnica permite o rastreamento populacional para
DC por ser simples, rápida e econômica, além de eliminar o viés do observador
como acontece nas técnicas que usam imunofluorescência (Fasano e Catassi,
2001). A sensibilidade e especificidade do teste variaram de 77%-100% e 91%-
100% e a comparação entre os testes que usaram o anti-tTG de cobaia e os que
usaram o anti-tTG recombinante humano, mostraram que o último é mais sensível
e específico (Hill et al, 2005). Em 2003, na Finlândia, Maki et al estudaram 3654
estudantes com idade de 7 a 16 anos e relataram que o anti-tTG foi tão confiável
e sensível na detecção da DC quanto o EMA. Um estudo recente de revisão
sistemática mostrou que os testes EMA e anti-tTG recombinante humano são os
mais sensíveis e específicos para identificar os indivíduos que necessitam ser
submetidos à biópsia intestinal comprobatória (Hill et al, 2005). As modernizações
na técnica para medir o anti-tTG permitem a quantificação simultânea da IgA
sérica na mesma técnica (Hill et al, 2004).
A busca pela agilidade no diagnóstico da DC tem levado os pesquisadores
a desenvolver testes realizados no próprio consultório médico como um primeiro
passo diagnóstico. Nemec et al (2006) avaliaram dois kits de testes comerciais
baseados respectivamente na detecção de anticorpos IgA e IgG-tTG
recombinante humano no soro (Stick CD1) e anticorpos IgA-tTG recombinante
humano em uma gota de sangue (Biocard
TM
). O primeiro apresentou uma
62
sensibilidade de 100% e especificidade de 94%; o segundo, uma sensibilidade de
96% e especificidade de 100%, o que levou os autores a indicarem estes testes
para que pacientes portadores de DC fossem identificados com rapidez, de forma
não dispendiosa e sem atraso no diagnóstico, especialmente naqueles com a
forma atípica da doença.
Apesar dos exames sorológicos serem muito sensíveis para detectar
pessoas com DC, alguns casos de soronegatividade podem ocorrer, mesmo em
presença de IgA sérica normal. Segundo Green et al (2005), uma das explicações
para o fato seria a baixa expressão dos anticorpos em casos de lesão leve da
mucosa intestinal.
3.7.5. Pesquisa de antígenos leucocitários humanos (HLA)
Sabe-se hoje que há uma forte associação entre DC e os tipos específicos
de HLA da classe II, porque mais de 95% dos celíacos têm o haplótipo DQ2 e 5%
restante, DQ8 (Sollid et al, 1989). Com a observação de que aproximadamente
30% da população também têm o haplótipo DQ2 verificou-se que, apesar de
muito sensível, a tipagem do HLA poderia ser pouco específica para identificar
aqueles indivíduos que necessitariam da biópsia intestinal. Entretanto, a pesquisa
dos perfis específicos do HLA poderia ser indicada para excluir os casos
duvidosos e os indivíduos assintomáticos pertencentes a grupos de risco para DC
tais como os parentes em primeiro grau de celíacos, os portadores de diabetes
melitus tipo I, os pacientes com síndrome de Down, síndrome de Williams ou
síndrome de Turner (Hill et al, 2005). Podem ser indicados também para avaliar
os pacientes que já estão em dieta sem glúten, mas que não tiveram um
63
diagnóstico prévio (Guandaline e Gupta, 2002). Um resultado negativo para HLA
DQ2/DQ8 significa pouca probabilidade para DC, não havendo necessidade de
submeter o paciente a testes sorológicos subseqüentes. (Hill et al, 2005)
3.7.6. Biópsia intestinal e histopatologia
A recomendação atual é a de que o diagnóstico seja confirmado por biópsia
intestinal em todos os casos. A avaliação histológica de uma amostra de biópsia
do intestino delgado é considerada o “padrão-ouro” para o diagnóstico da doença
celíaca. Os fragmentos podem ser retirados tanto por via endoscópica quanto
pelo mecanismo de sucção e guilhotina com a cápsula de Crosby-Kugler ou
Watson e ambos os procedimentos têm sido considerados seguros
(Hogberg et al, 2001). A via endoscópica permite tanto a retirada de vários
fragmentos da mucosa quanto a avaliação do seu aspecto, o que proporciona
uma menor chance de erro diagnóstico (Achkar et al, 1986). Os melhores locais
para a extração do fragmento são as porções distais do duodeno (segunda e
terceira porção). Esse cuidado evita a distorção da arquitetura e a interferência na
avaliação da relação vilosidade/cripta que são produzidas pelas glândulas de
Brunner ou por uma eventual duodenite (Dandalides et al, 1989).
Assim como a apresentação clínica, a lesão histopatológica também
apresenta um espectro de severidade no qual as anormalidades discretas
constituem um grande número. As alterações histológicas mais severas são
encontradas nos segmentos proximais do intestino delgado e diminuem de
intensidade até as porções mais distais. Quando há atrofia vilositária, o
procedimento endoscópico pode revelar a ausência de pregas duodenais, vasos
64
venosos visíveis na submucosa e um padrão em mosaico entre as pregas
mucosas (Marsh, 2002). Tais alterações foram demonstradas em um estudo que
determinou a prevalência de DC em pacientes dispépticos submetidos à
endoscopia digestiva alta de rotina em um hospital geral de Brasília. A
prevalência de DC encontrada neste estudo foi de 1.4% (Lima et al, 2005)
(Figura 13)
Figura 13: A e B, imagens endoscópicas do duodeno de pacientes celíacos revelando irregularidade das pregas e
um aspecto em mosaico, caracterizado por sulcos na superfície mucosa.
Fonte: Cortesia do Dr. Vinícius Machado de Lima, Serviço de Endoscopia, Hospital Universitário de Brasília.
As alterações celulares características descritas na DC incluem: número
aumentado de LIE (mais de 30 linfócitos por 100 enterócitos), índice mitótico de
LIE maior do que 0,2 %, diminuição na altura das células epiteliais (substituição
do epitélio colunar por cubóide), perda da polaridade nuclear com pseudo-
estratificação das células epiteliais, diminuição do número das células
caliciformes e anormalidades na borda em escova. As alterações estruturais
65
observadas foram o alongamento das criptas, a atrofia das vilosidades (total ou
subtotal) e uma diminuição da relação vilosidade/cripta (Hill et al, 2005).
A classificação histológica inclui o sistema convencional e o proposto por
Marsh et al, em 1992. No sistema convencional a mucosa recebe a classificação
de normal, atrofia vilositária parcial leve, atrofia vilositária parcial moderada e
atrofia vilositária subtotal e total. A magnitude da má absorção e dos sintomas
freqüentemente se correlacionam com a extensão da lesão da mucosa
(Figura 14).
