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PATRIZIA DUBINSKAS MORUZZI LIMA
ESTUDO DA HIPERPLASIA DO PROCESSO CORONÓIDE EM
RADIOGRAFIAS PANORÂMICAS COM ENFOQUE NA
OBSERVAÇÃO CLÍNICA
São Paulo
2007
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Patrizia Dubinskas Moruzzi Lima
Estudo da hiperplasia do processo coronóide em radiografias
panorâmicas com enfoque na observação clínica
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia da Universidade de São Paulo, para a
obtenção do título de Mestre, pelo programa de Pós-
Graduação em Odontologia.
Área de Concentração: Diagnóstico Bucal
Orientadora : Profª. Drª. Marlene Fenyo Pereira
São Paulo
2007
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FOLHA DE APROVAÇÃO
Moruzzi-Lima PD.Estudo da hiperplasia do processo coronóide em radiografias
panorâmicas com enfoque na observação clínica [Dissertação de Mestrado]. São Paulo:
Faculdade de Odontologia da USP;2007
São Paulo, / /
Banca Examinadora
1) Prof(a). Dr(a). __________________________________________________________
Titulação: _______________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: _________________________________
2) Prof(a). Dr(a). __________________________________________________________
Titulação: _______________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: _________________________________
3) Prof(a). Dr(a). __________________________________________________________
Titulação: _______________________________________________________________
Julgamento: __________________ Assinatura: _________________________________
DEDICATÓRIA ESPECIAL
Aos meus amados pais Valério e Leocádia pelo amor dedicação e compreensão
sempre.
Obrigada pela incansável luta na minha criação e na dos meus irmãos. Se somos hoje
pessoas de bem devemos isso a vocês que sempre acreditaram na nossa capacidade e
em nenhum momento pensaram em desistir de nós. Nunca canso de dizer que tenho
orgulho da educação que vocês me deram.
Ao meu filho Lucca razão da minha vida. Filhão: estou tentando fazer com você o que
vovô e vovó fizeram comigo. Espero ter sucesso nesta caminhada.
DEDICATÓRIA
Aos meus irmãos Claudia e Luciano, ao meu sobrinho e afilhado Felipe e a minha
cunhada Carla pelo apoio e companheirismo sempre.
A minha segunda mãe Cida por me ajudar a ser o que sou hoje.
Ao meu amigo e pai do meu filho Augusto pela amizade de todos estes anos e por
cuidar tão bem do nosso menino enquanto eu me dedico aos estudos.
A Maria Célia que tanto se dedica a mim e a meu filho.
A Cristiane que está sempre comigo no dia a dia do consultório.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
A minha amiga e orientadora Profa. Dra. Marlene Fenyo Pereira, pela dedicação
incansável, segurança e atitude na orientação, incentivo na vida profissional e amizade
na vida particular. Se estou aqui hoje devo a você. Obrigada por acreditar em mim. Vou
continuar a esforçar-me para sempre corresponder.
Ao Prof Dr Cláudio Fróes de Freitas pelos ensinamentos e por sua dedicação durante o
curso.
Ao Prof. Dr. Israel Chilvarquer pelo aprendizado que me proporcionou durante o curso.
Ao Prof. Dr. Ricardo Raitz pela amizade, dedicação e ensinamentos nestes anos de
convivência.
Ao Prof. Dr. Jurandyr Panella pela oportunidade e pelo exemplo de dedicação à vida
acadêmica.
Agradeço a Deus e ao meu Anjo da Guarda por iluminar meu caminho para a atual
conquista. Sei que estão sempre perto de mim . Desculpe se nem sempre demonstro
que reconheço. Obrigada – Hoje e Sempre.
AGRADECIMENTOS
Aos meus queridos amigos Elisabeth Shimura, Marcos Abreu, Silvia D’ipolito, Martha
Ávila, Valéria Gambier e Alessandra Coutinho pela amizade sincera, colaboração e
apoio sempre que precisei.
A Durval Moruzzi pela amizade hoje e sempre e pela paciência em colaborar com a
minha pesquisa.
As Professoras Adalsa Hernandez e Vanda Domingos sempre prontas a colaborar
quando precisei.
A Maria Cecília Forte Muniz por sua incansável ajuda e colaboração.
A Janete Passos Santana que esteve sempre pronta a colaborar nestes anos todos de
estágio e mestrado.
A Glauce Elaine Fidelis, meu “Porto Seguro” na Biblioteca
A todos que direta ou indiretamente colaboraram na realização desta dissertação.
Moruzzi-Lima PD Estudo da hiperplasia do processo coronóide em radiografias
panorâmicas com enfoque na observação clínica [Dissertação de Mestrado]. São Paulo:
Faculdade de Odontologia da USP;2007
RESUMO
A hiperplasia do processo coronóide (HPC) é uma variação morfológica que causa
limitação na abertura de boca interferindo na mastigação. Normalmente não apresenta
sintomatologia dolorosa e o paciente só vai procurar tratamento quando houver dor ou
problemas funcionais causados pela compressão do processo coronóide hiperplásico
no osso zigomático. Muitos clínicos desconhecem esta alteração e adotam tratamento
para disfunção da articulação temporomandibular (ATM). Neste trabalho propôs-se
mostrar que a hiperplasia do processo coronóide pode ser observada em radiografias
panorâmicas de forma a suspeitar da existência dessa alteração e, aliado aos dados
clínicos, o cirurgião-dentista generalista possa encaminhar o paciente ao especialista
para que sejam providenciados exames mais complexos que permitam a conclusão do
diagnóstico. A amostra constituiu-se de 150 radiografias panorâmicas dentre as quais
estavam incluídas imagens sugestivas da hiperplasia do processo coronóide (HPC).
Estas radiografias foram submetidas à análise de 3 Radiologistas com um mínimo de 5
anos de experiência na especialidade. Ficou concluído que a radiografia panorâmica é
um meio auxiliar para o diagnóstico inicial dessa alteração e o clínico deve estar
atento aos possíveis indicativos que esta técnica radiográfica fornece para a
sugestão do diagnóstico.
Palavras-Chave: hiperplasia – processo coronóide – radiografia panorâmica
Moruzzi-Lima PD. coronoid process hyperplasia Study through panoramic radiography
focusing on clinical observation [Dissertação de Mestrado] São Paulo: Faculdade de
Odontologia da USP;2007
ABSTRACT
The Coronoid Process Hyperplasia is a morphologic variation, which reduces mouth
opening and interferes on mastication. Normally, it doesn’t have pain symtomatology,
and the patient will only look for treatment when there is pain or functional problems
caused by compression of the Hyperplasic Coronoid Process on the zygomatic bone.
Many practitioners ignore this alteration, and do treatment for termporomandibular joint
disorder. This work proposes to show that is possible to suspect the presence of
Coronoid Process Hyperplasia on panoramic radiography, and allied with clinical
information, general practitioners can forward their patients to a specialist, to make more
complex exams which will allow the conclusion of the diagnosis.
The sample was composed by 150 panoramic radiographys, where included some
suggestive radiographs of Coronoid Process Hyperplasia.
These radiographs were analyzed by 3 Radiologists with at least 5 years of experience
on this activity. It was concluded that panoramic radiography is an auxiliary way for initial
diagnoses of this alteration and practitioners should attent the possible indicatives that
this radiograph technique brings for diagnoses suggestion.
Keywords: hyperplasia - coronoid process - panoramic radiography
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
HPC Hiperplasia do Processo Coronóide
ATM Articulação Temporomandibular
TC Tomografia Computadorizada
SUMÁRIO
p.
1 INTRODUÇÃO .....................................................................................
16
2 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................
19
3 PROPOSIÇÃO .....................................................................................
41
4 MATERIAL E MÉTODOS .....................................................................
42
5 RESULTADOS .....................................................................................
44
6 DISCUSSÃO ........................................................................................
53
7 CONCLUSÃO........................................................................................
57
REFERÊNCIAS ......................................................................................
58
APÊNDICES ...........................................................................................
62
ANEXOS ................................................................................................
63
16
1 INTRODUÇÃO
Hiperplasia do Processo Coronóide (HPC) é definida como um alongamento
anormal de um osso histologicamente normal sem sintomatologia causando uma
gradativa limitação na abertura de boca. (HECKER; CORWIN, 1980; MCLOUGHLIN;
HOPPER; BOWLEY, 1995)
O primeiro caso reconhecido pela literatura como sendo relatado foi descrito por
Ginestet et al. (1957). É uma condição rara de etiologia desconhecida. Várias teorias
tentam explicar o aparecimento da anomalia como distúrbios hormonais, persistência
dos centros cartilaginosos de crescimento, hiperatividade do músculo temporal,
deslocamento do disco articular sem redução, traumas e hematomas. (AKAN;
MEHRELIYEVA, 2006; COLQUHOUN et al. 2002; GIACOMUZZI, 1986; ROWE, 1963;
TUCKER; GUILFORD; HOWARD, 1984)
Normalmente inicia-se na segunda década de vida, porém por ser um processo
lento e normalmente indolor, o paciente vem procurar tratamento especializado anos
depois do início da manifestação da anomalia, quando esta passa a ser um fator
limitante na sua qualidade de vida. Quando procuram ajuda, muitas vezes tardia, de um
clínico geral este normalmente não tem vivência clínica para diagnosticar a existência
da HPC e ao notar algum sinal ou sintoma que pode se confundir com disfunções na
Articulação Temporomandibular (ATM), o encaminha a um especialista, normalmente
um Cirurgião Buco-Maxilo-Facial. A limitação da abertura de boca por um tempo
prolongado já poderia sugerir que o osso do processo coronóide pode estar alterado.