Má absorção discreta
Sem atrofia vilositária
Leve hiperplasia de cripta
Aumento dos LIE
Má absorção moderada
Atrofia vilositária parcial
Moderada hiperplasia de cripta
Aumento dos LIE
Má absorção grave
Atrofia vilositária completa
Marcada hiperplasia de cripta
Aumento dos LIE
Figura 14. Espectro da má absorção e dos sintomas na DC. A magnitude da má absorção e dos sintomas nos
pacientes com DC freqüentemente se correlacionam com a extensão da lesão da mucosa intestinal como
descrito de I a IIIc, de acordo com o escore de Marsh para a lesão histológica.
Fonte: Rostom et al, 2006
Marsh classifica as lesões em cinco estágios conforme descrito na Tabela
7. Em 1999, Oberhuber et al, propuseram que o estágio 3 de Marsh poderia ser
66
subdividido em 3a, 3b e 3c: atrofia vilositária parcial, atrofia vilositária subtotal e
atrofia vilositária total, respectivamente. Tal classificação, apesar de bem aceita,
pode levar a controvérsias na interpretação e grande variação inter-observadores
(Corazza et al, 1982).
Tabela 7: Classificação histológica de Marsh
Classe Denominação Descrição
Marsh 0 Pré-infiltrativa / mucosa normal Vilosidades e criptas sem alterações. LIE em quantidade normal
Marsh 1 Lesão infiltrativa Aumento dos LIE.
Arquitetura mucosa e superfície absortiva normal
Marsh 2 Lesão hiperplástica Aumento dos LIE e hiperplasia das criptas, com vilosidades
preservadas
Marsh 3 Lesão destrutiva Aumento dos LIE e hiperplasia das criptas e redução da altura
das vilosidades
Marsh 4 Lesão hipoplástica Atrofia vilositária total com hipoplasia das criptas
Fonte: Marsh, 1992
Há boa evidência científica para apoiar que biópsias com atrofia vilositária
(Marsh tipo 3) são características da DC. As alterações correspondentes ao
Marsh tipo 2 são sugestivas da doença sendo o diagnóstico fortalecido pelos
testes sorológicos positivos. A presença de lesões infiltrativas (Marsh tipo I) é
inespecífica na infância e mais uma vez, os testes sorológico (anti-tTG ou EMA)
aumentam a probabilidade individual para a doença (Hill et al, 2005). A lesão tipo
Marsh 4 descreve um tipo histológico mais raro que parece estar associado à DC
refratária ao tratamento e ao desenvolvimento da enteropatia associada ao
linfoma de células T (Cellier et al, 2000) (Figura 15).
67
Marsh I: enterite linfocítica
Linfocitose intraepitelial
Marsh II: Enterite linfocítica com hiperplasia de cripta
Marsh III A: Atrofia vilositária parcial
Marsh III B: Atrofia vilositária subtotal
Marsh III C Atrofia vilositária total:
Figura 15. Padrão histológico segundo a classificação de Marsh
Fonte: Green et al, 2005
Segundo Shidraw et al (1994) a maior cilada no diagnóstico da DC é a
interpretação exagerada da morfologia das vilosidades levando aos erros
relacionados ao achatamento da mucosa em biópsias mal orientadas. Por outro
lado, os achados histopatológicos podem ser mais leves que o esperado devido
ao uso de imunossupressores, ou pela redução da ingestão de glúten, como
freqüentemente pode ser observado em membros da família de um paciente
celíaco (Green et al, 2005).
68
De grande importância para a DC é a demonstração de que as
anormalidades histopatológicas e sorológicas melhoram com a dieta sem glúten e
que podem recorrer com a sua reintrodução. Assim, para aqueles pacientes que
relatam melhora dos sintomas clínicos e têm negativação dos marcadores
sorológicos após um ano de tratamento, uma nova biópsia não se faz necessária
(Dewar e Ciclitira, 2005). O teste sorológico inicial negativo não exclui totalmente
a possibilidade de que este indivíduo desenvolva a doença posteriormente,
principalmente se tiver o genótipo HLA DQ2 ou DQ8. Por esse motivo os
pacientes que fazem parte do chamado grupo de risco para DC, ou seja, os
parentes de celíacos, os portadores de tireoidite, de diabetes melitus, de
síndrome de Down, de síndrome de Williams e de síndrome de Turner, deverão
ser periodicamente reavaliados. Para os pacientes que apresentam anti-tTG
positivo, mas a avaliação histológica não mostra as alterações características da
DC, sugere-se a realização da determinação do genótipo HLA e a revisão da
biópsia por patologistas experientes ou até mesmo a retirada de outros
fragmentos que descartariam a possibilidade de lesões descontínuas da mucosa.
Caso o paciente não apresente o HLA DQ2 ou DQ8 positivo, a probabilidade de
ter doença celíaca torna-se muito pequena (Hill et al, 2005).
3.7.7. Anormalidades laboratoriais e de imagem
Por ser a DC uma enteropatia que leva a uma má absorção intestinal, uma
série de anormalidades hematológicas e bioquímicas podem ser encontradas
(Tabela 8). Embora de muita relevância para avaliação e tratamento do paciente,
69
nenhum destes testes são suficientemente sensíveis ou específicos (Farrel e
Kelly, 2002).
Tabela 8: Anormalidades laboratoriais relacionadas à DC
Deficiência de folato
Deficiência de ferro
Hipovitaminose D
Distúrbios eletrolíticos
Hipertransaminasemia
Gordura fecal positiva
Teste da D-xilose anormal
Fonte: Farrel e Kelly, 2002
Os exames radiológicos contrastados com bário são desnecessários na
maioria dos pacientes exceto na investigação das complicações como linfoma,
carcinoma, jejunoileíte ulcerativa ou estenoses (Rubesin et al, 1989). A tomografia
abdominal ou a ressonância magnética podem indicar a presença de alterações
celíacas por revelarem hipoesplenismo, ascite ou linfadenopatias, incluindo
cavitações em gânglios mesentéricos (Jones et al, 1984). O diagnóstico da
osteopenia e da osteoporose pode ser feito através do RX simples ou da
densitometria óssea (Scott et al, 2000).