Assimetria facial e limitação de movimentos mandibulares em todas as direções são
17
relatados. Já desordens na ATM não costumam causar este tipo de limitação por longo
período de tempo. (GIACOMUZZI; 1986; HALASZY; PALMERO, 1988; MC LOUGHLIN;
HOOPER; BOWLEY, 1995; SHULTZ; THEISEN, 1989).
A HPC é uma condição na qual sem uma investigação radiográfica e histológica,
o diagnóstico pode ser equivocado. Esporadicamente aparecem casos descritos na
literatura provocando confusão sobre a classificação das diferentes formas de
hipertrofia (alargamento) do processo coronóide. Muitos casos a princípio
diagnosticados como HPC, são na verdade alterações patológicas como osteomas e
osteocondromas sendo a verdadeira HPC diagnosticada somente como sendo o
alongamento anormal de um osso histologicamente normal.
Exames histológicos de casos mais recentes na literatura confirmam o osso
denso de consistência compacta, trabeculado normal e uma vascularização dentro dos
padrões de normalidade. (COLQUHOUN et al., 2002).
A HPC pode ocorrer na forma unilateral e bilateral, porém as vezes fica difícil o
diagnóstico clínico desta diferenciação já que, mesmo sendo a forma unilateral, poderá
causar efeitos colaterais parecendo clinicamente um problema de hiperplasia bilateral.
O conceito de hiperplasia unilateral como resultado de um processo neoplásico não é
mais aceito (MCLOUGHLIN; HOOPER; BOWLEY, 1995). A hipótese mais aceita é que
ocorra uma compressão do osso perto de uma área de pressão, e quando a HPC
atinge o arco zigomático há um crescimento de osso reacional que não é considerado
um osso neoplásico.
Radiograficamente pode ser visualizado na radiografia panorâmica e na técnica
de Water’s como um alongamento e/ou um alargamento do processo coronóide
podendo estender-se para dentro da fossa infratemporal, com padrão trabecular
18
normal, sendo que a ATM junto com a cabeça da mandíbula aparecem na radiografia
panorâmica em condições de normalidade.
O tratamento mais usual é a correção cirúrgica geralmente com coronoidectomia
intra-oral removendo a interferência do processo coronóide hiperplásico com o arco
zigomático, seguidos de vigorosos exercícios fisioterápicos para evitar fibrose pós-
cirúrgica e conseqüente recidiva na limitação da abertura de boca.
O propósito nesta pesquisa é avaliar a HPC em radiografias panorâmicas, já que
estas são radiografias utilizadas em exames de rotina. Se conseguirmos demonstrar
que se pode observar esta alteração na rotina das radiografias panorâmicas e fizermos
um estudo de como ela aparece nesta radiografia para demonstrarmos ao clínico geral,
estaremos contribuindo para a complementação do diagnóstico da HPC e suas
possíveis complicações.
19
2 REVISÃO DE LITERATURA
Ginestet et al. (1957) reportaram o primeiro caso de HPC com comprometimento
bilateral, sendo que apenas mais 20 casos foram descritos na literatura desde esta data
até 1976 (HECKER; CORWIN,1980).
Rowe (1963) apresentou dois casos de HPC em pacientes do sexo masculino.
Associou a hiperplasia unilateral aos sinais e sintomas como limitação dos movimentos
mandibulares afetando a máxima abertura de boca, proeminência do arco zigomático,
crepitação e estalos na região da articulação temporomandibular (ATM) e movimentos
visíveis na região da fossa infratemporal quando da movimentação da mandíbula e a
hiperplasia bilateral à limitação de movimentos mandibulares em todas as direções com
nenhum outro indicativo de anormalidade.
Hecker e Corwin (1980) publicaram um caso clínico, definindo HPC como uma
alteração na qual o sintoma mais comum era a limitação de abertura bucal com
ausência de dor, sendo que o paciente que não apresentasse essa falta de mobilidade
provavelmente nunca procuraria um profissional da área. Diversas vezes esses
pacientes, com limitação de abertura bucal, procuravam um profissional suspeitando de
distúrbios na ATM. Segundo os autores, o diagnóstico poderia ser feito por meio de
interpretação radiográfica. Afirmaram ainda que as radiografias convencionais não eram
as mais adequadas para a interpretação da condição e que as tomografias
computadorizadas mostravam-se de grande importância para esta avaliação e que
estas mostravam o envolvimento da HPC com o processo zigomático.
20
Tucker, Guilford e Howard (1984) afirmaram que o sinal clínico primário dos
pacientes com HPC era a limitação da abertura bucal, bem como a limitação dos
movimentos excursivos da mandíbula. No caso relatado, os autores demonstraram que
na radiografia panorâmica convencional não se visualizava grandes anormalidades,
porém um aumento do processo coronóide do lado direito era observado e foi
confirmado após a tomografia computadorizada (TC) onde se mostrou
significantemente mais alongado do que se pensava. Neste caso a TC foi bastante
esclarecedora confirmando a gravidade da alteração e a importância deste exame.
Kreutz e Sanders (1985) relataram um caso de Hiperplasia Bilateral do Processo
Coronóide com movimento mandibular limitado em paciente do sexo feminino. Neste
relato constava que os exames radiográficos das ATM estavam dentro dos limites
normais. Entretanto, os Processos Coronóides ao serem observados na radiografia
panorâmica e póstero-anterior para seio maxilar, mostravam um alongamento desta
estrutura bilateralmente. Os sintomas da paciente tiveram início por volta dos 44 anos
de idade cronológica, diferentemente da literatura conhecida, onde casos de HPC são
mais comuns de se manifestar no início da puberdade e em pacientes do sexo
masculino.
Balcunas e Gallimore (1985) ressaltaram que HPC era uma condição rara. Por
ser na maioria das vezes assintomática, o paciente procurava tratamento depois que a
limitação de abertura de boca fosse um empecilho na sua qualidade de vida. Eles
afirmam que deve ser feito um diagnóstico diferencial com anquiloses, espasmos
musculares, artrite, principalmente a reumatóide, infecções com trismo na região de
ATM, traumas e fraturas na cabeça da mandíbula, processo coronóide e arco
zigomático, tumores, e outras anormalidades do processo coronóide. Afirmam ainda
21
que este tipo de anormalidade ocorre principalmente em pacientes do sexo masculino e
as principais características são: limitação progressiva e com o passar dos anos severa
da abertura de boca e dos movimentos mandibulares com ausência de histórico de
trauma e dor. Os exames radiográficos mais indicados são: radiografia panorâmica,
radiografia submentovértex, radiografia póstero-anterior para seio maxilar e TC com
corte sagital e coronal. Afirmam também que o tratamento depende da gravidade do
problema clínico, sendo que, pacientes com abertura bucal menor que 20mm
geralmente apresentam dificuldade no momento da mastigação, para tratamento
odontológico de rotina e também para exames da orofaringe. A intervenção cirúrgica
consiste na coronoidectomia, geralmente intra-oral com desinserção do músculo
temporal.
Giacomuzzi (1986) relatou um caso de paciente com limitação de abertura bucal
em que foi constatada a HPC e no mesmo trabalho realizou uma revisão de literatura
sobre o assunto. O autor observou que, com o seu caso, o número total de casos
publicados até o seu trabalho era de 36, sendo que 34 eram do sexo masculino e 2 do
sexo feminino. A anormalidade na maioria dos casos começou a ser notada na
puberdade. Os exames usados para diagnóstico foram: radiografia transorbital da ATM,
radiografia panorâmica, radiografia occiptomental, radiografia submentovértex e TC
com corte sagital, revelando que o processo coronóide travava nas faces internas do
osso zigomático. O sintoma encontrado foi limitação progressiva dos movimentos
mandibulares, sem sintomatologia dolorosa. O autor considerou a causa de natureza
idiopática apesar de afirmar poder estar relacionada a mudanças hormonais ocorridas
na época da puberdade. O único tratamento indicado foi a intervenção cirúrgica, de
preferência intra-oral seguida de muita fisioterapia.