3.8 Tratamento
O tratamento disponível atualmente para os celíacos é a dieta isenta de
glúten e requer do paciente a adesão para toda a vida já que a DC não tratada
está associada a significante aumento na morbidade e mortalidade. A aderência
prolongada à dieta sem glúten pode reduzir tais riscos aos mesmos encontrados
na população geral, daí a necessidade de diagnosticar e tratar com rapidez. A
dieta sem glúten tem implicações financeiras e no estilo de vida do celíaco. Por
70
isso, recomenda-se que a retirada do glúten da dieta seja iniciada somente após
o diagnóstico ser confirmado por biópsia intestinal. Do contrário, corre-se o risco
de o diagnóstico não ser confirmado naquele momento, mas após uma nova
exposição prolongada ao glúten, uma vez que a dieta sem glúten pode normalizar
os testes sorológicos e restaurar a mucosa (Hill et al, 2005).
O glúten é um ingrediente muito comum na dieta humana e sua restrição
total torna-se um verdadeiro desafio. A adesão à dieta requer educação
continuada dos pacientes e familiares por médicos e nutricionistas, principalmente
porque o paciente deve retirar da sua alimentação não só o trigo, mas também o
centeio e a cevada. A toxicidade das aveias ainda não foi totalmente esclarecida.
Estudos prospectivos de cinco anos em pacientes celíacos adultos que ingeriam
aveia, não mostraram efeitos deletérios desta sobre a mucosa intestinal
(Janatuinen et al, 2002). Um estudo randomizado e duplo-cego realizado em
crianças celíacas recém diagnosticadas mostrou que a presença de moderadas
quantidades de aveia na dieta sem glúten não impediu a normalização sorológica
e histológica. Tal observação levou os pesquisadores à conclusão de que a aveia
pode ser usada com segurança (Hogberg et al, 2004). De modo geral, tanto a
aveia quanto as outras farinhas comercializadas podem sofrer contaminação com
glúten durante os processos de colheita, armazenamento e moagem. Assim
sendo, alguns autores recomendam a retirada da aveia da dieta pelo menos até a
remissão da doença (Farrel e Kelly, 2002).
Uma das maiores controvérsias no tratamento dos celíacos está
relacionada com a quantidade mínima de glúten que é permitida na dieta.
71
Existem evidências que demonstram que pequenas quantidades de glúten
ingeridas regularmente podem levar a alteração na mucosa intestinal.
Medicações, suplementos vitamínicos e minerais assim como gomas de mascar e
amidos podem conter glúten como um ingrediente inativo
(Fasano e Catassi, 2001). As controvérsias a respeito do que constitui uma dieta
livre de glúten são em parte o resultado da falta de acurácia das técnicas que
detectam o glúten e na falta de evidências científicas sólidas sobre o limite para o
consumo seguro do glúten (Hill et al, 2005).
A qualidade de vida dos celíacos poderia melhorar se houvesse um
tratamento que permitisse o consumo de alguma quantidade de glúten por um
curto período de tempo, por exemplo, em uma viagem ou em um evento social ou
ainda, que promovesse a normalidade da função intestinal naqueles pacientes
que, apesar da dieta rigorosa, não tivessem uma completa recuperação (Sollid e
Khosla, 2005).
Pesquisas recentes têm ampliado a compreensão das bases moleculares
desta doença e apontam novas estratégias para o tratamento. Uma delas é a
suplementação oral com enzimas que aceleram a degradação gastrointestinal da
prolina contida no glúten. As prolyl-endopeptidases (PEPs) expressas em
microorganismos são capazes de quebrar os peptídeos tóxicos tornando-os
disponíveis para a ação das enzimas da borda em escova e, assim, reduzir as
mínimas quantidades de peptídeos da gliadina que escapam do processamento
epitelial (Shan et al, 2002). As PEPs, administradas em fórmulas terapêuticas,
72
podem minimizar os efeitos tóxicos da ingestão de moderada quantidade de
glúten (Hausch et al, 2002).
A modificação genética do trigo com o desaparecimento dos peptídeos
imunogênicos é uma estratégia complicada devido ao grande número de epítopos
estimuladores da célula T e à complexidade genética do trigo. Uma das
alternativas parece ser o desenvolvimento de peptídeos análogos que interfiram
com a ligação ao HLA-DQ e com a ativação das células T, a fim de redirecionar a
resposta imune para a tolerância (Cerf-Bensussan et al, 2003).
A tolerância da mucosa é um fenômeno imunológico natural que ocorre
para prevenir as respostas inflamatórias nocivas às proteínas que fazem parte
dos alimentos (Maurano et al, 2001). As vias oral e nasal são efetivas em modular
as respostas do sistema imune, mas o maior obstáculo é o reconhecimento dos
antígenos patogênicos. As tentativas para induzir tolerância oral têm sido
realizadas em outras doenças como, por exemplo, no diabetes tipo I com
tratamento com anticorpos anti CD-3 (Keymeulen et al, 2005).
A lesão da mucosa presente na DC é uma injúria imunomediada e
desencadeada pela gliadina e este fato ensejou estudos para uma abordagem
imuno-moduladora através de vacinas, que poderiam induzir tolerância a este
antígeno. Maurano et al (2001) demonstraram que as frações purificadas da
gliadina, especificamente a alfa-gliadina, quando administradas via intra-nasal em
ratos, produziram uma diminuição da resposta proliferativa das células T e uma
diminuição da produção de interferon γ após o enfrentamento com glúten.
Recentemente, ratos transgênicos com genes HLA-DQ8 e em dieta sem glúten
73
foram imunizados intra-gastricamente com α-gliadina recombinante. Foram
identificados dois epítopos imuno-dominantes correspondendo aos peptídeos p13
e ao p23 (Senger et al, 2005). O mapeamento dos epítopos com propriedades
tolerogênicas representa um marcante passo para o tratamento da DC com
vacinas (van Heel e West, 2006).
Estratégias complementares objetivam interferir na ativação das células T
reativas ao glúten, incluindo a inibição da atividade da transglutaminase e o
bloqueio da ligação dos peptídeos do glúten deaminados às moléculas HLA DQ2
ou DQ8. Estudos em biópsia de pacientes celíacos mostraram que a capacidade
reativa das células T poderia ser bloqueada pela cistamina, um inibidor da tTG.
(Molberg et al, 2001).
Outros tratamentos são indicados em especial para os pacientes refratários
ao tratamento dietético e incluem terapia com citocinas e inibidores das moléculas
de adesão, os quais interferem nas reações inflamatórias intestinais. O bloqueio
da IL-15 pode representar uma abordagem terapêutica atraente uma vez que esta
citocina regula a ativação e expansão dos LIE, envolvidos diretamente na DC
refratária ao tratamento (Sollid e Khosla, 2005).
Quando as crianças sintomáticas aderem à dieta sem glúten, observa-se a
melhora dos sintomas gastrointestinais, a retomada do crescimento e a
normalização dos parâmetros hematológicos e bioquímicos (Rea et al ,1996).
Cuidados terapêuticos adicionais poderão ser necessários aos pacientes
recém diagnosticados e com sintomas de má absorção, tais como a
74
suplementação com cálcio oral, ferro, vitamina D, K, A, C, E, tiamina, riboflavina,
niacina e piridoxina (Farrel e Kelly, 2002). Os pacientes poderão ser também
encaminhados aos grupos de apoio ao paciente celíaco que, além do apoio
emocional e psicológico, fornecerão informações sobre produtos sem glúten
disponíveis localmente (Hill et al, 2005).
Esforços da comunidade científica têm sido feitos na tentativa de buscar as
melhores estratégias terapêuticas que culminem em melhor qualidade de vida e
diminuição da morbi-mortalidade do paciente com doença celíaca
(Fasano e Catassi, 2001). Entretanto, até o momento, o único tratamento que
contempla os critérios de segurança e eficiência é a exclusão do glúten da
alimentação (Hill et al, 2005).
3.9 Prognóstico
Numerosos estudos retrospectivos e prospectivos (Howdle et al, 2003;
Catassi et al, 2002)
(b)
mostraram diferentes prognósticos para pacientes com
doença celíaca e relataram diferentes riscos elevados de malignidade e
mortalidade (Corrao et al, 2001; Schweizer et al, 2001). A doença celíaca está
associada com linfoma intestinal e outras formas de câncer, especialmente
adenocarcinoma do intestino delgado, da faringe e do esôfago (Howdle et al,
2003).
O termo “enteropatia–associada ao linfoma das células T”, é largamente
usado para descrever uma forma rara de linfoma não–Hodgkin do intestino
delgado especificamente associado à doença celíaca e que pode ocorrer em
adultos, com pico na sexta década de vida. O fato de não ser encontrado em
75
crianças (Schweizer et al, 2001) pode indicar a necessidade de muitos anos de
latência entre o início da doença celíaca e a ocorrência deste tipo de tumor
(Catassi et al, 2005)
(b).
O diagnóstico da doença celíaca precede o início dos
sintomas atribuídos à malignidade e está associado a um pior prognóstico
(Howdle et al, 2003) . Estes pacientes apresentam inicialmente boa resposta à
dieta sem glúten e então voltam a ter perda de peso, diarréia, dor abdominal,
linfadenopatia e febre, que sugerem início do linfoma. Na maioria dos pacientes a
manifestação pode ser insidiosa, mas pode ocorrer perfuração, obstrução e
sangramentos intestinais (Egan et al ,1995).
Pacientes que não são diagnosticados ou que não aderem à dieta
totalmente restrita em glúten estão propensos a desenvolver muitas complicações
como osteoporose, infertilidade e doenças auto-imunes (Fasano e Catassi, 2001).
De modo geral, a doença celíaca tem bom prognóstico e muitos estudos de
seguimento sugerem que a dieta sem glúten protege o indivíduo contra o
surgimento do câncer, especialmente se iniciada durante os primeiros anos de
vida (Catassi et al, 2005). Portanto, até o momento, é a prevenção, ou seja, a
dieta rigorosamente sem glúten, que pode evitar ou diminuir os riscos das
complicações (Holmes e Catassi, 2000).
76
OBJETIVOS
77
4. OBJETIVOS
4.1 Objetivo principal
Determinar a prevalência da DC em pacientes com diagnóstico prévio de
Síndrome de Turner, utilizando o anti-tTG humano como método de rastreamento
sorológico.
4.2 Objetivo secundário
Identificar os alelos HLA predisponentes das pacientes soropositivas.
78
PACIENTES E MÉTODOS
79
5. PACIENTES E MÉTODOS
Trata-se de um estudo epidemiológico descritivo, de prevalência de DC em
pacientes com ST. Foi realizado no período de dezembro de 2005 a dezembro de
2006, no serviço de Gastroenterologia Pediátrica do Hospital Universitário de
Brasília. A amostra foi obtida por conveniência segundo a demanda ambulatorial
da Unidade de Genética Clínica do Hospital Universitário de Brasília (HUB). As
pacientes tiveram o diagnóstico sindrômico previamente confirmado por exame
clínico e exame do cariótipo. No período de 1987 a 2006, um universo de cento e
setenta e cinco pacientes foi identificado na Unidade de Genética Clínica do HUB
e das pacientes que foram contactadas por carta ou por telefone, sessenta
pacientes atenderam ao convite para participar do estudo. Quatro pacientes foram
excluídas por não poderem comparecer para a realização dos exames. A amostra
foi então constituída por 56 pacientes.
Todas as pacientes ou seus responsáveis receberam informações verbais e
escritas relativas aos objetivos da pesquisa e autorizaram sua participação no
estudo após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
(ANEXO I). De cada participante obteve-se uma única amostra de 2 mililitros de
sangue, através de punção de veia do antebraço, com uso de seringa descartável
e estéril em tubo de vidro previamente identificado. Após centrifugação, o soro
resultante foi mantido à -20°C até a análise no Laboratório de Pesquisa em
Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília (UNB). O soro
em questão foi utilizado para determinação de dosagem de anticorpos anti-tTG e
dosagem dos anticorpos EMA.
80
O soro das pacientes foi submetido à pesquisa do anticorpo anti-tTG de
forma quantitativa pelo método de ELISA (QUANTA Lite TM tTG- ELISA-INOVA
Diagnostic, San Diego, CA, USA). Nesse teste, o antígeno transglutaminase é
aderido às paredes da placa de poliestireno utilizada para a realização do exame.