22
Macleod (1987) relatou existir dois tipos de HPC: a) bilateral, que não causa
deformidades faciais e que consiste em um aumento no desenvolvimento resultando
em processos coronóides aumentados com formatos normais e b)unilateral que com
freqüência apresenta histórias de traumas tendendo a ser uma exostose óssea ou mais
raramente, um osteoma ou um osteocondroma, podendo levar a existência de
deformidades faciais. O autor aconselhou cirurgia de coronoidectomia antes do término
da puberdade dos pacientes para, segundo ele, evitar recidivas e piora da abertura
bucal. Afirmou também que a cirurgia extra-oral só se justifica se o tamanho do
processo coronóide impede a remoção intra-oral do mesmo. Recomenda também que a
cirurgia seja seguida de vigorosas sessões de fisioterapias.
Isberg, Isacsson e Nah (1987) examinaram 163 pacientes com sinais de
limitação de abertura bucal e associaram esta limitação a freqüência de HPC e
deslocamento do disco articular. Todos os pacientes foram submetidos a exames
radiográficos de ambas as ATM e em 8 deles (5%), ficou constatado que a limitação da
abertura bucal teve relação com a HPC, sendo metade destes de origem congênita e os
outros 4 casos causados por deslocamento de disco articular sem redução. Os autores
chegaram a conclusão que HPC é mais comum do que se supunha, pois, muitas vezes,
quando a abertura bucal ainda não se tornou um limitante, esta hiperplasia pode passar
desapercebida e quando a limitação for notada, procura-se um diagnóstico relacionado
a ATM.
Halaszy e Palmero (1988) relataram como causas da limitação de abertura bucal:
disfunções da ATM tais como anquiloses, Síndrome da Disfunção e Dor Muscular,
desarmonias internas do disco articular, trismos decorrentes de traumas, de infecções
ou de artrites e de HPC. Esta última, eles citam como uma causa pouco comum, porém
23
de grande significado clínico. Os autores relataram que ao forçar a abertura bucal em
pacientes com HPC ocorreu um verdadeiro travamento mecânico com ausência de dor,
ao contrário do que encontraram em casos de trismo ou deslocamento de disco, nos
quais a causa limitante foi a sintomatologia dolorosa. Os autores deram ênfase aos
exames radiográficos colocando estes como elementos determinantes para o
diagnóstico diferencial e que os exames mais indicados foram a tomografia linear, a
radiografia pela norma submentovértex e a radiografia panorâmica. Afirmaram também
que o tratamento definitivo é a eliminação cirúrgica dos processos coronóides
hiperplásicos e a desinserção do músculo temporal, preferencialmente por via intra-oral
quando a limitação de abertura de boca permitir, seguida sempre de vigorosas
fisioterapias.
Isberg e Eliasson (1990) realizaram análise cefalométrica em um grupo de 19
pacientes que tinham limitação na abertura de boca causada pelo travamento do
processo coronóide da mandíbula no osso zigomático querendo observar se houve
alguma relação na alteração das dimensões faciais podendo ser um fator predisponente
para esta ocorrência. Com base no histórico e no exame clínico, estes pacientes foram
divididos em 2 grupos: 1) Grupo congênito: 3 mulheres e 5 homens que possuíam
hiperplasia bilateral do processo coronóide de origem congênita e possuíam uma
crescente limitação da abertura bucal, com início na puberdade, sem associação com
desarmonias internas da ATM. 2) Grupo induzido: 5 mulheres e 3 homens que tinham o
deslocamento permanente do disco articular resultando numa hipomobilidade da ATM e
aumento do processo coronóide. Neste grupo a limitação de abertura bucal teve início
em média aos 52 anos de idade cronológica e o aumento do processo coronóide
ocorreu apenas unilateralmente, lado este onde houve o deslocamento do disco. Neste
24
estudo de Isberg e Eliasson (1990) havia também um grupo controle de 16 pacientes.
Foi feita uma análise cefalométrica lateral em todos os pacientes e obtidos como
resultados: a) a altura dos processos coronóides foi maior nos grupos congênito e
induzido em relação ao grupo controle; b) as alturas faciais anterior e posterior não
apresentaram diferenças estatisticamente significantes entre os grupos, com exceção
da altura facial posterior inferior, que foi maior no grupo congênito em relação aos
outros grupos; c) a distância entre cabeça da mandíbula e o processo coronóide não
apresentou diferença estatisticamente significante; d) o grupo congênito apresentou os
ângulos AR.GO.GN, ML/NSL e ML/NL significantemente menores em relação aos
outros grupos. Os autores concluíram que com o início do travamento deve haver um
aumento das atividades dos músculos masseter e pterigóideo medial o que resulta em
um ângulo goníaco menor como ocorreu no grupo congênito. Acreditam também que há
uma hiperatividade do músculo temporal, associada ao deslocamento do disco articular,
causando uma tensão constante no processo coronóide o que resulta em um
crescimento deste por resposta reacional, como foi observado no grupo induzido.
Concluíram, no entanto, que o travamento do processo coronóide ocorre somente
quando há hiperplasia deste processo, sem alterações das dimensões faciais.
Totsuka e Fukuda (1991) fizeram uma cuidadosa revisão de literatura sobre a
hiperplasia bilateral do processo coronóide e apresentaram dois casos clínicos. O
primeiro caso, paciente do sexo masculino, 17 anos com limitação de abertura bucal (só
abria 17mm medidos na distância interincisivos), limitação nos movimentos de
protrusão e lateralidade, dor na região do osso zigomático e sem dor na região da ATM
e dos músculos mastigatórios. A HPC foi constatada na radiografia panorâmica e na
radiografia póstero-anterior para seios maxilares. A TC foi muito útil para a visualização
25
da anatomia da região, mostrando também exostoses nas superfícies posteriores dos
ossos zigomáticos. O segundo caso foi de um paciente do sexo masculino com 13 anos
de idade, com características clínicas semelhantes, porém com dor a palpação no
músculo masseter. Ambos passaram por cirurgia de coronoidectomia bilateral tendo
como resultado uma grande melhora na abertura bucal. Na revisão de literatura,
analisaram 51 casos descritos até 1991. Destes, 47 eram do sexo masculino e 34
começaram a notar a limitação da abertura de boca na segunda década de vida. Os
autores confirmaram que a TC é muito útil para a visualização da relação entre os
processos coronóides hiperplásicos e os ossos zigomáticos.
Hicks e Iverson (1993) afirmaram que o diagnóstico de HPC é fundamentado em
história clínica, bem como sinais físicos como a limitação lenta e progressiva da
abertura de boca. Salientaram que uma radiografia panorâmica e uma incidência
póstero-anterior para seios maxilares são bastante úteis para a interpretação.
Takahashi et al. (1993) analisaram imagens tridimensionais de TC em três casos
de Hiperplasia de Processo Coronóide um unilateral e dois bilaterais. Visualizaram o
processo coronóide aumentado sobre uma exostose da borda inferior do osso
zigomático e também uma pequena concavidade na superfície interna do osso
zigomático, que não foi visualizada em outras técnicas radiográficas. Sugeriram que em
caso de se visualizar em radiografias convencionais como por exemplo a radiografia
póstero-anterior para seios maxilares uma exostose do osso zigomático e clinicamente
houver uma limitação de abertura de boca, deve-se sugerir a presença de HPC.
Hönig et al. (1994) no departamento de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial de uma
Universidade de Medicina na Alemanha, examinaram um paciente de 22 anos com
história de movimentos mandibulares limitados, e notaram uma expansão da porção
26
superior do arco zigomático. Havia uma limitação da abertura de boca de 21mm na
distância interincisivos com desvio da mandíbula para o lado direito, assim como
limitação nos movimentos de protrusão e lateralidade. A TC sagital revelou um aumento
do processo coronóide e do arco zigomático do lado direito e demonstrou que a
limitação de abertura de boca foi devido ao contato do processo coronóide com o arco
zigomático subjacente.
Smyth e Wake (1994) relataram um raro caso de hiperplasia bilateral do
processo coronóide em um paciente de 15 anos com uma severa limitação de abertura
bucal e ausência dos movimentos excursivos. A radiografia panorâmica e a TC
revelaram um grande aumento dos processos coronóides para as partes internas dos
ossos zigomáticos. Após a coronoidectomia, as peças anatômicas foram submetidas ao
exame histopatológico que demonstrou que os processos coronóides removidos
consistiam de osso normal maduro, e apresentavam uma cápsula articular. Houve na
época da cirurgia uma grande melhora da abertura bucal do paciente, mas este
retornou aos 23 anos novamente com dificuldade de abertura bucal, prognatismo
mandibular e mordida cruzada. A radiografia panorâmica e a TC desta vez mostraram
que o processo coronóide crescera novamente e além disso apresentara uma
pseudoartrose com os ossos zigomáticos. Foi então realizada novamente a
coronoidectomia bilateral intra-oral e foi feita também a ressecção dos músculos
temporais. A abertura bucal aumentou para 50mm porém foi necessário fazer cirurgia
ortognática porque houve uma piora no quadro de prognatismo mandibular.