Os soros das pacientes previamente diluídos são adicionados, permitindo que
qualquer anticorpo anti-tTG, porventura presente, possa se aderir ao antígeno. A
seguir é adicionado um anticorpo anti-IgA humano, conjugado a cromógeno, o
qual se liga aos anticorpos que haviam se aderido às paredes da placa. A
atividade da enzima é medida por meio de aparelho leitor de ELISA e os
resultados foram tabulados utilizando-se o valor de corte fornecido pelo
fabricante. Os soros das pacientes que foram positivos à pesquisa do anticorpo
anti-tTG foram testados para anticorpos EMA. Para a realização deste teste foi
utilizado o método de imunofluorescência indireta (INOVA Diagnostics, San
Diego, CA, USA) (Chorzelsky et al, 1984). Nesse teste foram utilizadas como
substrato antigênico, secções criostáticas de 4 mm da porção distal do esôfago
do primata Cebus apella fixadas em lâminas. Após ser diluído em solução tampão
1:5, o soro das pacientes foi incubado no substrato antigênico. Em seguida a
reação era detectada através de emprego de um anticorpo antimunoglobulina
humana marcada com isoticianato de fluoreceína (FICT). As lâminas foram
examinadas em microscópio de fluorescência (Zeiss) por dois observadores
independentes que utilizaram filtro verde em objetiva 250-400x. A reação era
considerada positiva caso houvesse a presença de um rendilhado verde brilhante,
em forma de “favo de mel” (Figura 12)
81
Das amostras de sangue total colhidas em tubo com anticoagulante, foi
extraído o DNA para realização da reação em cadeia da polimerase (polymerase
chain reaction) para amplificação dos alelos do HLA-DQ2 e DRβ1*04. A técnica
utilizada foi baseada no trabalho de Sacchetti et al (2001). Os primers usados
foram elaborados com base à seqüência conhecida dos três loci:
• DQα1*0501 foward: 5’AGCAGTTCTACGTGGACCTGGGG3’ e reverse: 5’GGTAGAGTTGGAGCGTTTAATCAGAC3';
• DQβ1*0201 forward: 5’CGCGTGCGTCTTGTGAGCAGAAG3’ e reverse: 5’GGCGGCAGGCAGCCCCAGCA3’;
• DRβ1*04 foward: 5’GGTTAAACATGAGTGTCATTTCTTAAAC3’ e reverse: 5’GTTGTGTCTGCAGTAGGTGTCCAC 3’.
Os controles positivos foram obtidos de amostras de DNA
comprovadamente positivas para os alelos em questão, advindas do laboratório
de transplantes do Hospital Regional da Asa Norte, Brasília – HRAN. Os
pacientes com resultados duvidosos foram retestados com o uso de Kit Eu–DQ
(Eurospital), próprio para a detecção de alelos DQ2 e DQ8.
A biópsia intestinal comprobatória de duodeno ou jejuno foi indicada a
todas as pacientes com marcadores sorológicos positivos. Conforme protocolo
utilizado nos Serviços de Gastoenterologia do HUB, em crianças menores de três
anos a biópsia foi peroral, utilizando-se o modelo pediátrico da cápsula de
Watson. Em maiores de três anos e adultas, o procedimento foi por endoscopia
digestiva alta com aparelho Olympus GIF-100 (Olympus, UK). Uma vez extraído,
o fragmento foi enviado ao Centro de Anatomia Patológica do HUB, onde foi
processado de forma padrão, utilizando hematoxilina-eosina como corante. O
material foi examinado por um único patologista experiente, que desconhecia o
resultado da avaliação clínica e endoscópica das pacientes. As biópsias foram
avaliadas segundo os critérios da classificação proposta por Marsh (1992).
82
Os prontuários das pacientes celíacas foram avaliados para a busca da
presença dos sintomas clássicos ou não clássicos da DC.
A prevalência foi calculada considerando-se o total de pacientes com
sorologia anti-tTG positivo, EMA positivo e biópsia comprobatória. Outros
parâmetros estatísticos (intervalo de confiança de 95%, média, mediana, moda e
desvio padrão) foram calculados por formas convencionais, utilizando a planilha
eletrônica Microsoft Windows Excell 2003.
O estudo foi previamente avaliado e aprovado pelo comitê de ética em
pesquisa da Faculdade de Medicina (CEP/FM) da UNB (ANEXO II).
83
RESULTADOS
84
6. RESULTADOS
No presente estudo foram avaliadas 56 pacientes com ST. A idade das
pacientes variou de 10 meses à idade máxima de 52 anos (média: 5.5; DP: 4.4;
mediana: 6; moda: 11).
Foram realizadas as dosagens dos anticorpos anti-tTG em todas as
pacientes e nos casos positivos, foi realizada a pesquisa dos anticorpos EMA.
Das 56 pacientes estudadas, duas apresentaram positividade para anticorpos
anti-tTG e EMA (2/56). A determinação dos alelos HLA predisponentes revelou a
presença de DQ2+ em ambas as pacientes (Tabela 9).
Tabela 9: Anticorpo anti-endomísio (EMA), anticorpos anti-transglutaminase (anti-tTG), cariótipo, HLA e aspectos
histológicos em pacientes com Síndrome de Turner.
Pacientes Idade IgA -EMA Anti tTG*(U/ml) Cariótipo HLA Histologia
LFD 10 meses Positivo 41.86 45,X/46,XX DQ2+DRB4- Marsh II
LRR 7anos Positivo 86,38 45,X DQ2+DRB4- Marsh II
Valores de referência < 20U/ml = negativo; 20-30 = fracamente positivo; >30 = moderada a fortemente positivo
Após assinatura de novo Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, as
duas pacientes que foram positivas para anti-tTG e EMA, submeteram-se à
biópsia intestinal, que mostrou alterações histológicas compatíveis com a
classificação Marsh II (Figura 16), demonstrando assim, total concordância com
as sorologias. Este estudo demonstrou que a prevalência encontrada de DC nas
pacientes com ST foi de 3. 6%, IC 95% (0,8%-6.4%).
85
O cariótipo de todas as pacientes do estudo mostrou a seguinte distribuição
apresentada na Tabela 10.
Tabela 10: Tipo e freqüência de cariótipos em 56 casos de síndrome de Turner.
Monossomia X Mosaico Aberrações estruturais Cromossomo
marcador
45,X 24 45,X/46,XX 6 45,X/46,X,r(X) 5 45,X/46,X,+mar 6
45,X/47,XXX 4 45,X/46,X,i(X)(q10) 4
45,X/46,XY 1 45,X/46,X,i(Y)(q10) 1
45,X/47XXX/46,XX 1 45,X/46,Xr(Y) 1
46,XX,del(X) 1
45,X/46,X,inv(X)(q13;q;27) 1
44,X,der(13;14)(q10;q10)/45,X,i(X)
(q10),der(13;14)(q10;q10)
1
Total 24 12 14 6
A revisão do prontuário das pacientes confirmadamente celíacas mostrou
que paciente LRR, de sete anos, apresentava à época do diagnóstico alguns
sintomas clássicos da DC: diarréia prolongada, flatulência, distensão abdominal,
dor abdominal recorrente, apatia e cansaço exagerado. A paciente LFD, 10
meses, apresentava à época do diagnóstico baixo peso, irritabilidade exagerada e
flatulência. A dosagem da IgA sérica desta paciente foi normal. Ambas as
pacientes apresentavam baixa estatura.