Azaz, Zeltser e Nitzan (1994) apresentaram 6 casos de pacientes com limitação
de abertura de boca causadas por diferentes alterações do processo coronóide. 1-
cicatrização do músculo temporal, após uma craniotomia feita através deste músculo; 2-
27
HPC; 3- anquilose fibro -óssea do processo coronóide; 4- osteocondroma; 5- lesão
tumoral no espaço infratemporal; 6- síndrome do trismo pseudocampilodactile. Todos os
pacientes apresentavam a ATM normal, estas foram analisadas por meio do histórico
da queixa principal, por radiografias convencionais e por tomografias
computadorizadas. No exame clínico, os autores solicitaram aos pacientes que
apontassem a região onde sentiam dor quando estes forçavam a abertura bucal e
obtiveram como resultado quando o paciente tinha a região do processo coronóide
afetada, que eles apontavam para esta região e não para a região da ATM. Uma outra
maneira de interpretar e descartar a disfunção na ATM foi avaliando a cabeça da
mandíbula nos movimentos de translação em protrusão e lateralidade que só ficariam
impedidas se os processos coronóides estivessem muito deformados, como no caso de
número 4 ou por distúrbios na região dos processos como nos casos 3 e 5; nestes
casos, a correta interpretação só foi feita com a TC e histórico. Em todos os casos foi
realizada a coronoidectomia, com exceção do caso 5 onde o tumor não pode ser
removido. Os autores afirmam que o fator mais importante para o sucesso dos
tratamentos é a fisioterapia intensiva pós-cirúrgica, pois o estiramento dos músculos é
de grande importância para a recuperação da máxima abertura bucal.
Daniele (1994) publicou um caso clínico de hiperplasia bilateral do processo
coronóide, em um paciente de 16 anos de idade cronológica com limitação da abertura
bucal de 15mm interincisivos e sem sintomatologia dolorosa. A radiografia panorâmica
e a tomografia linear confirmaram a HPC e sua relação com a porção ântero medial do
osso zigomático. Foi realizada a coronoidectomia e após 3 anos, o paciente
apresentava abertura bucal de 50mm. O autor relatou que essa alteração pode ocorrer
com uma freqüência maior, pois o paciente só procura por tratamento quando a
28
limitação da abertura bucal causar desconforto na alimentação, fonação ou
higienização, já que esta se apresenta de forma gradual e sem sintomatologia dolorosa.
McLoughlin, Hooper e Bowley (1995) estudaram os aspectos clínicos e
radiográficos da HPC em uma amostra de 33 casos. Destes, 23 apresentavam
hiperplasia bilateral ou unilateral. Definiram a hiperplasia como sendo um alongamento
ósseo anormal de um osso histologicamente normal, na qual a principal característica
clínica é a dificuldade de abertura bucal. Alertam que discussões anteriores sobre
Hiperplasia de Processo Coronóide incluíam processos patológicos como osteomas e
osteocondromas, levando a um aumento de relatos de hiperplasia unilateral do
processo coronóide. Neste estudo esta alteração predominou com uma relação
bilateral/unilateral de 4,7:1 e o sexo masculino foi mais afetado do que o sexo feminino,
numa proporção de 5:1. A idade média foi de 27,8 anos para a hiperplasia bilateral do
processo coronóide e 23,6 anos para a hiperplasia unilateral do processo coronóide , no
entanto os sintomas começaram a aparecer em média 9 e 6,75 anos antes,
respectivamente. Os autores disseram também que a causa da HPC era incerta até
aquele momento, com várias teorias como endócrinas, aumento da atividade do
músculo temporal, trauma e herança genética, mas que não havia nenhuma
experiência concreta que pudesse sustentar qualquer uma das hipóteses.
Loh et al. (1997) relataram 4 casos de hiperplasia bilateral do processo
coronóide, tratados com coronoidectomia, sendo 3 intra-orais e 1 extra-orais, este
devido a severa limitação de abertura bucal de apenas 5mm. Relataram várias teorias
para o aparecimento da HPC sendo a primeira a hiperatividade do músculo temporal.
Outra possibilidade segundo os autores era a desarmonia interna da ATM, levando a
uma tração maior do que a normal no músculo temporal, não contrabalançado pelo
29
suporte da cabeça da mandíbula; uma outra teoria era a prevalência dos centros de
crescimento contínuo. Segundo os autores pode ter ocorrido uma fibrose progressiva
dos músculos mastigatórios, principalmente do masseter, por causa do desuso e esta
restringiu a abertura bucal. Neste artigo a idade cronológica dos pacientes é bastante
variada nos casos relatados sendo estas: 14, 41, 23 e 25 anos, sendo 3 do sexo
masculino e 1 do sexo feminino. As articulações temporomandibulares em todos os
pacientes apresentavam-se clínica e radiograficamente normais. Os autores
destacaram ainda que os processos coronóides devem ser cuidadosamente
examinados em pacientes com limitação da abertura de boca, principalmente seu
tamanho e a relação dos processos coronóides com o arco zigomático. Relataram
também que pacientes com alterações bilaterais nos processos coronóides não
apresentaram assimetrias faciais, sendo que tinham sinais clínicos como protuberâncias
acima dos arcos zigomáticos, alguns tipos de dores faciais, e micrognatia devido ao
limitado estímulo muscular. Para a interpretação indicaram a radiografia panorâmica e a
occiptomental, nas quais o processo coronóide afetado apareceu alongado e alargado,
muitas vezes estendendo-se sobre todo o arco zigomático, com trabeculado ósseo
normal. A fisioterapia pós-cirúrgica também foi, segundo estes autores, muito
importante para a melhoria da abertura bucal.
Gerbino et al. (1997) publicaram um estudo que avaliou, a longo prazo, o
tratamento de 5 pacientes com HPC sendo 2 unilaterais e 3 bilaterais. Foram
submetidos a coronoidectomia intra-oral e fisioterapia prolongada. Todos os pacientes
foram avaliados por radiografia panorâmica, TC axial, sagital e coronal. Estes exames
confirmaram o diagnóstico clínico de HPC. Após uma eletromiografia os músculos
mastigatórios mostraram-se em condições de normalidade. Os exames periódicos após
30
a cirurgia mostraram que houve um aumento significativo da abertura bucal (valor
médio de 42mm). Neste artigo o valor da fisioterapia foi bastante ressaltado para evitar
recidivas.
Gross et al. (1997) afirmaram que a limitação de movimentos mandibulares podia
ser causada por alterações no tamanho e na forma dos processos coronóides ou de
estruturas adjacentes e mostraram alguns casos com estas características. O primeiro
paciente do sexo masculino, 22 anos de idade, apresentava progressiva limitação da
abertura de boca nos últimos 3 anos, dificuldade para mastigar, bocejar, músculos
temporal e masseter sensíveis a palpação. Foi feita uma ressonância magnética a qual
mostrou as articulações temporomandibulares normais; a radiografia e TC revelaram
uma hiperplasia unilateral do processo coronóide e uma falsa articulação com a face
medial do arco zigomático. O tratamento foi coronoidectomia unilateral. O segundo
paciente do sexo feminino, com 23 anos de idade, apresentava uma limitação de
abertura bucal que começou a se manifestar 6 meses antes dele procurar por
tratamento. Apresentava também dor na região do túber da maxila e sensibilidade a
palpação nos músculos temporal e masseter. Clinicamente observou-se que quando o
paciente abria a boca havia uma grande proximidade do processo coronóide com o
terceiro molar superior direito que havia erupcionado para vestibular. A radiografia
panorâmica revelou processos coronóides curtos e divergentes e a TC confirmou a
proximidade do terceiro molar com o processo coronóide. O tratamento escolhido foi a
remoção do terceiro molar superior direito e a remodelação do túber da maxila. O
terceiro paciente, sexo feminino, 33 anos de idade, apresentava uma situação parecida,
com limitação da abertura de boca causada pelo toque dos processos coronóides
normais com a região de terceiros molares superiores que apresentavam
31
pericoronarites. Os autores enfatizaram a importância do diagnóstico correto para
conduzir a um correto procedimento.
Pergarz et al. (1998) avaliaram 5 pacientes com hiperplasia bilateral de processo
coronóide por meio de radiografia panorâmica, TC e ressonância magnética. Todos os
pacientes tinham história de limitação progressiva da abertura de boca, não possuíam
histórico de trauma ou infecção no local ou infecção sistêmica, não tinham dor a
palpação, não tinham crepitação na ATM, possuíam também músculos mastigatórios
bem desenvolvidos. O diagnóstico de hiperplasia bilateral do processo coronóide que
foi proposto como hipótese no exame clínico foi confirmado pela radiografia panorâmica
e TC. Esta última mostrou a íntima relação entre o processo coronóide e o arco
zigomático. Foi feita também uma TC com reconstrução em 3D a qual mostrou que o
ângulo do processo coronóide estava aumentado. Este último exame apesar de ter sido
muito apreciado pelos cirurgiões para o planejamento cirúrgico, deve ser reservado
para casos muito especiais com deformidades morfológicas bastante significativas
devido a alta dose de radiação recebida pelo paciente. Os autores mostraram-se ainda
a favor de que o acompanhamento pós-operatório dos pacientes a médio e longo prazo
fosse feito apenas com radiografias panorâmicas.
Yamagushi et al. (1998) publicaram um estudo utilizando eletromiografia para
avaliar os efeitos da coronoidectomia nas atividades dos músculos temporal e
masseter, uma vez que neste procedimento cirúrgico normalmente ocorre o corte do
músculo temporal nas proximidades do processo coronóide o que poderia resultar em
problemas posteriores com este músculo. O paciente analisado era do sexo masculino,
25 anos de idade, e tinha histórico de limitação de abertura bucal desde os 17 anos. Ele
32
não possuía sintomatologia dolorosa. A HPC foi diagnosticada pela radiografia
panorâmica e pela TC com reconstrução em 3D. A abertura bucal foi de 24mm para
43mm após a cirurgia de coronoidectomia. O pré-operatório não havia registrado, na
eletromiografia, alterações nos músculos temporal e masseter durante a mastigação de
goma de mascar, porém no pós-operatório foi registrada alteração no centro do
músculo Masseter e na porção anterior do músculo temporal. Oito meses após a
cirurgia, a eletromiografia apontou um aumento da atividade do músculo masseter do
lado direito, porém houve um retorno a normalidade 18 meses após a cirurgia.
Concluíram que o ideal seria fazer um acompanhamento com eletromiografia em todos
os pacientes submetidos a coronoidectomia pois sempre haveria uma alteração na
atividade dos músculos mastigatórios após este tipo de cirurgia.
Kubota et al. (1999) demonstraram o uso da análise planográfica de Levandovski
do diagnóstico da HPC. Utilizaram uma amostra de 3 pacientes com hiperplasia
bilateral do processo coronóide e um grupo controle de 56 pacientes sem histórico de
alterações ósseas e determinaram a proporção entre o comprimento do processo
coronóide e a cabeça da mandíbula. Encontraram esta proporção nos pacientes com
hiperplasia bilateral do processo coronóide significantemente maior do que no grupo
controle, em ambos os lados. Concluíram que se o paciente apresentasse limitação da
abertura de boca e a proporção entre o comprimento do processo coronóide e a da
cabeça da mandíbula fosse maior que 1:1, outros exames complementares deveriam
ser realizados para confirmar o diagnóstico de HPC.
Asaumi et al. (2001) compararam a precisão da TC com reconstrução em 3D e
modelos plásticos de prototipagem no estudo da HPC em um crânio seco e em dois
pacientes. Nos 2 pacientes com HPC, observou-se mais claramente nos modelos
33
plásticos de prototipagem a causa funcional do trismo: o pequeno espaço e o íntimo
contato entre o arco zigomático e o processo coronóide. Estes pacientes apresentaram
os processos coronóides espessos e proeminentes e um deles apresentava também
uma inclinação para anterior do processo coronóide. Concluíram que os modelos de
plástico de prototipagem podem ser usados com maior freqüência desde que o custo
seja diminuído e a dose de radiação seja reduzida.
Leonardi, Sorge e Caltabiano (2001) descreveram o caso clínico de um paciente,
sexo masculino, 13 anos de idade, com histórico de síndrome do carcinoma nevóide de
células basais, o qual após um exame clínico mostrou limitação de abertura de boca e
quando esta era forçada, apresentava dor na região do músculo temporal dos dois
lados. Apresentava limitação também nos movimentos de protrusão e lateralidade. Na
radiografia panorâmica foi observado um alongamento bilateral do processo coronóide
da mandíbula, o que foi confirmado com uma radiografia em norma lateral. A ocorrência
de HPC na síndrome do carcinoma nevóide de células basais não havia sido descrita
até então e eles concluíram que há necessidade de mais estudos para poder associar
esta síndrome com a HPC.
Leonardi et al. (2002) aprofundaram-se no estudo da relação de pacientes com
síndrome do carcinoma nevóide de células basais e a HPC. Eles avaliaram 10
indivíduos com esta síndrome e acharam HPC em 4 destes indivíduos. Os 4 casos
eram de hiperplasia bilateral do processo coronóide. Para este estudo os autores
usaram radiografias panorâmicas aplicaram o traçado de Levandoski. Concluíram que a
alta incidência de HPC (40%) observada nos indivíduos com síndrome do carcinoma
nevóide de células basais sugere que esta alteração pode ser considerada um novo
achado radiográfico em pacientes com esta síndrome.
34
Colquhoun et al. (2002) relataram dois casos de hiperplasia bilateral do
processo coronóide em dois irmãos com 26 e 32 anos de idade. Ambos apresentavam
limitação de abertura bucal e dor na região temporal ao forçar a abertura de boca. O
primeiro não apresentava limitação nos movimentos excursivos. O segundo
apresentava limitação nos movimentos de protrusão e lateralidade. A imagem da
ressonância magnética e artrografia bilateral demonstraram as articulações
temporomandibulares normais. No entanto radiografias panorâmicas e tomografias
computadorizadas mostraram um grande aumento dos processos coronóides. Os
pacientes foram submetidos a coronoidectomia e fisioterapia. No irmão mais velho os
resultados foram muito positivos não havendo após 18 meses mais limitação de
abertura de boca e nem recidiva da hiperplasia. O irmão mais novo continuou com
trismo e houve recidiva da Hiperplasia dos Processos Coronóides notadas em uma
radiografia panorâmica dois anos após a cirurgia. Segundo os autores esta recidiva
pode ter ocorrido devido a hematoma pós-cirúrgico com fibrose, contração da cicatriz na
região da intervenção, hiperatividade do músculo temporal ou aumento do tendão
flexor. Ressaltaram que a radiografia panorâmica foi muito útil no início para o
diagnóstico inicial, pois mostrou bem a relação do processo coronóide com o arco
zigomático. Afirmaram que o topo de um processo coronóide normal deve se apresentar
na panorâmica no mesmo nível do arco zigomático. Afirmaram ainda que ressonância
magnética pode ser útil no pós-operatório e revelar fibroses ou formações
cartilaginosas.
Fabiè et al. (2002) relataram um caso de hiperplasia bilateral do processo
coronóide neonatal. Os pediatras relataram que o paciente desde o nascimento
apresentou dificuldade de deglutição, respiração e limitação de abertura bucal. Aos 3
35
anos por meio de uma TC e de uma ressonância magnética da cabeça e da face do
paciente os resultados foram considerados normais. Dos 3 aos 8 anos de idade os
autores relataram vários tratamentos para o problema respiratório e a limitação de
abertura de boca (4mm). Aos 8 anos de idade realizou-se um exame de TC com
reconstrução em 3D e foi diagnosticada hiperplasia bilateral do processo coronóide. Ao
se analisar novamente a TC feita aos 3 anos de idade notou-se que a HPC já existia
naquela época e havia passado desapercebida. Os autores afirmaram que este caso é
bem raro pois a média de idade para o diagnóstico de HPC é de 25 anos de idade,
porém não deve ser descartada, mesmo em bebês que tem histórico de dificuldade da
abertura de boca ou limitação da mesma, uma vez que descoberta precocemente evita
seqüelas piores.
Bumann e Lotzmann (2002) afirmaram que o processo coronóide podia estar
ampliado devido ao crescimento por motivos congênitos ou a processos secundários
adaptativos como por exemplo um deslocamento de disco sem redução. Relataram que
quando ocorre uma hiperplasia acentuada, o processo coronóide pode encostar-se do
lado interno do arco zigomático durante a abertura de boca levando a uma limitação
nesta abertura e eventualmente aos movimentos laterais. Citaram ainda que, o
comprimento do processo coronóide podia ser determinado em uma radiografia
panorâmica e que a TC com reconstrução em 3D estava indicada para um correto
planejamento cirúrgico e a ressonância magnética era útil e necessária em casos de
complicações pós-operatórias.
Capote et al. (2005) descreveram um caso clínico da Doença de Jacob a qual
inclui os casos de HPC. Nesta alteração, além do alongamento do processo coronóide
há também a formação de uma articulação sinovial com presença de estruturas
36
cartilaginosas entre o processo coronóide e a parte interna do osso zigomático. O caso
é de uma paciente do sexo feminino 23 anos de idade que apresentava dor na região
da ATM do lado esquerdo com 6 anos de evolução a qual teve uma piora nos últimos 6
meses. Apresentava também limitação de abertura de boca e assimetria com aumento
volumétrico na região da ATM do lado esquerdo. A radiografia panorâmica mostrou um
aumento do processo coronóide do lado esquerdo e optou-se então por exames
complementares de TC o qual confirmou a HPC. Após intervenção cirúrgica houve a
confirmação da formação de articulação sinovial entre o processo coronóide
hiperplásico e a cortical interna do osso zigomático levando ao diagnóstico final de
Doença de Jacob.