86
A
B
C
D
Figura 16. Biópsia intestinal das pacientes LRR e LFD com doença celíaca compatível com a classificação de
Marsh II. Em A, observa-se vilosidade achatada revestida por enterócitos cilíndricos exibindo aumento de
celularidade na lâmina própria (100 X). Em B, observa-se vilosidade discretamente achatada, com relação
vilosidade/cripta 1:1 e aumento de LIE (100 X). Em C, as vilosidades estão alongadas, revestidas por epitélio
cilíndrico, com discreto aumento dos LIE (100 X) e em D, detalhe dos LIE (400 X) (coloração: hematoxicilina-
eosina).
Fonte: Laboratório de Anatomia Patológica do HUB
87
DISCUSSÃO
88
7. DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo indicaram que as pacientes com ST têm
elevada prevalência de DC, corroborando os dados de outros países cujas
prevalências variaram entre 2.2% a 8.1% (Bonamico et al, 1998; Ivarsson et al,
1999; Gillet et al, 1999; Schweizer et al, 2000; Rujner et al, 2001; Bonamico et al,
2002; Sagodi et al, 2006). Estas diferenças se relacionam possivelmente tanto ao
número de pacientes estudados quanto às diferentes prevalências da DC nas
várias populações (Bonamico et al, 2002 ).
A prevalência da DC nas pacientes com ST (1:28) excedeu em muito a
prevalência da DC encontrada na população da mesma região. O estudo de
Pratesi et al (2003) avaliou 4405 pacientes externos de um hospital geral que
compareceram ao laboratório de análises clínicas para a realização de exames. A
prevalência total encontrada foi de 1:275, sendo que a prevalência em crianças
menores de quinze anos foi 2.6 vezes maior que nos adultos, compreendendo
taxas de 1:184 e 1:474 respectivamente. Tal pesquisa é comparável a este estudo
por incluir pacientes do sexo feminino, crianças e adultos e ter sido realizado no
mesmo hospital geral. Assim sendo, a prevalência encontrada neste estudo foi
aproximadamente 10 vezes maior que a identificada naquele grupo.
Considerando que a prevalência da DC na população geral varia entre 1:100 a
1:300 em países europeus e norte-americanos (Fasano et al, 2003; Maki et al,
2003; Tommasini et al, 2004; Bingley et al, 2004), os resultados deste estudo
reforçam a proposição mundial de que pacientes com ST são um grupo de risco
para a intolerância ao glúten.
89
O rastreamento para DC nas pacientes com ST foi baseado na
determinação de anticorpos associados à DC e seguido da biópsia intestinal nas
pacientes que tiveram as sorologias positivas, conforme orientação dos critérios
revisados da ESPGHAN (Walter-Smith et al, 1990). A elevada sensibilidade do
EMA e do anti-tTG (Bürgin-Wolff et al, 1991; Chan et al, 2001) emerge também no
presente estudo, com correspondência de 100% entre elas. Ambos os testes são
considerados os mais sensíveis e específicos na identificação de pacientes que
necessitarão fazer a biópsia intestinal para a confirmação da doença ou mesmo
para o controle da adesão à dieta (Volta et al, 1995; Hill, 2005). Por se tratarem
de métodos muito confiáveis e não invasivos têm sido indicados no rastreamento
de casos novos, especialmente entre as populações de risco como as pacientes
com ST, com a ressalva de apresentarem maior índice de resultados falso-
negativos em menores de três anos (Bürgin-Wolff et al, 1991; Hill et al, 2005). Na
atualidade, é indiscutível o papel da biópsia intestinal na confirmação da DC,
posto que tão somente o diagnóstico clínico pode ser errôneo em mais que 50%
dos casos (Paerregaard et al, 1988) e os testes sorológicos ainda não são
considerados pela maioria dos autores, como elementos de diagnóstico definitivo
da DC (Hill et al, 2002).
As duas pacientes com DC deste estudo tiveram o alelo DQ2+. Atualmente,
há uma forte evidência da associação majoritária da DC com os alelos DQ2 e em
menor grau, com os DQ8 (Louka e Sollid, 2003). A presença desses alelos nas
pacientes confere alta sensibilidade para a doença, porém, baixa especificidade.
Esse fato indica que possuir esses alelos não é condição absoluta para
desenvolver a intolerância ao glúten já que aproximadamente 30% da população
90
geral saudável também o possui (Sollid et al, 1989). Entretanto, não ser possuidor
dos alelos DQ2/DQ8 indica baixa probabilidade para a DC observando-se,
portanto, um baixo valor preditivo positivo e um valor preditivo negativo muito alto.
A susceptibilidade genética para desenvolver a DC ficou evidente a partir da
elevada prevalência (10%) entre parentes de primeiro grau (Bevan et al, 1999) e
da alta taxa de concordância em gêmeos monozigóticos (75%) (Greco et al,
2002). Um estudo europeu avaliou 48 mulheres com ST e 14 delas foram
associadas com o heterodímero HLA-DQ2 e destas, apenas 2 tinham DC.
Contudo, a freqüência deste heterodímero não foi maior que o encontrado na
população geral local (Rujner et al, 2001). Assim, alguns autores sugerem que
são desnecessárias novas avaliações sorológicas para pesquisa de anticorpos
para DC em pacientes que não possuam os antígenos HLA-DQ2 ou DQ8 (Hill et
al, 2005).
As doenças autoimunes são muito mais freqüentes em celíacos que na
população geral. Ventura et al (1999) encontraram maior prevalência de doenças
auto-imunes em celíacos que nos controles (14% vs 2.8%) e foram os primeiros a
relacionar este achado com a duração da exposição ao glúten (5.1% em < 2 anos
vs 23.6% em > 10 anos). Outros autores não encontraram a relação da duração
da exposição ao glúten com o desenvolvimento das doenças auto-imunes
(Sategna-Guidetti et al, 2001; Viljamaa et al, 2005).
A auto-imunidade é uma condição na qual o organismo desenvolve uma
resposta imune contra constituintes próprios (Serrano et al, 2006). A tentativa de
se compreender como surgem as doenças auto-imunes e porque elas se
91
associam, reportam os pesquisadores ao estudo do genoma humano. A
contribuição do mapeamento genético foi apontar para a possibilidade de que
exista compartilhamento de “genes de auto-imunidade” entre as diversas doenças
auto-imunes (Encinas e Kuchroo, 2000).