Guimarães e Marie (2005) estudaram uma doença chamada de Artrose Múltipla
Congênita que limita o movimento de duas ou mais articulações em diferentes áreas do
corpo dentre elas, a ATM tendo como conseqüência a limitação da abertura de boca.
Querendo estudar se a limitação da abertura de boca era mesmo conseqüência de
problemas na ATM, eles estudaram 23 indivíduos de uma família que era afligida por
Artrose Múltipla Congênita por 5 gerações. Na primeira geração havia 1 indivíduo
afetado, na segunda, de 6 descendentes, 4 eram afetados, na terceira, eram 10
indivíduos afetados de 16 descendentes, na quarta geração foram afetados 5 indivíduos
de 21 descendentes e finalmente na quinta geração foram afetados 3 indivíduos de um
total de 17 descendentes, totalizando 23 indivíduos afetados pela Artrose Múltipla
Congênita em 5 gerações, revelando a forma dominante da herança. Destes 23
indivíduos, 9 tinham limitação da abertura de boca, não havendo predileção por sexo.
Duas pacientes do sexo feminino da quinta geração afetada foram clinicamente
examinadas e também a mãe delas e o avô. Foi feito um estudo imagenológico com
37
ressonância magnética e TC da ATM, da fossa infratemporal e do processo coronóide
para verificar onde estava o problema que resultava em limitação da abertura de boca.
A TC com reconstrução em 3D revelou o processo coronóide protruido dentro da fossa
infratemporal do avô e da mãe e projetados cranialmente para o arco zigomático nas
duas irmãs. As imagens obtidas na posição de boca aberta demonstraram claramente o
bloqueio mecânico da abertura de boca observadas por anterior por parte do arco
zigomático e na vista lateral pela fossa infratemporal. Nos quatro casos a TC obtida
mostrou uma ATM normal, foi apenas observado pequenos deslocamentos anteriores
dos discos com redução no avô e na mãe e não foi possível observar deslocamentos
nas filhas devido a limitação da abertura de boca. Apenas verificou-se que não havia
sinais de anormalidade volumétrica ou sinais de alteração nos músculos mastigatórios.
Do presente estudo concluiu-se que a limitação de abertura de boca no caso da Artrose
Múltipla Congênita, nada tinha a ver com desordens na ATM e nos músculos
mastigatórios e sim com a HPC que mecanicamente impedia e até bloqueava os
movimentos da abertura de boca.
Mano et al. (2005) relataram o caso clínico de uma criança, sexo masculino, 5
anos de idade com severa limitação de abertura de boca. Não havia história de trauma
nem ocorrências familiares deste tipo de limitação. O exame clínico não mostrou
assimetria facial.. A máxima abertura de boca do paciente era de 17mm. O exame
radiográfico panorâmico mostrou alongamento dos processos coronóides sobre o arco
zigomático e a TC mostrou que não havia nenhuma alteração na cabeça da mandíbula.
Um ano depois os exames foram complementados com outra TC, agora incluído o
processo coronóide a qual mostrou contato bilateral destes processos com a superfície
posterior do osso zigomático na posição de abertura máxima de boca. Neste caso
38
clínico notou-se a importância da radiografia panorâmica para o diagnóstico inicial da
HPC complementado posteriormente com exames mais sofisticados como a TC com
reconstrução em 3D para uma melhor visualização da alteração.
Tieghi et al. (2005) apresentaram um caso clínico de hiperplasia bilateral do
processo coronóide em 2 pacientes. O primeiro caso relatado é de paciente do sexo
masculino, 15 anos de idade que apresentava severa limitação de abertura de boca. A
história clínica deste paciente apresentava trauma na mandíbula aos 4 anos de idade
sem fraturas e aos 13 anos começou a apresentar dor na região da ATM e uma
progressiva redução na abertura de boca. No exame clínico feito, apresentava uma
abertura de boca de apenas 25mm. O diagnóstico foi feito com TC em cortes coronais e
axiais complementado pela reconstrução tridimensional o que mostrou o aumento do
processo coronóide em todas as direções. O segundo caso apresentado por estes
autores é de uma paciente, sexo feminino, 17 anos, que compareceu a clínica com
história de redução da abertura de boca sem histórico recente de trauma. Tinha dores
na região da ATM e também freqüentes dores de cabeça. A paciente foi encaminhada
para cirurgia de remoção de terceiros molares no ano anterior e os sintomas não se
alteraram. A limitação de abertura de boca era de 25mm. Obtida a radiografia
panorâmica complementada posteriormente por TC que mostrou assimetria dos
processos coronóides com hiperplasia do lado direito e esclerose óssea.
Ávila (2005) fez uma revisão da literatura para demonstrar aspectos clínicos e
epidemiológicos da HPC e pesquisar métodos imagenológicos aplicados como
auxiliares na interpretação e concluiu que a HPC inicia-se predominantemente na
segunda década de vida, que a forma bilateral ocorre com mais freqüência e que a
maior característica clinica é a limitação de abertura bucal. No seu estudo concluiu
39
também que a radiografia panorâmica é o principal meio de diagnóstico inicial e que as
TC com reconstruções em 3D permitiram a reprodução precisa do formato e do
tamanho dos processos coronóides, dos ossos e dos arcos zigomáticos, assim como a
relação entre estas estruturas para um planejamento cirúrgico. O autor ressaltou ainda
que o tratamento se dá por correção cirúrgica seguida de vigorosos exercícios
fisioterápicos.
Akan e Mehreliyeva (2006) apresentaram um caso clínico de Doença de Jacob
em paciente do sexo masculino, 24 anos, com história de 4 anos de progressiva
limitação de abertura de boca, assintomático e sem assimetria facial. A TC mostrou
bilateralmente a presença de HPC e a formação de uma pseudoarticulação entre os
processos coronóides hiperplásicos e os ossos zigomáticos fechando assim o
diagnóstico de Doença de Jacob.
Satoh et al. (2006) relataram um caso de HPC em paciente do sexo masculino,
13 anos, que possuía limitação de abertura de boca constatada em exame clínico. Esta
limitação havia iniciado um ano antes. Não havia dor na articulação nem na
musculatura adjacente em repouso. A dor só se manifestava quando a abertura de
boca era forçada. A radiografia panorâmica mostrou um aumento bilateral dos
processos coronóides com uma imagem que ia além do arco zigomático e a cabeça da
mandíbula de aspecto normal o que foi depois confirmado com a TC.
Domingos (2006), de um total de 152 casos que tiveram indicação de exame
tomográfico helicoidal da ATM por apresentarem sinais e sintomas compatíveis com
disfunção de ATM, observou que em 20 casos não havia alterações morfofuncionais da
ATM, nas imagens. Constatou que se o quadro clínico apresentado devia-se a HPC. As
imagens desses 20 casos foram posteriormente submetidas a avaliadores para que
40
opinassem sobre o melhor método imagenológico para avaliação dessa anomalia. A
conclusão foi de que a TC com reconstrução multiplanar se mostrou superior a
tomografia multiplanas nos casos de HPC, enfatizando a importância da associação de
imagens para uma conclusão diagnóstica mais segura.
41
3 PROPOSIÇÃO
Avaliar a utilidade da radiografia panorâmica como exame complementar na
fase inicial de detecção de casos de HPC.
42
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Material
Nossa amostra constituiu-se de 620 radiografias panorâmicas pertencentes ao
arquivo da Disciplina de Radiologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de
São Paulo. Dessas foram selecionadas 150 radiografias levando-se em conta a
qualidade de imagem quanto à densidade, contraste, definição e posicionamento do
paciente., dentre as quais incluíam-se radiografias com possível diagnóstico inicial de
HPC.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da FOUSP no dia 3 de
maio de 2006 com o número do protocolo 55/06. (Anexo A)
4.2 Métodos
As radiografias panorâmicas foram observadas por 3 examinadores com o
auxílio de negatoscópio, vedação lateral da radiografia e lupa em ambiente escuro.
Os examinadores foram calibrados levando-se em conta o traçado de
Levandoski, que mede a altura do processo coronóide em relação a cabeça da
mandíbula, usando a linha mediana como referência e considera a possível existência
43
da HPC se na radiografia com bom padrão de imagem e posicionamento, o processo
coronóide ultrapassar a altura da cabeça da mandíbula do mesmo lado.
As opiniões de cada examinador foram anotadas em fichas apropriadas
(Apêndice A). Esses dados compilados em tabelas posteriormente submetidas a análise
estatística, que considerou a concordância ou não entre as avaliações dos 3
examinadores.
Figura 4.1 - Traçado de Levandoski
Figura 4.2 – Radiografia panorâmica de um paciente com diagnóstico de HPC
44
5 RESULTADOS
5.1 Estatística Descritiva
No estudo havia 150 pacientes avaliados. As Tabelas de 5.1 a 5.6 apresentam
as variáveis qualitativas quanto as freqüências absolutas (N) e as freqüências
relativas(%), para os observadores 1, 2 e 3 para os lados direito e esquerdo.
Tabela 5.1 – Freqüências absoluta e relativa do observador 1 para o lado direito
N %
ausência 129 86,0
presença 21 14,0
Total
150 100,0
Tabela 5.2 – Freqüências absoluta e relativa do observador 1 para o lado esquerdo
N %
ausência 117 78,0
presença 33 22,0
Total
150 100,0
Tabela 5.3 – Freqüências absoluta e relativa do observador 2 para o lado direito
N %
ausência 137 91,3
presença 13 8,7
Total
150 100,0
45
Tabela 5.4 - Freqüências absoluta e relativa do observador 2 para o lado esquerdo
N %
ausência 124 82,7
presença 26 17,3
Total
150 100,0
Tabela 5.5 – Freqüências absoluta e relativa do observador 3 para o lado direito
N %
ausência 129 86,0
presença 21 14,0
Total
150 100,0
Tabela 5.6 – Freqüências absoluta e relativa do observador 3 para o lado esquerdo
N %
ausência 121 80,7
presença 29 19,3
Total
150 100,0
Nas Tabelas de 5.7 a 5.9 encontramos os resultados relativos as freqüências
absoluta e relativa referentes aos observadores 1, 2 e 3 com relação a análise dos
casos bilaterais.
Tabela 5.7 – Freqüências absoluta e relativa do observador 1 – bilateral
N %
ausência 131 87,3
presença 19 12,7
Total
150 100,0
Tabela 5.8 – Freqüências absoluta e relativa do observador 2 – bilateral
N %
ausência 138 92,0
presença 12 8,0
Total
150 100,0
46
Tabela 5.9 – Freqüências absoluta e relativa do observador 3 – bilateral
N %
ausência 132 88,0
presença 18 12,0
Total
150 100,0
As Tabelas de 5.10 a 5.18 mostram a concordância entre os observadores para
as análises uni e bilaterais.
Tabela 5.10 - Concordância entre observadores 1 e 2 - lado direito
N %
não 8 5,3
sim 142 94,7
Total
150 100,0
Tabela 5.11 - Concordância entre observadores 1 e 2 - lado esquerdo
N %
não 15 10,0
sim 135 90,0
Total
150 100,0
Tabela 5.12 - Concordância entre observadores 2 e 3 - lado direito
N %
não 11 7,3
sim 139 92,7
Total
150 100,0
Tabela 5.13 - Concordância entre observadores 2 e 3 - lado esquerdo
N %
não 15 10,0
sim 135 90,0
Total
150 100,0
47
Tabela 5.14 - Concordância entre observadores 1 e 3 - lado direito
N %
não 10 6,7
sim 140 93,3
Total
150 100,0
Tabela 5.15 - Concordância entre observadores 1 e 3 - lado esquerdo
N %
não 14 9,3
sim 136 90,7
Total
150 100,0
Tabela 5.16 - Concordância entre observadores 1 e 2 - bilateral
N %
não 19 12,7
sim 131 87,3
Total
150 100,0
Tabela 5.17 - Concordância entre observadores 2 e 3 – bilateral
N %
não 22 14,7
sim 128 85,3
Total
150 100,0
Tabela 5.18 - Concordância entre observadores 1 e 3 - bilateral
N %
não 18 12,0
sim 132 88,0
Total
150 100,0
48
As Tabelas de 5.19 a 5.21 apresentam a concordância entre os três
avaliadores.
Tabela 5.19 - Concordância entre os 3 observadores - lado direito
N %
concordância em ausência
124 82,7
concordância em presença
12 8
sem concordância
14 9,3
Total
150 100
Tabela 5.20 - Concordância entre os 3 observadores - lado esquerdo
N %
concordância em ausência
109 72,7
concordância em presença
19 12,7
sem concordância
22 14,7
Total
150 100
Tabela 5.21 - Concordância entre os 3 observadores - bilateral
N %
concordância em ausência
127 84,7
concordância em presença
11 7,3
sem concordância
12 8
Total
150 100
Após a análise utilizada para a verificação da concordância entre os 3
avaliadores procedeu-se a análise da concordância ou não entre as observações
utilizando-se o índice Kappa. A distribuição das concordâncias para cada dois
observadores, bem como os resultados dos testes estão apresentados nas tabelas
abaixo.
49
Tabela 5.22 - Comparação entre os observadores 1 * e 2 do lado direito
observador 2 - D
ausência presença
Total
N
129 0 129
ausência
%
86,0% 0,0% 86,0%
N
8 13 21
observador 1 - D
presença
%
5,3% 8,7% 14,0%
N
137 13 150
Total
%
91,3% 8,7% 100,0%
Kappa – 0,736
p-valor - <0,001
Tabela 5.23 - Comparação entre os observadores 1 * e 2 do lado esquerdo
observador 2 - E
ausência presença
Total
N
113 4 117
ausência
%
75,3% 2,7% 78,0%
N
11 22 33
observador 1 - E
presença
%
7,3% 14,7% 22,0%
N
124 26 150
Total
%
82,7% 17,3% 100,0%
Kappa – 0,685
p-valor - <0,001
Tabela 5.24 - Comparação entre os observadores 2 * e 3 do lado direito
observador 3 - D
ausência presença
Total
N
128 9 137
ausência
%
85,3% 6,0% 91,3%
N
1 12 13
observador 2 - D
presença
%
0,7% 8,0% 8,7%
N
129 21 150
Total
%
86,0% 14,0% 100,0%
Kappa – 0,671
p-valor - <0,001
50
Tabela 5.25 - Comparação entre os observadores 2 * e 3 do lado direito
observador 3 - E
ausência presença
Total
N
115 9 124
ausência
%
76,7% 6,0% 82,7%
N
6 20 26
observador 2 - E
presença
%
4,0% 13,3% 17,3%
N
121 29 150
Total
%
80,7% 19,3% 100,0%
Kappa – 0,666
p-valor - <0,001
Tabela 5.26 - Comparação entre os observadores 1 * e 3 do lado direito
observador 3 - D
ausência presença
Total
N
124 5 129
ausência
%
82,7% 3,3% 86,0%
N
5 16 21
observador 1 - D
presença
%
3,3% 10,7% 14,0%
N
129 21 150
Total
%
86,0% 14,0% 100,0%
Kappa – 0,723
p-valor - <0,001
Tabela 5.27 - Comparação entre os observadores 1 * e 3 do lado esquerdo
observador 3 - E
ausência presença
Total
N
112 5 117
ausência
%
74,7% 3,3% 78,0%
N
9 24 33
observador 1 - E
presença
%
6,0% 16,0% 22,0%
N
121 29 150
Total
%
80,7% 19,3% 100,0%
Kappa – 0,716
p-valor - <0,001
51
Nas Tabelas de 5.28 a 5.30 observa-se a comparação entre os observadores
para ambos os lados.
Tabela 5.28 - Comparação entre os observadores 1 * e 2 – bilateral
Bilateral
(Observador 2)
ausência presença
Total
N
130 1 131
ausência
%
86,7% 0,7% 87,3%
N
8 11 19
Bilateral (Observador
1)
presença
%
5,3% 7,3% 12,7%
N
138 12 150
Total
%
92,0% 8,0% 100,0%
Kappa – 0,678
p-valor - <0,001
Tabela 5.29 - Comparação entre os observadores 1 * e 3 - bilateral
Bilateral
(Observador 3)
ausência presença
Total
N
127 4 131
ausência
%
84,7% 2,7% 87,3%
N
5 14 19
Bilateral
(Observador 1)
presença
%
3,3% 9,3% 12,7%
N
132 18 150
Total
%
88,0% 12,0% 100,0%
Kappa – 0,723
p-valor - <0,001
Tabela 5.30 - Comparação entre os observadores 2 * e 3 – bilateral
Bilateral
(Observador 3)
ausência presença
Total
N
132 6 138
ausência
%
88,0% 4,0% 92,0%
N
0 12 12
Bilateral
(Observador 2)
presença
%
0,0% 8,0% 8,0%
N
132 18 150
Total
%
88,0% 12,0% 100,0%
Kappa – 0,779
p-valor - <0,001
52
A Tabela 5.31 apresenta um resumo geral das concordâncias entre os
observadores sobre a presença ou ausência da HPC para os lados direito, esquerdo e
também bilateral.