A maioria das doenças auto-imunes são multigênicas, com vários genes de
susceptibilidade trabalhando em conjunto na produção de um fenótipo anormal. A
susceptibilidade para doenças auto-imunes, entre elas a DC, a artrite reumatóide,
a esclerose múltipla e o diabetes tipo 1, está associada com alelos dos genes
HLA-DQ/DR, mostrando uma forte evidência do papel da classe II do CPH na
apresentação de antígenos nessas afecções (Wucherpfenning e Strominger,
1995; Hammer et al, 1995; Lee et al, 2001; Sollid et al, 1989; Martin et al, 1994).
Tal associação é devida aos aminoácidos polimórficos destas moléculas, que
estão localizados no sítio de ligação dos peptídeos antigênicos e que definem a
afinidade da ligação destes peptídeos. As modificações estruturais nos peptídeos
podem afetar tanto a sua ligação às moléculas do CPH quanto o seu
reconhecimento pelos clones específicos de células T. No caso da doença
celíaca, é a deamidação dos resíduos da glutamina em ácido glutâmico, feita pela
transglutaminase, que favorece sobremaneira esse processo (Molberg et al,
1998). Outros três genes não pertencentes ao HLA foram associados às doenças
auto-imunes: CTLA-4 (cytotoxic T lymphocyte antigen-4), LYP (lymphoid tyrosine
phosfatase) e TNF (tumor necrosis factor) (Naluai et al, 2000; Criswell et al, 2005;
Correa et al, 2005).
92
Estudos demonstraram que entre as pacientes com ST há uma elevada
prevalência de auto-anticorpos. (Larizza et al, 1999). Do mesmo modo que na DC,
observou-se uma forte associação com doenças auto-imunes tais como tireoidite,
diabetes melitus, colangite, doença inflamatória intestinal e doença de Crohn
(Radetti et al, 1995; Elsheikh et al, 2001; Gluck et al, 1992; Larizza et al, 1994;
Lacaille et al, 1995; Gravholt et al,1998; Manzione et al, 1988; Durusu et al, 2005;
Sigurs et al, 1993; Ventura et al, 1999; Toscano et al, 2000).
A análise prévia do cariótipo das pacientes celíacas deste estudo mostrou
que uma delas tinha monossomia do cromossomo X (45,X) e a outra, mosaicismo
(45,X/46,XX). Em nossa série tivemos cinco pacientes com isocromossomo de
braço longo do X, porém nenhuma destas pacientes apresentou anticorpos para
DC até o presente momento. A associação de doenças auto-imunes umas com as
outras e a relação entre anormalidades cromossômicas (numéricas, estruturais ou
mosaicismos) e desordens imunológicas aumenta a possibilidade de uma relação
causal entre essas entidades. A busca por uma explicação para esta associação
tem levado os pesquisadores a analisar a influência do cariótipo na auto-
imunidade da ST, mas os resultados ainda são conflitantes. Larizza et al (1999)
encontraram mais de 50% de cromossomo X monossômico entre as pacientes
estudadas (57/95) sendo o restante mosaicismo e/ou anormalidades estruturais
(38/95). Alguns estudos encontraram uma associação do isocromossomo X com
tireoidite auto-imune, com doença inflamatória intestinal e doença de Crohn
(Price, 1979; Ivarsson et al, 1995; Elsheikh et al, 2001; Durusu et al, 2005), mas
isso não foi confirmado em outras séries (Chiovato et al, 1996; Ahlmann e
Brämswig, 2002). Recentemente, Bettendorf et al (2006) encontraram anticorpos
93
anti-tireoideanos e anti-transglutaminase em pacientes com ST, mas não
observaram relação com um cariótipo específico.
O isocromossomo Xq é a anormalidade estrutural mais comum associada a
ST e resulta da deleção do braço curto de um dos cromossomos X e duplicação
do braço longo do mesmo cromossomo. Apesar da patogênese do
isocromossomo Xq não ser conhecida, parece que um gene no seu braço longo
pode desempenhar um importante papel no desenvolvimento das doenças auto-
imunes (Elsheikh et al, 2001). Uma das explicações é que proteínas sintetizadas
pela linhagem celular em mosaico sejam reconhecidas como “novos antígenos”
desencadeando, então, a resposta auto-imune (Durusu et al, 2005). À luz dos
conhecimentos atuais, o cromossomo X participa em diferentes vias envolvidas na
resposta imune: as mutações, que podem afetar tanto as células B quanto as
células T; a inativação, que silencia aleatóriamente 70% dos genes codificados
pelo cromossomo X inativado; as alterações numéricas, sejam herdadas ou
adquiridas. Tais mecanismos oferecem hipóteses para explicar a relação entre
genética e auto-imunidade (Molina et al, 2007).
Apesar de não ser objeto desta pesquisa, a revisão de prontuário mostrou
que ambas as pacientes apresentavam alguns sintomas clássicos da DC. A
proporção de pacientes com sintomas típicos (100%) foi semelhante ao
encontrado por alguns autores (Bonamico et al, 2002) cuja proporção de forma
sintomática e assintomática foi de 2.7:1 e, assim como neste estudo, observou-se
o inverso em comparação com a população geral, cuja proporção é de 1:8
(Catassi et al, 1996). Tal modelo de apresentação clínica foi também observado
94
em pacientes celíacos com Síndrome de Down (Bonamico et al, 2001). Para
explicar este fato, uma vez que por um longo período de tempo a enteropatia
pode existir sem sintomas, os autores sugeriram a hipótese de que nestes
pacientes houvesse mecanismos compensatórios menos eficientes.
Uma das pacientes identificadas neste estudo tinha apenas 10 meses de
idade. A DC não se manifesta com testes sorológicos positivos, antes da
introdução do glúten na dieta, sendo considerada infreqüente antes dos 2 anos
(Castano et al, 2004). A revisão do prontuário desta paciente revelou que a
introdução de alimentos com glúten se deu aos 6 meses de idade e
provavelmente este fator ambiental, associado ao genético e ao fato de pertencer
ao grupo de risco, provocaram a manifestação da DC em idade tão precoce.
Ambas as pacientes deste estudo tinham estatura abaixo do percentil 3
para a idade. A baixa estatura pode ser uma manifestação primária da DC
monossintomática (Cacciari et al, 1983; Bonamico et al, 1992) podendo ocorrer
em 98%das mulheres com ST (Elsheikh et al, 2002). Na DC observa-se
diminuição no conteúdo mineral ósseo em adultos (Bode et al, 1991 ; Meyer et al,
2001) e crianças (Mora et al, 2001). Os mecanismos pelos quais a massa óssea é
perdida parecem estar relacionados com a má absorção do cálcio e conseqüente
hiperparatireoidismo secundário (Selby et al, 1999). Estudos são concordantes
que a grande maioria da massa óssea é conseguida ao final da adolescência (Lu
et al, 1994), porém, segundo Kavak et al (2003) a correção da perda da massa
óssea e a prevenção de danos adicionais é mais efetiva se iniciada na infância.
95
Na ST, a baixa estatura foi atribuída à haploinsuficiência do gene SHOX
(short stature homebox containig gene), localizado na região pseudo-autossômica
do braço curto do cromossomo X (Xp22.3) e do cromossomo Y(Yp11.3)
(Rao et al, 1997). Pesquisas recentes demonstraram que a haploinsuficiência dos
genes SHOX está associada à etiopatogenia das alterações esqueléticas
descritas na ST, como pálato ogival, quarto metacarpo curto, cúbito valgo e a
deformidade de Madelung (Ogata, 2002). Contribuindo para a baixa estatura, o
conteúdo mineral ósseo também se encontra diminuído (Gravholt et al, 2002). O
tratamento com hormônio do crescimento (GH) foi proposto em vários protocolos
(Pasquino et al, 1996; Rosenfeld et al, 1998, Van Pareren et al, 2003), porém o
resultado na estatura final pode sofrer variações devendo ser considerado
principalmente a idade do seu início e a otimização da dose (Sas et al, 1999).
No início dos anos 90, sugeriu-se que na ST a presença da DC poderia
levar a uma falha de resposta ao hormônio de crescimento, com manutenção da
baixa estatura sem que a altura final fosse alcançada (Passeri et al, 1993;
Caruso-Nicoletti et al, 1994). Em 2006, Bettendorf et al avaliaram pacientes com
ST para a presença de anticorpo antitireoideano e anti-tTG e o impacto do
fenômeno auto-imune na estatura após o tratamento com GH. Observaram que
no grupo que não desenvolveu auto-anticorpos o crescimento e o ganho na
estatura final, foram significativamente maiores. Assim como preconizado
anteriormente por Bonamico et al (2002), esses autores concluíram que os
exames de rastreamento para alterações auto-imunes deveriam ser realizados
rotineiramente, como parte da avaliação médica de toda paciente com ST, e que
a fim de assegurar a detecção precoce e o tratamento apropriado.
96
Do ponto de vista citogenético, as crianças que apresentam mosaicismo
celular com baixa contagem da linhagem 45,X e/ou anomalias estruturais dos
cromossomos sexuais, podem ser diagnosticadas simplesmente como baixa
estatura e também ter pouca expressão fenotípica, não exibindo os sinais
clássicos da ST (Lyon et al, 1985). Tal apresentação clínica leva a atraso no
diagnóstico da ST com muitas pacientes sendo diagnosticadas apenas na
adolescência ou na vida adulta (Stocholm et al, 2006). Na DC, pelo fato da
maioria dos pacientes serem assintomáticos ou terem sintomas atípicos, não são
diagnosticados ou são diagnosticados com muito atraso (Lankisch et al, 1996).
Assim, associação de ambas as doenças e o seu não reconhecimento pode levar
a sérias conseqüências como atraso no diagnóstico da baixa estatura,
comprometimento da massa óssea, falha de resposta ao tratamento instituído,
além do não reconhecimento da presença de doenças auto-imunes e neoplásicas
associadas (Bonamico et al, 2002; Mulder e Bartelsman, 2005).
Uma limitação do estudo foi o fato de que a amostra poderia ter sido
enviezada por aquelas pacientes que eventualmente tivessem queixas digestivas
e por isso maior interesse em participar do estudo. Nesse caso a prevalência
encontrada poderia estar superestimada.
A DC parece preencher todos os critérios para as investigações
populacionais e é uma condição potencialmente séria e que produz significante
morbidade. Não é mais possível para a DC e ST serem vistas como afecções
pertinentes a uma ou duas especialidades médicas. Cada vez mais devem ser
avaliadas sob a óptica da multi-disciplinaridade.
97
A contribuição apresentada por este estudo foi mostrar que a elevada
prevalência de DC em pacientes com ST vista em outros países também se
confirmou no Brasil. Ter consciência de que as pacientes com ST têm maior risco
para desenvolver a DC, implica em que a pesquisa da DC deve ser
imprescindívelmente incluída na avaliação de rotina de todas as pacientes com
ST.
98
CONCLUSÕES
99
8. CONCLUSÕES
A prevalência de doença celíaca entre pacientes com síndrome de Turner
acompanhadas no HUB foi de 1:28 ou 3.6%. Esta prevalência é similar a
encontrada em estudos internacionais prévios e reforça que a presença da ST é
fator de risco para a DC.
As duas pacientes que tiveram o diagnóstico confirmado de doença celíaca
apresentaram os alelos HLA-DQ2 predisponentes, confirmando a associação
desses alelos com a susceptibilidade da doença.
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123
ANEXOS
124
ANEXOS
Anexo I: Termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de consentimento livre e esclarecido, pós-informação: o abaixo
assinado __________________________________________ou o responsável
pelo paciente, ________________________________________declara ter lido e
ouvido o presente termo de responsabilidade e estar informado do seguinte:
Que pelo presente instrumento concorda em participar de pesquisa visando
a determinar a possível presença de urna doença, chamada de doença celíaca,
que aparece em pessoas que não toleram o trigo ou os seus derivados, em sua
dieta.
Que esta participação implicará na retirada de aproximadamente 2 ml de
sangue de urna das veias do antebraço sendo que este material será utilizado
para fazer o diagnóstico, procurando pela presença ou não de elementos no
sangue que indicam se a pessoa tem a doença.
Que este procedimento é de uso comum em medicina, implicando em risco
mínimo para a saúde podendo, porém, provocar passageiro desconforto.
Que, resultando o teste positivo, seja nele ou em paciente sob sua
responsabilidade, lhes será garantida assistência continuada, no Serviço de
Gastroenterologia Pediátrica do HUB, ficando, porém .a seu critério,a eventual
procura de outro serviço ou outro profissional para seu tratamento.
Que a recusa em participar ou recusa em deixar que paciente sob sua
responsabilidade participe da presente pesquisa não resultará em qualquer
125
prejuízo presente ou futuro na prestação de assistência profissional pela equipe
do Serviço de Gastroenterologia do HUB, ficando também ressaltado
que, mesmo após a assinatura do presente termo de consentimento ficará
livre para abandonar a pesquisa a qualquer momento.
Brasília, de 2005.
Assinatura do Paciente (ou responsável pelo paciente)
Médico responsável
126
Anexo II: Análise de Projeto de Pesquisa
Livros Grátis
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