Tabela 5.31 - Resumo das Concordâncias
Concordância Positiva
(presença e presença)
Concordância Negativa
(ausente e ausente)
Concordância Total
(positiva + negativa)
Comparação
LD LE Bilateral LD LE Bilateral LD LE Bilateral
Observador 1 x
Observador 2
8,7%
14,7
%
7,3% 86,0%
75,3
%
86,4% 94,7% 90,0% 94,0%
Observador 1 x
Observador 3
10,7%
16,0
%
8,0% 82,7%
74,7
%
88,0% 93,4% 90,7% 96,0%
Observador 2 x
Observador 3
8,0%
13,3
%
9,3% 85,3%
76,5
%
84,7% 93,3% 89,8% 94,0%
53
6 DISCUSSÃO
A radiografia panorâmica por ser um exame rotineiramente requisitado pelo
cirurgião dentista e de baixo custo para o paciente tem sido considerada um importante
instrumento para o diagnóstico inicial da HPC na clínica generalista.( AZAZ; ZELTSER;
NITZAN, 1994; GROSS et al., 1997; HICKS; IVERSON, 1993; MCLOUGHLIN;
HOPPER; BOWLEY, 1995; TAKAHASHI et al., 1993).
Radiograficamente o processo coronóide hiperplásico pode aparecer alongado e
alargado, estendendo-se para dentro da fossa Infratemporal, com um padrão trabecular
normal. Nas radiografias panorâmicas, pode-se observar o processo coronóide
hiperplásico bem como a sua relação com o arco zigomático. (CAPOTE et al., 2005;
GERBINO et al., 1997; SATOH et al., 2006; TIEGHI et al., 2005; YAMAGUCHI et al.,
1998).
O diagnóstico inicial da HPC pode ser feito com radiografia panorâmica, no
entanto há limitações no que diz respeito à relação espacial do processo coronóide com
o arco zigomático e também quanto a alterações no formato do osso zigomático.
(TOTSUDA; FUKUDA, 1991; GERBINO et al., 1997; MACLEOD, 1987; PREGARZ,
1998; SMITH; WAKE, 1994; TAKAHASHI et al.,1993).
Isberg e Eliasson (1990) chamam a atenção para a HPC não ser falsamente
diagnosticada em radiografias panorâmicas. Quando se suspeitar do alargamento do
processo coronóide na radiografia panorâmica deve-se em primeiro lugar olhar a
cabeça da mandíbula do mesmo lado. Se esta parecer também alargada,
provavelmente a radiografia estará distorcida daquele lado. O processo coronóide pode
54
parecer falsamente alongado, mas na verdade ser a cabeça da mandíbula do mesmo
lado que é mais curta do que o normal. Eles chamam a atenção para que um exame
isolado nunca conclua o diagnóstico.
A TC tem sido recomendada sempre que o exame clínico e a radiografia
panorâmica sugerirem a presença da HPC. Ressalta-se que o mapeamento por TC em
cortes axiais e coronais, assim como as reconstruções em 3D permitem uma visão
tridimensional do formato e do tamanho dos processos coronóides e dos ossos
zigomáticos, assim como a relação com outras estruturas adjacentes que podem ser de
interesse como o espaço que o processo coronóide tem para se movimentar em relação
ao osso zigomático na região da fossa infratemporal durante o movimento de abertura
de boca, mas devemos considerar que estas acarretam em altas doses de radiação
para o paciente e devem ser reservadas somente para casos especiais. (ASAUMI et al.,
1991; TOTSUKA; FUKUDA, 1991; GERBINO et al., 1997; GROSS et al.,1997;
PERGARZ et al., 1998; SMYTH; WAKE, 1994; TAKAHASHI et al., 1993).
O nosso objetivo nessa pesquisa, foi comprovar a importância da radiografia
panorâmica na avaliação da HPC, uma vez que se trata de um exame corriqueiramente
utilizado pelo cirurgião-dentista.
Procuramos avaliar se a radiografia panorâmica fornecia imagens que pudessem
fazer com que um cirurgião-dentista generalista, associando com os sinais e sintomas
clínicos, suspeitasse da presença da HPC.
Desta forma os observadores foram orientados no sentido de só se aterem às
imagens radiográficas, sem acesso aos dados clínicos, com o intuito de avaliar se esta
55
técnica radiográfica realmente oferece subsídios para se suspeitar da existência dessa
alteração.
Kubota at al. (1999) e Leonardi et al. (2002) recomendaram o traçado de
Levandoski (que mede a altura do processo coronóide em relação à cabeça da
mandíbula usando a linha mediana como referência) para verificar a presença ou não
da HPC. No presente estudo o traçado de Levandoski serviu como parâmetro para os
observadores determinarem a presença ou ausência da HPC. Embora não tenham
realizado o traçado propriamente dito, apenas se orientaram na avaliação da relação da
altura do processo coronóide com a cabeça da mandíbula.
Foi comprovado que é um exame indicado para se suspeitar da alteração uma
vez que a análise estatística demonstrou que houve um alto grau de concordância entre
os três observadores, em torno de 90% ( Tabelas 5.19, 5.20, 5.21).
Após a análise de concordância entre as avaliações dos três observadores,
verificou-se se havia concordância entre as medidas pelo índice Kappa, que apontou
para valores próximos a 1 o que representa uma alta concordância entre as avaliações.
Pelos resultados demonstrados nas Tabelas de 5.22 a 5.30 pode-se observar
que houve evidências de concordância geral entre os observadores para todas as
comparações dois a dois (p<0,05) apresentando alto grau de concordância nas
avaliações ( o menor valor de Kappa apresentado foi K= 0,666 e p < 0.01).
Considerando-se os lados direito e esquerdo houve concordância entre os
observadores que encontraram a imagem sugestiva de HPC do lado esquerdo (12,7%)
como observamos na Tabela 5.20.
56
Na análise considerando-se a avaliação individual, os observadores 1 e 3 é que
apresentaram maior concordância como demonstrado nas Tabelas 5.1, 5.5, 5.7 e 5.9.
Isso pode ser justificado pelo fato de que são os observadores com maior tempo de
experiência em radiologia odontológica, fator que também pode ser considerado.
Segundo McLoughlin, Hopper e Bowley (1995) existe uma predominância da
HPC bilateral comparada à unilateral, contrário do que foi sugerido pelo resultado da
concordância entre os nossos observadores que encontraram 7,3% (Tabela 5.21) de
achados bilaterais, inferior ao valor encontrado para o lado esquerdo.
Em princípio atribuíram a HPC unilateral a um crescimento ósseo ou
cartilaginoso neoplásico (BALCUNAS; GALLIMORE, 1985; SMITH; WAKE, 1994). Essa
teoria foi descartada por Mc Loughlin, Hopper e Bowley (1995) que demonstraram que
tanto a forma unilateral quanto a forma bilateral da HPC estão associadas ao
crescimento anormal de osso histologicamente normal. Tanto a hiperplasia unilateral
quanto a bilateral podem causar limitação nos movimentos mandibulares. Muitas vezes
é difícil uma classificação individual para cada paciente como hiperplasia unilateral ou
bilateral porque a forma unilateral pode causar dificuldades e anormalidades funcionais
também do lado oposto ao que ocorre a HPC sugerindo que esta classificação deveria
ter mais um subtipo que seria a hiperplasia unilateral do processo coronóide com
envolvimento bilateral. (MCLOUGHLIN; HOPPER; BOWLEY, 1995; TUCKER et
al.,1984).
Os resultados encontrados na pesquisa indicam que a radiografia panorâmica é
um exame que pode auxiliar no diagnóstico inicial da HPC principalmente quando puder
se associar a imagem suspeita com os sinais e sintomas clínicos correspondentes.
57
7 CONCLUSÃO
A radiografia panorâmica pode ser utilizada no diagnóstico inicial da Hiperplasia
do Processo Coronóide.
58
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62
APÊNDICE A - Ficha de avaliação das imagens pelos observadores cirurgiões dentistas radiologista
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
PAN CM HPC PAN CM HPC PAN CM HPC
D E D E D E D E D E D E
1 51 101
2 52 102
3 53 103
4 54 104
5 55 105
6 56 106
7 57 107
8 58 108
9 59 109
10 60 110
11 61 111
12 62 112
13 63 113
14 64 114
15 65 115
16 66 116
17 67 117
18 68 118
19 69 119
20 70 120
21 71 121
22 72 122
23 73 123
24 74 124
25 75 125
26 76 126
27 77 127
28 78 128
29 79 129
30 80 130
31 81 131
32 82 132
33 83 133
34 84 134
35 85 135
36 86 136
37 87 137
38 88 138
39 89 139
40 90 140
41 91 141
42 92 142
43 93 143
44 94 144
45 95 145
46 96 146
47 97 147
48 98 148
49 99 149
50 100 150
63
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa